Črevná obštrukcia je závažná patológia spočívajúca v úplnom porušení prechodu obsahu cez črevo. Symptómy črevnej obštrukcie zahŕňajú kŕčovité bolesti, vracanie, nadúvanie a oneskorený plyn. Diagnóza je klinická, potvrdená röntgenom brušných orgánov. Liečba črevnej obštrukcie pozostáva z intenzívnej fluidnej terapie, nazogastrickej aspirácie a vo väčšine prípadov z úplnej obštrukcie a chirurgického zákroku.

Kód ICD-10

K56 Paralytický ileus a nepriechodnosť čriev bez hernie

K56.7 Ileus, bližšie neurčený

K56.6 Iná a nešpecifikovaná črevná obštrukcia

Príčiny črevnej obštrukcie

Lokalizácia	Príčiny
Dvojbodka	Nádory (zvyčajne v slezinovom uhle alebo sigmoidnom hrubom čreve), divertikulóza (zvyčajne v sigmoidnom hrubom čreve), volvulus sigmoidea alebo slepého čreva, koprostáza, Hirschsprungova choroba
Dvanástnik
Dospelí	Rakovina dvanástnika alebo hlavy pankreasu
Novorodenec	Atrézia, volvulus, povrazy, prstencový pankreas
Jejunum a ileum
Dospelí	Hernia, zrasty (časté), nádory, cudzie teleso, Meckelov divertikul, Crohnova choroba (zriedkavé), invázia ascaris, volvulus, intususcepcia s nádorom (zriedkavé)
Novorodenec	Obštrukcia mekónia, volvulus čreva alebo malrotácia, atrézia, intususcepcia

Patogenéza

Vo všeobecnosti sú hlavnými príčinami mechanickej obturácie brušné zrasty, hernie a nádory. Medzi ďalšie príčiny patrí divertikulitída, cudzie telesá (vrátane žlčových kameňov), volvulus (rotácia čreva okolo mezentéria), intususcepcia (vloženie jedného čreva do druhého) a koprostáza. Niektoré oblasti čreva sú ovplyvnené rozdielne.

Podľa mechanizmu vzniku sa črevná obštrukcia delí na dva typy: dynamickú (spastická a paralytická) a mechanickú (obštrukčná - keď je lúmen čreva upchatý nádorom, fekálnymi alebo žlčovými kameňmi a zaškrtením, stláčaním ciev, nervov hl. mezentéria čreva v dôsledku porušenia, volvulus, nodulácia). Pri adhezívnych ochoreniach a intususcepcii dochádza k črevnej obštrukcii zmiešaného typu, pretože s nimi dochádza k obturácii aj uškrteniu. Z hľadiska stupňa - úplné a čiastočné.

Pri jednoduchej mechanickej obštrukcii dochádza k obštrukcii bez cievnej zložky. Nad prekážkou sa hromadia tekutiny a potraviny vstupujúce do čriev, tráviace sekréty a plyny. Proximálny segment čreva sa rozširuje a distálny sa zrúti. Sekrečné a absorpčné funkcie sliznice sú znížené a črevná stena sa stáva edematóznou a kongestívnou. Neustále progreduje výrazné roztiahnutie čreva, narastajúce poruchy peristaltiky a sekrécie a zvyšuje sa riziko dehydratácie a rozvoja obštrukcie uškrtenia.

Zaškrtená črevná obštrukcia je obštrukcia s poruchou obehu; toto sa pozoruje u takmer 25 % pacientov s obštrukciou tenkého čreva. Bežne sa spája s herniami, volvulusom a intususcepciou. Zaškrtená črevná obštrukcia môže prejsť do srdcového infarktu a gangrény za menej ako 6 hodín. Spočiatku sa vyvinie porušenie venózneho prietoku krvi, po ktorom nasleduje porušenie arteriálneho prietoku krvi, čo vedie k rýchlej ischémii črevnej steny. Ischemické hrubé črevo sa stáva edematóznym a nasáva krv, čo vedie ku gangréne a perforácii. Pri obštrukcii hrubého čreva sa zriedkavo vyskytuje uškrtenie (okrem volvulus).

Perforácia sa môže vyskytnúť v ischemickej oblasti čreva (typická pre tenké črevo) alebo s výraznou expanziou. Riziko perforácie je veľmi vysoké, ak je cékum zväčšené v priemere > 13 cm.V mieste obštrukcie môže dôjsť k perforácii tumoru alebo divertikula.

Príznaky črevnej obštrukcie

Príznaky sú polymorfné, závisia od typu a výšky črevnej lézie (čím vyššie, tým je obraz jasnejší a štádium sa mení rýchlejšie), od štádia ochorenia.

Hlavným príznakom je bolesť: kontrakcie, skôr ostré, neustále rastúce, najskôr v zóne črevnej obštrukcie, ale nemusia mať konštantnú lokalizáciu, potom v celom bruchu, sú konštantné a nudné, v terminálnej fáze prakticky vymiznú.

Plynatosť (nadúvanie) je výraznejšia pri obštrukčnej forme, aj keď sa vyskytuje u všetkých typov, určuje asymetriu brucha pri vyšetrení: pri dynamickej forme hrubého čreva je nafukovanie rovnomerné v celom bruchu, tenké črevo - častejšie v jednej oblasti brucha (s vysokou - v hornom poschodí, s volvulusom - v strednej časti, s intususcepciou - v pravej polovici). Zadržiavanie stolice a plynov na začiatku ochorenia sa nemusí prejaviť, najmä pri vysokej črevnej obštrukcii, pretože stolica a plyny opúšťajú distálne črevá, niekedy dokonca samy alebo pri vykonávaní klystírov. Naopak, vracanie je typické skôr pre vysokú nepriechodnosť čriev, objavuje sa rýchlejšie a intenzívnejšie. Zvratky najskôr obsahujú žalúdočný obsah s prímesou žlče, potom sa obsah objaví a nakoniec zvratky nadobúdajú fekálny zápach. Vzhľad nepretržitého zvracania, ktorý neprináša úľavu, je charakteristický skôr pre obštrukčnú a adhezívnu formu.

Peristaltika závisí od formy a štádia. Pri obštrukčných a zmiešaných formách je spočiatku zaznamenaná hyperperistaltika, niekedy počuteľná na diaľku a viditeľná okom, sprevádzaná zvýšenou bolesťou. Keď je proces lokalizovaný v tenkom čreve, vyskytuje sa skoro, súčasne s bolesťou, častý, krátky, v hrubom čreve - peristaltika sa zintenzívňuje neskôr, niekedy na druhý deň, záchvaty sú zriedkavé, dlhé alebo majú vlnitý charakter. Zvlášť jasne peristaltika je určená auskultáciou brucha. Postupne peristaltika ustupuje a s nástupom intoxikácie ustupuje a nezistí sa ani auskultáciou. Znakom prechodu neuroreflexného štádia do intoxikácie je výskyt suchosti jazyka, niekedy s "lakom" jasne červeným odtieňom v dôsledku dehydratácie a chloropénie.

Symptómy nepriechodnosti čriev sa objavujú už čoskoro po prepuknutí ochorenia: objavujú sa spastické bolesti v oblasti pupka alebo epigastrickej oblasti, zvracanie, pri úplnej nepriechodnosti nadúvanie. U pacientov s čiastočnou obštrukciou sa môže vyskytnúť hnačka. Silná, pretrvávajúca bolesť naznačuje vývoj syndrómu uškrtenia. Pri absencii uškrtenia nie je bolesť pri palpácii výrazná. Charakterizovaná hyperaktívnou, vysokofrekvenčnou peristaltikou s obdobiami, ktoré sa zhodujú so spastickými záchvatmi. Rozšírené slučky čriev sú niekedy hmatateľné. S rozvojom srdcového infarktu sa brucho stáva bolestivým a pri auskultácii nepočuť peristaltické zvuky alebo sú prudko oslabené. Nepriaznivým príznakom je rozvoj šoku a oligúrie naznačujúci pokročilú obštrukčnú obštrukciu alebo uškrtenie.

Príznaky črevnej obštrukcie hrubého čreva sú menej výrazné a vyvíjajú sa postupne v porovnaní s obštrukciou tenkého čreva. Charakteristické je postupné zadržiavanie stolice, ktoré vedie k jej úplnému zadržaniu a nadúvaniu. Môže sa vyskytnúť zvracanie, ale je to menej časté (zvyčajne niekoľko hodín po nástupe iných príznakov). Spastické bolesti v dolnej časti brucha sú reflexné a sú spôsobené nahromadením výkalov. Pri fyzickom vyšetrení sa zistí charakteristicky natiahnuté brucho s hlasným dunením. Pri palpácii nie je žiadna citlivosť a konečník je zvyčajne prázdny. Je možné nahmatať objemovú hmotu v bruchu zodpovedajúcu zóne obštrukcie nádoru. Celkové symptómy sú mierne a nedostatok tekutín a elektrolytov je mierny.

Etapy

V dynamike sa rozlišujú tri štádiá: neuro-reflex, prejavujúci sa syndrómom "akútneho brucha"; intoxikácia sprevádzaná poruchou vody-elektrolytu, acidobázickými stavmi, chloropéniou, poruchou mikrocirkulácie v dôsledku zhrubnutia krvi, vo väčšej miere v systéme portálneho prietoku krvi; zápal pobrušnice.

Formuláre

Obštrukčná črevná obštrukcia sa delí na obštrukciu tenkého čreva (vrátane dvanástnika) a obštrukciu hrubého čreva. Obturácia môže byť čiastočná alebo úplná. Približne 85 % prípadov čiastočnej obštrukcie tenkého čreva je vyriešených konzervatívnymi opatreniami, zatiaľ čo približne 85 % prípadov úplnej obštrukcie tenkého čreva si vyžaduje chirurgický zákrok.

Diagnóza črevnej obštrukcie

Povinné röntgenové snímky s pacientom ležiacim na chrbte a vo vzpriamenej polohe zvyčajne diagnostikujú prekážku. Až laparotómiou však možno definitívne diagnostikovať uškrtenie; kompletné sekvenčné klinické a laboratórne vyšetrenie (napr. kompletný krvný obraz a biochemický rozbor vrátane hladín laktátu) zabezpečuje včasnú diagnostiku.

Pri diagnostike zohrávajú dôležitú úlohu špecifické symptómy.

• Symptóm Mathieu-Sklyarova - palpácia, s miernym otrasom brušnej steny, odhaľuje hluk, striekanie tekutiny nahromadenej v natiahnutej črevnej slučke - je charakteristické pre obštrukčnú črevnú obštrukciu.
• Symptóm Shiman-Dance - charakteristický pre ileocekálnu intususcepciu - pri palpácii sa pravá iliakálna jamka vyprázdni.
• Chugaevov príznak - v polohe na chrbte s nohami pritiahnutými k žalúdku je na žalúdku odhalený hlboký priečny pruh - je charakteristický pre formu škrtenia.
• Symptóm Hadica - palpácia brucha odhaľuje prudké zvýšenie peristaltiky v počiatočnom štádiu obštrukčných a zmiešaných foriem.
• Pri auskultácii brucha so súčasným perkusiou možno identifikovať nasledujúce príznaky: Kivulya (kovový zvuk), Spasokukotsky (hluk padajúcej kvapky), Vilsa (hluk prasknutia bubliny).

Pri vyšetrovaní konečníka, čo je povinné vo všetkých prípadoch abdominálnej patológie, je možné zistiť nádor, prítomnosť tekutiny v malej panve, príznak Obukhovskej nemocnice (rektálna ampulka je rozšírená, konečník je otvorený - typický pre obštrukčnú alebo strangulovanú formu), Goldov príznak (palpačné určenie zdurených slučiek tenkého čreva). Pri vykonávaní klystírov je možné zistiť symptóm Tsege-Manteuffela - pri črevnej obštrukcii sigmoidného hrubého čreva nie je možné vstúpiť do konečníka viac ako 500 ml vody; Babukov príznak - charakteristický pre intususcepciu - pri primárnom klystíre nie je krv vo výplachových vodách, po piatich minútach prehmatania brucha pri opakovanom sifónovom klystíre výplachové vody vyzerajú ako "mäsové šupky".

Ak máte podozrenie na črevnú obštrukciu, nezabudnite skontrolovať stav všetkých herniálnych otvorov, aby ste vylúčili porušenie. Druhou povinnou štúdiou, ešte pred klystírom, je prieskumná rádiografia brušnej dutiny. Patognomické pre nepriechodnosť čriev sú: Kloyberove misky, oblúky, priečne pruhovanie tenkého čreva opuchnutého plynmi (lepšie sa zisťuje v polohe na chrbte v podobe Caseyho symptómu – akési kruhovité rebrovanie, pripomínajúce „kostru sleďa“) . V nejasných prípadoch sa vykonáva kontrastné röntgenové vyšetrenie čreva (pacientovi sa podáva 100 ml suspenzie bária) s opakovanými štúdiami kontrastnej pasáže každé 2 hodiny. Príznaky sú: oneskorený kontrast v žalúdku alebo tenkom čreve na viac ako 4 hodiny. Pri neúplnej črevnej obštrukcii sa sleduje prechod kontrastnej látky až do jej vynesenia do depa nad miestom prekážky – to niekedy trvá aj dva dni. V prípade črevnej obštrukcie hrubého čreva je vhodné vykonať kolonoskopiu. Ak dôjde k dynamickej črevnej obštrukcii, je potrebné identifikovať príčinu, ktorá spôsobila kŕč alebo parézu: apendicitída, pankreatitída, mezenteritída, trombóza alebo embólia mezenterických ciev a iná akútna abdominálna patológia.

Na konvenčnej rádiografii je rad opuchnutých slučiek tenkého čreva pripomínajúcich rebrík charakteristický pre obštrukciu tenkého čreva, ale tento obraz možno pozorovať aj pri obštrukcii pravého boku hrubého čreva. Horizontálne hladiny tekutín v slučkách čriev možno zistiť, keď je pacient vo vzpriamenej polohe. Podobné, ale menej výrazné röntgenové znaky možno pozorovať pri paralytickej črevnej obštrukcii (črevná paréza bez obštrukcie); Diferenciálna diagnostika črevnej obštrukcie môže byť zložitá. Nafúknuté slučky čreva a hladiny tekutín môžu chýbať pri vysokej obštrukcii jejuna alebo pri uzavretej strangulačnej obštrukcii (ktorá sa môže vyskytnúť pri volvulus). Črevo, zmenené srdcovým záchvatom, môže na röntgenovom snímku vytvoriť efekt objemovej formácie. Plyn v črevnej stene (pneumatóza črevnej steny) poukazuje na gangrénu.

Pri obštrukcii hrubého čreva abdominálna rádiografia odhalí zväčšenie hrubého čreva proximálne od obštrukcie. Pri volvulus céka možno zistiť veľkú plynovú bublinu, ktorá zaberá stred brušnej dutiny alebo ľavý horný kvadrant brucha. Pomocou volvulu slepého a sigmoidálneho hrubého čreva pomocou rádiokontrastného klystíru je možné zobraziť deformovanú obturačnú zónu vo forme skrútenej oblasti ako „vtáčí zobák“; tento postup môže niekedy skutočne vyriešiť sigma volvulus. Ak kontrastná klyzma nie je možná, na dekompresiu sigmoidálneho hrubého čreva počas volvulusu sa môže použiť kolonoskopia, ale tento postup je pri volvulus zriedka účinný.

Metabolická liečba je povinná a podobná pre obštrukciu tenkého aj hrubého čreva: nazogastrická aspirácia, intravenózne tekutiny (0,9 % fyziologický roztok alebo Ringerov roztok laktátu na obnovenie intravaskulárneho objemu) a katetrizácia močového mechúra na kontrolu výtoku moču. Transfúzia elektrolytov sa má monitorovať laboratórnymi testami, hoci v prípadoch opakovaného vracania je pravdepodobné, že sérový Na a K bude znížený. Pri podozrení na ischémiu čreva alebo srdcový infarkt sú nevyhnutné antibiotiká (napr. cefalosporín 3. generácie, napr. cefotetan 2 g IV).

Konkrétne činnosti

Pri obštrukcii dvanástnika u dospelých sa vykonáva resekcia alebo, ak sa postihnuté miesto nedá odstrániť, paliatívna gastrojejunostómia.

Pri úplnej obštrukcii tenkého čreva je vhodnejšia skorá laparotómia, aj keď v prípade dehydratácie a oligúrie je možné operáciu odložiť o 2 až 3 hodiny, aby sa upravila rovnováha vody a elektrolytov a výdaj moču. Oblasti špecifickej črevnej lézie by sa mali odstrániť.

Ak bola obštrukcia spôsobená žlčovým kameňom, cholecystektómia sa môže vykonať súčasne alebo neskôr. Mali by sa vykonať chirurgické zákroky, aby sa zabránilo opakovaniu obturácie, vrátane opravy hernie, odstránenia cudzích telies a odstránenia zrastov. U niektorých pacientov s príznakmi včasnej pooperačnej obštrukcie alebo recidivujúcej obturácie spôsobenej zrastmi, pri absencii brušných symptómov, namiesto chirurgického zákroku možno vykonať jednoduchú črevnú intubáciu dlhou črevnou sondou (mnohí považujú nazogastrickú intubáciu čreva za najúčinnejšiu štandardné).

Diseminovaný karcinóm brušnej dutiny obštrukcie tenkého čreva je hlavnou príčinou úmrtnosti dospelých pacientov s gastrointestinálnymi malígnymi ochoreniami. Bypass anastomózy, chirurgické alebo endoskopické stentovanie môžu krátkodobo zlepšiť priebeh ochorenia.

Rakoviny obštrukcie hrubého čreva sú najčastejšie predmetom súčasnej resekcie s uložením primárnej anastomózy. Medzi ďalšie možnosti patrí vyloženie ileostómie a distálna anastomóza. Niekedy je potrebná vykladacia kolostómia s oneskorenou resekciou.

Ak je obturácia spôsobená divertikulózou, bežná je perforácia. Odstránenie postihnutej oblasti môže byť náročné, ale je indikované v prípadoch perforácie a generalizovanej peritonitídy. Resekcia čreva a kolostómia sa vykonávajú bez anastomózy.

Koprostáza sa zvyčajne vyvíja v konečníku a dá sa vyriešiť digitálnym vyšetrením a klystírom. Avšak tvorba jedno alebo viaczložkových fekálnych kameňov (t. j. s báryom alebo antacidami), ktoré spôsobujú úplnú obštrukciu (zvyčajne v sigmoidnom hrubom čreve), vyžaduje laparotómiu.

Liečba volvulusu slepého čreva pozostáva z resekcie postihnutej oblasti a vytvorenia anastomózy, alebo fixácie slepého čreva v jeho normálnej polohe pomocou cekostómie u oslabených pacientov. Pri sigmoidálnom volvule s endoskopom alebo dlhou rektálnou trubicou možno často vyvolať dekompresiu slučky a vykonať resekciu a anastomózu s oneskorením v priebehu niekoľkých dní. Bez resekcie sa črevná obštrukcia takmer nevyhnutne vráti.

Babukov príznak.

Babuka S. - možné znamenie črevná intususcepcia: ak po klystíre nie je krv vo výplachoch, brucho sa prehmatáva 5 minút. Pri intususcepcii, často po opakovanom sifónovom klystíre, voda vyzerá ako mäsové šupky.

Karevského syndróm.

Karevský s. - pozorovať pri žlčníkových kameňoch črevnú obštrukciu: pomalé striedanie prúdu čiastočnej a úplnej obštrukčnej črevnej obštrukcie.

Obukhovská nemocnica, symptóm Hocheneggu.

Obukhovskaya nemocnica s. - príznak volvulu sigmoidálneho hrubého čreva: rozšírená a prázdna rektálna ampulka pri rektálnom vyšetrení.

Príznak spěchu.

Rusha s. - pozorované v prípade intususcepcie hrubého čreva: výskyt bolesti a tenezmy pri palpácii nádoru klobásy na bruchu.

Spasokukotského symptóm.

Spasokukotsky s. - možný príznak nepriechodnosti čriev: zvuk padajúcej kvapky sa zisťuje auskultáciou.

Symptóm Sklyarova

Sklyarova S. - príznak obštrukcie hrubého čreva: v roztiahnutom a opuchnutom sigmoidnom hrubom čreve sa zistí špliechanie.

Titov symptóm.

Titová S. - príznak adhéznej obštrukcie: kožný podkožný záhyb pozdĺž línie laparotomickej pooperačnej jazvy sa uchopí prstami, prudko sa zdvihne a potom sa postupne zníži. Lokalizácia bolesti indikuje miesto adhéznej črevnej obštrukcie. Pri miernej reakcii sa vytvorí niekoľko ostrých záhybov.

Symptóm alapy.

Alapi s. - Neprítomnosť alebo mierne napätie brušnej steny počas intususcepcie čreva.

Anschotzov príznak.

Anshuttsa s. - Nadúvanie céka s obštrukciou dolných častí hrubého čreva.

Symptóm Vayer.

Bayer S. - asymetria nadúvania. Pozorované počas volvulusu sigmoidného hrubého čreva.

Baileyho symptóm.

Bailey S. - príznak nepriechodnosti čriev: prenos srdcových zvukov na brušnú stenu. Hodnota symptómu sa zvyšuje pri počúvaní srdcových zvukov v dolnej časti brucha.

Bouveretov príznak.

Bouvere S. - možný príznak obštrukcie hrubého čreva: protrúzia v ileocekálnej oblasti (ak je cékum opuchnuté, obštrukcia vznikla v priečnom tračníku, ak je cékum v kolapse, potom je prekážka v dobrom stave).

Cruveillhier symptóm.

Spoločnosť Cruvelier s. - charakteristika črevnej intususcepcie: krv v stolici alebo krvavý hlien v kombinácii s kŕčovitými bolesťami brucha a tenezmami.

Príznak tanca.

Spoločnosť Dansa s. - príznak ileocekálnej intususcepcie: v dôsledku pohybu invaginovaného segmentu čreva je pravá iliaca jamka pri palpácii prázdna.

Delbetov príznak.

Delbetova triáda.

Spoločnosť Delbe s. - pozorované počas volvulusu tenkého čreva: rýchlo rastúci výpotok v brušnej dutine, abdominálna distenzia a netekaloidné vracanie.

SymptómDurant.

Duran S. - pozorovať na začiatku intususcepcie: prudké napätie brušnej steny podľa miesta zavedenia.

Frimannov príznak - Dahl.

Freeman - Dalia S. - s črevnou obštrukciou: v slučkách tenkého čreva natiahnutých plynom sa rádiologicky určí priečne pruhovanie (zodpovedá kerkringovým záhybom).

Symptóm Gangolphe.

Gangolf s. - pozorované pri črevnej obštrukcii: tuposť zvuku v naklonených miestach brucha, čo naznačuje akumuláciu voľnej tekutiny.

Hintze symptóm.

Gintze S. - röntgenový znak naznačuje akútnu črevnú obštrukciu: určuje sa akumulácia plynov v hrubom čreve, čo zodpovedá symptómu Valya.

Symptóm Hirschsprung.

Girshsprunga s. - Pozorujte pri intususcepcii čreva: uvoľnenie zvieračov konečníka.

Hoferov príznak.

Spoločnosť Gefer s. - pri črevnej obštrukcii je pulzovanie aorty najlepšie počuť nad úrovňou zúženia.

Symptóm kiwull.

Kivulya s. - príznak obštrukcie hrubého čreva (s volvulus sigmatu a céka): kovová sonorita je určená v natiahnutom a opuchnutom sigmoidnom hrubom čreve.

Kocherov príznak.

Kochera S. - Pozorujte pri nepriechodnosti čriev: tlak na prednú brušnú stenu a jeho rýchle zastavenie nespôsobuje bolesť.

Kloiberov symptóm.

Kloyber S. - Röntgenový príznak intestinálnej obštrukcie: s jednoduchou fluoroskopiou brušnej dutiny sa zistia horizontálne hladiny tekutín a plynové bubliny nad nimi.

Lehmannov symptóm.

Lehmann s. - Röntgenový príznak črevnej invaginácie: defekt výplne obtekajúci invaginálnu hlavicu má charakteristický vzhľad: dva bočné pruhy kontrastnej látky medzi receptívnym a invaginovaným črevným odliatom.

Symptóm Mathieu.

Mathieu S. - príznak úplnej intestinálnej obštrukcie: pri rýchlom poklepaní nadpupočnej oblasti je počuť špliechanie.

Príznak Payra.

Payra S. - "dvojhlavňový" spôsobený ohnutím pohyblivého (v dôsledku nadmernej dĺžky) priečneho tračníka v mieste prechodu do zostupného tračníka s vytvorením ostrého uhla a ostrohy, brzdiace priechod črevného obsahu. Klinické príznaky; bolesť brucha, ktorá vyžaruje do srdca a ľavej driekovej oblasti, pálenie a opuch v ľavom hypochondriu, dýchavičnosť, bolesť na hrudníku.

Schimanov príznak.

Shimana S. - príznak črevnej obštrukcie (volvulus céka): pri palpácii sa zistí ostrá bolestivosť v pravej ileálnej oblasti a pocit "prázdnoty" v mieste céka

Symptóm Schlange (ja).

Hadica s. - príznak črevnej paralýzy: pri počúvaní brucha je zaznamenané úplné ticho; zvyčajne pozorované s ileom.

Symptóm Schlange (II).

Hadica s. - viditeľná peristaltika čriev s nepriechodnosťou čriev.

Stierlinov príznak.

Stirlina S. - Röntgenový príznak črevnej obštrukcie: natiahnutá a napnutá črevná slučka zodpovedá zóne akumulácie plynov vo forme oblúka

Taevaenar symptóm.

Spoločnosť Tevenara s. - príznak nepriechodnosti tenkého čreva: brucho je mäkké, palpácia odhalí bolestivosť okolo pupka a najmä pod ním dvoma prstami priečnych prstov pozdĺž strednej čiary. Bod citlivosti zodpovedá projekcii mezenterického koreňa.

Tilijakov príznak.

Tiliaksa S. - Pri vaginácii čreva pozorujte bolesti brucha, vracanie, tenezmy a zadržiavanie stolice, nevylučovanie plynov.

Príznak Treves.

Trevsa s. - príznak obštrukcie hrubého čreva: v čase zavedenia tekutiny do hrubého čreva sa auskultáciou v mieste obštrukcie zistí dunenie.

Príznak Watil.

Valya S. - príznak nepriechodnosti čreva: lokálna plynatosť alebo vyčnievanie čreva nad úroveň prekážky (viditeľná asymetria brucha, hmatateľné vydutie čreva, viditeľná peristaltika okom, zápal bubienka počuteľný pri poklepe).

Online testy

• Je vaše dieťa hviezda alebo vodca? (otázok: 6)

  Tento test je určený pre deti vo veku 10-12 rokov. Umožňuje vám určiť, aké miesto zaujíma vaše dieťa v skupine rovesníkov. Aby ste správne vyhodnotili výsledky a získali čo najpresnejšie odpovede, nemali by ste dať veľa času na premýšľanie, požiadať dieťa, aby odpovedalo na to, čo ho napadne ako prvé ...

Akútna črevná obštrukcia

Čo je akútna črevná obštrukcia -

Akútna črevná obštrukcia(presnejšie - črevná obštrukcia!) je charakterizovaná porušením prechodu črevného obsahu v smere od žalúdka k konečníku. Nepredstavuje žiadnu samostatnú nozologickú formu, je komplikáciou širokého spektra ochorení: vonkajších brušných hernií, črevných nádorov, žlčníkových kameňov atď. Po vzniku však tento patologický stav prebieha podľa jediného „scenáristu“, ktorý spôsobuje intoxikáciu a poruchy vody a elektrolytov, sprevádzané typickými klinickými prejavmi. V tomto ohľade sú diagnostické a terapeutické taktiky v mnohých ohľadoch rovnaké pre obštrukciu, ktorá je svojou povahou nepodobná. Preto sa vo vedeckej a náučnej literatúre a v lekárskej štatistike tradične posudzuje oddelene, ako rôzne chirurgické ochorenia.

Čo vyvoláva / Príčiny akútnej črevnej obštrukcie:

Vznik mechanickej (najmä strangulačnej) nepriechodnosti čreva vychádza z anatomických predpokladov vrodeného alebo získaného charakteru. Takéto predisponujúce momenty môže byť vrodená prítomnosť dolichosigmy, pohyblivého céka, ďalších vreciek a záhybov pobrušnice. Najčastejšie sa tieto faktory získavajú v prírode: zrasty v brušnej dutine, predĺženie sigmoidálneho hrubého čreva v starobe, vonkajšie a vnútorné brušné hernie.

Proces adhézie v dutine brušnej vzniká po predtým prenesených zápalových ochoreniach, úrazoch a operáciách. Pre vznik akútnej črevnej obštrukcie sú najdôležitejšie izolované interintestinálne, črevno-parietálne a parietálno-omentálne zrasty, ktoré tvoria hrubé povrazce a „okná“ v brušnej dutine, čo môže spôsobiť uškrtenie (vnútorné porušenie) pohyblivých segmentov čriev. . Z klinického hľadiska môžu byť nemenej nebezpečné ploché interintestinálne, črevno-parietálne a črevno-omentálne zrasty s tvorbou črevných konglomerátov, ktoré vedú k obštrukčnej obštrukcii pri funkčnom črevnom preťažení.

Ďalšou skupinou získaných faktorov, ktoré sa podieľajú na vzniku črevnej obštrukcie, sú nezhubné a zhubné nádory rôznych častí čreva vedúce k obštrukčnej obštrukcii. Obturácia môže nastať aj v dôsledku stlačenia črevnej trubice nádorom zvonka, vychádzajúcim zo susedných orgánov, ako aj zúžením lúmenu čreva v dôsledku perifokálneho nádoru alebo zápalovej infiltrácie. Exofytické nádory (alebo polypy) tenkého čreva, ako aj Meckelov divertikul, môžu spôsobiť intususcepciu.

Za prítomnosti týchto predpokladov dochádza k obštrukcii pod vplyvom výrobných faktorov. Pri herniách to môže byť zvýšenie intraabdominálneho tlaku. Pri iných typoch obštrukcie často ako provokujúci faktor pôsobia zmeny črevnej motility spojené so zmenami v stravovacom režime: používanie veľkého množstva zeleniny a ovocia v období leto-jeseň; bohatý príjem potravy na pozadí dlhodobého pôstu môže spôsobiť volvulus tenkého čreva (nie je náhoda, že S. Spasokukotsky to nazval chorobou hladného človeka); prechod z dojčenia na umelú výživu u dojčiat prvého roku života môže byť častou príčinou ileocekálnej intususcepcie.

Príčiny dynamickej črevnej obštrukcie sú veľmi rôznorodé. Najčastejšie sa vyskytuje paralytická obštrukcia, ktorá sa vyvíja v dôsledku traumy (vrátane operačnej sály), metabolických porúch (hypokaliémia), peritonitídy. Všetky akútne chirurgické ochorenia brušných orgánov, ktoré môžu potenciálne viesť k zápalu pobrušnice, prebiehajú s fenoménom črevnej parézy. Zníženie peristaltickej aktivity gastrointestinálneho traktu sa pozoruje pri obmedzenej fyzickej aktivite (pokoj na lôžku) a v dôsledku predĺženej biliárnej alebo renálnej koliky, ktorá sa nezastaví. Spastická črevná obštrukcia je spôsobená léziami mozgu alebo miechy (metastázy malígnych nádorov, dorzálnych tabúľ atď.), otravy soľami ťažkých kovov (napríklad olovená kolika), hystéria.

Patogenéza (čo sa stane?) Počas akútnej črevnej obštrukcie:

Patologická anatómia

Patologické zmeny v čreve aj v brušnej dutine pri akútnej črevnej obštrukcii závisia od jej typu. Pri obštrukcii uškrtenia je primárne narušený krvný obeh čreva, preto v ňom oveľa skôr a výraznejšie nastávajú ischemické a nekrobiotické zmeny. Obštrukčná obštrukcia spôsobuje sekundárne poruchy prietoku krvi v stene čreva v dôsledku pretiahnutia adukčnej časti obsahom.

Pri akútne vyvinutej obštrukcii sa výrazne zvyšuje tlak v čreve, proximálne od úrovne prekážky. Napučiava z pretekajúcich plynov a kvapalného obsahu. Črevná stena sa zahusťuje v dôsledku vývoja edému, ako aj venóznej stázy a stázy, nadobúda cyanotický charakter. V budúcnosti sa pretiahne a výrazne sa stenčí. Zvýšenie intraintestinálneho tlaku až o 10 mm Hg. čl. po 24 hodinách spôsobuje krvácanie a ulceráciu v črevnej stene, čo odráža jej ischemické poškodenie. Ak tlak stúpne na 20 mm Hg. čl. dochádza k ireverzibilným nekrotickým zmenám v jej stene.

Deštruktívne zmeny sa šíria tak pozdĺž sliznice, ako aj hlboko do steny čreva až po serózny obal, v súvislosti s ktorým sa v jeho hrúbke objavuje zápalová infiltrácia leukocytov. Edém šíriaci sa do mezentéria zvyšuje venóznu stázu, pod vplyvom biologicky aktívnych amínov sa spája ischemická paralýza prekapilárnych zvieračov, postupuje stáza v cievach mikrovaskulatúry a zvyšuje sa agregácia krviniek. Uvoľnené tkanivové kiníny a histamín narúšajú priepustnosť cievnej steny, čo prispieva k intersticiálnemu edému čreva a jeho mezentéria a k poteniu tekutiny najskôr do lúmenu čreva a potom do brušnej dutiny.

dutina. Pri pretrvávajúcich poruchách krvného obehu sa oblasti nekrobiózy rozširujú a prehlbujú, pričom sa spájajú do rozsiahlych zón nekrózy sliznice a submukóznych vrstiev. Je potrebné poznamenať, že nekrotické zmeny v seróznom obale črevnej steny sa objavujú v poslednej zákrute a spravidla sú kratšie, čo často komplikuje presné intraoperačné určenie oblastí neživotaschopnosti čreva. Túto okolnosť musí brať do úvahy chirurg, ktorý pri chirurgickom zákroku rozhoduje o otázke hranice resekcie čreva.

S progresiou nekrózy môže dôjsť k perforácii črevnej steny (ešte raz pripomíname, že k porušeniu viability čreva dochádza oveľa rýchlejšie pri zaškrtenej obštrukcii). Je potrebné zdôrazniť, že pri rôznych formách uškrtenia črevnej obštrukcie (retrográdne porušenie, volvulus, nodularita) sa často pozorujú poruchy prekrvenia čreva na dvoch alebo viacerých miestach. V tomto prípade úsek čreva izolovaný od adduktorov a výbojových úsekov spravidla prechádza obzvlášť hlbokými a výraznými patomorfologickými zmenami. Je to spôsobené tým, že krvný obeh uzavretej slučky čreva v dôsledku opakovaného ohýbania mezentéria, hlbokej parézy, napínania plynmi a tekutým obsahom trpí oveľa viac. Pri pretrvávajúcej obštrukcii progredujú patomorfologické zmeny v orgáne, zhoršujú sa poruchy prekrvenia, ako v stene čreva, tak aj v jeho mezentériu, s rozvojom cievnej trombózy a gangrény čreva.

Patogenéza

Akútna intestinálna obštrukcia spôsobuje vážne poruchy v tele pacienta, ktoré určujú závažnosť tohto patologického stavu. Vo všeobecnosti možno konštatovať inherentné poruchy vodno-elektrolytovej rovnováhy a acidobázického stavu, stratu bielkovín, endotoxikózu, črevnú nedostatočnosť a bolestivý syndróm.

Humorálne poruchy spojené so stratou veľkého množstva vody, elektrolytov a bielkovín. Tekutina sa stráca zvratkami (nenávratné straty), ukladá sa v addukčnom úseku čreva, hromadí sa v edematóznej črevnej stene a mezentériu a je obsiahnutá v brušnej dutine vo forme exsudátu (zablokovaná rezerva). Ak sa prekážka odstráni a procesy filtrácie a reabsorpcie sa normalizujú, môže sa táto zásoba vody opäť zúčastniť výmeny. V podmienkach nedovolenej obštrukcie môže strata tekutín počas dňa dosiahnuť 4,0 litra alebo viac. To vedie k hypovolémii a dehydratácii tkaniva, hemokoncentrácii, poruchám mikrocirkulácie a hypoxii tkaniva. Tieto patofyziologické momenty priamo ovplyvňujú klinické prejavy tohto patologického stavu, ktorý je charakterizovaný suchou kožou, oligúriou, arteriálnou hypotenziou, vysokým hematokritom a relatívnou erytrocytózou.

Hypovolémia a dehydratácia zvyšujú produkciu antidiuretického hormónu a aldosterónu. Výsledkom je zníženie množstva separovaného materiálu

moču, reabsorpcia sodíka a významné vylučovanie draslíka. Namiesto 3 iónov draslíka vstupujú do bunky 2 ióny sodíka a 1 ión vodíka. Draslík sa vylučuje močom a stráca sa zvratkami. To vedie k výskytu intracelulárnej acidózy, hypokaliémie a metabolickej extracelulárnej alkalózy. Nízka hladina draslíka v krvi je spojená so znížením svalového tonusu, znížením kontraktility myokardu a inhibíciou črevnej peristaltickej aktivity. V budúcnosti, v súvislosti s deštrukciou črevnej steny, rozvojom peritonitídy a oligúrie, dochádza k hyperkaliémii (ktorá tiež nie je telu ľahostajná, treba pamätať na možnosť zastavenia srdcovej aktivity draslíka) a metabolickej acidóza.

Spolu s tekutinou a elektrolytmi sa v dôsledku hladovania, vracania, potenia do črevného lúmenu a brušnej dutiny stráca značné množstvo bielkovín (až 300 g denne). Straty plazmatického albumínu sú obzvlášť významné. Straty bielkovín sa zhoršujú prevalenciou katabolických procesov.

Je teda zrejmé, že na liečbu pacientov s intestinálnou obštrukciou je potrebné nielen transfúziu tekutín (prvý deň liečby do 5,0 litra), ale aj podávanie elektrolytov, proteínových preparátov a normalizáciu kys. základný stav.

Endotoxikóza sa zdá byť dôležitým článkom v patofyziologických procesoch pri črevnej obštrukcii. Tekutina v addukčnom úseku čreva pozostáva z tráviacich štiav, potravinového chýmu a transudátu (obsahuje plazmatické bielkoviny, elektrolyty a krvinky), ktorý sa v dôsledku zvýšenej permeability cievnej steny dostáva do lúmenu čreva. V podmienkach narušenej črevnej pasáže, zníženej aktivity brušného a parietálneho trávenia a aktivácie mikrobiálnej enzymatickej degradácie sa toto všetko pomerne rýchlo rozkladá a podlieha rozkladu. To je uľahčené reprodukciou mikroflóry v stagnujúcom črevnom obsahu. So získaním dominantnej úlohy symbiotického trávenia v črevnom chýme sa zvyšuje počet produktov neúplnej hydrolýzy bielkovín - rôznych polypeptidov, ktoré sú predstaviteľmi skupiny toxických molekúl strednej veľkosti. Za normálnych podmienok nie sú tieto a podobné zlúčeniny absorbované cez črevnú stenu. V podmienkach kruhovej hypoxie stráca funkciu biologickej bariéry a významná časť toxických produktov vstupuje do celkového krvného obehu, čo prispieva k rastu intoxikácie.

Zároveň by mal byť hlavný bod v genéze endogénnej intoxikácie uznaný ako mikrobiálny faktor. Pri črevnej obštrukcii je narušený normálny mikrobiologický ekosystém (IA Eryukhin et al., 1999) v dôsledku stagnácie obsahu, čo prispieva k rýchlemu rastu a reprodukcii mikroorganizmov, ako aj v súvislosti s migráciou mikroflóry, charakteristickej pre distálne črevo, proximálne, pre ktoré sa zdá byť cudzie (kolonizácia tenkého čreva mikroflórou hrubého čreva). Uvoľňovanie exo- a endotoxínov, narušenie bariérovej funkcie črevnej steny vedie k translokácii baktérií do portálneho krvného toku, lymfy a peritoneálneho exsudátu. Tieto procesy sú základom systémovej zápalovej odpovede a brušnej chirurgickej sepsy charakteristickej pre akútnu intestinálnu obštrukciu. Rozvoj črevnej nekrózy a hnisavého zápalu pobrušnice sa stáva druhým zdrojom endotoxikózy. Apoteózou tohto procesu je zhoršenie porúch metabolizmu tkanív a výskyt dysfunkcie a insuficiencie viacerých orgánov charakteristických pre ťažkú ​​sepsu. (Podrobnosti o týchto procesoch nájdete v kapitolách IV a XIII).

Špecifické pre obštrukciu sú poruchy motorickej a sekrečno-resorpčnej funkcie čriev, ktoré sa spolu s niektorými ďalšími patologickými prejavmi (zhoršená bariérová funkcia, potlačenie lokálnej imunity a pod.) dnes bežne označujú ako „črevná insuficiencia“. V počiatočnom štádiu obštrukcie sa peristaltika zintenzívňuje, zatiaľ čo črevná slučka sa svojimi kontrakciami snaží prekonať prekážku, ktorá sa objavila. V tomto štádiu sa peristaltické pohyby v adduktorovej slučke skracujú, ale stávajú sa častejšie. Excitácia parasympatického nervového systému pri zachovaní prekážky môže viesť k vzniku antiperistaltiky. Následne v dôsledku hypertonicity sympatiku vzniká fáza výraznej inhibície motorickej funkcie, peristaltické vlny sa stávajú zriedkavejšie a slabšie a v neskorších štádiách obštrukcie vzniká úplná paralýza čreva. Je to založené na zvyšujúcej sa obehovej hypoxii črevnej steny, v dôsledku ktorej sa postupne stráca schopnosť prenášať impulzy cez intramurálny aparát. Samotné svalové bunky potom nie sú schopné vnímať impulzy ku kontrakcii v dôsledku hlbokých metabolických porúch a porúch vnútrobunkových elektrolytov. Poruchy metabolizmu črevných buniek sa zhoršujú zvyšujúcou sa endogénnou intoxikáciou, ktorá následne zvyšuje hypoxiu tkaniva.

Vyjadrený syndróm bolesti častejšie sa vyvíja s uškrtenou črevnou obštrukciou v dôsledku kompresie nervových kmeňov mezentéria. Silné kŕčovité bolesti sprevádzajú obštrukčnú obštrukciu. To podporuje poruchy centrálnej hemodynamiky a mikrocirkulácie, čo podmieňuje ťažký priebeh tohto patologického stavu.

Príznaky akútnej črevnej obštrukcie:

S jeho klasifikáciou úzko súvisí úspešné riešenie diagnostických otázok, voľba optimálnej chirurgickej taktiky a objem operačnej intervencie pri akomkoľvek ochorení.

Klasifikácia akútnej črevnej obštrukcie

Dynamická (funkčná) obštrukcia

Spastické

Paralytický

Mechanická prekážka

Mechanizmom vývoja

Uškrtenie(porucha, volvulus, nodulácia)

Obturácia(obturácia nádorom, cudzím telesom, fekálnym alebo žlčovým kameňom, fytobezoárom, guľôčkou škrkavky)

Zmiešané(invaginácia, lepidlo)

Podľa úrovne prekážok

Vysoká(tenké črevo)

Nízka(hrubého čreva)

Pre tento patologický stav je najprijateľnejšia morfofunkčná klasifikácia, podľa ktorej je vzhľadom na výskyt zvykom rozlišovať dynamickú (funkčnú) a mechanickú črevnú obštrukciu. Pri dynamickej obštrukcii je narušená motorická funkcia črevnej steny, bez mechanických prekážok pohybu črevného obsahu. Existujú dva typy dynamickej obštrukcie: spastický a paralytický.

Mechanická prekážka charakterizovaná prítomnosťou oklúzie črevnej trubice na akejkoľvek úrovni, čo spôsobuje narušenie črevného tranzitu. S týmto typom obštrukcie v zásade pridelenie uškrtenia a upchatia čreva. o škrtiaca obštrukciapredovšetkým krvný obeh časti čreva zapojenej do patologického procesu trpí. Je to spôsobené stláčaním mezenterických ciev v dôsledku porušenia, volvulusu alebo nodularity, čo spôsobuje pomerne rýchly (v priebehu niekoľkých hodín) rozvoj gangrény črevnej oblasti. o obštrukčná črevná obštrukcia krvný obeh umiestnený nad prekážkovým (adukčným) úsekom čreva je narušený druhýkrát kvôli jeho preťažovaniu črevného obsahu. Preto je počas obturácie možná črevná nekróza, ale jej vývoj si vyžaduje nie niekoľko hodín, ale niekoľko dní. Obturáciu môžu spôsobiť zhubné a nezhubné nádory, fekálne a žlčníkové kamene, cudzie telesá, škrkavky. TO zmiešané formy mechanická obštrukcia zahŕňa intususcepciu, pri ktorej sa na intususcepcii podieľa mezentéria čreva a adhezívnu obštrukciu, ktorá môže prebiehať ako podľa typu zaškrtenia (stlačenie čreva mezentériom extrudérom), tak aj podľa typu obturácie. (črevná ne-flexia vo forme „dvojhlavňových zbraní“).

Diagnostická a terapeutická taktika do značnej miery závisí od lokalizácie prekážky v čreve, v tomto ohľade podľa úrovne obštrukcie existujú: vysoká(tenké črevo) a nízka(hrubého čreva) obštrukcia.

V našej krajine je frekvencia akútnej črevnej obštrukcie asi 5 ľudí na 100 tisíc obyvateľov a vo vzťahu k urgentným chirurgickým pacientom - až 5%. Zároveň, pokiaľ ide o úmrtnosť v absolútnych číslach, táto patológia rozdeľuje prvé alebo druhé miesta medzi všetky akútne ochorenia brušných orgánov.

Akútna črevná obštrukcia sa môže vyskytnúť vo všetkých vekových skupinách, no najčastejšie sa vyskytuje medzi 30. a 60. rokom života. U detí sa často vyvíja obštrukcia v dôsledku intususcepcie a črevných malformácií, formy uškrtenia sa pozorujú najmä u pacientov nad 40 rokov. Obštrukčná črevná obštrukcia v dôsledku nádorového procesu sa zvyčajne pozoruje u pacientov starších ako 50 rokov. Pokiaľ ide o frekvenciu akútnej črevnej obštrukcie, v závislosti od pohlavia pacienta, u žien sa pozoruje 1,5-2 krát menej často ako u mužov, s výnimkou adhéznej obštrukcie, ktorou ženy trpia častejšie. Tento typ obštrukcie predstavuje viac ako 50 % všetkých pozorovaní tohto patologického stavu.

Diagnostika akútnej črevnej obštrukcie:

Vedúce príznaky akútna črevná obštrukcia sú bolesti brucha, nadúvanie, vracanie, zadržiavanie stolice a plynatosť. Majú rôzny stupeň závažnosti v závislosti od typu obštrukcie, úrovne a trvania ochorenia.

Bolesť sa zvyčajne vyskytujú náhle, bez ohľadu na príjem potravy, kedykoľvek počas dňa, bez akýchkoľvek prekurzorov. Vyznačujú sa kŕčovitým charakterom spojeným s obdobiami črevnej hyperperistaltiky, bez jasnej lokalizácie v ktorejkoľvek časti brušnej dutiny. Pri obštrukčnej črevnej obštrukcii mimo kŕčového záchvatu väčšinou úplne vymiznú. Uškrtená obštrukcia je charakterizovaná neustálou ostrou bolesťou, ktorá sa periodicky zvyšuje. Akútna bolesť s progresiou ochorenia spravidla ustúpi na 2-3 deň, keď sa zastaví peristaltická činnosť čreva, čo je zlý prognostický príznak. Paralytická črevná obštrukcia sa vyskytuje s konštantnou tupou, praskajúcou bolesťou v bruchu.

Zvracať najskôr je reflexného charakteru, s pokračujúcou obštrukciou, zvratky sú zastúpené stagnujúcim obsahom žalúdka. V neskoršom období sa stáva neodbytným, zvratky nadobudnú fekálny vzhľad a zápach v dôsledku rýchleho premnoženia E. coli v hornom tráviacom trakte. Fekálne vracanie je nepochybným znakom mechanickej črevnej obštrukcie, ale pre spoľahlivú diagnózu tohto patologického stavu by ste nemali čakať na tento príznak, pretože často naznačuje "nevyhnutnosť smrteľného výsledku" (G. Mondor). Čím vyššia je úroveň obštrukcie, tým výraznejšie je zvracanie. V intervaloch medzi tým pacient pociťuje nevoľnosť, má obavy z grgania, štikútania. Pri nízkej lokalizácii obštrukcie v čreve sa zvracanie objavuje neskôr a prebieha vo veľkých intervaloch.

Zadržiavanie stolice a plynov - patognomický príznak intestinálnej obštrukcie. Toto je skorý príznak nízkej obštrukcie. S jeho vysokým charakterom na začiatku ochorenia, najmä pod vplyvom terapeutických opatrení, môže byť stolička, niekedy viacnásobná, kvôli vyprázdneniu čreva umiestneného pod prekážkou. Pri intususcepcii sa niekedy objavuje krvavý výtok z konečníka. To môže spôsobiť diagnostickú chybu, keď sa akútna intestinálna obštrukcia pomýli s úplavicou.

Anamnéza je dôležitý pri úspešnej diagnostike akútnej črevnej obštrukcie. Odložené operácie na brušných orgánoch, otvorené a uzavreté poranenia brucha, zápalové ochorenia sú často predpokladom vzniku adhéznej nepriechodnosti čriev. Indikácia opakujúcich sa bolestí brucha, nafukovania, dunenia, rozrušenej stolice, najmä striedanie zápchy s hnačkou, môže pomôcť pri diagnostike nádorovej obštrukčnej obštrukcie.

Je dôležité si uvedomiť, že klinický obraz vysokej črevnej obštrukcie je oveľa svetlejší, so skorým nástupom príznakov dehydratácie, výraznými poruchami acidobázického stavu a metabolizmu voda-elektrolyt.

Celkový stav pacienta môže byť stredne závažná alebo závažná, v závislosti od formy, úrovne a času, ktorý uplynul od začiatku akútnej črevnej obštrukcie. Teplota v počiatočnom období ochorenia nestúpa. Pri uškrtenej obštrukcii, keď dôjde ku kolapsu, môže teplota klesnúť až na 35 °C. Následne s rozvojom systémovej zápalovej reakcie a peritonitídy sa objavuje hypertermia. Pulz na začiatku ochorenia sa nemení, nárast fenoménov endotoxikózy a dehydratácie sa prejavuje tachykardiou. Pozoruhodný je jasný rozpor medzi relatívne nízkou telesnou teplotou a rýchlym pulzom (príznak toxických nožníc). Jazyk sa stáva suchým, pokrytý špinavým povlakom.

Vyšetrenie brucha pacient s podozrením na nepriechodnosť čriev by mal rozhodne začať s vyšetrenie všetkých možných miest hernie, vylúčiť ich porušenie, ako príčinu tohto nebezpečného syndrómu. Osobitná pozornosť by sa mala venovať femorálnym herniám u starších žien. Porušenie oblasti čreva bez mezentéria v úzkom herniálnom otvore nie je sprevádzané výraznými lokálnymi pocitmi bolesti, preto sa samotní pacienti nie vždy aktívne sťažujú na výskyt malého výčnelku pod inguinálnym väzom, ktorý predchádza nástupu. symptómov obštrukcie.

Pooperačné jazvy môžu naznačovať adhéznu povahu črevnej obštrukcie. Medzi najtrvalejšie príznaky zablokovania patrí nadúvanie. Jeho stupeň môže byť rôzny, v závislosti od úrovne oklúzie a trvania ochorenia. Pri vysokej obštrukcii môže byť nevýrazná a často asymetrická, čím nižšia je úroveň prekážky, tým je tento príznak výraznejší. Difúzna plynatosť je charakteristická pre paralytickú a obštrukčnú obštrukciu hrubého čreva. S pribúdajúcim trvaním choroby sa spravidla zvyšuje aj nadúvanie.

Abdominálne nepravidelnosti a asymetrie sú bežnejšie pri uškrtenej črevnej obštrukcii. Niekedy, najmä u vychudnutých pacientov, je možné cez brušnú stenu vidieť jednu alebo viac opuchnutých črevných slučiek, periodicky peristaltických.

Viditeľná peristaltika- nepochybný príznak mechanickej nepriechodnosti čriev. Zvyčajne sa určuje s pomaly sa rozvíjajúcou obštrukčnou nádorovou obštrukciou, keď svaly addukčného čreva majú čas na hypertrofiu.

Lokálna distenzia brucha s opuchnutou črevnou slučkou hmatateľnou v tejto zóne, nad ktorou je určená vysoká tympanitída (Valov príznak)- skorý príznak mechanickej črevnej obštrukcie. Pri volvulus sigmoidálneho hrubého čreva je opuch lokalizovaný bližšie k pravému hypochondriu, zatiaľ čo v ľavom iliakálnom regióne, teda tam, kde sa zvyčajne palpuje, je retrakcia brucha (Shimanov príznak).

Palpácia brucho v interiktálnom období (počas absencie kŕčových bolestí spôsobených hyperperistaltikou) pred rozvojom peritonitídy je spravidla bezbolestné. V svaloch prednej brušnej steny nie je žiadne napätie, rovnako ako symptóm Shchetkin-Blumberg. Pri strangulačnej obštrukcii v dôsledku volvulus tenkého čreva je to pozitívne Tevenarov príznak - ostrá bolesť pri stlačení brušnej steny dvoma priečnymi prstami pod pupkom v strednej čiare, teda tam, kde sa zvyčajne premieta koreň jej mezentéria. Niekedy je možné palpáciou určiť nádor, telo invaginátu alebo zápalový infiltrát, ktorý spôsobil obštrukciu.

Pri podtlaku (ľahké otrasy brucha) môžete počuť „špliechanie“ - Symptóm Sklyarova. Auskultácia brucha pomocou fonendoskopu pomáha identifikovať ho pri aplikácii trhavých pohybov prednej brušnej steny rukou v projekcii zdurenej slučky čreva. Detekcia tohto príznaku naznačuje prítomnosť nadmerne natiahnutej paretickej slučky čreva, preplnenej kvapalným a plynným obsahom. Tento príznak s najväčšou pravdepodobnosťou naznačuje mechanickú povahu prekážky.

Perkusie umožňuje určiť obmedzené oblasti tupých zón, čo zodpovedá umiestneniu črevných slučiek, naplnených tekutinou, priamo priľahlých k brušnej stene. Tieto oblasti tuposti nemenia svoju polohu, keď sa pacient otáča, čo sa líši od tuposti spôsobenej výpotokom vo voľnej brušnej dutine. Tuposť sa zisťuje aj nad nádorom, zápalovým infiltrátom alebo črevným invaginátom.

Auskultácia brucho, v prenesenom vyjadrení našich učiteľov chirurgie, je nevyhnutné, aby sme „počuli hluk začiatku a ticho konca“ (G. Mondor). V počiatočnom období intestinálnej obštrukcie sa ozýva zvuková rezonančná peristaltika, ktorá je sprevádzaná objavením sa alebo zosilnením bolesti v bruchu. Niekedy môžete zachytiť „hluk padajúcej kvapky“ (Spasokukotsky-Wilmsov príznak) po zvukoch transfúzie tekutín v roztiahnutých slučkách čriev. Peristaltiku je možné vyvolať alebo zvýšiť poklepaním alebo prehmataním brušnej steny. Ako sa obštrukcia vyvíja a paréza rastie, črevné zvuky sú krátke, zriedkavé a majú vyššie tóny. V neskoršom období všetky zvukové javy postupne miznú a nahrádza ich „mŕtve (hrobové) ticho“ – nepochybne zlovestný znak nepriechodnosti čriev. V tomto období, pri prudkom opuchu brucha nad ním, nie je možné počúvať peristaltiku, ale zvuky dýchania a zvuky srdca, ktoré bežne cez brucho nie sú vedené.

Štúdia pacienta s akútnou črevnou obštrukciou musí byť nevyhnutne doplnená digitálne rektálne vyšetrenie. V tomto prípade je možné určiť „fekálnu obštrukciu“, nádor konečníka, hlavičku invaginátu a stopy krvi. Cenným diagnostickým znakom nízkej obštrukcie hrubého čreva, zisteným rektálnym vyšetrením, je atónia análnej pulpy a balónikovitý opuch prázdnej ampulky rekta. (príznak nemocnice Obukhov, opísal I.I. Grekov). Tento typ obštrukcie je vlastný a Symptóm Tsege-Manteuffel, spočívajúci v malej kapacite distálneho čreva pri nastavení sifónovej klyzmy. Súčasne sa do konečníka nemôže vstreknúť viac ako 500-700 ml vody.

Klinické prejavy obštrukcie závisia nielen od jej typu a úrovne oklúzie črevnej trubice, ale aj od fázy (štádia) priebehu tohto patologického procesu. Je zvykom rozlišovať tri štádiá akútnej črevnej obštrukcie.

1. Počiatočné -štádium lokálnych prejavov akútnej poruchy črevnej pasáže v trvaní od 2 do 12 hodín v závislosti od formy obštrukcie. V tomto období dominuje bolestivý syndróm a lokálne príznaky z brucha.

2. Stredne pokročilý -štádium imaginárnej pohody, charakterizované rozvojom akútneho zlyhania čriev, poruchami vody a elektrolytov a endotoxémiou. Zvyčajne to trvá 12 až 36 hodín. V tejto fáze bolesť stráca svoj kŕčovitý charakter, stáva sa konštantnou a menej intenzívnou. Brucho je silne opuchnuté, črevná motilita oslabuje, je počuť "špliechanie". Retencia stolice a plynov je dokončená.

3. neskoro -štádiu zápalu pobrušnice a ťažkej brušnej sepsy, často nazývané terminálne štádium, čo nie je ďaleko od pravdy. Vyskytuje sa 36 hodín po nástupe ochorenia. Toto obdobie je charakterizované prejavmi závažnej systémovej zápalovej reakcie, výskytom dysfunkcie a zlyhania viacerých orgánov, ťažkou intoxikáciou a dehydratáciou, ako aj progresívnymi hemodynamickými poruchami. Brucho je výrazne natiahnuté, peristaltika nie je počutá, zisťujú sa peritoneálne príznaky.

Inštrumentálna diagnostika

Použitie inštrumentálnych výskumných metód s podozrením na črevnú obštrukciu je určené ako na potvrdenie diagnózy, tak aj na objasnenie úrovne a príčiny vývoja tohto patologického stavu.

Röntgenové vyšetrenie zostáva hlavnou špeciálnou metódou diagnostiky akútnej črevnej obštrukcie. Malo by sa to vykonať pri najmenšom podozrení na tento stav. Spravidla sa najskôr vykoná prehľadová skiaskopia („graf“) brušnej dutiny. V tomto prípade je možné identifikovať nasledujúce znaky:

1. Črevné oblúky vznikajú, keď sa ukáže, že tenké črevo je opuchnuté plynmi, zatiaľ čo v dolných kolenách arkád sú viditeľné horizontálne hladiny kvapaliny, ktorých šírka je menšia ako výška plynového stĺpca. Charakterizujú prevahu plynu nad tekutým obsahom čreva a nachádzajú sa spravidla v relatívne skorších štádiách obštrukcie.

2. Kloyber Bowls- horizontálne hladiny kvapalín s kupolovitým osvietením (plynom) nad nimi, ktoré vyzerá ako misa obrátená hore dnom. Ak šírka hladiny kvapaliny presahuje výšku plynovej bubliny, je s najväčšou pravdepodobnosťou lokalizovaná v tenkom čreve.

Obyčajný röntgen brušnej dutiny. Hladiny tekutín v tenkom čreve a Kloyberove misky.

Prevaha vertikálnej veľkosti misky naznačuje lokalizáciu hladiny v hrubom čreve. V podmienkach obštrukcie uškrtenia sa tento príznak môže objaviť do 1 hodiny av prípade obštrukčnej obštrukcie - po 3-5 hodinách od okamihu ochorenia. Pri nepriechodnosti tenkého čreva je počet misiek rôzny, niekedy sa môžu vrstviť jedna na druhú vo forme stupňovitého schodiska. Nízka obštrukcia hrubého čreva v neskorších štádiách sa môže prejaviť ako hladina hrubého čreva a tenkého čreva. Umiestnenie Kloyberových misiek na rovnakej úrovni v jednej črevnej slučke zvyčajne naznačuje prítomnosť hlbokej črevnej parézy a je charakteristické pre neskoré štádiá akútnej mechanickej alebo paralytickej črevnej obštrukcie.

3. Pennačný príznak(priečne pruhovanie čreva vo forme natiahnutej pružiny) vzniká pri vysokej črevnej obštrukcii a súvisí s edémom a naťahovaním jejuna, ktoré má vysoké kruhové záhyby sliznice.

Röntgenová kontrastná štúdia gastrointestinálny trakt sa využíva pri ťažkostiach pri diagnostike nepriechodnosti čriev.

V závislosti od očakávanej úrovne črevnej oklúzie sa suspenzia bária buď podáva per os (príznaky vysokej obštrukčnej obštrukcie), alebo sa podáva prostredníctvom klystíru (príznaky nízkej obštrukcie). Orálne použitie kontrastnej látky nepriepustnej pre žiarenie (v objeme asi 50 ml) naznačuje opakované (dynamické) štúdium prechodu bária. Jeho retencia viac ako 6 hodín v žalúdku a 12 hodín v tenkom čreve dáva dôvod na podozrenie na porušenie priechodnosti alebo motorickej aktivity čreva. V prípade mechanickej prekážky kontrastná hmota pod prekážkou nepríde.

Pohotovosť irrigoskopia umožňuje identifikovať obturáciu hrubého čreva s nádorom, ako aj zistiť symptóm trojzubca - príznakom ileocekálnej intususcepcie.

Irrigoskopia. Nádor zostupného tračníka s vyriešenou črevnou obštrukciou.

Kolonoskopia v súčasnosti zohráva významnú úlohu pri včasnej diagnostike a liečbe obštrukcie nádorom hrubého čreva. Po klystíre vykonanom na terapeutické účely sa distálny (abdukčný) úsek čreva zbaví zvyškov stolice, čo umožňuje vykonať plnohodnotné endoskopické vyšetrenie. Jeho realizácia umožňuje nielen presnú lokalizáciu patologického procesu, ale aj vykonanie intubácie zúženej časti čreva, čím sa rieši fenomén akútnej obštrukcie a operácia rakoviny v priaznivejších podmienkach.

Ultrasonografia Brušná dutina má malý diagnostický potenciál pre akútnu črevnú obštrukciu v dôsledku závažnej pneumatizácie čreva, čo komplikuje vizualizáciu brušných orgánov. V niektorých prípadoch však táto metóda umožňuje odhaliť nádor v hrubom čreve, zápalový infiltrát alebo hlavicu invaginátu.

Klinické príznaky akútnej črevnej obštrukcie možno pozorovať pri rôznych ochoreniach. Metódy na vylúčenie nechirurgickej patológie boli diskutované v kapitolách I a II tejto príručky. To je zásadne dôležité všetky akútne chirurgické ochorenia brušné orgány, ktoré spôsobujú rozvoj zápalu pobrušnice, sa vyskytujú s javmi paralytického čreva obštrukcia. Ak chirurg diagnostikuje rozšírenú peritonitídu, potom nie je až také dôležité vedieť pred operáciou (v tomto prípade je to povinné): či je spôsobená mechanickou črevnou obštrukciou, alebo či bola sama príčinou ťažkej dynamickej obštrukcie. To sa ukáže pri intraoperačnej revízii brušnej dutiny. Pre vývoj adekvátnej diagnostickej a terapeutickej taktiky je oveľa dôležitejšie určiť (prirodzene, ešte pred rozvojom zápalu pobrušnice), s akým typom obštrukcie sa chirurg stretol: škrtením alebo obštrukčnou (1), vysokou alebo nízkou (2) a napokon, mechanické alebo dynamické ( 3). Konanie chirurga do značnej miery závisí od odpovede na tieto otázky.

1. Uškrtená alebo obštrukčná obštrukcia? Po prvé, počas vyšetrenia by sa malo vylúčiť porušenie vonkajších brušných hernií ako príčina obštrukcie uškrtenia. Ak sa zistí porušenie (pozri kapitolu VI), núdzový chirurgický zákrok by sa mal vykonať bez akéhokoľvek zložitého inštrumentálneho vyšetrenia.

Stragulačný charakter obštrukcie spôsobenej volvulusom, nodularitou alebo vnútorným porušením je indikovaný výraznou neustálou bolesťou, ktorá môže občas zosilnieť, ale nikdy úplne nezmizne. Vyznačuje sa zvracaním od samého začiatku ochorenia a pomerne často asymetriou brucha. Stav pacientov sa progresívne a rýchlo zhoršuje, nevznikajú žiadne „svetlé“ medzery.

2. Vysoká alebo nízka obštrukcia? Odpoveď na túto otázku je dôležitá, už len preto, že od nej závisí metóda röntgenového kontrastného štúdia (dynamické pozorovanie prechodu suspenzie bária

alebo irrigoskopia). Vysoká obštrukcia je charakterizovaná skorým a častým vracaním, plynatosťou a stolicou v prvých hodinách choroby, rýchlou dehydratáciou pacienta (suchá koža so zníženým turgorom, znížená tvorba moču, nízky CVP, vysoký hematokrit). Typická je pre ňu lokálna plynatosť a Valyin symptóm. Pomocou obyčajnej skiaskopie sa stanovia hladiny tenkého čreva (s prevahou horizontálnej veľkosti Kloyberovej misky nad vertikálnou). Nízka obštrukcia hrubého čreva sa prejavuje zriedkavým zvracaním, výrazne menej výraznými príznakmi dehydratácie, pozitívnymi príznakmi Tsege-Manteuffelovej a Obukhovovej nemocnice. Na obyčajnom röntgenovom snímku sú viditeľné hladiny hrubého čreva (možno ich kombinovať s hladinami tenkého čreva s predĺženou obštrukciou čreva).

3. Mechanická alebo dynamická prekážka? Riešenie táto úloha je nielen náročná, ale aj mimoriadne zodpovedná. Dynamická obštrukcia sama o sebe zvyčajne nevyžaduje operáciu. Navyše, nerozumná operácia to môže len zhoršiť. Na druhej strane pri mechanickej obštrukcii je spravidla indikovaná chirurgická liečba.

Východiskom diferenciálnej diagnostiky v tomto prípade mali byť znaky bolestivého syndrómu. Bohužiaľ, dynamická obštrukcia sa môže prejaviť ako kŕčovité (spastické) a tupé, praskavé konštantné (črevné parézy) bolesti. Navyše dynamická obštrukcia, sprevádzajúca napríklad dlhodobý neuvoľňujúci záchvat obličkovej koliky, môže prejsť zo spastickej formy do paralytickej. Samozrejme, zvracanie by malo byť výraznejšie s mechanickou obštrukciou, ale ťažkú ​​​​parézu gastrointestinálneho traktu sprevádza aj hojné množstvo stagnujúceho výtoku zo žalúdka cez sondu, výskyt črevných hladín na obyčajnom rádiografe. To platí predovšetkým pre akútna pankreatitída. Výrazná dlhodobá paréza žalúdka a čriev je tomuto ochoreniu taká vlastná, že medzi chirurgmi platí nepísané pravidlo: vo všetkých prípadoch podozrenia na nepriechodnosť čriev treba vyšetriť moč na diastázu. Tento jednoduchý test je často jediným spôsobom, ako sa vyhnúť zbytočnej laparotómii. Miestna plynatosť, príznaky nemocnice Valya, Tsege-Manteuffel a Obukhovskaya sú vlastné iba mechanickej obštrukcii. Na druhej strane difúzna plynatosť a absencia týchto príznakov nevylučujú jej prítomnosť.

Podobná diagnostická neistota: pacient má dynamickú alebo mechanickú obštrukciu, ktorá je charakteristická pre tento patologický stav. Preto sa v mnohých prípadoch uchyľujú ku konzervatívnej liečbe bez konečnej diagnózy a bez konečného rozhodnutia o indikáciách urgentnej operácie.

Liečba akútnej črevnej obštrukcie:

Keďže črevná obštrukcia je komplikáciou rôznych chorôb, neexistuje a ani nemôže existovať jediný spôsob liečby. Zároveň sú zásady terapeutických opatrení v tomto patologickom stave celkom jednotné. Môžu byť formulované nasledovne.

1. Všetci pacienti s podozrením na obštrukciu by mali byť urgentne hospitalizovaní v chirurgickej nemocnici. Načasovanie prijatia takýchto pacientov do zdravotníckych zariadení do značnej miery určuje prognózu a výsledok ochorenia. Čím neskôr sú pacienti s akútnou črevnou obštrukciou hospitalizovaní, tým je úmrtnosť vyššia.

2. Všetky typy zaškrtenej črevnej obštrukcie, ako aj akékoľvek typy črevnej obturácie, komplikované peritonitídou, vyžadujú urgentný chirurgický zákrok. V súvislosti so závažným stavom pacientov je opodstatnená len krátkodobá (nie viac ako 1,5-2 hodiny) intenzívna predoperačná príprava.

3. Dynamická črevná obštrukcia podlieha konzervatívnej liečbe, pretože chirurgická intervencia sama o sebe vedie k výskytu alebo zhoršeniu črevnej parézy.

4. Pochybnosti v diagnostike mechanickej črevnej obštrukcie pri absencii peritoneálnych symptómov naznačujú potrebu konzervatívnej liečby. Uvoľňuje dynamickú obštrukciu, odstraňuje niektoré typy mechanických, slúži ako predoperačná príprava v prípadoch, keď sa tento patologický stav pod vplyvom terapeutických opatrení nerieši.

5. Konzervatívna liečba by nemala slúžiť ako ospravedlnenie pre neprimerané oneskorenie chirurgického zákroku, ak je jeho potreba už zrelá. Zníženie úmrtnosti pri črevnej obštrukcii je možné zabezpečiť predovšetkým aktívnou chirurgickou taktikou.

6. Chirurgická liečba mechanickej črevnej obštrukcie zahŕňa pretrvávajúcu pooperačnú terapiu vodno-elektrolytových porúch, endogénnych intoxikácií a paréz tráviaceho traktu, ktoré môžu viesť k smrti pacienta aj po odstránení prekážky prechodu črevného obsahu.

Konzervatívna liečba by mali cielene ovplyvňovať väzby patogenézy črevnej obštrukcie. Jeho princípy sú nasledovné. po prvé, dekompresiu proximálneho gastrointestinálneho traktu je potrebné zabezpečiť aspiráciou obsahu cez nazogastrickú alebo nazointestinálnu (inštalovanú počas operácie) sondu. Nastavenie čistiaceho a sifónového klystíru, keď sú účinné ("erózia" hustých výkalov), umožňuje vyprázdniť hrubé črevo umiestnené nad prekážkou a v niektorých prípadoch aj vyriešiť prekážku. Pri obštrukcii hrubého čreva nádorom je žiaduca intubácia zúženého úseku čreva, aby sa vyložil adduktor. po druhé, je potrebná korekcia porúch voda-elektrolyt a odstránenie hypovolémie. Všeobecné pravidlá pre takúto terapiu sú uvedené v kapitole III, tu uvádzame len to, že objem infúznej terapie vykonávanej pod kontrolou CVP a diurézy (katetrizácia jednej z centrálnych žíl a prítomnosť katétra v močovom mechúre je žiaduce) by mala byť aspoň 3-4 litre. Je nevyhnutné doplniť nedostatok draslíka, pretože prispieva k zhoršeniu črevných paréz. po tretie, na odstránenie hemodynamických porúch by sa okrem adekvátnej rehydratácie mali použiť reologicky aktívne prostriedky - reopolyglucín, pentoxifylín atď. po štvrté, je veľmi žiaduce normalizovať rovnováhu bielkovín transfúziou hydrolyzátov bielkovín, zmesi aminokyselín, albumínu, bielkovín av ťažkých prípadoch aj krvnej plazmy. piaty, je potrebné ovplyvniť peristaltickú činnosť čreva: pri zvýšenej peristaltike a kŕčovitých bolestiach brucha sa predpisujú spazmolytiká (atropín, platifillin, no-shpu atď.), s parézou - prostriedky stimulujúce motoricko-evakuačnú schopnosť črevnou sondou: intravenózne podanie hypertonického roztoku chloridu sodného (v množstve 1 ml/kg telesnej hmotnosti pacienta), blokátorov ganglií, proserínu, uretidu, viacmocných alkoholov, napríklad sorbitolu, Bernardových prúdov do prednej brušnej steny . A na konci, posledná vec(v poradí, ale nie dôležitosti), opatrenia sú životne dôležité na zabezpečenie detoxikácie a prevencie hnisavých-septických komplikácií. Na tento účel je okrem transfúzie významného množstva tekutiny potrebné použiť infúziu zlúčenín s nízkou molekulovou hmotnosťou (hemodez, sorbitol, manitol atď.) A antibakteriálnych látok.

Konzervatívna terapia spravidla zmierňuje dynamickú obštrukciu (je možné vyriešiť niektoré typy mechanickej obštrukcie: koprostáza, intususcepcia, volvulus sigmoidálneho hrubého čreva atď.). Toto je jeho úloha ako diagnostického a terapeutického činidla. Ak sa fenomén obštrukcie nevyrieši, vykonaná terapia slúži ako meradlo predoperačnej prípravy, tak nevyhnutné pre tento patologický stav.

Operatívna liečba akútna črevná obštrukcia si vyžaduje chirurgické riešenie dodržiavanie liečebných úloh.

1. Odstránenie prekážky prechodu črevného obsahu.

2. Odstránenie (ak je to možné) choroby, ktorá viedla k rozvoju tohto patologického stavu.

3. Vykonanie resekcie čreva, ak nie je životaschopná.

4. Prevencia nárastu endotoxikózy v pooperačnom období.

5. Prevencia recidívy obštrukcie.

Pozrime sa podrobnejšie na význam týchto úloh a možnosti ich riešenia. odstránenie mechanických prekážok, spôsobenie črevnej obštrukcie by sa malo považovať za hlavný cieľ operácie. Operačná technika môže byť rôzna a v ideálnom prípade nielenže odstraňuje prekážku, ale a odstraňuje choroby, ktorý to spôsobil, to znamená, že súčasne rieši dve z vyššie uvedených úloh.

Príkladom takýchto zákrokov je resekcia sigmoidálneho hrubého čreva spolu s tumorom z dôvodu nízkej obštrukčnej obštrukcie, eliminácia strangulačnej obštrukcie v dôsledku porušenia vonkajšej brušnej hernie reparáciou hernie s následnou plastickou reparáciou herniálneho ústia atď. Zároveň takýto radikálny zásah nie je vždy uskutočniteľný vzhľadom na závažnosť stavu pacienta a povahu črevných zmien. Chirurg môže byť teda pri nádorovej obštrukcii hrubého čreva nútený obmedziť sa len na uloženie dvojhlavňovej kolostómie nad prekážkou s odložením resekcie čreva na nejaký čas (do druhého štádia), kedy napr. traumatická intervencia bude možná vzhľadom na stav pacienta a čriev. Okrem toho niekedy musí byť uloženie interintestinálnej anastomózy a / alebo uzavretie kolostómie vykonané už počas tretej etapy chirurgickej liečby.

Počas operácie musí chirurg okrem odstránenia prekážky posúdiť stav čriev, ktorých nekróza sa pozoruje tak pri uškrtení, ako aj pri obštrukčnej povahe tohto patologického stavu. Metódy hodnotenia črevnej životaschopnosti budú popísané nižšie, tu len poukážeme na to, že táto úloha je veľmi dôležitá, keďže ponechanie nekrotického čreva v brušnej dutine odsudzuje pacienta na smrť na zápal pobrušnice a brušnú sepsu.

Po odstránení obštrukcie radikálnym alebo paliatívnym chirurgickým zákrokom chirurg nemôže dokončiť intervenciu. On musí evakuovať obsah adukčných častí čreva, pretože zotavenie peristaltiky v pooperačnom období a absorpcia toxického obsahu z lúmenu čreva zhorší endotoxémiu s najsmutnejšími následkami pre pacienta a chirurga. V súčasnosti by sa za metódu voľby pri riešení tohto problému mala považovať intubácia čreva cez nosové priechody, hltan, pažerák a žalúdok; pomocou gastrostómie, cekostómie alebo cez konečník. Tento postup zabezpečuje odstránenie toxického obsahu a elimináciu následkov parézy tráviaceho traktu počas operácie aj v pooperačnom období.

Pri dokončovaní operácie by mal chirurg myslieť na to, či je pacient v nebezpečenstve opakovanie obštrukcie. Ak je to veľmi pravdepodobné, mal by prijať opatrenia na zamedzenie tejto možnosti. Príkladom je volvulus sigmoidného hrubého čreva, ktorý sa vyskytuje pri dolichosigme. Detorzia (odvíjanie) volvulu odstraňuje obštrukciu, ale vôbec nevylučuje jej recidívu, niekedy sa opäť rozvinie v bezprostrednom pooperačnom období. Preto, ak to stav pacienta (a jeho čriev) dovoľuje, treba vykonať primárnu resekciu sigmoidálneho hrubého čreva (radikálny chirurgický zákrok s vylúčením možnosti recidívy tohto stavu). Ak to nie je možné, chirurg musí vykonať paliatívnu intervenciu: prestrihnúť zrasty, ktoré zbližujú adduktorovú a abduktorovú časť čreva a umožniť volvulus, vykonať mezozigmoplikáciu alebo sigmopexiu (neskôr menej žiadúce, keďže prišitie rozšíreného čreva k parietálne pobrušnice plné zúbkov a niekedy aj vnútorné porušenie). Špecifické kroky chirurga na prevenciu recidívy obštrukcie závisia od jej príčiny, budú uvedené nižšie.

Po zvážení strategických úloh chirurgickej liečby obštrukcie prejdime k taktickým otázkam, z ktorých vyplýva popis techník riešenia vyššie uvedených liečebných úloh. Hlavné body chirurgickej intervencie pri črevnej obštrukcii možno zvážiť takto:

1. Vedenie anestézie.

2. Chirurgický prístup.

3. Revízia brušnej dutiny na zistenie príčiny mechanickej obštrukcie.

4. Obnovenie prechodu črevného obsahu alebo jeho odstránenie von.

5. Hodnotenie životaschopnosti čriev.

6. Resekcia čreva podľa indikácií.

7. Uloženie interintestinálnej anastomózy.

8. Drenáž (intubácia) čreva.

9. Sanitácia a drenáž brušnej dutiny.

10. Uzavretie rany.

Chirurgická liečba akútnej črevnej obštrukcie zahŕňa endotracheálna intubačná anestézia svalovými relaxanciami(podrobnosti o anestetickom manažmente operácií pozri v kapitole III). Vykonáva sa široká stredná laparotómia. Toto prístup je v drvivej väčšine prípadov nevyhnutný, keďže okrem revízie celého čreva pri zákroku je často potrebné vykonať jeho rozsiahlu resekciu a intubáciu, ako aj sanitáciu a drenáž brušnej dutiny.

Otváranie brušnej dutiny by sa malo robiť veľmi opatrne, najmä pri opakovaných operáciách brucha (čo je často prípad adhéznej črevnej obštrukcie). Náhodné poškodenie a otvorenie lúmenu prudko dilatovaného adduktora, často fixovaného na prednú brušnú stenu, je spojené s najnepriaznivejšími následkami. V dôsledku kontaminácie brušnej dutiny a operačnej rany vysokopatogénnymi kmeňmi črevnej mikroflóry je vysoko pravdepodobný vznik hnisavého zápalu pobrušnice a septickej (často anaeróbnej) flegmóny prednej brušnej steny. Preto je výhodnejšie otvárať brušnú dutinu mimo pooperačnej jazvy.

Po evakuácii výpotku (podľa jeho povahy možno približne posúdiť závažnosť patologického procesu: serózny exsudát je charakteristický pre počiatočné obdobie obštrukcie, hemoragický dôkaz porúch krvného obehu v črevnej stene, špinavo hnedý - črevná nekróza) novokain blokáda mezenterického koreňového tónu -koy a priečneho tračníka. Na tento účel použite 250 - 300 ml 0,25% roztoku novokaínu.

Revízia brucha by mala identifikovať presnú lokalizáciu črevnej obštrukcie a jej príčinu. Orientačne sa umiestnenie tejto zóny posudzuje podľa stavu čreva: nad prekážkou je vedúce črevo opuchnuté, preplnené plynným a tekutým obsahom, jeho stena je zvyčajne stenčená a odlišuje sa farbou od ostatných úsekov (od purpurovo-kyanotickej do špinavo-čiernej farby), odklonenie čreva je v kolapse, jeho steny sa pri absencii peritonitídy nemenia. Je dôležité si to pamätať prekážka, ktorá spôsobila vznik obštrukcie, sa môže nachádzať na viacerých miestach na rôznych úrovniach, preto je potrebné dôkladné vyšetrenie celého čreva: od pyloru až po konečník.

Pomerne často je revízia čreva, najmä pri „zanedbanej“ obštrukcii, sťažená pre opuchnuté kľučky čreva, ktoré doslova vypadávajú z brušnej dutiny. Je neprijateľné nechávať mimo brušnej dutiny príliš natiahnuté slučky čriev naplnené veľkým množstvom tekutého obsahu, pretože vplyvom gravitačnej sily môžu výrazne natiahnuť mezentérium, čo v nich ešte viac zhoršuje obehové poruchy. Počas revízie by sa črevá mali pohybovať veľmi opatrne a zabaliť ich do uteráka namočeného v horúcom fyziologickom roztoku. Pozor si treba dávať na pokusy o ich zasadenie späť do brušnej dutiny, pretože to môže viesť k pretrhnutiu stenčenej črevnej steny. V takýchto prípadoch je vhodné v prvom rade vyprázdniť predné časti čreva od plynov a tekutého obsahu. Najlepšie je to urobiť hneď. črevná intubácia transnazálnym zavedením Miller-Abbottovej dvojlumenovej sondy, ako postupuje, vykonáva sa odsávanie črevného obsahu. Nazointestinálna intubácia umožňuje adekvátnu revíziu brušnej dutiny, zabezpečuje vyprázdnenie čreva na operačnom stole a v pooperačnom období.

Nazointestinálna intubácia sa vykonáva nasledovne. Anestéziológ zavedie hadičku cez dolný nosový priechod do hltana, pažeráka a žalúdka. Ďalej ho operujúci chirurg zachytí cez stenu žalúdka a postupujúc pozdĺž menšieho zakrivenia ho vedie cez pylorus do dvanástnika až k Treitzovmu väzu. Potom asistent zdvihne a pridrží priečny tračník a chirurg pohmatom hrot sondy zavedie do jejuna (niekedy je na tieto účely potrebné prerezať Treitzov väz). Potom chirurg navlečie tenké črevo na sondu, poslednú prejde k prekážke a po jej odstránení do ileocekálneho uhla (obr. 7.5). Tento postup vykonáva anestéziológ za stáleho zásobovania sondou. Je dôležité zabezpečiť, aby sa trubica neohýbala alebo nekrútila v žalúdku alebo črevách. Proximálne otvory sondy musia byť umiestnené v žalúdku, a nie v pažeráku, ktorý je plný aspirácie črevného obsahu. Na druhej strane, ak sa všetky otvory nachádzajú v čreve, môže dôjsť k nebezpečnému pretečeniu žalúdka. V niektorých prípadoch môže byť potrebné zaviesť do nej ďalšiu (druhú) sondu.

Po vykonaní nazointestinálnej intubácie a zistení prekážky ju začnú odstraňovať: prekrížia zrasty, rozvinú volvulus, prípadne vykonajú dezinvagináciu. Odstránenie obštrukčnej obštrukcie sa v niektorých prípadoch dosiahne enterotómiou, v iných resekciou čreva, bypassom alebo kolostómiou.

Po odstránení príčiny prekážky posúdiť vitalitu čreva,že pri akútnej črevnej obštrukcii je jednou z najťažších úloh, od správneho riešenia ktorej môže závisieť výsledok ochorenia. Závažnosť zmien v postihnutej oblasti sa určuje až po odstránení obštrukcie a dekompresii čreva.

Hlavnými znakmi črevnej životaschopnosti sú zachovaná ružová farba, prítomnosť peristaltiky a pulzácia okrajových ciev mezentéria. Pri absencii týchto príznakov, s výnimkou prípadov zjavnej gangrény, sa 150 - 200 ml 0,25% roztoku novokaínu vstrekne do mezentéria tenkého čreva, prikryje sa obrúskami navlhčenými horúcim fyziologickým roztokom. Po 5-10 minútach sa podozrivá oblasť znova preskúma. Vymiznutie cyanotického sfarbenia črevnej steny, objavenie sa zreteľnej pulzácie okrajových ciev mezentéria a obnovenie aktívnej peristaltiky ju robia životaschopnou.

Neživotaschopné hrubé črevo musí byť resekované v zdravom tkanive. Vzhľadom na to, že nekrotické zmeny sa prejavujú najskôr na sliznici a až v poslednom kroku sú postihnuté serózne vrstvy, ktoré sa pri rozsiahlej nekróze črevnej sliznice dajú len málo zmeniť, vykonáva sa resekcia s povinným odstránením aspoň 30-40 cm adduktora a 15-20 cm abdukčných slučiek čreva (zo strangulačných rýh, obturačných zón alebo od hraníc zjavných gangrenóznych zmien). Pri dlhšej obštrukcii môže byť potrebná rozsiahlejšia resekcia, ale vždy by mal byť odstránený úsek adduktora dvakrát dlhší ako abduktor. Akékoľvek pochybnosti o životaschopnosti čreva v prípade obštrukcie by mali chirurga primäť k aktívnemu zásahu, teda k resekcii čreva. Ak sa takéto pochybnosti týkajú rozsiahleho úseku čreva, ktorého resekciu nemusí pacient tolerovať, je možné sa obmedziť na odstránenie zjavne nekrotickej časti čreva, nerobiť anastomózu, sutúru vedúci a odvádzací koniec čreva tesne. Rana prednej brušnej steny je šitá vzácnymi stehmi cez všetky vrstvy. V pooperačnom období sa črevný obsah evakuuje cez nazointestinálnu sondu. 24 hodín po stabilizácii stavu pacienta na pozadí intenzívnej terapie sa vykoná relaparotómia na opätovnú revíziu pochybnej oblasti. Po uistení sa o jeho životaschopnosti (v prípade potreby sa vykoná resekcia čreva) sa anastomózuje proximálny a distálny koniec čreva.

Dôležitá úloha v boji proti endotoxikóze patrí odstránenie toxického obsahu, ktorý sa hromadí v adduktoroch a črevných slučkách, ktoré prešli uškrtením. Ak nebola vykonaná skoršia (pri revízii) črevná intubácia, mala by sa vykonať v tejto chvíli. Vyprázdnenie čreva je možné dosiahnuť pomocou nazointestinálnej sondy alebo vytlačením jeho obsahu do oblasti, ktorá sa má resekovať. Je nežiaduce robiť to cez enterotomický otvor kvôli nebezpečenstvu infekcie brušnej dutiny, ale niekedy to nie je možné bez takejto manipulácie. Potom sa cez enterotómiu vloží hrubá sonda do stredu kabelkového stehu (v oblasti čreva, ktoré sa má odstrániť).

Operácia sa dôkladne ukončí umývanie a drenáž brušnej dutiny. So značným množstvom exsudátu a nekrotických lézií čreva (po resekcii), odtok cez obrys panvová dutina a najvýraznejšia zóna! zmeny (napríklad bočné kanály). Vzhľadom na zachovanie črevných paréz v bezprostrednom pooperačnom období a zvýšené riziko eventrácie je rana prednej brušnej steny šitá obzvlášť opatrne, po vrstvách. Odporúča sa nasadiť na aponeurózu okrem zvyčajných aj niekoľko lavsanových stehov v tvare "8".

Pooperačný manažment pacientov. Charakteristickým znakom bezprostredného pooperačného obdobia pri akútnej črevnej obštrukcii je zachovanie črevných paréz, poruchy vody a elektrolytov, abnormality acidobázického stavu a ťažká intoxikácia. Preto všetky opatrenia zamerané na elimináciu týchto patogenetických momentov, začaté v predoperačnom období a vykonávané počas chirurgického zákroku, musia pokračovať aj po operácii. Dekompresia má veľký význam pri prevencii a liečbe črevných paréz. To sa účinne dosiahne predĺženým odsávaním obsahu čreva cez Miller-Abbott sondu a v menšej miere odsávaním obsahu žalúdka. Aspirácia spojená s umývaním a prostriedkami selektívnej črevnej dekontaminácie sa vykonáva 3-4 dni, kým sa intoxikácia nezníži a neobjaví sa aktívna črevná motilita. Počas tejto doby je pacient na parenterálnej výžive. Denný objem infúzneho média je najmenej 3-4 litre.

Obnovenie funkcie čriev je uľahčené korekciou porúch vody a elektrolytov. Na stimuláciu motorickej funkcie čreva sa používajú anticholínesterázové lieky (proserín, uretid), blokátory ganglií (dikolín, dimekolín), hypertonický roztok chloridu sodného, ​​Bernardove prúdy, čistiace a sifónové klystíry.

Viac ako 75 % všetkých komplikácií vznikajúcich v pooperačnom období u pacientov, ktorí podstúpili operáciu akútnej črevnej obštrukcie, je spojených s infekciou (peritonitída, hnisanie rany, pneumónia).

Ktorých lekárov by ste mali kontaktovať, ak máte akútnu črevnú obštrukciu:

gastroenterológ

Máte z niečoho obavy? Chcete sa dozvedieť podrobnejšie informácie o Akútnej črevnej obštrukcii, jej príčinách, príznakoch, spôsoboch liečby a prevencie, priebehu ochorenia a diéte po nej? Alebo potrebujete kontrolu? Môžeš dohodnite si stretnutie s lekárom- poliklinika eurlaboratórium vždy k vašim službám! Najlepší lekári vás vyšetria, preštudujú vonkajšie znaky a pomôžu identifikovať chorobu podľa príznakov, poradia vám a poskytnú potrebnú pomoc a diagnostikujú. môžete tiež zavolajte lekára domov... Poliklinika eurlaboratórium otvorené pre vás 24 hodín denne.

Ako kontaktovať kliniku:
Telefónne číslo našej kliniky v Kyjeve je (+38 044) 206-20-00 (multikanál). Sekretárka kliniky vám vyberie vhodný deň a hodinu návštevy lekára. Naše súradnice a smer sú uvedené. Pozrite sa na ňu podrobnejšie o všetkých službách kliniky.

(+38 044) 206-20-00

Ak ste v minulosti vykonali nejaký výskum, určite si ich výsledky zoberte na konzultáciu so svojím lekárom. Ak sa výskum neuskutočnil, urobíme všetko potrebné na našej klinike alebo s kolegami na iných klinikách.

ty? Musíte byť veľmi opatrní na svoje celkové zdravie. Ľudia nevenujú dostatočnú pozornosť príznaky chorôb a neuvedomujú si, že tieto choroby môžu byť život ohrozujúce. Je veľa chorôb, ktoré sa na našom tele najskôr neprejavia, no nakoniec sa ukáže, že na ich liečbu je už, žiaľ, neskoro. Každá choroba má svoje špecifické znaky, charakteristické vonkajšie prejavy – tzv symptómy ochorenia... Identifikácia symptómov je prvým krokom k diagnostike chorôb vo všeobecnosti. Na to stačí niekoľkokrát do roka. byť vyšetrený lekárom, aby sa nielen predišlo hroznej chorobe, ale aby sa zachovala aj zdravá myseľ v tele a celkovo v tele.

Ak sa chcete opýtať lekára - použite sekciu online konzultácie, možno tam nájdete odpovede na svoje otázky a prečítajte si tipy na starostlivosť o seba... Ak vás zaujímajú recenzie kliník a lekárov, skúste si potrebné informácie nájsť v sekcii. Zaregistrujte sa aj na lekárskom portáli eurlaboratórium aby ste mali na stránke prehľad o najnovších novinkách a aktualizáciách informácií, ktoré vám budú automaticky odoslané na váš e-mail.

Iné choroby zo skupiny Choroby tráviaceho traktu:

Brúsenie (obrusovanie) zubov

Trauma brucha

Chirurgická infekcia brucha

Absces v ústach

Adentia

Alkoholické ochorenie pečene

Alkoholická cirhóza pečene

Alveolitída

Angína Jensul - Ludwig

Anestetický manažment a intenzívna starostlivosť

Ankylóza zubov

Anomálie chrupu

Anomálie polohy zubov

Vývojové anomálie pažeráka

Abnormality veľkosti a tvaru zubov

Atrézia

Autoimunitná hepatitída

Achalázia kardia

Achalázia pažeráka

Bezoáry žalúdka

Choroba a Budd-Chiariho syndróm

Veno-okluzívne ochorenie pečene

Vírusová hepatitída u chronických hemodialyzovaných pacientov s chronickým zlyhaním obličiek

Vírusová hepatitída G

Vírusová hepatitída TTV

Intraorálna submukózna fibróza (orálna submukózna fibróza)

Chlpatá leukoplakia

Gastroduodenálne krvácanie

Hemochromatóza

Geografický jazyk

Hepatolentikulárna degenerácia (Westphal-Wilson-Konovalovova choroba)

Hepatolienálny syndróm (hepatosplenický syndróm)

Hepatorenálny syndróm (funkčné zlyhanie obličiek)

Hepatocelulárny karcinóm (HCC)

Zápal ďasien

Hypersplenizmus

Gingiválna hypertrofia (gingiválna fibromatóza)

Hypercementóza (osifikujúca parodontitída)

Faryngeálne-pažerákové divertikuly

Hernia pažerákového otvoru bránice (POD)

Získaný divertikul pažeráka

Poruchy tráviaceho traktu môžu viesť k nebezpečným stavom. Črevná obštrukcia predstavuje asi 3 % takýchto prípadov pri brušnej chirurgii. Patológia u detí a dospelých sa rýchlo rozvíja, má veľa dôvodov na jej vzhľad. Už v prvých 6 hodinách po nástupe príznakov ochorenia je riziko úmrtia pacienta 3-6%.

Klasifikácia črevnej obštrukcie

Patológia je spojená s porušením pohybu obsahu alebo chymu pozdĺž tráviaceho traktu. Iné názvy choroby: ileus, obštrukcia. Kód ICD-10 - K56. Podľa pôvodu je patológia rozdelená do 2 typov:

• Primárny- spojené s abnormalitami v štruktúre črevnej trubice, ktoré sa vyskytujú v maternici. Zisťuje sa u detí v prvých rokoch života. U 33% novorodencov sa patológia vyskytuje v dôsledku črevnej blokády mekóniom - pôvodnými výkalmi.
• Sekundárne- získaná choroba, ktorá sa vyvíja pod vplyvom vonkajších faktorov.

Podľa úrovne lokalizácie miesta obštrukcie má patológia 2 typy:

• Krátky- postihnuté je hrubé črevo, vyskytuje sa u 40 % pacientov.
• Vysoká- obštrukcia tenkého čreva, ktorá predstavuje 60 % prípadov.

Podľa mechanizmov vývoja je ileus rozdelený do nasledujúcich poddruhov:

• Uškrtenie- krvný obeh v tráviacom trakte je narušený.
• Obturácia- vzniká pri zablokovaní čriev.
• Zmiešané- to zahŕňa intususcepciu (jedna časť črevnej trubice sa zavádza do druhej) a adhezívnu obštrukciu: vzniká s hrubými zrastmi jazvového tkaniva.
• Spastické- hypertonicita črevných svalov.
• Paralytický- sila pohybu črevných stien je znížená alebo chýba.

Podľa účinku na fungovanie tráviaceho traktu sa rozlišujú 2 formy patológie:

• Plný- ochorenie sa prejavuje akútne, pohyb tráviaceho traktu je nemožný.
• Čiastočné- lúmen čreva je čiastočne zúžený, symptómy patológie sú vymazané.

Podľa povahy priebehu má črevná obštrukcia 2 formy:

• Ostrý- príznaky sa objavujú prudko, bolesť je silná, stav sa rýchlo zhoršuje. Táto forma patológie je nebezpečná smrťou pacienta.
• Chronický- choroba sa vyvíja pomaly, občas sa objavia recidívy, strieda sa zápcha a hnačka. Pri zablokovaní čreva sa patológia dostáva do akútneho štádia.

Príčiny

Vývoj patológie je založený na nasledujúcich mechanizmoch:

• Dynamický- zlyhanie procesov kontrakcie črevných svalov. Objavujú sa fekálne zátky, ktoré upchávajú lúmen.
• Mechanický- obštrukcia je spojená s objavením sa prekážky na ceste pohybu výkalov. Prekážku vytvárajú volvulus, uzly, ohyby.
• Cievne- vzniká, keď krv prestane prúdiť do oblasti čreva a tkanivá odumierajú: dôjde k infarktu.

Mechanický

Obštrukcia sa vyvíja v dôsledku prekážok v ceste chyme (črevný obsah), ktoré sa objavujú na pozadí takýchto patológií a stavov:

• fekálne a žlčové kamene;
• nádory panvových orgánov a brušnej dutiny - stlačte črevný lumen;
• cudzie telo;
• rakovina hrubého čreva;
• porušenie hernie;
• volvulus;
• cikatrické problémy, zrasty;
• zalomenie alebo krútenie slučiek čriev, ich fúzia;
• zvýšenie intraabdominálneho tlaku;
• prejedanie sa po dlhom hladovaní;
• obturácia - upchatie lúmenu čreva.

Dynamický

Patológia sa vyvíja v dôsledku porúch intestinálnej motility, ktoré sa vyskytujú v 2 smeroch: spazmus alebo paralýza. Svalový tonus sa zvyšuje pod vplyvom týchto faktorov:

• cudzie telo;
• červy;
• kolika v obličkách, žlčníku;
• akútna pankreatitída;
• zápal pohrudnice;
• salmonelóza;
• abdominálna trauma;
• poškodenie nervového systému;
• traumatické zranenie mozgu;
• poruchy obehu v cievach mezentéria.

Dynamická črevná obštrukcia s parézou alebo svalovou paralýzou sa vyvíja na pozadí týchto faktorov:

• peritonitída (zápal pobrušnice);
• operácie na bruchu;
• otrava morfínom, soľami ťažkých kovov.

Symptómy

Príznaky intestinálnej obštrukcie u dospelých a detí v akútnej forme sa líšia v závislosti od štádia patológie:

1. Skoré obdobie je prvých 12 hodín od začiatku ilea. Objavuje sa nadúvanie, pocit ťažkosti, ostrá bolesť, nevoľnosť.
2. Stredne pokročilý - nasledujúcich 12 hodín. Príznaky patológie sa zintenzívňujú, bolesť je konštantná, zvracanie je časté, existujú črevné zvuky.
3. Neskoro - terminálna fáza, ktorá nastáva na 2. deň. Dýchanie sa zrýchľuje, teplota stúpa, bolesti čriev sa zintenzívňujú. Moč sa nevylučuje, často nie je ani stolica – črevá sú úplne upchaté. Vyvíja sa všeobecná intoxikácia, objavuje sa opakované zvracanie.

Hlavnými príznakmi črevnej obštrukcie sú poruchy stolice, nadúvanie, silná bolesť, ale s chronickým priebehom sa objavujú ďalšie príznaky patológie:

• žltý povlak na jazyku;
• dyspnoe;
• letargia, únava;
• zníženie tlaku;
• tachykardia.

Črevná obštrukcia u dojčiat je nebezpečný stav, keď existujú príznaky patológie:

• vracanie s žlčou;
• strata váhy;
• horúčka;
• nadúvanie v hornej časti;
• sivosť kože.

Bolesť

Tento príznak patológie sa objavuje na pozadí poškodenia nervových receptorov. V počiatočnom štádiu je bolesť akútna, vyskytuje sa v záchvatoch po 10-15 minútach, po ktorých sa stáva konštantnou a bolestivou.

Ak tento príznak zmizne po 2-3 dňoch s akútnym priebehom ochorenia, zavolajte sanitku - črevná činnosť sa úplne zastavila

Zadržiavanie stolice

Včasný príznak ochorenia, ktorý naznačuje nízku obštrukciu. Ak je problém v tenkom čreve, prvý deň sa strieda častá stolica, zápcha a hnačka. S rozvojom úplného dolného ilea prestávajú výkaly vychádzať. V čiastočných prípadoch je zápcha konštantná, zriedka sa vyskytuje hnačka. U detí mladších ako jeden rok sa jedna časť črevnej trubice často vkladá do druhej, takže vo výkaloch je viditeľná krv. U dospelých si jeho vzhľad vyžaduje volanie sanitky.

Zvracať

Tento príznak sa vyskytuje u 70-80% pacientov. V počiatočnom štádiu ochorenia vychádzajú žalúdočné masy. Po zvracaní je časté, má žltý alebo hnedý odtieň, hnilobný zápach. Často je to znak obštrukcie tenkého čreva a pokus o odstránenie výkalov. Pri postihnutí tučného človeka pociťuje pacient nevoľnosť, vracanie je zriedkavé. V neskorších štádiách sa to stáva častejšie v dôsledku intoxikácie.

Plyny

Symptóm je spôsobený stagnáciou výkalov, parézou nervových zakončení a expanziou črevných slučiek. Plyny v bruchu sa hromadia u 80 % pacientov, pri spastickej forme ileu sa objavujú len zriedka. S vaskulárnym - opuchom po celom povrchu čreva, s mechanickým - v oblasti adduktorovej slučky. U detí mladších ako jeden rok plyny nevychádzajú, sú silné bolesti brucha. Bábätko často pľuje, plače, odmieta jesť, zle spí.

Valov príznak

Pri diagnostikovaní porušení črevnej priechodnosti sa hodnotia 3 klinické príznaky patológie:

• v zóne blokovania je brucho opuchnuté, existuje jeho asymetria;
• kontrakcie brušnej steny sú jasne viditeľné;
• črevná slučka v oblasti opuchu je ľahko cítiť.

Komplikácie

Keď sa fekálne nečistoty z čriev dlho neodstraňujú, rozkladajú sa a otrávia telo. Rovnováha mikroflóry je narušená, objavujú sa patogénne baktérie. Uvoľňujú toxíny, ktoré sa vstrebávajú do krvného obehu. Vyvíja sa systémová intoxikácia, metabolické procesy zlyhávajú, zriedkavo sa vyskytuje kóma.

Viac ako 30 % pacientov s ileom zomiera bez operácie

Smrť nastáva v dôsledku týchto podmienok:

• sepsa - otrava krvi;
• zápal pobrušnice;
• dehydratácia.

Diagnostika

Na diagnostiku a oddelenie črevnej obštrukcie od akútnej apendicitídy, pankreatitídy, cholecystitídy, perforovaného vredu, renálnej koliky a mimomaternicového tehotenstva gastroenterológ po preskúmaní sťažností pacienta vykoná vyšetrenie nasledujúcimi metódami:

• Auskultácia- črevná aktivita je zvýšená, v počiatočnom štádiu patológie sa vyskytuje špliechanie (Sklyarovov príznak). Neskôr peristaltika slabne.
• Perkusie- lekár poklepáva na brušnú stenu, pri obštrukcii odhalí zápal bubienka a tupý zvuk.
• Palpácia- v počiatočných štádiách sa pozoruje symptóm Valya, v neskorších štádiách - predná brušná stena je napätá.
• Röntgenogram- v brušnej dutine sú viditeľné črevné oblúky opuchnuté plynom. Ďalšie znaky patológie na obrázku: Kloyberove misky (kupola nad kvapalinou), priečne pruhovanie. Štádium ochorenia je určené zavedením kontrastnej látky do lúmenu čreva.
• Kolonoskopia- vyšetrenie hrubého čreva sondou, ktorá sa zavádza rektálne. Metóda identifikuje dôvody obštrukcie tejto oblasti. V akútnom priebehu patológie sa liečba uskutočňuje počas postupu.
• Ultrazvuk brucha- zisťuje nádory, ložiská zápalu, vedie diferenciálnu diagnostiku ilea s apendicitídou, kolikou.

Liečba bez chirurgického zákroku

V chronickom priebehu patológie je pacient hospitalizovaný a liečený v nemocnici.

Pred príchodom sanitky neužívajte preháňadlá, nerobte si klystíry

Ciele liečby:

• odstrániť intoxikáciu;
• vyčistiť črevá;
• znížiť tlak v zažívacom trakte;
• na stimuláciu peristaltiky čriev.

Dekompresia

Revízia črevného obsahu sa vykonáva pomocou sondy Miller Abbott, ktorá sa zavádza cez nos. Zostáva 3-4 dni, s adhéziami sa obdobie predlžuje. Vňať sa odsaje každé 2-3 hodiny. Zákrok sa vykonáva v celkovej anestézii u detí a dospelých do 50 rokov. Je účinný pri hornom gastrointestinálnom ileu.

Kolonoskopia

Do zúženej časti črevnej trubice sa zavedie stent, ktorý ju roztiahne. Po zákroku je vytiahnutý. Lekár získa prístup cez análny priechod, práca sa vykonáva pomocou endoskopického zariadenia. Čistenie je rýchle, účinné s čiastočnou obštrukciou. U detí mladších ako 12 rokov sa postup vykonáva v anestézii.

Klystír

Dospelým sa vstrekuje cez sklenenú trubicu 10-12 litrov teplej vody niekoľko prístupov predtým, ako vytečie číra tekutina. Na prečistenie dolného črevného traktu sa robí sifónová klyzma. Potom, čo je trubica ponechaná v konečníku 20 minút, aby sa odstránili plyny. Klystír uvoľňuje gastrointestinálny trakt, je účinný pri obštrukcii cudzím telesom. Zákrok sa nevykonáva pri nádoroch konečníka, perforácii, krvácaní.

Lieky na obštrukciu čriev

V schéme konzervatívnej liečby ileu u dospelých a detí sa používajú tieto lieky:

• Spazmolytiká (Papaverín, No-Shpa)- uvoľniť črevné svaly, zlepšiť peristaltiku, zmierniť bolesť.
• Antikoagulanciá (heparín)- riedi krv, predpisujú sa v počiatočnom štádiu obštrukcie s vaskulárnou trombózou.
• Trombolytiká (streptokináza)- krvné zrazeniny sa rozpúšťajú, používajú sa injekčne.
• Cholinomimetiká (Proserin)- sú indikované pri svalových parézach, stimulujú črevnú motilitu.
• Anestetiká (Novocaine)- okamžite zmierňujú bolesť, zavádzajú sa do perineálneho tkaniva.

Refortan

Prostriedok viaže vodu v tele, znižuje viskozitu krvi, zlepšuje krvný obeh a znižuje zhlukovanie krvných doštičiek. Refortan má účinok nahrádzajúci plazmu a je dostupný vo forme infúzneho roztoku. Účinok nastupuje rýchlo, trvá 5-6 hodín. Liek zriedkavo spôsobuje zvracanie, opuch nôh a bolesť chrbta. Kontraindikácie:

• hypertenzia;
• dekompenzované zlyhanie srdca;
• pľúcny edém;
• do 10 rokov.

Papaverín

Liek uvoľňuje tonus hladkého svalstva, znižuje intenzitu bolesti a uľahčuje pohyb tráviaceho traktu cez črevá. Papaverín je dostupný vo forme tabliet, čapíkov a injekčného roztoku. Účinok nastáva za 10-15 minút, v závislosti od dávky lieku, trvá od 2 do 24 hodín. Zriedkavo liek znižuje krvný tlak, spôsobuje ospalosť, nevoľnosť a zápchu. Kontraindikácie:

• zlyhanie pečene;
• glaukóm;
• vek do 6 mesiacov a nad 65 rokov;
• traumatické poranenie mozgu za posledných šesť mesiacov.

heparín

Liek znižuje adhéziu krvných doštičiek a spomaľuje zrážanie krvi. Po intramuskulárnej injekcii sa účinok dostaví po 30 minútach a trvá 6 hodín. Liek účinkuje 4 hodiny intravenózne. Heparín je dostupný vo forme injekčného roztoku. Pri liečbe sa zvyšuje riziko krvácania, existuje možnosť alergickej reakcie. Kontraindikácie:

• hypertenzia;
• žalúdočný vred.

streptokináza

Liečivo rozpúšťa krvné zrazeniny stimuláciou premeny krvných zrazenín na plazmín. Dostupné vo forme infúzneho roztoku. Účinok sa dostaví do 45 minút, trvá až jeden deň. Liek má veľké množstvo kontraindikácií, používa sa opatrne u starších ľudí nad 75 rokov a s antikoagulanciami. Nežiaduce reakcie:

• krvácajúci;
• lokálne alergické príznaky - vyrážka, svrbenie, opuch;
• anafylaktický šok;
• hematóm v mieste vpichu.

Ľudové prostriedky

Pri funkčnej chronickej obštrukcii sa liečba vykonáva doma a pomocou receptov alternatívnej medicíny.

Prediskutujte svoj plán liečby so svojím lekárom, môže to byť škodlivé.

Nasledujúce bylinky zlepšujú peristaltiku čriev, zmierňujú zápal a zmäkčujú výkaly:

• kôra rakytníka;
• fenikel;
• harmanček;
• ropucha;
• ľubovník bodkovaný.

Pri liečbe týmto liekom vypite 1,5 až 2 litre vody denne - predídete tým bolestiam žalúdka. Základný recept: 100 g ľanového semienka zomelieme na mlynčeku na kávu, zalejeme 30 g olivového oleja lisovaného za studena. Trvajte na tom týždeň, premiešajte alebo pretrepte nádobu raz denne. Vezmite 1 polievkovú lyžičku. l. pol hodiny pred jedlom 3 krát denne počas 10 dní.

Repa

Koreňovú zeleninu ošúpeme, podlejeme studenou vodou a na miernom ohni pod pokrievkou varíme 1,5-2 hodiny do mäkka. Nastrúhajte nahrubo, pridajte 1 lyžičku. rastlinný olej a med na každých 100 g jedla. Jedzte 1 polievkovú lyžičku ráno a večer. l. túto zmes. Liečte, kým neustúpia príznaky obštrukcie. Každé 2-3 dni pripravte novú dávku.

Kôra rakytníka

Nalejte 1 polievkovú lyžičku. l. suroviny s pol litrom vriacej vody. Zahrejte na strednom ohni, zakryte 30 minút, nechajte hodinu. Kmeň vývar, piť 1 lyžičku. medzi jedlami 5-6 krát denne. Liečivo má silný laxatívny účinok, takže ak pocítite nepríjemné pocity v bruchu, znížte frekvenciu jeho používania na 3-4 krát denne. Priebeh liečby je 10 dní. Kôra rakytníka sa neodporúča deťom.

Chirurgia

Operácia sa vykonáva vtedy, keď zlyhá terapia, patológia prebieha v akútnej forme alebo je ileus spojený s volvulusom tenkého čreva, žlčovými kameňmi, uzlinami. Operácia prebieha v celkovej anestézii. Pri mechanickej forme patológie počas operácie sa vykonávajú tieto akcie:

• viscerolýza - disekcia adhézií;
• dezinvaginácia;
• rozmotanie uzla;
• odstránenie miesta nekrózy.

Enterotómia

Pri operácii sa elektrickým nožom alebo skalpelom vypreparuje predná brušná stena a otvorí sa tenké črevo. Chirurg odstráni jej slučku, odstráni cudzie teleso a zašije. Nedochádza k zúženiu priesvitu čreva, jeho dĺžka sa nemení, peristaltika nie je narušená. Pacient zostáva v nemocnici 3-10 dní. Pre dospelých a deti je operácia málo traumatická, zriedkavo sa vyskytujú nasledujúce komplikácie:

• zápal brušnej dutiny;
• divergencia švu.

Počas operácie sa časť orgánu odstráni. Technika sa aplikuje na duodenum, jejunum, sigmoidálne hrubé črevo s cievnou trombózou, strangulovanou herniou, tumorom. Integrita trubice sa obnoví zošitím zdravého tkaniva. Resekcia je účinná pri akejkoľvek obštrukcii, ale má mnoho nevýhod:

• Poškodenie krvných ciev- vzniká pri laparotomickom zásahu.
• Infekcia alebo zápal švu- s otvorenou technikou operácie.
• Sekundárna obštrukcia- v dôsledku tvorby spojivového tkaniva v oblasti resekcie.
• Dlhé obdobie zotavenia- 1-2 roky.

Diéta pri obštrukcii čriev

1-2 týždne po operácii a v prípade chronickej formy patológie zmeňte stravu s prihliadnutím na nasledujúce zásady:

• Vyhnite sa alkoholu, káve a sýteným nápojom.
• Zaveďte do stravy varenú a dusenú zeleninu, ovocie, chudé ryby, kuracie mäso. Jedzte 0-9% tvaroh, kompóty a želé. Z obilnín uprednostňujte ovsené vločky, okrúhlu ryžu, pohánku. Vo vode uvaríme kašu.
• Jedzte pyré v prvom mesiaci po operácii a v prípade exacerbácie obštrukcie.
• Jedzte 6-7 krát denne v 100-200 g porciách.
• Znížte množstvo soli na 5 g / deň.
• Každý deň jedzte varenú alebo pečenú tekvicu, repu, zmiešajte ich s medom alebo rastlinným olejom.

Ak máte porušenie črevnej priepustnosti, odstráňte zo stravy tieto potraviny:

• jablká, kapusta, huby;
• cukrovinky;
• korenené, korenené, slané jedlá;
• čerstvé pečivo;
• smotana, kyslá smotana;
• mlieko;
• proso, perličkový jačmeň;
• tučné mäso.

Profylaxia

Aby ste predišli obštrukcii čriev, postupujte podľa týchto pokynov:

• pri poraneniach brucha navštívte lekára;
• včas liečiť gastrointestinálne ochorenia;
• jesť správne;
• vyhnúť sa nadmernej fyzickej aktivite;
• dodržiavať bezpečnostné opatrenia pri práci s chemikáliami, ťažkými kovmi;
• dobre umyte ovocie a zeleninu;
• podstúpiť úplný priebeh liečby helmintických invázií;
• po operácii brucha dodržujte odporúčania pre správnu rehabilitáciu, aby ste predišli zrastom.

Video

Našli ste chybu v texte?
Vyberte to, stlačte Ctrl + Enter a my to opravíme!

SYMPTÓMY

1. Symptóm Kivul – pri perkusiách môžete cez natiahnutú črevnú slučku počuť bubienkový zvuk s kovovým nádychom.

Symptóm Kivul je charakteristický pre akútnu intestinálnu obštrukciu.

2. Wilmsov príznak padajúcej kvapky (M. Wilms) zvuk padajúcej kvapky tekutiny, určený auskultáciou na pozadí peristaltických zvukov s črevnou obštrukciou.

3. "špliechanie" opísal I. P. Sklyarov (1923). Tento príznak sa zistí s miernym bočným otrasom brušnej steny, môže byť lokalizovaný alebo definovaný v celom bruchu. Vzhľad tohto javu naznačuje prítomnosť nadmerne natiahnutej paretickej slučky naplnenej kvapalinou a plynom. Mathieu opísal objavenie sa špliechajúceho hluku pri rýchlom poklepaní v suprapupočnej oblasti. Niektorí autori považujú výskyt špliechajúceho hluku za znak zanedbania ilea a ak sa zistí, považujú ho za indikovaný na núdzovú operáciu.

4. Rovzingov príznak: príznak akútnej apendicitídy; pri palpácii v ľavej iliakálnej oblasti a súčasnom tlaku na zostupné hrubé črevo sa tlak plynu prenáša do ileocekálnej oblasti, čo je sprevádzané bolesťou.
Príčina Rovzingovho symptómu: dochádza k redistribúcii vnútrokríkového tlaku a podráždeniu interoreceptorov zapáleného apendixu.
5. Symptóm Sitkovského: príznak apendicitídy; keď je pacient na ľavej strane, bolesť sa objaví v ileocekálnej oblasti.

Príčina Sitkovského symptómu: podráždenie interoreceptorov v dôsledku natiahnutia mezentéria zapáleného apendixu
6. Bartomier-Michelsonov príznak: príznak akútnej apendicitídy; bolesť pri palpácii céka, zhoršená polohou na ľavej strane.

Príčina symptómu Filatova, Bartemier-Michelson: napätie mezentéria apendixu

7. Popis Razdolského symptómu - bolestivé poklepanie v pravej iliačnej oblasti.
Príčina Razdolského symptómu: podráždenie receptorov zapáleného dodatku

8. Cullenov príznak - obmedzená cyanóza kože okolo pupka; pozorované pri akútnej pankreatitíde, ako aj pri akumulácii krvi v brušnej dutine (častejšie s mimomaternicovým tehotenstvom).

9. Symptóm Gray Turner - vzhľad podkožných modrín na bokoch. Tento príznak sa objavuje 6 až 24 mesiacov po retroperitoneálnom krvácaní pri akútnej pankreatitíde.

10. Dahlrymplov príznak - rozšírenie palpebrálnej štrbiny, ktoré sa prejavuje objavením sa bieleho pruhu skléry medzi horným viečkom a očnou dúhovkou v dôsledku zvýšenia tonusu svalu, ktorý zdvíha viečko.

Príznak Dahlrymple je charakteristický pre difúznu toxickú strumu.

11. Symptóm Mayo - Robson (bolestivosť v bode pankreasu) Zisťuje sa bolestivosť v oblasti ľavého rebrovo-vertebrálneho uhla (so zápalom pankreasu).

12. Symptóm vzkriesenia: príznak akútnej apendicitídy; keď je dlaň rýchlo nesená pozdĺž prednej brušnej steny (cez košeľu) od pravého rebrového okraja nadol, pacient pociťuje bolesť.

13. Symptóm Shchetkin-Blumberg: po jemnom tlaku na prednú brušnú stenu sú prsty náhle odtrhnuté. Pri zápale pobrušnice vzniká bolestivosť, väčšia pri odtrhnutí vyšetrujúcej ruky od brušnej steny ako pri tlaku na ňu.

14. Kerov symptóm (1): príznak cholecystitídy; bolesť pri vdýchnutí počas palpácie pravého hypochondria.

15. Symptóm Kalka - bolestivosť s perkusiou v projekcii žlčníka

16. Murphyho symptóm: príznak Fr. cholecystitídu; pacient v polohe na chrbte; ľavá ruka je umiestnená tak, aby palec zapadol pod rebrový oblúk, približne v mieste, kde sa nachádza žlčník. Ostatné prsty sú pozdĺž okraja rebrového oblúka. Ak požiadate pacienta, aby sa zhlboka nadýchol, potom bude prerušený pred dosiahnutím vrcholu kvôli akútnej bolesti brucha pod palcom.

17. Ortnerov príznak: príznak o. cholecystitídu; pacient v polohe na chrbte. Pri poklepaní okrajom dlane pozdĺž okraja rebrového oblúka vpravo sa určuje bolesť.

18. Symptóm Mussi-Georgievsky (phrenicus-symptóm): znak o. cholecystitídu; bolestivosť pri stlačení prstom na kľúčnu kosť medzi prednými nohami m. SCM.

19. Lagophthalmos (z gréckeho lagoos - zajac, ophthalmos - oko), zajačie oko, - neúplné uzavretie viečok v dôsledku svalovej slabosti (zvyčajne príznak poškodenia tvárového nervu), pri ktorom je pokus o zakrytie oka. sprevádzané fyziologickým otočením očnej gule smerom nahor, priestor palpebrálnej štrbiny zaberá iba proteínový obal (Bellov príznak). Lagophthalmos vytvára podmienky pre vysychanie rohovky a spojovky a rozvoj zápalových a dystrofických procesov v nich.

Príčinou poškodenia tvárového nervu, ktoré vedie k rozvoju lagoftalmu, je zvyčajne neuropatia, neuritída, ako aj traumatické poškodenie tohto nervu, najmä počas operácie neurómu VIII.

hlavový nerv. Neschopnosť zavrieť očné viečka sa niekedy pozoruje u vážne chorých ľudí, najmä u malých detí.

Prítomnosť paralytického lagoftalmu alebo nemožnosť zavrieť oči z iného dôvodu si vyžaduje opatrenia zamerané na prevenciu možného poškodenia oka, najmä jeho rohovky (umelé slzy, antiseptické kvapky a masti na spojovku očí). V prípade potreby, čo je pravdepodobné najmä pri poškodení tvárového nervu, sprevádzanom suchým okom (xeroftalmia), možno odporučiť dočasné zašitie viečok – blefarorafia.

20. Valov príznak: príznak črevnej obštrukcie; lokálna plynatosť alebo protrúzia proximálneho čreva. Val (1833-1890) – nemecký chirurg.

21. Graefeho symptóm alebo oneskorenie očných viečok je jedným z hlavných príznakov tyreotoxikózy. Vyjadruje sa v neschopnosti horného očného viečka ísť dole pri spúšťaní očí nadol. Ak chcete identifikovať tento príznak, musíte položiť prst, ceruzku alebo iný predmet na úroveň nad očami pacienta a potom ho spustiť nadol podľa pohybu jeho očí. Tento príznak sa prejavuje, keď sa pri pohybe očnej gule smerom nadol medzi okrajom očného viečka a okrajom rohovky objaví biely pruh skléry, keď jedno viečko klesá pomalšie ako druhé, alebo keď obe viečka pomaly klesajú a chvejú sa pri v rovnakom čase (pozri definíciu Graefeho symptómu a bilaterálnej ptózy). Oneskorenie očného viečka nastáva v dôsledku chronickej kontrakcie Muellerovho svalu v hornom viečku.

22. Kerteho symptóm - výskyt bolestivosti a odporu v oblasti tela pankreasu (v epigastriu 6-7 centimetrov nad pupkom).

Kerteho symptóm je charakteristický pre akútnu pankreatitídu.

23. Obrazcovov symptóm (psoas symptóm): príznak chronickej apendicitídy; zvýšená bolesť počas palpácie v ileocekálnej oblasti so zdvihnutou pravou nohou.

^ PRAKTICKÉ ZRUČNOSTI

1. 
   Test kompatibility podľa krvných skupín systému ABO (v lietadle)

Vzorka sa vyrába na doske s navlhčeným povrchom.

1. Označená je tableta, pri ktorej je uvedený celý názov. a krvná skupina príjemcu, celé meno a krvnú skupinu darcu a číslo nádoby s krvou.

2. Zo skúmavky s krvou príjemcu sa opatrne odpipetuje sérum a na doštičku sa aplikuje 1 veľká kvapka (100 µl).

3. Zo segmentu hadičky plastového vrecka s transfúznym médiom, ktorý je pripravený na transfúziu tomuto konkrétnemu pacientovi odoberte malú kvapku (10 μl) darcovských erytrocytov a aplikujte vedľa séra príjemcu (pomer séra k erytrocytom je 10:1).

4. Kvapky sa miešajú sklenenou tyčinkou.

5. Reakciu pozorujte 5 minút za stáleho kývania taniera. Po uplynutí tejto doby pridajte 1-2 kvapky (50-100 μl) roztoku chloridu sodného, ​​0,9%.

reakcia v kvapke môže byť pozitívna alebo negatívna.

a) pozitívny výsledok (+) je vyjadrený v aglutinácii erytrocytov, aglutináty sú viditeľné voľným okom vo forme malých alebo veľkých červených agregátov. Krv je nezlučiteľná, nemôžete podať transfúziu! (pozri obrázok 1).

Obrázok 1. Krv príjemcu a darcu je nezlučiteľná

b) v prípade negatívneho výsledku (-) zostáva kvapka homogénne sfarbená do červena, nenachádzajú sa v nej žiadne aglutináty. Krv darcu je kompatibilná s krvou príjemcu (pozri obrázok 2).

Obrázok 2. Krv darcu je kompatibilná s krvou príjemcu

3.2. Testy na individuálnu kompatibilitu podľa systému Rhesus

3.2.1. Test kompatibility s použitím 33% roztoku polyglucínu

Postup výskumu:

1. Na výskum si vezmite skúmavku (centrifúgu alebo akúkoľvek inú, s objemom aspoň 10 ml). Skúmavka je označená, pri ktorej je uvedený celý názov. a krvnú skupinu príjemcu a celé meno darcu, číslo nádobky s krvou.

2. Opatrne odoberte pipetou sérum zo skúmavky s krvou príjemcu, ktorá sa má vyšetriť, a pridajte 2 kvapky (100 µl) na dno skúmavky.

3. Zo segmentu skúmavky plastového vrecka s transfúznym médiom, ktorý je pripravený na transfúziu tomuto konkrétnemu pacientovi odoberte jednu kvapku (50 μl) darcovských erytrocytov, pridajte do tej istej skúmavky, pridajte 1 kvapku (50 μl). μl) 33 % roztoku polyglucínu.

4. Obsah skúmavky sa zatrasením premieša a potom sa pomaly otáča pozdĺž osi, pričom sa nakláňa takmer do vodorovnej polohy, aby sa obsah šíril po jej stenách. Tento postup sa vykonáva do piatich minút.

5. Po piatich minútach pridajte 3-5 ml nat. Riešenie. Obsah skúmaviek sa premieša prevrátením skúmaviek 2-3 krát (bez pretrepávania!)

Interpretácia výsledkov reakcie:

výsledok sa berie do úvahy pri pohľade na skúmavky svetlom voľným okom alebo cez lupu.

Ak je v skúmavke pozorovaná aglutinácia vo forme suspenzie malých alebo veľkých červených hrudiek na pozadí vyčírenej alebo úplne sfarbenej tekutiny, znamená to, že krv darcu nie je kompatibilná s krvou príjemcu. Neprelievajte!

Ak je v skúmavke rovnomerne sfarbená, mierne opaleskujúca kvapalina bez známok aglutinácie erytrocytov, znamená to, že krv darcu je kompatibilná s krvou príjemcu vo vzťahu k antigénom Rhesus a iným klinicky významným systémom (pozri obrázok 3).

Obrázok 3. Výsledky testovania vzoriek na kompatibilitu podľa systému Rhesus (s použitím 33 % roztoku polyglucínu a 10 % roztoku želatíny)

3.2.2. Test kompatibility s použitím 10% roztoku želatíny

Želatínový roztok sa musí pred použitím dôkladne skontrolovať. So zákalom alebo výskytom vločiek, ako aj so stratou želírovacích vlastností pri t + 4 0 С ... + 8 0 С je želatína nevhodná.

Postup výskumu:

1. Na výskum si vezmite skúmavku (kapacita nie menšia ako 10 ml). Označí sa skúmavka, pri ktorej je uvedené celé meno, krvná skupina príjemcu a darcu a číslo nádobky s krvou.

2. Zo segmentu skúmavky plastového vrecka s transfúznym médiom, ktorý je pripravený na transfúziu tomuto konkrétnemu pacientovi odoberte jednu kvapku (50 μl) darcovských erytrocytov, pridajte do skúmavky, pridajte 2 kvapky (100 μl). μl) 10% roztoku želatíny zahrievaného vo vodnom kúpeli až do zriedenia pri teplote +46 0 С ... + 48 0 С.

3. Obsah skúmavky sa pretrepe na premiešanie a umiestni sa do vodného kúpeľa (t + 46 0 С ... + 48 0 С) na 15 minút alebo do termostatu (t + 46 0 С ... + 48 0 С) počas 45 minút.

4. Po skončení inkubácie sa skúmavka vyberie, pridá sa 5-8 ml fyz. roztoku sa obsah skúmavky premieša jedným alebo dvoma prevrátením a vyhodnotí sa výsledok štúdie.

Interpretácia výsledkov reakcie.

výsledok sa berie do úvahy pri pohľade na skúmavky svetlom voľným okom alebo cez lupu a potom sa prezerá mikroskopom. Na tento účel sa kvapka obsahu skúmavky umiestni na sklíčko a pozoruje sa pri malom zväčšení.

Ak je v skúmavke pozorovaná aglutinácia vo forme suspenzie malých alebo veľkých červených hrudiek na pozadí čírej alebo úplne sfarbenej tekutiny, znamená to, že krv darcu nie je kompatibilná s krvou príjemcu a nemala by sa mu podávať transfúziou .

Ak je v skúmavke rovnomerne sfarbená, mierne opaleskujúca kvapalina bez známok aglutinácie erytrocytov, znamená to, že krv darcu je kompatibilná s krvou príjemcu vo vzťahu k antigénom Rhesus a iným klinicky významným systémom (pozri obrázok 3).
3.3. Test kompatibility v gélovom teste

Po vykonaní gélového testu sa okamžite vykonajú testy kompatibility pomocou systému ABO (v neutrálnej mikroskúmavke) a testu kompatibility Rhesus (v mikroskúmavke Coombs).

Postup výskumu:

1. Pred štúdiou skontrolujte diagnostické karty. Karty nepoužívajte, ak sú v géli suspendované bubliny, mikroskúmavka neobsahuje supernatant, je pozorovaný pokles objemu gélu alebo jeho praskanie.

2. Mikroskúmavky sú podpísané (meno príjemcu a číslo darcovskej vzorky).

3. Zo segmentu skúmavky plastového vrecka s transfúznym médiom, ktorý sa pripravuje na transfúziu tomuto konkrétnemu pacientovi, sa automatickou pipetou odoberie 10 μl darcovských erytrocytov a umiestni sa do centrifugačnej skúmavky.

4. Pridajte 1 ml riediaceho roztoku.

5. Otvorte požadovaný počet mikroskúmaviek (jedna Coombsova a jedna neutrálna mikroskúmavka).

6. Pomocou automatickej pipety napipetujte 50 µl zriedených darcovských erytrocytov do mikroskúmaviek Coombs a Neutral.

7. Pridajte 25 µl séra príjemcu do oboch mikroskúmaviek.

8. Inkubujte pri t + 37 0 С počas 15 minút.

9. Po inkubácii sa karta odstredí v odstredivke na gélové karty (čas a rýchlosť sa nastavia automaticky).

Interpretácia výsledkov:

ak sa sediment erytrocytov nachádza na dne mikroskúmavky, vzorka sa považuje za kompatibilnú (pozri obrázok 4 # 1). Ak sa aglutináty zadržia na povrchu gélu alebo v jeho hrúbke, potom je vzorka nekompatibilná (pozri obrázok 4 č. 2-6).

№1 №2 №3 №4 №5 №6

Obrázok 4. Výsledky štúdie vzoriek na individuálnu kompatibilitu podľa systému Rhesus gélovou metódou

3.4. Biologická vzorka

Na vykonanie biologickej vzorky sa používa krv a jej zložky pripravené na transfúziu.

Biologická vzorka vykonávané bez ohľadu na objem média na transfúziu krvi a rýchlosť jeho zavádzania. Ak je potrebné podať transfúziu viacerých dávok krvi a jej zložiek, pred začiatkom transfúzie každej novej dávky sa vykoná biologický odber.

Technika:

Jednorazovo sa podá 10 ml krvnej transfúznej látky rýchlosťou 2-3 ml (40-60 kvapiek) za minútu, potom sa transfúzia zastaví a príjemca sa sleduje 3 minúty, sleduje sa mu pulz, frekvencia dýchania, krvný tlak, celkový stav, farba pokožky, meranie telesnej teploty. Tento postup sa opakuje ešte dvakrát. Objavenie sa v tomto období čo i len jedného z takých klinických príznakov, ako je zimnica, bolesť chrbta, pocit tepla a zvierania na hrudníku, bolesť hlavy, nevoľnosť alebo vracanie, si vyžaduje okamžité prerušenie transfúzie a odmietnutie transfúzie tohto transfúzneho média. Vzorka krvi sa odošle do špecializovaného laboratória krvnej služby na individuálny výber hmoty červených krviniek.

Naliehavosť transfúzie zložiek krvi neoslobodzuje od vykonania biologickej vzorky. Počas nej je možné pokračovať v transfúzii soľných roztokov.

Pri transfúzii krvi a jej zložiek v narkóze sa reakcie alebo začínajúce komplikácie posudzujú nemotivovaným zvýšením krvácania v operačnej rane, znížením krvného tlaku a zvýšením pulzovej frekvencie, zmenou farby moču pri katetrizácii močového mechúra. , ako aj podľa výsledkov testu na zistenie včasnej hemolýzy. V takýchto prípadoch sa transfúzia tohto krvného transfúzneho média zastaví, chirurg a anesteziológ-resuscitátor spolu s transfúznym lekárom sú povinní zistiť príčinu hemodynamických porúch. Ak ich okrem transfúzie nemôže nič spôsobiť, tak sa toto krvné transfúzne médium netransfúzuje, o otázke ďalšej transfúznej terapie rozhodujú oni sami v závislosti od klinických a laboratórnych údajov.

Biologický test, ako aj test na individuálnu kompatibilitu, sa nevyhnutne vykonáva v prípadoch, keď sa podáva transfúzia individuálne vybranej alebo fenotypovej hmoty alebo suspenzie erytrocytov.

Po ukončení transfúzie sa musí nádoba darcu s malým množstvom zvyšného krvného transfúzneho média použitého na testovanie individuálnej kompatibility uchovávať 48 hodín pri teplote +2 0 C ... + 8 0 C.

Príjemca po transfúzii dodržuje dve hodiny pokoj na lôžku a je sledovaný ošetrujúcim alebo službukonajúcim lekárom. Každú hodinu sa meria jeho telesná teplota a krvný tlak a tieto ukazovatele sa zaznamenávajú do zdravotnej dokumentácie pacienta. Sleduje sa prítomnosť a hodinový objem prietoku moču a farba moču. Výskyt červenej farby moču pri zachovaní transparentnosti naznačuje akútnu hemolýzu. Nasledujúci deň po transfúzii je potrebný klinický rozbor krvi a moču.

Pri ambulantnej transfúzii krvi musí byť príjemca po skončení transfúzie pod lekárskym dohľadom najmenej tri hodiny. Iba pri absencii akýchkoľvek reakcií, prítomnosti stabilných ukazovateľov krvného tlaku a pulzu, normálneho močenia môže byť pacient prepustený z nemocnice.

1. 
   Stanovenie indikácií na transfúziu krvi

Akútna krvná strata je najčastejším poškodením organizmu na celej ceste evolúcie, a aj keď po určitú dobu môže viesť k výraznému narušeniu životných funkcií, nie vždy je nutný lekársky zásah Stanovenie akútnej masívnej straty krvi vyžadujúcej transfúzny zásah je spojené s veľkým množstvom nutných výhrad, keďže práve tieto výhrady, tieto náležitosti dávajú lekárovi právo vykonať alebo nevykonať veľmi nebezpečnú operáciu transfúzie zložiek krvi.pôvodný objem.

Krvná transfúzia je pre pacienta závažným zásahom a jej indikácie musia byť odôvodnené. Ak je možné poskytnúť pacientovi účinnú liečbu bez transfúzie krvi alebo ak nie je istota, že to bude pre pacienta prínosom, je lepšie transfúziu krvi odmietnuť. Indikácie na transfúziu krvi sú určené cieľom, ktorý sleduje: úhrada chýbajúceho objemu krvi alebo jej jednotlivých zložiek; zvýšená aktivita systému zrážania krvi s krvácaním. Akútna strata krvi, šok, krvácanie, ťažká anémia, ťažké traumatické operácie vrátane tých s umelým obehom sa považujú za absolútne indikácie na transfúziu krvi. Indikácie pre transfúziu krvi a jej zložiek sú anémia rôzneho pôvodu, ochorenia krvi, zápalové ochorenia pyolimu a ťažká intoxikácia.

Stanovenie kontraindikácií pre transfúziu krvi

Kontraindikácie pri transfúzii krvi zahŕňajú:

1) dekompenzácia srdcovej činnosti so srdcovými chybami, myokarditídou, myokardiosklerózou; 2) septická endokarditída;

3) stupeň hypertenzie 3; 4) porušenie cerebrálneho obehu; 5) tromboembolická choroba, 6) pľúcny edém; 7) akútna glomerulonefritída; 8) závažné zlyhanie pečene; 9) všeobecná amyloidóza; 10) alergický stav; 11) bronchiálna astma.

1. 
   Definícia indikácií

Definícia kontraindikácií

^ Príprava pacienta Komu krvná transfúzia. U pacienta,

prijatý na chirurgickú nemocnicu, určiť krvnú skupinu a Rh faktor.

Štúdie kardiovaskulárnych, respiračných, močových

systémov s cieľom identifikovať kontraindikácie transfúzie krvi. 1-2 dni vopred

transfúzie vykonať všeobecný krvný test pred podaním krvi pacienta

musí vyprázdniť močový mechúr a črevá. Najlepšie je vykonať transfúziu krvi

ráno nalačno alebo po ľahkých raňajkách.

Výber transfúzie streda, spôsob transfúzie. Prenesenie celku

krv na liečbu anémie, leukopénie, trombocytopénie, porúch zrážanlivosti

systému, keď je nedostatok jednotlivých zložiek krvi, nie je opodstatnené, keďže

ako doplniť jednotlivé faktory, ostatné sa vynakladajú, potreba

ktorých zavedenie pacient nemá. Terapeutický účinok plnej krvi v takýchto prípadoch

nižšia a spotreba krvi je oveľa vyššia ako pri zavedení koncentrovaných

krvné zložky, napríklad hmotnosť erytrocytov alebo leukocytov, plazma,

albumín atď. Takže pri hemofílii musí pacient zadať iba faktor VIII.

Na pokrytie potrieb organizmu z plnej krvi je potrebné

vstúpiť do niekoľkých litrov krvi, pričom túto potrebu možno len uspokojiť

niekoľko mililitrov antihemofilného globulínu. So sadrou a

pri afibrinogenémii je potrebné podať transfúziu do 10 l plnej krvi na doplnenie

nedostatok fibrinogénu. Pomocou krvného preparátu fibrinogén stačí vpichnúť

jeho 10-12 g. Transfúzia plnej krvi môže spôsobiť senzibilizáciu pacienta,

tvorba protilátok proti krvným bunkám (leukocyty, krvné doštičky) alebo plazmatickým proteínom,

ktorá je plná rizika závažných komplikácií pri opakovaných krvných transfúziách resp

tehotenstva. Pri akútnej strate krvi sa podáva plná krv s ostrým

pokles BCC, s výmennými transfúziami, s umelým krvným obehom v

čas otvorenej operácie srdca.

Pri výbere transfúzneho média by sa mala použiť zložka, v ktorej

pacient potrebuje aj s použitím krvných náhrad.

Hlavnou metódou transfúzie krvi je intravenózna infúzia

prepichnutie safénových žíl. S masívnou a dlhotrvajúcou komplexnou transfúziou

terapia, krv spolu s inými médiami sa zavádza do podkľúčovej alebo externej

krčná žila. V extrémnych situáciách sa krv podáva intraarteriálne.

stupňa vhodnosť konzervované krv a jej zložky pre

transfúzie. Pred transfúziou zistite vhodnosť krvi pre

transfúzie: brať do úvahy neporušenosť obalu, dátum spotreby, porušenie režimu

skladovanie krvi (možné zmrazenie, prehriatie). Najvhodnejšie

na transfúziu krvi s dobou použiteľnosti nie dlhšou ako 5-7 dní, pretože s predĺžením

trvanlivosť v krvi, dochádza k biochemickým a morfologickým zmenám,

ktoré znižujú jeho pozitívne vlastnosti. Na hrubom hodnotení krv

by mal mať tri vrstvy. Na dne je červená vrstva erytrocytov, je pokrytá

tenká sivá vrstva leukocytov a mierne priehľadná

žltkastá plazma. Známky nevhodnej krvi sú: červená resp

ružové sfarbenie plazmy (hemolýza), výskyt vločiek v plazme, zákal,

prítomnosť filmu na povrchu plazmy (príznaky infekcie krvi), prítomnosť

zrazeniny (zrážanie krvi). Na urgentnú transfúziu nestabilnej krvi