Tema "Kaj je kardiovaskularna kontinuum (SSC), in kako podpreti bolnike na vsaki stopnji?" (Continuum - Lat. »Neprekinjeno«. - pribl. AUT.) Razlog za razpravo na srečanju tiskovnega kluba "Azbuk Pharmacy". SSC je stalna veriga kardiovaskularnih dogodkov, od dejavnikov tveganja do kroničnega srčnega popuščanja.
Strokovnjaki so predstavili nov pogled na problem visoke kardiovaskularne obolevnosti in umrljivosti. Obravnavane so tudi naslednje države - Dyslipidemija, arterijska hipertenzija, akutni koronarni sindrom, kronični srčni popuščanje. Vsaka od faz SSC v Rusiji, obstajajo posebne težave, ki zahtevajo pozornost. Možnosti za reševanje teh težav, ki bodo znatno zmanjšale stopnjo umrljivosti zaradi kardiovaskularnih vzrokov, in celotne statistike smrtnih žrtev bolezni srčnih bolezni in plovil na svetu in Rusije je predstavila namestnika generalnega direktorja ruskega kardiološkega znanstvenega in proizvodnega kompleksa Ministrstva za zdravje Rusije, podpredsednika ruskega kardiološkega društva, D.M., prof., Yuri Aleksandrovič Karpov:
- Kardiovaskularne bolezni so problem številka ena sodobna svetovna skupnost. Po besedah \u200b\u200bRosstat za leto 2011, v strukturi vzrokov za človekovo umrljivost, 56,7% zasedajo bolezni cirkulacijskega sistema (BSK). Med njimi je ishemična srčna bolezen (IBS) predstavlja 51,9% (7,2 milijona ljudi umre letno iz IBA, zaradi česar je to bolezen, ki je vodilni vzrok smrti po vsem svetu); na cerebrovaskularnih boleznih (na primer, kap) - 32,3%, miokardni infarkt - 5,8%; Delež drugih kardiovaskularnih bolezni je 10%. Torej, Ihd je glavni vzrok smrtnosti po svetu. Na drugem mestu - cerebrovaskularna bolezen, na tretji okužb spodnjega dihalnega trakta, na četrti kronični obstruktivni pljučni bolezni (COPD), na devetih prometnih nesrečah, na 12-milimetrskem sladkorne bolezni, na 13.-srčni bolezni v Arterijska hipertenzija (dva slednjega izpolnjuje sedemkrat manj pogosto z IBS).
Skupno število bolnikov IHD v Ruski federaciji v obdobju od leta 2000 do 2011 se je povečalo s 5437 milijonov na 7411 (Leak od leta 2003 do 2006), prvič pa se je diagnosticirana diagnoza - povečala s 472 na 738 (Leak leta 2006) .
Če primerjate dinamiko števila obtočnih sistemov, ki je umrl zaradi bolezni v letih 2003 in 2011, je mogoče ugotoviti, da se je zmanjšal za 19%. Iz IBS - za 10,4%. Smrtnost miokardnega infarkta se je povečala za 1,9% (od primarnega zmanjšanja za 1,9%, od sekundarnega povečala za 12,2%). Število smrti iz cerebrovaskularnih bolezni se je zmanjšalo za 31,7%. Toda smrtnost iz kap se je zmanjšala za leto 2001 za 70%!
Glavni dejavniki tveganja za kardiovaskularne bolezni (CVD) so naslednji: starost, moška tla, družinska zgodovina IBS (neizradno) in dislipidemija (kršitev lipidne metabolizma, ki je vodilna manifestacija povečati koncentracijo holesterola v krvni plazmi in Posebej v LDL. - Uredi rdeče.), Kajenje, diabetes, hipertenzija (modificirana).
Pričakovana življenjska doba v Rusiji in na svetu je precej v nasprotju. Islandija vodi - 81,2 leta. Švica - 80.8 let, Španija - 80,4 leta, Švedska in Italija - 80,1 leta, Turčija - 68,7 leta, Moldavija - 68,6 leta, Ukrajina - 67,7 leta, Kazahstan - 66,2 leta, Ruska federacija - 65,4 leta.
Tukaj je študija smrtnosti v sedmih državah, odvisno od holesterola. Na 1000 študijskih moških se je zgodilo le od 3 do 10 smrti v Srbiji (z nizkimi holesterolnimi enotami - od 3 do 5 mmol / L). Na Japonskem - 5 smrtnih primerih (z istimi enotami holesterola). V južni Evropi (Sredozemlje) - od 3 do 8 smrti (na 4-6,5 mmol / l). V južni Evropi (Continental) - od 7 do 10 smrti (z enakimi enotami). V ZDA - od 10 do 25 smrti (na 4,75-7,75). V severni Evropi - od 15 do 30 smrti (z enakimi kazalniki).
Razširjenost arterijske hipertenzije (AG) v Rusiji: 40% (142 milijonov oseb) odraslega prebivalstva (ženske - 40,5%, moški - 38%) Povečani arterijski tlačni podatki (pekel\u003e 140/90 mm Hg. Čl.), Toda le 81% se zaveda (ženske so 83%, moški - 78%). 66% se zdravi (ženske - 67%, moški - 62%), konstantni nadzor nad vodstvo 24% (ženske - 27%, moški - 18%).
Register OX (akutni sindrom) vsebuje anamnestične podatke o boleznih pred razvojem OKSPST (več kot 130 tisoč primerov). Pogostost bolezni kot odstotek je naslednja: AG - 83.9; IBS - 46,7; Preneseni miokardni infarkt (IM) - 22.4; Kronično srčno popuščanje (CHF) - 38,7; diabetes tipa II - 17.4; Ishemična kapi / TCH - 8.4; Kronične pljučne bolezni - 9,0.
Kardiovaskularni kontinuum je predstavljen kot zaporedje patoloških dogodkov. Na primer, arterijska hipertenzija, dislipidemija, odpornost proti insulina, kajenje vodi do disfunkcije endotelij. Po drugi strani pa je ateroskleroza. Nato je veriga takšna: stenoza koronarnih arterij (IBS) - miokardna ishemija - koronarna tromboza - miokardni infarkt - aritmija in izguba mišičnih vlaken - remodeliranje srca - preskušana dilatacija - stagnirana srčna popuščanje - stagnacijska faza srca.
V skladu z ruskimi kliničnimi in epidemiološkimi študijami "koordinat", "Oscar", "Premier", "perspektiva" (17.326 bolnikov), je v letu 2004, so statisti vzeli 5,3% moških in 9,6% žensk v letu 2005 - 13,5 in 10.9. V letu 2009 se je odstotek povečal - 85,7 in 69,5.
Medicinska terapija, ki je bila izvedena v bolnišnici pri bolnikih z OSPST (register OCS), je bila prejemanje zaviralcev beta (od leta 2009 do 2012 - od 86,4 do 89,0%); Beta-blokade intravenske, oziroma, od 5,6 do 8,9%; IAPF / Bra - od 78,5 do 83,0%; Statini - od 65,5 do 89,3%.
Odstotek bolnikov, ki so dosegli ciljno raven HS LNP na podlagi terapije Statinov: zelo visoko tveganje (1,8 mmol / l) - 12,2%; Visoko tveganje (2,5 mmol / l) - 30,3%, zmerno tveganje (3 mmol / l) - 53,4%.
Študija je bila izvedena pod okriljem vse-ruskega znanstvenega združenja kardiologov (INC) in Nacionalne družbe za študijo težav z aterosklerozo (NAA). Nacionalni raziskovalni koordinatorji so bili Acad. Ramen r.g. Oganov in ustrezni član. Ramn V.V. Koshuk. V Dysis-Rusiji je sodelovala 161 doktor 8 mest Ruske federacije v Dysis-Rusiji: Moskva, St. Petersburg, Kazan, Krasnodar, Samara, Jekaterinburg, Tyumen, Surgut.
Ti rezultati kažejo, da je potreba po večnamenskih strategijah za vpliv presnove lipidov z uporabo možnosti kombinirane hipolsidemske terapije (statin + ezetimib).
Koncept demografske politike Rusije do leta 2025. Takšna je:
- 1. faza 2007-2010: Prebivalstvo je 141,9 milijona ljudi. Povprečna pričakovana življenjska doba je 69 let (v letu 2006 - 66,9 leta);
- 1. faza 2011-2015: Številka - 142-143 milijonov. Povprečna pričakovana življenjska doba je 71 let;
- 1. stopnja 2016-2025: Število je 145 milijonov. Povprečna pričakovana življenjska doba je 75 let.
Kot povzetek bom dal optimistične cilje zdravstvenega varstva Ruske federacije za obdobje do leta 2020. Umrljivost iz IBU se bo zmanjšala s 397 tisoč (2011) na 291 (2020). Smrtnost od cerebrovaskularnih bolezni - 232.8-170.5. Umrljivost bolnišnice, ki je utrpela nesreče - od 4,4 do 3,9%. Smrtnost nesreče v travmnih centrih - od 7,8 do 5,1%. Enoletna umrljivost bolnikov z malignimi neoplazatvami se bo zmanjšala s 27,4 na 21,0%.
Možne točke vloge za izboljšanje situacije:
- Kljub ozaveščenosti o zdravniku dejstva, da več kot polovica bolnikov ne dosega in ne podpira ciljnih vrednosti LDL-CC, le 60% jih priporoča, da nadzorujejo kazalnike lipidne spektra na vsakih tri mesece in pogosteje (kot je priporočeno, dokler se ne priporočajo ciljne vrednosti).
- Nizka odstotek bolnikov prejme srednje in visoke odmerke statinov (na primer, le 15,8% bolnikov, ki so prejemali simvastatin, je vzelo 40 mg, 16,8% prejema roževastatina prejelo 20 mg, in 44,9% tistih, ki so prejeli atorvastatin, je prejel nizko in zelo nizko odmerke).
- Zavezanost bolnikov k terapiji, ker Redni dnevni sprejem zdravil je pozitiven napovedovalec za doseganje ciljnih vrednosti LDL-CC.
Torej, bolj izrazito zmanjšanje HC LDL (nižje, bolje) pomeni dodatno zmanjšanje tveganja kardiovaskularnih dogodkov. Ena od najpomembnejših nalog, povezanih z zmanjšanjem smrtnosti s kardiovaskularnimi boleznimi, je učinkovit korekcija dejavnikov tveganja. To je mogoče doseči ne le v kardiocenterju, ampak tudi v kliniki, če se bo terapevt udeležil izobraževalnih programov. Preprečevanje je, da ne more samo prekiniti gibanja pacienta na kardiovaskularnem kontinuumu, temveč tudi opozarja na njegovo pristopi na to pot.
Dala bom besedo: "Takšno zaporedje: laž, senčenje laži in statistike." Če zadnje "laže", potem poslušajte njeno še potrebno!
Poročilo se nadaljuje Juno Khomitskaya, Vodja skupine medicinskih svetovalcev na kardiologiji podjetja "Astrasenec Rusija":
- Biti eden od vodilnih svetovnih voditeljev pri zdravljenju bolezni srca in ožilja, "Astraseneca" išče ne le izboljšanje zdravljenja že razvitih zapletov, ampak tudi izboljšanje kakovosti osnovne in sekundarne profilakse. S pomočjo opazovalnih epidemioloških študij, podpora registm in strokovnim svetom, razkrivamo problematične točke domačega zdravstvenega varstva. Na podlagi prejetih informacij nudimo možne načine za reševanje med znanstveno izmenjavo in različnimi izobraževalnimi dogodki. Letos je 100. obletnica ustanovitve družbe ASTRA, ki je kasneje vstopila v Astraseneco, in vsi delamo na področju kardiologije, razvoj inovativnih zdravil in ohranjanje raziskovalnih dejavnosti.
Eden od kardioloških projektov Astraseneca, ki se izvaja v tem obletnici leta: projekt "Trdnjava našega zdravja", v katerem bi lahko več kot 1700 kardiologov in terapevtov od 15 mest prejelo informacije o sodobnih pristopih k preprečevanju in zdravljenju v prijetju in vaskularno kontinuum in se seznanijo z zgodovino podjetja in njenimi inovacijami.
Drug primer dejavnosti družbe na področju kardiologije je program "Vaše zdravje je prihodnost Rusije". Njegov pobudnik v letu 2011 je bila družba "Astrasenek". Cilj projekta je zmanjšati srčno-žilno obolevnost in umrljivost v Ruski federaciji, aktualizacija bolezni bolezni sistemov krvnega obtoka in potrebo po predčasnem odkrivanju dejavnikov tveganja med prebivalstvom, pa tudi aktualizacijo razdelitve preprečevanje. Projekt zajema 21 Mesto Rusije.
GBOU VPO SOGMA.
Ministrstvo za zdravje Ruske federacije
Oddelek za notranje bolezni št. 4.
Glava kavarna. d. n. Pr o f e s c o r astahova z.t.
Metodična navodila za praktične razrede
s študenti 6. leta terapevtske fakultete na temo:
Diferencialna diagnoza osnovnih sindromov v kroničnem srčnem popuščanju. Zdravljenje kroničnega srčnega popuščanja.
(Lekcija življenja 8 ur, prva lekcija)
Vladikavkaz - 2014 - 2015 UCH. leto.
Metodična navodila za praktične razrede s študenti 6. tečaja terapevtske fakultete na temo:
Diferencialna diagnoza osnovnega
Sindromi s HSN. Zdravljenje HSN.
Cilj:
določite koncept in razvrstitev kroničnega srčnega popuščanja
razmislite o splošnih mehanizmih za nastanek kroničnega srčnega popuščanja in glavnih diferencialnih diagnostičnih znakov različnih vrst kroničnega srčnega popuščanja
preglejte sodobne metode za preverjanje kroničnega srčnega popuščanja in določanje njegove faze in resnosti.
Motivacija aktualne teme:
CHNN Najpogostejši vzrok hospitalizacije bolnikov v srčne bolnišnice (skoraj vsak drugi pacient je 49%)
Diagnoza CXN je prisotna v 92% bolnikov.
Letna umrljivost bolnikov s klinično izrazito XSN doseže 26-29%, to je. V enem letu v Rusiji umre od 880 na 986 tisoč bolnikov s HSN.
Poleg tega uspehi sodobne medicine določajo "starejši" prebivalstva. Pri bolnikih, starejših od 65 let, kiberacija CHC doseže 10% in je glavni vzrok invalidnosti in umrljivosti, bistveno poslabša kakovost življenja in zahteva znatne finančne stroške.
Zgodnja diagnoza in preprečevanje HSN so potrebni za izboljšanje kakovosti življenja dvorane s CHN, in v prisotnosti kliničnih manifestacij, stalne ustrezne terapije.
Določanje stopnje usposabljanja študentov:
Druga stopnja znanja: Nadzorne metode - Pisna raziskava (20 min)
(Učenci morajo vedeti:
Glavni kazalniki hemodinamike
1. Končna SISTY in CSR.
2. Končni diasto-liriški volumen - KDO.
3. KRVI BLAČ \u003d KSO (KSO (130 ml) - CSR (60 ml) \u003d UO (70 ml).
4. FV \u003d UO / CDO (običajno \u003d 0,6 ali 60%).
5. Emisija srca \u003d Whch CHS (5 l / min).
6. SI \u003d CV / S (3 l / min / sq. M. merilnik).
7. Povprečno pekel \u003d Oče + 1/3 impulznega krvnega tlaka.
8. OPS (v velikem krogu) \u003d pomeni AD / SV (normalno od 700 do 1600 (dean s cm) -5.
9. Zmanjšanje je stopnja in stopnja skrajšanja miokardnih valov (v kliniki, ki jo ocenjuje FV in stopnje cirkulacije, ki skrajšajo vlakna levega prekata).
Stopnjo nateznega srca med diastolom. To je odvisno od velikosti venskega dotoka do srca in razširljivosti miokarda (presoja CADO).11. Postgroup - stopnja napetosti miokarda med systole, t.j. Moč odpornosti do skrajšanja miokardnih vlaken; Odvisno od tlaka in prostornine votline, debeline LV stene v času odpiranja aortnega ventila.
XSN (definicija imitacije)
Bolezen s kompleksom karakterističnih simptomov (kratko sapo, utrujenost, zmanjšanje telesne aktivnosti, otekanje itd.), Ki so povezani z neustreznimi parfuzijskimi organi in tkivi v mirovanju ali pod obremenitvijo in pogosto z zakasnitvijo tekočine v telesu . Korenski vzrok je poslabšanje sposobnosti srca do polnjenja ali praznjenja zaradi poškodb miokarda, kot tudi neravnovesje vasokonstrictor in vazodilant nevrohumorskih sistemov.
Razvrstitev vzrokov razvoja HNT (po N.M. MuHarlyamov, 1987)
I. Poraz srčnih mišic(pomanjkanje miokarda):
ampak. primarni (miokarditis, DKMP);
b. Sekundarna (aterosklerotična in post-infarkt Kardioskleroza, hipo- ali hipertiroidizem, poškodbe srca v sistemskih boleznih vezivnega tkiva, toksikoallergičnih lezij miokarda).
II. Hemodinamična preobremenjenost srčne mišice:
ampak. pritisk (stenoza mitralnih, tricuspid ventilov, ust aorte in pljučno arterijo, hipertenzija majhnega ali velikega kroga krvnega obtoka);
b. volumen (insuficienca srčnih ventilov, intracardiac shunts);
v. Kombinirane (kompleksne okvare srca, kombinacija patoloških procesov, ki vodijo do preobremenitve ali volumna).
III. Kršitev diastoličnega polnjenja prelilnic:
ampak. Lepilni perikarditis.
b. Omejitev kardiomiopatija.
Najpogostejši vzrok HSN je ishemična (koronarna) bolezen srca (IBS) - 60%. Na drugem mestu, bloki srčnih napak (14%), nato dilatacijsko kardiomiopatijo (11%). Enotni srčno-žilni kontinuum, ali stalen razvoj bolezni srca in ožilja - od dejavnikov tveganja do smrti bolnika.
Kardiovaskularna continuum.
Dejavniki tveganja, od katerih je treba priznati hipertenzijo, dislipidemijo in sladkorno boleznijo, izzovejo razvoj IBS, ki je lahko zapleten s Oim. Posledica tega je, da so pogodbeni elementi izgubljeni, LV preoblikovanje se razvija, nato CHF in bolnika umre. Drugi scenarij po Oim in z razvitim CXN je aritmična, nenadna smrt bolnika. Zmogljivost in krajše obveznice, na primer, od AG do hipertrofije LV, njegove disfunkcije in nato na Chhn. Od kronične oblike IBS do miokardanega mirovanja, istega LV in disfunkcije dekompenzacije.
Klasifikacija HSN.
Klasifikacija V.KH.Vasilenko in N.D. Strazeska (1935): \\ t
Faza I je začetna, skrita insuficienca krvnega obtoka, kaže samo med vadbo (kratko sapo, srčni utrip, pretirano utrujenost). Ti pojavi izginejo sami. Hemodinamika ni kršena.
Faza II je izrazita dolga insuficienca krvnega obtoka, hemodinamične motnje (stagnacija v majhnem in velikem krogu cirkulacije) so izražene same.
obdobje A je znaki insuficience krvnega obtoka, ki se izgovarjajo zmerno. Hemodinamske motnje samo v eni od oddelkov kardiovaskularnega sistema (v veliki meri alimajhen krog kroga).
obdobje B - konec dolge stopnje, izrecne hemodinamične motnje, v katerih je vključen celoten srčno-žilni sistem ( invelika, inmajhen krog krvnega obtoka).
Faza III - Ultimate, distrofična s hudimi hemodinamičnimi motnjami, odpornimi spremembami v presnovi in \u200b\u200bnepopravljive spremembe v strukturi organov in tkiv.
za obdobje A je značilen izrazit znaki same HSN, prisotnost skupnih pojavov dekompenzacije za dva kroga krvnega obtoka in hemodinamske motnje. Vendar pa je z aktivnim integriranim zdravljenjem mogoče bistveno odpraviti resnost stagnacije, stabilizirati hemodinamiko in postopoma obnoviti funkcije vitalnih organov.
obdobje B - nepopravljive spremembe.
Funkcionalna klasifikacija HSN (1964):
I FC - bolnik ne doživlja omejitev fizične dejavnosti. Navadne obremenitve ne izzovejo pojava šibkosti (osvetljenega), srčnega utripa, kratkost dihanja ali anginalne bolečine.
II FC - Zmerna omejitev fizičnega napore. Bolnik se udobno počuti v mirovanju, vendar izpolnjevanje običajnega fizičnega napor povzroča šibkost (iluzija), srčni utrip, kratko sapo ali anginalno bolečino.
III FC je izrazita omejitev fizičnega napora. Bolnik se počuti v mirovanju, vendar manj kot običajno fizični napor vodi do razvoja šibkosti (osvetljenega), srčnega utripa, kratkotrajnosti dihanja ali anginalne bolečine.
IV FC je nezmožnost, da izvede vse obremenitve brez neugodja. Simptomi srčnega popuščanja ali sindroma Angine lahko
Tako funkcionalna klasifikacija CXN odraža zmožnost bolnikov, da opravljajo fizični napor in opisuje stopnjo sprememb v funkcionalnih rezervah telesa, kar je še posebej pomembno pri ocenjevanju dinamike stanja bolnikov.
Glavni vzroki razvoja CHF
(N.M.MUHARLYAMOV, 1978; B.A. Siddo, d.V.preograzhensky, 1995):
1. Myokarda (predvsem sistolična odpoved):
· Miokardits;
· Dilatacijska kardiomiopatija;
· Miokardoofija;
· IBS (aterosklerotična in post-infarkt kardioskleroza)
2. Tlak 25 obremenitev (sistolični);
· Arterijska hipertenzija (sistem in pljučna);
· Aortna stenoza (povezana, ventil, WAP)
· Zmanjševanje ustja pljučne arterije
3. Glasnost v largelu (diastolični):
· Aortni ali mitralni regurgitacija;
· Napaka interventrikularne particije;
· Odprite arterijski kanal
4. kombinirana preobremenitev.
5. Pisanje diastoličnega polnjenja prekata (diastolična okvara):
· Hipertrofična kardiomiopatija;
· Restriktivna kardiomiopatija;
· Hipertenzivno srce (v odsotnosti dilatacije LV);
· Izolirana mitralna stenoza;
· Perikarditis (eksudativen in omejen).
6. Pogoji z visokimi emisijami srca: \\ t
· Tirotoksikoza;
· Anemija;
· Masivna debelost;
· Ciroza jeter.
Načela diagnoze HSN
Prisotnost karakterističnih kliničnih simptomov CH (predvsem kratko vdih, omejevanje utrujenosti telesne dejavnosti in otekanje gležnja)
Objektivni dokazi, da so ti simptomi povezani z porazom srca, in ne drugih organov (pljuč, anemija, odpoved ledvic)
V dvomljivih primerih potrjuje diagnozo pozitivnega odziva na zdravljenje
Kardiovaskularne bolezni (CVD) Določite skoraj polovico vse umrljivosti na evropski celini. Vsako leto v 53 državah članicah, ki iz te patologije umre 4,35 milijona ljudi, v Evropski uniji (EU) - 1,9 milijona ljudi. V strukturi srčno-žilnih smrtnosti prevladuje koronarna bolezen srca (CBS), znašala 40%. Od letnih stroškov zdravljenja srčno-žilnih bolezni držav Evropske unije, ki predstavljajo 169 milijard evrov (povprečno 372 evrov na osebo na leto), 27% tega zneska pade na zdravljenje bolnikov s koronarno boleznijo srca. Levji delež denarja gre na terapijo najpogostejših in grozljivih zapletov - kronično srčno popuščanje (CHF). Upoštevajte, da je napoved življenj oseb, ki trpijo zaradi CHF, je neposredno odvisna od socialno-ekonomskih razmer: revni ljudje imajo tveganje smrti za 39% višje od finančno zavarovanega.
Naenkrat je določila prednostne naloge v izdatkih zdravstvenih organov v "starih" državah Evropske unije, ki je prinesla svoje sadje: pojavnost in umrljivost od koronarne bolezni srca tukaj stalno zmanjšuje. Ista slika opazimo v skandinavskih državah, Združenih državah in na Japonskem, ko vodijo na umrljivost iz arterijske hipertenzije (AG). Hkrati je število bolnikov s HSN skupno in postopno raste. Kakšen je razlog za to rast in obstaja kakšne možnosti za kardiologe nekako spremenijo situacijo?
Epidemiološki vidiki
Poleg glavnih razlogov za to rast, obraze prebivalstva, velik prispevek, kot niti paradoksalno, kardiologi prispevajo k zdravljenju svojih bolnikov. Na primer, zmanjšanje umrljivosti iz miokardnega infarkta (IM), izboljšanje preživetja bolnikov pripelje do povečanja števila oseb z sistolična disfunkcija levega prekata (LV SD), ki se razvija v obdobju post-infarkta v 40% bolnikov (sled) in uspešno antihipertenzivno terapijo bolnikov z arterijsko hipertenzijo - bolniki z diastolična disfunkcija levega prekata. Po drugi strani pa se diastolična disfunkcija levega prekata pojavi še hitrejša pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo, če se antihipertenzivna terapija izvede neustrezno, ki se pogosto najde. V okolju strokovnjakov je nestanovitna " polovico pravila", Drži to" le polovica bolnikov ve, da so bolna arterijska hipertenzija, ki se še vedno zdravijo s polovico, polovica pa se obravnava učinkovito».
Vsako leto v svetu več kot milijardo bolnikov z arterijsko hipertenzijo umre 7,1 milijona bolnikov zaradi nezadovoljiv nadzor Hell.. Leta 1995, na primer, v Združenem kraljestvu, so bolniki s prvo uveljavljeno diagnozo arterijske hipertenzije prenehali prejemati antihipertenzivnih zdravil, v Združenih državah in Španiji. Antihipertenzivna zdravila dobijo 84 in 85% bolnikov, vendar od njih iz njih učinkovito nadzorujejo samo 53 in 27%. Po drugih podatkih, ki jih je dal prof. M. P. SAVENKOVOVO NA STRANJU KARTIOLOŠČNEGA ODDELKA MOSKOW City Društva terapevtov 18. oktobra 2007, v Združenih državah, se učinkovit nadzor krvnega tlaka izvede pri 30% bolnikov, v Rusiji pa 12%.
Po verodostojnih krajih študije, narejenih v obdobju pomanjkanja učinkovitih antihipertenzivnih zdravil, je stagnirano CHF povzročila smrt 40% bolnikov z arterijsko hipertenzijo. Naknadna opazovanja epidemiologov je potrdila dejstvo posebnega pomena arterijska hipertenzija kot dejavnik tveganja kroničnega srčnega popuščanja. Zlasti, v skladu s 14-letnimi fremingham raziskavami, arterijske hipertenzije ali v kombinaciji s koronarno boleznijo srca, pred kliničnimi manifestacijami kroničnega srčnega popuščanja v 70% primerov moških in žensk. S krvnim tlakom nad 160/100 mm Hg. Umetnost. Tveganje razvoja HSN je 2-krat večje kot pri krvnem tlaku pod 140/90 mm RT. Umetnost. Atribut (prebivalstvo) Nevarnost razvoja kroničnega srčnega popuščanja pri bolnikih z arterijsko moško hipertenzijo je 39, ženska - 59%. Za primerjavo: s stabilno angino, to predstavlja, 5 in 6%, diabetes mellitus - 6 in 12%.
Etiopatogenetski vidiki
Arterijska hipertenzija Ker je glavni dejavnik tveganja razvoja kroničnega srčnega popuščanja izplačan v veliko pozornosti zaradi številnih razlogov. Leta 1991 so znani znanstveniki V. Dzau in E. Braunwald uvedli izraz " celesto-Trident Continuum" V skladu s tem modelom (slika 1) so bolezni srca in ožilja so serijska veriga dogodkov: začetek se začne z glavnim dejavniki tveganja (FR), ki so predvsem posledica arterijska hipertenzija, dislipidemija, sladkorna bolezen sladkorja, odpornost proti insulina in kajenje. Če ne storite ničesar, na primer, ne za zdravljenje arterijske hipertenzije, nato pa lahko prej ali slej pacient dobi kap ali pridobijo koronarne bolezni srca, nato pa bo veriga mogočnih zapletov končala neizogiben razvoj HSN in smrti.
Leta 2001 je A. M. Dart in B. A. Kingwell opisal drugo ("Patofiziološki") kontinuum (Sl. 2), ki je začaran krog, ki se začne od stopnje poškodbe na endoteliju krvnih žil in njegove disfunkcije - ta koren vzrok ateroskleroze arterij. Nato je krog zaprt s povečanjem togosti sten uporovnih plovil, ki vodi do pospeševanja impulznega vala in povečanje impulznega tlaka, pa tudi krvni tlak v aorti. Posledica tega je, da napreduje endotelium disfunkcija, tveganje aterotrombotskih zapletov poveča. Po tem modelu je arterijska hipertenzija ključni dejavnik pri pospeševanju aterosklerotičnega procesa in nastanka koronarne bolezni srca. Slednje spremlja ishemična škoda miokardu do razvoja srčne mišice in disfunkcije.
Pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo se srce prisiljeni prilagoditi delovnim pogojem proti visoki odpornosti perifernih plovil, ki se v odgovor na povečanje v peklu govori. Prej ali slej, stena levega prekata srca se zgosti, da je sprva posledica njegove prilagoditve. Sčasoma se degenerativne spremembe pojavijo v hipertrofiranih kardiomiocitih (CMC), kolagenu se kopiči v intersticijskih prostorih. Že v zgodnjih fazah obrazca arterijske hipertenzije hipertrofija levega prekata (GLB) in diastolična disfunkcija levega prekata (Dd lzh). Tudi mehka arterijska hipertenzija povečuje tveganje za 2-3 krat - to je dejavnik tveganja za pojav miokardnega infarkta in prekata aritmije. Pojav vaskularne endotelijeve disfunkcije v pogojih oksidativnega stresa prispeva k pospešenemu napredovanju aterosklerotičnega procesa v plovilih, vključno s koronarno. To ustvarja grožnjo miokardni ishemiji in povečuje tveganje, ki pomaga zmanjšati perfuzijo mišic levega prekata zaradi hipertrofije.
Če je diastolična disfunkcija levega prekata posledica njegove obremenitve z visoko odpornostjo, se zaradi preobremenitvenega volumna oblikuje sistolična disfunkcija levega prekata. Zmanjšanje perfuzije krvi s krvjo spremlja kompenzacijska aktivacija nevroendokrinih sistemov, predvsem simmusrenalo (CAC) in RAAS. Slednja hiperaktivacija pospeši proces napredovanja kroničnega srčnega popuščanja. Upoštevajte, da se sistolična disfunkcija levega prekata pojavi v 2% prebivalstva, pri 50% bolnikov nadaljuje asimptomatsko, bolniki se ne obravnavajo, ki poslabšajo napoved svojega življenja.
Osnovni zdravstveni pristopi k zmanjšanju tveganja za razvoj HSN
V priporočilih Evropske družbe za študijo arterijske hipertenzije in evropske kardiološke družbe ( www.cario.org.) poudarja, da " ugodni učinek antihipertenzivnega zdravljenja je posledica zmanjšanja krvnega tlaka, ne glede na uporabljeni sklad, s katerim se doseže to zmanjšanje", In" glavni razredi antihipertenzivnih zdravil - diuretike, beta-adrenerboratorjev, kalcijevih antagonistov (AK), zaviralci angiotenzinskega kirurškega encima (IAPF), antagonistov receptorjev proti angiotenzinu II (ARA) - enako primeren tako za osnovno in podporno terapijo" Hkrati se priznava, da je učinkovitost posameznih razredov antihipertenzivnih zdravil lahko v nekaterih posebnih skupinah bolnikov večja.
Analiza rezultatov 12 najpomembnejših študij o zdravljenju arterijske hipertenzije, ki je upoštevala primere kroničnega srčnega popuščanja, je pokazala, da antihipertenzivna terapija zmanjšuje tveganje v srednji polovici, medtem ko je tveganje koronarne bolezni srca 16%, Strokes - za 38%, GLB je 35%. Slednji ima poseben pomen, saj brez prejšnje arterijske hipertenzije se pojavi zelo redko in najprej ima kompenzacijsko vrednost.
Pri oblikovanju diastolične disfunkcije levega prekata, ko se lahko pojavijo koronarna rezerva in se pojavijo različne vrste aritmije, je stanje še vedno reverzibilno. Iz faze pojava sistolične disfunkcije levega prekata, predelavo srčnih mišic pridobi nepopravljivo. Upoštevajte, da GLL podvoji absolutno tveganje pojava miokardni infarkt pri starejših (Ta najpogostejši vzrok za hitro videz sistolične disfunkcije levega prekata), vendar najvišje relativno tveganje miokardnega infarkta na GLL opazimo v srednjih letih, ki trpijo zaradi arterijske hipertenzije.
P. A. Meredith in J. Ostergen, A. U. Klingbeli et al. Analiza učinkovitosti različnih antihipertenzivnih zdravil od položaja vpliva na maso levega prekata. Osnovni podatki za meta-analizo so bili rezultati 80 študij (N \u003d 3767 bolnikov) aktivnega zdravljenja in 17-rajsko krmiljeno antihipertenzivno terapijo (N \u003d 346 bolnikov). Ugotovljeno je bilo, da imata oba kalcijevih antagonista in IAPF bolj izrazit učinek na GLD kot beta-adrenserblockers. Hkrati vedno več podatkov kaže, da so najučinkovitejša zdravila v tem načrtu antagonisti receptorjev za angiotenzin II (Ulov; življenje). Vsaj danes je varno trditi, da njihov učinek ni slabši od IAPF. Kardiologija Izkušnje Izkušnje zdravljenja bolnikov z arterijsko hipertenzijo daje razlog za priporočilo kot osnovno strategijo za regresijo GLB droge, ki vplivajo na RAAS.
V zvezi s tem se vprašanje terapevtske taktike v prisotnosti bolnikov atrijska fibrilacija. Slednje izpolnjuje vsakega tretjega bolnika s CHC in nosi tveganje za povečanje umrljivosti kardiovaskularnih vzrokov, zlasti iz možganske kap. Po V. Fuster et al. V takih bolnikih je tveganje za ishemično kap možganov 2-7-krat večje kot pri bolnikih brez atrijske fibrilacije. CHF je pogost vzrok atrijske fibrilacije, vendar s slabo nadzorovanim srčnim utripom, lahko atrijska fibrilacija privede do nastanka in hitrega napredovanja kroničnega srčnega popuščanja. Pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo in GLL je tveganje za razvoj atrijske fibrilacije 42% (študija nadaljnje spremljanje MANITOBA :). Znaten prispevek k videzu atrijske fibrilacije pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo se uvaja, zato je treba in s temi pozicijami prednostna naloga je treba dati prednostna naloga EAPP (solvd) in receptorskih antagonistov proti angiozola II (čar :). Dokazano je, da lahko vplivajo na proces preoblikovanja levega atrija, povečanje, ki je povezano s pojavom atrijske fibrilacije.
Pojavila se je učinkovita sporočila stanov. Za preprečevanje atrijske fibrilacije pri bolnikih z disfunkcijo z levim oljem, po operacijah na srcu (Armyda-3), po kardioversiji, kot tudi s farmakoterapijo bolnikov s koronarno srčno boleznijo. Njihovi uporabni učinki so pojasnjeni iz položaja vpliva na proces vnetja in antioksidantnega učinka. Glede na izkušnje D. Amar et al., Proti-linijovo dejanje statinov se kaže tudi pri bolnikih z normalno raven. C-reaktivni protein (CRH). Opozoriti je treba, da je razmerje med vnetjem plovil, raven CRH in tveganje pojava atrijske fibrilacije dobro dokazano.
Na planetu 1 milijarde ljudi, ki trpijo zaradi arterijske hipertenzije, je 7,1 milijona umrlo letno zaradi neustrezne antihipertenzivne terapije. Dve tretjini smrti zaradi možganov, čeprav je dobro znano, da je upad vrt na 5 mm RT. Umetnost. znižanja tveganje smrti iz kap za 14%. Zdi se enostavna naloga. Rešeno je z uporabo praktično vseh antihipertenzivnih zdravil, kot je klofer. Hkrati pa uporaba slednjega, ki je po izkušnjah finskih kolegov, povečuje tveganje možganske kap. Torej, glede na njihove oddaljene rezultate, niso vse antihipertenzivna zdravila enaka.
Najbolj prepričljiv podatki o preprečevanju tveganja razvoja in napredovanja kroničnega srčnega popuščanja in njegovih zapletov je bil pridobljen, ko se uporabljajo pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo antagonisti IAPF in receptorjev proti angiotenzinu IIimajo organoprotektne lastnosti. Vsa ta zdravila imajo "razred-učinek" v zvezi z zmanjšanjem umrljivosti in smrtnosti s kardiovaskularnimi vzroki pri bolnikih s HSN z disfunkcijo z levo prodajo; Pri bolnikih, ki so podvrženi, s sistolično disfunkcijo levega prekata in brez njega; visoko koronarno tveganje; Sladkorna bolezen sladkorne bolezni (SD) in disfunkcija ledvic. Vsi so zelo učinkoviti kot antihipertenzivna zdravila, čeprav, po najnovejših podatkih, glede na tveganje kardiovaskularnih zapletov pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo, so primerljivi z drugimi antihipertenzivnimi zdravili, ki se potrdijo ob zaključku številnih Veliki programi. Zlasti v študijah THOMS, STOP-2, Hane, CAPPP, UKPD, Allhat, bistvenih prednosti samo antihipertenzivnih zdravil pred drugimi v smislu izboljšanja napovedi pri bolnikih, ki trpijo zaradi arterijske hipertenzije, niso vzpostavljeni.
Hkrati je celo IAPF skupina heterogenih kemičnih spojin, ki vključuje različne učinkovitosti v posebnih skupinah bolnikov. Po mnenju J. P. Tsikouris et al., Pri bolnikih z OIM v zgodovini s sistolično disfunkcijo levega prekata qunapril je veliko učinkovitejši za Enalapril V smislu zmanjševanja srčno-žilnih smrtnosti, kot tudi raven SRB je najpomembnejši marker vaskularnega vnetja in napovedovalca tveganja koronarnih zapletov.
Če trandolapril. Izkazalo se je, da je učinkovito zdravilo v smislu izboljšanja napovedi pri bolnikih z disfunkcijo z levim nihanjem po prenosu na OIM, če je predpisano v relativno majhnem odmerku, to samodejno ne pomeni, da bo enako učinkovit pri bolnikih brez sistolične disfunkcije levi prekat. Dejstvo je, da je prisotnost sistolične disfunkcije levega prekata ponavadi, ki povzroča faktor pri tvorbi stagnirne oblike kroničnega srčnega popuščanja. Pri takih bolnikih je pretirano aktiviranje nevrohumorskih sistemov, ki ne smejo biti v posameznikih brez pojavov disfunkcije z levim zaznavanjem. V tem primeru so lahko ti odmerki prevoda neučinkovit.
V okviru te teme, razprave v skladu s tem členom, so zaključki dveh večjih raziskav sklepi - Europa in upanje, kljub razliki v oblikovanju in ciljih. Uporaba perindopril. (EUROPA) Pri bolnikih s koronarno boleznijo srca z visokim tveganjem, vendar bistveno (za 40-80%) manjše kot pri bolnikih v študiji upanja z zdravilom Ramipril, privedla do zmanjšanja tveganja za OIM za 24%, in HSN je 39 %. Ta rezultat tega rezultata ne more razlagati izključno z antihipertenzivnim učinkom perindoprila, saj je bilo od 12218 zdravljenih bolnikov, arterijske hipertenzije le pri 27% bolnikov, zmanjšanje na vrtu in oče pa 5 in 2 mm Hg. Umetnost.
Presenetljivi podatki so bili pridobljeni v hicetni študiji, v kateri je učinkovita antihipertenzivna terapija ( arifion Retard +/-Prestyarium) Bolniki senilne starosti so povzročili 64%, kar je zmanjšanje tveganja kroničnega srčnega popuščanja. Impresivni rezultati so bili pridobljeni v študija upanja pri bolnikih, ki so že doživeli možgane možganov, pri ljudeh zelo visokega koronarnega tveganja. Od 9541 bolnikov, mlajših od 55 let, je arterijska hipertenzija utrpela približno polovico bolnikov. Namen ramiprila. Vpeljal je do relativno rahlega zmanjšanja vrta in DDA (3,0 in 1,0-milijarde Hg. Umetnost), vendar se je tveganje OUM zmanjšalo za 20%. Po zaključku 4,5-letne študije je upanje začelo dodatno - upanje / upanje, ki je trajalo tudi v 2,6 letih. Njegova značilnost je bila primerljivost pogostosti uporabe IAPP v skupinah oseb, ki so prejela Ramipril (72%) in placebo (68%). Dodatno zmanjšanje relativnega tveganja OIM je bilo 19%, CHHN - 27,8%, kar je pojasnilo posebnosti samega zdravila.
Podatki kanadskih kolegov, ki so izvedel retrospektivno analizo enoletnega preživetja bolnikov, ki so doživeli OIM, v 109 bolnišnicah province Quebec, ki je prejela različne IAPFS. Zanimivo z vidika, da se pravi rezultat praktičnih zdravnikov ocenjuje, da ne na selektivno izbranih bolnikih, kot je običajno, in v populaciji bolnikov v njihovi regiji. Usoda 7512 bolnikov, starejših od 65 let, se spremlja. Po rezultatih analize je bilo ugotovljeno, da je bila najučinkovitejša pri zmanjševanju umrljivosti ramipril in perindopril.. Z njegovo učinkovitostjo so bile preostale IAPF uvrščene naslednje: \\ t lizinopril\u003e Enalapril\u003e Qunapril\u003e Fozinopril\u003e ujetnik.
Razmerje med intervali za tveganje in zaupanje (interval zaupanja 95%) je znašalo: 0,98 (0,60-1,60); 1.28 (0,98-1,67); 1.47 (1,14-1,89); 1.58 (1,10-2,82); 1.56 (1,132,15). Pri imenovanju Ramiprila, ki ni prej od 3-10. dan od začetka njega, se je stopnja umrljivosti v prvem mesecu za 15 mesecev zmanjšala za 27%. - za 20%. To pomeni, da je resnična praksa potrdila veljavnost zaključkov dveh najpomembnejših programov - EUROPA perindopril. in upam ramipril.. Upoštevajte, da podatki, ki jih je predstavila Kanadčani, ustreza rezultatom dveh večjih študij - Quinapril in Mir na Transdolapril, v katerih ni bilo izboljšanja napovedi življenja pri osebah z velikim tveganjem koronarne bolezni srca, ki ne trpijo zaradi HSN in nimajo levega občutljivega disfunkcije.
Z teoretično razpravo o dveh skupinah nevromodulatorjih - antagonisti receptorjev za angiotenzin II in IAPF - prednosti prvega so nedvomne. Potrditev njihovega izraženega organoprotektivnega ukrepanja je na primer rezultate odobritve antagonistov receptorjev v angiotenzin II pri bolnikih z disfunkcijo ledvic (Renalo, Life) - ciljni organ z arterijsko hipertenzijo. V resnični praksi, ne pacient z arterijsko hipertenzijo, ki imajo GLB (ulov) niti pri bolnikih s HSN (Elite II :; Val-Heft :), prednosti receptorskih antagonistov na angiotenzin II, preden IAPF niso dokazali. Kot razočaranje, besede glavnega kustosa o začetku študije Ontarget, kanadski profesor Salim Yusuf, izražena po primerjalni analizi Slikana in Ramiprila na 57. letni znanstveni seji ameriškega kolegija kardiologov v Chicagu (2008): " Danes je TELMSARTAN edini receptorski antagonisti za angiotenzin II z zdravilom s kardio in vazoproteznimi lastnostmi, katerega izvajanje pri bolniku visokega tveganja se pojavi neodvisno od antihipertenzivnih ukrepov. V zvezi z zaščitnim učinkom ni slabša od ramiprila».
Tako se trenutno najbolj prepričljiv podatki trenutno lahko prepreči tveganje nastanka kroničnega srčnega popuščanja pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo, ki je na voljo v podpornikih uporabe IAPF. V smislu zmanjševanja tveganja za razvoj kroničnega srčnega popuščanja pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo je zaželeno drugim. perindopril in ramipril.. Prvi se je izkazalo, da je učinkovit tudi v tako zapleteni kategoriji bolnikov, saj bolniki z arterijsko hipertenzijo senile starosti, to je, ljudje, ki imajo test številnih zdravil, z izjemo kalcijevih antagonistov, se je izkazalo, da je neuspešno.
Atrochechenko E. S., Atrochechenko I. E.
RNPC "kardiologija" Ministrstva za zdravje Republike Belorusije; Beloruska medicinska akademija podiplomskega izobraževanja, Minsk.
Revija "Medical Panorama" No. 2, februar 2009.
Makolkin V.I., Ustrezni član RAMS, profesor
Moderni Cardiovaskularni koncept kontinuuma
Študije druge polovice dvajsetega stoletja, ki imajo pojem "dejavnikov tveganja". Dejavniki Rice-KA so univerzalni za bolezni, kot so IBS, cerebrovaskularne bolezni, hipertenzivna bolezen, kronična srčna popuščanje (CXN). Povezava teh bolezni s hiperholestnimi-uniformami ali povečanje holesterola (xc) lipoidov z nizko gostoto (LDL), nizke ravni visoke gostote lipoproteinov (HDL), kajenje in diabetesa, kot tudi presežek trigliceridov, homocistein je prepričljiv , C-reaktivni protein. Zdravniki so že dolgo znani, vendar pri osebah, ki so dolgotrajna hipertenzija, z veliko večjo frekvenco miokardnega infarkta, možganske kap, spremembe v vaskularnem dnu, CXN in ledvic, se razvijajo. Ta trata je dobro dokazana s shemo Dzau in Braunwald "Cardiovoy-Co-sodian Contincy", ki je veriga medsebojno povezanih dogodkov, ki segajo od dejavnikov tveganja in konča s težkim CHSN (sl. 1). To verigo se lahko prekine na kateri koli fazi z razvojem miokardnega infarkta, možganske kap, nenadna smrt.
S stališča sodobnega znanja mora najprej gibljiv dejavnik, ki vodi do prevajalskega gibanja v kardiovaskularnih kontinuumu, najprej imenujemo široko paleto motenj nevrogironalne regulacije. Te motnje so izražene v oslabljenem ravnovesju faktorjev presmeritve in vazodilatacije. Izven njih vključuje kateholamine, angiotenzin II, aldosteron, vazopresin, endoteli-nov sistem, rastni faktor, arginin-vazopresin, citokine sistem, inhibitor aktivatorja plazminogena. Drugi je sistem natrijevih sistemskih pepti-golobov, prostacicline, Bradykin, sklop tkanin plazminogena, dušikovega monoksida, adreno-medullin. To ravnotežljivo motnjo opazimo na ravni plazme (kroženja) in ravni tkanin. Hkrati pa, če so učinki sistemov za ovijanje CIR-ja in kratkoročni, tkivni sistemi povzročajo kronično neugodno in težko izginjati posledice.
Trenutno obstaja zadostno število drog, ki se uporabljajo za zdravljenje bolnikov na različnih fazah kardiovaskularnega montažnega kontinuuma. Vendar pa je nedavno naš pogled na izbiro optimalne priprave v klinični praksi podvržen nekaterim spremembam.
Izbor zdravila za bolnike z AG in spremljajo IBS
Po objavi rezultatov vlaganja in raziskav ASCOT, nekateri strokovnjaki izražajo mnenje, da P-adrenastorji (zlasti atenolol, ki se pogosto uporablja v Rusiji), danes ne bi smel več obravnavati kot priprave prve vrstice v pacientu-tovu z arterijem Hipertenzija. Ascot se je izgovoril, da je, ko je predpisan bolniki z AG "Novimi" zdravili (Pro-Lengyled kalcijev antagonist in inhibitor ACF), skupna stopnja umrljivosti, kot tudi število srčnih žilarnih zapletov, vključno z možgansko kapjo, zanesljivo nižja kot uporaba "starih" drog - atenolol in tiazid diuretic.
Slika 1. Kardiovaskularni kontinuum
Slika 2. ISOPTIN CP in ATENOLOL enako zmanjšanje umrljivosti in kardiovaskularnih zapletov (študij naložbe)
Slika 3. Število napadov angine v raziskavah Invest
Velik dogodek za medicinsko družbo je bila objava rezultatov raziskav vlaganja. Namen te študije je bil primerjati učinke na rezultate bolnikov s podaljšanim ritmom, ki posreduje antagonist kalcij ISOPTIN CP in P-aderenboklokloklatorja atenolola. Študija je vključevala bolnike, starejše od 50 let (tretjina bolnikov, starih nad 70 let), ki trpijo za AH in IBS (miokardni infarkt v zgodovini - v 32%, stabilna angina - v 66%\u003e primerih). 28%\u003e Bolniki so bili opazili sladkorno bolezen mellitus, 56%\u003e Hyperholisterolemia. Vzdržuje večino žensk (52%), pri vseh bolnikih pa je bil indeks telesne mase več kot 29 kg / m 2. Statini so prejeli le 37% bolnikov, antihipertenzivna terapija pa ni bila izvedena v 15%\u003e. Tako so bili zelo težki bolniki, z velikim številom dejavnikov tveganja in nenormalno dobro zdravljenega. V študiji so sodelovali 22576 bolnikov z AG in IBS. V 1. fazi zdravljenja z bolniki z 1 skupine, je bil IOPTIn CP predpisan v odmerku 240 mg, bolnika 2 skupine - atenolol pri odmerku 50 mg. V 2. fazi zdravljenja, če hudiča ni dosegla ciljnih vrednosti (<140/90 мм рт. ст.), больным, получавшим Изоптин СР 240 мг (1 группа), добавлялся трандолаприл (Гоптен) 2 мг, а больным, получавшим 50 мг атено-лола (2 группа) - гидрохлортиазид в дозе 25 мг. Интересно отметить, что через два года на моно-терапии Изоптином СР осталось 16 %, а на тера-пии атенололом -15 %>. V tretji fazi, bolniki, ki so prejemali ISOPTIN SED, začeli 240 mg, odmerek zdravila se je povečal na 360 mg +4 mg trans-dollapril, bolniki z začetno terapijo atenolol pa so povečali odmerek tega pripravka na 100 mg in odmerek hidroklorosticiazida - do 50 mg. V zadnji fazi se bolnik 1. skupine, če je to potrebno, doda zdravljenju terapije. V zaključni fazi študije je bila trojna kombinacija zdravil 51 °% bolnikov 1. skupine in v 52%\u003e bolnikov v 2. skupini.
Primerjava stopnje zmanjšanja krvnega tlaka na ciljne vrednosti jasno kaže na kombinirano terapijo v raziskavah: v skupini IPPina se ciljne vrednosti dosežejo v 65%, DDA - v 88,5 ° C; Podobne vrednosti so bile pridobljene v skupini bolnikov, ki so jih prejeli prvotno atenolol. Tako je študija naložbe ugotovljeno, da se lahko Nedigidropiridin AK (ISOPIN CP) široko uporablja pri zdravljenju bolnikov s hipertenzijo v kombinaciji z IHD.
Izbira zaviralca ACE pacientu po utrpenju miokardnega infarkta.
Izbira zdravljenja bolniku po prenosu pikantnega miokardnega infarkta je izjemno odgovorna naloga. Kljub temu, da se danes IAPF danes obravnava pred-paratam, ki jih je treba imenovati za imenovanje pri takih pacientih, se s takimi bolniki ohranijo številna vprašanja v zvezi z imenovanjem teh zdravil, merila za izbiro post- IAPF post- Pacient infarkta, taktika izbire učinkovitih odmerkov. V zvezi s tem so rezultati randomizirane dvojno slepe placebo nadzorovane študije (Sl. 4) zelo pomembne, v katerih je bil učinek prevajanja (GOPTEN) proučevan za umrljivost pri 1749 bolnikih z akutnim miokardnim infarktom, ki ga je odšel disfunkcija ventrikla (frakcija emisij<35 %). Препарат назначался со 2-6 дня после перенесенного инфаркта миокарда в дозе 1-4 мг/сут в один прием, наблюдение про-должалось в течение 2-4 лет. В результате терапии Гоптеном этой тяжелой группы пациентов отмече-но снижение частоты общей смертности на 22 %, смертности в результате сердечно-сосудистых осложнений - на 25 %, внезапной смерти - на 24 %, повторных инфарктов миокарда - на 14 %, сер-дечной недостаточности - на 29 %. При анализе состояния больных, которые лечились Гоптеном от 2 до 4 лет, отмечено дальнейшее увеличение продолжительности жизни на 27 % (то есть паци-енты, леченные Гоптеном, жили в среднем на 15,3 месяцев дольше, чем получавшие плацебо). Более того, было показано, что у пациентов с сопутству-ющей АГ, перенесших инфаркт миокарда, выжи-ваемость в группе Гоптена была выше, чем при приеме плацебо, на 41%%! Кроме того, отдельно следует отметить, что терапия Гоптеном снизила частоту возникновения предсердной фибрилля-ции у наблюдаемых пациентов на 55 %. Столь убе-дительные данные по терапии Гоптеном пациентов после перенесенного инфаркта миокарда, име-ющих левожелудочковую дисфункцию, позволили включить его в последние «Рекомендации по диа-гностике и лечению сердечной недостаточности» Европейского общества кардиологов.
Slika 4. Vpliv zdravljenja z HOPIN na napoved pacienta, ki se nahaja akutni miokardni infarkt, v raziskavah Trace
AG terapija pri bolnikih z metaboličnim sindromom
Kot je znano, povečanje telesne teže zlahka z naravnim povečanjem krvnega tlaka. Z druge strani je dobro znano, da prisotnost HU pomaga povečati telesno težo. Oba postopka (hipertenzija in povečanje telesne mase) se medsebojno priključujejo, medtem ko je odpornost insulina odpornost tkiv in kompenzacijsko hiperinzulinemijo pomembno vlogo pri tej interakciji, ki povzroča predvsem povečanje tona sim-patskega živčnega sistema . Hyperinsulamia, nato prispeva k oblikovanju hipertroferije miokardnega prekata levega prekata - neodvisni dejavnik tveganja neugodne bližine bolezni kardiovaskularnega sistema. Hyperinzulinemija prispeva tudi k oblikovanju tako imenovanih "lipidnih triad" - povečanje trigliceridov in skupnega holesterola ter zmanjšanje lipoproteinov visoke gostote, enega od dejavnikov tveganja za pojav IBS. Zato je koncept "metaboličnega sindroma" uveden v zadnjih letih, ki vključuje uniforme trebušne debelosti, AG, kršitve ogljikovih hidratov in lipidne metabolizma, je zelo pomembna, saj omogoča, da se osredotoči na glavne dejavnike tveganja zapletov pri teh bolnikih .
Vloga IAPF pri zdravljenju bolnikov z metaboličnim sindromom je težko preceniti. Pripravki tega razreda, poleg izrazitih proti-hiper-ZIVO akcije in zmanjšati hipertrofijo levega prekata, imajo celoten kompleks Polo metaboličnih učinkov: povečati občutljivost tkiv na insulin, ki imajo ugoden učinek na ogljikovih hidratov in lipid spekter . Torej, v odprti študiji trans, predpisovanje GOPTEN (Transfyril) v odmerku 2 mg na dan 12 tednov 340 bolnikov s presežkom Mac-SO telo in AG (95< ДАД < 115 мм рт. ст.) позволило достичь снижения САД в среднем на 18,6 мм рт. ст. и ДАД на 16,8 мм рт. ст. При этом у больных умень-шилась масса тела в среднем на 1 кг, значительно снизились общий холестерин, триглицериды и глю-коза сыворотки.
Poleg zaviralcev ACE so metabolično, kalcijevi antagonisti presnovni trakti. Po drugi strani pa kalcijevi antagonisti. Po drugi strani pa se kopičijo prepričljivi dokazi o negativnem vplivu P-ADRETH-NOBLOCATORS in diuretikov za presnovne parametre pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo-Ziya. V zvezi s tem je bilo pred kratkim večkrat, je bilo poudarjeno, da je uporaba zdravil teh razredov pri bolnikih s presnovnimi sintenskimi in diabetes mellitus samo v primerih, ko neučinkovito zdravljenje z metaboličnimi nevtralnimi pripravki - IAPF, ARA in kalcijevih antagonistov.
Od učinkovitega nadzora krvnega tlaka - za optimalno organoplekcijo
Ključna naloga antihipertenzivnega zdravljenja ni le doseganje ciljnih števk krvnega tlaka in preprečevanja kardiovaskularnih dogodkov, temveč tudi zaščito ciljnih organov, in zato zmanjšuje tveganja in povečanje pričakovane življenjske dobe bolnikov. S to nalogo, ne monoterapija se veliko bolje imenuje kombinacija več zdravil, saj lahko dokončanje komponent zagotovi najobsežnejši učinek.
Ob upoštevanju teh meril je treba dati prednost določenemu kombinirani predparatnosti. V tem primeru se očitno uporabijo ustrezne kombinacije zdravil v optičnih terapevtskih odmerkih, naslov odmerka ni potreben, da se zaradi lažjega sprejema povečanje bolečega zdravljenja.
Doslej, najbolj znani zdravniki v Rusiji, je kombinacija IAPF in Diuretik. Hkrati pa je kombinacija ARA in diuretikov, kalcijevega antagonista in diuretikov, P-adrelobloklatorja in diuretikov povezana tudi s primernimi kombinacijami (sledijo možne negativne presnovne učinke take kombinacije), antagonista dihidropiridina kalcija in P- Adreloblocker in, končno, kalcijev antagonist in IAPF. Na zadnji kombinaciji je smiselno, da se podrobno ustavi, saj ta kombinacija ni tako dobro znana ruskim zdravnikom. Medtem pa je razbojnica take kombinacije določena s številnimi dejavniki:
Oba kalcijevega antagonista in EAPF izboljšata funkcijo endotelija z zmanjšanjem učinka vazokonstrictorja endotelina, kar povečuje izločanje dušikovega oksida, zmanjša učinek angiotenzina II na žilno steno in "ublažitev" vpliva oksidativnega stresa na holesterol v krvi ;
Sinteza kolagena se zmanjša in skladnost sten srca se poveča;
Razvoj metaboličnih OS-neresij se zmanjšuje in naklon v pretirani edem zmanjšuje.
V Rusiji je edini predstavnik te obetavne kombinacije priprava TARKA, zato smo organoprotektne lastnosti kombinacije IAPF in kalcijevega antagonista, ki smo jih dvignili na tem primeru. Najprej je treba opozoriti močno antihipertenzivno delovanje TARKA. Primerjalna študija proti-hiper-co-co-co-co-co-come coverity učinkovitost zdravila Trandolapril, Verap-Mila CP in TARKA je pokazala pomembno zmanjšanje sistoličnega (-18,1 mm Hg. Čl.) In diastolični (-11,1 mm Hg. Arterijski tlak v Tarka Skupina (Sl. 5) v primerjavi s terapijo v monokomponentah. Hkrati, kot je navedeno zgoraj, in Translapil, in Verapamil CP so najdaljša aktivna zdravila iz inhibito-državnih skupin ACE in kalcijevih antagonistov, zaradi česar je Tarka, ki zagotavlja pravo 24-urno-trilijon krvnega tlaka. Pomemben je tudi zelo visok varnostni profil. V študiji je prepričljivo dokazano, da pogostost neželenih učinkov pri uporabi paketa na noben način ne presega stranskih učinkov, ki so del vsake komponente kombinacije. Poleg tega so neželeni učinki v nekaterih primerih še manj pogosti, kot je to opaziti pri uporabi vsake komponente vsake komponente (tabela 1). To je posledica dopolnilnega učinka komponent zdravila na različne sisteme telesa, ki lahko omogoči, da negativni učinek vsake sestavine.
Slika 5. Antihipertenzivna učinkovitost pakiranj in njegovih komponent
Zmogljiv antihipertenzivni učinek pakiranja in odlične tolerance kažejo, da lahko to kombinirano zdravilo posluša optimalno izbiro za terapijo bolnika ali s prvotno visokimi arterijskimi tlačnimi številkami, ali z neučinkovitostjo monoterapije pred predelkiranjem. Izjemno pomembno je, da se iz vseh zdravil, ki so na voljo na razpolago, morda najbolj izrazit nefroprotektivni ukrep. To je posledica potencioniranja nefroprotektivnega delovanja komponent TARKA - EAPP Gopden in kalcijev antagonist ISOPTIN CP. Slednji je edini kalcijev antagonist, ki ima vazodilacijski učinek na izpadni arteriole šilofficiranja, ki prednapetost razvoj intracluder hipertenzijo in hiperfiltracijo (dejavniki, ki vodijo do napredka poškodb ledvic). V študiji Barkes et al. Antiproteinururični učinek paketa v primerjavi z monoterapijo z GOPTEN ali ISOPTIN CP. Po enem letu zdravljenja se zanesljivo večje zmanjšanje proteinurije v paketu TARKA (-62 ± 10%) primerja z IPPN skupino (-27 ± 8%\u003e) ali gopden (-33 ± 8%\u003e). Na koncu študije je bila stopnja zmanjšanja krvnega tlaka enaka v vseh treh skupinah bolnikov, resnost zmanjšanja proteinurije pa ni odvisna od upada krvnega tlaka.
|
Placebo (n \u003d 199) |
ISOPTIN SED (n \u003d 399) |
Hopin (n \u003d 511) |
Tarka (n \u003d 2094) |
|
|
Glavobol |
||||
|
Odpoved zaradi neželenih učinkov |
Še ena zelo pomembna prednost, ki ugodno razlikuje od številnih drugih kombinacij je njegova presnovna nevtralnost. Weidman et al., Raziskovanje bolnikov različnih starosti, ki so imeli hipers in diabetes mellitus 2, je opozoril na pomanjkanje negativnega vpliva TARKA (v nasprotju s kombinacijo (3-adreloblock-torus z diuretikom) na lipidnem profilu (skupni holesterol , visoki in nizki raftni lipoproteini in trigliceridi). V študiji Travend je bil vpliv paketa preučevan v primerjavi s kombinacijo Enalaprila in hidroklorostiazida na krvnem tlaku in parametrih za izmenjavo ogljikovih hidratov v diabetesu tipa 2 z albu-komoro. V a Študija, ki traja 6 mesecev, je bilo vključenih 103 bolnikov s sladkorno boleznijo AG in tipa 2, ki ga je spremljal album-Zuria. Bolnike eksperimentalne skupine smo dobili z barom, Enalapril 20 mg je bil predpisan v kombinaciji s hidrokloridom v odmerku 12,5 mg . Po 6 mesecih zdravljenja se je stopnja upad krvnega tlaka v obeh skupinah SICH ni razlikovala, medtem ko je bila ugotovljena višja raven glikemije, ki je bila nadzorovana v skupini bolnikov, ki so prejemali bar. Isti bolniki s kazalniki HBA 1 C niso spremenil Ker je za tiste, ki so prejeli kombinacijo IAPF in poučevanja, je bilo ugotovljeno izrazito povečanje HBA 1 C.
Kot svetli primer kardioprotečnih lastnosti Tarka dajemo rezultate raziskave Hansen F, HageRUP L. et al., V kateri je priložnost, da se prepreči velike kardiovaskularne "dogodke" pri 100 bolnikih z velikim tveganjem zapletov (bolniki V študijo so bili vključeni po 3-10 dneh po določenem akutnem miokardnem infarktu in so imeli znake stagnirajočega srca). Za 3 mesece sta dve skupini bolnikov prejeli naslednjo terapijsko shemo: v 1. mesecu - Transdolapril (GOPTEN) 1 mg ali njegova kombinacija z ISOPTIN CP (240 mg); V 2. in 3. mesecu - Honin v dnevnem odmerku 2 mg ali njegova kombinacija z ISOPTIN CP (360 mg). Kardioprotektivni učinek pri imenovanju kombinacije zdravil je bil višji kot pri dajanju posameznega inhibitorja ACE: Ponovni infarkt miokarda, oziroma v 14 in 2% primerov; Nestabilna angina je označena z 18 in 6%; Ponavljajoče se upravljanje zdravil zaradi napredovanja srčnih sposobnosti - v 12 in 4%\u003e. Razlike med skupinami, kljub majhnemu številu pacientov, so bile zelo zanesljive (P \u003d 0,01). To vam omogoča, da naredite razumno ugotovitev o prednapisi kombinacije kombinacije (voznik) pred inhibitorjem monothera-padca ACE pri bolnikih, ki so bili podvrženi miokardni infarkt in z znaki stagnirajočega srčnega popuščanja.
Zaključek
Pred kratkim, nastali rezultati velikih študij določajo nove trende arterijske hipertenzije terapije. Kalcijevi antagonisti in zaviralci ACE so objavljeni na prvih vlogah v terapiji, medtem ko so položaji (- adrelobliki so nekoliko oslabljeni. Poleg tega, kot je TERA-FDI prve izbire, vse bolj priporočljivo uporabljati fiksne kombinacije antihipertenzivnih pripravkov . Želim izraziti upanje, da bo po sodobnih trendih pri zdravljenju arterijske hipertenzije prispevalo k nadaljnjemu izboljšanju učinkovitosti antihipertenzivnega zdravljenja v realni klinični praksi.
| Datum dokumenta: 2008 |
Navedba:Podzoldovova V.I., Osadchy K.K. Kardiovaskularni kontinuum: Lahko APF inhibitorji raztrgajo "začaran krog"? // rmw. 2008. №17. P. 1102.
Kardiovaskularne bolezni (CVD) ostanejo v sodobnem svetu glavnega vzroka smrti, ki vsako leto opravlja več kot 17 milijonov življenj, predvsem zaradi razvoja fasatnega miokardnega infarkta (IM) in možganske kapi.
Razvoj najbolj socialno pomembnih CVD-jev, ki temelji na napredovanju ateroskleroze z nadaljnjim pojavom njegovih zapletov, se obravnava v zadnjih 15 letih z vidika "kardiovaskularnega kontinuuma". Ta koncept, ki ga je prvič izrazil V. Dzau in E. Braunwald leta 1991, ne le postal na splošno priznan, ampak v resnici je temelj, na katerem je naše razumevanje procesov razvoja najpomembnejših CVDS temelji. Kardiovaskularni kontinuum je stalna veriga medsebojno povezanih sprememb v kardiovaskularnem sistemu od učinkov dejavnikov tveganja, s postopnim pojavom in napredovanjem CVD za razvoj terminalne poškodbe srca in smrti. Kasneje je bila predlagana "hipertenzivna kaskada" kardiovaskularnega kontinuuma, v kateri je osrednja vloga igrala arterijska hipertenzija (AG) in hipertenzija srca, ki vodi do razvoja nepopravljivih terminalov sprememb v končnem, ob obiju več faz klasičnega kontinuuma (sl. 1).
Stalna veriga medsebojno povezanih sprememb v strukturi in funkcija več organov in telesnih sistemov na kontinuumu kaže na obstoj skupnih patofizioloških procesov, mehanizmi razvoja in napredovanja škode organov. V bistvu se lahko raznolikost takih mehanizmov zmanjša na genetske, hemodinamične in nevrohumorske dejavnike. Med slednjim, ena izmed osrednjih vlog pripada aktiviranju sistema Renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS), ki ga je mogoče izslediti skoraj na vseh stopnjah srčno-žilnega kontinuuma.
Zgodovina študije RAAS se začne leta 1898, ko je bil finski fiziolog Tigelstedt in njegov študent Bergman dodeljen iz ledvične tkanine Prva sestavina Raas - Renina, potem pa še ne sumi, kakšno vlogo bo to delo igralo v razvoju Patofiziologija, medicina in farmakologija v XX stoletju. Toda danes, več kot sto let kasneje, je osrednja vloga RAAS in angiotenzina II postajajo vse bolj jasna, ne le v homeostatični regulaciji krvnega tlaka (krvni tlak), fluidno perfuzijo, tekoče ravnotežje in elektrolite, ampak tudi v širokem patoloških procesov. Ideje za korekcijo o komponentah RAAS so predstavljene na sliki 2.
Raas je edinstven regulativni sistem, v katerem se aktivni efektor angiotenzina II (ANG II) proizvaja v medceličnem prostoru, ki ga dosledna proteolitična delitev svojih predhodnikov.
Predhodnikom Ang II je angiozonzinogen (ANG) - biološko inertno globulin, sintetiziran predvsem v jetrih (ekspresija MRNA ANTA je bila razkrita tudi v ledvicah, srcu, možganih, plovilih, nadledvičnih žlezah, jajčnikih, placenta in nadledvične tkiva). Koncentracija ANG v krvi je praktično stabilna. Renin, ki je kislo proteazo, se razlikuje v krvi Yucstaglomelar Aparata ledvic v obliki Turn-Suppherant, ki predstavlja do 70-90% celotnega imunoreaktivnega renina v krvni plazmi. Nedavno je opisal repaktorske receptorje, je določena njihova vloga. Renin lahko izstopa tudi nekatera druga tkiva (možganov, srca, plovila). Renin vpliva na ENG in razcepi več končnih fragmentov, kar vodi do tvorbe angiotenzina I (ang I) ali ang- (1-10). To je ta proces, ki je oblikovanje hitrosti, ki omejuje aktivne metabolite raas v celotnem kaskad. Ang Imam biološko aktivnost in lahko deluje kot vasokonstrictor. Encim angiotenzina (ACE) je exopeptidase lokalizirana na membranah različnih celic (endotelija, epitellialocite proksimalnih ledvičnih tubulih, nevro-epiteliocitov) in v neki količini v plazmi. Ace se razcepi iz ANGE i končnega dipeptida, ki pretvarja ang i v angiotenzin II (ANG II) ali ang- (1-8) - glavni efektor RAAS. Poleg tega ACE presnavlja Bradykinikin in Kallicrein do neaktivnih presnovkov.
Pod vplivom endopepidaz, ki jih najdemo v možganih in ledvicah, se oblikujejo Ang III in ANG IV. Slednji verjetno deluje v možganih skupaj z Ang II in prispeva k povečanju krvnega tlaka (AD).
Novi encim iz razreda endopepidaze, ki se imenuje APF2, je bil relativno nedavno dodeljen. Za razliko od ace, ne pretvarja ang I v Ang II in ni zatreti z zaviralci ACE (IAPF). Pod vplivom APF2 ANGE I se oblikuje biološko neaktivno ang- (1-9), medtem ko je ang- (1-7) oblikovana pod delovanjem endopeptidaz, specifičnih za tkanine, in iz ANG II s sodelovanjem APF2. Ang- (1-7) se lahko nadalje presnavlja s sodelovanjem ACE na ANG- (1-5), ki ga biološka aktivnost še ni pojasnjena. Učinki ang- (1-7) vključujejo vazodilatacijo, ojačitev diureis in natrija, anti-parentični učinek, ki se izvaja s stimulacijo ali posebnimi receptorji ali mas-str. Stimulacija slednjega pripelje do povečanja izdelkov ne in prostaciclin. Danes se ang- (1-7) obravnava kot naravni IAPF. Očitno je ang- (1-7) ena od komponent povratnih informacij v okviru RAAS-a, ki zagotavlja nasprotni ANG II. Tako se nekatera bilanca vzdržuje med stiskalnimi / trofičnimi učinki Angi II in depresorjem / atrofičnimi učinki ang- (1-7).
Glavni efektor RAAS je ANG II, katerega ukrep se izvaja s posebnimi angiotenzinskimi receptorji (AT-P). 4 podtipi AT-P so bili dodeljeni v sedanjost. Najbolj boleča vrednost ima 1-r.S stimulacijo, na katerih se izvaja večina fizioloških in patofizioloških učinkov Angieja (tabela 1).
Na. 1-r. Locirano v krvnih žilah, srcu, ledvicah, nadledvičnih žlezah, jeter, možganih in pljučih. Na. 2-r.. Splošno zastopano v možganih, ledvicah in drugih fetalnih tkivih, njihovo število v postnatalnem obdobju se močno zmanjša. Kljub temu, At 2-r., VI-DI-MU, igrajo proti-regulativno vlogo v zvezi z na 1-r.. (Tabela 1), ki je potrjena med blokado s specifičnim antagonistom PD 123319. Pri funkciji 3-r. ne preučevana in stimulacija na 4-r. Ang II, Ang III in angleščina IV modulirajo sintezo inhibitorja aktivatorja plazminogena (PAI-1). Nedavno se opredelijo tudi posebni preroki, je določena njihova vloga. Poskus kaže svojo vlogo pri razvoju diabetične nefropatije.
Izpust sestavnih delov RAAS iz kroženja krvi in \u200b\u200brazličnih tkiv (src, ledvic, možganov, nadledvičnih žlez, nadledvične tkiva, itd) je omogočil oblikovanje koncepta o prisotnosti dveh povezav sistema - kroženje Raas in tkanine Raas . Bila je v okviru tkiva Raas (predvsem ledvic in srca) alternativni načini izobraževanja Ang II brez sodelovanja ACE pod vplivom Himaz, Cate-Phenis G in Callicrein podobnih encimov.
Pogledi na kraju Raas v ureditvi funkcij človeškega telesa, ki se običajno in patologije večkrat revidirajo. Danes je očitno, da RAAS ni le najpomembnejši regulativni sistem, temveč ima tudi osrednjo vlogo v številnih patoloških procesih v različnih tkivih in človeških telesih. Izrazitvene spremembe v dejavnosti RAAS (aktivacije in supresije) se razkrijejo z več kot 30 nosologije in sindromi.
V poskusih in vitro., živalski modeli v vivo. In v človeških študijah, vloga RAAS (najprej aktiviranje njune povezave tkanin) pri razvoju bistvenih in sekundarnih hipertentum, endotelijskih dis-funkcij, preoblikovanja arterij in ateroskleroze, hipertrofija levega prekata (GLB), miokardni ishemija, Srčno preoblikovanje po njej, HSN, diabetična in nefrotska nefropatija, kronična ledvična odpoved (CPN) (tabela 2).
V to smer, patofiziološka vloga RAAS se izsledi na vseh stopnjah kardiovaskularne-di-di-stila in ledvičnega kontinuuma .
Danes v arzenalu zdravnika obstajajo tri skupine zdravil, ki lahko blokirajo dejavnost RAAS - IAPF, zaviralci na 1 -Receptorji angiotenzina (Sconce), direktni zaviralec Renina (Aleskiren).
Prva zdravila, ki blokirajo RAAS, katerih razvoj se je začel v 60-ih 20. stoletju, in prvi ne-peptid Jaep Captopril je bil sintetiziran leta 1975. Do danes je IAPF najpomembnejši razred zdravil, ki se uporabljajo v kardiologiji in so vključene v skupino, ki varčujejo z drogami po meri (rešilni drog) v zvezi z dokazano zmožnostjo izboljšanja napovedi za številne bolezni srca in ožilja in ledvic.
Mehanizem delovanja IAPF je konkurenčno zatiranje ACE, ki po eni strani vodi do zmanjšanja nastajanja ANG II - glavni efektor RAAS, na drugi strani pa zmanjšuje razgradnjo Bradykinine, Kallitein, Snov R. To vzroke farmakološki učinki IAPF. : Zmanjšanje žilne upornosti, izboljšano funkcijo endotelij, antiproliferativni učinek, vpliv na koagulacijski sistem krvi, izboljšanje funkcije ledvic.
Mehanizem ukrepanja in glavni farmakološki učinki so eden za celoten razred IAPF. Vendar pa je lahko izbira določenega zdravila iz skupine IAPP za zdravljenje pred-visokega pacienta pomembna. IAPF je heterogena skupina zdravil, ki se med seboj razlikujejo v kemijski strukturi, posebnosti farmakokinetike in farmakodinamike in prisotnostjo dokazov za vlogo za različne pričevanje. Pomembno je razumeti, da čeprav je zmožnost IAPF za zmanjšanje krvnega tlaka in upočasnitev napredovanja CHF, se šteje za razred-EF-FEK, številne organoprotektivne EFFS posameznih IAPFS ni mogoče prenesti s stališča znanstvenega materiala na podlagi dokazov na celoten razred drog.
Inhibitorji ACE se razlikujejo po kemijski strukturi (prisotnost skupine sulfhidril itd.), Značilnosti presnove (prisotnost prvega prehoda skozi jetra), značilnosti izločanja telesa (samo ledvice ali ledvice skupaj Z jetri), specifičnost tkiva (sposobnost blokiranja tkanin) in trajanje ukrepov (tabela 3).
Eden od najbolj proučenih v širokem razponu branja IAPF je ramipril. (TRITACEA. ® ). Zdravilo je značilna visoka lipofilija (odličnost Enalapril skoraj 20-krat), specifičnost tkiva (presega Enalapril 3-10 krat, odvisno od tkiva), dolgo za razpolovni čas, ki omogoča, da se uporabi enkrat na dan. Še posebej je pomembno omeniti, da je baza dokazov za uporabo ramiprila s CVD, ki temelji na rezultatih RCK s togimi končnimi točkami, je danes največji med vsemi IAPFS.
Antihipertenzivna učinkovitost in varnost ramiprila je bila ovrednotena v veliki odprti študiji Nega. v resnični klinični praksi. Test je bil vključen 11.100 bolnikov z AG I-II Art., Učinkovitost zdravljenja je bila ocenjena v 8261 bolnikih. Ramipril je bil predpisan v obliki monoterapije pri odmerku 2,5 do 10 mg / dan. Po 8 tednih zdravljenja je zanesljivo zmanjšanje vrta in očeta 13%, ta učinek pa je bil opažen tudi v skupini bolnikov z izoliranim sistoličnim AG (ISAG). Pogostost odziva na zdravljenje (doseganje ciljnega oglasa je pod 140 in 90 mm Hg. Ali znižanje DDA\u003e 10 mm Hg ali zmanjšanje vrta\u003e 20 mm Hg. Med ISAG) v sistemu Sistologije-diastolične agro 55%, in v skupini ISAG več kot 70%. Število neželenih učinkov med zdravljenjem, ocenjeno v 11100 bolnikih, je bilo nizko, frekvenca kašlja ni presegla 3%.
Številne študije so pokazale, da je IAPF sposoben poklicati regresijo GLB, ta učinek pa ne samo za zmanjšanje krvnega tlaka, temveč tudi blokade RAAS.
Meta-analize RCI, v katerih so bile proučene možnosti različnih razredov antihipertenzivnih zdravil, da bi povzročila regresijo GLF, je razkrila tudi prednosti IAPF nad drugimi zdravili.
Sposobnost ramiprila, da zmanjša resnost GLF, smo preučevali v dvojno slepi placebo-con-qued rc Hycar. . Med študijo je bilo 115 bolnikov s AG dodeljeno bodisi Ramipril v odmerkih 1,25 mg / dan. in 5 mg / dan, ali placebo. Po 6 mesecih se je masa miokarda LV zanesljivo povečala v skupini s placebom in se je bistveno zmanjšala v skupinah Ramipril. Padec padca je bil v skupini z odmerkom ramiprila 5 mg / dan. . V odprtem multicentričnem RCK s slepo končno točko Race. Pri 193 bolnikih z AG I-II Art. Primerjali so učinek ramiprila in atenola na ravni krvnega tlaka in mase LV miokarda, ocenjene ehokardiografsko. Ramipril je bil predpisan v odmerku 2,5 mg / dan., Atenolol pri odmerku 50 mg / dan. Z naknadno možnostjo podvojitve odmerka v 2 tednih. Trajanje preskusa je bilo 6 mesecev. Posledično je bilo ugotovljeno, da sta tako ramipril kot atenolol znatno zmanjšala vrt in DDA, in enako. Vendar pa je bilo zanesljivo zmanjšanje masnega indeksa Miokarda LV zabeleženo le v skupini Ramipril.
Pomemben mejnik pri učenju možnosti IAPF pri preprečevanju zapletov pri bolnikih z visokim tveganjem je postal velik RC Upam Ocena preprečevanja srčnega izida. Namen študije je bil oceniti možnost zmanjšanja pojavnosti in umrljivosti od CVD pri bolnikih z velikim tveganjem pod vplivom dveh strategij zdravljenja: IAPP ramipril in vitamin E. V tem dvojno slepi placebo-kontrolirani študiji s faktorijem Design, 9541 PA-CIEN z velikim tveganjem za kardiovaskularne zaplete zaradi starosti (\u003e 55 let), prisotnost ser-dek-so-poskusne bolezni ali diabetes mellitus v kombinaciji z boleznimi plovil ali dejavnikov tveganja (AG, kajenje, dislipidemija ). OSO-BEN-NO-Zgodbe Populacija bolnikov, vključenih v študijo, bi bila odsotnost LV in CHN disfunkcije, nizkega povprečja začetnega krvnega tlaka (139 in 79 mm Hg), čeprav je skoraj polovica vključena v študijo, ki je bila AG, uporaba Drugi zdravilni pripravki, ki bi lahko vplivali na rezultate zdravljenja. Tako je bilo 76% bolnikov pridobljenih antitrombokutičnih zdravil (predvsem acetilsaliciklo K-TA (ASC)), 45% - kalcijevi antagonisti, 40% - β-β-N-blok-KA, 30% - hipolipidemične droge, 15% - diuretika . Med študijo se je povečala pogostost uporabe hipolipidemičnih sredstev, rit in diuretikov, kalcijevih antagonistov - zmanjšala za 5%. Sprva so nizke vrednosti krvnega tlaka v študiju po študiju pojasnjene z razširjeno uporabo antihipertenzivnih zdravil. Ramipril je bil predpisan, začenši z odmerkom 2,5 mg / dan, ki mu sledi titracija do 10 mg / dan. Največji odmerek do konca prvega leta študije je bil pridobljen z 82% bolnikov in do konca študije (4,5 leta) - 65% bolnikov. Primarna točka študija je bila kombinacija kardiovaskularne smrti, ne-zloglasni in ne-zloglasni kap.
Študija upanja je bila ustavljena zgodaj (za pol leta prej) zaradi očitnih prednosti Ramiprila pred vitaminom E. Učinkovitost slednjega se ni razlikovala od placeba. Pogostost doseganja primarne končne točke v Skupini Ramipril je bila 14% v primerjavi s 17,8% v skupini, ki je placebo, ki se združuje z zmanjšanjem relativnega tveganja za 22% (<0,001). Относительный риск развития отдельных компонентов первичной конечной точки также снизился: инсульта на 32%, ИМ на 20%, сердечно-сосудистой смерти на 26%. Применение рамиприла обеспечило также достоверное снижение риска развития ХСН (на 23%) и проведения процедур реваскуляризации (на 15%). Важнейшим результатом исследования НОРЕ стало снижение под влиянием рамиприла общей смертности на 16% (р=0,005), причем кривые Капла-на-Майе-ра разошлись уже к первому году и продолжали расходиться до конца исследования.
Rezultati študije niso odvisni od uporabe drugih zdravil in so bili smiselni za različne podskupine (s SD, HG, predhodnimi plovili, moškimi in ženskami).
Glede na uporabo ramiprile je bila pogostost razvoja novih primerov CD-a za 33% nižja kot na placebom.
Pomemben sklep iz študije upanja je bil dejstvo, da je bilo zmanjšanje pogostosti končnih točk veliko bolj izrazito, kot se pričakuje, da bo zmanjšal krvni tlak. To pomeni, da so zaščitni učinki zdravila Ramipril jasno razširili njegovo antihipertenzivno delovanje. To je bilo mogoče domnevati, da je Ramipril aktivno vplival na procese preoblikovanja plovil in aterogeneze.
Na živalih je pokazala sposobnost IAPF, da bi upočasnila razvoj ateroskleroze. Vendar pa študije pri ljudeh dajejo nasprotujoče si rezultate. Med vsemi IAPF, testirano na možnost zaviranja aterogeneze v vivo., Največja dokazna baza se nabere za Ramipril in perindopril. Kot del testa Nore. Izvedeno je bilo naslednje Secure. V katerem je bilo 753 bolnikov ocenjenih z zmožnostjo Ramiprila, da upočasni napredovanje ateroskleroze. Glede na uporabo visokega odmerka ramprila (10 mg / dan) se upočasnitev za 37% zabeleži v primerjavi s placebom napredovanje athero-skleroze v karotidni arteriji, ocenjeno, da se poveča debelina intima / medijskega kompleksa (Kim). V skupini nizkih odmerkov ramipril (2,5 mg / dan), debelina CIM je izkazala tudi za manj kot v placebo skupini, vendar razlike niso bile zanesljive. Tako se lahko šteje za protitegenični učinek ramiprila, vendar ga je treba obravnavati kot odvisno od odmerka.
Anti-studijski ukrep Ramiprila, zaznan v varni študiji, očitno pojasnjuje učinkovitost zdravila v sekundarnem preprečevanju CVD-ja, prepričljivo dokazano v študiji upanja.
Nadaljevanje študije brez nore je bil projekt Noreau. Distribuira, da bi razumeli, ali je zmožnost ramiprila v času, da bi zmanjšala število neugodnih kardiovaskularnih dogodkov in novih primerov CD pri bolnikih z visokim tveganjem. Študija je vključevala 4528 bolnikov iz študije brez nore, ki bodisi še naprej sprejema Ramipril 10 mg / dan. V odprtem načinu ali prevedena v ramipril po prejemu placeba. Do konca obdobja opazovanja (2,6 leta) je bilo dodatno zanesljivo zmanjšanje relativnega tveganja primarne končne točke 17%, za 19%, za izvedbo postopkov revaskularizacije za 16%, in nove primere CD za 34%. Zmanjšanje relativnega tveganja neželenih učinkov je bilo ugotovljeno v različnih podskupinah bolnikov, vključno s podskupinami nizkega, srednjega in visokega tveganja. Tako je bilo dokazano zaščitni učinki Ramiprila ne ostanejo samo v času, vendar je njihova resnost bistveno višja. Kaj je bilo prikazano v študiji nore.
Uporaba ramiprila z njo, zapletena zaradi razvoja srčnega popuščanja, je bila preučena v velikem dvojno slepi placebo-kontroling RCC AIRE. . V preskusu je bilo vključenih bolnikov s srčnim popuščanjem, potrjenimi in simptomi. Ramipril je bil imenovan v odmerku 5 mg / dan., Ki se začne s 3-10 dni bolezni, sledi TUTRA do 10 mg / dan. V 2 dneh. Primarna končna točka je bila skupna stopnja umrljivosti, sekundarne - neželene kardiovaskularne dogodke (smrt, ponavljajoči se srčni napad, kap, napredovanje srčnega popuščanja). Trajanje študije je bilo povprečno 15 mesecev. (najmanj 6 mesecev). 59% bolnikov v skupini Ramipril je bilo podvrženo trombolusi, 77% jih je vzelo, 25% - β-adrenzalovi, 56% - brez stroškov. Uporaba zdravila Ramipril je zagotovila znatno zmanjšanje skupne smrtnosti za 27%, kar je postalo očitno po 30 dneh zdravljenja. Relativno tveganje začetka sekundarnih končnih točk se je znatno zmanjšalo za 19%. Hkrati se je krivila preživetja še naprej razlikovala med študijo (do 30 mesecev). Učinek zdravila Ramipril je ostal v različnih podskupinah bolnikov (moški in ženske, z AG in brez njega itd.). Pogostost odpovedi droga se ni bistveno razlikovala od pogostosti odpovedi placeba.
Nadaljevanje AIRE. Študija je bila Airechex. Namen katerega je bila ocena učinkovitosti dolgoročnih (5-letnih) zdravljenja z bolniki ramipril s simptomi srčnega popuščanja. Preskus je vključeval 603 bolnikov iz študije AIRE, ki je še naprej prejemal ramipril ali placebo. Trajanje zdravljenja je znašalo povprečno 59 mesecev. (najmanj 42 mesecev). Posledica tega je, da je v 59. mesecu v skupini Ramipril 11,4-odstotna vrednost absolutne preživetje, kar ustreza znatnemu zmanjšanju relativnega tveganja smrti za 36%. Povprečno povečanje pričakovane življenjske dobe v skupini Ramipril je bilo 1,45 g. Posledično je bila ponovno potrjena ne le visoka učinkovitost zdravila v tej skupini bolnikov in njegovo ohranjanje. Ugotovljeno je bilo tudi, da je treba "zdravljenje ramiprila pri odmerku 5 mg dvakrat na dan po akutju, ki se je nekoč začelo, nadaljevati nedoločen čas."
Ugoden učinek ramiprila na stopnjo preživetja starejših bolnikov, ki so jih utrpeli, je prikazan v kanadski retrospektivni študiji, ki je vključevala 7512 bolnikov, starejših od 65 let, ki so po izteku iz bolnišnice prejeli različne zavirace ACE. Posledica tega je, da je na učinek na stopnjo preživetja v prvem letu, ramipril, ki se je oprla z enalapril, fozinophel, captopril, kinapril in lisinopilom.
Zanimivi primerjalni podatki so bili pridobljeni pri analizi rezultatov pri bolnikih, ki sodelujejo v registru Mitra Plus. . Med 14608 bolniki z dvigalnim segmentom ST 4,7% je bilo pridobljenih Ramipril, 39,0% - Drugi IAPPS, 56,3% - ni prejelo IAPF. V primerjavi z odvzetjem zdravljenja z IAP in, ki je še posebej pomembna, v primerjavi z drugim zdravljenjem z IAPF z zdravilom Ramipril, zagotavljala zanesljivo nižje stopnje umrljivosti bolnišnice in pogostost neželenih srčno-srca in ožiljanih in cerebralnih dogodkov. Vendar pa v pogostosti razvoja srčnega popuščanja ni bilo razlike med IAPF.
Zanimivi podatki so bili pridobljeni kot posledica dvojnega slepa s placebom nadzorovanim študijem Diath-hycar. ki je bila ocenjena z učinkom nizkih odmerkov ramiprila (1,25 mg / dan) na frekvenco kardiovaskularnih in ledvičnih zapletov pri 4912 bolnikih s tipom 2 tipa in nefropatije, ki se kaže mikroalbuminurija ali proteinurija. Uporaba zdravila v tako majhnem odmerku je prispevala k nekem zmanjšanju krvnega tlaka in zmanjšala izločanje beljakovin z urinom, vendar ni pripeljal do znatnega zmanjšanja kardiovaskularnega, brez ledvičnih končnih točk. Ta rezultat ponovno poudarja, da se ugodni učinki ramiprila izvajajo pri uporabi ustreznih odmerkov - 10 mg / dan.
Nedavno končal največji primerjalni RC Na tarči. ki je primerjala možnost preprečevanja zapletov pri bolnikih s CVD ali CD brez srčnega popuščanja s pomočjo treh režimov zdravljenja: IAPF, SCONCE in IAPF kombinacije + Sconce. Pregled vključuje 25.620 bolnikov z IHD, boleznimi perifernih plovil, cerebro-vaskularne bolezni ali diabetesa. Sprva je bilo 89% bolnikov CVD, v 69% - hipertenzija in v 38% - SD. Pri vključevanju v študijo je bilo 80,9% bolnikov proti antiagreginti, 61,6% - statini, 56,9% - β - adreno-blokatorji, 28,0% - diuretikov. Bolniki Rando-MI-ZI so bili v treh skupinah: prejemanje ramiprila pri odmerku 10 mg / dan. (n \u003d 8502) jemanje telmisartana pri odmerku 80 mg / dan. (n \u003d 8542) in sprejemanje kombinacije ramiprila s telemisarthanom (n \u003d 8502). Trajanje opazovanja je bilo 56 mesecev.
Zaradi primarne kombinirane končne točke, ki je vključevala smrtnost iz zapletov CVD, IM, kap ali hospitalizacije glede srčnega popuščanja, je dosegla 16,5% bolnikov v skupini Ramipril, 16,7% v Skupini Teleminartan in 16,3% v skupini kombinacij Zdravljenje. To pomeni, da ni bilo razlik med monoterapijo z zdravilom Ramipril, Monoterapijo telemisanhana in kombinirane terapije z obema pripravki. Pogostost razvoja posameznih neugodnih rezultatov, vključenih v kombinirani kazalnik, in skupna smrtnost se prav tako ni bistveno razlikovala. Hkrati je bilo poslabšanje delovanja ledvic pogosteje zabeleženo v skupini kombinirane terapije: Relativno tveganje za razvoj CPR je znašalo 1,33 (P<0,001) .
Tako ta največja primerjalna študija ni razkrila prednosti uporabe možganov nad tradicionalno IAPF terapijo pri bolnikih s CVD in CD, z izjemo nekoliko nižje frekvence angioedema edema. Pravzaprav je telmisartan v odmerku 80 mg / dan. 94% učinkovitosti ramiprila pri odmerku 10 mg / dan. Ustanovljen je bil v raziskavah brez nore. Ti podatki so skladni z rezultati RKK Valianta, v katerem valsartan učinek tudi ni presegel efect of the captitor.
Vse to je dovoljeno J.MCMurray v uredništvu Zdravilna srednja medicina New Englandpomembno je, da izrazijo mnenje, da od Sconce ne presega tradicionalnega EAPF učinkovitost, temveč bistveno dražje, se področje njihove uporabe večinoma zmanjša na primere nestrpnosti do IAPF zaradi kašlja.
Rezultati raziskav ONTARGET so zelo znanstveni pomen ne le v praksi. Še enkrat opozarjajo na predvideno vlogo bradikina pri zagotavljanju klinične učinkovitosti drog, ki blokirajo RAAS. In čeprav IAPF ne blokira v celoti tvorbe Ang II, v nasprotju s sconije, ki jih zmanjšajo Bradykininine degradacijo na neaktivne presnovke.
Tako rezultati RCI z udeležbo ramiprila kažejo, da zdravilo zagotavlja pozitiven učinek na končne točke, vključno s skupno smrtnostjo, z različnimi CVD. Pravzaprav je to omogočeno, da se organoplekcija na različnih fazah kardiovaskularnega (vključno s hipertenzivnim kaskado) kontinuuma, od učinkov dejavnikov tveganja (predvsem hipertenzijo) in se konča z lezijami terminalnih organov (CXN). Hkrati je treba poudariti pomen prave izbire odmerka zdravila in potrebo po dolgem, pogosto vseživljenjske obravnave.
Literatura.
1. Ezzati M, Horn Sv, Rodgers A, et al. 2003. Ocene globalnih in regionalnih potencialnih zdravstvenih dobičkov zaradi zmanjšanja večjih glavnih dejavnikov tveganja. Lancet, 362: 271-80.
2. DZAU V, BRAUNWALD E. Rešena in nerešena vprašanja v preventivni bolezni: izjava o soglasju za delavnico. - Dzau proti, Braunwald E. Rešena in zdravljenje izjave o izkazu karonarne arterije. Am Heart J. 1991 APR; 121 (4 PT 1): 1244-63.
3. Victor J. Dzau, Elliott M. Antman, Henry R. Black et al. Kardiovaskularna bolezen je potrjena: Klinični dokazi o izboljšanih rezultatih bolnikov: del I: patofiziologija in dokazili o kliničnih preskušanjih (dejavniki tveganja z zadrževanjem). Circulation. 2006 19. december; 114 (25): 2850-70.
4. V.I. Podzoldovov, V.A. Bulatov. Miokarda. Nefron. Pogled skozi prizmo evolucije arterijske hipertenzije. RMZH 2008, 16 (11): 1517-1523.
5. Morgan L, Broughton PF, Kalsheker N. Angiotenzinogen: Molekularna biologija, biokemija in fiziologija. Int J Biochem Cell BioL. 1996; 28: 1211-22.
6. CAREY RM, SIRAGY HM. Novo priznane komponente sistema renin-angiotenzina: potencialne vloge v kardiovaskularni in ledvični predpisi. Endocr Rev. 2003; 24: 261-71.
7. REULLHUBER TL. Sistem renin-angiotenzina: peptide in encimi, ki presegajo angiotenzin II. Oglejte si brezskrbne hipertence. 2005; 14: 155-59.
8. Donoghue m, Hsieh F, Baronas E, et al. Roman angiotenzin-pretvorbo encim-povezan karboksipeptidadaza (ACE2) pretvori angiotenzin I v angiotenzin 1-9. Oznaka OVE. 2000 SEP 1; 87 (5): E1-9.
9. Talnat EA, Ferrario CM, Gallagher PE. Angiotenzin- (1-7) zavirajo rast srčnih mirojenih miocitov z aktiviranjem MAS receptorja. AM J FIZIJSKA SRČNA CEART CIGIOL 2005; 289: H1560-H1566.
10. Stanton A. Terapevtski potencial inhibitorjev renina pri upravljanju srčno-žilnih motenj. AM J CARDIOVASC DROGS. 2003; 3: 389-94.
11. Ichihara a, hayashi m, kaneshiro y, et al. Inhibicija dibiletne nefropatije s peptidom, ki ustreza "ročaj" regiji za neproteolitično aktiviranje prorenina. J Clind Invest. 2004; 114: 1128-35.
12. Phillips MI. Sistemi za tkivo Renin-angiotenzinski sistemi. V: IZO JL, Black HR, Ed. Hipertenzija Primer: bistvene za visok krvni tlak. 2. ed. Baltimore, MD: Lippott William & Wilkins; 1999: 23-24.
13. Paul M, Poyan Mehr A, Kreutz R. Fiziologija lokalnih renin-angiotenzinskih sistemov. Fiziol Rev. 2006; 86: 747-803.
14. Lopez-Sendon J, Swedberg K, McMurray J, et al. Strokovni dokument o soglasju o angiotenzinskem pretvorbi encimskih inhibitorjev v kardiovaskularni bolezni. Delovna skupina za zaviranje ACE-zaviralcev evropske družbe kardiologije. EUR Srce J. 2004 Aug; 25 (16): 1454-70.
15. KAPLAN NM. Študija oskrbe: postmarketing vrednotenje ramiprila pri 11.100 bolnikih. Klinični preiskovalci ALTA Real-World Equicacy (Care). Klini. 1996 Jul-Aug; 18 (4): 658-70.
16. Dahlof B, Penner K, Hansson L. Reversal hipertrofija levega prekata pri hipertenzivnih bolnikih. Metaanaliza 109 študij zdravljenja. Am j hipertens. 1992 Feb; 5 (2): 95-110.
17. Schmieder Re, Martus P, Klingbeil A. Odprava hipertrofije levega prekata v esencialni hipertenziji. Meta-analiza randomiziranih dvojnih slepih študij. Jama. 1996 15. maj; 275 (19): 1507-13.
18. Lievre m, Gueret P, Gayet C, et al. Remisija hipertrofije levega prekata z ramiprilom neodvisno od sprememb krvnega tlaka: Študija Hycarja (srčna hipertrofija in ramipril)] Arch Mal Coeur Vaiss. 1995 Feb; 88 spec No 2: 35-42.
19. Agabitski-Rosei E, Ambrosioni E, Dal Palu C, Muisan ML, Zanchetti A. ACE Inhibitor Ramipril je učinkovitejši beta-blokator atenolol pri zmanjševanju levega ventrikularne mase pri hipertenziji. Rezultati Ramipril Cardioprotektivne ocene) Študija v imenu dirke študijske skupine. J Hypertens. 1995. november; 13 (11): 1325-34.
20. Srčni rezultati preventiva ocenjevanja študije raziskovalci. Učinki zaviralca angiotenzina-encime, ramipril, na smrt kardiovaskularnih vzrokov, miokardni infarkt in kap pri bolnikih z visokim tveganjem.New Engl J MED 2000; 342: 145-153.
21. PITT B. Potencialna vloga inhibitorjev angiotenzina za pretvorbo encimov pri zdravljenju ateroskleroze. EUR Heart J 1995; 16: 49-54.
22. Schoelkens BA, Landgraf W. Ace Inhibicija in ateroskleroza. Lahko J Fiziol Farmakol 2002; 80: 354-9.
23. Lonn E, Yusuf S, DZAVIK V, et al. Učinki ramiprila in vitamina E na aterosklerozo: Študija za ocenjevanje karotidnih ultrazvočnih sprememb pri bolnikih, zdravljenih z ramiprilom in vitaminom E (Secure). Circulation. 2001 FEB 20; 103 (7): 919-25.
24. Bosch J, Lonn E, Pogue J, Arnold JM, Dagenais GR, Yusuf S; Upanje / upanje preveč preučenih preiskovalcev. Dolgoročni učinki ramiprila na kardiovaskularne dogodke in na sladkorno bolezen: rezultati razširitve študije upanja. Circulation. 2005 3. avgust; 112 (9): 1339-46.
25. Učinek ramiprila na umrljivost in obolevnost preživelih akutnega miokardnega infarkta s kliničnimi dokazi srčnega popuščanja. Akutni infarkt Ramipril Učinkovitost (Aire) raziskovalci študija. Lancet. 1993 2 okt 2; 342 (8875): 821-8.
26. Dvorana AS, MURRAY GD, Ball Sg. Nadaljnja študija bolnikov naključno dodeljena ramipril ali placebo za srčno popuščanje po akutnem miokardnem infarktu: študija Air Extension (AITEX). Akutni infarkt Ramipril Učinkovitost. Lancet. 1997 24. maj; 349 (9064): 1493-7.
27. Pilote L, Abrahamowicz M, Rodrigues E, Eisenberg MJ, Rahme E. Umrljivost pri starejših bolnikih, ki segajo med različnimi agiotenzinskimi pretvorbo encimov inhibitorji po akutnem miokardnem infarktu: razredni učinek? Ann In Pridruži se. 2004 julij 20; 141 (2): 102-12.
28. Wienbergen H, Schiele R, GITT AK, et al. Vpliv ramiprila v primerjavi z drugimi inhibitorji encima angiotenzina na izid neizbeljanih bolnikov s surovim akutnim miokardnim infarktom. AM J CARDIOL. 2002 16. november; 90 (10): 1045-9.
29. Michel Marge, Michel Lievre, Gilles Chatellier, et al. V imenu raziskovalnih preiskovalcev v študiji Diabra. Učinki nizkega odmerka ramiprila na kardiovaskularnih in ramiprejih pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 in dvignjenim izločanjem urinarnega albumina: randomizirana, dvojna slepa, placebo kontrolirano preskušanje (študija Diara-Hycar). BMJ 2004; 328; 495.
30. preiskovalci ONTARGET. Telmisartan, Ramipril ali tako pri bolnikih z velikim tveganjem za vaskularne dogodke. N eng J MED 2008; 358: 1547-1559
31. Pfeffer M, McMurray J, Velazquez E, et al. Valsartan, captopril ali tako v miokardnem infarktu, zapletena s srčnim popuščanjem, levi disfunkcijo ventricla. N ENG J MED 2003; 349: 1893-1906
32. Inhibitorji McMurray J. ACE-inhibitorji v bolezni srca in ožilja - brezkonkurenčen? N eng J MED 2008; 358: 1615-1616