V závislosti od genézy:
1. Dojčenie (po pôrode).
2. Nelaktácia.
V závislosti od priebehu zápalového procesu:
1. Ostrý.
2. Chronický.
Podľa povahy zápalového procesu:
1. nehnisavé:
Seriózny;
Infiltračné;
2. Hnisavý:
Absces;
Infiltratívne-abscesujúce;
Flegmonózny;
Gangrenózne;
V závislosti od strany lézie:
1. ľavák.
2. Pravostranný.
3. Bilaterálne.
V závislosti od lokalizácie abscesu v žľaze:
1. Medzisúčet.
2. Subkutánne.
3. Inbramammary.
4. Retromammary.
Podľa prevalencie procesu:
1. Obmedzený (1 kvadrant žľazy).
2. Difúzne (2-3 kvadranty žľazy).
3. Celkom (4 kvadranty žľazy).
Hlavné etiologické faktory:
1. Mikrotrauma bradaviek mliečnej žľazy (praskliny a odrezanie bradaviek, poškodenie kože žľazy; obzvlášť často sa vyvíja u laktujúcich prvorodičiek);
2. Laktostáza - stagnácia mlieka v mliečnej žľaze:
1) Objektívne dôvody:
Tuhosť alebo popraskané bradavky;
Mastopatia;
Zjazvenie prsného tkaniva po úrazoch a operáciách;
Tenké dlhé a spletité mliekovody;
Iné vrodené a získané zmeny v mliečnej žľaze, ktoré zasahujú do toku mlieka;
2) Subjektívne dôvody:
Nedodržanie režimu dojčenia;
Nedostatočný alebo nepravidelný prejav mlieka po dojčení, porušenie techniky odsávania.
Infekcia do mliečnej žľazy môže preniknúť endogénnou alebo exogénnou, oveľa častejšie je exogénna. Vstupnými bránami sú praskliny v bradavke (50%), odreniny, ekzém bradavky, malé rany, ktoré sa vyskytujú počas dojčenia. V súčasnosti neexistuje konsenzus o priamom zdroji infekcie, verí sa však, že častejšie je zdrojom infekcie novorodenec, ktorý prenáša infekciu na matku počas dojčenia. Endogénne infekcie najčastejšie prenikajú lymfogénnou cestou, ale niekedy sú galaktogénne a hematogénne.
V 85% prípadov mastitíde predchádza laktostáza. U väčšiny pacientov jeho trvanie nepresahuje 3-4 dni. Kombinácia laktostázy a očkovania s pyogénnou mikroflórou je hlavnou príčinou nástupu a progresie zápalu prsníka a laktostáza sa stáva „spúšťačom“.
Pri neúplnej expresii zostáva v kanálikoch značný počet mikrobiálnych teliesok, čo spôsobuje fermentáciu kyseliny mliečnej, zrážanie mlieka a poškodenie epitelu mliekovodov. Zrazené mlieko obturuje mliečne cesty, dochádza k laktostáze.
Množstvo mikroflóry, ktoré sa naďalej vyvíja v obmedzenom priestore, dosahuje „kritickú úroveň“ a dochádza k zápalu. Paralelne s laktostázou je narušený venózny odtok krvi a lymfy. Opuch intersticiálneho tkaniva sa zvyšuje, stláča kanály susedných lalokov žľazy, čo vedie k progresii laktostázy a zápalovému procesu.
U 15% pacientov s purulentnou mastitídou dochádza k praskaniu bradaviek, ku ktorej dochádza v dôsledku rozporu medzi nadmerným podtlakom v ústnej dutine dieťaťa a pružnosťou a rozťažnosťou tkaniva bradaviek. Vznik a postup bradavkových prasklín je spôsobený: častým a predĺženým kontaktom bradavky s podprsenkou mokrou od mlieka, ktorá spôsobuje podráždenie a maceráciu pokožky; stuhnutosť a nedostatočná erekcia bradaviek; nedodržanie presného času kŕmenia. V dôsledku vyššie uvedeného je funkcia mliečnej žľazy narušená; ženy sú nútené vzdať sa dojčenia a dôkladného odsávania. Preto, aby sa zabránilo zápalu prsníka, je potrebné zachovať určitý rytmus kŕmenia a čerpania.
Vývoj laktačnej mastitídy ovplyvňuje aj: toxikóza prvej alebo druhej polovice tehotenstva, anémia, nefropatia, hrozby potratu alebo predčasného pôrodu.
Senzibilizácia organizmu na rôzne lieky, stafylokok hrá určitú úlohu v patogenéze LM; autoimunitné reakcie orgánovo špecifické antigény (mlieko a prsné tkanivo). Poruchy v kallikreín-kinínovom systéme tela hrajú určitú úlohu vo vývoji a priebehu LM.
Pri vývoji zápalu prsníka hrá hlavnú úlohu Staphylococcus aureus, ktorý je v 97% prípadov zasiaty z hnisu a mlieka. Tieto kmene sa vyznačujú výraznou patogenitou a odolnosťou voči mnohým antibakteriálnym liekom, ako aj zložky Staphylococcus aureus, ako sú proteín A a kyselina teichoová, majú výrazný imunosupresívny účinok. V iných prípadoch môže byť mastitída spôsobená epidermálnym stafylokokom, E. coli, streptokokom, enterokokom, Proteusom a Pseudomonas aeruginosa.
Existuje riziková skupina pre rozvoj LM, ktorá zahŕňa ženy s nasledujúcou patológiou:
S históriou purulentno-septických chorôb;
Trpí mastopatiou;
S anomáliami vo vývoji mliečnych žliaz a bradaviek;
Tí, ktorí podstúpili traumu prsníka alebo chirurgický zákrok;
Náchylné k praskaniu pokožky a slizníc;
S patologickým predmenštruačným syndrómom sprevádzaným difúznym nárastom a bolestivosťou mliečnych žliaz v II fáze menštruačného cyklu;
So slabou prácou, príjem oxytacínu alebo prostaglandínov (v tejto kategórii mlieko prichádza neskoro a vo veľkom množstve);
S patológiou tehotenstva, pôrodu a bezprostredného popôrodného obdobia.
Nasledujúce faktory tiež ovplyvňujú vývoj LM:
1. Zníženie imunologickej reaktivity organizmu. Jedlo chudé na bielkoviny a uhľohydráty znižuje odolnosť tela voči infekčným chorobám. Denná strava tehotnej ženy by mala obsahovať približne 60-70% živočíšnych bielkovín. Na zvýšenie imunologickej aktivity je potrebné užívať vitamíny A, C a skupinu B. Tehotné a dojčiace matky potrebujú dobrý odpočinok a prechádzky na čerstvom vzduchu (2-3 hodiny denne vrátane pred spaním), spánok - najmenej 10 hodiny denne. Fajčenie a pitie alkoholu sú nezlučiteľné s tehotenstvom a šestonedelím. Je potrebné vytvoriť priaznivé prostredie pre psychoemotionálnu náladu ženy (tehotnej, dojčiacej), ktorá tiež ovplyvňuje stav imunitného systému.
2. Nedostatok osobnej hygieny. Tehotné a dojčiace ženy sa musia aspoň dvakrát denne (ráno a večer) osprchovať a prezliecť. Prsné žľazy vyžadujú osobitnú starostlivosť. Počas tehotenstva je potrebné ich dodatočne umyť vodou pri izbovej teplote, po ktorej nasleduje trenie čistým froté uterákom. To pomáha k vytvrdnutiu a zvýšeniu odolnosti bradaviek voči mechanickému poškodeniu, ku ktorému môže dôjsť pri kŕmení dieťaťa. Od druhej polovice tehotenstva a v popôrodnom období sú užitočné 15 - 20 -minútové vzduchové kúpele pre mliečne žľazy: v lete - na priamom slnku pri otvorenom okne, v zime - v kombinácii s malými dávkami UFO.
3. Nadmerný podtlak vytvorený v ústach dieťaťa počas kŕmenia je hlavnou príčinou vzniku trhlín v bradavkách mliečnych žliaz. Aby sa zabránilo tejto komplikácii, je možné včas odporučiť sacími pohybmi dieťaťa periodicky dvoma prstami jemne stláčať lícne oblasti novorodeneckých kútikov úst. Mali by ste starostlivo dodržiavať techniku kŕmenia a nenechávať dieťa dlho pri prsníku. Ak dieťa saje pomaly a pomaly, je vhodné urobiť si krátke prestávky. Po kŕmení by sa mliečne žľazy mali umyť teplou vodou bez mydla, vysušiť čistým mäkkým uterákom a nechať otvorené 10-15 minút. Medzi podprsenku a svätožiaru je potrebné vložiť sterilný gázový obrúsok (alebo zvinutý kus sterilného obväzu), ktorý sa zmení, keď sa namočí do mlieka. Pri starostlivosti o mliečne žľazy a pokožku iných častí tela nepoužívajte pleťové vody, krémy ani iné výrobky, ktoré majú vôňu.
4. Prasknutie bradavky počas kŕmenia. Na úspešné ošetrenie trhlín je potrebné predovšetkým dočasne zastaviť dojčenie, aby sa zabezpečilo, že nedôjde k dlhodobému kontaktu mlieka s trhlinou. Mlieko sa dekantuje ručne do sterilnej nádoby, dieťa sa kŕmi z fľaše cez bradavku, v ktorej sa pomocou šijacej ihly rozpálenej na ohni vytvorí malý otvor. Ak je diera veľká, dieťa môže neskôr odmietnuť dojčiť. Pri ošetrovaní prasklín bradaviek používajte rakytníkový alebo šípkový olej, masť solcoseryl (naneste na sterilný gázový obrúsok a priložte na postihnuté miesto).
Prevencia laktostázy.
Nasledujúce opatrenia súvisia s prevenciou laktostázy:
1. Osobitný lekársky dohľad:
Všetky prvorodené;
Ženy s abnormalitami tehotenstva alebo pôrodu;
Ženy s anatomickými zmenami v mliečnych žľazách.
2. Nepoužívajte tesné obväzy mliečnych žliaz, ktoré slúžia na zastavenie laktácie. (tesné bandážovanie je mimoriadne nebezpečné, pretože produkcia mlieka určitý čas pokračuje a vždy dochádza k laktostáze a narušený krvný obeh v mliečnej žľaze vedie k rozvoju závažných purulentných foriem mastitídy).
3. Noste bavlnenú alebo bavlnenú podprsenku (syntetické prádlo dráždi bradavky a môže viesť k prasklinám). Podprsenka by mala dobre podopierať, ale nie stláčať prsia. Musí sa prať denne (oddelene od ostatnej bielizne) a obliecť po žehlení horúcou žehličkou.
4. Zvážte fyziologické mechanizmy, ktoré stimulujú separáciu mlieka. Včasné prichytenie novorodenca k prsníku (v prvých 30 minútach po pôrode) aktivuje uvoľňovanie prolaktínu do krvného obehu a stimuluje tvorbu mlieka.
Na mliečnu žľazu je možné použiť kruhovú sprchu 20 minút pred kŕmením.
Dodržujte správnu technológiu na odsávanie mlieka (ručná metóda je najúčinnejšia z hľadiska prevencie laktostázy). Osobitnú pozornosť treba venovať odsávaniu mlieka z vonkajších kvadrantov žľazy, kde sa častejšie vyskytuje laktostáza a hnisavý zápal.
Rozdiely v priebehu zápalového procesu pri mastitíde a akútnej purulentnej chirurgickej infekcii inej lokalizácie.
Rozdiely v priebehu zápalového procesu pri mastitíde a akútnej purulentnej chirurgickej infekcii inej lokalizácie sú spojené s popôrodným zvýšením funkčnej aktivity a znakov anatomickej štruktúry žľazy.
Vlastnosti anatomickej štruktúry mliečnej žľazy:
Lobulárna štruktúra;
Veľké množstvo prírodných dutín (alveoly a dutiny);
Široká sieť mliečnych a lymfatických ciest;
Veľa tukového tkaniva.
Stručné anatomické charakteristiky mliečnej žľazy (podľa M. G. Privesa).
Prsné žľazy, mammae (grécke mastos) sú charakteristické zariadenia na kŕmenie novorodencov u cicavcov. Prsné žľazy sú derivátmi potných žliaz. Ich počet závisí predovšetkým od počtu narodených detí. Opice a ľudia majú jeden pár žliaz umiestnených na hrudi, preto sa im hovorí aj mliečne žľazy. V rudimentárnej forme zostáva mliečna žľaza u mužov na celý život, zatiaľ čo u žien sa od začiatku puberty zväčšuje. Mliečna žľaza dosahuje najväčší rozvoj do konca tehotenstva, aj keď laktácia nastáva už v popôrodnom období.
Mliečna žľaza je umiestnená na fascii veľkého svalu prsného svalstva, s ktorou je spojená voľným spojivovým tkanivom, ktoré určuje jej pohyblivosť. Základňa jej žľazy siaha od III po VI rebier, mediálne siaha po okraj hrudnej kosti. Trochu nadol od stredu žľazy na jej prednom povrchu je bradavka (papilla mammae), ktorej vrchol je posiaty mliečnymi priechodmi, ktoré sa na nej otvárajú a je obklopená pigmentovanou oblasťou pokožky s areolou mammae. Koža areoly je hľuzovitá kvôli veľkým žľazám, ktoré sú v nej vložené, medzi ktorými ležia veľké mazové žľazy. V koži prsného dvorca a bradavky je množstvo vlákien hladkého svalstva, ktoré sčasti prebiehajú kruhovo, sčasti pozdĺžne po bradavke; posledný, keď sú redukované, napína, čo uľahčuje stav.
Samotné žľazové telo pozostáva z 15-20 lobi glandule mammarial, ktoré sa radiálne zbiehajú vrcholmi k bradavke. Podľa typu svojej štruktúry patrí mliečna žľaza k komplexným alveolárno-tubulárnym žľazám. Všetky vylučovacie kanály jedného veľkého laloku (lobus) sú napojené na mliekovodný kanál (duktus lactiferus), ktorý smeruje k bradavke a končí na svojom vrchole malým lievikovitým otvorom.
Arteriálne zásobovanie krvou(podľa V. N. Shevkunenka) sa vykonáva z vonkajšej mliečnej tepny, ktorá je vetvou axilárnej tepny, ako aj medzirebrových tepien od tretej do šiestej, vnútornej mliečnej tepny, vetvy podkľúčovej tepny. Dáva vetvy žľaze v treťom, štvrtom, piatom medzikostálnom priestore.
Žilyčiastočne sprevádzajú pomenované tepny, čiastočne prechádzajú pod kožu a vytvárajú sieť so širokými slučkami, ktorá je čiastočne viditeľná cez kožu vo forme modrých žíl.
Lymfatické cievy majú veľký praktický záujem vzhľadom na časté ochorenie prsníka s rakovinou, ktorého prenosy sa uskutočňujú prostredníctvom týchto ciev.
Stručné topografické a anatomické charakteristiky lymfatického systému mliečnej žľazy (podľa V. N. Shevkunenka a B. N. Uskova).
Lymfatický systém mliečna žľaza sa skladá z dvoch sekcií: povrchovej a hlbokej.
Z laterálnych častí žľazy lymfa prúdi 2-3 veľkými lymfatickými cievami, ktoré prechádzajú cez hlavný sval prsného svalu, čiastočne pozdĺž jeho dolného okraja, a prúdia do axilárnych lymfatických uzlín. Tieto cievy predstavujú hlavné cesty lymfodrenáže z mliečnej žľazy.
Na úrovni tretieho rebra majú tieto cievy často prestávku v podobe jednej alebo viacerých lymfatických uzlín, ktoré ležia pod okrajom veľkého prsného svalu. V týchto uzloch sa najčastejšie vyskytujú rakovinové metastázy.
Existujú ďalšie cesty na odtok lymfy z mliečnej žľazy. Časť lymfatických ciev je teda vedená hrúbkou veľkého prsného svalu k hlbokým axilárnym uzlinám umiestneným pod menším prsníkom. Časť lymfatických ciev z horných častí žľazy smeruje, pričom obchádza podkľúčovú oblasť, do supraklavikulárnej oblasti a ďalej do krku.
Lymfatické cievy z vnútorných častí mliečnych žliaz sú odoslané do uzlov umiestnených za hrudnou kosťou pozdĺž vnútornej mliečnej tepny. Odtiaľ je možný prechod rakovinotvorných buniek na lymfatické cesty pleury a mediastína. Povrchové lymfatické cievy oboch mliečnych žliaz pozdĺž ich vnútorných okrajov sa navzájom široko anastomujú, v dôsledku čoho sú možné krížové metastázy.
Odtokové cesty z prsníka do regionálnych lymfatických uzlín (podľa B. N. Uskova):
· Axilárne uzliny;
• prsné uzliny veľkého a vedľajšieho prsníka;
• hrudné uzliny hrudnej kosti;
· Podkľúčové uzly;
· Hlboké krčné uzliny;
· Supraklavikulárne uzliny.
Pri akútnej mastitíde sa rozlišujú dve fázy zápalového procesu: nehnisavé (serózne a infiltračné formy) a purulentné (abscesové, infiltratívne-abscesové, flegmonózne a gangrenózne formy).
Akútny zápalový proces začína akumuláciou serózneho exsudátu v medzibunkových priestoroch a infiltráciou leukocytov. V tejto fáze je proces stále reverzibilný. Zápal je však obmedzený a má tendenciu sa šíriť do susedných oblastí prsníka. LM zo seróznych a infiltračných foriem sa rýchlo mení na purulentné so súčasným poškodením nových oblastí tkaniva žľazy. Hnisavý zápalový proces je často intramamárny, so zachytením dvoch alebo viacerých kvadrantov žľazy, často zdĺhavého priebehu s častými relapsmi. Medzi purulentnými formami sú bežnejšie infiltratívne abscesujúce a flegmonózne.
V 10% prípadov má LM vymazaný (latentný) priebeh, ktorý je dôsledkom predĺženej antibiotickej terapie v abscesových alebo infiltratívne-abscesových formách.
V niektorých prípadoch sa ako miestny prejav autosenzibilizácie tela na orgánovo špecifické antigény (mlieko a zapálené tkanivo žľazy) vyvinie gangréna mliečnej žľazy. Potom zápalový proces prebieha obzvlášť malígne, s rozsiahlou nekrózou kože a rýchlym rozšírením do bunkového tkaniva hrudníka.
Hnisavá mastitída je vždy sprevádzaná regionálnou lymfadenitídou.
Klinický obraz akútnej purulentnej mastitídy(LM) závisí od formy zápalového procesu. Rozlišujú sa tieto formy: 1) serózny (počiatočný); 2) infiltračný; 3) absces; 4) infiltračný absces; 5) flegmónny; 6) gangrenózne.
Seriózny(Počiatočná) forma je v chirurgickej praxi rozšírená. Táto forma je charakterizovaná tvorbou zápalového exsudátu bez akýchkoľvek ohniskových zmien v tkanivách žľazy. Ochorenie začína akútne výskytom bolesti, pocitu ťažkosti v mliečnej žľaze, zimnici, zvýšenia telesnej teploty na 38 ° C a vyššie. Objektívne: žľaza je zväčšená, v oblasti zápalu je mierna hyperémia kože. Palpácia v oblasti hyperémie je bolestivá. Množstvo odsatého mlieka bolo znížené. V krvi mierna leukocytóza a zvýšená ESR. Mikroskop ukazuje akumuláciu leukocytov okolo ciev. S priaznivým priebehom ochorenia môže mať serózna forma abortívny charakter; s neadekvátnou a neúčinnou liečbou táto forma postupuje s vývojom nasledujúcich fáz a komplikácií.
Infiltračné forma zápalu prsníka je pokračovaním prvého a môže byť jeho krátkym prejavom. Obvykle prebieha podľa aseptických možností a pri neadekvátnej liečbe sa zmení na rôzne hnisavé komplikácie. Pri tejto forme pacienti vykazujú rovnaké sťažnosti ako pri seróznych, vyššie uvedené symptómy pretrvávajú, ale v tkanivách žľazy je stanovená bolestivá infiltrácia bez jasných hraníc, oblastí mäknutia a kolísania. Vysoká telesná teplota a zimnica v seróznych aj infiltračných formách sú spôsobené laktostázou, pri ktorej sa mlieko, ktoré má pyrogénny účinok, absorbuje do krvi poškodenými mliečnymi kanálkami. Pri desenzibilizačnej terapii a zastavení laktostázy u väčšiny pacientov teplota klesne na 37,5 ° C. Pri absencii liečby a neadekvátnej terapie sa serózne a infiltračné formy mastitídy po 3-4 dňoch zmenia na hnisavé.
Absces forma je charakterizovaná výskytom ohniska zmäkčovania a topenia s tvorbou ohraničenej purulentnej dutiny. S touto formou sa zdravotný stav pacientov zhoršuje, všeobecné a miestne symptómy sa stávajú výraznejšími, zvyšuje sa intoxikácia; telesná teplota nad 38 ° C; zvýšený edém a hyperémia kože mliečnej žľazy. Objektívne: v prsnej žľaze je palpovaný prudko bolestivý infiltrát (absces) ohraničený pyogénnou kapsulou; u 50% pacientov zaberá viac ako jeden kvadrant; v 60% - absces sa nachádza v podbrušku, menej často - subareolárne alebo subkutánne; 99% má pozitívny príznak fluktuácie; často v strede infiltrátu je miesto zmäkčenia.
Infiltratívne - abscesujúce forma mastitídy je závažnejšia ako abscesová forma. Je charakterizovaná: zvýšením telesnej teploty až na 38 ° C a viac, výraznou hyperémiou, edémom, nezávislou a palpačnou bolestivosťou; v tkanivách žľazy sa stanoví hustý infiltrát, pozostávajúci z mnohých malých abscesov rôznych veľkostí podľa typu „plástu“ (preto je symptóm fluktuácie pozitívny v 5% prípadov). V 50%infiltrát zaberá nie viac ako dva kvadranty žľazy a nachádza sa intramamárne.
Flegmonózny forma je charakterizovaná zhoršením celkového stavu a výraznými znakmi intoxikácie. Bolesť v mliečnej žľaze sa zvyšuje, slabosť sa zvyšuje, chuť do jedla sa znižuje, bledosť pokožky je zaznamenaná, telesná teplota sa pohybuje od 38 ° C (u 80% pacientov) a viac ako 39 ° C (u 20%). Objektívne: mliečna žľaza má prudký nárast objemu, edematóznu, ostrú hyperémiu kože, na miestach s kyanotickým odtieňom; bradavka je často stiahnutá. Pri palpácii je žľaza napätá, prudko bolestivá, tkanivá sú pastovité, u 70% pacientov je príznak fluktuácie pozitívny. U 60% pacientov sú do zápalového procesu okamžite zapojené 3-4 kvadranty. Pri klinickej analýze krvi: zvyšuje sa počet leukocytov, znižuje sa hemoglobín v krvi, posunutie krvného vzorca doľava. Pri klinickej analýze moču je zaznamenaná albuminúria, prítomnosť zrnitých odliatkov.
O gangrenózny forma stavu pacienta je definovaná ako extrémne závažná, dochádza k rozsiahlej nekróze kože a hlboko ležiacich tkanív. Táto forma je častejšie pozorovaná u pacientov, ktorí neskoro vyhľadajú lekársku pomoc. Hnisavý proces pokračuje rýchlou fúziou tkanív a šíri sa do bunkových priestorov hrudníka a je sprevádzaný výraznou systémovou zápalovou reakciou. U väčšiny pacientov je teplota vyššia ako 39 ° C. Všeobecné a lokálne symptómy ochorenia sú výrazné, kolísanie je určené v 100% prípadov.
16 | | | | | | | | | | | 27 | | | | |
Voľba liečebnej taktiky závisí od štádia vývoja ochorenia a zahŕňa riešenie nasledujúcich úloh: udržanie alebo zastavenie laktácie, boj proti pôvodcovi ochorenia, dezinfekcia hnisavých ložísk (ak sú vytvorené). Pacientom s popôrodným zápalom mliečnych žliaz sa odporúča dočasne prerušiť dojčenie dieťaťa. Sekrécia mlieka je potlačená iba u malého počtu pacientov za prítomnosti určitých indikácií: rýchla progresia zápalu s prechodom do infiltračnej fázy v priebehu 1-3 dní s adekvátnou terapiou, recidíva purulentnej mastitídy po chirurgickom zákroku, flegmonózne a gangrenózne formy, pooperačná rezistencia na antibiotiká, dekompenzácia z iných orgánov a systémov.
Pred prechodom zápalu na purulentnú formu sú základom liečby antibakteriálne lieky, vybrané s prihliadnutím na citlivosť infekčného agens. Okrem etiotropickej terapie sa používajú patogenetické a symptomatické činidlá, ktoré prispievajú k rýchlejšiemu zotaveniu a predchádzajú komplikáciám. Na liečbu laktačnej formy mastitídy sa zvyčajne používajú tieto lieky:
Antibiotiká Priebeh antibiotickej terapie je predpísaný bezprostredne po stanovení diagnózy a korigovaný podľa výsledkov údajov o bakteriologickom vyšetrení. Používajú sa syntetické penicilíny, cefalosporíny, aminoglykozidy, kombinované prípravky, nitroimidazolové deriváty.
Antifungálne činidlá. Moderné antibakteriálne lieky so širokým spektrom účinku spolu s patogénmi ničia prirodzenú mikroflóru. Preto sú antifungálne lieky indikované na prevenciu superinfekcie, dysbiózy a kandidózy.
Prostriedky na zlepšenie imunity. Na stimuláciu nešpecifickej ochrany sa používajú imunomodulátory, imunokorektory, komplexy vitamínov a minerálov. Na zvýšenie špecifickej reaktivity sa používa stafylokokový toxoid, antistafylokoková plazma a gama globulín.
Antihistaminiká. Užívanie niekoľkých antibiotík na pozadí zmenenej reaktivity tkaniva často vyvoláva alergické reakcie, na prevenciu ktorých sú predpísané lieky s antihistaminickým účinkom a v závažnejších prípadoch glukokortikoidy.
Infúzna terapia. Počnúc infiltračnou formou mastitídy je ukázané zavedenie syntetických koloidných roztokov, formulácií na báze dextranov a proteínových prípravkov. Lieky týchto skupín môžu napraviť metabolické poruchy, zachovať funkcie systémov hlavného tela.
Detekcia purulentného zápalu je priamou indikáciou chirurgického odstránenia patologického zamerania. S prihliadnutím na formu zápalového procesu sa mastitída otvorí a vyčerpá alebo sa absces prepichne s následnou drenážou. Správne vykonaná chirurgická intervencia vám umožní zastaviť šírenie zápalového procesu, čo najviac zachovať parenchým prsníka a poskytnúť optimálny kozmetický výsledok. Po operácii je pacientovi predpísaná komplexná lieková terapia.
Schéma kombinovanej liečby mastitídy vznikajúcej v období laktácie poskytuje aktívne využitie fyzioterapeutických metód. Pacientom so seróznym zápalom je ukázaný ultrazvuk, ultrafialové ožarovanie, olejové masťové obväzy s gáfrovým alebo vazelínovým olejom, balzamový liniment, butadiénová masť. S prechodom choroby do infiltračného štádia sa zvyšuje tepelné zaťaženie. Po intervencii pre laktačnú purulentnú mastitídu sa odporúčajú subtermálne dávky UHF, suberythemálne a slabo erytémové dávky UHF.
Popôrodná mastitída je zápal mliečnej žľazy, ktorý sa vyvíja po pôrode a je spojený s laktačným procesom.
KÓD ICD-10
O91 Infekcie prsníka súvisiace s pôrodom.
EPIDEMIOLÓGIA
Popôrodná mastitída je diagnostikovaná u 2-11% dojčiacich žien, presnosť týchto údajov je však otázna, pretože niektorí odborníci sem zaraďujú laktostázu a značný počet pacientov jednoducho nechodí k lekárom.
KLASIFIKÁCIA MASTITÍDY
Neexistuje jednotná klasifikácia popôrodnej mastitídy. Niektorí domáci odborníci navrhujú rozdeliť popôrodnú mastitídu na seróznu, infiltračnú a hnisavú, ako aj na intersticiálnu, parenchymálnu a retromagmaritídu.
V medzinárodnej praxi existujú 2 formy mastitídy:
· Epidémia - vývoj v nemocnici;
· Endemický - vyvíja sa 2-3 týždne po pôrode v ambulantnom prostredí.
ETIOLÓGIA (DÔVODY) MASTITÍDA PO NARODENÍ
V drvivej väčšine prípadov (60–80%) je pôvodcom popôrodnej mastitídy S. aureus.
Ostatné mikroorganizmy sa nachádzajú oveľa menej často: streptokoky skupín A a B, E. coli, Bacteroides spp. S rozvojom abscesu je anaeróbna mikroflóra častejšie izolovaná, aj keď v tejto situácii dominujú stafylokoky.
PATOGENÉZA
Vstupnou bránou pre infekciu sú najčastejšie praskliny bradaviek, prípadne intrakanalikulárny prienik patogénnej flóry počas kŕmenia alebo odsávania mlieka.
Predisponujúce faktory:
Laktostáza;
· Štrukturálne zmeny v mliečnych žľazách (mastopatia, cikatrické zmeny atď.);
· Porušovanie hygieny a pravidiel dojčenia.
KLINICKÝ OBRAZ (PRÍZNAKY) POSTNATÁLNEJ MASTITÍDY
Klinický obraz je charakterizovaný miestnou bolestivosťou, hyperémiou a zhrubnutím mliečnych žliaz na pozadí zvýšenia telesnej teploty. Môže sa objaviť hnisavý výtok z bradavky.
DIAGNOSTIKA
Diagnostika je založená predovšetkým na posúdení klinických symptómov. Laboratórne metódy nie sú presné a majú pomocný charakter.
KRITÉRIÁ DIAGNOSTIKY
Horúčka, telesná teplota> 37,8 ° C, zimnica.
· Lokálna bolestivosť, hyperémia, stvrdnutie a edém mliečnych žliaz.
· Hnisavý výtok z bradavky.
Leukocyty v mlieku> 106 / ml.
· Baktérie v mlieku> 103 KTJ / ml.
Akútna mastitída sa môže vyvinúť počas akéhokoľvek obdobia laktácie, ale najčastejšie sa vyskytuje v prvom mesiaci po pôrode.
ANAMNÉZA
Lactostasis a popraskané bradavky sú hlavnými predisponujúcimi faktormi mastitídy.
FYZIKÁLNY VÝSKUM
Je potrebné vyšetriť a nahmatať mliečne žľazy.
LABORATÓRNY VÝSKUM
· Klinický krvný test.
· Mikrobiologické a cytologické vyšetrenie mlieka.
INSTRUMENTÁLNE METÓDY VÝSKUMU
Ultrazvuk mliečnych žliaz môže vo väčšine prípadov odhaliť ložiská tvorby abscesov.
OBRAZOVKA
Všetky ženy po pôrode potrebujú vyšetriť a prehmatať mliečne žľazy.
DIFERENCIÁLNA DIAGNOSTIKA
Diferenciálna diagnostika medzi laktostázou a akútnou mastitídou je dosť ťažká. Nepriame potvrdenie mastitídy je jednostranná povaha porážky mliečnych žliaz.
Môže byť potrebná konzultácia s odborníkom na ultrazvuk a mammológom.
PRÍKLAD FORMULÁCIE DIAGNOSTIKY
Desiaty deň po prirodzenom pôrode. Ľavostranná mastitída.
LIEČBA MASTITÍDY PO NARODENÍ
CIELE LIEČBY
Zastavte hlavné príznaky choroby.
INDIKÁCIE NA HOSPITALIZÁCIU
· Abscesná tvorba mliečnych žliaz.
· Potreba chirurgického zákroku.
NELÉČIVÉ OŠETROVANIE
Okrem antibakteriálnej terapie sa vykonáva ďalšie čerpanie mliečnych žliaz, chlad sa aplikuje lokálne (veľa autorov, vrátane zahraničných, odporúča teplo - obklady).
LEKÁRSKE OŠETRENIE
Základom liečby akútnej mastitídy je antibiotická terapia, ktorá by sa mala začať ihneď (do 24 hodín) po stanovení diagnózy.
Odporúčané perorálne antibiotické režimy:
Amoxicilín + kyselina klavulanová (625 mg 3 -krát denne alebo 1 000 mg 2 -krát denne);
Oxacilín (500 mg 4 -krát denne);
Cephalexin (500 mg 4 -krát denne).
Trvanie liečby je 5-10 dní. Terapiu je možné dokončiť do 24-48 hodín po vymiznutí symptómov ochorenia. Vankomycín je predpísaný, ak sa zistí S. aureus rezistentný na meticilín.
Pri absencii prejavov klinického zlepšenia do 48 - 72 hodín od začiatku terapie je potrebné objasniť diagnózu, aby sa vylúčila tvorba abscesov.
Napriek prebiehajúcej liečbe sa v 4-10% prípadov akútnej mastitídy tvoria abscesy mliečnych žliaz. To si vyžaduje povinnú chirurgickú liečbu (otvorenie a odvodnenie abscesu) a prenos pacienta na parenterálnu antibiotickú terapiu. Vzhľadom na významnú úlohu anaeróbov v etiologickej štruktúre abscesov mliečnej žľazy sa odporúča začať empirickú liečbu s parenterálnym podaním amoxicilínu s kyselinou sclavulanovou, ktorá je účinná proti aeróbnej aj anaeróbnej mikroflóre.
Na potlačenie laktácie s tvorbou abscesov používajte kabergolín (0,5 mg perorálne 2-krát denne počas 1-2 dní), libobromokriptín (2,5 mg perorálne 2-krát denne počas 14 dní).
CHIRURGIA
Abscesy prsníkov sa otvoria a odvodnia v celkovej anestézii.
INDIKÁCIE KONZULTÁCIE S INÝMI ŠPECIALISTMI
Na tvorbu abscesu prsníka je potrebná konzultácia s chirurgom.
APLIKUJTE ČAS ZLYHANIA
Popôrodná mastitída je základom pre poskytnutie popôrodnej dovolenky v trvaní 86 kalendárnych dní (ďalších 16 dní).
HODNOTENIE ÚČINNOSTI LIEČBY
Medikamentózna liečba je účinná, ak sa hlavné symptómy ochorenia zastavia do 48 - 72 hodín od začiatku terapie.
PREVENCIA MASTITÍDY PO NARODENÍ
· Dodržiavanie pravidiel dojčenia.
· Prevencia praskania bradaviek a laktostázy.
INFORMÁCIE O PACIENTOVI
Ženy po pôrode by mali byť informované o potrebe okamžitej konzultácie s lekárom, ak sa zvýši telesná teplota, objaví sa miestna bolestivosť a zhrubnutie mliečnych žliaz.
PROGNÓZA
Prognóza je priaznivá. Pri neadekvátnej terapii je možná generalizácia infekcie a rozvoj sepsy.
Prsné žľazy sú „zrkadlom“, v ktorom sa nepriamo odráža celý stav ženského tela. Morfológia tohto orgánu je blízkym predmetom pozornosti lekárov, pretože pri mnohých ochoreniach sa objavujú prvé zmeny v hrudníku.
Ide o skupinu patológií, ktoré sa líšia z dôvodov a mechanizmu vývoja, ktoré sú šifrované lekármi so špeciálnymi číslami.
Čo znamenajú a ako sa nestratiť v lekárskom šifrovaní, aby ste mali úplné informácie o svojom zdraví?
Štatistiky diagnostiky ICD 10
Choroby prsných žliaz ICD 10 (č. 60-64) podliehajú starostlivej štatistickej analýze. To je jeden z dôvodov, prečo bola zavedená jednotná klasifikácia. Podľa najnovších údajov Svetovej zdravotníckej organizácie medzi ženskou populáciou sveta trpí mastopatiou až 40% žien a viac ako polovica všetkých prípadov (až 58%) je kombinovaná s gynekologickými poruchami. Zvlášť zaujímavá je skutočnosť, že mnohé ochorenia prsníka sú tiež prekanceróznymi stavmi. Výskyt chorobnosti a úmrtnosti na rakovinu prsníka sa každým rokom zvyšuje, a to aj napriek obrovskému pokroku v medicíne v oblasti ich včasnej diagnostiky a účinnej liečby. Leví podiel prípadov sa vyskytuje vo vyspelých krajinách.
U nás sa používa aj medzinárodne uznávaná klasifikácia ICD č. 10. Na jeho základe existujú:
· N 60 - Benígne výrastky mliečnej žľazy. Táto skupina zahŕňa mastopatiu.
· N 61 - Zápalové procesy. Patria sem karbunka, mastitída, absces.
· N 62 - Zväčšenie prsníkov.
· N 63 - Nešpecifikované volumetrické procesy v hrudníku (uzly a uzliny).
· N 64 - Iné patológie.
Každá z týchto chorôb má svoje vlastné príčiny, charakteristický klinický obraz, metódy diagnostiky a liečby. Hovorme o tom teraz.
Definícia choroby bola späť v roku 1984 odborníkmi zo Svetovej zdravotníckej organizácie. Benígnu dyspláziu charakterizuje ako kombináciu patologických mechanizmov, ktorá sa prejavuje regresívnymi aj progresívnymi zmenami v tkanivách mliečnych žliaz s výskytom abnormálnych vzťahov medzi epitelom a spojivovým tkanivom.
Podľa definície je tiež dôležitým znakom tvorba zmien na prsníku, ako je fibróza, cysty a proliferácia. Toto však nie je hlavným príznakom diagnostiky nie je vždy k dispozícii.
Klinický obraz diagnózy
Ochorenie sa môže prejavovať rôznymi spôsobmi. Je však možné rozlíšiť hlavné hlavné príznaky:
Tupá bolesť v mliečnych žľazách, ktorá sa často zvykne zintenzívniť pred začiatkom menštruácie. Po prechode menštruačného krvácania bolesť zvyčajne ustúpi.
· Ožarovanie - šírenie bolesti mimo prsníka. Pacienti sa často sťažujú, že bolestivé pocity sú dané ramenu, lopatke alebo paži.
· Prítomnosť hmoty v prsníku alebo zhrubnutie jej štruktúry. Tento znak môžu určiť pacienti, ktorí pozorne sledujú svoj zdravotný stav a pravidelne palpujú.
Diagnostika
Lekár začína vyšetrenie dôkladným zberom anamnestických údajov. Lekár objasňuje s pacientom nástup menštruácie, jej povahu, cyklickosť, bolestivosť, hojnosť. Dôležitá je tiež gynekologická anamnéza, ktorá spočíva vo veku nástupu sexuálnej aktivity, počte tehotenstiev, potratov, potratov, pôrodov. Genealogické údaje pomôžu pochopiť, či pokrvní príbuzní v ženskej línii mali podobné choroby. Všetky tieto informácie pomáhajú stanoviť správnu predbežnú diagnózu.
Objektívne vyšetrenie pomôže lekárovi identifikovať asymetriu mliečnych žliaz a pri ich palpácii určiť prítomnosť alebo neprítomnosť novotvarov. Mammológovia venujú osobitnú pozornosť nielen konzistencii a štruktúre prsníka, ale aj farbe, veľkosti a stavu bradaviek.
Inštrumentálne metódy potvrdzujú správnosť údajnej diagnózy alebo ju naopak vyvracajú a vracajú lekára na začiatok diagnostického hľadania. Najčastejšie sa uchýlia k mamografii a ultrazvuku mliečnych žliaz. Okrem toho sa vyšetruje krv a moč pacienta.
Terapia
Liečba chorôb mliečnych žliaz č. 60 ICD10 je možná v 2 možnostiach. Prvým sú lieky, ktoré sa používajú na difúzne výrastky. Hormonálne lieky vrátane perorálnych kontraceptív môžu dosiahnuť dobrý výsledok.
Druhá metóda je chirurgická, ktorá je indikovaná pre nodulárnu formu. Vzdialené vzdelávanie podlieha povinnému histologickému vyšetreniu na vylúčenie prítomnosti atypických rakovinotvorných buniek. Prognóza po liečbe je priaznivá.
Medzi choroby prsníka ICD-10 č. 61 patria: absces, karbunka a mastitída, ktorá sa v tejto skupine považuje za najčastejšiu patológiu.
Mastitída je zápalové ochorenie. Pocit prsníkov je často jednostranný a len v ojedinelých prípadoch (nie viac ako 10%) sa rozširuje do oboch mliečnych žliaz. Príčinou ochorenia sú dva hlavné faktory, ktoré sú navzájom prekrývané:
· Prvým je porušenie odtoku mlieka;
· Druhým je prichytenie patogénnej alebo oportúnnej mikroflóry.
Spočiatku choroba prebieha ako aseptický (sterilný) zápal. Avšak veľmi rýchlo, doslova za deň, v podmienkach stagnácie sekrécie mlieka a priaznivej teploty sa aktivuje mikroflóra. Začína sa teda štádium bakteriálneho zápalu.
Hlavné príznaky
Klinický obraz je u všetkých žien takmer rovnaký. Prvým príznakom je prudký nárast teploty na vysoké hodnoty (38 - 39 ° C). Ďalej sa spája sčervenanie kože jednej z mliečnych žliaz a potom silná bolesť. Časom len zosilnejú. S ťažkým zápalom a absenciou včasnej liečby sa sepsa vyvíja veľmi rýchlo - smrteľná komplikácia.
Diagnostika
Diagnóza je stanovená na základe anamnestických, objektívnych a laboratórnych údajov. Anamnéza ukazuje, že žena dojčí. Riziko sa spravidla zvyšuje, ak je dieťa neustále uplatňované v rovnakej polohe. V tomto prípade dochádza k neúplnému vyprázdneniu žľazy. Objektívne vyšetrenie odhalí hyperémiu zapálenej žľazy, jej mierny nárast, ako aj ostrú bolesť pri palpácii. V laboratórnej štúdii je v krvi detegovaná leukocytóza s vysokými hodnotami.
Liečba
V počiatočných štádiách je účinná aj konzervatívna (lekárska) metóda liečby. Hlavným predpokladom je dôkladne odsať mlieko. Na tieto účely nie je odsávačka mlieka najlepším riešením; je lepšie to urobiť ručne. Pacientka môže zákrok vykonať sama, ale často sa kvôli silnej bolesti musí obrátiť na špeciálne vyškolených ľudí. Z liekov sa používajú širokospektrálne antibiotiká. Obvykle sú tieto činnosti dostatočné na úplné zotavenie a ďalšie obnovenie dojčenia.
V závažných formách ochorenia sa pred vymenovaním operatívnej metódy liečby pokúšajú dočasne zastaviť laktáciu pomocou špeciálnych liekov. Ak bola táto metóda neúčinná, liečbu preberajú chirurgovia.
Iné zápalové ochorenia prsníka
Karbunky a abscesy mliečnej žľazy sa vyskytujú aj v klinickej praxi, ale v súčasnosti sú stále menej časté. Carbuncle mliečnej žľazy, ako v akejkoľvek inej oblasti pokožky, je hnisavý zápal vlasového folikulu a mazovej žľazy. Absces je hnisavá fúzia mliečnej žľazy obmedzená na zdravé tkanivá.
Príčinou ochorenia s karbunkou je zablokovanie mazovej žľazy, proti ktorému sa spojila patogénna mikroflóra. Absces sa môže vyvinúť v dôsledku hematogénneho alebo lymfogénneho driftu infekcie z iných ohniskov.
Obe choroby sa vyskytujú so zvýšením teploty, zvýšením bolesti v jednej z mliečnych žliaz.
Liečba sa častejšie vykonáva operatívne. Absces sa otvorí, zbaví sa hnisavého obsahu, spracuje sa antiseptickým roztokom a potom sa na chvíľu nainštaluje drenáž. Pacientovi je predpísaný priebeh širokospektrálnych antibiotík. S včasnou liečbou je prognóza vždy priaznivá.
V tejto skupine je obvyklé rozlišovať gynekomastiu, ktorá sa nachádza iba u mužov. Je charakterizovaná proliferáciou prsného tkaniva a podľa toho aj jeho nárastom. U žien sa tento proces nazýva hypertrofia prsníka a tiež patrí do tejto skupiny.
Pitím piva sa zvyšuje riziko hypertrofie, pretože tento nápoj obsahuje rastlinné estrogény. Stimulujú aktívne delenie buniek.
Stojí za zmienku, že takáto diagnóza je stanovená nielen u žien, ale aj u mužov, ale ich vzájomný pomer je 1:18. Väčšinou sú ženy vo veku 20 až 85 rokov choré, častejšie sa však vyskytujú vo veku 40 až 45 rokov. Úmrtnosť na chorobu je 0%.
Príčiny
Etiológia ochorenia nie je úplne objasnená.
Klinický obraz
Spočiatku choroba nemá žiadne príznaky, ide o takzvanú latentnú fázu ochorenia. Trvanie tohto obdobia je individuálne a môže sa líšiť od niekoľkých mesiacov do roka alebo viac. Prvým príznakom je opakujúca sa bolesť prsníkov, ktorá sa môže zhoršiť pred začiatkom menštruácie. Bolesť spravidla ustúpi ihneď na konci menštruácie.
Najväčšou chybou pacientov je, že nevenujú pozornosť zmenám vo vlastnom tele a nechodia k lekárom, pričom choroby pripisujú hormonálnym poruchám, začiatku nového cyklu alebo blízkosti menopauzy. V priebehu času bolesť nadobúda neustály bolestivý charakter. Pri starostlivom self-palpácii môže pacient zistiť hmotu v hrudníku, čo je často dôvod, prečo ísť k lekárovi.
Diagnostika
Základné metódy výskumu:
· Zhromažďovanie sťažností;
· Posúdenie anamnestických údajov;
· Metódy laboratórneho výskumu (všeobecný klinický krvný test, všeobecná analýza moču, biochemický krvný test alebo výskum nádorových markerov);
· Inštrumentálne metódy (ultrazvuk, mamografia, biopsia).
Liečba
Všetky novotvary prsníka podliehajú chirurgickej liečbe. Po odstránení je biologický materiál v 100% prípadov odoslaný na histologické vyšetrenie, vďaka ktorému je stanovená presná diagnóza a potreba ďalšej liečby.
Iné choroby prsníka (N64) ICD10
Táto skupina zahŕňa:
Galactocele - cysta v hrúbke prsníka, naplnená mliekom;
· Involutívna zmena po dojčení;
· Sekrécia sekrétov z bradavky mimo obdobia laktácie;
Obrátená bradavka;
· Mastodynia je stav, ktorý je vnímaný subjektívne. Je charakterizovaná nepríjemnými pocitmi v hrudníku. Môžu byť prítomné trvalo alebo prerušovane.
Prevencia chorôb prsníka
Prioritné miesto v taktike práce medzi gynekológmi a onkológmi zaujíma propaganda prevencie chorôb prsníka. Patria sem oznámenia o verejných službách, rôzne lekárske brožúry, preventívne rozhovory s pacientmi na recepcii, podpora zdravého životného štýlu a ustanovenie svetového dňa proti rakovine prsníka.
Na minimalizáciu rizika vzniku ochorenia a na to, aby ste ho v počiatočnom štádiu nezmeškali, je potrebné dodržiavať nasledujúce pravidlá:
· Odmietnutie fajčiť a piť alkohol;
· Liečba akútnych chorôb, ako aj predĺženie fázy remisie u chronických;
· Absolvovanie preventívnych prehliadok, najmä nad 35 rokov;
· Vykonávanie doma nezávislého prehmatania mliečnych žliaz najmenej raz za 4-6 mesiacov.
Benígna dysplázia prsníka podľa ICD-10 alebo mastopatia
Benígna dysplázia mliečnej žľazy podľa ICD-10 alebo mastopatia je ochorenie mliečnych žliaz (benígny nádor). Vyskytuje sa v dôsledku prerastania tkaniva s rôznymi hormonálnymi poruchami a má 2 typy: nodulárne (jednoduché tesnenie) adifúzna mastopatia(s viacerými uzlami).Mastopatia sa vyskytuje hlavne u žien v reprodukčnom veku. Tento jav je ľahké vysvetliť. Každý mesiac v mladom tele dochádza k periodickým zmenám pod vplyvom hormónov estrogénu a progesterónu, ktoré ovplyvňujú nielen menštruačný cyklus, ale aj tkanivá mliečnych žliaz (stimulácia a inhibícia delenia buniek). Hormonálna nerovnováha spôsobujúci prebytok estrogénu, vedie k zarastaniu tkaniva, t.j. k mastopatii.K chorobe môže viesť aj predčasná produkcia prolaktínu, laktačného hormónu (zvyčajne sa objavuje počas tehotenstva a laktácie).Rozvoj mastopatie môže vyvolať nedostatok vitamínov, traumy, potraty, dedičnú predispozíciu, chronické ochorenia atď. Vzhľad mastopatie môžete cítiť sami. Spôsobuje bolesť v mliečnej žľaze, sprevádzanú zväčšením prsníkov, opuchom a stvrdnutím. Niekedy je možné pozorovať výtok z bradaviek. Ak nájdete takéto znaky, musíte naliehavo kontaktovať špecialistu.
ICD-10, (č. 60-č. 64) choroby mliečnych žliaz podľa medzinárodného klasifikátora chorôb
Lekársky je mastopatia liečená hormonálnymi (gestagény, estrogénové inhibítory, antiestrogény a androgény, používané podľa Medzinárodného klasifikátora chorôb, ICD-10) a nehormonálnymi liekmi Mabusten.Chirurgická intervencia sa používa na nodulárnu mastopatiu a je diagnostikovaná v dvoch typoch: sektorová resekcia (v tomto prípade sa nádor odstráni spolu s oblasťou prsníka) a enukleácia (odstráni sa iba nádor). Operácia je indikovaná, ak existuje podozrenie na rakovinu prsníka, nádor alebo jedna cysta sa rýchlo zvyšuje.Životný štýl ovplyvňuje rýchle zotavenie. Počas liečebného obdobia je lepšie obmedziť konzumáciu čaju a kávy, zahrnúť do stravy viac zeleniny a ovocia obsahujúcich vitamíny, vzdať sa zlých návykov, tepelných procedúr (napríklad vo vani alebo v saune), nosiť pohodlné spodné prádlo. Diagnostika(podľa mamológa) pozostáva z niekoľkých fáz:palpácia mliečnych žliaz v ležiacej a stojacej polohe, vyšetrenie bradaviek, palpácia lymfatických uzlín a štítnej žľazy;
Mamografia - röntgen prsných žliaz;
... Ultrazvuk na presné určenie štruktúry a umiestnenia novotvaru v prsníku;
... biopsia - vyšetrenie tkaniva na prítomnosť onkogénov;
... hormonálny výskum, vyšetrenie pečene a konzultácia so špecialistami (gynekológ, onkológ).
Napriek významným pokrokom, ktoré moderná medicína dosiahla v liečbe a prevencii infekcií, je purulentná mastitída naďalej naliehavý chirurgický problém. Túto bežnú patológiu naďalej sprevádzajú dlhé obdobia hospitalizácie, vysoké percento relapsov a s tým spojená potreba reoperácií, prípady ťažkej sepsy a zlé kozmetické výsledky liečby.
Kód ICD-10
N61 Zápalové ochorenia prsníka
Príčiny purulentnej mastitídy
Laktačná purulentná mastitída sa vyskytuje u 3,5-6,0% rodiacich žien. U viac ako polovice žien sa vyskytuje v prvých troch týždňoch po pôrode. Hnisavej mastitíde predchádza laktostáza. Ak sa tento stav nevyrieši do 3 až 5 dní, vyvinie sa jedna z klinických foriem.
Bakteriologický obraz laktačnej purulentnej mastitídy bol študovaný celkom dobre. V 93,3-95,0% prípadov je spôsobený zlatým stafylokokom detekovaným v monokultúre.
Nelaktačná purulentná mastitída sa vyskytuje 4 krát menej často ako laktačná mastitída. Dôvodom jeho výskytu je:
- trauma prsníka;
- akútne hnisavé-zápalové a alergické ochorenia kože a podkožného tkaniva mliečnej žľazy (furuncle, carbuncle, mikrobiálny ekzém atď.);
- fibrocystické ochorenie prsníka;
- benígne nádory prsníka (fibroadenóm, intraduktálny papilóm atď.);
- malígne novotvary prsníka;
- implantácia cudzích syntetických materiálov do tkaniva žľazy;
- špecifické infekčné choroby prsníka (aktinomykóza, tuberkulóza, syfilis atď.).
Bakteriologický obraz nelaktačnej purulentnej mastitídy je rozmanitejší. Asi v 20% prípadov sú detegované baktérie z čeľade Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, ako aj neklostridiová anaeróbna infekcia v spojení so Staphylococcus aureus alebo enterobaktériami.
Medzi mnohými v literatúre uvádzanými klasifikáciami akútnej purulentnej mastitídy si najväčšiu pozornosť zaslúži rozsiahla klasifikácia N. N. Kanshina (1981).
I. Akútny serózny.
II. Akútny infiltratívny.
III. Abscesívna purulentná mastitída:
- Apostematózna purulentná mastitída:
- obmedzený,
- difúzny.
- Absces prsníka:
- samotársky,
- viacdutinové.
- Zmiešaná abscesujúca purulentná mastitída.
Príznaky purulentnej mastitídy
Laktačná purulentná mastitída začína akútne. Obvykle prechádza fázami seróznej a infiltračnej formy. Mliečna žľaza mierne zvyšuje svoj objem, hyperémia pokožky nad ňou sa zdá byť sotva viditeľná až svetlá. Pri palpácii je určený prudko bolestivý infiltrát bez jasných hraníc, v strede ktorého je možné detegovať ohnisko mäknutia. Pohoda ženy výrazne trpí. Existuje prudká slabosť, porucha spánku, chuť do jedla, zvýšenie telesnej teploty až na 38-40 ° C, zimnica. V klinickej analýze krvi, leukocytózy s neutrofilným posunom je zaznamenané zvýšenie ESR.
Nelaktačná purulentná mastitída má opotrebovanejšiu kliniku. V počiatočných štádiách obrázok určuje klinika základnej choroby, ku ktorej sa pridá purulentný zápal prsného tkaniva. Nelaktačná purulentná mastitída najčastejšie prebieha ako subareolárny absces.
Diagnostika purulentnej mastitídy
Hnisavá mastitída je diagnostikovaná na základe typických symptómov zápalového procesu a nespôsobuje ťažkosti. V prípade pochybností o diagnóze poskytuje významnú pomoc punkcia mliečnej žľazy silnou ihlou, ktorá odhaľuje lokalizáciu, hĺbku purulentnej deštrukcie, povahu a množstvo exsudátu.
V najťažšie diagnostikovaných prípadoch (napríklad apostematózna purulentná mastitída) sa na objasnenie štádia zápalového procesu a prítomnosti tvorby abscesov môže použiť ultrazvuk prsníka. V priebehu štúdie s deštruktívnou formou je určený pokles echogenicity tkaniva žľazy s tvorbou zón hypoechogenity v miestach akumulácie purulentného obsahu, rozšírenia mliečnych kanálikov, infiltrácie tkaniva. Pri nelaktačnej purulentnej mastitíde ultrazvuk pomáha identifikovať novotvary prsníka a iné patológie.
Liečba purulentnej mastitídy
Voľba chirurgického postupu závisí od umiestnenia a objemu postihnutých tkanív. Pri subareolárnej a centrálnej intramamárnej purulentnej mastitíde sa vykoná paraareolárny rez. Na malej mliečnej žľaze je z rovnakého prístupu možné vyrobiť HOGO, ktoré zaberá najviac dva kvadranty. Pri chirurgickej liečbe purulentnej mastitídy, ktorá sa šíri do 1-2 horných alebo mediálnych kvadrantov, s intramamárnou formou horných kvadrantov, sa vykoná radiálny rez pozdĺž Angerera. Prístup k bočným kvadrantom mliečnej žľazy sa vykonáva pozdĺž vonkajšieho prechodného záhybu pozdĺž Mostkových. S lokalizáciou ohniska zápalu v dolných kvadrantoch, s retromamárnou a totálnou purulentnou mastitídou, sa vykoná rez mliečnej žľazy s prístupom Gennig, okrem neuspokojivého kozmetického výsledku sa môže Bardengeuerova mammoptóza vyvinúť pozdĺž dolného prechodného záhybu mliečnej žľazy. Prístupy Genniga a Rovninského nie sú kozmetické, nemajú oproti vyššie uvedenému žiadne výhody, preto sa v súčasnosti prakticky nepoužívajú.
Chirurgická liečba purulentnej mastitídy je založená na princípe HOGO. O objeme excízie postihnutého prsného tkaniva dodnes rozhoduje mnoho chirurgov nejednoznačne. Na prevenciu deformity a znetvorenia mliečnej žľazy niektorí autori uprednostňujú šetriace metódy liečby, ktoré spočívajú v otvorení a odvodnení hnisavého ohniska z malého rezu s minimálnou alebo žiadnou nekrektómiou. Iní, často s takouto taktikou zaznamenávajú dlhodobé pretrvávanie symptómov intoxikácie, vysokú potrebu opakovaných operácií, prípady sepsy súvisiace s nedostatočným odstránením postihnutých tkanív a progresiou procesu, podľa nášho názoru, sa právom prikláňajú v prospech radikálny HOGO.
Excízia neživého a infiltrovaného prsného tkaniva sa vykonáva v zdravých tkanivách, kým sa neobjaví kapilárne krvácanie. Pri nelaktačnej purulentnej mastitíde na pozadí fibrocystickej mastopatie, fibroadenómov sa intervencia vykonáva podľa typu sektorovej resekcie. Vo všetkých prípadoch purulentnej mastitídy je potrebné vykonať histologické vyšetrenie odstránených tkanív, aby sa vylúčili malígne novotvary a iné ochorenia mliečnej žľazy.
V literatúre je široko diskutovaná otázka použitia primárneho alebo primárne odloženého stehu po radikálnom CTO s drenážnym a prietokovo aspiračným premytím rany abscesovanou formou. Berúc do úvahy výhody tejto metódy a skrátenie trvania hospitalizácie súvisiacej s jej používaním, treba si však uvedomiť pomerne vysokú frekvenciu hnisania rán, ktorej štatistiky sú v literatúre väčšinou obchádzané. Podľa A. P. Chadajeva (2002) je frekvencia hnisania rany po aplikácii primárneho stehu na klinike zameranej na liečbu purulentnej mastitídy najmenej 8,6%. Napriek malému percentuálnemu nahnisaniu je napriek tomu nevyhnutné považovať otvorenú metódu starostlivosti o ranu s následným uložením primárneho oneskoreného alebo sekundárneho stehu za bezpečnejšiu pre široké klinické použitie. Je to spôsobené skutočnosťou, že klinicky nie je vždy možné adekvátne posúdiť objem poškodenia tkaniva purulentno-zápalovým procesom, a preto vykonať úplnú nekrektómiu. Nevyhnutná tvorba sekundárnej nekrózy, vysoká kontaminácia rany patogénnymi mikroorganizmami zvyšuje riziko recidívy hnisavého zápalu po aplikácii primárneho stehu. Rozsiahla zvyšková dutina vytvorená po radikálnom HOGO sa ťažko eliminuje. Nahromadený exsudát alebo hematóm v ňom vedie k častému hnisaniu rany, a to aj v podmienkach zdanlivo adekvátnej drenáže. Napriek uzdraveniu rany prsníka primárnym úmyslom, kozmetický výsledok po chirurgickom zákroku s použitím primárneho stehu zvyčajne ponecháva veľa požiadaviek.
Väčšina lekárov dodržiava dvojstupňovú liečbu purulentnej mastitídy. V prvej fáze uskutočňujeme radikálny HOGO. Ranu vedieme otvorene pomocou vo vode rozpustných mastí, roztokov jodoforov alebo drenážnych sorbentov. V prípade javov SIRS a s rozsiahlymi léziami prsnej žľazy je predpísaná antibiotická terapia (oxacilín 1,0 g 4 -krát denne intramuskulárne alebo cefazolín 2,0 g 3 -krát intramuskulárne). Pri nelaktačnej purulentnej mastitíde zahŕňa empirická antibiotická terapia v monoterapii cefazolín + metronidazol alebo linkomycín (klindamycín) alebo amoxiclav.
Počas pooperačnej liečby má chirurg schopnosť ovládať proces rany a nasmerovať ju správnym smerom. V priebehu času sa zápalové zmeny v oblasti rany trvalo zastavujú, jej kontaminácia mikroflórou klesá pod kritickú úroveň, dutina je čiastočne naplnená granuláciami.
V druhom štádiu po 5-10 dňoch vykonáme kožné štepenie rany prsníka miestnymi tkanivami. Vzhľadom na to, že viac ako 80% pacientov s purulentnou mastitídou sú ženy mladšie ako 40 rokov, považujeme štádium rehabilitačnej liečby za mimoriadne dôležité a nevyhnutné na získanie dobrých kozmetických výsledkov.
Štepenie kože vykonávame podľa metódy J. Zoltana. Okraje kože, steny a spodná časť rany sa vyrežú, čím získajú, pokiaľ je to možné, klinovitý tvar, vhodný na zošívanie. Rana sa odvodní tenkou perforovanou drenážou cez kontúry. Zvyšková dutina je eliminovaná uložením hlbokých stehov z absorbovateľného stehu na atraumatickú ihlu. Na kožu sa aplikuje intradermálny steh. Odvod je napojený na pneumatickú odsávačku. Pri taktike dvojstupňového ošetrovania nie je potrebné neustále umývanie rany, vykonáva sa iba aspirácia výboja z rany. Drenáž sa zvyčajne odstráni 3. deň. Pri lactorrhea môže byť drenáž v rane dlhšiu dobu. Intradermálny steh sa odstráni na 8-10 dní.
Vykonávanie kožného štepu po odznení hnisavého procesu môže znížiť počet komplikácií na 4,0%. Súčasne sa znižuje stupeň deformácie mliečnej žľazy a zvyšuje sa kozmetický výsledok zásahu.
Hnisavý-zápalový proces spravidla postihuje jednu mliečnu žľazu. Bilaterálna laktačná purulentná mastitída je pomerne zriedkavá, iba v 6% prípadov.
V niektorých prípadoch, keď je na konci hnisavej mastitídy malá plochá rana mliečnej žľazy, je šitá tesne, bez použitia drenáže.
Liečba ťažkých foriem purulentnej nelaktačnej purulentnej mastitídy zahŕňajúcej anaeróbnu flóru, najmä u pacientov so zaťaženou anamnézou, predstavuje značné ťažkosti. Vývoj sepsy na pozadí rozsiahleho purulentno-nekrotického zamerania vedie k vysokej úmrtnosti.