Jedna z hlavných podmienok chirurgického zákroku na podkľúčovej tepne (a. subclavia) -široký prístup, pre ktorý je potrebné vykonať čiastočnú resekciu kľúčnej kosti alebo jej priesečník.
Najčastejšie sa používa oblúkový rez. Janelidze alebo rez v tvare T pozdĺž Petrovský(Obrázok 8-2).
Prístup pomocou Janelidze
Rez poskytuje najlepšiu cestu do podkľúčovej tepny, keď prechádza do axilárnej tepny.
Technika. Kožný rez začína 1 až 2 cm smerom von od sternoclavikulárneho kĺbu a prebieha cez kľúčnu kružnicu do korakoidného procesu lopatky. Odtiaľto je línia rezu otočená nadol pozdĺž deltoidného hrudníka (sulcus deltoideopectoralis) viac ako 5-6 cm. Vrstva prerezaná pokožkou, vlastná fascia (fascia colli propria) a čiastočne veľký prsný sval (t.j. pectoralis major). Na prednom povrchu kľúčnej kosti sa rozreže periosteum a malá časť kosti sa izoluje rašpľou, ktorá sa odreže pílou. Jilli.Ďalej sa rozreže zadná vrstva periostu a podkľúčový sval (t.j. subclavius). V hĺbke rany najskôr nájdu
Ryža. 8-2. Chirurgický prístup do podkľúčovej tepny. 1 - podľa Petrovský, 2 - podľa Janelidze.(Od: Ostroverhoe G.E., Lubotsky D.N., Bomash YM. Operatívna chirurgia a topografická anatómia. - M, 1996.)
la podkľúčová žila (v. subclavia), nachádza sa pred predným skalenovým svalom (t.j. scalenus anterior). Keď zatlačia dovnútra predný skalénny sval spolu s bránicovým nervom, nachádzajú sa v interscalenovom priestore. (spatium interscalenum) podkľúčová tepna; laterálne k nemu sú kmene brachiálneho plexu. Na izoláciu distálnej podkľúčovej tepny počas jej prechodu do axilárnej tepny sa disekuje klavikulárno-hrudná fascia (fascia clavipectoralis), vystavte a prekročte mediálny okraj malého prsníka (T. pectoralis minor) a tak sa priblížiť k neurovaskulárnemu zväzku laterálneho trojuholníka krku. Po ukončení operácie sa konce rozrezaného podkľúčového svalu a periostu zošijú. Segmenty klavikuly sú zladené a zaistené stehmi alebo pletacími ihlami.
Prístup v tvare T podľa Petrovský
Incízia poskytuje širší prístup k podkľúčovej tepne, keď vychádza spoza hrudnej kosti, ako aj v medzisklenovom priestore (spatium interscalenum).
Technika. Vytvorí sa rez do mäkkých tkanív v tvare T po vrstvách. Horizontálna časť rezu, dlhá 10-14 cm, prebieha pozdĺž predného povrchu klavikuly a vertikálna časť klesá 5 cm od stredu predchádzajúceho rezu. Kľúčna kosť je odrezaná pílou Jilli v strede. Subklavický sval sa pitvá skalpelom. Ďalej je tepna izolovaná, ako je popísané vyššie. Pri prístupe k podkľúčovej tepne vľavo
Vynález sa týka medicíny, menovite cievnej a neurochirurgie, a môže byť použitý na liečenie pacientov s aterosklerotickými léziami brachiocefalických artérií, ich patologickou tortuozitou a extravazálnou kompresiou. Podstata vynálezu spočíva v narezaní kože krku, abdukcii vnútornej jugulárnej žily mediálne, abdukcii prescalenového tkaniva smerom hore a von, ligácii lymfatických kanálikov, abdukcii predného scalenového svalu s laterálnym bránicovým nervom , podviazanie a prierez vertebrálnej žily. V tomto prípade sa rez kože s podkožným svalom krku urobí o 1-2 cm vyššie a rovnobežne s klavikulou zo sternoclavikulárneho kĺbu mediálne a 7-9 cm v laterálnom smere. Hrudné a klavikulárne brucho sternocleidomastoidného svalu sa odtiahne a medzi nimi je nainštalovaný navíjač. Vnútorná krčná žila sa mediálne zasunie, predkalterálne tkanivo sa stiahne nahor a von. Ligujte a prekrížte hrudný lymfatický kanál vľavo a prídavné lymfatické kanály vpravo. Skapulárno-hyoidný sval je stiahnutý smerom hore a von, predný scalenový sval s frenickým nervom je stiahnutý laterálne, vertebrálna žila je ligovaná a preťatá. Použitie tohto vynálezu umožní adekvátnu mobilizáciu vertebrálnych aj podkľúčových artérií s možnosťou vykonávať na nich rekonštrukčné intervencie.
Vynález sa týka medicíny, obzvlášť neurochirurgie, a môže byť použitý na liečenie pacientov s aterosklerotickými léziami brachiocefalických artérií, ich patologickou tortuozitou a extravazálnou kompresiou.
Prvé chirurgické zákroky na vertebrálnych a podklíčkových tepnách pochádzajú z roku 1958. Operácie pozostávali z posunovacích intervencií pre lézie podkľúčovej tepny, endarterektómie z otvoru alebo bypasového očkovania okludovaného segmentu I - keď je vertebrálna artéria zapojená do patologický proces. Prístup k artériám bol vykonaný torakotovou alebo sternotómiou v prípade poškodenia podkľúčovej tepny a cervikotorakálneho rezu so sternotómiou až do úrovne III rebra v prípade intervencií na vertebrálnej artérii.
Nevýhodou týchto operácií bola invazívnosť prístupu, ktorá spôsobovala vysoký výskyt pooperačných komplikácií a úmrtnosť.
Neskôr bolo navrhnuté vykonať plastiku tepny pomocou autovenóznej „náplasti“ na tortuozitu alebo stenózu prvého segmentu vertebrálnej artérie supraklavikulárnym prístupom. Prístup spočíval v tom, že rezom na koži, platyzmou a hlbokou fasciou krku sa vykonáva bezprostredne nad kľúčnou kosťou a rovnobežne s ňou, v priemete jej mediálnej časti. Hrudná kosť a klavikulárne hlavy sternocleidomastoidných svalov sa pretínali. Predcefalické tukové tkanivo sa odstránilo laterálne. Frenický nerv bol odhalený a zabalený do vlákna, aby sa zabránilo možnému poškodeniu pri bočnom ťahu. Mobilizovala sa vnútorná jugulárna žila a predný skalénový sval sa preťal. Vizualizovali sa časti I a II podkľúčovej tepny, ako aj štítno-krčné, kosto-cervikálne kmene a vnútorná hrudná tepna. Na mobilizáciu vertebrálnej artérie bola vertebrálna žila vedená pred tepnou ligovaná a preťatá.
Nevýhodou tohto prístupu je vysoký stupeň komplikácií spôsobených úplným priesečníkom svalov sternocleidomastoidu a predného skalena.
Známy prístup do proximálneho segmentu vertebrálnej artérie, ktorý spočíva v priesečníku klavikulárneho brucha sternocleidomastoidného svalu a abdukcii hrudnej kosti brucha mediálne. Navrhlo sa, aby sa predný scalene sval resekoval po častiach: od úrovne stavca C4 po 1. rebro kaudálne s excíziou svalových vlákien prechádzajúcich medzi kmeňmi brachiálneho plexu. Pozornosť bola upozornená na povinné podviazanie hrudného lymfatického kanálika v prípade poškodenia.
Nevýhodou tohto prístupu je, že čiastočný prierez sternocleidomastoidného svalu môže v pooperačnom období viesť k zníženiu pohyblivosti hlavy (naklonenie, naklonenie, otočenie na stranu); priesečník predného scalenového svalu - k možnému poškodeniu bránicového nervu s rozvojom paralýzy bránice a hypoventiláciou pľúc a so súčasným prienikom sternocleidomastoidného svalu - k obmedzeniu pohyblivosti v krčnej chrbtici.
Neskôr sa zlepšil prístup k segmentu I vertebrálnej artérie a spoločnej krčnej tepny na aplikáciu spinálnej-všeobecnej spánkovej anastomózy. Bolo navrhnuté, aby sa neprekrížil sternocleidomastoidný sval, ale aby sa obidva jeho brušné svaly oddelili do strán laterálnym únosom vnútornej jugulárnej žily a vagusu. Nižšia artéria štítnej žľazy bola v oblasti operačného prístupu pretínaná. Sympatický kmeň, ktorý sa nachádza za spoločnou krčnou tepnou a je reprezentovaný „reťazcom“ ganglií, je medzníkom vertebrálnej artérie. Izolácia vertebrálnej artérie sa musí vykonať so špeciálnou jemnosťou, aby nedošlo k poškodeniu sympatického kmeňa, čo môže v pooperačnom období viesť k vzniku Hornerovho syndrómu. Vertebrálna artéria je mobilizovaná proximálne k otvoru - od podkľúčovej tepny a distálne - k miestu, kde na ňu „vrhá“ šľacha dlhého krčného svalu, a to ešte predtým, ako vertebrálna artéria vstúpi do otvoru priečneho procesu C6. stavca. V prípade „prekrývania“ priečneho procesu stavca C-6 šľachou svalu longus krk jeho priesečník umožňuje dodatočnú mobilizáciu 1. segmentu vertebrálnej artérie. Pri rekonštrukcii proximálneho segmentu vertebrálnej artérie s jej implantáciou do II segmentu podkľúčovej tepny alebo vetvy kmeňa štítnej žľazy a krčka maternice autori stále čiastočne prechádzajú cez sternocleidomastoid a úplne predné scalene svaly pre lepšiu vizualizáciu podkľúčovej tepny .
Nevýhodou tohto prístupu je nemožnosť adekvátnej mobilizácie segmentu II podkľúčovej tepny a manipulácia s ňou v dôsledku vytvorenia „úzkeho“ kanála a „interferujúcej“ laterálne umiestnenej vnútornej jugulárnej žily a jej traumy počas implantácie. vertebrálnej artérie do II segmentu podkľúčovej tepny alebo vetvy štítnej žľazy - krčka maternice.
Najbližším prístupom k navrhovanému prístupu je anterolaterálny prístup. Rez kože a podkožného svalu krku sa vykonáva pozdĺž dolného mediálneho okraja sternocleidomastoidného svalu po dobu 6 cm, v prípade potreby sa predlžuje laterálne pozdĺž horného okraja kľúčnej kosti, t.j. V tvare "L". „Prístup“ sa vykonáva medzi sternocleidomastoidným svalom laterálne a vnútornou jugulárnou žilou mediálne. Predkortikálne tkanivo sa zatiahne nahor a von. Lopatkový-hyoidný sval, dolná štítna tepna, hrudný lymfatický kanál vľavo a prídavné lymfatické kanály vpravo sa pretnú, aby sa zabránilo lymforei v pooperačnom období. Predný scalene sval s bránicovým nervom sa bočne stiahne. Vertebrálna žila je ligovaná a prekrížená. Po dosiahnutí vyššie uvedeného sa vizualizuje segment I vertebrálnej artérie, jeho ústa a segmenty I a II podkľúčovej tepny. Na mobilizáciu distálnej časti I segmentu vertebrálnej artérie pred vstupom do kanála priečneho procesu stavca C6 je potrebné pitvať aponeurózu dlhého krčného svalu v pozdĺžnom smere. V niektorých prípadoch (˜10%) však vertebrálna artéria vstupuje do kanála priečnych procesov nad stavcom C6, pričom sa nachádza na prednej vetve priečneho procesu na stavci C6 a je zhora prekrytá dlhý krčný sval. V takýchto prípadoch, keď je dlhý sval krku prekrížený, je počas izolácie distálneho segmentu jeho I segmentu možné poškodenie vertebrálnej artérie. Pri predoperačnom vyšetrení je dôležité stanoviť úroveň vstupu vertebrálnej artérie do kanála priečnych procesov. Osobitnú pozornosť treba venovať tomu, aby nedošlo k poškodeniu sympatického kmeňa a hviezdicového ganglia, tesne susediaceho s vertebrálnou artériou, čo môže v pooperačnom období viesť k vzniku pretrvávajúceho Hornerovho syndrómu - P.215-219].
Tento prístup však neumožňuje adekvátne mobilizovať II segment podkľúčovej tepny a manipulovať s ním v dôsledku vytvorenia „úzkeho“ kanála a „interferujúceho“ bočne umiestneného sternocleidomastoidného svalu, napríklad pri vykonávaní operácií, ako je opätovná výsadba vertebrálna artéria do podkľúčovej tepny alebo jej vetiev, transpozícia podkľúčovej tepny do spoločnej krčnej tepny. Metóda je navyše pomerne traumatická.
Cieľom predloženého vynálezu je zvýšiť univerzálnosť spôsobu prístupu k vertebrálnym a podklíčkovým artériám s minimálnym traumou.
Problém je vyriešený metódou spočívajúcou v tom, že kožný rez s podkožným svalom krku je urobený o 1-2 cm vyššie a rovnobežne s klavikulou zo sternoclavikulárneho kĺbu mediálne a 7-9 cm v laterálnom smere, hrudná kosť a klavikulárne brucho sternocleidomastoidu, mastoidný sval je chovaný do strán inštaláciou navíjača medzi nimi, vnútorná jugulárna žila je mediálne zasunutá, tkanivo prescalene je stiahnuté smerom hore a von, hrudný lymfatický kanál je zviazaný a prekrížený ľavý a ďalšie lymfatické kanály vpravo, lopatkový-hyoidný sval sa stiahne smerom hore a von z prednej strany, frenický nerv sa stiahne laterálne a potom sa vertebrálna žila podviaže a pretne.
Príklad 1. Pacient B., 70 rokov, sa pri prijatí sťažoval na neustále závraty, nestabilitu chôdze, pády pri chôdzi. 9 mesiacov pred hospitalizáciou dostala ischemickú cievnu mozgovú príhodu v vertebrobasilárnej panve. V neurologickom stave: malý horizontálny nystagmus pri pohľade doľava. Adiadochokinéza v ľavej ruke. Ohromujúce pri chôdzi. V Rombergovej polohe - kymácející sa, so sklonom klesať so zatvorenými očami doľava. Testy prstov vykonáva úmyselne a vynecháva ľavou rukou. Pri MRI mozgu: v zadných dolných častiach ľavej hemisféry mozočku je miesto gliocystickej reštrukturalizácie mozgového tkaniva 15 × 18 mm. Angiogramy ukazujú výraznú stenózu (až 80%) úst ľavej vertebrálnej artérie, tvorbu slučky jej I segmentu. Bolo rozhodnuté o operácii - resekcii slučky I segmentu ľavej vertebrálnej artérie s jej nápravou, uložení vertebrálno -podklíčkovej anastomózy. Na tepnu sa dalo dostať kožným rezom s podkožným svalom krku o 2 cm vyššie a rovnobežne s klavikulou zo sternoclavikulárneho spojenia mediálne a 7 cm v laterálnom smere. Hrudné a klavikulárne brušné svaly sternocleidomastoidného svalu boli chované do strán s vloženým navíjačom medzi nimi. Vnútorná krčná žila sa zasunula mediálne, predkalterálne tkanivo sa stiahlo smerom hore a von. Aby sa zabránilo lymforei v pooperačnom období, bol ligovaný hrudný lymfatický kanál. Skapulárno-hyoidný sval bol stiahnutý smerom hore a von, scalene predný sval s frenickým nervom bol stiahnutý laterálne. Vertebrálna žila bola ligovaná a preťatá. Vizualizoval sa segment I vertebrálnej artérie, jeho ústa a tiež segmenty I a II podkľúčovej tepny. Syntetické vlákna, ktoré obalujú vertebrálnu artériu, boli pitvané, bolo odstránené „zúženie“ nad ňou - stlačenie tepny bolo odstránené, avšak zostal výrazný ohyb tepny, ktorý zmenil hemodynamiku, čo si vyžiadalo resekciu slučky tepny a uloženie vertebrálno-podklíčkovej anastomózy.
V ranom pooperačnom období bola zaznamenaná tvorba mierne výrazného ľavostranného Hornerovho syndrómu. Pri kontrolnom vyšetrení, 8 mesiacov po operácii, sa závažnosť závratov znížila, chôdza sa stabilizovala, pády sa neopakovali a bola zaznamenaná regresia Hornerovho syndrómu vľavo. Pri duplexnom skenovaní hlavných tepien hlavy: priemer ľavej vertebrálnej artérie je 0,43 cm, jej priebeh je priamočiary, lineárna rýchlosť prietoku krvi je 25 cm / s.
Príklad 2. Pacient R., 58 -ročný, sa pri prijatí sťažoval na záchvaty závratov a nestability chôdze. V neurologickom stave: pri pohľade do strán nastavte nystagmus. V Rombergovej polohe - ohromujúce bez jasnej lateralizácie. Testy prstov vykonáva úmyselne oboma rukami. Lokálne: pulzácia v radiálnych artériách D> S, gradient systolického krvného tlaku v ramenách D> S = 50 mm Hg. Angiografické vyšetrenie odhalilo oklúziu I segmentu ľavej podkľúčovej tepny s trvalým syndrómom podkľúčovo-vertebrálneho steal vľavo. Bolo rozhodnuté o operácii - resekcii ľavej podkľúčovej tepny, uložení subklavicko -karotickej anastomózy. K tepne sa pristúpilo narezaním kože so svalovinou platýzy o 1,0 cm vyššie a rovnobežne s klavikulou zo sternoclavikulárneho kĺbu mediálne a 9 cm laterálne. Hrudné a klavikulárne brucho sternocleidomastoidného svalu bolo oddelené a medzi nimi bol vložený navíjač. Vnútorná jugulárna žila sa zasunula mediálne, tkanivo prescalenu sa stiahlo nahor a von. Hrudný lymfatický kanál bol ligovaný. Skapulárno-hyoidný sval bol stiahnutý smerom hore a von, scalene predný sval s frenickým nervom bol stiahnutý laterálne. Vertebrálna žila bola ligovaná a preťatá. Vizualizoval sa segment I vertebrálnej artérie, jeho ústa a tiež segmenty I a II podkľúčovej tepny. Zistilo sa, že pulzácia segmentu II podkľúčovej tepny bola prudko oslabená. V tejto situácii bolo rozhodnuté vykonať transpozíciu podkľúčovej tepny do spoločnej krčnej tepny, pričom podkľúčová tepna bola natiahnutá pod vnútornú krčnú žilu.
Pooperačné obdobie bolo bezproblémové, gradient krvného tlaku v ramenách sa znížil na 10 mm Hg. (D> S). Pri opakovanej hospitalizácii, 14 mesiacov po operácii, bola zaznamenaná regresia prejavov vertebrobasilárnej insuficiencie. Pri duplexnom skenovaní: plyclavikulárna bežná anastomóza vľavo je priechodná, prietok krvi pozdĺž ľavej vertebrálnej artérie má antegrádny charakter.
Nárokovaný spôsob prístupu bol použitý u 74 pacientov federálneho štátneho ústavu „3 centrálnej vojenskej klinickej nemocnice pomenovanej po A.A. Višnevskom z ministerstva obrany Ruska“.
Z toho: 11 podstúpilo transpozíciu podkľúčovej kosti do spoločnej krčnej tepny pre podkľúčovo-vertebrálny steal syndróm spôsobený kritickou stenózou alebo oklúziou I segmentu podkľúčovej tepny; 1. vykonaná karoticko-podkľúčová protetika v dôsledku oklúzie podkľúčovej tepny v segmente II; 40 pacientov podstúpilo resekciu 1. segmentu vertebrálnej artérie s jej nápravou a / alebo endarterektómiu z otvoru vertebrálnej artérie s vertebrálno-podklíčkovou anastomózou na hemodynamicky významnú tvorbu slučky 1. segmentu vertebrálnej artérie a / alebo stenózu otvor vertebrálnej artérie; 3 pacienti absolvovali opätovnú výsadbu resekovanej vertebrálnej artérie v: spoločnej krčnej tepne - v 2 prípadoch štítno -krčný kmeň - v 1; 18 pacientov podstúpilo periarteriálnu sympatizáciu s elimináciou extravazálnej kompresie segmentu I vertebrálnej artérie spôsobenej gangliom a / alebo vetvami sympatického kmeňa, tesne susediacich s vertebrálnou artériou; a v 1. prípade bolo resekované dodatočné cervikálne rebro C7, čo spôsobilo extravazálne stlačenie vertebrálnych a podkľúčových artérií v segmente I. V bezprostrednom pooperačnom období nebol zaznamenaný ani jeden prípad paralýzy bránice spôsobenej poškodením bránicového nervu. Dlhodobé výsledky (od 2 do 44 mesiacov sledovania) potvrdzujú absenciu pohybových porúch v krčnej chrbtici.
Navrhovaný spôsob prístupu k podkľúčovým a vertebrálnym artériám je teda univerzálny, pretože umožňuje adekvátnu mobilizáciu vertebrálnych aj podklíčkových artérií s možnosťou vykonávať na nich rekonštrukčné zásahy a je menej traumatický.
Spôsob prístupu k vertebrálnym a podklíčkovým artériám vrátane rezu na koži krku, abdukcie vnútornej jugulárnej žily mediálne, abdukcie tkaniva pre-lešenia smerom hore a von, ligácia lymfatických kanálikov, abdukcia prednej časti scalene sval s bránicovým nervom laterálne, ligácia a prierez vertebrálnej žily, vyznačujúci sa tým, že rez kože s podkožným svalom krku sa urobí o 1-2 cm vyššie a rovnobežne s klavikulou zo sternoclavikulárneho kĺbu mediálne a 7- 9 cm v laterálnom smere sa hrudná kosť a klavikulárne brucho sternocleidomastoidného svalu odtrhnú a medzi nimi je nainštalovaný navíjač, vnútorná jugulárna žila sa mediálne stiahne, tkanivo prescalene sa stiahne smerom hore a von, hrudný lymfatický kanál vľavo a ďalšie lymfatické kanály napravo sú podviazané a preťaté, lopatko-hyoidný sval je stiahnutý smerom hore a von, predný scalenový sval s bránicovým nervom je stiahnutý laterálne rezať.
Podklavná tepna (a. Subclavia) vpravo pochádza z brachiocefalického kmeňa (tr. Brachiocephalicus), vľavo od aortálneho oblúka. Dodáva krv do svalov a orgánov krku, čiastočne do mliečnej žľazy (a.thoracica interna), hornej končatiny, miechy a mozgu
(a. vertebralis).
Prístup je spojený s výraznými technickými ťažkosťami v dôsledku blízkosti brachiálneho plexu, veľkých nepadajúcich žíl, pleurálnej dutiny, umiestnenia tepny medzi klavikulou a prvým rebrom. Preto viac ako 20
chirurgické prístupy k podkľúčovej tepne (podľa Akhtina, Dzhanelidze, Dobrovolskaja, Petrovského, Leksera, Ríše atď.).
Poloha pacienta: so supraklavikulárnymi, podkľúčovými a transklavikulárnymi prístupmi - na chrbte s valčekom umiestneným pod ramenami; s torakotómiou - na strane opačnej k zásahu.
Chirurgický prístup: na odhalenie prvého úseku tepny je lepšie použiť posterolaterálnu torakotómiu v medzikostálnom priestore III alebo IV. Na zvýraznenie druhej a tretej sekcie môžete použiť supraklavikulárny ( ryža. jedenásť) a podklíčkové ( ryža. 12) prístupy.
Prístup ad hoc.
Zo sternoclavikulárno-klavikulárneho spojenia sa urobí kožný rez. Zadný okraj sternocleidomastoidných svalov je čiastočne rozrezaný. Malo by sa pamätať na to, že podkľúčová žila leží povrchnejšie a mediálne - v predstupňovom priestore, brachiálnom plexe a podkľúčovej tepne v medziskalenovom priestore. Brachiálny plexus leží hlbšie a vyššie ako tepna. Na izoláciu druhej časti tepny je potrebné rozrezať predný scalene sval. NB! Na tomto svale leží bránicový nerv, ktorý je pevne pritiahnutý a posunutý, keď je pitvaný sval scalene. Pri veľkých hematómoch alebo aneuryzmách sa kľúčna kosť rozreže v strednej tretine, v prípade potreby sa resekuje hrudná časť kľúčnej kosti (nasleduje implantácia).
Ryža. 11. Supraklavikulárny prístup do podkľúčovej tepny (A), topografia podkľúčovej tepny (B), pre prístup do tepny je možné pretnúť predný skalén a sternoklavikulárno-mastoidné svaly
Ligácia artérií zriedka vedie k gangréne (1 - 2%) v dôsledku dobre vyvinutých anastomóz.
Zásahy do podkľúčovej tepny sú veľmi traumatické, pretože sú často spojené s križovatkou resp
izolácia klavikuly, strata krvi a je pre pacientov náročná.
Prístup do podkľúčovej tepny
(pokračovanie)
Prístup k pripojeniu.
Podklíčková tepna je premietaná do stredu kľúčnej kosti. Poloha pacienta:- na chrbte valčekom umiestneným pod
horná časť tela, ramená sú zdvihnuté, končatina na strane rezu je stiahnutá.
Chirurgický prístup: vykoná sa rez dlhý 8-10 cm rovnobežne s kľúčnou kosťou 2 cm pod ním tak, aby stred rezu zodpovedal priemetu cievy, t.j. bol v strede kľúčnej kosti ( ryža. 12). V prípade potreby je možné rez bočne rozšíriť až na sulcus deltoideopectoralis. Urobí sa rez vrstvou po vrstve, veľký prsný sval sa rozreže cez vlákna a vstúpi do subpektorálneho priestoru, ktorého zadnou stenou je hlboká fascia hrudníka (napr. Clavipectoralis),
ktorý v. cephalica, nn. thoracales anteriores a a. torakoacromialis. Fekcia sa pitvá a tepna a žila sa spoja. Podkľúčová žila je umiestnená povrchovejšie pozdĺž fascie, tepna je umiestnená hlbšie a laterálne a brachiálny plexus je ešte hlbšie nahor a laterálne. Subklavická tepna sa teda nachádza medzi brachiálnym plexom (zvonka) a podkľúčovou žilou (vnútri). Je lepšie priviesť ligatúru pod tepnu zo strany žily.
Ligácia podkľúčovej tepny málokedy vedie k gangréne, ale je možný syndróm vertebrálno-podkľúčového steal (pri ligácii tepny proximálne k pôvodu vertebrálnej artérie).
Prístup do podkľúčovej tepny
Prístup k vonkajším a vnútorným krčným tepnám
Rez kože a iných tkanív krku pozdĺž predného okraja sternocleidomastoidného svalu z uhla spodnej čeľuste smerom dole, 6 cm dlhý;
Rez pozdĺž drážkovanej sondy odhaľuje rozdvojenie
plavidlá na spanie a rozpoznávajú ich charakteristické črty
hľadané plavidlo.
Charakteristické vlastnosti vonkajších a vnútorných krčných tepien
a. Prístup do II segmentu podkľúčovej tepny
Rez do kože podľa BV Petrovského (horizontálny rez dlhý 10 cm, 1 cm nad kľúčnou kosťou a od stredu horizontálneho rezu v tvare písmena T smerom nadol o 5 cm) alebo podľa Yu.Yu.Dzhanelidze (horizontálny rez, vzdialený 1 cm od sternoclavikulárne artikulácie, rovnobežné s klavikulou a jej stredom, potom 5 cm dlhé pozdĺž deltoidno-hrudnej drážky);
Pitva fascie, pectoralis major, podkľúčových svalov, pílenie kľúčnej kosti a roztiahnutie jej koncov do strán;
Po zatiahnutí podkľúčovej žily smerom nadol a bránicového nervu sa predný skalénny sval skríži dovnútra;
Subklavická tepna, ktorá leží medzi zväzkami brachiálneho plexu a kupolou pleury, je opatrne oddelená od okolitých tkanív.
b. Prístup do III segmentu podkľúčovej tepny.
Rez kože, podkožného tkaniva pozdĺž vodorovnej čiary vedenej rovnobežne s klavikulou a 1 cm nad ňou od predného okraja trapézového svalu k zadnému okraju sternocleidomastoidného svalu;
Pitva povrchovej fascie spolu so svalom namáhajúcim pokožku krku po celej dĺžke kožného rezu;
Pozdĺž drážkovanej sondy sa otvorí vlastná fascia krku, potom sa stredná fascia krku rozreže medzi klavikulou a spodnou časťou brucha lopatkového-hyoidného svalu;
Podkľúčová tepna, ktorá ide dole predným scalenovým svalom nadol na prvé rebro, sa nachádza pulzáciou a izoluje sa z tkanív.
a. Prístup k I a II sekciám axilárnej artérie
kožný rez 5-7 cm dlhý, 1 cm pod a rovnobežný s kľúčnou kosťou. Začiatok rezu by mal zodpovedať hranici medzi vnútornou a strednou tretinou kľúčnej kosti. Odrežú sa podkožie, povrchová fascia, sval, namáhajúca koža;
Predná doska je rozrezaná pozdĺž drážkovanej sondy
vlastnej fascie hrudníka, bočná saphenózna žila ruky sa uvoľní z fascie a stiahne sa von. Sval pectoralis major je rozrezaný rovnobežne s klavikulou, jeho okraje sú oddelené;
Zadná doska vlastnej fascie prsníka a klavicotorakálna fascia sú prerezané, potom je viditeľný menší prsný sval;
Segment I podkľúčovej tepny je vyhľadávaný rebrom I a vnútorným okrajom menšieho prsníka (zväzky brachiálneho plexu ležia laterálne, mediálne - podkľúčová žila, medzi týmito formáciami a vzadu je podkľúčová tepna).
Sekcia II podkľúčovej tepny sa nachádza po disekcii rovnobežnej s klavikulou menšieho svalu pectoralis.
8667 0
V prípade zranení a krvácania je potrebné podviazať podkľúčovú tepnu alebo na ňu prišiť steh v jednej z troch zón: nad, pod a za kľúčnou kosťou.
Poloha pacienta je na chrbte, pod ramená je umiestnený valček, hlava je odhodená dozadu a otočená na opačnú stranu, ako je operácia. Anestézia - všeobecná alebo miestna.
Prístup do tepny nad kľúčnou kosťou.
Keď je tepna ligovaná alebo zošitá nad kľúčnou kosťou, urobí sa rez s dĺžkou 8 až 10 cm, 1 cm nad kľúčnou kosťou, ktorý dosiahne vonkajší okraj sternocleidomastoidného svalu. Tkanivá sa preparujú vo vrstvách. Je potrebné snažiť sa vykonávať manipulácie cez rebro, aby sa zabránilo zraneniu kupoly pleury a hrudného kanála. Odkrytá artéria sa izoluje, umiestni sa pod ňu ihla Deschamp, ktorá sa liguje a rozreže medzi dve ligatúry. Stredná časť by mala byť zošitá a zviazaná dvoma ligatúrami. Rana je zošitá.
Prístup do tepny pod kľúčnou kosťou.
1. Pri ligácii tepny pod klavikulou sa urobí rez až 8 cm dlhý rovnobežne so spodným okrajom klavikuly a o 1 cm nižšie. Tkanivá sa preparujú vo vrstvách. Prudko prenikajú do tukového tkaniva, až kým nenájdu vnútorný okraj prsného kĺbu, pod ktorým sa nachádza tepna. Pomocou ihly Deschamp sa zavedú silné ligatúry, zviažu sa a medzi nimi sa vypreparuje tepna.
2. Pri prístupe k tepne pod kľúčnou kosťou sa urobí 8-10 cm dlhý rez kolmo na stred kľúčnej kosti, pričom ide zhora a zvnútra, smerom dole a von. Po rozrezaní mäkkých tkanív sa kľúčna kosť rozreže pomocou Gigliho drôtovej píly, fragmenty klavikuly sa oddelia a vlákna podkľúčovej kosti sa tupo oddelia.
svaly. Arteria je ligovaná, je vykonaná osteosyntéza klavikuly, rana je zošitá vo vrstvách.
Ligácia artérie s dočasnou resekciou klavikuly na muskulokutánnej chlopni.
Vytvorí sa rez v tvare písmena U, ktorého horizontálna časť až 12 cm dlhá sa nachádza nad kľúčnou kosťou. Na oboch koncoch horizontálnej časti rezu je kľúčna kosť rozrezaná periostom. Potom sa pomocou kostných háčikov vytiahne spredu a nadol a oddelí sa od podkľúčovej tepny. To poskytuje široký prístup do tepny. Keď je rana zošitá, vytesnený fragment sa znova vysadí, čím dôjde k osteosyntéze.
Ligácia tepny podľa Petrovského.
Vytvorí sa kožný rez v tvare T. Horizontálna časť rezu prechádza cez kľúčnu kosť, zvislá časť až 5-6 cm dlhá, umiestnená v strednej tretine kľúčnej kosti, klesá. Tkanivo sa preparuje vo vrstvách, prepichne sa klavikula, oddelia sa jej fragmenty, otvorí sa periosteum za klavikulou, izoluje sa tepna a vykoná sa plánovaný zásah.
1. Prístup do podkľúčovej tepny: podľa Dzhanelidzeho a v tvare T podľa Petrovského.
Prístup cez Janelidze.
Pri ligácii tepny podľa Janelidze sa urobí lunátny kožný rez dvoma ramenami (obr. 1). Začína sa od sternoclavikulárneho kĺbu 1 cm nad kľúčnou kosťou, pokračuje do coracoidného procesu a potom klesá po sulcus deltoidopectoralis po dobu 5-8 cm.
Tkanivo rozoberte po vrstvách, odrežte vonkajšiu klavikulárnu nohu sternocleidomastoidného svalu z hornej časti a vlákna veľkého svalu pectoralis zo spodnej strany kľúčnej kosti. Vidíme kľúčnu kosť na korakoidnom procese sternoclavikulárneho kĺbu. Odstráni sa resekovaný fragment, rozoberie sa periosteum, tupo sa odtlačí podkľúčový sval a podviaže sa tepna. Rana je zošitá. Po operácii sa kľúčna kosť zotavuje rýchlejšie kvôli zachovanému periostu.
Prístup Petrovom.
Vykoná sa rez vo forme obráteného písmena T. Vertikálny rez je umiestnený pozdĺž spodnej tretiny vnútorného okraja sternocleidomastoidného svalu, prechádza krížnou kosťou v oblasti jej artikulácie s hrudnou kosťou a pokračuje až do 6 cm Horizontálny rez sleduje projekciu kľúčnej kosti. Kapsula sternoclavikulárneho kĺbu sa disekuje a potom sa vykoná osteotómia klavikuly v jej vonkajšej tretine. Získajú sa dve trojuholníkové chlopne: horná s klavikulou sa drží na sternocleidomastoidnom svale, dolná so svalovou hmotou - na hlavnom svale prsného kĺbu. Klapky sú odtiahnuté od seba a podkľúčová tepna je úplne odhalená.
Indikáciami pre chirurgickú liečbu sú zlomeniny kľúčnej kosti s výrazným posunom úlomkov (hrozba perforácie kože), interpozícia tkaniva a kosti, ako aj stlačenie neurovaskulárneho zväzku alebo možnosť poškodenia pri uzavretej repozícii (obr. 2). Pri chirurgických zákrokoch na klavikule je potrebné starostlivo chrániť životne dôležité cievy a nervy, preto by sa všetky manipulácie mali vykonávať subperiostealne. 
T.A. Revenko, V. N. Guryev, N. A. Shesternya
Operácie pre poranenia pohybového aparátu