Klinika akútnej choroby z ožiarenia. Klinika pre rôzne formy chorôb z ožiarenia

Akútna choroba z ožiarenia (ARS) je jednorazové poškodenie všetkých orgánov a systémov tela, ale predovšetkým - akútne poškodenie dedičných štruktúr deliacich sa buniek, hlavne krvotvorných buniek kostnej drene, lymfatického systému, epitelu tráviaceho traktu a kože, pečeňových buniek pľúc a iných orgánov v dôsledku vystavenia ionizujúcemu žiareniu.

Keďže ide o poranenie, radiačné poškodenie biologických štruktúr je striktne kvantitatívneho charakteru, t.j. malé nárazy môžu byť nepostrehnuteľné, veľké môžu spôsobiť katastrofálne lézie. Významnú úlohu zohráva aj dávkový príkon žiarenia: rovnaké množstvo energie žiarenia absorbovaného bunkou spôsobuje väčšie poškodenie biologických štruktúr, tým kratšia je doba expozície. Veľké dávky expozície, predĺžené v priebehu času, spôsobujú výrazne menšie škody ako rovnaké dávky absorbované v krátkom čase.

Hlavné charakteristiky radiačného poškodenia sú teda tieto dva: biologický a klinický účinok je určený na jednej strane dávkou žiarenia („dávka – účinok“) a na druhej strane je tento účinok určený aj dávkovým príkonom („dávkový príkon). - efekt").

Bezprostredne po ožiarení človeka je klinický obraz slabý, niekedy nie sú žiadne príznaky. Preto znalosť expozičnej dávky človeka zohráva rozhodujúcu úlohu pri diagnostike a včasnej predikcii priebehu akútnej choroby z ožiarenia, pri určovaní terapeutickej taktiky ešte pred rozvojom hlavných príznakov ochorenia.

V súlade s dávkou ožiarenia sa akútna choroba z ožiarenia zvyčajne delí na 4 stupne závažnosti: mierna (dávka ožiarenia v rozmedzí 1-2 Gy), stredná (2-4 Gy), ťažká (4-6 Gy) a extrémne ťažké (6 Gy) . Pri ožiarení dávkou menšou ako 1 Gy hovoria o akútnom radiačnom poškodení bez známok ochorenia, aj keď mierne zmeny v krvi vo forme prechodnej stredne ťažkej leukocytopénie a trombocytopénie približne jeden a pol mesiaca po expozícii môže byť istá asténia. . Samotné rozdelenie pacientov podľa stupňov závažnosti je veľmi podmienené a sleduje konkrétne ciele triedenia pacientov a uskutočňovania konkrétnych organizačných a terapeutických opatrení vo vzťahu k nim.

Systém na stanovenie dávkového zaťaženia pomocou biologických (klinických a laboratórnych) indikátorov u obetí pod vplyvom ionizujúceho žiarenia sa nazýval biologická dozimetria. Zároveň tu nejde o skutočnú dozimetriu, nie o výpočet množstva energie žiarenia absorbovaného tkanivami, ale o súlad určitých biologických zmien s približnou dávkou krátkodobého, jednorazového všeobecného ožiarenia; Táto metóda vám umožňuje určiť závažnosť ochorenia.

Klinický obraz akútnej choroby z ožiarenia v závislosti od dávky ožiarenia kolíše od takmer asymptomatického pri dávkach okolo 1 Gy až po extrémne závažný od prvých minút po expozícii pri dávkach 30-50 Gy a viac. Pri dávkach 4-5 Gy celkového ožiarenia tela sa rozvinú prakticky všetky symptómy charakteristické pre akútnu chorobu z ožiarenia človeka, ale menej alebo výraznejšie, objavujúce sa neskôr alebo skôr pri nižších alebo vyšších dávkach. Ihneď po ožiarení sa objaví primárna reakcia tzv. Symptómy primárnej reakcie na ožiarenie pozostávajú z nauzey a vracania (30-90 minút po ožiarení), bolesti hlavy a slabosti. Pri dávkach menších ako 1,5 Gy môžu tieto javy chýbať, pri vyšších dávkach sa vyskytujú a ich závažnosť je tým väčšia, čím je dávka vyššia. Nevoľnosť, ktorá môže byť pri ľahkom ochorení obmedzená na primárnu reakciu, je nahradená vracaním, so zvýšením dávky žiarenia sa zvracanie stáva viacnásobným.

Táto závislosť je trochu narušená, keď sú rádionuklidy inkorporované v dôsledku ožiarenia z rádioaktívneho oblaku: zvracanie môže byť opakované, pretrvávajúce aj pri dávke blízkej 2 Gy. Niekedy obete zaznamenajú kovovú chuť v ústach. Pri dávkach nad 4-6 Gy vonkajšieho ožiarenia dochádza k prechodnej hyperémii kože a slizníc, opuchu sliznice líc, jazyka so svetlými odtlačkami zubov. Pri ožiarení z rádioaktívneho oblaku. pri súčasnom zasiahnutí kože a slizníc zložkami j a b pri vdýchnutí rádioaktívnych plynov a aerosólov je možný skorý nástup zápalu nosohltanu, konjunktivitídy, radiačného erytému aj pri vzniku akútnej miernej choroby z ožiarenia.

Postupne - v priebehu niekoľkých hodín - ustupujú prejavy primárnej reakcie: končí zvracanie, bolesť hlavy klesá, hyperémia kože a slizníc mizne. Zdravotný stav pacientov sa zlepšuje, aj keď ťažká asténia a veľmi rýchla únava pretrvávajú. Ak bola externá expozícia kombinovaná s požitím rádionuklidov, ktoré priamo ovplyvňujú sliznicu dýchacích ciest a čriev, potom v prvých dňoch po expozícii môže byť riedka stolica niekoľkokrát denne.

Všetky tieto javy pominú v najbližších dňoch, no po určitom čase sa opäť objavia ako hlavné a veľmi nebezpečné príznaky akútnej choroby z ožiarenia. Zároveň okrem kvantitatívnych vzťahov medzi dávkou a účinkom existuje aj ďalší fenomén charakteristický pre radiačné poškodenia medzi dávkovým príkonom a účinkom: čím vyššia dávka, tým skôr bude špecifický biologický účinok. Tento jav spočíva v tom, že zvracanie, špecifické pre primárnu reakciu, sa vyskytuje skôr pri vysokých dávkach, hlavné príznaky ochorenia sú: radiačná stomatitída, enteritída, pokles počtu leukocytov, krvných doštičiek, retikulocytov so všetkými ich zákonitosťami , epilácia, kožné lézie atď. - objavia sa čím skôr, tým vyššia je dávka. Opísaný jav sa nazýva závislosť „dávka – čas účinku“, zohráva významnú úlohu v biologickej dozimetrii.

U mnohých obetí bez prísnej závislosti od dávky možno v prvých dňoch ochorenia zaznamenať prechodné zväčšenie sleziny. Rozpad buniek červenej kostnej drene môže byť spôsobený miernym ikterom skléry a zvýšením hladiny nepriameho bilirubínu v krvi, ktoré je viditeľné v rovnakých dňoch a potom zmizne.

Formy akútnej choroby z ožiarenia

ARS s primárnou léziou krvného systému.

Dávky nad 100 r spôsobujú kostnú dreňovú formu ARS rôznej závažnosti, pri ktorej sú hlavné prejavy a výsledok L. b. závisia najmä od stupňa poškodenia krvotvorných orgánov. Dávky jednorazovej celkovej expozície nad 600 r sa považujú za absolútne smrteľné; smrť nastáva do 1 až 2 mesiacov po ožiarení. Pri najtypickejšej forme akútnej L. b. najskôr po niekoľkých minútach alebo hodinách u tých, ktorí dostali dávku vyššiu ako 200 r, sa objavia primárne reakcie (nauzea, vracanie, celková slabosť). Po 3-4 dňoch príznaky ustúpia, nastáva obdobie pomyselnej pohody. Dôkladné klinické vyšetrenie však odhalí ďalší vývoj ochorenia. Toto obdobie trvá od 14-15 dní do 4-5 týždňov. Následne sa celkový stav zhoršuje, zvyšuje sa slabosť, objavujú sa krvácania, stúpa telesná teplota. Počet leukocytov v periférnej krvi po krátkodobom zvýšení postupne klesá, klesá (v dôsledku poškodenia krvotvorných orgánov) na extrémne nízke čísla (radiačná leukopénia), čo predisponuje k rozvoju sepsy a krvácania. Trvanie tohto obdobia je 2-3 týždne.

ARS s primárnou léziou gastrointestinálneho traktu (črevná forma)

Pri celkovom ožiarení v dávkach od 1000 do 5000 r vzniká črevná forma L. Charakterizuje ju najmä črevné poškodenie, ktoré vedie k poruche metabolizmu voda-soľ (z profúznych hnačiek), poruchám prekrvenia. Prejavy sú pozorované vo forme radiačnej stomatitídy, gastritídy, kolitídy, eozofagitídy atď. Človek s touto formou zvyčajne umiera počas prvého dňa, pričom obchádza obvyklé fázy vývoja L.
ARS s prevládajúcou léziou CNS (cerebrálna forma)

Po celkovom ožiarení v dávkach nad 5000 r nastáva smrť za 1-3 dni alebo aj v čase samotného ožiarenia na poškodenie mozgových tkanív (táto forma l. b. sa nazýva mozgová). Táto forma ochorenia sa prejavuje cerebrálnymi príznakmi: pracovná záťaž; rýchle vyčerpanie, potom zmätenosť a strata vedomia. Pacienti zomierajú s príznakmi cerebrálnej kómy v prvých hodinách po ožiarení.

ARS u obetí nehôd v reaktoroch a jadrových elektrárňach

V prípade havárií na experimentálnych reaktorových zariadeniach, keď je ožiarenie determinované bleskurýchlym vytvorením kritického množstva, silným tokom neutrónov a gama lúčov, kedy ožiarenie tela obete trvá zlomok sekundy a preruší sa samotný personál musí okamžite opustiť reaktorovú sálu. Bez ohľadu na zdravotný stav obetí by všetci, ktorí sa nachádzali v tejto miestnosti, mali byť okamžite odoslaní do zdravotného strediska alebo okamžite do lekárskej jednotky, ak sa nachádza vo vzdialenosti niekoľkých minút od miesta nehody. Pri mimoriadne ťažkom stupni poškodenia môže zvracanie začať v priebehu niekoľkých minút po expozícii a pohyb v aute ho vyvolá. V tomto ohľade, ak nemocnica nie je blízko miesta nehody, je možné tam obete previezť aj po skončení primárnej reakcie a ponechať ich na zdravotníckej jednotke na čas zvracania. Obete s ťažkými léziami by mali byť umiestnené v oddelených miestnostiach, aby pohľad na zvracanie v jednej nevyvolal zvracanie v druhej.

Po ukončení zvracania by mali byť všetky obete transportované na špecializovanú kliniku.
Pri výbuchoch jadrových a termonukleárnych bômb, haváriách v priemyselných zariadeniach s uvoľňovaním rádioaktívnych plynov a aerosólov, v dôsledku uvoľňovania nestabilných izotopov, sú akcie trochu odlišné. Po prvé, všetok personál by mal čo najskôr opustiť postihnutú oblasť. Pre prudký nárast dávky žiarenia záleží na sekundách pobytu v oblaku aerosólov a plynov navyše. Mnohé izotopy rádioaktívnych plynov a aerosólov majú polčas rozpadu vypočítaný v sekundách, t.j. „žijú“, veľmi krátky čas. To vysvetľuje na prvý pohľad zvláštnu skutočnosť úplne iného stupňa poškodenia osôb, ktoré sa v núdzovej situácii nachádzali takmer nablízku, avšak s malým (pre nich často nepostrehnuteľným) časovým rozdielom. Všetok personál si musí byť vedomý toho, že je prísne zakázané vyberať akékoľvek predmety nachádzajúce sa na pohotovosti, v tejto miestnosti si nemôžete na nič sadnúť. Kontakt s predmetmi silne kontaminovanými j-, b-žiaričmi povedie k lokálnym radiačným popáleninám.

V prípade nehody by si všetci pracovníci pohotovostnej budovy mali okamžite nasadiť respirátory, čo najskôr užiť tabletu jodidu draselného (alebo vypiť tri kvapky jódovej tinktúry zriedenej v pohári vody), pretože rádioaktívny jód predstavuje značné množstvo. radiačnej aktivity.
Po opustení pohotovosti sa obete dôkladne umyjú mydlom pod sprchou. Všetky ich odevy sú zaistené a podrobené dozimetrickej kontrole.

Oblečte obete do rôznych šiat. O otázke trvania umývania a strihania vlasov sa rozhoduje podľa údajov dozimetrickej kontroly. Každý dostane okamžite adsobar. Výskyt hnačky v blízkej budúcnosti po nehode je spojený s príjmom jodidu draselného (u niektorých ľudí môže skutočne vyvolať hnačku). Hnačka v prvých dňoch po ožiarení rádioaktívnym oblakom je však spravidla dôsledkom radiačného poškodenia sliznice tráviaceho traktu.

Liečba ARS vo fázach evakuácie, v čase mieru a vojny

Vzhľadom na to, že havárie v jadrových elektrárňach, konflikty s použitím jadrových zbraní sú charakterizované masívnymi sanitárnymi stratami, na prvom mieste v organizácii LEM je triedenie postihnutých.

Primárne triedenie pre nadchádzajúcu hospitalizáciu alebo ambulantné sledovanie

1. Ožarovanie bez rozvoja známok ochorenia (dávka ožiarenia do 1 Gy) a/alebo akútna choroba z ožiarenia (ARS) miernej závažnosti (1 - 2 Gy). Pacienti nepotrebujú špeciálnu liečbu, je potrebné len ambulantné sledovanie. Pacienti môžu byť ponechaní (s vylúčením dodatočnej expozície) na mieste alebo pridelení do miestneho zdravotníckeho zariadenia najbližšie k úrazovej zóne (ubytovanie).

2. Akútna choroba z ožiarenia strednej závažnosti (1 - 2 Gy). Včasné začatie špecializovanej liečby zabezpečuje prežitie.

3. Akútna choroba z ožiarenia ťažkej závažnosti (4 - 6 Gy). Prežitie pacientov s včasnou liečbou je pravdepodobné.

4. Akútna choroba z ožiarenia mimoriadne ťažkého stupňa (viac ako 6 Gy). Prežitie počas liečby je v ojedinelých prípadoch možné. Taktika vo vzťahu k tejto skupine pacientov sa líši v hromadných léziách a malých incidentoch.

Rozdelenie ARS podľa závažnosti na základe dávkového zaťaženia, a nie podľa povahy a závažnosti samotných bolestivých prejavov, umožňuje v prvom rade zachrániť ľudí s úrazovou dávkou menšou ako 1 Gy pred hospitalizáciou. Okamžitú hospitalizáciu v špecializovanej hematologickej nemocnici vyžadujú len osoby s ťažkými léziami, kedy dávka žiarenia presiahne 4 Gy, nakoľko sa u nich v najbližších dňoch či týždňoch rozvinie agranulocytóza, hlboká trombocytopénia, nekrotická enteropatia, stomatitída, radiačné poškodenie kože a vnútorných orgánov. po expozícii.. Agranulocytóza sa vyvíja aj pri ARS strednej závažnosti, takže takéto obete si vyžadujú aj hospitalizáciu, no v prípade masívnej lézie možno vo výnimočných prípadoch odložiť o 2 týždne.

Prvá lekárska a predlekárska starostlivosť je popísaná vyššie, v súvislosti s tým zvážime rozsah opatrení pre kvalifikovanú a špecializovanú pomoc.

S ťažkým a mimoriadne ťažkým radiačným poškodením môže byť potrebná núdzová starostlivosť v dôsledku výskytu primárnej reakcie, vzhľadom na závažnosť jej prejavov, ktoré nie sú charakteristické pre primárnu reakciu so všeobecným ožiarením miernej a strednej závažnosti. Medzi takéto prejavy patrí predovšetkým opakované zvracanie, ktoré sa objaví po 15-30 minútach. po ožiarení (pri dlhšej expozícii môže neskôr dôjsť k zvracaniu). Skúsiť ho prerušiť a zmierniť intramuskulárnym alebo vnútrožilovým podaním 2 ml (10 mg) metoklopramidu (cerucal, raglán), užívanie v tabletách so zvracaním je zbytočné. Vnútrožilovo sa liek podáva buď kvapkaním, alebo veľmi pomaly (10-30 minút), čo zvyšuje jeho účinnosť. V prípade opakovaného zvracania je možné a vhodné opakované podávanie metoklopramidu každé 2 hodiny.
Na zníženie zvracania môžete subkutánne alebo intramuskulárne zadať 0,5 ml 0,1% roztoku atropínu. Ak sa vracanie stane neodbytným v dôsledku rozvoja hypochlorémie, je potrebné intravenózne podať 30-50 (až 100) ml 10% (hypertonického) roztoku chloridu sodného. Potom musíte pacientovi zakázať piť niekoľko hodín. Na odstránenie dehydratácie spôsobenej opakovaným alebo neodbytným vracaním sa majú intravenózne podávať soľné roztoky: buď izotonický roztok chloridu sodného (500 – 1 000 ml) intravenózne alebo v extrémnych prípadoch subkutánne, alebo 500 – 1 000 ml roztoku Trisol (5 g chlorid sodný, 4 g hydrogénuhličitanu sodného a 1 g chloridu draselného na 1 liter vody, bežne sa niekedy nazýva roztok 5:4:1), alebo 1000 ml 5% roztoku glukózy s 1,5 g chloridu draselného a 4 g hydrogénuhličitanu sodného.

S frakcionovaným celkovým ožiarením v dávke 10 Gy (napr. pri transplantácii kostnej drene) sa používajú neuroleptiká a sedatíva na zníženie zvracania a nevoľnosti, ktoré vznikajú už pri ožarovaní s nízkym výkonom. Častejšie sa používa aminazín (chlórpromazín) v dávke 10 mg/m2 (2,5 % roztok v ampulkách 1,2 alebo 5 ml, t.j. 25 mg na 1 ml) a fenobarbital (luminálny) v dávke 60 mg/m2 ( prášok alebo tablety 0,05 a OD g). Tieto lieky sa podávajú opakovane, chlórpromazín intravenózne. Ich použitie mimo nemocnice a pri hromadnom ožiarení, ako aj haloperidol (intramuskulárne 0,4 ml 0,5% roztoku) alebo droperidol (1 ml 0,25% roztoku) je však vylúčené, pretože si vyžaduje neustále sledovanie krvi tlak, ktorý sa bez nich používa pri extrémne závažných primárnych reakciách na žiarenie môže byť znížený. Počas tohto obdobia sa kvapalina vstrekuje každé 4 a 1 liter, potom (po 24 a takom režime) každých 8 hodín, pričom sa roztok Trisol a 5% roztok glukózy strieda s chloridom draselným a hydrogénuhličitanom sodným (1,5 a 4 g, v tomto poradí, na 1 liter glukózy).

Zavedenie tekutín znižuje intoxikáciu spôsobenú masívnym rozpadom buniek. Na ten istý účel sa odporúča použiť plazmaferézu pri mimoriadne závažnej primárnej reakcii, pri ktorej sa odstránená plazma nahradí soľnými roztokmi (pozri vyššie), 10 % roztokom albumínu (100,200 ml až 600 ml).

Bunkový rozpad môže spôsobiť DIC - zrážanie krvi, jej rýchle zrážanie v ihle pri punkcii žily alebo vznik hemoragických vyrážok v podkoží, a to aj napriek pôvodne normálnej hladine krvných doštičiek, ktorá v prvých hodinách a dňoch ARS neklesá. V tomto prípade tryskové podávanie čerstvej zmrazenej plazmy (60 kvapiek za minútu) 600-1000 ml, podávanie heparínu (intravenózne kvapkanie rýchlosťou 500-1000 U/h alebo 5000 U pod kožu brušnej steny 3x denne ), ako aj plazmaferéza.

Mimoriadne závažný stupeň ARS môže byť sprevádzaný rozvojom kolapsu alebo šoku, zmätenosti v dôsledku edému mozgu. Pri kolapse spôsobenom redistribúciou tekutiny v tkanivách a hypovolémiou stačí vynútiť zavedenie tekutiny, napríklad soľných roztokov alebo 5% roztoku glukózy rýchlosťou 125 ml / min (1-2 l v celkovo) a intramuskulárne podanie cordiamínu (2 ml), pri bradykardii sa vstrekne 0,5 ml 0,1 % roztoku atropínu. Reopoliglyukin sa môže použiť aj na odstránenie hypovolémie; ako dezagregačné činidlo tiež znižuje hyperkoagulabilitu. Pri edéme mozgu by sa však mal reopolyglucín používať opatrne, pretože ho môže zvýšiť. Pri edéme mozgu sa používajú diuretiká (40-80 mg Lasix intravenózne alebo intramuskulárne), liek sa podáva pod kontrolou krvného tlaku. Na odstránenie mozgového edému sa môže intravenózne podať 60-90 mg prednizolónu. Hypertonický roztok glukózy (40%) by sa mal na tento účel používať opatrne, pretože spôsobením hypervolémie môže zvýšiť edém mozgu. V prípade edému mozgu, ako aj pri iných javoch ťažkej intoxikácie spôsobenej rozpadom buniek, sa odporúča vykonať plazmaferézu.

Ak sa pacient dostane do šoku, vtedy sú potrebné protišokové opatrenia: vnútrožilové podanie veľkých dávok prednizolónu - do 10 mg/kg hydrokortizón - do 100 mg/kg, protišokové tekutiny pod kontrolou CVP (norma 50-120 mm vody stĺpec), dopamín (pod kontrolou krvného tlaku), 5- 10% roztok albumínu - od 200 do 600 ml. Keďže každý šok je sprevádzaný DIC alebo vzniká v súvislosti s ním, je potrebné nasadiť aj lieky na zastavenie DIC (pozri vyššie).

Núdzová starostlivosť môže byť potrebná počas vývoja hematologického syndrómu, jeho hlavného prejavu - myelotoxickej agranulocytázy. Počas tohto obdobia sú možné také život ohrozujúce komplikácie ako sepsa a septický šok, nekrotická enteropatia a septický šok alebo krvácanie a hemoragický šok, DIC.

Pri liečbe sepsy a septického šoku hlavná vec je potlačiť mikroflóru, ktorá to spôsobila. V prvých dňoch je nutné parenterálne podanie veľkých dávok vysokoaktívnych širokospektrálnych antibiotík (zo skupiny semisyntetických penicilínov alebo cefalosporínov a aminoglykozidov), pri zistení patogénu potom cielené lieky: na pneumokokovú sepsu, napr. veľké dávky penicilínu; so sepsou Pseudomonas aeruginosa - karbenicilín (30 g denne) v kombinácii s aminoglykozidmi (gentamicín alebo amikacín 240 mg / deň alebo 300 mg / deň); so stafylokokovou sepsou - cefamesin 4-6 g / deň; s plesňovou sepsou - amfoteracín-B (intravenózne rýchlosťou 250 jednotiek / kg), nystatín a nazoral vo vnútri. Zároveň sa musí intravenózne podávať gamaglobulín (endobulín, gamamun, sandobulín) v dávke 1/10 kg raz za 7-10 dní. Pri liečbe sepsy sa využíva plazmaferéza, ktorá aktivuje fagocytózu (predovšetkým makrofágy sleziny). Použitie čerstvej zmrazenej plazmy a heparínu na zmiernenie sepsy komplikujúcej DIC umožňuje vyrovnať sa s lokálnymi léziami: nekrotická enteropatia, nekróza tkaniva, zlyhanie pečene a obličiek.

Lokálne hnisavé procesy, častejšie ložiská nekrózy, keďže hovoríme o léziách v období agranulocytózy, je možné zastaviť aplikáciou 4x denne 10-20% roztoku dimexidu s antiiotikom, na ktorý sa izoluje mikroflóra. z ohniska je citlivý, alebo širokospektrálnym antibiotikom (v dennej dávke).

V prípade rozvoja nekrotickej enteropatie ako komplikácie agranulocytózy alebo ako samostatného procesu - črevného syndrómu spôsobeného radiačným poškodením tenkého čreva je v prvom rade potrebné úplné hladovanie, pričom je dovolené piť iba prevarenú vodu , ale nie čaj alebo džúsy atď. Soľné roztoky sa podávajú intravenózne a je možné, ale nie nevyhnutne nutné, podávať parenterálnu výživu 15DO-2500 kcal/deň. Na potlačenie infekcie, ktorá sa ľahko skomplikuje sepsou pri nekrotickej enteropatii pri stavoch agranulocytózy, je potrebná intenzívna parenterálna (pre agranulocytózu je povolené len vnútrožilové podávanie liekov) antibiotická terapia (pozri liečbu sepsy vyššie). Spolu s ním sa perorálne užívajú nevstrebateľné antibiotiká, častejšie vibramycín, kanamycín alebo polymyxín, prípadne biseptol (6 tabliet denne) a nystatín (6-10 miliónov jednotiek/deň).

Pri hemoragickom syndróme, zvyčajne spôsobenom trombocytopéniou, sa hmota krvných doštičiek podáva transfúziou v 4 dávkach (1 dávka, niekedy nazývaná jednotka, je 0,7 1011 buniek), len v jednom postupe, približne 3 1011 buniek 2-krát týždenne a v prípade potreby aj častejšie . V prípade krvácania je potrebná prúdová (60 kvapiek za minútu pod kontrolou CVP) infúzia 600-1000 ml čerstvo zmrazenej plazmy a tiež transfúzia trombocytov.

Kombinované radiačné poranenia. Zásady liečby

V súvislosti so samotnou podstatou ARS, ktorej výskyt je spojený s mimoriadnymi situáciami, použitím jadrových zbraní, haváriami na zariadeniach reaktorov, teroristickými útokmi, je azda najrozmanitejšia kombinácia ARS a iných patológií komplikujúcich jej priebeh.

Tu sú niektoré z nich:

Traumatické zranenia. Zlomeniny. modriny.

Traumatické zranenie mozgu.

Strelné rany.

Popáleniny. Teplota a acidobázická.

Poraziť SDYAV.

Choroby vnútorných orgánov.

Infekčné choroby.

Psychiatrická patológia.

Všetky tieto ochorenia sa kombinujú s ARS samostatne aj v kombinácii, čo sťažuje jeho priebeh. Napriek tomu sú však princípy liečby ARS zachované, taktika liečby týchto ochorení je trochu zmenená. Mali by sme pamätať na to, že na konci primárnej reakcie u pacientov začína obdobie pohody, ktoré končí o niekoľko dní nástupom výrazných klinických prejavov. Preto by sa všetky traumatické chirurgické zákroky u pacienta mali vykonávať ihneď po skončení primárneho reakčného obdobia alebo počas neho. Pri predpisovaní farmakologických liekov sa treba vyhnúť predpisovaniu liekov, ktoré potláčajú krvotvorbu: NSAID, niektoré antibiotiká, glukokortikoidy, cytostatiká atď.

Akútna choroba z ožiarenia, spôsobená nerovnomerným rozložením energie žiarenia po povrchu tela, teda prevládajúcim ožiarením jednotlivých častí (segmentov) tela, sa môže vyskytnúť vo vojenských podmienkach, pretože personál jednotiek umiestnený v ochranných štruktúrach , zákopy, bojové vozidlá, rôzne časti tela nemusia byť rovnako chránené ("tienené") pred účinkami žiarenia. Symptomatológia a priebeh ARS z ostro nerovnomernej (hlavne segmentálnej) expozície pritiahli pozornosť v posledných rokoch a boli študované v menšom rozsahu ako ARS zo všeobecnej, relatívne rovnomernej expozície.
Pri nerovnomernej expozícii sú všeobecné vzorce priebehu ARS (cyklickosť, hypoplázia hematopoetického tkaniva) menej výrazné ako pri všeobecnej rovnomernej expozícii; Klinický obraz ochorenia často vystupuje do popredia s lokálnymi príznakmi spojenými s poškodením prevažne ožiarených „kritických“ orgánov. Je zrejmé, že pri rovnakom dávkovom zaťažení bude klinika ARS v takýchto prípadoch určená geometriou ožarovania, t.j. špecifickou distribúciou energie žiarenia po tele.
Pri ožarovaní hlavne hlavy (hlavovej časti tela) sa pozoruje výrazná primárna reakcia: nevoľnosť, vracanie, bolesti hlavy, vazomotorické poruchy. Ak dávka žiarenia presiahne 400-500 r, vyvinie sa hyperémia a opuch kože tváre; ďalej prichádza epilácia obočia a mihalníc. Pri vyšetrovaní periférnej krvi a sternálneho bodkovania sa zvyčajne neprejavujú výrazné známky útlmu krvotvorby.
Ožarovanie hrudného segmentu tela prebieha s minimálnymi prejavmi primárnej reakcie; zároveň sa v prvých dvoch dňoch často pozorujú nepríjemné pocity v oblasti srdca, až bolesti charakteru anginy pectoris, rôzne poruchy rytmu srdcovej činnosti, zodpovedajúce zmeny na elektrokardiograme. Štúdium stérického bodkovaného odhaľuje útlak hematopoézy, zatiaľ čo
periférna krv sa takmer alebo vôbec nezmenila. Táto disociácia v zmysle sternálnej bodkovanej a periférnej krvi, charakteristická pre prípady ožiarenia hrudníka, sa vysvetľuje kompenzačným zvýšením hematopoézy v iných (extrasternálnych) úsekoch tkaniva kostnej drene.
V dôsledku prítomnosti veľkej reflexogénnej zóny je ožarovanie brušného segmentu tela sprevádzané výraznou primárnou reakciou a často bolesťou brucha. Klinický priebeh ochorenia je determinovaný najmä klinickými a morfologickými zmenami v brušných orgánoch, predovšetkým v črevách (segmentálna radiačná kolitída, enteritída a pod.), ktoré sa vyznačujú najväčšou rádiosenzitivitou. Zmeny v krvnom systéme nie sú výrazné a sú prechodné. Vo všeobecnosti treba poznamenať, že pre prípady nerovnomerného ožiarenia sa v záujme objektívneho posúdenia funkcie krvotvorby ukazuje ako nevyhnutné odoberať bodkovanú kostnú dreň z rôznych kostí (sternum, hrebeň bedrovej kosti, kalkaneus atď.). .).
Na záver uvádzame výňatok z kazuistiky pacientky Ch., ktorá trpela ARS spôsobeným prudko nerovnomerným vonkajším gama žiarením.
Ch., 27 rokov, bol pred ochorením úplne zdravý, fyzicky silný človek. 7 / X 1967, hrubo porušujúc bezpečnostné požiadavky, na 30 minút. podrobené ožiareniu gama lúčmi zo štandardu Co60, s aktivitou 356 μk. Ožarovanie bolo hlavne na ľavú inguinálnu a iliakálnu oblasť, ako aj významnú časť brucha.
Výpočty ukazujú, že absorbovaná dávka v strede radiačného poškodenia v hĺbke 1 mm bola 4071 rad, v hĺbke 5 mm - 1234 rad a 15 mm - 264 rad.
40 minút po ožiarení obeť vyvinula slabosť, bolesť hlavy, závraty, hluk v hlave a ušiach, nevoľnosť, smäd, suchosť a horko-slanú chuť v ústach. Približne po hodine nastalo silné zvracanie, ktoré sa počas dňa opakovalo ešte trikrát. V ten istý deň zmizla chuť pacienta, zvýšila sa slabosť; bola tam roztrasená, neistá chôdza. V noci dlho nemohol zaspať. Ráno 8/X som sa cítil ohromený. Znepokojený slabosťou, bolesťami hlavy, závratmi, hlukom v hlave, suchosťou a nepríjemnou horko-slanou chuťou v ústach, nevoľnosťou. Ráno pociťoval bolesť v ľavej bedrovej oblasti pálivého charakteru (cca 10 hodín po ožiarení). Žiadna chuť do jedla (celý deň nič nejedol). Keď som sa pokúsil vypiť pohár kávy, zvracal som. Počas dňa došlo k miernemu krvácaniu z nosa. Večer som si všimol začervenanie kože v ľavej bedrovej oblasti (približne 30 hodín po ožiarení). Nasledujúcu noc tiež strávil nepokojne: prenasledovali ho nočné mory, objavovali sa vizuálne halucinácie, často
prebudil. 9/X prestala vracať, ale zdravotný stav sa výrazne nezlepšil. V tento deň bola pri lekárskej prehliadke zistená hyperémia kože tváre. Cievy skléry boli injikované. Jazyk je pokrytý hnedastým povlakom, suchý. Pulz 70 za minútu, rytmický. TK 90/60 mmHg čl. Srdce a pľúca nie sú zmenené. Pri palpácii mierna bolesť v ľavej iliačnej oblasti; pečeň, slezina neboli hmatateľné. Krvný test 9/X 1967: Hb 13 gf/o, er. 4 890 000, c. str.0,81, l. 7800, s. 3 %, s. 81 %, lymf. 11 % (860), po. 5 %, ROHE 11 mm/h, trombocyty 260 000. Rozbor moču v norme.
10/X 1967 (4. deň choroby) sa v strede erytému objavila napätá bublina s priemerom asi 5 cm. Bolesti pri močení, ktoré trápili pacienta týždeň. Moč v tomto čase mal krvavý odtieň. Za týždeň sa hmotnosť pacienta znížila o 8 kg.

Večer 13/X (7. deň choroby) sa zdravotný stav pacienta výrazne zlepšil. Bola tam chuť do jedla. Suchosť, horko-slaná chuť v ústach zmizla. Bolesť hlavy, závraty, nevoľnosť začali rušiť oveľa menej. Možno teda uvažovať, že obdobie primárnej reakcie u pacienta pokračovalo 6 dní.
Napriek nástupu výrazného zlepšenia zdravotného stavu sa pacient naďalej sťažoval na slabosť, bolesti hlavy. V tomto období mal zvýšené vazomotorické reakcie, hyperhidrózu dlaní, podpazušia, tváre a hlavy.
Na 20. deň choroby bola z hlavného ohniska odstránená exfoliovaná epidermis. Bol obnažený hladký, erodovaný povrch, bez hnisavého výtoku. V strede erózie, šedo-hnedá farba, oválna oblasť nekrózy s rovnomernými hranicami. Povrch erózie bol bolestivý, oblasť nekrózy bola bezbolestná. V iných oblastiach lézie sa začala tvorba malých vezikúl s priemerom asi 1-2 mm. Krvný test 18/X: Hb 13,2 g%gt; ehm. 4 300 LLC, c. str.0,92, l. 4600, r. 1 % (50), odsek 4 % (185), str. 54 % (2480), napr. 12 % (550), b. 1 % (45), lymf. 17 % (780), m, 11 % (510), ROE 5 mm za hodinu, tr. 120 000. Rozbory moču, stolice bez zmien. Tečkový bod hrudnej kosti (17. deň choroby) obsahoval 18 500 myelokaryocytov na 1 mm3. Bunkové zloženie bez výrazných kvalitatívnych zmien; došlo len k zvýšeniu obsahu eozinofilov (6 %). Bodkovaný z hrebeňa pravej bedrovej kosti obsahoval 10 000 myelokaryocytov na 1 mm3 a bol pozorovaný pokles obsahu mladých foriem bielych (2 %) aj červených (4,8 %) zárodkov.
27/X (21. deň choroby) sa pozdĺž dolného okraja oboch pľúc začali ozývať malé bublajúce, nie veľmi zvučné chrapoty. Telesná teplota zvýšená na 37,0° Krvný test: Hb 14 g %, er. 4 530 000, l. 5500. s. 13 % (700),
od. 53 % (2900), napr. 2 % (100), lymf. 23 % (1300), 9 % (500), ROE -30 mm za hodinu. Stav pacienta sa začal nápadne zhoršovať (začiatok vrcholného obdobia). Od 30/X sa objavila horúčka, slabosť, potenie sa zintenzívnilo, chuť do jedla a šťavy sa zhoršili. Svrbenie v oblasti erytému zosilnelo. Telesná teplota ráno 37,5°, večer -37,7°. Pulz - 78 za 1 minútu, TK 115/80 mm Hg. čl. Na hrote srdca sa začal ozývať jemný systolický šelest. Dýchanie - 22 za 1 min. Vľavo v dolných bočných častiach pľúc sa na pozadí ťažkého dýchania ozývali už zvučné jemné bublavé chrápanie. Nasledujúci deň sa rovnaké pískanie objavilo na pravých axilárnych líniách pod VI rebrom. Krvný test 31/X: Hb 14,2 g%. ehm. 4 060 000, l. 8600, odsek 10 % (860), s. 66 % (5700), napr. 3 % (260), lymf. 12 % (1020), m, 9 % (760). ROE - 29 mm za hodinu.
Aj keď vrcholné obdobie nebolo výrazné a nebolo jasne ohraničené obdobím pomyselnej pohody (ten pripisujeme 7. – 12. dňom) a obdobím rozuzlenia, možno ho konvenčne považovať za začiatok 21. 24. deň choroby a koniec - 45.- 47. deň. Počas tohto takzvaného špičkového obdobia nebola pohoda a stav pacienta výrazne narušený. Sťažoval sa len na slabosť, potenie, nechutenstvo, poruchy spánku. Predovšetkým sa obával svrbenia a bolesti v oblasti radiačného poškodenia, ktoré sa zvyčajne vyskytovalo večer a v noci, v súvislosti s ktorým sa niekedy musel uchýliť k injekciám promedolu. Taktiež mierne bolestivé bolesti v oblasti ľavej bedrovej kosti a hornej tretiny ľavého stehna neustále znepokojovali.
19/XI (43. deň) kŕčové bolesti v hornej polovici a v strede brucha, jeho opuch, ako aj škvŕkanie čriev, sprevádzané nutkavým nutkaním dnu a hojným výtokom plynatosti. Tieto bolesti sa objavovali častejšie večer a v noci, zvyčajne sa odstraňovali spazmolytickými liekmi, niekedy však bolo potrebné siahnuť po injekciách promedolu. Okrem záchvatov bolesti bol stav pacienta uspokojivý. Stolička bola celý čas zdobená, ale nie pravidelná. Od 25. do 38. dňa choroby sa na povrchu výkalov objavili pruhy krvi.
Vii^" a röntgenovým vyšetrením 11.11.1967 v oblasti VI, VII a 41 segmentov dolného laloka pravých pľúc bola stanovená peribronchiálna nfiltrácia pľúcneho tkaniva pľúcneho charakteru.
Pri sigmoidoskopii 31/X (25. deň choroby) na povrchu sliznice v hĺbke 16 cm boli nájdené 2 erózie v priemere asi 2 mm, bez perifokálnej

ny zápalových zmien a so zatuchnutými krvácaniami na dne; rovnaké erózie sa našli v hĺbke 18 a 20 cm Sliznica predného prechodného záhybu je bledej farby s výraznou cievnou kresbou. Pri sekundárnej sigmoidoskopii 16/XI je sliznica svetloružová. V hĺbke 13 cm sa zistilo krvácanie do podsliznice o priemere asi 1,5 cm.
Na opakovane zaznamenanom EKG boli pozorované stredne výrazné svalové zmeny, BCG mal I-II stupeň zmien podľa Browna.
Krvný test 10/XI (35. deň choroby): Hb 14,2 g %, er. 4 520 000, c. str.0,94, l. 4000, odsek 1,5 % (50), s. 64,5 % (2590), napr. 6,5 % (260), lymf. 15,5 % (620), m, 12 % (480), ESR - 37 mm za hodinu, krvné doštičky 210 000, retikulocyty 1,4 %.
Hojenie lokálnych radiačných poškodení však bolo extrémne pomalé. Počas dvoch týždňov (od 47. do 59. dňa) sa povrch erózie takmer nezmenšil. Oblasť centrálnej nekrózy bola suchá, takmer čierna a na jej povrchu sa objavili malé trhliny. Dotyk erozívneho povrchu bol bolestivý. Depigmentované škvrny s úzkym halo hyperpigmentácie pozdĺž okrajov vytvorené v miestach malých lézií.
Od 60. dňa začali rušiť periodické kŕčovité bolesti v bruchu, ktoré sa častejšie vyskytovali bez zjavného dôvodu a niekedy v súvislosti s činom defekácie. Výskyt bolesti bol sprevádzaný zvýšenou intestinálnou motilitou, plynatosťou, nutkaním nadol; po prechode plynatosti bolesti presli alebo zoslabli. Vo vrchole bolesti sa niekedy objavilo zvracanie potravy zmiešanej so žlčou. Stolička bola raz za deň, kašovitá, bez hlienu a krvi. Pre bolesti, ktoré sa často vyskytli v noci, nespal dobre. Telesná teplota zostala normálna. Palpácia brucha ukázala miernu bolesť v strede a v oblasti popálenia. Nezistili sa žiadne príznaky peritoneálneho podráždenia. Laboratórne testy boli vo všeobecnosti v normálnom rozmedzí.
1. januára 1968 (86. deň choroby) sa pod povrchom popálenín objavili bolesti brucha, ktoré sa zhoršili hlbokým dýchaním. Boli obzvlášť silné, keď sa pokúšali spôsobiť stoličku, ktorá tam nebola 4 dni. Pacient sa stal letargickým, apatickým, vyčerpaným. Zmiznutá chuť do jedla. Brucho bolo trochu opuchnuté, podieľalo sa na dýchaní. Predná brušná stena je stredne napnutá. Palpácia odhalila bolesť v ľavej polovici brucha a najmä v oblasti radiačnej popáleniny, kde bol prehmataný bolestivý infiltrát s priemerom asi 10 cm. Nezistili sa žiadne peritoneálne príznaky. Pri digitálnom vyšetrení konečníka bol jeho lúmen prázdny, neboli nájdené žiadne patologické útvary. Krvný test 1. 6. 1968: l. 10 250, Yu. 0,5 % (50), s. 4,5 % (450), s. 75 % (7700), napr. 2 % (200), lymf. 11,5 % (1200), m. 6,5 % (650), ROE - 35 mm za hodinu.
7. januára 1968 (93. deň choroby) sa stav pacienta nápadne zhoršil. Klinický obraz svedčil o rozvíjajúcej sa čiastočnej črevnej obštrukcii v dôsledku kompresie sigmoidálneho hrubého čreva infiltrátom vytvoreným pod radiačnou popáleninou, prípadne v dôsledku perisigmoiditídy. Pacient bol prevezený na kliniku vojenskej poľnej chirurgie akadémie. Na druhý deň - 9.11.968 (95. deň choroby) - vzhľadom na výrazný klinický a rádiologický obraz črevnej obštrukcie boli konzervatívne opatrenia neúspešné (chirurg - BV Serikov). Počas operácie sa zistilo, že sigmoidálne hrubé črevo na projekcii radiačného poškodenia bolo prispájkované hustým zápalovo-jazvičkovým infiltrátom k brušnej stene. Mezentéria tenkého čreva a oblasť omenta sa vytiahnu a prispájkujú k infiltrátu. Lumen sigmoidného hrubého čreva je takmer úplne uzavretý. Obsah tenkého čreva a plyny sa odvádzajú cez enterostómiu, ktorá sa následne uzavrie. Priečny tračník sa vytiahol do ľavého hypochondria a nasadil sa neprirodzený konečník (kolostómia). Po operácii sa stav pacientky postupne zlepšoval. K hojeniu pooperačných rán došlo primárnym zámerom. Kolostómia fungovala normálne. Pacientovi sa vrátila chuť do jedla a spánok. Jeho stav sa stal celkom uspokojivým.
Pacientka dostávala antibiotiká (penicilín, streptomycín, erytromycín, oletetrín, chloramfenikol s nystatínom, spofadazín, difenhydramín, pipolfén, veľké dávky vitamínov). Dve transfúzie boli vykonané v 62. a 66. deň choroby
krv priamou metódou, 200 a 300 ml. Na zmiernenie bolesti v oblasti popálenín a brucha sa úspešne vykonalo intravenózne podanie "/4% roztoku novokaínu, 100 ml v kvapkách. Počas bolesti v oblasti popálenín bol tiež predpísaný analgín zvnútra aj intramuskulárne. Pri spastickom bolesť v bruchu, pacient užíval papaverín , no-shpu, halidor, extrakt z belladony.Tieto lieky však neboli vždy účinné.Drogy sa snažili používať čo najmenej a iba v prípadoch, keď iné prostriedky nemohli zmierniť bolesť.
Jedlo bolo kalorické, s dostatočným obsahom bielkovín. Pacient navyše dostal pečeň, produkty kyseliny mliečnej, čerstvé ovocie. Osobitná pozornosť bola venovaná toalete kože a ústnej dutiny.
Na lokálnu liečbu radiačných popálenín sa najskôr použili pleťové vody s furatsilínom a rivanolom. Neskôr - oxycort, locacorten. V prípade výskytu kandidy na povrchu popáleniny bola použitá nystatínová masť.
Pooperačné obdobie teda prebehlo bez výraznejších komplikácií. Napriek pomerne ráznej realizovanej restoratívnej liečbe, vrátane opakovaných krvných transfúzií a infúzií hydrolyzátov bielkovín, však symptómy všeobecnej endogénnej dystrofie u pacienta pretrvávali dlhší čas. Pozornosť upriamila aj na extrémne pomalý rozvoj reparačných procesov v zóne lokálneho radiačného poškodenia (epitelizácia v oblasti popálenia bola obmedzená len na jej periférne úseky a pod.).
Neurologické vyšetrenie (A. G. Panov, D. A. Ulitovsky) odhalilo príznaky viacnásobného poškodenia nervov v ľavej ilio-inguinálnej oblasti.

Najtypickejším príkladom deterministického radiačného poškodenia človeka je akútna choroba z ožiarenia (ARS), ktorá vzniká pri celkovom vonkajšom jednotlivom rovnomernom ožiarení dávkou vyššou ako 1 Gy.

Existujú štyri hlavné klinické formy ARS:

1. kostná dreň (typická alebo krvotvorná, dávka 1-10 Gy):
2. črevné (dávka 10-20 Gy);
3. toxemický (dávka 20-80 Gy);
4. cerebrálna (dávka nad 80 Gy)

Pre rôzne klinické formy sú charakteristické určité vedúce patogenetické mechanizmy vzniku patologického procesu a im zodpovedajúce klinické syndrómy.

Počas formy kostnej drene sa rozlišujú 3 obdobia:

1. Formačné obdobie:
- - fáza primárnej akútnej reakcie;
- - fáza imaginárnej pohody (latentná);
- - fáza výšky ochorenia;
- - fáza skorého zotavenia.
2. Obdobie zotavenia.
3. Obdobie výsledkov a dôsledkov.

Rozdelenie ochorenia na tieto obdobia je relatívne, platí pre veľmi rovnomernú expozíciu.

Klinika OLB

Klinický obraz primárnej reakcie závisí od dávky žiarenia. Pri miernom stupni ochorenia niektorí postihnutí nevykazujú známky primárnej reakcie vôbec. Ale vo väčšine prípadov sa mierna nevoľnosť objaví 2-3 hodiny po ožiarení, u niektorých je možné jediné zvracanie po 3-5 hodinách. Nasledujúci deň pacienti pociťujú rýchlu únavu pri fyzickej námahe.

Hlavným príznakom primárnej reakcie so strednou závažnosťou je zvracanie. Vyskytuje sa 1,5-3 hodiny po ožiarení: čím vyššia je dávka a čím viac je ožiarená horná polovica brucha a hrudníka, tým skôr dôjde k zvracaniu, tým dlhšie bude. Spolu s vracaním pacienti zaznamenávajú výskyt celkovej slabosti a pri dávkach asi 4 Gy sa pozoruje mierne sčervenanie tváre a mierna injekcia skléry. Počas dňa ustupujú javy primárnej reakcie: po 5-6 hodinách sa zvracanie zastaví, slabosť postupne zmizne. Stredná bolesť hlavy, únava pretrváva. Mierna hyperémia tváre zmizne za 2-3 dni.

Pri ťažkom stupni poškodenia je primárna reakcia charakterizovaná väčšou závažnosťou týchto symptómov a skorším obdobím ich výskytu, vracanie sa vyskytuje 0,5-1,5 hodiny po ožiarení. Primárna reakcia končí u ťažkých pacientov v priebehu 1-2 dní; vracanie sa zastaví po 6-12 hodinách, bolesť hlavy ustúpi, slabosť postupne klesá. Hyperémia tváre zmizne o 4-5 dní a hyperémia skléry - skôr. Ťažká asténia pretrváva u pacientov s ťažkými léziami až do rozvoja agranulocytózy a pridružených infekčných komplikácií.

Pri extrémne ťažkom stupni sa primárna reakcia začína skoro. Zvracanie sa objaví do 30 minút od okamihu ožiarenia. Je bolestivá, má nezdolný charakter. Niekedy sa u pacientov 10-15 minút po ožiarení vyvinie krátkodobá strata vedomia. Pri ožarovaní brucha v dávkach presahujúcich 30 Gy sa už v prvých hodinách môže objaviť profúzna hnačka. Všetky tieto javy sú zvyčajne sprevádzané kolapsom.

Určité miesto v charakteristike primárnej reakcie zaujíma zmena počtu leukocytov v periférnej krvi. V prvých hodinách po ožiarení dochádza k zvýšeniu počtu leukocytov, najmä v dôsledku neutrofilov. Táto počiatočná leukocytóza, trvajúca menej ako jeden deň, nevykazuje jasný vzťah s dávkou expozície, aj keď možno poznamenať, že vysoká leukocytóza sa pozoruje častejšie v závažnejších prípadoch. Nárast počtu leukocytov redistribučného charakteru je spôsobený uvoľnením granulocytovej rezervy z kostnej drene, pričom výška a trvanie leukocytózy nemá jednoznačnú závislosť od intenzity ožiarenia. V tomto ohľade primárna leukocytóza nie je spoľahlivým indikátorom závažnosti radiačného poškodenia.

Fáza vonkajšej pohody je určená dávkou ožiarenia a môže trvať od 10-15 dní do 4-5 týždňov.

U mnohých pacientov s miernou závažnosťou ochorenia pri dávke nižšej ako 1,5 Gy neexistuje jasný klinický obraz primárnej reakcie, a preto v týchto prípadoch ťažko hovoriť o latentnom období.

So strednou závažnosťou, po skončení primárnej reakcie, sú odchýlky v zdravotnom stave pacientov nevýznamné: je pre nich ťažké zapojiť sa do fyzickej práce, je ťažké sústrediť sa na intelektuálnu prácu, rýchlo sa unavia, hoci pôsobia dojmom zdravých ľudí. Súčasne sa v hematologickom obraze nachádzajú zreteľné zmeny: počet leukocytov a krvných doštičiek v periférnej krvi kolíše. Do 7. – 9. dňa počet leukocytov klesne na 2000 – 3 000 na 1 μl, potom dôjde k dočasnému zvýšeniu alebo stabilizácii ukazovateľov, ktoré trvá až 20 – 32 dní, potom dochádza k agranulocytóze, ktorá určuje najmä klinické príznaky. výšky choroby. Podobne sa mení aj počet krvných doštičiek a retikulocytov.

S ťažkým stupňom ochorenia sa po ukončení primárnej reakcie zlepšuje aj pohoda pacientov, ale výraznejšia je celková asténia, niekedy je zaznamenaný nízky subfebrilný stav. Dynamika zmien v periférnej krvi je charakterizovaná počiatočným poklesom počtu leukocytov na 1000-2000 v 1 µl, pričom najväčšiu závažnosť dosahuje v 2.-3. týždni po ožiarení. Pri dávke vyššej ako 6 Gy vzniká agranulocytóza počnúc 7. – 8. dňom. V období agranulocytózy klesá aj hladina krvných doštičiek pod kritické čísla a dosahuje niekoľko tisíc na 1 μl.

Pri mimoriadne ťažkom stupni sa môže pohoda pacientov zlepšiť na niekoľko dní - teplota klesne na subfebrilné čísla, bolesť hlavy sa zníži, spánok sa zlepší. Hladina leukocytov klesá o 6-8 dní na 1000 na 1 μl a nižšie (pri dávkach niekoľkých desiatok Gy môže počet leukocytov klesnúť až na 1000 na 1 μl aj na 5. deň po ožiarení). Súčasne dochádza k prudkému poklesu počtu krvných doštičiek.

V latentnom období hematologického syndrómu vzniká epilácia, ako aj poškodenie kože a slizníc.

Vrcholové obdobie by malo byť určené predovšetkým primárnymi príznakmi ochorenia - poklesom počtu leukocytov a krvných doštičiek v periférnej krvi. Vzhľadom na veľmi vysokú rádiosenzitivitu lymfocyty klesajú už v prvých dňoch po expozícii, ale lymfopénia výrazne neovplyvňuje klinický obraz ochorenia.

Pri rovnomernom ožiarení v stredných dávkach je vrchol ochorenia charakterizovaný výlučne leuko- a trombocytopéniou a pridruženými komplikáciami infekčnej povahy, krvácaním.

Ľahký stupeň v dávke 1-1,5 Gy zvyčajne nesprevádza agranulocytóza, a preto nedochádza k infekčným komplikáciám. Vrcholové obdobie možno zaznamenať iba poklesom leukocytov na 1 500 - 2 000 na 1 μl, ku ktorému dochádza na začiatku alebo v strede druhého mesiaca choroby. Do tohto obdobia pokračuje abortívny vzostup počtu leukocytov. Keď sa dávka žiarenia priblíži k 2 Gy, na 32. deň ochorenia sa rozvinie agranulocytóza a klinický obraz ochorenia zodpovedá strednej závažnosti lézie. Trvanie agranulocytózy nepresahuje 7-8 dní, ale môže byť veľmi hlboké (až 200-500 buniek na 1 µl pri úplnej absencii granulocytov), čo spôsobuje závažné infekčné komplikácie. Najčastejšími sú folikulárna a lakunárna tonzilitída, avšak ako pri každej myelotoxickej agranulocytóze nemožno vylúčiť možnosť ťažkého zápalu pľúc, ezofagitídy, perforovaných črevných vredov a rozvoj sepsy.

Ak by nástup vrcholu choroby nemal byť určený vonkajšími prejavmi, ale poklesom leukocytov pod kritické čísla, potom sa koniec agranulocytózy niekedy nezaznamená ani tak zvýšením počtu leukocytov, ale zlepšenie stavu pacienta normalizáciou teploty. V podstate sa aktivácia hematopoézy vyskytuje skôr, ale s miernym zvýšením granulocytov v krvi sú takmer všetky absorbované infekčným zameraním.

Obraz kostnej drene vo vrcholnom období zodpovedá úplnej aplázii: v trepanáte je zaznamenané zmiznutie ložísk hematopoézy, takmer žiadne hematopoetické bunky. Niekoľko dní pred zastavením agranulocytózy, pred objavením sa granulocytov v periférnej krvi, sú už jasné známky proliferácie hematopoetických buniek v kostnej dreni.

V závažných prípadoch, v rozmedzí od 7 do 20 dní, počet leukocytov klesne pod 1000 v 1 µl. Pri dávke blízko 6 Gy začína agranulocytóza na 7-8 deň a pri dávke blízko 4 Gy - na 18-20 deň. Závažnosť infekčných komplikácií pri týchto dávkach môže byť výraznejšia, preto spolu s poškodením kostnej drene dochádza k vážnemu poškodeniu epitelu slizníc – ústnej dutiny, čriev. U pacientov sa vyvinie nekrotická tonzilitída, stomatitída, sú možné rôzne septické komplikácie. Trvanie agranulocytózy nie je dlhšie ako 1,5 - 2 týždne, hoci ak dávka presiahne 6 Gy, môže sa oneskoriť. Výstup z agranulocytózy je charakterizovaný viac-menej rýchlym nárastom leukocytov v krvi. Zvýšenie počtu krvných doštičiek môže byť 1-2 dni pred zvýšením počtu leukocytov.

U ľudí je akútna choroba z ožiarenia charakterizovaná závažným hemoragickým syndrómom (ak hlboká trombocytopénia netrvá dlhšie ako 2-3 týždne). Keďže je však počet krvných doštičiek v periférnej krvi znížený, sú možné modriny v miestach vpichu a krátkodobé krvácanie zo slizníc. Vzácny je aj ťažký anemický syndróm, ktorý je spojený s vysokou rádiorezistenciou erytrocytov a ich dlhou životnosťou v krvi. Stredná anémia (2,5-3 * 1012 / l erytrocytov) sa spravidla pozoruje už po výstupe z agranulocytózy, na 30-35 deň. Nasleduje zvýšenie počtu retikulocytov v korelácii s dávkou žiarenia a normalizácia počtu erytrocytov a hemoglobínu.

Pri ožiarení dávkami nad 5 Gy vzniká na sliznici ústnej dutiny tzv. orálny syndróm, opuch ústnej sliznice v prvých hodinách po ožiarení, krátke obdobie oslabenia edému a jeho zosilnenie od 3.-4. sucho v ústach, zhoršené slinenie, vzhľad viskózneho , vyvolávajúce zvracanie slín, vývoj vredov na sliznici. Všetky tieto zmeny, ako aj ulcerózna stomatitída, sú dôsledkom lokálneho radiačného poškodenia, sú primárne a zvyčajne predchádzajú agranulocytóze, ktorá môže zhoršiť infekciu ústnych lézií.

Pri vystavení dávke vyššej ako 3 Gy na oblasť čreva sa vyvinie radiačná enteritída. Pri ožiarení do 5 Gy sa prejaví miernym nafukovaním v 3.-4. týždni po ožiarení, nefrekventovanou kašovitou stolicou a zvýšením teploty až febrilné čísla. Čas výskytu týchto príznakov je určený dávkou: čím je väčšia, tým skôr sa objaví črevný syndróm. Pri vysokých dávkach sa vyvinie ťažká enteritída: hnačka, plynatosť, bolesť brucha, nadúvanie, prskanie a dunenie, bolesť v ileocekálnej oblasti. Črevný syndróm môže byť sprevádzaný poškodením hrubého čreva, najmä konečníka, s prejavom charakteristického tenezmu, radiačnej gastritídy, radiačnej ezofagitídy. je už pozadu.

Dokonca aj neskôr, po 3-4 mesiacoch, začína radiačná hepatitída. Jeho zvláštnosťou je, že žltačka sa vyskytuje bez prodromu, bilirubinémia je nízka, ale hladina transamináz je veľmi vysoká (od 200 do 250 jednotiek), svrbenie kože je výrazné. Niekoľko mesiacov proces prechádza mnohými „vlnami“ a postupne ustupuje. "Vlny" spočívajú vo zvýšenom svrbení, miernom zvýšení bilirubínu a výraznej hypertransaminazémii. Prognóza hepatálnych lézií sa javí ako dobrá, hoci špecifické terapeutické látky ešte neboli nájdené (prednizolón jednoznačne zhoršuje priebeh radiačnej hepatitídy).

Najcitlivejšia je koža podpazušia, inguinálnych záhybov, lakťov a krku. Radiačná dermatitída prechádza fázami primárneho erytému, edému, sekundárneho erytému, vzniku pľuzgierov a vredov, epitelizácie. Prognóza kožných lézií závisí aj od poškodenia ciev kože veľkých arteriálnych kmeňov. Cievy podliehajú progresívnym sklerotickým zmenám počas mnohých rokov a predtým zahojené kožné radiačné vredy môžu po dlhom čase spôsobiť opätovnú nekrózu. Mimo cievnych lézií sa sekundárny erytém končí pigmentáciou v mieste radiačnej popáleniny, často so zhrubnutím podkožia. V tomto mieste býva koža atrofická, zraniteľná, náchylná na tvorbu sekundárnych vredov. V mieste pľuzgierov sa tvoria nodulárne kožné jazvy s mnohopočetnými angioektáziami na atrofickej koži.

Obdobie rekonvalescencie začína na konci 2. – 3. mesiaca, kedy sa celkový stav pacientov postupne zlepšuje. Ale aj pri normalizácii krvného obrazu, zmiznutí črevných porúch zostáva ťažká asténia. Úplné zotavenie u pacientov môže nastať v priebehu mnohých mesiacov a niekedy aj rokov. Zloženie krvi sa normalizuje s miernym stupňom do konca druhého mesiaca, s priemerným stupňom - do stredu a so závažným stupňom - do konca prvého, začiatkom druhého mesiaca po ožiarení. Obnovenie schopnosti samoobsluhy nastáva po odstránení agranulocytózy, orálnych a črevných lézií. S miernym stupňom pacienti nestrácajú schopnosť sebaobsluhy. Pri strednej závažnosti sa pri rozhodovaní o prepustení pacienta z nemocnice nemožno sústrediť len na obnovu krvotvorby. Ťažká asténia spôsobuje, že títo ľudia nemôžu pracovať približne šesť mesiacov. Zvyčajne s ťažkým stupňom ochorenia sú prepustení z nemocnice 4-6 mesiacov po nástupe ochorenia a niekedy aj neskôr, ak sú všeobecné prejavy choroby z ožiarenia sprevádzané lokálnymi léziami.

Dôsledky KMF OLB:

1. asténia s vegetatívnymi posunmi;
2. kardiovaskulárne zmeny;
3. endokrinné poruchy (nedostatok alebo dysfunkcia);
4. hypotalamický syndróm;
5. mierna leukopénia a trombocytopénia;
6. sklon k leukémii a novotvarom.

Diagnóza ARS:

1. Odber anamnézy (vrátane vzdialenosti zraneného od zdroja žiarenia, stupňa jeho ochrany, dĺžky a podmienok pobytu v zamorenom priestore, stavov individuálneho dozimetra, stupňa indukovaného ožiarenia, doplnkových informácií). od osôb, ktoré poskytli pomoc zraneným alebo ich evakuovali).
2. Klinický obraz (sťažnosti, celkový stav, prejavy primárnej reakcie, najmä vracanie), poškodenie orgánov (perkusie, palpácia, auskultácia, inštrumentálne štúdie).
3. Laboratórny výskum:
- § výsledky krvi, moču, stolice,
- § výsledky hematologických štúdií po 16-24 hodinách,
- § leukocytóza - po 5-7 hodinách,
- § výpočet absolútneho počtu leukocytov za 2-3 dni,
- § vznik lymfopénie,
- § vyšetrenie kostnej drene,
- § rádiometria krvi, stolice, moču.

KLASIFIKÁCIA AKÚTNEJ CHOROBY Z ŽIARENIA

AKÚTNA OCHORENIE Z ŽIARENIA

Akútna choroba z ožiarenia (ARS) je ochorenie vyplývajúce z krátkodobého (niekoľko minút až 1-3 dní) vystavenia celého tela alebo jeho väčšiny ionizujúcemu žiareniu (gama lúče, neutróny, röntgenové lúče) v dávke presahujúcej 1 Gy a charakterizované fázovým tokom a polymorfizmom klinických prejavov (tabuľka 1). V závislosti od dávky vonkajšej expozície sa rozlišujú formy akútnej choroby z ožiarenia, mozgové, toxemické, gastrointestinálne a typické, prípadne kostná dreň.

Cerebrálna forma ARS sa vyskytuje pri celkovej expozícii dávke vyššej ako 80-100 Gy. V tomto prípade dochádza k priamemu poškodeniu centrálneho nervového systému s hlbokým porušením jeho funkcií. Vyskytuje sa ťažká psychomotorická agitácia, dezorientácia, následne adynamia, poruchy dýchania a krvného obehu, kŕče. Obete zomierajú počas prvých hodín po ožiarení.

Toxemická forma ARS sa vyvíja pri dávkach žiarenia 50-80 Gy. V dôsledku ťažkej intoxikácie produktmi tkanivového metabolizmu dochádza u postihnutých aj k závažnému narušeniu funkčného stavu centrálneho nervového systému. Smrť nastáva počas prvých 3-8 dní po porážke.

Gastrointestinálna forma ARS sa vyvíja s ožiarením v dávke 10-50 Gy. U obetí dominujú výrazné gastrointestinálne poruchy – neodbytné vracanie, hnačky, tenezmy, parézy žalúdka a čriev. Táto forma ochorenia zvyčajne končí smrťou do 5-10 dní od okamihu expozície.

Kostná dreňová (typická) forma ARS sa vyskytuje pri radiačných dávkach 1-10 Gy a v súvislosti s reálnymi vyhliadkami na uzdravenie má najväčší praktický význam. Hlavnými patogenetickými a klinickými zmenami sú patologické zmeny v krvnom systéme (cytopénia, poruchy zrážanlivosti), hemoragický syndróm, infekčné komplikácie.

Akútna radiačná záťaž v dávkach menších ako 1 Gy nevedie k rozvoju choroby z ožiarenia, ale prejavuje sa vo forme radiačnej reakcie v 4. – 6. týždni.

V patogenéze choroby z ožiarenia sú dôležité tieto body: 1) priame a nepriame účinky ionizujúceho žiarenia na bunky a tkanivá ožiareného organizmu s maximálnym poškodením rádiosenzitívnych prvkov (lymfoidné, myeloidné tkanivo; zárodočný, črevný a krycí epitel; sekrečný bunky tráviacich a endokrinných žliaz); 2) metabolické poruchy, tvorba a cirkulácia rádiotoxických látok v krvi, ktoré zvyšujú biologický účinok prenikavého žiarenia; 3) rozpad neuroendokrinného systému, porušenie regulačných vplyvov na vnútorné orgány; 4) poruchy funkcií cievneho systému a rozvoj krvácania; 5) porušenie hematopoézy a imunogenézy, zníženie odolnosti voči infekcii.

Morfologickým substrátom akútnej choroby z ožiarenia sú: a) dystrofické zmeny v orgánoch a tkanivách; b) devastácia kostnej drene; c) príznaky hemoragického syndrómu; d) infekčné komplikácie.

V klinickom priebehu ARS (hlavne formy kostnej drene) sa vyznačuje štyrmi periódami: perióda primárnej reakcie alebo počiatočná; skryté alebo latentné; obdobie vrcholu alebo výrazné klinické prejavy; obdobie zotavenia.

Primárne reakčné obdobie Je charakterizovaná najmä poruchami neuroregulácie (dyspeptický syndróm), redistribučnými zmenami v zložení krvi (prechodná neutrofilná leukocytóza), poruchami analyzačných systémov. Priamy škodlivý účinok penetrujúceho žiarenia na lymfoidné tkanivo a kostnú dreň sa prejavuje ako lymfopénia, smrť mladých bunkových elementov, prítomnosť chromozomálnych aberácií v bunkách lymfoidného a myeloidného typu. Typické klinické symptómy tohto obdobia v závislosti od závažnosti ARS sú uvedené v tabuľke 2.

skryté obdobie sa líši vonkajšou pohodou, ústupom vazovegetatívnych porúch s postupným nárastom patologických porúch s postupným nárastom patologických zmien v najviac postihnutých orgánoch (lymfatický aparát, kostná dreň, zárodočný a črevný epitel). Závažnosť týchto zmien je úmerná absorbovanej dávke žiarenia (tabuľka 3).

vrcholné obdobie začína zhoršením blahobytu. Chuť do jedla zmizne, bolesti hlavy, nevoľnosť a vracanie, celková slabosť, adynamia sa znova objaví, telesná teplota stúpa. Zaznamenáva sa tachykardia, rozšírenie hraníc srdca, hluchota srdcových tónov, hypotenzia. Na EKG sa zistí pokles napätia zubov, extrasystoly, pokles segmentu S-T, perverzia vlny T. Často sa zistí bronchitída a pneumónia, glositída, ulcerózna nekrotická stomatitída, gastroenterokolitída. Vyvíja sa hemoragická diatéza. Môžu byť pozorované závažné neurologické deficity. Zmeny v krvi a krvotvorbe progredujú (tabuľka 4). V bakteriologickej štúdii sa z krvi pacientov môže vysiať rôzna flóra (E. coli, stafylokok, Proteus, kvasinkové huby atď.) Rastú príznaky všeobecnej intoxikácie.

Obdobie zotavenia prejavuje sa zlepšením pohody, normalizáciou telesnej teploty, obnovením chuti do jedla, vymiznutím príznakov hemoragickej diatézy. Obnova narušených funkcií a krvotvorby kostnej drene sa často dlho oneskoruje. Dlhodobo pretrváva asténia, labilita krvného tlaku a hematologické parametre (krátkodobá leukocytóza, trombocytóza), niektoré trofické a predzvesti.

V prípade jednorazového ožiarenia dávkou 0,25 Gy sa v bežnej klinickej štúdii nezistia žiadne badateľné odchýlky.

Pri ožiarení dávkou 0,25-0,75 Gy možno zaznamenať jemné zmeny krvného obrazu, neurovaskulárnu reguláciu, vyskytujúce sa v 5.-8. týždni od okamihu ožiarenia.

Ožarovanie v dávke 1-10 Gy spôsobuje typické formy ARS s vedúcou poruchou krvotvorby v patogenéze.

Ožarovanie v dávke 10-20 Gy vedie k rozvoju črevnej formy s fatálnym koncom na 10.-14. deň.

Pri ožiarení človeka dávkou 20 – 80 Gy nastáva smrť na 5. – 7. deň s narastajúcou azotémiou (toxemická forma).

Priame skoré poškodenie nervového systému vzniká pri ožiarení dávkou nad 80 Gy. Smrť v nervovej (akútnej) forme je možná v prvých hodinách alebo dňoch po expozícii.

Počas formy kostnej drene sa rozlišujú 4 obdobia:

I - obdobie primárnej všeobecnej reakcie;

II - obdobie zjavnej klinickej pohody (latentnej);

III - obdobie výrazných klinických prejavov (výška ochorenia);

IV - obdobie zotavenia.

Rozdelenie ochorenia na tieto obdobia je relatívne, platí pre veľmi rovnomernú expozíciu.

Podľa absorbovaných dávok sa akútna choroba z ožiarenia zvyčajne delí na 4 stupne závažnosti:

1) ľahké (1-2 Gy);

2) stredná (2-4 Gy);

3) ťažké (4-6 Gy);

4) extrémne ťažké (viac ako 6 Gy).

Podávané dávky sú priemerné.

Obdobie vonkajšej pohody je určené dávkou ožiarenia a môže trvať od 10-15 dní do 4-5 týždňov.

V latentnom období hematologického syndrómu vzniká epilácia, ako aj poškodenie kože a slizníc.

Vrcholové obdobie by malo byť určené predovšetkým primárnymi príznakmi ochorenia - poklesom počtu leukocytov a krvných doštičiek v periférnej krvi. Vzhľadom na veľmi vysokú rádiosenzitivitu dochádza k poklesu lymfocytov už v prvých dňoch po expozícii, ale lymfopénia výrazne neovplyvňuje klinický obraz ochorenia.

Pri rovnomernom ožiarení v stredných dávkach je vrchol ochorenia charakterizovaný výlučne leuko- a trombocytopéniou a pridruženými komplikáciami infekčnej povahy, krvácaním.