Zmena priebehu ochorenia, ich schopnosť spomaliť erozívne poškodenie kĺbu a poskytnúť kontrolu nad zápalom synoviálnych membrán. Mechanizmus účinku väčšiny starších antireumatík zostáva neznámy.
1. Antimalariká. Tieto lieky, vrátane hydroxychlorochínu a chlorochínu, sú menej účinné antireumatiká a často sa používajú na liečbu včasnej alebo miernej RA v kombinácii s NSAID.
Hydroxychlorochin je dobre tolerovaný, ale vyznačuje sa pomalým vývojom terapeutického účinku, ktorý je typický pre väčšinu starých antireumatík. Po dobu 3 až 6 mesiacov liečby si pacienti nemusia všimnúť terapeutický účinok. Ak celková denná dávka nepresiahne 5,5 mg / kg / deň a nikdy nepresiahne 400 mg / deň, závažné toxické účinky na sietnicu sú zriedkavé. Všetkým pacientom sa však odporúča, aby sa každoročne podrobili oftalmologickému vyšetreniu na včasné zistenie retinopatie.
2. Metotrexát. Metotrexát je liek zo skupiny antagonistov kyseliny listovej. Porušuje syntézu DNA, ale antireumatický účinok môže byť spôsobený inými protizápalovými vlastnosťami lieku.
Pre väčšinu pacientov s aktívnou RA je metotrexát prvou voľbou, pretože má preukázanú a trvalú účinnosť a stredne kontrolovanú toxicitu, ako aj priaznivejší pomer nákladov a prínosov ako niektoré novšie antireumatiká. Približne 60% pacientov s RA vykazovalo pomerne vysokú účinnosť metotrexátu, porovnateľnú s účinnosťou nových liekov, ako je etanercept.
Metotrexát sa zvyčajne podáva perorálne jedenkrát týždenne v dávke 7,5 až 15 mg. Dávku je možné po 4-6 týždňoch zvýšiť o 2,5-5 mg, v závislosti od terapeutickej odpovede. Pri absencii výrazných známok toxických účinkov je možné dávku lieku v prípade potreby zvýšiť na 20-25 mg týždenne. Terapeutická odpoveď na liek sa dostaví do 4 až 12 týždňov. Klinické opatrenia účinnosti terapie zahŕňajú zníženie rannej stuhnutosti a celkovej únavy, ako aj zníženie počtu opuchnutých a bolestivých kĺbov pri palpácii. Ak sa u mnohých pacientov začne liečba včas, kontrolu symptómov je možné dosiahnuť najmenej 1 rok monoterapiou metotrexátom.
Metotrexát sa vylučuje obličkami a je kontraindikovaný u pacientov s hladinami kreatinínu presahujúcimi 2,0-2,5 mg / dl. Methotrexát by nemal byť predpisovaný pacientom zneužívajúcim alkohol kvôli riziku pečeňovej toxicity. Vo všeobecnosti je múdre rozhodnutie pre pacientov užívajúcich metotrexát obmedziť príjem alkoholu na ekvivalent jedného pohára vína 1-2 krát týždenne. Odporúča sa pravidelné sledovanie funkcie pečene (kompletný krvný obraz, hladiny aspartátaminotransferázy a alanínaminotransferázy), avšak fibróza pečene sa môže vyvinúť na pozadí normálnych hladín pečeňových enzýmov. Pravidelné biopsie pečene na monitorovanie príznakov fibrózy sa bežne neodporúčajú u pacientov, ktorí dostávajú terapeutické dávky metotrexátu ako antireumatika.
Ak je metotrexát kontraindikovaný, alternatívne lieky na primárnu liečbu zahŕňajú sulfasalazín, hydroxychlorochín alebo dokonca etanercept alebo adalimumab v závislosti od závažnosti ochorenia.
Metotrexát sa môže používať v kombinácii s liečbou anti-TNF (etanercept, infliximab alebo adalimumab). Výsledky moderných štúdií naznačujú, že kombinácia metotrexátu s terapiou anti-TNF je účinnejšia ako monoterapia s ktorýmkoľvek z liekov. Dlhodobá toxicita kombinovanej terapie však v súčasnosti nie je známa (t.j. nie je známe, či je riziko vzniku lymfómu zvýšené). Porovnávacia analýza rozdielov v pomere nákladov k účinnosti kombinovanej terapie a monoterapie si vyžaduje ďalšiu štúdiu. U pacientov s aktívnou reumatoidnou artritídou, ktorí nereagujú na monoterapiu anti-TNF, či už samotnú alebo v kombinácii s metotrexátom, sa má zvážiť liečba anakinrou (pozri nižšie).
3. Leflunomid. Leflunomid je inhibítor syntézy pyrimidínov, ktorého klinický profil je veľmi podobný metotrexátu. Bolo dokázané, že terapeutická účinnosť lieku je výrazne podobná účinku metotrexátu, vrátane zníženia závažnosti rádiografických erozívnych zmien. Rovnako ako metotrexát, aj leflunomid môže byť toxický pre pečeň a zvýšiť hladinu pečeňových enzýmov v krvi. Hnačka je výtok neformovanej (tekutej alebo kašovitej) stolice, vo väčšine prípadov v kombinácii so zvýšením defekácie viac ako 2-3 krát denne.
"data-tipmaxwidth =" 500 "data-tiptheme =" tipthemeflatdarklight "data-tipdelayclose =" 1000 "data-tipeventout =" mouseout "data-tipmouseleave =" false "class =" jqeasytooltip jqeasytooltip3 "id =" jqeasytooltip3 "title =" (! LANG: Hnačka">Диарея - распространенный побочный эффект лефлуномида, который может потребовать отмены препарата. Терапия лефлуноми-дом начинается с введения нагрузочной дозы (100 мг/сут) в течение трех дней, с последующим переходом на прием препарата в поддерживающей дозе 20 мг 1 раз в сутки. Как и в процессе терапии метотрексатом, субъективное и объективное улучшение состояния больного наблюдается примерно через 6 недель. На!}počas terapie je nevyhnutné pravidelné sledovanie hladiny krvných doštičiek (na vylúčenie trombocytopénie) a hladiny pečeňových enzýmov.
4. Sulfasalazín. Hoci pôvodne bol liek vytvorený ako protizápalové antireumatické činidlo, -a; Streda Liek alebo predmet potrebný na liečbu, napríklad hemostatický S. (peroxid vodíka, škrtidlo).
"data-tipmaxwidth =" 500 "data-tiptheme =" tipthemeflatdarklight "data-tipdelayclose =" 1000 "data-tipeventout =" mouseout "data-tipmouseleave =" false "class =" jqeasytooltip jqeasytooltip15 "id =" jqeasytooltip15 "title =" (! LANG: Nástroj">средство еще до эры кортикостероидных гормонов более 60 лет назад, в настоящее время сульфасалазин более широко применяется для лечения воспалительных заболеваний кишечника. Сульфасалазин продемонстрировал умеренную терапевтическую эффективность как противоревматический препарат, способный уменьшать рентгенологические эрозивные изменения и симптомы воспалительного процесса в суставах. Механизм терапевтического действия этого препарата при РА неизвестен, однако Метаболиты, -ое; мн. Промежуточное продукты обмена в-в в клетках человека, многие из к-рых оказывают регулирующее влияние на биохим. и физиол. процессы в организме.!}"data-tipmaxwidth =" 500 "data-tiptheme =" tipthemeflatdarklight "data-tipdelayclose =" 1000 "data-tipeventout =" mouseout "data-tipmouseleave =" false "class =" jqeasytooltip jqeasytooltip7 "id =" jqeasytooltip7 "title =" (! LANG: Metabolity">метаболиты препарата - сульфапиридин и 5-ASA - оказывают многочисленные эффекты на свойства иммунных клеток.!}Na zníženie rizika gastrointestinálnej toxicity je výhodnejšie podávať sulfasalazín v enterosolventných tabletách. Počiatočná dávka liečiva je 500 mg / deň a ďalej sa zvyšuje každé 1 až 2 mesiace, kým sa nedosiahne plná terapeutická dávka 2 000 mg / deň. Terapeutický účinok sulfasalazínu sa vyvíja pomaly a kým sa neobjavia príznaky klinického zlepšenia, je potrebná približne 3 mesačná liečba. Vedľajšie účinky sulfasalazínu zahŕňajú gastrointestinálne poruchy (ktoré je možné minimalizovať enterosolventným prípravkom) a v zriedkavých prípadoch agranulocytózu. Na kontrolu toxického účinku lieku je potrebné pravidelne vykonávať všeobecný krvný test.
Liečba reumatoidnej artritídy základnými antireumatikami modifikujúcimi ochorenie (DMARD)
Na liečbu reumatoidnej artritídy sa používajú lieky na spomalenie progresie kĺbovej erózie. Ide o základné antireumatické lieky modifikujúce ochorenie (DMP), ktoré sú dôležitou súčasťou celkového liečebného programu. Čo sú tieto lieky a ako fungujú?
Lieky modifikujúce choroby pôsobia na imunitný systém a spomaľujú progresiu reumatoidnej artritídy, odkiaľ pochádza aj ich názov. Existuje mnoho rôznych liekov, ktoré spadajú do kategórie DMARD, ale niektoré sa najčastejšie používajú:
Rheumatex (metotrexát)- hlavný liek v kategórii BPRP. Funguje rovnako ako ostatné lieky a v mnohých prípadoch je účinnejší. Je to tiež relatívne lacné a väčšinou bezpečné. Rovnako ako ostatné PDO má metotrexát množstvo vedľajších účinkov: môže spôsobiť podráždenie žalúdka, môže byť toxický pre pečeň alebo kostnú dreň a môže ovplyvniť tehotenstvo. V zriedkavých prípadoch spôsobuje dýchacie ťažkosti. Pri užívaní metotrexátu je dôležitý dobrý obeh. Súbežné používanie kyseliny listovej môže znížiť niektoré vedľajšie účinky. Najdôležitejšou výhodou metotrexátu je, že sa môže používať dlhodobo. Liek sa môže podávať aj deťom.
Biologické činidlá: Enbrel (etanercet), Humira (adalimumab), Kineret (anakinra), Orentia (abatacet), Remikad (infliximab) a Rituxan (rituximab). Jedná sa o najnovšie lieky na liečbu reumatoidnej artritídy, podávané subkutánne alebo intravenózne. Neutralizujú činnosť imunitného systému, ktorý poškodzuje kĺby. V kombinácii s metotrexátom tieto lieky pomáhajú väčšine ľudí prekonať príznaky reumatoidnej artritídy. Štúdie ukázali, že tieto lieky majú menej vedľajších účinkov ako iné PDO. Jednou z komplikácií je zvýšená náchylnosť na akútne infekčné choroby. Tieto lieky môžu nepriaznivo ovplyvniť stav pečene a krvi a mali by sa používať s opatrnosťou pri chronických srdcových ochoreniach. Ďalšie možné vedľajšie účinky sa môžu objaviť až po dlhodobom užívaní liekov.
Plaquenil (hydroxychlorochin) a Azulfidín(sulfasalin ) používa sa pri stredne ťažkej reumatoidnej artritíde Nie sú také silné ako ostatné PDO, ale majú menej vedľajších účinkov. V zriedkavých prípadoch má Plaquenil negatívny vplyv na oči. Pacienti užívajúci tento liek by mali byť každoročne vyšetrení oftalmológom.
Minocin (minocyklín) Je to antibiotikum, ktoré môže zastaviť zápalový proces pri RA. Jeho účinok sa prejaví po niekoľkých mesiacoch. V ostatných prípadoch trvá rok, kým sa prejaví celý rad vedľajších účinkov. Pri dlhodobom používaní môže minocyklín spôsobiť pigmentáciu pokožky.
Arava (leflunomid) pôsobí ako metotrexát a je účinnejší v kombinácii s ním. Lieky majú podobné nežiaduce reakcie. Arava môže spôsobiť hnačku, v takom prípade by mala byť vysadená. Pretože Arava má negatívny vplyv na plod, je kontraindikovaný u žien počas tehotenstva.
Neoral (azatioprin) používa sa na rôzne choroby sprevádzané zápalmi vrátane reumatoidnej artritídy. Vzhľadom na svoj negatívny vplyv na funkciu obličiek a ďalšie vedľajšie účinky sa však zvyčajne používa na liečbu exacerbácií reumatoidnej artritídy, ak sú iné lieky neúčinné.
Imunar (azatioprin) používa sa na rôzne zápalové stavy vrátane reumatoidnej artritídy. Najčastejšími vedľajšími účinkami sú nevoľnosť a vracanie, niekedy bolesť žalúdka a hnačka. Dlhodobé používanie azatioprinu zvyšuje pravdepodobnosť vzniku rakoviny.
DMARD spomaľujú postup reumatoidnej artritídy a pomáhajú mnohým ľuďom zlepšiť kvalitu života. V niektorých prípadoch môže dôjsť k remisii. Lieky v zásade poskytujú spomalenie rýchlosti progresie ochorenia.
Použitie jedného PDRP alebo ich kombinácie môže predĺžiť asymptomatický priebeh reumatoidnej artritídy a zmierniť akútne prejavy ochorenia. Vaše kĺby budú ráno potrebovať menej času na hojdanie. Pri ďalšej kontrole vám môže váš reumatológ odporučiť, aby ste na svojich posledných röntgenových snímkach nenašli žiadne nové lézie. Pravidelné používanie BPRP tiež znižuje pravdepodobnosť dlhodobého deštruktívneho procesu v kĺboch.
Sú BPRP bezpečné? Všetky FDP sú schválené americkým úradom pre potraviny a liečivá. Mnoho ľudí užíva tieto lieky bez akýchkoľvek vedľajších účinkov.
Avšak pôsobením na symptómy reumatoidnej artritídy majú PDBM vplyv na celé telo, ich silné pôsobenie spravidla spôsobuje niektoré vedľajšie účinky. Existujú nasledujúce typické vedľajšie účinky PDBM:
Žalúdočná nevoľnosť. DMARD často spôsobujú nevoľnosť, niekedy vracanie a hnačku. Tieto príznaky je možné liečiť inými liekmi. Komplikácie tiež zmiznú, keď si vaše telo na drogu zvykne. Ak sú vaše príznaky nepríjemné, váš reumatológ predpíše ďalší liek.
Dysfunkcia pečene. Táto komplikácia je menej častá ako poruchy trávenia. Na kontrolu poškodenia pečene budete potrebovať pravidelné krvné testy.
Krvný stav. DMARD môžu spôsobiť poruchu imunitnej funkcie a zvýšiť riziko infekčných chorôb. Môže tiež znížiť hladinu bielych krviniek, ktoré chránia telo pred infekciami. Nízky počet červených krviniek (anémia) zvyšuje únavu. Jednoduchý pravidelne robený test pomôže udržať vaše červené krvinky pod kontrolou.
Základné choroby modifikujúce antireumatiká (DMARD) sú skupinou liekov bežne používaných u pacientov s reumatoidnou artritídou (RA). Niektoré z týchto liekov sa používajú aj na liečbu iných stavov, ako je systémový lupus erythematosus. Pomáhajú znižovať bolesť a zápal, znižujú alebo predchádzajú poškodeniu kĺbov a udržujú štruktúru a funkciu kĺbov.
Aké sú základné antireumatiká
Pracujú na potlačení nadmerne aktívnych imunitných alebo zápalových systémov v tele. Účinok trvá týždne alebo mesiace a nie sú určené na okamžité zmiernenie symptómov.
Rýchlejšiu úľavu od súčasných symptómov poskytujú iné lieky, ako napríklad lieky proti bolesti (ako je ibuprofén alebo naproxén) a niekedy aj prednizón. DMARD sa často používajú v kombinácii s týmito liekmi na zníženie celkového množstva potrebných liekov a prevenciu poškodenia kĺbov.
Antireumatické lieky modifikujúce chorobu
Voľba MPBP závisí od mnohých faktorov, vrátane štádia a závažnosti celkového stavu, rovnováhy medzi možnými vedľajšími účinkami a očakávanými prínosmi a preferencie pacienta. Pred začatím liečby by mal pacient a lekár prediskutovať výhody a riziká každého typu terapie vrátane možných vedľajších účinkov a toxicity, schémy dávkovania, frekvencie monitorovania a očakávaných výsledkov. Pred začatím užívania niektorých z týchto liekov môžu byť potrebné určité testy, vrátane krvných testov na minulé vystavenie určitým infekciám.
V niektorých prípadoch sa používajú iba základné antireumatiká. V iných prípadoch sa môže odporučiť viac ako jeden liek. Niekedy musí pacient vyskúšať rôzne lieky alebo kombinácie, aby našiel ten, ktorý funguje najlepšie a má najmenej vedľajších účinkov. Pacientovi, ktorý úplne nereaguje na jeden PDO, možno podať kombináciu PDO, ako je metotrexát, plus ďalšie liečivo.
Najbežnejšími liekmi sú metotrexát, sulfasalazín, hydroxychlorochín a leflunomid. K menej často používaným liekom patria soli zlata, azatioprín a cyklosporín.
Metotrexát - Pôvodne sa používal ako chemoterapia na liečbu rakoviny. Keď sa metotrexát používa v oveľa nižších dávkach na reumatoidnú artritídu a iné reumatické stavy, účinkuje na zníženie zápalu a zníženie poškodenia kĺbov. Obvykle sa užíva raz týždenne ako pilulka, tekutina alebo injekcia. Metotrexát je možné kombinovať s inými liekmi alebo s biologickými látkami, ak dostatočne nekontroluje ochorenie pacienta.
Medzi časté vedľajšie účinky patrí bolesť žalúdka a bolesť úst. Metotrexát môže ovplyvniť tvorbu krviniek kostnej drene. Nízky počet bielych krviniek môže spôsobiť horúčku, infekcie, opuchnuté lymfatické uzliny a ľahké krvácanie a krvácanie. Poškodenie pečene alebo pľúc sa môže vyskytnúť aj pri nízkych dávkach, a preto si vyžaduje sledovanie. Ľudia užívajúci metotrexát dôrazne odrádzajú od pitia alkoholu kvôli zvýšenému riziku poškodenia pečene z tejto kombinácie. Počas užívania metotrexátu by pacientky nemali otehotnieť.
Monitorovanie znižuje riziko dlhodobého poškodenia metotrexátom. Pred začatím liečby sa vykonávajú testy, aby sa zistilo, či boli zistené určité infekcie. Pred začatím liečby sa odporúča aj röntgen hrudníka a pravidelné krvné testy. Počas užívania metotrexátu by mali všetci pacienti užívať 1 mg kyseliny listovej denne alebo 5 mg týždenne, aby sa znížilo riziko niektorých vedľajších účinkov, ako je podráždený žalúdok, bolesť hrdla, počet bielych krviniek a abnormálna funkcia pečene.
Sulfasalazín - používa sa na liečbu reumatoidnej artritídy a artritídy spojenej s ankylozujúcou spondylitídou a zápalovým ochorením čriev (ulcerózna kolitída a Crohnova choroba). Nie je jasné, ako sulfasalazín funguje. Môže sa kombinovať s inými základnými antireumatikami, ak osoba nereaguje dostatočne na jeden liek. Užíva sa ako tableta dvakrát až štyrikrát denne a zvyčajne sa začína nízkou dávkou a pomaly sa zvyšuje, aby sa minimalizovali vedľajšie účinky.
Vedľajšie účinky sulfasalazínu zahŕňajú zmeny v zložení krvi, nevoľnosť alebo vracanie, citlivosť na slnečné svetlo, kožné vyrážky a bolesti hlavy. Ľudia, ktorí sú alergickí na sulfónamidové lieky, ako je sulfametoxazol - trimetoprim, môžu krížovo reagovať so sulfasalazínom, a preto by ho nemali užívať. Odporúča sa pravidelne monitorovať krvný obraz.
Sulfasalazín - žltooranžová farba; pacienti, ktorí ho užívajú, si môžu všimnúť, že v ich moči, slzách a pote sa vytvára oranžový odtieň a môže pošpiniť oblečenie a kontaktné šošovky. Pacienti by mali počas užívania sulfasalazínu piť veľa tekutín a vyhýbať sa príjmu na prázdny žalúdok alebo s antacidami.
Hydroxychlorochin- Pôvodne bol vyvinutý ako liečba malárie, neskôr bol objavený na zlepšenie symptómov artritídy. Môže sa použiť na začiatku RA a často sa používa v kombinácii so základnými antireumatikami. Veľmi často sa používa aj na lekárske ošetrenie. Môže sa kombinovať so steroidnými liekmi, aby sa znížilo množstvo potrebného steroidu. Obvykle sa užíva ako pilulka raz alebo dvakrát denne.
Dlhodobé užívanie vysokých dávok hydroxychlorochínu môže zvýšiť riziko poškodenia sietnice, aj keď na liečbu reumatoidných stavov alebo lupusu sa vysoké dávky zvyčajne nevyžadujú. Pred začatím liečby sa odporúča vyšetrenie očí oftalmológom a potom pravidelne. Očné vyšetrenie sa zvyčajne robí raz za rok.
Leflunomid - inhibuje produkciu zápalových buniek na zníženie zápalu. Často sa používa samostatne, ale môže byť použitý v kombinácii s metotrexátom pre ľudí, ktorí nereagovali dostatočne na samotný metotrexát alebo na biologické činidlo. Užíva sa perorálne jedenkrát denne.
Vedľajšie účinky zahŕňajú vyrážky, dočasné vypadávanie vlasov, poškodenie pečene, nevoľnosť, hnačku, chudnutie a bolesti brucha. Na sledovanie poškodenia pečene a ďalšej toxicity je potrebné testovanie predchádzajúcej expozície hepatitíde a pravidelnému krvnému obrazu. Pacientky by nemali otehotnieť počas užívania leflunomidu alebo pokiaľ je ešte prítomný v tele.
Azatioprin - používa sa na liečbu rakoviny, RA, lupusu a niekoľkých ďalších zápalových ochorení od päťdesiatych rokov minulého storočia. Tiež sa používa pri transplantácii orgánov, aby sa zabránilo odmietnutiu transplantovaného orgánu. Azatioprin je zvyčajne indikovaný u pacientov, ktorí neodpovedali na inú liečbu.
Najčastejšími vedľajšími účinkami sú nevoľnosť, vracanie, znížená chuť do jedla, abnormality funkcie pečene, nízky počet bielych krviniek a infekcia. Obvykle sa užíva ústami raz za štyri hodiny denne. Na liečbu azatioprínom sa odporúča krvný test.
Cyklosporín - bol pôvodne vyvinutý s cieľom zabrániť odmietnutiu po transplantácii orgánu. Funguje u pacientov s reumatoidnou artritídou na potlačenie T - lymfocytov, bunky, ktorá prispieva k zápalu spojenému s reumatoidnou artritídou. Existujú obavy o dlhodobú bezpečnosť cyklosporínu a jeho súvislosť s ochorením obličiek a vysokým krvným tlakom, preto je zvyčajne vyhradený pre pacientov, ktorí neodpovedali na inú liečbu. Obvykle sa užíva perorálne v tablete alebo tekutej forme dvakrát denne; k dispozícii je aj injekčná forma. Niekedy sa používa na liečbu ochorení obličiek spôsobených lupusom.
Vedľajšie účinky zahŕňajú vysoký krvný tlak, opuch, poškodenie obličiek, zvýšený rast vlasov, nevoľnosť, hnačku a pálenie záhy. Pacienti by mali pravidelne monitorovať krvný tlak a funkciu obličiek.
Biologické činidlá
Ďalšou triedou liekov používaných u ľudí so súvisiacim zápalom sú biologické činidlá. Niekedy sa označujú ako biologické východiskové antireumatiká vrátane etanerceptu, adalimumabu, infliximabu, ktoré sú súčasťou triedy liekov nazývaných inhibítory faktora nekrotizujúcej nádory (TNF), a radu ďalších činidiel na rôzne účely, vrátane anakinry, abataceptu, rituximab a tocilizumab. Ďalšia skupina PDDP nazývaná inhibítory kinázy zahŕňa tofacitinib. Biologické DMARD alebo inhibítor kinázy sa často kombinujú s metotrexátom alebo inými liekmi na zvýšenie účinnosti.
Do kategórie „základných liekov“ patria lieky, ktoré majú prostredníctvom rôznych mechanizmov schopnosť potláčať zápal a / alebo patologickú aktiváciu imunity, spomaľovať rýchlosť deštrukcie kĺbov. Predtým sa verilo, že liečba RA by mala začať „monoterapiou“ NSAID a vymenovanie „základných“ antireumatík by malo byť vyhradené pre pacientov „nereagujúcich“ na tieto lieky. Táto pozícia bola založená hlavne na myšlienke, že PA je „benígna“ choroba a liečba NSAID je bezpečnejšia ako „základné“ antireumatiká, ktorých toxicita prevažuje nad „prospešnosťou“ ich vymenovania. V posledných rokoch je obzvlášť zrejmé, že najvyššia miera nárastu röntgenových zmien v kĺboch sa pozoruje práve v počiatočných štádiách RA (prvýkrát 6-12 mesiacov) a vymenovanie základnej terapie pri nástup ochorenia častejšie vedie k ústupu RA. Preto je súčasným štandardom liečby RA mono (alebo kombinovaná) terapia základnými protizápalovými liekmi v najefektívnejších a najlepšie tolerovateľných dávkach, počínajúc od najskoršieho obdobia ochorenia (najlepšie počas prvých 3 mesiacov). Toto je obzvlášť dôležité u pacientov s rizikovými faktormi nepriaznivej prognózy RA (vysoké titre RF, výrazné zvýšenie ESR, poškodenie viac ako 20 kĺbov, prítomnosť extraartikulárnych prejavov). Aj keď tento prístup u mnohých pacientov zlepšil bezprostrednú (zmiernenie symptómov) a dokonca aj dlhodobú (zníženie rizika postihnutia), výsledky liečby RA v skutočnej klinickej praxi nie sú také optimistické. Po prvé, v mnohých prípadoch základné lieky účinne nespomaľujú progresiu deštruktívneho procesu v kĺboch, a po druhé, často spôsobujú vedľajšie reakcie, ktoré obmedzujú možnosť použitia týchto liekov v dávkach potrebných na dosiahnutie stabilného klinického účinku.
Môžu byť formulované nasledujúce základné princípy používania základných liekov v terapii RA:
tieto prostriedky by mali byť predpísané bezprostredne po stanovení spoľahlivej diagnózy
liečba by mala začať najúčinnejšími základnými liekmi
Začatie liečby najslabšími (aj keď najlepšie tolerovanými) základnými liekmi, najčastejšie s delagilom alebo Plaquenilom, možno považovať za typickú chybu terapie RA. Vo väčšine prípadov, s výnimkou najľahších variantov ochorenia, to vedie k strate času a uľahčuje včasný vývoj deštruktívnych zmien v kĺboch. Používanie neúčinných základných liekov v počiatočných štádiách RA je veľmi často dôvodom, prečo sú skutočne účinné lieky predpisované s niekoľko ročným oneskorením.
trvanie liečby základnými liekmi nie je obmedzené, aj napriek zníženiu aktivity ochorenia a dosiahnutiu remisie sa ich použitie s rozvojom klinického zlepšenia odporúča vykonávať neobmedzene (zníženie dávky je možné)
Princíp kurzu (ako napríklad odporúčania sa obmedzia na vymenovanie 1 g „čistého zlata“ atď.) Je úplne neopodstatnený, pretože po prerušení základného lieku, dokonca aj na pozadí úplnej remisie, sa po určitom časovom období takmer vždy vyvinie exacerbácia. Súčasne opakované vymenovanie toho istého základného činidla zvyčajne dáva menej nápadné výsledky ako predchádzajúce.
absencia terapeutického účinku konkrétneho lieku (za predpokladu, že je predpísaný na dostatočne dlhé obdobie), ho núti nahradiť iným základným činidlom.
absencia terapeutického účinku základnej monoterapie umožňuje zvážiť otázku kombinovaného predpisovania základných liekov alebo použitia biologických metód liečby.
dynamické monitorovanie účinnosti a vedľajších účinkov liečby základnými liekmi vykonáva reumatológ
Samostatným problémom liečby základnými liekmi je ich sekundárna neúčinnosť, t.j. vývoj exacerbácie ochorenia po období jasného zlepšenia a dokonca klinickej remisie napriek pokračujúcemu vymenovaniu toho istého základného lieku. Príčina tohto javu je nejasná. Je možné, že je založená na náhodných mutáciách imunokompetentných buniek, ktoré v konečnom dôsledku vedú k akumulácii buniek, ktoré nie sú citlivé na toto zásadité činidlo, ale zachovávajú si vlastnosti rozvíjajúcich sa autoimunitných reakcií proti vlastným tkanivám.
Konkrétni predstavitelia základných liekov budú zvážení nižšie.
Metotrexát
Medzi modernými antireumatikami zaujíma metotrexát osobitné miesto, prvá správa o ich použití v reumatologickej praxi sa objavila asi pred 50 rokmi. Avšak až v posledných 10 až 15 rokoch je metotrexát považovaný za jeden z najsilnejších a najúčinnejších protizápalových liekov na liečbu RA.
Metotrexát patrí do skupiny antimetabolitov, štruktúrne podobných kyseline listovej (ptyrolglutámovej), od ktorých sa líši nahradením aminoskupiny karboxylovou skupinou v polohe 4 molekuly pteridínu a pridaním metylovej skupiny v polohe 10 Kyselina 4-aminobenzoová. Je zrejmé, že terapeutická účinnosť a toxické reakcie, ku ktorým dochádza počas liečby metotrexátom, sú do značnej miery determinované antifolátovými vlastnosťami lieku.
Mechanizmus účinku metotrexátu sa realizuje prostredníctvom mechanizmov závislých od folátov a je spojený s blokádou enzýmov zapojených do metabolizmu kyseliny listovej. Okrem toho je potlačenie aktivity dehydrofolátreduktázy, čo vedie k skutočnému imunosupresívnemu účinku, detegované, keď sa používajú iba vysoké dávky metotrexátu, ktoré sa častejšie používajú v onkológii a hematológii. Nízke dávky metotrexátu používané na liečbu RA majú klinický účinok, ktorý nie je spojený s priamym antiproliferatívnym účinkom lieku, ale s uvoľňovaním adeniosínu, ktorý má protizápalovú aktivitu. Pri použití nízkych dávok metotrexátu u pacientov s RA, supresii spontánnej syntézy IgM a IgM-RF, bol zaznamenaný pokles hladiny sérového Ig hlavných tried, čo sa zhodovalo s pozitívnym klinickým účinkom. Potlačenie funkčnej aktivity lymfoidných buniek bolo odhalené už 48 hodín po užití metotrexátu s prakticky nezmenenými kvantitatívnymi indikátormi T-B-lymfocytov a T-subpopulácií. Bol tiež stanovený vzťah medzi klinickým účinkom terapie metotrexátom a poklesom koncentrácie krvných bielkovín akútnej fázy.
Protizápalové účinky metotrexátu je možné dosiahnuť inhibíciou syntézy prozápalových cytokínov (IL-1) a znížením ich biologickej aktivity, potlačením tvorby superoxidových radikálov, ako aj potlačením produkcie proteolytických enzýmov a zníženia aktivity fosfolipázy A2. Jednou z farmakokinetických vlastností metotrexátu je jeho schopnosť akumulovať sa v zapálenom synoviu, čo pomáha vysvetliť jeho účinnosť pri RA.
Ďalším bodom aplikácie metotrexátu je inhibícia produkcie proteolytických enzýmov (kolagenázy a stromelyzínu), ktoré hrajú dôležitú úlohu pri deštrukcii kĺbov pri RA. Napokon, nedávno bolo publikované, že in vitro metotrexát stimuluje diferenciáciu monocytov a expresiu antigénu Fas, ktorá je spojená so zvýšeným uvoľňovaním protizápalových cytokínov (rozpustný antagonista IL-1 a rTNF-75R) a inhibíciou IL- 1b syntéza. Zvýšená diferenciácia monocytov je súčasne spojená so zvýšením citlivosti týchto buniek na apoptózu indukovanú TNF. Tieto údaje vo všeobecnosti naznačujú, že jeden z pravdepodobných mechanizmov protizápalového účinku metotrexátu je spojený s potlačením náboru nezrelých a „zápalových“ monocytov z kostnej drene do zápalovej zóny a so skrátením životnosti. týchto buniek v zapálených tkanivách.
Metotrexát sa predpisuje raz týždenne (orálne alebo parenterálne), pretože častejšie používanie spôsobuje rozvoj akútnych a chronických toxických reakcií. Počiatočná dávka metotrexátu je vo väčšine prípadov 7,5 mg / týždeň a u starších osôb a s poruchou funkcie obličiek (klírens kreatinínu menej ako 60 ml / min) - 5 mg týždenne. U pacientov s nadváhou (nad 90 kg) s normálnou funkciou obličiek môže byť počiatočná dávka 10 mg týždenne. Vzhľadom na možnú neznášanlivosť súčasného príjmu veľkých dávok metotrexátu vo vnútri sa odporúča predpisovať ho v rozdelených dávkach 2,5 mg, s 12 -hodinovým intervalom, ráno a večer, v 3 dávkach, 2 dni v týždni . Účinok sa hodnotí po 6 až 8 týždňoch a ak nie je k dispozícii, v podmienkach dobrej tolerancie sa dávka postupne zvyšuje o 2,5 mg týždenne, pretože klinická účinnosť metotrexátu jasne závisí od dávky. V tomto prípade by celková týždenná dávka na perorálne podanie nemala prekročiť 25 mg. Zvýšenie účinnosti pri použití dávok nad 25-30 mg týždenne nebolo dokázané.
Parenterálne podanie metotrexátu sa používa bez účinku na orálne podanie (nedostatok účinku pri orálnom podávaní metotrexátu môže byť spojený s nízkou absorpciou v gastrointestinálnom trakte) alebo pri vývoji toxických reakcií z gastrointestinálneho traktu. Pri parenterálnom podávaní metotrexátu (intramuskulárne, subkutánne, intravenózne) sa celá týždenná dávka lieku podáva raz.
Zlepšenie klinických ukazovateľov pri perorálnom podávaní metotrexátu nastáva po 4-8 týždňoch liečby a dosahuje maximum za 3-6 mesiacov. Účinnosť metotrexátu v dávke 10-25 mg / týždeň pri RA v porovnaní s placebom a inými antireumatikami bola potvrdená v mnohých kontrolovaných štúdiách a líši sa podľa rôznych autorov od 60 do 80%. Napriek tomu frekvencia remisie na pozadí konštantného používania metotrexátu nepresahuje 5-15%. Klinické zlepšenie, ktoré sa dosiahlo pri liečbe metotrexátom, má navyše jasnú závislosť od dávky a po vysadení lieku rýchlo zmizne. Existuje dôkaz, že viac ako 50% pacientov s RA môže užívať metotrexát dlhšie ako 3 roky, čo je výrazne dlhšie ako užívanie iných „základných“ liekov, a prerušenie liečby je častejšie spojené s rozvojom vedľajších účinkov ako s neúčinnosťou lieku. Nedostatok účinku je základom pre prerušenie liečby u 10-32,6% pacientov.
Napriek tomu, že vedľajšie účinky sú pozorované u 22-30% pacientov, ktorí dostávajú nízke dávky metotrexátu, pomer účinnosti / toxicity metotrexátu je výrazne lepší ako u iných základných liekov. V skutočnosti je frekvencia toxických reakcií počas liečby metotrexátom blízka a dokonca niekedy nižšia ako pri užívaní niektorých NSAID.
Vedľajšie účinky, ktoré sa vyvíjajú počas liečby metotrexátom, možno zhruba rozdeliť do 3 hlavných kategórií:
účinky spojené s nedostatkom folátu (stomatitída, potlačenie krvotvorby), ktoré je možné napraviť, ak je predpísaná kyselina listová;
výstredné alebo alergické reakcie (pneumonitída), ktoré sa niekedy zastavia po prerušení liečby;
reakcie súvisiace s akumuláciou polyglutaminovaných metabolitov (poškodenie pečene).
Najčastejšími vedľajšími účinkami sú dyspeptické poruchy (30,1%), zvýšené hladiny pečeňových enzýmov (16,1%), alergické prejavy (12,9%) a poruchy periférnej krvi (31,2%) ... Menej často sa vyskytuje nefropatia (11,8%), exacerbácia ložísk chronickej infekcie (9,7%), ulcerózna stomatitída (6%). Závažné hematologické poruchy sa vyvíjajú zriedkavo, nie viac ako 1,4% prípadov, čo je spojené s nízkou akumuláciou metotrexátu v bunkách kostnej drene. Jednou z najzávažnejších, aj keď zriedkavých, komplikácií je poškodenie pľúc, ktoré sa vyskytuje u 1-8% pacientov. Vo všeobecnosti je frekvencia prerušenia podávania metotrexátu kvôli vedľajším účinkom 12-15%.
Dynamické monitorovanie vedľajších účinkov metotrexátu zahŕňa pravidelné monitorovanie laboratórnych parametrov: kompletný krvný obraz s krvnými doštičkami, AST, ALT (každý týždeň, kým sa nedosiahne stabilná dávka, potom každý mesiac), močovina, kreatinín (každých 6-12 mesiacov), röntgen hrudníka (opakujte, keď sa objaví kašeľ a dýchavičnosť).
Na zníženie závažnosti vedľajších účinkov metotrexátu sa odporúča:
vyhnite sa vymenovaniu kyseliny acetylsalicylovej (a pokiaľ je to možné, sodnej soli diklofenaku) a používajte krátkodobo pôsobiace NSAID
v deň užívania metotrexátu vymeňte NSAID za HA v nízkych dávkach
užite metotrexát večer
znížte dávku NSAID pred a / alebo po užití metotrexátu
prejsť na parenterálne podávanie metotrexátu
užívajte kyselinu listovú najmenej 1 mg / deň (5-10 mg / týždeň) 24 hodín po užití metotrexátu do ďalšej dávky
predpísať antiemetiká
vylúčte príjem alkoholu a látok alebo potravín obsahujúcich kofeín.
Kontraindikácie vymenovania metotrexátu sú: ochorenie pečene, infekcie, závažné poškodenie pľúc, zlyhanie obličiek (klírens kreatinínu menej ako 50 ml / min), pancytopénia, malígne novotvary, tehotenstvo, laktácia.
Vyhodnotenie účinku metotrexátu na rýchlosť rádiografickej progresie pri RA stále nie je definitívne stanovené. Metaanalýza publikovaných výsledkov neumožnila jasne stanoviť výhody metotrexátu oproti iným základným liekom, pokiaľ ide o vplyv na progresiu erozívneho procesu, detegovaný röntgenovým vyšetrením. Existujú však výsledky pokrývajúce niekoľko kontrolovaných štúdií, že dlhodobé používanie metotrexátu (až 90 mesiacov) môže spomaliť rýchlosť progresie röntgenového žiarenia u pacientov s RA na pozadí vývoja klinickej remisie.
Rozvoj rezistencie na metotrexát je vážnym problémom u pacientov liečených vysokými dávkami lieku na zhubné novotvary. O možnosti vzniku rezistencie na nízke dávky metotrexátu môžu svedčiť údaje z klinických štúdií o možnosti exacerbácie ochorenia na pozadí stabilných, predtým účinných dávok metotrexátu a o potrebe postupného zvyšovania dávky počas dlhých termínovaná liečba. Verí sa, že rezistencia na metotrexát môže byť spojená s narušeným transportom metotrexátu do bunky, oslabením polyglutaminácie, zhoršenou väzbou liečiva na dehydrofolátreduktázu alebo so zvýšenou deštrukciou polyglutaminovaných metabolitov metotrexátu.
Sulfasalazín
Sulfasalazín bol prvýkrát s určitým úspechom použitý na liečbu RA v roku 1942, ale po 6 rokoch dostal negatívne hodnotenie a na dlhý čas sa prestal používať. Je možné, že jeho odmietnutie bolo čiastočne spôsobené očakávaním rýchleho účinku, zatiaľ čo tieto lieky sú v skutočnosti dlhodobo pôsobiace antireumatoidné lieky s charakteristickým pomalým a postupným zlepšovaním. V 70. rokoch minulého storočia bol záujem o sulfasalazín obnovený a jeho základné vlastnosti v terapii RA boli preukázané v otvorených aj neskôr dvojito zaslepených štúdiách.
Sulfasalazín je konjugát kyseliny 5 -aminosalicylovej a sulfapyridínu, salazopyridazínu - kyseliny aminosalicylovej a sulfametoxypyridazínu. Neexistuje konsenzus o povahe účinku sulfasalazínu na imunitný systém a o význame tohto účinku na vývoj terapeutického účinku. Nie sú úplne nesporné údaje o jeho inhibičnom účinku na metabolizmus kyseliny listovej (najmä o znížení jej absorpcie). V štúdiách in vitro inhiboval proliferáciu synoviálnych buniek a produkciu interleukínov 1 a 6 stimulovanými fibroblastmi. Tiež sa ukázalo, že sulfasalazín je schopný viazať sa na adenozínové receptory a tým pôsobiť protizápalovo. Skutočný mechanizmus terapeutického účinku sulfasalazínu v RA zostáva neznámy.
Liečivo je určené na dlhodobé používanie, za hlavnú terapeutickú dávku sa považujú 2 g denne. Terapia obvykle začína 0,5 g (tj. Jednou tabletou) denne počas týždňa na posúdenie tolerancie; potom sa denná dávka zvýši o 0,5 g týždenne, kým nedosiahne 2 g / deň. Táto dávka sa užíva niekoľko mesiacov. Ak sa pri užívaní špecifickej dávky (zvyčajne 2 alebo 1,5 g denne) vyvinie stabilné klinické a laboratórne zlepšenie, môže byť táto dávka znížená, aby sa následne posúdil jej skutočný účinok.
Sulfasalazín znižuje klinické prejavy artikulárneho syndrómu a umožňuje niektorým pacientom znížiť dávku NSAID a u niektorých pacientov aj dávku prednizolónu. Rozvoj remisie RA pri užívaní sulfasalazínu bol zriedkavý. Medzi pozitívnou dynamikou ukazovateľov zápalovej aktivity RA a röntgenovej progresie nebol žiadny vzťah.
Tolerancia sulfasalazínu je celkom uspokojivá, čo uľahčuje dlhodobú liečbu ambulantne. K vedľajším účinkom najčastejšie patrí nevoľnosť, bolesť brucha, hlavy, závraty, kožné alergické vyrážky, zníženie počtu leukocytov a krvných doštičiek, menej často hnačka, zvýšenie hladín transamináz, stomatitída, vývoj kyanoticko-sivastej farby. koža, ktorá bola spojená s tvorbou sulfohemoglobínu (bez prerušenia väzby kyslíka). Veľmi zriedkavo sa pozorovala agranulocytóza, megaloblastická anémia, závažné kožné lézie, ako sú Stevensov-Johnsonov a Lyellov syndróm, fibrózna alveolitída. Väčšina vedľajších účinkov sa vyvinie počas prvých 3 mesiacov liečby. Preto sa odporúča kompletný krvný obraz každé 2 týždne, kým sa nedosiahne stabilná dávka, potom každých 6 týždňov. Pečeňové enzýmy (AST, ALT) - každých 6 týždňov, močovina, kreatinín - každé 3 mesiace. ANF- ak máte podozrenie na vývoj lupusu vyvolaného liekmi.
Kontraindikáciami pri vymenovaní sulfasalazínu sú neznášanlivosť na lieky sulfa a príznaky zhoršenej funkcie pečene a obličiek.
Choroby modifikujúce antireumatiká (Základné antireumatiká, DMARD) sú skupinou liekov, ktoré priamo ovplyvňujú priebeh reumatologických ochorení, zastavujú alebo spomaľujú ich progresiu.
Každý liek v tejto skupine pôsobí na špecifický článok zápalového procesu, čím zabraňuje ďalšiemu ničeniu chrupavky, kĺbov a vnútorných orgánov.
Kto je predpísaný na liečbu chorôb modifikujúcich antireumatiká?
Reumatológovia predpisujú BMARP pacientom so zápalovou artritídou, u ktorých existuje riziko trvalého poškodenia kĺbov. Väčšina základných antireumatík sa pôvodne používala na liečbu reumatoidnej artritídy. Niektoré lieky ukázali dobré výsledky u pacientov s ankylozujúcou spondylartritídou (ankylozujúcou spondylitídou), juvenilnou reumatoidnou artritídou a lupusom. Niektoré BMARP, ako je cyklofosfamid a mykofenolátmykofenolát mofetil, sú predpísané pacientom s lupusom a vaskulitídou, ktoré môžu spôsobiť vážne poškodenie vnútorných orgánov.
Čo je dôležité vedieť o drogách v tejto skupine?
Napríklad choroby modifikujúce antireumatiká sa často predpisujú spoločne s inými liekmi z tejto skupiny alebo s. Toto sa nazýva kombinovaná terapia. Napriek tomu, že BMARP sú vysoko účinné pri inhibícii alebo dokonca pri zastavení zápalu, nepôsobia rýchlo. Pacienti ich musia užívať niekoľko týždňov alebo dokonca mesiacov, kým sa dostavia prvé pozitívne výsledky. Preto reumatológovia spravidla predpisujú tiež / alebo glukokortikosteroidy v schéme so základnými antireumatikami. Ako pozitívny účinok sa javí, NSAID alebo môžu byť zrušené.
Predtým, ako vám lekár predpíše liek (nielen skupinu BMARP, ale akékoľvek iné), spýta sa vás na váš zdravotný stav: infekčné choroby v súčasnosti a posledné tri mesiace, hladina krvného tlaku, ochorenie pečene a / alebo obličiek v história, neustále užívanie liekov na iné choroby. Na základe získaných informácií lekár rozhodne, ako bezpečné je užívať antireumatiká upravujúce choroby.
Odporúčania pre užívanie antireumatík modifikujúcich chorobu.
Aby ste minimalizovali riziko výskytu, použite tieto jednoduché tipy:
- Všetky tablety sa najlepšie užívajú s jedlom alebo bezprostredne po jedle. Musia sa umyť najmenej pohárom vody alebo mlieka. Neužívajte tablety alebo sódy, pretože to len zhorší podráždenie žalúdka.
- Ak pociťujete pri užívaní liekov žalúdočné ťažkosti, skúste dávku rozdeliť. Vezmite si napríklad polovicu ráno a polovicu večer.
- Ak sa u vás vyskytne, overte si to u lekára a lekár vám predpíše špeciálny liek (napríklad cerucal).
- Ak pociťujete bolesť v epigastrickej oblasti a ste si istí, že za to môžu základné antireumatiká, požiadajte svojho reumatológa, aby vás previedol z piluliek na injekcie. Vo väčšine prípadov je to dobré riešenie.
Bežné vedľajšie účinky antireumatík modifikujúcich ochorenie.
Všetky lieky v skupine BMARP majú vedľajšie účinky. Niektoré z nich sú nešpecifické a môžu sa vyvinúť pri akomkoľvek lieku (napríklad nevoľnosť, vracanie, bolesť hlavy) a niektoré sú charakteristické iba pre určité lieky:
- Stmavnutie pokožky a nechtov - cyklofosfamid.
- Posilnenie rastu vlasov - cyklosporín.
- Bolesť v krku - leflunomid (arava).
- Hnačka - mykofenolátmofetil.
- Bolesť kĺbov - sulfasalazín.
Prevažná väčšina BMARP spôsobuje:
- Precitlivenosť na slnečné svetlo, preto je pre pacientov lepšie, aby boli slnku menej vystavení, najmä od 12 do 16 hodín, a určite používajte opaľovacie krémy.
- Cytopénia (zníženie hladiny krvných doštičiek). Ošetrujúci lekár preto pravidelne predpisuje klinický krvný test, aby včas zistil zmeny.
Nezabudnite informovať lekára o svojom plánovanom tehotenstve skôr, ako začnete užívať BMARP. Pre tehotné ženy je užívanie základných antireumatík vo väčšine prípadov kontraindikované.