21.11.2015
INTRASKLENI ZLOMI DISTALNEGA TIBIUSA: RAZVOJ POGLEDOV NA KIRURŠKO ODLOČITEV
Intraartikularne poškodbe distalne tibialne metaepifize (TTI) spadajo v kategorijo kompleksnih poškodb in ostajajo eden najbolj perečih problemov sodobne travmatologije.
Intraartikularne poškodbe distalne tibialne metaepifize (TTI) spadajo v kategorijo kompleksnih poškodb in ostajajo eden najbolj perečih problemov sodobne travmatologije. To je posledica velikega števila nezadovoljivih rezultatov (od 10 do 54%), povezanih z omejevanjem gibov v gleženjskem sklepu, razvojem degenerativnih sprememb hrustanca, neizraščanjem in gnojnimi zapleti. Kljub pomembnemu napredku pri diagnostiki (I, in) in zdravljenju metaepifiznih zlomov golenice je dolgotrajna ali vztrajna invalidnost opažena pri 6–8 % teh bolnikov, kar določa tudi pomen izboljšanja pristopov zdravljenja.
Glede na rezultate študije, opravljene na Raziskovalnem inštitutu za nujno medicinsko pomoč. NV Sklifosovsky, lahko trdimo, da je zgodnji razvoj posttravmatske deformirajoče artroze (60–80%), pojav trajnih kontraktur (29–50%) in deformacij sklepov (12–20%) pri bolnikih z intra- in periartikularni zlomi tibialnega sklepa služijo kot osnova za uvedbo novih pristopov k diagnostiki in zdravljenju - repozicije, fiksacije kostnih fragmentov z uporabo sodobnih metod notranje stabilne funkcionalne osteosinteze in kostnega presadka.
Izraz "pylon" (pestle) je uvedel francoski radiolog E. Destot leta 1911. Pomeni distalno metaepifizo BBK, ki po obliki res spominja na pestič, s katerim se nekaj zmelje v možnarju. Meja teh zlomov sega do 8–10 cm proksimalno od skočnega sklepa.
Po dogovoru je treba vse zlome golenice, ki vključujejo distalno sklepno površino, razvrstiti kot zlome pilona, z izjemo zlomov medialnega ali lateralnega malleola in zlomov zadnjega roba tibialnega sklepa, če je manjši od 1/3 sklepnega površino. Zlomi pilona predstavljajo 5–7 % vseh poškodb tibialne kosti in 1 % vseh zlomov spodnjih okončin. Zlomi te lokalizacije prevladujejo pri moških (57–65%) v najbolj sposobni starosti.
Najpogostejši vzroki kompleksnih metaepifiznih zlomov golenice so trenutno padci z višine in prometne nesreče (do 52 %). Pri bolnikih s politravmo opazimo do 40 % vseh zlomov pilona. Približno 20 % teh zlomov je odprtih. Lahko so povezani z zlomi fibule ali segajo v tibialno gred. Zdrobljeni zlomi so najtežje zdraviti in predstavljajo do 40 % zlomov te lokalizacije.
Obdobje uspešnega kirurškega zdravljenja zlomov gležnja se je začelo v Švici v poznih petdesetih letih prejšnjega stoletja. Takšni nizkoenergijski zlomi so se pojavljali predvsem na smučiščih, nedaleč od katerih so kirurgi začeli kompleksno zdravljenje. Takojšnja fiksacija zloma pilona, ki so jo popularizirali Rüedi et al., je pokazala dobre rezultate 9 let. Leta 1992 McFerran et al. poročali o 5-letnih izkušnjah pri zdravljenju zlomov pilona. Ugotovljeno je bilo, da taktika takojšnje notranje osteosinteze vodi do zapletov v 40% primerov. Eden od prispevkov je poročal, da je incidenca infekcijskih zapletov pri osteosintezi zlomov pilona dosegla 37 %. Poleg tega ti zapleti niso bili povezani z odprtimi zlomi - nastali so kot posledica razhajanja robov in slabega celjenja pooperativnih ran. Avtorji so se odločili, da če je mogoče anatomsko zmanjšanje doseči le s povečanjem incidence zapletov mehkih tkiv, je treba dati prednost alternativnim načinom zdravljenja. Da bi zmanjšali travmo mehkih tkiv, so kirurgi začeli širše uporabljati zunanje fiksatorje (EF), vključno s hibridnimi, pa tudi kombinacije zunanje in minimalne notranje fiksacije. Toda to ni privedlo do pričakovanega zmanjšanja pogostosti zapletov: v 55% primerov, ko je bila izvedena ekstrafokalna osteosinteza te lokalizacije, je bila vsaj ena tetiva prebodena z zatičem, v 8–10% - poškodba nevrovaskularnih struktur. . Pojavili so se tudi zapleti, povezani z uvedbo transosalnih elementov - pogostost vnetja mehkih tkiv okoli žic je dosegla 7%. Glede na prisotnost takšnih zapletov so kirurgi ponovno prišli do notranje fiksacije zlomov. Schatzker in Tile menijo, da se je treba v primeru masivnega edema mehkih tkiv izogibati kirurškemu posegu. Priporočajo uporabo palice ANF 7–10 dni pred notranjo osteosintezo.
Koncept dvostopenjskega zdravljenja je pridobil zagon. Sirkin et al. pri uporabi koncepta dvostopenjskega zdravljenja so poročali o odsotnosti pooperativnih zapletov s strani mehkih tkiv pri zaprtih zlomih pilona. Danes se uporablja tako kirurško kot konzervativno zdravljenje zlomov pilona. Konzervativno zdravljenje je sestavljeno iz podaljšanega vlečenja kalkaneusa ali imobilizacije s trdimi povoji. Konzervativno zdravljenje se uporablja samo pri zlomih z minimalnim premikom in če lahko os okončine držimo v togem povoju. Aksialna obremenitev je v tem primeru izključena za 4-6 tednov. Prva faza zdravljenja zlomov pilona, povezanih z zlomom fibule, je izvedba osteosinteze fibule za obnovitev dolžine golenice. AO priporoča uporabo začasne stabilizacije ANF, ki ji sledi notranja osteosinteza.
Do danes mnogi travmatologi podpirajo koncept postopnega ali postopnega zdravljenja metaepifiznih zlomov golenice. Takšno taktiko za zdravljenje kompleksnih metaepifiznih zlomov lahko štejemo za upravičeno zaradi visoke travmatičnosti rekonstruktivne kirurgije. Prisotnost zmernega in hudega edema mehkega tkiva, epidermalnih mehurčkov ali ran je jasna indikacija za postopno zdravljenje zlomov. V teh primerih mnogi avtorji priporočajo kirurško zdravljenje v 1–1,5–2 tednih po poškodbi, po zmanjšanju edema in normalizaciji mehkih tkiv na območju predlaganega kirurškega posega.
Zanesljiv znak normalizacije trofizma mehkih tkiv je obnovitev turgorja kože. Priporočljivo je upoštevati naslednja pomembna pravila: repozicijo po dolžini, stabilizacijo sklepa in dvignjenega položaja okončine v predoperativnem obdobju ter kirurško zdravljenje najkasneje v 3 tednih, saj se po teh terminih aktivno tvori vez tkiva na območju zloma. V primeru kompleksnih zaprtih zlomov ali zlomov s pomembnimi poškodbami mehkih tkiv številni travmatologi raje uporabljajo ANF kot prvo stopnjo, da ohranijo fiziološko napetost mišično-ligamentnih struktur in obnovijo os in dolžino okončine. Strokovnjaki AO priporočajo tudi uporabo začasne stabilizacije ANF, po kateri je treba izvesti notranjo osteosintezo. Primarna fiksacija fragmentov z napravami za kompleksne zlome golenice zagotavlja zadostno stabilnost, vendar so bili v vseh študijah opaženi zapleti, povezani s prehodom žic in palic. Poleg ANF zagotavlja dobre pogoje za obnovo mehkih tkiv tudi zdravljenje žrtev s kalkanealno skeletno vleko in ga številni avtorji priporočajo za uporabo pred operacijo.
Na primer, M. El-Sallab Roshdy et al. ob sprejemu so vsi bolniki podvrženi skeletnemu vleku za kalkaneus, po normalizaciji kože (10-15. dan po poškodbi) pa je druga faza osteosinteza zloma. Pri odprtih zlomih pilona se priporoča tudi dvostopenjsko zdravljenje: primarni kirurški debridman, nato pa po zacelitvi rane in normalizaciji stanja mehkih tkiv na območju zloma odprta repozicija in fiksacija zloma s ploščo. Zlomi pilona in fibule običajno zahtevajo dva pristopa. Razdalja med sprednjim in zunanjim zarezom mora biti najmanj 5–7 cm, po potrebi se lahko dostop do fibule premakne nazaj. To preprečuje motnje oskrbe s krvjo v loputi med dostopi. Izbira dostopa je odvisna od narave in prevladujoče lokalizacije uničenja kosti in se izvaja ob upoštevanju stanja pokrova mehkega tkiva. Za zlome pilona lahko uporabimo eno ali dve plošči, hibridno tehnologijo ANF in LISS.
Vse te metode pritrditve imajo svoje prednosti in slabosti. Vsi zlomi pilona ne zahtevajo vijačnih plošč, ki jih je mogoče zakleniti. Preproste zlome je mogoče precej varno pritrditi z običajnimi osnovnimi ploščami. Nerazumna uporaba plošč z zaklepnimi vijaki poveča stroške zdravljenja za 10-krat. Poleg tega imajo te sponke nekaj negativnih točk: vijake je mogoče vstaviti le v strogo določeni smeri; daje se le podpora sklepni površini, brez kompresije; za kompresijski vijak po potrebi predhodno izberite mesto zunaj plošče ali ga vstavite skozi luknjo, ki ne blokira.
Minimalno invazivne tehnike in tehnike posredne repozicije so promovirali številni kirurgi, da bi ohranili prekrvavitev poškodovane kosti in izboljšali njeno fuzijo ter zmanjšali pojavnost infekcijskih in drugih zapletov. Namen biološke osteosinteze s ploščo je doseči obnovo osi okončine in stabilno fiksacijo. V tem primeru se izvede posredna repozicija, plošča pa se skozi majhne zareze položi pod mišico ali pod kožo. V primerih hujših več drobljenih zlomov, pri katerih je nemogoče obnoviti sklepno površino, je danes priporočljiva artrodeza. Artroskopska pomoč se uporablja pri zdravljenju intraartikularnih zlomov, vključno z zlomi pilona. Prednosti te metode so neposredna vizualizacija sklepne površine, nizka invazivnost ter možnost obnove mehkih tkiv in hrustanca. Glavne pomanjkljivosti so znatno povečanje trajanja operacije in zapletenost tega postopka. Vendar pa so potrebna dodatna randomizirana preskušanja za razširitev indikacij za artroskopijo pri intraartikularnih zlomih. Kompleksne intraartikularne zlome tibialnega sklepa pogosto spremljajo okvare kosti in hrustanca, kar narekuje potrebo po uporabi plastičnih materialov za njihovo zamenjavo.
Obstajajo različne kategorije kostnih presadkov in kostnih nadomestkov, ki se razlikujejo po metodah priprave in surovinah. Kostni presadki, bodisi endogeni bodisi eksogeni, so pogosto potrebni za zagotavljanje podpore, zapolnitev napak in izboljšanje biološke regeneracije na območjih travmatičnih ali netravmatskih okvar. Omejitve pri uporabi endogenega kostnega materiala so povezane z dodatnim kirurškim posegom, ki pogosto vodi do zapletov na območju vzorčenja, in z omejeno količino materiala. Hkrati je uporaba alograftov povezana s tveganjem za prenos bolezni in imunogenostjo. Avtogeni kostni presadki veljajo za »zlati standard« za nadomestitev kostnih defektov, predvsem zato, ker izzovejo minimalen imunološki odziv, imajo popolno histokompatibilnost, boljše osteokonduktivne, osteogene in osteoinduktivne lastnosti. Avtografski presadki običajno vsebujejo sposobne osteogene celice, proteine kostnega matriksa in avtologni kostni mozeg. Značilnost kompleksnih intraartikularnih zlomov je nastanek okvar ne le v kosteh, temveč tudi v hrustancu. Poleg podporne funkcije hrustanec zagotavlja drsenje sklepnih površin. Poškodovan sklepni hrustanec ima zelo omejeno sposobnost popravljanja. Po večji poškodbi se okvaro hrustanca nadomesti z grobim vezivnim tkivom, ki nima lastnosti, potrebnih za normalno delovanje sklepa. Okvare hrustanca povzročijo kršitev drsenja sklepnih površin, pojav bolečine, otekanje sklepnih tkiv, blokade in sčasoma osteoartritis. Krvavitev iz zlomljene subhondralne kosti (tako pri akutnem uničenju metaepifize kot pri uporabi mikrofrakturnih tehnik za zdravljenje okvar hrustanca v kroničnem obdobju) vodi do nastanka krvnih strdkov, ki vsebujejo mezenhimske matične celice in rastne faktorje iz kostnega mozga. . V nekaj tednih se krvni strdki vaskularizirajo in nastane fibrohrustančna brazgotina. Vendar pa matične celice večinoma vstopijo v sklepno votlino in se ne zadržujejo na območju okvare hrustanca. S tem v mislih je P. Behrens predlagal izvirno tehniko matriks povzročene avtohondrogeneze za zdravljenje okvar hrustanca. Bistvo tehnike je, da po izvedbi mikrofrakture defekt prekrijemo s kolagenskim matriksom. Posledično nastane "bioreaktor", v katerem se koncentrirajo matične mezenhimske celice in rastni faktorji, sproščeni iz kostnega mozga.
Morda se bo v prihodnosti podobna tehnika lahko uporabila pri akutni osteoartikularni travmi, zlasti pri kompleksnih zlomih pilona s pomembno poškodbo hrustanca. Kljub doseženemu napredku ostaja problem optimizacije plastičnega materiala za zdravljenje okvar kosti in hrustanca pri metaepifiznih zlomih. Potrebne so nadaljnje raziskave z možnostjo razvoja presadkov, ki imajo mehansko trdnost nedemineralizirane kosti in lastnosti, ki stimulirajo osteogenezo. Po eni od velikih multicentričnih študij SOFCOT (Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique), ki je bila izvedena leta 1991, so bili pri zdravljenju zlomov pilona z različnimi tehnikami zadovoljivi objektivni rezultati zdravljenja doseženi le pri 38 %. Hkrati le 28 % bolnikov ni občutilo bolečine pri hoji. Do danes ni kirurškega zdravljenja zlomov pilona, ki bi kazalo jasno prednost. Enostopenjsko zdravljenje lahko zmanjša pojavnost zapletov mehkih tkiv. ZAKLJUČEK Taktike in metode zdravljenja zlomov pilona so se v zadnjih desetletjih bistveno spremenile. Uvedba tehnik, ki varčujejo s tkivom, boljše razumevanje biomehanike fiksacije zloma in v nekaterih primerih uporaba vijačnih plošč, ki jih je mogoče zakleniti, so pomembno vplivale na rezultate zdravljenja.
Sodobna strategija rehabilitacije bolnikov s kompleksnimi zlomi pilona vključuje obnovo anatomije kosti, njihovih odnosov v sklepu, skrben odnos do mehkih tkiv, stabilnost osteosinteze z doseganjem največje možne funkcije v zgodnjih fazah po poškodbi. Večina kirurgov zdaj priznava, da je skoraj nemogoče obnoviti pravilna anatomska razmerja v tej zapleteni patologiji v sklepih z zaprtimi metodami. Glavna pozornost je namenjena metodam stabilne anatomske osteosinteze, ki omogočajo zgodnje gibanje v sklepu in preprečevanju zapletov.
Tako ostaja problem zdravljenja kompleksnih blizu- in intra-sklepnih zlomov kosti noge aktualen in večplasten. Zaradi velikega števila nezadovoljivih rezultatov in zapletov je treba izboljšati kompleks diagnostike in zdravljenja teh poškodb. Vendar pa je treba rešiti številna vprašanja - racionalna diagnoza, izbira taktike zdravljenja, lajšanje bolečin, tehnike za kirurško okrevanje kompleksnih intraartikularnih poškodb glede na naravo uničenja, optimizacija osteoplastičnega materiala, preprečevanje zapletov in rehabilitacija. razjasniti.
LITERATURA
1. McFerran M.A., Smith S.W., Boulas H.J., Schwartz H.S. Zapleti pri zdravljenju zlomov pilona // J. Orthop. Travma. - 1992. - Zv. 6, št. 2. - str. 195–200.
2. Teeny S.M., Wiss D.A. Odprta redukcija in notranja fiksacija zlomov tibialnega plafona. Spremenljivke, ki prispevajo k slabim rezultatom in zapletom // Clin. Orthop. Relat. Res. - N. 292. - P. 108-117.
3. Heim U. Morfološke značilnosti za ocenjevanje in klasifikacijo zlomov pilon tibial // Major Fractures of the Pilon, the Talus, and the Calcaneus / eds. H. Tscherne, J. Schatzker. – Berlin: Springer-Verlag, 1993. – str. 29–41.
4. El-Sallab R.M., Bassiouni Y.E., El-Mwafi H.Z., Hammad A.A. Postopno zdravljenje zdrobljenega intraartikularnega zloma pilona // Pan. Arabec. J.Orth. Travma. - 2003. - letnik. 7, št. 1. - str. 83–94.
5. Behrens P. Matrixgekoppelte Mikrofrakturierung // Arthroskopie. - 2005. - letnik. 18, št. 3. – str. 193–197.
Oznake: zlom, golenica, sklep
Začetek aktivnosti (datum): 21.11.2015 10:47:00
Ustvaril (ID): 645
Ključne besede: golenica, zlomi, distalno
Pilonski zlomi so posebna vrsta zloma sklepne površine golenice, ki sodeluje pri tvorbi skočnega sklepa.
Pri tovrstni poškodbi se pogosto hkrati zlomi še ena kost spodnjega dela noge, fibula. Zlomi pilona so običajno posledica visokoenergijske poškodbe, kot je prometna nesreča ali padec z višine.
Pilon je beseda francoskega izvora. V francoščini to pomeni "pestle" ali "trkal", s pomočjo katerega se določene snovi zdrobijo in zmeljejo v možnarju. Za številne zlome pilona je značilno močno "zmečkanje" kosti, povezano z močnim udarcem s sklepne površine v času poškodbe.
V večini primerov je indicirana operacija za obnovitev normalne anatomije gležnja pri zlomih pilon. Zaradi visokoenergijske narave poškodbe, ki je povzročila zlom pilona, ima lahko bolnik poleg tega zloma tudi druge poškodbe, ki zahtevajo tudi ustrezno zdravljenje.
Spodnji del noge je sestavljen iz dveh kosti:
- golenica
- Fibula
Talus je majhna kost v stopalu, ki služi kot nekakšen tečaj med golenico in fibulo. Te tri kosti - golenica, fibula in talus - skupaj tvorijo gleženj.
Normalna anatomija stopala
Narava zlomov pilona je precej raznolika. Golenica se lahko zlomi samo na enem mestu ali se razcepi na več fragmentov.
Resnost poškodbe je odvisna od več dejavnikov, vključno z:
- Število zlomljenih kosti
- Število in velikost kostnih fragmentov
- Stopnja premika vsakega od fragmentov - v nekaterih primerih delci kosti ohranijo skoraj pravilen položaj, v hujših primerih pa se med seboj razhajajo na precejšnjo razdaljo ali obratno, se prekrivajo.
- Stopnja poškodbe okoliških mehkih tkiv - mišic, kit in kože
Če kateri koli kostni delček prebode kožo, ki ga prekriva, ali je na območju zloma rana, ki komunicira z zlomno cono, se tak zlom imenuje "odprt". Takšni zlomi veljajo za najresnejše, saj je odprta rana vhodna vrata za okužbo tako mehkih tkiv kot kosti. Da bi preprečili razvoj infekcijskih zapletov v takih primerih, je indicirana nujna kirurška intervencija.
Pri zlomih pilona pogosto opazimo poškodbe obeh kosti spodnjega dela noge. Predstavljeni rentgenski posnetek prikazuje zlome obeh kosti spodnjega dela noge s pomembnim premikom kostnih fragmentov.
Zlomi pilona so najpogosteje posledica visokoenergijske travme, kot so nesreča z avtomobilom ali motorjem, padec z višine ali smučanje.
Odkar so avtomobile začeli opremljati z zračnimi blazinami, opažamo povečanje števila zlomov stebrov v prometnih nesrečah. To je posledica dejstva, da lahko zračne blazine človeku rešijo življenje, vendar ne ščitijo nog žrtve, zato mnogi izvezeni zaradi prometne nesreče pridejo v klinike z zlomi stebrov in drugimi poškodbami spodnjih okončin.
Takojšnja stabilizacija stanja
Bolnike z zlomi, ki so posledica visokoenergijske poškodbe, skoraj vedno sprejmejo ali prepeljejo v travmatološke centre ali urgentne ambulante, kjer zaradi resnosti poškodb potrebujejo takojšnjo zdravniško pomoč.
Zlome, ki so posledica visokoenergijske travme, lahko spremljajo poškodbe glave, prsnega koša, trebuha in okončin. Velika izguba krvi lahko privede do razvoja takšnega stanja, kot je travmatski šok, življenjsko nevarna kršitev telesnih funkcij, ki jo spremlja motnja večine notranjih organov.
Zdravniški pregled
Po poslušanju vaših pritožb in ugotavljanju zgodovine poškodb ter drugih pomembnih podrobnosti o vašem zdravstvenem stanju bo zdravnik začel s temeljitim kliničnim pregledom:
- Zdravnik bo pregledal vaše spodnje okončine in stopala za znake poškodbe, jih skrbno palpiral, da bi ugotovil področja lokalne bolečine
- Ocenite naravo gibov in občutljivost stopala. V nekaterih primerih je poleg zlomov mogoče opaziti tudi poškodbe živčnih debel.
- Zdravnik bo preveril pulziranje glavnih arterij stopala, da se prepriča, da ni prizadeta oskrba s krvjo v stopalu in gležnju.
- Preglejte stopalo in gleženj glede otekline. Resnost edema določa čas, ko se lahko izvede operacija
- Preiskuje druge dele telesa glede povezanih poškodb. Če čutite nelagodje ali bolečino kje drugje, o tem obvestite svojega zdravnika.
Dodatne raziskovalne metode
Podatki, pridobljeni z dodatnimi raziskovalnimi metodami, pomagajo zdravniku pri odločitvi, ali je operacija indicirana za vas ali ne, in se uporabljajo neposredno za načrtovanje prihodnje operacije.
Radiografija. Radiografija omogoča pridobivanje statičnih slik gostih anatomskih struktur, kot so kosti. Za oceno narave zloma pilona se običajno izvaja rentgensko slikanje spodnjega dela noge, gležnja in stopala. Omogoča diagnosticiranje zloma in oceno resnosti premika kostnih fragmentov.
Računalniška tomografija (CT). Računalniška tomografija nam daje dragocene informacije o resnosti zloma in nam omogoča jasnejšo vizualizacijo vseh kostnih fragmentov. CT pomaga izbrati tudi najbolj optimalno taktiko zdravljenja. CT pregled se lahko naroči takoj ob sprejemu pacienta ali prestavi na kasnejši datum – po aplikaciji zunanjega fiksatorja.
Za popolno oceno narave zloma lahko zdravnik naroči CT s tridimenzionalno rekonstrukcijo.
Številni zlomi pilona zahtevajo kirurško zdravljenje, nekatere pa je mogoče zdraviti konzervativno. Odločitev, ali je operacija indicirana za vas ali ne, je odvisna od tega, kako velik je premik kostnih fragmentov.
Priporočamo ga lahko tudi gibalno oviranim in bolnikom z velikim tveganjem za pooperativne zaplete. Primeri vključujejo bolnike s hudo osteoporozo, boleznimi srca in drugimi komorbidnimi stanji, pri katerih se operacija lahko izvaja samo iz zdravstvenih razlogov.
Konzervativno zdravljenje vključuje:
imobilizacija. V večini primerov vam bo zdravnik nadel togo opornico, da bo vaš gleženj na mestu. Ko se oteklina zmanjša, se opornica nadomesti s trdim škornjem. Pritrdilni trdi povoj iz mavca ali polimernih materialov mora v celoti ustrezati obliki vašega gleženjskega sklepa, zato je treba, ko se oteklina umiri, zamenjati povoj.
opazovanje. Zdravnik bo skrbno spremljal proces celjenja zloma. V tem obdobju vam bodo za zagotovitev stabilnosti skočnega sklepa dodeljeni ponovni rentgenski pregledi.
Rehabilitacija. Naslednjih 12 tednov po poškodbi se najverjetneje ne boste smeli nasloniti na poškodovano nogo. V tem obdobju vam lahko zdravnik priporoči uporabo bergel ali hojice. Po 6 tednih lahko nesnemljiv fiksacijski povoj zamenjate s snemljivim, kar vam bo omogočilo vadbo in zaščito gležnja, ki si še ni popolnoma opomogel.
Pri nestabilnih zlomih, ki jih spremlja premik kostnih fragmentov, se najpogosteje priporoča kirurško zdravljenje.
Odprta redukcija in notranja fiksacija
Med operacijo se odmaknjeni kostni fragmenti vrnejo na svoje mesto (prestavijo se) in v tem položaju pritrdijo z vijaki in kovinskimi ploščami s strani zunanje površine kosti.
Čas delovanja
V primeru izrazitega edema in epidermalnih mehurčkov na koži v predelu zloma se operacija odloži, dokler ti pojavi ne prenehajo. Prezgodnja operacija v teh stanjih poveča tveganje za razvoj infekcijskih zapletov in težav pri celjenju pooperativnih ran. Operacija se lahko odloži za 2 tedna ali več, odvisno od tega, kako hitro je oteklina nadzorovana.
Do operacije lahko gleženj imobiliziramo s togim povojem ali pa vam priporočamo manj invazivno operacijo (fiksacija gležnja z napravo za zunanjo fiksacijo), ki bo gleženj začasno stabilizirala do njegove končne stabilizacije.
Zunanja fiksacija
Zunanja fiksacija s transosalnimi napravami se uporablja za začasno stabilizacijo zloma, dokler ne postane možna njegova končna stabilizacija.
Operacija je sestavljena iz vstavljanja kovinskih palic v kosti skozi majhne kožne reze. Te palice ostanejo nad površino kože in so med seboj pritrjene z ogljikovimi žarki. Zunanji fiksator deluje kot okvir, ki drži kosti v ugodnem položaju, dokler se končno ne stabilizirajo. Zunanji fiksator omogoča tudi obnovo normalne dolžine uda.
Zunanji fiksator se lahko uporabi za stabilizacijo gležnja v času, ko odprta operacija ni varna.
Če imate zlom fibule skupaj z zlomom pilona, ga lahko zdravnik najprej popravi, da obnovi obliko gležnja, nato pa uporabi zunanji fiksator, da začasno stabilizira zlom pilona. Ko edem preneha in se epidermalni mehurčki zacelijo, bo naslednji korak repozicija in fiksacija zloma tibije s ploščami in vijaki.
Ob znatnih poškodbah kosti in kože v predelu zloma lahko razširjeni kirurški pristopi za vgradnjo plošč in vijakov dodatno poslabšajo stanje mehkih tkiv na območju zloma. To lahko privede do razvoja infekcijskih zapletov. V takih primerih lahko kot končno metodo stabilizacije kostnih fragmentov uporabimo zunanjo fiksacijo ali pa jo dopolnimo z fiksacijo posameznih kostnih fragmentov z vijaki.
Če je stanje kože in mehkih tkiv, ki obkrožajo zlom, zadovoljivo, lahko za pritrditev kostnih fragmentov uporabimo plošče in vijake.
Zgodnja rehabilitacija
Priporočamo vam, da začnete gibati v gležnjem, najverjetneje že 2-6 tednov po operaciji. Te termine bo določil vaš lečeči zdravnik glede na naravo zloma in izbrano metodo zdravljenja. Če uporabljate naramnico ali naramnico, gibanje gležnja ne bo mogoče, dokler ga ne odstranite.
Ker bosta spodnji del noge in gleženj za nekaj časa imobilizirana, boste ostali izpostavljeni povečanemu tveganju za nastanek venske tromboze. Da bi to preprečili, vam bo zdravnik v času čakanja na operacijo in v zgodnjem pooperativnem obdobju predpisal antikoagulante - zdravila, ki zmanjšujejo strjevanje krvi.
Naloži
Večina bolnikov se 2-3 mesece po operaciji ne sme nasloniti na operirano nogo. V tem obdobju vam lahko zdravnik priporoči uporabo bergel, palice ali hojice.
fizioterapija
Ko vam dovolite premikanje gležnja, lahko trajno imobilizacijo zamenjate z odstranljivo in lahko začnete z vadbeno terapijo. Priporočili vam bodo posebne vaje, katerih cilj je povrnitev normalne gibljivosti v gleženjskem sklepu. Približno 6 tednov po operaciji bodo poleg njih priporočene vaje, ki pomagajo krepiti mišice, ki obdajajo sklep.
Ko začnete nositi običajne čevlje, se boste postopoma oddaljili od uporabe zunanjih pritrdilnih naprav. Po 4 mesecih po operaciji večini bolnikov ni več treba uporabljati podpornih pripomočkov.
Ker lahko popolno okrevanje funkcije gležnja traja do 2 leti, morate nadaljevati z vadbeno terapijo tudi po končanem glavnem rehabilitacijskem programu.
Okužba
Prestavitev operacije na poznejši datum nam omogoča zmanjšanje tveganja za razvoj infekcijskih zapletov in težav pri celjenju pooperativnih ran. Pri bolnikih z zlomi pilona se lahko to tveganje zmanjša na 10 % ali manj.
Okužbe površinskih ran se dobro odzivajo na antibiotike in obloge. Hujše okužbe lahko zahtevajo intravensko antibiotično terapijo več tednov. V nekaterih primerih je lahko indicirana operacija za zdravljenje infekcijskih zapletov. V zelo redkih primerih, ko okužbe ni mogoče nadzorovati, je morda potrebna amputacija okončine.
Kontraktura sklepa
Kontraktura gležnja je zelo pogost zaplet pri zlomih pilona, še posebej, če se ne zdravi pravilno. V večini primerov vaš gleženj žal nikoli ne bo takšen, kot je bil pred poškodbo. Do neke mere boste imeli omejeno gibanje v sklepu in morda boste imeli težave pri hoji po stopnicah gor ali dol.
Posttravmatski osteoartritis
Posttravmatski osteoartritis je različica degenerativne poškodbe sklepov, ki se razvije kot posledica poškodbe in kot posledica slabega zdravljenja. Tudi pri normalnem zlitju kosti se hrustanec, ki prekriva sklepne površine kosti, ni v celoti obnovljen, kar sčasoma vodi v razvoj bolečine in omejenega gibanja v sklepu.
Do neke mere se hud posttravmatski osteoartritis razvije pri približno polovici vseh bolnikov z zlomi pilona. Tveganje za njegov razvoj določajo različni dejavniki: narava zloma, stopnja premika kostnih fragmentov, ali gre za odprt ali zaprt zlom itd.
Nekaterim bolnikom s posttravmatskim osteoartritisom je lahko indicirana operacija. Vendar pa bo pri mnogih bolnikih bolečinski sindrom minimalen in ne bodo potrebovali operacije. Načrt zdravljenja posttravmatskega osteoartritisa gleženjskega sklepa se oblikuje individualno, ob upoštevanju simptomov in pritožb, ki jih ima posamezni bolnik.
Težave s kostno fuzijo
Če so procesi fuzije kosti moteni, boste morda potrebovali dodaten poseg. Sestoji iz izvajanja kostnega cepljenja območja zloma, kar prispeva k aktiviranju fuzijskih procesov. Kot kostni plastični material se uporablja pacientovo lastno kostno tkivo (avtotransplant) ali darovalec (alotransplantat). Včasih se hkrati spremeni tudi varianta notranje fiksacije zloma.
Drugi zapleti
Drugi zapleti pri zlomih pilona vključujejo:
- Bolečina in nelagodje v predelu, kjer stojijo kovinske konstrukcije - bolniki, ki imajo takšne občutke, lahko vztrajajo pri odstranitvi kovinskih konstrukcij po zacelitvi zloma
- Težave pri celjenju pooperativnih ran
- Poškodbe krvnih žil in živcev - lahko nastanejo tako ob poškodbi kot med operacijo
Čas, ko se lahko vrnete k polni dnevni dejavnosti, določa več dejavnikov:
- Resnost škode
- Vaša raven telesne aktivnosti
- Prisotnost drugih povezanih poškodb in bolezni
Mnogi bolniki se po zlomih pilona vrnejo na prejšnjo raven telesne aktivnosti. Če pa vaše delo vključuje težko fizično delo ali če se ukvarjate z visoko intenzivnimi športi, se morda ne boste mogli vrniti na prejšnje ravni telesne aktivnosti. Da bi v vašem primeru dosegli čim boljši rezultat, vam bo zdravnik in/ali fizioterapevt priporočil, da intenzivnost telesne aktivnosti oziroma treninga zelo postopoma povečujete.
Če se ukvarjate z visoko intenzivnim športom, se ne boste mogli vrniti k treningu šele 6 mesecev po poškodbi ali operaciji. Če vaše delo vključuje težko fizično delo, boste potrebovali 4-6 mesecev rehabilitacije, preden boste lahko ponovno v celoti opravljali takšno delo.
Zaradi omejene gibljivosti gležnja, nelagodja in pomanjkanja mišične moči boste lahko šepali več mesecev po poškodbi. Ta simptomatologija postopoma izgine v 2 letih po poškodbi.
Bolnik M. je bil sprejet v ambulanto s pritožbami zaradi ostrih bolečin v skočnem sklepu in nezmožnosti podpore noge po padcu z višine 2 metra. Sodelavci so odpeljali v bolnišnico.
Pri pregledu v urgentni ambulanti ima bolnik izrazit edem, deformacijo v predelu gleženjskega sklepa in spodnje tretjine noge. Na rentgenskih posnetkih - zdrobljen zlom fibule, distalna metaepifiza golenice (pilon) s premikom fragmentov.
Po dodatnem pregledu je bila pacientka poslana v operacijsko sobo, kjer je bila opravljena začasna fiksacija zloma.
Začasna fiksacija, običajno pri AVF, je potrebna, da se ustvarijo ugodni pogoji za razrešitev, zmanjšanje edema. Po 8 dneh se je edem zmanjšal in bolniku je bila opravljena osteosinteza zloma pilona s ploščami in vijaki.
Po operaciji ni bilo zapletov. Zelo pomembno je, da je po operaciji noga v dvignjenem položaju, na posebni opornici. Vnetja pooperativne rane ni bilo. Šive so odstranili po 14 dneh. Pacient je bil aktiviran na berglah. Med bivanjem na kliniki se je aktivno ukvarjal s fizioterapevtskimi vajami, izvajali so fizioterapijo.
Bolnik R., star 43 let, je bil s kraja prometne nesreče odpeljan v ambulanto. Pri pregledu so ugotovili večzlomni zlom fibule, zdrobljen zlom distalne metaepifize golenice z odtisom sklepne ploščadi (zlom pilona).
Že ob sprejemu je imel bolnik izrazit edem, znatno število epidermalnih mehurčkov (konflikt). Ponesrečencu je bila nujno izvedena zunanja osteosinteza golenice z napravo za zunanjo fiksacijo (EFF).
Z AVF se je pacientka prosto gibala po oddelku, pri gibanju ni bila omejena. Po 10 dneh je prišlo do zmanjšanja otekline mehkih tkiv spodnjega dela noge in celjenja nastalih ran po konfliktih. 11. dan je bila bolniku izvedena osteosinteza kosti noge, zlom pilona s ploščami in vijaki. Pooperativno obdobje je potekalo brez težav.
Po 5 mesecih se je pacientka vrnila na prejšnje delo s popolno obnovo delovanja sklepov. v 12 mesecih se je zlom zacelil. vendar obstajajo rahli znaki artroze gleženjskega sklepa. Kar zadeva artrozo, je bila bolniku predpisana terapija s hondroprotektorji, injekcije pripravkov hialuronske kisline.
Pacient I., star 39 let, električar, se je poškodoval pri padcu z lestve z višine 1 m. Padec se je zgodil na zravnanih nogah. Zaradi tega je prišlo do razcepitve sklepnega predela distalne metaepifize golenice (zlom pilona) in premika fragmentov.
Pri začetnem pregledu v ambulanti so ugotovili znatno deformacijo spodnjega dela noge in gležnja. V predelu stopala so bile ugotovljene podkožne krvavitve (modrice) na velikem območju. Takoj ob sprejemu je bila bolniku opravljena začasna fiksacija zloma z napravo za zunanjo fiksacijo (AVF). Začasno fiksacijo skočnega sklepa uporabljamo med pripravo pacienta na končno osteosintezo s ploščami in vijaki. Glede na stopnjo poškodbe mehkih tkiv in resnost edema je lahko čas priprave na končno operacijo od 7 do 12 dni.
Pri bolniku I. so odstranili AVF in 10 dni po poškodbi opravili končno operacijo za fiksiranje zloma pilona. V tem času je oteklina skoraj izginila.
Za osteosintezo zloma distalne metaepifize golenice (zlom pilona) in fibule so bile uporabljene posebne plošče, ki imajo upogibe v obliki kosti noge. V zvezi z nastalo okvaro na območju zloma pilona je bilo izvedeno presaditev kosti. Kostno cepljenje olajša ohranjanje drobcev sklepne površine golenice po operaciji v pravilnem položaju.
Po operaciji se 14 dni pred odstranitvijo šivov gleženj fiksira z mehkim ortotičnim povojem.
Naslednji dan po operaciji je bil bolniku predpisan tečaj fizioterapije in fizioterapije, katerega namen je zmanjšati oteklino in preprečiti nastanek togosti v gležnju. Pacient je bil vertikalno postavljen na bergle. Po 10 tednih je bila dovoljena majhna aksialna obremenitev operirane noge. Po 14 tednih je bilo po pojavu radioloških znakov konsolidacije zloma dovoljeno gibanje s polno težo na nogi.
Bolnik L., 53 let, poškodba motorja. Pacienta so odpeljali na enoto intenzivne nege klinike, saj je poleg zloma kosti spodnjega dela noge prišlo do kraniocerebralne poškodbe (kontuzije možganov). Bolnik je imel več odrgnin in površinskih ran na spodnjem delu noge in v predelu gležnja. Opravljena diagnostika.
V naši ambulanti vsi bolniki z zlomi v sklepih opravijo računalniško tomografijo. CT - pomaga opraviti popolno diagnozo poškodb in kvalitativno načrtovati operacijo.
Po odpravi življenjsko nevarnih stanj je bil na intenzivni negi skočni sklep fiksiran z napravo za zunanjo fiksacijo.
Za celjenje ran in odrgnin, lajšanje edema, 12. dan je bila izvedena osteosinteza fibule in golenice s ploščami in vijaki. Na rentgenskih posnetkih je položaj fragmentov v skočnem sklepu zadovoljiv.
V pooperativnem obdobju so bolnikom z intraartikularnimi zlomi kosti nog predpisali:
- antikoagulanti za preprečevanje razvoja tromboze
- Nesteroidna protivnetna zdravila za zmanjšanje bolečine in vnetja na kirurškem območju
- dodatki kalcija za izboljšanje celjenja zlomov
- hondroprotektorji za zmanjšanje tveganja za razvoj posttravmatske artroze gležnja
Pacient K., star 32 let, je na stopnicah trgovine padel v led. dostavljeni v našo kliniko. Bolniku so diagnosticirali odprt zdrobljen intraartikularni zlom v spodnji tretjini golenice in fibule. Izvedena je bila nujna operacija. Čeprav rana ni bila velika, je bila močno kontaminirana.
V zvezi s tem smo po fiksiranju uda v aparatu za zunanjo fiksacijo in kirurškem zdravljenju na rano aplicirali sistem VAC. VAC sistem je sestavljen iz posebne gobice, nameščene v rano, filma, ki izolira rano od zunanjega okolja, in posebne črpalke, ki ustvarja podtlak ali vakuum v rani.
Notranja fiksacija (osteosinteza) zloma pilona je bila izvedena po obvladovanju vnetja, celjenju rane in zmanjšanju travmatskega edema. Kostni fragmenti golenice so bili pritrjeni s ploščami in vijaki.
Po operaciji se je bolnik počutil dobro, bolečinski sindrom ni bil izražen. Rane so se zacelile s prvo namero.
Bolnik je bil 4 mesece po poškodbi pregledan v ambulanti. Opažena je bila popolna obnova funkcije gleženjskega sklepa, na operiranem udu niso našli znakov atrofije mišic.
Povzetek
V članku so predstavljeni rezultati zdravljenja dveh skupin bolnikov s svežimi zlomi pilona in njihove posledice, ki jih spremljajo posttravmatske deformacije. Podani so splošni taktični pristopi k zdravljenju in glavne faze kirurškega posega. Predstavljene so posebnosti zdravljenja svežih poškodb in njihove posledice.
ključne besede
Zlom pilona, posledica zloma, posttravmatska deformacija, zdravljenje zloma.
Uvod
Intra- in periartikularni zlomi distalne golenice predstavljajo približno 1 % zlomov vseh lokacij in do 9 % vseh zlomov golenice. Uporaba izraza "zlom pilona" je posledica dejstva, da pilon v francoščini pomeni "mace" ali "tamper", mehanizem poškodbe pri teh poškodbah pa je značilen po udarcu talusa, kot je palica, na distalna golenica. Napake pri diagnosticiranju in zdravljenju zlomov distalnih kosti noge ostajajo dokaj pogost pojav in povzročajo dolgotrajno invalidnost, v nekaterih primerih pa tudi invalidnost.
Eden od razlogov za te neuspehe je neustrezen pristop k zdravljenju, ko ortopedski travmatologi poskušajo zdraviti poškodbe, kot so zlomi gležnja. Trenutno je standardni pristop k zdravljenju taktika, ki temelji na klasifikaciji AO (slika 1).
Namen študije: predstaviti značilnosti taktike zdravljenja v primeru poškodbe pilona in njihovih posledic.
Materiali in metode raziskovanja
Študija je bila izvedena na podlagi rezultatov zdravljenja 2 skupin bolnikov z zaprtimi poškodbami.
I. skupino je sestavljalo 11 bolnikov, starih od 24 do 45 let (moški — 8, ženske — 3), ki so bili podvrženi kirurškim posegom v akutnem obdobju poškodbe. Med žrtvami so zlome tipa A opazili v 5 primerih, B - v 4 primerih, C - v 2 primerih.
Skupino II je sestavljalo 9 bolnikov, starih od 28 do 60 let (moški - 7, ženske - 2), ki so imeli trajne deformacije, ki so se razvile v ozadju neustrezne kirurške taktike in motenj reparativne osteogeneze. Najpogostejša vrsta deformacije je bila varus in antecurvatio.
Diagnostični ukrepi v prvi skupini so nujno vključevali: oceno stanja mehkih tkiv (prisotnost in resnost edema), radiografijo v dveh standardnih projekcijah. CT je bil izveden glede na indikacije za oceno stopnje poškodbe kosti, določitev števila glavnih fragmentov in njihovega premika ter resnosti poškodbe sklepne površine golenice.
Pri zdravljenju posledic poškodb za razvoj taktike zdravljenja so poleg vrst študij, ki se uporabljajo v akutnih primerih, izvedli še: ENMG, Dopplersonografija, denzitometrija (če je indicirana), ocena stanja mehkih tkiv. določiti racionalen kirurški pristop (prisotnost, resnost in razširjenost cicatricialnih sprememb).
Splošna načela zdravljenja
sveže poškodbe
Izbira taktike zdravljenja je odvisna od narave škode. Torej je za zunajsklepne zlome (tip A) sprejemljivo konzervativno zdravljenje s hkratno redukcijo in fiksacijo z mavcem. Ta vrsta zdravljenja je prednostna za bolnike s hudimi komorbidnostmi. Možnost uporabe minimalno invazivnih tehnologij je treba obravnavati kot izbirno metodo za relativno preproste zlome z minimalnim premikom fragmentov (tip A ali tip B). Absolutne indikacije za kirurško zdravljenje zaprtih poškodb so kompleksni večzdrobljeni intraartikularni zlomi (tip C) s premikom fragmentov, ki sodelujejo pri tvorbi sklepne površine, za 2 mm ali več, nestabilni zlomi metafize tibije. Ključna točka, ki ureja čas kirurškega posega, je stanje mehkih tkiv, zato je v nekaterih primerih smiselno opraviti odloženi kirurški poseg za 7-10-14 dni.
Standard kirurškega zdravljenja zaprtih zlomov je operacija, ki se izvaja iz 2 dostopov. Opravljeni so ločeni dostopi do fibule in golenice. Ključne točke in cilji posega so: obnovitev dolžine segmenta, aksialnih razmerij, celovitosti sklepne površine distalne golenice, stabilne osteosinteze.
Tehnologija standardnega kirurškega posega vključuje naslednje zaporedje ukrepov:
1) rekonstrukcija fibule in njena stabilna osteosinteza;
2) obnova sklepne površine golenice;
3) nadomestitev nastale kostne napake s kostnim avtotransplantatom;
4) Pritrditev fragmentov golenice z uporabo kostne plošče kot podpore.
Pacient L.A.I., star 36 let, je bil sprejet na kliniko inštituta 5.9.2008.
Poškodoval se je 29. 08. 2008 pri padcu z višine 2,5 m. 7 dni se je zdravil na travmatološkem oddelku v kraju bivanja po metodi posteljne skeletne vleke, nato pa premeščen v inštitut. Lokalno - izrazit edem desnega gležnja z grobo deformacijo in prisotnostjo epidermalnih mehurčkov na zadnji površini noge z obsežnimi intersticijskimi hematomi. Edem in hematomi levega stopala.
Na rentgenskem posnetku desne noge z zajemom gleženjskega sklepa ugotovimo večzdrobljen intraartikularni zlom epimetadiafize golenice in zdrobljen zlom fibule, ki ustreza poškodbi tipa C3 (slika 2) . Za razjasnitev resnosti poškodb kostnih struktur, premikov fragmentov in resnosti poškodbe sklepne površine golenice je bila izvedena spiralna tomografija prelomne cone s 3D rekonstrukcijo (slika 3). Na rentgenskem posnetku levega stopala je določen več-zdrobljen intraartikularni zlom kalkaneusa z njegovo subluksacijo navzven in premikom fragmentov.
V okviru predoperativne priprave je bila izvedena anti-edematozna terapija in sanacija kože. 08.09.2008 je bila izvedena operacija: odprta redukcija odlomkov kosti desne noge, osteosinteza kosti. Zaradi pacientove kategorične zavrnitve odprte repozicije fragmentov kalkaneusa je bila izvedena hkratna repozicija z uporabo palice kot igralne palice (potegnjena skozi peto), čemur je sledila fiksacija v mavčni povoj in odstranitev palice (slika 4). ).
Značilnosti kirurškega posega
Operacija je bila izvedena v 2 pristopih. Najprej je bila iz dostopa v projekciji zadnjega roba fibule izvedena odprta redukcija fragmentov fibule, stabilizacija s 1/3 cevasto LCP ploščo (2 + 2).
Nato je bil izveden anteromedialni pristop (razdalja med pristopoma je bila najmanj 9 cm). Pri reviziji prelomnega območja golenice je bila ugotovljena prisotnost več prostih majhnih drobcev, ki so bili odstranjeni. Po primerjavi fragmentov, ki sodelujejo pri artikulaciji, smo izvedli preventivno fiksacijo notranjega malleola z delom epifize golenice z zatiči (slika 5). Nato je bila izvedena osteosinteza plošč z LCP ploščo, zasnovano za fiksiranje teh zlomov, modelirano po šabloni (slika 6).
Pooperativni potek je gladek, celjenje po primarni nameni. V pooperativnem obdobju je prejel kompleksno medicinsko in fizioterapevtsko zdravljenje. Zraščanje zloma je bilo opaženo 4 mesece po operaciji, pacientu je bila dovoljena polna obremenitev obeh spodnjih okončin, kar mu je omogočilo vrnitev k prejšnji vrsti dela. Pacientu so na voljo ortopedski vložki. Klinično in radiografsko določen osteoartritis desnega gležnja.
Posebnosti kirurške taktike pri zdravljenju posledic poškodbe pilona s prisotnostjo deformacij
Značilnosti kirurških posegov so posledica naslednjih dejavnikov:
- prisotnost vztrajne deformacije obeh kosti spodnjega dela noge, ki se je razvila v ozadju kršitev reparativne osteogeneze in neustrezne obremenitve;
— prisotnost kovinskih fiksatorjev, ki so pogosto deformirani in ne izpolnjujejo svoje funkcije;
- prisotnost brazgotinjene kože, ki je tesno spajkana na spodnje kostno tkivo;
- trofične motnje kože, predvsem vzdolž anteronotranje površine spodnje tretjine noge;
- prisotnost nevrodistrofičnega sindroma;
- prisotnost izrazite regionalne osteoporoze, vključno s tisto, ki jo povzroča dolgo obdobje neobremenitve okončine.
Faze kirurškega zdravljenja (na primeru zraščenega zloma s preostalo deformacijo in prisotnostjo kovinskih fiksatorjev na obeh kosteh spodnjega dela noge):
— odstranitev kovinskih fiksatorjev;
- korektivne osteotomije fibule in golenice;
— obnova aksialnega razmerja fibule in golenice, preventivna fiksacija;
— stabilna osteosinteza obeh kosti spodnjega dela noge, začenši s fibulo;
— zapolnitev nastalih defektov fibule in golenice z avtolognimi kostnimi in keramičnimi vsadki.
Za ilustracijo predstavljamo naslednji klinični primer.
Bolnik L. Yu.
Primarna diagnoza (po predstavljenem izpisku iz anamneze): zaprt zdrobljen intraartikularni zlom distalne epimetafize leve golenice, zlom spodnje tretjine fibule s premikom fragmentov.
Operacija je bila izvedena v kraju bivanja: odprta redukcija, kostna osteosinteza zlomov obeh kosti leve noge z dodatno fiksacijo z mavcem. Po 3 mesecih je bila aksialna obremenitev dovoljena, po kateri je bil opažen razvoj deformacije, ki se je z nadaljevanjem obremenitve povečala. Ob sprejemu so opazili: deformacijo spodnje tretjine noge varus— 25°, antecurvatio— 27°, kršitev podporne funkcije okončine in funkcije skočnega sklepa (sl. 7, 8). Pri analizi rentgenskih posnetkov pritegnejo pozornost značilnosti izvedene osteosinteze, in sicer pomanjkanje ustrezne fiksacije distalne epimetafize s ploščo, ki se nahaja vzdolž sprednje zunanje površine.
19. junija 2008, 5,5 meseca po poškodbi, je bila izvedena operacija. Od 2 dostopov je bila po odstranitvi obeh plošč izvedena korekcijska osteotomija fibule in golenice (na vrhovih deformacij), nato pa je sledila normalizacija aksialnega razmerja. Nato je bila izvedena osteosinteza fibule z 1/3 cevasto LCP ploščo in golenice z LCP deteljno ploščo (slika 9).
Pooperativni potek je gladek, celjenje po primarni nameni.
Trenutno pride do utrjevanja zlomov kosti spodnjega dela noge, ponovne vzpostavitve podporne sposobnosti okončine, vrnitve bolnika na prejšnjo vrsto porodne dejavnosti.
V ozadju posttravmatskega osteoartritisa skočnega sklepa obstaja omejitev gibanja (plantarno/dorzalna fleksija: 30°/0/10°) (slika 10). Pacient prejema redne tečaje konzervativne terapije za osteoartritis, uporablja ortopedske vložke.
Postoperativno vodenje bolnikov
Osnovna načela obravnave bolnikov obeh kliničnih skupin v pooperativnem obdobju so skoraj enaka, vendar se trajanje vsake faze rehabilitacije in značilnosti korekcije zdravil določijo individualno in temeljijo na resnosti poškodbe kosti in mehkega tkiva. strukture, resnost reparativnih procesov, stanje sklepnih površin (še posebej pomembno pri zdravljenju posledic zlomov z dolgotrajnimi deformacijami). Vsekakor mora kompleks terapevtskih ukrepov vključevati: protivnetno, dekongestivno, hondromodulacijsko in osteotropno terapijo, fiziofunkcionalno zdravljenje z obveznim spremljanjem reparativne osteogeneze. V pooperativnem obdobju je obvezna kontrolna rentgenska slika 2, 6 in 12 tednov po operaciji. Polna aksialna obremenitev operirane okončine je dovoljena, ko je dosežena združitev.
Rezultati zdravljenja
Rezultati zdravljenja pri vseh bolnikih obeh skupin so bili ocenjeni v obdobju od 4 mesecev do 2 let. Zraščanje zloma je bilo opaženo pri vseh bolnikih, vendar je bilo povprečno trajanje združitve med bolniki prve skupine 4 mesece, pri bolnikih druge skupine pa 6,5 meseca, pri čemer je bila funkcija gležnja pri bolnikih 2. skupina z razvojem osteoartritisa.
sklepi
1. Poškodba pilona se nanaša na hude poškodbe ne le kostnih in hrustančnih tvorb, temveč tudi struktur mehkih tkiv.
2. Poškodbe pilona se od »trimaleolnih« zlomov bistveno razlikujejo po naslednjih merilih:
- mehanogeneza poškodbe (aksialna kompresija s pomembnim vplivom sile pri poškodbah pilona, predvsem rotacijski mehanizem pri zlomih gležnja);
— lokalizacija in resnost poškodb kosti / hrustanca in mehkih tkiv;
— Pristopi k zdravljenju in taktika kirurškega posega.
3. Za doseganje dobrih rezultatov zdravljenja, temeljit predoperativni pregled, načrtovanje zaporedja operacij, anatomska repozicija fragmentov sklepnih površin, stabilna osteosinteza, nadomestitev kostnih defektov, spremljanje reparativnega procesa kostnega tkiva in mehkih tkiv z individualno rehabilitacijo.
Bibliografija
Wiss D.A. Master tehnike v ortopedski kirurgiji. - Lippincot Williams & Wilkins, 2006. - 795 str.
Ankin L.N., Ankin N.L. Traumatologija. evropski standardi. - Moskva, 2005. - S. 432-438.
Ruedi T.P., Murphy W.M. A.O. Načela upravljanja zlomov. — Stuttgart; New York: Thieme-Verlag, 2000. - 865 str.
Ruedi T.P., Buckley R.E., Christopher G. Moran. A.O. Načela upravljanja zlomov. — Stuttgart; New York: Thieme-Verlag, 2007. - 948 str.
Chapman M.W. Chapmanova ortopedska kirurgija. - 3. izd. - Lippincott Williams & Wilkins, 2001. - 4194 str.
Izraz "pylon" (pestle) je uvedel francoski radiolog Desto leta 1911. Pomeni zlom distalne metaepifize golenice, po obliki res spominja na pestič, s katerim se v možnarju zdrobijo kepe soli ali sladkorja. .
Najpogostejši vzroki za poškodbe so padci z višine (44 %) in prometne nesreče (27 %). Pri bolnikih s politravmo opazimo 40 % vseh zlomov pilona. Približno 20 % zlomov je odprtih. Mehanizem poškodbe je navpična ali bočna kompresija z rezalnimi silami, glavni "uničevalni projektil" pa je talus. Zlom pilona je lahko izoliran ali kombiniran z zlomi fibule ali pa sega proksimalno do tibialne gredi.
Klasifikacija AO deli zlome pilona na 2 tipa (A in B) - periartikularne in intraartikularne (sl. 10-13). Za izbiro metode in tehnike kirurškega zdravljenja bi te zlome razdelili v 2 skupini - brez zloma fibule in z zlomom slednje.
Konzervativno zdravljenje se uporablja za enostavne zunajsklepne zlome v obliki skeletne vleke 3 tedne, čemur sledi nalaganje mavčnega "škornja". Pri intraartikularnih zlomih tipa B je nemogoče odpraviti stiskanje fragmentov in obnoviti sklepno površino s skeletno vleko, zato je metoda izbire zanje kirurško zdravljenje.
riž. 10-13. Razvrstitev zlomov distalnega konca golenice po AO.
Glavni pogoj za uspešno repozicijo fragmentov je zadostna distrakcija, zato je treba v fazi oživljanja ali takoj po prenosu žrtve v OMST uporabiti skeletno vleko za kalkaneus. V kroničnih primerih se za vleko več kot 3 tedne uporablja aparat Ilizarov.
Od metod notranje osteosinteze je najbolj priročna osteosinteza s posebno ploščo "deteljni list" po AO.
Pri nedotaknjeni fibuli in velikih zlomih pilona z enim ali dvema drobinicama je mogoče omejiti fiksacijo s 4 mm sponičnimi vijaki.
Osteosinteza s ploščo "deteljni list" se izvaja iz dveh dostopov vzdolž sprednje in zunanje površine spodnje tretjine spodnjega dela noge s prehodom na stopalo. Najprej se fibula fiksira s 1/3 cevno ploščo, da se obnovi njena dolžina. Po tem se fragmenti izolirajo in ponovno namestijo ter jih začasno pritrdijo s Kirschnerjevimi žicami. Plošča "deteljni list" je modelirana vzdolž sprednje notranje površine metaepifize golenice in povezana s kostjo z vijaki premera 3,5 mm. Tanek štrleči konec plošče se nahaja v predelu notranjega gležnja. Nastale okvare kostnega tkiva zapolnimo z gobastimi kostnimi alografti (sl. 10-14).
V pooperativnem obdobju se namesti mavčna hrbtna opornica - "škorenj", po odstranitvi šivov pa krožni mavčni "škorenj". Priporočljivo je hoditi brez podpore 4 tedne, nato pa postopoma povečujte obremenitev. Obdobje imobilizacije je 8-10 tednov, po katerem se povoj odstrani in preidejo na nošenje ortoze. Boljši so rezultati zdravljenja, manj je uničena sklepna površina. Skupno se degenerativni osteoartritis gleženjskega sklepa razvije pri 54% žrtev.
riž. 10-14. Osteosinteza zloma "pilona" s ploščo;
A - operativni dostop,
b - rezultat osteosinteze.
V.A. Sokolov
Večkratne in kombinirane poškodbe
Zlom pilona- to je kršitev celovitosti distalne metaepifize golenice. Pogosto je ta vrsta zloma sestavni del politravme. Po statističnih podatkih Centralne klinične bolnišnice Ruske akademije znanosti je odprt vsak peti zlom. To vrsto poškodbe skeletne kosti povzroči udarec znatne travmatične sile. Mehanizem zloma - telo talusa udari v pilon in ga zdrobi na drobce.
Možni vzroki zloma
- Padec z višine
- Avto trke
- Drugi dejavniki, ki vodijo do politravme.
Simptomi zloma pilona
- Močna bolečina
- Pomembna oteklina
- Vizualno opazen izpah gležnja
- Pojav krvavih mehurčkov na koži
Diagnostika
- Razjasnitev okoliščin, ki so privedle do travmatične akcije
- Pregled, preverjanje pulza in občutljivosti na poškodovanem območju
- Slikanje jedrske resonance
- Po potrebi se lahko opravi posvet z ozkim specialistom - nevrokirurgom, angiokirurgom