Vyrovnávanie sa s neuropatickou bolesťou je problém vysokého spoločenského a medicínskeho významu. V porovnaní s nociceptívnou bolesťou neuropatická bolesť výrazne znižuje schopnosť pracovať a kvalitu života pacientov, čím im spôsobuje viac utrpenia. Príklady neuropatickej bolesti zahŕňajú vertebrálnu radikulopatiu, bolesť pri polyneuropatiách (najmä diabetickej), postherpetickú neuralgiu, trigeminálnu neuralgiu.
Z piatich pacientov na svete s chronickou bolesťou asi štyria trpia takzvanou nociceptívnou, čiže klasickou bolesťou, kde na receptory bolesti pôsobia rôzne poškodzujúce faktory (napríklad trauma, popáleniny, zápaly). Ale nervový systém, vrátane jeho nociceptívneho aparátu, funguje normálne. Preto po odstránení poškodzujúceho faktora bolesť zmizne.
Zároveň približne každý piaty pacient s chronickou bolesťou pociťuje neuropatickú bolesť (ND). V týchto prípadoch sú funkcie nervového tkaniva narušené a nociceptívny systém vždy trpí. Preto sú NB považované za hlavný prejav porúch samotného nociceptívneho systému tela.
Definícia, ktorú uviedla Medzinárodná asociácia pre štúdium bolesti, je: „Bolesť je nepríjemný zmyslový a emocionálny zážitok spojený s existujúcim alebo potenciálnym poškodením tkaniva alebo opísaný v termínoch.“
Rozlišujte medzi akútnou (trvajúcou do 3 týždňov) a chronickou (trvajúcou viac ako 12 týždňov – 3 [tri] mesiace) bolesťou. Mechanizmy jej vzniku sú zásadne odlišné: ak je základom akútnej bolesti častejšie skutočné poškodenie telesných tkanív (trauma, zápal, infekčný proces), potom v genéze chronickej bolesti sú zmeny v centrálnom nervovom systéme (CNS). ), spôsobené dlhým, neprestajným tokom bolestivých impulzov, vystupujú do popredia z poškodeného orgánu.
Bolesť, ktorá je spojená s aktiváciou nociceptorov (receptorov bolesti) po poškodení tkaniva, zodpovedajúca závažnosti a trvaniu pôsobenia poškodzujúcich faktorov a následne po zahojení poškodeného tkaniva úplne ustúpi, sa nazýva nociceptívna alebo akútna bolesť.
Neuropatická bolesť je akútna alebo chronická bolesť spôsobená poškodením alebo dysfunkciou periférneho nervového systému a/alebo CNS. Na rozdiel od nociceptívnej bolesti, ktorá je adekvátnou fyziologickou odpoveďou na bolestivý stimul alebo poškodenie tkaniva, neuropatická bolesť nie je adekvátna povahe, intenzite alebo trvaniu stimulu. Takže alodýnia, ktorá sa vyskytuje v štruktúre syndrómov neuropatickej bolesti, je charakterizovaná výskytom pálčivej alebo boľavej bolesti pri dotyku mäkkou kefou alebo vatou na neporušenú pokožku (bolesť nie je adekvátna povahe podráždenia: hmatový stimul je vnímaná ako bolesť alebo pálenie). Neuropatická bolesť je priamym dôsledkom poškodenia alebo ochorenia somatosenzorického nervového systému. Diagnostické kritériá pre neuropatickú bolesť: … .
U pacientov s neuropatickou bolesťou je ťažké určiť mechanizmy vzniku bolestivého syndrómu len na základe etiologických faktorov, ktoré neuropatiu spôsobili, a bez identifikácie patofyziologických mechanizmov nie je možné vyvinúť optimálnu stratégiu liečby pacientov s bolesťou. Ukázalo sa, že etiotropná liečba ovplyvňujúca hlavnú príčinu syndrómu neuropatickej bolesti nie je vždy taká účinná ako patogenetická liečba zameraná na patofyziologické mechanizmy vzniku bolesti. Každý typ neuropatickej bolesti odráža zapojenie rôznych štruktúr nociceptívneho systému do patologického procesu v dôsledku extrémne rôznorodých patofyziologických mechanizmov. Úloha špecifických mechanizmov je stále široko diskutovaná a mnohé teórie zostávajú špekulatívne a kontroverzné.
| DRUHÁ ČASŤ |
Priraďte periférne a centrálne mechanizmy vzniku syndrómu neuropatickej bolesti. Prvé zahŕňajú: zmenu prahu excitability nociceptorov alebo aktiváciu "spiacich" nociceptorov; ektopické výtoky z miest axonálnej degenerácie, axonálnej atrofie a segmentálnej demyelinizácie; epaptický prenos vzruchu; generovanie patologických impulzov regeneráciou axonálneho vetvenia atď. Medzi centrálne mechanizmy patrí: narušenie ambientnej, presynaptickej a postsynaptickej inhibície na medulárnej úrovni, čo vedie k spontánnym výbojom hyperaktívnych neurónov zadného rohu; nevyvážená kontrola integrácie chrbtice v dôsledku excitotoxického poškodenia inhibičných reťazcov; zmeny v koncentrácii neurotransmiterov alebo neuropeptidov.
Je potrebné poznamenať, že prítomnosť poškodenia somatosenzorického nervového systému nestačí na rozvoj neuropatickej bolesti a je potrebný celý rad stavov, ktoré vedú k porušeniu integračných procesov v oblasti systémovej regulácie citlivosti na bolesť. Preto by v definícii neuropatickej bolesti spolu s uvedením základnej príčiny (poškodenie somatosenzorického nervového systému) mal byť prítomný buď termín „dysfunkcia“ alebo „dysregulácia“, čo odráža dôležitosť neuroplastických reakcií, ktoré ovplyvňujú stabilita systému regulácie citlivosti na bolesť voči pôsobeniu poškodzujúcich faktorov. Inými slovami, množstvo jedincov má spočiatku predispozíciu k rozvoju stabilných patologických stavov, vrátane chronickej a neuropatickej bolesti.
(1) ZMENY V PERIFERNOM NERVOVOM SYSTÉME
Ektopická aktivita:
v zónach demyelinizácie a regenerácie nervu, neurómov, v nervových bunkách dorzálnych ganglií spojených s poškodenými axónmi dochádza k zvýšeniu množstva a kvality [štrukturálnych zmien] sodíkových kanálov na membráne nervových vlákien - a zníženie expresie mRNA pre sodíkové kanály ako Nav1.3 a zvýšenie mRNA pre sodíkové kanály typu NaN, čo vedie k vzniku ektopických výbojov v týchto zónach (tj akčné potenciály extrémne vysokej amplitúdy), ktoré môžu aktivovať priľahlé vlákna, vytvárajúce krížovú excitáciu, ako aj zvýšený aferentný nociceptívny tok, vr. spôsobujúce dysestéziu a hyperpatiu.
Vznik mechanosenzitivity:
za normálnych podmienok sú axóny periférnych nervov necitlivé na mechanické podnety, ale pri poškodení nociceptorov (teda pri poškodení periférnych senzorických neurónov s axónmi a dendritmi, ktoré sú aktivované poškodzujúcimi podnetmi) sa syntetizujú pre ne netypické neuropeptidy - galanín , vazoaktívny črevný polypeptid Y, cholecystokinid , ktoré výrazne menia funkčné vlastnosti nervových vlákien, zvyšujú ich mechanosenzitivitu – to vedie k tomu, že mierne natiahnutie nervu pri pohybe alebo výboje z pulzujúcej tepny sú schopné nervové vlákno aktivovať a spôsobiť bolestivé paroxyzmy.
Vytváranie začarovaného kruhu:
dlhodobá aktivita v nociceptoroch vyplývajúca z poškodenia nervových vlákien sa stáva nezávislým patogénnym faktorom. Aktivované C-vlákna vylučujú zo svojich periférnych zakončení v tkanive neurokiníny (látka P, neurokinín A), ktoré podporujú uvoľňovanie zápalových mediátorov – PGE2, cytokínov a biogénnych amínov zo žírnych buniek a leukocytov. V dôsledku toho vzniká v oblasti bolesti „neurogénny zápal“, ktorého mediátory (prostaglandíny, bradykinín) ďalej zvyšujú excitabilitu nociceptívnych vlákien, senzibilizujú ich a prispievajú k rozvoju hyperalgézie.
(2) ZMENY CENTRÁLNEHO NERVOVÉHO SYSTÉMU
V podmienkach existencie neuropatickej bolesti sú porušené 1. mechanizmy riadenia excitability nociceptívnych neurónov a 2. povaha interakcie nociceptívnych štruktúr medzi sebou - excitabilita a reaktivita nociceptívnych neurónov v dorzálnych rohoch hl. miecha, v jadrách talamu, v somatosenzorickom kortexe mozgových hemisfér [v dôsledku nadmerného uvoľňovania do synaptickej medzery glutamátu a neurokinínov, ktoré majú cytotoxický účinok], čo vedie k odumretiu časti nociceptívnych neurónov a transsynaptická degenerácia v týchto štruktúrach miechy a mozgu. Následné nahradenie mŕtvych neurónov gliovými bunkami prispieva k vzniku skupín neurónov so stabilnou depolarizáciou a zvýšenou excitabilitou na pozadí [k tomu prispieva] deficitu opioidov, glycínu a GABAergickej inhibície – čím sa vytvára dlhodobá samostatná aktivita, čo vedie k novým interakciám medzi neurónmi.
V podmienkach zvýšenej excitability neurónov a zníženia inhibície vznikajú agregáty hyperaktívnych neurónov. Ich tvorba sa uskutočňuje synaptickými a nesynaptickými mechanizmami. V podmienkach nedostatočnej inhibície sú uľahčené synaptické interneuronálne interakcie, aktivácia „tichých“ predtým neaktívnych synapsií a spojenie blízkych hyperaktívnych neurónov do jedinej siete so samoudržiavacou aktivitou. Výsledkom tejto reorganizácie je bolesť nezávislá od stimulu.
Dysregulačné procesy ovplyvňujú nielen primárne nociceptívne relé, ale zasahujú aj do vyšších štruktúr systému citlivosti na bolesť. Kontrola nad vedením nociceptívnych impulzov zo supraspinálnych antinociceptívnych štruktúr pri syndrómoch neurogénnej bolesti sa stáva neúčinnou. Preto sú na liečbu tejto patológie potrebné prostriedky, ktoré zabezpečia potlačenie patologickej aktivity v periférnych nociceptoroch a hyperexcitabilných neurónoch centrálneho nervového systému.
| TRETIA ČASŤ |
Neuropatická bolesť je reprezentovaná 2 hlavnými zložkami: spontánna (od stimulu nezávislá) bolesť a indukovaná (od stimulu závislá) hyperalgézia.
Patofyziologické mechanizmy spontánnej bolesti ... Bez ohľadu na etiologické faktory a úroveň poškodenia nervového systému sú klinické prejavy neurogénnej bolesti do značnej miery podobné a vyznačujú sa prítomnosťou bolesti nezávislej od stimulu, ktorá môže byť konštantná alebo záchvatovitá - vo forme vystreľovania, stláčania. alebo pálivá bolesť. Pri neúplnom, čiastočnom poškodení periférnych nervov, plexusov alebo chrbtových miechových koreňov vo väčšine prípadov dochádza k akútnej periodickej záchvatovej bolesti, podobnej elektrickému výboju, trvajúcej niekoľko sekúnd. V podmienkach rozsiahleho alebo úplného poškodenia nervových vodičov je bolesť v denervovanej oblasti často trvalá - vo forme necitlivosti, pálenia a bolesti. Častými príznakmi u pacientov s neurogénnymi bolestivými syndrómami sú parestézie vo forme spontánne vznikajúcich pocitov brnenia, necitlivosti alebo „plazenia“ v oblasti poškodenia. Vznik spontánnej (od stimulu nezávislej) bolesti je založený na aktivácii primárnych nociceptorov (aferentných C-vlákien). Podľa morfologických (prítomnosť myelínu) a fyziologických (rýchlosť vedenia) charakteristík sa nervové vlákna delia do troch skupín: A, B a C. C-vlákna sú nemyelinizované pomaly vodivé vlákna a patria k dráham citlivosti na bolesť. Akčný potenciál na membráne neurónov sa vyvíja ako výsledok činnosti iónovej pumpy, ktorá transportuje sodíkové ióny do sodíkových kanálov. V membránach senzorických neurónov sa nachádzajú dva typy sodíkových kanálov. Prvý typ kanálov je zodpovedný za generovanie akčného potenciálu a nachádza sa vo všetkých senzorických neurónoch. Druhý typ kanálov sa nachádza iba na špecifických nociceptívnych neurónoch; tieto kanály sú oveľa pomalšie aktivované a inaktivované v porovnaní s kanálmi prvého typu a tiež sa pomaly podieľajú na rozvoji patologického bolestivého stavu. Zvýšenie hustoty sodíkových kanálov vedie k rozvoju ložísk ektopickej excitácie, a to ako v axóne, tak aj v samotnej bunke, ktoré začnú generovať zvýšené výboje akčných potenciálov. Okrem toho, po poranení nervu, poškodené aj intaktné aferentné vlákna získavajú schopnosť vytvárať ektopické výboje v dôsledku aktivácie sodíkových kanálov, čo vedie k rozvoju patologických impulzov z axónov a tiel neurónov. V niektorých prípadoch je bolesť nezávislá od stimulu sympatická. Vznik bolesti sympatiku je spojený s dvoma mechanizmami. Po prvé, po poškodení periférneho nervu sa na membránach poškodených a nepoškodených axónov C-vlákna, ktoré sú citlivé na cirkulujúce katecholamíny uvoľňované zo zakončení postgangliových vlákien, začnú objavovať a-adrenergné receptory, ktoré sa na týchto vláknach bežne nenachádzajú. sympatické vlákna. Po druhé, poškodenie nervu tiež spôsobuje, že sympatické vlákna vyrastajú do dorzálneho koreňového uzla, kde splietajú senzorické neuróny vo forme košíčkov, a tak aktivácia sympatických zakončení vyvoláva aktiváciu senzorických vlákien.
Patofyziologické mechanizmy indukovanej bolesti ... Neurologické vyšetrenie umožňuje odhaliť zmeny hmatovej, teplotnej a bolestivej citlivosti vo forme dysestézie, hyperpatie, alodýnie, ktoré sa nazývajú aj bolesť závislá od stimulu, v zóne bolesti u pacientov s neurogénnymi bolestivými syndrómami. Zvrátenie vnímania podnetov, kedy hmatové alebo tepelné podnety pacient pociťuje ako bolestivé alebo chladné, sa nazýva dysestézia. Posilnené vnímanie bežných podnetov, charakterizované dlhotrvajúcimi nepríjemnými bolestivými pocitmi po odznení podráždenia, sa označuje ako hyperpatia. Výskyt bolesti v reakcii na mierne mechanické podráždenie pokožky štetcom je definovaný ako alodýnia. Primárna hyperalgézia je spojená s miestom poškodenia tkaniva a vyskytuje sa hlavne v reakcii na podráždenie periférnych nociceptorov senzibilizovaných v dôsledku poškodenia. Nociceptory sa stávajú citlivými v dôsledku biologicky aktívnych látok uvoľnených alebo syntetizovaných v mieste poranenia. Týmito látkami sú: serotonín, histamín, neuroaktívne peptidy (látka P a peptid súvisiaci s génom kalcitonínu), kiníny, bradykinín, ako aj metabolické produkty kyseliny arachidónovej (prostaglandíny a leukotriény) a cytokíny. Proces zahŕňa aj kategóriu nociceptorov nazývaných spiace nociceptory, ktoré sú normálne neaktívne, ale aktivujú sa po poškodení tkaniva. V dôsledku tejto aktivácie sa zvyšuje aferentná stimulácia neurónov v dorzálnom rohu miechy, čo je základom pre rozvoj sekundárnej hyperalgézie. Zvýšená aferentná stimulácia zo senzibilizovaných a aktivovaných spiacich nociceptorov prekračuje prah bolesti a v dôsledku uvoľňovania excitačných aminokyselín (aspartátu a glutamátu) zvyšuje excitabilitu senzorických neurónov v dorzálnom rohu. V dôsledku zvýšenia excitability citlivých neurónov v dorzálnych rohoch miechy, spojených s inervčnou zónou poškodeného nervu, dochádza k senzibilizácii blízkych intaktných neurónov s rozšírením receptívnej zóny. V tomto smere podráždenie intaktných zmyslových vlákien, ktoré inervujú zdravé tkanivo obklopujúce poškodenú oblasť, spôsobuje aktiváciu sekundárnych senzibilizovaných neurónov, čo sa prejavuje bolesťou sekundárnej hyperalgézie. Senzibilizácia neurónov v zadných rohoch vedie k zníženiu prahu bolesti a rozvoju alodýnie, to znamená vzniku bolestivých pocitov až podráždenia, ktoré nie je normálne sprevádzané (napríklad hmatom). Alodýnia sa vyskytuje ako odpoveď na aferentné impulzy vedené pozdĺž Ab vlákien z nízkoprahových mechanoreceptorov (normálne nie je aktivácia nízkoprahových mechanoreceptorov spojená s bolesťou). Ab-vlákna patria do skupiny myelinizovaných rýchlovodivých vlákien, ktoré sa podľa zmenšovania hrúbky myelínovej vrstvy a rýchlosti vedenia vzruchu delia na Aa, Ab, Ag a Ad. Zmeny excitability centrálnych častí nociceptívneho systému spojené s rozvojom sekundárnej hyperalgézie a alodýnie sa označujú termínom centrálna senzibilizácia. Centrálna senzibilizácia je charakterizovaná tromi znakmi: objavením sa zóny sekundárnej hyperalgézie; zvýšená excitabilita senzitívnych neurónov na nadprahové podnety a ich excitácia na podprahovú stimuláciu. Tieto zmeny sú klinicky vyjadrené objavením sa hyperalgézie na bolestivé podnety, ktoré sa šíria oveľa širšie ako zóna poškodenia a zahŕňajú výskyt hyperalgézie až po stimuláciu bez bolesti.
Klinické vyšetrenie zamerané na určenie povahy bolesti a identifikáciu rôznych typov hyperalgézie môže nielen diagnostikovať prítomnosť syndrómu neuropatie bolesti, ale na základe analýzy týchto údajov aj identifikovať patofyziologické mechanizmy rozvoja bolesti a hyperalgézie. Znalosť mechanizmov, ktoré sú základom rozvoja symptómov neuropatickej bolesti, umožňuje rozvoj patofyziologicky vhodnej liečebnej stratégie. Až po stanovení mechanizmov rozvoja syndrómu neuropatickej bolesti v každom konkrétnom prípade možno očakávať pozitívne výsledky liečby. Presná diagnostika patofyziologických mechanizmov umožňuje adekvátnu a špecifickú terapiu ( princípy farmakoterapie neuropatickej bolesti [
50757 0
Bolesť je dôležitá adaptačná reakcia tela, ktorá má význam alarmového signálu.
Keď sa však bolesť stane chronickou, stráca svoj fyziologický význam a možno ju považovať za patologickú.
Bolesť je integrujúca funkcia tela, ktorá mobilizuje rôzne funkčné systémy na ochranu pred účinkami škodlivého faktora. Prejavuje sa vegetatívno-somatickými reakciami a vyznačuje sa určitými psychoemočnými zmenami.
Pojem bolesť má niekoľko definícií:
- Ide o druh psychofyziologického stavu, ktorý sa vyskytuje v dôsledku vystavenia supersilným alebo deštruktívnym stimulom, ktoré spôsobujú organické alebo funkčné poruchy v tele;
- v užšom zmysle je bolesť (dolor) subjektívny bolestivý vnem, ktorý vzniká v dôsledku pôsobenia týchto supersilných podnetov;
- bolesť je fyziologický jav, ktorý nás informuje o škodlivých účinkoch, ktoré poškodzujú alebo predstavujú potenciálne nebezpečenstvo pre organizmus.
Bolesť je teda varovaním aj obrannou reakciou.
Medzinárodná asociácia pre štúdium bolesti uvádza nasledujúcu definíciu bolesti (Merskey, Bogduk, 1994):
Bolesť je nepríjemný pocit a emocionálny zážitok spojený so skutočným a potenciálnym poškodením tkaniva alebo stavom opísaným slovami takéhoto poškodenia.
Fenomén bolesti sa neobmedzuje výlučne na organické alebo funkčné poruchy v mieste jej lokalizácie, bolesť ovplyvňuje aj aktivitu organizmu ako jednotlivca. V priebehu rokov vedci popísali nespočetné množstvo nepriaznivých fyziologických a psychologických dôsledkov neuvoľňovanej bolesti.
Fyziologické následky neliečenej bolesti akejkoľvek lokalizácie môžu zahŕňať všetko od zhoršenia funkcie tráviaceho traktu a dýchacieho systému až po zvýšené metabolické procesy, zvýšený rast nádorov a metastáz, zníženú imunitu a predĺženie doby hojenia, nespavosť, zvýšenú zrážanlivosť krvi, stratu chuť do jedla a zníženie pracovnej kapacity.
Psychické následky bolesti sa môžu prejaviť vo forme hnevu, podráždenosti, pocitu strachu a úzkosti, odporu, skľúčenosti, skľúčenosti, depresie, samoty, straty záujmu o život, zníženej schopnosti plniť si rodinné povinnosti, zníženej sexuálnej aktivity, čo vedie k rodinným konfliktom a dokonca k žiadosti o eutanáziu.
Psychologické a emocionálne účinky často ovplyvňujú subjektívnu reakciu pacienta, zveličujú alebo podceňujú dôležitosť bolesti.
Určitú rolu v tom môže okrem toho zohrávať aj miera sebakontroly bolesti a choroby pacientom, miera psychosociálnej izolácie, kvalita sociálnej opory a napokon aj znalosť pacienta o príčinách bolesti a jej následkoch. závažnosť psychických následkov bolesti.
Lekár musí takmer vždy riešiť rozvinuté prejavy bolesti-emócie a bolestivého správania. To znamená, že o účinnosti diagnostiky a liečby rozhoduje nielen schopnosť identifikovať etiopatogenetické mechanizmy somatického stavu, prejavujúceho sa alebo sprevádzaného bolesťou, ale aj schopnosť vidieť za týmito prejavmi problémy obmedzujúce bežný život pacienta. .
Značný počet prác, vrátane monografií, sa venuje štúdiu príčin a patogenézy bolesti a bolestivých syndrómov.
Bolesť sa ako vedecký fenomén skúma už viac ako sto rokov.
Rozlišujte medzi fyziologickou a patologickou bolesťou.
Fyziologická bolesť vzniká v momente vnímania vnemov receptormi bolesti, vyznačuje sa krátkym trvaním a je priamo úmerná sile a trvaniu poškodzujúceho faktora. Behaviorálna reakcia tak preruší spojenie so zdrojom poškodenia.
Patologická bolesť sa môže vyskytnúť tak v receptoroch, ako aj v nervových vláknach; je spojená s dlhodobým liečením a je deštruktívnejšia z dôvodu potenciálnej hrozby narušenia normálnej psychickej a sociálnej existencie jednotlivca; behaviorálna reakcia je v tomto prípade výskyt úzkosti, depresie, depresie, čo zhoršuje somatickú patológiu. Príklady patologickej bolesti: bolesť v ohnisku zápalu, neuropatická bolesť, hluchá bolesť, centrálna bolesť.
Každý typ patologickej bolesti má klinické znaky, ktoré umožňujú rozpoznať jej príčiny, mechanizmy a lokalizáciu.
Druhy bolesti
Existujú dva typy bolesti.Prvý typ- Akútna bolesť spôsobená poškodením tkaniva, ktorá sa s hojením znižuje. Akútna bolesť má náhly nástup, krátke trvanie, jasnú lokalizáciu, objavuje sa pri vystavení intenzívnym mechanickým, tepelným alebo chemickým faktorom. Môže to byť spôsobené infekciou, zranením alebo chirurgickým zákrokom, trvá hodiny alebo dni a často je sprevádzané príznakmi, ako je zrýchlená srdcová frekvencia, potenie, bledosť a nespavosť.
Akútna bolesť (alebo nociceptívna) sa nazýva bolesť, ktorá je spojená s aktiváciou nociceptorov po poškodení tkaniva, zodpovedá stupňu poškodenia tkaniva a dĺžke pôsobenia poškodzujúcich faktorov a po zahojení úplne ustúpi.
Druhý typ- chronická bolesť vzniká v dôsledku poškodenia alebo zápalu tkaniva alebo nervového vlákna, pretrváva alebo sa opakuje mesiace až roky po vyliečení, nemá ochrannú funkciu a stáva sa príčinou utrpenia pacienta, nie je sprevádzaná príznakmi charakteristické pre akútnu bolesť.
Neznesiteľná chronická bolesť má negatívny vplyv na psychický, sociálny a duchovný život človeka.
Pri kontinuálnej stimulácii receptorov bolesti sa prah ich citlivosti časom znižuje a bolesť začínajú spôsobovať aj impulzy, ktoré neboli bolestivé. Vedci spájajú vznik chronickej bolesti s neliečenou akútnou bolesťou, pričom zdôrazňujú potrebu adekvátnej liečby.
Neliečená bolesť následne vedie nielen k materiálnej záťaži pacienta a jeho rodiny, ale prináša so sebou aj obrovské náklady pre spoločnosť a zdravotníctvo, vrátane dlhšej doby hospitalizácie, zníženia invalidity, viacnásobných návštev ambulancií (poliklinik) a urgentných príjmov. Chronická bolesť je najčastejšou príčinou dlhodobej čiastočnej alebo úplnej invalidity.
Existuje niekoľko klasifikácií bolesti, pozri jednu z nich v tabuľke. jeden.
Tabuľka 1. Patofyziologická klasifikácia chronickej bolesti
|
1. Artropatie (reumatoidná artritída, osteoartritída, dna, posttraumatická artropatia, mechanické krčné a spinálne syndrómy) Neuropatická bolesť 1. Postherpetická neuralgia Zmiešaná alebo nedeterministická patofyziológia 1. Chronické opakujúce sa bolesti hlavy (so zvýšeným krvným tlakom, migrénou, zmiešanými bolesťami hlavy) |
Klasifikácia bolesti
Bola navrhnutá patogenetická klasifikácia bolesti (Limansky, 1986), kde sa delí na somatickú, viscerálnu, neuropatickú a zmiešanú.Somatické bolesti nastávajú pri poškodení alebo stimulácii pokožky tela, ako aj pri poškodení hlbších štruktúr, ako sú svaly, kĺby a kosti. Kostné metastázy a chirurgické zákroky sú častou príčinou somatickej bolesti u pacientov s nádormi. Somatická bolesť je zvyčajne konštantná a pomerne dobre obmedzená; opisuje sa ako pulzujúca bolesť, hryzenie atď.
Viscerálna bolesť
Viscerálna bolesť je spôsobená naťahovaním, zovretím, zápalom alebo iným podráždením vnútorných orgánov.Opisuje sa ako hlboký, sťahujúci, generalizovaný a môže vyžarovať do kože. Viscerálna bolesť je zvyčajne konštantná a pre pacienta je ťažké ju lokalizovať. Neuropatická (alebo hluchá) bolesť nastáva, keď sú nervy poškodené alebo podráždené.
Môže byť pretrvávajúci alebo nestabilný, niekedy vystreľujúci a zvyčajne sa opisuje ako ostrý, bodavý, rezný, štípajúci alebo nepríjemný pocit. Vo všeobecnosti je neuropatická bolesť závažnejšia ako iné typy bolesti a je ťažšie ju liečiť.
Klinicky bolesť
Klinicky možno bolesť klasifikovať nasledovne: nocigénna, neurogénna, psychogénna.Táto klasifikácia môže byť užitočná pre počiatočnú terapiu, avšak v budúcnosti je takéto rozdelenie nemožné kvôli úzkej kombinácii týchto bolestí.
Nocigénna bolesť
Nocigénna bolesť nastáva, keď sú kožné nociceptory, nociceptory hlbokého tkaniva alebo vnútorné orgány podráždené. Impulzy objavujúce sa v tomto prípade sledujú klasické anatomické dráhy, dosahujú vyššie časti nervového systému, prejavujú sa vedomím a vytvárajú pocit bolesti.Bolesť spôsobená poranením vnútorných orgánov je výsledkom rýchlej kontrakcie, spazmu alebo natiahnutia hladkých svalov, pretože samotné hladké svaly sú necitlivé na teplo, chlad alebo pitvu.
V určitých oblastiach na povrchu tela (zóny Zakharyin-Ged) možno pociťovať bolesť z vnútorných orgánov so sympatickou inerváciou – ide o odraz bolesti. Najznámejšími príkladmi takejto bolesti sú bolesť v pravom ramene a na pravej strane krku s ochorením žlčníka, bolesť v dolnej časti chrbta s ochorením močového mechúra a nakoniec bolesť v ľavej ruke a ľavej strane hrudníka s ochorením srdca. . Neuroanatomický základ tohto javu nie je dobre pochopený.
Možným vysvetlením je, že segmentálna inervácia vnútorných orgánov je rovnaká ako inervácia vzdialených oblastí povrchu tela, čo však nevysvetľuje dôvody odrazu bolesti z orgánu na povrch tela.
Nocigénny typ bolesti je terapeuticky citlivý na morfín a iné narkotické analgetiká.
Neurogénna bolesť
Tento typ bolesti možno definovať ako bolesť spôsobenú poškodením periférneho alebo centrálneho nervového systému a nie je spôsobená podráždením nociceptorov.Neurogénna bolesť má mnoho klinických foriem.
Patria sem niektoré lézie periférneho nervového systému, ako je postherpetická neuralgia, diabetická neuropatia, neúplné poškodenie periférneho nervu, najmä mediánu a ulny (reflexná sympatická dystrofia), oddelenie vetiev brachiálneho plexu.
Neurogénna bolesť v dôsledku postihnutia centrálneho nervového systému je zvyčajne spôsobená cerebrovaskulárnou príhodou – to je známe pod klasickým názvom talamický syndróm, hoci štúdie (Bowsher et al., 1984) ukazujú, že vo väčšine prípadov sú lézie lokalizované v iných oblastiach ako talamus.
Mnohé bolesti sú zmiešané a klinicky sa prejavujú ako nocigénne a neurogénne prvky. Napríklad nádory spôsobujú poškodenie tkaniva aj kompresiu nervov; pri cukrovke vzniká nocigénna bolesť v dôsledku poškodenia periférnych ciev a neurogénna bolesť sa vyskytuje v dôsledku neuropatie; s herniovanými diskami, ktoré stláčajú nervový koreň, bolestivý syndróm zahŕňa horiaci a vystreľujúci neurogénny prvok.
Psychogénna bolesť
Tvrdenie, že bolesť môže byť výlučne psychogénneho pôvodu, je kontroverzné. Je všeobecne známe, že pocit bolesti vytvára osobnosť pacienta.Je posilnená u hysterických jedincov a presnejšie odráža realitu u pacientov nehysteroidného typu. Je známe, že ľudia rôznych etnických skupín sa líšia vo vnímaní pooperačnej bolesti.
Pacienti európskeho pôvodu uvádzajú menej intenzívnu bolesť ako americkí černosi alebo hispánci. Majú tiež nižšiu intenzitu bolesti v porovnaní s Aziatmi, aj keď tieto rozdiely nie sú veľmi významné (Faucett et al., 1994). Niektorí ľudia sú odolnejší voči rozvoju neurogénnej bolesti. Keďže tento trend má vyššie uvedené etnické a kultúrne charakteristiky, zdá sa, že je vrodený. Preto sú vyhliadky na výskum zameraný na nájdenie lokalizácie a izolácie „génu bolesti“ také lákavé (Rappaport, 1996).
Akékoľvek chronické ochorenie alebo ochorenie sprevádzané bolesťou ovplyvňuje emócie a správanie jednotlivca.
Bolesť často vedie k úzkosti a napätiu, ktoré samotné zvyšujú vnímanie bolesti. To vysvetľuje dôležitosť psychoterapie pri kontrole bolesti. Biofeedback, relaxačný tréning, behaviorálna terapia a hypnóza, ak sa používajú ako psychologické intervencie, sa ukázali ako užitočné v niektorých vzdorujúcich, vzdorujúcich prípadoch (Bonica 1990; Wall, Melzack 1994; Hart a Alden 1994).
Liečba je účinná, ak berie do úvahy psychologické a iné systémy (prostredie, psychofyziológia, behaviorálna reakcia), ktoré potenciálne ovplyvňujú vnímanie bolesti (Cameron, 1982).
Diskusia o psychologickom faktore chronickej bolesti je založená na teórii psychoanalýzy z behaviorálneho, kognitívneho a psychofyziologického hľadiska (Gamsa, 1994).
G.I. Lysenko, V.I. Tkačenko
Bolesť – algos alebo nocicepcia, je nepríjemný pocit, ktorý je realizovaný špeciálnym systémom citlivosti na bolesť a vyššími časťami mozgu, ktoré súvisia s reguláciou psychoemočnej sféry.
Bolesť v praxi vždy signalizuje vplyv takých exogénnych a endogénnych faktorov, ktoré spôsobujú poškodenie tkaniva, prípadne následky poškodzujúcich vplyvov. Impulzy bolesti tvoria reakciu tela, ktorá je zameraná na predchádzanie alebo odstránenie bolesti, ktorá vznikla. V tomto prípade fyziologická adaptačná úloha bolesti, ktorý chráni organizmus pred nadmernými nociceptívnymi účinkami, sa mení na patologický. V patológii bolesť stráca fyziologickú kvalitu adaptácie a získava nové vlastnosti - maladjustáciu, čo je jej patogénny význam pre telo.
Patologická bolesť sa uskutočňuje zmeneným systémom citlivosti na bolesť a vedie k rozvoju štrukturálnych a funkčných zmien a poškodenia v kardiovaskulárnom systéme, vnútorných orgánoch, mikrovaskulatúre, spôsobuje dystrofiu tkanív, poruchy autonómnych reakcií, zmeny v činnosti nervovej, endokrinnej, imunitný a iné systémy tela. Patologická bolesť deprimuje psychiku, prináša pacientovi mučivé utrpenie, niekedy zatieňuje základné ochorenie a vedie k invalidite.
Centrálne zdroje patologickej bolesti... Dlhodobá a dosť intenzívna nociceptívna stimulácia môže viesť k vytvoreniu generátora patologicky zosilnenej excitácie (GPAI), ktorý sa môže vytvoriť na ktorejkoľvek úrovni centrálneho nervového systému v rámci nociceptívneho systému. GPUV je morfologicky a funkčne súhrnom hyperaktívnych neurónov, ktoré reprodukujú intenzívny nekontrolovaný tok impulzov alebo výstupného signálu. Stimulačné mechanizmy na vytvorenie GPUV môžu byť:
1. Stabilná, výrazná a dlhodobá depolarizácia membrány neurónu;
2. Porušenie inhibičných mechanizmov v neurónových sieťach;
3. Čiastočná deaferentácia neurónov;
4. Trofické poruchy neurónov;
5. Poškodenie neurónov a zmeny v ich prostredí.
V prirodzených podmienkach k výskytu HPUV dochádza pod vplyvom (1) predĺženej a zosilnenej synaptickej stimulácie neurónov, (2) chronickej hypoxie, (3) ischémie, (4) porúch mikrocirkulácie, (5) chronickej traumatizácie nervových štruktúr, (6) pôsobenie neurotoxických jedov, (7) zhoršené šírenie vzruchov pozdĺž aferentných nervov.
Predpokladom pre vznik a činnosť GPU je nedostatok inhibičných mechanizmov v populácii zainteresovaných neurónov... Veľký význam má zvýšenie excitability neurónu a aktivácia synaptických a nesynaptických interneuronálnych spojení. Ako porucha rastie, populácia neurónov sa mení na generátor, ktorý generuje intenzívny a dlhotrvajúci prúd impulzov.
Príčiny HPUV v zadných rohoch miechy a jadrách trojklaného nervu môžu byť zosilnené a predĺžené stimuláciou z periférie, napríklad z poškodených nervov. Za týchto podmienok bolesť pôvodne periférneho pôvodu nadobúda vlastnosti centrálneho generátora a môže mať charakter syndrómu centrálnej bolesti. Predpoklad vznik a fungovanie bolestivého HPUV v ktoromkoľvek článku nociceptívneho systému je nedostatočná inhibícia neurónov tohto systému.
Dôvody výskyt hpuv v nociceptívnom systéme môže byť čiastočná deaferentácia neurónov, napríklad po zlomenine alebo poškodení sedacieho nervu alebo zadných koreňov. Za týchto podmienok sa epileptiformná aktivita zaznamenáva elektrofyziologicky, najskôr v deaferentovanom zadnom rohu (príznak tvorby hpuv) a potom v jadrách talamu a senzomotorickej kôre. Syndróm deaferentačnej bolesti vznikajúci pri týchto stavoch má charakter syndrómu fantómovej bolesti - bolesti končatiny alebo iného orgánu, ktorý v dôsledku amputácie chýba. HPUV, a teda aj bolestivý syndróm, sa môže vyskytnúť v zadných rohoch miechy a jadrách talamu pri lokálnej expozícii určitým farmakologickým liekom - konvulzívam a biologicky aktívnym látkam (napríklad tetanový toxín, ióny draslíka atď.). Na pozadí aktivity GPU aplikácia inhibičných mediátorov - glycínu, GABA atď. do oblasti centrálneho nervového systému, kde pôsobí, uľavuje od bolesti po dobu pôsobenia mediátora. Podobný účinok sa pozoruje pri použití blokátorov vápnikových kanálov - verapamilu, nifedipínu, iónov horčíka, ako aj antikonvulzív, napríklad karbamazepamu.
Pod vplyvom fungujúceho GPVV sa mení funkčný stav ostatných článkov systému citlivosti na bolesť, zvyšuje sa excitabilita ich neurónov a objavuje sa tendencia k vzniku populácie nervových buniek s predĺženou zvýšenou patologickou aktivitou. V priebehu času sa môžu sekundárne GPPV tvoriť v rôznych častiach nociceptívneho systému. Najdôležitejšie pre telo je zapojenie vyšších častí tohto systému do patologického procesu - talamu, somatosenzorického a frontálno-orbitálneho kortexu, ktoré vykonávajú vnímanie bolesti a určujú jej povahu.
131 (súkromná). Antinociceptívny systém. Systém citlivosti na bolesť - nocicepcia zahŕňa svoj funkčný antipód - antinociceptívny systém, ktorý pôsobí ako regulátor aktivity nocicepcie. Štrukturálne je antinociceptívny systém reprezentovaný formáciami miechy a mozgu, kde sa vykonávajú reléové funkcie nocicepcie. Nervové vlákna, ktoré vedú citlivosť na bolesť a sú axónmi pseudounipolárnych neurónov paraspinálnych ganglií, vstupujú do miechy ako súčasť dorzálnych koreňov a vytvárajú synaptické kontakty so špecifickými nociceptívnymi neurónmi dorzálnych rohov. Vznikajú skrížené a neskrížené axóny týchto neurónov spinotalamický trakt zaberajúce anterolaterálne časti bielej hmoty miechy. V spinothalamickom trakte sú izolované nespinálne (umiestnené laterálne) a paleospinálne (umiestnené mediálne) časti. V jadrom talamu je tretí neurón ktorých axón zasahuje do somatosenzorickej zóny mozgová kôra(S I a S II). Axóny intralaminárnych jadier talamu v paleospinálnej časti spinothalamického traktu sa premietajú na limbický a frontálny kortex.
Preto patologická bolesť (viac ako 250 odtieňov bolesti) vzniká vtedy, keď sa obe štruktúry periférnych nervov (nociceptory, periférne nociceptívne vlákna) a centrálnych (synapsie na rôznych úrovniach miechy, mediálna slučka trupu vrátane talamu, vnútorná kapsula), mozgová kôra) sú poškodené alebo podráždené. ). Patologická bolesť vzniká v dôsledku tvorby patologického algického systému v nociceptívnom systéme.
Implementácia aktivity antinociceptívneho systému sa uskutočňuje prostredníctvom špecializovaných neurofyziologických a neurochemických mechanizmov.
Antinociceptívny systém zabezpečuje prevenciu a odstránenie vzniknutej patologickej bolesti - patologického algického systému. Zapína sa nadmernými signálmi bolesti, oslabuje tok nociceptívnych impulzov zo svojich zdrojov, a tým znižuje intenzitu pocitu bolesti. Bolesť tak zostáva pod kontrolou a nenadobúda svoj patologický význam. Je zrejmé, že ak je aktivita antinociceptívneho systému výrazne narušená, potom aj minimálne bolestivé podnety v intenzite spôsobujú nadmernú bolesť. Toto sa pozoruje pri niektorých formách vrodenej a získanej nedostatočnosti antinociceptívneho systému. Okrem toho môže existovať nesúlad v intenzite a kvalite tvorby epikritickej a protopatickej citlivosti na bolesť.
Pri nedostatočnosti antinocicepčného systému, ktorá je sprevádzaná tvorbou nadmernej bolesti v intenzite, je potrebná dodatočná stimulácia antinocicepcie (priama elektrická stimulácia určitých mozgových štruktúr). Najdôležitejším centrom modulácie bolesti je oblasť stredného mozgu nachádzajúca sa v oblasti sylviánskeho akvaduktu. Aktivácia periakveduktálnej šedej hmoty spôsobuje dlhodobú a hlbokú analgéziu. Inhibičný účinok týchto štruktúr sa uskutočňuje prostredníctvom zostupných dráh, od serotonergných a noradrenergných neurónov, ktoré posielajú svoje axóny do nociceptívnych štruktúr miechy, ktoré vykonávajú ich presynaptickú a postsynaptickú inhibíciu.
Opioidné analgetiká majú stimulačný účinok na antinociceptívny systém, hoci môžu pôsobiť aj na nociceptívne štruktúry. Niektoré fyzioterapeutické postupy, najmä akupunktúra (akupunktúra), výrazne aktivujú aj funkcie antinociceptívneho systému.
Je možná aj opačná situácia, keď aktivita antinociceptívneho systému zostáva extrémne vysoká a vtedy môže hroziť prudký pokles až potlačenie citlivosti na bolesť. Takáto patológia sa vyskytuje, keď sa v štruktúrach samotného antinociceptívneho systému vytvorí ohnisko zvýšenej excitácie. Ako príklady tohto druhu možno uviesť stratu citlivosti na bolesť počas hystérie, psychózy, stresu.
Otázka 132. Pavlovova náuka o neurózach Etiológia a mechanizmy vzniku neurotických stavov Zmeny vo funkciách centrálneho nervového systému pri neurózach. Neuróza ako predchoroba Pod neurózou I. P. Pavlov chápal dlhodobé narušenie vyššej nervovej činnosti, spôsobené prepätím nervových procesov v mozgovej kôre pôsobením vonkajších podnetov neadekvátnych v sile alebo trvaní. V Pavlovovom poňatí neuróz je podstatný jednak psychogénny výskyt rozpadu vyššej nervovej aktivity, ktorý vymedzuje hranice medzi neurózami a reverzibilnými poruchami nepsychogénneho charakteru, jednak prepojenie klinických foriem neuróz s. typy vyššej nervovej aktivity, čo nám umožňuje zvážiť klasifikáciu neuróz nielen z klinického, ale aj z patofyziologického hľadiska. Existujú 3 klasické formy neuróz: neurasténia, hystéria (hysterická neuróza) a obsedantno-kompulzívna porucha. Psychasténia je diskutovaná v časti o psychopatiách. NEURASTÉNIA- najbežnejšia forma neurózy; výrazné oslabenie nervového systému v dôsledku preťaženia dráždivého alebo inhibičného procesu alebo ich pohyblivosti. Klinický obraz- stav dráždivej slabosti: kombinácia zvýšenej dráždivosti a vzrušivosti so zvýšenou únavou a vyčerpaním. 3 štádiá (formy) neurasténie. Počiatočné štádiá sa vyznačujú tým porušenie aktívnej inhibície, ktorá sa prejavuje najmä podráždenosťou a excitabilitou - takzvaná hyperstenická (dráždivá) neurasténia. V druhom, strednom štádiu keď sa objaví labilita excitačného procesu, prevažuje dráždivá slabosť. V tretej etape (hypostenickéneurasténia) s rozvojom ochrannej inhibície prevláda slabosť a vyčerpanie, letargia, apatia, zvýšená ospalosť a nízka nálada. HYSTERICKÁ NEURÓZA- skupina psychogénne podmienených neurotických stavov so somatovegetatívnymi, zmyslovými a motorickými poruchami, je druhou najčastejšou formou neurózy, je oveľa častejšia v mladom veku a oveľa častejšie u žien ako u mužov a obzvlášť ľahko sa vyskytuje u osôb trpí psychopatiou hysterického kruhu. Klinický obraz: extrémne pestrá, polymorfná a variabilná symptomatológia sa schematicky člení na duševné poruchy, motorické, zmyslové a vegetatívno-viscerálne poruchy. Poruchy pohybu s hystériou sa vyskytujú kŕčovité záchvaty, paréza, paralýza vrátane astázie-abázie, ktorá je veľmi charakteristická pre hystériu, hyperkinézu, kontraktúry, mutizmus, hysterickú strnulosť atď. O zmyslových poruchách najtypickejšie sú hysterická slepota, hluchota (afónia) a poruchy zmyslového vnímania vo forme hypestézie, hyperestézie a parestézie. Vegetasomatické poruchy s hysterickou neurózou sa prejavujú poruchami dýchania, srdcovej činnosti, tráviaceho traktu, sexuálnych funkcií. Neuróza obsedantných stavov kombinuje rôzne neurotické stavy s obsedantnými myšlienkami, predstavami, predstavami, pudmi, činmi a strachom; vyskytuje sa oveľa menej často ako neurasténia a hysterická neuróza; u mužov a žien sa pozoruje s rovnakou frekvenciou. IP Pavlov poukázal na potrebu odlíšiť psychasténiu ako špeciálnu charakterovú štruktúru od obsedantno-kompulzívnej poruchy („obsedantno-kompulzívna neuróza“). Klinický obraz. Obsedantno-kompulzívna porucha sa ľahšie vyskytuje u osôb mentálneho typu (podľa I.P. Pavlova), najmä pri oslabení organizmu somatickými a infekčnými ochoreniami. Obsesie sú veľmi početné a rôznorodé, najčastejšie sú fóbie, ako aj obsedantné myšlienky, spomienky, pochybnosti, činy, pudy.Častejšie sú kardiofóbia, karcinofóbia, lissofóbia (obsedantný strach zo šialenstva), oxyfóbia (obsedantný strach z ostrých predmetov), klaustrofóbia (strach z uzavretých priestorov), agorafóbia (strach z otvorených priestorov), obsedantný strach z výšok, znečistenie, strach z červenania. , atď vznikajú proti vôli pacienta. Pacient sa k nim správa kriticky, chápe ich zvláštnosti, snaží sa ich prekonať, ale sám sa od nich nedokáže oslobodiť. Podľa charakteristík toku sa rozlišujú 3 typy: prvý - s jediným záchvatom choroby ktoré môžu trvať týždne alebo roky; druhá - vo forme relapsov s obdobiami úplného zdravia; tretí - nepretržitý tok s periodickým zosilňovaním symptómov. Obsedantno-kompulzívna neuróza je na rozdiel od neurasténie a hysterickej neurózy náchylná k chronickému priebehu s exacerbáciami, zvyčajne psychogénne podmienenými.
Bolesť je hlavnou sťažnosťou, s ktorou pacienti vyhľadávajú lekársku pomoc. Bolesť je špeciálny typ citlivosti, ktorý sa vytvára pod vplyvom patogénneho stimulu, charakterizovaný subjektívne nepríjemnými pocitmi, ako aj významnými zmenami v tele až po vážne poruchy jeho životných funkcií a dokonca aj smrť (PF Litvitsky).
Bolesť môže mať pre telo signálny (pozitívny) aj patogénny (negatívny) význam.
Hodnota signálu. Pocit bolesti informuje telo o pôsobení škodlivého činidla naň, čím spôsobuje reakcie:
obranná reakcia (nepodmienené reflexy vo forme stiahnutia ruky, odstránenie cudzieho predmetu, kŕč periférnych ciev, ktorý zabraňuje krvácaniu),
Mobilizácia tela (aktivácia fagocytózy a proliferácie buniek, zmeny v centrálnom a periférnom obehu atď.)
Obmedzenie funkcie orgánu alebo organizmu ako celku (zastavenie a zmrazenie osoby s ťažkou angínou pectoris).
Patogénny význam. Nadmerné bolestivé impulzy môžu viesť k rozvoju bolestivého šoku, narušiť fungovanie kardiovaskulárneho, dýchacieho a iného systému. Bolesť spôsobuje lokálne trofické poruchy, s predĺženou existenciou môže viesť k duševným poruchám.
Bolesť je spôsobená nasledujúcim etiologické faktory:
1. Mechanické: náraz, rez, kompresia.
2. Fyzikálne: vysoká alebo nízka teplota, vysoká dávka ultrafialového žiarenia, elektrický prúd.
3. Chemické: kontakt s pokožkou alebo sliznicami silných kyselín, zásad, oxidantov; akumulácia vápenatých alebo draselných solí v tkanive.
4. Biologické: vysoká koncentrácia kinínov, histamínu, serotonínu.
Pocit bolesti sa vytvára na rôznych úrovniach nociceptívneho (bolestivého) systému: od nervových zakončení, ktoré vnímajú pocity bolesti, až po dráhy a centrálne analyzátory.
Patogénne agens spôsobujúce bolesť (algogény) vedú k uvoľňovaniu z poškodených buniek množstva látok (mediátorov bolesti), ktoré pôsobia na citlivé nervové zakončenia. Medzi mediátory bolesti patria kiníny, histamín, serotonín, vysoké koncentrácie H+ a K+, substancia P, acetylcholín, norepinefrín a adrenalín v nefyziologických
koncentrácie, niektoré prostaglandíny.
Bolestivé podnety sú vnímané nervovými zakončeniami, ktorých povaha a fungovanie je stále kontroverznou otázkou. Treba poznamenať, že prah pre excitáciu receptorov bolesti nie je rovnaký a konštantný. V patologicky zmenených tkanivách (zápal, hypoxia) dochádza k jej zníženiu, čo sa označuje ako sentizácia (fyziologické účinky môžu spôsobiť silné bolesti). Opačný efekt - desentizácia nociceptorov nastáva pôsobením tkanivových analgetík a lokálnych anestetík. Známym faktom je vyšší prah bolesti u žien.
Bolestivý impulz v dôsledku poškodenia kože a slizníc sa prenáša pozdĺž rýchlo vodivých tenkých myelínových vlákien skupín A-gama a A-delta. V prípade poškodenia vnútorných orgánov - pozdĺž pomaly vodivých nemyenických vlákien skupiny C.
Tento jav umožnil rozlíšiť dva typy bolesti: epikritickú (skorá, vznikajúca bezprostredne po expozícii bolesti, jasne lokalizovaná, krátkodobá) a protopatickú (vyskytuje sa s oneskorením 1-2 s, intenzívnejšia, dlhotrvajúca, slabo lokalizovaná) . Kým prvý typ bolesti aktivuje sympatický nervový systém, druhý aktivuje parasympatikus.
Proces chápania bolesti ako pocitu, jeho lokalizácia vo vzťahu k určitej oblasti tela, sa uskutočňuje za účasti mozgovej kôry. Najväčšiu úlohu v tom má senzomotorická kôra (u ľudí zadný centrálny gyrus).
Holistický pocit bolesti u človeka sa vytvára za súčasnej účasti kortikálnych a subkortikálnych štruktúr, ktoré vnímajú impulzy o protopatickej a epikritickej bolesti. V mozgovej kôre prebieha selekcia a integrácia informácií o bolestivých účinkoch, premena pocitu bolesti na utrpenie, formovanie cieľavedomého, vedomého „bolestivého správania“. Účel tohto správania: rýchlo zmeniť vitálnu aktivitu tela na odstránenie zdroja bolesti alebo zníženie jej stupňa, zabrániť poškodeniu alebo znížiť jeho závažnosť a rozsah.
Povaha vznikajúcich pocitov bolesti (intenzita, trvanie) závisí od stavu a fungovania antinociceptívneho (analgetického) systému (endorfíny, enkefalíny, serotonín, norepinefrín atď.). Aktivácia antinociceptívneho systému môže byť spôsobená umelo: podráždením hmatových (reflexné trenie miesta poranenia) alebo chladových receptorov (priložením ľadu).
Klinické varianty bolesti. Bolesť sa delí na akútnu a chronickú bolesť.
Akútna bolesť nastáva od okamihu vystavenia bolestivému stimulu a končí obnovením poškodených tkanív a / alebo zhoršenou funkciou hladkých svalov.
Chronická bolesť je bolesť, ktorá pretrváva aj po obnovení poškodených štruktúr (psychogénna bolesť).
Na základe mechanizmov vzniku sa rozlišuje nociceptívna a neuropatická bolesť. Nociceptívna (somatická) bolesť nastáva, keď sú periférne receptory bolesti podráždené, je jasne lokalizovaná a pacientom skôr určite opísaná; spravidla ustupuje ihneď po odznení podráždenia receptorov bolesti, dobre reaguje na analgetickú liečbu.
Neuropatická (patologická) bolesť je spojená s patofyziologickými zmenami spôsobenými poškodením periférneho alebo centrálneho nervového systému, s postihnutím štruktúr súvisiacich s vedením, vnímaním a moduláciou bolesti.
Jeho hlavným biologickým rozdielom je jeho disadaptívny alebo priamy patogénny účinok na telo. Patologická bolesť spôsobuje rozvoj štrukturálnych a funkčných zmien a poškodenia v kardiovaskulárnom systéme; dystrofia tkanív; porušenie autonómnych reakcií; zmeny v činnosti nervového, endokrinného a imunitného systému, psychoemočnej sféry a správania.
Klinicky významné varianty bolesti sú talamická bolesť, fantómová bolesť a kauzalgia.
Talamická bolesť (talamický syndróm) sa vyskytuje, keď sú poškodené jadrá talamu a je charakterizovaná prechodnými epizódami ťažkej, ťažko znášateľnej, oslabujúcej polytopickej bolesti; pocit bolesti je kombinovaný s autonómnymi, motorickými a psychoemočnými poruchami.
Fantómová bolesť nastáva, keď sú centrálne konce nervov prerezané počas amputácie podráždené. Vytvárajú sa na nich zhrubnuté oblasti (amputačné neuromy), ktoré obsahujú prepletenie (guľu) regeneračných procesov (axónov). Podráždenie nervového kmeňa alebo neurómu (napríklad tlakom v pahýľi, svalovou kontrakciou končatiny, zápalom, tvorbou zjazveného tkaniva) vyvoláva záchvat fantómovej bolesti. Prejavuje sa nepríjemnými pocitmi (svrbenie, pálenie, bolesť) v chýbajúcej časti tela, najčastejšie v končatinách.
Príčiny kauzalgie: patologické zvýšenie citlivosti nociceptorov v oblasti poškodených hrubých myelinizovaných nervových vlákien, vytvorenie ohniska zvýšenej excitácie v rôznych oblastiach impulzu bolesti. Kauzalgia sa prejavuje paroxysmálnou pálivou bolesťou v oblasti poškodených nervových kmeňov (najčastejšie - trigeminálnych, tvárových, glosofaryngeálnych, ischiatických).
Zo špeciálnych foriem bolesti sa rozlišuje projektovaná bolesť a odrazená bolesť. Projektovaná bolesť je bolestivý pocit v projekčnej zóne receptorov spôsobený priamou (mechanickou, elektrickou) stimuláciou aferentných nervov a sprostredkovaný centrálnym nervovým systémom. Typickým príkladom je bolesť lakťa, predlaktia a ruky s prudkým zásahom do lakťového nervu v zóne olecranonu. Odrazená bolesť je nociceptívny vnem spôsobený podráždením vnútorných orgánov, ale lokalizovaný nie v ňom samotnom (alebo nielen v ňom), ale aj vo vzdialených povrchových častiach tela. Odráža sa v oblastiach periférie, inervovaných rovnakým segmentom miechy ako postihnutý vnútorný orgán, t.j. sa odráža v zodpovedajúcom dermatóme. Takéto zóny jedného alebo viacerých dermatómov sa nazývajú Zakharyin-Ged zóny. Napríklad bolesť vznikajúca v srdci je vnímaná ako bolesť vychádzajúca z hrudníka a úzkeho pruhu pozdĺž mediálneho okraja ľavej ruky a ľavej lopatky; keď je žlčník natiahnutý, je lokalizovaný medzi lopatkami; keď kameň prechádza cez močovod, bolesť vyžaruje z dolnej časti chrbta do oblasti slabín. Spravidla sú tieto zóny projekcie charakterizované hyperestéziou.
Koniec práce -
Táto téma patrí do sekcie:
Patológia
Patológia .. študijná príručka pre študentov Farmaceutickej fakulty, spracovaná .. mentálne odporúčaná vzdelávacím metodickým združením pre medicínske a farmaceutické vzdelávanie výzva Rusku ako študijnej príručke pre ..
Ak potrebujete ďalší materiál na túto tému alebo ste nenašli to, čo ste hľadali, odporúčame použiť vyhľadávanie v našej základni prác:
Čo urobíme s prijatým materiálom:
Ak sa tento materiál ukázal byť pre vás užitočný, môžete si ho uložiť na svoju stránku v sociálnych sieťach:
| Tweetujte |
Všetky témy v tejto sekcii:
Všeobecná etiológia
1. Etiológia: pojem, definícia pojmu Pojem „etiológia“ pochádza z gréčtiny. aetia - rozum + logos - učenie. Etiológia je náuka o príčinách a podmienkach výskytu a časoch
Edém, vodnateľnosť
Edém je nadmerné nahromadenie tekutiny v tkanivách, ktoré môže byť buď lokálne alebo generalizované. Generalizovaný edém je jedným z prejavov tých foriem patológie, ktoré sop
Úloha lokálnych faktorov cievneho tkaniva v patogenéze edému
Patogenetickým základom lokálneho aj generalizovaného edému je porušenie tých faktorov, ktoré zabezpečujú transkapilárnu výmenu vody, analyzoval E. Starling (1896). Reč
Arteriálna hyperémia
Arteriálna hyperémia je zvýšenie prívodu krvi do orgánu alebo tkaniva v dôsledku nadmerného prietoku krvi cez arteriálne cievy. Typy arteriálnej hyperémie: 1. Fyziologické
Venózna hyperémia
Venózna hyperémia sa vyvíja v dôsledku zvýšeného prekrvenia orgánu alebo tkaniva v dôsledku blokovaného odtoku krvi žilami. Etiológia. Venózne etiologické faktory
Trombóza
Trombóza a embólia sú typické poruchy periférneho (orgánového, regionálneho) obehu. Trombóza je životne dôležitý proces tvorby v lúmene cievy s hustými hmotami, ktoré pozostávajú z foriem
Dôsledky trombózy. Význam pre telo
1. Trombolýza je proces enzymatického „rozpúšťania“ trombu pred jeho organizáciou, čo znamená obnovenie lúmenu cievy. Toto je najpriaznivejší výsledok trombózy. Trombolýza by mala prebiehať v t
Embólia
Embólia - upchatie (upchatie) cievy embóliou prinesenou krvným obehom. embólia – telieska cirkulujúce v krvi, ktoré by v nej za normálnych okolností nemali byť (krvné zrazeniny, tukové kvapky, vzduchové bubliny
Všeobecné charakteristiky zápalu
Zápal je lokálna komplexná reakcia organizmu ochranného a adaptívneho charakteru na poškodenie, charakterizovaná úzko súvisiacimi a súčasne sa rozvíjajúcimi javmi: zmeny, poruchy
Príčiny a podmienky zápalu
Príčiny zápalu sú dobre známe a možno ich rozdeliť na exo- a endogénne. Prakticky zahŕňajú akékoľvek faktory fyzikálnej, chemickej a biologickej povahy, ktoré môžu spôsobiť
Patogenéza zápalu
Primárne poškodenie tkaniva je sprevádzané bunkovou smrťou a uvoľňovaním proteo-, glyko-, lipolytických enzýmov z nich. Sú schopné zničiť membrány iných buniek v poškodenej oblasti, ako aj
Úloha mediátorov a modulátorov v patogenéze zápalu
Ako už bolo uvedené, mediátory a modulátory sú rozsiahlou skupinou biologicky aktívnych látok rôzneho charakteru a pôvodu, ktorým sa pripisuje kľúčová úloha pri rozvoji zložiek zápalu,
Porušenie periférnej cirkulácie a mikrocirkulácie pri zápale
Ako už bolo spomenuté, charakteristický sled porúch krvného obehu opísal Y. Kongheim. Tieto poruchy predstavujú 4 štádiá, ktoré sa postupne nahrádzajú:
Exsudácia a emigrácia
S rozvojom miestnych porúch krvného obehu sa rozvíja exsudácia a emigrácia. Exsudácia sa chápe ako výstup tekutiny obsahujúcej bielkoviny z ciev do okolitých tkanív, čo vedie k rozvoju
Proliferácia a dokončenie zápalového procesu
Štádium proliferácie počas zápalu je charakterizované zvýšeným delením buniek spojivového tkaniva. Ako už bolo uvedené, proliferácia týchto buniek sa zisťuje už v skorých štádiách zápalu a dosahovania
Biologický význam zápalu a princípy protizápalovej terapie
Zápal, ako každý patologický proces, má pre telo nielen deštruktívnu, ale aj ochrannú adaptačnú hodnotu. Telo sa chráni pred cudzími a škodlivými faktormi tým
Etiológia horúčky
Horúčka (gr. febris, pyrexia – horúčka, horúčka) je typický patologický proces, ktorý vzniká ako odpoveď na pôsobenie pyrogénov, prejavuje sa prechodným zvýšením telesnej teploty bez ohľadu na t.
Patogenéza horúčky
Predpokladá sa, že leukocytový pyrogén ovplyvňuje integračné elementy v hypotalame, prípadne inhibičné interneuróny. Interakcia pyrogénu s receptorom aktivuje adenylátcyklázu
Zmeny v tele, ktoré sa vyskytujú pri horúčke
Horúčka je vždy príznakom choroby, preto výsledné zmeny v orgánoch a systémoch budú predovšetkým prejavom základného ochorenia. Centrálne
Význam horúčky pre organizmus
Horúčka, ktorá je typickým patologickým procesom, má pre telo pozitívne aj negatívne dôsledky. Ochranná a adaptačná hodnota horúčky:
Antipyretická terapia
Horúčka je univerzálny syndróm, ktorý sprevádza mnohé ochorenia, najčastejšie infekčného charakteru. Horúčka však môže sprevádzať aj iné ochorenia, najmä onkológa
Alergia
1. Alergia: pojem, definícia pojmu. Klasifikácia alergických reakcií Funkciou imunitného systému je udržiavať konštantné zloženie bielkovín a buniek
Alergia na lieky
Cudzie proteíny majú antigénne vlastnosti. Alergické reakcie spôsobujú aj nebielkovinové látky s nízkou molekulovou hmotnosťou, ktoré sú prekombinované s bielkovinami tela a následne získavajú
Všeobecná patogenéza alergických reakcií. Vlastnosti mechanizmov vývoja GST a GZT. Pseudoalergia
Patogenéza alergických reakcií zahŕňa tri štádiá: 1. Štádium imunitných reakcií. 2. Štádium patochemických porúch. 3. Štádium patofyziologických porúch. Štart
Anafylaktické a anafylaktoidné reakcie u ľudí, princípy ich patogenetickej terapie
Anafylaktický šok je akútna forma generalizovanej anafylaktickej alergickej reakcie v reakcii na opakované parenterálne podanie antigénu. Príčiny anafylaktických reakcií
Atopické ochorenia (atopická bronchiálna astma,
alergická rinitída, urtikária, Quinckeho edém): etiológia, patogenéza a klinické prejavy Atopické ochorenia zahŕňajú: atopickú bronchiálnu astmu, alergickú
Autoalergia
Autoalergie sú veľkou skupinou chorôb, ktoré sú založené na konflikte medzi imunitným systémom a vlastnými tkanivami tela. V niektorých prípadoch sa tento proces vyskytuje ako výsledok
Typy a mechanizmy hyposenzibilizácie v prípade okamžitej alergie
Liečba a prevencia alergických reakcií je založená na etiotropných, patogenetických, sanogenetických a symptomatických princípoch. Etiotropná terapia je zameraná na elimináciu alergénu
Biologické znaky rastu nádoru
Biologické znaky rastu nádoru sú vyjadrené v atypizme nádoru. 1. Nádorový atypizmus: - morfologický; - metabolické; - funkčný
Patogenéza
Zo všetkých známych teórií je najprijateľnejšia mutačná. Chemický, fyzikálny a iný faktor je podľa nej karcinogénny len vtedy, keď vedie k depolymerizácii DNA a spôsobuje
Interakcia medzi nádorom a telom
Hoci je nádor charakterizovaný lokálnou proliferáciou tkaniva, jeho vývoj nie je úplne autonómny. Interakcia nádoru a tela sa uskutočňuje za účasti všetkých systémov (nervový, endokrinný).
Protinádorová ochrana tela – antiblastómová rezistencia
Antiblastómová rezistencia je odolnosť organizmu voči vzniku a rozvoju nádoru. Rozlišujeme: - antikarcinogénne, - antitransformačné, - anticel
Hypoxia
Jednou zo základných podmienok života buniek a organizmu ako celku je neustála tvorba a spotreba energie. Počas redoxu vzniká energia
Leukocytóza a leukopénia
1. Leukocytóza Leukocytóza (leukocytóza, leukos - biela, cytos - bunka) - zvýšenie celkového počtu leukocytov na jednotku objemu periférnej krvi viac ako 9-109 / l.
leukémia
Leukémia je nádor vznikajúci z krvotvorných buniek s povinným poškodením kostnej drene a vytesnením normálnych hematopoetických výrastkov (BME). Leukémia alebo hemoblastóza - bežný názov
Patológia kardiovaskulárneho systému
Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie sú v ekonomicky vyspelých krajinách kardiovaskulárne ochorenia príčinou úmrtia ľudí v 45 – 52 %. Nie nadarmo sa pojem „vrah
Arytmie
1. Arytmie: definícia pojmu, etiológia, patogenéza Arytmia - zmena frekvencie, pravidelnosti a zdroja budenia srdca, jeho útvarov, ako aj narušenie komunikácie alebo sekvencie
Tlak
Normálny rozsah systolického krvného tlaku (BP) je 100-139 mm Hg. Art., pre diastolický - 80-89 mm Hg. čl. Porušenie úrovne systémového krvného tlaku sa delí na 2 typy: a
Patológia vonkajšieho dýchania
Dýchanie je súbor procesov, ktoré zabezpečujú prísun kyslíka do organizmu a jeho využitie v procesoch biologickej oxidácie, ako aj odvod oxidu uhličitého z tela.
Pľúcna nedostatočnosť
V praxi lekára sa najčastejšie stretávame s respiračným zlyhaním, ktoré sa vyvíja v dôsledku porušenia funkcie výmeny plynov v pľúcach, t.j. vo forme pľúcneho zlyhania. Takže
Hypertenzia pľúcneho obehu
Patogenéza hypertenzie pri pľúcnej insuficiencii zahŕňa: 1. Eulerov-Liljestrandov reflex (generalizovaná hypoventilácia vedie ku spazmu pľúcnych arteriol a v dôsledku toho k zvýšeniu
Syndróm respiračnej tiesne u dospelých
Syndróm respiračnej tiesne u dospelých (ARDS) je akútne sa rozvíjajúce sekundárne respiračné zlyhanie v kritických podmienkach, ktoré je založené na porušení prevažne neplynovej výmeny
Dysregulácia vonkajšieho dýchania
Za normálnych podmienok človek dýcha s určitou frekvenciou, hĺbkou a rytmom. Kľudové dýchanie prebieha bez zjavnej námahy. Osoba si tento proces ani nevšimne.
Asfyxia
Asfyxia (dusenie) je variantom akútneho rozvoja respiračného zlyhania s kompresiou alebo blokádou horných dýchacích ciest, menej často s depresiou dýchacieho centra. V dôsledku toho krv nie
Patológia trávenia
Trávenie je proces premeny potravy v gastrointestinálnom trakte na jednoduché (zvyčajne vo vode rozpustné) látky, ktoré môže telo absorbovať a asimilovať. Proces trávenia pozostáva
Etiológia nedostatočného trávenia
Príčiny porúch trávenia sú rozmanité a môžu byť zastúpené niekoľkými skupinami. 1. Exogénne: - poruchy výživy (príjem nekvalitnej stravy, suchej stravy, v
Poruchy trávenia v ústach a pažeráku
V ústach je jedlo rozdrvené a vystavené slinám. Porucha v sekaní jedla je dôsledkom poruchy žuvania, ktorá môže byť dôsledkom poškodených alebo chýbajúcich zubov,
Peptický vred
Vredová choroba je chronické recidivujúce ochorenie, pri ktorom sa peptický vred tvorí v dôsledku poruchy regulačných nervových a humorálnych mechanizmov a porúch
Problémy s trávením v črevách
V tenkom čreve prebieha hlavné trávenie (enzýmami črevnej šťavy, pankreasu za účasti žlče), ako aj vstrebávanie vzniknutých produktov a podpora potravinových hmôt.
Patológia pečene
Ľudská pečeň obsahuje viac ako 300 miliárd hepatocytov a v každom z nich prebieha asi tisíc rôznych biochemických reakcií. V tomto prípade pečeň v tele vykonáva nasledujúce funkcie:
Patogenéza
Zlyhanie pečene je stav charakterizovaný poruchou funkcie pečene a zvyčajne sa prejavuje žltačkou, hemoragickým syndrómom a neuropsychiatrickými poruchami. Prideliť
Patológia obličiek
Ochorenia obličiek rôzneho charakteru sú pozorované u 1,5-2% populácie, čo je 5-6% v štruktúre celkovej chorobnosti. Približne 2/3 vyšetrených osôb ani len netuší, že majú obličky
Akútne zlyhanie obličiek
Akútne zlyhanie obličiek (ARF) je náhly nástup zlyhania obličiek v dôsledku akútneho poškodenia tkaniva obličiek. Vyvíja sa v priebehu niekoľkých hodín alebo dní a vo väčšine
Chronické zlyhanie obličiek a urémia
Chronické zlyhanie obličiek (CRF) sa považuje za následok mnohých dlhodobých (2 až 10 rokov alebo viac) ochorení obličiek a močových ciest s postupným znižovaním funkčnej kapacity.
Hemodialýza
Hemodialýza (grécky haima - krv + dialýza - rozklad, separácia) zostáva hlavnou metódou liečby pacientov s terminálnym zlyhaním obličiek a urémiou. Je založená na difúzii z krvi
Všeobecná etiológia endokrinných porúch
Existujú tri úrovne poškodenia regulačných okruhov, v ktorých sú zjednotené endokrinné žľazy. 1. Centrogénne - v dôsledku dysregulácie neurónmi mozgovej kôry
Patológia adenohypofýzy
Rastový hormón (STH). Vylučovanie je regulované somatoliberínom a somatostatínom. Účinok je sprostredkovaný cez somatomediny – inzulínu podobné rastové faktory. Účinky STH: - stimul
Nadmerné GTG
- v detstve - syndróm predčasného sexuálneho vývoja (vo veku 8-9 rokov); - po puberte: deformácie osobnosti; galaktorea, dysmenorea; rôzne možnosti virilizácie
Dysfunkcia štítnej žľazy
Žľaza syntetizuje 2 typy hormónov: 1. Jódované (trijódtyronín T3, tetrajódtyronín T4) hormóny. Majú kalorický účinok tým, že zvyšujú bazálny metabolizmus, zvyšujú potrebu
Dysfunkcia nadobličiek
Nadobličky pozostávajú z 2 funkčne a anatomicky odlišných zložiek: kôry (80 % hmotnosti žľazy) a drene. V štruktúre kortikálnej látky sa rozlišujú 3 zóny. Pa
Akútna nedostatočnosť nadobličiek
Príčiny: - trauma s deštrukciou oboch nadobličiek; - Waterhouse-Friderichsenov syndróm - obojstranné krvácanie do nadobličiek počas pôrodu s koagulopatiou, sepsou, meningokokom
Všeobecná etiológia a všeobecná patogenéza nervových porúch
Všeobecná etiológia. Rôzne patologické procesy v nervovom systéme, ako viete, začínajú poškodením neurónov, najmä neurónových membrán, receptorov, iónových kanálov, mitochondrií,
Poruchy pohybu v rozpore s pyramídovým systémom
Porážka pyramídového traktu je sprevádzaná rozvojom hypokinézy vo forme paralýzy alebo parézy. Paralýza (ochrnutie; grécky relaxovať) - porucha motorickej funkcie vo forme úplného otsu
Akútna posthemoragická anémia
Etiológia. Akútna posthemoragická anémia je výsledkom rýchlej straty významného množstva krvi. Masívna strata krvi, keď sú krvné cievy zranené alebo poškodené patologickým procesom
Pre citáciu: Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L. Patofyziológia bolesti pri zápale // BC. 2004. Číslo 22. S. 1239
Slovo bolesť v sebe spája dva protichodné pojmy. Na jednej strane, podľa ľudového výrazu starých rímskych lekárov: „bolesť je strážnym psom zdravia“, a na druhej strane bolesť spolu s užitočnou signalizačnou funkciou, ktorá varuje telo pred nebezpečenstvom, spôsobuje množstvo patologické účinky, ako je bolestivý zážitok, obmedzenie pohyblivosti, zhoršenie mikrocirkulácie, znížená imunitná obrana, dysregulácia funkcií orgánov a systémov. Bolesť môže viesť k závažnej dysregulačnej patológii a môže spôsobiť šok a smrť [Kukushkin ML, Reshetnyak VK, 2002]. Bolesť je najčastejším príznakom mnohých chorôb. Odborníci WHO sa domnievajú, že 90 % všetkých chorôb je spojených s bolesťou. Pacienti s chronickou bolesťou majú päťkrát vyššiu pravdepodobnosť, že vyhľadajú lekársku starostlivosť, ako zvyšok populácie. Nie náhodou prvá časť základnej 10-dielnej príručky o internom lekárstve, vydanej pod redakciou T.R. Harrison (1993) opisuje patofyziologické aspekty bolesti. Bolesť je vždy subjektívna a jej vnímanie závisí od intenzity, povahy a lokalizácie poškodenia, od povahy poškodzujúceho činiteľa, od okolností, za ktorých poškodenie vzniklo, od psychického stavu človeka, jeho individuálnych životných skúseností a sociálnych postavenie. Bolesť sa zvyčajne delí na päť zložiek: 1. Percepčná zložka, ktorá umožňuje určiť miesto poranenia. 2. Emocionálno-afektívna zložka, ktorá tvorí nepríjemný psycho-emocionálny zážitok. 3. Vegetatívna zložka, odrážajúca reflexné zmeny v práci vnútorných orgánov a tón sympato-nadobličkového systému. 4. Motorická zložka zameraná na elimináciu pôsobenia škodlivých podnetov. 5. Kognitívna zložka, ktorá tvorí subjektívny postoj k bolesti prežívanej v danom momente na základe nahromadených skúseností [Valdman AV, Ignatov YD, 1976]. Hlavnými faktormi ovplyvňujúcimi vnímanie bolesti sú: 1. Pohlavie. 2. Vek. 3. Ústava. 4. Vzdelávanie. 5. Predchádzajúce skúsenosti. 6. Nálada. 7. Očakávanie bolesti. 8. Strach. 9. Závod. 10. Národnosť [MelzakR., 1991]. V prvom rade vnímanie bolesti závisí od pohlavia jedinca. Pri bolestivých podnetoch rovnakej intenzity u žien je objektívny indikátor bolesti (rozšírenie zreníc) výraznejší. Pri použití pozitrónovej emisnej tomografie sa zistilo, že u žien pri stimulácii bolesti je zaznamenaná oveľa výraznejšia aktivácia mozgových štruktúr. Špeciálna štúdia vykonaná na novorodencoch ukázala, že dievčatá vykazujú výraznejšiu reakciu tváre na podráždenie bolesťou ako chlapci. Vek je tiež nevyhnutný pre vnímanie bolesti. Klinické pozorovania vo väčšine prípadov naznačujú, že intenzita vnímania bolesti s vekom klesá. Napríklad u pacientov nad 65 rokov pribúda bezbolestných srdcových infarktov a stúpa aj počet nebolestivých žalúdočných vredov. Tieto javy však možno vysvetliť rôznymi znakmi prejavu patologických procesov v starobe, a nie znížením vnímania bolesti ako takej. Pri modelovaní patologickej bolesti aplikáciou kapsaicínu na kožu u mladých a starých ľudí vznikla bolesť a hyperalgézia rovnakej intenzity. Avšak u starších ľudí existovala predĺžená doba latencie pred nástupom bolesti a až do vyvinutia maximálnej intenzity bolesti. Pocit bolesti a hyperalgézie u starších ľudí trvá dlhšie ako u mladších ľudí. Dospelo sa k záveru, že u starších pacientov sa pri dlhotrvajúcom bolestivom podráždení znižuje plasticita centrálneho nervového systému. V klinickom prostredí sa to prejavuje pomalším zotavením a predĺženou zvýšenou citlivosťou na bolesť po poškodení tkaniva [Reshetnyak VK, Kukushkin ML, 2003]. Je tiež známe, že etnické skupiny žijúce v severných oblastiach planéty znášajú bolesť ľahšie ako južania [Melzak R., 1981]. Ako už bolo spomenuté vyššie, bolesť je viaczložkový jav a jej vnímanie závisí od mnohých faktorov. Preto je dosť ťažké poskytnúť jasnú a komplexnú definíciu bolesti. Za najpopulárnejšiu definíciu sa považuje formulácia navrhnutá skupinou expertov Medzinárodnej asociácie pre štúdium bolesti: „Bolesť je nepríjemný pocit a emocionálny zážitok spojený so skutočným alebo potenciálnym poškodením tkaniva alebo opísaný v termínoch takéhoto poškodenia. " Táto definícia naznačuje, že pocit bolesti môže nastať nielen pri poškodení tkaniva alebo v podmienkach rizika poškodenia tkaniva, ale aj bez akéhokoľvek poškodenia. V druhom prípade je určujúcim mechanizmom nástupu bolesti psychoemotický stav človeka (prítomnosť depresie, hystérie alebo psychózy). Inými slovami, interpretácia pocitu bolesti osobou, jej emocionálna reakcia a správanie nemusia korelovať so závažnosťou zranenia. Bolesť možno rozdeliť na somatickú povrchovú (pri poškodení kože), hlbokú somatickú (pri poškodení pohybového aparátu) a viscerálnu. Bolesť sa môže vyskytnúť, keď sú poškodené štruktúry periférneho a/alebo centrálneho nervového systému, ktoré sa podieľajú na vedení a analýze signálov bolesti. Neuropatická bolesť sa nazýva bolesť, ktorá sa vyskytuje pri poškodení periférnych nervov a pri poškodení štruktúr centrálneho nervového systému sa nazýva centrálna bolesť [Reshetnyak VK, 1985]. Osobitnú skupinu tvoria psychogénne bolesti, ktoré vznikajú bez ohľadu na somatické, viscerálne alebo neurónové poškodenie a sú determinované psychickými a sociálnymi faktormi. Podľa časových parametrov sa rozlišuje akútna a chronická bolesť. Akútna bolesť je nová, nedávna bolesť, ktorá je neoddeliteľne spojená so zranením, ktoré ju spôsobilo, a je zvyčajne príznakom zdravotného stavu. Takáto bolesť zmizne, keď sa poškodenie odstráni [Kalyuzhny LV, 1984]. Chronická bolesť často nadobúda štatút nezávislého ochorenia, trvá dlhú dobu a príčina, ktorá túto bolesť spôsobila, v niektorých prípadoch nemusí byť stanovená. Medzinárodná asociácia pre štúdium bolesti definuje bolesť ako „bolesť, ktorá pokračuje aj po bežnom období liečenia“. Hlavným rozdielom medzi chronickou bolesťou a akútnou bolesťou nie je časový faktor, ale kvalitatívne odlišné neurofyziologické, biochemické, psychologické a klinické vzťahy. Vznik chronickej bolesti výrazne závisí od komplexu psychologických faktorov. Chronická bolesť je obľúbenou maskou pre skrytú depresiu. Úzky vzťah depresie a chronickej bolesti je vysvetlený všeobecnými biochemickými mechanizmami [Filatova EG, Vein AM, 1999]. Vnímanie bolesti zabezpečuje komplexne organizovaný nociceptívny systém, ktorý zahŕňa špeciálnu skupinu periférnych receptorov a centrálnych neurónov umiestnených v mnohých štruktúrach centrálneho nervového systému a reagujúcich na škodlivé účinky. Hierarchická, viacúrovňová organizácia nociceptívneho systému zodpovedá neuropsychologickým predstavám o dynamickej lokalizácii mozgových funkcií a odmieta myšlienku „centra bolesti“ ako špecifickej morfologickej štruktúry, ktorej odstránenie by prispelo k odstráneniu syndrómu bolesti. . Toto tvrdenie podporujú mnohé klinické pozorovania naznačujúce, že neurochirurgická deštrukcia ktorejkoľvek nociceptívnej štruktúry u pacientov so syndrómom chronickej bolesti prináša len dočasnú úľavu. Bolestivé syndrómy vyplývajúce z aktivácie nociceptívnych receptorov pri traume, zápale, ischémii, naťahovaní tkaniva sa označujú ako syndrómy somatogénnej bolesti. Klinicky sa syndrómy somatogénnej bolesti prejavujú prítomnosťou konštantnej bolesti a / alebo zvýšením citlivosti na bolesť v oblasti poranenia alebo zápalu. Pacienti spravidla ľahko lokalizujú takéto bolesti, jasne definujú ich intenzitu a povahu. V priebehu času sa oblasť zvýšenej citlivosti na bolesť môže rozšíriť a presiahnuť poškodené tkanivo. Oblasti so zvýšenou citlivosťou bolesti na škodlivé podnety sa nazývajú oblasti hyperalgézie. Prideľte primárnu a sekundárnu hyperalgéziu. Primárna hyperalgézia pokrýva poškodené tkanivá, sekundárna hyperalgézia je lokalizovaná mimo poškodenej oblasti. Psychofyzikálne sú oblasti primárnej kožnej hyperalgézie charakterizované znížením prahu bolesti a toleranciou bolesti voči škodlivým mechanickým a tepelným stimulom. Zóny sekundárnej hyperalgézie majú normálny prah bolesti a zníženú toleranciu bolesti len na mechanické podnety. Patofyziologickým podkladom primárnej hyperalgézie je senzibilizácia (zvýšená citlivosť) nociceptorov - A-? a C-vlákna na pôsobenie škodlivých stimulov. Senzibilizácia nociceptorov sa prejavuje znížením prahu ich aktivácie, rozšírením ich receptívnych polí, zvýšením frekvencie a trvania výbojov v nervových vláknach, čo vedie k zvýšeniu aferentného nociceptívneho toku [Wall P. D., Melzack R., 1994]. Exogénne alebo endogénne poškodenie spúšťa celú kaskádu patofyziologických procesov ovplyvňujúcich celý nociceptívny systém (od tkanivových receptorov až po kortikálne neuróny), ako aj množstvo ďalších regulačných systémov v organizme. Exogénne alebo endogénne poškodenie vedie k uvoľňovaniu vaseneuroaktívnych látok vedúcich k rozvoju zápalu. Tieto vazoneuroaktívne látky alebo takzvané mediátory zápalu spôsobujú nielen typické prejavy zápalu, vrátane výraznej bolestivej reakcie, ale zvyšujú aj citlivosť nociceptorov na následné podráždenia. Existuje niekoľko typov zápalových mediátorov. I. Plazmatické mediátory zápalu 1. Kallikriín-kinínový systém: bradykinín, kallidin 2. Zložky komplimentu: C2-C4, C3a, C5 - anafylotoxíny, C3b - opsonín, C5-C9 - komplex membránového ataku 3. Systém komplimentu hemostáza a fibrinolýza: faktor XII (Hagemanov faktor), trombín, fibrinogén, fibrinopeptidy, plazmín atď. II. Bunkové mediátory zápalu 1. Biogénne amíny: histamín, serotonín, katecholamíny 2. Deriváty kyseliny arachidónovej: - prostaglandíny (PGE1, PGE2, PGF2? , tromboxán A2, prostacyklín I2), - leukotriény (LTB4, MPC (A) - pomaly reagujúca látka anafylaxie), - chemotaktické lipidy 3. Granulocytové faktory: katiónové proteíny, neutrálne a kyslé proteázy, lyzozomálne enzýmy 4. Chemotaktické faktory: neutrofilné chemotaktické faktor , chemotaktický faktor eozinofilov a pod. 5. Kyslíkové radikály: O2-superoxid, H2O2, NO, OH-hydroxylová skupina 6. Adhézne molekuly: selektíny, integríny 7. Cytokíny: IL-1, IL-6, tumor nekrotizujúci faktor, chemokíny, interferóny, faktor stimulujúci kolónie atď. 8. Nukleotidy a nukleozidy: ATP, ADP, adenozín 9. Neurotransmitery a neuropeptidy: látka P, peptid súvisiaci s génom pre kalcitonín, neurokinín A, glutamát, aspartát, norepinefrín, acetylcholín. V súčasnosti je izolovaných viac ako 30 neurochemických zlúčenín, ktoré sa podieľajú na mechanizmoch excitácie a inhibície nociceptívnych neurónov v centrálnom nervovom systéme. Medzi početnú skupinu neurotransmiterov, neurohormónov a neuromodulátorov, ktoré sprostredkovávajú vedenie nociceptívnych signálov, patria jednak jednoduché molekuly - excitačné aminokyseliny - VAK (glutamát, aspartát), ako aj komplexné zlúčeniny s vysokou molekulovou hmotnosťou (látka P, neurokinín A, gén pre kalcitonín -príbuzný peptid atď.) ... VAC hrá dôležitú úlohu v mechanizmoch nocicepcie. Glutamát sa nachádza vo viac ako polovici neurónov v dorzálnych gangliách a uvoľňuje sa nociceptívnymi impulzmi. VAK interaguje s niekoľkými podtypmi glutamátových receptorov. Ide predovšetkým o ionotropné receptory: NMDA receptory (N-metyl-D-aspartát) a AMPA receptory (kyselina a-amino-3-hydroxy-5-metyl-4-izoxazol propiónová), ako aj metalobolotropné glutamátové receptory. Pri aktivácii týchto receptorov dochádza k intenzívnemu prílevu iónov Ca 2+ do bunky a k zmene jej funkčnej aktivity. Vytvára sa pretrvávajúca hyperexcitabilita neurónov a dochádza k hyperalgézii. Je potrebné zdôrazniť, že senzibilizácia nociceptívnych neurónov v dôsledku poškodenia tkaniva môže pretrvávať niekoľko hodín alebo dní aj po ukončení príchodu nociceptívnych impulzov z periférie. Inými slovami, ak už došlo k hyperaktivácii nociceptívnych neurónov, potom nepotrebuje ďalšie kŕmenie impulzmi z miesta poranenia. Dlhodobé zvýšenie excitability nociceptívnych neurónov je spojené s aktiváciou ich genetického aparátu - expresiou skorých, okamžite reagujúcich génov, ako sú c-fos, c-jun, junB a iné. Konkrétne bola preukázaná pozitívna korelácia medzi počtom fos-pozitívnych neurónov a stupňom bolesti. Ca 2+ ióny hrajú dôležitú úlohu v aktivačných mechanizmoch protoonkogénov. So zvýšením koncentrácie iónov Ca 2+ v cytosóle, v dôsledku ich zvýšeného vstupu cez Ca kanály regulované NMDA receptormi, dochádza k expresii c-fos, c-jun, ktorých proteínové produkty sa podieľajú na regulácii dlhodobej excitability bunkovej membrány. Oxid dusnatý (NO), ktorý hrá úlohu atypického extrasynaptického mediátora v mozgu, sa v poslednom čase pripisuje významnej úlohe v mechanizmoch senzibilizácie nociceptívnych neurónov. Malá veľkosť a nedostatok náboja umožňujú NO prenikať cez plazmatickú membránu a podieľať sa na prenose medzibunkového signálu, pričom funkčne spájajú post- a presynaptické neuróny. NO sa tvorí z L-arginínu v neurónoch obsahujúcich enzým NO syntetázu. NO sa uvoľňuje z buniek počas excitácie indukovanej NMDA a interaguje s presynaptickými zakončeniami C-aferentov, čím sa zvyšuje uvoľňovanie excitačnej aminokyseliny glutamátu a neurokinínov z nich [Kukushkin M.L. a kol., 2002; V. B. Šumatov a kol., 2002]. Oxid dusnatý hrá kľúčovú úlohu pri zápaloch. Lokálne podávanie inhibítorov NO syntázy do kĺbu účinne blokuje nociceptívny prenos a zápal. To všetko naznačuje, že oxid dusnatý sa tvorí v zapálených kĺboch [Lawand N. B. a kol., 2000]. Kiníny sú jedným z najsilnejších algogénnych modulátorov. Pri poškodení tkaniva sa tvoria rýchlo a spôsobujú väčšinu účinkov pozorovaných pri zápale: vazodilatáciu, zvýšenú vaskulárnu permeabilitu, extravazáciu plazmy, migráciu buniek, bolesť a hyperalgéziu. Aktivujú C-vlákna, čo vedie k neurogénnemu zápalu v dôsledku uvoľňovania látky P, kalcitonínu, peptidu súvisiaceho s génom a iných neurotransmiterov z nervových zakončení. Priamy excitačný účinok bradykinínu na citlivé nervové zakončenia je sprostredkovaný B2 receptormi a je spojený s aktiváciou membránovej fosfolipázy C. Nepriamy excitačný účinok bradykinínu na zakončenia nervových aferentných buniek je spôsobený jeho účinkom na rôzne tkanivové elementy (endotelové bunky fibroblasty, žírne bunky, makrofágy a stimulácia neutrofilov) tvorba zápalových mediátorov v nich, ktoré pri interakcii s príslušnými receptormi na nervových zakončeniach aktivujú membránovú adenylátcyklázu. Adenylátcykláza a fosfolipáza C zase stimulujú tvorbu enzýmov, ktoré fosforylujú proteíny iónových kanálov. Výsledkom fosforylácie proteínov iónových kanálov je zmena priepustnosti membrány pre ióny, čo ovplyvňuje excitabilitu nervových zakončení a schopnosť generovať nervové impulzy. Bradykinín, pôsobiaci cez B2 receptory, stimuluje tvorbu kyseliny arachidónovej, po ktorej nasleduje tvorba prostaglandínov, prostacyklínov, tromboxánov a leukotriénov. Tieto látky, ktoré majú výrazný nezávislý algogénny účinok, zase zosilňujú schopnosť histamínu, serotonínu a bradykinínu senzibilizovať nervové zakončenia. V dôsledku toho sa z nemyelinizovaných C-aferentov zvyšuje uvoľňovanie tachykinínov (látka P a neurokinín A), ktoré zvýšením vaskulárnej permeability ďalej zvyšujú lokálnu koncentráciu zápalových mediátorov [Reshetnyak VK, Kukushkin ML, 2001]. Použitie glukokortikoidov zabraňuje tvorbe kyseliny arachidónovej potlačením aktivity fosfolipázy A2. Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) zasa zabraňujú tvorbe cyklických endoperoxidov, najmä prostaglandínov. Pod všeobecným názvom NSAID sa spájajú látky rôznych chemických štruktúr, ktoré majú inhibičný účinok na cyklooxygenázu. Všetky NSAID majú v tej či onej miere protizápalové, antipyretické a analgetické účinky. Bohužiaľ, takmer všetky NSAID s dlhodobým užívaním majú výrazné vedľajšie účinky. Spôsobujú tráviace ťažkosti, peptické vredy a gastrointestinálne krvácanie. Môže dôjsť aj k nezvratnému zníženiu glomerulárnej filtrácie, čo vedie k intersticiálnej nefritíde a akútnemu zlyhaniu obličiek. NSAID majú negatívny vplyv na mikrocirkuláciu, môžu spôsobiť bronchospazmus [Filatova EG, Vein AM, 1999; Chichasova N.V., 2001; Nasonov E.L., 2001]. V súčasnosti je známe, že existujú dva typy cyklooxygenáz. Cyklooxygenáza-1 (COX-1) sa tvorí za normálnych podmienok a cyklooxygenáza-2 (COX-2) vzniká počas zápalu. V súčasnosti je vývoj účinných NSA zameraný na vytváranie selektívnych inhibítorov COX-2, ktoré majú na rozdiel od neselektívnych inhibítorov výrazne menej výrazné vedľajšie účinky. Zároveň existujú dôkazy, že lieky s „vyváženou“ inhibičnou aktivitou proti COX-1 a COX-2 môžu mať výraznejšiu protizápalovú a analgetickú aktivitu v porovnaní so špecifickými inhibítormi COX-2 [Nasonov E. L., 2001]. Spolu s vývojom liekov, ktoré inhibujú COX-1 a COX-2, prebieha hľadanie zásadne nových analgetík. Predpokladá sa, že B1 receptory sú zodpovedné za chronický zápal. Antagonisty týchto receptorov výrazne znižujú prejavy zápalu. Okrem toho sa bradykinín podieľa na produkcii diacylglycerolu a aktivuje proteínkinázu C, čo zase zvyšuje senzibilizáciu nervových buniek. Proteínkináza C hrá veľmi dôležitú úlohu pri nocicepcii a prebieha hľadanie liekov, ktoré môžu potlačiť jej aktivitu [Calixto J. B. a kol., 2000]. Okrem syntézy a uvoľňovania zápalových mediátorov, hyperexcitability spinálnych nociceptívnych neurónov a zvýšenia aferentného toku smerujúceho do centrálnych štruktúr mozgu zohráva určitú úlohu aj aktivita sympatiku. Zistilo sa, že zvýšenie citlivosti zakončení nociceptívnych aferentov po aktivácii postgangliových sympatických vlákien je sprostredkované dvoma spôsobmi. Po prvé v dôsledku zvýšenia vaskulárnej permeability v poškodenej oblasti a zvýšenia koncentrácie zápalových mediátorov (nepriama cesta) a po druhé v dôsledku priameho účinku neurotransmiterov sympatického nervového systému - norepinefrínu a adrenalínu na? 2-adrenergné receptory umiestnené na membráne nociceptorov. Pri zápale sa aktivujú takzvané "tiché" nociceptívne neuróny, ktoré pri absencii zápalu nereagujú na rôzne druhy nociceptívnych podnetov. Spolu so zvýšením aferentného nociceptívneho toku počas zápalu je zaznamenané zvýšenie kontroly smerom nadol. K tomu dochádza v dôsledku aktivácie antinociceptívneho systému. Aktivuje sa, keď signál bolesti dosiahne antinociceptívne štruktúry mozgového kmeňa, talamu a mozgovej kôry [Reshetnyak VK, Kukushkin ML, 2001]. Aktivácia periakveduktálnej šedej hmoty a väčšieho jadra stehu spôsobuje uvoľnenie endorfínov a enkefalínov, ktoré sa viažu na receptory, čím sa spúšťa séria fyzikálno-chemických zmien, ktoré znižujú bolesť. Existujú tri hlavné typy opiátových receptorov: µ -,? - a? -receptory. Najväčší počet používaných analgetík pôsobí prostredníctvom interakcie s µ-receptormi. Donedávna sa všeobecne uznávalo, že opioidy pôsobia výlučne na nervový systém a spôsobujú analgetický účinok interakciou s opioidnými receptormi lokalizovanými v mozgu a mieche. Opiátové receptory a ich ligandy sa však nachádzajú na imunitných bunkách, periférnych nervoch a zapálených tkanivách. Dnes je známe, že 70 % receptorov pre endorfíny a enkefalíny sa nachádza v presynaptickej membráne nociceptorov a najčastejšie je signál bolesti potláčaný (pred dosiahnutím zadných rohov miechy). Aktivuje sa dynorfín? -receptory a inhibuje interneuróny, čo vedie k uvoľneniu GABA, čo spôsobuje hyperpolarizáciu buniek dorzálneho rohu a inhibuje ďalší prenos signálu [Ignatov Yu.D., Zaitsev AA, 2001]. Opioidné receptory sa nachádzajú v mieche, hlavne okolo zakončení C-vlákien v lamine I dorzálnych rohov. Sú syntetizované v telách malých buniek dorzálnych ganglií a sú transportované proximálne a distálne pozdĺž axónov. Opioidné receptory sú v nezapálených tkanivách neaktívne, po nástupe zápalu sa tieto receptory aktivujú na niekoľko hodín. Syntéza opiátových receptorov v neurónoch ganglií dorzálnych rohov sa tiež zvyšuje so zápalom, ale tento proces, vrátane času transportu pozdĺž axónov, trvá niekoľko dní [Schafer M. a kol., 1995]. V klinických štúdiách sa zistilo, že injekcia 1 mg morfínu do kolenného kĺbu po odstránení menisku poskytuje výrazný dlhodobý analgetický účinok. Neskôr sa preukázala prítomnosť opiátových receptorov v zapálenom synoviálnom tkanive. Treba poznamenať, že schopnosť opiátov vyvolať lokálny analgetický účinok pri aplikácii na tkanivo bola opísaná už v 18. storočí. Anglický lekár Heberden teda v roku 1774 publikoval prácu, v ktorej opísal pozitívny účinok aplikácie ópiového extraktu pri liečbe hemoroidných bolestí. Ukázalo sa, že diamorfín má dobrý analgetický účinok, keď sa aplikuje lokálne na dekubity a malígne oblasti kože [Back L. N. a Finlay I. 1995; Krainik M. a Zylicz Z., 1997] pri odstraňovaní zubov v podmienkach výrazného zápalu okolitého tkaniva. Antinociceptívne účinky (nastupujúce do niekoľkých minút po aplikácii opioidov) závisia predovšetkým od blokády šírenia akčných potenciálov, ako aj od zníženia uvoľňovania excitačných mediátorov, najmä substancie P z nervových zakončení. Morfín sa slabo vstrebáva cez normálnu pokožku a dobre sa vstrebáva cez zapálenú pokožku. Aplikácia morfínu na kožu má preto len lokálny analgetický účinok a nepôsobí systémovo. V posledných rokoch čoraz viac autorov začína hovoriť o vhodnosti použitia vyváženej analgézie, t.j. kombinované použitie NSAID a opiátových analgetík, čo umožňuje znížiť dávku, a teda aj vedľajšie účinky prvého aj druhého [Ignatov Yu.D., Zaitsev AA, 2001; Osipová N.A., 1994; Filatova E.G., Vein A.M., 1999; Nasonov E.L., 2001]. Opioidy sa čoraz viac začínajú používať na artritickú bolesť [Ignatov Yu.D., Zaitsev AA, 2001]. V súčasnosti sa na tento účel používa najmä bolusová forma tramadolu. Tento liek je agonista-antagonista [Mashkovsky MD, 1993], a preto je pravdepodobnosť fyzickej závislosti pri použití adekvátnych dávok malá. Je známe, že opioidy patriace do skupiny agonistov-antagonistov spôsobujú fyzickú závislosť v oveľa menšom rozsahu v porovnaní so skutočnými opiátmi [Filatova EG, Vein AM, 1999]. Existuje názor, že opioidy používané v správnych dávkach sú bezpečnejšie ako tradičné NSAID [Ignatov Yu.D., Zaitsev AA, 2001]. Jedným z najdôležitejších faktorov chronicity bolesti je pridanie depresie. Podľa niektorých autorov je pri liečbe chronickej bolesti vždy nevyhnutné použiť antidepresíva, bez ohľadu na jej patogenézu [Filátová EG, Vein AM, 1999]. Analgetický účinok antidepresív sa dosahuje tromi mechanizmami. Prvým je zníženie symptómov depresie. Po druhé, antidepresíva aktivujú serotonický a noradrenergný antinociceptívny systém. Tretím mechanizmom je, že amitriptylín a iné tricyklické antidepresíva pôsobia ako antagonisty NMDA receptora a interagujú s endogénnym adenozínovým systémom. Na patogenéze bolestivých syndrómov vznikajúcich pri zápale sa teda podieľa veľké množstvo rôznych neurofyziologických a neurochemických mechanizmov, ktoré nevyhnutne vedú k zmenám v psychofyziologickom stave pacienta. Preto spolu s protizápalovými a analgetickými liekmi na komplexnú patogeneticky založenú terapiu je spravidla potrebné predpisovať antidepresíva.
Literatúra
1. Valdman A.V., Ignatov Yu.D. Centrálne mechanizmy bolesti. - L .: Nau-
ka, 1976,191.
2. Interná medicína. V 10 knihách. Kniha 1. Per z angličtiny. Ed. E.
Braunwald, C.J. Isselbacher, R.G. Petersdorf a ďalší - M .: Medi-
qing, 1993, 560.
3. Ignatov Yu.D., Zaitsev A.A. Moderné aspekty terapie bolesti: popíšte
a vy. Dobrá klinická prax. 2001, 2, 2-13.
4. Kaljužnyj L.V. Fyziologické mechanizmy regulácie bolesti
istota. M.: Medicína, 1984, 215.
5. Kukushkin M.L. Grafová V.N., Smirnová V.I. a kol., Úloha azooxidu
že v mechanizmoch rozvoja bolestivého syndrómu // Anesthesiol. a reanimácia
matol., 2002, 4, 4-6.
6. Kukushkin M.L., Reshetnyak V.K. Dysregulačné mechanizmy patológie
bolesť. V knihe: Dysregulačná patológia. (pod redakciou G.N. Kry-
Zhanovsky) M.: Medicína, 2002.616-634.
7. Maškovskij M.D. Lieky. 1993, M. Medicína, 763.
8. Melzak R. Tajomstvo bolesti. Za. z angličtiny M .: Medicína, 1981, 231 s.
9. Nasonov E.L. Analgetické účinky nesteroidných protizápalových liekov pri ochoreniach muskuloskeletálneho systému: rovnováha účinnosti a bezpečnosti. Consilium medicum, 2001, 5, 209-215.
10. Osipová N.A. Moderné princípy klinického použitia centrálne pôsobiacich analgetík. Anest. a reanimatol. 1994, 4, 16-20.
11. Rešetnyak V.K. Neurofyziologické základy bolesti a reflexu
úľava od bolesti. Výsledky vedy a techniky. VINITI. Fiziol. človeka a zvieraťa
Votnykh, 1985.29.39-103.
12. Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L. Bolesť: fyziologická a patofyziologická
logické aspekty. V knihe: Aktuálne problémy patofyziológie (od
urážlivé prednášky). Ed. B. B. Mráz. M.: Medicína, 2001, 354-389.
13. Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L. Vekové a pohlavné rozdiely v
prijatie bolesti // Klinická gerontológia, 2003, T 9, č. 6, 34-38.
14. Filatová E.G., Vein A.M. Farmakológia bolesti. Ruská medicína
časopis, 1999, 9, 410-418.
15. Chichasová N.V. Lokálne použitie analgetík na
ochorenia kĺbov a chrbtice. Consilium medicum, 2001, 5,
215-217.
16. Shumatov V.B., Shumatova T.A., Balashova T.V. Efekt epidurálu
analgézia morfínom na NO-tvoriacu aktivitu nociceptívnych neurónov miechových ganglií a miechy. Anesthesiol. a reanima-
tol., 2002, 4, 6-8.
17. Back L.N., Finlay I. Analgetický účinok topických opioidov na
bolestivé kožné vredy. // J. Pain Symptom Manage, 1995, 10, 493.
18. Cabot P.J., Cramond T., Smith M.T. Kvantitatívna autorádiografia
periférnych opioidných väzbových miest v pľúcach potkana. Eur. J. Pharmacol.,
1996, 310, 47-53.
19. Calixto J.B., Cabrini D.A., Ferreria J., Kinins v bolestiach a
zápal. Bolesť, 2000, 87, 1-5
20. Coderre T.J., Katz J., Vaccarino A.L., Melzack R. Príspevok
centrálnej neuroplasticity k patologickej bolesti: prehľad klinických
a experimentálne dôkazy. Pain, 1993, 52, 259-285.
21. Dickenson A.H. Kde a ako pôsobia opioidy. Zborník z
7th World Congress on Pain, Progress in Pain Research and Management,
upravil G.F. Gebhart, D.L. Hammond a T.S. Jensen, IASP Press.
Seattle, 1994, 2, 525-552.
22. Dickenson A.H. Farmakológia prenosu a kontroly bolesti.
Pain, 1996. Aktualizovaný sylabus obnovovacieho kurzu (8. svet
Congress on Pain), IASP Press, Seattle, WA, 1996, 113-121.
23. Hassan A.H.S., Ableitner A., Stein C., Herz A. zápal
potkania labka zvyšuje axonálny transport opioidných receptorov v sedacom nervu
nervu a zvyšuje ich hustotu v zapálenom tkanive.//
Neurosci.. 1993, 55, str. 185-195.
24. Krainik M., Zylicz Z. Lokálny morfín na malígnu kožnú bolesť. Paliatívna. Med., 1997, 11, 325.
25. Krajnik M., Zylicz Z., Finlay I. a kol. Potenciálne využitie topik
opiáty v paliatívnej starostlivosti – správa o 6 prípadoch. Bolesť, 1999, 80,
121-125.
26. Lawand N.B., McNearney T., Wtstlund N. Uvoľňovanie aminokyselín do
kolenný kĺb: kľúčová úloha pri nocicepcii a zápale, Pain, 2000,
86, 69-74.
27. Lawrence A. J., Joshi G. P., Michalkiewicz A. a kol. Dôkaz pre
analgézia sprostredkovaná periférnymi opioidnými receptormi v zapálenej synovii
tkaniva.// Eur. J. Clin. Pharmacol., 1992, 43, P. 351-355.
28. Likar R, Sittl R, Gragger K a kol. Periférna morfínová analgézia
v zubnej chirurgii. Bolesť 1998, 76, 145-150.
29. Likar R, Sittl R, Gragger K a kol. Opiátové receptory. Jeho
demonštrácia v nervovom tkanive.Veda 1973, 179, 1011-1014.
30. Przewlocki R., Hassan A. H. S., Lason W. a kol. Génový prejav
a lokalizácia opioidných peptidov v imunitných bunkách zapáleného tkaniva:
funkčnú úlohu v antinocicepcii. Neurosci., 1992, 48,
491-500.
31. Ren K., Dubner R. Zosilnená zostupná modulácia nocicepcie
u potkanov s pretrvávajúcim zápalom zadnej labky. J. neurophysiol, 1996,
76, 3025-3037.
32. Schafer M., Imai Y., Uhl G.R., Stein C. Zápal zvyšuje
analgézia sprostredkovaná periférnym mu-opioidným receptorom, ale nie m-opioidom
transkripcia receptora v dorzálnych koreňových gangliách // Eur. J. Pharmacol.,
1995, 279, 165-169.
33. Stein C., Comisel K., Haimerl E. a kol. Analgetický účinok
intraartikulárny morfín po artroskopickej operácii kolena. // N. Engl.
Med., 1991; 325: s. 1123-1126.
34. Torebjork E., Nociceptor dynamics in humans, In: G.F. Gebhart,
D.L. Hammond a T.S. Jensen (Eds.), Proceedings of the 7th World
Kongres o bolesti. Pokrok vo výskume a manažmente bolesti, IASP
Press, Seattle, WA, 1994, 2, str. 277-284.
35. Wall P.D., Melzack R. (editori) Učebnica bolesti, 3. vydanie, Churchill
Livingstone, Edinbugh, 1994.
36. Wei F., Dubner R., Ren K. Nucleus reticularis gigantocellularis
a nucleus raphe magnus v mozgovom kmeni majú opačné účinky na
behaviorálna hyperalgézia a expresia spinálneho proteínu Fos po
periférny zápal. Bolesť 1999, 80, 127-141.
37. Wei R., Ren K., Dubner R. Proteín Fos vyvolaný zápalom
expresia v mieche potkana je zvýšená po dorzolaterálnej
alebo ventrolaterálne lézie funiculus. Brain Res. 1998, 782,
116-141.
38. Wilcax G.L. IASP Refresher Courses on Pain Management, 1999,
573-591.
39. Willis W.D. Mechanizmy prenosu signálu. Bolesť 1996 - An
Aktualizovaná recenzia. Sylabus obnovovacieho kurzu (8. svetový kongres dňa
Pain), IASP Press, Seattle, WA, 1996, 527-531.
40. Zimlichman R, Gefel D, Eliahou H a kol. Expresia opioidov
receptorov počas ontogenézy srdca u normotenzných a hypertenzných
potkanov. // Circulation, 1996; 93: s. 1020-1025.