UČENJE O FASCIJI IN CELIČNIH PROSTORIH. TOPOGRAFSKO-ANATOMSKA OBRAZLOŽITEV NAČINOV PREPROSTAVLJANJA VODENIH PROCESOV
Gnojna okužba(nespecifična gnojna okužba) - vnetni proces različne lokalizacije in značaja, zaseda eno glavnih mest v kirurški ambulanti, je bistvo številnih bolezni in pooperativnih zapletov. Bolniki z gnojno-vnetnimi boleznimi predstavljajo tretjino vseh kirurških bolnikov. Vendar je treba priznati, da je trenutno manj pozornosti namenjeno preučevanju in ocenjevanju topografskih in anatomskih temeljev kliničnih manifestacij in načinov širjenja gnojnih procesov. To predavanje ne bo obravnavalo situacij, povezanih s širjenjem okužbe po limfogeni ali hematogeni poti, ta vprašanja se običajno obravnavajo med splošno kirurgijo. Namen tega predavanja je zagotoviti topografsko in anatomsko utemeljitev nekaterih simptomov in poti širjenja gnojnih procesov, ki temeljijo na teoriji fascij in prostorih celičnega tkiva. Ker se gnojni procesi razvijajo in širijo v podkožnem in medmišičnem tkivu, vzdolž nožnic nevrovaskularnih snopov, vzdolž fascialnih ohišij in medfascialnih razpok, skozi medmišične prostore itd.
Zaradi lažjega razumevanja vzorcev širjenja gnojnih procesov lahko vse možne načine širjenja gnoja iz primarnega žarišča (uhajanja) na sosednja območja razdelimo v dve skupini: primarno in sekundarno.
Primarne poti so tiste, po katerih pride do širjenja gnoja brez uničenja anatomskih struktur, saj se tkivo postopoma "topi" v naravnih medfazalnih in medmišičnih prostorih, najpogosteje pod vplivom gravitacije v spodnje dele telesa. Glavni primarni načini širjenja gnojnih procesov so določeni s smerjo fascije, po kateri se "širi" gnojni tok.
Širjenje gnoja po sekundarnih poteh spremlja uničenje anatomskih elementov in struktur, preboj iz nekaterih razmeroma zaprtih fascialnih primerov ali medmišičnih prostorov v sosednje. Ta proces je v veliki meri povezan z virulenco mikroorganizmov, njihovo proteolitično aktivnostjo in tudi stanjem bolnikovega imunskega sistema.
Topografske in anatomske značilnosti sekundarnih poti širjenja gnojnih procesov so določene po načelu "kjer je tanek, tam se zlomi", zato je pomembno poznati najmanj močna mesta (locus minoris resistentio) v kapsulah sklepov, mišic, fascij itd. Odkrijemo jih ne le pri analizi kliničnih opazovanj, ampak tudi pri poskusnem polnjenju fascialnih primerov na truplih s posebnimi masami vbrizgavanja pod določenim pritiskom. Tako injekcijska metoda raziskovanja omogoča, da določite ne le mesta najverjetnejših prebojev gnoja, temveč tudi smer puščanja.
Nauk o fasciji. Klasifikacija fascije
Fascia- (lat. Fascia - povoj) - membrane vlaknastega vezivnega tkiva, ki pokrivajo mišice, krvne žile, živce, nekatere notranje organe in fascialna ležišča, ki jih tvorijo, vagine in obloge celičnih prostorov.
Začetek študije fascije je dal N.I. Pirogov. Leta 1846 je izšla njegova knjiga "Kirurška anatomija arterijskih deblov in fascij". Kasneje so dela P.F. Lesgaft (1905), V. N. Ševkunenko (1938), V.V. Kovanov in njegovi učenci (1961, 1964, 1967) - I.D. Kirpatovsky, T.N. Anikina, A.P. Sorokin in drugi .. Leta 1967 je izšla monografija VV Kovanova, TI Anikina. "Kirurška anatomija fascije in prostora človeškega tkiva".
Večina raziskovalcev meni, da je nastanek in razvoj fascialnih ovojnic okoli mišic, organov in krvnih žil povezan z gibanjem. Nastanek fascije se obravnava kot reakcija vezivnega tkiva na pritisk, ki ga doživlja v povezavi s spremembo volumna ustreznih anatomskih struktur med njihovim delovanjem.
V.V. Kovanov in T.I. Anikina se nanaša na fascijo vezivnega tkiva, ki pokriva mišice, kite, živce in organe; po njihovem mnenju ni velike razlike med vlakni, fascijami in aponevrozami.
Imena fascij so najpogosteje določena z lokacijo (npr. Materničnega vratu, prsnega koša, trebuha itd.), Mišicami in organi, ki jih pokrivajo (npr. Fascija biceps brachii, ledvična fascija itd.).
Krvno oskrbo fascije izvajajo bližnje glavne, mišične in kožne arterije. Vse povezave mikrovaskulature se nahajajo v fasciji. Venski odtok v bližnje vene, limfne žile so usmerjene v regionalne bezgavke. Inervacijo fascije izvajajo površinski in globoki živci tega področja. Palmarne in plantarne aponevroze so še posebej bogate z receptorji, ki doživljajo ne le raztezanje, ampak tudi pritisk.
Malformacije fascije običajno spremljajo mišične malformacije, ko skupaj z nerazvitostjo mišic pride do nerazvitosti njegove fascialne ovojnice ali aponevrotičnega raztezanja. Prirojena okvara fascije lahko povzroči mišično kilo. Nerazvitost fascije in aponevroze sta vzrok za nastanek trebušnih kile. Torej je šibkost prečne fascije eden od lokalnih predisponirajočih dejavnikov za razvoj direktnih dimeljskih kil, razpoke in luknje v aponeurozi bele črte trebuha pa povzročajo pojav kile bele črte. Slabost ledvične fascije vodi v oslabljeno fiksacijo ledvic (nefroptoza), šibkost ali poškodba medeničnega dna pa je eden od dejavnikov, ki povzročajo rektalni ali vaginalni prolaps.
Pomen fascije, tako pri normalni kot pri patologiji, je velik. Fascije dopolnjujejo okostje in tvorijo mehko podlago za mišice in druge organe (mehko okostje človeškega telesa); zaščititi mišice in organe, jih ohranjati v gibanju; služijo kot substrat za začetek in pritrditev mišic.
Fascije olajšajo krčenje mišic z drsenjem fascijskih lističev (zmanjšan upor). Verjetno ta lastnost fascije določa njihovo vlogo pomožnega mišičnega aparata (v klasični anatomiji). Fascije je treba obravnavati kot drsni sistem, vključen v biomehaniko telesa.
Nekatere fascije olajšajo odtok krvi in limfe. Zaradi napetosti in zrušitve fascije, s katero so spojene žile, zlasti v vratu in na mestih, kjer so okončine ukrivljene (v poplitealni jami, dimljah, aksilarni in ulnarni jami), pride do odtekanja krvi. Fascija, ki se napne, razširi žile in ko se zrušijo, iz njih iztisnejo kri. Ko fascija prepreči propadanje žil, pride do zračne embolije.
Lastna fascija ločuje mišične in organske skupine ter omejuje celično tkivo.
Številne fascije spodbujajo ali preprečujejo širjenje gnojnih procesov. Fascije mišic preprečujejo širjenje gnoja ali krvi, fascije nevrovaskularnih snopov pa spodbujajo širjenje gnoja z enega območja na drugo.
Fascije nevrovaskularnih snopov prispevajo k spontani ustavitvi krvavitve v primeru žilne poškodbe, sodelujejo pri nastanku sten anevrizme, pomagajo pri iskanju žil in živcev med operacijo, kar se upošteva pri izvajanju operativnih pristopov (Pirogov zakoni).
Fascije sodelujejo pri nastajanju anatomskih kanalov tako v normalnih pogojih kot pri patologiji (dimeljski kanal, stegnenični kanal s kilo).
Fascije so bile široko uporabljene kot plastični material (fascija široka na stegnu pri operacijah na lobanji, sklepih itd.), Zdaj se iste operacije izvajajo z uporabo sintetičnih materialov (brez dodatnih kirurških travm). Fascije ponujajo možnost lokalne anestezije (anestezija v primeru Višnevskega).
Obstajajo različne klasifikacije fascij glede na topografijo, strukturo in izvor. Po topografiji se razlikujejo naslednje fascije (I. I. Kagan, 1997): površinske, pravilne, mišične, organske, intrakavitarne.
Površinska fascija(podkožno) - tanka fascija, ki sestavlja površino telesa, tesno povezana s podkožjem, tvori okostje krvnih žil, živcev, limfnih žil in vozlišč. Ima lastnosti na različnih področjih človeškega telesa. Pri živalih je mišična plast del površinske fascije (pri ljudeh je ohranjena v obliki obraznih mišic, podkožne mišice vratu in dartoze skrotuma). Površinska fascija ni izražena ali odsotna na mestih, kjer je pritisk velik (dlani, podplati itd.).
Lastna fascija- gosta fascija, ki se nahaja pod površinsko fascijo, pokriva mišice topografsko-anatomskega območja (ramena, podlaket itd.) in tvori fascialne postelje za mišične skupine različnih funkcij (upogibniki, ekstenzorji, adduktorji itd.), in pogosto služi kot njihovi pritrdilni elementi (na spodnji del noge, podlaket itd.) (slika 8). Na področju nekaterih sklepov (gleženj, zapestje) notranja fascija postane gostejša in tvori zadrževalnike tetiv.
Mišična fascija- fascija, ki pokriva posamezno mišico in tvori njeno fascialno ovojnico (perimisium).Fascija organov je visceralna fascija, ki pokriva notranji organ in tvori njegovo fascialno ovojnico.
Intrakavitarna fascija- parietalna fascija, ki obdaja stene telesnih votlin od znotraj (intratorakalno, intraabdominalno itd.).
Po histološki zgradbi se razlikujejo naslednje vrste fascij (Sorokin A.P., 1864): ohlapna, gosta, aponeuroza.
Ohlapna fascija- snopna oblika, ki jo tvorijo ohlapno razporejena kolagena in elastična vlakna, ločena z maščobnimi celicami. Ohlapna fascija vključuje: površinsko fascijo; vaginalne žile in živci; fascije mišic z nizko silo krčenja (pri otrocih in pri osebah s slabo razvitimi mišicami).
Gosta fascija- debelo iz filca, sestavljeno iz prepletenih snopov kolagenih in elastičnih vlaken. Gosta fascija je sestavljena iz snopov vlaken, strogo usmerjenih v smeri delovanja sile krčenja mišic. Gosta fascija vključuje: lastno fascijo, mišično fascijo z visoko silo krčenja (slika 9).
Aponevroze- prehodna oblika fascije v kite (palmarna aponeuroza, aponevrotična čelada itd.) (slika 10).
Riž. 9. Topografija subklavijske regije.
Riž. 10. Topografija palmarne površine roke.
Po izvoru ločimo naslednje fascije (VN Ševkunenko, VV Kovanov): vezivno tkivo, mišice, celomic, paraangial.
Fascija vezivnega tkiva razvijejo zaradi zbijanja vezivnega tkiva okoli gibajočih se mišičnih skupin in posameznih mišic ("fascija je produkt gibanja").
Paraangialna fascija so derivat ohlapnih vlaken, ki se postopoma zgostijo okoli pulzirajočih žil in tvorijo fascialne ovojnice za velike nevrovaskularne snope.
Mišična fascija nastanejo: zaradi degeneracije končnih odsekov mišic, ki so nenehno pod vplivom močne napetosti v goste plošče - raztezanje (palmarna aponevroza, aponevroze poševnih mišic trebuha itd.); zaradi popolnega ali delnega zmanjšanja mišic in njihove zamenjave z vezivnim tkivom (škapularno-klavikularna fascija vratu, klavikularno-torakalna itd.) (slika 9).
Celomična fascija povezana z nastankom embrionalne votline (celom). Razdeljeni so v dve podskupini: fascije primarnega celomičnega izvora, ki nastanejo v zgodnjih fazah embriogeneze (intra-cervikalna, intratorakalna, intraabdominalna fascija); fascije sekundarnega celomskega izvora, ki izhajajo iz transformacije primarnih celomnih listov (zadnje črevo, prerenalna fascija) (slika 11).
Riž. 11. Topografska anatomija fascije in tkiva retroperitonealnega prostora v vodoravnem prerezu.
Vrste fascialnih in medfazalnih posod
Razlikujejo se naslednje vrste fascialnih in medfazalnih posod: fascialne postelje (kostno-vlaknene postelje, ohišja Pirogov), fascialne ovojnice, celični prostori, celične razpoke.
Fascialna postelja- posoda za mišično skupino, ki jo tvorijo lastna fascija, njene medmišične in globoke plošče (fascialni kovčki) (slika 12).
Kostna vlaknasta postelja-fascialna postelja, pri oblikovanju katere poleg lastne fascije in njenih ostružkov sodeluje tudi pokosnica kosti (osteo-vlaknasti kanali zapestja, supraspinatus in infraspinatus osteo-vlaknasta ležišča lopatice itd.) ) (Slika 13).
Fascialna vagina- vagino za mišični, tetivni, nevrovaskularni snop, ki ga tvori ena ali več fascij. Celični prostor je prostorninsko kopičenje vlaken med fascijami enega ali sosednjih območij. Celična razpoka - ravna vrzel med fascijo sosednjih mišic, ki vsebuje ohlapna vlakna.
Najpomembnejša točka v topografiji različnih delov telesa, zlasti na okončinah, je položaj nevrovaskularnih snopov.
Riž. 12. Fascialne postelje stegna (diagram). I - sprednja fascialna postelja; II - medialna fascialna postelja; III - zadnja fascialna postelja; 1 - medialni medmišični septum; 2 - zadnji medmišični septum; 3 - stranski medmišični septum.
Riž. 13. Tetivne ovojnice (diagram). A - prerez; B - vzdolžni prerez. 1 - osteo -vlaknasti kanal; 2 - sinovialna nožnica; 3 - tetiva; 4 - sinovialna votlina; 5 - mezenterij tetive.
Nevrovaskularni snop- sklop glavne arterije, ene ali dveh spremljajočih žil, limfnih žil, živca z eno samo topografijo, obdanega s skupno fascialno ovojnico in oskrbuje s krvjo, odvaja, praviloma inervira isto območje ali organ. Za določitev položaja nevrovaskularnega snopa se določi projekcijska črta. Projekcijska črta je pogojna črta na površini telesa, potegnjena med določenimi mejniki, ki ustreza položaju linearne anatomske tvorbe. Poznavanje projekcijskih linij močno olajša prepoznavanje krvnih žil in živcev med operacijo.
Topografijo nevrovaskularnih snopov določajo naslednji dejavniki: razmerje nevrovaskularnih snopov do mišic (referenčna mišica) in medmišičnih prostorov, njihov odnos do fascije in udeležba slednjih pri nastanku žilnih ovojnic. Te vagine, kot jih je učil N. I. Pirogov, prispevajo k spontani ustavitvi krvavitve v primeru žilne poškodbe, sodelujejo pri nastanku sten anevrizme in so poti širjenja gnojnega edema.
NI Pirogov je trdil, da je mogoče natančno in hitro najti arterijo le, če kirurg natančno pozna odnos nevrovaskularne nožnice z okoliškimi tvorbami. Največja zasluga NI Pirogova je, da je prvi oblikoval najpomembnejše zakone izgradnje žilnih ovojnic; ti zakoni so še danes neprekosljiv primer natančnega znanja s tega področja in vodnik za ukrepanje pri vezavi krvnih žil.
Prvi in osnovni zakon določa, da vse žilne ovojnice tvorijo fascije mišic, ki se nahajajo v bližini žil. Sicer je zadnja stena mišične nožnice običajno sprednja vaginalna stena nevrovaskularnega snopa, ki poteka blizu te mišice. Drugi Pirogov zakon se nanaša na obliko vaskularne nožnice. Če raztegnete stene mišičnih ovojnic, povezanih s posodami, bo oblika arterijskih ovojnic prizmatična (v premeru - trikotna). Tretji Pirogov zakon govori o odnosu žilnih ovojnic do globokih tkiv. Vrh prizmatične ovojnice se običajno neposredno ali posredno poveže s sosednjo kostjo ali sklepno kapsulo.
Nadaljnji razvoj Pirogovega učenja o odnosu žil in fascij je bila določba o strukturi ovojnice fascialno-mišičnega sistema okončin. Vsak del okončine je zbirka fascialnih ovojnic, razporejenih po znanem vrstnem redu okoli ene ali dveh kosti. Pirogova teorija o strukturi primerov okončin je zelo pomembna pri preučevanju problematike širjenja gnojne okužbe, napredovanja črt, hematomov itd. V praktični kirurgiji se je ta teorija odražala v doktrini lokalne anestezije z metodo plazečega infiltrata, ki jo je razvil A. V. Vishnevsky. Uporaba te metode na okončinah se imenuje ovojna anestezija. A. V. Vishnevsky razlikuje med glavnim primerom in primeri drugega reda. Kot pravi AV Vishnevsky, je treba v fascialnem primeru ustvariti "kopel" za živce, nato pa anestezija nastopi skoraj v trenutku.
Koncept vlaken v anatomiji. Topografska in anatomska klasifikacija celičnih prostorov
Celuloza- ohlapno vlaknasto vezivno tkivo, včasih z vključki maščobnega tkiva, okoliških organov in z možnostjo določene spremembe njihove prostornine, pa tudi zapolnitev vrzeli med mišicami in fascialnimi ovojnicami, žilami, živci in vaginami, kar omogoča spremenijo svoj položaj.
Celični prostori- vrzeli med različnimi anatomskimi strukturami, ki vsebujejo ohlapno tkivo z več ali manj maščobnim tkivom, skozi katerega lahko prehajajo žile in živci. Celični prostori se pregledajo z rezanjem zamrznjenih trupel, pa tudi z vbrizgavanjem radio-neprozornih raztopin v te prostore, čemur sledi rentgen in disekcija.
V skladu s topografskim in anatomskim načelom ločimo naslednje celične prostore: podkožni, subfascialni, medfazalni, subserozni, presečni, periostalni (osteo-fascialni), perivaskularni (paravasalni), peroneuralni (paraneuralni), periartikularni, peri-organ) (paravizikalni) ).
Prostori podkožnega tkiva obdajajo celotno telo in tvorijo plast med kožo in površinsko fascijo. Podkožje vsebuje kožne živce, površinske vene, bezgavke in krvne žile. Tako so vlakna vir hematomov. Tkivo podkožnega prostora ima drugačno strukturo na področjih. Večji kot je pritisk na določeno področje telesa, več je pregrad vezivnega tkiva v vlaknu (slika 14). Tako so podkožni hematomi v možganskem delu glave videti kot "izboklina", gnojni procesi na roki pa segajo navznoter. Prameni, ki delijo podkožje na celice, omejujejo širjenje gnojnih črt, hematomov ali raztopine zdravila (anestetik za lokalno infiltracijsko anestezijo) vzdolž njega.
Subfascialno prostori vlaken se nahajajo pod lastno fascijo, okoliške mišične skupine ali posamezne mišice; pri njihovem nastajanju sodelujejo medmišični fascialni septumi in kostni periost. Subfascialni celični prostori skupaj z mišicami vsebujejo krvne žile, živce, zaprte v lastne fascialne ovojnice. V mejah subfascialnih celičnih prostorov z zaprtimi poškodbami so hematomi omejeni. Ko se živčni debla stisnejo s hematomi, se lahko razvije ishemična kontraktura okončine. Po metodi A.V. Višnevskega, anestetik se injicira v subfascialne celične prostore, ki napolni ohišje, ki vsebuje mišice in periferne živce (primerna anestezija).
Riž. 14. Strelni in prečni prerez prsta roke.
Medfascialno celični prostori so omejeni s ploščami, v katere so razdeljene lastne fascije, ali fascialnimi ovoji sosednjih mišic. Medprostorni prostori celičnih tkiv vključujejo: nadsčetinski medhaponevrotični prostor celičnega tkiva, predšceralni prostor na vratu (med parietalnimi in visceralnimi listi intracervikalne fascije) (slika 15), medponeponevrotsko maščobno tkivo v časovnem območju itd. .
Subserozno celični prostori se nahajajo pod seroznimi membranami, ki pokrivajo stene prsnega koša in trebušne votline (parietalne rjuhe). Subserozni celični prostori so napolnjeni z ohlapnim vezivnim tkivom z vključki maščobnega tkiva, ki tvorijo plasti različnih debelin. Na primer: ekstraplevralni celični prostori so najbolj izraziti na spodnjih mejah plevralnih kostofreničnih sinusov. Predperitonealni celični prostor je obsežnejši v spodnjih delih sprednje trebušne stene, kar omogoča ekstraperitonealni operativni dostop do medeničnih organov in retroperitonealnega prostora (mehur, sečevod, velike žile retroperitonealnega prostora).
Interseral celični prostori so zaprti med listi mezenterija in peritonealnih vezi in vsebujejo kri, limfne žile, bezgavke in živčne pleteže.
Periosteal prostori vlaken se nahajajo med kostjo in mišicami, ki jo pokrivajo, skozi njih prehajajo živci in krvne žile, ki hranijo kosti. Z zlomom kosti v periostalnih celičnih prostorih se lahko kopičijo hematomi z zapleti osteomielitisa - gnoj.
Periartikularno prostori vlaken se nahajajo med sklepnimi kapsulami in mišicami in tetivami, ki obdajajo sklep. Odnos teh celičnih prostorov s fascialnimi ovojnicami sosednjih tetiv je praktičnega pomena, zlasti v bližini "šibkih točk" v sklepnih kapsulah, ki niso pokrite z vlaknastimi plastmi. Gnojne proge se lahko prebijejo skozi "šibke točke" kapsule in se razširijo po fascialnih ovojih kite.
Perivaskularni(paravasalni) in peroneuralni (paraneuralni) celični prostori so omejeni s fascialnimi listi žilnih in živčnih ovojnic. Ti celični prostori vsebujejo krvne žile, ki hranijo arterije, vene in živce, živčne pleteže, limfne žile in vozlišča, pa tudi anastomoze - stranske krvne poti. Ohlapno tkivo paravazalnih in paraneuralnih tkivnih prostorov prispeva k širjenju gnoja in hematomov vzdolž njihovega poteka. Poznavanje teh celičnih prostorov je nujno za kirurge pri izvajanju prevodne anestezije, pa tudi za razumevanje vzorcev širjenja hematomov in flegmonov.V bližini organov(paravisceralni) celični prostori so omejeni s stenami organa in visceralno fascijo, ki nastane iz mezenhima, ki obdaja organ. Prostornina celičnih prostorov, ki se nahajajo v bližini votlih organov (mehur, danka), je odvisna od stopnje napolnjenosti organa, vsebuje žile in živce. Celični prostori obodnih organov vzdolž krvnih žil komunicirajo s parietalnimi celičnimi prostori votlin ali se neposredno nadaljujejo vanje.
Splošna načela kirurškega zdravljenja gnojnih procesov z vidika kirurške anatomije
Študija fascije in celičnega tkiva je pomembna za razumevanje dinamike širjenja gnojnih procesov in utemeljitev izbire racionalnih zarez za drenažo flegmona. Ti procesi se razvijajo in širijo v podkožnem in medmišičnem tkivu, vzdolž ovojnic nevrovaskularnih snopov, vzdolž fascialnih in medfazalnih razpok.
V.F. Voino-Yasenetsky je v svojem edinstvenem priročniku "Eseji o gnojni kirurgiji" (1946) na podlagi analize ogromne količine materiala podrobno anatomsko in kirurško utemeljil simptome gnojnih procesov, načine njihove razširjenosti in metode kirurškega posega. zdravljenje. Topografski in anatomski temelji gnojno-septične kirurgije so še toliko bolj upravičeni, ker gnojne bolezni ali zaplete opazimo pri približno tretjini celotnega kirurškega kontingenta bolnikov in morda se niti en zdravnik ne more izogniti srečanju z gnojnimi boleznimi.
Zdravljenje gnojnih bolezni temelji na celostnem pristopu. Treba je opozoriti, da konzervativno (antibiotiki) in kirurško zdravljenje gnojnih bolezni nista niti konkurenčni niti zamenljivi metodi. Vsak od njih ima svoje področje delovanja. Vendar klasično pravilo, ki je znano že stoletja, "kjer je gnoj, tam je zarez", v današnjem času še zdaleč ni izgubilo pomena in odprtje gnojnega žarišča je široka drenaža glavna kirurška tehnika.
Operacija se začne po skrbnem lajšanju bolečin. Površinski abscesi se odprejo v lokalni anesteziji, globoki flegmoni pa z uporabo različnih vrst anestezije. Pogosto se uporablja anestezija po A.V. Vishnevsky, gnojna žarišča na prstih (panaritium) se odprejo pod lokalno prevodno anestezijo po Lukashevich-Oberstu.
Abscesi se običajno odprejo na območju največjih nihanj v skladu z osnovnim pravilom disekcije tkiva - ohranjanjem celovitosti glavnih nevrovaskularnih snopov. V zvezi s tem se odpiranje abscesov praviloma izvaja z razčlenjevanjem tkiv vzdolž in vzporedno z osjo okončine, ob upoštevanju Langerjevih linij napetosti. Pri zarezih se gnoj evakuira, odstranijo gnojno-nekrotična žarišča in ustvarijo pogoji za odtok (drenažo), za omejitev širjenja procesa, odpravo gnojne zastrupitve in za sekundarno celjenje ran.
Pri globokih razjedah (flegmoni) se operativni dostop izvede na podlagi natančnega in podrobnega poznavanja topografije tega območja ob upoštevanju projekcije nevrovaskularnega snopa. Rez je vedno narejen zunaj projekcijske črte nevrovaskularnega snopa. Izogibati se je treba rezanju po območju sklepov (da se prihranijo sklepi in njihov ligamentni aparat), razen v primerih poškodbe samega sklepa. Globoki flegmoni se pogosteje nahajajo znotraj ene fascialne postelje ali medmišičnega prostora, zato se absces čim prej odpre, ne da bi razčlenili mišice, ampak se osredotočili na medmišične prostore. Disekcija kože, podkožja in lastne fascije se izvaja ostro, v globlje plasti prodrejo na tup način s pomočjo pincete in sponk.
Za boljšo drenažo izcedka iz rane mora biti dolžina reza dvakrat večja od globine. Po izpraznitvi gnojnega žarišča je potrebna revizija rane, da se odkrijejo in odprejo gnojne proge, hkrati pa ohrani celovitost predelnih površin vezivnega tkiva, ki ločujejo gnojno votlino od sosednjih zdravih tkiv. Če glavni rez za odpiranje gnojnega žarišča ne ustvari učinkovitega odtekanja gnojnega izcedka, se v najnižjem delu gnojne votline naredi dodaten rez (kontrapertura) ob upoštevanju hidrostatičnega faktorja (odvajanje gnoja v smeri gravitacije) ) ali na nasprotni strani glavnega reza. Za zagotovitev stalnega odtoka iz gnojne rane se uporabljajo različne vrste drenaže.
METODE ZAČASNE IN KONČNE ustavitve krvavitve. OPERATIVNA KIRURGIJA KRVNIH ŽIL
Že v starih časih so ljudje vedeli za nevarnost krvavitve iz velikih žil za življenje. Metoda samomora z odpiranjem krvne žile je znana že zelo dolgo. Zato pogled na kri, ki priteče iz rane, vedno naredi na druge veliko močnejši vtis kot druge manifestacije bolezni in povsem naravno je, da je ustavitev krvavitve najpogostejša in najstarejša terapevtska tehnika pri poškodbah. Kirurg se mora nenehno ukvarjati s krvnimi žilami, saj so gradniki vsake operacije: ločevanje tkiv, ustavitev krvavitve in povezovanje tkiv. Pri mirnodopskih in vojnih poškodbah, povezanih s poškodbami krvnih žil ali parenhimskih organov, pride do izraza problem ustavitve krvavitve.
Glavni cilj tega predavanja je izpostaviti vprašanja, povezana s tehniko ustavitve krvavitve, predvsem pri poškodbah velikih arterij, kar je posledica visoke pogostosti in resnosti stanja ranjencev v tem primeru. Zato je pri pripravi zdravnika pomembno vprašanje strukture krvnih žil, vzorcev njihove porazdelitve v človeškem telesu, topografije in njihove projekcije na površino telesa.
Arterijska krvavitev predstavlja veliko večino krvavitev. Poškodbe velikih arterij so polne nevarnosti smrti in možnosti nekroze distalnega dela okončine. Zato je treba hitro in zanesljivo ustaviti arterijsko krvavitev. Za zaustavitev arterijske krvavitve se uporabljajo različne metode, vendar med njimi ni univerzalne, vsaka od metod ima svoje indikacije in tako ali drugače pomanjkljivosti. Vendar pa mora zdravnik poznati indikacije za uporabo ene ali druge metode zaustavitve krvavitve in samozavestno posedovati celoten arzenal razpoložljivih sredstev. Vse metode lahko razdelimo v dve skupini: metode začasne in trajne ustavitve krvavitve.
Seveda je pri krvavitvi iz velike arterije njegova končna ustavitev optimalna (to še posebej velja za vaskularno rekonstrukcijsko kirurgijo), zahvaljujoč kateri kirurgi obnovijo zdravje, rešijo okončine in pogosto tudi življenje več deset tisoč ljudi. Če pa se to izkaže za nemogoče (na primer pri zagotavljanju prve pomoči, kadar ni ustreznih pogojev), se uporabijo metode za začasno ustavitev krvavitve, ki ne zahtevajo posebnih instrumentov, in so hitre in enostavne za uporabo. Njihova pomanjkljivost je v samem imenu, zato se uporabljajo kot nujni ukrep pred končno ustavitvijo krvavitve.
Topografska in anatomska utemeljitev metod za začasno ustavitev krvavitve
Obstajajo naslednji načini za začasno ustavitev krvavitve: digitalni pritisk na arterijo, nanos hemostatične vezice, navoj pritisnega povoja itd.
Sposobnost ustavitve krvavitve s pritiskom prsta na arterijo ob kosti določata dva dejavnika: površinska lokacija arterije (med prstom in arterijo ne sme biti močnih mišic) in lokacija arterije neposredno nad kostjo. Kombinacije topografskih in anatomskih značilnosti ne najdemo na vseh področjih. Mesta možne digitalne kompresije arterij so razmeroma majhna in jih mora zdravnik splošne medicine dobro poznati (slika 16). Na vratu lahko skupno karotidno arterijo pritisnemo ob karotidni tuberkel na prečnem prehodu VI vratnega vretenca.
V nadklavikularni jami lahko pritisnete subklavijsko arterijo na tuberkul sprednje lestvice mišice na 1. rebru. V aksilarni jami lahko aksilarno arterijo pritisnemo ob glavo nadlahtnice. Brahialna arterija je v srednji tretjini pritisnjena na nadlahtnico. Femoralna arterija je pritisnjena pod dimeljsko vez proti zgornji veji sramne kosti.
Riž. 16. Topografija mest kompresije digitalne arterije.
Za pravilno izvedbo digitalnega stiskanja arterije morate poznati topografsko anatomijo ustreznega območja: položaj arterije, območje kosti, na katero je pritisnjena, pa tudi posebnosti odnosa med mišicami, fascijami in nevrovaskularnimi snopi. Ta ne določa le točke pritiska arterije, ki je na presečišču projekcijske črte arterije s spodnjo kostjo, temveč tudi vektor pritiska prsta, ki zanesljivo ustavi krvavitev in prepreči zaplete.
Na primer, točka digitalnega pritiska skupne karotidne arterije je določena s presečiščem projekcijske črte arterije s karotidnim tuberkulom prečnega procesa VI vratnega vretenca, ki ustreza sredini sprednjega roba sternokleidomastoidna mišica. Arterijo na tem mestu pritisnemo s pritiskom prsta od spredaj nazaj, pri čemer se prvi prst nahaja na sprednji strani vratu (na točki pritiska), preostali pa na hrbtu. Med pritiskanjem na arterijo morate prste približati drug drugemu v strogo sagitalni smeri. Če vektor pritiska odstopa, bo skupna karotidna arterija zdrsnila s prečnega procesa in poskus zaustavitve krvavitve bo neučinkovit. Če zdravnik pritisne v medialni smeri, lahko sapnik stisnete navznoter od arterije in namesto da ustavite krvavitev, povzročite zadušitev.
Ob upoštevanju topografskih in anatomskih značilnosti območja se izvaja tudi pritisk prstov drugih arterij. Vendar ima ustavitev krvavitve s pritiskom prsta na arterijo pomanjkljivosti: metoda je uporabna le kratek čas, pri uporabi te metode pa je težko ali skoraj nemogoče prevažati žrtve. Zato je mogoče pritisk s prstom uporabiti le kot nujni ukrep, nato pa je treba čim prej uporabiti drugo metodo, zlasti lahko uporabimo povoj.
Sodobni standardni pas je elastičen gumijast trak z gumbno zategovalno in pritrdilno napravo. Če standardnega pasu ni, se lahko uporabi improviziran (pas, šal, brisača itd.). Žica v izkušenih rokah je reševalna in, nasprotno, v nesposobnih rokah - nevarno orožje, ki lahko povzroči resne zaplete.
Žica se nanese nad (proksimalno) rano, čim bližje njej. Slednja okoliščina je posledica dejstva, da vez skoraj popolnoma izključuje možnost krvnega obtoka pod mestom nanosa in zato pri nanašanju povoja bližje rani ponavadi izklopijo najmanjši možni del okončine. cirkulacijo.
Poleg tega bi bilo treba ob upoštevanju nekaterih topografskih in anatomskih značilnosti šteti za najučinkovitejše, da povoj nanesemo na tiste dele okončine, kjer je samo ena kost (rama, stegno). Oblika teh delov okončine je blizu valjaste, kar izključuje možnost zdrsa s povoja, hkrati pa enakomerno stiskanje tkiv zagotavlja zanesljivo ustavitev krvavitve.
Prednosti uporabe povoja vključujejo hitrost in enostavnost uporabe, sposobnost prevoza žrtve. Pomembna pomanjkljivost pa je omejen čas uporabe vezice (največ 2 uri), saj lahko pride do resnih zapletov: gangrena distalnega dela okončine; paraliza mišic zaradi stiskanja živcev, zlasti s povojem, ki se nanese neposredno na kožo brez blazinice; okretni šok, ki nastane po odstranitvi povoja zaradi akutne zastrupitve telesa s presnovnimi produkti, ki se kopičijo v poškodovanih in prikrajšanih tkivih za oskrbo s krvjo.
Metode začasne ustavitve krvavitve vključujejo nalaganje tesnega povoja iz gaze, ki ga na rano nanesemo s pomočjo posamezne obloge. Tlačni povoj je najučinkovitejši pri krvavitvah iz mehkih tkiv, tanka plast, ki leži na kosteh (pokrov lobanje, območje kolenskega in komolčnega sklepa).
Po dostavi žrtev v ustanovo, kjer mu lahko zagotovijo kvalificirano in specializirano kirurško oskrbo, je treba končno ustaviti krvavitev.
Metode za končno ustavitev krvavitve. Operacije, ki odstranijo lumen krvnih žil
Metode za končno ustavitev krvavitve vključujejo mehanske (prepletanje krvne žile v rani in po njej, šivanje krvavitvenih tkiv, striženje); fizikalne (elektro - in diatermokoagulacija), biološke (hemostatske gobice, tamponada z biološkimi tkivi itd.); kemikalije (vodikov peroksid itd.). Posebno mesto med metodami dokončne ustavitve krvavitve zaseda obnova celovitosti poškodovane glavne arterije s pomočjo žilnega šiva.
Vsi kirurški posegi na krvnih žilah so razdeljeni v dve skupini: operacije, ki odpravljajo lumen krvnih žil, in operacije, ki obnavljajo vaskularno prehodnost.
Operacije, ki odstranijo lumen krvnih žil, se najpogosteje uporabljajo za trajno ustavitev krvavitve. Najprej govorimo o ligaturnih metodah za zaustavitev krvavitev, ki zahtevajo uporabo ročnih tehnik. Če je anatomska in funkcionalna zadostnost kolateralnega pretoka krvi znana, se uporabi nalaganje ligatur na konce posod, to je ligacija žil v rani. Izkušnje iz Velike domovinske vojne so pokazale, da je bila v veliki večini primerov (54%) končna ustavitev krvavitve dosežena z vezanjem koncev poškodovanih arterij neposredno v rani. Za pravilno izvedbo te manipulacije je potrebno zagotoviti dober dostop in posodo skrbno izolirati od okoliških tkiv. Po odkrivanju koncev poškodovane arterije se nanjo nanese hemostatska objemka. V tem primeru se objemka namesti tako, da njen konec ostane nadaljevanje osi posode. Ligacijo majhnih žil (v podkožju, mišicah) izvajamo pogosteje z vpojnim materialom; svilene ali sintetične niti se uporabljajo za ligacijo žil srednjega in velikega kalibra. V večini primerov se na konec posode nanese ena ligatura; ko se krvavitev iz velikih arterij ustavi, se lahko namestita dve ligaturi (distalno dodatno zašijemo). Kriterij za pravilno vezanje je pulziranje konca arterije skupaj z naloženo zanko (slika 17).
Če upoštevate navedene tehnike in pogoje, je ligacija arterij v rani razmeroma preprosta in zanesljiva metoda za zaustavitev krvavitve. Vendar pa v več primerih posode v rani ni mogoče previti; za končno ustavitev krvavitve se je treba zateči k trajnemu vezanju arterije, t.j. znotraj zdravih tkiv nad (proksimalnim) mestom poškodbe.
Indikacije za ligacijo arterije skozi:
Lokacija arterije na težko dostopnih mestih ali na topografsko-anatomskih območjih s posebno zapletenimi razmerji elementov, kjer konci žil niso dostopni ali se lahko skrijejo v kostnih luknjah (arterije v glutealni regiji, škapularno območje , globoko območje obraza itd.);
Krvavitev v gnojni rani, ko se ligatura lahko zavrže in se krvavitev lahko nadaljuje;
Krvavitev iz razbite rane, saj je med poškodovanimi tkivi zelo težko in včasih nemogoče najti konce posod;
| Riž. 17. Ligacija posode v rani. |
Kot metoda preprečevanja krvavitev pred izvedbo nekaterih zapletenih operacij (predhodna ligacija zunanje karotidne arterije med resekcijo čeljusti zaradi malignega tumorja, ligacija jezične arterije med operacijami na jeziku);
Z amputacijo ali izolacijo okončin, kadar je namestitev povoja nemogoča ali kontraindicirana (anaerobna okužba, obliteracijski endarteritis);
Ne poznavanje tehnike žilnega šivanja (čeprav to lahko upraviči le kirurga ločene okrožne bolnišnice, pa še to le delno, saj je služba sanitarnega letalstva zdaj dobro razvita).
Ligacijo posode po dolžini v primerjavi z ligacijo žil v rani uporabljamo veliko manj pogosto. V času Velike domovinske vojne je bila vez plovila uporabljena le v 7% primerov.
Za pravilno izpostavljenost arterije zaradi ligacije je potrebno izvesti operativni dostop, ki zahteva poznavanje projekcijskih linij arterije. Poudariti je treba, da je za risanje projekcijske črte arterije za referenčno točko bolje uporabiti najlažje prepoznavne in nepodstavljive kostne izbokline. Uporaba kontur mehkega tkiva lahko privede do napake, saj se lahko z edemom razvije hematom, anevrizma, oblika okončine in položaj mišic, projicirana linija pa ne bo pravilna. Poleg tega morate za hitro iskanje arterije med njeno ligacijo poznati topografsko anatomijo ustreznega območja - odnos arterije s fascijami, mišicami, živci in tetivami. Običajno se za razkritje arterije naredi rez strogo vzdolž projekcijske črte, pri čemer se secira tkivno plast za plastjo. Ta dostop se imenuje neposreden. Uporaba neposrednega dostopa vam omogoča, da se na najkrajši možen način približate arteriji, kar skrajša kirurško travmo in čas operacije. Vendar pa lahko v nekaterih primerih uporaba neposrednega dostopa povzroči zaplete. Da bi se izognili zapletom, se rez naredi nekoliko stran od projekcijske črte, da se odkrijejo nekatere arterije. Ta dostop se imenuje krožno (posredno). Aksilarna arterija je na primer izpostavljena s krožnim pristopom, da se prepreči poškodba stene aksilarne vene in posledična zračna embolija. Brahialna arterija v srednji tretjini rame je izpostavljena skozi ovoj biceps brachii mišice z zarezom, izvlečenim navzven od projekcijske črte, kar preprečuje poznejšo vpletenost sosednjega sredinskega živca v pooperativno brazgotino. Čeprav uporaba krožnega pristopa otežuje operacijo, se s tem izogne tudi možnim zapletom.
Operativna metoda zaustavitve krvavitve z metodo ligacije arterije skozi celoto vključuje izolacijo arterije iz nožnice nevrovaskularnega snopa in njeno vezanje. Da bi se izognili poškodbam elementov nevrovaskularnega snopa, se novokain predhodno injicira v nožnico z namenom "hidravlične priprave", odpiranje nožnice pa se izvede z žlebljeno sondo. Pred uporabo ligacije z uporabo Deschampove ligaturne igle se arterija previdno izolira iz okoliškega vezivnega tkiva, nakar se posoda preveže.
Ne smemo pozabiti, da vezanje velikih glavnih arterij ne le ustavi krvavitev, ampak tudi močno zmanjša pretok krvi v periferne dele okončine. V nekaterih primerih vitalnost in delovanje perifernega dela okončine nista bistveno oslabljena, v drugih se zaradi ishemije razvije nekroza (gangrena) distalnega dela okončine. Hkrati se pojavnost gangrene spreminja v zelo širokem razponu, odvisno od stopnje ligacije arterije in anatomskih pogojev za razvoj kolateralne cirkulacije.
Izraz kolateralna cirkulacija se razume kot pretok krvi v periferne dele okončine vzdolž stranskih vej in njihovih anastomoz po zaprtju lumena glavnega (glavnega) debla. Če se kolateralni krvni obtok izvaja vzdolž vej iste arterije - to so intrasistemske anastomoze, ko so bazeni različnih žil med seboj povezani (na primer zunanja in notranja karotidna arterija; brahialna arterija z arterijami podlakti, femoralna arterija z arterijami spodnjega dela noge), se anastomoze imenujejo medsistemske (slika 18). Obstajajo tudi intraorganske anastomoze - povezave med žilami znotraj organa (na primer med arterijami sosednjih režnjev jeter) in ekstraorganskimi (na primer med vejami lastne jetrne arterije v vratih jeter, vključno z z želodčnimi arterijami).
Prenehanje krvnega pretoka na glavnih avtocestah med ligacijo posode vodi do prestrukturiranja anastomoz in s tem do razvoja kolateralne cirkulacije.
Po mnenju V.A. Oppel, obstajajo tri možnosti za skladnost anastomoz:
- če so anastomoze dovolj široke, da v primeru motenega pretoka krvi po glavnih avtocestah v celoti zagotovijo krožno oskrbo tkiv s krvjo, se štejejo za anatomsko in funkcionalno zadostne;
- kadar obstajajo anastomoze, vendar vezanje glavnih žil povzroči motnje krvnega obtoka, so anatomsko zadostne, vendar veljajo za funkcionalno nezadostne; kolateralna cirkulacija ne zagotavlja prehrane perifernim regijam, pojavi se ishemija in nato nekroza;
- če so anastomoze slabo razvite ali jih sploh ni, se štejejo za anatomsko in funkcionalno nezadostne, v tem primeru krožni krvni obtok postane nemogoč.
Riž. 18. A - Arterijska mreža komolčnega sklepa (diagram). 1 - brahialna arterija; 2 - radialna kolateralna arterija; 3 - srednja kolateralna arterija; 4 - radialna ponavljajoča se arterija; 5 - medkostna ponavljajoča se arterija; 6 - skupna medkostna arterija; 7 - radialna arterija; 8 - ulnarna arterija; 9 - ulnarna ponavljajoča se arterija; 10 - sprednja veja; 11 - zadnja veja; 12 - spodnja kolateralna ulnarna arterija; 13 - zgornja kolateralna ulnarna arterija; 14 - globoka arterija rame. B - Medsistemska anastomoza v širokem ligamentu maternice (diagram). 1 - maternica; 2 - cevasta veja maternične arterije; 3 - jajčnikova veja maternične arterije; 4 - skupna iliak arterija; 5 - jajcevod; 6 - arterija jajčnikov; 7 - jajčnik; 8 - notranja iliak arterija; 9 - maternična arterija; 10 - vaginalna veja maternične arterije.
V zvezi s tem so posebno pomembna tako imenovana novonastala zavarovanja. Do nastanka takšnih zavarovanj pride zaradi preoblikovanja majhnih, običajno nedelujočih mišičnih žilnih vej (vasa vasorum, vasa nervorum). Tako se s funkcionalno insuficienco že obstoječih anastomoz lahko nastalo ishemijo distalnega uda postopoma kompenzira z novonastalimi kolateralnimi žilami.
Najprej je treba pri izbiri mesta ligature upoštevati anatomske značilnosti že obstoječih anastomoz. Obstoječim velikim stranskim vejam je treba čim bolj prihraniti in na okončine nanesti ligaturo, kolikor je mogoče distalno od stopnje njihovega izpusta iz glavnega trupa (na primer distalno od izpusta globoke arterije rame) , stegno itd.).
Tako ima metoda dokončne ustavitve krvavitve z uporabo ligatur v rani in skozi njo, čeprav je razmeroma preprosta in popolnoma zanesljiva, pomembne pomanjkljivosti. Najprej to velja za vso vezavo arterije. Glavne pomanjkljivosti ligacije arterij vključujejo: možnost razvoja gangrene okončine v neposrednem obdobju po operaciji; dolgoročni pojav, ob ohranjanju vitalnosti okončine, tako imenovana "bolezen vezane žile", ki se kaže v hitrem utrujenosti okončine, ponavljajočih se bolečinah, atrofiji mišic zaradi nezadostne oskrbe s krvjo tkiva.
Metode za končno ustavitev krvavitve z odpravo lumena posode vključujejo tudi diathermocoagulation in striženje krvnih žil.
Diathermocoagulation se uporablja za zaustavitev krvavitve iz majhnih žil med kirurškimi posegi, pri katerih se krvna žila, zajeta s koncema hemostatske sponke ali pincete, koagulira z dotikom aktivne elektrode.
Vaskularno izrezovanje je metoda dokončne zaustavitve krvavitve z nanosom miniaturnih kovinskih (iz srebra, tantala ali posebnih zlitin) sponk-sponk na posode (slika 19).
Riž. 19. Zarezovanje možganskih žil.
Vaskularno izrezovanje se pogosto uporablja v nevrokirurgiji, saj povezovanje žil v možganskem tkivu, še posebej globoko lociranem, predstavlja velike težave. Zaradi lažje uporabe se sponke naložijo v "revijo" in nanesejo na plovilo s posebnimi držali za sponke. Sila vzmeti v sponah je izračunana tako, da popolnoma prekrivajo lumen posode, ne da bi poškodovali njeno steno.
Operacije, ki obnavljajo vaskularno prehodnost. Osnovna načela tehnike žilnega šivanja
Ideal kirurškega posega v primeru poškodbe velikih žil bi morala biti operacija, ki obnovi moten pretok krvi z nanašanjem posebnih šivov. Glavni problem tega oddelka kirurgije je bil in ostaja problem žilnega šiva. Zato je stopnja usposobljenosti sodobnega kirurga neposredno odvisna od obvladovanja tehnike žilnega šivanja.
Zgodovina šivanja žil se je začela leta 1759, ko je angleški kirurg Hallwell prvič zašil brahialno arterijo, ki jo je po nesreči poškodoval med operacijo. Vendar je do začetka 20. stoletja problem ostal nerešen. In šele leta 1904 je Carrel razvil tehniko žilnega šiva, vendar se je njegova razširjena praktična uporaba začela šele v 30. in 40. letih, ko so odkrili antikoagulante.
Med Veliko domovinsko vojno je operacija izbire pri žilnih poškodbah ostala vezava posode v rani ali skozi njo in le v 1,4-2,6% primerov je bil nanešen žilni šiv. Uporaba žilnega šiva v vojaških terenskih razmerah je po eni strani ovirana zaradi prisotnosti okužbe rane in velikega toka ranjencev, po drugi strani pa zaradi pomanjkanja ustreznih pogojev za izvedbo razmeroma zapletene operacije ( čas za pomoč, visoko usposobljenost kirurga, posebni instrumenti in šivalni material). Hkrati je razumljiva želja vojaških kirurgov (zlasti v sodobnem obdobju z lokalnimi konflikti), da ohranijo okončine žrtev, vsaj do trenutka, ko so ranjenci sprejeti v specializirano bolnišnico.
Za obnovo pretoka krvi za relativno kratek čas se uporablja metoda začasne protetike. Uporablja se za poškodbe stegnenice, poplitealne ali drugih velikih glavnih arterij (najmanj 6 mm). Začasno protetiko izvajamo s plastično cevjo (PVC, silikon, polietilen itd.) Ali posebno kanilo v obliki črke T. Plastična cev, oprana z raztopino heparina, se vstavi v distalni in proksimalni konec poškodovane arterije in jo pritrdi s povojem. Oškodovanca z začasno protezo lahko prepeljete v bolnišnico za specializirano zdravstveno oskrbo. Začasna proteza vam omogoča, da obnovite in nekaj časa (ne več kot 72 ur) vzdržujete pretok krvi v okončini, vendar obstaja možnost poškodbe intime, ko protezo vstavite v lumen posode in pozneje trombozirano. Kljub temu vam metoda začasne protetike omogoča ohranitev sposobnosti preživetja okončine, dokler bolnika ne dostavijo v specializirano ustanovo, kjer je mogoče s pomočjo žilnega šiva obnoviti kontinuiteto posode.
Operacija žilnih šivov je izjemen napredek v kirurški tehniki. Če ocenimo vse operacije s fiziološkega vidika, potem operacije z nalaganjem žilnega šiva v rekonstruktivni kirurgiji spadajo na eno prvih mest. Operacija, ki obnavlja celovitost posode in posledično normalen krvni obtok in prehrano organa (okončine), je idealna s fiziološkega vidika.
Trenutno se upoštevajo indikacije za uporabo žilnega šiva v nujni kirurgiji: poškodbe glavnih arterij (karotidne, subklavijske, aksilarne, stegnenične, poplitealne); nekompenzirana ishemija okončin, ki se kaže v pomanjkanju ustreznih gibov in izgubi občutljivosti, s poškodbami manjših arterij (na rami, podlakti, spodnjem delu noge); odcepitev okončine z možnostjo presaditve.
Kontraindikacije za nalaganje žilnega šiva za žilne poškodbe so gnojenje v rani, obsežne okvare poškodovane arterije. Poleg tega se poškodbe ene od parnih arterij okončin (arterije podlakti, spodnjega dela noge) ne upoštevajo kot indikacija za nalaganje žilnega šiva, ob upoštevanju relativne zadostnosti anastomoz.
Glede na to, da se s precejšnjo napetostjo robov šivane arterije izbijejo šivi, velja za sprejemljivo diastazo med ločenima koncema arterije največ 3-4 cm. Napetost šivalne črte med koncema arterije je mogoče zmanjšati na dva načina: z mobilizacijo koncev arterije za 8-10 cm, pa tudi z upogibanjem okončine v najbližjih sklepih in njeno imobilizacijo v danem položaj.
Vaskularni šiv vzdolž oboda, nanesen s popolno razpoko ali kršitvijo obsega za več kot 1/3 njegove dolžine, se imenuje krožen.
Vaskularni šiv, ki se nanese na robove žilne rane in ne presega 1/3 obsega, se imenuje stranski.
Trenutno je znanih več kot 90 različnih načinov nanašanja žilnih šivov. Načeloma so vse metode nanašanja žilnega šiva razdeljene v dve skupini: ročne in mehanske.
Obstajajo zahteve za nalaganje žilnega šiva, to je tesnost, odsotnost zožitve, minimalne travme, preprečevanje nastanka tromba in tehnična dostopnost.
Za uspešno izvedbo žilnega šiva je treba upoštevati določena pravila in pogoje:
- širok dostop do mesta poškodovanega plovila;
- ohranitev oskrbe s krvjo in inervacija zašivene posode;
- previdno in nežno ravnanje s steno posode (nanesite samo posebne mehke žilne objemke in na konce instrumenta položite mehko gumo);
- ekonomičen izrez ("osvežitev") koncev poškodovane posode (izrežejo se le zdrobljeni konci posode);
- rana in stena posode se ne smeta posušiti;
- da se prepreči nastanek tromba, se konci žil med šivanjem rahlo obrnejo, tako da je intima v stiku z intimo (presežek adventicije se izreže);
- šivalni material ne sme povzročiti usedanja oblikovanih elementov in strjevanja krvi (uporabljajo se supramid, poliamid, sutralen itd.);
- pred zategovanjem šivov je treba odstraniti krvne strdke iz lumena posode in sprati z raztopino heparina;
- da se prepreči zoženje posode, je treba položiti šive, ki se od roba umaknejo največ 1 mm;
- Temeljito tesnjenje vzdolž linije stika med robovi stene in na mestih, kjer prehaja šivalni material, dosežemo z atraumatsko iglo z zelo tanko nitjo (šivi šiva se izvajajo na razdalji 1 mm drug od drugega).
Večina sodobnih metod ročnega žilnega šivanja temelji na tehniki klasičnega šiva žil po A. Carrelu (slika 20). Po nanosu mehkih sponk na posodo in osvežitvi njenih koncev se njihov obseg razdeli na tri enake dele. Ob mejah tretjin se nanesejo tri šivi z atravmatskimi iglami - držali, katerih napetost spremeni krog v enakostranični trikotnik. Šivanje treh ravnih delov po priključitvi ustreznih nosilcev ne predstavlja velikih tehničnih težav. Praviloma se uporablja neprekinjen šiv, pri katerem je treba zategniti, da so intimi koncev posode dobro poravnani in pritrjeni.Načelo mehanskega šiva je, da se konci posode vodijo skozi posebne tulce, katerih notranji premer ustreza zunanjemu premeru posode. Nato se konci posode obrnejo (razširijo) na teh rokavih. Konci posode se združijo in s pritiskom na ročico aparata sežgani odseki posode sešijo s kovinskimi sponkami, podobno kot so povezani listi šolskega zvezka. Po tem ostane le sprostiti posodo iz sponk in puš.
Uporaba mehanskega žilnega šiva zagotavlja dobro oprijem intime na intimu, dobro tesnjenje šivalne linije, pa tudi hitrost šivanja posode. Aparat za šivanje žil pa lahko deluje le na dovolj elastičnih žilah (aterosklerotične spremembe v žilni steni otežujejo njegovo uporabo), delovanje aparata pa zahteva relativno velik kirurški dostop in izolacijo posode nad precejšnja dolžina.
V primeru obsežne travme in velike diastaze med proksimalnim in distalnim koncem posode se uporablja plastika. Popravilo ožilja je obnova krvne žile z nadomestitvijo njene okvare z žilnim presadkom. Mimogrede, leta 1912 je Alexis Carrel prejel Nobelovo nagrado za razvoj plastične kirurgije za stranske žilne okvare. Najpogosteje se zatečejo k avtoplastiki, t.j. zamenjava okvare posode z lastno veno ali lastno arterijo. Avtoplastiko velike arterijske okvare lahko izvedemo na račun manj pomembnih arterij (na primer, segment globoke femoralne arterije se uporablja za okvaro femoralne arterije). Za popravilo arterij je treba avtovenske presadke obrniti, tako da venski ventili ne ovirajo pretoka krvi. Avtoarterijski presadki se pogosto uporabljajo v mikrokirurgiji za presaditev prstov. Prednost uporabe arterij, odvzetih iz nepoškodovanih palmarnih prstov, je približna skladnost premerov in debeline sten žil.
Vendar je pri velikih arterijah, kjer je visok krvni tlak, bolje uporabiti sintetični material, t.j. vaskularna protetika. Vaskularna protetika je operacija za zamenjavo okrogle okvare krvne žile z vaskularno protezo (slika 21).
Riž. 21. Protetika posode.
Ta operacija vključuje zamenjavo prizadetega območja arterije z umetno plastično, tkano ali pleteno posodo ustrezne oblike in premera. Za uporabljene sintetične nadomestke (teflon ali dakron) so značilne dobre fizikalne in biološke lastnosti ter trdnost. V sintetični, bolje stisnjeni protezi mora poroznost stene zagotoviti, da vanjo zraste vezivno tkivo. Prevelike pore povzročajo krvavitev skozi njih, premajhne pore motijo kalitev proteze z vezivnim tkivom. Tkivo proteze bi moralo zagotavljati njegovo elastičnost, hkrati pa bi moralo imeti določeno togost, saj proteza deluje tudi pri upognjenem ud. Žilne proteze se trenutno pogosto uporabljajo, saj se lahko s takšno protezo nadomesti celoten kompleks žil (na primer pri Takayashijevem sindromu - obliteracija vej aortnega loka ali Lerichejev sindrom - okluzija bifrukacije trebušne aorte ).
V arzenalu kirurgov poleg metod plastične zamenjave krvnih žil s pomočjo presadkov in sintetičnih protez obstajajo načini oblikovanja obvodnih poti, tako imenovano ranžiranje. Obvoz plovila je postopek oblikovanja obvodne poti, ko je del glavnega plovila izklopljen iz obtoka. V tem primeru šant obide prizadeto območje plovila, ki ostane nedotaknjeno na svojem mestu. S pomočjo šanta se odpre nov pretok krvi, ki ne ustreza prejšnjemu anatomskemu krvnem obtoku, vendar je v hemodinamskem in funkcionalnem smislu povsem sprejemljiv (na primer presaditev koronarne arterije).
Ena najsodobnejših metod obnavljanja vaskularne prehodnosti je stentiranje. V prizadeto območje arterije se vstavi majhna jeklena cev iz žične mreže, imenovana stent. V arterijo se vstavi stent, pritrjen na balonski kateter, nato se balon napihne, stent se razširi in trdno pritisne v arterijsko steno. Zdravnik lahko z rentgenskimi žarki preveri, ali je stent na svojem mestu. Stent ostane v posodi trajno, pri čemer je arterija odprta (slika 22).
Riž. 22. Stentiranje plovila.
Tako je problem ustavitve krvavitve iz velikih arterij nujen. Zaustavitev krvavitve z uporabo ligatur je razmeroma preprosta in učinkovita metoda, ki pa ima pomembno pomanjkljivost - poslabšanje krvnega obtoka v perifernem delu okončine. Bolj obetavno je ustaviti krvavitev z obnovitvijo kontinuitete posode in krvnega pretoka. Vendar pa ta metoda, ki temelji na žilnem šivu, zahteva visoko usposobljenost kirurga, brezhibno obvladovanje kirurških instrumentov, pa tudi razvoj novih instrumentov, naprav in šivalnega materiala na podlagi sodobnih tehnologij.
KIRURŠKI INTERVENCIJE ZA PERIFERNE POŠKODBE ŽIVCEV. NAČELA TEHNIKE DELOVANJA NA TEHNIKAH
Poškodbe živčnih deblov okončin so eden najpogostejših vzrokov hudih motenj mišično -skeletnega sistema, ki vodijo v trajno disfunkcijo okončin. Do danes je izjava izjemnega ruskega kirurga N.I. Pirogova: "Kdor se ukvarja s poškodbami živčnih deblov, ve, kako počasi in slabo se obnavlja njihova administracija in kako pogosto ranjeniki ostanejo pohabljeni in mučeni vse življenje zaradi poškodbe enega živčnega debla." Incidenca poškodb živcev na okončinah se v vojnem času znatno poveča in se običajno povečuje. V sodobnih konfliktih je pogostost poškodb perifernih živcev 12-14%, kar je povezano z ustvarjanjem novih orožnih sistemov s precejšnjo eksplozivno močjo. Poudariti je treba, da so živci zgornjih okončin prizadeti 1,5 -krat pogosteje kot živci spodnjih okončin. Izolirane poškodbe živcev so razmeroma redke, praviloma jih spremljajo uničenje mehkih tkiv, zlomi kosti, poškodbe krvnih žil.
Kirurgija perifernega živčnega sistema je zelo težka veja nevrokirurgije, saj je zdravljenje poškodb perifernih živcev, še posebej, če te poškodbe spremlja kršitev anatomske celovitosti trupa, zelo težka naloga. Ta zapletenost je posledica posebnih anatomskih in fizioloških značilnosti perifernih živcev, pa tudi dejstva, da do regeneracije živcev prihaja po določenih zakonih, ki se razlikujejo od pravilnosti obnove drugih tkiv človeškega telesa.
Anatomske in funkcionalne značilnosti
perifernih živcev
Periferni živec je sestavljen iz živčnih vlaken (mieliniziranih in nemieliniziranih) različnih premerov. Vsi živčni debla okončin so mešani in vsebujejo procese motoričnih, senzoričnih in vegetativnih celic. Količinska razmerja živčnih vlaken funkcionalno različnih celic niso enaka, kar nam omogoča govoriti o pretežno motoričnih, senzoričnih in trofičnih živcih.
N. I. Pirogov je opozoril na velik praktični pomen fascialnih ohišij mišic in žilnih ovojnic. Ugotovil je, da se lahko število in struktura fascialnih ovojnic okončine spreminjata na različnih ravneh okončine, odvisno od topografije območja.
Osnovni zakoni strukturežilne ovojnice jim daje klasično delo "Kirurška anatomija arterijskih debla in fascije", ki je ohranilo svoj pomen do danes. To delo, prvič objavljeno leta 1837 v nemščini in latinščini, podaja klasičen opis fascialnih primerov in njihov uporabni pomen v kirurgiji. Jasno in jasno oblikuje osnovne zakonitosti strukture žilnih ovojnic, neprekosljive po svoji natančnosti in jasnosti, N. I. Pirogov podaja tri osnovne zakonitosti strukture žilnih ovojnic.
Prvi zakon pravi, da vse žilne ovojnice tvorijo gosto vezivno tkivo in te vagine na okončinah se združijo z zadnjo steno mišičnih ovojnic, zaradi česar jih lahko obravnavamo kot podvajanje teh globokih fascialnih listov. Drugi zakon govori o obliki žilne vagine. NI Pirogov opozarja, da imajo žilne žleze pri mišični napetosti trikotno obliko, pri čemer je ena stran obrnjena spredaj, ena navzven in ena navznoter.
NI Pirogov je za osnovo menil sprednjo stran prizme. Tretji zakon se nanaša na odnos vaskularne nožnice do spodnjih tkiv. Vrh nožnice "je v povprečni ali neposredni povezavi s sosednjo kostjo", tj.
Vrh vagine lahko v nekaterih primerih po Pirogovu neposredno zraste skupaj s pokosnico bližnje kosti, v drugih primerih do povezave s kostjo pride skozi posebno vrvico ali medmišični septum. Na nekaterih mestih okončine je vzpostavljena neposredna ali posredna povezava s kapsulo bližnjega sklepa.
Tako je na primer na območju trikotnika Skarpovsky vaskularna ovojnica femoralnih arterij in žil povezana skozi odcep fascije z burzo kolčnega sklepa, v poplitealni jami pa ovojnico poplitealna arterija in vena sta neposredno povezani s kapsulo kolenskega sklepa.
"Kirurška anatomija spodnjih okončin", V.V. Kovanov
Poznavanje tvorb vezivnega tkiva - fascije, vzorci njihove strukture so zelo praktičnega pomena, saj vam omogočajo, da določite kraje možnega kopičenja gnoja, krvi, širjenje anestetikov med lokalno anestezijo, metode amputacije okončin, metode operacije na žilah, koži in tkivu.
Zgodovina preučevanja fascialnih ovojnic mišic, žil in živcev se začne z delom briljantnega ruskega kirurga in topografskega anatoma Nikolaja Ivanoviča Pirogova, ki je na podlagi študije kosov zamrznjenih trupel razkril topografske in anatomske vzorce strukture žilnih fascialnih ovojnic, ki jih je povzel v tri zakone:
1) vse glavne žile in živci imajo ovojnice vezivnega tkiva, ki jih tvorijo mišične fascije v bližini žile.
Prvi zakon navaja, da so vse glavne arterije s spremljajočimi žilami in živci zaprte v fascialne ovojnice ali vagine. Vaskularne ovojnice tvorijo "vlaknene" (po N.I. Pirogov), torej gosto vezivno tkivo in predstavlja podvojitev stene (običajno zadnje) mišičnih ovojnic. Na primer, nožnico za nevrovaskularni snop rame tvori zadnja stena nožnice biceps brachii mišice, nožnico nevrovaskularnega snopa stegna tvori zadnja stena sartoriusne mišice itd.
2) na prečnem delu okončine imajo te nožnice obliko triedrske prizme, katere ena od sten je hkrati zadnja stena fascialne ovojnice mišice.
Drugi zakon- stene teh ohišij tvorijo lastne fascije, ki pokrivajo sosednje mišice. V prerezu ima nožnica iz vezivnega tkiva trikotno ("prizmatično") obliko, ki določa posebno trdnost in togost njene strukture.
Tretji zakon poudarja pritrditev žilnih ovojnic na kosti okončin. Po opisu NI Pirogova je vrh nožnice praviloma "v povprečni ali neposredni povezavi z bližnjimi kostmi". Tako na primer ostrešje ohišja vezivnega tkiva povezuje ovojnico žil rame z nadlahtnico. Plašč skupne karotidne arterije je povezan s prečnimi procesi vratnih vretenc itd.
Praktični pomen teh zakonov:
Med operacijami, ko so posode izpostavljene v skladu s svojo projekcijo, je treba upoštevati prisotnost žilne fascialne ovojnice. Ko vežete posodo, ne ligatirajte, dokler se fascialna ovojnica ne odpre.
Pri izvajanju ekstra-projekcijskega dostopa do žil okončine je treba upoštevati prisotnost sosednje stene med mišičnimi in vaskularnimi fascialnimi ovojnicami.
Ko je posoda poškodovana, lahko robovi fascialnega ohišja, obrnjeni navznoter, prispevajo k spontani ustavitvi krvavitve.
Nadaljevanje razvijanja temeljev topografske anatomije, ki jih je postavil N.I. Pirogov, akademik V.N. Ševkunenko podala podrobno analizo embrioloških vidikov strukture fascije in celičnega tkiva. VF Voino-Yasenetsky je preučeval načine širjenja gnojno-vnetnih bolezni v globokih celičnih prostorih obraza. Za anatomsko utemeljitev metode lokalne anestezije se je kirurg akademik A. V. Vishnevsky ukvarjal s preučevanjem fascialnih primerov mišic in celičnih prostorov. Študijo fascij, fascialnih ovojnic, celičnih prostorov, fascialnih vozlišč je izvedel Oddelek za topografsko anatomijo 1. Moskovskega medicinskega inštituta pod vodstvom akademika V. V. Kovanova.
Maščobno tkivo, fascija, aponevroze so različne vrste vezivnega tkiva. Kopičenje maščobnega tkiva vodi do razvoja dodatnih listov površinske fascije (glutealna regija, spodnja trebušna stena). Zbijanje lastne fascije mišičnih skupin vodi v nastanek aponevroz (aponeuroza podlakti). Struktura fascije je tesno povezana z delovanjem mišic, ki jih ohranja v položaju, vzdržuje bočni upor in povečuje mišično podporo in moč. P.F. Lesgaft zapisal, da je "aponeuroza tako neodvisen organ, kot je neodvisna kost, ki sestavlja trdno in močno stojalo človeškega telesa, njeno prožno nadaljevanje pa je fascija."
Fascialne tvorbe je treba obravnavati kot mehko, prožno okostje človeškega telesa, ki dopolnjuje kostno okostje, ki igra podporno vlogo. Zato so ga imenovali mehko okostje človeškega telesa. Fascijo razumemo kot mehke prosojne membrane vezivnega tkiva, ki pokrivajo nekatere organe, mišice, žile ali se nahajajo v podkožju (fascialna ovojnica aorte, fascialna ovojnica mišic, površinska fascija).
Fascije se med seboj razlikujejo po strukturnih in funkcionalnih značilnostih, ki so odraz razvojnega procesa. V skladu z nauki V.N. Ševkunenko glede na izvor izvora se razlikujejo glavne skupine fascij: vezivno tkivo, mišice, celomne in paraangialne.
Vezivnega tkiva fascije se lahko razvijejo zaradi tesnila membrane vezivnega tkiva okoli gibljivih mišičnih skupin in posameznih mišic.
Paraangialni fascia je derivat ohlapnega tkiva, ki se postopoma odebeli okoli pulzirajočih žil in tvori fascialne ovojnice za velike nevrovaskularne snope.
Mišičast nastane fascija:
1) zapadla ponovno rojstvo končni odseki mišic, nenehno pod vplivom sile napetosti v gostih vezivnih tkivih-raztezanje (palmarna aponevroza, plantarna aponeuroza, aponeuroza zunanje poševne trebušne mišice itd.); 2) zaradi polnega ali delnega znižanja mišice in njihova zamenjava z vezivnim tkivom (škapularno-klavikularna fascija vratu).
Razvoj fascije celomični izvor je povezan z nastankom primarne embrionalne votline. Ti pa so razdeljeni v dve podskupini:
1) fascija predvsem-celomičnega izvora, ki nastane v zgodnjih fazah embriogeneze in kasneje tvori vezivno tkivno membrano votlin (intra-cervikalna, intratorakalna in intraabdominalna fascija); 2) fascija drugič-koelomski izvor, ki izhaja iz transformacije primarnih celomnih listov (zadnje črevo, prerenalna fascija).
Aponevroze- goste neprozorne vezivno tkivne plošče, ki omejujejo tudi anatomske tvorbe, ki so pogosto nadaljevanje mišic (palmarna aponevroza, plantarna aponeuroza, aponevroze širokih trebušnih mišic itd.).
Obstajajo naslednje vrste elementov mehkega okostja:
1. Fascialna postelja ali fascialni prostor;
2. Fascialna nožnica;
3. Celični prostor;
4. celične razpoke;
5. Fascialna vozlišča.
1) Fascialna postelja se imenuje prostor, omejen z lastno fascijo in ostricami, ki segajo od njih in vsebujejo mišice, kite, žile, živce. V fascialni postelji ločijo stene in vsebino. Odtok lastne fascije, ki tvori steno fascialne postelje in gre do kosti, ločuje eno fascialno posteljo od druge, se imenuje medmišični septum.
2) Anatomske tvorbe, ki sestavljajo vsebino fascialne postelje, imajo lahko svoje fascialne etuije oz fascialne ovojnice... Fascialne ovojnice okoli mišic se imenujejo mišične ovojnice, okrog žil - žilne ovojnice, okoli tetiv - tetivne ovojnice.
3) Fascialna postelja, ki vsebuje veliko količino maščobnega tkiva, se imenuje celični prostor.
4) Del celičnega prostora, ki je zaprt med stenami fascialne postelje in njeno vsebino ali med elementi same vsebine, se imenuje celična razpoka... V celičnem prostoru je lahko ena ali več celičnih razpok: mišično-fascialna razpoka, medfacialna razpoka, mišično-skeletna, paravasalna, paraneuralna.
5) Pod fascialno vozlišče(V.V. Kovanov, 1968 ) razumejo stik fascije, ki je neposredno ali posredno povezan s kostjo in sosednjimi motornimi ali drugimi anatomskimi strukturami (žile, živci).
Pomen fascialna vozlišča:
Podporna vloga (stopalo; roka, obraz itd.);
Komunikacijska funkcija različnih anatomskih struktur med seboj;
Vloga pri ohranjanju tonusa fascije;
Prevajalec gnoja iz kosti v površinske plasti, v mehka tkiva (z osteomielitisom).
Mehko okostje.
Namen predavanja... Študente seznaniti s trenutnim stanjem problematike struktur vezivnega tkiva človeškega telesa.
načrt predavanja:
1. Splošne značilnosti mehkega jedra. Razvrstitev človeške fascije.
2. Splošne značilnosti širjenja fascialnih tvorb v človeškem telesu.
3. Glavni vzorci širjenja fascialnih tvorb v okončinah osebe.
4. Klinični pomen fascialnih primerov; vlogo domačih znanstvenikov pri njihovi študiji.
Zgodovina preučevanja fascialnih primerov mišic, krvnih žil in živcev se začne z deli briljantnega ruskega kirurga in topografskega anatoma N.I. Pirogov, ki je na podlagi študije kosov zamrznjenih trupel razkril topografske anatomske vzorce strukture žilnih fascialnih ovojnic, ki jih je združil v trije zakoni:
1. Vse glavne žile in živci imajo ovojnice vezivnega tkiva.
2. Na prečnem delu okončine imajo te ovojnice obliko trostranske prizme, katere ena od sten je hkrati zadnja stena fascialne ovojnice mišice.
3. Vrh žilne ovojnice je neposredno ali posredno povezan s kostjo.
Zgostitev lastne fascije mišičnih skupin vodi v nastanek aponevroze... Aponeuroza ohranja mišice v položaju, določa bočni upor in povečuje mišično podporo in moč. P.F. Lesgaft je zapisal, da je "aponeuroza tako neodvisen organ, kot je neodvisna kost, kar sestavlja trdno in močno držo človeškega telesa, njeno prožno nadaljevanje pa je fascija." Fascialne tvorbe je treba obravnavati kot mehko, prožno okostje človeškega telesa, ki dopolnjuje kostno okostje, ki igra podporno vlogo. Zato so ga imenovali mehko okostje človeškega telesa.
Pravilno razumevanje fascije in aponevroze je podlaga za razumevanje dinamike širjenja hematoma pri travmi, razvoja globokih flegmonov in tudi za utemeljitev anestezije primera novokaina.
ID Kirpatovsky opredeljuje fascijo kot tanke prosojne membrane vezivnega tkiva, ki pokrivajo nekatere organe, mišice in krvne žile ter tvorijo ohišja zanje.
Spodaj aponevroze pomeni gostejše vezivno tkivne plošče, "tetivne raztezke", sestavljene iz sosednjih tetivnih vlaken, ki pogosto služijo kot nadaljevanje kite in med seboj ločujejo anatomske tvorbe, kot sta palmarna in plantarna aponevroza. Aponevroze so tesno pritrjene na fascialne plošče, ki jih pokrivajo, ki zunaj njihovih meja tvorijo podaljšek sten fascialnih ohišij.
KLASIFIKACIJA FASCIJE
Strukturne in funkcionalne značilnosti razlikujejo površinsko fascijo, globoko in fascijo organov.
Površinska (podkožna) fascija
, fasciae superficiales s. subcutaneae, ležijo pod kožo in predstavljajo stiskanje podkožnega tkiva, obdajajo celotno muskulaturo tega območja, so morfološko in funkcionalno povezani s podkožjem in kožo ter skupaj z njimi zagotavljajo elastično oporo telesu. Površinska fascija tvori ovoj za celo telo.
Globoka fascija, fasciae profundae, pokrivajo skupino sinergističnih mišic (torej opravljajo homogeno funkcijo) ali vsako posamezno mišico (svojo fascijo, fascia propria). Če je mišica poškodovana, se ta na tem mestu izboči in tvori mišično kilo.
Lastna fascija(fascija organov) pokriva in izolira posamezno mišico ali organ, da tvori ovoj.
Lastna fascija, ki ločuje eno mišično skupino od druge, daje globoke procese, medmišični septumi, septa intermuscularia, ki prodira med sosednje mišične skupine in se veže na kosti, zaradi česar ima vsaka mišična skupina in posamezne mišice svoje fascialne postelje. Tako na primer lastna fascija rame odstopi zunanjo in notranjo medmišično pregrado nadlahtnice, zaradi česar nastaneta dve mišični postelji: sprednja za upogibne mišice in zadnja za ekstenzorje. V tem primeru notranji mišični septum, ki se razdeli na dva lista, tvori dve steni vagine nevrovaskularnega snopa rame.
Lastna fascija podlakti, kot primer prvega reda, se odreče medmišičnim pregradam, ki deli podlaket na tri fascialne prostore: površinski, srednji in globok. Ti fascialni prostori imajo tri ustrezne celične razpoke. Površinski celični prostor se nahaja pod fascijo prve mišične plasti; srednja celična reža se razteza med ulnarnim upogibalcem in globokim upogibanjem roke, distalno ta celična reža prehaja v globoki prostor, ki ga opisuje PI Pirogov. Srednji celični prostor je povezan z ulnarno regijo in s srednjim celičnim prostorom palmarne površine roke vzdolž medianega živca.
Na koncu, po besedah V. V. Kovanova, " fascialne formacije je treba obravnavati kot prožno okostje človeškega telesa, bistveno komplementarni kostni okvir, ki, kot veste, igra podporno vlogo. " fascia ima vlogo prožne podpore tkiva , predvsem mišice. Vsi deli človeškega prožnega okostja so zgrajeni iz istih histoloških elementov - kolagena in elastičnih vlaken - in se med seboj razlikujejo le po količinski vsebini in usmerjenosti vlaken. Pri aponevrozah imajo vlakna vezivnega tkiva strogo smer in so združena v 3-4 plasti, v fasciji je bistveno manj plasti orientiranih kolagenskih vlaken. Če upoštevamo fascijo v plasteh, potem je površinska fascija privesek podkožnega tkiva, v njih so safenske žile in kožni živci; lastna fascija okončin so vezivno tkivne močne tvorbe, ki pokrivajo mišice okončin.
OBRAZI ABDOMINALA
Na trebuhu ločimo tri fascije: površinsko, notranjo in prečno.
Površinska fascija ločuje trebušne mišice od podkožja v zgornjih delih je slabo izražen.
Lastna fascija(fascia propria) tvori tri plošče: površinsko, srednjo in globoko. Površinska plošča pokriva zunanjo stran zunanje poševne mišice trebuha in je najmočneje razvit. V predelu površinskega obroča dimeljskega kanala vlakna vezivnega tkiva te plošče tvorijo vlaknaste medkrožnice. Pritrjena na zunanjo ustnico grebena iliake in na dimeljsko vez, površinska plošča pokriva spermo in se nadaljuje v fascijo mišice, ki dvigne moda (fascia cremasterica). Srednje in globoke plošče lastne fascije pokrivajo sprednjo in zadnjo stran notranje poševne mišice trebuha, so manj izrazite.
Prečna fascija(fascia transversalis) pokriva notranjo površino prečne mišice, pod popkom pa zadnjo stran mišice trebušne mišice. Na ravni spodnjega dela trebuha se pritrdi na dimeljsko vez in notranjo ustnico grebena iliake. Prečna fascija od znotraj usmerja sprednjo in stransko steno trebušne votline in tvori večino intraabdominalne fascije (fascia endoabdominalis). Medijsko je na spodnjem segmentu bele črte trebuha okrepljen z vzdolžno usmerjenimi snopi, ki tvorijo tako imenovano oporo bele črte. Ta fascija, ki obloži stene trebušne votline od znotraj, glede na tvorbe, ki jih pokriva, prejme posebna imena (fascia diaphragmatica, fascia psoatis, fascia iliaca).
Struktura ovojnice fascije.
Površinska fascija je nekakšen primer za celotno človeško telo kot celoto. Lastne fascije tvorijo ohišja za posamezne mišice in organe. Princip primera strukture fascialnih posod je značilen za fascije vseh delov telesa (trupa, glave in okončin) ter organov trebušne, prsne in medenične votline; še posebej podrobno ga je v zvezi z okončinami preučeval N. I. Pirogov.
Vsak del okončine ima več ovojnic ali fascialnih vrečk, ki se nahajajo okoli ene kosti (na rami in stegnu) ali dveh (na podlakti in spodnji nogi). Tako lahko na primer v proksimalni podlakti ločimo 7 - 8 fascialnih primerov, v distalni pa 14.
Razlikovati glavni primer (ovoj prvega reda), ki ga tvori fascija okoli celotnega uda in primeri drugega reda ki vsebuje različne mišice, krvne žile in živce. Teorija N. I. Pirogova o strukturi ovojnice fascije okončin je pomembna za razumevanje širjenja gnojnih prog, krvi med krvavitvami, pa tudi za lokalno (primer) anestezijo.
Poleg strukture ovojnice fascije se je pred kratkim pojavila ideja o fascialna vozlišča ki imajo podporno in omejevalno vlogo. Podporna vloga je izražena v povezavi fascialnih vozlišč s kostjo ali pokosnico, zaradi česar fascija prispeva k vlečenju mišic. Fascialna vozlišča krepijo nožnico krvnih žil in živcev, žlez itd. In spodbujajo pretok krvi in limfe.
Omejevalna vloga se kaže v tem, da fascialna vozlišča ločujejo nekatere fascialne primere od drugih in zavirajo napredovanje gnoja, ki se neovirano širi, ko se fascialna vozlišča uničijo.
Dodelite fascialna vozlišča:
1) aponevrotično (ledveno);
2) fascialno-celični;
3) mešano.
Z obdajanjem mišic in njihovo ločitvijo fascija prispeva k njihovemu izoliranemu krčenju. Na ta način se fascija loči in poveže mišice. Glede na moč mišice se odebeljuje tudi fascija, ki jo pokriva. Nad nevrovaskularnimi snopi se fascija odebeli in tvori tetive.
Na okostju so pritrjene globoke fascije, ki tvorijo pokrov organov, zlasti lastne fascije mišice medmišični septumi ali fascialna vozlišča... S sodelovanjem teh fascij se zgradijo ovojnice nevrovaskularnih snopov. Te tvorbe, kot da nadaljujejo okostje, služijo kot podpora organom, mišicam, krvnim žilam, živcem in so vmesni člen med celulozo in aponevrozami, zato jih lahko obravnavamo kot mehko okostje človeškega telesa.
Isti pomen imajo sinovialne vrečke , bursae synoviales, ki se nahajajo na različnih mestih pod mišicami in tetivami, predvsem v bližini njihove pritrditve. Nekateri od njih, kot je navedeno v artrologiji, so povezani s sklepno votlino. Na tistih mestih, kjer tetiva mišice spremeni smer, običajno t.i blok, trochlea, skozi katero se tetiva vrže kot pas čez jermenico. Razlikovati kostni bloki ko se tetiva vrže čez kosti in je površina kosti obložena s hrustancem, sinovialna vrečka pa se nahaja med kostjo in tetivo, in vlakneni bloki tvorijo fascialne vezi.
Mišični pomožni aparat vključuje tudi sezamoidne kosti, ossa sesamoidea. Nastanejo v debelini tetiv na mestih njihove pritrditve na kost, kjer je potrebno povečati mišično moč rame in s tem povečati trenutek njenega vrtenja.
Praktični pomen teh zakonov:
Med operacijo razkrivanja žil v njihovi projekciji je treba upoštevati prisotnost žilne fascialne ovojnice. Ko vežete posodo, ne ligatirajte, dokler se fascialna ovojnica ne odpre.
Pri izvajanju ekstra-projekcijskega dostopa do žil okončine je treba upoštevati prisotnost sosednje stene med mišičnimi in vaskularnimi fascialnimi ovojnicami. Ko je posoda poškodovana, lahko robovi fascialnega ohišja, obrnjeni navznoter, prispevajo k spontani ustavitvi krvavitve.
Kontrolna vprašanja za predavanje:
1. Splošne značilnosti mehkega jedra.
2. Razvrstitev trebušne fascije.
3. Splošne značilnosti širjenja fascialnih tvorb v človeškem telesu.
4. Glavni vzorci širjenja fascialnih formacij v okončinah osebe.
Nikolaj Ivanovič Pirogov (1810-1881), vzgojen na najboljših tradicijah ruske medicinske šole, je začel obsežno ustvarjalno znanstveno dejavnost, ki je trajala več kot 45 let. Dela NI Pirogova na področju topografske in kirurške anatomije kažejo, da je ustanovitelj te znanosti.
N. I. Pirogov (1810-1881).
Izjemen sovjetski kirurg N. N. Burdenko je zapisal, da je N. I. Pirogov »ustvaril nove raziskovalne metode pri preučevanju anatomije, nove metode v klinični medicini in nastala je tudi vojaška terenska kirurgija. V teh delih je v filozofskem in znanstvenem delu podal metodo, potrdil prevlado metode in navedel primer uporabe te metode. V tem je Pirogov našel svojo slavo «(N. N. Burdenko, O zgodovinskih značilnostih akademske dejavnosti N. I. Pirogova (1836-1854), št. 2, str. 8, 1937).
N.I. Pirogov je v znanstvenih raziskavah metodi pripisal velik pomen. Rekel je: "V posebnih razredih sta metoda in smer glavna stvar" (NI Pirogov, V zvezi s študijami ruskih znanstvenikov v tujini, časopis "Golos", št. 281, 1863).
Že na začetku svoje znanstvene kariere je NI Pirogov, ki je razvil temo disertacije o vezanju trebušne aorte, pokazal, da pri uporabi metode hkratnega vezanja trebušne aorte večina živali umre, medtem ko postopoma stiskanje trebušne votline aorta običajno ohranja življenje živali in preprečuje razvoj tistih hudih zapletov, ki jih povzroči enostopenjsko prelivanje. N.I. Pirogov je pri preučevanju topografske anatomije uporabil številne izvirne in zelo plodne raziskovalne metode.
Topografska anatomija je obstajala že pred Pirogovom. Obstajajo na primer priročniki o topografski (kirurški) anatomiji francoskih kirurgov Velpeauxa, Blandna, Malgenyja in drugih (podobni tečaji, objavljeni pred pojavom Pirogovih del v drugih državah, so bili pravzaprav kopija francoskih ). Vsi ti vodniki so si po naslovu in vsebini izjemno podobni. In če so nekoč odigrali znano vlogo referenčnih knjig, v katerih so zbirali informacije, ki so bile koristne za kirurge, razvrščene po področjih človeškega telesa, potem je bila znanstvena vrednost teh smernic iz več razlogov razmeroma majhna.
Prvič, materiali, predstavljeni v priročnikih, so bili v veliki meri brez znanstvene natančnosti, saj natančne metode topografskih in anatomskih raziskav še niso obstajale; to je pripeljalo do dejstva, da so bile v priročnikih narejene velike napake, da ne omenjam dejstva, da jim primanjkuje resnično znanstvene smeri, ki bi zadovoljila potrebe prakse. Drugič, v več primerih ni bila izpolnjena najpomembnejša zahteva za resnično topografsko preučevanje območij, ki je pomembna za namene kirurške prakse. Pri pripravah za prikaz najpomembnejših topografskih in anatomskih odnosov različnih organov so bili odstranjeni celični in fascialni elementi, ki držijo nevrovaskularne snope, ali pa so bili mejniki zanemarjeni.
V "Kirurški anatomiji arterijskih debla" in "NI Pirogov je zapisal:" ... Kar je najhuje, avtorji ne razlagajo umetnosti ... položaja delov in tako študentom dajejo netočne, lažne predstave o topografiji določenega območja. Oglejte si na primer 2., 3. in 4. tabelo anatomije Velpa in videli boste, da je iz nje izredno težko presoditi pravi položaj in oddaljenost živcev, ven in mišic od karotidne, podklavične in aksilarne arterije ... od ... avtorji nam ne podajo popolne kirurške anatomije arterij: niti Velpo niti Blunden nimata risb brahialne in femoralne arterije ... Nobeden od avtorjev ne daje risb fascialnih pripravkov, ki pokrivajo brahialno in femoralne arterije, ki jih je treba skrbno spremljati pri odvezu in prerezu arterije. Atlasi Tiedemanna, Scarpe in Maneka nimajo nič skupnega s kirurško anatomijo arterij «(NI Pirogov, Kirurška anatomija arterijskih deblov in fasad, Sankt Peterburg, str. VI, 1881).
Dela N. I. Pirogova so naredila popolno revolucijo v idejah o tem, kako študirati topografsko anatomijo, in mu prinesla svetovno slavo. Akademija znanosti v Sankt Peterburgu je podelila Pirogovu Demidovo nagrado za vsako od treh izjemnih del, povezanih s področjem topografske anatomije: 1) Anatomia chirurgica truncorum arterialium atque fasciarum fibrosarum (1837) (Kirurška anatomija arterijskih debla in fascij); 2) »Celoten tečaj uporabne anatomije človeškega telesa z risbami. Opisno-fiziološka in kirurška anatomija «(le nekaj vprašanj je bilo posvečenih okončinam, 1843-1845); 3) "Anatome topographica sectionibus per corpus humanum congelatum triplici directione ductis illustrata" ("Topografska anatomija, prikazana z rezi skozi zamrznjeno človeško telo v treh smereh") (1852-1859).
Že v prvem od teh del je NI Pirogov na povsem nov način osvetlila probleme kirurške anatomije; pri njem so prvič našli nenavadno popoln izraz nove smeri v kirurgiji - anatomske. NI Pirogov je vzpostavil zakone razmerij in fascij, ki so najpomembnejši za kirurško prakso, ki so osnova topografske anatomije kot znanosti (glej 3. poglavje).
Anatome topographica je prevelik atlas, ki vsebuje 970 risb, ki prikazujejo reze različnih regij zamrznjenega človeškega telesa. Atlasu so priložena pojasnila v latinščini, ki obsegajo 796 strani prilegajočega se besedila. Ustvarjanje atlasa kosov, ki je dokončalo velikansko delo N. I. Pirogova, je bilo zmagoslavje ruske medicinske znanosti: pred njim ni bilo ustvarjeno nič podobnega temu atlasu v smislu ideje in njene izvedbe. Medsebojni odnosi organov so v tem atlasu predstavljeni s tako obsežno popolnostjo in jasnostjo, da bodo Pirogovljevi podatki vedno služili kot izhodišče za raziskave na tem področju.
Nobena od metod topografsko-anatomskih raziskav, ki so obstajale pred N.I. Le metoda rezanja zamrznjenega trupla daje najbolj natančno predstavo o dejanskem razmerju organov (samoumevno je, da je sodobna rentgenska metoda za preučevanje topografskih in anatomskih razmerij največji dosežek medicinske znanosti).
Največja zasluga N.I. Pirogova je, da je tako v "Uporabni anatomiji" kot "Topografski anatomiji" svojim raziskavam dal anatomsko in fiziološko smer. Na prvi pogled se lahko zdi, da s preučevanjem topografije organov v rezih ne moremo razumeti ničesar razen statičnega položaja organov. Vendar je to stališče očitna zabloda. Briljantna zamisel Pirogova je v tem, da je s svojo metodo rezov preučil ne le morfološko statiko, temveč tudi funkcijo organov (na primer sklepov), pa tudi razlike v njihovi topografiji, povezane s spremembo položaja določenih deli telesa in stanje sosednjih organov (glej poglavje 2).
N.I. Pirogov je uporabil metodo rezov in razvil vprašanje o najbolj ustreznem dostopu do različnih organov in racionalnih operativnih tehnikah. Tako je Pirogov, potem ko je predlagal novo metodo odkrivanja skupne in zunanje iliakalne arterije, med temi operacijami naredil vrsto rezov v smereh, ki ustrezajo kožnim zarezom. Pirogov izrezi jasno kažejo pomembne prednosti obeh njegovih metod v primerjavi z metodami Cooperja, Abernathyja itd.
Pomembno je omeniti, da jih je Pirogov pri razvoju svojih metod odkrivanja ilijačnih arterij več stokrat preizkusil na truploh, nato pa jih je 14 -krat ligiral pri bolnikih.
Drugo izvirno metodo za preučevanje topografije notranjih organov, ki jo je predlagal in izvedel N. I. Pirogov, je imenoval anatomska skulptura. Ta metoda po svoji natančnosti ni slabša od proučevanja topografije na kosih zamrznjenih trupel (za podrobnosti glej poglavje 2).
Tako so velike storitve N. I. Pirogova na področju topografske anatomije v tem, da:
1) ustvaril doktrino o odnosu med žilami in fascijo;
2) postavil temelje topografske anatomije kot znanosti, prvič široko uporabil metodo žaganja zamrznjenih trupel, anatomsko skulpturo in poskus na truplo; 3) pokazala pomen topografskih in anatomskih študij za preučevanje delovanja organov;
4) ugotovljene spremembe v topografiji številnih področij, povezanih z različnimi funkcionalnimi stanji organov ali razvojem patoloških procesov v njih;
5) postavil temelje za doktrino individualne variabilnosti oblike in položaja organov;
6) prvič vzpostavil odnos med različnimi deli osrednjega živčevja in razjasnil topografijo perifernih živcev in povezave med njimi ter opozoril na pomen teh podatkov za prakso; prvič predstavila topografski in anatomski opis roke in prstov, celičnih prostorov okončin, obraza, vratu, predstavila podrobno topografijo sklepov, nosne votline in ust, prsnega koša in trebušne votline, fascije in medeničnih organov;
7) je uporabil podatke topografskih in anatomskih študij za razlago mehanizma nastanka številnih patoloških stanj ter za razvoj racionalnih kirurških pristopov in tehnik.
Iz vsega povedanega nedvomno izhaja, da je N. I. Pirogov ustanovitelj topografske anatomije kot znanosti. Njegova dela so imela in imajo še vedno velik vpliv na razvoj celotne topografske anatomije.
Vendar pa ni le poskus na trupu, ki ga je široko uporabljal Pirogov, prispeval k razvoju kirurškega znanja. NI Pirogov je v velikem obsegu izvedel poskus na živalih, Pirogovo eksperimentalno in kirurško delovanje pa predstavlja pomemben del njegovega znanstvenega dela. Že v disertaciji Pirogova o vezanju trebušne aorte se je njegov ogromni talent razkril tako pri oblikovanju poskusov kot pri interpretaciji njihovih rezultatov. NI Pirogov ima prednost pri številnih vprašanjih patologije obtočil. Njegovi poskusi z rezanjem Ahila in rezultati študije procesa celjenja ran na tetivah do danes niso izgubili svoje znanstvene vrednosti. Tako je Pirogove instalacije v sodobnih študijah potrdil izjemen sovjetski biolog O. B. Lepeshinskaya. Pirogovi poskusi preučevanja delovanja eteričnih hlapov so priznani kot klasični.
NI Pirogov je tako rekoč predvideval, kaj je izrazil in tako briljantno izpeljal v svoji dejavnosti, po obsegu in rezultatih brez primere, naš briljantni rojak, ki mu pripadajo čudovite besede: »Šele po prehodu skozi ogenj eksperimenta bo vsa medicina postati tisto, kar bi moral biti, torej zavesten, zato vedno in v celoti smotrno ukrepati. "