Klinický obraz zápalu pobrušnice je rozmanitý a vo väčšine prípadov pozostáva z symptómov základnej choroby a vrstvenia symptómov zápalu pobrušnice na nich.
Klinické príznaky sú do značnej miery určené príčinou zápalu pobrušnice, lokalizáciou jej zdroja a načasovaním ochorenia. Vývoju zápalu pobrušnice spravidla predchádza jedno alebo druhé zápalové ochorenie alebo trauma brušnej dutiny s ich inherentnými klinickými prejavmi.
Bolesť brucha je najskorším a najtrvalejším príznakom zápalu pobrušnice. Na začiatku ochorenia je bolesť lokalizovaná v oblasti zdroja zápalu pobrušnice.
Pri perforácii je bolesť náhla a intenzívna (bolesť dýky). Často sa zaznamenáva ožiarenie bolesti v ramene alebo supraklavikulárnej oblasti, ktoré je spojené s podráždením koncov frenických nervov vyliatým obsahom gastrointestinálneho traktu ( Eleckerov príznak).
Pri zápalových a deštruktívnych procesoch sa bolesť vyvíja postupne. V priebehu času sa bolesť šíri po celom bruchu, stáva sa konštantnou a nie lokalizovanou.
Keď sa intoxikácia zvyšuje, dochádza k paralýze nervových zakončení pobrušnice, čo vedie k zníženiu intenzity bolesti.
Napätie svalov brušnej steny prebieha reflexne, bez ohľadu na vedomie a vôľu pacienta. V tomto prípade môžu byť jej dýchacie exkurzie obmedzené; brucho nadobúda scaphoidný tvar. Podľa G. Mondora (1937) „vo všetkej patológii je ťažké nájsť presnejší, presnejší a spasiteľnejší symptóm. Napätie brušných svalov je „super symptómom všetkých brušných katastrof“.
Príznaky peritoneálneho podráždenia:
- Príznak Shchetkin-Blumberg. Ak pri prehmataní brucha náhle odstráňte ruku z prednej brušnej steny, potom pacient pocíti akútnu bolesť. Pri doskovom napätí svalov prednej brušnej steny nie je vždy jasne vyslovené.
- Mendelov symptóm- identifikácia bolestivosti perkusií, keď lekár postupne ohýba prstami brušnú stenu a podľa reakcie pacienta zaznamenáva nielen skutočnosť, ale aj lokalizáciu bolesti.
- Príznak vzkriesenia. Keď dlaň rýchlo prejde pozdĺž prednej brušnej steny (cez tričko), pacient pocíti bolesť.
- Bernsteinov príznak. V dôsledku kontrakcie svalu, ktorý zdvíha semenník, je vytiahnutý až k vonkajšiemu otvoru inguinálneho kanála.
Nevoľnosť a zvracanie na začiatku ochorenia majú reflexný charakter. Zvracanie je obmedzené množstvom obsahu žalúdka.
V toxickej fáze zápalu pobrušnice je napätie nahradené svalovou relaxáciou. Bolestivé pocity v bruchu sa stávajú matnými a svalové napätie brušnej steny sa oslabuje, aj keď je citlivosť stále stanovená pri palpácii, príznaky Mendel, Voskresensky, Shchetkin-Blumberg. Nevoľnosť a zvracanie sú dôsledkom črevnej parézy; pridá sa prímes žlče a potom obsah tenkého čreva.
Paralytická črevná obštrukcia sa vyskytuje v dôsledku zvýšenej intoxikácie a hypoxie vnútorných orgánov.
Pri brušnej perkusii u pacienta s peritonitídou je možné zistiť príznaky, ktoré sú dôležité pre diagnostiku, predovšetkým absenciu otupenia pečene a výskyt vysokej tympanitídy v pečeni (symptóm Spijarny).
Vysvetľuje to skutočnosť, že plyn vstupujúci do brušnej dutiny perforovaným otvorom sa zvyčajne šíri do subfrenického priestoru. V dôsledku toho zmizne tuposť pečene a v pečeni sa stanoví tympanitída.
Pri auskultácii - absencia peristaltiky: (symptóm) smrteľné ticho “, hluk špliechania, symptóm " padajúca kvapka “).
Telesná teplota je zvyčajne subfebrilná, menej často dosahuje vysoké čísla, ale nedáva typickú krivku.
Charakteristické príznak toxických nožníc - rozdiel medzi telesnou teplotou (subfebrilný stav) a srdcovou frekvenciou (ťažká tachykardia). Pre pneumokokovú peritonitídu je charakteristická horúčka do 40 ° C.
Poloha pacienta je spravidla vynútená - na chrbte alebo na boku, pričom nohy sú privedené do žalúdka.
Pacient je neaktívny. Farba pokožky je bledá, je možná akrocyanóza.
Niekedy dochádza k ikterickému zafarbeniu pokožky, výskytu petechií.
V prvých hodinách ochorenia je jazyk zvyčajne potiahnutý plakom, ale môže zostať vlhký. V priebehu času sa suchosť jazyka postupne zvyšuje; jazyk zhrubne.
Pulz je v drvivej väčšine prípadov zrýchlený, malý výplňový, jemný. Krvný tlak (TK) v počiatočných štádiách zápalu pobrušnice zvyčajne zostáva na normálnych úrovniach. Zníženie krvného tlaku na 100 mm Hg. Čl. a nižšie - spoľahlivý znak nástupu dekompenzácie kardiovaskulárneho systému.
Rektálne a vaginálne vyšetrenia môžu odhaliť silnú bolesť v prednej stene konečníka alebo vaginálnych klenbách (symptóm Kulenkampff alebo " Douglasov krik)),čo sa vysvetľuje podráždením panvového pobrušnice peritoneálnym exsudátom. S výraznou akumuláciou exsudátu v Douglas priestor je tiež určený vydutím prednej steny konečníka.
V terminálnej fáze (fáza zlyhania viacerých orgánov) zápalu pobrušnice sa subjektívne pocity bolesti brucha spravidla nevyjadrujú, pretrváva nevoľnosť, ktorá často končí zvracaním so stagnujúcim obsahom. Pacient je adynamický, ľahostajný, rysy tváre sú špicaté, koža je bledá. Tachykardia sa zvyšuje (až 120 a viac za minútu), krvný tlak sa znižuje.
Brucho je opuchnuté, difúzna bolestivosť vo všetkých častiach, peristaltika nie je počuť. V krvi je možné pozorovať takzvaný fenomén spotreby: normálny alebo dokonca znížený počet leukocytov na pozadí výrazného neutrofilného posunu.
Inštrumentálne metódy výskumu neumožňujú ani tak diagnostikovať zápal pobrušnice, ako skôr identifikovať príznaky príčin, ktoré ju spôsobili.
Röntgenové vyšetrenie odhalí voľný plyn pod kupolou membrány (symptóm kosák) s perforáciami alebo prasknutím dutých orgánov.
Misky Kloyber,črevné arkády, výrazne rozšírené črevné slučky s obštrukciou týchto. Nepriamymi príznakmi zápalu pobrušnice sú zatienenie brušnej dutiny v dôsledku prítomnosti exsudátu, obmedzenie exkurzií a vysoké postavenie kupoly bránice, výpotok v pleurálnych dutinách.
Ultrazvuk brušnej dutiny môže odhaliť prítomnosť voľnej tekutiny, abscesov. Hodnota výskumu sa zvyšuje s dynamickým pozorovaním.
Počítačovú tomografiu je možné použiť ako „rezervnú metódu“ v prípade vymazania klinického obrazu a nejednoznačných údajov z rôznych vyšetrovacích metód. Metóda má výhody v diagnostike hlbokých abscesov brušnej dutiny, patológii retroperitoneálneho priestoru a v detekcii včasných pooperačných komplikácií (nekompetentnosť anastomóz, tvorba fistúl atď.).
Punkcia brušnej dutiny (laparocentéza) sa používa v ťažko diagnostikovateľných prípadoch (najmä u pacientov so sprievodnou traumou, ktorí sú v bezvedomí alebo ak je laparoskopia z nejakého dôvodu nemožná).
Táto metóda je kontraindikovaná u pacientov s rozsiahlymi adhéziami v brušnej dutine kvôli riziku poškodenia vnútorných orgánov. Zvýšenie endotoxikózy na pozadí napätia a bolestivosti brušnej steny s pozitívnymi príznakmi podráždenia pobrušnice spravidla nevyžaduje ďalšie výskumné metódy s vymazaným klinickým obrazom, aby sa v takýchto prípadoch objasnila diagnóza , je potrebné vykonať diagnostickú laparoskopiu, ktorá takmer vždy umožňuje vizualizáciu prejavov zápalu pobrušnice: (zakalený exsudát v brušnej dutine, uloženie fibrínu na viscerálne pobrušnice, odtok žlče, prítomnosť črevného obsahu) a ďalšie patologické zmeny.
Laparoskopia poskytuje najcennejšie informácie o stave brušných orgánov a prevalencii zápalového procesu. Je vždy indikovaný, ak máte pochybnosti o diagnóze.
Podľa našej kliniky sa na základe výsledkov laparoskopie, keď existovali pochybnosti o prítomnosti zápalu pobrušnice, potvrdila potreba núdzovej laparotómie v 67% prípadov a v 33% sa dalo operácii rozumne vyhnúť uvedením príčiny. bolesti brucha.
Malo by sa tiež pamätať na to, že v podmienkach parézy a pneumatizácie čreva, za prítomnosti výrazného adhézneho procesu v brušnej dutine (predchádzajúce chirurgické zákroky) a v neskorom tehotenstve so zavedením trokaru, existuje riziko poškodenia. na vnútorné orgány a samotné vyšetrenie brušnej dutiny je výrazne obmedzené.
Moderný diagnostický algoritmus v prípade podozrenia na zápal pobrušnice neznámeho pôvodu vyzerá nasledovne:
Obyčajný röntgen brušnej dutiny na voľné plynové a Kloyberove misky - Ultrazvuk brušnej dutiny (stav žlčových ciest, pankreasu, sleziny, tekutiny v brušnej dutine, stav črevných slučiek a peristaltiky) - Fibrogastroduodenoskopia - Opakovaná obyčajná rádiografia brušnej dutiny (zadarmo plyn) - laparoskopia.
V každom konkrétnom prípade je možné v tejto schéme vykonať určité úpravy.
Odlišná diagnóza. V niektorých prípadoch pri diagnostikovaní difúznej purulentnej peritonitídy vznikajú ťažkosti, najmä v reaktívnej fáze jej vývoja.
Podobný klinický obraz sa často pozoruje pri akútnej pankreatitíde, akútnej črevnej obštrukcii, akútnej cholecystitíde, obličkovej kolike, bazálnej pohrudnici, pneumónii a brušnom infarkte myokardu. Malo by sa však pamätať na to, že s progresiou niektorých z týchto chorôb sa vyvíja zápal pobrušnice.
Akútna pankreatitída sa začína náhle prudkou intenzívnou bolesťou v epigastriu, ľavom hypochondriu, vyžarujúcom do dolnej časti chrbta, ľavým pobrežno-vertebrálnym uhlom ( Mayo-Robsonov príznak), v ľavej lopatke a paži, krk vľavo. Ochoreniu predchádzajú nepresnosti v strave. Bolesť pri akútnej pankreatitíde, na rozdiel od bolesti pri akútnej peritonitíde, sa nezvyšuje s kašľom, zmenou polohy tela. Súčasne s príznakom bolesti sa objavuje opakované, niekedy nezdolné zvracanie, ktoré neprináša úľavu.
Objektívne vyšetrenie odhalí pozitívny symptóm Voskresensky (žiadna pulzácia brušnej aorty nad pupkom a jeho prítomnosť pod pupkom), Kerte (oblasť priečnej bolesti a napätia prednej brušnej steny v epigastriu), žltosť koža, ikterus skléry. V moči je zvýšená diastáza, v krvi - amyláza. Neexistuje žiadny príznak Shchetkin-Blumberg.
Najcharakteristickejšími príznakmi akútnej črevnej obštrukcie sú bolesť brucha, zadržiavanie plynu, nevypúšťanie výkalov, nadúvanie, zvýšená peristaltika. Bolesť je kŕčovitá, lokalizovaná v brušnej dutine v oblasti prekážky.
Zvýšená peristaltika je počuteľná na diaľku. Objektívne vyšetrenie odhalí asymetriu brucha, okom sú viditeľné peristaltické vlny.
Ich začiatok sa zhoduje s nárastom kŕčových bolestí a koniec s ukončením. Príznaky sú pozitívne Valya(miestna plynatosť), Sklyarova(hluk striekajúcej tekutiny nahromadenej v lúmene peristaltickej črevnej slučky), Spasokukotsky(zvuk padajúcej kvapky). Na prieskumnom röntgene brušnej dutiny sú viditeľné Kloyberove misky, priečne pruhovanie tenkého čreva opuchnuté plynom.
Akútna cholecystitída je sprevádzaná náhlym výskytom bolesti v pravom hypochondriu, vyžarujúcim do pravej lopatky a supraskapulárnej oblasti, nevoľnosťou, vracaním. Príznaky sú pre túto chorobu typické Grekov-Ortner(bolestivosť pri klepaní pozdĺž pravého pobrežného oblúka), Murphy(zvýšená bolesť vo výške inšpirácie pri palpácii žlčníka), Mussey Georgievsky(bolesť pri palpácii miesta pripojenia sternocleidomastoidného svalu k hrudnej kosti). V pravom hypochondriu môže byť hmatateľný zväčšený žlčník.
Pri ultrazvuku sa zistia príznaky zápalových zmien v žlčníku, kameňoch v jeho dutine.
U pacientov s záchvatom obličkovej koliky je bolesť lokalizovaná hlavne v bedrovej oblasti, má paroxysmálnu povahu, vyžaruje do stehna, genitálií, nie je spojená so zmenou polohy tela. Pacienti sú nepokojní.
V moči sa stanoví hematúria, leukocytúria. Diagnóza obličkových kameňov je potvrdená ultrazvukom, intravenóznou urografiou.
Krvácanie do brušnej dutiny rôzneho pôvodu (trauma, narušené mimomaternicové tehotenstvo, apoplexia vaječníkov s výraznou stratou krvi) je charakterizovaná nielen príznakmi podráždenia pobrušnice, ale aj klinikou akútnej anémie (znížený krvný tlak, počet červených krviniek, hemoglobín, kolaps). Brušná stena zároveň môže zostať dlho mäkká.
V pochybných prípadoch pomôže pri diagnostike ultrazvukové vyšetrenie a laparoskopia.
Bazálna pohrudnica je okrem bolesti a svalového napätia v hornej časti brucha sprevádzaná bolesťou na hrudníku, v krížoch, zhoršenou dýchaním, suchým kašľom.
Objektívne sa nachádzajú typické bolestivé body: medzi nohami sternocleidomastoidného svalu, v prvých medzikostálnych priestoroch na hrudnej kosti, v oblasti prichytenia bránice na rebrá, na tŕňových výbežkoch prvých krčných stavcov. Röntgenové sledovanie orgánov hrudníka v dynamike vám umožňuje objasniť diagnózu.
Bolesť v epigastrickej oblasti, nevoľnosť, vracanie, plynatosť, bolesť počas palpácie epigastrickej oblasti sú zaznamenané v brušnej forme infarktu myokardu. Na rozdiel od difúznej purulentnej peritonitídy je choroba sprevádzaná krátkodobým zvýšením a potom poklesom krvného tlaku, tachykardiou, oslabením srdcových zvukov, zodpovedajúcimi zmenami v dynamike EKG, zvýšením aktivity CPK, LDH, LDH-1, AST, pozitívny tropanínový test.
V zriedkavých prípadoch je potrebné odlíšiť zápal pobrušnice od prejavov otravy soľami ťažkých kovov alebo od bolestivého syndrómu, ktorý sa vyskytuje pri neurolue - tabes dorsal. Klinický obraz týchto stavov je podobný: vzrušenie pacienta, silná, často paroxysmálna bolesť brucha, doskové brucho.
Nauzea a vracanie však zvyčajne chýbajú, rovnako ako horúčka a zápalová reakcia v krvi.
Pri diferenciálnej diagnostike zápalu pobrušnice by sa malo pamätať aj na takú chorobu, ako je hemoragická diatéza (Schönlein-Henochova choroba), ktorá sa vyskytuje hlavne u mladých ľudí, s viacnásobným drobným krvácaním pod kožu, sliznice a serózne membrány vrátane pobrušnice. V dôsledku toho vzniká komplex symptómov, ktorý je veľmi podobný obrazu zápalu pobrušnice.
Súčasne neexistuje žiadna anamnéza charakteristická pre zápalové ochorenia brušnej dutiny a pri skúmaní pokožky je možné zaznamenať viacnásobné malé krvácanie. Rovnaké škvrny sú zvyčajne dobre viditeľné na sliznici líc a hyoidnom priestore.
V krvnom obraze je trombocytopénia spravidla pozorovaná bez výraznej zápalovej zložky.
V obzvlášť ťažkých prípadoch môže laparoskopia, ako je uvedené vyššie, poskytnúť významnú pomoc pri diferenciálnej diagnostike zápalu pobrušnice.
Peritonitída je akútny difúzny zápal viscerálneho a parietálneho pobrušnice, ktorý nemá tendenciu ohraničovať. Ohraničený zápal pobrušnice sa nazýva absces alebo zápalový infiltrát vytvorený v dôsledku fibrínovej adhézie orgánov (omentum, črevné slučky, parietálne pobrušnice) nachádzajúcich sa vedľa zapáleného orgánu. Najbežnejšie sú apendikulárne, subfragmatické, subhepatické, panvové abscesy.
Etiológia a patogenéza. Peritonitída sa vyskytuje v dôsledku infekcie brušnej dutiny. Podľa povahy prieniku mikroflóry do brušnej dutiny sa rozlišuje primárna a sekundárna peritonitída. Pri primárnej peritonitíde nie je v brušnej dutine viditeľné zameranie infekcie. Mikroflóra vstupuje do brušnej dutiny hematogénnymi, lymfogénnymi cestami alebo vajíčkovodmi. Primárna peritonitída je zriedkavá, približne v 1% všetkých prípadov.
Sekundárna peritonitída sa vyskytuje z ložísk infekcie nachádzajúcich sa v brušnej dutine. Mikroflóra preniká do brušnej dutiny v dôsledku deštruktívneho zápalu brušných orgánov, perforácie, poranenia dutých orgánov, zlyhania anastomotických stehov uložených počas operácií.
Najčastejšou príčinou zápalu pobrušnice je deštruktívna apendicitída (viac ako 60%). Ďalej vo frekvencii sú deštruktívne formy akútnej cholecystitídy (10%), perforácia žalúdočných a dvanástnikových vredov (7% ), akútna pankreatitída (3%), perforácia divertikuly a rakovina hrubého čreva (2%), trombóza ciev mezenteria tenkého a hrubého čreva, prenikajúce rany do brucha, zlyhanie anastomóznych stehov po operáciách na brušných orgánoch.
Peritonitídu zvyčajne spôsobuje polymikrobiálna grampozitívna a gramnegatívna, anaeróbna a aeróbna flóra tráviaceho traktu.
Podľa povahy výpotku sa rozlišuje serózna, fibrinózna, fibrinózno-purulentná, purulentná, hemoragická a hnilobná peritonitída.
Difúzna peritonitída lokalizovaná iba v bezprostrednej blízkosti zdroja infekcie jednej anatomickej oblasti brucha sa nazýva lokálna. Difúzna peritonitída, ktorá zaberá niekoľko anatomických oblastí brucha, sa nazýva bežná. Porážka celého pobrušnice sa nazýva všeobecná peritonitída.
Podľa klinického priebehu sa rozlišuje akútna, subakútna a chronická peritonitída. Najbežnejšou formou je akútna peritonitída. Pre rýchlosť vývoja a závažnosť procesu sú dôležité faktory, ako je rýchlosť vstupu do voľnej brušnej dutiny infekčného materiálu a jeho množstvo. Pri perforácii dutého orgánu je dôležitá úroveň perforácie: čím nižšie je umiestnené pozdĺž gastrointestinálneho traktu, tým vyšší je obsah mikrobiálnych teliesok, tým viac anaeróbnej flóry v každom mililitri obsahu.
Existujú tri stupne vývoja zápalu pobrušnice: 1) stupeň kompenzácie funkcií vnútorných orgánov, charakterizovaný hlavne lokálnou reakciou na zápal; 2) štádium subkompenzácie, prejavujúce sa syndrómom systémovej reakcie na zápal s dysfunkciou 1-2 orgánov; 3) štádium dekompenzácie, viacnásobné zlyhanie orgánov, charakteristické pre peritoneálnu sepsu.
Klinický obraz a diagnostika.
V prvom, kompenzovanom štádiu zápalu pobrušnice, sa pacienti sťažujú na intenzívnu bolesť brucha konštantnej povahy, zhoršenú zmenou polohy tela. Lokalizácia bolesti závisí od lokalizácie primárneho zamerania zápalu. Bolesť je spojená s masívnym podráždením početných nervových zakončení v pobrušnici. Akákoľvek zmena polohy tela je sprevádzaná rozťahovaním jednej alebo druhej oblasti zapáleného pobrušnice, dráždením obrovského receptorového poľa, čo zvyšuje bolesť. Aby sa znížilo, pacienti sa pokúšajú nehybne ležať, vyhýbajúc sa zbytočným pohybom.
Charakteristickým znakom zápalu pobrušnice je zvracanie malého množstva žalúdočného obsahu, ktoré neprináša úľavu. Je spojená s pretečením žalúdka v dôsledku inhibície motorickej aktivity tráviaceho traktu. Ako peritonitída postupuje v štádiu subkompenzácie, vzniká paralytická črevná obštrukcia. Zvracanie sa stáva častým, silným a má nepríjemný zápach. V štádiu dekompenzácie zvratky získavajú fekaloidný zápach v dôsledku stagnácie obsahu v čreve, prudkého nárastu počtu baktérií, uvoľňovania odpadových produktov mikroorganizmov a rozpadu zvyškov potravín. Pri erozívnej gastritíde sa pozoruje krvavé vracanie.
Pri fyzickom vyšetrení pacientov v I. štádiu zápalu pobrušnice sa stanoví mierny nárast srdcovej frekvencie a dýchania, telesná teplota nie je vyššia ako 38 ° C.
Pri vyšetrení je zaznamenaná suchosť jazyka a slizníc ústnej dutiny. Pri dýchaní je znateľné obmedzenie pohyblivosti brušnej steny, výraznejšie v projekcii zapáleného orgánu. Pri perkusiách v tejto oblasti sa určuje najväčšia bolesť, vysoká tympanitída spôsobená črevnou parézou, v dolných a bočných častiach brucha - tuposť perkusného zvuku (s akumuláciou významného množstva exsudátu - 750 - 1 000 ml) .
Povrchové prehmatanie brucha odhaľuje ochranné napätie svalov prednej brušnej steny, respektíve zónu zapáleného parietálneho pobrušnice. Ochrana svalov je najvýraznejšia v prípade perforácie dutého orgánu („plankové brucho“ v prípade perforácie vredu žalúdka alebo dvanástnika). Ochranné napätie svalov prednej brušnej steny môže chýbať, keď je zápalový proces lokalizovaný v malej panve, keď je poškodené zadné parietálne pobrušnice, u žien, ktoré nedávno porodili, starších osôb a osôb, ktoré sú intoxikované. Cenné je digitálne vyšetrenie konečníka, pri ktorom sa v prípade akumulácie exsudátu v malej panve určí presah a bolestivosť pri tlaku na prednú stenu. U žien pri skúmaní vagínou je možné nájsť previs zadného fornixu, bolesť pri posunutí krčka maternice do strán a nahor.
Pri hlbokej palpácii prednej brušnej steny je možné určiť zápalový infiltrát, nádor, zväčšený orgán (deštruktívne zmenený žlčník), invagináciu atď. Charakteristickým príznakom zápalu pobrušnice je symptóm Shchetkin-Blumberg.
Röntgenové vyšetrenie je povinné. Obyčajný röntgenový snímok brucha môže detekovať akumuláciu plynu pod pravou alebo ľavou kupolou bránice (perforácia dutého orgánu), obmedzenie jeho pohyblivosti (lokalizácia patologického procesu v hornom poschodí brušnej dutiny), vysoké státie kupoly bránice na postihnutej strane, „sympatická“ pleuréza vo forme väčšej alebo menšej tekutiny v kostofrenickom sínuse, kotúčová atelektáza v pľúcach. Je možné určiť paretické, plynom nafúknuté črevo susediace s ohniskom zápalu a v neskorších štádiách peritonitídy - hladiny tekutiny s plynom v slučkách tenkého a hrubého čreva (Kloyberove misky), charakteristické pre paralytické črevná obštrukcia.
Pomocou laparoskopie môžete preskúmať takmer všetky orgány brušnej dutiny, identifikovať zdroj zápalu pobrušnice, prítomnosť a povahu exsudátu, posúdiť stav parietálneho a viscerálneho pobrušnice. Pomocou video laparoskopického vybavenia a nástrojov môžete odsať exsudát, odstrániť zapálený orgán, zošiť dierku, opláchnuť brušnú oblasť a vložiť drény na odtok exsudátu.
Ultrazvukové vyšetrenie vám umožňuje určiť akumuláciu exsudátu v konkrétnej časti brušnej dutiny, zápalové zmeny v žlčníku, slepom čreve, v panvových orgánoch, pankrease a ďalších orgánoch.
Intenzita bolesti brucha v štádiu II (stupeň subkompenzácie) o niečo klesá, začína krátke obdobie zdanlivej pohody, keď pacient pociťuje úľavu a určité „zlepšenie“. Čoskoro sa však stav zhoršuje, stáva sa častejšou regurgitácia a vracanie hnedej tekutiny, dochádza k zadržiavaniu stolice a vypúšťaniu plynov. V tomto štádiu vývoja zápalu pobrušnice sú vyjadrené všeobecné príznaky, charakteristické pre ostrú intoxikáciu tela a silnú dehydratáciu. Pacienti pociťujú silný smäd, jazyk a povrch sliznice na lícach sú suché, turgor kože je znížený.
Brucho je v dôsledku črevnej parézy prudko opuchnuté, ochranné svalové napätie v dôsledku vyčerpania visceromotorických reflexov akosi slabne, črevné zvuky nie sú počuť. Symptóm Shchetkin-Blumberg je o niečo menej výrazný.
Špeciálnou štúdiou je možné určiť zníženie objemu cirkulujúcej krvi, narušenie rovnováhy vody a elektrolytov a acido-bázického stavu (hypokaliémia a alkalóza a so znížením produkcie moču, hyperkalémia a acidóza) . V tomto štádiu vývoja zápalu pobrušnice klesá obsah celkových bielkovín, albumínu, mierne sa zvyšuje koncentrácia bilirubínu, transamináz, kreatinínu a močoviny. Na očkovanie je potrebné pravidelne odoberať krv (počas dňa štúdie - 3 vzorky s intervalom 1 - 2 hodiny). Izolácia bakteriálnej flóry z krvi znamená, že zápal pobrušnice bol komplikovaný sepsou. Na stanovenie adekvátnej antibiotickej terapie je potrebné stanoviť citlivosť bakteriálnej flóry izolovanej z krvi a exsudátu na antibiotiká.
V štádiu III, štádiu dekompenzácie životne dôležitých orgánov, je dysfunkcia nahradená zlyhaním viacerých orgánov. Klinické prejavy u konkrétneho pacienta závisia od predchádzajúcich chorôb, veku, od počtu a nepriaznivej kombinácie orgánov s poruchou funkcie (napríklad súčasné zlyhanie pečene a pľúc). Syndróm zlyhania viacerých orgánov sa spravidla vyvíja v špecifickom poradí: najskôr pľúcne, potom pečeňové, gastrointestinálne a obličkové. Postupnosť poškodenia orgánov závisí od predchádzajúcich chorôb.
Liečba. Rozšírená purulentná peritonitída je absolútnou indikáciou pre núdzovú operáciu. Základné princípy liečby peritonitídy zahŕňajú:
1) včasné odstránenie postihnutého orgánu, ktorý spôsobil vývoj zápalu pobrušnice alebo odvodnenie abscesov;
2) potlačenie reziduálnej infekcie v brušnej dutine rôznymi spôsobmi: a) aspirácia exsudátu a dôkladné prepláchnutie brušnej dutiny roztokmi (sanitácia dutín) počas operácie; b) programovaný výplach (sanitácia) a revízia brušnej dutiny po chirurgickom zákroku; c) dlhodobé preplachovanie brušnej dutiny drénmi; d) drenáž s 1-2 odtokmi; e) vytvorenie laparostómie;
3) použitie adekvátnej antibiotickej terapie pred a po chirurgickom zákroku;
4) eliminácia paralytickej črevnej obštrukcie (aspirácia žalúdočného a črevného obsahu gastrointestinálnou sondou, výplach a stimulácia črevnej pohyblivosti);
5) intenzívna terapia zameraná na doplnenie nedostatku BCC, nápravu porúch rovnováhy voda-elektrolyt, acidobázického stavu, metabolizmu bielkovín pomocou masívnej infúznej terapie, parenterálnej výživy, mimotelovej detoxikácie;
6) udržiavanie funkčného stavu kardiovaskulárneho systému, pľúc (včasná umelá ventilácia), pečene, obličiek (hemodialýza) na optimálnej úrovni.
Potreba objektívneho posúdenia výsledkov výskumných prác na problém akútnej rozšírenej purulentnej peritonitídy, zložitosť diagnostiky a stanovenie optimálnej chirurgickej taktiky pri liečbe tejto kategórie pacientov, ktorá je z hľadiska klinického priebehu najzávažnejšia a dôsledky a ďalšie faktory určujú osobitný význam problému vývoja všeobecne uznávanej klasifikácie zápalu pobrušnice. Moderná klinická klasifikácia by mala poskytnúť praktickému chirurgovi skutočnú pomoc pri včasnej diagnostike ochorenia, pri vykonávaní terapeutických opatrení, vrátane výber optimálnej chirurgickej taktiky, objemovo adekvátnej. Navrhovaná a existujúca klasifikácia bohužiaľ tieto problémy nerieši. Takže, klasifikácia zápalu pobrušnice podľa etiologického princípu(kombinované, stafylokokové, streptokokové atď.) Sú extrémne ťažkopádne kvôli mnohým patogénom a ich asociáciám, neobsahujú údaje o lokalizácii lézie, jej prevalencii, vlastnostiach klinických prejavov atď.
Klasifikácia podľa V.S.Saveliev, B.R. Gelfond poskytuje alokáciu nasledujúcich foriem zápalu pobrušnice: serózno-fibrinózna, fibrinózno-purulentná, purulentná, fekálna, biliárna, hemoragická, chemická peritonitída. Táto klasifikácia je atraktívna svojou schopnosťou diferencovať patogenetický a prognostický význam zložiek obsahu brušnej dutiny - exsudátu, hnisu, žlče atď., Čo je veľmi dôležité pri výbere adekvátnej chirurgickej taktiky.
Mimoriadne dôležitým klasifikačným znakom zápalu pobrušnice je jej prevalencia. Na základe posúdenia praktického významu rôznych klasifikácií zápalu pobrušnice bolo jasné presvedčenie, že najdôležitejším je rozdelenie dvoch hlavných foriem zápalu pobrušnice: lokálnych a rozšírených (Kuzin MI, 1986; Gostishchev VK a kol., 1992, a ďalšie). Iné definície - difúzne, všeobecné, celkové atď. - nemajú jasné klinické a morfologické vlastnosti a používajú sa len zriedka. Tento prístup je veľmi dôležitý pre stanovenie chirurgickej taktiky. Ak teda diagnóza „rozšírená peritonitída“ zahŕňa vykonanie širokej laparotómie v strednej línii, odstránenie zdroja zápalu pobrušnice a úplnú dezinfekciu brušnej dutiny, potom
Ryža. 8.3. Zóny brucha:
1 - regio epigastrico; 2 - regio hypogastrica sinistra; 3 - regio umbilicalis; 4 - regio lateralis sinistro; 5 - regio Inguinalis sinistra; 6 - regio pubica; 7 - regio Inguinalis dextro; 8 - regio lateralis dextra; 9 - regio hypogastrica dextra
lokálna peritonitída zaisťuje potrebu a možnosť sanitácie iba miestneho zamerania. Pod rozšírenou peritonitídou väčšina chirurgov chápe zapojenie troch alebo viacerých konvenčne identifikovaných oblastí brušnej dutiny do zápalového procesu; lokálna peritonitída je spravidla obmedzená na oblasť zamerania infekcie alebo traumatického poranenia, v ktorej je možné, že obsah brušnej dutiny uniká do iných oblastí, častejšie do pravého iliaca (obr. 8.3). Miestna peritonitída však môže byť jasne ohraničená alebo nie, ktorá je vedúcou pri určovaní chirurgickej taktiky.
Najrozšírenejší v klinickej praxi je klasifikácia peritonitídy podľa závažnosti klinických prejavov, ktorú navrhol K.S. Simonin, vyvinuté v Ústave pre urgentnú medicínu. N.V. Sklifosovsky, ktorý zabezpečuje pridelenie reaktívna, toxická a terminálna fáza zápal pobrušnice.
Klasifikácia podľa závažnosti klinického priebehu prešla zmenami po zavedení pojmu „brušnej sepsy“ do klinickej praxe (Saveliev V.S. a kol., 1999) a jeho klinická klasifikácia prijatá v Chicagu v roku 1991 (Bone R. S.). Vznik syndrómu viacnásobnej orgánovej dysfunkcie (MDS) podľa tejto klasifikácie je definovaný ako závažná sepsa a vývoj nekontrolovanej arteriálnej hypotenzie je nižší ako 90 mm Hg. a. hodnotená ako terminálna sepsa - štádium infekčno -toxického šoku. V posledných rokoch sa teda namiesto klasifikácie podľa závažnosti klinického priebehu v závislosti od fázy zápalu pobrušnice (reaktívna, toxická, terminálna) dominantný stáva distribúcia ochorenia podľa fáz: peritonitída bez sepsy, peritoneálna sepsa, závažná peritoneálna sepsa, infekčný toxický šok.
V posledných rokoch sa západná lekárska literatúra čoraz častejšie stretáva rozdelenie zápalu pobrušnice, ale primárne, sekundárne a terciárne. Peritonitída vyplývajúca z hematogénnej translokácie mikroorganizmov do brušnej dutiny z iných orgánov (tuberkulózna peritonitída, ascites-peritonitída atď.) Sa navrhuje klasifikovať ako primárnu peritonitídu. Kategória sekundárnej peritonitídy zahŕňa niekoľko ich odrôd: zápal pobrušnice spôsobený perforáciou alebo zápalovou deštrukciou brušných orgánov, pooperačná, poúrazová peritonitída. Termín "terciárna peritonitída" znamená tie pomalé formy ochorenia, ktoré vznikajú a vyvíjajú sa bez výrazných klinických príznakov u oslabených pacientov so sekundárnou peritonitídou na pozadí intenzívnej terapie, zvyčajne sprevádzanej imunosupresiou, ktorá chirurgom bráni v aktívnej chirurgickej taktike. Pri rozhodovaní o operácii v brušnej dutine, na pozadí nudného, bez výrazných zápalových zmien v pobrušnici, sa odhalia viacnásobné interloopové abscesy, purulentný alebo serózno-purulentný exsudát, fibrinózne vrstvy.
Konečným klasifikačným znakom zápalu pobrušnice je izolácia komplikovaných (intraabdominálne komplikácie - abscesy, flegmón retroperitoneálneho tkaniva atď. A extraabdominálne, ktoré sa vyvíjajú v dôsledku hematogénneho šírenia infekcie - zápal pľúc, bakteriálna endokarditída atď.) a nekomplikovaná peritonitída.
V posledných rokoch bola pre praktické využitie navrhnutá vylepšená a trochu skrátená klasifikácia akútnej peritonitídy, ktorú prijalo spoločné plénum problémových komisií „Núdzová chirurgia“ a „Hnisavá chirurgia“ M3 Rusko, Moskva, 1999, podľa ktorej zápal pobrušnice rozlišuje sa:
I. Prevalenciou postupu:
- 1. Miestne.
- 2. Časté:
■ difúzny (presahuje zápal a šíri sa do susedných zón);
■ všeobecné (rozprestiera sa na veľkých plochách alebo na celom pobrušnici).
II. Podľa povahy exsudátu:
- 1. Serózny.
- 2. Sérové fibrinózne.
- 3. Hnisavý.
Zovšeobecnenie klinickej klasifikácie, navrhnuté tak, aby systematizovali hlavné faktory patologického procesu pri peritonitíde a do značnej miery určovali diferenciálnu diagnostickú a terapeutickú taktiku, môžu byť tieto:
Podľa etiologického faktora:
■ primárny(spontánna peritonitída u detí a dospelých, špecifická);
■ sekundárne(spôsobené perforáciou a deštrukciou brušných orgánov, pooperačné, posttraumatické);
■ terciárny(vytrvalý, malátny).
Podľa prevalencie:
■ ohraničené(infiltrácia alebo absces);
■ neobmedzené:
■ lokálne (zaberá menej ako B z 9 anatomických oblastí brušnej dutiny);
■ rozšírené (zaberá B a viac anatomických oblastí brušnej dutiny).
Podľa povahy patologického obsahu
■ peritoneálna dutina:
■ serózny;
■ serózny fibrinózny;
■ fibrinózne-purulentné;
■ hnisavý;
■ fekálne;
■ hemoragické;
■ chemické.
Podľa mikrobiologického faktora:
■ nešpecifické - spôsobené mikroorganizmami gastrointestinálneho traktu:
■ aeróbne gramnegatívne (E. coli alebo Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella, Enterobacter);
■ aeróbne grampozitívne (stafylokoky, streptokoky);
■ anaeróbne gramnegatívne (bakteroidy, fusobaktérie); anaeróbne grampozitívne (klostrídie, eubaktérie, laktobacily, peptostreptokoky, lepokoky);
■ špecifické(gonokoky, hemolytický streptokok, mycobacterium tuberculosis).
Podľa závažnosti bežných klinických prejavov:
■ absencia znakov sepsy;
■ sepsa;
■ ťažká sepsa(prítomnosť zlyhania viacerých orgánov, indikujúca objem a stupeň dysfunkcie viacerých orgánov);
■ infekčný toxický šok.
Podľa prítomnosti a povahy komplikácií:
■ intraabdominálne;
■ infekcia rany;
■ infekcia horných a dolných dýchacích ciest (tracheobronchitída, nozokomiálna pneumónia);
■ angiogénna infekcia;
■ infekcia močových ciest.
Zápal pobrušnice - pikantné alebo chronický zápal pobrušnice, sprevádzané tak lokálnymi, ako aj celkovými príznakmi ochorenia, vážnymi dysfunkciami najdôležitejších orgánov a systémov tela. Pod pojmom "zápal pobrušnice" sa rozumie akútny rozliaty proces spôsobený mikrobiálnou flórou.
KLASIFIKÁCIA.Podľa povahy prieniku mikroflóry do brušnej dutiny: 1) primárna peritonitída - mikroflóra vstupuje do brušnej dutiny hematogénnou, lymfogénnou cestou alebo vajíčkovodmi. Sú zriedkavé; 2) sekundárna peritonitída - spôsobená prienikom mikroflóry zo zápalových zmenených orgánov brušnej dutiny, s perforáciou dutých orgánov, penetrujúcimi ranami brucha a s nekompetentnosťou anastomóznych stehov. Nachádzajú sa v prevažnej väčšine prípadov. Fáza toku procesu: 1) absencia sepsy; 2) sepsa; 3) ťažká sepsa. 4) septický šok
Podľa povahy výpotku v brušnej dutine: 1) serózny; 2) fibrinózny; 3) fibrinózne-purulentné; 4) hnisavý; 5) hemoragické; 6) hnilobný. Podľa prevalencie zápalového procesu na povrchu pobrušnice: 1) ohraničená peritonitída (absces) - zreteľne ohraničená od zvyšku brušnej dutiny adhéziami, fibrínovými ložiskami, väčším omentom a inými brušnými orgánmi. Najbežnejšie sú periappendikulárne, subfrenické, subhepatické, interintestinálne a panvové abscesy; 2) difúzna difúzna peritonitída - postihuje väčšiu alebo menšiu oblasť pobrušnice bez jasných anatomických hraníc a sklonu k ohraničeniu: a) lokálna difúzna peritonitída - lokalizovaná v bezprostrednej blízkosti zdroja infekcie a zaberá iba jednu anatomickú oblasť brucho; b) rozšírená difúzna peritonitída - zaberá niekoľko anatomických oblastí brucha; c) všeobecná peritonitída - poškodenie celého pobrušnice;
Etapy zápalu pobrušnice: 1. Reaktívny (do 24 hodín), 2. Toxický (24-72 hodín), 3. Terminál (po 72 hodinách)
KLINICKÝ OBRAZ: 1. Postupne sa zvyšujúca bolesť brucha; 2. Nevoľnosť, vracanie, škytavka, zadržiavanie stolice, plyn; 3. Zmeny tvaru brucha: najskôr napnuté, potom opuchnuté; 4. Pozitívne symptómy: Shchetkina-Blumberg (symptóm podráždenia pobrušnice); Razdolsky (bolestivosť v pravej iliakálnej oblasti); Voskresensky (oslabenie pulzácie aorty v ľavom pobrežnom-vertebrálnom rohu); Kulenkampf (Keď je rektálne vyšetrenie určené bolestivosťou Douglasovho priestoru). 5. Zníženie „tuposti pečene“ (bubienkový zvuk s kovovým nádychom), „smrteľné ticho“ (vymiznutie peristaltických zvukov), Lotteisenov príznak (pri auskultácii brucha sa ozývajú dýchacie a srdcové zvuky); 6. Toxické nožnice: zvýšenie srdcovej frekvencie - zníženie teploty. Inštrumentálne diagnostické metódy: röntgen, ultrazvuk, CT. Laboratórne metódy: leukocytóza, anémia, index intoxikácie leukocytov.
LIEČBA. Taktika liečby: 1. Všetci pacienti s akútnou peritonitídou sú odoslaní do nemocnice. Pobočka; 2. Absolútne zakázané vstreknite lieky, analgetiká, spazmolytiká (obrázok sa vymaže). 3. predoperačná príprava by mala byť individuálna a nemala by trvať dlhšie ako 2 hodiny, u extrémne zanedbaných pacientov 4-6 hodín. Úloha chirurgického zákroku: 1. Odstránenie príčin (zdroj) zápalu pobrušnice; 2. Odstránenie exsudátu a sanitácia brušnej dutiny; 3. Dekompresia čreva, drenáž brušnej dutiny.
ÚSEKY BROŽNEJ JASKYNE.
Lokalizácia abscesov s purulentnou peritonitídou: 1. pravostranné subfrenické; 2. ľavostranné subfrenické; 3. subhepatálne; 4. Absces pravej iliakálnej jamky; 5.tazovy; 6. Absces v blízkosti koreňa mezenteria sigmoidálneho hrubého čreva; 7. črevné
Lokalizácia apendikulárnych abscesov: 1. ilia fossa; 2. retrocyklický; 3. panva
Lokalizácia subfrenických abscesov: 1. Subhepatálne; 2. Horné subfrenické; 3. Ľavostranné subfrenické; 4. absces v oblasti hilu sleziny
Klinika subfrenických abscesov: 1. Závisí od lokalizácie abscesu; 2. Bolesť v hypochondriu a bedrovej oblasti; 3. gektická teplota; 4. intoxikácia; 5. Duchennov symptóm - zatiahnutie epigastrickej oblasti pri vdýchnutí a výčnelok pri výdychu; 6. Littenov príznak - zatiahnutie medzirebrových priestorov s hlbokým nádychom; 7. Senátorov príznak - nehybnosť chrbtice pri chôdzi; 8. Príznak Mussey-Georgievsky
| " |
V článku sa budeme zaoberať fázami vývoja zápalu pobrušnice. Táto patológia je difúzny alebo lokálny zápal serózneho krytu pobrušnice. Hlavnými znakmi patológie sú bolesť brucha, svalové napätie, nevoľnosť a vracanie, zadržiavanie plynu, horúčka, vážny stav.
Popis
Proces zápalu pobrušnice je sprevádzaný vážnymi príznakmi, vývojom zlyhania orgánov. Úmrtnosť je v tomto prípade približne 20-30%a v ťažkých formách dosahuje 50%.
Peritoneum je tvorené dvoma seróznymi listami - parietálnymi a viscerálnymi, ktoré pokrývajú vnútorné orgány a steny dutiny. Je to polopriepustná aktívna membrána, ktorá plní mnoho funkcií: absorpcia exsudátu, baktérií, produktov lýzy, uvoľňovanie seróznej tekutiny, mechanická a antimikrobiálna ochrana orgánov atď. Dôležitou ochrannou vlastnosťou je schopnosť pobrušnice ohraničiť zápal. v dôsledku adhézií a jaziev, ako aj humorálnych a bunkových mechanizmov.
Pred zvážením štádií zápalu pobrušnice hovorme o príčinách ochorenia.
Dôvody pre rozvoj zápalu pobrušnice
Hlavnou príčinou zápalu pobrušnice je bakteriálna infekcia, reprezentovaná nešpecifickou mikroflórou tráviaceho traktu. Môže to byť enterobacter, Pseudomonas aeruginosa alebo Escherichia coli, Proteus, Staphylococcus aureus, aeróby, eubaktérie, Peptococcus, Clostridia. V 80% prípadov je peritonitída vyvolaná asociáciou patogénnych mikróbov. Menej často je výskyt tohto procesu spôsobený špecifickou mikroflórou - mycobacterium tuberculosis, hemolytický streptokok, gonokoky, pneumokoky. Preto pri výbere racionálnej terapie zápalu pobrušnice hrá hlavnú úlohu bakteriologická kultúra s určením citlivosti na antibakteriálne lieky.
Ďalej budeme uvažovať o fázach priebehu zápalu pobrušnice.
Vzhľadom na etiológiu existuje rozdiel medzi primárnou a sekundárnou peritonitídou. Primárne baktérie sa vyznačujú prienikom baktérií do brušnej dutiny hematogénnou alebo lymfogénnou cestou alebo cez vajíčkovody. Zápal pobrušnice môže byť spojený s enterokolitídou, salpingitídou, tuberkulózou genitálií alebo obličiek. sú pozorované zriedkavo.
Posledná fáza zápalu pobrušnice je veľmi nebezpečná.
V lekárskej praxi sa často stretávajú so sekundárnou peritonitídou, ktorá sa vyvíja v dôsledku deštruktívneho zápalového procesu alebo zranení. Peritonitída sa najčastejšie vyskytuje po apendicitíde (flegmonózna, perforovaná, gangrenózna), perforovanom žalúdočnom vrede, pyosalpinxe, ruptúre vaječníkov, črevnej obštrukcii, oklúzii mezenterických ciev, pri Crohnovej chorobe, flegmonózno-gangrenóznej cholecystitíde, pankreatikulitíde, pankreatikulitíde.
Posttraumatická peritonitída môže byť dôsledkom otvoreného alebo uzavretého poškodenia orgánu. Príčinou pooperačnej peritonitídy môže byť porucha ligácie, poškodenie pobrušnice, infekcia dutiny atď.
Klasifikácia zápalu pobrušnice a štádiá kurzu sú uvedené nižšie.
Klasifikácia
V klinickej medicíne sa rozlišuje bakteriálna (toxicko-chemická, aseptická) a bakteriálna peritonitída. Prvé sa vyvíjajú v dôsledku podráždenia pobrušnice neinfekčnými činiteľmi (krv, žlč, žalúdočná alebo pankreatická šťava, moč). Takáto peritonitída rýchlo nadobúda charakter baktérie v dôsledku pridania infekcie z lúmenu gastrointestinálneho traktu.
Vzhľadom na povahu peritoneálneho výpotku sa rozlišuje serózny, hemoragický, fibrinózny, biliárny, fekálny, purulentný a hnilobný zápal pobrušnice.
V závislosti od procesu toku je táto patológia rozdelená na akútnu a chronickú peritonitídu. S prihliadnutím na prevalenciu lézií v pobrušnici sa rozlišujú lokálne (panvové, subfrenické, subhepatické, apendikulárne, interintestinálne) a difúzne. O difúznej peritonitíde sa dá hovoriť, keď zápal nemá žiadne obmedzenia a jasné hranice.
Etapy zápalu pobrušnice
Ako prebieha táto patológia?
Prvá fáza zápalu pobrušnice je reaktívna, ktorá netrvá dlhšie ako 24 hodín. Je charakterizovaná silnou bolesťou brucha, ktorá núti pacienta zaujať nútenú polohu - na strane s nohami ohnutými k žalúdku. Bolesť sa šíri do celej brušnej dutiny.
Chirurg v reaktívnom štádiu zápalu pobrušnice vyšetruje pacienta a odhalí nasledujúce príznaky zápalu pobrušnice:
- Príznaky Blumberg -Shchetkin - lekár tlačí na žalúdok a prsty fixuje v prednej stene na 2 sekundy. Prudké zášklby ruky vyvolávajú u pacienta s peritonitídou silnú bolesť.
- Mendelovými príznakmi sú klepanie na brucho, čo s touto patológiou spôsobuje nárast bolestivého syndrómu a pomáha určiť lokalizáciu procesu.
- Príznak Frenicus - tlak v supraklavikulárnej oblasti. Podobný príznak je charakterizovaný podráždením bránicového nervu, ku ktorému dochádza počas akútnych procesov v pobrušnici, dokonca aj v prvom štádiu zápalu pobrušnice.
- - keď pacient vydýchne, špecialista prejde prstami od rebier smerom k iliu. Zvýšená bolesť v tomto prípade naznačuje podráždenie brušnej dutiny.
V tomto štádiu sa objavuje zvracanie, nevoľnosť, hypertermia, zvýšený tlak, zvýšený srdcový tep.
Stupeň II zápalu pobrušnice je toxický, čo trvá asi 2-3 dni. Zvyšujúca sa intoxikácia zatláča lokálne symptómy do pozadia. Bolesť brucha a symptómy, ktoré naznačujú podráždenie pobrušnice, sa stávajú menej výraznými. Aké sú príznaky, ktoré sú určené v toxickom štádiu zápalu pobrušnice?
V klinickom obraze prevažuje črevná paréza a plynatosť so zápchou a zvracanie získava pach. Pulz sa výrazne zrýchľuje, tlak klesá.
Štádium III peritonitídy je terminálne, ku ktorému dochádza do troch dní. Intoxikácia spôsobuje vážnu dehydratáciu. Vyvíja sa tkanivová ischémia, acidóza a zvýšenie zrážanlivosti krvi, čo vedie k zlyhaniu viacerých orgánov. Pacientov dych sa stáva častým a plytkým, jeho tlak klesá na kritické úrovne. V terminálnom štádiu zápalu pobrušnice, počas vracania je obsah silne opuchnutý, peristaltiku nie je možné určiť ani pri počúvaní fonendoskopom. Nervový systém reaguje na intoxikáciu adynamiou. V tomto prípade môže byť pacient euforický bez toho, aby cítil bolesť. Má zmätok, delirium.
V najťažšom, terminálnom štádiu vývoja peritonitídy sa stav pacienta stáva mimoriadne ťažkým: koža a sliznice získavajú nezdravý kyanotický, bledý alebo žltkastý odtieň, jazyk je suchý a na jeho povrchu sa objavuje tmavý hustý povlak. Vyskytuje sa tiež výrazný opuch vnútorných orgánov, v dôsledku čoho je narušený proces vylučovania moču, vyvíja sa dýchavičnosť, srdcový tep sa zvyšuje na kritické ukazovatele, pacient pravidelne stráca vedomie. Táto fáza je považovaná za mimoriadne nebezpečnú a prognózy sú zároveň veľkým sklamaním. Ak nie je liečený, pacient zomrie do 24 hodín. Ďalej budeme uvažovať o močovej peritonitíde, fázach vývoja a klinike.
Zápal pobrušnice v moči
Poškodenie močovodov, perforácia močového mechúra môže spôsobiť vývoj takzvanej "močovej" peritonitídy, ktorá sa vyznačuje odtokom moču do brušnej dutiny. Napriek tomu tieto javy často zostávajú nepoznané počas chirurgických zákrokov - iba u 4 z 23 žien bolo ureterálne poranenie identifikované intraoperačne, u 16 pacientok s urogenitálnymi fistulami - vznikli v dôsledku neidentifikovanej traumy moču počas operácie. O ich poškodení svedčí tok moču v rôznych časových obdobiach po operáciách.
Úplné rozdelenie močovodov má spravidla za následok nehojacie cikatriálne stenózy a fistuly, ktoré spôsobujú hydronefrotické zmeny a zápal močovej trubice.
Keď sa moč vyleje do peri-ureterického priestoru, môže byť zapuzdrená vláknitou kapsulou, čím sa vytvorí moč, ktorý často zaberá celý retroperitoneálny priestor a môže zostúpiť do panvovej oblasti. V tomto prípade sa vyvíja malátnosť, bolesť v zodpovedajúcej časti brucha a niekedy príznaky akútneho brucha. Podobná formácia, ktorá vznikla pri poranení močovodu, takmer u každého druhého pacienta spôsobuje vážne deštruktívne zmeny v obličkách a močových cestách.
V štádiu vývoja močovej peritonitídy je chirurgická liečba lumbotómia sprevádzaná vyprázdňovaním urinómu.
Činnosti chirurgov sú rovnaké ako pre všetky ostatné, jediný rozdiel je v symptómoch a trvaní patologického procesu.
Diagnóza zápalu pobrušnice
Palpácia brucha pomáha identifikovať pozitívne peritoneálne symptómy: Shchetkin-Blumberg, Medel, Voskresensky, Bernstein. Klepanie na ňu je charakterizované tuposťou zvukových vnemov, čo naznačuje výpotok vo voľnom pobrušnici; auskultačný obraz naznačuje zníženie alebo úplnú absenciu akéhokoľvek črevného hluku, počujú sa príznaky „smrteľného ticha“ a „špliechajúceho hluku“. Vaginálne a rektálne vyšetrenie v tejto patológii umožňuje podozrenie na zápalový proces v malej panve (pelvioperitonitída), prítomnosť exsudátu v Douglasovom priestore alebo v krvi.
Obyčajná rádiografia pobrušnice pri zápale pobrušnice spôsobená perforáciou orgánu môže naznačovať prítomnosť voľného plynu (kosáčikovitý príznak) pod bránicou; s črevnou obštrukciou sú pozorované Nepriamym rádiologickým znakom zápalu pobrušnice je obmedzený odklon bránice, jej vysoké postavenie a prítomnosť výpotku v pleurálnom sínuse. Voľnú tekutinu v pobrušnici je možné stanoviť ultrazvukom.
Zmeny v laboratórnych krvných testoch na zápal pobrušnice (leukocytóza, zvýšená ESR, neutrofília) naznačujú hnisavú intoxikáciu.
Laparocentéza
Okrem toho sa pri diagnostikovaní tejto patológie vykonáva laparocentéza, čo je punkcia brušnej dutiny, ako aj diagnostická laparoskopia. Táto technika na diagnostiku zápalu pobrušnice je zobrazená v prípade neistoty a umožňuje identifikovať príčinu a povahu patologického procesu.
Liečba zápalu pobrušnice - techniky a lieky
Pri diagnostikovaní zápalu pobrušnice by sa mali brať do úvahy nielen symptómy ochorenia. Diagnóza sa stanoví na základe laboratórnych krvných testov (významná leukocytóza), ultrazvuku a röntgenového žiarenia pobrušnice (odhalí sa oblasť nahromadených exsudátov). V prípade pochybných diagnostických údajov by mal chirurg vykonať punkciu a laparoskopiu.
Fázy prevádzky
Liečba purulentnej peritonitídy sa spravidla zníži na najskorší možný chirurgický zákrok. V tomto prípade operácia pozostáva z nasledujúcich fáz:
- Prípravok, v ktorom sa vykonáva dodávka anestézie a čistenie čriev.
- Odstránenie hlavnej príčiny vzniku zápalu pobrušnice, čo môže byť resekcia vredu, excízia prílohy atď.
- Odstránenie exsudátu z pobrušnice a opláchnutie antiseptickými prostriedkami.
- Inštalácia odtoku pre následný odtok akumulačnej kvapaliny.
- Okrem chirurgického zákroku je pacientovi predpísaná lieková terapia.
- Boj proti infekčnej kontaminácii zahŕňa užívanie antibakteriálnych látok ("Ampicillin", "Ceftriaxone", "Gentamicin").
- Detoxikácia, čo je intravenózna infúzia chloridu vápenatého, hemodezy, Ringerovho roztoku alebo glukózy. V prípade potreby sa vykoná plazmaferéza a hemosorpcia.
- Rehabilitačné opatrenia na normalizáciu zloženia krvi, v ktorých sú pacientovi predpísané proteínové prípravky ("hydrolyzín", "albumín"), plazma, vitamín K.
- Prevencia ďalšej akumulácie prebytočnej tekutiny v brušnej dutine. V tomto prípade je pacientovi predpísané diuretiká ("Furosemid", "Lasix").
- Symptomatická liečba, ktorá zahŕňa príjem antiemetických liekov ("Cerucal"), nesteroidných liekov ("Ibuprofen"), odstránenie črevnej parézy ("Proserin").
V prípadoch sa často vykonáva niekoľko chirurgických zákrokov, až kým nie je výpotok úplne potlačený. A hoci lekárska veda a prax dnes dosiahli pomerne vysokú úroveň, celkový zápalový proces v pobrušnici vyvoláva smrť takmer v 50% prípadov. Pri ohraničenej lokálnej peritonitíde je smrť pozorovaná iba v 5% prípadov, hlavne u pacientov s nekompetentnou imunitou a ťažkým vyčerpaním.
Pooperačné zotavenie pacientov zahŕňa antibakteriálnu a infúznu terapiu, podávanie imunokorektorov, ozonizovaných roztokov a transfúziu hmoty leukocytov. Antimikrobiálna terapia využíva kombináciu aminoglykozidov, cefalosporínov a metronidazolu na zameranie celého spektra potenciálnych patogénov.
Prevencia a prognóza zápalu pobrušnice
Úspešnosť liečby tohto patologického stavu do značnej miery závisí od načasovania chirurgického zákroku a úplnosti objemu pooperačnej liečby. Úmrtnosť v prípade rozsiahlej peritonitídy je extrémne vysoká - takmer každý druhý pacient zomrie a smrť nastáva v dôsledku závažnej purulentnej intoxikácie a zlyhania všetkých orgánov.
Pretože väčšina zápalu pobrušnice je sekundárna, ich prevencia vyžaduje okamžitú diagnostiku a liečbu základnej patológie - žalúdočných vredov, apendicitídy, cholecystitídy, pankreatitídy atď. Prevencia pooperačnej peritonitídy by mala zahŕňať adekvátnu hemostázu, sanitáciu pobrušnice, posúdenie konzistencie anastomózy.