Inotropna zdravila vključujejo srčne glikozide, agoniste β-adrenoreceptorjev in zaviralce fosfodiesteraze. Zdravila teh skupin povečajo koncentracijo znotrajceličnega kalcija, kar spremlja povečanje kontraktilnosti miokarda in premik krivulje Frank-Starling navzgor (slika 9.10). Posledično se udarni volumen in SV povečata pri katerem koli končnem diastoličnem volumnu (prednapetost). Ta zdravila so indicirana za zdravljenje bolnikov s sistolično disfunkcijo LV, ne pa tudi diastolično.
Sl. 9.10. Spremembe tlaka - volumska krivulja LV (Frank-Sterlingova krivulja) med zdravljenjem srčnega popuščanja. Točka a ustreza CH (krivulja se premakne navzdol). Pri srčnem popuščanju se zmanjša udarni volumen (pred razvojem arterijske hipotenzije) in poveča končni diastolični tlak LV, kar spremljajo simptomi pljučne kongestije. Terapija z diuretiki ali zdravili, ki imajo venodilatacijski učinek (točka b na isti krivulji) pomaga zmanjšati tlak v LV brez pomembnih sprememb v udarnem volumnu (SV). Vendar lahko čezmerno povečanje izločanja urina ali huda venodilatacija privede do neželenega zmanjšanja YO in arterijske hipotenzije (točka b). V ozadju jemanja inotropnih zdravil (točka c) ali vazodilatatorjev, ki delujejo predvsem na arteriolarno posteljo (kot tudi kombiniranih vazodilatatorjev) (točka d), se SV poveča in končni diastolični tlak LV zmanjša (zaradi popolnejšega izliva kri med sistolo). Točka e odraža možen pozitiven učinek kombiniranega zdravljenja z inotropnimi in vazodilatacijskimi zdravili. Črtkana črta kaže povečanje Frank-Starlingove krivulje med terapijo z inotropnimi in vazodilatacijskimi zdravili (ki pa ne doseže ravni funkcionalne aktivnosti običajnega LV)
Bolnikom s hudo obliko bolezni, ki se zdravijo v bolnišnici, včasih intravensko injicirajo agoniste β-adrenoreceptorjev (dobutamin, dopamin), da začasno ohranijo hemodinamske parametre. Dolgotrajna uporaba teh zdravil je omejena zaradi pomanjkanja dozirnih oblik za peroralno uporabo in hitro razvijajoče se tolerance - postopno zmanjšanje njihove terapevtske učinkovitosti zaradi zmanjšanja števila adrenergičnih receptorjev v miokardu v skladu z načelom povratne informacije. Inhibitorji fosfodiesteraze se pogosto uporabljajo pri hudem srčnem popuščanju III - IV funkcionalnega razreda, ki zahteva intravensko terapijo. Kljub visoki učinkovitosti zaviralcev fosfodiesteraze na začetku zdravljenja rezultati kliničnih študij kažejo, da zdravljenje s temi zdravili ne poveča bistveno pričakovane življenjske dobe bolnikov.
V klinični praksi so med vsemi inotropnimi zdravili najbolj razširjeni srčni glikozidi, ki jih predpisujejo tako intravensko kot peroralno. Srčni glikozidi povečajo kontraktilnost miokarda, zmanjšajo dilatacijo LV, povečajo CO in prispevajo k izboljšanju simptomov HF. Med jemanjem srčnih glikozidov se občutljivost baro-receptorjev poveča, zato se simpatični ton refleksno zmanjša, kar pri bolnikih s srčnim popuščanjem vodi do zmanjšanja preobremenitve LV. Poleg tega lahko srčni glikozidi nadzorujejo srčni utrip, kar ima dodaten pozitiven učinek pri bolnikih s sočasno atrijsko fibrilacijo. Terapija s srčnimi glikozidi ublaži simptome srčnega popuščanja, vendar ne prispeva k podaljšanju pričakovane življenjske dobe bolnikov v tej kategoriji. Zdravila tega razreda niso primerna za zdravljenje bolnikov z diastolično disfunkcijo LV, saj ne izboljšajo sprostitve prekatov.
p-blokatorji
Prej so verjeli, da so zaviralci β kontraindicirani pri sistolični disfunkciji LV, saj lahko njihov negativni inotropni učinek poveča simptome bolezni. Rezultati nedavnih kliničnih študij hkrati kažejo, da terapija z β-blokatorji paradoksalno prispeva k povečanju CO in normalizaciji hemodinamskih parametrov. Mehanizem tega pojava še ni preučen, vendar verjamejo, da imajo lahko v teh primerih zmanjšanje srčnega utripa, oslabitev simpatičnega tona in antiishemični učinek zaviralcev beta. Trenutno je uporaba β-blokatorjev pri zdravljenju bolnikov s srčnim popuščanjem še vedno predmet kliničnih študij.
Inotropna zdravila so zdravila, ki povečujejo kontraktilnost miokarda. Med najbolj znana inotropna zdravila spadajo srčni glikozidi. Na začetku 20. stoletja je bila skoraj vsa kardiologija "zadržana" na srčnih glikozidih. Pa tudi v zgodnjih 80-ih. glikozidi so ostali glavna zdravila v kardiologiji.
Mehanizem delovanja srčnih glikozidov je blokada natrijevo-kalijeve "črpalke". Posledično se poveča pretok natrijevih ionov v celice, poveča se izmenjava natrijevih ionov za kalcijeve ione, kar posledično povzroči povečanje vsebnosti kalcijevih ionov v miokardnih celicah in pozitiven inotropni učinek. Poleg tega glikozidi upočasnijo AV prevodnost in zmanjšajo srčni utrip (zlasti pri atrijski fibrilaciji) zaradi vagomimetičnega in antiadrenergičnega delovanja.
Učinkovitost glikozidov pri odpovedi krvnega obtoka pri bolnikih brez atrijske fibrilacije ni bila zelo visoka in je bila celo vprašljiva. Vendar so posebne študije pokazale, da imajo glikozidi pozitiven inotropni učinek in so klinično učinkoviti pri bolnikih z okvarjeno sistolično funkcijo levega prekata. Napovedovalci učinkovitosti glikozida so: povečanje velikosti srca, zmanjšanje iztisne frakcije in prisotnost tretjega srčnega zvoka. Pri bolnikih brez teh znakov je verjetnost učinka imenovanja glikozidov majhna. Trenutno se digitalizacija ne uporablja več. Kot se je izkazalo, je glavni učinek glikozidov ravno nevrovegetativni učinek, ki se kaže, ko so predpisani majhni odmerki.
V našem času so indikacije za imenovanje srčnih glikozidov jasno opredeljene. Glikozidi so indicirani za zdravljenje hudega kroničnega srčnega popuščanja, zlasti če ima bolnik atrijsko fibrilacijo. Pa ne samo atrijska fibrilacija, temveč tahiistolična oblika atrijske fibrilacije. V tem primeru so glikozidi prva izbira. Digoksin je glavni srčni glikozid. Drugi srčni glikozidi se trenutno skoraj ne uporabljajo. Pri tahiistolični obliki atrijske fibrilacije je digoksin predpisan pod nadzorom pogostosti krčenja prekatov: cilj je srčni utrip približno 70 na minuto. Če med jemanjem 1,5 tablete digoksina (0,375 mg) ni mogoče zmanjšati srčnega utripa na 70 na minuto, dodamo P-blokatorje ali amiodaron. Pri bolnikih s sinusnim ritmom je digoksin predpisan, če obstaja hudo srčno popuščanje (stopnja II B ali III-IV FC) in učinek jemanja zaviralca ACE in diuretika ni zadosten. Pri bolnikih s sinusnim ritmom s srčnim popuščanjem je digoksin predpisan v odmerku 1 tableta (0,25 mg) na dan. Hkrati je za starejše ali bolnike, ki so imeli miokardni infarkt, praviloma dovolj polovica ali celo četrtina tablete digoksina (0,125-0,0625 mg) na dan. Intravenski glikozidi se predpisujejo izredno redko: le pri akutnem srčnem popuščanju ali pri dekompenzaciji kroničnega srčnega popuščanja pri bolnikih s tahistolno obliko atrijske fibrilacije.
Tudi v takih odmerkih: od 1/4 do 1 tablete digoksina na dan lahko srčni glikozidi izboljšajo počutje in stanje hudih bolnikov s hudim srčnim popuščanjem. Z večjimi odmerki digoksina se poveča smrtnost pri bolnikih s srčnim popuščanjem. Pri blažjem srčnem popuščanju (stopnja II A) so glikozidi neuporabni.
Merila za učinkovitost glikozidov so izboljšanje počutja, zmanjšanje srčnega utripa (zlasti pri atrijski fibrilaciji), povečanje izločanja urina in povečanje učinkovitosti.
Glavni znaki zastrupitve: pojav aritmij, izguba apetita, slabost, bruhanje, izguba teže. Pri uporabi majhnih odmerkov glikozidov se zastrupitev razvije izjemno redko, predvsem v kombinaciji z digoksinom in amiodaronom ali verapamilom, ki povečata koncentracijo digoksina v krvi. Ob pravočasnem odkrivanju zastrupitve običajno zadošča začasna prekinitev zdravljenja z naknadnim zmanjšanjem odmerka. Če je potrebno, dodatno uporabite kalijev klorid 2% -200,0 in / ali magnezijev sulfat 25% -10,0 (če ni blokade AV), s tahiaritmijami - lidokain, z bradiaritmijami - atropin.
Poleg srčnih glikozidov obstajajo tudi neglikozidna inotropna zdravila. Ta zdravila se uporabljajo samo v primerih akutnega srčnega popuščanja ali hude dekompenzacije pri bolnikih s kroničnim srčnim popuščanjem. Glavna neglikozidna inotropna zdravila vključujejo dopamin, dobutamin, epinefrin in noradrenalin. Ta zdravila se dajejo samo z intravensko kapalno infuzijo, da se stabilizira bolnikovo stanje in izvleče iz dekompenzacije. Po tem preidejo na jemanje drugih zdravil.
Glavne skupine neglikozidnih inotropnih zdravil:
1. Kateholamini in njihovi derivati: adrenalin, noradrenalin, dopamin.
2. Sintetični simpatikomimetiki: dobutamin, izoproterenol.
3. Zaviralci fosfodiesteraze: amrinon, milrinon, enoksimon (zdravila, kot sta iimobendan ali springrinone, poleg zaviranja fosfodiesteraze neposredno vplivajo na pretok natrija in / ali kalcija skozi membrano).
Preglednica 8
Neglikozidna inotropna zdravila
|
Zdravilo |
Začetna hitrost infundiranja, mcg / min |
Približna največja hitrost infundiranja |
|
Adrenalin |
10 μg / min |
|
|
Noradrenalin |
15 μg / min |
|
|
Dobutamin |
||
|
Izoproterenol |
||
|
700 mcg / min |
||
|
Vazopresin |
Noradrenalin.Stimulacija 1- in α-receptorjev povzroča povečano kontraktilnost in vazokonstrikcijo (vendar se koronarne in možganske arterije širijo). Pogosto je opažena refleksna bradikardija.
Dopamin... Predhodnik noradrenalina in spodbuja sproščanje noradrenalina iz živčnih končičev. Dopaminski receptorji se nahajajo v posodah ledvic, mezenterije, koronarnih in cerebralnih arterij. Njihova stimulacija povzroči vazodilatacijo v vitalnih organih. Pri infundiranju s hitrostjo do približno 200 mcg / min (do 3 mcg / kg / min) je zagotovljena vazodilatacija ("ledvični" odmerek). S povečanjem hitrosti infuzije dopamina za več kot 750 μg / min začneta prevladovati stimulacija α-receptorjev in vazokonstrikcijski učinek ("presorski" odmerek). Zato je racionalno dajati dopamin z relativno nizko hitrostjo - približno v območju od 200 do 700 μg / min. Če je potrebna večja hitrost injiciranja dopamina, poskusite povezati infuzijo dobutamina ali preklopite na infuzijo noradrenalina.
DobutaminSelektivni stimulans 1-receptorjev (obstaja pa tudi rahla stimulacija 2- in α-receptorjev). Z uvedbo dobutamina opazimo pozitiven inotropni učinek in zmerno vazodilatacijo.
Pri ognjevzdržnem srčnem popuščanju se infuzija dobutamina uporablja nekaj ur do 3 dni (do konca 3 dni se običajno razvije toleranca). Pozitivni učinek prekinitvene infuzije dobutamina pri bolnikih s hudim srčnim popuščanjem lahko traja precej dolgo - do 1 meseca ali več.
Inotropna zdravila so skupina zdravil, ki povečajo moč miokardnega krčenja.
RAZVRSTITEV
Srčni glikozidi (glejte poglavje "Srčni glikozidi").
Neglikozidna inotropna zdravila.
Poživila β 1-adrenergični receptorji (dobutamin, dopamin).
✧
Zaviralci fosfodiesteraze (amrinon℘ in milrinon ℘; niso registrirani v Ruski federaciji; dovoljeno le za kratke tečaje z dekompenzacijo cirkulacije).
✧
Senzibilizatorji za kalcij (levosimendan).
MEHANIZEM UKREPANJA IN FARMAKOLOŠKI UČINKI
Poživilaβ
1
-adrenoreceptorji
Zdravila te skupine, ki se dajejo intravensko, vplivajo na naslednje receptorje:
β 1-adrenoreceptorji (pozitivno inotropno in kronotropno delovanje);
β 2-adrenergični receptorji (bronhodilatacija, razširitev perifernih žil);
dopaminski receptorji (povečan pretok in filtracija skozi ledvice, dilatacija mezenterične in koronarne arterije).
Pozitiven inotropni učinek se vedno kombinira z drugimi kliničnimi manifestacijami, ki imajo lahko tako pozitivne kot negativne učinke na klinično sliko AHF. Dobutamin - selektivenβ 1-adrenomimetična, ima pa tudi šibek učinek naβ 2 - in α 1-adrenergični receptorji. Z uvedbo običajnih odmerkov se razvije inotropni učinekβ 1prevladuje spodbujevalni učinek na miokard. Zdravilo
ne glede na odmerek ne stimulira dopaminskih receptorjev, zato se ledvični pretok poveča le zaradi povečanja udarne prostornine.
Inhibitorji fosfodiesteraze.
Zdravila te podskupine, ki povečujejo kontraktilnost miokarda, vodijo tudi do zmanjšanja sistemskega žilnega upora, kar omogoča sočasno vplivanje na predobremenitev in naknadno obremenitev AHF.
Senzibilizatorji za kalcij.
Zdravilo te skupine (levosimendan) poveča afiniteto Ca2+
na troponin C, ki poveča krčenje miokarda. Deluje tudi vazodilatacijsko (zmanjšuje tonus žil in arterij). Levosimendan ima aktivni presnovek s podobnim mehanizmom delovanja in razpolovno dobo 80 ur, kar povzroči hemodinamski učinek v 3 dneh po enkratni uporabi zdravila.
Klinični pomen
Zaviralci fosfodiesteraze lahko povečajo smrtnost.
Pri akutni odpovedi levega prekata v ozadju akutnega MI je dajanje levosimendana spremljalo zmanjšanje umrljivosti, doseženo v prvih 2 tednih po začetku zdravljenja, ki je ostalo v prihodnosti (6 mesecev spremljanja).
Levosimendan ima v primerjavi z dobutaminom prednostiučinek na parametre krvnega obtoka pri bolnikih s hudo dekompenzacijo srčnega popuščanja in nizkim srčnim pretokom.
INDIKACIJE
Akutno srčno popuščanje. Njihov namen ni odvisen od prisotnosti venske zastoje ali pljučnega edema. Obstaja več algoritmov za predpisovanje inotropnih zdravil.
Šok ob prevelikem odmerjanju vazodilatatorjev, izguba krvi, dehidracija.
Inotropna zdravila je treba predpisovati strogo individualno, nujno je treba oceniti kazalnike centralne hemodinamike in spremeniti odmerek inotropnih zdravil v skladu z
s klinično sliko.
Odmerjanje
Dobutamin
Začetna hitrost infundiranja je 2-3 mcg na kg telesne teže na minuto. Kadar se dobutamin daje v kombinaciji z vazodilatatorji, je potreben nadzor nad okluzijskim tlakom v pljučni arteriji. Če je bolnik prejel beta-adrenergični zaviralci, potem se bo učinek dobutamina razvil šele po izločanju beta-adreno blokator.
Algoritem za uporabo inotropnih zdravil (nacionalna priporočila).
Algoritem za uporabo inotropnih zdravil (American Heart Association).
Dopamin.
Klinični učinki dopamina so odvisni od odmerka.
V majhnih odmerkih (2 μg na 1 kg telesne teže na minuto ali manj glede na mišično maso) zdravilo stimulira D1 - in D 2-receptorjev, ki ga spremlja vazodilatacija mezenterija in ledvic ter omogoča povečanje GFR z odpornostjo na delovanje diuretikov.
V srednjih odmerkih (2–5 μg na 1 kg telesne teže na minuto) zdravilo stimuliraβ 1- miokardni adrenergični receptorji s povečanjem srčnega volumna.
V velikih odmerkih (5-10 μg na 1 kg telesne teže na minuto) se dopamin aktiviraα 1- adrenergični receptorji, kar vodi do zvišanja OPSS, LV polnilnega tlaka, tahikardije. Običajno se v hitrih primerih dobijo visoki odmerki za hitro zvišanje sistoličnega krvnega tlaka.
Klinične značilnosti:
tahikardija je vedno bolj izrazita pri uvedbi dopamina v primerjavi z dobutaminom;
izračun odmerka se izvede samo za vitkost in ne za skupno telesno težo;
trdovratna tahikardija in / ali aritmija, ki izhajata z uvedbo "ledvičnega odmerka", kažeta na previsoko stopnjo dajanja zdravila.
Levosimendan.
Uvedba zdravila se začne z nakladalnim odmerkom (12-24 μg na 1 kg telesne teže 10 minut) in nato preide na dolgotrajno infundiranje (0,05-0,1 μg na 1 kg telesne teže). Povečanje udarne prostornine, zmanjšanje pritiska na klin v pljučni arteriji sta odvisna od odmerka. V nekaterih primerih je to mogočepovečanje odmerka zdravila na 0,2 μg na 1 kg telesne teže. Zdravilo je učinkovito le, če ni hipovolemije. Levosimendan je združljiv zβ
-adrenergični zaviralci in ne vodi do povečanja števila motenj ritma.
Značilnosti imenovanja inotropnih zdravil bolnikom z dekompenziranim kroničnim srčnim popuščanjem
Zaradi izrazitega škodljivega učinka na prognozo lahko ne-glikozidna inotropna zdravila predpišemo le v obliki kratkih tečajev (do 10-14 dni) s klinično sliko trajne arterijske hipotenzije pri bolnikih s hudo dekompenzacijo CHF in refleksno ledvico. .
STRANSKI UČINKI
Tahikardija.
Motnje supraventrikularnega in prekatnega ritma.
Kasnejše povečanje disfunkcije levega prekata (zaradi povečane porabe energije za zagotovitev vse večjega dela miokarda).
Slabost in bruhanje (dopamin v velikih odmerkih).
Kaj so negativni in pozitivni inotropni učinki? To so eferentne poti, ki gredo v srce iz središč možganov in so skupaj z njimi tretja raven regulacije.
Zgodovina odkritij
Vpliv vagusnih živcev na srce sta prvi odkrila brata G. in E. Weber leta 1845. Ugotovili so, da kot posledica električne stimulacije teh živcev pride do zmanjšanja moči in srčnega utripa, torej opazimo inotropni in kronotropni učinek. Hkrati se zmanjša razdražljivost srčne mišice (batmotropni negativni učinek) in skupaj s tem tudi hitrost, s katero se vzbujanje premika skozi miokard in prevodni sistem (dromotropni negativni učinek).
Prvič je pokazal, kako draženje simpatičnega živca vpliva na srce, I.F. Zion leta 1867, nato pa ga je podrobneje preučil I.P. Pavlov leta 1887. Simpatični živec prizadene ista področja srca kot vagus, vendar v nasprotni smeri. Kaže se v močnejšem krčenju atrijskih prekatov, povečanem srčnem utripu, povečani srčni razdražljivosti in hitrejšem izvajanju vzbujanja (pozitivni inotropni učinek, kronotropni, batmotropni in dromotropni učinki).
Innervacija srca
Srce je organ, ki je precej močno inerviran. Izjemno število receptorjev, ki se nahajajo v stenah njegovih komor in v epikardiju, daje razlog, da ga imamo za refleksogeno območje. Na področju občutljivih tvorb tega organa sta najpomembnejši dve vrsti populacij mehanoreceptorjev, ki se nahajata večinoma v levem prekatu in atrijih: A-receptorji, ki se odzivajo na spremembe stresa srčne stene, in B-receptorji , navdušen med pasivnim raztegovanjem.
Aferentna vlakna, povezana s temi receptorji, pa so med vagusnimi živci. Prosti senzorični konci živcev, ki se nahajajo pod endokardom, so zaključki centripetalnih vlaken, ki tvorijo simpatične živce. Splošno sprejeto je, da so te strukture neposredno vključene v razvoj sindroma bolečine, ki sega segmentno, kar je značilno za napade ishemične bolezni. Inotropni učinek zanima mnoge.
Eferenčna inervacija
Eferentna inervacija se pojavi zaradi obeh delov ANS. V njem sodelujoči simpatični predanglijski nevroni se nahajajo v sivi snovi v treh zgornjih prsnih segmentih hrbtenjače, in sicer v stranskih rogovih. Preanglijska vlakna pa se premaknejo v nevrone simpatičnega ganglija (zgornji del prsnega koša). Postganglionska vlakna skupaj s parasimpatičnim vagusnim živcem ustvarjajo zgornji, srednji in spodnji živčni del srca.
Celoten organ prežemajo simpatična vlakna, medtem ko inervirajo ne le miokard, temveč tudi komponente prevodnega sistema. Parasimpatični preanglionski nevroni, ki sodelujejo pri srčni inervaciji telesa, se nahajajo v podolgovati možgani. Z njimi povezani aksoni se premikajo med vagusnimi živci. Ko vagusni živec vstopi v prsno votlino, veje, ki so vključene v živce srca, odstopajo od njega.
Izvedeni deli vagusnega živca, ki delujejo v številu srčnih živcev, so parasimpatična preganglijska vlakna. Vzbujanje od njih gre v intramuralne nevrone in nato najprej v komponente prevodnega sistema. Vplivi, ki jih posreduje desni vagusni živec, so v glavnem namenjeni celicam sinoatrijskega vozla, levi pa atrioventrikularnemu. Vagusni živci ne morejo neposredno vplivati \u200b\u200bna srčni prekat. To je osnova inotropnega učinka srčnih glikozidov.
Intramuralni nevroni
Intramuralni nevroni so v velikem številu tudi v srcu in se lahko nahajajo tako posamezno kot zbrani v gangliju. Glavnina teh celic se nahaja poleg sinoatrijskih in atrioventrikularnih vozlov, ki skupaj z eferentnimi vlakni, ki se nahajajo v interatrijskem septumu, predstavljajo srčni pleksus živcev. Vsebuje vse elemente, ki so potrebni za zapiranje lokalnih refleksnih lokov. Iz tega razloga se intramuralni živčni srčni aparat včasih imenuje metasimpatični sistem. Kaj je še zanimivega o inotropnem učinku?
Značilnosti vpliva živcev
Medtem ko avtonomni živci inervirajo tkivo srčnega spodbujevalnika, lahko vplivajo na njihovo razdražljivost in s tem povzročijo spremembe v pogostosti generiranja akcijskih potencialov in krčenja srca (kronotropni učinek). Prav tako lahko vpliv živcev spremeni hitrost elektronskega prenosa vzbujanja in s tem trajanje faz srčnega cikla (dromotropni učinki).
Ker delovanje mediatorjev v sestavi avtonomnega živčnega sistema vsebuje spremembo energetske presnove in ravni cikličnih nukleotidov, lahko avtonomni živci na splošno vplivajo na moč srčnih kontrakcij, to je inotropni učinek. Pod vplivom nevrotransmiterjev v laboratorijskih pogojih je bil dosežen učinek spremembe vrednosti praga vzbujanja kardiomiocitov, ki je označen kot batmotropni.
Vse te poti, s katerimi živčni sistem vpliva na kontraktilno aktivnost miokarda in srčno črpalno funkcijo, so seveda izjemnega pomena, vendar so sekundarne za miogene mehanizme, ki modulirajo vplive. Kje obstaja negativni inotropni učinek?
Vagusni živec in njegov vpliv
Kot rezultat stimulacije vagusnega živca se pojavi kronotropni negativni učinek, v njegovem ozadju pa negativni inotropni učinek (zdravila bomo obravnavali spodaj) in dromotropni. Na srce imajo stalni tonični učinek bulbarnih jeder: če ga dvostransko prerežemo, se srčni utrip poveča od enega in pol do dva in pol krat. Če je draženje močno in dolgotrajno, potem vpliv vagusnih živcev sčasoma oslabi ali se popolnoma ustavi. Temu pravimo "učinek pobega" srca pred ustreznim vplivom.
Izbira mediatorja
Z draženjem vagusnega živca je kronotropni negativni učinek povezan z zaviranjem (ali upočasnitvijo) nastajanja impulzov v gonilniku srčnega utripa sinusnega vozla. Na koncih vagusnega živca, ko je razdražen, se sprosti mediator, acetilholin. Njegova interakcija z muskarinsko občutljivimi srčnimi receptorji poveča prepustnost površine celične membrane srčnih spodbujevalnikov za kalijeve ione. Posledično se pojavi membranska hiperpolarizacija, ki upočasni ali zavira razvoj počasne spontane diastolične depolarizacije, zaradi česar membranski potencial kasneje doseže kritično raven, kar vpliva na upočasnitev srčnega utripa. Z močno stimulacijo vagusnega živca se diastolična depolarizacija zatre, pojavi se hiperpolarizacija srčnih spodbujevalnikov in srce se popolnoma ustavi.
Med vagalno stimulacijo se amplituda in trajanje atrijskih kardiomiocitov zmanjša. Ko je vagusni živec vzburjen, se prag za atrijsko draženje dvigne, avtomatizacija se zatre in prevodnost atrioventrikularnega vozla se upočasni.
Električna stimulacija vlaken
Električna stimulacija vlaken, ki segajo od zvezdastega ganglija, pospeši srčni utrip in poveča krčenje miokarda. Poleg tega je inotropni učinek (pozitiven) povezan s povečanjem prepustnosti membrane kardiomiocitov za kalcijeve ione. Če se dohodni kalcijev tok poveča, se raven elektromehanske sklopke poveča, kar povzroči povečanje kontraktilnosti miokarda.
Inotropna zdravila
Inotropna zdravila so zdravila, ki povečujejo kontraktilnost miokarda. Najbolj znani so srčni glikozidi ("Digoxin"). Poleg tega obstajajo neglikozidna inotropna zdravila. Uporabljajo se le pri akutnem srčnem popuščanju ali kadar pride do hude dekompenzacije pri bolnikih s kroničnim srčnim popuščanjem. Glavna neglikozidna inotropna zdravila so: "Dobutamin", "Dopamin", "Norepinefrin", "Adrenalin". Inotropni učinek na delovanje srca je torej sprememba sile, s katero se krči.
Kazalo predmeta: "Razdražljivost srčne mišice. Srčni cikel in njegova fazna zgradba. Srčni zvoki. Innervacija srca.":1. Razdražljivost srčne mišice. Akcijski potencial miokarda. Kontrakcija miokarda.
2. Vzbujanje miokarda. Kontrakcija miokarda. Konjugacija vzbujanja in krčenja miokarda.
3. Srčni cikel in njegova fazna zgradba. Sistola. Diastola. Faza asinhronega obrezovanja. Faza izometričnega krčenja.
4. Diastolično obdobje srčnih prekatov. Obdobje sprostitve. Obdobje polnjenja. Predobremenitev srca. Frank-Starlingov zakon.
5. Dejavnost srca. Kardiogram. Mehanokardiogram. Elektrokardiogram (EKG). EKG elektrode.
6. Srčni zvoki. Prvi (sistolični) srčni zvok. Drugi (diastolični) srčni ton. Fonokardiogram.
7. Sfigmografija. Flebografija. Anacrot. Catacroth. Flebogram.
8. Srčni volumen. Regulacija srčnega cikla. Miogeni mehanizmi regulacije srčne aktivnosti. Frank - Starlingov učinek.
10. Parasimpatični učinki na srce. Učinki na srce vagusnega živca. Vagusni učinki na srce.
Srca je na pretek inervirani organ... Med občutljivimi formacijami srca sta primarnega pomena dve populaciji mehanoreceptorjev, ki sta skoncentrirani predvsem v preddverjih in levem prekatu: A-receptorji se odzivajo na spremembe napetosti srčne stene, B-receptorji pa se vzbujajo med pasivno raztezanje. Aferentna vlakna, povezana s temi receptorji, so del vagusnih živcev. Prosti senzorični živčni končiči, ki se nahajajo neposredno pod endokardom, so zaključki aferentnih vlaken, ki gredo skozi simpatične živce.
Eference inervacija srca izvedena s sodelovanjem obeh oddelkov avtonomnega živčnega sistema. Telesa simpatičnih preganglijskih nevronov, vključenih v inervacijo srca, se nahajajo v sivi snovi stranskih rogov treh zgornjih prsnih segmentov hrbtenjače. Preganglionska vlakna so usmerjena v nevrone zgornjega torakalnega (zvezdastega) simpatičnega ganglija. Postganglionska vlakna teh nevronov skupaj s parasimpatičnimi vlakni vagusnega živca tvorijo zgornji, srednji in spodnji srčni živec. Simpatična vlakna prodrejo skozi celoten organ in inervirajo ne le miokard, temveč tudi elemente prevodnega sistema.
Telesa parasimpatičnih predganglionskih nevronov, vključenih v inervacija srca, se nahajajo v podolgovati medulli. Njihovi aksoni potekajo kot del vagusnih živcev. Ko vagusni živec vstopi v prsno votlino, od njega odhajajo veje, ki so vključene v srčne živce.
Procesi vagusnega živca, ki so del srčnih živcev, so parasimpatična predganglionska vlakna... Iz njih se vzbujanje prenese na intramuralne nevrone in nato - predvsem na elemente prevodnega sistema. Vplivi, ki jih posreduje desni vagusni živec, so namenjeni predvsem celicam sinoatrija, levi pa celicam atrioventrikularnega vozla. Vagusni živci nimajo neposrednega vpliva na srčne prekate.
Innervacija tkanine srčnih spodbujevalnikov, avtonomni živci lahko spremenijo svojo razdražljivost in s tem povzročijo spremembe v pogostosti generiranja akcijskih potencialov in krčenja srca ( kronotropni učinek). Živčni vplivi spremenijo hitrost elektronskega prenosa vzbujanja in posledično trajanje faz srčnega cikla. Takšni učinki se imenujejo dromotropni.
Ker je delovanje mediatorjev avtonomnega živčnega sistema za spreminjanje ravni cikličnih nukleotidov in presnove energije, lahko avtonomni živci na splošno vplivajo na moč srčnih kontrakcij ( inotropni učinek). V laboratorijskih pogojih smo dobili učinek spreminjanja vrednosti praga vzbujanja kardiomiocitov pod delovanjem nevrotransmiterjev; označen je kot batmotropen.
Našteti poti živčnega sistema na kontraktilno aktivnost miokarda in črpalno funkcijo srca so sicer zelo pomembni, vendar sekundarni od miogenih mehanizmov, modulirajoči vplivi.