Antibiotická terapia sepsy má dve úrovne:
1. empirická terapia. Je predpísaný po objasnení nosologickej diagnózy pred získaním výsledkov bakteriologického výskumu.
2. Po obdržaní výsledkov bakteriologického výskumu je možné režim antibiotickej terapie zmeniť s prihliadnutím na izolovanú mikroflóru a jej citlivosť.
DÔLEŽITÉ - antibiotická terapia je predpísaná až po hemodynamickej stabilizácii, pretože mikroorganizmy zničené antibiotikami zvyšujú zápalovú mediatózu.
Empirická terapia
Je dokázané, že včasná adekvátna empirická antibiotická terapia sepsy vedie k zníženiu úmrtnosti a výskyt komplikácií. Empirická voľba antibakteriálnych liečiv spočíva v použití kombinácie antibiotík so širokým spektrom aktivity, pričom sa zohľadní zoznam potenciálnych patogénov s podozrením na citlivosť. Výber empirického liečebného režimu pre sepsu by mal byť založený na nasledujúcich kritériách:
· Rozsah podozrivých patogénov v závislosti od lokalizácie primárneho zamerania;
· Závažnosť infekcie, hodnotená na stupnici SOFA alebo APACHE II. Závažná sepsa, charakterizovaná prítomnosťou závažného zlyhania viacerých orgánov (MOF), má vyššiu úmrtnosť, častejšie vedie k rozvoju terminálneho septického šoku. Výsledky antibiotickej terapie závažnej sepsy s ťažkým PON sú výrazne horšie v porovnaní so sepsou s prvkami PON, preto by sa použitie maximálneho režimu antibiotickej terapie u pacientov s ťažkou sepsou malo vykonávať v najskoršom štádiu liečby. Preto, nákladový faktor by mal dominovať faktor účinnosti.
· Podmienky sepsy - komunity alebo nozokomiálne;
· Úroveň odolnosti nozokomiálnych patogénov podľa údajov z mikrobiologického monitorovania. Odporúčania pre antibiotickú liečbu nozokomiálnej sepsy bez zohľadnenia miestnej úrovne rezistencie na antibiotiká sú podmienené.
V terapeutických programoch sú antibakteriálne lieky zaradené do dvoch úrovní - činidlá prvej línie (optimálne) a alternatívne činidlá.
Prostriedky 1. línie sú režimy antibiotickej terapie, ktorých použitie z hľadiska medicíny založenej na dôkazoch a podľa odborníkov umožňuje dosiahnuť klinický účinok s najvyššou pravdepodobnosťou. Súčasne sa bral do úvahy aj princíp primeranej dostatočnosti, to znamená, že ak je to možné, ako prostriedky voľby sa odporúčali antibiotiká s užším spektrom antimikrobiálnej aktivity.
Medzi alternatívne lieky patria lieky, ktorých účinnosť v tejto patológii bola tiež stanovená, ale sekundárne sa odporúčajú z rôznych dôvodov (cena, tolerancia, úroveň odolnosti) a predpisujú sa vtedy, keď neprístupnosť alebo neznášanlivosť fondov 1. riadok a.
Sepsa s neidentifikovaným zameraním infekcie (tabuľka 6)
Racionálny výber režimu antibiotickej terapie sepsy je určený nielen lokalizáciou zdroja (ohniska) infekcie, ale aj podmienkami infekcie (komunitou získanou alebo nozokomiálnou).
| Podmienka výskytu | 1. riadok znamená | Alternatívne prostriedky nápravy |
| Sepsa získaná v komunite 1 | Amoxicilín/klavulanát +/- aminoglykozid Ampicilín/sulbaktám +/- aminoglykozid Cefotaxim +/- metronidazol Ceftriaxon +/- metronidazol Levofloxacín +/- metronidazol Moxifloxacín | Amoxicilín/klavulanát +/- aminoglykozid Ampicilín/sulbaktám +/- aminoglykozid Ciprofloxacín +/- metronidazol Ofloxacín +/- metronidazol Pefloxacín +/- metronidazol Levofloxacín +/- metronidazol Moxifloxacín |
| Nozokomiálna sepsa, APACHE<15, без ПОН | Cefepím +/- metronidazol Cefoperazón / sulbaktám | Imipenem Meropenem Ceftazidim +/- metronidazol Ciprofloxacín +/- metronidazol |
| Nozokomiálna sepsa, APACHE> 15 a / alebo PON 2 | Imipenem Meropenem | Cefepím +/- metronidazol Cefoperazón/sulbaktám Ciprofloxacín +/- metronidazol |
| 1 Pri ťažkej sepse s PON alebo kritickom stave pacienta sa najväčší klinický účinok očakáva pri vymenovaní karbapenému (imipeném, meropeném, ertapeném) alebo cefepímu s metronidazolom alebo novými fluórchinolónmi (levofloxacín, moxifloxacín). | ||
| 2 Ak existuje vysoké riziko MRSA, je potrebné prediskutovať vhodnosť pridania vankomycínu alebo linezolidu do akéhokoľvek režimu. | ||
| S lokalizáciou primárneho zamerania v brušnej dutine a orofaryngu by sa mala predpokladať účasť anaeróbnych mikroorganizmov na infekčnom procese. |
Ak sa to predpokladá komunitou získaná povaha infekcie, potom môžu byť liekmi voľby cefalosporíny tretej generácie (cefotaxím, ceftriaxón) alebo fluorochinolóny novej generácie (levofloxacín, moxifloxacín), ktoré majú vyššiu aktivitu proti grampozitívnym baktériám.
Je dovolené používať cefalosporíny druhej generácie alebo chránené aminopenicilíny (amoxicilín / klavulanát, ampicilín / sulbaktám) v kombinácii s aminoglykozidmi (gentamicín, netilmicín). Hoci Gelfand, hovoriaci vo Volgograde pred 3 rokmi, povedal, že gentamicín by sa už nemal používať!
Vzhľadom na vysokú pravdepodobnosť vzniku brušných zdrojov infekcie by sa cefalosporíny a fluorochinolóny mali kombinovať s metronidazolom.
Pri závažnej komunitnej sepse so zlyhaním viacerých orgánov a kritickým stavom pacienta (APACHE II viac ako 15 bodov) je najúčinnejšie použitie karbapenémov (imipeném, meropeném, ertapeném) alebo cefalosporín cefepímu IV generácie v kombinácii s metronidazolom alebo fluorochinolónom najnovšia generácia (levofloxacín) alebo moxifloxacín.
Počas terapie nozokomiálna sepsa mala by sa predpokladať možnosť účasti na infekčnom procese multirezistentných nemocničných kmeňov mikroorganizmov. Je potrebné vziať do úvahy široké rozšírenie stafylokokov rezistentných na meticilín, niektorých enterobaktérií-výrobcov beta-laktamáz s rozšíreným spektrom účinku (ktoré znižujú účinnosť cefalosporínov, aminoglykozidov, fluórchinolónov), Pseudomonas aeruginosa rezistentných na gentamicín, ciprofloxacín , penicilín chránený inhibítorom.
V súčasnosti je potrebné uznať, že optimálnym režimom empirickej terapie závažnej nozokomiálnej sepsy s PON sú karbapenémy (imipeném, meropeném), ako lieky, voči ktorým je medzi nozokomiálnymi kmeňmi gramnegatívnych baktérií zaznamenaná najnižšia úroveň rezistencie.
V niektorých situáciách sú cefepím, životaschopnými alternatívami karbapenémov, chránené antipseudomonálne beta-laktámy (cefoperazón / sulbaktám, piperacilín / tazobaktám) a ciprofloxacín v primeraných dávkach.
Ak sú tieto režimy neúčinné, má sa posúdiť vhodnosť dodatočného podania vankomycínu alebo linezolidu, ako aj systémových antimykotík (flukonazol, amfotericín B).
Sepsa so stanoveným primárnym zameraním infekcie
Empirické programy antibiotickej terapie sepsy so zavedeným zameraním sú uvedené v tabuľke 7.
| Lokalizácia primárneho zamerania | Povaha infekcie | 1. riadok znamená | Alternatívne prostriedky nápravy | |
| Brucho | Získané v komunite | Amoxicilín / klavulanát +/- aminoglykozid (gentamicín, netilmicín) Cefotaxim + metronidazol Ceftriaxón + metronidazol | Ampicilín / sulbaktám +/- aminoglykozid (gentamicín, netilmicín) Levofloxacín + metronidazol Moxifloxacín Ofloxacín + metronidazol Pefloxacín + metronidazol Tikarcilín / klavulanát Cefuroxím + metronidazol +/-) | |
| Nozokomiálny APACHE<15, без ПОН | Cefepím + metronidazol Cefoperazón / sulbaktám | Imipenem levofloxacín + metronidazol Meropeném ceftazidím + metronidazol ciprofloxacín + metronidazol | ||
| Nozokomiálny APACHE> 15 a / alebo PON | Imipenem Meropenem | Cefepím + metronidazol Cefoperzón/sulbaktám +/- amikacín Ciprofloxacín + metronidazol +/- amikacín | ||
| Pľúca | Nozokomiálna pneumónia mimo JIS | Levofloxacín cefotaxim ceftriaxón | Imipenem Meropenem Ofloxacin Cefepim Ertapeném | |
| Nozokomiálna pneumónia na JIS, APACHE<15, без ПОН | Cefepime Ceftazidim + amikacín | Imipenem Meropeném Cefoperzone/sulbaktám +/- amikacín Ciprofloxacín +/- amikacín | ||
| Nozokomiálna pneumónia na JIS, APACHE> 15 a / alebo PON 1 | Imipenem Meropenem | Cefepím +/- amikacín | ||
| Koža, mäkké tkanivá, kosti | Lézia úrovne III (koža, podkožné tkanivo, fascia, svaly) | Amoxicilín / klavulanát Levofloxacín +/- klindamycín alebo metronidazol | Imipenem Meropeném Cefepím + klindamycín alebo metronidazol Cefotaxim / ceftriaxón + klindamycín alebo metronidazol Ciprofloxacín / ofloxacín + klindamycín alebo metronidazol Ertapeném | |
| Koža, mäkké tkanivá, kosti | Zapojenie kostí | Imipenem Meropenem Cefepime + metronidazol alebo klindamycín | Levofloxacín + metronidazol Cefotaxim / ceftriaxón + klindamycín alebo metronidazol Cefoperazón / sulbaktám Ciprofloxacín / ofloxacín + klindamycín alebo metronidazol | |
| Nekrotizujúce infekcie | Imipenem Meropenem | Cefepím + klindamycín Cefotaxim / ceftriaxón + klindamycín | ||
| Uhryznutie | Amoxicilín / klavulanát | Doxycyklín | ||
| Na pozadí trofických porúch | Vzhľadom na extrémnu rozmanitosť klinických foriem a etiológiu nie je možné ponúknuť jednoznačné odporúčania na liečbu tejto skupiny infekcií. Na výber režimu antibiotickej terapie je potrebné konzultovať špecialistu na antibiotickú terapiu. | |||
| Obličky | Získané v komunite | Ofloxacín cefotaxim ceftriaxón | Levofloxacín Moxifloxacín Ciprofloxacín | |
| Nozokomikál 2 | Levofloxacín Ofloxacín Ciprofloxacín | Imipenem Meropenem Cefepim | ||
| Po splenektómii | Cefotaxim ceftriaxón | Amoxicilín / klavulanát Imipenem Levofloxacín Meropeném Cefepim | ||
| CNS | Komunitne získané infekcie vrátane otvorených poranení lebky a chrbtice | Cefotaxim ceftriaxón | Meropeném chloramfenikol | |
| Nozokomiálne infekcie 1 | Meropeném Cefepim | Pefloxacín chloramfenikol | ||
| Súvisiace s katétrom | Vankomycín linezolid | Oxacilín + gentamicín Cefazolín + gentamicín Rifampicín + ciprofloxacín (kotrimoxazol) Kyselina fusidová + ciprofloxacín (kotrimoxazol) | ||
1 Ak je riziko MRSA vysoké, do akejkoľvek schémy by sa mal pridať vankomycín alebo linezolid; linezolid sa vyznačuje lepšou penetráciou do pľúcneho tkaniva a centrálneho nervového systému.
Pre citáciu: Rudnov V.A. Moderné algoritmy pre antibiotickú terapiu sepsy // RMZh. 2004. č. 24. S. 1354
Potreba presnejšej regulácie antibiotickej terapie (ABT) pri sepse je spojená s niekoľkými okolnosťami: - vysokým rizikom vzniku nepriaznivého výsledku v prípade neadekvátneho výberu lieku; - rozhodovanie za časových tlakových podmienok; - rozšírené v systéme povinností JIS a rôznych úrovniach odbornej prípravy lekárov v oblasti infekčnej terapie; - prítomnosť dôkazov z farmakoepidemiologických štúdií poukazujúcich na chyby a nevhodné predpisovanie antibiotík. V posledných rokoch sa s cieľom prekonať uvedené nedostatky a zlepšiť prístupy k terapii tohto patologického procesu objavilo množstvo medzinárodných a domácich odporúčaní a usmernení. Na rozdiel od iných častí farmakoterapie sepsy, väčšina ustanovení ABT nie je založená na dôkazoch na vysokej úrovni, ale sú odbornými odporúčaniami. Táto situácia nie je nedostatkom výskumnej organizácie, ale odráža zložitosť sepsy ako patologického procesu a zvláštnosti antibiotík ako farmakologických činidiel v mnohých polohách. Aby sa zlepšilo vnímanie a urýchlilo zavedenie moderných prístupov k sepsi ABT do klinickej praxe, považovali sme za nevyhnutné špecifikovať v tejto publikácii niekoľko kľúčových ustanovení. Čas začiatku antibiotickej terapie Podľa existujúcich konsenzuálnych odporúčaní kampane Surviving Sepsis, ktorá združovala 11 medzinárodných asociácií rôznych lekárskych odborov, by sa ABT pre ťažkú sepsu mala začať do prvej hodiny po diagnostikovaní a zbere materiálu na bakteriologické vyšetrenie. Toto odporúčanie je založené na prospektívnych a retrospektívnych štúdiách, ktoré preukázali významne vyššiu úmrtnosť v prípade neadekvátneho výberu počiatočného režimu ABT alebo neskorého zahájenia terapie u pacientov so sepsou a bakteriémiou, ako aj s pneumóniou získanou v nemocnici a v komunite. ťažký priebeh. Rýchlu interpretáciu závažnosti infekčného procesu je možné vykonať pomocou diagnostických kritérií pre sepsu ACCP / SCCM, kritérií pre orgánovú dysfunkciu (SOFA, MODS, Baue a kol.) A / alebo rýchleho testu na hladiny prokalcitonínu nad 2 ng / ml , zvyčajne zodpovedá sepse s orgánovou dysfunkciou (tabuľka 1). Algoritmy pre výber režimu antibiotickej terapie Na výber optimálnej schémy empirického ABT by sa malo vziať do úvahy lokalizácia primárneho zamerania, miesto sepsy (ambulantný, nemocničný, nemocničný pobyt na JIS), úroveň odolnosti pôvodcov ochorenia. nemocničných infekcií (GI) na antibiotiká na konkrétnom oddelení, prítomnosť / neprítomnosť bakterémie. K dnešnému dňu je vo väčšine veľkých polyvalentných zdravotníckych stredísk frekvencia grampozitívnej (Gy +) a gramnegatívnej (Gy-) sepsy približne rovnaká. Bolo to spôsobené zvýšenou úlohou v patológii baktérií, ako sú Streptococcus spp., Staphylococcus a Enterococcus spp. Invazívnosť liečby a nárast počtu ľudí so zníženou protiinfekčnou ochranou zvýšil podiel infekcií spôsobených oportúnnymi mikroorganizmami, najmä S. epidermidis. V populácii rôznych typov stafylokokov, pôvodcov sepsy, dochádza k neustálemu nárastu kmeňov odolných voči meticilínu (oxacilínu). Vymiznutie dominantnej úlohy gramnegatívnych mikroorganizmov je sprevádzané zmenami etiologickej štruktúry v rámci tejto skupiny. Zvýšená frekvencia sepsy spôsobenej nefermentujúcimi gramnegatívnymi baktériami (Pseudomonas aeruginosa a Acinetobacter spp.), Rovnako ako výrobcovia Klebsiella pneumonia? - laktamáza s rozšíreným spektrom (ESBL) a v niektorých nemocniciach - Enterobacter cloacae. Tieto mikroorganizmy spravidla pôsobia ako pôvodcovia nemocničnej sepsy u pacientov na JIS. Zvýšenie ich významu pri rozvoji závažných infekcií je spojené so zvýšením podielu pacientov na predĺženej mechanickej ventilácii a s nadmerným používaním cefalosporínov a aminoglykozidov 3. generácie v klinickej praxi. Predĺženie strednej dĺžky života osôb, ktoré prešli kritickými stavmi, popularita kombinovaných režimov antibiotickej terapie a nových liekov s ultraširokým spektrom účinku, viedlo k vzniku mikróbov, ktoré boli v patológii predtým extrémne zriedkavé, ako sú Enterococcus faecium, Stenothrophomonas maltophilia, C hryseobacterium spp. a ďalšie.Všeobecne má etiologická štruktúra GI patogénov a úroveň ich odolnosti voči ABP v rôznych nemocniciach a oddeleniach (najmä na JIS) svoju vlastnú „tvár“. Konštrukcia algoritmu ABT, ktorá zohľadňuje etiológiu a charakteristiky odolnosti voči antibakteriálnym látkam, je preto najoptimálnejším prístupom. Existencia skutočných databáz v zdravotníckych zariadeniach na základe dobre zorganizovaných mikrobiologických štúdií je však, bohužiaľ, zatiaľ skôr výnimkou ako systémom. V tejto situácii zostáva odporučiť zamerať sa na výsledky multicentrických národných štúdií. Vzťah medzi lokalizáciou zamerania infekcie a povahou mikroflóry, ktorá spúšťa infekčno-zápalový proces, a miestom jeho vývoja je uvedený v tabuľke 2. Povinným uhlom hodnotenia stavu pacienta je prítomnosť / neprítomnosť rizikových faktorov smrti u pacienta so sepsou. Rizikovým faktorom smrti sa rozumie akákoľvek klinická a laboratórna charakteristika (charakteristika stavu pacienta), ktorá je nezávislým štatisticky významným faktorom, ktorý zvyšuje riziko vzniku nepriaznivého výsledku. V tomto ohľade sú najdôležitejšie tieto: lokalizácia infekčného zamerania, šok a závažnosť MOF, miesto sepsy (nemocnica, získané komunitou), znaky bakterémie (primárna, sekundárna, rod alebo typ patogénu). Tieto údaje boli získané z kohortových štúdií aj post hoc analýz významného objemu kontrolovaných štúdií hodnotiacich účinnosť vybraných liekov na sepsu. Predovšetkým sa dokázalo, že lokalizácia infekčného ložiska v brušnej dutine a pľúcach je sprevádzaná vyššou úmrtnosťou, ako keď sa nachádza v močovom trakte alebo v koži a mäkkých tkanivách s rovnakými hodnotami indexov závažnosti stav pacienta. Úmrtnosť pri sekundárnej bakterémii je vyššia ako úmrtnosť na primárnu sepsu a sepsu spojenú s katétrom. A miera prežitia s gramnegatívnou sepsou s bakterémiou je nižšia ako s grampozitívnou sepsou. Okrem toho sú šance na prežitie znížené u starších a starších pacientov, ako aj u pacientov s dekompenzovanými chronickými komorbiditami (CRF, CHF, CHOCHP, diabetes mellitus). Algoritmy pre výber schémy ABT pre sepsu z určených pozícií sú všeobecne uvedené v tabuľkách 3-4. Rozdelenie ABT v závislosti od rizika vzniku nepriaznivého výsledku pri mimo nemocničnej sepse je dôsledkom snahy maximalizovať pravdepodobnosť chyby pri výbere lieku a rýchlejšej eradikácie patogénu u kriticky chorých. pacientov. Navyše, pokiaľ ide o uvedené schémy voľby, v súčasnosti existuje rozsiahla klinická prax, oddelená kohortová a kontrolovaná štúdia, ktorá naznačuje ich vysokú účinnosť pri sepse. Zároveň by vzhľadom na jasnú tendenciu k zvýšeniu rezistencie Pseudomonas aeruginosa na karbapenémy malo byť ich použitie na liečbu komunitne získanej sepsy v oddeleniach s vysokou prevalenciou GI a rezistenciou voči tomuto mikroorganizmu na ne obmedzené. Analýza použitia respiračných fluórchinolónov (levofloxacín, moxifloxacín), ktoré sa v posledných rokoch objavili v arzenáli ruských špecialistov, ukázala ich výhodu z hľadiska zníženia relatívneho rizika smrti v porovnaní s cefalosporínmi 2. a 3. generácie v kombinácii s makrolidmi. Vzhľadom na nedostatok klinických výhod a významné zvýšenie rizika nefrotoxických účinkov je potrebné upustiť od rutinného pridávania aminoglykozidov do? β-laktámový ABP v empirickej aj cielenej terapii u pacientov so sepsou (tabuľka 4). Vo všeobecnej skupine pacientov neboli zistené žiadne rozdiely vo výskyte rezistencie na ABD, ako aj v kolonizácii a superinfekcii baktériami alebo hubami. Zatiaľ čo nefrotoxicita s kombinovaným ABT sa ukázala ako štatisticky významne vyššia - indikátor relatívneho rizika - RR = 0,36 (0,28-0,47). Čo môže byť dôvodom takého nesúladu medzi výsledkami získanými v experimente a v skutočnej klinickej praxi? AMG sa vyznačuje vysokým distribučným objemom v tele, čo má za následok nízku koncentráciu v tkanivách, najmä v pľúcach. Ich obsah v tkanivách zrejme za týchto podmienok nedosahuje hodnoty minimálnych inhibičných koncentrácií (MIC), ktoré sú nevyhnutné na eradikáciu baktérií. Táto okolnosť je pravdepodobne tiež spojená s nedostatkom dôkazov o inhibícii vývoja rezistencie patogénov na ABD, keď sa do terapeutického režimu pridá AMH. Neodôvodnene rozšírené používanie AMG navyše viedlo k zvýšeniu odolnosti voči nim voči kľúčovým patogénom nozokomiálnych infekcií na JIS. Logiku zamerania sa na rizikové faktory smrti pri výbere režimu ABT nie je možné úplne rozšíriť na nemocničnú sepsu z dôvodu väčšieho prioritného významu situácie s miestnou úrovňou citlivosti kľúčových patogénov na ABP. Je to on, kto by mal určiť výber medzi drogami rôznych skupín alebo v rámci jednej z nich. Vzhľadom na veľmi významný nárast rezistencie GI patogénov sa v posledných rokoch rozsah potenciálne účinných liekov výrazne zúžil. Vzhľadom na výsledky multicentrických štúdií v Rusku možno dospieť k záveru, že najspoľahlivejšia empirická terapia nemocničnej sepsy môže byť spojená s pomerne úzkym sortimentom liekov - karbapenémami a cefepimom. Predpisovanie ciprofloxacínu bez znalosti charakteristík rezistencie na konkrétnom oddelení je spojené s rizikom zlyhania. Pridanie vankomycínu alebo linezolidu bude opodstatnené pri angiogénnej sepse (AS) alebo pneumónii spojenej s ventilátorom (VAP) v jednotkách s vysokou prevalenciou MRSA alebo u pacientov s neutropéniou. Na etiologickú štruktúru AS má vplyv niekoľko faktorov: trvanie katetrizácie, umiestnenie katétra (vena cava superior alebo femorálna žila) vykonávané ABT, prevalencia MRSA alebo MRSE na konkrétnej JIS. Pri katetrizácii viac ako 10 dní a / alebo katétri vo femorálnej žile je riziko AS súvisiace s P. aeruginosa, Enterococcus spp. a MRSA. Ak sú tieto faktory spojené s vážnym stavom pacienta (šok, MOI), empirická terapia imipenémom (Tienam) + vankomycínom alebo linezolidom sa zdá byť odôvodnená. Zdôrazňujeme, že v dôsledku analýzy subpopulácie bola stanovená rovnaká klinická účinnosť monoterapie? -laktámy a ich kombinácie s aminoglykozidmi vrátane sepsy spojenej s P. aeruginosa (tabuľka 5). Možnosti deeskalačného režimu antibiotickej terapie pri sepse a septickom šoku Stabilizácia hemodynamiky, regresia SVR a orgánovej dysfunkcie za predpokladu spoľahlivej identifikácie patogénu a povahy jeho citlivosti na ABD sú nevyhnutnými predpokladmi pre zváženie možnosti prechod na ABD užšieho spektra na začiatku počnúc karbapenémami alebo kombináciou antibiotík, ktorá prekrýva spektrum možných patogénov. Prechod na antibiotikum s užším spektrom účinku na základe výsledkov bakteriologického výskumu je odôvodnený jednak z hľadiska kontroly odolnosti problematických patogénov, jednak z hľadiska šetrenia materiálnych zdrojov. Účinnosť a bezpečnosť takejto stratégie bola nedávno potvrdená v prospektívnych kontrolovaných štúdiách u pacientov s hospitalizáciou získanou sepsou komplikujúcou priebeh zápalu pľúc. Nasledujúce charakteristiky naznačujú počiatočnú závažnosť sepsy: 44% pacientov bolo v šoku a 83,5% vyžadovalo mechanickú ventiláciu. V tomto prípade bol ako štartovací režim použitý imipeném. Spoľahlivosť laboratórnych údajov a absencia bakteriémie spojenej s K sú nepostrádateľnými podmienkami stratégie deeskalácie použitia ABP. zápal pľúc, Acinetobacter spp., Enterobacter spp. Faktom je, že pokiaľ ide o závažné infekcie rôznej lokalizácie s bakteriémiou spôsobenou týmito mikroorganizmami, existujú štúdie, ktorých výsledky preukazujú výrazne vyššiu mieru prežitia pri terapii imipenémom ako pri cefalosporínoch 3.-4. Generácie s citlivosťou na ne “ in vitro". Preto nie je možné v týchto klinických situáciách de-eskalovať, keď začíname s karbapenémami. Prechod na túto triedu ABD je navyše odôvodnený absenciou klinického účinku a počiatočnej terapie cefalosporínmi. Spôsob podávania antibakteriálnych liečiv Absorpcia liečiv u septických pacientov s intramuskulárnymi injekciami je výrazne znížená v dôsledku zhoršenej periférnej cirkulácie, metabolickej acidózy, obmedzenej pohyblivosti a zníženého svalového tonusu. Okrem toho dochádza k zvýšeniu objemu distribúcie liečiv počas nadmernej hydratácie a dlhodobej aktívnej infúznej terapie. V dôsledku pôsobenia týchto faktorov klesá koncentrácia antibiotík v ohnisku infekčného zápalu. V tomto ohľade by sa pri sepse mal používať iba intravenózny spôsob podávania ABP. Dávkovací režim Vývoj závažnej sepsy je spravidla kombinovaný s renálnou dysfunkciou (a často pečeňou) a vyžaduje si starostlivejší prístup k dávkovaciemu režimu ABP. V rýchlo sa meniacej situácii je užitočné dynamicky kontrolovať hladinu klírensu acreatinínu, čo umožní správne vypočítať dávkovanie ABP v konkrétnom časovom okamihu. Použitie maximálnych možných dávok vyžaduje sepsu spôsobenú Pseudomonas aeruginosa. Baktericídne? β-laktámové antibiotiká závisia od času, keď koncentrácia liečiva v krvi / tkanivách prekročí MIC (minimálna inhibičná koncentrácia) vo vzťahu k pôvodcom sepsy. Z týchto polôh je zrejmá výhoda, ak sú podávané ako kontinuálna intravenózna infúzia po prvej nasycovacej dávke ako bolus. Tento prístup je odôvodnený predovšetkým v nemocničnej sepse spojenej s problémovými mikroorganizmami, ktoré sa vyznačujú vyššou úrovňou MIC (K. pneumonia, Acinetobacter spp., P. aeruginosa). Použitie najvyšších možných dávok antibiotík vyžaduje sepsu spôsobenú Pseudomonas aeruginosa. Trvanie antibiotickej terapie V súčasnej dobe by vzhľadom na zváženie sepsy ako systémovej zápalovej reakcie (SVR) infekčnej genézy a hromadenia klinických údajov malo byť trvanie ABT pre mnohé z jeho klinických foriem zrevidované nadol. Malo by byť uznané za zastarané odporúčania pre ABT na dokončenie normalizácie telesnej teploty alebo počtu leukocytov v krvi alebo ako návrh na minimálne obdobie 10-14 dní. Zdá sa, že trvanie ABT v mnohých prípadoch môže byť obmedzené na 7-10 dní. V prvom rade to platí pre pacientov s chirurgickou sepsou, ktorí podstúpili radikálny debridement infekčného zamerania. Individuálne rozhodovanie by malo byť založené na klinických a inštrumentálnych údajoch naznačujúcich regresiu príznakov zápalu v primárnom zameraní, zmiernenie syndrómu systémového zápalu a absenciu znakov superinfekcie. Pri pneumónii získanej v nemocnici môže veľmi pomôcť dynamické kvantitatívne hodnotenie patogénu v dolných dýchacích cestách. Absencia účinku optimálne zvolenej schémy pri mimo nemocničnej sepse je predovšetkým základom pre revíziu chirurgickej taktiky a hľadanie nehygienických ložísk infekcie alebo zvažovanie alternatívnych zdrojov údržby SVR. V prípade nemocničnej sepsy by sa okrem vyššie uvedeného mala venovať osobitná pozornosť opakovanej analýze mikrobiologickej diagnózy z hľadiska „kolonizácie - infekcie“ a záveru o povahe citlivosti na ABP.
Literatúra
1. Ibrahim E. H., Sherman G., Ward S. a kol. Hrudník 2000; 118: 146-155.
2. Leibovici L., Shraga I., Drucker M. a kol. J Intern Med 1998; 244: 379-386.
3. Rudnov V.A., Lozhkin S.N., Galeev F.S. a ďalšie.Klinická mikrobiológia
Logia a antimikrobiálna chemoterapia 2003; 5, č. 2: 144-152.
4. Bochud P.Y., Glauser M.P., Calandra T. Intensive Care Med. 2001;
27 (dodatok 1): 33-48.
5. Dellinger R. P., Carlet J. M., Masur H. a kol. Prežívajúca sepsa
Pokyny pre kampaň na liečbu sepsy a septického šoku. Krit
Care Med 2004 32,4: 858-873.
6. Sepsa na začiatku XXI. Storočia. Klasifikácia, klinická a diagnostická
koncept a liečba. Patologická a anatomická diagnostika: Praktická
skoye guide.-M.: Vydavateľstvo NTsSSKh im. A.N. Bakuleva RAMS,
2004.-130 s.
7. Sidorenko S.V., Strachunsky L.S., Akhmetova L.I. a iné antibiotiká
a Chemother., 1999; 44: 7-16.
8. Strachunsky L.S., Reshedko G.K., Eidelstein M.V. a ďalšie.Klinické
nebeská mikrobiológia a antimikrobiálna chemoterapia 2003; 5, č. 3: 259-274.
9. Strachunsky L.S., Reshedko G.K., Stetsyuk O.U. a ďalšie. Klinické mi-
Krobiológia a antimikrobiálna chemoterapia 2003; 5, č. 1: 36-46.
10. Renaud B. a kol. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1584-1590
11. Opal S. a kol. Crit Care Med 1999; 27: 1608-1615
12. Cisneros J. Clin Infect Dis 1996; 22: 102-108
13. Chow J. Ann Intern Med. 1991; 115: 585-591
14. Beikin Ya.B. Shilova V.P., Rudnov V.A., Rozanova S.M. atď. Mikrob
krajinná a antibiotická odolnosť nemocničnej flóry jednotky intenzívnej starostlivosti
divízie Jekaterinburgu. Informačný list. Jekaterinburg, 2004.
15. Reshedko G.K. Mikrobiologický základ pre klinické použitie
aminoglykozidy v nemocniciach v Rusku. Abstraktová dizertačná práca ... dok. Med na-
uk. Smolensk. 2004, 43 s.
16. Gleason P., Meeehan T., Fine J. Arch Intern Med 1999;
159:2562-2572.
17. Paul M., Benuri - Silbiger I., Soares -Veiser K., Leibovici L.
BMJ, doi: 10,1136 / bmj.308028.520995.63 (publikované 2. marca 2004)
18. Craig A.W., Ebert S.C. Antimikrobiálne látky Chemother
1992;36:2577-2583.
19. Bochorishvili V.G. Sepsisológia so základmi infekčnej patológie
gii.- Tbilisi .: Metsniereba, 1988.-806s.
20. Alvarez-Lerma F. a kol. Intensive Care Med 2003; 29 (1S): A250
Pretože neexistuje žiadna špecifická liečba sepsy, terapia pre všetkých pacientov zahŕňa podobné základné prvky: substitučnú terapiu zlyhania viacerých orgánov, drenáž uzavretých infikovaných dutín a vhodnú antibiotickú terapiu.
ANTIMIKROBIÁLNA TERAPIA
Od samého začiatku je potrebné odoslať krv, moč a spút na mikrobiologickú analýzu. Na základe anamnézy a klinických údajov je potrebný výsev rán, ascitického, pleurálneho a mozgovomiechového moku. Význam mikrobiologického testovania na objasnenie diagnózy sa zvyšuje, ak sa vzorky odoberajú pred podaním antibiotík, ale za niektorých okolností je to takmer nemožné. Napríklad u pacienta so sepsou, podozrením na meningitídu a ložiskovými neurologickými abnormalitami je žiaduce vykonať CT vyšetrenie pred lumbálnou punkciou, ale neodkladať liečbu antibiotikami počas čakania na výsledky skenovania. V takejto situácii je lepšie začať s empirickou terapiou, aj keď môže oddialiť alebo skomplikovať mikrobiologickú diagnostiku. Súčasne vo väčšine ostatných prípadov je vhodné zaviesť antibiotiká včas mimo kritickej situácie. V skutočnosti je len málo dôkazov o vplyve antibiotík na výskyt sepsy alebo výslednú úmrtnosť v prvých dňoch choroby. V konečnom dôsledku je však dôležité zaistiť dostatočné pokrytie antibiotikami: u pacientov so sepsou, ktorí nedostali adekvátnu mikrobiologickú liečbu, je úmrtnosť o 10–20% vyššia ako u tých, ktorí absolvovali špecifickú liečbu. Neúspech v antibiotickej terapii môže byť dôsledkom lokalizácie infekcie v neodvodnenej, uzavretej dutine (napríklad s pleurálnym empyémom, abscesom v brušnej dutine), kde antibiotikum nepreniká kvôli odolnosti patogénu vytvorenie nedostatočnej koncentrácie antibiotík alebo jednoducho nedostatočný čas na reakciu po začiatku terapie. Je zrejmé, že drenáž z uzavretých, infikovaných dutín je rozhodujúca pre hojenie.
Antibiotiká by sa mali vyberať na základe individuálnych charakteristík pacienta (napríklad s prihliadnutím na imunodeficienciu, alergie a závažné chronické ochorenia), očakávanej „brány infekcie“, povahy odolnosti miestnej (nozokomiálnej) flóry k antibiotikám a štúdiu telesného prostredia. PH prostredia v mieste infekcie má veľký význam. Ak nie je patogén s istotou identifikovaný, mali by byť do výsledkov mikrobiologickej štúdie predpísané širokospektrálne antibiotiká. Bezpríznakové a rozšírené používanie antibiotík v minulosti bohužiaľ viedlo k zvýšeniu odolnosti mikroorganizmov voči predpísaným liekom, takže v dnešnej dobe empirický režim antimikrobiálnej terapie často vyžaduje vymenovanie dvoch až troch, niekedy dokonca štyroch antibiotík.
Ak nie je možné nájsť jasný zdroj infekcie, je pravdepodobne potrebná terapia cefalosporínmi tretej generácie v kombinácii s aminoglykozidmi. V mnohých prípadoch musí byť k tejto počiatočnej terapii pridaný aj vankomycín (ak sú v tejto oblasti bežné patogény, ako sú Streptococci pneumoniae rezistentné na penicilín alebo Stafylokoky, obzvlášť patogény rezistentné na meticilín).
Rovnako tak, ak existuje podozrenie na prítomnosť „atypického“ organizmu spôsobujúceho zápal pľúc, je rozumné pridať doxycyklín alebo erytromycín. Nakoniec, ak existuje silné podozrenie na prítomnosť anaeróbnej infekcie, je potrebné pridať metronidazol alebo klindamycín. Odporúča sa začať liečbu pacienta vo vážnom stave s antibiotikami s najširším spektrom účinku a potom, ako budú k dispozícii nové klinické údaje, terapiu upraviť. Z rovnakých dôvodov by sa mali schôdzky denne opätovne analyzovať a tie, ktoré sa stali nepotrebnými, by sa mali okamžite zrušiť. Na rozdiel od všeobecného presvedčenia, antibiotická terapia nie je neškodná. Nadmerné používanie je nákladné, vystavuje pacienta alergickým reakciám a toxicite lieku a čo je dôležitejšie, vedie k vzniku vysoko odolných kmeňov patogénov.
Ak chýbajú diagnostické klinické údaje, predpokladaná brána infekcie pravdepodobne poskytne najužitočnejšie informácie pre výber antibiotík. Podrobnú diskusiu o vhodnej empirickej liečbe nájdete v kapitole 26 Infekcia na jednotke intenzívnej starostlivosti. Spektrum účinku antibiotík by malo zodpovedať individuálnej anamnéze pacienta. U 50-60% pacientov so sepsou sú pľúca identifikované ako primárny zdroj infekcie. Nasledujú zdroje intraabdominálnej alebo panvovej lokalizácie (25-30% pacientov) a približne rovnako často nemožno stanoviť „bránu infekcie“. Močový trakt, koža a centrálny nervový systém sú o niečo menej pravdepodobné, že budú slúžiť ako miesta primárnej lokalizácie. Je zrejmé, že keď sú zvolené antibiotiká, ich dávky musia byť tiež prispôsobené meniacim sa podmienkam obličiek a pečene.
DÝCHACIA PODPORA
Vzhľadom na vysoký výskyt hypoxemického respiračného zlyhania vyžaduje pacient so sepsou spravidla tracheálnu intubáciu, doplnkový kyslík a mechanickú ventiláciu. Špecifické vlastnosti zachovania priechodnosti dýchacích ciest, zásady a problémy mechanickej ventilácie sú podrobne rozobrané v kapitolách 6-9; niektoré jedinečné vlastnosti poškodenia pľúc spôsobeného sepsou si však zaslúžia ďalšiu zmienku. U viac ako 80% pacientov sa nakoniec vyvinie respiračné zlyhanie a vyžaduje mechanickú ventiláciu a takmer všetci pacienti vyžadujú doplnkový kyslík. Preto by mala byť intubácia plánovaná u pacientov so sepsou, tachypnoe (dychová frekvencia nad 30 / min) a nedostatočným okysličením. Nemalo by sa očakávať, že rýchla tachypnoe a desaturácia sa vyriešia samy. Takáto taktika sa často končí núdzovou intubáciou pacienta s apnoe a len málokto dokáže udržať dychovú frekvenciu väčšiu ako 30 / min.
Nie je možné určiť, ktorá metóda ventilácie je optimálna pre pacienta so sepsou, avšak v počiatočnom období nestabilného stavu má zmysel poskytnúť plnú podporu (asistovaná, kontrolovaná alebo prerušovaná povinná ventilácia [PPVL] s frekvenciou dostačujúcou na zaistite viac ako 75% požadovaného minútového vetrania) 1
Plná podpora, najmä pacientom v šoku, poskytuje mechanickú pomoc, ktorá prerozdeľuje srdcový výdaj z dýchacích svalov do iných oblastí tela. Výsledok podpory ventilácie môže byť významný a v mnohých prípadoch zvyšuje systémovú dodávku kyslíka o 20% vzhľadom na jej potrebu.
Niekedy je dýchacie centrum také aktívne, že na koordináciu respiračných snáh osoby a zariadenia je potrebné použiť sedáciu. Našťastie sú svalové relaxancie zriedka potrebné, ak sa dosiahne primeraná sedácia a starostlivo sa upraví respirátor. Aby sa zaistila najlepšia synchronizácia a pohodlie pacienta, osobitná pozornosť by sa mala venovať zmenám v povahe a rýchlosti prúdu vdychovaného plynu a dychového objemu.
Neexistuje jediný parameter, ktorý by určoval frekvenciu barotraumy počas mechanickej ventilácie, ale medzi barotraumou a transalveolárnym tlakom presahujúcim 30-35 cm vody existuje výrazný vzťah. Čl. Takmer maximálny alveolárny tlak respiračného cyklu sa klinicky najlepšie stanoví pomocou plató tlaku, ak hrudná stena nie je veľmi tuhá. V súčasnej dobe existuje dostatok údajov, ktoré by odôvodňovali obmedzenie tlaku na plató na 35 cmH2O. Čl. s cieľom znížiť riziko preťaženia pľúc a výskytu barotraumy. To si často vyžaduje zníženie dychového objemu na 5-6 ml / kg, čo zvyčajne vedie k určitej hyperkapnii.
1 To znamená, že operátor tieto charakteristiky týchto režimov upraví tak, aby 75-80% požadovaného minútového vetrania zabezpečoval ventilátor.
Aby sa udržala prijateľná arteriálna saturácia kyslíkom (vo väčšine prípadov SaO2 nad 88%), mal by sa zvýšiť jeho obsah v vdýchnutom plyne. Skutočné bezprostredné riziko hypoxémie výrazne preváži potenciálne budúce riziko toxicity kyslíka. Nižšie hodnoty saturácie sú prijateľné pre mladého, inak zdravého pacienta, zatiaľ čo vyššie hodnoty saturácie môžu byť požadované u pacientov s kritickými nedostatkami perfúzie orgánov (napr. Ischémia myokardu alebo nedávna cievna mozgová príhoda). O probléme potenciálnej toxicity kyslíka je veľa nejasných, ale najčastejšie je cieľom znížiť F, O2 na úroveň 0,6 alebo menej pri zaistení dostatočného množstva SaO2. Ak je potrebných viac F, O2, PEEP sa zvyčajne postupne zvyšuje. Zdá sa, že platí, že najlepšia hodnota PEEP je najnižšia hodnota, ktorá vám umožňuje zachovať plné zapojenie pľúc do ventilácie a poskytuje prijateľnú dodávku O2 pri F, O2 pod 0,6. Určitá minimálna hladina PEEP, zvýšenie FRU pľúc a> minimalizácia poškodenia spôsobeného opakovaným otváraním a zatváraním alveol, je pravdepodobne prospešná pre všetkých ventilovaných pacientov. Vo väčšine prípadov je PEEP 5-10 cm vody. Čl. postačujúce na dosiahnutie vyššie uvedeného, ale optimálna hladina na zabránenie opätovného otvorenia a kolapsu alveol nie je známa. (Nedávne dôkazy naznačujú, že PEEP nad 5 cm H2O môže poskytnúť lepšiu ochranu pacientom s ARDS - pozri kapitoly 8 a 9.) F, O2 medzi 40 a 60% a PEEP 7-15 cm H2O. Čl.
KARDIOVASKULÁRNA PODPORA
Septický šok pri generalizovanej infekcii je zvyčajne definovaný ako zníženie systolického krvného tlaku na menej ako 90 mm Hg. Čl. alebo pokles normálneho systolického krvného tlaku o viac ako 40 mm Hg. Čl., Napriek infúzii tekutiny. Na začiatku syndrómu septického šoku väčšina pacientov vykazuje významný pokles BCC s rôznym stupňom dilatácie periférnych ciev a dysfunkciou myokardu. Plniaci tlak ľavej komory je zvyčajne nízky, pretože pacienti so sepsou sú nejaký čas bez jedla, majú zvýšené straty tekutín (v dôsledku potenia, dýchavičnosti, vracania alebo hnačky), vazodilatáciu a zvýšenú endoteliálnu permeabilitu. Na optimalizáciu plnenia ľavej komory priemerného pacienta so sepsou je potrebné vstreknúť 4 až 6 litrov kryštaloidov nahrádzajúcich plazmu alebo porovnateľné množstvo koloidov, ktoré zvyšujú BCC. Pokiaľ ide o účinnosť, kryštaloidy a koloidy sú v tomto prípade rovnaké. Očividne je potrebný menší počet koloidov, aj keď pri sepse nie sú koloidy ani kryštaloidy úplne zadržané vo vaskulárnom priestore. Zvýšenie BCC s nízkou spotrebou koloidov sa dosiahne pri výraznejších nákladoch; spôsobujú alergické reakcie a cena je niekedy 20-100 krát vyššia ako cena ekvivalentnej dávky kryštaloidov. Tekutina sa na začiatku často podáva empiricky, ale keď boli objemy podané infúziou nad 2–3 litre, do pľúcnej artérie sa zvyčajne vloží katéter na monitorovanie. Jediným spôsobom, ako zaistiť dostatočné predpätie ľavej komory, je priamo zmerať tlak v kline. (Menej žiaducou alternatívou je podávanie tekutiny, kým sa nevyvinie pľúcny edém.) Pretože poddajnosť myokardu a transmurálny tlak sú veľmi variabilné, optimálny plniaci tlak ľavej komory pre každého pacienta musí byť empiricky určený a často opätovne posúdený. Spravidla sa kvôli tomu merajú hemodynamické parametre niekoľkokrát denne, pričom sa určuje reakcia na sekvenčné podávanie tekutín.
Problematika kardiovaskulárnej podpory je podrobne rozobraná v kapitole 3 (Liečba obehového zlyhania), ale niekoľko bodov si zaslúži ďalšie pokrytie. U pacientov, u ktorých sa obnoví BCC, sú spravidla indikované vazopresory alebo činidlá stimulujúce srdce. U pacientov s nedostatočným objemom sú vazopresory často neúčinné a môžu byť škodlivé, ak sa používajú v dávkach, ktoré zhoršujú prekrvenie životne dôležitých orgánov. V praxi väčšina lekárov začína s obehovými liekmi s nízkou dávkou dopamínu (menej ako 5 mcg / kg / min) a potom postupne zvyšuje infúziu, kým sa nedosiahne požadovaný klinický výsledok. Odôvodnenie tejto techniky je založené na farmakodynamike dopamínu. Nízke dávky dopamínu majú pravdepodobne P-adrenergný stimulačný účinok, čím sa zvyšuje srdcový výdaj. Okrem toho sa dosiahne určitý dopaminergický účinok, ktorý môže prípadne zlepšiť prietok krvi obličkami.
Pri zvyšovaní dávok pretrváva dopaminergný účinok a súčasne sa klinicky prejavuje a-adrenergný účinok. Dopamín teda môže pôsobiť proti septickej supresii myokardu a zvýšiť príliš nízky systémový vaskulárny odpor.
Niektorí klinickí lekári empiricky pridávajú dobutamín do existujúceho vazopresorického režimu alebo ho nahrádzajú dopamínom, ak sa srdcový výdaj zdá neprijateľne nízky. Keď je za hypotenziu a šok zodpovedný hlboký pokles systémovej vaskulárnej rezistencie, je tiež bežnou praxou pridať do liečebného režimu a-adrenergný stimulant (neosinefrín alebo norepinefrín). Na rozdiel od rozšíreného presvedčenia, že používanie silných a-adrenergných činidiel „zaručuje“ nepriaznivý výsledok, niekedy až po zahájení podávania norepinefrínu, sa zvyšuje všeobecná periférna vaskulárna rezistencia (OPSR), ktorá zase zvyšuje priemerný arteriálny tlak a perfúziu orgánov. V niektorých situáciách (napríklad cor pulmonale) neschopnosť zvýšiť systémový krvný tlak pripraví srdce o perfúzny gradient, ktorý je potrebný na čerpaciu funkciu.
Lekári a sestry majú niekedy strach, ak pacient vyžaduje vyššiu dávku konkrétneho vazoaktívneho lieku, ako bolo použité v jeho predchádzajúcich skúsenostiach.
Je však potrebné mať na pamäti, že individuálna citlivosť na vazopresory sa veľmi líši (pravdepodobne v logaritmickom meradle), preto v šoku neexistujú žiadne absolútne obmedzenia dávky, keď je však potrebný veľmi veľký počet vazoaktívnych činidiel, niekoľko špecifických treba zvážiť príčiny trvalej hypotenzie, najmä zníženie BCC., adrenálnu insuficienciu, hlbokú acidózu, konstriktívnu perikarditídu alebo srdcovú tamponádu a tenzný pneumotorax. V snahe dosiahnuť určitú úroveň krvného tlaku je dôležité vziať do úvahy normálny krvný tlak pre daného pacienta, špecifické potreby orgánov na perfúziu a klinickú odpoveď na liečbu.
Šoková terapia by mala byť zameraná na zaistenie normálnej mozgovej činnosti, adekvátneho výdaja moču (viac ako 0,5 ml / kg / h), dostatočného prekrvenia pokožky a prstov a primeranej úrovne okysličenia, a nie na získanie určitých ukazovateľov dodávania kyslíka, záchvatový tlak, arteriálny tlak alebo srdcový výdaj. Tieto klinické ciele sa zvyčajne dosahujú, keď je srdcový výdaj v rozsahu od 7 do 10 litrov, koncentrácia laktátu v arteriálnej krvi klesá a rýchlosti transportu kyslíka sú o niečo vyššie ako u zdravého pacienta v pokoji.
7378 0
Antibiotickej terapii sepsy sa venuje veľa literatúry, ako aj samotný problém súvisiaci s klasifikáciou a definíciou sepsy. Väčšina novo vyvinutých antibiotík sa rozhodne odporúča používať na liečbu sepsy. Odporúčania sú spravidla najobecnejšie (indikáciou je septikémia !?), čo prináša ďalšie nejasnosti v režimoch antibiotickej terapie. Situáciu ďalej zhoršuje nedostatok jednotnej, všeobecne uznávanej klasifikácie sepsy, a teda porovnateľné výsledky liečby.
Situácia sa za posledných 10 rokov dramaticky zmenila v súvislosti so zavedením konečných dokumentov zmierovacej konferencie do klinickej praxe, ktoré sa v praxi rozšírili. Použitie pojmov ako systémová zápalová odpoveď (SVR), sepsa, závažná sepsa a septický šok umožnilo načrtnúť určité skupiny stavov (samozrejme celkom podmienené, ale napriek tomu isté!), Ktoré vyžadujú odlišný prístup k ich liečbe, vrátane zahrnutia diferencovaného používania režimov antibiotickej terapie. Vedci dokázali vyvinúť viac -menej všeobecné zásady antibiotickej terapie pre generalizované zápalové reakcie vo vzťahu k jej formám / fázam (SVR, sepsa, závažná sepsa, septický šok), porovnať účinnosť terapie s použitím rôznych antibiotických režimov, vyhodnotiť výsledky ošetrenia.
Rozvoj princípov medicíny založenej na dôkazoch a ich rozsiahle zavedenie do každodennej klinickej praxe viedol k potrebe vyhodnotiť rôzne metódy používané na liečbu generalizovaných zápalových procesov. Vykonané štúdie naznačujú, že používanie antibiotík pri liečbe sepsy je založené na dôkazoch o úrovni I (najspoľahlivejšej). To nám umožňuje považovať používanie antibiotík pri liečbe sepsy, ťažkej sepsy a septického šoku za nevyhnutnú súčasť, ktorej účinnosť nie je spochybnená.
Na základe definícií sepsy prijatých na zmierovacej konferencii môžeme povedať, že výskyt dvoch alebo viacerých symptómov syndrómu systémovej zápalovej reakcie (SIRS) by mal slúžiť ako dobrý dôvod na nastolenie otázky kvalitatívnej povahy SIRR a v dôsledku toho o možnom začatí antibiotickej terapie v prípade infekčného procesu ... V prvom rade je potrebné dokázať (alebo vylúčiť) infekčnú povahu systémovej zápalovej reakcie. To často nie je ľahká úloha. Približný, zďaleka nie úplný, zoznam hlavných stavov, ktoré môžu viesť k rozvoju klinických príznakov systémovej zápalovej reakcie, je uvedený nižšie.
- Akútna pankreatitída
- Poranenie chrbtice
- Krvácajúca
- Pľúcna embólia
- Diabetická ketoacidóza
- Infarkt myokardu
- Systémová vaskulitída
- Systémový lupus erythematosus
- Masívna ašpirácia
Diferenciálna diagnostika s cieľom overiť kvalitatívnu povahu SSVR sa stáva záležitosťou, ktorá nie je vôbec akademická, pretože predpisovanie antibiotík, ktoré nie je podľa indikácií, môže spôsobiť značné, niekedy nenapraviteľné škody. Aby sa konečne stanovila príčina vývoja syndrómu systémovej zápalovej reakcie, je potrebné vykonať všetky dostupné diagnostické opatrenia vrátane dynamického hodnotenia krvného testu (zvýšenie leukocytózy, zvýšenie „posunu vzorca“ vľavo “), používanie inštrumentálnych diagnostických metód (röntgenové a ultrazvukové štúdie atď.). V mnohých prípadoch sú účinné rádionuklidové štúdie, ako aj nová metóda, ktorá v domácom lekárstve zatiaľ nemá široké klinické využitie - stanovenie koncentrácie prokalcitonínu v krvnom sére.
Overenie infekčnej povahy systémovej zápalovej reakcie v súlade s rozhodnutiami zmierovacej konferencie umožňuje formulovať diagnózu „sepsy“, ktorá podľa toho vyžaduje vymenovanie antibiotickej terapie.
Aké zásady by mal lekár dodržiavať pri výbere režimov antibiotickej terapie?
Diagnóza „sepsa“ (podľa interpretácie zmierovacej konferencie z roku 1991), ktorá naznačuje výskyt systémových znakov infekčného procesu, nám umožňuje považovať rôzne lieky „prvej“ línie za dostatočné v prípade empirickej terapie a s overeným patogénom. Identifikácia znakov zlyhania orgánu (2 alebo viac bodov na stupnici SOFA), ktorá naznačuje „ťažkú sepsu“, by mala lekára donútiť spomenúť si na antibiotiká takzvanej „rezervy“, moderné princípy „deeskalačnej terapie“.
Vývoj zlyhania viacerých orgánov naznačuje extrémne závažné porušenie funkcií orgánov a obranných faktorov tela, ktoré je potrebné vziať do úvahy pri výbere vhodného antibakteriálneho lieku. Okrem priameho priameho toxického účinku na niektoré orgány (aminoglykozidy - obličky, rifamycín - pečeň atď.) To priamo súvisí so skutočnosťou uvoľňovania induktorov mediatózy, ktoré sú štruktúrnymi prvkami bakteriálnej steny uvoľnenej počas rozpad bakteriálnej bunky. Patria sem gramnegatívne mikroorganizmy lipopolysacharid (endotoxín) a kyselina teichoová. Ich uvoľnenie počas dezintegrácie alebo lýzy mikroorganizmov môže výrazne zvýšiť orgánovú dysfunkciu (predovšetkým postihnutím kardiovaskulárneho systému), s čím treba počítať.
Táto poznámka sa samozrejme týka liekov, ktoré majú baktericídny účinok. Je tiež potrebné mať na pamäti, že rôzne antibakteriálne lieky majú rôzne účinky na uvoľňovanie lipopolysacharidu. Toto by sa malo vziať do úvahy aj pri výbere lieku (tabuľka 1).
stôl 1
Antibiotické vlastnosti na zvýšenie alebo zníženie uvoľňovania endotoxínu
Pokiaľ ide o výber lieku (liekov) pri liečbe septického šoku, treba mať na pamäti všetko, čo už bolo povedané o „ťažkej sepse“. Je len potrebné ešte viac vziať do úvahy potrebu okamžite začať s „deeskalačnou terapiou“, ako aj výber liekov s minimálnym uvoľňovaním endotoxínu. V súčasnej dobe je možné usúdiť, že za jedinú skupinu liečiv, ktoré spĺňajú túto požiadavku, je možné považovať iba karbapenémy (imipeném, meropeném).
Môžeme teda povedať, že jeden z hlavných a najdôležitejších princípov antibiotickej terapie sepsy je nasledujúci: čím závažnejšia a výraznejšia je generalizovaná zápalová odpoveď (SSWR, sepsa, závažná sepsa, septický šok), tým účinnejšia a bezpečnejšia treba nasadiť antibiotikum ...
Antibiotická terapia sepsy je prevažne empirická, najmä na začiatku liečby. Ihneď je potrebné zdôrazniť, že odber vzoriek materiálu na mikrobiologický výskum (gramové zafarbenie náterov, rôznych biologických tekutín a výtokov z odtokov atď.) By sa mal vykonať pred začiatkom antibakteriálnej terapie. Bohužiaľ to nie je vždy možné, najmä keď sú pacienti premiestňovaní z jednej nemocnice do druhej. Bez ohľadu na predchádzajúcu terapiu a stav pacienta by však nová etapa liečby mala začať hodnotením mikrobiologického stavu.
Voľba lieku na empirickú terapiu je založená na orgánovom prístupe (v ktorom orgáne alebo systéme je lokalizovaný infekčný proces), najpravdepodobnejšom pôvodcovi podľa klinického vyšetrenia, ako aj na zvyčajnej rezidentnej flóre prítomnej v postihnutom orgáne. . Na základe prvého princípu sa vyberie liek, ktorý má najvyšší tropizmus pre tkanivá zapojené do infekčného procesu - osteotropné lieky na osteomyelitídu, ktoré prenikajú cez hematoencefalickú bariéru počas infekčných procesov v centrálnom nervovom systéme atď. Pri výbere antibakteriálneho lieku , musíte mať na pamäti, že je to povaha pôvodcu, ktorý spôsobil infekčný proces, komplikovaný generalizáciou, je hlavným určujúcim faktorom. Po určení skupiny liečiv pôsobiacich na špecifický patogén sa vykoná následný výber liekov v závislosti od závažnosti generalizovanej zápalovej reakcie.
Pri určovaní schémy antibiotickej terapie a výbere vhodného antibiotika vždy stojíme pred dilemou, čo si vybrať, možnosťou monoterapie širokospektrálnym liekom (lacnejšie, menej toxické atď.) Alebo kombinovanou terapiou ( užšie spektrum, menej odolných kmeňov atď.). atď.)? V tejto súvislosti je potrebné poznamenať nasledujúce. Doteraz neexistuje spoľahlivá dôkazová základňa o výhodách konkrétnej metódy terapie. Preto je pravdepodobné, že výber jedného alebo druhého terapeutického režimu (mono alebo kombinovaného) by mal zostať vecou skúseností a vkusu lekára.
Preto sa uskutočňuje výber lieku na terapiu. Môžeme povedať, že výber lieku je najdôležitejším momentom po formulovaní indikácií pre antibiotickú liečbu. K tejto fáze je potrebné pristupovať s mimoriadnou pozornosťou. Iba pri zohľadnení všetkých faktorov ovplyvňujúcich priebeh a účinnosť antibiotickej terapie sa minimalizujú jej vedľajšie účinky a zníži sa riziko zlyhania.
Vyvíjajúce sa znaky progresie infekčného procesu (pretrvávajúca teplota, posun vzorca leukocytov atď.) By mali predovšetkým nasmerovať diagnostický proces k nájdeniu odpovede na otázku: kde, v akom štádiu sa infekčný proces začal vyvíjať sa zlým smerom, ktorý bol predpovedaný, a prečo je to možné? Treba poznamenať, že namiesto položenia otázky v takejto rovine je v drvivej väčšine prípadov položená ďalšia úloha - nahradiť jedno antibiotikum druhým kvôli neúčinnosti prvého. A takéto výmeny niekedy dokonca prebiehajú niekoľkokrát denne.
Ešte raz by som chcel pripomenúť, že vývoj (progresia) infekčného procesu na pozadí zvoleného režimu antibiotickej terapie, ktorý v drvivej väčšine zohľadňuje všetky faktory ovplyvňujúce tento proces, naznačuje nedostatočnú chirurgickú pomoc alebo vývoj nediagnostikovaná komplikácia, a nie neúčinnosť antibiotika. Naopak, ak zmena v antibiotickej terapii povedie k pozitívnemu výsledku, v prvom rade to znamená, že na začiatku došlo k chybe. Toto sú dôležité všeobecné zásady, ktoré by mal mať každý antibiotický terapeut na pamäti.