Americké odporúčania pre komorové arytmie. pokyny

Táto príručka je usmernením vytvoreným spoločným úsilím najuznávanejších kardiologických organizácií v USA a Európe: Americká vysoká škola kardiologická (ACC), Americká srdcová asociácia (ANA) a Európska kardiologická spoločnosť (ESC). Tieto odporúčania na liečbu pacientov s komorovými srdcovými arytmiami a na prevenciu náhlej srdcovej smrti sú dokumentom vytvoreným na základe existujúcich odporúčaní pre implantáciu pomôcok, zásahov, ako aj nových údajov zo štúdií na pacientoch s komorovými arytmiami.

Úvod (klasifikácia a úroveň dôkazov)

Epidemiológia (prípady náhlej srdcovej smrti)

Klinické prejavy u pacientov s komorovými arytmiami a náhlou srdcovou smrťou

Elektrokardiogram v pokoji

Záťažový test

Ambulantné elektrokardiografické vyšetrenie

Techniky elektrokardiogramovej registrácie a rôzne metódy na jej hodnotenie

Funkcia ľavej komory a zobrazovacie modality

Elektrofyziologická štúdia

Hodnota antiarytmík

Liečba srdcových arytmií a kondukcie

Liečba srdcových arytmií by sa mala začať s diagnózou - na úspešné vyriešenie tohto problému je potrebné najskôr určiť jeho príčinu. Môže ísť o určité choroby kardiovaskulárneho systému, ako aj o silný stres, výraznú nadváhu, zneužívanie alkoholu, tabaku a nápojov, ktoré obsahujú veľké množstvo látok, ktoré dráždia nervový systém.

Diagnóza arytmií a iných srdcových abnormalít v našom centre sa vykonáva na najmodernejších zariadeniach, takže lekár bude schopný zistiť najmenšie odchýlky od normy av prípade potreby odporučí pacienta na ďalšie štúdie. Ak sa napríklad zistí fibrilácia predsiení, diagnóza sa tam nekončí, lekár sa pokúsi zistiť, čo spôsobilo prerušenie činnosti srdca, a vynaloží všetko úsilie na ich odstránenie.

Kedy by som mal navštíviť lekára?

Je veľmi dôležité, aby ste čo najskôr navštívili lekára, ak máte pocit, že:

• Srdce bije príliš rýchlo alebo pomaly, pocítia sa prerušenia jeho činnosti.
• Na hrudi bola bolesť a tlak.
• Neustále vás sleduje slabosť, ospalosť, vaše telo je nezvyčajne unavené rýchlo.
• Dýchavičnosť sa objavila pri malej fyzickej námahe.
• Vyskytlo sa mdloby alebo náhla strata vedomia.

Nestrácajte čas, narušenie rytmu a vedenie srdca môže mať vážne následky, niekedy nezvratné, ak sa liečba nezačne okamžite.

Môže vám byť diagnostikovaná:

• Arytmia - srdce bije príliš nerovnomerne.
• Tachykardia - srdcový rytmus príliš rýchly.
• Bradykardia - kontrakcie sa vyskytujú menej často, ako je potrebné.
• Extrasystol - predčasná kontrakcia srdca alebo jeho jednotlivých častí.

Komorové arytmie môžu byť dôsledkom nielen problémov kardiovaskulárneho alebo nervového systému, ale tiež signalizujú endokrinné ochorenie, patológiu tráviaceho systému a dokonca nedostatočnú hladinu draslíka v krvi.

Po liečbe diuretikami je nevyhnutné vylúčiť poruchy rytmu a vodivosti, väčšina z nich vymýva draslík z tela, čo vedie k srdcovým problémom.

Liečba porúch srdcového rytmu

Po diagnostikovaní sa naši špecialisti snažia predpísať najúčinnejšie a najšetrnejšie zaobchádzanie súčasne. Aby sa zabránilo narušeniu vedenia srdca, je často potrebné venovať väčšiu pozornosť korekcii výživy a životného štýlu a lieky sa stávajú iba pomocným nástrojom.

Okrem toho, ak sa zistí arytmia, diagnóza by mala obsahovať všetky možné smery - niekedy je potrebné upraviť problémy so štítnou žľazou, aby sa odstránili problémy. V prípade, že je problém v jadre, sme pripravení poskytnúť akúkoľvek pomoc vrátane operatívnej pomoci.

Naši odborníci tiež sledujú pacientov po liečbe - ak potrebujú preventívnu, konzultačnú pomoc alebo kontrolu kardiostimulátora.

Prečo my

V takom veľkom meste, ako je Moskva, mnohí ponúkajú liečbu arytmie. Ale iba v našom centre môžete získať radu nielen od jedného špecialistu, ale od mnohých odborníkov, ktorí spolupracujú pri poskytovaní čo najpresnejšej diagnostiky a účinnej liečby symptómov a príčin choroby.

Zásady liečby predsieňovej fibrilácie

Prednáška skúma princípy diagnostiky a liečby fibrilácie predsiení. Opisuje sa moderná klasifikácia arytmií, taktika pri rôznych formách fibrilácie predsiení, indikácie kardioverzie alebo regulácia frekvencie ventrikulárnej odpovede pri trvalej forme arytmie. Poskytuje odporúčania na liečbu fibrilácie predsiení v osobitných prípadoch, ako sú kardiomyopatia, hypotyreóza alebo hypertyreóza, gravidita a srdcové operácie, atď. ako aj pravidlá antikoagulačnej ochrany v závislosti od terapeutického prístupu.

Liečba fibrilácie predsiení je samozrejme jedným z najťažších problémov modernej kardiológie a arytmológie. Klasifikácia atriálnej fibrilácie (AF) Európskej kardiologickej spoločnosti má doteraz najväčšiu praktickú hodnotu (2, 7). Podľa tejto klasifikácie existujú: 1) konštantná (chronická) AF; 2) pretrvávajúce AF - viac ako 7 dní (spontánne sa nezastavuje); 3) paroxysmálna AF - trvajúca až 7 dní (na rozdelenie: do 2 dní (schopných spontánneho zastavenia) a od 2 do 7 dní (zvyčajne si vyžaduje kardioverziu). Okrem toho je obvyklé paraxizmické AF rozdeliť do skupín.

Skupina 1: prvá symptomatická epizóda AF (ak je asymptomatická, potom prvá zistená epizóda AF).

(A) - spontánne skončila

Skupina 2: opakujúce sa útoky AF (neliečené).

(A) - asymptomatické

3. skupina: opakujúce sa záchvaty AF (počas liečby).

(A) - asymptomatické

(B) - symptomatický: menej ako 1 útok za 3 mesiace

- symptomatický: viac ako 1 útok za 3 mesiace

V priebehu času sa môže AF vyvinúť, čo núti lekára neustále upravovať formy a skupiny arytmií. Klasifikácia teda úzko súvisí s taktikou liečby.

Minimálne vyšetrenie pacienta s AF

1. Výsluch a kontrola.

1.1. Stanovte prítomnosť a charakterizáciu príznakov.

1.2. Určite klinický typ AF (paroxyzmálny, chronický alebo nedávno začatý).

1.3. Určte dátum (čas) prvého záchvatu príznakov a / alebo dátum zistenia asymptomatickej AF.

1.4. Určite frekvenciu výskytu, trvanie (najkratšia a najdlhšia epizóda), provokujúce faktory, srdcový rytmus počas a mimo paroxysmu a možnosť zastaviť symptomatické epizódy (nezávisle alebo v závislosti od liečby).

1.5. Identifikujte príčiny patológie - srdcové alebo iné príčiny (napríklad: konzumácia alkoholu, cukrovka alebo tyreotoxikóza), ktoré si vyžadujú liečbu.

2.1. Hypertrofia ľavej komory.

2.2. Trvanie a morfológia P vlny sínusovým rytmom.

2.3. Dôkaz repolarizačných zmien, blokáda nôh jeho zväzku, príznaky infarktu myokardu atď. (4).

3. Echokardiografia (M-metóda a dvojrozmerná).

3.1. Dôkaz a typ kauzálnej choroby srdca.

3.2. Rozmery ľavej predsiene.

3.3. Rozmery a funkcia ľavej komory.

3.4. Hypertrofia ľavej komory.

3.5. Intracavitárne tromby (slabo citlivé, lepšie transesofágové sondy).

4. Test funkcie štítnej žľazy (T3, T4, TSH, protilátky proti tyroglobulínu).

4.1. S prvou detekovanou AF.

4.2. S ťažko regulovaným rytmom komorových reakcií.

4.3. Pri použití amiodarónu v histórii.

Prevencia tromboembólie a menovanie antikoagulancií

Riziko embolických komplikácií pri nereumatickej AF je 5,6-krát väčšie a pri AF reumatickej genézy - 17,6-krát väčšie ako v porovnávacích skupinách. Ak je prítomná AF, celkové riziko embolických komplikácií je 7-krát vyššie. 15 - 20% všetkých ischemických mozgových príhod sa vyskytuje pri AF. Neexistujú žiadne významné rozdiely v riziku embolických komplikácií v paroxysmálnych alebo chronických formách, hoci niektorí autori naznačujú, že chronické AF nesie mierne vyššie riziko (6% ročne) ako paroxysmálne (2-3% ročne). Najvyššie riziko embolických komplikácií pri AF v nasledujúcich situáciách: 1. nedávno začal AF; 2. Prvý rok existencie AF; 3. Okamžité obdobie po obnovení sínusového rytmu. S vekom sa zvyšuje riziko mozgovej príhody s AF, takže vo vekovej skupine od 50 do 59 rokov je 6,7% všetkých cerebrovaskulárnych prejavov spojených s AF a vo vekovej skupine od 80 do 89 rokov - 36,2%. Antikoagulačná terapia je hlavnou stratégiou prevencie embolických komplikácií. V priemere znižuje ich riziko o 68%, je však spojené s rizikom vážneho krvácania (približne 1% ročne). V prípade nereumatickej AF je optimálnym kompromisom medzi účinnosťou a rizikom krvácania udržanie medzinárodného normalizovaného pomeru (INR) 2-3 (protrombínový index (PI) - 55-65). Ďalším aspektom prevencie embolických komplikácií je obnova a udržiavanie sínusového rytmu. Multicentrické podnikové štúdie, ktoré hodnotia pomer rizika a prínosu (najmä pokiaľ ide o riziko podpory antiarytmickej liečby), však nie sú úplné (2, 3).

Pri nereumatickej AF je warfarín indikovaný v dávkach, ktoré podporujú INR na úrovni 2 - 3 (PI - 55 - 65). V patológii srdcových chlopní a ich protéz sú uvedené vyššie dávky warfarínu (INR 3-4, PI 45-55), pretože riziko embolických komplikácií je výrazne vyššie. Indikácie povinného menovania antikoagulancií: 1) predchádzajúca anamnéza embólie alebo mozgovej príhody; 2) anamnéza hypertenzie; 3) vek nad 65 rokov; 4) anamnéza infarktu myokardu; 5) diabetes v anamnéze; 6) dysfunkcia ľavej komory a / alebo kongestívne zlyhanie krvného obehu; 7) veľkosť ľavej predsiene (LP) je viac ako 50 mm, trombus LP, dysfunkcia LP.

Obnovenie sínusového rytmu.

Obnovenie sínusového rytmu sa odporúča na zmiernenie príznakov, zlepšenie hemodynamiky a zníženie embolického rizika. Rytmus je možné obnoviť nezávisle a takmer u 48% pacientov. Čím dlhšie AF existuje, tým je menšia pravdepodobnosť obnovenia sínusového rytmu. Čo je výhodnejšie - elektrická alebo farmakologická kardioverzia, zostáva nejasná (štúdie prebiehajú).

Farmakologická kardioverzia

Ak je trvanie AF kratšie ako 48 hodín, môžete okamžite obnoviť sínusový rytmus, ak AF existuje dlhšie ako 48 hodín, pred obnovením sínusového rytmu by mala predchádzať najmenej 3-týždňová liečba antikoagulanciami (môže sa vykonať ambulantne). So zvyšujúcou sa životnosťou AF klesá účinnosť farmakologickej kardioverzie a elektrická energia sa stáva úspešnejšou. Po prijatí do nemocnice sa odporúča okamžitý začiatok liečby heparínom. Hlavné lieky používané na obnovenie sínusového rytmu: ibutilid (korvert), propafenón (rytmus, propanorm), prokaínamid (prokainamid), chinidín, disopyramid (rytmylén), amiodarón (Cordaron, amiocordín), sotalol (sotalex, darob) atď. digoxín bol najčastejšie používaným liekom na ukončenie AF, kým sa nepreukázalo, že jeho účinnosť nebola lepšia ako placebo. Nekontrolované štúdie však preukázali svoju účinnosť pri zlyhaní krvného obehu nepriamym účinkom (t. J. Zlepšenou hemodynamikou, pozitívnym inotropným účinkom). Perorálne predpísaný propafenón sa môže používať ako na zastavenie AF, tak aj na profylaktickú antiarytmickú liečbu. Takže 600 mg propafenónu, ktoré sa užíva perorálne, obnovuje sínusový rytmus po 3 hodinách u 50% pacientov a po 8 hodinách - u 70 - 80%. Užívanie liekov triedy 1 C môže byť komplikované atriálnym flutterom alebo tachykardiou s častou komorovou reakciou (2: 1 alebo 1: 1). V takýchto prípadoch sa uvádza ďalšie vymenovanie β-blokátorov. U pacientov so závažnými formami ischemickej choroby srdca, zlyhaním obehu, nízkou ejekčnou frakciou alebo závažnými poruchami vodivosti sa uvádza lidokaín alebo lieky triedy 3: amiodarón 15 mg / kg intravenózne alebo 600 mg / deň perorálne. Podľa rôznych zdrojov sa percento obnovy sínového rytmu amiodarónom pohybuje od 25 do 83% (5). Sotalol je tiež takmer účinný. Vysoko účinné nové lieky 3. triedy - ibutilid (korvert) a dofetilid, ale používajú sa iba na zastavenie AF a nemôžu byť predpísané na profylaktické účely. Hlavnou nevýhodou liekov 3. triedy antiarytmík je možnosť rozvoja tzv. Piruety (torsades de pointes) komorovej tachykardie. Ak je AF sekundárna hypertyreóza, kardioverzia sa oneskorí, kým sa funkcia štítnej žľazy normalizuje. Komplikácie srdca a hrudníka komplikujúce AF majú tendenciu sa samy zmierňovať a počas tohto obdobia je vhodné predpísať ß-blokátory alebo Ca antagonisty.

Elektrická kardioverzia

Odporúčaná počiatočná energia pre externú kardioverziu je 200 J (75% prípadov použitia takejto energie bolo úspešných pri obnove sínusového rytmu), av prípade neefektívnosti - 360 J. Úroveň úspechu externej kardioverzie sa pohybuje od 65% do 90%. Riziko elektrickej kardioverzie je nižšie ako riziko lekárskej kardioverzie. Komplikácie sú pomerne zriedkavé, ale vyskytujú sa a je potrebné o nich informovať pacienta po získaní súhlasu pacienta s postupom. Hlavné komplikácie externej kardioverzie: systémová embólia, komorové arytmie, sínusová bradykardia, hypotenzia, pľúcny edém a elevácia segmentov ST. Obnovenie sínusového rytmu môže odhaliť existujúci syndróm slabosti sínusového uzla alebo AV bloku, a preto pri vykonávaní kardioverzie musí byť človek pripravený vykonať dočasnú stimuláciu. Elektrická kardioverzia je kontraindikovaná v prípade intoxikácie srdcovými glykozidmi (zmysel má oneskorenie najmenej o 1 týždeň, a to aj v prípade obvyklého príjmu srdcových glykozidov bez intoxikácie), hypokaliémie, akútnych infekcií a nekompenzovaného obehového zlyhania. Pretože elektrická kardioverzia vyžaduje všeobecnú anestéziu, akákoľvek kontraindikácia na celkovú anestéziu je kontraindikáciou elektrickej kardioverzie. Okrem externej kardioverzie je možná aj interná (intrakardiálna) nízkoenergetická (menej ako 20 J) kardioverzia. Je účinný (70 - 89%) s neúčinnou vonkajšou látkou, nevyžaduje celkovú anestéziu a spôsobuje menej komplikácií.

Antikoagulanty na obnovenie sínusového rytmu

Zavádzanie antikoagulancií sa začína okamžite po prijatí do nemocnice. Pri trvaní AF viac ako 48 hodín sú antikoagulanciá indikované najmenej 3 týždne pred (možné v ambulancii) a 1 mesiac po obnovení sínusového rytmu.

Transezofágová echokardiografia (PE ECHO) je vysoko citlivou metódou na detekciu krvných zrazenín, ale v prípade neprítomnosti detekovaných krvných zrazenín ECHO PE sa vyskytujú prípady embólie v AF. Navrhuje sa však táto stratégia:

• Ak AF existuje dlhšie ako 48 hodín a pri mimoriadnej udalosti ECHO (heparín musí byť podaný bezprostredne pred testom), krvné zrazeniny sa nezistia, potom sa okamžite vykoná kardioverzia (farmakologická alebo elektrická).
• Ak sa počas PE ECHO zistia tromby trombu, predpíšu sa antikoagulanciá na 6 týždňov a opakujú sa PE ECHO (môže sa opakovať) a potom.
• Ak sa krvné zrazeniny rozpustia (prestanú byť detekované počas núdzového stavu ECHO), vykoná sa elektrická kardioverzia a ak sa nerozpustia, kardioverzia sa úplne zruší.

Prevencia recidívy AF po kardioverzii

Napriek prebiehajúcej liečbe existuje veľké riziko relapsu, ako to dokazujú mnohé štúdie. Všetky antiarytmiká majú, žiaľ, veľa vedľajších účinkov. Propafenón (rytmickáormulácia) sa ukázal byť celkom dobrý, aj keď existujú štúdie (CASH), v ktorých zvyšuje úmrtnosť u ľudí, ktorí mali zástavu srdca. Účinnosť kombinácie liekov triedy 1 C s ß-blokátormi alebo Ca antagonistami zostáva úplne pochopená. Sotalol je vysoko účinný a dokonca aj v prípade relapsu obmedzuje frekvenciu kontrakcií komôr. Sotalol sa môže kombinovať s digoxínom. Amiodarón sa predpisuje v prípade zlyhania všetkých ostatných metód prevencie a po vyhodnotení funkcie orgánov, ktoré môžu trpieť jeho používaním (štítna žľaza, pečeň, pľúca atď.) (8).

Ktorí pacienti a kedy predpísať preventívnu liečbu?

Tu sa opäť potvrdí použitá hodnota vyššie uvedenej klasifikácie (pozri vyššie).

Skupina 1: prvá symptomatická epizóda AF (ak je asymptomatická, potom prvá zistená epizóda AF).

(A) - spontánne skončila

(B) - vyžadujúce farmakologickú alebo elektrickú kardioverziu

U pacientov patriacich do skupiny 1 je dlhodobá farmakologická liečba neopodstatnená.

Skupina 2: opakujúce sa útoky AF (neliečené).

(A) - asymptomatické

Úloha antiarytmickej terapie pri prevencii relapsov v AF a prevencii mozgovej príhody nebola stanovená.

(B) - symptomatická: po 3 mesiacoch je indikovaná epizodická liečba na zastavenie AF alebo na spomalenie komorového rytmu ako alternatívy k nepretržitej preventívnej antiarytmickej liečbe.

- symptomatické: pri viac ako jednom útoku za 3 mesiace je vymenovanie blokátorov draslíkových a sodíkových kanálov na dlhodobú profylaxiu paroxyzómov opodstatnené.

Skupina 3: opakujúce sa záchvaty AF (počas liečby).

(A) - asymptomatické

(B) - symptomatický: menej ako 1 útok za 3 mesiace

- symptomatický: viac ako 1 útok za 3 mesiace

Tretia skupina je často rezistentná na antiarytmickú liečbu. Ukazuje lieky pôsobiace na AV vedenie (digoxín, β-blokátory, Ca antagonisty) na kontrolu frekvencie komorovej kontrakcie (CSF) alebo iných metód. U niektorých pacientov má zmysel zvoliť ukončovaciu terapiu (je možné na pozadí profylaktickej liečby) pre ambulantnú úľavu paroxyzmu (farmakologickú kardioverziu) pacientom samy o sebe hneď po vzniku AF. O otázke taktiky liečby takýchto pacientov sa však rozhodne individuálne, pričom sa zohľadnia všetky okolnosti.

Pri predpisovaní antiarytmickej liečby je dôležité pamätať na proarytmický účinok antiarytmík. Lieky 1A a 3. stupňa zvyšujú QT interval a môžu vyvolať piruetovú ventrikulárnu tachykardiu. Lieky triedy 1C často indukujú monomorfnú komorovú tachykardiu. Štúdie CAST 1 a 2 okrem toho preukázali zvýšenie úmrtnosti pri užívaní liekov triedy 1C u pacientov po infarkte au pacientov s chronickým zlyhaním obehu.

Samostatným typom AF je syndróm tachy-brady, keď je syndróm slabosti uzlín (SSS) súčasne s fibriláciou predsiení. V takýchto prípadoch je liečba syndrómu chorých sínusových ochorení prvou prioritou. Včasná diagnóza a liečba CVS u mnohých pacientov zabráni ďalšiemu nástupu a rozvoju AF. V počiatočných fázach vývoja syndrómu tachi-brady, ak neexistujú indikácie pre implantáciu ECS, je opodstatnené vymenovanie liekov so zvýšenou srdcovou frekvenciou. V takejto situácii sa osvedčili dlhodobé blokátory dihydropyridínu vápenatého (1).

Pri predpisovaní antiarytmickej terapie liekom je veľmi dôležité zvoliť správnu dávku lieku a je žiaduca minimálna účinná dávka. Pri neprítomnosti účinku liečiva predpísaného v stredne terapeutických dávkach je výhodné nezvyšovať túto dávku na maximum (to významne zvyšuje pravdepodobnosť vedľajších účinkov), ale zvoliť si iné liečivo alebo kombináciu liečiv.

Kontrola komorových kontrakcií pri AF

Kritériá pre účinnú kontrolu CSF podľa denného monitorovania EKG: samotný CSF by mal byť od 60 do 80 impulzov / min. pri miernom zaťažení - od 90 do 115 impulzov / min. Výsledkom kontroly CSF je zníženie kardiomyopatie v dôsledku tachykardie a zníženie produkcie neurohumorálnych vazokonstriktorov.

Na účely farmakologickej kontroly CSF sa uplatňuje:

1. Srdcové glykozidy (digoxín atď.).

2. Non-dihydropyridínové Ca-blokátory (verapamil, diltiazem). Sú však kontraindikované vo WPW, pretože spomalením AV vedenia zlepšujú vedenie pozdĺž ďalších dráh.

3. p-blokátory (propranolol, metoprolol, atenolol, acebutolol, nadolol atď.).

4. Iné lieky (propafenón, sotalol, amiodarón atď.).

Na kontrolu použitia CSW bez drogy:

1. Prechodná vysokofrekvenčná modifikácia AV správania.

2. Transvenózna rádiofrekvenčná ablácia AV spojenia s implantáciou EX.

3. Chirurgické techniky (chirurgia s otvoreným srdcom: chirurgická izolácia predsiení, „chodba“, „labyrint“).

V prípade tachykardie s hemodynamickými poruchami je výhodné vykonať elektrickú kardioverziu (obnoviť sínusový rytmus).

Neliečivá liečba AF

Stimulácia je indikovaná pre formy AF s brady a tachy-brady (t. J. Pri syndróme chorého sínusu a pri AV bloku). Stimulácia dvojkomorovým (DDD, s paroxyzmálnym AF) alebo predsieňovým (AAI, vrátane polohy elektródy v predsieni) môže znížiť výskyt recidív. Rôzne typy kardiostimulátorov (vrátane pažeráka) nezastavujú AF. Implantovateľný defibrilátor predsieňového kardiovertora vykonáva výboje jednosmerného prúdu s energiou 6 J v skorých štádiách (takmer okamžite) po detekcii AF. Vzhľadom na fenomén elektrofyziologickej prestavby neumožňuje skoré zastavenie AF predsieňové refraktérne zmeny, čo znižuje predpoklady na častý opakovaný výskyt a samokontrolu AF. Účinnosť tejto metódy a jej hodnota však nie sú úplne pochopené (6).

Chirurgické metódy pri liečbe AF sa v súčasnosti používajú zriedka. Medzi ne patria operácie chirurgickej izolácie predsiene, „chodba“, „labyrint“. Všetky z nich sú zamerané na zničenie viacerých opakujúcich sa vstupov a na vytvorenie jedinej cesty („chodba“, „labyrint“) z predsiene do AV uzla. Ich hlavnou nevýhodou je, že sa vykonávajú na „otvorenom“ srdci (celková anestézia, srdcové pľúcne prístroje, studená kardioplegia a komplikácie z toho vyplývajúce). Ak je potrebné vykonať operáciu na „otvorenom“ srdci (náhrada chlopne alebo aneurysmektómia), môže sa chirurgický zákrok na AF vykonať paralelne. Intervenčné metódy v liečbe AF (transvenózna katétrová rádiofrekvenčná ablácia) teraz nachádzajú stále viac priaznivcov. Najjednoduchšou metódou AF (rozšírená pred 3 až 5 rokmi) je zničenie AV spojenia (vytvorenie umelého AV bloku) a implantácia kardiostimulátora v režime VVI ®. V tomto prípade je narušená fyziológia srdca, embolické riziko sa neznižuje, často vzniká závislosť na kardiostimulátore a prejavujú sa všetky nedostatky režimu VVI. Teraz, aby sa kontrolovala frekvencia kontrakcií komôr, stále viac sa vykonáva modifikácia AV vedenia bez implantácie kardiostimulátora (to znamená, že dochádza k obmedzeniu vedenia predsieňových impulzov do komôr). Najsľubnejšia je transvenózna ablácia opätovného vstupu predsiení a / alebo ložisiek ektopickej aktivity (podľa typu operácie „labyrint“). Takýto postup je vysoko efektívny, ale je to technicky a pracne veľmi zložité.

Situácie, v ktorých je potrebný osobitný prístup k antiarytmickej liečbe

Tabuľka 1. Rôzne prediktory pooperačnej predsieňovej arytmie u pacientov s chirurgickou revaskularizáciou myokardu

• Starší vek

• Mužské pohlavie

• digoxín

• Ochorenie periférnych tepien

• Chronická choroba pľúc

• Choroby srdcovej chlopne

• Rozšírenie ľavej predsiene

• História srdcovej chirurgie

• Zrušenie betablokátorov

• Predsieňové tachyarytmie pred operáciou

• perikarditída

• Zvýšený adrenergický tonus v pooperačnom období

1. Liečte pacientov, ktorí podstupujú srdcový chirurgický zákrok, betablokátormi (perorálnymi), aby sa zabránilo pooperačnej AF, ak neexistujú kontraindikácie (úroveň dôkazu: A).

2. Dosiahnuť u pacientov, u ktorých sa vyvinula pooperačná AF kontrola srdcového rytmu predpísaním blokátorov AV (úroveň dôkazu: B).

1. Predpíšte profylakticky sotalol alebo amiodarón pacientom s vysokým rizikom vzniku pooperačnej AF (úroveň dôkazu: B).

2. Obnovte sínusový rytmus u pacientov, u ktorých sa vyvinie pooperačná AF s farmakologickou kardioverziou a butylidovou alebo elektrickou kardioverziou, ako sa odporúča pre nechirurgických pacientov (LE: B).

3. U pacientov s recidivujúcou alebo refraktérnou pooperačnou AF možno sínusový rytmus udržať predpísaním antiarytmík, ako sa odporúča pre pacientov s ischemickou chorobou srdca a AF (úroveň dôkazu: B).

4. Predpíšte antitrombotické lieky pacientom, u ktorých sa vyvinie pooperačná AF, ako sa odporúča pre nechirurgických pacientov (úroveň dôkazu: B).

2. Akútny infarkt myokardu (MI)

1. Vykonajte elektrickú kardioverziu u pacientov so závažnými hemodynamickými poruchami alebo ťažkou ischémiou (úroveň dôkazu: C).

2. Intravenózne podanie srdcových glykozidov alebo amiodarónu na spomalenie častej ventrikulárnej odpovede a zlepšenie funkcie ľavej komory (úroveň dôkazu: C).

3. Intravenózne podanie β-blokátorov na spomalenie častej ventrikulárnej odpovede u pacientov bez klinickej dysfunkcie ĽK, bronchospastických ochorení alebo AV blokád (úroveň dôkazu: C).

4. Ak neexistujú kontraindikácie pre antikoaguláciu, priraďte heparín pacientom s AF a akútnym infarktom myokardu. (Úroveň dôkazu: C).

3. WPW, syndrómy pred excitáciou

1. Ablácia katétra mimo cestu u pacientov so symptómami s AF, ktorí majú WPW syndróm, najmä s mdlením v dôsledku častého srdcového rytmu alebo krátkeho refraktérneho obdobia DFS (úroveň dôkazu: B).

2. Okamžitá elektrická kardioverzia na prevenciu komorovej fibrilácie u pacientov s WPW, u ktorých sa vyskytuje AF s častou komorovou odpoveďou spojenou s hemodynamickou nestabilitou (úroveň dôkazu: B).

3. Intravenózne podávanie prokaínamidu alebo ibutilidu na obnovenie sínusového rytmu u pacientov s WPW, u ktorých sa AF vyskytuje bez hemodynamickej nestability so širokými komplexmi QRS na kardiograme (väčšia alebo rovná 120 ms) (úroveň dôkazu: C).

1. Intravenózne podávanie chinidínu, prokaínamidu, disopyramidu alebo amiodarónu hemodynamicky stabilným pacientom s AF s ďalšou cestou (úroveň dôkazu: B).

2. Okamžitá kardioverzia, ak sa u pacientov s AF, u ktorých sa vyskytuje ďalšia cesta, objaví veľmi častá tachykardia alebo hemodynamická nestabilita (úroveň dôkazu: B).

Intravenózne podávanie betablokátorov, srdcových glykozidov, diltiazemu alebo verapamilu sa neodporúča u pacientov so syndrómom WPW, ktorí majú komorovú preexcitáciu v AF (úroveň dôkazu: B).

4. Hypertyreóza (tyreotoxikóza)

1. Beta-blokátory sa predpisujú, ak je to potrebné, na kontrolu frekvencie komorovej odpovede u pacientov s AF komplikovaným tyreotoxikózou, ak to nie je kontraindikované (úroveň dôkazu: B).

2. V prípadoch, keď nie je možné použiť betablokátory, sú na kontrolu frekvencie komorovej odpovede predpísané antagonisty vápnika (diltiazem alebo verapamil) (úroveň dôkazu: B).

3. U pacientov s AF spojeným s tyrotoxikózou sa na prevenciu tromboembólie používajú perorálne antikoagulanciá (INR 2-3), ako sa odporúča pre pacientov s AF s inými rizikovými faktormi mozgovej príhody (úroveň dôkazu: C).

a. Po obnovení stavu euthyroidov zostávajú odporúčania pre antitrombotickú profylaxiu rovnaké ako u pacientov bez hypertyreózy (úroveň dôkazu: C).

1. Monitorujte frekvenciu ventrikulárnej odpovede pomocou digoxínu, betablokátora alebo antagonistu vápnika (úroveň dôkazu: C).

2. Vykonajte elektrickú kardioverziu u pacientov, ktorí sú hemodynamicky nestabilní v dôsledku arytmie (úroveň dôkazu: C).

3. Predpíšte všetkým pacientom s AF (okrem jedného AF) antitrombotickú liečbu (antikoagulancia alebo aspirín) v ktoromkoľvek období gravidity (úroveň dôkazu: C).

1. Pokuste sa o farmakologickú kardioverziu predpísaním chinidínu, prokaínamidu alebo sotalolu u hemodynamicky stabilných pacientov, u ktorých sa počas gravidity vyvinie AF (úroveň dôkazu: C).

2. Priraďte heparín pacientom s rizikovými faktormi tromboembólie počas prvého trimestra a posledného mesiaca tehotenstva. Nefrakcionovaný heparín sa môže predpísať buď kontinuálnym intravenóznym podávaním v dávke postačujúcej na zvýšenie aktivovaného parciálneho tromboplastínového času (APTT) 1,5 - 2 - krát, alebo periodickými subkutánnymi injekciami v dávke 10 000 - 20 000 jednotiek každých 12 hodín, pričom sa zvolí zvýšenie v strede časový interval (6 hodín po injekcii) APTT je 1,5-násobok základnej línie (úroveň dôkazu: B).

a. Subkutánne podávanie heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou s týmito indikáciami nie je dobre známe (úroveň dôkazu: C).

3. Predpíšte perorálne antikoagulanciá počas druhého trimestra pacientom s vysokým rizikom tromboembólie (úroveň dôkazu: C).

6. Hypertrofická kardiomyopatia

Liečte pacientov s hypertrofickou kardiomyopatiou, u ktorých sa vyvinie AF perorálnymi antikoagulanciami (INR 2-3), podľa odporúčania iných vysokorizikových pacientov na prevenciu tromboembólie (úroveň dôkazu: B).

Predpíšte antiarytmickú liečbu, aby ste zabránili relapsu AF. Dostupné údaje nie sú dostatočné na odporúčanie jedného lieku v tejto situácii, ale obvykle sa uprednostňuje disopyramid a amiodarón (úroveň dôkazu: C).

1. U pacientov, u ktorých sa vyvinie AF počas akútnej alebo exacerbácie chronického ochorenia pľúc, je primárnou liečbou vylučovanie hypoxémie a acidózy (úroveň dôkazu: C).

2. U pacientov s obštrukčnou chorobou pľúc, u ktorých sa vyvinie AF, je preferované podávanie antagonistov vápnika (diltiazem alebo verapamil) na kontrolu ventrikulárnej odpovede (úroveň dôkazu: C).

3. Pokúste sa o elektrickú kardioverziu u pacientov s pľúcnymi chorobami, ktorí sa stávajú hemodynamicky nestabilnými v dôsledku AF (úroveň dôkazu: C).

Na záver by som chcel zdôrazniť, že liečba srdcových arytmií si vyžaduje opatrnosť, vyvážené rozhodnutia a potrebu neustále pamätať na hippokratskú zmluvu „noli nocere!“. (nepoškodiť). Po absolvovaní antiarytmickej terapie je vhodné liek prerušiť nie prudko, ale postupne. Je to kvôli možnosti „abstinenčného syndrómu“, ktorý sa často pozoruje najmä pri použití ß-blokátorov a niekedy aj iných liekov, s výnimkou amiodarónu. Postupné ukončenie liečby navyše spravidla zodpovedá psychologickej nálade pacienta.

SD. Mayanskaya, N.A. Tsibulkin

Kazanská štátna lekárska akadémia

Mayanskaya Svetlana Dmitrievna, - lekárka lekárskych vied, profesorka, vedúca oddelenia kardiológie a angiológie

literatúra:

1. Arytmie srdca. Mechanizmy, diagnostika, liečba. Ed. W.J Mandela, M. Medicine, 1996. V 2 zväzkoch.

2. Diagnostika a liečba fibrilácie predsiení. Ruské odporúčania. M. 2005. - Kardiovaskulárna terapia a prevencia, 2005; 4 (dodatok 2): 1-28.

3. Diagnostika a liečba fibrilácie predsiení. Ruské odporúčania GFCF Národné klinické odporúčania. M. 2009; 343-373.

4. Kushakovsky M.S. Fibrilácia predsiení. Petrohrad: Tome, 1999. - 176 s.

5. Preobrazhensky D.V. Sidorenko B.A. Lebedeva O.V. Kiktev V.G. Amiodarón (kordarón): miesto v modernej antiarytmickej terapii. - Klin. Pharmacology and Therapy, 1999.4: 2-7.

7. Usmernenia ACC / AHA / ESC 2006 pre riadenie pacientov s predsieňovou fibriláciou - zhrnutie. - Europ. Heart J. 2006; 27: 1979 - 2030

8. AFFIRM, prví vyšetrovatelia antiarytmických liečiv. Udržiavanie sínusového rytmu u pacientov s predsieňovou fibriláciou. - JACC, 2003; 42: 20-29.

9. Fuster V. a kol. Pokyny ACC / AHA / ESC na riadenie pacientov s fibriláciou predsiení. - Europ. Heart J. 2001; 22: 1852-1923.

Srdcové arytmie sú porušením frekvencie, rytmu a (alebo) sledu srdcových kontrakcií: zvýšený (tachykardia) alebo znížený (bradykardia) rytmus, predčasné kontrakcie (extrasystol), dezorganizácia rytmickej aktivity (predsieňová fibrilácia) atď.
   Tachykardia - tri alebo viac po sebe idúcich srdcových cyklov s frekvenciou 100 alebo viac za minútu.

Paroxysm je tachykardia s jasne definovaným začiatkom a koncom.

Trvalá tachykardia - tachykardia trvajúca dlhšie ako 30 sekúnd.

Bradykardia - tri alebo viac srdcových cyklov s frekvenciou menej ako 60 za minútu.

Etiológia a patogenéza
   Akútne arytmie a srdcové arytmie môžu skomplikovať priebeh rôznych ochorení kardiovaskulárneho systému: koronárne srdcové ochorenie (vrátane infarktu myokardu a postinfarktu), hypertenzia, reumatické ochorenie srdca, hypertrofia, dilatovaná a toxická kardiomyopatia, niekedy poruchy mitrálnej chlopne. srdcové rytmy sa vyvíjajú v dôsledku existencie vrodených abnormalít systému srdcového vedenia (ďalšie atrioventrikulárne spojenia u pacientov s Wolff-Parkinsonovho-Whiteovho syndrómu - WPW, duálne dráhy pri AV spojení u pacientov s recipročnou AV uzlovou tachykardiou).

Príčinou rozvoja arytmií môžu byť vrodené a získané poruchy procesu repolarizácie srdcovej komory, tzv. Syndrómy predĺženého intervalu Q-T (Jerwell-Lang-Nielsenove syndrómy, Romano-Wardov syndróm, Brugadov syndróm). Arytmie sa často vyskytujú na pozadí porúch (napríklad hypokaliémia, hypokalciémia, hypomagneziémia). Ich vzhľad môže byť vyvolaný užívaním drog - srdcové glykozidy, teofylín; lieky, ktoré predlžujú QT interval (antiarytmiká - chinidín, amiodarón, sotalol; niektoré antihistaminiká - najmä terfenadín - pozri dodatok č. 3), ako aj užívanie alkoholu, drog a halucinogénov (kokaín, amfetamíny atď.) alebo nadmerná konzumácia kofeínových nápojov.

Elektrofyziologické mechanizmy porúch rytmu
   Výskyt srdcových arytmií môže ovplyvniť akýkoľvek elektrofyziologický mechanizmus vrátane porúch automatizmu (zrýchlený normálny automatizmus, patologický automatizmus), cirkulácie excitačnej vlny (mikro a makro opätovný vstup) ako v anatomicky určených štruktúrach myokardu (predsieňový flutter, WPW syndróm, dvojaký spôsob) uskutočňovanie v AV zlúčenine, niektoré varianty komorovej tachykardie), ako aj vo funkčne určených myokardiálnych štruktúrach (fibrilácia predsiení, niektoré typy komorovej tachykardie, komorová fibrilácia), spúšťacia aktivita vo forme skorej a neskorej postdepolarizácie (torsades de pointes, extrasystole).

Klinický obraz, klasifikačné a diagnostické kritériá
   V predhospitálnej fáze je vhodné rozdeliť všetky poruchy rytmu a vodivosti na poruchy vyžadujúce okamžitú liečbu a nevyžadujúce.

1. Utilitárna klasifikácia porúch rytmu.

Poruchy rytmu a kondukcie, ktoré si vyžadujú okamžitú liečbu	Poruchy rytmu a vodivosti, ktoré nevyžadujú okamžitú liečbu
SUPPLEASTIC ARRhythmias	SUPPLEASTIC ARRhythmias
- paroxyzmálna recipročná AV uzlová tachykardia. Paroxysmálna recipročná AV tachykardia zahŕňajúca ďalšie zlúčeniny predsiení (WPW syndróm a iné typy syndrómov predčasnej komorovej excitácie).   - Paroxyzmálna fibrilácia predsiení menej ako 48 hodín, bez ohľadu na prítomnosť príznakov akútneho zlyhania ľavej komory alebo ischémie myokardu Paroxyzmálna fibrilácia predsiení viac ako 48 hodín, sprevádzané komorovou tachysystolou a klinickým obrazom akútneho zlyhania ľavej komory (arteriálna hypotenzia, pľúcny edém) alebo koronárnej nedostatočnosti (anginózna bolesť, známky ischémie myokardu na EKG). Stabilná (perzistentná) forma fibrilácie predsiení, sprevádzaná komorovou tachysystolou a klinickým obrazom akútnej ľavej srdcovej komory (arteriálna hypotenzia, pľúcny edém) alebo koronárnej nedostatočnosti (anginózna bolesť, známky ischémie myokardu na EKG). Konštantná forma fibrilácie predsiení sprevádzaná komorovou tachysystolou a klinickým obrazom akútnej ľavej srdcovej komory (arteriálna hypotenzia, pľúcny edém) alebo koronárnej nedostatočnosti (anginózna bolesť, príznaky ischémie myokardu na EKG). - paroxyzmálna forma atriálneho flutteru trvajúca menej ako 48 hodín. Paroxysmálna forma atriálneho flutteru trvajúca viac ako 48 hodín, sprevádzaná komorovou tachysystóliu a klinickým obrazom akútnej ľavej srdcovej komory (arteriálna hypotenzia, pľúcny edém) alebo koronárnej nedostatočnosti (anginózna bolesť, príznaky ischémie myokardu na EKG).	- Sinusová tachykardia. - Supraventrikulárny (vrátane predsieňový) extrasystol. Paroxyzmálna forma fibrilácie predsiení trvajúca viac ako 48 hodín, nesprevádzaná komorovou tachysystóliou a klinickým obrazom akútnej ľavej srdcovej komory (arteriálna hypotenzia, pľúcny edém) alebo koronárnej nedostatočnosti (anginózna bolesť, príznaky ischémie myokardu na EKG). Stabilná (perzistentná) forma fibrilácie predsiení, ktorá nie je sprevádzaná komorovou tachysystolou a klinickým obrazom akútnej ľavej srdcovej komory (arteriálna hypotenzia, pľúcny edém) alebo koronárnej nedostatočnosti (anginózna bolesť, známky ischémie myokardu na EKG). Konštantná forma fibrilácie predsiení, ktorá nie je sprevádzaná komorovou tachysystolou a klinickým obrazom akútnej ľavej srdcovej komory (arteriálna hypotenzia, pľúcny edém) alebo koronárnej nedostatočnosti (anginózna bolesť, príznaky ischémie myokardu na EKG). Paroxysmálna forma atriálneho flutteru trvajúca viac ako 48 hodín, nesprevádzaná komorovou tachysystóliu a klinickým obrazom akútnej ľavej ventrikulárnej komory (arteriálna hypotenzia, pľúcny edém) alebo koronárnej nedostatočnosti (anginózna bolesť, príznaky ischémie myokardu na EKG).
Komorové arytmie	Komorové arytmie
Komorová fibrilácia. - Stabilná monomorfná komorová tachykardia. -Udržateľná polymorfná komorová tachykardia (vrátane torsades de pointes, typ „pirouette“)   Nestabilná komorová tachykardia u pacientov s infarktom myokardu. - Častý, spárovaný, polytopický, komorový extrasystol u pacientov s infarktom myokardu.	Komorový extrasystol. -Rytlačné rytmy (zrýchlený idioventrikulárny rytmus, rytmus z AV spojenia) so srdcovou frekvenciou\u003e 50 úderov za 1 minútu a nesprevádzané závažnými hemodynamickými poruchami. Reperfúzne arytmie po úspešnej trombolytickej liečbe u pacientov s infarktom myokardu (pomalá komorová tachykardia, zrýchlený idiovertrikulárny rytmus), nesprevádzaní závažnými hemodynamickými poruchami.
Poruchy vedenia	Poruchy vodivosti
Dysfunkcia sínusových uzlín (syndróm slabín s uzlinovými uzlami) so synkopou, záchvaty Morgagni-Edems-Stoke alebo srdcová frekvencia< 40 ударов в 1 минуту. -AB blokáda II. Stupňa so synkopou, záchvaty Morgagni-Edems-Stoke alebo srdcový rytmus< 40 ударов в 1 минуту. - Kompletná AV blokáda so synkopou, záchvaty Morgagni-Edems-Stokes alebo so srdcovým rytmom< 40 ударов в 1 минуту.	- dysfunkcia sínusového uzla bez synkopy a záchvatov Morgagni-Edems-Stoke -AB blokáda I. stupňa -AB blokáda II. Stupňa bez synkopálnych podmienok a útokov Morgagni-Edems-Stoke - Úplný AV blok so srdcovou frekvenciou\u003e 40 úderov za 1 minútu bez synkopy a útokov Morgagni-Edems-Stoke. - Mono-, bi- a trifascikulárna blokáda nôh jeho zväzku.

Porušenie rytmu a vodivosti sa môže vyskytnúť asymptomaticky aj manifestne so živými symptómami, počínajúc pocitmi búšenia srdca, prerušeniami činnosti srdca, „sústružením“ a „somersaultingom“ srdca a končiac vývojom závažnej arteriálnej hypotenzie, angíny pectoris, synkopy a prejavmi akútneho srdcového zlyhania.

Konečná diagnóza povahy srdcových arytmií a kondukcie je stanovená na základe EKG.

  Tabuľka 2. Kritériá EKG pre diagnostiku porúch srdcového rytmu, ktoré si vyžadujú okamžitú liečbu.

	EKG obrázok
PAROXISMÁLNE TACHYKARDIAS S ÚZEMNÝMI ORS KOMPLEXMI: Paroxyzmálna recipročná AV uzlová tachykardia. Ortodromická paroxysmálna recipročná AV tachykardia zahŕňajúca ďalšie predsieňovo-komorové dráhy (rôzne varianty syndrómu WPW). Paroxyzmálna forma atriálneho flutteru. Paroxysmálna forma 2 fibrilácie predsiení	Rytmus je správny, srdcová frekvencia je 120 - 250 za minútu, komplexy QRS sú úzke (menej ako 0,12 s), vlny P nie sú identifikované na štandardnom EKG, spájajú sa s komorovým komplexom, ktorý sa nachádza vo vnútri. P vlny sa dajú zistiť zaznamenaním EKG z pažeráka, zatiaľ čo interval R-P nepresahuje 0,1 s. Rytmus je správny, srdcová frekvencia je 120 - 250 za minútu, komplexy QRS sú úzke (menej ako 0,12 s). Schopnosť identifikovať vlny P na štandardnom EKG závisí od frekvencie rytmu. S tepovou frekvenciou< 180 ударов в 1 минуту зубцы P чаще всего могут быть идентифицированы на стандартной ЭКГ, при этом они располагаются позади комплекса QRS с интервалом R-P более 0,1 с. При более частых ритмах идентификация зубцов Р на стандартной ЭКГ затруднительна, однако они хорошо выявляются при регистрации чреспищеводной ЭКГ с интервалом R-P более 0,1 с. Komplexy QRS sú úzke (menej ako 0, 12 s.). P vlny nie sú prítomné, namiesto toho sa na izolíne identifikujú pílové „atriálne flutterové vlny“ (vlny F), najvýraznejšie vo zvodoch II, III, aVF a V 1 s frekvenciou 250 - 450 za minútu. Komorové komplexy sú úzke (menej ako 0,12 s) Srdcový rytmus môže byť buď správny (pri AV vedení od 1: 1 do 4: 1 alebo viac) alebo nesprávny, ak sa AV vedenie neustále mení. Frekvencia komorových kontrakcií závisí od stupňa AV vedenia (najčastejšie 2: 1). zvyčajne 90 - 150 za 1 min. Rytmus je nesprávny, QRS komplexy sú úzke (menej ako 0,12 s.) Nie sú zistené žiadne P vlny, sú detekované „fibrilačné vlny predsiení“ - veľké alebo malé oscilácie izolínu, frekvencia predsieňových vĺn je 350 - 600 za minútu, intervaly RR sú rôzne.
PAROXISMÁLNE TACHYKARDIAS S CELÝM QRS KOMPLEXOM
Paroxyzmálna recipročná AV uzlová tachykardia s aberantným priechodom pozdĺž nôh zväzku jeho	Rytmus je správny, srdcová frekvencia je 120 - 250 za minútu, komplexy QRS sú široké, zdeformované (viac ako 0,12 s), vlny P nie sú identifikované na štandardnom EKG, splynú s komorovým komplexom, ktorý sa nachádza vo vnútri. P vlny sa dajú zistiť zaznamenaním EKG z pažeráka, zatiaľ čo interval R-P nepresahuje 0,1 s.
Antidromická paroxysmálna recipročná AV tachykardia s ďalšími predsieňovými a komorovými cestami (syndróm WPW).	Rytmus je správny, srdcová frekvencia je 120 - 250 za minútu, komplexy QRS sú široké, zdeformované (viac ako 0,12 s). Na štandardnom EKG nie sú vlny P identifikované, spájajú sa s komorovým komplexom. Môžu sa však detegovať zaznamenaním transezofágového EKG s intervalom R-P viac ako 0,1 s.
Paroxyzmálna fibrilácia predsiení za prítomnosti manifestujúceho syndrómu WPW	Rytmus je nesprávny, srdcová frekvencia môže dosiahnuť 250 - 280 za minútu, komplexy QRS sú široké, zdeformované (viac ako 0,12 s). Na štandardnom EKG, ako aj na transezofageálnom EKG, vlny P nie sú identifikované. Na EKG z pažeráka sa môžu zaznamenať „fibrilácie predsiení“.
Paroxyzmálna forma atriálneho flutteru na pozadí manifestujúceho WPW syndrómu	Rytmus je správny, srdcová frekvencia môže dosiahnuť 300 za minútu, komplexy QRS sú široké, zdeformované (viac ako 0,12 s). P vlny nie sú identifikované na štandardnom EKG. Pri registrácii transezofágového EKG sa môžu „atriálne flutterové vlny“ (vlny F) pred komplexmi QRS zaznamenať v pomere 1: 1 s intervalom P-R kratším ako 0,1 s.
Stabilná paroxyzmálna monomorfná komorová tachykardia	Arytmia trvajúca viac ako 30 sekúnd, vyskytujúca sa v srdcových komorách. Rytmus môže byť správny alebo nesprávny s tepovou frekvenciou 100 až 250 za minútu. Na štandardnom EKG sú QRS komplexy široké (nad 0,12 s) a majú rovnakú morfológiu. Charakteristickým znakom sú „zachytenia“, t. skĺzavanie „normálnych sínusových“ QRS komplexov a „odtokových komplexov“ QRS, ktoré sa tvoria v dôsledku rozšírenia excitácie súčasne z oboch sínusových uzlov a zdroja excitácie umiestnených v komôrkach.
Pretrvávajúca paroxyzmálna polymorfná komorová tachykardia (vrátane typu piruety, torsades de pointes)	Arytmia trvajúca viac ako 30 sekúnd, vyskytujúca sa v srdcových komorách. Rytmus môže byť správny alebo nesprávny s tepovou frekvenciou 100 až 250 za minútu. Na štandardnom EKG sú QRS komplexy široké (nad 0,12 s) a neustále menia svoju morfológiu. Vyskytuje sa najčastejšie so syndrómom predĺženia QT intervalu. Charakteristický je sínusový obraz - skupiny dvoch alebo viacerých komorových komplexov s jedným smerom sú nahradené skupinami komorových komplexov s opačným smerom.
Nestabilná komorová tachykardia v akútnej fáze infarktu myokardu	Arytmia, ktorá sa vyskytuje v srdcových komorách, v ktorých sú na štandardnom EKG detekované tri alebo viac po sebe idúcich širokých (viac ako 0,12 s) komplexov QRS s frekvenciou 100 - 250 za minútu, ktoré trvajú najviac 30 sekúnd.
VENTRIKULÁRNE EXTRASYSTOLIE Časté, párové, polytopické v akútnej fáze infarktu myokardu	Arytmia vyskytujúca sa v srdcových komorách, v ktorých sú zaznamenané mimoriadne QRS komplexy na štandardnom EKG, ktoré sú rozšírené (viac ako 0,12 s), sú zdeformované a majú nesúladné posunutie segmentu ST a vlny T. Kompenzačná pauza (úplná aj neúplná) môže byť prítomný alebo neprítomný.
Poruchy vedenia Dysfunkcia sínusových uzlín (syndróm slabín s uzlinovými uzlami) so synkopou, záchvaty Morgagni-Edems-Stoke	Štandardný EKG je charakterizovaný výskytom ťažkej sínusovej bradykardie (menej ako 50 za minútu) alebo epizódami zastavenia sínusového uzla trvajúci viac ako 3 sekundy s obdobiami substitučného rytmu vo forme rôznych bradyarytmií alebo tachyarytmie (syndróm bradykardia-tachykardia).
AV blok II. Stupeň so synkopálnymi podmienkami, útoky Morgagni-Edems-Stokes	Typy Mobits I s obdobím Wenckebach-Samoilov sa vyznačujú progresívnym predlžovaním intervalu PR s každým nasledujúcim srdcovým cyklom predtým, ako sa na komôrach uskutoční ďalšie predsieňové excitácia. Typ Mobits II je charakterizovaný absenciou zmien v trvaní PR intervalu predtým, ako sa do komôr náhle neuskutoční jedna alebo viac P vĺn. Najbežnejšou možnosťou je blok AV 2: 1.
Kompletná AV blokáda so synkopálnymi podmienkami, útokmi Morgagni-Edems-Stokes	Je charakterizovaná úplná disociácia predsieňových a komorových rytmov, pri ktorej ani jedna srdcová excitácia nedosiahne srdcové komory. Spravidla je sprevádzaná ťažkou bradykardiou.

Pri analýze klinického obrazu paroxyzmálnych porúch srdcového rytmu by ambulancia mala dostať odpovede na tieto otázky:

1) Je v anamnéze ochorenie srdca, štítna žľaza, epizódy porúch rytmu alebo nevysvetlená strata vedomia. Malo by sa objasniť, či medzi príbuznými boli zaznamenané podobné javy, či medzi nimi došlo k náhlej smrti.

2) Aké lieky nedávno pacient vzal. Niektoré lieky vyvolávajú poruchy rytmu a kondukcie - antiarytmiká, diuretiká, anticholinergiká atď. Pri vykonávaní urgentnej terapie je okrem toho potrebné vziať do úvahy interakciu antiarytmík s inými liekmi.

Veľmi dôležité je hodnotenie účinnosti liekov, ktoré sa používali skôr na zastavenie porúch rytmu. Ak teda ten istý liek tradične pomáha pacientovi, je dôvod domnievať sa, že tentoraz bude účinný. Okrem toho je možné v ťažkých diagnostických prípadoch objasniť povahu porúch rytmu ex juvantibus. Takže pri tachykardii so širokým QRS je účinnosť lidokainu pravdepodobnejšia v prospech komorovej tachykardie a ATP, naopak, v prospech nodulárnej tachykardie.

3) Existuje pocit búšenia srdca alebo prerušenia činnosti srdca. Objasnenie povahy srdcového rytmu vám umožňuje pred pokusom o EKG predbežne posúdiť typ porúch rytmu - extrasystolu, fibrilácie predsiení atď. Arytmie, subjektívne necítené, zvyčajne nevyžadujú okamžitú liečbu.

4) Ako dlho sa vyskytol pocit arytmie. Najmä od trvania existencie arytmií závisí taktika pomoci pri fibrilácii predsiení.

5) Či mdloby, dusenie, bolesť v srdci, nedobrovoľné močenie alebo vyprázdnenie, kŕče. Je potrebné identifikovať možné komplikácie arytmie.

Liečba supraventrikulárnej paroxyzmálnej tachykardie úzkym QRS komplexom v prehospitálnom štádiu

Algoritmus účinku paroxysmálnej recipročnej AV uzlovej tachykardie a ortodromatickej paroxysmálnej recipročnej AV tachykardie s účasťou ďalších predsieňových ventrikulárnych spojení (syndróm WPW) v prehospitálnom štádiu.

Lekárska taktika pri paroxyzme supraventrikulárnej paroxysmálnej tachykardie s úzkym komplexom QRS je určená stabilitou hemodynamiky pacienta. Stály (viac ako 30 minút) pokles systolického krvného tlaku pod 90 mm Hg., Vývoj synkopy, záchvat srdcovej astmy alebo pľúcny edém, výskyt závažného anginálneho záchvatu na pozadí tachykardie sú znakmi okamžitej elektrickej kardioverzie.

Testy na vagíny.

Na pozadí stabilnej hemodynamiky a jasného vedomia pacienta začína úľava paroxyzmu supraventrikulárnej tachykardie úzkym komplexom QRS technikami zameranými na podráždenie vagového nervu a spomalenie priechodu atrioventrikulárnym uzlom.

Vykonávanie vagálnych testov je kontraindikované v prípade akútneho koronárneho syndrómu, podozrenia na pľúcnu embóliu, u tehotných žien. Nasledujúce techniky môžu zvýšiť aktivitu parasympatického nervového systému:

• zadržiavanie dychu
• kašeľ
• ostré namáhanie po hlbokom dychu (Valsalvov test)
• vyvolané zvracanie
• prehltnutie chlebovej kôry
• ponorenie do ľadovej vody
• Masáž karotického sínusu je povolená iba u mladých ľudí s dôverou v neprítomnosť nedostatočného prísunu krvi do mozgu.
• Takzvaný Ashoffov test (tlak na oči) sa neodporúča.
• Stlačenie oblasti solárneho plexu je neúčinné a zásah do rovnakej oblasti nie je bezpečný.

Tieto techniky nie vždy pomáhajú. S blikaním a predsieňovým flutterom spôsobujú prechodné zníženie srdcovej frekvencie a pri komorovej tachykardii sú zvyčajne neúčinné. Jedným z diferenciálnych diagnostických kritérií na rozlíšenie komorovej tachykardie od supraventrikulárnej tachykardie s expanziou komplexov QRS je reakcia srdcového rytmu na vagálne testy. Pri supraventrikulárnej tachykardii dochádza k poklesu srdcovej frekvencie, zatiaľ čo pri komorovom rytme zostáva rovnaká.

Farmakoterapie.

Ak sú vagálne vzorky neúčinné, je možné úspešne použiť antiarytmiká na zastavenie supraventrikulárnej paroxysmálnej tachykardie úzkym QRS komplexom (paroxysmálna recipročná AV nodálna tachykardia a ortodromická paroxyzmálna recipročná AV tachykardia v predsieňovej a komorovej fáze).

Na jednej strane, keďže tak v paroxysmálnej recipročnej AV uzlovej tachykardii, ako aj v ortodromatickej paroxysmálnej recipročnej AV tachykardii s účasťou ďalších predsieňovo-komorových spojení, makrográdne re-vstupné reťazové antegrádne jednotky sú štruktúry, v ktorých dominujú Ca2 + iónové kanály (pomalá AB prepojovacia cesta), na ich zastavenie sa môžu použiť farmakologické prípravky blokujúce transmembránové vápnikové prúdy I Ca-L a I Ca-T vstupujúce do buniek alebo aktivujúce purínové receptory AI. Medzi prvé z nich patria blokátory vápnikových kanálov (najmä verapamil alebo diltiazem) a  - blokátory (najmä obzidan), druhé zahŕňajú adenozín alebo ATP.

Na druhej strane, tak pri paroxysmálnej recipročnej AV uzlovej tachykardii, ako aj pri ortodromatickej paroxysmálnej recipročnej AV tachykardii s účasťou ďalších predsieňových ventrikulárnych spojení dominujú makrográdnym vstupným reťazcom štruktúry, v ktorých prevažujú Na + iónové kanály (rýchla  dráha AV zlúčeniny alebo ďalšie predsieňovo-komorové spojenie), farmakologické prípravky, ktoré blokujú rýchle transmembránové sodné prúdy INa vstupujúce do buniek, sa môžu použiť na ich zastavenie. Patria sem antiarytmiká triedy Ia (prokaínamid) a triedy Ic (propafenón).

Je vhodné začať liekovú terapiu paroxysmálnej supraventrikulárnej tachykardie úzkymi komplexmi QRS so iv podávaním adenozínu alebo ATP. ATP v dávke 10 - 20 mg (1,0 - 2,0 ml 1% roztoku) sa podáva iv bolusom počas 5 až 10 sekúnd. Ak to nemá žiadny účinok, po ďalších 2 až 3 minútach sa znovu podáva ďalších 20 mg (2 ml 1% roztoku). Účinnosť lieku pri tomto type porúch rytmu je 90 - 100%. Paroxysmálna supraventrikulárna tachykardia je spravidla možné zastaviť do 20-40 sekúnd po podaní ATP. Pri použití adenozínu (adenokor) je počiatočná dávka 6 mg (2 ml).

Zavedenie iv adenozínu tiež umožňuje rozlíšiť atriálny flutter s vodivosťou 1: 1 od supraventrikulárnej paroxysmálnej tachykardie s úzkymi komplexmi QRS: inhibícia AV vedenia odhalí charakteristické flutterové vlny, ale rytmus sa neobnoví.

Kontraindikácie pri použití ATP sú: stupeň AV blokády II a III a slabosť sínusového syndrómu (v neprítomnosti umelého kardiostimulátora); precitlivenosť na adenozín. Malo by sa pamätať aj na to, že podávanie ATP alebo adenozínu môže u pacientov s bronchiálnou astmou vyvolať záchvaty.

Adenozín a ATP sú jedny z najbezpečnejších liekov na zmiernenie paroxyzmálnej recipročnej AV uzlovej tachykardie a ortodromatickej paroxysmálnej recipročnej AV tachykardie s ďalšími predsieňovými komorovými zlúčeninami, pretože majú veľmi krátky polčas (niekoľko minút) a nemajú vplyv na systémový krvný tlak a kontraktilitu. komorová funkcia myokardu. Súčasne je potrebné mať na pamäti, že niekedy, najmä u pacientov s dysfunkciou sínusových uzlín, je úľava paroxyzmu supraventrikulárnej tachykardie iv podávaním adenozínového bolusu (ATP) sprevádzaná krátkodobým znížením obnoveného sínusového rytmu až na krátke (niekoľko sekúnd) asystoly. Zvyčajne to nevyžaduje žiadne ďalšie terapeutické opatrenia, avšak v prípade predĺženia periódy asystólie môže byť potrebné vykonať predkordiálnu cievnu mozgovú príhodu (veľmi zriedka nepriamu masáž srdca vo forme niekoľkých masážnych pohybov).

Nemenej účinnou (90 - 100%) na zmiernenie paroxysmálneho recipročného AV uzlového tachykardie a ortodromatického paroxyzmálneho recipročného AV tachykardia s ďalšími predsieňovými komorovými zlúčeninami je použitie vápnikového antagonistu verapamilu (izoptin) alebo diltiazemu. Verapamil sa podáva iv v dávke 2,5 - 5 mg v 20 ml fyziologického roztoku počas 2-4 minút (aby sa zabránilo rozvoju kolapsu alebo ťažkej bradykardii) s možným opakovaným podávaním 5-10 mg po 15 - 30 minútach pri zachovaní tachykardie a bez hypotenzia.

Medzi vedľajšie účinky verapamilu patrí: bradykardia (až po asystolu pri rýchlom intravenóznom podaní potlačením automatizmu sínusového uzla); Blokáda AV (až do úplného boku pri rýchlom intravenóznom podaní); prechodný komorový extrasystol (zastavený samostatne); arteriálna hypotenzia v dôsledku periférnej vazodilatácie a negatívnych inotropných účinkov (až do kolapsu pri rýchlom intravenóznom podaní); zvýšenie alebo výskyt príznakov srdcového zlyhania (v dôsledku negatívneho inotropného pôsobenia), pľúcny edém. Zo strany centrálneho nervového systému sú zaznamenané závraty, bolesti hlavy, nervozita, letargia; začervenanie tváre, periférny edém; pocit nedostatku vzduchu, dýchavičnosť; alergické reakcie.

Verapamil by sa mal používať iba na poruchy rytmu s „úzkym“ komplexom QRS. V prípade paroxysmálnej tachykardie s „širokým“ komplexom QRS, najmä ak existuje podozrenie na paroxyzmálnu fibriláciu predsiení na pozadí zjavného Wolff-Parkinsonovho-bieleho syndrómu (WPW syndróm), je verapamil kontraindikovaný, pretože spomaľuje rýchlosť antegrádneho vedenia prostredníctvom AV spojenia a nemá vplyv na rýchlosť antegrády. na ďalšie predsieňovo-komorové spojenie, ktoré môže viesť k zvýšeniu frekvencie excitácie komôr a k transformácii predsieňovej fibrilácie na komorovú fibriláciu. Diagnóza syndrómu WPW je možná pri vhodných anamnestických indikáciách a / alebo pri hodnotení predchádzajúceho EKG sínusovým rytmom (interval PQ kratší ako 0,12 s, komplex QRS sa rozšíri, stanoví sa delta vlna).

Ďalšími kontraindikáciami pri používaní verapamilu sú: anamnestické údaje o prítomnosti syndrómu chorého sínusu, AV blokáda II a III stupeň; arteriálna hypotenzia (SBP menej ako 90 mm Hg), kardiogénny šok, pľúcny edém, závažné chronické srdcové zlyhanie, precitlivenosť na liečivo.

Alternatívou k verapamilu pri zastavení záchvatov paroxysmálnej recipročnej AV uzlovej tachykardie a ortodromatickej paroxyzmálnej recipročnej AV tachykardie s účasťou ďalších predsieňových komorových zlúčenín môže byť prokainamid (prokainamid). Liek sa môže tiež použiť v prípade neúčinnosti verapamilu, ale nie skôr ako 20-30 minút po jeho podaní a za predpokladu, že sa udržia stabilná hemodynamika. Účinnosť prokaínamidu je tiež dosť vysoká, ale z hľadiska bezpečnosti pri použití je významne nižšia ako AFT a verapamil. Spôsob podania, vedľajšie účinky a kontraindikácie sú uvedené v časti „Fibriácia predsiení“.

Na zmiernenie záchvatov paroxysmálnej recipročnej AV uzlovej tachykardie a ortodromatickej paroxyzmálnej recipročnej AV tachykardie s účasťou ďalších predsieňových ventrikulárnych zlúčenín sú tiež možné betablokátory. Avšak kvôli vysokej účinnosti ATP a verapamilu a tiež kvôli vysokej pravdepodobnosti rozvoja arteriálnej hypotenzie a závažnej bradykardie, intravenózne podávanie beta-blokátorov, ako je obzidan, propranolol na zmiernenie záchvatov paroxysmálnej recipročnej AV uzlovej tachykardie a ortodromatickej paroxysmachykardie AV. zahŕňajúce ďalšie predsieňové komorové spojenia, ktoré sa zriedka využívajú. Najbezpečnejšou aplikáciou na tento účel je krátkodobo pôsobiaci beta-blokátor esmolol (breviblock). Pri zavádzaní propranololu v dávke do 0,15 mg / kg pri rýchlosti nie viac ako 1 mg / min je žiaduce uskutočňovať sledovanie EKG a krvného tlaku.
   Liečba betablokátormi je kontraindikovaná v prítomnosti anamnestických údajov o bronchiálnej obštrukcii, porušení AV vedenia, syndrómu slabosti uzlín; s ťažkým chronickým srdcovým zlyhaním, arteriálnou hypotenziou, pľúcnym edémom.

Elektrolytická terapia.

Indikácie pre elektrolytickú terapiu v prehospitálnom štádiu pri zastavení supraventrikulárnej tachykardie s úzkymi komplexmi QRS (paroxysmálna recipročná AV nodálna tachykardia a ortodromické paroxyzmálne recipročné AV tachykardia s ďalšími predsieňovými komorovými nedostatkami pod 90 mm) .Hg, arytmogénny šok, pľúcny edém), výskyt ťažkého anginálneho záchvatu alebo synkopy. Zvyčajne je dostatočná energia výboja 50 - 100 J.

Indikácie pre hospitalizáciu.
Hospitalizácia je indikovaná prvýkrát, keď sú registrované paroxyzmy supraventrikulárnej tachykardie s úzkymi komplexmi QRS, v neprítomnosti účinku liekovej terapie (v prehospitálnom štádiu sa používa iba jeden arytmický liek), keď sa vyskytnú komplikácie, ktoré si vyžadujú elektrolytovú terapiu, s často sa opakujúcimi rytmickými poruchami.

Fibrilácia predsiení
   Samotná AF sa nevzťahuje na fatálne srdcové arytmie spojené s vysokým rizikom náhlej arytmickej smrti, na rozdiel od ventrikulárnych arytmií. Existuje však jedna výnimka: AF u pacientov s manifestujúcim WPW syndrómom môže viesť k extrémne výraznej komorovej tachysystole a viesť k ich fibrilácii.

Hlavné prognosticky nepriaznivé faktory spojené s AF sú:

• hrozba tromboembolických komplikácií (predovšetkým ischemických mozgových príhod),
• vývoj a (alebo) progresia srdcového zlyhania.

Okrem toho kvalita života (schopnosť pracovať, búšenie srdca, strach zo smrti, nedostatok vzduchu atď.) Zohráva veľmi dôležitú úlohu u pacientov s AF, čo sa často stáva subjektívnym hodnotením pacientov o závažnosti ich arytmie a jej prognózy života. ,

Pri liečbe pacientov s AF existujú 2 základné stratégie:

• obnova sínusového rytmu pomocou lekárskej alebo elektrickej kardioverzie a následná prevencia recidívy AF (kontrola rytmu).
• kontrola frekvencie komorových kontrakcií v kombinácii s antikoagulačnou alebo protidoštičkovou terapiou s perzistentnou AF (kontrola rýchlosti).

Výber najracionálnejšej stratégie pre každého jednotlivého pacienta závisí od mnohých faktorov a forma AF v tom zohráva dôležitú úlohu.

Podľa spoločných usmernení ACC / AHA / ESC o liečbe pacientov s AF uverejnených v roku 2001 sa v súčasnosti rozlišujú tieto formy AF. Táto klasifikácia sa trochu líši od predchádzajúcej klasifikácie Európskej kardiologickej spoločnosti.

1. Prvá identifikovaná AF. Zvyčajne ide o diagnózu prvého kontaktu pacienta s lekárom v prípadoch, keď je AF zaregistrovaná prvýkrát. V budúcnosti sa táto forma AF zmení na jednu z nasledujúcich.

2. Paroxyzmálna forma AF. Najdôležitejšou charakteristickou črtou tejto formy AF je jej schopnosť spontánneho ukončenia. Navyše u väčšiny pacientov trvá arytmia menej ako 7 dní (najčastejšie menej ako 24 hodín).

Najbežnejšou liečebnou stratégiou pre pacientov s paroxysmálnou AF je obnovenie sínusového rytmu, po ktorom nasleduje drogová prevencia recidívy arytmie.

Z praktického hľadiska je dôležité, aby sa pred obnovením sínusového rytmu u pacientov s paroxyzmálnou formou AF, ktoré trvali menej ako 48 hodín, nevyžadoval úplný antikoagulačný prípravok, aby sa mohli obmedziť na iv podávanie 5 000 jednotiek. heparín.

Pacienti s paroxyzmálnou formou AF, ktorí trvajú viac ako 48 hodín pred obnovením sínusového rytmu, musia začať s úplným podávaním antikoagulačného lieku s warfarínom pod kontrolou INR (cieľová hodnota od 2,0 do 3,0) s 3-4 týždňami s následným podávaním najmenej 4 týždne. po úspešnej kardioverzii.

Malo by byť zrejmé, že u pacientov s paroxyzmálnou formou AF trvajúcich viac ako 48 hodín sa môže obnovenie sínusového rytmu objaviť spontánne (čo je charakteristický znak tejto formy AF) počas prvého týždňa antikoagulačnej terapie.

3. Stála (perzistentná, perzistentná) forma AF. Najdôležitejšou charakteristickou črtou tejto formy AF je jej neschopnosť zastaviť sa spontánne, dá sa však vyriešiť pomocou lekárskej alebo elektrickej kardioverzie. Stabilná forma AF sa okrem toho vyznačuje výrazne dlhším trvaním existencie ako paroxyzmálna forma AF. Dočasným kritériom pre stabilnú formu AF je jej trvanie viac ako 7 dní (do jedného roka alebo viac).

Ak skôr, strategickým cieľom u pacientov so stabilnou formou AF bolo obnoviť sínusový rytmus s následným pokusom o drogovú prevenciu recidívy arytmie (kontrola rytmu), teraz sa zdá, že určitá kategória pacientov so stabilnou formou AF môže použiť alternatívnu stratégiu - na zachovanie AF. kontrola frekvencie komorových kontrakcií v kombinácii s antikoagulačnou alebo protidoštičkovou terapiou (kontrola rýchlosti).

Ak u pacientov so stabilnou formou AF lekár vyberie stratégiu na obnovenie sínusového rytmu, je potrebné vykonať plnohodnotnú antikoagulačnú liečbu pod kontrolou INR (cieľová hodnota od 2,0 do 3,0), ktorá zahŕňa 3-4 týždne prípravy warfarínu pred obnova sínusového rytmu a najmenej 4 týždne liečby warfarínom po úspešnej kardioverzii.

3. Konštantná forma AF. Prípady AF, ktoré nie je možné vyriešiť pomocou lekárskej alebo elektrickej kardioverzie, bez ohľadu na trvanie arytmie, patria k trvalej forme.

Strategickým cieľom u pacientov s perzistujúcou AF je kontrola frekvencie komorových kontrakcií v kombinácii s antikoagulačnou alebo protidoštičkovou terapiou.

Niet pochýb o tom, že časové kritériá, ktoré sa používajú na rozdelenie AF na paroxyzmálne a stabilné formy, sú dosť svojvoľné. Sú však dôležité pre správne rozhodnutie o potrebe antikoagulačnej liečby pred obnovením sínusového rytmu.

Otázka, ktorá z týchto dvoch stratégií na liečbu paroxysmálneho a trvalého AF: obnova a udržanie sínusového rytmu alebo kontrola frekvencie komorových kontrakcií, je lepšia - zdá sa, že je dosť komplikovaná a zďaleka nie je jasná, hoci v posledných rokoch sa dosiahol určitý pokrok.

Na jednej strane formálna logika a prognosticky nepriaznivé faktory spojené s AF naznačujú, že je vhodné udržiavať sínusový rytmus pri nepretržitom používaní antiarytmík. Na druhej strane niet pochýb o tom, že udržanie sínusového rytmu pri konštantnom príjme antiarytmík triedy I A, I C alebo III je spojené so skutočnou možnosťou rozvoja proarytmických účinkov vrátane fatálnych komorových arytmií. Zároveň odmietnutie obnovenia a udržania sínusového rytmu vyžaduje neustálu antikoagulačnú terapiu, ktorá je spojená so zvýšeným rizikom krvácania a potrebou častého monitorovania úrovne antikoagulácie.

Preto je v ambulancii lekára v štádiu prvého kontaktu s pacientom, ktorý má podobnú formu fibrilácie predsiení, potrebné vyriešiť niekoľko pomerne zložitých problémov:

1. Potrebuje tento pacient v zásade obnoviť sínusový rytmus, alebo potrebuje lekársku korekciu frekvencie srdcovej komory (forma predsieňovej fibrilácie, jej trvanie, veľkosť ľavej predsiene, anamnéza tromboembolických komplikácií, výskyt porúch elektrolytov, ochorenie štítnej žľazy).

2. Posúdiť bezpečnosť obnovenia sínusového rytmu v prehospitálnom štádiu: prítomnosť chlopňových srdcových defektov, ťažké organické myokardiálne lézie (post-infarktová kardioskopatia, dilatačná kardiomyopatia, závažná hypertrofia myokardu), prítomnosť a závažnosť chronického zlyhania srdca.

3. Ak pacient potrebuje obnoviť sínusový rytmus, či má byť vykonaný v prehospitálnom štádiu, alebo má byť tento postup vykonaný plánovaným spôsobom v nemocnici po nevyhnutnej príprave.

4. Ak pacient potrebuje obnoviť sínusový rytmus v prehospitálnom štádiu, je potrebné zvoliť spôsob jeho obnovenia: liek alebo elektrickú kardioverziu.

Liečba fibrilácie predsiení v predhospitálnej fáze

Riešenie otázky potreby obnovenia sínusového rytmu v prehospitálnom štádiu je primárne kombináciou 2 faktorov: forma predsieňovej fibrilácie a prítomnosť a závažnosť hemodynamických porúch a ischémie myokardu.

Je potrebné pokúsiť sa obnoviť sínusový rytmus v prehospitálnom štádiu v nasledujúcich situáciách:

1. Paroxyzmálna forma fibrilácie predsiení trvajúca menej ako 48 hodín, bez ohľadu na výskyt komplikácií: akútne zlyhanie ľavej komory (arteriálna hypotenzia, pľúcny edém) alebo koronárna insuficiencia (anginálna bolesť, známky ischémie myokardu na EKG).

2. Paroxyzmálna forma predsieňovej fibrilácie trvajúca viac ako 48 hodín a stabilná forma predsieňovej fibrilácie sprevádzaná ťažkou komorovou tachysystolou (srdcová frekvencia 150 alebo viac za 1 minútu) a klinickým obrazom závažného akútneho zlyhania ľavej komory, ktorý zodpovedá klasifikácii Killip III a IV triedy (alveolárny pľúcny edém) a / alebo kardiogénny šok) buď s klinickým a EKG obrázkom akútneho koronárneho syndrómu s eleváciou segmentu ST alebo bez nej.

Pri všetkých ostatných formách fibrilácie predsiení, ktoré sú uvedené nižšie a ktoré si vyžadujú okamžitú liečbu, by sa človek nemal usilovať o obnovenie sínusového rytmu v predhospitálnom štádiu.

1. paroxyzmálna forma fibrilácie predsiení trvajúca viac ako 48 hodín, sprevádzaná miernym tachysystóliom komôr (menej ako 150 za 1 minútu) a klinickým obrazom stredne závažného akútneho zlyhania ľavej komory, ktorý zodpovedá klasifikácii Killip I. a II. Triedy (dýchavičnosť, kongestívne vlhké zvyšky v dolných pľúcach), stredná arteriálna hypotenzia) alebo stredne ťažká koronárna nedostatočnosť (bolesť angíny bez príznakov ischémie myokardu na EKG).

2. Stabilná (perzistentná) forma fibrilácie predsiení sprevádzaná miernym tachysystóliom komôr (menej ako 150 za 1 minútu) a klinickým obrazom stredne závažného akútneho zlyhania ľavej komory, ktorý zodpovedá klasifikácii Killip I. a II. Triedy (dýchavičnosť, kongestívne prejavy v dolných pľúcach, stredne ťažké). arteriálna hypotenzia) alebo stredne ťažká koronárna insuficiencia (anginálna bolesť bez príznakov ischémie myokardu na EKG).

3. Trvalá forma predsieňovej fibrilácie sprevádzaná komorovou tachysystólou a klinickým obrazom akútnej ľavej srdcovej komory akejkoľvek závažnosti alebo koronárnej nedostatočnosti akejkoľvek závažnosti.

Vo všetkých týchto situáciách je v prehospitálnom štádiu vhodné obmedziť liekovú terapiu zameranú na zníženie srdcového rytmu, zníženie príznakov akútneho zlyhania ľavej komory (korekcia krvného tlaku, zastavenie edému pľúc) a zastavenie syndrómu bolesti s následnou hospitalizáciou pacienta.

Existujú dva spôsoby obnovenia sínusového rytmu s predsieňovou fibriláciou v prehospitálnom štádiu: liek a elektrická kardioverzia.

Prednemocničnú lekársku kardioverziu je možné použiť na zastavenie fibrilácie predsiení, ktorá nie je sprevádzaná hemodynamickými poruchami as korigovaným Q-T intervalom na EKG kratším ako 450 ms.

Ak existuje dôkaz o úľave predsieňovej fibrilácie v predhospitálnom štádiu u pacientov so závažnými hemodynamickými poruchami (pľúcny edém, kardiogénny šok), mala by sa použiť elektrická kardioverzia.

Algoritmus pôsobenia v prehospitálnom štádiu pre prvú detekovanú fibriláciu predsiení.

Algoritmus pôsobenia v prehospitálnom štádiu s paroxyzmálnou formou fibrilácie predsiení trvajúci menej ako 48 hodín.

Algoritmus pôsobenia v prehospitálnom štádiu s paroxyzmálnou formou fibrilácie predsiení trvajúci viac ako 48 hodín

Algoritmus pôsobenia v predhospitálnom štádiu so stabilnou formou predsieňovej fibrilácie.

Algoritmus pôsobenia v predhospitálnom štádiu s konštantnou formou predsieňovej fibrilácie.

Farmakoterapie.

Nanešťastie existuje iba jedno liečivo pre antiarytmiká triedy I, Novocainamid, na vykonávanie kardioverzie v prehospitálnom štádiu v arzenáli ambulancie. Na zastavenie fibrilácie predsiení sa novocainamid podáva iv pomaly v dávke 1 000 mg počas 8-10 minút. (10 ml 10% roztoku, upraveného na 20 ml izotonickým roztokom chloridu sodného) za neustáleho monitorovania krvného tlaku, srdcovej frekvencie a EKG. V čase obnovenia sínusového rytmu sa podávanie liečiva zastaví. V súvislosti s možnosťou zníženia krvného tlaku sa podáva vo vodorovnej polohe pacienta pomocou injekčnej striekačky pripravenej s 0,1 mg fenylefrínu (mezatón).

Pri počiatočne nízkom krvnom tlaku sa v jednej injekčnej striekačke zachytí 20 až 30 μg mezatónu (fenylefrínu) s prokaínamidom.

Účinnosť prokaínamidu vo vzťahu k úľave od paroxyzmálnej formy fibrilácie predsiení počas prvých 30 až 60 minút po podaní je pomerne nízka a dosahuje 40 - 50%.

Medzi vedľajšie účinky patrí: arytmogénny účinok, komorové arytmie v dôsledku predĺženia intervalu QT; spomalenie atriventrikulárneho vedenia, intraventrikulárneho vedenia (vyskytuje sa častejšie v poškodenom myokarde, prejavuje sa na EKG rozšírením komorových komplexov a blokádou zväzku zväzku); arteriálna hypotenzia (kvôli zníženiu srdcovej frekvencie a vazodilatačnému pôsobeniu); závraty, slabosť, narušené vedomie, depresia, delírium, halucinácie; alergické reakcie.

Jedným z potenciálnych nebezpečenstiev použitia prokaínamidu na úľavu predsieňovej fibrilácie je možnosť transformácie predsieňovej fibrilácie na predsieňový flutter s vysokou rýchlosťou vedenia srdcových komôr a rozvoj arytmogénneho kolapsu. Je to spôsobené skutočnosťou, že prokaínamid, ktorý je blokátorom Na + kanála, spomaľuje rýchlosť excitácie v predsieňach a súčasne zvyšuje ich efektívnu refraktérnu periódu. To vedie k tomu, že počet excitačných vĺn cirkulujúcich v predsieňach sa začína postupne znižovať a bezprostredne pred obnovením sínusového rytmu možno znížiť na jeden, čo zodpovedá prechodu atriálnej fibrilácie na predsieňový flutter.

Aby sa predišlo takejto komplikácii počas úľavy predsieňovej fibrilácie novocainamidom, odporúča sa začať intravenózne podávanie 2,5 - 5,0 mg verapamilu (izoptin). Na jednej strane to umožňuje spomaliť rýchlosť excitácií pozdĺž AV spojenia, a tak dokonca aj v prípade transformácie predsieňovej fibrilácie na predsieňový flutter zabrániť vážnej komorovej tachysystóle. Na druhej strane u malého počtu pacientov môže byť verapamil sám osebe dostatočne účinným antiarytmikom na zastavenie fibrilácie predsiení.

Kontraindikácie pri použití prokaínamidu sú: arteriálna hypotenzia, kardiogénny šok, chronické srdcové zlyhanie; sinoatriálna a AV blokáda II a III stupňov, intraventrikulárne poruchy vodivosti; predĺženie QT intervalu a náznaky anamnézy piruetovej tachykardie; závažné zlyhanie obličiek; systémový lupus erythematodes; precitlivenosť na liečivo.

Amiodarón, vzhľadom na zvláštnosti jeho farmakodynamiky, sa nemôže odporučiť ako prostriedok na rýchle obnovenie sínusového rytmu u pacientov s predsieňovou fibriláciou.

V arzéne lekárskej kardioverzie predsieňovej fibrilácie sa nedávno objavil nový, mimoriadne účinný domáci liek patriaci do antiarytmických liekov triedy III, nibentan. Liečivo existuje iba vo forme na iv podávanie. Jeho účinnosť pri zmiernení paroxyzmálnej formy fibrilácie predsiení v prvých 30 - 60 minútach po podaní je asi 80%. Avšak s prihliadnutím na možnosť vzniku takých závažných proarytmických účinkov, ako je polymorfná komorová tachykardia typu „pirouette“, je použitie nibentanu možné iba v nemocniciach, v podmienkach intenzívnych pozorovacích jednotiek a jednotiek na oživenie srdca. Nibentan nemôžu používať lekári ambulancie.
   V prítomnosti tachysystolu a pri absencii indícií na obnovenie sínusového rytmu u pacientov s predsieňovou fibriláciou v prehospitálnom štádiu je často potrebné dosiahnuť zníženie srdcovej frekvencie na 60 - 90 za 1 minútu.

Srdcové glykozidy sú prostriedkom na reguláciu srdcovej frekvencie: 0,25 mg digoxínu (1 ml 0,025% roztoku) v 20 ml izotonického roztoku chloridu sodného sa injikuje pomaly iv. Ďalšie taktiky sú stanovené v nemocnici.

Vedľajšie účinky digoxínu (prejavy intoxikácie digitalisom): bradykardia, AV blokáda, predsieňová tachykardia, komorový extrasystol; anorexia, nevoľnosť, zvracanie, hnačka; bolesti hlavy, závraty, rozmazané videnie, synkopa, nepokoj, eufória, ospalosť, depresia, poruchy spánku, zmätenosť.

Kontraindikácie pri používaní digoxínu.
   1. Absolútna: glykozidická intoxikácia; precitlivenosť na liečivo.

2. Relatívne: závažná bradykardia (negatívny chronotropný účinok); AV blok II. A III. Stupňa (negatívny dromotropný efekt); izolovaná mitrálna stenóza a normo- alebo bradykardia (riziko dilatácie ľavej predsiene s exacerbáciou zlyhania ľavej komory v dôsledku zvýšeného tlaku v jej dutine; riziko rozvoja pľúcneho edému v dôsledku zvýšenia kontraktilnej aktivity pravej komory a zvýšenia pľúcnej hypertenzie); idiopatická hypertrofická subaortálna stenóza (možnosť zvýšenej prekážky výstupu z ľavej komory z dôvodu zníženia hypertrofického medzikomorového septa); nestabilná angína pectoris a akútny infarkt myokardu (nebezpečenstvo zvýšenej spotreby kyslíka v myokarde, ako aj možnosť prasknutia myokardu s transmurálnym infarktom myokardu v dôsledku zvýšeného tlaku v dutine ľavej komory); fibrilácia predsiení na pozadí zjaveného syndrómu WPW (zlepšuje vodivosť pozdĺž ďalších dráh a súčasne spomaľuje rýchlosť excitácie pozdĺž AV spojenia, čo vytvára riziko zvýšených komorových kontrakcií a fibrilácie komôr); komorový extrasystol, komorová tachykardia.

Blokátory kalciových kanálov (verapamil, diltiazem) a beta-blokátory nie sú o nič menej účinné lieky ako srdcové glykozidy, čo umožňuje dosiahnuť spomalenie srdcovej frekvencie počas fibrilácie predsiení.

Elektrolytická terapia.
   Energia počiatočného výboja je 100-200 kJ. Pri neefektívnosti vybíjania 200 kJ sa energia vybíjania zvyšuje až na 360 kJ.

Indikácie pre hospitalizáciu.

Prvá detekovaná fibrilácia predsiení; paroxyzmálna forma fibrilácie predsiení, ktorá nie je prístupná kardioverzii liečiva; paroxyzmálna forma fibrilácie predsiení sprevádzaná poruchami hemodynamiky alebo ischémie myokardu, pri ktorej sa podarilo zastaviť liekmi alebo pomocou elektrickej kardioverzie; stabilná forma fibrilácie predsiení na riešenie otázky uskutočniteľnosti obnovenia sínusového rytmu; s rozvojom komplikácií antiarytmickej terapie; často sa opakujúce paroxyzmy fibrilácie predsiení (na výber antiarytmickej terapie). Pri konštantnej forme fibrilácie predsiení je indikovaná hospitalizácia pre vysokú tachykardiu, zvýšenie srdcového zlyhania (na úpravu liekovej terapie).

RCHR (Republikánske centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
   Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2013

Komorová tachykardia (I47.2)

Kardiológia

všeobecné informácie

Stručný opis

Schválené zápisnicou zo schôdze
   Expertná komisia pre rozvoj zdravotnej starostlivosti Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky

  23 z 12. 12. 2013 č. 23

Komorové arytmie  - sú to arytmie, v ktorých sa zdroj mimomaternicového impulzu nachádza pod Jeho zväzkom, to znamená vo vetvách Jeho zväzku, v Purkinjových vláknach alebo v komorovom myokarde.

Komorový extrasystol (PVC)  nazývajú predčasnú (mimoriadnu) kontrakciu srdca (z vyššie uvedených oddelení), ktorá priamo súvisí s predchádzajúcou kontrakciou hlavného rytmu.

Komorová tachykardia  považuje sa za tri alebo viac komorových komplexov s frekvenciou 100 až 240 úderov / min.

Komorová fibrilácia a flutter  - Jedná sa o rôzne a viacsmerné kontrakcie jednotlivých zväzkov vlákien myokardu, ktoré vedú k úplnej dezorganizácii srdca a spôsobujú takmer okamžité zastavenie účinnej hemodynamiky - zastavenie krvného obehu.

Náhla srdcová smrť  - Toto je zástava srdca po dobu 1 hodiny, v prítomnosti zvonka, najpravdepodobnejšie kvôli fibrilácii komôr a nesúvisí s prítomnosťou príznakov, ktoré vám umožňujú urobiť inú diagnózu (okrem IHD).

I. ÚVOD

Názov protokolu: Komorové arytmie a prevencia náhlej srdcovej smrti

Kód protokolu

Kód ICD 10:

I47.2 Komorová tachykardia

I49.3 Predčasná komorová depolarizácia

Fibrilácia a komorový flutter

I 46.1 Náhla srdcová smrť, ako je opísané

Skratky použité v protokole:
   AAP - antiarytmiká

AAT - antiarytmická terapia

A-B - atrioventrikulárny

AVURT - atrioventrikulárna nodálna recipročná tachykardia

ACE - enzým premieňajúci angiotenzín

ACC - Americká kardiologická vysoká škola

ATS - antitachykardická stimulácia

BJT - rýchla komorová tachykardia

BLNPG - blokáda ľavého zväzku vetvenia zväzku

BPNPG - blokáda pravého bloku vetvenia zväzku

BCC - náhla srdcová smrť

V / W - intraventrikulárne vedenie

HIV - vírus ľudskej imunodeficiencie

HCMP - hypertrofická kardiomyopatia

GCS - precitlivenosť na krčný sínus

DCMP - dilatovaná kardiomyopatia

DZhS - ďalšie atrioventrikulárne pripojenie

KT - komorová tachykardia

ZhE - komorový extrasystol

Gastrointestinálny trakt

CHF - kongestívne zlyhanie srdca

IHD - ischemická choroba srdca

Implantovateľný defibrilátor kardiostimulátora ICD

LV - ľavá komora

MZHP - interventrikulárna septa

NRT - supraventrikulárna tachykardia

AMI - akútny infarkt myokardu

PZhU - atrioventrikulárny uzol

PT - predsieňová tachykardia

RFA - rádiofrekvenčná ablácia

Srdcové zlyhanie - zlyhanie srdca

SPU - Sínusový uzol

CPT - resynchronizačná terapia srdca

SSSU - syndróm slabého sínusu

TP - atriálny flutter

TTM - monitorovanie transtelefónu

LVEF - ejekčná frakcia ľavej komory

KF - komorová fibrilácia

FC - funkčná trieda

AF - fibrilácia predsiení

Tepová frekvencia - srdcová frekvencia

EKG - elektrokardiogram

EX - kardiostimulátor

EFI - Elektrofyziologická štúdia

EOS - elektrická os srdca

Echokardiografia - echokardiografia

NYHA - New York Heart Association

WPW - Wolf-Parkinsonov syndróm biely

FGDS - fibrogastroduodenoskopia

Monitorovanie XM-Holter

RW - Wassermannova reakcia

Dátum vypracovania protokolu:  5.1.2013

Používatelia protokolu:  pediatri, praktickí lekári, praktickí lekári, kardiológovia, kardiálni chirurgovia.

klasifikácia

Klinická klasifikácia

Klasifikácia komorových arytmií B.Lown a M.Wolf (1971.1983.)

1. Zriedkavé jednotlivé monomorfné extrasystoly - menej ako 30 za hodinu (1A - menej ako 1 za minútu a 1B - viac ako 1 za minútu).

2. Časté jednotlivé monomorfné extrasystoly - viac ako 30 za hodinu.

3. Polymorfné (multimorfné) komorové extrasystoly

4. Opakované formy ventrikulárnych arytmií:

4A - spárované (dvojice)

4B - skupina (volleys) vrátane krátkych epizód komorovej tachykardie

5. Rané komorové extrasystoly - typ R až T.

   ZhT a ZhE môžu byť monomorfné a polymorfné.
Polymorfná KT môže byť obojsmerná (najčastejšie s glykozidickou intoxikáciou), ako aj obojsmerná - v tvare vretena, napríklad „pirueta“ (s predĺženým QT syndrómom).

Komorová tachykardia môže byť paroxyzmálna alebo chronická.

Ak KT trvá dlhšie ako 30 sekúnd, potom sa nazýva stabilný.

Podľa frekvencie  (počet úderov za minútu):

1. Od 51 do 100 - zrýchlený idioventrikulárny rytmus (obr. 1).

2. Od 100 do 250 - komorová tachykardia (obrázok 2).

3. Nad 250 - komorový flutter.

4. Komorová fibrilácia - arytmická, chaotická aktivácia srdca. Na EKG nie sú identifikované jednotlivé komplexy QRS.

Podľa trvania:

1. Stabilný - trvajúci viac ako 30 s.

2. Nestabilné - trvanie menej ako 30 s.

Podľa charakteru klinického priebehu:

1. Paroxyzmal

2. Neparoxyzmálne

diagnostika

   II. DIAGNOSTICKÉ A ZAOBCHÁDZAČSKÉ METÓDY, PRÍSTUPY A POSTUPY

Zoznam základných a dodatočných diagnostických opatrení

Minimálne vyšetrenie pri odoslaní do nemocnice:

Konzultácie s kardiológmi

Kompletný krvný obraz (6 parametrov)

Krvné elektrolyty (sodík, draslík)

Všeobecná analýza moču

fluorografická

Vyšetrenie výkalov červových vajíčok

Krvný test na HIV.

Krvný test na RW.

Krvný test na markery hepatitídy "B" a "C".

FGDS, v prítomnosti anamnestických údajov o vredoch a dostupných zdrojoch krvácania gastrointestinálneho traktu (GIT)

Základná (povinná, 100% pravdepodobnosť):

Biochémia krvi (kreatinín, močovina, glukóza, ALT, AST)

Lipidové krvné spektrum, osoby staršie ako 40 rokov s anamnézou infarktu myokardu, chronické srdcové choroby.

Coagulogram

Alergický test na drogy (jód, prokaín, antibiotiká).

Dodatočné (pravdepodobnosť menšia ako 100%):

Monitorovanie EKG Holterom

CAG pre pacientov starších ako 40 rokov, podľa indikácie (s anamnézou infarktu myokardu, chronickým koronárnym ochorením srdca)

Dopplerova ultrasonografia ciev dolných končatín za prítomnosti indikácií (prítomnosť kliniky - ochladzovanie dolných končatín, neprítomnosť pulzácie tepien dolných končatín).

Cvičný test

Diagnostické kritériá

Sťažnosti a anamnéza (povaha nástupu a prejavu bolesti): búšenie srdca, ktoré je sprevádzané závratmi, slabosťou, dýchavičnosťou, bolesťou v srdci, prerušeniami, prerušeniami srdcových sťahov, epizódami straty vedomia. U väčšiny pacientov pri anamnéze zistia rôzne ochorenia myokardu. Pacienti majú zvyčajne závažné ochorenie srdca, ktoré môže byť komplikované komplexnou komorovou ektopiou (pozostávajúcou z častých komorových extrasystolov, nestabilných komorových arytmií alebo obidvoch).

Fyzikálne vyšetrenie

Pri pohmatu pulzu sa zaznamená častý (od 100 do 220 za 1 minútu) av zásade správny rytmus.
   Zníženie krvného tlaku.

Laboratórny výskum

Biochemický krvný test na krvné elektrolyty: draslík, horčík, vápnik v krvi.
   Lipidové krvné spektrum, osoby staršie ako 40 rokov s anamnézou infarktu myokardu, chronické srdcové choroby.

Coagulogram

Prístrojový výskum

EKG (Na EKG v ZhE a VT: často sa môžu vyskytnúť široké QRS komplexy (viac ako 0,12 sekundy) rôznych konfigurácií v závislosti od umiestnenia arytmogénneho ohniska (nesúladné zmeny v konečnej časti komorového komplexu - segment ST, T vlna). V KT sa často pozoruje disioventrikulárna (a-c) disociácia a prítomnosť vykonaných a / alebo vybitých QRS komplexov.

Monitorovanie EKG Holterom

Cvičný test

Echokardiografia s cieľom objasniť povahu srdcových chorôb, určiť prítomnosť a prevalenciu zón a- a dyskinézy v ľavej komore a jej funkciu.

Dopplerova ultrasonografia ciev dolných končatín za prítomnosti indikácií (prítomnosť kliniky - ochladzovanie dolných končatín, neprítomnosť pulzácie tepien dolných končatín).

CAG pre pacientov starších ako 40 rokov, podľa indikácie (s anamnézou infarktu myokardu, chronickým koronárnym ochorením srdca)

Pokyny pre odborné poradenstvo:  v prípade potreby rozhodnutím ošetrujúceho lekára.

Odlišná diagnóza

Hlavnými diferenciálnymi diagnostickými EKG sú príznaky tachyarytmie (s rozšírenými komplexmi QRS).

Komorová tachykardia sa tubulárne odlišuje od supraventrikulárnej tachykardie s aberantným vedením. Vyžaduje sa elektrofyziologická štúdia.

Liečba v zahraničí

Liečte sa v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Vyhľadajte lekársku pomoc

liečba

Ciele liečby

Eliminácia alebo zníženie (o 50% alebo viac) opakovaných epizód záchvatov srdcových arytmií a prevencia primárnej a sekundárnej náhlej srdcovej smrti (SCD).

Liečebná taktika

1. Liečba liečivami zameraná na zastavenie paroxyzmy komorovej tachykardie, zastavenie alebo zníženie opakovaných záchvatov

2. Intrakardiálne elektrofyziologické vyšetrenie srdca, rádiofrekvenčná ablácia arytmogénneho zamerania.

3. Ak sú antiarytmiká neúčinné a z katétrovej eliminácie zdroja tachyarytmie neexistuje žiadny účinok, na primárnu a sekundárnu prevenciu náhlej srdcovej smrti je potrebná implantácia defibrilátora alebo zariadenia na resynchronizačnú terapiu s kardioverznou defibriláciou.

Nedrogová liečba:  Pri akútnom zlyhaní ľavej komory. S arytmickým šokom. Akútna ischémia. Okamžite je potrebné vykonať externú elektrolytickú terapiu a je potrebná externá srdcová masáž.

Liečba drogami

Droga	dávky	Trieda    odporúčaní	Úroveň dôkazu	Poznámka
lidokaín	100 mg za 1 minútu (až do 200 mg za 5 až 20 minút) iv v prúde.	IIb	C	Uprednostňuje sa pri akútnej ischémii alebo infarkte myokardu
amiodarón	150 - 450 mg iv pomaly (za 10 - 30 minút)	IIa (s monomorfnou VT)	C	zvlášť užitočné, keď sú iné lieky neúčinné.
		I (s polymorfnou KT)	WITH

Droga	Denné dávky	Hlavné vedľajšie účinky
bisoprolol	5 až 15 mg / deň perorálne
amiodarón	saturačná dávka 600 mg počas 1 mesiaca alebo 1 000 mg počas 1 týždňa, potom 100-400 mg	hypotenzia, blokáda srdca, toxické účinky na pľúca, kožu, sfarbenie kože, hypotyreóza, hypertyreóza, usadeniny v rohovke, optická neuropatia, interakcie s warfarínom, bradykardia, Pirouette typu VT (zriedkavé).
Propafenon hydrochlorid	150 mg perorálna dávka	možná bradykardia, spomalenie sinoatriálu, AV a intraventrikulárne vedenie, znížená kontraktilita myokardu (u predisponovaných pacientov), \u200b\u200barytmogénny účinok; keď sa užíva vo vysokých dávkach, ortostatická hypotenzia. Kontraindikované v štrukturálnej patológii srdca - PV ≤ 35%.
Karbetoxyemino-diethylaminopropionyl-fenotiazíny	Dávka od 50 mg do 50 mg, denne 200 mg / deň alebo do 100 mg trikrát denne (300 mg / deň)	precitlivenosť, sinoatriálny blok II. stupňa, AV blok II. - III. stupňa, blok intraventrikulárneho vedenia, komorové srdcové arytmie v kombinácii s blokádou His systému - Purkinje vlákna, arteriálna hypotenzia, závažné srdcové zlyhanie, kardiogénny šok, zhoršená funkcia pečene a obličiek, vek do 18 rokov. S extrémnou opatrnosťou - syndróm chorého sínusu, AV blok I. stupňa, neúplná blokáda nôh zväzku His, ťažké poruchy obehového systému, narušené intraventrikulárne vedenie. Kontraindikované v štrukturálnej patológii srdca - PV ≤ 35%.
verapamil	5 až 10 mg iv rýchlosťou 1 mg za minútu.	V idiopatickej VT (QRS komplexy, ako je blokáda pravej nohy p. Jeho s odchýlkou \u200b\u200bEOS vľavo)
metoprolol	25 až 100 mg 2-krát denne perorálne	hypotenzia, zlyhanie srdca, blokáda srdca, bradykardia, bronchospazmus.

Iné ošetrenia
   Intrakardiálna elektrofyziologická skúška (ESPI) a rádiofrekvenčná katétrová ablácia (RFA).

Katetrická rádiofrekvenčná ablácia (RFA) arytmogénnych fokusov myokardu u pacientov so ZhE a VT sa vykonáva u pacientov s komorovými arytmiami refrakternými na antiarytmickú liečbu, ako aj v prípadoch, keď pacient uprednostňuje tento farmakoterapeutický zásah.

Trieda I

Pacienti s tachykardiou so širokými komplexmi QRS, ktorí majú po analýze dostupných záznamov EKG nejasnú diagnózu, a pre ktorých je pre výber taktiky liečby potrebná znalosť presnej diagnózy.

Trieda II

1. Pacienti s komorovým extrasystolom, ktorí majú nejasnú presnú diagnózu po analýze dostupných záznamov EKG a u ktorých je pre výber taktiky liečby potrebná znalosť presnej diagnózy.

2. Komorový extrasystol, ktorý je sprevádzaný klinickými príznakmi a neúčinnou antiarytmickou liečbou.

Trieda III
   Pacienti s KT alebo supraventrikulárnou tachykardiou s aberantným vodivým alebo pred excitačným syndrómom diagnostikovaní na základe jasných kritérií EKG, u ktorých údaje z elektrofyziologickej štúdie neovplyvnia výber liečby. Údaje získané z úvodnej elektrofyziologickej štúdie u týchto pacientov však možno považovať za návod na ďalšiu liečbu.

Trieda I

1. Pacienti so symptomatickou rezistentnou monomorfnou KT, ak je tachykardia rezistentná na pôsobenie liekov, ako aj na liekovú intoleranciu pacienta alebo jeho neochotu pokračovať v dlhodobej antiarytmickej liečbe.

2. Pacienti s tachykardiou typu ventrikulárnej reentry typu v dôsledku blokády vetvy jeho zväzku.

3. Pacienti so stabilnou monomorfnou KT a implantovaným kardiovertorom-defibrilátorom, ktorí majú viac ICD spúšťov, ktoré nie sú kontrolované preprogramovaním alebo súbežnou liečbou liekmi.

Trieda II

Nestabilná KT, ktorá spôsobuje klinické príznaky, ak je tachykardia rezistentná na pôsobenie liekov, ako aj na liekovú intoleranciu pacienta alebo jeho neochotu pokračovať v dlhodobej antiarytmickej liečbe.

Trieda III

1. Pacienti s KT, ktorí sú prístupní pôsobeniu liekov, ICD alebo chirurgickému zákroku, ak je táto terapia dobre tolerovaná a pacient ju uprednostňuje pred abláciou.

2. Nestabilné, časté, viacnásobné alebo polymorfné VT, ktoré nemožno pomocou moderných mapovacích techník primerane lokalizovať.

3. Symptomatická a klinicky nezávadná nestabilná KT.

Poznámka:  V tomto protokole sa používajú nasledujúce triedy odporúčaní a úrovne dôkazov.

B - uspokojivý dôkaz výhod odporúčaní (60 - 80%);

D - uspokojivý dôkaz výhod odporúčaní (20 - 30%); E - presvedčivý dôkaz o marnosti odporúčaní (< 10%).

Chirurgický zákrok

Implantácia kardiovertora - defibrilátora (ICD)  - sa vykonáva so život ohrozujúcimi komorovými arytmiami, keď je farmakoterapia a katétrová RFA neúčinná. Podľa indícií sa ICD používa v kombinácii s antiarytmickou liečbou.

Hlavné indikácie pre implantáciu kardioverter-defibrilátora sú:
zástava srdca spôsobená KF alebo KT, ale nesúvisiaca s prechodnými alebo zvratnými príčinami (úroveň dôkazu A);	spontánna trvalá KT u pacientov s organickým poškodením srdca (úroveň dôkazu B);	synkopálne stavy neznámeho pôvodu, v ktorých je pomocou EFI indukovaná stabilná KT s hemodynamickými poruchami alebo KF a farmakoterapia nie je účinná alebo existuje intolerancia liečiva (úroveň dôkazu B);	nestabilná KT u pacientov s ischemickou chorobou srdca, ktorí podstúpili infarkt myokardu a majú dysfunkciu LV, pri ktorej elektrofyziologická štúdia indukuje KF alebo stabilnú KT, ktorá sa nekončí antiarytmikami 1. triedy (úroveň dôkazu B);	pacienti s EF LV nie viac ako 30-35% na prevenciu primárnej a sekundárnej náhlej srdcovej smrti (pacienti, ktorí prežili obehové zastavenie).

Implantácia kardioverter-defibrilátora sa neodporúča:
   1. Pacienti, u ktorých je možné identifikovať a eliminovať spúšťací mechanizmus arytmie (poruchy elektrolytov, predávkovanie katecholamínmi atď.).
   2. Pacienti so syndrómom Wolf-Parkinson-White a fibriláciou predsiení, komplikovaní komorovou fibriláciou (mali by podstúpiť katéter alebo chirurgickú deštrukciu ďalšej cesty).
   3. Pacienti s komorovými tachyarytmiami, ktoré môžu byť vyvolané elektrickou kardioverziou.
4. Pacienti so synkopálnymi stavmi neznámej príčiny, u ktorých nie sú elektrofyziologickým vyšetrením indukované komorové tachyarytmie.
   5. S neustále sa opakujúcimi KT alebo KF.
   6. V KT alebo KF, ktoré možno liečiť katétrovou abláciou (idiopatická KT, fascikulárna KT).
Indikácie pre hospitalizáciu:
   Komorová tachykardia - plánované a núdzové.

Plánuje sa predčasná komorová depolarizácia.

Komorová fibrilácia a flutter - núdzové a / alebo plánované.

Náhla srdcová smrť - núdzová a / alebo plánovaná

informácie

Zdroje a literatúra

1. Zápisnica zo stretnutí odbornej komisie pre rozvoj zdravotníctva Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, 2013
   1. 1. Bokeria L.A. - Tachyarytmie: diagnostika a chirurgické ošetrenie - M: Medicine, 1989. 2. Bokeria L.A., Revishvili A.Sh. Katétrová ablácia tachyarytmií: súčasný stav problému a vyhliadky na vývoj // Bulletin of arytmology - 1988.- No. 8.- P.70. 3. Revishvili A.Sh. Elektrofyziologická diagnostika a chirurgická liečba supraventrikulárnych tachyarytmií // Kardiológia č. 11-1990, s. 56-59. 4. Odporúčania na liečbu pacientov so srdcovými arytmiami L.A. Boqueria, R.G. Oganov, A.Sh. Revishvili 2009. 5. Akhtar M, Achord JL, Reynolds WA. Klinická spôsobilosť v invazívnych srdcových elektrofyziologických štúdiách. Pracovná skupina AKT / ACC / AHA pre klinické privilégiá v kardiológii. J Am Coll Cardiol 1994; 23: 1258–61. 6. Blomstr m-Lundqvist a Scheinman MM a kol. Usmernenia ACC / AHA / ESC pre riadenie pacientov so supraventrikulárnymi arytmiami - zhrnutie Správa pracovnej skupiny American College of Cardiology / American Heart Association Association o praktických usmerneniach a Európskej kardiologickej spoločnosti pre praktické pokyny (Písomná komisia pre vypracovanie usmernení) na liečbu pacientov so supraventrikulárnymi arytmiami) 7. Crawford MH, Bernstein SJ, Deedwania PC a kol. Usmernenia ACC / AHA pre ambulantnú elektrokardiografiu: zhrnutie a odporúčania, správa pracovnej skupiny American College of Cardiology / American Heart Association o praktických usmerneniach (Výbor pre revíziu usmernení pre ambulantnú elektrokardiografiu). Circulation 1999; 100: 886-93. 8. Rýchlejšie V, Ryden LE, Asinger RW a kol. Usmernenia ACC / AHA / ESC pre riadenie pacientov s fibriláciou predsiení: zhrnutie: správa pracovnej skupiny American College of Cardiology / American Heart Association Association o praktických usmerneniach a Európskej kardiologickej spoločnosti pre praktické pokyny a politické konferencie (Výbor pre vypracovanie usmernení pre riadenie pacientov s predsieňovou fibriláciou) Vypracovaný v spolupráci so Severoamerickou spoločnosťou pre stimuláciu a elektrofyziológiu. Circulation 2001; 104: 2118-50. 9. Flowers NC, Abildskov JA, Armstrong WF, a kol. Vyhlásenie politiky ACC: odporúčané usmernenia pre výcvik v klinickej srdcovej elektrofyziológii dospelých. Podvýbor pre elektrofyziológiu / elektrokardiografiu, American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 1991; 18: 637 - 40. 10. Hall RJC, Boyle RM, Webb-Peploe M, a kol. Pokyny pre odborné vzdelávanie v kardiológii. Rada Britskej kardiologickej spoločnosti a odborný poradný výbor pre kardiovaskulárne medicíny Kráľovskej akadémie lekárov. Br Heart J 1995; 73: 1-24. 10. Hindricks G, pre vyšetrovateľov Multicentrického európskeho prieskumu rádiofrekvencie (MERFS) pracovnej skupiny pre arytmie Európskej kardiologickej spoločnosti. Multicentrický európsky rádiofrekvenčný prieskum (MERFS): komplikácie rádiofrekvenčnej katétrovej ablácie arytmií, kožušiny Heart J 1993; 14: 1644-53. 11. Josephson ME, Maloney JD, Barold SS. Pokyny pre odbornú prípravu v kardiovaskulárnej medicíne dospelých. Symposium Core Cardiology Training Symposium (COCATS) Task Force 6: školenie v špecializovanej elektrofyziológii, srdcovej stimulácii a liečbe arytmie. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 23 - 6. 12. Scheinman MM, Huang S. Budúci register katétrovej ablácie NASPE z roku 1998. Pacing Clin Electrophysiol 2000; 23: 1020-8. 13. Scheinman MM, Levine JH, Cannom DS a kol. pre skupinu intravenóznych amiodarónových multicentrických vyšetrovateľov. Štúdia zameraná na dávkovanie intravenózneho amiodarónu u pacientov so život ohrozujúcimi komorovými tachyarytmiami. Circulation 1995; 92: 3264-72. 14. Scheinman MM. Prieskum NASPE o ablácii katétra. Poems Clin Electrofhysiol 1995; 18: 1474-8. 15. Zipes DP, DiMarco JP, Gillette PC a kol. Pokyny pre klinické intrakardiálne elektrofyziologické postupy a postupy katetrizačnej ablácie: správa Pracovnej skupiny American College of Cardiology / American Heart Association o praktických usmerneniach (Výbor pre klinické postupy intrakardiálnej elektrofyziologie a katetrickej ablácie), vypracovaná v spolupráci so Severoamerickou spoločnosťou pre stimuláciu a Elektrofyziológia. J Am Coll Cardiol 1995; 26: 555-73.
   2. Informácie dostupné na webových stránkach MedElement a v mobilných aplikáciách MedElement, Lekar Pro, Dariger Pro, Diseases: Therapeutist's Manual nemôže a nemali by nahrádzať lekársku konzultáciu tvárou v tvár. Ak máte nejaké choroby alebo príznaky, ktoré vás obťažujú, určite sa obráťte na zdravotnícke zariadenia.
   3. Výber liekov a ich dávkovanie by sa mal dohodnúť s odborníkom. Požadovaný liek a jeho dávkovanie môže predpísať iba lekár, berúc do úvahy ochorenie a stav tela pacienta.
   4. Internetová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Sprievodca chorobami: príručka pre terapeutov“ sú výlučne referenčnými zdrojmi. Informácie na tejto stránke by sa nemali používať na svojvoľnú zmenu lekárskych predpisov.
   5. Redaktori MedElementu nezodpovedajú za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody, ktoré vzniknú používaním tohto webu.

Arytmie sú skupinou chorôb spojených so zmenou tvorby alebo vodivosti intrakardiálneho elektrického impulzu. Vyvíjajú sa v akomkoľvek veku, ale sú častejšie u starších ľudí trpiacich aterosklerotickým vaskulárnym ochorením, ischemickou chorobou srdca. Väčšina druhov patológie nie je život ohrozujúca a má chronický priebeh. Len málo z nich predstavuje riziko smrti a vyžaduje si výhody pri resuscitácii.

Porucha srdcového rytmu sa lieči antiarytmikami, opevňujúcimi a kardiotropickými liekmi, elektroterapiou. Vykonáva sa aj chirurgické obnovenie srdcového rytmu (inštalácia kardiostimulátora).

Čo je porucha srdcového rytmu

Tento výraz sa týka zmeny vo frekvencii, poradí alebo charaktere koronárnych kontrakcií vyvolaných organickými alebo funkčnými poruchami a za hranicami normálnych referenčných hodnôt. Ochorenie sa vyvíja v rozpore s poslaním atrioventrikulárneho alebo sínusového predsieňového uzla, výskytu ďalších miest ektopickej aktivity v komorách alebo predsiení, skorej alebo neskorej depolarizácie myokardu. Okrem toho k zlyhaniu rytmu dochádza, keď je impulz nadmerne inhibovaný počas jeho pohybu pozdĺž vodivých dráh (AV uzol, His zväzok). V závažných prípadoch sa vyvíja úplná blokáda.

Arytmia sa považuje za niekoľko stavov, ako je tachykardia (vrátane paroxyzmálu), bradykardia, extrasystol, fibrilácia predsiení, fibrilácia komôr. Každá z nich má svoj vlastný patogénny mechanizmus, vlastnosti priebehu a terapiu. Kód ICD-10 - I44 - I49. Fyziologické zvýšenie srdcovej frekvencie, ktoré nastane po cvičení, nie je choroba. Tieto procesy prebiehajú nezávisle, do 2 - 5 minút po ukončení práce.

klasifikácia

K rozdeleniu arytmií do skupín dochádza podľa miesta zamerania patológie a vlastností procesu. Podľa lokalizácie postihnutej oblasti sa rozlišujú dve formy choroby: supraventrikulárne a komorové. Každá z nich je rozdelená do niekoľkých typov v súlade s existujúcimi zmenami v práci srdca.

tachykardia

Zrýchlenie srdcového rytmu nad 90 úderov za minútu. Pri predsieňovej lokalizácii zamerania patológie je pomer arteriálnej a komorovej aktivity normálny. Pri zvýšenej aktivite z komôr sa zaznamenáva asynchronizácia. Môže pretrvávať nepretržite alebo sa môže vyskytovať v paroxyzmálnej forme. V tomto prípade sa infarkt vyskytuje pravidelne, bez ohľadu na vplyv vonkajších faktorov.

bradykardia

Spomalenie srdcového rytmu na 60 úderov alebo menej, spôsobené narušeným prechodom pulzu, slabosťou alebo úplným ukončením činnosti kardiostimulátora. S blokádou miesta CA sa frekvencia kontrakcií znižuje na 60–65, AV spojenia: až 30–40 krát za minútu. V druhom prípade je jeho zväzok zodpovedný za vytváranie elektrickej aktivity, ktorá je fyzicky neschopná vydávať častejšie príkazy na zníženie myokardu.

extrasystola

Mimoriadne rytmy, pri ktorých rytmus ako celok nezabúda. Zdravý človek má obvykle 10 neplánovaných tepov za deň. Ich častejší vzhľad naznačuje koronárne zmeny. Patológia prebieha vo forme bigemínie alebo trigeminie (e / s sa vyskytuje po 2 alebo 3 normálnej kompresii).

fibrilácia

Je to chaotická kontrakcia myokardiálnych vlákien, pri ktorej nie je schopná úplne načerpať krv. Podobná funkčná porucha pri práci predsiení sa vyskytuje v chronickej forme. Komorová fibrilácia sa stáva príčinou výskytu CVS a smrti pacienta.

Vrodené arytmie

Medzi ne patrí syndróm predĺženého alebo skráteného intervalu QT, Brugada, polymorfná komorová tachykardia. Dôvody sú v dysfunkcii iónových kanálov, čo je nevyliečiteľná genetická patológia vývoja. Ochorenie sa prejavuje vo forme zmien v intrakardiálnom vedení, v rozpore so správnym pomerom procesov polarizácie a depolarizácie.

Vyššie uvedená klasifikácia je neúplná. V skutočnosti je každá položka rozdelená do odrôd, ktoré nie sú vhodné vo formáte článku.

príznaky

Klinický obraz u pacientov s konkrétnym typom arytmie je nešpecifický. Zaznamenávajú sa sťažnosti na zhoršenie pohody, nepohodlie na hrudi, závraty, slabosť. Pri tachykardii je cítiť búšenie srdca. Bradykardia, sprevádzaná znížením krvného tlaku, môže viesť k rozvoju synkopálnych stavov. Poruchy, ako je komorový extrasystol, nie sú klinicky zjavné. Detegujú sa počas elektrokardiografie.

Objektívne vyšetrenie pacienta pomáha identifikovať zvýšenie apikálneho impulzu, zvýšenie srdcovej frekvencie nad 90 úderov za minútu s tachykardiou, pokles pod 60 úderov za minútu - s bradyarytmiou. Extrasystoly sú detekované aj pomocou PS. Zároveň lekár pociťuje mimoriadny tlak pod prstami, ktorý nezodpovedá existujúcemu rytmu. S poklesom krvného tlaku je pacient bledý, dezorientovaný, nekoordinovaný. Môže sa vyskytnúť acrocyanóza, nevoľnosť, zvracanie, bolesti hlavy. Zaznamenáva sa rýchle dýchanie, zníženie alebo kompenzačné zvýšenie srdcovej frekvencie.

Komorová fibrilácia sa prejavuje všetkými príznakmi klinickej smrti, vrátane absencie respiračnej aktivity, pulzu vo veľkých artériách a vedomia. Koža pacienta je bledá alebo mramorová, bez reflexov. Na EKG sú viditeľné veľké alebo malé vlny, nie sú tu žiadne komplexy QRS. Pri auskultácii nie je možné počúvať srdcové tóny. Je zobrazený okamžitý začiatok resuscitácie.

Príčiny arytmie

Po prvé, zmeny koronárnej frekvencie sa vyskytujú u pacientov s chronickými patológiami obehového systému: vrodené srdcové vady, koronárne srdcové choroby, kardiomyopatia. Epizódy sa môžu vyvíjať na pozadí hypertenznej krízy, nadmerných duševných šokov, zážitkov. Niektoré lieky ovplyvňujú koronárne vedenie a tvorbu pulzu: sympatomimetiká, antidepresíva, diuretiká, antiarytmiká. Nesprávne použitie môže spôsobiť porušenie. Mimokardiálne faktory zahŕňajú fajčenie, alkohol a kofeínové nasýtené energetické nápoje, hypoxiu akejkoľvek etiológie. Rytmus môže u ľudí trpiacich tyreotoxikózou, syndrómom karotidového sínusu ustupovať.

diagnostika

Hlavnou metódou na detekciu arytmií je registrácia srdcovej elektrofyzikálnej aktivity (EKG). Pri tachykardii pri zachovaní normálneho sínusového tempa je interval R-R kratší ako 0,7 sekundy. V tomto prípade sa tvar komplexu QRS nezmení, vlny P sú prítomné pred každým grafickým zobrazením komorovej systoly. Pri bradykardii je doba medzi vrcholmi „R“ viac ako 1 s. Po obnovení rytmu sa tento ukazovateľ pohybuje v rozmedzí 0,1–0,7 s. S komorovými extrasystolmi na filme sa skenujú mimoriadne QRS zóny zmenenej formy. Predsieňová patológia je charakterizovaná správnou formou komorového komplexu a zmenou P vlny. Fibrilácia predsiení sa prejavuje zmiznutím alebo nepravidelným výskytom modelu aktivácie predsiení, malým zvlnením miesta T-Q.

Ak sú prítomné komplexné arytmie, ktorých diagnóza nie je možná na základe výsledkov štandardného EKG, vykonajú sa ďalšie štúdie:

• Holterove denné sledovanie srdcovej aktivity.
• Masáž krčnej dutiny.
• Transezofágová elektrokardiografia, ktorá sa používa na určenie typu komorovej arytmie.

Lokalizácia zaostrenia s vysokou presnosťou sa stanoví pomocou invazívneho elektrofyziologického vyšetrenia. Spravidla je to potrebné iba pri príprave na operáciu srdca.

liečba

Existujúce klinické odporúčania obsahujú tri metódy liečby porúch srdcového rytmu: liek, hardvér a chirurgický zákrok. Výhodne je účinok liečiva, pretože riziko komplikácií je minimálne. Operácia je indikovaná iba v prípadoch, keď choroba predstavuje bezprostredné ohrozenie života.

Lieky

Kardiológ by mal obnoviť rytmus pomocou chemikálií. Pacientom sú predpísané lieky, ako je chinidín, fenytoín, allapinín, atenolol, amiodarón, verapamil. Všetky patria do triedy antiarytmík. Okrem toho sa môžu použiť srdcové glykozidy (digoxín) alebo inhibítory IF IF prúdu SU (Ivabradín). Ak srdcová frekvencia klesne pod normálnu hladinu, podáva sa atropín, adrenalín, dopamín a levosimendan.

Hardvérové \u200b\u200bmetódy

Na mechanické odstránenie arytmogénneho fokusu sa používa jeho katétrová ablácia. Počas procedúry tlačí lekár tenký vodič do postihnutej oblasti a elektrickým impulzom ho ničí. Ak sa u pacienta diagnostikuje kritické zníženie srdcovej frekvencie v dôsledku platobnej neschopnosti kardiostimulátora, je nainštalovaný kardiostimulátor - zariadenie, ktoré nahrádza sínusový predsieň. Pri komorovej fibrilácii sa vykonáva kardioverzia - vystavenie elektrickému šoku, zamerané na obnovenie sínusového rytmu.

Chirurgické ošetrenie

Otvorená intervencia je indikovaná iba pre extrémne závažné formy ochorenia, krátkodobo ohrozujúce život pacienta. Práca sa vykonáva v špecializovanej operačnej sále, ktorá je vybavená kardiopulmonálnym bypassom, so všetkým potrebným na obnovenie koronárnej činnosti. Počas procedúry lekár vykoná pitvu srdca a mechanicky eliminuje existujúce porušenia.

Možné komplikácie

Trvalé arytmie sa môžu objaviť bez progresie po mnoho rokov. Niekedy sa zistia iba počas plánovaného lekárskeho vyšetrenia. Súčasne sa znižuje účinnosť srdca, zvyšuje sa záťaž na myokard a cievny systém. U týchto pacientov klesá tolerancia fyzickej práce, dochádza k všeobecnému zhoršeniu a je možné zvýšiť krvný tlak. V priebehu času sa u mnohých vyvinie chronické srdcové zlyhanie sprevádzané výskytom vnútorného a vonkajšieho opuchu, zhoršujúca sa perfúzia tkaniva. S rozvojom komorovej fibrilácie a absenciou neodkladnej lekárskej starostlivosti pacient umrie.

Prevencia a prognóza

Aby sa predišlo srdcovým chorobám, je vhodné prestať fajčiť, zneužívať alkohol, sedavý životný štýl, jesť tučné jedlá. Odporúča sa udržiavať telesnú hmotnosť v prijateľných hodnotách, aby sa umožnilo iba mierne dynamické zaťaženie (chôdza, jogging) počas pracovného dňa, aby sa každé 1-2 hodiny krátko zahrialo. Prognóza arytmií je pomerne priaznivá. Podpornou liečbou je možné udržiavať stav pacienta na prijateľnej úrovni. Dieťa s poruchami srdca a poruchami rytmu nie je brané do armády, potrebuje celoživotné sledovanie. Z tohto hľadiska je prognóza pre mladých pacientov nepriaznivá.

Názor lekára

Poruchy činnosti srdca predstavujú nebezpečenstvo pre ľudské zdravie a život. Moderné liečebné metódy však môžu zastaviť arytmiu a obnoviť normálnu koronárnu aktivitu. Pri diagnostike a liečení srdcových abnormalít existuje veľa odtieňov a jemností, ktoré nemožno ignorovať. Preto nie je možné obnoviť srdcový rytmus samostatne. K uzdraveniu dôjde, iba ak v zdravotníckom zariadení vyhľadáte pomoc včas, a to podľa všetkých odporúčaní a predpisov svojho lekára.