Vyrovnávanie sa s neuropatickými bolesťami je problémom vysokého spoločenského a lekárskeho významu. V porovnaní s nociceptívnou bolesťou neuropatická bolesť významne znižuje schopnosť pracovať a kvalitu života pacientov a spôsobuje im väčšie utrpenie. Medzi príklady neuropatickej bolesti patrí vertebrogénna radikulopatia, bolesť pri polyneuropatiách (najmä diabetických), postherpetická neuralgia, trigeminálna neuralgia.
Z piatich pacientov na svete s chronickou bolesťou asi štyria trpia takzvanou nociceptívnou alebo klasickou bolesťou, kde na receptory bolesti pôsobia rôzne škodlivé faktory (napríklad trauma, popáleniny, zápaly). Nervový systém vrátane jeho nociceptívneho aparátu však funguje normálne. Preto po odstránení škodlivého faktora bolesť zmizne.
Súčasne približne u piateho pacienta s chronickou bolesťou sa objaví neuropatická bolesť (ND). V týchto prípadoch sú narušené funkcie nervového tkaniva a nociceptívny systém vždy trpí. Preto sú NB považované za hlavný prejav porúch samotného nociceptívneho systému tela.
Definícia, ktorú vydala Medzinárodná asociácia pre štúdium bolesti, znie: „Bolesť je nepríjemný senzorický a emocionálny zážitok spojený s existujúcim alebo potenciálnym poškodením tkaniva alebo s ním súvisí.
Rozlišujte medzi akútnou (trvajúcou až 3 týždne) a chronickou (trvajúcou viac ako 12 týždňov - 3 [mesiace]) bolesťou. Mechanizmy jeho vývoja sú zásadne odlišné: ak je základom akútnej bolesti častejšie skutočné poškodenie telesných tkanív (trauma, zápal, infekčný proces), potom v genéze chronickej bolesti dochádza k zmenám v centrálnom nervovom systéme (CNS), spôsobené dlhým, nepretržitým tokom bolestivých impulzov, prichádzajú do popredia z poškodeného orgánu.
Bolesť, ktorá je spojená s aktiváciou nociceptorov (receptorov bolesti) po poškodení tkaniva, čo zodpovedá závažnosti a trvaniu pôsobenia škodlivých faktorov, a potom úplne ustupujúca po zahojení poškodeného tkaniva, sa nazýva nociceptívna alebo akútna bolesť.
Neuropatická bolesť je akútna alebo chronická bolesť spôsobená poškodením alebo dysfunkciou periférneho nervového systému a / alebo CNS. Na rozdiel od nociceptívnej bolesti, ktorá je adekvátnou fyziologickou odpoveďou na bolestivý stimul alebo poškodenie tkaniva, neuropatická bolesť nie je adekvátna povahe, intenzite alebo trvaniu stimulu. Takže alodýnia, ktorá sa vyskytuje v štruktúre syndrómov neuropatickej bolesti, je charakterizovaná výskytom pálčivých alebo boľavých bolestí pri dotyku s mäkkou kefkou alebo vatou na neporušenú pokožku (bolesť nie je adekvátna charakteru podráždenia: hmatový stimul sa vníma ako bolesť alebo pálenie). Neuropatická bolesť je priamym dôsledkom poškodenia alebo ochorenia somatosenzorického nervového systému. Diagnostické kritériá pre neuropatickú bolesť: … .
U pacientov s neuropatickou bolesťou je ťažké určiť mechanizmy vývoja bolestivého syndrómu iba na základe etiologických faktorov, ktoré neuropatiu spôsobili, a bez identifikácie patofyziologických mechanizmov nie je možné vyvinúť optimálnu stratégiu liečby pacientov s bolesťou. Ukázalo sa, že etiotropická liečba ovplyvňujúca hlavnú príčinu syndrómu neuropatickej bolesti nie je vždy taká účinná ako patogenetická terapia zameraná na patofyziologické mechanizmy vývoja bolesti. Každý typ neuropatickej bolesti odráža zapojenie rôznych štruktúr nociceptívneho systému do patologického procesu v dôsledku mimoriadne rozmanitých patofyziologických mechanizmov. O úlohe konkrétnych mechanizmov sa stále veľa diskutuje a mnoho teórií zostáva špekulatívnych a kontroverzných.
| DRUHÁ ČASŤ |
Existujú periférne a centrálne mechanizmy tvorby syndrómu neuropatickej bolesti. Medzi prvé patria: zmena prahu excitability nociceptorov alebo aktivácia „spiacich“ nociceptorov; ektopické výboje z miest axonálnej degenerácie, axonálnej atrofie a segmentovej demyelinizácie; epaptický prenos vzrušenia; generovanie patologických impulzov regeneráciou axonálneho rozvetvenia atď. Medzi centrálne mechanizmy patria: narušenie okolia, presynaptická a postsynaptická inhibícia na medulárnej úrovni, ktorá vedie k spontánnym výbojom hyperaktívnych neurónov zadného rohu; nevyvážená kontrola spinálnej integrácie v dôsledku excitotoxického poškodenia inhibičných reťazcov; zmeny v koncentrácii neurotransmiterov alebo neuropeptidov.
Je potrebné poznamenať, že prítomnosť poškodenia somatosenzorického nervového systému nestačí na vznik neuropatickej bolesti a je potrebných množstvo stavov, ktoré vedú k porušeniu integračných procesov v oblasti systémovej regulácie citlivosti na bolesť. Preto by v definícii neuropatickej bolesti spolu s uvedením základnej príčiny (poškodenie somatosenzorického nervového systému) mal byť prítomný buď výraz „dysfunkcia“ alebo „dysregulácia“, odrážajúci význam neuroplastických reakcií, ktoré ovplyvňujú stabilita systému regulácie citlivosti na bolesť voči pôsobeniu škodlivých faktorov. Inými slovami, množstvo jedincov má spočiatku predispozíciu k vývoju stabilných patologických stavov, a to aj vo forme chronickej a neuropatickej bolesti.
(1) ZMENY V PERIFERÁLNOM NERVOVOM SYSTÉME
Mimomaternicová činnosť:
v zónach demyelinizácie a regenerácie nervu, neurómov, v nervových bunkách dorzálnych ganglií spojených s poškodenými axónmi, dochádza k zvýšeniu množstva a kvality [štrukturálnych zmien] sodíkových kanálov na membráne nervových vlákien - zníženie expresie mRNA pre sodíkové kanály ako Nav1.3 a zvýšenie mRNA pre sodíkové kanály typu NaN, čo vedie k vzniku ektopických výbojov (tj. akčných potenciálov s mimoriadne vysokou amplitúdou) v týchto zónach, ktoré môžu aktivovať susedné vlákna, vytváranie krížovej excitácie, ako aj zvýšený aferentný nociceptívny tok, vč. spôsobujúce dysestéziu a hyperpatiu.
Vznik mechanosenzitivity:
za normálnych podmienok sú axóny periférnych nervov necitlivé na mechanické podnety, ale pri poškodení nociceptorov (tj. pri poškodení periférnych senzorických neurónov s axónmi a dendritmi, ktoré sa aktivujú škodlivými stimulmi) sa syntetizujú pre ne atypické neuropeptidy - galanín , vazoaktívny črevný polypeptid Y, cholecystokinid, ktorý významne mení funkčné vlastnosti nervových vlákien a zvyšuje ich mechanicko-citlivosť - to vedie k tomu, že mierne natiahnutie nervu pri pohybe alebo otrasy pulzujúcou tepnou môžu aktivovať nervové vlákno a spôsobiť bolestivé záchvaty .
Tvorí začarovaný kruh:
dlhodobá aktivita v nociceptoroch vyplývajúca z poškodenia nervových vlákien sa stáva nezávislým patogénnym faktorom. Aktivované C-vlákna vylučujú neurokiníny (látka P, neurokinín A) z ich periférnych zakončení v tkanive, ktoré podporujú uvoľňovanie zápalových mediátorov - PGE2, cytokínov a biogénnych amínov zo žírnych buniek a leukocytov. Vďaka tomu sa v oblasti bolesti vyvíja „neurogénny zápal“, ktorého mediátory (prostaglandíny, bradykinín) ďalej zvyšujú excitabilitu nociceptívnych vlákien, senzibilizujú ich a prispievajú k rozvoju hyperalgézie.
(2) ZMENY V CENTRÁLNOM NERVOVOM SYSTÉME
Za podmienok existencie neuropatickej bolesti sú porušené 1. mechanizmy riadenia excitability nociceptívnych neurónov a 2. povaha vzájomnej interakcie nociceptívnych štruktúr - excitabilita a reaktivita nociceptívnych neurónov v dorzálnych rohoch miecha v jadrách talamu, v somatosenzorickej kôre mozgových hemisfér [v dôsledku nadmerného uvoľňovania glutamátu a neurokinínov, ktoré majú cytotoxický účinok, do synaptickej medzery, ktoré majú cytotoxický účinok], čo vedie k smrti niektorých nociceptívnych neurónov a transsynaptických degenerácia v týchto štruktúrach miechy a mozgu. Následná náhrada mŕtvych neurónov gliovými bunkami prispieva k vzniku skupín neurónov so stabilnou depolarizáciou a zvýšenou excitabilitou na pozadí [prispievajúcej k tomu] deficitu opioidnej, glycínovej a GABAergickej inhibície - a tým vytvára dlhodobú sebestačnú aktivitu , čo vedie k novým interakciám medzi neurónmi.
Za podmienok zvýšenej excitability neurónov a zníženia inhibície vznikajú agregáty hyperaktívnych neurónov. Ich tvorba sa uskutočňuje synaptickými a nesynaptickými mechanizmami. V podmienkach nedostatočnej inhibície sa uľahčujú synaptické interneuronálne interakcie, dochádza k aktivácii „tichých“ predtým neaktívnych synapsií a zjednoteniu blízkych hyperaktívnych neurónov do jednej siete so sebestačnou aktivitou. Výsledkom tejto reorganizácie je bolesť nezávislá od stimulu.
Dysregulačné procesy ovplyvňujú nielen primárne nociceptívne relé, ale rozširujú sa aj na vyššie štruktúry systému citlivosti na bolesť. Kontrola nad vedením nociceptívnych impulzov zo supraspinálnych antinociceptívnych štruktúr pri syndrómoch neurogénnej bolesti sa stáva neúčinnou. Preto sú na liečenie tejto patológie potrebné prostriedky, ktoré zabezpečia potlačenie patologickej aktivity v periférnych nociceptoroch a hyperexcitovateľných neurónoch centrálneho nervového systému.
| TRETIA ČASŤ |
Neuropatická bolesť je reprezentovaná 2 hlavnými zložkami: spontánnou (na stimuloch nezávislou) bolesťou a vyvolanou (na stimuloch závislou) hyperalgéziou.
Patofyziologické mechanizmy spontánnej bolesti ... Bez ohľadu na etiologické faktory a úroveň poškodenia nervového systému sú klinické prejavy neurogénnej bolesti do značnej miery podobné a sú charakterizované prítomnosťou bolesti nezávislej od stimulu, ktorá môže byť konštantná alebo paroxysmálna - vo forme streľby, stláčania alebo pálivá bolesť. Pri neúplnom, čiastočnom poškodení periférnych nervov, plexusov alebo chrbtových miechových koreňov sa vo väčšine prípadov vyskytuje akútna periodická paroxysmálna bolesť podobná elektrickému výboju, ktorá trvá niekoľko sekúnd. V podmienkach rozsiahleho alebo úplného poškodenia nervových vodičov je bolesť v denervovanej oblasti často trvalá - vo forme znecitlivenia, pálenia a bolesti. Častými príznakmi u pacientov so syndrómami neurogénnej bolesti sú parestézie vo forme spontánne vznikajúcich pocitov mravčenia, necitlivosti alebo „plazenia sa“ v oblasti poškodenia. Vývoj spontánnej (na stimule nezávislej) bolesti je založený na aktivácii primárnych nociceptorov (aferentných C-vlákien). V závislosti na morfologických (prítomnosť myelínu) a fyziologických (rýchlosť vedenia) charakteristík sú nervové vlákna rozdelené do troch skupín: A, B a C. C-vlákna sú nemyelinizované pomaly vodivé vlákna a patria do dráh citlivosti na bolesť. Akčný potenciál na neurónovej membráne sa vyvíja v dôsledku pôsobenia iónovej pumpy, ktorá prenáša sodíkové ióny do sodíkových kanálov. V membránach senzorických neurónov sa nachádzajú dva typy sodíkových kanálov. Prvý typ kanálov je zodpovedný za generovanie akčného potenciálu a nachádza sa vo všetkých senzorických neurónoch. Druhý typ kanálov sa nachádza iba na špecifických nociceptívnych neurónoch; tieto kanály sa aktivujú a inaktivujú oveľa pomalšie v porovnaní s kanálmi prvého typu a sú tiež pomaly zapojené do vývoja stavu patologickej bolesti. Zvýšenie hustoty sodíkových kanálov vedie k rozvoju ložísk mimomaternicového budenia v axóne aj v samotnej bunke, ktoré začínajú vytvárať zvýšené výboje akčných potenciálov. Po poškodení nervov navyše poškodené aj intaktné aferentné vlákna získavajú schopnosť vytvárať ektopické výboje v dôsledku aktivácie sodíkových kanálov, čo vedie k vývoju patologických impulzov z axónov a tiel neurónov. V niektorých prípadoch je bolesť nezávislá od stimulu sympatická. Vznik bolesti sympatika je spojený s dvoma mechanizmami. Po prvé, po poškodení periférneho nervu sa na membránach poškodených a neporušených axónov C-vlákna, ktoré sú citlivé na cirkulujúce katecholamíny uvoľňované z koncoviek postganglionového sympatiku, začnú objavovať a-adrenergné receptory, ktoré na týchto vláknach obvykle chýbajú. vlákna. Po druhé, poškodenie nervov tiež spôsobuje, že sympatické vlákna vyrastú do dorzálneho koreňového uzla, kde opletajú senzorické neuróny vo forme košov, a teda aktivácia sympatických koncov vyvoláva aktiváciu senzorických vlákien.
Patofyziologické mechanizmy vyvolanej bolesti ... Neurologické vyšetrenie umožňuje zistiť v oblasti bolesti u pacientov so syndrómami neurogénnej bolesti zmeny taktilnej, teplotnej a bolestivej citlivosti vo forme dyzestézie, hyperpatie, alodýnie, ktoré sa tiež nazývajú bolesť závislá od stimulu. Zvrátenie vnímania podnetov, keď pacient cíti hmatové alebo tepelné podnety ako bolestivé alebo prechladnuté, sa nazýva dysestézia. Posilnené vnímanie bežných podnetov, charakterizované dlhotrvajúcimi nepríjemnými bolestivými pocitmi po ukončení podráždenia, sa označuje ako hyperpatia. Výskyt bolesti v reakcii na mierne mechanické podráždenie pokožky kefkou je definovaný ako alodýnia. Primárna hyperalgézia je spojená s miestom poškodenia tkaniva a vyskytuje sa hlavne v reakcii na podráždenie periférnych nociceptorov senzibilizovaných v dôsledku poškodenia. Nociceptory sa stávajú citlivými v dôsledku biologicky aktívnych látok, ktoré sa uvoľňujú alebo syntetizujú v mieste poranenia. Ide o látky: serotonín, histamín, neuroaktívne peptidy (látka P a peptid príbuzný génu kalcitonínu), kiníny, bradykinín, ako aj metabolické produkty kyseliny arachidónovej (prostaglandíny a leukotriény) a cytokíny. Tento proces tiež zahrnuje kategóriu nociceptorov nazývaných spiace nociceptory, ktoré sú zvyčajne neaktívne, ale sú aktivované po poškodení tkaniva. V dôsledku takejto aktivácie sa zvyšuje aferentná stimulácia neurónov v zadnom rohu miechy, čo je základom pre vznik sekundárnej hyperalgézie. Zvýšená aferentná stimulácia zo senzibilizovaných a aktivovaných spiacich nociceptorov presahuje prah bolesti a v dôsledku uvoľňovania excitačných aminokyselín (aspartát a glutamát) zvyšuje excitabilitu senzorických neurónov v dorzálnom rohu. V dôsledku zvýšenia excitability citlivých neurónov v dorzálnych rohoch miechy, spojenej s inervačnou zónou poškodeného nervu, dochádza k rozšíreniu receptívnej zóny k senzibilizácii blízkych intaktných neurónov. V tomto ohľade podráždenie intaktných senzorických vlákien, ktoré inervujú zdravé tkanivo obklopujúce poškodenú oblasť, spôsobuje aktiváciu sekundárnych senzibilizovaných neurónov, čo sa prejavuje bolesťou sekundárnej hyperalgézie. Senzibilizácia neurónov v chrbtových rohoch vedie k zníženiu prahu bolesti a rozvoju alodýnie, to znamená k vzniku bolestivých pocitov podráždenia, ktoré za normálnych okolností nesprevádzajú (napríklad hmatové). Alodynia sa vyskytuje v reakcii na aferentné impulzy vedené pozdĺž Ab-vlákien z nízkoprahových mechanoreceptorov (aktivácia nízkoprahových mechanoreceptorov zvyčajne nie je spojená s bolesťou). Ab-vlákna patria do skupiny myelinovaných rýchlo vodivých vlákien, ktoré sa ďalej delia na Aa, Ab, Ag a Ad podľa zníženia hrúbky myelínovej vrstvy a rýchlosti vedenia impulzu. Zmeny excitability centrálnych častí nociceptívneho systému spojené s vývojom sekundárnej hyperalgézie a alodýnie sú opísané výrazom centrálna senzibilizácia. Centrálna senzibilizácia je charakterizovaná tromi znakmi: výskytom zóny sekundárnej hyperalgézie; zvýšená excitabilita citlivých neurónov na nadprahové stimuly a ich excitácia na podprahovú stimuláciu. Tieto zmeny sú klinicky vyjadrené objavením sa hyperalgézie na bolestivé podnety, ktoré sa šíria oveľa širšie ako v oblasti poškodenia, a zahŕňajú výskyt hyperalgézie až po stimuláciu bez bolesti.
Klinické vyšetrenie zamerané na určenie povahy bolesti a identifikáciu rôznych typov hyperalgézie môže nielen diagnostikovať prítomnosť syndrómu neuropatie bolesti, ale tiež na základe analýzy týchto údajov identifikovať patofyziologické mechanizmy vývoja bolesti a hyperalgézie. Znalosti o mechanizmoch, z ktorých vychádza vývoj príznakov neuropatickej bolesti, umožňujú vyvinúť patofyziologicky vhodnú stratégiu liečby. Iba vtedy, keď sú stanovené mechanizmy vývoja syndrómu neuropatickej bolesti v každom konkrétnom prípade, možno očakávať pozitívne výsledky liečby. Presná diagnóza patofyziologických mechanizmov umožňuje adekvátnu a špecifickú liečbu ( princípy farmakoterapie neuropatickej bolesti [
50757 0
Bolesť je dôležitá adaptívna reakcia tela, ktorá má význam poplachu.
Keď sa však bolesť stane chronickou, stratí svoj fyziologický význam a možno ju považovať za patologickú.
Bolesť je integračná funkcia tela, ktorá mobilizuje rôzne funkčné systémy na ochranu pred účinkami škodlivého faktora. Prejavuje sa vegetatívno-somatickými reakciami a vyznačuje sa určitými psycho-emocionálnymi zmenami.
Pojem bolesť má niekoľko definícií:
- toto je druh psychofyziologického stavu, ktorý sa vyskytuje v dôsledku vystavenia supersilným alebo deštruktívnym podnetom, ktoré spôsobujú organické alebo funkčné poruchy v tele;
- v užšom zmysle je bolesť (dolor) subjektívnym bolestivým vnemom, ku ktorému dochádza v dôsledku pôsobenia týchto supersilných podnetov;
- bolesť je fyziologický jav, ktorý nás informuje o škodlivých účinkoch, ktoré poškodzujú alebo predstavujú potenciálne nebezpečenstvo pre telo.
Bolesť je teda varovaním aj obrannou reakciou.
Medzinárodná asociácia pre štúdium bolesti uvádza nasledujúcu definíciu bolesti (Merskey, Bogduk, 1994):
Bolesť je nepríjemný pocit a emocionálny zážitok spojený so skutočným a potenciálnym poškodením tkaniva alebo stavom opísaným v zmysle tohto poškodenia.
Fenomén bolesti sa neobmedzuje výlučne na organické alebo funkčné poruchy v mieste jej lokalizácie, bolesť ovplyvňuje aj činnosť tela ako jednotlivca. Vedci v priebehu rokov popísali nespočetné množstvo nepriaznivých fyziologických a psychologických následkov nevydanej bolesti.
Medzi fyziologické následky neošetrenej bolesti na akomkoľvek mieste patrí všetko od zhoršenia funkcie gastrointestinálneho traktu a dýchacieho systému až po zvýšenie metabolických procesov, zvýšenie rastu nádorov a metastáz, zníženie imunity a predĺženie doby hojenia, nespavosť, zvýšenie zrážania krvi, strata. chuti do jedla a zníženie pracovnej kapacity.
Psychologické následky bolesti sa môžu prejaviť v podobe hnevu, podráždenosti, pocitov strachu a úzkosti, odporu, skľúčenosti, skľúčenosti, depresie, samoty, straty záujmu o život, zníženej schopnosti plniť si rodinné povinnosti, zníženej sexuálnej aktivity, ktorá vedie k rodinným konfliktom a dokonca k žiadosti o eutanáziu.
Psychologické a emočné účinky často ovplyvňujú subjektívne reakcie pacienta, preháňajú alebo minimalizujú význam bolesti.
Určitú úlohu môže v určitej miere zohrávať aj miera sebakontroly bolesti a choroby zo strany pacienta, miera psychosociálnej izolácie, kvalita sociálnej podpory a nakoniec aj znalosť pacienta o príčinách bolesti a jej následkoch. závažnosť psychologických následkov bolesti.
Lekár musí takmer vždy čeliť rozvinutým prejavom bolestivých emócií a bolestivého správania. To znamená, že účinnosť diagnostiky a liečby nie je daná iba schopnosťou identifikovať etiopatogenetické mechanizmy somatického stavu, prejavujúcou sa alebo sprevádzanou bolesťou, ale aj schopnosťou vidieť za týmito prejavmi problémy s obmedzovaním obvyklého života pacienta. .
Značný počet prác, vrátane monografií, je venovaných štúdiu príčin a patogenézy bolesti a bolestivých syndrómov.
Bolesť sa už viac ako storočie študuje ako vedecký fenomén.
Rozlišujte medzi fyziologickou a patologickou bolesťou.
Fyziologická bolesť sa vyskytuje v čase vnímania vnemov receptormi bolesti, vyznačuje sa krátkym trvaním a je v priamej úmere so silou a trvaním škodlivého faktora. Reakcia na správanie tak prerušuje komunikáciu so zdrojom poškodenia.
Patologická bolesť sa môže vyskytnúť tak v receptoroch, ako aj v nervových vláknach; je spojené s dlhodobým liečením a je deštruktívnejšie kvôli potenciálnej hrozbe narušenia normálnej psychologickej a sociálnej existencie jednotlivca; reakciou na správanie je v tomto prípade výskyt úzkosti, depresie, depresie, ktorá zhoršuje somatickú patológiu. Príklady patologickej bolesti: bolesť v mieste zápalu, neuropatická bolesť, hluchá bolesť, centrálna bolesť.
Každý typ patologickej bolesti má klinické znaky, ktoré umožňujú rozpoznať jej príčiny, mechanizmy a lokalizáciu.
Druhy bolesti
Existujú dva typy bolesti.Prvý typ - Akútna bolesť spôsobená poškodením tkaniva, ktorá klesá s liečením. Akútna bolesť má náhly nástup, krátke trvanie, jasná lokalizácia, objavuje sa pri pôsobení intenzívnych mechanických, tepelných alebo chemických faktorov. Môže to byť spôsobené infekciou, úrazom alebo chirurgickým zákrokom, trvá hodiny alebo dni a často je sprevádzané príznakmi, ako je rýchly srdcový rytmus, potenie, bledosť a nespavosť.
Akútna bolesť (alebo nociceptívna) sa nazýva bolesť, ktorá súvisí s aktiváciou nociceptorov po poškodení tkaniva, zodpovedá stupňu poškodenia tkaniva a dĺžke pôsobenia škodlivých faktorov a potom po uzdravení úplne ustúpi.
Druhý typ - chronická bolesť sa vyvíja v dôsledku poškodenia alebo zápalu tkaniva alebo nervového vlákna, pretrváva alebo sa opakuje mesiace alebo dokonca roky po uzdravení, nemá ochrannú funkciu a stáva sa príčinou utrpenia pacienta, nie je sprevádzaná príznakmi charakteristické pre akútnu bolesť.
Neznesiteľná chronická bolesť má negatívny vplyv na psychologický, sociálny a duchovný život človeka.
Pri nepretržitej stimulácii receptorov bolesti časom klesá prah ich citlivosti a bolesť začínajú spôsobovať aj impulzy bez bolesti. Vedci spájajú vznik chronickej bolesti s neliečenou akútnou bolesťou, pričom zdôrazňujú potrebu adekvátnej liečby.
Neliečená bolesť následne vedie nielen k vecnému bremenu pre pacienta a jeho rodinu, ale so sebou nesie aj obrovské náklady pre spoločnosť a systém zdravotnej starostlivosti vrátane dlhšej doby hospitalizácie, zníženého zdravotného postihnutia, opakovaných návštev ambulancií (polikliník) a pohotovostí. Chronická bolesť je najčastejšou častou príčinou dlhodobého čiastočného alebo úplného postihnutia.
Existuje niekoľko klasifikácií bolesti, jednu z nich nájdete v tabuľke. jeden.
Tabuľka 1. Patofyziologická klasifikácia chronickej bolesti
|
1. Artropatie (reumatoidná artritída, osteoartritída, dna, posttraumatická artropatia, mechanické krčné a spinálne syndrómy) Neuropatická bolesť 1. Postherpetická neuralgia Zmiešaná alebo nedeterministická patofyziológia 1. Chronické opakujúce sa bolesti hlavy (so zvýšeným krvným tlakom, migrénou, zmiešanými bolesťami hlavy) |
Klasifikácia bolesti
Bola navrhnutá patogenetická klasifikácia bolesti (Limansky, 1986), ktorá je rozdelená na somatickú, viscerálnu, neuropatickú a zmiešanú.Somatická bolesť nastáva pri poškodení alebo stimulácii pokožky tela, ako aj pri poškodení hlbších štruktúr, ako sú svaly, kĺby a kosti. Kostné metastázy a chirurgické zákroky sú častými príčinami somatickej bolesti u pacientov s nádormi. Somatická bolesť je zvyčajne konštantná a pomerne dobre obmedzená; opisuje sa to ako pulzujúca bolesť, hryzenie atď.
Viscerálna bolesť
Viscerálna bolesť je spôsobená naťahovaním, zúžením, zápalom alebo iným podráždením vnútorných orgánov.Je opísaný ako hlboký, sťahujúci, generalizovaný a môže vyžarovať do pokožky. Viscerálna bolesť je obvykle pretrvávajúca a pre pacienta je ťažké ju lokalizovať. Neuropatická (alebo hluchá) bolesť nastáva, keď sú nervy poškodené alebo podráždené.
Môže to byť vytrvalé alebo nepravidelné, niekedy strieľajúce, a zvyčajne sa to označuje ako ostré, bodné, porezané, bodavé alebo nepríjemné pocity. Všeobecne je neuropatická bolesť závažnejšia ako iné typy bolesti a je ťažšie liečiteľná.
Klinicky bolesť
Klinicky možno bolesť klasifikovať nasledovne: nocigénna, neurogénna, psychogénna.Táto klasifikácia môže byť užitočná pri počiatočnej liečbe, v budúcnosti je však takéto rozdelenie nemožné kvôli úzkej kombinácii týchto bolestí.
Nocigenická bolesť
Nocigenická bolesť nastáva, keď sú podráždené nociceptory kože, nociceptory hlbokého tkaniva alebo vnútorné orgány. Impulzy, ktoré sa v tomto prípade objavujú, nasledujú klasické anatomické dráhy, ktoré sa dostanú do vyšších častí nervového systému, sú zobrazené vedomím a vytvárajú pocit bolesti.Bolesť spôsobená poranením vnútorných orgánov je výsledkom rýchlej kontrakcie, spazmu alebo natiahnutia hladkých svalov, pretože samotné hladké svaly nie sú citlivé na teplo, chlad alebo pitvu.
Bolesť z vnútorných orgánov so sympatickou inerváciou je cítiť v určitých oblastiach na povrchu tela (zóny Zakharyin-Ged) - to sa odráža od bolesti. Najznámejšími príkladmi takejto bolesti sú bolesť v pravom ramene a na pravej strane krku s postihnutím žlčníka, bolesť v dolnej časti chrbta s ochorením močového mechúra a nakoniec bolesť v ľavej ruke a na ľavej strane hrudníka s ochorením srdca. . Neuroanatomický základ tohto javu nie je dobre známy.
Možným vysvetlením je, že segmentálna inervácia vnútorných orgánov je rovnaká ako vo vzdialených oblastiach povrchu tela, ale to nevysvetľuje dôvody odrazu bolesti od orgánu k povrchu tela.
Nocigenický typ bolesti je terapeuticky citlivý na morfín a iné narkotické analgetiká.
Neurogénna bolesť
Tento typ bolesti možno definovať ako bolesť spôsobenú poškodením periférneho alebo centrálneho nervového systému a nemožno ho pripísať podráždeniu nociceptorov.Neurogénna bolesť má veľa klinických foriem.
Patria sem niektoré lézie periférneho nervového systému, ako je postherpetická neuralgia, diabetická neuropatia, neúplné poškodenie periférneho nervu, najmä stredného a ulnárneho (reflexná sympatická dystrofia), oddelenie vetiev brachiálneho plexu.
Neurogénna bolesť spôsobená postihnutím centrálneho nervového systému je zvyčajne spôsobená cerebrovaskulárnou príhodou - je známa pod klasickým názvom talamický syndróm, hoci štúdie (Bowsher et al., 1984) ukazujú, že lézie sa vo väčšine prípadov nachádzajú v iných oblastiach ako talamus.
Mnoho bolestí je zmiešaných a klinicky sa prejavujú ako nocigénne a neurogénne prvky. Napríklad nádory spôsobujú poškodenie tkanív aj kompresiu nervov; pri cukrovke vzniká nocigénna bolesť v dôsledku poškodenia periférnych ciev a neurogénna bolesť v dôsledku neuropatie; s herniovanou medzistavcovou platničkou, stláčajúcou nervový koreň, bolestivý syndróm zahŕňa páliaci a strelecký neurogénny prvok.
Psychogénna bolesť
Tvrdenie, že bolesť môže mať výlučne psychogénny pôvod, je kontroverzné. Je všeobecne známe, že osobnosť pacienta utvára pocit bolesti.Je vylepšená u hysterických jedincov a presnejšie odráža realitu u pacientov, ktorí nie sú hysteroidmi. Je známe, že ľudia rôznych etnických skupín sa líšia vo vnímaní pooperačnej bolesti.
Pacienti európskeho pôvodu hlásia menej intenzívnu bolesť ako americkí černosi alebo hispánci. Majú tiež nízku intenzitu bolesti v porovnaní s Ázijčanmi, aj keď tieto rozdiely nie sú veľmi významné (Faucett et al., 1994). Niektorí ľudia sú odolnejší voči rozvoju neurogénnej bolesti. Pretože tento trend má vyššie uvedené etnické a kultúrne charakteristiky, zdá sa byť vrodený. Preto sú vyhliadky na výskum zameraný na nájdenie lokalizácie a izolácie „génu bolesti“ také lákavé (Rappaport, 1996).
Akékoľvek chronické ochorenie alebo ochorenie sprevádzané bolesťou ovplyvňuje emócie a správanie jednotlivca.
Bolesť často vedie k úzkosti a napätiu, ktoré samotné zvyšuje vnímanie bolesti. To vysvetľuje význam psychoterapie pri liečbe bolesti. Biofeedback, relaxačný tréning, behaviorálna terapia a hypnóza, ak sa používajú ako psychologické intervencie, sa ukázali ako prospešné v niektorých odporných refraktérnych prípadoch (Bonica 1990; Wall, Melzack 1994; Hart a Alden 1994).
Liečba je účinná, ak zohľadňuje psychologické a iné systémy (prostredie, psychofyziológia, behaviorálna odpoveď), ktoré potenciálne ovplyvňujú vnímanie bolesti (Cameron, 1982).
Diskusia o psychologickom faktore chronickej bolesti je založená na teórii psychoanalýzy z behaviorálneho, kognitívneho a psychofyziologického hľadiska (Gamsa, 1994).
G.I. Lysenko, V.I. Tkačenko
Bolesť – algos alebo nocicepcia,je nepríjemný pocit, ktorý sa dosahuje špeciálnym systémom citlivosti na bolesť a vyššími časťami mozgu, ktoré súvisia s reguláciou psychoemotionálnej sféry.
V praxi bolesť vždy signalizuje vplyv takých exogénnych a endogénnych faktorov, ktoré spôsobujú poškodenie tkanív, alebo následky škodlivých účinkov. Bolestné impulzy tvoria reakciu tela, ktorá je zameraná na zabránenie alebo odstránenie vzniknutej bolesti. V tomto prípade fyziologická adaptačná úloha bolesti, ktorý chráni telo pred nadmernými nociceptívnymi účinkami, sa transformuje na patologický. V patológii bolesť stráca fyziologickú kvalitu prispôsobenia a získava nové vlastnosti - disadaptáciu, čo je pre organizmus jej patogénny význam.
Patologická bolesť sa vykonáva zmeneným systémom citlivosti na bolesť a vedie k rozvoju štrukturálnych a funkčných zmien a poškodenia kardiovaskulárneho systému, vnútorných orgánov, mikrovaskulatúry, spôsobuje dystrofiu tkanív, poruchy autonómnych reakcií, zmeny činnosti nervových, endokrinných, imunitný a iný systém tela. Patologická bolesť deprimuje psychiku, prináša pacientovi neznesiteľné utrpenie, niekedy zatieňuje základné ochorenie a vedie k invalidite.
Centrálne zdroje patologickej bolesti... Dlhodobá a skôr intenzívna nociceptívna stimulácia môže viesť k vytvoreniu generátora patologicky zvýšenej excitácie (GPAE), ktorý sa môže tvoriť na akejkoľvek úrovni centrálneho nervového systému v nociceptívnom systéme. Hpuv je morfologicky a funkčne agregát hyperaktívnych neurónov, ktoré reprodukujú intenzívny nekontrolovaný tok impulzov alebo výstupného signálu. Motivačné mechanizmy na vytvorenie GPUV môžu byť:
1. Stabilná, výrazná a dlhodobá depolarizácia neurónovej membrány;
2. Porušenie inhibičných mechanizmov v neurónových sieťach;
3. Čiastočná deaferentácia neurónov;
4. Trofické poruchy neurónov;
5. Poškodenie neurónov a zmeny v ich prostredí.
V prírodných podmienkach k nástupu HPUV dochádza pod vplyvom (1) predĺženej a zosilnenej synaptickej stimulácie neurónov, (2) chronickej hypoxie, (3) ischémie, (4) porúch mikrocirkulácie, (5) chronickej traumatizácie nervových štruktúr, (6) pôsobenie neurotoxických jedov, (7) zhoršené šírenie impulzov pozdĺž aferentných nervov.
Predpokladom pre formovanie a činnosť GPU je nedostatok inhibičných mechanizmov v populácii zainteresovaných neurónov... Zvýšená excitabilita neurónov a aktivácia synaptických a nesynaptických interneuronálnych spojení majú veľký význam. Ako porucha rastie, populácia neurónov sa mení na generátor, ktorý vytvára intenzívny a dlhotrvajúci prúd impulzov.
Príčiny HPUV v zadných rohoch miechy a jadrách trojklaného nervu môžu byť zosilnené a predĺžená stimulácia z periférie, napríklad z poškodených nervov. Za týchto podmienok bolesť pôvodne periférneho pôvodu nadobúda vlastnosti centrálneho generátora a môže mať charakter syndrómu centrálnej bolesti. Predpoklad vznik a fungovanie bolestivých HPUV v akejkoľvek väzbe nociceptívneho systému je nedostatočná inhibícia neurónov tohto systému.
Dôvody výskyt hpuv v nociceptívnom systéme môže byť čiastočná deaferentácia neurónov, napríklad po zlomení alebo poškodení sedacieho nervu alebo zadných koreňov. Za týchto podmienok sa epileptiformná aktivita zaznamenáva elektrofyziologicky, spočiatku v deaferentovanom zadnom rohu (znak tvorby HPUV), potom v jadrách talamu a senzomotorickej kôre. Syndróm hluchavej bolesti vznikajúci za týchto podmienok má charakter syndrómu fantómovej bolesti - bolesť končatiny alebo iného orgánu, ktorá absentuje v dôsledku amputácie. HPUV a podľa toho aj bolestivý syndróm sa môže vyskytnúť v zadných rohoch miechy a talamických jadrách pri lokálnej expozícii určitým farmakologickým liekom - konvulzívam a biologicky aktívnym látkam (napríklad toxín tetanu, ióny draslíka atď.). Na pozadí aktivity GPU je aplikácia inhibičných mediátorov - glycín, GABA atď. do oblasti centrálneho nervového systému, kde funguje, zmierňuje bolesť po celú dobu pôsobenia mediátora. Podobný účinok sa pozoruje pri použití blokátorov vápnikových kanálov - verapamil, nifedipín, ióny horčíka, ako aj antikonvulzíva, napríklad karbamazepam.
Pod vplyvom fungujúceho GPVV sa mení funkčný stav ďalších článkov systému citlivosti na bolesť, zvyšuje sa excitabilita ich neurónov a objavuje sa tendencia k vzniku populácie nervových buniek s predĺženou zosilnenou patologickou aktivitou. S odstupom času sa môžu sekundárne GPPV tvoriť v rôznych častiach nociceptívneho systému. Najdôležitejšie pre telo je účasť na patologickom procese vyšších častí tohto systému - talamu, somatosenzorickej a frontálno-orbitálnej kôry, ktoré vnímajú bolesť a určujú jej povahu.
131 (súkromné). Antinociceptívny systém.Systém citlivosti na bolesť - nocicepcia zahŕňa svoj funkčný antipód - antinociceptívny systém, ktorý pôsobí ako regulátor aktivity nocicepcie. Štrukturálne je antinociceptívny systém predstavovaný formáciami miechy a mozgu, kde sa vykonávajú reléové funkcie nocicepcie. Nervové vlákna, ktoré vedú citlivosť na bolesť a sú axónmi pseudo-unipolárnych neurónov parazpinálnych ganglií, vstupujú do miechy ako súčasť zadných koreňov a vytvárajú synaptické kontakty so špecifickými nociceptívnymi neurónmi zadných rohov. Krížiace sa a nekrížiace sa axóny týchto neurónov sa tvoria spinotalamický traktzaberajúce anterolaterálne časti bielej hmoty miechy. V spinotalamickom trakte sú izolované nespinálne (umiestnené bočne) a paleospinálne (umiestnené mediálne) časti. IN jadro talamu je tretí neurónktorého axón dosahuje somatosenzorickú zónu mozgová kôra (S I a S II). Axóny intralaminárnych jadier talamu paleospinálnej časti spinotalamického traktu sú premietnuté do limbického a frontálneho kortexu.
Preto sa patologická bolesť (viac ako 250 odtieňov bolesti) vyskytuje, keď sú periférne nervové štruktúry (nociceptory, periférne nociceptívne vlákna) aj centrálne (synapsie na rôznych úrovniach miechy, stredná slučka trupu vrátane talamu, vnútorná kapsula, mozgová kôra) sú poškodené alebo podráždené.). Patologická bolesť nastáva v dôsledku tvorby patologického algického systému v nociceptívnom systéme.
Realizácia činnosti antinociceptívneho systému sa uskutočňuje pomocou špecializovaných neurofyziologických a neurochemických mechanizmov.
Antinociceptívny systém zaisťuje prevenciu a elimináciu vzniknutej patologickej bolesti - patologického algického systému. Zapína sa s nadmernými signálmi bolesti, oslabuje tok nociceptívnych impulzov z jeho zdrojov, a tým znižuje intenzitu bolesti. Bolesť teda zostáva pod kontrolou a nezíska svoj patologický význam. Je zrejmé, že ak je činnosť antinociceptívneho systému hrubo narušená, potom aj minimálne intenzívne bolestivé podnety spôsobujú nadmernú bolesť. Toto sa pozoruje u niektorých foriem vrodenej a získanej nedostatočnosti antinociceptívneho systému. Okrem toho môže existovať rozpor v intenzite a kvalite tvorby citlivosti na epikritické a protopatické bolesti.
V prípade nedostatočnosti antinociceptívneho systému, ktorá je sprevádzaná tvorbou nadmernej bolesti v intenzite, je nevyhnutná ďalšia stimulácia antinocicepcie (priama elektrická stimulácia určitých štruktúr mozgu). Najdôležitejším centrom modulácie bolesti je oblasť stredného mozgu nachádzajúca sa v oblasti sylvianskeho akvaduktu. Aktivácia periaqueduktálnej šedej hmoty spôsobuje dlhodobú a hlbokú analgéziu. Inhibičný účinok týchto štruktúr sa uskutočňuje zostupnými cestami zo serotonergných a noradrenergných neurónov, ktoré vysielajú svoje axóny do nociceptívnych štruktúr miechy, ktoré uskutočňujú svoju presynaptickú a postsynaptickú inhibíciu.
Opioidné analgetiká majú stimulačný účinok na antinociceptívny systém, hoci môžu pôsobiť na nociceptívne štruktúry. Niektoré fyzioterapeutické postupy, najmä akupunktúra (akupunktúra), tiež významne aktivujú funkcie antinociceptívneho systému.
Je možná aj opačná situácia, keď aktivita antinociceptívneho systému zostáva extrémne vysoká a potom môže hroziť prudké zníženie alebo dokonca potlačenie citlivosti na bolesť. Takáto patológia nastáva, keď sa v štruktúrach samotného antinociceptívneho systému vytvorí ohnisko zvýšenej excitácie. Ako príklady tohto druhu je možné uviesť stratu citlivosti na bolesť počas hystérie, psychózy, stresu.
Otázka 132. Pavlovova doktrína neuróz. Etiológia a mechanizmy tvorby neurotických stavov. Zmeny funkcií centrálneho nervového systému u neuróz. Neuróza ako predchorobie Pod neurózou I.P. Pavlov chápal dlhodobé narušenie vyššej nervovej aktivity spôsobené preťažením nervových procesov v mozgovej kôre pôsobením neadekvátnych vonkajších stimulov v sile alebo trvaní. V Pavlovovom koncepte neuróz je nevyhnutný po prvé psychogénny výskyt rozpadu vyššej nervovej aktivity, ktorý označuje hranice medzi neurózami a reverzibilnými poruchami nepsychogénnej povahy, a po druhé spojenie klinických foriem neuróz s typy vyššej nervovej aktivity, čo nám umožňuje uvažovať o klasifikácii neuróz nielen z klinického, ale aj z patofyziologického hľadiska. Existujú 3 klasické formy neuróz: neurasténia, hystéria (hysterická neuróza) a obsedantno-kompulzívna porucha. Psychasténii sa venuje časť o psychopatii. NEURASTÉNIA - najbežnejšia forma neuróz; výrazné oslabenie nervového systému v dôsledku preťaženia dráždivého alebo inhibičného procesu alebo ich pohyblivosti. Klinický obraz - stav podráždenej slabosti: kombinácia zvýšenej podráždenosti a vzrušivosti so zvýšenou únavou a vyčerpaním. 3 stupne (formy) neurasténie. Počiatočné fázy sa vyznačujú porušenie aktívnej inhibície, prejavujúce sa hlavne podráždenosťou a excitabilitou - takzvanou hyperstenickou (dráždivou) neurasténiou. V druhom, strednom stupni keď sa objaví labilita excitačného procesu, prevláda podráždená slabosť. V tretej etape (hypostenický neurasténia) s rozvojom ochrannej inhibície, prevláda slabosť a vyčerpanie, letargia, apatia, zvýšená ospalosť a znížená nálada. HYSTERICKÁ NEUROZA - skupina psychogénne podmienených neurotických stavov so somatovegetatívnymi, senzorickými a motorickými poruchami, je druhou najbežnejšou formou neurózy, je oveľa častejšia v mladom veku a oveľa častejšie u žien ako u mužov, zvlášť ľahko sa vyskytuje u osôb trpiaci psychopatiou hysterického kruhu. Klinický obraz: extrémne pestrá, polymorfná a variabilná symptomatológia sa schematicky rozdeľuje na duševné poruchy, motorické, senzorické a vegetatívno-viscerálne poruchy. Poruchy pohybu s hystériou existujú kŕčové záchvaty, paréza, paralýza, vrátane astázie-abázie, ktorá je veľmi charakteristická pre hystériu, hyperkinézu, kontraktúry, mutizmus, hysterickú strnulosť atď. Zmyslových porúch najtypickejšie sú hysterická slepota, hluchota (afónia) a porucha citlivosti vo forme hypestézie, hyperestézie a parestézie. Vegetatívne-somatické poruchy s hysterickou neurózou sa prejavujú poruchami dýchania, srdcovej činnosti, gastrointestinálneho traktu a sexuálnych funkcií. Neuróza obsedantných stavov kombinuje rôzne neurotické stavy s obsedantnými myšlienkami, predstavami, vnímaním, pohonmi, činmi a strachmi; vyskytuje sa oveľa menej často ako neurasténia a hysterická neuróza; u mužov a žien sa pozoruje s rovnakou frekvenciou. IP Pavlov poukázal na potrebu rozlišovať psychasténiu ako špeciálnu znakovú sadu od obsedantno-kompulzívnej neurózy („obsedantno-kompulzívna neuróza“). Klinický obraz. Obsedantno-kompulzívna porucha sa vyskytuje ľahšie u osôb mentálneho typu (podľa I.P. Pavlova), najmä keď je organizmus oslabený somatickými a infekčnými chorobami. Obsesie sú veľmi početné a rozmanité, najčastejšie fóbie, a obsedantné myšlienky, spomienky, pochybnosti, činy, pudy. Častejšie sú kardiofóbia, karcinofóbia, lissofóbia (obsedantný strach z nepríčetnosti), oxyfóbia (obsedantný strach z ostrých predmetov), \u200b\u200bklaustrofóbia (strach z uzavretých priestorov), agorafóbia (strach z otvorených priestorov), obsedantné obavy z výšok, znečistenia, strach z červenania sa , atď. vznikajú proti želaniam pacienta. Pacient s nimi zaobchádza kriticky, chápe ich podivnosť, snaží sa ich prekonať, ale nemôže sa od nich oslobodiť sám. Podľa charakteristík prietoku sa rozlišujú 3 typy: prvý - s jediným útokom chorobyktorá môže trvať týždne alebo roky; druhá - vo forme relapsov s obdobiami úplného zdravia; tretí - nepretržitý tok s periodickým zosilňovaním príznakov. Obsedantno-kompulzívna neuróza je na rozdiel od neurasténie a hysterickej neurózy náchylná na chronický priebeh s exacerbáciami, zvyčajne psychogénne podmienenými.
Bolesť je hlavnou sťažnosťou, pri ktorej pacienti vyhľadajú lekársku pomoc. Bolesť je zvláštny typ citlivosti, ktorá sa formuje pod vplyvom patogénneho stimulu, charakterizovaného subjektívne nepríjemnými pocitmi, ako aj významnými zmenami v tele, až po vážne poruchy jeho životných funkcií a dokonca až smrť (P.F. Litvitsky).
Bolesť môže mať pre telo signálny (pozitívny) aj patogénny (negatívny) význam.
Hodnota signálu. Pocit bolesti informuje telo o pôsobení škodlivého činidla na neho, a tým spôsobuje reakcie:
Obranná reakcia (nepodmienené reflexy vo forme odtiahnutia ruky, odstránenia cudzieho predmetu, kŕče periférnych ciev, ktoré zabraňujú krvácaniu),
Mobilizácia tela (aktivácia fagocytózy a množenie buniek, zmeny v centrálnom a periférnom krvnom obehu atď.)
Obmedzenie funkcie orgánu alebo organizmu ako celku (zastavenie a zmrazenie osoby s ťažkou angínou pectoris).
Patogénny význam. Nadmerné bolestivé impulzy môžu viesť k rozvoju bolestivého šoku, narušiť fungovanie kardiovaskulárnych, dýchacích a iných systémov. Bolesť spôsobuje miestne trofické poruchy, pri dlhodobej existencii môže viesť k duševným poruchám.
Bolesť je spôsobená nasledujúcim etiologické faktory:
1. Mechanické: náraz, rez, stláčanie.
2. Fyzikálne: vysoká alebo nízka teplota, vysoká dávka ultrafialového žiarenia, elektrický prúd.
3. Chemická látka: kontakt s pokožkou alebo sliznicami silných kyselín, zásad, oxidantov; akumulácia vápenatých alebo draselných solí v tkanive.
4. Biologické: vysoká koncentrácia kinínov, histamínu, serotonínu.
Pocit bolesti sa formuje na rôznych úrovniach nociceptívneho (bolestivého) systému: od nervových zakončení, ktoré vnímajú bolesť, po dráhy a centrálne analyzátory.
Patogénne látky, ktoré spôsobujú bolesť (algogény), vedú k uvoľneniu množstva látok (mediátorov bolesti) z poškodených buniek, ktoré pôsobia na citlivé nervové zakončenia. Medzi mediátory bolesti patria kiníny, histamín, serotonín, vysoké koncentrácie H + a K +, látka P, acetylcholín, norepinefrín a adrenalín vo nefyziologických
koncentrácie, niektoré prostaglandíny.
Bolestivé podnety sú vnímané nervovými zakončeniami, ktorých povaha a fungovanie je stále kontroverznou záležitosťou. Je potrebné poznamenať, že prah excitácie receptorov bolesti nie je rovnaký a konštantný. V patologicky zmenených tkanivách (zápal, hypoxia) sa redukuje, čo sa označuje ako sentimentácia (fyziologické účinky môžu spôsobiť silnú bolesť). Opačný efekt - desentizácia nociceptorov nastáva pôsobením tkanivových analgetík a lokálnych anestetík. Dobre známym faktom je vyšší prah bolesti u žien.
Bolestivý impulz v dôsledku poškodenia kože a slizníc sa uskutočňuje pozdĺž rýchlo vodivých tenkých myelínových vlákien skupín A-gama a A-delta. V prípade poškodenia vnútorných orgánov - pozdĺž pomaly vodivých vlákien skupiny C bez myelínu.
Tento jav umožnil rozlíšiť dva typy bolesti: epikritickú (skorú, vznikajúcu bezprostredne po bolestivej expozícii, zreteľne lokalizovanú, krátkodobú) a protopatickú (vyskytuje sa s oneskorením 1 - 2 s, intenzívnejšia, dlhotrvajúca, zle lokalizovaná) . Zatiaľ čo prvý typ bolesti aktivuje sympatický nervový systém, druhý aktivuje parasympatikus.
Proces chápania bolesti ako vnemu, jeho lokalizácia vo vzťahu k určitej oblasti tela sa uskutočňuje za účasti mozgovej kôry. Najväčšie postavenie v tom má senzorimotorická kôra (u ľudí zadný centrálny gyrus).
Holistický pocit bolesti u človeka sa vytvára pri súčasnej účasti kortikálnych a subkortikálnych štruktúr, ktoré vnímajú impulzy o protopatickej a epikritickej bolesti. V mozgovej kôre prebieha selekcia a integrácia informácií o bolestivých účinkoch, premena pocitu bolesti na utrpenie, formovanie cieľavedomého, vedomého „bolestivého správania“. Účelom tohto správania je rýchla zmena životnej činnosti tela, aby sa eliminoval zdroj bolesti alebo znížil jej stupeň, zabránilo sa poškodeniu alebo znížila jeho závažnosť a rozsah.
Povaha vznikajúcich pocitov bolesti (intenzita, trvanie) závisí od stavu a fungovania antinociceptívneho (analgetického) systému (endorfíny, enkefalíny, serotonín, noradrenalín atď.). Aktivácia antinociceptívneho systému môže byť spôsobená umelo: podráždenie hmatových (reflexné trenie miesta poranenia) alebo chladných receptorov (nanášanie ľadu).
Klinické varianty bolesti. Bolesť sa delí na akútnu a chronickú bolesť.
Akútna bolesť nastáva od okamihu vystavenia stimulu bolesti a končí obnovením poškodených tkanív a / alebo zhoršenou funkciou hladkého svalstva.
Chronická bolesť je bolesť, ktorá trvá aj po obnovení poškodených štruktúr (psychogénna bolesť).
Na základe mechanizmov formovania sa rozlišuje nociceptívna a neuropatická bolesť. Nociceptívna (somatická) bolesť nastáva, keď sú podráždené receptory periférnej bolesti, sú jasne lokalizované a pacient ich definitívne popisuje; spravidla ustupuje okamžite po ukončení podráždenia receptorov bolesti, dobre reaguje na analgetické ošetrenie.
Neuropatická (patologická) bolesť je spojená s patofyziologickými zmenami spôsobenými poškodením periférneho alebo centrálneho nervového systému, so zapojením štruktúr súvisiacich s vedením, vnímaním a moduláciou bolesti.
Jeho hlavným biologickým rozdielom je jeho neprispôsobivý alebo priamy patogénny účinok na telo. Patologická bolesť spôsobuje vývoj štrukturálnych a funkčných zmien a poškodenie kardiovaskulárneho systému; dystrofia tkanív; porušenie autonómnych reakcií; zmeny v činnosti nervového, endokrinného a imunitného systému, psycho-emocionálnej sféry a správania.
Klinicky relevantnými variantmi bolesti sú talamická bolesť, fantómová bolesť a kausalgia.
Talamická bolesť (talamický syndróm) nastáva, keď sú poškodené jadrá talamu, a je charakterizovaná prechodnými epizódami silnej, ťažko znášateľnej, oslabujúcej polytopickej bolesti; pocit bolesti sa kombinuje s autonómnymi, motorickými a psychoemotickými poruchami.
Fantómová bolesť nastáva, keď sú podráždené centrálne konce nervov prerezaných počas amputácie. Na nich sa tvoria zhrubnuté oblasti (amputačné neurómy), ktoré obsahujú prekladanie (klbko) regeneračných procesov (axóny). Podráždenie nervového kmeňa alebo neurómu (napríklad pri tlaku v pahýli, svalovej kontrakcii končatiny, zápaloch, tvorbe jazvového tkaniva) spôsobuje záchvat fantómovej bolesti. Prejavuje sa to nepríjemnými pocitmi (svrbenie, pálenie, bolesť) v chýbajúcej časti tela, najčastejšie v končatinách.
Príčiny kausalgie: patologické zvýšenie citlivosti nociceptorov v oblasti poškodených silných myelinizovaných nervových vlákien, tvorba zamerania zvýšenej excitácie v rôznych oblastiach impulzu bolesti. Kausalgia sa prejavuje paroxysmálnou pálivou bolesťou v oblasti poškodených nervových kmeňov (najčastejšie - trigeminálny, tvárový, glossofaryngeálny, ischiatický).
Medzi konkrétne formy bolesti patrí projektovaná bolesť a odrazená bolesť. Projektovaná bolesť je bolestivý pocit v projekčnej zóne receptorov spôsobený priamou (mechanickou, elektrickou) stimuláciou aferentných nervov a sprostredkovaný centrálnym nervovým systémom. Typickým príkladom je bolesť lakťa, predlaktia a ruky s prudkým nárazom do lakťového nervu v olecranonovej zóne. Odrazená bolesť je nociceptívny pocit spôsobený podráždením vnútorných orgánov, ale lokalizovaný nie v ňom (alebo nielen v ňom), ale aj vo vzdialených povrchových častiach tela. Odráža sa to v oblastiach periférie, inervovaných rovnakým segmentom miechy ako postihnutý vnútorný orgán, t.j. sa odráža v zodpovedajúcom dermatóme. Takéto zóny jedného alebo viacerých dermatómov sa nazývajú zóny Zakharyin-Ged. Napríklad bolesť vznikajúca v srdci je vnímaná ako vychádzajúca z hrudníka a úzkeho pruhu pozdĺž stredného okraja ľavej ruky a ľavej lopatky; keď je žlčník natiahnutý, je lokalizovaný medzi lopatkami; keď kameň prechádza močovodom, bolesť vyžaruje z dolnej časti chrbta do oblasti slabín. Spravidla sú tieto zóny projekcie charakterizované hyperestézou.
Koniec práce -
Táto téma patrí do sekcie:
Patológia
Patológia .. študijná príručka pre študentov Farmaceutickej fakulty, vydaná .. mentálne odporúčaná Vzdelávacou metodickou asociáciou pre lekárske a farmaceutické vzdelávanie výzvou Rusko ako študijná príručka pre ..
Ak potrebujete ďalší materiál k tejto téme alebo ste nenašli to, čo ste hľadali, odporúčame vám použiť vyhľadávanie v našej pracovnej základni:
Čo urobíme s prijatým materiálom:
Ak sa tento materiál ukázal ako užitočný pre vás, môžete ho uložiť na svoju stránku v sociálnych sieťach:
| Tweet |
Všetky témy v tejto časti:
Všeobecná etiológia
1. Etiológia: pojem, definícia pojmu Pojem „etiológia“ pochádza z gréčtiny. aetia - dôvod + logá - výučba. Etiológia je štúdium príčin a podmienok výskytu a časov
Edém, vodnatý
Edém je nadmerné hromadenie tekutiny v tkanivách, ktoré môže byť lokálne alebo generalizované. Generalizovaný edém je jedným z prejavov tých foriem patológie, ktoré
Úloha faktorov miestneho vaskulárneho tkaniva v patogenéze edému
Patogenetickým základom lokálneho aj generalizovaného edému je porušenie tých faktorov, ktoré zabezpečujú transkapilárnu výmenu vody, analyzované E. Starlingom (1896). Reč
Arteriálna hyperémia
Arteriálna hyperémia je zvýšenie prívodu krvi do orgánu alebo tkaniva v dôsledku nadmerného prietoku krvi arteriálnymi cievami. Typy arteriálnej hyperémie: 1. Fyziologické
Venózna hyperémia
Venózna hyperémia sa vyvíja v dôsledku zvýšenia prívodu krvi do orgánu alebo tkaniva v dôsledku zložitého odtoku krvi cez žily. Etiológia. Venózne etiologické faktory
Trombóza
Trombóza a embólia sú typické poruchy periférneho (orgánového, regionálneho) krvného obehu. Trombóza je životne dôležitý proces formovania v lúmene cievy hustých hmôt, ktorý pozostáva z foriem
Výsledky trombózy. Dôležitosť pre telo
1. Trombolýza je proces enzymatického „rozpúšťania“ trombu pred jeho organizáciou, čo znamená obnovu lúmenu cievy. Toto je najpriaznivejší výsledok trombózy. Trombolýza by sa mala uskutočniť v t
Embolizmus
Embolizmus - upchatie (upchatie) cievy embóliou privádzanou krvným obehom. Emboli - telá cirkulujúce v krvi, ktoré by sa v nej normálne nemali nachádzať (krvné zrazeniny, tukové kvapky, vzduchové bubliny
Všeobecná charakteristika zápalu
Zápal je lokálna komplexná reakcia tela ochrannej a adaptívnej povahy na poškodenie, charakterizovaná úzko súvisiacimi a súčasne sa rozvíjajúcimi javmi: alteráciami, poruchami
Príčiny a stavy zápalu
Príčiny zápalu sú dobre známe a dajú sa rozdeliť na exo- a endogénne. Prakticky zahŕňajú akékoľvek faktory fyzikálnej, chemickej a biologickej povahy, ktoré môžu spôsobiť
Patogenéza zápalu
Primárne poškodenie tkaniva je sprevádzané bunkovou smrťou a uvoľňovaním proteo-, glyko-, lipolytických enzýmov z nich. Sú schopné zničiť membrány iných buniek v poškodenej oblasti, ako aj
Úloha mediátorov a modulátorov v patogenéze zápalu
Ako už bolo uvedené, mediátory a modulátory sú veľkou skupinou biologicky aktívnych látok rôzneho charakteru a pôvodu, ktorým sa pripisuje rozhodujúca úloha pri vývoji zložiek zápalu,
Porušenie periférneho obehu a mikrocirkulácie počas zápalu
Ako už bolo uvedené, charakteristickú sekvenciu obehových porúch opísal J. Kongheim. Tieto poruchy predstavujú 4 stupne, ktoré sa postupne nahrádzajú:
Vylúčenie a emigrácia
S rozvojom miestnych porúch obehu sa vyvíja exsudácia a emigrácia. Exsudáciou sa rozumie výstup z ciev do okolitých tkanív tekutiny obsahujúcej bielkoviny, ktorý vedie k vývoju
Proliferácia a dokončenie zápalového procesu
Štádium proliferácie počas zápalu je charakterizované zvýšeným delením buniek spojivového tkaniva. Ako už bolo uvedené, proliferácia týchto buniek je detekovaná už v počiatočných štádiách zápalu a dosiahnutia
Biologický význam zápalu a princípy protizápalovej liečby
Zápal má ako každý patologický proces nielen deštruktívnu, ale aj ochrannú adaptačnú hodnotu pre telo. Telo sa chráni pred cudzími a škodlivými faktormi
Etiológia horúčky
Horúčka (grécky: febris, pyrexia - horúčka, horúčka) je typický patologický proces, ktorý sa objavuje ako reakcia na pôsobenie pyrogénov, prejavuje sa dočasným zvýšením telesnej teploty bez ohľadu na t
Patogenéza horúčky
Predpokladá sa, že pyrogén leukocytov ovplyvňuje integračné prvky v hypotalame, prípadne inhibičné interneuróny. Interakcia pyrogénu s receptorom aktivuje adenylátcyklázu
Zmeny v tele spojené s horúčkou
Horúčka je vždy príznakom choroby, preto výsledné zmeny v orgánoch a systémoch budú predovšetkým prejavom základnej choroby. Centrálne
Dôležitosť horúčky pre organizmus
Horúčka, ktorá je typickým patologickým procesom, má pre organizmus pozitívne aj negatívne následky. Ochranná a adaptívna hodnota horúčky:
Antipyretická terapia
Horúčka je univerzálny syndróm, ktorý sprevádza mnoho chorôb, najčastejšie infekčnej povahy. Horúčka však môže sprevádzať aj ďalšie choroby, najmä onkológa
Alergia
1. Alergia: pojem, definícia. Klasifikácia alergických reakcií Funkciou imunitného systému je udržiavať konštantné bielkovinové a bunkové zloženie
Alergia na lieky
Cudzie proteíny majú antigénne vlastnosti. Alergické reakcie spôsobujú aj nízkomolekulárne nebielkovinové látky, ktoré sa predkombinujú s bielkovinami tela a potom sa získavajú
Všeobecná patogenéza alergických reakcií. Vlastnosti mechanizmov vývoja GST a GZT. Pseudoalergia
Patogenéza alergických reakcií zahŕňa tri stupne: 1. Štádium imunitných reakcií. 2. Štádium patchemických porúch. 3. Štádium patofyziologických porúch. Štart
Anafylaktické a anafylaktoidné reakcie u ľudí, princípy ich patogenetickej liečby
Anafylaktický šok je akútna forma generalizovanej anafylaktickej alergickej reakcie v reakcii na opakované parenterálne podanie antigénu. Príčiny anafylaktické
Atopické choroby (atopická bronchiálna astma,
alergická nádcha, žihľavka, Quinckeho edém): etiológia, patogenéza a klinické prejavy Medzi atopické choroby patria: atopická bronchiálna astma, alergická
Autoalergia
Autoalergia je veľká skupina chorôb založených na konflikte medzi imunitným systémom a vlastnými tkanivami tela. V niektorých prípadoch sa tento proces vyskytuje ako výsledok
Typy a mechanizmy hyposenzibilizácie na okamžitú alergiu
Liečba a prevencia alergických reakcií je založená na etiotropných, patogenetických, sanogenetických a symptomatických princípoch. Etiotropická terapia je zameraná na elimináciu alergénu
Biologické vlastnosti rastu nádoru
Biologické znaky rastu nádoru sú vyjadrené v atypizme nádoru. 1. Atypizmus nádoru: - morfologický; - metabolický; - funkčné
Patogenéza
Zo všetkých známych teórií je najprijateľnejšia mutácia. Chemický, fyzikálny a iný faktor je podľa nej karcinogénny, iba ak vedie k depolymerizácii DNA a spôsobuje
Interakcia medzi nádorom a telom
Aj keď je nádor charakterizovaný lokálnym rastom tkaniva, jeho vývoj nie je úplne autonómny. Interakcia nádoru a tela sa uskutočňuje za účasti všetkých systémov (nervových, endokrinných
Protinádorová obrana tela - rezistencia na antiblastóm
Rezistencia na antibiotiká je rezistencia tela na vznik a vývoj nádoru. Rozlišuje: - antikarcinogénne, - antitransformačné, - anticelulárne
Hypoxia
Jednou zo základných podmienok vitálnej činnosti buniek a tela ako celku je nepretržitá výroba a spotreba energie. Energia sa generuje počas redoxu
Leukocytóza a leukopénia
1. Leukocytóza Leukocytóza (leukocytóza, leukos - biely, cytocelulárny) - zvýšenie celkového počtu leukocytov na jednotku objemu periférnej krvi o viac ako 9-109 / l.
Leukémia
Leukémia je nádor vznikajúci z krvotvorných buniek s povinným poškodením kostnej drene a vytesnením normálnych krvotvorných zárodkov (BME). Leukémia alebo hemoblastóza - bežný názov
Patológia kardiovaskulárneho systému
Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie sú v ekonomicky rozvinutých krajinách kardiovaskulárne choroby príčinou smrti u ľudí v 45 - 52%. Nie nadarmo sa výraz „zabijak“
Arytmie
1. Arytmie: definícia pojmu, etiológia, patogenéza Arytmia - zmena frekvencie, pravidelnosti a zdroja excitácie srdca, jeho oddelení, ako aj porušenie komunikácie alebo postupnosti
Tlak
Normálny rozsah pre systolický krvný tlak (TK) je 100 - 139 mm Hg. Art., Pre diastolický - 80-89 mm Hg. Čl. Porušenie úrovne systémového krvného tlaku sa delí na 2 typy: a
Patológia vonkajšieho dýchania
Dýchanie je súbor procesov, ktoré zabezpečujú prísun kyslíka do tela a jeho využitie v procesoch biologickej oxidácie, ako aj odstraňovania oxidu uhličitého z tela.
Pľúcne zlyhanie
V praxi lekára je najčastejšie zlyhanie dýchania, ktoré sa vyvíja v dôsledku porušenia funkcie výmeny plynov v pľúcach, t.j. vo forme pľúcneho zlyhania. Takže
Hypertenzia pľúcneho obehu
Patogenéza hypertenzie v pľúcnej nedostatočnosti zahŕňa: 1. Euler-Liljestrandov reflex (generalizovaná hypoventilácia vedie k spazmu pľúcnych arteriol a v dôsledku toho k zvýšeniu
Syndróm respiračnej tiesne u dospelých
Syndróm respiračnej tiesne u dospelých (ARDS) je akútne sa rozvíjajúce sekundárne respiračné zlyhanie v kritických podmienkach, ktoré je založené na narušení výmeny prevažne inými ako plynmi
Dysregulácia vonkajšieho dýchania
Za normálnych podmienok človek dýcha s určitou frekvenciou, hĺbkou a rytmom. Pokojové dýchanie nastáva bez zjavnej námahy. Osoba si tento proces ani nevšimne.
Asfyxia
Asfyxia (dusenie) je variantom akútneho vývoja respiračného zlyhania s kompresiou alebo blokádou horných dýchacích ciest, menej často s inhibíciou dýchacieho centra. Výsledkom je, že krv nie
Patológia trávenia
Trávenie je proces premeny potravy v gastrointestinálnom trakte na jednoduché (zvyčajne vo vode rozpustné) látky, ktoré telo dokáže vstrebať a asimilovať. Proces trávenia spočíva
Etiológia nedostatočného trávenia
Príčiny porúch trávenia sú rôzne a môžu byť zastúpené niekoľkými skupinami. 1. Exogénne: - poruchy výživy (príjem nekvalitného jedla, suché stravovanie,
Poruchy trávenia v ústach a pažeráku
V ústach je jedlo rozdrvené a vystavené pôsobeniu slín. Porucha v sekaní jedla je dôsledkom poruchy žuvania, ktorá môže byť spôsobená poškodením alebo chýbajúcimi zubami,
Peptický vred
Peptický vred je chronické recidivujúce ochorenie, pri ktorom sa peptický vred vytvára v dôsledku porušenia regulačných nervových a humorálnych mechanizmov a narušenia trávenia žalúdka.
Problémy s trávením v črevách
V tenkej časti čreva prebieha hlavné trávenie (enzýmami črevnej šťavy, pankreasu za účasti žlče), ako aj vstrebávanie vytvorených produktov a podpora potravinových hmôt.
Patológia pečene
Ľudská pečeň obsahuje viac ako 300 miliárd hepatocytov a v každom z nich prebieha asi tisíc rôznych biochemických reakcií. V tomto prípade pečeň v tele vykonáva nasledujúce funkcie:
Patogenéza
Zlyhanie pečene je stav charakterizovaný zhoršenou funkciou pečene a obvykle sa prejavujúci žltačkou, hemoragickým syndrómom a neuropsychiatrickými poruchami. Prideliť
Patológia obličiek
Ochorenia obličiek rôzneho charakteru sa pozorujú u 1,5 - 2% populácie, čo je v štruktúre celkovej chorobnosti 5 - 6%. Približne 2/3 vyšetrovaných osôb ani len netuší, že má obličky
Akútne zlyhanie obličiek
Akútne zlyhanie obličiek (ARF) je náhly nástup zlyhania obličiek v dôsledku akútneho poškodenia obličkového tkaniva. Vyvíja sa za niekoľko hodín alebo dní a vo väčšine
Chronické zlyhanie obličiek a urémia
Chronické zlyhanie obličiek (CRF) sa považuje za výsledok mnohých dlhodobých (od 2 do 10 rokov alebo starších) ochorení obličiek a močových ciest s postupným znižovaním funkčných schopností.
Hemodialýza
Hemodialýza (grécky haima - krv + dialýza - rozklad, separácia) zostáva hlavnou metódou liečby pacientov s terminálnym zlyhaním obličiek a urémiou. Je založená na difúzii z krvi
Všeobecná etiológia endokrinných porúch
Existujú tri úrovne poškodenia regulačných obvodov, v ktorých sú spojené endokrinné žľazy. 1. Centrogénny - spôsobený dysreguláciou neurónov mozgovej kôry
Patológia adenohypofýzy
Rastový hormón (STH). Vylučovanie je regulované somatoliberínom a somatostatínom. Akcia je sprostredkovaná prostredníctvom somatomedínov - rastových faktorov podobných inzulínu. Účinky STH: - stim
Prebytok GTG
- v detstve - syndróm predčasného sexuálneho vývoja (vo veku 8 - 9 rokov); - po puberte: deformácie osobnosti; galaktorea, dysmenorea; rôzne možnosti virilizácie
Dysfunkcia štítnej žľazy
Žľaza syntetizuje 2 typy hormónov: 1. Jódované (trijódtyronín T3, tetrajódtyronín T4) hormóny. Pôsobia kaloricky tým, že zvyšujú bazálny metabolizmus, zvyšujú potrebu
Dysfunkcia nadobličiek
Nadobličky sa skladajú z 2 funkčne a anatomicky odlišných zložiek: kôry (80% hmotnosti žľazy) a drene. V štruktúre kortikálnej látky sa rozlišujú 3 zóny. Pa
Akútna nedostatočnosť nadobličiek
Príčiny: - trauma so zničením oboch nadobličiek; - Waterhouse-Friederiksenov syndróm - bilaterálne krvácanie do nadobličiek počas pôrodu s koagulopatiou, sepsou, meningokokom
Všeobecná etiológia a všeobecná patogenéza nervových porúch
Všeobecná etiológia. Je známe, že rôzne patologické procesy v nervovom systéme začínajú poškodením neurónov, najmä neurónových membrán, receptorov, iónových kanálov, mitochondrií,
Poruchy pohybu v rozpore s pyramídovým systémom
Porážka pyramídovej dráhy je sprevádzaná rozvojom hypokinézy vo forme paralýzy alebo parézy. Paralýza (ochrnutie; grécky relax) - porucha motorickej funkcie vo forme úplného otsu
Akútna posthemoragická anémia
Etiológia. Akútna posthemoragická anémia je výsledkom rýchlej straty významného množstva krvi. Masívna strata krvi pri poranení alebo poškodení krvných ciev patologickým procesom
Za citáciu:Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L. Patofyziológia bolesti pri zápaloch // BC. 2004. č. 22. S. 1239
Slovo bolesť spája dva protichodné pojmy. Na jednej strane podľa populárneho vyjadrenia starorímskych lekárov: „bolesť je strážnym psom zdravia“, a na druhej strane bolesť spolu s užitočnou signalizačnou funkciou, ktorá varuje telo pred nebezpečenstvom, spôsobuje množstvo patologické účinky, ako sú bolestivé skúsenosti, obmedzenie pohyblivosti, narušená mikrocirkulácia, znížená imunitná obrana, dysregulácia funkcií orgánov a systémov. Bolesť môže viesť k závažnej dysregulačnej patológii a môže spôsobiť šok a smrť [Kukushkin ML, Reshetnyak VK, 2002]. Bolesť je najčastejším príznakom mnohých chorôb. Odborníci WHO sa domnievajú, že 90% všetkých chorôb súvisí s bolesťou. U pacientov s chronickými bolesťami je päťkrát vyššia pravdepodobnosť vyhľadania lekárskej starostlivosti ako u zvyšku populácie. Nie je náhoda, že prvá časť základného 10-zväzkového manuálu o vnútornom lekárstve, vydaného T.R. Harrison (1993) popisuje patofyziologické aspekty bolesti. Bolesť je vždy subjektívna a jej vnímanie závisí od intenzity, povahy a umiestnenia škody, od povahy škodlivého faktora, od okolností, za ktorých k škode došlo, od psychologického stavu človeka, jeho individuálnych životných skúseností a sociálny status. Bolesť sa zvyčajne delí na päť zložiek: 1. Percepčná zložka, ktorá umožňuje určiť miesto poranenia. 2. Emocionálno-afektívna zložka, ktorá tvorí nepríjemný psycho-emocionálny zážitok. 3. Vegetatívna zložka, odrážajúca reflexné zmeny v práci vnútorných orgánov a tón sympato-nadobličkového systému. 4. Motorická zložka zameraná na elimináciu pôsobenia škodlivých stimulov. 5. Kognitívna zložka, ktorá utvára subjektívny postoj k bolesti prežívanej v danom okamihu na základe nazhromaždených skúseností [Valdman AV, Ignatov YD, 1976]. Hlavné faktory ovplyvňujúce vnímanie bolesti sú: 1. Pohlavie. 2. Vek. 3. Ústava. 4. Vzdelávanie. 5. Predchádzajúce skúsenosti. 6. Nálada. 7. Očakávanie bolesti. 8. Strach. 9. Závod. 10. Štátna príslušnosť [MelzakR., 1991]. V prvom rade vnímanie bolesti závisí od pohlavia jednotlivca. Pri prejavení bolestivých podnetov rovnakej intenzity u žien je objektívny indikátor bolesti (rozšírená zrenica) výraznejší. Pri použití pozitrónovej emisnej tomografie sa ukázalo, že u žien počas stimulácie bolesti je zaznamenaná oveľa výraznejšia aktivácia štruktúr mozgu. Špeciálna štúdia uskutočnená na novorodencoch ukázala, že dievčatá vykazujú výraznejšiu reakciu tváre v reakcii na podráždenie bolesti ako chlapci. Pre vnímanie bolesti je nevyhnutný aj vek. Klinické pozorovania vo väčšine prípadov naznačujú, že intenzita vnímania bolesti klesá s vekom. Napríklad počet prípadov bezbolestných infarktov sa zvyšuje u pacientov starších ako 65 rokov a tiež sa zvyšuje počet prípadov bezbolestných žalúdočných vredov. Tieto javy sa však dajú vysvetliť rôznymi znakmi prejavu patologických procesov v starobe, a nie poklesom vnímania bolesti ako takej. Pri modelovaní patologickej bolesti aplikáciou kapsaicínu na pokožku u mladých i starších ľudí vznikla bolesť a hyperalgézia rovnakej intenzity. U starších osôb však došlo k predĺženiu doby latencie pred nástupom bolesti a do vývoja maximálnej intenzity bolesti. Pocit bolesti a hyperalgézie u starších ľudí trvá dlhšie ako u mladých. Dospelo sa k záveru, že u starších pacientov sa plasticita centrálneho nervového systému znižuje s predĺženým bolestivým podráždením. V klinickom prostredí sa to prejavuje pomalším zotavením a predĺženou zvýšenou citlivosťou na bolesť po poškodení tkaniva [Reshetnyak VK, Kukushkin ML, 2003]. Je tiež známe, že etnické skupiny žijúce v severných oblastiach planéty znášajú bolesť ľahšie ako južania [Melzak R., 1981]. Ako už bolo spomenuté vyššie, bolesť je viaczložkový jav a jej vnímanie závisí od mnohých faktorov. Preto je dosť ťažké jasne a komplexne definovať bolesť. Za najpopulárnejšiu definíciu sa považuje formulácia navrhnutá skupinou odborníkov Medzinárodnej asociácie pre štúdium bolesti: „Bolesť je nepríjemný vnem a emocionálny zážitok spojený so skutočným alebo potenciálnym poškodením tkaniva alebo opísaný v zmysle tohto poškodenia. „ Táto definícia naznačuje, že k pocitu bolesti môže dôjsť nielen pri poškodení tkaniva alebo v podmienkach rizika poškodenia tkaniva, ale aj pri absencii poškodenia. V druhom prípade je rozhodujúcim mechanizmom nástupu bolesti psychoemotický stav človeka (prítomnosť depresie, hystérie alebo psychózy). Inými slovami, interpretácia pocitu bolesti, jeho emocionálna reakcia a správanie človeka nemusia korelovať so závažnosťou poranenia. Bolesť môžeme rozdeliť na: somatickú povrchovú (v prípade poškodenia kože), hlbokú somatickú (s poškodením pohybového aparátu) a viscerálnu. Bolesť môže nastať, keď sú poškodené štruktúry periférneho a / alebo centrálneho nervového systému, ktoré sa podieľajú na vedení a analýze signálov bolesti. Neuropatická bolesť sa týka bolesti, ktorá sa vyskytuje pri poškodení periférnych nervov a pri poškodení štruktúr centrálneho nervového systému sa nazýva centrálna bolesť [Reshetnyak VK, 1985]. Špeciálnu skupinu tvoria psychogénne bolesti, ktoré vznikajú bez ohľadu na somatické, viscerálne alebo neurónové poškodenia a sú determinované psychologickými a sociálnymi faktormi. Podľa časových parametrov sa rozlišuje akútna a chronická bolesť. Akútna bolesť je nová, nedávna bolesť, ktorá je neoddeliteľne spojená s úrazom, ktorý ju spôsobil, a je zvyčajne príznakom zdravotného stavu. Táto bolesť zmizne po odstránení poškodenia [Kalyuzhny LV, 1984]. Chronická bolesť často získava status nezávislého ochorenia, trvá dlho a príčina, ktorá v niektorých prípadoch túto bolesť spôsobila, sa nemusí dať určiť. Medzinárodná asociácia pre štúdium bolesti ju definuje ako „bolesť, ktorá pokračuje aj po bežnom období hojenia“. Hlavným rozdielom medzi chronickou bolesťou a akútnou bolesťou nie je časový faktor, ale kvalitatívne odlišné neurofyziologické, biochemické, psychologické a klinické vzťahy. Vznik chronickej bolesti významne závisí od komplexu psychologických faktorov. Chronická bolesť je obľúbenou maskou pre skrytú depresiu. Úzky vzťah depresie k chronickej bolesti je vysvetlený všeobecnými biochemickými mechanizmami [Filatova EG, Vein AM, 1999]. Vnímanie bolesti poskytuje komplexne organizovaný nociceptívny systém, ktorý zahŕňa špeciálnu skupinu periférnych receptorov a centrálnych neurónov umiestnených v mnohých štruktúrach centrálneho nervového systému a reagujúcich na škodlivý účinok. Hierarchická, viacúrovňová organizácia nociceptívneho systému zodpovedá neuropsychologickým predstavám o dynamickej lokalizácii funkcií mozgu a odmieta predstavu „centra bolesti“ ako špecifickej morfologickej štruktúry, ktorej odstránenie by pomohlo eliminovať bolestivý syndróm. . Toto tvrdenie je podporené početnými klinickými pozorovaniami, ktoré naznačujú, že neurochirurgická deštrukcia ktorejkoľvek z nociceptívnych štruktúr u pacientov trpiacich syndrómami chronickej bolesti prináša iba dočasnú úľavu. Bolestivé syndrómy, ktoré sú výsledkom aktivácie nociceptívnych receptorov počas traumy, zápalu, ischémie, napínania tkanív, sa označujú ako somatogénne bolestivé syndrómy. Klinicky sa syndrómy somatogénnej bolesti prejavujú prítomnosťou stálej bolesti a / alebo zvýšením citlivosti na bolesť v oblasti poškodenia alebo zápalu. Pacienti spravidla takéto bolesti ľahko lokalizujú, jasne definujú ich intenzitu a povahu. V priebehu času sa oblasť so zvýšenou citlivosťou na bolesť môže zväčšiť a prekročiť hranice poškodeného tkaniva. Oblasti so zvýšenou citlivosťou na bolesť voči škodlivým stimulom sa nazývajú oblasti hyperalgézie. Pridelte primárnu a sekundárnu hyperalgéziu. Primárna hyperalgézia pokrýva poškodené tkanivá, sekundárna hyperalgézia je lokalizovaná mimo poškodenej oblasti. Psychofyzicky sú oblasti primárnej kožnej hyperalgézie charakterizované znížením prahov bolesti a toleranciou bolesti voči škodlivým mechanickým a tepelným stimulom. Zóny sekundárnej hyperalgézie majú normálny prah bolesti a zníženú toleranciu bolesti iba voči mechanickým stimulom. Patofyziologickým základom primárnej hyperalgézie je senzibilizácia (zvýšená citlivosť) nociceptorov - A-? a C-vlákna pôsobia na škodlivé podnety. Senzibilizácia nociceptorov sa prejavuje znížením prahu ich aktivácie, rozšírením ich receptívnych polí, zvýšením frekvencie a trvania výbojov v nervových vláknach, čo vedie k zvýšeniu aferentného nociceptívneho toku [Wall P. D., Melzack R., 1994]. Exogénne alebo endogénne poškodenie spúšťa kaskádu patofyziologických procesov, ktoré ovplyvňujú celý nociceptívny systém (od tkanivových receptorov po kortikálne neuróny), ako aj množstvo ďalších regulačných systémov v tele. Exogénne alebo endogénne poškodenie vedie k uvoľňovaniu vazeneuroaktívnych látok vedúcich k rozvoju zápalu. Tieto vazoneuroaktívne látky alebo takzvané zápalové mediátory spôsobujú nielen typické prejavy zápalu, vrátane výraznej bolestivej reakcie, ale tiež zvyšujú citlivosť nociceptorov na následné podráždenie. Existuje niekoľko typov zápalových mediátorov. I. Plazmové mediátory zápalu 1. Kalikriín-kinínový systém: bradykinín, kallidín 2. Zložky doplnku: C2-C4, C3a, C5 - anafylotoxíny, C3b - opsonín, C5-C9 - komplex membránového záchvatu 3. Systém hemostáza a fibrinolýza: faktor XII (Hagemanov faktor), trombín, fibrinogén, fibrinopeptidy, plazmín atď. II. Bunkové mediátory zápalu 1. Biogénne amíny: histamín, serotonín, katecholamíny 2. Deriváty kyseliny arachidónovej: - prostaglandíny (PGE1, PGE2, PGF2? , tromboxán A2, prostacyklín I2), - leukotriény (LTB4, MRS (A) - pomaly reagujúca látka anafylaxie), - chemotaktické lipidy 3. Granulocytárne faktory: katiónové proteíny, neutrálne a kyslé proteázy, lyzozomálne enzýmy 4. Chemotaxické faktory: neutrofilné chemotaktický faktor, chemotaktický faktor eozinofilov atď. 5. Kyslíkové radikály: O2-superoxid, H2O2, NO, OH-hydroxylová skupina 6. Adhezívne molekuly: selektíny, integríny 7. Cytokíny: IL-1, IL-6, faktor nekrózy nádorov , chemokíny, interferóny, faktor stimulujúci kolónie atď. 8. Nukleotidy a nukleozidy: ATP, ADP, adenozín 9. Neurotransmitery a neuropeptidy: látka P, peptid súvisiaci s génom kalcitonínu, neurokinín A, glutamát, aspartát, norepinefrín, acetylcholín. V súčasnosti je izolovaných viac ako 30 neurochemických zlúčenín, ktoré sa podieľajú na mechanizmoch excitácie a inhibície nociceptívnych neurónov v centrálnom nervovom systéme. Medzi početnou skupinou neurotransmiterov, neurohormónov a neuromodulátorov sprostredkujúcich vedenie nociceptívnych signálov sú jednoduché molekuly - excitačné aminokyseliny - VAK (glutamát, aspartát) a zložité vysokomolekulárne zlúčeniny (látka P, neurokinín A, gén pre kalcitonín) súvisiaci peptid atď.) ... VAC zohrávajú dôležitú úlohu v mechanizmoch nocicepcie. Glutamát sa nachádza vo viac ako polovici neurónov v dorzálnych gangliách a je uvoľňovaný nociceptívnymi impulzmi. VAC interagujú s niekoľkými podtypmi glutamátových receptorov. Jedná sa predovšetkým o ionotropné receptory: NMDA receptory (N-metyl-D-aspartát) a AMPA receptory (β-amino-3-hydroxy-5-metyl-4-izoxazolpropiónová kyselina), ako aj metalobolotropné glutamátové receptory. Keď sú tieto receptory aktivované, ióny Ca 2+ intenzívne vstupujú do bunky a menia jej funkčnú aktivitu. Vytvára sa pretrvávajúca precitlivenosť neurónov a objavuje sa hyperalgézia. Je potrebné zdôrazniť, že senzibilizácia nociceptívnych neurónov spôsobená poškodením tkaniva môže pretrvávať niekoľko hodín alebo dní aj po ukončení príchodu nociceptívnych impulzov z periférie. Inými slovami, ak už došlo k hyperaktivácii nociceptívnych neurónov, potom nie je potrebné ďalšie dobíjanie impulzmi z miesta poranenia. Dlhodobé zvýšenie excitability nociceptívnych neurónov je spojené s aktiváciou ich genetického aparátu - expresiou skorých, okamžite reagujúcich génov, ako sú c-fos, c-jun, junB a ďalšie. Predovšetkým sa preukázala pozitívna korelácia medzi počtom fos pozitívnych neurónov a stupňom bolesti. Ióny Ca 2+ zohrávajú dôležitú úlohu v mechanizmoch aktivácie protoonkogénov. So zvyšovaním koncentrácie iónov Ca 2+ v cytosóle dochádza v dôsledku ich zvýšeného vstupu cez Ca kanály regulované NMDA receptormi k expresii c-fos a c-jun, ktorých proteínové produkty sa podieľajú na regulácii dlhodobej excitability bunkovej membrány. V poslednej dobe sa oxidu dusnatému (NO), ktorý hrá úlohu atypického extrasynaptického mediátora v mozgu, venuje významná úloha v mechanizmoch senzibilizácie nociceptívnych neurónov. Malá veľkosť a nedostatok náboja umožňujú NO preniknúť cez plazmatickú membránu a podieľať sa na prenose medzibunkového signálu, čím funkčne spája post- a presynaptické neuróny. NO sa tvorí z L-arginínu v neurónoch obsahujúcich enzým NO syntetázu. NO sa uvoľňuje z buniek počas excitácie vyvolanej NMDA a interaguje s presynaptickými zakončeniami C-aferentov, čím zvyšuje uvoľňovanie excitačnej aminokyseliny glutamátu a neurokinínov z nich [Kukushkin M.L. a kol., 2002; Shumatov V.B. a kol., 2002]. Oxid dusnatý hrá kľúčovú úlohu pri zápale. Lokálne podávanie inhibítorov NO syntázy do kĺbu účinne blokuje nociceptívny prenos a zápal. To všetko naznačuje, že v zapálených kĺboch \u200b\u200bsa tvorí oxid dusnatý [Lawand N. B. a kol., 2000]. Kiníny sú jedným z najsilnejších algogénnych modulátorov. Tvoria sa rýchlo, keď je tkanivo poškodené, a spôsobujú väčšinu účinkov pozorovaných pri zápaloch: vazodilatáciu, zvýšenú vaskulárnu permeabilitu, extravazáciu plazmy, migráciu buniek, bolesť a hyperalgéziu. Aktivujú C-vlákna, čo vedie k neurogénnemu zápalu v dôsledku uvoľňovania látky P, kalcitonínu, peptidu príbuzného génu a ďalších neurotransmiterov z nervových zakončení. Priamy excitačný účinok bradykinínu na senzorické nervové zakončenia je sprostredkovaný receptormi B2 a je spojený s aktiváciou membránovej fosfolipázy C. Nepriamy excitačný účinok bradykinínu na zakončenia nervových aferentných orgánov je spôsobený jeho účinkom na rôzne tkanivové prvky (endotelové bunky). , fibroblasty, žírne bunky, makrofágy a stimulácia neutrofilov) tvorba zápalových mediátorov v nich, ktoré interagujú s príslušnými receptormi na nervových zakončeniach a aktivujú membránovú adenylátcyklázu. Adenylátcykláza a fosfolipáza C zase stimulujú tvorbu enzýmov, ktoré fosforylujú proteíny iónových kanálov. Výsledkom fosforylácie proteínov iónových kanálov je zmena permeability membrány pre ióny, ktorá ovplyvňuje excitabilitu nervových zakončení a schopnosť generovať nervové impulzy. Bradykinín, pôsobiaci cez receptory B2, stimuluje tvorbu kyseliny arachidónovej, po ktorej nasleduje tvorba prostaglandínov, prostacyklínov, tromboxánov a leukotriénov. Tieto látky, ktoré majú výrazný nezávislý algogénny účinok, zase potencujú schopnosť histamínu, serotonínu a bradykinínu senzibilizovať nervové zakončenia. Vo výsledku sa uvoľňovanie tachykinínov (látka P a neurokinín A) zvyšuje z nemyelinovaných C-aferentov, ktoré zvyšovaním vaskulárnej permeability ďalej zvyšujú lokálnu koncentráciu zápalových mediátorov [Reshetnyak VK, Kukushkin ML, 2001]. Použitie glukokortikoidov zabraňuje tvorbe kyseliny arachidónovej potlačením aktivity fosfolipázy A2. Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) zase zabraňujú tvorbe cyklických endoperoxidov, najmä prostaglandínov. Pod všeobecným názvom NSAID sa kombinujú látky rôznej chemickej štruktúry, ktoré majú inhibičný účinok na cyklooxygenázu. Všetky NSAID majú do istej miery iný protizápalový, antipyretický a analgetický účinok. Bohužiaľ, takmer všetky NSAID s dlhodobým užívaním majú výrazné vedľajšie účinky. Spôsobujú dyspepsiu, peptické vredy a gastrointestinálne krvácanie. Môže sa tiež vyskytnúť ireverzibilné zníženie glomerulárnej filtrácie, čo vedie k intersticiálnej nefritíde a akútnemu zlyhaniu obličiek. NSAID majú negatívny vplyv na mikrocirkuláciu, môžu spôsobiť bronchospazmus [Filatova EG, Vein AM, 1999; Chichasova N.V., 2001; Nasonov E.L., 2001]. V súčasnosti je známe, že existujú dva typy cyklooxygenáz. Cyklooxygenáza-1 (COX-1) sa tvorí za normálnych podmienok a cyklooxygenáza-2 (COX-2) sa vytvára počas zápalu. V súčasnosti je vývoj účinných NSAID zameraný na vytváranie selektívnych inhibítorov COX-2, ktoré majú na rozdiel od neselektívnych inhibítorov oveľa menej výrazné vedľajšie účinky. Zároveň existujú dôkazy, že lieky s „vyváženou“ inhibičnou aktivitou proti COX-1 a COX-2 môžu mať výraznejšiu protizápalovú a analgetickú aktivitu v porovnaní so špecifickými inhibítormi COX-2 [Nasonov E. L., 2001]. Spolu s vývojom liekov, ktoré inhibujú COX-1 a COX-2, sa hľadajú nové zásadné analgetiká. Predpokladá sa, že receptory B1 sú zodpovedné za chronický zápal. Antagonisty týchto receptorov významne znižujú prejavy zápalu. Bradykinín sa navyše podieľa na produkcii diacylglycerolu a aktivuje proteínkinázu C, čo zase zvyšuje senzibilizáciu nervových buniek. Proteínkináza C hrá veľmi dôležitú úlohu pri nocicepcii a v súčasnosti sa hľadajú lieky, ktoré môžu potlačiť jej aktivitu [Calixto J. B. a kol., 2000]. Okrem syntézy a uvoľňovania zápalových mediátorov, hyperexcitovateľnosti spinálnych nociceptívnych neurónov a zvýšenia aferentného toku smerujúceho do centrálnych štruktúr mozgu zohráva úlohu aktivita sympatického nervového systému. Zistilo sa, že zvýšenie citlivosti koncoviek nociceptívnych aferentov po aktivácii postgangliových sympatických vlákien je sprostredkované dvoma spôsobmi. Po prvé kvôli zvýšeniu vaskulárnej permeability v poškodenej zóne a zvýšeniu koncentrácie zápalových mediátorov (nepriama cesta) a po druhé kvôli priamemu účinku neurotransmiterov sympatického nervového systému - noradrenalínu a adrenalínu na? 2-adrenergné receptory umiestnené na membráne nociceptorov. Zápalom sa aktivujú takzvané „tiché“ nociceptívne neuróny, ktoré pri absencii zápalu nereagujú na rôzne druhy nociceptívnych podnetov. Spolu so zvýšením aferentného nociceptívneho toku počas zápalu je zaznamenaný nárast kontroly nadol. K tomu dochádza v dôsledku aktivácie antinociceptívneho systému. Aktivuje sa, keď signál bolesti dosiahne antinociceptívne štruktúry mozgového kmeňa, talamu a mozgovej kôry [Reshetnyak VK, Kukushkin ML, 2001]. Aktivácia periaqueduktálnej šedej hmoty a väčšie jadro stehu spôsobuje uvoľňovanie endorfínov a enkefalínov, ktoré sa viažu na receptory, a vyvolávajú sériu fyzikálno-chemických zmien, ktoré znižujú bolesť. Existujú tri hlavné typy opiátových receptorov: µ - ,? - a? -receptory. Najväčší počet použitých analgetík účinkuje prostredníctvom interakcie s µ -receptormi. Až donedávna sa všeobecne akceptovalo, že opioidy pôsobia výlučne na nervový systém a spôsobujú analgetický účinok interakciou s opioidnými receptormi nachádzajúcimi sa v mozgu a mieche. Opiátové receptory a ich ligandy sa však nachádzajú v imunitných bunkách, periférnych nervoch a zapálených tkanivách. Teraz je známe, že 70% receptorov pre endorfíny a enkefalíny sa nachádza v presynaptickej membráne nociceptorov a signál bolesti je najčastejšie potlačený (pred dosiahnutím zadných rohov miechy). Aktivuje sa dynorfín? -receptory a inhibuje interneuróny, čo vedie k uvoľňovaniu GABA, čo spôsobuje hyperpolarizáciu buniek dorzálneho rohu a inhibuje ďalší prenos signálu [Ignatov Yu.D., Zaitsev AA, 2001]. Opioidné receptory sú umiestnené v mieche, hlavne okolo koncoviek C-vlákna v lamine I dorzálnych rohov. Syntetizujú sa v telách malých buniek dorzálnych ganglií a sú transportované proximálne a distálne pozdĺž axónov. Opioidné receptory sú neaktívne v nezapálených tkanivách, po nástupe zápalu sa tieto receptory aktivujú niekoľko hodín. Syntéza opiátových receptorov v neurónoch ganglií dorzálneho rohu sa tiež zvyšuje so zápalom, ale tento proces vrátane času transportu pozdĺž axónov trvá niekoľko dní [Schafer M. a kol., 1995]. V klinických štúdiách sa zistilo, že injekcia 1 mg morfínu do kolenného kĺbu po odstránení menisku poskytuje výrazný dlhodobý analgetický účinok. Neskôr sa preukázala prítomnosť opiátových receptorov v zapálenom synoviálnom tkanive. Je potrebné poznamenať, že schopnosť opiátov vyvolať lokálny analgetický účinok pri aplikácii na tkanivá bola opísaná už v 18. storočí. Anglický lekár Heberden tak v roku 1774 publikoval prácu, v ktorej popísal pozitívny vplyv aplikácie ópiového extraktu pri liečbe hemoroidných bolestí. Ukázalo sa, že diamant má dobrý analgetický účinok, ak sa aplikuje lokálne na dekubity a malígnu pokožku [Späť L. N. a Finlay I. 1995; Krainik M. a Zylicz Z., 1997], pri odstraňovaní zubov v podmienkach výrazného zápalu okolitého tkaniva. Antinociceptívne účinky (vyskytujúce sa v priebehu niekoľkých minút po aplikácii opioidov) závisia predovšetkým od blokovania šírenia akčných potenciálov, ako aj od zníženia uvoľňovania excitačných mediátorov, najmä látky P z nervových zakončení. Morfín sa slabo vstrebáva cez normálnu pokožku a dobre sa vstrebáva cez zapálenú pokožku. Aplikácia morfínu na pokožku má preto iba lokálny analgetický účinok a nepôsobí systémovo. V posledných rokoch čoraz viac autorov začína hovoriť o vhodnosti použitia vyváženej analgézie, t.j. kombinované použitie NSAID a opiátových analgetík, ktoré umožňuje znížiť dávku a podľa toho vedľajšie účinky prvého aj druhého [Ignatov Yu.D., Zaitsev AA, 2001; Osipova N.A., 1994; Filatova E.G., Vein A.M., 1999; Nasonov E.L., 2001]. Opioidy sa čoraz viac začínajú používať pri artritických bolestiach [Ignatov Yu.D., Zaitsev AA, 2001]. Na tento účel sa v súčasnosti používa najmä bolusová forma tramadolu. Tento liek je agonistom-antagonistom [Mashkovsky MD, 1993], a preto je pravdepodobnosť fyzickej závislosti pri použití adekvátnych dávok malá. Je známe, že opioidy patriace do skupiny agonistov-antagonistov spôsobujú fyzickú závislosť v oveľa menšej miere v porovnaní so skutočnými opiátmi [Filatova EG, Vein AM, 1999]. Existuje názor, že opioidy používané v správnych dávkach sú bezpečnejšie ako tradičné NSAID [Ignatov Yu.D., Zaitsev AA, 2001]. Jedným z najdôležitejších faktorov chronickej bolesti je pridanie depresie. Podľa niektorých autorov je pri liečbe chronickej bolesti vždy nevyhnutné používať antidepresíva bez ohľadu na ich patogenézu [Filatova EG, Vein AM, 1999]. Účinok antidepresív na zmiernenie bolesti sa dosahuje pomocou troch mechanizmov. Prvým je zmiernenie depresívnych príznakov. Po druhé, antidepresíva aktivujú serotonické a noradrenergné antinociceptívne systémy. Tretím mechanizmom je, že amitriptylín a ďalšie tricyklické antidepresíva pôsobia ako antagonisty receptora NMDA a interagujú s endogénnym adenozínovým systémom. Na patogenéze bolestivých syndrómov vznikajúcich pri zápaloch sa teda podieľa veľké množstvo rôznych neurofyziologických a neurochemických mechanizmov, ktoré nevyhnutne vedú k zmenám v psychofyziologickom stave pacienta. Preto je spolu s protizápalovými a analgetickými liekmi na komplexnú patogeneticky založenú terapiu spravidla potrebné predpisovať antidepresíva.
Literatúra
1. Valdman A.V., Ignatov Yu.D. Centrálne mechanizmy bolesti. - L.: Nau-
ka, 1976,1991.
2. Interné lekárstvo. V 10 knihách. Kniha 1. Per z angličtiny. Ed. E.
Braunwald, C.J. Isselbacher, R.G. Petersdorf a ďalší - M.: Medi-
qing, 1993, 560.
3. Ignatov Yu.D., Zaitsev A.A. Moderné aspekty terapie bolesti: popíšte
a ty. Správna klinická prax. 2001, 2, 2-13.
4. Kalyuzhny L.V. Fyziologické mechanizmy regulácie bolesti
istota. M.: Medicine, 1984, 215.
5. Kukushkin M.L. Grafová V.N., Smirnová V.I. a kol. Úloha azoxidu
že v mechanizmoch vývoja bolestivého syndrómu // Anesthesiol. a reanimácia
matol., 2002, 4, 4-6.
6. Kukushkin M.L., Reshetnyak V.K. Dysregulačné mechanizmy patológie
bolesť. V knihe: Dysregulatory patology. (pod redakciou G.N. Kry-
Zhanovsky) M.: Medicine, 2002.616-634.
7. Maškovskij M.D. Lieky. 1993, M. Medicine, 763.
8. Melzak R. Záhada bolesti. Za. z angličtiny. M.: Medicine, 1981, 231 s.
9. Nasonov E.L. Analgetické účinky nesteroidných protizápalových liekov pri ochoreniach pohybového aparátu: rovnováha účinnosti a bezpečnosti. Consilium medicum, 2001, 5, 209-215.
10. Osipova N.A. Moderné princípy klinického použitia centrálne pôsobiacich analgetík. Anest. a reanimatol. 1994, 4, 16-20.
11. Reshetnyak V.K. Neurofyziologické základy bolesti a reflexu
úľava od bolesti. Výsledky vedy a techniky. VINITI. Fiziol. človek a zviera
Votnykh, 1985.29.39-103.
12. Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L. Bolesť: fyziologická a patofyzio-
logické aspekty. In Book: Actual problems of pathophysiology (from-
zneužívajúce prednášky). Ed. B. B. Mráz. M.: Medicine, 2001, 354-389.
13. Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L. Vekové a pohlavné rozdiely v roku 2006
prijatie bolesti // Clinical Gerontology, 2003, T 9, č. 6, 34-38.
14. Filatová E.G., Vein A.M. Farmakológia bolesti. Ruský lekársky
časopis, 1999, 9, 410-418.
15. Chichasova N.V. Lokálne použitie analgetík na
choroby kĺbov a chrbtice. Consilium medicum, 2001, 5,
215-217.
16. Shumatov V.B., Shumatova T.A., Balashova T.V. Účinok epidurálnej
analgézia s morfínom na NO tvoriacu aktivitu nociceptívnych neurónov miechových ganglií a miechy. Anesthesiol. a reanima-
tol., 2002, 4, 6-8.
17. Back L.N., Finlay I. Analgetický účinok topických opioidov na
bolestivé kožné vredy. // J. Pain Symptom Manage, 1995, 10, 493.
18. Cabot P.J., Cramond T., Smith M.T. Kvantitatívna autorádiografia
periférnych väzbových miest pre opioidy v pľúcach potkanov. Eur. J. Pharmacol.,
1996, 310, 47-53.
19. Calixto J.B., Cabrini D.A., Ferreria J., Kinins in pain a
zápal. Pain, 2000, 87, 1-5
20. Coderre T.J., Katz J., Vaccarino A.L., Melzack R. Príspevok
centrálnej neuroplasticity na patologickú bolesť: prehľad klinických
a experimentálne dôkazy. Pain, 1993, 52, 259-285.
21. Dickenson A.H. Kde a ako konajú opioidy. Zborník konania
7. svetový kongres o bolesti, pokrok vo výskume a liečbe bolesti,
úprava G.F. Gebhart, D.L. Hammond a T.S. Jensen, IASP Press,
Seattle, 1994, 2, 525-552.
22. Dickenson A.H. Farmakológia prenosu a kontroly bolesti.
Pain, 1996. Aktualizovaný študijný program doškoľovacieho kurzu (8. svet
Congress on Pain), IASP Press, Seattle, WA, 1996, 113-121.
23. Hassan A.H.S., Ableitner A., \u200b\u200bStein C., Herz A. zápal
labka potkana zvyšuje axonálny transport opioidných receptorov v ischiase
nerv a zvyšuje ich hustotu v zapálenom tkanive .//
Neurosci .., 1993, 55, P.185-195.
24. Krainik M., Zylicz Z. Aktuálny morfín pre malígnu kožnú bolesť. Paliatívny. Med., 1997, 11, 325.
25. Krajnik M., Zylicz Z., Finlay I. a kol. Potenciálne použitie aktuálneho
opiáty v paliatívnej starostlivosti - správa o 6 prípadoch. Bolesť, 1999, 80,
121-125.
26. Lawand N.B., McNearney T., Wtstlund N. Uvoľňovanie aminokyseliny do
kolenný kĺb: kľúčová úloha pri nocicepcii a zápale, Pain, 2000,
86, 69-74.
27. Lawrence A. J., Joshi G. P., Michalkiewicz A. a kol. Dôkazy pre
analgézia sprostredkovaná periférnymi opioidnými receptormi v zapálenom synoviálnom systéme
tkanivo .// Eur. J. Clin. Pharmacol., 1992, 43, str. 351-355.
28. Likar R., Sittl R., Gragger K. a kol. Periférna morfínová analgézia
v zubnej chirurgii. Pain 1998, 76, 145 - 150.
29. Likar R., Sittl R., Gragger K. a kol. Opiátové receptory. Jeho
demonštrácia v nervovom tkanive. Science 1973, 179, 1011-1014.
30. Przewlocki R., Hassan A. H. S., Lason W. a kol. Génová expresia
a lokalizácia opioidných peptidov v imunitných bunkách zapáleného tkaniva:
funkčná úloha v antinocicepcii. Neurosci., 1992, 48,
491-500.
31. Ren K., Dubner R. Vylepšená zostupná modulácia nocicepcie
u potkanov s pretrvávajúcim zápalom zadnej labky. J. neurophysiol, 1996,
76, 3025-3037.
32. Schafer M., Imai Y., Uhl G.R., Stein C. Zvyšuje sa zápal
periférna analgézia sprostredkovaná mu-opioidným receptorom, ale nie m-opioid
transkripcia receptora v gangliách dorzálnych koreňov. // Eur. J. Pharmacol.,
1995, 279, 165-169.
33. Stein C., Comisel K., Haimerl E. a kol. Analgetický účinok
intraartikulárny morfín po artroskopickej operácii kolena. // N. Engl.
Med. 1991; 325: s. 1123-1126.
34. Torebjork E., Nociceptor dynamika u ľudí, In: G.F. Gebhart,
D.L. Hammond a T.S. Jensen (Eds.), Zborník zo 7. sveta
Kongres o bolesti. Pokrok vo výskume a manažmente bolesti, IASP
Press, Seattle, WA, 1994, 2, s. 277-284.
35. Wall P.D., Melzack R. (Eds) Učebnica bolesti, 3. vydanie, Churchill
Livingstone, Edinbugh, 1994.
36. Wei F., Dubner R., Ren K. Nucleus reticularis gigantocellularis
a nucleus raphe magnus v mozgovom kmeni majú opačné účinky na
behaviorálna hyperalgézia a expresia spinálneho proteínu Fos po
periférny zápal. Pain 1999, 80, 127-141.
37. Wei R., Ren K., Dubner R. Fos proteín indukovaný zápalom
expresia v mieche potkana sa zvyšuje po dorzolaterálnej
alebo lézie ventrolaterálnej funiculus. Brain Res. 1998, 782,
116-141.
38. Wilcax G.L. Obnovovacie kurzy IASP na zvládanie bolesti, 1999,
573-591.
39. Willis W.D. Mechanizmy prenosu signálu. Bolesť 1996 - An
Aktualizovaná recenzia. Osnovy udržiavacích kurzov (8. svetový kongres dňa
Pain), IASP Press, Seattle, WA, 1996, 527-531.
40. Zimlichman R, Gefel D, Eliahou H a kol. Vyjadrenie opioidu
receptory počas ontogenézy srdca u normotenzných a hypertenzívnych
potkany. // Circulation, 1996; 93: str. 1020-1025.