Kontrola poškodenia v traumatológii. Moderné problémy vedy a vzdelávania

Ptomatika je viac ohrozená progresiou aterosklerózy v implantovanom mieste. Pri posudzovaní možnosti aterosklerotických zmien u pacientov podstupujúcich bypasing koronárnej artérie je potrebné vziať do úvahy prognostický faktor depresívnych symptómov.

Dôležitú úlohu pri ochoreniach myokardu zohráva nedostatok kyslíka, ktorý vedie k obmedzeniu produkcie aeróbnej energie v dôsledku porušenia funkcie syntézy energie mitochondriálneho dýchacieho reťazca. Výsledkom je akumulácia reaktívnych foriem kyslíka, vyčerpanie endogénnych rezerv antioxidantov a aktivácia lipidovej peroxidácie bunkových membrán. Niektoré z najsľubnejších antioxidantov sú deriváty 3-hydroxypyridínu, ktoré môžu preniknúť cez hematoencefalickú bariéru. Terapia kognitívnych porúch vyvíjajúcich sa v dôsledku úzkostne-depresívnych a neurologických porúch spôsobených aterosklerózou a arteriálnou hypertenziou u pacientov s chronickými cerebrovaskulárnymi príhodami vyžaduje použitie liekov s vazoaktívnymi, psychostimulačnými a nootropickými vlastnosťami.

Vzhľadom na vyššie uvedené je teda používanie antidepresív, obzvlášť selektívnych inhibítorov spätného vychytávania serotonínu, v kombinácii s antihypoxantmi u kardiovaskulárnych pacientov s depresiou čoraz bežnejšie u týchto pacientov. Relevantná je kombinovaná terapia s antidepresívom deprivox a antihypoxantom meksiprim u pacientov s úzkostne-depresívnymi stavmi na pozadí kardiovaskulárnej patológie.

UDC 616-001-089.16

YARESHKO V.G., MIKHEEV Yu.A., OTARASHVILI KN. Štátna inštitúcia „Záporožská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania ministerstva zdravotníctva Ukrajiny“

KONCEPCIA KONTROLY POŠKODENIA PRE ZRANENIE (pohľad chirurga)

Trochu histórie alebo všetko nové je dobre zabudnuté staré

Nedávne vojenské skúsenosti krajín NATO oživili používanie hemostatických turniketov a nové ľahko aplikovateľné turnikety (dokonca aj jednou rukou pre seba) si získali obľubu vo svete civilnej medicíny. Na nejaký čas sa zabudlo na múdru myšlienku, ktorú vyslovil Walter B. Cannon v roku 1918, o nevhodnosti obnovenia normálneho krvného tlaku (TK), kým sa krvácanie nezastaví. Bola nahradená agresívnou prednemocničnou a predoperačnou tekutinovou terapiou, ktorá bola považovaná za štandard

Pomoc. Očividne nedostatok krvného obehu (kyslíka) na niekoľko minút povedie k bunkovej smrti, najskôr v mozgu a potom v ďalších životne dôležitých orgánoch. Aby sa dosiahol kompromis medzi udržaním dostatočnej perfúzie a eróziou krvných cievok z miesta poranenia, čo vedie k väčšiemu krvácaniu po normalizácii krvného tlaku, boli zavedené nové prístupy k poskytovaniu prednemocničnej starostlivosti, ako je hypotenzná resuscitácia, nízkoobjemová resuscitácia (alebo resuscitácia s obmedzeným objemom), kontrolovaná hypotenzia a dokonca aj pojmy ako „naber a bež“ (na rozdiel od predchádzajúceho „zostaň a hraj“). V mestskom prostredí je najobľúbenejšie pravidlo „chyť a uteč“, čo znamená rýchle dodanie pacienta do najbližšieho traumatologického centra, a kanadská štúdia ukázala, že prítomnosť lekára v tíme záchrannej služby paradoxne miesto poranenia zhoršuje prognózu, pravdepodobne z - pretože lekári majú tendenciu vykonávať invazívnejšie zákroky, čím oddialia evakuáciu.

Skúsenosti z posledných rokov, najmä z americkej armády v Iraku a Afganistane, ukázali, že pri traumách je transfúzia plnej krvi účinnejšia než samotná transfúzia erytrocytov. Súčasná politika v mobilných armádnych chirurgických (MASH) a vojenských nemocniciach je používať čerstvú plnú krv (MWB), ak je k dispozícii, alebo alternatívne rovnaké dávky červených krviniek, čerstvej mrazenej plazmy a krvných doštičiek v pomere 4: 1: 1. Okrem iného výhody tohto pomeru dochádza k zníženiu objemu infúzie iných roztokov, v dôsledku čoho sa znižuje pravdepodobnosť komplikácií spôsobených masívnou infúziou kryštaloidov. Kryštaloidy neprepravujú kyslík a nemajú faktory zrážania. Podobný prístup sa postupne šíri aj do civilnej praxe.

Tamponádu poškodenia pečene prvýkrát popísal James Pringle (preslávený svojou slávnou Pringleovou technikou) v roku 1908. U 4 pacientov umiestnil tampóny okolo pečene, z ktorých jeden prežil prvú operáciu, ale zomrel o 4 dni neskôr na pľúcnu embóliu. Na sekcii bolo zastavené krvácanie z pečene (ako aj z pravej obličky, ktorú mu tiež tamponizoval). William Halsted použil podobnú techniku, ale aby tampóny nepriľnuli pevne k tkanivu pečene, umiestnil medzi ne pogumované pláty. Zabránil tak opätovnému krvácaniu po vybratí tampónov. Okrem toho je potrebné poznamenať, že gázová tamponáda pečene s rozsiahlym poškodením a vážnym stavom obetí bola používaná počas Veľkej vlasteneckej vojny sovietskymi chirurgmi a v pokynoch ministerstva zdravotníctva

va ZSSR z roku 1984, zostavená na N.V. N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine, obsahuje návod na použitie dočasnej tamponády brušnej dutiny a ukončenie chirurgických zákrokov s cieľom stabilizovať hemodynamiku u pacientov s ťažkou traumou brucha. Pozitívnou stránkou konceptu je miera prežitia až 70%, negatívnou stránkou sú pooperačné komplikácie spojené hlavne s dočasným uzavretím brušnej dutiny. V každom prípade sa na tamponádu zabudlo asi 70 rokov a pokus o zníženie objemu chirurgického zákroku pri akomkoľvek poškodení bol stotožnený so „stratou chirurgickej odvahy ...“ V roku 1983 Harlan Stone a kol. Ukázali, že tento prístup skutočne zachraňuje životy.

V 80. rokoch minulého storočia bol navrhnutý koncept včasnej totálnej starostlivosti (ETC), ktorý umožňoval simultánnu chirurgickú liečbu v prvých 24 hodinách po úraze všetkých úrazov, kavitárnych aj ortopedických. Koncept ETS sa stal zlatým štandardom v starostlivosti o obete polytraumy. Bol aplikovaný univerzálne vo všetkých skupinách obetí bez ohľadu na závažnosť zranení. Koncom osemdesiatych rokov minulého storočia sa však s rozvojom úrazov a úrazových chirurgií ukázal byť neúčinný u kriticky zranených pacientov. Dlhodobá chirurgická intervencia u pacientov s polytraumou, najmä s hrudnými, brušnými a kraniocerebrálnymi poraneniami, s nestabilnými hemodynamickými parametrami, viedla k smrti ako pri týchto operáciách, tak aj 5.-7. deň v dôsledku rozvinutých závažných komplikácií-syndrómu tiesne dýchania dospelých, viacnásobného zlyhanie orgánu, zápal pľúc a sepsa. V zahraničnej literatúre sa toto obdobie nazýva éra hraničných štátov - hraničná éra. Na posúdenie hraničných štátov v roku 1990 Go -noverova škola polytraumy navrhla systém kontroly škôd - kontrola škôd. Termín kontrola poškodenia k nám prišiel z námorníctva (nezastavujte poškodenú loď, ktorá sa stane ľahkou korisťou pre nepriateľa, ale akýmkoľvek spôsobom zapchajte dieru a zamierte do najbližšej lodenice na úplnú opravu) a bola prenesená na operáciu Mike Rotondo a Bill Schwab z Philadelphie ... Tento princíp predpokladá rozdelenie chirurgickej starostlivosti pri ťažkých zraneniach do dvoch alebo viacerých etáp, keď trauma a trvanie urgentnej chirurgickej intervencie presiahnu funkčné schopnosti tela a jednokroková a konečná obnova poškodených štruktúr povedie buď k smrť obete alebo vážne pooperačné komplikácie. Porovnávacie charakteristiky ETC a taktiky kontroly škôd vykonávané G. Taegerom a kol. Ukázali, že keď

kontrola poškodenia operačná strata krvi je 10 krát menšia, traumatický účinok operácie a pooperačné komplikácie sú výrazne znížené.

Použitie taktiky kontroly škôd je pravdepodobne najväčším pokrokom v chirurgii úrazov za posledných 50 rokov.

Aplikácia taktiky kontroly poškodenia vo fázach lekárskej evakuácie

V lekárskej podpore moderných bojových operácií sa kladú zvýšené požiadavky na prednemocničnú fázu, v rámci ktorej sa prvá lekárska pomoc považuje za optimálny predevakuačný výcvik. Značná časť vážne zranených pacientov s pretrvávajúcim vnútorným krvácaním a inými život ohrozujúcimi následkami, ktoré nie je možné odstrániť opatreniami prvej pomoci, však zomiera skôr, ako sa dostanú na operačný stôl.

Jednou z možností, ako znížiť úmrtnosť zranených, je prístup chirurgickej starostlivosti k bojisku, ktorý bol vyvinutý ako dôsledok použitia viacstupňových taktík chirurgickej liečby vo fázach evakuácie lekárov. Kľúčovým faktorom pri znižovaní rizika komplikácií po úraze je skrátenie času potrebného na dokončenie chirurgického zákroku na zvrátenie prirodzeného fyziologického zhoršenia spôsobeného traumou.

Taktika viacstupňovej chirurgickej liečby (alebo chirurgie na kontrolu poškodenia) je zameraná na zabránenie vzniku nepriaznivého výsledku znížením objemu prvého chirurgického zákroku (vykonáva sa skrátená núdzová operácia) a posunutím konečnej obnovy poškodených orgánov a štruktúr, až kým sa vitálne funkcie tela sú stabilizované.

V štandardnej verzii sa taktika kontroly poškodenia vykonáva u zranených v čase prijatia k chirurgovi.

Taktika kontroly poškodenia je implementovaná v 3 fázach. Prvá etapa je primárna núdzová operácia v zníženom objeme; 2. etapa - intenzívna terapia, kým nie sú stabilizované vitálne funkcie tela; 3. etapa - opakovaný chirurgický zákrok na korekciu všetkých zranení.

Taktika kontroly poškodenia pri životne dôležitých indikáciách, založená na závažnosti celkového stavu zranených, ktorí nepodstúpia celý objem urgentnej chirurgickej intervencie, by sa mala používať vo viacdisciplinárnych vojenských nemocniciach pri poskytovaní špecializovanej chirurgickej starostlivosti o ťažko zranených.

V súčasnosti sa však ciele a rozsah taktiky kontroly škôd rozšírili. Indikácie na použitie sú uvedené u vážne zranených a kompenzovaných fyziologických

logické ukazovatele v prípade organizačnej alebo taktickej nemožnosti dodržať štandardy poskytovania chirurgickej starostlivosti (hromadné prijímanie zranených, nedostatok zdravotníckeho personálu, nedostatok potrebných špecialistov, nedostatok operačných stolov, krvné produkty a pod.). Tento typ aplikácie na kontrolu poškodenia pre lekárske a taktické indikácie okrem iného znamená, že v jednom štádiu lekárskej evakuácie (pri poskytovaní kvalifikovanej chirurgickej starostlivosti) je vykonaná znížená chirurgická intervencia, po ktorej nasleduje urgentná evakuácia a konečné chirurgické ošetrenie v ďalšej fáze lekárska evakuácia (pri poskytovaní špecializovanej chirurgickej starostlivosti). V súčasnej dobe sa teda taktika kontroly poškodenia používa nielen ako posledné prospešné opatrenie pri chirurgickom ošetrení vážne zranených, ale aj ako stratégia poskytovania chirurgickej starostlivosti o rany a poranenia vo vojne. V tomto ohľade vám taktika kontroly škôd umožňuje ušetriť čas na záchranu zranených, racionálne využiť sily a prostriedky lekárskej služby.

Indikácie pre použitie taktiky kontroly poškodenia u zranených

1. Život súvisiaci s rozsahom poškodenia a náročnosťou požadovanej chirurgickej intervencie.

A. Nezastavenie krvácania priamym spôsobom:

Poškodenie veľkých ciev krku ťažko dostupnej lokalizácie (vnútorná krčná tepna a vnútorná krčná žila na spodnej časti lebky, vertebrálna artéria);

Poškodenie veľkých ciev mediastína a viacnásobné rany ciev hrudnej steny;

Závažné poškodenie pečene a ciev pobrušnicového priestoru (zadná pečeňová časť dolnej dutej žily, brušná aorta a jej viscerálne vetvy);

Poškodenie veľkých ciev malej panvy (vrátane prasknutých intrapelvických hematómov);

Nestabilné zlomeniny zadného polkruhu panvových kostí.

B. Prítomnosť vážnych sprievodných a viacnásobných zranení:

Viacnásobné kombinované poranenia krku, hrudníka, brucha, panvy a poškodenia veľkých ciev;

Súvisiace lézie s konkurenčnými zdrojmi krvácania;

Zranenia vyžadujúce komplexné rekonštrukčné zásahy (plastika priedušnice a hrtana, pankreatoduodenálna resekcia, protetika veľkých ciev).

2. Život súvisiaci so závažnosťou stavu a rozvinutými komplikáciami.

A. Psychologické indikácie:

Nestabilná hemodynamika vyžadujúca inotropnú podporu (systolický krvný tlak< 70 мм рт.ст.);

Závažná metabolická acidóza (pH< 7,2, ВЕ < -10);

Zvýšený laktát v sére (> 5 mmol / l);

Podchladenie (telesná teplota< 35 °C);

Elektrická nestabilita myokardu.

B. Zvýšené požiadavky na hojenie:

Masívne krvné transfúzie (viac ako 3,0 litra alebo viac ako 10 dávok erytrokoncentrátu alebo erytroplastu);

Dlhodobá chirurgická intervencia (viac ako 90 minút).

B. Výskyt intraoperačných komplikácií:

Generalizovaná fibrinolýza;

Neschopnosť uzavrieť laparotomickú ranu v dôsledku črevnej parézy a zápalu pobrušnice.

3. Lekárske a taktické indikácie.

A. Hromadný príchod zranených.

B. Nedostatočná kvalifikácia chirurga na výkon komplexnej alebo vysoko špecializovanej rekonštrukčnej chirurgie.

B. Obmedzená pracovná sila a zdroje lekárskej služby.

Etapy a prvky taktiky kontroly poškodenia

Ciele 1. etapy taktiky kontroly škôd sú:

Dočasné alebo trvalé zastavenie krvácania;

Dočasné alebo trvalé odstránenie porúch vonkajšieho dýchania;

Prevencia ďalšej kontaminácie a infekcie dutín a telesných tkanív obsahom dutých orgánov (črevný obsah, žlč, moč, sliny);

Dočasné utesnenie dutín, dočasné uzavretie rán a lekárska transportná imobilizácia zlomenín panvových kostí a končatín.

Krvácanie sa zastaví:

Ligácia obnovy sekundárnych alebo laterálnych stehov hlavných poškodených ciev;

Aplikáciou mäkkých svoriek na cievne nohy parenchymálnych orgánov (obličky, slezina) alebo ich odstránením pri zničení;

Dočasná protetika poškodených veľkých ciev;

Uloženie hemostatického škrtidla (s oddelením a zničením končatín);

Tesná tamponáda krvácajúcej oblasti poškodenia (nosná dutina, ústa, nosohltan, miesta viacnásobných zlomenín rebier, pečeňové rany, retroperitoneálny priestor a panvové tkanivá, svalová hmota gluteálnej a bedrovej oblasti). Malo by sa pamätať na to, že tamponáda môže mať resuscitačný charakter (manuál

nové stlačenie brušnej aorty pod bránicou alebo digitálne upnutie hepatoduodenálneho väzu), ktoré sa vykonáva s cieľom dosiahnuť dlhodobú hemostázu (balenie pečeňových rán, retroperitoneálny priestor, veľké svalové hmoty);

Použitie rôznych balónikových katétrov (v prípade poranenia srdca, pečene, veľkých kavitárnych ciev), ktoré je možné použiť jednak zavedením balónika do kanála rany s následným nafukovaním, jednak endovaskulárnym;

Uloženie Gantzovho rámu alebo tyčového aparátu (s nestabilnými zlomeninami kostí zadného polkruhu panvy s prebiehajúcim intra-panvovým krvácaním).

Technika vykonávania všetkých týchto metód má svoje vlastné charakteristiky.

Dočasné odstránenie porúch vonkajšieho dýchania u vážne zranených pacientov sa vykonáva tracheálnou intubáciou, konikotómiou. Rozsiahle tracheálne poranenia je možné dočasne napraviť intubáciou endotracheálnej trubice (alebo tracheostomickej kanyly) cez ranu (uloženie atypického tracheostómia) a veľkými prieduškami - hardvérovou resekciou laloku alebo celých pľúc.

Prevencia ďalšej kontaminácie a infekcie dutín a tkanív obsahom dutých orgánov sa dosahuje nasledovne:

Šitie malých rán dutých orgánov (pažerák, tenké črevo, hrubé črevo, močový mechúr) kontinuálnym jednoradovým stehom;

Obštrukčná resekcia aparátu zničených oblastí dutých orgánov bez obnovenia ich celistvosti alebo uloženia stomov;

Uloženie dočasne zavesených stomus (v prípade poškodenia spoločného žlčovodu, vývodu pankreasu, žlčníka, močovodu, pažeráka) alebo vymedzenie poškodenej oblasti tampónmi s drenážou privedenými priamo do rany týchto štruktúr.

Dočasné utesnenie dutín a uzavretie rán sa vykonáva:

Torakotomická rana - jediný súvislý steh cez všetky vrstvy hrudnej steny;

Laparotomická rana - uložením jednoradových prerušovaných stehov na kožu, sploštením brušnej pokožky ľanovými pazúrmi, sploštením okrajov rany podkožnými Kirschnerovými ihlami, prišitím sterilného plastového vrecka na okraje rany. Pri utesňovaní laparotomickej rany je veľmi dôležité nainštalovať drenážnu trubicu so širokým lúmenom do panvovej dutiny na kontrolu hemostázy a nie zošívať aponeurózu, aby sa zabránilo syndrómu brušného kompartmentu;

Krvácajúce rany mäkkých tkanív - uložením vzácnych kožných stehov cez tampóny zavedené do kanála rany (podľa A. Beera).

V prípade zlomenín končatín sa 1. etapa taktiky kontroly poškodenia končí vonkajšou fixáciou zlomenín kostí s pivotným alebo zjednodušeným

Teraz hovorili aparáty v režime lekárskej a dopravnej imobilizácie. Trvanie 1. etapy by nemalo presiahnuť 90 minút.

Súčasne s chirurgickými zákrokmi sa vykonáva intenzívna terapia, ktorá pokračuje v ďalších fázach taktiky kontroly poškodenia.

Úlohy 2. etapy taktiky kontroly škôd:

Doplnenie objemu cirkulujúcej krvi (BCC); korekcia koagulopatie;

Odstránenie acidózy;

Korekcia porúch vody a elektrolytov;

Dlhodobá umelá ventilácia pľúc;

Preventívna antibiotická terapia;

Otepľovanie zranených.

Doplnenie BCC sa musí vykonať veľkoobjemovými infúziami a transfúziami, a to aj systémovým obehom (intraaortálnym). Opätovná infúzia krvi by mala byť obzvlášť dôležitá u zranených v hrudníku a bruchu. Korekcia koagulopatie sa vykonáva transfúziou čerstvej mrazenej plazmy, kryozrazeniny, hmoty krvných doštičiek, zavedením veľkých dávok inhibítorov proteázy a glukokortikoidov. Pri masívnych reinfúziách je potrebné včas deaktivovať prebytok heparínu zavedením protamíniumsulfátu. Všetky zranené musia byť udržiavané v teple prístupnými prostriedkami (zabalené do prikrývky, vyhrievacích podložiek, zahrievacích infúznych médií). Centrálnu hemodynamiku podporujú inotropné lieky (dopamín, adrenalín). Preventívna antibiotická terapia sa vykonáva s cefalosporínmi generácie II-III v kombinácii s aminoglykozidmi a metronidazolom. Počas intenzívnej terapie by sa malo monitorovať hlavné parametre vitálnej aktivity (pulz, krvný tlak, saturácia krvi, počet erytrocytov a hemoglobínu, koagulogram a ukazovatele biochémie krvi). V pooperačnom období je anestézia viacúrovňová (dlhodobá blokáda lokálnymi anestetikami v kombinácii s centrálnou analgéziou). Energoplastické zabezpečenie sa vykonáva zmiešanou a v niektorých prípadoch aj kompletnou parenterálnou výživou. Trvanie 2. etapy taktiky kontroly poškodenia (pri ošetrovaní zranených v extrémne ťažkom nestabilnom stave) je v priemere 1-1,5 dňa. Kritériá stabilizácie stavu zranených sú: systolický krvný tlak> 100 mm Hg, srdcová frekvencia< 100 уд/мин, гематокрит >0,30 l / l. Po dosiahnutí týchto indikátorov sa vykoná 3. etapa taktiky kontroly poškodenia.

Úlohou 3. etapy taktiky kontroly poškodenia je konečná chirurgická korekcia všetkých zranení.

Prioritné chirurgické zákroky sú:

Konečná obnova veľkých ciev, dutín, panvy a končatín;

Revízia oblastí tampónov s konečným zastavením krvácania alebo výmena tampónov s použitím hemostatických liekov (hemostatické špongie alebo filmy);

Rekonštrukčné zásahy do dutých orgánov (šitie, resekcia, obnovenie kontinuity, umiestnenie stómie, dekompresia sondy);

Sanitácia a drenáž dutín a bunkových priestorov (hrudné a brušné dutiny, paravezikálne a pararektálne priestory atď.);

Primárny alebo sekundárny chirurgický debridement pri strelných ranách.

V tomto prípade môže byť načasovanie opakovaných operácií určené časom prevozu zraneného, stabilizáciou celkového stavu alebo vývojom komplikácií a ďalších naliehavých situácií (sekundárne krvácanie, kompartmentový syndróm brušnej dutiny, nekompenzovaná ischémia končatín, progresívna peritonitída atď.).

Charakteristickým rysom 3. etapy chirurgickej taktiky kontroly poškodenia poraneného brucha je nielen výkon rekonštrukčných operácií, ale aj následné (podľa indikácií) opakované sanitačné relaparotómie. Konečná redukcia a fixácia zlomenín panvy a končatín po primárnej kontrakcii

Akýkoľvek zásah je možné vykonať od 3-7 do 15 dní a stabilizačné operácie na chrbtici sa vykonávajú plánovaným spôsobom - na pozadí kompenzácie stavu zraneného.

1. Taktika kontroly poškodenia sa používa na záchranu životov vážne zranených osôb, ktoré vzhľadom na závažnosť poranenia nedokážu vydržať celý objem chirurgického zákroku. Keď sú zdroje obmedzené, na lekárske a taktické indikácie je možné použiť taktiku kontroly poškodenia.

2. Význam taktiky kontroly škôd spočíva v použití skrátených jednoduchých a rýchlych núdzových zásahov (stupeň 1) s oneskorenými rekonštrukčnými operáciami po stabilizácii stavu (stupeň 3). Druhá etapa taktiky kontroly škôd zahŕňa resuscitáciu a opatrenia intenzívnej starostlivosti, evakuáciu zranených.

3. Tesná tamponáda, ligácia alebo dočasná protetika ciev, zabezpečenie vonkajšieho dýchania, tesnenie dutých orgánov, zdravotná transportná imobilizácia zlomenín - hlavný obsah 1. etapy taktiky kontroly poškodenia.

4. Prechod do 3. etapy taktiky kontroly poškodenia je možný až po stabilizácii zraneného stavu.

5. Objektívne zhodnotenie závažnosti poranenia pomáha identifikovať skupinu zranených osôb, ktoré potrebujú použiť taktiku kontroly škôd. ■

Neustály nárast zranení pozorovaný v posledných rokoch je stále viac sprevádzaný kombinovanými a viacnásobnými poraneniami orgánov a systémov obetí, čo im znemožňuje vykonávať rozsiahle operácie obnovy v jednej fáze. Úspech v liečbe týchto pacientov je do značnej miery determinovaný nielen dostupnosťou skúsených odborníkov a podmienkami poskytovania špecializovanej starostlivosti, ale aj použitím množstva nových prístupov vyvinutých na základe moderných pokrokov v chirurgii, anesteziológii a resuscitácia. Zlepšenie starostlivosti o obete s polytraumou je najnaliehavejšou úlohou modernej traumatológie, pretože je príčinou smrti u ľudí mladého a stredného veku. Vážne poškodenie dlhých kostí sa vyskytuje u 70% pacientov s polytraumou, čo ešte viac zhoršuje celkový stav a komplikuje liečbu. Na druhej strane tieto zlomeniny nepredstavujú bezprostredné ohrozenie života a ich liečbu je možné rozdeliť do dvoch alebo viacerých etáp pomocou, v prvej fáze jednoduchých, bezpečných metód pre obeť, a v ďalšej fáze - komplexnej obnovy. , chirurgická liečba vykonávaná za úplných alebo čiastočných podmienok. kompenzácia stavu pacienta s minimálnym rizikom pre jeho život.

V 80. rokoch bol navrhnutý koncept okamžitej celkovej starostlivosti - ETC (early total care), ktorý umožňoval simultánnu chirurgickú liečbu v prvých 24 hodinách po úraze všetkých poranení, brušných aj ortopedických. Koncept ETS sa stal zlatým štandardom v starostlivosti o obete polytraumy. Bol aplikovaný univerzálne vo všetkých skupinách obetí bez ohľadu na závažnosť zranení. Po osteosyntéze sa pacienti stali mobilnými, čo znížilo počet pľúcnych komplikácií, zastavilo bolestivé impulzy zo zóny zlomeniny, zastavilo krvácanie, čím sa skrátilo trvanie šoku. Tento koncept mal aj ekonomický efekt, pretože skrátil dobu ošetrovania. Koncom osemdesiatych rokov minulého storočia sa však s rozvojom úrazov a úrazových chirurgií ukázal byť neúčinný u kriticky zranených pacientov.

Dlhodobá chirurgická intervencia u pacientov s polytraumou, najmä s hrudnými, brušnými a kraniocerebrálnymi poraneniami, s nestabilnými hemodynamickými parametrami, viedla k úmrtiu, a to ako pri týchto operáciách, tak aj 5.-7. deň, na rozvinuté závažné komplikácie-RDS dospelých, viacnásobné zlyhanie orgánu, zápal pľúc a sepsa. V zahraničnej literatúre sa toto obdobie nazýva éra hraničných štátov - hraničná éra. Posúdiť hraničné štáty v roku 1990. Gonoverova škola polytraumy navrhla systém kontroly škôd, kontrolu škôd. Tento princíp predpokladá rozdelenie chirurgickej starostlivosti pri ťažkých zraneniach do dvoch alebo viacerých etáp, keď trauma a trvanie urgentnej chirurgickej intervencie presiahnu funkčné schopnosti tela a jednokroková a konečná obnova poškodených štruktúr povedie buď k smrť obete alebo vážne pooperačné komplikácie. Porovnávacie charakteristiky taktiky ETC a DCS vykonanej G. Taegerom a kol. Ukázali, že v DCS je chirurgická strata krvi 10 -krát menšia, traumatický účinok operácie a pooperačné komplikácie sú výrazne znížené.

Podľa P. Harwooda a kol., Pri použití protokolu na kontrolu poškodenia sa RDS u dospelých a sepsy vyvíja menej často ako pri poskytovaní pomoci podľa princípu ETC. Pojem chirurgia na kontrolu poškodenia navrhol v roku 1993 M. Rotondo a kol. na operáciu poranení brucha a pozostával z troch etáp. Prvou fázou je zastavenie krvácania a bakteriálnej kontaminácie brušnej dutiny. Druhou je intenzívna protišoková terapia na jednotke intenzívnej starostlivosti zameraná na stabilizáciu životných funkcií tela (doplnenie objemu cirkulujúcej krvi, korekcia koagulopatie, zahriatie obete, podpora hemodynamiky, podpora ventilácie, eliminácia acidózy). Treťou fázou je záverečná chirurgická liečba. V roku 2001 J. Johnson a kol. rozšíril koncept kontroly poškodenia, pričom vyzdvihol štvrtý stupeň - základnú nulu, čo znamená poskytnutie prednemocničnej lekárskej starostlivosti (najrýchlejší prevoz do nemocnice, najjednoduchšie opatrenia na zastavenie krvácania, prevencia podchladenia, príprava na masívnu transfúznu terapiu). Takáto taktika výrazne zlepšila výsledky ťažkých polytraumat a umožnila zachrániť život a zdravie obetí, ktoré boli predtým považované za beznádejné. Zvýraznené sú samostatné protokoly kontrola škôd na brušné, hrudné, kraniocerebrálne, spinálne a ortopedické poranenia, ktoré dostali príslušné označenia - DCS (chirurgia na kontrolu poškodenia - kontrola škôd kontrola poškodenia pohybového aparátu).

Hlavnými patofyziologickými predpokladmi taktiky kontroly poškodenia pri ťažkej polytraumatizácii sú metabolická acidóza, pH menej ako 7,2, hypotermia, telesná teplota obete nižšia ako 340 ° C, hypotenzia a systolický krvný tlak nižší ako 90 mm Hg. Čl., Koagulopatia, indikátor aktivovaného parciálneho tromboplastínového času je viac ako 60 s. Táto triáda definuje fyziologickú hranicu organizmu, pri ktorej je aj technicky najúspešnejšia operácia odsúdená na neúspech. Na úspešné uplatnenie kontroly poškodenia v praxi je potrebné starostlivo vyhodnotiť tri faktory: 1) závažnosť počiatočného poranenia, prvý zásah, 2) biologickú konštitúciu pacienta, vek, telesnú hmotnosť, sprievodné ochorenia, 3) požadovaný počet operácií s prihliadnutím na ich trvanie a pravdepodobnú stratu krvi (druhý zásah). Nebezpečenstvo druhý úder stabilná a hraničná implementácia akéhokoľvek typu osteosyntézy naliehavo neviedla k zhoršeniu celkového stavu. V skupine, ktorá je v prvom štádiu nestabilná, sa používajú iba nízko traumatické operácie a konzervatívne metódy. V kritickej skupine sa v prvom štádiu používajú iba konzervatívne metódy fixácie. Stabilne funkčná osteosyntéza v týchto skupinách sa vykonáva v druhom štádiu, po stabilizácii celkového stavu, 4-14. Deň po poranení.

Činnosť traumatológa pri aplikácii taktiky kontroly poškodenia v prípade ťažkej polytraumy je nasledovná: prednosť majú operácie orgánov brušnej dutiny, malej panvy, hrudníka a mozgu. Tieto operácie sú rozdelené do dvoch a niekedy troch fáz. Najprv sa po minimálnej stabilizácii (krvný tlak 90 mm Hg, pulz 120 za minútu) vykoná drenáž hrudníka, laparotómia s tamponáciou alebo upnutím krvácajúcich ciev alebo orgánov podľa indikácií. Poškodené črevo sa vyberie a izoluje z voľnej brušnej dutiny. Rana je zošitá súvislým stehom, iba koža. Po stabilizácii, po 24-36 hodinách, sa laparotomická rana opäť otvorí a vykoná sa druhá fáza chirurgického ošetrenia s konečným zošitím rany. V závislosti od závažnosti stavu u nestabilných a kritických pacientov s poškodením dlhých kostí v prvej fáze sa fixácia vykonáva pomocou externého fixačného zariadenia (ANF), kostrovej trakcie a sadrovej dlahy. V prípade otvorených zlomenín sa zranený v kritickom stave umyje iba antiseptikmi, odstránia sa viditeľné cudzie telesá a antiseptický obväz. Chirurgické spracovanie sa vykonáva aj po 24 až 36 hodinách. Ponorná osteosyntéza pri uzavretých zlomeninách sa odkladá na 6-8 dní.

Na základe vyššie uvedeného navrhujeme algoritmus na liečbu zlomenín dlhých tubulárnych kostí pri polytraume. brušnej a hrudnej dutiny), DCO (ortopedia kontroly poškodenia- charakterizovaná systémovým zápalom v kombinácii s mikrovaskulárnymi léziami, zvyšujúcim sa intersticiálnym edémom, predovšetkým pľúc, a zlyhaním viacerých orgánov. Strata krvi bola doplnená transfúziou krvi darcu, acidobázickou a rovnováha elektrolytov sa obnovila, napriek tomu sa vážne komplikácie s fatálnym koncom vyvíjajú po 1 až 2 dňoch. Koncept kontroly poškodenia v ortopédii sa používa na zlomeniny bedra, panvy s porušením predných a zadných polkruhov, viacnásobné dlhé zlomeniny tubulárnych kostí. , odlúčenie stehna a dolnej časti nohy. Veľký význam má nasledujúce: poškodenie ktorých oblastí je kombinované s traumou muskuloskeletálneho systému. Uzavretá trauma hrudníka a traumatické poranenie mozgu ovplyvňujú nepriaznivý výsledok a rozvoj komplikácií zo všetkého najviac . V závislosti od závažnosti poranenia a celkového stavu boli pacienti s polytraumou rozdelení do štyroch skupín: stabilné, hraničné, nestabilné, kritické. Závažnosť zranení bola stanovená pomocou hodnotenia závažnosti polytraumy podľa AIS a ISS, závažnosti traumatického poranenia mozgu podľa Glasgowovej stupnice (CGS), ako aj indikátorov systolického krvného tlaku, srdcovej frekvencie (HR ), frekvencia dýchania (RR), hladina hemoglobínu, hematokrit ...

Kontrola poškodenia je teda taktikou na liečbu pacientov s polytraumou, ktorí sú v nestabilnom alebo kritickom stave. Ortopedika na kontrolu poškodenia sa používa u pacientov, ktorých závažnosť stavu podľa ISS je viac ako 20 bodov v kombinácii s traumou lebky, hrudníka a brušnej dutiny. Liečba pozostáva z dvoch fáz: I. etapa - u obetí v kritickom stave sa v prvých 24 hodinách od okamihu poranenia vykonáva minimálny traumatologický prínos po operáciách mozgu a brušných orgánov; Etapa II - po 6-8 dňoch od okamihu poranenia, po úplnej stabilizácii, sa vykoná konečná osteosyntéza.

Literatúra

Abakumov M.M., Bogopolsky P.M. Kontrola poškodenia: čo je nové? Chirurgia. Zapíšte si ich do denníka. N.I. Pirogov, 2007, 11, s. 59-62.
Voinovsky A.E., Koltovich P.I., Koltovich A.P., Kurdo S.A. Vlastnosti chirurgickej taktiky na kontrolu poškodenia pri ťažkých traumách brucha. Chirurgia. Zapíšte si ich do denníka. N.I. Pirogov, 2007, 11, s. 55-58.
E. K. Gumanenko Objektívne posúdenie závažnosti poranenia. SPb, 1999.
Humanenko E.K., Shapovalov V.M., Dulaev A.K., Dadykin A.V. Moderné prístupy k liečbe obetí s nestabilnými poraneniami panvového kruhu. Vojenský med. zhurn. 2003, 4, s. 17-24.
Eryukhin I.A. Shlyapnikov S.A. Extrémne stavy tela. SPb., 1999.
A. G. Koscheev, A. A. Zavrazhnov Alisov P.G. Semenov A.V. Chirurgická taktika kontroluje poškodenie pri liečbe ťažkých bojových rán a zranení. Vojenský med. časopis. 2001, 10, s. 27-31.
Sokolov V.A. Kontrola poškodenia je moderný koncept ošetrovania obetí s kritickou polytraumou. Bulletin traumatológie a ortopédie. 2005.1, s. 81-84.
Sokolov V.A., Byalik E.I., Ivanov P.A., Garaev D.A. Praktická aplikácia koncepcie kontroly poškodenia pri liečbe zlomenín dlhých končatín u pacientov s polytraumou. Bulletin traumatológie a ortopédie. 2005,1, s. 3-7.
Sokolov V.A., Byalik E.I., Ivanov P.A., Garaev D.A. Taktika chirurgickej liečby zlomenín dlhých kostí končatín v ranom období kombinovanej traumy: metóda. odporúčania. M., 2000.
Charchyan A.G., Gabrielyan L.M., Bakhtamyan G.A., Harutyunyan G.R., Gyulzadyan G.G., Bdoyan G.A., Saribekyan S.A. O ortopédii na kontrolu poškodenia.
Shapot Yu.B., Seleznev S.A. Remizov V.B. Viacnásobná a sprievodná trauma sprevádzaná šokom. Kishenev, 1993.
Bachicchio G.V. Liečba komplexných poranení pečene. Trauma Quart. 2002; 15; 55-76.
Boss M., Mac-Kenzie E., Reimer A. a kol. J. Bone Joint Surg. 1997. Zv. 79A, s. 799-809.
Boss M., Tejwani N.C. Vyvíjajúce sa trendy v starostlivosti o pacientov s polytraumou. Zranenie 2004; 37; 1; 20-28.
Eppiheimer M.J., Granger D.N. Shock, 1997, roč. 8, s. 16-26.
Guerrero-Lopez F. Vazguez-Mata G. Alcazar P.P. a kol. Krit. Care Med. 2000. Zv. 28, s. 1370-1375.
Hauser C. J., Zhou X., Joshi P. a kol. J. Trauma, 1997. Zv. 42, s. 895-903.
Karlbauer A., Woidke R. Bulletin of Traumatology and Orthopaedics, 2003, roč. 3, s. 16-19.
Mclntyre T. M., Modur V., Prescott S. M., Zimmerman G. A. Thromb. Haemost., 1997, zv. 77. s.302-309 /
Pape H. C., Van-Greinsven M., Rice J. a kol. J. Trauma, 2001, zv. 50, s. 989-1000.
Perl M., Gebhard F., Knofert M.W. a kol. Shock, 2003, zv. 19, s. 299-304.
Przkova R., Bosch U.J. Trauma, 2002, zv. 53, s. 765-769.
Rotondo M. F., Schwab C. W., Tamže, 1993, roč. 35, s. 375-382.
Scalea T.M., Boswekk S.A., Scott I.D. a kol. Tamže, 2000, roč. 48, s. 613-621.

Prijímacím oddelením Traumatologického centra Republikánskej klinickej nemocnice v Kazani prejde ročne až 800 pacientov s viacnásobnými a sprievodnými zlomeninami kostí končatín, ktorí potrebujú hospitalizáciu pre naliehavé indikácie. Z nich je 12-15% obetí s ťažkou polytraumou. Všetci pacienti s ťažkou polytraumou boli prevezení na prijímacie oddelenie centra so symptómami traumatického šoku, často v kóme. Článok predstavuje okamžité výsledky poskytovania špecializovanej starostlivosti 180 pacientom s ťažkými viacnásobnými zlomeninami kostí končatín, doručenými na príjmové oddelenie Traumacentra Republikánskej klinickej nemocnice. Boli určené hlavné smery a štádia terapeutických a diagnostických opatrení u pacientov s ťažkou polytraumou v závislosti od typu a závažnosti poranení, závažnosti stavu pacienta. Najvhodnejšou a najšetrnejšou metódou chirurgickej liečby viacnásobných zlomenín kostí končatín v prvom štádiu špecializovanej starostlivosti je metóda transoséznej osteosyntézy s vonkajšími fixačnými zariadeniami. Vo všetkých prípadoch boli dosiahnuté pozitívne výsledky liečby.

externé fixačné zariadenie

transosseálna osteosyntéza

viacnásobné zlomeniny kostí končatín

polytrauma

1. Agadzhanyan V.V. Polytrauma: problémy a praktické problémy // Polytrauma. - 2006. - Č. 1. - S. 5-8.

2. Gaiko G.V. Preventívna imobilizácia v systéme liečby pacientov s polytraumou / G.V. Gaiko, A.N. Kostyuk, A.N. Kosyakov, O. A. Kostyuk // Polytrauma. - 2009. - č. 2. - S. 5-12.

3. Gilev Y.K. Intramedulárna osteosyntéza s kolíkmi s blokovaním u pacientov s polytraumou / Ya.K. Gilev, A.A. Pronskikh, A.Yu. Milyukov // Polytrauma. - 2009. - Č. 1. - S. 53-57.

4. Humanenko E.K. Polytrauma. Aktuálne problémy a nové technológie v liečbe // Nové technológie vo vojenskej poľnej chirurgii a chirurgii mierových zranení: materiály z medzinárodného prostredia. conf. - SPb., 2006. - S. 4-14.

5. Humanenko E.K. Polytrauma: traumatické ochorenie, dysfunkcia imunitného systému, moderná liečebná stratégia / E.K. Humanenko, V. K. Kozlov. - SPb., 2008.- 608 s.

6. Koltovich P.I. Diagnostika a liečba kombinovaných mínových a výbušných rán brucha v štádiách lekárskej evakuácie vnútorných vojsk Ministerstva vnútra Ruska: autor. ... dis. Sviečka. med. vedy. - M., 2008.

7. Korzh A.A. Zásady postupnej liečby otvorených zlomenín // Ortopédia, traumatológia a protetika. - 2007. - Č. 2. - S. 73-47.

8. Pronskikh A.A. Taktika ošetrovania poranení pohybového aparátu u pacientov s polytraumou // Polytrauma. - 2006. - Č. 1. - S. 43-47.

9. Sakhno I.I., Sakhno V.I. Medicína katastrof (organizačné problémy). - M .: GOU VUNMTs MH RF, 2001.- 560 s.

10. Sokolov V.A. Prevencia a liečba komplikácií polytraumy v postresuscitačnom období. N.N. Priorov. - 2002. - č. 1 - S. 78-84.

11. Sokolov V.A. „Damage Control“ - moderný koncept liečby obetí s kritickou polytraumou. Bulletin traumatológie a ortopédie pomenovaný podľa V.I. N.N. Priorov. - 2005. - Č. 1. - S. 81-84.

12. Chikin A.U. Metodika hodnotenia pripravenosti nemocnice poskytovať pomoc obetiam s ťažkým sprievodným zranením / A.U. Chikin, V.S. Afonchikov // Materiály XI. Zjazdu chirurgov Ruskej federácie. - Volgograd, 2011- S. 636.

Úvod... Núdzové situácie sprevádzané výbuchmi, požiarmi, deštrukciami s vysokým rizikom termomechanického poškodenia sú príčinou výskytu osôb postihnutých polytraumou, z ktorých viac ako polovica je vo vážnom stave.

Republika Tatarstan ako celok, a konkrétne mesto Kazaň, sú územia s vysokou koncentráciou rizikových faktorov núdzových situácií tohto druhu. Ide o priemyselné odvetvia, ktoré používajú uhľovodíky a iné horľavé a detonujúce látky, ropovody, dopravné cesty.

Dopravné nehody (RTA) sú nekonečným zdrojom osôb postihnutých polytraumou. Vo všeobecnosti v Tatarskej republike ich počet dosahuje 10-12 000 ľudí ročne.

V priemyselných krajinách je trauma hlavnou príčinou úmrtí ľudí mladších ako 40 rokov. Vo vekovej skupine od 1 do 34 rokov je trauma hlavnou príčinou smrti a u mladistvých a mladých mužov je toto číslo 80%. Kombinované mechanické poranenia sú jednou z hlavných príčin úmrtnosti obyvateľstva Ruskej federácie vo veku 39-44 rokov. Zvláštne miesto zaujímajú dopravné nehody, ktorých úmrtnosť dosahuje 60%.

Pacienti s ťažkou polytraumou predstavujú špeciálnu kategóriu pacientov s ťažkými a komplexnými poraneniami pohybového aparátu. Charakteristiky takýchto zranení zahŕňajú šok a akútnu masívnu stratu krvi sprevádzajúcu najzávažnejšie viacnásobné zlomeniny kostí končatín a súvisiace poranenia, ako aj vývoj včasných závažných komplikácií zo systému zrážania krvi, kardiovaskulárneho, respiračného a iného telesného systému, ktoré často vedú k na smrť .... Klinický obraz a závažnosť stavu pacienta výrazne zhoršuje častá kombinácia zlomenín kostí končatín s ťažkým traumatickým poranením mozgu, ťažkou traumou hrudníka a brucha.

V súčasnej dobe je problém liečby ťažkej polytraumy v centre pozornosti väčšiny ortopedických traumatológov u nás i v zahraničí.

Úmrtnosť pri ťažkej polytraume dosahuje 40% a viac. Hlavnými príčinami úmrtia v prvých hodinách po ťažkej polytraume sú šok a akútna masívna strata krvi, neskôr - závažné poruchy mozgu a sprievodné komplikácie. Medzi rané komplikácie pri polytraume sú na prvom mieste komplikácie zo systému zrážania krvi. Incidencia hlbokej žilovej trombózy dolných končatín je podľa literatúry 60-80%, pľúcna embólia bola zaznamenaná v 2-10% prípadov. Ďalšou vážnou komplikáciou viacnásobných zlomenín kostí končatín, ako aj s tým spojených poranení, je rozvoj syndrómu tukovej embólie, ktorý nie je frekvenciou nižší ako žilové tromboembolické komplikácie.

Medzi neskoré komplikácie viacnásobných poranení kostí kostry, ktoré často vedú k trvalej invalidite a zníženiu kvality života, je potrebné poznamenať oneskorenú konsolidáciu zlomenín, tvorbu falošných kĺbov, vývoj trvalých kontraktúr a deformujúca artróza kĺbov končatín. Postihnutie dosahuje 25-45%.

Vznik dôležitej nezávislej funkčnej zložky - syndrómu vzájomného zhoršovania zranení pri sprievodnom poranení, výrazne zvyšuje celkovú závažnosť poranení, čo spôsobuje nevyhnutnosť smrteľného výsledku. Načasovanie a objem chirurgických zákrokov sú dôležité pre priaznivý výsledok pri liečbe pacientov s pridruženými poraneniami.

Liečba zlomenín končatín pri ťažkej polytraume je jedným z najaktuálnejších problémov modernej traumatológie a ortopédie. Chirurgická liečba je v súčasnej dobe hlavná pri viacnásobných zlomeninách kostí končatín a kombináciách zlomenín s vážnym traumatickým poranením mozgu a poškodením vnútorných orgánov. Väčšina traumatológov zároveň dodržiava koncept včasnej chirurgickej liečby zlomenín. V posledných desaťročiach má koncept organizácie liečebného postupu a poskytovania vysokokvalifikovanej starostlivosti o pacientov s ťažkou polytraumou s prihliadnutím na princíp poškodenia (kontrola poškodenia) pri ich prijatí na prijímacie oddelenie špecializovaných nemocníc multidisciplinárnych kliník nadobudol najväčší význam.

Materiály a metódy výskumu... Prijímacím oddelením Traumatologického centra Republikánskej klinickej nemocnice v Kazani (traumatologické centrum úrovne I) prejde v priemere až 5700 pacientov, ktorí potrebujú hospitalizáciu pre naliehavé a naliehavé indikácie, vrátane asi 760-800 pacientov s viacnásobným ochorením. zlomeniny kostí a súvisiace poranenia. Z tohto počtu predstavujú obete s ťažkou polytraumou (závažné viacnásobné zlomeniny kostí končatín, kombinované poranenia - zlomeniny kostí v kombinácii s ťažkou kraniocerebrálnou traumou, poranenia hrudníka a brucha) 12-15%. Vo väčšine prípadov ide o pacientov so závažným sprievodným traumatickým poranením mozgu (zlomeniny kostí končatín, mozgové kontúzie závažnej alebo strednej závažnosti, intrakraniálne hematómy). Pacienti s ťažkými monolokálnymi a viacnásobnými zlomeninami kostí končatín v kombinácii s ľahkým traumatickým poranením mozgu, hrudníka a brucha predstavujú asi 35-40% z celkového počtu pacientov s polytraumou. Zároveň sa každým rokom postupne zvyšuje počet tých, ktorí potrebujú naliehavú vysokokvalifikovanú pomoc.

Všetky obete s ťažkou polytraumou boli prevezené na prijímacie oddelenie centra so symptómami traumatického (spravidla III-IV. Stupňa) šoku. Pacienti so závažným sprievodným traumatickým poranením mozgu mali rôzny stupeň hlbokej straty vedomia. To všetko si vyžiadalo prijatie núdzových opatrení na poskytovanie špecializovanej lekárskej starostlivosti. Keď sú pacienti prijatí v stave ťažkého traumatického šoku, sú na prvom mieste protišokové opatrenia. Celý komplex lekárskych a diagnostických opatrení sa vykonáva na pozadí protišokovej terapie. Poskytovanie núdzovej pomoci obetiam sa vykonáva v šokovej operačnej sále pohotovostného oddelenia.

Identifikovali sme hlavné smery a štádia terapeutických a diagnostických opatrení u pacientov s ťažkou polytraumou po prijatí na pohotovosť traumatologického centra: presnosť a včasnosť diagnostiky všetkých typov poranení vrátane úplného klinického a rádiologického vyšetrenia; včasnosť a primeranosť poskytovania špecializovanej, vrátane vysokokvalifikovanej starostlivosti, voľba liečebnej metódy, metódy redukcie a fixácie zlomenín; včasnosť a správnosť vykonávania lekárskych manipulácií a operačných pomôcok; kontinuita v liečbe pacientov (princíp kontroly poškodenia). Tu je potrebné poznamenať, že postupnosť pomoci, komplex terapeutických opatrení, vrátane chirurgických pomôcok, by sa mali vykonávať v súlade s typom a závažnosťou poranení, ktoré určujú možný vývoj traumatického ochorenia.

V prípade zlomenín kostí končatín v kombinácii s poraneniami vnútorných orgánov, intrakraniálnymi hematómami chirurgické zákroky pre núdzové indikácie vykonávajú dva alebo viac operačných tímov v šokovej operačnej sále urgentného príjmu. Chirurgická redukcia a stabilizácia zlomenín je základnou súčasťou protišokovej terapie a prevencie komplikácií traumatického ochorenia. Nepostrádateľnou podmienkou poskytnutia pomoci je presnosť vykonávania chirurgických manipulácií a minimalizácia času chirurgického zákroku.

V prípade závažných sprievodných poranení kriticky chorých pacientov by malo byť poskytovanie špecializovanej chirurgickej starostlivosti minimalizované (zásada kontroly poškodenia). V prvom štádiu liečby, súčasne s protišokovou terapiou, sa vykonávajú chirurgické zákroky na životne dôležitých orgánoch (odstránenie intrakraniálnych hematómov, zastavenie vonkajšieho a vnútorného krvácania). Chirurgické zákroky pri zlomeninách kostí končatín sa vykonávajú s oneskorením po zotavení obetí zo stavu silného šoku a normalizácii základných fyziologických parametrov. Pokus operatívne premiestniť zlomeniny kostí končatín u kriticky chorých pacientov s ťažkou polytraumou môže zhoršiť šok s možným smrteľným následkom. V tomto štádiu liečby je potrebné obmedziť sa na úplnú imobilizáciu (dlahovanie) poranených končatín.

Pri ťažkých monolokálnych a viacnásobných zlomeninách kostí končatín bez hrozby krvácania sa vykonávajú chirurgické zákroky po odstránení obetí zo šoku a stabilizácii krvného tlaku. Chirurgická redukcia zlomenín a stabilizácia fragmentov kostí je najdôležitejším opatrením zameraným na elimináciu šokogénnych ložísk a prevenciu možného vzniku syndrómu tukovej embólie a porúch systému zrážania krvi. Najviac odôvodneným spôsobom liečby, keď sú pacienti prijatí do nemocnice v štádiu recepcie a diagnostického oddelenia, je transosézna osteosyntéza s vonkajšími fixačnými zariadeniami. V prípade otvorených zlomenín pre núdzové indikácie sa vykonáva primárna chirurgická liečba, transosseálna osteosyntéza pod vizuálnou kontrolou. Pri uzavretých zlomeninách kostí končatín sa chirurgické zákroky vykonávajú podľa naliehavých indikácií. Operatívne zníženie sa dosiahne na ortopedickom operačnom stole; používa sa uzavretá transosézna osteosyntéza s externými fixačnými zariadeniami.

Pri ohrozujúcej alebo rozvinutej tukovej embólii sa chirurgické zákroky vykonávajú na núdzových indikáciách s cieľom stabilizovať fragmenty kostí. Používa sa uzavretá transosézna osteosyntéza s externými fixačnými zariadeniami.

Pri prijatí pacientov so zlomeninami kostí končatín na pozadí závažnej polytraumy, v závislosti od typu a závažnosti poranení, stavu pacientov pre naliehavé (naliehavé) indikácie, sa ako najšetrnejší spôsob chirurgickej liečby používa translizálna osteosyntéza Ilizarov . Vyvinuli sme a úspešne aplikovali pôvodné klinicky a biomechanicky podložené usporiadania externých fixačných zariadení na základe metódy G.A. Ilizarov, ako aj metódy chirurgickej liečby zlomenín. Jednostupňová uzavretá redukcia na ortopedickom operačnom stole sa dosahuje v čo najkratšom čase (5-10 minút). Anestézia - anestézia alebo centrálna segmentová blokáda, v závislosti od typu poranenia.

Zariadenie je spravidla namontované z 2-3 oblúkových alebo kruhových podpier sady Ilizarov s konzolami, ktoré sú navzájom prepojené závitovými tyčami. Kostné tyčinky-skrutky Shants sú vložené do fragmentov nad a pod miestom zlomeniny, ktoré sú upevnené v konzolách na podperách zariadenia. Veľké medziľahlé fragmenty s rozdrobenými a dvojitými zlomeninami sú tiež fixované Shantsovými skrutkami alebo čapmi so zarážkami. Pohybom v podperách pozdĺž Shantsových tyčiniek-skrutiek sa zlomenina premiestni. Po dosiahnutí zníženia zlomeniny sa zariadenie prenesie do režimu stabilnej fixácie.

Po zlepšení stavu pacientov s cieľom ich včasnej aktivácie v mnohých prípadoch (spravidla pri zlomeninách stehennej kosti, kostiach dolnej časti nohy) je možné externé fixačné zariadenie nahradiť rôznymi modernými ponornými štruktúrami. - princíp kontroly poškodenia v traumatológii. V procese opakovanej chirurgickej intervencie sa vykonáva postupná demontáž zariadenia na vonkajšiu fixáciu bez porušenia predtým dosiahnutej redukcie zlomeniny. Pri zlomeninách dlhých tubulárnych kostí sa používa osteosyntéza s uzamykacími kolíkmi. V prípade peri- a intraartikulárnych zlomenín sa spravidla používajú rôzne špeciálne platne na zaistenie stabilnej osteosyntézy. Dodatočná vonkajšia imobilizácia končatín sa neuplatňuje. To podporuje nástup skorých aktívnych pohybov v kĺboch, ako aj zaťaženie poranených končatín, čo je prevenciou možného vývoja trvalých kĺbových kontraktúr, ako aj podmienkou obnovenia funkcie poranených končatín .

Na obr. 1 (a, b, c) zobrazuje röntgenové snímky pri prijatí na príjmové oddelenie traumatologického centra pacienta L., narodeného v roku 1971, a / b č. 14536, ktorý sa od 15.05 liečil na traumatologickej klinike. 14. júna 2010. Doručené tímom záchrannej služby na súrnych indikáciách 15. mája 2010. Okolnosti zranenia nie sú známe, našli ich okoloidúci na chodníku pri jeho dome. Pri prijatí bol tento stav vyhodnotený ako mimoriadne vážny. Vyšetruje službukonajúci tím zložený z traumatológov, neurochirurgov, chirurgov, resuscitátorov v šokovej operačnej sále urgentného príjmu. Dz: Vážne sprievodné zranenie. Otvorené traumatické poranenie mozgu, mozgová kontúzia strednej závažnosti, otvorená zlomenina spánkovej kostnej pyramídy, pravé otogemorágia. Otvorená zlomenina dolnej čeľuste vpravo. Uzavretá zlomenina chirurgického krku pravého ramena s miernym posunom úlomkov. Uzavretá zlomenina proximálneho ľavého femuru s posunom fragmentov, uzavretá intraartikulárna zlomenina distálnej epimetaphysis ľavej stehennej kosti s posunom fragmentov. Uzavretá zlomenina ľavého kalkaneu s posunom fragmentov. Šok III čl.

Po prijatí sa začali resuscitačné opatrenia. Klinické a röntgenové vyšetrenie na pozadí resuscitačnej terapie. Zranené končatiny boli dlahované. Po úvodnej resuscitácii a diagnostických opatreniach bol pacient prijatý na jednotku intenzívnej starostlivosti. O normalizácii celkového stavu a hlavných klinických a laboratórnych ukazovateľoch 18. mája 2014 bol prevezený na špecializované oddelenie traumatológie. Po komplexnom vyšetrení boli vykonané operácie: 25.05.2014 - primárne oneskorené ošetrenie zlomeniny dolnej čeľuste, dlahovania. 01.06.2014 - otvorená repozícia zlomeniny proximálneho ľavého femuru, osteosyntéza so zaisťovacím kolíkom. Transosseálna osteosyntéza s prístrojom na vonkajšiu fixáciu intraartikulárnej zlomeniny distálnej epimetaphysis ľavej stehennej kosti. Transosseálna osteosyntéza s prístrojom na vonkajšiu fixáciu zlomeniny ľavého kalkaneu. Repozície sa dosahujú na operačnom stole. Vydané so zlepšením 14. júna 2014

A) b)

Ryža. 1. Röntgenové snímky zlomenín dolných končatín pacienta L., narodeného v roku 1971, a / b 14536 so závažnou polytraumou (a - proximálna ľavá stehenná kosť, b - intraartikulárna zlomenina distálnej epimetafýzy ľavej stehennej kosti, c - intra -artikulárna rozdrvená zlomenina ľavého kalkaneu).

Na obr. 2 (a, b, c) zobrazuje röntgenové snímky pri prijatí na pohotovostné oddelenie traumatologického centra pacienta E., narodeného v roku 1953, a / b č. 150, ktorý bol na klinike liečený od 16.01. dňa 10.02.2008. Doručené záchrannou brigádou na núdzových indikáciách z miesta nehody 16.01.2008. Zrazilo ho auto. Pri prijatí bol tento stav vyhodnotený ako mimoriadne vážny. Dz: Ťažká polytrauma. Otvorená polyfragmentálna zlomenina kostí ľavej nohy. Otvorená dvojitá zlomenina kostí pravej holene. Uzavretá zlomenina strednej tretiny pravého humeru. Šok III-IV stupeň. Alkoholová intoxikácia.

Pri prijatí boli prijaté komplexné protišokové opatrenia. Po odstránení obete zo šoku a normalizácii hlavných klinických a laboratórnych parametrov bol prevezený na operačnú sálu. Operácia bola vykonaná: primárna chirurgická liečba zlomenín kostí pravej a ľavej dolnej časti nohy, transosézna osteosyntéza s vonkajšími fixačnými zariadeniami. Pravá horná končatina je upevnená v sadrovom odlive. Po 7 dňoch sa uskutočnila osteosyntéza zlomeniny pravého humeru pomocou šternberského čapu. Po 4 mesiacoch kvôli oneskorenej konsolidácii zlomenín holennej kosti a tvorbe falošných kĺbov na úrovni dolnej tretiny oboch tibiálnych kostí boli demontované vonkajšie fixačné zariadenia, intramedulárna osteosyntéza ľavej a pravej holennej kosti s kolíkmi s blokovaním. Pacient bol prepustený so zlepšením vo uspokojivom stave.

a) b)

Ryža. 2. Röntgenové snímky pacienta E., narodeného v roku 1953, a / b č. 150 s ťažkými viacnásobnými zlomeninami kostí končatín (a - pred operáciou; b - počas liečby vonkajšími fixačnými zariadeniami; c - štádium ponorenej osteosyntézy humerus)

Výsledky liečby a ich diskusia. Okamžité výsledky špecializovanej a vysoko kvalifikovanej liečby boli hodnotené u 180 pacientov s ťažkou polytraumou kostí končatín, ktorí boli prijatí na prijímacie oddelenie traumatologického centra na obdobie rokov 2012-2013. Smrteľné následky bezprostredne po hospitalizácii (na príjmovom oddelení, oddelení anestéziológie a intenzívnej medicíny) boli zaznamenané v 22. Išlo o obete, ktoré boli prijaté na prijímacie oddelenie v mimoriadne vážnom, v niektorých prípadoch terminálnom stave, ktoré sa zranili v dôsledku pádu z veľkej výšky, -prepravné nehody. Všetkým obetiam bola poskytnutá špecializovaná a vysokokvalifikovaná pomoc pre núdzové indikácie. V závislosti od typu poranenia, závažnosti celkového stavu pacientov podstúpili chirurgické zákroky pre núdzové alebo naliehavé (oneskorene vzhľadom na mimoriadne závažný stav po komplexnej protišokovej terapii) indikácie. Všetci liečení pacienti s ťažkými viacnásobnými a sprievodnými zlomeninami kostí končatín mali v čase prepustenia pozitívne výsledky liečby.

Algoritmus poskytovania špecializovanej, vrátane vysokokvalifikovanej pomoci obetiam s ťažkou polytraumou prijatých na pohotovostné oddelenie traumatologického centra úrovne I je teda určený s prihliadnutím na typ a závažnosť zranení, závažnosť celkového stavu pacientov a stupeň traumatického šoku.

Všetky lekárske a diagnostické opatrenia boli vykonané podľa núdzových alebo naliehavých indikácií na pozadí komplexnej protišokovej terapie.

Pri zlomeninách kostí končatín v kombinácii s intrakraniálnymi hematómami, uzavretej traume hrudníka a brucha s hrozivým vnútorným krvácaním prichádza na rad evakuácia hematómu s elimináciou mozgovej kompresie, zastavenie vnútorného krvácania najšetrnejšími metódami. Po zastavení intraabdominálneho krvácania v prípade ťažkých traumatizácií vnútorných orgánov je možné po zastavení javov traumatického šoku vykonať opakované obnovujúce chirurgické zákroky na brušných orgánoch (princíp kontroly poškodenia). Súčasne s javmi ťažkého traumatického šoku s ohrozením života zranených sa chirurgické zákroky na poranených končatinách vykonávajú podľa naliehavých indikácií oneskorene po zotavení zo šoku a normalizácii hlavného klinického a laboratórneho stavu. parametre. V týchto prípadoch sa vykonáva plnohodnotná imobilizácia poranených končatín dlahami alebo sadrovými odliatkami. Úplná imobilizácia je tiež spoľahlivým protišokovým opatrením, ktoré pomáha predchádzať možnému rozvoju komplikácií traumatického ochorenia.

V prípade oddelenia a rozdrvenia končatín v prvom štádiu protišokovej terapie sa vonkajšie krvácanie dočasne zastaví použitím škrtidla alebo hemostatickej svorky. Operácia primárna chirurgická liečba s vytvorením pahýľa končatiny pre núdzové indikácie sa vykonáva po úplnom odstránení obete zo šoku.

V prípade závažných, vrátane viacnásobných zlomenín panvových a končatinových kostí bez hrozby krvácania, sa operatívna redukcia a stabilizácia zlomenín vykonáva podľa naliehavých indikácií aj po úľave od fenoménu traumatického šoku, normalizácii klinického a laboratórneho stavu. parametre v šokovej operačnej sále pohotovostného oddelenia. Redukcia a stabilizácia kostných fragmentov je zároveň najdôležitejším opatrením zameraným na elimináciu šokogénnych ložísk a prevenciu možného vzniku komplikácií z narušenej reológie a systému zrážania krvi (syndróm tukovej embólie, venózna flebotrombóza). Najvhodnejšou a najšetrnejšou metódou chirurgickej liečby pri prijatí pacientov do nemocnice je transosseálna osteosyntéza s vonkajšími fixačnými zariadeniami. Súčasne je v budúcnosti možné nahradiť vonkajšie fixačné zariadenie ponornými štruktúrami, aby sa rýchlo obnovila funkcia poškodených segmentov pohybového aparátu (kontrola poškodenia v traumatológii a ortopédii).

Vo všetkých prípadoch poskytovania špecializovanej, vrátane vysokokvalifikovanej starostlivosti o pacientov s ťažkou polytraumou kostí končatín, sa dosiahli pozitívne okamžité výsledky liečby.

Recenzenti:

Mikusev I.E., doktor lekárskych vied, profesor, profesor Katedry traumatológie a ortopédie Kazaňskej štátnej lekárskej akadémie Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, Kazaň.

Skvortsov A.P., doktor lekárskych vied, docent na Katedre traumatológie a ortopédie Kazanskej štátnej lekárskej akadémie Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, Kazaň.

Bibliografický odkaz

Pankov I.O., Sirazitdinov S.D., Asadullin Sh.G., Sirazitdinov D.T. ZÁSADY POSKYTOVANIA ŠPECIALIZOVANEJ PÉČE PACIENTOM S VIACERÝMI VIACERÝMI ZLOMENINAMI KONČATÍN V PODMIENKACH ÚROVNEHO CENTRA ÚROVNE I TRAUMA NA MODERNEJ ETAPE. KONTROLA POŠKODENIA V TRAUMATOLÓGII // Moderné problémy vedy a vzdelávania. - 2014. - č. 3.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=13241 (dátum prístupu: 02/01/2020). Upozorňujeme na časopisy vydávané „Akadémiou prírodných vied“

5092 0

Zlepšenie poskytovania starostlivosti o polytraumu je jedným z najaktuálnejších problémov modernej traumatológie, pretože sú hlavnou príčinou úmrtí mladých ľudí a ľudí stredného veku a prispievajú k vyľudňovaniu ruského obyvateľstva.

Druhá polovica 20. storočia bola obdobím významných pokrokov v liečbe ťažkých zranení, predovšetkým vo vyspelých krajinách Západu.Počet úmrtí na polytraumu sa znížil dvakráta ďalšie s rovnakým poklesom počtu perzistentne postihnutých ľudí; podmienky liečby sa znížili 4 -krát.

Na začiatku 80. rokov 20. storočia bol navrhnutý koncept okamžitej (okamžitej) celkovej starostlivosti (ETC), ktorý zahŕňal chirurgické ošetrenie všetkých poranení, kavitárnych aj ortopedických, počas prvých 24 hodín. Univerzálne sa uplatňoval vo všetkých pacientov. bez ohľadu na závažnosť a rozsah poškodenia. Úspech bol uľahčený vývojom nových metód osteosyntézy - najskôr stabilnej osteosyntézy podľa zásad AO -ASIF a potom minimálne invazívnej blokovanej osteosyntézy dlhých kostí. Po osteosyntéze sa pacienti stali mobilnými, bolestivé impulzy zo zóny zlomeniny sa zastavili, krvácanie sa zastavilo. Ekonomický efekt bol evidentný, pretože podmienky ošetrenia boli niekoľkokrát znížené.

Koncom 80. rokov 20. storočia sa však ukázalo, že ETC nie je univerzálny a je účinný iba u pacientov bez kritických zranení, hoci tvoria väčšinu. Dlhodobé chirurgické zákroky v ranom období polytraumy boli smrteľné, najmä u pacientov s významnou hilarovou, brušnou a kraniocerebrálnou traumou. Smrť pacientov nastala tak v prvých hodinách po zranení počas týchto operácií, ako aj v 5. až 7. deň na závažné komplikácie - syndróm respiračnej tiesne u dospelých, zlyhanie viacerých orgánov, zápal pľúc, sepsa.

Na zlepšenie výsledkov najťažších polytraumat navrhla hannoverská škola v roku 1990 tzvkontrola škôd (kontrola škôd), podľa ktorého bola chirurgická liečba poranení vnútorných orgánov a ODA rozdelená do 2 etáp: 1. deň sa vykonali minimálne život zachraňujúce krátkodobé operácie, ako dekompresná trifinácia alebo minitrepanzia lebky na epi- a subdurálne hematómy, laparotómia s uložením svoriek na pedikulu sleziny a tamponáda prietrže pečene, punkčná epicystómia atď. a zlomeniny veľkých kostí, predovšetkým stehna, boli imobilizované vonkajšími fixačnými zariadeniami. Pacient potom absolvoval intenzívnu terapiu až do úplnej stabilizácie hemodynamických a ďalších ukazovateľov homeostázy a po 1–2 dňoch sa vykonali rekonštrukčné operácie vnútorných orgánov a po 5–7 dňoch sa vykonala minimálne invazívna osteosyntéza zlomenín dlhých kostí. Táto taktika výrazne zlepšila výsledky ťažkých polytraumat a umožnila zachrániť život a zdravie predtým beznádejných obetí so zlou prognózou. So zodpovedajúcou skratkou boli identifikované samostatné protokoly kontroly poranenia pre poranenia brucha, hrudníka, kraniocerebrálne, spinálne a ortopedické poranenia. Napríklad DCA znamená kontrola brucha, t.j. kontrola poškodenia brušnej dutiny, DCO - kontrola poškodenia ortopédia, t.j. Kontrola poškodenia ODA.

Pojem „kontrola poranenia“ je väčšine domácich traumatológov stále málo známy a stále existujú odporúčania na operáciu pacientov s polytraumou tímu 2 a 3, na vykonanie amputácií s nízkym krvným tlakom a na otvorenú osteosyntézu bedrového kĺbu. v prípade extrémne vážneho poranenia mozgu a pod. Je chybou uvažovať o názore, že chirurgické zákroky sú protišokovými opatreniami, napriek spôsobenej ďalšej traume. V skutočnosti je každá operácia agresiou a do istej miery zhoršuje stav pacienta.

U vykrvácanej obete s polytraumou môže byť aj malá chirurgická strata krvi smrteľná.

Podľa skóre AIS pre závažnosť zranení, ktoré je dnes vo väčšine krajín všeobecne uznávané, sa za kritické poranenia považujú úrazy, z ktorých viac ako 25% je smrteľných. Patria sem intrakraniálne hematómy s objemom 80 cm3, obojstranný veľký hemotorax, viacnásobné ruptúry pečene s hemoperitoneom viac ako 1500 ml, viacnásobné nestabilné zlomeniny panvy s prasknutím kĺbov a podobné poranenia v každej zo 7 anatomických oblastí ľudského tela . Toto poškodenie zodpovedá skóre AIS 5. Rovnaká situácia nastáva, ak má pacient súčasne 2 alebo viac zranení so skóre AIS 4, t.j. život ohrozujúce škody.

Základom zavedenia systému „poranenia“ boli imunologické štúdie obetí s polytraumou, ktoré sa uskutočnili v 80.-90. rokoch 20. storočia (Dehuven K., Evarts V., 1971; Copeland S. a kol., 1998; Nast-Kolb D., 1997; Arazi M. a kol., 2001; Henry S. a kol., 2002). Podľa týchto štúdií je poškodenie, t.j. deštrukcia tkaniva, spôsobujúca lokálnu zápalovú odpoveď so zvýšením celkovej koncentrácie prozápalových cytokínov. Hladiny cytokínov korelujú so stupňom poškodenia mäkkých tkanív a kostí. Lokálna zápalová reakcia aktivuje polymorfonukleárne leukocyty, ktoré sa prichytia na kapilárne endotelové bunky a stimulujú uvoľňovanie voľných kyslíkových radikálov a proteáz, čo má za následok poškodenie cievnej steny, čo vedie k intersticiálnemu edému. Všetky tieto procesy sú v zahraničí známe ako syndróm dysfunkcie viacerých orgánov a u nás ako syndróm DIC, komplexne študovaný akad. A.P. Vorobyov a jeho škola. Uvoľnenie zápalových indikátorov a produktov poškodených buniek generuje systémové zápalové zmeny, ktoré sú uľahčené ischemickými, mŕtvymi a infikovanými tkanivami. To vysvetľuje vysoký výskyt infekčných komplikácií (predovšetkým zápalu pľúc) u obetí a špecifické komplikácie ako ARDS, včasný PON atď.

Na zavedenie systému „kontroly poškodenia“ do praxe je potrebné starostlivé posúdenie 3 faktorov.

... Závažnosť pôvodného poranenia (prvý náraz).

Biologická konštitúcia pacienta (vek, telesná hmotnosť, sprievodné ochorenia).

Počet požadovaných traumatických operácií, ich očakávané trvanie a trauma (strata krvi). Tieto operácie sú druhou ranou pre vážne zranených.

Hlboké mechanizmy smrteľného účinku druhého šoku nie sú úplne objasnené, je však zrejmé, že sú charakterizované systémovým kvílením v kombinácii s mikrovaskulárnymi léziami, zvyšujúcim sa intersticiálnym edémom, predovšetkým pľúc, a zlyhaním viacerých orgánov. To môže vysvetliť smrť vážne zranených pacientov, ktorí podstúpili niekoľko operácií, strata krvi bola formálne doplnená transfúziou krvi darcu, normalizovaná bola acidobázická a elektrolytová rovnováha, a napriek tomu sa vážne komplikácie vyvíjajú po 1-2 dňoch.

S pokrokom v laboratórnej technológii je možné kvantifikovať zápalovú reakciu na traumu a chirurgické zákroky. Interleptíny sú markery zápalu. Najspoľahlivejším markerom bol interleptín-6, ktorý je možné použiť na predikciu vývoja diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (Muhr O., Ostermann P., 1997).

Systém kontroly poškodenia v ortopédii sa používa iba pri zlomeninách bedra, panvy s poškodením predného a zadného polkruhu, viacnásobných zlomeninách dlhých kostí dolných končatín, oddelení stehna a dolnej časti nohy. Veľký význam má poškodenie, v ktorých oblastiach je poranenie ODA kombinované. Uzavretá trauma hrudníka a TBI ovplyvňujú predovšetkým výsledok traumy a rozvoj komplikácií. Silná uzavretá trauma hrudníka je vždy sprevádzaná poškodením parenchýmu, ktoré nie je vždy možné zistiť röntgenovým vyšetrením (Burgess A., 1992; Brundage S. a kol., 2002). Zlomeniny stehna a dolnej časti nohy sú sprevádzané tukovou embóliou pľúcneho obehu, ktorá zhoršuje pľúcne poruchy. Krichevsky A.L. (1994) ukázali, že intraoseálna osteosyntéza stehennej kosti s vystružovaním kanála kostnej drene v 1. deň len zriedka zvyšuje embolizáciu tuku; preto sa syndróm respiračnej tiesne u dospelých a zápal pľúc vyvíja častejšie ako u neoperovaných pacientov.

Ak má pacient závažný TBI spolu so zlomeninami bedra a dolnej časti nohy, potom pri včasnej osteosyntéze klesá cerebrálna perfúzia a môže dôjsť k ďalšiemu zdvihu poškodeného mozgu. To môže vysvetliť nemožnosť prenosu pacienta na spontánne dýchanie po osteosyntéze bedra, zatiaľ čo pred operáciou dýchal nezávisle.

Na efektívne uplatňovanie systému kontroly škôd je potrebné identifikovať príslušnú skupinu obetí. Klinické skúsenosti naznačujú, že v nasledujúcich takzvaných hraničných prípadoch by mala byť dodržaná taktika kontroly závažnosti poranení.

Polytrauma s ISS> 20 za prítomnosti poranenia hrudníka s A1S> 2.

Polytrauma v prítomnosti poškodenia brušnej dutiny alebo panvy (na stupnici AIS i 3) a prítomnosti šoku s krvným tlakom< 90 мм рт.ст.

Polytrauma s ISS> 40 bez poranenia hrudníka.

Bilaterálna kontúzia pľúc podľa röntgenového vyšetrenia.

Nasledujúce klinické možnosti môžu navyše pomôcť identifikovať pacientov, pre ktorých ETC nie je najlepšou voľbou.

Ťažkosti s resuscitáciou a stabilizáciou stavu obete, keď obdobie nestabilnej hemodynamiky trvá viac ako 2 hodiny.

Koagulopatia s trombocytopéniou< 90 тыс.

Podchladenie (<32°).

TBI< 8 по шкале комы Глазго либо внутримозговая гематома.

Predpokladaná doba prevádzky je viac ako 6 hodín.

Poškodenie hlavnej tepny a hemodynamická nestabilita.

Systémová zápalová odpoveď (interleptín-6> 80 pg / mm v treťom stupni).

Konkrétne akcie traumatológa pri monitorovaní závažnosti zranení sú nasledujúce. Keď je prijatý vážne zranený pacient, prioritou stále sú operácie vnútorných orgánov brucha, malej panvy, hrudníka a mozgu. Táto operácia je však tiež rozdelená na 2 a vo výnimočných prípadoch na 3 fázy. V prvej fáze s minimálnou stabilizáciou stavu (krvný tlak 90 mm Hg, pulz 120 za minútu) sa vykonáva drenáž pleurálnej dutiny na odstránenie pneumo- alebo hemotoraxu, potom laparotómia s upnutím krvácajúcich ciev (nohy sleziny, obličky ) s dočasnými sponami (svorkami) sa pretrhnú prietrže pečene, odstráni sa poškodené črevo a izoluje sa z voľnej brušnej dutiny. V rane je kontinuálnym stehom zošitá iba koža. Potom pokračujú resuscitačné opatrenia. Ak je možné stabilizovať stav pacienta, po 24 - 36 hodinách ho odvedú späť na operačnú sálu, otvorí sa rana a vykoná sa druhá fáza chirurgickej liečby - splenektómia, zošitie rán pečene a čreva s úplným zošitím laparotomická rana.

V prvej fáze sú poranenia ODA fixované sadrovými dlahami, zlomeninami stehna a dolnej časti nohy - tyčovými zariadeniami na vonkajšiu fixáciu. Rany a otvorené zlomeniny u extrémne vážne chorých pacientov nie sú chirurgicky ošetrované, ale iba umývané antiseptikmi, odstránené viditeľné cudzie telesá, okraje sú injekčne podávané antibiotikami a pokryté obväzmi s antiseptikmi. V prípade traumatických oddelení končatín sa na hlavné cievy aplikujú svorky, rany sa ošetria peroxidom vodíka a antiseptikmi, injekčne sa podajú antibiotiká a aplikujú sa obväzy s antiseptikmi. Potom pokračuje intenzívna terapia. Chirurgické ošetrenie otvorených zlomenín, amputácií sa vykonáva aj 24-36 hodín po druhej fáze operácií poranení brucha s prestávkou 2-3 hodiny medzi týmito operáciami, najmä ak počas laparotómie došlo k poklesu tlaku. Tímy 2 a 3 nie sú povolené súčasne.

Ponorná osteosyntéza pri uzavretých zlomeninách sa odkladá na 6-8 dní, minimálne invazívna intramedulárna osteosyntéza stehna a dolnej časti nohy sa povoľuje na 3-5 dní, aby sa uľahčila starostlivosť o obeť a zvýšila sa jej pohyblivosť.

Rare a kol. (2002) navrhli relatívne jednoduchý diagram, ktorý odráža algoritmus na liečbu zlomenín dlhých kostí u pacientov s polytraumou (obr. 3-1).

Ryža. 3-1. Algoritmus na poskytovanie starostlivosti pacientom s polytraumou v závislosti od závažnosti stavu (podľa Rare et al., 2002, v platnom znení).

Použitie takého flexibilného prístupu k liečbe veľkých zlomenín u pacientov s polytraumou viedlo k významnému zníženiu celkových komplikácií. Prípady ARDS sa teda znížili zo 40 na 15 - 20%, zápal pľúc a sepsa - viac ako dvakrát. Úmrtnosť sa zodpovedajúcim spôsobom znížila.

Treba poznamenať, že kontrola ortopedických zranení nie je zásadne novou polohou. Za posledných 15-20 rokov sa presadzoval individuálny prístup domácich obetí k vedcom. Veľkým prínosom boli vedci zo St. Yu.Yu. Dzhanelidze (Yu.N. Tsibin, Yu.B. Shapot, M.V. Grinev, S.F.Bagnenko) a Katedra vojenskej poľnej chirurgie Vojenskej lekárskej akadémie (Yu.A. Eryukhin, E.K. Gumanenko), ktorí vytvorili rôzne liečebné a taktické postupy schémy poskytovania pomoci obetiam so sprievodnou traumou v závislosti od závažnosti ich stavu. Podobný vývoj prebieha aj v N.V. N.V. Sklifosovsky od roku 1975 (V.P. Okhotsky, L.G. Klopov, V.A.Sokolov, E.I.Bialik).

Význam hannoverskej školy polytraumy, ktorá v roku 1990 navrhla koncept „kontroly zranení“, je podloženie kontrolných taktík nielen klinickými skúsenosťami, ale aj hlbokým štúdiom imunologických, biochemických a morfologických zmien v pľúcach. , čo umožnilo objektívne zdôvodniť výber taktiky ošetrenia v závislosti od rôznych kombinácií zranení a závažnosti stavu pacienta.

V.A. Sokolov
Viacnásobné a súvisiace úrazy

© V.A. Sokolov, 2005 „KONTROLA POŠKODENIA“ - MODERNÝ KONCEPT OŠETROVANIA OBETÍ S KRITICKÝM POLYTRAUMOM V.А. Moskovský výskumný ústav Sokolov ... “

Pôvodný ruský text © V.A. Sokolov, 2005

„KONTROLA POŠKODENIA“ - MODERNÝ

KONCEPCIA OŠETRENIA OBETÍ S

KRITICKÉ POLYTRAUMA

V.A. Sokolov

Moskovský výskumný ústav záchrannej služby

ich. N.V. Sklifosovský

Zlepšenie pomoci obetiam s polytraumou je jednou z najviac

naliehavé úlohy modernej traumatológie, pretože polytrauma je hlavnou príčinou úmrtnosti mladých ľudí a ľudí stredného veku a prispieva k vyľudňovaniu ruského obyvateľstva.

Druhá polovica 20. storočia bola obdobím významných pokrokov v liečbe ťažkých zranení, predovšetkým vo vyspelých krajinách Západu. Počet prípadov smrteľnej polytraumy sa znížil 2 -krát alebo viac, počet prípadov pretrvávajúceho postihnutia sa znížil o rovnaké množstvo a trvanie liečby sa znížilo 4 -krát.

Začiatkom 80. rokov bol navrhnutý koncept okamžitej (okamžitej) celkovej starostlivosti (early total sága - ETC), ktorý zahŕňal chirurgickú liečbu všetkých poranení, brušných aj ortopedických, počas prvých 24 hodín.

Tento koncept bol aplikovaný univerzálne vo všetkých skupinách obetí bez ohľadu na závažnosť a rozsah zranení. Úspech bol uľahčený vývojom nových metód osteosyntézy - spočiatku stabilných podľa princípov AO -ASIF a potom minimálne invazívnou blokovanou osteosyntézou dlhých kostí.

Po osteosyntéze sa pacienti stali mobilnými, bolestivé impulzy zo zóny zlomeniny sa zastavili a krvácanie sa zastavilo. Malo to aj ekonomický účinok, pretože podmienky ošetrenia boli niekoľkokrát znížené.

Koncom 80. rokov sa však ukázalo, že ETC nie je univerzálnym systémom a je účinný iba u pacientov, ktorí nie sú kriticky zranení (aj keď tvoria väčšinu). Dlhodobé chirurgické zákroky v ranom období nolitraumy boli smrteľné, obzvlášť s výrazným hrudným, brušným a kraniocerebrálnym poranením.

Smrť obetí nastala tak v prvých hodinách po zranení počas týchto operácií, ako aj v 5. - 7. deň - z dôvodu rozvinutých závažných komplikácií: syndróm respiračnej tiesne u dospelých, zlyhanie viacerých orgánov, zápal pľúc, sepsa.

Na zlepšenie výsledkov liečby najzávažnejších polytraumat hannoverskou polytraumatickou školou v roku 1990 bol navrhnutý systém takzvanej kontroly poškodenia, podľa ktorého je chirurgická liečba poranení vnútorných orgánov a pohybového aparátu rozdelená na dve etapy: v prvý deň sa vykonávajú minimálne život zachraňujúce krátkodobé operácie ako dekompresná trifinácia alebo minikraniotómia pre epi- a subdurálne hematómy, laparotómia s Bulletinom traumatológie a ortopédie. N.N. Priorov. 2005, č. 1, s. 81-84 uložením svoriek na nohu sleziny a tamponádou prietrže pečene, punkčnou epicystómiou a pod., A zlomeninami veľkých kostí, najmä stehna, sú imobilizované zvonka fixačné zariadenia. Potom obeť absolvuje intenzívnu terapiu, kým sa hemodynamické a ďalšie ukazovatele homeostázy úplne stabilizujú, a po 1 až 2 dňoch sa vykonajú rekonštrukčné operácie vnútorných orgánov a po 5 až 7 dňoch a neskôr minimálne invazívna osteosyntéza zlomenín dlhých kostí sa vykonáva. Takáto taktika výrazne zlepšila výsledky ťažkých polytraumat a umožnila zachrániť život a zdravie obetí, ktoré boli predtým považované za beznádejné. Samostatné protokoly na „kontrolu poškodenia“ boli identifikované pre brušné, hrudné, kraniocerebrálne, spinálne a ortopedické poranenia, ktoré dostali zodpovedajúce skratky - napríklad DCS (chirurgia na kontrolu poškodenia - „kontrola poškodenia“)

brušnej a hrudnej dutiny), DCO (ortopedia kontroly poškodenia - „kontrola poškodenia“ pohybového aparátu).

Pojem „kontrola poškodenia“ je väčšine domácich traumatológov stále málo známy a stále existujú odporúčania operovať pacientov s polytraumou s dvoma alebo tromi tímami chirurgov, vykonávať amputácie pri nízkom krvnom tlaku a vykonávať otvorenú osteosyntézu. bedra v prípade extrémne vážneho poranenia mozgu a pod. Je chybou uvažovať o názore, že chirurgické zákroky sú protišokovými opatreniami, napriek spôsobenej ďalšej traume. V skutočnosti je každá operácia agresiou a do istej miery zhoršuje stav pacienta. U vykrvácanej obete s polytraumou môže byť aj malá chirurgická strata krvi smrteľná.

Podľa hodnotenia závažnosti poranení podľa AIS (Abbreviated Injury Scale), ktorá je v súčasnosti používaná vo väčšine krajín, sa za kritické považujú tie úrazy, pri ktorých je úmrtnosť 25% a viac. Patria sem napríklad intrakraniálne hematómy s objemom viac ako 80 cm3, obojstranný veľký hemotorax, viacnásobné ruptúry pečene s hemoperitoneom viac ako 1500 ml, viacnásobné nestabilné zlomeniny panvy s prasknutím kĺbov a podobné poranenia v každej zo šiestich anatomických oblastí (štruktúry) ľudského tela. Toto poškodenie zodpovedá skóre AIS 5. Rovnaká situácia nastáva, ak má obeť súčasne dve alebo viac zranení so skóre AIS 4, t.j. život ohrozujúce škody.

Základom pre zavedenie systému „poškodenia“ boli imunologické štúdie vykonané u pacientov s polytraumou v 80.-90. rokoch 20. storočia. Podľa výsledkov týchto štúdií je poškodenie, t.j. deštrukcia tkaniva, spôsobuje lokálnu zápalovú odpoveď (MVR) so zvýšením celkovej koncentrácie prozápalových cytokínov. Hladiny cytokínov korelujú so stupňom poškodenia mäkkých tkanív a kostí. MVO aktivuje polymorfonukleárne leukocyty, ktoré sa prichytia na kapilárne endotelové bunky a stimulujú uvoľňovanie voľných kyslíkových radikálov a proteáz, čo má za následok poškodenie cievnej steny, čo vedie k intersticiálnemu edému. Všetky tieto procesy sú v zahraničí známe ako syndróm viacnásobnej orgánovej dysfunkcie (MODS) a u nás ako syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (DIC), hlboko vyvinutý akadem. A.P. Vorobyov a jeho škola. Uvoľňovanie prozápalových cytokínov a produktov poškodených buniek tvorí systémy. N.N. Priorov. 2005, č. 1, s. 81-84 zápalových zmien, ktoré sú uľahčené prítomnosťou ischemických. mŕtve a infikované tkanivo. To vysvetľuje vysokú frekvenciu infekčných komplikácií (predovšetkým zápalu pľúc) u pacientov s plnou traumou a špecifické komplikácie, ako je syndróm respiračnej tiesne u dospelých, skoré zlyhanie viacerých orgánov atď.

Aby bolo možné uplatňovať kontrolu poškodenia v praxi, je potrebné starostlivo vyhodnotiť tri faktory:

1) závažnosť počiatočného poranenia („prvý zásah“ - prvý zásah);

2) biologická konštitúcia pacienta (vek, telesná hmotnosť, sprievodné ochorenia);

3) počet požadovaných traumatických operácií, ich očakávané trvanie a trauma (strata krvi). Tieto operácie sú „druhým zásahom“ vážne zranenej osoby.

Hlboké mechanizmy smrteľného pôsobenia „druhého úderu“ nie sú úplne objasnené, je však zrejmé, že sú charakterizované systémovým zápalom v kombinácii s mikrovaskulárnymi léziami, zvyšujúcim sa intersticiálnym edémom, predovšetkým pľúc, a zlyhaním viacerých orgánov. To môže vysvetliť prípady, keď u vážne zranených pacientov, ktorí podstúpili niekoľko operácií, bola krvná strata formálne doplnená transfúziou krvi darcu, obnovená bola rovnováha medzi kyselinou a zásadou a elektrolytmi, napriek tomu sa vážne komplikácie s fatálnym koncom vyvíjajú po 1-2 dňoch.

S pokrokom v laboratórnej technológii je možné kvantifikovať zápalovú reakciu na traumu a chirurgické zákroky. Cytokíny (interleukíny) sú markery zápalu. Najspoľahlivejším markerom bol interleukín-6, ktorý je možné použiť na predpovedanie vývoja DIC.

Pojem „kontrola poškodenia“ v ortopédii sa používa iba pri zlomeninách bedra, panvy s poškodením predných a zadných polkruhov, viacnásobných zlomeninách dlhých kostí dolných končatín, odlepení stehna a dolnej časti nohy. Veľký význam má poškodenie, v ktorých oblastiach je kombinovaná trauma muskuloskeletálneho systému. Uzavretá trauma hrudníka a kraniocerebrálna trauma najviac ovplyvňujú výsledok traumy a vývoj komplikácií.

Silná uzavretá trauma hrudníka je vždy sprevádzaná poškodením pľúcneho parenchýmu, ktoré nie je v žiadnom prípade možné zistiť pomocou röntgenového vyšetrenia. Zlomeniny stehna a dolnej časti nohy sú sprevádzané tukovou embóliou pľúcneho obehu, ktorá zhoršuje pľúcne poruchy. Boss a kol. ukázali, že intraoseálna osteosyntéza stehennej kosti s vystružovaním kanála kostnej drene, vykonaná prvý deň po úraze, prudko zvyšuje embolizáciu tukov, preto sa syndróm respiračnej tiesne u dospelých a zápal pľúc u takýchto obetí vyvíja častejšie ako u neoperovaných pacientov.

Ak má pacient ťažkú kraniocerebrálnu traumu spolu so zlomeninami bedra a dolnej časti nohy, potom pri včasnej osteosyntéze klesá cerebrálna perfúzia a je možný ďalší zdvih poškodeného mozgu. To môže vysvetľovať prípady, keď pacienta po osteosyntéze bedra nemožno preniesť na spontánne dýchanie, zatiaľ čo pred operáciou dýchal sám.

Bulletin traumatológie a ortopédie. N.N. Priorov. 2005, № 1, s. 81-84 Na efektívne využitie „kontroly škôd“ je potrebné určiť vhodnú skupinu obetí.

Klinické skúsenosti naznačujú, že je vhodné dodržiavať taktiku kontroly závažnosti poškodenia v nasledujúcich takzvaných „hraničných“ prípadoch:

Polytrauma s ISS20 za prítomnosti poranenia hrudníka s AIS2. Skóre ISS (Score Severity Score Score) sa získava súčtom skóre AIS troch najvážnejšie poškodených oblastí na druhú. Napríklad: kombinované poranenie hrudníka - zlomenina rebier V -IX vpravo s poškodením pľúcneho tkaniva, pneumotoraxu a pneumomediastinu (AIS = 4);

uzavretá suprakondylická zlomenina pravého femuru (AIS = 3); uzavretá zlomenina drieku ľavej stehennej kosti (AIS = 3); uzavretá zlomenina krku ľavého ramena (AIS = 2). ISS = 42 + З2 + З2 = 34 bodov.

Polytrauma v prítomnosti poškodenia brušnej dutiny alebo panvy (AIS3) a šok s TK 90 mm Hg. Čl. Napríklad: uzavreté zlomeniny ischiálnych kostí na oboch stranách, pretrhnutie sakroiliakálneho kĺbu vľavo s posunom polovice panvy nahor (AIS = 4); otvorená zlomenina pravého ramena (AIS = 3);

uzavretá zlomenina pravej ulny (AIS = 2); šok II stupňa. ISS = 42 + З2 = 25 bodov.

Polytrauma s ISS40 bez poranenia hrudníka. Napríklad: mozgová kontúzia strednej závažnosti, epidurálny hematóm 40 cm3 (AIS = 4); uzavretá trauma brucha, prasknutá slezina (AIS = 4); prasknutie sakroiliakálneho kĺbu, zlomenina lonovej kosti (AIS = 3); uzavretá zlomenina drieku ľavej stehennej kosti (AIS = 3);

otvorená zlomenina oboch kostí ľavej nohy (AIS = 3). ISS = 42 + 42 + Z2 = 41 bodov.

Bilaterálna kontúzia pľúc podľa röntgenového vyšetrenia.

Nasledujúce klinické možnosti môžu navyše pomôcť identifikovať pacientov, pre ktorých ETC nie je najlepšou voľbou:

Ťažkosti s resuscitáciou a stabilizáciou stavu obete, keď obdobie nestabilnej hemodynamiky trvá viac ako 2 hodiny;

Koagulopatia s trombocytopéniou pod 90 x 109 litrov;

Hypotermia (T32 ° C);

Traumatické poranenie mozgu so skóre Glasgowskej kómy menej ako 8 bodov alebo intracerebrálny hematóm;

Predpokladaná doba trvania operácií je viac ako 6 hodín;

Poškodenie hlavnej tepny a hemodynamická nestabilita;

Systémová zápalová odpoveď (interleukín-6 viac ako 80 pg / mm: :).

Konkrétne činnosti traumatológa pri uplatňovaní taktiky „kontroly poškodenia“ sú nasledujúce. Keď je prijatý vážne zranený, stále majú prednosť operácie vnútorných orgánov brucha, malej panvy, hrudníka a mozgu.

Realizácia týchto operácií je však tiež rozdelená na dve a vo výnimočných prípadoch na tri fázy. V prvej fáze s minimálnou stabilizáciou stavu obete (krvný tlak 90 mm Hg, pulz 120 za minútu) sa pleurálna dutina vypustí, aby sa odstránil pneumo- alebo hemotorax, potom laparotómia s upnutím krvácajúcich ciev (nohy sleziny, obličky ) s dočasnými svorkami (so sponami), zlomeniny pečene sa tampónujú, poškodené črevo sa vyberie a Bulletin traumatológie a ortopédie pomenovaný po N. I. N.N. Priorov. 2005, č. 1, s. 81-84 izolovaných z voľnej brušnej dutiny. V rane je kontinuálnym stehom zošitá iba koža. Potom pokračujú resuscitačné opatrenia. Ak je možné stabilizovať stav pacienta, po 24 - 36 hodinách sa odvedie späť na operačnú sálu, otvorí sa laparotomická rana a vykoná sa druhá fáza chirurgickej liečby - splenektómia, zošitie rán pečene, črevné rany s úplné zošitie laparotomickej rany.

V prvej fáze sú poranenia muskuloskeletálneho systému fixované sadrovými dlahami, zlomeniny bedra a dolnej časti nohy sú fixované tyčovými zariadeniami na vonkajšiu fixáciu.

Rany a otvorené zlomeniny u mimoriadne závažných pacientov nie sú podrobené chirurgickému ošetreniu, ale iba umývané antiseptikmi, odstránené viditeľné cudzie telesá, okraje sú injekčne podávané antibiotikami a pokryté obväzmi s antiseptikmi. V prípade traumatických oddelení končatín sa na hlavné cievy aplikujú svorky, rany sa ošetria peroxidom vodíka a antiseptikmi, injekčne sa podajú antibiotiká a aplikujú sa obväzy s antiseptikmi. Potom pokračuje intenzívna terapia.

Chirurgická liečba otvorených zlomenín, amputácií sa vykonáva aj po 24 hodinách, po druhej fáze operácií poranení brucha, pričom medzi týmito operáciami sa urobí prestávka 2-3 hodiny, najmä ak bol počas laparotómie zaznamenaný pokles tlaku. Vykonávanie jednostupňových operácií dvoma alebo tromi tímami chirurgov je vylúčené.

Ponorná osteosyntéza uzavretých zlomenín sa odkladá na 6.-8. deň, ale na 3. deň je povolená minimálne invazívna intramedulárna osteosyntéza stehna a dolnej časti nohy, aby sa uľahčila starostlivosť o obeť a zvýšila sa jej pohyblivosť.

Rare a kol. navrhol relatívne jednoduchú schému odrážajúcu algoritmus na liečbu zlomenín dlhých kostí u pacientov s polytraumou (pozri nižšie).

Použitie takého flexibilného prístupu k liečbe „veľkých zlomenín“ u pacientov s polytraumou umožnilo výrazne znížiť výskyt všeobecných komplikácií. Frekvencia syndrómu respiračnej tiesne u dospelých sa teda znížila zo 40 na 15 - 20%, zápal pľúc a sepsa - viac ako 2 -krát. Úmrtnosť sa zodpovedajúcim spôsobom znížila.

Malo by sa povedať, že „kontrola ortopedických zranení“ nie je zásadne novou polohou. Za posledných 15-20 rokov sa presadzoval individuálny prístup k obetiam zo strany domácich vedcov. Veľký prínos k rozvoju tohto problému urobili špecialisti z St. I.I. Dzhanelidze (Yu.N. Tsybin, Yu.B. Shapot, M.V. Grinev, S.F.Bagnenko) a Katedra vojenskej poľnej chirurgie Vojenskej lekárskej akadémie (I.A. Eryukhin, E. K. Gumanenko), ktorí vytvorili rôzne liečebné a taktické schémy poskytovania pomoc obetiam so sprievodnou traumou v závislosti od závažnosti ich stavu. Podobný vývoj prebieha od roku 1975 v Moskovskom výskumnom ústave urgentnej medicíny pomenovanom po V.I. N.V. Sklifosovsky (V.P. Okhotsky, L.G. Klopov, V.A.Sokolov, E.I.Bialik). Prednosťou zástupcov hannoverskej školy polytraumy, ktorí v roku 1990 predložili koncept „kontroly škôd“, je, že túto taktiku podložili nielen na základe klinických skúseností, ale aj na základe hĺbkového skúmania zmien v imunitnom systéme. systém, biochemické posuny, morfologické zmeny v pľúcach, ktoré umožnili objektivizovať výber liečebných taktík v závislosti od rôznych kombinácií zranení a závažnosti stavu pacienta.

Bulletin traumatológie a ortopédie. N.N. Priorov. 2005, č. 1, s. 81-84

- & nbsp– & nbsp–

ZÁVERY 1. „Kontrola poškodenia“ je taktika liečby život ohrozujúcej a kritickej polytraumy, podľa ktorej sa v závislosti od závažnosti stavu obete hodnotenej objektívnymi ukazovateľmi v ranom období používajú iba metódy, ktoré nespôsobujú vážne zhoršenie stavu pacienta.

2. „Kontrola ortopedických zranení“ sa vzťahuje na obete s celkovou závažnosťou poranenia podľa ISS viac ako 20 bodov v prípade vážnych poranení hrudníka, lebky, brušných orgánov a retroperitoneálneho priestoru.

3. „Kontrola poškodenia“ v traumatológii muskuloskeletálneho systému pozostáva z dvoch fáz. V prvej fáze, do 24 hodín od okamihu zranenia, obete, ktoré sú v kritickom stave, získajú minimálne traumatologické výhody (po druhé po operáciách mozgu a vnútorných orgánov brucha) s imobilizáciou zlomenín sadrovými odliatkami a vonkajšími fixačné zariadenia, po ktorých intenzívna terapia. Ponorná osteosyntéza sa vykonáva 6-8. Deň po poranení s úplnou stabilizáciou stavu pacienta (druhá fáza).

4. U extrémne vážnych pacientov v ranom štádiu je vylúčené, aby dva alebo tri tímy chirurgov vykonávali operácie; ak sa aj pri minimálnej operácii stav pacienta zhorší, urobí sa prestávka medzi operáciami, aby sa pokračovalo v intenzívnej terapii.

LI T E RAT U RA

1. Humanenko E.K. Objektívne posúdenie závažnosti poranenia. - SPb, 1999-109 s.

2. Eryukhin I.A., Shlyapnikov S.A. Extrémne stavy tela. - SPb, 1999.- 109 s.

3. Okhotskiy V.P., Lebedev V.V., Klopov L.G. Taktika liečby zlomenín končatín vo Vestníku traumatológie a ortopédie. N.N. Priorov. 2005, č. 1, s. 81-84 pacientov s traumatickým poranením mozgu. V knihe. Zborník príspevkov z III. Celounijného kongresu ortopedických traumatológov. M. 1976 s. 42-45.

4. Sokolov V.A., Bialik E.I. a ďalšie Taktika chirurgickej liečby zlomenín dlhých kostí končatín v ranom období kombinovanej traumy. Pokyny. M. 2000,17 s.

5. Tsibin Yu.N. Viacrozmerné hodnotenie závažnosti traumatického šoku. J. Bulletin chirurgie. 1980, č. 9, s. 62-67.

6. Shapot Yu.B., Seleznev S.A., Remizov V.B. a ďalšie.Viacnásobná a sprievodná trauma, sprevádzaná šokom. Kišiňov, 1993, s. 240.

7. Boss M., Mac-Kenzie E., Riemer A. a kol. ARDS, zápal pľúc a morfalita po poranení hrudníka a zlomenine stehennej kosti ošetrenej buď tramedulárnou naivitou s vystružovaním, alebo doštičkou. J.Bone Joint Surg.Am. 1997, 79-A; 799-809.

8. Eppiheimer M.J., Granger D.N. Ischémiou / reperfúziou indukované leukocytovo-endotelové interakcie v post kapilárnych venulách. Shok. 1997; 8: 16-26.

9. Greene R. Pľúcne zmeny v hrudnej traume. J Thorac Imag 1987; 2: 1–8.

10. Guerrero-Lopez F, Vazguez-Mata G, Alcazar PP, Fernandez-Mondejar E, Aguayo-Hoyas E, Linde-Valverde LM. Hodnotenie užitočnosti počítačovej tomografie pri počiatočnom posúdení patentu kritickej starostlivosti s traumou hrudníka. Crit Care Med 2000; 28: 1370-5.

11. Hauser CJ, Zhou X, Joshi P, Cuchens MA, Kregor P, Devidas M, et al. Imunitné mikroprostredie humánnych zlomenín / hematómov mäkkých tkanív a jeho vzťah k systémovej imunite. J Trauma 1997; 42: 895-903.

12. McLntyre TM, Modur V, Prescott SM, Zimmermann GA. Molekulárne mechanizmy nesprávneho zápalu. Throm Haemost 1997; 77: 302-9.

13. Pape HC, van Griensven M, Rice J a kol. Veľká sekundárna chirurgia u pacientov s tupou traumou a uvoľnenie perioperatívnych cytokínov: stanovenie klinického významu biochemických markerov. J Trauma 2001; 50: 989-1000.

14. Perl M, Gebhard F, Knoferl MW, Bachtn M, Gross HJ, Kinzl L, et al. Vzorec vopred vytvorených cytokínov v tkanive je často ovplyvnený tupou traumou. Šok 2003; 19: 299 Rotondo MF, Schwab CW, MC gonigal a ďalšie. „Damade contol“ je prístup na zlepšenie prežitia pri exsangvinickom penetrujúcom poranení brucha. J Trauma. 1993; 35: 375-382.

16. Przkova R, Bosch U, Zelle a kol. Ortopédia na kontrolu poškodenia: správa o prípade. J of Trauma 2002: 53, č. 4, 765-769.

17. Scalea TM, Boswekk SA, Scott ID et al. Externá fixácia ako most k intramedulárnej

klincovanie pre pacientov s viacnásobnými poraneniami: ortopédia na kontrolu poškodenia. J Trauma, 2000; 48:

Podobné práce:

Materská škola "MADOU" kombinovaného typu č. 13, Shebekino, Belgorodská oblasť "MADOU" Materská škola kombinovaného typu č. 13, Shebekino, Belgorodská oblasť "OBSAH I. Cieľová časť programu .. 3 Povinná hodina ..." ANOTÁCIE Pracovné programy disciplín v štruktúre Hlavný vzdelávací program v špecializácii 23.05.03 PRTPORTER mobil PRTPORTER Najnovšia kombinovaná vaňa Teuco Francúzsky názov definuje podstatu výrobku a pripomína pôvod jeho návrhára. Táto elegantná kombinovaná vaňa jednoduchého a elegantného tvaru je veľmi praktická a ideálna na každodenné použitie. Vychádza zospodu ... “

„Oddiel 2. Menová a rozpočtová oblasť 2.1. Menová a devízová politika Situácia v menovej sfére v roku 2004 pútala oveľa väčšiu pozornosť ako v predchádzajúcich 3-4 rokoch. Hlavným dôvodom boli udalosti v ... “

"Som za ňu zodpovedný za život v kolónii." Jedným z takýchto príkladov je transformácia jeho prvých žiakov: Zadorov, Burun, Volokhov, Bendyuk, Guda a Taranets, ktorí mali skúsenosť so zločinným životom bez akejkoľvek disciplíny a neuznávali ... “

2017 www.site - „Bezplatná elektronická knižnica - rôzne materiály“

Materiály na tomto webe sú zaslané na kontrolu, všetky práva patria ich autorom.
Ak nesúhlasíte s tým, aby bol váš materiál uverejnený na tomto webe, napíšte nám, do 1-2 pracovných dní ho odstránime.