Antibiotiki so glavno sredstvo etiotropne terapije za bolezni, ki jih povzročajo različne bakterije. Njihov mehanizem delovanja temelji na uničenju bakterijske celice ali občutnem zmanjšanju njene aktivnosti, sposobnosti rasti, razvoja in razmnoževanja. Zahvaljujoč antibiotikom se danes v medicini zdravi večina bakterijskih okužb, ki so bile še pred 100 leti neozdravljive in so vodile v pogoste smrti.
Kakšna je racionalna uporaba antibiotikov
Danes kljub visoki učinkovitosti antibiotikov pri uničevanju različnih povzročiteljev bakterijskih okužb in pojavu novih vrst teh zdravil vse večje število mikroorganizmov pridobiva odpornost nanje. V zvezi s tem so bili razviti temelji za racionalno uporabo te skupine zdravil, ki omogočajo zmanjšanje možnosti pojava odpornih vrst bakterij. Racionalna antibiotična terapija je potrebna predvsem za zmanjšanje števila odpornih (odpornih) oblik bakterij, ki zahtevajo razvoj vse močnejših zdravil, ki so lahko tudi strupena za ljudi.
Poleg pojava bakterij, odpornih proti antibiotikom, se pojavlja vedno več podatkov, ki kažejo na nastanek mikroorganizmov, katerih normalna presnova je odvisna od prisotnosti antibiotika v njihovem hranilnem mediju. To kaže, da bo v prihodnosti vse težje izbrati optimalne antibiotike za zdravljenje nalezljivih bolezni.
Osnovne zahteve za antibiotike
Antibiotiki so posebna zdravila, zato morajo izpolnjevati številne zahteve, ki niso na voljo za zdravila drugih farmakoloških skupin, med drugim:
Večina sodobnih antibiotikov izpolnjuje njihove zahteve.
Doba antibiotikov sega v čas odkritja penicilina A. Fleminga. Ta snov
sintetizirajo nekateri plesni in je njihovo naravno orožje proti bakterijam, ki je nastalo v boju za obstoj. Danes obstaja več kot 100 naravnih, polsintetičnih in sintetičnih antibiotikov.
Predčasna prekinitev antibiotične terapije v večini primerov vodi v razvoj kroničnega infekcijskega procesa, ki ga je težko zdraviti tudi z uporabo močnih sodobnih zdravil.
Pravilna uporaba antibiotikov se lahko učinkovito bori proti nalezljivim boleznim, ki jih povzročajo različne vrste bakterij. Omogoča tudi izključitev kroničnega poteka okužbe, pri katerem je težko najti ustrezno učinkovito zdravilo.
Eno od velikih odkritij dvajsetega stoletja v medicini je odkritje antibiotikov.
Pomen obdobja antibiotikov lahko pokažemo s posebnim primerom, ki je še posebej razumljiv za pediatre: umrljivost zaradi pljučnice pri otrocih, mlajših od 3 let, pred uporabo antibiotikov je bila 30%, otroci, starejši od 3 let - 15%, umrljivost zaradi lobarna pljučnica - 84,5%, bila je skoraj popolnoma smrtna bolezen.
Uporaba sodobnih antibiotikov ponuja priložnost za preprečevanje smrtnosti zaradi pljučnice, pridobljene v skupnosti.
Antibiotik- snov mikrobnega, živalskega ali rastlinskega izvora, ki lahko zavira rast mikroorganizmov ali povzroči njihovo smrt.
Poleg antibiotikov obstaja veliko število zdravil različnih farmakoloških skupin, pridobljenih s sintetičnimi sredstvi, ki imajo protimikrobni učinek: sulfonamidi, zdravila na osnovi trimetoprima, derivati nitrofurana, 8-hidroksikinol, kinoksalin, fluorokinoloni, nitroimidazoli itd.
Terapija z antibiotiki- To je zdravljenje bolnikov z nalezljivimi boleznimi, ki jih povzročajo mikroorganizmi, s pomočjo zdravil, ki na te mikroorganizme posebej delujejo.
.Razvrstitev:
1. Glede na mehanizem delovanja antibiotike delimo v tri glavne skupine:
- zaviralci sinteze celične stene mikroorganizma: penicilini, cefalosporini, monobaktami, karbapenemi, glikopeptidi (vankomicin, teikoplanin), bacitracin, cikloserin;
- antibiotiki, ki motijo molekularno organizacijo in delovanje celičnih membran: fosfomicin, polimiksin, nistatin, levorin, amfotericin;
- antibiotiki, ki zavirajo sintezo beljakovin in nukleinskih kislin:
a) zaviralci sinteze beljakovin na ravni ribosoma: kloramfenikol, tetraciklini, makrolidi, linkomicin, klindamicin, aminoglikozidi, fusidin;
b) zaviralci RNA polimeraze (rifampicin)
2.-Po kemijski zgradbi ločimo take skupine antibiotikov:
- beta-laktami; aminoglikozidi; kloramfenikol; tetraciklini; makrolidi; azalidi; linkomicin; fusidin; ansamakrolidi (rifampicin); polimiksini; polieni.
3. Ločevanje antibiotikov glede na spekter protimikrobnega delovanja:
a) zdravila, ki delujejo predvsem na gram-pozitiven(+) bakterije.
Ta skupina vključuje benzilpenicilin, fenoksimetilpenicilin, biciline, peniciline, odporne na penicilinazo (oksacilin, dikloksacilin), cefalosporine prve generacije, makrolide, vankomicin, linkomicin;
b) antibiotiki širok spekter dejanja, dejavna v zvezi s
Г (+) in Г(-) mikroorganizmi: kloramfenikol, tetraciklini, aminoglikozidi, polsintetični penicilini širokega spektra (ampicilin, karbenicilin, azlocilin) in cefalosporini druge generacije (cefuroksim,);
c) antibiotiki s prevladujočim delovanjem proti G (-) bakterije: polimiksini, cefalosporini tretje generacije;
d) protituberkulozni antibiotiki: streptomicin, rifampicin, florimicin;
e) protiglivični antibiotiki: nistatin, levorin, griseofulvin, amfotericin B, intrakonazol, ketokanazol, mikonazol, flukonazol, flucitozim, klotrimazol.
4. Glede na vrsto delovanja na mikrobno celico antibiotike delimo v 2 skupini:
- baktericidni: penicilini, cefalosporini, aminoglikozidi, rifampicin, polimiksini;
- bakteriostatično: makrolidi, tetraciklini, linkomicin, kloramfenikol.
Načela antibiotične terapije:
- glavno načelo je imenovanje antibakterijskega zdravila v skladu z občutljivostjo patogena;
- antibiotik mora ustvariti terapevtsko koncentracijo na mestu okužbe;
- izbira antibiotika z največjo učinkovitostjo in minimalno toksičnostjo.
Antibiotiki so učinkoviti le pri bakterijskih okužbah.
Indikacije za imenovanje antibiotikov so:
- dolgotrajna (več kot 3 dni) zvišana telesna temperatura,
- huda zastrupitev,
- prisotnost ustrezne klinične slike in hematološke spremembe zaradi bakterijske ali atipične flore.
Vrednotenje učinka in spremembe zdravila.
Zdravljenje z začetnim antibiotikom je smiselno nadaljevati šele, ko nastopi učinek, ki se pri akutnih boleznih pojavi 36-48 ur po njegovem nastopu.
Popoln učinek je padec temperature pod 38 ° C, izboljšanje splošnega stanja, pojav apetita, zmanjšanje kliničnih manifestacij. To kaže na občutljivost patogena na zdravilo in vam omogoča, da ga nadaljujete.
Pomanjkanje učinka - ohranitev vročinske temperature, ko se stanje poslabša ali rast patoloških sprememb v žarišču in splošnih motenj (zasoplost, toksikoza itd.) Zahteva spremembo antibiotika.
Trajanje terapije mora zadostovati za zatiranje vitalne aktivnosti patogena, tako da se njegova inaktivacija in izločanje iz telesa izvaja po imunoloških mehanizmih.
V primeru akutne okužbe je dovolj, da zdravljenje nadaljujemo še 2 dni po padcu temperature, izginotju bolečine itd.
Vendar trajanje terapije ne določa le takojšen klinični učinek, temveč tudi potreba po izkoreninjenju patogena (popolno uničenje). V mnogih procesih je bilo eksperimentalno ugotovljeno optimalno trajanje zdravljenja - 7-10 dni.
Povzemanje zgoraj navedeno je razvidno, da ima medicina velik arzenal antibakterijskih zdravil. Kljub temu pa je včasih težko najti učinkovit antibiotik.
Med razlogi za pomanjkanje učinkovitosti pri otrocih lahko ločimo naslednje:
- povečanje odpornosti mikroorganizmov na tradicionalna antibakterijska zdravila, ki se uporabljajo v pediatriji (penicilini, makrolidi);
- povečanje števila otrok z okvarami zaščitnih faktorjev, ki med zdravljenjem niso sposobni popolne odstranitve patogena iz telesa in so potencialni vir širjenja odpornih patogenih sevov (zlasti v otroških skupinah);
- pojav novih vrst patogenov in njihovo povezovanje;
- težave pri izbiri antibakterijskega zdravila zaradi omejenega nabora antibakterijskih zdravil, odobrenih za uporabo v pediatrični praksi.
Samo racionalna uporaba antibiotikov lahko zmanjša rast odpornosti mikroorganizmov in s tem poveča učinkovitost antibiotične terapije.
Catad_tema Otroške okužbe - članki
Antibakterijska terapija bolezni dihal v ambulanti pediatra
VKLOPLJENO. Korovin, A.L. Zaplatnikov, I.N. Zakharova
RACIONALNA ETIOTROPSKA TERAPIJA BAKTERIJSKIH Okužb pri otrocih
Osnovna načela racionalne terapije z antibiotiki
Ena glavnih sestavin ustreznega etiopatogenetskega zdravljenja bakterijskih okužb, ne glede na resnost in lokacijo vnetnega procesa, je racionalna antibiotična terapija. Klasična zahteva za izbiro antibiotične terapije je predpisovanje zdravil v strogem skladu z občutljivostjo patogena na antibiotike. Poleg tega je treba upoštevati sposobnost antibakterijskega sredstva, da prodre v organe, ki jih prizadene nalezljivo vnetje. Tako bo mogoče oceniti realnost ustvarjanja učinkovitih terapevtskih koncentracij zdravila v prizadetih organih in tkivih. Upoštevati je treba dejavnike, kot so epidemiološke razmere, starost otroka in njegova patologija v ozadju ter sočasno zdravljenje. Upoštevajoč starost otroka, bolezni, ki jih trpi, in zdravljenje, ki se izvaja za to, bodo omogočile izbiro tistih zdravil, katerih uporaba ne bo spremljala sprememb v farmakokinetiki in farmakodinamiki iz celotnega arzenala učinkovitih protibakterijskih zdravil. To bo pomagalo zmanjšati tveganje neželenih in neželenih učinkov zdravljenja z antibiotiki.
Za izbiro najučinkovitejšega zdravila iz velikega arzenala sodobnih antibakterijskih sredstev je treba upoštevati njihovo stopnjo protimikrobne aktivnosti proti specifičnim patogenom. Za objektivno primerjalno opredelitev antibakterijske aktivnosti različnih zdravil in vitro in posledično njihove domnevne učinkovitosti proti določenim patogenom se uporabljajo standardne metode. Ena glavnih metod mikrobiološke študije občutljivosti patogenov na antibakterijska sredstva je določitev minimalne inhibitorne koncentracije (MIC) farmakološkega zdravila proti določenemu mikroorganizmu. Tradicionalno se določi najmanjša inhibitorna koncentracija antibakterijskega sredstva, pri kateri se rast 90% sevov identificiranega patogena in vitro zavira (MIC 90). MIC - najmanjša inhibitorna koncentracija, pri kateri protimikrobno sredstvo zavre 90% sevov patogena (pri mikrobiološkem pregledu s standardnim diskom tega protimikrobnega sredstva).
V naslednjih razdelkih tega priročnika boste pogosto našli vrednosti MIC 90, ki označujejo protimikrobno delovanje različnih protibakterijskih sredstev proti specifičnim patogenom. Avtorji menijo, da je smiselno bralce posebej opozoriti na potrebo po neodvisni primerjalni analizi vrednosti tega kazalnika različnih antibakterijskih zdravil.
Racionalno zdravljenje z antibiotiki je odvisno od številnih dejavnikov:
Nosološka oblika infekcijskega in vnetnega procesa;
- stopnjo občutljivosti patogena na protimikrobna sredstva;
- stopnjo aktivnosti protimikrobnega sredstva proti določenemu patogenu;
- sposobnost doseganja učinkovite terapevtske koncentracije protimikrobnih sredstev v poškodovanih organih in tkivih;
- poznavanje značilnosti farmakokinetike, farmakodinamike in upoštevanje možnih stranskih učinkov izbranih zdravil pri otrocih različnih starosti;
- starost otroka, njegovo ozadje in sočasno zdravljenje.
Empirična izbira začetka antibiotične terapije
Kljub temu, da ima prednost pri izbiri protimikrobne terapije za infekcijsko vnetje identifikacija povzročitelja bolezni in določitev njegove protibakterijske občutljivosti, morajo zdravniki ambulantno zdraviti bolne otroke pogosteje brez možnosti za nadaljnje preverjanje etiološkega povzročitelja. Učinkovitost izbire začetka antibiotične terapije v tem primeru je v veliki meri odvisna od zdravnikovega poznavanja epidemiološke situacije in verjetnih potencialnih patogenov, ki najpogosteje povzročajo nalezljive procese različne lokalizacije, odvisno od starosti otrok. Poznavanje in razumevanje teh točk bo povečalo učinkovitost začetne terapije. Empirično upoštevanje zgornjih sestavin bo omogočilo ciljno zdravljenje z antibiotiki na prvi stopnji zdravljenja bolnega otroka (V. K. Tatochenko, 1996).
Izbira začetka antibiotične terapije za nalezljive in vnetne bolezni ambulantno se izvaja empirično.
Empirična izbira začetka antibiotične terapije je izbira, ki upošteva protibakterijsko občutljivost domnevnih povzročiteljev te nozološke oblike okužbe in svetovne izkušnje z uporabo zdravil AB pri določenih nalezljivih in vnetnih boleznih (N. V. Beloborodova, 1997).
Empirična izbira začetka antibiotične terapije ni intuitivna izbira, ne naključna izbira. To je izbira, ki temelji na prepričljivih in zanesljivih podatkih o verjetnih (potencialnih) povzročiteljih v različnih nosoloških oblikah infekcijskega procesa pri otrocih določene starosti.
Tako bi morali pri učinkovitem zdravljenju nalezljivih bolezni dihal pri empirični izbiri začetka antibiotične terapije upoštevati lokacijo lezije, verjetne patogene in njihovo potencialno občutljivost na protimikrobna sredstva. V naslednjih poglavjih bomo obravnavali etiološko strukturo akutnih bolezni dihal, antibakterijsko občutljivost povzročiteljev teh okužb in taktiko empirične izbire etiotropne terapije.
Razvrstitev kliničnih oblik akutnih dihalnih bolezni pri otrocih
Pravočasna diagnoza in racionalna terapija različnih bronhopulmonalnih bolezni zahtevata obvezno prisotnost splošno sprejete klasifikacije, enotnih in zelo specifičnih pristopov k metodologiji in interpretaciji rezultatov kliničnih in pomožnih raziskav.
Pogojni izcedek v dihalnem traktu zgornjega in spodnjega dela se šteje za splošno sprejet (R. E. Berman et al., 1983; S. V. Rachinsky, V. K. Tatochenko, 1987). Pri patološkem procesu pri akutni okužbi dihal so lahko vključeni zgornji in spodnji del dihal. Hkrati se stopnja škodljivega učinka različnih delov dihalnih poti, njihova klinična resnost in pomen bistveno razlikujejo, kar omogoča, da se z določeno stopnjo konvencionalnosti govori o prevladujočem vnetju zgornjega ali spodnjega dela dihalni trakt.
Bolezni zgornjih dihal vključujejo tiste nozološke oblike respiratorne patologije, pri katerih je lokalizacija lezij nad grlom. Med kliničnimi oblikami bolezni zgornjih dihal razlikujemo rinitis, faringitis, nazofaringitis, tonzilitis, sinusitis, laringitis in epiglotitis. V to skupino bolezni spada tudi akutni vnetje srednjega ušesa. Med boleznimi spodnjih dihal razlikujemo klinične oblike, kot so traheitis, traheobronhitis, bronhitis in pljučnica.
Dogovorjene določbe soglasja o razvrstitvi glavnih kliničnih oblik bronhopulmonalnih bolezni pri otrocih
Novembra 1995 je na skupnem zasedanju simpozija pediatričnih pulmologov Rusije in Problemske komisije za pediatrično pulmologijo in dedne deterministične pljučne bolezni znanstvenika Medicinskega sveta Ministrstva za zdravje Ruske federacije prišlo do nove klasifikacije nespecifičnih sprejete bolezni dihal, katerih glavne določbe so predstavljene spodaj.
Bronhitis (klasifikacijska in diagnostična merila)
Bronhitis je vnetna bolezen bronhijev različnih etiologij.
Diagnostična merila za bronhitis: kašelj, suho in pestro mokro piskanje. Rentgenski pregled-odsotnost infiltrativnih ali žariščnih sprememb v pljučnem tkivu z možno dvostransko krepitvijo pljučnega vzorca in korenin pljuč.
Razlikovati med preprostimi, obstruktivnimi in izbrisnimi oblikami akutnega bronhitisa, ponavljajočimi se (preprostimi in obstruktivnimi) in kroničnim bronhitisom.
Akutni bronhitis (preprost)- bronhitis brez znakov bronhialne obstrukcije.
Akutni obstruktivni bronhitis, bronhiolitis- Akutni bronhitis z znaki bronhialne obstrukcije.
Diagnostična merila: Za obstruktivni bronhitis je značilen razvoj sindroma bronhialne obstrukcije. Bronhiolitis je ena od kliničnih variant akutnega obstruktivnega bronhitisa. Za bronhiolitis sta značilna razvoj izrazitejše dihalne odpovedi in obilo drobnih mehurčkov.
Obliteracijski akutni bronhiolitis- resna bolezen virusne ali imunopatološke geneze, ki vodi do izbrisa bronhiolov in arteriol.
Ponavljajoči se bronhitis-bronhitis brez ovir, katerega epizode se v ozadju ARVI ponovijo 2-3 krat v 1-2 letih. Za epizode bronhitisa je značilno trajanje kliničnih simptomov do 2 tedna ali več.
Ponavljajoči se obstruktivni bronhitis- obstruktivni bronhitis, katerega epizode se ponavljajo pri majhnih otrocih v ozadju ARVI. Za razliko od bronhialne astme obstrukcija nima paroksizmalne narave in ni povezana z izpostavljenostjo neinfekcijskim alergenom.
Kronični bronhitis- kot samostojna bolezen pri otrocih je redka, praviloma je manifestacija drugih kroničnih bolezni (cistična fibroza, ciliarna diskinezija in druge kronične pljučne bolezni).
Merila za diagnozo kroničnega bronhitisa- produktiven kašelj, pestro mokro piskanje v pljučih, ki se sliši več mesecev, 2-3 poslabšanja na leto s skupnim trajanjem bolezni najmanj 2 leti.
Kronični bronhitis (z izbrisom)- je posledica posledic preloženega akutnega izbrisanega bronhiolitisa. McLeodov sindrom (enostranska "prevelika preglednost" pljuč) je ena od različic te bolezni.
Merila za diagnozo kroničnega bronhitisa (z izbrisom)- dihalna odpoved različne resnosti, vztrajen krepitus in majhni mehurčasti hrošči v pljučih, povečana preglednost pljučnega tkiva med rentgenskim pregledom in močno zmanjšanje pretoka pljučne krvi v prizadetih delih pljuč med scintigrafskim pregledom.
Pljučnica (klasifikacijska in diagnostična merila)
Skupna diagnostična merila za pljučnico so klinična slika in značilni radiološki znaki. Ta pristop k diagnozi je priznala večina raziskovalcev, podprli so ga strokovnjaki SZO in je bil podlaga za razvoj X revizije mednarodne klasifikacije bolezni in vzrokov smrti (ICD IX (1975) in X revizije (1992); WHO, 1990).
Za morfološko potrditev diagnoze pljučnice so obvezne manifestacije akutnega infekcijskega vnetja terminalnih dihalnih območij pljuč in prisotnost eksudata v alveolah.
Pljučnica je akutna nalezljiva in vnetna pljučna bolezen s prevladujočo lezijo dihalnih delov in obvezno prisotnostjo intraalveolarne eksudacije (ICD IX (1975) in X (1992)).
V klinični praksi je za diagnozo pljučnice treba uporabiti "zlati standard" (SV Rachinsky, VK Tatochenko. 1987; WHO, 1990).
"Zlati standard" za diagnostiko pljučnice.
Pljučnica je akutna nalezljiva in vnetna pljučna bolezen, ki se diagnosticira ne le s sindromom motenj dihanja in fizikalnimi podatki, temveč tudi z infiltracijskimi, žariščnimi ali segmentnimi spremembami na radiogramu.
Ta diagnostična merila omogočajo jasno razlikovanje pljučnice od številnih vnetnih bolezni bronhopulmonalnega sistema, pri katerih se na rentgenskem pregledu odkrijejo difuzne in ne žariščne ali infiltrativne spremembe v pljučih (S. V. Rachinsky, V. K. Tatochenko, 1987).
Večina raziskovalcev meni, da je najbolj optimalno merilo za razvrstitev pljučnice etiološko načelo njene konstrukcije. Vendar pomanjkanje mikrobiološke ekspresne diagnostike, ki je na voljo za široko prakso, ne omogoča gradnje klasifikacije strogo glede na etiološki dejavnik. Rezultati multicentričnih epidemioloških in mikrobioloških študij za ugotavljanje etiologije okužb dihal so omogočili identifikacijo najpogostejših povzročiteljev nekaterih oblik pljučnice in stopnje njihove protibakterijske odpornosti pri različnih starostnih in klimatogeografskih populacijah pri otrocih. To z veliko verjetnostjo omogoča oceno najpogostejših potencialnih patogenov, stopnje njihove občutljivosti na antibiotike, odvisno od epidemioloških značilnosti in kliničnih variant okužb dihal, vključno s pljučnico. Tako je bilo ugotovljeno, da je etiologija pljučnice odvisna od tega, kje in kako je prišlo do okužbe, pa tudi od starosti bolnega otroka. Opozoriti je treba, da so v primeru "domačih" (ambulantnih) pogojev okužbe najpogostejši etiološki dejavniki pljučnice, odvisno od starosti, lahko pnevmokok, Haemophilus influenzae, mikoplazma in moraksela. Medtem ko so v bolnišničnih (bolnišničnih) okužbah povzročitelji pljučnice pogosteje stafilokoki in bacilarna flora (Escherichia coli in Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella itd.).
Ti dejavniki se odražajo v novi klasifikaciji pljučnice (preglednica 1).
Ob upoštevanju predstavljenih epidemioloških meril za razvrstitev pljučnice lahko zdravnik z večjo stopnjo zaupanja empirično določi obseg najverjetnejših povzročiteljev pljučnice. Slednje omogoča racionalno izbiro začetnega etiotropnega zdravljenja in doseganje pozitivnega rezultata terapije, tudi če ni bakteriološke kontrole.
Patogeneza in morfološka slika vnetja pri žariščni, žariščno-konfluentni in segmentni pljučnici je neposredno povezana s primarnim infekcijskim in vnetnim procesom v bronhih. Zato se žariščne, segmentne in žariščno-konfluentne variante vnetja pljučnega tkiva imenujejo bronhopneumonija. To so najpogostejše oblike pljučnice v otroštvu.
Krupna pljučnica se diagnosticira v prisotnosti tipične klinike za pnevmokokno pljučnico (akutni začetek z značilnimi fizičnimi spremembami in cikličnim tokom, redka nagnjenost k uničenju) in homogeno lobarno ali sublobarno infiltracijo na rentgenski sliki. Pri majhnih otrocih je lahko značilna klinična slika posledica poškodbe ne celotnega pljučnega režnja, ampak le več segmentov (V. K. Tatochenko,
1987). Akademik G.N. Speransky je menil, da je prisotnost tipične slike krupne pljučnice pri majhnem otroku odraz "stopnje zrelosti odziva (odpornosti)" njegovega telesa. Trenutno je zaradi široke in pravočasne uporabe antibakterijskih sredstev za okužbe dihal krupna pljučnica redka varianta infekcijskega vnetja pljučnega tkiva (A.B. Kaukainen et al., 1990).
Tabela 1.
Razvrstitev pljučnice (na podlagi rezultatov simpozija pediatričnih pulmologov Rusije in sestanka Problemske komisije za pediatrično pulmologijo in dedne deterministične pljučne bolezni Znanstveno -medicinskega sveta Ministrstva za zdravje Ruske federacije).
| Odvisno od pogojev okužbe:
Skupnost("Doma", ambulantno). Najpogostejši patogeni: pnevmokok, Haemophilus influenzae, mikoplazma, moraksela. Bolnišnična(bolnišnica, bolnišnična). Najpogostejši povzročitelji bolezni: Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Serration itd. Intrauterino. |
| Odvisno od morfoloških sprememb: Bronhopneumonija: Osrednja; - segmentno; - žariščno-drenažna. Krupno. Vmesni. |
| Odvisno od hitrosti ločitve pljučnega procesa:
Ostro; Dolgotrajno. |
| V odvisno od narave toka:
Nezapleteno; Zapleteno: pljučni zapleti (plevritis, uničenje, absces, pnevmotoraks, pioneumotoraks) ekstrapulmonalni zapleti (infekcijski toksični šok, diseminirana intravaskularna koagulacija, odpoved krvnega obtoka, dihalna stiska odraslih). |
Intersticijska pljučnica je tudi redka oblika lezij infekcijsko-vnetnih pljučnih lezij. Intersticijska pljučnica se nanaša na akutne lezije pljučnega tkiva s prevladujočo lezijo intersticija. Intersticijsko pljučnico praviloma povzročajo pnevmociste, znotrajcelični mikroorganizmi in glive.
Glede na hitrost razrešitve pljučnega procesa ločimo akutni in dolgotrajni potek pljučnice. Če je v šestih tednih prišlo do obratnega razvoja (razrešitve) vnetnih sprememb v pljučih, se potek pljučnice šteje za akutnega. Dolgotrajna pljučnica vključuje tiste oblike, pri katerih klinični in instrumentalni znaki pljučnega procesa trajajo 1,5 do 8 mesecev od začetka bolezni.
Etiološka struktura akutnih nalezljivih bolezni zgornjih dihal pri otrocih in taktika izbire racionalne etiotropne terapije
Etiološka struktura akutnih nalezljivih bolezni zgornjih dihal pri otrocih
Med etiološkimi dejavniki akutnih nalezljivih bolezni zgornjih dihalnih poti vodilno mesto zasedajo virusi (v 95% primerov) (V. K. Tatochenko, 1987). Poleg tega med akutnimi respiratornimi virusnimi okužbami (ARVI) pri otrocih prevladujejo bolezni brez gripe etiologije (WHO, 1980). Najpogostejši vzrok ARVI pri otrocih, zlasti pri majhnih otrocih, je respiratorni sincicijski virus (PC virus) (I Orstavik et al., 1984). Okužba z mikoplazmo je povezana z do 6-10% primerov akutnih bolezni dihal pri otrocih. Opažen je bil epidemični značaj mikoplazmoze dihal z intervalom 4-8 let brez jasno izražene sezonskosti in povezanosti s klimatogeografskimi območji (R.A. Broughton, 1986; G. Peter et al., 1994).
Ugotovljen je tropizem virusnih patogenov na določene dele dihal. Tako rinovirusi in koronavirusi pogosteje povzročajo "prehlad" v obliki rinitisa in nazofaringitisa (V. K. Tatochenko, 1987; N. E. Kaue et al., 1971; J. P. Fox et al., 1975). Virusi Coxsackie pogosteje povzročajo tudi akutne bolezni nazofarinksa, medtem ko so virusi parainfluence odgovorni za razvoj stenozirajočega laringitisa in traheobronhitisa, velika večina primerov faringokonjunktivitisa pa je posledica okužbe z adenovirusom (R. E. Berman, V. C. Vaughan, 1984).
Ugotovljeno je bilo, da med akutnimi okužbami dihal, zlasti pri otrocih, ki obiskujejo ustanove za varstvo otrok, velik delež predstavljajo mešane virusno-virusne okužbe-do 7-35% (Cheshik S.G. et al., 1980). Opozoriti je treba tudi, da med akutnimi okužbami dihal obstajajo tako izolirane bakterijske kot mešane virusno-bakterijske lezije. Slednji so povezani z aktiviranjem mikrobne avtoflore v povezavi s kršitvijo pregradne funkcije dihal in zmanjšanjem obrambe telesa, pa tudi s superinfekcijo z bakterijskimi povzročitelji. Dodatek bakterijske okužbe vodi v povečanje resnosti bolezni in je lahko glavni vzrok za neugoden izid bolezni. Hkrati obstajajo tudi primarne bakterijske lezije zgornjih dihalnih poti. Tako je akutni faringitis, folikularni in lakunarni tonzilitis v več kot 15% primerov posledica izoliranega učinka beta-hemolitičnega streptokoka skupine A. 1992; CD Bluestone et al., 1994). Bulozno vnetje timpaničnega septuma (myringitis) je povezano z okužbo z mikoplazmo. Dokazana je etiološka vloga Haemophilus influenzae (tip B) pri razvoju akutnega epiglotitisa. Predstavljeni podatki o najpogostejših bakterijskih povzročiteljih akutnih okužb dihal zgornjih dihal so povzeti in predstavljeni v obliki tabele (tabela 2).
Taktika izbire racionalne etiotropne terapije za akutne nalezljive bolezni zgornjih dihal pri otrocih
Na žalost doslej ni enotnega pristopa k etiotropni terapiji virusnih okužb dihal pri otrocih. Taka zdravila, kot sta amantadin in rimantadin, ki se uspešno uporabljata pri zdravljenju gripe (še posebej učinkovita proti sevu A2) pri odraslih, so v pediatrični praksi uradno odobrena le za otroke, starejše od 7 let. Uporaba ribavirina, učinkovitega viricidnega zdravila proti okužbi z RS in virusi gripe, je možna le v bolnišnici s specializirano enoto za intenzivno nego.
Levkocitni interferon se od konca 70. let našega stoletja za preprečevanje in zdravljenje začetnih manifestacij akutnih respiratornih virusnih okužb pri otrocih pogosto uporablja za intranazalno ali inhalacijsko uporabo (AB Kornienko et al., 1980; LV Feklisova et al. al., 1982 itd.). V zadnjih letih se je na domačem farmacevtskem trgu pojavil rekombinantni interferon alfa-2b za rektalno uporabo (viferon), ki potencialno širi terapevtske možnosti pri zdravljenju ARVI pri otrocih.
Tabela 2.
Glavni bakterijski povzročitelji akutnih bolezni zgornjih dihal pri otrocih.
Empirična izbira začetne etiotropne terapije za akutne bakterijske bolezni zgornjih dihal pri otrocih
Nekatere oblike okužb dihal (tonzilitis, faringitis, gnojni sinusitis in vnetje srednjega ušesa) ali razvoj bakterijskih zapletov ARVI zahtevajo obvezno in pravočasno vključitev antibiotične terapije v kompleks terapevtskih ukrepov. Pravočasna in ustrezna etiotropna terapija angine, faringitisa in poslabšanja kroničnega tonzilitisa pri otrocih z dedno nagnjenostjo k revmatičnim boleznim lahko zmanjša tveganje za razvoj revmatizma (N.A. Belokon, 1987). Racionalna izbira začetka antibiotične terapije za gnojni sinusitis in vnetje srednjega ušesa omogoča preprečevanje tako groznih zapletov, kot so mastoiditis, bakteriemija in meningitis (G.S. Giebink et al., 1991).
Osnovna načela izbire in taktike začetka antibiotične terapije pri zdravljenju bakterijskih okužb zgornjih dihal pri otrocih so predstavljena v tabeli 3.
Opozoriti je treba, da se lahko izbira začetne etiotropne terapije razlikuje glede na epidemiološke značilnosti, naravo patogena, klinično obliko bolezni in ozadje otroka. Tabela 3 povzema splošno sprejete, sporazumne smernice za racionalno
Tabela 3.
Načela izbire in taktike začetne etiotropne terapije za blage in zmerne klinične oblike bakterijskih okužb zgornjih dihal pri otrocih
| Klinika. opcije | Glavni patogeni | Izbrana zdravila | Alternativna zdravila |
| Faringitis | Streptococcus pyogenes (p-hemolit, skupina A) | ||
| Angina | Streptococcus pyogenes (| 3-hemolit, skupina A) | Naravni penicilin (peroralne oblike) | V primeru alergije na beta-l dejanja AB: makrolidi ali TMP / CM |
| Sinusitis | Streptococcus pneumoniae; Haemophilus Influenzae; Moraxella; catarrhalis. | ||
| Akutni otitis media | Streptococcus pneumoniae; Haemophilus Influenzae; Moraxella catarrhalis. | "Zaščiteni" polsintetični penicilini (peroralne oblike) ali 2P cefalosporini (peroralne oblike) | Za alergijo na beta-laktamska protitelesa: TMP / CM ali makrolidi + sulfisoksazol |
Opozoriti je treba, da se lahko izbira začetne etiotropne terapije razlikuje glede na epidemiološke značilnosti, naravo patogena, klinično obliko bolezni in ozadje otroka. Tabela 3 povzema splošno sprejete, soglasne smernice za racionalno zdravljenje z antibiotiki za okužbe zgornjih dihal. V stolpcu "zdravila po izbiri" so navedena antibakterijska sredstva, katerih uporaba je najbolj racionalna za te klinične variante okužb dihal. V stolpcu "alternativna zdravila" so predstavljena antibakterijska sredstva, ki se lahko štejejo za "izhodiščna" za navedene nozološke oblike, če jemanje "zdravil izbire" iz kakršnega koli razloga nemogoče (intoleranca, alergija na zdravila te skupine, odsotnost v lekarniški mreži itd.).).
Antibiotsko zdravljenje angine in faringitisa pri otrocih ambulantno Empirična izbira začetka etiotropne terapije za bakterijsko vnetje zgornjih dihalnih poti, tako kot druge nalezljive bolezni dihal pri otrocih, temelji na zanesljivih podatkih iz multicentričnih populacijskih študij za določitev glavnih mikrobnih patogenov in njihove odpornosti proti antibakterijskim zdravilom.
Beta -hemolitični streptokok skupine A - glavni povzročitelj tonzilitisa in faringitisa - še naprej ohranja visoko občutljivost na naravne beta -laktamske antibiotike. To nam omogoča, da naravne peniciline priporočamo kot zdravila za te bolezni in poslabšanje kroničnega tonzilitisa. V tem primeru je v blagih in zmernih primerih priporočljivo predpisati peniciline za peroralno dajanje. Kontraindikacije za imenovanje penicilinov so anamnestični podatki o alergijskih reakcijah na beta-laktamske antibiotike (za vse, ne le za peniciline). V tem primeru so makrolidi in biseptol (trimetoprim / sulfametoksazol (TMP / CM)) zdravila izbire.
Tabela 4 prikazuje taktiko začetka etiotropne terapije za blage in zmerne oblike faringitisa in tonzilitisa pri otrocih. Glavne skupine zdravil so označene z velikimi, podčrtanimi črkami. Navedena so tudi mednarodna imena nekaterih najbolj značilnih zdravil iz vsake predstavljene skupine antibakterijskih učinkovin. Mednarodna imena zdravilnih učinkovin so navedena v poševnem tisku. Odmerki in načini dajanja so navedeni pod mednarodnimi imeni zdravil. V oklepajih so pod imenom (farmakološka skupina (v majhnem ležečem tisku)) navedena trgovska imena nekaterih najpogosteje uporabljenih zdravil.
Antibiotska terapija sinusitisa in akutnega vnetja srednjega ušesa pri otrocih.
Podatki o razvoju odpornosti na antibiotike glavnih povzročiteljev gnojnega sinusitisa in vnetja srednjega ušesa (pnevmokok, hemofilni bacil in moraksela) so videti zaskrbljujoči (J. O. Klein., 1993; R. Cohen, 1997). Poročila, ki so se pojavila v zgodnjih 80. letih tega stoletja o povečanju pogostosti izolacije sevov, odpornih proti penicilinu Streptococcus pneumoniae, so bila dodatno potrjena z zmanjšanjem klinične učinkovitosti tradicionalno uporabljenih penicilinov, makrolidov in sulfonamidov pri pnevmokoknih okužbah (KR Klugman et al., 1986; Wust J. Et al., 1987 itd.). Stopnja povečanja odpornosti na antibiotike pri glavnih povzročiteljih bakterijskih okužb dihal pri otrocih je še posebej zaskrbljujoča. Tako je bilo v 10-letnem obdobju (od 1984 do 1994) v skandinavskih državah, Veliki Britaniji, Španiji, Franciji opaziti povečanje deleža sevov pnevmokokov, odpornih proti penicilinu, z 1,5-3% na 32-55% ( P. Geslin, 1995; R. Cohen, 1997). Ugotovljeno je bilo tudi, da več kot 90% sevov Moraxella in več kot 20% sevov Haemophilus influenzae proizvaja beta-laktamazo (penicilinazo). V preglednici 5 so predstavljeni posplošeni podatki o pogostosti izolacije sevov, ki proizvajajo beta-laktamazo, med glavnimi povzročitelji bakterijskih okužb zgornjih dihal pri otrocih.
Tabela 4.
Začetna etiotropna terapija za blage in zmerne oblike faringitisa in tonzilitisa pri otrocih (zdravila AB za peroralno dajanje)
| Klinične možnosti | Glavni patogeni | Izbrana zdravila | Alternativna zdravila |
| Faringitis | Streptococcus | Naravna | Makrolidi *. |
| Angina | pyogenes | penicilini | (eritromicin, makro- |
| (P-hemolit. | (V-penicilin, | pero, klatsid, sumamed, | |
| Skupina A) | črne koze, cliacil, | rulid). | |
| z megacillin vzkliknjenim, | Eritromicin ** | ||
| fenoksimetil pero- | Dnevni odmerek: 30-50 | ||
| cillin) | mg / kg, | ||
| Fenoksi metil l pero | Množica - 4 rublje. na dan | ||
| cillin Daily | Tečaj je 7-10 dni. | ||
| odmerek: do 10 let - 50- | Midekamicin | ||
| 100 tisoč enot / kg, | Dnevni odmerek 30-50 | ||
| starejši od 10 let - 3 | mg / kg, množica 2-3 r. | ||
| milijonov enot na dan. | na dan. Tečaj 7-10 | ||
| Večkratnost sprejema | dni oz | ||
| 4-6 krat na dan za 1 | TPM / CM (biseptol). | ||
| uro pred obroki ali h / z 2 | Dnevni odmerek: 6-8 | ||
| ure po jedi. | mg / kg za TMP. | ||
| Tečaj je 5-10 dni. | Večkratnost sprejema - 2 | ||
| enkrat na dan. TO | |||
| Tečaj - 5-6 dni |
* zdravila, ki predstavljajo makrolide v tabeli, so izbrana kot najbolj značilna za različne kemijske podskupine (14; 15; 16-členski) makrolidni antibiotiki;
** - eritromicin v povezavi s trenutno razpoložljivimi "novimi" makrolidnimi zdravili, ki manj pogosto povzročajo neželene učinke, ni priporočljiv za uporabo pri otrocih zgodnje in predšolske starosti.
Podatke iz preglednic 2 in 5 je treba upoštevati pri začetku izbire antibiotične terapije za akutni vnetje srednjega ušesa in sinusitis. V tem primeru je treba izbrati zdravila s širokim spektrom protibakterijskega delovanja (sposobnost zatiranja tako gram -pozitivnih - pnevmokokov in piogenih streptokokov ter pra -negativnih patogenov - Haemophilus influenzae in moraksela) in odpornih proti učinki bakterijskih beta-paktamov. Zato se šteje za upravičeno sklicevanje na zdravila prve izbire (zdravila izbire) za zdravljenje akutnega vnetja srednjega ušesa in sinusitisa kot polsintetičnih penicilinov, "zaščitenih" pred zaviralnimi učinki β-laktamaz in cefalosporinov druge generacije. Hkrati so se v zadnjem času v arzenalu zdravnikov pojavile zelo učinkovite oblike antibakterijskih zdravil za peroralno dajanje. Prav njim bi morali dati prednost pri zdravljenju blagih in zmernih oblik sinusitisa in akutnega vnetja srednjega ušesa ambulantno.
Tabela 5.
Pogostost izolacije sevov, ki proizvajajo beta-laktamazo, med glavnimi povzročitelji bakterijskih okužb zgornjih dihal pri otrocih (%) *
* - vložena Rdeča knjiga, 1994: J.P. Sanford, 1994; P. Geslin. 1995; R. Cohen. 1997.
Med ustnimi oblikami "zaščitenih" polsintetičnih penicilinov je bolj racionalno uporabiti tiste kombinacije, ki vključujejo amoksicilin. Amoksicilin je aktivni presnovek ampicilina z enakim spektrom protibakterijskega delovanja, vendar veliko bolj aktiven kot njegov predhodnik - 5-7 -krat (Yu.B. Belousov, V.V. Omelyanovskiy, 1996; J.O. Klein., 1993). Prednosti amoksicilina pred ampicilinom so povzete v tabeli 6.
Tabela 6.
Primerjalne značilnosti amoksicilina in ampicilina *
* - prilagojeno iz "Klinične farmakologije dihalnih bolezni" (YB Belousov, VV Omelyanovskiy, 1996).
Uporaba kombinacije amoksicilina s snovmi, ki ga "ščitijo" pred zaviralnim učinkom bakterijskih beta-laktamaz, lahko znatno razširi spekter antibakterijskega delovanja zdravila. To je posledica dejstva, da amoksicilin, "zaščiten" pred delovanjem bakterijskih encimov, ohrani svojo baktericidno aktivnost proti sevom, odpornim proti penicilinu. Glede na podatke o pogostosti odkrivanja sevov, ki proizvajajo beta-laktamazo, med glavnimi povzročitelji okužbe dihal pri otrocih (preglednica 5), postane jasen praktični pomen uporabe "zaščitenih" penicilinov. Klavulanska kislina in sulbaktam se uporabljata kot "zaščita" polsintetičnih penicilinov pred zaviralnim učinkom beta-l aktamazyja. Najpogosteje uporabljena kombinacija amoksicilina s klavulansko kislino (augmentin, amoksiklav, klavocin, moksiklav) in ampicilina s sulbaktamom (sulbacin, unazin). Manj pogosto se uporablja kombinacija dveh polsintetičnih penicilinov, od katerih je eden odporen na beta-laktamazo (ampicilin + oksacilin (ampioks) ali amoksicilin + kloksacilin (klonak-x)).
Peroralni cefalosporini druge generacije (CP-2p) se lahko uporabljajo tudi kot zdravila izbire. Slednji imajo baktericidni učinek na glavne povzročitelje okužb dihal. V primerjavi s cefalosporini prve generacije so veliko bolj aktivni proti pnevmokokom in Haemophilus influenzae, so bolj odporni na β-laktamazo in imajo dobro biološko uporabnost (Yu.B. Belousov, V.V. Omelyanovskiy, 1996; S. V. Sidorenko, 1997). Med to skupino protibakterijskih zdravil si zaslužijo pozornost cefuroksim aksetil (zinnat in analogi) in cefaklor (ceclor in njegovi analogi). Treba je opozoriti, da ima cefuroksim v primerjavi s cefaklorom izrazitejšo aktivnost proti glavnim povzročiteljem okužb zgornjih dihal, vključno s sevi, odpornimi proti penicilinu in ampicilinu (J. Bauenrfiend, 1990). Hkrati so pri uporabi cefaklora neželeni učinki v obliki dispepsije manj pogosti (W. Feldman et al., 1990). Pri uporabi cefuroksima pri zdravljenju hudih oblik bolezni je možno uporabiti tako imenovano "stopenjsko" (stopnjevano) terapijo. Hkrati se v obdobju hude toksikoze cefuroksim predpisuje parenteralno (zinacef), z zmanjšanjem intenzivnosti nalezljivih in vnetnih manifestacij pa se terapija nadaljuje s peroralno obliko zdravila (zinnat). Treba je opozoriti, da čeprav nekateri avtorji priporočajo uporabo cefuroksima kot alternativo penicilinom v prisotnosti alergij nanje (Yu.B. Belousov, V.V., 1994).
V primerih, ko je uporaba (5-laktamskih antibiotikov kot "zdravil izbire" kontraindicirana (intoleranca, alergija na zdravila te skupine, navzkrižna alergija na derivate beta-laktama itd.) Ali je iz drugih razlogov nemogoča zdravljenje sinusitisa in akutnega vnetja srednjega ušesa se lahko začne z biseptolom (TMP / CM) ali manj racionalno s kombinacijo makrolidov s sulfisoksazolom (tabela 3).
Tabela 7 prikazuje podatke o izbiri in značilnostih začetka antibiotične terapije za blage in zmerne oblike sinusitisa in akutnega vnetja srednjega ušesa pri otrocih.
Tabela 7.
Taktika izbire začetne etiotropne terapije za blage in zmerne oblike sinusitisa in akutnega vnetja srednjega ušesa pri otrocih (peroralne oblike zdravil AB) *
| KLINIKA opcije |
Glavni patogeni | Izbrana zdravila | Alternativna zdravila |
| Sinusitis | Streptococcus | Amoksicilin + | Če ste alergični na |
| Pikantno | pljučnica- | klavulanska kislina | beta-laktam |
| povprečje | Haemophilus | Dnevni odmerek: (izračunano po | AB: TMP / SM |
| otitis | influenzae | amoksicilin): - največ 2 | (Biseptol) |
| Moraxella | leta - 20 mg / kg, 2-5 let - 375 | Dnevni odmerek | |
| catarralis | mg / dan, 5-1 Oleg -750mg / dan, | 6-8 mg / kg | |
| > 10 let - 750 mg - 1 g / dan. | TMP. | ||
| Pogostost sprejema je 3 rublje. itd. | Množica | ||
| Tečaj 5-14 dni oz | sprejem 2 -krat | ||
| Cefuroksim aksetil | dnevi | ||
| Dnevni odmerek: do 2 leti - | Tečaj 5-6 dni | ||
| 250 mg / dan,> 2 leti - 500 | ali | ||
| mg / kg. Večkratnost sprejema 2 | Makrolidi + | ||
| R. v z. 7 -dnevni tečaj oz | Sulfiksazol | ||
| Cefaclor | |||
| Dnevni odmerek: 20-40 mg / kg. | |||
| Pogostost sprejema je 2 rubljev. v | |||
| dan. Tečaj je 7 dni. |
Zdravljenje blagih in zmernih oblik nalezljivih bolezni zgornjih dihal se lahko izvaja ambulantno. V tem primeru je treba dati prednost peroralnim oblikam antibakterijskih zdravil. Slednje je povezano z visoko učinkovitostjo, dobro biološko uporabnostjo in toleranco, redkim razvojem neželenih učinkov in ustrezno skladnostjo s sodobnimi antibakterijskimi zdravili. Otroke s hudimi kliničnimi različicami okužb dihal je treba zdraviti v bolnišničnem okolju. Izbira etiotropne terapije v tem primeru je določena glede na klinične in epidemiološke značilnosti bolezni ter ob obveznem upoštevanju ambulantnega antibakterijskega zdravljenja.
Načela in taktike etiotropne terapije bakterijskih okužb zgornjih dihal pri otrocih, predstavljena v tem poglavju in povzeta v obliki tabele (tabela 3), so splošno sprejeta. Hkrati obstajajo nova in obetavna, še ne splošno znana zdravila za zdravljenje bakterijskih okužb dihal. Primer je bakteriostatski antibiotik fusafunzhin, ki se v obliki monodisperzne nehigroskopske aerosolne oblike (bioparox) uspešno uporablja za lokalno zdravljenje faringitisa, poslabšanja kroničnega tonzilitisa in rinitisa pri otrocih (G. L. Balyasinskaya, 1998).
Etiološka struktura akutnih nalezljivih bolezni spodnjih dihal pri otrocih in taktika izbire racionalne etiotropne terapije
Etiologija "domačih" nalezljivih bolezni spodnjih dihal pri otrocih
Med boleznimi spodnjih dihal razlikujemo klinične oblike, kot so traheitis, traheobronhitis, bronhitis in pljučnica.
Etiološki dejavniki okužb spodnjih dihal so pogosteje virusno-virusna in virusno-bakterijska združenja, pa tudi glivični in znotrajcelični patogeni. Virusna okužba je najpogostejši vzrok traheitisa, traheobronhitisa in bronhitisa. Medtem ko je pljučnica bolj značilna za mešano virusno-bakterijsko okužbo. Hkrati velja, da je »sprožilna« vloga virusnih povzročiteljev v patogenezi pljučnice nesporna in dolgo dokazana (Yu. F. Dombrovskaya, 1951; NA Maksimovich, 1959; ME Sukhareva, 1962 itd.). Aktivacija bakterijske flore in superinfekcija pri ARVI sta povezana s kršitvijo pregradne funkcije dihal in zmanjšanjem telesne odpornosti (Cheshik S.G. et al., 1980). Virusna sredstva, ki motijo celovitost in funkcionalno aktivnost ciliarnega epitelija in alveolarne pregrade, vodijo v "izpostavljenost" receptorjev celic bazalne plasti sluznice in zaviranje dejavnikov lokalne imunosti dihalnih poti (VV Botvinyeva, 1982; VK Tatochenko, 1987 in 1994) ... Hkrati se zmanjšuje funkcionalna aktivnost in neravnovesje sistemske imunosti (zatiranje povezave T-celic, di-imunoglobulinemija, visoka občutljivost levkocitov na antigene bakterij in mikoplazme, izkrivljanje fagocitnih funkcij itd.) ( OI Pikuza et al., 1980; L. V. Feklisova et al., 1982; V. P. Buyko, 1984; RC Welliver et al., 1982). Vse to ustvarja predpogoje za superinfekcijo ali aktivacijo pnevmotropne avtoflore in razvoj bakterijskih zapletov sedanjega ARVI. Hkrati sta traheobronhitis in bronhitis, zapletena z dodatkom bakterijske flore, klinično težja in dolgotrajnejša. Bakterijski traheobronhitis in bronhitis ambulantno pogosteje povzročajo pnevmokoki in drugi streptokoki ter Haemophilus influenzae in moraxella. V zadnjih letih se je pomen znotrajceličnih patogenov (klamidija, mikoplazma, legionela) povečal pri razvoju okužb spodnjih dihal (GA Samsygina et al., 1996).
Indikacije za rentgenski pregled otrok z akutnimi boleznimi dihal
Vključitev obvezne rentgenske potrditve pljučnice v "zlati standard" diagnoze omogoča diagnosticiranje bolezni v zgodnjih fazah patološkega procesa in s pravočasnim predpisovanjem ciljno usmerjene etiopatogenetske terapije znatno izboljša njeno prognozo. Če sumite na razvoj pljučnice pri otrocih z akutnimi okužbami dihal, je prikazan rentgenski pregled prsnega koša.
Indikacije za rentgenski pregled
Indikacija za imenovanje rentgenskega pregleda je prisotnost vsaj enega od naslednjih dejavnikov pri otroku s kašljem, vročinskim 2-3 dni;
Dispneja;
- cianoza;
- hudi simptomi zastrupitve;
- značilne auskultacijske ali tolkalne spremembe (zlasti asimetrična lokalizacija).
Antibiotsko zdravljenje okužb spodnjih dihal pri otrocih
V veliki večini primerov ima akutni bronhitis pri otrocih virusno etiologijo. Zato praviloma antibiotična terapija pri zdravljenju nezapletenih oblik okužb dihal spodnjih dihal ni indicirana. Profilaktična uporaba antibiotikov za ARVI s simptomi bronhitisa ne skrajša trajanja bolezni in ne zmanjša pojavnosti bakterijskih zapletov (R. E. Behrman, 1983). Uporaba samo simptomatskih sredstev pri zdravljenju otrok z nezapletenimi oblikami akutnega bronhitisa spremlja visoka terapevtska učinkovitost (V. K. Tatochenko et al., 1984).
Antibakterijsko zdravljenje okužb dihal spodnjih dihal pri otrocih je indicirano le, če imajo žarišča bakterijskega vnetja (gnojni vnetje srednjega ušesa, sinusitis, tonzilitis), hude simptome zastrupitve, dolgotrajno - več kot 2-3 dni - vročinsko vročino, kot pa tudi hematološke spremembe (nevtrofilna levkocitoza), ki ne omogočajo izključitve bakterijske geneze bolezni. G.A. Samsygina (1997) meni, da je treba pri majhnih otrocih antibakterijska zdravila uporabljati tudi v kompleksni terapiji obstruktivnega sindroma. Strogo upoštevanje zgornjih indikacij bo močno zmanjšalo neupravičeno uporabo antibakterijskih sredstev pri nezapletenih oblikah akutnega bronhitisa pri otrocih. Slednje je zelo pomembno, saj je eden od razlogov za rast odpornosti na antibiotike pri bakterijah razširjena in nenadzorovana uporaba antibiotikov za akutne okužbe dihal. Tako bo strogo upravičeno zmanjšanje uporabe antibakterijskih zdravil pri nezapletenih oblikah akutnega bronhitisa zmanjšalo pojavnost sevov glavnih pnevmotropnih patogenov, odpornih na antibiotike.
V primerih, ko obstajajo indikacije za imenovanje antibiotične terapije, je treba izbrati začetno zdravilo, pri čemer se je treba osredotočiti na domnevno etiologijo patogena. Bakterijski traheobronhitis in bronhitis doma pogosto povzročajo streptokoki (predvsem pnevmokoki), Haemophilus influenzae in moraksela. Glede na znatno pogostnost sevov, ki proizvajajo beta-laktamazo, med temi patogeni (tabela 5), je priporočljivo za začetek zdravljenja uporabiti "zaščitene" peniciline, cefalosporine druge generacije, TMP / CM.
Upoštevati je treba tudi povečano vlogo znotrajceličnih patogenov (mikoplazme, klamidije itd.) Pri etiologiji okužbe spodnjih dihal. Pomanjkanje terapevtskega učinka pri uporabi začetne terapije z antibiotiki in v 2-3 dneh je lahko posledica atipičnih patogenov. V tem primeru je treba makrolide obravnavati kot zdravila izbire. Pri odločanju o uporabi makrolidov pri majhnih otrocih imajo prednost polsintetični 14-členski (roksitromicin, klaritromicin itd.), 15-členski (azitromicin) in 16-členski
Pri otrocih, starih od 3-6 mesecev do 5 let, "domačo" pljučnico pogosteje povzročajo pnevmokok in Haemophilus influenzae. Medtem ko so pri otrocih, starejših od 5 let, glavni povzročitelji pnevmokok, mikoplazma in redkeje hemofilni bacil (tabela 9).
Za zadnja leta je značilno povečanje vloge znotrajceličnih patogenov pri razvoju ambulantne pljučnice. Na 7. evropskem kongresu za klinično mikrobiologijo in nalezljive bolezni (1995) so posebno pozornost namenili problemu mikoplazmatske pljučnice pri otrocih, ki so zboleli doma. V prospektivni študiji otrok s pljučnico, pridobljeno v skupnosti, je bilo ugotovljeno, da je najpogostejši vzrok infekcijske pljučnice pri starejših šolarjih poleg pnevmokoka tudi mikoplazma (do 40%). Številne študije, predstavljene na kongresu, so se osredotočile na pojav mikoplazmatske pljučnice pri otrocih, mlajših od 5 let. To dejstvo si zasluži posebno pozornost, saj je bilo prej mišljeno, da je mikoplazma izredno redek povzročitelj pljučnice pri otrocih v zgodnji in predšolski dobi (do 2%) (NM Foy et al., 1979).
Spremembe etiološke strukture pljučnice zaradi povečanja deleža znotrajceličnih patogenov (mikoplazma, klamidija itd.) Zahtevajo spremembo strategije in taktike etiotropne terapije.
Taktika antibiotične terapije za "domačo" pljučnico pri otrocih
Pravočasno in ciljno etiotropno zdravljenje pljučnice v veliki meri določa prognozo bolezni. Toda ambulantno bo bakteriološka ekspresna diagnostika očitno ostala problematična raziskovalna metoda še mnogo let. Zato mora zdravnik, ki empirično izbere začetno zdravljenje z antibiotiki, glede na starost in epidemiološko stanje upoštevati potencialne patogene in njihovo občutljivost na protimikrobna sredstva.
Tabela 9.
Etiološka struktura pljučnice, pridobljene v skupnosti, pri otrocih, odvisno od starosti (posplošeni podatki)
Glede na to, da ima etiološka struktura pljučnice pri otrocih različnih starosti svoje značilnosti, je priporočljivo razmisliti o taktiki izbire začetka zdravljenja z antibiotiki posebej za vsako starostno skupino.
Izbira začetka antibiotične terapije za domačo pljučnico pri otrocih, starih od 6 mesecev do 5 let
Pri novorojenčkih in otrocih v prvi polovici življenja je pljučnica pogostejša pri nedonošenčkih, pri otrocih, ki so imeli intrapartalno aspiracijo, zadušitev, intubacijo sapnika in mehansko ventilacijo ter druga patološka stanja v obdobju novorojenčka, ki so zahtevala širokospektralno antibiotično terapijo in podaljšano bivanje v bolnišnici. Slednje določa značilnosti okužbe pri tej kategoriji otrok. Okužbi s floro rojstnega kanala je dodana še kontaminacija z bolnišničnimi sevi mikroorganizmov, pogosto polirezistentnih na antibakterijska sredstva. Posebnosti etiološke strukture pljučnice pri teh otrocih je širina spektra vzročno pomembnih mikrobnih patogenov (streptokoki skupine B in D, stafilokoki, bacilarna flora, virusi, znotrajcelični patogeni itd.).
Razvoj pljučnice pri otrocih v prvih tednih in mesecih življenja skoraj vedno zahteva opazovanje in zdravljenje v bolnišnici. Obvezna hospitalizacija otrok te starostne skupine s pljučnico je povezana s potrebo po stalnem dinamičnem spremljanju njihovega kliničnega stanja. To je posledica velikega tveganja hitrega napredovanja pljučnice in razvoja zapletov pri otrocih v prvih mesecih življenja. Slednje je povezano s posebnostmi njihove okužbe, morfofunkcionalnim stanjem in prehodno nezrelostjo organov in sistemov.
Še enkrat je treba poudariti, da je treba zdravljenje otrok v prvih tednih in mesecih življenja s pljučnico izvajati v bolnišničnem okolju. V tem primeru se etiotropna terapija izvaja z antibakterijskimi zdravili širokega spektra delovanja. Osnovna načela in značilnosti zdravljenja otrok s pljučnico te starostne skupine ter taktika izbire začetne kombinacije antibakterijskih zdravil zahtevajo posebno in ločeno analizo, ki pa ni vključena v vrsto vprašanj, ki jih obravnava ta vodnik. Za poglobljeno in podrobno preučevanje tega problema se je treba obrniti na monografije "Antibiotiki in vitamini pri zdravljenju novorojenčkov" N.P. Šabalov, I.V. Markov, 1993) in "Pljučnica pri otrocih" (uredila prof. Kaganov S.Y. in akademik Veltischev Yu.E., 1995).
"Domačo" pljučnico pri otrocih zgodnje in predšolske starosti pogosteje povzročata pnevmokok in Haemophilus influenzae. Hkrati se proizvede do 1/3 sevov teh patogenov (5-laktamaze in so zato odporne na naravne in polsintetične peniciline. Zato, če sumimo na pnevmokok ali Haemophilus influenzae kot etiološke dejavnike pljučnice, priporočljivo je predpisati tista antibakterijska zdravila, ki niso uničena (3 -laktamaze ("zaščiteni" penicilini, cefalosporini druge generacije, biseptol (TMP / CM)).
Glavni povzročitelji "domače" (v skupnosti pridobljene) pljučnice pri otrocih, starih od 6 mesecev do 5 let: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae.
Prav tako je treba opozoriti, da obstaja težnja po povečanju etiološke vloge mikoplazme. v razvoj pljučnice na domu pri otrocih, starih od 6 mesecev do 5 let. Klinične razlike pri mikoplazmični pljučnici so nespecifične. Na genezo mikoplazme pljučnice lahko sumimo s celovito analizo kliničnih značilnosti (vztrajno subfebrilno stanje, vztrajen kašelj, odsotnost tipičnih ekvivalentov pljučnice med fizičnim pregledom) in rentgenskim slikanjem (heterogena infiltracija, pogosteje 2- enostransko, asimetrično, izrazito žilno-intersticijsko komponento) slike bolezni, pa tudi pomanjkanje terapevtskega učinka v 2-3 dneh po začetku antibiotične terapije z beta-laktamskimi antibiotiki (penicilini ali cefalosporini). V teh kliničnih situacijah je priporočljivo preiti na zdravljenje z makrolidi, ki so zelo aktivni proti znotrajceličnim patogenom, tudi proti mikoplazmi.
Posebno pozornost je treba nameniti dejstvu, da nedavno pogosto in ne vedno upravičeno uporabo makrolidov v obliki začetne terapije spremlja pojav odpornih sevov mikroorganizmov. Tako je bilo ugotovljeno, da so sevi pnevmokokov, odporni na penicilin, v 41% primerov odporni na 14 in 15-členske makrolide (eritromicin, roksitromicin, klaritromicin, azitromicin) (J. Hofman et al., 1995). V manjši meri to velja za 16-členske makrolide (spiramicin, dzosamicin) (K. Klugman, W. Moser, 1996). Hkrati zmanjšanje pogostosti uporabe makrolidov vodi v obnovo občutljivosti patogenov na antibiotike te skupine (L.S. Strachunsky, S.N. Kozlov, 1998). Očitno bo upoštevanje zgornjih podatkov zmanjšalo nenadzorovano imenovanje makrolidov. Poleg tega je treba v primeru intolerance (3-laktamski antibiotiki in pomanjkanje podatkov v prid nastanku bolezni mikoplazme) obravnavati kot zdravilo za blage in zmerne oblike domače pljučnice biseptol (TMP / SM).
Etiotropno zdravljenje otrok z blagimi in zmernimi kliničnimi variantami pljučnice se lahko izvede s peroralnimi oblikami antibakterijskih zdravil. Praviloma se ob pravilni izbiri zdravila opazi pozitiven klinični učinek (normalizacija telesne temperature, zmanjšanje manifestacij zastrupitve, obratni razvoj telesnih simptomov) istočasno kot pri parenteralni uporabi antibiotikov (VK Tatochenko, 1994). Pridobljeni so prepričljivi podatki o možnosti široke uporabe peroralnih oblik antibiotikov za zdravljenje nezapletenih oblik »pljučnice ne le mikoplazme in klamidijske etiologije, ampak tudi zaradi drugih pnevmotropnih patogenov (AM Fedorov et al., 1991). Pri zmernih oblikah pljučnice s hudimi manifestacijami zastrupitve in vročinske vročine "izvajajo" postopno "(stopnjevano) etiotropno terapijo (GA. Samsygina, 1998). V tem primeru so zdravila za parenteralno dajanje antibiotikov cefuroksim (zinacef) ali kombinacijo ampicilina s sulbaktamom (unazinom). Po 2-3 dneh z zmanjšanjem simptomov zastrupitve in lajšanjem vročine se izvede prehod na peroralne oblike ustreznih zdravil:
Zinacef (cefuroksim za parenteralno dajanje) 60-100 mg / kg / dan - pri 3 i / m dajanju,
-
zinnat (peroralni cefuroksim).
Otroci, mlajši od 2 let - 125 mg 2 -krat na dan Otroci, starejši od 2 let - 250 mg 2 d. ali
Unazin (ampicilin + sulbaktam) za parenteralno dajanje 150 mg / kg / dan v 3 i / m dajanju,
- unazin (ampicilin + sulbaktam) za peroralno uporabo. Otroci s telesno maso manj kot 30 kg - 25-50 mg / kg / dan v 2 deljenih odmerkih. Otroci, ki tehtajo več kot 30 kg - 375-750 mg / dan v 2 deljenih odmerkih.
Tabela 10 prikazuje taktiko izbire empirične začetne antibiotične terapije za "domačo" pljučnico pri otrocih, starih od 6 mesecev do 5 let.
Zdravljenje blagih in zmernih oblik pljučnice pri majhnih otrocih se lahko izvaja ambulantno le, če obstaja možnost dinamičnega spremljanja otrokovega stanja (vsak dan, dokler se telesna temperatura ne normalizira in simptomi zastrupitve ne minejo), dodatne terapevtske in diagnostične ukrepe, kot zahtevajo navodila za ustanovitev "bolnišnice na domu". Upoštevati je treba socialne in življenjske razmere ter splošno kulturno in izobraževalno raven staršev ali sorodnikov, ki skrbijo za otroka. Če ni mogoče ustanoviti "domače bolnišnice" ali če je kulturna raven staršev nizka, pa tudi neugodne socialne razmere, je treba otroka hospitalizirati.
Za taktično pravilno velja nujna hospitalizacija otroka s hudimi simptomi nalezljive toksikoze in manifestacijami pljučne bolezni srca, ne glede na starost, obliko bolezni dihal in socialne razmere.
Izbira začetka antibiotične terapije za "domačo" pljučnico pri otrocih, starejših od 5 let
Analiza rezultatov številnih študij za razjasnitev etiologije akutnih okužb spodnjih dihal (tabela 9) nam omogoča, da sklepamo, da so pri otrocih, starejših od 5 let, glavni povzročitelji pljučnice pnevmokok, mikoplazma in Haemophilus influenzae.
Tabela 10.
Začetna etiotropna terapija blagih in zmernih oblik "domačih" nevmonij pri otrocih, starih od 6 mesecev do 5 let
Glavni povzročitelji "domače" (v skupnosti pridobljene) pljučnice pri otrocih, starejših od 5 let:
Streptococcus pneumoniae,
Mycoplasma pneumoniae,
Haemophilus influenzae.
Razširitev spektra možnih povzročiteljev pnevmotropne okužbe zaradi večjega etiološkega pomena mikoplazme v tej starostni skupini zahteva vključitev makrolidov v začetno terapijo z antibiotiki kot zdravila izbire (tabela 11). Hkrati pa pojav na domačem farmacevtskem trgu makrolidnega pripravka s posebnimi farmakokinetičnimi lastnostmi (azitromicin) omogoča izvajanje antibakterijske terapije lahke in zmerne "domače" pljučnice s kratkim (3-5-dnevnim) tečajem ((LS Strachunsky et al., 1998; N. Principi et al., 1994; J. Harris et al., 1996) To omogoča povečanje skladnosti terapije, zmanjšanje skupnega odmerka zdravila in tveganje za razvoj neželenih učinkov reakcije na zdravila, pa tudi znižati stroške zdravljenja (LS et al., 1998) Prekinitev zdravljenja z azitromicinom 3-5 dni od začetka zdravljenja, ko telesne manifestacije bolezni še vedno trajajo, ne sme zavajati, da ima etiotropno zdravljenje pljučnice v tkivih, kar zagotavlja dolgotrajen antibakterijski učinek (J. Williams et al., 1993). tudi pri tridnevnem zdravljenju se antibakterijski učinek azitromicina v tkivih nadaljuje še 5-7 dni (G. Foulds et al., 1993).
Zdravljenje otrok z blago in zmerno pljučnico brez pomembnih manifestacij zastrupitve in vročinske vročine se izvaja s peroralnimi oblikami antibakterijskih zdravil. V primerih, ko zmerno obliko pljučnice spremljajo hudi simptomi zastrupitve in vročinska vročina, je priporočljivo začeti terapijo s parenteralno uporabo antibiotikov (cefalosporini druge generacije (zinacef) ali "zaščiteni" polsintetični penicilini (unazin)), čemur sledi prehod na peroralno dajanje. Tako se z izboljšanjem otrokovega stanja, zmanjšanjem manifestacij zastrupitve, nagnjenostjo k normalizaciji telesne temperature izvede prehod na peroralne oblike ustreznih antibiotikov (zinacef se nadomesti z zinnatom, unazin pa za parenteralno). za peroralno dajanje se nadomesti z unazinom).
Vrednotenje učinkovitosti in trajanja antibiotične terapije za "domačo" pljučnico
Empirična izbira začetka antibiotične terapije žal ne omogoča vedno natančnega in usmerjenega delovanja na etiološko pomemben mikrobni dejavnik. Zelo pomembno je pravočasno oceniti, ali ima izbrano antibakterijsko sredstvo zaviralni učinek na povzročitelja pljučnice. Ustreznost izbire začetka antibiotične terapije se ocenjuje predvsem z dinamiko temperaturne reakcije in zmanjšanjem manifestacij zastrupitve. Klinična merila za učinkovitost antibakterijskega zdravila pri pljučnici so znižanje telesne temperature na normalno ali subfebrilno raven, izboljšanje počutja, pojav apetita, zmanjšanje hitrosti dihanja in pulza v prvih 24-48 urah po zdravljenje (AA Arova, 1988). Če zvišana telesna temperatura in simptomi zastrupitve vztrajajo v ozadju zdravljenja z antibakterijskim zdravilom 36-48 ur, je treba sklepati, da terapija nima učinka, in antibakterijsko zdravilo spremeniti v alternativno (V. K. Tatochenko, 1987).
Vektor delovanja antibakterijskih sredstev je namenjen povzročiteljem infekcijskega procesa. Antibakterijska sredstva nimajo neposrednega vpliva na procese normalizacije morfo-funkcionalnih sprememb, ki so nastale kot posledica infekcijsko-vnetnega procesa v pljučih. Zato je trajanje antibakterijske terapije določeno s časom popolnega uničenja patogena ali stopnjo njegovega zatiranja, ko se dokončna odstranitev patogena iz telesa izvede z imunološkimi mehanizmi (V. K. Tatochenko, 1994). Popolno odpravo patogena pri nezapletenem poteku pljučnice je mogoče doseči do 7-10. Dneva uporabe antibakterijskih sredstev. Zato je lahko pri nezapletenem poteku tipične pljučnice trajanje antibiotične terapije omejeno na 7-10 dni. Za pljučnico klamidijske geneze je treba zdravljenje z antibiotiki z makrolidi izvajati vsaj 14 dni (Rdeča knjiga, 1994). V tem primeru praviloma pride do popolne odstranitve patogena. Izjema je azitromicin, katerega trajanje zdravljenja je 3-5 dni.
PROTIBAKTERIJSKA DROGA, KI SE UPORABLJAJO ZA ZDRAVLJENJE DIHALNIH INFEKCIJ OTROK V AMBULATORNIH POGOJIH.
Penicilini
Naravni peroralni penicilini
Naravni peroralni penicilini ostajajo zdravila izbire pri zdravljenju okužb zgornjih dihal, kot so tonzilitis, faringitis in poslabšanje kroničnega tonzilitisa. Zmanjšanje spektra klinične uporabe naravnih penicilinov je povezano s široko razširjenostjo sevov, odpornih na peniciline, med glavnimi pnevmotropnimi patogeni.
Tabela 12.
Naravni penicilini za peroralno dajanje (registrirani so fenoksimetilpenicilinski pripravki !! znani in odobreni za uporabo v Ruski federaciji) *
| Trgovsko ime zdravila | Obrazec za sprostitev |
| Fenoksimetil penicilin | zavihek. 0,25 granulata za pripravo suspenzije (v 5 ml končne suspenzije - 125 mg fenoksimetilpenicilina) |
| Ospin | zavihek. 0,25 (0,5) zrnca za pripravo suspenzije (v 5 ml končne suspenzije - 400 000 enot fenoksimetilpenicilina) sirupa (v 5 ml sirupa - 400 000 (700 000) e fenoksimetilpenicilina) |
| V-penicilin | zavihek. Zavihek 0,25 (440.000 U). 0,5 (880.000 U) |
| Wepikombin | zavihek. 300.000 (500.000 in 1.000.000) U suspenzije (v 5 ml suspenzije - 150.000 U fenoksimetilpenicilina) kapljice za peroralno dajanje (v 1 ml kapljic - 500.000 U fenoksimetilpenicilina) |
| Kliatsil | zavihek. 1 200000 ME praška za pripravo sirupa (v 5 ml sirupa - 300000 U fenoksimetilpenicilina) |
| Megacillin je kričal | zavihek. 600.000 (1.000.000) ME granulat za pripravo suspenzije (v 5 ml suspenzije - 300.000 U fenoksimetilpenicilina) |
* - Državni register zdravil, 1996; Register zdravil Rusije 97 / 98.1997; Vidal, 1998
Zdravilna učinkovina naravnih peroralnih penicilinov je fenoksimetiapenicilin. Tabela 12 prikazuje pripravke fenoksimetilpenicilina, registrirane in odobrene za uporabo v Ruski federaciji.
Odmerki in način dajanja fenoksimetilpenicilina: Dnevni odmerek: otroci, mlajši od 10 let - 50-100 tisoč enot / kg, otroci, starejši od 10 let - 3 milijone enot na dan.
1 mg zdravila ustreza 1600 ie fenoksimetilpenicilina Pogostost dajanja - 4-6 krat na dan 1 uro pred ali h / z 2 uri po obroku. Trajanje tečaja je 5-10 dni.
Neželeni učinki. Pri uporabi fenoksimetilpenicilina so možne alergijske reakcije (urtikarija, eritem, Quinckejev edem, rinitis, konjunktivitis itd.). Stomatitis in faringitis lahko opazimo kot manifestacijo dražilnih učinkov na sluznico orofarinksa.
Kontraindikacije Preobčutljivost za peniciline.
Polsintetični penicilini širokega spektra, odporni na penicilinazo ("zaščiteni" aminopenicilini)
Med polsintetičnimi penicilini s širokim spektrom protibakterijskega delovanja se aminopenicilini pogosteje uporabljajo v pediatrični praksi za zdravljenje bakterijskih okužb dihal. Hkrati domači pediatri najpogosteje uporabljajo ampicilin. Obstaja pa bolj aktivna oblika ampicilina - amoksicilin. Amoksicilin je aktivni presnovek ampicilina in ima enak spekter protibakterijskega delovanja. V tem primeru je amoksicilin 5-7 krat aktivnejši od ampicilina. Poleg tega se amoksicilin veliko bolje absorbira iz prebavil. Stopnja absorpcije amoksicilina iz prebavil ni odvisna od vnosa in sestave hrane. Amoksicilin ustvarja tudi višje koncentracije v sputumu.
Pomembna pomanjkljivost aminopenicilinov je njihova občutljivost na učinke bakterijskih beta-laktamaz. Glede na znatno rast sevov, ki proizvajajo beta-laktamazo, med pnevmotropnimi patogeni (preglednica 5) je priporočljivo uporabljati aminopeniciline v kombinaciji s snovmi, ki zaviralno vplivajo na bakterijske beta-laktamaze. Klavulanska kislina in sulbaktam se najpogosteje uporabljata kot "zaščita" polsintetičnih penicilinov. Klavulanska kislina in sulbaktam nepovratno zavirata plazmidno kodirano beta-laktamazo (penicilinazo) in s tem znatno povečata protibakterijsko aktivnost in spekter delovanja aminopenicilinov v kombinaciji z njimi. Hkrati je treba spomniti, da je bila ugotovljena verjetnost indukcije sinteze kromosomske beta-laktamaze v bakterijah pod delovanjem klavulanske kisline.
Najpogosteje se v pediatrični praksi pri zdravljenju okužb dihal uporabljajo kombinacije amoksicilina s klavulansko kislino in ampicilina s sulbaktamom (sultamicilin) (tabela 13 in tabela 14).
Pri uporabi pripravkov amoksicilina, potenciranih s klavulansko kislino, se odmerek izračuna za amoksicilin.
Odmerki in način uporabe kombinacije amoksicilin + klavulanska kislina.
Tabela 13.
Pripravki za kombinacijo amoksicilina in klavulanske kisline, registrirani in odobreni za uporabo v Ruski federaciji *
* - Državni register zdravil, 1996; Register zdravil Rusije 97/98, 1997; Vidal, 1998.
** - vsebnost amoksicilina je predstavljena v končnih dozirnih oblikah.
Tabela 14.
Sultamicilinski pripravki * (ampicilin + sulbaktam), registrirani in odobreni za uporabo v Ruski federaciji **
* - Sultamicillin je registrirano mednarodno ime za kombinacijo učinkovin - dvojnega estra ampicilina in sulbaktama.
** - Državni register zdravil, 1996; Register zdravil Rusije 97/98. 1997: Vidal. 1998.
Dnevni odmerek (izračunan kot amoksicilin):
Otroci, mlajši od 2 let - 20 mg / kg,
- otroci, stari 2-5 let - 375 mg / dan,
- otroci, stari 5-10 let - 750 mg / dan,
- otroci, starejši od 10 let - 750 mg -1 g / dan. Pogostost sprejema - 3 w.d. Tečaj je 5-14 dni.
Neželeni učinki. Pri uporabi kombinacije amoksicilina in klavulanske kisline se lahko razvijejo alergijske reakcije. Redko - dispeptični pojavi, disfunkcija jeter (hepatitis, holestatska zlatenica), psevdomembranski kolitis.
Kontraindikacije Preobčutljivost za peniciline, cefalosporine, klavulansko kislino. Infekcijska mononukleoza.
Odmerki in način dajanja sultamicilina(kombinacija ampicilina s sulbaktamom):
Zdravljenje z sultamicilinom zmernih in hudih oblik okužb dihal, ki jih povzročajo bakterijski patogeni, se lahko izvede po "postopni" metodi. Sprva je v obdobju izrazitih manifestacij nalezljive toksikoze predpisano parenteralno dajanje zdravila, ko se stanje izboljša, preidejo na peroralno dajanje. Dnevni odmerek za parenteralno dajanje: 150 mg / kg / dan sultamicilina (kar ustreza 100 mg / kg / dan ampicilina). Pogostost intramuskularne injekcije je 3-4 krat na dan. Dnevni peroralni odmerek:
Otroci s telesno maso manj kot 30 kg - 25-50 mg / kg / dan sultamicilina,
- otroci s telesno maso nad 30 kg - 375-750 mg / dan sultamicilina. "Pogostost - 2 -krat na dan Tečaj - 5-14 dni.
Neželeni učinki. Pri uporabi kombinacije ampicilina in sulbaktama so možne alergijske reakcije, driska, slabost, bruhanje, epi-želodčne bolečine, črevesne kolike, zaspanost, slabo počutje, glavobol, redko enterokolitis in psevdomembranski kolitis.
Kontraindikacije Preobčutljivost za sestavine zdravila, intoleranca za peniciline, cefalosporine. Infekcijska mononukleoza.
Cefalosporini druge generacije
V zadnjih letih je pri zdravljenju okužb dihal pri otrocih izbira antibiotikov iz skupine cefalosporinov v korist zdravil druge generacije. To je posledica nizke aktivnosti cefalosporinov prve generacije (cefaleksin, cefadroksil, cefradin) proti Haemophilus influenzae in moraksele, pa tudi zaradi njihovega uničenja pod delovanjem večine beta-laktamaz. Za razliko od cefalosporinov prve generacije so cefalosporini druge generacije zelo aktivni proti Haemophilus influenzae in morakseli. Poleg tega so cefalosporini druge generacije bolj odporni na beta-laktamaze.
Peroralni cefalosporini druge generacije se najpogosteje uporabljajo ambulantno. Vendar pa je v primeru zmernih in hudih oblik bakterijskih okužb dihal mogoče izvesti "postopno" terapijo z ustreznimi zdravili cefalosporina 2. generacije.
Pri zdravljenju bakterijskih okužb dihal s hudimi manifestacijami zastrupitve in vročinske vročine je priporočljivo "postopno" zdravljenje z antibiotiki z uporabo cefalosporinov druge generacije. V tem primeru je zdravilo za parenteralno dajanje cefuroksim (zinacesr): zinacef (cefuroksim za parenteralno dajanje) v odmerku 60-100 mg / kg / dan - pri 3 i / m dajanju.
Po izboljšanju otrokovega stanja in zmanjšanju simptomov zastrupitve, normalizaciji temperaturne reakcije se nadaljuje protibakterijsko zdravljenje z uporabo peroralne oblike cefuroksim aksetila (zinnat).
Neželeni učinki. Pri uporabi cefaklora so možne alergijske reakcije, driska, slabost, bruhanje, omotica in glavobol. Pri uporabi cefuroksima so opaženi podobni neželeni učinki, pri čemer so pogostejše prebavne motnje. V redkih primerih se razvije psevdomembranski kolitis. Pri dolgotrajni uporabi v velikih odmerkih so možne spremembe periferne krvne slike (levkopenija, nevtropenija, trombocitopenija, hemolitična anemija).
Sulfanilamidni pripravki
Sulfanilamidna zdravila (sulfonamidi) so skupina kemoterapevtikov s širokim protimikrobnim spektrom delovanja. Sulfanilamidi so derivati amida sulfanilne kisline.
Amid sulfanilne kisline je sintetiziral P. Gelrno leta 1908. Vendar se je šele v zgodnjih tridesetih letih 20. stoletja uveljavila visoka protibakterijska učinkovitost njegovih derivatov in začela se je široka uporaba v medicinski praksi (F. Mietzsch, J. Klarer, 1932; G. Domagk, 1934; J. TrefoueletaL, 1935).
Mehanizem protimikrobnega delovanja sulfonamidov
Za normalno življenje in razmnoževanje mikroorganizmov je potrebna določena stopnja biosinteze nukleotidov, ki jo nadzirajo rastni faktorji. Bakterije ne morejo uporabljati eksogenih rastnih faktorjev (folne in dihidrofolične kisline), saj je njihova membrana neprepustna za te spojine. Za sintezo lastnih rastnih faktorjev bakterije od zunaj zajemajo predhodnik folne kisline-para-amino-benzojsko kislino (PABA). Slednji je strukturno blizu sulfa drogam. Zaradi te podobnosti mikrobne celice "pomotoma" zajamejo sulfonamide namesto PABA. Sulfanilamid, ki je vstopil v bakterijo, konkurenčno izpodriva PABA iz presnovnega cikla in moti tvorbo folne kisline in njenih predhodnikov. Slednje vodi do motenj presnovnih procesov v mikrobni celici in do izgube njenih reproduktivnih funkcij. Tako imajo sulfonamidi bakteriostatski učinek. Mehanizem protimikrobnega delovanja sulfanilamidnih zdravil temelji na blokadi sinteze folne kisline v bakterijah, čemur sledi kršitev tvorbe nukleotidov, zatiranje vitalne aktivnosti in razmnoževanje mikroorganizmov.
Sulfonamidi upravičeno veljajo za prva sodobna kemoterapevtska protimikrobna sredstva. Uporaba sulfa drog je imela pomembno vlogo pri zmanjševanju smrtnosti in resnosti različnih nalezljivih bolezni (R. J. Schnitzer, F. Hawking 1964). V zadnjih desetletjih pa so se indikacije za uporabo sulfonamidov v pediatrični praksi močno zmanjšale zaradi široke uporabe antibiotikov. Hkrati se je seznam sulfa zdravil, priporočenih za uporabo pri otrocih, znatno zmanjšal (R.E. Behrman, 1983; G. Peter, 1991). Tako se pri zdravljenju nalezljivih bolezni dihal pri vseh zdravilih, ki vsebujejo sulfa, šteje, da je uporaba samo biseptola upravičena (Belousov Yu.B., Omelyanovskiy V.V., 1996).
Biseptol (TMP / CM) je kombinirano protimikrobno zdravilo širokega spektra. Biseptol vsebuje: sulfanilamid - sulfametoksazol in derivat diaminopirimidina - trimetoprim.
Zgodovina nastanka zdravila je povezana s poskusi doseganja baktericidnega učinka pri uporabi terapevtskih odmerkov sulfonamidov.1972) Nadaljnje študije so pokazale, da so največjo protibakterijsko in terapevtsko učinkovitost opazili pri kombinaciji trimetoprima in sulfametoksazola v razmerju 1 : 5. V tem primeru je bilo mogoče doseči optimalno sinergijo med sestavinami, ki so vključene v zdravilo.
Tabela 15.
Peroralni cefalosporini druge generacije, registrirani in odobreni v Ruski federaciji *
* - Državni register zdravil, 1996.
Mehanizem protimikrobnega delovanja biseptola
Izkazalo se je, da je povečanje protimikrobne aktivnosti in razvoj baktericidnega učinka s kombinacijo dveh bakteriostatičnih zdravil (trimetoprim in sulfametoksazol) povezan z dvojnim zaviralnim učinkom. Sulfametoksazol, ki je del biseptola, tako kot vsi sulfonamidi konkurenčno nadomešča PABA in preprečuje nastanek dihidrofolne kisline. Druga komponenta biseptola - trimetoprim - blokira naslednjo stopnjo presnove folne kisline in moti tvorbo tetrahidrofolne kisline. Zaviranje zaporednih stopenj sinteze rastnih faktorjev v mikrobni celici z biseptolom vodi v farmakološko potenciranje in razvoj baktericidnega učinka.
Z blokiranjem različnih stopenj biosinteze folne kisline v mikrobni celici obe sestavini zdravila - trimetoprim in sulfametoksazol - ne samo, da medsebojno okrepita bakteriostatične učinke, ampak privedeta do baktericidnega delovanja biseptola.
Antimikrobni spekter delovanja biseptola
Biseptol je kombinirano kemoterapevtsko sredstvo s širokim protimikrobnim spektrom delovanja.
Treba je opozoriti, da je biseptol aktiven proti številnim gram-pozitivnim in gram-negativnim mikroorganizmom. Patogeni, kot so streptokoki (vključno s pnevmokokom), morak-cella, Haemophilus influenzae in stafilokoki, ki so glavni etiološki povzročitelji bakterijskih okužb dihal, so zelo občutljivi na biseptol. Tabela 16 prikazuje protimikrobni spekter delovanja biseptola. Pseudomonas aeruginosa, treponema, mikoplazma, mikobakterija tuberkuloza, virusi in glive so odporni na Biseptol.
Biseptol je zdravilo izbire ("zdravilo izbire") za pnevmocistozo, nokardiozo, kokcidiozo. Biseptol velja za alternativno zdravilo prve vrste za črevesne praske. Biseptol se lahko uporablja tudi kot nadomestno ali rezervno zdravilo za nalezljive bolezni, ki jih povzročajo streptokoki, pnevmokoki, moraksela, Haemophilus influenzae, stafilokoki, enterobakterije, toksoplazma (v kombinaciji z drugimi kemoterapevtiki) in brucela (v kombinaciji z rifampicinom).
Treba je opozoriti, da se pri mikroorganizmih na Biseptol lahko razvije odpornost, povezana s plazmidi.
Farmakokinetika biseptola
Po peroralni uporabi se Biseptol hitro in dobro absorbira iz prebavil. Biološka uporabnost zdravila je 90-100%. Največja koncentracija v krvni plazmi po peroralnem dajanju je dosežena po 2-4 urah, konstantna terapevtska koncentracija po enkratnem odmerku pa se vzdržuje 6-12 ur (v povprečju-7 ur). Sestavine biseptola (trimetoprim in sulfametoksazol) se vežejo na beljakovine krvne plazme za 45% oziroma 60%. Konstantne plazemske koncentracije obeh sestavin zdravila Biseptol z dnevnim 2-kratnim vnosom so dosežene v 3 dneh od začetka zdravljenja. Razpolovna doba Biseptola je 10-12 ur.
Sulfametoksazol, ki je del Biseptola, se izloča iz telesa v nespremenjeni (aktivni) obliki in v obliki produktov hepato-biotransformacije. Sulfametoksazol se v jetrih z acetilacijo podvrže biotransformaciji. Acetilirani presnovki izgubijo antibakterijsko delovanje in se izločijo iz telesa z glomerulno filtracijo in niso sposobni tubularne reabsorpcije. Acetilirani presnovki so slabo topni v vodi, v kislem okolju urina pa se ledvični tubuli lahko celo oborijo. Le 30-50% uporabljenega odmerka sulfametoksazola se pri otrocih acetilira, pri odraslih pa 60-80%. Ugotovljeno je bilo, da se pri otrocih, starih 1 leto življenja, procesi acetilacije sulfametoksazola zmanjšajo in znašajo 27%, do biotransformacije pa pride tudi zaradi glukuronizacije. To ustvarja predpogoje za povečanje koncentracije aktivnega sulfametoksazola ne le v urinu, ampak tudi v plazmi, saj se njegovi neacetilirani presnovki lahko reabsorbirajo v ledvičnih tubulih. Posledično je pri otrocih prvih 12 mesecev terapevtski učinek zdravila Biseptol mogoče doseči tudi pri majhnih odmerkih. To je temeljno stališče in ga je treba upoštevati pri predpisovanju zdravila otrokom, starim 1 leto. S starostjo se aktivirajo procesi jetrne acetilacije sulfametoksazola. Tako je pri otrocih, starih 5 let, količina acetiliranega sulfametoksazola že 45%, pri otrocih, starejših od 12 let, pa je blizu vrednosti odraslih.
Tabela 16.
Antimikrobni spekter biseptola
| Aerobne bakterije | |||
| cocci | palice | cocci | Palice |
| Staphylococcus spp. (vključno s tistimi, ki proizvajajo penicilinazo) Streptococcus spp. (vključno s pnevmokokom) | Corynebacterium diphteriae Asteroidi Nocardia Listeria monocytogenes | Neisseria Gonorrhoeae Moraxella catarrhalis | Escnerichia coli Shigella spp. Salmonella spp. Proteus spp. Enterobacter spp. Klebsiella spp. Yersinia spp. Vibriocholerae Haemophilus inf |
| Anaerobne bakterije | |||
| Gram-pozitivni mikroorganizmi | Gram-negativni mikroorganizmi | ||
| cocci | palice | cocci | Palice |
| - | - | - | Bacteroides spp |
| Najpreprostejši | |||
| Toxoplasma gondii, Pneumocystis carinii, Isospora belli, Cyclospora | |||
Trimetoprim se izloči iz telesa z glomerulno filtracijo. Največ 10-20% zdravila se podvrže biotransformaciji, zato se 80-90% trimetoprima izloči z urinom v nespremenjeni (aktivni) obliki. Pri otrocih prvih 3 mesecev življenja se izločanje trimetoprima zmanjša, saj obstaja funkcionalna nezrelost glomerularne filtracije, ki je glavna pot izločanja zdravila iz telesa. To ustvarja predpogoje za pojav zelo visokih koncentracij trimetoprima v plazmi. Prav tako je treba opozoriti, da čeprav se v telesu presnovi le 10-20% trimetoprima, so nastale spojine (N-oksidi) zelo histiotoksične.
Biseptol dobro prodre v organe in tkiva. Pri uporabi običajnih terapevtskih odmerkov zdravila Biseptol se učinkovite baktericidne koncentracije njegovih sestavin dosežejo v krvni plazmi, pljučnem tkivu, sputumu, cerebrospinalni tekočini notranjega ušesa, ledvicah in mehkih tkivih. Biseptol prodre v krvno-encefalno pregrado in ustvari učinkovite baktericidne koncentracije v cerebrospinalni tekočini.
Biseptol zlahka prehaja skozi placentno pregrado. Hkrati so lahko plazemske koncentracije zdravila v krvi ploda blizu koncentracijam nosečnice (VA Ritschel, 1987; R. Petel, P. Welling, 1980).
Ne smemo pozabiti, da uporabo biseptola pri doječih ženskah spremlja prodiranje zdravila v mlečne žleze in njegovo sproščanje v mleko.
Stranski in neželeni učinki pri uporabi zdravila Biseptol
Uporaba priporočenih odmerkov in trajanje zdravljenja z biseptolom redko povzroči resne zaplete. V nekaterih primerih lahko uporabo biseptola spremlja razvoj neželenih učinkov. Pri majhnih otrocih se lahko neželeni učinki pri uporabi zdravila Biseptol pojavijo pogosteje kot v starejših starostnih skupinah. To je posledica visoke in intenzivne stopnje presnovnih procesov pri otrocih v prvih letih življenja.
Tabela 17.
Dnevni terapevtski odmerki Biseptola
Velika potreba po folni kislini pri majhnih otrocih ustvarja predpogoje za pogostejše pojavljanje neželenih učinkov pri jemanju zdravila Biseptol. To je posledica dejstva, da je kršitev presnove folne kisline možna ne le pri bakterijah, ampak tudi v celicah otrokovega telesa. Slednje lahko spremljajo klinične manifestacije pomanjkanja vitamina B z razvojem dispeptičnih motenj in zaviranjem hematopoeze (tabela 17). Ugotovljeno je bilo, da se prebavne motnje pojavijo pri 9,2% otrok, ki so uporabljali biseptol (S. Marchantetal., 1984; W. Feldman et al., 1990). Podatki o pojavnosti trombocitov in nevtropenije (v veliki večini asimptomatskih) so protislovni in po mnenju I.V. Markova in V.I. Kalinicheva (1987) od 16 do 50% zdravljenih otrok. Ugotovljeno je bilo, da poskusi uporabe folne kisline niso odpravili teh stranskih učinkov biseptola (N. P. Shabalov, 1993). Hkrati je uporaba aktivnega presnovka folne kisline, folinske kisline (faktor citrovorum), olajšala pomanjkanje vitamina Bc. Trenutno sta kalcijev folinat in levkovorin registrirana in odobrena za uporabo v Ruski federaciji, katere učinkovina je folinska kislina. V primeru razvoja pomanjkanja folne kisline v otrokovem telesu je predpisan kalcijev folinat ali levkovorin, odvisno od starosti, 1-3 mg 1-krat na 3 dni per os, manj pogosto parenteralno.
V povezavi z biotransformacijo sulfametoksazola v jetrih in posledično izločanjem skozi ledvice je možna tvorba kristalov njegovih acetiliranih presnovkov v ledvičnih tubulih. Slednji motijo delovanje cevastih delov ledvic in v hudih primerih lahko povzročijo razvoj intersticijskega nefritisa. Ti stranski učinki se razvijejo v primerih, ko se ne upošteva racionalen režim pitja, hkrati pa se uporabljajo zdravila, ki zakisajo urin (askorbinska kislina, kalcijev klorid, urotropin). Obilno alkalno pitje preprečuje te zaplete. Zato je treba med zdravljenjem z biseptolom spremljati količino tekočine, ki jo otrok porabi.
Pri novorojenčkih, nedonošenčkih in morfo-funkcionalno nezrelih otrocih prvih tednov in mesecev življenja s konjugacijsko zlatenico lahko uporaba biseptola povzroči izpodrivanje bilirubina iz spojin s plazemskimi beljakovinami in povzroči bilirubinsko encefalopatijo. V zvezi s tem je biseptol kontraindiciran pri otrocih prvega leta življenja s posredno hiperbilirubinemijo (N. P. Shabalov, 1993).
Uporaba biseptola pri otrocih prvega leta življenja lahko občasno spremlja tudi razvoj presnovne acidoze in hipoksije. To je posledica sposobnosti sulfametoksazola, ki je del biseptola, da pretvori fetalni hemoglobin v methemoglobin. Menijo, da sočasna uporaba vitaminov C, E in glukoze preprečuje ta zaplet.
Med stranskimi učinki biseptola so opisani tudi fotosenzibilizacija, preobčutljivost in okvara jeter.
Ne smemo pozabiti, da lahko pri otrocih z oslabljeno aktivnostjo encimov eritrocitov (pogosteje s pomanjkanjem glukoze-6-dehidrogenaze) uporaba biseptola povzroči hemolitično krizo.
Interakcija biseptola z drugimi zdravili
Uporaba v Praktično delo pri zdravljenju otrok s kombinacijo različnih farmakoloških učinkovin mora zdravnik nujno upoštevati možne interakcije z zdravili v pacientovem telesu. Slednje lahko povzroči tako potenciranje kot oslabitev pričakovanih terapevtskih učinkov, prav tako pa prispeva k intenziviranju toksičnih manifestacij (L. Boreus, 1982).
Tako je bilo ugotovljeno, da se protimikrobna aktivnost biseptola zmanjšuje s hkratnim dajanjem zdravil, ki vsebujejo derivate para-aminobenzojske kisline (novokain, anestezin, almagel-A). Zaradi strukturne identitete med sulfametoksazolom in para-aminobenzojsko kislino, ki je vključena v ta zdravila, se kopičenje ene od aktivnih sestavin biseptola v mikrobni celici zmanjša. Slednje vodi do močnega zmanjšanja baktericidne aktivnosti zdravila.
Antimikrobna aktivnost biseptola se lahko zmanjša tudi pri sočasni uporabi z barbiturati. To je posledica aktivacije jetrnih encimskih sistemov z barbiturati, ki sodelujejo pri biotransformaciji sulfametoksazola. Posledično se količina nespremenjene (aktivne) sulfanilamidne komponente biseptola znatno zmanjša.
Kot je navedeno zgoraj, kombinirana uporaba biseptola z zdravili, kot so askorbinska kislina, kalcijev klorid in urotropin, spodbuja izrazito zakisljevanje urina in posledično povečano kristalizacijo acetiliranih presnovkov sulfametoksazola.
Hkratna uporaba biseptola z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili in izoniazidom povzroči povečanje plazemske koncentracije nespremenjenih aktivnih sestavin zdravila (trimetoprim in sulfametoksazol) in lahko poveča njihove toksične učinke.
Ne smemo pozabiti, da kombinirana uporaba biseptola z diuretiki poveča tveganje za trombocitopenijo.
Treba je opozoriti, da lahko biseptol po drugi strani poveča tudi neželene učinke številnih zdravil. Tako se ob hkratni uporabi biseptola z difeninom poveča tveganje za razvoj toksičnih učinkov slednjega (nistagmus, ataksija, duševne motnje). Kombinirana uporaba biseptola s posrednimi antikoagulanti (fenilin) lahko povzroči razvoj hemoragičnega sindroma. Pri predpisovanju biseptola bolnikom, ki prejemajo antidiabetična zdravila (derivate sulfamouree - butamida itd.), Se je treba spomniti na možno povečanje hipoglikemičnega učinka.
Tako sočasna uporaba biseptolnih in tiazidnih diuretikov, peroralnih antidiabetikov, derivatov para-aminobenzojske kisline, posrednih antikoagulantov, nesteroidnih protivnetnih zdravil, barbituratov ni priporočljiva.
Režim odmerjanja in način uporabe zdravila Biseptol
Biseptol zaradi nevarnosti jedrske zlatenice ni predpisan za nedonošenčke, novorojenčke in otroke, mlajše od 3 mesecev.
Biseptol se uporablja peroralno 2 -krat na dan (zjutraj in zvečer) v presledku 12 ur.
Pri bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic, pri katerih se očistek endogenega kreatinina zmanjša na 30 ml / min in manj, je treba uporabiti polovične odmerke (1/2 starostnega terapevtskega odmerka).
Trajanje zdravljenja z biseptolom za akutne okužbe je 5-7 dni.
Pri uporabi zdravila Biseptol je nujno upoštevati racionalen režim pitja. V ta namen je treba dnevno spremljati količino tekočine, ki jo otrok porabi.
Makrolidi
Nenadzorovana uporaba makrolidov v obliki rutinske terapije za različne klinične variante okužb dihal, vključno z virusno etiologijo (!), Je povzročila nastanek odpornih sevov mikroorganizmov. Ugotovljeno je bilo, da so sevi pnevmokokov, odporni na penicilin, v skoraj polovici primerov (41%) odporni na 14-členske (eritromicin, roksitromicin, klaritromicin) in 15-členske (azitromicin) makrolide, (J. Hofman et al, 1995) . Hkrati odporni pnevmokoki in piogeni streptokoki, ki jih povzročajo penicilini in eritromicini, ohranjajo občutljivost na 16-členske makrolide (spiramicin, dzosamicin) (K. Klugman, 1996).
Poleg antibakterijskega učinka imajo makrolidi, ki zavirajo oksidativni izbruh in vplivajo na proizvodnjo citokinov, protivnetni učinek (S. Agen et al., 1993; A. Bryskier et al., 1995). Ugotovljen je bil stimulacijski učinek makrolidov na nevtrofilno fagocitozo in ubijanje (M.T. Labro et al., 1986; W. Horn et al., 1989). Za makrolidne antibiotike je značilen tudi izrazit iostantibiotični učinek (I. Odenholt-Toinqvist et al., 1995).
Pojav makrolidov na domačem farmacevtskem trgu, ki jih v primerjavi z eritromicinom bolje prenašajo, omogoča njihovo široko uporabo tudi pri dojenčkih. Farmakokinetične lastnosti "novih" makrolidov povečujejo skladnost pretoka (LS Strachunsky, SN Kozlov, 1998).
Tabela 18 prikazuje mednarodna imena in trgovska imena, odmerke in pot dajanja makrolidov, ki se najpogosteje uporabljajo v pediatriji.
Pri izbiri zdravila iz skupine makrolidov, zlasti pri majhnih otrocih, imajo prednost polsintetični 14-členski (roksitromicin, klaritromicin itd.), 15-členski (azitromicin) in 16-členski (midekamicin acetat itd.). ). To je posledica dejstva, da se pri uporabi "novih" makrolidov neželene in stranske reakcije razvijejo veliko manj pogosto. Najpogostejše motnje prebavil opazimo pri uporabi 16-členskih makrolidov (midekamicin acetat itd.). To je posledica dejstva. da za razliko od drugih makrolidov nimajo motilinomimetičnega učinka in ne povzročajo hipermobilnosti v prebavnem traktu (P. Peritietal., 1993). Upoštevati je treba naravo interakcije z zdravilnimi snovmi, ki jih otrok jemlje hkrati z makrolidi (tabela 19).
Tabela 18.
Makrolidni antibiotiki za peroralno uporabo, registrirani in odobreni za uporabo v Ruski federaciji *
| Mednarodna in trgovska imena | Oblika sproščanja, odmerek in način uporabe |
| Eritromicin Grunamicin, Ilozon, Ermidse, Erik, Eryhexal, Eritromicin, Etomit) | zavihek. in capo. 0,1 (0,2; 0,25; 0,5), granulat za pripravo suspenzije (v 5 ml suspenzije -0,125 (0,2; 1,83) eritromicina) suspenzija in sirup (v 5 ml - 0,1 25 (0,25) eritromicina), rektalne svečke (1 lahka - 0,05 (0,1)) g eritromicina). Dnevni odmerek: 30-50 mg / kg. Pogostost vnosa - 4 wd, med obroki. Tečaj je 5-14 dni. |
| Klaritromicin (klacid, fromilid) | zavihek. 0,25 (0,5), suha snov za pripravo suspenzije (v 5 ml suspenzije - 125 mg klaritromicina). Dnevni odmerek: 7,5 mg / kg / dan. Pogostost sprejema - 2 wd. Tečaj je 7-10 dni. |
| ^ oksitromicin renicin, roksibid, eoksimizan, rulid) | zavihek. 0,05 (0,1; 0,15; 0,3). Dnevni odmerek: 5-8 mg / kg / dan. Pogostost sprejema - 2 tedna pred obroki. Tečaj je 7-10 dni. |
| Azitromicin azivok, sumamed) | zavihek. in pokrovček. 0,125 (0,25; 0,5), sirup (v 5 ml sirupa - 100 (200) mg azitromicina). Dnevni odmerek (za otroke z MT> 10 kg): tečaj - 5 dni: ali tečaj - 3 dni: 1. dan - 10 mg / kg, 2. do 5. dan - 5 mg / kg, 2. do 10. dan mg / kg. Pogostost sprejema - 1 wd. |
| Midekamicin (Macropen) | zavihek. 0,4, suha snov za pripravo suspenzije (v 5 ml suspenzije - 1 75 mg midekamicin acetata). Dnevni odmerek: 30-50 mg / kg / dan. Pogostost sprejema - 2 wd. Tečaj je 5-14 dni. |
| Spiramicin (rovamicin) | zavihek. 1,5 (3,0) milijona ie vrečk z granulatom za pripravo suspenzije (v 1 vrečki - 0,375 (0,75; 1,5) milijona ie spiramicina). Dnevni odmerek: 1,5 milijona ie / 10 kg / dan. Pogostost sprejema - 2-4 w.d. Tečaj je 5-14 dni. |
| Josamicin (Wilprafen) | zavihek. 0,5 suspenzije (v 5 ml suspenzije - 150 (300) mg josamicina). Dnevni odmerek: 30-50 mg / kg / dan. Pogostost vnosa - 3 tedne med obroki. Tečaj je 7-10 dni. |
* - Državni register zdravil, 1996: Register zdravil Rusije 97/98, 1997; Vidal, 1998.
Tabela 19.
Medsebojno delovanje makrolidov (po D. S. Strachunsky in S.N. Kozlov (1996), spremenjeno in dopolnjeno)
| Makrolidi | Droge | Rezultat interakcije |
| Eritromicin klaritromicin midekamicin | Posredni antikoagulanti (varfarin itd.) | Izboljšanje hipoprotrombina emi |
| Eritromicin Klaritromicin Midekamicin Josamicin | Karbamezepin (t egr etol, fin lep si n | Povečana toksičnost karbamezepina zaradi povečane serumske koncentracije |
| Erythromycin Cl ar igra om itz in ro xitr om icin | Srčni glaksidi (Digocoin) | Povečana toksičnost digoksina zaradi povečane serumske koncentracije |
| Eritromicin Klaritromicin Josamicin | Antihistaminiki (terfenadin, astemizol) | |
| Erythromycin Cl ar Games Om Icin Ro Xitr Om Icin Josamycin | Teofilin | Povečana toksičnost teofilina zaradi povečane serumske koncentracije |
| Eritromicin Roksitromicin | Benzodiazepini (triazolam, mi do zolam) | Izboljšanje sedativnega učinka benzodiazepinov |
| Eritromicin | Valprojska kislina (depakin, konvulex) | Izboljšanje pomirjevalnega učinka valproata |
| Eritromicin | Metilprednizolon | Podaljšanje učinka metilprednizola na a |
| Eritromicin Klaritromicin | Cisaprid (usklajen, peristil) | Veliko tveganje za razvoj ventrikularnih aritmij |
| Eritromicin Cl ar igra v itc | D iso pyram id (ritm in lin en, rig mo dan) | Povečano tveganje za toksičnost disopiramida |
Midekamicin ne vpliva na farmakokinetiko teofilina.
Antacidi pri sočasni uporabi z azitromicinom zmanjšajo njegovo absorpcijo iz prebavil.
Opozoriti je treba, da hkratna uporaba makrolidov z alkaloidi ergot ali ergotaminom podobnim vazokonstriktorskim sredstvom spodbuja razvoj ergotizma z razvojem izrazitega vazokonstriktorskega učinka (do razvoja tkivne nekroze okončin).
Neželeni učinki. Makrolidi veljajo za enega najvarnejših antibiotikov. Pri uporabi makrolidov so resni neželeni učinki izjemno redki. Med neželenimi manifestacijami so pogosteje navzea, bruhanje, bolečine v trebuhu, redkeje driska. Pri dolgotrajni uporabi "starih" makrolidov je možen razvoj holestatskega hepatitisa.
Kontraindikacije Huda disfunkcija jeter. Povečana individualna občutljivost na makrolide. Sočasna uporaba makrolidov in alkaloidov ergot, pa tudi ergotaminom podobnih vazokonstriktorjev je nezaželena.
ZAKLJUČEK
Problem okužb dihal pri otrocih kljub znatnemu napredku medicinske znanosti v zadnjih desetletjih ostaja aktualen.
Znatna incidenca bakterijskih okužb dihal, pa tudi velika pojavnost resnih bakterijskih zapletov v ozadju akutnih respiratornih virusnih okužb zahtevata pravočasno in upravičeno vključitev antibakterijskih zdravil v terapijo. Kljub velikemu arzenalu visoko aktivnih antibakterijskih zdravil zdravljenje okužb dihal ni vedno uspešno. Prezgodnji recept in stereotipni pristop k izbiri antibakterijskih zdravil vodijo v povečanje odpornosti pnevmotropnih patogenov, kar pogosto vodi v neučinkovitost tekoče etiotropne terapije. Hkrati pa ciljno usmerjena in pravočasna izbira začetka etiotropnega zdravljenja, ki temelji na empirični določitvi verjetnega povzročitelja nalezljive bolezni dihal, v praksi omogoča doseganje kliničnega učinka tudi brez možnosti bakteriološke identifikacije etiološkega dejavnika in na splošno pozitiven rezultat terapije.
Pravočasnost imenovanja in pravilna izbira antibiotične terapije ter s tem učinkovitost zdravljenja na splošno sta možna le, če se analizira več dejavnikov. Nozološko obliko okužbe dihal je treba nujno upoštevati, saj obstaja določena povezava med specifičnimi pnevmotropnimi patogeni in lokalizacijo lezije dihal. Na podlagi epidemioloških podatkov se sklepa o stopnji občutljivosti verjetnih patogenov na protimikrobna sredstva. Tudi izbira antibakterijskih zdravil mora temeljiti na analizi farmakokinetičnih lastnosti zdravila. To bo določilo možnost doseganja učinkovite terapevtske koncentracije zdravila v poškodovanih tkivih in verjetnost tveganja za razvoj njegovih stranskih in neželenih učinkov. Racionalna izbira antibiotične terapije je možna le ob obveznem upoštevanju otrokove starosti, njegovih individualnih značilnosti in ozadja.
Tako je učinkovitost začetka antibiotične terapije v veliki meri odvisna od zdravnika, ki upošteva individualne značilnosti otroka, njegovo starost, epidemiološko stanje in naravo nalezljive bolezni. Upoštevanje informacij o potencialnih patogenih, ki najpogosteje povzročajo infekcijske procese določene lokalizacije, pa tudi njihova občutljivost na antibakterijska zdravila, bo namerno zožilo paleto izbranih zdravil. Vse to bo že v zgodnjih fazah bolezni omogočilo izvajanje racionalne etiotropne terapije, zmanjšalo tveganje za nastanek resnih zapletov in povečalo uspeh zdravljenja okužb dihal na splošno.
V zadnjem času je antibiotična terapija povzročila veliko kritik in je odmevna tema v zdravstvenem sektorju. Ne smemo pa pozabiti na ključno vlogo antibiotikov pri zdravljenju številnih bolezni. Racionalni pristop k njihovi uporabi, pravilnost imenovanja in izdaja recepta so glavni dejavniki, ki jih je treba upoštevati pri zdravljenju z antibiotiki.
Po podatkih Ministrstva za zdravje in socialni razvoj Republike Kazahstan se praktično zdravstveno varstvo v Kazahstanu trenutno sooča z naslednjimi težavami pri uporabi antibiotikov:
- prekomerna uporaba,
- uporaba rezervnih antibiotikov kot zdravil prve linije,
- odpornost na antibiotike,
- uporaba antibiotikov neustrezne kakovosti,
- "profilaktična" uporaba antibiotikov pri zdravljenju virusnih okužb,
- prost dostop prebivalstva do antibiotikov brez zdravniškega recepta.
Trenutno obstaja približno 200 antibiotikov iz 12 farmakoloških skupin, v Kazahstanu je registriranih približno 809 antibakterijskih zdravil (več kot 10% vseh registriranih zdravil), kljub temu pa so lahko bolniki v nevarnosti zaradi nepravilne uporabe antibiotikov in razvoja odpornosti na mikroorganizme. Zato je razvoj učinkovitih mehanizmov za spodbujanje racionalne uporabe antibiotikov velik izziv za javno zdravje. Ti mehanizmi vključujejo oblikovanje, izvajanje in strogo upoštevanje smernic za antibiotike ter spremljanje uporabe antibiotikov v vseh okoljih javnega zdravja.
Osnovna načela racionalne uporabe antibakterijskih zdravil
Pri predpisovanju antibiotične terapije morate:
1. Vzpostavite natančno diagnozo bolnika ob upoštevanju vseh bioloških vzorcev.
2. Bolnika, zlasti z odpornim kroničnim tokom okužb, pošljite na mikrobiološki pregled.
Biološki materiali za mikrobiološke raziskave:
- raziskani materiali iz zgornjih dihal;
- raziskani materiali iz prebavil;
- mikrobiološki pregled urina.
Vendar je treba opozoriti, da je empirično antibiotično terapijo mogoče izvesti, preden se pridobijo rezultati mikrobiološke preiskave. Toda v naslednjih primerih:
- jasna prisotnost bakterijske okužbe,
- veliko tveganje širjenja nalezljivega procesa,
- imunsko oslabljeni bolniki.
Po prejemu rezultatov mikrobiološke študije in ugotavljanju neučinkovitosti terapije je mogoče antibiotično terapijo spremeniti.
Antibiotike je treba uporabiti le, če upoštevate naslednje dejavnike:
* Ali obstaja bakterijska okužba?
* Kaj je v tem primeru najverjetnejši povzročitelj?
* Ali je sumljivi patogen vključen v spekter delovanja antibiotika?
* Ali lahko antibiotik doseže mesto okužbe?
* Kakšni stranski učinki so lahko?
* Ali lahko antibiotik vpliva na zdravila, ki so že predpisana pacientu?
* Katere posamezne značilnosti je treba upoštevati: starost, alergije, delovanje ledvic, jeter, nosečnost, dojenje?
* Kakšna je pacientova skladnost?
Kaj iskati pri izbiri optimalnega zdravila
1. Farmakodinamični vidik: antibakterijski spekter uporabljenega zdravila mora ustrezati aktivnosti patogena. V zvezi s tem je treba izbrati zdravilo, na katerega je patogen najbolj občutljiv. Ker ni natančnih informacij o naravi patogena in njegovi občutljivosti, je treba pred prejemom takega predpisati kemoterapevtsko zdravilo, katerega spekter delovanja prekriva aktivnost domnevnega patogena.
2. Farmakokinetični vidik: prepričati se je treba, da lahko zdravilo doseže žarišče okužbe in zagotovi ustvarjanje učinkovite ravni koncentracije v biofazi. Potrebno je poznavanje farmakokinetičnih lastnosti zdravil, zlasti njihove sposobnosti prodiranja skozi tkivne ovire.
3. Anamnestični vidik. Potrebni so podatki o možnih alergijskih reakcijah na antibakterijsko zdravilo ali podatki o boleznih ledvic in jeter, ki jih spremlja oslabljeno izločanje zdravila ali njegovih presnovkov.
Glavni vidiki uporabe antibakterijskih zdravil: algoritem zdravljenja
1. Uvedba optimalnih odmerkov zdravila z optimalno pogostostjo... Pri večini antibakterijskih zdravil je učinek odvisen od koncentracije (nad najmanjšo zaviralno koncentracijo za določen patogen) zdravila v krvi in časa, ko se koncentracija vzdržuje. Raven zdravila v krvi ne sme znatno nihati čez dan, zato ga je treba redno dajati po znanih shemah.
2. Ustni način dajanja... Ustni način dajanja je najvarnejši in najbolj optimalen in se uporablja v vseh primerih uporabe antibiotikov, razen iz posebnih razlogov. Parenteralna uporaba antibiotikov je indicirana, kadar je to nemogoče (pomanjkanje ustne oblike, bolnik ga ne more uporabiti skozi usta) ali nesmiselnost (bruhanje, zavrnitev jemanja peroralno, oslabljena absorpcija v prebavilih), kot pa tudi v bolnikovem resnem stanju.
3. Trajanje zdravljenja- dokler ne dosežemo očitnega okrevanja bolnika, potem še približno 3 dni, da se izognemo ponovitvi okužbe. V primerih, ko je možen oddaljeni relaps, se terapija izvaja dlje časa.
4. Izvajanje mikrobiološkega nadzora nad ozdravitvijo izvajajo v primeru neučinkovitega zdravljenja z antibiotiki ali kroničnega poteka bolezni.
5. Ne zdravite z antibakterijskimi zdravili nosilci bacilov. Bolje je zagotoviti normalizacijo naravne flore.
Kombinacija antibiotikov z zdravili drugih farmakoloških skupin
Uporaba strategij razstrupljanja (peroralno in parenteralno dajanje tekočin in elektrolitov za zmerna in huda stanja, adsorbentov za drisko) je pri zdravljenju nalezljivih bolezni upravičena in potrebna.
Uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID) je nepraktična, ker s pravilno izbiro antibiotika opazimo znižanje telesne temperature in vnetje. Uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil lahko prikrije neučinkovitost antibiotične terapije. Morda situacijska uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil (vključno s paracetamolom) s subjektivno hudo zaznavo zvišane telesne temperature na začetku uporabe antibiotikov ali visokim tveganjem za razvoj konvulzivnega sindroma.
Uporaba protiglivičnih zdravil v profilaktične namene je klinično in ekonomsko nepraktična. Poleg tega prekomerna in neupravičena uporaba protiglivičnih zdravil vodi do razvoja odpornosti gliv (zlasti Candida albicans) nanje.
Uporaba mukolitičnih zdravil je lahko upravičena pri kroničnem bronhitisu, KOPB, če je normalna bronhialna prehodnost. Medtem pa lahko razširjena rutinska uporaba mukolitikov, zlasti z oslabljeno prevodnostjo bronhijev in nizko sposobnostjo kašlja pri otrocih mlajše starostne skupine, povzroči poslabšanje patološkega procesa. V zvezi s tem je treba uporabo mukolitikov omejiti na določene klinične situacije.
Uporaba lokalnih aerosolnih pripravkov, ki vsebujejo antibiotike in sulfonamide (zlasti v kombinaciji z eteričnimi olji in dražilnimi snovmi), je nepraktična in lahko prispeva k razvoju neželenih učinkov (na primer laringospazem). Poleg tega je uporaba dražilnih aerosolnih pripravkov kontraindicirana pri otrocih, mlajših od 6 let, zaradi možnosti zastoja dihanja in izzivanja konvulzivnega sindroma.
Priporočljiva je uporaba zdravil, ki prispevajo k normalizaciji črevesne mikroflore. Probiotiki in eubiotiki so prehranska dopolnila. Ni zanesljivih podatkov o njihovem vplivu na potek infekcijskega procesa. Medtem je lahko njihovo imenovanje s preventivno nameno za določeno skupino bolnikov (neugodno premorbidno ozadje, dolgotrajna uporaba antibiotikov, zmanjšan imunski status) lahko klinično upravičeno.
Uporaba imunostimulacijskih zdravil ni dokazala pomembnega vpliva na potek infekcijskega procesa.
Ustrezna uporaba antibiotikov
1. Pri izvajanju antibiotične terapije je treba spremljati učinkovitost. Klinični učinek antibiotika se oceni v prvih 48 urah zdravljenja. Popoln klinični učinek pomeni klinično ozdravitev in izkoreninjenje patogena.
2. Zgodnja merila (48–72 ur) pozitivnega učinka zdravljenja z antibiotiki:
- pozitivna dinamika klinike (zmanjšanje zvišane telesne temperature, zastrupitev);
- pozitivna dinamika laboratorijskih parametrov (število levkocitov, ESR, CRP).
3. Prepozna merila za ugoden učinek terapije z antibiotiki:
- vztrajna pozitivna klinična dinamika (normalizacija temperature, izginotje simptomov zastrupitve);
- vztrajna pozitivna dinamika laboratorijskih parametrov (število levkocitov, ESR, CRP);
- v 2 tednih po koncu zdravljenja z antibiotiki se okužba ne ponovi;
- negativni rezultati bakteriološke analize na 3-7 dan po koncu antibiotične terapije.
4. Za oceno tveganja ogrožanja zdravja / življenja bolnikov z razvojem nalezljivega procesa je mogoče uporabiti lestvico za ugotavljanje resnosti infekcijskega procesa (WHO) ( Tabela 1).
Tabela 1. Barvna identifikacija tveganja za resnost okužbe pri otrocih
|
Kazalniki |
Zelena - nizko tveganje |
Rumena - srednje tveganje |
Rdeča - visoko tveganje |
|
Barva kože |
* Normalna barva kože, ustnic in jezika |
* Opisano po besedah staršev / skrbnikov |
* Koža bleda / pegasta / pepelasta / modrikasta |
|
Dejavnost |
* Običajno odgovarja na splošna vprašanja |
* Na splošna vprašanja se običajno ne odziva |
* Ne odgovarja na splošna vprašanja |
|
Dihalni sistem |
* Hitrost dihanja je normalna |
* Vnetje nosu |
* Grunt |
|
Hidracija |
* Normalna vlažnost kože in oči |
* Suhe sluznice |
* Zmanjšan turgor kože |
|
Laboratorijski kazalniki |
Raven levkocitov, ESR, CRP je normalna |
Zmerno zvišanje ravni levkocitov, ESR, CRP |
Znatno zvišanje ravni levkocitov, ESR, CRP |
|
* Brez znakov iz rumenega in rdečega sektorja |
* Vročina> 5 dni |
* Otroci od 0-3 mesecev telesna temperatura> 38 ° C |
Primeri zelenega spektra ne zahtevajo antibiotikov. Primeri v rumenem in rdečem spektru ustrezajo zmerni in hudi stopnji infekcijskega procesa in zahtevajo takojšnjo zdravniško pomoč.
V zmernih in hudih primerih nalezljivih bolezni se bolniki napotijo v specializirane bolnišnice.
Pogoji za izdajo antibakterijskih zdravil - recept
Zaradi naraščajoče protibakterijske odpornosti in nenadzorovane uporabe antibiotikov s strani prebivalstva v ozadju samozdravljenja sta Ministrstvo za zdravje in socialni razvoj Republike Kazahstan in DKKMFD prevzela strog nadzor nad upoštevanjem pravil o zdravilih na recept, vključno z antibakterijskimi zdravila, v lekarnah in pravila za predpisovanje receptov v klinikah in bolnišnicah. V tem primeru bi morali zdravstveni delavci - farmacevti in zdravniki - upoštevati naslednje dokumente:
Trenutno je bil odobren in uveljavljen Odredba ministra za zdravje in socialni razvoj Republike Kazahstan z dne 28. aprila 2015 št. 288 "O odobritvi pravil za razvrščanje zdravil med zdravila na recept";
Sklep ministra za zdravje in socialni razvoj Republike Kazahstan z dne 28. aprila 2015 št. 281 "O odobritvi Pravil za zagotavljanje primarnega zdravstvenega varstva in Pravil za vključevanje državljanov v organizacije primarnega zdravstvenega varstva" je bil odobren in začeti veljati;
V zvezi s predpisovanjem receptov: v skladu z odstavkom 2 prvega dela odredbe ministra za zdravje in socialni razvoj Republike Kazahstan z dne 22. maja 2015 št. 373 "O odobritvi pravil za predpisovanje, beleženje in shranjevanje recepti ": recepte napišejo zdravstveni delavci zdravstvenih organizacij v okviru svojih pristojnosti, če so na voljo ustrezne zdravstvene indikacije na obrazcih v obliki, odobreni z odredbo vršilca dolžnosti ministra za zdravje Republike Kazahstan z dne 23. novembra 2010 št. 907 ( vpisano v register državne registracije pod številko 6697).
09. januar 2017
"Kazahstanski farmacevtski bilten" št. 1 (508), januar 2017
Prej, pred začetkom zdravljenja z antibiotiki, so nalezljive bolezni, ki jih povzročajo bakterije, veljale za zelo nevarne in pogosto usodne. Pljučnica, gnojne rane, tifus (in mnoge druge) - to so bila najnevarnejša stanja, v katerih je zaradi mikrobne aktivnosti in sproščanja toksinov ta oseba umrla. Danes so pri zdravljenju mikrobne okužbe na pomoč priskočili antibiotiki. Od svojega odkritja v zadnjem stoletju so rešili milijone življenj po vsem planetu, danes pa so med najpogosteje uporabljenimi zdravili, tako v terapevtski kot kirurški praksi.
Danes je uporaba antibiotikov tako terapevtska kot profilaktična. Imenovanje antibiotikov se izvaja tako, ko se odkrije okužba, z namenom zdravljenja (na primer s pljučnico), in z namenom preprečevanja mikrobnih zapletov v določenih situacijah (na primer preprečevanje gnojenja ran po operaciji).
Pravilna uporaba antibiotikov
Z vidika mikrobiologije so antibiotiki snovi naravnega izvora in imajo uničujoč učinek na mikrobe. Naravne antibiotike sintetizirajo posebne bakterije ali glive. Zdravilo, umetno sintetizirano v laboratoriju, se pravilno imenuje protimikrobna kemoterapija. Vendar pa se v praktični medicini in za paciente vse te snovi zaradi lažjega razumevanja uvrščajo v skupino antibiotikov.
Glede na mehanizem vpliva na mikrobe je delovanje antibiotikov razdeljeno na:
- bakteriostatično, pri katerem se rast in razmnoževanje mikrobov zavira, vendar bacili ostanejo sposobni preživeti,
- baktericidno, pri katerem je vsa mikrobna aktivnost popolnoma potlačena, povzročitelji pa umrejo.
Odvisno od posebnosti okužbe, poteka bolezni in individualnih značilnosti pacienta se uporablja ena ali druga vrsta antibiotika.
Zdravila se v medicini pogosto uporabljajo od sredine prejšnjega stoletja in tako dolgotrajna uporaba antibiotikov je omogočila prepoznavanje njihovih pozitivnih in negativnih vidikov. V letih raziskovanja teh zdravil so se mikrobi spremenili in za boj proti njim so bila razvita antibakterijska sredstva. To je posledica množične in razširjene, pogosto neracionalne uporabe antibiotikov v zadnjih desetletjih, kar je na koncu privedlo do nastanka novih, odpornih (odpornih) oblik patogenov na tradicionalne antibiotike. V zvezi s tem je treba pri zdravljenju s temi zdravili upoštevati določena pravila.
Delovanje antibiotikov v telesu
Glavni učinek antibiotikov je zaviranje rasti in razmnoževanja mikrobov, kar pomaga lastni imunosti telesa, da jih uniči. Tudi sami antibiotiki lahko popolnoma ubijejo mikrobe, ki povzročijo okužbe ali gnojenje. Uporaba teh snovi je lahko preventivne narave z veliko verjetnostjo razvoja gnojnih zapletov (operacije, rane, travme). Toda protimikrobna zdravila ne delujejo na viruse, glive in alergene, zato se ne uporabljajo pri gripi, drozgu ali alergijah.
Antibiotiki imajo lahko svoj glavni učinek tako lokalno, če se nanesejo na prizadete površine kože ali sluznice, kot sistemsko, pri peroralni uporabi zdravil ali z injekcijami. Seveda bo lokalni učinek zdravil šibkejši, učinek bo lokalni, hkrati pa bo minimalnih stranskih učinkov in zapletov. Izbira metode uporabe je odvisna od resnosti patologije. Zato obstajajo določene indikacije za predpisovanje antibiotikov, ki jih zdravnik ugotovi, ko se bolnik obrne nanj. Na podlagi pritožb, klinične slike in podatkov o testih, dodatnih pregledih se postavi diagnoza. Če gre za mikrobno okužbo, se ugotovi, ali jo je treba zdraviti z antibiotiki, pa tudi, ali gre za njihovo lokalno ali sistemsko uporabo.
Občutljivost mikrobov na antibiotike
Pri zdravljenju okužb bo eden od pomembnih dejavnikov učinkovitosti občutljivost na antibiotike določenih mikrobov. Zaradi razširjene in aktivne, pogosto nerazumne uporabe antibiotikov za nekatere okužbe so mnogi mikrobi pridobili odpornost na najbolj priljubljena zdravila. Tako so na primer dobro znani penicilini neučinkoviti za številne vrste stafilokokov, streptokokov in drugih bakterij. Za več let uporabe so ti mikrobi izgubili občutljivost za antibiotike tega spektra, nanje pa lahko vplivajo le druga, bolj aktivna in močna zdravila.
Zaradi izgube občutljivosti na antibiotike je zdravljenje številnih okužb lahko neučinkovito, zato se je treba med terapijo zateči k zamenjavi zdravil. Da bi se temu izognili, danes uporabljajo posebne pridelke patogena z določitvijo občutljivosti na antibiotike, na podlagi katerih je predpisano določeno zdravilo.
Načela zdravljenja z antibiotiki
Da bi bilo zdravljenje mikrobnih okužb učinkovito in čim bolj varno, ga mora predpisati le zdravnik! Samozdravljenje z antibiotiki je strogo prepovedano, tudi če vam jih je zdravnik večkrat predpisal! Včasih se spremeni slika bolezni in spekter povzročiteljev, kar zahteva jemanje drugega zdravila ali kombinacijo antibiotika z drugimi snovmi. Poleg izbire samega zdravila zdravljenje z antibiotiki pomeni tudi določitev natančnega odmerka zdravila, pogostosti njegove uporabe in trajanja tečaja.
Glavna napaka mnogih bolnikov je prekinitev terapije, potem ko je osebi postalo bolje, so neprijetni simptomi izginili. Pri takem zdravljenju z antibiotiki obstaja velika verjetnost recidiva ali tvorbe posebnih, na zdravila odpornih oblik mikrobov v telesu. V prihodnosti tradicionalno uporabljeni antibiotiki morda ne bodo več delovali, kar bo povzročilo zaplete in resnejše zdravljenje.