Kaj je idiopatska pljučna fibroza? Zdravljenje idiopatske pljučne fibroze Idiopatska pljučna fibroza mcb 10.

Idiopatska pljučna fibroza, Hammen-Richov sindrom, Difuzna pljučna fibroza, Fibrozirajoči kriptogeni alveolitis, Idiopatski fibrozirajoči alveolitis

RCHRH (Republiški center za razvoj zdravstvenega varstva Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2013

Druge intersticijske pljučne bolezni z omembo fibroze (J84.1)

Pulmologija

splošne informacije

Kratek opis

Odobreno s zapisnikom seje
Strokovna komisija za razvoj zdravstva Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan

Št. 23 z dne 12.12.2013

Opredelitev: idiopatska pljučna fibroza (IPF) je posebna oblika kronične, progresivne fibrozirajoče intersticijske pljučnice neznane etiologije, ki se pojavlja predvsem pri starejših, omejena na pljuča in je povezana s histopatološko in / ali radiološko sliko pogoste intersticijske pljučnice.

Prejšnje ime: idiopatski fibrozirajoči alveolitis ni priporočljiv za uporabo zaradi patomorfoloških značilnosti bolezni - hitrega nastanka fibroze.

I. UVODNI DEL

Ime protokola: Diagnoza in zdravljenje idiopatske pljučne fibroze.

Koda protokola:

Kode (i) ICD-10:

J84.1 Druge intersticijske pljučne bolezni z omembo fibroze:

Difuzna pljučna fibroza. Fibrozirajoči alveolitis (kriptogen). Hammenovo-Rich sindrom. Idiopatska pljučna fibroza

Kratice, uporabljene v protokolu:

DIP - deskvamativna intersticijska pljučnica

IIP - Idiopatska intersticijska pljučnica

IPF - idiopatska pljučna fibroza

IPL - Intersticijska pljučna bolezen

HRCT - računalniška tomografija z visoko ločljivostjo

LIP - limfoidna intersticijska pljučnica

NSIP - nespecifična intersticijska pljučnica

UIP - pogosta intersticijska pljučnica

SDPA - povprečni tlak v pljučni arteriji

FBS - fibrobronhoskopija

EKG - elektrokardiografija

ECHO -KG - ehokardiografija

DLCO - pljučna difuzijska zmogljivost

Datum razvoja protokola: 04.2013 r.

Uporabniki protokola: Splošni zdravniki, terapevti, pulmologi, izvršni direktorji, zdravstveno osebje

Razvrstitev

Klinična razvrstitev

IPF je smrtonosna pljučna bolezen s spremenljivim in nepredvidljivim potekom. Kljub temu, da ni splošno sprejete klasifikacije po stopnjah in možnostih pretoka, je priporočljivo razlikovati
- hitro napreduje,
- počasi progresivno in
- ponavljajoči se potek (faza poslabšanja in stabilizacija).
Povprečna stopnja preživetja je 2 do 5 let od datuma diagnoze.

Pri večini bolnikov z IPF se pljučna funkcija sčasoma poslabša; pri manjšem številu bolnikov pljučna funkcija ostane stabilna ali se hitro poslabša.

Pri ponavljajočem se tečaju lahko bolniki kljub predhodni stabilnosti doživijo epizode akutnega poslabšanja dihal. Opazovanja so pokazala, da se pri majhnem številu bolnikov z IPF (približno 5-10%) pojavi akutno poslabšanje dihalne funkcije.

Te epizode se lahko pojavijo kot posledica pljučnice, pljučne embolije ali srčnega popuščanja.

Če vzroka za akutno zmanjšanje dihalne funkcije ni mogoče ugotoviti, se uporabi izraz "poslabšanje IPF". Trenutno ni jasno, ali je poslabšanje IPF zgolj manifestacija neznanega dihalnega zapleta (npr. Pljučna embolija, okužba), ki je povzročil akutno poslabšanje bolnikovega IPF, ali je pospeševanje patobioloških procesov, povezanih z IPF, neločljivo povezano z sama bolezen.

Če ni ugotovljen noben drug vzrok, je treba prisotnost katere koli od naslednjih sprememb obravnavati kot napredovanje bolezni:

Progresivna dispneja (po možnosti z uporabo točkovalne ocene na bonitetni lestvici, kot je Borgova lestvica)

Postopno, enakomerno zniževanje absolutnih vrednosti FVC v primerjavi z izhodiščno vrednostjo.

Postopno, enakomerno zniževanje absolutnih vrednosti Dlco v primerjavi z izhodiščem.

Napredovanje fibroze na HRCT.

Napredovanje bolezni je treba spremljati v obdobju 4 do 6 mesecev, po potrebi pa tudi krajše.

Diagnostika

II. METODE, PRISTOPI, DIAGNOSTIKA IN POSTOPKI ZDRAVLJENJA

Seznam osnovnih in dodatnih diagnostičnih ukrepov

Pred načrtovano hospitalizacijo:

Osnovno:

Splošna analiza krvi;

Koagulogram;

Spirometrija;

Echo-KG (z oceno SDL)

Dodatno:

V bolnišnici se poleg zgoraj navedenega izvajajo tudi:

Krvni test z oceno proteinograma

Krvni test za prisotnost virusa Epstein-Barr (EBV), citomegalovirusa (CMV), herpevirusov, virusov hepatitisa

Pulzna oksimetrija;

Plini arterijske krvi;

FBS (glede na indikacije);

Definicija DLCO,

Videotorakoskopska pljučna biopsija (če je navedena)

Nujna hospitalizacija se izvede brez predhodnih (ambulantnih) laboratorijskih in instrumentalnih raziskav.

Diagnostična merila:

Odpravite druge znane vzroke za intersticijsko pljučno bolezen (ILD) (npr. Gospodinjska ali poklicna izpostavljenost okolju, motnje vezivnega tkiva, strupenost za zdravila).

Prisotnost vzorca UIP pri računalniški tomografiji z visoko ločljivostjo (HRCT) pri bolnikih, ki niso bili podvrženi kirurški biopsiji pljuč.

Kombinacija vzorca RIP na HRCT in posebnega vzorca RIP materiala za biopsijo pljuč pri bolnikih na kirurški biopsiji pljuč.

Natančnost diagnoze IPF povečuje interdisciplinarna razprava med pulmologi, radiologi in patologi z izkušnjami pri diagnosticiranju IPF.

Velika in majhna merila IPF, predlagana s soglasjem ATS / ERS iz leta 2000, so bila odpravljena.

IPF je treba upoštevati pri vseh odraslih bolnikih s progresivno, nepojasnjeno dispnejo pri naporu. Druge pogoste manifestacije so neproduktiven kašelj, utrujenost, včasih znojenje, zvišana telesna temperatura in izguba teže. Ni značilno: hemoptiza, plevralna prizadetost, huda bronhialna obstrukcija. Verjetnost bolezni se s starostjo povečuje, običajno se bolezen začne v šestem ali sedmem desetletju življenja. IPF je redek pred 50. letom; pri takšnih bolnikih se lahko v prihodnosti pojavijo simptomi bolezni vezivnega tkiva, ki v času diagnoze IPF potekajo v subklinični obliki. IPF se pojavlja skoraj enako pri moških in ženskah.

Ob Zdravniški pregled vodilni kriterij je dvostranski bazalni inspiracijski krepitus, spremembe prstov v obliki "bobnov".

Tipično laboratorijska merila ne Morda zmerno zvišanje ravni levkocitov, ESR, disproteinemija.

Instrumentalna merila IPF: na podlagi značilnih znakov pogoste intersticijske pljučnice (IPP) po HRCT (tabela 1), histopatoloških meril za IPP (tabela 2) in podatkov o funkcionalnih študijah.

Tabela 1. Merila HRCT za vzorec OIP.

Slika OIP (vsi štirje znaki)

Možna risba OIP (vsa tri merila)

Nasprotuje IPR (kateri koli od sedmih znakov)

Retikularna deformacija

- "Celična pljuča" z / ali brez vlečne bronhiektazije

Prevladujejo subpleuralna in bazalna lokalizacija

Retikularna deformacija

Odsotnost znakov, ki so v nasprotju s sliko UIP (glej tretji stolpec)

Prevladujejo poškodbe zgornjega ali srednjega režnja pljuč

Pretežno peribronhovaskularna lokalizacija

Obsežno zmanjšanje prosojnosti pljučnega stekla (matirano steklo je večje od mrežaste deformacije)

Število vozlov (dvostransko, pretežno v zgornjem režnju)

Ločeno locirane ciste (večkratne, dvostranske, ločene od območij "celičnih" pljuč)

Difuzno oslabitev mozaika pljučnih vzorcev / zračnih pasti (obojestransko, v treh ali več režnjah)

Konsolidacija v bronhopulmonalnem segmentu / segmentu režnja / režnja

Tabela 2. Histopatološka merila, značilna za OIP

OIP slikarstvo

(vsa 4 merila)

Verjetna pravica intelektualne lastnine

Možna pravica intelektualne lastnine (vsa tri merila)

Ni pravica intelektualne lastnine (katero koli od šestih meril)

Dokazi o fibrozi / arhitekturnih nepravilnostih,  satje, pretežno subpleuralno / paraseptalno

Heterogena vpletenost pljučnega parenhima pri fibrozi

Grozdi fibroblastov

Ni znakov, ki bi nasprotovali diagnozi AIP, ki bi predlagala alternativno diagnozo (glej stolpec 4).

Dokazi o fibrozi / arhitekturnih nepravilnostih,  satje

Odsotnost znakov heterogene fibroze ali kopičenja fibroblastov, vendar ne enega ne drugega hkrati

Ni navedb proti diagnozi AIP, ki bi predlagale alternativno diagnozo (glej stolpec 4) oz

Satje se spremeni samo ***

Heterogena ali razpršena prizadetost pljučnega parenhima pri fibrozi z intersticijskim vnetjem ali brez njega

Odsotnost drugih meril pravic intelektualne lastnine (glej stolpec »Slika IPR)

Ni znakov proti diagnozi AIE, ki bi predlagali alternativno diagnozo (glej stolpec 4)

Membrane hialina *

Organiziranje pljučnice **

Granulomi

Intersticijska vnetna celica se infiltrira zunaj satja

Spremembe so pretežno lokalizirane peribronhialno

Drugi znaki, ki podpirajo alternativno diagnozo

Spirometrija: znaki omejevalnih motenj dihanja - zmanjšan VC (FVC)<80% от должных величин.

Tabela 3. Znaki, povezani s povečanim tveganjem smrtnosti pri IPF.

Osnovni dejavniki *:

Zasoplost **

Dlco  40% zapadlosti

Desaturacija ≤ 88% pri 6 -minutnem testu hoje (6MWT)

"Celična pljuča" na HRCT

Pljučna hipertenzija

Začasna sprememba dejavnikov:

Povečana dispneja **

Zmanjšana prisilna vitalna zmogljivost (FVC) ≥ 10% absolutne vrednosti

Zmanjšanje Dlco ≥ 15% absolutne vrednosti

Poslabšanje fibroze na HRCT

* Osnovna prisilna vitalna zmogljivost - napovedna vrednost ni jasna.

** Trenutno ni enotnega pristopa k količinski opredelitvi

Indikacije za posvet s specialistom:

Za postavitev diagnoze je potreben posvet pulmologov, radiologov, patomorfologov.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza, najprej ga je treba izvesti z drugimi oblikami idiopatske intersticijske pljučnice:

Nespecifična intersticijska pljučnica (NISP)

V primerjavi z IPF se NSIP razvije v mlajši starosti (v povprečju 40 do 50 let) z enako pogostnostjo pri moških in ženskah. Bolezen se začne postopoma, pri majhnem delu bolnikov je možen subakutni začetek. Klinična slika NSIP je podobna tisti pri IPF, vendar sta zasoplost in kašelj manj izrazita in se ne povečujeta tako vztrajno. Pri približno polovici bolnikov je opaziti zmanjšanje telesne mase (v povprečju do 6 kg). Povišanje telesne temperature in spremembe nohtnih falang so razmeroma redki. Pri študiji FVD se ugotovijo neznatne ali zmerno izrazite omejevalne motnje pljučne ventilacije, zmanjšanje DLCO in med vadbo se lahko pojavi hipoksemija. V večini primerov se NSIP dobro odziva na zdravljenje z glukokortikosteroidi (GCS) in ima ugodno prognozo do kliničnega ozdravitve. Na HRCT se najpogosteje določijo simetrična subplevralno locirana območja "matiranega stekla". Pri tretjini bolnikov je ta simptom edina manifestacija bolezni. V približno polovici primerov opazimo mrežnične spremembe. Znaki "satovnega pljuča", območja stiskanja pljučnega tkiva so razmeroma redki. Pri ponavljajočih se študijah med zdravljenjem večina bolnikov pokaže pozitivno rentgensko dinamiko. Pri histološkem pregledu celični vzorec ustreza blagemu ali zmernemu intersticijskemu kroničnemu vnetju; hiperplazija pnevmocitov tipa II v območjih vnetja Značilna je homogenost sprememb s prevlado vnetja in fibroze, v nasprotju s heterogenostjo pri OIP je bruto fibroza običajno odsotna, žarišč fibroblastov je malo ali jih sploh ni.

Deskvamativna intersticijska pljučnica (DIP)

DIP je redek (<3 % всех случаев ИИП), преимущественно у курящих мужчин 40-50 лет. У большинства пациентов заболевание протекает подостро в течение нескольких недель или месяцев, проявляется сухим кашлем и нарастающей одышкой. При исследовании ФВД выявляются умереные рестриктивные нарушения, снижение DLCO. ГКС-терапия достаточно эффективна, прогноз благоприятен. На рентгенограмме преобладает симптом "матового стекла" преимущественно в нижних отделах легких. Описана также узелковая текстура участков "матового стекла". При КТВР участки "матового стекла" определяются во всех случаях. В нижних зонах довольно часто определяются линейные и ретикулярные тени, возможно формирование ограниченных субплевральных участков "сотового легкого". При гистологии - однородное поражение легочной паренхимы, накопление альвеолярных макрофагов. Незначительное или умеренное утолщение альвеолярных перегородок, маловыраженное интерстициальное хроническое воспаление (лимфоидные агрегаты), фокусы фибробластов, признаки "сотового легкого" отсутствуют.

Limfna intersticijska pljučnica (LIP)

LIP je redek, običajno pri ženskah, pogosteje po 40 letih. Bolezen se razvija počasi, zasoplost in kašelj postopoma naraščata v 3 letih ali več. Značilne so zvišana telesna temperatura, bolečine v prsih, artralgija, hujšanje. V pljučih se slišijo pokajoči hripi. Lahko se pojavi anemija, hipergamaglobulinemija. Bolezen je primerna za zdravljenje z GCS in ima ugodno prognozo, vendar se pri približno 1/3 bolnikov razvije razpršena intersticijska fibroza. Na radiografiji pljuč lahko opazimo dve vrsti sprememb: mešane alveolarno-intersticijske infiltrate v spodnjem režnju in difuzne lezije s tvorbo "pljuč v satju". HRCT običajno identificira področja "matiranega stekla". Včasih se določijo perivaskularne ciste in področja "celičnih pljuč". Spremembe retikularne narave opazimo v približno 50% primerov. V histologiji - razpršena intersticijska infiltracija prizadetih območij; porazdeljena predvsem v alveolarnih septah. Infiltrati vključujejo limfocite T, plazemske celice in makrofage. Limfoidna hiperplazija.

Zdravljenje v tujini

Na zdravljenju v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA

Poiščite nasvet o zdravstvenem turizmu

Zdravljenje

Cilji zdravljenja:
- upočasni hitrost napredovanja pljučne intersticijske fibroze,
- za preprečevanje življenjsko nevarnih zapletov.

Taktika zdravljenja

Zdravljenje brez drog

Terapija s kisikom pri bolnikih s klinično pomembno stopnjo hipoksemije (običajno definirano s SpO2 88% ali PaO2 60 mm Hg).

Cilj: povečati telesno toleranco, izboljšati stopnjo preživetja bolnikov s klinično pomembno hipoksemijo v mirovanju.

Pljučna rehabilitacija: z razvojem načrta za individualno vodenje pacienta, vključno z izobraževalnimi predavanji, razvojem prehranskega načrta, telesnim treningom z vključitvijo individualno izbranih vaj za moč, psihološko podporo. Priporočljivo za večino bolnikov z IPF. Ni indicirano za majhno število bolnikov.

Vloga pljučne rehabilitacije: izboljšanje funkcionalnega stanja in individualnih značilnosti poteka bolezni.

Zdravljenje z zdravili

Glukokortikosteroidi (GCS) in citostatiki- glavna zdravila za zdravljenje bolnikov z IPF, čeprav pri večini bolnikov ta zdravila nimajo pomembnega vpliva na pričakovano življenjsko dobo. Trenutno ni zdravil, ki bi lahko ustavila vnetje ali fibrozo pri IPF.

Le pri 10-40% bolnikov z IPF začetna terapija z GCS vodi do delnega izboljšanja stanja, v posameznih primerih pa do popolne remisije bolezni. Pri IPF spontanih remisij ne opazimo, povprečna življenjska doba pa se po zadnjih podatkih giblje od 2 do 4 leta od trenutka diagnoze. Kljub slabi prognozi je treba zdravljenje predpisati vsem bolnikom s progresivnim potekom, ki nimajo kontraindikacij za GCS ali citostatike.

Vendar je treba upoštevati, da bi moral pričakovani terapevtski učinek odtehtati tveganje zapletov zaradi terapije. Najprej to velja za bolnike, starejše od 70 let, bolnike s skrajno debelostjo, sočasnimi hudimi srčnimi in žilnimi boleznimi, sladkorno boleznijo, osteoporozo, hudo dihalno odpovedjo, ob prisotnosti "celičnih pljuč" pri rentgenskem pregledu .

Pred začetkom zdravljenja je treba bolnike obvestiti o možnih tveganjih in stranskih učinkih zdravljenja s kortikosteroidi in citostatiki. Šele po soglasju bolnika se lahko začne zdravljenje.

Priporočeni odmerki GCS: 1 mg prednizolona na 1 kg telesne mase peroralno, vendar ne več kot 60 mg na dan. Ta odmerek je predpisan 2-4 mesece. z naknadnim zmanjšanjem vzdrževalnih ukrepov - 15-20 mg / dan. Citostatično terapijo (ciklofosfamid in azatioprin) smo prej uporabljali pri bolnikih z IPF, ki se niso odzvali na zdravljenje z GCS, pri bolnikih z zapleti ali velikim tveganjem za zaplete zaradi GCS. Trenutno velja, da kombinirano zdravljenje s kortikosteroidi in citostatiki poveča učinkovitost in hkrati lahko znatno zmanjša skupne odmerke teh in drugih zdravil. Običajno se uporablja 15-25 mg prednizolona na dan in 200 mg ciklofosfamida 2-krat na teden. Uporaba monoterapije s kortikosteroidi v primeru stabilnega IPF ni priporočljiva.

Kortikosteroid (prednizolon ali enakovreden) - 0,5 mg / kg telesne mase na dan peroralno 4 tedne; 0,25 mg / kg dnevno 8 tednov. Postopno zmanjšanje na 0,125 mg / kg na dan ali 0,25 mg / kg vsak drugi dan;

Plus azatioprin - 2-3 mg / kg na dan; največji odmerek je 150 mg na dan. Zdravljenje se začne s 25-50 mg na dan, odmerek se poveča za 25 mg vsaka 1-2 tedna, dokler ne doseže največjega odmerka;

Ali ciklofosfamid - 2 mg / kg na dan. Največji odmerek je 150 mg na dan. Zdravljenje se začne s 25-50 mg na dan, odmerek se poveča za 25 mg vsaka 1-2 tedna, dokler ne dosežete največjega odmerka.

Terapijo je treba nadaljevati vsaj 6 mesecev. Učinkovitost se mesečno določa na podlagi kliničnih, radioloških in funkcionalnih podatkov. Najpomembnejša sestavina procesa zdravljenja je spremljanje neželenih učinkov terapije.

Zdravljenje s ciklofosfamidom in azatioprinom zahteva tedensko spremljanje levkocitov in trombocitov v krvi. Če se število levkocitov zmanjša ≤ 4000 / mm3 in število trombocitov pade pod 100.000 / mm3, se zdravljenje prekine ali pa se odmerek takoj zmanjša za 50%. Kontrola obnove števila levkocitov in trombocitov se izvaja tedensko. Če okrevanja ne opazimo, je treba citostatike preklicati, dokler se ne doseže normalizacija celične sestave krvi.

Azatioprin ima tudi hepatotoksične učinke. V zvezi s tem morajo bolniki, ki jemljejo azatioprin, mesečno določiti raven transaminaz. Zdravljenje se ustavi ali odmerek zmanjša, če je vsebnost alanin aminotransferaze več kot 3 -krat večja od norme.

Pri uporabi ciklofosfamida se lahko razvije hemoragični cistitis. Za preprečevanje je priporočljivo piti veliko tekočine z mesečnim spremljanjem števila rdečih krvnih celic v urinu.

Učinkovitost zdravil, ki zavirajo sintezo kolagena in fibrozo (D-penicilamin, kolhicin, interferoni), še ni dokazana. D-penicilamin (kuprenil), ki se je pogosto uporabljal prej, povzroča resne stranske učinke pri več kot polovici bolnikov, ki po resnosti tekmujejo z osnovno boleznijo.

Združeni rezultati randomizirane, dvojno slepe, s placebom kontrolirane študije IFIGENIA so pokazali, da se je mogoče pridružiti terapiji GCS pri bolnikih z IPF N-acetilcisteina v velikih odmerkih (1800 mg na dan). N-acetilcistein upočasni zmanjšanje VC in DLCO. Zdravilo omogoča uspešnejše kot samo imunosupresivno zdravljenje stabilizacijo kliničnih in funkcionalnih parametrov pri bolnikih z IPF ter ublažitev neželenih učinkov, ki jih povzročajo GCS in citostatiki. Hkrati monoterapija z N-acetilcisteinom zaradi pomanjkanja učinka ni indicirana.

Druga zdravljenja: ne (ob upoštevanju dokazov)

V nekaterih primerih se lahko pri uporabi zaviralcev PDE-5 (sildenafila) pri nekaterih bolnikih s PAPA> 25 mm / h zmanjša povprečni tlak v pljučni arteriji.

Kirurški poseg: presaditev pljuč (z neučinkovitostjo zdravljenja z zdravili za določeno obdobje, ob odsotnosti pozitivne dinamike glavnih kazalcev učinkovitosti zdravljenja) itd.

Preventivni ukrepi: ni razvita

Nadaljnje upravljanje:

Z učinkovitostjo začete terapije z zdravili njeno nadaljevanje po individualno razvitem programu ob upoštevanju odziva na zdravljenje in stranskih učinkov;

V odsotnosti učinka terapije in / ali napredovanja bolezni (ob upoštevanju kazalnikov učinkovitosti in varnosti) odločitev o smotrnosti presaditve pljuč;

Reševanje vprašanja bolnikove sposobnosti za delo ob upoštevanju resnosti odpovedi dihanja.

Kazalniki učinkovitosti zdravljenja in varnosti diagnostičnih in zdravilnih metod, opisanih v protokolu:

Strokovnjaki ERS in ATS so razvili naslednja merila za učinkovitost zdravljenja IPF:

Klinično izboljšanje: prisotnost vsaj dveh od naslednjih meril med dvema zaporednima obiskoma v obdobju od 3 do 6 mesecev zdravljenja:

Zmanjšanje stopnje zasoplosti in resnosti kašlja;

Izboljšanje rentgenskih žarkov: zmanjšanje parenhimskih sprememb glede na rentgen ali HRCT pljuč;

Funkcionalno izboljšanje: prisotnost vsaj dveh meril: - ≥ 10% povečanje TLC ali FVC (najmanj 200 ml); - ≥ 15% povečanje DLco (najmanj 3 ml / min / mm Hg); - znatno izboljšanje (≥ 4% enot, ≥ 4 mm Hg) pri SaO2 ali PaO2, merjeno pri testu vadbe.

Odsotnost resnih neželenih učinkov zdravljenja.

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizacijo:

Biopsija pljuč za pojasnitev diagnoze (načrtovano)

Začetek imunosupresivne terapije, izbira zdravil, pulzna terapija (načrtovano)

Ostro napredovanje ali poslabšanje z razvojem življenjsko nevarnih zapletov: povečanje dihalne odpovedi, napredovanje pljučne hipertenzije, pojav znakov dekompenzacije pljučnega srca, pojav znakov okužbe (nujno)

Informacije

Viri in literatura

Zapisniki sestankov Strokovne komisije za razvoj zdravstva Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan, 2013
1. 1. Uradna izjava ATS / ERS / JRS / ALAT: Idiopatska pljučna fibroza: smernice za diagnozo in zdravljenje na podlagi dokazov. / Am J Respir Crit Care Med. - 2011.- letn. 183. 2. Ameriško torakalno društvo, Evropsko dihalno društvo. American Thoracic Society / European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of Idiopathic Interstitial Pneumonias // Am J Respir Crit Care Med. - 2002. - letn. 165: 277-304. 3. Raghu G, Weycker D, Edelsberg J, Bradford WZ, Oster G. Incidenca in razširjenost idiopatske pljučne fibroze // Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 810-816. 4. Lynch DA, Godwin JD, Safrin S, Starko KM, Hormel P, Brown KK, Raghu G, King TE Jr, Bradford WZ, Schwartz DA, et al., Študijska skupina za idiopatsko pljučno fibrozo. Računalniška tomografija z visoko ločljivostjo pri idiopatski pljučni fibrozi: diagnoza in prognoza // Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 488–493. 5. Shin KM, Lee KS, Chung MP, Han J, Bae YA, Kim TS, Chung MJ. Prognostične determinante med kliničnimi, tankoslojno CT in histopatološkimi ugotovitvami za fibrotične idiopatske intersticijske pljučnice: študija terciarne bolnišnice // Radiologija 2008; 249: 328–337. 6. Visscher DW, Myers JL. Histološki spekter idiopatskih intersticijskih pljučnic // Proc Am Thorac Soc 2006; 3: 322–329. 7. Best AC, Meng J, Lynch AM, Bozic CM, Miller D, Grunwald GK, Lynch DA. Idiopatska pljučna fibroza: fiziološki testi, količinski indeksi CT in vizualni rezultati CT kot napovedovalci smrtnosti // Radiologija 2008; 246: 935-940. 8. Douglas WW, Ryu JH, Schroeder DR. Idiopatska pljučna fibroza: Vpliv kisika in kolhicina, prednizona ali brez terapije na preživetje // Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1172-1178. 9. Flaherty KR, Toews GB, Lynch JP III, Kazerooni EA, Gross BH, Strawderman RL, Hariharan K, Flint A, Martinez FJ. Steroidi pri idiopatski pljučni fibrozi: prospektivna ocena neželenih učinkov, odziva na terapijo in preživetja // Am. J. Med., 2001. - Letnik 110. - R. 278-282. 10. Popova EN Idiopatska intersticijska pljučnica: klinična slika, diagnoza, zdravljenje // Zdravnik. - 2005.- № 9. 11. Feschenko Yu. I., Gavrisyuk VK, Monogarova N. Ye. Idiopatska intersticijska pljučnica: klasifikacija, diferencialna diagnoza // Ukrajinska pulmonološka revija, 2007. - № 2. 12. American Thorecis Society, European Dihalno društvo. Idiopatska pljučna fibroza: diagnoza in zdravljenje. Mednarodna soglasna izjava // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -2000. - letnik 161. - P.646-664. 13. Demedts M, Behr J, Buhl R, Costabel U, Dekhuijzen R, Jansen HM, MacNee W, Thomeer M, Wallaert B, Laurent F, et al; Študijska skupina IFIGENIA. Visoki odmerki acetilcisteina pri idiopatski pljučni fibrozi // N Engl J Med, 2005. - Zv. 353. - str. 2229-2242.

Informacije

III. ORGANIZACIJSKI VIDIKI IZVAJANJA PROTOKOLA

Seznam razvijalcev protokolov s podatki o kvalifikacijah:

Kozlova I.Yu. - doktor medicinskih znanosti, profesor, vodja. Oddelek za pulmologijo in ftiziologijo, Medicinska univerza Astana;

Latypova N.A. - doktor medicinskih znanosti, izredni profesor oddelka za interno medicino Astana Medical University;

Bakenova R.A. - doktor medicinskih znanosti, profesor Medicinske univerze v Astani, glavni terapevt MC UDP RK;

Garkalov K.A. - kandidat medicinskih znanosti, vodja oddelka za izboljšanje primarnega zdravstvenega varstva republiškega državnega podjetja na RCC "RTSRZ"

Recenzenti:
Ainabekova B.A. - doktor medicinskih znanosti, profesor, vodja. Oddelek za interno medicino za pripravništvo in rezidenco JSC "MUA"

Izjava o navzkrižju interesov: Razvijalci tega protokola potrjujejo, da ni navzkrižja interesov v zvezi s prednostnim odnosom do določene skupine zdravil, načini pregleda ali zdravljenja bolnikov z idiopatsko pljučno fibrozo.

Navedba pogojev za revizijo protokola: revizija protokola se izvede, ko so na voljo nove informacije o IPF, vendar vsaj enkrat na 2 leti.

Priložene datoteke

Pozor!

Samozdravljenje lahko povzroči nepopravljivo škodo vašemu zdravju.
Podatki, objavljeni na spletnem mestu MedElement in v mobilnih aplikacijah "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolezni: vodnik terapevta" ne morejo in ne smejo nadomestiti osebnega posvetovanja z zdravnikom. Če imate kakršne koli zdravstvene težave ali simptome, ki jih motijo, se obrnite na zdravstvenega delavca.
O izbiri zdravil in njihovem odmerjanju se je treba pogovoriti s specialistom. Le zdravnik lahko predpiše pravo zdravilo in njegov odmerek ob upoštevanju bolezni in stanja bolnikovega telesa.
Spletno mesto in mobilne aplikacije MedElement "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolezni: vodnik terapevta" so izključno informacijski in referenčni viri. Podatki, objavljeni na tem spletnem mestu, se ne smejo uporabljati za nepooblaščene spremembe zdravniškega recepta.
Uredniki MedElementa ne odgovarjajo za kakršno koli škodo na zdravju ali materialno škodo, ki bi nastala zaradi uporabe tega spletnega mesta.

Kisik pri vdihavanju prehaja skozi drobne zračne vrečke v krvni obtok. Nato ga kri po vsem telesu prenaša do vseh telesnih organov. Pri idiopatski pljučni fibrozi nastane brazgotinsko tkivo, nekoliko podobno brazgotinam na koži, potem ko se porežete. Ko se v pljučih oblikuje brazgotinsko tkivo, začne ovirati pretok kisika iz pljuč v kri, kar lahko prekine celotno delovanje telesa. Nizke ravni kisika in trdno brazgotinsko tkivo lahko tudi otežijo dihanje.

Žal idiopatske pljučne fibroze ne bo mogoče v celoti in nepreklicno pozdraviti. To bo vplivalo na celotno nadaljnje življenje osebe, ki ima fibrozo pljučnega tkiva. Trenutno obstajajo metode za zagotovitev, da se simptomi pljučne fibroze ne zmanjšajo, poškodba pljučnega tkiva pa upočasni. Hkrati so obeti za zdravljenje pljučne fibroze pri vseh bolnikih različni. Obstajajo ljudje, katerih stanje se lahko zelo hitro poslabša, in obstajajo tisti, ki po diagnozi idiopatske pljučne fibroze živijo 10 let ali več. V nekaterih primerih lahko presaditev pljuč pomaga pri zdravljenju pljučne fibroze, v drugih pa metode, ki osebi omogočajo lažje dihanje in obvladovanje simptomov bolezni.

Vzroki za pljučno fibrozo

Pljučna fibroza se pri nekaterih ljudeh pojavi, ko so izpostavljeni onesnaženju okolja, nekaterim zdravilom ali okužbi. Hkrati zdravniki priznavajo, da jim večina vzrokov za idiopatsko pljučno fibrozo ni znana. To kaže definicija "idiopatske" v imenu bolezni. Najverjetneje boste dobili pljučno fibrozo, če:

dihate različne škodljive suspenzije, raztopljene v zraku pri nevarnem delu, doma ali nekje v naravi;
imate motnjo, kot je refluks kisline;
če kadite.

Idiopatska pljučna fibroza se lahko včasih manifestira genetsko. V družinah, kjer je nekdo že imel to bolezen, so ji lahko izpostavljeni predstavniki naslednjih generacij. Nihče pa zagotovo ne ve, ali obstajajo posebni geni, odgovorni za to bolezen.

Pljučna fibroza. Simptomi

Oseba ima lahko dolgo časa idiopatsko pljučno fibrozo, ne da bi pokazala simptome pljučne fibroze. Z leti se stanje brazgotin v pljučih poslabša, v tem primeru se lahko pojavijo simptomi pljučne fibroze, kot so:

suh, hekerski kašelj, ki ne izgine;
težko dihanje pri hoji ali drugih telesnih dejavnostih;
občutek bolj utrujene kot običajno;
bolečine v sklepih in mišicah;
izguba teže;
prsti se na zadnji falangi odebelijo v obliki bobnov.

Diagnoza idiopatske pljučne fibroze

Idiopatsko pljučno fibrozo je težko razlikovati od drugih pljučnih bolezni, ker ima večino podobnih lastnosti kot druge bolezni. Za pravilno diagnozo fibroze pljučnega tkiva lahko traja nekaj časa, zato boste morali k zdravniku večkrat. Če imate težave z dihanjem, se morate obrniti na pulmologa, ki je specializiran za pljučna stanja. Zdravnik bo s stetoskopom poslušal vaša pljuča in vam zastavil vrsto vprašanj:

Kako dolgo imate težave z dihanjem?
Ali kadite ali ste kdaj kadili?
Ali se morate ukvarjati s kemikalijami pri delu ali doma? Če da, katere?
Je imel kdo v vaši družini idiopatsko pljučno fibrozo?
Ali imate predispozicijo za pljučno bolezen ali okužbo?
Ste kdaj imeli virus Epstein-Barr, influenco A, hepatitis C ali virus HIV?

Zdravnik lahko naroči tudi enega (ali več) naslednjih testov:

Rentgen prsnega koša za oceno notranjega stanja vaših pljuč.
Test ravni kisika v krvi. Hodili boste po tekalni stezi ali pedalirali na sobnem kolesu, medtem ko zdravnik preverja raven kisika v krvi skozi sondo na konici prsta ali senzor, pritrjen na čelo.
Pregled z računalniško tomografijo. To je močno raziskovalno orodje, ko lahko dobite podrobno sliko svojih notranjih organov, da ugotovite, kako huda je vaša idiopatska pljučna fibroza in morda vzrok.
Biopsija. Zdravnik vam bo vzel majhne koščke pljučnega tkiva in jih pregledal pod mikroskopom. Običajno se to naredi kirurško ali s fleksibilno cevko z majhno kamero, ki gre v pljuča skozi grlo (bronhoskopija). Včasih zdravniki uporabljajo posebno tekočino, ki izpira pljuča in odstrani nekatere celice za nadaljnji pregled.

Naročite se na naše Youtube kanal !

Pulzna oksimetrija in preiskave plinov v arterijski krvi. Ti postopki merijo tudi raven kisika v krvi.
Spirometrija. Za to se uporablja posebna naprava, spirometer. Meri, kako dobro delujejo pljuča. V to napravo morate hkrati vpihati čim več zraka.

V postopku diagnosticiranja idiopatske pljučne fibroze pa lahko pacient svojemu zdravniku postavi tudi več vprašanj:

Ali imam res idiopatsko pljučno fibrozo?
Ali so potrebne dodatne raziskave, da bi se prepričali, da je diagnoza idiopatske pljučne fibroze pravilna?
Ali moram obiskati še katerega drugega zdravnika?
Katera zdravila bodo zame najučinkovitejša pri idiopatski pljučni fibrozi?
Ali bom lahko takoj začutil izboljšanje?
Ali obstajajo sredstva, ki bi mi takoj omogočila boljše dihanje?
Kako pogosto naj obiščem zdravnika?
Ali potrebujem presaditev pljuč?
Ali obstaja tveganje, da bodo moji otroci zboleli za idiopatsko pljučno fibrozo?

Idiopatska pljučna fibroza. Zdravljenje

Zdravljenje idiopatske pljučne fibroze bo bolniku preprečilo popolno okrevanje od bolezni, lahko pa mu olajša dihanje. Včasih se izkaže, da relativno hitro shrani pljuča pred poslabšanjem. Zdravnik vam bo morda priporočil več možnosti zdravljenja pljučne fibroze:

Terapija z zdravili ... Obstajajo številna zdravila, posebej zasnovana za zdravljenje pljučne fibroze. Upočasnijo brazgotinjenje in druge poškodbe pljuč.
Terapija s kisikom ... Pacient diha kisik skozi masko ali cevi, vstavljene v nosnice. To poveča raven kisika v krvi, zaradi česar je oseba bolj aktivna. Koliko kisika je potrebno, je odvisno od resnosti bolnikovega stanja. Nekdo potrebuje kisik 24 ur na dan, drugi z idiopatsko pljučno fibrozo pa kisik potrebujejo le med spanjem ali med telesno aktivnostjo.
Pljučna rehabilitacija ... V tem primeru skupina zdravnikov in medicinskih sester sodeluje z bolnikom, da ga nauči obvladovati simptome idiopatske pljučne fibroze. Pacient se lahko osredotoči na vadbo, zdravo prehrano, obvladovanje stresa in varčevanje z energijo.

Pri idiopatski pljučni fibrozi zdravniki včasih priporočajo presaditev pljuč bolnikom, pri katerih se simptomi zelo hitro poslabšajo ali so hudo bolni. Pridobitev novih pljuč ali pljuč vam bo omogočila daljše življenje in to je glavni rezultat operacije.

Pacient je na čakalni listi, da od darovalca prejme pljuča. Po operaciji sledi obdobje okrevanja, ki poteka v bolnišnici. Traja od treh tednov ali dlje. Po presaditvi pljuč ali pljuč mora oseba do konca življenja jemati posebna zdravila, da izključi možnost zavrnitve presajenega organa. Prav tako bodo potrebni redni pregledi in testi, da se preveri, kako dobro deluje presajeni organ.

Znanstveniki prav tako s kliničnimi preskušanji zdravil raziskujejo nove načine zdravljenja idiopatske pljučne fibroze. Pogosto so poskusna zdravila edina možnost, da se nekateri bolniki s pljučno fibrozo izboljšajo.

Kako živeti z idiopatsko pljučno fibrozo

Idiopatska pljučna fibroza je resno stanje, ki lahko vpliva tako na vaše življenje kot na življenje vaših bližnjih. Če ostanete čim bolj zdravi, upoštevajte zdravnikova priporočila in redno obiskujte zdravnika, da se prepričate, ali zdravljenje deluje. Obstajajo še druge stvari, ki vam lahko pomagajo, da se počutite bolje, če imate diagnozo pljučne fibroze:

jejte zdravo hrano. Uravnotežena prehrana z zelenjavo, sadjem, polnozrnatimi mlečnimi izdelki z nizko vsebnostjo maščob ali z nizko vsebnostjo maščob ter mesom, bogatim z beljakovinami, bo koristila vašemu telesu.
biti telesno aktiven. Naj bo vsakdanji sprehod ali vožnja s kolesom navada. To bo pomagalo okrepiti pljuča in zmanjšati stres zaradi idiopatske pljučne fibroze. Če med vadbo težko dihate, se posvetujte z zdravnikom, kako uporabljati kisik med telesno aktivnostjo.
nehaj kaditi. Cigarete in drugi tobačni izdelki poškodujejo pljuča in poslabšajo težave z dihanjem. Zdravnik vam bo morda priporočil posebne programe, ki vam bodo pomagali pri prenehanju kajenja.
daj si cepivo proti gripi. Cepljenja vas lahko zaščitijo pred okužbami, kot sta gripa ali pljučnica, ki lahko poškodujeta pljuča. Vsako leto se morate cepiti proti gripi. Večina ljudi bo potrebovala tudi en odmerek cepiva proti pljučnici, če pa imate idiopatsko pljučno fibrozo ali ste starejši od 65 let, boste morda potrebovali dvojni odmerek tega cepiva. Izogibajte se tudi drugim ljudem, ko imajo prehlad ali gripo.
poiščite načine za sprostitev. Naučite se spoprijeti s stresom. Poskusite več brati, si vzeti čas za svoje hobije ali obvladati umetnost meditacije. Življenje z idiopatsko pljučno fibrozo je čustveno težko, zato bodo vse možnosti obvladovanja stresa zelo, zelo koristne.

Fibroza pljuč. Kaj lahko pričakujete?

Brazgotinsko tkivo v pljučih telesu otežuje pridobivanje kisika. To lahko privede do dejstva, da lahko idiopatska pljučna fibroza povzroči:

pljučna hipertenzija (visok krvni tlak v pljučih);
srčni napad;
kap;
krvni strdki v pljučih;
pljučni rak;
pljučne okužbe.

Vprašajte svojega zdravnika, da vas nauči obvladovati morebitna tveganja vseh teh težav. Poleg tega vam lahko v primeru razvoja zapletov zaradi pljučne fibroze predpišemo tudi ustrezno zdravljenje. Ne pozabite, da je pri idiopatski pljučni fibrozi vse odvisno od posameznih značilnosti telesa. Pri nekaterih se zapleti zaradi bolezni pojavijo zelo hitro, pri drugih pa pljučna fibroza traja dlje časa brez živih simptomov in poslabšanja stanja.

Zanikanje odgovornosti : Informacije v tem članku o idiopatski pljučni fibrozi so zgolj informativne narave. Vendar pa ne more nadomestiti posvetovanja s poklicnim zdravnikom.

Utrujenost in nizka raven kisika v krvi. Včasih pljučno fibrozo povzročijo snovi iz zunanjega okolja, ki jih je mogoče zaznati. Toda v mnogih primerih vzrok bolezni ostaja nejasen. Če vzrok za pljučno fibrozo ni znan, se stanje imenuje idiopatska pljučna fibroza (IPF), ki se je prej imenovala idiopatski fibrozirajoči alveolitis (ELISA), vendar se ta izraz ne uporablja več.

Številke in dejstva

Obsežnih študij o pojavnosti in pojavnosti IPF ni bilo.
Po različnih virih IPF prizadene od 2 do 29 ljudi na vsakih 100 tisoč prebivalcev.
Ni znano, ali geografski, etnični, kulturni ali rasni dejavniki vplivajo na pojavnost in pojavnost IPF.
Večina bolnikov z IPF razvije simptome, kot so kašelj in težko dihanje med 50. in 70. letom starosti. IPF je redek pri ljudeh, mlajših od 50 let.
Dolgo je veljalo, da se IPF pogosteje razvija pri moških kot pri ženskah, v zadnjih letih pa se je pojavnost IPF pri ženskah povečala.
V nekaterih primerih se IPF razvije pri več ljudeh iz iste družine. Ko se to zgodi, se bolezen imenuje družinska pljučna fibroza. Dejstvo, da je pljučna fibroza včasih dedna, je mnoge strokovnjake prepričalo, da lahko posedovanje določenih genov vodi do razvoja bolezni.

Kdaj k zdravniku

Suh kašelj ali zasoplost, ki se sčasoma ne izboljša.
Če se nenadoma poslabša stanje in poslabšajo simptomi, morate nemudoma poiskati pomoč.

Diagnoza bolezni

Zdravnik lahko sumi na IPF na podlagi simptomov, kot sta kašelj in zasoplost. Nenormalne šume v pljučih, imenovane crepitus, lahko zdravnik sliši, ko globoko vdihnete. Bolnik in lečeči zdravnik lahko opazita odebelitev prstov pri samih konicah in značilno spremembo njihove oblike, tako imenovane bobne. Prisotnost teh znakov daje razlog, da se pacienta napoti k - specialistu za pljučne bolezni.

Pulmolog bo opravil popoln pregled in lahko odredi več testov, na primer rentgensko slikanje prsnega koša, merjenje dihalne funkcije (spirometrija) ali merjenje ravni kisika v krvi. Poleg tega bo morda potrebna računalniška tomografija z visoko ločljivostjo (HRCT) prsnega koša, ehokardiogram (ultrazvok srca) in včasih pljučna biopsija.

Biopsija pljuč se običajno izvaja z video -asistirano torakoskopsko kirurgijo (VATS) pod splošno anestezijo. Med tem postopkom kirurg naredi dve do tri majhne luknje v steni prsnega koša, skozi katere je na prožno podlago vstavljena video kamera. Naprava vam omogoča, da pogledate v prsno votlino in vzamete kos pljučnega tkiva za pregled.

Zdravljenje bolezni

Po diagnozi IPF mora bolnik redno obiskovati pulmologa. Zdravljenje z IPF je predvsem simptomatsko in je namenjeno lajšanju kašlja in zasoplosti. Dve novi specifični zdravili za zdravljenje IPF, ki upočasnjujeta napredovanje fibroze, sta bili odobreni za uporabo v Združenih državah. Ta zdravila so na voljo tudi v Rusiji, čeprav so na žalost stroški zdravil zelo visoki.

Pred pojavom posebnih zdravil za zdravljenje IPF so bili uporabljeni glukokortikosteroidni hormoni (kortikosteroidi) in imunosupresivi, ki pa niso imeli zadostne učinkovitosti in so povzročali številne neželene stranske učinke. Pljučna rehabilitacija, terapija s kisikom in zdravljenje pljučne hipertenzije se uporabljajo tudi za lajšanje simptomov IPF in z njimi povezanih stanj.

Pri delu z bolnikom z IPF bi morali sodelovati številni specialisti: pulmologi, zdravniki z vadbeno terapijo, specialisti paliativne oskrbe in fizioterapevti. Mnogi od njih se pri nas šele začenjajo pojavljati. Pogovorite se s svojim zdravstvenim delavcem o možnih zdravilih in terapijah, ki bi vam lahko pomagale.

Presaditev pljuč za IPF

Danes je presaditev pljuč edini način za podaljšanje pričakovane življenjske dobe pri bolnikih z IPF. Presaditev je velika operacija, ki zahteva vseživljenjsko zdravljenje z zdravili, ki preprečujejo, da bi imunski sistem zavrnil pljuča darovalca. Vsi bolniki z IPF niso upravičeni do presaditve pljuč. Lečeči pulmolog lahko oceni stanje in ugotovi, ali je v določenem primeru možna presaditev. Ta ocena lahko traja mesece, zato lahko zdravnik začne govoriti o presaditvi pljuč, preden se stanje začne poslabšati.

Vodilne institucije, ki izvajajo presaditev pljuč v Rusiji, so V.I. Akademik V.I. Shumakov in raziskovalni inštitut skupnega podjetja. N.V. Sklifosovskega.

Pljučna rehabilitacija

Vključitev v program pljučne rehabilitacije in sodelovanje v podpornih skupinah sta nujna, če želite izvedeti več o bolezni in terapijah. Programi pljučne rehabilitacije lahko oživijo in tonizirajo telo, zmanjšajo zadihanost, bolje razumejo uporabo IPF in kisika ter naučijo veščine samopomoči.

Nasičenost krvi s kisikom mora biti vedno nad 89%, ne glede na to, ali oseba sedi, hodi, telovadi ali spi. Toda z napredovanjem bolezni se lahko potreba po dodatnem kisiku spremeni. Zato je pomembno redno ocenjevati vsebnost kisika, da bi razumeli, koliko kisika na tej stopnji zadošča v mirovanju, med vadbo ali med spanjem.

Za kadilce je zelo pomembno, da opustijo to navado. Tobačni dim poslabša težave z dihanjem.

Previdnostni ukrepi

Pri kronični pljučni bolezni je zelo pomembno, da se izognete situacijam, v katerih lahko zbolite za SARS in gripo. Vsako leto se morate cepiti proti gripi. Pri majhnem odstotku bolnikov z IPF se nenadoma pojavi vnetje in težko dihanje zaradi IPF se dramatično poslabša. Nihče ne ve, zakaj pride do nenadnih izbruhov in pri katerih bolnikih je verjetnost, da jih bodo razvili. Če opazite nenadno poslabšanje zasoplosti, se obrnite na svojega zdravstvenega delavca ali pokličite nujno medicinsko pomoč.

Sodelovanje v kliničnih preskušanjih IPF

Če vas zanima sodelovanje v raziskavi, vprašajte svojega zdravnika pulmologa. Ko se pojavljajo nova zdravljenja, potekajo klinična preskušanja, da bi razumeli, kako deluje določena metoda. Te študije je mogoče izvesti samo s prostovoljci z IPF. Smiselno je ugotoviti, ali raziskave IPF potekajo v raziskovalnem centru v bližini vašega prebivališča. Tudi če ne boste sodelovali v raziskavi, je lahko v pomoč, če poiščete pomoč v centru IPF.

Leta 2017 je bil v Jekaterinburgu odprt prvi regionalni center za diagnostiko bolnikov z IPF.

Kako se pripraviti na obisk

Za zdravnika vnaprej sestavite seznam svojih simptomov in vprašanj, o katerih bi radi razpravljali. Pomembno je tudi, da se spomnite (in zapišete) trenutka, ko ste prvič opazili simptome in kako so se sčasoma spremenili. Dobro je, če na sestanek pridejo vaši sorodniki, ki vam bodo pomagali postaviti dodatna vprašanja ali se spomniti pomembnih informacij.

Idiopatska pljučna fibroza (IPF) je ena najpogostejših bolezni v skupini IIP. Sliko IPF je leta 1960 opisal Scadding, prvič pa je skoval tudi izraz "fibrozirajoči alveolitis". Možno je, da najzgodnejši opis IPF pripada Rindfleischu, ki je leta 1897 opisal "cistično cirozo" - pljučno bolezen, za katero je značilno stiskanje in krčenje pljučnega parenhima ter nastanek "celičnih pljuč".

Mednarodni soglasni dokument ATS / ERS (2000) predlaga naslednje definicija IPF: IPF je posebna oblika kronične intersticijske fibrozne pljučnice, omejena na pljuča, in je povezana s histološko sliko pogoste intersticijske pljučnice na podlagi kirurške (torakoskopske ali odprte) biopsije pljuč.

Pri nas je IPF sinonim za "idiopatski fibrozirajoči alveolitis" (ELISA) in "kriptogeni fibrozirajoči alveolitis", ki je bolj razširjen v Veliki Britaniji. Koncepta "idiopatska" in "kriptogena" kljub rahli pomenski razliki danes veljata za sopomenki, ki označujeta skrito, nejasno naravo bolezni.

ELISA (sopomenke: Hammen-Richova bolezen ali sindrom, Scaddingov sindrom, difuzna progresivna intersticijska pljučna fibroza, fibrozna pljučna displazija itd.) Je poseben patološki proces, za katerega je značilna progresivna poškodba intersticijskega tkiva pljuč, vnetje in fibroza pljuč intersticij in dihalne poti, neorganiziranost strukturnih in funkcionalnih enot parenhima, kar vodi v razvoj omejevalnih sprememb v pljučih, motena izmenjava plinov.

Etiologija neznano. Možni etiološki dejavniki vključujejo kajenje, nekatere vrste silikatnega prahu. Razpravlja se o virusni naravi bolezni, genetski nagnjenosti.

Patogeneza ostaja nejasno. Glavni patogenetski mehanizem, ki določa klinično sliko, je razvoj alveolarno-kapilarnega bloka. Stopnja zmanjšanja difuzijske zmogljivosti pljuč in s tem resnost arterijske hipoksemije, odpovedi dihanja in njihove klinične manifestacije so v veliki meri odvisni od stopnje njene resnosti.

Zmanjšanje difuzne zmogljivosti alveolarno-kapilarne membrane je predvsem povezano s fibrozo interalveolarnih pregrad in izgubo dihalnih funkcij zaradi alveolarnega epitelija zaradi njegove metaplazije v kubično. Vendar je odpornost alveolarno-kapilarne membrane na izmenjavo plinov le polovica celotne difuzijske odpornosti. Zmanjšanje difuzijske zmogljivosti pljuč je v veliki meri odvisno od stopnje motnje perfuzije, ki je posledica zmanjšanja površine stika alveolarnega zraka s krvjo alveolarnih kapilar in skrajšanja časa stika. Našteti mehanizmi in refleksna vazokonstrikcija zaradi endokapilarne hipoksije prispevajo k povečanju tlaka v pljučni arteriji (Euler-Liljestrandov refleks) in razvoju cor pulmonale. Delež venoarterijskega šanta je relativno majhen - približno 6%.

Predpostavlja se, da se v intersticijskem tkivu pljuč zmanjša razgradnja kolagena in poveča njegova sinteza s fibroblasti in alveolarnimi makrofagi. Povečanje sinteze kolagena olajša povečanje števila posameznih subpopulacij limfocitov, ki reagirajo na kolagen pljučnega tkiva kot tujo beljakovino in proizvajajo limfokine, ki spodbujajo tvorbo kolagena. Pomembno je tudi zmanjšati proizvodnjo "zaviralnega faktorja" v limfocitih, ki v normalnih pogojih zavira sintezo kolagena. Mnogi avtorji sindrom Hammen-Rich pripisujejo avtoimunskim boleznim, pri katerih je zaviranje funkcionalne aktivnosti zaviralcev T, kar vodi v prekomerno proizvodnjo različnih razredov imunoglobulinov s strani B-limfocitov. Kompleksi antigen-protitelo (CIC), ki nastanejo v krvi, se odlagajo v stenah majhnih žil v pljučih. Glavni razlog za dolgotrajno obstojnost CEC je napaka v funkcionalni aktivnosti fragmentov IgG Fc. Pod vplivom CIC se pojavijo lizosomski fragmenti alveolarnih makrofagov in nevtrofilcev, poškodbe pljučnega tkiva, induracija, odebelitev medralveolarnih septum, obliteracija alveolov in kapilar s fibroznim tkivom.

Trenutno je najbolj privlačna hipoteza, da je IPF "epitelno-fibroblastična" bolezen. Po tem modelu kompleksna interakcija med poškodbami epitelijskih celic in mezenhialnih celic vodi v deregulacijo mehanizmov okrevanja s prekomerno proizvodnjo profibrotičnih citokinov, zunajceličnega matriksa in oslabljeno angiogenezo.

Patološka anatomija. Histološke spremembe v pljučnem tkivu so različne, kar ni odvisno le od značilnosti samega procesa pri določenem bolniku, ampak tudi od faze (stopnje) bolezni.

Pri bolnikih z IPF obstaja 5 stopenj patomorfoloških sprememb v pljučnem tkivu:

I stopnja: edem interalveolarnih septum, celična infiltracija, ukrivljenost kapilar.

II stopnja: izločanje serozno-vlaknaste tekočine (bogate z beljakovinami in obarvanje z eozinom) in celično izločanje v alveole, kar vodi v obliteracijo alveolarnega prostora (intraalveolarna fibroza). Drug način organiziranja alveolarnega eksudata je njegova resorpcija v interalveolarne pregrade s stiskanjem in fibrozo slednjega. Obe možnosti lahko sobivata.

III stopnja: vključitev bronhiolov v proces z nastankom majhnih cist in uničenjem strukture alveolov.

IV stopnja: normalna struktura pljučnega tkiva je popolnoma motena, cistične votline se postopoma povečujejo.

V stopnja: nastanek tako imenovanih "satja (ali celičnih) pljuč". Ciste dosežejo premer 1 cm.

Klinični simptomi: najpogosteje se ELISA pojavi v starostnem razponu od 40 do 49 let. Moško in žensko razmerje 2: 1

Ni patognomoničnih, značilnih samo za ELISA, znakov bolezni. Začetek je lahko neopazen ali pa ga povezujejo bolniki z akutno okužbo dihal, gripo in se kaže s pojavom zasoplosti pri zmernem telesnem naporu. Stalno progresivna težko dihanje- eden najbolj značilnih in trajnih znakov ELISA. Včasih kot prvi znak bolezni bolniki opazijo kašelj (suh ali s pomanjkanjem sluznega izpljunka), ki se mu nato pridruži progresivna zadihanost. Z napredovanjem bolezni se lahko kašelj okrepi in spremljajo ga bolečine v prsih nevrološke narave. Značilna je pritožba zaradi nezmožnosti globokega vdiha.

Pri nekaterih bolnikih je lahko prva manifestacija bolezni povišanje telesne temperature na 38-39 ° C, šele nato pride do zasoplosti in kašlja. Približno 5% bolnikov poroča o periodični hemoptizi.

Eden od znakov bolezni, ki kaže (skupaj z drugimi) napredovanje patološkega procesa v pljučih, je izguba teže.

Pri polovici bolnikov z ELISA opazimo artralgije (vključno z jutranjo otrplostjo sklepov), bolečine v mišicah, občasno zvišanje telesne temperature na subfebrilno ali febrilno število, Raynaudov sindrom. Tako visoka pogostost poškodb sklepov je dodaten argument za udeležbo avtoimunskih motenj v patogenezi te patologije. Vsi bolniki imajo šibkost in utrujenost.

Pri pregledu bolnika je pozornost namenjena cianozi različne resnosti (od akrocianoze do razpršene). Stopnja njegove resnosti je odvisna od resnosti bolezni. V zgodnjih fazah kroničnega poteka bolezni se lahko cianoza pojavi le s fizičnim naporom, z napredovanjem bolezni pa narašča. Pri akutnih oblikah bolezni je cianoza eden prvih znakov.

Pri bolnikih je pozornost namenjena spremembi nohtnih falang, povezanih s kronično hipoksijo (simptom »bobnov« in »očal za ure«). Stopnja nastanka teh simptomov je odvisna od aktivnosti, trajanja patološkega procesa in resnosti odpovedi dihanja.

Pri tolkanju pljuč na prizadeto območje pride do toposti udarnega tona (pogosteje so to spodnji deli pljuč).

Pri auskultaciji se krepitus sliši pri navdihu (pogosteje pri vdihavalni višini). Ta zvočni pojav v literaturi se imenuje "prasketanje celofana". Pogosto gre za dvostranski krepitus, bolje ga je slišati vzdolž zadnje in srednje aksilarne črte, pa tudi med lopaticami. Crepitus ni vedno stalen simptom ELISA. Pri akutni obliki bolezni lahko krepitus slišimo tudi pri normalni rentgenski sliki, hkrati pa ga morda ni v kroničnem poteku in spremembah, ki se dogajajo na rentgenskem posnetku; lahko izgine tudi z ustrezno terapijo.

Značilen auskultacijski znak ELISA je oslabljeno vezikularno dihanje (skrajšanje faz vdiha in izdiha). Ko je pritrjen endobronhitis, se lahko pojavi težko dihanje in suho piskanje. V prisotnosti pljučne hipertenzije je nad pljučno arterijo naglas II tona.

Z napredovanjem bolezni se pojavijo znaki odpovedi dihanja in srčnega utripa: razpršena cianoza s sivim pepelom, naglas II ton nad pljučno arterijo, tahikardija, ritem galopa, otekanje vratnih ven, periferni edem (pojavijo se vsi znaki okvare desnega prekata ). Zmanjšanje telesne mase bolnikov do razvoja kaheksije je značilen znak končne stopnje IPF.

M.Yu. Brovko, L.A. Akulkina, V.I. Sholomova, M.V. Lebedeva

Idiopatska pljučna fibroza (IPF) je različica idiopatske intersticijske pljučnice (IIP), za katero je značilen stalen progresivni potek in visoka smrtnost. Za razliko od večine IIP, imunosupresivna terapija ne vpliva na stopnjo napredovanja IPF. V zadnjem desetletju je bila ugotovljena učinkovitost dveh antifibrotičnih zdravil pri zdravljenju IPF - pirfenidona in nintedaniba. Za pravočasen začetek patogenetske terapije je treba čim prej postaviti diagnozo IPF na podlagi diagnostičnega algoritma, ki vključuje analizo kliničnih, laboratorijskih in instrumentalnih podatkov, predvsem rezultatov računalniške tomografije z visoko ločljivostjo (HRCT ). Ob pomanjkljivi vsebnosti slednjih je mogoče uporabiti minimalno invazivno transbronhialno kriobiopsijo pljuč, ki je po natančnosti primerljiva s kirurško biopsijo pljuč. Iskanje molekulskih bioloških in genetskih označevalcev IPF se nadaljuje.

Kazalo

Razvrstitev Ameriškega torakalnega združenja / Evropske dihalne družbe (ATS): 1–112. / ERS): 1-112.), Idiopatska pljučna fibroza (IPF) je oblika idiopatske intersticijske pljučnice (IIP) (tabela 1). Delež IPF je 20-30% v strukturi vseh IIP, incidenca pa je od 7 do 17 primerov na 100.000 prebivalcev. Moški zbolijo pogosteje kot ženske (razmerje moški / ženske približno 1,5: 1). IPF se razvije predvsem pri ljudeh srednjih let in starejših: starost 65% bolnikov v času diagnoze je 60 let ali več.

TABELA 1. Razvrstitev idiopatske intersticijske pljučnice (IIP) ATS / ERS (2013)

Pogoste oblike SMPS

Idiopatska pljučna fibroza (IPF)

Idiopatska nespecifična intersticijska pljučnica

Dihalni bronhiolitis, povezan z intersticijsko pljučno boleznijo

Deskvamativna intersticijska pljučnica

Kriptogena organizirajoča pljučnica

Akutna intersticijska pljučnica

Redke oblike SMPS

Idiopatska limfocitna intersticijska pljučnica

Idiopatska pleuroparenhimalna fibroelastoza

Obrazci, ki jih ni mogoče razvrstiti (UIS)

Leta 2018 P. Wolters et al. predlagala razlikovanje 4 različic pljučne fibroze, odvisno od patogeneze bolezni (tabela 2). Za IPF je značilen progresivni potek z razvojem odpovedi dihanja in ima med vsemi IIP najbolj neugodno prognozo: povprečna stopnja preživetja je od 2 do 5 let. Visoka stopnja umrljivosti bolnikov z IPF je razložena s posebnostmi patogeneze bolezni - prevlado fibroze z rahlo resnostjo vnetnih sprememb. Glavni mehanizem, ki vodi do razvoja progresivne pljučne fibroze, je vztrajna poškodba alveolarnega epitelija s poznejšo motnjo procesov njegove regeneracije, prekomerno odlaganje komponent zunajceličnega matriksa, aktivacija fibroblastov in miofibroblastov. Te spremembe določajo neučinkovitost tradicionalne imunosupresivne terapije pri bolnikih z IPF. Kljub temu je bil dosežen pomemben napredek pri zdravljenju IPF, povezanega z uporabo antifibrotičnih zdravil - pirfenidona (antagonista transformacijskega rastnega faktorja beta - TGF β) in nintedaniba (večkratnega zaviralca tirozin kinaz), ki upočasnijo zmanjšanje v pljučnem volumnu, predvsem s prisilno vitalno zmogljivostjo pljuč (FVC) in izboljšanjem preživetja brez napredovanja. Ker ni kontraindikacij, se presaditev pljuč obravnava tudi kot možnost zdravljenja pri bolnikih s progresivno IPF, zapleteno zaradi hude dihalne odpovedi.

TABELA 2. Patogenetske variante pljučne fibroze

Skupina 1: Lf, ki ga povzroča disfunkcija epitelijskih celic	ILF
Skupina 2: Lf, ki ga povzroča vnetna celična disfunkcija	Sistemska skleroderma, revmatoidni artritis, Sjogrenov sindrom, eksogeni alergijski alveolitis, sarkoidoza, NSIP
Skupina 3: DF zaradi zdravil ali poklicne izpostavljenosti	Azbestoza, silikoza, poškodbe pljuč z zdravili
Skupina 4: DF, povezan s kajenjem	Deskvamativna intersticijska pljučnica, respiratorni bronhiolitis, povezan z intersticijsko pljučno boleznijo, histiocitoza Langerhansovih celic

Klinična slika

Glavni pritožbi pri bolnikih z IPF sta progresivna dispneja in suh kašelj, ki se poslabša zaradi napora. Manj pogosto se pojavijo bolečine in nelagodje v prsih, povečana utrujenost, splošna šibkost in izguba teže. V nekaterih primerih je bolezen v začetnih fazah asimptomatska, prve manifestacije pa so spremembe funkcionalnih parametrov pljuč. Tipičen auskultacijski pojav pri IPF je krepitus, pretežno v posteriorno-bazalnih predelih pljuč. Pri bolnikih z napredovalo stopnjo IPF so lahko znaki sekundarne arterijske pljučne hipertenzije z razvojem cor pulmonale in srčnega popuščanja desnega prekata.

Z IPF lahko zaznamo rahlo povečanje ESR. Kljub prisotnosti progresivne dihalne odpovedi je izrazito povečanje koncentracije hemoglobina izjemno redko. zmanjšanje vseh pljučnih volumnov v kombinaciji z zmanjšanjem difuzijske sposobnosti pljuč (DLCO). Ena od zgodnjih manifestacij IPF je lahko izolirano zmanjšanje DLCO z relativno ohranitvijo volumna pljuč. Zgodnje manifestacije IPF vključujejo tudi povečanje alveoloarterijskega gradienta kisika, za katerega je pogosto značilno normalno nasičenje krvi v mirovanju in desaturacija med vadbo.

Diagnostični algoritem

Diagnoza IPF temelji na odsotnosti znanih vzrokov pljučne fibroze in prisotnosti vzorca običajne intersticijske pljučnice (IPP). Tudi v prisotnosti histološke slike akutne okužbe dihalnih poti med kirurško biopsijo pljuč (KLL) končna diagnoza zahteva izključitev drugih patoloških stanj, povezanih z razvojem akutnih okužb dihal, vključno z razpršenimi boleznimi vezivnega tkiva, pnevmokoniozo, zdravili povezane poškodbe pljuč in družinsko pljučno fibrozo. Ker ni podatkov za alternativno diagnozo, se po trenutnih kliničnih smernicah IPF diagnosticira na podlagi značilnih podatkov računalniške tomografije z visoko ločljivostjo (HRCT) in po potrebi rezultatov biopsije pljuč (tabela 3). Treba je opozoriti, da sta v predstavljeni histološki klasifikaciji označena "možna IPF" in "verjetna IPF", kadar ni mogoče nedvoumno potrditi ali izključiti prisotnosti IPF. V tem primeru je za pojasnitev diagnoze prikazana ponovna ocena podatkov HRCT in pljučne biopsije.

TABELA 3. Kombinacija HRCT in biopsije pljuč za diagnozo IPF

CT slika	Histološki podatki	Diagnoza
OIP	OIP	ILF
	Verjetna pravica intelektualne lastnine
	Možna pravica intelektualne lastnine
	Nerazvrščena fibroza
	Ni v skladu z OIP	Ne-ILF
Možna pravica intelektualne lastnine	IPR Verjetna IPR	ILF
	Možna pravica intelektualne lastnine	Verjetna ILF
	Nerazvrščena fibroza
	Ni v skladu z OIP	Ne-ILF
Ni v skladu z OIP	OIP	Možen IPF
	Verjetna pravica intelektualne lastnine	Ne-ILF
	Možna pravica intelektualne lastnine
	Nerazvrščena fibroza
	Ni v skladu z OIP

CT diagnostika

HRCT ima ključno vlogo pri diagnozi IPF in omogoča diagnozo v približno 2/3 primerih. Številne študije so pokazale, da je CT slika tipičnega RIP po podatkih HRCT skladna s prisotnostjo histološke slike tipičnega RIP po podatkih pljučne biopsije v 90-100% primerov. Prisotnost zanesljivih CT znakov TIP trenutno velja za zadostno za diagnozo IPF brez pljučne biopsije. Kirurška biopsija pljuč (CLL) se priporoča, če CT ni tipičen za PIP. V takih primerih se diagnoza postavi na podlagi kombinacije podatkov HRCT in histološke slike (tabela 3). Zato je natančna razlaga podatkov HRCT predpogoj za diagnozo.

Trenutno obstajajo tri CT-variante TIA "tipična TIA", ki odpravlja potrebo po CLL, "možni TIA" in "ne ustreza TIA". Pri zadnjih dveh možnostih je potreben CBD.

CT slika tipičnega RIP vključuje pretežno bazalne in periferne retikularne spremembe s tvorbo celičnih pljuč v kombinaciji z vlečno bronhiektazijo ali brez nje. Merilo za "celična pljuča" so predvsem subpleuralne ciste s premerom 3-10 mm z jasnimi, relativno debelimi stenami (1-3 mm), ki se nahajajo v plasteh. Vsi CT znaki, ki veljajo za "neskladne" z RIP, bi morali biti odsotni (slika 1). Če so izpolnjeni vsi zgornji kriteriji, odčitki HRCT zadoščajo za diagnozo AIP in ni potrebe po biopsiji pljuč. Kar zadeva značilnosti tipične pravice intelektualne lastnine, se sklepi različnih strokovnjakov običajno dobro ujemajo. Kljub temu je treba opozoriti, da OIP in IPF nista sinonima, saj lahko CT spremembe, značilne za OIP, opazimo pri številnih drugih boleznih, predvsem pri razpršenih boleznih vezivnega tkiva.

Riž. 1. CT slika tipičnega RIP pri 77-letni ženski.

Z možnim OIP opazimo pretežno bazalne in periferne retikularne spremembe brez oblikovanja območij celičnih pljuč. Hkrati pa ni sprememb, ki ne bi ustrezale OIP (slika 2). Vzorec možnega TTI je manj specifičen za IPF kot vzorec tipičnega TIA. V tem primeru je treba diferencialno diagnozo najprej opraviti z nespecifično intersticijsko pljučnico (NISP), za katero je značilna odsotnost območij celičnih pljuč, prevlada motnosti "brušenega stekla" nad mrežnimi spremembami, in relativno ohranitev subpleuralnih con. Mesta celične transformacije so v NSPI redka. V eni študiji so jih odkrili pri manj kot 5% bolnikov z idiopatskim NISP.

Riž. 2. CT slika možnega IUP pri 75-letnem moškem.(A) Na aksialnem odseku se določijo mrežaste spremembe, vlečne bronhoektaze in cone "celičnih pljuč". (B) Koronalna rekonstrukcija kaže apikobazalni gradient pri lezijah pljučnega tkiva.

Spremembe v skladu s podatki HRCT, za katere velja, da niso skladne z AIP, vključujejo naslednje: a) prevlado sprememb v zgornjem in srednjem delu pljuč; b) pretežno peribronhovaskularne spremembe; c) pomembna območja zatemnitve "brušenega stekla", katerih razširjenost presega mrežaste spremembe; d) dvostranske žariščne spremembe, predvsem v zgornjih delih pljuč; e) prisotnost cist (večkratnih, dvostranskih) zunaj območij fibroze; f) slika mozaičnega zatemnitve pljučnega tkiva / prisotnost "zračnih pasti" (dvostranske spremembe v treh ali več režnjih); g) prisotnost konsolidacijskih con (slika 3).

Slika 3. CT slika, ki ne ustreza RIP pri 61-letnem bolniku s kroničnim eksogenim alergijskim alveolitisom. Na aksialnem odseku se odkrijejo mrežaste spremembe v kombinaciji z mozaično porazdelitvijo zatemnjenih con tipa "brušeno steklo".

Kljub veliki verjetnosti prisotnosti IPF v tipičnem IPF po HRCT, odsotnost transcendentalne CT slike ne bi smela biti podlaga za izključitev diagnoze IPF. Leta 2017 D. Lynch et al. je predlagal novo CT-klasifikacijo RIP, v kateri je bila prvič ločena skupina nedefiniranih RIP (tabela 4).

TABELA 4. Diagnostične skupine RIP po podatkih CT

Tipična IPP	Verjetna pravica intelektualne lastnine	Nedoločena pravica intelektualne lastnine	Najmanjša verjetnost, da bo dosegla pravice intelektualne lastnine
Prevalenca v bazalnih in subpleuralnih regijah (redko razpršene spremembe); pogosto nehomogena porazdelitev območja "celičnih pljuč"; retikularne spremembe z bronhoektazami periferne vleke in bronhioektazami; pomanjkanje podatkov za alternativno diagnozo	Prevlada v bazalnih in subpleuralnih regijah; pogosto nehomogena porazdelitev Retikularne spremembe z bronhiektazijo periferne vleke in bronhioektazijo; pomanjkanje območij "celičnih pljuč"; pomanjkanje podatkov za alternativno diagnozo	Spremenljiva ali razpršena porazdelitev Prisotnost fibroze v kombinaciji z majhnimi spremembami volumna, ki ne ustrezajo IUI	Prevlada v zgornjem in srednjem delu pljuč; peribronhovaskularna porazdelitev z relativno ohranjenostjo subpleuralnih območij kar koli od naslednjega: prevlada konsolidacijskih con; Pomembna območja zatemnitve "zmrznjenega stekla" (v odsotnosti poslabšanja IPF); razpršene žariščne ali cistične spremembe; izrazito mozaično zatemnitev pljučnega tkiva s prisotnostjo "zračnih pasti"

Klinični potek IPF se lahko razlikuje. Večina bolnikov ima počasi progresiven potek, vendar se pri nekaterih bolnikih patološki proces stabilizira, pri drugih pa opazimo precej hitro napredovanje bolezni. Kar zadeva resnost pljučnih sprememb po podatkih HRCT, se temnejša območja "brušenega stekla" najpogosteje spremenijo v mrežaste spremembe, ki pa lahko napredujejo in tvorijo cone "celičnih pljuč", katerih velikost se običajno poveča s čas. Treba je opozoriti, da se lahko spremeni tudi splošni vzorec pljučnih sprememb: na primer CT vzorec možne TIA se lahko spremeni v tipično TIA.

Biopsija pljuč

Če ni nedvoumnih podatkov o prisotnosti IPF v HRCT, je za potrditev diagnoze indicirana kirurška biopsija pljuč, ki se pogosto izvaja z videotorakoskopsko tehniko. Da bi bili učinkovitejši, je treba opraviti biopsijo pljuč iz različnih pljučnih rež. Čeprav je CPD najbolj zanesljiva metoda za določanje histološke slike IIP, je njeno izvajanje povezano s tveganjem za številne zaplete, med katerimi je najhujše poslabšanje IPF, zlasti pri bolnikih s hudim dihalnim in / ali srčnim popuščanjem . V zvezi s tem je treba odločitev o njeni izvedbi sprejeti posamično, ob upoštevanju klinične slike, možnih prednosti za postavitev natančne diagnoze, pa tudi privolitve pacienta.

V zadnjem desetletju je bila za histološko potrditev diagnoze IPF in drugih vrst IIP razvita metoda transbronhialne kriobiopsije pljuč (TBCLB). Njegove glavne prednosti so minimalna invazivnost, ni potrebe po intubaciji in inhalacijski anesteziji in posledično nizka incidenca zapletov v kombinaciji z možnostjo pridobivanja velikega vzorca pljučne biopsije, ki v veliki večini primerov zadostuje za histološko preverjanje diagnoze. Tako je TBKLD pri bolnikih brez značilne slike RIP po HRCT omogočil postavitev diagnoze v približno 2/3 primerov, kar je v podobni situaciji primerljivo z učinkovitostjo KBB. Hkrati je za TBKLD značilno manjše tveganje za perioperativne zaplete (najpogosteje razvoj pnevmotoraksa in smrtno nevarne krvavitve na mestu biopsije) in smrt, krajše obdobje hospitalizacije, kar omogoča izvedbo TBKLT pri bolniki z visokim tveganjem za anestezijo in kontraindikacijami za CPD.Tako lahko uvedba TBKLT v klinično prakso razširi indikacije za biopsijo pljuč in poveča diagnostično natančnost algoritma za pregled bolnikov s sumom na IPF.

V morfološki študiji pri bolnikih s sumom na IPF so G. Raghu et al. obstaja pet možnih histoloških vzorcev bolezni (tabela 5). V kombinaciji z radiološkimi podatki se uporabljajo za potrditev / izključitev diagnoze IPF (tabela 3).

Diferencialna diagnoza

Pri bolnikih s sumom na IPF je treba opraviti skrbno diferencialno diagnozo. Ko se odkrije CT slika, ki ustreza verjetnemu ali možnemu IUI, kar se zgodi precej pogosto, mora krog diferencialne diagnoze najprej vključevati kronični eksogeni alergijski alveolitis in fibrotično varianto NIIP. Kljub temu se pri nekaterih bolnikih priporočena KBK v tem primeru ne izvaja zaradi prisotnosti kontraindikacij (huda odpoved dihanja, sočasne bolezni, starostne omejitve) ali bolnikove nepripravljenosti.

Pri izvajanju diferencialne diagnoze je pomembno tudi izključiti poškodbe pljuč v okviru sistemske bolezni vezivnega tkiva, zlasti revmatoidnega artritisa, sistemske skleroderme, dermatomiozitisa, Sjogrenovega sindroma, tudi v prisotnosti CT slike tipičnega OIP . Če ima bolnik posamezne klinične manifestacije ali zvišanje ravni laboratorijskih avtoimunskih markerjev, ki ne ustrezajo določeni sistemski bolezni vezivnega tkiva, se lahko postavi diagnoza intersticijske pljučnice z avtoimunskimi značilnostmi.

Genski označevalci IPF

Trenutno so bile ugotovljene številne mutacije in polimorfizmi genov, vključenih v preoblikovanje pljučnega tkiva in regulacijo prirojene in pridobljene imunosti, povezane z razvojem IPF. Sem spadajo zlasti mutacije genov, ki kodirajo proteine površinsko aktivnih snovi A in D (S): 1–112. P-A in S): 1-112. PD), poročali pri družinskem IPF. Številne študije so pokazale povezavo genetskih polimorfizmov z napovedjo bolezni: zlasti prisotnost posameznih polimorfizmov z enim nukleotidom v genu TLR-3 (Toll-like receptor tipa 3) je povezana s hitrejšim napredovanjem bolezen. Tudi v IPF so bili opisani številni polimorfizmi v genih za mucin 5B (MUC5B) in TOLLIP (protein, ki sodeluje s cestninsko podobnim receptorjem). Čeprav študija genetskih polimorfizmov ni del diagnostičnega algoritma za IPF, se iskanje genetskih markerjev, ki lahko služijo kot napovedovalci različnih variant poteka bolezni in odziva na terapijo, nadaljuje.

Poslabšanje IPF

Poslabšanje IPF je hudo življenjsko nevarno stanje, ki se kaže v obliki hitrega povečanja dihalne odpovedi pri bolnikih s predhodno ugotovljeno diagnozo IPF. Praviloma je zanj značilen izredno hud potek; smrtnost v številnih študijah dosegla 85%. V nasprotju s stabilnim ali počasi progresivnim potekom IPF so merila za diagnosticiranje njegovega poslabšanja manj jasno opredeljena. Po mnenju N. Collard et al. , merila za poslabšanje IPF vključujejo prisotnost predhodno ali na novo diagnosticirane IPF z močnim povečanjem zasoplosti, razvoj odpovedi dihanja v zadnjih 30 dneh brez ugotovljenega vzroka, pa tudi pojav novih območij zatemnitve pljučnega tkiva, kot je "mleto steklo" in / ali utrjevanje v ozadju obstoječih prejšnjih sprememb, ki ustrezajo RIP - območjem mrežastih sprememb in "celičnim pljučem" (slika 4). Kljub temu imajo zgornja merila nizko specifičnost, zato je treba ob sumu na poslabšanje IPF opraviti diferencialno diagnozo z infekcijskim procesom, tromboembolijo pljučne arterije in njenih vej, pnevmotoraksom ter akutno odpovedjo levega prekata z razvoj pljučnega edema.

Riž. 4. Multifokalno poslabšanje IPF. Po podatkih HRCT se določi zatemnitev pljučnega tkiva tipa "mleto steklo" in konsolidacija v osrednjem in perifernem delu pljuč v kombinaciji s subpleuralnimi spremembami tipa "celična pljuča"

Zaključek

Pojav novih terapij, zlasti antifibrotikov, in neučinkovitost tradicionalne imunosupresivne terapije za IPF poudarjajo pomen zgodnje diagnoze in začetka zdravljenja. V zadnjem desetletju je bil dosežen pomemben napredek pri razvoju diagnostičnih algoritmov za bolnike z IPF. To so olajšale izboljšane tehnike slikanja, boljše razumevanje vloge pljučne biopsije in razvoj histoloških meril za IPF. Vse zgornje parametre bi morala pregledati multidisciplinarna ekipa specialistov, kar je trenutno standard za diagnozo IPF. Kljub doseženim uspehom pri diagnozi IPF ostajajo nerešena vprašanja, predvsem v zvezi z uporabo invazivnih diagnostičnih metod, zlasti kirurške biopsije pljuč. Nadaljevati je treba iskanje molekularnih bioloških in genetskih označevalcev IPF ter razvoj minimalno invazivnih metod biopsije za čim zgodnejšo diagnozo, prognozo in razvoj strategije za zdravljenje IPF.

Uporabljeni viri

Travis WD, Costabel U, Hansell DM, et al. Uradni ameriški torakalni S): 1–112. ociety / European Respiratory S): 1-112. izjava o družbi: Posodobitev mednarodne multidisciplinarne klasifikacije idiopatskih intersticijskih pljučnic. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 733-48.
Fernández Pérez ER, Daniels CE, S): 1–112. chroeder DR, et al. Pojavnost, razširjenost in klinični potek idiopatske pljučne fibroze je populacijska študija. Skrinja 2010; 137: 129–37.
Raghu G, Weycker D, Edelsberg J, et al. Pojavnost in razširjenost idiopatske pljučne fibroze. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 810-6.
Raghu G, Collard HR, Egan JJ, et al. Uradni ATS): 1–112. / ERS): 1-112. / JRS): 1-112. / ALAT S): 1-112. navedba: Idiopatska pljučna fibroza: smernice za diagnozo in zdravljenje na podlagi dokazov. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 788-824.
Wolters PJ, Blackwell TS): 1-112. , Eickelberg O, et al. Čas za spremembo: ali je idiopatska pljučna fibroza še vedno idiopatska in samo fibrotična? Lancet Respir Med 2018; 6: 154-60.
King TE, Tooze J, S): 1-112. chwarz MI, et a. Napovedovanje preživetja pri idiopatski pljučni fibrozi: točkovalni sistem in model preživetja. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1171–81.
Fomin V.V., Popova E.N., Lebedeva M.V. Idiopatska pljučna fibroza: Ali smo blizu splošno sprejetim standardom za diagnozo in zdravljenje? Pharmateca 2012; 5: 10-4.
Armanios M, Alder JK, Chen JJ-L, et al. S): 1–112. hortni telomeri so dejavnik tveganja za idiopatsko pljučno fibrozo. Proc Natl Acad S): 1-112. ci ZDA): 1–112. A 2008; 105: 13051–6.
Leslie KO. Idiopatska pljučna fibroza je lahko bolezen ponavljajočih se trakcijskih poškodb na obrobju starajočih se pljuč: enotna hipoteza o etiologiji in patogenezi. Arch Pathol Lab Med 2012; 136: 591-600.
Blackwell TS): 1-112. , Tager AM, Borok Z, et al. Prihodnje smernice pri raziskavah idiopatske pljučne fibroze poročilo delavnice NHLBI. Am J Respir Crit Care Med 2014; 189: 214-22.
Idiopatska klinična raziskovalna mreža za pljučno fibrozo, Raghu G, Anstrom KJ, King TE Jr, Lasky JA, Martinez FJ. Prednizon, azatioprin in N-acetil-cistein za pljučno fibrozo. N Engl J Med 2012; 366: 1968-77.
Raghu G, Rochwerg B, Zhang Y, et al. Uradni ATS): 1–112. / ERS): 1-112. / JRS): 1-112. / Smernica klinične prakse ALAT: Zdravljenje idiopatske pljučne fibroze. Posodobitev Smernice o klinični praksi 2011. Am J Respir Crit Care Med 2015; 192: e3-19.
Yusen RD, S): 1-112. hearon TH, Qian Y, et al. Presaditev pljuč v Združenih državah S): 1-112. tates, 1999-2008: S): 1-112. posebnost. Am J Transplant 2010; 10: 1047–68.
Avdeev S.N. Idiopatska pljučna fibroza: sodoben koncept in diagnostični pristopi. Praktična pulmologija 2014; 4: 16–23.
American Thoracic S): 1-112. družbe. Idiopatska pljučna fibroza: diagnoza in zdravljenje. Mednarodna soglasna izjava. American Thoracic S): 1-112. ociety (ATS): 1-112.) in European Respiratory S): 1-112. družbe (ERS): 1-112.). Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 646-64.
Martinez FJ, Flaherty K. Testiranje pljučne funkcije pri idiopatskih intersticijskih pljučnicah. Proc Am Thorac S): 1-112. oc 2006; 3: 315-21.
Cepika A-M, Marinic I, Morovic-Vergles J, et al. Učinek steroidov na pogostost regulatornih T celic in izražanje FOXP3 pri bolniku s sistemskim eritematoznim lupusom: dveletno spremljanje. Lupus 2007; 16: 374-7.
Baldi BG, Pereira CA, Rubin AS): 1-112. , et al. Poudarki smernic brazilskega torakalnega združenja za intersticijske pljučne bolezni. J Bras Pneumol 2012; 38 (3): 282-91.
Vizel A.A., Vizel I.Yu. Idiopatska pljučna fibroza: težavno stanje. Bilten sodobne klinične medicine 2017; 10: 14–21.
Hodnett PA, Naidich DP. Fibrozirajoča intersticijska pljučna bolezen: Praktičen pristop k diagnozi in zdravljenju na osnovi računalniške tomografije z visoko ločljivostjo in pregled literature. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 141-9.
Flaherty KR, Thwaite EL, Kazerooni EA, et al. Radiološka in histološka diagnoza pri UIP in NS): 1-112. IP: S): 1-112. posledice urvivala. Thorax 2003; 58: 143-8.
Paulo P, Torres S): 1–112. , Rabahi MF, et al. Običajna intersticijska pljučnica: tipični, možni in „nedosledni“ vzorci. J Bras Pneumol 2017; 43: 393-8.
Travis WD, Hunninghake G, King TE, et al. Idiopatska nespecifična intersticijska pljučnica: poročilo ameriškega torakalnega S): 1-112. projekt o družbi. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 1338–47.
Lynch DA, S): 1-112. verzellati N, Travis WD, et al. Diagnostična merila za idiopatsko pljučno fibrozo: A Fleischner S): 1–112. bela knjiga družbe. Lancet Respir Med 2017; 6: 138-53.
Kolb M, S): 1-112. hargall Y. Operacija pljuč pri intersticijski pljučni bolezni - varen in uporaben poseg? J Thorac Dis 2013; 5: 375-7.
Bango-Alvarez A, Ariza-Prota M, Torres-Rivas H, et al. Transbronhialna kriobiopsija pri intersticijski pljučni bolezni: izkušnje v 106 primerih - kako to storiti. ERJ Open Res 2017; 3: 00148-2016.
Lentz RJ, Christine Argento A, Colby TV, et al. Transbronhialna kriobiopsija za difuzno parenhimsko pljučno bolezen: najsodobnejši pregled postopkovnih tehnik, trenutni dokazi in prihodnji izzivi. J Thorac Dis 2017; 9: 2186-203.
Tomassetti S): 1–112. , Wells AU, Costabel U, et al. Bronhoskopska kriobiopsija pljuč poveča diagnostično zaupanje v multidisciplinarno diagnozo idiopatske pljučne fibroze. Am J Respir Crit Care Med 2016; 193: 745-52.
Baddini-Martinez J, Baldi BG, Costa CH, et al. Posodobitev o diagnozi in zdravljenju idiopatske pljučne fibroze. J Bras Pneumol 2015; 41: 454–66.
Tsvetkova O.A., Voronkova O.O. Sodoben pristop k zdravljenju bolnikov z idiopatsko pljučno fibrozo. Klinična medicina 2017; 95: 281–5.
Avdeev S.N. Idiopatska pljučna fibroza: sodobni pristopi k terapiji. Praktična pulmologija 2015; 1 22–31.
Fischer A, Antoniou KM, Brown KK, et al. Uradni evropski respirator S): 1–112. ociety / American Thoracic S): 1-112. trditev družbe: Intersticijska pljučnica z avtoimunskimi značilnostmi. Eur Respir J 2015; 46: 976-87.
Brownell R, Kaminski N, Woodruff PG, et al. Precizna medicina: nova meja pri idiopatski pljučni fibrozi. Am J Respir Crit Care Med 2016; 193: 1213-8.
Thomas AQ, Lane K, Phillips J, et al. Heterozigotnost za mutacijo gena površinsko aktivne beljakovine C, povezano z običajnim intersticijskim pnevmonitisom in celičnim nespecifičnim intersticijskim pnevmonitisom v eni sorodni skupini. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1322-8.
O'Dwyer DN, Armstrong ME, Trujillo G, et al. Polimorfizem receptorja 3 L412F, podoben cestnini, in napredovanje bolezni pri idiopatski pljučni fibrozi. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 1442-50.
Oldham JM, Ma S): 1-112. F, Martinez FJ, et al. TOLLIP, MUC5B in odziv na N-acetilcistein pri posameznikih z idiopatsko pljučno fibrozo. Am J Respir Crit Care Med 2015; 192: 1475–82.
Collard HR, Ryerson CJ, Corte TJ, et al. Akutno poslabšanje idiopatske pljučne fibroze poročilo mednarodne delovne skupine. Am J Respir Crit Care Med 2016; 194: 265-75.
Hambly N, Cox G, Kolb M. Akutna poslabšanja idiopatske pljučne fibroze: težko opredeliti; težje upravljati. Eur Respir J 2017; 49: 1700811.
Collard HR, Moore BB, Flaherty KR, et al. Akutna poslabšanja idiopatske pljučne fibroze. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 636-43. "
Akira M, Kozuka T, Yamamoto S): 1-112. , S): 1–112. akatani M. Rezultati računalniške tomografije pri akutnem poslabšanju idiopatske pljučne fibroze. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 372-8.
Juarez MM, Chan AL, Norris AG, et al. Akutno poslabšanje idiopatske pljučne fibroze-Pregled sedanjih in novih farmakoterapij. J Thorac Dis 2015; 7: 499-519