Takmer každý z nás má z detstva príbeh o výlete k zubárovi, ktorý prerástol do následnej chronickej neurózy, ktorá je o sebe cítiť pri každej návšteve „zubára“. Pre ľudí, ktorých detstvo bolo na konci 20. storočia, sú spomienky na slzy a strach v ambulancii zubného lekára živé. Našťastie sa časy zmenili. Návšteva zubára sa dnes pre dieťa a jeho rodičov nemusí zmeniť na traumatizujúcu skúšku. Progresívne mamičky a oteckovia už zrejme počuli o takej službe, akou je zubné ošetrenie v narkóze.

Pre koho je zubné lekárstvo vo sne určené a má tento prístup nejaké negatívne stránky? Poďme na to.

Anestézia v detskej stomatológii: indikácie a kontraindikácie

Existujú stereotypy, že anestézia v detskej stomatológii je rozmarom úzkostných rodičov a nie je potrebné míňať peniaze na liečbu mliečnych zubov (čoskoro vypadnú). Oba hľadiská možno označiť za morálne zastarané. Odvtedy, keď bola anestézia považovaná za mimoriadne nebezpečnú, uplynulo viac ako desať rokov. Dnes sa v mnohých krajinách sveta vyžaduje, aby sa zubné manipulácie u detí mladších ako tri roky vykonávali v celkovej anestézii (v Ruskej federácii existuje taký príkaz ministerstva zdravotníctva). Mliečne zuby môžu a mali by sa liečiť. Po prvé, pretože akákoľvek chronická infekcia v tele (ktorá zahŕňa zubný kaz) vyčerpáva imunitný systém a môže postihnúť ďalšie orgány. Po druhé, predčasná strata mliečneho chrupu je spojená so zlým zhryzom, poškodzuje žuvanie potravy a trávenie, brzdí vývoj reči a veľmi často narúša socializáciu dieťaťa. Po tretie, príroda naplánovala obdobie nášho života s mliečnymi zubami – tak to má byť.

Napriek tomu, samozrejme, nie vždy je potrebné ošetrovať zuby v narkóze. Vždy, keď je to možné, lekári sa snažia vyhnúť zbytočnému farmakologickému zaťaženiu tela, a ak vaše dieťa pokojne toleruje návštevy lekára a nevyžaduje vážne zubné manipulácie, je lepšie obmedziť sa na tradičný prístup.

Aké sú indikácie pre zubné ošetrenie vo sne?

• Traumatická a bolestivá stomatochirurgia alebo iná zložitá manipulácia, pri ktorej sa použitie anestézie nielen odporúča, ale aj bezpodmienečne indikuje.
• Zvýšená úzkosť dieťaťa (keď u neho neštandardné situácie vyvolávajú paniku, ktorá sa nedá riešiť presviedčaním).
• Stomatofóbia (predchádzajúca negatívna skúsenosť so zubným ošetrením, ktorá vedie k silnému strachu z presnej návštevy zubára).
• Neschopnosť použiť lokálnu anestéziu (alergia na dostupné anestetiká z tejto skupiny).
• Zubné ošetrenie u detí vo veku 1-3 rokov.
• Ošetrenie viacerých zubov súčasne.
• Výrazný dávivý reflex.
• Vyšetrenie a liečba „špeciálneho dieťaťa“ - bábätka s dedičnými syndrómami a neurologickými ochoreniami, ktoré komplikujú interakciu s malým pacientom.

Existuje tiež množstvo kontraindikácií používania anestézie u detí v zubnom lekárstve. Tu sú tie hlavné:

• Akékoľvek akútne infekčné ochorenia (vrátane akútnych respiračných infekcií).
• Nedávne očkovania.
• Chronické ochorenia dolných dýchacích ciest: bronchitída, zápal pľúc, astma.
• Nedostatok telesnej hmotnosti.
• Srdcové chyby a srdcové zlyhanie u dieťaťa.
• Alergia na lieky používané na celkovú anestéziu.

Všetky tieto kontraindikácie sú relatívne. To znamená, že po preliečení základného ochorenia alebo určitej čakacej dobe je možné zuby ešte vyliečiť v narkóze. V prípade nejakých zdravotných problémov dieťaťa to treba urobiť v nemocnici, kde „za chrbtom“ detského anesteziológa-resuscitátora stoja desiatky úzkych špecialistov, kde je možnosť pozorovať dieťa potrebný čas. . V ambulantnej praxi sa prijímajú na ošetrenie len tie deti, o ktorých zdravotnom stave nemožno pochybovať. Preto skôr, ako vylúčite možnosť takéhoto riešenia problému, poraďte sa s lekárom, anesteziológom-resuscitátorom zubného centra, čo vzbudzuje vašu dôveru.

Účinok anestézie na telo dieťaťa

Často môžete počuť, že anestézia u detí je „veľmi škodlivá“. Súhlasím, dosť abstraktné tvrdenie, ktoré sa však zvykne zafixovať v mysliach mnohých rodičov, ktorí niekedy radšej znášajú utrpenie bábätka mnoho dní alebo ho nútia sedieť v zubárskom kresle, pričom súhlasia s účasťou sestier a lekárov v takejto exekúcii. Niet pochýb o tom, že ak dieťa prepadne hysterii už len z pomyslenia na zubára, vzdanie sa anestézie je oveľa nebezpečnejšie ako súhlas s jej použitím, už len preto, že v budúcnosti môže viesť k úzkostným poruchám (veľmi často), koktaniu a dokonca (vyskytli sa prípady) až po enurézu - choroby, s ktorými sa budú ťažko vyrovnávať aj skúsení lekári.

Prvýkrát vo svetovej praxi bola inhalačná anestézia s použitím oxidu dusného použitá špeciálne na zubárske účely. Americkí chirurgovia Wells a Morton testovali túto technológiu v roku 1945 na dobrovoľníkovi z radov publika, ktoré sa zišlo na prednáške o revolučnej metóde úľavy od bolesti. Je pravda, že prvý pokus nebol veľmi úspešný: lekári nedokázali presne vypočítať koncentráciu „smiešneho plynu“ potrebnú na upokojenie obézneho pacienta. Morton však po roku a pol úspešne predviedol použitie anestézie, bezbolestne odstránil zub pacientovi s kazom.

Existuje niekoľko objektívnych dôvodov, prečo sa obávať celkovej anestézie u detí:

• Alergická reakcia použitý liek. V prípade najobľúbenejšieho z inhalačných anestetík používaných v detskej stomatológii je Sevoran extrémnou vzácnosťou. Všetky ambulancie certifikované na vykonávanie takýchto zákrokov však musia byť vybavené lekárničkou s rýchlo pôsobiacimi antialergickými liekmi, ktoré v prípade potreby pomôžu predchádzať nežiaducim následkom.
• Aspiračná pneumónia alebo zadusenie v dôsledku vracania počas liečby. Aby sa predišlo takýmto javom, rodičia dostávajú jasné pokyny na prípravu dieťaťa na anestéziu (režim šesťhodinového hladovania a štvorhodinový režim suchej pauzy). Je to osobná zodpovednosť rodičov. Pri porušení tohto pravidla sa celková anestézia nevykonáva ambulantne alebo sa okamžite zastaví, ak sa táto skutočnosť zistí po jej začatí.
• Negatívne účinky anestézie na mozgové bunky... Tento argument často používajú odporcovia celkovej anestézie u detí. Neexistujú však žiadne vedecké dôkazy pre tento jav v súvislosti s používaním minimálnych dávok liekov v zubnej praxi. Prinajmenšom to platí pre liek "Sevoran".
• Malígna hypertermia... Ide o mimoriadne zriedkavé genetické ochorenie, ktoré sa vyskytuje asi u 1 z 80 000 ľudí (podľa WHO v roku 2015 bolo celosvetovo vykonaných viac ako 700 000 000 celkovej anestézie liekom Sevoran). Bohužiaľ, v súčasnosti v Rusku nie je zaregistrovaný žiadny dostupný test, ktorý by umožňoval diagnostikovať túto patológiu u dieťaťa vopred. Kvalifikovaní lekári, anestéziológovia a resuscitátori si to však dobre uvedomujú a sú pripravení urobiť všetky možné opatrenia už pri prvých príznakoch krízy.
• Zhoršenie blahobytu v dôsledku exacerbácia existujúcich chronických ochorení(srdce, pľúca atď.). Pre každého pacienta, ktorý plánuje zubné ošetrenie v anestézii, lekári predpisujú testy a vyšetrenia zamerané na odstránenie takýchto komplikácií. Anestéziológ počas celého procesu sleduje základné životné funkcie spiaceho dieťaťa, čo vylučuje neočakávaný scenár.
• Lekárska chyba alebo porucha zariadenia... Jediným spôsobom, ako túto okolnosť vylúčiť, je vybrať si kliniku, ktorá má všetky potrebné povolenia na anestetické a resuscitačné opatrenia. Je dôležité, aby lekári mali bohaté skúsenosti s prácou s deťmi (konkrétne s deťmi) a mali k dispozícii všetko, čo potrebujú.

Ak teda vezmeme do úvahy všetky riziká v každom konkrétnom prípade, je možné jednoducho určiť osobný postoj k použitiu anestézie v detskej stomatológii.

Príprava detí na zubné ošetrenie v celkovej anestézii

Správna príprava na zubné ošetrenie dieťaťa v narkóze je predpokladom úspešnej liečby. Začína sa minimálne niekoľko dní pred predpokladaným termínom liečby. Aby si lekári mohli byť istí bezpečnosťou anestézie, rodičia potrebujú dostať výsledky testov a diagnostických postupov (EKG, všeobecný krvný obraz a čas zrážania krvi, ako aj závery od iných odborníkov, ak má dieťa rôzne druhy chorôb). ). Je dôležité vopred sa porozprávať s anesteziológom-resuscitátorom, ktorý posúdi objem plánovaného zásahu a pripraví spotrebný materiál. Nakoniec by sa malo vynaložiť maximálne úsilie, aby sa zabránilo prechladnutiu dieťaťa v predvečer liečby.

V deň, na ktorý je predpísané zubné ošetrenie v anestézii, nemôžete kŕmiť dieťa šesť hodín pred začiatkom procedúry a piť štyri hodiny. A predsa je dôležité kontrolovať, aby za chrbtom nič nejedlo a nepilo (skontrolujte vrecká na oblečení dieťaťa, priehradku v aute a pod.). Ak je stretnutie v popoludňajších hodinách, naplánujte si výlet alebo rekreačnú aktivitu mimo domu, aby nebol v pokušení ísť do kuchyne.

Typy anestézie na zubné ošetrenie u detí

V pediatrickej stomatológii sa používajú dva hlavné typy celkovej anestézie:

• Inhalačná anestézia - z fyziologického aj psychologického hľadiska najšetrnejší spôsob uvedenia do medikamentózneho spánku. Pod vplyvom zmesi anestetika, medicinálneho kyslíka a vzduchu privádzaného cez masku dieťa zaspí za 15–20 sekúnd. Najšetrnejším, najneškodnejším a najbezpečnejším liekom na inhalačnú celkovú anestéziu v detskej stomatológii je v súčasnosti originálny liek „Sevoran“ (Abbott Laboratories LTD, USA).
• Intravenózna anestézia dosiahnuté injekčným podaním lieku "Diprivan" (a jeho analógov). Zvyčajne sa táto metóda používa u detí s predinštalovaným intravenóznym katétrom, keď nie je potrebné prepichovať kožu, čo je nevyhnutne sprevádzané úzkosťou dieťaťa.

Dĺžku celkovej anestézie určuje len detský anesteziológ-resuscitátor na základe zdravotného stavu malého pacienta, objemu a náročnosti nastupujúcej liečby - s informovaným súhlasom rodičov.

Počas procedúry

Keďže cieľom zubného ošetrenia v narkóze je minimalizovať diskomfort pre dieťa, samotný zákrok je organizovaný tak, aby malý pacient ani minútu nepocítil „úlovok“. V kancelárii, kde sa budú vykonávať manipulácie, spravidla nič nepripomína nemocnicu. Dieťaťu je ponúknuté dýchať cez masku pod zámienkou hry na astronauta alebo inej hravej úlohy, po ktorej nepozorovane zaspí v náručí svojich rodičov. Po vyšetrení, keď lekári spolu s rodičmi rozhodnú o rozsahu zákroku, mamičky a oteckovia odchádzajú z ordinácie a v útulnej sále čakajú na dokončenie ošetrenia. Keď sú zuby zahojené, anesteziológ-resuscitátor sa presvedčí o stabilite všetkých životných funkcií, dieťa preložia zo zubnej ambulancie na mäkké ležadlo, kde sa prebudí. Dieťa tak nepociťuje žiadne nepohodlie ani nervozitu. Len mamy a otcovia sa trápia. A to je úplne normálne.

Na jednom sedení anestézie dokážu lekári kvalitatívne vyliečiť veľké množstvo chorých zubov, čo rodine ušetrí čas a nervy.

Dieťa po zubnom ošetrení v celkovej anestézii

Výstup z narkózy je iný ako normálne prebudenie. Po ukončení liečby sú mama a otec pozvaní do „prebúdzačky“, kde sa bábätko spamätá. Dieťa môže byť ponúknuté, aby pilo sladký čaj, aby sa zotavilo, sledovalo svoje obľúbené karikatúry, možno dostane malé darčeky za odvahu. Dieťa je nejaký čas (nie viac ako hodinu) pod lekárskym dohľadom. Do 1,5 hodiny po prebudení môže byť malý pacient kŕmený. Prvé jedlo po dlhej pauze od hladu by sa malo dohodnúť s anesteziológom-resuscitátorom. Jedlo by nemalo byť ťažké na žalúdok dieťaťa. Môžete tiež vopred premýšľať o tom, ako chutné (a pre zuby neškodné) rozmaznávať svoje dieťa.

Detská anestézia v zubnom lekárstve je núteným opatrením: v ideálnom prípade by dieťa nemalo vôbec čeliť kazu a iným ochoreniam ústnej dutiny. Ak sa však vyskytne nepríjemnosť a liečba je nevyhnutná, nezabudnite, že pohodlné a bezbolestné zubné ošetrenie je bežnou praxou modernej medicíny. Preto si pokojne zvoľte prístup, ktorý minimalizuje akékoľvek nepohodlie pre všetkých účastníkov procesu.

Téma anestézie je obklopená množstvom mýtov a všetky sú dosť desivé. Rodičia, keď čelia potrebe liečiť dieťa v anestézii, sa zvyčajne obávajú a obávajú sa negatívnych dôsledkov. Vladislav Krasnov, anestéziológ zo skupiny medicínskych spoločností Beauty Line, pomôže Letidorovi zistiť, čo je pravda v 11 najznámejších mýtoch o detskej anestézii a čo je blud.

1. mýtus: dieťa sa po narkóze nezobudí

Toto je najhorší dôsledok, ktorého sa mamy a oteckovia obávajú. A je to celkom fér pre milujúceho a starostlivého rodiča. Lekárske štatistiky, ktoré matematicky určujú pomer úspešných a neúspešných zákrokov, nájdeme aj v anestéziológii. Určité percento, aj keď našťastie zanedbateľné, porúch, vrátane fatálnych, existuje.

Podľa amerických štatistík je toto percento v modernej anestéziológii nasledovné: 2 smrteľné komplikácie na 1 milión výkonov, v Európe je to 6 takýchto komplikácií na 1 milión anestézie.

V anestéziológii sa vyskytujú komplikácie, ako vo všetkých oblastiach medicíny. Ale mizivé percento takýchto komplikácií je dôvodom na optimistický postoj u malých pacientov aj u ich rodičov.

2. mýtus: dieťa sa počas operácie zobudí.

S využitím moderných metód anestézie a jej monitorovania je možné s pravdepodobnosťou blízkou 100% zabezpečiť, aby sa pacient počas operácie nezobudil.

Moderné anestetiká a metódy kontroly anestézie (napríklad BIS-technológia alebo entropické metódy) umožňujú presne dávkovať lieky a sledovať jej hĺbku. Dnes existujú skutočné príležitosti získať spätnú väzbu o hĺbke anestézie, jej kvalite a očakávanom trvaní.

Mýtus 3: anestéziológ "urobí ukolchik" a opustí operačnú sálu

Toto je zásadne mylná predstava o práci anestéziológa. Anestéziológ je kvalifikovaný odborník, certifikovaný a certifikovaný, ktorý je zodpovedný za svoju prácu. Je povinný byť počas celej operácie vedľa svojho pacienta nerozlučný.

Hlavnou úlohou anestéziológa je zaistiť bezpečnosť pacienta pri akomkoľvek chirurgickom zákroku.

Nemôže „obísť a odísť“, ako sa rodičia obávajú.

Tiež hlboko zavádzajúce je bežné vnímanie anestéziológa ako „nie celkom lekára“. Ide o lekára, špecialistu, ktorý po prvé zabezpečuje analgéziu - teda absenciu bolesti, po druhé pohodlie pacienta na operačnej sále, po tretie úplnú bezpečnosť pacienta a po štvrté pokojnú prácu chirurga.

Ochrana pacienta je cieľom anestéziológa.

Mýtus 4: anestézia ničí mozgové bunky dieťaťa.

Anestézia naopak slúži na zabránenie deštrukcii mozgových buniek (nielen mozgu) počas operácie. Ako každý lekársky zákrok sa vykonáva podľa prísnych indikácií. Pre anestéziu sú to chirurgické zákroky, ktoré budú pre pacienta bez anestézie smrteľné. Keďže tieto operácie sú veľmi bolestivé, ak je pacient počas ich vykonávania v bdelom stave, škoda z nich bude neporovnateľne väčšia ako pri operáciách, ktoré prebiehajú v narkóze.

Anestetiká nepochybne ovplyvňujú centrálny nervový systém – utlmujú ho a spôsobujú spánok. To je zmysel ich aplikácie. Ale dnes, v podmienkach dodržiavania pravidiel prijímania, monitorovania anestézie pomocou moderného vybavenia, sú anestetiká celkom bezpečné.

Pôsobenie liekov je reverzibilné a mnohé z nich majú antidotá, ktorých zavedením môže lekár okamžite prerušiť účinok anestézie.

Mýtus 5: Anestézia spôsobí, že vaše dieťa bude alergické.

Toto nie je mýtus, ale spravodlivý strach: anestetiká, ako všetky lieky a produkty, dokonca aj peľ rastlín, môžu spôsobiť alergickú reakciu, ktorú je, žiaľ, dosť ťažké predvídať.

Ale anestéziológ má schopnosti, lieky a techniky, aby sa vysporiadal s účinkami alergie.

Mýtus 6: Inhalačná anestézia je oveľa škodlivejšia ako intravenózna.

Rodičia sa obávajú, že inhalačný anestetický prístroj poškodí dieťatku ústa a hrdlo. Ale keď anestéziológ zvolí spôsob anestézie (inhalačná, intravenózna alebo kombinácia oboch), potom vychádza z toho, že by to malo spôsobiť pacientovi minimálnu ujmu. Endotracheálna trubica, ktorá sa v narkóze zavedie do priedušnice dieťaťa, slúži na ochranu priedušnice pred vniknutím cudzích predmetov: úlomkov zubov, slín, krvi, obsahu žalúdka.

Všetky invazívne (napádajúce telo) úkony anestéziológa sú zamerané na ochranu pacienta pred možnými komplikáciami.

Moderné metódy inhalačnej anestézie zahŕňajú nielen tracheálnu intubáciu, to znamená umiestnenie trubice do nej, ale aj použitie laryngeálnej masky, ktorá je menej traumatická.

Mýtus 7: anestézia spôsobuje halucinácie.

Toto nie je klam, ale úplne spravodlivé pozorovanie. Mnohé z moderných anestetík sú halucinogénne drogy. Ale iné lieky, ktoré sa podávajú v kombinácii s anestetikami, sú schopné neutralizovať tento účinok.

Napríklad drogu ketamín pozná prakticky každý – vynikajúce, spoľahlivé, stabilné anestetikum, ktoré však spôsobuje halucinácie. Preto sa spolu s ním podáva benzodiazepín, ktorý tento vedľajší účinok eliminuje.

Mýtus 8: Anestézia je okamžite návyková a dieťa sa stáva závislým.

Toto je mýtus a dosť absurdný. V modernej anestézii sa používajú lieky, ktoré nie sú návykové.

Okrem toho lekárske zákroky, najmä pomocou akéhokoľvek prístroja, obklopeného lekármi v špeciálnom oblečení, nespôsobujú u dieťaťa žiadne pozitívne emócie a túžbu opakovať túto skúsenosť.

Obavy rodičov sú neopodstatnené.

Na anestéziu u detí sa používajú lieky, ktoré majú veľmi krátke trvanie účinku - nie viac ako 20 minút. V dieťati nevyvolávajú žiadne pocity radosti ani eufórie. Naopak, dieťa si pri použití týchto anestetík v skutočnosti nepamätá udalosti z okamihu anestézie. Dnes je to zlatý štandard pre anestéziu.

9. mýtus: následky anestézie – zhoršenie pamäti a pozornosti, zlý zdravotný stav – zostanú v dieťati ešte dlho.

Poruchy psychiky, pozornosti, inteligencie a pamäti – to je to, čo trápi rodičov pri pomyslení na následky anestézie.

Moderné anestetiká – krátkodobo pôsobiace a veľmi dobre kontrolované – sa po podaní vylučujú z tela čo najskôr.

Mýtus 10: Anestéziu možno vždy nahradiť lokálnou anestézou.

Ak sa dieťa chystá podstúpiť chirurgický zákrok, ktorý sa pre jeho bolestivosť vykonáva v narkóze, jeho opustenie je mnohonásobne nebezpečnejšie, ako sa k nemu uchýliť.

Samozrejme, každý zákrok sa dá urobiť v lokálnej anestézii – tak to bolo aj pred 100 rokmi. Ale v tomto prípade dieťa dostáva obrovské množstvo toxických lokálnych anestetík, vidí, čo sa deje na operačnej sále, chápe potenciálne nebezpečenstvo.

Pre ešte nesformovanú psychiku je takýto stres po injekcii anestetika oveľa nebezpečnejší ako spánok.

Mýtus 11: do určitého veku by sa dieťaťu nemala podávať anestézia.

Tu sa názory rodičov líšia: niekto verí, že anestézia je prípustná najskôr 10 rokov, niekto úplne posúva hranicu prijateľnosti až do 13-14 rokov. Ale to je klam.

Liečba v anestézii v modernej lekárskej praxi sa vykonáva v akomkoľvek veku, ak je to indikované.

Bohužiaľ, aj novorodenec môže byť vážne chorý. Ak sa chystá na operáciu, počas ktorej potrebuje ochranu, anestéziológ mu zabezpečí ochranu bez ohľadu na vek pacienta.

Zvláštnosti anestézie u detí sú určené anatomickými a fyziologickými rozdielmi medzi rastúcim detským telom a zrelým dospelým organizmom.

Jedným z hlavných rozdielov medzi dospelými a deťmi je spotreba kyslíka, ktorá je u detí takmer 2-krát vyššia ako u dospelých. V kardiovaskulárnom a dýchacom systéme dieťaťa existujú fyziologické mechanizmy, ktoré zabezpečujú vysokú spotrebu kyslíka.

Kardiovaskulárny systém u detí sa vyznačuje vysokou labilitou a veľkými kompenzačnými schopnosťami. Funkčný stav kardiovaskulárneho systému po hypoxii, strate krvi a traume sa rýchlo normalizuje, akonáhle sa eliminuje pôsobenie patologického faktora. Srdcový index u detí sa zvyšuje o 30-60%, aby sa zabezpečil vysoký obsah kyslíka. Objem cirkulujúcej krvi je relatívne väčší ako u dospelých a približne dvojnásobná rýchlosť prietoku krvi. Myokard novorodencov obsahuje mnoho mitochondrií, jadier, sarkoplazmatického retikula a iných vnútrobunkových organel na zabezpečenie syntézy bielkovín a bunkového rastu. Nie všetky tieto štruktúry sa však podieľajú na svalovej kontrakcii, čo spôsobuje, že myokard je tuhší. Objem nesťahujúcich sa oblastí srdcového svalu je približne 60 %. Táto okolnosť narúša diastolické plnenie ľavej komory a obmedzuje jej schopnosť zvýšiť srdcový výdaj v dôsledku zvýšenia zdvihového objemu (Frank-Starlingov mechanizmus). Na základe toho je objem úderov u detí do značnej miery fixný a hlavným spôsobom zvýšenia srdcového výdaja je zvýšenie srdcovej frekvencie.

Deti majú vysokú variabilitu srdcovej frekvencie a sínusová arytmia je častá, ale závažné poruchy rytmu sú veľmi zriedkavé. Krvný tlak sa s vekom postupne zvyšuje. U zdravého novorodenca je systolický krvný tlak 65-70 mm Hg. Art., diastolický - 40 mm Hg. čl. Vo veku 3 rokov je to 100 a 60 mm Hg. čl. a vo veku 15-16 rokov dosahuje bežné postavy dospelých.

Dýchací systém. Štrukturálne vlastnosti dýchacích ciest vytvárajú zvýšený sklon k obštrukcii. Deti majú hojnú sekréciu hlienu, zúžené nosové priechody, veľký jazyk, často adenoidy a hypertrofované mandle. Deti majú malú funkčnú kapacitu pľúc, čo v kombinácii s vysokým postavením bránice a malým počtom alveol spôsobuje nízke rezervy dychového objemu, preto k zvýšeniu minútového objemu dýchania dochádza len v dôsledku tachypnoe. Všetky tieto faktory vedú k zníženiu rezervnej kapacity pľúc, a preto aj u dobre okysličeného dieťaťa s nepriechodnosťou horných dýchacích ciest vzniká v priebehu niekoľkých sekúnd cyanóza.

Vzhľadom na vysoké umiestnenie hrtana, veľkej a širokej epiglottis, pri intubácii priedušnice je lepšie použiť rovnú čepeľ, ktorá zdvihne epiglottis. Veľkosť endotracheálnej trubice je veľmi dôležitá, pretože sliznica u detí je veľmi zraniteľná a trubica s príliš veľkým priemerom prispeje k postintubačnému edému s tracheálnou obštrukciou po extubácii. U detí mladších ako 10 rokov používajte hadičku bez manžety s povinným malým únikom prietoku plynu okolo hadičky počas ventilácie.

Metabolizmus vody a elektrolytov sa u malých detí vyznačuje výraznou variabilitou, ktorá je spojená s každodennými zmenami telesnej hmotnosti, štruktúry buniek a tkanív.

Prevaha percenta vody k telesnej hmotnosti, zmena pomeru medzi extracelulárnou a intracelulárnou tekutinou a zvýšený obsah chlóru v extracelulárnom sektore vytvárajú predpoklady pre skoré narušenie hydroiónovej rovnováhy u detí prvých rokov života. Funkcia obličiek je nedostatočne rozvinutá, v dôsledku čoho deti neznášajú veľké zaťaženie vodou a účinne odstraňujú elektrolyty.

Extracelulárna tekutina predstavuje približne 40 % telesnej hmotnosti novorodencov v porovnaní s 18 – 20 % u dospelých. Dôsledkom zvýšeného metabolizmu novorodencov je intenzívny obrat extracelulárnej vody, preto prerušenie normálneho príjmu tekutín vedie k rýchlej dehydratácii, čo diktuje dôležitosť intraoperačného infúzneho režimu. Udržiavacia infúzia pri netraumatických operáciách, ktoré nie sú spojené so stratou krvi, sa vypočítava na hodinovom základe v závislosti od telesnej hmotnosti: 4 ml/kg na prvých 10 kg plus 2 ml/kg na druhých 10 kg a 1 ml/kg na každého kg nad 20 kg. Udržiavacia infúzia nahrádza normálny príjem tekutín dieťaťa. Po väčšine malých a stredných operácií začnú deti piť pomerne rýchlo a deficit tekutín si dopĺňajú samé.

Termoregulácia u detí je nedokonalá. Zmena telesnej teploty smerom k hypotermii aj hypertermii spôsobuje vážne poruchy vitálnych funkcií. Zníženie telesnej teploty o 0,5 - 0,7 ° C vedie k narušeniu návratu kyslíka tkanivami, zhoršeniu mikrocirkulácie a metabolickej acidóze, v dôsledku čoho dochádza k veľkým zmenám vo funkcii kardiovaskulárneho systému, pečene a obličiek. U detí, ktoré podstupujú hypotermiu počas anestézie, dochádza k oneskorenému prebúdzaniu a dlhšiemu potláčaniu reflexov.

V horúcej operačnej sále sa deti môžu prehriať, najmä ak mali pred operáciou vysokú horúčku. Hypertermia môže byť vyvolaná podaním atropínu a inhaláciou éteru. Kontraindikáciou operácie je zvýšenie teploty, ak nesúvisí s povahou ochorenia, pre ktoré sa operácia vykonáva. Hypertermická reakcia by sa nemala stotožňovať so syndrómom malígnej alebo „bledej“ hypertermie. Teplota vzduchu v operačnej sále sa musí neustále monitorovať pomocou bežného teplomeru.

Dávkovanie liekov pre dieťa v príslušnom veku je zlomkom dávky pre dospelých. Pre anestéziológa pracujúceho s kategóriou „dospelých“ pacientov je vhodné riadiť sa nasledujúcim pravidlom: deti 1 mesiac. - 1/10 dávky pre dospelých, od 1 do 6 mesiacov. - 1/5, od 6 mesiacov. do 1 roka - 1/4, od 1 do 3 rokov - 1/3, od 3 do 7 rokov -1/2 a od 7 do 12 rokov - 2/3 dávky pre dospelých.

Predoperačná príprava u detí, rovnako ako u dospelých, by mala byť zameraná na posúdenie funkčného stavu, identifikáciu a predikciu možných porúch s ich následnou korekciou. Psychologická príprava na operáciu je veľmi dôležitá (nie je potrebná u detí do 5 rokov).

Premedikácia sa u detí vykonáva nielen za účelom vytvorenia duševného pokoja na oddelení pred operáciou, ale aj pri prevoze dieťaťa na operačnú sálu, ako aj pri jeho uložení na operačný stôl. Z týchto pozícií možno použiť diazepam, midazolam a ketamín. Ten posledný je najrozšírenejší. Ketamín sa podáva intramuskulárne v dávke 2,5-3,0 mg / kg s atropínom, droperidolom alebo diazepamom vo vhodných dávkach. Takáto kombinácia liekov poskytuje nielen premedikáciu, ale aj čiastočné navodenie anestézie, keďže deti vstupujú na operačnú sálu prakticky v stave narkotického spánku.

V posledných rokoch sa nazbierali pozitívne skúsenosti s užívaním midazolamu. Liek je lepšie zvládnuteľný ako diazepam. Používa sa na premedikáciu u detí, niekedy ako jediný liek. Môže sa použiť v transnazálnych kvapkách, perorálne ako sirup alebo intramuskulárne.

Úvod do anestézie u detí sa často vykonáva inhaláciou fluórtánu a oxidu dusného. Ak je premedikácia účinná, maska ​​anestetického prístroja sa postupne približuje k tvári spiaceho dieťaťa, najskôr dodáva kyslík, potom zmes oxidu dusného a kyslíka v pomere 2: 1. Po priložení masky na tvár sa začne inhalácia fluórtánu v minimálnej koncentrácii. Postupne, ako si zvyknete, zvyšujú na 1,5-2,0 obj.%. Na anestéziu je vhodné použiť intramuskulárnu injekciu ketamínu v dávke 8-10 mg / kg telesnej hmotnosti. Použitie takejto dávky poskytuje nielen sedáciu, ale aj zavedenie anestézie. Intravenózny spôsob podania do anestézie sa využíva v obmedzenej miere, vzhľadom na extrémne negatívnu reakciu dieťaťa na venepunkciu a okolie. Tento spôsob je opodstatnený iba v tých prípadoch, keď má pacient vopred katetrizovanú žilu.

Udržiavanie anestézie. Pri malých chirurgických výkonoch je celkom opodstatnená jednozložková anestézia bezinhalačnými anestetikami (ketamín, propofol) alebo inhalačná (zmes kyslíka a oxidu dusného s prídavkom fluórtánu).

Indikácie pre endotracheálnu anestéziu u detí sú prakticky rovnaké ako u dospelých. Dlhodobé chirurgické zákroky sa vykonávajú v kombinovanej anestézii s použitím liekov na neuroleptanalgéziu, oxidu dusného, ​​fluórtánu a ketamínu.

Ako súčasť kombinovanej anestézie by sa mali použiť rôzne typy regionálnej anestézie. Endotracheálna anestézia v kombinácii s epidurálom umožňuje nielen poskytnúť účinnú analgéziu počas operácie, ale tiež poskytnúť úľavu od bolesti v pooperačnom období. Táto technika má nepochybné výhody, ale mali by ju používať iba skúsení anestéziológovia.

Svalové relaxanciá v pediatrickej praxi sa používajú na rovnaké indikácie ako u dospelých. Malo by sa však pamätať na to, že frekvencia ich používania je zvyčajne nižšia ako u dospelých, pretože pôvodne nízky svalový tonus u detí sa ďalej znižuje na pozadí mechanickej ventilácie. Okrem toho je u detí výraznejšia depresia dýchacieho centra pod vplyvom celkových anestetík a analgetík. Zvyčajne stačí, aby si dieťa vstreklo svalové relaxanciá 1-2 krát. Následne počas celej prevádzky často už nevzniká potreba celkovej kurarizácie. Dávka depolarizujúcich svalových relaxancií pred tracheálnou intubáciou je 2-3 mg / kg telesnej hmotnosti a opakovaná dávka je 1/2 - 1/3 počiatočnej dávky. Neexistujú žiadne jednoznačné odporúčania týkajúce sa použitia antidepolarizujúcich myorelaxancií. Väčšina autorov je opatrná pri použití týchto liekov, prípadne používa antidepolarizujúce myorelaxanciá na prekurarizáciu.

Deti sa vo všeobecnosti zotavujú rýchlejšie z anestézie a operácie ako dospelí. Malo by sa pamätať na možnosť laryngotracheitídy alebo edému subglotického priestoru v prvých hodinách po extubácii. Laryngotracheobronchitída sa prejavuje hrubým kašľom, v ťažšej forme - dýchavičnosťou, stiahnutím hrudnej kosti a nedostatočnou ventiláciou. V miernych prípadoch je len potrebné pokračovať v monitorovaní a poskytnúť dieťaťu inhaláciu zvlhčeného kyslíka. V závažnejších situáciách sa adrenalín dodáva cez rozprašovač. Niekedy môžu byť účinné aj glukokortikoidy. Ak sú všetky vyššie uvedené opatrenia neúčinné, dochádza k nárastu porúch výmeny plynov, je potrebné reintubovať tracheu pomocou malej trubice. Tejto komplikácii sa dá predísť, ak si vopred zvolíme optimálnu veľkosť endotracheálnej trubice na anestéziu.

Nie všetci rodičia považujú za potrebné sledovať mliečne zúbky svojho dieťaťa v domnení, že aj tak vypadnú. V dôsledku toho existujú vážne problémy, ktoré spôsobujú bolesť zubov u detí.

Pre lepšiu liečbu je potrebné použiť lokálnu anestéziu, niekedy je potrebná aj celková anestézia.

Zubné ošetrenie u detí sa najčastejšie vykonáva s anestéziou.

Druhy anestézie

Pediatrická anestézia je rozdelená do 2 hlavných skupín:

1. Celková anestézia. V tomto prípade je dieťa úplne vypnuté v dôsledku vystavenia chemikálii.
2. Lokálna anestézia. Dieťa je pri vedomí, citlivosť sa stráca len v tkanivách v ústnej dutine.

Celková anestézia môže byť maska, ktorá sa nasadí na tvár a dieťa látku vdýchne. Po pár sekundách zaspí. Alebo to môže byť špeciálny liek, ktorý sa vstrekuje do krvi špeciálnou injekčnou striekačkou.

Druhy anestézie pre deti

Lokálna anestézia môže vyzerať takto:

• injekcie;
• masť alebo gél;
• špeciálne aplikácie, ktoré sú impregnované anestetikom.

Ako použiť anestéziu je zvyčajne na rozhodnutí rodiča. Zubár iba odporúča správnejšiu možnosť. Pri akútnych indikáciách alebo kontraindikáciách môže lekár trvať na určitom type anestézie.

Hlavná vec je použiť najšetrnejšiu možnosť anestézie, aby bola pravdepodobnosť vedľajších účinkov minimálna.

V zubnom lekárstve by sa pred použitím anestézie mal vykonať test na alergiu. Nikto predsa nie je imúnny voči alergiám.

Alergický test na anestetiká sa vykonáva na paži

Lekár môže začať liečbu až vtedy, keď je pripravený výsledok pre plánované lieky. Na základe získaných výsledkov lekár vyberie vhodný typ anestézie.

Lokálna anestézia

Nie vždy sa odporúča používať lieky proti bolesti v zubnom lekárstve. Napríklad mliečny zub, ktorý je už veľmi voľný, sa dá ľahko a bezbolestne vytrhnúť. Niekedy stačí použiť chladiaci gél na zmrazenie požadovanej oblasti ústnej dutiny.

Pri návšteve zubára je veľmi dôležitý vzťah medzi bábätkom a lekárom. Profesionálny lekár, ktorý vie, ako komunikovať s deťmi, bude schopný presvedčiť dieťa, aby vydržalo trochu bolesti bez anestézie.

Lidokaínový sprej sa používa pre veľmi mladých pacientov

Deti môžu byť príliš ovplyvniteľné a citlivé na bolesť. V dôsledku toho môže dieťa stratiť vedomie aj pri jednom type injekcie. Preto by sa mal lekár najskôr porozprávať s mladším pacientom. V prípade potreby musí byť v nemocnici prítomný detský psychológ.

Najbežnejšou možnosťou je injekčná anestézia

Najbežnejšími typmi lokálnej anestézie sú ultrakaín a ubestezín.

Množstvo liečiva sa vyberá individuálne pre každého pacienta. Je potrebné vziať do úvahy vek dieťaťa, hmotnostnú kategóriu a fyzické danosti. Je veľmi dôležité, aby sa prebytočná látka nedostala do tela dieťaťa, no na úplné vyliečenie by to malo stačiť.

Pred aplikáciou anestézie musí lekár nevyhnutne hovoriť s dieťaťom a vysvetliť mu, aký postup sa teraz vykoná a ako to bude cítiť. Ak potrebujete podať injekciu, potom môžete miesto vopred namazať chladivým gélom. V tomto prípade bolesť z injekcie prakticky nebude cítiť.

Lokálne anestetiká a ich dávkovanie

Pre veľmi malé deti, ktoré sa obávajú injekcií, existuje aplikácia a aerosólová anestézia.

V tomto prípade je hlavnou vecou pozorovať, aby dieťa liek neprehltlo. Tento typ lieku na zmiernenie bolesti je možné použiť len pri jednoduchých stomatologických zákrokoch.

Z lokálnej anestézie prakticky neexistujú žiadne negatívne reakcie alebo následky. Z drog môže byť len detský strach. Preto je veľmi dôležité, aby rodičia dieťatko na návštevu lekára vždy pripravili.

Vlastnosti anestézie

Účinnosť lokálnej anestézie možno zvýšiť pridaním špeciálnej látky, ktorá sťahuje cievy – vazokonstriktora. Tento liek sa používa na zvýšenie účinku lokálnej anestézie a zníženie množstva anestetika, ktoré sa absorbuje do krvného obehu. V dôsledku toho sa znižuje riziko toxického účinku.

Lieky na anestéziu pre deti

Táto látka sa vstrekuje pomocou špeciálnej injekčnej striekačky, ktorá má ohybnú ihlu pokrytú silikónom a má špeciálny rez. Takéto zariadenie vám umožňuje urobiť injekciu, ktorá dieťaťu nespôsobuje bolesť a nepohodlie. Aby nedošlo k žiadnemu pocitu injekcie, na miesto piercingu sa predtým aplikuje gél. Ochladzuje ďasná, čím sú menej citlivé.

Celková anestézia

Sú chvíle, kedy nemožno použiť lokálnu anestéziu. Koniec koncov, neposkytne požadovaný účinok. Predtým bolo použitie celkovej anestézie prísne zakázané. Farmaceutické výrobky sa však vyvíjajú a objavili sa mnohé lieky, ktoré môžu uľahčiť zubné ošetrenie u detí.

Moderné prístroje a lieky sú schopné priviesť dieťa k spánku bez toho, aby spôsobovali bolesť.

Spánok bude trvať presne tak dlho, ako je potrebná prevádzková práca. V dôsledku toho deti nemajú prakticky žiadne vedľajšie účinky.

Celková anestézia sa podáva deťom v prítomnosti anestéziológa

Úľava od bolesti pomocou celkovej anestézie môže byť predpísaná v nasledujúcich prípadoch:

• Deti do 2-3 rokov. Mnohé deti majú problém vydržať dlho v jednej polohe. Batoľatá dokážu prežiť maximálne 10 minút s otvorenými ústami. Príliš energické deti nevydržia ani tak dlho. V dôsledku toho začnú všetko chytať, otáčať hlavou, utekať a byť rozmarní. A aby bolo možné vložiť jednu pečať, trvá to najmenej 15 minút. Preto pomerne často v tejto situácii lekári odporúčajú používať celkovú anestéziu. Umožní vám rýchlo vyliečiť zub a ochrániť dieťa pred možnými zraneniami.
• Veľké množstvo chorých zubov. Ak sa vyskytne pulpitída alebo kaz na fľaši, dieťa bude musieť byť niekoľkokrát prevezené k zubárovi. Preto sa dieťa môže len nudiť neustálou návštevou zubára.

Mnoho chorých zubov sa lieči v celkovej anestézii

• Alergia na lokálnu anestéziu. Ak po alergickom teste všetky indikátory naznačujú nezlučiteľnosť s lokálnou anestézou, musíte použiť všeobecnú.
• Všeobecná anestézia je predpísaná pacientom, s ktorými je ťažké nájsť kontakt. A tiež deti, ktoré majú duševné poruchy alebo rôzne patológie (epilepsia, deti s detskou mozgovou obrnou alebo autizmom). Liečba bábätiek s takýmito diagnózami jednoznačne prebieha v celkovej anestézii.

Vlastnosti anestézie

Je zakázané dať dieťaťu celkovú anestéziu, ak má chronické ochorenie v zhoršenom stave. Dokonca aj pri jednoduchom prechladnutí je nežiaduce uchýliť sa k tomuto postupu.

Príprava na lokálnu anestéziu zahŕňa len úvodný rozhovor s bábätkom, no ten všeobecný si vyžaduje starostlivú prípravu.

Celková anestézia sa vykonáva iba na prázdny žalúdok. Preto by dieťa pred návštevou lekára nemalo jesť jedlo. Dokonca je zakázané piť.

Príprava na anestéziu – vyšetrenie a pohovor

Rodičia sa niekedy zľutujú nad svojimi deťmi a nechajú ich vychutnať si sladký čaj, kakao či mlieko. Neporovnávajú nápoje s jedlom. V dôsledku toho sú všetky prevádzkové práce zrušené. 6 hodín pred aplikáciou anestézie by sa do tela nemali dostať žiadne tekutiny ani potraviny.

A tiež sú potrebné niektoré povinné testy. Ak sa nevykonali vopred, urobia sa naliehavo. Medzi povinné analýzy patria:

• všeobecný klinický krvný test;
• podrobná analýza koagulácie;
• elektrokardiogram.

Morálna príprava dieťaťa nebola zrušená. Ak môžu rodičia zostať pokojní a v dobrej nálade, potom malého pacienta nebude nič obťažovať. Akýkoľvek strach alebo úzkosť sa rýchlo prenáša na dieťa, preto je veľmi dôležité byť pokojný.

Masková anestézia

Táto metóda sa používa najčastejšie. Pretože dieťa nemá strach pri pohľade na injekčnú striekačku a bábätko je možné ihneď po operácii prebrať zo spánku.

Anestézia v detskej stomatológii pomocou masiek sa robí na rukách rodičov. Takto je to pokojnejšie pre bábätko aj mamičku.

Po zaspaní je dieťa umiestnené na stoličke a rodičia sú požiadaní, aby počkali na chodbe. Lekári sa nebudú rozptyľovať a je pre nich jednoduchšie sústrediť sa na problém. Počas celej operácie musí byť v ordinácii prítomný anestéziológ. Po všetkých procedúrach je rodič pozvaný do zubnej ambulancie, ten si dieťa vyzdvihne a bábätko sa prebudí.

Anestézia maskou sa používa častejšie

Aby sa dieťa úplne prebralo z anestézie, je spolu s blízkym prevezené do zotavovacej miestnosti. Domov bude možné ísť, až keď bude lekár presvedčený, že bábätko sa prebralo z narkózy a jeho stav je uspokojivý.

Po príchode dieťaťa domov je potrebné piť viac tekutín. Tá totiž dokáže z tela rýchlo odstrániť zvyšky narkózy. Len o hodinu neskôr si môžete vziať jedlo. Ak bola operácia vykonaná ráno, potom od obeda už môže dieťa robiť svoje obvyklé veci.

Operácie musia vykonávať striktne detskí zubári. Ostatní odborníci nemusia brať do úvahy všetky potrebné nuansy. Nemali by ste dôverovať ani dôveryhodným dospelým zubárom.

Potreba liekov proti bolesti

Mnoho ľudí sa pýta, či je v zubnom lekárstve naozaj potrebné používať lieky proti bolesti. Skúsme prísť na to, na čo slúžia.

• Lieky proti bolesti môžu zmierniť bolesť vášho dieťaťa počas zubného ošetrenia.
• Takéto prostriedky umožnia dieťaťu necítiť vibrácie zo zubárskeho zariadenia. Deti totiž každý kontakt vnímajú ako signál nebezpečenstva, ktorý sa mení na pocit strachu.
• Lieky vám umožnia rýchlo a efektívne dokončiť liečbu.
• Po dieťati nezostane trvalá emocionálna stopa v podobe bolestnej spomienky na minúty, ktoré strávilo v ambulancii zubára.

Možno tvrdiť, že lieky proti bolesti pomáhajú zbaviť dieťa pocitov strachu a je schopné jednoznačne splniť všetky požiadavky lekára.

KAPITOLA 3 HLAVNÉ ZNAKY DETSKÉHO ORGANIZMU OVPLYVŇUJÚCE Anestetickú podporu

KAPITOLA 3 HLAVNÉ ZNAKY DETSKÉHO ORGANIZMU OVPLYVŇUJÚCE Anestetickú podporu

Pre realizáciu adekvátnej a v prvom rade bezpečnej anestetickej liečby u detí je potrebné poznať a brať do úvahy spolupôsobenie komplexu faktorov. Patria sem anatomické a psychofyziologické charakteristiky detského tela, ktoré sa líšia od dospelého pacienta tým viac, čím je vek dieťaťa nižší; vplyv zubných a možných sprievodných ochorení na telo dieťaťa; použitá metóda anestézie a úľavy od bolesti; rysy vplyvu zubnej intervencie.

Telo dieťaťa má množstvo anatomických a psychofyziologických znakov, ktoré priamo súvisia s jeho rastom a vývojom. Tie prebiehajú nerovnomerne a nie sú jednoduchým zvýšením jeho základných biologických parametrov. Najväčšie rozdiely oproti dospelému sú pozorované od narodenia dieťaťa do 6. roku života. V tomto vekovom období sa dieťa vo všetkých ohľadoch tak výrazne líši od dospelého, že liečebné metódy, zručnosti a prostriedky používané u dospelých, bez zohľadnenia týchto vlastností, sú nielen neúčinné, ale aj nebezpečné. Anestetická liečba u detských pacientov si vyžaduje špecializované znalosti z pediatrie od anestéziológa.

Pod vplyvom anestézie sa funkcie tela menia v závislosti nielen od charakteru operácie, ale aj od základnej a sprievodnej patológie. Funkčné zmeny v organizme sú spôsobené jednak priamo vplyvom liekov, jednak súhrnom a postupnosťou aplikácie všetkých metód, komponentov a režimov obsiahnutých v modernom anestetickom manuáli. Je potrebné vziať do úvahy, ako anestézia, analgézia a ataraxia prispievajú k funkčným zmenám, k úrovni svalovej relaxácie, parametrom ventilácie pľúc, zmenám krvného tlaku, telesnej teploty, metódam lekárov vykonávajúcich intervenciu atď. Ak vezmeme do úvahy iba účinky liekov používaných na anestéziu, je potrebné mať na pamäti, že berúc do úvahy premedikáciu, indukciu, os-

nová anestézia, lokálna blokáda a prípadná infúzia roztokov na liekovú korekciu telesných funkcií, pacient v súhrne dostáva kombináciu mnohých liekov. Nie je vždy ľahké brať do úvahy ich interakciu a niekedy aj opozíciu pri zmene funkcií tela, ale je potrebné sa o to snažiť.

Pokúsme sa zhrnúť vlastnosti detského organizmu, ktoré ovplyvňujú anestetické benefity a vplyv samotnej anestézie a zubného zákroku na jeho hlavné funkcie.

3.1. PERIODIZÁCIA VEKU

Veková periodizácia prijatá v pediatrii bola vytvorená na základe zohľadnenia nerovnomerného rastu a vývoja detského organizmu. U nás je najbežnejšia modifikovaná klasifikácia vekových období, overená časom a praxou, N.P. Gundobin. V tejto klasifikácii sa v mimomaternicovom štádiu vývoja konvenčne rozlišujú nasledujúce vekové obdobia: novorodenec - od narodenia do 28 dní; hrudník - od 29 dní do 1 roka; predškolské (skoré) - od 1 roka do 3 rokov (prvý rast na šírku); predškolské zariadenie (stredné) - od 4 rokov do 6 rokov (prvý rast v dĺžke); škola (senior) od 7 do 15 rokov, rozdelená do dvoch čiastkových období: druhý rast do šírky (od 7 do 10 rokov) a druhý rast do dĺžky (od 11 do 15 rokov). Periodizácia je podmienená – u niektorých detí môže perióda začať skôr, u iných neskôr, ale vo všeobecnosti určuje výber a charakteristiku anestézie a celého liečebného procesu.

Počas novorodeneckého obdobia najcharakteristickejšia je tvorba funkcie spontánneho dýchania a reštrukturalizácia imunitného a hormonálneho systému. V priebehu tvorby spontánneho dýchania u detí sa vyvíja metabolická acidóza, kompenzovaná aktívnou hyperventiláciou. Toto ustanovenie vyžaduje zabezpečiť rovnakú úroveň pľúcnej ventilácie počas anestézie. Pri pľúcnej ventilácii v režime normálnej alebo hypoventilácie vzniká dekompenzovaná metabolická acidóza, ktorá vedie k centrálnemu útlmu vonkajšieho dýchania. Na 3-5 deň vývoja dochádza k oslabeniu pasívnej imunity a zníženiu množstva hormónov, ktoré novorodenci prijímajú od matky; produkcia vlastných hormónov, vlastná imunita je stále nedostatočná

V prípade porušenia ich príjmu materským mliekom, čo sa spravidla stáva u detí, ktoré potrebujú liečbu, sa prudko zvyšuje riziko úľavy od bolesti a chirurgického zákroku.

V detskom veku charakterizované ďalším znížením pasívnej a nedostatočnej aktívnej imunity; funkčná neúplnosť centrálneho nervového systému; zvýšená permeabilita hematoencefalickej bariéry; sklon k difúznym reakciám na škodlivé vplyvy. Tieto vlastnosti zvyšujú možnosť takých komplikácií, ako je konvulzívny syndróm, sepsa, purulentno-nekrotizujúca tracheobronchitída, polyfokálna pneumónia.

Pre malé deti je charakteristický duševný negativizmus (prvý vek tvrdohlavosti), v ktorom je obzvlášť ťažké odlúčenie od rodičov, hospitalizácia a lekárske manipulácie. Vo veku 11-12 rokov začína puberta, ktorá sa musí brať do úvahy v procese liečby.

3.2. FYZICKÝ VÝVOJ

Hlavnými biologickými procesmi v detskom, nezrelom organizme sú rast a vývoj. Rast je v podstate kvantitatívny proces, ktorý vedie k nárastu dĺžky a hmotnosti. Vývoj je kvalitatívny proces vedúci k špecializácii a diferenciácii buniek, tkanív a orgánov. Medzi rastom a vývojom existuje úzky vzťah, ktorý však môže byť pri niektorých chorobných stavoch narušený. Pod pojmom „telesný vývoj“ sa v klinickej pediatrii rozumie tak dynamický proces (zväčšovanie telesnej dĺžky a hmotnosti, vývoj jednotlivých častí tela a pod.), ako aj biologické dozrievanie dieťaťa v konkrétnom období detstva. Zároveň sa berú do úvahy niektoré fyziometrické ukazovatele a u malých detí (najmä 1. rok života) - tvorba statických a motorických funkcií, ktoré vo všeobecnosti určujú účinnosť alebo rezervu fyzickej sily.

Fyzický vývoj- súbor morfologických a funkčných znakov, ktoré umožňujú určiť rezervu fyzickej sily, vytrvalosti a výkonnosti tela.

Telesné merania ako konečný výsledok procesu rastúzko súvisia s celým radom funkčných vlastností: hlavná výmena a od-

špecifické typy metabolizmu, hormonálne a neurotrofické faktory regulácie a pod. V dôsledku toho má morfologický typ primárny význam pri charakterizácii fyzického vývoja človeka a fyziologické testy charakterizujú jednotlivé vlastnosti organizmu. S vysokým a pozitívnym vzťahom medzi štrukturálnymi a funkčnými ukazovateľmi tela umožňuje morfologická charakteristika priamo posúdiť rezervu fyzickej sily.

Fyzický vývoj je determinovaný mnohými dedičnými a sociálnymi faktormi. Na expresné posúdenie fyzického vývoja dieťaťa sa používajú predovšetkým ukazovatele jeho výšky a telesnej hmotnosti. Donosený novorodenec váži 2500-5000 g (v priemere chlapci 3500 g, dievčatá 3300 g). Podľa konvenčnej definície WHO (1948) sa každé dieťa, ktorého pôrodná hmotnosť je nižšia ako 2500 g, považuje za predčasné. Keďže takmer 20 – 30 % detí s hmotnosťou nižšou ako 2 500 g sa narodí včas a približne 8 % predčasne narodených detí má pôrodnú hmotnosť vyššiu ako 2 500 g, odborníci WHO navrhli nahradiť pojem „predčasnosť“ pojmom „nízka pôrodná hmotnosť“. Pri telesnej hmotnosti o 25 % menšej ako normálne hovoríme o novorodencovi s vnútromaternicovou dystrofiou.

Po narodení dochádza v prvých 3-4 dňoch k „fyziologickému“ úbytku telesnej hmotnosti. Zvyčajne po 2 týždňoch dosiahne svoju počiatočnú hodnotu a potom sa zvýši. Stanovenie „správnej-normálnej“ telesnej hmotnosti dojčaťa sa vykonáva podľa vzorca:

telesná hmotnosť sa rovná pôrodnej hmotnosti + (súčin počtu mesiacov života o a),

kde a v prvej polovici roka 600 g, v druhej - 500 g.

V budúcnosti je zmena telesnej hmotnosti nerovnomerná; minimálny prírastok (1,5 kg za rok) nastáva v 5-6 rokoch, maximálny (5-6 kg za rok) v puberte. Rast prechádza podobnými zmenami, ktorých nárast je výrazný najmä v prvých mesiacoch života.

Telesná hmotnosť a výška sú veľmi variabilné. Najväčší význam nemá každý jednotlivo, ale ich pomer, ktorý určuje proporcionalitu vývoja dieťaťa v súlade s vekom.

Priestrannejší koncept, ktorý umožňuje posúdiť fyzický vývoj dieťaťa, je ústavný typ. Dobre kŕmené, dobre vychované a dobre upravené deti majú 4 hlavné typy konštitúcie

Normozómia - dieťa je vyvinuté a rozvíja sa harmonicky, hmotnosť a výška zodpovedajú vekovej norme;

Hypozómia - dieťa sa vyvíja harmonicky, ale hmotnosť a výška sú menšie ako veková norma;

Hypersomia - hmotnosť a výška sú výrazne vyššie ako norma;

Leptozómia - hmotnosť zaostáva za rastom; dieťa sa zdá byť pretiahnuté. Tieto deti majú často astenický typ a úzky hrudník, predĺžené (kvapkajúce) srdce.

Deti astenickej konštitúcie sa vyznačujú sympatikotóniou. Majú zvýšenú podráždenosť, zvýšený vláknitý pulz a niekedy ostro negatívnu reakciu na všetky manipulácie. Pri hyperzomálnej konštitúcii, ak telesná hmotnosť dieťaťa výrazne presahuje vekovú normu, možno pozorovať pyknický typ, charakterizovaný parasympatikotóniou s tendenciou k bronchiálnej astme, bradykardiou. Tieto deti sa vyznačujú strachom a plačlivosťou, no zároveň ľahkou sugestibilitou.

Ak je spolu s obezitou u detí zvýšený obsah vody v podkoží, určuje sa takzvaný „pastý habitus“. Choroby u takýchto detí sú často sprevádzané ťažkou hypertermiou a fulminantným priebehom; možný rýchly rozvoj subglotického edému s ťažkým respiračným zlyhaním.

Naznačené znaky telesného vývoja dieťaťa sú pre anestéziológa tým dôležitejšie, čím viac sa jednotlivé špecifické parametre líšia od bežných vekových hodnôt. Pokles telesnej hmotnosti naznačuje potrebu špeciálnych opatrení v období predoperačnej prípravy, odstránenie deficitu bielkovín, esenciálnych aminokyselín v strave, korekciu strát vody a energie atď.

Na základe posúdenia fyzického vývoja dieťaťa sa vykoná výber typu a spôsobu anestézie, naplánuje sa množstvo potrebného zásahu, vypočíta sa množstvo dôležitých ukazovateľov, bez ktorých je proces liečby nemožný. Najpoužívanejšie kritérium telesnej hmotnosti pri predpisovaní liekov (na 1 kg telesnej hmotnosti). Individuálne však kritériá pre hmotnosť alebo vek nie sú vždy spoľahlivé, najmä pri patologických stavoch. Tieto parametre doplnené o ukazovateľ rastu umožňujú vypočítať ukazovateľ, ktorý umožňuje presnejšie zistiť potrebné individuálne dávkovanie liečivých látok na re-

benka - plocha povrchu tela (použite nomogramy). Zmeny tohto ukazovateľa s vekom zodpovedajú zmenám v bazálnej rýchlosti metabolizmu; možno použiť aj zjednodušený výpočet: je známe, že povrch tela novorodenca je v priemere 0,25 m 2, dieťa vo veku 2 rokov - 0,5 m 2, 9 rokov - 1 m 2, u dospelého - 1,75 m 2.

3.3. NERVOVÝ SYSTÉM

V čase narodenia dieťaťa nie je ukončený nielen fyziologický, ale ani anatomický vývoj nervovej sústavy. Čo sa týka:

Konvolúcie mozgovej kôry sú len načrtnuté; počet kortikálnych buniek a počet interneuronálnych spojení sú malé; bunky sú nediferencované;

Senzorické vlákna miechových nervov sú myelinizované, motorické vlákna sú stále bez myelínového obalu;

Talamo-pallidárny systém je neúplne kontrolovaný mozgovou kôrou. Pohyby sú impulzívne, reflexne stereotypné a podobné atetóze, najmä v reakcii na nociceptívne podnety. Všetky reflexy vykonávané cez subkortikálne úseky - muskulokutánne, šľachové, labyrintové - sú extrémne zvýšené, čo spôsobuje u detí sklon ku kŕčovitým reakciám. K rozvoju kŕčových reakcií u detí prispieva aj vyššia úroveň metabolizmu a vysoký obsah vody v mozgových tkanivách;

Autonómny nervový systém (ANS) u novorodencov je rozvinutejší ako centrálny nervový systém. Regulačná úloha ANS vo vzťahu k vnútorným orgánom nie je rovnaká: kardiovaskulárny systém je lepšie kontrolovaný a dýchací systém je horší. Sympatický nervový systém je v čase narodenia vyvinutejší ako parasympatikus.

Vývoj nervového systému určuje hlavné (pre anestéziológa) vlastnosti reakcie dieťaťa na bolesť, psychoemočné a senzorické. Rozvoj vôle je výrazný najmä v 2-3 roku života. Nedostatok „skúseností“ vedie k tomu, že dieťa sa nerado podriaďuje akýmkoľvek opatreniam, ktoré obmedzujú jeho túžbu (prvý vek tvrdohlavosti). To vedie k negativite a vyžaduje si obzvlášť opatrný prístup pri príprave na anestéziu a rôzne manipulácie. Druhé auto

rast tvrdohlavosti (pre dievčatá - 12, pre chlapcov - 14 rokov) sa zhoduje s obdobím puberty.

Nepríjemné chvíle sprevádzajúce liečebné manipulácie môžu dlho pretrvávať v pamäti dieťaťa a formovať negatívny postoj k procesu liečby na celý život. Od tab. 3 je zrejmé, že stopové reakcie môžu pretrvávať pomerne dlho, počnúc 2 rokmi.

Tabuľka 3

Rozvoj pamäti

V niektorých prípadoch môže pamäť na negatívne vplyvy pretrvávať dlhšie a vyskytuje sa v skoršom veku, než si myslíme. Je potrebné poznamenať, že duševné emócie vznikajú skôr, ako ich dieťa dokáže vyjadriť slovami. Je veľmi dôležité vziať do úvahy charakteristiky reakcie dieťaťa na bolestivé podnety. Vzhľadom na to, že jasné „pochopenie“ bolesti je spojené s mozgovou kôrou, možno mylne usúdiť, že novorodenec je voči bolesti imúnny. Štúdie viacerých autorov ukázali, že už od 1 týždňa veku dieťa reaguje na bolestivé vplyvy a v niektorých prácach je motorická reakcia na bolesť zaznamenaná už v prvých hodinách po narodení.

Hlavnými znakmi reakcie novorodenca na bolesť sú rýchle vyčerpanie reakcie, difúznej povahy. To vedie k tomu, že menej vyvinuté nervové regulačné procesy, najmä dýchanie, sú narušené skôr ako rozvinutejšie mechanizmy, napríklad regulujúce kardiovaskulárny systém. V dôsledku toho u novorodencov neexistuje klasický obraz šoku s ťažkou cievnou insuficienciou a jeho ekvivalentom je respiračné zlyhanie vedúce (pri absencii vhodných terapeutických opatrení) k smrti dieťaťa.

Vývojom kôry dochádza k možnosti diferenciácie pocitu bolesti - somatická, viscerálna, odrazená, no dlhodobo (až 10-12 rokov) prevažuje bolesť psychogénna. To komplikuje diagnostiku a vyžaduje pri liečbe syndrómu bolesti použitie nielen liekov proti bolesti, ale aj vplyv na psychiku dieťaťa: použitie psychoterapie, hypnózy, sedatív a anxiolytík.

3.3.1. ÚČINKY ANESTÉZIE NA CNS

Napriek dlhoročným skúsenostiam s používaním celkovej anestézie v klinickej praxi a intenzívnemu vedeckému výskumu zostáva mechanizmus vzniku celkovej anestézie nejasný.

Hlavným cieľom celkovej anestézie je získať reverzibilné špecifické zmeny v stave centrálneho nervového systému pomocou anestetík (anestetík). Pri hodnotení účinku anestetík na centrálny nervový systém sa berú do úvahy nielen ich hlavné účinky (ataraxia, neurolepsia, analgézia atď.), ale aj vedľajšie účinky v podobe zmien tonusu sympatiku alebo parasympatiku, blokády ganglií, energetická a teplotná rovnováha atď., funkcie iných systémov – dýchanie, krvný obeh a pod., a tieto zmeny sa zasa odrážajú na stave centrálneho nervového systému. Mechanizmus vývoja celkovej anestézie spôsobený pôsobením rôznych typov celkových anestetík nie je rovnaký, pretože je spojený s prevládajúcou zmenou aktivity funkčne odlišných štruktúr centrálneho nervového systému.

Účinok na centrálny nervový systém spoločný pre všetky anestetiká je zmena bazálneho metabolizmu mozgu, prietoku krvi mozgom a intrakraniálneho tlaku.

Takmer všetky inhalačné anestetiká rozširujú mozgové cievy, zvyšujú prietok krvi mozgom a znižujú spotrebu O 2 (napríklad fluórtán o 20 %). Oxid dusný neovplyvňuje prietok krvi mozgom, ale znižuje absorpciu O 2 o 15%.

Účinky intravenóznych anestetík na mozog sa líšia. Barbituráty takmer na polovicu znižujú prietok krvi mozgom a príjem O 2 ; ketamín zvyšuje prietok krvi mozgom a príjem O 2 mozgom. Účinok fentanylu a droperidolu na prietok krvi a absorpciu O 2 v mozgu závisí od ich dávok, počiatočného stavu pacienta, množstva intra-

kraniálny tlak a pod. Najčastejšie (rovnako ako ich zmesi - thalamonal) znižujú prekrvenie mozgu.

Na základe týchto účinkov anestetík, pri vysokom intrakraniálnom tlaku, keď je potrebné znížiť prietok krvi mozgom, je neuroleptanalgézia výhodnejšia ako inhalačná anestézia. Treba mať na pamäti, že homeostáza plynov ovplyvňuje cerebrálny prietok krvi nie menej ako samotné anestetiká.

3.4. DÝCHACÍ SYSTÉM

U detí je dýchacia sústava príkladom nedokončeného vývoja s nedostatočnými kompenzačnými mechanizmami. Novorodenci vždy dýchajú nosom. Pomerne slabé svaly orofaryngu, úzke nosové priechody vedú k tomu, že značná časť práce pri dýchaní musí prekonávať odpor dýchacích ciest. Špecifickosť vývoja dýchacích ciest prispieva k vzniku porúch voľnej priechodnosti, najmä v oblasti choannov, hlasiviek a priedušnice. Vyskytuje sa hojná sekrécia hlienu, zúženie choanov, deti majú často adenoidy a hypertrofované mandle. Veľký jazyk zaberá v porovnaní s dospelými oveľa väčšiu časť ústnej dutiny, čo v kombinácii s vysoko stojacou epiglottis vytvára ďalšie ťažkosti pri zabezpečovaní priechodnosti voľných dýchacích ciest pri maskovej metóde anestézie.

Plocha medzi hlasivkami (vstup do priedušnice) u novorodencov je 14 mm2. Vznik edému s objemom len 1 mm v dôsledku traumy alebo nadmernej hydratácie, na ktorý je obzvlášť náchylná uvoľnená sliznica, znižuje lúmen vstupu do priedušnice o 65 %. Priedušnica v oblasti kricoidnej chrupavky je ešte užšie miesto: u novorodencov je priemer v tomto mieste iba 4 mm. Vo veku 4 rokov je to len polovica priemeru dospelého človeka - 20 mm. V súlade s tým edém s objemom 1 mm zužuje lúmen tohto priestoru o 75% u 4-ročných detí a iba o 20% u dospelých. Tento anatomický znak je jedným z hlavných dôvodov rýchleho nástupu respiračného zlyhania pri subglotickom edéme u detí.

Pomer objemu pľúc k telesnej hmotnosti - dýchací povrch pľúc u detí je oveľa menší ako u dospelých. Objem

hrudník a teda aj pľúca sú malé, najmä v porovnaní s objemom brušnej dutiny. Umiestnenie rebier je horizontálne, hrudná kosť je mäkká, čo v kombinácii s vysokým postavením bránice obmedzuje možnosť zväčšenia objemu hrudníka pri dýchaní. Väčšinu ventilácie zabezpečuje bránica a akékoľvek obmedzenie jej pohyblivosti, napríklad zväčšenie brucha, vedie k rozvoju syndrómu respiračnej tiesne.

V detstve sú hlavné medzirebrové a pomocné dýchacie svaly nedostatočne vyvinuté. To vedie k tomu, že v podmienkach pokojného dýchania poskytujú pomerne vysokú výmenu plynov, ale pri výskyte patologických stavov sa rýchlo rozvíja nedostatok kompenzačných schopností. (Tabuľka 4).

Tabuľka 4

Porovnanie niektorých morfologických a funkčných parametrov dojčiat s dospelými

Veľká potreba detského organizmu po O 2 vytvára zvláštnosti fyziológie dýchania dieťaťa. Spotreba O 2 u detí je dvakrát vyššia ako u dospelých a presahuje 6 ml na 1 kg telesnej hmotnosti za 1 minútu. Zvýšenie telesnej teploty dieťaťa ďalej zvyšuje potrebu O 2 . So zvýšením telesnej teploty o 1 ° C sa bazálny metabolizmus zvýši v priemere o 13 %; jej zvýšenie je výraznejšie, ak je hypertermia spôsobená popáleninami, traumou alebo sepsou. Hlavné parametre charakterizujúce dýchanie, ktorých stanovenie nespôsobuje ťažkosti pri ambulantnom odbere, sú uvedené v tab. 5.

Okrem dýchania (výmena plynov) plnia pľúca množstvo ďalších funkcií. Jednou z nich je filtrácia, čistenie krvi od patologických nečistôt - bunkových zhlukov, fibrínových zrazenín a pod. Prítomnosť enzýmových systémov umožňuje tieto nečistoty nielen zadržiavať v pľúcach, ale ich aj metabolizovať.

Tabuľka 5.

Indikátory dychového objemu a dychovej frekvencie u detí

Pľúca produkujú heparín a tromboplastín, ktoré sa podieľajú na koagulačných a antikoagulačných systémoch krvi. Žírne bunky alveol produkujú aj ďalšie biochemicky aktívne látky, najmä histamín, ktoré sa podieľajú na regulácii perfúzie pľúc a iných orgánov.

Pľúca sa podieľajú na deaktivácii vazoaktívnych kinínov, ktorých množstvo v krvi sa prudko zvyšuje pri šokových a septických stavoch. Adrenalín prechádza cez pľúcny filter a norepinefrín sa ním zadržiava a ničí. V stave podchladenia a hlbokej anestézie klesá schopnosť pľúc inaktivovať norepinefrín, čo spôsobuje periférny vazospazmus a poruchu mikrocirkulácie. Pľúca, ktoré majú vlastnosti elastického rezervoáru, tiež prispievajú k regulácii objemu cirkulujúcej krvi (BCC) a udržiavajú kontinuitu prietoku krvi.

3.4.1. ÚČINKY ANESTÉZIE NA DÝCHANIE

Anestézia má mnohostranný vplyv na funkciu dýchania, v závislosti od vlastností použitých anestetík, ako aj od metód anestézie a zubného zákroku. Hlavnými vedľajšími účinkami všetkých anestetík je dýchanie. Veľký vplyv na túto funkciu má miera svalovej relaxácie, poloha tela pacienta počas intervencie, aplikovaný ventilačný režim (SVL, IVL, IVL).

Účinok anestézie sa vykonáva predovšetkým prostredníctvom centrálneho nervového systému. Práve týmto spôsobom sú spôsobené zmeny rytmu dýchania, jeho hĺbky.

n, pomer fáz nádychu a výdychu, režimy činnosti dýchacích svalov a svalov, zabezpečujúce priechodnosť horných dýchacích ciest. Takže schopnosť držať jazyk pri nádychu v určitej vzdialenosti od zadnej časti hltana závisí od tónu a stupňa reflexnej aktivity brady-lingválneho svalu. Svaly, ktoré zdvíhajú a napínajú palatinovú oponu, palatofaryngeálne a palatino-lingválne svaly určujú polohu mäkkého podnebia, najmä keď pacient leží na chrbte: či sa mäkké podnebie potápa alebo nie. Exkurzie hrudníka zabezpečuje kontrakcia bránice a pomocných dýchacích svalov. V dôsledku kontrakcie bránice vzniká 75 % zmeny objemu hrudnej dutiny. Inhalácia sa vykonáva aktívne kontrakciou bránice a vonkajších medzirebrových svalov. Výdych je pasívny proces. So zmenou podmienok dýchania, zvýšením respiračného úsilia sú spojené sternocleidomastoideus, scalene a prsné svaly. Prvý pomáha zdvihnúť hrudník; skalené svaly zabraňujú pohybu horných rebier smerom dovnútra pri nádychu. Prsné svaly so zvyškom rúk na pevnej opore prispievajú k zväčšeniu objemu hrudníka (inhalácia). Výdych, ako sme už poznamenali, je pasívny proces, ale pri zvýšení dychovej námahy a zmene polohy tela pacienta môžu byť do jeho realizácie zapojené vnútorné medzirebrové svaly a niektoré brušné svaly, t.j. svaly, ktoré posúvajú rebrá nadol. V polohe na chrbte je výdych väčšinou pasívny a v stoji sa stáva aktívnym. Väčšina stomatologických ambulantných výkonov v celkovej anestézii sa vykonáva s pacientom v sede, čo môže vyžadovať použitie pomocných svalov.

Ako jeden z dôležitých klinických príznakov hĺbky anestézie sa používajú ukazovatele charakteru dýchania, hĺbky a frekvencie. Všetky intravenózne, inhalačné anestetiká a narkotické analgetiká spôsobujú útlm dýchania v závislosti od dávky a znižujú citlivosť na CO2. (Tabuľky 6, 7).

Podľa A.P.Zilbera počas anestézie klesá citlivosť dýchacieho centra na zmeny pH, PCO 2 a PO 2. všetky väzby centrálnej regulácie dýchania sa menia: ako chemoreceptorová zóna dna IV komory, tak zóna karotického sínusu atď.

Zmena hrudnej a brušnej zložky ventilácie je sprevádzaná znížením funkčnej reziduálnej kapacity (FRC) pľúc.

Tabuľka 6.

Vplyv inhalačných anestetík na dýchanie

Poznámka: J, - zníženie; 4- zvýšenie; ± - žiadna zmena.

Tabuľka 7.

Účinok liekov používaných na anestéziu na dýchanie (súhrnné údaje)

Poznámka.(-) - prakticky nespôsobuje apnoe, (+) - môže sa vyskytnúť prechodné apnoe, (++) - často sa pozoruje apnoe, môže byť potrebná mechanická ventilácia, (?) - žiadne údaje, 4 - zníženie, 4- zvýšenie, (=) nevýznamný vplyv v štandardných dávkach. МOD - minútový objem dýchania; DO - dychový objem; ID - frekvencia dýchania.

a rezervný výdychový objem (RO). V tomto ohľade klesá efektívny alveolárny objem a zväčšuje sa alveolárny skrat a alveolárny mŕtvy priestor, t.j. v pľúcach vzniká rozdielny pomer ventilácie a perfúzie. V dôsledku poklesu PO vt sa znižuje rezervná FRU, v súvislosti s ktorou dochádza skôr k exspiračnému uzáveru dýchacích ciest.

Tieto zmeny sú spojené nielen s novým režimom centrálnej regulácie dýchania, ktorý zmenil pomer hrudnej a bránicovej zložky, ale aj s účinkom anestetika na bronchiálny a cievny tonus pľúc. Pokles efektívneho alveolárneho objemu je tým výraznejší, čím je intervencia a anestézia dlhšia.

Anestézia ovplyvňuje mimorespiračné funkcie pľúc, najmä ich schopnosť kontrolovať hladinu rôznych biologicky aktívnych látok, ktoré menia tonus ciev, priedušiek a ventilačno-perfúzny pomer v pľúcach. Je narušená tvorba tenzidu, mení sa hladina sérotonínu, angiotenzínu II, katecholamínov, cyklických nukleotidov a iných biologicky aktívnych látok.

Anestézia a parametre ventilácie pľúc (IVL, IVL) menia regionálne rozloženie ventilácie a prietoku krvi v pľúcach a prietok krvi sa mení vo väčšej miere ako ventilácia, preto je narušené aj rozloženie týchto pomerov. Existujú určité rozdiely v regionálnej distribúcii ventilačno-perfúznych pomerov v pľúcach pri rôznych metódach anestézie a mechanickej ventilácie. Tieto regionálne rozdiely je potrebné brať do úvahy pri výbere spôsobu anestetickej pomôcky v súvislosti so sprievodnou patológiou dýchacích orgánov, pretože účinnosť výmeny pľúcnych plynov závisí najmä od pomeru ventilácie a perfúzie v pľúcach.

Anestézia znižuje odtok hlienu z pľúc, znižuje mukociliárny klírens a inhibuje reflex kašľa. Normalizácia drenáže pľúc v súvislosti s anestéziou je povinnou úlohou anestéziológa počas operácie aj v bezprostrednom pooperačnom období.

Špeciálny účinok na dýchací systém počas anestézie má mechanická ventilácia. Vždy naruší drenáž spúta, aj keď spočiatku zvýšením kolaterálnej ventilácie cez Cohnove póry uľahčuje oddelenie spútovej zrazeniny od alveolárnej steny v dôsledku

Vaporizér James Young Simpson - 1848-1850 Replika z roku 1936

Medzizubná vložka 1875, používaná počas anestézie

vzhľad parietálnej vzduchovej bubliny. V budúcnosti si však vysušenie sliznice a absencia kašľa pri mechanickej ventilácii vyžaduje od anestéziológa špeciálne opatrenia na uvoľnenie pľúc od spúta.

3.5. OBEHOVÝ SYSTÉM

Krvný obeh v tele dieťaťa má pomerne veľké kompenzačné schopnosti. V tomto ohľade sa aj pomerne závažné zmeny v práci kardiovaskulárneho systému, ktoré sa objavujú v dôsledku hypoxie, straty krvi, zranení, spravidla rýchlo zastavia po odstránení faktora, ktorý ich spôsobil.

Vysoká rýchlosť metabolizmu je u detí udržiavaná veľkým srdcovým výdajom (minútový objem, MO), ktorý je u novorodenca asi 200 ml / kg / min, čo je 2-3 krát viac ako u dospelého. Pomer hmotnosti srdca k telesnej hmotnosti u novorodenca je väčší ako u dospelého. Na 1 kg telesnej hmotnosti má novorodenec v priemere 5,5 g srdcového svalu, vo veku 13-16 rokov - 4,5 g a u dospelého - iba 4 g. U detí je objem nesťahujúceho sa srdcového svalu pomerne veľké - až 60% (u dospelých - 30%). Srdcové komory sú u novorodenca rovnako vyvinuté; malé komory určujú relatívne zlú komorovú poddajnosť; je zaznamenaný správny typ elektrokardiogramu. Ako starneme, funkčne začína dominovať ľavá komora; ku konečnému formovaniu vzťahu medzi komorami dochádza v postpubertálnom období. Mení sa aj topografický vzťah predného povrchu srdca s hrudnou kosťou. S pribúdajúcim vekom sa srdce posúva v hrudnej dutine smerom nadol, čo treba brať do úvahy pri stláčaní hrudníka. U detí by sa kompresia mala vykonávať v strednej oblasti hrudnej kosti, a nie v jej dolnej tretine, ako u dospelých. Relatívne malá hrúbka hrudníka spôsobuje, že srdcové zvuky sú dobre počuteľné, ktorých oslabenie naznačuje oslabenie sily srdcových kontrakcií. Povinnou metódou pozorovania počas anestézie u detí je neustále počúvanie zvukov srdca.

Veľké cievy u detí sú lepšie vyvinuté v porovnaní s arteriolami a kapilárami, čo vedie k určitej funkčnej „centralite“.

zácia „krvný obeh. Kapiláry vytvárajú viacnásobné anastomózy, čo zaisťuje efektívnu výmenu plynov v tkanivách za normálnych podmienok.

Celková veľkosť lúmenu arteriálneho lôžka je nepriamo úmerná veku. U malých detí sa celkový lúmen venóznej časti cievneho riečiska prakticky rovná tomuto indikátoru arteriálneho riečiska (u dospelých je 2-krát väčší).

Tvorba nervovej regulácie srdca a krvných ciev u dieťaťa nie je dokončená, ale táto neúplnosť je menšia ako v dýchacom systéme. Existujúca prevaha vplyvu sympatického nervového systému určuje tendenciu k výraznému zvýšeniu srdcovej frekvencie v reakcii na patologické vplyvy a rozvoj vazospazmu, a to aj pri miernom podráždení ich stien. Zavedenie malých dávok lokálnych anestetík (novokaín, lidokaín) umožňuje v týchto prípadoch eliminovať vazospazmus.

Deti sa vyznačujú charakteristickou sínusovou respiračnou arytmiou, ktorá je maskovaná rýchlym srdcovým rytmom u detí mladších ako 2 roky; u starších detí - tachykardia vznikajúca z napätia, vzrušenia, plaču, kriku.

Závislosť indikátorov srdcovej frekvencie (HR) a krvného tlaku od veku je prezentovaná v tab. osem.

Tabuľka 8.

Závislosť ukazovateľov krvného obehu a dýchania od veku

Zvláštnosti kardiovaskulárneho systému u detí sú spôsobené vysokou úrovňou metabolizmu a zvýšenou potrebou kyslíka. To je zabezpečené množstvom znakov hemodynamiky a zloženia krvi.

Rýchlosť prietoku krvi u detí je asi 2-krát vyššia ako u dospelých. Deti majú zároveň vyšší relatívny objem krvi. U novorodenca je to 84 ml / kg, zatiaľ čo u dospelého je to len 60-65 ml / kg. Úder a minútový objem (srdcový výdaj) sa zvyšuje s vekom (tab. 9), avšak vzhľadom na telesnú hmotnosť a plochu povrchu sú tieto ukazovatele nepriamo úmerné veku.

Možnosť rýchlejšieho prietoku krvi s relatívne veľkým objemom je zabezpečená u detí s väčšou kapacitou a nižším periférnym odporom artériového riečiska. Rozhodujúci význam má polomer plavidla. Keď sa zvýši z 1 na 2 mm, tok sa zvýši 16-krát.

Počet erytrocytov a hematokritu, a teda aj obsah hemoglobínu u novorodencov je vysoký, a preto je kyslíková kapacita krvi väčšia ako u dospelých.

Zvýšená hemokoncentrácia si vyžaduje prevenciu tvorby trombov – počet krvných doštičiek a protrombínu u detí je nízky.

Najdôležitejším rozdielom je posun disociačnej krivky hemoglobínu doľava, čo zabezpečuje väčšiu saturáciu krvi O 2 aj pri jej nízkom parciálnom tlaku.

Tabuľka 9.

Mŕtvica a srdcový výdaj u detí

Priemerný objem krvi pri narodení je 90 ml / kg. U dojčiat a malých detí klesá na 80 ml / kg a dosahuje úroveň pre dospelých 75 ml / kg vo veku 6-8 rokov. Strata krvi vyššia ako 10% sa musí doplniť, ak sa očakávajú ďalšie straty. Väčšina detí s normálnou koncentráciou hemoglobínu dokáže tolerovať stratu krvi až do 20 % BCC. Náhrada objemu plazmatickými proteínmi

môže eliminovať zbytočné krvné transfúzie. Hematokrit 25 % je prijateľný a vyhýba sa transfúzii s tým spojeným rizikom prenosu a tvorby protilátok, čo môže neskôr spôsobiť problémy v živote, najmä u dievčat.

3.5.1. VPLYV ANESTÉZIE NA KREVNÝ OBĚH

Prekrvenie ovplyvňujú takmer všetky zložky anestetickej pomôcky – stupeň svalovej relaxácie, spôsoby a parametre ventilácie pľúc, hodnota krvného tlaku, infúzna liečba, ako aj používané celkové a lokálne anestetiká.

Ako bolo uvedené A.P. Zilber, účinok anestetík pozostáva z priameho, spravidla v rôznych stupňoch tlmiaceho účinku na myokard a sprostredkovaného - prostredníctvom iných orgánov a systémov. Anestetiká môžu modifikovať prácu centrálneho a periférneho adrenergného a cholinergného systému, spôsobiť zmeny CBS a iných zložiek metabolizmu, zloženia krvných plynov, ktoré iniciujú zmeny v obehovom systéme.

Moderná anestézia je viaczložková. Použitie kombinácií rôznych anestetík a iných liekov môže poskytnúť celkový účinok, ktorý je výrazne odlišný od toho, ktorý sa vyvíja, keď sa tieto lieky používajú oddelene. Tieto celkové účinky musia byť v práci prísne zohľadnené a táto okolnosť by mala obmedziť počet súčasne užívaných liekov, pretože interakciu piatich a viacerých je prakticky nemožné predvídať. Pri anestézii nie je jednoduché vyzdvihnúť jednoznačný účinok konkrétneho lieku na srdcový výdaj, celkový periférny odpor (OPS), srdcovú frekvenciu atď.

Skúsme posúdiť vplyv anestetík aspoň na hlavné ukazovatele: kontraktilitu myokardu a srdcový výdaj, OPS a srdcovú frekvenciu. Posúdenie týchto parametrov sa stáva zásadným predovšetkým pri výbere metódy anestézie u pacientov so sprievodnou patológiou krvného obehu.

Účinok na myokard a srdcový výdaj. Všetky celkové anestetiká používané v modernej anestéziológii utlmujú myokard, ale v mnohých z nich je toto priame pôsobenie sprevádzané stimuláciou sympatiko-nadobličkového systému, čím sa kompenzuje útlm myokardu. Éter

v malých koncentráciách neznižuje srdcový výdaj, avšak prehĺbenie anestézie, eliminujúce adrenergnú stimuláciu, vedie k jeho zníženiu. Všetky anestetiká s obsahom halogénu (fluorotan, metoxyfluran, enfluran) majú priamy kardiodepresívny účinok. Predtým sa verilo, že hlavným účinkom fluórtánu na krvný obeh je účinok blokovania ganglií. Táto depresia je ľahko reverzibilná a zvyčajne zmizne v prvej polhodine po ukončení anestézie. Oxid dusný v koncentráciách používaných na anestetickú liečbu zjavne nemá priamy účinok ani na myokard, ani na cievnu stenu. Zároveň stimuluje adrenergné systémy, v dôsledku čoho sa počas anestézie môže znížiť kardiodepresívny účinok fluórtánu a iných anestetík.

Pri neuroleptanalgézii pôsobia droperidol a fentanyl odlišne na obehový systém. Droperidol je slabé α-adrenolytické činidlo, ktoré do istej miery znižuje srdcový výdaj a tepový objem, čím mení venózny návrat. Fentanyl spomaľuje srdcovú frekvenciu v dôsledku centrálneho depresívneho a cholinergného účinku a jeho účinok na kontraktilitu myokardu je slabý. Vo všeobecnosti neuroleptanalgézia trochu zhoršuje kontraktilitu myokardu, mierne znižuje srdcový výdaj. Propofol výrazne znižuje kontraktilitu myokardu.

Diazepam nepôsobí na myokard, ale dočasne znižuje periférny vaskulárny odpor, v dôsledku čoho sa krvný tlak a srdcový výdaj o niečo zníži.

Predtým sa verilo, že ketamín stimuluje myokard, hoci v skutočnosti ho inhibuje, a stimulácia krvného obehu je spojená s α- a β-adrenostimuláciou krvných ciev, ktorú nie je ľahké zablokovať.

Thiopental sodný znižuje srdcový výdaj v dôsledku potlačenia sympatiko-adrenálnej aktivity a priameho účinku na kontraktilitu myokardu. Dôležité je aj narušenie venózneho návratu krvi do srdca, spojené s pôsobením lieku.

Celkové anestetiká menia periférny cievny tonus. Vyvolané zmeny viac závisia od úrovne anestézie a nie od vlastností anestetika. Takže pri použití fluórtánu v koncentráciách 1,5-2 obj.% sa cievny tonus trochu zníži. Užívanie enfluranu, droperidolu, diazepamu a tiopentalu sodného, ​​propofolu tiež vedie k zníženiu vaskulárnej rezistencie. Naopak, ketamín zvyšuje periférnu rezistenciu cievneho systému.

Účinok celkových anestetík na srdcovú frekvenciu závisí od mnohých okolností. Arytmie, ktoré sa vyskytujú počas anestézie, často nesúvisia s priamym pôsobením anestetika, ale so stimuláciou sympatiko-nadobličkového systému, ako aj s respiračnou a metabolickou acidózou.

Zvlášť nebezpečné momenty anestézie, pri ktorých sa častejšie vyskytujú arytmie, sú tracheálna intubácia, záchod dýchacích ciest, stimulácia blúdivého nervu, ako aj svalová fibrilácia so zavedením prvých dávok depolarizujúcich myorelaxancií. V tomto bode sa hladiny elektrolytov v plazme môžu náhle zmeniť. Okrem toho môže ditilín pôsobiť priamo na cholinergné synapsie.

Keďže takmer každý chirurgický zákrok spôsobuje v tele stres, pri ktorom je mikrocirkulácia vždy narušená, účinok anestézie na mikrocirkuláciu je dôležitý ako prostriedok na zníženie týchto porúch.

Povrchová anestézia éterom, fluórtánom a enfluranom zvyšuje vazomotoriku, t.j. striedavé plnenie a vyprázdňovanie kapilárnych zón, čo je spojené s väčšou aktivitou koncových arteriol. Ako sa anestézia prehlbuje, vazomotorika klesá, pretože arterioly sa rozširujú a ich odpoveď na katecholamíny klesá. Venuly sa spravidla rozširujú pod vplyvom celkovej anestézie. Barbituráty narúšajú mikrocirkuláciu, diazepam a nátriumoxybutyrát ju prakticky neovplyvňujú.

Hrubé narušenie mikrocirkulácie možno pozorovať pri akomkoľvek anestetickom ošetrení v dôsledku operácie a hlavnej patológie, pre ktorú bola vykonaná.

Účinok lokálnych anestetík na obehový systém závisí nielen od charakteru anestetika, ale aj od spôsobu jeho aplikácie (infiltrácia, vedenie, epidurálna spinálna anestézia, vnútrožilové lokálne anestetikum).

Všetky lokálne anestetiká zvyšujú refraktérnu periódu srdca, inhibujú excitabilitu, kontraktilitu a vodivosť myokardu. Vzhľadom na tento účinok sa novokaín a xikaín (lidokaín) používajú na liečbu tachyarytmií. Priamy inhibičný účinok lokálnych anestetík na myokard sa môže prejaviť zavedením novokaínu, lidokaínu a novokainamidu vo veľkých dávkach.

Všetky lokálne anestetiká, s výnimkou xikaínu a kokaínu, majú priamy účinok aj na arterioly – spôsobujú vazodilatáciu resp.

znížiť vaskulárnu rezistenciu. Kombinácia priameho pôsobenia lokálnych anestetík na myokard, arterioly a gangliá môže viesť k výraznému zníženiu krvného tlaku.

Všetky dnes dostupné celkové a lokálne anestetiká teda inhibujú krvný obeh, no zároveň ovplyvňujú kompenzačné systémy, vďaka čomu je celkový inhibičný účinok celkom bezpečný. V prítomnosti sprievodnej patológie obehového systému, nekorigovaných volemických a metabolických porúch môže účinok anestézie na krvný obeh dosiahnuť nebezpečnú úroveň, ktorú by mal vziať do úvahy anestéziológ.

Treba poznamenať, že problém účinku anestetík na krvný obeh nie je ani zďaleka vyriešený. Je to spôsobené predovšetkým súčasným užívaním viacerých anestetík, pomocných liekov, kedy je ťažké posúdiť účinok každého z nich, ako aj rozdielnym počiatočným stavom anestetizovaných pacientov.

Pod vplyvom anestézie a chirurgického zákroku sa vyvíjajú zmeny v CBS a zložení krvných plynov, ktoré ovplyvňujú krvný obeh. Účinok anestetík na krvný obeh je často maskovaný hypoxiou. Účinok hypoxie na obehový systém je dvojfázový. V prvej fáze nastáva generalizovaný spazmus arteriol a venúl (okrem mozgovej a koronárnej mikrocirkulácie), zvyšuje sa krvný tlak a srdcová frekvencia. Druhá fáza sa pozoruje so zvýšením hypoxie: ak sa neodstráni včas a vyvinú sa reologické poruchy prietoku krvi so sekvestráciou krvi a poklesom BCC. Vyvíja sa metabolická acidóza, poruchy elektrolytov, intersticiálny edém v dôsledku zvýšenej permeability membrány. Vyskytuje sa nedostatočnosť myokardu. Hyperoxia, ktorá sa vyskytuje počas anestézie, môže byť sprevádzaná bradykardiou, poklesom krvného tlaku v dôsledku chemickej denervácie karotického uzla.

Respiračná acidóza stimuluje sympatiko-adrenálny systém a tým aj uvoľňovanie katecholamínov. Vďaka tomu je kompenzovaný priamy inhibičný účinok hyperkapnie na myokard. Hyperkapnia ovplyvňuje prahovú koncentráciu rôznych anestetík, pri ktorej dochádza k arytmii (arytmický prah). Pri výraznej respiračnej acidóze je možný zvýšený transport K + z buniek do medzibunkovej tekutiny, čo mení kontraktilitu myokardu.

Účinok hyperkapnie, ak nie je sprevádzaná hypoxiou, na krvný obeh je kompenzovaný. Zvýšenie PaCO 2 na známe limity tiež zvyšuje srdcový výdaj. Keďže hyperkapnia stimuluje sympatiko-nadobličkový systém, jej rýchla eliminácia môže viesť k ťažkému kolapsu („posthyperkapnická hypotenzia“), ku ktorému môže dôjsť po ukončení celkovej anestézie v uzavretom okruhu, pri neúplnej absorpcii CO 2 alebo pri hypoventilácii.

Respiračná alkalóza vedie k spazmu odporových ciev a bradykardii. Počas anestézie môže byť hypokapnia spojená s režimom mechanickej ventilácie, ako aj s poklesom produkcie CO 2 spôsobeným inhibíciou metabolizmu pod vplyvom anestézie, svalovej relaxácie a nízkej telesnej teploty. Hypokapnia môže znížiť srdcový výdaj.

Okrem vyššie opísaných účinkov môže anestézia, najmä ak je sprevádzaná hypovolémiou, spôsobiť posturálne reakcie krvného obehu, vyjadrené v zmene vaskulárneho tonusu. Hlavným mechanizmom posturálnych reakcií je zníženie alebo zvýšenie venózneho návratu so zmenou polohy tela. Značné nebezpečenstvo predstavuje aj naťahovanie nebezpečných reflexogénnych zón pri nevydarenej prevádzkovej polohe, drsné vplyvy, nedostatočná hĺbka anestézie.

Reflexné impulzy z operačnej rany môžu viesť k arytmiám, srdcovej fibrilácii alebo asystólii, vaskulárnej dystónii. Najnebezpečnejšie reflexogénne zóny sú hrtan a hltan, žlčové cesty, mediastinum, pľúca, perineum, mezentérium, očné buľvy, periosteum.

Prostredníctvom krvného systému je možné nepriamo ovplyvniť aj fungovanie obehového systému anestéziou, pričom zmeny, pri ktorých sa pri intervencii a anestézii najčastejšie hodnotia ako zmeny objemu a distribúcie krvi v cievnom riečisku. Hodnotenie vlastností krvi v súvislosti s anestetickou pomôckou sa takmer neuskutočnilo, s výnimkou štúdií koagulácie a súvisiacich krvných systémov - fibrinolytika a antikoagulancia.

Systém zrážania krvi sa mení pod vplyvom anestézie. Vyskytujúce sa zmeny sú spojené nielen s vlastnosťami anestetika, ale aj s potlačením aktivity sympatiku a nadobličiek, metabolickými poruchami a zhoršenou homeostázou kyslíka a oxidu uhličitého. Použitie liekov pri použití pomocných látok

Výkonné metódy ovplyvňujú aj reologické vlastnosti a zrážanlivosť krvi.

Veľký význam má počiatočný stav systému zrážania krvi v dôsledku prítomnosti vlastnej patológie alebo patológie systémov, od ktorých závisí: krvný obeh, dýchanie, pečeň, obličky, slezina, kostná dreň. Prirodzene, antikoagulačná a fibrinolytická liečba, ktorá sa vykonáva pred operáciou, ovplyvňuje zmenu systému zrážania krvi počas anestézie.

Rôzne činidlá používané počas a po operácii ovplyvňujú systém zrážania krvi. Epinefrín a iné katecholamíny, efedrín, atropín, kyselina nikotínová, morfín, pachikarpín, progesterón predisponujú k hyperkoagulácii, zatiaľ čo kyselina acetylsalicylová a iné salicyláty, kurantil, indometacín, kavinton, trental, inzulín, penicilín, antikoagulačný proces. Diuretiká s iným mechanizmom účinku môžu zvýšiť viskozitu krvi a následne dochádza k hyperkoagulácii. Dextrány a iné protidoštičkové látky menia náboj krviniek, zabraňujú ich zlepeniu, a tým predisponujú k hypokoagulácii, preto sa dávka injikovaných dextránov musí regulovať pod kontrolou výsledkov štúdie koagulačnej aktivity krvi.

Vyhodnotenie účinku samotných anestetík ukázalo, že počas anestézie nie je systém zrážania krvi ovplyvnený ani tak vlastnosťami anestetika, ako skôr stupňom potlačenia alebo excitácie sympatiko-adrenálnej aktivity, keďže katecholamíny zvyšujú zrážanlivosť krvi. V dôsledku toho povrchová anestézia akýmkoľvek anestetikom, hypoxia, hyperkapnia prispievajú k hyperkoagulácii v dôsledku výslednej hyperkatecholamínémie, zatiaľ čo hlboká anestézia vedie k hypokoagulácii, ak nie je sprevádzaná hypoventiláciou, hypoxiou a hyperkapniou. Vplyv režimu anestézie na mikrocirkuláciu a následne na reologické vlastnosti krvi tiež aktívnejšie mení systém zrážania krvi ako vlastnosti samotného anestetika.

Aktivita faktorov koagulačného systému sa mení v prítomnosti patológie vnútorných orgánov: hypersplenizmus s trombocytopéniou alebo hemolýzou, patológia pečene (hypoproteinémia, hypofibrinogenémia a nedostatok niektorých faktorov), nedostatok vitamínov, kapilaropatia pri Shenleinovej-Henochovej chorobe, Ehlers- Danlosov syndróm, vaskulárne cievne ochorenie kolagenózy, anafylaktické

plachá reakcia, ako je fenomén Sanarelli-Schwartzman a iné.V takýchto situáciách musí anestéziológ urýchlene zistiť a ak je to možné odstrániť nedostatok jedného alebo druhého faktora.

3.6. ZAŽÍVACIE ÚSTROJENSTVO

U detí má tráviaci systém množstvo charakteristík. Absencia zubov a veľký jazyk, ktorý zaberá väčší objem ústnej dutiny ako u dospelého človeka, sťažujú zabezpečenie voľnej priechodnosti horných dýchacích ciest pri maskovej anestézii. Zavedenie ústnych dýchacích ciest a predĺženie hlavy nie vždy tento problém vyrieši. Mliečne zúbky zvyčajne prerezávajú počas 1. roku života a vypadávajú od 6. roku života až do konca dospievania. Prítomnosť pohyblivých, uvoľnených zubov pri neopatrných manipuláciách v ústnej dutine môže viesť k ich aspirácii; takéto zuby je potrebné identifikovať pri predoperačnom vyšetrení. Niekedy musia byť uvoľnené zuby odstránené, aby sa zabránilo aspirácii.

Sliznica ústnej dutiny u novorodenca sa vyznačuje citlivosťou epiteliálneho krytu, relatívnou suchosťou a množstvom krvných ciev. Je ľahko zraniteľná a pri poranení je vysoká pravdepodobnosť krvácania. Produkcia slín pri pôrode je nízka, čo uľahčuje ľahkú infekciu sliznice. Vo veku 4-5 mesiacov nastáva obdobie zvýšeného fyziologického slinenia: hrozí zhoršenie priechodnosti dýchacích ciest slinami počas anestézie a operácie.

Potravinový reflex v ranom veku je dominantný, a preto aj dráždivé látky, ak sa náhodou dostanú do ústnej dutiny dieťaťa, vďaka vysokému automatizmu prehĺtania dôjde k prehltnutiu. Táto poloha a skutočnosť, že objem jedného hrdla je u detí relatívne väčší ako u dospelých, zvyšuje pravdepodobnosť ťažšej otravy pri užívaní jedovatých látok.

Predtým sa verilo, že vyprázdňovanie žalúdka u dojčiat nastáva oveľa pomalšie ako v akomkoľvek inom veku: u 30 % detí je žalúdok prázdny do 5 hodín; u 43 % detí je vyprázdňovanie oneskorené a trvá viac ako 8 hodín Nedávne štúdie preukázali vyššiu rýchlosť vyprázdňovania žalúdka u detí

tei - 99 % obsahu sa zobrazí do 2 hodín, no toto číslo je dané viacerými faktormi. Zahŕňajú objem obsahu žalúdka a jeho zloženie, rôzne patologické stavy a terapeutické účely. Aerofágia nie je nezvyčajná u malých detí.

V ranom detstve je zaznamenaná slabosť srdcového zvierača žalúdka so súčasným silným rozvojom svalovej vrstvy pyloru. To všetko vytvára nebezpečenstvo regurgitácie počas anestézie a po operácii. Regurgitácia je pasívny (v dôsledku tohto neskoro znateľného) únik obsahu žalúdka spravidla vedúci k jeho aspirácii s ťažkými následkami - aspiračný zápal pľúc, niekedy smrť. Zvýšená aktivita vagusových nervov stimuluje gastrospazmus a celiakálne nervy stimulujú pylorický kŕč, čo prispieva k častému výskytu zvracania u detí. Tieto údaje určujú veľký význam problému „prázdneho žalúdka“ a používania takzvaného režimu „nič cez ústa“ (NDM) pred anestéziou a chirurgickým zákrokom, ktorý minimalizuje riziko regurgitácie a aspiračnej pneumónie. Aký je interval, počas ktorého je potrebné dodržiavať režim LFR? V tejto veci sú rôzne názory. Kanadská spoločnosť pre anestéziu odporúča, aby sa tento režim dodržiaval u detí najmenej 5 hodín pred plánovaným chirurgickým zákrokom. tab. 10.

Tabuľka 10.

Trvanie režimu LFR pred operáciou

Poznámka:* - čisté tekutiny - voda, šťava bez dužiny, roztok glukózy.

Štúdie ukázali, že pitie čírych tekutín bližšie k času chirurgického zákroku znižuje možnosť hypoglykémie a podporuje hladšie navodenie a stabilnejšiu anestéziu. Posledný príjem tekutín odporúčame deťom urobiť najneskôr 2 hodiny pred plánovanou anestéziou a zákrokom.

Relatívne veľkosti pečene u novorodenca a dojčaťa sú veľké - 4% telesnej hmotnosti (u dospelého - 2%). Je však čiastočne funkčne málo rozvinutý, ale rýchlo sa stáva centrom tvorby bielkovín a detoxikácie liekov. U novorodencov je kvantitatívny a kvalitatívny rozdiel v plazmatických proteínoch s poklesom plazmatického albumínu. To znamená, že sa menej viažu na bielkoviny, čo umožňuje, aby viac liečiva zostalo aktívne. U dojčiat sú enzýmové systémy pečene, ktoré sa podieľajú na konjugácii látok, obzvlášť nezrelé vo svojom funkčnom stave. Niektoré lieky (ako diazepam a vitamín K) môžu súťažiť s bilirubínom o bielkoviny a zvýšiť pravdepodobnosť vzniku žltačky u novorodencov. Žltačka pozorovaná u novorodencov môže byť fyziologická alebo patologická. Hyperbilirubinémia a liekové vytesnenie bilirubínu viazaného na albumín liekmi môže viesť k rozvoju bilirubínovej encefalopatie, ktorá sa vyvíja u predčasne narodených detí pri nižších hladinách bilirubínu ako u detí narodených v termíne.

Nedostatočný rozvoj pečeňových mikrozomálnych enzýmov môže byť zodpovedný za extrémne zriedkavé poškodenie pečene spojené s fluórtánom u pacientov mladších ako 10 rokov.

Nezrelosť enzymatických systémov podieľajúcich sa na inaktivácii toxických produktov v pečeni je u menších detí sprevádzaná nedostatočnou diferenciáciou pečeňového parenchýmu a jeho plejády. To vysvetľuje možnosť rýchleho poškodenia pečene pod vplyvom infekcie a intoxikácie.

Účinok anestézie, ktorý spôsobuje zníženie prietoku krvi v pečeni alebo hypoxémiu, môže výrazne zhoršiť funkčné poškodenie, preto nesprávne používanie anestetík a metód anestézie, ktoré zhoršujú prietok krvi u detí častejšie ako u dospelých, vedie k akútnemu zlyhaniu pečene.

3.6.1. ANESTÉZIA A FUNKCIA PEČENE

Počas anestézie chirurgického zákroku je funkčný stav pečene ovplyvnený mnohými faktormi:

Prevádzkové faktory (krvácanie, patologické reflexy, hyperkatecholamínémia, vyčerpanie glykogénneho depotu pečene atď.);

Krvná transfúzna terapia;

Režim ventilácie a od neho závislá homeostáza kyslíka a oxidu uhličitého;

Pôsobenie anestetík a iných liekov používaných počas operácie a anestézie.

Všetky hlavne menia prietok krvi v pečeni a metabolické procesy v pečeni. Prietok krvi v pečeni je narušený všetkými typmi hypovolémie; hypovolémia s poruchou prietoku krvi pečeňou môže byť spôsobená aj celkovou anestézou nadmernej hĺbky.

Pri použití určitých anestetík v miernych dávkach sa niekedy pozoruje zníženie prietoku krvi pečeňou. Napríklad fluórtán mierne znižuje prietok krvi pečeňou bez zvýšenia vaskulárnej rezistencie brušných orgánov; éter a tiopental sodný neovplyvňujú prietok krvi pečeňou.

Transfúzia krvi a proteínových prípravkov je nepochybným nebezpečenstvom pre pečeň, pretože alergia je jedným z hlavných faktorov poškodenia pečene. Hepatotoxický účinok anestetík je okrem iných faktorov chirurgického zákroku pre zdravú pečeň pravdepodobne najmenej nebezpečný. Napriek tomu si hepatotoxicita rôznych anestetík zaslúži diskusiu.

Pred prisúdením výskytu hepatitídy alebo zlyhania pečene v dôsledku priameho alebo nepriameho účinku anestetika na pečeň je potrebné vylúčiť množstvo iných, častejších a dôležitejších faktorov. Je potrebné dbať na to, aby pacient netrpel latentnou hepatálnou insuficienciou, neboli mu podané hepatotoxické antibiotiká alebo iné lieky. Je potrebné vylúčiť vplyv hypovolémie akejkoľvek etiológie, hypoxie, hemolýzy a iných faktorov poškodzujúcich pečeň, nesúvisiacich s pôsobením anestézie.

Takmer všetky lieky sú tak či onak detoxikované pečeňou. Žiadne zo súčasne používaných anestetík, s výnimkou chloroformu a fluórtánu, nemá zvláštny hepatotoxický účinok, väčší ako ktorýkoľvek iný liek. Na hepatotoxicitu fluórtánu sa stále vyjadrujú rôzne názory. U detí boli hlásené dysfunkcie pečene po opakovanej anestézii fluorotánom, ale ich frekvencia je extrémne nízka v porovnaní s dospelými. Napriek tomu, hoci by sa človek nemal báť používať fluórtán u pacientov so zdravou pečeňou, je lepšie ho odmietnuť v prípade hepatálnej patológie.

Tiopental sodný nie je hepatotoxické anestetikum a ničí sa v pečeni nie viac ako akékoľvek anestetikum, ale keď sa podáva, molekuly tiopentalu sodného sa viažu na molekuly albumínu. Výsledné komplexy nemajú ani narkotické, ani toxické vlastnosti: týmto spôsobom je hlavná časť injikovaného lieku zneškodnená. V malom množstve ho viažu svaly, tukové tkanivo, časť sa zničí v pečeni. Preto tiopental sodný nie je škodlivý pre funkciu pečene, ale nedostatok albumínu, ktorý sa zvyčajne pozoruje pri zlyhaní pečene, môže mať nebezpečné následky. Thiopental sodný, ktorý nie je kombinovaný s plazmatickým albumínom, cirkuluje v tele ako aktívne anestetikum a spôsobuje oveľa hlbšiu anestéziu, než je potrebné. Dochádza k predávkovaniu a ako bezprostredný dôsledok útlmu dýchania a krvného obehu, čo následne vedie k nebezpečnej hypoxii pečene, respiračnej acidóze a zníženému prietoku krvi. Okrem toho k väzbe tiopentalu sodného na albumín dochádza len pri normálnej alebo slabo zásaditej plazmatickej reakcii. Pri respiračnej a metabolickej acidóze dochádza k jej prudkému narušeniu, voľný tiopental sodný zostáva ešte viac, anestézia sa prehlbuje bez zavedenia dodatočného množstva anestetika, zhoršuje sa účinok patologických mechanizmov.

Je zrejmé, že pred nastavením dávky tiopentalu sodného podávaného pri patológii pečene by sa mala určiť hladina plazmatického albumínu. Pri hypoalbuminémii je možné dosiahnuť anestéziu potrebnej hĺbky s výrazne menšími množstvami liečiva.

Oxid dusný sám o sebe nemá škodlivý účinok na pečeň. Éter môže spôsobiť hyperkatecholaminémiu, ktorá znižuje zásoby glykogénu v pečeni a až v tom sa prejavuje jeho nepriaznivý vplyv na pečeň.

Lokálne anestetiká nemajú výrazný hepatotoxický účinok, ale hyperkatecholamínémia spojená s bolesťou a psychoemočnými faktormi má výraznú hepatotoxicitu. Pomáha znižovať zásoby glykogénu, narúša mikrocirkuláciu v pečeni, vedie k hypovolémii, preto je nedostatočná lokálna anestézia pre funkčný stav pečene oveľa nebezpečnejšia ako celková anestézia.

3.7. MOČOVÝ SYSTÉM

Pri narodení je vývoj obličiek neúplný. Močové tubuly a kôra sú slabo vyvinuté. Rýchlosť glomerulárnej filtrácie je 15 – 30 % normálnej hodnoty u dospelého človeka a svoju úroveň dosahuje do konca 1. roku života. V prvých dňoch života novorodenec vylučuje veľmi nasýtený moč v malom množstve. Od 4. – 5. dňa sa zvyšuje množstvo vylúčeného moču a znižuje sa jeho relatívna hustota. Počas tohto obdobia sa znižuje renálny klírens liekov a ich metabolitov.

Nedostatok funkcie obličiek je obzvlášť výrazný vo vzťahu k sodíku a chlóru, preto zavedenie fyziologického roztoku u novorodencov a dojčiat nie je opodstatnené. Treba mať na pamäti, že deti si vymieňajú vodu oveľa rýchlejšie ako dospelí. Pri nízkej koncentračnej kapacite obličiek to predstavuje zvýšené požiadavky na ich vylučovaciu funkciu. Obličky u malých detí fungujú akoby na hranici svojich možností – vždy je vysoká pravdepodobnosť vzniku intoxikácie vodou a intersticiálneho edému. Anestézia a chirurgický zákrok môžu zhoršiť funkciu obličiek.

3.7.1. ANESTÉZIA A FUNKCIA OBLIČIEK

Počas operácie má anestetická liečba pozitívny vplyv na funkčný stav obličiek, ako aj pečene, pričom chráni pred mnohými faktormi chirurgickej agresie - trauma, hypoxia, hyperkatecholamínémia atď.

Anestetiká vo všeobecnosti neinhibujú funkciu obličiek. Naopak, odstránenie strachu a emočného stresu pomocou prostriedkov používaných na premedikáciu a indukciu predchádza hyperkatecholaminémii a znižuje škodlivý vplyv operácie na obličky. Dobrú ochranu pred prevádzkovým stresom poskytuje neuroleptanalgézia (NLA), aj keď obsah antidiuretického hormónu (ADH), ktorý znižuje vylučovanie moču, je mierne zvýšený.

Nefrotoxický účinok anestetík v porovnaní s faktormi sprevádzajúcimi najmä chirurgický zákrok

hypovolémia a hypoxia, nemá klinický význam. Jedinou výnimkou je metoxyflurán, ktorého nefrotoxicita sa uvádza pomerne často. Nemal by sa používať na anestetickú liečbu pacientov s funkčne poškodenými obličkami.

Všetky ostatné celkové anestetiká používané v modernej anestéziológii v klinických dávkach nemajú škodlivý účinok na funkciu obličiek, hoci zmeny, hlavne filtrácia s malou zmenou reabsorpcie, sa pozorujú počas celkovej anestézie pri väčšine známych anestetík. To je sprevádzané znížením minútového výdaja moču (niekedy až o 50% normálnej hodnoty), ale v priebehu niekoľkých hodín po operácii sa funkcia obličiek normalizuje. Ak sa tak nestane, ide s najväčšou pravdepodobnosťou o dôsledok rôznych patologických účinkov na obličky počas a bezprostredne po ňom, ktoré anestéziológ nedokázal odstrániť.

Svalové relaxanciá nemajú negatívny vplyv na obličky, ale môžu byť oneskorené v ich patológii a cirkulujú, čo spôsobuje predĺžené apnoe.

Bez ohľadu na povahu hypovolémie a arteriálnej hypotenzie použitie vazopresorov, najmä norepinefrínu, stav obličiek skôr zhoršuje ako zlepšuje, pretože k centralizácii prietoku krvi pod ich vplyvom dochádza v dôsledku zníženia prívodu krvi do obličky a iné orgány.

Okrem hypovolémie, hypoxie a acidózy počas operácie môže dôjsť k poškodeniu obličiek voľným hemoglobínom a myoglobínom. Hemolýza počas operácie je najčastejšie výsledkom krvnej transfúzie a myolýza je dôsledkom svalovej ischémie a niekedy malígnej hypertermie. Obličky filtrujú voľný hemoglobín, ak jeho plazmatická hladina prekročí 0,5-1,4 g/l, a myoglobín prekročí 0,15 g/l. Ak sa počas operácie zistí hemolýza alebo myolýza, potom je potrebná stimulácia diurézy a zavedenie hydrogénuhličitanu sodného.

Pokiaľ je diuréza počas operácie a anestézie v rozmedzí 0,5-1 ml/min, anestéziológ sa nemusí obávať funkcie obličiek, ale jej zníženie pod túto hranicu je signálom pre okamžitý diagnostický a terapeutický zásah.

V súlade s vyššie uvedeným sú deti mladšie ako 1 rok počas anestézie obzvlášť znepokojené funkciou obličiek.

3.8. ENDOKRINNÝ SYSTÉM

Pankreas. Novorodenci, najmä predčasne narodené deti, majú nízke zásoby glykogénu, a preto je u nich väčšia pravdepodobnosť vzniku hypoglykémie. Deti narodené matke s cukrovkou sú tiež náchylné na hypoglykémiu. Majú hyperinzulinémiu, ktorá sa vyskytuje počas vnútromaternicového života ako odpoveď na zvýšenú hladinu glukózy v krvi matky.

Štítna žľaza je relatívne malá, ale intenzita metabolizmu tyroxínu u malých detí je oveľa vyššia ako u dospelých. Hypotyreóza u detí je najčastejším endokrinným ochorením. Je najpravdepodobnejšie, že väčšina prípadov rozvoja „nevysvetliteľného“ subglotického edému je spojená so zhoršením funkcie štítnej žľazy spôsobeným anestéziou a chirurgickým zákrokom u dieťaťa, ktoré malo pôvodne hypotyreózu.

Nadobličky u novorodencov sú relatívne väčšie ako u dospelých. Zároveň je zaznamenaná ich funkčná nezrelosť. V štruktúre nadobličiek dominuje „embryonálna“ kôra. Glukokortikoidné hormóny získané od matky cirkulujú v krvi. V čase formovania funkcie moču (koniec 1. týždňa) sa množstvo glukokortikoidných hormónov v krvi znižuje a dieťa si produkuje dostatočné množstvo vlastných hormónov až vo veku 1 mesiac a viac. Dreň nadobličiek počas tohto obdobia produkuje takmer výlučne norepinefrín; produkcia adrenalínu je minimálna. Norepinefrín zohráva úlohu sprostredkovateľa sympatického nervového systému, ktorý je u dieťaťa v čase narodenia dobre vyvinutý. Adrenalín je akýmsi „núdzovým“ hormónom, ktorého účinok sa naplno prejaví pri strese. To potvrdzuje myšlienku menšej ochrany novorodenca v období od 1. týždňa do 1. mesiaca jeho postnatálneho života.

Thymus (brzlík) je relatívne najvýraznejší pri narodení, hoci jeho absolútne najväčšia hmotnosť je zaznamenaná v puberte. Rané detstvo je charakterizované fyziologickým zväčšením týmusovej žľazy, existujú však aj patologické stavy, ktoré sú extrémne zriedkavé a spôsobujú ťažkosti s dýchaním, ako je tymogénny stridor. Hyperplázia týmusovej žľazy môže viesť k rozvoju týmusovo-lymfatického stavu. Tento termín označuje syndróm, ktorý pozostáva zo zvýšenia týmusu

kvílenie žliaz a lymfatických orgánov so sklonom k ​​pastovitej konštitúcii (pri normálnej telesnej hmotnosti), hypoplázia cievneho systému (hlavne úzka aorta), sklon k chorobnej reaktivite obehového systému a náhlej smrti. U detí s týmto stavom je zaznamenaná bledosť, pastovitosť, hypotonicita, často vykazujú príznaky lymfatickej diatézy - treba predpokladať, že tento stav je sekundárny. Je spôsobená hypofunkciou kôry nadobličiek a jej nedostatočnosťou spôsobenou stresovými vplyvmi, preto je liečba zameraná na umelú kompenzáciu nedostatku glukokortikoidných hormónov.

3.8.1. ENDOKRINNÝ SYSTÉM A ANESTÉZIA

Anestetická pomôcka má v porovnaní s chirurgickým zákrokom a existujúcim ochorením výrazne menší vplyv na endokrinný systém.

Pri štúdiu funkcie hypofýzy sa zistilo, že pri úvode do anestézie sa zvyšuje hladina adrenokortikotropného hormónu (ACTH) a jej zvýšenie pretrváva počas celej operácie. Tento účinok anestézie sa pozoruje pri celkovej anestézii éterom, fluórtánom, oxybutyrátom sodným, NLA a v pooperačnom období. Pri lokálnej anestézii ani počas operácie, ani v pooperačnom období sa hladina ACTH v plazme nezvyšuje. Premedikácia fenotiazínovými liekmi, morfínom a barbiturátmi znižuje sekréciu ACTH a tým aj uvoľňovanie kortikoidných hormónov a katecholamínov nadobličkami.

Trauma, bolesť, strach, operácia a hypovolémia zvyšujú hladiny ADH. Predtým sa verilo, že pri anestézii fluórtánom, éterom a metoxyfluránom sa jeho obsah v krvi výrazne zvyšuje, avšak štúdie uskutočnené pokročilejšou metódou rádioimunoanalýzy ukázali, že fluórtán, enflurán, morfín, fentanyl spôsobujú mierne zvýšenie ADH v plazme pri začiatku anestézie a počas prebúdzania hladina ADH klesá na základnú líniu. V oveľa väčšej miere je stimulantom uvoľňovania hormónov strata krvi. Táto reakcia sa musí považovať za adaptívnu, pretože pomáha zadržiavať vodu v tele a zvyšuje BCC. Čím traumatickejšia je operácia, tým vyššia je hladina ADH.

Methoxyfluran, éter, oxybutyrát sodný a NLA výrazne zvyšujú hladinu rastového hormónu, zatiaľ čo fluorotán, tiopental sodný, enfluran a regionálna lokálna anestézia nemajú takmer žiadny vplyv na plazmatickú koncentráciu tohto hormónu. Tento bod je potrebné vziať do úvahy v súvislosti s jeho vplyvom na metabolizmus sacharidov a tukov. Chirurgický zákrok sám o sebe zvýši jeho koncentráciu v krvi 15-20 krát v prvej hodine od začiatku operácie a potom hladina rastového hormónu postupne klesá.

Hladina tyreotropného hormónu hypofýzy pod vplyvom celkovej anestézie éterom, fluorotánom, metoxyfluránom, hydroxybutyrátom sodným, tiopentalom sodným, lokálnou regionálnou anestézou a samotnou operáciou sa nemení. V skorom pooperačnom období hladina hormónu stimulujúceho štítnu žľazu klesá.

Štúdia vplyvu anestetickej liečby na funkciu nadobličiek ukázala, že premedikácia znižuje aktivitu kôry nadobličiek a drene a miera tohto útlmu môže slúžiť ako kritérium účinnosti premedikácie.

Anestézia éterom a fluórtánom zvyšuje aktivitu adrenokortikoidov, ale pri dlhšej anestézii fluórtánom bez operácie sa obsah hydrokortizónu nezvyšuje a umelo zvýšená hladina kortikosteroidov klesá. Pri použití metoxyfluranu, enfluranu, oxidu dusného, ​​svalových relaxancií, propanididu nedošlo k zvýšeniu koncentrácie kortikosteroidov v plazme. Ketamín a hydroxybutyrát sodný zvyšujú aktivitu adrenokortikoidov. NLA, predion neovplyvňujú hladinu kortikosteroidov.

Pri lokálnej anestézii zostáva aktivita adrenokortikoidov rovnaká, ale reakcia kôry nadobličiek sa aktivuje v pooperačnom období ihneď po ukončení anestézie.

Umelá pľúcna ventilácia (ALV) sama o sebe nemení činnosť kôry nadobličiek, ale jej neadekvátne režimy s poruchou výmeny plynov a metabolizmu môžu stimulovať dreň aj kôru nadobličiek.

V anestézii éterom, metoxyfluránom, tiopentalom sodným s oxidom dusným sa hladina aldosterónu zvýši 2-krát a zostane tak 1 hodinu od začiatku operácie.

Anestézia mení obsah katecholamínov. Premedikácia morfínom a fentanylom zvyšuje hladinu adrenalínu v plazme, ale znižuje množstvo norepinefrínu. Éter zvyšuje obsah

zníženie katecholamínov v plazme hlavne v dôsledku norepinefrínu. Ftorotan s normálnym alebo zníženým PaO 2 mimo operácie nezvyšuje koncentráciu plazmatických katecholamínov, ale počas operácie je pozorovaný mierny nárast. Metoxyfluran a tiopental sodný neovplyvňujú hladiny katecholamínov. Výskumné údaje o účinku NLA na plazmatické katecholamíny sú rôzne.

V pooperačnom období sa hladina katecholamínov vždy zvyšuje a prevaha emočného stresu prispieva najmä k zvýšeniu množstva adrenalínu a fyzického - norepinefrínu.

Štúdia zmien renín-angiotenzínového systému pod vplyvom anestézie ukázala, že premedikácia neovplyvňuje hladinu renínu, rovnako ako krátkodobá anestézia fluorotánom, éterom a lokálna regionálna anestézia. Operácia stimuluje uvoľňovanie renínu, jeho hladina sa zvyšuje najmä so zvyšujúcou sa hypovolémiou.

Koncentrácia angiotenzínu-II sa počas operácie zvyšuje, ale v prvý pooperačný deň klesá na počiatočnú.

Funkcia štítnej žľazy sa v priebehu anestézie mení. Bez ohľadu na to, že hladina hormónu hypofýzy stimulujúceho štítnu žľazu sa nemení, obsah tyroxínu a trijódtyronínu kolíše. Plazmatická hladina tyroxínu je výrazne zvýšená v súvislosti s fluorotánovou, éterovou a enfluránovou anestézou. Pri použití metoxyfluranu, hydroxybutyrátu sodného, ​​tiopentalu sodného a regionálnej lokálnej anestézii sa hladina tyroxínu nemení. Treba poznamenať, že chirurgická trauma môže zvýšiť hladinu tyroxínu, premedikácia diazepamom neovplyvňuje hladiny tyroxínu a trijódtyronínu v krvi.

Zhrnutím údajov o vplyve anestézie a operácie na endokrinný systém je potrebné poznamenať, že jej reakcie sú spojené s mnohými okolnosťami a závisia od veku, počiatočného emočného a fyzického stavu, prítomnosti chorôb endokrinného systému. Trauma, lokalizácia a trvanie operácie sú hlavné faktory ovplyvňujúce endokrinné reakcie. Dôležitý je aj režim anestézie. Napríklad pomalé zavádzanie anestetík, tichá indukcia spôsobujú menej výraznú reakciu endokrinného systému ako zavedenie anestézie, sprevádzané vzrušením. Dôležitým nástrojom, ktorý eliminuje patologickú reakciu endokrinného systému na operáciu a anestéziu je

normalizácia homeostázy (eliminácia hypovolémie, porúch výmeny plynov, metabolizmu, hypotermie alebo hypertermie).

3.9. IMUNITNÝ SYSTÉM

U novorodenca má veľký význam pasívna imunita, kvôli rôznym antitoxínom, antivírusovým a antibakteriálnym IgG protilátkam prenášaným od matky. Charakteristickým znakom novorodeneckého obdobia je nedostatok protilátok proti gramnegatívnym mikroorganizmom, čo predisponuje k častým infekčným ochoreniam. Hladina IgG v sére pupočníkovej krvi koreluje s jeho obsahom v sére matky, často je však vyššia vzhľadom na schopnosť plodu v posledných mesiacoch prenatálneho života koncentrovať IgG prostredníctvom aktívneho placentárneho prenosu. Obsah IgG u predčasne narodených detí je tým nižší, čím dlhší je termín nedonosenia. Čoskoro po narodení nastáva katabolizmus pasívne prijímaného IgG, ktorého hladina klesá maximálne do 6. – 9. mesiaca dojčenského veku.

Formovanie imunitného systému je zložitý a zdĺhavý proces, ktorý končí až v období dospievania, kedy je už telo schopné adekvátne reagovať na rôzne infekčné patogény a cudzorodé agensy. Štítna žľaza reguluje geneticky podmienené imunologické dozrievanie. Imunologická kompetencia jednotlivých klonov lymfocytových buniek sa prejavuje v rôznych obdobiach ontogenetického vývoja a imunitná reaktivita dosahuje najvyššiu hranicu v adolescencii.

3.9.1. IMUNITA A ANESTÉZIA

Imunitná reaktivita organizmu sa môže meniť, čo sa prejavuje oslabením imunitného systému (infekčné lézie, zhoršené hojenie rán, malígny rast) a jeho skreslenou reakciou (anafylaktický šok, alergické ochorenia).

Celková a lokálna anestézia výrazne ovplyvňuje imunitný systém jeho potlačením. Výsledkom množstva štúdií bol odhalený účinok anestézie, počas ktorej sa tiopental, sukcinyl

cholín, izoflukan, droperidol, fentanyl, ketamín, na potlačenie komplementového systému, potlačenie fagocytózy a cytotoxicity závislej od protilátok s antibakteriálnou ochranou. Je dôležité poznamenať, že k zotaveniu dochádza až do 10. dňa. Je dokázaný inhibičný účinok anestézie na koncentráciu imunoglobulínov. Došlo aj k poklesu obsahu NK buniek – prirodzených zabíjačských buniek, ktoré poskytujú protinádorovú a antivírusovú ochranu. Opakovane bol popísaný pokles obsahu T- a B-lymfocytov.

Zároveň sa zistilo, že v dôsledku vystavenia množstvu anestetík v krvi pacientov sa rýchlosť syntézy TNF-α, IFN-α a IFN-β počas stimulácie in vitro lymfocyty s PHA v reakcii blastickej transformácie (RBTL), to znamená, že lymfocyty sú v hyperaktívnom stave. V dôsledku toho by sa mala brať do úvahy schopnosť anestetík zvýšiť syntézu prozápalových aj protizápalových cytokínov. Pri vývoji a testovaní nových liekov na anestéziu je potrebné vybrať tie, ktoré majú najmenší vplyv na imunitný systém. V tejto súvislosti nemožno nevenovať pozornosť tomu, že sa v domácej klinickej praxi objavil nový inhalačný liek Xenon, ktorý nemá alergénne a karcinogénne vlastnosti a na rozdiel od väčšiny tradičných anestetík má imunostimulačný účinok.

3.10. ANESTETICKÉ LIEKY, ANAFYLAXIA, ALERGIA

Malo by sa povedať, že v arzenáli anestéziológa nie sú žiadne lieky, ktoré nie sú schopné spôsobiť alergické reakcie. Takéto reakcie na lokálne anestetiká sú zaznamenané častejšie ako na celkové anestetiká, pretože celková anestézia nielen potláča, ale aj maskuje všetky imunitné reakcie.

Prevencia alergických reakcií spočíva v redukcii arzenálu liekov na najnevyhnutnejšiu úroveň a identifikácii pacientov „nebezpečných“ z hľadiska alergie. Riziko vzniku alergickej reakcie je výrazne zvýšené u pacientov s dedičnou predispozíciou. Nevysvetliteľné kolapsy v minulosti, prítomnosť alergií na iné lieky by mala byť alarmujúca;

látky neliečivého charakteru a iné faktory. Keď ste alergický na akýkoľvek liek, možnosť alergickej reakcie na iné lieky sa desaťnásobne zvyšuje a takéto reakcie sú závažnejšie. Preto je potrebné v anestetickej praxi mimoriadne opatrne používať lieky s pochybnou terapeutickou hodnotou, ktoré sa bežne používajú, zbytočne.

3.11. TEPELNÁ REGULÁCIA

U detí, najmä u novorodencov, je pomer plochy povrchu tela k jeho hmotnosti väčší (3-krát) ako u dospelých. To vedie k veľkým tepelným stratám v dôsledku značnej teploprenosnej plochy, najmä v oblasti hlavy. Detský organizmus sa vyznačuje vysokou rýchlosťou metabolických procesov, no nemá dostatok tuku na tepelnú izoláciu od vonkajšieho prostredia, a preto sa teplo rýchlo stráca. Do 3 mesiacov zostáva mechanizmus chladu neformovaný, čo poskytuje rýchle zvýšenie produkcie tepla, ale deti majú iné spôsoby výroby tepla. Len u detí vzniká teplo takzvaným hnedým tukom; tento tuk sa nachádza okolo lopatiek, v mediastíne a okolo nadobličiek a obličiek. Dojčatá reagujú na hypotermiu zvýšením produkcie norepinefrínu, ktorý stimuluje lipolýzu a termogenézu v hnedom tukovom tkanive. Okrem zvýšenia produkcie tepla norepinefrín spôsobuje aj vazokonstrikciu v systémovom a pľúcnom obehu. Závažná vazokonstrikcia vedie k pravo-ľavému skratu, hypoxémii a metabolickej acidóze. Slabé a predčasne narodené deti majú obmedzené zásoby hnedého tuku, preto sú citlivejšie na chlad.