Bočný rez prednej brušnej steny. Topografická anatómia prednej brušnej steny

Hlavnou cievou, ktorá zabezpečuje prívod krvi do stien brucha, brušných orgánov a retroperitoneálneho priestoru, je brušná aorta (aorta abdominálna), ktorá sa nachádza v retroperitoneálnom priestore. Nepárové viscerálne vetvy brušnej aorty dodávajú krv do orgánov brušnej dutiny a jej párové viscerálne vetvy prenášajú krv do orgánov retroperitoneálneho priestoru a gonád. Hlavné žilové kolektory zastupuje v. cava inferior (pre retroperitoneálny priestor a pečeň) a v. porta (pre nepárové brušné orgány). Medzi tromi hlavnými žilovými systémami (horná a dolná dutá žila a portálne žily) sú početné anastomózy. Hlavnými zdrojmi somatickej inervácie brušných stien, brušných orgánov a retroperitoneálneho priestoru sú dolných 5-6 medzirebrových nervov a lumbálny plexus. Centrá sympatickej inervácie sú reprezentované nukl. intrmediolateralis Th 6 -Th 12, L 1 -L 2 segmenty miechy, odkiaľ sa pregangliové vlákna dostávajú do hrudných uzlín kmeňa sympatiku a bez prepínania vytvárajú n. splanchnicus major et minor, ktoré prechádzajú cez bránicu a stávajú sa postgangliovými vo vegetatívnych uzlinách brušnej dutiny druhého rádu. Pregangliové vlákna z lumbálnych segmentov sa dostávajú do lumbálnych ganglií kmeňa sympatiku a tvoria nn. splanchnici lumbales, ktoré nadväzujú na vegetatívne pletene brušnej dutiny. Centrami parasympatickej inervácie sú autonómne jadrá X páru hlavových nervov a nukl. parasympaticus sacralis S 2 -S 4 (5) segmentov miechy. Pregangliové vlákna sa prepínajú v terminálnych uzlinách periorgánových a intramurálnych plexusov. Hlavnými zberačmi lymfy z týchto oblastí sú driekové kmene (trunci lumbales), ako aj črevný kmeň (truncus inneris), ktoré zhromažďujú lymfu z parietálnych a visrálnych lymfatických uzlín a prúdia do ductus thoracicus.

Brušná stena

Krvné zásobenie brušnú stenu nesú povrchové a hlboké tepny. Povrchové tepny ležia v podkožnom tkanive. V dolnej časti brucha sú povrchová epigastrická artéria (a.epigastrica superficialis), ktorá smeruje k pupku, povrchová artéria, obvod bedrovej kosti (a.circumflexa ilium superficialis), prechádzajúci do hrebeňa bedrovej kosti, vonkajšie pohlavné artérie (aa. pudendae až externae), hlavičky vonkajších genitálií, inguinálnych vetiev (rr. inguinales), ktoré sa nachádzajú v oblasti inguinálneho záhybu. Uvedené artérie sú vetvami femorálnej artérie (a. Femoralis).

V hornej časti brucha sú povrchové tepny malej veľkosti a sú prednými vetvami medzirebrových a bedrových tepien. Hlboké tepny sú horné a dolné epigastrické tepny a hlboká tepna, ktorá obklopuje ilium. Horná epigastrická tepna (a.epigastrica superior) vychádza z vnútorného hrudníka (a.thoracica interna). Smerom nadol preniká do puzdra priameho brušného svalu, prechádza za sval a spája sa s rovnomennou dolnou tepnou v oblasti pupka. Dolná epigastrická artéria je vetvou vonkajšej bedrovej artérie. Ide hore medzi fascia transversalis vpredu a parietálny peritoneum vzadu, čím tvorí laterálny pupočný záhyb a vstupuje do puzdra priameho brušného svalu. Na zadnej ploche svalu tepna stúpa a v pupku sa pripája k hornej epigastrickej tepne. Dolná epigastrická tepna dáva tepnu svalu zdvíhajúcemu semenník (a. Cremasterica). Hlboká tepna, ktorá sa ohýba okolo ilium (a.circumflexa ilium profunda) je najčastejšie vetvou a. iliaca externa a rovnobežne s inguinálnym väzivom v tkanive medzi peritoneom a transverzálnou fasciou smeruje k hrebeňu bedrovej kosti.

Päť dolných medzirebrových tepien (aa. Intercostales posteriores), vychádzajúcich z hrudnej časti aorty, prechádza šikmo zhora nadol a mediálne medzi vnútornými šikmými a priečnymi brušnými svalmi a spája sa s vetvami hornej epigastrickej tepny.

Predné vetvy štyroch bedrových tepien (aa. Lumbales) z brušnej aorty sú tiež umiestnené medzi týmito svalmi a prebiehajú v priečnom smere, navzájom paralelne, pričom sa podieľajú na zásobovaní bedrovej oblasti krvou. Sú spojené s vetvami dolnej epigastrickej tepny.

Žily steny brucha sú tiež rozdelené na povrchové a hlboké. Povrchové žily sú lepšie vyvinuté ako tepny a hlboké žily, tvoria hustú sieť v tukovej vrstve brušnej steny, najmä v pupku. Spájajú sa navzájom a s hlbokými žilami. Prostredníctvom torakoepigastrických žíl (vv. Thoracoepigastricae), ktoré ústia do axilárnej žily, a povrchovej epigastrickej žily (v. Epigastrica superficialis), ústiacej do vena femoralis, sú spojené systémy hornej a dolnej dutej žily (kavakaválne anastomózy) . Žily prednej brušnej steny pomocou vv. paraumbilicales, ktoré sa nachádzajú v množstve 4-5 v okrúhlom väzive pečene a vlievajú sa do vrátnice, spájajú v. portae s v. cavae (portokaválne anastomózy).

Hlboké žily brušnej steny (vv. Epigastricae superiores et inferiores, vv. Intercostales a vv. Lumbales) sprevádzajú (niekedy aj dve) tepny rovnakého mena. Lumbálne žily sú zdrojom tvorby vzostupných bedrových žíl, ktoré pokračujú do azyga a polopárových žíl.

Lymfodrenáž uskutočňuje sa cez lymfatické cievy umiestnené v povrchových vrstvách predo-laterálnej steny brucha a prúdiace z horných častí do podpazušia (lnn. axillares), zo spodných do povrchových inguinálnych lymfatických uzlín (lnn. inguinales povrchné). Hlboké lymfatické cievy z horných častí brušnej steny ústia do medzirebrových (lnn.intercostales), epigastrických (lnn.epigastrici) a mediastinálnych (lnn.mediastinales) lymfatických uzlín, z dolnej do bedrovej (lnn.iliaci), driekovej. (lnn.lumbales) a hlboké inguinálne (lnn. inguinales profundi) lymfatické uzliny. Povrchové a hlboké drenážne lymfatické cievy sú vzájomne prepojené. Z uvedených skupín lymfatických uzlín sa lymfa zhromažďuje v driekových kmeňoch (trunci lumbales) a vstupuje do ductus thoracicus.

Inervácia anterolaterálna brušná stena je vedená vetvami šiestich (alebo piatich) dolných medzirebrových (subkostálnych), iliohypogastrických (n. iliohypogastricus) a ilio-inguinálnych (n. ilioinguinalis) nervov. Predné vetvy medzirebrových nervov spolu s rovnomennými cievami prebiehajú paralelne šikmo zhora nadol a vpredu, nachádzajú sa medzi m. obliquus internus abdominis a m. transverzus a inervuje ich. Potom prepichnú puzdro priameho svalu, dosiahnu zadnú plochu a rozvetvujú sa v nej.

Ilio-hypogastrické a ilio-inguinálne nervy sú vetvami bedrového plexu (plexus lumbalis). Iliohypogastrický nerv sa objavuje v hrúbke anterolaterálnej brušnej steny 2 cm nad prednou hornou bedrovou chrbticou. Ďalej ide šikmo dole medzi vnútornými šikmými a priečnymi svalmi, zásobuje ich vetvami a vetvami v oblasti slabín a ohanbia. N. ilioinguinalis leží v inguinálnom kanáli paralelne s predchádzajúcim nervom nad inguinálnym ligamentom a vystupuje pod kožu cez povrchový inguinálny prstenec, pričom sa rozvetvuje do miešku alebo labia majora.

Hranice: zhora - pobrežné oblúky a xiphoidný proces; nižšie - iliakálne hrebene, inguinálne väzy, horný okraj symfýzy; vonku - vertikálna čiara spájajúca koniec XI rebra s hrebeňom iliaca.

Rozdelenie na oblasti

Pre praktické účely je anterolaterálna brušná stena rozdelená na tri časti pomocou dvoch vodorovných línií (horná spája najnižšie body desiatych rebier; dolná - obe predné horné ilické chrbtice) sú rozdelené na tri časti: epigastrium, epigastrium. maternica a hypogastrium. Dve vertikálne línie prebiehajúce pozdĺž vonkajšieho okraja priamych brušných svalov, každá z troch sekcií je rozdelená do troch oblastí: epigastrium zahŕňa epigastrické a dve subkostálne oblasti; maternica - pupočná, pravá a ľavá bočná oblasť; hypogastrium - pubická, pravá a ľavá oblasť slabín.

Orgánové projekcie na prednej brušnej stene

1. epigastrická oblasť- žalúdok, ľavý lalok pečene, pankreas, dvanástnik;

2.pravé hypochondrium- pravý lalok pečene, žlčník, pravý ohyb hrubého čreva, horný pól pravej obličky;

3.ľavé hypochondrium- fundus žalúdka, slezina, chvost pankreasu, ľavý ohyb hrubého čreva, horný pól ľavej obličky;

4. pupočná oblasť- slučky tenkého čreva, priečneho tračníka, dolné horizontálne a vzostupné časti dvanástnika, väčšie zakrivenie žalúdka, obličkové vrátka, močovody;

5. oblasť pravej strany- vzostupný tračník, časť slučiek tenkého čreva, dolný pól pravej obličky;

6.pubická oblasť- močový mechúr, dolné močovody, maternica, slučky tenkého čreva;

7.pravé slabiny- slepé črevo, terminálne ileum, slepé črevo, pravý močovod;

8. oblasť ľavého slabín- esovité hrubé črevo, slučky tenkého čreva, ľavý močovod.

Vrstvená topografia

1. Koža- tenký, pohyblivý, ľahko natiahnutý, pokrytý vlasmi v oblasti ohanbia, ako aj pozdĺž bielej línie brucha (u mužov).

2. Podkožný tuk vyjadrené rôznymi spôsobmi, niekedy dosahuje hrúbku 10-15 cm.Obsahuje povrchové cievy a nervy. V dolnej časti brucha sú tepny, ktoré sú vetvami femorálnej tepny:

* povrchová epigastrická tepna - smeruje k pupku;

* povrchová tepna, ktorá sa ohýba okolo ilium - ide do iliakálneho hrebeňa;

* vonkajšia pohlavná tepna – smeruje k vonkajším pohlavným orgánom.

Uvedené tepny sú sprevádzané rovnomennými žilami, ktoré sa vlievajú do femorálnej žily.

V hornej časti brucha povrchové cievy zahŕňajú: hrudno-epigastrickú artériu, laterálnu hrudnú artériu, predné vetvy medzirebrových a bedrových artérií a hrudno-epigastrické žily.

Povrchové žily tvoria hustú sieť v oblasti pupka. Prostredníctvom hrudno-epigastrickej žily, ktorá ústi do axilárnej žily, a povrchovej epigastrickej žily, ktorá ústi do femorálnej žily, sa uskutočňujú anastomózy medzi systémami hornej a dolnej dutej žily. Žily prednej brušnej steny pomocou vv. paraumbilicales, ktoré sa nachádzajú v okrúhlom väzive pečene a vlievajú sa do portálnej žily, tvoria porto-kaválne anastomózy.

Laterálne kožné nervy - vetvy medzirebrových nervov, prepichujú vnútorné a vonkajšie šikmé svaly na úrovni prednej axilárnej línie, delia sa na prednú a zadnú vetvu, ktoré inervujú kožu bočných úsekov anterolaterálnej brušnej steny. Predné kožné nervy - koncové vetvy medzirebrových, ilio-hypogastrických a ilio-inguinálnych nervov, prepichujú plášť priameho brušného svalu a inervujú kožu nepárových oblastí.

3. Povrchová fascia tenký, na úrovni pupka je rozdelený na dva listy: povrchový (prechádza do stehna) a hlboký (hustší, pripevnený k inguinálnemu väzu). Tukové tkanivo sa nachádza medzi listami fascie a prechádzajú povrchové cievy a nervy.

4. Vlastná fascia- Pokrýva vonkajší šikmý sval brucha.

5. Svaly anterolaterálna brušná stena je usporiadaná v troch vrstvách.

* Vonkajší šikmý sval brucho začína od ôsmich dolných rebier a v širokej vrstve v smere mediálno-dole sa pripája k hrebeňu bedrovej kosti, vťahuje sa dovnútra vo forme drážky, tvorí inguinálne väzivo, podieľa sa na tvorbe predného platnička priameho brušného svalu a splývajúc s aponeurózou opačnej strany tvorí bielu čiaru brucha.

* Vnútorný šikmý sval brucho začína od povrchového cípu lumbálno-dorzálnej aponeurózy, hrebeňa bedrovej kosti a laterálnych dvoch tretín inguinálneho väzu a prechádza vejárovito v smere mediálno-nadriadený, pri vonkajšom okraji priameho svalu prechádza do aponeuróza, ktorá sa nad pupkom podieľa na tvorbe oboch stien vagíny priameho brušného svalu, pod pupkom - predná stena, pozdĺž strednej čiary - biela čiara brucha.

* Priečny brušný sval začína od vnútorného povrchu šiestich dolných rebier, hlbokého listu lumbálno-dorzálnej aponeurózy, hrebeňa bedrovej kosti a bočných dvoch tretín inguinálneho väzu. Svalové vlákna idú priečne a prechádzajú pozdĺž zakrivenej polmesiaca (spigeliánskej) línie do aponeurózy, ktorá sa nad pupkom podieľa na tvorbe zadnej steny vagíny priameho brušného svalu, pod pupkom - predná stena , pozdĺž strednej čiary - bielej čiary brucha.

* Priamy brušný sval začína od predného povrchu chrupavky rebier V, VI, VII a výbežku xiphoid a pripája sa k lonovej kosti medzi symfýzou a tuberkulom. V celom svale sú 3-4 priečne šľachové mostíky, ktoré sú tesne spojené s prednou stenou vagíny. Vo vlastnej epigastrickej a pupočnej oblasti je predná stena vagíny tvorená aponeurózou vonkajšieho šikmého a povrchovou aponeurózou vnútorných šikmých svalov, zadná je hlboká aponeuróza vnútorného šikmého svalu a aponeuróza priečneho brušné svaly. Na hranici pupočnej a lonovej oblasti sa zadná stena vagíny odlomí a vytvorí oblúkovitú líniu, pretože v lonovej oblasti všetky tri aponeurózy prechádzajú pred priamym svalom a tvoria iba prednú platňu vagíny. Zadnú stenu tvorí len priečna fascia.

* Biela línia brucha je väzivová platnička medzi priamymi svalmi, vytvorená prepletením šľachových vlákien širokých brušných svalov. Šírka bielej čiary v hornej časti (na úrovni pupka) je 2-2,5 cm, pod ňou sa zužuje (do 2 mm), ale stáva sa hrubšou (3-4 mm). Medzi vláknami šľachy bielej čiary môžu byť trhliny, ktoré sú výstupným miestom hernií.

* Pupok vzniká po odpadnutí pupočnej šnúry a epitelizácii pupočného prstenca a je reprezentovaná nasledujúcimi vrstvami - kožou, fibróznym tkanivom jazvy, pupočnou fasciou a parietálnym peritoneom. Štyri vlákna spojivového tkaniva sa zbiehajú k okrajom pupočného prstenca na vnútornej strane prednej brušnej steny:

- horná šnúra je prerastená pupočná žila plodu, smerujúca do pečene (u dospelého človeka tvorí okrúhle väzivo pečene);

- tri spodné vlákna predstavujú dezolátny močový kanál a dve obliterované pupočníkové tepny. Pupočný krúžok môže byť miestom výstupu z pupočnej prietrže.

6. Priečna fascia je podmienene odlíšená časť intraabdominálnej fascie.

7. Preperitoneálne tkanivo oddeľuje priečnu fasciu od pobrušnice, v dôsledku čoho sa pobrušnicový vak ľahko odlupuje od podkladových vrstiev. Obsahuje hlboké tepny a žily:

* horná epigastrická artéria je pokračovaním artérie thoracica interna, smeruje nadol, preniká do pošvy priameho brušného svalu, prechádza za sval a spája sa s dolnou tepnou rovnakého mena v pupku;

* dolná epigastrická tepna je vetva vonkajšej bedrovej tepny, smerujúca nahor medzi priečnu fasciu a parietálny peritoneum, vstupuje do puzdra priameho brušného svalu;

* hlboká tepna obklopujúca ilium, je vetva vonkajšej iliakálnej artérie a paralelne s inguinálnym väzivom v tkanive medzi peritoneom a priečnou fasciou smeruje k hrebeňu bedrovej kosti;

* päť dolných medzirebrových tepien, ktoré vychádzajú z hrudnej časti aorty, idú medzi vnútorné šikmé a priečne brušné svaly;

* štyri bedrové tepny nachádza sa medzi označenými svalmi.

Hlboké žily anterolaterálnej steny brucha (vv. Epigastricae superiores et inferiores, vv. Intercostales a vv. Lumbales) sprevádzajú (niekedy aj dve) tepny rovnakého mena. Lumbálne žily sú zdrojom azygových a polonepárových žíl.

8. Parietálna pobrušnica v dolných častiach anterolaterálnej steny brucha pokrýva anatomické útvary, pričom tvorí záhyby a jamky.

Peritoneálne záhyby:

1.stredný pupočný záhyb- ide od hornej časti močového mechúra k pupku nad zarasteným močovodom;

2. stredný pupočný záhyb (párový)- prechádza od bočných stien močového mechúra k pupku cez obliterované pupočníkové tepny;

3. bočný pupočný záhyb (parná miestnosť)- prechádza cez dolné epigastrické tepny a žily.

Medzi záhybmi pobrušnice sú jamky:

1.supracystická jamka- medzi stredným a stredným pupočným záhybom;

2.mediálna inguinálna jamka- medzi mediálnymi a laterálnymi záhybmi;

3.laterálna inguinálna jamka- mimo postranných pupočných záhybov. Pod inguinálnym väzom je femorálna jamka, ktorá sa premieta na femorálny krúžok.

Tieto jamky sú slabými miestami anterolaterálnej brušnej steny a sú dôležité pri výskyte hernií.

Priečny brušný sval, m. transversus abdominis, ktorý sa nachádza pod vnútorným šikmým svalom a začína šiestimi zubami od vnútornej plochy šiestich spodných rebrových chrupaviek, hlbokou listovou fasciou thoracolumbalis, labium internum cristae iliacae a laterálnou tretinou lig. inguinalis. Svalové snopce idú v priečnom smere, približujú sa k priamemu brušnému svalu a prechádzajú do aponeurózy, čím vytvárajú smerom von zakrivenú líniu, linea ...

Hlboká vrstva prednej brušnej steny pozostáva z priečnej fascie, preperitoneálneho tkaniva a peritonea. Priečna fascia brucha je tenká doska spojivového tkaniva, ktorá zvnútra susedí s priečnym brušným svalom. Preperitoneálne tkanivo sa nachádza medzi priečnou fasciou a peritoneom. Je rozvinutejšia v dolných častiach brušnej steny a prechádza zozadu do retroperitoneálneho tkaniva. V oblasti pupka a pozdĺž...

Inguinálna trojuholníková topografia (vrstva I). 1 - aponeuróza m. obliqui externi abdominis; 2 - a. et v. epigastrica superficialis; 3 - anulus inguinalis superficialis; 4 - crus mediale; 5 - crus laterale; 6 - funiculus spermaticus; 7 - n. ilioinguinalis; 8 - a. et v. pudenda externa; 9 - v. saphena magna; 10 - n….

Topografia inguinálneho trojuholníka (vrstva II): 1 - aponeuróza m. obliqui externe! abdominis; 2 - m. obliquus internus ab-dominis; 3 - n. iliohypogastricus; 4 - n. ilioinguinalis; 5 - funiculus spermaticus; 6 - a. et v. pudenda externa; 7 - v. saphena magna; 8 - anulus inguinalis superficialis; 9 - m. kremmajster; 10 - lig. inguinale….

Topografia inguinálneho trojuholníka (vrstva III): 1 - aponeuróza m. obliqui externi abdominis; 2 - fascia transversalis; 3 - a. et v. epigastrica inferior; 4 - preperitoneálne tkanivo; 5 - m. cre-master; 6 - funiculus spermaticus; 7 - a. et v. pudenda externa; 8 - v. sa-phena magna; 9 - anulus inguinalis supernciafis; 10 - m...

Zadná plocha spodnej časti prednej brušnej steny: 1 - m. priamy brušný sval; 2 - lig. interfoveolare; 3 - anulus inguinalis profundus; 4 - lig. inguinale; 5 - a. et v. epigastrica inferior; 6 - lymfatické uzliny; 7 - lig. lacunare; 8 - a. et v. iliaca externa; 9 - foramen obturatorium; 10 - n. obturatorius; ...

Inguinálna medzera. A - trojuholníkový tvar; B - štrbinovo-oválny tvar: 1 - m. priamy brušný sval; 2 - aponeuróza m. obliqui externi abdominis; 3 - mm. obliquus internus abdominis et transversus abdominis; 4 - inguinálna medzera; 5 - lig. inguinale. Medzi aponeurózou vonkajšieho šikmého svalu brucha a vnútorným šikmým svalom prechádza n. ilioinguinalis a n. iliohypogastricus...

Formy supravezikálnej jamky. Šíp; B - široká: 1 - plica umbilicalis mediana; 2 - plica umbilicalis medialis; 3 - plica umbilicalis lateralis; 4 - fossa inguinalis lateralis; 5 - fossa inguinalis medialis; 6 - fossa supravesicalis; 7 - ductus deferens; 8 - vesica urinaria. Inguinálny kanál. Priamo nad inguinálnym väzom je inguinálny kanál, ...

Predná brušná stena je zhora ohraničená rebrovými oblúkmi, zospodu inguinálnymi väzmi a horným okrajom symfýzy. Od zadnej brušnej steny je oddelená líniami prebiehajúcimi od predných koncov XII rebier vertikálne nadol k hrebeňom iliakálnych kostí. Predná brušná stena je rozdelená do troch hlavných oblastí: epigastrická, celiakálna a hypogastrická. Hranice medzi týmito oblasťami sú dve horizontálne čiary, jedna ...

Prívod krvi do povrchovej vrstvy sa uskutočňuje cez šesť dolných medzirebrových a štyri bedrové tepny, ktoré sú nasmerované do podkožného tkaniva a perforujú svalovú vrstvu. Okrem toho sa v podkožnom tkanive dolnej brušnej steny rozvetvuje povrchová epigastrická artéria, ako aj vetvy povrchovej artérie obklopujúce ilium a vonkajšia pudendálna artéria. Povrchová epigastrická artéria, a. epigastrica superficialis, vetva stehennej tepny, kríže ...

Predná brušná stena má tieto vrstvy: koža, podkožné tukové tkanivo, povrchová a vnútorná fascia, svaly, priečna fascia, preperitoneálne tkanivo, parietálne pobrušnice.

Povrchová fascia (fascia propria abdominis) pozostáva z dvoch listov. Povrchová vrstva prechádza do stehna bez pripojenia k inguinálnemu väzu. Hlboký list fascie je lepšie vyjadrený v hypogastrickej oblasti a obsahuje viac vláknitých vlákien. Na inguinálne väzivo sa pripája hlboký list, s čím je potrebné počítať pri operácii inguinálnej hernie (zošitie podkožia so zachytením hlbokého listu fascie ako nosného anatomického tkaniva).

Vlastná fascia brucha (fascia propria abdominis) pokrýva vonkajší šikmý sval a jeho aponeurózu. Vnútorná fascia sa približuje a pripája k inguinálnemu väzu; je anatomickou prekážkou pre zníženie inguinálnej hernie pod inguinálne väzivo a tiež bráni pohybu femorálnej hernie smerom nahor. Dobre definovaný list vlastnej fascie u detí a žien sa niekedy odoberá počas operácie aponeurózy vonkajšieho šikmého svalu brucha.

Prívod krvi do brušnej steny zabezpečujú cievy povrchového a hlbokého systému. Každá z nich je rozdelená na pozdĺžne a priečne v súvislosti s anatomickým smerom krvných ciev. Povrchový pozdĺžny systém: a. epigastrica inferior, siahajúca od stehennej tepny a a. epigastrica superior super-ficialis, čo je vetva a. thoracica interna *. Tieto cievy anastomujú okolo pupka. Systém priečneho povrchového zásobovania krvou: rami perforantes (zo 6 medzirebrových a 4 bedrových artérií), segmentovo odchádzajúce za a vpredu, a. circumflexa ilium superficialis, smeruje rovnobežne s inguinálnym väzom do spina ossis ilii anterior superior na oboch stranách. Hlboké prekrvenie brušnej steny: pozdĺžne - a. epigastrica superior, ktorá je pokračovaním a. thoracica interna, - leží za priamym svalom. Priečny hlboký systém – šesť dolných medzirebrových a 4 bedrové tepny – sa nachádza medzi vnútornými šikmými a priečnymi svalmi. Venózny odtok sa uskutočňuje cez žily s rovnakým názvom, čím sa zabezpečuje spojenie medzi axilárnym a femorálnym žilovým systémom. Safény brucha sú anastomované v pupku s hlbokými (vv. Epigastricae superior et inferior).

* Termín a. thoracica interna (PNA) nahradil termín a. mammaria interna (BNA), čo dáva falošnú predstavu o umiestnení tohto plavidla.

Inerváciu prednej brušnej steny (jej povrchových vrstiev) zabezpečuje šesť dolných medzirebrových nervov, ktoré prebiehajú medzi vnútornými šikmými a priečnymi svalmi. Kožné vetvy sú rozdelené do laterálnych a predných, pričom prvé prechádzajú cez šikmé a druhé cez priamy brušný sval. V dolnej časti brušnej steny zabezpečuje inerváciu iliohypogastrický nerv (položka iliohypo-gastricus) a ilio-inguinálny nerv (položka ilioinguinalis). Lymfatický systém prednej brušnej steny pozostáva z povrchových a hlbokých lymfatických ciev; povrchové cievy hornej časti brušnej steny ústia do axilárnych lymfatických uzlín, dolná časť do inguinálnych uzlín.

Pri operáciách hernií brušnej steny rôznej lokalizácie berie chirurg do úvahy umiestnenie ciev a nervov pre úplný anatomický prístup, vyrezávanie svalovo-aponeurotických lalokov na plastiku s cieľom minimalizovať ich poranenie, aby sa zabezpečilo čo najlepšie hojenie a prevenciu relapsov.

Svalová hmota prednej brušnej steny sa skladá z troch vrstiev. V každej polovici brušnej steny sú tri široké svaly (m. Obliquus abdominis externus et interims, t.j. transversus) a jeden priamy sval, ktoré určujú rovnováhu brušnej steny, jej odolnosť voči vnútrobrušnému tlaku. Tieto svaly sú spojené aponeurotickými a fasciálnymi prvkami, ktoré podporujú anatomické spojenie oboch strán.

Vonkajší šikmý sval (m. Obliquus externus) je krytý vlastnou fasciou brucha. Spodný okraj aponeurózy vonkajšieho šikmého svalu tvorí inguinálne väzivo, ktoré sa nachádza medzi prednou hornou iliakálnou chrbticou a pubickým tuberkulom. Aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu prechádza do priameho svalu a tvorí prednú stenu jeho vagíny. Treba poznamenať, že vlákna aponeurózy vonkajšieho šikmého svalu pozdĺž bielej čiary sa navzájom pretínajú s vláknami opačnej strany. Anatomické spojenie, ktoré je veľmi dôležité pre spevnenie oblasti slabín, nachádzajúcej sa v bezprostrednej blízkosti stehenného trojuholníka, sa uskutočňuje pokračovaním šľachových vlákien aponeurózy za vzniku dvoch väzov - lakunárnych (lig.lacunare s. Gimbernati ) a skrútené väzy (lig.reflexum), ktoré sú súčasne prepletené a do prednej steny puzdra rekta. Tieto účelné anatomické súvislosti sa berú do úvahy pri operáciách inguinálnych a femorálnych hernií.

Vlákna aponeurózy vonkajšieho šikmého svalu na pubitickom tuberkule tvoria dve ramená povrchového inguinálneho prstenca (eras mediate et laterale), cez štrbiny, v ktorých je kožná vetva ilio-hypogastrického nervu a terminálne vetvy ilio - inguinálny nervový priechod, zásobujúci kožu v oblasti povrchového inguinálneho prstenca a pubis.

Vnútorný šikmý sval je oddelený od vonkajšieho šikmého svalu prvou fasciálnou medzisvalovou platničkou. Tento sval je najrozvinutejší zo svalov brušnej steny. Jeho spodné lúče sú nasmerované nadol a dovnútra, rovnobežne s inguinálnym väzom.

Z vnútorných šikmých a priečnych svalov sú snopce, ktoré tvoria sval dvíhajúci semenník (m. Cremaster), prechádzajúci do semenného povrazca vo forme fascia cremasterica. Sval, ktorý dvíha semenník, zahŕňa aj vlákna priečneho svalu. Fascia priečneho brušného svalu ako anatomická vrstva oddeľuje vnútorný šikmý sval od priečneho. Na prednej ploche priečneho svalu sa nachádzajú nn. intercostales (VII-XII), iliohypogastri-cus, n. ilioinguinalis, inervujúce laterálnu a prednú stenu brucha a prechádzajúce ďalej do puzdra priameho svalu a hrúbky svalu. Určené umiestnenie nervových kmeňov na prednej brušnej stene umožňuje efektívne znecitlivenie polovice prednej brušnej steny, čo je dôležité najmä pri veľkých operáciách recidivujúcich a incíznych hernií.

Priečna fascia (fascia transversalis) susedí so zadným povrchom priečneho svalu. Anatomická hustota tejto fascie a jej hrúbka sa zväčšujú bližšie k inguinálnemu väzu a k vonkajšiemu okraju priameho svalu. Priečna fascia je spojená s aponeurotickým naťahovaním vnútorných šikmých a priečnych svalov, ktoré sa s nimi prepletajú vláknami. Význam tohto vzájomného podporného prepojenia pre normálne pomery zodpovedajúcej oblasti je veľký. Tieto údaje berú chirurgovia do úvahy pri výkone na anatomicko-fyziologickom základe s využitím všetkých možností na normalizáciu novovytvorených výstužných anatomických vrstiev.

Priečna fascia je súčasťou vnútrobrušnej fascie (fascia endoabdominalis), v ktorej sú rozlíšené oddelené oblasti, ktoré určujú anatomickú blízkosť tejto fascie k rôznym oblastiam brušnej steny (pupočná fascia, rectus fascia), v priamych svaloch ( iliakálna fascia). Za transverzálnou fasciou je preperitoneálne tkanivo, preperitoneálna tuková vrstva (stratum adiposum praeperitonealis), ktorá oddeľuje priečnu fasciu od peritonea. Počas operácie hernie brušnej steny herniálny vak vyčnieva na seba priečnu fasciu s preperitoneálnou tukovou vrstvou. Tieto tukové usadeniny sú lepšie exprimované v dolnej časti brucha a prechádzajú do retroperitoneálneho tkaniva, s ktorým sa chirurg stretáva pri inguinálnych, femorálnych a močových herniách.

Pri operáciách hernií brušnej steny v dolnej polovici brucha môže byť priečna fascia oddelená ako samostatná, v hornej polovici brušnej steny je predperitoneálna tuková vrstva slabo vyvinutá a pobrušnica je oddelená od priečnej. fascia s ťažkosťami. Ťažkosti s oddelením fascie sa vyskytujú v hlbokom (vnútornom) inguinálnom prstenci a v pupočnej oblasti.

Priamy brušný sval (obr. 2). Predná stena pošvy priameho brušného svalu (vagina m. Recti abdominis) je tvorená v horných dvoch tretinách aponeurózou vonkajších a vnútorných šikmých svalov, v dolnej tretine - aponeurózami všetkých troch svalov ( vonkajší šikmý, vnútorný šikmý a priečny). Zadnú stenu puzdra rekta v horných dvoch tretinách tvoria aponeurózne pláty vnútorných šikmých a priečnych svalov. V dolnej tretine priamy sval susedí s priečnou fasciou a peritoneom, ktoré sú oddelené preperitoneálnou tukovou vrstvou.

Ryža. 2. Brušné svaly (ale do VP Vorobieva a RD Sinelnikova).

1-vaginálna m. recti abdominis (predná stena); 2 - m.rectus abdominis; 3 - inscriptio tendinea; ja - m. obliquus abdominis internus; 5 - m. obliquus abdominis externus; 6 - m. pyramida-lis; 7-fascia transversalis; 8-linea semicircularis (Douglasi); 9 - linea semilunaris (Spigeli); 10 - m. transversus abdominis; 11 - linea alba abdominis.

Šľachové mostíky (intersectiones tendineae, - PNA *) v množstve 3-4 sú prispájkované k prednej stene pošvy, prenikajú do hrúbky svalu, pričom v horných dvoch tretinách nerastú spolu so zadnou stenou pošvy a s priečnou fasciou v dolnej tretine. Dva mostíky sa nachádzajú nad pupkom, jeden na úrovni pupka a štvrtý (netrvalý) pod pupkom. V dôsledku prítomnosti šľachových mostíkov medzi prednou stenou vagíny a priamym svalom existujú medzery - trhliny, ktoré rozdeľujú vagínu na samostatné segmenty, čo sťažuje izoláciu predného povrchu priameho svalu počas operácie. Na zadnej ploche je možné oddeliť priamy sval po celej dĺžke.

* Inscriptiones tendineae (BNA)

Prívod krvi do priameho svalu zabezpečujú dve tepny (a.epigastrica superior a a.epigastrica inferior), ktoré majú pozdĺžny smer. Dodatočnú výživu zabezpečujú priečne umiestnené medzirebrové tepny. Medzirebrové nervy inervujú priame svaly a vstupujú do nich zo zadnej plochy na bočnom okraji.

Údaje o prekrvení a inervácii prednej brušnej steny a priamych brušných svalov by mali chirurgovia brať do úvahy pri výbere prístupu a spôsobu operácie hernií (pupočná, biela, recidivujúca a pooperačná), aby bola zabezpečená čo najvyššia zachovanosť anatomických a fyziologických vzťahov. Paramediálne rezy vedené pozdĺž mediálneho okraja puzdra rekta smerom von od bielej čiary o 1,5 až 2 cm, ktoré otvárajú prednú a zadnú stenu puzdra rekta, nespôsobujú významné poškodenie krvných ciev a nervov. Pri veľkých pararektálnych rezoch rovnobežných s vonkajším okrajom priameho svalu sú krvné cievy a nervy prerezané a prebiehajú takmer priečne. Porušenie integrity krvných ciev nie je sprevádzané poruchami krvného obehu svalov, pretože existuje druhý zdroj krvného zásobenia - medzirebrové tepny. Priesečník nervov narúša inerváciu svalov, nasleduje ich atrofia a oslabenie brušnej steny, čo prispieva k rozvoju incisionálnych hernií. Pri malých pararektálnych rezoch sa nervové kmene tiež pretínajú, ale existujúce anastomózy s priľahlými vetvami poskytujú dostatočnú inerváciu priameho svalu pozdĺž tejto dĺžky rezu.

Biela línia brucha (linea alba abdominis). Pri operácii hernií prednej brušnej steny je biela línia brucha definovaná ako úzky pás šľachy od výbežku xiphoidnej k symfýze. Biela čiara je tvorená prekrížením lúčov aponeuróz troch širokých brušných svalov a prilieha k mediálnym okrajom puzdra rekta. Po celej dĺžke bielej čiary sa vykonávajú operácie hernií bielej čiary, pupočných a incisionálnych hernií. Tieto rezy sú rozšírené, technicky jednoduché, vyžadujú si však starostlivé prevedenie s prihliadnutím na anatomické vrstvy a šírku bielej čiary, ktorá sa diastázou výrazne zvyšuje. Po disekcii kože, podkožia a povrchovej fascie sa ľahko obnaží šľachová vrstva bielej čiary, pod ktorou sa nachádza priečna fascia; vrstva voľného preperitoneálneho tkaniva nad pupkom je slabo vyjadrená, preto pri aplikácii stehov v tejto oblasti sa biela čiara zvyčajne zachytáva spolu s pobrušnicou. Dostatočná vrstva preperitoneálneho tkaniva sa nachádza pozdĺž bielej čiary pod pupkom. To umožňuje šiť oddelene pobrušnicu aj bielu čiaru bez veľkého napätia.

Stredné rezy pozdĺž bielej čiary nad pupkom, najmä pri nedostatočnej anestézii, vyžadujú značné napätie pri zošívaní okrajov rezu, pretože sa rozchádzajú do strán pod vplyvom ťahu šikmých a priečnych svalov, ktorých vlákna sú smeruje šikmo a priečne vzhľadom na bielu čiaru.

Pupočná oblasť je podrobnejšie posúdená ako z anatomickej stránky, tak aj z hľadiska chirurgickej anatómie samostatne (pozri časť „Pupočná kýla“).

Lunárna čiara (linea semilunaris) a polkruhová čiara (linea semicircularis). Priečny brušný sval prechádza do aponeurotického úseku pozdĺž oblúkovej línie, ktorá vedie od hrudnej kosti k inguinálnemu väzu. Táto línia, ktorá prechádza smerom von z bočného okraja plášťa priameho brušného svalu, je jasne vyjadrená a nazýva sa lunátová línia (spigelián). Pod pupkom o 4-5 cm v tesnej blízkosti lunátnej línie je voľný spodný okraj zadnej steny vagíny priameho brušného svalu vo forme polkruhovej línie zakrivenej nahor. Túto polkruhovú (Douglasovu) líniu (pozri obr. 2) je možné vidieť po disekcii prednej vaginálnej steny priameho brušného svalu, po ktorej nasleduje odstránenie priameho svalu v tejto oblasti.

Polkruhová čiara je umiestnená priečne na úrovni nestabilného šľachového mostíka priameho svalu. V tejto oblasti anatomickej blízkosti lunárnych a polkruhových línií môže byť stabilita brušnej steny oslabená prítomnosťou cievnych trhlín (dier) v aponeuróze priečneho svalu. Tieto trhliny, ktoré sa zväčšujú v dôsledku oslabenia brušnej steny, prispievajú k vyčnievaniu pobrušnice s tvorbou herniálneho vaku. Rozšírenie cievnych trhlín a prečnievanie preperitoneálneho tuku cez ne je podobné tvorbe preperitoneálnych tukových nádorov bielej línie brucha.

Kapitola II

Etiológia, patogenéza a klasifikácia hernií brušnej steny

Otázky etiológie a patogenézy hernií brušnej steny sú relevantné teoreticky aj prakticky. Dôvody rozvoja hernií brušnej steny sú rozdelené do dvoch hlavných skupín: lokálne a všeobecné. Na prvom mieste sú anatomické znaky štruktúry brušnej steny, v niektorých oblastiach ktorej sú vytvorené priaznivé podmienky pre tvorbu výbežku pobrušnice s následnou tvorbou herniálneho vaku so všetkými jeho prvkami - jeho jednotlivými časťami: krk, telo, spodok tašky.

Tieto stavy, ako píše A.P.Krymov (1950), spočívajú v špeciálnej anatomickej stavbe, alebo, lepšie povedané, v poruche oblasti, kde sa hernia tvorí. Na brušnej stene sú defektné miesta, ktoré možno nazvať „slabé“ a za priaznivých podmienok sú miestom výbežku pobrušnice už pred narodením dieťaťa.

Medzi tieto "slabé" oblasti patrí slabina (inguinálny kanál), pupok (pupočný otvor), biela čiara (praskliny v aponeuróze), lunátová čiara, otvor v xiphoidnom výbežku alebo jeho rozdelenie.

Väčšina z týchto „slabých“ oblastí brušnej steny je spôsobená prítomnosťou vrodených chýb, neadekvátnym uzavretím určitých jej častí, prečo sú hernie, ktoré sa vyvinuli v prítomnosti „anatomickej poruchy“ (AP Krymov), defekty embryonálneho vývoja. sa nazývajú vrodené hernie. Patria sem kýly, ktoré sa zistia ihneď po narodení dieťaťa (inguinálna, pupočná). Pri praktickej práci je však potrebné mať na pamäti, že v budúcnosti sa v určitých oblastiach brušnej steny môžu vyvinúť brušné prietrže, ktoré mali vrodené anatomické chyby, predisponujúce k ďalšiemu rozvoju herniálnych výbežkov (umbilikálny otvor, otvorená peritoneálno-inguinálna proces). ...

Je celkom jasné, že v prítomnosti jasne vyjadrených príznakov hernie, zistených bezprostredne pri narodení dieťaťa, bude termín "vrodený" správny. Ak k vykonaniu peritoneálno-inguinálneho procesu nedošlo v deň narodenín dieťaťa, ale neskôr, potom tento dôležitý etiologický moment nemožno ignorovať. Takáto kýla by mala byť definovaná ako vyvinutá v súvislosti s defektmi brušnej steny, ktoré existovali pri narodení dieťaťa - defekty vrodenej povahy. Platí to nielen pre prvé mesiace či prvý rok vývoja dieťaťa, ale aj pre ďalší život dieťaťa, dospievajúceho, dospelého. Vznikajú tak pupočné prietrže, šikmé inguinálne hernie pri súčasnom pôsobení vonkajšieho prostredia na oslabené oblasti brušnej steny (náhle napätie so zvýšením vnútrobrušného tlaku, rôzne ochorenia vedúce k oslabeniu brušnej steny, trofické poruchy, výrazné ukladanie tukového tkaniva).

KLASIFIKÁCIA KÝL BRUŠNEJ STENY

Predná brušná stena má tieto vrstvy: koža, podkožné tukové tkanivo, povrchová a vnútorná fascia, svaly, priečna fascia, preperitoneálne tkanivo, parietálne pobrušnice.

Prívod krvi do brušnej steny zabezpečujú cievy povrchového a hlbokého systému. Každá z nich je rozdelená na pozdĺžne a priečne v súvislosti s anatomickým smerom krvných ciev. Povrchový pozdĺžny systém: a. epigastrica inferior, siahajúca od stehennej tepny a a. epigastrica superior super-ficialis, čo je vetva a. thoracica interna. Tieto cievy anastomujú okolo pupka. Systém priečneho povrchového zásobovania krvou: rami perforantes (zo 6 medzirebrových a 4 bedrových artérií), segmentovo odchádzajúce za a vpredu, a. circumflexa ilium superficialis, smeruje rovnobežne s inguinálnym väzom do spina ossis ilii anterior superior na oboch stranách. Hlboké prekrvenie brušnej steny: pozdĺžne - a. epigastrica superior, ktorá je pokračovaním a. thoracica interna, - leží za priamym svalom. Priečny hlboký systém – šesť dolných medzirebrových a 4 bedrové tepny – sa nachádza medzi vnútornými šikmými a priečnymi svalmi. Venózny odtok sa uskutočňuje cez žily s rovnakým názvom, čím sa zabezpečuje spojenie medzi axilárnym a femorálnym žilovým systémom. Safény brucha sú anastomované v pupku s hlbokými (vv. Epigastricae superior et inferior).

Z vnútorných šikmých a priečnych svalov sú snopce, ktoré tvoria sval dvíhajúci semenník (m. Cremaster), prechádzajúci do semenného povrazca vo forme fascia cremasterica. Sval, ktorý dvíha semenník, zahŕňa aj vlákna priečneho svalu. Fascia priečneho brušného svalu ako anatomická vrstva oddeľuje vnútorný šikmý sval od priečneho. Na prednej ploche priečneho svalu sa nachádzajú nn. intercostales (VII-XII), iliohypogastricus, n. ilioinguinalis, inervujúce laterálnu a prednú stenu brucha a prechádzajúce ďalej do puzdra priameho svalu a hrúbky svalu. Určené umiestnenie nervových kmeňov na prednej brušnej stene umožňuje efektívne znecitlivenie polovice prednej brušnej steny, čo je dôležité najmä pri veľkých operáciách recidivujúcich a incíznych hernií.

Ryža. 2. Brušné svaly (ale do VP Vorobieva a RD Sinelnikova).

Šľachové mostíky (intersectiones tendineae, - PNA) v množstve 3-4 sú prispájkované na prednú stenu pošvy, prenikajú do hrúbky svalu, pričom v horných dvoch tretinách nerastú spolu so zadnou stenou pošvy a s priečnou fasciou v dolnej tretine. Dva mostíky sa nachádzajú nad pupkom, jeden na úrovni pupka a štvrtý (netrvalý) pod pupkom. V dôsledku prítomnosti šľachových mostíkov medzi prednou stenou vagíny a priamym svalom existujú medzery - trhliny, ktoré rozdeľujú vagínu na samostatné segmenty, čo sťažuje izoláciu predného povrchu priameho svalu počas operácie. Na zadnej ploche je možné oddeliť priamy sval po celej dĺžke.

Pupočná oblasť je podrobnejšie posúdená ako z anatomickej stránky, tak aj z hľadiska chirurgickej anatómie samostatne (pozri časť „Pupočná kýla“).