Stran 1 od 4
Revmatoidni artritis - kronična sistemska vnetna bolezen vezivnega tkiva s progresivnimi lezijami pretežno perifernih (sinovialnih) sklepov tipa simetričnega progresivnega erozivno-destruktivnega poliartritisa.
Epidemiologija
Prevalenca revmatoidnega artritisa med odraslim prebivalstvom različnih podnebnih in geografskih območij je v povprečju 0,6 - 1,3%.
letni pojavnost revmatoidnega artritisa v zadnjem desetletju ostal na ravni - 0,02%.
S starostjo se revmatoidni artritis povečuje, ženske pogosteje zbolijo, kot moški. Med ljudmi, mlajšimi od 35 let, je razširjenost revmatoidnega artritisa 0,38 %, pri starosti 55 let in več - 1,4 %. Ugotovljena je bila visoka incidenca revmatoidnega artritisa sorodniki bolniki prve stopnje sorodstva (3,5 %), predvsem pri ženskah (5,1 %).
Med dejavniki, ki vplivajo na pojav revmatoidnega artritisa (dejavniki tveganja), so navedeni: ženski spol, starost 45 let in več, dedna nagnjenost, prisotnost antigenov HLA, sočasne bolezni (okužba nazofarinksa, prirojene okvare mišično-skeletnega sistema).
Etiologija
Revmatoidni artritis se nanaša na bolezni neznane etiologije. Trenutno je bilo ugotovljenih več povzročiteljev okužb, ki lahko trdijo, da so etiološki dejavnik pri revmatoidnem artritisu. Ti vključujejo predvsem virus Epstein-Barr, retrovirusi (vključno s humanim T-limfotropnim virusom tipa I), kot tudi rdečke, herpes, parvovirus B 19, citomegalovirus, mikoplazma in itd.
Najbolj aktivno preučevana vloga virusa Epstein-Barr, saj se povečani titri protiteles proti njemu odkrijejo pri 80 % bolnikov z revmatoidnim artritisom. Kot močan poliklonski aktivator B-celic lahko ta virus inducira sintezo RF; B-limfociti bolnikov z revmatoidnim artritisom so bolj okuženi z njim kot B-celice zdravih darovalcev. Med gpl 10 virusa in območjem beta verige molekul razreda HLA-Dw4, HLA-Dwl4 in DRII MHC je bila ugotovljena "antigenska mimikrija", katere prisotnost je povezana s predispozicijo za revmatoidni artritis. Nekateri posamezniki, ki so nosilci ustreznih antigenov HLA, naj bi bili okuženi z virusom Epstein-Barr lahko povzroči oslabljeno toleranco na lastne antigene in razvoj revmatoidnega artritisa.
Še en "kandidat" za vlogo etiološkega dejavnika je Parvovirusi, ki vsebujejo DNK. Več bolnikov z zgodnjim revmatoidni artritis ki je imel dokaze o akutni okužbi s parvovirusom B 19. Druge parvoviruse so našli v sinovialnih celicah pri revmatoidnem artritisu. Vendar pa se na splošno artropatija, ki je nastala v ozadju okužbe s parvovirusom B 19 in drugimi parvovirusi, klinično razlikuje od revmatoidnega artritisa in se v večini primerov konča z okrevanjem, kar vzbuja dvom o vlogi teh virusov pri začetku revmatoidnega artritisa.
O potencialni vlogi retrovirusi lahko dokazujejo eksperimentalni podatki o razvoju pri miših, transgenih za humani T-limfotropni virus tipa I, artritis, ki spominja na revmatoidni artritis.
Vloga mikobakterije, ki izražajo stresne proteine z artritogeno aktivnostjo pri laboratorijskih živalih. Pri bolnikih z revmatoidnim artritisom je bilo ugotovljeno povečanje titrov protiteles proti stresorskim proteinom mikobakterij. Domneva se, da je v večini primerov izražanje stresnih beljakovin odraz "odziva akutne faze" na različne povzročitelje infekcij, vendar lahko pri nekaterih genetsko občutljivih posameznikih njihova ekspresija povzroči proliferacijo gama/theta verig receptorjev T-limfocitov. , ki navzkrižno reagirajo s sinovialnimi celicami in povzročijo razvoj revmatoidnega artritisa.
Razvoj revmatoidnega artritisa je povezan s prenašanjem HLA-DR4 in HLA-DR1... Razpravlja se o vlogi "genske doze" oziroma obstoja tesno povezanih, a ne identičnih alelov, povezanih s povečano dovzetnostjo za revmatoidni artritis. Ugotovljen je bil učinek odmerka gena na resnost revmatoidnega artritisa. To je določil homozigotnost za nekatere alele HLA-DRpl so povezani s hujšimi manifestacijami revmatoidnega artritisa, vključno z vaskulitisom, Feltyjevim sindromom in poškodbami pljuč.
Patogeneza revmatoidnega artritisa
Sodobne ideje o patogenezi revmatoidnega artritisa temeljijo na več komplementarnih konceptih, ob upoštevanju:
1) sodelovanje T-limfocitov;
2) pomen monocitmakrofagnih celic, ki sintetizirajo citokine, ki imajo protivnetno aktivnost;
3) vloga avtonomnih neimunskih mehanizmov, ki določajo tumorsko rast sinovialnega tkiva, kar vodi do uničenja sklepnega hrustanca.
Celična imunost
Pomembno vlogo pri razvoju revmatoidnega artritisa igra T-limfociti CD4, kar dokazujejo naslednja dejstva:
- nenavadno veliko kopičenje aktiviranih (ki izražajo antigene RCH razreda II) CD4 + T celic v sinovialni tekočini v zgodnjih fazah revmatoidnega artritisa in prevlado teh celic v panusu;
- povečanje dovzetnosti za revmatoidni artritis pri nosilcih določenih p1 alelov lokusa MHC razreda II, ki izražajo splošno aminokislinsko sekvenco ustrezne molekule tega kompleksa, ki veže antigenski peptid;
- klinično izboljšanje, ki se pojavi pri bolnikih z revmatoidnim artritisom, okuženih z virusom HIV ali zdravljenih z metodami, ki odstranijo T celice (drenaža torakalne limfne vode, totalno rentgensko obsevanje, ciklosporin A itd.);
- sodelovanje T celic pri razvoju eksperimentalnega artritisa, ki spominja na revmatoidni artritis: kolagen, adjuvans.
Humoralna imuniteta
Značilnost sinovialnega tkiva pri revmatoidnem artritisu je visoka vsebnost plazemskih celic. Pri analizi DNK, izolirane iz sinovialnega tkiva bolnikov z revmatoidnim artritisom, smo pridobili podatke o oligoklonski ekspanziji in reorganizaciji nekaterih genov, ki kodirajo V regije H in L verig imunoglobulinov. Analiza transkriptov V-območij eoverig je pokazala prisotnost somatskih mutacij, ki ustrezajo imunskemu odzivu, ki ga povzroča antigen. Pri seropozitivnem revmatoidnem artritisu ima pomemben del lokalno sintetiziranih protiteles RF aktivnost. Obstaja tudi navzkrižna reaktivnost RF, ki se sintetizira v sinovialnem tkivu z drugimi antigeni (proteini citoskeleta in bakterijske komponente). Ugotovljena je bila tudi lokalna sinteza protiteles proti kolagenu tipa II, ki je izražena pri bolnikih s HLA-DR4, medtem ko v sinovialni tekočini opazimo povečanje koncentracije produktov razgradnje kolagena. Antikolagenski odziv pri revmatoidnem artritisu se razvije kmalu po pojavu bolezni, kar kaže na genetsko določenost imunskega odziva na kolagen tipa II, ki se sprošča med uničenjem hrustanca.
Vloga citokinov
Monociti in makrofagi imajo pomembno vlogo pri razvoju revmatoidnega vnetja. Sinovialna tekočina in tkiva sklepov pri revmatoidnem artritisu vsebujejo prekomerno količino citokinov, predvsem makrofagnega izvora (IL-1, TNF-alfa, granulocitni makrofag CSF, IL-6) z minimalno vsebnostjo T-celičnih citokinov (IL -2, -3 in -4, interferon gama). IL-1 in TNF-alfa lahko povečata izražanje adhezijskih molekul na vaskularnih endotelijskih membranah sinovialne membrane in njihovih levkocitnih ligandov, inducirata sintezo kemotaktičnih faktorjev (IL-8 in monocitni aktivacijski faktor) in tudi stimulirata proizvodnjo rastni faktor fibroblastov in vnetni mediatorji. IL-1-beta in TNF-alfa se aktivno sintetizirata v sinovialni membrani, predvsem v celicah serije monocitov-makrofagov. IL-1-beta in TNF-alfa sta močna induktorja sinteze IL-6, ki z delovanjem na hepatocite povzroči prekomerno proizvodnjo beljakovin akutne faze (C-reaktivni, amiloidni proteini, fibrinogen itd.). IL-6 skupaj z IL-1-beta sodeluje pri razvoju periartikularne osteoporoze. Sposobnost IL-6, da uravnava diferenciacijo B-celic v plazemske celice, ima lahko patogenetski pomen, kar povzroča sintezo RF in hipergamaglobulinemijo.
Patogenetsko pomembna je sposobnost granulocitnega makrofaga CSF, da povzroči degranulacijo nevtrofilcev z močnim povečanjem procesov lipidne peroksidacije in stimulacijo angiogeneze.
Pomembno vlogo v patogenezi revmatoidnega artritisa imajo mastociti, ki z izločanjem histamina, IL-4 in -6 stimulirajo T- in B-limfocite, heparin, ki ga sintetizirajo mastociti, pa aktivira makrofage. Preko TNF-alfa in IL-1 se mastociti stikajo s sinoviociti, katerih proliferacijo pa spremlja sinteza PG E2. Hkrati s tem pride do aktivacije encimskih sistemov, ki uničujejo hrustanec.
revmatoidni artritis Drug mehanizem, ki sodeluje pri vnetju in uničenju hrustanca, je povečana vaskularna neoplazma (angiogeneza) v sinovialni membrani, ki je povezana z delovanjem proinflamatornih citokinov. Angiogeneza vodi do povečanega prodiranja vnetnih celic v tkiva sklepa in zagotavlja oskrbo s hranili, potrebnimi za normalno delovanje vnetnih in proliferirajočih celic. Aktivacija sistema komplementa v sinovialni tekočini je povezana s sproščanjem lizosomskih encimov z nevtrofilci, tvorbo kininov, aktivacijo fibrinolize in koagulacijske kaskade.
Vloga neimunskih mehanizmov
Po mnenju številnih avtorjev je sinovitis pri revmatoidnem artritisu podoben lokalizirani maligni neoplazmi, saj je masa novonastalih celic in vezivnega tkiva več kot 100-krat večja od mase normalne sinovialne membrane. Revmatoidni panus ima izrazito sposobnost invazije in uničenja hrustanca, ligamentov in subhondralne kosti. Sinoviociti bolnikov z revmatoidnim artritisom imajo fenotipske lastnosti transformiranih tumorskih celic. V sinovialni tekočini in tkivih je bilo ugotovljeno povečanje ravni rastnih faktorjev, kot sta rastni faktor trombocitov in rastni faktor fibroblastov. Podobnost med revmatoidnim sinovitisom in lokalizirano maligno neoplazmo se kaže tudi na molekularni ravni. Tako IL-1 inducira transkripcijo gena prokolagenaze v fibroblastih in aktivira protoonkogen c-jun, ki je komponenta, ki sodeluje pri izboljšanju transkripcije mRNA prokolagenaze.
Oblikovan je bil koncept, po katerem ima v zgodnjih fazah revmatoidnega artritisa vodilno vlogo T-odvisen imunski odziv s sodelovanjem CD4 T-limfocitov in monocitov ali makrofagov, ki jih aktivira neznani etiološki dejavnik. V kasnejših fazah bolezni začnejo prevladovati avtonomni, od T-celic neodvisni patološki procesi, ki so morda povezani z interakcijo sinovialnih celic in komponent zunajceličnega matriksa.
T-limfociti, vnetni mediatorji pri nastajanju, vzdrževanje
Aktivnost, napredovanje bolezni. Razvrstitev in
Diagnostična merila. Značilnosti diagnoze ICD 10.
Diagnostika. Rentgenska in MRI diagnostika
Revmatoidni artritis je vnetna bolezen, za katero je značilna simetrična poškodba sklepov in vnetje notranjih organov.
Etiologija in patogeneza. Po sodobnih konceptih je poškodba vezivnega tkiva (predvsem sklepov) pri RA posledica razvoja imunopatoloških motenj (avtoagresije). Ugotovljena je bila vloga genetskih dejavnikov pri nastanku RA, kar dokazuje povečanje incidence RA pri sorodnikih bolnikov in pri monozigotnih dvojčkih ter pogostejše odkrivanje histokompatibilnih antigenov lokusov D in DK pri bolnikih z RA kot v populaciji.
Razvoj imunopatoloških reakcij, sindrom imunokompleksne bolezni, trenutno velja za osnovo patogeneze RA. Domneva se, da je razlog za to motena regulacija imunskega odziva, ki je posledica neravnovesja v delovanju T- in B-limfocitov, in sicer imunske pomanjkljivosti_ T-limfocitnega sistema, kar vodi v nenadzorovano sintezo B-limfocitov_protitelesa, zlasti IgG. Kot rezultat tega, ko je sklepna sinovija poškodovana zaradi etiološkega faktorja, pride do lokalne imunske reakcije s tvorbo agregiranih (spremenjenih) IgG, ki imajo avtoreaktivnost, sposobnost vstopa v reakcijo antigen-protitelo.
Ob zaznavanju spremenjenega IgG kot tujega antigena plazemske celice sinovialne membrane in limfociti proizvajajo protitelesa proti Fc'-fragmentu Ig - revmatoidnih faktorjev (RF) razredov IgG in IgM. Ko RF in Ig medsebojno delujejo, nastanejo imunski kompleksi, ki posledično povzročijo številne verižne reakcije - aktivacijo koagulacijskega sistema, sproščanje limfokinov iz limfocitov, aktivacijo komponent komplimenta, ki lahko povzročijo kemotaksijo (priliv nevtrofilcev v sklepno votlino). in poškodbe celic. Fagocitoza IR z nevtrofilci in njihovo uničenje prispevata k sproščanju številnih protivnetnih snovi - vnetnih mediatorjev: proteolitičnih lizosomskih encimov, prostaglandinov, kininov, histamina in drugih, kar vodi do razvoja vnetja in nato uničenja v tkivih. sklep, žile in notranji organi.
Patomorfologija. Patološki proces pri RA se razvija predvsem v sklepih in periartikularnih tkivih. Vnetni proces v sinovialni membrani sklepov postane kroničen in ga spremlja uničenje hrustanca s kasnejšim razvojem fibrozne in kostne ankiloze.
Za zgodnjo stopnjo vnetja je značilno povečanje prepustnosti žilnega tkiva, edem, množica sinovialnega tkiva, otekanje sluznice, izliv fibrina in razvoj fibrinoidnih žarišč. Za naslednjo stopnjo je značilna rast granulacijskega tkiva v subintimalni plasti, bogati s krvnimi žilami, limfoidnimi in plazemskimi celicami. Granulacijsko tkivo, ki raste iz robov sinovialne membrane, se v obliki panusa prileze na hrustanec. Hrustanec se uniči s tvorbo vzorcev, razpok in sekvestra, ki se potopijo v subhondralno kost. Uničenje hrustanca se pojavi tudi zaradi granulacijskega tkiva, ki raste iz subhondralne kosti. Sočasna rast kostnih nosilcev s prehodom z enega konca sklepa na drugega vodi do nastanka fibro-kostne ankiloze, ki je značilna za končno stopnjo sklepnih sprememb pri RA.
Izvensklepne lezije. Revmatoidni noduli, značilni za RA, so omejena ali združljiva žarišča fibrinoidne nekroze, obkrožena z velikimi histiociti s pironinofilno citoplazmo; včasih opazimo primesi večjedrnih velikanskih celic. Nadalje na obrobju vozlišča so limfoidne in plazemske celice, fibroblasti, nevtrofilci. Okoli nodula se oblikuje vlaknasta kapsula, v kateri so vidne novo nastale žile. V svežih vozliščih v območju nekroze se odkrijejo plazemski proteini, zlasti fibrin in celični detritus.
Nastanek nodula se konča s sklerozo, ki jo pogosto spremlja odlaganje apna.
Pogostnost pojavljanja je 1 % v splošni populaciji. Prevladujoča starost je 22–55 let. Prevladujoči spol je ženska (3:1).
Simptomi
Pogosti znaki revmatoidnega artritisa:
Utrujenost
Rahlo zvišanje telesne temperature
Otekle bezgavke
· Hujšanje.
Poškodbe sklepov
Simetričnost sklepnih lezij je pomembna značilnost revmatoidnega artritisa (prizadeta sta na primer desni in levi komolčni sklep ali desni in levi kolenski sklep)
Jutranja togost sklepov, ki traja več kot 1 uro
· Revmatoidna roka: deformacije, kot so "boutonniere", "labodji vrat", "roke z lornette"
Revmatoidno stopalo: deformacija 1 prsta
Revmatoidni kolenski sklep: Bakerjeva cista, upogibne deformacije
Cervikalna hrbtenica: subluksacija atlantoaksialnega sklepa
· Krikoidni sklep: hrapavost glasu, moteno požiranje.
Poškodbe periartikularnih tkiv
Tendosinovitis v predelu zapestja in roke (vnetje kite, za katero je značilno otekanje, bolečina in izrazito škripanje med gibanjem). Burzitis, zlasti v komolčnem sklepu.
Poraz ligamentnega aparata z razvojem povečane mobilnosti in deformacij.
Poškodbe mišic: mišična atrofija, pogosto zdravila (steroidna, pa tudi med jemanjem derivatov penicilamina ali aminokinolina).
Sistemske manifestacije
Revmatoidni vozliči so goste podkožne tvorbe, običajno lokalizirane na območjih, ki so pogosto travmatizirana (na primer v olekranonu, na ekstenzorski površini podlakti). Zelo redko najdemo v notranjih organih (na primer v pljučih). Opaženo pri 20-50% bolnikov.
Anemija zaradi upočasnitve presnove železa v telesu zaradi okvarjenega delovanja jeter; zmanjšano število trombocitov
Feltyjev sindrom, ki vključuje zmanjšanje krvnih nevtrofilcev, povečano vranico,
Stillov sindrom:
Povišana telesna temperatura 39 ° C in več en ali več tednov;
· Bolečine v sklepih 2 tedna ali več;
Pegasti izpuščaj v barvi lososa, ki se pojavi med vročino.
Sjogrenov sindrom - suhost sluznice oči, ust.
Tudi pri revmatoidnem artritisu se lahko pojavijo znaki osteoporoze (to je redčenje kostnega tkiva), amiloidoza.
Pogosto so razjede na koži nog, vnetje arterij.
Diagnostika
Splošni in biokemični krvni test:
anemija,
Povečanje ESR,
· Povečanje vsebnosti C-reaktivnega proteina.
Zglobna tekočina je motna, z nizko viskoznostjo, povečano je število levkocitov in nevtrofilcev.
Revmatoidni faktor (protitelesa proti imunoglobulinom M) je pozitiven v 70–90 % primerov.
Splošna analiza urina: beljakovine v urinu.
Povečanje kreatinina, serumske sečnine (ocena delovanja ledvic, nujna faza pri izbiri in nadzoru zdravljenja).
Diagnostična merila ameriškega revmatološkega združenja za revmatoidni artritis (1987). Če imate vsaj 4 od naslednjih simptomov:
· Jutranja okorelost več kot 1 uro;
· Artritis 3 ali več sklepov;
· Artritis sklepov rok;
simetrični artritis;
· Revmatoidni vozliči;
· Pozitiven revmatoidni faktor;
· Rentgenske spremembe.
Zdravljenje
Zdravljenje z zdravili vključuje uporabo treh skupin zdravil:
Nesteroidna protivnetna zdravila
Predstavniki nesteroidnih protivnetnih zdravil so
Meloksikam (movalis) na začetku zdravljenja z aktivnostjo vnetnega procesa je predpisan v odmerku 15 mg / dan, nato pa preidejo na 7,5 mg / dan. kot podporno terapijo.
Osnovna zdravila
Glavna zdravila za osnovno zdravljenje revmatoidnega artritisa so:
metotreksat,
sulfasalazin,
D-penicilamin,
aminokinolinski pripravki,
ciklofosfamid,
REVMATOIDNI ARTRITISRA je avtoimunska revmatska bolezen neznane etiologije, za katero so značilni kronični erozivni artritis (sinovitis) in sistemske vnetne lezije notranjih organov.
Epidemiologija. RA je ena najpogostejših vnetnih sklepnih bolezni; njegova pogostnost v populaciji je 1-2%. Po podatkih Centralnega raziskovalnega inštituta za organizacijo in informatizacijo zdravstvenega varstva Ministrstva za zdravje Ruske federacije je bila razširjenost RA v letu 2011 240,1: 100.000 odraslega prebivalstva. Bolezen pogosto spremlja razvoj zapletov, vključno s srčno-žilnimi zapleti, zmanjšano sposobnostjo za delo; 10-15 let po začetku bolezni je približno 90 % bolnikov z RA diagnosticirana invalidnost. Povprečna pričakovana življenjska doba bolnikov je 5-20 let nižja od populacijske.
Etiologija ni nameščeno. Med drugim se obravnava vloga infekcijskega faktorja (streptokoki skupine B, mikoplazma, virus Epstein-Bar). Izsledimo genetsko predispozicijo: v družinah bolnikov z RA se ta bolezen pojavlja 2-krat pogosteje kot v kontrolnih skupinah; pri bolnikih z RA antigena HLA DR4 in HLA Dw4 najdemo dvakrat pogosteje kot v populaciji; v prisotnosti antigena B18 in B35 se pogosteje razvijejo sistemske manifestacije bolezni. Dejavniki tveganja za razvoj in napredovanje RA so gripa, vneto grlo, hipotermija, izpostavljenost soncu, poškodbe sklepov, nosečnost, porod, menopavza, duševne travme, kajenje.
Patogeneza. Temelji na razvoju imunopatoloških reakcij v sinovialni membrani sklepov. Kot odgovor na poškodbo sinovije z neopredeljenim sredstvom se sintetizirajo avtoprotitelesa proti Fc fragmentu IgG (revmatoidni faktor - Rf), pa tudi ACCP. Aktivira se komplement, tvorijo se imunski kompleksi, ki se pritrdijo na sinovialno membrano, na endotelij arterij, širijo s krvnim tokom, kar povzroči sistemsko lezijo s prizadetostjo pljuč, srca, ledvic, kože, živčnega sistema, itd. v patološkem procesu.
Klinične značilnosti
Bolečine v sklepih:
- zjutraj intenzivno, zvečer se intenzivnost zmanjša;
- narašča z gibanjem, upada v mirovanju.
Jutranja okorelost:
- traja 30 - 60 minut ali več;
- zmanjša se po vadbi, hoji;
- proti večeru se zmanjša.
Lokalizacija lezije: v zgodnjem obdobju - metakarpofalangealni in interfalangealni proksimalni sklepi 2. in 3. prsta; manj pogosto so prizadeti metakarpalno-karpalni in metatarzofalangealni, koleno in zapestje; "Sklepi izključitve" - distalni interfalangealni, I karpometakarpalni, I metatarzofalangealni.
Manifestacije artritisa: otekanje periartikularnih tkiv, lokalna hiperemija in hipertermija, bolečina, disfunkcija.
Podatki laboratorijskih in instrumentalnih raziskav:
- ESR, CRP se poveča;
- Rf najdemo pri 80 % bolnikov;
- pri 86-95% bolnikov se odkrije ACCP, študija protiteles proti citrulinu lahko poveča zgodnjo diagnozo RA za 15-20%;
- slikanje z magnetno resonanco, rentgen, ultrazvočni pregled sklepov vam omogoča, da ugotovite značilne spremembe - erozija, osteoporoza, cistično razsvetljenje kostnega tkiva, zoženje sklepnih prostorov;
- študija sinovialne tekočine: motna, število celic v 1 μl doseže 5000-25000 (običajno do 200), število nevtrofilnih levkocitov - do 75% (običajno manj kot 20%); Najdemo Rf in ragocite - nevtrofilce, oblikovane kot jagode murve, katerih citoplazma vsebuje vključke Rf (imunokompleksi IgM, VD;
- biopsija sinovialne membrane: s histološkim pregledom se ugotovi hipertrofija in povečanje števila resic, proliferacija integumentarnih sinovialnih, pa tudi limfoidnih in plazemskih celic, odlaganje fibrina na površini sinovialne membrane, možna žarišča nekroze;
- odkrivanje HLA B27, B8, B35, DR3, DR4.
Diagnostična merila za RA(ACR, 1987)
1) jutranja togost sklepov vsaj 1 uro, ki obstaja že 6 tednov;
2) artritis treh ali več sklepov - otekanje periartikularnih mehkih tkiv ali prisotnost tekočine v sklepni votlini, ki jo zdravnik določi v najmanj treh sklepih;
3) artritis sklepov roke - otekanje vsaj ene skupine naslednjih sklepov: proksimalni interfalangealni, metakarpofalangealni ali radiokarpalni sklepi;
4) simetrični artritis - dvostranska lezija proksimalnih interfalangealnih, metakarpofalangealnih ali metatarzofalangealnih sklepov;
5) revmatoidni noduli - podkožni noduli, ki jih določi zdravnik, na ekstenzorski površini podlakti v bližini komolčnega sklepa ali na območju drugih sklepov;
6) prisotnost Rf v krvnem serumu, določena s katero koli metodo (pozitiven Rf);
7) Rentgenske spremembe - prisotnost sprememb, značilnih za RA v sklepih zapestja in rok, vključno z erozijo ali cistami (dekalcifikacija kosti), ki se nahajajo v bližini prizadetih sklepov.
Pravilo diagnoze:
Diagnoza RA se postavi, če so izpolnjeni 4 od 7 kriterijev,
medtem ko morajo biti kriteriji 1-4 pri bolniku prisotni vsaj 6 tednov.
Kriteriji za razvrstitev RA(ACR / EULAR, 2010)
Merila - Točke
A. Klinični znaki poškodbe sklepov (oteklina in/ali občutljivost ob objektivnem pregledu)
1 velik sklep - 0 točk
2-10 velikih sklepov - 1 točka
1-3 majhni sklepi (veliki sklepi se ne štejejo) - 2 točki
4-10 majhnih sklepov (veliki sklepi se ne štejejo) - 4 točke
> 10 sklepov (vsaj 1 majhen sklep) - 5 točk.
B. Testi za RF in ADC (potreben je vsaj 1 test)
Negativno - 0 točk
Šibko pozitiven za RF ali ADCP (preseči zgornjo mejo norme, vendar ne več kot 3-krat) - 2 točki
Zelo pozitiven za RF ali ADCP (več kot 3-krat višji od zgornje meje norme) - 3 točke.
C. Indikatorji akutne faze (potreben je vsaj 1 test)
Normalne vrednosti ESR in CRP - 0 točk
Povečana raven ESR ali CRP - 1 točka.
D. Trajanje sinovitisa
< 6 нед - 0 баллов
> 6 tednov - 1 točka
Opomba. Veliki sklepi: rama, komolec, bok, koleno, gleženj. Mali sklepi: metakarpofalangealni, proksimalni interfalangealni, II-V metatarzofalangealni, interfalangealni sklepi palcev, zapestni sklepi.
Ni upoštevano: temporomandibularna, akromioklavikularna, sternoklavikularna itd. (lahko je prizadeta pri RA).
Izključitveni sklepi pri RA: distalni interfalangealni, I karpometakarpalni, I metatarzofalangealni.
Za postavitev diagnoze RA je potrebnih vsaj 6 točk od 10 možnih v 4 položajih.
Razvrstitev RA sprejeta na zasedanju plenuma Združenja revmatologije Rusije (RRA) 30. novembra 2007, je odražala: glavno diagnozo, klinični stadij, aktivnost bolezni, glavne manifestacije, rentgenski stadij, resnost funkcionalnih motenj, prisotnost zapletov.
1) Glavna diagnoza je postavljena v skladu z ICD X, v kateri ločimo seropozitivni (M 05) in seronegativni (M 06) RA glede na rezultate študije Rf.
Posebne oblike vključujejo Feltyjev sindrom - kombinacija RA, hepatosplenomegalije, nevtropenije, v nekaterih primerih tudi anemije in trombocitopenije ter Stillov sindrom, pogosteje diagnosticiran pri mladih, za katerega so značilni minimalni sklepni sindrom, zvišana telesna temperatura, kožne manifestacije, hepatosplenomegalija.
2) Klinična faza RA: zelo zgodnja faza - trajanje bolezni< 6 месяцев; ранняя стадия - 6 мес. - год; развернутая стадия - длительность >1 leto s tipičnimi simptomi RA; pozna faza - trajanje bolezni je 2 leti ali več + hudo uničenje majhnih (III-IV rentgenske stopnje) in velikih sklepov, prisotnost zapletov.
V zadnjih letih je bilo ugotovljeno, da je največji porast rentgenskih sprememb v sklepih opažen v zgodnjih fazah RA, kar je v korelaciji s slabo prognozo. Uporaba osnovne terapije v zgodnji fazi RA omogoča spreminjanje poteka bolezni, zato je treba zdravljenje z RA začeti v prvih 3 mesecih od nastanka bolezni.
3) Aktivnost bolezni - je osnova za oceno učinkovitosti zdravljenja. Kot osnovno metodo ocenjevanja aktivnosti je priporočljivo uporabiti integralni kazalnik aktivnosti RA - indeks DAS28 (Disease Activiti Score), ki temelji na študiji 28 sklepov:
proksimalno medfalangealno, metakarpofalangealno, zapestje, komolec, ramo, koleno.
kjer je CBS število bolečih sklepov, NPV je število oteklih sklepov, ln je naravni logaritem, ESR je hitrost sedimentacije eritrocitov po Westergrenovi metodi (glej), OOSZ je celotna ocena bolnikovega zdravstvenega stanja v mm na 100 mm vizualni analogni lestvici (VASH-100 ), na kateri pacient označi točko, ki ustreza jakosti bolečine in splošnemu stanju. Leva skrajna točka lestvice ustreza odgovoru »Ne«, skrajna desna točka ustreza odgovoru »Zelo močno ali zelo slabo«.
Za EPH bo moral bolnik narediti oznako na vizualni številčni lestvici.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Indeks DAS28 se izračuna s pomočjo računalniškega programa.
Gradacija aktivnosti RA na podlagi izračuna DAS28:
0 = remisija (DASM< 2,6)
1 = nizka (DAS28 2,6 - 3,2)
2 = srednje (DAS28 3,2 - 5,1)
3 = visoka (DAS28> 5,1).
Trenutno se v Rusiji in v tujini aktivno preučuje možnost uporabe manj zapletenih metod za kvantitativno oceno aktivnosti v klinični praksi.
Na Inštitutu za revmatologijo Ruske akademije medicinskih znanosti so na podlagi DAS28 razvili poenostavljeni indikator vnetne aktivnosti (PVA), ki se izračuna po formuli:
PVA = 10xChPS + OSZ + ESR
Opomba: NPV je število oteklih sklepov (po študiji 28 sklepov), CVD je ocena bolnikovega zdravstvenega stanja po vizualni analogni lestvici 100 mm, na kateri 0 ustreza zelo dobro, 100 mm pa zelo slabo zdravje; ESR - hitrost sedimentacije eritrocitov (po Panchenkovovi metodi).
PVA> 140 je ocenjen kot visok, PVA od 60 do 140 - zmeren in PVA< 60 - низкая активность РА.
PVA< 10 соответствует стадии ремиссии, поскольку такая величина указывает на отсутствие явных признаков активного воспаления суставов (в данном случае ЧПС всегда будет равно нулю, СОЭ нормальная и самочувствие больного вполне удовлетворительное).
Stopnjo aktivnosti bolezni je mogoče določiti na različne načine, pri čemer je treba navesti določeno metodo, na primer: aktivnost I. stopnje (po DAS28) ali aktivnost II. stopnje (po PVA) itd.
Merila remisije(ACR):
1) jutranja okorelost manj kot 15 minut,
2) ni slabega počutja,
3) brez bolečin v sklepih,
4) brez bolečin v sklepih pri premikanju,
5) ni otekanja sklepov,
6) ESR manj kot 30 mm/uro pri ženskah in manj kot 20 mm/uro pri moških.
Klinična remisija: 5 od 6 znakov v 2 mesecih ali več.
4) Sistemske (izvensklepne) manifestacije se razvijejo pri 20-30% bolnikov in v nekaterih primerih določajo resnost in prognozo bolezni. Revmatoidni noduli se pogosteje pojavljajo pri osebah s hudim RA, visokim titrom RF. Histološko sliko predstavljajo žarišča fibrinoidne nekroze, obkrožena s histiociti, limfoidnimi in plazemskimi celicami. Revmatoidni vaskulitis je značilen za bolnike z visokim titrom revmatoidnega faktorja. Pri kožni obliki vaskulitisa lahko najdemo majhna rjava žarišča nekroze blizu ležišča nohtnih plošč, ishemične razjede na konicah prstov, razjede v spodnji tretjini noge. Pri generalizirani poškodbi žilnega korita se razvijejo perikarditis, miokardna distrofija, odpoved srčnih zaklopk, plevritis, pnevmonitis; prizadeti so črevesje, jetra, vranica in bezgavke.
Sjogrenov sindrom je kombinacija RA z lezijami eksokrinih žlez (sline, solznih) z njihovo sekretorno insuficienco.
5) Prisotnost ali odsotnost erozije je bistvenega pomena za preverjanje diagnoze. Razvoj erozivnega artritisa je eden najpomembnejših dejavnikov za slabo prognozo in indikacija za izbiro aktivnejšega režima zdravljenja. Radiografsko ločimo "erozivni" in "neerozivni" RA.
V skladu s klasifikacijo Steinbroker obstajajo 4 stopnje rentgenskega slikanja.
I. faza: periartikularna osteoporoza, enkratno cistasto razsvetljenje kostnega tkiva, rahlo zoženje sklepnih prostorov v posameznih sklepih.
II. faza: periartikularna osteoporoza, več cistastih lumnov kostnega tkiva, zoženje sklepnih prostorov, enkratna erozija sklepnih površin (1-4), manjše deformacije kosti.
III. stopnja: periartikularna osteoporoza, več cističnih lumnov kostnega tkiva, zožitev sklepnih prostorov, večkratna erozija sklepnih površin (5 ali več), večkratne izrazite deformacije kosti, subluksacije in izpahi sklepov.
IV. faza: periartikularna (široko razširjena) osteoporoza, več cističnih lumnov kostnega tkiva, zožitve sklepnih prostorov, večkratne erozije kosti in sklepnih površin, večkratne izrazite deformacije kosti, subluksacije in izpahi sklepov, ankiloza posamezne ali večkratne kosti, subhondralna osteoskleroza, osteoskleroza površine.
6) Določanje anticitruliranih protiteles, predvsem ACCP, je nov imunološki test za preverjanje diagnoze in ocenjevanje resnosti RA. ACCP velja za indikator vztrajnosti vnetja in pomemben prognostični dejavnik.
7) Ocena resnosti funkcionalnih motenj je potrebno za določitev prognoze in stopnje invalidnosti. Upoštevano (po kriterijih American College of Rheumatology - ACR):
a) sposobnost samooskrbe: oblačenje, prehranjevanje, skrb zase itd.;
b) sposobnost za nepoklicne dejavnosti: ukvarjanje s športom ipd., ob upoštevanju spolnih in starostnih preferenc;
c) sposobnost za poklicno dejavnost: delo, gospodinjstvo (za gospodinjske delavce).
Funkcionalni razredi
I - v celoti ohranjeni a, b, c
II - shranjeno a, b, omejeno na
III - zadržano a, omejeno b, c
IV - omejeno na a, b, c.
Opomba: a - samopostrežna, b - nepoklicna dejavnost, c - poklicna dejavnost.
8) Prisotnost zapletov, ki določajo resnost bolnikovega stanja. Med možnimi zapleti RA je treba omeniti srčno-žilno patologijo, predvsem pospešen razvoj ateroskleroze.
Primeri oblikovanja klinične diagnoze
Revmatoidni artritis, seropozitiven (M 05,8), napredovala faza, aktivnost 2 (DAS28 = 3,5), eroziven (II. rentgenska stopnja), s sistemskimi manifestacijami (karditis, revmatoidni noduli, glomerulonefritis), negativni ACCP, FCII.
Seronegativni revmatoidni artritis (M06.0), zgodnja faza, aktivnost 3 (DAS28 = 5,2), neeroziven (rentgenska stopnja I), pozitiven ACCP, FC I.
Seropozitivni revmatoidni artritis (M05.8), pozni stadij, aktivnost 2 (DAS28 = 3,2), eroziven (III. rentgenska stopnja), s sistemskimi manifestacijami (revmatoidni noduli, digitalni arteritis), pozitiven ACCP, FC III. Zapleti - sindrom desnega karpalnega kanala, sekundarna amiloidoza s poškodbo ledvic.
Splošna načela zdravljenja z zdravili za RA
- V primeru "zgodnjega" RA pravočasno imenovanje osnovne terapije (najpozneje 3 mesece od datuma diagnoze) zmanjša resnost kliničnih manifestacij, izboljša funkcionalno aktivnost in kakovost življenja bolnikov, upočasni napredovanje bolezni. proces, zmanjša resnost OZhD in tveganje za invalidnost.
Bolnikom z ugotovljeno diagnozo RA so predpisane zdravilne spojine iz skupine DMARD, ki se z dobrim kliničnim učinkom lahko uporabljajo kot monoterapija. DMARD prve izbire vključujejo metotreksat v odmerku 7,5-15 mg na teden; leflunomid (arava) v vzdrževalnem odmerku 10-20 mg / dan; sulfasalazin 500 mg 3-krat na dan.
– »Zlati standard« farmakoterapije je kombinirana uporaba metotreksata in enega od GIBP v najzgodnejši fazi bolezni. GIBP - bistveno nova protivnetna zdravila ("biologija"), so umetno ustvarjena protitelesa.
Njihovo delovanje je usmerjeno v selektivno vezavo vnetnih mediatorjev (pro-vnetnih citokinov).
Citokine - mediatorje beljakovinske narave, proizvajajo različne celice - sinovialna membrana, T- in B-limfociti, makrofagi itd. Citokini lahko poškodujejo tkiva sklepa.
Do danes je znanih več kot 100 citokinov, vključno z interlevkini, interferoni. TNF-b je glavni citokin, ki določa razvoj sinovialnega vnetja in uničenje kosti pri artritisu.
Najpogosteje uporabljeni so infliksimab ("Remicade"), ki je monoklonsko protitelo proti TNF-b; adalimumab ("Humira") - edino zdravilo, ki je človeška rekombinantna monoklonska protitelesa proti TNF-b; etanercept ("Enbrel") - zaviranje biološke aktivnosti TNF-b; abatacept ("Orencia") - zmanjšanje aktivacije T-limfocitov, kar vodi do zmanjšanja proliferacije in proizvodnje citokinov v človeških limfocitih (TNF-b, interferon-r in interlevkin-2); tocilizumab (Actemra) - blokira molekulo interlevkina-6. Rituksimab ("Mabthera") je zdravilo proti B celicam, ki se uporablja, kadar so zaviralci TNF-b neučinkoviti ali če obstajajo kontraindikacije za njihovo uporabo.
DMARD druge izbire (peroralni preparati zlata, azatioprin, ciklofosfamid, klorambucil, penicilamin) se zaradi visoke toksičnosti, slabe tolerance in nizke učinkovitosti redko uporabljajo.
Glukokortikosteroidi imajo imunosupresivni, protivnetni učinek. Vendar monoterapija s kortikosteroidi brez BPHT ne daje možnosti za učinkovito obvladovanje poteka bolezni. V ozadju kombiniranega zdravljenja z majhnimi odmerki (manj kot 7,5 mg / dan) glukokortikosteroidov v kombinaciji z metotreksatom so opazili znatno upočasnitev napredovanja erozivnega procesa v rokah in nogah.
Nesteroidna protivnetna zdravila pri zdravljenju RA imajo analgetični, protivnetni, antipiretični učinek, vendar malo vplivajo na dinamiko laboratorijskih parametrov vnetja. V večini primerov nesteroidna protivnetna zdravila ne morejo opazno spremeniti narave poteka bolezni. Z dobrim odzivom na terapijo z DMARD se lahko zdravila iz skupine nesteroidnih protivnetnih zdravil opustijo.
Spremljanje odziva na terapijo vključuje oceno sklepnega statusa (število bolečih in oteklih sklepov itd.), aktivnosti procesa (DAS28), bolečine na vizualno analogni lestvici (VAS), stranskih učinkov zdravljenja z zdravili.
Epidemiologija Revmatoidni artritis je zabeležen v vseh državah sveta in v vseh klimatskogeografskih območjih s pogostnostjo 0,6-1,3%. Hkrati pa ženske pogosteje zbolijo povsod kot moški. Posebno visoko incidenco revmatoidnega artritisa so ugotovili med sorodniki prve stopnje - 3,5 %. Najvišji odstotek revmatoidnega artritisa je bil zabeležen pri sorodnikih 1. stopnje sorodstva, 5,1%.
Opredelitev Revmatoidni artritis (RA) je kronična sistemska avtoimunska bolezen vezivnega tkiva s prevladujočo lezijo perifernih sklepov po vrsti erozivno-destruktivnega poliartritisa.
Etiologija bolezni ni znana. Predispozicijski dejavniki (pri genetsko nagnjenih posameznikih, povezani s spektrom histokompatibilnih antigenov HLA): - ženski spol (ženske trpijo za RA 3-krat pogosteje kot moški) - hipotermija - virusne okužbe dihal - nosečnost - stres
Patogeneza Patogeneza RA temelji na kršitvi imunskega odziva z neravnovesjem imunokompetentnih celic in kršitvijo njihove funkcionalne aktivnosti Tvorba protiteles proti lastnim imunoglobulinom - revmatoidnim faktorjem (RF) razredov Ig s plazemskimi celicami sinovialne membrane. . G in Ig. M Tvorba imunskih kompleksov, ki sprožijo kaskado imunsko-vnetnih reakcij v sklepih in notranjih organih
Patogeneza Seropozitivni RA - RF najdemo v periferni krvi in sinovialni tekočini. Seronegativni RA - RF najdemo le v sinovialni tekočini.
Klinična slika Glavne klinične oblike revmatoidnega artritisa RA z okvaro enega sklepa (monoartritis) RA z okvaro dveh ali treh sklepov (oligoartritis) RA z okvaro več sklepov (poliartritis) BREZ ZNAKOV SISTEMA - najbolj tipična klinična varianta, ki se pojavlja pri 80 % bolnikov
Klinična slika Glavne klinične oblike revmatoidnega artritisa RA s sistemskimi manifestacijami je zelo aktivna, generalizirana oblika, ki se pojavi v 12-13 % vseh primerov RA, za katero je značilna poškodba notranjih organov - seroznih membran, ledvic, srca, pljuč, oči. , jetra. Sistemske manifestacije kažejo na neugoden potek procesa, njegovo visoko aktivnost.
Klinična slika I. Zglobni sindrom 1. subakutni ali postopen začetek 2. jutranja okorelost več kot 1 uro (simptom »tesnih rokavic« in simptom »steznika«, ki pogosto otežuje samostojne gibe) 3. poliartritis, simetričnost in stabilnost sprememb v sklepih
Klinična slika 1. 2. 3. Pogosteje sta prizadeta II in III metakarpofalangealni in proksimalni medfalangealni sklep, nato pa prizadeta lezija zapestja, kolena, komolca, gležnja, prizadeti so ramenski, kolčni in hrbtenični sklepi. redkeje in v kasnejši fazi. Nekateri sklepi ostanejo neprizadeti – sklepi izključitve (prvi metakarpofalangealni sklep palca, proksimalni interfalangealni sklep mezinca – zgodnja prizadetost onemogoča diagnozo RA)
Klinična slika 6.eksudativne spremembe: vnetni edem periartikularnih tkiv, sklepi so vroči na dotik, gibanje v njih je omejeno.
Klinična slika Deformacija prstov v obliki “labodjega vratu” - fleksijska kontraktura v metakarpofalangealnih sklepih v kombinaciji s hiperekstenzijom v proksimalnih interfalangealnih sklepih in fleksijo nohtnih falang (slika C). Boutonniere deformacija - fleksija v metakarpofalangealnih sklepih in hiperekstenzija distalnih interfalangealnih sklepov (slika B).
Klinična slika II. Atrofija progastih mišic, trofične spremembe na koži roke, na zadnji strani roke je koža suha, stanjšana, na dlaneh svetlo rožnate barve, s cianotičnim odtenkom - "revmatoidna dlan" → nepremičnost → trajna invalidnost
Klinična slika III. Revmatoidni vozliči so neboleče, okrogle, goste tvorbe s premerom od 2-3 mm do 2-3 cm (običajno v predelu komolca ali majhnih sklepov rok). Vozlički so običajno simetrični, včasih pa so lahko enostranski. Nikoli se ne vnamejo ali nagnojijo. Pogosteje jih najdemo v 2-3, redko jih je lahko več. Z zdravljenjem se število in velikost zmanjšata. V obdobju remisije izginejo. Zgodnji pojav je neugoden prognostični znak, ki kaže na visoko aktivnost procesa. Pogosteje najdemo pri seropozitivnem RA.
Klinična slika IV. Poškodbe srca niso pogoste, v obliki miokardne distrofije, karditisa. Bolniki se pritožujejo zaradi rahlega zasopljenja, palpitacije, opaženih občasnih zbadajočih bolečin v predelu srca (trajna tahikardija, motnje ritma, prevodnost). Srčne napake in srčno popuščanje so redke. O "revmatoidni" naravi simptomov priča njihov razvoj v obdobju poslabšanja RA in izboljšanje, ko se proces umiri. V. Amiloidoza opazimo pri bolnikih z dolgim, hitro napredujočim potekom bolezni, v povprečju po 3, 5 letih. Vi. Poškodba ledvic se razvije po 3-5 letih in ima tri vrste manifestacij: (amiloidoza ledvic, žariščni nefritis in pielonefritis).
Klinična slika Nefritis (membranozni in membranoproliferativni) najdemo pri mladih bolnikih s kratko anamnezo RA, z visoko aktivnostjo in hitrim napredovanjem bolezni, pogosto s simptomi psevdosepticnega sindroma in prisotnostjo drugih viscerita. Poškodba ledvic je slab prognostični znak, kaže na neugoden potek bolezni in bistveno omejuje možnosti terapije.
Klinična slika Za žariščni nefritis so značilne: mikrohematurija, rahla proteinurija brez hipertenzije in edema 3. se pojavi ob poslabšanju artritisa 4. običajno se ledvična odpoved ne razvije 5. v redkih primerih lahko opazimo difuzni glomerulonefritis z izidom v nefrosklerozo razvoj ledvične odpovedi 1.2.
Klinična slika Amiloidozo opazimo pri bolnikih z dolgim, hitro napredujočim potekom bolezni, v povprečju 3,5 leta po pojavu RA. 1. obstojna in progresivna proteinurija. 2. lahko se razvije nefrotski sindrom (edem, masivna proteinurija, hipoproteinemija). 3. v teh primerih protivnetna terapija nima učinka in hitro se razvije ledvična odpoved.
Klinična slika VII. Poškodbe pljuč (eksudativni plevritis, intersticijski alveolitis) VIII. Poškodbe oči (iritis, iridociklitis, episkleritis, skleritis) se pojavijo sočasno z poslabšanjem osnovne revmatoidne bolezni. Morfološki pregled razkrije nespecifične vnetne spremembe v očesnih tkivih. Obstajajo ločena poročila o odkrivanju revmatoidnih granulomov v skleri bolnikov z RA.
Klinična slika IX. Revmatoidni vaskulitis je lahko asimptomatski, pri hudi bolezni pa se kaže kot poškodba notranjih organov, kožni simptomi (polimorfni izpuščaji, včasih hemoragični), krvavitve iz nosu in maternice, možganski ali abdominalni sindromi (hudi glavoboli, omotica, izguba spomina, peritonealni pojavi)
Klinična slika X. Poškodbe živčevja (revmatoidna polinevropatija - organska lezija perifernih živcev, ki se kaže s hudimi bolečinami v okončinah, motoričnimi in senzoričnimi motnjami, splošna mišična oslabelost) XI. Poškodbe jeter pri 60 -86 % bolnikov, s hudim RA (klinično ima le 25 % bolnikov rahlo povečanje jeter). Znatno in stalno povečanje jeter, pa tudi vranice, pogosteje opazimo pri Feltyjevem sindromu, Stillovi bolezni in amiloidozi. Jetra so običajno neboleča. Mehanizmi poškodb jeter pri RA niso raziskani. Poleg vpliva glavnega patološkega procesa se predvideva intenzivna uporaba različnih zdravil pri teh bolnikih.
Klinična slika XII. Poškodbe prebavil (znaki hipoacidnega gastritisa: zmanjšan apetit, težnost v epigastrični regiji, napenjanje. Dolgotrajno zdravljenje z zdravili je pomembno tudi pri mehanizmih nastanka teh pojavov. Pri uporabi GCS in nesteroidnih protivnetnih zdravil se pojavijo bolečine v želodcu, Pojavijo se lahko razjede na želodcu in dvanajstniku XIII Endokrini sistem malo raziskan (večina avtorjev opaža zmanjšanje delovanja ščitnice)
Klinična slika XIV. Bezgavke 1. 2. 3. Limfadenopatija - 25 -30%, pogosteje s hudim potekom, ki ga spremlja izguba teže, visceritis. V velikosti od graha do oreha so gosti, neboleči, mobilni, otipljivi v submandibularnem predelu, na vratu, v pazduhi, v dimljah. Prisotnost limfadenopatije kaže na aktiven revmatoidni proces. Ko pride do remisije, se zmanjša ali izgine. Lahko se kombinira s povečano vranico, anemijo, levkopenijo, trombocitopenijo.
Klinična slika Revmatoidni artritis s psevdoseptičnim sindromom je najtežja različica kliničnega poteka bolezni (»maligni«). pri mladih je pojav akutnega sklepnega sindroma izrazito izražen v obliki poliartritisa s hitrim vpletanjem sklepnega hrustanca in kosti v proces s hitro disfunkcijo sklepa
Klinična slika visoka vročina hektičnega tipa z mrzlico in hudo znojenjem hujšanje anemija visceritis (povečanje jeter, vranice z limfadenopatijo) multipli vaskulitis (znaki kožnega vaskulitisa se hitro pojavijo v obliki izpuščaja, krvavitev že v prvem letu bolezni ) redkeje se razvije revmatoidni karditis ali poškodba pljuč z napredovanjem bolezni poškodbe ledvic in oči bolezen hitro napreduje
Klinična slika 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Feltyjev sindrom (opisan leta 1924) Razvija se v starosti 40-60 let.Začne se z zvišano telesno temperaturo, bolečino in otekanjem sklepov. Poliartritis (zglobni sindrom, značilen za RA), splenomegalija, limfadenopatija. V nekaterih primerih hepatomegalija, pigmentacija izpostavljenih delov telesa, revmatoidni vozliči, polinevropatija. Slabost, izguba teže, mišična atrofija. Levkopenija, nevtropenija, anemija, trombocitopenija. RF, ANA, LE celice
Klinična slika Stillov sindrom (opisan leta 1987) se pojavi pri 10-15% bolnikov z JRA v fazah poslabšanja in remisije akutni začetek poliartritisa z okvaro velikih in malih sklepov ter hrbtenice, izrazitimi eksudativnimi pojavi, ki jim sledi razvoj deformacij, očesa. poškodbe, redko poškodbe notranjih organov (perikarditis, žad, poliserozit itd.)
Klinična slika visoka zvišana telesna temperatura polimorfni izpuščaji na obrazu, trupu in okončinah hiter pojav limfadenopatije (begavke so goste, neboleče, gibljive) povečanje vranice v nekaterih primerih, bolezen pridobi neprekinjeno ponavljajoč se potek z močno izgubo telesne mase in zapoznelim razvojem otrok
Diagnoza na rentgenskem pregledu sklepov - osteoporoza, nekaj zožitve sklepnega prostora, ciste (erozija kosti in ankiloza se ne pojavi pri 70% bolnikov), povečanje ESR, anemija, levkopenija z napredovanjem procesa lahko konča z nekaj smrtnimi žrtvami
Diagnostika Potek RA Hitro napredujoč (znatno povečanje deformacije, prizadetost več kot 3 novih sklepov, povečanje rentgenske stopnje za 2 koraka in poslabšanje njihove funkcije za 50%) Počasi progresivna (rahlo povečanje deformacije, prizadetost 2-3 novih sklepov, povečanje rentgenske stopnje za eno stopnjo in rahlo poslabšanje njihove funkcije) Brez opaznega napredovanja (brez klinične dinamike v 2-3 letih)
Diagnostika Merila za revmatoidni artritis: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. artritis 3 ali več sklepov, več kot 6 tednov artritis sklepov rok simetrični artritis jutranja okorelost najmanj 1 uro revmatoidni vozlički pozitiven RF na rentgenskem serumu - znaki, značilni za revmatoidni artritis, zadostujejo za diagnozo 4 od 7
Diagnostika Biokemični krvni test: C-reaktivni protein Hipoalbuminemija γ in α 2 - globulini cirkulirajočih imunskih kompleksov Odkrivanje revmatoidnih faktorjev (označevalec avtoimunskih motenj) (85%) fibrinogen ANA glikoproteini (30%) v hudih LE-celicah (5- 10%) s hudim potekom
Diagnostika 1. 2. 3. 4. 5. Pregled sinovialne tekočine Zmanjšanje viskoznosti sinovialne tekočine Mucinov strdek postane ohlapen Število levkocitov se močno poveča Sinovialna tekočina je bogata z beljakovinami Citoplazma levkocitov lahko vsebuje okrogle zelenkaste vključke - vakuum podobno kot grozdje (rogociti)
Diagnostika Biopsija sinovialne membrane Hipertrofija resic s povečanjem njihovega števila in volumna, proliferacija integumentarnih sinovialnih celic, proliferacija limfoidnih in plazemskih celic s tvorbo infiltratov v bližini žil. Odlaganje fibrina na površini sinovije ali v intersticijskem tkivu, razširitev žil, edem. Na površini sinovije se lahko tvorijo žarišča nekroze z erozijo.
Diagnostika Rentgenski pregled sklepov I Rentgenski stadij: periartikularna osteoporoza II Rentgenski stadij: I + zožitev sklepnega prostora Posamezne obrise III rentgenske stopnje: I + zožitev sklepnega prostora + večkratne urice IV Rentgenski žarki: I + III + prisotnost ankiloze kosti
Diagnostika Stopnja aktivnosti revmatoidnega artritisa (klinični in laboratorijski podatki) I stopnja aktivnosti: jutranja okorelost približno 1 uro, zmerna hipergamaglobulinemija (do 12%), minimalni titri C-reaktivnega proteina II stopnja aktivnosti: jutranja okorelost pred opoldne, zmerna hipertermija, hipergamaglobulinemija (12-15%), povečan ESR (20-40 mm/h), zmerno povečanje titra C-reaktivnega proteina
Diagnostika Stopnja aktivnosti revmatoidnega artritisa (klinični in laboratorijski podatki) III stopnja aktivnosti: jutranja okorelost čez dan, hipertermija periartikularnih tkiv prizadetih sklepov, hipergamaglobulinemija (15%), povečana ESR (40 mm/h), visoko povečanje titra C-reaktivnega proteina
Zdravljenje 1. Etiotropna terapija ne obstaja 2. Protivnetna terapija: nesteroidna protivnetna zdravila (zavirajo aktivnost encima ciklooksigenaze): neselektivni zaviralci COX (diklofenak, ibuprofen, indometacin) selektivni zaviralci COX-2 (nimesulid, meloksikam)
Zdravljenje Selektivni zaviralci COX-2 so zelo učinkoviti, varnejši in manj verjetno imajo gastrointestinalne zaplete. Uporabljajo se dolgo časa (skoraj nenehno). Pomanjkanje učinka v 7-10 dneh je indikacija za zamenjavo zdravila.
Zdravljenje Neželeni učinki: strupeni učinki na prebavila lahko zvišajo krvni tlak lahko zadržujejo vodo in natrijevo levkopenija, agranulocitoza
Zdravljenje Glukokortikosteroidi (prednizolon) q se uporabljajo za RA z visoko stopnjo aktivnosti in prisotnostjo viscerita, kadar so druge metode zdravljenja neučinkovite q imajo hiter desenzibilizacijski, protivnetni, antiproliferativni učinek in zavirajo tudi nastajanje protiteles q so se uporablja, kadar so nesteroidna protivnetna zdravila kontraindicirana, q poveča tveganje za osteoporozo in zlome kosti
Zdravljenje Kontraindikacije za uporabo GCS: peptična ulkusna bolezen diabetes mellitus duševna bolezen hipertenzija stadij II in III, trombembolija, odpoved krvnega obtoka II in III stopnje aktivna tuberkuloza huda osteoporoza angina miokardni infarkt tromboflebitis
Zdravljenje Osnovna protivnetna terapija (zavira vnetje in/ali patološko aktivacijo imunskega sistema) Indikacije za predpisovanje osnovnih zdravil so: 1. zanesljiv RA 2. pri uporabi nesteroidnih protivnetnih zdravil 3 mesece, artralgija, jutranja okorelost, ESR ali C. -reaktivni protein in/ali znaki erozivnega artritisa
Zdravljenje Osnovna terapija zmanjša potrebo po nesteroidnih protivnetnih zdravilih in glukokortikoidih zmanjša verjetnost neželenih učinkov izboljša dolgoročno prognozo Terapevtski učinek se pojavi ne prej kot 2-3 mesece po začetku zdravljenja
Zdravljenje Osnovna terapija 1. Kinolinska zdravila (klorokin, hidroksiklorokin, delagil, Plaquenil) se uporabljajo za začetno sklepno obliko bolezni in minimalno stopnjo aktivnosti 2. Sulfanilamidna zdravila (sulfasalazin) v začetnih fazah RA, v odsotnosti sistemske manifestacije bolezni
Zdravljenje Osnovna terapija 3. Citostatiki (metotreksat, azatioprin) so predpisani za zmerno in visoko aktivnost RA s sistemskimi manifestacijami in hitrim progresivnim potekom. zavirajo nastanek, razvoj in delovanje imunokompetentnih celic ter imajo izrazit antiproliferativni učinek, terapevtski učinek se običajno pojavi po 2-3 tednih, vendar ni vztrajen, zaradi česar je treba vzdrževati odmerke zdravil do do 1 leta.
Zdravljenje Z napredovanjem RA ali stranskimi učinki osnovne terapije se uporabljajo biološki modifikatorji imunskega odziva - infleximab (selektivni učinek na najpomembnejše člene imunopatogeneze RA); zdravljenje se dobro prenaša stranski učinki, redko
Zdravljenje Pripravki zlata (chrysanol, auranophil) blokirajo funkcionalno aktivnost makrofagov in preprečujejo napredovanje imunskega vnetja - uporabljajo se redko (pogosti so zapleti). D-penicilamin zavira delovanje T-helperja in nastajanje radiofrekvenčnih valov. Neželeni učinki: levkopenija, trombocitopenija, anemija, kožni izpuščaji, zvišana telesna temperatura, perverzija okusa, gastrointestinalne motnje. Kontraindikacije: proteinurija, hematurija, trombocitopenija, levkopenija, nosečnost, intoleranca za zdravila. Uporabljajo se redko (pogosti so zapleti).
Zdravljenje Intraartikularno dajanje protivnetnih zdravil (hidrokortizon, ciklofosfamid) - za zatiranje aktivnosti lokalnega vnetnega procesa. Lokalna uporaba fizikalnih dejavnikov (ultravijolični žarki, rentgenski žarki, splošne vodikove sulfidne in radonske kopeli) Zdraviliško zdravljenje vsako leto izven faze poslabšanja Dispanzerski pregled pri revmatologu
Napoved bolezni skrajša pričakovano življenjsko dobo za 5-10 let, kar vodi v invalidnost; slaba življenjska napoved ob kronični odpovedi ledvic, odpovedi dihanja, zapletih osnovne terapije (agranulocitoza)
Napoved Funkcionalna sposobnost bolnika A. Ohranjena B. Motena 1. strokovna sposobnost ohranjena 2. strokovna sposobnost izgubljena 3. izgubljena sposobnost samopostrežbe