Moderné predstavy o etiológii, patogenéze, klinickom obraze, diagnostike a liečbe primárnej hyperparatyreózy. Hyperparatyreóza - symptómy, liečba, príčiny, odporúčania Odporúčania pre hyperparatyreózu

Primárny hyperparatyroidizmus (PHPT) je ochorenie, ktorého vývoj je spojený s nadmernou sekréciou paratyroidného hormónu (PTH) a v dôsledku toho so zvýšením vápnika v sére. PGPT je jednou z príčin hyperkalcémie - metabolických porúch, ktoré sa prejavujú zvýšením hladiny vápnika v krvnom sére a sprevádzané rôznym stupňom závažnosti klinického obrazu. Okrem PGPT je hyperkalcémia sprevádzaná malígnymi novotvarmi (osteolytické metastázy malígnych nádorov v kosti); pseudohyperparatyreóza; familiárna izolovaná hyperparatyreóza; terciárna hyperparatyreóza; tyreotoxikóza; chronická adrenálna insuficiencia; feochromocytóm; VIPoma; ochorenia krvného systému (leukémia, lymfóm, mnohopočetný myelóm, lymfogranulomatóza); hyperkalcémia vyvolaná liekmi; zlomeniny kostí; predĺžená nehybnosť; akútne zlyhanie obličiek a familiárna hypokalciurická hyperkalcémia.

Epidemiológia HGPT

PGPT je najčastejšou príčinou hyperkalcémie. Incidencia HHPT je približne 25-28 prípadov na 100 000 obyvateľov. Prevalencia PGPT je 0,05-0,1%, zatiaľ čo u žien sa vyskytuje 4 krát častejšie ako u mužov. Asi polovica všetkých prípadov ochorenia sa vyskytuje vo vekovej skupine od 40 do 60 rokov, vrchol incidencie je vo veku 60-70 rokov. V skupine žien nad 50 rokov je teda prevalencia hyperparatyreózy 1-2%. Za posledných 50 rokov prešiel klinický obraz tejto choroby významnými zmenami. V krajinách západnej Európy a Severnej Ameriky do roku 1965 prevažovali manifestné formy PGPT: 60% - patológia obličiek, 25% - kostrového systému a iba 2% - asymptomatická forma PGPT. Do roku 1975 bolo identifikovaných asi 50% obličkových foriem, 15% kostných foriem a 20% asymptomatických alebo málo symptomatických foriem; do roku 1990 patológia obličiek predstavovala 18%, kostné prejavy sa znížili na 2%a podiel asymptomatických a miernych foriem PGPT sa zvýšil na 80%. V Rusku do roku 2000 neboli asymptomatické a ľahké formy HHPT prakticky detegované a liečené, zatiaľ čo manifestné, často závažné formy HHPT boli diagnostikované v 85-90% prípadov. Podľa predbežných údajov získaných na oddelení neuroendokrinológie a osteopatií Federálneho štátneho ústavu Ruského centra zdravotníckych technológií ESC je medzi 340 pacientmi pozorovanými na PHPT podiel manifestných foriem porovnateľný s podielom asymptomatických. Existuje teda tendencia k zvýšeniu podielu miernych a asymptomatických foriem PGPT aj v Rusku.

Etiológia a patogenéza PGPT

PGPT je spôsobený adenómom alebo hyperpláziou a menej často karcinómom prištítnych teliesok (PTG). Vo väčšine prípadov je detegovaný solitárny prištítnik (80-89%), menej často-viacnásobné adenómy (2-3%), hyperplázia (2-6%) a rakovina PTG (0,5-3%). Hyperparatyroidizmus sprevádzaný hyperpláziou PTG alebo viacnásobnými adenómami je spravidla kombinovaný s dedičnými syndrómami: mnohopočetná endokrinná neoplázia typu 1 (MEN-1), syndróm hyperparatyreózy s nádorom dolnej čeľuste, rodinný syndróm izolovanej hyperparatyreózy a rodinná hyperkalciúria. V prípade sporadických foriem je okrem veku a pohlavia významným rizikovým faktorom ožarovanie krku na diagnostické alebo terapeutické účely.

Adenómy PTG sú zvyčajne benígne. V súlade s modernými údajmi je vývoj adenómu PTG spojený s dvoma typmi mutácií: typ I - mutácia v mitotickej kontrole a typ II - mutácia v mechanizme konečnej kontroly sekrécie PTH vápnikom. Monoklonálne tumory PTG tiež zahrnujú adenómy pozorované u MEN-1, sporadickú (nefamiliárnu) hyperpláziu a sekundárnu alebo terciárnu hyperpláziu PTG pri chronickom zlyhaní obličiek (CRF) a urémii.

V iných prípadoch sa pod vplyvom rôznych faktorov (nízke hladiny vápnika alebo kalcitriolu) vyvíja populácia rýchlo proliferujúcich buniek PTG, ktoré môžu spôsobiť hyperpláziu alebo hyperplastický adenóm. V takýchto prípadoch sa vyvíja polyklonálny adenóm.

Špecifická úloha v mutácii génu kódujúceho PTH patrí špecifickému génu PRAD1, ktorý patrí k protoonkogénom a nachádza sa na ramene chromozómu 11q13, na ktorom je lokalizovaný aj gén kódujúci PTH, 11p15. Následne bolo dokázané, že onkogén PRAD1 patrí k cyklínom - regulátorom bunkového cyklu. Cyklín A sa podieľa na regulácii S-fázy, zatiaľ čo cyklín B sa podieľa na regulácii C2-M fázy bunkového cyklu. Proteínový gén PRAD1 alebo cyklín D1 je nadmerne exprimovaný v adenómoch PTG.

V posledných rokoch sa zistilo, že okrem vyššie uvedených faktorov pri tvorbe nádorov PTG to uľahčuje mikrosatelitná nestabilita. Mikrosatelity sú krátke tandemové opakovania v polymorfných oblastiach DNA (zvyčajne CA opakovania). Variácie v počte tandemovo sa opakujúcich nukleotidov v nádoroch, ale nie v normálnom tkanive, sa nazývajú mikrosatelitná nestabilita. L. A. Loeb definoval mikrosatelitnú nestabilitu ako marker mutagénneho fenotypu pri rakovine. Tento koncept potvrdzuje štúdia M. Sarquisa a kol., V ktorej sa prvýkrát ukázalo, že sporadický veľký adenóm PTG, odstránený z dievčaťa vo veku 8,5 roka, obsahuje nestabilitu 4 dinukleotidových markerov pri troch rôzne lokusy 1, 10. a 11. chromozómov.

Navrhuje sa, aby porušenie fyziologického pôsobenia vitamínu D bolo jedným z faktorov predisponujúcich k rozvoju adenómu PTG. Tento predpoklad potvrdila štúdia T. Carling a kol., Ktorí sa domnievajú, že hladina mRNA receptora vitamínu D bola významne znížená v adenómoch alebo hyperplázii PTG (42 ± 2,8, respektíve 44,0 ± 4,0%) v porovnaní s jeho obsah v normálnom PTG. Znížená expresia génu receptora vitamínu D pravdepodobne poškodí 1,25 (OH) 2D3 sprostredkovanú kontrolu funkcií prištítnych teliesok, čo je dôležité v patogenéze nielen sekundárnej hyperparatyreózy v CRF, ale aj PHPT.

Klinický obraz PGPT

Klinicky sa PGPT môže prejavovať ako asymptomatická forma, ľahká forma, klinicky manifestná forma bez komplikácií a klinicky manifestná forma s rozvojom komplikácií.

Vývoj klinických prejavov PGPT je spôsobený hyperkalcémiou, ktorá je dôsledkom hypersekrécie PTH. V asymptomatickej forme je hyperkalcémia zvyčajne mierna a klinické prejavy sú nešpecifické.

Hyperkalcémia sa prejavuje mnohými príznakmi a znakmi ochorenia, ktoré môžu predstavovať nasledujúce skupiny:

1) prejavy systémovej povahy (celková slabosť, dehydratácia, kalcifikácia rohovky, mäkkých a iných tkanív);
2) poruchy činnosti centrálneho nervového systému (znížená koncentrácia, depresia, psychóza, zmeny vedomia - od súmraku do kómy);
3) patológia muskuloskeletálneho systému (osteoporóza, hyperparatyroidná osteodystrofia, zlomeniny, proximálna myopatia);
4) poruchy gastrointestinálneho traktu (nauzea, vracanie, anorexia, zápcha, bolesť brucha s pankreatitídou a peptickým vredom);
5) zhoršená funkcia obličiek (polyúria, polydipsia, izostenúria, znížená glomerulárna filtrácia, obličkové kamene, nefrokalcinóza);
6) dysfunkcia kardiovaskulárneho systému (hypertenzia, skrátenie QT intervalu, zvýšená citlivosť na digitalisové lieky).

Existuje niekoľko klinických (manifestných) foriem PGPT:

• kosť - osteoporotická, fibrocystická osteitída, podzhetoidny;
• visceropatický - s prevažujúcim poškodením obličiek, gastrointestinálneho traktu, kardiovaskulárneho systému;
• zmiešané.

Poškodenie kostrového systému je jedným z pretrvávajúcich symptómov hyperparatyreózy. Strata kosti v periférnej kostre sa najskôr zistí v koncových častiach tubulárnych kostí v dôsledku prevahy spongióznej kosti tu. Endosteálna resorpcia hrá v HGPT dominantnú úlohu. Výsledkom tohto procesu je rozšírenie dreňového kanála so zriedením kortikálnej vrstvy. Predtým sa verilo, že jednou z najčastejších lézií kostrového systému pri hyperparatyreóze je generalizovaná fibrocystická osteitída, ktorá bola pozorovaná u viac ako 50% pacientov. V posledných rokoch sa kvôli skoršej diagnostike ochorenia tieto kostné lézie zisťujú menej často (10-15%). Cysty a tumory obrovských buniek sa zvyčajne nachádzajú v dlhých kostiach a sú detegované na röntgenovom snímku. Cysty sa nachádzajú aj v kostiach zápästia, rebier a panvových kostí. Nádory obrovských buniek na rádiografoch majú retikulárnu štruktúru a charakteristický voštinový vzhľad. Histologické vyšetrenie kostných lézií odhaľuje zníženie počtu trabekúl, nárast viacjadrových osteoklastov a nahradenie prvkov buniek a kostnej drene fibrovaskulárnym tkanivom. Osteoporotický variant je charakterizovaný postupným znižovaním kostnej hmoty na jednotku objemu kosti v porovnaní s normálnou hodnotou u osôb zodpovedajúceho pohlavia a veku, porušením mikroarchitektoniky kostného tkaniva, čo vedie k zvýšenej krehkosti kostí a zvýšeniu v riziku zlomenín z minimálnej traumy a dokonca aj bez nej. Pri PGPT je často zaznamenaný difúzny pokles kostnej minerálnej hustoty (BMD), ktorý je ťažké odlíšiť od osteoporózy súvisiacej s vekom alebo postmenopauzálnej osteoporózy. Verí sa, že častejšia detekcia osteoporózy je spojená so skoršou diagnózou hyperparatyreózy, keď procesy charakteristické pre fibrocystickú osteitídu ešte nie sú úplne vytvorené. Tieto údaje odrážajú účinok nízkej koncentrácie PTH spôsobujúcej skôr difúznu osteolýzu než lokalizovanú osteoklastickú proliferáciu. Spolu s tým je u niektorých pacientov odhalená charakteristická subperiostálna resorpcia kostného tkaniva, najčastejšie lokalizovaná vo falangách prstov ruky. Resorpcia zároveň prevažuje nad osteogenézou, čo sa prejavuje zmenami hladín markerov kostnej resorpcie.

U pacientov s PGPT sa vo väčšine prípadov vyskytujú zmeny v kostiach chrbtice, charakterizované rôznym stupňom osteoporózy od miernej deformácie stavcov po charakteristický „rybí stavec“, niekedy so zlomeninami tiel stavcov. V týchto prípadoch pacienti naznačujú pokles rastu v priebehu ochorenia. Mnoho pacientov má sťažnosti na bolesť chrbta, zhoršenú po fyzickej námahe, s predĺženým pobytom v jednej polohe (v stoji alebo v sede). Pri PGPT sa často pozoruje poškodenie kĺbov - chondrokalcinóza (ukladanie kryštálov hydrátu fosforečnanu vápenatého).

Viscerálna forma s prevažujúcim poškodením obličiek sa vyskytuje vo viac ako 60% prípadov primárnej manifestnej hyperparatyrózy, niekedy môže byť poškodenie obličiek jej jediným prejavom a častejšie prebieha vo forme urolitiázy. V 13-15% prípadov sú zistené jednotlivé kamene, v 25-30%-viacnásobné a v 30-32% prípadov-kamene v oboch obličkách. V prípadoch viscerálnych prejavov hyperparatyreózy, napríklad vo forme urolitiázy, chirurgické odstránenie kameňa nevedie k zotaveniu, v druhej obličke a často v operovanej sa môžu vytvárať kamene. Prognóza urolitiázy po odstránení adenómu PTG je však priaznivá, ak sa CRF nevyvinul. Obličkové kamene pri hyperparatyreóze sú zložené z oxalátu vápenatého alebo fosforečnanu vápenatého.

Vo viscerálnej forme s prevládajúcou léziou kardiovaskulárneho systému je PHPT sprevádzaná hypertenziou, kalcifikáciou koronárnych artérií a srdcových chlopní, hypertrofiou ľavej komory a ukladaním vápenatých solí do srdcového svalu atď. Depozícia vápenatých solí v srdcovom svale môže spôsobiť nekrózu myokardu s klinickým obrazom akútneho infarktu myokardu. V prospektívnej štúdii T. Stefenelli a kol. zistil, že PTH per se hrá dôležitú úlohu pri udržiavaní hypertrofie myokardu. Po paratyroidektómii a normalizácii hladín vápnika v sére počas 41 mesiacov autori pozorovali regresiu hypertrofie septa, zadnej steny a ľavej komory o 6-21%.

U polovice pacientov s PGPT sú detegované gastrointestinálne symptómy. Pacienti sa sťažujú na anorexiu, zápchu, nevoľnosť, plynatosť, chudnutie. Peptické vredy žalúdka a / alebo dvanástnika sa vyskytujú v 10-15% prípadov, pankreatitída-v 7-12%, menej často pankreatikulóza a pankreatikinóza. Vývoj žalúdočných vredov s hyperkalcémiou je spojený so zvýšením sekrécie gastrínu a kyseliny chlorovodíkovej pod vplyvom hyperparatyreózy, ktorá sa po odstránení adenómu PTG vráti do normálu. Priebeh žalúdočného vredu s PGPT je charakterizovaný výraznejším klinickým obrazom (sú možné časté exacerbácie so syndrómom silnej bolesti, perforáciami) ako so žalúdočným vredom spôsobeným inými faktormi.

Okrem vyššie opísaných symptómov dochádza pri PGPT v zriedkavých prípadoch k nekróze kože v dôsledku ukladania vápenatých solí, kalcifikácie ušných boltcov, keratitídy v ráfiku (lineárna keratopatia), ktorá sa vyvíja v dôsledku ukladania vápnika soli v kapsule očnej rohovky.

Jednou z vážnych komplikácií HGPT je hyperkalcemická kríza. Zvýšenie obsahu vápnika nad 3,49-3,99 mmol / l (14-16 mg / 100 ml) vedie k rozvoju znakov intoxikácie charakteristických pre hyperkalcémiu.

Hyperkalcemická kríza je závažnou komplikáciou HGPT, ku ktorej dochádza na pozadí zlomenín, infekčných chorôb, tehotenstva, imobilizácie a príjmu absorbovaných antacíd (uhličitan vápenatý). Rozvíja sa náhle, s nevoľnosťou, nezdolným vracaním, smädom, akútnymi bolesťami brucha, svalov a kĺbov, vysokou horúčkou, kŕčmi, zmätenosťou, stuporom, kómou. Úmrtnosť pri hyperkalcemickej kríze dosahuje 60%. Na pozadí anúrie sa objavuje kardiovaskulárne zlyhanie. Ak hyperkalcémia stúpne na 4,99 mmol / l (20 mg / 100 ml), potom je aktivita centrálneho nervového systému inhibovaná inhibíciou funkcie respiračných a vazomotorických centier a vzniká nevratný šok.

Diagnostika a diferenciálny PGPT

Diagnóza hyperparatyreózy je založená na údajoch z anamnézy, sťažnostiach pacientov, klinickom zobrazení (peptický vred žalúdka, urolitiáza, pankreatitída, chondrokalcinóza, zmeny kostí - osteoporóza, kostné cysty) a laboratórnych výsledkoch.

Laboratórny výskum

V priebehu laboratórneho výskumu je zvýšenie hladín PTH, ktoré je vo väčšine prípadov sprevádzané hyperkalcémiou, hlavným znakom podozrenia na PGPT. Hyperparatyreóza je trvalým symptómom hyperkalcémie; hypofosfatémia je menej perzistentná ako zvýšenie sérového vápnika. Sérová alkalická fosfatáza je zvýšená. Hypomagneziémia je menej častá. Spolu s tým sa zvyšuje vylučovanie vápnika a fosforu močom.

U niektorých pacientov so zvýšenými hladinami PTH sú celkové hladiny vápnika v sére normálne. Tento stav sa bežne označuje ako normokalcemický variant HGPT.

Príčiny normokalcemického variantu PGPT:

• zlyhanie obličiek (zhoršená tubulárna reabsorpcia vápnika);
• zhoršená absorpcia vápnika v čreve;
• nedostatok vitamínu D.

Na rozlíšenie hyperparatyreózy s nedostatkom vitamínu D od izolovaného nedostatku vitamínu D sa vykonáva skúšobná liečba vitamínom D. Na pozadí substitučnej terapie vitamínom D sa u pacientov s hyperparatyreoidizmom vyvinie hyperkalcémia a u pacientov s izolovaným nedostatkom vitamínu D sa obnoví normokalciémia. Na začiatku vývoja PGPT môže dôjsť k prechodnej normokalciémii. Na potvrdenie diagnózy hyperparatyreózy u pacientov s rekurentnou urolitiázou a normokalciémiou sa vykonáva provokatívny test s tiazidovými diuretikami.

Kostné a zmiešané formy PHPT sa vyznačujú výrazným zvýšením metabolizmu kostí so zvýšením frekvencie aktivácií a prevahou resorpčných procesov. Pri manifestnej forme PHPT priemerná hladina osteokalcínu prekročila normatívne hodnoty 2,6-20-krát a zistila sa významná korelácia medzi aktivitou alkalickej fosfatázy a PTH (r = 0,53, p< 0,01), между уровнем остеокальцина и ПТГ (r = 0,68, p < 0,01). У больных ПГПТ отмечается повышение общей щелочной фосфатазы крови, остеокальцина крови и оксипролина мочи, а также дезоксипиридинолина мочи и тартратрезистентной кислой фосфатазы крови . В исследовании пациентов с ПГПТ были выявлены статистически значимые корреляции между дезоксипиридинолином мочи и сывороточной костной щелочной фосфатазой, а также остеокальцином сыворотки. Кроме того, отрицательные корреляции высокой степени были выявлены между дезоксипиридинолином мочи и минеральной плотностью костной ткани как в позвоночнике, так и в лучевой кости .

Účinok PTH na produkciu osteoprotogerínu (OPG) a ligandu aktivátora receptora NF-kappaB (RANKL) u ľudí nebol úplne stanovený. Ukázalo sa, že PTH znižuje produkciu OPG a zvyšuje produkciu RANKL. Zistilo sa, že pred chirurgickou liečbou hyperparatyreózy RANKL a osteoprotogerin korelovali so sérovým osteokalcínom. Pomer RANKL / osteoprotogerin sa po chirurgickom ošetrení znížil, čo naznačuje možnosť ich použitia ako markerov stavu kostného tkaniva v PGPT.

Keď hovoríme o úlohe N-koncového telopeptidu, treba poznamenať, že podľa vedcov je vysoká hladina tohto markera faktorom naznačujúcim najväčšiu účinnosť chirurgickej liečby.

Diagnóza hyperparatyreózy je potvrdená stanovením obsahu PTH v krvnom sére. Boli vyvinuté citlivé metódy na stanovenie PTH v krvi: imunorádiometrické (IRMA) a imunochemiluminometrické (ICMA). Základom diagnostiky PHPT je teda pretrvávajúca hyperkalcémia a zvýšené hladiny PTH v sére.

Inštrumentálny výskum

Na detekciu kostných zmien sa vykonáva röntgen tubulárnych kostí, panvových kostí, hrudnej a bedrovej chrbtice, osteodenzitometria bedrových stavcov, proximálneho femuru a polomeru.

Objasnenie povahy hyperkalcémie a diagnostika hyperparatyreózy by sa malo vykonať komplexným spôsobom vrátane štúdií na určenie lokalizácie adenómu alebo hyperplázie štítnej žľazy: ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk), arteriografia, scintigrafia, katetrizácia selektívnej žily a stanovenie obsah PTH v krvi prúdiacej z žľazy, počítačová tomografia (CT), zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI).

Ultrazvuk štítnej žľazy. Citlivosť metódy sa pohybuje od 34%do 95%, špecificita dosahuje 99%. Výsledky štúdie závisia od skúseností odborníka na ultrazvukovú diagnostiku, hmotnosti štítnej žľazy (keď je hmotnosť žľazy menšia ako 500 mg, citlivosť sa výrazne zníži na 30%). Metóda nie je informatívna pre atypickú lokalizáciu PTG - za hrudnou kosťou, v post -ezofageálnom priestore.

Scintigrafia. Spravidla sa vykonáva s táliom 201Tl, technéciom technecistanom 99 mTc, ktoré sa hromadí v štítnej žľaze a vo zväčšenej štítnej žľaze. Jednou z najnovších metód je scintigrafia pomocou Technetril-99Tc (99mTc-sestamibi-scintigrafia), komplexu technécia 99m a metoxyizobutylnitrilu. V porovnaní s 201Tl sa scintigrafia s Technetrilom-99Tc vyznačuje výrazne nižšou radiačnou záťažou a väčšou prístupnosťou, citlivosť metódy dosahuje 91%. Je potrebné poznamenať, že v prítomnosti obrovských bunkových nádorov v kostiach, ktoré sú v ťažkých formách PGPT a sú detegované rádiograficky, môže akumulácia 99mTc v léziách týchto kostí poskytnúť falošne pozitívny výsledok topickej diagnostiky, ktorá je potrebné mať na pamäti pri vyhodnocovaní údajov o scintigrafii PTG, ktoré by sa mali porovnať s výsledkami röntgenového vyšetrenia zodpovedajúceho úseku skeletu.

CT umožňuje detekciu adenómov PTG s veľkosťou 0,2-0,3 cm. Citlivosť metódy sa pohybuje od 34% do 87%. Nevýhodou tejto metódy je zaťaženie vo forme ionizujúceho žiarenia.

Niektorí autori považujú MRI za jednu z najúčinnejších metód zobrazovania PTG, ale vzhľadom na vysoké náklady a časovú náročnosť získania obrazu nie je veľmi používaná. Existuje názor, že PTG umiestnené v tkanivách štítnej žľazy je oveľa ťažšie rozlíšiť pomocou MRI ako pomocou ultrazvuku, ale na základe najnovších údajov môžeme predpokladať, že MRI je pomerne citlivá metóda (50-90%).

Invazívne metódy výskumu zahŕňajú punkciu PTG pod kontrolou ultrazvuku, selektívnu arteriografiu, katetrizáciu žíl a odber krvi prúdiacej zo žľazy na stanovenie PTH v nej. Invazívne metódy sa používajú v prípade recidívy PGPT alebo po neúspešnej revízii PTG, pričom znaky PGPT pretrvávajú.

Niekedy však napriek použitiu všetkých výskumných metód nie je možné potvrdiť prítomnosť adenómu a priebeh ochorenia neumožňuje pokračovanie konzervatívnej terapie. V týchto prípadoch sa odporúča operácia, počas ktorej sa zrevidujú všetky PTG. Adenóm (60-75%) sa častejšie nachádza v dolnom PTG a detekcia nádoru v jednom z nich spravidla vylučuje adenóm vo zvyšku PTG. Je však potrebná revízia zostávajúcich žliaz.

Liečba primárnej hyperparatyreózy. Voľba terapie

Voľba liečebnej metódy závisí od prítomnosti alebo neprítomnosti adenómu PTG, od závažnosti hyperkalcémie a prítomnosti komplikácií, ako je nefrokalcinóza, žalúdočný vred atď. Ak je potvrdený nádor, hyperkalcémia a komplikácie, odporúča sa operácia. Podľa konsenzu o diagnostike a manažmente pacientov s PGPT je chirurgický zákrok indikovaný v nasledujúcich prípadoch:

1) koncentrácia celkového vápnika v krvnom sére je o 0,25 mmol / l (1 mg%) vyššia ako norma stanovená v tomto laboratóriu pre túto vekovú skupinu;
2) zníženie rýchlosti glomerulárnej filtrácie o viac ako 30% v porovnaní s normou stanovenou v tomto laboratóriu pre danú vekovú skupinu;
3) viscerálne prejavy PGPT;
4) denné vylučovanie vápnika je viac ako 400 mg;
5) zníženie BMD kortikálnych kostí o viac ako 2,5 SD podľa kritéria T;
6) vek menej ako 50 rokov.

Chirurgické zákroky

Počas operácií s PTG pre PGPT sa spravidla zrevidujú všetky štyri PTG, pretože predoperačná topická diagnostika nie vždy odhalí viacnásobné adenómy a hyperplázie, adenómy prídavných žliaz.

Podľa J. N. Attieho z 1196 pacientov operovaných pre hyperparatyreózu bol počas operácie (vrátane jedného pacienta so syndrómom MEN-2) u 1079 pacientov nájdený jediný adenóm; 41 pacientov malo dva adenómy; 4 majú tri adenómy; 23 - primárna hyperplázia; v 30 - sekundárna hyperplázia; 6 - terciárna hyperplázia; 12 - rakovina PTG a 1 pacient - v jednom rakovina PTG a v druhej - adenóm. Je zaujímavé, že z 1158 pacientov operovaných uvedeným autorom pre PGPT bolo 274 (23,7%) súčasne diagnostikovaných s ochoreniami štítnej žľazy: u 236 pacientov boli zmeny v tkanivách štítnej žľazy benígne a u 38 pacientov bol zistený papilárny alebo folikulárny karcinóm štítnej žľazy .žľazy. Z 38 pacientov s malígnymi nádormi štítnej žľazy bolo 26 nádorov pred operáciou palpovaných; u 2 pacientov boli nájdení na ultrazvuku a u 10 - boli odhalení náhodou počas chirurgického zákroku na odstránenie adenómu PTG.

Ak sa diagnostikuje PGPT počas tehotenstva, paratyroidektómia je prijateľná v druhom trimestri gravidity.

Operačné taktiky týkajúce sa rakoviny PTG sa vyznačujú určitými vlastnosťami. Rakovina PTG zvyčajne rastie pomaly a zriedkavo metastázy. Pri úplnom odstránení žľazy bez poškodenia kapsuly je prognóza priaznivá. V niektorých prípadoch je rakovina PTG agresívnejšia a už počas prvej operácie sú zistené metastázy do pľúc, pečene a kostí. Nie je vždy možné okamžite určiť, že primárnym nádorom je presne rakovina; s histologickým vyšetrením neinvazívneho nádoru je možné detegovať zvýšenie počtu mitotických figúr a fibrózu strómy žľazy. Rakovina PTG je často diagnostikovaná retrospektívne. Hyperparatyreóza v dôsledku rakoviny štítnej žľazy je často na nerozoznanie od iných foriem PGPT. Súčasne je známe, že rakovina PTG je často sprevádzaná ťažkou hyperkalcémiou. Preto keď je hladina vápnika v krvi viac ako 3,5-3,7 mmol / l, musí byť chirurg obzvlášť opatrný, aby pri odstraňovaní postihnutej žľazy predišiel poškodeniu kapsuly.

Incidencia komplikácií a úmrtnosť pri chirurgickej liečbe PGPT nie je vysoká a zotavenie sa vyskytuje vo viac ako 90% prípadov. S úspešnou intervenciou pooperačné obdobie spravidla prebieha bez komplikácií. Je potrebné určiť obsah vápnika v krvi 2 krát denne; s jeho rýchlym poklesom sa odporúča užívať doplnky vápnika. Vykonáva sa nepretržité monitorovanie EKG.

K najčastejším pooperačným komplikáciám patria: poškodenie rekurentného laryngeálneho nervu, prechodná alebo pretrvávajúca hypokalciémia, veľmi zriedkavo hypomagneziémia, u pacientov, ktorí pred operáciou trpeli závažnou hyperkalcémiou, sa môže vyvinúť „syndróm hladnej kosti“.

Liečba pooperačnej hypokalciémie („syndróm hladnej kosti“)

Väčšina klinických symptómov HGPT po úspešnej chirurgickej intervencii prechádza opačným vývojom. Po chirurgickom ošetrení PGPT, t.j. po odstránení nadprodukcie PTH, je zaznamenaný pomerne rýchly reverzný vývoj klinických symptómov a biochemických parametrov. Po adekvátne vykonanej chirurgickej liečbe v niektorých prípadoch dochádza k hypokalciémii, ktorá vyžaduje použitie vitamínu D alebo jeho aktívnych metabolitov a prípravkov vápnika. Na odstránenie syndrómu „hladných kostí“ v kostnej forme hyperparatyreózy v pooperačnom období sú vápnikové prípravky predpísané v dávke 1 500-3 000 mg (pre vápnikový prvok) v kombinácii s alfacalcidolom (Etalfa, Alpha D3-Teva) pri 1,5-3,0 μg denne a / alebo dihydrotachysterol (Dihydrotachysterol, AT 10), 20-60 kvapiek denne. Pri pretrvávajúcej normokalciémii sa dávky postupne znižujú na udržiavaciu dávku: 1 000 mg vápnika a 1-1,5 μg alfacalcidolu počas 0,5-2 rokov. V našej praxi je častejšie predpisovaný Calcium-D3 Nycomed Forte (v 1 žuvacej tablete 500 mg vápnika a 400 IU vitamínu D3) v kombinácii s alfacalcidolom. Tieto lieky sú dobre znášané, ľahko sa používajú a sú bezpečné.

Liečba pacientov s miernymi formami PGPT

Pacienti starší ako 50 rokov s miernou hyperkalcémiou, normálnou alebo mierne zníženou kostnou hmotou a normálnou alebo miernou poruchou funkcie obličiek môžu byť liečení konzervatívne. V týchto prípadoch sa odporúča:

• zvýšiť príjem tekutín;
• obmedziť príjem sodíka, bielkovín a vápnika;
• užívajte diuretiká;
• užívajte lieky, ktoré znižujú rýchlosť resorpcie kostí.

Podľa údajov 10-ročnej prospektívnej štúdie na 120 pacientoch s PHPT, ktorí podstúpili alebo nepodstúpili chirurgickú liečbu, autori dospeli k záveru, že neexistujú významné rozdiely v biochemických parametroch a ukazovateľoch denzity minerálov kostí u neoperovaných pacientov s asymptomatická a asymptomatická hyperparatyreóza. Identifikovalo sa však niekoľko pacientov, ktorí počas procesu pozorovania mali indikácie na chirurgickú liečbu (nástup alebo progresia urolitiázy, negatívna dynamika minerálnej hustoty kostí, nízko traumatické zlomeniny). Súčasne, ak sa príznaky ochorenia u pacientov s PGPT nezhoršia, je možné od chirurgickej liečby upustiť.

Pri miernych formách PGPT s miernym poklesom BMD u žien počas menopauzy sa odporúča predpisovať estrogénové alebo bisfosfonátové lieky na prevenciu progresie osteoporózy. V posledných rokoch sa častejšie predpisujú bisfosfonáty. Účelom podávania bisfosfonátov na dlhodobé použitie je korekcia osteoporózy, a nie zníženie hladiny PTH, ale je možné znížiť hyperkalcémiu. Pri terapii bisfosfonátmi sa používa kyselina pamidrónová (Pamidronate medac), risedronát, alendronát. S. A. Reasner a kol. používa sa na liečbu pacientov s osteoporózou a risedronátom PGPT, ktoré do 7 dní normalizujú hladinu vápnika v krvnom sére a súčasne znižujú nielen obsah alkalickej fosfatázy v krvi, ale aj vylučovanie hydroxyprolínu, ako aj zvýšenie pri renálnej tubulárnej reabsorpcii vápnika. Dobré výsledky boli tiež zaznamenané pri alendronáte.

Je potrebné zdôrazniť, že účinnosť uvedených spôsobov liečby sa veľmi líši v závislosti od patogenetickej rozmanitosti hyperkalcémie a individuálnej citlivosti pacienta na jeden alebo iný liek. Pri liečebných taktikách je potrebné vziať do úvahy dynamiku laboratórnych parametrov a možnosť zníženia hyperkalcémie.

Záver

Tento prehľad literatúry o etiológii, patogenéze, diagnostike a liečbe PGPT teda naznačuje významné úspechy a množstvo nevyriešených problémov v tejto oblasti. Vzhľadom na prítomnosť ťažkostí pri včasnej diagnostike HGPT, normokalcemických varantínoch HGPT na pozadí nedostatku vitamínu D, nedostatku rozšíreného stanovenia vápnika v krvi a moči v rutinnej klinickej praxi sú pacienti s miernymi alebo asymptomatickými formami zle identifikované. Naďalej sa diskutuje o problematike indikácií pre chirurgickú liečbu, konzervatívnu terapiu pacientov s miernou formou PGPT. To všetko si vyžaduje ďalšie štúdium klinických prejavov ochorenia a zdokonalenie metód diferenciálnej diagnostiky a optimalizácie liečby pacientov s PGPT.

V prípade otázok týkajúcich sa literatúry sa obráťte na redakciu.

L. Ya. Rozhinskaya, Doktor lekárskych vied
ORL Rosmedtechnologii, Moskva

Pre citáciu: Antsiferov M.B., Markina N.V. Moderné prístupy k diagnostike a liečbe primárnej hyperparatyreózy // BC. 2014. č. 13. S. 974

Úvod

Primárny hyperparatyroidizmus (PGPT) bol donedávna označovaný ako okraj vzácnych endokrinných ochorení, ktorý je sprevádzaný porušením metabolizmu vápnika a fosforu s rozvojom urolitiázy (urolitiáza), poškodením kostrového systému spatologickým (nízko traumatickým) ) zlomeniny.

O primárnej hyperparatyreóze (PHPT) sa donedávna hovorilo ako o jednom zo zriedkavých endokrinných ochorení, ktoré je sprevádzané zhoršeným metabolizmom vápnika a fosforu s rozvojom urolitiázy (Urolitiáza), poškodením kostrového systému s patologickými (nízko traumatickými) zlomeninami. .

Zmeny v myšlienke skutočnej prevalencie tejto choroby nastali po rozsiahlom zavedení stanovenia celkového a ionizovaného vápnika do štandardného biochemického krvného testu. To umožnilo hovoriť o PGPT ako o bežnejšom endokrinnom ochorení. Podľa epidemiologických štúdií sa prevalencia HHPT pohybuje od 3,2 prípadov na 100 tisíc obyvateľov vo Švajčiarsku až po 7,8 prípadov na 100 tisíc obyvateľov v USA. Prevalencia HHPT medzi mladými mužmi a ženami je takmer rovnaká, zatiaľ čo s vekom u žien je náchylnosť na túto chorobu trikrát vyššia ako u mužov. Podľa endokrinologického dispenzára (ED) moskovského ministerstva zdravotníctva je PHPT bežný vo všetkých skupinách obyvateľstva, ale jeho prevaha je zaznamenaná vo vyššej vekovej skupine. PGPT je najčastejšie diagnostikovaná u žien starších ako 55 rokov. Medzi 302 pacientmi, ktorí požiadali o ED s novodiagnostikovaným PGPT, bolo 290 žien a 12 mužov.

Diagnóza primárnej hyperparatyreózy

Vývoj PGPT v 80-85% prípadov je dôsledkom adenómu jednej zo štyroch prištítnych teliesok (PTG), v 10-15% prípadov dochádza k hyperplázii jedného alebo viacerých PTG alebo viacerých adenómov. Miestna diagnostika adenómu PTG sa vykonáva pomocou ultrazvuku (ultrazvuk). Informačný obsah tejto metódy dosahuje 95%, avšak pri hmotnosti žľazy menšej ako 0,5 g klesá na 30%. Počas technetrilovej scintigrafie sú adenómy PTG spravidla vizualizované. Citlivosť tejto metódy na adenóm PTG dosahuje 100%a na hyperpláziu PTG - 75%. Ektopický adenóm PTG možno pozorovať v 20% prípadov a nie je vždy zistený pri scintigrafii. V tomto prípade sa dodatočne vykonáva multispirálna počítačová tomografia orgánov hlavy a krku na detekciu adenómu v prednom mediastíne, perikarde a postoezofageálnom priestore.

Laboratórne metódy diagnostiky PGPT sú založené na stanovení parathormónu (PTH), voľného a ionizovaného vápnika, fosforu, alkalickej fosfatázy, kreatinínu, vitamínu D v krvi, vápnika a fosforu v dennom moči.

Patogenéza a klinické prejavy osteo-viscerálnych komplikácií primárnej hyperparatyreózy

Hlavnými cieľovými orgánmi, ktoré sú ovplyvnené PGPT v dôsledku nadmernej sekrécie PTH a hyperkalcémie, sú muskuloskeletálny, močový systém a gastrointestinálny trakt (GIT). Bol zistený priamy vzťah medzi hladinami PTH a vápnika a zvýšením chorobnosti a úmrtnosti na kardiovaskulárnu patológiu.

Porážka pohybového aparátu pri PGPT sa prejavuje znížením minerálnej denzity kostí (BMD) a vznikom sekundárnej osteoporózy. Vývoj osteoporózy priamo súvisí s účinkom PTH na kostné tkanivo. PTH sa podieľa na procesoch diferenciácie a proliferácie osteoklastov. Pod vplyvom lyzozomálnych enzýmov a vodíkových iónov produkovaných zrelými osteoklastmi dochádza k rozpusteniu a degradácii kostnej matrice. V podmienkach PGPT prevládajú procesy resorpcie kostného tkaniva nad procesmi tvorby nového kostného tkaniva a sú príčinou vzniku nízko traumatických zlomenín.

Sprostredkovaný účinok PTH na kostné tkanivo je spojený s jeho účinkom na renálne tubuly. PTH, znižujúci reabsorpciu fosfátu v renálnych tubuloch, zvyšuje fosfatúriu, čo vedie k zníženiu hladiny fosfátu v krvnej plazme a mobilizácii vápnika z kostí.

Osteoporotické zmeny v kostiach chrbtice siahajú od drobných deformácií kostí až po kompresné zlomeniny. Najväčšie zmeny sa vyskytujú v kostiach s kortikálnou štruktúrou. Pacienti sa spravidla sťažujú na svalovú slabosť, bolesť kostí, časté zlomeniny a znížený rast v priebehu ochorenia. Riziko vzniku zlomenín s PGPT je 2 -krát vyššie v kostiach, ktoré majú kortikálnu aj trabekulárnu štruktúru.

Na identifikáciu kostných komplikácií PGPT sa vykonáva röntgenová absorpciometria distálneho polomeru, bedrovej chrbtice a proximálnych stehenných kostí s dvojitou energiou. Potreba zahrnúť do štúdie distálnu radiálnu kosť je spôsobená najvýraznejším poklesom BMD v tejto oblasti počas PGPT.

Pri závažnom manifestnom priebehu PGPT röntgenové vyšetrenie odhalí závažné poruchy kostí: cysticko-vláknitá osteodystrofia, subperiostálna resorpcia kostného tkaniva. Hyperkalcémia je hlavným dôvodom vzniku viscerálnych porúch v prítomnosti HGPT. Zvýšené vylučovanie vápnika močom vedie k zníženiu citlivosti obličkových tubulov na antidiuretický hormón, čo sa prejavuje znížením reabsorpcie obličkovej vody a koncentračnej kapacity obličiek. Dlhodobá hyperkalcémia vedie k rozvoju nefrokalcinózy a v dôsledku toho k zníženiu rýchlosti glomerulárnej filtrácie a rozvoju chronického zlyhania obličiek. Pokles GFR o menej ako 60 ml / min je indikáciou na chirurgickú liečbu PGPT. Opakujúci sa ICD u pacientov s PGPT sa vyskytuje vo viac ako 60% prípadov. Detekcia nefrolitiázy je tiež absolútnou indikáciou na chirurgické odstránenie adenómu PTG. Napriek radikálnej liečbe riziko vzniku nefrolitiázy pretrváva nasledujúcich 10 rokov.

Všetci pacienti s PGPT absolvujú ultrazvuk obličiek, stanovia rýchlosť glomerulárnej filtrácie (GFR) na detekciu viscerálnych porúch.

U pacientov s ľahkou formou PGPT sa zistia štrukturálne zmeny v koronárnych cievach bez symptómov poškodenia kardiovaskulárneho systému. Arteriálna hypertenzia (AH) je detegovaná pomocou PGPT v 15-50% prípadov. Pri závažnejšom priebehu PGPT je poškodenie kardiovaskulárneho systému sprevádzané kalcifikáciou koronárnych artérií a srdcových chlopní a hypertrofiou ľavej komory. Spolu s hyperkalcémiou je do mechanizmu vývoja hypertenzie zapojený aj nárast obsahu intracelulárneho vápnika, zvýšenie aktivity renínu v plazme, hypomagneziémia a zníženie rýchlosti glomerulárnej filtrácie s rozvojom chronického zlyhania obličiek. Niekoľko populačných štúdií potvrdilo priamy vzťah medzi zvýšenou chorobnosťou a úmrtnosťou na kardiovaskulárne ochorenia a hladinou PTH a vápnika v krvi.

Ochorenia gastrointestinálneho traktu sú tiež priamo spojené s hyperkalcémiou, čo vedie k zvýšeniu sekrécie gastrínu a kyseliny chlorovodíkovej. U 50% pacientov s PGPT je zaznamenaný vývoj peptických vredov žalúdka a dvanástnika. Priebeh vredovej choroby u pacientov s PGPT je sprevádzaný nevoľnosťou, vracaním, anorexiou a bolesťou v epigastrickej oblasti. Na identifikáciu viscerálnych gastrointestinálnych komplikácií PGPT sa vykonáva ezofagogastroduodenoskopia (EGDS).

Liečba a liečba pacientov s rôznymi formami primárnej hyperparatyreózy

V závislosti od hladiny vápnika sa rozlišuje prítomnosť kostných, viscerálnych alebo kostno-viscerálnych komplikácií, manifestné a mierne formy PGPT. Mierna forma PGPT je zase rozdelená na asymptomatické a asymptomatické formy.

Miernu formu PGPT je možné diagnostikovať:

• s normokalcémiou alebo hladinami vápnika v sére prekračujúcimi hornú hranicu normy nie viac ako 0,25 mmol / l;
• pri absencii viscerálnych prejavov PGPT;
• podľa výsledkov denzitometrie je BMD znížená o kritérium T o nie viac ako 2,5 SD;
• v anamnéze nič nenasvedčuje nízko traumatickým zlomeninám.

V poslednej dobe sa miera detekcie pacientov s miernou formou PGPT zvýšila na 80%.

U 40% pacientov s normokalcemickou formou PHPT sa počas 3-ročného sledovacieho obdobia odhalila výrazná hyperkalciúria s rozvojom nefrolitiázy a zaznamenal sa pokles BMD s rozvojom nízko traumatických zlomenín. Súčasne sa u väčšiny pacientov, sledovaných 8 rokov, nevyvinuli kostné a viscerálne komplikácie PGPT. Rozhodnutie o chirurgickej liečbe pacienta by preto malo byť prijaté od prípadu k prípadu. S progresiou ICD, poklesom GFR o menej ako 60 ml / min, rozvojom osteoporózy alebo nízko traumatických zlomenín, ako aj s negatívnou dynamikou laboratórnych parametrov (zvýšenie hladiny vápnika a PTH v krvnom sére) ), odporúča sa chirurgická liečba.

Liečba pacientov s miernou, asymptomatickou formou PHPT s osteopéniou bez anamnézy zlomenín je zvyčajne konzervatívna. Všetkým pacientom sa odporúča diéta s obmedzeným príjmom vápnika na 800-1 000 mg / deň a zvýšením príjmu tekutín na 1,5-2,0 litra. Ak počas dynamického pozorovania dôjde k poklesu BMD s rozvojom osteoporózy, pacientom sú predpísané lieky zo skupiny bisfosfonátov. Bisfosfonáty (BP) sú analógmi anorganických pyrofosfátov. Fosfátové skupiny BP majú dve hlavné funkcie: väzbu na bunkový minerál a bunkami sprostredkovanú antiresorpčnú aktivitu. Hlavnou cieľovou bunkou pre expozíciu TK je osteoklast. Keď sa endocytóza dostane do osteoklastov, BP pôsobia na mevalonátovú dráhu - blokujú enzým farnesylpyrofosfát syntázu, čo vedie k inhibícii modifikácie signálnych proteínov potrebných pre normálnu funkciu osteoklastov a k zníženiu jeho resorpčnej aktivity. Taktika aktívneho monitorovania pacientov musí nevyhnutne zahŕňať monitorovanie takých ukazovateľov, ako je PTH, celkový a ionizovaný vápnik, kreatinín, denné vylučovanie vápnika močom (1krát za 3 mesiace, potom - 1krát za 6 mesiacov). Každých 12 mesiacov Uistite sa, že vykonáte ultrazvuk obličiek, denzitometriu.

V poslednej dobe je možné liečiť sekundárnu osteoporózu u pacientov s PHPT pomocou monoklonálnych ľudských protilátok proti RANKL (denosumab). Na rozdiel od iných antiresorpčných liekov (bisfosfonáty), denosumab znižuje tvorbu osteoklastov bez narušenia funkcie zrelých buniek. Denosumab (60 mg x raz za 6 mesiacov) vykázal lepší výsledok z hľadiska zvýšenia minerálnej hustoty kortikálneho a trabekulárneho kostného tkaniva v porovnaní s alendronátom (70 mg x raz za týždeň). Podávanie denosumabu po terapii bisfosfonátmi (alendronátom) vedie k ďalšiemu zvýšeniu BMD.

Prejavená forma PGPT je diagnostikovaná, ak:

• hladina celkového vápnika v krvi je viac ako 0,25 mmol / l nad hornou hranicou normy;
• existujú kostné, viscerálne alebo osteo-viscerálne komplikácie PGPT.

Pri hladine vápnika nad 3,0 mmol / l sa u pacientov môže vyvinúť psychóza. Hladiny vápnika v rozmedzí 3,5-4,0 mmol / l môžu spôsobiť rozvoj hyperkalcemickej krízy, pri ktorej úmrtnosť dosahuje 50-60%.

Ak sa zistí manifestná forma PGPT so špecifikovanou lokalizáciou adenómu PTG, odporúča sa chirurgická liečba. V prípade negatívnych výsledkov ultrazvuku a scintigrafie PTG, MSCT mediastinálnych a krčných orgánov u pacientov s vysokou hladinou vápnika a PTH a za prítomnosti kostných a viscerálnych komplikácií je možná chirurgická intervencia s revíziou všetkých zón možné umiestnenie PTG. Na potvrdenie úspešného odstránenia adenómu PTG sa odporúča intraoperačné stanovenie hladiny PTH.

Odstránenie adenómu PTG je najradikálnejšou liečbou PGPT. Pooperačná komplikácia HGPT je pretrvávajúca alebo prechodná hypokalciémia. V tejto súvislosti musia pacienti dlhodobo užívať aktívne metabolity vitamínu D (alfacalcidol, kalcitriol) a vápnikové prípravky. V pooperačnom období môže byť priemerná dávka alfacalcidolu 1,75 μg / deň, priemerná dávka vápnika - až 2 000 mg / deň. V prípade pretrvávajúcej normokalcémie sa dávky liekov postupne znižujú na podporné - 1,0-1,5 μg aktívnych metabolitov vitamínu D a 1000 mg vápnika denne. Chirurgická liečba a podávanie aktívnych metabolitov prípravkov vitamínu D a vápnika v pooperačnom období vedie k významnému zvýšeniu BMD do 12 mesiacov. Ženy v menopauze s príznakmi ťažkej osteoporózy po ročnom užívaní prípravkov obsahujúcich vápnik a alfacalcidol musia predpisovať lieky zo skupiny bisfosfonátov.

Konzervatívny manažment pacientov s manifestnou formou PGPT sa vykonáva:

• s opakujúcim sa priebehom hyperparatyreózy;
• po neradikálnej operácii;
• ak existujú kontraindikácie chirurgickej liečby (závažné sprievodné ochorenia);
• s atypicky umiestneným adenómom PTG;
• ak nie je možné zobraziť adenóm na scintigrafii PTG, MSCT mediastinálnych a krčných orgánov.

Pacienti sú pod dynamickým pozorovaním, zobrazovacie štúdie adenómu sa vykonávajú raz za 12 mesiacov.

Pri manifestnej forme PGPT je v krvi vysoká hladina vápnika. V tejto súvislosti je pacientom predpísaný alosterický modulátor receptora citlivého na vápnik (CaSR) - cinakalcet. Počiatočná dávka liečiva je 30 mg / deň, po ktorej nasleduje titrácia každé 2-4 týždne. kým sa nedosiahne cieľová hladina vápnika. Maximálna dávka lieku je 90 mg x 4 r. / Deň. Liek sa užíva perorálne s jedlom alebo bezprostredne po jedle. Dávka liečiva sa titruje pod kontrolou hladín celkového a ionizovaného vápnika, vylučovania vápnika a fosforu močom.

Na základe 3-ročného používania cinakalcetu (30-90 mg / deň) 65 pacientov s manifestnou formou PHPT vykazovalo nielen pokles hladiny vápnika v krvi počas prvých 2 mesiacov, ale aj uchovanie výsledku získaného počas celého obdobia pozorovania. Priemerná hladina celkového vápnika v krvi pred liečbou bola 2,91 mmol / l, po 3 rokoch počas liečby - 2,33 mmol / l (p<0,001; норма — 2,15-2,57 ммоль/л). Также отмечалось уменьшение уровня ионизированного кальция с 1,50 ммоль/л до 1,22 ммоль/л (р<0,001; норма — 1,02-1,30 ммоль/л).

Antiresorptívna terapia bisfosfonátmi je predpísaná pacientom s otvorenou formou PHPT s vážnymi komplikáciami kostí, aby sa zabránilo ďalšiemu úbytku kostnej hmoty a znížilo riziko zlomenín.

Primárna hyperparatyreóza ako súčasť syndrómu mnohopočetnej endokrinnej neoplázie (syndróm MEN)

Je potrebné mať na pamäti, že hyperparatyreóza spôsobená adenómom alebo hyperpláziou PTG, v 1-2% prípadov, môže byť súčasťou syndrómu mnohopočetných endokrinných neoplázií (MEN-syndróm).

Syndróm MEN typu 1 má autozomálne dominantný spôsob dedičnosti a je spojený s mutáciou nádorového supresorového génu v dlhom ramene chromozómu 11. V 90% prípadov je PGPT prvým prejavom ochorenia, ktoré je dlhodobo asymptomatické. Pri syndróme MEN typu 1 sa spravidla odhalí mimomaternicové umiestnenie adenómu PTG alebo hyperplázia všetkých žliaz. Pri syndróme MEN typu 1 je PGPT kombinovaný s viacnásobnými formáciami iných endokrinných žliaz: v 70% - s nádormi prednej hypofýzy (prolaktinóm, somatostatinóm, kortikotropinom), v 40% prípadov - s nádormi ostrovčekových buniek (inzulínóm, glukagonóm) gastrinóm) ...

Syndróm MEN typu 2 je RET syndróm autozomálne dominantnej génovej mutácie. Ochorenie je charakterizované hyperpláziou PTG, vývojom medulárneho karcinómu štítnej žľazy a feochromocytómom. V 50% prípadov je dedičná.

Záver

PGPT je teda závažné invalidizujúce ochorenie. Včasná detekcia PGPT a chirurgické odstránenie adenómu PTG môžu zabrániť vzniku osteo-viscerálnych komplikácií. Spolu s tým existuje skupina pacientov, ktorých nemožno operovať z niekoľkých dôvodov. Konzervatívny manažment týchto pacientov zahŕňa liečbu cinakalcetom. V prítomnosti komplikácií kostí sú lieky zo skupiny bisfosfonátov predpísané na dlhú dobu. Veľkú pozornosť treba venovať mladým pacientom s novodiagnostikovaným PHPT, pretože môže byť súčasťou syndrómu MEN 1. alebo 2. typu. Algoritmy pre diferenciálnu diagnostiku a manažment pacientov s PGPT sú uvedené v schémach 1 a 2.

Literatúra

1. Blagosklonnaya Ya.V., Shlyakhto E.V., Babenko A. Yu. Endokrinológia. SPb, 2007.189 s.
2. Mokrysheva N.G. Primárna hyperparatyreóza. Epidemiológia, klinika, moderné princípy diagnostiky a liečby: Autorský abstrakt. dis. ... doktrína. med. vedy. M., 2011.23 s.
3. Rozhinskaya L.Ya., Mokrysheva N.G., Kuznetsov N. S. Algoritmy na vyšetrenie a liečbu pacientov v endokrinológii: metodické odporúčania Federálneho štátneho ústavu ESC MH RF. Časť II, hyperparatyreóza. M., 2009.
4. Rozhinskaya L. Ya. Moderné koncepcie etiológie, patogenézy, klinického obrazu, diagnostiky a liečby primárnej hyperparatyreózy // Ošetrujúci lekár. 2009. -č. 3. S. 22. -27.
5. Stanovisko AACE / AAES k diagnostike a manažmentu primárneho hyperparatyreoidizmu // Endocr. Prax. 2005. Zväzok 11. S. 49-54.
6. Silverberg S.J. a kol. 10-ročná perspektívna štúdia primárnej hyperparatyreózy s operáciou prištítnych teliesok alebo bez nej // N. Engl. J. Med. 1999. Zväzok 341. č. 17. S. 1249.
7. Khan A.A. a kol. Alendronát v primárnom hyperparatyroidizme: dvojito zaslepená, randomizovaná, placebom kontrolovaná štúdia // J. Clin. Endokrinol. Metab. 2004. Zv. 89 č. 7. S. 3319-3325.
8. Mack L.A. a kol. Asymptomatická primárna hyperparatyreóza: chirurgická perspektíva // Surg. Clin. North Am. 2004. Zv. 84. č. 3. S. 803-816.
9. Peacock M. a kol. Cinacalcet hydrochlorid udržuje dlhodobú normokalcémiu u pacientov s primárnou hyperparatyreózou // J. Clin. Endokrinol. Metab. 2005. Zv. 90. č. 1. P.135-141.
10. Coxon F.P., Thompson K., Rogers M. J. Nedávny pokrok v chápaní mexanizmu pôsobenia bisfosfonátov // Current Options Pharmacol. 2006. Zv. 6. S. 307-312.
11. Thompson K. a kol. Cytosolický vstup bisfosfonátových liečiv vyžaduje okyslenie vezikúl po fiuid-fázovej endocytóze // Mol. Pharmacol. 2006. Zv. 69. č. 5. S. 148-152.
12. Dunford J.E. a kol. Zapustenie prenylácie proteínu bisfosfonátmi spôsobuje trvalú aktiváciu Rac, Cdc42 a Rho GTPázy // J. Bone Mineral Research. 2006. Zv. 21. S. 684-694.
13. Gennari C., Nami R., Gonelli S. Hypertenzia v primárnom hyperparatyroidizme: úloha adrenergných a renín-angiotenzín-aldosterónových systémov // Minerálny a elektrolytový metabolizmus. 1995. Vol. 21. S. 77-81.
14. Jorde R., Sundsfjord J., Fizgerald P., Bonaa H. K. Sérové ​​vápnikové a kardiovaskulárne rizikové faktory a choroby Tromso štúdia // Hypertenzia. 1999. Zv. 34. S. 484-490.
15. Lowe H., Mc Mahon D.J., Rubin M.R. a kol. Normocalcemický primárny hyperparatyroidizmus: ďalšia charakterizácia nového klinického fenotypu // J. Clin. Endokrinol. Metab. 2007. Zv. 92. S. 3001-3005.
16. Perrier N. D. Asymptomatická hyperparatyreóza: Lekársky nesprávny názov? // Chirurgia. 2005. Zv. 137. č. 2. P.127-131.
17. Marcocci C. a kol. Prezentované na: 10. európskom endokrinologickom kongrese. 3.-7. mája 2008. Berlín, Nemecko. Abstrakt 244 a plagát
18. Peacock a kol. Prezentované na: 28. stretnutí Americkej spoločnosti pre výskum kostí a minerálov. 14.-19. september 2006; Philadelphia, USA. Abstrakt 1137 / M
19. Boonen S. a kol. Primárna hyperparatyreóza: diagnostika a manažment u staršieho jedinca // Eur. J. Endocrinol. 2004. Zv. 151. Vyd.3. P.297-304.
20. Schlutter K. D. PTH a PTHrP: Podobné štruktúry, ale rôzne funkcie // NewsPhysiol. Sci. 1999. Zv. 14. S. 243-249.
21. Silverberg S. J. Diagnostika a manažment asymptomatickej primárnej hyperparatyreózy Silverberg S.J., Bilezikian J.P. // Nat. Clin. Prax. Endokrinol. Metab. 2006. Zv. 2. Vydanie9. S. 494.
22. Silverberg S. J., Bilezikian J. P. Začínajúci "" primárny hyperparatyreoidizmus: "" formafruste "" starej choroby // J. Clin. Endokrinol. Metab. 2003. Zväzok 88. S. 5348-5352.
23. Bilezikian J.P. et al Súhrnné vyhlásenie z workshopu o asymptomatickom primárnom hyperparatyroidizme: perspektíva pre 21. storočie // J. Clin. Endokrinol. Metab. 2002. Zv. 87. č. 12. S. 5353-5361.
24. Shoback D.M. a kol. Kalcimimetický cinakalcet normalizuje sérový kalciuminový subjekt s primárnou hyperparatyreózou // J. Clin. Endokrinol. Metab. 2003. Zv. 88. č. 12. S. 5644-5649.
25. Vestergaard P., Mollerup C.L., Frokjaer v. G. a kol. Riziko zlomeniny kohortovej štúdie pred a po operácii primárneho hyperparatyreózy // BMJ. 2000. Zv. 321 (7261). S. 598-602.
26. Weber T., Keller M., Hense I. a kol. Vplyv paratyroidektómie na kvalitu života a neuropsyhologické symptómy pri primárnej hyperparatyreóze // World J. Surg. 2007. Zv. 31. S. 1202-1209.
27. Kendler D.L., Roux C., Benhamou C.L. a kol. Účinky denosumabu na minerálnu hustotu kostí a kostný obrat u postmenopauzálnych žien, ktoré prechádzajú z terapie alendronátom // JBMR. 2010. Zv. 25. S. 837-846.

RCHRH (Republikové centrum pre rozvoj zdravotnej starostlivosti Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2018

Primárna hyperparatyreóza (E21.0)

Endokrinológia

všeobecné informácie

Stručný opis

Schválené
Spoločná komisia pre kvalitu zdravotníckych služieb
Ministerstvo zdravotníctva Kazašskej republiky
z 18. apríla 2019
Protokol č. 62

Primárna hyperparatyreóza- primárne ochorenie prištítnych teliesok, ktoré sa prejavuje nadprodukciou PTH a poškodením kostrového systému a / alebo vnútorných orgánov (predovšetkým obličiek a gastrointestinálneho traktu).

ÚVODNÁ ČASŤ

Kódy ICD-10:
Dátum vypracovania / revízie protokolu: 2013 (revidované 2018)

Skratky použité v protokole:
Používatelia protokolu: endokrinológovia, všeobecní lekári, terapeuti.

Škála úrovne dôkazov:

Stôl 1. Vzťah medzi silou dôkazov a typom výskumu

A	Vysokokvalitná metaanalýza, systematický prehľad RCT alebo veľkých RCT s veľmi nízkou pravdepodobnosťou (++) zaujatosti, ktorú je možné zovšeobecniť na príslušnú populáciu.
V.	Vysokokvalitný (++) systematický prehľad kohortových alebo prípadových kontrolných štúdií alebo vysokokvalitných (++) kohortových alebo prípadových kontrolných štúdií s veľmi nízkym rizikom odchýlky alebo RCT s nízkym (+) rizikom zaujatosti, ktoré je možné zovšeobecniť príslušnej populácii ...
S	Kohorta alebo prípadová kontrolná štúdia alebo kontrolovaná štúdia bez randomizácie s nízkym rizikom zaujatosti (+), ktorej výsledky je možné zovšeobecniť na príslušnú populáciu, alebo RCT s veľmi nízkym alebo nízkym rizikom zaujatosti (++ alebo+ ), ktorých výsledky nemožno priamo rozšíriť na príslušnú populáciu.
D	Opis série prípadov alebo nekontrolovaného výskumu alebo znaleckého posudku.
GPP	Najlepšia klinická prax. Odporúčaná správna klinická prax je založená na klinických skúsenostiach členov pracovnej skupiny pre rozvoj CP

Klasifikácia

Klasifikácia

Tabuľka 2. Klinická klasifikácia primárnej hyperparatyreózy:

Diagnostika

METÓDY, PRÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY A OŠETRENIA

Sťažnosti: na bolesť kostí, slabosť, zníženú chuť do jedla, znížený rast.

Anamnéza: prítomnosť častého, neadekvátneho zaťaženia a slabo konsolidujúcich zlomenín, urolitiáza, depresívne stavy, polyúria, polydipsia

Fyzikálne vyšetrenie:
Kontrola: deformity skeletu, kostnaté výrastky v oblasti kostí tvárovej lebky, veľké kĺby, tubulárne kosti, letargia, bledosť, suchá koža.

Hlavné klinické prejavy :
- Muskuloskeletálny systém: bolesť kostí, deformácie kostí, patologické zlomeniny, dna, pseudogout, svalová atrofia, kalcifikácia mäkkých tkanív.
- opakujúca sa nefrolitiáza, nefrokalcinóza,
- Chronická pankreatitída, žalúdočný vred a dvanástnikový vred
- Dyspeptické poruchy, chudnutie.
- Psychické zmeny - depresia, astenický syndróm
- insipidárny syndróm
- Poruchy srdcového rytmu, arteriálna hypertenzia

Laboratórny výskum:
Tabuľka 3. Biochemické parametre v krvi a moči s PGPT

Celková krv Ca	> 2,6 mmol / l (norma 2,2-2,6)
Ionizovaná krv Ca	> 1,3 mmol / l (normálne 1,1-1,3)
Paratyroidný hormón	Zvýšené o 1,5-3 krát
Celkový krvný fosfor	< 0,7 ммоль/л (норма 0,87-1,45)
Aktivita kostnej alkalickej fosfatázy	zvýšiť o 1,5 - 5 krát
Kalciúria	Nárast o viac ako 10 mmol / deň, príp 250 mg / deň - u žien asi 300 mg / deň - u mužov
Markery prestavby kostí v krvi: osteokalcín a CTx	Zvýšenie z 1,5 na 20 krát
Albuminémia	Hypoalbuminémia a znížený pomer albumín / globulín
25-OH-vitamín D	Pokles hladiny nižší ako 30 ng / ml

Inštrumentálny výskum:
Tabuľka 4 Inštrumentálne štúdie a zmeny v HGPT

Typ štúdie	Charakteristika zmien
Ultrazvuk oblasti štítnej žľazy a prištítnej žľazy (informačný obsah 50 - 90%)
CT vyšetrenie oblasti krku s kontrastom (obsah informácií 34 - 87%)	Umožňuje vám posúdiť veľkosť a lokalizáciu štítnej žľazy v prípade ich normálneho počtu a umiestnenia, ako aj v prítomnosti ďalších štítnych žliaz a ich ektopie, vrátane mediastína.
MRI oblasti krku s kontrastom (informačný obsah 50 - 70%)	Detekcia hmoty v krku a mediastíne. Rozšírené používanie MRI sa neodporúča: vysoké náklady, nižšia citlivosť, problémy s interpretáciou získaných údajov.
Scintigrafia s technéciom, selén-metionínom (MIBI, technetril), citlivosť metódy až 90%	Detekcia hmoty v krku
Scintigrafia kombinovaná s jednofotónovou emisnou počítačovou tomografiou (SPECT).	Obrázky SPECT poskytujú dobrú topografiu a trojrozmernú rekonštrukciu, čo výrazne zlepšuje identifikáciu zdroja absorpcie rádiofarmaka
Multispirálna počítačová tomografia (MSCT) s kontrastom.	Používa sa v kontroverzných prípadoch, v prípade rozporu medzi výsledkami vyššie uvedených metód alebo ak existuje podozrenie na prítomnosť viacnásobných alebo mimomaternicových hmôt
Pozitrónová emisná tomografia (PET)	v niektorých prípadoch sa odporúča u pacientov s pretrvávajúcim ochorením alebo rekurentnou HPT bez vizualizácie štítnej žľazy inými metódami
Punkčná biopsia tvorby štítnej žľazy pod kontrolou ultrazvuku s určením PTH pri výplachu z ihly	je metóda topickej diagnostiky a odporúča sa iba vtedy, ak je stanovená diagnóza PGPT. Indikáciami na použitie metódy je diferenciálna diagnostika medzi prištítnym telieskom a inými formáciami (lymfatické uzliny, metastázy rakoviny štítnej žľazy), ako aj na potvrdenie alebo vylúčenie prištítnych teliesok.
RTG kostí	Známky subperiostálnej resorpcie, najmä v koncových falangách rúk („lýza nechtových falangov), v panvových kostiach, dlhých kostiach cysty, difúznej osteopénii a rednutí kortikálnej vrstvy kostí
Röntgenová denzitometria	Znížená minerálna hustota kostí hrudnej a bedrovej chrbtice, polomeru a stehennej kosti
Ultrazvuk obličiek	Nefrolitiáza, nefrokalcinóza, detekcia koralových kameňov
EFGDS	Opakujúci sa peptický vred žalúdka alebo dvanástnika, erózia a ulcerácia sliznice, kalcifikácie

Indikácie pre odbornú konzultáciu:
Tabuľka 6. Indikácie pre konzultácie so špecialistami na HHPT

Špecialista	Indikácie pre konzultáciu
Nefrologická konzultácia	S poškodením obličiek, urolitiázou
Konzultácia s gastroenterológom	Ak máte podozrenie na peptický vred, pankreatitídu
Konzultácia psychiatra	S depresívnymi stavmi
Konzultácia s chirurgom	Na vyriešenie problému chirurgickej liečby - odstránenie tvorby štítnej žľazy
Konzultácia s genetikom	Pri diagnostikovaní rodinných foriem PHPT na vylúčenie syndrómov MEN1 a MEN2.

Syndróm MEN 1 je zriedkavá autozomálne dominantná porucha. Dôvodom je mutácia génu MEN1 umiestneného na dlhom ramene 11. chromozómu (11q13).
MEN 1 je najčastejšou príčinou dedičnej HHPT (2-4% všetkých prípadov HHPT). Je to PGPT tak často stane sa prvým prejav syndrómu MEN 1 (85%). Ďalšie komponenty MEN1:
1) enteropankreatické nádory (60-70%): gastrinómy (Zollinger-Ellisonov syndróm), inzulínómy, hormonálne neaktívne nádory; nádory vylučujúce vooaktívny črevný polypeptid (VIPomas), pankreatický polypeptid;
2) adenómy hypofýzy (prolaktinómy, somatotropinómy, somatoprolaktinómy, kortikotropinómy a hormonálne neaktívne adenómy);
3) nádory vo viac ako 20 ďalších endokrinných a neendokrinných tkanivách (nádory kôry nadobličiek, angiofibrómy tváre, kolagenómy, neuroendokrinné nádory (NET) gastrointestinálneho traktu, bronchopulmonálne nádory, týmus atď.).

MEN 2A syndróm- zriedkavé autozomálne dominantné ochorenie. Je to spôsobené mutáciou génu RET umiestneného v centromere chromozómu 10 a kódujúceho tyrozínkinázu RET. PGPT sa vyskytuje v 20-30% prípadov MEN-2A.
Ďalšie zložky syndrómu:
1) medulárny karcinóm štítnej žľazy (MTC), 97-100%;
2) feochromocytóm (50%).
Priemerný vek prejavu je 38 rokov. PGPT nikdy nemôže byť prvý prejav syndrómu a je diagnostikovaný oveľa neskôr ako diagnostika a liečba MTC, extrémne zriedkavo - počas tyreoidektómie. V prípade syndrómu MEN 2 je prioritou chirurgická liečba MTC

Diagnóza PGPT možno považovať za potvrdený za prítomnosti hyperkalcémie v kombinácii s trvalým zvýšením hladiny PTH (s vylúčením terciárnej hyperparatyreózy). Diagnóze PGPT navyše zodpovedá aj hladina PTH na hornom okraji referenčného intervalu, ale nie jej prekročenie, v prítomnosti hyperkalcémie.

Diagnostický algoritmus HGPT v prípade náhodne zistenej hyperkalcémie:

Odlišná diagnóza

Odlišná diagnózaa odôvodnenie dodatočného výskumu:

Tabuľka 7. Diferenciálna diagnostika HHPT

Patológia	Diferenciálne diagnostické kritériá
Paraneoplastická hyperkalcémia	Existuje primárny nádor (rakovina pľúc, rakovina vaječníkov, lymfóm atď.), PTH je znížená
Metastatický proces	Môžu byť sprevádzané vývojom patologických a kompresných zlomenín stavcov, zvýšenými hladinami vápnika, fosforu a alkalickej fosfatázy v krvi. Röntgenový lúč odhaľuje jasne definované ohniská osvietenia na pozadí nezmenenej kostnej štruktúry.
Rustitsky-Kalera mnohopočetný myelóm (plazmocytóm)	Líši sa od PGPT v závažnosti procesu, zvýšení ESR, prítomnosti proteínu Bence-Jones v moči, paraproteinémii, plazmacytickej infiltrácii kostnej drene, rýchlom vývoji amyloidózy, absencii subperiostálnej re- Absorpcia kostrových kostí
Granulomatóza (sarkoidóza, tuberkulóza)	Kašeľ, horúčka, dýchavičnosť, rádiologické príznaky, zníženie PTH, zvýšenie ESR, lymfocytóza krvi.
Hypervitaminóza D.	História užívania veľkých dávok vitamínu D. Zvýšené hladiny 25-hydroxyvitamínu D, PTH sa znížili.
Tyreotoxikóza	Klinika hypertyreózy (tachykardia, potenie, struma), zvýšené T4 a T3, znížené TSH, normálny PTH.
Hypotyreóza	Klinika hypotyreózy (suchá koža, priberanie na váhe, pomalá reč, pastovitosť a edém, ospalosť, menštruačné a sexuálne poruchy), zvýšená TSH, znížená PTH, ľahká T 4
Akromegália	Akromegaloidné znaky (zmena vzhľadu: zväčšenie končatín, zhrubnutie tvárových znakov, makroglosia, diastema; menštruačné nepravidelnosti), bolesti hlavy, prípadne bitemporálna hemianopsia, zúženie zorných polí - pri veľkých veľkostiach nádoru zvýšenie veľkosti tureckého sedla na röntgene lebky príznaky adenómu hypofýzy na MRI, zvýšenie rastového hormónu (STH), IGF-1, zníženie PTH
Nedostatočnosť nadobličiek	Hyperpigmentácia kože a slizníc, vitiligo, výrazný úbytok hmotnosti, arteriálna hypotenzia, hypoglykemické záchvaty, hyperkalémia, hyponatrémia, znížené hladiny kortizolu v plazme a vylučovanie kortizolu voľným močom, znížený PTH
Feochromocytóm	Sympato-nadobličkové krízy, bolesti hlavy, zvýšené plazmatické hladiny katecholamínov a ich metabolitov (metanefríny a normetanefríny), aktuálna diagnostika nádorov nadobličiek pomocou CT, MRI
Aplikácia tiazidové diuretiká	História - užívanie tiazidových diuretík, mierne zvýšenie Ca a zníženie PTH v plazme, normalizácia ukazovateľov po vysadení lieku
Pagetova choroba	Ochorenie sa vyvíja v staršom a senilnom veku, nie je sprevádzané systémovou osteoporózou, funkcia obličiek nie je narušená, obsah vápnika a fosforu v krvi sa nemení, zvyšuje sa hladina alkalickej fosfatázy. Rádiografia ukazuje viac oblastí zhutnenia s charakteristickým „bavlneným“ vzorom. Mozgová časť lebky sa pri bežných veľkostiach tváre zväčšuje, chrbtica a tubulárne kosti sú zdeformované.
Osteogenesis imperfecta (syndróm modrej skléry)	Genetická porucha, ktorá sa vyskytuje v detstve. Vyznačuje sa nízkym rastom, zvýšenou pohyblivosťou kĺbov, patologickou krehkosťou kostí s rozvojom bujných mozoľov v mieste zlomenín.

Tabuľka 8. Diferenciálne diagnostické znaky rôznych foriem hyperaparatyreózy

Liečba v zahraničí

Absolvujte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť v oblasti zdravotnej turistiky

Liečba

Prípravky (účinné látky) používané pri liečbe

Liečba (ambulancia)

Taktika ošetrovania na úrovni ambiciózneho systému

Účel liečby PGPT:
- Odstránenie zdroja nadprodukcie PTH
- Normalizácia alebo zníženie obsahu Ca a PTH v krvi
- Odstránenie a / alebo prevencia progresie kostných a viscerálnych porúch
Konzervatívny manažment u pacientov s PGPT sa používa, ak existujú zdravotné kontraindikácie pre paratyroidektómiu; odmietnutie pacienta z chirurgickej liečby; u pacientov s asymptomatickými formami ochorenia bez dostatočných indikácií na paratyreoidektómiu.

Neliečivá liečba:
Diétna terapia: tabuľka číslo 9, adekvátna rehydratácia.
Fyzická aktivita: Obmedzenie fyzickej aktivity, prevencia zlomenín.

Liečba drogami
Zobrazené na:
- prítomnosť miernych porúch kostí a miernej hyperkalcémie, príp
normokalcémia
- žiadna remisia po operácii
- zjavná hyperparatyreóza a prítomnosť kontraindikácií pre chirurgickú liečbu alebo ak pacient operáciu odmietne.

Tabuľka 9. Medikamentózna liečba PGPT

Drogy	Mechanizmus akcie	Dávky	Úroveň dôkazov
Kyselina alendronová	Bisfosfonát, inhibuje osteoklastickú resorpciu kosti, zvyšuje minerálnu hustotu kostí, podporuje tvorbu kostného tkaniva s normálnou histologickou štruktúrou, znižuje Ca	Vnútri na prázdny žalúdok 70 mg raz týždenne	V.
Kyselina ibandrónová		Intravenózne 3 mg každé 3 mesiace	V.
Kyselina zoledrónová		IV, kvapkanie, 5 mg raz za 12 mesiacov.	V.
Denozumab	Ľudská monoklonálna protilátka (IgG2) s afinitou a špecifickosťou k ligandu receptorového aktivátora jadrového faktora κB (RANKL) inhibuje resorpciu kosti, zvyšuje hmotnosť a silu kortikálnych a trabekulárnych kostných vrstiev.	Subkutánne 60 mg raz za 6 mesiacov	V.
Kalcimimetikum (cinakalcet)	Stimulujte receptory vápnika, zvýšte citlivosť na vápnik, znížte PTH a vápnik	Vnútri 30-50 mg 2-krát denne. Maximálna dávka je 90 mg 4 -krát denne	V.

Chirurgický zákrok:č.

- Normalizácia hladiny PTH, Ca, fosforu, alkalickej fosfatázy, absencia relapsov.

Liečba (nemocnica)

Taktiky STACIONÁRNEJ LIEČBY

Tabuľka pozorovania pacienta, smerovanie pacienta:č.

Neliečivá liečba: pozri Ambulantná úroveň

Liečba drogami: pozri Ambulantná úroveň

Chirurgický zákrok: paratyroidektómia, účinnosť 95-98%.
Parathyroidektómia s lokálnou anestézou sa považuje za „zlatý“ štandard chirurgickej liečby PGPT. Čiastočná, subtotálna alebo celková paratyreoidektómia sa vykonáva v závislosti od rozsahu poškodenia štítnej žľazy.

Absolútne indikácie pre chirurgickú liečbu:
- Vek menej ako 50 rokov
- Nemožnosť dlhodobého pozorovania pod dohľadom lekára
- Nadbytok celkového vápnika v krvi o viac ako 0,25 mmol / l nad hornú hranicu normy
- Vylučovanie vápnika močom viac ako 400 mg denne pri normálnej diéte
- Pokles GFR o menej ako 60 mg / min
- Prítomnosť nefrokalcinózy
- Hustota minerálov v kostiach - T -skóre menej ako -2,5 v akejkoľvek oblasti a / alebo zlomenina v anamnéze
- Rakovina prištítnych teliesok

Komplikácie po chirurgickej liečbe
- Poškodenie recidivujúceho laryngeálneho nervu
- Prechodná alebo pretrvávajúca hypokalciémia, hypomagneziémia, „syndróm hladnej kosti“.

Liečba hypokalcemickej krízy:
1. 1500-2000 mg Ca a alfacalcidol 1-3 mg / deň;
2. Na kŕče - glukonát vápenatý 80 ml s 0,9% roztokom NaCl denne.

Ďalší manažment: V pooperačnom období k obnoveniu metabolizmu vápnika nedochádza okamžite a pacienti potrebujú ďalší príjem prípravkov vápnika a vitamínu D3.
Po dosiahnutí odpustenie:
- Klinické pozorovanie endokrinológom, liečba osteoporózy.
- Monitorovanie aktivity alkalickej fosfatázy v krvnom sére 1krát za 3-6 mesiacov.
- Röntgenová kontrola raz za 3 roky
V prípade relapsu - opakované liečebné cykly.
Miera recidívy:
Sporadická hyperparatyreóza - 5-10%
S hyperparatyreózou v zložení MEN-syndrómov-15-25%
S rakovinou prištítnych teliesok - 32%

Indikátory účinnosti liečby:
- Normalizácia hladiny PTH, Ca a krvného fosforu, alkalickej fosfatázy, absencia relapsov.

Hospitalizácia

INDIKÁCIE NA HOSPITALIZÁCIU S INDIKÁCIOU TYPU HOSPITALIZÁCIE

Indikácie pre plánovanú hospitalizáciu:
1. V prípade závažnej hyperkalcémie v prípadoch odmietnutia chirurgickej liečby hospitalizovať pacienta na rehydratáciu a liečbu kardiovaskulárnych a neurologických komplikácií PGPT. Rehydratácia sa vykonáva zavedením 0,9% roztoku chloridu sodného na zníženie toxického účinku hyperkalcémie na cieľové orgány, zvýšenie vylučovania vápnika močom.
2. Vykonanie plánovanej operácie na odstránenie adenómu alebo karcinómu prištítnej žľazy

Indikácie pre núdzovú hospitalizáciu: hyperkalcemická kríza.
Hyperkalcemická kríza- akútna komplikácia PGPT, je závažná, život ohrozujúca intoxikácia vápnikom. Vyvíja sa, keď plazmatická hladina vápnika prekročí 3,5 mmol / l.
Vyvolal:
- hrubý pohmat štítnej žľazy a štítnej žľazy
- tehotenstvo
- užívanie tiazidových diuretík, prípravkov obsahujúcich vápnik a vitamín D
- zlomeniny
- infekcie
- predĺžený odpočinok v posteli
Klinika sa veľmi rýchlo rozvíja, príznaky dehydratácie, lézie centrálneho nervového systému (psychóza, stupor, kóma) a gastrointestinálneho traktu (nevoľnosť, neodolateľné vracanie, smäd, bolesť v epigastriu, často napodobňujúce obraz „akútneho brucha“) pribúdajú. Existuje hypertermia do 40 ° C, trombóza rôznej lokalizácie, syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, akútne zlyhanie obličiek, dýchania a kardiovaskulárneho systému. Príznaky rastú ako lavína, pripája sa anúria, vzniká kóma.
Liečbahyperkalcemická kríza:
-obnova BCC (infúzna terapia 0,9% roztokom NaCl v objeme 3 000-4 000 ml / deň so zachovaním osmolality plazmy na 280-290 mOsm / kg v kombinácii s diuretikami).
- Paralelne sa normalizuje hladina vápnika (používajú sa bisfosfonáty).
- Po normalizácii stavu pacienta sa odporúča paratyroidektómia patologicky zmenenej štítnej žľazy.

Informácie

Pramene a literatúra

1. Zápisnica zo zasadnutí Spoločnej komisie pre kvalitu zdravotníckych služieb Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, 2018
   1. 1. Dedov II, Melnichenko GA, Endocrinology National Guide, Moskva, „GEOTAR - Media“, 2018, s. 817- 832. 2. Primárna hyperparatyreóza: klinický obraz, diagnostika, diferenciálna diagnostika, liečebné metódy. Klinický protokol. Federálna štátna rozpočtová inštitúcia „Centrum endokrinologického výskumu“ Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie v Moskve. Problémy endokrinológie, č. 6, 2016, s. 40-77 3. Primárna hyperparatyreóza: Moderné prístupy k diagnostike a liečbe. Učebná pomôcka, Minsk BSMU 2016, 21 s. 4. Primárna hyperparatyreóza: prehľad a odporúčania týkajúce sa hodnotenia, diagnostiky a manažmentu. Kanadský a medzinárodný konsenzus. Osteoporos Int., 2017; 28 (1): Str.1-19. 5. Pokyny Americkej asociácie endokrinných chirurgov k definitívnemu manažmentu primárnej hyperparatyreózy. JAMA Surg. 2016; 151 (10): P.959-968. 6. Pokyny pre manažment asymptomatickej primárnej hyperparatyreózy: Súhrnné vyhlásenie zo štvrtého medzinárodného workshopu. Časopis klinickej endokrinológie a metabolizmu, V, 99, číslo 10, 1. októbra 2014, s. 3561–3569.

Informácie

ORGANIZAČNÉ ASPEKTY PROTOKOLU

Zoznam vývojárov protokolov s kvalifikačnými údajmi:

1. Nurbekova Akmaral Asylovna - doktorka lekárskych vied, profesorka oddelenia endokrinológie JSC „Národná lekárska univerzita“;
2. Bazarbekova Rimma Bazarbekovna - doktorka lekárskych vied, profesorka, vedúca oddelenia endokrinológie JSC „Kazašská lekárska univerzita ďalšieho vzdelávania“, predseda RPO „Asociácia endokrinológov Kazachstanu“.
3. Taubaldieva Zhannat Satybaevna - kandidát lekárskych vied, vedúci endokrinologického oddelenia, Národné vedecké lekárske centrum JSC.
4. Kalieva Sholpan Sabatayevna - kandidát lekárskych vied, docent, vedúci Katedry medicíny založenej na dôkazoch a farmakológie JSC „Lekárska univerzita v Karagande“.

Žiadne vyhlásenie o konflikte záujmov:č.

Recenzent:
Dosanova Ainur Kasimbekovna - kandidát lekárskych vied, docent Katedry endokrinológie Kazašskej lekárskej univerzity kontinuálneho vzdelávania JSC, tajomník ROO AVEC.

Údaj o podmienkach revízie protokolu: revízia protokolu 5 rokov po jeho uverejnení a dátume nadobudnutia účinnosti, alebo ak existujú nové metódy s úrovňou dôkazov.

Priložené súbory

Pozor!

• Samoliečenie môže spôsobiť nenapraviteľné poškodenie vášho zdravia.
• Informácie zverejnené na webových stránkach MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Diseases: Therapist's Guide“ nemôžu a nemali by nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Ak máte akékoľvek zdravotné ťažkosti alebo príznaky, ktoré vás obťažujú, určite sa obráťte na poskytovateľa zdravotnej starostlivosti.
• Voľba liekov a ich dávkovanie by mala byť prediskutovaná so špecialistom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie s prihliadnutím na chorobu a stav tela pacienta.
• Web MedElement a mobilné aplikácie „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Diseases: Therapist's Guide“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tomto webe by nemali byť použité na neoprávnené zmeny v predpisoch lekára.
• Redaktori MedElement nezodpovedajú za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania týchto stránok.

Hyperparatyreóza je ochorenie, na ktoré sú ženy náchylnejšie ako muži, a vyskytuje sa 2-3 krát častejšie. Táto choroba sa týka porúch endokrinného systému a je spôsobená nadmernou produkciou paratyroidného hormónu (PTH) prištítnymi telieskami. Tento hormón vedie k akumulácii vápnika v krvi, čo spôsobuje poškodenie kostného tkaniva a obličiek. Pri diagnostikovaní hyperparatyreózy sú symptómy a liečba u žien informáciou, ktorá je potrebná pre každého, kto má poruchy štítnej žľazy, najmä ak je dievča ohrozené - vo veku od 25 do 50 rokov.

Príčiny

Zdravá štítna žľaza produkuje normálne množstvo parathormónu, ale keď sa v nej vyskytnú poruchy, množstvo sa môže buď znížiť, alebo výrazne zvýšiť. Práca žľazy je ovplyvnená:

1. Nádory ktoré sa objavili v tkanivách štítnej žľazy alebo lymfatických uzlinách na krku. V tomto prípade sú porušenia spôsobené malígnymi aj benígnymi novotvarmi.
2. Zlyhanie obličiek, prešiel do chronického štádia.
3. Dedičný autozomálne dominantný syndróm, ktorý vyvoláva nádory v jednej alebo viacerých endokrinných žľazách. Niekedy choroby spôsobujú namiesto nádoru hyperpláziu.
4. Choroby spojené s gastrointestinálny trakt.
5. Sekundárna hyperparatyreóza na pozadí nedostatku vitamínu D - jeden zo zriedkavých prípadov ochorenia, má zvyčajne chronickú formu, čo vedie k zmenám v tkanivách vnútorných orgánov. Porucha funkcie štítnej žľazy nie je najčastejšie jej jediným príznakom.
6. Alimentárna hyperparatyreóza- choroba spôsobená zlou výživou. Môže byť prítomný aj pri pestrej a vyváženej strave, ak telo neabsorbuje niektoré živiny.

V závislosti od príčin ochorenia existujú:

1. Primárna hyperparatyreóza - príčinou poruchy je ochorenie štítnej žľazy. Najčastejšie ide o dedičné poruchy, ktoré sú diagnostikované v ranom veku.
2. Sekundárne - prejavuje sa ako reakcia tela na dlhodobý nedostatok vápnika spôsobený nedostatkom potravy alebo nedostatkom vitamínu D. Ďalšou príčinou sekundárnej hyperparatyreózy sú ochorenia kostného tkaniva alebo tráviacich orgánov, ako aj keď obličky príliš rýchlo odstraňujú vápnik z tela.
3. Terciárny - objavuje sa iba s predĺženým priebehom sekundárnej hyperparatyreózy, ktorá bez náležitej liečby vyvoláva výskyt adenómu v prištítnych telieskach.

Okrem súčasného ochorenia spôsobeného poruchami štítnej žľazy existuje pseudohyperparatyroidizmus spôsobený produkciou látky podobnej funkcie ako paratyroidný hormón. Takáto choroba sa objavuje v dôsledku zhubných nádorov, ktoré produkujú túto látku. V tomto prípade novotvary postihujú ostatné žľazy v tele a priamo neovplyvňujú sekréciu paratyroidného hormónu.

Príznaky

Hyperparatyreóza, ktorej symptómy nie sú v počiatočných štádiách špecifické a v niektorých prípadoch choroba prechádza bez významných prejavov. Preto je porušenie zriedka diagnostikované v miernej forme, ak v tkanivách štítnej žľazy nie sú žiadne významné zmeny.

V počiatočných fázach existujú:

• Bolesť hlavy a kognitívny pokles.
• Zvýšená únava.
• Znížený svalový tonus, čo vedie k ťažkostiam s pohybom, pre pacienta je obzvlášť ťažké vyliezť po schodoch, dokonca aj do malej výšky.
• Zhoršenie emocionálnej sféry, výskyt znakov neurasténie a niekedy aj depresia. Ľudia so zníženou imunitou, ako aj deti a starší ľudia môžu mať duševné poruchy, ktoré sa nedajú vysvetliť genetickou predispozíciou alebo vonkajšími vplyvmi.
• Zmeny farby pokožky na bledé a pri dlhodobom narušení nadobúdajú zemitý odtieň.
• Zmena chôdze, ktorá sa stáva kolísavou „kačkou“, v dôsledku zníženia tonusu panvových svalov alebo zmien v kostnej štruktúre bokov.

V neskoršom štádiu dochádza k poruchám kostného tkaniva:

1. Osteoporotické- vyvíjajúci sa pokles kostnej hmoty, ako aj narušenie jej štruktúry.
2. Fibrocystická osteitída- zápal v kostiach, čo vedie k vzniku cystických nádorov.

V dôsledku porušenia kostnej štruktúry majú pacienti pri bežných pohyboch často zlomeniny, ktoré nie sú traumatické. V posteli si teda môže človek zlomiť ruku alebo nohu. V tomto štádiu ochorenia dochádza k bolesti bez jasnej lokalizácie a najčastejšie sú charakterizované ako "boľavé kosti". Zlomeniny, ktoré sa v tomto štádiu objavia, sú menej bolestivé ako u zdravého človeka, ale zároveň sa horšie hoja a sú častejšie sprevádzané komplikáciami. Zlomené kosti sa často nehoja správne, čo vedie k deformácii končatín.

Problémy s kostnou stavbou spôsobujú nielen zlomeniny, ale aj zmeny na chrbtici, ktoré môžu spôsobiť skrátenie alebo prudké zhoršenie držania tela. Bežným prípadom je porušenie integrity zubov, pri ktorom sa začnú potácať v dôsledku porušenia alveolárnej kosti a tkaniva ďasien. V takýchto prípadoch často začnú vypadávať aj zdravé moláry.

Hyperparatyreóza, ktorej symptómy sú nešpecifické, sa nazýva visceropatická. Je to veľmi zriedkavé. Tento prípad ochorenia sa vyvíja postupne, čo sťažuje diagnostiku. Na začiatku sa u človeka prejavia príznaky intoxikácie, často opakované vracanie alebo hnačka, zvýšená plynatosť, ako aj znížená chuť do jedla a rýchle chudnutie.

V gastrointestinálnom trakte sa môžu objaviť vredy, ktoré sú sprevádzané krvácaním, zatiaľ čo liečba sliznice je neúčinná, čo spôsobuje časté exacerbácie a relapsy. Postihnutý môže byť pankreas, pečeň alebo žlčník. A tiež sa často zaznamenáva zvýšenie množstva vylúčeného moču nad dennú normu, a preto majú pacienti neustály smäd, ktorý sa nedá uhasiť. S rozvojom ochorenia sa vápenaté soli ukladajú v obličkových tkanivách, čo spôsobuje ich zmenu a časom aj zlyhanie obličiek.

Diagnostika

Spočiatku choroba nemá žiadne špecifické príznaky, čo sťažuje diagnostiku. Existuje však niekoľko bežných testov, ktoré môžu preukázať zvýšenie vápnika v tele:

1. Všeobecná analýza moču - kvapalina sa stáva zásaditejšou, pričom sa v nej nachádzajú vápenaté soli a zvyšuje sa aj množstvo fosforu. Niekedy sa v moči nachádza proteín, čo naznačuje zápal v obličkách. Súčasne klesá hustota sekrétov, ale ich počet sa zvyšuje.
2. Biochemický krvný test - umožňuje vám zistiť zloženie krvi, presne určiť porušenie proporcií. Pri hyperparatyreóze sa zvyšuje množstvo celkového a ionizovaného vápnika v krvi a znižuje sa fosfor.

Špecifické analýzy:

1. Chemiluminiscenčná imunoanalýza- odber vzoriek žilovej krvi na stanovenie množstva paratyroidného hormónu.
2. Ultrazvuk štítnej žľazy- umožňuje určiť zmeny v tkanivách, ako aj zistiť abnormality v lymfatických uzlinách.
3. RTG, CT alebo MRI- vykonané na krku a končatinách, ak sa pacient sťažuje na bolesť, neočakávané zlomeniny alebo zmeny pohyblivosti.
4. Scintigrafia žľazy- umožňuje určiť, ako sa normálne nachádzajú prištítne telieska, ako aj to, ktoré tkanivá sú ich súčasťou, či dochádza k patologickým zmenám a ako funguje orgán.

Okrem všeobecných a špecifických testov môže lekár predpísať ďalšie štúdie na identifikáciu príčiny ochorenia. Toto je obzvlášť dôležité, ak je choroba sekundárna.

Liečba

Keď sa zistí hyperparatyreóza, liečba by mala byť komplexná, bude závisieť od základnej príčiny ochorenia. Vzhľadom na skutočnosť, že často sú prítomné nádory alebo iné abnormality v štruktúre štítnej žľazy, je kombinácia chirurgického zákroku a medikamentóznej terapie považovaná za optimálnu.

Pri počiatočnej diagnostike hyperparatyreózy patrí medzi klinické odporúčania lekárov najčastejšie odstránenie nádoru alebo dysplázie prištítnych teliesok. Ak je veľkosť zmenených tkanív malá, použije sa špeciálne endoskopické zariadenie, ktoré znižuje interferenciu s telom, čo má priaznivý vplyv na rýchlosť obnovy.

Lekári navyše predpisujú rôzne opatrenia, ktoré majú pomôcť znížiť vápnik v krvi. Na tento účel je možné intravenózne podať roztok chloridu sodného a predpísať 5% roztok furosemidu, chloridu draselného a glukózy. Takéto opatrenia sú však nevyhnutné iba vtedy, ak je obsah vápnika príliš vysoký, čo môže vyvolať krízu. Súčasne sa zvyšuje zaťaženie obličiek, takže všetky lieky sa musia užívať iba pod dohľadom lekára, aby sa znížila pravdepodobnosť patologických zmien.

Ak je choroba spôsobená malígnymi nádormi, potom sa po ich odstránení uskutoční priebeh ožarovania alebo chemoterapie, zvolený individuálne, v závislosti od priebehu ochorenia.

Ak je choroba diagnostikovaná v počiatočných štádiách a v tele nie sú žiadne závažné chronické ochorenia, potom je prognóza liečby celkom priaznivá. Keď choroba začne postihovať kostné tkanivo, ale nejde príliš ďaleko, terapia trvá 4 až 24 mesiacov. Závažnejší prípad sa považuje za poškodenie obličiek v dôsledku patologických zmien v orgánoch.

Pri ochorení sa hyperparatyreóza, symptómy a liečba u žien nelíšia od tých, ktoré sú typické pre mužov, ale kvôli nestabilným hormonálnym hladinám sú endokrinné žľazy náchylnejšie na zmeny. Preto je pre sexuálne zrelé ženy dôležité sledovať zdravie štítnej žľazy a pravidelne kontrolovať množstvo vápnika v krvi.

a CJ 1 ^ ® Postgraduálne vzdelávanie

/ Postgraduálne vzdelávanie /

Medzinárodný časopis endokrinológie

SYMPOSIUM „HYPERPARATYROIDÓZA: DIAGNOSTIKA, MODERNÉ PRÍSTUPY K LIEČBE“

Diriguje: Donecká národná lekárska univerzita. M. Gorky. Odporúčame pre: endokrinológov, terapeutov, rodinných lekárov.

V. I. PANKIV

Ukrajinské vedecké a praktické centrum endokrinnej chirurgie, transplantácie endokrinných orgánov a tkanív Ministerstva zdravotníctva Ukrajiny

HYPERPARATHYROIDISIS: DIAGNOSTIKA, KLINICKÉ ZNAKY A PRÍZNAKY, MODERNÉ PRÍSTUPY K LIEČBE

Hyperparatyreóza (HPT) je klinický syndróm s charakteristickými príznakmi a znakmi spôsobenými zvýšenou produkciou paratyroidného hormónu (PTH) prištítnymi telieskami (PTG), resorpciou kostí indukovanou PTH a zhoršeným metabolizmom vápnika a fosforu.

Prevalencia HPT je 1: 1000, pomer žien k mužom je 2-3: 1. Výskyt sa zvyšuje s vekom, postmenopauzálne ženy trpia HPT 5-krát častejšie ako muži.

Všeobecná klasifikácia HPT podľa etiopatogenetického princípu:

Primárna HPT;

Sekundárny HPT;

Terciárny HPT;

Pseudohyperparatyreóza.

Klasifikácia HPT podľa závažnosti klinických prejavov:

Zjavná forma;

Malosymptomatická (mierna) forma;

Asymptomatická forma.

Primárna hyperparatyreóza

Epidemiológia

Frekvencia výskytu primárnej hyperparatyreózy (PHPT) je podľa rôznych autorov od

0,0022 až 0,52%. Významný rozdiel v chorobnosti je spôsobený ťažkosťami v diagnostike raných foriem PHPT, prítomnosťou normo- a hypokalcemických foriem, úrovňou diagnostiky PHPT, prítomnosťou alebo absenciou skríningu medzi populáciou na prítomnosť hyperkalcémie . Priemerné hodnoty sú 25-28 na 100 000 obyvateľov za rok, vrchol incidencie klesá vo veku 40-50 rokov. PGPT je súčasne 2 -krát

častejšie u žien, vo vekovej skupine nad 60 rokov dosahuje pomer 1: 3 (asi 190 žien nad 60 rokov na 100 000 trpí ročne).

Etiológia

PGPT sa vyvíja v dôsledku adenómu, hyperplázie alebo rakoviny PTG. Bolo zistené, že najčastejšou príčinou PGPT je adenóm PTG (80-85%prípadov), hyperplázia sa vyskytuje v 15-20%, výskyt rakoviny PTG je podľa rôznych zdrojov 1-5%.

Patogenéza

Pri PGPT je narušený mechanizmus potlačenia sekrécie PTH v reakcii na hyperkalcémiu. Nadmerná produkcia PTH spôsobuje zníženie renálneho prahu pre reabsorpciu fosfátov, čo vyvoláva rozvoj hypofosfatémie a hyperfosfatúrie. Nadbytočný PTH a hyperfosfatúria stimulujú syntézu kalcitriolu 1,25 (OH) ^ 03 v obličkových tubuloch, čo výrazne zvyšuje črevnú absorpciu vápnika.

Okrem vyššie uvedenej cesty prebytok PTH urýchľuje procesy resorpcie a tvorby kostí v dôsledku aktivácie osteoblastov a cytokínom sprostredkovanej indukcie osteoklastov. Tiež sa verí, že zvýšená hladina PTH spôsobuje zvýšenú proliferáciu buniek - prekurzorov osteoklastov (nesúcich receptory pre PTH). V dôsledku dlhodobého pôsobenia PTH prevládajú procesy resorpcie kostí nad procesmi tvorby kostí, čo vedie k osteopénii, generalizovanej osteoporóze, fibrocystickej dysplázii, tvorbe hnedých nádorov, osteomalácii a osteodystrofii.

© Pankiv V.I., 2013

© „Medzinárodný endokrinologický časopis“, 2013 © Zaslavsky A.Yu., 2013

Tvorba početných lézií orgánov v PGPT je založená na hyperkalcémii, ktorá spôsobuje rozvoj nefrolitiázy a nefrokalcinózy. Pri vývoji poškodenia gastrointestinálneho traktu je okrem hyperkalcémie sprevádzanej aterosklerózou a vaskulárnou kalcifikáciou dôležité zvýšiť hladinu PTH, zvýšiť sekréciu kyseliny chlorovodíkovej a pepsínu.

Spolu s hyperkalcémiou nadmerné množstvo PTH ovplyvňuje vývoj nasledujúcich patologických stavov kardiovaskulárneho systému: arteriálna hypertenzia (AH), hypertrofia ľavej komory (LV), valvulárna, myokardiálna, koronárna kalcifikácia, zvýšená kontraktilita srdcového svalu, arytmie . Pri dlhodobej hyperkalcémii dochádza k ukladaniu kalcifikátov v obličkách, svaloch, myokarde, stenách veľkých tepien, povrchových vrstvách rohovky a prednej hraničnej doske oka.

Klinické príznaky a symptómy

Počiatočné obdobie:

Všeobecná slabosť;

Malátnosť;

Strata chuti do jedla;

Dyspeptické symptómy;

Polydipsia;

Polyúria, hypoisostenúria;

Adinamia;

Bolesť svalov a kostí;

Mentálne poruchy;

Porucha pamäti.

Kostná forma PGPT:

a) osteoporotický:

Progresívny pokles kostnej hmoty;

Porušenie mikroarchitektoniky kostného tkaniva;

b) fibrocystická osteitída;

c) pedjetoidný.

Visceropatická forma PGPT:

a) gastrointestinálne príznaky:

Anorexia;

Nevoľnosť;

Plynatosť;

Chudnutie;

Peptické vredy žalúdka a / alebo dvanástnika;

Pankreatitída

Pankreatikulóza;

Pankreakalcinóza;

b) poškodenie kardiovaskulárneho systému:

Arteriálna hypertenzia;

Arytmie;

Hypertrofia ľavej komory;

Kalcifikácia myokardu, srdcových chlopní a koronárnych artérií;

c) poškodenie obličiek:

Nefrolitiáza;

Nefrokalcinóza;

Progresívne zlyhanie obličiek.

Zmiešaná forma PGPT

Hyperkalcemická kríza (vzniká náhle):

Nevoľnosť;

Nezlomné zvracanie;

Ostrá bolesť brucha;

Bolesť svalov a kĺbov;

Vysoká horúčka;

Záchvaty;

a) kontrola:

V závažných prípadoch deformácia kostry;

- chôdza „kačica“;

Patologické zlomeniny kostí;

Voľnosť a strata zubov;

Deformácia kostí hrudníka, chrbtice;

Radikulárne poruchy (príznaky napätia, paralýza svalov panvového pletenca, dolných končatín, parastézia);

b) laboratórna diagnostika:

Stanovenie hladiny celkového a ionizovaného vápnika v krvi;

Stanovenie hladiny fosforu a aktivity celkovej alkalickej fosfatázy (ALP) v krvi (hypofosfatémia a zvýšenie aktivity alkalickej fosfatázy 1,5-6-krát);

Stanovenie PTH v krvi;

Analýza moču: hyper- a normokalciúria, hyperfosfatúria, zvýšené vylučovanie hydroxyprolínu a zvýšené hladiny cAMP;

Stanovenie hladiny osteokalcínu, peptidov N a C tela, pyridinolínu, deoxypyridinolínu;

c) inštrumentálne metódy:

Rádiografia rôznych oblastí kostry;

Röntgenová osteodenzitometria;

d) predoperačná topická diagnostika:

Neinvazívne metódy: ultrazvuk, scintigrafia, CT, MRI;

Invazívne metódy: punkcia PTG pod ultrazvukovou kontrolou, selektívna angiografia, flebografia, lymfografia, selektívne a neselektívne odbery krvi počas angiografie s určením hladiny PTH;

Intraoperačné metódy: injekcia farbív, stanovenie hustoty odobratého tkaniva.

Odlišná diagnóza:

Zhubné novotvary;

Sekundárne a terciárne HPT.

a) zvolená metóda: chirurgické odstránenie patologicky zmeneného PTG;

b) konzervatívna deštrukcia PTG:

Injekcia kontrastného činidla nepriepustného pre teplo do tepny dodávajúcej PTG;

Zavedenie rádioaktívnej látky do parenchýmu štítnej žľazy;

Perkutánna ablácia etanolom;

c) lieková terapia:

Fosfáty;

Estrogény (monoterapia / v kombinácii s gestagénmi) u žien s „miernou“ formou PGPT u včasných postmenopauzálnych žien;

Bisfosfonáty;

Kalcimimetiká.

Klinické príznaky a symptómy

Klinické prejavy HGPT sú dosť polymorfné: od takmer asymptomatického prenosu (podľa štúdií uskutočnených v krajinách s rozvinutým systémom skríningových štúdií) až po závažné kostné lézie, chronické zlyhanie obličiek, pankreatitídu, depresiu a fenomény hyperkalcemickej krízy.

V súčasnosti sa rozlišujú tieto klinické formy PGPT:

kosť:

Osteoporotické;

Fibrocystická osteitída;

Pagetoid;

b) visceropatické:

Renálna;

Gastrointestinálne;

Neuropsychický;

c) zmiešané.

Niektorí autori trvajú na identifikácii vzácnejších klinických variantov: artikulárnych, kardiovaskulárnych, myalgických, kožných alergických, reumatoidných foriem. Hyperkalcemická kríza sa posudzuje oddelene.

V súčasnosti je diagnóza HGPT stanovená vo viac ako 50% prípadov, keď je náhodne zistená hyperkalcémia. Príznaky PGPT pozostávajú hlavne z nasledujúcich syndrómov:

Kosť;

Renálna;

Neuromuskulárne;

Gastrointestinálne;

Diabetes insipidus.

V počiatočnom období ochorenia s atypickým alebo asymptomatickým priebehom sú sťažnosti pacientov nešpecifické a veľmi rozmanité, čo nám neumožňuje predpokladať diagnózu PGPT iba na tomto základe. Pacienti trpiaci PGPT majú spravidla nasledujúce sťažnosti:

Všeobecná slabosť;

Malátnosť;

Strata chuti do jedla;

Dyspeptické symptómy;

Polydipsia;

Polyúria (často sprevádzaná hypoizostenúriou);

Adinamia;

Nejasná bolesť svalov a kostí;

Duševné poruchy, až depresívne stavy a pokusy o samovraždu;

Porucha pamäti.

V závislosti od klinickej formy budú prevažovať sťažnosti na pohybový aparát (svalová slabosť, bolesť kostí, poruchy chôdze), gastroenterologické (akútna epigastrická bolesť, strata chuti do jedla, nevoľnosť, niekedy obraz akútneho brucha) alebo urologický charakter.

Pri asymptomatickom alebo oligosymptomatickom PGPT nie sú klinické a laboratórne príznaky PGPT náchylné k progresii a majú len malú dynamiku v priebehu času.

Renálne symptómy sú najčastejším prejavom PGPT (vyskytuje sa v 40-50% prípadov), charakterizovaný vývojom nefrolitiázy, oveľa menej často - nefrokalcinóza (druhá spravidla vedie k progresívnemu zlyhaniu obličiek).

Také významné zmeny v kostnom tkanive, ako je fibrocystická osteitída, tumory obrovských buniek, cysty a epulidy, sa nachádzajú v 5-10% prípadov. V rámci kostnej formy sa rozlišuje osteoporotický variant, fibrocystická osteitída a pajetoidný variant. Osteoporotický variant je charakterizovaný postupným znižovaním kostnej hmoty na jednotku objemu kosti v porovnaní s normálnym ukazovateľom u osôb zodpovedajúceho pohlavia a veku, porušením mikroarchitektoniky kostného tkaniva, čo vedie k zvýšenej krehkosti kostí a zvýšeniu v riziku zlomenín z minimálnej traumy a dokonca aj bez nej.

U polovice pacientov s PGPT sú detegované gastrointestinálne symptómy. Pacienti sa sťažujú na anorexiu, zápchu, nevoľnosť, plynatosť, chudnutie. Peptické vredy žalúdka a / alebo dvanástnika sa vyskytujú v 10 - 15% prípadov, pankreatitída - v 7 - 12%, menej často - pankreatokalóza a pankreatikinóza. Priebeh vredovej choroby s PGPT je charakterizovaný výraznejším klinickým obrazom sprevádzaným častými exacerbáciami, syndrómom silnej bolesti.

V poslednej dobe mnoho autorov venuje osobitnú pozornosť poškodeniu kardiovaskulárneho systému pri HGPT. Zmeny ako hypertenzia, arytmia, hypertrofia ĽK a v menšej miere aj kalcifikácia myokardu, srdcových chlopní a koronárnych artérií sú pozorované dokonca u jedincov s minimálnym alebo asymptomatickým PGPT.

Hyperkalcemická kríza je závažnou komplikáciou HHPT spojenou so zlomeninami, infekčnými chorobami, tehotenstvom, imobilizáciou a absorpciou absorbovaných antacíd (napr. Uhličitanu vápenatého). Vyvíja sa náhle s výskytom:

Nevoľnosť;

Nezlomné zvracanie;

Ostrá bolesť brucha;

Bolesť svalov a kĺbov;

Vysoká horúčka;

Záchvaty;

Zmätok vo vedomí, stupor, kóma.

Úmrtnosť pri hyperkalcemickej kríze dosahuje 60%.

Niektorí autori venovali osobitnú pozornosť vlastnostiam priebehu PGPT u postmenopauzálnych žien. Závažnosť osteoporózy je významne vyššia u žien s HHPT v ranom postmenopauzálnom období v porovnaní s rovnakou skupinou bez HHPT.

Diagnóza HGPT začína predovšetkým stanovením hladiny vápnika v krvi. Normálne je celkový obsah vápnika v rozmedzí 2,5-2,85 mmol / l. Pri určovaní celkového vápnika by ste nemali zabúdať na závislosť tohto indikátora od koncentrácie celkového proteínu a albumínu. Dôvodom na detekciu normokalcémie u PGPT môže byť aj nedostatočná citlivosť laboratórnych metód na stanovenie vápnika v krvi, najmä v prípade relatívne malého množstva adenómu PTG, zlyhanie obličiek, zhoršená črevná absorpcia vápnika, nedostatok vitamínu D a počiatočné štádium PGPT.

Na rozdiel od celkového vápnika je hladina ionizovaného vápnika menej ovplyvnená pohlavnými a vekovými faktormi. Pri normokalciémii spôsobenej hypoproteinémiou spoľahlivo indikuje zvýšenie hladiny ionizovaného vápnika HGPT.

Z verejne dostupných a informatívnych laboratórnych testov je potrebné poznamenať stanovenie hladiny fosforu a aktivity celkovej alkalickej fosfatázy v krvi. PHPT je charakterizovaná hypofosfatémiou a zvýšením aktivity alkalickej fosfatázy 1,5-6 krát.

Medzi priame indikátory hyperfunkcie PTG patrí stanovenie PTH v krvi. PTH sa stanoví v krvnej plazme vo forme niekoľkých frakcií: väčšina - asi 80% - sú biologicky inertné imunogénne C -koncové fragmenty, 10-15% - intaktný PTH, 5% - K -koncový fragment. Spoľahlivo dôležitou diagnostickou hodnotou je v prvom rade identifikácia intaktnej molekuly PTH, citlivosť metód na stanovenie, ktorá sa u pacientov s adenómom PTG blíži 100%. Najvyššia diagnostická citlivosť je typická pre imunorádiometrický test alebo pre enzým viazaný imunosorbent pre PTH -95,9 a 97%. Navrhuje sa tiež použiť vysoko citlivú (viac ako 90%) imunochemiluminometrickú metódu. Na stanovenie diagnózy PGPT vo väčšine prípadov postačuje súčasné stanovenie PTH a ionizovaného vápnika.

V testoch moču s PGPT sa spravidla zisťuje hyper- alebo normokalciúria, hyperfosfatúria, zvýšené vylučovanie hydroxyprolínu a zvýšenie hladín cAMP. Takéto zmeny však nie sú pozorované vo všetkých prípadoch.

Hladiny osteokalcínu, K- a C-telopeptidov, pyridinolínu a deoxypyridinolínu sú v manifestných formách PGPT výrazne zvýšené, čo naznačuje vysokú rýchlosť metabolizmu kostí.

Na detekciu kostných porúch v PGPT sú hlavnými metódami rádiografia rôznych oblastí skeletu a röntgenová osteodenzitometria, ktorá je potrebná na kvantitatívnu diagnostiku včasného úbytku kostnej hmoty a monitorovanie minerálnej denzity kostí (BMD) počas liečby a rehabilitácie pacientov s PGPT.

Vyslovené rozdiely v hustote kortikálneho a spongiózneho kostného tkaniva, presahujúce 20%, sú charakteristickým znakom PGPT a nevyskytujú sa pri osteoporóze iného pôvodu. BMD v PGPT je spravidla znížená v distálnom polomere, proximálnom femure. Oveľa menší pokles je pozorovaný v driekovej časti chrbtice.

PGPT sa vyznačuje určitou rádiologickou semiotikou. Úbytok kostnej hmoty v periférnej časti skeletu je najskôr zistený v koncových častiach tubulárnych kostí v dôsledku prevahy spongióznej kosti tu. Endosteálna resorpcia hrá rozhodujúcu úlohu v HGPT. Výsledkom tohto procesu je rozšírenie dreňového kanála so zriedením kortikálnej vrstvy.

Najčastejším rádiologickým znakom je difúzna osteopénia, ktorá je bežnejšia v tubulárnych kostiach - v 65 - 70% prípadov a oveľa menej často v kostiach chrbtice - v 10 - 20%. Pri ťažkom PHPT je možné detegovať subperiostálnu resorpciu, obzvlášť charakteristickú pre falangy prstov ruky, a akroosteolýzu koncových falangov (najmä stredných a koncových). Ďalšou charakteristickou črtou môže byť výskyt oblastí osvietenia v dlhých kostiach, nazývaných lytické polia alebo cysty. Zlievajúce sa cysty v panvových kostiach môžu tvoriť vzor mydlovej peny s veľkými bublinami (spravidla vo výrazných neskorých štádiách HPT).

V závažných prípadoch sa vyvíja deformácia kostry, kačacia chôdza, patologické zlomeniny kostí. Nastáva uvoľnenie a strata zubov, deformácia kostí hrudníka, chrbtice, radikulárne poruchy, ktoré vedú k vzniku symptómov napätia, paralýze svalov panvového pletenca, dolných končatín, parestézií.

Na predoperačnú topickú diagnostiku chorôb PTG sa používa mnoho moderných metód, ktoré je možné podmienene rozdeliť na neinvazívne a invazívne. Neinvazívne metódy zahŕňajú ultrazvuk, scintigrafiu, CT, MRI. Všetky tieto metódy majú výhody aj nevýhody. Použitie tejto alebo tej metódy závisí od situácie: povaha patologického procesu (adenóm, mnohopočetný adenóm, hyperplázia PTG), zvláštnosti lokalizácie zmeneného PTG, primárny chirurgický zákrok alebo recidíva PGPT.

Citlivosť ultrazvuku je od 34 do 95%, špecificita dosahuje 99%. Výsledky štúdie do značnej miery závisia od skúseností špecialistu na ultrazvukovú diagnostiku, hmotnosti PTG (keď je hmotnosť žľazy menšia ako 500 mg, citlivosť je výrazne znížená - až o 30%). Metóda nie je informatívna pre atypickú lokalizáciu PTG - za hrudnou kosťou, v post -ezofageálnom priestore.

Scintigrafia sa zvyčajne vykonáva s táliom 201T1 alebo technecium technecistanom 99mTc, ktoré sa hromadia v štítnej žľaze aj vo zväčšenej štítnej žľaze. Jednou z najnovších metód je scintigrafia s použitím technetrilu-99mTc (99mTc-8e81atlb1-8c1n ^ garry)-komplexu 99mTc a metoxyizobutylisonitrilu. V porovnaní s T1-201 sa scintigrafia s technetrilom-99mTc vyznačuje výrazne nižšou radiačnou záťažou a väčšou prístupnosťou, citlivosť metódy dosahuje 91%. Doteraz je scintigrafia s techne-tril-99mTc účinnou metódou na predoperačnú lokalizáciu adenómov s hmotnosťou viac ako 1 g lokalizovaných na typických a atypických miestach.

Citlivosť metódy CT sa pohybuje od 34 do 87% (v závislosti od veľkosti a umiestnenia PTG). Nevýhody tejto metódy sú zaťaženie vo forme ionizujúceho žiarenia, použitie kontrastných materiálov, chirurgické svorky a ďalšie artefakty, ktoré napodobňujú PTG.

je široko používaný. Existuje názor, že PTG umiestnené v tkanivách štítnej žľazy je oveľa ťažšie rozlíšiť pomocou MRI ako pomocou ultrazvuku, ale na základe najnovších údajov môžeme povedať, že MRI je pomerne citlivá metóda (50-90%).

Invazívne diagnostické metódy zahŕňajú punkciu PTG pod kontrolou ultrazvuku, selektívnu angiografiu, flebografiu, lymfografiu, selektívne a neselektívne odbery krvi počas angiografie s určením hladiny PTH, ako aj rôzne intraoperačné metódy: injekcia farbív, stanovenie hustoty odobraté tkanivo. Invazívne metódy sa používajú v prípade recidívy HGPT alebo po neúspešnej revízii PTG, pričom znaky HGPT pretrvávajú.

Odlišná diagnóza

Vzhľadom na to, že hlavným prejavom PGPT je hyperkalcémia, diferenciálna diagnostika sa vykonáva s inými stavmi sprevádzanými hyperkalcémiou (tabuľka 1). Najčastejšou príčinou hyperkalcémie sú PGPT a malígne novotvary. Hyperkalcémia u malígnych novotvarov môže byť spojená s produkciou hormónu podobného PTH, ktorý sa nazýva PTH-podobný (alebo príbuzný) peptid (PTHrP). Diferenciálna diagnostika HPT so sekundárnou a terciárnou HPT je uvedená v tabuľke. 2. Algoritmus na diagnostiku a diferenciálnu diagnostiku ochorení kostí v PGPT je znázornený na obr. 1.

Tabuľka 1. Patologické stavy charakterizované hyperkalcémiou

Stavy sprevádzané rozvojom hyperkalcémie Príčiny stavov sprevádzaných rozvojom hyperkalcémie

Primárne poškodenie prištítnych teliesok Primárna hyperparatyreóza (adenóm, rakovina alebo hyperplázia prištítnych teliesok) Hyperparatyreóza v rámci syndrómu mnohopočetnej endokrinnej neoplázie

Zhubné novotvary Osteolytické metastázy malígnych nádorov v kosti Pseudohyperparatyreóza s ektopickou sekréciou PTH nádorom Hematologické malígne procesy (myelóm, lymfóm, leukémia, lymfogranulomatóza)

Zlyhanie obličiek Adynamická kostná choroba Terciárna hyperparatyreóza

Choroby endokrinného systému Tyreotoxikóza Akromegália Feochromocytóm Chronická adrenálna insuficiencia

Familiárna hypokalciurická hyperkalcémia

Liekom vyvolaná hyperkalcémia Predávkovanie vitamínmi D a A Lítiové prípravky Tiazidové diuretiká Mliečno-zásaditý syndróm

Imobilizácia Zlomeniny kostí Somatické choroby, ktoré dlhodobo upútajú pacienta na lôžko

V súčasnej dobe existujú chirurgické a terapeutické prístupy k liečbe PGPT. Metódou voľby je chirurgické odstránenie patologicky zmeneného PTG. Účinnosť metódy je 95-98%.

Ako alternatívu k chirurgickej liečbe bola konzervatívna deštrukcia PTG navrhnutá nasledujúcimi metódami: injekciou rádioaktívnej látky do tepny dodávajúcej krv do PTG prostredníctvom angiografického katétra alebo pod ultrazvukovou kontrolou priamo do parenchýmu PTG; perkutánna ablácia etanolom. Tieto techniky sa nerozšírili kvôli vysokému výskytu komplikácií, najmä kvôli nemožnosti presnosti

dávka etanolu a jeho uvoľnenie do okolitých tkanív s tvorbou paralýzy hlasiviek, fibrózy okolo PTG a pomerne nízka účinnosť v porovnaní s konvenčnými technikami (66-86%).

Stále sa diskutuje, či všetci pacienti s diagnostikovanou PHPT vyžadujú chirurgický zákrok. Indikácie na odstránenie PTG zostávajú kontroverzné.

V Európe a USA boli vyvinuté prísne indikácie na chirurgickú liečbu HHPT, pretože asi 50-60% pacientov s HHPT vo vyspelých krajinách má ľahký priebeh tejto choroby. Chirurgická liečba sa vykonáva u pacientov, ktorí spĺňajú jedno alebo viac z nasledujúcich kritérií:

Tabuľka 2. Koncentrácia PTH, vápnika a fosforu v krvi pre rôzne formy hyperparatyreózy

Hyperparatyreóza PTH Vápnik Fosfor

Primárne tH t і

Sekundárne tt ІН tHi

Terciárne ttt t tH

Poznámky: ^ - znížená koncentrácia; H je normálny indikátor; T - vysoký obsah; TT - významný nárast; TTT - prudký nárast (10 - 20 -krát).

Mačka; PN; PTG 4- N.

Bolesť kostí, patologické zlomeniny

Fotografia panvových postojov, cysty< (по пока зонков, костей эй,черепа заниям)

Myelóm

Kostné metastázy ■ g

Znaky R.

Difúzne

osteoporóza

C03t; CaNt; PN; Gradient M (krv); Proteín Bence Jones v moči

Hyperparatyroidná osteodystrofia

CaNt 11; PN; ALP N; CaMtN; PTH N.

Osteoden-

sitometria

Osteomalácia

Mačka; Pi; APG; CaMt; mTt

1 až 1,5 SD -1,5-2,5 SD<2 ,£ SD

Pozorovanie Prevencia OP Liečba OP

Cai; PtN; SHFї; PTH t; majú chronické zlyhanie obličiek

Prevádzka

Aktuálne Aktuálne

Cal] PtN; SHFї; CaMi; PTH t CatN; PN; I4®t; CaM Nt; PTH N.

Liečba vitamínom D + Ca

Bisfosfonáty,

kalcitonín

Prevádzka

Konzervatívny aktívny

metabolity liečby

podľa indikácií vitamínu O

Obrázok 1. Schéma algoritmu na diagnostiku a diferenciálnu diagnostiku kostnej formy primárnej hyperparatyreózy s inými osteopatiami

Úroveň celkového vápnika v krvi je viac ako 3 mmol / l;

Vylučovanie vápnika močom za deň viac ako 400 mg;

Prítomnosť nefrolitiázy, vláknitej osteitídy, opakujúcich sa vredov žalúdka alebo dvanástnika a iných viscerálnych prejavov PGPT;

Zníženie BMD kortikálnych kostí o viac ako 2 SD podľa I kritéria;

Znížený klírens kreatinínu v neprítomnosti iných príčin okrem HGPT;

Vek menej ako 50 rokov.

Napriek bezpodmienečnej prevahe (95-98%) jednostranného poškodenia PTG a niektorým výhodám jednostranného prístupu (zníženie výskytu pooperačných komplikácií, relatívne zníženie času chirurgického zákroku), väčšina vedcov má tendenciu k povinnej bilaterálnej revízii PTG, pretože existuje riziko chýbajúcich bilaterálnych alebo viacnásobných adenómov, hyperplázie, a tým vystavenie pacienta reoperácii kvôli pretrvávajúcemu alebo rekurentnému PGPT.

Ak sa diagnostikuje PGPT počas tehotenstva, paratyroidektómia je prijateľná v druhom trimestri gravidity.

Medzi najčastejšie pooperačné komplikácie patria:

Poškodenie opakujúceho sa laryngeálneho nervu;

Prechodná alebo pretrvávajúca hypokalciémia;

Hypomagneziémia (veľmi zriedkavé);

- „syndróm hladnej kosti“ (môže sa vyvinúť u pacientov, ktorí pred operáciou trpeli závažnou hyperkalcémiou).

Konzervatívna liečba

Liečba drogami je spravidla predpísaná po neúspešnej operácii s kontraindikáciami k chirurgickému zákroku. Možno ho vykonať aj u pacientov starších ako 50 rokov so stredne ťažkou hyperkalcémiou, normálnou alebo mierne zníženou kostnou hmotou a bezvýznamne poškodenou funkciou obličiek, navyše v prípade rozhodného odmietnutia pacienta z operácie.

Pri liečení liekmi sa používajú fosfáty, ktoré môžu eliminovať hyperkalcémiu a zabrániť tvorbe obličkových kameňov zo šťavelanu vápenatého a hydroxyapatitu. Táto liečba je kontraindikovaná pri zlyhaní obličiek, celkovej koncentrácii vápnika v sére vyššej ako 3 mmol / l a dehydratácii. Používanie fosfátov často zvyšuje hladiny PTH a môže prispievať k tvorbe kameňov fosforečnanu vápenatého. Na Ukrajine sa fosfáty nepoužívajú na korekciu hyperparatyreózy.

Estrogény v kombinácii s gestagénmi alebo ako monoterapia sa používajú u žien s miernym PHPT u žien v ranom postmenopauze.

Bisfosfonáty inhibujú resorpciu kostí. Jediné intravenózne podanie kyseliny pamidrónovej teda umožňuje normalizovať hladinu vápnika až na niekoľko týždňov u 80-100% pacientov.

Bisfosfonáty (kyselina alendronová perorálne na prázdny žalúdok 10 mg 1 r / deň alebo 70 mg 1 r / týždeň alebo kyselina pamidronová 60 mg i / v 1krát za 4-6 týždňov) sa používajú dlhodobo, po dobu 2-5 rokov , pod kontrolou BMD 1 raz za rok, biochemické parametre (vápnik, fosfor, aktivita alkalickej fosfatázy, kreatinín) raz za 3 mesiace. Bifosfonáty neznižujú hladinu PTH, ale zabraňujú progresii osteoporózy a vzniku nových zlomenín kostí.

Relatívne nedávno bola do liečebného režimu pre HPT zavedená nová trieda liekov, takzvané kalcimimetiká, ktoré významne potláčajú hladinu PTH u osôb s primárnym a sekundárnym HPT. Na povrchu hlavných buniek PTG sa nachádzajú receptory citlivé na vápnik, ktoré sú hlavným regulátorom sekrécie PTH. Vápenaté mimetiká priamo potláčajú hladiny PTH, čím sa zvyšuje citlivosť senzorického receptora vápnika na extracelulárny vápnik. Placebom kontrolované štúdie cinakalcetu v dávke 30 až 180 mg denne na 1 000 pacientov so sekundárnou HPT liečených hemodialýzou a 10 pacientov s karcinómom PTG ukázali významný pokles hladiny PTH a vápnika v krvi. Táto trieda liekov ešte nebola na Ukrajine registrovaná na klinické použitie.

Hodnotenie účinnosti liečby

Po chirurgickom ošetrení. Zmiznutie alebo zníženie bolesti kostí v priebehu 3 až 6 mesiacov, zvýšenie BMD po 6 až 12 mesiacoch o 3 až 20% pôvodnej hladiny, bez opakovania peptického vredu a nefrolitiázy. Normalizácia hladiny vápnika, PTH nastáva bezprostredne po chirurgickej liečbe, normalizácia obsahu aktivity fosforu a alkalickej fosfatázy - do 6 mesiacov po operácii. Po odstránení paraadenómov sa u 70% pacientov s manifestnými formami PGPT pozoruje hypokalciémia, ktorá si vyžaduje príjem vápnika a vitamínu D, čo nepriamo slúži ako znak radikálnej povahy operácie.

Na pozadí konzervatívnej liečby miernych foriem PGPT u ľudí stredného a staršieho veku. Stabilizácia hladín vápnika do 3 mmol / l, aktivita alkalickej fosfatázy do 300 U / l (pri normálnej rýchlosti 0-270), stabilizácia BMD (pokles o 3-4% za rok pozorovania v rôznych častiach kostra je povolená), absencia nových netraumatických zlomenín kostí.

K najčastejším pooperačným komplikáciám patrí poranenie recidivujúceho laryngeálneho nervu, prechodná alebo pretrvávajúca hypokalciémia. Pooperačné krvácanie sa vyskytuje zriedkavo.

Hlavné chyby v diagnostike HGPT sú spojené s rozmanitosťou klinického obrazu a nedostatočnou dostupnosťou metód na stanovenie úrovne ionizácie.

kúpeľ vápnika a fosforu v krvi s opakujúcim sa vredovým ochorením, urolitiázou, syndrómom diabetes insipidus. Pomerne často nie je u starších pacientov PHPT diagnostikovaná v prítomnosti difúznej osteoporózy, pacienti prechádzajú na dlhodobú liečbu tejto choroby, pričom bezdôvodne dostávajú prípravky vápnika a vitamínu D. Liečba.

Väčšina klinických symptómov HGPT po úspešnej operácii prechádza opačným vývojom. Po chirurgickom ošetrení PGPT, t.j. po eliminácii nadprodukcie PTH je zaznamenaný pomerne rýchly reverzný vývoj klinických symptómov a biochemických parametrov. Hladina vápnika v krvi sa teda po operácii vráti do normálu za niekoľko hodín (maximálne za niekoľko dní). Po adekvátne vykonanej chirurgickej liečbe, vo väčšine prípadov po dobu 6-12 mesiacov (alebo viac), dochádza k hypokalciémii, ktorá vyžaduje použitie vitamínu D alebo jeho aktívnych metabolitov a vápenatých prípravkov. Hypofosfatémia a vysoká aktivita alkalickej fosfatázy sa normalizujú do 6 až 8 mesiacov. U 90% pacientov s nefrolitiázou sa tvorba kameňov zastaví. Významné zlepšenie je pozorované na časti kostrového systému. Do roka po eliminácii PHPT je pozorovaný významný nárast BMD (o 14-25%), u tretiny pacientov sú tieto ukazovatele normalizované a zvyšok pacientov z kategórie pacientov s osteoporózou je presunutý do kategória osôb s osteopéniou. Pracovná schopnosť sa obnoví, ak pred liečbou neboli žiadne výrazné deformácie skeletu alebo vážne poškodenie obličiek vedúce k chronickému zlyhaniu obličiek.

Sekundárna hyperparatyreóza

Etiológia

VHPT je charakterizovaná nadmernou sekréciou PTH v reakcii na hypokalciémiu, hyperfosfatémiu a nízke hladiny kalcitriolu. To všetko sa deje v CRF, ktorý je najčastejšou príčinou CHPT. Ďalšími, zriedkavejšími príčinami IHPT sú nesprávna absorpcia vápnika z potravy v patológii gastrointestinálneho traktu, nedostatok vitamínu D alebo poruchy jeho metabolizmu, vysoké vylučovanie vápnika obličkami.

Patogenéza

Zníženie hmotnosti aktívnych nefrónov pri chronickom zlyhaní obličiek vedie k hyperfosfatémii sprevádzanej poklesom iónov vápnika v krvi. Hypokalcium

Demia a hyperfosfatémia stimulujú syntézu PTG v PTG. Vápnik ovplyvňuje procesy syntézy PTH prostredníctvom receptorov vápnika prítomných v PTG, ktorých množstvo a citlivosť klesá. S nárastom CRF dochádza k nedostatku kalcitriolu syntetizovaného v obličkách a počet kalcitriolových receptorov v PTG klesá. Výsledkom je, že supresívny účinok kalcitriolu na syntézu a sekréciu PTH oslabuje a kostra sa stáva odolnou voči pôsobeniu vápnika, ktoré je sprevádzané aj hypersekréciou PTH. Nedostatok kalcitriolu znižuje črevnú absorpciu vápnika, čo vedie k hypokalciémii a rozvoju osteomalácie. Hypokalcémia ďalej stimuluje produkciu PTH, čo prispieva k zvýšenej resorpcii a deštrukcii kostí. Predĺžená stimulácia PTH vedie k hyperplázii PTG.

Klinické príznaky a symptómy Sekundárna hyperparatyreóza Formy renálnych osteodystrofií súvisiace s vývojom IHPT:

a) Vláknitá osteitída:

Dlhodobé asymptomatické;

Bolesť kostí;

Svrbivá pokožka;

Myopatia;

Difúzna kalcifikácia;

Kalcifylaxia;

Zlomeniny kostí;

Deformácie kostí;

Hladina PTH> 500 ng / ml;

Vysoká aktivita ALP;

Hyperfosfatémia

b) Osteomalácia (s chronickým zlyhaním obličiek, hemodialýza):

Poruchy mineralizácie;

Remodelovanie kostí je prudko spomalené;

Intenzívna ossalgia;

Časté patologické zlomeniny;

Poškodenie centrálneho nervového systému (až do dialýzovej demencie a inhibície krvotvorby).

Terciárna hyperparatyreóza:

Pokračuje ako výrazná forma VHPT.

Stanovenie hladiny fosforu, ionizovaného vápnika, alkalickej fosfatázy, PTH v krvi:

a) Stanovenie ukazovateľov metabolizmu kostí:

Markery tvorby kostí: osteokalcín, alkalická fosfatáza;

Markery resorpcie kosti.

b) Metódy zisťovania kostných porúch:

Osteodenzitometria (röntgenová absorpciometria s meraním BMD v kostiach proximálneho femuru a predlaktia);

Röntgenové vyšetrenie.

c) Vizualizácia PTG:

Rádionuklidové metódy.

d) Zlatý štandard pre diagnostiku renálnych osteodystrofií:

Kostná biopsia s morfometriou, tetracyklínovým testom a farbením hliníka.

e) Prechod VHPT na TGPT:

Spontánna zmena z hyponormocalcémie na hyperkalcémiu;

Odlišná diagnóza:

Primárna HPT;

Sekundárny HPT;

Sekundárna hyperparatyreóza:

Obmedzenie príjmu fosforu v strave;

Vápenaté prípravky;

Antacidá viažuce fosfáty;

Aktívne metabolity vitamínu D;

Kalcimimetiká;

Lieky viažuce fosfáty.

S neúčinnosťou konzervatívnej terapie:

Chirurgický PTE;

Nechirurgický PTE (perkutánne injekcie kalcitriolu / etanolu do hyperplastického PTG pod kontrolou ultrazvuku).

Terciárna hyperparatyreóza:

Chirurgický PTE.

Klinické príznaky a symptómy

Hlavnými formami renálnych osteodystrofií spojených s vývojom IHPT sú vláknitá osteitída a osteomalácia.

Vláknitá osteitída. Ochorenie je dlhodobo asymptomatické. S progresiou ochorenia sa môže objaviť bolesť kostí, svrbenie kože, myopatia, difúzna kalcifikácia, vápniková fylaxia; pri ťažkej hyperparatyreóze sa anémia spôsobená fibrózou kostnej drene zhoršuje, dochádza k zlomeninám kostí a deformáciám kostí. Charakterizovaná vysokou hladinou PTH (viac ako 500 ng / ml), vysokou aktivitou alkalickej fosfatázy a hyperfosfatémiou.

Osteomalácia je charakterizovaná predovšetkým zhoršenou mineralizáciou, procesy prestavby kostného tkaniva sú prudko spomalené. Maximálna závažnosť IHPT dosahuje u pacientov, ktorí sú dlhodobo na hemodialýze, pričom prvé príznaky osteomalácie sa objavujú už v počiatočných štádiách chronického zlyhania obličiek. Počas hemodialýzy má ďalší nepriaznivý účinok na kostru akumulácia hliníka v tele, ktorá sa tam dostane pri užívaní gélov obsahujúcich hliník, niektorých roztokov a nečistených z hliníka

voda z vodovodu používaná na hemodialýzu. Hliníková genéza osteomalácie je teraz zriedkavá. Klinický obraz je charakterizovaný intenzívnou ossalgiou, častými patologickými zlomeninami v kombinácii s poškodením centrálneho nervového systému - od asymptomatických zmien elektroencefalogramu po dialyzačnú demenciu a inhibíciu hematopoézy.

Stanovenie hladiny fosforu, celkového a ionizovaného vápnika, alkalickej fosfatázy, PTH v krvi. Štúdie umožňujú posúdiť závažnosť porúch metabolizmu fosforu a vápnika, ich orientáciu, sú povinné pre výber taktiky liečby a kontrolu terapie. Pri HDPT existuje mierna hypokalciémia alebo normálne celkové hladiny vápnika. Vzhľadom na možnosť hypoproteinémie, poruchy acidobázickej rovnováhy pri chorobách vedúcich k IHPT (chronické zlyhanie obličiek, malabsorpčný syndróm atď.) Je vhodné vyšetriť hladinu ionizovaného vápnika. Obsah fosforu v krvi s IHPT, spôsobený chronickým zlyhaním obličiek, je často zvýšený. Pri VHPT spôsobenom patológiou gastrointestinálneho traktu je hladina fosforu v krvi normálna alebo nízka.

Dôležitým ukazovateľom kompenzácie metabolizmu fosforečnanu vápenatého a prognózy IHPT je súčin koncentrácie vápnika s koncentráciou fosforu, ktorá by mala byť normálne pod 4,5 mmol / l.

Najinformatívnejšie na predpovedanie závažnosti IHPT je stanovenie PTH a alkalickej fosfatázy, ako aj súčin koncentrácie vápnika koncentráciou fosforu v krvi.

Stanovenie ukazovateľov metabolizmu kostí:

Markery tvorby kostí (osteokalcín, alkalická fosfatáza a jej kostný izoenzým, kolagénový propeptid typu I) sú v konečnom štádiu CRF vždy zvýšené. Najinformatívnejším markerom vhodným na hodnotenie dynamiky kostných zmien je kostná alkalická fosfatáza;

Markery kostnej resorpcie stanovené v krvi- kyslá vínan-rezistentná fosfatáza, karboxy- a amino-koncové telopeptidy kolagénu typu I- sa stanovujú pri výrazne zvýšených koncentráciách u pacientov s terminálnym štádiom chronického zlyhania obličiek. Ich štúdium má zatiaľ len teoretickú hodnotu.

Metódy detekcie kostných porúch:

Osteodenzitometria odhaľuje zníženie hustoty kostí so stratou kostnej hmoty o 3–5%, je to včasný diagnostický test. Najinformatívnejšia je röntgenová absorpciometria s dvojitou energiou merajúca BMD v kostiach proximálneho femuru a predlaktia, t.j. v oblastiach kostry s prevahou kortikálneho kostného tkaniva;

Röntgenové vyšetrenie-röntgen rúk, panvových kostí, stavcov, tubulárnych

stey - umožňuje identifikovať príznaky HPT, osteoporózy alebo osteomalácie a pomáha tak pri diferenciálnej diagnostike renálnych osteodystrofií v štádiu klinických prejavov.

Vizualizácia PTG v prípade podozrenia na hyperpláziu alebo terciárny hyperparatyroidizmus sa vykonáva pomocou ultrazvukových, CT, MRI a rádionukleotidových metód.

Pretože je ťažké vykonať invazívnu štúdiu, kostná frakcia alkalickej fosfatázy sa určuje pri diagnostike porúch kostného metabolizmu metódou rádioimunotestu. Keď je jeho hodnota> 27 U / L, prediktívna hodnota zvýšenia PTH o viac ako 260 pg / ml v diagnostike kostnej patológie s vysokým obratom (charakteristická pre VHPT) sa zvyšuje z 84 na 94%.

Účel ošetrenia:

Prevencia alebo spomalenie vývoja kostných komplikácií IHPT;

Prevencia alebo spomalenie vývoja vaskulárnych komplikácií IHPT;

Dosiahnutie normálnej (s patológiou gastrointestinálneho traktu) alebo optimálnej (s chronickým zlyhaním obličiek) hladiny PTH;

Normalizácia obsahu vápnika a fosforu v krvi, súčin koncentrácie vápnika a fosforu na 4,5.

Liečba hyperfosfatémie pri chronickom zlyhaní obličiek

Jednou z dôležitých úloh je prevencia a liečba hyperfosfatémie.

Obmedzenie príjmu fosforu v potrave. Medzi potraviny s vysokým obsahom fosforu patrí mlieko a deriváty, fazuľa, sója, fazuľa, sójové výrobky, suchý hrášok, šošovica, zeleninové zmesi, bielkovinové výrobky, vajíčka, pečeň, pečeň, lososové ryby, sardinky, tuniak, chlieb a obilniny. (Kukuričný chlieb) , jačmeň, otruby, vafle, otrubový chlieb), niektoré nápoje (pivo, cola, káva), čokoláda, orechy.

Príjem uhličitanu vápenatého navyše prispieva k zníženiu hladiny fosforu v krvi: vo vnútri počas jedla alebo po jedle, pitie 200 ml vody, 500-1 000 mg 3-krát denne, potom 1 250-2 500 mg 3-krát / deň deň, na dlho. Dávku je možné zvyšovať každé 2-4 týždne pod kontrolou hladiny fosforu na optimálnu dávku - 4 g / deň (maximálna dávka - 6 g / deň). Citrát vápenatý a iné lieky obsahujúce citrát by sa nemali používať, pretože podporujú vstrebávanie hliníka v čreve.

Nový liek viažuci fosfáty je sevelamer. Jeho mechanizmus účinku je viazať fosfáty v gastrointestinálnom trakte. Z tohto dôvodu klesá obsah fosforu v krvi pacientov s chronickým zlyhaním obličiek, ktorí podstupujú hemodialýzu. Sevelamer navyše znižuje celkový cholesterol a lipoproteínový cholesterol s nízkou hustotou. Doteraz nebol sevelamer zaregistrovaný na Ukrajine.

Možno vymenovanie antacíd viažucich fosfáty (v súčasnosti zriedka používaných) s ťažkou hyperfosfatémiou a neúčinnosťou iných liekov na obdobie 1 mesiaca.

Počas terapie je potrebné zabrániť rozvoju hypofosfatémie.

Aktívne metabolity vitamínu D sú uvedené:

S hypokalciémiou;

Osteomalácia;

Chronické zlyhanie obličiek u detí;

Chronické zlyhanie obličiek a antikonvulzívna terapia;

Proximálna myopatia.

Dávky aktívnych metabolitov vitamínu D závisia od závažnosti IHPT, výskytu vedľajších účinkov a vyberajú sa individuálne. Používa sa alfakalcidol aj kalcitriol. Rozlišujú sa nasledujúce spôsoby podávania: denná (konštantná), prerušovaná, pulzná terapia - týždenná dávka liečiva sa podáva 1-2 r / týždeň. Pulzná terapia sa môže uskutočňovať s použitím orálnych foriem aj liekov na vnútrožilové podanie. Podľa rôznych autorov sú kontinuálne a prerušované liečebné režimy rovnako účinné pri znižovaní hladín PTH. Intravenózna pulzná terapia je najúčinnejšia pri ťažkých formách hladín IHPT a PTH nad 600 ng / ml.

Účinné týždenné dávky na dosiahnutie optimálnej hladiny PTH závisia od počiatočnej hladiny PTH a sú 1,5 μg alfacalcidolu s PTH od 260 do 400 pg / ml, 2,5 μg / týždeň s PTH od 400 do 800 pg / ml, s nárastom v PTH viac ako 800 pg / ml - až 4 μg / týždeň.

Na začiatku terapie alfakalcidolom alebo kalcium -triolom a pri výbere dávky je potrebné kontrolovať hladinu celkového a ionizovaného vápnika a plazmatického fosforu každé 2 týždne, PTH - 1krát za 3 mesiace. Výber dávky zvyčajne trvá 4-8 týždňov, počas ktorých existuje tendencia k zvýšeniu plazmatických hladín vápnika.

Ak dôjde k stredne ťažkej hyperkalcémii, dávka aktívnych metabolitov vitamínu D by sa mala znížiť dvakrát, pri ťažkej hyperkalcémii sa má dočasne zrušiť. Počas liečby sa monitorovanie hladiny vápnika, fosforu a alkalickej fosfatázy v plazme vykonáva raz za mesiac, PTH - raz za 6 mesiacov.

Nové prípravky vitamínu D-22-hydroxykalci-triol, paricalcitriol, 1a-hydroxyvitamín D2-neboli na Ukrajine zaregistrované.

Kalcimimetiká - modulátory receptorov citlivých na vápnik - účinne znižujú hladinu PTH s menšími zmenami hladiny vápnika a fosforu. Pri pokusoch na zvieratách sa ukázalo, že kalcimimetiká prostredníctvom vápnikových receptorov na kostných bunkách indukujú reverzný vývoj fibrózy osteitídy. Placebom kontrolované štúdie cinakalcetu v dávke 30 až 180 mg denne

1 000 pacientov s IHPT liečených hemodialýzou ukázalo významný pokles hladiny PTH a vápnika v krvi. Táto trieda liekov nie je na Ukrajine registrovaná na klinické použitie.

Chirurgia

S neúčinnosťou konzervatívnej terapie VHPT sa používa chirurgická aj nechirurgická paratyroidektómia (PTE). Nechirurgický PTE zahŕňa perkutánne injekcie triolu vápenatého alebo etanolu do hyperplastického PTG pod kontrolou ultrazvuku.

V prípade EHTP s rádiologickými kostnými prejavmi a hyperpláziou PTG je chirurgická intervencia indikovaná v nasledujúcich prípadoch:

Neustále zvýšená hladina vápnika v krvi (prechod sekundárnej HPT na terciárnu);

Zvýšenie súčinu koncentrácie vápnika o koncentráciu fosforu v sére na 6–6,9 mmol / l alebo vyššie v kombinácii s progresívnou kalcifikáciou mäkkých tkanív napriek silnému obmedzeniu príjmu fosfátov;

Progresívne poškodenie skeletu spôsobené VHPT;

Konštantné, neznesiteľné svrbenie, ktoré nie je prístupné konvenčným metódam liečby;

Kalcifylaxia.

Hodnotenie účinnosti liečby

Optimálna hladina PTH v závislosti od štádia chronického zlyhania obličiek:

a) s poklesom GFR z 50 na 20 ml / min - zvyšuje sa o 1-1,5 krát od hornej hranice normy;

b) s poklesom GFR< 20 мл/мин - повышается в 1,5-2 раза;

c) počas hemodialýzy alebo peritoneálnej dialýzy - zvyšuje sa o 2-3 krát;

Normalizácia hladín vápnika, fosforu v krvi a súčinu koncentrácie vápnika koncentráciou fosforu v rozmedzí 4-5;

Odstránenie svrbenia, zníženie svalovej slabosti;

Stabilizácia BMD podľa denzitometrických údajov a absencia nových patologických zlomenín kostí.

Komplikácie a vedľajšie účinky liečby

Vedľajšie účinky terapie vápenatou soľou:

zápcha, exacerbácia urolitiázy, zriedkavo - hyperkalcémia.

Vedľajšie účinky terapie prípravkami vitamínu D: hyperkalcémia, zvýšené hladiny močoviny alebo kreatinínu, poruchy stolice, nevoľnosť, ospalosť.

Vedľajšie účinky používania sevelameru: nadúvanie, zápcha, bolesť brucha, nevoľnosť, alergické reakcie.

Chyby a nerozumné zadania

VHPT môže začať v pomerne raných, predialýzových štádiách chronického zlyhania obličiek, už s poklesom klírensu kreatinínu (rýchlosť glomerulárnej filtrácie) pod 60 ml / min; toto je mnohými internistami podceňované, a preto preventívna liečba aktívnymi metabolitmi vitamínu D nie je predpísaná včas.

Detekcia iba hyperplázie PTG so stredne zvýšenými hodnotami PTH, ktorú je možné regulovať terapiou aktívnymi metabolitmi vitamínu D, nie je indikáciou pre PTE.

Je neprípustné predpisovať aktívne metabolity vitamínu D (alfakalcidol a kalcitriol) na hyperfosfatémiu a hyperkalcémiu. Produkt vápnika a fosforu by nemal prekročiť 6 mmol / l, inak sa riziko metastatickej kalcifikácie prudko zvyšuje.

Prognóza IHPT závisí od priebehu, trvania a adekvátnosti terapie základného ochorenia. Včasná a adekvátna liečba IHPT s dobre organizovaným monitorovaním môže zlepšiť kvalitu života pacientov a zabrániť vzniku zlomenín kostí.

Prognóza po PTE je priaznivá: bolesť kostí, svrbenie zmizne, trofizmus kože v miestach ischemickej nekrózy v dôsledku kalcifilaxie sa zlepšuje. Komplikácie: hypokalciémia, vyžadujúca neustále podávanie doplnkov vápnika, al-facalcidolu alebo kalcitriolu; zriedkavo - pooperačné krvácanie, opakujúce sa poškodenie nervov, infekcia. Miera recidívy IHPT po PTE sa pohybuje od 15 do 40%. pomocou operácie sa hlavná príčina ochorenia neodstráni a ak zostane aj malý objem prištítneho telieska, je možný opätovný vývoj hyperplázie PTG.

Terciárna hyperparatyreóza

Etiológia a patogenéza

Spontánna zmena z nízkych alebo normálnych hladín vápnika na hyperkalcémiu s IHPT naznačuje prechod zo sekundárneho na terciárny HGPT. Pri terciárnom HPT (THPT) je obsah PTH v krvi 10-20-krát vyšší ako normálne.

Príležitostne majú pacienti s IHPT, ktorí mali hypokalciémiu na pozadí chronického zlyhania obličiek, hyperkalcémiu, ktorá sa vyskytuje po transplantácii obličky. Dobre fungujúca nová oblička normalizuje koncentráciu fosforu, čo vedie k zvýšeniu hladiny vápnika. Nová oblička navyše aktívne produkuje kalcitriol v reakcii na zvýšenie hladín PTH zvyšnými hyperplastickými PTG a zníženie hladín fosforu. Časom spravidla dochádza k evolúcii hyperplastických PTG. Tento proces môže trvať mesiace, niekedy roky.

Klinické príznaky a symptómy

Klinicky sa TGPT vyskytuje ako výrazná forma IHPT.

Ak sa zvýšené hladiny vápnika a PTH normalizujú, klinické príznaky IHPT postupujú a ak sa TGPT vyvíja na pozadí chronického zlyhania obličiek, peritoneálnej dialýzy alebo hemodialýzy, je PTE jedinou liečbou.

Komplikácie a vedľajšie účinky liečby

K najčastejším pooperačným komplikáciám patrí poškodenie recidivujúceho laryngeálneho nervu, prechodný alebo pretrvávajúci vápnik. Pooperačné krvácanie sa vyskytuje zriedkavo.

Chyby a nerozumné zadania

Absencia dôkladného hľadania klinických a laboratórnych znakov THPT adenómu alebo hyperplázie PTG neumožňuje včasné a adekvátne vedenie PTE potrebného pre tento stav.

Pokračovanie terapie aktívnymi metabolitmi vitamínu D s pretrvávajúcou tendenciou k hyperkalcémii a hyperfosfatémii (prechod VGPT na THPT sa nesleduje).

Priaznivé pre včasné PTE.

Bibliografia

1. Endokrinológia / Ed. P.N. Bodnar. - Vinnitsa: Nova Kniga, 2007.- 344 s.

2. Dedov I.I., Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Endokrinológia: učebnica. - 2. vyd. - M.: Médiá, 2009.- 432 s.

3. Racionálna farmakoterapia chorôb endokrinného systému a metabolických porúch / Ed. I.I. Dedova, G.A. Melnichenko. - M .: Litterra, 2006.- S. 406-428.

4. Cherenko S.M. Primárna hyperparatyreóza: základy patogenézy, diagnostiky a chirurgickej liečby. - K., 2011.

5. Shved M.I., Pachko N.V., Martinyuk L.P. že v. Klinická endokrinológia v diagramoch a tabuľkách. - Ternopil: TDMU "Ukrmedkniga", 2006. - 344 s.

6. Pracovná skupina AACE / AAES pre primárnu hyperparatyreózu. Stanovisko Americkej asociácie klinických endokrinológov a Americkej asociácie endokrinných chirurgov k diagnostike a manažmentu primárnej hyperparatyreózy // Endocr Practice. - 2005. - Zv. 11. - S. 49-54.

7. Bringhurst F.R., Demay M.B., Kronenberg H.M. Hormóny a poruchy metabolizmu minerálov / Ed. od Kronenberg H.M., Schlo-mo M, Polansky K.S., Larsen PR // Williamsova učebnica endokrinológie. - 12 hod. Vyd. - Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: kap. 28.

8. Eastell R. Diagnostika asymptomatického primárneho hyperparatyroidizmu: zborník z tretieho medzinárodného workshopu / R. Eastell, A. Arnold, M.L. Brandi // J. Clin. Endokrinol. Metab. - 2009. - Zv. 94 ods. - S. 340-350.

9. Nussey S.S., Whitehead S.A. Endokrinológia. Integrovaný prístup. - BIOS Scientific Publishers Limited, 2001. - 358 s.

10. Wysolmerski J.J., Insogna K.L. Prištítne telieska, hyperkalcémia a hypokalciémia / Ed. od Goldmana L., Schafer A.I. // Cecil Medicine. - 24. vydanie. - Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: kap. 253. P

Drahí kolegovia!

Na zadania testov k sympóziu môžete odpovedať iba online na www.mif-ua.com do 31.12.2013 a získať certifikáty účastníkov.

Otázky na sympózium č. 83 Hyperparatyreóza: diagnostika, klinické príznaky a symptómy, moderné prístupy k liečbe

SKÚŠOBNÉ PROBLÉMY

1. Nedostatok paratyroidného hormónu je charakterizovaný prítomnosťou:

□ a) tonické kŕče;

□ b) zvýšená teplota;

□ c) hnačka;

□ d) smäd;

E) zvýšená záchvatová aktivita mozgu.

2. Primárna hyperparatyreóza je charakterizovaná:

□ a) zníženie sérového vápnika;

□ b) zvýšenie sérového vápnika;

□ c) zvýšený fosfor v sére;

□ d) zníženie fosforu vylučovaného obličkami;

E) znížená aktivita alkalickej fosfatázy.

3. Primárna hyperparatyreóza sa vyvíja:

□ a) v prítomnosti adenómu prištítnych teliesok;

□ b) aplázia prištítnych teliesok;

□ c) nádorové metastázy v prištítnej žľaze;

□ d) amyloidóza prištítnych teliesok;

□ e) krvácanie do prištítnych teliesok.

4. V kostiach s hyperparatyreoidizmom sú zaznamenané všetky uvedené zmeny, okrem:

□ a) cysty;

□ b) osteoporóza;

□ c) rednutie kortikálnej vrstvy kosti;

□ d) zúženie dreňového kanála;

□ e) zlomeniny.

5. Sekundárna hyperparatyreóza sa pozoruje pri všetkých uvedených stavoch, okrem:

□ a) syndróm zhoršenej absorpcie v čreve;

□ b) chronické zlyhanie obličiek;

□ c) laktácia;

□ d) Itsenko-Cushingova choroba;

E) dvanástnikový vred.

6. Pri primárnej hyperparatyreóze sú najčastejšie postihnuté všetky uvedené systémy a orgány, okrem:

□ a) kostrový systém;

□ b) obličky;

□ c) pankreas;

□ d) žalúdok;

E) pečeň.

7. Hyperparatyreóza sa najčastejšie prejavuje vo veku:

□ a) do 20 rokov;

□ b) od 20 do 50 rokov;

□ c) od 60 do 65 rokov;

□ d) od 70 do 75 rokov;

□ e) od 80 do 85 rokov

8. Najskoršie príznaky hyperparatyreózy zahŕňajú všetky uvedené symptómy, okrem:

□ a) celková svalová slabosť;

□ b) rýchla únava;

□ c) zníženie neuromuskulárnej excitability a rozvoj hypotenzie v určitých skupinách

□ d) výskyt bolesti v nohách;

E) zlomeniny kostí.

9. V dôsledku vývoja hyperparatyreózy u pacientov je možné pozorovať všetky vyššie uvedené skutočnosti, s výnimkou:

□ a) vyčerpanie;

□ b) drsná, suchá, drsná koža;

□ c) zakrivenie chrbtice;

□ d) zvonovitá hruď;

□ e) zväčšené brucho v dôsledku nahromadenia tekutiny v ňom.

10. Porážku kostí u pacientov s hyperparatyreoidizmom je možné zistiť röntgenovým vyšetrením iba so stratou kostnej hmoty v množstve najmenej:

11. Renálna forma hyperparatyreózy je vlastná všetkým vyššie uvedeným, okrem:

□ a) bilaterálna tvorba kameňov;

□ b) rekurentná tvorba kameňa;

□ c) tvorba kameňa;

□ d) klinické prejavy hyperkalcémie;

) E) absencia hyperkalcemických kríz.

12. Hlavným symptómom sekundárnej hyperparatyreózy je:

A) hyperkalcémia;

□ b) hyperfosfatémia;

□ c) hyperkalémia;

□ d) hypernatriémia;

E) hyperchlorémia.

13. Sekundárna hyperparatyreóza sa môže vyskytnúť u všetkých uvedených chorôb, okrem:

□ a) rachita;

□ b) mnohopočetný myelóm;

C) sarkoidóza kostí a metastázy rakoviny kostí;

□ d) akútne a chronické zlyhanie obličiek;

) E) difúzna toxická struma.

14. Účinnosť liečby primárnej hyperparatyreózy môže byť preukázaná:

□ a) zmiznutie smädu;

□ b) zastavenie nevoľnosti a vracania;

□ c) normalizácia metabolizmu fosforu a vápnika;

□ d) vymiznutie bolesti kostí;

□ e) prírastok hmotnosti.

15. Poškodenie kostrového systému pri hyperparatyreóze sa prejavuje všetkými uvedenými príznakmi, s výnimkou:

□ a) bolesť kostí;

□ b) dlhodobé hojenie zlomenín;

□ c) bolestivé zlomeniny;

□ d) deformácia kosti v dôsledku nerovnomerného spojenia zlomeniny;

□ e) viacnásobná dislokácia kostí.

16. Pri hyperparatyreóze sú najbežnejšie všetky nasledujúce obličkové symptómy, okrem:

□ a) zníženie koncentrácie obličiek;

□ b) oxalatúria;

□ c) smäd a polyúria;

□ d) uraturia;

E) fosfatúria.

17. Pri hyperparatyreóze môžu pacienti predložiť všetky nasledujúce sťažnosti z gastrointestinálneho traktu, okrem:

□ a) nevoľnosť;

□ b) vracanie;

□ c) znížená chuť do jedla;

□ d) zápcha;

E) gastrointestinálne krvácanie.

18. Pri externom vyšetrení pacientov s hyperparatyreoidizmom je možné nájsť všetky vyššie uvedené skutočnosti, s výnimkou:

□ a) zlomeniny alebo deformity končatín a chrbtice;

□ b) prítomnosť ohniskov krvácania v mäkkých tkanivách krku;

□ c) epulidy hornej a dolnej čeľuste;

□ d) šedo-zemitá farba pokožky;

□ e) nesúlad hmotnosti pacienta s výškovými a hmotnostnými normami.

19. U pacienta s hyperparatyreózou zobrazujú röntgenové snímky kostrového systému všetky nasledujúce zmeny, okrem:

□ a) prítomnosť systémovej osteoporózy;

□ b) prítomnosť jamiek koncových falangov prstov, subperiostálna resorpcia hlavnej a

stredné falangy prstov;

□ c) prítomnosť jemne zdvihnutej štruktúry lebky;

□ d) rednutie kortikálnej vrstvy dlhých kostí, ich zlomeniny, prítomnosť cýst a

hnedé nádory;

□ e) sklerotické zmeny v kostiach s poklesom ich veľkosti.

20. Najcennejšie testy v diagnostike hyperparatyreózy sú všetky vyššie uvedené, s výnimkou stanovenia:

□ a) hyperkalcémia v kombinácii s hyperfosfatémiou;

□ b) hyperkalciúria, hypoisostenúria na pozadí polyúrie;

□ c) vysoká úroveň 17-KS a 17-OKS;

□ d) zvýšená aktivita alkalickej fosfatázy;

□ e) charakteristický röntgenový obraz zo strany kostrového systému.