Charakteristický symptóm pre stádo pri röntgenovom vyšetrení. Liečba stáda a najúčinnejšie lieky

GASTROEzofageálna REFLUXNÁ CHOROBA

Refluxná choroba pažeráka(GERD) je chronické recidivujúce ochorenie spôsobené spontánnym, opakujúcim sa vypúšťaním obsahu žalúdka a / alebo dvanástnika do pažeráka, ktoré má za následok poškodenie dolného pažeráka.

Refluxná ezofagitída- zápalový proces v distálnej časti pažeráka spôsobený pôsobením orgánu žalúdočnej šťavy, žlče na sliznicu, ako aj enzýmov pankreatickej a črevnej sekrécie pri gastroezofageálnom refluxe. V závislosti od závažnosti a prevalencie zápalu sa rozlišuje päť stupňov EC, ktoré sa však rozlišujú iba na základe výsledkov endoskopického vyšetrenia.

Epidemiológia. Prevalencia GERD medzi dospelou populáciou dosahuje 50%. V západnej Európe a USA rozsiahle epidemiologické štúdie uvádzajú, že 40 - 50% ľudí neustále (s rôznou frekvenciou) pociťuje pálenie záhy - hlavný symptóm GERD.
Medzi tými, ktorí podstúpili endoskopické vyšetrenie horného tráviaceho traktu, je v 12-16% prípadov zistená ezofagitída rôznej závažnosti. Vývoj striktúr pažeráka bol zaznamenaný u 7-23%, krvácanie-v 2% prípadov erozívno-ulceróznej ezofagitídy.
U osôb starších ako 80 rokov s gastrointestinálnym krvácaním bola v 21% prípadov príčinou erózia a vredy pažeráka, u pacientov na jednotkách intenzívnej starostlivosti, ktorí podstúpili chirurgický zákrok, ~ v 25% prípadov.
Barrettov pažerák sa vyvíja u 15-20% pacientov s ezofagitídou. Adenokarcinóm - u 0,5% pacientov s Barrettovým pažerákom ročne s nízkym stupňom epiteliálnej dysplázie, u 6% ročne - s vysokým stupňom dysplázie.

Etiológia, patogenéza. V zásade je GERD druh polyetiologického syndrómu, môže sa pripojiť k peptickému vredu, diabetes mellitus, chronickej zápche, vyskytnúť sa na pozadí ascitu a obezity, komplikovať priebeh tehotenstva atď.

GERD sa vyvíja v dôsledku zníženia funkcie antirefluxnej bariéry, ku ktorej môže dôjsť tromi spôsobmi:
a) primárny pokles tlaku v dolnom pažerákovom zvierači;
b) zvýšenie počtu epizód jeho prechodnej relaxácie;
c) jeho úplné alebo čiastočné zničenie, napríklad s herniou pažerákového otvoru bránice.

U zdravých ľudí má dolný pažerákový zvierač pozostávajúci z hladkých svalov tonický tlak 10-30 mm Hg. Čl.
Približne 20-30 krát denne dochádza k prechodnej spontánnej relaxácii pažeráka, ktorá nie je vždy sprevádzaná refluxom, zatiaľ čo u pacientov s GERD je pri každej relaxácii vhadzovaný reflux do lumenu pažeráka.
Určenie výskytu GERD je pomerom ochranných a agresívnych faktorov.
K ochranným patrí antirefluxná funkcia dolného pažerákového zvierača, ezofágový klírens (klírens), rezistencia pažerákovej sliznice a včasné odstránenie obsahu žalúdka.

K faktorom agresie - gastroezofageálny reflux s hádzaním enzýmov kyseliny, pepsínu, žlče, pankreasu do pažeráka; zvýšený intragastrický a intraabdominálny tlak; fajčenie, alkohol; prípravky obsahujúce kofeín, anticholinergiká, spazmolytiká; mäta; mastné, vyprážané, korenené jedlá; prejedanie; peptický vred, diafragmatická hernia.

Najdôležitejšiu úlohu vo vývoji ER zohráva dráždivá povaha kvapaliny - reflux.
Existujú tri hlavné mechanizmy refluxu:
1) prechodná úplná relaxácia zvierača;
2) prechodné zvýšenie intraabdominálneho tlaku (zápcha, tehotenstvo, obezita, plynatosť atď.);
3) spontánny „voľný reflux“ spojený s nízkym zvyškovým tlakom zvierača.

Závažnosť ER je určená:
1) trvanie kontaktu refluxátu so stenou pažeráka;
2) poškodzovacia schopnosť kyslého alebo zásaditého materiálu, ktorý sa do neho dostal;
3) stupeň odolnosti tkanív pažeráka. Nedávno sa pri diskusii o patogenéze ochorenia častejšie diskutovalo o dôležitosti plnej funkčnej aktivity nôh bránice.

Frekvencia hiátovej hernie sa zvyšuje s vekom a po 50 rokoch sa vyskytuje každú sekundu.

Morfologické zmeny.
Endoskopicky je ER rozdelená do 5 etáp (klasifikácia Savary a Miller):
I - erytém distálneho pažeráka, erózia buď chýba, alebo je jednoduchá, nekondenzovaná;
II - erózia zaberá 20% obvodu pažeráka;
III - erózia alebo ulcerácia 50% obvodu pažeráka;
IV - viacnásobné splývavé erózie vypĺňajúce až 100% obvodu pažeráka;
V - vývoj komplikácií (vred pažeráka, striktúry a fibróza jeho stien, krátky pažerák, Barrettov pažerák).

Posledná možnosť je mnohými považovaná za predrakovinovú.
Častejšie sa musíte vyrovnať s počiatočnými prejavmi ezofagitídy.
Klinický obraz. Hlavnými príznakmi sú pálenie záhy, bolesť na hrudníku, dysfágia, odonofágia (bolestivé prehĺtanie alebo bolesť pri prechode potravy pažerákom) a regurgitácia (vzhľad obsahu pažeráka alebo žalúdka v ústach).
Pálenie záhy môže slúžiť ako dôkaz ER, keď je viac -menej trvalý a závisí od polohy tela, prudko sa zosilňuje alebo sa dokonca objavuje pri predklone a vo vodorovnej polohe, najmä v noci.
Toto pálenie záhy je možné kombinovať s kyslým grganím, pocitom kola za hrudnou kosťou a slanou tekutinou v ústach spojenou s reflexnou hypersaliváciou v reakcii na reflux.

Obsah žalúdka môže v noci prúdiť do hrtana, čo je sprevádzané výskytom hrubého štekajúceho neproduktívneho kašľa, pocitu šteklenia v krku a chrapľavosti hlasu.
Spolu s pálením záhy s RE sa môže objaviť bolesť v dolnej tretine hrudnej kosti. Spôsobuje ich ezofagospazmus, dyskinéza pažeráka alebo mechanické stlačenie orgánu a oblasti herniálneho otvoru v kombinácii s diafragmatickými herniami.
Bolesť v prírode a ožarovanie môžu pripomínať angínu pectoris, možno ju zastaviť nitrátmi.
Nie sú však spojené s fyzickým a emocionálnym stresom, zvyšujú sa počas prehĺtania, objavujú sa po jedle a s ostrými ohybmi tela a zastavujú ich aj antacidá.
Dysfágia je u GERD pomerne vzácny symptóm.
Jeho vzhľad vyžaduje diferenciálnu diagnostiku s inými ochoreniami pažeráka.
Pľúcne prejavy GERD sú možné.
V týchto prípadoch sa niektorí pacienti v noci prebúdzajú z náhleho záchvatu kašľa, ktorý začína súčasne s regurgitáciou obsahu žalúdka a je sprevádzaný pálením záhy.

U mnohých pacientov sa môže vyvinúť chronická bronchitída, často obštrukčná, rekurentná, ťažko liečiteľná pneumónia spôsobená aspiráciou žalúdočného obsahu (Mendelssohnov syndróm), bronchiálna astma.

Komplikácie: zúženia pažeráka, krvácanie z vredov pažeráka. Najvýznamnejšou komplikáciou EC je Barrettov pažerák, ktorý zahŕňa výskyt metaplastického epitelu tenkého čreva v sliznici pažeráka. Barrettov pažerák je prekancerózny stav.

Rýchlo progresívna dysfágia a strata hmotnosti môžu naznačovať vývoj adenokarcinómu, ale tieto príznaky sa vyskytujú iba v neskorších štádiách ochorenia, takže klinická diagnostika rakoviny pažeráka sa spravidla oneskoruje.

Preto je hlavným spôsobom prevencie a včasnej diagnostiky rakoviny pažeráka diagnostika a liečba Barrettovho pažeráka.

Diagnostika. Vykonáva sa hlavne pomocou inštrumentálnych výskumných metód.
Zvlášť dôležité je denné intraesofageálne monitorovanie pH s počítačovým spracovaním výsledkov.
Rozlišujte endoskopicky pozitívne a negatívne formy GERD.
Na prvom mieste musí byť diagnóza nevyhnutne podrobná a musí obsahovať popis morfologických zmien na sliznici pažeráka počas endoskopie (ezofagitída, erózia atď.) A možných komplikácií.
Povinné laboratórne testy: všeobecný krvný test (v prípade odchýlky od normy by sa mala štúdia opakovať raz za 10 dní), raz: krvná skupina, faktor Rh, skrytý krvný test vo fekáliách, analýza moču, železo v krvnom sére. Povinné inštrumentálne vyšetrenia: raz: elektrokardiografia, dvakrát: esophagogastroduodenoscopy (pred a po liečbe).

V závislosti od sprievodných chorôb a závažnosti základnej choroby sa vykonávajú ďalšie inštrumentálne a laboratórne štúdie. Je potrebné pamätať na fluoroskopiu žalúdka s povinným zaradením štúdie do polohy Trendelenburg.

U pacientov s erozívnou refluxnou ezofagitídou má takmer 100% prípadov pozitívny Bernsteinov test. Aby sa to zistilo, sliznica pažeráka sa zavlažuje 0,1 M roztokom kyseliny chlorovodíkovej cez nazogastrický katéter rýchlosťou 5 ml / min.
Do 10-15 minút s pozitívnym testom majú pacienti za hrudnou kosťou výrazný pocit pálenia.

Konzultácie špecialistov o indikáciách.

Histologické vyšetrenie.Často sa zistí atrofia epitelu, zriedenie epiteliálnej vrstvy, ale príležitostne sa spolu s atrofiou môžu nájsť oblasti hypertrofie epiteliálnej vrstvy.
Spolu s výraznými dystroficko-nekrotickými zmenami v epiteli je zaznamenaná vaskulárna hyperémia.
Vo všetkých prípadoch je počet papíl výrazne zvýšený.
U pacientov s dlhou históriou sa počet papíl zvyšuje priamoúmerne s trvaním ochorenia.
V hrúbke epitelu a v subepiteliálnej vrstve sú detegované fokálne (spravidla perivaskulárne) a na niektorých miestach difúzne lymfoplasmatické infiltráty s prímesou jednoduchých eozinofilov a polynukleárnych neutrofilov.

Pri aktívne prúdiacej ezofagitíde sa počet neutrofilov ukazuje ako významný, zatiaľ čo niektoré z neutrofilov sa nachádzajú v hrúbke epiteliálnej vrstvy vo vnútri buniek (epiteliálna leukopedéza).
Tento obraz je možné pozorovať hlavne v dolnej tretine epiteliálnej vrstvy.
V ojedinelých prípadoch sa spolu s neutrofilmi nachádzajú interepiteliálne lymfocyty a erytrocyty. Niektoré nové diagnostické metódy R E.
Identifikácia patológie génu p53 a známok porušenia štruktúry DNA epiteliálnych buniek Barrettovho pažeráka sa v budúcnosti stane metódou genetického skríningu na rozvoj adenokarcinómu pažeráka.

Metódou fluorescenčnej cytometrie bude možné odhaliť aneuploidiu bunkových populácií metaplastického epitelu pažeráka, ako aj pomer diploidných a tetraploidných buniek.

Rozšírené zavedenie chromoendoskopie (relatívne lacná metóda) odhalí metaplastické a dysplastické zmeny v epiteli pažeráka aplikáciou látok na sliznicu, ktoré rôznymi spôsobmi farbia zdravé a postihnuté tkanivá.

Prietok. GERD je chronické, často sa opakujúce ochorenie, ktoré trvá roky.

Pri absencii podpornej liečby sa u 80% pacientov vyvinie relaps do šiestich mesiacov.
Spontánne zotavenie z GERD je extrémne zriedkavé.

Liečba. Včasná diagnostika GEBR v období jej počiatočných klinických prejavov, dokonca bez známok ezofagitídy a erózií, umožňuje včasné zahájenie liečby.

Medzi mnohými funkčnými chorobami je práve u GERD „paleta“ lekárskej starostlivosti skutočne dostatočne široká - od jednoduchých užitočných rád o úprave stravy a životného štýlu až po používanie najmodernejších farmakologických činidiel dlhé mesiace a dokonca roky.

Diétne odporúčania. Písanie by nemalo byť príliš kalorické, je potrebné vylúčiť prejedanie sa, nočné „občerstvenie“.
Odporúča sa jesť v malých porciách, medzi jedlami by sa malo robiť v 15-20 minútových intervaloch.
Po jedle by ste nemali ísť spať.
Najlepšie je chodiť 20-30 minút.
Posledné jedlo by malo byť najmenej 3-4 hodiny pred spaním.

Potraviny bohaté na tuky (plnotučné mlieko, smotana, tučné ryby, hus, kačica, bravčové mäso, tučné jahňacie a hovädzie mäso, koláče a pečivo), káva, silný čaj, coca-cola, čokoláda, potraviny, ktoré znižujú tonus dolného pažerákového zvierača by mali byť vylúčené zo stravy (mäta pieporná, korenie), citrusové plody, paradajky, cibuľa, cesnak.
Vyprážané jedlá majú priamy dráždivý účinok na sliznicu pažeráka.
Nepite pivo, žiadne sýtené nápoje, šampanské (zvyšujú intragastrický tlak, stimulujú tvorbu kyseliny v žalúdku).

Mali by ste obmedziť používanie masla, margarínov.
Hlavné opatrenia: vylúčenie striktne horizontálnej polohy počas spánku s nízkym čelom (a je dôležité nepridávať ďalšie vankúše, ale v skutočnosti zdvihnúť predný koniec postele o 15-20 cm).
To znižuje počet a trvanie epizód refluxu, pretože účinný klírens pažeráka sa zvyšuje gravitáciou.
Je potrebné sledovať telesnú hmotnosť, prestať fajčiť, čo znižuje tón dolného pažerákového zvierača, a zneužívanie alkoholu. Odstráňte nosenie korzetov, obväzov, tesných opaskov, ktoré zvyšujú vnútrobrušný tlak.

Je nežiaduce užívať lieky, ktoré znižujú tonus dolného pažerákového zvierača: spazmolytiká (papaverín, no-shpa), predĺžené nitráty (nitrosorbid atď.), Inhibítory vápnikových kanálov (nifedipín, verapamil atď.), Teofylín a jeho analógy , anticholinergiká, sedatíva, trankvilizéry, b-blokátory, hypnotiká a množstvo ďalších, ako aj činidlá poškodzujúce sliznicu pažeráka, najmä ak sa užívajú na prázdny žalúdok (aspirín a iné nesteroidné protizápalové lieky; z tejto skupiny sú paracetamol a ibuprofén menej nebezpečné).

Odporúča sa začať liečbu schémou "dvoch možností".
Prvým je posilňovacia terapia (step-up).
Druhá spočíva v vymenovaní postupne sa znižujúcej terapie (zostup - „zostup“ zo schodov).

Komplexná, stupňovaná terapia je hlavnou metódou liečby GERD vo fáze nástupu počiatočných symptómov tejto choroby, keď nie sú žiadne príznaky ezofagitídy, to znamená s endoskopicky negatívnou formou ochorenia.

V takom prípade by sa mala liečba začať opatreniami bez drog, „terapiou na požiadanie“ (pozri vyššie).
Navyše celý komplex bezdrogovej terapie zostáva v akejkoľvek forme GERD ako povinné konštantné „pozadie“.
V prípade epizodického pálenia záhy (s endoskopicky negatívnou formou) je liečba obmedzená na epizodické („na požiadanie“) recepcie neabsorbovateľných antacíd (maalox, almagel, fosfalugel atď.) V množstve 1-2 dávok, keď sa objaví pálenie záhy, ktoré okamžite to uľaví.
Ak sa účinok užívania antacíd nedostaví, mali by ste sa raz uchýliť k tabletám topalkan alebo motilium (môžete užívať sublingválnu formu motilium) alebo H2 blokátoru (ranitidín - 1 tableta 150 mg alebo famotidín 1 tableta, 20 alebo 40 mg) každý).

Pri častom pálení záhy sa používa variant posilňovacej terapie. Lieky voľby sú antacidá alebo topalkan v bežných dávkach 45 min-1 hodinu po jedle, zvyčajne 3-6 krát denne a pred spaním, a / alebo motilium.
Priebeh liečby je 7-10 dní a je potrebné kombinovať antacid a prokinetikum.

Vo väčšine prípadov s GERD bez ezofagitídy stačí monoterapia topalkanom alebo motiliom počas 3-4 týždňov (I. etapa liečby).

V prípadoch neúčinnosti sa kombinácia dvoch liekov používa ďalšie 3-4 týždne (štádium II).

Ak sa po vysadení liekov znova objavia akékoľvek klinické prejavy GERD, ale oveľa menej výrazné ako pred začiatkom liečby, malo by sa pokračovať 7 až 10 dní vo forme kombinácie dvoch liekov: antacid (najlepšie topalkan) - prokinetický (motilium) ...

Ak sa po prerušení terapie subjektívne symptómy vrátia do rovnakého rozsahu ako pred začiatkom terapie alebo sa počas liečby nedostaví plný klinický účinok, mali by ste pokračovať do ďalšej fázy terapie GERD, ktorá vyžaduje použitie H2- blokátory.

V reálnom živote je hlavnou liečbou tejto kategórie pacientov s GERD terapia na požiadanie, pri ktorej sa najčastejšie používajú antacidá, algináty (Topalkan) a prokinetiká (motilium).

V zahraničí v súlade s Ghentskými dohodami (1998) existuje trochu odlišná taktická schéma liečby pacientov s endoskopicky negatívnou formou GERD.
Na liečbu tejto formy GERD existujú dve možnosti; prvý (tradičný) obsahuje H2 -blokátory a / alebo prokinetiká, druhý predpokladá včasný predpis blokátorov protónovej pumpy (omeprazol - 40 mg 2 -krát denne).

V súčasnosti výskyt silnejšieho analógu omeprazolu - parieta na farmaceutickom trhu pravdepodobne umožní obmedziť podávanie na jednu dávku 20 mg.
Dôležitým detailom manažmentu pacientov s GERD podľa alternatívnej schémy je skutočnosť, že po priebehu liečby, ak je to potrebné („na požiadanie“) alebo pri nedostatočnom účinku, majú byť pacientom predpisovaní iba zástupcovia blokátorov protónovej pumpy v menších alebo väčšie dávky.
Inými slovami, v tomto prípade je princíp „zostupovej“ liečby evidentne porušený (s postupným prechodom na „ľahšie“ lieky - antacidové, prokinetické, H2 -blokátory).

Pri endoskopicky pozitívnej forme GERD je výber farmakologických liekov, ich možné kombinácie a taktické liečebné režimy prísne regulované v „Diagnostických štandardoch ...“.

V prípade refluxnej ezofagitídy závažnosti I a II počas 6 týždňov vo vnútri predpisujte:
- ranitidín (zantak a ďalšie analógy) - 150 - 300 mg 2 -krát denne alebo famotidín (gastrosidín, quamatel, ulfamid, famocid a ďalšie analógy) - 20-40 mg 2 -krát denne za každý liek užitý ráno a večer s povinným intervalom 12 hodín;
- maalox (remagel a iné analógy) - 15 ml 1 hodinu po jedle a pred spaním, t.j. 4 krát denne počas obdobia symptómov.
Po 6 týždňoch sa liečba liekom preruší, ak dôjde k remisii.

V prípade refluxnej ezofagitídy stupňa III a IV predpísajte:
- omeprazol (zerocid, omez a iné analógy) - 20 mg 2 -krát denne ráno a večer s povinným intervalom 12 hodín počas 3 týždňov (celkovo 8 týždňov);
- súčasne podávať dovnútra sukralfát (venter, sukratový gél a ďalšie analógy) 1 g 30 minút pred jedlom 3 krát denne počas 4 týždňov a cisaprid (coordinax, peristil) alebo domperidon (motilium) 10 mg 4 -krát denne počas 15 minút pred jedlom po dobu 4 týždňov.
Po 8 týždňoch prejdite na jednorazovú dávku ranitidínu 150 mg alebo famotidínu 20 mg večer a na pravidelný príjem (s pálením záhy, pocitom ťažkosti v epigastrickej oblasti) Maalox vo forme gélu (15 ml) alebo 2. tablety.
Najvyššie percento vyliečenia a remisie sa dosiahne kombinovanou liečbou inhibítormi protónovej pumpy (diéta 20 mg denne) a prokinetikami (motilium 40 mg denne).

S refluxnou ezofagitídou stupňa V závažnosti - chirurgický zákrok.

Pri bolestivom syndróme, ktorý nie je spojený s ezofagitídou, ale so spazmom pažeráka alebo stlačeným herniálnym vakom, je indikované použitie antispazmodík a analgetík.

V bežných dávkach sa používa papaverín, platifilín, baralgin, atropín atď.
Chirurgická liečba sa vykonáva pri komplikovaných variantoch diafragmatických hernií: ťažká peptická ezofagitída, krvácanie, porušenie hernie s rozvojom gangrény žalúdka alebo slučiek, vnútrohrudné zväčšenie žalúdka, zúženie pažeráka atď.

Hlavnými typmi operácií sú šitie herniálneho otvoru a posilnenie pažerákovo-frenického väziva, rôzne možnosti gastropexie, obnovenie ostrého Hisovho uhla, fundoplastika atď.

V poslednej dobe sú veľmi účinné metódy endoskopickej plastickej chirurgie pažeráka (podľa Nissena).

Trvanie hospitalizácie so závažnosťou I-II je 8-10 dní, so závažnosťou III-IV-2-4 týždne.

Pacienti s GEBR sú pri každej exacerbácii podrobení dispenzárnemu pozorovaniu s komplexom inštrumentálnych a laboratórnych vyšetrení.

Prevencia. Primárnou prevenciou GERD je dodržiavanie odporúčaní zdravého životného štýlu (vylúčenie fajčenia, najmä „tvrdého“, pôstu, požívania silných alkoholických nápojov).
Mali by ste sa zdržať užívania liekov, ktoré narúšajú funkciu pažeráka a znižujú ochranné vlastnosti jeho sliznice.
Sekundárna prevencia má za cieľ znížiť mieru relapsov a zabrániť progresii ochorenia.
Povinnou súčasťou sekundárnej prevencie GERD je dodržiavanie vyššie uvedených odporúčaní pre primárnu prevenciu a neliečivú liečbu tejto choroby.
Na prevenciu exacerbácií pri absencii ezofagitídy alebo pri miernej ezofagitíde zostáva dôležitá včasná terapia „na požiadanie“.

S.S. Vyalov, S.A. Chorbinskaya

Recenzenti:
Doktor lekárskych vied, profesor Lyashchenko Yu.N.
Doktor lekárskych vied, profesor Kapustin G.M.

Náklady na sociálno-ekonomické a politické zmeny vo svete predstavujú problémy ľudských výživových porúch a problémy životného štýlu, ktoré z toho vyplývajú medzi populáciou. Toto je obzvlášť zreteľné na zdravotnom stave mladých ľudí, najmä študentov.
Na stanovenie efektívnej taktiky riadenia takýchto pacientov všeobecnými lekármi a terapeutmi boli vyvinuté tieto usmernenia.

Otázky diagnostiky a liečby gastroezofageálnej refluxnej choroby (GERD) u mladých ľudí zostávajú veľmi dôležité, napriek výraznému pokroku v endoskopii a farmakoterapii.

Hlavnými dôvodmi nepriaznivého priebehu GERD v ambulantnom prostredí sú časté relapsy a v dôsledku toho vývoj komplikácií. Podľa domácich a zahraničných autorov sú komplikácie pozorované v 74,3% prípadov.

Ambulantná analýza priebehu GERD u mladých ľudí odhalila časté relapsy ochorenia v 61,3% prípadov a komplikácie sa vyskytli v 56,2% prípadov.

Analýza liečby ukázala nedostatočnú účinnosť spojenú s porušením ambulantného liečebného režimu pacientmi-v 72,4% prípadov (neúčasť na opakované schôdzky, nesystémový príjem liekov, nedodržiavanie diéty atď.), nedostatočná účinnosť predpísaných liekov - v 36, 2% prípadov, neúčasť pacientov na preventívne (dispenzárne) pozorovanie - 34,2% prípadov.

Podrobná klinicko-diagnostická a liečebno-profylaktická analýza bola vykonaná počas pozorovania 220 pacientov-mladých ľudí na klinikách Ústavu všeobecnej lekárskej praxe Univerzity priateľstva národov Ruska v rámci Programu zdravia. .

Význam tejto analýzy vidíme vo vývoji včasnej a správnej diagnostiky rôznych foriem GERD, pričom sledujeme postupné fázy liečby a dispenzárne (profylaktické) pozorovanie. Na tom do značnej miery závisí výber liečebnej metódy a výsledok ochorenia.

Gastroezofageálna refluxná choroba (GERD) je komplex symptómov tvorený patologickým predĺžením kontaktu sliznice pažeráka s kyslým žalúdočným obsahom, ktorý je dôsledkom poruchy pohyblivosti pažeráka a žalúdka a nie zvýšenia kyslosť žalúdočnej šťavy. Definícia GERD (Genval, 1999).

Podľa mnohých autorov sa prevalencia GERD v Rusku medzi dospelou populáciou pohybuje od 40 do 75% a ezofagitídu postihuje 45-80% ľudí s GERD. Incidencia závažnej ezofagitídy je 5 prípadov na 100 000 obyvateľov ročne. V západnej Európe a USA až 40-50% ľudí neustále pociťuje pálenie záhy; medzi tými, ktorí podstúpili EGDS: ezofagitída bola zistená v 12-16% prípadov, striktúry pažeráka v 7-23% prípadov, krvácanie v 2% prípadov. 20% pacientov s GERD vyhľadá lekársku pomoc.

Prevalencia Barrettovho pažeráka (TK) medzi jedincami s ezofagitídou je asi 3%. Za posledných päť rokov došlo k citeľnému zvýšeniu výskytu adenokarcinómu pažeráka (ACP) a frekvencia jeho detekcie sa v súčasnosti odhaduje na 6-8 nových prípadov na 100 000 obyvateľov ročne. Adenokarcinóm pažeráka sa vyvíja u 0,5% pacientov s Barrettovým pažerákom ročne s nízkym stupňom epiteliálnej dysplázie, u 6% ročne - s vysokým stupňom dysplázie. Incidencia adenokarcinómu pažeráka u pacientov s Barrettovým pažerákom stúpa na 800 prípadov na 100 000 obyvateľov ročne. Prítomnosť Barrettovho pažeráka teda desaťnásobne zvyšuje riziko následného vývoja ACP (Ivashkin V.T., Sheptulin A.A., 2003).

V patogenéze sa zvažujú 2 skupiny faktorov: predisponujúce a permisívne.

Predisponujúce faktory:

hernia pažerákového otvoru bránice;

obezita;

konzumácia alkoholu;

lieky (lieky s anticholinergickými vlastnosťami, tricyklické antidepresíva, blokátory H2, fenotiazíny, dusičnany, univerzálne spazmolytiká, opiáty atď.)

Povolené faktory:

dysfunkcia dolného zvierača pažeráka;

znížený klírens pažeráka; spomalenie vyprázdňovania žalúdka

evolučné zmeny pažeráka v starobe (náhrada svalových vlákien spojivovým tkanivom, pokles počtu sekrečných buniek, pokles ochranných vlastností sliznice a oneskorený refluktát v pažeráku).

Klasifikácia GERD

V súčasnosti sa používajú rôzne klasifikácie. Úprava klasifikácie navrhovaná v Genval zahŕňa alokáciu najmenej dvoch typov chorôb:

1. GERD s refluxnou ezofagitídou, ktorá je charakterizovaná prítomnosťou určitých lézií sliznice pažeráka, identifikovaných endoskopiou (erózia a vredy);

2. GERD bez ezofagitídy alebo endoskopicky negatívnej refluxnej choroby alebo neerozívnej refluxnej choroby, pri ktorej nie je zistené poškodenie výstelky pažeráka (erózia a ulcerácia, rovnako ako Barrettov pažerák). Takzvané „malé znaky“ - edém, hyperémia sliznice pažeráka - účastníci konferencie Genval nepovažujú za jednoznačné príznaky ezofagitídy.

Na základe sémantického významu klasifikácie, ktorá umožňuje diagnostikovať chorobu, ako aj určiť liečbu, jej intenzitu a trvanie, ako aj taktiku riadenia pacienta, je vhodné vyčleniť iný typ GERD .

3. GERD komplikovaný priebeh (recidivujúci vred, striktúra, krvácanie, Barrettov pažerák, adenokarcinóm pažeráka). Izolácia tohto typu ochorenia predpokladá účasť chirurga na liečbe a zintenzívnenie aktivity farmakoterapie. V prípade konzervatívneho manažmentu pacienta sa intenzita endoskopickej kontroly zvyšuje.

Klasifikácia GERD podľa závažnosti(podľa Savary M., Miller G., 1993, s dodatkami Sheptulina A.A., 2001)

RE stupňa I závažnosti... Endoskopicky sa odhaľuje obraz katarálnej ezofagitídy a jednotlivé erózie pokrývajú menej ako 10% povrchu sliznice distálneho pažeráka.

Stupeň závažnosti RE II... Erozie sa spájajú a pokrývajú až 50% povrchu sliznice distálneho pažeráka.

Stupeň závažnosti RE III... Kruhovo umiestnené sútokové erózie, ktoré zaberajú takmer celý povrch sliznice pažeráka.

Stupeň závažnosti ER IV... Tvorba peptických vredov a striktúr pažeráka, vývoj metaplázie tenkého čreva sliznice pažeráka (Barrettov syndróm).

Klinická endoskopická klasifikácia

Zaujímavosťou je nový klinický a endoskopický klasifikácia prijatá na IX Európskom týždni gastroenterológie v Amsterdame, ktorá rozdeľuje GERD do troch skupín:

1. Neerozívny GERD - najbežnejšia forma (60% všetkých prípadov GERD), ktorá zahŕňa GERD bez známok ezofagitídy a katarálnej ezofagitídy - najpriaznivejšia forma;

2. Erozívna a ulceratívna forma GERD (34%) a jej komplikácie: vred a striktúra pažeráka;

3. Barrettov pažerák (6%) - metaplázia stratifikovaného dlaždicového epitelu na valcovitom epiteli v distálnom pažeráku ako dôsledok GERD. Izolácia PB je spojená so skutočnosťou, že valcovitý epitel špecializovaného črevného typu je považovaný za prekancerózny stav.

Modifikácia Genvalovej klasifikácie, ktorá je v praxi najsľubnejšia a najpohodlnejšia, má zároveň najväčší praktický význam.

Klasifikácia endoskopicky pozitívnych GERD

(Los Angeles, 1995):

Stupeň A. Jeden alebo viac slizničných defektov, menších ako 5 mm.
Stupeň B. Defekt sliznice väčší ako 5 mm, nepresahujúci 2 záhyby sliznice pažeráka (SOP).
Stupeň C. Defekty sliznice, presahujúce dva záhyby SOP, ale vzrušujúce< 75% окружности.
Stupeň D. Vady sliznice, zachytávajúce 75% a viac obvodu SOP.

Komplikácie: vredy, striktúry, krvácanie, Barrettov pažerák, zápal hrtana, bronchiálna astma, aspiračná pneumónia.

Klasifikácia endoskopicky negatívnych GERD:

prítomnosť symptómov, bez poškodenia sliznice.

Sťažnosti

I. Sťažnosti pažeráka

bolestivé prehĺtanie (odonofágia);

pocit "hrudky" v krku;

pocit veľkého množstva tekutiny v ústach;

bolesť v epigastrickej oblasti, v projekcii xiphoidného procesu, sa vyskytuje po jedle, keď sa telo ohýba a v noci;

dysfágia;

pálenie záhy, zhoršené chybami v strave, pití alkoholu, sýtených nápojov, ohýbaní; vo vodorovnej polohe;

grganie s jedlom, horšie po jedle, príjem sýtených nápojov;

regurgitácia jedla sa zvyšuje s fyzickou námahou.

II. Extraezofageálne sťažnosti

retrosternálne bolesti, ktoré napodobňujú angínu pectoris (kardialgia), sú spojené s príjmom potravy a fyzikálnymi vlastnosťami jedla, polohou tela, sú zastavené užívaním alkalických minerálnych vôd alebo antacíd;

chronický kašeľ, dýchavičnosť, často sa vyskytujúce v polohe na chrbte;

chrapot, slintanie;

erózia ďasien;

nadúvanie, nevoľnosť, vracanie.

Napriek všetkej rozmanitosti klinických prejavov je potrebné uznať, že pálenie záhy je hlavným a v mnohých prípadoch jediným symptómom ochorenia. Ovplyvňuje hlavne kvalitu života, a to s ezofagitídou aj bez nej.

Je dôležité mať na pamäti, že na to, aby ste mohli považovať pálenie záhy za symptóm GERD, musíte si byť istí, že pacient správne rozumie definícii tohto pocitu, v každom prípade mu rozumie rovnako ako ošetrujúci lekár.

Interpretácia slova „pálenie záhy“ pacientmi (a dokonca aj lekármi) je často nespoľahlivá. Preto, aby sa predišlo nedorozumeniam v rozhovore s pacientom, odporúča sa nielen použiť slovo „pálenie záhy“, ale definovať ho - „pocit pálenia, ktorý vychádza zo žalúdka alebo spodnej časti hrudníka až krk." To umožňuje identifikovať väčší počet pacientov s pálením záhy a poskytuje správnu diagnózu GERD. Zistilo sa, že s takýmto popisom pálenia záhy sú dotazníky citlivejšou diagnostickou metódou GERD (citlivosť 92%) ako endoskopia a monitorovanie pH (Carlsson R., et all, 1998).

Ostatné klinické prejavy sú menej časté a sú spravidla spojené buď s objavujúcimi sa komplikáciami, alebo so závažnosťou funkčných porúch.

Extraesofageálne prejavy sú dôležité, pretože ich diferenciálna diagnostika sa vykonáva s koronárnym syndrómom, prognosticky pochmúrnejším. Je nevyhnutné vylúčiť koronárnu patológiu (opakované EKG, cvičebné testy, koronárna angiografia).

Malo by sa pamätať na to, že je možná kombinácia týchto chorôb, a potom bolesť pažeráka môže byť spúšťačom koronárnej bolesti.

V takejto situácii určuje prognózu koronárna choroba srdca, ale s GERD by sa malo tiež liečiť s maximálnou intenzitou.

Z extraezofageálnych prejavov pri GERD je na prvom mieste dýchací systém. Prvý opis záchvatov udusenia spôsobeného pretečením žalúdka vykonal W.B. Osier, 1892, čím inicioval štúdium vzťahu medzi záchvatmi bronchiálnej obštrukcie a zmenami pažeráka.

Gastroezofageálny reflux môže u pacientov s bronchiálnou astmou (BA) vyvolať kašeľ, dyspnoe, sipot. Keď sa kombinujú GERD a BA, jeho priebeh je závažný, progresívny a vyžaduje si včasné použitie glukokortikoidných hormónov.

Veľmi dôležité pri tejto kombinácii je, že pacienti majú „pľúcne prejavy“, ktoré sú jediným ekvivalentom GERD.

Anamnéza

trvanie sťažností a ich dynamika;
prebiehajúci prieskum;
stanovená diagnóza, novodiagnostikované alebo už známe chronické ochorenie;
pokračujúca liečba (pod dohľadom lekára, typ samoliečby, náhodne), základná terapia;
účinok (s dočasným účinkom, stabilná remisia);
aktívny dohľad (vykonáva sa, nevykonáva sa).
alergia: žiadna alebo viaclieková, potraviny, domácnosť alebo konkrétne na čo.

Objektívne

Pokožka je čistá. Periférne lymfatické uzliny nie sú zväčšené. Jazyk je vlhký, potiahnutý bielym povlakom, na bokoch sú odtlačky zubov. Brucho je mäkké, stredne bolestivé v epigastrickej oblasti. Pečeň pozdĺž okraja pravého pobrežného oblúka je bezbolestná. V brušnej stene nie je žiadne svalové napätie.

Formulácia diagnózy

GERD. Endoskopicky pozitívna forma (EPF). Akútne erózie pažeráka.
GERD. Endoskopicky negatívna forma (ENF), subkompenzačné štádium.
GERD. Endoskopicky negatívna forma (ENF), štádium kompenzácie (po ošetrení).

Odlišná diagnóza

Bronchiálna astma a iné bronchopulmonálne ochorenia.
Hernia pažerákového otvoru bránice (HH)
Posuvná hiátová kýla
Peptický vred s lokalizáciou v srdcovej oblasti

Diagnostika (vyšetrenie)

I. Základné diagnostické metódy

II. Ďalšie diagnostické metódy

EGDS: refluxná ezofagitída; hyperémia a edém sliznice pažeráka; erózia distálneho pažeráka, hiátová hernia.

VEGDS: refluxná ezofagitída; hyperémia a edém sliznice pažeráka; erózia distálneho pažeráka, hiátová hernia.

Röntgenové vyšetrenie pažeráka a žalúdka: hiátová hernia, pažerákové zúženia, ezofagospazmus, erozívne a ulceratívne zmeny, reflux.

Denné monitorovanie pH: frekvencia a trvanie refluxu, individuálny výber liekov.

Manometria: ukazovatele pohybu steny pažeráka a funkcie jeho zvieračov.

Scintigrafia pažeráka s technéciom.

Chromoendoskopia: detekcia metaplastických a dysplastických zmien v pažeráku.

Bilimetria: overenie alkalického a žlčového refluxu; spektrofotometria refluxátu obsahujúceho bilirubín.

Endoskopický ultrazvuk: detekcia endofyticky rastúceho nádoru.

Test na omeprazol.

Toto poradie distribúcie výskumných metód je spojené so skutočnosťou, že viac ako 60% pacientov s GERD je presahujúce možnosti endoskopickej metódy a ich diagnóza je založená na dôkladnej analýze klinických prejavov.

Genvalská konferencia súhlasila s tým, že podozrenie na GERD je možné, ak sa pálenie záhy vyskytne dva alebo viac dní v týždni.

Hlavná metóda teda umožňuje iba predpokladať GERD a potom by sa malo vykonať: po prvé, endoskopické vyšetrenie, ktoré by malo vylúčiť život ohrozujúcu patológiu (v prvom rade onkologickú) a stanoviť typ GERD: prítomnosť refluxu ezofagitída a endoskopicky negatívna / pozitívna forma.

Všeobecné zásady liečby

Odstránenie symptómov ochorenia
Zabránenie vzniku refluxu
Zníženie škodlivých vlastností refluktátu
Zlepšenie klírensu pažeráka
Zvýšená odolnosť sliznice pažeráka
Liečba ezofagitídy
Prevencia vývoja komplikácií a exacerbácií ochorenia
Konzervatívna liečba by mala byť komplexná a mala by zahŕňať lieky aj zmeny životného štýlu.

1. Zmeny životného štýlu

po jedle sa vyhnite ohýbaniu, neľahnite si (do 1,5 hodiny); spať na posteli so zdvihnutým hlavovým koncom najmenej 15 cm;

nenoste tesné oblečenie a tesné pásy, korzety, bandáže,

vyhnite sa práci v sklone (čo vedie k zvýšeniu vnútrobrušného tlaku);

prestať fajčiť a piť alkohol.

2. Zmena stravy

vyhýbajte sa ťažkým jedlám, nejedzte príliš teplé jedlá, nejedzte v noci (3-4 hodiny pred spaním);

obmedzte konzumáciu tukov, alkoholu, kávy, čokolády, citrusových plodov, zelenej cibule, cesnaku, vyhýbajte sa používaniu kyslých ovocných štiav, potravín, ktoré zvyšujú tvorbu plynov (dráždia sliznicu);

vyhnite sa priberaniu, pri obezite znížte telesnú hmotnosť.

3. Obmedzenie príjmu liekov

vyhnite sa užívaniu liekov, ktoré spôsobujú reflux: nitráty, anticholinergiká, spazmolytiká, sedatíva, hypnotiká, trankvilizéry, antagonisty vápnika, beta-blokátory, teofylín, ako aj lieky poškodzujúce pažerák-aspirín, nesteroidné protizápalové lieky.

Lieková terapia

Liečba drogami zahŕňa nasledujúce skupiny liečiv: algináty; antacidá; prokinetika; antisekrečné lieky.

Antacidá a algináty sa majú používať často, v závislosti od závažnosti symptómov.

ranitidín 150 mg 2 -krát denne alebo 300 mg v noci;
famotidín 20 mg 2 -krát denne alebo 40 mg v noci.

2.2. Inhibítory protónovej pumpy (PPI) - intracelulárne pôsobiace na enzým H + K + ATPázy, lieky inhibujú protónovú pumpu, čím poskytujú výrazné a dlhodobé potlačenie produkcie kyseliny:

omeprazol
lansoprazol 30 mg 2 -krát denne (denná dávka 60 mg);
pantoprazol 20 mg 2 -krát denne (denná dávka 40 mg);
ezomeprazol 20 mg 2 -krát denne (denná dávka 40 mg);
rabeprazol (denná dávka 20 mg).

Účinná terapia GERD, najmä vzhľadom na rozsiahlu prevalenciu jej endoskopicky negatívnej formy, by mala byť uznaná za liečbu, ktorá najvhodnejšie zmierňuje rozhodujúci príznak. V tomto ohľade sú inhibítory protónovej pumpy (PPI) považované za najvýhodnejšiu triedu liekov používaných na liečbu pacientov s GERD.

Štúdie spĺňajúce požiadavky medicíny založenej na dôkazoch ukázali, že PPI sú pri zmierňovaní pálenia záhy lepšie ako blokátory histamínových H2 receptorov a prokinetiká.

Pokiaľ ide o výber lieku, dnes je najúčinnejší rabeprazol, ktorý sa vyznačuje rýchlym nástupom účinku, pomerne rovnomerným rozložením účinnej dávky po celý deň a menším arzenálom vedľajších účinkov (pretože iba 30% sa metabolizuje v pečeň). Rabeprazol je navyše vo forme tabliet s 10 mg účinnej látky, ktorá je dôležitá pre udržiavaciu liečbu.

Človek má dojem, že neerozívny GERD napriek výraznému negatívnemu vplyvu na kvalitu života zďaleka v malom percente prípadov prechádza do erozívnej ezofagitídy a z tohto pohľadu je jeho prognóza relatívne priaznivá. Táto skutočnosť viedla k vytvoreniu nového terapeutického prístupu k liečbe endoskopicky negatívnych GERD - k terapii „na požiadanie“, keď sa užívanie inhibítora protónovej pumpy predpisuje iba vtedy, keď sa objaví pálenie záhy. Takticky sa liečba GERD plnými terapeutickými dávkami vykonáva až do klinickej a endoskopickej remisie (s refluxnou ezofagitídou) alebo do dosiahnutia stabilnej klinickej remisie (s neerozívnou formou). Z inhibítorov protónovej pumpy je v tomto klinickom prostredí najlepší rabeprazol.

Väčšina pacientov s GERD vyžaduje dlhodobú liečbu a dnes je PPI najpreferovanejšou metódou terapie kvôli svojej vysokej účinnosti, najmä pri refluxnej ezofagitíde stupňa II-III. Práve oni sú schopní vytvoriť optimálne podmienky, za ktorých sa liečia erozívne alebo erozívno-ulcerózne lézie (tj. Udržiavať pH v žalúdku nad 4 po dobu 20 hodín). Keď sa dosiahne klinicko-endoskopická remisia, je potrebné pokračovať v terapii udržiavacími dávkami liekov (polovičné dávky denne, dlhodobo alebo v počiatočnej dávke, každý druhý deň), pri ktorých je možné symptómy kontrolovať. Ako udržiavaciu terapiu je možné použiť blokátory histamínových H2 receptorov v kombinácii s prokinetikami.

Pri negatívnej forme GERD, berúc do úvahy ekonomické možnosti pacienta, sa terapia môže uskutočňovať s blokátormi histamínových H2 receptorov ako monoterapia alebo v kombinácii s prokinetikami a na udržiavaciu terapiu sa môžu použiť antacidá a algináty. Uprednostňujú sa posledné uvedené.

Pre negatívny GERD je najoptimálnejšou formou následnej terapie liečba na požiadanie, to znamená, keď sa liek používa iba vtedy, keď sa objavia príznaky (pálenie záhy). Režimy údržby sú rôzne: od 2 do 4 týždňov alebo prerušované kurzy.

Pacienti s endoskopicky pozitívnym GERD by mali byť aktívne monitorovaní endoskopickou kontrolou raz ročne. Pri absencii účinku konzervatívnej liečby pacientov s GERD (5-10% prípadov) je v prípade komplikácií potrebné rozhodnúť o účelnosti chirurgickej liečby.

3. Prokinetika- majú antirefluxný účinok:

metoklopramid: raglán, cerucal 10 mg 3 krát denne 15-20 minút pred jedlom;
domperidon: motilium 10 mg 3-krát denne 15-20 minút pred jedlom.

Prokinetika vedie k obnoveniu fyziologického stavu pažeráka, zvyšuje jeho kontraktilitu, zvyšuje tón dolného pažerákového zvierača. Najúčinnejší (s menším počtom vedľajších účinkov) je považovaný za motilium, ktorý je tiež vhodný v tom, že má dve formy, vrátane lingválny, vhodný na zastavenie neočakávaného pálenia záhy u pacientov na lôžku.

Liečebné režimy v závislosti od stupňa refluxnej ezofagitídy:

Algináty alebo antacidá: Gaviscon 10 ml 3 -krát denne 1 hodinu po jedle a pred spaním v akomkoľvek stupni. Priebeh liečby je 4-6 týždňov.
Refluxná ezofagitída stupňa A: domperidón alebo cisaprid 10 mg 2-4 krát denne; H2 blokátory - histamínové receptory alebo rabeprazol 20 mg, omeprazol 20-40 mg. Priebeh liečby je 4-6 týždňov.
Refluxná ezofagitída stupňa B-D: rabeprazol 20-40 mg denne; omeprazol 20-40 mg denne; lansoprazol 30-60 mg denne; domperidón 10 mg 4 -krát denne. Priebeh liečby je 6-12 týždňov.

Aktívne sledovanie

GERD bez ezofagitídy (existujú príznaky, ale nie sú viditeľné zmeny v sliznici pažeráka).

Diéta č. 1. Domperidon alebo cisaprid 10 mg 3 -krát denne + antacidá 15 mg 1 hodinu po jedle 3 -krát denne a 10 dní pred spaním.
Refluxná ezofagitída 1. stupňa závažnosti: diéta číslo 1, blokátory H2 -receptorov histamínu - ranitidín 150 mg 2 -krát denne alebo famotidín 20 mg 2 -krát denne. Po 6-8 týždňoch sa liečba postupne ukončí, s výhradou nástupu remisie.
Refluxná ezofagitída 2. stupňa závažnosti: ranitidín 300 mg 2 -krát denne alebo famotidín 40 mg 2 -krát denne (ráno, večer). S vymiznutím symptómov sa má dávka lieku znížiť dvakrát a pokračovať v liečbe jedným liekom: ranitidín 300 mg (famotidín 40 mg za 20 hodín) alebo omeprozol 20 mg alebo lansoprazol 30 mg, raz za 15 hodín. Po 6-8 týždňoch ukončite liečbu v prípade remisie.
Refluxná ezofagitída 3. stupňa závažnosti: omeprazol alebo rabeprazol 20 mg 2 -krát denne s intervalom 12 hodín, a potom, pokiaľ sa neobjavia žiadne príznaky, pokračujte v užívaní omeprazolu alebo rabeprazolu 20 mg denne alebo lansoprazolu 30 mg po 15 hodinách. pred 8 týždňami. Potom jeden rok ranitidín 150 mg alebo famotidín 20 mg.
Refluxná ezofagitída 4. stupňa závažnosti: omeprazol alebo rabeprazol 20 mg 2 -krát denne alebo lansoprazol 30 mg 2 -krát denne počas 8 týždňov a keď dôjde k remisii, prejsť na kontinuálne podávanie ranitidínu alebo famotidínu.
Profylaktické kurzy farmakoterapie sa vykonávajú na požiadanie (keď sa objavia klinické príznaky).
Liečba na požiadanie zahŕňa vyššie uvedenú možnosť alebo jednu dávku omeprazolu 20 mg (lansoprazol 30 mg) a motilium 10 mg 3-krát denne počas 2 týždňov.
Pacienti s Barrettovým syndrómom vyžadujú špeciálne pozorovanie: dynamickú endoskopickú kontrolu s biopsiou a histologické posúdenie stupňa dysplázie. S nízkym stupňom dysplázie epitelu je predpísaný dlhodobý príjem PPI s histologickým vyšetrením po 3 a 6 mesiacoch a potom, pri absencii negatívnej dynamiky, ročne. Pri epiteliálnej dysplázii vysokého stupňa chirurgická liečba (endoskopická).

Indikácie pre chirurgickú liečbu

Nedostatok účinku konzervatívnej terapie
Vývoj komplikácií GERD (vredy, krvácanie, striktúry, Barrettov pažerák s prítomnosťou histologicky potvrdenej dysplázie vysokého stupňa.
Potreba neustálej antirefluxnej terapie v mladých uliciach.
Častá aspiračná pneumónia.
Kombinácia GERD s HHH.

V posledných rokoch bola zavedená laparoskopická fundoplikácia, ktorá poskytuje nižšiu úmrtnosť a skoršie rehabilitačné obdobia.

Komplikácie

Peptické vredy pažeráka
Zúženia pažeráka
Krvácanie z vredov pažeráka
Barrettov syndróm je prekancerómom, riziko vzniku adenokarcinómu u pacientov sa zvyšuje 30-125 krát.
Adenokarcinóm pažeráka (rakovina).

Barrettov úradník

Barrettov pažerák je patologický stav, pri ktorom dochádza k stĺpcovej intestinálnej metaplázii stratifikovaného dlaždicového epitelu pažeráka, to znamená, že je nahradený špecializovaným tenkým črevom (s prítomnosťou pohárikových buniek) stĺpcovým epitelom - potenciálne prekanceróznym stavom. Prevalencia ochorenia je u 1 z 10 pacientov s ezofagitídou.

Manažment pacientov s Barrettovým pažerákom

Aktívne dispenzárne sledovanie pacientov s Barrettovým pažerákom umožňuje zabrániť vzniku adenokarcinómu pažeráka v prípadoch včasnej diagnostiky epiteliálnej dysplázie. Overenie diagnózy Barrettovho pažeráka a stanovenie stupňa dysplázie sa vykonáva pomocou histologického vyšetrenia. Intenzita pozorovania (endoskopická) raz za štvrťrok.

Histologické vyšetrenie: dysplázia nízkeho stupňa - najmenej 20 mg rabeprazolu s opakovaným histologickým vyšetrením po 3 mesiacoch.
Ak dysplázia nízkeho stupňa pretrváva, konštantný príjem rabeprazolu 20 mg s opakovaným histologickým vyšetrením po 3 mesiacoch, potom ročne.
Dysplázia vysokého stupňa - najmenej 20 mg rabeprazolu, po ktorej nasleduje vyhodnotenie výsledkov histologického vyšetrenia a rozhodnutie o otázke endoskopickej alebo chirurgickej liečby.

Používajú sa tieto endoskopické techniky:

laparoskopická fundoplikácia;
zničenie laserom;
elektrokoagulácia;
fotodynamická deštrukcia (48-72 hodín pred zákrokom sa injekčne podajú fotosenzibilizujúce lieky a potom sa vystavia laseru);
endoskopická lokálna resekcia sliznice pažeráka.

Výsledky štúdie vykonanej v rámci programu „Zdravie“ teda ukázali, že metodicky správna ambulantná fáza diagnostiky a liečby pacientov s GERD umožňuje predchádzať vzniku komplikácií, ako aj včasne odhaliť rôzne komplikácie v r. mladých ľudí, čo umožňuje začať včasnú patogenetickú liečbu.

Gastroezofageálna refluxná choroba (GERD) je bežná, ale len zriedka detegovaná, a preto je neliečená alebo liečená samostatne a nesprávne, čo je nežiaduce, pretože GERD zvyčajne dobre reaguje na liečbu.

GERD sa lieči postupne. Lekár vám pomôže vybrať správny priebeh liečby. Ak je ochorenie mierne, pacient bude musieť iba dodržiavať konkrétnu diétu a vzdať sa určitých aktivít a užívania voľne predajných liekov. V prípadoch, keď sú príznaky trvalejšie (denné pálenie záhy, príznaky, ktoré sa objavujú v noci), môžu byť potrebné lieky na predpis. Chirurgia je rozumnou alternatívou k nepretržitému užívaniu liekov, najmä ak je choroba získaná v ranom veku.

Chirurgia je tiež predpísaná, ak lieky nefungujú. Dnes však existuje nová generácia liekov, ktoré môžu účinne kontrolovať gastroezofageálny reflux.

Ak sú aj po užití silných liekov symptómy stále nepríjemné, je veľmi pravdepodobné, že GERD nie je príčinou týchto symptómov. Mnoho gastroenterológov a chirurgov v tejto situácii neodporúča chirurgický zákrok, pretože príznaky sa po ňom stále objavujú.

Zmeny životného štýlu.

Liečba gastroezofageálneho refluxu začína zmenou životného štýlu. Najprv musíte pochopiť, čo ovplyvňuje nástup symptómov.

Ak máte príznaky GERD, postupujte podľa týchto tipov:

Vyhnite sa jedlám a nápojom, ktoré stimulujú relaxáciu dolného pažerákového zvierača, ako sú jedlá s príchuťou mäty, čokoláda a alkohol.
Chudnite, ak máte nadváhu. Obezita môže prispieť k nástupu GERD. Keďže nadváha zvyšuje tlak na žalúdok a dolný pažerákový zvierač, dochádza k refluxu kyseliny.
Po jedle si neľahnite aspoň dve alebo tri hodiny. Po jedle je dobré sa prejsť. To nielen zabráni nástupu symptómov GERD, ale tiež spaľuje nadbytočné kalórie.
Vyhnite sa známym patogénom GERD. Vyhnite sa tučným alebo vyprážaným jedlám (vyprážané kura), krémovým omáčkam, majonéze alebo zmrzline. Medzi ďalšie potraviny, ktoré môžu spôsobiť komplikácie, patrí káva, čaj, limonády, paradajky a citrusové plody. Po konzumácii takýchto výrobkov sa dolný pažerákový zvierač uvoľní a obsah žalúdka sa vyhodí do pažeráka alebo dôjde k podráždeniu sliznice pažeráka.
Prestaň fajčiť. Fajčenie narúša tráviaci systém a podľa niektorých štúdií uvoľňuje dolný pažerákový zvierač. Fajčenie tiež znižuje obsah hydrogenuhličitanu v slinách a znižuje jeho schopnosť chrániť pažerák pred žalúdočnou kyselinou. Niektoré typy substitučnej terapie nikotínom (nikotínová náplasť, nikotínová guma) môžu spôsobiť poruchy trávenia, bolesti brucha a vracanie. Pred použitím sa poraďte so svojim lekárom o možných vedľajších účinkoch.
Vyhnite sa oblečeniu, ktoré vyvíja tlak na vaše brucho, ako sú opasky, úzke rifle a elastické pásy, ktoré zvyšujú tlak na váš žalúdok a dolný pažerákový zvierač.
Zdvihnite hlavu lôžka o 15-20 cm alebo použite klinový vankúš, aby sa kyselina dostala gravitáciou do žalúdka.
Po jedle sa neprehýbajte. Ak potrebujete niečo zdvihnúť z podlahy, je lepšie sadnúť si na pokrčené kolená a snažiť sa neohýbať v páse. Po jedle necvičte.
Skontrolujte lieky, ktoré užívate. V dôsledku použitia určitých liekov sa príznaky môžu zhoršiť. Tieto lieky zahrnujú teofylín, blokátory vápnikových kanálov, alfa-blokátory a beta-blokátory, anticholinergiká, ktoré môžu byť prítomné v liekoch používaných na liečbu Parkinsonovej choroby, astmy, a niektoré voľne predajné lieky proti nachladnutiu a kašľu. Ak si myslíte, že liek, ktorý užívate, ovplyvňuje vaše príznaky, porozprávajte sa so svojím lekárom o tom, ako ho môžete nahradiť. Bez konzultácie s lekárom neprerušujte predpísanú liečbu.

Lekárske ošetrenie gastroezofageálneho refluxu.

Váš lekár môže predpísať lieky na GERD. Pretože GERD je často chronický stav, budete musieť užívať lieky celý život. V niektorých prípadoch nie je potrebná dlhodobá liečba.

Buďte trpezliví, nájsť správny liek a dávkovanie potrebuje čas. Ak príznaky pretrvávajú aj po užití liekov alebo sa opakujú bezprostredne po ukončení kurzu, poraďte sa so svojim lekárom. Ak sa počas tehotenstva vyskytnú príznaky GERD, pred začatím užívania liekov sa obráťte na svojho pôrodníka.

Nasledujú informácie o liekoch, ktoré sa bežne predpisujú na liečbu GERD:

Voľnopredajné antacidá.

Tieto prostriedky pomáhajú pri miernych a zriedkavých príznakoch. Ich pôsobením je neutralizácia žalúdočnej kyseliny. Antacidá najčastejšie účinkujú rýchlo a môžu sa užívať podľa potreby. Pretože ich pôsobenie nie je dlhodobé, nezabraňujú páleniu záhy a sú menej účinné pri symptómoch, ktoré sa často objavujú.

Väčšina antacíd obsahuje uhličitan vápenatý („Maalox“ Maalox) alebo hydroxid horečnatý. Hydrogenuhličitan sodný alebo sóda bikarbóna pomáha pri pálení záhy a poruchách trávenia. Má sa zmiešať s najmenej 120 ml vody a užívať jednu až dve hodiny po jedle, aby sa nepreťažil plný žalúdok. Porozprávajte sa so svojím poskytovateľom zdravotnej starostlivosti o potrebe tejto liečby. Nepoužívajte túto metódu dlhšie ako dva týždne a používajte ju iba v extrémnych prípadoch, pretože sóda môže viesť k metabolickým poruchám a tvorbe erózie. Pred použitím u detí mladších ako 12 rokov sa poraďte so svojim lekárom.

Ďalší typ antacida obsahuje alginát alebo kyselinu algínovú (napr. Gaviscon Gaviscon). Výhodou tohto antacidu je, že zabraňuje vniknutiu tekutiny späť do pažeráka.

Antacidá môžu interferovať so schopnosťou tela absorbovať iné lieky, preto ak užívate iné lieky, poraďte sa so svojím lekárom skôr, ako začnete užívať antacidá.

V ideálnom prípade by ste mali užívať antacidá najmenej 2-4 hodiny po užití iných liekov, aby ste minimalizovali šance na neabsorpciu. Ľuďom s vysokým krvným tlakom sa odporúča zdržať sa užívania vysokých dávok antacíd sodíka (Gaviscon Gaviscon).

Nakoniec, antacidá nie sú spoľahlivou liečbou erozívnej ezofagitídy, stavu, ktorý sa musí liečiť inými liekmi.

Protivredové lieky.

Tieto lieky znižujú množstvo kyseliny produkovanej žalúdkom a sú dostupné bez lekárskeho predpisu. Rovnaké lieky sú zvyčajne dostupné na predpis, ale vo vyšších dávkach. Pomôcť môžu tým, ktorým nepomáhajú voľne predajné lieky. Väčšina pacientov sa cíti lepšie, ak užíva lieky proti vredu a mení životný štýl.

Existujú dva typy týchto liekov: blokátory H2 a inhibítory protónovej pumpy. S najväčšou pravdepodobnosťou najskôr lekár odporučí užívať liek v štandardnej dávke niekoľko týždňov a potom, ak nemožno dosiahnuť požadovaný účinok, predpíše liek s vyšším dávkovaním.

Tradičné H2 blokátory zahŕňajú:

nizatidín ("Axid AR" Axid AR)
famotidín („Pepsid AC“, Pepcid AC)
cimetidín ("Tagamet HB" Tagamet HB)
ranitidín ("Zantac 75" Zantac 75)

Pepcid Complete je kombináciou famotidínu, uhličitanu vápenatého a hydroxidu horečnatého, ktoré sa nachádzajú v antacidách.

Inhibítory protónovej pumpy tiež znižujú kyslosť, ale sú účinnejšie ako blokátory H2. Inhibítory protónovej pumpy sa najčastejšie predpisujú na liečbu pálenia záhy a kyslého refluxu.

Tieto činidlá blokujú vylučovanie kyseliny bunkami žalúdočnej sliznice a výrazne znižujú množstvo žalúdočnej kyseliny. Nepôsobia tak rýchlo ako antacidá, ale môžu zmierniť príznaky refluxu na niekoľko hodín.

Tieto lieky sa používajú aj na liečbu zápalu pažeráka (ezofagitída) a erózie pažeráka. Štúdie ukázali, že väčšina pacientov s ezofagitídou, ktorí užívali takéto lieky, sa zotavila po 6-8 týždňoch. Váš lekár s najväčšou pravdepodobnosťou prehodnotí váš zdravotný stav po 8 týždňoch užívania inhibítorov protónovej pumpy a podľa získaných výsledkov zníži dávkovanie alebo zastaví liečbu. Ak sa príznaky neopakujú do troch mesiacov, budete musieť len z času na čas užívať lieky. Medzi tradičné inhibítory protónovej pumpy patria:

lansoprazol ("Prevacid", Prevacid)
omeprazol (Prilosec, Prilosec)
rabeprazol (AcipHex, AcipHex)
pantoprazol (Protonix Protonix)
ezomeprazol (Nexium, Nexium)
omeprazol + hydrogenuhličitan sodný (Zegerid)
dexlansoprazol ("Dexilant" Dexilant)

Ľudia s ochorením pečene by sa mali pred užívaním týchto liekov poradiť so svojim lekárom.

Prokinetika.

Prokinetiká, ako metoklopramid (Cerucal, Raglan, Metosolv), zvyšujú tonus dolného pažerákového zvierača, takže kyselina sa nedostáva do pažeráka. Do určitej miery posilňujú aj sťahy pažeráka a žalúdka, takže sa žalúdok vyprázdňuje rýchlejšie. Tieto lieky môžu byť použité ako doplnková liečba pre ľudí s GERD.

Chirurgická liečba gastroezofageálneho refluxu.

Operácia je alternatívou ku konzervatívnej liečbe GERD. Operácia je najčastejšie predpisovaná mladým pacientom (pretože inak budú potrebovať dlhodobú liečbu) s typickými príznakmi GERD (pálenie záhy a grganie), ktorým síce pomáha liečba drogami, ale hľadajú alternatívu každodennej medikácie.

Pacientom s atypickými príznakmi alebo pacientom, ktorí nereagujú na lekárske ošetrenie, sa chirurgický zákrok predpíše iba vtedy, ak nie sú žiadne pochybnosti o diagnóze GERD a vzťah medzi symptómami a refluxom potvrdzujú výsledky vyšetrení.

Fundoplikácia sa používa vo väčšine prípadov. Počas tejto operácie je horná časť žalúdka obalená spodným zvieračom pažeráka, čím sa zvyšuje jeho tonus. Dnes sa namiesto tradičnej „otvorenej“ chirurgie spravidla používajú minimálne invazívne (laparoskopické) technológie. Jednou z výhod fundoplikácie je, že hiátovú herniu je možné liečiť aj počas chirurgického zákroku.

Operácia nie je vždy účinná a niektorí pacienti po nej stále musia užívať lieky. Výsledky tejto operácie sú zvyčajne pozitívne, ale napriek tomu môžu nastať komplikácie, ako napríklad ťažkosti s prehĺtaním, nadúvanie a plyn, ťažké zotavenie sa z chirurgického zákroku a hnačka, ku ktorej dochádza v dôsledku poškodenia nervových zakončení, ktoré susedia so žalúdkom a črevami.

Prevencia gastroezofageálneho refluxu.

V prvom rade musíte venovať pozornosť svojmu životnému štýlu a vyhýbať sa činnostiam, ktoré môžu vyvolať nástup ochorenia.

Nezabudnite, že k GERD dochádza, keď sa žalúdočná kyselina pumpuje do pažeráka, dlhej svalovej trubice, ktorá spája hltan so žalúdkom.

Aby váš dolný pažerákový zvierač fungoval správne, postupujte podľa týchto pokynov:

Vyhnite sa ohýbaniu alebo iným fyzickým cvičeniam, ktoré zvyšujú tlak na vaše brucho. Necvičte s plným bruchom.
Vyhnite sa oblečeniu, ktoré vám tesne padne okolo pása, napríklad elastickým pásom a opaskom, ktoré môže vyvíjať tlak na váš žalúdok.
Neľahnite si na box s jedlom. Ak si po ťažkom jedle ľahnete na chrbát, bude sa obsah žalúdka ľahšie dostávať do pažeráka. Z podobného dôvodu nejedzte pred spaním. Čelo postele by sa malo zdvihnúť o 15-20 cm, aby gravitácia zostala v žalúdku kyslá, kde by mala byť, kým spíte.
Neprejedajte sa. Vzhľadom na to, že v žalúdku je veľké množstvo potravy, tlak na dolný pažerákový zvierač sa zvyšuje, v dôsledku čoho sa otvára.

Aby váš dolný pažerákový zvierač a pažerák správne fungovali, postupujte podľa týchto tipov:

Prestaňte fajčiť a nepoužívajte tabakové výrobky. Fajčenie uvoľňuje dolný pažerákový zvierač a v ústach a hltane klesá množstvo slín, ktoré neutralizujú kyselinu, a poškodzuje sa pažerák.
Vyhnite sa jedlám, ktoré zhoršujú vaše príznaky, ako sú paradajkové omáčky, mäta, citrusové plody, cibuľa, káva, vyprážané nápoje a sódovky.
Nepite alkoholické nápoje. V dôsledku alkoholu sa dolný pažerákový zvierač uvoľňuje a pažerák sa môže začať nerovnomerne sťahovať, v dôsledku čoho dôjde k refluxu kyseliny do pažeráka a začne pálenie záhy.
Skontrolujte lieky, ktoré užívate. V dôsledku použitia určitých liekov sa príznaky môžu zhoršiť. Bez konzultácie s lekárom neprerušujte predpísanú liečbu. Medzi lieky, ktoré majú tento účinok, patria lieky na astmu a emfyzém (ako je teofylín), anticholinergiká na Parkinsonovu chorobu a astmu, ktoré sa niekedy vyskytujú v voľne predajných liekoch, niektoré blokátory kalciových kanálov, alfa blokátory atď. Beta-blokátory na liečbu srdca choroba alebo vysoký krvný tlak, niektoré lieky, ktoré ovplyvňujú nervový systém, doplnky železa.

Zatiaľ čo niektoré lieky zhoršujú symptómy GERD, iné môžu spôsobiť ezofagitídu vyvolanú liekmi, ktorá spôsobuje rovnaké príznaky ako GERD, ale nie kvôli refluxu. Lekárska ezofagitída sa vyskytuje pri prehltnutí pilulky, ale nedostane sa do žalúdka, pretože sa prilepí na stenu pažeráka. To eroduje výstelku pažeráka, čo spôsobuje bolesť na hrudníku, vredy pažeráka a bolestivé prehĺtanie. Medzi lieky, ktoré vyvolávajú ezofagitídu, patrí aspirín, nehormonálne protizápalové lieky (NSAID), ako je ibuprofén (Mortin Motrin, Aleve Aleve), alendronát (Fosamax Fosamax), draslík a niektoré antibiotiká (najmä tetracyklín a doxycyklín) ...

Ak chcete získať ďalšie informácie o príznakoch refluxnej choroby pažeráka, kontaktujte gastroenterológov kliniky Zdorovye 365 v Jekaterinburgu.

Najčastejšími patologickými stavmi tráviaceho systému sú ezofagitída a GERD. Gastroezofageálny reflux je vstup obsahu žalúdka do pažeráka. Výsledkom je, že pod vplyvom žalúdočnej šťavy a enzýmov dochádza k poraneniu sliznice, ako aj tých orgánov, ktoré sú umiestnené vyššie.

Hádzanie obsahu žalúdka do pažeráka je príčinou GERD

Pri takej chorobe, ako je ezofagitída, dochádza k progresii zápalu v pažeráku a charakteristickým príznakom je výskyt pálivých bolestivých pocitov za hrudnou kosťou. Progresia takejto choroby v ľudskom tele môže mať za následok vznik rôznych komplikácií, z ktorých najzávažnejšie sú stenóza, vredy a perforácie pažeráka. GERD a ezofagitída narušujú normálne fungovanie gastrointestinálneho traktu, čo negatívne ovplyvňuje funkciu celého tela. Prevencia ezofagitídy a GERD pomáha predchádzať poruchám v ľudskom zažívacom systéme a je zameraná predovšetkým na predchádzanie faktorom, ktoré vyvolávajú vývoj takýchto patológií.

Dôvody pre rozvoj refluxu

GERD je ochorenie, ktoré je sprevádzané zápalovým procesom v pažeráku v dôsledku prenikania obsahu žalúdka do neho. Hlavnými dôvodmi vývoja tejto patológie v ľudskom tele sú:

Slabý tón dolného tráviaceho zvierača.
Vytvorenie vysokého tlaku v brušnej dutine v dôsledku zvýšenej hmotnosti, tehotenstva a ascitu.
Progresia hernie v oblasti bránice.
Jesť veľký objem jedla, ktoré je sprevádzané vniknutím vzduchu do pažeráka.
Vývoj vredov v žalúdku a dvanástniku.
Prevláda v strave tie potraviny, ktorých použitie potrebuje na strávenie viac času. To vedie k tomu, že zostávajú dlho v žalúdku a začína proces kvasenia, ktorý spôsobuje podráždenie sliznice pažeráka.

Vývoj bránicovej hernie môže spôsobiť reflux

Aby sa zabránilo rozvoju GERD v ľudskom tele, je dôležité dodržiavať určitý životný štýl a vyhýbať sa činnostiam, ktoré môžu vyvolať progresiu patológie.

Nezabudnite, že GERD sa vyvíja, keď obsah žalúdka vstupuje do pažeráka, čo spôsobuje vývoj patologického stavu tohto orgánu.

Vlastnosti vývoja ezofagitídy

V medicíne je choroba klasifikovaná ako stav, pri ktorom dochádza k aktívnemu rozvoju zápalového procesu v pažeráku a môže prebiehať v rôznych formách. Pri takejto chorobe sa vnútorná oblasť pažeráka stáva miestom výskytu patologického procesu, a ak sa nevykonáva účinná terapia, jej penetrácia je možná oveľa hlbšie.

Ezofagitída môže byť dôsledkom určitých patologických stavov ľudského tela:

zápal orgánu infekčnej povahy;
progresia gastritídy;
požitie obsahu žalúdka do pažeráka.

V prípade, že sa ezofagitída vyskytne v dôsledku vniknutia šťavy zo spodnej časti do vyšších, potom hovoria o takej nezávislej patológii, ako je gastroezofageálna refluxná choroba (GERD).

Gastritída sa môže vyvinúť do ezofagitídy

Je možné identifikovať dôvody, ktoré spôsobujú vývoj akútnej ezofagitídy:

progresia hubových chorôb, záškrtu a chrípky v ľudskom tele;
trauma pažeráka v dôsledku zavedenia sondy do neho alebo pri vstupe cudzích predmetov;
prenikanie rôznych chemikálií do tela;
vývoj alergií na určité skupiny potravín.

Dôvody, ktoré vyvolávajú progresiu chronickej ezofagitídy, sú nasledujúce:

používanie príliš horúcich jedál a nápojov, ako aj silného alkoholu;
neustála prítomnosť osoby v týchto podmienkach, keď sú vdychované výpary žieravých chemikálií alebo zlúčenín;
metabolické poruchy a nedostatočný obsah vitamínov v tele.

Dôvody, ktoré vyvolávajú vývoj takejto choroby, sú rôzne, preto prevenciou ezofagitídy je zabrániť ich tvorbe.

Ako sa vyhnúť ochoreniu

Dôležitú úlohu v normálnom fungovaní ľudského tela zohráva potravinový zvierač, od ktorého správneho fungovania závisí celkový stav pacienta.

Správna a frakčná výživa je kľúčom k zdravému pažeráku

Z tohto dôvodu je dôležité, aby ste zabránili vzniku GERD a ezofagitídy, dodržiavať niekoľko tipov:

Po jedle by ste nemali vykonávať žiadne náhle pohyby tela a ešte viac stojí za to vzdať sa fyzických cvičení, ktoré zaťažujú telo. V žiadnom prípade by ste nemali ísť na šport s plným žalúdkom, pretože to môže vyvolať patológiu.
Jedným z dôvodov vzniku GERD je zvýšený tlak na žalúdok a často tento stav vyvoláva nosenie tesného oblečenia. Okrem toho, aby sa zabránilo vzniku patológie, odporúča sa opustiť pásy, ktoré stláčajú telo v oblasti žalúdka.
Pre normálnu prevádzku pažeráka a úplné trávenie je potrebné, aby ste po jedle nejaký čas boli vo vzpriamenej polohe. V žiadnom prípade by ste nemali ísť spať bezprostredne po jedle, pretože takýto postoj podporuje prienik obsahu žalúdka do nadložnej časti.
Aby sa zabránilo vzniku GERD, odporúča sa nejesť jedlo pred spaním a najlepšie je spať na posteli s vyvýšeným čelom. Táto poloha pomôže udržať kyselinu v žalúdku a zabráni jej vstupu do pažeráka počas spánku.
V žiadnom prípade by ste nemali konzumovať veľké množstvo jedla naraz a dôležité je tiež vyhnúť sa prejedaniu. Je to spôsobené tým, že veľké množstvo potravín vstupujúcich do žalúdka vedie k tomu, že na dolnú oblasť je vytvorený zvýšený tlak. Výsledkom je otvorenie zvierača a prienik žalúdočnej šťavy do orgánu.

GERD sa často vyvíja u ľudí, ktorí majú poruchu funkcie gastrointestinálneho traktu a dolného pažerákového zvierača.

Fajčenie narúša zvierač pažeráka a vyvoláva ezofagitídu

Aby sa zabránilo takémuto patologickému stavu a nevyvolával sa vývoj choroby, je potrebné dodržiavať určité odporúčania:

Jedným z faktorov, ktoré spôsobujú zhoršenú funkciu zvierača, je závislosť od fajčenia. Tento zvyk negatívne ovplyvňuje fungovanie gastrointestinálneho traktu a obmedzuje tvorbu slín v ústnej dutine. Jeho nedostatočná produkcia znižuje neutralizačný účinok na kyselinu a výsledkom je výskyt poškodenia sliznice pažeráka.
Je potrebné starostlivo pristupovať k organizácii vašej stravy a odmietnuť tie výrobky a jedlá, ktoré vyvolávajú závažnosť symptómov charakteristických pre túto chorobu. Neodporúča sa konzumovať veľké množstvo potravín, ako napríklad:

káva;
vyprážané jedlá;
paradajková omáčka;
majonéza;
citrusy.

Alkohol má negatívny vplyv na stav čriev, čo vyvoláva relaxáciu dolného zvierača. Výsledkom je nerovnomerné stiahnutie pažeráka, ktoré spôsobuje, že sa kyselina dostane do ľudského žalúdka.
GERD je stav, ktorý môžu niektoré lieky zhoršiť. V skutočnosti by sa akákoľvek liečba mala vykonávať pod dohľadom odborníka, pretože nekontrolované lieky môžu zhoršiť charakteristické symptómy. Takýto negatívny vplyv na ľudské telo môže mať:

lieky používané na liečbu emfyzému a astmy;
anticholinergiká predpísané pre Parkinsonovu chorobu;
lieky na odstránenie srdcových chorôb.

Niektoré lieky môžu zhoršiť GERD

Hlavnými preventívnymi opatreniami, ktoré pomáhajú predchádzať rozvoju ezofagitídy, je vyhnúť sa provokujúcim faktorom. Preto je potrebné vylúčiť vstup do pažeráka tých predmetov a látok, ktoré môžu vyvolať jeho spálenie. Táto situácia sa najčastejšie pozoruje pri vstupe do tela:

horúce jedlo;
rôzne cudzie predmety;
chemické látky.

Pri diagnostikovaní pacienta s ezofagitídou chronickej povahy je hlavným prostriedkom prevencie prechod pravidelného dispenzárneho pozorovania špecialistom, ako aj liečba, ak je to potrebné. V prípade vývoja GERD alebo ezofagitídy je potrebná povinná terapia, pretože ich progresia môže viesť k vážnym komplikáciám v ľudskom tele.

Nasledujúce video poskytuje ďalšie podrobnosti o tom, čo jesť pre GERD:

História vývoja ochorenia (anamnéza ochorenia: ako a kedy sa začalo, ako prebiehalo, ako bol pacient liečený atď.) Je dôležitou fázou diagnostiky GERD a pomáha zvoliť adekvátnu liečbu v r. budúcnosť. U niektorých pacientov, ako je uvedené vyššie, sa však GERD môže prejavovať atypickými príznakmi, ktoré nemusia spájať s refluxnou chorobou, preto je na stanovenie prítomnosti patologického refluxu potrebné ďalšie vyšetrenie. Starostlivé vyšetrenie je potrebné aj pri dlhotrvajúcom pálení záhy, ktoré nereaguje na konvenčnú liečbu, aby sa vylúčil vývoj Barrettovho pažeráka, a pri prítomnosti symptómov, ako je dysfágia, jednoduchá fágia, gastrointestinálne krvácanie a nevysvetliteľný úbytok hmotnosti.

GERD - Báriový röntgenový kontrast

Röntgenová kontrastná štúdia s báriom používaným pri diagnostike pomáha určiť prítomnosť striktúr alebo vredov pažeráka, nie je však dostatočne informatívna, pokiaľ ide o diagnostiku ezofagitídy alebo Barrettovho pažeráka.

GERD - endoskopia

Endoskopické vyšetrenie je jednou z najdôležitejších inštrumentálnych metód diagnostiky GERD, ktorá umožňuje určiť prítomnosť komplikácií a vylúčiť iné choroby.

Endoskopické vyšetrenie na potvrdenie erozívnej ezofagitídy pri GERD je vysoko špecifické - falošne pozitívne výsledky sa zistia pri poškodení sliznice pažeráka v dôsledku infekčnej alebo liekovej ezofagitídy.

Treba však poznamenať, že u pacientov s GERD sa ezofagitída, ktorú je možné určiť endoskopickým vyšetrením, vyskytuje iba v 30-40% prípadov. Endoskopické vyšetrenie navyše odhalí aj minimálne zmeny na sliznici pažeráka, ktoré nemožno zaradiť medzi ezofagitídu. A keďže existuje mnoho klasifikácií, ktoré určujú zmeny na sliznici vlastné ezofagitíde, vznikajú ťažkosti pri interpretácii výsledkov získaných počas endoskopického vyšetrenia.

Ak majú pacienti atypické symptómy alebo komplikácie GERD, okrem endoskopického vyšetrenia sa používajú aj ďalšie diagnostické metódy. V tomto prípade spravidla pred ošetrujúcim lekárom vyvstanú dve otázky: 1) či sú tieto atypické príznaky znakom GERD alebo iného ochorenia; 2) prečo u niektorých pacientov nemá liečba požadovaný účinok.

GERD - Bernsteinov test

V prvom prípade sa na diferenciálnu diagnostiku GERD používa Bernsteinov test (pozri nižšie). Spočíva v vstreknutí slabého roztoku kyseliny chlorovodíkovej do pažeráka, aby sa vyvolal nástup symptómov charakteristických pre GERD (pálenie záhy, bolesť na hrudníku), ktoré zmiznú po podaní fyziologického roztoku. Citlivosť a špecifickosť testu je asi 80% u všetkých pacientov s GERD, ale citlivosť testu klesá v prítomnosti atypických symptómov. Rovnako ako pri endoskopickom vyšetrení je tento test celkom spoľahlivý v prípade pozitívneho výsledku, negatívny výsledok testu však nevylučuje prítomnosť GERD.

GERD - 24 -hodinové monitorovanie pH

24-hodinové monitorovanie pH(meranie kyslosti v pažeráku počas dňa) je najbežnejší, vysoko citlivý a špecifický test na stanovenie patologického gastroezofageálneho (gastroezofageálneho) refluxu a prítomnosť spojitosti medzi existujúcimi príznakmi a refluxom. Počas testu môže pacient žiť svoj normálny život, jesť a spať. Prítomnosť patologického refluxu u pacienta je indikovaná znížením hladiny pH pod určité hodnoty.

Dôležitou nevýhodou tejto metódy je však to, že neexistujú úplne určité hodnoty, pri ktorých by bolo možné jednoznačne dospieť k záveru, že GERD je prítomný. U niektorých pacientov s refluxnou ezofagitídou je teda zaznamenaná normálna úroveň kyslosti pažeráka. Je to spôsobené tým, že existuje niekoľko dôvodov pre vznik symptómov refluxnej choroby (ako už bolo uvedené: dlhodobé pôsobenie kyseliny a zníženie odolnosti sliznice).

Napriek tomu je dnes každodenné monitorovanie pH „zlatým štandardom“ na diagnostiku GERD. Hlavnými cieľmi tejto štúdie sú: opraviť patologický reflux u pacientov bez endoskopických príznakov ezofagitídy; zhodnotiť účinnosť lekárskej alebo chirurgickej liečby. Táto metóda navyše pomáha určiť, ako nástup symptómov ochorenia koreluje s okamihmi nástupu refluxu.

GERD - empirická terapia

Ďalšou diagnostickou metódou u pacientov s podozrením na GERD je vymenovanie empirickej terapie (najčastejšie antisekrečnej). Význam empirickej terapie je predpisovanie určitých liekov ešte pred stanovením presnej diagnózy, ale s jasným podozrením na prítomnosť tejto choroby. Ak je táto terapia účinná, diagnóza sa potvrdí.

Podľa výskumných údajov umožňuje 7-14-dňová terapia inhibítormi protónovej pumpy identifikovať pacientov, u ktorých môže byť účinná ďalšia liečba, vrátane tých, u ktorých nebol počas monitorovania pH zaznamenaný reflux.

Tento prístup však stále nie je postačujúci bez štandardného diagnostického vyšetrenia. Empirická liečba, ktorá je predpísaná pri podozrení na GERD, môže byť účinná aj v prítomnosti peptického vredu alebo malígnych novotvarov, to znamená, že v konečnom dôsledku nie je spoľahlivé potvrdiť prítomnosť GERD u pacienta. Táto metóda navyše nie je použiteľná na diagnostiku Barrettovho pažeráka.

Vo všeobecnosti by pacienti s príznakmi GERD mali absolvovať starostlivú anamnézu a mala by im byť poskytnutá empirická antirefluxná terapia. Endoskopické vyšetrenie sa odporúča u pacientov s pretrvávajúcimi alebo závažnými príznakmi. Denné monitorovanie pH nie je indikované u všetkých pacientov, ale môže byť informatívne, ak je empirická antirefluxná terapia neúčinná alebo môže posúdiť jej účinnosť u pacientov s preukázaným patologickým refluxom. Okrem toho je táto metóda indikovaná v prítomnosti atypických symptómov. Ezofágová manometria sa zriedka používa na diagnostiku GERD, s výnimkou prípadov vážneho poškodenia motorickej funkcie pažeráka - na posúdenie jeho peristaltiky pred chirurgickým zákrokom na GERD.

Takže hlavné metódy diagnostiky GERD sú

Röntgenová kontrastná štúdia hornej časti gastrointestinálneho traktu:

Ide o sériu röntgenových lúčov pažeráka, žalúdka a počiatočnej časti čreva.
Pred vyšetrením potrebuje pacient vypiť špeciálnu kontrastnú tekutinu, ktorá akonáhle sa dostane do gastrointestinálneho traktu, umožní vám lepšie vidieť niektoré detaily na röntgenovom snímku.
Jeden typ kontrastu je kvapalina obsahujúca bárium, a preto sa tento postup niekedy nazýva báriový röntgen.
Metóda je menej informatívna ako endoskopické vyšetrenie, niekedy však môže určiť prítomnosť vredu pažeráka alebo prítomnosť prekážky v prechode potravy alebo tekutiny v pažeráku (napríklad nádor alebo striktúra).

Ezofagogastroduodenoskopia (EGDS) je endoskopické vyšetrenie horného gastrointestinálneho traktu. Obvykle sa vykonáva priamo na klinike:

Pred vyšetrením vám predpíše sedatívum a samotné vyšetrenie sa vykonáva v lokálnej anestézii, aby sa minimalizovalo nepohodlie pri zavedení endoskopickej trubice hrdlom.
Počas vyšetrenia môže lekár vidieť poškodenie pažeráka, určiť rozsah ochorenia a prítomnosť komplikácií.
Ak je GERD mierny, pažerák môže pri EGD vyzerať normálne.
Ak je to potrebné, počas štúdie sa vykoná biopsia (kus tkaniva z podozrivej oblasti sa odoberie na ďalšiu analýzu).

Ezofageálna manometria

Tento test meria funkciu dolného pažerákového zvierača a motorickú aktivitu pažerákových svalov. Do pažeráka je umiestnená špeciálna trubica, vybavená zariadením, ktoré meria parametre svalovej práce. Štúdiu je možné vykonať v spojení s 24-hodinovým monitorovaním pH.

24-hodinové monitorovanie pH pažeráka

V čase štúdie (24 hodín) sa do pažeráka vloží tenká trubica. Špeciálne zariadenie pripevnené k tejto trubici zaznamenáva epizódy refluxu počas dňa aj počas spánku.

Poznámka:

Pri vašej prvej návšteve vám lekár môže odporučiť zmeny životného štýlu a antacidá na zmiernenie symptómov.
Ak tieto opatrenia neprinesú požadovaný účinok do 4 týždňov, musíte sa obrátiť na svojho lekára, ktorý vám môže predpísať ďalšie vyšetrenie.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s cieľom dokázať existenciu tejto konkrétnej choroby, a nie iných podobných chorôb.

Preto sa GERD musí odlišovať od infekčnej alebo liečivej (alebo spôsobenej pôsobením rôznych dráždivých látok) ezofagitídy, peptického vredu, dyspepsie, biliárnej koliky, ischemickej choroby srdca a motorických porúch (motorickej aktivity) pažeráka.

Je obzvlášť dôležité v prvom štádiu, za prítomnosti vhodných sťažností, vylúčiť prítomnosť koronárnej choroby srdca u pacienta, pretože jej komplikácie môžu viesť k smrti a táto choroba si vyžaduje okamžitý začiatok liečby. Pacienti s gastrointestinálnymi príznakmi sprevádzanými nevysvetliteľnou bolesťou na hrudníku potrebujú pred vyšetrením gastrointestinálneho traktu špeciálne vyšetrenie srdca (kardiografia) a cvičebný test (ktorý sa robí na objasnenie diagnózy srdcových chorôb). Okrem toho sa tieto ďalšie metódy diagnostiky srdcových chorôb používajú predovšetkým u tých pacientov, ktorí nemajú ani bolesť na hrudníku, ale iba príznaky z gastrointestinálneho traktu, ale sú sprevádzané prítomnosťou dýchavičnosti, potenia, slabosti alebo u pacientov so zvýšeným rizikom vzniku srdcových chorôb.

Ak je ako príčina existujúcich symptómov vylúčené ochorenie srdca, potom sa na diagnostiku použijú také metódy výskumu, ako je endoskopia, röntgenové vyšetrenie horného gastrointestinálneho traktu alebo ultrazvukové vyšetrenie žlčových ciest.

Endoskopické vyšetrenie pomáha odlíšiť ezofagitídu pri GERD od infekčnej alebo drogovej ezofagitídy. Okrem toho je infekčná alebo liekmi indukovaná ezofagitída obvykle sprevádzaná odonofágiou, ktorá je pri refluxnej ezofagitíde zriedkavá.