Angínový záchvat angíny pectoris predstavuje prvú pomoc. Angina pectoris S anginálnou bolesťou

6099 0

Antianginózne lieky by mali byť klasifikované ako lieky, ktoré zabraňujú vzniku anginóznych záchvatov (tj. Zlepšujú kvalitu života) a (alebo) znižujú úmrtnosť u pacientov s ochorením koronárnych artérií.

Pozitívny vplyv na mieru prežitia pacientov s ischemickou chorobou srdca bol presvedčivo dokázaný iba u blokátorov Nitráty a sydnonimíny znižujú výskyt kardiovaskulárnych komplikácií a majú pozitívny vplyv na kvalitu života pri ischemickej chorobe srdca.

Antagonisty vápnika u pacientov s angínou pectoris zvyšujú toleranciu cvičenia a sú najúčinnejšie pri spazme koronárnej artérie.

Pri výbere antianginóznych činidiel je potrebné mať na pamäti, že v prípade vážneho poškodenia koronárnych artérií vzdialených od stenózy závisí prívod krvi do poškodenej oblasti myokardu predovšetkým od perfúzneho tlaku (rozdiel medzi diastolickým tlakom). v aorte a ľavej komore) a trvanie diastoly. Použitie liekov, ktoré výrazne znižujú tonus koronárnych artérií (napríklad krátkodobo pôsobiace antagonisty vápnika zo skupiny dehydropyridínov), môže zhoršiť ischémiu v dôsledku rozšírenia neovplyvnených ciev a redistribúcie prietoku krvi v ich prospech (syndróm steal) . Preto je u pacientov s ťažkou stenóznou aterosklerózou koronárnych artérií opodstatnenejšie použiť nitráty, ktoré znižujú diastolický tlak v ľavej komore, a blokátory β-adrenergných receptorov, ktoré predlžujú diastolu.

Už viac ako 100 rokov zostávajú nitro lieky hlavnou skupinou antianginóznych liekov. Hlavným účinkom týchto liekov je nešpecifická relaxácia hladkých svalov bez ohľadu na ich inerváciu. Dusičnany znižujú tonus žíl a v menšej miere aj tepny.

Zistilo sa, že vaskulárny endotel vylučuje relaxačný faktor (relaxačný faktor odvodený od endotelia - „relaxačný mediátor“, „endotelový hormón“), ktorý, podobne ako aktívna zložka dusičnanov, je oxid dusnatý. Keď je endotel poškodený, uvoľnenie tohto faktora klesá, čo zvyšuje tendenciu kŕčov ciev a krvných doštičiek k agregácii.

Terapia nitrátmi je teda vysoko účinná a bezpečná, pretože je substitučná. Podľa W. Bussmana (1992) „s použitím nitroglycerínu terapeut v skutočnosti drží v rukách endoteliálny hormón“.

Zlepšenie koronárneho prietoku krvi pod vplyvom dusičnanov nastáva v dôsledku normalizácie tonusu koronárnych artérií, zníženia tonusu periférnych žíl a tým aj diastolického tlaku v ľavej komore, čo zvyšuje tlakový gradient a prispieva k prerozdeleniu prietoku krvi v prospech najzraniteľnejších subendokardiálnych vrstiev. Expanzia extramurálnych a subepikardiálnych koronárnych artérií zvyšuje prietok krvi v kolateráloch a stenotických oblastiach ciev v dôsledku zníženia stupňa dynamickej stenózy spazmolytického účinku, zvýšenia počtu fungujúcich kapilár. K zníženiu dopytu po kyslíku v myokarde dochádza v dôsledku zníženia napätia steny a objemov ľavej komory, ako aj systolického krvného tlaku. Nakoniec dusičnany inhibujú adhéziu a agregáciu krvných doštičiek.

Pri angine pectoris teda dusičnany pôsobia v troch smeroch naraz: obnovujú narušenú reguláciu tonusu koronárnych artérií, znižujú pre- a afterload srdca a zabraňujú tvorbe trombov.
Dusičnany uvoľňujú hladké svaly priedušiek, žlčníka, žlčových ciest, pažeráka, čriev, močovodov, maternice.

Pri liečbe nitro liečivami je potrebné vziať do úvahy možnosť tolerancie, aftereffektu a abstinenčného syndrómu.

Tolerancia voči liekom. Podľa S. Yu. Mapnei vita (1996) u 15-20% pacientov s angínou pektoris sa tolerancia na nitráty nevyvinie ani pri dlhodobom užívaní liekov, u 10-15% pacientov s pravidelným príjmom dusičnanov ich antianginálny účinok sa zastaví a v iných prípadoch - v rôznej miere oslabuje. Je dokázané, že tolerancia sa obzvlášť rýchlo (už od prvého dňa použitia) vyvíja k transdermálnym formám nitroglycerínu. Rýchly rozvoj tolerancie bol zaznamenaný aj pri intravenóznom podávaní nitroglycerínu. Pri predpisovaní konvenčných, nepredĺžených foriem nitro liekov sa tolerancia vyvíja pomaly vo vnútri a nie u všetkých pacientov. Pri použití bukálnej formy nitroglycerínu alebo jeho sublingválnych hodnôt je tolerancia extrémne zriedkavá.

Aby sa zabránilo rozvoju tolerancie, odporúča sa, ak to stav pacienta dovoľuje, predpisovať dusičnany vo dne, pričom si urobte prestávku na večerné a nočné hodiny. Ukázalo sa, že liečba ACE inhibítormi znižuje pravdepodobnosť tolerancie na nitro lieky.

Aftereffect. Po skončení účinku niektorých nitro liekov môže byť tolerancia cvičenia nižšia ako pôvodná. Tento jav sa nazýva „aftereffect“ alebo „efekt nulovej hodiny“. Aftereffect sustaka opísal V.I. v roku 1978 a neskôr bol nájdený v transdermálnych formách dusičnanov.

Abstinenčný syndróm sa vyvíja s náhlym prerušením užívania nitro liekov a môže sa prejaviť zvýšením krvného tlaku, nástupom alebo zvýšenou frekvenciou anginóznych záchvatov, rozvojom infarktu myokardu a dokonca náhlou smrťou. Preto skôr, ako nitro liečivo zrušíte, mali by ste postupne znižovať jeho dávku.

V klinickej praxi sa používajú tri hlavné nitro lieky:
- nitroglycerín (trinitrát);
- izosorbid dinitrát;
- izosorbid mononitrát.

Všetky tri nitro liečivá sú dostupné v rôznych dávkových formách (tablety, kapsuly, aerosól, roztok na sublingválne použitie, roztok na intravenózne podanie, masť), ako aj na polymérnom základe, v bežných aj predĺžených formách.

Nitroglycerín. Na sublingválne podanie sa nitroglycerín vyrába v tabletách, kapsulách a roztoku. Dávka v 1 tablete alebo kapsule (0,5 mg) môže byť príliš vysoká pre mladých pacientov užívajúcich nitroglycerín prvýkrát a nedostatočná pre starších pacientov, ktorí dlhodobo užívajú nitro lieky. Menej často sa nitroglycerín používa pod jazyk v kapsulách alebo kvapkách (3-4 kvapky). Pretože nitroglycerín účinkuje 1 až 2 minúty, ale nie viac ako 20 až 30 minút, táto lieková forma lieku sa používa na zmiernenie už vyvinutého záchvatu angíny pectoris. Nitroglycerín je možné užívať profylakticky bezprostredne pred situáciami, ktoré môžu spôsobiť útok: vychádzanie z teplej miestnosti do chladu, lezenie po schodoch atď.

Účinnosť nitroglycerínu klesá, keď sa užíva v ľahu, a zvyšuje sa, keď pacient stojí alebo sedí. Nitroglycerín je počas skladovania veľmi nestabilný a ľahko sa zničí teplom, svetlom alebo vzduchom. Tablety sa musia uchovávať starostlivo uzavreté a vymieňať každé 2 až 3 mesiace, aj keď doba použiteľnosti uvedená na obale neuplynula. V tomto ohľade môže byť anginózna bolesť predĺžená nielen preto, že záchvat anginy pectoris je závažnejší ako obvykle, ale aj preto, že nitroglycerín čiastočne stratil svoju aktivitu. Stabilita pri skladovaní je oveľa vyššia u aerosólových foriem nitro prípravkov.

Aerosólové formy nitroglycerínu sú pohodlné a spoľahlivé na zmiernenie anginózneho záchvatu. Vyrábajú sa vo fľašiach so špeciálnym ventilom, ktorého stlačenie poskytuje presné dávkovanie lieku (1 stlačenie ventilu - 1 dávka - 0,4 mg nitroglycerínu). Aerosól sa vstrekuje pod jazyk bez vdýchnutia! Účinok nitroglycerínu v tejto dávkovej forme začína rýchlejšie ako pri užívaní piluliek, a čo je obzvlášť dôležité, je veľmi stabilný. Trvanie účinku aerosólovej formy nitroglycerínu je 20-30 minút.

Na zabránenie výskytu anginóznych záchvatov sa používajú nitro lieky s dlhodobým účinkom. Lieky s predĺženým uvoľňovaním sú spravidla predpisované v nasledujúcich režimoch:
- na liečbu v čase zhoršenia priebehu anginy pectoris;
- preventívne kurzy počas sezónnych (neskorá jeseň, jar) exacerbácií;
- profylakticky raz pred zaťažením presahujúcim obvyklé;
- v niektorých prípadoch (napríklad u pacientov so srdcovým zlyhaním) neustále;
- niektoré nitro lieky s dlhodobým účinkom (trinitrolong, izoketový aerosól) je možné použiť nielen profylakticky, ale aj na zmiernenie anginózneho záchvatu.

Tablety nitroglycerínu s predĺženým uvoľňovaním sú špeciálne mikrokapsule, ktoré sa postupne vstrebávajú v gastrointestinálnom trakte. Táto dávková forma nitroglycerínu sa užíva iba ústami.

Tablety nedrvte, aby ste kapsle nepoškodili. Na odstránenie anginózneho záchvatu sú lieky nevhodné, pretože akcia začína až po 20-30 minútach. Dávky roztočov (2,5-2,9 mg) sú pre drvivú väčšinu pacientov nedostatočné. Ak lieky v tejto dávke stále pôsobia, ich účinok je krátkodobý a zvyčajne trvá nie viac ako 2 hodiny. Správnejšie by bolo zavolať ich obyčajný. Účinok liekov v tejto dávke sa vyvíja postupne a trvá 4-8 hodín. Môže dôjsť k následnému účinku (pozri vyššie). Vo všeobecnosti je terapeutická hodnota liekov v tejto skupine menšia ako u iných nitro liekov.

Nitroglycerínová masť obsahuje 2% nitroglycerínu. Masť sa distribuuje (bez trenia!) Na oblasť pokožky hrudníka, vnútorného povrchu predlaktia alebo brucha, na oblasť rovnajúcu sa dvom dlaniam. Pri opätovnom použití sa masť aplikuje na nové miesto. Dávkujte pomocou priloženého pravítka (zvyčajne 1-2 delenia) alebo podľa tlaku na ventil fľaše (zvyčajne 1-2 krát). Akcia začína 30-40 minút a trvá až 5-8 hodín, v závislosti od stavu pokožky. Čím väčšia je plocha, na ktorú sa masť aplikuje, tým rýchlejší a silnejší je účinok nitroglycerínu. Ak je to potrebné (napríklad ak sa objaví bolesť hlavy), je možné ju zastaviť odstránením zvyšku masti. K tejto dávkovej forme nitroglycerínu sa rýchlo vyvíja tolerancia.

Transdermálne systémy nitroglycerínu sú špeciálne filmy, ktoré sú prilepené na pokožku hrudníka, stehna, ramena alebo predlaktia. Pri opakovanom použití je film prilepený na nové miesto. Všetky fólie (omietky) sú viacvrstvové. Na zaistenie presného podávania nitroglycerínu bez ohľadu na stav pokožky pacienta sa vyrábajú komplexné perkutánne systémy. Perkutánny systém s nitroglycerínom nazývaný „depozit“ sa teda skladá z 5 vrstiev. Tolerancia voči nitroglycerínovej náplasti sa rýchlo rozvíja, preto sa odporúča používať tieto dávkové formy nitroglycerínu maximálne 12 hodín denne.

Nitroglycerín na lepenie na ďasná (trinitrolong) sa nanáša na špeciálny polymérny film, ktorý sa prilepí na malé moláry. Liek začína pôsobiť za 2-3 minúty (keď je film zvlhčený jazykom - o niečo rýchlejšie), takže ho možno použiť nielen na prevenciu, ale aj na zastavenie anginózneho záchvatu. Účinok trinitrolongu trvá asi 3 až 5 hodín v závislosti od rýchlosti absorpcie filmu.

Isosorbid dinitrát (nitrosorbid, izoket, cardiket atď.) Je jedným z najúčinnejších dlhodobo pôsobiacich nitro liekov v tabletách. Obvyklé dávkové formy izosorbid dinitrátu (nitrosorbidu) pôsobia asi 3-4 hodiny, predpisujú sa perorálne 2-4 krát denne a počas nočných záchvatov anginy pectoris-a pred spaním.

Účinnosť terapie nitrosorbidom je možné zvýšiť skrátením intervalov medzi dávkami lieku zo 4 na 2 až 3 hodiny alebo predpisovaním lieku sublingválne alebo intravenózne. Izosorbid dinitrát s dlhodobým účinkom sa užíva iba ústami. Trvanie účinku liekov závisí od dávky. Cardiket retard obsahujúci 20 mg izosorbid dinitrátu trvá asi 6 hodín, 40 - 60 mg - 8 hodín, 120 mg - až 12 hodín.

Isosorbid dinitrátový aerosól je pohodlná a spoľahlivá dávková forma nitro liečiva. Aerosól sa vstrekuje pod jazyk bez vdýchnutia! 1 stlačenie ventilu zodpovedá 1 dávke (1,25 mg) izosorbid dinitrátu. Akcia začína za 1 minútu a trvá až 60-80 minút, čo poskytuje spoľahlivý účinok lieku na potlačenie a prevenciu anginóznych záchvatov.

Terapeutický účinok izosorbiddinitrátu je spojený s tvorbou aktívnych metabolitov, predovšetkým izosorbid-5-mononitrátu, takže tento sa používa ako nezávislá dávková forma.

Tablety izosorbid mononitrátu sa vyznačujú vysokou biologickou dostupnosťou a účinnosťou, dobrou toleranciou a predvídateľnosťou účinku. Trvanie účinku závisí od dávky; napríklad pre epox v dávke 20 mg je to asi 6 hodín a pre efox dlhý, obsahujúci 50 mg izosorbid mononitrátu, až 10 hodín.

Molsidomin (Corvaton) je liek, ktorý pôsobí podobne ako dusičnany: obnovuje reguláciu tonusu koronárnych artérií, znižuje zaťaženie srdca a zabraňuje tvorbe trombov. Na rozdiel od dusičnanov molsidomin priamo stimuluje tvorbu cGMP, preto nebol zaznamenaný vývoj tolerancie k nemu. Molsidomin môže navyše vykazovať terapeutickú aktivitu u pacientov s už vyvinutou toleranciou na dusičnany.

Niektoré β-blokátory majú ďalšie účinky klinického významu. Karvedilol (dilatrend) má teda a-adrenergické blokujúce a antioxidačné účinky, nebivolol (nebilet) stimuluje uvoľňovanie oxidu dusnatého endotelom (relaxácia tepien závislá od endotelu).

Naopak, prítomnosť aktivity stabilizujúcej membránu, tj. Schopnosť brániť transportu iónov cez membránu, sa klinicky neprejavuje, keď sú predpísané obvyklé terapeutické dávky liekov,

Použitie kardioselektívnych β-adrenergných blokátorov, predovšetkým na prevenciu bronchospazmu, nevylučuje možnosť jeho výskytu, ale môže byť dôležité pre prevenciu porúch periférneho obehu, srdcového výdaja, metabolizmu uhľohydrátov a lipidov. Kardioselektívne lieky sú lepšie tolerované a majú lepšiu kvalitu života ako neselektívne lieky. V súvislosti so vznikom nových liekov s veľmi vysokou selektivitou účinku (ako je nebivolol) sa klinický význam kardioselektivity β-blokátorov môže ešte zvýšiť.

Lieky s vnútornou sympatomimetickou aktivitou majú malý vplyv na pokojový srdcový tep, dilatujú periférne tepny, znižujú srdcový výdaj menej a spôsobujú poruchy periférneho obehu menej často ako iné β-blokátory. Cena za túto dodatočnú pozitívnu kvalitu je pomerne vysoká. Antianginálne a antiarytmické účinky liekov s vnútornou sympatomimetickou aktivitou sú oveľa slabšie, čo ovplyvňuje účinnosť liekov v tejto skupine ako celku. Podľa S. Yusufa (1985) teda blokátory β -adrenergných receptorov bez vnútornej sympatomimetickej aktivity znižujú kardiovaskulárnu úmrtnosť o 30%a lieky s touto kvalitou - iba o 10%.

Medzi najznámejšie blokátory beta-adrenergných receptorov patrí propranolol, metoprolol a atenolol. Účinnosť a bezpečnosť týchto liekov bola dokázaná výsledkami početných kontrolovaných klinických štúdií a dlhodobého používania v klinickej praxi.

Pri výbere režimu užívania liekov je potrebné mať na pamäti, že trvanie antianginálneho a antiarytmického účinku β-blokátorov je o niečo kratšie ako antihypertenzný účinok.

Propranolol (anaprilin, obzidan, inderal) je druh štandardu liekov s beta-adrenergnou blokujúcou aktivitou. Na liečbu arteriálnej hypertenzie je propranolol predpísaný v dennej dávke 120-160 mg, ktorá je rozdelená na 2-3 dávky. Pri angíne pectoris je priemerná dávka lieku pri perorálnom podaní 120 mg / deň (40 mg každých 8 hodín). Pri ťažkej angíne pectoris je potrebné zvýšiť dennú dávku a skrátiť intervaly medzi dávkami lieku na 6 hodín. Treba mať na pamäti, že v dôsledku variability absorpcie a metabolizmu liečiva je jeho koncentrácia v krv podlieha výrazným individuálnym výkyvom.

Metoprolol (corvitol, spesikor atď.) Je kardioselektívny β-blokátor s relatívne dlhým (4 hodiny) polčasom. Ako antihypertenzívum je metoprolol predpísaný 100 mg každých 12 hodín a ako antianginózny liek 50 mg každých 6 hodín (200 mg / deň).

Atenolol (tenormin, atenolan atď.) Je kardioselektívny β-blokátor s dlhým (7-9 h) polčasom bez vnútornej sympatomimetickej aktivity. Ak sa používa ako antihypertenzívum, stačí jedna dávka 100 mg atenololu denne. Ako antianginózne činidlo sa atenolol najlepšie predpisuje v dávke 50 mg každých 12 hodín (100 mg / deň).

Veľký záujem sú o nové β-blokátory s ďalšími vlastnosťami, z ktorých každý môže byť zásadný pre výsledky liečby pacientov s ochorením koronárnych artérií. V prvom rade sa to týka karvedilolu a β-blokátora nebivololu generácie III.

Nebivolol (nebilet) je β-blokátor, ktorý sa líši od ostatných liekov v tejto skupine veľmi vysokou kardioselektivitou a výrazným účinkom na vaskulárny endotel. Neselektívny ß-blokátor propranolol teda ovplyvňuje β1-adrenoreceptory iba 2-krát silnejšie ako β2-adrenergné receptory; v liekoch podobných selektívnym je tento pomer rovný 15 pre atenolol, 25 pre metoprolol, 26 pre bisoprolol a 288 pre nebivolol (Janssens WJ a kol .; 1996]. 48 hodín

Pre pacientov s ochorením koronárnych artérií je rovnako dôležitá ďalšia unikátna vlastnosť nebivololu - stimuluje uvoľňovanie oxidu dusnatého vaskulárnym endotelom.

Kombinácia β-adrenergnej blokujúcej aktivity nebivololu s vazodilatačnými vlastnosťami je vysoko účinná pri arteriálnej hypertenzii. Možno bude použitie tohto p-blokátora užitočné u pacientov so srdcovým zlyhaním.

Záujem lekárov o používanie nebivololu je teda spôsobený prítomnosťou takých cenných vlastností v lieku, veľmi vysokou selektivitou účinku, schopnosťou stimulovať relaxáciu artérií závislú od endotelu a spôsobiť vazodilatáciu bez zvýšenia sympatickej aktivity.

Na liečbu arteriálnej hypertenzie a / alebo anginy pectoris je nebivolol predpísaný v dávke 5 mg jedenkrát denne.

Je dôležité zdôrazniť, že liečbu β-blokátormi nemožno vykonávať podľa vzorca „1 tableta 3 krát denne po jedle“. Denná dávka β-blokátorov by mala byť zvolená tak, aby sa dosiahlo nielen významné zníženie srdcovej frekvencie, ale aj zníženie klinických prejavov anginy pectoris.

Nakoniec nesmieme zabudnúť na závažné (niekedy nenapraviteľné dôsledky náhleho prerušenia liečby β-adrenergnými blokátormi (abstinenčný syndróm). Tento syndróm sa zvyčajne vyvíja niekoľko dní po ukončení príjmu β-adrenergného blokátora. A pri výmene jedného β -blokovač s iným s rovnakým medzinárodným názvom.

Blokátory B-adrenergných receptorov sú najaktívnejšími antianginóznymi liekmi, preto ak je účinnosť terapie nedostatočná, v prvom rade by ste sa mali pokúsiť zvýšiť jednu dávku a skrátiť intervaly medzi dávkami lieku.

Na rozdiel od všeobecného presvedčenia, pridanie antagonistov vápnika k blokátorom beta-adrenergných receptorov nevedie k významnému zvýšeniu antianginózneho účinku, ale je spojené so zvýšením počtu nežiaducich reakcií. Dusičnany v skutočnosti zvyšujú antianginálnu aktivitu β-blokátorov.

V obzvlášť ťažkých situáciách môže byť účinné predpísať kardioselektívny β-blokátor (v maximálnej možnej dávke pre konkrétneho pacienta) s mononitrátom a trimetazidínom (pozri nižšie).

Antagonisty vápnika selektívne inhibujú tok vápnika cez bunkovú membránu. Táto skupina liekov je heterogénna a predstavujú ju lieky, ktoré sa líšia chemickou štruktúrou, klinickými účinkami a trvaním účinku (tabuľka 3.1).

Tabuľka 3.1. Klasifikácia antagonistov vápnika (podľa T. Toyo-Oka, W. G. Noylera, 1996)

Účinok antagonistov vápnika na kardiovaskulárny systém je zníženie kontraktility myokardu a jeho potreby kyslíka, ochrana pred hlavným faktorom ischemického poškodenia - preťaženie kardiomyocytov iónmi vápnika, inhibícia vápnikovo závislej automatiky a excitácie, zníženie tonusu hladkých svalov tepny, vrátane koronárnych, mozgových, mezenterických, renálnych.

V závislosti od stupňa blokády vápnikových kanálov v hladkom svale ciev a kontraktilnom myokarde sa účinok antagonistov vápnika z rôznych chemických skupín výrazne líši (tabuľka 3.2).

Tabuľka 3.2. Účinok antagonistov vápnika na tepny a myokard

Ako antianginózne činidlá je výhodné použiť fenylalkylamíny (verapamil) alebo benzotiazepíny (diltiazem), ale nie deriváty dihydropyridínu (nifedipín, izradipín, nikardipín).

Štúdia APSIS ukázala, že použitie verapamilu u pacientov so stabilnou angínou pri námahe nie je o nič menej účinné ako liečba metoprololom. Naproti tomu sa zistilo, že deriváty dihydropyridínu sú menej účinné ako metoprolol (IMAGE). Výnimkou je zrejme amlodipín, ktorého účinnosť a bezpečnosť u pacientov s ochorením koronárnych artérií bola preukázaná v štúdii CAPE.

Verapamil a diltiazem sú účinné pri variante anginy pectoris a námahovej angíne s príznakmi postihnutia funkčnej cievnej zložky (variabilita tolerancie cvičenia, výrazná citlivosť na chlad, sedací syndróm), ako aj v kombinácii angíny pectoris s arteriálnou hypertenziou alebo supraventrikulárnym arytmie.

Verapamil (izoptín, finoptín) prevažne ovplyvňuje vedenie excitácie v AV uzle a funkciu sínusového uzla, v trochu menšej miere - na kontraktilnom myokarde a vaskulárnom tóne. Má antiarytmickú, antianginálnu a hypotenzívnu aktivitu.

Pri angíne pectoris sa verapamil predpisuje perorálne, začína sa na 80 mg každých 6 hodín (320 mg / deň). Ak nie je žiadny účinok, dávka sa zvýši na 400 mg / deň. Pri dlhodobej terapii je potrebné mať na pamäti, že verapamil má kumulatívny účinok. Predĺžené formy verapamilu v tabletách 120 mg a 240 mg a v kapsulách 180 mg sa predpisujú raz denne.

Diltiazem (dilzem, cardil, altiazem) je medzi verapamilom a nifedipínom. V porovnaní s nifedipínom má diltiazem v porovnaní s verapamilom slabší účinok na tonus koronárnych a periférnych artérií - má menej výrazný negatívny cudzí a chronotropný účinok.

Pri angíne pectoris je diltiazem predpísaný od 60 mg 3 -krát denne (180 mg / deň), v prípade potreby zvýšiť dávku na 360 mg / deň. Predĺžené formy diltiazemu sú dostupné v 90 mg tabletách (cardisem retard), 60,90 a 120 mg kapsulách (diltiazem CR), 180 mg kapsulách (altiazem PP); predpisujú sa 2 krát denne. Špeciálne formy s predĺženým uvoľňovaním v kapsulách 180, 240 a 300 mg (diltiazem CD) sa predpisujú raz denne.

Amlodipín (Norvasc) má dlhé trvanie účinku a dobrú znášanlivosť. Na liečbu anginy pectoris je amlodipín predpísaný od 2,5 do 5 mg 1-krát denne, v prípade potreby sa dávka zvýši na 10 mg / deň.

Paroxysmálna, stláčacia alebo lisovacia bolesť za hrudnou kosťou vo výške záťaže (so spontánnou angínou pectoris - v pokoji). Bolesť trvá až 10 minút (spontánna angina pectoris až 45 minút), zmizne po zastavení záťaže alebo po užití nitroglycerínu. Bolesť vyžaruje do ľavého (niekedy pravého) ramena, predlaktia, ruky, lopatky, krku, spodnej čeľuste, epigastrickej oblasti. Pri atypickom priebehu je možná iná lokalizácia alebo ožarovanie bolesti (od spodnej čeľuste po epigastrickú oblasť); ekvivalenty bolesti, ťažko vysvetliteľné pocity, ťažkosť, dýchavičnosť, dlhšie trvanie bolesti). Rizikové faktory ischemickej choroby srdca. Zmeny na EKG, dokonca aj vo výške záchvatov, môžu byť vágne alebo chýbajú

Diferenciálna diagnostika. Vo väčšine prípadov s akútnym infarktom myokardu, neurocirkulačnou dystóniou, kardialgiou, bolesťou mimo srdca (pri ochoreniach periférneho nervového systému, svalov ramenného pletenca, pľúc, pleury, brušných orgánov).

Urgentná starostlivosť

1. Pri anginálnom záchvate sú zobrazené: fyzický a emocionálny odpočinok; korekcia pekla a srdcovej frekvencie; tablety nitroglycerínu (najlepšie aerosól) 0,4-0,5 mg pod jazyk

trikrát každé 3 minúty; s neznášanlivosťou na nitroglycerín môže byť účinný Valsalvov test alebo masáž karotického sínusu.

2. S pretrvávajúcou anginóznou bolesťou (v závislosti od závažnosti bolesti, veku, stavu): fentanyl 0,05 mg alebo promedol 10-20 mt- alebo moradol 2 mg alebo analgin 2,5 g s 2,5-5 mg droperidolu intravenózne pomaly alebo rozdelene dávky.

3. Pri predĺženom záchvate anginy pectoris: oxygenoterapia: pri absencii účinku pri námahovej angíne - anaprilin 10-40 mt - pod jazykom, s variantom anginy pectoris nifedipine 10 mt pod jazykom alebo v kvapkách per os; kyselina acetylsalicylová 0,25-0,5 g per os.

4. S bradykardiou - 1 mg atropínu intravenózne.

5. S komorovými extrasystolmi 3 stupne-lidokaín intravenózne pomaly 50-120 mg a každých 5 minút pri 40-60 mg až do účinku alebo celkovej dávky 3 mg / kg.

6. Podľa indikácií - špeciálne opatrenia na prevenciu ventrikulárnej fibrilácie,

7. V prípade nestabilnej anginy pectoris alebo podozrenia na infarkt myokardu hospitalizujte pacienta po prípadnej stabilizácii stavu.

Hlavné riziká a komplikácie: akútny infarkt myokardu; akútne poruchy srdcového rytmu a vedenia (až do náhlej smrti); relaps anginóznej bolesti; arteriálna hypotenzia (vrátane lieku); akútne srdcové zlyhanie (pľúcny edém, šok); respiračné poruchy so zavedením narkotických analgetík.

Anginálny záchvat je silná bolesť v oblasti srdca spojená s hypoxiou myokardu. Tento stav sa vyskytuje pri angíne pectoris a srdcovom infarkte. Nepríjemné pocity sú lokalizované za hrudnou kosťou a vyžarujú do rôznych častí tela. Majú utláčajúci alebo obmedzujúci charakter. Tento príznak je vždy znakom vážnej srdcovej patológie. Pomoc v takýchto prípadoch by mala byť poskytnutá okamžite.

Príčiny bolesti

Útok na angínu je reakciou srdcového svalu na nedostatok kyslíka. Tento stav sa vyvíja v dôsledku aterosklerózy koronárnych ciev. Ich steny sú pokryté plakmi, zhoršuje sa prívod krvi do myokardu, čo spôsobuje bolesť. Tento stav je dôsledkom koronárnej choroby srdca.

Srdcový sval výrazne klesá. Krv však napriek tomu prúdi cez cievy, aj keď v malom objeme. Pri srdcovom infarkte sa výživa srdcového svalu úplne zastaví. Na myokarde sa tvoria mŕtve oblasti. Infarkt preto sprevádza oveľa výraznejší bolestivý syndróm.

Nasledujúce faktory môžu vyvolať infarkt:

fyzické prepracovanie;
emočný stres;
fajčenie;
prejedanie;
podchladenie;
vysoký krvný tlak.

Bolesť angíny pectoris často prechádza sama počas pokoja, keď je pacient v pokoji. U pacientov so srdcovou ischémiou to nie je nezvyčajné. Ak však bolestivý syndróm vznikol prvýkrát, potom to vyžaduje naliehavú pomoc. Anginálny záchvat je signál z tela o vážnych problémoch s kardiovaskulárnym systémom.

V pokročilých prípadoch ischémie sa bolesť objavuje nielen so zaťažením tela. Útok môže nastať v stave úplného odpočinku.

Bolestivý syndróm s angínou pectoris

Počas záchvatu anginy pectoris sú zaznamenané nasledujúce príznaky:

Po vystavení nepriaznivým faktorom sa u človeka objaví silná bolesť na hrudníku. Pacienti opisujú tento pocit ako stláčanie alebo stláčanie. Nepríjemné pocity vyžarujú rameno, lopatka alebo čeľusť.
Srdcová frekvencia človeka sa zvyšuje.
Pacient trpí dýchavičnosťou.
Celkový zdravotný stav sa zhoršuje. Existuje prudká slabosť a zvýšené potenie.

Syndróm bolesti môže trvať niekoľko sekúnd až niekoľko dní.

V niektorých prípadoch je zaznamenaný atypický priebeh anginózneho záchvatu. To znamená, že bolesť sa neobjavuje v srdci, ale v iných častiach tela:

v hornej časti brucha;
v rukách (najmä v prstoch);
v lopatkách;
na krku;
v krku;
v čeľusti;
v ľavom uchu;
v zuboch.

Keď je atypický, je veľmi ťažké ho diagnostikovať. Koniec koncov, v srdci nie je žiadna bolesť. Spravidla sú tieto záchvaty pozorované u pacientov s cukrovkou, srdcovým zlyhaním a u starších ľudí.

Niektorí pacienti pred útokom cítia slabosť v rukách a znecitlivenie prstov. A až po chvíli sa vyvinie bolestivý syndróm.

Infarkt nie je vždy sprevádzaný hypertenziou. Môže to prebiehať kollaptoidným spôsobom. V tomto prípade krvný tlak pacienta prudko klesá, objaví sa slabosť, nevoľnosť a závrat.

Príznaky srdcového infarktu

Pri anginálnom záchvate infarktu myokardu je bolestivý syndróm oveľa výraznejší. Úplné zastavenie dodávky kyslíka do srdca vedie k prudkému zhoršeniu pohody:

Bolesti srdca sa stávajú neznesiteľnými a predĺženými.
Človek trpí dýchavičnosťou.
Pacient zažíva intenzívny strach.
Krvný tlak prudko klesá.
Na koži sa objaví studený pot.

Tento stav je zdravotnou pohotovosťou. Neliečený infarkt myokardu môže byť smrteľný.

Prvá pomoc

Ak osoba dlhodobo trpí ischémiou srdca a pravidelne sa zaznamenáva angina pectoris, môžete nepohodlie zmierniť doma. Pri anginálnom záchvate je potrebné poskytnúť pacientovi prvú pomoc:

Pacient potrebuje zaujať polohu v sede a nerobiť náhle pohyby. Ak útok zachytil pacienta počas spánku, musíte si sadnúť na posteľ a zavesiť nohy.
Je potrebné otvoriť okno, aby sa pacientovi ľahšie dýchalo. Rozopínanie odevov, ktoré sú trápne.

Potom je potrebné podať pacientovi lieky na zastavenie anginózneho záchvatu. Najbežnejšie používaným liekom je nitroglycerín. Tabletu musíte vložiť pod jazyk a držať ju, kým sa nerozpustí. Tento liek zvyčajne účinkuje do 3 až 5 minút. Ak bolesť v srdci pokračuje, liek sa užije znova. Počas jedného záchvatu však nemožno užiť viac ako tri tablety. Ak bolesť pretrváva, je potrebná lekárska pomoc.

V súčasnej dobe sa vyrábajú spreje pre angínu pectoris: "Isoket", "Nitrominat". Jedna injekcia pod jazyk je ekvivalentom užitia jednej dávky liekov. Počas útoku sa liek môže použiť maximálne trikrát.

Po užití nitrátových liekov by mal pacient dostať tabletu aspirínu na zriedenie krvi. Ak je pacient veľmi rozrušený a nervózny, má sa užiť Valocordin alebo Corvalol.

Po poskytnutí núdzovej starostlivosti o anginózny záchvat a úľave od akútnej bolesti by ste mali zmerať krvný tlak a pulz. Ak je tlak vysoký, mali by ste užiť rýchlo pôsobiaci antihypertenzívum. Pri palpitácii srdca je indikovaný liek "Anaprilin".

Malo by sa pamätať na to, že „nitroglycerín“ a spreje nie je možné vždy užívať. Ak útok pokračuje v kollaptoidnej forme s poklesom krvného tlaku, potom sú vazodilatanciá kontraindikované. V takom prípade musíte vykonať nasledujúce opatrenia:

Položte pacienta.
Zavolajte záchrannú službu.
Dajte pilulku aspirínu.
Na zmiernenie bolesti používajte analgetiká: „Sedalgin“, „Baralgin“.

Je tiež potrebné okamžite zavolať záchrannú službu v nasledujúcich prípadoch:

Ak má pacient záchvat anginy pectoris prvýkrát.
Ak sa bolesť nezbaví užívaním „nitroglycerínu“ a použitím sprejov.
Ak je záchvat závažnejší ako obvykle a pacient vracia.
Naliehavá lekárska pomoc je potrebná pri dlhotrvajúcom anginálnom záchvate, ktorý trvá viac ako 15 minút. Tento stav často vedie k infarktu myokardu.
Ak sa bolesť zvyšuje a nie je uvoľnená liekmi.

Pred príchodom lekára musí pacient dodržať odpočinok v posteli.

Kardiológ vo videu podrobne hovorí o pravidlách poskytovania starostlivosti o angínu pectoris.

Diagnostika

V prípade srdcového infarktu je potrebné elektrokardiografické vyšetrenie. Pomáha to identifikovať príznaky a stupeň ischémie. Okrem toho sa vykoná ultrazvuk a röntgenové vyšetrenie myokardu.

Ak je pacient s infarktom myokardu prijatý do nemocnice, terapia a diagnostika sa vykonávajú súčasne. V tomto prípade nie je možné váhať s liečbou.

Okrem toho sa vykonáva krvný test na biochemické parametre. To vám umožní určiť hladinu cholesterolu a prítomnosť aterosklerózy.

Liečba

Ďalšiu pomoc pacientovi poskytuje tím záchrannej služby. V prípade potreby je pacient hospitalizovaný. Ak sa bolesť nezastaví, nitroglycerín sa opakuje. Súčasne sa podávajú intravenózne injekcie analgetík:

"Baralgina".
"Analgina".
"Maxigan".

Na zvýšenie analgetického účinku sa podávajú antihistaminiká (Suprastin, difenhydramín) a trankvilizéry (Seduxen. Relanium).

Pri zvýšenom tlaku sa používajú vazodilatanciá. Ak záchvat anginy pectoris pokračuje podľa typu kollaptoidu, potom dajte kvapkadlá s „polyglucínom“.

Potom sa pacientovi urobí EKG a podľa výsledkov vyšetrenia sa predpíšu lieky na liečbu ischémie.

Profylaxia

Ako môžete predísť infarktu? Pacienti so srdcovou ischémiou by mali dodržiavať tieto pokyny:

Pravidelne navštevujte kardiológa a podrobte sa vyšetreniu EKG.
Užívajte predpísané lieky na ischémiu.
Monitorujte krvný tlak.
Vyhnite sa prejedaniu.
Odstráňte zlé návyky.
Sledujte miernu fyzickú aktivitu.
Pokiaľ je to možné, chráňte sa pred stresom a v prípade potreby si dajte ľahké sedatíva (Valocordin, Corvalol).

Tieto opatrenia pomôžu znížiť riziko anginóznej bolesti.

Bolesť v hrudi alebo prekordiálna lokalizácia, nekontrolovaná nitroglycerínom; dýchavičnosť alebo dusenie; nevoľnosť a zvracanie; bolesť hlavy; zvýšené potenie a búšenie srdca; pocit strachu zo smrti, menej často - silná slabosť, závraty, búšenie srdca, zvýšenie teploty na 38 ° C (v prvých 24-48 hodinách), zvýšenie počtu leukocytov a ESR.

Existujú tri typické možnosti nástup infarktu myokardu.

Anginálny stav(závažný záchvat sv.) sa vyskytuje v 90% prípadov. V skutočnosti je to bolestivý kolaps. Príčinou bolesti sú vznikajúce kyslé metabolity (silné provokatéry bolesti), ktoré dráždia nervové zakončenia v ischemickom myokarde obklopujúcom centrálnu zónu nekrózy. Pacienti sa zvyčajne sťažujú na predĺženú retrosternálnu, silnú, často neznesiteľnú, rastúcu, zvlnenú bolesť v srdci (v centrálnej časti hrudnej kosti alebo epigastrickej oblasti). Môže nastať jeden predĺžený bolestivý záchvat alebo ich niekoľko, keď je každý ďalší silnejší ako ten predchádzajúci. Na rozdiel od St, bolesť je intenzívnejšia, dlhšia (viac ako 30 minút a v tretine prípadov - viac ako 12 hodín) a nie je zastavená nitroglycerínom. Ľudia od bolesti často nedokážu nájsť miesto pre seba, zastonať a opísať ich vlastnými slovami, ako napríklad: „stred hrudníka bol stlačený vo zveráku“, „rozdrvený železobetónovou doskou“, „bolo vložené horúce železo do srdca “. Pri pomaly tečúcom prasknutí myokardu sa môže objaviť „dýka bolesť“ („bodnutie do srdca“), zvyčajne je bolesť difúzna, so širokým ožiarením do ľavej paže (v 1/3 prípadov), do pravej ruky. (alebo obe ruky), menej často ku krku, chrbtu, medzi lopatkami, bruchu (hlavne v prípade MI zadnej steny) a dokonca aj v dolnej čeľusti (ako bolesť zubov). Po obnovení reperfúzie môže bolesť dramaticky klesnúť.

Môže existovať súbežný výskyt symptomatológia... zvýšené potenie, dýchavičnosť, únava, závraty, mdloby, ako aj dyspepsia a vracanie (častejšie pozorované pri nižšom IM). Závažnosť bolesti nemusí vždy zodpovedať veľkosti MI. Bolesť nemusí byť prítomná u starších pacientov, pacientov s cukrovkou a po operácii. U radu starších pacientov s infarktom myokardu sa to teda klinicky prejavuje nie anginóznou bolesťou srdca, ale príznakmi ALVO alebo mdlobami, ktoré sú často kombinované s nevoľnosťou alebo vracaním.

90% mladých ľudí pacienti s infarktom myokardu anginálny stav sa prejavuje jasne. Bolesť môže byť podobná bolesti pri PE, akútnej perikarditíde, disekujúcej aneuryzme aorty (bolesť vyžaruje do ramena a zvyčajne sa opisuje ako „trhanie“). Pri týchto ochoreniach sa vykonáva diferenciálna diagnostika. Po neadekvátnej eliminácii anginózneho stavu u mnohých pacientov môžu pretrvávať zvyškové bolesti - nepríjemné nepohodlie v hĺbke hrudníka vo forme tupých, tupých pocitov bolesti.

Objektívne údaje vyšetrenie pacientov s infarktom myokardu(obzvlášť nekomplikované) sú pri diagnostike tejto patológie nešpecifické. Toto vyšetrenie je dôležité na vylúčenie chorôb, ktoré môžu napodobňovať „čerstvý“ MI; distribúcia pacientov podľa stupňa rizika a rozpoznania vznikajúceho AHF.

Ľudia sú často rozrušení, rútia sa v posteli a hľadajú poloha na zníženie bolesti(na rozdiel od pacientov so St., ktorí pokojne stoja, sedia alebo ležia), často zažívajú pocit strachu zo smrti. Odhalí sa bledosť a silné potenie (studený, lepkavý pot): ak si prejdete rukou po čele, potom je všetko mokré. Môže sa vyskytnúť nevoľnosť, vracanie, pocity chladu v končatinách. U pacientov s CABG je koža studená, vlhká a modrastá; možno pozorovať bledú pleť s ťažkou cyanózou pier a nasolabiálnym trojuholníkom.

Srdcová frekvencia a srdcová frekvencia- dôležité ukazovatele srdcovej činnosti.

Tep srdca sa môže pohybovať od výraznej bradykardie po tachykardiu (pravidelnú alebo nepravidelnú) v závislosti od srdcovej frekvencie a stupňa zlyhania ľavej komory. Pulz je častejšie normálny, ale spočiatku je možné určiť tachykardiu 100-110 úderov / min (srdcová frekvencia viac ako 110 úderov / min zvyčajne naznačuje rozsiahly MI), ktorá sa neskôr spomaľuje, pretože pacientova bolesť a úzkosť ustúpi. Normálny rytmus zvyčajne naznačuje absenciu významných hemodynamických porúch. To všetko sa deje na pozadí normálnej telesnej teploty (znak zvýšeného tónu sympatického systému). Menej často sa zisťuje arytmia (častejšie extrasystola, ktorá sa vyskytuje u takmer 90% pacientov) alebo bradykardia (zvyčajne v prvých hodinách nižšieho IM), ktorá je krátkodobá (potom sa srdcová frekvencia rýchlo normalizuje).

Zmeny TK tiež variabilné: pri nekomplikovanom infarkte myokardu je v normálnych medziach; u hypertenzívnych pacientov krvný tlak často stúpa prvý deň v reakcii na bolesť, vzrušenie a strach (erektilná fáza šoku) viac ako 160/90 mm Hg. Čl. neskôr (od druhého dňa) sa normalizuje

Veľa pacienti s infarktom myokardu sú pozorované prejavy aktivácie autonómneho nervového systému. Takže v prvých 30 minútach infarktu myokardu v prípade prevahy sympatického tónu (častejšie s predným MI) zvýšenie krvného tlaku (u 10% pacientov) alebo zvýšenie srdcovej frekvencie (o 15%) alebo ich kombinácia (o 10%) ... S prevahou parasympatického tónu je naopak stanovená bradykardia, často spojená so sekundárnou hypotenziou (u 10%), alebo so znížením krvného tlaku (u 7%), alebo s ich kombináciou (u tretiny pacientov). Niekedy (s rozsiahlym alebo opakovaným infarktom myokardu) krvný tlak klesá pomaly (počas 1-2 týždňov). Pri CABG (menej ako 90/40 mm Hg) prudko klesá. Vo všeobecnosti je pokles krvného tlaku (v dôsledku dysfunkcie ĽK, sekundárnej venóznej kongescie v dôsledku intravenózneho podávania morfínu, dusičnanov alebo ich kombinácie) takmer konštantným symptómom IM. Vývoj hypotenzie pri infarkte myokardu nie je vždy výsledkom CABG. U mnohých pacientov s nižším IM a aktiváciou Bezoldovho-Jarischovho reflexu teda môže SBP prechodne klesnúť na 90 mm Hg. Čl. a nižšie. Táto hypotenzia zvyčajne ustúpi spontánne (proces je možné urýchliť injekciami atropínu a poskytnutím pacientovi polohu Trendelenburg). Keď sa človek zotaví, krvný tlak sa vráti na pôvodnú (predinfarktovú) úroveň. Pri palpácii hrudníka v polohe na chrbte je niekedy možné identifikovať príznaky patológie pohybu steny ĽK, posúdiť vlastnosti apikálneho impulzu. V ľavej axilárnej oblasti je možné palpovať difúzny apikálny impulz alebo paradoxný výčnelok na konci systoly.

Na nekomplikovaný infarkt myokardu charakteristická je absencia fyzických srdcových symptómov počas auskultácie srdca, je možné zaznamenať iba tlmenie 1. tónu (v dôsledku zníženia kontraktility myokardu), ktorého zvukovosť sa obnoví, keď sa pacient zotaví. Častejšie sa objavujú telesné nálezy s komplikovaným priebehom rozsiahleho infarktu myokardu. Možno určiť tlmenie 1. tónu, bifurkáciu 2. tónu (v dôsledku závažnej dysfunkcie ĽK a blokády vetvy ľavého zväzku); cvalový rytmus (vo fáze diastoly sa objaví tretí dodatočný tón) v dôsledku závažnej dysfunkcie myokardu ĽK a zvýšenia jeho plniaceho tlaku (častejšie u pacientov s predným transmurálnym IM); prechodné poruchy rytmu (supraventrikulárna a ventrikulárna tachykardia); systolický šelest na vrchole (v dôsledku mitrálnej regurgitácie v dôsledku ischémie a dysfunkcie papilárnych svalov alebo dilatácie ĽK), ktorý sa vyskytuje prvý deň a zmizne po niekoľkých hodinách (menej často - dní); hluk odierania perikardu (u približne 10% všetkých pacientov) pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti (zvyčajne nie skôr ako 2-3 dni po nástupe transmurálneho MI).

Rýchlosť dýchania(RR) môže stúpať bezprostredne po nástupe MI. U pacientov bez symptómov SZ je to dôsledok strachu a bolesti. Tachypnoe sa normalizuje v priebehu zmiernenia vzniknutého nepohodlia v hrudníku. U mnohých pacientov s ťažkou insuficienciou ĽK je zaznamenané videnie. Pri počúvaní pľúc je mokrý sipot možné zistiť okamžite v horných častiach (nad kľúčnymi kosťami), neskôr v dolných častiach u pacientov s príznakmi ALVO na pozadí IM.

U pacientov predtým utrpel infarkt myokardu... príznaky existujúceho CHF sa zintenzívňujú alebo sa objavujú symptómy ALVO, CABG alebo arimtia (RVT, AF, AV blok). Osobitná závažnosť stavu je indikovaná srdcovou frekvenciou viac ako 100 úderov / min a systolickým krvným tlakom nižším ako 100 mm Hg. Čl. KSH alebo OL.

Stratifikácia rizika pacienta uľahčuje prijatie terapeutického rozhodnutia a je čiastočne založená na veku, srdcovej frekvencii, krvnom tlaku, prítomnosti alebo neprítomnosti symptómov OB a 3. srdcového zvuku, vzhľadu nového systolického šelestu (v dôsledku výskytu mechanických komplikácií - MVP) alebo defekt komorového septa). Overenie vznikajúcej patológie na začiatku vyšetrenia a počas pobytu pacienta v nemocnici má veľký význam pre včasnú diagnostiku vznikajúcich komplikácií.

Na infarkt myokardu RV sa vyznačuje nasledujúcimi príznakmi: hypotenzia, opuch žíl krku pri vdychovaní, paradoxný pulz, systolický šelest nad trikuspidálnou srdcovou chlopňou, pravostranné 3. a 4. srdcové zvuky, dýchavičnosť (ale žiadne prekrvenie pľúc) ) a pomerne výrazný AV blok. U pacientov s ťažkou pankreatickou insuficienciou sa objavujú príznaky nízkeho výkonu: zvýšené potenie, studená a vlhká koža končatín a zmeny duševného stavu. Objektívne u pacientov s insuficienciou RV, ale bez dysfunkcie ĽK, dochádza k zvýšeniu tlaku v žilách krku (viac ako 8 mm H2O), Kussmaulovmu symptómu (zvýšenie tlaku v žilách krku počas inšpirácie), čo je dosť citlivý znak ťažkej insuficiencie RV, ako aj pravého komorového 3. tónu bez prejavov stagnácie v pľúcnom obehu. Významné zvýšenie tlaku v pravom srdci v zriedkavých prípadoch (kombinácia RV MI a závažnej hypoxémie) môže viesť k posunu sprava doľava.

- Vráťte sa do obsahu sekcie " Kardiológia. "

Anginálny infarkt myokardu

Strazhesko (1909) (anginálny, astmatický, gastralgický), najtypickejší je anginal. Ako debut infarktu myokardu je podľa väčšiny autorov pozorovaný asi v 90-95% prípadov.

Niektorí uvádzajú nižší výskyt tohto nástupu infarktu myokardu.- 80% (A.V. Baubinene, 1964). Podľa našich údajov, hlavného v sekvenčnej analýze nástupu infarktu s veľkým ohniskom u 294 pacientov, je anginózny variant pozorovaný v 90% prípadov (vo veku 60 rokov v 92% a v 85% prípadov po 60 rokoch): s primárnym infarktom myokardu v 95%, s druhým - v 76%.

Bolesť pri infarkte myokardu je zvyčajne extrémne intenzívna alebo úplne neobvyklá (najmä pre mladých ľudí). Pacienti, ktorí predtým trpeli angínou pectoris, bolesť výrazne prevyšuje intenzitu predchádzajúcich záchvatov. Trvanie útoku v drvivej väčšine prípadov sa pohybuje od 30 minút do dňa alebo viac. U niektorých pacientov však môže byť prvý záchvat kratší. Bolesť sa vo väčšine prípadov neprejavuje nielen pôsobením dusičnanov, ale často ju nezmierňujú ani analgetiká, morfín a niekedy ani použitie neuroleptanalgézie.

Po zavedení liekov bolesť na chvíľu ustúpi a potom sa znova obnoví, pričom často narastá na intenzite.

Interval medzi prvým a nasledujúcim útokom je veľmi odlišný.- od pol hodiny do niekoľkých hodín, dní. A práve EKG odobraté po prvom útoku sa často ukáže byť nezmenené. Pacienti opisujú bolesť rôznymi spôsobmi, častejšie ako stláčanie, pálenie, za hrudnou kosťou a v prekordiálnej oblasti, menej často (hlavne ženy) ako ostré, bodavé. Bolesť môže byť niekedy lokalizovaná iba v ľavom ramene, ľavej ruke, medzilopatkovom priestore, často v pravej polovici hrudníka. Niekedy sú v zápästiach („náramky“) neznesiteľné bolesti.

V niektorých prípadoch sú bolesti vnímané ako lokalizované v hltane alebo priedušnici a sú považované za súvisiace s bolesťou hrdla alebo nachladnutím, charakteristickým je ožarovanie krku alebo čeľuste ľavého ucha. U jedného z našich pacientov bolesť vyžarovala do nosa. Niekedy je bolestivý syndróm rozmazaný a iba pri starostlivom výsluchu je možné zistiť, že došlo k bolestivému záchvatu, ktorý trval 1-2 hodiny a bol pociťovaný iba ako nepohodlie na hrudníku.

Bolesť v hornej časti brucha alebo epigastrickej oblasti (status gastralgicus), infarkt myokardu debutoval v našom materiáli v 3% prípadov hlavne s lokalizáciou infarktu myokardu na zadnej stene ľavej komory. Toto je očividne dosť stabilné percento, pretože rovnakú frekvenciu lokalizácie bolesti brucha pri akútnom infarkte myokardu sme pozorovali aj my na materiáli nemocnice. Erisman FF v rokoch 1945-1953 (I. E. Ganelina, 1963).

U niektorých pacientov sa nástup infarktu myokardu zhodoval s exacerbáciou predchádzajúceho ochorenia žalúdka alebo s výraznou chybou v strave. V týchto prípadoch (materiál 1945-1953) z 15 pacientov boli iba 4 prijatí do nemocnice s diagnózou infarktu myokardu a zvyšok s diagnózou intoxikácie jedlom, akútnou gastroenteritídou, „akútnym bruchom“.

„Ischemická choroba srdca“, vyd. I. E. Ganelina

Hlavná forma ischemickej choroby srdca

Hlavné klinické formy v kardiológii

Infarkt myokardu (anginálna forma)

Anginálna forma vyskytuje sa najčastejšie a klinicky sa prejavuje bolestivým syndrómom. Existujú kompresné bolesti za hrudnou kosťou alebo v oblasti srdca, ako pri angíne pectoris; niekedy sa rozšíria do celého hrudníka. Bolesť spravidla vyžaruje do ľavého ramena a ľavej ruky, menej často do pravého ramena.

Niekedy sú bolesti také silné, že spôsobujú rozvoj kardiogénneho šoku, ktorý sa prejavuje zvýšenou slabosťou a adynamiou, bledosťou pokožky, studeným lepkavým potom a znížením krvného tlaku. Na rozdiel od bolesti pri angine pectoris, bolesť pri infarkte myokardu nie je zmiernená nitroglycerínom a je veľmi dlhá (od 1,5-1 do niekoľko hodín). Dlhodobá bolesť pri infarkte myokardu sa označuje ako status anginosus.

S astmatickou formou choroba začína záchvatom srdcovej astmy a pľúcneho edému. Bolestivý syndróm je mierny alebo chýba.

Brušná forma infarktu myokardu je charakterizovaná výskytom bolesti brucha, častejšie v epigastrickej oblasti, ktorá môže byť sprevádzaná nevoľnosťou, vracaním, zadržiavaním stolice (gastralgická forma infarktu myokardu). Táto forma ochorenia sa vyvíja častejšie s infarktom zadnej steny. Ďalšie pozorovania ukázali, že popísané tri formy nevyčerpávajú všetky klinické prejavy ochorenia.

Niekedy teda choroba začína náhlym nástupom u pacienta prejavov kardiovaskulárneho zlyhania alebo kolapsu, rôznych porúch rytmu alebo srdcového bloku, pričom bolestivý syndróm buď chýba, alebo je slabo vyjadrený (bezbolestná forma). Tento priebeh ochorenia je častejšie pozorovaný u pacientov s opakovanými infarktmi.

Angina pectoris je nosologická forma ischemickej choroby srdca charakterizovaná paroxyzmálnou bolesťou na hrudníku alebo jej ekvivalentmi spôsobenými prechodnou ischémiou časti srdcového svalu. Anginálny stav je predĺženie trvania záchvatu angíny pectoris v dôsledku pretrvávania príčin, ktoré ho spôsobili (zvýšený krvný tlak, zvýšený srdcový tep, emočný stres), a možno ho pozorovať aj pri spontánnej angíne pectoris, destabilizácii priebehu choroba alebo rozvíjajúci sa infarkt myokardu.

Núdzová starostlivosť o anginózny stav.

1. Pri anginálnom záchvate:

1) posadiť pacienta so zníženými nohami (na zníženie venózneho návratu do srdca);

2) fyzický a emocionálny mier;

3) nitroglycerín (opäť 0,5 mg tablety pod jazyk) alebo nitromintový aerosól, ktorý zmierňuje angínu pectoris 2 -krát rýchlejšie ako sublingválne nitroglycerínové tablety a je účinnejší pri zmierňovaní bolesti;

4) v prípade neznášanlivosti na nitroglycerín alebo jeho neprítomnosti - Valsalvov test alebo masáž karotického sínusu;

5) korekcia krvného tlaku a srdcovej frekvencie;

2. S pretrvávajúcou anginóznou bolesťou:

1) kyslíková terapia;

2) s tachykardiou a vysokým krvným tlakom v prípade námahovej angíny - propranolol (anaprilin, obsidan) 20-40 mg perorálne, s variantnou angínou pectoris - nifedipín (corinfar) 10 mg pod jazykom alebo v kvapkách orálne;

3) intravenózne vstreknite 5 000 U heparínu do prúdu a potom kvapkaním alebo pomocou dávkovača pri 1 000 U / h;

4) na žuvanie podajte 250-500 mg kyseliny acetylsalicylovej;

5) neustále monitorujte srdcovú frekvenciu a vedenie.

3. V závislosti od závažnosti bolesti, veku, stavu (bez oddialenia útoku!):

Zadajte fentanyl (0,05-0,1 mg) alebo promedol (10-20 mg) alebo analgin (1-2 g) s 5 mg droperidolu intravenózne pomaly alebo frakčne (neuroleptanalgézia);

Pri syndróme silnej bolesti morfín intravenózne pomaly v dávke 2-3 mg až 10 mg;

4. V prípade nestabilnej anginy pectoris alebo podozrenia na infarkt myokardu - hospitalizovať (po prípadnej stabilizácii stavu) na jednotkách intenzívnej starostlivosti (oddelenia) oddelení na liečbu pacientov s akútnym infarktom myokardu (bez ohľadu na prítomnosť zmien v EKG).

Hlavné nebezpečenstvá a komplikácie:

Infarkt myokardu;

Akútne poruchy srdcového rytmu alebo vedenia (až do náhlej smrti);

Neúplné odstránenie alebo recidíva anginóznej bolesti;

Arteriálna hypotenzia (vrátane liekov);

Akútne srdcové zlyhanie;

Dýchacie problémy so zavedením narkotických analgetík.

Poznámka.

Ak je stav nestabilný, katetrizujte periférnu žilu, monitorujte srdcový tep a krvný tlak.

S opakujúcou sa anginálnou bolesťou alebo mokrým sipotom v pľúcach sa má nitroglycerín podávať intravenózne.

Po úľave od anginy pectoris pri intravenóznom podávaní dusičnanov treba prejsť na perorálne formy, pričom treba dodržať obdobie bez dusičnanov. Výhodné je použitie prípravkov izosorbid-5-mononitrátu.

Na liečbu nestabilnej anginy pectoris musí byť rýchlosť intravenózneho podávania heparínu zvolená individuálne, pričom sa dosiahne stabilné zvýšenie aktivovaného parciálneho tromboplastínového času 2 -krát v porovnaní s jeho normálnou hodnotou.

Pri nestabilnej angíne pectoris nie je použitie heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou (enoxaparín, fraxiparín, dalteparín, nadroparín) nemenej účinné. Heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou sa podávajú subkutánne, dávka sa vypočíta na základe telesnej hmotnosti pacienta. V tomto prípade nie je potrebná neustála laboratórna kontrola.

Ak má pacient s nestabilnou angínou vysoké riziko vzniku infarktu myokardu alebo smrti (recidíva anginálnej bolesti, dynamika segmentu ST na EKG, zvýšenie hladiny srdcových troponínov alebo MV-CPK, nestabilná hemodynamika, prítomnosť diabetes mellitus), od prvého dňa hospitalizácie sa musí klopidogrel pridať k aspirínu. Počiatočná „nasycovacia“ dávka je 300 mg, potom 75 mg denne.

Ak nie sú k dispozícii tradičné narkotické analgetiká, potom sa môže podať 1-2 mg butorfanolu alebo 50-100 mg tramadolu s 5 mg droperidolu a (alebo) 2,5 g analgínu s 5 mg diazepamu intravenózne pomaly alebo v rozdelených dávkach.

Počas hospitalizácie z dôvodu nestabilnej anginy pectoris by sa mala začať liečba statínmi (simvastatín). U pacientov s HDL cholesterolom< 1.03 ммоль/л и/или гипертриглицеридемии целесообразно использование фибратов.