Príprava a zavedenie cievneho prístupu by mala byť základnou súčasťou predialyzačnej starostlivosti a vzdelávania pacientov s CKD. Príprava zahŕňa zachovanie žíl pre budúci cievny prístup a výber adekvátneho času, dostatočného na plánovanie, vytvorenie a dozrievanie cievneho prístupu.
Plánovanie cievneho prístupu
Arteriovenózna fistula zvyčajne trvá najmenej 6 týždňov, kým môže byť použitá na hemodialýzu. V prípade oneskoreného dozrievania fistuly môže byť potrebný ďalší čas na konzervatívne alebo chirurgické zákroky. Z tohto dôvodu je vhodné vytvoriť arteriovenóznu fistulu najmenej 2–3 mesiace pred najskorším možným začiatkom dialýzy. Vaskulárny štep nedozrieva dlho a môže sa použiť 2-3 týždne po implantácii. Protézu však nemožno považovať za optimálnu ako prvý cievny prístup. Okrem toho by sa malo zabrániť začatiu hemodialýzy na centrálnych katétroch kvôli riziku infekcie a potrebe dlhšej hospitalizácie.
Pretože sa miera progresie CKD často zvyšuje bezprostredne pred nástupom CKD štádia V, ideálny čas na rozhodnutie o príprave vaskulárneho prístupu je nástup CKD štádia IV (znížená glomerulárna filtrácia)< 30 мл/мин) или даже ранее при документированном быстром прогрессировании ХБП или при других особых клинических условиях, затрудняющих создание сосудистого доступа (сахарный диабет, тяжелое заболевание периферических сосудов).
Predoperačná príprava
Úspešné vytvorenie a dlhodobé fungovanie prístupu je do značnej miery určené predoperačným vyšetrením a prípravou. Objektívne vyšetrenie vybranej končatiny zahŕňa posúdenie pulzu v distálnej časti tepny a stanovenie prítomnosti, priemeru a priebehu žíl na predlaktí a ramene. Objektívny výskum je u obéznych pacientov ťažký. Predoperačný ultrazvuk zvyšuje šance na úspech pri vytváraní a dlhodobom fungovaní arteriovenóznej fistuly: v randomizovanej štúdii použitie ultrazvuku znížilo riziko zlyhania fistuly z 25% na 6%. Napriek tomu, že údaje z niekoľkých štúdií sú nekonzistentné, priemer radiálnych artérií menší ako 1,6 mm bol spravidla spojený s nepomerne horšou prognózou funkcie fistuly a arteriálna rýchlosť prietoku krvi bola menej istá. Priemer žily menší ako 1,6 mm bol spojený aj s horšou prognózou. U pacientov s následnými dobre fungujúcimi fistulami bol zaznamenaný nárast priemeru žily po aplikácii žilového škrtidla o 48%, zatiaľ čo zvýšenie priemeru žily pri použití škrtidla len o 12% predchádzalo neuspokojivému fungovaniu. fistuly. Politika zachovania žíl na vytvorenie cievneho prístupu v priebehu CKD a cvičenie svalov predlaktia môže zvýšiť priemer a zlepšiť stav žíl a tepien na vytvorenie fistuly.
Rutinná jódová kontrastná venografia pred vaskulárnym prístupom môže nevratne znížiť reziduálnu funkciu obličiek. Rozumnou alternatívou môže byť kontrast gadolínium alebo CO 2. NMR angiografia (kontrast TOF alebo gadolinium) sa zriedka používa na plánovanie vaskulárneho prístupu, ale poskytuje výsledky, ktoré sa takmer zhodujú s konvenčnou venografiou. NMR angiografia môže poskytnúť obzvlášť presné informácie o centrálnych žilách.
Kľúčové slová
VASKULÁRNY PRÍSTUP/ HEMODIALÝZA / DIABETICKÝ CUKOR / ULTRAZVUKOVÝ POSTUP / MEDZI DISCIPLINÁRNY PRÍSTUP/ VASKULÁRNY PRÍSTUP / HEMODIALYZA / DIABETES MELLITUS / ULTRASONOGRAFIA / INTERDISCIPLINARY TEAManotácia vedecký článok o klinickej medicíne, autorom vedeckej práce je Conner K.
Od vydania prvých odporúčaní odborníci NKF-DOQI pripisujú veľký význam arteriovenóznej (AV) fistule ako najlepšej voľbe na vytvorenie počiatočného cievny prístup u pacientov s terminálnym zlyhaním obličiek pred začatím hemodialýzy. Preferované dodatočné cievny prístup K dispozícii sú expandovateľné polytetrafluóretylénové (PTFE) AV protézy a centrálne žilové katétre. Množstvo problémov spôsobených rýchlym nárastom počtu starších pacientov, ako aj pacientov s cukrovkou a hypertenziou, bráni zabezpečiť primerané cievny prístup... Porušenia vaskulárnej anatómie a prítomnosť kardiovaskulárnych chorôb teda výrazne komplikujú tvorbu dobre fungujúcej AV fistuly. Neskoré odporúčanie nefrológovi vedie k oneskorenému vytvoreniu prvej AV fistuly alebo iného vhodného typu cievny prístup„zvýšenie frekvencie používania dočasných a / alebo trvalých katétrov so všetkými ich potenciálnymi komplikáciami. Napriek tomu existujú prostriedky a metódy na prekonanie týchto problémov: v prípade včasnej liečby je zaistená celistvosť žíl, pretože existuje čas na výber strany, miesta a typu počiatočného cievny prístup... Podľa dostupnosti ultrazvukové vyšetrenie je to povinné z hľadiska predoperačného vyšetrenia. Osobitná pozornosť sa venuje kvalitatívnym charakteristikám arteriálneho lôžka vrátane rýchlosti prietoku krvi v brachiálnej artérii a popisu kalcifikovaných segmentov tepien. Na základe získaných údajov je potrebná dôsledná chirurgická technika. Monitorovanie fistuly a selektívna revízia blednúcej AV fistuly znižujú pravdepodobnosť komplikácií a náklady na liečbu. Dlhodobé fungovanie cievny prístup je dôstojnou odmenou za všetko vynaložené úsilie. Lepšie výsledky z hľadiska zaistenia adekvátnosti cievny prístup dosiahnuté prostredníctvom interdisciplinárny prístup.
Súvisiace témy vedecké práce z klinickej medicíny, autorom vedeckej práce je Conner K.
-
Trvalý vaskulárny prístup pre hemodialýzu: moderné koncepcie
2013 / Alferov S.V., Karpov S.A., Grinev K.M., Vasiliev A.N. -
Príklady neštandardných rekonštrukcií trvalého cievneho prístupu u dialyzovaných pacientov
2017 / Kalinin R.E., Suchkov I.A., Egorov A.A., Medvedeva O.V. -
Netrombotické komplikácie trvalého cievneho prístupu počas programovanej hemodialýzy a metódy ich chirurgickej korekcie
2017 / Konstantin M. Grinev, Sergej A. Karpov, Sergej V. Alferov -
Spôsob vytvorenia trvalého cievneho prístupu pre programovanú hemodialýzu
2016 / Grigoriev Eduard Nikolaevich, Karsakbaev Utesh Ganievich, Tarasenko Valery Semenovich, Kim Valery Irgyunovich -
Propedeutika vaskulárneho prístupu na hemodialýzu
2016 / Vasiliev Alexander Nikolaevič, Mikheeva Julia Sergeevna, Smirnov Alexey Vladimirovich -
Patofyziológia arteriovenóznej fistuly
2015 / Vasiliev A.N., Mikheeva Yu.S., Smirnov A.V. -
Ramenno -jugulárny bypasový štep - trvalý cievny prístup na oklúziu podkľúčových žíl
2017 / Kalinin R.E., Suchkov I.A., Egorov A.A. -
Funkčné prežitie a komplikácie trvalého vaskulárneho prístupu u pacientov núdzovo prijatých na programovanú hemodialýzu
2018 / Grigoriev Eduard Nikolaevič, Tarasenko Valery Semenovich -
Anatómia cievneho prístupu k hemodialýze
2015 / Mikheeva Yu.S., Vasiliev A.N., Smirnov A.V., Petrishin V.L. -
Cievny prístup pre hemodialýzu - včera, dnes, zajtra
2016 / Kalinin Roman Evgenievich, Suchkov Igor Alexandrovich, Pshennikov Alexander Sergeevich, Mzhavanadze Nina Dzhansugovna, Egorov Andrey Alexandrovich
Cievny prístup pre hemodialýzu
Od vydania prvého čísla Pokyny NKF-DOQI zdôrazňujú narastajúci konsenzus v tom, že arteriovenózne (AV) fistuly sú najlepšou voľbou na vytvorenie počiatočného vaskulárneho prístupu u pacientov trpiacich chronickou renálnou insuficienciou (CRI) alebo konečným štádiom ochorenia obličiek (ESRD) ) blízko alebo zahájenie hemodialýzovej (HD) terapie. Ďalšími typmi vaskulárneho prístupu sú AV štepy prednostne vyrobené z ePTFE (expandovaný polytetrafluóretylén) a katétre umiestnené do centrálnych žíl. Na dosiahnutie tohto cieľa vyplýva z rýchlo rastúcej populácie diabetických, starších a hypertenzných pacientov niekoľko problémov. Tu už existujúce poškodenie vaskulárnej anatómie a vysoká kardiovaskulárna komorbidita sťažuje zostavenie dobre fungujúcej arteriovenóznej fistuly. Neskoré odporúčanie nefrológovi spôsobuje oneskorenie včasného umiestnenia prvej AV fistuly alebo iného vhodného typu vaskulárneho prístupu, čím sa zvyšuje používanie dočasných a / alebo manžetových tunelových katétrov so všetkými ich potenciálnymi rizikami. Napriek tomu existujú stratégie a nástroje na prekonanie týchto problémov: Skoré odporúčanie má za následok venóznu konzerváciu na základe včasného výberu strany, miesta a typu počiatočného vaskulárneho prístupu. Ultrazvukové nálezy, ak sú k dispozícii, sa ukázali ako zásadná súčasť predoperačných vyšetrení. Osobitná pozornosť sa venuje kvalite arteriálnej vaskulatúry vrátane meraní prietoku brachiálnou artériou a popisu kalcifikovaných arteriálnych segmentov. Vyhradená, starostlivá operácia je povinná. Monitorovanie fistuly a voliteľná revízia zlyhávajúcej AV fistuly zníži chorobnosť a náklady. Funkčnosť a dlhovekosť prístupu do obehu sú vítaným výsledkom všetkých týchto snáh. Najlepšie výsledky sa dosiahnu interdisciplinárnym prístupom.
Text vedeckej práce na tému „Cievny prístup na hemodialýzu“
© K.Conner, 2009
UDC 616.61-008.64-036.12: 616.146.2
K. Conner1
VASKULÁRNY PRÍSTUP K HEMODIALÝZE
VASKULÁRNY PRÍSTUP K HEMODIALYZE
1 Interdisciplinárne centrum pre cievnu starostlivosť, Interné oddelenie IV (nefrológia), Fakultná nemocnica Kolín nad Rýnom, Nemecko
Od vydania prvých odporúčaní odborníci NKF-DOQI pripisujú veľký význam arteriovenóznej (AV) fistule ako najlepšej voľbe na zriadenie počiatočného vaskulárneho prístupu u pacientov s konečným štádiom ochorenia obličiek pred začatím hemodialýznej terapie. Rozšírený polytetrafluóretylénový (PTFE) AV štep a centrálny venózny katéter sú výhodné ako doplnkový cievny prístup. Mnoho problémov spôsobených rýchlym nárastom počtu starších pacientov, ako aj pacientov s cukrovkou a hypertenziou, bráni v zabezpečení adekvátneho vaskulárneho prístupu. Porušenia vaskulárnej anatómie a prítomnosť kardiovaskulárnych chorôb teda výrazne komplikujú tvorbu dobre fungujúcej AV fistuly. Neskoré odporúčanie nefrológovi vedie k predčasnému vytvoreniu prvej AV fistuly alebo iného vhodného typu vaskulárneho prístupu, čím sa zvyšuje používanie dočasných a / alebo trvalých katétrov so všetkými ich potenciálnymi komplikáciami. Napriek tomu existujú prostriedky a metódy na prekonanie týchto problémov: v prípade včasnej liečby je zaistená celistvosť žíl, pretože existuje čas na výber strany, miesta a typu počiatočného vaskulárneho prístupu. Ak je k dispozícii ultrazvuk, je z hľadiska predoperačného vyšetrenia povinný. Osobitná pozornosť sa venuje kvalitatívnym charakteristikám arteriálneho lôžka vrátane rýchlosti prietoku krvi v brachiálnej artérii a popisu kalcifikovaných segmentov tepien. Na základe získaných údajov je potrebná dôsledná chirurgická technika. Monitorovanie fistuly a selektívna revízia blednúcej AV fistuly znižujú pravdepodobnosť komplikácií a náklady na liečbu. Dlhodobé fungovanie cievneho prístupu je dôstojnou odmenou za všetko vynaložené úsilie. Najlepšie výsledky z hľadiska zabezpečenia adekvátneho cievneho prístupu sa dosahujú interdisciplinárnym prístupom.
Kľúčové slová: cievny prístup, hemodialýza, diabetes mellitus, ultrazvukové vyšetrenie, interdisciplinárny prístup.
Od vydania prvého čísla Pokyny NKF-DOQI zdôrazňujú narastajúci konsenzus v tom, že arteriovenózne (AV) fistuly sú najlepšou voľbou na vytvorenie počiatočného vaskulárneho prístupu u pacientov trpiacich chronickou renálnou insuficienciou (CRI) alebo konečným štádiom ochorenia obličiek (ESRD) ) blízko alebo zahájenie hemodialýzovej (HD) terapie. Ďalšími typmi vaskulárneho prístupu sú AV štepy prednostne vyrobené z ePTFE (expandovaný polytetrafluóretylén) a katétre umiestnené do centrálnych žíl. Na dosiahnutie tohto cieľa vzniká niekoľko problémov z rýchlo rastúcej populácie diabetických, starších a hypertenzných pacientov. Tu už existujúce poškodenie vaskulárnej anatómie a vysoká kardiovaskulárna komorbidita sťažuje zostavenie dobre fungujúcej arteriovenóznej fistuly. Neskoré odporúčanie nefrológovi spôsobuje oneskorenie včasného umiestnenia prvej AV fistuly alebo iného vhodného typu vaskulárneho prístupu, čím sa zvyšuje používanie dočasných a / alebo manžetových tunelových katétrov so všetkými ich potenciálnymi rizikami. Napriek tomu existujú stratégie a nástroje na prekonanie týchto problémov: Skoré odporúčanie má za následok venóznu konzerváciu na základe včasného výberu strany, miesta a typu počiatočného vaskulárneho prístupu. Ultrazvukové nálezy, ak sú k dispozícii, sa ukázali ako zásadná súčasť predoperačných vyšetrení. Osobitná pozornosť sa venuje kvalite arteriálnej vaskulatúry vrátane meraní prietoku brachiálnou artériou a popisu kalcifikovaných arteriálnych segmentov. Vyhradená, starostlivá operácia je povinná. Monitorovanie fistuly a voliteľná revízia zlyhávajúcej AV fistuly zníži chorobnosť a náklady. Funkčnosť a dlhovekosť prístupu do obehu sú vítaným výsledkom všetkých týchto snáh. Najlepšie výsledky sa dosiahnu interdisciplinárnym prístupom.
Kľúčové slová: cievny prístup, hemodialýza, diabetes mellitus, ultrasonografia, interdisciplinárny tím.
ÚVOD
V roku 1997 iniciatíva National Kidney Foundation Dialysis Outcomes Quality Initiative (NKF-DOQI) dôrazne odporučila obmedziť používanie syntetických protéz pri vytváraní cievneho prístupu a uprednostniť natívnu AV fistulu u 50% pacientov, ktorí začínajú s hemodialýzou.
DR. Klaus Konner, e-mail: [chránené e -mailom]
Potom bolo publikovaných niekoľko článkov, ktoré hlásili významný nárast tvorby AV fistúl podľa úlohy stanovenej v odporúčaniach. V roku 2002 M. A11op a spoluvyd. analyzoval sériu publikácií a identifikoval ich
či je vysoký výskyt včasného zlyhania fistuly (až 53%) aj pri predoperačnom použití ultrazvuku. Neuspokojivé výsledky AV fistuly na zápästí u diabetických pacientov publikoval v roku 1986 M.B. Adams a kol. ; lepšie výsledky získali, keď bola fistula umiestnená antekubitálne, čo neskôr potvrdili aj ďalší vedci.
Údaje o dĺžke prežitia AV fistuly vo všeobecnej populácii, ako aj podrobné informácie o výsledkoch revízie fistuly nie sú známe. Prospektívne randomizované kontrolované štúdie v tejto oblasti sú bohužiaľ zriedkavé.
Táto práca je pokusom poskytnúť prehľad, aj keď v literatúre je bohužiaľ predložených iba obmedzené množstvo dôkazov. Na druhej strane máme 30 rokov vlastných aktívnych a komplexných skúseností s prácou s AV fistulou: chirurgia, diagnostika vrátane intervenčnej rádiológie, nefrologické aspekty. Súkromný názor postavený na desaťročiach umožňuje návrhy a prístupy. Napriek tomu by mal byť prioritou ďalší výskum AV fistúl.
PACIENTI
Pred desaťročiami, krátko po vydaní M.J. Brescia a J.E. Cimino, ktorý predstavil svoju geniálnu myšlienku chirurgického vytvorenia AV fistuly na predlaktí, bol vybraný na liečbu a prijatý na dialýzu iba mladým ľuďom. V tej dobe bol diabetes mellitus kontraindikáciou náhradnej liečby obličiek. Dnes, na začiatku XXI. Starší pacienti s diabetes mellitus typu II na celom svete predstavujú dominantnú skupinu medzi všetkými pacientmi v konečnom štádiu ochorenia obličiek. Okrem toho sa medzi ostatnými zvýšilo aj percento pacientov s diagnostikovanou hypertenznou nefropatiou. Táto zdanlivá kardiovaskulárna komorbidita je určená kombináciou veku, cukrovky a hypertenzie ako nezávislých rizikových faktorov.
HLAVNÉ TYPY ARTERIOVÉNOV
VASKULÁRNY PRÍSTUP
Vytvorenie AV fistuly znamená vytvorenie anastomózy medzi tepnou a žilou, t.j. cievne spojenia s vysokým a nízkym prietokom krvi, čo je dosť nefyziologický postup aj u neporušených ľudí
plavidlá ny. Uložiť AV fistulu staršiemu diabetikovi alebo pacientovi s hypertenziou znamená spustenie antifyziologického vysokého prietoku krvi v patologicky zmenenom cievnom riečisku.
Vhodný, individuálne prispôsobený vaskulárny prístup pre každého jednotlivého pacienta by mal začať výberom miesta na základe klinických a sonografických údajov. Ďalším požadovaným parametrom pri vykonávaní tohto postupu je stanovenie odhadovanej maximálnej očakávanej dĺžky života pacienta. V roku 1984 K.R. Wedgwood a kol. hlásené zvýšenie rýchlosti prietoku krvi v radiálnej artérii, ktoré bolo 20-30 ml / min pred operáciou a zvýšilo sa na 200-300 ml / min bezprostredne po vytvorení AV fistuly a až na 600-1200 ml / min. po jeho dozretí.
AV anastomóza vedie k zníženiu odporu periférnych ciev, čo je predpokladom zvýšenia rýchlosti prietoku krvi. Rozšírená žila s vysokým prietokom krvi a nízkym intravaskulárnym tlakom je úžasný hemodynamický jav.
Nefrológovia požadujú, aby sa dilatovaná žila dala ľahko prepichnúť na adekvátnu dialýzu. K dilatácii žily dochádza priamo v dôsledku vysokého objemového prietoku krvi vo fistule, ktorý môže byť zabezpečený rozšírením a rozšírením privádzanej tepny.
Tuhé aterosklerotické alebo arteriosklerotické tepny sa samozrejme nedokážu dostatočne rozšíriť. Tepny so zisteným znížením rozťažnosti, elasticity a poddajnosti je možné chirurgicky zošiť do žily, ale adekvátna funkcia fistuly sa nedosiahne, čo povedie k včasnej trombóze alebo nedostatočnému prietoku krvi v cieve, čo sťažuje dozrievanie. Na vytvorenie prvej AV fistuly je potrebné vybrať „zdravú“ tepnu a „zdravú“ žilu.
Podstata problému teda nie je iba v priemere tepny, ale aj v kvalite jej steny. Podľa klinických, zatiaľ nevysvetlených pozorovaní je arteriálna kalcifikácia výraznejšia na periférii ako v centrálnych tepnách.
Predoperačné vyšetrenie
Naša klinika prijala štandardnú schému poskytovania vaskulárneho prístupu, ktorá je v súlade s praktickými odporúčaniami NKF-K / DOQI. Obsahuje podrobnú anamnézu a klinické vyšetrenie. Odporúčajú sa všetky podrobnosti
NKF / K-DOQI musia byť povinné a úplne ich dodržiavajte.
V mnohých prostrediach je predoperačné ultrazvukové vyšetrenie žilových a arteriálnych ciev povinné. Musia sa použiť prísne sonografické cievne kritériá. Funkčné charakteristiky tepien pozorované zmenou tvaru dopplerografickej vlny po zovretej päste po dobu 2 minút môžu poskytnúť ďalšie informácie. Obecným prístupom bežne meriame objemový prietok krvi pozdĺž brachiálnej artérie na distálnej hornej končatine; periférny arteriálny prietok krvi je opísaný ako ortogradný, slabý a bezvýznamný. Meranie prietoku krvi v ulnárnych a / alebo radiálnych artériách je náročné na prácu a je nepravdepodobné, že by poskytlo dostatočné informácie; je však užitočné poznať smer prúdenia arteriálnej krvi v periférnych artériách predlaktia.
M.B. Silva a kol. identifikoval nasledujúce kritériá pre prietok krvi artériou: žiadny rozdiel tlaku v rôznych ramenách, prístupný palmárny oblúk a arteriálny lúmen 2 mm alebo viac; kritéria nevyhnutné pre uspokojivý venózny odtok sú lumen žily väčší alebo rovný 2,5 mm pre AV fistulu a väčší alebo rovný 4 mm pre syntetickú protézu, ako aj prítomnosť pokračovania cievy vo forme povrchovej žily.
V dnešnej dobe ultrazvuk nahradil angiografiu ako predoperačný diagnostický test všade; táto metóda nie je invazívna a nevyžaduje zavedenie kontrastu, čo je u predialyzovaných pacientov nežiaduce. Venografia sa používa v prípadoch stenózy alebo oklúzie centrálnej žily u pacientov s podozrivými klinickými príznakmi a anamnézou centrálnej venóznej katetrizácie. Ak nie je k dispozícii ultrazvuk, pri detekcii kalcifikácie tepien u ľudí s cukrovkou a cievnymi problémami môže pomôcť triviálny röntgen ruky. Arteriografia hornej končatiny je dnes exkluzívnou metódou používanou u pacientov so závažným podozrením na stenózu podkľúčovej alebo axilárnej artérie, ale v budúcnosti sa môže stať relevantnejšou vzhľadom na rastúci počet starších pacientov, diabetikov; angiografia je výhodná pre výber femorálneho arteriálneho prístupu, napríklad u pacientov so syndrómom steal.
Včasné odvolanie sa na nefrológa v každom prípade znamená včasné odvolanie sa na cievneho chirurga o adekvátny výber typu.
primárny vaskulárny prístup. V našej praxi sa snažíme udržať žily na oboch rukách. Je zbytočné konzervovať žily v nedominantnom ramene bez starostlivého skúmania a zničiť, ako bolo v mnohých prípadoch pozorované, najvhodnejšie umiestnenú žilu v písacom ramene. Podľa našej taktiky je rozhodujúca kvalita postihnutých ciev, a nie slepé používanie plavidiel na dominantnej ruke. Koľko ľudí napríklad napíše listy ručne? 1
KONTRAINDIKÁCIE NA TVORBU
Ľubovoľný typ artérióznych
Medzi mnohými sprievodnými ochoreniami u diabetických a starších pacientov nie je srdcová dekompenzácia spôsobená prítomnosťou AV fistuly s normálnym prietokom krvi bežná. Výnimkou sú prípady s prítomnosťou už existujúcich srdcových chorôb. V našej štúdii boli napríklad dôvody odmietnutia aplikácie AV fistuly, predovšetkým z dôvodu kardiovaskulárnej patológie, zistené u 9 zo 153 pacientov (8/100 - nediabetikov; 1/53 - diabetikov). U týchto pacientov bol nainštalovaný tunelovaný centrálny venózny katéter, ktorý bol v ojedinelých prípadoch, o 3-5 mesiacov neskôr, nahradený úspešne vytvorenou AV fistulou.
Čím viac znakov kalcifikácie a arteriosklerózy u diabetických pacientov (okluzívne ochorenia periférnych artérií dolných končatín, amputácia končatín, chirurgické zákroky na karotide, koronárnych artériách a aorte, nekróza koncových falangov prstov, nehojacie trofické vredy ), čím viac dôvodov odmietnuť tvorbu akýchkoľvek AV - fistúl alebo umiestnenia protéz. Alternatívami sú kontinuálna ambulantná peritoneálna dialýza (CAPD) alebo použitie tunelového centrálneho venózneho katétra v predsieni. Ak je však podľa ultrazvukového vyšetrenia zachovaný prietok krvi pozdĺž palmového oblúka, má zmysel pokúsiť sa aj u takýchto pacientov vytvoriť AV fistulu, najlepšie v ulnárnej oblasti. Sonografia teda zohráva kľúčovú úlohu pri získavaní potrebných informácií o kvalite arteriálneho systému hornej končatiny.
LOKALIZAČNÁ A CHIRURGICKÁ TECHNIKA PRIMÁRNEHO ARTERIOVÉNOVÉHO PRÍSTUPU
1 Od redaktora. Rusko sa bohužiaľ ešte nestalo krajinou úplnej informatizácie. Preto je počet ľudí, najmä zástupcov staršej a strednej generácie, ktorí píšu listy „ručne“ pomerne veľký.
Lokalizácia primárneho arteriovenózneho prístupu
Lokalizácia na zápästí / predlaktí
Podľa dosiahnutého konsenzu by mala byť prvá anastomóza vytvorená čo najďalej od seba pomocou „zdravej“ tepny a „zdravej“ žily. V prípade periférnej ischémie a / alebo kalcifikácie tepien predlaktia by mala byť zvolená vyššia lokalizácia na proximálnej časti predlaktia (v antekubitálnej jamke) alebo dokonca na ramene. Čím proximálnejšie je umiestnený prvý cievny prístup, tým viac je potrebné zmenšiť priemer anastomózy (až o 3-5 mm), čím sa vyvažuje s priemerom zásobujúcej brachiálnej artérie. To môže viesť k zníženiu periférnej ischémie a / alebo syndrómu steal. Navyše, akúkoľvek „zdravú“ časť radiálnej alebo ulnárnej artérie je možné použiť na stavbu arteriovenóznej anastomózy v závislosti od dostupnosti najbližšej žily. Túto stratégiu sme od roku 1985 použili na vytvorenie viac ako 2 500 stoličiek AV-fi.
Mnoho autorov spočiatku ukladá fistulu na zápästie a potom okamžite „skočí“ na bazilikno-brachiálnu alebo brachiocefalickú fistulu na rameno. Súčasne sa strácajú veľké príležitosti spojené s radiálnymi a brachiálnymi tepnami predlaktia a s proximálnou oblasťou predlaktia (subkubitálna zóna), čím sa rozširuje kreatívna škála prístupov k tvorbe AV fistuly.
Proximálne predlaktie / lakeť / rameno
Ak v. cephalica v antekubitálnej jamke je neprístupná kvôli obliterácii, časť laterálnej antebrachiálnej cefalickej žily môže byť mobilizovaná z laterálnej časti ulnárnej oblasti a zošitá do brachiálnej artérie. Technika vytvárania brachiocefalickej fistuly spojenej protézou, ako ju popisuje J.R. Polo a kol. ; na spojenie cefalickej žily a brachiálnej artérie použili krátku (6 mm) teflónovú dilatačnú protézu.
Problémy nastanú, keď v. cephalica nie je k dispozícii. U mnohých pacientov je prvý povrchový úsek mediálnej saphenóznej žily na vnútornej strane ulnárnej oblasti príliš krátky na to, aby sa vytvorila anastomóza. Povrchové umiestnenie mediálnej safény pozdĺž vnútornej strany hornej končatiny ovplyvňuje dobrú dlhodobú prognózu. Je potrebné poznamenať, že proximálna tretina mediálneho subkutánneho
žily by nemali byť ovplyvnené, aby sa zachoval odtok žíl, napríklad pri umiestnení teflónovej protézy, ak je to v budúcnosti potrebné. Podľa našej techniky je v porovnaní s nastavením syntetickej protézy výhodnejšia bazilicko-brachiálna AV fistula s následnou subkutánnou superfyzializáciou žily. Odporúča sa najmä dvojstupňový postup na vytvorenie primárneho cievneho prístupu. Avšak v prípade dobre vycvičenej mediálnej safény s už existujúcou AV fistulou na predlaktí je vhodnejšia jednostupňová intervencia.
U pacientov s veľmi úzkymi tepnami a žilami hornej končatiny sa vyhýbame umiestneniu syntetickej protézy ako primárneho prístupu. V tomto prípade môže byť AV anastomóza ľahko skonštruovaná po dosiahnutí dilatácie tepny a žily v priebehu nasledujúcich 3-6 týždňov. Úspešné dozrievanie je potvrdené sonografickým meraním zvýšeného prietoku krvi v brachiálnej artérii a zvýšením priemeru tepien a žíl. Potom môže byť dodatočne nainštalovaná protéza „mosta“, ako navrhuje B.Ya. Keoghane a kol. ... Ďalšou možnosťou je podkožná superfyzializácia mediálnej safény alebo dokonca jednej brachiálnej žily, ktorú je možné tiež úspešne vykonať. Túto techniku vyvíjame viac ako 30 rokov.
Fistula s použitím perforujúcej žily (AV fistula Ogas2 AV upravená spoločnosťou Coppég)
V roku 1977 K.S. vgas7 a kol. navrhol vytvorenie anastomózy v antekubitálnej jamke medzi brachiálnou artériou a perforujúcou žilkou, ktorá prúdi do rôznych miest venózneho trojuholníka v oblasti lakťa. Doktor Vgas7 rozrezal časť hlbokej brachiálnej žily, do ktorej vnikla perforujúca žila, čo spôsobilo prerušenie hlbokej cievy.
Zaviedli sme upravenú technológiu: brachiálna žila nie je rozrezaná, ako je popísané v pôvodnej technike Vgas7. Pretnutá hlboká žila nemôže hrať potrebnú úlohu pri venóznom odtoku po arterializácii povrchovej žilovej siete. Pred vstupom do hlbokej žily sme prerezali perforujúcu žilu, čím sme zachovali dĺžku hlbokej žily. Pahýl perforujúcej žily je zošitý do brachiálnej alebo ulnárnej artérie spôsobom end-to-side. V tomto prípade priemer anastomózy nepresiahne 35 mm. Použitie tejto techniky nemôže úplne zabrániť periférnej ischémii alebo steal syndrómu, ale výrazne ich znižuje. Anastomóza hlboko v kubitálnej jamke
chránené pred náhodným poranením tepny počas punkcie dialýzy. Celý povrchový žilový systém sa navyše arterializuje a zostáva prístupný na punkciu. Tento typ AV fistuly na našej klinike je považovaný za výhodnejší u starších pacientov a pacientov s cukrovkou.
VÝBER ČASU FORMÁCIE
PRVÝ AV PRÍSTUP, PRVÁ MOŽNOSŤ
Určujúcimi faktormi sú zhoršenie funkcie obličiek, kontrola hypertenzie, nutričný a zápalový stav.
Teraz vieme, že dobre fungujúci vaskulárny prístup na začiatku hemodialýzy znižuje náklady na hospitalizáciu a vyhýba sa umiestneniu centrálneho venózneho katétra s veľkým priemerom ako dočasného prístupu so všetkými potenciálnymi komplikáciami, ako nedávno ukázal C. Combe. a kol. Zistili, že relatívne riziko vstupnej infekcie tunelovaným verzus netunelovaným katétrom v porovnaní s AV fistulou sa zvýšilo 5,0 a 7,8-krát. V Európe 31% pacientov s CKD v konečnom štádiu začína hemodialýzou s centrálnym venóznym katétrom (CVC), v USA 60%.
V prípade dvojstupňovej superformalizácie arterializovanej mediálnej saphenóznej žily alebo núteného umiestnenia protézy v druhom štádiu by sa malo predpokladať dlhé obdobie zrenia. Voľba primárnej fistuly na lakte alebo ramene však výrazne skracuje čas do prvej punkcie, u mnohých pacientov až do 1 týždňa, ako to často u našich pacientov pozorujeme. Príčinou je spočiatku vysoký prietok krvi vo fistule, ktorý spôsobuje zväčšenie priemeru kŕmnej tepny a výtokovej žily.
CHIRURGICKÁ TECHNIKA PRIMÁRNE
VASKULÁRNY PRÍSTUP
Vytvorenie AV fistuly je starostlivá práca, ktorá vyžaduje kreativitu, skúsenosti, zručnosť a trpezlivosť. U väčšiny pacientov je vykonanie prvej fistuly lakťa alebo ramena jednoduchšie a rýchlejšie ako pri periférnej anastomóze. Podľa mňa takzvaná „jednoduchá“ AV fistula na zápästí a predlaktí nie je nič iné ako jednoduché.
Po publikácii M.J. Brescia a kol. bolo vyvinutých mnoho techník týkajúcich sa ich end-to-end anastomózy. Operujúci chirurg by mal mať schopnosti a skúsenosti s tvorbou akéhokoľvek typu anastomózy, ako napríklad zo strany na stranu, bočnej tepny do žily a dokonca aj z konca do konca.
Jednoduchú a bezpečnú techniku vytvárania anastomóz zo strany na stranu alebo z bočných tepien do žíl popísal W.A. TeSh8 a kol. v roku 1971: stehy sa začínajú od stredu zadnej steny tepny a žily a potom pokračujú okolo rohov, čo dáva vynikajúci výsledok aj pri veľmi malých cievach u detí. V súčasnosti je potrebné vyhnúť sa použitiu end-to-end primárnej anastomózy u pacientov s okluzívnym ochorením periférnych artérií. Prerušenie dĺžky kalcifikovanej radiálnej artérie môže viesť k ischémii ruky, ktorá si vyžaduje amputáciu. Len u veľmi malého počtu pacientov je ulnárna artéria schopná poskytnúť dostatočné arteriálne prekrvenie ramena cez palmárny oblúk.
Pitva tepny a žily by mala byť obmedzená na absolútne minimum, aby sa znížilo riziko infekcie a zjazvenia; Na riešenie nečakaného krvácania musíte mať predovšetkým dobrý rozhľad a priestor. S pribúdajúcimi skúsenosťami sú technické chyby ako predĺžené napätie, torzia a pretrvávajúci vazospazmus menej časté.
Počiatočná venózna transpozícia v našej praxi je obmedzená iba na neobvyklé prípady, keď neexistuje iné východisko. Čím viac sú žily mobilizované, tým vyššie je riziko, že táto akcia povedie k zjazveniu a rozšírenému zúženiu. To znamená predĺžené alebo neúspešné dozrievanie, potrebu centrálneho venózneho katétra, neadekvátnu hemodialýznu terapiu, zvýšené riziko infekcií a septických komplikácií a povedie k chirurgickej alebo intervenčnej rádiologickej revízii.
Pred zošitím pokožky by sa malo krvácanie úplne zastaviť, čo sa najlepšie dosiahne malým počtom vstrebateľných stehov pod kožu a doplní sa sterilným lepiacim obväzom.
INTRAOPERATÍVNE MOMENTY
Väčšina prístupových intervencií, dokonca aj u starších pacientov a diabetikov, sa vykonáva v lokálnej anestézii. Pri náročných a zdĺhavých operáciách by mala byť metódou voľby regionálna anestézia. Celková anestézia je potrebná u stále väčšieho počtu kriticky chorých a diabetických pacientov. Antibiotiká sa v rutinnej praxi nepoužívajú, ale o ich vymenovaní je možné diskutovať u pacientov, ktorí dostávajú
ktorí dostávajú imunosupresívnu liečbu a u rizikových starších pacientov.
Neexistujú žiadne údaje o rutinnom používaní antikoagulancií alebo podobných liekov.
Nepresnosti v chirurgickej technike bohužiaľ nie je možné farmakologicky opraviť.
Úloha protéz pri vytváraní primárneho vaskulárneho prístupu
Kreatívne a prvotriedne používanie natívnych ciev na základe prísneho klinického a ultrazvukového vyšetrenia výrazne znižuje potrebu syntetických protéz pri vytváraní primárneho cievneho prístupu. Alarmujúce údaje pri porovnaní infekčných komplikácií pri AV fistule a protéze zverejnila spoločnosť Ya.K. Dhingra a kol. ... Zistili, že relatívne riziko smrti v dôsledku infekcie bolo 2,47 -krát vyššie v prítomnosti sprievodných faktorov, napríklad diabetes mellitus, u pacientov s AV fistula v porovnaní s AV štepmi.
Častou chybou je názor, že protéza sa musí všiť kvôli cievam, ktoré nie sú vhodné na vytvorenie AV fistuly. Použitie syntetického materiálu na primárny vaskulárny prístup je podľa našich údajov u izolovaných pacientov obmedzené.
Komplikácie - revízia
U mnohých pacientov je revízia technicky jednoduchšie ako primárny prístup v dôsledku rozšírenia kŕmnej tepny a postihnutej žily.
Predchádzanie komplikáciám by malo byť primárnym záujmom nefrológov a sestier; to znamená, že je potrebný prísny dohľad a vedenie záznamov. Včasná diagnostika dysfunkcie AV fistuly je klinická diagnóza a dá sa urobiť veľmi jednoducho a spoľahlivo. Našou úlohou je včasná selektívna revízia poruchy fistuly pred jej trombózou.
Monitorovanie - pozorovanie - punkcia
Každá punkcia je súčasne sprevádzaná palpáciou arterializovanej žily; v prípade segmentového zvýšeného intravaskulárneho tlaku je možné detegovať stenózu; auskultáciou je možné detekovať vysokofrekvenčný šum. U pacientov so stenózou preanastomotickej artérie môže dôjsť k zníženiu prietoku krvi; klinickým príznakom je zrútenie žily pri zdvihnutí paže nad úroveň srdca.
Punkciu zvyčajne vykonáva zdravotnícky personál, sestry. Po uverejnení v. Kgopi ^ vieme o úlohe voľby techniky
punkcia: v oblasti punkcie sa môžu vyvinúť aneuryzmy so stenózou medzi nimi. Preferovanou metódou punkcie je punkcia pomocou lana-rebríka, kde sa miesta vpichu zmenia z dialýzy na dialýzu, čo má za následok dostatočné, ale rovnaké rozšírenie žily.
Je známe, že trombóza je najčastejšou komplikáciou AV fistuly, ako aj AV protézy. S tým druhým, ako J.J. Sands a C.L. Miranda, pomocou pravidelného ultrazvukového vyšetrenia je možné dosiahnuť zníženie výskytu trombózy z 3,6 na 1,1 na pacienta za rok a zníženie počtu intervencií v tomto ohľade z 3,7 na 1,8 na pacienta na rok. Podobné priaznivé výsledky sa získali pre AV fistulu.
Postanastomotickú venóznu stenózu, ktorá sa často prejavuje v AV fistule predlaktia, je možné selektívne napraviť vytvorením novej anastomózy niekoľko centimetrov proximálne pomocou rôznych techník, často ambulantne.
Po celom svete existuje ďalší dôležitý problém: vysoká frekvencia ukončenia AV fistuly po prvom zásahu, napriek štandardizovaným predoperačným klinickým a ultrazvukovým vyšetreniam. O dôvode tohto sa stále diskutuje a zatiaľ nie sú k dispozícii žiadne nové literárne informácie o tejto problematike.
Intravaskulárne intervencie sa v mnohých krajinách používajú na liečbu stenózy a trombózy AV fistuly a čiastočne AV protéz, ale dlhodobé výsledky nie sú povzbudivé. Niet pochýb o tom, že absolútnou indikáciou intravaskulárnej intervencie je stenóza centrálnej žily alebo sprievodná závažná patológia, pri ktorej nie je možné vykonať chirurgický zákrok s otvoreným prístupom. Stenóza v povodí horných končatín je navyše indikáciou pre angioplastiku a v prípade potreby umiestnenie stentu.
Nesmieme zabúdať, že adekvátny a včas vykonaný chirurgický zákrok dobre obnovuje vnútorný funkčný povrch arterializovanej žily v porovnaní s angioplastikou, pri ktorej je frekvencia restenózy vysoká.
Syndróm krádeže
Pred mnohými rokmi bol syndróm kradnutia rezervou pacientov s vysokým prietokom krvi v AV fistule.
V týchto dňoch varovanie pred periférnymi
ischémia a / alebo syndróm steal po vytvorení AV fistuly je nevyriešený problém u diabetikov a starších pacientov s hrozivým nárastom výskytu za posledné roky. V tejto kategórii pacientov je syndróm steal pozorovaný s objemovým prietokom krvi vo fistule asi 400 ml / min; bandážovanie povedie k trombóze. U takýchto pacientov je paradoxné vytvoriť AV fistulu s vysokým prietokom krvi, ktorá zvyšuje už existujúce kritické zníženie periférneho arteriálneho obehu. Klinické údaje u mnohých pacientov potvrdzujú definitívnu diagnózu. Okrem toho používame „dynamickú“ ultrazvukovú analýzu počas kompresie rôznych žíl; Súčasné monitorovanie ultrazvukového signálu pozdĺž periférnej radiálnej artérie pomôže určiť, kde sa má ligovať jedna alebo dve žily alebo zavrieť fistula. Okrem toho je možné vykonať transfemorálnu arteriografiu s vizualizáciou arteriálneho vaskulárneho stromu hornej končatiny a kompresiou AV anastomózy; ak nedôjde k obnoveniu prietoku krvi v radiálnych a / alebo ulnárnych artériách, je možné pokúsiť sa o dve rôzne chirurgické techniky.
Po prvé, u pacientov s fungujúcou palmárnou sieťou možno diskutovať o ligácii distálneho revaskularizačného intervalu (DRIL). Pri tejto chirurgickej technike je brachiálna artéria podviazaná arterio-arteriálnym skratom, na ktorý sa vďaka výhodám proximálnej arteriovenóznej anastomózy (PAVA) alebo prítoku proximálnej tepny (PAI) takmer zabúda, ako naznačujú J. Zanow a kol. al. v roku 2006.
Cieľom je poskytnúť prístup k arteriálnemu systému v centrálnejšom segmente proximálnej brachiálnej artérie, axilárnej alebo dokonca podkľúčovej tepny. Podľa pôvodnej techniky sú potrebné 4 až 5 mm protézy na zavedenie arteriálneho prietoku krvi do oblasti lakťa anastomózou s v. cephalica alebo inú žilu, v závislosti od jednotlivých anatomických znakov. Nedávno sa nám podarilo do tejto techniky integrovať predilatovanú mediálnu safénu namiesto protézy, čo má niekoľko výhod a výhod: nižšie náklady a nižší výskyt infekčných komplikácií. Naše predbežné výsledky sú povzbudivé, aj keď ešte neboli zverejnené.
Ischemická jednostranná neuropatia je komplikáciou vaskulárneho prístupu pozorovanou takmer výlučne u diabetických pacientov s už existujúcou periférnou neuropatiou a / alebo postihnutím periférnych ciev, ako podrobne uvádza J.E. Riggs a kol. v roku 1989.
Akútna bolesť, slabosť, paralýza svalov predlaktia a ruky sa vyvinie okamžite, do niekoľkých minút a hodín po vytvorení prístupu hlavne v ulnárnej zóne a použití brachiálnej artérie ako kŕmnej tepny. Náhle zastavenie prívodu krvi do nervov predlaktia a ruky vedie k poškodeniu nervových vlákien bez nekrotických zmien v iných tkanivách.
Diagnóza ischemickej jednostrannej neuropatie je klinická a zahŕňa slabosť alebo paralýzu všetkých alebo väčšiny svalov predlaktia a ruky a parestéziu a stratu citlivosti vo všetkých troch nervoch. Ruka je zvyčajne teplá bez diagnostických zmien v kvalite radiálneho impulzu. Elektromyografia odhaľuje akútnu, prevažne distálnu denerváciu nervov celej hornej končatiny. Zapojenie iba jedného nervu hornej končatiny do procesu vylučuje diagnostiku ischemickej jednostrannej neuropatie a určuje lokálne stlačenie nervu, napríklad pri hematóme v dôsledku chirurgického zákroku alebo punkcie.
Aby sa zabránilo vážnym a nenapraviteľným neurologickým poruchám, je naliehavé zatvoriť prístup. Pri tom je výsledok nepredvídateľný. Oneskorenie diagnostiky a liečby zníži šance na zotavenie. Nefrológovia a cievni chirurgovia by mali byť s touto komplikáciou oboznámení a dialyzačný personál by mal byť neustále školený, pretože prvú príležitosť na detekciu má vo svojich rukách. Okrem toho nesmieme zabúdať, že u väčšiny pacientov môže existujúce okluzívne arteriálne ochorenie počas dialyzačnej terapie postupovať, čo vedie k významnému skráteniu strednej dĺžky života v tejto skupine dialyzovaných pacientov.
Centrálny venózny katéter
K centrálnym venóznym katétrom možno uviesť niekoľko pripomienok.
Katetrizácia podkľúčovej žily v roku 2009 je kvôli vysokému riziku stenózy aj po extrakcii minulosťou. Dočasný katéter slúži ako krátkodobý cievny prístup. Ak nie je k dispozícii trvalý prístup, ako je napríklad AV fistula, alebo trvá niekoľko týždňov, kým dozrie, je potrebný trvalý katéter
nahradiť dočasný prístup. Je veľkou chybou preháňať zručnosti, starostlivosť a skúsenosti potrebné na to, aby sa predišlo technickým komplikáciám pri umiestňovaní katétra. Primárna punkcia, ako je vnútorná krčná žila, je bezpečnejšia a menej riziková, ak sa vykonáva pod vedením ultrazvuku. Akákoľvek epizóda dysfunkcie katétra je samostatným problémom, ktorý si vyžaduje nielen znalosť príslušných odporúčaní, ale aj významné osobné skúsenosti.
Každopádne potrebujeme protézy, potrebujeme katétre. Umenie je obmedziť ich aplikáciu pomocou všetkých možných metód a spôsobov, ako vytvoriť AV fistulu.
ZÁVER
V roku 2009 je vaskulárny prístup u pacientov s CKD nevyhnutne spojený s rôznymi stavmi. Potreba zachovania žíl s prihliadnutím na výsledky dôkladného predoperačného vyšetrenia vrátane povinného ultrazvukového vyšetrenia prispieva k výberu optimálnej strany a umiestnenia na vytvorenie primárnej AV fistuly. Kvalita tepny je čiastočne ovplyvnená. Chirurgická zručnosť a kreativita navyše znižujú skoré narušenie funkcie fistuly, čo zase vedie k zníženiu používania centrálnych venóznych katétrov a syntetických protéz, ako aj k frekvencii revízií, hospitalizácií a nákladov. Vyžaduje sa kompetentné posúdenie stavu cievneho riečiska u konkrétneho jedinca, ako aj spoločný, interdisciplinárny prístup k tvorbe a využívaniu cievneho prístupu.
BIBLIOGRAFICKÝ ZOZNAM
1. Pokyny klinickej praxe NKF-DOQI pre cievny prístup. New York, National Kidney Foundation, 1997; str. 69, usmernenie 29
2. Národná nadácia pre obličky. Pokyny pre klinickú prax KDOQI a odporúčania pre klinickú prax na rok 2006 Aktualizácie: Cievny prístup. Am J Kidney Dis 2006; 48: S176-S317 (doplnok 1)
3. Dixon BS, Novak L, Fangman J. Hemodialýza vaskulárneho prístupu prežitie: Natívna arteriovenózna fistula v hornej časti ramena. Am J Kidney Dis 2002; 39 (1): 92-101
4. Ascher E, Gade P, Hingorani A, Mazzariol F, Gunduz Y. Fodera M, Yorkovich W. Zmeny v praxi chirurgie angioaccesu: Vplyv výsledku dialýzy a odporúčania iniciatívy kvality. J Vasc Surg 2000; 31: 84-92
5. Allon M, Robbin ML. Zvýšenie arteriovenóznych fistúl u hemodialyzovaných pacientov: problémy a riešenia. Kidney Int 2002; 62: 1109-24
6. Adams MB, Majewski JT, Kiselow MC, Kauffman HM, Jr. Diabetický vaskulárny prístup. Dial Transplant 1986; 15: 307-308
7. Miller PE, Tolwani A, Luscy CP, Deierhoi MH, Bailey R, Redden DT, Allonh M. Prediktory adekvátnosti arteriovenóznych fistúl u hemodialyzovaných pacientov. Kidney Int 1999; 56: 275-80
8. Konner K, Hulbert-Shearon TE, Roys EC, Port FK. Krajčírstvo
počiatočný vaskulárny prístup pre dialyzovaných pacientov. Kidney Int 2002; 62: 329-338
9. Brescia MJ, Cimino JE, Appell K, Hurwich BJ. Chronická hemodialýza pomocou venepunkcie a chirurgicky vytvorenej arteriovenóznej fistuly. N Engl J Med 1966; 275: 1089-1092
10. Ghavamian M, Gutch CF, Kopp KF, Kolff WJ. Smutná pravda o hemodialýze pri diabetickej nefropatii. JAMA 1972; 222: 1386-1389
11. Woods JD, Turenne MN, Strawderman RL, Young EW. Hirth RA Port FK, Held PJ. Prežitie vaskulárneho prístupu medzi incidentnými hemodialyzovanými pacientmi v USA. Am J Kidney Dis 1997; 30: 50-57
12. Young EW, Goodkin DA, Mapes DL, Port FK, Keen ML, Chen K, Maroni BL, Wolfe RA, Held PJ. Štúdia výsledkov dialýzy a vzorov praxe (DOPPS): medzinárodná štúdia o hemodialýze. Kidney Int 2000; 57: S74-S81
13. Astor BC, Coresh J, Powe NR, Eustace JA, Klag MJ. Vzťah medzi pohlavím a komplikáciami vaskulárneho prístupu u hemodialyzovaných pacientov. Am J Kidney Dis 2000; 36: 1126-1134
14. Beathard GA. Zlepšenie vaskulárneho prístupu na dialýzu. Dial Transplant 2002; 31: 210-219
15. Wedgwood KR, Wiggins PA, Guillou PJ. Prospektívna štúdia end-to-side vs. arteriovenózne fistuly zo strany na stranu na hemodialýzu. Brit J Surg 1984; 71: 640-642
16. Corpataux J-M, Haesler E, Silacci P, Ris HB, Hayoz D. Nízkotlakové prostredie a prestavba žily predlaktia v prístupe na hemodialýzu Brescia-Cimino. Transplantácia Nephrol Dial 2002; 17: 1057-1062
17. Konner K. Keď sa nedostatočný arteriálny prítok stane Achillovou pätou av -fistuly - aké sú chirurgické prístupy? Transplantácia Nephrol Dial 2000; 15: 145-147
18. Allon M, Lockhart ME, Lilly RZ, Gallichio MH, Young CJ, Barker J, Deierhol MH, Robbin ML. Účinok predoperačného sonografického mapovania na vaskulárne výsledky u hemodialyzovaných pacientov. Kidney Int 2001; 60: 2013-2020
19. Malovrh M. Natívna arteriovenózna fistula: Predoperačné hodnotenie. Am J Kidney Dis 2002; 39: 1218-1225
20. Silva MB Jr, Hobson RW II, Pappas PJ, Jamil Z, Araki CT, Goldberg MC. Stratégia na zvýšenie využívania postupov prístupu k autogénnej hemodialýze: Vplyv predoperačného neinvazívneho hodnotenia. J Vasc Surg 1998; 27: 302-308
21. London GM, Marchais SJ, Guerin AP, Fabiani F, Metivier F Kardiovaskulárna funkcia u hemodialyzovaných pacientov. In: Grbnfeld JP, Bach JF, Funck-Brentano JL, Maxwell MH eds. Pokroky v nefrológii, St. Louis: Mosby-Year Book, 1991; 20: 249-273
22. Oliver MJ, McCann RL, Indridason OS, Butterly DW, Schwab SJ. Porovnanie transponovaných brachiobasilických fistúl s štepmi nadlaktia a brachiocefalickými fistulami. Kidney Int 2001; 60: 1532-1539
23. Miller PE, Tolwani A, Luscy CP, Deierhoi MH, Bailey R, Redden DT, Allon M. Prediktory adekvátnosti arteriovenóznych fistúl u hemodialyzovaných pacientov. Kidney Int 1999; 56: 275-280
24. Polo JR, Vazquez R, Polo J, Sanabia J, Rueda JA, Lopez-Baena JA. Brachiocefalická skoková štepová fistula: Alternatíva pre dialýzu. Použitie lakťových žíl. Am J Kidney Dis 1999; 33: 904-909
25. Keoghane SR, Kar Leow C, sivá DWR. Rutinné používanie konštrukcie arteriovenóznej fistuly na rozšírenie venózneho odtoku pred vložením expandovaného polytetrafluóretylénového (PTFE) slučkového štepu na dialýzu. Transplantácia Nephrol Dial 1993; 8: 154-156
26. Gracz KC, Ing TS, Soung L-S, Armbruster KFW, Seim SK, Merkel FK. Proximálna fistula predlaktia na udržiavaciu hemodialýzu. Kidney Int 1977; 11: 71-74
27. Combe C, Pisoni RL, Port FK, Young EW, Canaud B, Mapes DL, Held PJ. (Výsledky dialýzy a vzor praxe: údaje o použití centrálnych venóznych katétrov pri chronickej hemodialýze) Nephrologie 2001; 22: 379-84. Článok vo francúzštine
28. Pisoni RL, Young EW, Dykstra DM, Greenwood RN, Hecking E, Gillespie B, Wolfe RA, Goodkin DA, Held PJ. Použitie vaskulárneho prístupu v Európe a USA: Výsledky z DOPPS. Kidney Int 2002; 61: 305-316
29. Tellis VA, Veith FJ, Sobermann RJ, Freed SZ, Gliedman ML. Vnútorná arteriovenózna fistula na hemodialýzu. Surg Gynecol Obstet 1971; 132: 866-870
30. Kovalik EC, Raymond JR, Albers FJ, Berkoben M, Butterly DW, Montella B, Conlon PJ. Zhlukovanie epidurálnych abscesov u pacientov s chronickou hemodialýzou; Riziko záchrany prístupových katétrov v prípade infekcie. J Am Soc Nephrol 1996; 7: 2264-2267
31. Hovagim AR, Poppers PJ: Anestézia pre vaskulárny prístup a peritoneálny prístup pre dialýzu. In: Cievny a peritoneálny prístup na dialýzu. Ed. Andreucci VE. Kluwer Academic Publishers, Boston-Dordrecht-London, 1989; 1-12
32. Dhingra RK, Young EW, Hulbert-Shearon TE, Leavey SF. Port FK Typ vaskulárneho prístupu a úmrtnosti v USA hemodialyzovaní pacienti. Kidney Int 2001; 60: 1443-1451
33. Windus DW. Trvalý vaskulárny prístup: pohľad nefrológov. Am J Kidney Dis 1993; 21: 457-471
34. Kronung G. Plastická deformácia Cimino fistuly opakovaným prepichnutím. Dial Transplant 1984; 13: 635-638
35. Sands JJ, Miranda CL. Predĺženie prežitia prístupu na hemodialýzu pomocou elektívnej revízie. Clin Nephrol 1995; 44 (5): 329-333
36. Allon M, Robbin ML. Zvýšenie arteriovenóznych fistúl u hemodialyzovaných pacientov: problémy a riešenia. Kidney Int 2002; 62: 1109-1124
37. Knox RC, Berman SS, Hughes JD, Gentile AT, Mills JL.
Ligácia distálneho revaskularizačného intervalu: Trvalá a účinná liečba syndrómu ischemického steal po prístupe na hemodialýzu. J Vasc Surg 2002; 36: 250-256
38. Zanow J, Kruger U, Scholz H. Proximalizácia arteriálneho prítoku: nová technika na liečbu ischémie súvisiacej s prístupom. J Vasc Surg 2006; 43 (6): 1216-1221
39. Riggs JE, Moss AH, Labosky DA, Liput JH, Morgan JJ, Gutmann L. Ischemická monolitická neuropatia horných končatín: komplikácia postupov vaskulárneho prístupu u uremických diabetických pacientov. Neurológia 1989; 39: 997-998
40. Miles AM. Vaskulárny steal syndróm a ischemická monolemická neuropatia: dva varianty ischémie horných končatín po chirurgickom prístupe k hemodialýze. Transplantácia Nephrol Dial 1999; 14: 297-300
41. Konner K. Primárny vaskulárny prístup u diabetických pacientov: audit. Transplantácia Nephrol Dial 2000; 15: 1317-1325
Slovo „hemo-“ znamená krv. Hemodialýza čistí krv mimo vášho tela pomocou zariadenia a umelého filtra, ktorý sa nazýva dialyzátor. Dialyzátor funguje ako umelá oblička. Zariadenie pripraví dialyzačnú tekutinu potrebnú na odstránenie odpadových látok z vašej krvi a tiež odstráni prebytočnú tekutinu z vášho tela.
Počas hemodialýzy sa krv odoberá z tela pomocou krvnej pumpy zariadenia na umelé obličky ihlou alebo centrálnym venóznym katétrom a potom sa krv nechá prejsť dialyzátorom na čistenie. Potom sa vyčistená krv vráti do tela druhou ihlou alebo druhým lúmenom katétra.
Typy vaskulárneho prístupu na hemodialýzu
Najčastejší prístup k hemodialýze: fistula.
Fistula Ide o trvalý prístup vykonávaný chirurgickým spojením tepny s žilou na paži alebo, menej často, na nohe. Pri hemodialýze sa krv odoberá ihlou vloženou do fistuly a potom krv prechádza cez dialyzátor (filter), aby sa odstránili odpadové produkty a prebytočná tekutina. Vyčistená krv sa vracia do tela druhou ihlou vloženou do fistuly. Po vytvorení fistuly by malo trvať najmenej 1 mesiac, ideálne 3 až 4 mesiace, kým „dozreje“ a bude pripravený na použitie na hemodialýze. V priebehu času sa fistula zvyšuje kvôli krvnému tlaku v tepne, čo je dobrým znakom a znamená to, že fistula funguje správne. Fistula je najlepším prístupom k hemodialýze a je menej náchylná na infekciu, pretože používa vlastné cievy pacienta a nachádza sa pod kožou. Stáva sa, že prvý pokus o vytvorenie fistuly končí neúspechom a je potrebný druhý chirurgický zákrok. Zdravá fistula môže fungovať desaťročia, ale nie každému je takýto prístup ukázaný.
Miesto aplikácie fistuly musí byť chránené: nepoškodzujte alebo nepreťahujte rameno, zmerajte krvný tlak na druhom ramene.
Cievna protéza
Protéza je mäkká, flexibilná, syntetická trubica, ktorá spája tepnu s žilou. Cievne protézy sa inštalujú, ak majú žily malý priemer, sú poškodené alebo je spojenie tepny a žily ťažké kvôli anatomickým vlastnostiam ciev. Obvykle sú cievne štepy umiestnené do predlaktia nedominantnej ruky. Na inštaláciu cievnej protézy je potrebná aj operácia.
Hemodialyzačné katétre
Niekedy, aby sa získal prístup k veľkej žile, zvyčajne krčnej alebo podkľúčovej, umiestnenej v krku alebo stehennej kosti, umiestnenej v slabinách, je nainštalovaná špeciálna plastová trubica - cievny katéter. To tiež vyžaduje manipuláciu, ktorá sa vykonáva v lokálnej anestézii alebo v anestézii.
Požiadajte svojho lekára o ďalšie informácie.
Hemodialýza sa zvyčajne vykonáva podľa plánu v nemocnici alebo na dialyzačnej klinike, 3 krát týždenne. Aby ste to mohli vykonať, musíte byť v presne stanovenom čase na dialyzačnej klinike. Každé sedenie trvá asi 4-5 hodín, v závislosti od režimu odporúčaného lekárom.
Ak ste na hemodialýze, mali by ste prísť do centra na hemodialýzu o niečo skôr, ako je určený čas. Pri plánovaní postupu je potrebné vziať do úvahy čas cesty a čakaciu dobu v nemocnici, ktorá môže byť až 2 hodiny. Noste pohodlné oblečenie a vezmite si so sebou niečo na trávenie času, napríklad knihu. Pred hemodialýzou sa vykoná vyšetrenie a zváženie, aby sa vyhodnotilo množstvo tekutiny, ktoré je potrebné počas hemodialýzy odstrániť.
Na pripojenie k hemodialyzačnému prístroju sa dezinfikuje vaskulárna prístupová oblasť, zavedú sa ihly a spoja sa krvné linky. Po zasadnutí ste odpojení od zariadenia a ak je váš krvný tlak normálny, môžete ísť domov.
Úspešná dlhodobá liečba programovanou hemodialýzou (PGD) u pacientov s terminálnym štádiom chronického zlyhania obličiek (ESRD) závisí vo veľkej miere od dostupnosti adekvátneho vaskulárneho prístupu.
Primeraný prístup k cievam je ústredným problémom dlhodobej liečby pacientov s ESRD, pretože umožňuje pacientovi pripojenie k umelému obličkovému aparátu. Prietok krvi dialyzátorom prístroja musí byť primeraný a aby bola zaistená účinná dialýza, prístup k „krvi“ musí vytvárať technickú schopnosť vykonávať dialýzu trikrát týždenne, prakticky po celý zvyšok života pacienta alebo do obličiek transplantáty v jeho tele.
V súčasnej dobe existujú nasledujúce metódy vaskulárneho prístupu.
Dočasný cievny prístup:
Artériovenózne skraty (AVSh);
Centrálna venózna katetrizácia (dvoj lumenové dialyzačné katétre, silikónové intravenózne katétre s manžetami (Tesio ª, Permcath ª, Ash Split Cath ª), polyuretánové katétre Cannon ª II Plus atď.)
Trvalý vaskulárny prístup (PSA):
Natívna arteriovenózna fistula (AVF);
AVF pomocou automatických vkladaní;
AVF používajúci alloven;
AVF pomocou syntetického cievneho štepu.
Na implantáciu arteriovenózneho skratu sa používajú a.radialis a v.cephalica v dolnej alebo strednej tretine predlaktia. V pooperačnom období je na zabránenie trombózy heparín predpísaný 2 500 jednotiek 4 -krát denne.
Cievne komplikácie (trombóza, infekcie a krvácanie) sú veľmi časté u pacientov liečených PGD s externou AVS.
Všetky tieto komplikácie výrazne zhoršujú stav pacienta, predlžujú dobu liečenia, zvyšujú jeho náklady a znižujú výsledky dialyzačnej terapie a transplantácie obličiek.
V posledných rokoch je pre akútnu hemodialýzu v AKI a keď je nemožné alebo nevhodné vytvárať PSD u určitej kategórie pacientov s ESRD, oprávnené použitie dvoj lumenových dialýznych katétrov, silikónových intravenóznych katétrov s manžetou (obr. 19.1.5). , a v mnohých prípadoch jediný prijateľný. Len asi 30-40% manžetových katétrov však zostáva funkčných po 1 roku. Za kandidátov na umiestnenie manžetových intravenóznych katétrov môžu byť považovaní iba pacienti, u ktorých nie je možné vytvoriť PSD alebo podstúpiť substitučnú liečbu peritoneálnou dialýzou.
Výhodou použitia týchto katétrov je fakt, že tepny a žily končatín sú zachované pre ďalšiu tvorbu AVF. Mali by ste tiež vziať do úvahy minimálne invazívnosť metódy na extrakorporálnu detoxikáciu, elimináciu arteriovenózneho výboja, ktorý zhoršuje symptómy srdcového zlyhania a jednoduchosť ich implantácie pomocou metódy Seldinger S.I. (1953). Použitie týchto katétrov zabraňuje vzniku veľkého počtu purulentno-septických komplikácií, čo umožňuje tvorbu AVF pri absencii hnisavých rán a rozvinutej trombózy ciev končatín.
Centrálna venózna katetrizácia sa vykonáva vtedy, keď je potrebná núdzová hemodialýza, napríklad s rýchlym nárastom symptómov urémie, rozvojom hyperhydratácie, hyperkalémie a absenciou AVF.
Obrázok 19.1.5.Štandardná poloha tunelovaného katétra v pravej predsieni
Napriek tomu veľký počet rôznych komplikácií (trombóza, hnisanie a krvácanie) až do smrti, potreba dlhodobej (dlhodobej) liečby pacientov s hemodialýzou vyžaduje pokročilejšie formy vytvárania vaskulárneho prístupu. Jednou z nich je metóda vytvárania iného typu AVF.
Hlavnými podmienkami vzniku dlhodobo fungujúceho AVF sú: správna voľba miesta a včasnosti operácie, vysoká mikrochirurgická technika a určenie časového obdobia medzi vznikom AVF a jeho použitím (obrázok 19.1.6).
Obrázok 19.1.6. Možné chirurgické miesta pre tvorbu AVF
Pri tvorbe natívnych AVF sa používa nedominantná ruka a rovnaké cievy v dolnej alebo strednej tretine predlaktia. Pri lokálnej anestézii alebo intravenóznej anestézii sa izolujú a.radialis a v.cephalica jedným šikmým rezom na 3 až 4 cm, zliatinové sú kolaterály vystupujúce z hlavného kmeňa. Distálne konce ciev sa spoja a prekrížia, do proximálneho konca sa vstrekne heparinizovaný roztok, aby sa zabránilo trombóze počas chirurgického zákroku, a pomocou špeciálnych nástrojov sa použije neabsorbovateľný atraumatický šijací materiál č. 6.0; 7,0; 8.0 sa aplikuje anastomóza zo strany na stranu, z konca na stranu alebo z konca na koniec (obrázok 19.1.7). V pooperačnom období dostávajú pacienti heparín 7-10 dní a po 1-2 mesiacoch sa arterializovaná žila prepichne špeciálnymi dialyzačnými ihlami, aby sa napojila na elektrickú sieť aparátu „umelej obličky“.
Obrázok 19.1.7. Varianty tvorby arteriovenóznych anastomóz a AVF na cievach predlaktia (A.M. Shepetov, 1998).
Počet komplikácií s použitím natívnych AVF v porovnaní s použitím AVS je teda výrazne menší, 20% a 47%. Aby sa znížil počet komplikácií a zlepšili sa podmienky pre liečbu hemodialýzou, pacientom s ESRD sa odporúča, aby si na typickom mieste vytvorili včasný AVF.
Antikoagulačné metódy.
Počas hemodialýzy prúdi krv do mimotelového okruhu pozostávajúceho z ihiel, vzduchových lapačov krvi a dialyzátora, čo vedie k aktivácii krvných doštičiek a faktorov zrážania plazmy. Antikoagulácia je preto nevyhnutnou súčasťou dialýzy. Medzi antikoagulačné metódy patrí systémová heparinizácia, infúzia prostacyklínu alebo regionálna citrátová antikoagulácia.
Hlavnou metódou antikoagulácie je systémová heparinizácia. Mechanizmus antikoagulačného účinku heparínu je inhibícia aktivity trombínu, ktorý katalyzuje premenu fibrinogénu na fibrín v hemostatickom systéme. Heparín inhibuje tvorbu trombu, čo prispieva k inaktivácii trombínu jeho fyziologickým inhibítorom antitombínom III. Tabuľka 19.1.3 uvádza odporúčania na použitie heparínu v závislosti od prítomnosti / neprítomnosti rizika krvácania.
Existujú 2 spôsoby podávania heparínu:
1) kontinuálna kontinuálna infúzia s minimálnym bolusom na začiatku dialýzy,
2) pravidelný bolus heparínu.
V prítomnosti heparínovej pumpy v zariadení „PI“ je výhodnejšia kontinuálna infúzia, pretože to umožňuje dosiahnuť adekvátnu kontrolovanú antikoaguláciu s nižším rizikom krvácania a rýchlejšou inaktiváciou heparínu na konci dialýzy. Odporúčané dávky heparínu sú uvedené v tabuľke 19.1.3.
(John T. Daugirdas, Príručka dialýzy, 2001)
Kontrola adekvátnosti antikoagulácie sa vykonáva ako klinické metódy: vizuálne vyšetrenie mimotelového okruhu, tlakový rozdiel na vstupe a výstupe z dialyzátora a krvných vedení, ako aj laboratórne hodnotenie koagulácie krvi (tabuľka 19.1.4).
Tabuľka 19.1.4. Predisponujúce faktory a príznaky krvnej trombózy v mimotelovom okruhu
| Faktory prispievajúce k zrážaniu krvi v mimotelovom okruhu |
| - Nízka rýchlosť prietoku krvi - Vysoký hematokrit - Vysoká úroveň ultrafiltrácie - Recirkulácia v prístupe - Infúzia krvi alebo krvných zložiek počas dialýzy - Infúzia tukových roztokov počas dialýzy - Vzduchové lapače (vystavenie vzduchu, penenie, turbulentný prietok krvi) |
| Známky zrážania krvi v mimotelovom okruhu |
| - Príliš tmavá krv - Tmavé oblasti alebo pruhy v dialyzátore - Tvorba peny s následnou tvorbou trombu v žilovom lapači - Rýchle naplnenie liniek krvného tlaku krvou - Kyvadlový pohyb krvi v segmente medzi dialyzátorom a venóznou pascou - Prítomnosť zrazenín na arteriálnom konci dialyzátora |
Protijedom heparínu je protamíniumsulfát, ktorého dávka závisí od mnohých faktorov (dávka a čas heparínu, ukazovatele ABC a APTT atď.).
Vedľajšie účinky heparínu zahŕňajú: zvýšené krvácanie, svrbenie, osteoporózu, dyslipidémiu, trombocytopéniu vyvolanú heparínom. Nízkomolekulárny heparín (LMWH), ktorý zahŕňa vápnik nadroparínu, enoxyparín, môže slúžiť ako alternatíva k heparínu pri vývoji takýchto komplikácií.
Postup hemodialýzy. Monitorovanie primeranosti postupu.
Pri hemodialýze je potrebné vziať do úvahy nasledujúce parametre:
Rýchlosť prietoku krvi. Čím rýchlejšie sa krv dostane do mimotelového okruhu, tým rýchlejšie sa telo očistí a väčší objem krvi vstúpi do dialyzátora. Priemerná odporúčaná rýchlosť inštalácie krvnej pumpy je 5 ml / kg / min (napr. Hmotnosť 70 kg, prietok krvi 350 ml / min). Celým BCC pacienta teda prejde dialyzátorom asi 20 -krát v rámci 1 postupu (4 hodiny). Túto rýchlosť je možné dosiahnuť iba vtedy, ak existuje adekvátny vaskulárny prístup - arteriovenózna fistula.
Trvanie. Čím dlhšie dialýza trvá, tým lepšie je telo očistené od uremických toxínov. Obličky zdravého človeka pracujú 24 hodín denne a každú sekundu filtrujú konečné produkty metabolizmu dusíka. Minimálne odporúčané trvanie hemodialýzy s adekvátnym prietokom krvi (najmenej 300 ml / min) sú 4 hodiny. Nedávne štúdie uvádzajú, že 30 -minútové predĺženie času dialýzy zníži úmrtnosť pacientov o 15%. Najlepšia miera prežitia pacientov bola zaznamenaná v okrese Tassin (Francúzsko), kde sa vykonáva 8-hodinová nočná hemodialýza. U 80% pacientov z tejto oblasti nebola potrebná antihypertenzíva a lieky viažuce fosfor. Navyše, pri takom trvaní dialýzy, napodiv, bol zaznamenaný najmenší počet komplikácií spojených so samotným dialyzačným postupom (syndialytická hypo-, hypertenzia, krvácanie).
Frekvencia vedenia. V analógii obličiek sa klírens opäť vyskytuje denne. Preto čím častejšie sa vykonáva hemodialýza, tým lepšie sa očisťuje telo. Pri dennej hemodialýze (6-krát týždenne) možno trvanie postupu skrátiť na 2,5-3 hodiny. Najnižší výskyt kardiovaskulárnych chorôb bol zaznamenaný u pacientov na dennej nočnej 8-hodinovej hemodialýze. Minimálna odporúčaná frekvencia dialýzy je 3 krát týždenne po dobu 4 hodín pri adekvátnom prietoku krvi.
Ultrafiltrácia. S rozvojom CKD štádia 5, najmä u pacientov na hemodialýze, sa postupne vyvíja oligoanúria. Samotná dialýza zahŕňa odstránenie tekutiny normálne vylučovanej obličkami. Základný rozdiel medzi hemodialýzou a peritoneálnou dialýzou v zrkadlových výsledkoch závisí od objemu ultrafiltrácie. Pri peritoneálnej dialýze je malé množstvo ultrafiltrácie (menej ako 750 ml / deň) spojené s vysokou úmrtnosťou, zatiaľ čo na hemodialýze je naopak vysoký objem ultrafiltrácie (viac ako 4,8% telesnej hmotnosti na jeden postup, napr. hmotnosť 60 kg, UV-3 l a viac) zvyšuje úmrtnosť. Je dôležité neustále hovoriť s pacientmi o potrebe obmedziť príjem soli a slaných potravín (údené mäso, konzervy, polotovary), ako aj o dodržiavaní vodného režimu.
Dialýza by sa mala vykonávať najmenej 3 krát týždenne, pričom celková dĺžka relácie je najmenej 12 hodín týždenne, a to aj vtedy, ak existuje zvyšková funkcia obličiek.
U pacientov s hemodynamickou alebo kardiovaskulárnou nestabilitou môže byť potrebné predĺženie trvania a / alebo frekvencia sedení.
Trvanie a / alebo frekvencia dialýz by sa mala predĺžiť, ak pacient pretrváva s hypertenziou napriek maximalizácii odberu tekutín.
U pacientov s nekontrolovaným poškodením metabolizmu fosforu môže byť potrebné predĺženie trvania a / alebo frekvencia sedení.
U pacientov s poruchami príjmu potravy môže byť potrebné predĺženie trvania a / alebo frekvencia sedení.
Kontrola adekvátnosti hemodialýzy.
Močovina slúži ako marker na monitorovanie primeranosti hemodialýzy. Močovina je produkovaná pečeňou z dusíka aminokyselín prostredníctvom amoniaku, ktorý je hlavnou cestou odstraňovania dusíkatého odpadu z tela. Tvorba močoviny je úmerná rozkladu bielkovín alebo rýchlosti, ktorou sa bielkoviny objavujú. Okrem toho sa verí, že močovina je distribuovaná v celkovej telesnej vode, a to v extracelulárnych aj intracelulárnych tekutinách. Preto stupeň odstránenia močoviny umožňuje posúdiť adekvátnosť dialýzy. V tomto prípade kreatinín nemôže slúžiť ako spoľahlivý marker, pretože nie je rovnomerne rozložený v tekutých priestoroch tela.
Vzorce na výpočet adekvátnosti dialýzy.
Najjednoduchším a zároveň účinným vzorcom na hodnotenie dialýzy je výpočet podielu redukcie močoviny (URF).
DSM = (močovina pred HD - močovina po HD) / močovina pred HD * 100
Dialýza sa považuje za adekvátnu, ak je DSM rovný alebo vyšší ako 65%.
Kvalitu dialýzy môžete presnejšie posúdiť výpočtom Kt / V. Tento vzorec je pomerom odrážajúcim klírens močoviny, kde K je klírens močoviny v krvi dialyzátora, v litroch / hodinu; t je trvanie postupu, hodina; V je distribučný objem močoviny, liter. Existuje niekoľko spôsobov výpočtu hodnoty Kt / V. Matematická metóda používa Daugirdasov vzorec:
Kt / V = - ln (R - 0,008 × t) + (4 - 3,5 × R) × UF / W
ln - prírodný logaritmus
R - močovina po HD / močovina pred HD
t - trvanie hemodialýzy v hodinách
UF - ultrafiltračný objem v litroch
W je hmotnosť pacienta po hemodialýze v kg
Štúdie ukázali vyššiu úmrtnosť u pacientov s Kt / V menej ako 1,2. Väčšina dialyzačných stredísk sa snaží dosiahnuť hodnoty Kt / V v rozmedzí 1,4-1,6. V našej krajine je minimálna prijateľná úroveň 1,2. Nepríjemnosť matematického výpočtu je spojená s potrebou odberu krvi na laboratórnu analýzu. Dôležitý je aj ľudský faktor: pre správny výpočet Kt / V je potrebné dôsledne dodržiavať techniku, miesto a čas odberu krvi na konci hemodialýzy, čo nie je vždy možné pri veľkom pracovnom zaťažení dialyzačného strediska.
Všetky moderné zariadenia „IP“ merajú Kt / V v reálnom čase (online), čo v prípade potreby umožňuje opravu počas hemodialýzy. Ak je napríklad skutočný Kt / V nízky, zariadenie „PI“ indikuje požadovaný dodatočný čas dialýzy na dosiahnutie nastavenej úrovne. Pri matematickom výpočte je to v zásade nemožné. Pri porovnávaní oboch metód bol rozdiel menší ako 5%, vďaka čomu sa online meranie Kt / V stalo najobľúbenejšou metódou na posúdenie primeranosti hemodialýzy nefrológmi.
V marci 2010 vydal preklad tohto pozoruhodného diela do ruštiny známy odborník na hemodialýzu, autor niekoľkých kníh, doktor lekárskych vied Evgeny Stetsyuk (stránka „Hemodialýza pre špecialistov“, www.hd13.ru). Dielo však zatiaľ nestratilo na aktuálnosti. Je napísaný pre lekárov, ale jazyk bude zrozumiteľný aj pre pacientov.
Fistula. Úvod
Cievny prístup umožňuje chronickú dialýzu, pretože umožňuje personálu prístup do obehu. Prístup môže byť vnútorný (vo vnútri tela) alebo vonkajší (mimo tela).
Cievny prístup by mal:
- umožniť opakovaný prístup do obehu.
- zabezpečiť dostatočný prietok krvi na účinnú hemodialýzu.
- byť vyrobené z materiálu, ktorý nespôsobuje reakciu alebo predispozície k infekcii.
Tri hlavné typy prístupy sú: fistula, protéza a katéter. Keď je aplikovaná fistula, chirurg zošíva tepnu a žilu dohromady, najčastejšie v paži. Tepny prenášajú krv bohatú na kyslík zo srdca a pľúc do zvyšku tela. Tieto cievy vybrané pre fistulu sú veľké a majú dobrý prietok krvi, ležia však hlboko pod kožou a je ťažké ich prepichnúť. Žily prenášajú krv späť do srdca a pľúc. Sú povrchné, prístupné, ale príliš tenké a nedostatočné prekrvenie na dialýzu.
Spojenie tepny a žily je najlepším riešením situácie. Po 4-6 týždňoch vysoký krvný tlak a vysoký arteriálny prietok krvi vedú k zhrubnutiu žilovej steny a jej dilatácii (expanzii). V dôsledku toho môže byť nádoba prepichnutá hrubými ihlami. Fistula sa nachádza pod kožou a je vytvorená iba z tkanív samotného pacienta. Preto je fistula menej náchylná na infekciu a trombózu ako iné prístupy. Fistula môže trvať roky alebo dokonca desaťročia. Výskum ukázal, že fistula je v súčasnosti najlepší dostupný prístup. Nové chirurgické techniky na vytváranie fistúl, punkčné techniky a cesty cievnej konzervácie urobili z fistuly preferovanú voľbu pre väčšinu pacientov.
Opatrenia pred operáciou:
- Po vyhodnotení stavu ciev, vybratí miesta na vytvorenie prístupu by mal byť pacient dobre informovaný o nadchádzajúcej operácii a mali by byť podrobne vysvetlené pravidlá pooperačnej starostlivosti o prístup. Pacient by si mal byť vedomý toho, že rameno s funkčnou fistulou nemožno použiť na punkciu žily a monitorovanie krvného tlaku.
- Operácia sa vykonáva v lokálnej, regionálnej alebo celkovej anestézii. Ak bol hemodialýza vykonaná deň predtým, musí byť pacient dostatočne hydratovaný, vždy nad suchou hmotnosťou. V tento deň nemôžete predpisovať antihypertenzíva. Pred operáciou môžu byť predpísané profylaktické antibiotiká.
Pooperačná starostlivosť o fistulu a protézu
Bezprostredne po chirurgickom zákroku by sa malo miesto chirurgického zákroku (najskôr každú pol hodinu) vyšetriť na:
- nadmerné krvácanie;
- opuch;
- teplo končatiny na zabezpečenie uspokojivej periférnej cirkulácie;
- prítomnosť trylka (pocit bzučania krvi pri prietoku cez fistulu) alebo hluk (pískanie krvi, ktoré je možné počuť stetoskopom) evidentne naznačuje prítomnosť prietoku krvi cez fistulu;
- aby sa zabránilo trombóze, krvný tlak by sa mal udržiavať na prijateľnej úrovni a nemala by byť povolená dehydratácia;
- Prístup by mal byť vo vyvýšenej polohe, aby sa zabránilo nadmernému edému a opuchu.
Keď je implantovaná protéza, chirurg spojí tepnu a žilu s kúskom umelej cievy. Rovnako ako fistula, aj protéza umožňuje dostatočný prietok krvi na hemodialýzu. Stenózy (zúženie ciev) sú bežnejšie u protéz, ktoré vedú k trombóze (krvné zrazeniny). Protézy sa častejšie nakazia a sú menej trvanlivé ako fistuly, v priemere menej ako 5 rokov. Protéza sa zošije, iba ak pacient už nemá cievy na uloženie fistuly.
Katéter sa skladá z dutých plastových rúrok. Katéter je umiestnený na hrudníku, keď je vložený do centrálnej žily, alebo na stehno, keď je katéter zavedený do femorálnej žily.
Pomocou katétra je vytvorený cievny prístup na dlhodobé alebo krátkodobé použitie. Hlboké centrálne žily majú dostatočný prietok krvi, ktorý umožňuje účinnú hemodialýzu. Materiál katétra (plast) je pre telo cudzí a katéter sa zavádza prepichnutím kože. To vytvára priestor pre vstup baktérií. V katétroch sa často tvoria stenózy, krvné zrazeniny a ložiská infekcie. Z týchto dôvodov sa katétre často nahrádzajú novým katétrom, ktorý je umiestnený v rovnakej alebo inej cieve.
Katétre sú inštalované v nasledujúcich prípadoch:
- Nie je možné vložiť fistulu alebo protézu
- Keď trvá, kým sa protéza zahojí alebo vyzreje fistula
- Pri akútnom zlyhaní obličiek, keď existuje nádej na rýchle obnovenie funkcie obličiek
- Čaká sa na umiestnenie peritoneálneho katétra
- Čakanie na transplantáciu od žijúceho darcu
Napriek viac ako 65 -ročnému úsiliu o vytvorenie cievneho prístupu je tento problém zásadný pre úspešnú hemodialýzu. Približne 25-50% hospitalizácií dialyzovaných pacientov je spojených s problémami s prístupom. Medicare predstavuje viac ako 1 miliardu dolárov ročne (2). Pacienti so zle fungujúcim prístupom nemôžu dostať adekvátnu dialýzu. Pacienti sú uremickí, chorí a unavení. Nie sú schopní pracovať, cvičiť alebo robiť to, čo majú radi a kvalita ich života klesá. Ak sa pacient cíti chorý, postihne to rodinu, priateľov a personál.
Problémy s prístupom stresujú personál aj pacientov. Problémy s prepichnutím (zavedením ihly) do cievy alebo protézy sú stresujúce pre personál aj pacienta. Neúspešná punkcia môže zničiť prístup, čo je život ohrozujúce. V takom prípade je prístup opravený alebo vytvorený na inom mieste, ak je to možné. Problémy s prístupom spôsobujú hospitalizácie, chirurgické zákroky, chorobnosť, stratu končatín a dokonca smrť. Problémy s prístupom zaberajú veľa času personálu a narúšajú plánovanú prácu. Navyše, pokiaľ je pacient v nemocnici, dialyzačné miesta v centre zostanú neobsadené. Všetky typy cievneho prístupu majú svoje výhody a nevýhody. Vedci pokračujú v hľadaní optimálneho vaskulárneho prístupu pre dialyzovaných pacientov.
Iniciatíva za kvalitu výsledkov obličkových chorôb NKF (National Kidney Foundation, USA) (KDOQI) a program Fistula First pokračujú vo svojom úsilí zlepšiť výsledky vaskulárneho prístupu. Dôraz je kladený na vyhodnotenie a zachovanie nádob na tvorbu fistuly a pokiaľ je to možné, odporúča sa včasné umiestnenie fistuly.
V tomto module vám povieme o fistule, protéze, katétroch a ďalších zariadeniach. Každá časť obsahuje definície, hodnotenie a monitorovanie prístupu. Zvážte odporúčania KDOQI, vzdelávanie pacientov a komplikácie rôznych typov prístupov. Ako priamo pomôžete pacientovi s prístupom, závisí od jeho života. Primeraná starostlivosť o prístup k cievam výrazne zlepšuje kvalitu života pacienta a prináša skutočnú profesionálnu spokojnosť všetkým zamestnancom.
Ako sa používa fistula
Natívna arteriovenózna fistula (AVF) sa vytvára chirurgicky zošitím tepny a žily. Toto spojenie sa nazýva anastomóza a v mieste operácie zostáva jazva. Trvá 1-3 mesiace, kým je AVF dostatočne silný, aby ho prepichol hrubými ihlami. Preto je vhodné vytvoriť fistulu skoro pred začiatkom hemodialýzy.
Po vytvorení fistuly začne žilou silný arteriálny prietok krvi, ktorý začne rozširovať fistulárnu žilu a robí jej stenu elastickou. Toto je arterializácia fistuly, ktorú nazývame zrenie AVF. Asi po týždni môže pacient začať s cvičeniami, ktoré pomáhajú zreniu fistuly. Môže to byť stlačenie gumovej gule alebo zdvíhanie ľahkých bremien.
Najbežnejším typom natívneho AVF je anastomóza medzi radiálnou artériou a žilou hlavy. Šitie sa vykonáva na predlaktí medzi zápästím a lakťom. Ide o takzvanú rádiocefalickú fistulu.
Brachiocefalické fistuly sa vytvoria na ramene zošitím a.brachialis a v.cephalica. Ak tento pár plavidiel nemožno z akéhokoľvek dôvodu použiť, môžete vziať ostatné plavidlá:
- V. bazilika
- Transpozícia v. bazilika (hlboká žila sa pohybuje bližšie k povrchu pokožky, aby sa ľahšie prepichla)
- Transpozícia jednej z brachiálnych žíl (brachiálna artéria je tesne sprevádzaná dvoma brachiálnymi žilami, ktoré sa vlievajú do axilárnej žily)
- perforujúca žila v kubitálnej fosse sa anastomuje s brachiálnou artériou (perforujúca žila spája hlboké a povrchové žily)
- Ulnárna artéria
- Proximálna radiálna artéria.
Napriek tomu, že AVF je najlepší vaskulárny prístup, nie každý pacient ho môže mať. Chirurg musí zaistiť dostatočný prietok krvi do končatiny po aplikácii AVF. Vybraná žila by mala byť zdravá, rovná, dostatočne hrubá, aby sa dala prepichnúť hrubými ihlami. Žila musí byť navyše dostatočne dlhá, aby mala dostatok miest na prepichnutie. Po aplikácii fistuly musí byť srdce pacienta schopné zvýšiť srdcový výdaj (množstvo krvi prechádzajúcej srdcom) o 10% alebo viac. Nový prístup je ďalšou záťažou pre srdce, pretože arteriálna krv sa rýchlo vracia späť cez fistulu, namiesto aby pomaly prechádzala cez tenké cievy a kapiláry.
Existuje niekoľko dôvodov, prečo nemožno AVF použiť u pacienta:
- Žily sú poškodené v dôsledku vnútrožilovej infúzie liečiva
- Predchádzajúca operácia tepien a žíl
- Ateroskleróza: plak alebo voskový cholesterol blokuje cievy
- Zlé zdravie tepien v dôsledku ochorenia periférnych ciev alebo závažného pokročilého diabetu
- Jediná fungujúca tepna, ktorá prináša krv do ruky
- Poškodenie krvných ciev pri intravenóznom podaní lieku.
Tvorba fistuly
Pred operáciou je potrebné zostaviť schému ciev, aby ste vybrali tie najlepšie pre AVF. Keď sa aplikuje AVF, tieto cievy sú na koži označené. Na vybraných cievach sa urobí kožný rez. Potom sa nádoby spoja.
Existuje štyri spôsoby pripojenia tepien a žíl na vytvorenie AVF ... Každá metóda má svoje výhody a nevýhody:
- Anastomóza zo strany na stranu (strana tepny na stranu žily). Toto je úplne prvá technika, ktorú chirurgovia začali vykonávať. Taco anastomóza často spôsobuje žilovú hypertenziu. Vzhľadom na žilovú hypertenziu je ruka trochu edematózna. Preto niekedy chirurgovia, vykonávajúci anastomózu zo strany na stranu, ligujú jednu alebo viac ciev smerom k ramenu.
-Anastomóza side-to-end (strana tepny do konca žily) je preferovaná mnohými chirurgmi, napriek tomu, že takáto operácia je náročnejšia. Táto metóda umožňuje dobrý prietok krvi a niekoľko komplikácií.
-Anastomóza end-to-side (koniec tepny na stranu žily) poskytuje o niečo menší prietok krvi ako anastomóza side-to-side.
-Anastomóza typu end-to-end (koniec tepny na koniec žily) umožňuje menší prietok krvi v prístupe.
Po zošití kožného rezu nad fistulou môžete počuť cvakanie alebo vrčanie. Mali by ste byť schopní počúvať tento pískavý zvuk cez fistulu stetoskopom v celej žile fistuly. Hluk by mal byť nepretržitý a nízky tón. Trill a hluk pomáhajú zaistiť, aby fistula fungovala.
Fistula výhody a nevýhody
Výhody: AVF je zlatým štandardom pre cievny prístup. Fistula zvyčajne trvá dlhšie ako iné prístupy a má menej komplikácií vrátane infekcie. Na vytvorenie AVF sa používajú pacientove vlastné cievy. Ak je to možné, vždy by sa mala použiť fistula.
nevýhody: Hlavnou nevýhodou fistuly je jej dlhé obdobie zrenia: 4-6 týždňov alebo viac. Niektoré fistuly nikdy nedozrejú. Problém sa nazýva skoré alebo primárne zlyhanie.
Fistula nemusí dozrieť z nasledujúcich dôvodov:
- Anastomóza je príliš malá a nedostatočný prietok krvi do fistuly.
- Medzi anastomózou a vstupom do fistuly sa vytvorila stenóza.
- Bočné žily siahajúce z fistulárnej žily znižujú krvný tlak vo fistule a nedochádza k jej arterializácii.
- Nádoba, ktorú chirurg vybral na vytvorenie fistuly, je príliš malá (< 2 мм).
Predoperačné mapovanie ciev pomáha chirurgovi vybrať vhodnú cievu na vytvorenie fistuly.
Hodnotenie zrelosti fistuly
Nová technika zvyčajne nie je dôveryhodná na prepichnutie novej fistuly. Pred hemodialýzou však musíte byť schopní posúdiť stav fistuly. Na to potrebujete:
- Na fistule skontrolujte príznaky zápalu - začervenanie, výtok alebo tvorbu abscesu.
- Pozrite sa, ako sa lieči oblasť rezu.
- Určte prítomnosť trylka - malo by byť konštantné, podobne ako vrčanie alebo vibrácie, ale nie silné pulzovanie.
- Cítite priemer cievy - bezprostredne po operácii by sa mal zväčšiť a rast by mal byť viditeľný do 2 týždňov.
- Počúvajte hluk - tón by mal byť nízky a zvuky by mali nasledovať jeden po druhom bez prerušenia.
- Po týždni si nasaďte škrtidlo a pocítite napätie fistulárnej žily. To ukazuje, že plavidlo je stále silnejšie a hrubšie.
Fistula Prvá v USA
Centra pre Medicare a Medicaid Services (CMS) spustili program Fistula First (Fistula Fest) v roku 2003. Prvými krokmi v CMS bolo zvýšenie frekvencie používania fistuly u hemodialyzovaných pacientov až o 40% a zníženie frekvencie používania katétra.
Fistula Fest pracuje s nefrológmi, angiochirurgmi, intervenčnými nefrológmi, zdravotnými sestrami, lekármi na pohotovosti, pacientmi a ďalšími odborníkmi. Účastníci programu pracujú na tom, aby zmenili zaužívanú prax a presvedčili všetkých, že fistula je prístupom voľby pre tých, ktorí ju môžu uplatniť. Spustite program ESRD Network a CMS.
Program Fistula Fest pozostáva z 11 polôh, ktoré musia dialyzačné centrá používať na zvýšenie používania fistúl:
- Neustále zlepšovanie kvality rutinného vyšetrenia cievneho prístupu.
- Včasné odporúčanie nefrológovi.
- Včasná výzva chirurgovi o zavedenie výlučne fistuly a včas.
- Voľba chirurga je založená na najlepších výsledkoch, dobrej vôli a schopnosti zvládnuť fistulu.
- Kompletné chirurgické posúdenie umiestnenia fistuly a výberu miesta fistuly.
- Uloženie sekundárnej fistuly u pacientov s protézou.
- Výmena katétra za AVF, ak je to možné.
- Školenie personálu na prepichnutie fistuly.
- Pozorovanie a údržba prístupu v primeranom prevádzkovom stave.
- Školenie servisného personálu a pacientov.
- Vyhodnotenie pracovných výsledkov.
Vaša úloha v programe Fistula Fest zahŕňa: pobyt v dialyzačnej miestnosti a monitorovanie stavu prístupu, naučenie sa správne prepichnúť fistulu a ďalšie vzdelávanie v oblasti vaskulárneho prístupu.
Ak sa fistulárna žila nezmenila 2-3 týždne po operácii, treba to nahlásiť nefrológovi a chirurgovi. Dialyzovaný pacient by mal byť vyšetrený 4 až 6 týždňov po umiestnení fistuly. Podľa odborníka Geralda Betharda, ak v druhom týždni po operácii nie sú žiadne známky dozrievania, fistula vôbec nedozreje. Keď je žila dostatočne vyvinutá, lekár môže nariadiť spustenie punkcie. Nová fistula sa prepichne tenkými ihlami (17 gauge) a na jeden týždeň sa nastaví nízky prietok krvi (200-250 ml / min). To pomôže vyhnúť sa porezaniu fistuly s ihlou a infiltrácii krvi v blízkosti fistuly pri prepichnutí fistuly skrz naskrz. Po prvom týždni je možné veľkosť ihly zvýšiť a zvýšiť rýchlosť krvnej pumpy.
Začatie dialýzy fistulou
Na umývanie rúk musí byť urobené vždy predtým, ako sa dotknete prístupu k dialýze. Vyčistite si ruky a čisté rukavice, aby sa baktérie na koži nedostali do krvného obehu cez ihlu. Rukavice by ste si mali vymeniť, ak sa dotýkajú vašej tváre alebo vlasov, stoličky alebo iného povrchu. Úrad pre bezpečnosť a ochranu zdravia pri práci (OSHA) vyžaduje umývanie rúk, aby chránil vás a pacienta pred infekciou. Centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb (CDC) odporúčajú používať rukavice, zásteru, ochranu očí a masku na prevenciu hemodialýznych infekcií, pretože pri hemodialýze vždy existuje riziko striekania krvi.
Vyšetrenie fistuly
Pri každej hemodialýze by ste mali zhodnotiť stav fistuly, uistiť sa, že nie je problematická a bude dobre fungovať, aby bola pacientovi poskytnutá najlepšia možná dialýza. Musíte vedieť, ako kontrolovať, počúvať a cítiť prístup.
Kontrolné údaje:
- Príznaky a príznaky infekcie: Sčervenanie, výtok, hnis, absces, kožné defekty, horúčka.
- Steal syndróm (nedostatočné prekrvenie ramena): Bledosť, cyanóza nechtového lôžka alebo kože.
- Stenóza (zúženie): opuch ramena, bledá koža, malé modré alebo červené žilky na hrudi, kde sa ruka a kmeň stretávajú.
- Punkčné oblasti: Chrasty (kôrky) z predchádzajúcich vpichov, anastomóza, ohyby, škvrny, aneuryzmy (opuch ciev), ich šírka, výška a vzhľad.
Údaje o počúvaní:
- Hluk: Hodnotí sa zvuk a výška „sykavého“ hluku (vyššia alebo nižšia frekvencia môže naznačovať stenózu).
- Hlboké prístupové miesto: Na prístup umiestnite stetoskop a počúvajte hluk. Potom pohybujte stetoskopom zo strany na stranu, kým hluk nezmizne. Pomôže vám to určiť polohu prístupu.
- Pocit:
- Teplota pokožky: pokožka je na dotyk príliš horúca (môže to byť infekcia) alebo studená (prekrvenie je znížené).
Trill: Mal by sa cítiť a byť konštantný, ale nie zvlnený.
- Priemer žily: Začnite od anastomózy palcom a ukazovákom na oboch stranách fistuly. Zistite, či je priemer po celej dĺžke fistuly rovnaký? Existujú nejaké aneuryzmy, aká je ich veľkosť?
- Priemer fistuly musí byť väčší ako priemer ihly. Ako hlboký je prístup umiestnený pod kožou? To je dôležité pre určenie uhla zavedenia ihly.
- Určenie miesta vpichu: Zostaňte 1,5 palca od anastomózy (1 palec = 2,6 cm). Ihly umiestnite najmenej 1,5 palca od seba, vyhýbajte sa zauzleniu, splošteniu a aneuryzme. Pri striedaní miest vpichu sa vyhnite chrastám a kôrkam z predchádzajúcich vpichov.
- Steal Syndrome: Všimnite si, či je pacientova ruka v porovnaní s druhou rukou príliš studená. Pri podávaní rúk zhodnoťte, či sa zmenili motorické schopnosti.
Hodnotenie prietoku krvi
Ďalším krokom pred prepichnutím fistuly je posúdenie prietoku krvi. Každá fistula musí mať silný prietok krvi z tepny do žily. V oblasti anastomózy by mal byť zreteľný trylk vyplývajúci z čerpania krvi srdcom cez fistulu.
Skontrolujte hluk stetoskopom. Hluk by mal byť zreteľný, súvislý a každý nasledujúci zvuk súvisí s predchádzajúcim. Zmena zvuku na vyšší alebo tlmenejší zvuk môže naznačovať prítomnosť stenózy. Naučte pacienta počúvať svoju fistulu a akékoľvek zmeny nahlásiť sestre alebo nefrológovi. Zmena hladiny trylka alebo zvuku môže znamenať, že prietok krvi cez fistulu sa zhoršil. To môže byť predzvesťou trombózy fistuly. Pred prepichnutím fistuly informujte zodpovednú sestru.
Mali by ste si byť vedomí normálneho šelestu fistuly u každého pacienta. Informujte sestru o zmenách v trylku a hluku, aby včas napravili porušenie prietoku krvi cez fistulu.
Príprava pokožky
Prístupovú ruku je potrebné umyť, aby sa zabránilo prieniku kožných baktérií do krvného obehu počas punkcie. Staphylococcus aureus alebo skrátene Staph infekcia je u dialyzovaných pacientov bežná z nasledujúcich dôvodov:
- Pacienti majú vysoké riziko infekcie.
- Mnohí majú cukrovku.
- Často navštevujte nemocnicu, kde sa stretávajú s infekčnými agensmi.
- Dialyzačné stredisko je domovom veľkého počtu ľudí.
Štúdia Kaplowitza a kol. Ukázala, že bochník je v nose a koži dialyzovaných pacientov veľmi častý. Preto je veľmi dôležité naučiť pacientov, ako si pred usadením na dialyzačnom kresle umyjú prístup antibakteriálnym mydlom a vodou alebo použijú gél obsahujúci alkohol. Tieto opatrenia výrazne znižujú počet baktérií na koži a znižujú riziko infekcie pacienta.
Ošetrite pokožku pacienta roztokom 70% alkoholu, 10% povidón -jódu alebo chlórhexidín -glukonátu so 70% alkoholom podľa vašich pravidiel:
- Alkohol zabíja baktérie iba vtedy, keď je mokrý - krúživými pohybmi pokožku 60 sekúnd vmasírujte z oboch strán.
- Povidón jód (Betadine®) zabíja baktérie až po vysušení - po spracovaní počkajte 3 - 5 minút.
- Chlorhexidín glukonát (ChloraPrep®) so 70% alkoholom zabíja baktérie až po vysušení - počkajte 30 sekúnd.
- Chlornan sodný (ExSept® Plus) - výrobca odporúča počkať 2 minúty pred prepichnutím.
Prekrývka turniketu
Pri prepichnutí fistuly vždy používajte škrtidlo, aj keď sa veľkosť nádoby nejaví potrebná. Škrtidlo umožňuje lepší pohľad na fistulu, drží fistulu na mieste, zabraňuje jej kotúľaniu sa pod kožu a dodáva väčšiu dôveru pri prepichnutí. Napnutá koža prispieva k úhľadnému prepichnutiu. Turniket umiestnite čo najďalej od fistuly (tesne pod podpazušie), umožní to rovnomernejšie rozloženie tlaku v žilách a zníži sa riziko infiltrácie. Turnikety by nemali spôsobovať bolesť, znecitlivenie končatín a prerušenie prietoku krvi do prstov. Turnikety je možné použiť iba na prepichnutie, nie na dialýzu.
Zavádzanie ihly
Pred vložením ihly pociťujte, ako hlboko leží cieva pod kožou. Uhol vstrekovania veľmi závisí od hĺbky. Čím je prístup hlbší, tým je ihla strmšie zasunutá, takže väčšina z nej je vo vnútri nádoby. To zabraňuje infiltrácii, ak pacient počas hemodialýzy pohybuje končatinou.
Vaša jednotka by mala mať napísané školenie na prepichnutie fistuly a testové otázky, aby ste sa ubezpečili, že ste oboznámení so všetkými fázami kanylácie fistuly: správna príprava pokožky, zavedenie ihly, fixácia ihly a obliekanie. Najprv sa zručnosti precvičujú na špeciálnom modeli ruky a až potom sa pokúšajú pacienta prepichnúť. Stať sa dobrým profesionálom vyžaduje veľa skúseností. Prvú punkciu u nového pacienta by mala vykonať skúsená zdravotná sestra.
Pri prepichovaní fistuly je dôležité pamätať na to, že technika vkladania ihiel musí byť veľmi jemná. Uhol vstupu si vyberiete na základe hĺbky cievy, vpichnite ihlu cez kožu a tkanivá, kým nepocítite menší odpor. Skontrolujte, či v hadičke nie je krv. Potiahnite vstupný roh nadol a vysuňte ihlu dopredu. Pohyb by mal byť plynulý, bez šťuchania, vyberania a hľadania ihlou.
Nekrúťte ihlu. Keď je v nádobe, otočte ju o 180 stupňov. Otáčanie ihly môže:
- Natiahnite otvor, v ktorom sa nachádza ihla, a po heparinizácii bude spod ihly vytekať krv.
- Zrante vnútorný povrch nádoby.
- viesť k infiltrácii.
Po úplnom vyhodnotení situácie ste konečne určili, ako plavidlo ide a ako hlboko je pod kožou. Vopred sa rozhodnite, kde prepichnete. V prípade, že je prvý pokus neúspešný alebo sa vyvinie infiltrácia, nechajte priestor na prepichnutie žily. Žilová ihla sa zvyčajne nachádza bližšie k srdcu.
V závislosti od pravidiel vášho centra a od toho, ako ľahké alebo ťažké je prepichnutie fistuly, môžete vykonať „mokrú punkciu“ alebo „suchú punkciu“. Mokrá punkcia sa vykonáva injekčnou striekačkou naplnenou fyziologickým roztokom. To môže byť užitočné, ak je punkcia ťažká alebo ak sa pacient zráža veľmi rýchlo. Suchá punkcia sa vykonáva bez injekčnej striekačky. Pred punkciou ošetrujte miesta vpichu v súlade s vašimi pravidlami. Poznámka: Ak sa vám nepodarí úspešne prepichnúť fistulu, požiadajte niekoho iného, aby to urobil. Väčšina pacientov vám bude vedieť povedať, kto urobí najlepšiu punkciu.
Antegrádny a retrográdny smer ihiel
Žilová ihla je vždy umiestnená antegrádne (v smere toku krvi). Tým sa zabráni turbulenciám, keď sa krv vráti z mimotelového kruhu (21,23). To je tiež veľmi dôležité, pretože poloha „ihly po prúde“ zabraňuje recirkulácii krvi, to znamená, že čerstvo vyčistená krv sa nevracia späť do dialyzátora.
Druhá ihla sa nazýva "arteriálna" ihla, pretože je umiestnená bližšie k anastomóze a čerpá arteriálnu krv. Túto ihlu je možné umiestniť tak antegrádne, ako aj retrográdne vzhľadom na smer toku krvi (23). Nezáleží na tom, aké pravidlá pre prepichnutie sú vo vašom strede, vždy by mali byť špičky ihiel vo vzdialenosti 1-1,5 palca a najmenej 1,5-2 cm od anastomózy. Tieto pravidlá zabraňujú recirkulácii a znižujú adekvátnosť dialýzy.
Technika lanového rebríka (rotácia miest vpichu)
Zakaždým, keď ihla prepichne žilu a urobí do nej dieru. Po vybratí ihly sa v mieste vpichu vytvorí krvná zrazenina a otvor sa uzavrie. Keď pacient príde na ďalší HD, uvidíte kôru a vyberiete si iné miesto punkcie, kým sa staré miesto nezahojí. Ide o takzvanú rotáciu miest vpichu alebo techniku lanového rebríka. Nakreslite kruh s lanami. Prvý deň bodneme ihlami do dvoch rôznych kruhov. Potom pri každej hemodialýze vyberiete dva nové kruhy, kým sa nedostanete na koniec schodiska. Potom začnete odznova.
Striedanie miest vpichu zabraňuje vzniku aneuryzmy (oblasti so slabou cievnou stenou, ktoré sa vydúvajú). Zdá sa, že je jednoduchšie a rýchlejšie umiestniť ihly na rovnaké miesta, ale časom to povedie k oslabeniu cievnej steny. Ak použijete na prepichnutie celý priestor fistuly, zníži sa riziko vzniku aneuryzmy. Stáva sa, že pacient požiadal o prepichnutie aneuryzmy, pretože je to pre neho menej bolestivé. Vysvetlite mu, že aneuryzma môže prasknúť, pretože koža nad ňou je stenčená. To môže byť sprevádzané značnou stratou krvi a bude vyžadovať chirurgický zákrok na obnovenie prístupu.
Technika gombíkovej dierky (trvalé miesto)
Technika gombíkovej dierky sa používa v Európe a Japonsku viac ako 25 rokov a stala sa najobľúbenejšou v USA. Prvýkrát bola táto metóda použitá na fistule, ktorá nemala dostatok miesta na prepichnutie. Doktor Z. Twardowski, ktorý navrhol túto metódu punkcie, si všimol, že existuje menej infekcií, menej neúspešných vpichov, hematómy, modriny a infiltráty. Arteriálne aj venózne ihly sa zavádzajú antegrádne, aby sa po vybratí ihiel dosiahla dobrá hemostáza.
Pred prepichnutím je potrebné odstrániť kôry z predchádzajúceho prepichnutia. Po prvé, kôra musí byť navlhčená, aby sa nerozpadla na malé drobky.
Ak chcete odstrániť starú kôru, postupujte takto:
- Navlhčite gázový tampón fyziologickým roztokom alebo naň naneste gél na báze alkoholu. Ďalej použite sterilnú pinzetu.
- Poskytnite pacientovi alkoholové obrúsky a požiadajte ho, aby tieto obrúsky priložil na miesta vpichu 1 hodinu pred príchodom do dialyzačného strediska.
Po odstránení kôrok spracujte miesta prepichnutia podľa vášho protokolu. Akonáhle sú miesta vpichu pripravené, vložte ostré ihly pod rovnakým uhlom do rovnakých dvoch otvorov. Po 3-4 týždňoch sa vytvorí krustovaný punkčný tunel, podobný otvoru pre náušnice. Počas tejto doby by mala byť punkcia vykonaná tou istou osobou, aby sa zaistilo, že ihly sú zavedené pod rovnakým uhlom. Takáto osoba môže byť sama pacientom. Akonáhle sa vytvorí ciktrciálny punkčný tunel, mali by sa použiť tupé ihly (obr. 8), aby sa predišlo porezaniu v ciktrciálnom tuneli. Tieto rezy môžu pri dialýze spôsobiť únik krvi spod ihly.
Fixácia ihiel po prepichnutí
Po vložení ihiel musia byť bezpečne upevnené. Na tento účel môžete použiť techniku motýľovej pásky. Pod ihlu opatrne umiestnite lepiacu pásku 1 "(2,6 cm) širokú a 6" alebo dlhšiu. Potom pásku zaistite krížom cez ihlu. Potom na ihlu položte gázovú podložku 2x2 (pravdepodobne palce) a zaistite ju ďalšou 6 -palcovou páskou. Je vašou zodpovednosťou zaistiť polohu ihiel pred pohybom a prístupom. Počas hemodialýzy pozorujte ihly.
Prekonanie strachu pacienta z prepichnutia
V bežnej populácii má najmenej 1 z 10 ľudí fyzickú fóbiu z ihiel, krvi alebo podobnú fóbiu. Ľudia s takými fóbiami majú nedobrovoľný vazovagálny reflex na ihly, zdanlivo krv, na chirurgický zákrok:
- Pulz sa zrýchľuje a krvný tlak stúpa.
- Potom sa srdcová frekvencia spomalí, krvný tlak klesne, uvoľnia sa stresové hormóny a srdcová frekvencia sa môže zmeniť.
- Pacient je bledý, vlhký, nevoľný, má závraty a môže byť v bezvedomí.
Stáva sa, že kvôli takýmto obavám si pacient zvolí peritoneálnu dialýzu, kde sa nepoužívajú ihly. Ale príde deň, keď bude potrebné previesť pacienta na hemodialýzu. Pacient by si mal byť vedomý možnej rýchlej vazovagálnej reakcie. V tejto situácii môže pomôcť niekoľko činností, ktoré môžu pomôcť:
- Stoličku umiestnite vodorovne, aby zostal prietok krvi do hlavy a pacient nestratil vedomie.
-So súhlasom ošetrujúceho lekára pacienta požiadajte pacienta, aby na 10-20 sekúnd natiahol svaly nefistulárnej končatiny, svaly uvoľnil a znova zatiahol, kým sa nezavezú ihly. To dočasne zvýši krvný tlak a zabráni vazovagálnej reakcii.
- Pokúste sa znížiť bolesť pri zavádzaní ihly technikami popísanými v nasledujúcej časti. Bolesť je čiastočnou príčinou fóbie.
- Naučte pacientov, ako si vkladať vlastné ihly. To odvráti pozornosť pacientov od bolesti a nahradí ju kontrolou účasti.
Znížte bolesť pri zavádzaní ihly NS
Dialyzačné ihly sú dostatočne hrubé, aby poskytovali dostatočný prietok krvi. Preto môže byť vpich ihly bolestivý. Našim cieľom je zaistiť, aby boli ihly fistuly zavedené čo najmenej bolestivo a s minimálnou traumou fistuly. Trojbodová metóda pomáha znižovať bolesť pri prepichnutí a zaisťuje úspešnú kanyláciu. Najskôr naneste škrtidlo na stabilizáciu fistulárnej žily. Na zníženie pohybu žíl umiestnite palec a ukazovák ruky bez ihly na stranu žily bezprostredne nad miesto, ktoré chcete prepichnúť. Potom palcom a ukazovákom napnite pokožku a stlačte ju.
Je jednoduchšie a menej bolestivé prechádzať napnutou kožou s ihlou. Pritlačenie na kožu zablokuje impulzy bolesti do mozgu až na 20 sekúnd, čo personálu poskytne dostatok času na vpichnutie ihly.
Pacienti, ktorí sa sami prepichnú, uvádzajú, že postup je menej bolestivý, ak ho vykonáva niekto iný. Pacienti, ktorí sa prepichnú, zohrávajú významnú úlohu pri udržiavaní vlastnej pohody. Prispievajú tiež k lepšiemu zachovaniu prístupu. Je to spôsobené tým, že takíto pacienti cítia prístup zvonku aj zvnútra. Je pre nich jednoduchšie vyhnúť sa infiltrácii. Existuje ďalší spôsob, ako pomôcť ľuďom s fóbiou. Jedná sa o punkciu fistuly metódou gombíkovej dierky, ktorá výrazne znižuje bolesť.
Na zníženie pocitu bolesti pri prepichnutí existujú ďalšie manévre: dýchanie, vznášanie sa a počúvanie hudby. Rušivé akcie môžu fungovať celkom efektívne. Požiadajte personál, aby sa s pacientom porozprával, kým vkladáte ihly. Pacientovi môže byť ponúknuté použitie lokálneho anestetika (lieky na „zmrazenie“ pokožky). Môžete podať intradermálny lidokaín, etylchloridový sprej, topické krémy alebo gély. Odporúčania klinickej praxe pre cievny prístup (KDOQI) odporúčajú, aby pacienti, ktorí sú schopní prepichnúť fistulu a ktorých fistula je vhodná na punkciu, boli prijatí na sebapunkciu, najlepšie pomocou techniky gombíkovej dierky.
Injekcia lidokaínu
Intradermálna injekcia lidokaínu sa používa na lokálnu anestéziu tkaniva.
Najprv sa pripravia miesta prepichnutia. Na každé miesto sa používa samostatná 1 ml striekačka alebo tuberkulínová striekačka. Injekcia sa podáva bezprostredne pod kožu, ale nad fistulu alebo protézu. Nikdy nepodávajte lidokaín do fistulárnej žily, aby sa liek nedostal do obehu. Po podaní lidokaín vytvorí pod kožou opuch alebo pľuzgier. Pretože lidokaín môže spôsobiť pocit pálenia, používa sa iba vo veľmi malých množstvách. Liek môže prúdiť späť z miesta vpichu alebo v mieste vpichu môže dôjsť k menšiemu krvácaniu. Únik lieku alebo krvi je potrebné odstrániť sterilnými gázovými obrúskami a miesto vpichu vysušiť.
- Poznámka: Keďže lidokaín sa injekčne vpichuje ihlami, nemusí byť účinný u pacientov s fóbiou z injekčných ihiel.
- Lidokaín je vazokonstriktor (vazokonstrikčný liek) a môže spôsobiť zmenšenie priemeru fistulárnej žily a posunúť cievu o niečo hlbšie pod kožu. To robí punkciu ťažšou. A tí pacienti, u ktorých je fistula umiestnená veľmi blízko pokožky, cítia menšiu bolesť pri prepichnutí bez lidokaínu. Pacient môže porovnať pocit zavedenia jednej ihly s lidokaínom a druhej bez lidokaínu. V súlade s pravidlami vášho dialyzačného strediska nechajte pacienta vybrať si, ktorý mu najviac vyhovuje.
Chlóretylový sprej
Na znecitlivenie pokožky je možné použiť chlóretylový sprej. Droga spôsobuje pocit chladu. Sprej nezmrazuje tkanivá pod kožou, preto u pacientov s fistulou hlboko pod kožou pocit ihly prechádzajúcej tkanivami nezmizne a nedôjde k účinku anestézie. Chloretylový sprej nie je sterilný. Pacient najskôr umyje miesto vpichu, potom sa aplikuje sprej a potom personál pripraví miesto vpichu na zavedenie ihiel.
Lokálne anestetiká
Pacienti môžu použiť lokálne anestetiká (gély alebo krémy, ktoré znecitlivujú pokožku a tkanivá). Tieto lieky by sa mali aplikovať na pokožku doma a potom sa aplikovaná oblasť zabalí do plastového obväzu najmenej hodinu pred začatím hemodialýzy. Účinok lokálnych anestetík závisí od času kontaktu liečiva s pokožkou, ale nezávisí od množstva použitého liečiva. Krém naneste 60 minút pred hemodialýzou, aby ste zaistili anestéziu povrchu pokožky 3 mm. Ak chcete hlbšiu anestéziu, napríklad 5 mm, požiadajte pacienta, aby si krém naniesol 120 minút pred hemodialýzou (30). Lokálne anestetiká na vonkajšie použitie sú tieto:
- krém EMLA ™ na predpis (2,5% lidokaín / 2,5% prilokaín)
-voľnopredajný program Less-n-pain ™ (4% lidokaín)
-voľnopredajný L.M.X.® (4% lidokaín)
-voľne predajný Topicaine® (4% alebo 5% lidokaín)
Po príchode do dialyzačného strediska pacient odstráni plastový obväz a opláchne krém. Pripomeňte pacientovi, aby si po použití krému umyl ruky a nedotýkal sa očí rukami, inak môže dôjsť k poškodeniu sliznice oka. Krémy, podobne ako injekcie lidokaínu, môžu spôsobiť vazokonstrikciu fistuly.
Starostlivosť o fistuly po hemodialýze
Po hemodialýze odstráňte pásku a odstráňte ihly podľa protokolu vášho centra. Pred stlačením miesta vpichu sa uistite, že je ihla úplne odstránená. Ak ho stlačíte príliš skoro, ihla môže prerezať prístup. Postupujte podľa svojich pravidiel, ako stlačiť miesto vpichu. Cieľom je zastaviť krvácanie, ale nepoškodiť prístup alebo zastaviť krvácanie, ale nespôsobiť trombózu prístupu.
Naučte pacienta, ako si udržiavať miesta vpichu po hemodialýze.
Tipy, ako predĺžiť trvanie fistuly
- Pri každej hemodialýze použite gombíkovú dierku alebo rotáciu miest vpichu. Nepodávajte fistulu na to isté miesto. To môže viesť k aneuryzme.
- Uistite pacienta, aby nedovolil používať fistulu na intravenózne injekcie, odber krvi a meranie krvného tlaku. Karta „Save the Vien“ musí byť pri pacientovi. Ak je potrebné odobrať krv na vyšetrenie, musí byť predložené zdravotníckemu personálu.
- Uchovávajte presné záznamy o každej hemodialýze. Ak spozorujete akékoľvek problémy s fistulou, povedzte to svojej sestre alebo lekárovi.
Komplikácie fistuly
Pre pacienta môžu problémy s prístupom viesť k zhoršeniu prístupových funkcií, neadekvátnej hemodialýze, hospitalizácii a dokonca k predčasnému úmrtiu. Ak dôjde k strate prístupu, je potrebné vytvoriť nový prístup. To znamená vykonať chirurgický zákrok a obdobie na zotavenie po operácii. Pacientov obvyklý život je narušený a kvalita života klesá. Na ľudskom tele je len asi 10 miest, ktoré sú vhodné na vytvorenie cievneho prístupu. Pri každom nasledujúcom chirurgickom zákroku sú budúce možnosti obmedzené. Niekoľko pacientov zomrie každý rok, pretože už nie sú k dispozícii žiadne miesta na vytvorenie prístupu.
Problémy s prístupom ovplyvňujú výkonnosť zamestnancov. Zvyčajná schéma práce sa výrazne mení. Liečba prístupov zaberá významnú časť pracovného času zamestnancov.
Musíte vedieť o najčastejších problémoch s obehovým prístupom, o tom, ako ich liečiť a ako udržať prístup pacienta a kvalitu života. Vedieť, ako predchádzať problémom s prístupom, pomáha pacientovi udržať si dobrý prístup dlhšie.
Infekcia
Nikdy neprepichnite fistulu, ak existujú príznaky infekcie. Povrchovo infikovaná fistula môže spôsobiť rozšírenie infekcie do krvného obehu. To vedie k sepse, otrave krvi a to je jedna z hlavných príčin smrti hemodialyzovaných pacientov. Ak vidíte príznaky infekcie, okamžite zavolajte zdravotnú sestru, ktorá môže zavolať nefrológa. Lekár vám povie o možnosti prepichnutia, o tom, ako pozorovať fistulu a predpísať antibiotiká.
Komplikácie spojené s dializmom.Odpojenie linky
Exanguinácia (vážna strata krvi) môže nastať vtedy, ak vyskočí ihla, preruší sa krvná línia alebo praskne fistula. Nedovoľte, aby ihla vyšla z nádoby. Za týmto účelom ho bezpečne zafixujte lepiacou páskou, o ktorej sme písali vyššie. Pripojte bezchybne svoje krvné línie a na monitore nastavte limity krvi a žilového tlaku, aby ste mohli okamžite rozpoznať, čo sa deje.
Detektor vzduchu / peny a monitory krvného a venózneho tlaku môžu pomôcť zabrániť strate krvi, ak fungujú správne. Ale niekedy posunutie ihly počas hemodialýzy môže spôsobiť stratu krvi. Únik krvi bude navyše nedostatočný na zníženie žilového tlaku a spustenie alarmu. A krvácanie si môžete všimnúť aj vtedy, ak je ruka pacienta prikrytá dekou.
Ak je strata krvi z krvných línií, priložte svorky na príslušné miesta. Ak ihla vyjde, zatlačte na miesto vpichu. Pri výraznej strate krvi môžu byť potrebné expandéry kyslíka a objemu. V prípade potreby urobte okamžité opatrenia (napríklad volajte 911) podľa svojich zásad.
Vzduchová embólia
Vzduch zachytený v obehu pacienta môže zastaviť prietok krvi ako skutočná krvná zrazenina. Ak sa do obehu dostane veľa vzduchu, srdce začne pumpovať penu namiesto tekutej krvi. Účinnosť srdca klesá, niekedy až do zastavenia. Pena v pľúcach spôsobuje problémy s dýchaním. Pena v cievach v mozgu môže viesť k mŕtvici. V závislosti od toho, kam prúdil vzduch, závisí klinický obraz vzduchovej embólie: pacient môže byť veľmi rozrušený, ťažké dýchanie, môže sa objaviť cyanóza, zhoršenie zraku, zníženie krvného tlaku, môže sa objaviť zmätenosť, paralýza alebo strata vedomia.
Moderné dialyzačné prístroje neumožňujú násilne prekonať stav úzkosti na monitore (prepísať). Ak má vaše centrum staré stroje, mali by ste sa vždy uistiť, že detektor vzduchu / peny je zapnutý a funguje správne počas celého obdobia hemodialýzy a počas návratu krvi, keď je vypnutý. Ak sa spustí detektor vzduchu / peny, pozrite sa na žilovú linku na vzduchové bubliny. Ak nie, je možné povoliť prepísanie. V prípade potreby opravte všetky spoje sadrou, starostlivo utiahnite spoje typu Luer-Lok, aby ste vylúčili možnosť odpojenia. Orežte všetky injekčné otvory, aby sa zabránilo mikrobublinám dostať sa do obehu po IV injekcii alebo odbere krvi.
Pacient by mal byť vyškolený, aby pozoroval svoje vlastné krvné línie, aby sa zabezpečilo, že sa do krvnej línie nedostane žiadny vzduch. V krvnom potrubí z detektora vzduchu / peny (pod venóznou pascou) k pacientovi by nemal byť žiadny vzduch. Ak vzduch vstúpi do arteriálnej línie pred dialyzátorom, zachytí sa v arteriálnom lapači pred dialyzátorom. Ak je vzduch zachytený vo venóznom lapači, detektor vzduchu / peny by mal zastaviť krvnú pumpu. Ak máte podozrenie, že sa do žilového systému stále dostalo značné množstvo vzduchu, položte pacienta na ľavú stranu a zavolajte sestru. Sedenie na ľavej strane znižuje pravdepodobnosť vstupu vzduchu do mozgu a pľúcnej tepny.
Tipy, ako zabrániť strate krvi počas hemodialýzy:
- Nikdy nedovoľte, aby pacient zakryl ihly a spojené vlasce dekou alebo plachtou. Prístup by ste mali mať vždy k dispozícii.
- Pred začatím liečby sa presvedčte, či sú kĺby celého mimotelového kruhu zaistené. Ihly zafixujte sadrou, aby nevyskočili.
- Krvné línie sa nesmú dotýkať podlahy. Dá sa na ne šliapnuť alebo vytiahnuť.
- Pred začatím hemodialýzy sa uistite, že detektor vzduchu / peny, monitory krvného tlaku a žilového tlaku sú funkčné a zapnuté na začiatku hemodialýzy.
Infiltrácia / hematóm
K infiltrácii dochádza vtedy, keď ihla prepichne žilu, vystúpi z druhej strany cievy alebo sa roztrhne a umožní krvi prúdiť do okolitého tkaniva.
Infiltrácia je najčastejšou komplikáciou punkcie fistuly. Táto komplikácia sa stáva menej bežnou, pretože personál získava skúsenosti s prepichnutím prístupu.
Infiltrácia poškodzuje prístup a môže viesť k nedostatočnému prístupu. U pacienta spôsobuje infiltrácia bolesť, pocit pálenia, je potrebná dodatočná punkcia, pacient stráca dôveru v personál. Krv zachytená v tkanive okolo cievy spôsobuje v tejto oblasti opuch, zatvrdnutie a niekedy aj začervenanie. Infiltrácia v oblasti venóznej ihly zvýši žilový tlak nad stanovenú hranicu, aktivuje alarm a zastaví krvnú pumpu. Naproti tomu infiltrácia v oblasti arteriálnej ihly spôsobuje, že krvný tlak (čo znamená tlak pred krvnou pumpou) je ešte nižší.
Aby ste predišli infiltrácii, starostlivo dodržujte pokyny pre zavedenie ihly v strede a:
- Pracujte pokojne.
- Netrhaj sa.
- Rozvinúť pocit vymiznutia odporu, keď ihla vstúpi do cievy.
- Pomaly posúvajte ihlu až k náboju, kým nepocítite zmenu odporu a kým v trubici ihly neuvidíte pulzovanie krvi.
- Ihly neskrúcajte.
- Po zavedení ihly ju prepláchnite fyziologickým roztokom, aby ste sa presvedčili, že je ihla v správnej polohe (žiadna bolesť, žiadny opuch, žiadny odpor pri spláchnutí fyziologickým roztokom).
- Používajte techniku mokrej punkcie.
Infiltrovanú ihlu je možné odstrániť, ak ešte nebol injekčne podaný heparín. Ak sa hemodialýza skončí, požiadajte pacienta, aby sa tlačil na miesto vpichu. Ak k infiltrácii dôjde po injekcii heparínu, zdravotná sestra vám môže povedať, aby ste nechali ihlu na mieste. Potom musíte urobiť dodatočnú punkciu mimo infiltračnú zónu, zvyčajne vyššiu. Ak sa vyvinie hematóm, dajte pacientovi ľadový obklad. Ako bariéru medzi ľadom a pokožkou je možné použiť mäkkú tkaninu. Počas hemodialýzy to pomôže zmierniť opuch. Balíček s ľadom uchovajte 20 minút, potom ho vyberte 20 minút a potom ľad znova nasaďte atď.
Nakoniec, čas starostlivosti o fistuly sa nepočíta ako čas hemodialýzy. Na hemodialýzu je to strata času. V opačnom prípade nebude hemodialýza adekvátna a pacient nedostane predpísanú dávku hemodialýzy. K hemodialýze by sa mal pripočítať čas starostlivosti o prístup.
Krvácanie počas hemodialýzy
Krvácanie počas hemodialýzy môže byť malým problémom (únik krvi spod ihly) alebo hrozbou (ak je ihla vysunutá a krvná pumpa beží). Časté aj malé straty krvi počas hemodialýzy prispievajú k rozvoju dialyzačnej anémie a zníženiu počtu červených krviniek.
Nekrúťte dialyzačné ihly. Pritom sa natiahne otvor vytvorený ihlou a spod ihly bude vytekať krv. (Ak začne vytekanie, naneste na miesto vpichu sterilné tkanivo.) Aby ste sa vyhli skrúteniu arteriálnej ihly, používajte iba arteriálne ihly s „laterálnym plynom“.
Silné krvácanie znamená prasknutie cievy. Nekontrolované krvácanie je nebezpečná situácia. Okamžite zavolajte sestru alebo lekára.
Recirkulácia
Recirkulácia nastáva, keď je vyčistená venózna krv čiastočne zmiešaná s krvou prúdiacou do arteriálnej ihly. Toto zmiešanie znamená, že už vyčistená krv sa vráti do dialyzátora na nové čistenie, zatiaľ čo zvyšná krv nie je dostatočne vyčistená. Vďaka recirkulácii je teda hemodialýza menej účinná. V priebehu času vedie zlá dialýza k príznakom urémie. Recirkulácia sa vyskytuje v nasledujúcich prípadoch:
- Prietok krvi cez fistulu je nižší ako v dialyzátore (< 300-500 мл/мин).
- Ihly sú príliš blízko seba.
- Opätovné pripojenie krvných liniek.
- Existuje stenóza fistuly.
V závažných prípadoch recirkulácie sa rovnaká krv čistí v dialyzátore, takže v dôsledku úplnej straty kyslíka (syndróm čiernej krvi) tmavne. Recirkulácia častejšie nespôsobuje žiadne rýchle príznaky. Ak je zistený pokles URR alebo Kt / V, je potrebné skontrolovať recirkuláciu: prietok krvi musí byť znížený v dôsledku vysokého žilového tlaku alebo má personál podozrenie na stenózu.
Prepichovacie ihly by mali byť správne umiestnené, aby sa zabránilo recirkulácii. To si vyžaduje nasledujúce akcie:
- Vyhmatajte prístup, aby ste presne zistili smer toku krvi.
- Uistite sa, že hroty ihiel sú od seba vzdialené najmenej 1,5 palca.
Neskoré komplikácie... Syndróm krádeže
Steal syndróm pozostáva z niekoľkých symptómov spôsobených hypoxiou (nedostatočné zásobovanie tkanív kyslíkom). Tento syndróm sa vyskytuje vtedy, keď prístup do obehu odoberá príliš veľa krvi z ruky a smeruje ju k prístupu. Pacienti sa sťažujú na malú až silnú bolesť. U väčšiny pacientov bolesť časom ustupuje, ako sa vyvíjajú ďalšie cievy, takzvaný kolaterálny obeh. Angiochirurgovia varujú, že diabetikov a osoby s ochorením periférnych ciev treba veľmi pozorne sledovať. Ich príznaky môžu byť veľmi závažné a často vyžadujú zásah.
Na identifikáciu symptómov krádeže je potrebné preskúmať prístup a položiť otázku pacientovi:
- Bolesť v končatine s prístupom.
- Brnenie alebo mravčenie v prístupovej končatine.
- Pocit chladu v končatine s prístupom.
- Zmena motoriky rúk.
- Nechtové lôžka zmodrejú.
- Nekrotické (mŕtve, čierne) škvrny na koži.
- Strata citlivosti končatiny s prístupom.
Ak máte podozrenie, že ste kradli, povedzte to svojej sestre alebo lekárovi. Možno budete musieť zavolať angiochirurga. Počas hemodialýzy sa snažte udržať končatinu pacienta v teple. Môžete použiť rukavice, šál, teplú ponožku. Niekedy môže zmena polohy ramena pacienta zvýšiť prietok krvi v ramene.
Henriksson a Bergqvist zistili, že 5% arteriovenóznych fistúl spôsobuje syndróm kradnutia). Ukázalo sa, že syndróm steal je možné liečiť znížením prietoku krvi cez fistulu, rozšírením ciev alebo chirurgickým podviazaním niektorých ciev.
Musíte vedieť, že syndróm kradnutia sa dá liečiť, akonáhle teda spozorujete príznaky krádeže, ihneď to povedzte svojej sestre. Vyšetrenie fistuly chirurgom by malo byť vykonané čo najskôr.
Aneuryzma
Punkcia fistuly na tom istom mieste po chvíli vedie k vzniku aneuryzmy. Šablóna punkcie vedie k oslabeniu svalovej steny fistuly, tvorbe výčnelkov a nafúknutému vzhľadu fistuly. V priebehu času sa prietok krvi v pôvodne normálnej fistule stále zvyšuje a fistulavá žila sa rozširuje. Aneuryzma sa častejšie tvorí „proti prúdu“ krvného obehu, retrográdna z venóznej stenózy, najmä v miestach opakovaných vpichov. Tieto miesta sú na prvý pohľad ľahko identifikovateľné. Sledujte rozšírenie aneuryzmy a všímajte si súvisiace kožné zmeny.
Aby ste predišli vzniku aneuryziem, použite metódu otáčania miest vpichu alebo punkciu metódou „gombíkovej dierky“. Nevkladajte ihly do oblasti aneuryzmy. Aneuryzmy výrazne znižujú dostupnosť miest vpichu. Ak koža vykazuje známky hrozivého prasknutia, ako je rednutie, ulcerácia alebo krvácanie, je potrebná operácia.
Stenóza
Stenóza je zúženie cievy, ktoré spomaľuje prístup krvi.
Existujú tri oblasti, kde je stenóza najčastejšia:
— Prítok- najbežnejší typ stenózy v oblasti anastomózy tepny a žily. Často sa označuje ako juxta anastomotická stenóza (JAS). Vytvára sa v žile bezprostredne po anastomóze. JAS bráni zreniu fistuly, pretože neumožňuje dostatok krvi prúdiť do fistuly. JAS je spôsobený vyvrtnutím, skrútením alebo inou traumou z fistuly. Pri palpácii je JAS definovaný ako sploštenie bezprostredne za anastomózou.
— Odtok- stenóza môže byť lokalizovaná kdekoľvek pozdĺž odtekajúcej žily. Napríklad na mieste, kde bola pacientovi predtým prepichnutá žila. Žila po stenóze má malý priemer, čo sťažuje punkciu a zvyšuje pravdepodobnosť infiltrácie.
— Centrálna Viedeň - Centrálna venózna stenóza sa vyskytuje vo veľkých žilách ramena, často v oblasti ramien. Ak existuje podozrenie na stenózu, je potrebné skontrolovať celý žilový systém od anastomózy po srdce. Toto je jediný spôsob, ako identifikovať centrálnu stenózu. Tieto stenózy sú najčastejšie spôsobené predchádzajúcou centrálnou venóznou katetrizáciou.
Každý, kto ošetruje pacienta, by mal mať na pamäti nasledujúce symptómy:
- Hluk je vyšší alebo nižší.
- Pulz je tvrdý, niekedy pripomína vodné kladivo.
- Hluk prestáva byť nepretržitý: každý zvuk sa stáva akoby oddeleným
- Trill klesá.
- Začínajú sa problémy s prepichnutím fistuly.
- končatina sa stáva bacuľatou
- Pri hemodialýze vysoký venózny tlak, ktorý spôsobuje zníženie prietoku krvi.
- Recirkulácia.
- Trombóza mimotelového kruhu počas hemodialýzy.
- Čas krvácania sa po vybratí ihiel predlžuje.
- "Syndróm čiernej krvi"
- Pokles Kt / V a URR.
- Neschopnosť dosiahnuť danú rýchlosť prietoku krvi.
Stenóza je spôsobená poškodením vnútorného povrchu cievy a tvorbou jazvy, ktorá spôsobuje turbulencie v prietoku krvi. Na druhej strane to vedie buď k proliferácii svalových buniek alebo k tvorbe aneuryzmy. Stenózy sú liečiteľné.
Na detekciu arteriálnej alebo venóznej stenózy sa do ciev vstrekne kontrastná látka. Na roentgenograme je tak možné získať obraz zúženia (fistulografia, venografia). Stenózu je možné zistiť aj pomocou farebného dopplerovského ultrazvuku. Ultrazvuk je neinvazívna metóda na vyšetrenie ciev a prietoku krvi. Tieto metódy umožňujú lekárovi lokalizovať miesto stenózy.
- Niektoré typy stenózy je možné korigovať angiopastikami, čo je ambulantný výkon. Lekár zavedie do nádoby katéter s nafukovacím balónikom na konci. Akonáhle sa balón presunie na požadované miesto, balónik sa nafúkne a lúmen cievy sa roztiahne. V ostatných prípadoch môže byť potrebná revízia prístupu a chirurgická korekcia.
Trombóza
Trombóza (tvorba krvnej zrazeniny alebo krvnej zrazeniny) sa vyskytuje vo všetkých typoch cievneho prístupu, ale fistuly sa trombujú 6 -krát menej často ako na protézach. V krvi je mnoho zložiek, ktoré zastavujú krvácanie z rany vytvorením krvnej zrazeniny. Tieto zložky sú zložené z bielkovín (plazmatické koagulanty) a platničiek (krvných doštičiek) - tenkých krviniek, ktoré majú tendenciu sa zhlukovať a tesniť poškodenú cievu.
Krvné doštičky sa k sebe prilepia, iba ak sú aktivované poškodenou stenou cievy alebo turbulentným pohybom krvi v cieve. Aktivované krvné doštičky a poškodené tkanivá signalizujú zrážacie proteíny za vzniku fibrínovej siete. Do tejto siete vstupujú aj trombocyty a erytrocyty. Zrazenina sa stáva tvrdšou a má väčšiu veľkosť.
Zrazenina sa môže začať vytvárať v akomkoľvek tvare alebo mieste, kde je nízky prietok krvi v dôsledku hypotenzie, dehydratácie alebo prílišného tlaku na prístup. Za týchto okolností krv stagnuje na poškodených povrchoch, napríklad v mieste vpichu. Ak je vo fistule stenóza, turbulencie krvi v tejto oblasti môžu byť dostatočné na aktiváciu krvných doštičiek a priľnutie k cievnej stene.
Včasná trombóza je najčastejšie spojená s chirurgickými problémami alebo cievnym skrútením. Trombóza sa vyskytuje aj v dôsledku stenózy, zníženého prietoku krvi s hypotenziou na dialýze, zástavou srdca alebo vaskulárnou kompresiou. Cievna kompresia môže nastať po chirurgickom zákroku, ak krv vnikne do tkaniva a vytvorí hematóm. Hematóm môže vyplynúť z infiltrácie počas punkcie alebo ak sa fistula použije príliš skoro po operácii na prístup do obehu. Dlhodobé stlačenie fistuly po prepichnutí môže tiež spôsobiť trombózu. Miesto vpichu by ste nemali tlačiť dlhšie ako 20 minút. Ak krvácanie trvá viac ako 20 minút, sestra by mala skontrolovať dávku heparínu a skontrolovať prístup k možnej stenóze alebo iným problémom. Neskorá trombóza sa môže vyskytnúť aj v pracovných fistulách. Sú spôsobené turbulenciami v oblasti stenózy. Neliečená trombóza môže usmrtiť fistulu. Podľa intervenčného rádiológa doktora Perryho Arnolda možno trombóznu fistulu zachrániť až 14 dní po trombóze.
Trombóza je najčastejšie dôsledkom stenózy alebo nízkej rýchlosti prietoku krvi. Známky hroziacej trombózy:
- Zníženie hladiny trylkov a hluku.
- Slabý prietok krvi pri prístupe.
- Neschopnosť dosiahnuť dobrý prietok krvi.
- Náhly opuch ramena fistuly u pacienta s anamnézou stenózy a problémami s prietokom krvi.
- Abnormálne vysoký venózny tlak počas hemodialýzy.
- Vysoký stupeň recirkulácie. Pred zavolaním nefrológa vždy skontrolujte polohu ihiel (ich poloha môže spôsobiť recirkuláciu).
- Zvýšený transmembránový tlak (TMP).
Trombóza je podozrivá, ak na paži nie je pulz, nie je trylkanie a hluk nad odtokovou žilou. Po stenóze spravidla nasleduje trombóza predtým spracovanej fistuly. Včasná detekcia a korekcia stenózy môže pomôcť zachrániť prístup.
Personál by mal vedieť kľúčové informácie o príznakoch stenózy a trombózy. Mali by byť hlásené prípady zlého prístupu krvi, zníženého trylku, hluku z prístupu a opuchu ruky. Ak vložíte ihly správne, pri odpájaní mierne stlačíte miesto vpichu, zníži sa tým riziko trombózy.
Monitorovanie vaskulárneho prístupu môže identifikovať pacientov s rizikom trombózy. KDOQI (Pokyny pre klinickú prax pre cievny prístup) odporúča program monitorovania prístupu. Monitorovanie AVF pozostáva zo statického a dynamického merania venózneho tlaku, merania prietoku krvi a duplexného ultrazvuku. Program monitorovania prístupu pomáha zlepšiť mieru prežitia prístupu včasnou identifikáciou problémov.
Prístupová tromboektómia sa môže vykonávať chirurgicky, mechanicky a chemicky (s použitím liekov, ktoré rozpúšťajú zrazeninu). Vo viac ako 90% prípadov je trombóza spôsobená stenózou. Stenózu je možné korigovať chirurgickým zákrokom alebo angioplastikou po odstránení krvnej zrazeniny.
Srdcové zlyhanie s vysokým výkonom
Arteriovenózna fistula môže byť jednou z príčin srdcového zlyhania s vysokým výkonom. Tento stav je spôsobený nasledujúcimi faktormi:
- fistula prináša do srdca viac krvi.
- Srdce ťažšie pracuje, prekonáva odpor tepien.
- Krvný tlak klesá.
- Zníženie krvného tlaku aktivuje renín-angiotenzínový systém.
Pacienti so srdcovým zlyhaním v dôsledku vysokého výkonu majú rýchly pulz, pretože ich srdce musí pumpovať ďalší objem krvi z prístupu (20% alebo viac). Pacienti môžu mať dýchavičnosť, ak krv neobsahuje dostatok kyslíka. V dôsledku zlého prietoku krvi do srdca môže dôjsť k opuchu ruky alebo nohy fistuly. Ak sa časom tieto problémy nevyriešia, začnú sa bolesti na hrudníku, hromadenie tekutiny v pľúcach, nepravidelný srdcový rytmus a smrť.
Srdcové zlyhanie s vysokým výkonom sa vyskytuje aj pri anémii alebo v dôsledku srdcových chorôb, ktoré mal pacient pred zavedením obehového prístupu. Preto je najlepším spôsobom prevencie srdcového zlyhania s vysokým výkonom korekcia anémie a vytvorenie prístupu, ktorý srdcu výrazne neškodí.
Ak je prítomné srdcové zlyhanie s vysokým výkonom, interdialyzačný prírastok hmotnosti by mal byť obmedzený. To výrazne zníži napätie v srdci. S týmto problémom môže pomôcť dlhšia alebo častejšia dialýza. Predpisujú sa aj lieky, ktoré pomáhajú srdcu pracovať. Požiadajte pacientov, aby oznámili svoj celkový zdravotný stav a úroveň aktivity. Na zníženie skratu pri prístupe môže byť niekedy potrebná chirurgická intervencia. Chirurgovia vykonávajú buď anastomotickú ortézu, alebo úplnú ligáciu fistuly.
Prečítajte si tiež o dialýze na našom webe:
* * *