Odporúčania AFS. Klinické pokyny pre antifosfolipidový syndróm

Všeruská verejná organizácia

Asociácia reumatológov Ruska

Reshetnyak T.M.

Antifosfolipidový syndróm (APS) je komplex symptómov, ktorý zahŕňa rekurentnú trombózu (arteriálnu a / alebo venóznu), pôrodnícku patológiu (častejšie syndróm straty plodu) a je spojený so syntézou antifosfolipidových protilátok (aPL): antikardiolipínové protilátky (aCL) a / alebo lupus antikoagulant (lupus) antikoagulant a / alebo protilátky proti 2-glykoproteínu I (anti-2-GP I). APS je model autoimunitnej trombózy a patrí k získanej trombofílii.

ICD kód 10 - D68.8 (v časti iné poruchy koagulácie krvi; poruchy koagulácie súvisiace s prítomnosťou „lupusových antikoagulancií“

O00.0 spontánne v patologickom tehotenstve)

Diagnostické kritériá

Stôl 1. D Diagnostické kritériá APS

Klinické kritériá:

Cievna trombóza

Jedna alebo viac klinických epizód arteriálnej, venóznej alebo trombózy malých ciev v akomkoľvek tkanive alebo orgáne. Trombóza by mala byť potvrdená zobrazením alebo dopplerovským zobrazením alebo morfologicky, s výnimkou povrchovej žilovej trombózy. Morfologické potvrdenie by malo byť predložené bez prítomnosti významného zápalu cievnej steny.

Tehotenská patológia

a) jeden alebo viac prípadov vnútromaternicovej smrti morfologicky normálneho plodu po 10 týždňoch tehotenstva (normálne morfologické znaky plodu sú dokumentované ultrazvukom alebo priamym vyšetrením plodu) alebo

b) jeden alebo viac prípadov predčasného pôrodu morfologicky normálneho plodu pred 34. týždňom tehotenstva v dôsledku závažnej preeklampsie alebo eklampsie alebo závažnej insuficiencie placenty, alebo

c) tri alebo viac po sebe nasledujúcich prípadov spontánnych potratov do 10 týždňov tehotenstva (okrem anatomických chýb maternice, hormonálnych porúch, chromozomálnych abnormalít matky alebo otca)

Laboratórne kritériá

Protilátky proti izotypom kardiolipínu IgG alebo IgM detegované v sére v stredných až vysokých titroch najmenej 2 -krát v priebehu 12 týždňov pomocou štandardizovanej metódy imunotestu.

Protilátky k izotypu b2-glykoproteínu I IgG a / alebo IgM, detegované v sére v stredných až vysokých titroch, najmenej 2-krát v priebehu 12 týždňov, pomocou štandardizovanej metódy imunotestu.

Lupusové antikoagulancium v plazme, v dvoch alebo viacerých prípadoch štúdie s intervalom najmenej 12 týždňov, stanovené podľa odporúčaní Medzinárodnej spoločnosti pre trombózu a hemostázu (študijná skupina pre protilátky závislé od VA / fosfolipidov)

a) predĺženie času zrážania plazmy v koagulačných testoch závislých od fosfolipidov: APTT, FAC, protrombínový čas, testy s Russellovými jedmi, textarínový čas

b) žiadna korekcia na predĺženie času zrážania skríningových testov v testoch miešania s darcovskou plazmou

c) skrátenie alebo korekcia predĺženia času zrážania skríningových testov s pridaním fosfolipidov

e) vylúčenie iných koagulopatií, ako je inhibítor koagulačného faktora VIII alebo heparín (predĺženie testov zrážania krvi závislých od fosfolipidov)

Poznámka. Určitý APS je diagnostikovaný s jedným klinickým a jedným sérologickým kritériom. APS je vylúčená, ak sa aPL bez klinických prejavov alebo klinických prejavov bez aPL zistí menej ako 12 týždňov alebo viac ako 5 rokov. Prítomnosť vrodených alebo získaných rizikových faktorov trombózy nevylučuje APS. Pacienti by mali byť stratifikovaní s a) prítomnosťou ab) absenciou rizikových faktorov trombózy. V závislosti od pozitivity na aFL sa odporúča rozdeliť pacientov s APS do nasledujúcich kategórií: 1. detekcia viac ako jedného laboratórneho markera (v akejkoľvek kombinácii); IIa. Iba VA; IIc. iba aKL; iba protilátky proti b2-glykoproteínu I.

Definovaný profil APL možno identifikovať ako vysoké alebo nízke riziko následnej trombózy.

Tabuľka 2. Vysoké a nízke riziko vzniku rôznych aPL pre následnú trombózu

a Vyšetrované iba pre systémový lupus erythematosus (SLE)

Odporúčania sú odstupňované podľa systému American College of Chest Phisicians (ACCP): sila odporúčania je založená na pomere rizika a prínosu: stupeň 1: „silné“ odporúčanie = „odporúčame“; stupeň 2 „slabého“ odporúčania = „odporúčame Kvalita dôkazov je stupňovaná: vysokokvalitné vedecké dôkazy = A; stredná kvalita = B; nízka alebo veľmi nízka kvalita = C, takže existuje 6 možných tried odporúčaní: 1A; 1B; 1C; 2A; 2B; 2C.

Diferenciálna diagnostika APS s závisí od dostupných klinických prejavov. Existuje množstvo geneticky podmienených a získaných chorôb, ktoré vedú k opakovanej strate tehotenstva, tromboembolickým komplikáciám alebo k obom. (Tabuľka 3).

Tabuľka 3Diferenciálna diagnostika antifosfolipidového syndrómu

Choroby	Klinické prejavy
Systémová vaskulitída
Polyarteritis nodosa	SL, distálna gangréna končatín, kožné vredy, kožná nekróza, poškodenie centrálneho nervového systému, obličiek
Tromboangiitis obliterans (Buerger-Winivarterova choroba)	Opakujúca sa migrujúca flebitída, distálna gangréna končatín, kožné vredy, nekróza kože, infarkt myokardu, mezenterická vaskulárna trombóza, poškodenie CNS
Hemoragická vaskulitída	Hemoragické kožné vyrážky, vredy a nekróza kože, poškodenie obličiek
Časová arteritída (Hortonova choroba)	Trombóza sietnicovej artérie, bolesti hlavy
Nešpecifická aortoarteritída (Takayasuova choroba)	Syndróm aortálneho oblúka, ochorenie srdcových chlopní
TTP (Moshkovitzova choroba)	Opakujúca sa trombóza ciev rôznych veľkostí, trombocytopénia, hemolytická autoimunitná anémia
Hemolyticko -uremický syndróm	Opakujúca sa trombóza ciev rôznych veľkostí, poškodenie obličiek, hemolytická anémia, krvácanie
Kožná vaskulitída	Kožné vredy a nekróza, živá vaskulitída
Reumatické choroby
Akútna reumatická horúčka	Tvorba srdcových chýb, trombóza ciev rôznej lokalizácie (častejšie centrálny nervový systém a končatiny) mechanizmom kardiogénneho tromboembolizmu
	Trombóza, hematologické poruchy, žil
Sklerodermia	Livedo, distálna gangréna končatín, kožné vredy
Trombofília
Dedičné (v dôsledku mutácií faktorov zrážania, plazmatické antikoagulanciá)	Opakujúca sa trombóza ciev rôzneho kalibru a lokalizácie, kožné vredy
DIC syndróm	Tromboembolické komplikácie, trombocytopénia, kožné vredy
Infekčné choroby
Tuberkulóza, vírusová hepatitída atď.	Tromboembolizmus, priečna myelitída, žil

Diferenciálna diagnostika s tromboembolickou chorobou závisí od postihnutého cievneho riečiska (venózneho, arteriálneho alebo obidvoch).

V prípade venóznych oklúzií, ak je zistená iba venózna trombóza alebo PE, diferenciálna diagnostika zahŕňa:

získaná a genetická trombofília;

defekty fibrinolýzy;

neoplastické a myeloproliferatívne choroby;

nefrotický syndróm.

Osoby s venóznou trombózou do 45 rokov s príbuzným prvého stupňa s trombózou v mladom veku by mali byť vyšetrené na genetickú trombofíliu. Dnes je zrejmé, že štúdium aFL by sa malo vykonávať pri niektorých endokrinných ochoreniach: Addisonovej chorobe a hypopituitarizme (Sheikhenov syndróm). Napriek tomu, že indikácia venóznej trombózy je indikátorom trombofilného stavu, niektoré sprievodné klinické prejavy môžu byť súčasne znakom systémového ochorenia s vyšším rizikom venóznej trombózy. Napríklad anamnéza bolestivých vredov na slizniciach v ústach a na genitáliách u mladých pacientov s venóznou trombózou by mala viesť k diagnostike Behcetovej choroby, pri ktorej sú podobne ako APS postihnuté cievy akéhokoľvek kalibru.

Keď je zistená iba arteriálna trombóza, sú vylúčené nasledujúce choroby:

ateroskleróza;

embólia (s fibriláciou predsiení, predsieňovým myxómom, endokarditídou, cholesterolovou embóliou), infarkt myokardu s komorovou trombózou;

dekompresné stavy (Kessonova choroba);

TTP / hemolyticko -uremický syndróm.

Osobitnú pozornosť si vyžadujú mladí pacienti s cievnymi mozgovými príhodami, u ktorých je aPL detegovaná v krvi vo viac ako 18% prípadov (Kalashnikova L.A.). Niektorí pacienti s pozitivitou aFL môžu mať klinické prejavy podobné skleróze multiplex, ktoré sú dôsledkom mnohopočetných mozgových infarktov, potvrdené neuroimagingom (MRI). Podobný typ poškodenia centrálneho nervového systému je pozorovaný pri roztrúsenej skleróze a cerebrálnej autozomálne dominantnej arteriopatii so subkortikálnymi infarktmi a leukoencefalopatiou. Títo pacienti by sa mali v mladosti starostlivo pýtať na prítomnosť rodinných príslušníkov s mozgovou príhodou a demenciou. Pri štúdiu pitiev takýchto prípadov sa zistilo viacnásobné hlboké malé mozgové infarkty a difúzna leukoencefalopatia. Tento genetický defekt je spojený s 19. chromozómom.

Pri kombinovanej trombóze (arteriálnej a venóznej) zahŕňa diferenciálna diagnostika:

poruchy v systéme fibrinolýzy (dysfibrinogenémia alebo nedostatok aktivátora plazminogénu);

homocysteinémia;

myeloproliferatívne choroby, polycytémia;

paradoxná nočná hemoglobinúria;

hyperviskozita krvi, napríklad s Waldstromovou makroglobulinémiou, kosáčikovitou anémiou atď .;

vaskulitída;

paradoxná embólia.

Pri kombinácii rekurentných oklúzií mikrovaskulatúry s trombocytopéniou sa robí diferenciálna diagnostika medzi trombotickými mikroangiopatiami (tabuľka 4).

Tabuľka 4. Hlavné klinické a laboratórne znaky súvisiace s trombocytopéniou pri antifosfolipidovom syndróme a trombotických mikroangiopatiách

Znamenia	CAFS
Zapojenie obličiek
Zapojenie centrálneho nervového systému
Zlyhanie viacerých orgánov
Krvácanie
Protilátky proti krvným doštičkám
Priama Coombsova reakcia je pozitívna
Schistocyty
Hypofibrinogenémia
Predĺženie APTT

Hypokomplementémia			– – §
			– – §
		- - ≠	– – §

Poznámka: APS - antifosfolipidový syndróm, CAPS - katastrofický APS, TTP - trombotická trombocytopenická purpura, DIC - diseminovaná intravaskulárna koagulácia, APTT - aktivovaný parciálny tromboplastínový čas, PDP - produkty degradácie fibrinogénu, ANF - anti -olipol

* negatívny test miešania (pri stanovení lupusového antikoagulantu).

# pozitívny test miešania (pri stanovení lupusového antikoagulancia).

≠ TTP môže byť spojené s SLE.

§ ICE môže byť spojené s CAFS.

Diferenciálna diagnostika medzi APS a trombotickými angiopatiami je často ťažká. Je potrebné mať na pamäti, že malá trombocytopénia pri APS môže byť spojená s aktiváciou a konzumáciou krvných doštičiek; pri SLE a TTP môže byť spoločných mnoho klinických a laboratórnych prejavov. TTP sa môže vyvinúť u pacientov so SLE a naopak aFL môže byť prítomný pri TTP, hemolyticko -uremickom syndróme a HELLP syndróme a pri CAPS sa pozoruje DIC. Štúdia aPL ako skríningového testu je indikovaná u pacientov s trombocytopéniou neznámeho pôvodu, najmä u tehotných žien s trombocytopéniou, keď riziko vzniku krvácania v dôsledku trombocytopénie a riziko trombózy v dôsledku aPL zhoršuje výsledok plodu aj matka.

Kožné prejavy, medzi ktorými je najrozšírenejšie live, sa môžu vyskytnúť pri rôznych reumatických ochoreniach. Okrem toho nekróza kože, vredy na koži, zmena farby pokožky od bledosti po začervenanie vyžaduje vylúčenie systémovej vaskulitídy a sekundárnej vaskulitídy súvisiacej s infekciami. Pyoderma gangrenosum je tiež často kožným prejavom systémových reumatických chorôb, existujú však prípady.

Patológia srdcových chlopní vyžaduje vylúčenie infekčnej endokarditídy, chronickej reumatickej horúčky. Tabuľka 5 a 6 ukazuje znaky, ktoré sa vyskytujú pri týchto patológiách. Ako vidíte, podobných funkcií je niekoľko. Reumatická horúčka (RL) a APS sú dve ochorenia s podobným klinickým obrazom. Spúšťacím faktorom v oboch patológiách je infekcia. Pri rakovine pľúc je dokázaný infekčný agens - skupina b -hemolytický streptokok Streptokok pyogenes... Molekulárna mimika medzi mikróbom a molekulami srdcového tkaniva vysvetľuje etiológiu ochorenia rakoviny pľúc, podobné mechanizmy prebiehajú aj v prípade APS. Načasovanie vývoja ochorenia po infekcii PD a APS je odlišné. RL sa indukuje v prvých troch týždňoch po infekcii, existuje jasná súvislosť s predchádzajúcou streptokokovou infekciou, zatiaľ čo pri APS sa väčšina prípadov vyvíja podľa mechanizmu „hit and run“, t.j. vývoj ochorenia je oneskorený v čase. Povaha lézie srdcových chlopní je tiež odlišná. Pri APS sa stenóza chlopne vyvíja len zriedka a na rozdiel od reumatickej stenózy u týchto pacientov podľa našich údajov nebola pozorovaná komisurálna adhézia, zúženie otvoru bolo spôsobené veľkými tromboendokardiálnymi prekrytiami a deformáciou letákov.

Tabuľka 5. Diferenciálna diagnostika lézií srdcových chlopní pri antifosfolipidovom syndróme, reumatickej horúčke a infekčnej endokarditíde

Znamenia		Reumatická horúčka	Infekčná endokarditída
Horúčka
Leukocytóza

Výsev krvi

	Difúzne zahustenie alebo lokalizovaná stredná časť ventilu alebo jeho základne	Obmedzené zahustenie chlopne s vynikajúcim zapojením, zahustenie a fúzia notochordu, kalcifikácia chlopne	Obmedzené prekrytia na predsieňovom povrchu alebo aortálnom alebo atrioventrikulárnom s pretrhnutím chlopne

Tabuľka 6. Podobné prejavy antifosfolipidového syndrómu a akútnej reumatickej horúčky (ARF)(PrázdneM... a kol., 2005)

Znamenia
Deformácia srdcových chlopní
Histológia	Ashof-Talaevsky granulómy	Fibróza (kolagén IV)
	Výmena ventilov	Výmena ventilov
Poškodenie CNS (chorea)
Infekcia	Streptococcus pyogenes	Streptococcus pyogenes a pod.
Molekulárna mimikry
Infiltrácia tkanív lymfocytmi	Vrátane buniek reagujúcich s T, M-proteínom	Vrátane T, reagujúceho s b2 GP1
	DR7 +, DR53, DRB1 * 04, DQA1 * 03	DRB4 * 0103 (DR53), DM * 0102
Doplnky vkladov
Expresia adhéznych molekúl		a1-integrín
Protilátky	M-proteín a myozín, GlcNA, laminín, b2 GP1	b2 GP1 na kardiolipín a protrombín, anexín-V, M-proteín

Pôrodnícka patológia APS tiež vyžaduje laboratórne potvrdenie a vylúčenie iných príčin straty tehotenstva. Ide jednak o genetickú trombofíliu, jednak o zápalovú patológiu pohlavných orgánov. AFL je možné detegovať pri infekčných chorobách na nízkych alebo stredne pozitívnych hladinách a aby sa vylúčilo spojenie s infekciou, sú potrebné opakované štúdie AFL po 12 týždňoch.

Na záver je potrebné zdôrazniť, že APS je trombóza vyvolaná protilátkami, ktorej základom diagnózy spolu s klinickými prejavmi je povinná prítomnosť sérologických markerov. Pôrodnícka patológia pri APS by sa mala považovať za trombotickú komplikáciu. Jedna štúdia aFL neumožňuje overenie alebo vylúčenie APS.

Manažment pacientov s arteriálnou a / alebo venóznou trombózou a aFL, ktorí nespĺňajú kritérium spoľahlivých APS (sérologické markery na nízkych hladinách), sa nelíši od manažmentu aFL negatívnych pacientov s podobnými trombotickými výsledkami ( úroveň dôkazov 1C)

Antifosfolipidový syndróm je komplex symptómov, ktoré zahŕňajú mnohopočetnú arteriálnu a / alebo venóznu trombózu, spôsobujúce poruchy v rôznych orgánoch, ktorých jedným z najtypickejších prejavov je opakovaný potrat. Tento stav je jedným z najaktuálnejších problémov medicíny, pretože súčasne postihuje mnoho orgánov a systémov a jeho diagnostika je v niektorých prípadoch náročná.

V tomto článku sa pokúsime zistiť, čo je tento komplex symptómov, prečo sa vyskytuje, ako sa prejavuje a tiež zvážiť zásady diagnostiky, liečby a prevencie tohto stavu.

Príčiny a mechanizmy vývoja antifosfolipidového syndrómu

Antifosfolipidový syndróm sa môže vyvinúť na pozadí autoimunitných chorôb.

K dnešnému dňu bohužiaľ nie sú známe spoľahlivé príčiny tohto komplexu symptómov. Verí sa, že táto choroba je v niektorých prípadoch geneticky podmienená, tento variant sa nazýva primárny antifosfolipidový syndróm a je definovaný ako nezávislá forma ochorenia. Oveľa častejšie sa antifosfolipidový syndróm nevyvíja sám, ale na pozadí akýchkoľvek iných chorôb alebo patologických stavov, z ktorých hlavné sú:

Môže to byť aj dôsledok užívania viacerých liekov: psychotropných liekov, perorálnych hormonálnych kontraceptív, hydralazínu, novokaínamidu a ďalších.

Pri antifosfolipidovom syndróme sa v tele pacienta tvorí veľký počet autoprotilátok voči fosfolipidom, ktoré majú niekoľko odrôd, nachádzajúcich sa na membránach krvných doštičiek a endoteliocytov, ako aj na nervových bunkách.

U zdravého človeka je miera detekcie takýchto protilátok 1-12%, pričom sa zvyšuje s vekom. Pri vyššie uvedených chorobách sa prudko zvyšuje tvorba protilátok proti fosfolipidom, čo vedie k rozvoju antifosfolipidového syndrómu.

Protilátky proti fosfolipidom majú negatívny vplyv na určité štruktúry ľudského tela, a to:

endoteliocyty (endotelové bunky): znižujú v nich syntézu prostacyklínu, ktorý rozširuje cievy a zabraňuje agregácii krvných doštičiek; inhibujú aktivitu trombomodulínu, proteínovej látky, ktorá má antitrombotický účinok; inhibovať produkciu faktorov, ktoré zabraňujú zrážaniu, a iniciuje syntézu a uvoľňovanie látok, ktoré podporujú agregáciu krvných doštičiek;
krvné doštičky: protilátky interagujú s týmito bunkami, stimulujú tvorbu látok, ktoré zvyšujú agregáciu krvných doštičiek, a tiež prispievajú k rýchlej deštrukcii krvných doštičiek, ktorá spôsobuje trombocytopéniu;
humorálne zložky systému zrážania krvi: znižujú koncentráciu látok, ktoré zabraňujú zrážaniu krvi, v krvi a tiež oslabujú aktivitu heparínu.

V dôsledku vyššie opísaných účinkov krv nadobúda zvýšenú koagulačnú schopnosť: v cievach dodávajúcich krv do rôznych orgánov sa tvoria krvné zrazeniny, orgány zažívajú hypoxiu s rozvojom zodpovedajúcich symptómov.

Klinické príznaky antifosfolipidového syndrómu

Venózna trombóza môže byť jedným zo znakov antifosfolipidového syndrómu.

Na koži je možné určiť nasledujúce zmeny:

vaskulatúra na horných a dolných končatinách, častejšie na rukách, pri ochladení jasne viditeľná - sieťka žilka;
vyrážka vo forme bodkovaného krvácania, zvonka pripomínajúca vaskulitídu;
podkožné hematómy;
krvácanie v oblasti subunguálneho lôžka (takzvaný „symptóm triesky“);
nekróza oblastí pokožky v oblasti distálnych častí dolných končatín - končeky prstov;
sčervenanie pokožky dlaní a chodidiel: plantárny a palmárny erytém;
podkožné uzliny.

Nasledujúce prejavy sú charakteristické pre léziu ciev končatín:

chronická ischémia v dôsledku porúch prietoku krvi pod miestom zablokovaným trombom: končatina je na dotyk studená, pulz pod miestom trombózy je prudko oslabený, svaly sú atrofované;
gangréna: nekróza tkanív končatiny v dôsledku ich predĺženej ischémie;
hlboké alebo povrchové žily končatín: bolesť v končatinách, ostrý opuch, zhoršená funkcia;
: sprevádzané silnou bolesťou, horúčkou, zimnicou; pozdĺž žily sa určuje sčervenanie kože a bolestivé tesnenia pod ňou.

V prípade lokalizácie trombu vo veľkých cievach je možné určiť nasledujúce:

syndróm aortálneho oblúka: tlak na horné končatiny je prudko zvýšený, diastolický („dolný“) tlak na ruky a nohy sa výrazne líši, počas auskultácie je na aorte detekovaný hluk;
syndróm vena cava superior: opuch, modré zafarbenie, zväčšenie saphenóznych žíl tváre, krku, hornej časti tela a horných končatín; môže byť určené pažerákom, priedušnicou alebo prieduškami;
syndróm dolnej dutej žily: silná, difúzna bolesť dolných končatín, slabín, zadku, brušnej dutiny; ; rozšírené safény.

Na strane kostného tkaniva je možné zaznamenať nasledujúce zmeny:

aseptická kostná nekróza: nekróza miesta kostného tkaniva v oblasti kĺbového povrchu kosti; častejšie zaznamenané v oblasti hlavice stehennej kosti; sa prejavuje ako bolestivý syndróm neistej lokalizácie, atrofia svalov susediacich s oblasťou poškodenia, zhoršený pohyb v kĺbe;
reverzibilné, nie je spojené s príjmom glukokortikoidov: prejavuje sa ako bolestivý syndróm v postihnutej oblasti, pri absencii faktorov, ktoré by ich mohli vyvolať.

Prejavy antiphispholipidového syndrómu na strane orgánu videnia môžu byť:

optická atrofia;
sietnicové krvácanie;
trombóza artérií, arteriol alebo sietnicových žíl;
exsudácia (uvoľnenie zápalovej tekutiny) v dôsledku zablokovania sietnicových arteriol trombom.

Všetky tieto stavy sa prejavujú v rôznej miere zrakovým postihnutím, ktoré sú reverzibilné alebo nevratné.

Na strane obličiek môžu byť prejavy antifosfolipidového syndrómu nasledujúce:

: sprevádzané ostrými bolesťami v dolnej časti chrbta, zníženým výdajom moču, prítomnosťou; v niektorých prípadoch je asymptomatický alebo s minimálnymi klinickými prejavmi;
trombóza renálnej artérie: zrazu sú v bedrovej oblasti ostré bolesti, často sprevádzané nevoľnosťou, vracaním, zníženým výdajom moču;
obličková trombotická mikroangiopatia - tvorba mikrotrombov v glomeruloch - s následným vývojom.

S lokalizáciou krvných zrazenín v cievach nadobličiek sa môže vyvinúť akútna alebo chronická nedostatočnosť nadobličiek, ako aj krvácanie a infarkt v oblasti postihnutého orgánu.

Porážka nervového systému krvnými zrazeninami sa spravidla prejavuje nasledujúcimi podmienkami:

ischemická cievna mozgová príhoda: sprevádzaná slabosťou, parézou alebo paralýzou kostrových svalov;
migréna: charakterizovaná intenzívnou paroxysmálnou bolesťou v jednej polovici hlavy sprevádzanou vracaním;
neustále bolestivé;
psychiatrických syndrómov.

Keď sú krvné cievy poškodené krvnými zrazeninami, určia sa nasledujúce:

a (záchvaty bolesti na hrudníku sprevádzané);
arteriálna hypertenzia.

V prípade trombózy ciev pečene sú možné srdcové záchvaty, Budd-Chiariho syndróm, nodulárna regeneračná hyperplázia.

Pri antifosfolipidovom syndróme sú veľmi často zaznamenané všetky druhy pôrodníckej patológie, ale o tom sa bude diskutovať nižšie v samostatnej podsekcii článku.

Diagnostika antifosfolipidového syndrómu

V krvi takýchto pacientov je možné detegovať protilátky proti kardiolipínu.

V roku 1992 boli navrhnuté klinické a biologické diagnostické kritériá pre antifosfolipidový syndróm. Klinické kritériá zahŕňajú:

zvyčajný potrat;
arteriálna trombóza;
žilová trombóza;
kožná lézia - retikulárne žil;
v oblasti nôh;
znížená hladina krvných doštičiek v krvi;
znaky.

Biologické kritériá zahŕňajú zvýšenú hladinu protilátok proti fosfolipidom - IgG alebo IgM.

Spoľahlivá diagnóza „antifosfolipidového syndrómu“ sa zvažuje, ak má pacient 2 alebo viac klinických a biologických kritérií. V iných prípadoch je táto diagnóza možná alebo nie je potvrdená.

Vo všeobecnom krvnom teste je možné zistiť nasledujúce zmeny:

zvýšená ESR;
znížený počet krvných doštičiek (v rozmedzí 70-120 * 10 9 / l);
zvýšený obsah leukocytov;
niekedy - príznaky hemolytickej anémie.

Biochemický krvný test odhalí:

zvýšené hladiny gama globulínu;
s chronickým zlyhaním obličiek - zvýšené hladiny močoviny a kreatinínu;
v prípade poškodenia pečene - zvýšený obsah ALT a AST, alkalickej fosfatázy ,;
zvýšenie APTT v teste zrážania krvi.

Môžu sa vykonať aj špecifické imunologické krvné testy, ktoré určujú:

protilátky proti kardiolipínu, najmä IgG vo vysokých koncentráciách;
lupus antikoagulant (časté sú falošne pozitívne alebo falošne negatívne reakcie);
s hemolytickou anémiou - protilátky proti erytrocytom (pozitívna Coombsova reakcia);
falošne pozitívna Wassermanova reakcia;
zvýšený počet T-pomocníkov a B-lymfocytov;
antinukleárny faktor alebo protilátky proti DNA;
kryoglobulíny;
pozitívny reumatoidný faktor.

Liečba antifosfolipidového syndrómu

Na liečbu tejto choroby možno použiť lieky nasledujúcich skupín:

Nepriame doštičky a antikoagulanciá: aspirín, pentoxifylín, warfarín.
(v prípade antifosfolipidového syndrómu, ktorý sa vyvíja na pozadí): prednizolón; možná kombinácia s imunosupresívami: cyklofosfamid, azatioprin.
Aminochinolínové prípravky: Delagil, Plaquenil.
Selektívne nesteroidné protizápalové lieky: Nimesulid, Meloxicam, Celecoxib.
V pôrodníckej patológii: intravenózny imunoglobulín.
Vitamíny skupiny B.
Prípravky polynenasýtených mastných kyselín (Omakor).
Antioxidanty (Mexicor).

V kombinácii s antikoagulačnou liečbou sa v niektorých prípadoch používa plazmaferéza.

K dnešnému dňu neboli široko používané, ale lieky nasledujúcich skupín sú celkom sľubné pri liečbe antifosfolipidového syndrómu:

monoklonálne protilátky proti krvným doštičkám;
antikoagulačné peptidy;
inhibítory apoptózy;
lieky na systémovú enzýmovú terapiu: Wobenzym, Phlogenzym;
cytokíny: hlavne interleukín-3.

Na prevenciu opakovanej trombózy sa používajú nepriame antikoagulanciá (warfarín).

V prípade sekundárnej povahy antifosfolipidového syndrómu sa liečba uskutočňuje na pozadí adekvátnej terapie základného ochorenia.

Antifosfolipidový syndróm a tehotenstvo

U 40% žien s opakovanými prípadmi vnútromaternicového úmrtia plodu je ich príčinou práve antifosfolipidový syndróm. Krvné zrazeniny upchávajú cievy placenty, v dôsledku čoho plodu chýbajú živiny a kyslík, jeho vývoj sa spomaľuje a v 95% prípadov čoskoro zomrie. Navyše choroba tejto matky môže viesť k prerušeniu placenty alebo k rozvoju mimoriadne nebezpečného stavu, a to tak pre plod, ako aj pre budúcu matku - neskorá gestóza.

Klinické prejavy antifosfolipidového syndrómu počas tehotenstva sú rovnaké ako mimo toto obdobie. V ideálnom prípade, ak bola táto choroba zistená u ženy ešte pred tehotenstvom: v tomto prípade je s primeranými odporúčaniami lekárov a usilovnosťou ženy pravdepodobnosť zdravého dieťaťa vysoká.

V prvom rade by malo byť tehotenstvo naplánované po tom, ako sa krvný obraz v dôsledku liečby vráti do normálu.

Aby sa monitoroval stav placenty a krvného obehu plodu, žena počas tehotenstva opakovane absolvuje štúdiu, ako je Dopplerov ultrazvuk. Okrem toho, aby sa zabránilo tvorbe trombov v cievach placenty a všeobecne 3-4 krát počas tehotenstva, je jej predpísaný priebeh liekov, ktoré zlepšujú metabolické procesy: vitamíny, stopové prvky, antihypoxanty a antioxidanty.

Ak je po počatí diagnostikovaný antifosfolipidový syndróm, môže byť žene podaný imunoglobulín alebo heparín v malých dávkach.

Predpoveď

Prognóza antifosfolipidového syndrómu je nejednoznačná a priamo závisí od včasnosti začiatku a adekvátnosti terapie a od disciplíny pacienta, od toho, či dodržiava všetky predpisy lekára.

Na ktorého lekára sa obrátiť

Liečba antifosfolipidového syndrómu vykonáva reumatológ. Pretože väčšina prípadov ochorenia je spojená s patológiou tehotenstva, do terapie sa zapája pôrodník-gynekológ. Pretože choroba postihuje mnoho orgánov, je potrebná konzultácia s príslušnými odborníkmi - neurológom, nefrológom, oftalmológom, dermatológom, cievnym chirurgom, flebológom, kardiológom.

Antifosfolipidový syndróm (APS) je jedným z najaktuálnejších multidisciplinárnych problémov modernej medicíny a je považovaný za jedinečný model autoimunitnej trombotickej vaskulopatie.

Začiatok štúdia APS bol položený asi pred sto rokmi v prácach A. Wassermanna, venovaných laboratórnej metóde diagnostiky syfilisu. Počas skríningových štúdií sa ukázalo, že pozitívnu Wassermanovu reakciu možno nájsť u mnohých ľudí bez klinických príznakov syfilitickej infekcie. Tento jav dostal názov „biologicky falošná pozitívna Wassermanova reakcia“. Čoskoro sa zistilo, že hlavnou antigénnou zložkou Wassermanovej reakcie je negatívne nabitý fosfolipid nazývaný kardiolipín. Zavedenie rádioimunologickej a potom enzýmovo viazanej imunosorbentovej metódy (IFM) na stanovenie protilátok proti kardiolipínom (aCL) prispelo k hlbšiemu porozumeniu ich úlohy v ľudských chorobách. Podľa moderných koncepcií sú antifosfolipidové protilátky (aPL) heterogénna populácia autoprotilátok, ktoré interagujú s negatívne nabitými, menej často neutrálnymi, fosfolipidmi a / alebo sérovými proteínmi viažucimi fosfolipidy. V závislosti od spôsobu stanovenia je aPL obvykle rozdelená do troch skupín: detegované pomocou IFM pomocou kardiolipínu, menej často iných fosfolipidov; protilátky detekovateľné funkčnými testami (lupus antikoagulant); protilátky, ktoré nie sú diagnostikované štandardnými metódami (protilátky proti proteínu C, S, trombomodulín, heparan sulfát, endotel atď.).

V dôsledku silného záujmu o štúdium úlohy aPL a zdokonalenia metód laboratórnej diagnostiky sa dospelo k záveru, že aPL je sérologický marker zvláštneho komplexu symptómov vrátane venóznej a / alebo arteriálnej trombózy, rôznych foriem pôrodníckej patológie, trombocytopénia, ako aj široká škála neurologických, kožných a kardiovaskulárnych porúch ... Začiatkom roku 1986 sa tento komplex symptómov začal označovať ako antifosfolipidový syndróm (APS) a v roku 1994 bol na medzinárodnom sympóziu o APS navrhnutý aj termín „Hughesov syndróm“ - po anglickom reumatológovi, ktorý v najväčšej miere prispel k štúdium tohto problému.

Skutočná prevalencia APS v populácii je stále neznáma. Pretože syntéza aPL je za normálnych podmienok možná, v krvi zdravých ľudí sa často nachádza nízka hladina protilátok. Podľa rôznych zdrojov sa frekvencia detekcie aCL v populácii pohybuje od 0 do 14%, v priemere je to 2 až 4%, pričom vysoké titre sa vyskytujú pomerne zriedkavo - asi u 0,2%darcov. O niečo častejšie sa aFL zisťuje u starších ľudí. Klinický význam aPL u „zdravých“ jedincov (tj. Tých, ktorí nemajú zjavné príznaky ochorenia) zároveň nie je celkom jasný. Pri opakovaných analýzach sa často hladina protilátok zvýšená pri predchádzajúcich stanoveniach normalizuje.

Zvýšenie výskytu aPL bolo zaznamenané u niektorých zápalových, autoimunitných a infekčných chorôb, malígnych novotvarov, pri užívaní liekov (perorálne kontraceptíva, psychotropné lieky atď.). Existujú dôkazy o imunogenetickej predispozícii k zvýšenej syntéze aPL a ich častejšej detekcii u príbuzných pacientov s APS.

Je dokázané, že aPL je nielen sérologický marker, ale aj dôležitý „patogenetický“ mediátor, ktorý spôsobuje vývoj hlavných klinických prejavov APS. Antifosfolipidové protilátky majú schopnosť ovplyvniť väčšinu procesov, ktoré tvoria základ pre reguláciu hemostázy, ktorej porušenie vedie k hyperkoagulácii. Klinický význam aPL závisí od toho, či je ich prítomnosť v krvnom sére spojená s vývojom charakteristických symptómov. Prejavy APS sú teda pozorované iba u 30% pacientov s pozitívnym lupusovým antikoagulantom a u 30-50% pacientov so strednými alebo vysokými hladinami aCL. Ochorenie sa vyvíja hlavne v mladom veku, pričom APS je možné diagnostikovať u detí a dokonca aj u novorodencov. Rovnako ako ostatné autoimunitné reumatické ochorenia je tento komplex symptómov bežnejší u žien ako u mužov (pomer 5: 1).

Klinické prejavy

Najbežnejšími a charakteristickými prejavmi APS sú venózna a / alebo arteriálna trombóza a pôrodnícka patológia. APS môže postihnúť cievy akéhokoľvek kalibru a lokalizácie - od kapilár až po veľké žilové a arteriálne kmene. Preto je spektrum klinických prejavov mimoriadne rozmanité a závisí od lokalizácie trombózy. Podľa moderných koncepcií je základom APS druh vaskulopatie spôsobenej nezápalovými a / alebo trombotickými vaskulárnymi léziami a končiaci ich oklúziou. APS popisuje patológiu centrálneho nervového systému, kardiovaskulárneho systému, zhoršenej funkcie obličiek, pečene, endokrinných orgánov a gastrointestinálneho traktu. Trombóza ciev placenty má tendenciu spájať sa s vývojom niektorých foriem pôrodníckej patológie ( ).

Venózna trombóza, najmä hlboká žilová trombóza dolných končatín, je najtypickejším prejavom APS, a to aj na začiatku ochorenia. Krvné zrazeniny sú zvyčajne lokalizované v hlbokých žilách dolných končatín, ale často sa môžu vyskytnúť v pečeňových, portálnych, povrchových a iných žilách. Charakteristická je opakovaná pľúcna embólia, ktorá môže viesť k rozvoju pľúcnej hypertenzie. Boli popísané prípady adrenálnej insuficiencie v dôsledku trombózy centrálnej žily nadobličiek. Arteriálna trombóza sa vo všeobecnosti vyskytuje asi 2 -krát menej často ako venózna trombóza. Prejavujú sa ischémiou a infarktom mozgu, koronárnych artérií a poruchami periférneho obehu. Trombóza intracerebrálnych artérií je najčastejšou lokalizáciou arteriálnej trombózy pri APS. K zriedkavým prejavom patrí trombóza veľkých artérií, ako aj vzostupnej aorty (s rozvojom syndrómu aortálneho oblúka) a brušnej aorty. Charakteristikou APS je vysoké riziko rekurentnej trombózy. Navyše u pacientov s prvou trombózou v arteriálnom lôžku sa opakujúce epizódy vyvíjajú aj v tepnách. Ak bola prvá trombóza žilová, potom sa v žilovom lôžku spravidla zaznamená opakovaná trombóza.

Poškodenie nervového systému je jedným z najzávažnejších (potenciálne smrteľných) prejavov APS a zahŕňa prechodné ischemické záchvaty, ischemickú cievnu mozgovú príhodu, akútnu ischemickú encefalopatiu, epizyndróm, migrénu, chorea, transverzálnu myelitídu, senzorineurálnu stratu sluchu a ďalšie neurologické a psychiatrické symptómy . Hlavnou príčinou poškodenia CNS je mozgová ischémia v dôsledku trombózy mozgových tepien, rozlišuje sa však množstvo neurologických a neuropsychiatrických prejavov spôsobených inými mechanizmami. Prechodné ischemické záchvaty (TIA) sú sprevádzané stratou zraku, parestéziou, motorickou slabosťou, závratmi, prechodnou celkovou amnéziou a často predchádzajú cievnej mozgovej príhode mnoho týždňov alebo dokonca mesiacov. Opakovanie TIA vedie k multiinfarktovej demencii, ktorá sa prejavuje kognitívnou poruchou, zníženou schopnosťou koncentrácie a pamäte a ďalšími príznakmi, ktoré sú pre APS nešpecifické. Preto je často ťažké odlíšiť ho od stareckej demencie, metabolického (alebo toxického) poškodenia mozgu a Alzheimerovej choroby. Niekedy je mozgová ischémia spojená s tromboembolizmom, ktorého zdrojom sú chlopne a dutiny srdca alebo vnútorná krčná tepna. Vo všeobecnosti je výskyt ischemickej cievnej mozgovej príhody vyšší u pacientov s léziami srdcových chlopní (najmä v ľavom srdci).

Bolesti hlavy sú tradične považované za jeden z najčastejších klinických prejavov APS. Bolesti hlavy siahajú od klasických prerušovaných migrénových bolestí hlavy až po trvalé, neznesiteľné bolesti. Existuje množstvo ďalších symptómov (Guillain-Barrého syndróm, idiopatická intrakraniálna hypertenzia, transverzálna myelitída, parkinsonská hypertonia), ktorých vývoj je spojený aj so syntézou aPL. Venookluzívne očné choroby sa často pozorujú u pacientov s APS. Jednou z foriem tejto patológie je prechodná strata videnia (amaurosis fugax). Ďalší prejav, optická neuropatia, je jednou z najčastejších príčin slepoty pri APS.

Ochorenie srdca je reprezentované celým radom prejavov, vrátane infarktu myokardu, poškodenia chlopňového aparátu srdca, chronickej ischemickej kardiomyopatie, intrakardiálnej trombózy, arteriálnej a pľúcnej hypertenzie. U dospelých aj detí je trombóza koronárnej artérie jednou z hlavných lokalizácií arteriálnej oklúzie pri hyperprodukcii aPL. Infarkt myokardu sa vyvíja asi u 5% aFL-pozitívnych pacientov a zvyčajne sa vyskytuje u mužov mladších ako 50 rokov. Najčastejším srdcovým znakom APS je poškodenie srdcových chlopní. Pohybuje sa od minimálnych abnormalít zistených iba echokardiografiou (mierna regurgitácia, zhrubnutie chlopňových letákov) až po srdcové choroby (stenóza alebo nedostatočnosť mitrálnych, menej často aortálnych a trikuspidálnych chlopní). Napriek svojmu širokému rozšíreniu je klinicky významná patológia vedúca k zlyhaniu srdca a vyžadujúca chirurgickú liečbu zriedkavá (u 5% pacientov). V niektorých prípadoch sa však môže rýchlo vyvinúť veľmi závažná lézia chlopní s vegetáciou spôsobená trombotickými vrstvami, na nerozoznanie od infekčnej endokarditídy. Identifikácia vegetácie na ventiloch, najmä ak sú kombinované s krvácaním v subunguálnom lôžku a „bubnových prstoch“, vytvára komplexné diagnostické problémy a potrebu diferenciálnej diagnostiky s infekčnou endokarditídou. APS popisuje vývoj srdcových trombov, ktoré napodobňujú myxóm.

Patológia obličiek je veľmi rozmanitá. Väčšina pacientov má iba asymptomatickú stredne ťažkú proteinúriu (menej ako 2 g denne), bez zhoršenej funkcie obličiek, ale môže sa vyvinúť akútne zlyhanie obličiek s ťažkou proteinúriou (až do nefrotického syndrómu), aktívnym močovým sedimentom a arteriálnou hypertenziou. Poškodenie obličiek je spojené hlavne s intraglomerulárnou mikrotrombózou a je definované ako „obličková trombotická mikroangiopatia“.

Pacienti s APS majú svetlé a špecifické kožné lézie, predovšetkým retikulárne žilko (vyskytuje sa u viac ako 20% pacientov), posttromboflebitické vredy, gangrénu prstov na rukách a nohách, viacnásobné krvácanie do nechtového lôžka a ďalšie prejavy spôsobené vaskulárnou trombózou.

Pri APS dochádza k poškodeniu pečene (Budd-Chiariho syndróm, nodálna regeneratívna hyperplázia, portálna hypertenzia), gastrointestinálnemu traktu (gastrointestinálne krvácanie, infarkt sleziny, mezenterická vaskulárna trombóza) a muskuloskeletálnemu systému (aseptická nekróza kostí).

Medzi charakteristické prejavy APS patrí pôrodnícka patológia, ktorej frekvencia môže dosiahnuť 80%. Strata plodu môže nastať kedykoľvek počas tehotenstva, ale častejšie sa pozoruje v II a III trimestri. Syntéza aPL je navyše spojená s ďalšími prejavmi, vrátane neskorej gestózy, preeklampsie a eklampsie, vnútromaternicového spomalenia rastu a predčasného pôrodu. Je popísaný vývoj trombotických komplikácií u novorodencov od matiek s APS, čo naznačuje možnosť transplacentárneho prenosu protilátok.

Pre APS je typická trombocytopénia. Počet krvných doštičiek sa zvyčajne pohybuje od 70 do 100 x 109 / l a nevyžaduje špeciálne ošetrenie. Rozvoj hemoragických komplikácií je zriedkavý a spravidla je spojený so sprievodným defektom špecifických koagulačných faktorov, obličkovou patológiou alebo predávkovaním antikoagulanciami. Často sa pozoruje Coombs-pozitívna hemolytická anémia (10%) a Evansov syndróm (kombinácia trombocytopénie a hemolytickej anémie) je menej častý.

Diagnostické kritériá

Viacnásobné orgánové symptómy a potreba špeciálnych potvrdzujúcich laboratórnych testov v niektorých prípadoch sťažujú diagnostiku APS. V tejto súvislosti boli v roku 1999 navrhnuté predbežné klasifikačné kritériá, podľa ktorých je diagnostika APS považovaná za spoľahlivú, ak je kombinovaný najmenej jeden klinický a jeden laboratórny znak.

Klinické kritériá:

Cievna trombóza: jedna alebo viac epizód trombózy (arteriálna, venózna, trombóza malých ciev). Trombóza by mala byť potvrdená inštrumentálnymi metódami alebo morfologicky (morfológia - bez výrazného zápalu cievnej steny).
Tehotenská patológia môže mať jednu z troch možností:
Jeden alebo viac prípadov intrauterinnej smrti morfologicky normálneho plodu po 10 týždňoch tehotenstva;

Jedna alebo viac epizód predčasného pôrodu morfologicky normálneho plodu pred 34. týždňom tehotenstva v dôsledku závažnej preeklampsie alebo eklampsie alebo závažnej insuficiencie placenty;

Tri alebo viac po sebe nasledujúcich prípadov spontánnych potratov pred 10. týždňom tehotenstva (s vylúčením anatomických defektov maternice, hormonálnych porúch, chromozomálnych abnormalít matky a otca).

Laboratórne kritériá:

pozitívne aKL triedy IgG alebo IgM v sére v stredných a vysokých titroch, stanovené najmenej dvakrát, s intervalom najmenej 6 týždňov, pomocou štandardizovaného enzýmovo viazaného imunosorbentného testu;
pozitívny lupus antikoagulant, detegovateľný v plazme s odstupom najmenej 6 týždňov štandardizovanou metódou.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika APS sa vykonáva so širokým spektrom chorôb vyskytujúcich sa s vaskulárnymi poruchami. Malo by sa pamätať na to, že s APS existuje veľmi veľký počet klinických prejavov, ktoré môžu napodobňovať rôzne choroby: infekčnú endokarditídu, srdcové nádory, roztrúsenú sklerózu, hepatitídu, zápal obličiek atď. APS je v niektorých prípadoch kombinovaná so systémovou vaskulitídou. Verí sa, že k podozreniu na APS je potrebné pri vývoji trombotických porúch (najmä viacnásobných, opakujúcich sa s neobvyklou lokalizáciou), trombocytopénie, pôrodníckej patológie u ľudí mladého a stredného veku pri absencii rizikových faktorov pre tieto patologické stavy. Má byť vylúčený v prípade nevysvetliteľnej trombózy u novorodencov, v prípade nekrózy kože počas liečby nepriamymi antikoagulanciami a u pacientov s predĺženým aktivovaným parciálnym tromboplastínovým časom počas skríningu.

APS bol pôvodne opísaný ako variant systémového lupus erythematosus (SLE). Čoskoro sa však zistilo, že APS sa môže vyvinúť aj pri iných autoimunitných reumatických a nereumatických ochoreniach (sekundárny APS). Okrem toho sa ukázalo, že vzťah medzi hyperprodukciou aPL a trombotickými poruchami má univerzálnejší charakter a je ho možné pozorovať pri absencii spoľahlivých klinických a sérologických znakov iných chorôb. Toto slúžilo ako základ pre zavedenie pojmu „primárne API“ (PAPS). Verí sa, že asi polovica pacientov s APS trpí primárnou formou ochorenia. Nie je však úplne jasné, či je PAPS nezávislou nosologickou formou. Pozoruhodný je vysoký výskyt PAPS u mužov (pomer mužov k ženám je 2: 1), ktorý odlišuje PAPS od ostatných autoimunitných reumatických chorôb. Jednotlivé klinické prejavy alebo ich kombinácie sa nachádzajú u pacientov s PAPS s nerovnakou frekvenciou, čo je pravdepodobne spôsobené heterogenitou samotného syndrómu. V súčasnosti sa konvenčne rozlišujú tri skupiny pacientov s PAPS:

pacienti s idiopatickou hlbokou žilovou trombózou nohy, ktorá je často komplikovaná tromboembolizmom, predovšetkým v systéme pľúcnych artérií, čo vedie k rozvoju pľúcnej hypertenzie;
mladí pacienti (do 45 rokov) s idiopatickými mozgovými príhodami, prechodnými ischemickými záchvatmi, menej často oklúziou iných tepien vrátane koronárnych artérií; najnápadnejším príkladom tohto variantu PAPS je Sneddonov syndróm;
ženy s pôrodníckou patológiou (opakované spontánne potraty);

Priebeh APS, závažnosť a prevalencia trombotických komplikácií s ním sú nepredvídateľné a vo väčšine prípadov nekorelujú so zmenami v úrovni APS a aktivity ochorenia (so sekundárnym APS). U niektorých pacientov sa APS môže prejaviť akútnou, rekurentnou koagulopatiou, často v kombinácii s vaskulopatiou postihujúcou mnoho životne dôležitých orgánov a systémov. Toto slúžilo ako základ pre prideľovanie takzvaných „katastrofických APS“ (CAFS). Na definovanie tohto stavu boli navrhnuté názvy „akútna diseminovaná koagulopatia-vaskulopatia“ alebo „deštruktívna nezápalová vaskulopatia“, čo tiež zdôrazňuje akútnu, fulminantnú povahu tohto variantu APS. Hlavným provokujúcim faktorom CAFS je infekcia. Menej často je jeho vývoj spojený so zrušením antikoagulancií alebo príjmom určitých liekov. CAFS sa vyskytuje asi u 1% pacientov s APS, ale napriek prebiehajúcej terapii je 50% prípadov smrteľných.

Liečba APS

Prevencia a liečba APS je komplexný problém. Je to spôsobené heterogenitou patogenetických mechanizmov, polymorfizmom klinických prejavov, ako aj nedostatkom spoľahlivých klinických a laboratórnych parametrov, ktoré umožňujú predpovedať opakovanie trombotických porúch. Neexistujú žiadne všeobecne uznávané medzinárodné liečebné štandardy a navrhované odporúčania vychádzajú predovšetkým z výsledkov otvorených skúšaní liekov alebo retrospektívnych analýz výsledkov chorôb.

Liečba glukokortikoidmi a cytotoxickými liekmi na APS je zvyčajne neúčinná, okrem prípadov, keď je vhodnosť ich vymenovania diktovaná aktivitou základnej choroby (napríklad SLE).

Riadenie pacientov s APS (ako aj s inými trombofíliami) je založené na vymenovaní nepriamych antikoagulancií (warfarín, acenokumarol) a protidoštičkových látok (predovšetkým nízkych dávok kyseliny acetylsalicylovej - ASA). Je to predovšetkým kvôli tomu, že APS je charakterizované vysokým rizikom recidivujúcej trombózy, ktoré výrazne prevyšuje riziko pri idiopatickej venóznej trombóze. Verí sa, že väčšina pacientov s APS s trombózou vyžaduje profylaktickú protidoštičkovú a / alebo antikoagulačnú liečbu dlhší čas a niekedy aj celý život. Okrem toho by sa malo znížiť riziko primárnej a rekurentnej trombózy pri APS ovplyvňovaním takých korigovaných rizikových faktorov, ako je hyperlipidémia (statíny: simvastin - simvastol, simlo; lovastatin - rovacor, kardiostatin; pravastatin - lipostat; atorvastatin - avas, liprimar; fibráty: bezafibrát - cholestenorm; fenofibrát - nofibal, grofibrát; ciprofibrát - lipanor), hypertenzia (ACE inhibítory - kapoten, sinopril, diroton, moex; b -blokátory - atenolol, concor, egilok, betaloc ZOK, dilatrend, antagonisty vápnika normodipín, lacidipín) hyperhomocysteinémia, sedavý spôsob života, fajčenie, užívanie perorálnych kontraceptív a pod.

U pacientov s vysokou hladinou aPL v sére, ale bez klinických príznakov APS (vrátane tehotných žien bez anamnézy pôrodníckej patológie), by mali byť malé dávky ASA (50-100 mg / deň) obmedzené. Najvýhodnejšími liečivami sú aspirínové kardio, trombotické ACC, ktoré majú množstvo výhod (pohodlné dávkovanie a prítomnosť membrány odolnej voči pôsobeniu žalúdočnej šťavy). Táto forma umožňuje nielen poskytnúť spoľahlivý protidoštičkový účinok, ale aj znížiť nepriaznivý účinok na žalúdok.

Pacienti s klinickými príznakmi APS (predovšetkým s trombózou) vyžadujú agresívnejšiu antikoagulačnú liečbu. Liečba antagonistami vitamínu K (warfarín, fenylín, acenokumarol) je nepochybne účinnejšou, ale menej bezpečnou (v porovnaní s ASA) metódou prevencie venóznej a arteriálnej trombózy. Použitie antagonistov vitamínu K vyžaduje starostlivé klinické a laboratórne monitorovanie. Po prvé, je spojená so zvýšeným rizikom krvácania a riziko vzniku tejto komplikácie vzhľadom na jej závažnosť prevažuje nad výhodami prevencie trombózy. Za druhé, u niektorých pacientov sa po prerušení antikoagulačnej liečby (najmä počas prvých 6 mesiacov po prerušení) pozoruje recidíva trombózy. Po tretie, pacienti s APS môžu vykazovať výrazné spontánne fluktuácie v medzinárodnom normalizovanom pomere (INR), čo výrazne komplikuje používanie tohto indikátora na monitorovanie liečby warfarínom. Všetky vyššie uvedené skutočnosti by však nemali byť prekážkou aktívnej antikoagulačnej liečby u tých pacientov, ktorí ju potrebujú životne dôležitú ( ).

Liečebný režim warfarínom spočíva v predpísaní saturačnej dávky (5-10 mg liečiva denne) počas prvých dvoch dní a potom vo výbere optimálnej dávky na udržanie cieľovej INR. Pred stanovením INR sa odporúča užiť celú dávku ráno. U starších ľudí by sa mali používať nižšie dávky warfarínu, aby sa dosiahla rovnaká úroveň antikoagulácie ako u mladších ľudí. Malo by sa pamätať na to, že warfarín interaguje s mnohými liekmi, ktoré v kombinácii znižujú (barbituráty, estrogény, antacidá, antifungálne a antituberkulózne lieky) a posilňujú jeho antikoagulačný účinok (nesteroidné protizápalové lieky, antibiotiká, propranolol, ranitidín atď.). Mali by byť prijaté určité diétne odporúčania, pretože potraviny bohaté na vitamín K (pečeň, zelený čaj, listová zelenina - brokolica, špenát, ružičkový kel, kapusta, repa, šalát) prispievajú k rozvoju odolnosti voči warfarínu. Alkohol je počas liečby warfarínom vylúčený.

V prípade nedostatočnej účinnosti monoterapie warfarínom je možné vykonať kombinovanú liečbu nepriamymi antikoagulanciami a nízkymi dávkami ASA (a / alebo dipyridamolu). Takáto liečba je najviac odôvodnená u mladých ľudí bez rizikových faktorov krvácania.

V prípade nadmernej antikoagulácie (INR> 4) bez krvácania sa odporúča dočasne prerušiť liečbu warfarínom, kým sa INR nevráti na cieľovú úroveň. V prípade hypokoagulácie sprevádzanej krvácaním nestačí predpísať iba vitamín K (kvôli oneskorenému nástupu účinku - 12-24 hodín po podaní); odporúča sa čerstvá mrazená plazma alebo (výhodne) koncentrát protrombínového komplexu.

Aminochinolínové lieky (hydroxychlorochin - plaquenil, chlorochin - delagil) môžu poskytnúť celkom účinnú prevenciu trombózy (prinajmenšom v prípade sekundárnej APS na pozadí SLE). Hydroxychlorochin má spolu s protizápalovým účinkom určité antitrombotické účinky (inhibuje agregáciu a adhéziu krvných doštičiek, znižuje veľkosť trombu) a hypolipidemické účinky.

Centrálne miesto v liečbe akútnych trombotických komplikácií pri APS zaujímajú priame antikoagulanciá - heparín a najmä lieky nízkomolekulárneho heparínu (fraxiparin, clexane). Taktika ich aplikácie sa nelíši od všeobecne uznávanej.

V CAFS sa používa celý arzenál metód intenzívnej a protizápalovej terapie, používaných v kritických podmienkach u pacientov s reumatickými ochoreniami. Účinnosť liečby do určitej miery závisí od schopnosti eliminovať faktory, ktoré vyvolávajú jej vývoj (infekcia, aktivita základnej choroby). Vymenovanie vysokých dávok glukokortikoidov v CAFS nie je zamerané na liečbu trombotických porúch, ale je určené potrebou terapie syndrómu systémovej zápalovej reakcie (rozšírená nekróza, syndróm tiesňového stavu dospelých, adrenálna insuficiencia atď.). Pulzná terapia sa zvyčajne vykonáva podľa štandardnej schémy (1 000 mg metylprednizolónu intravenózne denne počas 3 až 5 dní), po ktorej nasleduje perorálne podanie glukokortikoidov (prednizolón, metylprednizolón) (1 až 2 mg / kg / deň). Intravenózny imunoglobulín sa podáva v dávke 0,4 g / kg počas 4-5 dní (je účinný najmä pri trombocytopénii).

CAFS je jedinou absolútnou indikáciou pre plazmaferézu, ktorá by mala byť kombinovaná s maximálne intenzívnou antikoagulačnou liečbou, s použitím čerstvo zmrazenej plazmy a pulznou terapiou s glukokortikoidmi a cytostatikami. Cyklofosfamid (cytoxan, endoxan) (0,5-1 g / deň) je indikovaný na vývoj CAFS na pozadí exacerbácie SLE a na prevenciu „rebound syndrómu“ po reláciách plazmaferézy. Použitie prostacyklínu (5 ng / kg / min počas 7 dní) je odôvodnené, avšak vzhľadom na možnosť vzniku „rebound“ trombózy by sa liečba mala vykonávať opatrne.

Vymenovanie glukokortikoidov ženám s pôrodníckou patológiou v súčasnosti nie je indikované, kvôli nedostatku údajov o výhodách tohto typu terapie a kvôli vysokej frekvencii vedľajších účinkov na matku (Cushingov syndróm, cukrovka, arteriálna hypertenzia) a plod. Použitie glukokortikoidov je odôvodnené iba v prípade sekundárnej APS na pozadí SLE, pretože je zamerané na liečbu základnej choroby. Použitie nepriamych antikoagulancií počas tehotenstva je v zásade kontraindikované kvôli ich teratogénnemu účinku.

Štandardom prevencie rekurentnej straty plodu sú malé dávky ASA, ktoré sa odporúčajú užívať pred, počas tehotenstva a po pôrode (najmenej 6 mesiacov). Počas tehotenstva je vhodné kombinovať malé dávky ASA s liekmi s nízkomolekulárnym heparínom. Pri pôrode cisárskym rezom sa zavedenie nízkomolekulárnych heparínov zruší do 2 až 3 dní a obnoví sa v popôrodnom období, po ktorom nasleduje prechod na nepriame antikoagulanciá. Dlhodobá liečba heparínom u tehotných žien môže viesť k rozvoju osteoporózy, preto by sa na zníženie straty kostnej hmoty mal odporučiť uhličitan vápenatý (1 500 mg) v kombinácii s vitamínom D. Je potrebné mať na pamäti, že liečba nízkomolekulárnym heparínom je menej pravdepodobné, že spôsobí osteoporózu. Jedným z obmedzení používania nízkomolekulárnych heparínov je riziko vzniku epidurálneho hematómu, preto ak existuje možnosť predčasného pôrodu, liečba nízkomolekulárnymi heparínmi sa preruší najneskôr do 36. týždňa tehotenstva. Použitie intravenózneho imunoglobulínu (0,4 g / kg počas 5 dní každý mesiac) nemá oproti štandardnej liečbe ASA a heparínom žiadne výhody a je indikované iba vtedy, ak je štandardná terapia neúčinná.

Stredná trombocytopénia u pacientov s APS nevyžaduje špeciálnu liečbu. Pri sekundárnej APS je trombocytopénia dobre kontrolovaná glukokortikoidmi, aminochinolínovými liekmi a v niektorých prípadoch nízkymi dávkami ASA. Taktika liečby rezistentnej trombocytopénie, ktorá predstavuje hrozbu krvácania, zahŕňa použitie vysokých dávok glukokortikoidov a intravenózneho imunoglobulínu. Ak sú vysoké dávky glukokortikoidov neúčinné, zvolenou liečbou je splenektómia.

V posledných rokoch sa intenzívne vyvíjajú nové antitrombotické činidlá, medzi ktoré patria heparinoidy (liečenie heparoidmi, emeran, duet sulodexid - wessel), inhibítory krvných doštičiek (tiklopidín, tagren, ticlopidin -ratiopharm, klopidogrel, plavix) a ďalšie lieky. Predbežné klinické údaje naznačujú nepochybný prísľub týchto liekov.

Všetci pacienti s APS by mali byť pod dlhodobým dispenzárnym dohľadom, ktorého primárnou úlohou je zhodnotiť riziko rekurentnej trombózy a ich prevenciu. Je potrebné kontrolovať aktivitu základnej choroby (so sekundárnym APS), včasnú detekciu a liečbu sprievodnej patológie vrátane infekčných komplikácií, ako aj vplyv na korigované rizikové faktory trombózy. Zistilo sa, že arteriálna trombóza, vysoký výskyt trombotických komplikácií a trombocytopénie sú prognosticky nepriaznivými faktormi vo vzťahu k úmrtnosti na APS a prítomnosť lupusového antikoagulancia patrí medzi laboratórne markery. Priebeh APS, závažnosť a prevalencia trombotických komplikácií sú nepredvídateľné; Žiaľ, univerzálne terapeutické režimy chýbajú. Vyššie uvedené skutočnosti, ako aj multiorgánnosť symptómov si vyžadujú zjednotenie lekárov rôznych odborov, aby sa vyriešili problémy spojené s manažmentom tejto kategórie pacientov.

N. G. Klyukvina, Kandidát lekárskych vied, docent
MMA ich. IM Sechenova, Moskva

27.03.2015

Antifosfolipidový syndróm (APS) je klinický a laboratórny komplex symptómov charakterizovaný venóznou a arteriálnou trombózou, tehotenskou patológiou a niektorými ďalšími menej častými klinickými prejavmi a laboratórnymi poruchami patogeneticky spojenými so syntézou antifosfolipidových protilátok (aPL). Prevencia a liečba APS je komplexný a nedostatočne rozvinutý problém. Je to spôsobené heterogenitou patogenetických mechanizmov, ktoré sú základom APS, nedostatkom spoľahlivých klinických a laboratórnych parametrov, ktoré umožňujú predpovedať riziko rekurentnej trombózy. V súčasnej dobe neexistujú žiadne všeobecne uznávané medzinárodné štandardy pre manažment pacientov s rôznymi formami APS a navrhované odporúčania sú založené hlavne na výsledkoch „otvorených“ štúdií alebo retrospektívnej analýze výsledkov chorôb. Prístupy k prevencii a liečbe aterosklerotických vaskulárnych lézií, ktoré sa často vyvíjajú u pacientov s APS, neboli dostatočne študované. Pretože „špecifické“ metódy liečby imunopatologických porúch, ktoré sú základom APS, neboli vyvinuté, manažment pacientov s APS (ako aj s inou trombofíliou) je založený na použití antikoagulancií (antagonisty vitamínu K, heparín) a doštičiek (kyselina acetylsalicylová) (ASA) lieky. Charakteristickým znakom APS je vysoké riziko rekurentnej trombózy. Preto je väčšina pacientov nútená užívať protidoštičkové a / alebo antikoagulačné lieky dlhší čas, a niekedy aj na celý život.

Verí sa, že riziko vzniku (a opakujúcej sa) trombózy u APS je možné znížiť odstránením potenciálne kontrolovateľných „rizikových faktorov“, ale skutočná účinnosť týchto odporúčaní nie je známa. Uvádzajú sa rizikové faktory, ktoré je potrebné vziať do úvahy pri vývoji taktiky riadenia pacienta.

Prevencia trombózy

Kyselina acetylsalicylová

Berúc do úvahy určitý vzťah medzi zvýšením titrov aPL a rizikom trombózy v bežnej populácii, verí sa, že trvalé zvýšenie hladiny aPL (dokonca aj bez klinických príznakov aPS) je základom profylaktického podávania. nízkych dávkach ASA. Nedávno boli publikované údaje z dvoch retrospektívnych štúdií hodnotiacich účinnosť ASA. Jedna štúdia skúmala 65 žien s pôrodníckou patológiou spojenou s APS. Počas 8 rokov sledovania sa trombotické poruchy vyvinuli iba u 3 (10%) z 31 žien, ktoré dostali ASA a u 20 (59%) z 34 žien, ktoré nedostali ASA. V ďalšej štúdii, ktorá zahŕňala 77 pacientov s APS alebo bez trombózy, ale s pozitívnymi výsledkami pri určovaní aPL, sa ukázalo, že používanie ASA je jednoznačne spojené s nižším výskytom trombózy.

Hydroxychlorochin

Aminochinolínové (antimalarické) lieky (hydroxychlorochin) môžu mať významný preventívny účinok, prinajmenšom pri sekundárnej APS spojenej so systémovým lupus erythematosus (SLE). Hydroxychlorochin má spolu s protizápalovými účinkami aj určité antitrombotické (inhibujúce agregáciu a adhéziu krvných doštičiek, znižujúce veľkosť trombu) a hypolipidemické účinky. Použitie hydroxychlorochínu je nepochybne indikované u všetkých aPL-pozitívnych pacientov so SLE.

Warfarín

Liečba antagonistami vitamínu K (warfarínom) je nepochybne účinnejšou, ale menej bezpečnou (v porovnaní s ASA) metódou prevencie venóznej a arteriálnej trombózy pri APS. Pripomeňme, že používanie antagonistov vitamínu K - antikoagulancií - vyžaduje starostlivú klinickú (hemoragické komplikácie) a laboratórne (stanovenie protrombínového času) kontrolu. Na štandardizáciu výsledkov tohto testu by sa mal vyhodnotiť parameter medzinárodného normalizovaného pomeru (INR), ktorý zohľadňuje účinok tromboplastínu použitého v teste na protrombínový čas.

Liečebný režim s warfarínom pre APS je rovnaký ako pre ostatné trombofílie a spočíva v vymenovaní „nasýtenej“ dávky (5 mg / deň) na prvé 2 dni a potom vo výbere optimálnej dávky lieku. , so zameraním na cieľové INR. Malo by sa pamätať na to, že u starších ľudí by sa mali používať nižšie dávky warfarínu, aby sa dosiahla rovnaká úroveň antikoagulácie ako u mladších ľudí.

Zvlášť dôležitá je otázka intenzity a trvania antikoagulácie. Je známe, že zvýšenie INR z 2-3 na 3,1-4,0 je spojené so zvýšením výskytu závažných hemoragických komplikácií (intrakraniálne krvácanie alebo krvácanie vedúce k smrti, vyžadujúce transfúziu krvi alebo hospitalizáciu). Pripomeňme, že k rizikovým faktorom hemoragických komplikácií počas liečby warfarínom patrí:

Pokročilý vek (32% nárast výskytu akéhokoľvek krvácania a 46% nárast výskytu závažného krvácania každých 10 rokov po 40 rokoch);

Nekontrolovaná arteriálna hypertenzia (systolický krvný tlak> 180 mm Hg, diastolický krvný tlak> 100 mm Hg);

Žalúdočný vred;

Pitie alkoholu;

Užívanie NSAID (vrátane nízkych dávok ASA) a paracetamolu;

Anamnéza mŕtvice;

Užívanie niekoľkých liekov;

Užívanie azatioprinu;

Užívanie vysokých dávok metylprednizolónu;

Polymorfizmus cytochrómu P450CY2C2, ktorý je zodpovedný za metabolizmus heparínu;

Difúzne zníženie hustoty bielej hmoty mozgu (detegované pomocou MRI alebo CT).

V bežnej populácii pacientov s venóznou trombózou je vysadenie warfarínu spojené s rovnakou (5-10%) mierou recidívy trombózy bez ohľadu na trvanie predchádzajúcej liečby warfarínom (6, 12 a 24 mesiacov). Ako už bolo uvedené, APS sa vyznačuje vysokým rizikom rekurentnej trombózy. Pacienti s APS a venóznou trombózou by preto mali byť liečení warfarínom dlhšie (> 12 mesiacov) ako pacienti bez APS (3-6 mesiacov).

Jedna skupina autorov s rizikom rekurentnej trombózy (vrátane ischemickej cievnej mozgovej príhody) u pacientov s APS odporúča intenzívnu antikoaguláciu warfarínom, ktorá umožňuje udržať INR na úrovni> 3,1. Iní autori zároveň poukazujú na účinnosť (najmä pri venóznej trombóze) priemernej hladiny antikoagulácie, ktorá umožňuje udržiavať INR na úrovni 2,0-3,0. M.A. Cronwther a kol. vykonala randomizovanú, dvojito zaslepenú, kontrolovanú štúdiu porovnávajúcu účinnosť a bezpečnosť stredne intenzívnej (INR 2-3) a vysoko intenzívnej (INR 3,1-4) antikoagulácie s warfarínom pri APS. Štúdia zahrnovala 114 pacientov s vysokými / strednými hladinami aPL a najmenej jednou epizódou trombózy (žilovej a arteriálnej) v histórii; trvanie liečby bolo 2,7 roka. Počas sledovaného obdobia sa rekurentná trombóza vyskytla u 6 z 56 (10,7%) pacientov, ktorí dostávali vysoko intenzívnu liečbu, a u 2 z 58 (3,4%) pacientov, ktorí dostávali stredne intenzívnu liečbu warfarínom. Je zaujímavé, že frekvencia závažného krvácania v porovnávaných skupinách bola približne rovnaká (u 3 pacientov, ktorí podstúpili intenzívnu antikoaguláciu, a u 4 - stredne závažných).

V súčasnosti je teda najrozumnejšie používanie warfarínu v stredných dávkach (INR 2,0–3,0) u pacientov s prvou epizódou venóznej trombózy bez prítomnosti ďalších rizikových faktorov rekurentných tromboembolických komplikácií, zatiaľ čo u pacientov s anamnézou rekurentnej trombózy intenzívnejšia antikoagulácia (INR> 3,0) je pravdepodobne opodstatnenejšia.

Osobitnú diskusiu si zaslúži otázka použitia warfarínu u pacientov s APS a ischemickou cievnou mozgovou príhodou. Dôvodom je skutočnosť, že podľa údajov početných kontrolovaných štúdií nemá warfarín oproti ASA žiadne výhody v prevencii recidívy cievnej mozgovej príhody v bežnej populácii pacientov s mozgovými príhodami a často spôsobuje závažné intrakraniálne krvácanie. Podľa mnohých autorov je však u APS riziko rekurentnej mozgovej trombózy vyššie ako riziko krvácania. Riziko krvácania na pozadí intenzívnej antikoagulácie s APS je možné do určitej miery kompenzovať skutočnosťou, že pacienti s týmto syndrómom sú spravidla mladí. Podľa G. Ruiz-Irastorza a kol. , u pacientov s APS počas liečby warfarínom bola frekvencia závažného krvácania 6 prípadov na 100 pacientov-rok, v žiadnom prípade nedošlo k smrteľnému krvácaniu a intrakraniálne krvácanie sa vyskytlo iba u 1 pacienta. Recidíva trombózy sa súčasne vyvinula hlavne u pacientov, ktorí mali nedostatočnú antikoaguláciu (INR<3,0). Таким образом, вопрос об оптимальном уровне антикоагуляции у пациентов с АФС и с ишемическими инсультами остается открытым и должен решаться индивидуально как с учетом тяжести и факторов риска рецидивов тромбоза, так и риска кровотечений .

Je potrebné zdôrazniť, že u mnohých pacientov s APS sú pozorované spontánne výkyvy INR, ktoré komplikujú výber efektívnej a bezpečnej dávky warfarínu. Kolísanie INR je súčasne spojené s príjmom liekov, ktoré ovplyvňujú metabolizmus warfarínu, z ktorých mnohé sú široko používané v reumatológii (napríklad cytostatiká, GC, alopurinol, NSAID, cefalosporíny atď.). Kolísanie INR môže byť navyše spojené s rôznymi vlastnosťami tromboplastínu použitého na stanovenie protrombínového času. Dávku nepriamych antikoagulancií je ťažké vybrať v prítomnosti VA v krvi, ktorej prítomnosť niekedy vedie k falošne pozitívnym výsledkom - k zvýšeniu protrombínového času a INR in vitro, pri absencii účinnej antikoagulácie in vivo. U pacientov s APS sa často pozoruje rezistencia na warfarín, ktorá má genetický charakter (mutácia koagulačných faktorov V a II).

T.M. Reshetnyak a kol. študoval účinnosť warfarínu u 20 pacientov (5 - mužov a 15 - žien) s APS, z ktorých 8 malo primárnu APS a 12 - APS so SLE. Osemnásť pacientov dostávalo warfarín rok a dvaja 4 roky. Pacienti s anamnézou arteriálnej trombózy dostávali pentoxifylín alebo nízke dávky ASA (50-100 mg / deň).

Pacienti s APS boli rozdelení do troch skupín. Prvá skupina zahŕňala 8 pacientov s cieľovým INR 2,0, druhá - 7 s INR 3,0 a tretia - 7 pacientov s INR 2,0 2,0, ktorí dostávali ASA (100 mg / deň) a pentoxifylín (600 až 1200 mg / dní). Opakovaná venózna trombóza sa vyskytla u dvoch pacientov s INR<2,0. В других группах рецидивов не отмечено. Однако у 2 пациентов 2 и 3 групп имели место «большие» кровотечения. Частота малых геморрагий в сравниваемых группах не различалась.

V prípade nedostatočnej účinnosti monoterapie warfarínom je možné uskutočniť kombinovanú terapiu s nepriamymi antikoagulanciami a nízkymi dávkami ASA (a / alebo dipyridomolu), čo je najviac odôvodnené u mladých ľudí bez rizikových faktorov krvácania (sekundárna APS, trombocytopénia dysfunkcia krvných doštičiek spojená s prítomnosťou VA, defekty protrombínu).

V prípade nadmernej antikoagulácie (INR> 4,0) bez krvácania sa odporúča dočasne prerušiť liečbu warfarínom, kým sa hodnota INR nevráti na požadovanú úroveň. Rýchlejšiu normalizáciu INR je možné dosiahnuť podaním malých dávok vitamínu K: 1 mg perorálne (znižuje riziko aspoň „menšieho“ krvácania) alebo 0,5 mg intravenózne. Je potrebné vyhnúť sa vysokým dávkam vitamínu K, pretože to môže viesť k dlhodobej (viacdennej) odolnosti voči antagonistom vitamínu K. Subkutánne injekcie vitamínu K sa neodporúčajú kvôli výraznej variabilite absorpcie. V prípade hypokoagulácie sprevádzanej veľkým krvácaním samotné zavedenie vitamínu K nestačí, pretože plný účinok sa vyvíja iba 12-24 hodín po podaní. V tomto prípade sa odporúča podať čerstvú mrazenú plazmu alebo výhodnejšie koncentrát protrombínového komplexu.

Akútna trombóza

Centrálne miesto v liečbe akútnych trombotických komplikácií pri APS zaujímajú priame anticovulanty - heparín a najmä nízkomolekulárne heparínové prípravky. Taktika používania priamych antikoagulancií u pacientov s APS sa nelíši od všeobecne akceptovanej.

1. Stanovte bazálnu hladinu APTT, protrombínový čas a kompletný krvný obraz.

2. Potvrďte, že pre terapiu heparínom nie sú žiadne kontraindikácie.

3. Intravenózne vstreknite 5 000 IU heparínu.

4. Rozhodnite o taktike terapie heparínom.

Začnite kontinuálnu intravenóznu infúziu nefrakcionovaného heparínu - 18 IU / kg / hodinu (priemer 30 000 /24 hodín pre muža s telesnou hmotnosťou 70 kg):

Stanovte APTT každých 6 hodín počas prvých 24 hodín, potom denne;

Udržujte APTT na úrovni 1,5-2,5;

Pokračujte v infúzii 5-7 dní.

Subkutánny heparín: Začnite dávkou 17 500 IU každých 12 hodín (alebo 250 IU / kg každých 12 hodín).

5. Každý deň na stanovenie hladiny krvných doštičiek kvôli možnosti trombocytopénie.

6. Ak pacienti predtým nedostali warfarín, mal by byť predpísaný v priebehu prvých 24-48 hodín od začiatku terapie heparínom.

7. Pokračujte v liečbe heparínom najmenej 4-5 dní po podaní warfarínu. Pacienti s masívnou ileofemorálnou trombózou alebo pľúcnym tromboembolizmom sú liečení heparínom najmenej 10 dní.

8. Zastavte podávanie heparínu, ak je INR> 2 do 48 hodín.

U pacientov s rizikovými faktormi rekurentnej trombózy by sa mala dlhodobo vykonávať intenzívna profylaxia s použitím nízkomolekulárneho heparínu.

Katastrofický antifosfolipidový syndróm

Prognóza katastrofického APS do značnej miery závisí od toho, ako skoro sa stanoví diagnóza a začne sa „agresívna“ terapia. Na liečbu „katastrofických“ APS sa používa celý arzenál metód intenzívnej a protizápalovej terapie, ktoré sa používajú na liečbu kritických stavov pri reumatických ochoreniach ().

Účinnosť terapie do určitej miery závisí od schopnosti eliminovať faktory vyvolávajúce jej vývoj (napríklad potlačenie infekcie a / alebo aktivitu základnej choroby). V prípade podozrenia na infekciu je potrebné ihneď predpísať antibiotickú liečbu a v prípade vzniku gangrény končatín vykonať amputáciu. Nešpecifická intenzívna starostlivosť má veľký význam, napríklad hemodialýza u pacientov s rýchlo sa rozvíjajúcim zlyhaním obličiek, ventiláciou pľúc, podávaním inotropných liekov atď.

Intenzívna terapia glukokortikoidmi nie je zameraná na liečbu samotných trombotických porúch, ale je určená potrebou dohliadať na syndróm systémovej zápalovej reakcie. Pripomeňme, že syndróm systémovej zápalovej reakcie je charakterizovaný difúznym zápalom vaskulárneho endotelu spojeným s nadprodukciou TNF-a a IL-1. Množstvo klinických prejavov APS spojených s trombózou malých ciev a rozsiahlou nekrózou (napríklad syndróm respiračnej tiesne u dospelých atď.) Je indikáciou na podávanie vysokých dávok glukokortikoidov. Obvykle sa odporúča vykonávať pulznú terapiu podľa štandardnej schémy (1 000 mg metylprednizolónu denne počas 3 až 5 dní), po ktorej nasleduje perorálne podanie vysokých dávok glukokortikoidov (1 až 2 mg / kg / deň). Opäť je potrebné zdôrazniť, že glukokortikoidy samy osebe neovplyvňujú riziko rekurentnej trombózy.

Intravenózny imunoglobulín sa podáva v dávke 0,4 g / kg počas 4-5 dní a je obzvlášť účinný v prítomnosti trombocytopénie. Malo by sa však pamätať na to, že intravenózny imunoglobulín môže spôsobiť poškodenie funkcie obličiek, najmä u starších pacientov liečených nefrotoxickými liekmi.

Katastrofická APS je jedinou absolútnou indikáciou pre plazmaferézu (odporúča sa odobrať 2 až 3 litre plazmy na 3 až 5 dní) u pacientov s APS, ktorá by sa mala kombinovať s najintenzívnejšou antikoagulačnou liečbou, ktorá sa používa na nahradenie čerstvých mrazených potravín. plazme, a ak je to indikované, s pulznou terapiou GC a cyklofosfamidom. Plazmaferéza je metódou voľby pre trombotickú trombocytopenickú purpuru a trombotickú mikroangiopatickú hemolytickú anémiu, ktorá často komplikuje CAFS.

Cyklofosfamid (0,5-1,0 g denne) je do určitej miery indikovaný vo vývoji katastrofických APS na pozadí exacerbácie SLE a na prevenciu syndrómu odrazu po reláciách plazmaferézy.

Nie sú k dispozícii žiadne údaje o možnosti použitia anticytokínov (napríklad inhibítor TNF-a). Teoretickým základom ich použitia sú údaje o významnom zvýšení hladiny TNF-a v APS vrátane katastrofických APS. Je pravdepodobné, že podanie infliximabu môže byť potenciálne indikované u pacienta so syndrómom systémovej zápalovej reakcie spojeným s APS.

Patológia tehotenstva

Štandardom prevencie rekurentnej straty plodu (ako aj venóznej a arteriálnej trombózy v popôrodnom období) s APS je použitie nízkych dávok ASA (81 mg / deň) v kombinácii s nefrakcionovaným heparínom alebo nízkomolekulárnym heparínom počas celé obdobie tehotenstva a najmenej 6 mesiacov po pôrode ().

Hlavnými nevýhodami heparínu sú odlišná biologická dostupnosť po subkutánnom podaní a jeho nešpecifická väzba na plazmatické proteíny (AT III a koagulačné faktory), proteíny krvných doštičiek (napríklad faktor krvných doštičiek 4) a EC. Niektoré proteíny viažuce sa na heparín sú zároveň klasifikované ako proteíny akútnej fázy zápalu, ktorých koncentrácia sa na pozadí zápalu výrazne zvyšuje. Nakoniec ďalším obmedzením heparínovej terapie je zníženie schopnosti heparínu inaktivovať trombín, ktorý je v komplexe s fibrínom a faktorom Xa, spojený s aktivovanými krvnými doštičkami vo vytvorenom trombuse. Heparín preto nemá žiadny vplyv na rast trombu a po ukončení terapie heparínom je možné pozorovať „rebound“ nárast koagulácie.

Nízkomolekulárne heparínové prípravky majú výhody v porovnaní s nefrakcionovaným heparínom pri liečbe venóznej trombózy a pôrodníckej patológie u pacientov s APS a takmer úplne nahradili posledne menovaný ().

Nedávno bola vykonaná randomizovaná štúdia porovnávajúca účinnosť nízkomolekulárneho heparínu v kombinácii s ASA a intravenóznym imunoglobulínom. Štúdia zahŕňala 30 žien s 3 alebo viac spontánnymi potratmi v histórii. U žien, ktoré dostali heparín a ASA, bol počet úspešných pôrodov (84%) vyšší ako u žien, ktoré dostali intravenózny imunoglobulín (57%).

V prípade pôrodu cisárskym rezom sa podávanie nízkomolekulárnych heparínov zruší do 2 až 3 dní a obnoví sa v popôrodnom období, po ktorom prejde na nepriame antikoagulanciá. Liečba ASA a heparínom znižuje riziko venóznej a arteriálnej trombózy, ktorá sa často vyvíja u pacientok s APS počas tehotenstva a po ňom.

Je potrebné mať na pamäti, že dlhodobá heparínová terapia tehotných žien môže viesť k rozvoju osteoporózy, komplikovanej zlomeninami kostry. Na zníženie úbytku kostnej hmoty by sa mal odporučiť uhličitan vápenatý (1 500 mg) v kombinácii s vitamínom D. Liečba heparínom s nízkou molekulovou hmotnosťou menej pravdepodobne spôsobí osteoporózu ako liečba nefrakcionovaným heparínom. Jedným z obmedzení použitia nízkomolekulárneho heparínu je riziko vzniku epidurálneho hematómu počas regionálnej anestézie. Preto, ak sa očakáva predčasný pôrod, liečba heparínom s nízkou molekulovou hmotnosťou by sa mala prerušiť najneskôr do 36. týždňa tehotenstva.

Použitie nepriamych antikoagulancií počas tehotenstva je v zásade kontraindikované, pretože vedie k warfarínovej embryopatii, charakterizovanej zhoršeným rastom epifýz a hypopláziou nosnej prepážky, ako aj neurologickými poruchami. Podľa nedávnej štúdie však predpisovanie warfarínu medzi 15. a 34. týždňom gravidity pacientom s APS (n = 14) nesúviselo s teratogénnym účinkom a miera úspešného pôrodu (86%) bola rovnaká ako u žien. užívanie nízkych dávok ASA a nízkomolekulárneho heparínu (87%). Tieto údaje naznačujú, že v niektorých prípadoch môže byť warfarín predpísaný medzi 14. a 34. týždňom gravidity u pacientok vyžadujúcich aktívnu antikoagulačnú liečbu (ktoré však netolerujú liečbu heparínom) alebo so závažnou systémovou trombózou (cievna mozgová príhoda atď.). U pacientov podstupujúcich umelé počatie alebo indukciu ovulácie je potrebné nahradiť warfarín heparínom. Heparín sa má vysadiť 12-24 hodín pred operáciou a terapia by sa mala obnoviť o 6-8 hodín neskôr.

Liečba strednými / vysokými dávkami glukokortikoidov (GC), populárna v 80. rokoch minulého storočia, sa v súčasnej dobe do značnej miery opúšťa kvôli vedľajším účinkom na matku i plod a nedostatku dôkazov o jej účinnosti. Glukokortikoidová terapia navyše vedie k závažným vedľajším účinkom, vrátane predčasného prasknutia membrány, predčasného pôrodu, spomalenia rastu plodu, infekcií, preeklampsie, cukrovky, osteopénie a osteonekrózy. Pred pôrodom by sa však GC nemala zrušiť u žien, ktoré ho dostali počas tehotenstva, a počas pôrodu si musia dodatočne podať GC, aby sa vyhli nedostatočnosti nadobličiek. Použitie HA je odôvodnené pri sekundárnej APS (v kombinácii so SLE) a je zamerané na liečbu základnej choroby. Len v niektorých prípadoch je možné predpísať prednizolón (20-40 mg / deň) iba u pacientov, u ktorých nemožno potrat prekonať na pozadí štandardnej terapie nízkymi dávkami ASA a heparínu (ako aj intravenózneho imunoglobulínu).

Použitie intravenózneho imunoglobulínu (0,4 g / kg počas 5 dní v každom mesiaci) nemá žiadne výhody oproti štandardnej liečbe ASA a heparínom a je indikované iba vtedy, ak je štandardná terapia ASA a heparínom neúčinná. Existuje niekoľko predbežných správ o určitej účinnosti plazmaferézy, ale v súčasnosti sa táto metóda používa veľmi zriedka.

Je potrebné zdôrazniť, že detekcia aPL nemá vplyv na výsledky tehotenstva u žien, ktoré podstúpili umelé oplodnenie.

Pri dodržaní týchto odporúčaní je možné zvýšiť frekvenciu úspešného pôrodu u žien s dvoma alebo viacerými epizódami straty plodu v anamnéze na 70-80%. Je však potrebné zdôrazniť, že aj v prípade úspešného pôrodu u pacientov s APS dochádza k zvýšeniu frekvencie preexlampsie, retardácie rastu plodu, predčasného pôrodu a ďalších foriem pôrodníckej patológie. Deti u žien s APS sa spravidla rodia zdravé, bez známok narušeného fyzického a neuropsychického vývoja, trombózy atď., Po dobu najmenej 5 rokov sledovania.

Osteoporóza je systémový úbytok kostry, ktorý je charakterizovaný zmenami hmotnosti a poškodením architektúry tkaniva cysty, čo môže viesť k zníženiu vývoja rizika zlomenín. Na včasné odhalenie pacientov s vysokým rizikom zlomenín, ako aj na zavedenie účinných metód prevencie a liečby osteoporózy je dôležité poznať deti starých odborov, zimu prvého problému. Pokiaľ ide o najdôležitejšie potraviny, rešpekt bol prijatý na medzinárodnej vedecko-praktickej konferencii „Vývoj systému cystkovo-myazovoy a vik“, ktorá sa konala 21.-22. júna 2019 v Kyjeve. ...

24.01.2020 Kardiológia Prikhovani a manifestný prejav anémie z precitlivenosti

Nedostatok vypadávania vlasov je najčastejšou príčinou anémie vo svetle. Zalizodeficitna anemia (ZDA) sa prejavuje dodržiavaním ružového a motorického vývoja detí a znížením predplodiny u starších dospelých. Každá hodina tehotenstva môže byť príčinou perinatálnej smrti, nedonosenosti a nízkej vaginózy u detí (Kasperet al., 2015). Dôležitým aspektom problému je tiež komorbidita, určitá anémia, tábor pacienta, či už ide o patológiu. ...

23.01.2020 Neurológia Stanovte diagnostiku a liečbu progresívnych záchvatov

Progresívna ataxia je skupina detských a skladacích neurologických problémov, o ktorých lekári nie sú často ženatí. K vášmu rešpektu prehľad odporúčaní pre diagnostiku a liečbu tábora, rozdelený podľa skupín odpovedí pacientov z De Silva a kol. vo Veľkej Británii (Orphanet Journal of Rare Disease, 2019; 14 (1): 51). Ataxia môže byť symptómom rozsiahlej stagnácie, ale Nastanovova dynastia sa zamerala na progresívny pád Fridreichovej ataxie, idiopatické sporadické cerebrálne ataxie a špecifické ružencové neurodegeneratívne ataxie. ...

Antifosfolipidový syndróm (synonymum: syndróm antifosfolipidových protilátok; APS) je autoimunitný stav spôsobený protilátkami namierenými proti fosfolipidom bunkových membrán. Tento syndróm bol prvýkrát popísaný v roku 1983 britským reumatológom Grahamom Hughesom. Antifosfolipidový syndróm zvyšuje riziko vzniku krvných zrazenín (krvných zrazenín) v tepnách aj žilách. V článku budeme analyzovať: APS - čo to je, príčiny a symptómy.

Pri niektorých chorobách telo produkuje protilátky, ktoré môžu napadnúť fosfolipidy - zložky bunkových membrán, čo vedie k rozvoju trombózy

Antifosfolipidový syndróm je charakterizovaný tvorbou protilátok k zložkám vlastných bunkových membrán (fosfolipidov). Fosfolipidy sú dôležitými stavebnými kameňmi bunkových membrán v ľudskom tele: nachádzajú sa v krvných doštičkách, nervových bunkách a bunkách ciev. Pretože mnohé patogény sú veľmi podobné štruktúre tela, môže sa stať, že imunitný systém stratí schopnosť rozlišovať medzi „priateľmi“ a „nepriateľmi“.

Štúdie ukazujú, že až 5% ľudskej populácie má v krvi protilátky proti fosfolipidom. Ženy majú výrazne väčšiu pravdepodobnosť vzniku antifosfolipidového syndrómu ako muži. Priemerný vek pri nástupe syndrómu sa pohybuje od 25 do 45 rokov.

V medzinárodnej klasifikácii chorôb 10. revízie (ICD-10) je syndróm antifosfolipidových protilátok označený kódom D68.6.

Príčiny

Príčiny APS nie sú úplne pochopené. V medicíne existujú 2 formy antifosfolipidového syndrómu (APS): primárny a sekundárny. Primárna forma antifosfolipidového syndrómu nie je spôsobená špecifickým organickým ochorením.

Oveľa častejšie je sekundárny fosfolipidový syndróm, ktorý sprevádza niektoré choroby a stavy. V tomto prípade sa APS vyvíja kvôli tomu, že patogény majú na svojom povrchu útvary, ktoré sú podobné štruktúram ľudských buniek. Výsledkom je, že imunitný systém produkuje protilátky, ktoré viažu a eliminujú tak patogén, ako aj vlastné lipidy v tele. Tento proces sa nazýva „molekulárna mimikry“.

Sekundárna APS môže byť spôsobená:

autoimunitné ochorenia (systémový lupus erythematosus, chronická polyartritída, sklerodermia, psoriatická artritída atď.);
celý rad vírusových alebo bakteriálnych infekcií: HIV, kvapavka, syfilis, mumps a borelióza;
reumatoidná artritída;
nedostatok vitamínu D, vitamínu E a cysteínu môže zvýšiť riziko vzniku autoimunitných chorôb;
v zriedkavých prípadoch sa APS počas tehotenstva objavuje v dôsledku mnohopočetného myelómu alebo hepatitídy;
veľmi zriedkavou príčinou je dlhodobé užívanie antiepileptík, chinínu a interferónu.

Rizikové faktory

Ľudia, ktorí zneužívajú alkoholické nápoje, sú vystavení riziku vzniku antifosfolipidového syndrómu

Hlavné rizikové faktory:

fajčenie;
nadváha;
dehydratácia;
dlhodobé používanie antikoncepčných prostriedkov (piluliek);
nedostatok fyzickej aktivity;
Zneužívanie alkoholu;
jesť nadbytok potravín bohatých na vitamín K - kapusta, špenát a syr;
zneužívanie kyseliny arachidónovej a rastlinných omega-6 mastných kyselín, ktoré sa nachádzajú v jedlých olejoch.

Klasifikácia

Existujú štyri klinické a laboratórne formy APS:

Primárny.
Sekundárne.
Katastrofické (viacnásobná trombóza vnútorných orgánov sa vyvíja v krátkom čase, čo vedie k zlyhaniu viacerých orgánov).
AFL-negatívne (sérologické markery ochorenia nie sú určené).

Príznaky

Dva hlavné príznaky súvisiace s antifosfolipidovým syndrómom sú:

arteriálna a venózna trombóza;
trombocytopénia.

Venózna trombóza sa najčastejšie vyskytuje na dolných končatinách, ale môže sa vyskytnúť aj v iných častiach žilového systému. Arteriálna trombóza sa vyskytuje hlavne v mozgových cievach, ale môže sa objaviť aj v tepnách iných orgánov.

V závislosti od miesta trombózy vedie fosfolipidový syndróm k rôznym komplikáciám: pľúcna embólia, srdcové infarkty, infarkty obličiek a mŕtvice. Presné mechanizmy tvorby krvnej zrazeniny nie sú úplne objasnené.

Ďalším častým príznakom, obzvlášť v prípade primárneho antifosfolipidového syndrómu, je trombocytopénia - zníženie počtu krvných doštičiek, ktoré je charakterizované zvýšenou tendenciou ku krvácaniu. U pacientov sa môže vyskytnúť paradoxné krvácanie do kože. Ženy s fosfolipidovým syndrómom majú zvýšené riziko predčasného potratu.

Vizuálne znaky AFL zahŕňajú modrasté zafarbenie končatín a vredy na koži, ktoré sa môžu vyskytnúť v rôznych častiach tela.

Antifosfolipidový syndróm je častou príčinou mŕtvice u mladých pacientov. Ak má pacient mladší ako 45 rokov mozgovú príhodu bez prítomnosti rizikových faktorov (arteriálna hypertenzia, poruchy metabolizmu lipidov), antifosfolipidový syndróm by mal byť vylúčený.

Je dôležité pochopiť, že nie všetci pacienti s antifosfolipidovými protilátkami trpia trombotickými komplikáciami. Vo veľkej štúdii, v ktorej bolo počas 4-ročného obdobia sledovaných 360 pacientov s fosfolipidovými protilátkami, malo iba 9% žilovú trombózu. Ďalšie štúdie uviedli vyšší výskyt venóznej a arteriálnej trombózy.

Diagnostika

Hlavným spôsobom diagnostikovania antifosfolipidového syndrómu je detekcia protilátok v krvnej plazme.

Príznaky antifosfolipidového syndrómu neumožňujú presnú diagnózu, pretože môžu byť spojené aj s inými ochoreniami. Na detekciu antifosfolipidového syndrómu sú potrebné ďalšie laboratórne testy.

V roku 2006 skupina expertov uviedla kritériá, ktoré sú stále relevantné a mali by sa použiť na konečnú diagnózu antifosfolipidového syndrómu:

jedna alebo viac arteriálnych a venóznych trombóz v tkanivách alebo orgánoch. Krvné zrazeniny by mali byť potvrdené zobrazovacím alebo histologickým vyšetrením;
jedno alebo viac nevysvetlených vnútromaternicových úmrtí plodu po 10. týždni tehotenstva;
viacnásobné predčasné pôrody morfologicky normálnych novorodencov v 34. týždni tehotenstva alebo neskôr;
tri alebo viac nevysvetlených spontánnych potratov u ženy pred 10. týždňom tehotenstva.

Laboratórne testy a indikátory antifosfolipidového syndrómu:

zvýšená koncentrácia antikardiolipínových protilátok v krvi najmenej v dvoch analýzach s intervalom najmenej 12 týždňov;
pozitívny test na lupusový antikoagulant (v súlade s odporúčaniami medzinárodného lekárskeho spoločenstva) v krvnej plazme;
zvýšená koncentrácia protilátok proti beta-2-glykoproteínu-1 v dvoch rozmeroch s intervalom 3 mesiace.

U 30-50% pacientov počet krvných doštičiek v krvi mierne klesá (70 000-120 000 / μl); iba v 5-10% prípadov je počet krvných doštičiek nižší ako 50 000 / μl. 1% pacientov vyvinie hemolytickú anémiu a trombocytopenickú purpuru.

Konečnú diagnózu antifosfolipidového syndrómu je možné stanoviť iba vtedy, ak je dodržané najmenej jedno klinické a laboratórne kritérium.

Liečba antifosfolipidového syndrómu

Aspirín zabraňuje zrážaniu krvných doštičiek a zabraňuje vzniku trombózy a embólie

Vzhľadom na nedostatok rozsiahlych, a teda relevantných klinických štúdií o príčinách chorôb, riziku trombózy a terapii, neexistuje jasnosť v správnych liečebných stratégiách, a to ani v odbornej komunite.

Hlavnými smermi v terapii APS sú liečba akútnej trombózy a prevencia re-trombózy ciev. Pacientov je potrebné liečiť okamžite, pretože môže dôjsť k paradoxnému krvácaniu. Neskorá liečba môže komplikovať priebeh ochorenia.

Ak neexistujú žiadne absolútne kontraindikácie, odporúča sa liečba nízkymi dávkami kyseliny acetylsalicylovej. Aspirín zabraňuje zrážaniu krvných doštičiek, a tým môže pôsobiť proti rozvoju trombózy a embólie. Stále však neexistujú jednoznačné výsledky výskumu.

Aspirín je doplnený heparínom, ktorý zabraňuje zrážaniu krvi. Na tento účel sa používa aj Marcumar (nepriamy antikoagulant).

Na prevenciu ďalšej trombózy a embólie je potrebné použiť dlhodobú antikoagulačnú liečbu. Najúčinnejšími prostriedkami sú kumaríny, ktoré sú spojené so zvýšeným rizikom komplikácií. Celoživotná antikoagulácia kumarínmi sa odporúča iba pacientom s fosfolipidovým syndrómom a závažnými tromboembolickými komplikáciami.

U všetkých pacientov s antifosfolipidovým syndrómom je dôležité odstrániť možné faktory, ktoré zvyšujú riziko trombózy: odporúča sa úplne prestať fajčiť.

Sekundárne formy vyžadujú účinnú liečbu základnej choroby.

Riziko rekurentnej trombózy a oklúzie je bohužiaľ vysoké u pacientov s potvrdeným fosfolipidovým syndrómom. Preto potrebujú dlhodobo užívať antikoagulant s antagonistom vitamínu K (niekedy aj na celý život).

Predpokladá sa, že statíny majú mierny antitrombotický účinok. Statíny sa odporúčajú pacientom s fosfolipidovým syndrómom, ak majú zvýšené krvné lipidy.

Ženy s antifosfolipidovým syndrómom by sa mali zdržať používania liekov obsahujúcich estrogén, ktoré sa používajú na prevenciu nechceného tehotenstva a liečbu klimakterických problémov. Použitie estrogénu výrazne zvyšuje riziko cievnej blokády.

Liečba tehotných žien s AFL

Dievčatám s komplikáciami tehotenstva sa podáva nízkomolekulárny heparín raz denne

Tehotné ženy sú vysokorizikové pacientky, s ktorými treba zaobchádzať veľmi opatrne. Ak žena s antifosfolipidovým syndrómom nemala trombózu alebo komplikácie z predchádzajúceho tehotenstva, odporúča sa liečba kyselinou acetylsalicylovou.

Výskum ukazuje, že kombinovaná liečba (Aspirín + heparín) môže znížiť riziko ďalšieho spontánneho potratu. Niektoré medzinárodné výskumné skupiny odporúčajú používať nízkomolekulárny heparín.

Niekedy sú potrebné nízke dávky heparínu a aspirínu (100 mg denne). Napriek tomu, že heparín má oveľa kratšie trvanie účinku ako Marcumar a musí sa podávať injekčne pod kožu, je oveľa účinnejší.

Dva až tri dni po pôrode sa terapia heparínom obnoví a pokračuje 6 týždňov, ak sa v minulosti vyskytli tromboembolické komplikácie. Ak sa vykonáva amniocentéza alebo cisársky rez, terapia heparínom sa má večer pred zákrokom prerušiť.

Okrem terapie heparínom gynekológ často predpisuje progestíny na kompenzáciu nedostatku žltého tela. Konzistentné nosenie kompresných pančúch 2. stupňa môže navyše zlepšiť stav ženy.

Pacientom s komplikáciami tehotenstva sa podáva jedenkrát denne aj heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou. Nízkomolekulárny heparín, na rozdiel od Marcumaru, neprechádza placentou, a preto neovplyvňuje plod.

Komplikácie

Antifosfolipidový syndróm patrí medzi pomerne časté autoimunitné ochorenia. Komplikácie APL sa vyvíjajú hlavne počas tehotenstva v dôsledku vývoja placentárnej vaskulárnej trombózy. Tieto komplikácie zahŕňajú:

potraty a predčasný pôrod;
zmrazenie plodu a jeho vnútromaternicová smrť;
predčasné prerušenie placenty;
malformácie plodu;
ženská neplodnosť;
eklampsia;
gestóza.

Pri absencii liečby sa komplikácie tehotenstva na pozadí AFL vyskytujú v 80% prípadov.

Fajčenie je kontraindikované u ľudí s antifosfolipidovým syndrómom

Bez ohľadu na formu antifosfolipidového syndrómu by všetci pacienti s touto diagnózou mali viesť životný štýl, ktorý znižuje riziko tromboembolických komplikácií: odporúča sa prestať fajčiť a používať iné psychotropné lieky.

Je potrebné viac sa pohybovať na čerstvom vzduchu, prijímať dostatok tekutín a nezneužívať alkohol. Klinické odporúčania do značnej miery závisia od stavu pacienta.

Pacienti s fosfolipidovým syndrómom by sa mali zdržať používania antikoncepcie obsahujúcej estrogén, pretože môžu prispieť k rozvoju trombózy.

Tehotenstvo musí byť starostlivo naplánované kvôli zvýšenému riziku potratu. Liečba syndrómu musí byť upravená počas tehotenstva, aby sa zabránilo spontánnemu potratu a neohrozil sa plod. Ženy, ktoré chcú otehotnieť, by si mali byť vedomé možných rizík a možností liečby počas tehotenstva.

Predpoveď a prevencia

Antifosfolipidový syndróm koreluje s demenciou u starších ľudí. Ochorenie tiež zvyšuje riziko vzniku ochorenia obličiek (zlyhanie obličiek, infarkt obličky), mozgovej príhody a ischémie myokardu.

Úmrtnosť do 10 rokov u pacientov s APL je 10%, čo znamená, že 10% pacientov zomrie na komplikácie syndrómu antifosfolipidových protilátok v priebehu nasledujúcich 10 rokov.

Menej priaznivá je prognóza u žien trpiacich trombózou mnohopočetných ciev krátko po pôrode. Hrozí viacnásobné zúženie veľkých i menších plavidiel. Masívna vazokonstrikcia môže narušiť dodávku krvi do životne dôležitých orgánov. Ak orgán zlyhá v dôsledku zúženia cievneho lúmenu, pacient môže zomrieť. Čím častejšie má pacient počas svojho života trombózu, tým horšia je prognóza.

Neexistujú žiadne metódy na zabránenie antifosfolipidovému syndrómu. Nepriamo je možné zabrániť iba rozvoju komplikácií. Pri používaní antikoagulancií sa vyhýbajte súťažným športom, používajte mäkké zubné kefky alebo elektrický holiaci strojček. Užívanie nových liekov by ste mali vopred nahlásiť svojmu lekárovi, pretože niektoré z nich môžu ovplyvniť zrážanlivosť krvi.

V prípade mozgovej príhody, srdcového infarktu alebo pľúcneho krvácania zavolajte záchrannú službu. Náhly výskyt moču v spodnej bielizni naznačuje infarkt obličiek, ktorý by sa mal tiež ihneď liečiť.

Rada! V prípade akýchkoľvek pochybností vyhľadajte radu kvalifikovaného odborníka. Čím skôr sa začne liečba, tým lepšia je prognóza, pretože s každou novou trombózou sa zvyšuje riziko smrti.

Včasné odvolanie sa na špecialistu pomôže predchádzať komplikáciám a v niektorých prípadoch (sekundárny antifosfolipidový syndróm) sa choroby úplne zbaví.