Osteoartritis (OA) je najpogostejša oblika artritisa in eden vodilnih vzrokov invalidnosti. Najpogostejša lokalizacija OA so kolenski sklepi, v katerih je velika incidenca bolečine, zato ta oblika OA predstavlja dober model za razvoj priporočil za zdravljenje bolezni. Dejansko je bilo v zadnjih 10 letih predlaganih veliko priporočil, vključno z mednarodnimi, ki so jih ustvarila društva zdravnikov različnih specialnosti v različnih državah. OA ali osteoartritis trenutno ne velja za posamezno bolezen, temveč kot sindrom, ki združuje različne fenotipske podtipe bolezni, na primer presnovne, starostne, genetske, travmatske itd. In čeprav so vzroki za takšna stanja so raznoliki, razvoj bolezni je v vseh primerih posledica celičnega stresa in degradacije zunajceličnega matriksa, ki nastane z makro- ali mikropoškodbami, hkrati pa se aktivirajo nenormalni odzivi adaptivnega popravljanja, vključno s pro-vnetnimi potmi. imunskega sistema, preoblikovanje kosti in nastanek osteofitov.
Kljub velikemu številu priporočil za zdravljenje OA je vodenje bolnikov še vedno težko vprašanje, saj priporočila pogosto vsebujejo nasprotujoče si podatke. Možna razlaga za to je v raznolikosti oblik OA, zato je v vseh metaanalizah in pregledih, na podlagi katerih se oblikujejo priporočila za zdravljenje OA, visoka heterogenost populacije bolnikov, vključenih v študije. je navedeno, kar lahko samo po sebi vpliva na učinkovitost nekaterih zdravil za zdravljenje OA (1).
V zadnjih priporočilih Mednarodnega združenja za preučevanje osteoartritisa (The Osteoarthritis Research Society International, OARSI) 2014 so poskušali razlikovati določene oblike OA ob upoštevanju lokalizacije lezije in prisotnosti komorbidnosti (sl. 2) in na podlagi te delitve je bil predlagan diferenciran pristop k zdravljenju (slika 3). Vendar pa ta priporočila puščajo številna vprašanja nerešenih, na primer pri generaliziranem procesu in komorbidnosti se priporoča intraartikularna (iv.) uporaba hormonov: ni jasno, v katerih sklepih, ker je proces generaliziran in če je ima bolnik sočasno sladkorno bolezen tipa 2? Ali pa predpisovanje selektivnih nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID) pri zapletih srčno-žilnega sistema itd. Kar zadeva terapevtska zdravila iz skupine simptomatskih zdravil z zapoznelim delovanjem, so priporočila še bolj nejasna. Glukozamin in hondroitin sulfat nista priporočljiva za upočasnitev zoženja sklepnega prostora, čeprav obstajajo dvojno slepe, s placebom nadzorovane dolgoročne študije, ki kažejo njun možni učinek spreminjanja strukture. Simptomatski učinek teh zdravil je ocenjen kot negotov, čeprav se velikost analgetičnega učinka za hondroitin sulfat giblje od 0,13 do 0,75, za glukozamin - od 0,17 do 0,45. Za druga zdravila iz te skupine so tudi priporočila negotova.
.gif)
.gif)
Julija 2014 je bil v prakso predlagan algoritem za vodenje bolnikov z OA kolena, ki dosledno odraža osnovna načela zdravljenja OA, ki ga je oblikovala komisija, ki jo sestavljajo kliniki in znanstveniki iz različnih držav Evropskega združenja za klinične in ekonomske vidike Osteoporoza in osteoartritis (European Society for Clinicalland Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis, ESCEO) in ob upoštevanju ne le učinkovitosti, ampak tudi varnosti terapevtskih ukrepov.
Kot pri vseh obstoječih smernicah je poudarjena potreba po kombinaciji nefarmakološkega in farmakološkega zdravljenja OA. Nemedikamentne metode morajo nujno vključevati izobraževalne programe, ki pacientu zagotavljajo znanje o naravi bolezni in različnih načinih zdravljenja. Ti programi morajo vsebovati informacije o spremembah življenjskega sloga: zmanjševanju odvečne teže, načinih za zaščito ali razbremenitev sklepov. Pravzaprav je zelo težko prepričati bolnika, da upošteva takšna priporočila, vendar je treba pojasniti, da takšni ukrepi vsaj ne bodo povečali bolečine ali poslabšali napredovanja bolezni. Znano je, da majhna (do 5 %) izguba telesne mase s prekomerno telesno težo v večji meri izboljša delovanje sklepov, ne zmanjša pa resnosti bolečine. Na podlagi najnovejše kvalitativne študije je odbor zaključil, da le 10-odstotno zmanjšanje teže od izhodiščne vrednosti povzroči znatno zmanjšanje simptomov OA, poleg tega pa taka izguba teže izboljša kakovost in debelino medialnega femoralnega hrustanca. Izobraževalni programi za bolnike naj vsebujejo informacije o telesni aktivnosti in vadbeni terapiji, saj te metode (individualne, skupinske, domače vadbe) ugodno vplivajo na bolečino in delovanje kolenskih sklepov. Prepričljive dokaze so pridobili z vadbo v vodi, vadbo za moč za spodnje okončine, vadbo za kvadricepse in aerobno vadbo, kot je hoja. In čeprav ni jasnih dokazov o vplivu teh metod na napredovanje OA, bi morali biti po mnenju strokovnjakov takšni programi, po možnosti mešani, obvezni za vse bolnike.
Hkrati uporaba samo nezdravilnih metod po diagnozi običajno ni dovolj, najprej za lajšanje bolečin in izboljšanje funkcionalnega stanja, zato je treba dodati farmakološke metode za zdravljenje OA.
.gif)
Če bolnik občuti bolečine v sklepih (slika 4), se poleg nemedikamentnih metod predpisujejo zdravila bodisi kot monoterapija ali, če niso dovolj učinkovita, kombinacija zdravil za hitrejše doseganje zadovoljivega kliničnega učinka (korak 1). Priporočila prvič utemeljujejo sodelovanje fizioterapevta v procesu zdravljenja, ki ocenjuje funkcionalno stanje bolnika, pri čemer posebno pozornost namenja deviacijam sklepne osi, saj sta varusna in valgusna deformacija prepoznana dejavnika tveganja ne le za razvoj, ampak tudi za napredovanje OA. Z uporabo pogačic in vložkov se izboljša biomehanika sklepa, posledično se zmanjšajo bolečine v sklepih, izboljša se njihova funkcija, dolgotrajna uporaba pa celo upočasni napredovanje procesa. Sodelovanje fizioterapevta v procesu zdravljenja ne bi smelo biti omejeno le na prvo stopnjo, saj se lahko vzporedno s terapijo z zdravili predpišejo tudi druge metode zdravljenja za nadaljnje zmanjšanje bolečine.
Eden od glavnih ciljev zdravljenja je zmanjšanje simptomov bolezni. Skoraj vsa priporočila za blage bolečine v sklepih priporočajo paracetamol v dnevnem odmerku največ 3,0 g zaradi domneve, da je varnejši od drugih analgetikov, kljub dejstvu, da povzroča rahlo zmanjšanje bolečine. Toda v zadnjem času je bila varnost takšnega zdravljenja postavljena pod vprašaj, saj so se nabrali podatki o pogostih neželenih učinkih zdravil (ADR) iz prebavil (GIT), povečanih ravneh jetrnih encimov, paracetamol je priznan kot najpogostejši vzrok za zdravilo. -povzročena poškodba jeter v Združenih državah. Varneje bi bilo uporabljati simptomatska počasi delujoča zdravila za osteoartritis (SYSADOA) kot osnovno terapijo s kratkimi tečaji paracetamola za hitro lajšanje bolečin. Nedavni Cochraneov pregled je ugotovil, da glukozamin (vsa skupaj ocenjena zdravila) zmanjša bolečino pri OA, vendar je obstajala visoka heterogenost študije, ki bi lahko vplivala na rezultate, še posebej, ker analiza podskupin ni pokazala nobenih koristi glukozamina v primerjavi s placebom pri bolečinah. Vendar pa so 3 evropske študije, ki so trajale od 6 mesecev do 3 let pri bolnikih z OA z blago do zmerno bolečino brez heterogenosti, ki so uporabljale kristaliziran glukozamin sulfat, pokazale njegovo prednost pred placebom glede učinka na bolečino (velikost učinka - 0,27 (95 % IZ: 0,12-0,43) in funkcijo sklepov (0,33 (95 % IZ: 0,17-0,48), z drugimi besedami, velikost učinka je bila enaka kot pri kratkih tečajih nesteroidnih protivnetnih zdravil. Poleg tega dolgotrajno zdravljenje z glukozamin sulfatom upočasni napredovanje OA .
Hondroitin sulfat ima tudi sposobnost upočasnitve napredovanja OA, poleg tega ima to zdravilo precej izrazit učinek na bolečino, in čeprav mnenja različnih raziskovalcev niso vedno enotna, je velikost analgetičnega učinka po nekaterih podatkih , doseže 0,75. Nedavno objavljena študija je pokazala učinkovitost hondroitin sulfata pri zmanjševanju strukturnih sprememb v sklepih z vzporednim simptomatskim klinično pomembnim učinkom, kar je bilo potrjeno v drugem delu. Poleg že ugotovljene učinkovitosti imajo ta zdravila visoko varnost, incidenca neželenih učinkov pri zdravljenju teh zdravil se ni razlikovala od placeba, kar krepi njihovo vlogo tudi kot osnovne terapije za OA. Zaradi predloga aditivnega delovanja se glukozamin in hondroitin sulfat pogosto uporabljata v kombinaciji. Tako so v študiji, opravljeni v Ameriki, ugotovili, da je bila kombinacija glukozaminijevega klorida in hondroitin sulfata boljša v analgetičnem delovanju kot placebo pri bolnikih z zmerno do hudo bolečino. Ta kombinacija se je zdaj izkazala za enako učinkovito kot celekoksib po 6 mesecih zdravljenja pri bolnikih z OA kolena z zmerno do hudo bolečino v sklepih. Zanimiva je nedavno objavljena 2-letna študija iz Avstralije, ki dokazuje učinek te kombinacije na spremembo strukture pri OA kolena. Strukturno spreminjajoči učinek kombinacije hondroitin sulfata in glukozamin hidroklorida so potrdili tudi znanstveniki iz Kanade, ko je ne glede na jemanje analgetikov ali nesteroidnih protivnetnih zdravil po 24 mesecih prišlo do manjše izgube volumna hrustanca v primerjavi z bolniki, ki tega niso jemali. kombinacija. Učinkovitost in varnost kombiniranega zdravljenja s hondroitin sulfatom in glukozamin hidrokloridom (Teraflex) so potrdili tudi rezultati študije, opravljene na NIIR RAMS pri 50 ambulantnih bolnikih z OA kolena. Poleg tega je bilo na podlagi enoletnega spremljanja 100 bolnikov z gonartrozo dokazano, da je intermitentno zdravljenje z zdravilom Teraflex (zdravljenje - 3 mesece, 3 mesece - premor, 3 mesece zdravljenja) enako učinkovito pri neprekinjeni uporabi zdravila. za 9 mesecev glede vpliva na bolečino in delovanje sklepov.
Praviloma se študije o preučevanju tako imenovanih zdravil z zakasnjenim delovanjem (SYSADOA) izvajajo ob sočasnem protibolečinskem zdravljenju: bodisi paracetamola bodisi nesteroidnih protivnetnih zdravil, z zmanjšanjem odmerka katerih posredno presojajo analgetično in protivnetno učinkovitost zdravila. preučevanih zdravil. Pripravki SYSADOA običajno razvijejo učinek po 4-8-12 tednih od začetka zdravljenja, zato je za lajšanje bolečine potrebna analgetična terapija.
Uporaba analgetikov in nesteroidnih protivnetnih zdravil s povečano bolečino v povezavi z drugimi zdravili, ki jih bolnik jemlje za zdravljenje sočasnih bolezni, vodi, kot opažamo pri dolgotrajnem zdravljenju številnih kroničnih bolezni, do zmanjšanja upoštevanja zdravljenja. Znano je, da je skladnost mogoče izboljšati bodisi s spremembo režima zdravljenja, na primer z zmanjšanjem pogostosti vnosa zdravil, bodisi z združevanjem različnih zdravil v eni tableti. Odprta 3-mesečna randomizirana primerjalna študija o učinkovitosti in varnosti zdravila Teraflex Advance, ki vsebuje glukozamin, hondroitin sulfat in ibuprofen, v primerjavi s Teraflexom in ibuprofenom pri 60 bolnikih z OA kolena je pokazala, da je Teraflex Advance, čeprav ga dobro prenašajo, hitrejši kot pri Teraflexu. zmanjša bolečino, togost in izboljšuje delovanje sklepov in se lahko priporoča pri OA v prvih treh tednih zdravljenja, nato pa ga nadomestimo s Teraflexom.
Dokazi za druga počasi delujoča zdravila so bolj redki. Vendar pa obstajajo zdravila iz drugih skupin, ki trdijo, da so sredstva za spreminjanje strukture. Na primer stroncijev ranelat, ki deluje na subhondralno kost in hrustanec, s čimer pozitivno vpliva na napredovanje OA. Nedavna, visokokakovostna, 3-letna, s placebom kontrolirana študija je pokazala, da stroncijev ranelat upočasni radiografsko napredovanje OA skupaj z zmanjšanjem simptomov bolezni. Zdravilo so v tej študiji dobro prenašali, vendar je Evropska agencija za zdravila (EMA) nedavno omejila uporabo tega zdravila in priporoča njegovo uporabo le pri hudi osteoporozi zaradi možnega povečanja srčno-žilnega tveganja, zato je mesto tega zdravila v zdravljenje OA v prihodnosti bo treba ponovno oceniti.
Če po predpisanem osnovnem zdravljenju bolnik še vedno čuti bolečino, lahko hkrati z nemedikamentoznimi metodami dodajamo lokalna sredstva. Učinkovitost lokalnih zdravil je bila dokazana v številnih študijah. Naključna preskušanja so potrdila podobno učinkovitost lokalnih in peroralnih nesteroidnih protivnetnih zdravil. Lokalna nesteroidna protivnetna zdravila imajo boljšo varnost v prebavnem traktu, vendar je večja verjetnost, da bodo povzročili kožne neželene učinke, vendar študije lokalne učinkovitosti običajno trajajo le 12 tednov, dolgotrajne študije pa niso na voljo za presojo dolgoročnih učinkov.
Člani odbora priporočajo, da se, če je simptomatski učinek nezadovoljiv, nadaljuje z naslednjim korakom 2. Tu imajo tradicionalno glavno vlogo nesteroidna protivnetna zdravila. Znano je, da imajo tako selektivna kot neselektivna nesteroidna protivnetna zdravila pri učinku na simptome bolezni prednost pred paracetamolom, velikost učinka na bolečino je do 0,29 (0,22-0,35), torej 2-krat večja od učinek paracetamola. Dejansko imajo bolniki raje nesteroidna protivnetna zdravila. Čeprav primerjava nesteroidnih protivnetnih zdravil in glukozamin sulfata ni pokazala razlike v njuni učinkovitosti pri vplivanju na bolečino in delovanje sklepov, so se člani odbora strinjali, da je treba nesteroidna protivnetna zdravila priporočiti bolnikom s hudimi bolečinami, zlasti kadar SYSADOA ne zagotavljajo želenega učinka. Po drugi strani pa pri uporabi zdravila SYSADOA kot osnovnega zdravljenja zmanjšajo potrebo po nesteroidnih protivnetnih zdravilih. Nedavni sistematični pregledi niso odkrili razlik v učinkovitosti neselektivnih, selektivnih nesteroidnih protivnetnih zdravil, zato je izbira NSAID odvisna od varnostnega profila zdravila, bolnikovih komorbidnosti in stanja. COX-2 selektivna nesteroidna protivnetna zdravila so povezana z manjšo incidenco ulcerogenih učinkov pri kratkih potekih uporabe, ni pa jasno, kako je z dolgotrajno uporabo le-teh, zlasti celekoksiba in etorikoksiba. Dejansko obstajajo nedavni dokazi, da koksibi znatno povečajo tveganje za neželene učinke v zgornjem delu GI v primerjavi s placebom, čeprav je tveganje manjše kot pri neselektivnih nesteroidnih protivnetnih zdravilih. Po eni strani je pri predpisovanju neselektivnih nesteroidnih protivnetnih zdravil potrebna sočasna uporaba zaviralcev protonske črpalke (PPI), po drugi strani pa ob upoštevanju zgornjih in stroškovnih podatkov člani komisije menijo, da tudi pri bolnikih z normalnega tveganja za gastrointestinalne zaplete, bi morali zdravniki razmisliti o možnosti predpisovanja zaviralcev protonske črpalke in v kombinaciji s selektivnimi nesteroidnimi protivnetnimi zdravili. Pri bolnikih z visokim tveganjem za neželene učinke v prebavilih se je treba izogibati neselektivnim nesteroidnim protivnetnim zdravilom, selektivnim pa jih je treba kombinirati z zaviralci protonske črpalke. Kombinirana uporaba aspirina s standardnimi nesteroidnimi protivnetnimi zdravili prav tako poveča tveganje za nastanek NLR iz prebavil, v tem primeru selektivni nesteroidni protivnetni zdravili delno izboljšajo toleranco prebavil, njihova kombinacija z zaviralci protonske črpalke pa še dodatno zmanjša tveganje za tovrstne zaplete.
Tako standardna kot selektivna nesteroidna protivnetna zdravila povečajo tveganje za resne srčno-žilne zaplete, le naproksen je povezan z manjšim tveganjem za srčno-žilne trombotične dogodke. Nedavna metaanaliza 638 randomiziranih preskušanj je pokazala, da so koksibi, diklofenak in visoki odmerki ibuprofena povečali KV dogodke, ne pa tudi naproksena, zato odbor priporoča izogibanje koksibom, diklofenaku in visokim odmerkom ibuprofena pri bolnikih s povečanim tveganjem za KV. Podatki iz prejšnje metaanalize so pokazali, da med široko uporabljenimi nesteroidnimi protivnetnimi zdravili naproksen in nizki odmerki ibuprofena v najmanjši meri povečata tveganje za srčno-žilne dogodke. Poleg tega je treba spomniti, da se ibuprofena ne sme uporabljati skupaj z aspirinom zaradi njihove farmakodinamične interakcije. Upoštevati je treba, da lahko nesteroidna protivnetna zdravila zvišajo krvni tlak, poslabšajo potek srčnega popuščanja in povzročijo okvaro ledvic. Nesteroidnih protivnetnih zdravil se ne sme dajati bolnikom s kronično ledvično boleznijo z zmanjšanim očistkom kreatinina.< 30 мл/мин.
Ob kontraindikacijah za nesteroidna protivnetna zdravila in stalne bolečine je treba razmisliti o uporabi intravenskega zdravljenja. Mnenja o preparatih hialuronske kisline so sporna, vendar obstajajo dokazi o pozitivnem učinku teh sredstev pri OA kolenskih sklepov. Podatki najnovejše metaanalize kažejo na majhno velikost učinka 0,34 (0,22-0,46), vendar je zelo pomembno, da pozitiven učinek traja 6 mesecev. Upoštevati je treba tudi, da je intravensko dajanje pripravkov hialuronske kisline na splošno varno, čeprav so poročali o redkem razvoju psevdoartritisa, zlasti pri uporabi visokomolekularnih pripravkov. Poleg tega uporaba hialuronata zagotavlja dolgoročno lajšanje bolečin v primerjavi z dajanjem steroidov in lahko odloži potrebo po zamenjavi sklepa. Nedavna študija je pokazala, da je hialuronska kislina po analgetičnem delovanju podobna nesteroidnim protivnetnim zdravilom, zato je lahko dobra alternativa pri starejših bolnikih ali pri bolnikih z velikim tveganjem za zaplete iz nesteroidnih protivnetnih zdravil.
Ob prisotnosti sklepnega izliva se lahko uporabljajo steroidi, čeprav je to priporočilo precej teoretično. Steroidi so učinkovitejši od hialuronatov, vendar le v prvem tednu po dajanju, trajanje tega učinka pa je kratko in se giblje od 1 do 3 tedne.
Zadnji farmakološki poskusi (3. korak) so narejeni pri bolnikih, ki so kandidati za artroplastiko. Odbor priporoča uporabo tramadola, vendar je učinek majhen in neželeni učinki so pogosto opaženi. Pri dolgotrajni kronični bolečini pride do centralne preobčutljivosti, v tem primeru lahko uporabimo antidepresive. Rezultati 2 randomiziranih, s placebom kontroliranih preskušanj so pokazali dober učinek duloksetina v 13 tednih uporabe, vendar so opazili pogoste neželene učinke zdravila, vključno s slabostjo, suhimi usti ipd. Za predpisovanje teh zdravil je treba bolnika pregledati. prepoznati znake centralne preobčutljivosti in v teh primerih je treba bolnikom z neustreznim odzivom na nesteroidna protivnetna zdravila aplicirati duloksetin.
Če sindrom bolečine ni podvržen terapevtskim učinkom, če se kakovost življenja bistveno poslabša, je potrebno kirurško zdravljenje.
Tako predlagani algoritem za zdravljenje bolnikov z OA kolena povzema vse nemedikamentne in farmakološke metode, ki se uporabljajo pri zdravljenju OA, in temelji na razpoložljivih dokazih o učinkovitosti različnih metod. Algoritem ne utemeljuje le multimodalnega pristopa k obvladovanju pacientov, temveč ponuja konsistentno shemo za vključitev različnih metod, kar je priporočilo za zdravnike različnih specialnosti, ki se ukvarjajo z bolniki z OA.
Literatura
- Bijlsma J. W., Berenbaum F., Lafeber F. P. Osteoartritis: posodobitev, ki je pomembna za klinično prakso // Lancet. 2011; 377:2115-2126.
- Pereira D., Peleteiro B., Araújo J., Branco J., Santos R. A., Ramos E. Učinek definicije osteoartritisa na ocene razširjenosti in incidence: sistematičen pregled // Osteoartritis hrustanec. 2011; 19:1270-1285.
- Hochberg M. C., Zhan M., Langenberg P. Stopnja zmanjšanja širine sklepnega prostora pri bolnikih z osteoartritisom kolena: sistematični pregled in metaanaliza randomiziranih, s placebom kontroliranih preskušanj hondroitin sulfata // Curr Med Res Opin. 2008; 24:3029-3035.
- Bruyère O., Cooper C., Pelletier J.-P., Branko J., Brandy M. L. et al. Priporočilo algoritma za obvladovanje osteoartritisa kolena v Evropi in po svetu: poročilo delovne skupine Evropskega združenja za klinične in ekonomske vidike osteoporoze in osteoartritisa (ESCEO) // Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2014: 2-11.
- Messier S. P., Mihalko S. L., Legault C., Miller G. D., Nicklas B. J., DeVita P. et al. Učinki intenzivne prehrane in vadbe na obremenitve kolenskega sklepa, vnetje in klinične rezultate pri odraslih s prekomerno telesno težo in debelimi z osteoartritisom kolena: randomizirano klinično preskušanje IDEA // J Am Med Assoc. 2013; 310: 1263-1273.
- Anandacoomarasamy A., Leibman S., Smith G., Caterson I., Giuffre B., Fransen M. et al. Izguba teže pri debelih ljudeh ima strukturno modificirajoče učinke na medialni, ne pa na stranski sklepni hrustanec kolena // Ann Rheum Dis. 2012; 71:26-32.
- McAlindon T. E., Bannuru R. R., Sullivan M. C., Arden N. K., Berenbaum F., Bierma-Zeinstra S. M. et al. Smernice OARSI za nekirurško zdravljenje osteoartritisa kolena // Osteoartritis hrustanec. 2014; 22:363-388.
- Fernandes L., Hagen K. B., Bijlsma J. W., Andreassen O., Christensen P., Conaghan P. G. et al. Priporočila EULAR za nefarmakološko osnovno zdravljenje osteoartritisa kolka in kolena // Ann Rheum Dis. 2013; 72:1125-1135.
- Segal N.A. Opornice in ortoze: pregled učinkovitosti in mehanskih učinkov pri tibiofemoralnem osteoartritisu // PM R. 2012; 4 (Suppl. 5): S89-96.
- Towheed T. E., Maxwell L., Anastassiades T. P., Shea B., Houpt J., Robinson V. et al. Terapija z glukozaminom za zdravljenje osteoartritisa // Cochrane Database Syst Rev. 2009: CD002946.
- Reginster J.Y. Učinkovitost glukozamin sulfata pri osteoartritisu: finančno in nefinančno navzkrižje interesov // Arthritis Rheum. 2007; 56:2105-2110.
- Bjordal J. M., Klovning A., Ljunggren A. E., Slordal L. Kratkoročna učinkovitost farmakoterapevtskih posegov pri osteoartritični bolečini v kolenu: metaanaliza randomiziranih s placebom kontroliranih preskušanj // Eur J Pain. 2007; 11:125-138.
- Pavelká K., Gatterová J., Olejarová M., Machacek S., Giacovelli G., Rovati L. C. Uporaba glukozamin sulfata in zakasnitev napredovanja osteoartritisa kolena: 3-letna, randomizirana, s placebom nadzorovana, dvojno slepa študija // Arch Intern Med. 2002; 162:2113-2123.
- Wildi L. M., Raynauld J. P., Martel-Pelletier J., Beaulieu A., Bessette L., Morin F. et al. Hondroitin sulfat zmanjša izgubo volumna hrustanca in lezije kostnega mozga pri bolnikih z osteoartritisom kolena, začenši že 6 mesecev po začetku zdravljenja: randomizirana, dvojno slepa, s placebom kontrolirana pilotna študija z uporabo MRI // Ann Rheum Dis. 2011; 70:982-989.
- Kahan A., Uebelhart D., De Vathaire F., Delmas P.D., Reginster J.Y. Dolgoročni učinki hondroitinov 4 in 6 sulfata na osteoartritis kolena: študija o preprečevanju napredovanja osteoartritisa, dveletno, randomizirano, dvojno slepo, s placebom kontrolirano preskušanje // Arthritis Rheum. 2009; 60:524-533.
- Zegels B., Crozes P., Uebelhart D., Bruyère O., Reginster J. Y. Enakovrednost enkratnega odmerka (1200 mg) v primerjavi s trikratnim dnevnim odmerkom (400 mg) hondroitin 4 in 6 sulfata pri bolnikih z osteoartritisom kolena. Rezultati randomizirane dvojno slepe, s placebom kontrolirane študije // Osteoartritis Cartilage. 2013; 21:22-27.
- Clegg D. O., Reda D. J., Harris C. L., Klein M. A., O'Dell J. R., Hooper M. M. et al. Glukozamin, hondroitin sulfat in oba v kombinaciji za boleč osteoartritis kolena // N Engl J Med. 2006; 354:795-808.
- Hochbergy M.C. et al. Intervencijska študija multicentrične osteoartritis s Sysadoa (MOVES). Upravljalni odbor MOVES // Osteoartritis in hrustanec. 2014; 22: S7-S56.
- Fransen M., Agaliotis M., Nairn L. et al. Glukozamin in hondroitin za s placebom nadzorovano klinično preskušanje kolena, ki ocenjuje osteoartritis: dvojno slepi randomizirani enojni in kombinirani režimi // Ann Rheum Dis. 2014; 0:1-8. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203954.
- Martel-Pelletier J., Roubille C., Abram F., Chochberg M. et al. Podatki iz skupine za napredovanje osteoartritisa, objavljeni na spletu, 13. decembra 2013.
- Alekseeva L. I., Kashevarova N. G., Sharapova E. P., Zaitseva E. M., Severinova M. V. Primerjava trajnega in intermitentnega zdravljenja bolnikov z osteoartrozo kolenskih sklepov s kombiniranim zdravilom "Teraflex" // Znanstvena in praktična revmatologija. 2008; št. 3, str. 68-72.
- Šarapova E. P., Alekseeva L. I. Kombinirana simptomatska počasi delujoča zdravila pri zdravljenju osteoartritisa // BC. 2009. 17, številka 3, str. 160-165.
- Reginster J. Y., Badurski J., Bellamy N., Bensen W., Chapurlat R., Chevalier X. et al. Učinkovitost in varnost stroncijevega ranelata pri zdravljenju osteoartritisa kolena: rezultati dvojno slepega, randomiziranega, s placebom kontroliranega preskušanja // Ann Rheum Dis. 2013; 72:179-186.
- Sodelovanje Coxib in tradicionalnih preizkušalcev NSAID (CNT): Bhala N., Emberson J., Merhi A., Abramson S., Arber N. et al. Vaskularni in zgornji gastrointestinalni učinki nesteroidnih protivnetnih zdravil: metaanalize podatkov posameznih udeležencev iz randomiziranih preskušanj // Lancet. 2013; 382:769-779.
- McGettigan P., Henry D. Srčno-žilno tveganje z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili: sistematični pregled nadzorovanih opazovalnih študij, ki temeljijo na populaciji // PLoS Med. 2011; Zv. 8, je. 9: e1001098.
- Bannuru R. R., Natov N. S., Dasi U. R., Schmid C. H., McAlindon T. E. Terapevtska pot po intraartikularni injekciji hialuronske kisline pri osteoartritisu kolena - metaanaliza // Osteoartritis hrustanec. 2011; 19:611-619.
- Bannuru R. R., Vaysbrot E. E., Sullivan M. C., McAlindon T. E. Relativna učinkovitost hialuronske kisline v primerjavi z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili za osteoartritis kolena: sistematičen pregled in metaanaliza // Semin Arthritis Rheum. 2013; 43:593-599.
- Bannuru R. R., Natov N. S., Obadan I. E., Price L. L., Schmid C. H., McAlindon T. E. Terapevtska pot hialuronske kisline v primerjavi s kortikosteroidi pri zdravljenju osteoartritisa kolena: sistematičen pregled in metaanaliza // Arthritis Rheum. 2009; 61: 1704-1711.
- Risser R. C., Hochberg M. C., Gaynor P. J., D'Souza D. N., Frakes E. P. Odzivnost lestvice intermitentne in stalne bolečine pri osteoartritisu (ICOAP) v preskušanju duloksetina za zdravljenje bolečine v kolenu z osteoartritisom // Osteoartritis hrustanec. 2013; 21:691-694.
L. I. Aleksejeva,doktor medicinskih znanosti, profesor
za citiranje: Badokin V.V. Evropske smernice (ESCEO) 2014 za zdravljenje bolnikov z osteoartritisom // BC. 2014. št.30. S. 2149
Osteoartritis (OA) je kronična progresivna bolezen sinovialnih sklepov, ki prizadene predvsem hialinski hrustanec in subhondralno kost kot posledica kompleksnega niza biomehanskih, biokemičnih in/ali genetskih dejavnikov. OA vključuje predvsem nosilne (kolenske in kolčne) sklepe v orbito patološkega procesa, kar bistveno poslabša kakovost življenja bolnikov, kar vodi v invalidnost. Glede na nedavne epidemiološke študije je razširjenost simptomatske OA (osteoartritis) kolenskega sklepa v populaciji približno 10%, kolka - 5-7%. V bližnji prihodnosti se bo razširjenost te bolezni vztrajno povečevala, kar je povezano s povečanjem pričakovane življenjske dobe prebivalstva in odstotka debelih ljudi, starih 60 let in več.
OA je resen socialno-ekonomski problem, ki je eden od vodilnih vzrokov za trajno invalidnost. Po EULAR (2003) je tveganje za invalidnost zaradi OA kolena enako tveganju, povezanemu z boleznijo srca, OA je 4. vodilni vzrok invalidnosti pri ženskah in 8. pri moških. Dolgoročno prognozo te bolezni pri določenih bolnikih je težko določiti glede na resnost posameznih kliničnih simptomov v dinamiki bolezni in napredovanje rentgenskih (strukturnih) sprememb z naraščajočim poslabšanjem kakovosti življenja. Zdravljenje te bolezni vodi do znatnih materialnih stroškov, kar je povezano s samo naravo bolezni, nenehne terapije več mesecev in let, stroškov hospitalizacij in kirurškega zdravljenja.
Diagnoza OA temelji na kombinaciji kliničnih simptomov in rentgenskih izvidov sklepov. Spremembe na rentgenskih posnetkih odkrijemo pri vsakem drugem posamezniku brez kliničnih simptomov osteoporoze. Najbolj razširjena diagnostična merila za to bolezen so tista, ki jih predlaga American College of Rheumatology (ACR).
Individualizirano zdravljenje OA je v veliki meri posledica njegovega fenotipa ali heterogenosti. Razlikujemo lahko naslednje fenotipe te bolezni - glede na:
. patogeneza (primarna (idiopatska), sekundarna);
. lokalizacija (gonartroza, koksartroza, OA sklepov rok, poliosteoartroza);
. narava napredovanja;
. glavni vzrok sindroma bolečine;
. prisotnost, resnost in lokalizacija vnetja (sinovitis, periarteritis);
. komorbidnost;
. prisotnost in resnost funkcionalne insuficience in njen glavni vzrok.
Ista farmakološka sredstva imajo različne učinke na manifestacije in nadaljnji potek OA, odvisno od njegovega fenotipa. Tako glukozamin sulfat aktivno zavira simptome gonartroze in znižuje hitrost njenega napredovanja, pri čemer tako rekoč ne vpliva na isti proces v kolčnih sklepih, medtem ko hondroitin sulfat izkazuje svojo terapevtsko aktivnost proti vsem večjim lokalizacijam primarne idiopatske OA, in sicer OA. kolenskih in kolčnih sklepov, kot tudi OA sklepov rok. Enako je pomen heterogenosti mogoče videti v analizi naravnega poteka OA. Pri mnogih bolnikih ostane enaka rentgenska slika več let brez težnje po napredovanju, pri drugih pa je jasen negativni trend z razvojem hude funkcionalne okvare v roku enega leta.
Učinek heterogenosti pri OA na naravni potek te bolezni je dokumentiran z rezultati študije kohorte CHESK. To 5-letno spremljanje je vključevalo celovito oceno minimalne širine sklepnega prostora, kota varusne deformacije, prisotnosti in velikosti osteofitov, gostote kosti, resnosti bolečine in mišično-skeletne funkcije. Na podlagi študije je bilo ugotovljenih 5 variant napredovanja OA – od izrazitega napredovanja do njegove odsotnosti v celotnem 5-letnem obdobju spremljanja. Ti podatki kažejo, da je treba pri izbiri racionalne terapije za OA upoštevati številne dejavnike in da ni idealnega zdravila, ki bi pomembno vplivalo pri vseh bolnikih s to boleznijo.
Trenutno je predlaganih veliko mednarodnih in nacionalnih priporočil za zdravljenje OA. Najbolj zanimiva so priporočila Evropskega združenja za klinične in ekonomske vidike osteoporoze in osteoartritisa (ESCEO), predlagana leta 2014. Ta priporočila so prva izkušnja izdelave podrobnega algoritma, ki zdravnikom različnih specialnosti omogoča krmarjenje po številnih metodah zdravljenja OA in izbiro ustrezne terapije na različnih stopnjah razvoja te bolezni. V prejšnjih priporočilih nikakor niso bile vedno, včasih namerno upoštevane posamezne terapevtske možnosti. Tako so na primer po podatkih o smotrnosti izobraževalnih programov, hujšanja in aerobne vadbe ter uporabe paracetamola in nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID) takoj prešli na priporočila za kirurško zdravljenje OA in naredili ne upoštevajo možnosti zdravljenja s strukturnimi analogi hrustanca.
V nekaterih priporočilih je ta ali druga možnost ocenjena kot "gotova" ali pogojna, kar ustreza šibkemu terapevtskemu učinku, in "negotova", kar pomeni, da učinkovitost uporabljene metode ni dokazana. Slednje vključuje vsa simptomatska zdravila počasnega delovanja. Avtorji priporočil, ki jih je predstavil ACR, priznavajo, da je doslej večina priporočil še vedno sporna. Zanimivo je, da se v mnogih delih kritično ocenjuje učinkovitost ne le farmakoloških pripravkov, ampak tudi nefarmakoloških. Torej, akupunktura, ultrazvočna in laserska terapija, uporaba magnetnih zapestnic, masaža, kognitivno vedenjska terapija niso priporočljivi za uporabo. Treba je opozoriti, da je zdravniku v resnični klinični praksi izjemno težko krmariti po takih priporočilih, zaradi tega lahko trpi racionalna terapija v vsakem primeru.
Ad hoc raziskovalna skupina ESCEO je vključevala 13 mednarodnih strokovnjakov (revmatologi, klinični epidemiologi in specialisti za klinične raziskave). Na prvi stopnji je bil razvit algoritem terapije OA, ki so ga dodatno izpopolnili še 3 svetovalci. Predlagani algoritem povzema dokaze o vseh zdravljenjih te bolezni, pri čemer delovna skupina meni, da je več študij ustvarilo močno bazo dokazov.
Kot je znano, so bila predhodno predlagana praktična priporočila za to bolezen, ki temeljijo na zbirki dokazov o terapevtskih možnostih. V prispevku je predstavljen terapevtski algoritem, ki bo zdravniku pomagal pri navigaciji pri predpisovanju ustrezne terapije v vsakem posameznem primeru, in temelji na rezultatih številnih mednarodnih in evropskih študij. V smernicah ESCEO se kolenski sklep pojavlja kot model OA.
Poleg splošnih načel vodenja bolnikov z OA - programi usposabljanja, hujšanje ob debelosti, programi aerobne vadbe - razvit algoritem vključuje 4 multimodalne korake.
1. korak utemeljuje uporabo paracetamola kot začetnega farmakološkega zdravila, hkrati pa poudarja možnost razvoja različnih neželenih učinkov (AE), ki segajo od alergijskih reakcij, včasih hudih, na primer nekrotične epidermolize, do toksičnih poškodb ledvic in jetra z akutno atrofijo. Kljub temu paracetamol velja za nujen analgetik, ki ga je treba predpisati v ozadju glavnega zdravljenja s počasi delujočimi zdravili za spreminjanje simptomov (Symptomatic Slow-Acting Drugs for OA - SYSADOA), kot sta glukozamin sulfat ali hondroitin sulfat, ki naj bi biti farmacevtske kakovosti in se prodaja na zdravniški recept. Ti dve soli: glukozamin sulfat (v Rusiji se uporablja predvsem zdravilo podjetja Rottapharm) in hondroitin sulfat (v Rusiji je glavno zdravilo te molekule STRUKTUM (Pierre Fabre, Francija)) sta prejeli odobritev medicinskih skupnosti veliko držav. So edini SYSADOA, ki jih priporoča raziskovalna skupina na podlagi močnih kliničnih dokazov, vključno z varnostjo in dokazano učinkovitostjo, zlasti pri bolnikih z zgodnjo boleznijo. Lokalna nesteroidna protivnetna zdravila se lahko uporabljajo za dodatno lajšanje bolečin glede na njihov kratkotrajni simptomatski učinek, podoben učinku njihovih peroralnih oblik, ter dobro lokalno in sistemsko varnost. Poleg tega je priporočljivo predpisati zdravljenje brez zdravil izven glavnega programa in ga dodati kadarkoli med uporabo algoritma.
2. korak vključuje dajanje peroralnih selektivnih ali neselektivnih nesteroidnih protivnetnih zdravil, ki zavirajo ciklooksigenazo-2 (COX-2) bolnikom s hudimi kliničnimi manifestacijami, in sicer z bolečino ali simptomi vztrajnega vnetja v tkivih sklepa. Izbira nesteroidnih protivnetnih zdravil temelji na prisotnosti komorbidnih stanj. Bolnikom z refraktornostjo na predhodno terapijo je predpisana intraartikularna uporaba dolgotrajnih glukokortikoidov in pripravkov hialuronske kisline. Treba je opozoriti, da ima na tej stopnji osrednjo vlogo uporaba peroralnih nesteroidnih protivnetnih zdravil. Čeprav ni jasne razlike v učinkovitosti med peroralnimi in lokalnimi nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, pa tudi SYSADOA, raziskovalna skupina meni, da je prva prednost pri težje bolnih bolnikih. Po drugi strani se peroralna nesteroidna protivnetna zdravila lahko uporabljajo za kratek čas, občasno ali dolgotrajno, vendar je pomembno spremljati njihovo prenašanje. Takšni previdnostni ukrepi vodijo k različnim načelom izbire neselektivnih ali COX-2 selektivnih nesteroidnih protivnetnih zdravil, odvisno od spremljajočih bolezni prebavil, srčno-žilnega sistema ali ledvic.
Intraartikularna uporaba zdravil zahteva razumne indikacije. Tako hialuronsko kislino kot glukokortikoide so večinoma proučevali pri bolnikih, pri katerih je bilo protibolečinsko ali protivnetno zdravljenje neučinkovito. Obe vrsti terapije se razlikujeta po hitrosti razvoja učinka, ki je bolj izrazit pri intraartikularnih glukokortikoidih, vendar je krajši v primerjavi s hialuronsko kislino, katere učinek je manj izrazit, vendar traja do 6 mesecev. po 1-3 tednih zdravljenja.
3. korak sestoji iz zdravljenja pred operacijo in vključuje uporabo šibkih peroralnih opioidov ali antidepresivov, ki so se delno izkazali za učinkovite pri bolnikih, ki so odporni na predhodno zdravljenje. Upoštevati je treba, da ta zdravila povzročajo neželene učinke in njihova dolgotrajna uporaba lahko povzroči resne zaplete.
Končno, 4. korak je kirurško zdravljenje, ki ga v glavnem predstavlja totalna artroplastika, pa tudi uporaba klasičnih opioidov kot edine alternative za bolnike, ki so kontraindicirani za operacijo.
Priporočila ESCEO
. Predlagani algoritem povzema dokaze za vsa zdravljenja ob upoštevanju večine obstoječih mednarodnih in nacionalnih smernic za zdravljenje.
. Algoritem je prvi poskus zagotavljanja priporočil za kompleksno kombinirano zdravljenje za OA.
. Predlagani algoritem temelji na multimodalnem (korak za korakom) pristopu k terapiji.
KORAK 1
. Prvo zdravilo mora biti paracetamol. Zaradi omejene učinkovitosti in možnih neželenih učinkov je treba paracetamol predpisati v ozadju glavnega zdravljenja s počasno delujočimi simptomatskimi zdravili: glukozamin sulfatom ali hondroitin sulfatom, ki mora biti farmacevtske kakovosti.
. Glukozamin sulfat in hondroitin sulfat sta edini SYSADOA, ki se priporoča za dolgotrajno zdravljenje OA. Do tega sklepa so prišli strokovnjaki ESCEO na podlagi močnih kliničnih dokazov o učinkovitosti predlaganih zdravil, zlasti v zgodnji fazi bolezni, njihovega dobrega prenašanja in visoke stopnje varnosti.
. Za učinkovitejšo analgezijo se lahko zaradi njihovega kratkotrajnega simptomatskega učinka dodatno predpišejo zunanja nesteroidna protivnetna zdravila.
. Terapije brez zdravil so možne v kateri koli fazi 1. koraka (izobraževanje, hujšanje pri bolnikih s prekomerno telesno težo, vzpostavitev ustreznega programa vadbe).
2. KORAK
. Predpisovanje peroralnih nesteroidnih protivnetnih zdravil ima osrednjo vlogo.
. Peroralnih nesteroidnih protivnetnih zdravil se ne sme uporabljati dolgotrajno, lahko pa se uporabljajo v ponavljajočih se tečajih.
. Pri izbiri nesteroidnih protivnetnih zdravil je treba upoštevati komorbidnost (bolezni prebavil, srčno-žilnega sistema ali ledvic).
. Morda uvedba kristalnih podaljšanih glukokortikoidov in pripravkov hialuronske kisline.
3. KORAK
. Pri bolnikih z napredovalo OA in hudo bolečino se priporoča uporaba šibkih peroralnih opioidov ali antidepresivov. Učinkovitost teh zdravil je bila dokazana pri posameznikih, ki so odporni na predhodno zdravljenje.
. Morebitne neželene učinke te skupine zdravil je treba nenehno spremljati, kar lahko privede do resnih zapletov, pogosto bo treba jemanje zdravil prekiniti.
4. KORAK
. Kirurško zdravljenje (endoprotetika).
. Uporaba klasičnih opioidov kot alternative za bolnike, ki so kontraindicirani za operacijo.
Pomembno je omeniti, da je razvit algoritem prvi poskus predstavitve priporočil za kompleksno kombinirano zdravljenje OA. Študijska skupina ESCEO meni, da je treba multimodalni program, predstavljen tukaj, uporabiti za vse bolnike. Ko bolnik preide na 2. korak in s tem na terapijo s peroralnimi nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, je treba nadaljevati z glavnim zdravljenjem, predvidenim v 1. koraku, saj še vedno vpliva na potek bolezni in lahko zmanjša potrebo po nesteroidnih protivnetnih zdravilih. Podobno odločitev za intraartikularno injiciranje hialuronske kisline in glukokortikoidov ob trajnih simptomih ne bi smela samodejno privesti do preklica prejšnjega zdravljenja. Stvari se zapletejo, ko bolnik zaradi nezadostnega nadzora obstoječih simptomov preide na 3. korak, medtem ko se glavne aktivnosti 1. in 2. koraka lahko razširijo, saj je možen zapoznel pozitiven učinek.
V teh priporočilih ESCEO so upoštevane vse glavne sodobne metode zdravljenja OA in vključene v algoritem z ustreznimi pripombami. Nekatere skupine zdravil, vključno z bisfosfonati, niso zastopane v algoritmu, ker 3. faza kliničnih preskušanj z risedronsko kislino za obvladovanje simptomov in napredovanje strukturnih sprememb v sklepih še ni zaključena in še ni mogoče sklepati o njihovi terapevtski aktivnosti kljub ugodnim preliminarnim rezultatom . Mišični relaksanti prav tako niso bili vključeni v algoritem zaradi pomanjkanja ustreznih študij pri OA.
Med znanstvenimi skupnostmi na področju revmatologije je ESCEO edina skupnost, ki preučuje težave, povezane z osteoporozo in osteoartritisom, na podlagi številnih bioloških razmerij med kostmi in sklepi. Raziskovalna skupina, ki zastopa ta algoritem, ima solidne praktične izkušnje pri preučevanju problemov OA in farmakoekonomije revmatskih bolezni. Predlagani terapevtski algoritem je osnova za prihodnja priporočila za zdravljenje OA.
V vsakem primeru je izbira racionalne terapije za OA določena z različnimi kazalniki, zlasti s primerjalno učinkovitostjo in varnostjo posegov, napovedniki odziva na terapijo, ki poteka, hitrostjo radiografskega napredovanja, parametri, ki vplivajo na prognozo, psihološkimi dejavniki, mehanizmi bolečine. , socializacija, ravnovesje tveganja in koristi ter dostopnost drog.
Literatura
1. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. et al. Priporočila EULAR 2003: pristop k obvladovanju osteoartritisa kolena, ki temelji na dokazih: poročilo delovne skupine Stalnega odbora za mednarodne klinične študije, vključno s terapevtskimi preskušanji (ESCISIT) // Ann Rheum Dis. 2003 letnik 62. R. 1145-1155.
2. Arden N., Nevitt M.C. Osteoartroza: epidemiologija // Best Pract Res Clin. 2006 letnik 20(1). R. 3-25.
3. Bijlsma J.W., Berembaum F., Lafeber F.P. Osteoartritis: posodobitev, ki je pomembna za klinično prakso // Lancet. 2011 letnik 377 (9783). R. 2115-2126.
4. Wesseling J., Dekker J., van den Berg W.B. et al. PREVERITE (Kohortni kolčni in kohortni koleni): podobnosti in razlike z osteoartritisom Inivaties // Ann Rheum Dis. 2009 letnik 68. R. 1413-1419.
5. Bruyere O., Cooper C., Pelletier J.P. et al. Priporočilo algoritma za zdravljenje osteoartritisa kolena v Evropi in na mednarodni ravni: poročilo delovne skupine Evropskega združenja za klinične in ekonomske vidike osteoporoze in osteoartritisa (ESCEO) // Semin Arthritis Rheum. 2014. letnik. 44(3). R. 253-263.
6. Hochberg M.C., Altman R.D., April K.T. et al. Priporočila American College of Rheumatology 2012 za uporabo nefarmakoloških in farmakoloških terapij pri osteoartritisu roke, kolka in kolena // Arthritis Care (Haboken). 2012. letnik. 64(4). R. 465-474.
7. Osteoartritis hrustanca. 2014; doi:10.1016/j.joca.2014.01.003.
OA je ena najpogostejših bolezni. Njena razširjenost doseže 20 % svetovnega prebivalstva, radiološke znake bolezni pa odkrijemo pri vsaj 50 % prebivalcev, starejših od 65 let. Pogostost OA narašča s starostjo; v starejši starostni skupini (75–90 let) je OA diagnosticirana pri približno 85 % populacije. Hkrati je OA eden najpogostejših vzrokov invalidnosti pri bolnikih.
OA delimo na primarno, tako imenovano idiopatsko in sekundarno, ki izhaja iz številnih razlogov (travma, presnovne bolezni itd.).
Bolezen se razvije v določenih skupinah sklepov. Najpogostejša in značilna lokalizacija primarne artroze so kolenski sklepi, distalni in proksimalni interfalangealni sklepi rok, hrbtenica, majhni sklepi stopal in kolčni sklepi.
Glavna klinična manifestacija OA je bolečina, na začetku - mehanske narave, t.j. se pojavi pri gibanju in izzveni med mirovanjem, vendar se lahko z napredovanjem bolezni spremeni ritem bolečine (npr. pri sekundarnem sinovitisu).
Jutranja okorelost se običajno pojavi pozno. Sprva je diskretna in se pojavlja predvsem po obdobjih nepremičnosti sklepov – »fenomen gela«. Otrdelost traja kratek čas (manj kot 30 minut) za razliko od vnetnega artritisa.
Funkcionalna sklepna insuficienca je precej spremenljiva in je odvisna od resnosti bolečine in togosti, prisotnosti ali odsotnosti izliva.
Krepitus se pojavi z aktivnimi gibi v sklepu, poškodbami periartikularnih tkiv (tendinitis, burzitis), atrofijo periartikularnih mišic. Postopoma se razvijejo deformacije okončin.
OA se diagnosticira na podlagi klasifikacijskih diagnostičnih meril, ki so jih razvili Altman R. et al. (tabela 1).
Rentgenski pregled pokaže zoženje sklepnih prostorov, osteosklerozo, obrobne osteofite. Za določitev radiološke stopnje gonartroze se uporablja klasifikacija I. Kellgrena in I. Lawrensa (1957).
0 stopnja. Ni sprememb.
I oder. Dvomljive radiografske ugotovitve.
II stopnja. Minimalne spremembe (rahlo zoženje sklepnega prostora, posamezni osteofiti).
III stopnja. Zmerne manifestacije (zmerno zoženje sklepnega prostora, številni osteofiti).
IV faza. Izrazite spremembe (sklepni prostor je skoraj neviden, grobi osteofiti).
Glavni cilji zdravljenja OA so:
- upočasnitev napredovanja bolezni;
- zmanjšanje bolečine;
– izboljšanje funkcionalnega stanja sklepov;
– izboljšanje kakovosti življenja, ki se doseže z nemedikamentoznimi, medicinskimi in kirurškimi metodami.
Trenutno so bile razvite evropske in ameriške smernice za obravnavo bolnikov z OA kolenskih in kolčnih sklepov, podobna priporočila se oblikujejo tudi za OA sklepov rok.
Pri izbiri terapije za OA je treba upoštevati prisotnost dejavnikov tveganja za bolezen (debelost, stopnja telesne aktivnosti, displazija in hipermobilnost sklepov, šibkost kvadricepsa femorisa), njeno lokalizacijo, intenzivnost bolečine, prisotnost vnetja v sklepih in stopnjo disfunkcije.
Začetni korak pri zdravljenju OA je zdravljenje brez zdravil (slika 1).
Usposabljanje vključuje uporabo izobraževalnih programov za paciente, učenje sebe in njihove družine veščin vsakodnevne vadbe. Uporaba takšnih programov lahko izboljša učinek terapije z zdravili.
vadbena terapija. Telesna vadba pri OA pomaga zmanjšati bolečino in ohraniti funkcionalno aktivnost sklepov. Začeti morate z izometričnimi vajami s postopnim prehodom na vaje z uporom. Priporočljivo je omejiti statične obremenitve, tek in hojo po stopnicah ter se izogibati klečečem in počepnim položajem.
Zmanjšanje telesne mase priporočamo bolnikom z indeksom telesne mase nad 25 kg/m2. Pri OA kolena lahko uravnavanje telesne teže zmanjša bolečino in izboljša delovanje sklepov.
Ortopedska korekcija lahko zmanjša obremenitev sklepov in intenzivnost sindroma bolečine. Z uporabo ščitnikov za kolena, ortopedskih vložkov s 5–10° dvignjenim stranskim robom stopala v predelu pete zmanjšamo obremenitev medialnih predelov kolenskega sklepa. Za mehansko razbremenitev t/stegneničnega in kolenskega sklepa je priporočljiva hoja s palico (držati jo je treba v roki nasproti prizadetega sklepa).
fizioterapija. Za zmanjšanje bolečine pri OA je mogoče uporabiti toplotne posege ali lokalno toploto, nizkofrekvenčno izmenično magnetno polje in transkutano električno stimulacijo živcev.
Zdravljenje z zdravili (slika 2) je izbrano individualno za vsakega bolnika z OA. Uporabljajo se simptomatska zdravila, ki lahko zmanjšajo bolečino, oteklino, togost in izboljšajo delovanje sklepov (analgetiki in nesteroidna protivnetna zdravila – NSAID) ter zdravila, ki spreminjajo strukturo bolezni.
Paracetamol je indiciran za zmerne bolečine v sklepih brez znakov vnetja. Uporaba tega zdravila v večjem odmerku lahko spremlja razvoj zapletov v prebavilih (GIT).
Številne študije različnih nesteroidnih protivnetnih zdravil so pokazale njihovo večjo učinkovitost v primerjavi s placebom in boljšo prenašanje novejših zdravil. In ker ni jasnih dokazov o prednosti enega NSAID pred drugim, so razlike v varnosti zdravil resnično ocenjene. Eno najučinkovitejših in varnih nesteroidnih protivnetnih zdravil, ki ima izrazit analgetični učinek, je aceklofenak (Aertal). Nedavne študije aktivnosti aceklofenaka v zvezi z supresijo ciklooksigenaze (COX) so pokazale, da Aertal zavira oba izoencima COX – COX-1 in COX-2, vendar v večji meri – COX-2, t.j. njegove lastnosti so blizu selektivnim zaviralcem COX-2. Aertal šibko zavira želodčne prostaglandine, kar spremlja manj stranskih učinkov in boljša toleranca v primerjavi s "tradicionalnimi" nesteroidnimi protivnetnimi zdravili. Poleg tega Aertal zavira delovanje pro-vnetnih citokinov (interlevkin-1b), kar dodatno zagotavlja visoko učinkovitost zdravila.
Glavni zapleti pri uporabi nesteroidnih protivnetnih zdravil so patologija gastrointestinalnega trakta (relativno tveganje za nastanek je odvisno od odmerka) in srčno-žilnega sistema. Nekatera nesteroidna protivnetna zdravila (indometacin) negativno vplivajo na presnovo sklepnega hrustanca. Selektivni zaviralci COX-2 imajo najmanjše tveganje za gastrointestinalne krvavitve. Predpisati jih je treba ob prisotnosti dejavnikov tveganja za razvoj neželenih učinkov: starosti nad 65 let, anamneze peptične razjede ali krvavitev v prebavilih, sočasne uporabe kortikosteroidov ali antikoagulantov, prisotnosti hudih sočasnih bolezni. Ob prisotnosti dejavnikov tveganja za razvoj zapletov iz srčno-žilnega sistema se dodajo majhni odmerki acetilsalicilne kisline.
Opioidna zdravila se uporabljajo za kratek čas za lajšanje hude bolečine, če so paracetamol ali nesteroidna protivnetna zdravila neučinkovita, pa tudi nemožnost predpisovanja optimalnih odmerkov teh zdravil.
Uporaba GCS za intraartikularno dajanje je indicirana samo za sinovitis kolenskega sklepa. Dovoljeno je izvesti največ 2-3 injekcije na leto.
Hondroitin sulfat in glukozamin sulfat zmanjšata bolečine v sklepih in imata lahko učinek spreminjanja strukture pri OA. Ta zdravila imajo dolgotrajen (do več mesecev) učinek (slika 3). Vprašanje trajanja in pogostosti predpisovanja teh zdravil se še naprej razpravlja.
Derivati hialuronata služijo nadomeščanju sinovialne tekočine, zmanjšanju bolečin in izboljšanju delovanja sklepov. Učinek traja do 8 mesecev. Zdravljenje se dobro prenaša, zelo redko, z njihovo uvedbo se bolečina v sklepu lahko poslabša z vrsto psevdo-protina.
Artroplastika sklepa je indicirana za bolnike z OA s hudim bolečinskim sindromom, ki ni podvržen konzervativnemu zdravljenju, ob prisotnosti resne disfunkcije sklepa, vendar pred razvojem pomembnih deformacij, nestabilnosti sklepa, kontraktur in mišične atrofije. Trajanje učinka po artroplastiki je približno 10 let, pogostnost infekcijskih zapletov in ponovnih operacij je 0,2–2,0 % letno. Pri osebah s prekomerno telesno težo se povečuje potreba po ponavljajočih se kirurških posegih (slika 4).
Izpiranje kolenskih sklepov med artroskopijo ima analgetični učinek, ki traja v povprečju približno tri mesece. Najboljši rezultati so doseženi v prisotnosti detritusa ali kristalov kalcijevega pirofosfata v sinovialni tekočini.
Osteotomija je nova vrsta kirurškega zdravljenja OA. Njegovo mesto pri zdravljenju OA se še naprej razjasni.
Literatura
1. Altman R. et al. Merila American College of Rheumatology za razvrstitev in poročanje o osteoartritisu kolka. Arthrptps Rheum 1991;34:505–14
2. Pendleton A. et al. EULAR za zdravljenje osteoartritisa kolena: poročilo priporočil delovne skupine Stalnega odbora za ESCISIT. Ann Rheum Dis 2000; 59: 936–44
3. Superio-Cabuslay E. et al. Intervencije izobraževanja bolnikov pri osteoartritisu in revmatoidnem artritisu: metaanalitična primerjava z zdravljenjem z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili. Arthritis Care Res 1996; 9: 292–301
4Fransen M. et al. Terapevtska vadba za ljudi z osteoartritisom kolka ali kolena. Sistematičen pregled. J Rheumatol 2002;29(8):1737–45
5. Keating EM. et al. Uporaba lateralne pete in podplatov pri zdravljenju medialnega osteoartritisa kolena. Orthop Rev 1993; 22: 921–4
6 Manninen P. et al. Fizična obremenitev in tveganje za hud osteoartritis kolena. Scand J Work Environ Health 2002; 28:25–32
7. Williams HL. et al. Primerjava naproksena in acetaminofena v dvoletni študiji zdravljenja osteoartritisa kolena. Ibid 1993;36:1196–1206
8. Watson MC. et al. Neaspirinska, nesteroidna protivnetna zdravila za zdravljenje osteoartritisa kolena. The Cochrane Library 2002; Je 3. Oxford: Posodobite programsko opremo. Datum iskanja 1996
9 Langman M.J. Nesteroidna protivnetna zdravila in peptični ulkus. Hepatogastroenterologija 1992;39(1):37–9
10. Huskisson EC. et al. Učinki protivnetnih zdravil na napredovanje osteoartritisa kolena. J Rheumatol 1995; 22: 1941–46
11. Schinitzer TJ. et al. Tramadol omogoča zmanjšanje odmerka naproksena pri bolnikih z bolečino pri osteoartritisu, ki se odziva na naproksen. Arthritis Rheum 1999; 42: 1370–77
12. Towheed T.E. et al. Terapija z glukozaminom za zdravljenje osteoartritisa. The Cochrane Library 2002; Je 4. Oxford: Posodobite programsko opremo. Datum iskanja 1999
13. McAlindon T.E. et al. Glukozamin in hondroitin za zdravljenje osteoartritisa: sistematična ocena kakovosti in metaanaliza. JAMA 2000;283(11):1469–75
14. Kirwan JRR. Intraartikularno zdravljenje osteoartritisa. Baillieres Clin Rheumatol 1997; 11: 769–94
15. Brandt KD. et al. Intraartikularna injekcija hialuronana kot zdravljenje osteoartritisa kolena: kakšni so dokazi? Arthritis Rheum 2000; 43: 1192–1203
16 Soderman P. et al. Izid po popolni artroplastiki kolka. I. del. acta Orthop Scand 2000;71:354–59