Rodičovská výživa v novorodeneckom období. Parenterálna výživa novorodencov: problém, ktorý nestráca svoj význam Infúzna terapia a parenterálna výživa novorodencov

vybrané prednášky:

neonatológia

Upravil

Doktor lekárskych vied, profesor V. P. Bulatov, doktor lekárskych vied, profesor L. K. Fazleeva

Recenzenti

Pikuza O.I. doktrína. med. Sciences, profesor Katedry propedeutiky detských chorôb a fakultnej pediatrie s priebehom detských chorôb Fakulty všeobecného lekárstva;

Úvod 1. Parenterálna výživa v novorodeneckom období

2. Predčasne narodené deti. Page 39

3. Acidobázický stav u novorodencov, metódy korekcie. Strana 86

4. Vrodená hypotyreóza. P. 124

5. Hypoxia a asfyxia plodu u novorodenca, zásady primárnej resuscitácie

4. Vlastnosti primárnej resuscitácie, ošetrovateľstva, kŕmenia a dispenzarizácie detí s extrémne nízkou pôrodnou hmotnosťou.

6. Syndróm vracania a regurgitácie u novorodencov. Strana 153

6. Pôrodná trauma.

7. Rehabilitácia novorodencov s perinatálnym poškodením CNS.

8. Syndróm respiračných porúch.

9. Novorodenecké endokrinopatie.

10 mechanických novorodeneckých žltačiek

11. Parenchymálna novorodenecká žltačka.

13. Vrodené srdcové chyby.

14. Kardiomyopatia u detí novorodeneckého obdobia, korekcia kardiovaskulárnej insuficiencie.

Rodičovská výživa v novorodeneckom období

Parenterálna výživa (PN) je spôsob, ako poskytnúť chorému novorodencovi živiny prostredníctvom ich vnútrožilového podania.

Moderný systém úplnej parenterálnej výživy uspokojuje telo chorého dieťaťa základnými výživovými zložkami vrátane vody, elektrolytov, aminokyselín, vitamínov, stopových prvkov a prísunu energie.

Účelom PP je poskytnúť telu procesy syntézy bielkovín, ktoré vyžadujú aminokyseliny a energiu. Aminokyseliny prispievajú k syntéze bielkovín a, ak je to potrebné, k „produkcii“ energie (glukogenéza), zatiaľ čo sacharidy a tuky poskytujú kalórie potrebné pre život.

Rozlišujte medzi úplnou (PPP), čiastočnou (NPP) a doplnkovou (DPP) parenterálnou výživou. TPN je intravenózne podanie všetkých živín (bielkovín, tukov, uhľohydrátov, vitamínov, minerálnych solí) potrebných na uspokojenie metabolických potrieb a rastu. Ak enterálna výživa úplne neuspokojuje potreby novorodenca s adekvátnym množstvom živín, potom sa niektoré z nich podávajú parenterálne a nazývajú sa NPP. DPP je zavedenie jednotlivých živín do enterálnej výživy.

Štúdium parenterálnej výživy u novorodencov sa začalo v sedemdesiatych rokoch dvadsiateho storočia, v súčasnosti bolo zhromaždených veľa údajov o teoretických aj praktických problémoch jeho aplikácie. To u novorodencov otvorilo významné možnosti liečby rôznych patologických stavov. PP novorodencov je zameraný v prvom rade na zabezpečenie energetických potrieb tela a dosiahnutie pozitívnej dusíkovej bilancie. Je známe, že katabolizmus je normálny mechanizmus, ktorý dodáva telu endogénne bielkoviny a energiu. Dlhodobý katabolizmus bez ďalšej výživy je však sprevádzaný nedostatkom vody a elektrolytov, čo vedie k vážnym poruchám homeostázy, zhoršeniu stavu a narušeniu kompenzačných mechanizmov. Účinok čiastočného hladovania chorého novorodenca je pozadím, ktoré do značnej miery určuje priebeh ochorenia, frekvenciu komplikácií a výsledok. Koniec koncov, syntéza bielkovín určuje priebeh reparačných procesov a syntézu protilátok a normálny priebeh metabolických procesov na bunkovej úrovni, rast a vývoj detského tela.

V súčasnosti sa používajú dva zásadne odlišné systémy PP: škandinávsky systém a systém Dadrik (hyperalimácia). V prvom prípade sú počas PP v tele dieťaťa vyvážené všetky potrebné živiny (aminokyseliny, glukóza, tuk).

Do druhého sa tukové emulzie nevstrekujú a potreby tela zabezpečujú iba uhľohydráty, zatiaľ čo dávka uhľohydrátov môže dvakrát prevýšiť fyziologickú potrebu. Pretože celkový objem tekutiny podávanej novorodencovi je obmedzený, glukóza sa musí vstreknúť do centrálnych žíl vo forme vysoko koncentrovaných roztokov. Preto je spôsob hyperalimácie menej fyziologický a nezabezpečuje dostatočný prísun energetického substrátu v období postupného prispôsobovania tela sacharidovej záťaži. Tolerancia glukózy u vážne chorých novorodencov, najmä u predčasne narodených detí, je znížená v dôsledku uvoľňovania kontraproduktívnych hormónov. Preto častými komplikáciami tejto metódy v počiatočnom období PN sú hyperglykémia a glukozúria. Dlhodobý príjem veľkých dávok uhľohydrátov (do 20–30 g / kg hmotnosti) prostredníctvom systému Dadrick spôsobuje výrazné uvoľnenie endogénneho inzulínu, čo zvyšuje výskyt hypoglykémií a ťažkostí so zrušením PN podľa tejto schémy. Systém Dadrick sa odporúča hlavne pre JE, keď je časť tukových kalórií pokrytá enterálnou výživou.

Indikácie na PP sú založené na patogenetických charakteristikách, keď enterálna cesta neposkytuje pacientovi adekvátnu výživu.

Indikácie pre začatie PPP.

(Neschopnosť začať enterálnu výživu v prvý deň života)

Veľmi predčasne narodené deti (s hmotnosťou menej ako 1 500 g, gravidita menej ako 32 týždňov);

Deti vo vážnom stave s mechanickou ventiláciou, ktoré nedokážu asimilovať enterálnu výživu:

- prísne parametre mechanickej ventilácie (vysoký vnútrohrudný tlak, MAP> 6 cm vodného stĺpca, spotreba kyslíka viac ako 40%);

- stredne ťažká arteriálna hypotenzia, vyžadujúca podanie inotropných liekov v dávkach nepresahujúcich 10 μg / kg / min (dopamín)

3) Deti s črevnou parézou (stagnujúci obsah v žalúdku, regurgitácia, nedostatok nezávislej stolice)

- črevná infekcia;

- pôrodné kranio-spinálne poranenia.

4) Deti s vrodenou chirurgickou patológiou

- atrézia pažeráka a rôzne druhy črevnej obštrukcie;

- deti s poruchou črevnej pohyblivosti (gastroschíza, omfalokéla, diafragmatická hernia;

- pacienti, u ktorých sa v dôsledku rozsiahlej resekcie čreva vyvinul syndróm „krátkeho čreva“ (Leddov syndróm, nekrotizujúca enterokolitída).

Indikácie pre spustenie JE.

(novorodenci, ktorí nedostávajú dostatočnú enterálnu výživu )

1) predčasne narodené deti s hmotnosťou viac ako 1 500 g a gestačným vekom viac ako 32 týždňov;

2) deti, ktoré potrebujú hyperkalóriu - viac ako 120 kcal / kg denne (BPD, iné chronické ochorenia);

3) deti s veľkými stratami z gastrointestinálneho traktu (malabsorpčný syndróm, črevné fistuly, vysoká enterostómia).

Niektoré vlastnosti vnútromaternicového príjmu živín :

Vnútromaternicové aminokyseliny sú do plodu dodávané v množstve 3,5 - 4,0 g / kg / deň (viac, ako dokáže asimilovať);

Nadbytok aminokyselín v plode sa oxiduje a slúži ako zdroj energie;

Rýchlosť príjmu glukózy u plodu je 6 až 10 mg / kg / min.

Absolútna kontraindikácia U novorodencov je PN spojená s vážnymi hemodynamickými poruchami a hypoxémiou, pretože v tejto situácii nie je možná úplná asimilácia živín. Prítomnosť hyperbilirubinémie a hypokoagulácie s krvácaním obmedzuje zavedenie tukových emulzií.

Je potrebné pripomenúť, že PP je povinné opatrenie a malo by sa vykonávať v obmedzenom časovom období a roztoky používané na PP musia mať vysoký stupeň čistenia. Roztoky a prípravky na parenterálnu výživu je možné injikovať do akejkoľvek časti cievneho riečiska. V prípade systému hyperalimácie je lepšie podávať infúziu cez katétre zavedené do centrálnych žíl, pretože tento systém používa roztoky s vysokou osmotickou koncentráciou, ktoré majú vlastnosť poškodzovať intimu žíl a veľké cievy sú menej náchylné. v tomto zmysle.

Pri vykonávaní PN musia byť všetky živiny vstreknuté súčasne. Kryštalické roztoky aminokyselín sa musia zmiešať s roztokmi uhľohydrátov a elektrolytov v jednej nádrži. Tukové emulzie sa vstrekujú súbežne so zmesou proteínových a uhľohydrátových prípravkov pomocou oddeleného prídavného odkvapkávacieho systému. Tukové emulzie sa nesmú miešať s inými prípravkami a roztokmi. Je prípustné ich zadať ako súčasť všeobecného infúzneho programu v 2-3 dávkach rýchlosťou nepresahujúcou 5-7 ml / hodinu. Rýchlosť infúzie infúzneho programu pre PN sa počíta na 22-23 hodín denne. Typicky sa TPN u novorodencov začína vo veku 3-4 dní.

Na výpočet energetickej potreby je potrebné mať na pamäti, že 1 gram tuku dáva 9 kcal, bielkoviny - 4 kcal, uhľohydráty (sušina glukózy) - 4 kcal. Pri vyváženom systéme PP by energetická potreba mala byť splnená o 60% v dôsledku uhľohydrátov, 7 - 15% v prípade bielkovín v dôsledku tukov - nie viac ako 30%. Aby sa zaistil rast, novorodenec by mal dostávať 80–90 kcal / kg / deň s TPN. Aby si novorodenec udržal stabilnú telesnú hmotnosť, mal by denne dostávať 60 kcal / kg / deň (takzvané nestresové orálne kŕmenie) a na denné zvýšenie telesnej hmotnosti o 15-30 g / deň by mal novorodenec potrebuje 100-120 kcal / kg / deň (stresové kŕmenie).

Malo by sa pamätať na to, že pri vykonávaní PP sú energetické potreby prvého dňa uspokojené uhľohydrátmi, od druhého dňa života sú do infúzneho komplexu zahrnuté bielkoviny a tuky pre donosených novorodencov sú do infúznej zmesi zahrnuté najskôr 4-5 dní života.

Stratégia takzvanej „tradičnej nutričnej podpory“, ktorá zabezpečuje začiatok príjmu aminokyselín od 2 do 3 dní života, po ktorom nasleduje pridanie tukových emulzií a postupné (počas prvého týždňa život) dosiahnutie konečných cieľových hodnôt pre príjem všetkých živín, nespĺňa náklady predčasne narodeného dieťaťa na potreby plastov a energie. Výsledný nedostatok živín môže viesť k spomaleniu rastu a narušeniu tvorby centrálneho nervového systému. Aby sa zabránilo týmto nevýhodám a dosiahlo sa vnútromaternicové tempo rastu u hlboko predčasne narodeného dieťaťa, v posledných rokoch sa používa stratégia „Nútená podpora výživy“ (včasná parenterálna výživa).

Koncept včasnej parenterálnej výživy:

A. hlavnou úlohou je poskytnúť požadované množstvo aminokyselín;

B. poskytovanie energie prostredníctvom najskoršieho zavedenia tukov;

B. zavedenie glukózy s prihliadnutím na vlastnosti jej vnútromaternicového príjmu.

Základné princípy včasnej parenterálnej výživy:

1. U novorodencov v stabilnom stave sa s darovaním aminokyselín začína 1. deň v počiatočnej dávke 1,5–2 g / kg / deň. Pridaním 0,5–1 g / kg / deň dosiahnu úroveň 3,5–4 g / kg / deň. U novorodencov so sepsou, asfyxiou, závažnými hemodynamickými poruchami, dekompenzovanou acidózou je počiatočná dávka aminokyselín 1 g / kg / deň, rýchlosť nárastu je 0,25–0,5 g / kg / deň pod kontrolou CBS, hemodynamické parametre, a výdaj moču. Absolútnymi kontraindikáciami na začatie a pokračovanie infúzie aminokyselín sú: šok, acidóza s pH nižším ako 7,2, hyperkapnia pCO 2 viac ako 80 mm Hg.

2. Na optimálnu asimiláciu bielkovín poskytuje každý gram zavedených aminokyselín, pokiaľ je to možné, energiu z pomeru 25 neproteínových kcal / g bielkovín, optimálne 35–40 kcal / g bielkovín. Ako energetický substrát sa používa kombinácia emulzií glukózy a tuku 1: 1.

3. Počiatočná rýchlosť intravenóznej infúzie glukózy by mala byť 4-6 mg / kg / min, čo zodpovedá rýchlosti endogénneho využitia glukózy v plode. Ak dôjde k hyperglykémii, rýchlosť príjmu glukózy sa zníži na 4 mg / kg / min. Pri pretrvávajúcej hyperglykémii je potrebné monitorovať prítomnosť adekvátnej dávky aminokyselín a zvážiť možnosť zníženia rýchlosti infúzie tukovej emulzie. Ak hyperglykémia pretrváva, začnite s infúziou inzulínu rýchlosťou 0,05–0,1 U / kg / h súčasne so zvýšením rýchlosti podávania glukózy na 6 mg / kg / min. Rýchlosť infúzie inzulínu sa upravuje každých 20 - 30 minút, kým sa nedosiahne hladina glukózy v sére 4,4 - 8,9 mmol / l.

4. Horná hranica množstva podanej intravenóznej glukózy je 16–18 g / kg / deň.

5. U detí s EBMT v stabilnom stave je možné začať s doplnením tuku v 1. až 3. deň života (spravidla nie neskôr ako 3 dni) v dávke 1 g / kg / deň, pre extrémne nezrelých novorodencov - od 0,5 g / kg / deň Dávka sa zvyšuje postupne o 0,25–0,5 g / kg / deň, až kým nedosiahne 3 g / kg / deň. Postupné zvyšovanie dávky tukov nezvyšuje ich znášanlivosť, ale umožňuje monitorovať hladinu triglyceridov, čo odráža rýchlosť využitia substrátu. Ako indikátor môže byť tiež použitý test čírosti séra. U kriticky chorých novorodencov (sepsa, závažný RDS), ako aj s hladinou bilirubínu viac ako 150 μmol / l v prvých troch dňoch života, by dávka tukových emulzií nemala presiahnuť 0,5-1 g / kg / deň. Akékoľvek zmeny v doplnení tuku v týchto prípadoch by mali byť monitorované meraním sérových triglyceridov. Tukové emulzie sú predpísané ako predĺžená infúzia 20% roztoku rovnomerne počas celého dňa. Maximálna dávka intravenózne podaného tuku je 4 g / kg / deň.

6. Cieľové ukazovatele dotácií bielkovín a energie s celkovou parenterálnou výživou u detí s EBMT sú: 3,5–4 g / kg aminokyselín a 100–120 kcal / kg energie.

„Nútená podpora výživy“ však môže viesť k rozvoju metabolických porúch u dieťaťa, čo sa musí brať do úvahy pri monitorovaní stavu dieťaťa pri parenterálnej výžive.

Zásady organizácie parenterálnej výživy:

Vyžaduje sa úplné pochopenie metabolických dráh substrátov parenterálnej výživy;

Je potrebné, aby ste boli schopní správne vypočítať dávky liekov;

Je potrebné zabezpečiť primeraný venózny prístup (spravidla centrálny venózny katéter: pupočný, hlboký, atď.; Menej často periférny). Použitie prístupu do periférnych žíl je možné za 1-2 dni života u novorodencov s EBMT a VLBW za predpokladu, že percento glukózy v základnom infúznom programe (pripravený roztok na parenterálnu výživu) je menšie ako 12,5%;

Poznať vlastnosti zariadenia a spotrebného materiálu používaného na infúznu terapiu a parenterálnu výživu;

Musíte vedieť o možných komplikáciách, vedieť ich predvídať a predchádzať im.

DROGY POUŽÍVANÉ PARENTERÁLNE

Sacharidy.

Hlavným nosičom energie v parenterálnej výžive je glukóza. Glukóza je špecifický substrát mozgu, kostrového svalu, srdcového svalu, ktorý vedie transportné procesy cez bunkovú membránu. Glukóza je navyše nenahraditeľným substrátom pri syntéze nukleových kyselín, pri tvorbe glykoproteínu, glykolipidov, kyseliny glukurónovej a aktívne sa podieľa na metabolizme. Dostatočný prísun energie bráni tomu, aby sa endogénne bielkoviny použili na uspokojenie energetických potrieb. Náklady na energiu sa doplnia roztokmi glukózy 5%, 10%, 12,5%, 15%a 20%. V neonatológii sa používa 5%, 10% a 12,5% roztok, pretože menej deformujú osmolárny profil a umožňujú použitie periférnych žíl na infúziu. V centrálnych žilách novorodencov sa môžu podávať roztoky glukózy, ktorých koncentrácia nepresahuje 25% (aby sa zabránilo poškodeniu vaskulárneho endotelu a vzniku DIC). Koncentrácia roztokov glukózy sa volí na základe dávky vypočítanej v g / kg za deň alebo v mg / kg za minútu. Počas počiatočného obdobia PN by mali novorodenci dostávať 6–8 g / kg denne (4–6 mg / kg za minútu) glukózy, aby sa zabezpečila adekvátna endogénna produkcia inzulínu a zabránilo sa osmotickej diuréze a dehydratácii v dôsledku hyperglykémie a glukozúrie.

stôl 1

Zoznam niektorých uhľohydrátov a dávok použitých pri parenterálnej výžive

Ak je glukóza dobre tolerovaná, môže sa rýchlosť podávania glukózy denne zvýšiť o 0,5 - 1 mg / kg / min, aby sa dieťaťu dodala energia až do dosiahnutia maximálnej dávky glukózy, ktorá sa rovná 11 - 13 mg / deň. kg za minútu (16-18 g / kg za deň). To sa dosiahne v 2-3. Týždni života. V tomto prípade je fyziologická potreba uhľohydrátov 11-16 g / kg denne. Je potrebné pamätať na to, že v prvý deň života PP bol objem vstreknutej glukózy 50% správneho objemu.

Na dostatočné zásobovanie energiou PP sa používajú nielen roztoky glukózy, ale aj fruktóza (fruktosteril), invertný cukor, pozostávajúci z rovnakých častí glukózy a fruktózy (invertosteril), sorbitolu, xylitolu 5% (tabuľka 1). Fruktóza a xylitol sa metabolizujú hlavne v pečeni, nezávisle od inzulínu, majú silný antiketogénny účinok a majú mierny diuretický účinok, poskytujú rýchle dodanie energie do bunky a šetria proteín.

Rôzne sacharidy majú rozdielne dráhy rozkladu v metabolizme, preto sa pri strese a pri výžive sacharidov odporúča kombinácia rôznych cukrov, čo umožňuje pacientovi podávať vyššiu výživu, ktorej jednotlivé zložky majú vzájomne priaznivý účinok. Je dokázané, že zmes fruktózy, glukózy a xylitolu v pomere 2: 1: 1 je dobre znášaná zavedením 0,5 g uhľohydrátov na kg telesnej hmotnosti za hodinu a v tele sa používa na 95%. . Príkladom kombinovaného sacharidového prípravku je combisteril.

2. Zdroje aminokyselín.

Bielkoviny sú neoddeliteľnou súčasťou stavby tkanív, krvi, proteohormónov a enzýmov. Dieťa potrebuje bielkoviny na rast a dozrievanie. Pri nedostatku bielkovín nastáva inhibícia vývoja, poškodenie mozgu alebo oneskorené dozrievanie centrálneho nervového systému. Syntéza bielkovín v tele je možná iba s pozitívnou bilanciou dusíka. V 50 -tych rokoch minulého storočia biochemik Rose zistil, že na udržanie rovnováhy dusíka v tele je potrebných 8 aminokyselín (izoleucín, leucín, lyzín, metionín, fenylalanín, treonín, tryptofán, valín), ktoré ľudské telo nie je schopné. syntetizovať samostatne a predstavil koncept „esenciálnych aminokyselín“. Dnes sú arginín, histidín a taurín zaradené do zoznamu esenciálnych aminokyselín, pretože ich nedostatok v tele bol dokázaný, najmä u detí.

Na výpočet parenterálnej výživy je potrebné poznať energetické potreby novorodencov (tabuľka 2).

tabuľka 2

Odhadované denné energetické požiadavky na deti

Adekvátnu intravenóznu bielkovinovú výživu je možné dosiahnuť proteínovými hydrolyzátmi alebo vyváženými aminokyselinovými zmesami L-aminokyselín (PKA - kryštalický roztok aminokyselín). Aminokyselinové spektrum PKA je blízke zloženiu aminokyselín v ľudskom mlieku. Špecifickosť zloženia roztoku aminokyselín spočíva vo vysokom obsahu esenciálnych aminokyselín (asi 50%), cysteínu a prolínu, zatiaľ čo fenylalanín, tyrozín a glycín sú prítomné v nevýznamných množstvách. Podľa najnovších informácií je cysteín a prolín u novorodencov a predčasne narodených detí nepostrádateľný aj kvôli absencii a nízkej aktivite cystathionázy. Je dôležité, aby zloženie prípravkov PKA obsahovalo taurín, ktorého biosyntéza z metionínu a cysteínu je u novorodencov znížená. Taurín má pozitívny vplyv na následný neuropsychický vývoj dieťaťa, výrazne znižuje frekvenciu cholestázy spojenej s nekrotizujúcou enterokolitídou (NEC) u novorodencov.

Na udržanie dostatočnej anabolickej účinnosti PP by malo byť zavedených 30 neproteínových kcal na každý gram aminokyselín.

Ideálny pomer prichádzajúcej energie: 65% zo sacharidov a 35% z tukových emulzií.

Prípravky z celých bielkovín (krv, plazma, albumín) nie sú úplnými zdrojmi aminokyselín pre PP, pretože ich polčas je dlhý a neobsahujú esenciálne aminokyseliny. Nevýhodou proteínových hydrolyzátov je prítomnosť balastných látok a peptidov s nízkou molekulovou hmotnosťou, ktoré telo neabsorbuje a môžu spôsobiť alergické reakcie. Proteínové hydrolyzáty (polyamín, vamín, aminosteril atď.) Sa preto v neonatológii prakticky nepoužívajú.

Zloženie RCA sa neustále zlepšuje a okrem liekov na všeobecné použitie sa vytvárajú cielené lieky, ktoré podporujú absorpciu aminokyselín za určitých klinických stavov (napríklad zlyhanie obličiek a pečene, katabolické stavy). Často je potrebné upraviť zloženie PP v závislosti od povahy ochorenia.

Aminoven Infant 10% je v Ruskej federácii povolený na prípravu aminokyselín pre novorodencov, jeho vlastnosti sú:

Biologická dostupnosť liečiva Aminoven Infant 10% pri intravenóznom podaní je 100%;

Aminoven Infant 10% nenarúša rovnováhu aminokyselín;

Neobsahuje kyselinu glutámovú;

Aminoven Infant 10% je určený na dlhodobé intravenózne podanie mikrojetou, hlavne do centrálnych žíl;

Uchovávajte pri teplote nepresahujúcej 25 ° C na tmavom mieste;

Otvorená fľaša Aminoven Infant 10% sa má uchovávať v chladničke najviac 24 hodín.

Tiež v neonatológii sa Infezol®40 môže používať v dávke 1,5 - 2,5 g / kg denne, v katabolických stavoch - 1,3-2 g / kg denne.

Používa sa v neonatológii v Európe a lieku Dipeptiven, ktorý sa používa na dotáciu alanínu a glutamínu. Aminokyselinové prípravky pre novorodencov by nemali obsahovať kyselinu glutámovú, pretože spôsobujú zvýšenie obsahu sodíka a vody v gliových bunkách, čo je nepriaznivé v akútnej mozgovej patológii. Tento liek sa nemá podávať izolovane - pred infúziou sa musí zmiešať s kompatibilným roztokom aminokyselín (roztokom nosiča) alebo infúziou obsahujúcou aminokyseliny, alebo sa má podávať súbežne s týmito roztokmi alebo liekmi. Jedna objemová časť Dipeptivenu sa má zmiešať alebo vstreknúť súčasne s asi 5 objemovými časťami nosičového roztoku. Denná dávka je 1,5 - 2 ml Dipeptivenu na 1 kg telesnej hmotnosti, čo zodpovedá zavedeniu 0,3 - 0,4 g / kg.

Pri použití u novorodencov treba mať na pamäti, že detské aminokyseliny neobsahujú elektrolyty a sacharidy. Pri zavádzaní aminokyselín je potrebné dbať na dostatočné zavedenie draslíka, pretože bez draslíka nie sú aminokyseliny úplne využité.

3. Tukové emulzie.

Tukové emulzie sú substrátom pre syntézu bunkových membrán a niektorých biologických látok, ako sú prostaglandíny, leukotriény atď. Mastné kyseliny podporujú dozrievanie povrchovo aktívnych látok v tele, mozgu a sietnici. Použitie tukových emulzií podporuje tvorbu glukoneogenézy u predčasne narodených detí (Sunehag A. 2003) a ochranu žilovej steny pred podráždením hyperosmolárnymi roztokmi. Je dokázané, že kyselina linolová a kyselina linolénová podporujú funkčnú kapacitu bunkových membrán a stimulujú hojenie rán. obsah fosfátu v lecitíne zabraňuje hypofosfatémii, ku ktorej dochádza pri predĺženom PP, prítomnosť glycerolu v tukových emulziách poskytuje krvnú izotóniu a pôsobí antiketogénne.

U novorodenca bez dodatočnej injekcie tukových emulzií dôjde do 3 až 5 dní k nedostatku tuku.

Včasné podanie tukových emulzií je bezpečné a nevedie k rozvoju tukového ochorenia pečene, ako sa pôvodne predpokladalo, a nezvyšuje riziko BPD. Neustále zavádzanie tukových emulzií nevedie k rozvoju metabolických porúch a nerovnováh u predčasne narodených detí.

Na prevenciu nedostatku esenciálnych mastných kyselín stačí podať 0,5-1,0 g / kg telesnej hmotnosti denne (Neofax, 2010). Energia z tukov by mala byť najmenej 30 - 40%. So zavedením tukov v menších pomeroch sa retencia bielkovín v tele novorodenca znižuje, preto sú tuky najdôležitejšou ukladajúcou látkou, pretože:

emulgovaný tuk prakticky nemá osmotický účinok;

dostatočný obsah fosfatidylcholínu kompenzuje nedostatok cholínu;

najznámejšie tukové emulzie sú intralipidové, lipovenózové, lipofundínové a pod.

4. Stopové prvky, vitamíny.

Jednou z dôležitých úloh PP je udržiavať rovnováhu vody a soli v tele, ktorá sa dosahuje zavedením roztokov elektrolytov. Stanovenie koncentrácie elektrolytu je súčasťou povinného monitorovania počas PP. Na opravu porúch elektrolytov sa odporúča použiť špeciálne riešenia vyvinuté pre pediatrickú prax: ionosteril pre deti, ktorý obsahuje 5% glukózy s rôznym pomerom Ringerovho roztoku (1/5, 1/3 alebo 1/2); glukóza pre deti 12,5%.

Mikroelementy hrajú dôležitú úlohu vo výžive novorodencov. Ich nedostatok vedie k rôznym patologickým stavom (osteopénia, rachitída, patologické zlomeniny atď.) Ak sa teda zinok nepridáva do roztokov na PP, potom sa jeho nedostatok prejavuje spomalením rastu, hnačkou, alopéciou, odlupovaním kože okolo úst a konečníka. Nedostatok medi sa prejavuje osteoporózou, hemolytickou anémiou, neutropéniou a depigmentáciou kože. Požiadavka na stopové prvky je obvykle pokrytá zavedením plazmy 20 ml / kg 2 -krát týždenne a použitím štandardných roztokov aminokyselín pre deti. Niektoré aminokyseliny však neobsahujú stopové minerály a uhľohydráty. Stopové prvky sa pridávajú do roztokov s prihliadnutím na telesnú hmotnosť a celkový objem infúzie.

Priemerná denná potreba novorodencov na mikroživiny je uvedená v tabuľke 3.

Tabuľka 3

Základná denná potreba novorodencov na elektrolyty

Stopové prvky	Denne potreba (mmol / kg)	Opravné riešenie
		Chlorid draselný 7,5%, z toho 1 ml obsahuje 1 mmol draslíka
		Chlorid vápenatý 10%, 1 ml vápnika obsahuje 1 mmol vápnika; Glukonát vápenatý 10%, 1 ml vápnika obsahuje 0,25 mmol vápnika.
		Síran horečnatý 25%, 1 ml obsahuje 2 mmol horčíka
		Lipofundin 2 mmol / 100 ml; Intralipid 1,5 mmol / 100 ml
		plazma 1,4 mmol / 10 ml albumín 1,8 mmol / 10 ml reopolyglucín 1,5 mmol / ml

Tabuľka 4 ukazuje dávky ďalších mikroelementov odporúčaných pre novorodencov počas parenterálnej výživy.

	Na dobu neurčitú novorodenci, mcg za deň	Predčasné novorodenci, mcg za deň



mangán

Moderné štandardné roztoky stopových prvkov, určené pre malé deti, sú: Ped-El, ktorý obsahuje zinok, meď, horčík, selén, fluór a jód. Pridáva sa do roztokov aminokyselín alebo 5-10% glukózy. Addamel® H je jediný komplex mikroelementov registrovaný v Ruskej federácii na parenterálne podanie, ktorý sa používa u detí s hmotnosťou viac ako 15 kg. Addamel obsahuje železo, molybdén, mangán, jód, selén, fluór, meď, zinok a chróm. Stopové minerály by sa mali pridávať do aminokyselín alebo roztokov glukózy.

Predĺžený PP vedie k nedostatku vitamínov, z ktorých mnohé majú antioxidačný účinok a ovplyvňujú reparačné procesy v tele. Preto sú v USA všetkým deťom na PC injekčne podávané vitamíny. V našej krajine sú v poslednej dobe široko známe vitamínové doplnky: "Vitalipid pre deti", obsahujúci vitamíny A, D, E, K rozpustné v tukoch; "Soluvit" obsahujúci vitamíny rozpustné vo vode (kyselina askorbová a vitamíny skupiny B). Vitamínové doplnky sa môžu pridávať do tukových emulzií, glukózy alebo vody na injekciu.

Napriek tomu, že metóda PP je v súčasnosti dobre preštudovaná, nemalo by sa zabúdať, že nie je fyziologická. V súčasnej dobe hlboká nedonosenosť nenaznačuje úplnú PN. Je predpísaný iba deťom vo veľmi vážnom stave bez ohľadu na gestačné obdobie.

Črevná reakcia na pôst.

1. Zníženie objemu sliznice.

2. Znížená produkcia buniek.

3. Zníženie výšky klkov.

4. Zvýšená priepustnosť.

5. Znížená aktivita enzýmov (sacharáza, laktáza).

6. Znížená absorpcia aminokyselín.

Preto by mala byť celková parenterálna výživa u novorodencov vždy kombinovaná s minimálnou trofickou enterálnou výživou (MTI), kedykoľvek je to možné. Malo by sa začať v prvých 6-24 hodinách po narodení dieťaťa. Počiatočné množstvo výživy nie je väčšie ako 10 ml / kg za deň a postupne sa zvyšuje. Existuje názor, že je potrebné zaviesť natívne mlieko v objeme 0,5 – 1,0 ml / kg za hodinu (trofická výživa). To je nevyhnutné na udržanie normálneho stavu sliznice gastrointestinálneho traktu novorodencov.

Je vhodnejšie vykonávať dlhodobú infúziu pôvodného ľudského materského mlieka pomocou infúznych púmp, pretože pomalé a predĺžené kŕmenie, na rozdiel od frakčného, stimuluje črevnú pohyblivosť.

Výhody MTP:

Urýchľuje dozrievanie motora a ďalšie funkcie gastrointestinálneho traktu (GIT);

Zlepšuje toleranciu enterálnej výživy;

Urýchľuje čas na dosiahnutie úplnej enterálnej výživy;

Nezvyšuje (podľa niektorých údajov znižuje) frekvenciu NEC;

Skracuje dobu hospitalizácie.

Keď sa stav dieťaťa zlepšuje, malo by byť postupne prevádzané z PPP na NPP, enterálne vstrekované materské mlieko, najlepšie natívne. Pre normálne fungovanie tráviaceho systému, sekréciu žlče, ako aj pre vznik biocenózy je potrebný rýchlejší prechod z PP na enterálny. To si však vyžaduje určenie tolerancie mlieka.

Skúška tolerancie.

Prvým krokom je zavedenie trubice do žalúdka, ktorá je trvalá pre deti s gestačným vekom menej ako 30-32 týždňov alebo v prípade závažného somatického stavu, pre zvyšok môžete použiť „jednorazovú“ injekciu . Potom 30 až 40 minút pozorujeme reakciu dieťaťa na umiestnenie sondy.

2. krok - zavedenie destilovanej vody cez hadičku v objeme prvého kŕmenia.

3. krok - v závislosti od stavu dieťaťa môžete zavedenie destilovanej vody alebo fyziologického roztoku v rovnakom objeme opakovať niekoľkokrát za 3 hodiny, aby ste sa uistili, že je žalúdok dostatočne vyprázdnený, nedochádza k stagnácii alebo odtoku žlče s poruchou peristaltika. Trvanie tohto kroku je veľmi individuálne: u detí s gestačným vekom kratším ako 28 týždňov to môže trvať niekoľko dní.

Štvrtým krokom je zavedenie materského mlieka alebo dojčenskej výživy.

Na kontrolu absorpcie výživy (monitorovanie tolerancie) sa používajú tieto látky:

- v aspiráte žalúdočného obsahu pred ďalším podaním potravy nie viac ako 20 - 25% predchádzajúceho jednorazového objemu;

- nedostatok zvýšeného plynovania;

ALGORITHM NA NÁVRH PP PROGRAMU

I. Počiatočný moment vypracovania programu PP je výpočet celkového objemu kvapaliny, potrebné pre toto dieťa na jeden deň.

1. Pre všetky novonarodené deti vyžadujúce infúznu terapiu a / alebo parenterálnu výživu je potrebné stanoviť celkový objem vstreknutej tekutiny. Pred výpočtom objemu infúzie a / alebo parenterálnej výživy je však potrebné zodpovedať si nasledujúce otázky:

ALE. Má dieťa príznaky arteriálnej hypotenzie?

Hlavné príznaky arteriálnej hypotenzie na čo musíte venovať pozornosť: porušenie prekrvenia periférnych tkanív (bledá pokožka, keď sa trenie zmení na ružovú, príznak „bielej škvrny“ na viac ako 3 sekundy, znížený výdaj moču), tachykardia, slabé pulzovanie v periférnych tepnách, prítomnosť čiastočne kompenzovanej metabolickej acidózy.

B. Má dieťa známky šoku?

Hlavné príznaky šoku: príznaky zlyhania dýchania (apnoe, znížená saturácia, opuch krídel nosa, tachypnoe, zatiahnutie vyhovujúcich miest hrudníka, bradypnoe, zvýšená dychová práca). Porušenie perfúzie periférneho tkaniva (bledá koža, ružová pri trení, symptóm „bieleho bodu“ na viac ako 3 sekundy, studené končatiny). Centrálne hemodynamické poruchy (tachykardia alebo bradykardia, nízky krvný tlak), metabolická acidóza, znížený výdaj moču (počas prvých 6 - 12 hodín menej ako 0,5 ml / kg / hodinu, vo veku viac ako 24 hodín - menej ako 1,0 ml / kg / hodinu). Porušenie vedomia (apnoe, letargia, znížený svalový tonus, ospalosť atď.).

2. Ak je možné na jednu z položených otázok odpovedať kladne, je potrebné začať liečbu arteriálnej hypotenzie alebo šoku s použitím príslušných protokolov a až po stabilizácii stavu, obnove perfúzie tkaniva a normalizácii okysličenia môže začať parenterálne podávanie živín. .

3. Ak je možné na otázky odpovedať jednoznačne „nie“, mal by sa začať tradičný výpočet parenterálnej výživy pomocou príslušného protokolu.

4. Tabuľka 5 predstavuje zjednodušený prístup k určovaniu dennej potreby tekutín pre predčasne narodené deti umiestnené v inkubátore s adekvátnym zvlhčovaním prostredia dieťaťa a termoneutrálneho prostredia:

Tabuľka 5

Potreba tekutiny u novorodencov ošetrovaných v inkubátore (ml / kg / deň)

Vek, dni	Telesná hmotnosť, g.
Vek, dni

Fyziologická potreba tekutín novorodencov v závislosti od hmotnosti a veku sa odráža v tabuľke. 6.

Tabuľka 6

Tekuté potreby novorodencov

5. Ak dieťa dosiahlo tretí deň života alebo takzvanú „prechodnú fázu“, môžete sa zamerať na nižšie uvedené hodnoty (tabuľka 7). Prechodná fáza sa končí, keď sa rýchlosť vylučovania moču stabilizuje na úrovni 1 ml / kg / h, relatívna hustota moču sa stane> 1012 a hladina vylučovania sodíka klesá:

Tabuľka 7

Prechodná fáza (prvých 3 - 5 dní života)

Telesná hmotnosť, g.	Chudnutie / prírastok (%)	(ml / kg / deň)
Telesná hmotnosť, g.	Chudnutie / prírastok (%)	(ml / kg / deň)	mEq / kg / deň

* - ak je dieťa v inkubátore, potreba sa zníži o 10-20%

** - pre jednomocné ióny 1 mEq = 1 mmol

6. Tabuľka 8 uvádza odporúčané fyziologické požiadavky na tekutinu pre novorodencov do dvoch týždňov veku (takzvaná „stabilizačná fáza“). U predčasne narodených detí je relevantné zvýšenie vylučovania sodíka na pozadí vývoja polyúrie. Aj v tomto období je dôležité rozšírenie objemu enterálnej výživy, preto tento vek vyžaduje od lekára osobitnú pozornosť pri výpočte celkového objemu tekutín a živín.

Tabuľka 8

Fáza stabilizácie (5-14 dní života)

Telesná hmotnosť, g.	Chudnutie / priberanie	Voda (ml / kg / deň)
Telesná hmotnosť, g.	Chudnutie / priberanie	Voda (ml / kg / deň)	mEq / kg / deň

Objem potrebnej tekutiny za deň pozostáva z niekoľkých zložiek: fyziologická potreba tekutiny (FP), objem nedostatku tekutiny (tekutina na náhradu dehydratácie - LBR), ktorý sa rovná deficitu tekutín v čase vyšetrenia dieťaťa, a tekutina súčasných patologických strát (LTP) - tab. deväť.

V gen.it = Vfpzh + Vtpp + Vod - Vep,

kde V obsh.it - celkový objem infúznej terapie;

Vfpzh - objem fyziologickej potreby tekutiny;

Vtpp je objem súčasných patologických strát tekutín;

Vod - objem nedostatku tekutiny;

Vep je objem enterálnej výživy.

Tabuľka 9

Závislosť ZhVO od ZHCCI

Psychologické potreby závisia od veku a hmotnosti dieťaťa pri narodení. ZhVO závisí od závažnosti exikózy a je: s miernym stupňom (6-8%) - 50 ml / kg; s priemerným stupňom (10 - 14%) - 75 ml / kg; s ťažkými (15% a viac) - 100 ml / kg. Treba poznamenať, že pri hypertenzívnom syndróme a srdcovom zlyhaní by celkový objem infúzie nemal prekročiť AF.

II. Výpočet enterálnej výživy.

Tabuľka 10 uvádza údaje o energetickej hodnote, zložení a osmolarite niektorých mliečnych zmesí v porovnaní s priemerným zložením ľudského materského mlieka. Tieto údaje sú nevyhnutné pre presné výživové výpočty pre dojčatá so zmiešanou enterálnou a parenterálnou výživou.

Tabuľka 10

Zloženie ľudského materského mlieka a mliečnych zmesí

Mlieko / zmes	Sacharidy	Osmolarita, mosm / l
Zrelé materské mlieko (urgentný pôrod)


Nutrilon
Enfamil Premium 1
Materské mlieko (predčasný pôrod)


Nutrilon Pepti TCS
Pre-Nutrilon
Podobné ako určite
Špeciálna starostlivosť Similac
Frisopre
Pregestimil
Enfamil predčasný

Energetické potreby novorodencov závisia od rôznych faktorov: gestačný a postnatálny vek, telesná hmotnosť, cesta energetického príjmu, rýchlosť rastu, aktivita dieťaťa a tepelné straty, určené prostredím. Choré deti, ako aj novorodenci vo vážnych stresových situáciách (sepsa, BPD, chirurgická patológia), potrebujú zvýšiť prísun energie do tela.

Bielkoviny nie sú ideálnym zdrojom energie, slúžia na syntézu nových tkanív. Keď dieťa dostane primerané množstvo neproteínových kalórií, udržiava pozitívnu dusíkovú bilanciu. Časť bielkovín sa v tomto prípade spotrebuje na syntetické účely. Preto nie je možné vziať do úvahy všetky kalórie zo zavedeného proteínu, pretože jeho časť nebude k dispozícii na pokrytie energetických potrieb a telo ho použije na plastové účely.

Ideálny pomer prichádzajúcej energie: 65% zo sacharidov a 35% z tukových emulzií. V zásade od druhého týždňa života deti s normálnym tempom rastu potrebujú 100 - 120 kcal / kg / deň a iba v zriedkavých prípadoch sa môžu potreby výrazne zvýšiť, napríklad u pacientov s BPD až do 160 - 180 kcal. / kg / deň. Energetické požiadavky novorodencov sú uvedené v tabuľke. jedenásť.

Tabuľka 11

Energetické potreby novorodencov v ranom novorodeneckom období .

Náklady na energie na deň	Kcal / kg / deň
Pokojový výdaj energie (bazálna rýchlosť metabolizmu)
Fyzická aktivita (+ 30% potreby bazálneho metabolizmu)
Tepelné straty (termoregulácia)
Špecifické dynamické pôsobenie jedla
Strata stolice (10% prichádzajúcich)
Rast (zásoby energie)
Celkové náklady
Energetické požiadavky na bazálny metabolizmus (v pokoji) sú 49-60 kcal / kg / deň vo veku od 8 do 63 dní života (Sinclair, 1978)

V prvom týždni života by mal byť optimálny prísun energie v rozmedzí 50-90 kcal / kg / deň. Dostatočný prísun energie do 7. dňa u donosených detí by mal byť 120 kcal / kg / deň. Keď je parenterálna výživa podávaná predčasne narodeným deťom, energetická potreba je nižšia kvôli žiadnej strate stolice, žiadnym epizódam prehriatia alebo stresu z chladu a menej fyzickej aktivity ... Celkové energetické nároky na parenterálnu výživu teda môžu byť približne 80 - 100 kcal / kg / deň.

Kalorická metóda na výpočet výživy pre predčasne narodených novorodencov:

Napájanie V = telesná hmotnosť (kg) × 100 × energetická potreba (kcal)

kcal v 100 ml mlieka (zmesi)

Výpočet požadovaného objemu elektrolytov.

Odporúča sa začať so zavedením sodíka a draslíka najskôr tretí deň.

život, vápnik - od prvého dňa života.

1.Výpočet dávky sodíka.

Potreba sodíka je 2 mmol / kg / deň;

Hyponatrémia<130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л;

Hypernatriémia> 150 mmol / l, nebezpečne> 155 mmol / l;

1 mmol (mEq) sodíka je obsiahnutý v 0,58 ml 10% NaCl;

1 mmol (mEq) sodíka je obsiahnutý v 6,7 ml 0,9% NaCl;

1 ml 0,9% (fyziologického) roztoku chloridu sodného obsahuje 0,15 mmol Na.

Objem fyziologického roztoku = hmotnosť × potreba preNa(mol / l)

2. Výpočet dávky draslíka.

Potreba draslíka je 2 - 3 mmol / kg / deň

Hypokaliémia< 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л

Hyperkalémia> 6,0 mmol / l (bez hemolýzy), nebezpečne> 6,5 mmol / l (alebo ak existujú patologické zmeny na EKG)

1 mmol (mEq) draslíka je obsiahnutý v 1 ml 7,5% KCl

1 mmol (mEq) draslíka je obsiahnutý v 1,8 ml 4% KCl

[V (ml 4% KCl) = K + požiadavka (mmol) × hmotnosť × 2]

3. Výpočet dávky vápnika.

Požiadavka na Ca ++ u novorodencov je 1–2 mmol / kg / deň

Hypokalcémia< 0,75 – 0,87 ммоль/л (доношенные – ионизированный Са++), < 0,62 – 0,75 ммоль/л (недоношенные – ионизированный Са++)

Hyperkalcémia> 1,25 mmol / l (ionizovaný Ca ++)

1 ml 10% chloridu vápenatého obsahuje 0,9 mmol Ca ++

1 ml 10% glukonátu vápenatého obsahuje 0,3 mmol Ca ++

4. Výpočet dávky horčíka:

Potreba horčíka je 0,5 mmol / kg / deň

Hypomagneziémia< 0,7 ммоль/л, опасно <0,5 ммоль/л

Hypermagnezémia> 1,15 mmol / l, nebezpečná> 1,5 mmol / l

1 ml 25% síranu horečnatého obsahuje 2 mmol horčíka

5. Tabuľka 15 uvádza dávky ďalších mikroelementov odporúčaných pre novorodencov počas parenterálnej výživy.

	Na dobu neurčitú novorodenci, mcg za deň	Predčasné novorodenci, mcg za deň



mangán

IV. Výpočet objemu tukovej emulzie

Tukové emulzie sú nenahraditeľným a prospešným zdrojom energie pre novorodenca. Energetická kapacita 1 gram je 9,3 kcal.

Sú substrátom pre syntézu bunkových membrán a niektorých biologických látok, ako sú prostaglandíny, leukotriény atď. Mastné kyseliny podporujú dozrievanie povrchovo aktívnych látok v tele, mozgu a sietnici. Použitie tukových emulzií podporuje tvorbu glukoneogenézy u predčasne narodených detí (Sunehag A. 2003) a ochranu žilovej steny pred podráždením hyperosmolárnymi roztokmi.

U novorodenca bez dodatočného podávania tukových emulzií dôjde k nedostatku tuku do 3 - 5 dní. So zavádzaním sodíka a draslíka je vhodné začať najskôr na tretí deň.

Včasné podanie tukových emulzií je bezpečné a nevedie k rozvoju tukového ochorenia pečene, ako sa pôvodne predpokladalo, a nezvyšuje riziko BPD.

Neustále podávanie tukových emulzií nevedie k rozvoju metabolických porúch a nerovnováh u predčasne narodených detí (Kao a kol., J Pediatr, 1984).

Novorodencom sa odporúča podávať 20% roztoky tukových emulzií, pretože používanie 10% tukových emulzií je spojené so spomalením klírensu triglyceridov z plazmy, zvýšením hladín cholesterolu a fosfolipidov (Haumont et al., J Pediatr, 1989, Bach AC a kol., Prog Lipid Res, 1996).

Na prevenciu nedostatku esenciálnych mastných kyselín stačí podať 0,5-1,0 g / kg telesnej hmotnosti denne (Neofax, 2010).

Postupné zvyšovanie až na 3 - 3,5 g / kg / deň.

Rýchlosť hromadenia v ENMT je 0,25 - 0,5 g / kg / deň.

Počiatočné dávky tukových emulzií sú uvedené v tabuľke. šestnásť.

Tabuľka 13

Počiatočné dávky tukových emulzií v závislosti od telesnej hmotnosti *

Telesná hmotnosť, g	Počiatočná dávka, g / kg / deň	Zvýšte rýchlosť, g / kg / deň




Pre silné RDS bez povrchovo aktívnej látky

* Za predpokladu, že telesná hmotnosť zodpovedá gestačnému veku

** V prípade závažných RDS za predpokladu, že dieťa nevyužilo substitučnú terapiu povrchovo aktívnymi látkami, odporúča sa prvé 3-4 dni podávať tukové emulzie v minimálnej dávke. Po stabilizácii stavu, znížení FiO 2 o menej ako 0,3, MAP o menej ako 6,0 cm vodného stĺpca, je možné zvýšiť dávku tukových emulzií na maximum.

Pri vykonávaní parenterálnej výživy pomocou tukových emulzií je potrebné:

Kontrola - triglyceridy krvnej plazmy by mali byť nižšie ako 2,26 - 3,0 mmol / l (norma je 1,7 mmol / l). 4 hodiny pred analýzou je potrebné pozastaviť zavedenie tukových emulzií. Pri absencii možnosti stanovenia triglyceridov je potrebné krvné sérum ovládať svetlom - malo by byť transparentné alebo mierne zakalené. Ak sa stane bielou a veľmi zakalenou, rýchlosť vstrekovania tukovej emulzie sa zníži na polovicu alebo sa zavedenie tuku pozastaví.

Dávka viac ako 3,6 g / kg / deň môže viesť k vzniku vedľajších účinkov u novorodencov. Avšak deti, ktoré sú v stave neustáleho stresu (po ťažkých chirurgických zákrokoch, sepse, ENMT atď.), Môžu zvýšiť dávku na 4,0 g / kg / deň.
Tuková emulzia sa vstrekuje kontinuálne po celý deň cez tričko, najlepšie do centrálnej žily (pupočníkový katéter, hlboká žilová línia atď.). Je povolené miešanie v jednom katétri s inými zložkami parenterálnej výživy.
Tukovú emulziu je vhodné chrániť pred svetlom kvôli tvorbe toxických radikálov v nej, preto sa odporúča používať infúzne linky a striekačky tmavé (hnedé, čierne) alebo linku a striekačku zakryť pred svetlom.
Tukové emulzie používané v neonatológii: Lipovenóza 10%, 20%(plná - 3 g / kg denne), Intralipid 10%, 20%, Lipovenosis MCT / LCT.

Rýchlosť infúzie nesmie presiahnuť 1 g / kg za 4 hodiny. Možné sú komplikácie vo forme hypertriglyceridémie a hyperglykémie. Deti s ťažkou hyperbilirubinémiou, sepsou, závažnou pľúcnou dysfunkciou majú predpísanú minimálnu dávku (0,5 g / kg / deň). Požitie tkaniva a okolitých ciev môže spôsobiť zápal a nekrózu .

Vzorec na výpočet dávky tukovej emulzie:

Objem tukovej emulzie, ml = telesná hmotnosť (kg) × dávka tuku (g / kg / deň) × 100

koncentrácia tukovej emulzie (%)

V. ... Výpočet potrebnej dávky aminokyselín.

Moderné lieky tejto triedy sú roztoky kryštalických aminokyselín, ktoré sú založené na aminokyselinovom zložení ľudského mlieka pre novorodencov;

Aminokyselinové prípravky pre novorodencov by nemali obsahovať kyselinu glutámovú, pretože spôsobujú zvýšenie obsahu sodíka a vody v gliových bunkách, čo je nepriaznivé v akútnej mozgovej patológii;

Energetická kapacita 1 gramu je 4 kcal;

Roztoky aminokyselín sa zmiešajú s roztokmi glukózy a elektrolytu;

Absolútne kontraindikácie pre podávanie aminokyselín:

–Dekompenzovaná acidóza (pH< 7,2, ВЕ менее –10);

–Hrubé poruchy okysličovania a / alebo hemodynamiky.

Počiatočné dávky aminokyselín na parenterálnu výživu novorodencov sú uvedené v tabuľke. 17.

Tabuľka 14

Počiatočné dávky aminokyselín v závislosti od telesnej hmotnosti *

Telesná hmotnosť, g	Počiatočná dávka, g / kg / deň	Zvýšte rýchlosť, g / kg / deň	Maximálna dávka, g / kg / deň

* - za predpokladu, že telesná hmotnosť zodpovedá gestačnému veku

Bilancia dusíka je rozdiel medzi príjmom a vylučovaním dusíka. Vylučovanie dusíka - jeho strata močom a výkalmi. Perkutánne a potné straty sa nepočítajú, pretože sú veľmi malé. Minimálna dávka na prevenciu negatívnej bilancie dusíka je 1,5 g / kg denne u predčasne narodených detí a najmenej 1 g / kg denne u donosených detí.

Dôsledky nedostatočného príjmu bielkovín:

1. Znížená imunita → znížená bunková imunita a ochranná funkcia epitelu.

2. Znížená produkcia inzulínu → intracelulárny energetický deficit.

3. Štiepenie vlastných bielkovín → zvýšená SDR, zhoršený transport mikroživín.

Dôsledky nadmerného príjmu bielkovín:

1. Zvýšenie hladiny dusíka močoviny,

2. Metabolická acidóza,

Vzorec na výpočet dávky upravených aminokyselín(napríklad 10% roztok Aminoven Infant) :

Objem aminokyselín, ml = telesná hmotnosť (kg) × dávka aminokyselín (g / kg / deň) × 100

koncentrácia roztoku aminokyseliny (%)

Celý objem aminokyselín sa zmieša s roztokom glukózy alebo dextrózy, elektrolytov, vydelí sa potrebným počtom pripravených dávok v závislosti od prijatých zásad výmeny infúznych roztokov počas dňa.

Vi. Výpočet dávky glukózy na základe miery využitia.

1. Cieľová hladina glykémie:

Z dôvodov bezpečnosť a jednotný prístup, mala by sa zvážiť aspoň cieľová hladina glykémie 2,8 mmol / l (50 mg / dl)

Ale nie viac ako 10 mmol / l pre chorého novorodenca alebo dieťa pripravujúce sa na prepravu.

2. Počiatočné dávky glukózy(miera využitia glukózy) sú uvedené v tabuľke 18.

Tabuľka 15

Počiatočné dávky uhľohydrátov v závislosti od telesnej hmotnosti *

Telesná hmotnosť	Počiatočná dávka, mg / kg / minútu	Zvýšte rýchlosť, mg / kg / minútu	Maximálna dávka, mg / kg / minútu

* - za predpokladu, že telesná hmotnosť zodpovedá gestačnému veku.

U kriticky chorých novorodencov by mala byť počiatočná rýchlosť využitia glukózy obmedzená na 5 mg / kg za minútu. Podľa zahraničných vedcov by sacharidová záťaž nemala presiahnuť 13 mg / kg za minútu.

3. Výpočet dávky glukózy:

[Dávka glukózy (g / deň) = miera využitia glukózy (mg / kg / min) × m × 1,44]

4. Stanovenie dávky intravenóznej glukózy:

[Glukóza IV (g) = dávka glukózy (g / deň) - množstvo uhľohydrátov enterálne (g)]

VII. Stanovenie objemu na glukózu.

kde V glukóza je množstvo glukózy v programe parenterálnej výživy,

V EP - denný skutočný objem enterálnej výživy, ktorý dieťa asimiluje,

V W - denný objem tukovej emulzie,

V AMK - denný objem aminokyselín,

VDP - denný objem elektrolytov (Na + K + Ca + Mg), ml.

VIII. Výber požadovaného objemu glukózy rôznych koncentrácií.

Výber koncentrácií glukózy:

V2 (vyššia koncentrácia glukózy = dávka × 100 - C1 ×V.

Potom, čo bol získaný celkový objem glukózy v ml, je potrebné vypočítať počet ml pre každý z použitých roztokov glukózy.

V1 = V - V2, kde

Dávka – dávka glukózy v gramoch,

C1 - nižšia koncentrácia glukózy,

C2 - vysoká koncentrácia glukózy,

V je celkový objem na glukózu,

V1 - objem glukózy nižšej koncentrácie,

V2 - objem glukózy vyššej koncentrácie .

* Ak sa objem glukózy podľa tohto vzorca získa so znamienkom mínus, potom by sa percento malo znížiť z 10% na 5% alebo by malo zostať iba 10% a 5%, okrem 40%.

IX. Infúzny program.

Koncentrácia glukózy v infúznom roztoku (%) = dávka glukózy v gr × 100

objem infúzie v ml.

X. Stanovenie a výpočet celkového denného energetického zaťaženia.

XI... Vitamínové prípravky.

Kombinované prípravky vitamínov rozpustných v tukoch a vo vode sa podávajú od prvého dňa života počas plnej alebo čiastočnej parenterálnej výživy.

A. Vitamíny rozpustné v tukoch

Registrovaným kombinovaným prípravkom vitamínov rozpustných v tukoch v Rusku je Vitalipid N pre deti, ktorý sa používa spolu s tukovou emulziou. Tiež sa používa Soluvit, ktorý sa používa vtedy, ak je trvanie parenterálnej výživy dlhšie ako 1 týždeň.

U novorodencov sa do roztoku tukovej emulzie podá dávka 4 ml / kg / deň, podávaná počas dňa.

	Dávka (mg / kg za deň)
Vitamín A
Vitamín D.
Vitamín E
Vitamín K.

B. Vo vode rozpustné vitamíny.

Registrovaný kombinovaný prípravok vo vode rozpustných vitamínov v Rusku je SOLUVIT N.

Dávkovanie a vymenovanie.

U novorodencov sa dávka 1 ml / kg / deň pridá k roztoku tukovej emulzie alebo infúzneho roztoku glukózy s aminokyselinami, ktoré sa podávajú počas dňa.

Denná potreba týchto vitamínov je uvedená v tabuľke. 17

Tabuľka 17

Denná potreba vitamínov rozpustných vo vode u novorodencov

	Dávka (mg / kg za deň)
Kyselina askorbová

Riboflavín
Pyridoxín

Vitamín B12
Kyselina pantoténová

Kyselina listová

Hodnotenie účinnosti parenterálnej výživy.

Pri absencii patológie obličiek je možné použiť metódu hodnotenia močoviny;

Ak molekula aminokyseliny nevstúpi do syntézy bielkovín, dôjde k nej

rozklad s tvorbou molekuly močoviny;

Rozdiel v koncentrácii močoviny pred a po podaní aminokyselín sa nazýva prírastok. Čím je nižšia, tým je vyššia účinnosť parenterálnej výživy.

Je zakázané používať katétre na parenterálnu výživu:

- podávať lieky;

- vykonať odber krvi;

- transfúzia krvných produktov.

Tabuľka 18

MONITOROVANIE PRI VEDENÍ PP

Parametre	Pravidelnosť kontroly
Prísne účtovanie množstva vstreknutej tekutiny a výdaja moču	Minimálne 4 krát denne s určením relatívnej hustoty moču 2 krát denne
Telesná hmotnosť	Denne
Výpočet príjmu kalórií a zložiek infúznej tekutiny	Denne
Klinický krvný test s hematokritom a počtom krvných doštičiek
Výsev krvi pre bakteriálnu flóru	Týždenne
Meranie EKG a krvného tlaku	Denne
Glukóza v krvi a moči	2-3 krát denne
Krvný obraz a elektrolyty
Celkový proteín, proteínové frakcie, močovina, bilirubín, transaminázy, cholesterol, lipidy, horčík v krvnom sére	Raz za týždeň
Hliník v krvi	S kómou a letargiou
Zinok, meď v krvi	Žiaduce mesačne

VLASTNOSTI PP V RÔZNYCH CHOROBÁCH.

Často je potrebné upraviť zloženie PP v závislosti od porúch v zdravotnom stave novorodenca.

O pľúcna patológia proteínová infúzia zvyšuje minútovú ventiláciu, zvyšuje citlivosť dýchacieho centra na oxid uhličitý. Predĺžená pľúcna hypertenzia definuje hypermetabolizmus, ktorý vyžaduje zvýšený príjem kalórií a bielkovín a zároveň obmedzenie príjmu tekutín. Preto je v prípade pľúcnych chorôb vhodné podávať špeciálne lieky (plazma, albumín atď.) A ľahko metabolizovateľné sacharidy (fruktóza).

O zlyhanie pečene dochádza k narušeniu procesov detoxikácie a periférneho metabolizmu aminokyselín, v dôsledku čoho sa v tele vytvára zvýšená koncentrácia amoniaku a nerovnováha aminokyselín v plazme. Zvýšený prísun aromatických aminokyselín (tyrozín, fenylalanín, tryptofán) do mozgu stimuluje nástup hepatálnej encefalopatie. Nedostatok vetvených aminokyselín (leucín, izoleucín, valín) stimuluje odbúravanie bielkovín, podporuje katabolizmus aminokyselín a zvyšuje produkciu amoniaku. Použitie konvenčných roztokov aminokyselín v tejto situácii zvýši existujúcu nerovnováhu a hyperamonémiu. Preto sa u pacientov s ochorením pečene používa špeciálne upravené zloženie aminosterilu 5% a 8% N-Hepa, ktorý obsahuje 42% aminokyselín s rozvetveným reťazcom. Použitie aminosterilu N-Hepa nielenže normalizuje zloženie aminokyselín v plazme, ale tiež znižuje hladinu amoniaku. Kombinácia aminokyselín so sacharidovými roztokmi, medzi ktoré patrí fruktóza alebo xylitol, poskytuje adekvátnu výživu pri ochoreniach pečene s pozitívnou dusíkovou bilanciou a bez rizika poškodenia centrálneho nervového systému.

U pacientov s ochorenie obličiek znížená tolerancia bielkovín. Výrazný katabolický stav u týchto pacientov spôsobuje uvoľnenie intracelulárnych elektrolytov (draslík, fosfor, horčík) a aminokyselín do krvného obehu, čo zhoršuje poruchy elektrolytov a azotémiu. Takíto pacienti potrebujú roztoky obsahujúce iba esenciálne aminokyseliny. Na liečbu zlyhania obličiek bol vyvinutý špeciálny amino steril KE Nephro, ktorý okrem klasických esenciálnych aminokyselín obsahuje L - histidín. Zavedenie histidínu prispieva k tomu, že nahromadená močovina sa používa na syntézu neesenciálnych aminokyselín a jej obsah v sére klesá. V prípade zlyhania obličiek sa objem vstreknutej tekutiny zníži na 1/2 fyziologickej požiadavky.

Stres sama osebe výrazne znižuje absorpciu živín. Ante- a intranatálna hypoxia, traumy a chirurgické zákroky spôsobujú takú reakciu tela, pri ktorej je zvýšený obsah katecholamínov a kortizolu, ktoré spôsobujú výrazný katabolizmus. Napriek tomu, že hladina inzulínu mierne stúpa, vzniká silná inzulínová rezistencia. V prvých dvoch dňoch po poranení by mala byť PN minimalizovaná z dôvodu závažných porúch metabolizmu tukov a uhľohydrátov u týchto pacientov a ich neschopnosti úplne asimilovať intravenózne podávané živiny. Zníženie množstva uhľohydrátov v infúzii znižuje riziko hyperglykémie vyvolanej stresom. Hojivé procesy (začínajúc od 3-4 dní) sú však sprevádzané tvorbou granulačného tkaniva, ktorého syntéza vyžaduje značné množstvo glukózy. Preto je v tomto období v zložení PP potrebné zvýšiť nielen množstvo bielkovín, ale aj sacharidov.

Pre operovaných novorodencov v gastrointestinálnom trakte boli vyvinuté kritériá pre PPN:

- PPP by mal byť predpísaný skoro po chirurgickej liečbe (3 - 5 dní);

- pred predpisovaním PPP je potrebné dosiahnuť úplnú stabilizáciu stavu pacienta, a to korekciu metabolických porúch, CBS a stabilizáciu hemodynamiky;

- PPP je predpísaný až po zrušení plánovanej narkotickej anestézie.

Novorodenci s srdcová patológia hlavné zložky PP - bielkoviny, tuky a uhľohydráty sú zvyčajne dobre znášané. So zavedením tekutín a elektrolytov vznikajú ťažkosti, a preto je na zaistenie dostatočnej výživy a zabránenie zadržiavaniu tekutín potrebné zvýšenie koncentrácie aminokyselín. Pri srdcovom zlyhaní sa objem potrebnej tekutiny zníži o 1/3 normy.

KOMPLIKÁCIE RODIČA jesť.

Infekčné - 9-12%;

Súvisí so spôsobom vykonávania parenterálnej výživy - 5-12%

3. Metabolické - 6-10%

So zvýšením koncentrácie močoviny-vylúčiť porušenie funkcie obličiek vylučujúcej dusík, zvýšiť dávku dodávky energie, znížiť dávku aminokyselín (na 1 g bielkovín je na využitie potrebných 20 neproteínových kalórií).

S nárastom aktivity ALT / AST- zrušenie alebo zníženie dávky tukovej emulzie na 0,5 - 1,0 g / kg denne, na klinike cholestázy - choleretická terapia.

Okrem toho môže viesť k nedostatočnému výberu tekutín preťaženie tekutinami alebo dehydratácia... Aby sa zabránilo tejto komplikácii, je potrebné kontrolovať diurézu, vážiť dieťa 2 krát denne a určiť BCC. Aby sa predišlo technickým komplikáciám, odporúča sa používať silikónové katétre.

Osmotická aktivita glukózy v moči zvyšuje riziko neketogénna hyperosmolárna hyperglykemická dehydratácia... Prekročenie rýchlosti infúzie glukózy vedie k narušeniu tvorby pečeňových enzýmov, ktoré sa prejavuje hepatocelulárnymi alebo cholestatickými variantmi poškodenia pečene. Nadbytok uhľohydrátov môže spôsobiť steatózu pečene v dôsledku zvýšenej produkcie tuku v pečeni. Výsledná hypertenzná dehydratácia je jedným z hlavných rizikových faktorov IVH. Preto možnosť komplikácií spojených s hypo- alebo hyperglykémiou určuje potrebu kontroly hladiny glukózy v krvi a moči a pridanie adekvátnych dávok inzulínu počas parenterálnej výživy. S hypo / hyperglykémiou- korekcia koncentrácie a rýchlosti vstreknutej glukózy s ťažkou hyperglykémiou (> 10 mmol / l) - inzulín.

Zoznam komplikácií so zavedením rôznych zložiek do parenterálnej výživy je uvedený v tabuľke 19.

Tabuľka 19

Komplikácie spojené s neznášanlivosťou na PP substráty

Infekčné komplikácie spojené s predĺženou prítomnosťou katétra v centrálnej žile (trombóza a embólia, vaskulárna perforácia, pneumotorax a hemotorax, hemoperikardium, syndróm hornej a dolnej dutej žily, sepsa). Na zníženie výskytu septických komplikácií sa okrem prísneho dodržiavania pravidiel pre umiestňovanie katétrov a starostlivej starostlivosti o ne odporúča používať katéter iba na PPN, s výnimkou odberu krvi, transfúzie zložiek krvi alebo jednorazových injekcií akýchkoľvek liekov. látky.

Zhoršená absorpcia tukov je sprevádzaná krehká plazma, zvýšená aktivita transamináz(alanín a asparágové) a klinika cholestázy... Hypertriglyceridémia môže spôsobiť pankreatitídu. Použitie tukových emulzií vyžaduje kontrolu hladiny triglyceridov (normálna hodnota = 0,55-1,65 mmol / l) a plazmatickú chladnosť, ktorá sa objaví 1 až 2 hodiny po ukončení ich infúzie.

Metabolická acidóza v dôsledku nadmerného zavádzania chlórového aniónu. Normálne je obsah chlóru v plazme u detí v novorodeneckom období 99 - 107 mmol / l, draslíka 4,1 - 5,4 mmol / l, vápnika a fosforu 2,05 - 2,6 mmol / l a 1,6 - 1, 94 mmol / l, resp.

GOU VPO Petrohradská štátna pediatrická lekárska akadémia ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska

Mostovoy A.V., Prutkin M.E., Gorelik K.D., Karpova A.L.

PROTOKOL INFÚZNEJ TERAPIE A RODIČOVSKÝ

JEDLO pre novorodencov

Recenzenti:

Prof. Alexandrovič Yu.S. Prof. V.I. Gordeev

St. Petersburg

A.V. Mostovoy1, 4, M.E. Prutkin2, K.D. Gorelik4, A.L. Karpov 3.

1 St. PetersburgŠtátna pediatrická lekárska akadémia

2 Regionálna detská nemocnica, Jekaterinburg

3 Regionálna pôrodnica, Jaroslavľ

4 Mestská detská nemocnica č. 1, St. Petersburg

Účel vytvorenia protokolu: zjednotiť prístupy k organizácii infúznej terapie a parenterálnej výživy pre novorodencov s rôznymi perinatálnymi patológiami, ktorí z akéhokoľvek dôvodu nedostávajú v danom vekovom období enterálnu výživu v správnom objeme (objem skutočnej enterálnej výživy je menší ako 75% požadovanej sumy).

Hlavnou úlohou organizácie parenterálnej výživy u novorodenca so závažnou perinatálnou patológiou je napodobniť (vytvoriť model) vnútromaternicového príjmu živín.

Koncept včasnej parenterálnej výživy:

hlavnou úlohou je poskytnúť požadované množstvo aminokyselín

poskytovanie energie prostredníctvom čo najskôr zavedenia tukov

zavedenie glukózy, berúc do úvahy vlastnosti jej vnútromaternicového príjmu.

Niektoré vlastnosti vnútromaternicového príjmu živín:

Vnútromaternicové aminokyseliny sú pre plod dodávané v množstve 3,5 - 4,0 g / kg / deň (viac, ako dokáže asimilovať)

Nadbytok aminokyselín v plode sa oxiduje a slúži ako zdroj energie

Rýchlosť príjmu glukózy u plodu je 6 až 10 mg / kg / min.

Predpoklady pre včasnú parenterálnu výživu:

aminokyseliny a tukové emulzie by sa mali do detského tela absorbovať od prvého dňa života (B)

strata bielkovín je nepriamo úmerná gestačnému veku

u novorodencov s extrémne nízkou telesnou hmotnosťou (ELBW) sú straty dvakrát vyššie ako v porovnaní s donosenými novorodencami

u novorodencov s EBMT je strata bielkovín z celkového skladu 1-2% denne, ak nedostávajú intravenózne aminokyseliny

oneskorenie v doplnení bielkovín v prvom týždni života vedie k zvýšeniu nedostatku bielkovín až o 25% z celkového obsahu v tele predčasne narodených detí s EBMT

prípady hyperkalémie je možné znížiť dotáciou v programe parenterálnej výživy na aminokyseliny v dávke najmenej 1 g / kg / deň, počnúc prvým dňom života predčasne narodených detí s hmotnosťou nižšou ako 1 500 gramov (II)

intravenózne podanie aminokyselín môže udržať rovnováhu bielkovín a zlepšiť absorpciu bielkovín

včasné zavedenie aminokyselín je bezpečné a účinné

skoré zavedenie aminokyselín podporuje lepší rast a vývoj

maximálny príjem parenterálnych aminokyselín u predčasne narodených a donosených detí by mal byť medzi 2 a maximálne 4 g / kg / deň (B)

maximálny príjem lipidov by nemal prekročiť 3-4 g / kg / deň u predčasne narodených a donosených detí (B)

obmedzenie príjmu tekutín a obmedzenie príjmu chloridu sodného môže znížiť potrebu mechanickej ventilácie

_____________________

* A - vysoko kvalitné metaanalýzy alebo RCT, ako aj RCT s dostatočnou silou, vykonávané na „cieľovej populácii“ pacientov.

B - metaanalýzy alebo randomizované kontrolované štúdie (RCT) alebo vysoko kvalitné štúdie prípadovej kontroly alebo nízko kvalitné RCT, ale s vysokou citlivosťou voči kontrolnej skupine.

C - dobre zozbierané prípady alebo kohortové štúdie s nízkym rizikom chyby.

D - Dôkazy získané z malých štúdií, kazuistík, znaleckého posudku.

Zásady organizácie parenterálnej výživy:

je potrebné úplné pochopenie metabolických dráh substrátov parenterálnej výživy

je potrebná schopnosť správne vypočítať dávku liekov

je potrebné zabezpečiť adekvátny venózny prístup (spravidla centrálny venózny katéter: umbilikálny, hlboký, atď.; menej často periférny). Využitie periférneho venózneho prístupu je možné v 1-2 dni života u novorodencov s EBMT a VLBW za predpokladu, že percento glukózy v základnom infúznom programe (pripravený roztok na parenterálnu výživu) je menšie ako 12,5%

poznať vlastnosti zariadenia a spotrebného materiálu používaného na infúznu terapiu a parenterálnu výživu

musíte vedieť o možných komplikáciách, vedieť ich predvídať a predchádzať im.

ALGORITMUS NA VÝPOČET LIEČIVA S INFÚZIOU A RODIČOVEJ VÝŽIVY

I. Výpočet celkového množstva kvapaliny za deň

II. Výpočet enterálnej výživy

III. Výpočet požadovaného objemu elektrolytov

IV. Výpočet objemu tukovej emulzie

V. Výpočet dávky aminokyselín

Vi. Výpočet dávky glukózy na základe miery využitia VII. Stanovenie objemu na glukózu

VIII. Výber požadovaného objemu glukózy rôznych koncentrácií IX. Infúzny program, výpočet rýchlosti infúzie roztokov a

koncentrácia glukózy v infúznom roztoku

X. Stanovenie a výpočet celkového denného množstva kalórií.

I. Výpočet celkového množstva kvapaliny

1. Pre všetkých novorodencov vyžadujúcich tekutinovú terapiu a / alebo parenterálnu výživu by mal byť určený celkový objem podanej tekutiny. Pred výpočtom objemu infúzie a / alebo parenterálnej výživy je však potrebné zodpovedať si nasledujúce otázky:

a. Má dieťa príznaky arteriálnej hypotenzie?

Hlavné príznaky arteriálnej hypotenzie ktorému by sa mala venovať pozornosť: porušenie prekrvenia periférnych tkanív (bledá koža, ružová pri trení, symptóm „bieleho miesta“ na viac ako 3 sekundy, znížená rýchlosť vylučovania moču), tachykardia, slabá pulzácia v periférnych artériách, prítomnosť čiastočne kompenzovanej metabolickej acidózy

b. Má dieťa známky šoku?

Hlavné príznaky šoku: príznaky respiračného zlyhania (apnoe, znížená saturácia, opuch krídel nosa, tachypnoe, zatiahnutie vyhovujúcich miest na hrudi, bradypnoe, zvýšená práca s dýchaním). Porušenie perfúzie periférneho tkaniva (bledá koža, ružová pri trení, symptóm „bieleho bodu“ na viac ako 3 sekundy, studené končatiny). Centrálne hemodynamické poruchy (tachykardia alebo bradykardia, nízky krvný tlak), metabolická acidóza, znížený výdaj moču (počas prvých 6-12 hodín menej ako 0,5 ml / kg / hodinu, vo veku viac ako 24 hodín menej ako 1,0 ml / kg / hod.) ... Porušenie vedomia (apnoe, letargia, znížený svalový tonus, ospalosť atď.).

2. Ak odpoviete kladne na jednu z položených otázok, je potrebné začať liečbu arteriálnej hypotenzie alebo šoku pomocou príslušných protokolov a až po stabilizácii stavu, obnovení perfúzie tkaniva a normalizácii okysličovania sa môže začať s parenterálnym podávaním živín.

3. Ak môžete na otázky jednoznačne odpovedať „nie“, spustite tradičný výpočet parenterálnej výživy pomocou tohto protokolu.

4. Tabuľka 1 uvádza zjednodušený prístup k určeniu dennej potreby tekutín pre predčasne narodených novorodencov umiestnených v inkubátore s adekvátnym zvlhčovaním prostredia dieťaťa a termoneutrálneho prostredia:

stôl 1

Potreba tekutiny u novorodencov ošetrovaných v inkubátore (ml / kg / deň)

Vek, dni			Telesná hmotnosť, g.

5. Ak dieťa dosiahlo tretí deň života alebo takzvanú „prechodnú fázu“, môžete sa zamerať na nižšie uvedené hodnoty (tabuľka 2). Prechodná fáza sa končí, keď sa rýchlosť vylučovania moču stabilizuje na úrovni 1 ml / kg / h, relatívna hustota moču sa stane> 1012 a hladina vylučovania sodíka klesá:

				tabuľka 2
	Prechodná fáza (prvých 3 - 5 dní života)


	zvýšiť	(ml / kg / deň)
	zvýšiť	(ml / kg / deň)	mEq / kg / deň
	telesná hmotnosť		mEq / kg / deň
	telesná hmotnosť
1000 <

* - ak je dieťa v inkubátore, potreba sa zníži o 10-20%

** - pre jednomocné ióny 1 mEq = 1 mmol

6. Tabuľka 3 uvádza odporúčané fyziologické požiadavky na tekutinu pre novorodencov do dvoch týždňov veku (takzvaná stabilizačná fáza). U predčasne narodených detí je zvýšenie vylučovania sodíka dôležité na pozadí vývoja polyúrie. Aj v tomto období je dôležité rozšírenie objemu enterálnej výživy, preto tento vek vyžaduje od lekára osobitnú pozornosť pri výpočte celkového objemu tekutín a živín.

			Tabuľka 3
Fáza stabilizácie (5-14 dní života)

zvýšiť	(ml / kg / deň)	mEq / kg / deň
telesná hmotnosť		mEq / kg / deň
telesná hmotnosť

KLINICKÝ PRÍKLAD:

Dieťa vo veku 3 dní, hmotnosť - 1 200 g pri narodení Vhodný objem infúzie denne = denná potreba tekutín (DV) × telesná hmotnosť (kg)

AFS = 100 ml / kg Príslušný objem infúzie za deň = 120 ml × 1,2 = 120 ml

Odpoveď: celkový objem tekutín (infúzna terapia + parenterálna výživa

Enterálna výživa) = 120 ml denne

II. Výpočet enterálnej výživy

IN Tabuľka 4 uvádza údaje o energetickej hodnote, zložení a osmolarite niektorých mliečnych zmesí v porovnaní s priemerným zložením ľudského materského mlieka. Tieto údaje sú potrebné na presný výpočet výživných látok pre novorodencov so zmiešanou enterálnou a parenterálnou výživou.

		Tabuľka 4
Zloženie ľudského materského mlieka a mliečnych zmesí
Mlieko / zmes	Sacharidy	Osmolarita,

Zrelé materské mlieko
(urgentné doručenie)




Nutrilon

Enfamil Premium 1

Materské mlieko
(predčasný pôrod)




Nutrilon Pepti TCS

Pre-Nutrilon

Podobné ako určite

Špeciálna starostlivosť Similac

Frisopre

Pregestimil

Enfamil predčasný

Energetické potreby novorodencov:

Tabuľka 5

Energetické potreby novorodencov v ranom novorodeneckom období

		Kcal / kg / deň

Fyzická aktivita (+ 30% potreby bazálneho metabolizmu)
	Tepelné straty (termoregulácia)
Špecifické dynamické pôsobenie jedla

	Strata stolice (10% prichádzajúcich)
Rast (zásoby energie)
	Celkové náklady
	Energetické požiadavky na bazálny metabolizmus (v pokoji) sú 49 - 60
	kcal / kg / deň vo veku od 8 do 63 dní (Sinclair, 1978)
	Pre predčasne narodené dieťa, ktoré je úplne enterálne
pri napájaní bude výpočet prichádzajúcej energie odlišný (tabuľka číslo 6)
			Tabuľka 6
	Celková energetická potreba na pozadí prírastku hmotnosti 10-15 g / deň *
	Náklady na energie na deň	Kcal / kg / deň
	Pokojový výdaj energie (bazálna rýchlosť metabolizmu)
Minimálna fyzická aktivita
	Možný stres za studena
Strata stolice (10-15% prichádzajúcej energie)
	Výška (4,5 kcal / gram)
Všeobecné potreby
* Na základe údajov N Ambalavanan, 2010

Energetické požiadavky u detí v ranom novorodeneckom období sú nerovnomerne rozložené. V tabuľke 7 je uvedený približný počet kalórií v závislosti od veku dieťaťa:

								Tabuľka 7
	Energetické požiadavky v ranom novorodeneckom období

V prvom týždni života by mal byť optimálny prísun energie v rozmedzí 50-90 kcal / kg / deň. Dostatočný prísun energie do 7. dňa života u donosených novorodencov by mal byť - 120 kcal / kg / deň. Keď sa predčasne narodeným deťom podáva parenterálna výživa, energetická potreba je nižšia v dôsledku bez straty stolice, bez epizód prehriatia alebo stresu z chladu a menšej fyzickej aktivity. Teda celková energia

potreby pre parenterálna výživa môže byť približne 80 -

100 kcal / kg / deň.

Kalorická metóda na výpočet výživy pre predčasne narodených novorodencov

KLINICKÝ PRÍKLAD:

Telesná hmotnosť pacienta - 1,2 kg Vek - 3 dni života Mliečna výživa - pred -nutrilon

* kde 8 je počet kŕmení za deň

Minimálna trofická výživa (MTP). Minimálna trofická výživa je definovaná ako množstvo jedla, ktoré dieťa prijíma enterálne v množstve ≤ 20 ml / kg / deň. Výhody MTP:

urýchľuje zrenie motorických a iných funkcií gastrointestinálny trakt (GIT)

zlepšuje toleranciu enterálnej výživy

urýchľuje čas na dosiahnutie plného objemu enterálnej výživy

nezvyšuje (podľa niektorých údajov klesá) frekvenciu NEC

skracuje dobu hospitalizácie.

Dieťa asimiluje zmes „Pre-Nutrilon“ 1,5 ml každé 3 hodiny

Enterálna denná skutočná suma (ml) = množstvo na jedno kŕmenie (ml) x počet krmív

Enterálny objem krmiva za deň = 1,5 ml x 8 krmív = 12 ml / deň

Výpočet množstva živín a kalórií, ktoré dieťa denne dostane, enterálne:

Enterálne uhľohydráty = 12 ml x 8,2 / 100 = 0,98 g enterálne bielkoviny = 12 ml x 2,2 / 100 = 0,26 g Enterálny tuk = 12 ml x 4,4 / 100 = 0,53 g

Kalórie enterálne = 12 ml x 80/100 = 9,6 kcal

III. Výpočet požadovaného objemu elektrolytov

Odporúča sa začať so zavedením sodíka a draslíka najskôr ako tretí deň života, vápnika

- od prvého dňa života.

1. VÝPOČET DÁVKY SODIAKA

Potreba sodíka je 2 mmol / kg / deň

Hyponatrémia<130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л

Hypernatriémia> 150 mmol / l, nebezpečná> 155 mmol / l

1 mmol (mEq) sodíka je obsiahnutý v 0,58 ml 10% NaCl

1 mmol (mEq) sodíka je obsiahnutý v 6,7 ml 0,9% NaCl

1 ml 0,9% (fyziologického) roztoku chloridu sodného obsahuje 0,15 mmol Na

Klinický príklad (pokračovanie)

Vek - 3 dni života, telesná hmotnosť - 1,2 kg, potreba sodíka - 1,0 mmol / kg / deň

V fyziologický roztok = 1,2 × 1,0 / 0,15 = 8,0 ml

OPRAVA HYPONATRÉMIE (Na< 125 ммоль/л)

Objem 10% NaCl (ml) = (135 - pacient Na) × telo m × 0,175

2. VÝPOČET DÁVKY POTASZIA

Potreba draslíka je 2 - 3 mmol / kg / deň

Hypokaliémia< 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л

Hyperkalémia> 6,0 mmol / l (bez hemolýzy), nebezpečne> 6,5 mmol / l (alebo ak existujú patologické zmeny na EKG)

1 mmol (mEq) draslíka je obsiahnutý v 1 ml 7,5% KCl

1 mmol (mEq) draslíka je obsiahnutý v 1,8 ml 4% KCl

V (ml 4% KCl) = K + požiadavka (mmol) × telo × 2

Klinický príklad (pokračovanie)

Vek - 3 dni života, telesná hmotnosť - 1,2 kg, potreba draslíka - 1,0 mmol / kg / deň

V 4% KCl (ml) = 1,0 × 1,2 × 2,0 = 2,4 ml

* Vplyv pH na K +: zmeny pH o 0,1 → zmena 9 K + o 0,3-0,6 mmol / l (viac kyseliny, viac K +; menej kyselín, menej K +)

III. VÝPOČET DÁVKY VÁPNA

Potreba Ca++ u novorodencov je to 1-2 mmol / kg / deň

Hypokalcémia< 0,75 – 0,87 ммоль/л (доношенные – ионизированный Са ++ ), < 0,62 – 0,75 ммоль/л (недоношенные – ионизированный Са++ )

Hyperkalcémia> 1,25 mmol / l (ionizovaný Ca++ )

1 ml 10% chloridu vápenatého obsahuje 0,9 mmol Ca++

1 ml 10% glukonátu vápenatého obsahuje 0,3 mmol Ca++

Klinický príklad (pokračovanie)

Vek - 3 dni života, telesná hmotnosť - 1,2 kg, potreba vápnika - 1,0 mmol / kg / deň

V 10% CaCl2 (ml) = 1 x 1,2 x 1,1 * = 1,3 ml

* - faktor výpočtu pre 10% chlorid vápenatý je 1,1, pre 10% glukonát vápenatý - 3,3

4. VÝPOČET DÁVKY HORČÍKA:

Potreba horčíka je 0,5 mmol / kg / deň

Hypomagneziémia< 0,7 ммоль/л, опасно <0,5 ммоль/л

Hypermagnezémia> 1,15 mmol / l, nebezpečná> 1,5 mmol / l

1 ml 25% síranu horečnatého obsahuje 2 mmol horčíka

Klinický príklad (pokračovanie)

Vek - 3 dni života, telesná hmotnosť - 1,2 kg, potreba horčíka - 0,5 mmol / kg / deň

V 25% MgS04 (ml) = 0,5 × 1,2 / 2 = 0,3 ml

RCHRH (Republikánske stredisko pre rozvoj zdravotnej starostlivosti Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2015

Poruchy tráviaceho systému plodu a novorodenca (P75-P78)

Neonatológia, pediatria

všeobecné informácie

Stručný opis

Odporúčané
Rada expertov
RSE na REM „Republikánske centrum pre rozvoj zdravia“
Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Kazašskej republiky
zo dňa 30. septembra 2015
Protokol č. 10

Parenterálna výživa je druh umelej výživy alebo výživovej podpory, pri ktorej sa všetky živiny alebo určitá časť zavádzajú do tela vnútrožilovo, pričom obchádzajú gastrointestinálny trakt.

I. ÚVODNÁ ČASŤ

Názov protokolu: Parenterálna výživa novorodencov
Kód protokolu:

Kódy ICD-10:

Skratky použité v protokole:

TK - krvný tlak;

ATP - adenozíntrifosfát;

BPD, broncho-pulmonálna dysplázia;

IVL - umelá ventilácia pľúc;

VLBW - veľmi nízka telesná hmotnosť (1 000 - 1 500 g);

JIS - oddelenie reanimácie a intenzívnej medicíny;

BCC - objem cirkulujúcej krvi;

PP - parenterálna výživa;

CNS - centrálny nervový systém;

HR - srdcová frekvencia;

ELBW - extrémne nízka telesná hmotnosť (500 - 1 000 g).

Dátum vývoja protokolu: Rok 2015.

Používatelia protokolu: neonatológovia, detskí anesteziológovia -resuscitátori, pediatri, odborníci na výživu peri - a novorodeneckých oddelení.

ALE	Vysoko kvalitná metaanalýza, systematické preskúmanie RCT alebo veľké RCT s veľmi nízkou pravdepodobnosťou (++) skreslenia, ktoré možno zovšeobecniť na príslušnú populáciu.
IN	Vysoko kvalitný (++) systematický prehľad kohortových alebo prípadových kontrolných štúdií alebo vysokokvalitných (++) kohortových alebo prípadových kontrolných štúdií s veľmi nízkym rizikom zaujatosti alebo RCT s nízkym (+) rizikom zaujatosti, ktorých výsledky možno zovšeobecniť na príslušnú populáciu.
S	Kohortová alebo prípadová kontrolná štúdia alebo kontrolovaná štúdia bez randomizácie s nízkym rizikom zaujatosti (+). Výsledky ktorých je možné zovšeobecniť na príslušnú populáciu alebo RCT s veľmi nízkym alebo nízkym rizikom zaujatosti (++ alebo+), ktorých výsledky nemožno priamo rozšíriť na príslušnú populáciu.
D	Opis série prípadov alebo nekontrolovaného výskumu alebo znaleckého posudku.
GPP	Najlepšia farmaceutická prax.

Klasifikácia

Klasifikácia:

- plný PP- keď plne kompenzuje potrebu živín a energie bez účasti gastrointestinálneho traktu;

- čiastočný PP- keď je časť potreby živín a energie kompenzovaná ich príjmom cez gastrointestinálny trakt.

Diagnostika

Zoznam základných a doplnkových diagnostických opatrení

Odhadovaný objem tekutiny:
Pri predpisovaní parenterálnej výživy na výživové účely sa určuje podľa potreby nasledujúcich procesov (UD - A):

Zabezpečenie vylučovania moču na elimináciu metabolických produktov;

Kompenzácia nepostrehnuteľných strát vody odparovaním z pokožky a počas dýchania (zvýšenie telesnej teploty, zvýšenie dychovej frekvencie> 60 / min.);

Zabezpečenie tvorby nových tkanív. Na zvýšenie hmotnosti o 15-20 g / kg za deň je potrebných 10 až 12 ml / kg vody za deň (0,75 ml / g nových tkanív);

Doplnenie objemu cirkulujúcej krvi (BCC) v šoku. \;

Prevencia chudnutia u predčasne narodených detí (menej ako 2% pôrodnej hmotnosti).

Hodnotenie účinnosti PP podľa odporúčaní WHO „Škály prírastku telesnej hmotnosti u chlapcov a dievčat (Fenton T.R., 2013)“ (príloha 1).
V období prechodnej straty telesnej hmotnosti sa koncentrácia sodíka (Na +) v extracelulárnej tekutine zvyšuje. Obmedzenie Na + v tomto období znižuje riziko určitých chorôb u novorodencov, ale hyponatriémie (<125 ммоль/л) недопустима в связи с риском повреждения мозга. Потери Na+ с калом у здоровых доношенных = 0,02 ммоль/кг/сут. Назначение жидкости целесообразно в количестве, позволяющем удерживать концентрацию Na+ сыворотки крови <150 ммоль/л. Диурез остается сниженным до уровня от 1-2 мл/кг в час и менее, фракционная экскреция натрия составляет 1-3% от количества в фильтрате.
U predčasne narodených novorodencov je výmena vody a elektrolytov počas prechodného obdobia charakterizovaná: 1) vysokými stratami extracelulárnej vody a zvýšením koncentrácie plazmatických elektrolytov v dôsledku odparovania z kože; 2) menšia stimulácia spontánnej diurézy; 3) nízka tolerancia voči kolísaniu BCC a osmolarity plazmy (UD - A);
Obdobie stabilizácie hmotnosti je charakterizované stratou telesnej hmotnosti v priebehu 4 až 6% pôvodnej telesnej hmotnosti počas prvých 3 dní, ale ďalšie chudnutie sa zastaví. Obdobie stabilného prírastku hmotnosti u donosených novorodencov začína spravidla po 7-10 dňoch života.

Na prvom mieste pri vymenovaní nutričnej podpory sú úlohy zabezpečenia adekvátneho fyzického rozvoja. Zdravé donosené dieťa priberá v priemere 7-8 g / kg za deň (maximálne 14 g / kg za deň). Rýchlosť rastu predčasne narodeného dieťaťa by mala zodpovedať rýchlosti rastu plodu in utero - od 21 g / kg u detí s ENMT do 14 g / kg u detí s hmotnosťou 1 800 g alebo viac.

Objem tekutiny v parenterálnej výžive sa vypočíta s prihliadnutím na:

Rovnováha tekutín;

Objem enterálnej výživy (enterálna výživa v objeme až 25 ml / kg sa neberie do úvahy pri výpočte potrebnej tekutiny a živín);

Diuréza;

Dynamika telesnej hmotnosti;

Úroveň Na +.

U detí s veľmi nízkou telesnou hmotnosťou (VLBW) a ELBW zvýšenie hladiny Na + často naznačuje dehydratáciu. V tejto situácii by sa mal zvýšiť objem tekutiny, nevynímajúc prípravky obsahujúce Na +, pretože deti s EBMT sa vyznačujú syndrómom neskorej hyponatriémie spojenej s poruchou funkcie obličiek a zvýšenou spotrebou Na + na pozadí zrýchleného rastu. Pokles hladín Na + môže byť signálom nadmernej hydratácie.
Objem tekutiny u novorodencov by sa mal vypočítať tak, aby denný úbytok hmotnosti nepresiahol 4% a úbytok hmotnosti v prvých 7 dňoch života nepresiahol 10% u donosených a 15% u predčasne narodených detí. Približné objemy vstreknutej tekutiny sú uvedené v tabuľke. jeden.

stôl 1... Odhadované požiadavky na tekutinu u novorodencov

Váha dieťaťa, gram	Denný objem tekutiny (ml / kg / deň) v závislosti od veku
Váha dieťaťa, gram	< 24 час.	24-48 hodín	48-72 hodín	> 72 hodín
< 750	90-110	110-150	120-150	130-190
750-999	90-100	110-120	120-140	140-190
1000-1499	80-100	100-120	120-130	140-180
1500-2500	70-80	80-110	100-130	110-160
> 2500	60-70	70-80	90-100	110-160

Pri parenterálnej a enterálnej výžive je potrebné úplné pokrytie všetkých zložiek energetického príjmu. Iba za prítomnosti indikácií úplnej PN musia byť všetky potreby zabezpečené parenterálnou cestou. V ostatných prípadoch by malo byť parenterálne podané iba množstvo energie, ktoré nie je prijaté enterálne. Najrýchlejšia rýchlosť rastu je charakteristická pre najmenej zrelé deti, preto je potrebné poskytnúť dieťaťu energiu na rast čo najskôr. Počas prechodného obdobia je potrebné vynaložiť úsilie na minimalizáciu energetických strát (ošetrovanie v termoneutrálnej zóne, obmedzenie odparovania z pokožky, ochranný režim). V 1.-3. deň života zabezpečte zásobu energie rovnajúcu sa výmene odpočinku, 45-60 kcal / kg. Kalorický obsah PP denne je potrebné zvýšiť o 10-15 kcal / kg, aby sa do 7.-10. dňa života dosiahol kalorický obsah 105 kcal / kg.

Pri čiastočnom PP rovnakou rýchlosťou je potrebné zvýšiť celkový energetický príjem, aby sa do 7.-10. dňa života dosiahla kalorická hodnota 120 kcal / kg. Zrušenie PN by sa malo vykonať iba vtedy, ak kalorický obsah enterálnej výživy dosiahne najmenej 100 kcal / kg. Po zrušení PP by mala pokračovať kontrola antropometrických ukazovateľov a vykonať korekciu výživy.
Ak nie je možné dosiahnuť optimálny fyzický vývoj výlučne enterálnou výživou, má sa pokračovať v parenterálnej výžive. Približný energetický výdaj u predčasne narodených novorodencov je uvedený v tabuľke. 2.

tabuľka 2... Zložky energetického metabolizmu u predčasne narodených detí

Zložky energetického metabolizmu	Približná spotreba (kcal / kg za deň)
BX	40-60
fyzická aktivita	5-10
udržiavanie telesnej teploty	0-8
syntéza nových tkanív	17
uložená energia (v závislosti od zloženia tkaniva)	60-80
vylúčená energia (zohľadnená s významným podielom enterálnej výživy)	68% z celkového príjmu

Tuky sú energeticky náročnejším substrátom ako sacharidy. Bielkoviny u predčasne narodených detí môže telo tiež čiastočne využiť na energiu. Prebytok neproteínových kalórií, bez ohľadu na zdroj, sa používa na syntézu tukov.

Bielkoviny- je dôležitým zdrojom plastového materiálu pre syntézu nových bielkovín a energetickým substrátom u detí s EBMT a VLBW. 30% prichádzajúcich aminokyselín môže byť použitých na syntézu nových bielkovín v tele dieťaťa. Pri nedostatočnom prísunu neproteínových kalórií (uhľohydrátov, tukov) sa zvyšuje podiel bielkovín použitých na energetickú syntézu a menší podiel sa používa na plastové účely, čo je nežiaduce. Suplementácia aminokyselín v dávke 3 g / kg denne počas prvých 24 hodín po narodení u detí s VLBW a ELBW je bezpečná a spojená s lepším prírastkom hmotnosti (UD - A);
Prípravky z albumínu, čerstvej mrazenej plazmy a iných zložiek krvi nie sú prípravkami na parenterálnu výživu. Pri predpisovaní parenterálnej výživy by nemali byť brané do úvahy ako zdroj bielkovín.
Metabolická acidóza nie je kontraindikáciou pre použitie aminokyselín. Je potrebné pripomenúť, že metabolická acidóza je vo väčšine prípadov prejavom iného ochorenia, ktoré nesúvisí s používaním aminokyselín u novorodencov.

Požiadavky na bielkoviny:

Potreba bielkovín je daná množstvom bielkovín, založeným na množstve potrebnom na syntézu a resyntézu proteínu v tele (uložený proteín), ktorý slúži na oxidáciu ako zdroj energie a množstvo vylúčeného proteínu.
Optimálne množstvo bielkovín alebo aminokyselín v strave je určené gestačným vekom dieťaťa, pretože zloženie tela sa mení s rastom plodu.
V najmenej zrelých plodoch je rýchlosť syntézy bielkovín zvyčajne vyššia ako v zrelších plodinách; v novo syntetizovaných tkanivách má proteín veľký podiel. Preto čím je gestačný vek mladší, tým väčšia je potreba bielkovín.
Optimálny pomer bielkovín a neproteínových kalórií v strave je plynulý, pohybuje sa od 4 g / 100 kcal a viac v prípade najmenej zrelých predčasne narodených detí do 2,5 g / 100 kcal v zrelších. To umožňuje simulovať zloženie telesnej hmotnosti charakteristické pre zdravý plod.

Taktika dotovania bielkovín:
Počiatočné dávky, rýchlosť nárastu a cieľová hladina suplementácie bielkovín podľa gestačného veku sú uvedené v tabuľke 3.
U dojčiat s hmotnosťou nižšou ako 1 500 g pri narodení by mal parenterálny proteínový doplnok zostať nezmenený, kým objem enterálnej výživy nedosiahne 50 ml / kg denne.
1,2 g aminokyselín z roztokov na parenterálnu výživu zodpovedá približne 1 g bielkovín. Pri bežných výpočtoch je obvyklé zaokrúhliť túto hodnotu na 1 g.
Metabolizmus aminokyselín u novorodencov má množstvo funkcií, preto by sa pre bezpečnú PN mali používať proteínové prípravky vyvinuté s prihliadnutím na zvláštnosti metabolizmu aminokyselín u novorodencov a povolené od narodenia (0 mesiacov). PP lieky pre dospelých by sa nemali používať u novorodencov.
Darovanie aminokyselín sa môže uskutočňovať periférnou žilou aj centrálnym venóznym katétrom.

Monitorovanie bezpečnosti a účinnosti darovania bielkovín
Doteraz neboli vyvinuté účinné testy na monitorovanie dostatočnosti a bezpečnosti podávania parenterálnych bielkovín. Na tento účel je optimálne použiť indikátor dusičnej rovnováhy, v praktickej medicíne sa však močovina používa na integrálne hodnotenie stavu metabolizmu bielkovín.
Kontrola hladiny močoviny je informatívna vo vzťahu k bezpečnosti používania aminokyselín, a to od 2. týždňa života. Štúdia by sa mala vykonávať v intervale 1 krát za 7-10 dní. Súčasne nízka hladina močoviny (<1,8 ммоль/л) будет свидетельствовать о недостаточной обеспеченности белком. Повышение уровня мочевины не может однозначно трактоваться как маркер чрезмерной белковой нагрузки. Мочевина может повышаться также вследствие почечной недостаточности (тогда будет также повышаться уровень креатинина) и быть маркером повышенного катаболизма белка при недостатке энергетических субстратов или самого белка.

Potreba tukov:
Biologická úloha lipidov je daná skutočnosťou, že:

Sú dôležitým zdrojom energie;

Mastné kyseliny sú nevyhnutné pre dozrievanie mozgu a sietnice;

Fosfolipidy sú súčasťou bunkových membrán a povrchovo aktívnej látky;

Prostaglandíny, leukotriény a ďalšie mediátory zápalu sú metabolity mastných kyselín.

Počiatočné dávky, rýchlosť nárastu a cieľová hladina doplnenia tuku podľa gestačného veku sú uvedené v tabuľke 3.
Ak je potrebné obmedziť spotrebu tuku, dávka by sa nemala znižovať pod 0,5-1,0 g / kg denne, pretože práve táto dávka zabraňuje nedostatku esenciálnych mastných kyselín.
Moderný výskum naznačuje výhody používania tukových emulzií obsahujúcich 4 druhy olejov (olivový olej, sójový olej, rybí olej, triglyceridy so stredne dlhým reťazcom) v parenterálnej výžive, ktoré sú nielen zdrojom energie, ale aj zdrojom esenciálnych mastných kyselín , vrátane ω-3 mastných kyselín. kyselín. Použitie týchto emulzií predovšetkým znižuje riziko vzniku cholestázy.

Taktika dotovania tukov

1 g tuku obsahuje 10 kilokalórií;

Najmenší počet komplikácií je spôsobených použitím 20% tukovej emulzie. Tukové emulzie schválené na použitie v neonatológii sú uvedené v tabuľke 3;

Tuková emulzia by mala byť infúziou podávaná rovnomerne konštantnou rýchlosťou po celý deň;

Substitúcia tukových emulzií by sa mala vykonávať hlavne periférnou žilou. Ak sa tuková emulzia infunduje do spoločného venózneho prístupu, infúzne hadičky by mali byť pripojené čo najbližšie ku konektoru katétra a musí sa použiť filter tukovej emulzie;

Systémy, ktorými sa tuková emulzia infunduje, a striekačka s emulziou musia byť chránené pred svetlom;

Maximálna povolená dávka na úplnú parenterálnu výživu by nemala prekročiť 3,0 g / kg denne;

Do tukovej emulzie nepridávajte roztok heparínu.

Taktika predpisovania tukových emulzií je uvedená v tabuľke 3.

Monitorovanie bezpečnosti a účinnosti darovania tukov:
Kontrola bezpečnosti zavedeného množstva tukov sa vykonáva na základe monitorovania koncentrácie triglyceridov v krvnej plazme jeden deň po zmene rýchlosti podávania. Ak nie je možné kontrolovať hladinu triglyceridov, má sa vykonať test transparentnosti séra. V takom prípade je potrebné 2-4 hodiny pred analýzou pozastaviť zavádzanie tukových emulzií.

Normálne hladiny triglyceridov by nemali presiahnuť 2,26 mmol / l (200 mg / dl), aj keď podľa Nemeckej pracovnej skupiny pre parenterálnu výživu (GerMedSci 2009) by plazmatické triglyceridy nemali prekročiť 2,8 mmol / l. Niektoré lieky (ako amfotericín a steroidy) spôsobujú zvýšenie hladín triglyceridov.
Ak je hladina triglyceridov vyššia ako prípustná hladina, dávkovanie tukovej emulzie by sa malo znížiť o 0,5 g / kg denne.
Vedľajšie účinky a komplikácie intravenózneho podávania lipidov, vrátane hyperglykémie, sa vyskytujú častejšie pri rýchlosti podávania presahujúcej 0,15 g na 1 kg / h.

Sacharidy- hlavný zdroj energie a povinná zložka PP bez ohľadu na gestačný vek a pôrodnú hmotnosť.
U donosených novorodencov - pod 5,5 mg / kg za 1 minútu (podľa niektorých zdrojov 7,2 g / kg za deň). U predčasne narodených detí - keď je rýchlosť príjmu glukózy (enterálna a parenterálna) nižšia ako 7,5 - 8 mg / kg za 1 minútu (44 mmol / kg za 1 minútu alebo 11,5 g / kg za deň). Základná produkcia glukózy bez exogénneho podania je u termínovaných a predčasne narodených detí približne rovnaká a je 3,0-5,5 mg / kg za 1 minútu 3-6 hodín po kŕmení.
U termínovaných dojčiat pokrýva základná produkcia glukózy 60-100% potrieb, zatiaľ čo u predčasne narodených detí iba 40-70%. To znamená, že bez exogénneho podávania predčasne narodené deti rýchlo vyčerpajú malé zásoby glykogénu a rozložia vlastné proteíny a tuky. V súlade s tým je minimálna potrebná miera príjmu glukózy, ktorá minimalizuje jeho endogénnu produkciu.

Tabuľka 3... Potreba tekutín a základných živín počas parenterálnej výživy v závislosti od telesnej hmotnosti pri narodení.

Pôrodná hmotnosť, gram		< 750	750-1250	1250-1500	1500-2000	> 2000
Tekutina, ml / kg / deň	od	80-100	80-100	80-100	80-100	60-80
Tekutina, ml / kg / deň	predtým	150-160	150-160	150-160	150-160	140-160
Bielkoviny *, g / kg / deň	počiatočná dávka	2,5-3,0	2,0-3,0	2,0-3,0	2,0-3,0	1,0-1,5
	optimálna dávka	4,0	4,0	3,0-3,5	3,0	2,0
	maximálna prípustná dávka ** (EP + PP)	4,5	4,0	3,5	2,5	-
	krok	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5
Tuky, g / kg / deň	počiatočná dávka	2,0-3,0	1,0-3,0	1,0-3,0	1,5	1,0
	krok (g / kg za deň)	0,5	0,5	0,5	0,5	0,5
	minimálna dávka, ak je to potrebné na obmedzenie dotácií	0,5-1,0
		3,0
	maximálna prípustná dávka pre čiastočnú PN (celkový EP + PP)	4,5-6,0	3,0-4,0	3,0	3,0	3,0
Sacharidy	od (mg / kg za 1 minútu)	4,0-7,0
	až (mg / kg za 1 minútu)	4,0-7,0	4,0-7,0	5,0-7,0	6,0-7,0	6,0-8,0
	maximálna prípustná dávka pri plnej PN (g / kg za deň)	12,0	12,0	12,0	12,0	12,0
	krok (mg / kg za 1 minútu)	1,0	1,0	1,0	1,0	1,0-2,0
Poznámka. * Množstvo bielkovín sa nemení, kým objem enterálnej výživy nedosiahne 50 ml / kg denne. ** nie je presne definované, potreba rastie v podmienkach sprevádzaných vysokým katabolizmom (sepsa).

Potreba uhľohydrátov vypočítané na základe požiadaviek na kalórie a rýchlosti využitia glukózy. Ak je záťaž sacharidmi tolerovaná (hladina glukózy v krvi nie je väčšia ako 8 mmol / l), dávka sacharidov by sa mala zvýšiť denne o 0,5-1 mg / kg za minútu, ale nie viac ako 12 mg / kg za minútu. Taktika poskytovania uhľohydrátov 1 g glukózy obsahuje 3,4 kalórie.

Taktika priradenia je uvedená v tabuľke 3.

Monitorovanie bezpečnosti a účinnosti darovania uhľohydrátov Vykonáva sa monitorovaním hladín glukózy v krvi. Hypoglykémia je život ohrozujúci stav, ktorý môže viesť k invalidite.
Hladina glukózy v krvi sa pohybuje medzi 8 až 10 mmol / l, záťaž sacharidmi by sa nemala zvyšovať. Je potrebné pripomenúť, že hyperglykémia je často symptómom iného ochorenia, ktoré by malo byť vylúčené.
Hladina glukózy v krvi pacienta zostáva<3 ммоль/л, следует увеличить углеводную нагрузку на 1 мг/кг в 1 минуту.
Pri monitorovaní je hladina glukózy v krvi pacienta<2,2 ммоль/л, следует болюсно ввести раствор 10% глюкозы из расчета 2 мл/кг.

Draslík. K + je hlavným intracelulárnym katiónom. Jeho hlavnou biologickou úlohou je zabezpečovať prenos neuromuskulárnych impulzov (UD - C). Počiatočné dávky doplnku draslíka a rýchlosť nárastu sú uvedené v tabuľke 4.

Predpisovanie K + deťom s EBMT je možné po tom, čo koncentrácia v krvnom sére nepresiahne 4,5 mmol / l, od okamihu stanovenia adekvátnej diurézy, spravidla nie skôr ako 3-4 dni života. Priemerná denná potreba K + u detí s EBMT stúpa s vekom a na začiatku 2. týždňa života dosahuje 3 - 4 mmol / kg.
Hyperkalémia je vážnym problémom u dojčiat s EBMT, dokonca aj s adekvátnou funkciou obličiek a normálnym zásobovaním K + (neoligurická hyperkalémia). Kritériom hyperkalémie v ranom novorodeneckom období je zvýšenie koncentrácie draslíka v krvi o viac ako 6,5 mmol / l a po 7 dňoch života o viac ako 5,5 mmol / l. Rýchly nárast hladín K + v sére počas prvých 24 hodín života u extrémne nezrelých detí môže byť spojený s hyperaldesteronizmom, nezrelosťou distálnych renálnych tubulov a metabolickou acidózou.
Hypokaliémia je stav, pri ktorom je koncentrácia K + v krvi nižšia ako 3,5 mmol / l. Príčinou hypokaliémie v novorodeneckom období je nadmerné vylučovanie K + močom (najmä pri dlhodobom podávaní diuretík), infúzna terapia bez pridávania K +, menej často - veľké straty tekutín s vracaním a výkalmi. Klinicky je hypokaliémia charakterizovaná srdcovými arytmiami (tachykardia, extrasystol), polyúria. Terapia hypokaliémie je založená na doplnení hladiny endogénneho K +.

Sodík Na + je hlavným katiónom extracelulárnej tekutiny, ktorej obsah určuje jej osmolaritu. Počiatočné ukazovatele darovania sodíka a rýchlosť nárastu sú uvedené v tabuľke. 4.
Plánované vymenovanie sodíka začína od 3-4 dní života alebo od mladšieho veku s poklesom obsahu sodíka v sére o menej ako 140 mmol / l (UD - C).
Potreba sodíka u novorodencov je 3-5 mmol / kg denne.
Deti s ELBW často vyvíjajú syndróm "neskorej hyponatriémie" v dôsledku zhoršenej funkcie obličiek a zvýšeného príjmu sodíka na pozadí zrýchleného rastu.
Hypernatrémia - zvýšenie koncentrácie sodíka v krvi o viac ako 145 mmol / l. Hypernatriémia sa vyvíja u detí s EBMT v prvých 3 dňoch života v dôsledku veľkých strát tekutín a naznačuje dehydratáciu. Objem tekutiny by sa mal zvýšiť, sodné prípravky nevynímajúc. Vzácnejšou príčinou hypernatrémie je nadmerný intravenózny príjem hydrogenuhličitanu sodného alebo iných liekov obsahujúcich sodík.
Hyponatrémia (plazmatický sodík< 130 ммоль/л), возникшую в первые 2 дня на фоне патологической прибавки массы тела и отечного синдрома, называют гипонатриемией разведения. В такой ситуации следует пересмотреть объем вводимой жидкости в пользу его увеличения.
V ostatných prípadoch je indikované dodatočné podávanie sodíkových prípravkov so znížením jeho koncentrácie v krvnom sére pod 125 mmol / l.

Vápnik a fosfor: Vápnikový ión sa podieľa na rôznych biochemických procesoch v tele. Poskytuje neuromuskulárny prenos, zúčastňuje sa svalových kontrakcií, zaisťuje koaguláciu krvi a hrá dôležitú úlohu pri tvorbe kostného tkaniva. Konštantnú hladinu vápnika v sére udržiavajú hormóny prištítnych teliesok a kalcitonín. Pri nedostatočnom darovaní fosforu ho zadržiavajú obličky a v dôsledku toho mizne fosfor v moči. Nedostatok fosforu vedie k rozvoju hyperkalcémie a hyperkalciúrie a ďalej k demineralizácii kostí a rozvoju osteopénie nedonosených (UD - B); Počiatočné ukazovatele dotácií na vápnik a miera nárastu sú uvedené v tabuľke. 4.
Novorodenecká hypokalciémia je patologický stav, ktorý sa vyvíja, keď je koncentrácia vápnika v krvi nižšia ako 2 mmol / l (ionizovaný vápnik)<0,75-0,87 ммоль/л) у доношенных и 1,75 ммоль/л (ионизированного кальция <0,62-0,75 ммоль/л) у недоношенных новорожденных. Перинатальными факторами риска развития гипокальциемии считают недоношенность, перенесенную асфиксию, инсулинозависимый сахарный диабет у матери, врожденную гипоплазию паращитовидных желез.
Známky hypokalciémie u novorodencov: často asymptomatické, respiračné zlyhanie (tachypnoe, apnoe), neurologické symptómy (syndróm zvýšenej neuro-reflexnej excitability, kŕče), znížená hustota kostí.
Príznaky nedostatku fosforu u novorodencov: znížená hustota kostí, rachitída, zlomeniny, bolesť kostí, srdcové zlyhanie.

Horčík... Sérová koncentrácia je 0,7-1,1 mmol / l.
Skutočný nedostatok horčíka však nie je vždy diagnostikovaný, pretože v krvnom sére sa nachádza iba asi 0,3% celkového horčíka v tele. Fyziologický význam horčíka je veľký. Horčík riadi energeticky závislé procesy (ATP), zúčastňuje sa syntézy bielkovín, nukleových kyselín, tukov, fosfolipidov, povrchovo aktívnych látok a bunkových membrán, zúčastňuje sa homeostázy vápnika a metabolizmu vitamínu D, je regulátorom iónových kanálov a podľa toho aj bunkových funkcií (centrálny nervový systém, srdce, svalové tkanivo, pečeň atď.) (UD - B) ;.
Horčík je nevyhnutný pre udržanie hladín draslíka a vápnika v krvi.
Zavádzanie horčíka do kompozície parenterálnej výživy začína od 2. dňa života v súlade s fyziologickou požiadavkou 0,2-0,3 mmol / kg denne (pozri tabuľku. 4). Pred začiatkom podávania horčíka je vylúčená hypermagnezémia, najmä ak bola žene počas pôrodu injekčne podaná horčíková príprava.
Zavádzanie horčíka je starostlivo monitorované a zrušené pri cholestáze, pretože horčík je jedným z prvkov, ktoré sú metabolizované v pečeni.
Pri hladine horčíka nižšej ako 0,5 mmol / l sa môžu objaviť klinické príznaky hypomagnezémie, ktoré sú podobné prejavom hypokalciémie (vrátane kŕčov). Ak je hypokalciémia na liečbu refraktérna, je potrebné vylúčiť hypomagneziémiu.
V prípade symptomatickej hypomagneziémie je síran horečnatý predpísaný intravenózne v množstve 0,1 až 0,2 mmol / kg horčíka po dobu 2 až 4 hodín (v prípade potreby sa môže opakovať po 8 až 12 hodinách). 25% roztok síranu horečnatého pred zavedením sa zriedi najmenej 1: 5. Počas úvodu kontrolujte srdcový tep, krvný tlak. Udržiavacia dávka je 0,15-0,25 mmol / kg denne intravenózne počas 24 hodín.
Hypermagnezémia je diagnostikovaná s hladinami horčíka nad 1,15 mmol / l. Príčinami hypermagnezémie je predávkovanie horčíkovými prípravkami, hypermagnezémia u matky v dôsledku liečby preeklampsie pri pôrode.
Hypermagnezémia sa prejavuje syndrómom útlmu centrálneho nervového systému, arteriálnou hypotenziou, útlmom dýchania, zníženou pohyblivosťou tráviaceho traktu a zadržaním moču.

Tabuľka 4 Novorodenecké požiadavky na elektrolyty počas parenterálnej výživy

A on	Úvodné dátumy začiatku	Zdroj	Konverzia na SI (meq na mmol)	Množstvo roztoku obsahujúceho 1 mmol	Fyziologická denná potreba (FP)	Vlastnosti ENMT
K +	2. - 3. deň života	4% KCl - 0,54 mmol / l 7,5% KCl - 1,0 mmol / l 10% KCl - 1,35 mmol / l Panangin KCl - 0,25 mmol / l	pre K + 1 meq = 1 mmol	1,85 ml 4% KCl = 1 mmol	zvyšuje 1-4 mmol / kg, s opakovaným podávaním lasixu - 3-4 mmol / kg	2–3 mmol / kg
K (ml v 4%) = FP (1-4 mmol / kg) × hmotnosť v kg × 1,85
Ca +	koniec 1 dňa života (prevencia včasnej hypokalciémie)	10% glukonát vápenatý - 0,45 meq / ml = 0,23 mmol / ml 10% chlorid vápenatý - 0,136 meq / ml	pre Ca + 1 meq = 0,5 mmol	4,4 ml 10% Ca glukonátu = 1 mmol	zvyšuje sa o 0,25 - 1,0 mmol / kg (1 - 3 ml / kg alebo 100 - 200 mg / kg)	0,5 - 1 mmol / kg alebo 2 - 4 ml / kg (200 - 400 mg / kg)
Ca (ml 10% glukonátu) = FP (1-2 ml / kg) × hmotnosť v kg
Na +	od zavedenia diurézy (3. deň života)	0,9% NaCl - 0,15 mmol / ml 10% NaCl - 1,5 mmol / ml	pre Na + 1 meq = 1 mmol	6,6 ml 0,9% NaCl = 1 mmol 0,66 ml 10% NaCl = 1 mmol	2–3 mmol / kg	Deň 1-3 je charakterizovaný hypernatrémiou, od 4 dní- hypo- (3-4 mmol / kg), do 14 dní- až do 6-8 mmol / kg
Cl +			pre Сl + 1 meq = 1 mmol		2-6 mmol / kg
Mg +	1. deň života (prevencia včasnej hypomagneziémie	25% MgS04	pre Mg + 1 meq = 0,5 mmol	1 mmol = 1 ml 25% MgS04	0,2 ml / kg 25% MgS04 (50 mg / kg)	50-100 mg / kg

Zinok.
Zinok sa podieľa na metabolizme energie, makroživín a nukleových kyselín. Rýchla rýchlosť rastu veľmi predčasne narodených detí vedie k ich vyššej potrebe zinku v porovnaní s donosenými deťmi. Predčasne narodené deti a deti s vysokými stratami zinku v dôsledku hnačky, stómie, závažných kožných ochorení vyžadujú zaradenie síranu zinočnatého do parenterálnej výživy.

Selén:
Selén je antioxidant a je súčasťou aktívnej glutatión peroxidázy, enzýmu, ktorý chráni tkanivá pred poškodením reaktívnymi druhmi kyslíka.
Nízka hladina selénu je bežná u predčasne narodených detí, čo prispieva k rozvoju BPD a retinopatii predčasne narodených detí v tejto kategórii detí. Potreba selénu u predčasne narodených detí je 1-3 mg / kg denne (relevantné pre veľmi dlhodobú parenterálnu výživu niekoľko mesiacov).
V súčasnosti v Kazachstane nie sú registrované žiadne prípravky na báze fosforu, zinku a selénu na parenterálne podanie, čo znemožňuje ich použitie u novorodencov na JIS.

Liečba v zahraničí

Absolvujte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť v oblasti zdravotnej turistiky

Liečba

Účel postupu / intervencie:

Poskytovanie adekvátnej výživy kriticky chorému novorodencovi na ochranu pred možnými budúcimi komplikáciami a na zaistenie adekvátneho rastu a vývoja.

Indikácie a kontraindikácie postupu a / alebo intervencie:

Ak enterálna výživa nie je možná alebo nedostatočná na uspokojenie metabolických potrieb novorodenca (LEO - B).

Indikácie pre postup a / alebo intervenciu:
Zobrazí sa kompletný PP v prvých 24 hodinách života po stabilizácii:

Predčasne narodení novorodenci s gestačným vekom menej ako 34 týždňov alebo telesnou hmotnosťou<1800 г (УД - С);

Novorodené deti staršie ako 34 týždňov gestačného veku a telesnej hmotnosti> 1 800 g, ak povaha ich ochorenia nenasvedčuje enterálnej výžive.

Čiastočná PN sa vykonáva u detí s gestačným vekom> 34 týždňov alebo telesnou hmotnosťou> 2000 g (glukóza, aminokyseliny). Ak do 3. dňa nemožno začať účinnú enterálnu výživu, je indikovaný prechod na celkovú parenterálnu výživu.

Kontraindikácie postupu a / alebo intervencie:

PP sa nevykonáva na pozadí resuscitačných opatrení.

Požiadavky na postup a / alebo intervenciu:
Súčasne so začiatkom parenterálnej výživy je potrebné určiť nasledujúce ukazovatele(UD - B);
-hladina glukózy v krvi;
- hladina elektrolytov (draslík, sodík, vápnik) v krvi;
- obsah celkového a priameho bilirubínu, transamináz v krvi;
- obsah triglyceridov v plazme.

Počas parenterálnej výživy by mali byť denne určené nasledujúce ukazovatele(UD - B):
- dynamika telesnej hmotnosti;
- diuréza;
- hladina glukózy v moči;
- hladina elektrolytov v krvi;
- hladina glukózy v krvi (so zvýšením rýchlosti príjmu glukózy 2 -krát denne);
- obsah triglyceridov v plazme (so zvýšením dávky tuku).

Pri predĺženej (viac ako 1 týždni) parenterálnej výžive by sa mali týždenne (UD - B) stanoviť nasledujúce ukazovatele;
- hladina glukózy v krvi;
- hladiny elektrolytu;
- Obsah celkového a priameho bilirubínu, transamináz v krvnom sére;
- obsah triglyceridov v plazme;
- Plazmatické hladiny kreatinínu a močoviny.

Požiadavky na prípravu pacienta:
- Parenterálna výživa sa môže uskutočňovať prostredníctvom periférnych, centrálnych a hlbokých línií (UD - B);
- Periférny prístup sa používa, ak sa neplánuje dlhodobá parenterálna výživa a nebudú sa používať hyperosmolárne roztoky;
- Centrálny venózny prístup sa používa vtedy, ak sa plánuje dlhodobá parenterálna výživa pomocou hyperosmolárnych roztokov;
- Koncentrácia glukózy v roztoku sa zvyčajne používa ako nepriamy indikátor osmolarity. Neodporúča sa podávať roztoky s koncentráciou glukózy viac ako 12,5% do periférnej žily;
- Na presnejší výpočet osmolarity roztoku však môžete použiť vzorec:
Osmolarita (mosm / L) = [aminokyseliny (g / L) × 8] + [glukóza (g / L) × 7] + [sodík (mmol / L) × 2] + [fosfor (mg / L) × 0 , 2] - 50;
- Roztoky, ktorých vypočítaná osmolarita presahuje 850- 1 000 mosm / l, sa neodporúča podávať do periférnej žily;
- V klinickej praxi by sa pri výpočte osmolarity mala brať do úvahy koncentrácia sušiny.

Algoritmus na výpočet programu parenterálnej výživy
Tento diagram je približný a zohľadňuje iba situácie s úspešnou asimiláciou enterálnej výživy. Postup výpočtu parenterálnej výživy u predčasne narodených detí:

Výpočet denného objemu tekutiny:
Hmotnosť dieťaťa v kilogramoch vynásobíme vypočítanou dávkou tekutiny na 1 kg telesnej hmotnosti (pozri tabuľku 1). Ak existujú náznaky na zvýšenie alebo zníženie príjmu tekutín, dávka sa upraví individuálne.
Tento objem zahŕňa všetky tekutiny podávané dieťaťu: parenterálnu výživu, enterálnu výživu, tekutinu v kompozícii parenterálne podávaných antibiotík.
Minimálna trofická výživa (menej ako 25 ml / kg denne), ktorá sa musí vykonať v prvý deň života, sa do celkového objemu tekutiny nezohľadňuje:
m (kg) × dávka tekutiny (ml / kg / deň) = denný príjem tekutín (ml / deň).

Výpočet objemu parenterálnej výživy (s prihliadnutím na objem enterálnej výživy):
Keď objem enterálnej výživy prekročí trofický: denná dávka tekutiny (ml / deň) - objem enterálnej výživy (ml / deň) = denný objem parenterálnej výživy.

Výpočet denného objemu proteínového roztoku.
Hmotnosť dieťaťa v kilogramoch vynásobíme vypočítanou dávkou parenterálneho proteínu na 1 kg telesnej hmotnosti (pozri tabuľku 6), pričom vezmeme do úvahy zadaný enterálny proteín (keď objem enterálnej výživy prekročí trofický):
m (kg) × dávka proteínu (g / kg / deň) = denný príjem bielkovín (g / deň).
Pri použití 10% roztoku aminokyselín: vynásobte denný príjem bielkovín 10.
denný príjem bielkovín (g / deň) × 10 = množstvo 10% roztoku aminokyselín (ml / deň).
Pri výpočte čiastočnej parenterálnej výživy v dennom objeme enterálnej výživy sa dávka proteínu vypočíta v gramoch a výsledok sa odpočíta od dennej dávky proteínu.

Výpočet denného objemu tukovej emulzie.
Hmotnosť dieťaťa (kg) vynásobíme vypočítanou dávkou tuku na 1 kg telesnej hmotnosti (pozri tabuľku 6), pričom vezmeme do úvahy zadaný enterálny proteín (pričom objem enterálnej výživy presahuje trofický):
m (kg) × dávka tuku (g / kg / deň) = denná dávka tuku (g / deň).
Pri použití 20% tukovej emulzie: vynásobte dennú dávku tuku 5, pri použití 10% vynásobte 10 získame objem v ml / deň:
denný príjem tukov (g / deň) × 5 = množstvo 20% tukovej emulzie (ml / deň).
Pri výpočte čiastočnej parenterálnej výživy v dennom objeme enterálnej výživy sa vypočíta dávka tuku v gramoch a výsledok sa odpočíta od dennej dávky tuku.

Výpočet denného objemu elektrolytov.

Výpočet dávky sodíka pri použití fyziologického roztoku:
m (kg) × dávka sodíka (mmol / l) = objem NaCl 0,9% (ml) 0,15.
Výpočet dávky sodíka pri použití 10% roztoku chloridu sodného v kombinovanom roztoku:
m (kg) × dávka sodíka (mmol / l) = objem NaCl 10% (ml) 1,7.

Výpočet dávky draslíka:
m (kg) × dávka draslíka (mmol / l) = objem K 4% (ml) 0,56.

Výpočet dávky vápnika:
m (kg) × dávka vápnika (mmol / l) × 3,3 = objem glukonátu vápenatého 10% (ml).
m (kg) × dávka vápnika (mmol / l) × 1,1 = objem chloridu vápenatého 10% (ml).

Výpočet dávky horčíka:
m (kg) × dávka horčíka (mmol / l) = objem síranu horečnatého 25% (ml) 2.

Výpočet denného objemu uhľohydrátov:
Vypočítame počet gramov glukózy za deň: hmotnosť dieťaťa v kilogramoch vynásobte vypočítanou dávkou (rýchlosťou príjmu) glukózy a vynásobte koeficientom 1,44.

Rýchlosť podávania uhľohydrátov (mg / kg 1 min) × m (kg) × 1,44 = dávka glukózy (g / deň).
Pri výpočte čiastočnej parenterálnej výživy v dennom objeme enterálnej výživy vypočítame dávku uhľohydrátov v gramoch a odpočítame ju od dennej dávky uhľohydrátov.

Výpočet objemu vstreknutej tekutiny na glukózu:
Od dennej dávky tekutiny odpočítajte objem enterálnej výživy, denný objem bielkovín, tukov, elektrolytov a tekutiny v kompozícii parenterálne podávaných antibiotík.
Denný objem parenterálnej výživy (ml) - denný objem bielkovín (ml) - denný objem tukovej emulzie (ml) - denný objem elektrolytov (ml) - objem tekutiny v zložení parenterálne podávaných antibiotík, inotropných liekov atď. = objem roztoku glukózy (ml).

Výber objemov roztokov glukózy.
Pri príprave roztoku mimo lekárne zo štandardu - 5%, 10% a 40% glukózy existujú 2 možnosti výpočtu.

Prvá možnosť:
- Vypočítame, v akom objeme 40% glukóza obsahuje dané množstvo suchej glukózy (g / deň): dávka glukózy (g / deň) × 10 = 40% glukózy (ml).
- Vypočítame množstvo vody, ktoré je potrebné pridať: [objem kvapaliny na glukózu] - [objem 40% glukózy] = objem vody (ml).

Druhá možnosť:
- Objem roztoku glukózy vypočítame s vyššou koncentráciou: Dávka uhľohydrátov (g) × 100 - objem celkového roztoku glukózy (ml) × C1 = C2 - C1 = objem 40% glukózy, kde C1 je nižšia koncentrácia ( napríklad 10%), C2 je veľká (napr. 40%)
- Vypočítame objem roztoku s nižšou koncentráciou: Objem roztokov glukózy (ml) - objem glukózy pri koncentrácii C2 = objem glukózy pri koncentrácii C1.

Kontrola získanej koncentrácie glukózy v kombinovanom roztoku:
Denná dávka glukózy (g) 100 / celkový objem roztoku (ml) = koncentrácia glukózy v roztoku (%).
Percentuálna tolerancia sa porovnáva s odporúčaniami pre injekciu do centrálnej alebo periférnej žily.

Kontrola kalórií v potravinách:
- Výpočet obsahu kalórií v enterálnej výžive.
- Výpočet obsahu kalórií v parenterálnej výžive:
dávka lipidov g / deň 9 + dávka glukózy g / deň 4 = kalorický obsah parenterálnej výživy kcal / deň; aminokyseliny sa nepočítajú ako zdroj kalórií, aj keď sa dajú použiť v energetickom metabolizme.
- hodnota celkového príjmu kalórií: kalorický obsah enterálnej výživy (kcal / deň) + kalorický obsah PP (kcal / deň) / telesná hmotnosť (kg).

Vypracovanie listu infúznej terapie: Na list pridajte objemy infúznych roztokov:
intravenózna infúzia: 4
0% glukóza -… ml;
destilovaná voda -… ml;
alebo
10% glukóza -… ml;
40% glukóza -… ml;
10% proteínový prípravok -… ml;
0,9% (alebo 10%) roztok chloridu sodného -… ml;
4% roztok chloridu draselného -… ml;
25% roztok síranu horečnatého -… ml;
10% prípravok glukonátu vápenatého -… ml;
heparín -... ml.

IV kvapkajte oddelene:
20% tuková emulzia - ... ml;
Vitalipid -… ml.
Roztok tukovej emulzie sa vstrekuje súbežne s hlavným roztokom do rôznych injekčných striekačiek cez odpalisko.

Výpočet rýchlosti zavádzania roztokov:
Za optimálny príjem zložiek parenterálnej výživy na začiatku terapie sa považuje rovnaká dávka počas celého dňa. Pri dlhodobej parenterálnej výžive postupne prechádzajú na cyklickú infúziu.

Výpočet rýchlosti zavedenia základného roztoku: Objem celkového roztoku glukózy s proteínom a elektrolytmi / 24 h = rýchlosť infúzie (ml / h).
Výpočet rýchlosti zavádzania emulzie tukov: Objem tukovej emulzie 24 h = rýchlosť vstrekovania tukovej emulzie (ml / h).

Na základe schopností lekárskej organizácie vykonávajúcej tento CP je možné použiť automatický program na výpočet zavedenia tekutín, výživy a liekov do novorodeneckých jednotiek intenzívnej starostlivosti ( [chránené e -mailom]) (Dodatok 2).

Metodika postupu a / alebo intervencie:
Roztoky na parenterálnu výživu by mali byť pripravené v oddelenej miestnosti. Miestnosť musí spĺňať ventilačné normy obzvlášť čistej miestnosti. Príprava roztokov by sa mala vykonávať v laminárnej skrini. Prípravu roztokov na parenterálnu výživu by mala zveriť najskúsenejšia sestra. Pred prípravou roztokov by mala sestra vykonať operáciu ruky, nasadiť si sterilnú čiapku, masku, sterilné šaty a sterilné rukavice. V skrini s laminárnym prúdením by mal byť umiestnený sterilný stôl.
Príprava roztokov by sa mala vykonávať v súlade so všetkými pravidlami asepsie a antiseptík. Je povolené miešanie v jednom balení roztokov glukózy, aminokyselín a elektrolytov.
Aby sa zabránilo trombóze katétra, do roztoku by sa mal pridať heparín. Dávku heparínu je možné určiť buď rýchlosťou 0,5-1 U na 1 ml hotového roztoku, alebo 25-30 U na 1 kg telesnej hmotnosti za deň.
Tukové emulzie s vitamínmi rozpustnými v tukoch sa pripravujú v samostatnej fľaši alebo striekačke bez pridania heparínu.
Aby sa zabránilo infekcii spojenej s katétrom, infúzny systém by mal byť naplnený za sterilných podmienok a jeho tesnosť by mala byť zlomená tak zriedkavo, ako je to možné. Z tohto pohľadu sa zdá rozumné pri parenterálnej výžive používať volumetrické infúzne pumpy s dostatočnou presnosťou dávkovania pri nízkych rýchlostiach injekcie. Je účelnejšie použiť dávkovače striekačiek, ak objem vstrekovaného média nepresahuje objem jednej striekačky. Aby sa zaistila maximálna tesnosť, pri zostavovaní infúzneho okruhu na zavedenie jednorazových stretnutí sa odporúča použiť trojcestné kohútiky a bezihlové konektory. Výmena infúzneho okruhu pri lôžku pacienta by sa mala vykonávať aj v súlade so všetkými pravidlami asepsie a antiseptík.

Ukazovatele účinnosti postupu a / alebo zásahu:
Ukazovateľom účinnosti parenterálnej výživy je vyvážená a správne organizovaná výživa novorodenca. Účel každej výživovej zložky by mal vychádzať z potrieb dieťaťa pre danú zložku. Pomer výživových zložiek by mal prispieť k formovaniu správneho metabolizmu, ako aj k splneniu špeciálnych potrieb určitých chorôb perinatálneho obdobia. Technológia predpisovania potravín by mala byť optimálna na jej úplnú asimiláciu. Účinnosť PP sa posudzuje podľa harmonického vývinu dieťaťa podľa Fentonových stupníc (príloha 1).

Komplikácie parenterálnej výživy:
Infekčné komplikácie. Parenterálna výživa je jedným z hlavných rizikových faktorov nemocničnej infekcie spolu s katetrizáciou centrálnej žily a mechanickou ventiláciou. Metaanalýza nepreukázala významné rozdiely vo výskyte infekčných komplikácií pri použití centrálnych a periférnych cievnych katétrov.
Extravazácia roztoku a výskyt infiltrátov, ktoré môžu spôsobiť tvorbu kozmetických alebo funkčných defektov. Najčastejšie sa táto komplikácia vyvíja s použitím periférnych venóznych katétrov.
Pleurálny / perikardiálny výpotok (1,8 / 1000 nastavených hlbokých čiar, úmrtnosť 0,7 / 1000 nastavených čiar).
Cholestáza sa vyskytuje u 10-12% detí, ktoré dostávajú dlhodobú parenterálnu výživu. Osvedčené účinné spôsoby prevencie cholestázy sú: najskorší možný začiatok enterálnej výživy a používanie tukových emulzií s prídavkom rybieho oleja (SMOF - lipid).
Medzi komplikácie parenterálnej výživy navyše patrí hypo - a hyperglykémia, poruchy elektrolytov, rozvoj flebitídy, osteopénia (pri absencii dotácií na prípravky obsahujúce fosfor a vápnik).

Prípravky (účinné látky) používané pri liečbe

Skupiny liekov podľa ATC používané na liečbu

Informácie

Pramene a literatúra

Zápisnica zo zasadnutí odbornej rady RCHRH MHSD RK, 2015
1. 1. Boullata JI, Gilbert K, Sacks G, Labossiere RJ, Crill C, Goday P, Kumpf VJ, Mattox TW, Plogsted S, Holcombe B, Americká spoločnosť pre parenterálnu a enterálnu výživu. A.S.P.E.N. klinické pokyny: objednávanie parenterálnej výživy, kontrola objednávky, skladanie, označovanie a výdaj. JPEN J Parenter Enteral Nutr. Marec 2014; 38 (3): 334-77. 2. Fenton TR, Nasser R, Eliasziw M, Kim JH, Bilan D, Sauve R. Validácia prírastku hmotnosti predčasne narodených detí medzi referenčnou krivkou rastu plodu a pojmom dojča. BMC Pediatr. 2013; 13 (1): 92. 3. Balashova E.N., Babak O.A., Volodin N.N. et al. Návrh klinického protokolu „Parenterálna výživa novorodencov“ // Neonatology. 2014., č. 3 (5)., Ps. 104-115. 4. Mostovoy A.V., Prutkin M.E., Gorelik K.D. et al. Protokol o infúznej terapii a parenterálnej výžive novorodencov. SPb, 2011., 23 s. 5. Parenterale Ernährung/Parenteral Nutrition AWMF online www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/.../Leitlinien/...Leitlinien/073-018l_S3 _Parenterale_Ernaehrung-komplett.pdf.

Informácie

Zoznam vývojárov protokolov s kvalifikačnými údajmi:

1) Abdullaeva Gulban Makhametzhanovna - neonatológ, kandidát lekárskych vied, docent Katedry pediatrie a neonatológie Ústavu postgraduálneho vzdelávania (IPE) Republikánskeho štátneho podniku na REM „Kazašská národná lekárska univerzita pomenovaná po S.D. Asfendiyarov “;

2) Glazebnaya Inna Mikhailovna - hlavná odborná pracovníčka - neonatológka oddelenia ochrany zdravia matiek a detí ministerstva zdravotníctva regiónu Južný Kazachstan;

3) Tolykbaev Talgat Zhorabekovich - zástupca hlavného lekára pre neonatológiu, GKKP v „mestskom perinatálnom centre“ REM v Taraze;

4) Kalieva Mira Maratovna - klinický farmakológ, docent Katedry klinickej farmakológie a farmakoterapie republikánskeho štátneho podniku na REM „Kazašská národná lekárska univerzita pomenovaná podľa S.D. Asfendiyarova“.

Konflikt záujmov: Nie.

Recenzenti:
Zhubanysheva Karlygash Birzhanovna - kandidát lekárskych vied, docent, hlavný nezávislý neonatológ Ministerstva zdravotníctva SR Kazašskej republiky, vedúci zamestnanec JSC „Národného vedeckého centra pre materstvo a detstvo“

Podmienky revízie protokolu: revízia protokolu 3 roky po jeho uverejnení a odo dňa nadobudnutia jeho účinnosti alebo za prítomnosti nových metód s vysokou úrovňou dôkazov.

Príloha 1

Ryža. jeden... Centilné krivky vývojových parametrov dievčat v závislosti od gestačného veku (Fenton T.R., 2013)

Ryža. 2... Centilné krivky vývojových parametrov chlapcov v závislosti od gestačného veku (Fenton T.R., 2013)

Priložené súbory

Pozor!

Samoliečenie môže spôsobiť nenapraviteľné poškodenie vášho zdravia.
Informácie zverejnené na webových stránkach MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Diseases: Therapist's Guide“ nemôžu a nemali by nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Ak máte akékoľvek zdravotné ťažkosti alebo príznaky, ktoré vás obťažujú, určite sa obráťte na poskytovateľa zdravotnej starostlivosti.
Voľba liekov a ich dávkovanie by mala byť prediskutovaná so špecialistom. Iba lekár môže predpísať potrebný liek a jeho dávkovanie s prihliadnutím na chorobu a stav tela pacienta.
Web MedElement a mobilné aplikácie „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Diseases: Therapist's Guide“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na týchto stránkach by nemali byť použité na neoprávnené zmeny v lekárskom predpise.
Redaktori MedElement nezodpovedajú za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania týchto stránok.

catad_tema Neonatology - Články Komentáre Publikované v časopise: Bulletin Intensive Therapy Bulletin, 2006.

Prednáška pre praktizujúcich E.N. Baybarina, A.G. Antonov

Štátne inštitucionálne vedecké centrum pre pôrodníctvo, gynekológiu a perinatológiu (riaditeľ - akademik Ruskej akadémie lekárskych vied, profesor V.I. Kulakov), RAMS. Moskva

Parenterálna výživa (PN) novorodencov sa v našej krajine používa viac ako dvadsať rokov, za túto dobu bolo zhromaždených veľa údajov o teoretických aj praktických aspektoch jej použitia. Aj keď svet aktívne vyvíja a vyrába lieky na PP, dostupné u nás, tento spôsob výživy u novorodencov nie je široko používaný a nie vždy adekvátny.

Vývoj a zdokonalenie metód intenzívnej starostlivosti, zavedenie terapie povrchovo aktívnymi látkami, vysokofrekvenčná ventilácia pľúc a intravenózna náhradná terapia imunoglobulínmi výrazne zlepšili mieru prežitia detí s veľmi nízkou a extrémne nízkou telesnou hmotnosťou. Podľa údajov Vedeckého centra Akadémie lekárskych vied Ruskej akadémie lekárskych vied za rok 2005 bola teda miera prežitia predčasne narodených detí s hmotnosťou 500-749 g 12,5%; 750-999g - 66,7%; 1000-1249g - 84,6%; 1250-1499g - 92,7%. Zlepšenie miery prežitia veľmi predčasne narodených detí nie je možné bez širokého a kompetentného používania parenterálnej výživy, úplného porozumenia lekárov metabolickými cestami substrátov PP, schopnosti správne vypočítať dávky liekov, predpovedať a predchádzať možným komplikáciám.

I. SPÔSOBY METABOLIZMU PP SUBSTRÁTOV

Účelom PP je poskytnúť procesy syntézy bielkovín, na ktoré, ako je zrejmé z diagramu na obr. 1, sú potrebné aminokyseliny a energia. Dodávka energie sa uskutočňuje zavedením uhľohydrátov a tukov a, ako bude diskutované nižšie, pomer týchto substrátov môže byť odlišný. Metabolická dráha aminokyselín môže byť dvojaká - aminokyseliny sa môžu spotrebovať na implementáciu proteínovo -syntetických procesov (čo je výhodné) alebo v prípade energetického nedostatku vstúpiť do procesu glukoneogenézy s tvorbou močoviny (ktorá je nepriaznivé). V tele samozrejme všetky tieto transformácie aminokyselín prebiehajú súčasne, ale prevládajúca cesta môže byť odlišná. V experimente na potkanoch sa teda ukázalo, že za podmienok nadmerného príjmu bielkovín a nedostatočného príjmu energie sa 57% získaných aminokyselín oxiduje na močovinu. Na udržanie dostatočnej anabolickej účinnosti PP by malo byť zavedených najmenej 30 neproteínových kalórií na každý gram aminokyselín.

II. HODNOTENIE ÚČINNOSTI PP

Posúdenie účinnosti PN u kriticky chorých novorodencov je náročné. Také klasické kritériá, ako je prírastok hmotnosti a zvýšenie hrúbky kožného záhybu v akútnych situáciách, odrážajú predovšetkým dynamiku výmeny vody. Pri absencii patológie obličiek je možné použiť metódu hodnotenia prírastku močoviny, ktorá je založená na skutočnosti, že ak molekula aminokyseliny nevstúpi do syntézy bielkovín, potom sa rozpadne za vzniku molekuly močoviny. Rozdiel v koncentrácii močoviny pred a po podaní aminokyselín sa nazýva prírastok. Čím je nižšia (až do záporných hodnôt), tým vyššia je účinnosť PP.

Klasická metóda na stanovenie dusíkovej bilancie je mimoriadne namáhavá a ťažko použiteľná v širokej klinickej praxi. Používame približný výpočet dusíkovej bilancie na základe skutočnosti, že 65% dusíka vylúčeného deťmi tvorí dusík močoviny v moči. Výsledky použitia tejto techniky dobre korelujú s inými klinickými a biochemickými parametrami a umožňujú monitorovať adekvátnosť terapie.

III. PRÍPRAVKY NA RODIČSKÉ JEDLO

Zdroje aminokyselín. Modernými liekmi tejto triedy sú roztoky kryštalických aminokyselín (PKA). Proteínové hydrolyzáty majú mnoho nevýhod (nerovnováha v zložení aminokyselín, prítomnosť balastných látok) a v neonatológii sa už nepoužívajú. Najznámejšími liekmi v tejto triede sú Vamin 18, Aminosteril KE 10% (Fresenius Kabi), Moriamin-5-2 (Russel Morisita). Zloženie RCA sa neustále zlepšuje. Teraz okrem liekov na všeobecné použitie vznikajú takzvané cielené lieky, ktoré prispievajú nielen k optimálnej asimilácii aminokyselín za určitých klinických stavov (zlyhanie obličiek a pečene, hyperkatabolické stavy), ale tiež k eliminácii typov nerovnováha aminokyselín inherentná týmto podmienkam.

Jedným zo smerov pri tvorbe cielených liekov je vývoj špeciálnych prípravkov pre novorodencov a dojčatá, ktoré sú založené na aminokyselinovom zložení ľudského mlieka. Špecifickosť jeho zloženia spočíva vo vysokom obsahu esenciálnych aminokyselín (asi 50%), cysteínu, tyrozínu a prolínu, pričom fenylalanín a glycín sú prítomné v nevýznamných množstvách. V poslednej dobe sa považuje za nevyhnutné zaviesť do PKA pre deti taurín, ktorého biosyntéza z metionínu a cysteínu je u novorodencov znížená. Taurín (kyselina 2-aminoetánsulfónová) je základnou AA pre novorodencov. Taurín sa podieľa na niekoľkých dôležitých fyziologických procesoch, vrátane regulácie prichádzajúceho vápnikového prúdu a excitability neurónov, detoxikácie, stabilizácie membrány a regulácie osmotického tlaku. Taurín sa podieľa na syntéze žlčových kyselín. Taurín zabraňuje alebo eliminuje cholestázu a zabraňuje vzniku degenerácie sietnice (vyvíja sa s nedostatkom taurínu u detí). Nasledujúce lieky na parenterálnu výživu dojčiat sú najznámejšie: Aminoven Infant (Fresenius Kabi), Vaminolact (dovoz do Ruskej federácie bol zastavený v roku 2004). Existuje názor, že kyselina glutámová (nesmie byť zamieňaná s glutamínom!) By sa nemala pridávať do PKA pre deti, pretože zvýšenie obsahu sodíka a vody v gliových bunkách, ktoré spôsobuje, je nepriaznivé v akútnej mozgovej patológii. Existujú správy o účinnosti podávania glutamínu pri parenterálnej výžive novorodencov.

Koncentrácia aminokyselín v prípravkoch je spravidla od 5 do 10%, pri úplnej parenterálnej výžive je dávka aminokyselín (sušina!) 2-2,5 g / kg.

Zdroje energie. Medzi lieky v tejto skupine patria emulzie glukózy a tukov. Energetická hodnota 1 g glukózy je 4 kcal. 1 g tuku je asi 9-10 kcal. Najznámejšie tukové emulzie sú Intralipid (Fresenius Kabi), Lipofundin (B. Braun), Lipovenosis (Fresenius Kabi). Podiel energie dodávanej sacharidmi a tukmi sa môže líšiť. Použitie tukových emulzií dodáva telu polynenasýtené mastné kyseliny, pomáha chrániť stenu žily pred podráždením hyperosmolárnymi roztokmi. Použitie vyváženého PP by sa preto malo považovať za výhodnejšie, avšak pri absencii tukových emulzií je možné poskytnúť dieťaťu potrebnú energiu iba z glukózy. Podľa klasických schém PP deti dostávajú 60-70% neproteínovej energie vďaka glukóze a 30-40% vďaka tuku. So zavedením tukov v menších pomeroch sa zadržiavanie bielkovín v tele novorodencov znižuje.

IV. DÁVKOVANIE DROG PRE PP

Pri vykonávaní kompletnej PN pre novorodencov starších ako 7 dní by dávka aminokyselín mala byť 2-2,5 g / kg, tuky-2-4 g / kg, glukóza-12-15 g / kg denne. V tomto prípade bude dodávka energie až 80 - 110 kcal / kg. K indikovaným dávkam je potrebné prichádzať postupne, zvyšovať počet injekčne podávaných liečiv v súlade s ich toleranciou, pričom treba dodržať potrebný pomer medzi plastovými a energetickými substrátmi (pozri algoritmus na zostavenie programov pre PP).

Približná denná potreba energie je:

V. ALGORITHM ZA NÁVRH PROGRAMU PP

1. Výpočet celkového objemu tekutiny požadovanej dieťaťom za deň

2. Rozhodnutie o použití liekov na infúznu terapiu na špeciálne účely (lieky s volemickým účinkom, intravenózne imunoglobulíny atď.) A ich objem.

3. Výpočet množstva koncentrovaných roztokov elektrolytov / vitamínov / mikroelementov požadovaných dieťaťom na základe fyziologickej dennej potreby a veľkosti zisteného nedostatku. Odporúčaná dávka komplexu vo vode rozpustných vitamínov na intravenózne podanie (Soluvit N, Fresenius Kabi) je 1 ml / kg (pri zriedení 10 ml), dávka komplexu vitamínov rozpustných v tukoch (Vitalipid Children, Fresenius Kabi) je 4 ml / kg denne.

4. Stanovenie objemu roztoku aminokyselín na základe nasledujúceho približného výpočtu: - Keď je celkový objem kvapaliny 40 - 60 ml / kg - 0,6 g / kg aminokyselín. - Pri predpisovaní celkového objemu tekutiny 85 - 100 ml / kg - 1,5 g / kg aminokyselín

Pri vymenovaní celkového objemu kvapaliny 125-150 ml / kg-2-2,5 g / kg aminokyselín.

5. Stanovenie objemu tukovej emulzie. Na začiatku používania je jeho dávka 0,5 g / kg, potom stúpne na 2-2,5 g / kg.

6. Stanovenie objemu roztoku glukózy. Za týmto účelom odpočítajte objemy získané v PP.2-5 od objemu získaného v odseku 1. V prvý deň PN je predpísaný 10% roztok glukózy, pre druhý 15%, od tretieho dňa - 20% roztok (pod kontrolou hladiny glukózy v krvi).

7. Kontrola a v prípade potreby oprava vzťahu medzi plastovými a energetickými substrátmi. V prípade nedostatočného zásobovania energiou 1 g aminokyselín je potrebné zvýšiť dávku glukózy a / alebo tuku alebo znížiť dávku aminokyselín.

8. Distribuujte prijaté objemy prípravkov. Rýchlosť ich podávania sa počíta tak, aby celková doba infúzie bola až 24 hodín denne.

Vi. PRÍKLADY VÝVOJA PP PROGRAMOV

Príklad 1 (zmiešaný PP)

Dieťa s hmotnosťou 3000 g, vek 13 dní, s diagnostikovanou vnútromaternicovou infekciou (zápal pľúc, enterokolitída), bolo 12 dní na mechanickej ventilácii, neabsorbovalo vstreknuté mlieko, v súčasnosti kŕmi hadičkou s odsatým materským mliekom 20 ml 8 -krát za deň. deň. 1. Celkový objem kvapaliny 150 ml / kg = 450 ml. S jedlom dostane 20 x 8 = 160 ml. S pitím prijíma 10 x 5 = 50 ml. Musím intravenózne dostať 240 ml IV. Neplánujú sa žiadne špeciálne lieky. 3,3 ml 7,5% chloridu draselného, 2 ml 10% glukonátu vápenatého. 4. Dávka aminokyselín - 2g / kg = 6g. S mliekom dostane približne 3 g. Potreba dodatočného zavedenia aminokyselín - 3 g. Pri použití lieku Aminoven Infant 6%, ktorý obsahuje 6 g aminokyselín v 100 ml, bude jeho objem 50 ml. 5. Bolo rozhodnuté vstreknúť tuk 1 g / kg (polovica dávky použitej na plné RP), čo pri použití lieku Lipovenoz 20% alebo Intralipid 20% (20 g v 100 ml) bude 15 ml. 6. Objem kvapaliny na zavedenie glukózy je 240-5-50-15 = 170 ml 7. Energetická požiadavka je 100 kcal / kg = 300 kcal S mliekom prijíma 112 kcal S tukovou emulziou-30 kcal Energetický deficit 158 kcal , čo zodpovedá 40 g glukózy (na základe skutočnosti, že 1 g glukózy dáva 4 kcal). Vyžaduje sa zavedenie 20% glukózy.

8. Menovania:

Aminoven Infant 6% - 50,0

Glukóza 20% - 170

КСl 7,5% - 3,0

Glukonát vápenatý 10% - 2,0 Lieky sa podávajú v zmesi navzájom, mali by byť rovnomerne rozdelené na jeden deň po častiach, z ktorých každá nepresahuje 50 ml.

Lipovenóza 20% - 15,0 sa injektuje oddelene cez odpalisko rýchlosťou asi 0,6 ml / hodinu (za 24 hodín)

Perspektíva vykonávania parenterálnej výživy u tohto dieťaťa je postupná, ako sa stav zlepšuje, nárast objemu enterálnej výživy s poklesom objemu parenterálnej výživy.

Príklad 2 (PP dieťaťa s extrémne nízkou telesnou hmotnosťou).

Dieťa s hmotnosťou 800 g, 8 dní života, hlavná diagnóza: Ochorenie hyalínových membrán. Je na mechanickej ventilácii, mlieko materskej matky sa asimiluje v objeme nepresahujúcom 1 ml každé 2 hodiny. 1. Celkový objem kvapaliny 150 ml / kg = 120 ml. S jedlom dostane 1 x 12 = 12 ml. Intravenózne by malo dostať 120-12 = 108ml 2. Zavedenie liekov na špeciálne účely-plánuje sa podanie pentaglobínu v dávke 5 x 0,8 = 4ml. 3. Plánované podanie elektrolytov: 1 ml 7,5% chloridu draselného, 2 ml 10% glukonátu vápenatého. Dieťa dostáva sodík s fyziologickým roztokom na riedenie liekov. Plánuje sa podať Soluvit N 1 ml x 0,8 = 0,8 ml a Vitalipid Detsky 4 ml x 0,8 = 3 ml 4. Dávka aminokyseliny - 2,5 g / kg = 2 g. Pri použití lieku Aminoven Infant 10%, ktorý obsahuje 10 g aminokyselín v 100 ml, bude jeho objem 20 ml. 5. Tukom bolo rozhodnuté podať 2,5 g / kg x 0,8 = 2 g, čo pri použití lieku Lipovenosis / Intralipid 20% (20 g v 100 ml) bude 10 ml. 6. Objem kvapaliny na injekciu glukózy je 108-4-1-2-0,8-3-20-10 = 67,2 × 68 ml 7. Rozhodne sa vstreknúť 15% glukózy, čo bude 10,2 g. Výpočet dodávky energie: vzhľadom na glukózu 68 ml 15% = 10,2 g x 4 kcal / g? 41 kcal. Vďaka tuku 2 g x 10 kcal = 20 kcal. Vzhľadom na mlieko 12 ml x 0,7 kcal / ml = 8,4 kcal. Spolu 41 + 20 + 8,4 = 69,4 kcal: 0,8 kg = 86,8 kcal / kg, čo je na tento vek dostatočné množstvo. Kontrola prísunu energie na 1 g zavedených aminokyselín: 61 kcal (vzhľadom na glukózu a tuk): 2 g (aminokyseliny) = 30,5 kcal / g, čo je dostatočné.

8. Menovania:

Aminoven Infant 10% - 20,0

Glukóza 15% - 68 ml

7,5% -1,0

Glukonát vápenatý 10% -2,0

Soluvit N - 0,8 Prípravky sa zavádzajú v zmesi navzájom, mali by byť rovnomerne rozložené počas 23 hodín. Pentaglobín sa vstrekne do jednej hodiny.

Lipovenóza 20% (alebo Intralipid) - 10,0

Vitalipid pre deti 3 ml Lipovenóza a Vitalipid pre deti sa podávajú oddelene od hlavného kvapkadla cez odpalisko rýchlosťou 0,5 ml / hodinu (? Za 24 hodín).

Najčastejším problémom PN u detí s extrémne nízkou telesnou hmotnosťou je hyperglykémia, vyžadujúca podanie inzulínu. Preto pri vykonávaní PP by ste mali starostlivo sledovať hladinu glukózy v krvi a moči (stanovenie glukózy v každej časti moču kvalitatívnou metódou umožňuje znížiť množstvo krvi odobratej z prsta, čo je veľmi dôležité pre nízke hodnoty pôrodná hmotnosť detí).

VII. MOŽNÉ KOMPLIKÁCIE A PREVENCIA RODIČA Jedenie

Nedostatočný výber dávky tekutiny, po ktorom nasleduje dehydratácia alebo preťaženie tekutinami. Kontrola: výpočet diurézy, váženie, stanovenie BCC. Potrebné opatrenia: korekcia dávky tekutiny podľa indikácií - použitie diuretík.
Hypo- alebo hyperglykémia. Kontrola: stanovenie glukózy v krvi a moči. Potrebné opatrenia: korekcia koncentrácie a rýchlosti vstreknutej glukózy, so závažnou hyperglykémiou - inzulín.
Zvýšenie koncentrácie močoviny. Potrebné opatrenia: vylúčiť porušenie funkcie obličiek vylučujúcej dusík, zvýšiť dávku dodávky energie, znížiť dávku aminokyselín.
Porušená asimilácia tukov - plazmatická chilliness, ktorá sa zistí neskôr ako 1-2 hodiny po ukončení ich infúzie. Kontrola: vizuálne stanovenie priehľadnosti plazmy pri stanovení hematokritu. Potrebné opatrenia: zrušenie tukovej emulzie, predpis heparínu v malých dávkach (pri absencii kontraindikácií).
Zvýšenie aktivity alanínových a asparagan transamináz, niekedy sprevádzané klinickým obrazom cholestázy. Potrebné opatrenia: zrušenie tukovej emulzie, choleretická terapia.
Infekčné komplikácie spojené s predĺženým státím katétra v centrálnej žile. Potrebné opatrenia: najprísnejšie dodržiavanie pravidiel asepsie a antiseptík.

Napriek tomu, že metóda PP je už dostatočne dobre študovaná, môže sa používať dlho a poskytuje dobré výsledky, nemalo by sa zabúdať, že nie je fyziologická. Enterálna výživa by sa mala zaviesť vtedy, keď dieťa dokáže absorbovať aspoň minimálne množstvo mlieka. Rovnako zavedenie enterálnej výživy, hlavne materského mlieka, aj keď sa podáva 1-3 ml na jedno kŕmenie, bez výrazného prispenia k zásobovaniu energiou, zlepšuje prechod gastrointestinálnym traktom, urýchľuje proces prechodu na enterálnu výživu stimuláciou vylučovanie žlče, a znižuje výskyt cholestázy.

Dodržiavanie vyššie uvedeného metodologického vývoja umožňuje úspešnú a efektívnu PN a zlepšuje výsledky neonatálnej liečby.

Zoznam literatúry na webovej stránke časopisu Intensive Care Herald.

medi.ru

Protokol parenterálnej výživy v praxi jednotky neonatálnej jednotky intenzívnej starostlivosti

Komentáre (1)

Regionálna detská klinická nemocnica Prutkin M. E. č. 1, Jekaterinburg

V neonatologickej literatúre posledných rokov sa venuje veľká pozornosť otázkam nutričnej podpory. Poskytovanie adekvátnej výživy kriticky chorému novorodencovi chráni pred možnými budúcimi komplikáciami a podporuje primeraný rast a vývoj. Zavedenie moderných protokolov pre adekvátnu výživu na novorodeneckej jednotke intenzívnej starostlivosti prispieva k zlepšeniu príjmu živín, rastu, kratšiemu pobytu v nemocnici, a tým k nižším nákladom na starostlivosť o pacienta.

V tomto prehľade by sme chceli predstaviť údaje z moderných štúdií založených na dôkazoch a navrhnúť stratégiu nutričnej podpory v praxi novorodeneckej jednotky intenzívnej starostlivosti.

Psychologické vlastnosti novorodenca a prispôsobenie sa nezávislej výžive. In utero dostáva plod všetky potrebné živiny cez placentu. Metabolizmus placentárnych živín možno považovať za vyváženú parenterálnu výživu obsahujúcu bielkoviny, tuky, uhľohydráty, vitamíny a stopové prvky. Pripomínam, že počas 3. trimestra gravidity dochádza k nebývalému nárastu telesnej hmotnosti plodu. Ak je telesná hmotnosť plodu v 26. týždni gravidity približne 1000 g, potom v 40. týždni gravidity (tj. Iba po 3 mesiacoch) už novorodenec váži približne 3000 g. Počas posledných 14 týždňov tehotenstva tehotenstva, plod svoju hmotnosť strojnásobí. Počas týchto 14 týždňov dochádza k hlavnej akumulácii živín plodom, ktoré bude potrebovať na následné prispôsobenie sa mimomaternicovému životu.

Tabuľka 2. Psychologické charakteristiky novorodenca

Absorpcia mastných kyselín s dlhým reťazcom je ťažká kvôli nedostatku aktivity žlčových kyselín.

Zásoby živín. Čím viac sa narodené dieťa narodí predčasne, tým menej živín má. Akonáhle sa pupočná šnúra narodí a pupočná šnúra sa prestrihne, tok živín k plodu placentárnym systémom sa zastaví, ale vysoký dopyt po živinách zostáva. Malo by sa tiež pamätať na to, že vzhľadom na štrukturálnu a funkčnú nezrelosť tráviaceho systému je schopnosť predčasne narodených detí vykonávať vlastnú enterálnu výživu obmedzená (tabuľka 2). Pretože ideálnym modelom pre rast a vývoj predčasne narodeného dieťaťa bude pre nás vnútromaternicový rast a vývoj plodu, našou úlohou je poskytnúť našej pacientke rovnakú vyváženú, úplnú a adekvátnu výživu, akú dostával in utero.

Tabuľka 3 uvádza odhad energetickej potreby rastúceho predčasne narodeného dieťaťa podľa Americkej pediatrickej akadémie a Európskej spoločnosti pre gastroenterológiu a výživu.

Tabuľka 3

Vlastnosti metabolizmu živín u novorodencov

Kvapalina a elektrolyty. V prvom týždni života novonarodené dieťa prechádza významnými zmenami v metabolizme vody a elektrolytov, ktoré odrážajú proces jeho prispôsobenia sa podmienkam mimomaternicového života. Celkové množstvo tekutiny v tele klesá a dochádza k redistribúcii tekutiny medzi medzibunkovým a vnútrobunkovým sektorom (obr. 2).

Ryža. 2 Vplyv veku na distribúciu tekutiny medzi sektormi

Práve tieto prerozdelenia vedú k „fyziologickému“ úbytku telesnej hmotnosti, ktorý sa vyvíja v prvom týždni života. Veľký vplyv na metabolizmus vody a elektrolytov, najmä u malých predčasne narodených novorodencov, môžu mať tzv. „Nepostrehnuteľná strata“ tekutiny. Korekcia dávky tekutiny sa vykonáva na základe rýchlosti vylučovania moču (2-5 ml / kg / h), relatívnej hustoty moču (1002 - 1010) a dynamiky telesnej hmotnosti.

Sodík je hlavným katiónom extracelulárnej tekutiny. Asi 80% sodíka v tele je metabolicky dostupných. Potreba sodíka je zvyčajne 3 mmol / kg / deň. U malých predčasne narodených detí môžu v dôsledku nezrelosti tubulárneho systému dôjsť k významným stratám sodíka. Tieto straty môžu vyžadovať úhradu až 7-8 mmol / kg / deň.

Draslík je hlavným intracelulárnym katiónom (približne 75% draslíka sa nachádza vo svalových bunkách). Koncentrácia draslíka v plazme je daná mnohými faktormi (narušenie acido-bázického stavu, asfyxia, inzulínová terapia) a nie je spoľahlivým indikátorom zásob draslíka v tele. Potreba draslíka je zvyčajne 2 mmol / kg / deň.

Chloridy sú hlavnými aniónmi extracelulárnej tekutiny. Predávkovanie, podobne ako nedostatok chloridu, môže viesť k narušeniu acidobázického stavu. Potreba chloridov je 2 - 6 mEq / kg / deň.

Vápnik je lokalizovaný hlavne v kostiach. Približne 60% plazmatického vápnika je spojených s proteínom (albumínom), preto nám ani meranie biochemicky aktívneho (ionizovaného) vápnika neumožňuje spoľahlivo posúdiť zásoby vápnika v tele. Potreba vápnika je zvyčajne 1-2 mEq / kg / deň.

Horčík - prevažne (60%) sa nachádza v kostiach. Väčšina zostávajúceho horčíka sa nachádza intracelulárne, takže meranie plazmatického horčíka neodhaduje presne zásoby horčíka v tele. To však neznamená, že by sa plazmatická koncentrácia horčíka nemala monitorovať. Typicky je potreba horčíka 0,5 mEq / kg / deň. U novorodencov, ktorých matky absolvovali terapiu síranom horečnatým pred pôrodom, je potrebné datovať opatrne horčík. Na liečbu pretrvávajúcej hypokalciémie môže byť potrebné zvýšenie dávky horčíka.

Počas celého obdobia gravidity dostáva plod glukózu od matky prostredníctvom placenty. Cukor v krvi plodu tvorí približne 70% krvného cukru matky. V podmienkach normoglykémie matky plod prakticky nesyntetizuje samotnú glukózu, napriek tomu, že enzýmy glukoneogenézy sa určujú od 3. mesiaca gravidity. V prípade hladovania matky je teda plod schopný dostatočne včas syntetizovať samotnú glukózu z produktov, ako sú ketónové telieska.

Glykogén sa v plode začína syntetizovať od 9. týždňa tehotenstva. Je zaujímavé, že v počiatočných štádiách gravidity dochádza k akumulácii glykogénu hlavne v pľúcach a srdcovom svale a potom sa v treťom trimestri gravidity vytvoria hlavné zásoby glykogénu v pečeni a kostrových svaloch a zmiznú v pľúcach. Je potrebné poznamenať, že miera prežitia novorodenca po asfyxii je priamo závislá od obsahu glykogénu v myokarde. Pokles obsahu glykogénu v pľúcach začína v 34-36 týždni, čo môže súvisieť so spotrebou tohto zdroja energie na syntézu povrchovo aktívnej látky.

Faktory, ako je hladomor v matke, insuficiencia placenty a viacnásobné tehotenstvo, môžu ovplyvniť rýchlosť akumulácie glykogénu. Akútna asfyxia neovplyvňuje obsah glykogénu v tkanivách plodu, zatiaľ čo chronická hypoxia, napríklad s preeklampsiou matky, môže viesť k nedostatku akumulácie glykogénu.

Inzulín je hlavným anabolickým hormónom plodu počas celého gestačného obdobia. Inzulín sa objavuje v tkanive pankreasu 8-10 týždňov tehotenstva a úroveň jeho sekrécie u donoseného novorodenca zodpovedá dospelému. Pankreas plodu je menej citlivý na hyperglykémiu. Poznamenáva sa, že zvýšený obsah aminokyselín zefektívňuje stimuláciu produkcie inzulínu. Štúdie na zvieratách ukázali, že v podmienkach hyperinzulinizmu sa zvyšuje syntéza bielkovín a rýchlosť využitia glukózy, zatiaľ čo pri nedostatku inzulínu sa počet buniek a obsah DNA v bunke znižuje. Tieto údaje vysvetľujú makrosómiu detí od matiek s diabetes mellitus, ktoré sú v období hyperglykémie, a teda hyperinzulinizmu, počas celého gestačného obdobia. Glukagón sa nachádza u plodu už v 15. týždni tehotenstva, ale jeho úloha zostáva nepreskúmaná.

Po pôrode a zastavení dodávky glukózy placentou sa pod vplyvom radu hormonálnych faktorov (glukagón, katecholamíny) aktivujú enzýmy glukoneogenézy, ktoré zvyčajne trvajú 2 týždne po narodení bez ohľadu na gestačný vek. Bez ohľadu na spôsob podania (enterálne alebo parenterálne) sa 1/3 glukózy použije v čreve a pečeni, až 2/3 sa distribuujú do celého tela. Väčšina absorbovanej glukózy sa používa na výrobu energie

Štúdie preukázali, že priemerná rýchlosť produkcie / využitia glukózy u donoseného novorodenca je 3,3 - 5,5 mg / kg / min. ...

Udržiavanie glukózy v krvi závisí od hladiny glykogenolýzy a glukoneogenézy v pečeni a od rýchlosti jej využitia na periférii.

Ako bolo uvedené vyššie, v treťom trimestri tehotenstva dochádza k výraznému rastu a vývoju dieťaťa. Pretože ideálnym modelom pre vývoj dieťaťa je vnútromaternicový vývoj plodu zodpovedajúceho gestačného veku, potrebu predčasne narodeného dieťaťa pre bielkoviny a rýchlosť jeho akumulácie je možné odhadnúť pozorovaním metabolizmu bielkovín plodu.

Ak nezabezpečíte adekvátnu suplementáciu bielkovín po pôrode a zastavíte obeh placenty, môže to mať za následok negatívnu bilanciu dusíka a stratu bielkovín. Niekoľko štúdií súčasne preukázalo, že príjem bielkovín v dávke 1 g / kg môže vyrovnať negatívnu dusíkovú bilanciu a zvýšenie dávky bielkovín, dokonca aj pri miernom darovaní energie, môže spôsobiť pozitivitu dusíkovej bilancie (tabuľka 6). .

Tabuľka 6. Štúdie dusíkovej bilancie u novorodencov počas 1. týždňa života.

Akumulácia bielkovín u predčasne narodených detí je ovplyvnená rôznymi faktormi.

Nutričné faktory (počet aminokyselín vo výživovom programe, pomer bielkovín / energie, počiatočný nutričný stav)
Psychologické faktory (súlad s gestačným vekom, individuálnymi charakteristikami atď.)
Endokrinné faktory (rastový faktor podobný inzulínu atď.)
Patologické faktory (sepsa a iné bolestivé stavy).

Absorpcia bielkovín u zdravého predčasne narodeného dieťaťa s gestačným vekom 26-35 týždňov tehotenstva je približne 70%. Zostávajúcich 30% sa oxiduje a vylučuje. Treba poznamenať, že čím nižší je gestačný vek dieťaťa, tým je v jeho tele pozorovaný aktívnejší metabolizmus bielkovín na jednotku telesnej hmotnosti.

Pretože syntéza endogénnych bielkovín je proces závislý na energii, na optimálne nahromadenie bielkovín v tele predčasne narodeného dieťaťa je potrebný určitý pomer bielkovín a energie. V podmienkach energetického deficitu sa endogénne proteíny používajú ako zdroj energie a

Bilancia dusíka preto zostáva negatívna. V podmienkach suboptimálneho zásobovania energiou (50-90 kcal / kg / deň) vedie zvýšenie darovania bielkovín a energie k akumulácii bielkovín v tele. V podmienkach dostatočného zásobovania energiou (120 kcal / kg / deň) je akumulácia bielkovín stabilizovaná a ďalšie zvýšenie darcovstva bielkovín nevedie k jej ďalšej akumulácii. Pomer 10 kcal / 1 g bielkovín sa považuje za optimálny pre rast a vývoj. Niektoré zdroje uvádzajú pomer 1 bielkovinová kalória / 10 neproteínových kalórií.

Nedostatok aminokyseliny, okrem negatívnych dôsledkov na rast a akumuláciu bielkovín, môže viesť k takým nepriaznivým následkom, ako je zníženie plazmatického rastového faktora podobného inzulínu, zhoršená aktivita bunkových transportérov glukózy a v dôsledku toho hyperglykémia, hyperkalémia a energetický nedostatok bunky. Metabolizmus aminokyselín u novorodencov má množstvo funkcií (tabuľka 7).

Tabuľka 7. Vlastnosti metabolizmu aminokyselín u novorodencov

Vyššie uvedené vlastnosti určujú potrebu používať špeciálne zmesi aminokyselín na parenterálnu výživu novorodencov, prispôsobené metabolickým charakteristikám novorodenca. Použitie takýchto liekov vám umožňuje uspokojiť potreby novorodencov v aminokyselinách a vyhnúť sa pomerne závažným komplikáciám parenterálnej výživy.

Potreba bielkovín predčasne narodeného dieťaťa je 2,5-3 g / kg.

Najnovšie údaje od Thureen PJ et al. ukazujú, že ani skoré podanie 3 g / kg / deň aminokyselín neviedlo k toxickým komplikáciám, ale zlepšilo ukazovatele dusíkovej bilancie.

V experimente na predčasne narodených zvieratách sa ukázalo, že pozitívna dusíková bilancia a akumulácia dusíka u novorodencov s včasným používaním aminokyselín je spojená so zvýšením syntézy albumínu a proteínu kostrového svalstva.

Berúc do úvahy vyššie uvedené úvahy, darovanie bielkovín začína od 2. dňa života, ak je stav dieťaťa stabilizovaný v tomto čase alebo bezprostredne po stabilizácii parametrov centrálnej hemodynamiky a výmeny plynov, ak k tomu dôjde neskôr ako 2 dni života. Ako zdroj bielkovín počas parenterálnej výživy sa používajú roztoky kryštalických aminokyselín (Aminoven-Infant, Trofamin) špeciálne upravené pre novorodencov. Neadaptované aminokyselinové prípravky by sa nemali používať u novorodencov.

Lipidy sú nevyhnutným substrátom pre normálne fungovanie tela novorodenca. Tabuľka ukazuje, že tuky sú nielen potrebným a prospešným zdrojom energie, ale aj nevyhnutným substrátom pre syntézu bunkových membrán a takých základných biologicky aktívnych látok, ako sú prostaglandíny, lekotriény atď. Mastné kyseliny prispievajú k dozrievaniu sietnice a mozgu. Okrem toho je potrebné pripomenúť, že hlavnou zložkou povrchovo aktívnej látky sú fosfolipidy

Telo donoseného novorodenca obsahuje od 16% do 18% bieleho tuku. Okrem toho existuje malé množstvo hnedého tuku, ktorý je potrebný na výrobu tepla. Väčšina akumulácie tuku sa vyskytuje počas posledných 12-14 týždňov tehotenstva. Predčasne narodené deti sa rodia s výrazným nedostatkom tuku. Predčasne narodené deti navyše nedokážu syntetizovať niektoré esenciálne mastné kyseliny z dostupných prekurzorov. Potrebné množstvo týchto esenciálnych mastných kyselín sa nachádza v materskom mlieku a nenachádza sa v umelom kŕmení. Existujú určité dôkazy, že pridanie týchto mastných kyselín do predčasne narodenej dojčenskej výživy môže urýchliť dozrievanie sietnice, aj keď u týchto látok nebol zistený dlhodobý prínos. ...

Nedávne štúdie naznačujú, že používanie tukov (štúdia použila Intralipid) na parenterálnu výživu prispieva k tvorbe glukoneogenézy u predčasne narodených detí.

Boli publikované údaje ukazujúce uskutočniteľnosť zavedenia do klinickej praxe a používania tukových emulzií na báze olivového oleja u predčasne narodených detí. Tieto emulzie obsahujú menej polynenasýtených mastných kyselín a viac vitamínu E. Okrem toho je vitamín E v takýchto prípravkoch dostupnejší ako v prípravkoch na báze sójového oleja. Táto kombinácia môže byť prospešná pre oxidačne namáhané deti, ktorých antioxidačná obranyschopnosť je slabá.

Štúdie Kao a kol. O využití parenterálnych tukov ukázali, že absorpcia tukov nie je obmedzená dennou dávkou (napríklad 1 g / kg / deň), ale rýchlosťou podávania tukovej emulzie. Neodporúča sa prekročiť rýchlosť infúzie viac ako 0,4-0,8 g / kg / deň. Na schopnosť zužitkovať tuk môže mať vplyv niekoľko faktorov (stres, šok, chirurgický zákrok). V tomto prípade sa odporúča znížiť alebo úplne zastaviť rýchlosť infúzie tuku. Štúdie navyše ukázali, že používanie 20% tukových emulzií bolo spojené s menším počtom metabolických komplikácií ako používanie 10% tukových emulzií.

Miera využitia tuku bude tiež závisieť od celkového energetického príkonu novorodenca a od množstva glukózy, ktoré dieťa prijíma. Existujú dôkazy, že použitie glukózy v dávke vyššej ako 20 g / kg / deň inhibuje využitie tukov.

Niekoľko štúdií skúmalo vzťah medzi plazmatickými voľnými mastnými kyselinami a koncentráciou nekonjugovaného bilirubínu. V žiadnej z nich nebola nájdená pozitívna korelácia.

Údaje o účinku tukových emulzií na výmenu plynov a pľúcnu vaskulárnu rezistenciu zostávajú kontroverzné. Tukové emulzie (Lipovenosis, Intralipid) začíname používať od 3-4 dní života, ak si myslíme, že do 7-10 dní života dieťa nezačne asimilovať 70-80 kcal / kg enterálne.

Vitamíny

Potrebné vitamíny u predčasne narodených detí sú uvedené v tabuľke 10.

Tabuľka 10. Potreba novorodenca na vitamíny rozpustné vo vode a tukoch

Domáci farmaceutický priemysel vyrába pomerne širokú škálu vitamínových prípravkov na parenterálne podanie. Použitie týchto liekov na parenterálnu výživu u novorodencov sa nezdá racionálne vzhľadom na nekompatibilitu väčšiny týchto liekov navzájom v roztoku a problémy s dávkovaním, založené na potrebách uvedených v tabuľke. Optimálne sa javí používanie multivitamínových prípravkov. Na domácom trhu predstavujú vo vode rozpustné multivitamíny na parenterálne podanie Soluvit a v tukoch rozpustné Vitalipid.

SOLUVIT N sa pridáva do roztoku na parenterálnu výživu v množstve 1 ml / kg. Môže sa tiež pridať do tukovej emulzie. Poskytuje dieťaťu dennú potrebu všetkých vo vode rozpustných vitamínov.

Dojča Vitalipid N-Špeciálny prípravok obsahujúci vitamíny rozpustné v tukoch, ktoré spĺňajú dennú potrebu vitamínov rozpustných v tukoch: A, D, E a K1. Liečivo sa rozpúšťa iba v tukovej emulzii. K dispozícii v 10 ml ampulkách

Indikácie pre parenterálnu výživu.

Parenterálna výživa by mala zabezpečiť dodávku živín, ak nie je možná enterálna výživa (atrézia pažeráka, ulcerózna nekrotizujúca enterokolitída) alebo jej objem nie je dostatočný na pokrytie metabolických potrieb novorodenca.

Na záver by som rád poznamenal, že vyššie uvedený spôsob parenterálnej výživy sa úspešne používa na novorodeneckom oddelení intenzívnej starostlivosti Regionálnej detskej nemocnice v Jekaterinburgu asi 10 rokov. Na urýchlenie a optimalizáciu výpočtov bol vyvinutý počítačový program. Použitie tohto algoritmu umožnilo optimalizovať používanie drahých liekov na parenterálnu výživu, minimalizovať frekvenciu možných komplikácií a optimalizovať používanie krvných produktov.

Referencie: na webovej stránke vestvit.ru

Pripomienky (viditeľné len pre špecialistov overených edíciou MEDI RU) Ak ste lekár, prihláste sa alebo sa zaregistrujte

medi.ru

PROTOKOL INFÚZNEJ TERAPIE U NOVORODENCOV

GOU VPO Petrohradská štátna pediatrická lekárska akadémia ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska

Mostovoy A.V., Prutkin M.E., Gorelik K.D., Karpova A.L.

PROTOKOL INFÚZNEJ TERAPIE A RODIČOVSKÝ

JEDLO pre novorodencov

Recenzenti:

Prof. Alexandrovič Yu.S. Prof. V.I. Gordeev

St. Petersburg

A.V. Mostovoy1, 4, M.E. Prutkin2, K.D. Gorelik4, A.L. Karpov 3.

1 Štátna pediatrická lekárska akadémia v Petrohrade

2 Regionálna detská nemocnica, Jekaterinburg

3 Regionálna pôrodnica, Jaroslavľ

4 Detská mestská nemocnica č. 1, Petrohrad

Účel vytvorenia protokolu: zjednotiť prístupy k organizácii infúznej terapie a parenterálnej výživy pre novorodencov s rôznymi perinatálnymi patológiami, ktorí z akéhokoľvek dôvodu nedostávajú enterálnu výživu v správnom objeme v danom vekovom období (objem skutočného enterálna výživa je nižšia ako 75% požadovaného množstva).

Hlavnou úlohou organizácie parenterálnej výživy u novorodenca so závažnou perinatálnou patológiou je napodobniť (vytvoriť model) vnútromaternicového príjmu živín.

Koncept včasnej parenterálnej výživy:

hlavnou úlohou je poskytnúť požadované množstvo aminokyselín

poskytovanie energie prostredníctvom čo najskôr zavedenia tukov

zavedenie glukózy, berúc do úvahy vlastnosti jej vnútromaternicového príjmu.

Niektoré vlastnosti vnútromaternicového príjmu živín:

Vnútromaternicové aminokyseliny sú pre plod dodávané v množstve 3,5 - 4,0 g / kg / deň (viac, ako dokáže asimilovať)

Nadbytok aminokyselín v plode sa oxiduje a slúži ako zdroj energie

Rýchlosť príjmu glukózy u plodu je 6 až 10 mg / kg / min.

Predpoklady pre včasnú parenterálnu výživu:

aminokyseliny a tukové emulzie by sa mali do detského tela absorbovať od prvého dňa života (B)

strata bielkovín je nepriamo úmerná gestačnému veku

u novorodencov s extrémne nízkou telesnou hmotnosťou (ELBW) sú straty dvakrát vyššie ako v porovnaní s donosenými novorodencami

u novorodencov s EBMT je strata bielkovín z celkového depa 1-2% denne, ak nedostávajú intravenózne aminokyseliny

oneskorenie v doplnení bielkovín v prvom týždni života vedie k zvýšeniu nedostatku bielkovín až o 25% z celkového obsahu v tele predčasne narodených detí s EBMT

intravenózne podanie aminokyselín môže udržať rovnováhu bielkovín a zlepšiť absorpciu bielkovín

včasné zavedenie aminokyselín je bezpečné a účinné

skoré zavedenie aminokyselín podporuje lepší rast a vývoj

maximálny príjem parenterálnych aminokyselín u predčasne narodených a donosených detí by mal byť medzi 2 a maximálne 4 g / kg / deň (B)

maximálny príjem lipidov by nemal prekročiť 3-4 g / kg / deň u predčasne narodených a donosených detí (B)

obmedzenie príjmu tekutín a obmedzenie príjmu chloridu sodného môže znížiť potrebu mechanickej ventilácie

_____________________

* A - vysoko kvalitné metaanalýzy alebo RCT, ako aj RCT s dostatočnou silou, vykonávané na „cieľovej populácii“ pacientov.

B-metaanalýzy alebo randomizované kontrolované štúdie (RCT) alebo vysokokvalitné prehľady prípadových kontrolných štúdií (prípadové kontrolné štúdie) alebo nízkokvalitných RCT, ale s vysokou citlivosťou v porovnaní s kontrolnou skupinou.

C - dobre zozbierané prípady alebo kohortové štúdie s nízkym rizikom chyby.

D - Dôkazy získané z malých štúdií, kazuistík, znaleckého posudku.

Zásady organizácie parenterálnej výživy:

Vyžaduje sa úplné pochopenie metabolických dráh substrátov parenterálnej výživy

Vyžaduje sa schopnosť správne vypočítať dávku liekov

Je potrebné zabezpečiť primeraný venózny prístup (spravidla centrálny venózny katéter: pupočný, hlboký, atď.; Menej často periférny). Použitie prístupu do periférnych žíl je možné do 1-2 dní života u novorodencov s EBMT a VLBW za predpokladu, že percento glukózy v základnom infúznom programe (pripravený roztok na parenterálnu výživu) je menšie ako 12,5%

Poznať vlastnosti zariadenia a spotrebného materiálu používaného na infúznu terapiu a parenterálnu výživu

Musíte vedieť o možných komplikáciách, vedieť ich predvídať a predchádzať im.

ALGORITMUS NA VÝPOČET LIEČIVA S INFÚZIOU A RODIČOVEJ VÝŽIVY

I. Výpočet celkového množstva kvapaliny za deň

III. Výpočet požadovaného objemu elektrolytov

IV. Výpočet objemu tukovej emulzie

V. Výpočet dávky aminokyselín

Vi. Výpočet dávky glukózy na základe miery využitia VII. Stanovenie objemu na glukózu

VIII. Výber požadovaného objemu glukózy rôznych koncentrácií IX. Infúzny program, výpočet rýchlosti infúzie roztokov a

koncentrácia glukózy v infúznom roztoku

X. Stanovenie a výpočet celkového denného množstva kalórií.

I. Výpočet celkového množstva kvapaliny

1. U všetkých novorodencov vyžadujúcich infúznu terapiu a / alebo parenterálnu výživu je potrebné stanoviť celkový objem vstreknutej tekutiny. Pred výpočtom objemu infúzie a / alebo parenterálnej výživy je však potrebné zodpovedať si nasledujúce otázky:

a. Má dieťa príznaky arteriálnej hypotenzie?

Hlavnými znakmi arteriálnej hypotenzie, ktorej je potrebné venovať pozornosť, sú: zhoršená perfúzia periférneho tkaniva (bledá koža, pri trení ružová, symptóm „bieleho bodu“ na viac ako 3 sekundy, znížená rýchlosť vylučovania moču), tachykardia, slabá pulzácia periférnych tepien, prítomnosť čiastočne kompenzovanej metabolickej acidózy

b. Má dieťa známky šoku?

2. Ak na jednu z položených otázok odpoviete áno, je potrebné začať liečbu arteriálnej hypotenzie alebo šoku pomocou príslušných protokolov a až po stabilizácii stavu, obnovení perfúzie tkaniva a normalizácii okysličenia je možné parenterálne podanie začnú živiny.

3. Ak môžete na otázky jednoznačne odpovedať „nie“, začnite s tradičným výpočtom parenterálnej výživy pomocou tohto protokolu.

stôl 1

Potreba tekutiny u novorodencov ošetrovaných v inkubátore (ml / kg / deň)

Vek, dni			Telesná hmotnosť, g.

5. Ak dieťa dosiahlo tretí deň života alebo takzvanú „prechodnú fázu“, môžete sa zamerať na hodnoty uvedené nižšie (tabuľka 2). Prechodná fáza sa končí, keď sa rýchlosť vylučovania moču stabilizuje na úrovni 1 ml / kg / h, relatívna hustota moču sa stane> 1012 a hladina vylučovania sodíka klesá:

* - ak je dieťa v inkubátore, potreba sa zníži o 10-20%

** - pre jednomocné ióny 1 mEq = 1 mmol

KLINICKÝ PRÍKLAD:

Dieťa 3 dni života, hmotnosť - 1 200 g pri narodení Vhodný objem infúzie denne = denná potreba tekutín (DV) × telesná hmotnosť (kg)

AFS = 100 ml / kg Príslušný objem infúzie za deň = 120 ml × 1,2 = 120 ml

Odpoveď: celkový objem tekutín (infúzna terapia + parenterálna výživa

Enterálna výživa) = 120 ml denne

II. Výpočet enterálnej výživy

Tabuľka 4 uvádza údaje o energetickej hodnote, zložení a osmolarite niektorých mliečnych zmesí v porovnaní s priemerným zložením ľudského materského mlieka. Tieto údaje sú potrebné na presný výpočet výživných látok pre novorodencov so zmiešanou enterálnou a parenterálnou výživou.

		Tabuľka 4
Zloženie ľudského materského mlieka a mliečnych zmesí
Mlieko / zmes	Sacharidy	Osmolarita,

Zrelé materské mlieko
(urgentné doručenie)




Nutrilon

Enfamil Premium 1

Materské mlieko
(predčasný pôrod)




Nutrilon Pepti TCS

Pre-Nutrilon

Podobné ako určite

Špeciálna starostlivosť Similac

Frisopre

Pregestimil

Enfamil predčasný

Energetické potreby novorodencov:

Tabuľka 5

Energetické potreby novorodencov v ranom novorodeneckom období

		Kcal / kg / deň

Fyzická aktivita (+ 30% potreby bazálneho metabolizmu)
	Tepelné straty (termoregulácia)
Špecifické dynamické pôsobenie jedla

	Strata stolice (10% prichádzajúcich)
Rast (zásoby energie)
	Celkové náklady
	Energetické požiadavky na bazálny metabolizmus (v pokoji) sú 49 - 60
	kcal / kg / deň vo veku od 8 do 63 dní (Sinclair, 1978)
	Pre predčasne narodené dieťa, ktoré je úplne enterálne
pri napájaní bude výpočet prichádzajúcej energie odlišný (tabuľka číslo 6)
			Tabuľka 6
	Celková energetická potreba na pozadí prírastku hmotnosti 10-15 g / deň *
	Náklady na energie na deň	Kcal / kg / deň
	Pokojový výdaj energie (bazálna rýchlosť metabolizmu)
Minimálna fyzická aktivita
	Možný stres za studena
Strata stolice (10-15% prichádzajúcej energie)
	Výška (4,5 kcal / gram)
Všeobecné potreby
* Na základe údajov N Ambalavanan, 2010

Energetické požiadavky u detí v ranom novorodeneckom období sú nerovnomerne rozložené. V tabuľke 7 je uvedený približný počet kalórií v závislosti od veku dieťaťa:

V prvom týždni života by mal byť optimálny prísun energie v rozmedzí 50-90 kcal / kg / deň. Dostatočný prísun energie do 7. dňa u donosených novorodencov by mal byť -120 kcal / kg / deň. Keď sa predčasne narodeným deťom podáva parenterálna výživa, energetické požiadavky sú nižšie v dôsledku straty stolice, epizód prehriatia alebo stresu z chladu a menšej fyzickej aktivity. Teda celková energia

požiadavky na parenterálnu výživu môžu byť približne 80 -

100 kcal / kg / deň.

Kalorická metóda na výpočet výživy pre predčasne narodených novorodencov

KLINICKÝ PRÍKLAD:

Telesná hmotnosť pacienta - 1,2 kg Vek - 3 dni života Mliečna výživa - pred -nutrilon

* kde 8 je počet kŕmení za deň

Minimálna trofická výživa (MTP). Minimálna trofická výživa je definovaná ako množstvo jedla, ktoré dieťa prijíma enterálne v množstve ≤ 20 ml / kg / deň. Výhody MTP:

Urýchľuje zrenie motorických a iných funkcií gastrointestinálneho traktu (GIT)

Zlepšuje toleranciu enterálnej výživy

Urýchľuje čas na dosiahnutie úplnej enterálnej výživy

Nezvyšuje (podľa niektorých údajov znižuje) frekvenciu NEC

Skracuje dobu hospitalizácie.

Dieťa asimiluje zmes „Pre-Nutrilon“ 1,5 ml každé 3 hodiny

Enterálna denná skutočná suma (ml) = množstvo na jedno kŕmenie (ml) x počet krmív

Enterálny objem krmiva za deň = 1,5 ml x 8 krmív = 12 ml / deň

Výpočet množstva živín a kalórií, ktoré dieťa denne dostane, enterálne:

Enterálne uhľohydráty = 12 ml x 8,2 / 100 = 0,98 g enterálne bielkoviny = 12 ml x 2,2 / 100 = 0,26 g Enterálny tuk = 12 ml x 4,4 / 100 = 0,53 g

Kalórie enterálne = 12 ml x 80/100 = 9,6 kcal

III. Výpočet požadovaného objemu elektrolytov

Odporúča sa začať so zavedením sodíka a draslíka najskôr ako tretí deň života, vápnika

- od prvého dňa života.

1. VÝPOČET DÁVKY SODIAKA

Potreba sodíka je 2 mmol / kg / deň

Hyponatrémia 150 mmol / l, nebezpečná> 155 mmol / l

1 mmol (mEq) sodíka je obsiahnutý v 0,58 ml 10% NaCl

1 mmol (mEq) sodíka je obsiahnutý v 6,7 ml 0,9% NaCl

1 ml 0,9% (fyziologického) roztoku chloridu sodného obsahuje 0,15 mmol Na

Klinický príklad (pokračovanie)

Vek - 3 dni života, telesná hmotnosť - 1,2 kg, potreba sodíka - 1,0 mmol / kg / deň

V fyziologický roztok = 1,2 × 1,0 / 0,15 = 8,0 ml

OPRAVA HYPONATRÉMIE (Na

Objem 10% NaCl (ml) = (135 - pacient Na) × telo m × 0,175

2. VÝPOČET DÁVKY POTASZIA

Potreba draslíka je 2 - 3 mmol / kg / deň

Hypokaliémia

Hyperkalémia> 6,0 mmol / l (bez hemolýzy), nebezpečne> 6,5 mmol / l (alebo ak existujú patologické zmeny na EKG)

1 mmol (mEq) draslíka je obsiahnutý v 1 ml 7,5% KCl

1 mmol (mEq) draslíka je obsiahnutý v 1,8 ml 4% KCl

V (ml 4% KCl) = K + požiadavka (mmol) × telo × 2

Klinický príklad (pokračovanie)

Vek - 3 dni života, telesná hmotnosť - 1,2 kg, potreba draslíka - 1,0 mmol / kg / deň

V 4% KCl (ml) = 1,0 × 1,2 × 2,0 = 2,4 ml

* Vplyv pH na K +: zmeny pH o 0,1 → zmena 9 K + o 0,3-0,6 mmol / l (viac kyseliny, viac K +; menej kyselín, menej K +)

III. VÝPOČET DÁVKY VÁPNA

Požiadavka na Ca ++ u novorodencov je 1–2 mmol / kg / deň

Hypokalcémia

Hyperkalcémia> 1,25 mmol / l (ionizovaný Ca ++)

1 ml 10% chloridu vápenatého obsahuje 0,9 mmol Ca ++

1 ml 10% glukonátu vápenatého obsahuje 0,3 mmol Ca ++

Klinický príklad (pokračovanie)

Vek - 3 dni života, telesná hmotnosť - 1,2 kg, potreba vápnika - 1,0 mmol / kg / deň

V 10% CaCl2 (ml) = 1 x 1,2 x 1,1 * = 1,3 ml

* - výpočtový faktor pre 10% chlorid vápenatý je 1,1, pre 10% glukonát vápenatý - 3,3

4. VÝPOČET DÁVKY HORČÍKA:

Potreba horčíka je 0,5 mmol / kg / deň

Hypomagneziémia 1,5 mmol / l

1 ml 25% síranu horečnatého obsahuje 2 mmol horčíka

Klinický príklad (pokračovanie)

Vek - 3 dni života, telesná hmotnosť - 1,2 kg, potreba horčíka - 0,5 mmol / kg / deň

V 25% MgS04 (ml) = 0,5 × 1,2 / 2 = 0,3 ml