Optimalizácia liekov u pacientov starších a senilného veku: Je možné poraziť Polypragmazia? PolyPrigma a klinický farmakológ PolyPRHASIA v lekárskej profylaktickej organizácii.

Lb lazebnik, yu.v. KONIEV, V.N.DOZDOV, L.I.FREMOV
Katedra gerontológie a Geriatria Moskvy štátnej lekárskej a zubnej univerzity; Organizačné a metodické oddelenie na liečbu Katedry Zdravie Moskvy; Ústredný výskumný ústav gastroenterológie

PolyPragmasia [z "Poly" - Mnoho a "Pragma" - predmet, vec; Synonymum - Polyterapia, Prebytočná liečba, Polyfarmatia, "Polypharmacy" (ENG)] - Redundancia lekárskych predpisov bolo a zostáva veľmi rozšíreným a zle priateľským problémom v modernej klinickej medicíne.

Najznámejší liek alebo liek polyprodia (polyfarmatia, polypharmacoterapia) je simultánnym účelom niekoľkých liekov u starších pacientov. "Masívny liek štrajk" (termín autora) spravidla dostáva najzraniteľnejší kontingent pacientov, t.j. Ľudia trpiaci polymoridnosť sú súčasne vyskytujúce niekoľko chorôb v rôznych fázach a fázach. Najčastejšie je to starší pacienti.

Počet chorôb na pacienta geryarical nemocnici je znázornená na obr. jeden.

Pozornosť je poznamenaná, že s rastúcim vekom sa index "počet chorôb / jeden pacient" znižuje. To sa deje z niekoľkých dôvodov. Najprv, pred starým rokom, ľudia trpia menej chronických chorôb žijú. Po druhé, je známe, že niektoré chronické ochorenia s vekom sa podieľajú na zainientovaní alebo zmiznú (napríklad duodenálne vredové ochorenie). Po tretie, pod vplyvom liečby, mnoho chorôb získavajú inú klinickú formu ("liečivá" alebo "yathedral polymorfóza"). Príklady zahŕňajú transformáciu bolestivej formy ischemickej ochorenia srdca v nepriemerných prostriedkoch s dlhodobou liečbou anti-nagenes činidlá alebo zmiznutie angíny útokov a normalizácii krvného tlaku po implantácii elektrokardikulátora.

Je to polymorbonity, ktorá vytvára pacienta, ktorá sa má dodržiavať súčasne s lekárom niekoľkých špecialít, je príčinou liekovej polyfarmakuterapie ako súčasnú prax, pretože každý z pozorovacích pacientov špecialistov v súlade s normami alebo zavedenými praxou je povinný vykonávať ciele .

Na obr. 2 znázorňuje profily lekárov, zároveň pozorujú ambulantný pacient staroby v jednej z polyliník Moskvy.

Naše dlhoročné skúsenosti v klinickom aspertálnom hodnotení kvality lekárskej diagnostickej pomoci ukazuje, že vo väčšine prípadov zásada, že účasť lieku je vedený pacientom v rovnakom čase niekoľko liekov odráža jeho túžbu vyliečiť všetku chorobu, ktorá je k dispozícii v a Pacient (výhodne, peristers) a zároveň zabrániť všetkým možným zariadeniam (výhodne čítaniu).

Lekár, ktorý sa riadi týmito dobrými zámermi, vymenúva lieky, ktoré mu boli známe obvyklých systémami (niekedy "od tlaku", "od zápchy", "od slabosti" atď.), Zároveň bezohľadne kombinuje vo všeobecných správnych odporúčaniach mnohých konzultantov, ktorí sa domnievajú, že už bolo uvedené vyššie, povinné zavedenie dodatočnej liečby vo svojom profile.

Ako príklad, predstavujeme simultánne podávanie zdravotne postihnutým osobe veľkej vlasteneckej vojny (hovoríme o dávkovom systéme pre systém DLO) 27 rôznych liekov vo výške viac ako 50 tabliet za deň a pacient nielen trval na ich prijatí, ale to všetko vzalo! Pacient trpel dvanástimi chorobami a pozoroval sa u ôsmich špecialistov (terapeut, kardiológ, gastroenterológ, neurológ, endokrinológ, urológa, oculist a otorinolaryngológ), z ktorých každý vymenoval "jeho" liečbu, ani nesnažil sa vzťahovať na odporúčania iných špecialistov. Úzkosť zdvihnutá, prirodzene, terapeut. Verte mi, obrovská práca stojí za presvedčenie pacienta, aby sa opustil príjem obrovského množstva drog. Hlavným argumentom pre neho bol potreba "ľutovať pečeň".

Problém polypharmakuterapie má dlhá.

Byť vedúcim farmakológie vojenskej lekárskej akadémie v rokoch 1890-1896, i.p. Pavlov raz napísal: "... Keď vidím recept, ktorý obsahuje tri alebo viac liekov, myslím: Aká tmavá sila je v ňom uväznená!" Je pozoruhodné, že predpísané I.P.Pavlov v rovnakom období lieku, ktorý ho vyzval, obsahoval iba dva liečivá (bromid sodný a kofeín), pôsobiacich vo funkčnom stave centrálneho nervového systému.

Ďalší Nobel Laureát, nemecký lekár, bakteriológ a biochemista Paul Erlich sníval o vytvorení lieku, ktorý by bol jeden, ako "Magic Bullet", zabil všetky choroby v tele, bez toho, aby ho spôsobili najmenšiu ujmu.

Podľa i.p. Pavlovu by sa polypragmazia mala považovať za súčasný účel pacienta z troch alebo viacerých liekov a podľa P. erlyha, viac ako jeden.

Príčiny liečivej polyfarmakoterapie, cieľa a subjektívne, niekoľko.

Prvým objektívnym dôvodom je, ako sme už uviedli, stará polymoridnosť ("redundancia patológie"). Druhým cieľom príčiny v geriatácii je neprítomnosť, oslabenie alebo odvrátenie očakávaného konečného účinku lieku v dôsledku zmien metabolizmu lieku v tkaninovom tele s prirodzene vývojom zmien - oslabenie metabolických procesov v pečeni a tkanivách (vrátane aktivity cytochrómu P450), zníženie objemu cirkulujúceho krvi, zníženie renálneho klírensu atď.

Získanie nedostatočného alebo zvráteného účinku z predpísaných liekov lekár mení liečbu najčastejšie k zvýšeniu počtu tabliet alebo nahradiť liek "silnejšie". V dôsledku toho sa heroická patológia vyvíja, pomenovanú skôr "chorobou drog". Takýto termín neexistuje: hovoria "nežiaduce" alebo "bočné" účinky liekov, ktoré sa skrývajú za podmienok neschopnosť alebo neochota vidieť systematiku účinnej látky na ľudskom tele ako celku.

Pozoruhodná analýza postupného rozvoja mnohých chorôb u starších pacientov umožňuje syndrómu, ktoré charakterizujú systémové účinky liekov v tele starého muža - psychogénne, kardiogénne, zlodej, tráviace, enterogénne, hepatogénne, z atď.

Tieto syndrómy spôsobené dlhodobou expozíciou organizmu, klinicky vzhľad a ich lekár považuje za chorobu o sebe alebo ako prejav prirodzeného starnutia. Sme presvedčení, že premýšľanie o podstate vecí, ktoré lekár by mal venovať pozornosť urýchlenému tempe vývoja novo fixného syndrómu a pokúsiť sa aspoň chronologicky pridružený s časom začiatku prijímania tohto lieku. Je to tempo rozvoja "choroby" a tento vzťah môže povedať lekárovi skutočnú genézu syndrómu, hoci úloha nie je ľahká.

Tieto konečné systémové účinky, vývoj počas dlhodobého hľadiska, často mnoho rokov užívania drog staršími, sú takmer vždy vnímané lekárom ako prejav starnutia organizmu alebo pristúpenie novej choroby a vždy predstavuje dodatočné vymenovanie drog zamerané na liečbu "novo zistenej choroby".

Dlhodobý príjem spazmolitikov alebo niektorých antihypertenzívnych liekov môže teda viesť k attonovej zápche, po ktorej nasleduje dlhodobé a neúspešné, najčastejšie s laxatívami, potom na črevnú divertikulózu, divertikulitídu atď. Zároveň lekár nepredpokladá, že zápcha zmenila črevnú flóru, rozsah hyperendotoxinémie sa zvýšil, zhoršil zlyhanie srdca. Taktika lekára - posilniť liečbu srdcového zlyhania. Prognóza je jasná. Môžu byť uvedené desiatky takýchto príkladov.

Súčasný príjem prepassels vedie k interakciám liečiva u 6% pacientov, 5 sa zaoberá frekvenciou až 50%, pri užívaní 10 predplatených interakcií, riziko liekových interakcií dosahuje 100%.

V Spojených štátoch sa každoročne hospitalizuje až 8,8 milióna pacientov, z toho 100-200 tisíc zomrie v dôsledku vývoja nežiaducich nežiaducich reakcií spojených s používaním liekov.

Priemerný počet prepassels užívaných staršími pacientmi (obaja bodky, ako aj prijaté nezávisle) boli 10,5, zatiaľ čo na 96% prípadov lekári presne nevedeli, čo ich pacienti užívajú.

Na obr. 3 ukazuje priemerné denné množstvo liekov užívaných pacientmi z geriatrickej nemocnice (podľa nášho zamestnanca O.M.MIKHEV).

Fyzicky aktívnejší ľudia trvalo menej liekov a so zvýšením veku sa počet drog spotrebovaných znížil, čo potvrdzuje známe pravdu: menej ľudí žijú dlhšie ľudí.

Z objektívnej príčiny liekovej polyfarmakoterapie, subjektívne - yatogénne, spôsobené vymenovaním zdravotníckeho pracovníka a vybíjania, v dôsledku činností liečby pacienta.

V srdci henogénnych príčin je primárne model terapeutickej a diagnostickej taktiky - liečba musí byť zložitá, patogenetická (s nárazom na hlavné hviezdy patogenézy) a vyšetrenie je najkompletnejšie. Tieto sú v zásade úplne správne nadácie sú položené v programe nečinného výcviku lekára, programov a postgraduálneho vzdelávania.

Vyučovanie Interakcie drog nie je možné uznať ako dostatočné, vzťah medzi drogami, potravinárskymi prídavnými látkami a príjmom potravy, lekári sú mimoriadne slabé. Lekár často rozhoduje o vymenovaní lieku, zatiaľ čo pod návrhom na základe nedávno získaných informácií o nádherných vlastnostiach nasledujúcej farmaceutickej novinky, potvrdené "jedinečnými" výsledky ďalšej multicenterovej štúdie. Na propagačné účely sa však ticho, že pacienti boli zahrnutí do takejto štúdie o tuhých kritériách, okrem pravidla komplikovaného súčasným ochorením alebo prítomnosťou iných "súvisiacich" chorôb.

Nanešťastie je potrebné uviesť, že problémy s zlučiteľnosťou liekov in vivo a otázky mnohých rokov používania tohto lieku alebo liekov tejto farmakologickej skupiny nie sú ovplyvnené problémom pred-a postplomálnej tvorby. Možnosti vlastného vzdelávania lekára v tejto oblasti sú obmedzené. Nie každý je k dispozícii pre tabuľky kompatibility dvoch liekov a rovnako ako tri alebo viac, zdá sa, že moderná klinická farmakológia ešte nedosiahne odpoveď na túto dôčinnú otázku.

Zároveň treba poznamenať, že sa o to môžeme urobiť len na základe dlhých skúseností. Rozumné argumenty založené na mnohých rokoch pozorovania umožnili opustiť odporúčania o životnom využívaní estrogénovej substitučnej terapie; Pozorne odkazujú na odporúčania o životnom používaní inhibítorov protónovej pumpy atď.

Slné Nolens Nolens, dokonca aj vysoko vzdelaný doktor pre myslenie, ktorý začína liečiť pacienta s polymorbiditou, zakaždým, keď je nútený pracovať v cybernetickom systéme "čierneho boxu", t.j. Situácie, v ktorých rozhodnutie robí, vie, že zavádza do systému a že by mal prijímať na výstupe, ale nemá žiadnu predstavu o motitanitných procesoch.

Hlavnou príčinou polypharmakuterapie na strane pacienta je diskminovaná vo vzťahu k lekárskym účelom.

Podľa našich štúdií až 30% pacientov nerozumelo vysvetlenia lekára týkajúceho sa titulov, režimom liečby a liečby, a preto sa zapojili do seba-liekov. Približne 30%, počúvanie lekára a súhlasiť s ním, nezávisle odmietnuť zaobchádzanie s finančnými alebo inými úvahami a ich zmenu, uprednostňuje dopĺňať odporúčané liečby alebo obvyklé (v podstate neefektívne) drogy alebo prostriedku, na použitie, ktoré oboznámili, Susedia, príbuzní alebo iné lekárske (vrátane ambulancií) pracovníkov.

Významnou úlohou v perverzii liečby sa zohráva aj agresívna reklama potravinárskych prídavných látok, ktoré sú prezentované médiami ako "jedinečný nástroj ..." ("naliehavo, akcia je obmedzená ..."). Účinok jedinečnosti je posilnený odkazom na tajomný staroveký, africký alebo kremeľový pôvod. Účinok "záruky" je niekedy položený v mene tovaru alebo pokrytého odporúčania, aby ste sa poradili s lekárom, ktorý, aj s veľkou túžbou, nenájde žiadne objektívne informácie o tomto zázraku. Odkazy na popularitu "starovekých prostriedkov z" v tvrdej krajinnej výrobcovi sú neschopné: Otázky uvedené v tejto krajine o tomto "znamená" spôsobujú zmätok z miestneho obyvateľstva.

V mojej praxi, apelujeme na zdravý rozum: odporúčame našim pacientom, aby sme neverili, že reklama vychádzajú z médií o týchto nádherných prostriedkoch, presvedčujeme ich, že skutočná efektívna účinnosť výrobcu drog v prvom rade informuje odbornú komunitu a nie v rádiu alebo televízii.

Vzhľadom na všetko, čo je načrtnuté, nie je možné privítať vytvorenie česaného CHL-COR. Ramna prof. V.K. LEPAKHIN FEDOVÉ CENTRUM NA MONITOROVANIE BEZPEČNOSTNOSTI ROŽISKOV ROSZDRAVNADZOR.

Naše dlhoročné skúsenosti umožňuje našu víziu možností farmakoterapie pre polymoridnosť (obr. 4).

Pridelíme racionálne a neracionálne možnosti farmakoterapie počas polymoridity. Podmienkou úspešného používania a dosahovania cieľa s racionálnou verziou je kompetencia lekára a pacienta. V tomto prípade sa účinok dosiahne pri použití zvukovej technológie, keď v dôsledku klinickej potreby a s farmakologickou bezpečnosťou sú niektoré liečivá alebo formy predpísané pacienta súčasne.

Ak existuje niekoľko chorôb, je potrebné predpísať drogy s preukázaným nedostatkom vzájomného vplyvu. Aby sa dosiahol väčší účinok pri liečbe jednej choroby, na účely potenciácie jedného účinku, prípravky na jednom účinku sú predpísané vo forme niekoľkých dávkových foriem rôznych predmetov alebo vo forme hotových liekov z výroby Výroba (napríklad angiotenzín-enzýmový inhibítor a diuretikum v jednej tablety - "polypills" vo forme tabliet niekoľkých rozdielov v chemickom zložení liekov, ale utesnených v jednom blistri, a dokonca aj s indikáciou recepcie čas atď.).

Ďalšou možnosťou racionálnej farmakoterapie počas polymoritnosti je princíp viacúčelovej monoterapie, t.j. Súčasné dosiahnutie cieľového cieľa v prítomnosti systému účinku tohto lieku.

Vstup do európskych a vnútroštátnych odporúčaní na vymenovanie α-adrenolokrocker doxazozín, mužského trpiaceho arteriálnej hypertenzie a hyperplázie prostaty, boli podrobne vyvinuté naším zamestnancom EA Climanova, ktorá tiež ukázala, že v menovaní tohto lieku je Korekcia svetlo foriem inzulínovej rezistencie a hyperglykémie. Ďalší ďalší zamestnanec M.I. Kadskaya prvýkrát ukázal systémové nonanotechnické účinky statínov, ktoré pomenovali neskôr ako pleiotropné.

Sme presvedčení, že je to viacúčelová monofarmakoterapia, ktorá bude do značnej miery umožniť, aby sa zabránilo týmto iracionálnym možnostiam farmakoterapie počas polymorbidity, ktoré sú prezentované v pravom stĺpcoch schémy a ktoré boli uvedené vyššie.

Domnievame sa teda, že polyfarbamoterapia by sa mala považovať za vymenovanie viac ako dvoch liekov rôznych chemických zložení na jeden príjem alebo do 1 dňa.

Ronated drogy polyfarmakoterapia v modernej klinickej praxi za predpokladu, že jeho bezpečnosť a primeranosť, nielen možné, ale v ťažkých a zložitých situáciách je potrebné.

Neprimerané, nekompatibilné, simultánne alebo na 1 deň, predpísané veľké množstvo liekov, jeden pacient by mal byť považovaný za iracionálny polyfarmachreipiu alebo "liečivý polyprodium".

Je vhodné pripomenúť stanovisko slávneho terapeuta I. MADYAR (1987), ktorý založený na princípe jednoty zdravotníckeho a diagnostického procesu navrhol viac interpretovať koncepciu "polypragmasia". Domnieva sa, že diagnostická polypragmasia (nadmerné akcie lekára, zamerané na diagnostiku chorôb, vrátane použitia super-modernej a terapeutickej polypragmasie, a provokujúcou sa navzájom, sa považujú za nespočetné a provokujúce non-generácie. Oba typy polypragmasie sú spravované, spravidla "nedisciplinované lekárske myslenie".

Zdá sa nám, že táto veľmi ťažká otázka si vyžaduje špeciálne štúdium a diskusiu.

Na jednej strane nie je možné uznať, že mnohí lekári, najmä mladí, slabo, ktorí majú klinickú diagnostiku, nie zameniteľnosť a komplementaritu rôznych diagnostických metód radšej prideliť "ďalšie" prieskumy ("inštruktáže" z nevedomosti!) Ani sa neobťažovať sa s ním. Okrem toho, vzácny lekár v modernej praxi sprevádza pacienta počas diagnostických manipulácií, je obmedzená na hotový záver a nepredstavuje sa do štruktúry pôvodných ukazovateľov.

Obrovské zaťaženie laboratórií a technických diagnostických služieb je spôsobené schválenými normami a diagnostickými systémami, ktoré nie vždy berúc do úvahy logistické a ekonomické možnosti tohto LPU.

Diagnostická zložka hodnoty liečebného diagnostického procesu sa neustále zvyšuje, finančné potreby modernej zdravotnej starostlivosti nevydržia ekonomike aj vysoko rozvinuté krajiny.

Na druhej strane, každý lekár ľahko dokázať, že "dodatočné" diagnostické vyšetrenie Menovalo bolo mimoriadne nevyhnutné, pretože má cieľový účel av zásade bude správne.

Každý lekár môže viesť žiadny príklad, keď sa zistilo, že závažné alebo prognosticky nepriaznivé ochorenie bolo nájdené pri vykonávaní náhodného ("len v prípade"!) Diagnostická manipulácia. Každý z nás je podporovateľom skorého a neustáleho vykonávaného oncopoeia.

Moderné diagnostické systémy sú prakticky bezpečné pre zdravie, manipuláciu používanú vo svojom správaní, ľahko tolerovať, takže koncepcia "úžitkového poškodenia" sa stane podmieneným.

Zdá sa, že hovorí o moderných aspektoch "diagnostickej polypragmasia" je potrebné mať na pamäti odôvodnenie "Účelová hodnota".

Úmyselne používame koncepciu "gólu", nahradený v niektorých smerniciach pre farmakoekonomiku podľa termínu "účelnosť". Ekonomická "účelnosť" niektorých neexekútorov politiky-ekonómov na kľúčové role ľahko nahrádzajú etický koncept "cieľ". Takže podľa niektorých z nich je štátna podpora lekárskeho a diagnostického procesu nevhodná atď.

Cieľom je skoršia detekcia chronického ochorenia. Preto navrhuje, aby sa naznačoval záver o potrebe viacnásobného lekárskeho vyšetrenia v celom ľudskom živote, t.j. Dispensarizácia naznačujúca povinné výsledky s laboratórnymi, endoskopickými a radiačnými technológiami.

Na základe skúseností Moskvy sa domnievame, že táto možnosť pre rozvoj zdravotnej starostlivosti je možná.

Ponúkame naše trubiciamenie rôznych variantov polypragmanu (obr. 5).

Sme presvedčení, že na zabránenie neopodstatnenej diagnostickej a terapeutickej polypragmasie u ľudí starších vekových skupín, musí lekár dodržiavať nasledujúce zásady.

1. Riziko prieskumu by malo byť menšie ako riziko neidentifikovaných ochorení.
2. Návrat musí byť vymenovaný predovšetkým na potvrdenie, ale nie na odchýlenie predbežnej diagnózy, ktorá musí byť odôvodnená.
3. Sledujte pravidlo formulované slávnym terapeutom a klinickým farmakológom B.E.Votchalov: "Menšie lieky: len to, čo je absolútne nevyhnutné." Nedostatok priameho svedectva na predpis lieku má kontraindikácie.
4. Dodržiavajte režim "nízku dávku" vo vzťahu k takmer všetkým liekmi, s výnimkou antibakteriálnych ("iba dávka robí liek jed"; Avšak, správne a opačný: "iba dávka robí jedovatý liek").
5. Správne vybrať spôsoby odstraňovania liekov z organizmu staršej osoby, čím sa uprednostňuje drogy s dvoma alebo viacerými spôsobmi odstránenia.
6. Každé vymenovanie nového lieku musí byť starostlivo pozastavené s prihliadnutím na vlastnosti liečiva (farmakokinetika a farmakodynamika) a takzvané vedľajšie účinky. Všimnite si, že by mali byť oboznámení s pacientom sám. Predpis nového lieku, musíte si myslieť, či by ste mali zrušiť nejaký "starý".

Prítomnosť staršieho pacienta viacerých patológie, mozaiky a vymazanie klinických prejavov, komplexných a fantázie plexus sťažností, symptómov a syndrómov spôsobených klinickými prejavmi spôsobu starnutia, chronických ochorení a liečivých účinkov (obr. 6), Urobte liečbu a Kreatívny proces, pri ktorom je najlepšie riešenie možné len kvôli mysleniu lekára.

Bohužiaľ, moderní špecialisti, najmä úzke, začali zabudnúť na dlhodobé pravidlo vyvinuté jednoduchým pravidlom, čo umožňuje vyhnúť sa liečebným polyprogramom: pacienta (samozrejme, s výnimkou naliehavých situácií) by nemali dostávať viac ako 4 drogy Čas a otázky rastúceho zaobchádzania by mali riešiť niekoľko špecialistov (Consilium). S spoločnou diskusiou je ľahšie predpovedať možné liek interakcie, reakciu holistického organizmu.

Pri liečbe každého konkrétneho pacienta, podľa starých prikázaní: "EST MODUS IN REBUS" (pozorovanie opatrenia) a "non nocdere" (nie je škodlivý).

Literatúra

1. Encyklopédový slovník lekárskych podmienok. Medpress, 1989.
2. Lazebechnik L.B. Praktická geriatria. M., 2002.
3. Lazebechnik L.B., Konev Yu.v., Mikheeva Om. Viacúčelový monoterapia α -Adrenoblo panovník v geriatrickej praxi. M., 2006.
4. Lee E.D. Diagnóza a liečba slávnostnej ischémie myokardu. Dis. ... Dr. med. Veda, 2005.
5. TOKMACHEV YU.K., LAZBNIK L.B., TERESHCHENKO S.N. Zmeny vo funkčnom stave organizmu u pacientov s ischemickým novým ochorením srdca po implantácii elektronických kardiostimulátorov rôznych typov. Cirkulácia. 1989; 1: 57-9.
6. Bashkaeva m.sh., Milyukova om, LAZBNIK L.B. Závislosť počtu každodenných liekov prijatých z funkčnej aktivity starších pacientov. Klinický. GERONTOL. 1998; 4: 38-42.
7. MOKHOV A.A. Problémy súdnej likvidácie prípadov kompenzácie za škody, čo spôsobuje zdravie alebo život občana pri poskytovaní lekárskej starostlivosti. Med. správny. 2005; štyri.
8. Okromova od Vlastnosti liečby kardiovaskulárnych ochorení v oku starovekej. Srdce. nedostatočné. 2004; 2: 98-9.
9. Klimanova E. A. Monoterapia alfa-peklo s Renoblokátorom doxazosin arteriálnej hypertenzie a benígnom GI-prostate Perplasion v manželovi brade seniorových vekových skupín. Dis. ... Candom. med. veda 2003.
10. CADIC M.I. Nonlipidové účinky statínov a fibrats v sekundárnej fylaxii ischemickej choroby srdca u žien. Dis. ... Candom. med. veda 1999.
11. Bleuler 1922 (CYT. By: Elsshtein N.V. Chyby v.gasorology. Tallinn, 1991; 189-90).
12. Magyar I. Diferenciál je diagnostikovaný domácimi orgánmi. Ed. Maďarsko, 1987; I-II: 1155.
13. Lazebechnik L.B., Guinulin S.M., Nazarenko i.v. a iné. Organizačné opatrenia na boj proti arteriálnej hypertenzii. Ros. Kardiológia. časopis 2005; 5: 5-11.
14. Hlasujte B.E. Problémy a metódy vysporiadania terapie. Konania 16. Kongresu Colde-Union of therapeutistov. M.: Liek, 1972; 215-9.

5, Razuvanova E.M. 5, makeev d.g. 5, Askerova A.A. päť
1 FGBOU IN RNIMU. N.I. Pirogov Ministerstvo zdravia Ruska, Moskva
2 OSP FGBO S "Rnime ich. N.I. Pirogov "Ministerstvo zdravotníctva Ruska" RGNCC ", Moskva; FGAOU v "ruskej univerzite priateľstva", Moskva
3 OSP FGBOU v "Rhinrim Ich. N.I. Pirogov "Ministerstvo zdravotníctva Ruska" RGNCC ", Moskva; FGBOU "RHINIMOVACÍM. N.I. Pirogov "Ministerstvo zdravotníctva Ruska, Moskva
4 OspP Ruské Geronologické vedecké a klinické centrum - FGBOU v Rnimu. N.I. Pirogov Ministerstvo zdravia Ruska, Moskva, Rusko
5 FGAOU v "ruskej univerzite v priateľstve", Moskva

Počet obyvateľov Zeme súhlasí a tento proces je vo veľkej miere spôsobený úspechmi vo farmakológii. Vymenovanie moderných drog (LS) starších ľudí prispieva k rozšíreniu ich života, zabraňuje rozvoju určitých chorôb a komplikácií, ale použitie nadmerného množstva LAN starších ľudí môže spôsobiť nežiaduce reakcie, vrátane vážneho a fatálneho výsledku. Zároveň, pretože pacienti starnú a stávajú sa krehkými, zameranie farmakoterapie posuny smerom k riadeniu symptómov chorôb, zlepšenie kvality života a minimalizácia používania potenciálne nebezpečných preventívnych LS, ktoré prinesú trochu prínosu pre relatívne krátke dĺžka života.
Aby sa znížilo riziko negatívnych dôsledkov polypragmasie u starších pacientov, je možné odporučiť niekoľko prístupov, vrátane vzdelávacích aktivít, pomocných počítačových systémov, ako aj moderných metód uvedených v tomto článku: anticholinergné zaťaženie váhy, kritériá stopky / štartu, kritériá BIRCA Aplikačná racionalita indexov, indexy komorbidity. Aplikácia počas drogového auditu týchto nástrojov vám umožňuje znížiť zaťaženie drog a zlepšiť bezpečnosť farmakoterapie.

Kľúčové slová: Starší, bezpečnosť, polypragmasia.

Citácia:TKACHEVA O.N., Pereverzev A.p., Tkacheva, Kotovskaya Yu.v., Shevchenko D.A., APRESYAN V.S., Filippova A.V., Danilova M.G., Reluvavanova EM, Makeev D.G., Askerova A.A. Optimalizácia liekov u pacientov starších a senilného veku: Je možné poraziť Polypragmazia? // RMW. 2017. №25. P. 1826-1828.

Optimalizácia liekových octov u pacientov starších a senilného veku: Je možné poraziť polypharmacy?
TKACHEVA O.N. 1, Pereverzev A.p. 1,2, RUNIKHINA N.K. 1, Kotovskaya yu.v. 1,2, Shevchenko D.A. 2, APRESYAN V.S. 2, Filippova A.V. 2, Danilova M.G. 2,
Razuvanova E.M. 2, makeev d.g. 2, ASKEROVA A.A. 2.

1 Ruské geronologické vedecké a klinické centrum, Moskva
2 Peoples "Priateľstvo v Rusku, Moskva

Počet obyvateľov Zemi starnú a tento proces je do značnej miery spôsobený pokrokom vo farmakológii. Vymenovanie moderných liekov na starších ľudí prispieva k predĺženiu svojho života, bráni rozvoju určitých chorôb a komplikácií, ale použitie nadmerných množstiev drog starších ľudí môže viesť k nežiaducim podujatiam drog vrátane vážnych a smrteľných liekov. Súčasne, ako sa pacienti stali staršími a podvodmi, dôraz kladený na reguláciu symptómov chorôb, zlepšenie kvality života a minimalizácia používania potenciálne nebezpečných preventívnych liekov, ktoré budú mať prospech trochu cez relatívne krátku očakávanú dĺžku života . Aby sa znížilo riziko negatívnych dôsledkov polypharmacy u starších pacientov, je možné odporučiť niekoľko prístupov, ktoré zahŕňajú vzdelávacie aktivity, doplnkové počítačové systémy a moderné metódy prezentované autormi v tomto článku: anticholinergné zaťaženie váhy, kritériá stopky / štartu, Bierce Kritériá, index racionálnej podávania liekov, indexy komorbidity. Použitie týchto nástrojov počas drogového auditu môže znížiť zaťaženie lieku a zlepšiť bezpečnosť farmakoterapie.

Kľúčové slová: Starší, bezpečnosť, polypharmacy.
Pre citáciu: TKACHEVA O.N., Pereverzev A.p., Ruikhina N.K. et al. Optimalizácia liekových octov u pacientov starších a senilného veku: Je možné poraziť polypharmacy? // rmj. 2017. Č. 25. P. 1826-1828.

Článok je venovaný problematike optimalizácie liekov u pacientov starších a senilného veku. Na zníženie rizika negatívnych dôsledkov polypragmasie u starších pacientov je možné odporučiť niekoľko prístupov, ktoré zahŕňajú vzdelávacie aktivity, pomocné počítačové systémy, ako aj iné moderné metódy prezentované v článku.

Literatúra

1. Ilango S., Pillans P., Peel N.M. et al. Predpis v najstarších starých pacientov: retrospektívna analýza pacientov prežívaných pre špecialistickú geriatrickú konzultáciu // Intern Med J. 2017 Sep. Vol. 47 (9). Str.1019-1025. DOI: 10.1111 / IMJ.13526
2. Uznesenie Ministerstva zdravotníctva Ruska z 02.11.2012 č. 575N "o schválení postupu poskytovania lekárskej starostlivosti profilu" Klinické farmakologické "(REG. Č. 26215 z 12.2012).
3. PolyPrigmy v klinickej praxi: problém a riešenia / pod nimi. ÁNO. Sychev; Vedecký ed. V.A. Oddelené. Petrohrad: Profesia, 2016. 224 p. .
4. Volaklis K.A., Thorand B., Peters A. et al. Fyzická aktivita, svalová sila a polypharmacy medzi staršími multimoridnými osobami: výsledky štúdie KORA-AGE // Scand J Med Sci Sports. 2017 Mar 12. DOI: 10.1111 / SMS.12884.
5. Johnll K., Klarin I. Vzťah medzi počtom liekov a potenciálnych interakcií drog-liek-drogové interakcie u starších pacientov: štúdium viac ako 600 000 pacientov starších z švédskeho predpísaného registra drog // drogaf. 2007. Vol. 30. P.911-918.
6. Paul Gallagher, Denis O'Mahony. Stopp (Screening Tool of Staršie osôb "Potketlivo nevhodné Oscriptions): Aplikácia na akútne chorých starších pacientov a porovnanie s kritériami piva // vek a starnutie 2008. Vol. 37. P.673-679. DOI: 10.1093 / AGING / AFN197
7. O'Mahony D., Gallagher Paul, Ryan C. a kol. Kritériá stonky a štartu: nový prístup k odhaľovaniu potenciálne nevhodného predpisovania v starobe // európskej geriatrickej medicíny. 2010. Vol. 1. P. 45-51.
8. Denis O'Mahony, David O'Sullivan, Stephen Byrne et al. STOPP / START KRITÉRIÁ PRE POTREBUJÚCEJ NEPOUŽITOSTI: Verzia 2. Vek a starnutie. 2015. Vol. 44. P.213-218.
9. Fick D.M., SEMLA T.P., BEIZER J. a kol. American Geriatrics Society 2015 Aktualizované kritériá piva pre vyzreté nevhodné užívanie liekov u starších dospelých // j am geriatr soc. 2015 Nov. Vol. 63 (11). P.2227-2246. DOI: 10.1111 / JGS.13702
10. Rockwood K., pieseň X., MackNight C. et al. Globálny klinický meradlo fitness a krehkých u starších ľudí. Cmaj. 2005 30. august. 173 (5). P.489-495.
11. Mary Charlson, Martin T. Wells, Ralph Ullman et al. CHARLSON COMORBITY INDEX MÔŽE POUŽÍVAŤ POTREBY na identifikáciu pacientov, ktorí budú mať vysoké budúce náklady. Plos jeden 9 (12): E112479. DOI: 10.1371 / Journal.Pone. 0112479.
12. Steven R. Austin, Yu-Ning Wong, Robert G. UzO, J. Robert Beck a Brian L. Egleston. Prečo súhrnné komorbidy opatrenia, ako napríklad index CHARLSON Comorbidity a Elixhauser skóre. Starostlivosť o med. 2015 septembra. Vol. 53 (9). P. E65-E72. DOI: 10.1097 / MLR.0B013E318297429C
13. Carla F., Justiniano, B.S., David C. et al. Komorbidity-Polypharmacy Skóre: Nový doplnok v post-núdzové oddelenie trauma Triamage // J Surg Res. 2013 máj 1. VOL. 181 (1). Str.16-19. DOI: 10.1016 / J.JSS.2012.05.042
14. Lillian min, MSHS, Neil Wenger, Anne M. a kol. Keď sa komorbidita, starnutie a zložitosť primárnej starostlivosti stretávajú: rozvoj a validácia geriatrickej zložitosti indexu starostlivosti J AM GERIATR SOC. 2013 Apríl. Vol. 61 (4). P.542-550. DOI: 10.1111 / JGS.12160
15. MUBANG R.N., STOLTZFUS J.C., COHEN M.S. et al. Komorbidity-polypharmacy skóre ako prediktor výslovných pacientov starších traumy: retrospektívna validácia štúdia // svet J Surg. 2015 Aug. Vol. 39 (8). Str. 2068-2075. DOI: 10.1007 / S00268-015-3041-5
16. Barbara Farrell, Kevin Pottie, Wade Thompson et al. Odpisovacie inhibítory protónovej pumpy. Klinická prax založená na dôkazoch // kanadský rodinný lekári. Máj 2017. 63 (5). P. 354-364;
17. Pottie K., Thompson W., Davies S. a kol. Usmernenie klinickej praxe založenej na dôkazoch pre zbavenie agonistov benzodiazepínového receptora // nepublikovaný rukopis. 2016.
18. http://deprescribing.org.
19. Mladý J., Murthy L., Westby M. a kol. Skupina pre rozvoj usmernenia. Diagnóza, prevencia a riadenie Delirium: Zhrnutie NICE USMERENCE // BMJ. 2010. Vol. 341. P. C3704.
20. O'MAHONY R., MURTHY L., AKUNNE A., MLADÝCH J. SUBY SUBY ROZDELENIA. Synopse Národného inštitútu pre zdravotnú a klinickú excelentnosť usmernenie pre prevenciu Delirium // Ann Intern Med. 2011. Vol. 154. P.746-751.
21. Deepti Kukreja, Ulf Günther a Julius Popp. Delirium u starších pacientov: Aktuálne problémy so zvyšujúcim sa geriatrickým vekom // Indian J Med Res. 2015 DEC Vol. 142 (6). P.655-662. DOI: 10.4103 / 0971-5916.174546
22. Kalish V.B., Gillham J.E., Newin B.K. Delirium u starších osôb: Hodnotenie a manažment / / ama Flam lekár. 2014. Vol. 90. P.150-158.
23. Wakabayashi H., Sakuma K. TÝKAJÚCEHO PRÍSTUPU K SARCPÉNIU LIEKU LIEKU // Curr Clinkol Pharmacol. 2014 máj. Vol. 9 (2). Str.171-180.

Lb lazebnik, yu.v. KONIEV, V.N.DOZDOV, L.I.FREMOV
Katedra gerontológie a Geriatria Moskvy štátnej lekárskej a zubnej univerzity; Organizačné a metodické oddelenie na liečbu Katedry Zdravie Moskvy; Ústredný výskumný ústav gastroenterológie

PolyPragmasia [z "Poly" - Mnoho a "Pragma" - predmet, vec; Synonymum - Polyterapia, Prebytočná liečba, Polyfarmatia, "Polypharmacy" (ENG)] - Redundancia lekárskych predpisov bolo a zostáva veľmi rozšíreným a zle priateľským problémom v modernej klinickej medicíne.

Najznámejší liek alebo liek polyprodia (polyfarmatia, polypharmacoterapia) je simultánnym účelom niekoľkých liekov u starších pacientov. "Masívny liek štrajk" (termín autora) spravidla dostáva najzraniteľnejší kontingent pacientov, t.j. Ľudia trpiaci polymoridnosť sú súčasne vyskytujúce niekoľko chorôb v rôznych fázach a fázach. Najčastejšie je to starší pacienti.

Počet chorôb na pacienta geryarical nemocnici je znázornená na obr. jeden.

Pozornosť je poznamenaná, že s rastúcim vekom sa index "počet chorôb / jeden pacient" znižuje. To sa deje z niekoľkých dôvodov. Najprv, pred starým rokom, ľudia trpia menej chronických chorôb žijú. Po druhé, je známe, že niektoré chronické ochorenia s vekom sa podieľajú na zainientovaní alebo zmiznú (napríklad duodenálne vredové ochorenie). Po tretie, pod vplyvom liečby, mnoho chorôb získavajú inú klinickú formu ("liečivá" alebo "yathedral polymorfóza"). Príklady zahŕňajú transformáciu bolestivej formy ischemickej ochorenia srdca v nepriemerných prostriedkoch s dlhodobou liečbou anti-nagenes činidlá alebo zmiznutie angíny útokov a normalizácii krvného tlaku po implantácii elektrokardikulátora.

Je to polymorbonity, ktorá vytvára pacienta, ktorá sa má dodržiavať súčasne s lekárom niekoľkých špecialít, je príčinou liekovej polyfarmakuterapie ako súčasnú prax, pretože každý z pozorovacích pacientov špecialistov v súlade s normami alebo zavedenými praxou je povinný vykonávať ciele .

Na obr. 2 znázorňuje profily lekárov, zároveň pozorujú ambulantný pacient staroby v jednej z polyliník Moskvy.

Naše dlhoročné skúsenosti v klinickom aspertálnom hodnotení kvality lekárskej diagnostickej pomoci ukazuje, že vo väčšine prípadov zásada, že účasť lieku je vedený pacientom v rovnakom čase niekoľko liekov odráža jeho túžbu vyliečiť všetku chorobu, ktorá je k dispozícii v a Pacient (výhodne, peristers) a zároveň zabrániť všetkým možným zariadeniam (výhodne čítaniu).

Lekár, ktorý sa riadi týmito dobrými zámermi, vymenúva lieky, ktoré mu boli známe obvyklých systémami (niekedy "od tlaku", "od zápchy", "od slabosti" atď.), Zároveň bezohľadne kombinuje vo všeobecných správnych odporúčaniach mnohých konzultantov, ktorí sa domnievajú, že už bolo uvedené vyššie, povinné zavedenie dodatočnej liečby vo svojom profile.

Ako príklad, predstavujeme simultánne podávanie zdravotne postihnutým osobe veľkej vlasteneckej vojny (hovoríme o dávkovom systéme pre systém DLO) 27 rôznych liekov vo výške viac ako 50 tabliet za deň a pacient nielen trval na ich prijatí, ale to všetko vzalo! Pacient trpel dvanástimi chorobami a pozoroval sa u ôsmich špecialistov (terapeut, kardiológ, gastroenterológ, neurológ, endokrinológ, urológa, oculist a otorinolaryngológ), z ktorých každý vymenoval "jeho" liečbu, ani nesnažil sa vzťahovať na odporúčania iných špecialistov. Úzkosť zdvihnutá, prirodzene, terapeut. Verte mi, obrovská práca stojí za presvedčenie pacienta, aby sa opustil príjem obrovského množstva drog. Hlavným argumentom pre neho bol potreba "ľutovať pečeň".

Problém polypharmakuterapie má dlhá.

Byť vedúcim farmakológie vojenskej lekárskej akadémie v rokoch 1890-1896, i.p. Pavlov raz napísal: "... Keď vidím recept, ktorý obsahuje tri alebo viac liekov, myslím: Aká tmavá sila je v ňom uväznená!" Je pozoruhodné, že predpísané I.P.Pavlov v rovnakom období lieku, ktorý ho vyzval, obsahoval iba dva liečivá (bromid sodný a kofeín), pôsobiacich vo funkčnom stave centrálneho nervového systému.

Ďalší Nobel Laureát, nemecký lekár, bakteriológ a biochemista Paul Erlich sníval o vytvorení lieku, ktorý by bol jeden, ako "Magic Bullet", zabil všetky choroby v tele, bez toho, aby ho spôsobili najmenšiu ujmu.

Podľa i.p. Pavlovu by sa polypragmazia mala považovať za súčasný účel pacienta z troch alebo viacerých liekov a podľa P. erlyha, viac ako jeden.

Príčiny liečivej polyfarmakoterapie, cieľa a subjektívne, niekoľko.

Prvým objektívnym dôvodom je, ako sme už uviedli, stará polymoridnosť ("redundancia patológie"). Druhým cieľom príčiny v geriatácii je neprítomnosť, oslabenie alebo odvrátenie očakávaného konečného účinku lieku v dôsledku zmien metabolizmu lieku v tkaninovom tele s prirodzene vývojom zmien - oslabenie metabolických procesov v pečeni a tkanivách (vrátane aktivity cytochrómu P450), zníženie objemu cirkulujúceho krvi, zníženie renálneho klírensu atď.

Získanie nedostatočného alebo zvráteného účinku z predpísaných liekov lekár mení liečbu najčastejšie k zvýšeniu počtu tabliet alebo nahradiť liek "silnejšie". V dôsledku toho sa heroická patológia vyvíja, pomenovanú skôr "chorobou drog". Takýto termín neexistuje: hovoria "nežiaduce" alebo "bočné" účinky liekov, ktoré sa skrývajú za podmienok neschopnosť alebo neochota vidieť systematiku účinnej látky na ľudskom tele ako celku.

Pozoruhodná analýza postupného rozvoja mnohých chorôb u starších pacientov umožňuje syndrómu, ktoré charakterizujú systémové účinky liekov v tele starého muža - psychogénne, kardiogénne, zlodej, tráviace, enterogénne, hepatogénne, z atď.

Tieto syndrómy spôsobené dlhodobou expozíciou organizmu, klinicky vzhľad a ich lekár považuje za chorobu o sebe alebo ako prejav prirodzeného starnutia. Sme presvedčení, že premýšľanie o podstate vecí, ktoré lekár by mal venovať pozornosť urýchlenému tempe vývoja novo fixného syndrómu a pokúsiť sa aspoň chronologicky pridružený s časom začiatku prijímania tohto lieku. Je to tempo rozvoja "choroby" a tento vzťah môže povedať lekárovi skutočnú genézu syndrómu, hoci úloha nie je ľahká.

Tieto konečné systémové účinky, vývoj počas dlhodobého hľadiska, často mnoho rokov užívania drog staršími, sú takmer vždy vnímané lekárom ako prejav starnutia organizmu alebo pristúpenie novej choroby a vždy predstavuje dodatočné vymenovanie drog zamerané na liečbu "novo zistenej choroby".

Dlhodobý príjem spazmolitikov alebo niektorých antihypertenzívnych liekov môže teda viesť k attonovej zápche, po ktorej nasleduje dlhodobé a neúspešné, najčastejšie s laxatívami, potom na črevnú divertikulózu, divertikulitídu atď. Zároveň lekár nepredpokladá, že zápcha zmenila črevnú flóru, rozsah hyperendotoxinémie sa zvýšil, zhoršil zlyhanie srdca. Taktika lekára - posilniť liečbu srdcového zlyhania. Prognóza je jasná. Môžu byť uvedené desiatky takýchto príkladov.

Súčasný príjem prepassels vedie k interakciám liečiva u 6% pacientov, 5 sa zaoberá frekvenciou až 50%, pri užívaní 10 predplatených interakcií, riziko liekových interakcií dosahuje 100%.

V Spojených štátoch sa každoročne hospitalizuje až 8,8 milióna pacientov, z toho 100-200 tisíc zomrie v dôsledku vývoja nežiaducich nežiaducich reakcií spojených s používaním liekov.

Priemerný počet prepassels užívaných staršími pacientmi (obaja bodky, ako aj prijaté nezávisle) boli 10,5, zatiaľ čo na 96% prípadov lekári presne nevedeli, čo ich pacienti užívajú.

Na obr. 3 ukazuje priemerné denné množstvo liekov užívaných pacientmi z geriatrickej nemocnice (podľa nášho zamestnanca O.M.MIKHEV).

Fyzicky aktívnejší ľudia trvalo menej liekov a so zvýšením veku sa počet drog spotrebovaných znížil, čo potvrdzuje známe pravdu: menej ľudí žijú dlhšie ľudí.

Z objektívnej príčiny liekovej polyfarmakoterapie, subjektívne - yatogénne, spôsobené vymenovaním zdravotníckeho pracovníka a vybíjania, v dôsledku činností liečby pacienta.

V srdci henogénnych príčin je primárne model terapeutickej a diagnostickej taktiky - liečba musí byť zložitá, patogenetická (s nárazom na hlavné hviezdy patogenézy) a vyšetrenie je najkompletnejšie. Tieto sú v zásade úplne správne nadácie sú položené v programe nečinného výcviku lekára, programov a postgraduálneho vzdelávania.

Vyučovanie Interakcie drog nie je možné uznať ako dostatočné, vzťah medzi drogami, potravinárskymi prídavnými látkami a príjmom potravy, lekári sú mimoriadne slabé. Lekár často rozhoduje o vymenovaní lieku, zatiaľ čo pod návrhom na základe nedávno získaných informácií o nádherných vlastnostiach nasledujúcej farmaceutickej novinky, potvrdené "jedinečnými" výsledky ďalšej multicenterovej štúdie. Na propagačné účely sa však ticho, že pacienti boli zahrnutí do takejto štúdie o tuhých kritériách, okrem pravidla komplikovaného súčasným ochorením alebo prítomnosťou iných "súvisiacich" chorôb.

Nanešťastie je potrebné uviesť, že problémy s zlučiteľnosťou liekov in vivo a otázky mnohých rokov používania tohto lieku alebo liekov tejto farmakologickej skupiny nie sú ovplyvnené problémom pred-a postplomálnej tvorby. Možnosti vlastného vzdelávania lekára v tejto oblasti sú obmedzené. Nie každý je k dispozícii pre tabuľky kompatibility dvoch liekov a rovnako ako tri alebo viac, zdá sa, že moderná klinická farmakológia ešte nedosiahne odpoveď na túto dôčinnú otázku.

Zároveň treba poznamenať, že sa o to môžeme urobiť len na základe dlhých skúseností. Rozumné argumenty založené na mnohých rokoch pozorovania umožnili opustiť odporúčania o životnom využívaní estrogénovej substitučnej terapie; Pozorne odkazujú na odporúčania o životnom používaní inhibítorov protónovej pumpy atď.

Slné Nolens Nolens, dokonca aj vysoko vzdelaný doktor pre myslenie, ktorý začína liečiť pacienta s polymorbiditou, zakaždým, keď je nútený pracovať v cybernetickom systéme "čierneho boxu", t.j. Situácie, v ktorých rozhodnutie robí, vie, že zavádza do systému a že by mal prijímať na výstupe, ale nemá žiadnu predstavu o motitanitných procesoch.

Hlavnou príčinou polypharmakuterapie na strane pacienta je diskminovaná vo vzťahu k lekárskym účelom.

Podľa našich štúdií až 30% pacientov nerozumelo vysvetlenia lekára týkajúceho sa titulov, režimom liečby a liečby, a preto sa zapojili do seba-liekov. Približne 30%, počúvanie lekára a súhlasiť s ním, nezávisle odmietnuť zaobchádzanie s finančnými alebo inými úvahami a ich zmenu, uprednostňuje dopĺňať odporúčané liečby alebo obvyklé (v podstate neefektívne) drogy alebo prostriedku, na použitie, ktoré oboznámili, Susedia, príbuzní alebo iné lekárske (vrátane ambulancií) pracovníkov.

Významnou úlohou v perverzii liečby sa zohráva aj agresívna reklama potravinárskych prídavných látok, ktoré sú prezentované médiami ako "jedinečný nástroj ..." ("naliehavo, akcia je obmedzená ..."). Účinok jedinečnosti je posilnený odkazom na tajomný staroveký, africký alebo kremeľový pôvod. Účinok "záruky" je niekedy položený v mene tovaru alebo pokrytého odporúčania, aby ste sa poradili s lekárom, ktorý, aj s veľkou túžbou, nenájde žiadne objektívne informácie o tomto zázraku. Odkazy na popularitu "starovekých prostriedkov z" v tvrdej krajinnej výrobcovi sú neschopné: Otázky uvedené v tejto krajine o tomto "znamená" spôsobujú zmätok z miestneho obyvateľstva.

V mojej praxi, apelujeme na zdravý rozum: odporúčame našim pacientom, aby sme neverili, že reklama vychádzajú z médií o týchto nádherných prostriedkoch, presvedčujeme ich, že skutočná efektívna účinnosť výrobcu drog v prvom rade informuje odbornú komunitu a nie v rádiu alebo televízii.

Vzhľadom na všetko, čo je načrtnuté, nie je možné privítať vytvorenie česaného CHL-COR. Ramna prof. V.K. LEPAKHIN FEDOVÉ CENTRUM NA MONITOROVANIE BEZPEČNOSTNOSTI ROŽISKOV ROSZDRAVNADZOR.

Naše dlhoročné skúsenosti umožňuje našu víziu možností farmakoterapie pre polymoridnosť (obr. 4).

Pridelíme racionálne a neracionálne možnosti farmakoterapie počas polymoridity. Podmienkou úspešného používania a dosahovania cieľa s racionálnou verziou je kompetencia lekára a pacienta. V tomto prípade sa účinok dosiahne pri použití zvukovej technológie, keď v dôsledku klinickej potreby a s farmakologickou bezpečnosťou sú niektoré liečivá alebo formy predpísané pacienta súčasne.

Ak existuje niekoľko chorôb, je potrebné predpísať drogy s preukázaným nedostatkom vzájomného vplyvu. Aby sa dosiahol väčší účinok pri liečbe jednej choroby, na účely potenciácie jedného účinku, prípravky na jednom účinku sú predpísané vo forme niekoľkých dávkových foriem rôznych predmetov alebo vo forme hotových liekov z výroby Výroba (napríklad angiotenzín-enzýmový inhibítor a diuretikum v jednej tablety - "polypills" vo forme tabliet niekoľkých rozdielov v chemickom zložení liekov, ale utesnených v jednom blistri, a dokonca aj s indikáciou recepcie čas atď.).

Ďalšou možnosťou racionálnej farmakoterapie počas polymoritnosti je princíp viacúčelovej monoterapie, t.j. Súčasné dosiahnutie cieľového cieľa v prítomnosti systému účinku tohto lieku.

Vstup do európskych a vnútroštátnych odporúčaní na vymenovanie α-adrenolokrocker doxazozín, mužského trpiaceho arteriálnej hypertenzie a hyperplázie prostaty, boli podrobne vyvinuté naším zamestnancom EA Climanova, ktorá tiež ukázala, že v menovaní tohto lieku je Korekcia svetlo foriem inzulínovej rezistencie a hyperglykémie. Ďalší ďalší zamestnanec M.I. Kadskaya prvýkrát ukázal systémové nonanotechnické účinky statínov, ktoré pomenovali neskôr ako pleiotropné.

Sme presvedčení, že je to viacúčelová monofarmakoterapia, ktorá bude do značnej miery umožniť, aby sa zabránilo týmto iracionálnym možnostiam farmakoterapie počas polymorbidity, ktoré sú prezentované v pravom stĺpcoch schémy a ktoré boli uvedené vyššie.

Domnievame sa teda, že polyfarbamoterapia by sa mala považovať za vymenovanie viac ako dvoch liekov rôznych chemických zložení na jeden príjem alebo do 1 dňa.

Ronated drogy polyfarmakoterapia v modernej klinickej praxi za predpokladu, že jeho bezpečnosť a primeranosť, nielen možné, ale v ťažkých a zložitých situáciách je potrebné.

Neprimerané, nekompatibilné, simultánne alebo na 1 deň, predpísané veľké množstvo liekov, jeden pacient by mal byť považovaný za iracionálny polyfarmachreipiu alebo "liečivý polyprodium".

Je vhodné pripomenúť stanovisko slávneho terapeuta I. MADYAR (1987), ktorý založený na princípe jednoty zdravotníckeho a diagnostického procesu navrhol viac interpretovať koncepciu "polypragmasia". Domnieva sa, že diagnostická polypragmasia (nadmerné akcie lekára, zamerané na diagnostiku chorôb, vrátane použitia super-modernej a terapeutickej polypragmasie, a provokujúcou sa navzájom, sa považujú za nespočetné a provokujúce non-generácie. Oba typy polypragmasie sú spravované, spravidla "nedisciplinované lekárske myslenie".

Zdá sa nám, že táto veľmi ťažká otázka si vyžaduje špeciálne štúdium a diskusiu.

Na jednej strane nie je možné uznať, že mnohí lekári, najmä mladí, slabo, ktorí majú klinickú diagnostiku, nie zameniteľnosť a komplementaritu rôznych diagnostických metód radšej prideliť "ďalšie" prieskumy ("inštruktáže" z nevedomosti!) Ani sa neobťažovať sa s ním. Okrem toho, vzácny lekár v modernej praxi sprevádza pacienta počas diagnostických manipulácií, je obmedzená na hotový záver a nepredstavuje sa do štruktúry pôvodných ukazovateľov.

Obrovské zaťaženie laboratórií a technických diagnostických služieb je spôsobené schválenými normami a diagnostickými systémami, ktoré nie vždy berúc do úvahy logistické a ekonomické možnosti tohto LPU.

Diagnostická zložka hodnoty liečebného diagnostického procesu sa neustále zvyšuje, finančné potreby modernej zdravotnej starostlivosti nevydržia ekonomike aj vysoko rozvinuté krajiny.

Na druhej strane, každý lekár ľahko dokázať, že "dodatočné" diagnostické vyšetrenie Menovalo bolo mimoriadne nevyhnutné, pretože má cieľový účel av zásade bude správne.

Každý lekár môže viesť žiadny príklad, keď sa zistilo, že závažné alebo prognosticky nepriaznivé ochorenie bolo nájdené pri vykonávaní náhodného ("len v prípade"!) Diagnostická manipulácia. Každý z nás je podporovateľom skorého a neustáleho vykonávaného oncopoeia.

Moderné diagnostické systémy sú prakticky bezpečné pre zdravie, manipuláciu používanú vo svojom správaní, ľahko tolerovať, takže koncepcia "úžitkového poškodenia" sa stane podmieneným.

Zdá sa, že hovorí o moderných aspektoch "diagnostickej polypragmasia" je potrebné mať na pamäti odôvodnenie "Účelová hodnota".

Úmyselne používame koncepciu "gólu", nahradený v niektorých smerniciach pre farmakoekonomiku podľa termínu "účelnosť". Ekonomická "účelnosť" niektorých neexekútorov politiky-ekonómov na kľúčové role ľahko nahrádzajú etický koncept "cieľ". Takže podľa niektorých z nich je štátna podpora lekárskeho a diagnostického procesu nevhodná atď.

Cieľom je skoršia detekcia chronického ochorenia. Preto navrhuje, aby sa naznačoval záver o potrebe viacnásobného lekárskeho vyšetrenia v celom ľudskom živote, t.j. Dispensarizácia naznačujúca povinné výsledky s laboratórnymi, endoskopickými a radiačnými technológiami.

Na základe skúseností Moskvy sa domnievame, že táto možnosť pre rozvoj zdravotnej starostlivosti je možná.

Ponúkame naše trubiciamenie rôznych variantov polypragmanu (obr. 5).

Sme presvedčení, že na zabránenie neopodstatnenej diagnostickej a terapeutickej polypragmasie u ľudí starších vekových skupín, musí lekár dodržiavať nasledujúce zásady.

1. Riziko prieskumu by malo byť menšie ako riziko neidentifikovaných ochorení.
2. Návrat musí byť vymenovaný predovšetkým na potvrdenie, ale nie na odchýlenie predbežnej diagnózy, ktorá musí byť odôvodnená.
3. Sledujte pravidlo formulované slávnym terapeutom a klinickým farmakológom B.E.Votchalov: "Menšie lieky: len to, čo je absolútne nevyhnutné." Nedostatok priameho svedectva na predpis lieku má kontraindikácie.
4. Dodržiavajte režim "nízku dávku" vo vzťahu k takmer všetkým liekmi, s výnimkou antibakteriálnych ("iba dávka robí liek jed"; Avšak, správne a opačný: "iba dávka robí jedovatý liek").
5. Správne vybrať spôsoby odstraňovania liekov z organizmu staršej osoby, čím sa uprednostňuje drogy s dvoma alebo viacerými spôsobmi odstránenia.
6. Každé vymenovanie nového lieku musí byť starostlivo pozastavené s prihliadnutím na vlastnosti liečiva (farmakokinetika a farmakodynamika) a takzvané vedľajšie účinky. Všimnite si, že by mali byť oboznámení s pacientom sám. Predpis nového lieku, musíte si myslieť, či by ste mali zrušiť nejaký "starý".

Prítomnosť staršieho pacienta viacerých patológie, mozaiky a vymazanie klinických prejavov, komplexných a fantázie plexus sťažností, symptómov a syndrómov spôsobených klinickými prejavmi spôsobu starnutia, chronických ochorení a liečivých účinkov (obr. 6), Urobte liečbu a Kreatívny proces, pri ktorom je najlepšie riešenie možné len kvôli mysleniu lekára.

Bohužiaľ, moderní špecialisti, najmä úzke, začali zabudnúť na dlhodobé pravidlo vyvinuté jednoduchým pravidlom, čo umožňuje vyhnúť sa liečebným polyprogramom: pacienta (samozrejme, s výnimkou naliehavých situácií) by nemali dostávať viac ako 4 drogy Čas a otázky rastúceho zaobchádzania by mali riešiť niekoľko špecialistov (Consilium). S spoločnou diskusiou je ľahšie predpovedať možné liek interakcie, reakciu holistického organizmu.

Pri liečbe každého konkrétneho pacienta, podľa starých prikázaní: "EST MODUS IN REBUS" (pozorovanie opatrenia) a "non nocdere" (nie je škodlivý).

Literatúra

1. Encyklopédový slovník lekárskych podmienok. Medpress, 1989.
2. Lazebechnik L.B. Praktická geriatria. M., 2002.
3. Lazebechnik L.B., Konev Yu.v., Mikheeva Om. Viacúčelový monoterapia α -Adrenoblo panovník v geriatrickej praxi. M., 2006.
4. Lee E.D. Diagnóza a liečba slávnostnej ischémie myokardu. Dis. ... Dr. med. Veda, 2005.
5. TOKMACHEV YU.K., LAZBNIK L.B., TERESHCHENKO S.N. Zmeny vo funkčnom stave organizmu u pacientov s ischemickým novým ochorením srdca po implantácii elektronických kardiostimulátorov rôznych typov. Cirkulácia. 1989; 1: 57-9.
6. Bashkaeva m.sh., Milyukova om, LAZBNIK L.B. Závislosť počtu každodenných liekov prijatých z funkčnej aktivity starších pacientov. Klinický. GERONTOL. 1998; 4: 38-42.
7. MOKHOV A.A. Problémy súdnej likvidácie prípadov kompenzácie za škody, čo spôsobuje zdravie alebo život občana pri poskytovaní lekárskej starostlivosti. Med. správny. 2005; štyri.
8. Okromova od Vlastnosti liečby kardiovaskulárnych ochorení v oku starovekej. Srdce. nedostatočné. 2004; 2: 98-9.
9. Klimanova E. A. Monoterapia alfa-peklo s Renoblokátorom doxazosin arteriálnej hypertenzie a benígnom GI-prostate Perplasion v manželovi brade seniorových vekových skupín. Dis. ... Candom. med. veda 2003.
10. CADIC M.I. Nonlipidové účinky statínov a fibrats v sekundárnej fylaxii ischemickej choroby srdca u žien. Dis. ... Candom. med. veda 1999.
11. Bleuler 1922 (CYT. By: Elsshtein N.V. Chyby v.gasorology. Tallinn, 1991; 189-90).
12. Magyar I. Diferenciál je diagnostikovaný domácimi orgánmi. Ed. Maďarsko, 1987; I-II: 1155.
13. Lazebechnik L.B., Guinulin S.M., Nazarenko i.v. a iné. Organizačné opatrenia na boj proti arteriálnej hypertenzii. Ros. Kardiológia. časopis 2005; 5: 5-11.
14. Hlasujte B.E. Problémy a metódy vysporiadania terapie. Konania 16. Kongresu Colde-Union of therapeutistov. M.: Liek, 1972; 215-9.

PolyPrigmy je súčasným účelom značného počtu postupov alebo prípravkov na tú istú osobu. Najčastejšie, taký fenomén zažíva tehotná, zdravotne postihnutá alebo staršia. Väčšinou lekári odporúčajú pacientov niekoľko drog, ktoré sú povinné prijať.

Definícia

Všetok slávny fakt je, že farmaceutický obchod je považovaný za jeden z najziskovejších. Teraz takmer každý roh prevádzkuje lekárne, často aj nepretržite. Treba poznamenať, že si môžete kúpiť akýkoľvek liek bez problémov, ale ich ceny sa zvyšujú o 20-25% ročne, ale nie je vystrašení moderní ľudia, keďže reklama je postavená takým spôsobom, že každý človek môže určiť ich diagnostiku a predpísať liečbu .

V dôsledku toho, po návšteve lekára predpisujúcej liečby, veľmi často značné množstvo ďalších pacientov s drogami sa vymenúva, a dokonca aj tam je tiež pridané k použitiu perorálnych hormonálnych antikoncepcií. Zber takýchto množstva liekov je polypragmasia vo farmakológii.

Prečo nie byť zmiešané?

Mnohí sa domnievajú, že proces liečby sa môže významne zlepšiť rôznymi liekmi prírodného pôvodu. Preto sa často ľudia začínajú zapojiť do seba-liekov, nadobudnutí prírodných liekov. To však nestojí za to. Musíte vedieť, že aj rastlinné kapucne sú súčasťou kompozície s inými komponentmi. V dôsledku toho je súbor nesprávnych vybraných liekov niekedy podobná neúspešnému chemickým skúsenostiam, môže spôsobiť "výbuch" v tele. Napríklad, ak pacient berie paracetamol a spolu s ním sa rozhodol piť ďalšie ginkgo biloba extrakt, potom takáto lieková polyprháza bude dokonale riedená krv a prirodzene bude zabrániť jej koagulácii. To môže spôsobiť pevný problém v prípade zranenia, to všetko povedie k vážnemu krvácaniu.

To isté platí pre biologické doplnky. Na prvý pohľad nebude spôsobiť, že nič nebezpečné, aby sa niekoľko kapsúl, ktoré neobsahujú nič chemické, ale keď sú vystavené komponentom lieku, môžu zadať nesprávnu reakciu.

Dôvody

1. Nedostatok vedomostí a zručností, neistota diagnózy, intenzívnej osoby, ktorá predpíše liek, informácie o optimálnom prístupe s príslušnou diagnózou - to všetko na konci vedie k polypragmasia v medicíne.
2. Východná a nesprávna propagácia drog. Väčšina osobností, ktoré predpisujú lieky, dostávajú informácie najčastejšie od nezávislých zdrojov. To často vedie k nadmernému používaniu komponentov.
3. Zisk z predaja. V mnohých krajinách sú maloobchodníci distribuovaní drogami bez lekárskeho predpisu, pretože ich príjem priamo súvisí s predajným číslom. To tiež vedie k nadmernému využívaniu ich obyvateľstva.
4. Neobmedzené číslo - v mnohých krajinách sa uvoľní bez požadovaného dokumentu, to platí predovšetkým na antibiotiká. V budúcnosti to všetko vedie k nadmernej spotrebe a nedodržaní dávok.
5. Veľké zaťaženie zdravotníckych pracovníkov. Mnohí ľudia, ktorí predpisujú lieky, majú veľmi málo času na vysoko kvalitnú kontrolu, ktorá vedie k nesprávnej diagnóze.
6. Doplnkové drogy. V prípade, že osoba nemá finančné prostriedky na predpísanú medicínu, namiesto toho sa získa alternatíva vrátane nekonečnanej kvality.

Druhy prípravných interakcií

PolyPrigmas - Toto sa mieša, ktoré môžu byť užitočné aj žiadne:

1. Lieky sa vzájomne dopĺňajú činnosti.
2. Účinky sa množia (potenciácia). Môžete napríklad ponúknuť kombináciu "warfarín" a "aspirín", ktorý môže spôsobiť aktívne krvácanie.
3. Účinnosť sa zníži alebo zníži na nulu po zavedení druhého prípravku (inhibícia / antagonizmus). Niektoré lieky proti páleniu pálenia záhy (antacid) sa aktívne znižujú na krv antibiotík, ako aj liečivá, ktoré zriedenú krv, čím sa zníži ich účinnosť.

Selfie

Hlavným problémom štátnej polyliník je prítomnosť určitých ťažkostí pre vstupu lekárov. Existuje mnoho dôvodov, ale v dôsledku toho pacient nechce čakať a zaoberá sa vlastným liekom. Najčastejšie prijímajú spotrebitelia z internetu, v dôsledku toho, vo svojej vlastnej nevedomosti, samy o sebe spôsobujú polypragmazné drogy.

Najžiadanejšie lekárske lokality sa stanú v období exacerbácie prechladnutia. Najčastejšie sa odporúča prijať:

• imunomodulátory;
• antivírusové činidlá;
• antihistaminové zložky;
• prípravky na obnovu črevnej mikroflóry.

Aj keď nie je potrebný žiadny z pacienta. V dôsledku toho, keď banálny studený, osoba trvá z 5 liekov a vyššie. Táto polypragmazia, ktorá je spôsobená vlastným liekom, môže byť celkom problematická a niesť mnoho negatívnych výsledkov.

nevýhody

1. Riziko nechcených následkov sa zvyšuje 6-krát. Ak pacient má súčasne viac ako 3 zložky, pravdepodobnosť bočných reakcií sa zvyšuje 10-krát.
2. Keď sa používajú 2 lieky, lieková interakcia je provokovaná v 6% prípadov. Ak zdieľate 5 prípravkov, tento parameter dosiahne 50%, v prípade 10 - 100%.
3. Z vedľajších účinkov zvyšuje mortalitu ľudí starého veku (viac ako 80 rokov).

Polypragmasia u starších ľudí

Veľmi často je takáto situácia nútená, keď majú títo pacienti niekoľko chorôb. V tomto prípade lekár sa snaží vyliečiť všetky ochorenia súčasne a zabrániť možným komplikáciám. Zriedkakedy berú do úvahy pokles terapeutického výsledku na pozadí zmien v metabolizme liekov v dôsledku zmien súvisiacich s vekom v tele.

Väčšina liekov sa získa syntetická transformácia z rôznych chemických zložiek. Avšak, s nesprávnym používaním liekov, nepredvídané interakcie s nepredvídanými liekmi sú provokované. V dôsledku toho sa chemické reakcie uskutočňujú nielen medzi počiatočnými liekmi, ale aj ich aktívnymi metabolitmi. To spôsobuje vytvorenie vysoko kalibresových komplexov, ktoré môžu vyvolať ťažké bulózne zovšeobecňovanú dermatitídu a epidermálne necroliza, najmä v starobe.

Kombinovaná terapia a polypragmasia v tomto prípade je rovnaká a rovnaká z dôvodu nesprávnej voľby liečivých zložiek, keď je pacient predpísaný voliteľné a jednosmerné lieky. A tiež medzi staršími občanmi spoločnosti sa nachádza takýto problém ako lekárnik. Takáto podmienka je zvykom uplatňovať určité lieky, aj keď v súčasnosti nie sú potrebné alebo jednoducho neefektívne.

Riziková kategória, tehotné ženy a deti

Vymenovanie značného počtu liekov pre starších ľudí, aby to vysvetľovalo. Zvyčajne tí, ktorí dosiahli pevný vek, naraz existuje niekoľko chronických ochorení, z ktorých každý vyžaduje liečbu. Ako však vysvetliť polypragmany v farmakológii, ktorá postihuje tehotné ženy a deti? Po kontaktovaní detskej kliniky s Orvi, rodičia získajú zoznam piatich, alebo ešte viac drog. Antipyretické, antivírusové, interferóny, expektorančné, lokálne anestetiká, vitamíny a koniec zoznamu neexistuje žiadny limit.

Najmä najlepšie je situácia v pôrodníctve. Napriek tomu, že vplyv väčšiny drog v momente tehotenstva nie je dosť študovaný, lieky sú vypúšťané, nie žihadlo. Počas posledných 30 rokov sa počet tehotných žien, ktoré berú viac ako štyri drogy v rovnakom čase zvýšil o viac ako 30%. Už v prvom trimestri sa väčšina žien s normálnym tehotenstvom používajú polyvitamíny, progesterón, vápnik, antispasmodiky a sedatíva. Vo vážnejšom vyjadrení sa absorpcia tabliet zvyšuje. Treba poznamenať, že poprední odborníci odporúčajú iba kyselinu listovú, zostávajúce komponenty sú akceptované len svedectvom.

Pravidlá prijímania drog

PolyPrigmy a kombinovaná terapia vo farmakológii sú dva podobné koncepty, medzi ktorými je niekedy veľmi ťažké sledovať tvár. Nie vždy, takéto podmienky majú pozitívny vplyv na ľudské zdravie, preto je pre pacientov veľmi dôležitý správny príjem liekov:

1. Je potrebné prísne dodržiavať odporúčania lekára a pokyny pre liek.
2. Nie je potrebné zapojiť sa do seba-liek, články o zdraví alebo reklame v televízii nie sú dôvodom na pridelenie osobne zaobchádzanie. Konzultácie s lekárom.
3. Účinok lieku bude len vtedy, keď je v tomto prípade akceptovaný, v tomto prípade bude koncentrácia komponentov jednotný po celý deň.
4. Je potrebné venovať pozornosť tomu, v akom je potrebné, aby sa liek užíval, pretože rôzne lieky nie sú kedykoľvek alebo v noci majú výrazný terapeutický účinok. Anestetika sa odporúča používať cez noc, pretože bolesť sa zvyčajne zvyšuje v tomto čase a plavidlá - ráno. Antihistaminiká sa používajú večer, pretože v noci je menší hormón, ktorý spomaľuje alergické reakcie.
5. Iniciovaná liečba musí byť vždy dokončená na koniec, aj keď sa symptómy ochorenia už nie sú a zdravie sa zlepšili.
6. Keď je naplánovaných niekoľko liekov, potom je potrebné ich vziať samostatne, s malým časovým intervalom.
7. Tabletované lieky sa odporúčajú na žuvanie, pretože ich činnosť začne už v ústnej dutine.
8. Polypragmasia ochorení gastrointestinálneho traktu je veľmi častá, takže pri liečbe takýchto ochorení je potrebné konzultovať s lekárom.
9. Všetky lieky musia piť.
10. Je prísne zakázané používať finančné prostriedky, ktoré vypršali vypršanú platnosť. Kučesným výsledkom bude nízka účinnosť liečby a najhoršia vec je nehodná škoda na zdravie.

Činnosti v

Polypragmazia je v súčasnosti vážnym problémom. Preto sa na zlepšenie využívania zdravotníckych prípravkov) vykonávajú tieto činnosti: \\ t

• monitoruje globálne použitie liečivých zložiek;
• poskytuje a udržiava krajiny v oblasti riadenia užívania drog, ako aj nový vývoj na riadne používanie liekov;
• Šírenie a rozvíja programy pre národných zdravotníckych pracovníkov v oblasti odbornej prípravy a kontrolu používania tabliet na všetkých úrovniach.

Záver

K dnešnému dňu je problém polypragmazie veľmi akútny. Je potrebné vedieť, že liečba bude úspešná len vtedy, ak používanie čo najviac liekov, ako je to možné a striktne vymenovaním lekára. Štúdie ukázali, že starší ľudia, ktorí majú výrazné prejavy ochorení, so zrušením všetkých liekov, existuje výrazné zlepšenie v štáte.

Žiadna mzda, ktorá podporuje zdravý životný štýl a fyzickú aktivitu. Treba poznamenať, že športovci a ľudia, ktorí sledujú svoje fyzické zdravie, využívajú oveľa menej drogy, a tým staršie, tým viac sa ich množstvo znižuje.

Lb lazebnik, yu.v. KONIEV, V.N.DOZDOV, L.I.FREMOV
Katedra gerontológie a Geriatria Moskvy štátnej lekárskej a zubnej univerzity; Organizačné a metodické oddelenie na liečbu Katedry Zdravie Moskvy; Ústredný výskumný ústav gastroenterológie

PolyPragmasia [z "Poly" - Mnoho a "Pragma" - predmet, vec; Synonymum - Polyterapia, Prebytočná liečba, Polyfarmatia, "Polypharmacy" (ENG)] - Redundancia lekárskych predpisov bolo a zostáva veľmi rozšíreným a zle priateľským problémom v modernej klinickej medicíne.

Najznámejší liek alebo liek polyprodia (polyfarmatia, polypharmacoterapia) je simultánnym účelom niekoľkých liekov u starších pacientov. "Masívny liek štrajk" (termín autora) spravidla dostáva najzraniteľnejší kontingent pacientov, t.j. Ľudia trpiaci polymoridnosť sú súčasne vyskytujúce niekoľko chorôb v rôznych fázach a fázach. Najčastejšie je to starší pacienti.

Počet chorôb na pacienta geryarical nemocnici je znázornená na obr. jeden.

Pozornosť je poznamenaná, že s rastúcim vekom sa index "počet chorôb / jeden pacient" znižuje. To sa deje z niekoľkých dôvodov. Najprv, pred starým rokom, ľudia trpia menej chronických chorôb žijú. Po druhé, je známe, že niektoré chronické ochorenia s vekom sa podieľajú na zainientovaní alebo zmiznú (napríklad duodenálne vredové ochorenie). Po tretie, pod vplyvom liečby, mnoho chorôb získavajú inú klinickú formu ("liečivá" alebo "yathedral polymorfóza"). Príklady zahŕňajú transformáciu bolestivej formy ischemickej ochorenia srdca v nepriemerných prostriedkoch s dlhodobou liečbou anti-nagenes činidlá alebo zmiznutie angíny útokov a normalizácii krvného tlaku po implantácii elektrokardikulátora.

Je to polymorbonity, ktorá vytvára pacienta, ktorá sa má dodržiavať súčasne s lekárom niekoľkých špecialít, je príčinou liekovej polyfarmakuterapie ako súčasnú prax, pretože každý z pozorovacích pacientov špecialistov v súlade s normami alebo zavedenými praxou je povinný vykonávať ciele .

Na obr. 2 znázorňuje profily lekárov, zároveň pozorujú ambulantný pacient staroby v jednej z polyliník Moskvy.

Naše dlhoročné skúsenosti v klinickom aspertálnom hodnotení kvality lekárskej diagnostickej pomoci ukazuje, že vo väčšine prípadov zásada, že účasť lieku je vedený pacientom v rovnakom čase niekoľko liekov odráža jeho túžbu vyliečiť všetku chorobu, ktorá je k dispozícii v a Pacient (výhodne, peristers) a zároveň zabrániť všetkým možným zariadeniam (výhodne čítaniu).

Lekár, ktorý sa riadi týmito dobrými zámermi, vymenúva lieky, ktoré mu boli známe obvyklých systémami (niekedy "od tlaku", "od zápchy", "od slabosti" atď.), Zároveň bezohľadne kombinuje vo všeobecných správnych odporúčaniach mnohých konzultantov, ktorí sa domnievajú, že už bolo uvedené vyššie, povinné zavedenie dodatočnej liečby vo svojom profile.

Ako príklad, predstavujeme simultánne podávanie zdravotne postihnutým osobe veľkej vlasteneckej vojny (hovoríme o dávkovom systéme pre systém DLO) 27 rôznych liekov vo výške viac ako 50 tabliet za deň a pacient nielen trval na ich prijatí, ale to všetko vzalo! Pacient trpel dvanástimi chorobami a pozoroval sa u ôsmich špecialistov (terapeut, kardiológ, gastroenterológ, neurológ, endokrinológ, urológa, oculist a otorinolaryngológ), z ktorých každý vymenoval "jeho" liečbu, ani nesnažil sa vzťahovať na odporúčania iných špecialistov. Úzkosť zdvihnutá, prirodzene, terapeut. Verte mi, obrovská práca stojí za presvedčenie pacienta, aby sa opustil príjem obrovského množstva drog. Hlavným argumentom pre neho bol potreba "ľutovať pečeň".

Problém polypharmakuterapie má dlhá.

Byť vedúcim farmakológie vojenskej lekárskej akadémie v rokoch 1890-1896, i.p. Pavlov raz napísal: "... Keď vidím recept, ktorý obsahuje tri alebo viac liekov, myslím: Aká tmavá sila je v ňom uväznená!" Je pozoruhodné, že predpísané I.P.Pavlov v rovnakom období lieku, ktorý ho vyzval, obsahoval iba dva liečivá (bromid sodný a kofeín), pôsobiacich vo funkčnom stave centrálneho nervového systému.

Ďalší Nobel Laureát, nemecký lekár, bakteriológ a biochemista Paul Erlich sníval o vytvorení lieku, ktorý by bol jeden, ako "Magic Bullet", zabil všetky choroby v tele, bez toho, aby ho spôsobili najmenšiu ujmu.

Podľa i.p. Pavlovu by sa polypragmazia mala považovať za súčasný účel pacienta z troch alebo viacerých liekov a podľa P. erlyha, viac ako jeden.

Príčiny liečivej polyfarmakoterapie, cieľa a subjektívne, niekoľko.

Prvým objektívnym dôvodom je, ako sme už uviedli, stará polymoridnosť ("redundancia patológie"). Druhým cieľom príčiny v geriatácii je neprítomnosť, oslabenie alebo odvrátenie očakávaného konečného účinku lieku v dôsledku zmien metabolizmu lieku v tkaninovom tele s prirodzene vývojom zmien - oslabenie metabolických procesov v pečeni a tkanivách (vrátane aktivity cytochrómu P450), zníženie objemu cirkulujúceho krvi, zníženie renálneho klírensu atď.

Získanie nedostatočného alebo zvráteného účinku z predpísaných liekov lekár mení liečbu najčastejšie k zvýšeniu počtu tabliet alebo nahradiť liek "silnejšie". V dôsledku toho sa heroická patológia vyvíja, pomenovanú skôr "chorobou drog". Takýto termín neexistuje: hovoria "nežiaduce" alebo "bočné" účinky liekov, ktoré sa skrývajú za podmienok neschopnosť alebo neochota vidieť systematiku účinnej látky na ľudskom tele ako celku.

Pozoruhodná analýza postupného rozvoja mnohých chorôb u starších pacientov umožňuje syndrómu, ktoré charakterizujú systémové účinky liekov v tele starého muža - psychogénne, kardiogénne, zlodej, tráviace, enterogénne, hepatogénne, z atď.

Tieto syndrómy spôsobené dlhodobou expozíciou organizmu, klinicky vzhľad a ich lekár považuje za chorobu o sebe alebo ako prejav prirodzeného starnutia. Sme presvedčení, že premýšľanie o podstate vecí, ktoré lekár by mal venovať pozornosť urýchlenému tempe vývoja novo fixného syndrómu a pokúsiť sa aspoň chronologicky pridružený s časom začiatku prijímania tohto lieku. Je to tempo rozvoja "choroby" a tento vzťah môže povedať lekárovi skutočnú genézu syndrómu, hoci úloha nie je ľahká.

Tieto konečné systémové účinky, vývoj počas dlhodobého hľadiska, často mnoho rokov užívania drog staršími, sú takmer vždy vnímané lekárom ako prejav starnutia organizmu alebo pristúpenie novej choroby a vždy predstavuje dodatočné vymenovanie drog zamerané na liečbu "novo zistenej choroby".

Dlhodobý príjem spazmolitikov alebo niektorých antihypertenzívnych liekov môže teda viesť k attonovej zápche, po ktorej nasleduje dlhodobé a neúspešné, najčastejšie s laxatívami, potom na črevnú divertikulózu, divertikulitídu atď. Zároveň lekár nepredpokladá, že zápcha zmenila črevnú flóru, rozsah hyperendotoxinémie sa zvýšil, zhoršil zlyhanie srdca. Taktika lekára - posilniť liečbu srdcového zlyhania. Prognóza je jasná. Môžu byť uvedené desiatky takýchto príkladov.

Súčasný príjem prepassels vedie k interakciám liečiva u 6% pacientov, 5 sa zaoberá frekvenciou až 50%, pri užívaní 10 predplatených interakcií, riziko liekových interakcií dosahuje 100%.

V Spojených štátoch sa každoročne hospitalizuje až 8,8 milióna pacientov, z toho 100-200 tisíc zomrie v dôsledku vývoja nežiaducich nežiaducich reakcií spojených s používaním liekov.

Priemerný počet prepassels užívaných staršími pacientmi (obaja bodky, ako aj prijaté nezávisle) boli 10,5, zatiaľ čo na 96% prípadov lekári presne nevedeli, čo ich pacienti užívajú.

Na obr. 3 ukazuje priemerné denné množstvo liekov užívaných pacientmi z geriatrickej nemocnice (podľa nášho zamestnanca O.M.MIKHEV).

Fyzicky aktívnejší ľudia trvalo menej liekov a so zvýšením veku sa počet drog spotrebovaných znížil, čo potvrdzuje známe pravdu: menej ľudí žijú dlhšie ľudí.

Z objektívnej príčiny liekovej polyfarmakoterapie, subjektívne - yatogénne, spôsobené vymenovaním zdravotníckeho pracovníka a vybíjania, v dôsledku činností liečby pacienta.

V srdci henogénnych príčin je primárne model terapeutickej a diagnostickej taktiky - liečba musí byť zložitá, patogenetická (s nárazom na hlavné hviezdy patogenézy) a vyšetrenie je najkompletnejšie. Tieto sú v zásade úplne správne nadácie sú položené v programe nečinného výcviku lekára, programov a postgraduálneho vzdelávania.

Vyučovanie Interakcie drog nie je možné uznať ako dostatočné, vzťah medzi drogami, potravinárskymi prídavnými látkami a príjmom potravy, lekári sú mimoriadne slabé. Lekár často rozhoduje o vymenovaní lieku, zatiaľ čo pod návrhom na základe nedávno získaných informácií o nádherných vlastnostiach nasledujúcej farmaceutickej novinky, potvrdené "jedinečnými" výsledky ďalšej multicenterovej štúdie. Na propagačné účely sa však ticho, že pacienti boli zahrnutí do takejto štúdie o tuhých kritériách, okrem pravidla komplikovaného súčasným ochorením alebo prítomnosťou iných "súvisiacich" chorôb.

Nanešťastie je potrebné uviesť, že problémy s zlučiteľnosťou liekov in vivo a otázky mnohých rokov používania tohto lieku alebo liekov tejto farmakologickej skupiny nie sú ovplyvnené problémom pred-a postplomálnej tvorby. Možnosti vlastného vzdelávania lekára v tejto oblasti sú obmedzené. Nie každý je k dispozícii pre tabuľky kompatibility dvoch liekov a rovnako ako tri alebo viac, zdá sa, že moderná klinická farmakológia ešte nedosiahne odpoveď na túto dôčinnú otázku.

Zároveň treba poznamenať, že sa o to môžeme urobiť len na základe dlhých skúseností. Rozumné argumenty založené na mnohých rokoch pozorovania umožnili opustiť odporúčania o životnom využívaní estrogénovej substitučnej terapie; Pozorne odkazujú na odporúčania o životnom používaní inhibítorov protónovej pumpy atď.

Slné Nolens Nolens, dokonca aj vysoko vzdelaný doktor pre myslenie, ktorý začína liečiť pacienta s polymorbiditou, zakaždým, keď je nútený pracovať v cybernetickom systéme "čierneho boxu", t.j. Situácie, v ktorých rozhodnutie robí, vie, že zavádza do systému a že by mal prijímať na výstupe, ale nemá žiadnu predstavu o motitanitných procesoch.

Hlavnou príčinou polypharmakuterapie na strane pacienta je diskminovaná vo vzťahu k lekárskym účelom.

Podľa našich štúdií až 30% pacientov nerozumelo vysvetlenia lekára týkajúceho sa titulov, režimom liečby a liečby, a preto sa zapojili do seba-liekov. Približne 30%, počúvanie lekára a súhlasiť s ním, nezávisle odmietnuť zaobchádzanie s finančnými alebo inými úvahami a ich zmenu, uprednostňuje dopĺňať odporúčané liečby alebo obvyklé (v podstate neefektívne) drogy alebo prostriedku, na použitie, ktoré oboznámili, Susedia, príbuzní alebo iné lekárske (vrátane ambulancií) pracovníkov.

Významnou úlohou v perverzii liečby sa zohráva aj agresívna reklama potravinárskych prídavných látok, ktoré sú prezentované médiami ako "jedinečný nástroj ..." ("naliehavo, akcia je obmedzená ..."). Účinok jedinečnosti je posilnený odkazom na tajomný staroveký, africký alebo kremeľový pôvod. Účinok "záruky" je niekedy položený v mene tovaru alebo pokrytého odporúčania, aby ste sa poradili s lekárom, ktorý, aj s veľkou túžbou, nenájde žiadne objektívne informácie o tomto zázraku. Odkazy na popularitu "starovekých prostriedkov z" v tvrdej krajinnej výrobcovi sú neschopné: Otázky uvedené v tejto krajine o tomto "znamená" spôsobujú zmätok z miestneho obyvateľstva.

V mojej praxi, apelujeme na zdravý rozum: odporúčame našim pacientom, aby sme neverili, že reklama vychádzajú z médií o týchto nádherných prostriedkoch, presvedčujeme ich, že skutočná efektívna účinnosť výrobcu drog v prvom rade informuje odbornú komunitu a nie v rádiu alebo televízii.

Vzhľadom na všetko, čo je načrtnuté, nie je možné privítať vytvorenie česaného CHL-COR. Ramna prof. V.K. LEPAKHIN FEDOVÉ CENTRUM NA MONITOROVANIE BEZPEČNOSTNOSTI ROŽISKOV ROSZDRAVNADZOR.

Naše dlhoročné skúsenosti umožňuje našu víziu možností farmakoterapie pre polymoridnosť (obr. 4).

Pridelíme racionálne a neracionálne možnosti farmakoterapie počas polymoridity. Podmienkou úspešného používania a dosahovania cieľa s racionálnou verziou je kompetencia lekára a pacienta. V tomto prípade sa účinok dosiahne pri použití zvukovej technológie, keď v dôsledku klinickej potreby a s farmakologickou bezpečnosťou sú niektoré liečivá alebo formy predpísané pacienta súčasne.

Ak existuje niekoľko chorôb, je potrebné predpísať drogy s preukázaným nedostatkom vzájomného vplyvu. Aby sa dosiahol väčší účinok pri liečbe jednej choroby, na účely potenciácie jedného účinku, prípravky na jednom účinku sú predpísané vo forme niekoľkých dávkových foriem rôznych predmetov alebo vo forme hotových liekov z výroby Výroba (napríklad angiotenzín-enzýmový inhibítor a diuretikum v jednej tablety - "polypills" vo forme tabliet niekoľkých rozdielov v chemickom zložení liekov, ale utesnených v jednom blistri, a dokonca aj s indikáciou recepcie čas atď.).

Ďalšou možnosťou racionálnej farmakoterapie počas polymoritnosti je princíp viacúčelovej monoterapie, t.j. Súčasné dosiahnutie cieľového cieľa v prítomnosti systému účinku tohto lieku.

Vstup do európskych a vnútroštátnych odporúčaní na vymenovanie α-adrenolokrocker doxazozín, mužského trpiaceho arteriálnej hypertenzie a hyperplázie prostaty, boli podrobne vyvinuté naším zamestnancom EA Climanova, ktorá tiež ukázala, že v menovaní tohto lieku je Korekcia svetlo foriem inzulínovej rezistencie a hyperglykémie. Ďalší ďalší zamestnanec M.I. Kadskaya prvýkrát ukázal systémové nonanotechnické účinky statínov, ktoré pomenovali neskôr ako pleiotropné.

Sme presvedčení, že je to viacúčelová monofarmakoterapia, ktorá bude do značnej miery umožniť, aby sa zabránilo týmto iracionálnym možnostiam farmakoterapie počas polymorbidity, ktoré sú prezentované v pravom stĺpcoch schémy a ktoré boli uvedené vyššie.

Domnievame sa teda, že polyfarbamoterapia by sa mala považovať za vymenovanie viac ako dvoch liekov rôznych chemických zložení na jeden príjem alebo do 1 dňa.

Ronated drogy polyfarmakoterapia v modernej klinickej praxi za predpokladu, že jeho bezpečnosť a primeranosť, nielen možné, ale v ťažkých a zložitých situáciách je potrebné.

Neprimerané, nekompatibilné, simultánne alebo na 1 deň, predpísané veľké množstvo liekov, jeden pacient by mal byť považovaný za iracionálny polyfarmachreipiu alebo "liečivý polyprodium".

Je vhodné pripomenúť stanovisko slávneho terapeuta I. MADYAR (1987), ktorý založený na princípe jednoty zdravotníckeho a diagnostického procesu navrhol viac interpretovať koncepciu "polypragmasia". Domnieva sa, že diagnostická polypragmasia (nadmerné akcie lekára, zamerané na diagnostiku chorôb, vrátane použitia super-modernej a terapeutickej polypragmasie, a provokujúcou sa navzájom, sa považujú za nespočetné a provokujúce non-generácie. Oba typy polypragmasie sú spravované, spravidla "nedisciplinované lekárske myslenie".

Zdá sa nám, že táto veľmi ťažká otázka si vyžaduje špeciálne štúdium a diskusiu.

Na jednej strane nie je možné uznať, že mnohí lekári, najmä mladí, slabo, ktorí majú klinickú diagnostiku, nie zameniteľnosť a komplementaritu rôznych diagnostických metód radšej prideliť "ďalšie" prieskumy ("inštruktáže" z nevedomosti!) Ani sa neobťažovať sa s ním. Okrem toho, vzácny lekár v modernej praxi sprevádza pacienta počas diagnostických manipulácií, je obmedzená na hotový záver a nepredstavuje sa do štruktúry pôvodných ukazovateľov.

Obrovské zaťaženie laboratórií a technických diagnostických služieb je spôsobené schválenými normami a diagnostickými systémami, ktoré nie vždy berúc do úvahy logistické a ekonomické možnosti tohto LPU.

Diagnostická zložka hodnoty liečebného diagnostického procesu sa neustále zvyšuje, finančné potreby modernej zdravotnej starostlivosti nevydržia ekonomike aj vysoko rozvinuté krajiny.

Na druhej strane, každý lekár ľahko dokázať, že "dodatočné" diagnostické vyšetrenie Menovalo bolo mimoriadne nevyhnutné, pretože má cieľový účel av zásade bude správne.

Každý lekár môže viesť žiadny príklad, keď sa zistilo, že závažné alebo prognosticky nepriaznivé ochorenie bolo nájdené pri vykonávaní náhodného ("len v prípade"!) Diagnostická manipulácia. Každý z nás je podporovateľom skorého a neustáleho vykonávaného oncopoeia.

Moderné diagnostické systémy sú prakticky bezpečné pre zdravie, manipuláciu používanú vo svojom správaní, ľahko tolerovať, takže koncepcia "úžitkového poškodenia" sa stane podmieneným.

Zdá sa, že hovorí o moderných aspektoch "diagnostickej polypragmasia" je potrebné mať na pamäti odôvodnenie "Účelová hodnota".

Úmyselne používame koncepciu "gólu", nahradený v niektorých smerniciach pre farmakoekonomiku podľa termínu "účelnosť". Ekonomická "účelnosť" niektorých neexekútorov politiky-ekonómov na kľúčové role ľahko nahrádzajú etický koncept "cieľ". Takže podľa niektorých z nich je štátna podpora lekárskeho a diagnostického procesu nevhodná atď.

Cieľom je skoršia detekcia chronického ochorenia. Preto navrhuje, aby sa naznačoval záver o potrebe viacnásobného lekárskeho vyšetrenia v celom ľudskom živote, t.j. Dispensarizácia naznačujúca povinné výsledky s laboratórnymi, endoskopickými a radiačnými technológiami.

Na základe skúseností Moskvy sa domnievame, že táto možnosť pre rozvoj zdravotnej starostlivosti je možná.

Ponúkame naše trubiciamenie rôznych variantov polypragmanu (obr. 5).

Sme presvedčení, že na zabránenie neopodstatnenej diagnostickej a terapeutickej polypragmasie u ľudí starších vekových skupín, musí lekár dodržiavať nasledujúce zásady.

1. Riziko prieskumu by malo byť menšie ako riziko neidentifikovaných ochorení.
2. Návrat musí byť vymenovaný predovšetkým na potvrdenie, ale nie na odchýlenie predbežnej diagnózy, ktorá musí byť odôvodnená.
3. Sledujte pravidlo formulované slávnym terapeutom a klinickým farmakológom B.E.Votchalov: "Menšie lieky: len to, čo je absolútne nevyhnutné." Nedostatok priameho svedectva na predpis lieku má kontraindikácie.
4. Dodržiavajte režim "nízku dávku" vo vzťahu k takmer všetkým liekmi, s výnimkou antibakteriálnych ("iba dávka robí liek jed"; Avšak, správne a opačný: "iba dávka robí jedovatý liek").
5. Správne vybrať spôsoby odstraňovania liekov z organizmu staršej osoby, čím sa uprednostňuje drogy s dvoma alebo viacerými spôsobmi odstránenia.
6. Každé vymenovanie nového lieku musí byť starostlivo pozastavené s prihliadnutím na vlastnosti liečiva (farmakokinetika a farmakodynamika) a takzvané vedľajšie účinky. Všimnite si, že by mali byť oboznámení s pacientom sám. Predpis nového lieku, musíte si myslieť, či by ste mali zrušiť nejaký "starý".

Prítomnosť staršieho pacienta viacerých patológie, mozaiky a vymazanie klinických prejavov, komplexných a fantázie plexus sťažností, symptómov a syndrómov spôsobených klinickými prejavmi spôsobu starnutia, chronických ochorení a liečivých účinkov (obr. 6), Urobte liečbu a Kreatívny proces, pri ktorom je najlepšie riešenie možné len kvôli mysleniu lekára.

Bohužiaľ, moderní špecialisti, najmä úzke, začali zabudnúť na dlhodobé pravidlo vyvinuté jednoduchým pravidlom, čo umožňuje vyhnúť sa liečebným polyprogramom: pacienta (samozrejme, s výnimkou naliehavých situácií) by nemali dostávať viac ako 4 drogy Čas a otázky rastúceho zaobchádzania by mali riešiť niekoľko špecialistov (Consilium). S spoločnou diskusiou je ľahšie predpovedať možné liek interakcie, reakciu holistického organizmu.

Pri liečbe každého konkrétneho pacienta, podľa starých prikázaní: "EST MODUS IN REBUS" (pozorovanie opatrenia) a "non nocdere" (nie je škodlivý).

Literatúra

1. Encyklopédový slovník lekárskych podmienok. Medpress, 1989.
2. Lazebechnik L.B. Praktická geriatria. M., 2002.
3. Lazebechnik L.B., Konev Yu.v., Mikheeva Om. Viacúčelový monoterapia α -Adrenoblo panovník v geriatrickej praxi. M., 2006.
4. Lee E.D. Diagnóza a liečba slávnostnej ischémie myokardu. Dis. ... Dr. med. Veda, 2005.
5. TOKMACHEV YU.K., LAZBNIK L.B., TERESHCHENKO S.N. Zmeny vo funkčnom stave organizmu u pacientov s ischemickým novým ochorením srdca po implantácii elektronických kardiostimulátorov rôznych typov. Cirkulácia. 1989; 1: 57-9.
6. Bashkaeva m.sh., Milyukova om, LAZBNIK L.B. Závislosť počtu každodenných liekov prijatých z funkčnej aktivity starších pacientov. Klinický. GERONTOL. 1998; 4: 38-42.
7. MOKHOV A.A. Problémy súdnej likvidácie prípadov kompenzácie za škody, čo spôsobuje zdravie alebo život občana pri poskytovaní lekárskej starostlivosti. Med. správny. 2005; štyri.
8. Okromova od Vlastnosti liečby kardiovaskulárnych ochorení v oku starovekej. Srdce. nedostatočné. 2004; 2: 98-9.
9. Klimanova E. A. Monoterapia alfa-peklo s Renoblokátorom doxazosin arteriálnej hypertenzie a benígnom GI-prostate Perplasion v manželovi brade seniorových vekových skupín. Dis. ... Candom. med. veda 2003.
10. CADIC M.I. Nonlipidové účinky statínov a fibrats v sekundárnej fylaxii ischemickej choroby srdca u žien. Dis. ... Candom. med. veda 1999.
11. Bleuler 1922 (CYT. By: Elsshtein N.V. Chyby v.gasorology. Tallinn, 1991; 189-90).
12. Magyar I. Diferenciál je diagnostikovaný domácimi orgánmi. Ed. Maďarsko, 1987; I-II: 1155.
13. Lazebechnik L.B., Guinulin S.M., Nazarenko i.v. a iné. Organizačné opatrenia na boj proti arteriálnej hypertenzii. Ros. Kardiológia. časopis 2005; 5: 5-11.
14. Hlasujte B.E. Problémy a metódy vysporiadania terapie. Konania 16. Kongresu Colde-Union of therapeutistov. M.: Liek, 1972; 215-9.