Metóda hibernácie, ktorá spočíva v použití neurovegetatívnych blokád a celkovom ochladení tela, prvýkrát použili A. Labori a P. Hugenar v polovici minulého storočia. Hibernačná terapia umožnila výrazne zlepšiť účinnosť liečby šokových stavov a výrazne predĺžiť dobu zachovania reverzibilných zmien v centrálnom nervovom systéme pri celkovej ischémii a neurotraume. Schopnosť chrániť mozog v extrémne ťažkých podmienkach viedla k použitiu terapeutickej hypotermie (TG) v intenzívnej starostlivosti, kardio- a neurochirurgii, pri traumatickom poranení mozgu (TBI). Všeobecné ochladenie tela pacientov s ischemickou cievnou mozgovou príhodou (IS) bolo sprevádzané významným počtom komplikácií a nepreukázal sa žiadny klinicky významný vplyv celkového TG na výsledok liečby.
Ako hlavné mechanizmy cerebroprotektívnych účinkov triglyceridov na celkovú ischémiu sa zvažovala inhibícia metabolizmu, zníženie spotreby kyslíka neurónmi a zvýšenie ich odolnosti voči hypoxii a zníženie mozgového edému. Zistenie faktov o metabolickej depresii a znížení hladiny spotreby kyslíka v mozgu o 5–7% s poklesom teploty o 1 ° C umožnilo presvedčivo považovať TG za účinný spôsob prevencie smrti neurónov v koncové stavy.
Obdobie nadšenia pre hibernačnú terapiu v západnej medicíne sa skončilo v 70. rokoch minulého storočia. vzhľadom na veľký počet závažných komplikácií a vedľajších účinkov celkového TG. Zníženie telesnej teploty na + 32 ° C a nižšie vedie k zvýšenej kardiovaskulárnej depresii, ktorá sa prejavuje znížením srdcového výdaja, poklesom krvného tlaku (TK), potlačením automatizácie, spomalením excitácie a rozvojom blokád, vzhľad potenciálu pre Osborneho poškodenie, fibriláciu a asystolu. Postupne sa tiež zvyšujú poruchy elektrolytov a poruchy acido-bázického stavu, poruchy spôsobené útlmom funkcie obličiek a pečene. Obdobie eliminácie liekov sa predlžuje, počet purulentno-septických komplikácií sa zvyšuje.
TG bol do 80. rokov minulého storočia široko používaný hlavne v srdcovej chirurgii a TBI. ... Neskôr v skutočnosti jediným centrom využívajúcim TG bola N. N. E.N. Meshalkin, kde bola pri chirurgickej korekcii aneuryzmy obrovskej aorty demonštrovaná možnosť bezpečného celkového zastavenia krvného obehu na viac ako 60 minút. bez použitia umelého krvného obehu.
Napriek poklesu záujmu o problém na konci dvadsiateho storočia sa štúdie účinkov TG v experimente a na klinike nezastavili a prvé desaťročie dvadsiateho prvého storočia. možno právom nazvať obdobím renesancie TG. Dôvodom návratu TG do klinickej praxe je uznanie skutočnosti, že doteraz neboli vytvorené dostatočne účinné prostriedky a metódy cerebroprotekcie.
Význam, ktorý sa v súčasnosti prikladá k TG, možno ilustrovať na skutočnosti, že všeobecné chladenie tela je v odporúčanom protokole pre manažment pacientov s hypertenznými intracerebrálnymi hematómami zvýraznené ako nevyhnutná súčasť liečby (V Congress of Neurosurgeons, 2009). V odporúčaniach American Heart Association (2010) sa celkový TG považuje za dôležitú súčasť kardiopulmonálnej resuscitácie (CPR).
V smerniciach pre resuscitáciu Európskej rady pre resuscitáciu (Reanimation-2010) je výslovne uvedené, že jediným liekom s preukázaným neuroprotektívnym účinkom je TG, pričom dnes neexistuje ani jeden farmakologický liek, ktorý by mal preukázaný neuroprotektívny účinok po úplnom obehu zatknúť. Tam bol celkový TG identifikovaný ako nevyhnutné prepojenie na prežitie v KPR, zamerané na zníženie neurologických následkov klinickej smrti a zachovanie autenticity.
Domáce, európske a americké odporúčania naznačujú indukciu mierneho celkového TG, to znamená zníženie bazálnej telesnej teploty pacientov v najmenej nebezpečnom rozsahu a nie nižšom ako + 32 ° C.
TG je povinnou a rutinnou technikou vo väčšine veľkých nemocníc vo vyspelých krajinách. Americká spoločnosť pre hypotermickú medicínu (Intensive Cold Emergency Care) združuje klinické inštitúcie, ktoré pracujú podľa špeciálne vyvinutých protokolov. Rozsah aplikácie TG, kvalita výskumu a zvláštnosti metódy sú uvedené na webovej stránke asociácie a v materiáloch na adrese http: //www.med.upenn. edukácia / resuscitácia / hypotermia / protokoly.shtml. Je veľmi sklamaním konštatovať takmer úplné ignorovanie TG domácou medicínou, najmä za prítomnosti rozsiahlych skúseností, ktoré boli zhromaždené v dvadsiatom storočí.
Najpopulárnejšie moderné technológie celkových TG sú založené na kontaktnom odstraňovaní tepla z pokožky tela veľkej oblasti. Rozšírené sú metódy chladenia krvi pomocou intravenóznych katétrov na výmenu tepla, ako aj kombinované metódy znižovania telesnej teploty vrátane intravenóznej infúzie studených roztokov. Pred viac ako 30 rokmi boli vyvinuté a úspešne používané zariadenia „Kholod-2F“ a „Fluidcranioterm“, ktoré umožňujú chladením povrchu pokožky hlavy vyvolať lokálnu kraniocerebrálnu hypotermiu (CCH). Skúsenosti s používaním CCG preukázali vysokú účinnosť tejto techniky, a to aj v kombinácii s miernym celkovým TG, pri prevencii komplikácií TBI a následkov celkových porúch obehu. Veľmi úspešne sa CCG používa a používa v neonatológii na asfyxiu a pôrodné traumy novorodencov. Napriek tomu väčšina odborníkov uprednostňuje celkové TG, a to kvôli rozšírenému názoru, že teplotu v objeme mozgu je možné znížiť iba vtedy, keď teplota hlavného telesného tepla / chladiacej kvapaliny - krvi, klesá, to znamená iba s celkovým TG.
Zároveň je známe, že pri priemernej teplote asi + 37 ° C je mozog normálne termogénny. V závislosti od funkčnej aktivity môže teplotný gradient medzi časťami kôry dosiahnuť 1 ° C. Je známe, že pri TBI sa vyvíja lokálna hypertermia mozgu a v oblasti traumy a zadusenia mozgovej kôry teplota neurónov stúpa o 1,5 ° C a vyššie. Je potrebné poznamenať, že boli vykonané priame merania teploty mozgu a neinvazívnej rádiotermometrie počas CG. Bol ukázaný pokles teploty kôry počas transkraniálneho chladenia u zvierat a použitie CCG u pacientov v núdzových podmienkach. Okrem toho sa počas indukcie CCH riadia teplotou vo vonkajšom zvukovode, pretože to považujú za pomerne presný korelát teploty temporálnej kôry. Zdá sa, že použitie CCG je metodologicky výhodnejšie ako všeobecné TG pri mozgových katastrofách, čo sa odrazilo v neskorších odporúčaniach. Skúsenosti s používaním CCG v IS však nie sú systematizované, podrobnosti o technike neboli vypracované, čo viedlo k súčasnej štúdii.
účel práce: identifikovať hlavné účinky CCG u pacientov v akútnom období ischemickej cievnej mozgovej príhody.
Materiál a metódy výskumu. Štúdie boli uskutočnené na základe oddelenia akútnych porúch mozgovej cirkulácie nemocnice č. 1 administratívneho oddelenia. Na KCH sme použili domáce zariadenie „ATG-01“, ktoré pomocou prílb-kryoaplikátorov umožňuje dlhodobo udržiavať teplotu oblasti pokožky hlavy na úrovni + 3 ± 2 ºС. Teplota sa monitorovala v oblasti odvodu tepla, vonkajšieho zvukovodu a zaznamenávala sa bazálna teplota. Trvanie postupu KCH bolo od 4 do 24 hodín.
CCG bolo indukované u 25 pacientov v akútnom období IS. Kritériom zaradenia bol IS potvrdený neuroimagingom (CT alebo MRI mozgu) po dobu nie dlhšiu ako 72 hodín.
Priemerný vek pacientov bol 70,6 rokov (20 pacientov s IS v povodí pravej a ľavej strednej mozgovej tepny, 5 v vertebrobasilárnom systéme).
Kritériom vylúčenia bola bradykardia (srdcová frekvencia pod 50 úderov za minútu). Neurologické deficity sa hodnotili pomocou NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale. Brott T., Adams H.P., 1989). Všetci pacienti dostávali štandardnú terapiu s výnimkou ďalšej sedácie. Parametre prietoku krvi mozgom boli hodnotené metódou transkraniálnej dopplerografie (TCD) na prístroji „Angiodin-PC“. Úroveň intrakraniálneho tlaku (ICP) sa vypočítala pomocou vzorca (Klingelhofer J.).
Výsledky a diskusia s nimi. Všetci pacienti boli pri vedomí a uspokojivo tolerovali postupy CCH. Východiskový deficit NIHSS bol 11,3 ± 0,26 bodu.
CCG s trvaním procedúry najmenej 4 hodiny viedlo k výraznej regresii neurologického deficitu. Na konci postupu priemerné skóre NIHSS kleslo na 6,8 ± 0,1 (str<0,01), регресс неврологического дефицита составил 39%. Достигнутый результат был стабилен на протяжении всего времени пребывания пациентов в отделении (ОНМК); 7 пациентам потребовалось проведение повторных сеансов КЦГ в связи с повышением уровня неврологического дефицита. При 2–3–кратных воздействиях, проводимых ежедневно, уровень дефицита стабилизировали в диапазоне лучших достигнутых результатов.
Použitie metódy TCD umožnilo odhaliť významné zmeny v cerebrálnom prietoku krvi spôsobené CCH a prejavujúce sa zvýšením maximálnej systolickej rýchlosti prietoku krvi o 69% (23,88 ± 9,1 cm / s) a priemernej rýchlosti prietoku krvi o 59 % (14,06 ± 4,1 cm / s) na zainteresovanej pologuli u pacientov s cievnou mozgovou príhodou do 48 hodín. Priemerný pokles hladiny ICP bol 31% a rozdiely boli štatisticky významné iba u pacientov s pôvodne vysokou hladinou ICP (u 5 pacientov viac ako 50 mm Hg). Ukazovatele systémového krvného tlaku počas CCG sa prakticky nezmenili.
Kontrolná skupina zahŕňala 10 pacientov, ktorí nedostali CCG, s oblasťami ischemického zamerania a objemom neurologického deficitu (11,4 ± 0,41 bodu podľa NIHSS) rovnakými ako v hlavných skupinách. Zmeny neurologického stavu a prietoku krvi mozgom boli zaznamenané pri prijatí a po 24 hodinách. V kontrolnej skupine nedošlo k štatisticky významnej zmene neurologického stavu a prietoku krvi mozgom, regresia neurologického deficitu bola podľa NIHSS 1,08 ± 0,66 bodu.
U pacientov s pôvodne normálnou bazálnou teplotou klesla teplota vo zvukovode na + 35–33 ° C po 4 hodinách od začiatku chladenia. Dlhšie postupy viedli k zníženiu teploty ušnice na + 30 ° C. Dlhodobá (viac ako 12 hodín) CHC poskytla vývoj mierneho OTG (~ + 36 ° C) bez svalového chvenia a nevyžadovala ďalšiu sedáciu. Priemerný gradient bazálnej teploty a teploty vo zvukovode bol 2,6 ° C.
U 12 pacientov bol priebeh ochorenia sprevádzaný zvýšením bazálnej teploty až o + 38–40 ° С, pričom teplota ušnice bola vždy o 0,5–1 ° С vyššia. Indukcia CCG po dobu 4–6 hodín umožnila zastaviť pyretické stavy a dosiahnuť reverzný teplotný gradient (bazálna teplota bola o 2–3 ° C vyššia ako teplota ušnice).
Získaný materiál odôvodňuje záver, že CCG vo variante použitej techniky umožňuje dosiahnuť pozitívne klinické výsledky u pacientov s IS. Rozvíjajúca sa regresia neurologického deficitu je zrejme dôsledkom zníženia edému mozgu, zníženia ICP, čo znamená zlepšenie prietoku krvi v hlavných cievach príslušnej hemisféry, čo nepriamo naznačuje zlepšenie prívodu krvi do „ penumbra “a zníženie objemu poškodenia.
Predložené výsledky je možné argumentovať známymi údajmi získanými v experimentálnych štúdiách pri reprodukcii všeobecnej hypotermie na modeloch ischémie a neurotraumy, kde sa ukázalo, že hypotermia mozgu prispieva k inhibícii uvoľňovania glutamátu, inhibícii spracovania a interakcii signálnych molekúl, apoptózové faktory a zníženie oxidačného stresu, ktorý je príčinou excitotoxicity. ICP klesá, množstvo poškodenia axónov klesá a zlepšuje sa transport axónov a mikrocirkulácia pia. Hypotermia pomáha znižovať objem straty mozgového tkaniva a smrť neurónov v prípade poškodenia mozgu, urýchľuje obnovu ATP počas reperfúzie. Inými slovami, zníženie teploty mozgu môže obmedziť vývoj všetkých hlavných patogenetických mechanizmov poškodenia neurónov počas ischémie, reperfúzie a neurotraumy, čím sa prejavia neuroprotektívne účinky.
Technika KCH je priaznivo porovnateľná so známymi metódami reprodukcie všeobecnej hypotermie, nevyžaduje sedáciu a dodatočnú korekciu termoregulácie, vykonáva sa veľmi jednoducho a nespôsobuje rozvoj celkovej hypotermie pod + 35 ° C ani pri expozícii do 24 hodín používanie TG. CCG je účinný pri korekcii pyretických stavov, ktoré výrazne zhoršujú priebeh IS.
V našich štúdiách neboli žiadne komplikácie ani vedľajšie účinky pri použití CCG počas celého obdobia hospitalizácie pacientov a použitie zariadenia ATG-01 ukazuje určité výhody oproti metódam celkového ochladzovania tela.
Literatúra
1. Arutyunov A.I., Semenov N.V. Na teplote mozgu a mozgovomiechového moku jeho dutín na klinike a experiment // Tr. Kyjev Nuchno-Preskúmať. psychoneur. ústav. K., 1949.T.12. S. 150-157.
2. Bukov V.A. Chlad a organizmus. Všeobecné hlboké chladenie zvierat a ľudí. L., 1964.S. 216.
3. Vilensky B.S. Núdzové situácie v neurológii. M., 2006.S. 231.
4. Genov P.G., Timerbaev V.Kh. Intraoperatívna ochrana mozgu v akútnom období po pretrhnutí mozgových aneuryziem: Materiály 6. vedecko-praktické. conf. „Bezpečnosť pacienta v anestéziológii a resuscitácii“. M., 2008. S. 15-16.
5. Ivaschenko E.I. Zmeny v AMR mozgu u pacientov s hemoragickou cievnou mozgovou príhodou pod vplyvom lokálnej kraniocerebrálnej hypotermie v prvých hodinách mozgovej príhody: Materiály z laboratória fyziologie mozgu súvisiacej s vekom, Štátny ústav mozgu, Ruská akadémia lekárskych vied. M., 1995.S. 23.
6. Kolesov S.N., Likhterman L.B. Funkčné neurotermálne zobrazovanie (diagnostika, prognóza, kontrola liečby) v neurologickej a neurochirurgickej patológii // Termálne zobrazovanie v medicíne: Sat. tr. All-Union. conf. L.: GOI, 1990. Časť 1. S. 91–95.
7. Kopshev S.N. Kraniocerebrálna hypotermia v pôrodníctve. M.: Medicine, 1985.S. 184.
8. Labori A., Hugenar P. Hybernoterapia v lekárskej praxi. M., 1956 S. 281.
9. Litasova E.E., Vlasov Yu.A., Okuneva G.N. a kol. Klinická fyziológia umelej hypotermie / ed. E.N. Meshalkin. Novosibirsk, 1997.S. 564.
10. Litasov E.E., Lomivorotov V.M., Postnov V.G. Hĺbková hypotermická ochrana bez perfúzie / ed. E.N. Meshalkin. Novosibirsk, 1988.206 s.
11. Lomivorotov V.M., Chernyavsky A.M., Knyazkova T.A. a kol. Retrográdna perfúzia mozgu ako súčasť antiischemickej ochrany mozgu počas rekonštrukčných operácií aortálneho oblúka // Cirkulačná patológia a srdcová chirurgia. 2010. č. 1. S. 44–49.
12. Negovský V.A. Revitalizácia tela a umelá hypotermia. M.: Medgiz, 1960 S. 302.
13. Lovtsevich I.V., Gutnikov A.I., Davydova L.G. Hypotermia ako metóda neuroprotekcie u pacientov s poraneniami štruktúr zadnej lebečnej jamky: Materiály 6. vedecko-praktické. conf. „Bezpečnosť pacienta v anestéziológii a resuscitácii“. M., 2008. S. 43–44.
14. Závažná uzavretá trauma lebky a mozgu / ed. V.M. Ugryumova. M.: Medicine, 1974 S. 318.
15. Usenko L.V., Tsarev A.V. Umelá hypotermia v modernej resuscitácii // Všeobecná resuscitácia. 2009. T. V. č. 1. S. 21–23.
16. Shevelev I.A., Kuznetsova G.D., Tsykalov E.N. Termoencefaloskopia. Moskva: Nauka, 1989.224 s.
17. Shulman H.M., Yagudin R.I. Elektrotermálna metóda lokalizácie ložísk drvenia mozgu: Materiály 4. celounijnej únie. Kongres neurohir. M., 1988. S. 103–105.
18. Bigelow W.G., Lindsay W.K. Podchladenie. Jeho možná úloha v srdcovej chirurgii // Ann. Surg., 1950. Zv. 132, č. 5. S. 849-866.
19. Correa M., Silva M., Veloso M. Chladiaca terapia pre akútnu mozgovú príhodu (Cochrane Review). In The Cochrane Library, 4. vydanie, 2002.
20. Kees H. Polderman a kol. Indukcia hypotermie u pacientov s rôznymi druhmi neurologického poškodenia použitím veľkých objemov ľadovo studeného intravenózneho fluidu // Krit. Care Med. 2005 Zväzok ... 33. N 12. S. 2744–2751.
21. Mirto N., Prandini E. Mierna hypotermia znižuje infiltráciu polymorfonukleárnych leukocytov pri indukovanom zápale mozgu // Arquivos de Neuro - Psiquiatria. 2005. Zv. 63. č. 3b. S. 18-24.
22. Laxorthes G., Campan L. Hypotermia pri liečbe kraniocerebrálneho traumatistu // J. Neurosurg. 1958. Zv. 15, S. 162.
23. Lyden P.D., Krieger D. a kol. Terapeutická hypotermia pri akútnej mozgovej príhode // International Journal of Stroke. 2006. Zv. jedenásť). R. 9-19.
24. Thomas M. Hemmen Chladiaca terapia pri cievnej mozgovej príhode // J Neurotrauma. 2009. Zv. 26 ods. 3. S. 387–391.
25. Hertog H., Worp B., Tseng M.-C., Dippel D. The Cochrane Collaboration // Cochrane Stroke Group. 2009. rozbočovač 2.
26. Povlishock J.T., Enoch P.W. Klinické monitorovanie // Medzinárodné anesteziologické kliniky. 1996. Zv. 34. N 3. S. 23-30.
27. Študijná skupina pre hypotermiu po zástave srdca. Mierna terapeutická hypotermia na zlepšenie neurologického výsledku po zástave srdca // NEJM. 2002. Zv. 364 (8). S. 549–556.
Ekológia poznania. Veda a technika: Prielomy v podchladení sú verejným záujmom a sú kameňom úrazu.
"Niektorí z nich, bledí a hladní, omdleli a zomreli roztiahnutí v snehu." Videli ich kráčať v bezvedomí, nevediac, kam idú. Keď už nemohli pokračovať v chôdzi, stratili silu tela a silu, padli na kolená. Ich pulz bol vzácny a nepostrehnuteľný; v niektorých bolo dýchanie zriedkavé a slabo viditeľné, v iných uniklo vo forme sťažností a stonania. Niekedy boli oči otvorené, nehybné, prázdne, divoké a mozog bol pokrytý tichým delíriom. “
Tento príbeh je od francúzskeho lekára Pierra Jeana Morichota-Bupreho, ktorý v roku 1826 napísal Pojednanie o účinkoch a vlastnostiach chladu, jeden z najúplnejších prvých popisov hypotermie, stavu, pri ktorom telesná teplota klesne na nebezpečne nízke hodnoty. pod 35 ° C Písal o svojich skúsenostiach s Napoleonovým ústupom z Ruska v roku 1812, takmer 80 rokov predtým, ako sa objavil lekársky termín.
Názov podchladenie pochádza z gréckeho ὑπο, „nižšie, pod“ a θέρμη, „teplo“. Jeho príznaky závisia od stupňa poklesu teploty, ale spočiatku zahŕňajú chvenie, slabú koordináciu, ťažkosti s pohybom a dezorientáciu. V extrémnych prípadoch je srdcový tep výrazne spomalený, prichádza retrográdna amnézia a zmätok. S ďalším pádom môžu obete robiť iracionálne rozhodnutia, môže byť narušená ich reč. Existujú prípady, keď sa z nie celkom jasných dôvodov začnú vyzliekať a hľadať útočisko v uzavretých priestoroch skôr, ako dôjde k smrti.
Dnes však tento neúnosný stav úmyselne spôsobujú lekári, aby spomalili metabolizmus a umožnili pacientom prežiť. Po desaťročiach vedeckých kontroverzií hypotermia pomáha zastaviť nepriateľské javy, ktoré vedú k smrti. Jeho terapeutická hodnota spočíva v schopnosti spomaliť fyziologické potreby buniek; ak odumreté bunky nepotrebujú veľa kyslíka a ďalších živín počas alebo po úraze alebo zástave srdca, keď sa zastaví prietok krvi, bude trvať oveľa dlhšie, kým sa zrútia a odumrú. Spojenie medzi podchladením a pozastavenou animáciou, zastavením života, o ktorom nám mnohí dúfajú, pomôže zostať nažive vo vesmíre roky na ceste na Mars a Zem-2, nie je náhoda. Napriek tomu, že presné mechanizmy jeho priebehu sú zložité, hypotermia spomaľuje metabolizmus a odkladá deštruktívne účinky nedostatku kyslíka, kým sa nevráti normálny krvný obeh.
Nové pole terapeutickej hypotermie dokonca začína nanovo definovať hranice života. V minulosti bol Rubicon medzi životom a smrťou absenciou tlkotu srdca. Neskôr sme sa dozvedeli, že mozog môže chvíľu prežiť bez pulzu a ľudia, ktorí zažili zástavu srdca, boli vytiahnutí, zatiaľ čo ich mozog zostal neporušený. Bez obehu však mozog nemôže prežiť veľmi dlho.
V posledných rokoch boli pokročilé techniky hypotermického chladenia schopné spomaliť mozgovú aktivitu na minimum a posunúť hranice smrti ďaleko za okamih zastavenia srdca. Tieto ďalšie objavy okrem iného umožnili výskumníkom rozšíriť štúdiu o skúsenostiach s krátkodobou smrťou na základe správ od ľudí, ktorí zažili dlhšiu dobu zástavu srdca a vrátili sa. Nový život vdýchli aj výskumu ľudskej hibernácie, aby využili hypotermické chladenie pre astronautov cestujúcich do medzihviezdneho vesmíru.
Terapia chladom sa najskôr používala ako topická terapia. K najskorším zdokumentovaným použitiam patria odkazy na papyrus Edwina Smitha. Je to najstarší známy medicínsky text z roku 3500 pred n. L. Pomenovaný podľa majiteľa, ktorý ho v roku 1862 kúpil u predajcu v Luxore. Opisuje, ako Egypťania používali na liečbu abscesov chlad. Neskôr, v storočiach IV-V pred n. L. grécka lekárska škola Hippokrates navrhla umiestniť pacientov na sneh, aby zastavili krvácanie, zrejme kvôli vazokonstrikcii. Ale až koncom 18. storočia James Curie, lekár z Liverpoolu, vykonal najskôr známe experimenty zahŕňajúce podchladenie celého tela. Zdanlivo nevhodných dobrovoľníkov ponoril na 45 minút do vody s teplotou 6,5 ° C, aby sa pokúsili nájsť spôsob, ako pomôcť námorníkom, ktorí pri vrakoch lodí trpeli studenou vodou. Jeho výskumu výrazne pomohlo zlepšenie presnosti teplomerov.
Po úsvite modernej medicíny, keď vyškolení lekári začali diagnostikovať a liečiť choroby na základe vedeckých dôkazov, sa všetko zmenilo. Výskum začali experimenty amerického neurochirurga Temple Fay. Ešte v 20. rokoch minulého storočia, keď bol študentom medicíny, dostal otázku, prečo sa metastatické rakoviny na končatinách objavujú len zriedka. Potom nemal odpoveď, ale poznamenal, že teplota končatín človeka je relatívne nízka. Brilantne prepojil túto skutočnosť s objavom, ktorý urobil na svojej farme v Marylande - že nižšie teploty brzdia rast kuracích embryí. Predpokladal, že na liečbu a prevenciu rastu rakoviny je možné použiť chlad. Bol to okamih poznania. Do roku 1929 získal profesorský titul v neurochirurgii na Temple University vo Philadelphii. Čoskoro začal používať základné techniky chladenia celého tela, napríklad nanášanie ľadu na pacientov a vývoj rôznych metód miestneho chladenia - vrátane hrubých a veľkých podľa dnešných štandardov, zariadení, ktoré boli vložené do lebky.
Jeho brutálne metódy však v nemocnici vyvolali kritiku a anarchiu. Na operačné sály používal obrovské ľadové kúpele - až 70 kg v jednom - až na 48 hodín. Topenie viedlo k neustálym záplavám, ktoré muselo niečo pohltiť. Izby sa chladili cez otváracie okná, čo vystavovalo nielen pacientov, ale aj zamestnancov miestnym ľadovým vetrom. V tom čase bolo navyše dosť ťažké presne zmerať telesnú teplotu pacienta bez vhodných (zvyčajne rektálnych) teplomerov navrhnutých špeciálne na tento účel. Vtedajšie teplomery neboli kalibrované na meranie teplôt pod 34 ° C. Z tohto dôvodu bol Fay u zdravotníckeho personálu mimoriadne nepopulárny a personál sa dokonca v jednom bode vzbúril proti jeho „chladiacej službe“.
Fei bol však génius. V ranej správe uvádza 11,2% úmrtnosť a 95,7% úspešnosť pri zmierňovaní bolesti chladiacou terapiou. Dôležité je, že tieto experimenty ukázali nielen to, že ľudia môžu zostať v podchladenom stave, niekoľko dní ochladených na 32 ° C, ale aj to, že ich z neho možno odstrániť s výrazným zlepšením ich stavu.
Udalosti sa bohužiaľ stali tak náhlymi a nešťastnými, že sa jeho rané správy dostali do rúk nacistov a znalosti boli použité počas stoviek druhej svetovej vojny v stovkách brutálnych experimentov. Väzni boli nútení ponoriť sa do nádrží s ľadovou vodou a experimenty používali „počkajte, čo sa stane“. Tieto údaje boli vyhlásené za nevedecké. Spojenie s mučením spomaľovalo následný výskum na desaťročia. V tej dobe existovalo niečo ako „teplotná bariéra“, podľa ktorej sa zníženiu telesnej teploty bolo treba všetkými prostriedkami vyhýbať.
Až v polovici osemdesiatych rokov minulého storočia sa priekopník anestéziológie Peter Safar, narodený vo Viedni v roku 1924, napriek zlej povesti pustil do výskumu terapeutickej hypotermie. Pracoval so psami na University of Pittsburgh a potvrdil, že po zástave srdca mierna hypotermia mozgu (33-36 ° C) výrazne zlepšila neurobiologický výsledok liečby a zabránila poškodeniu mozgu. Šafár úspešne oživil výskum hypotermie. Liečba, ktorú vynašiel, sa nazývala „spomalenie vitálnej činnosti za účelom oneskorenej resuscitácie“.
Veda o terapeutickom podchladení bola motivovaná výnimočnými príbehmi pacientov, ktorí prežili utopenie v studenej vode. Zoberme si napríklad lekársku stážistku Annu Bagenholmovú, ktorá po nehode na lyžiach v severnom Nórsku v roku 1999 zažila zástavu srdca. Prežila tým, že bola 80 minút v mrazivej vode pod ľadovou kôrou a niekoľko hodín bola bez pulzov, než sa jej srdcový tep obnovil.
Po prelome tisícročí Joseph Varone, teraz vedúci jednotky intenzívnej starostlivosti v nemocničnom systéme na Central University of Houston, posunul terapeutickú hypotermiu do nových výšin. V roku 2005 previezli dovolenkára lietadlo z Mexika do Houstonu po tom, ako sa utopil. Varon mi povedal: „Letel som s ním do Houstonu. Ten chlap je mŕtvy niekoľko hodín. Obnovili prácu srdca a v dôsledku toho sme ho mohli ochladiť a nielen oživiť mozog, ale aj sa zotaviť. “ O tomto prípade bol informovaný v časopise Resuscitation. „Keď pápež Ján Pavol II. V tom istom roku zažil zástavu srdca, požiadali ma, aby som letel do Vatikánu a ochladil ho.“
Varon, medzi svojimi známymi ako „doktor Frost“, podobne ako Fay, bol zo strany zdravotného personálu spočiatku skeptický. "Keď som to začal robiť v Houstone, použil som veľa ľadu." Teplota v miestnosti extrémne tvrdo klesala, “povedal. Onedlho použil podchladenie na ochranu pacientov pred poškodením mozgu rôznymi poraneniami, vrátane zástavy srdca, srdcového infarktu a zlyhania pečene. Jeho pacienti sú pravidelne chladení na teploty až 32 ° C - a až 11 dní. V roku 2014 využil podchladenie, aby sa zachránil pred infarktom. „Prvá vec, ktorá mi prišla na myseľ, bola: schlaď ma!“ - Povedal mi Varon.
Postupom času sa jeho technika zlepšovala. Varone dnes používa širokú škálu zariadení na aplikáciu lokalizovanej hypotermie aj chladenia celého tela, zvyčajne na zníženie teploty pacientov na 32 ° C počas zotavovania sa zo zástavy srdca po reštartovaní srdca. Táto technológia používa stroje na hydrogélové podložky, ktoré cirkulujú studenú vodu na chladenie pacientov, mechanizmy biofeedbacku na kontrolu teploty a počítačový katéter, ktorý je možné vložiť do nohy, aby sa pacient mohol ochladiť a zostať hore - kľúč k presnému vyhodnoteniu neurobiologických parametrov.
Okrem toho v niektorých prípadoch na pacientov čakajú núdzové klinické skúšky, spojené s ťažkými zraneniami, povedzme zo strelných alebo chladných zbraní. Ochladia sa na 10 ° C, často vtedy, keď už nemajú pulz ani dych. Áno, ukazuje sa, že lekári chladia „mŕtvych“ - aby im zachránili život.
Ochladenie môže predĺžiť inak extrémne krátke časové obdobie, počas ktorého môže byť obetiam poskytnutá potrebná chirurgická starostlivosť, najmä aby sa zabránilo strate krvi. Pozoruhodný pokus s názvom núdzová konzervácia a resuscitácia prebieha v Pittsburghu a Baltimore, kde došlo k najväčšiemu počtu zranení spôsobených strelnými zbraňami a nožmi. EPR sa používa ako posledná možnosť, keď štandardné metódy resuscitácie nefungujú a obeť má 5% šancu na prežitie. Procedúra zahŕňa nahradenie krvi pacienta chladiacim fyziologickým roztokom cirkulujúcim telom, ktorý zabraňuje hladovaniu buniek a tkanív kyslíkom. Pri použití môžu mať pacienti srdcový tep opäť bez pulzu až jednu hodinu. Cieľom experimentu je porovnať 10 pacientov, ktorí dostali EPR, s 10, ktorí ich nedostali, a zistiť, či to ovplyvňuje prežitie. Oficiálne výsledky zatiaľ neboli zverejnené.
Samuel Tisherman, ktorý riadi skúšky, je však mimoriadne optimistický. Dlhodobo sa snaží posunúť hranice možného a so Šafárom pracoval na pozastavenej animácii v 80. rokoch, keď bol na lekárskej fakulte. Teraz sú jeho poddaní pravidelne 20 minút chladení z normálnej teploty 37 ° C na ohromujúcich 10 ° C. Tisherman vysvetľuje: „Musíme to urobiť rýchlo, pretože človek už stratil pulz; samotná myšlienka je znížiť potrebu kyslíka v tele. " Zvlášť je potrebné ochladiť srdce a mozog, pretože tieto orgány sú náchylnejšie na hladovanie kyslíkom ako ostatné. Po vychladnutí sa pacient bez pulzu a krvného tlaku presunie do operačnej miestnosti. Nakoniec sa chirurg v takýchto extrémnych podmienkach pokúša eliminovať zdroje straty krvi a napraviť zostávajúce zranenia. Potom sa pacient pomaly zahreje. "Dúfame, že po zahriatí im začne biť srdce," povedal Tisherman.
Na otázku, aký je súčasný pokrok v experimentoch s takýmito problémami, sa Tisherman zamyslel a potom s tichým smiechom povedal: „Robíme to. Toto je už pokrok! " Na formálne výsledky klinických skúšok si bude treba počkať, ale zdá sa, že kritický míľnik je blízko.
Podchladenie, okrem lekárskej starostlivosti o nevyliečiteľne chorých, bude jedného dňa použité na to, čo väčšina z nás pozná v sci -fi literatúre - na pozastavenú animáciu. Táto myšlienka získala podporu v šesťdesiatych rokoch minulého storočia, počas vesmírnych pretekov medzi ZSSR a USA, a nedávno vzkriesila v tom, čo je dnes známe ako torpor. preklad.]. Thorpor ponúka mnoho výhod pre dlhodobé cestovanie do vesmíru. Môže predchádzať zdravotným problémom, vrátane úbytku svalov a úbytku kostnej hmoty, o ktorých je známe, že sa vyskytujú počas dlhotrvajúcej beztiaže. Okrem takýchto preventívnych opatrení môže byť použitý aj na psychologické účely. Strata vedomia zabraňuje zbytočnému stresu a nadmernej nude, ktoré môžu prísť s mesiacmi cestovania vesmírom v uzavretom priestore, nehovoriac o medziľudských konfliktoch, ktoré pravdepodobne nastanú v malom tíme počas tak dlhého obdobia.
Podniky ako SpaceWorks v Atlante dostávajú od agentúr ako NASA nové finančné prostriedky na programy ako Inovatívne pokročilé koncepty, ktoré skúmajú pozastavenú animáciu u ľudí. Inovatívny prístup spoločnosti SpaceWorks sa zameriava na obrovské úspory v potravinách, recyklácii odpadu, skladovaní a požiadavkách na priestor, ktoré by inak mali obrovský vplyv na hmotnosť lode a náklady na misiu. "Dali sme im realistický nápad a ukázali sme im peňažné výhody a všetku matematiku," povedal Douglas Talk, riaditeľ chirurgických služieb na námornej základni v Limure, WA. Kalifornia. Na tomto projekte pre SpaceWorks pracuje od roku 2013. Povedal mi: „Som lekár a veľký fanúšik SF - a toto je perfektná únia pre tieto svety!“
Súčasný plán spoločnosti SpaceWorks zahŕňa krátkodobé obdobie torpor, do ktorého cestujú vesmírni cestovatelia každé dva týždne, so 7% znížením metabolizmu pre každý stupeň Celzia. "Vieme, že mnoho cicavcov je schopných hibernácie, takže nemáme otázku" môžu cicavce prezimovať? "Povedal Tolk. - Máme otázku: Môžeme to nazvať ľuďmi a ako? Vieme, že to dokážeme urobiť v krátkodobom horizonte, a dokonca máme štúdie, ktoré ukazujú, že to môžeme predĺžiť o dva týždne. “ Talk hovorí o prípade v Číne v roku 2008, keď bola žena v kóme po aneuryzme chladená 14 dní v rade, aby sa zabránilo ďalšiemu poškodeniu mozgu a urýchlilo sa zotavovanie. Prekvapivo sa úplne uzdravila.
Z našich súčasných znalostí o hypotermickej stagnácii počas cesty na Mars existuje jasný koncept cesty. Tolk povedal, že táto cesta by sa mala začať na lunárnej stanici, kam „astronauti pôjdu, aby lepšie spoznali torpor a zistili, čo očakávať od hibernácie a zotavenia sa z nej“. SpaceWorks plánuje udržať astronautov nažive pomocou chirurgicky implantovaného intravenózneho zariadenia, „mediportu“, podobného, aké sa dnes používa na chemoterapiu u pacientov s rakovinou. Budú mať tiež pažerákové trubice, ktoré idú priamo do žalúdka na kŕmenie. "Tieto zariadenia majú veľmi málo vedľajších účinkov." Keď tím prejde všetkými kontrolami, prejde do stagnačného modulu, ľahne si do svojich postieľok a spojí svoje monitorovacie a kŕmne systémy. A potom znížime vnútornú teplotu. Nebudeme iniciovať torpor tak, ako sa to robí v nemocniciach, pomocou sedatív. Budeme používať liečivá, ktoré znižujú telesnú teplotu na 32 ° C a spomaľujú metabolizmus. “ 
Vytvorenie takýchto nástrojov je hlavným cieľom Tolka a jeho kolegov. U ošípaných už dosiahli úspech, čo bolo podľa neho kľúčové, pretože „po prvýkrát sa niečo ako zimný spánok dosiahlo prostredníctvom farmakológie u cicavcov, ktoré naň nie sú náchylné“. Po tréningu na Mesiaci sa členovia tímu budú striedať pri vstupe a výstupe zo stagnácie, aby bol niekto vždy hore a mohol pozorovať bezpečnosť ostatných.
Zmena povahy spánku v priestore a čase môže zmeniť aj ľudskú povahu. Možnosť zapnúť „spánok na požiadanie“ môže znamenať, že sme prerástli svoje vnútorné cirkadiánne rytmy, viazané na také prvky vesmíru, ako je deň a noc. Naše genetické základy diktujú biológiu viazanú na rytmy rotácie Zeme. Toto nastavenie je nevyhnutné na reguláciu spánkového režimu, príjmu potravy, uvoľňovania hormónov, krvného tlaku a telesnej teploty. Tieto rytmy sú jednou z hlavných častí našej ľudskosti. Ak hypotermická hibernácia spomaľuje metabolické procesy a potláča naše rytmické biologické potreby, mohlo by to napríklad oddialiť účinky starnutia? Môžu cestujúci na Mars nahradiť čas strávený zimným spánkom na dlhých cestách tam a späť? Alebo, ak si predstavíme ďalekú budúcnosť, mohli by sa prieskumníci hviezd vrátiť na Zem stovky a tisíce rokov potom, čo ju opustili?
Sink si nebol istý, či by hibernácia obrátila cirkadiánne potreby naruby, ale povedal, že je možné nájsť zásadný, genetický prechod na hibernáciu u ľudí. "Špičkový výskum naznačuje, že existuje prepínač ako HIT (spúšť vyvolávajúci hibernáciu)," povedal. "Je to chemická látka, ktorá pripravuje telo a umožňuje zimný spánok spolu so schopnosťou tolerovať tento stav." Myslím si, že niekde v našej DNA je schopnosť spustiť hibernáciu a že táto schopnosť sa stratila v procese evolúcie. “
Ďalšou výzvou pre našu identitu môže byť rozšírenie hraníc života. Smrť bola kedysi definovaná zástavou srdca. Keď sa srdce zastavilo, osoba tam už nebola. Potom sme koncept rozšírili na „mozgovú smrť“ - absencia mozgových vĺn znamená bod, z ktorého niet návratu. Teraz podchladení pacienti vykazujú súčasnú smrť srdca a mozgu, ale sú resuscitovaní, čo opäť rozširuje hranice života.
Choďte do nórskej nemocnice, kde sa Bagenholmová liečila po nehode na lyžiach v roku 1999. Pred jej prijatím zomierali všetci podchladení a bez pulzujúci pacienti - miera prežitia bola nulová. Keď si však nemocnica uvedomila, že mozgová aktivita pacientov môže pretrvávať hodiny a možno aj dni po zástave srdca, začali používať agresívnejšie pokusy o resuscitáciu a zvýšili mieru prežitia na 38%.
Núdzové situácie zmrazených pacientov zmenili spôsob, akým pristupujeme k smrti. V roku 2011 bol 55-ročný muž so zástavou srdca prevezený do nemocnice Emory v Atlante a uvedený do hypotermického stavu na ochranu mozgu. Po neurologickom vyšetrení lekári oznámili smrť jeho mozgu a o 24 hodín neskôr ho previezli na operačnú sálu na odber orgánov. Podľa správy v časopise Critical Care Medicine však lekári potom zaznamenali reflexy rohovky a kašľa a spontánne dýchanie. Aj keď neexistovala nádej na resuscitáciu a nebol oživený, takéto prípady spochybňujú dlhodobé neurologické testy, ktoré sa stále používajú na určenie času smrti.
Ešte neobvyklejšie perspektívy vykresľujú pacienti, ktorých pomocou nových techník vrátili do života. Jeden z najprekvapivejších prípadov popísal Sam Parnia, riaditeľ výskumu kritickej starostlivosti na Langon School of Medicine v New Yorku. Parnia skúmala resuscitáciu prostredníctvom podchladenia nielen na záchranu pacientov, ale aj na nájdenie odpovedí na hlboké otázky: kedy je smrť konečná a nevratná? Ako sa cítime na druhej strane smrti? Kedy sa práca vedomia zastaví? Jeho nedávna práca naznačuje, že vedomie pretrváva mnoho minút po zástave srdca - a dá sa oddialiť ochladením mozgu, spomalením bunkovej smrti a tým, že lekári dostanú šancu zvrátiť proces a vytiahnuť pacienta von. Parniin výskum, z ktorých mnohé boli podchladením vylepšené, ukazuje, že umierajúci mozog je v „pokojnom a mierovom stave“; Podľa správ zhromaždených v priebehu rokov mnoho pacientov opisuje pocit vítaného jasného svetla.
Prielomy v podchladení sú verejným záujmom a kameňom úrazu. Niektorí ľudia, ktorí im odolávajú, sú pragmatickí: terapeutická hypotermia zvyšuje riziko zníženej zrážanlivosti krvi a poškodenia tkaniva v dôsledku nedostatku kyslíka, čo viedlo k smrti mnohých obetí neúmyselnej hypotermie. Tieto príznaky sú známe ako „triáda smrti“. Preto neexistuje dohoda, ako presne s touto technikou pracovať, hovorí Varon. "Debata o teplote a trvaní bude pokračovať." Každý človek je jedinečný, takže nemôžete nájsť recept, ktorý by vyhovoval každému, “povedal.
Od samého začiatku svojich experimentov s EPR bojuje Tisherman so silnou lekárskou kritikou. Jeho kolegovia sa obávajú najmä nemožnosti zrážania krvi v takýchto extrémne chladných podmienkach a tento problém pre pacientov s rizikom úmrtia na zranenie a stratu krvi je ťažké preceňovať. Napriek tomu Tisherman tvrdí, že jeho pacienti sú už vo vysokom riziku úmrtia. „Majú 5% šancu, že prežijú,“ hovorí, „tak prečo neskúsiť niečo nové?“
Ďalšia kritika súvisí s neurologickými následkami. Čo keď pacient prežije strelnú alebo bodnú ranu v dôsledku EPR, ale utrpí trvalé poškodenie mozgu v dôsledku dlhodobého nedostatku kyslíka? "Toto je problém s akoukoľvek zástavou srdca, či už ide o traumu alebo nie," hovorí Tisherman. - Ak máte zástavu srdca, nezáleží na tom, či sa zúčastňujete skúšok EPR alebo nie - existuje šanca, že prežijete, ale utrpíte značné poškodenie mozgu a toto riziko existuje bez ohľadu na ochladenie. Zatiaľ nevieme, či to, čo robíme, zvyšuje alebo znižuje toto riziko. “ Tento problém opisuje ako vec prežitia. "Pacienti na jednotke intenzívnej starostlivosti sa často prebúdzajú a žijú a sú v poriadku, alebo len nežijú." Toto nevieme. Áno, existuje riziko. Umierajú a my musíme pracovať, aby sme zaistili, že prežijú a prebudia sa. “
Práce rýchlo napredujú. Pokroky v podchladení vyvolávajú otázku definície ľudskej prirodzenosti, posúvania hraníc vedomia a smrti a môžu našu návštevu priblížiť k iným svetom. Po kľukatej ceste, ktorá teraz vstupuje na ťažké miesta a potom sa vracia na rovinu, hypotermia neustále objavuje a vyvíja nové terapeutické výhody. Moricho-Bupre by bol potešený. publikovaný
Rozlišujte medzi strednou (T ° 32-28 °) a hlbokou umelou hypotermiou (T ° 20-15 ° a nižšou).
Praktickú aplikáciu získala hlavne mierna umelá hypotermia. Technika hlbokej umelej hypotermie ešte nebola dostatočne vyvinutá; používa sa na špeciálne indikácie (operácie u dojčiat na komplexné vrodené srdcové chyby, ktorých korekcia v podmienkach umelého obehu neposkytuje uspokojivé výsledky).
História
Prvé klinické popisy prípadov celkového ochladenia pochádzajú z 18. storočia. [J. Currie, 1798]. Prvé špeciálne štúdie venované umelému podchladeniu sa však začali až koncom 19. a začiatkom 20. storočia. V roku 1863 A.P. Walter, experimentujúci na králikoch, dospel k záveru, že zníženie telesnej teploty zvyšuje bezpečnosť chirurgického zákroku. Neskôr Simpson (S. Simpson, 1902) ukázal, že éterová anestézia zvyšuje bezpečnosť používania umelej hypotermie u teplokrvných zvierat, čím sa znižuje intenzita obranných reakcií tela na chladenie.
Prvým pokusom o použitie umelého podchladenia na terapeutické účely bola metóda podchladenia navrhnutá Fayom (T. Fay, 1938) na liečbu onkologických pacientov, ktorú nazval kryoterapia. Ako špeciálna metóda však umelá hypotermia našla svoje uplatnenie o niečo neskôr a predovšetkým ako prostriedok na zaistenie bezpečnosti chirurgických zákrokov pri manipulácii so srdcom. Prvýkrát takúto intervenciu v podmienkach umelej hypotermie u pacienta s modrou srdcovou vadou vykonal McQuiston (W. O. McQuiston, 1949). Hĺbkový vývoj a teoretické podloženie metódy umelej hypotermie počas chirurgickej korekcie vrodených srdcových chýb vykonala skupina kanadských vedcov pod vedením Bigelowa (W. G. Bigelow, 1950). Lewis a Taufic čoskoro na klinike úspešne aplikovali umelú hypotermiu (F. J. Lewis, M. Taufic, 1953). V budúcnosti sa technika umelého podchladenia neustále zdokonaľovala, stanovovali sa indikácie a bezpečnostné limity metódy, fyziologické zmeny, ku ktorým dochádza v tele počas umelého podchladenia, sa dôkladne študovali.
Patofyziologické zmeny
Pri umelom podchladení sa intenzita metabolických procesov znižuje a v dôsledku toho sa znižuje spotreba kyslíka v tele a uvoľňovanie oxidu uhličitého (asi o 5-6% na 1 °). Pri miernom podchladení sa spotreba umelého kyslíka zníži asi o 50%, čo umožní vypnutie srdca z obehu na 6-10 minút; súčasné čerpanie arterializovanej krvi do aorty na výživu myokardu (koronárna perfúzia) umožňuje predĺženie tohto obdobia na 8-12 minút. Obdobie klinickej smrti sa tiež výrazne predlžuje (V.A. Negovsky). Pri hlbokom podchladení je možné umelé srdce vypnúť na 60 minút pri t ° 12,5 ° [Malmeyak (J. Malmejac), 1956] a dokonca aj na 80 minút pri t ° 6 ° [Niazi (S. A. Niazi), 1954].
Úmerne k zníženiu telesnej teploty pri umelom podchladení dochádza k zníženiu srdcovej frekvencie, zníženiu krvného tlaku, srdcového výdaja a prietoku krvi orgánom. U pacientov s vrodenými srdcovými chybami sa okysličovanie arteriálnej krvi zlepšuje v dôsledku zvýšenia rozpustnosti kyslíka v plazme a zníženia potreby kyslíka v tkanivách, a to predovšetkým v dôsledku posunu disociačnej krivky oxyhemoglobínu nahor a doľava. Hyperglykémia a acidóza sú zvyčajne spojené s nesprávnym správaním umelej hypotermie, najmä s nedostatočnou blokádou centrálnych mechanizmov termoregulácie alebo s chybami počas anestézie, ktoré majú za následok hypoxiu so zodpovedajúcimi biochemickými zmenami.
Elektrická aktivita mozgovej kôry až do t ° 30 ° (v pažeráku) pri správnom vedení umelého podchladenia sa nemení. Na elektroencefalograme je zachovaný alfa a beta rytmus. Pri ďalšom poklese teploty dochádza k spomaleniu rytmu, objavujú sa vlny theta a delta a obdobia „ticha“ elektroencefalogramu. K zániku elektrickej aktivity mozgu podľa Ishikawy a Okamury (Y. Ishikawa, H. Okamura, 1958) dochádza pri t ° 20-18 ° a podľa pozorovaní Kenyona WR Kepuopa, 1959) - o hod. t ° 15- 12 °.
Indikácie
Funkcia centier diencephalonu sa podľa L. Di Macca (1954) stráca pri t ° 29-28 ° a stredoch medulla oblongata - pri t ° 24 ° [A. Dolotti, Ciocatto (E. Ciocatto), 1954]. Elektrická aktivita srdca počas umelej hypotermie je postupne inhibovaná, dochádza k sínusovej bradykardii a vedenie excitácie sa spomaľuje. Keď sa ochladí na teploty pod 28 ° kvôli zvýšenej excitabilite myokardu, zvýši sa riziko ventrikulárnej fibrilácie. Preto je t ° 28 ° považovaný za hranicu miernej umelej hypotermie, ktorej dosiahnutie je prípustné bez použitia zariadení, ktoré môžu nahradiť čerpaciu funkciu srdca. Na hlboké umelé podchladenie je potrebné použiť stroje srdca a pľúc (pozri nižšie).
Umelá hypotermia sa používa hlavne pri chirurgickej liečbe pacientov so srdcovými chybami, pri niektorých neurochirurgických operáciách a pri terminálnych stavoch, ako aj pri liečbe malígnej hypertermie. Pri chirurgickej liečbe pacientov so srdcovými chybami má umelá hypotermia absolútne indikácie, keď je potrebné vypnúť srdce z obehu na dobu 6-10 minút (korekcia sekundárneho interatriálneho defektu, izolovaná stenóza pľúcnej artérie), a relatívne - počas operácií, keď je pravdepodobné, že dôjde k hypoxii, aj keď nie sú sprevádzané zastavením celkového obehu (tvorba interteriálnej anastomózy, eliminácia koarktácie aorty). Umelá hypotermia sa používa aj v systéme resuscitačných opatrení na hypoxiu a edém mozgu.
Metodika
Najvýznamnejšími aspektmi techniky umelej hypotermie sú metóda znižovania telesnej teploty a metóda blokovania reakcie tela na chladenie. Reakcia na chladenie je spravidla vyjadrená chvením, účinkami pilomotora, periférnou vazokonstrikciou, zvýšenými katecholamínmi v krvi, hyperglykémiou a v konečnom dôsledku zvýšenou spotrebou kyslíka. Nielenže popiera výhody umelej hypotermie, ale sama o sebe je potenciálne nebezpečná, pretože vedie k acidóze a hypoxii.
Blok chladiacej reakcie
Chladivú blokádu je možné dosiahnuť pomocou neuroplegie, hlbokej anestézie alebo povrchovej anestézie v kombinácii s hlbokou kuráciou.
Neuroplegia zohrala dôležitú úlohu vo vývoji umelej hypotermie, pretože vám v zásade umožňuje úplne zablokovať reakciu neurovegetatívneho systému na chladenie. Eliminuje však spolu s patologickými reakciami, ktoré sú prospešné aj pre telo. Ukázalo sa, že úplná nereagácia neurovegetatívneho systému počas umelej hypotermie, najmä počas operácií sprevádzaných vylúčením srdca z obehu, je nevhodná. Preto sa neuroplegia prakticky nepoužíva v metóde umelého podchladenia. Je možné, že lieky ako dehydrobenzperidol (Droperidol) môžu v budúcnosti nahradiť neuroplegiu, pretože nemajú negatívne vlastnosti neuroplegických liekov.
Hlboká anestézia je účinná aj pri prevencii reakcií na chladnutie, ale je málo používaná kvôli toxicite a kardiovaskulárnej dysfunkcii.
Najprijateľnejšou metódou blokovania reakcie tela na chladenie je povrchová anestézia s hlbokou kurarizáciou (TM Darbinyan, 1964). Táto metóda je úplne zbavená nevýhod prvých dvoch metód: nedochádza k potlačeniu priaznivých reakcií neuroendokrinného systému, toxicite a potlačeniu funkcie kardiovaskulárneho systému. Pri tejto metóde sa endotracheálna anestézia vykonáva na úrovni I 3 -III 1 (anestézia v štádiu analgézie alebo na prvom stupni v chirurgickom štádiu anestézie) s povinným používaním veľkých dávok antidepolarizujúcich svalových relaxancií počas chladenia . Veľké dávky antidepolarizujúcich svalových relaxancií zabraňujú reakcii tela na chladenie pôsobením na dva články chemickej termoregulácie: 1) zníženie termogenézy vo svaloch v dôsledku blokády myoneurálnej platničky a úplnej absencie svalových kontrakcií; 2) blokáda sympatických ganglií, čo vedie k zníženiu tvorby tepla v pečeni.
Premedikácia
Premedikácia sa vykonáva s prihliadnutím na vek a stav pacientov. Odporúča sa nepoužívať látky, ktoré inhibujú adaptačné reakcie tela. Z tohto dôvodu by mali byť neuroplegické činidlá vylúčené z premedikácie. Dlhodobo pôsobiace barbituráty tiež nie sú uvedené. Promedol a atropín sa zvyčajne používajú subkutánne 40 minút pred anestéziou; je tiež odôvodnené používať diazepam intramuskulárne v dávke 10-15 mg 30-40 minút pred anestéziou, antihistaminiká (pipolfen, suprastin). Premedikáciu je možné vykonať aj antipsychotikami v dávkach primeraných veku.
Úvodná anestézia
Úvodná anestézia by sa mala vykonať tak, aby na začiatku chladenia bolo telo pacienta dostatočne nasýtené omamnou látkou na pozadí hlbokej kurarizácie. U detí mladších ako 7-8 rokov je možné začať indukčnú anestéziu na oddelení intramuskulárnym podaním ketamínu (6 mg / kg); okrem toho sa môže vykonávať v operačnej miestnosti s cyklopropánom.
Po zaspaní sa podáva tubokurarín (0,5-1,0 mg / kg); keď aktivita respiračných svalov ustane, vykoná sa pomocná umelá ventilácia pľúc cez masku anestetického aparátu a pacient sa nasýti éterom na úroveň anestézie I 3 -III 1. Potom sa priedušnica intubuje a začne sa chladenie. U detí vo veku 9-15 rokov a dospelých s dobrým sedatívnym účinkom premedikácie sa odporúča vykonať indukčnú anestéziu intravenóznymi anestetikami (lieky na neuroleptanalgéziu, kombinácia fentanylu so sombrevinom a podobne), po ktorých nasleduje hlboká kurarizácia a nasýtenie tela vdychovanou omamnou látkou. Obvykle sa používa éter, ale je možné použiť aj metoxyflurán alebo fluorotán, v závislosti od hemodynamického stavu a funkcie pečene pacienta.
Metódy chladenia
Zníženie telesnej teploty sa zvyčajne dosiahne ochladením povrchu tela. Medzi rôznymi možnosťami tejto metódy (pokrytie tela pacienta bublinami ľadu, fúkanie chladeným vzduchom, použitie špeciálnych chladiacich matracov a podobne) je najvhodnejšie ponoriť asi 50% povrchu tela pacienta do vody s t ° 8-10 °. Úplné ponorenie tela do studenej vody s t ° 2-5 ° mierne urýchľuje proces chladenia, ale spôsobuje výraznejšiu odozvu.
Metódu chladenia krvi mimo tela ako prvý použil F. Gollan (1952) v experimente na vytvorenie hlbokého podchladenia. Touto metódou sa zníženie telesnej teploty dosiahne použitím zariadenia na srdce a pľúca (AIC), ktoré má špeciálnu komoru na chladenie a ohrievanie krvi tečúcou vodou (obr. 1 a 2), ktorá umožňuje pacientovi ochladiť sa. do t ° 20 ° a nižších za 10-20 minút, a potom vykonajte zahrievanie rovnakou rýchlosťou. Rovnakú metódu je možné použiť aj bez zariadenia na srdce a pľúca (AIC), pričom sa používajú iba pumpy, ktoré pumpujú krv. V tomto prípade sa okysličenie krvi vykonáva v pľúcach pacienta (autogénne okysličenie). Túto metódu v experimente prvýkrát použili Shields a Lewis (Shields, F. J. Lewis, 1959) a na klinike Drouot (SE Drew, 1959).
 |
 |
 |
Ryža. 1. |
||
Sú možné aj ďalšie možnosti ochladenia krvi mimo tela. Takže Delorme (E. J. Delorme, 1952) navrhol vytvorenie skratu z femorálnej artérie do žily a ochladenie krvi pretekajúcej skratom. Ross (D. N. Ross, 1956) odporúčal po otvorení hrudnej dutiny vykonať chladenie na operačnom stole. Prostredníctvom prívesku pravej predsiene sa do vena cava zavedú katétre, cez ktoré sa pumpuje krv ručnou pumpou a ochladzuje sa. Umelú podchladenie je možné dosiahnuť aj ochladením hlavy, žalúdka a ďalších orgánov, ale tieto metódy majú nižšiu účinnosť ako metódy popísané vyššie a používajú sa na lokálne umelé podchladenie (pozri nižšie). Na konci chladenia počas operácie je zachovaná účinná anestézia (endotracheálna anestézia éterom, fluorotánom, metoxyfluranom v kombinácii s oxidom dusným alebo neuroleptanalgézia) a adekvátna umelá ventilácia. Osobitnú pozornosť treba venovať opatreniam na udržanie adekvátneho krvného obehu a predchádzaniu hypoxii (účtovanie a kompenzácia straty krvi, korekcia porúch acidobázickej a vodno-elektrolytovej rovnováhy atď.). Pacient sa zahreje na t ° 36 ° (v pažeráku) vo vani s vodou (t ° 38-42 °). Po obnovení spontánneho dýchania a prebudení je možné vykonať extubáciu (intubáciu).
Komplikácie a ich prevencia
Pri nedostatočnej blokáde termoregulácie dochádza k zimnici, hypertenzii, tachykardii a ďalším príznakom reakcie na chladenie. Tieto javy zmiznú po prehĺbení anestézie a dodatočnom podaní svalových relaxancií. Ak sa táto reakcia neodstráni včas, sú možné arytmie a dokonca ventrikulárna fibrilácia srdca.
Umelá hypotermia je často komplikovaná blokádou pravej nohy atrioventrikulárneho zväzku, ktorá neovplyvňuje hemodynamiku, nevyžaduje špeciálne liečebné metódy a prechádza po zahriatí pacienta. Najčastejšou komplikáciou operácie otvoreného srdca je zástava srdca, ktorá môže nastať vo forme zastavenia systoly (zastavenie vagu), zastavenia diastoly alebo ventrikulárnej fibrilácie. Prevencia týchto komplikácií spočíva v: včasnom použití atropínu (0,2 až 0,4 ml 0,1% roztoku intravenózne pred vypnutím srdca z obehu); skrátenie obdobia, keď je srdce vypnuté z obehu (maximálna doba jedného vypnutia srdca je 5 minút; v prípade potreby je lepšie vypnutie srdca zopakovať po úplnom obnovení jeho aktivity a biopotenciálov mozgová kôra); použitie koronárnej perfúzie alebo perfúzie mozgu a srdca.
Liečba rozvinutých komplikácií je oveľa ťažšia. V prípade zastavenia činnosti vagu sa intrakardiálne vstrekne 0,5-1 ml 0,1% roztoku atropínu a masíruje sa srdce. Pri zastavení v diastole sa intrakardiálne vstrekne 10 ml 10% roztoku chloridu vápenatého, 1 ml 0,1% roztoku adrenalínu (najlepšie do ľavej komory), aby sa obnovil tón myokardu. Súčasne nepretržite pokračuje priama masáž srdca, aby sa krvný tlak udržiaval na 60-80 mm Hg. Čl., Malo by dôjsť k výraznému pulzovaniu krčných tepien. Ak je to potrebné, zopakujte podanie adrenalínu a chloridu vápenatého, dodatočne pridajte izadrin (novodrin) 0,2-0,3 mg v 20 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Opísané akcie pokračujú vytrvalo dlho, kým sa neobnoví tón myokardu. Potom zvyčajne nasleduje fibrilácia. Fibrilácia srdca môže byť aktívna alebo pomalá. Pri aktívnej fibrilácii sa liečba redukuje iba na defibriláciu. Pri ochabnutej fibrilácii postupujte ako pri zástave srdca v diastole. Niekedy po operáciách na otvorenom srdci podchladenom dochádza k porušeniu vodivých dráh srdca s rozvojom priečnej blokády. Liečba spočíva v elektrostimulácii srdca. Najčastejšie sa srdcový rytmus obnoví 2-7 dní po operácii, ak nedôjde k traumatickému prerušeniu ciest a priečna blokáda je spôsobená edémom alebo hematómom.
Krvácanie po chirurgickom zákroku pod umelou hypotermiou sa vysvetľuje dvoma dôvodmi: a) nedostatočnou hemostázou počas chirurgického zákroku v dôsledku absencie viditeľného krvácania v dôsledku hypotenzie; b) aktivácia fibrinolýzy. Aby sa zabránilo krvácaniu, je potrebné cievy podviazať, aj keď po ich priesečníku nie je oko viditeľné krvácanie. Boj proti fibrinolýze je uľahčený lokálnym zavlažovaním a intravenóznym podaním 40% roztoku kyseliny aminokapronovej (10-20 ml pre dospelých).
Najnebezpečnejšou komplikáciou umelej hypotermie je hypoxický edém mozgu, ku ktorému dochádza po dlhšom vypnutí srdca z obehu. Známky tejto komplikácie sú prudké potlačenie bioelektrickej aktivity mozgu až do „ticha“ podľa elektroencefalogramu, nedostatok vedomia, rozšírené zrenice, hypotenzia, tachykardia, zvýšený vnútroočný tlak, venózna kongescia a edém sietnice, zvýšený tlak mozgovomiechového moku. Najlepším a najrýchlejším diagnostickým testom je vyšetrenie fundusu. Liečba edému sa vykonáva odstránením hypoxie (umelá ventilácia pľúc v režime hyperventilácie, doplnenie straty krvi, stabilizácia hemodynamiky) a intravenózneho podania manitolu alebo močoviny (1-1,5 g / kg), hypertonických fyziologických roztokov, koncentrovaných diuretických proteínových prípravkov . Čím skôr sa začne s liečbou, tým väčšia je šanca na úspech.
Pri správnej technike vedenia hypotermie je umelá hypertermia po zahriatí pacientov zriedkavá; častejšie sa to stáva večer v deň operácie. V tomto prípade telesná teplota niekedy dosahuje 40-42 °. Včasná liečba sa rýchlo vráti do normálu. Liečba: intravenózny roztok amidopyrínu, 40% roztok glukózy, subkutánny novokaín (200-300 ml 0,25% kvapkajúci roztok), ľadové obaly na oblasť veľkých ciev. Pri absencii účinku sú intramuskulárne predpísané malé dávky chlórpromazínu (pre dospelých 1 - 2 ml 2,5% roztoku).
Umelé lokálne podchladenie
Umelá lokálna hypotermia je typ umelej hypotermie a používa sa na prednostné chladenie obmedzených oblastí s cieľom zvýšiť odolnosť tkanív voči hladovaniu kyslíkom a znížiť úroveň metabolických procesov v nich, zastaviť krvácanie v ťažko dostupných oblastiach a tiež na zníženie zápalu.
Vzhľadom na to, že pri lokálnom podchladení dochádza k ochladzovaniu v obmedzených oblastiach, v iných častiach tela zvyčajne nedochádza k výraznému poklesu teploty, čo umožňuje vyhnúť sa umelým komplikáciám špecifickým pre celkovú podchladenie. Metódy umelej lokálnej hypotermie sa široko používajú v transplantológii, resuscitácii, ako aj v urológii a všeobecnej chirurgickej praxi.
Podchladenie žalúdka sa používa na zastavenie silného krvácania z horného tráviaceho traktu (peptický vred a dvanástnikový vred, hemoragická gastritída) a na zníženie zápalu v ťažkých klinoch, formách akútnej pankreatitídy. Keď sa stena žalúdka ochladí, dôjde k výraznému zníženiu prietoku krvi v žalúdku, tráviaca aktivita žalúdočnej šťavy sa výrazne oslabí, produkcia kyseliny chlorovodíkovej sa takmer úplne potlačí a motorická aktivita žalúdka sa zastaví. S poklesom teploty v žalúdku množstvo oddelenej pankreatickej šťavy klesá a jej aktivita klesá.
Podchladenie žalúdka
Hypotermia žalúdka sa vykonáva dvoma spôsobmi - otvoreným a zatvoreným. Otvorenú metódu je možné použiť bez špeciálneho vybavenia - zavedením chladenej vody do žalúdka. Pri tomto spôsobe chladenia voda cirkuluje vo vnútri žalúdka, preteká jednou žalúdočnou trubicou a nezávisle prúdi von z druhej. Metóda je jednoduchá a cenovo dostupná. Jeho hodnota je však znížená kvôli nebezpečenstvu regurgitácie a aspirácie tekutín a jeho vstup do čriev môže viesť k ťažkým hnačkám a vážnym poruchám elektrolytov.
Uzavretá metóda hypotermie nemá tieto nevýhody, ktorá spočíva v tom, že ochladený roztok neprichádza do styku so žalúdočnou sliznicou priamo, ale cirkuluje v špeciálnom latexovom balóne vloženom do žalúdka. Špeciálne zariadenie zaisťuje automatickú údržbu vopred stanoveného objemu kvapaliny vo valci, a tým vylučuje možnosť jeho preplnenia a prasknutia.
Umelá hypotermia obličiek
Umelá hypotermia obličiek je niekedy potrebná pri chirurgických zákrokoch spojených s predĺženým zastavením prietoku krvi obličkami (transplantácia obličky, chirurgický zákrok na obličke a renálnej artérii, resekcia jedného z obličkových pólov, odstránenie veľkých koralových kladkostrojov z viacerých kameňov, atď.). Potreba podchladenia vzniká v dôsledku skutočnosti, že vysoko organizované bunky obličkového parenchýmu nedokážu dostatočne odolať dlhodobému hladovaniu kyslíkom.
Existujú dve hlavné metódy lokálneho chladenia obličiek: perfúzne chladenie obličkovými cievami a kontaktné chladenie. Prvá metóda sa najčastejšie používa v experimentálnych štúdiách. V klinickej praxi je najbežnejší spôsob priameho chladenia kontaktom povrchu obličky s chladeným médiom. Existuje mnoho rôznych spôsobov kontaktného chladenia - od najjednoduchších po najkomplexnejšie, ktoré vyžadujú špeciálne vybavenie. Ako chladiace médium sa používa sterilný ľad, fyziologický roztok, glycerín. Najracionálnejšie je pokryť obličku malými plastovými vreckami naplnenými drveným ľadom. Metóda je jednoduchá a z hľadiska účinnosti nie je nižšia ako komplexnejšie úpravy: za 8-10 minút sa teplota obličiek môže znížiť o 12-18 °.
Ischémia obličiek pri podchladení nie je sprevádzaná zmenami obličkového tkaniva.
Umelá hypotermia prostaty
Umelá hypotermia prostaty je zameraná na zlepšenie hemostázy počas chirurgického odstránenia adenómu. Jednou z najbežnejších a najjednoduchších metód je opláchnutie močového mechúra studeným sterilným roztokom.
Podchladenie sa dosiahne aj vystavením chladu zo suprapubickej oblasti, močového mechúra a konečníka. Na chladenie konečníka sa používa uzavretý obeh tekutiny cez elastické sondy alebo cez špeciálny rektálny chladič, v ktorom teplota vody dosahuje 1-3 °.
Mechanizmus hemostatického účinku lokálnej hypotermie pri odstraňovaní adenómu prostaty je stále nedostatočne objasnený. Znížením potreby kyslíka v tkanivách hypotermia zvyšuje tonus hladkých svalov, zužuje cievy panvových orgánov a znižuje prietok krvi v tkanivách prostatického lôžka. Je možné, že svoju úlohu zohráva aj zníženie aktivity fibrinolytických enzýmov prostaty a kapsuly pod vplyvom nízkych teplôt.
Umelá hypotermia srdca
Na ochranu myokardu pred hypoxiou sa používa umelá hypotermia srdca (studená kardioplegia). Existuje niekoľko spôsobov kardioplegie; jedným z nich je zníženie teploty myokardu ochladením jeho vonkajšieho povrchu sterilným snehom. Teplota myokardu týmto spôsobom môže byť znížená na 8-14 °, ale chladenie srdca je pomalé a nerovnomerné.
Perfúzia koronárnych ciev studeným roztokom vám umožňuje rýchlo a rovnomerne znížiť teplotu myokardu na 8-10 °. Pri tejto teplote sú metabolické procesy minimalizované a predĺžená hypoxia nespôsobuje nevratné poškodenie myokardu.
Kraniocerebrálna hypotermia
Kraniocerebrálna hypotermia - ochladenie mozgu vonkajším krytom hlavy. Na chladenie povrchu hlavy sa za účelom prednostného znižovania teploty mozgu používajú rôzne prostriedky: gumové alebo plastové bubliny naplnené ľadom, chladiace zmesi (sneh so soľou, ľad so soľou, gumové prilby s dvojitými stenami, medzi ktorými sa chladí cirkuluje kvapalina a ďalšie). Všetky tieto prostriedky sú však nedokonalé a nedosahujú požadovaný výsledok.
Najúčinnejšia aplikácia zariadenia "Kholod-2F", vytvoreného v ZSSR v roku 1965 (obr. 3).
Metóda je založená na pôvodnej prúdovej metóde chladenia hlavy. Hypotermia dosiahnutá pomocou zariadenia "Kholod-2F" má oproti všeobecnému chladeniu niekoľko výhod. Pri kraniocerebrálnej hypotermii sa v prvom rade znižuje teplota mozgu a najmä jeho kôry, to znamená štruktúry najcitlivejšej na hladovanie kyslíkom. Pri teplote horných vrstiev mozgu 22-20 ° zostáva telesná teplota na úrovni 32-30 °, to znamená v medziach, ktoré významne neovplyvňujú srdcovú aktivitu. Zariadenie vám umožňuje naliehavo začať chladenie počas operácie bez toho, aby ste ho prerušili a nezasahovalo do práce chirurga, v pooperačnom období aplikujte podchladenie na resuscitáciu, automaticky udržujte teplotu chladiacej kvapaliny a tela počas procesu chladenia, kontrolujte pacienta telesná teplota v štyroch bodoch a teplota chladiacej kvapaliny súčasne. Ako chladivo sa používa destilovaná voda a druhá sa naleje do zariadenia v množstve 6 až 7 litrov. Pokožka hlavy nemá vplyv na rýchlosť chladenia, pretože prilba je vyrobená vo forme pologule, z ktorej voda prúdi mnohými otvormi na povrch hlavy v pravom uhle, čo prispieva k zničeniu hraničnej tepelnej vrstvy a rýchly rozvoj hypotermie. Klin, pozorovania ukázali, že optimálna teplota chladiacej kvapaliny je t ° 2 °.
Kraniocerebrálna hypotermia sa používa pri operáciách vrodených srdcových chýb, ktoré vyžadujú krátkodobé zastavenie krvného obehu (stenóza ostia pľúcnej artérie, defekt predsieňového septa, Fallotova triáda), pri okluzívnych léziách vetiev aortálneho oblúka, pri neurochirurgii a resuscitácii mozgu alebo zníženie onkológie, aby sa zabránilo ochoreniu mozgových tepien ...
Na kraniocerebrálnu hypotermiu u pacientov s otvorenou lebečnou traumou bolo vytvorené domáce zariadenie s názvom Fluidocranioterm (OA Smirnov et al., 1970), v ktorom chladený vzduch slúži ako nosič tepla.
Teplota mozgu počas kraniocerebrálnej hypotermie sa dá posúdiť podľa teploty vo vonkajšom zvukovode, ktorá, ako ukazujú experimentálne a klinické pozorovania, na úrovni bubienka zodpovedá teplote mozgu v hĺbke 25 mm. (34 mm od povrchu hlavy).
Podchladenie novorodencov
Prvé pokusy o vedecky podloženú aplikáciu hypotermie u novorodencov pochádzajú z konca 50. rokov minulého storočia. nášho storočia. Westin (V. Westin, 1959) a spoluautori použili všeobecné chladenie u novorodencov v stave ťažkej asfyxie. Miller (J. A. Miller, 1971) a kol., Dlhší čas pozorujúci deti oživené podchladením, dospeli k záveru, že všeobecné ochladenie nielenže zníži pôrod mŕtveho dieťaťa, ale tiež zabráni oneskoreniam v psychofyzickom vývoji. U nás všeobecné chladenie novorodencov s neurotoxickým syndrómom a traumatickým poranením mozgu aplikoval A.V. Cheburkin (1962). Na odstránenie neurovegetatívnej reakcie tela na ochladenie autor použil zavedenie chlórpromazínu s diprazínom, po ktorom zostali novorodenci nahí pri izbovej teplote 22-25 °. Telesná teplota sa dlho udržiavala na 35-32 °.
Podľa autora sa u novorodencov v stave podchladenia rýchlejšie obnovuje srdcová aktivita, dýchanie, svalový tonus a reflexná aktivita. VF Matveeva a spoluautori dospeli k rovnakému záveru (1965); taktiež zaznamenávajú priaznivejší priebeh novorodeneckého obdobia. Napriek pozitívnym výsledkom, ktoré autori získali pri liečbe novorodencov s ťažkou hypoxiou pomocou všeobecnej hypotermie, metóda nenašla široké využitie kvôli svojej ťažkopádnosti, neschopnosti kontrolovať stupeň chladenia, ako aj kvôli depresii a vzhľad extrasystoly.
Na mnohých klinikách v krajine je miestne chladenie hlavy novorodenca zahrnuté v komplexe terapeutických opatrení pre asfyxiu, ako aj pre poruchy cerebrálneho obehu u novorodencov. Metódy chladenia hlavy sú rôzne a stále majú ďaleko k dokonalosti. Kraniocerebrálna hypotermia je indikovaná u novorodencov narodených v stave ťažkej asfyxie s neúspešnými inými resuscitačnými opatreniami. Obvykle ide o novorodencov s Apgarovým skóre maximálne 4 body bez tendencie zlepšovať sa do 10 minút. Použitie lokálnej hypotermie sa odporúča aj u novorodencov po ťažkých operačných pôrodoch (kliešte, vákuová extrakcia). Chladenie mozgu pomáha obnoviť mikrocirkuláciu v mozgových cievach, znižuje potrebu buniek v kyslíku znížením metabolických procesov, znižuje edém mozgu, stupeň zápalových procesov pri poranení mozgu.
Existujú dva spôsoby, ako ochladiť hlavu novorodenca. Prvým je priame zavlažovanie pokožky hlavy tečúcou vodou pri t ° 10-12 °; v tomto prípade dochádza k intenzívnemu chladeniu hlavy a k podchladeniu dochádza pomerne rýchlo. Rektálna teplota klesá za 10-15 minút o 2-3 °, potom do 40-60 minút o ďalších 1-2 °. Pri druhom spôsobe sa chladenie dosahuje pomocou prilby vyrobenej z polyetylénových rúrok, cez ktoré cirkuluje voda ochladená na t ° 4-5 °. Na odstránenie neuro-vegetatívnej reakcie na chladenie sa používa chlórpromazín, droperidol, roztok hydroxybutyrátu sodného (100-150 mg / kg). Realizácia kraniocerebrálnej hypotermie u novorodencov je sprevádzaná celkovou hypotermiou, ktorá je menej výrazná pri aktívnom zahrievaní tela novorodenca. Termometria v konečníku a vo vonkajšom zvukovode ukazuje stupeň ochladenia mozgu a hĺbku všeobecnej hypotermie. Telesná teplota zvyčajne klesne na 32-30 °, obzvlášť intenzívne po podaní roztoku nátriumoxybutyrátu. Teplota klesá aj vo vonkajšom zvukovode, kde je vždy o 2,5-3 ° nižšia ako v konečníku. Optimálna teplota v konečníku je 35-34 °. Niektorí autori (GM Savelyeva, 1973) pripúšťajú pokles teploty konečníka na 32-30 °. Pri podchladení má novorodenec zníženie počtu dychov na 30-40 za minútu, zníženie počtu úderov srdca na 80-100 úderov za minútu. Krvná acidóza sa stredne zvyšuje, čo je zrejme spojené s oneskoreným vylučovaním iónov H + z tela.
Po ukončení chladenia teplota hlavy novorodenca postupne (za 2-3 hodiny) stúpa a rovná sa telesnej teplote; dieťa by ste nemali aktívne zahrievať. Telesná teplota novorodenca v stave podchladenia sa postupne (do 6-24 hodín) normalizuje. V čase, keď sa obnoví normálna telesná teplota, je tiež zaznamenané obnovenie všetkých životných funkcií novorodenca. Indikátory pulzu, dýchania, vonkajšieho dýchania sa vrátia do normálu, indikátory acidobázického stavu sa normalizujú. U väčšiny detí po podchladení dochádza k zlepšeniu somatického a neurologického stavu. U detí s intrakraniálnym krvácaním je toto zlepšenie dočasné.
Okamžitý účinok po podchladení je dôkazom veľkej uskutočniteľnosti jeho zahrnutia do komplexu resuscitačných opatrení pre poruchy cerebrálneho obehu a asfyxie novorodencov. Štúdia katamnézy detí podchladených potvrdzuje, že deti následne normálne rastú a vyvíjajú sa, ak príčinou asfyxie pri narodení nie je vrodená patológia, vnútromaternicová infekcia alebo masívne mozgové krvácanie.
Komplikácie priamo súvisiace s kraniocerebrálnou hypotermiou a z toho vyplývajúca celková mierna hypotermia nie sú pozorované.
Kraniocerebrálna hypotermia plodu
Kranio-cerebrálna hypotermia plodu sa navrhuje na zabránenie patolu. dôsledky hladovania kyslíkom a pôrodnej traumy počas komplikovaného pôrodu. Túto metódu prvýkrát vyvinul v roku 1968 K. V. Chachava a ďalší.
Na veľkom experimentálnom materiáli na zvieratách bola testovaná a dokázaná neškodnosť mierneho ochladzovania mozgu plodu; neovplyvňuje individuálny vývoj ani v novorodeneckom období, ani v neskoršom období ontogenézy. Na experimentálnom modeli fetálnej hypoxie bol stanovený terapeutický účinok hypotermie: s jej pomocou sa úspešne vykonáva prevencia závažných následkov hladovania kyslíka v mozgu plodu.
Zistilo sa, že optimálna teplota pre mozog plodu v podmienkach intrapartálnej asfyxie je t ° 30-29 ° na úrovni kôry. Neurochemické štúdie obsahu voľných aminokyselín (asparágový, glutamín) v mozgovom tkanive, ako aj spotreby kyslíka na 1 g tkaniva naznačujú pokles funkčných a metabolických procesov v mozgovom tkanive a hypotermia nespôsobuje nevratné zmeny .
Štúdie elektrokardiogramu, elektroencefalogramu a REG plodu pred a po hypotermii na pozadí intranatálnej asfyxie ukázali, že hypotermia zlepšuje funkčný stav kardiovaskulárneho systému, zlepšuje cerebrálny obeh, znižuje intrakraniálny tlak, normalizuje odpor a tonus mozgových ciev a zlepšuje elektrickú aktivitu mozgu. Zariadenie je vyrobené vo forme kovového pohára, ktorého steny pozostávajú z dvoch sekcií vymedzených kovovými plechmi. Výška šálky 21 mm, priemer 75 mm, hrúbka steny 12 mm. Chladenie sa vykonáva kvapalinou s teplotou 4 ° až 12 ° cirkulujúcou medzi listami pohára. Teplota pokožky hlavy plodu sa meria termočlánkami s konštantnou koncentráciou medi namontovanými v stene šálky. Viečko obsahuje aj elektródy na synchrónny záznam elektroencefalogramu a elektrokardiogramu plodu. Kapucňa ochladená na t ° 5 ° je upevnená na hlave vzduchovým riedením. Podchladenie sa zastaví po tom, čo teplota pokožky hlavy dosiahne priamo pod kapotou 28-27,5 °. Do tejto doby teplota mozgu niekedy na úrovni kôry zvyčajne klesne na 30-29 °, čo je optimálna teplota na zníženie spotreby kyslíka v bunkách kôry bez toho, aby bola dotknutá jeho funkčná aktivita. Podmienkou implementácie tejto metódy je vyliatie plodovej vody a dostatočná dilatácia krčka maternice, ktorá umožňuje zavedenie viečka, a indikáciou je hypoxia a vnútrolebečné poranenie plodu počas patologického pôrodu. Metóda je kontraindikovaná v prípade čelnej a tvárovej prezentácie plodu, patológie, ktorá vylučuje možnosť dokončenia pôrodu prirodzeným spôsobom.
Klinické, neurologické a elektrofyziologické vyšetrenie dojčiat, ktoré podstúpili intrapartálnu asfyxiu na pozadí hypotermie, tiež ukázalo, že hypotermia používaná pri pôrode pomohla predchádzať patologickým následkom hypoxie pozorovanej v podmienkach normotermie.
Táto metóda však nenašla široké uplatnenie v klinickej praxi.
Zariadenia na umelú podchladenie
Prístroje na umelé podchladenie - zariadenia určené na zmenu, kontrolu a automatické udržanie danej teploty tela, jednotlivých orgánov alebo ich častí počas všeobecného alebo rôznych typov lokálneho podchladenia. Zdrojom chladu na jednotlivých povrchoch tela môžu byť kvapalné nosiče tepla (napríklad voda, vodno-alkoholový roztok, furacilín, roztok chloridu vápenatého), plynové tepelné nosiče (napríklad vzduch) alebo priamo chladiace generátory (napr. napríklad termoelementy). Chladivo sa dotýka oblasti tela, ktorá sa má ochladiť, priamo alebo cirkuláciou cez chladiace zariadenie umiestnené na tele pacienta. Neoddeliteľnou súčasťou zariadenia sú chladiace zariadenia ako pás na vonkajšiu lokálnu hypotermiu orgánov a končatín brušnej dutiny; sonda - balónik na podchladenie žalúdka, pankreasu, obličiek a ďalších vnútorných a vonkajších orgánov; rektálny chladič pre lokálnu hypotermiu panvových orgánov; elastická prilba alebo prúdové zariadenie na kraniocerebrálnu hypotermiu; zariadenie na kraniocerebrálnu hypotermiu plodu počas pôrodu a podobne. V urológii sa napríklad na chladenie obličiek používa elastický latexový balónik alebo pás, na podchladenie panvových orgánov, močového mechúra a prostaty sa používa rektálny chladič, sonda, opasok, viečko a podobne.
V klinickej praxi sú najrozšírenejšie zariadenia na umelú podchladenie počas kraniocerebrálnej hypotermie, všeobecné a rôzne typy lokálnej hypotermie, v ktorých sa na chladenie chladiacej kvapaliny používajú chladiace generátory - kompresné freónové jednotky. Na lokálnu vonkajšiu podchladenie je možné použiť zariadenia s generátormi chladu - termoelementy. Na chladenie hlavy alebo inej časti tela sa používa prilba alebo akékoľvek iné chladiace zariadenie, do ktorého je cez výtokové kohútiky dodávaná kvapalná chladiaca kvapalina. Nosič tepla sa ochladí v komore výmenníka tepla a kontinuálne vstupuje do chladiaceho zariadenia, aby sa dostal do kontaktu s chladenou časťou tela pacienta. Po výmene tepla sa chladivo vracia do komory výmenníka tepla, aby sa znova ochladilo. Cirkulácia chladiacej kvapaliny v hydraulickom systéme sa vykonáva pomocou čerpadla (obr. 3). V procese kontaktu so studeným výparníkom (t ° 20 + 5 °) a telom pacienta sa z chladiacej kvapaliny uvoľňujú plyny rozpustené v kvapaline, ktoré sa hromadia v hornej časti vzduchového prijímača a uvoľňujú sa von. Teplota chladiacej kvapaliny sa nastavuje manuálne a automaticky sa udržuje v rozsahu od miestnosti l0 ± l °. Jednotka na registráciu a ovládanie zariadenia poskytuje automatické ovládanie teploty celého tela, orgánov alebo častí tela, vykonáva jeho registráciu a tiež udržuje teplotu, prietok a hladinu chladiacej kvapaliny v hydraulickom systéme. V prípade výpadku prúdu v zariadení je možné odčerpať chladiacu kvapalinu z chladiaceho zariadenia umiestneného v tele pacienta.
Zariadenie "Hypotherm-3", navrhnuté pre všeobecné a rôzne typy lokálnej hypotermie, pracuje podľa tejto schémy. Používa sa vo všeobecnej chirurgii, anesteziológii a resuscitácii, urológii, gynekológii, terapii atď. Je inštalovaný vedľa pacienta alebo za stenu oddelenia, aby sa vylúčil vplyv hluku na pacienta. Riadenie topografie teploty tela a nosiča tepla v zariadení sa vykonáva teplotnými snímačmi a záznamovými zariadeniami.
Niekoľko zariadení poskytuje možnosť ohrevu chladiacej kvapaliny na zahriatie pacienta. Prístroj s generátormi chladu - termočlánky zabezpečujú následné zahrievanie častí tela zmenou smeru jednosmerného prúdu v obvode termočlánku.
Ste úplne nespokojní s perspektívou nenávratného zmiznutia z tohto sveta? Chcete žiť ďalší život? Začať odznova? Opraviť chyby tohto života? Splniť si nesplnené sny? Nasledujte tento odkaz:
Pre citáciu: Shevelev O.A., Butrov A.V., Kalenova I.E., Sharinova I.A. Terapeutická hypotermia - metóda neuroprotekcie pri ischemickej cievnej mozgovej príhode // BC. 2012. č. 18. S. 893
Metódu hibernačnej terapie, ktorá spočíva v použití neurovegetatívnych blokád a celkovom ochladení tela, prvýkrát použili A. Labori a P. Hugenar v polovici minulého storočia. Hibernačná terapia umožnila výrazne zlepšiť účinnosť liečby šokových stavov a výrazne predĺžiť dobu zachovania reverzibilných zmien v centrálnom nervovom systéme pri celkovej ischémii a neurotraume. Schopnosť chrániť mozog v extrémne ťažkých podmienkach viedla k použitiu terapeutickej hypotermie (TG) pri resuscitácii, kardio a neurochirurgii, pri traumatickom poranení mozgu (TBI). Všeobecné ochladenie tela pacientov s ischemickou cievnou mozgovou príhodou (IS) bolo sprevádzané významným počtom komplikácií a nepreukázal sa žiadny klinicky významný vplyv celkového TG na výsledok liečby.
Ako hlavné mechanizmy cerebroprotektívnych účinkov triglyceridov na celkovú ischémiu sa zvažovala inhibícia metabolizmu, zníženie spotreby kyslíka neurónmi a zvýšenie ich odolnosti voči hypoxii a zníženie mozgového edému. Zistenie faktov o metabolickej depresii a znížení úrovne spotreby kyslíka v mozgu o 5-7% s poklesom teploty o 1 ° C umožnilo presvedčivo považovať TG za účinný spôsob prevencie smrti neuróny v terminálnych stavoch.
Obdobie nadšenia pre hibernačnú terapiu v západnej medicíne sa skončilo v 70. rokoch minulého storočia. vzhľadom na veľký počet závažných komplikácií a vedľajších účinkov celkového TG. Zníženie telesnej teploty na + 32 ° C a nižšie vedie k zvýšenej kardiovaskulárnej depresii, ktorá sa prejavuje znížením srdcového výdaja, poklesom krvného tlaku (TK), potlačením automatizácie, spomalením excitácie a rozvojom blokád, vzhľad potenciálu pre Osborneho poškodenie, fibriláciu a asystolu. Postupne sa tiež zvyšujú poruchy elektrolytov a poruchy acido-bázického stavu, poruchy spôsobené útlmom funkcie obličiek a pečene. Obdobie eliminácie liekov sa predlžuje, počet purulentno-septických komplikácií sa zvyšuje.
TG bol do 80. rokov minulého storočia široko používaný hlavne v srdcovej chirurgii a TBI. ... Neskôr v skutočnosti jediným centrom využívajúcim TG bola N. N. E.N. Meshalkin, kde bola pri chirurgickej korekcii aneuryzmy obrovskej aorty demonštrovaná možnosť bezpečného celkového zastavenia krvného obehu na viac ako 60 minút. bez použitia umelého krvného obehu.
Napriek poklesu záujmu o problém na konci dvadsiateho storočia sa štúdie účinkov TG v experimente a na klinike nezastavili a prvé desaťročie dvadsiateho prvého storočia. možno právom nazvať obdobím renesancie TG. Dôvodom návratu TG do klinickej praxe je uznanie skutočnosti, že doteraz neboli vytvorené dostatočne účinné prostriedky a metódy cerebroprotekcie.
Význam, ktorý sa v súčasnosti prikladá k TG, možno ilustrovať na skutočnosti, že všeobecné chladenie tela je v odporúčanom protokole pre manažment pacientov s hypertenznými intracerebrálnymi hematómami zvýraznené ako nevyhnutná súčasť liečby (V Congress of Neurosurgeons, 2009). V odporúčaniach American Heart Association (2010) sa celkový TG považuje za dôležitú súčasť kardiopulmonálnej resuscitácie (CPR).
V usmerneniach k resuscitácii Európskej rady pre resuscitáciu (Reanimation-2010) sa výslovne uvádza, že jediným liekom s preukázaným neuroprotektívnym účinkom je TG, pričom dnes neexistuje ani jeden farmakologický liek, ktorý by mal preukázaný neuroprotektívny účinok po úplnom zastavení obehu. Tam bol celkový TG identifikovaný ako nevyhnutné prepojenie na prežitie v KPR, zamerané na zníženie neurologických následkov klinickej smrti a zachovanie autenticity.
Domáce, európske a americké odporúčania naznačujú indukciu mierneho celkového TG, to znamená zníženie bazálnej telesnej teploty pacientov v najmenej nebezpečnom rozsahu a nie nižšom ako + 32 ° C.
TG je povinnou a rutinnou technikou vo väčšine veľkých nemocníc vo vyspelých krajinách. Americká spoločnosť pre hypotermickú medicínu (Intensive Cold Emergency Care) združuje klinické inštitúcie, ktoré pracujú podľa špeciálne vyvinutých protokolov. Rozsah aplikácie TG, kvalita výskumu a zvláštnosti metódy sú uvedené na webovej stránke asociácie a v materiáloch na adrese http: //www.med.upenn. edukácia / resuscitácia / hypotermia / protokoly.shtml. Je veľmi sklamaním konštatovať takmer úplné ignorovanie TG domácou medicínou, najmä za prítomnosti rozsiahlych skúseností, ktoré boli zhromaždené v dvadsiatom storočí.
Najpopulárnejšie moderné technológie celkových TG sú založené na kontaktnom odstraňovaní tepla z pokožky tela veľkej oblasti. Rozšírené sú metódy chladenia krvi pomocou intravenóznych katétrov na výmenu tepla, ako aj kombinované metódy znižovania telesnej teploty vrátane intravenóznej infúzie studených roztokov. Pred viac ako 30 rokmi boli vyvinuté a úspešne používané zariadenia „Kholod-2F“ a „Fluidcranioterm“, ktoré umožňujú chladením povrchu pokožky hlavy vyvolať lokálnu kraniocerebrálnu hypotermiu (CCH). Skúsenosti s používaním CCG preukázali vysokú účinnosť tejto techniky, a to aj v kombinácii s miernym celkovým TG, pri prevencii komplikácií TBI a následkov celkových porúch obehu. Veľmi úspešne sa CCG používa a používa v neonatológii na asfyxiu a pôrodné traumy novorodencov. Napriek tomu väčšina odborníkov uprednostňuje celkové TG, a to kvôli rozšírenému názoru, že teplotu v objeme mozgu je možné znížiť iba vtedy, keď teplota hlavného telesného tepla / chladiacej kvapaliny - krvi, klesá, to znamená iba s celkovým TG.
Zároveň je známe, že pri priemernej teplote asi + 37 ° C je mozog normálne termogénny. V závislosti od funkčnej aktivity môže teplotný gradient medzi časťami kôry dosiahnuť 1 ° C. Je známe, že pri TBI sa vyvíja lokálna hypertermia mozgu a v oblasti traumy a zadusenia mozgovej kôry teplota neurónov stúpa o 1,5 ° C a vyššie. Je potrebné poznamenať, že boli vykonané priame merania teploty mozgu a neinvazívnej rádiotermometrie počas CG. Bol ukázaný pokles teploty kôry počas transkraniálneho chladenia u zvierat a použitie CCG u pacientov v núdzových podmienkach. Okrem toho sa počas indukcie CCH riadia teplotou vo vonkajšom zvukovode, pretože to považujú za pomerne presný korelát teploty temporálnej kôry. Zdá sa, že použitie CCG je metodologicky výhodnejšie ako všeobecné TG pri mozgových katastrofách, čo sa odrazilo v neskorších odporúčaniach. Skúsenosti s používaním CCG v IS však nie sú systematizované, podrobnosti o technike neboli vypracované, čo viedlo k súčasnej štúdii.
Účel práce: identifikovať hlavné efekty CCG u pacientov v akútnom období IS.
Materiál a metódy výskumu. Štúdie boli uskutočnené na základe oddelenia akútnych porúch mozgovej cirkulácie nemocnice č. 1 administratívneho oddelenia. Na KCG sa používa domáce zariadenie „ATG-01“, ktoré pomocou kryo-aplikátorových prilieb môže dlhodobo udržiavať teplotu v oblasti pokožky hlavy na úrovni + 3 ± 2 ° C. Teplota sa monitorovala v oblasti odvodu tepla, vonkajšieho zvukovodu a zaznamenávala sa bazálna teplota. Trvanie postupu KCH bolo od 4 do 24 hodín.
CCG bolo indukované u 25 pacientov v akútnom období IS. Kritériom zaradenia bol IS potvrdený neuroimagingom (CT alebo MRI mozgu) po dobu nie dlhšiu ako 72 hodín.
Priemerný vek pacientov bol 70,6 rokov (20 pacientov s IS v povodí pravej a ľavej strednej mozgovej tepny, 5 v vertebrobasilárnom systéme).
Kritériom vylúčenia bola bradykardia (srdcová frekvencia pod 50 úderov za minútu). Neurologické deficity sa hodnotili pomocou NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale. Brott T., Adams H.P., 1989). Všetci pacienti dostávali štandardnú terapiu s výnimkou ďalšej sedácie. Parametre prietoku krvi mozgom boli hodnotené metódou transkraniálnej dopplerografie (TCD) na prístroji „Angiodin-PC“. Úroveň intrakraniálneho tlaku (ICP) sa vypočítala pomocou vzorca (Klingelhofer J.).
Výsledky a diskusia s nimi. Všetci pacienti boli pri vedomí a uspokojivo tolerovali postupy CCH. Východiskový deficit NIHSS bol 11,3 ± 0,26 bodu.
CCG s trvaním procedúry najmenej 4 hodiny viedlo k výraznej regresii neurologického deficitu. Na konci postupu priemerné skóre NIHSS kleslo na 6,8 ± 0,1 (str<0,01), регресс неврологического дефицита составил 39%. Достигнутый результат был стабилен на протяжении всего времени пребывания пациентов в отделении (ОНМК); 7 пациентам потребовалось проведение повторных сеансов КЦГ в связи с повышением уровня неврологического дефицита. При 2-3-кратных воздействиях, проводимых ежедневно, уровень дефицита стабилизировали в диапазоне лучших достигнутых результатов.
Použitie metódy TCD umožnilo odhaliť významné zmeny v cerebrálnom prietoku krvi spôsobené CCH a prejavujúce sa zvýšením maximálnej systolickej rýchlosti prietoku krvi o 69% (23,88 ± 9,1 cm / s) a priemernej rýchlosti prietoku krvi o 59 % (14,06 ± 4,1 cm / s) na zainteresovanej pologuli u pacientov s cievnou mozgovou príhodou do 48 hodín. Priemerný pokles hladiny ICP bol 31% a rozdiely boli štatisticky významné iba u pacientov s pôvodne vysokou hladinou ICP (u 5 pacientov viac ako 50 mm Hg). Ukazovatele systémového krvného tlaku počas CCG sa prakticky nezmenili.
Kontrolná skupina zahŕňala 10 pacientov, ktorí nedostali CCG, s oblasťami ischemického zamerania a objemom neurologického deficitu (11,4 ± 0,41 bodu podľa NIHSS) rovnakými ako v hlavných skupinách. Zmeny neurologického stavu a prietoku krvi mozgom boli zaznamenané pri prijatí a po 24 hodinách. V kontrolnej skupine nedošlo k štatisticky významnej zmene neurologického stavu a prietoku krvi mozgom, regresia neurologického deficitu bola podľa NIHSS 1,08 ± 0,66 bodu.
U pacientov s pôvodne normálnou bazálnou teplotou klesla teplota vo zvukovode na + 35-33 ° C po 4 hodinách od začiatku chladenia. Dlhšie postupy viedli k zníženiu teploty ušnice na + 30 ° C. Dlhodobá (viac ako 12 hodín) CHC poskytla vývoj mierneho OTG (~ + 36 ° C) bez svalového chvenia a nevyžadovala ďalšiu sedáciu. Priemerný gradient bazálnej teploty a teploty vo zvukovode bol 2,6 ° C.
U 12 pacientov bol priebeh ochorenia sprevádzaný zvýšením bazálnej teploty až do + 38-40 ° C, pričom teplota ušnice bola vždy o 0,5-1 ° C vyššia. Indukcia CCG po dobu 4-6 hodín umožnila zastaviť pyretické stavy a dosiahnuť reverzný teplotný gradient (základná teplota je o 2-3 ° C vyššia ako teplota ušnice).
Získaný materiál odôvodňuje záver, že CCG vo variante použitej techniky umožňuje dosiahnuť pozitívne klinické výsledky u pacientov s IS. Rozvíjajúca sa regresia neurologického deficitu je zrejme dôsledkom zníženia edému mozgu, zníženia ICP, čo znamená zlepšenie prietoku krvi v hlavných cievach príslušnej hemisféry, čo nepriamo naznačuje zlepšenie prívodu krvi do „ penumbra “a zníženie objemu poškodenia.
Predložené výsledky je možné argumentovať známymi údajmi získanými v experimentálnych štúdiách pri reprodukcii všeobecnej hypotermie na modeloch ischémie a neurotraumy, kde sa ukázalo, že hypotermia mozgu prispieva k inhibícii uvoľňovania glutamátu, inhibícii spracovania a interakcii signálnych molekúl, apoptózové faktory a zníženie oxidačného stresu, ktorý je príčinou excitotoxicity. ICP klesá, množstvo poškodenia axónov klesá a zlepšuje sa transport axónov a mikrocirkulácia pia. Hypotermia pomáha znižovať objem straty mozgového tkaniva a smrť neurónov v prípade poškodenia mozgu, urýchľuje obnovu ATP počas reperfúzie. Inými slovami, zníženie teploty mozgu môže obmedziť vývoj všetkých hlavných patogenetických mechanizmov poškodenia neurónov počas ischémie, reperfúzie a neurotraumy, čím sa prejavia neuroprotektívne účinky.
Technika KCH je priaznivo porovnateľná so známymi metódami reprodukcie všeobecnej hypotermie, nevyžaduje sedáciu a dodatočnú korekciu termoregulácie, vykonáva sa veľmi jednoducho a nespôsobuje rozvoj celkovej hypotermie pod + 35 ° C ani pri expozícii do 24 hodín používanie TG. CCG je účinný pri korekcii pyretických stavov, ktoré výrazne zhoršujú priebeh IS.
V našich štúdiách neboli žiadne komplikácie ani vedľajšie účinky pri použití CCG počas celého obdobia hospitalizácie pacientov a použitie zariadenia ATG-01 ukazuje určité výhody oproti metódam celkového ochladzovania tela.
Literatúra
1. Arutyunov A.I., Semenov N.V. Na teplote mozgu a mozgovomiechového moku jeho dutín na klinike a experiment // Tr. Kyjevský vedecký výskum. psychoneur. ústav. K., 1949.T.12. S. 150-157.
2. Bukov V.A. Chlad a organizmus. Všeobecné hlboké chladenie zvierat a ľudí. L., 1964.S. 216.
3. Vilensky B.S. Núdzové situácie v neurológii. M., 2006.S. 231.
4. Genov P.G., Timerbaev V.Kh. Intraoperatívna ochrana mozgu v akútnom období po pretrhnutí mozgových aneuryziem: Materiály 6. vedecko-praktické. conf. „Bezpečnosť pacienta v anestéziológii a resuscitácii“. M., 2008.S. 15-16.
5. Ivaschenko E.I. Zmeny v AMR mozgu u pacientov s hemoragickou cievnou mozgovou príhodou pod vplyvom lokálnej kraniocerebrálnej hypotermie v prvých hodinách cievnej mozgovej príhody: Materiály z laboratória fyziologie mozgu súvisiace s vekom, Štátny ústav mozgu, Ruská akadémia lekárskych vied . M., 1995.S. 23.
6. Kolesov S.N., Likhterman L.B. Funkčné neurotermálne zobrazovanie (diagnostika, prognóza, kontrola liečby) v neurologickej a neurochirurgickej patológii // Termálne zobrazovanie v medicíne: Sat. tr. All-Union. conf. L.: GOI, 1990. Časť 1. S. 91-95.
7. Kopshev S.N. Kraniocerebrálna hypotermia v pôrodníctve. M.: Medicine, 1985.S. 184.
8. Labori A., Hugenar P. Hybernoterapia v lekárskej praxi. M., 1956 S. 281.
9. Litasova E.E., Vlasov Yu.A., Okuneva G.N. a kol. Klinická fyziológia umelej hypotermie / ed. E.N. Meshalkin. Novosibirsk, 1997.S. 564.
10. Litasov E.E., Lomivorotov V.M., Postnov V.G. Hĺbková hypotermická ochrana bez perfúzie / ed. E.N. Meshalkin. Novosibirsk, 1988.206 s.
11. Lomivorotov V.M., Chernyavsky A.M., Knyazkova T.A. a kol. Retrográdna perfúzia mozgu ako súčasť antiischemickej ochrany mozgu počas rekonštrukčných operácií aortálneho oblúka // Cirkulačná patológia a srdcová chirurgia. 2010. č. 1. S. 44-49.
12. Negovský V.A. Revitalizácia tela a umelá hypotermia. M.: Medgiz, 1960 S. 302.
13. Lovtsevich I.V., Gutnikov A.I., Davydova L.G. Hypotermia ako metóda neuroprotekcie u pacientov s poraneniami štruktúr zadnej lebečnej jamky: Materiály 6. vedecko-praktické. conf. „Bezpečnosť pacienta v anestéziológii a resuscitácii“. M., 2008.S. 43-44.
14. Závažná uzavretá trauma lebky a mozgu / ed. V.M. Ugryumova. M.: Medicine, 1974 S. 318.
15. Usenko L.V., Tsarev A.V. Umelá hypotermia v modernej resuscitácii // Všeobecná resuscitácia. 2009. T. V. č. 1. S. 21-23.
16. Shevelev I.A., Kuznetsova G.D., Tsykalov E.N. Termoencefaloskopia. Moskva: Nauka, 1989.224 s.
17. Shulman H.M., Yagudin R.I. Elektrotermálna metóda lokalizácie ložísk drvenia mozgu: Materiály 4. celounijnej únie. Kongres neurohir. M., 1988 S. 103-105.
18. Bigelow W.G., Lindsay W.K. Podchladenie. Jeho možná úloha v srdcovej chirurgii // Ann. Surg., 1950. Zv. 132, č. 5. S. 849-866.
19. Correa M., Silva M., Veloso M. Chladiaca terapia pre akútnu mozgovú príhodu (Cochrane Review). In The Cochrane Library, 4. vydanie, 2002.
20. Kees H. Polderman a kol. Indukcia hypotermie u pacientov s rôznymi druhmi neurologického poškodenia použitím veľkých objemov ľadovo chladného intravenózneho fluidu // Crit. Care Med. 2005 Zväzok .. 33. N 12. S. 2744-2751.
21. Mirto N., Prandini E. Mierna hypotermia znižuje infiltráciu polymorfonukleárnych leukocytov pri indukovanom zápale mozgu // Arquivos de Neuro-Psiquiatria. 2005. Zv. 63. č. 3b. S. 18-24.
22. Laxorthes G., Campan L. Hypotermia pri liečbe kraniocerebrálneho traumatistu // J. Neurosurg. 1958. Zv. 15, S. 162.
23. Lyden P.D., Krieger D. a kol. Terapeutická hypotermia pri akútnej mozgovej príhode // International Journal of Stroke. 2006. Zv. jedenásť). R. 9-19.
24. Thomas M. Hemmen Chladiaca terapia pri cievnej mozgovej príhode // J Neurotrauma. 2009. Zv. 26 ods. 3. S. 387-391.
25. Hertog H., Worp B., Tseng M.-C., Dippel D. The Cochrane Collaboration // Cochrane Stroke Group. 2009. rozbočovač 2.
26. Povlishock J.T., Enoch P.W. Klinické monitorovanie // Medzinárodné anesteziologické kliniky. 1996. Zv. 34. č. 3. S. 23-30.
27. Študijná skupina pre hypotermiu po zástave srdca. Mierna terapeutická hypotermia na zlepšenie neurologického výsledku po zástave srdca // NEJM. 2002. Zv. 364 (8). S. 549-556.
Hypotermia je stav tela, ktorý nastáva v dôsledku zníženia centrálnej telesnej teploty na úroveň pod 35 ° C.
Normálne je u ľudí teplota v lebečnej dutine, lúmene veľkých ciev, orgánoch brušnej a hrudnej dutiny udržiavaná na konštantnej úrovni 36,7 - 38,2 ° C. Táto vnútorná teplota sa nazýva vnútorná teplota (alebo centrálna teplota) a hypotalamus je zodpovedný za jej udržiavanie na správnej úrovni.
Teplota „škrupiny“ tela (kostrové svaly, podkožie, koža) je vždy o niekoľko desatín stupňa, a niekedy aj o niekoľko stupňov, nižšia ako centrálna teplota.
Stupne podchladenia
Príčiny
Stálosť telesnej teploty je udržiavaná rovnováhou výroby tepla, to znamená pomerom výroby tepla a prenosu tepla. Ak začne prevládať prenos tepla nad výrobou tepla, vzniká stav podchladenia.
Hlavné príčiny hypotermie sú:
- dlhodobá regionálna alebo celková anestézia;
- dlhodobé vystavenie chladu, ponorenie do studenej vody;
- volumetrická infúzia studených roztokov, plnej krvi alebo krvných produktov.
Riziková skupina pre rozvoj hypotermie zahŕňa:
- deti;
- starší ľudia;
- osoby v stave intoxikácie alkoholom;
- pacienti v bezvedomí alebo imobilizovaní (v dôsledku akútnej mozgovej cievnej príhody, hypoglykémie, rozsiahlej traumy, otravy atď.).
Okrem patologickej hypotermie vyplývajúcej z hypotermie existuje aj terapeutická hypotermia. Používa sa na zníženie rizika ireverzibilného ischemického poškodenia tkaniva v dôsledku nedostatočného krvného obehu. Indikácie pre terapeutickú hypotermiu sú:
- ťažká hypoxia novorodencov;
- cievna mozgová príhoda;
- vážne traumatické poškodenie centrálneho nervového systému;
- neurogénna horúčka v dôsledku poranenia mozgu;
- zástava srdca.
Názory
V závislosti od úrovne poklesu centrálnej teploty je hypotermia rozdelená do niekoľkých typov:
- svetlo (35,0–32,2 ° C);
- médium (32,1-27 ° C);
- ťažké (menej ako 27 ° C).
Stálosť telesnej teploty je udržiavaná rovnováhou výroby tepla, to znamená pomerom výroby tepla a prenosu tepla. Ak začne prevládať prenos tepla nad výrobou tepla, vzniká stav podchladenia.
V klinickej praxi je hypotermia rozdelená na strednú a ťažkú. Pri miernom podchladení si pacient zachová schopnosť vlastného zahrievania alebo pasívne. Pri ťažkých termoregulačných poruchách sa táto schopnosť stráca.
Znamenia
Známky miernej hypotermie (telesná teplota - od 35,0 do 32,0 ° C):
- ospalosť;
- porušenie orientácie v čase a priestore;
- letargia;
- svalové chvenie;
- rýchle dýchanie;
- tachykardia
Existuje kŕč krvných ciev (vazokonstrikcia) a zvýšenie koncentrácie glukózy v krvnej plazme.
Ďalší pokles centrálnej teploty vedie k inhibícii funkcií dýchacieho a kardiovaskulárneho systému, zhoršeniu nervosvalového vedenia, zníženiu mentálnej aktivity a spomaleniu metabolických procesov.
Pri poklese centrálnej telesnej teploty na 27 ° C alebo nižšom sa vyvinie kóma, ktorá sa klinicky prejavuje nasledujúcimi znakmi:
- nedostatok šľachových reflexov;
- nedostatočná reakcia žiakov na svetlo;
- zvýšenie množstva výtoku moču (polyúria, studená diuréza) v dôsledku zníženia sekrécie antidiuretického hormónu, čo zvyšuje hypovolémiu;
- zastavenie chvenia svalov;
- pokles krvného tlaku;
- zníženie frekvencie respiračných pohybov na 8-10 za minútu;
- ťažká bradykardia;
- fibrilácia predsiení.
Diagnostika
Hlavnou metódou diagnostiky hypotermie je stanovenie centrálnej telesnej teploty. V tomto prípade sa nemožno riadiť teplotnými údajmi v axilárnej (axilárnej) oblasti, pretože aj v normálnom stave je rozdiel medzi centrálnou a axilárnou teplotou 1–2 stupne. Pri podchladení je to ešte väčšie.
Normálne je u ľudí teplota v lebečnej dutine, lúmene veľkých ciev, orgánoch brušnej a hrudnej dutiny udržiavaná na konštantnej úrovni 36,7 - 38,2 ° C.
Centrálne meranie teploty sa vykonáva vo vonkajšom zvukovode, pažeráku, nazofaryngeálnej oblasti, močovom mechúre alebo konečníku pomocou špeciálnych elektronických teplomerov.
Na posúdenie celkového stavu, existujúcich metabolických porúch a funkcií životne dôležitých orgánov sa vykonáva laboratórne vyšetrenie:
- všeobecná analýza krvi;
- biochemický krvný test s určením močoviny, kreatinínu, glukózy, laktátu;
- koagulogram;
- krvný test na acidobázickú rovnováhu a hladiny elektrolytov (chloridy, horčík, draslík, sodík);
- všeobecná analýza moču.
Je potrebné sledovať stav pacienta (kontrola EKG, pulzná oxymetria, meranie krvného tlaku, telesnej teploty, hodinové meranie výdaja moču).
Ak existuje podozrenie na poškodenie vnútorných orgánov alebo zlomeniny kostí, je indikovaný röntgenový alebo počítačový tomograf príslušnej časti tela.
Liečba
Pri miernom podchladení je pacient (ak je pri vedomí) umiestnený do suchej, teplej miestnosti a zahrievaný prikrytím hlavy teplou prikrývkou a podávaním teplého nápoja. To môže stačiť.
Pri ťažkej hypotermii by sa malo vykonať aj aktívne zahrievanie pacienta s prihliadnutím na niekoľko bodov. Nemali by ste sa pokúšať zahriať obeť ako celok tým, že ju umiestnite napríklad do kúpeľa s horúcou vodou, čo povedie k rozšíreniu periférnych ciev a masívnemu prúdeniu chladnej krvi do veľkých ciev a vnútorných orgánov. Výsledkom bude prudký pokles krvného tlaku a zníženie srdcovej frekvencie, čo môže byť kritické.
Okrem patologickej hypotermie vyplývajúcej z hypotermie existuje aj terapeutická hypotermia. Používa sa na zníženie rizika ireverzibilného ischemického poškodenia tkaniva v dôsledku nedostatočného krvného obehu.
Najúčinnejším a najbezpečnejším spôsobom, ako zahriať pacienta vnútorne, je jedna z nasledujúcich metód:
- vdýchnutie zvlhčeného a zahriateho kyslíka na 45 ° C endotracheálnou trubicou alebo maskou;
- intravenózna infúzia teplého (40 - 42 ° C) kryštaloidného roztoku;
- výplach (výplach) žalúdka, čriev alebo močového mechúra teplými roztokmi;
- výplach hrudníka dvoma torakostomickými trubicami (najúčinnejšia metóda zahrievania aj v najťažších prípadoch podchladenia);
- výplach brušnej dutiny teplým dialyzátom (indikovaný u pacientov s ťažkou hypotermiou sprevádzanou ťažkou nerovnováhou elektrolytov, intoxikáciou alebo akútnou nekrózou kostrových svalov).
Aktívne vnútorné otepľovanie by sa malo zastaviť, hneď ako centrálna teplota dosiahne 34 ° C. Tým sa zabráni rozvoju následného hypertermického stavu. Pri aktívnom otepľovaní je potrebná kontrola EKG, pretože existuje vysoké riziko porúch srdcového rytmu (ventrikulárna tachykardia, fibrilácia predsiení).
Prevencia
Prevencia hypotermie zahŕňa opatrenia zamerané na prevenciu hypotermie:
- organizácia správneho režimu práce a odpočinku v zimnej sezóne pre ľudí pracujúcich pod šírym nebom;
- používanie teplého oblečenia a suchej obuvi vhodnej do poveternostných podmienok;
- lekárska kontrola stavu účastníkov zimných športových súťaží, cvičení, vojenských operácií;
- organizácia verejných vykurovacích bodov počas mrazov;
- odmietnutie piť alkohol pred chladom;
- postupy kalenia, ktoré zlepšujú adaptabilitu na meniace sa klimatické podmienky.
Dôsledky a komplikácie
Podchladenie je život ohrozujúci stav, ktorého dôsledky môžu byť:
- Srdcová arytmia;
- opuch mozgu;
- pľúcny edém;
- hypovolemický šok;
- akútne zlyhanie obličiek a pečene;
- zápal pľúc;
- flegmóna;
- pyelonefritída;
- otitis;
- tonzilitída;
- artritída;
- osteomyelitída;
- sepsa.