Smernice klinične prakse za cirozo jeter. Primarna biliarna ciroza Priporočila za diagnosticiranje in zdravljenje jetrne ciroze

Biliarna ciroza je patologija jeter, ki se razvije v ozadju oviranega odtoka žolča tako znotraj jeter kot v ekstrahepatičnem žolčnem traktu. Največje število bolnikov s to boleznijo je odraslih po 25-30 letih, v otroštvu je bolezen izjemno redka.

Če upoštevamo splošno statistiko ciroze, potem je poškodba žolča jeter diagnosticirana v približno 10 primerih od 100. Žolčna ciroza velja za najmanj raziskano, zato je treba upoštevati značilnosti njenega razvoja in zdravljenja za vsako obliko patologije.

Biliarna ciroza je zelo redka oblika patologije, zato ni vedno mogoče hitro postaviti pravilne diagnoze. V večini primerov je bolezen dolgo časa asimptomatska in se odkrije naključno, med zdravniškim pregledom ali med diagnosticiranjem drugih bolezni. Simptomi žolčne ciroze se običajno pojavijo, ko bolezen napreduje v hudo stopnjo in razen presaditve organov bolniku ni več mogoče pomagati.

Za biliarno cirozo je značilna zamenjava zdravega fibroznega tkiva. To se zgodi, ko prizadete celice parenhima ne morejo obvladati svojih funkcij.

Bolj ko so prizadete jetrne celice, bolj izrazita je odpoved jeter in večja je verjetnost zapletov: portalne hipertenzije, ascitesa in poškodb drugih notranjih organov.

Pričakovana življenjska doba s takšno diagnozo je neposredno odvisna od stopnje, v kateri je bila bolezen odkrita. Obstajajo primeri, ko bolniki dve desetletji niso vedeli za patološko okvaro jeter, znan pa je tudi hiter razvoj bolezni, ko je v 2-3 letih po nastopu ciroze prišlo do smrti.

Poleg tega je stopnja razvoja bolezni in rasti vlaknastega tkiva pri vsakem bolniku različna in je odvisna od številnih dejavnikov: stanja imunskega sistema, starosti bolnika, njegovega načina življenja in prisotnosti sočasnih bolezni. Razvoj bolezni je mogoče napovedati šele po popolnem pregledu bolnika ob upoštevanju različnih dejavnikov.

Biliarna ciroza je običajno razdeljena na dve obliki - primarno in sekundarno, od katerih ima vsaka svoje značilnosti. O razvoju primarne oblike pravijo, ko se bolezen razvije pod vplivom avtoimunskih dejavnikov in sprva vodi v razvoj holestaze in šele nato preide v cirozo jeter.

Sekundarna biliarna ciroza jeter je posledica kroničnih vnetnih procesov, povezanih z motenim odtokom žolča. Toda ne glede na obliko in vzroke bolezni ima žolčna ciroza tudi skupne znake in simptome.

Primarna oblika bolezni

Do sedaj, kljub številnim študijam, ni bilo mogoče ugotoviti natančnih razlogov za razvoj primarne oblike biliarne ciroze. Zagotovo je znano le, da poškodbe jetrnih celic nastanejo pod vplivom T-limfocitov, katerih funkcije so usmerjene v zatiranje vitalne aktivnosti tujih delcev v telesu. Toda iz nekega razloga T-limfociti začnejo smatrati celice telesa za nevarne in jih začnejo uničevati.

T-limfociti sprva začnejo okužiti majhne žolčevode, kar vodi v njihovo uničenje in razvoj holestaze. Zaradi zadrževanja žolča začnejo jetrne celice trpeti zaradi toksičnih poškodb, zaradi česar se v jetrih začne vnetni proces. Prizadete hepatocite nadomesti fibrozno tkivo, ki tvori brazgotine na organu. Opaža se, da bolj ko fibroza jeter napreduje, manj izrazit postane vnetni proces.

Obdobja

Običajno je razlikovati 4 stopnje razvoja primarne žolčne patologije:

Najprej pride do vnetja interlobularnih in septalnih kanalov, ki ga spremlja vazodilatacija. Prisotna je limfocitna infiltracija s tvorbo granuloma.
Drugi - vnetni proces prehaja na jetrni parenhim in presega meje portalnih traktov. Prizadeta je večina vodov, preostali nedotaknjeni žolčevodi pa imajo nenormalno strukturo.
Tretjič, progresivno vnetje vodi do izrazitejše holestaze, v parenhima pa nastanejo adhezije iz vezivnega tkiva.
Četrti - za katerega je značilna odsotnost kanalov v portalnih prehodih, se začne proces nekroze jetrnih celic.

Razlogi, ki vodijo do okvare imunskega sistema, niso znani. Toda mnogi znanstveniki so nagnjeni k temu, da obstaja konflikt med limfociti in antigeni histokompatibilnosti, ki je značilen za reakcijo presadka proti gostitelju, saj je mehanizem razvoja ciroze zelo podoben procesom, ki se pojavljajo med takšno reakcijo, vendar je ta različica še vedno Obravnavani.

Kot vsaka avtoimunska bolezen, žolčna ciroza v 90% primerov prizadene ženske po 30-40 letih. Zato obstajajo različice, da so vzroki hormonske spremembe v telesu, pa tudi fiziološka obraba telesa. Biliarna ciroza primarne oblike ima lastnosti, da se širi v krogu ene družine, kar potrjuje dedno nagnjenost k bolezni.

Alla piše: »Mami so diagnosticirali primarno biliarno cirozo. Zdravnik domneva, da je vzrok transfuzija krvi. Po tem posegu so se začele težave s ščitnico in sklepi.«

Simptomi

Poleg žolčnih poškodb jeter je značilen sočasni razvoj drugih bolezni avtoimunskega izvora:

Sistemski eritematozni lupus.
Skleroderma.
Revmatoidni artritis.
Vaskulitis.
Glomerulonefritis.
Sjogrenov sindrom.
Avtoimunski tiroiditis.

Na samem začetku razvoja bolezni se simptomi pojavijo le pri majhnem številu bolnikov. Pri večini bolnikov se klinični znaki pojavijo le ob obsežni proliferaciji fibroznega tkiva.

Prvi in značilen simptom je srbenje kože, ki se pojavi zaradi velike količine žolčnih kislin, ki dražijo živčne končiče. Včasih srbenje na začetku spremlja zlatenica, vendar se lahko pojavi pozneje. Strokovnjaki pravijo, da pozneje ko se pojavi rumenost kože, ugodnejša je napoved bolezni.

Krčne žile in "jetrne dlani" so pri tej obliki bolezni izjemno redke. Pri polovici bolnikov se hiperpigmentirane pike pojavijo na predelih sklepnih sklepov, nato pa na drugih delih telesa. V kasnejših fazah se pigmentirana področja kože zgostijo, zunanja klinična slika pa spominja na žariščno sklerodermo.

Za biliarno cirozo je značilen pojav ksantelazme v vekah, prsnem košu, komolcih in kolenskih sklepih.

Drugi simptomi:

Povečanje velikosti jeter in vranice se pojavi pri približno 60% bolnikov.
Dispeptične motnje, grenkoba v ustih, bolečina v desnem hipohondriju.
Splošna šibkost, pomanjkanje apetita.
Suha koža.
Bolečine v mišicah in sklepih.
Subfebrilna vročina.

Z napredovanjem ciroze postane srbenje stalno in neznosno. Pojavi se oteklina, razvije se ascites in lahko pride do notranje krvavitve zaradi širjenja žil v požiralniku.

Diagnostika in zdravljenje

Diagnoza žolčne ciroze temelji na podatkih iz biokemične preiskave krvi, odkrivanja antimitohondrijskih protiteles in instrumentalnih metod - ultrazvoka, CT in MRI jeter. Pri primarni biliarni cirozi se poveča aktivnost jetrnih encimov, poveča se ESR in koncentracija žolčnih kislin. Skoraj vsak bolnik ima antimitohondrijska protitelesa, približno polovica pa ima videz revmatoidnega faktorja in antinuklearnih teles.

Biopsija jeter je potrebna za potrditev diagnoze, zgodnje odkrivanje destruktivnega holangitisa in za prepoznavanje posebnosti razvoja ciroze v hudih fazah.

Primarna biliarna ciroza je nevarna, ker za njeno zdravljenje ni posebnih zdravil, zato so vsi terapevtski ukrepi usmerjeni v lajšanje simptomov. Najprej je bolnikom predpisana stroga dieta:

Ne več kot 40 g maščobe na dan.
Poraba beljakovin 80-120 g na dan.
Izogibajte se hrani, ki vsebuje konzervanse in barvila.
Izključitev alkoholnih in gaziranih pijač, močnega čaja in kave.
Zdravniki priporočajo spoštovanje diete št. 5 in režima pitja za vse življenje - 1,5-2 litra čiste vode na dan.

Dieta "Miza številka 5"

Katera zdravila so predpisana:

Citostatiki (heksalen).
Kortikosteroidi (prednizon).
Bisfosfonati (alendronat).
Hepatoprotektorji (Essentiale, Fosfogliv, Hepabene).
Choleretic (Allochol).

Izberemo lahko sredstva, ki zavirajo sintezo kolagena - Cuprenil, D-penicilamin. Za lajšanje srbenja so primerni Ursosan, Rifampicin in Phenobarbital. Edina metoda, s katero se bolezen lahko pozdravi, je presaditev darovalca organov.

Strokovno mnenje:»Presaditev jeter je učinkovita le v kompenzirani fazi. V primeru dekompenzacije se takšne operacije ne izvajajo, saj so nesmiselne."

Sekundarna ciroza

Sekundarna biliarna ciroza je v nasprotju s primarno bolj raziskana in razumljena. Razvija se s kronično stagnacijo žolča v poteh, ki se nahajajo znotraj in zunaj jeter. Kaj vodi do sekundarne biliarne ciroze:

Prirojene nepravilnosti v razvoju žolčevodov.
Holecistolitiaza.
Holestaza.
Ciste in druge benigne novotvorbe.
Tumorji raka v trebušni slinavki.
Stiskanje žolčevodov zaradi povečanih bezgavk (limfocitna levkemija, limfogranulomatoza).
Purulentni ali primarni holangitis.
Zoženje žolčevodov po operaciji.
Holelitiaza.

Te patologije vodijo do dolgotrajne stagnacije žolča in povečanja tlaka v žolčevodih, zaradi česar začnejo nabrekati. Kronični potek bolezni izzove izčrpavanje sten kanalov, žolč pa vstopi v jetrni parenhim. Pod vplivom kisle in agresivne tekočine se jetrne celice vnamejo in začne se proces nekroze.

Prizadete hepatocite postopoma nadomesti fibrozno tkivo. Hitrost tega procesa je različna - v povprečju od 6 mesecev do 5 let. Proces se pospeši, če se pridruži bakterijska okužba ali se razvijejo zapleti. Bolezen vodi do vztrajne odpovedi jeter, proti kateri se razvije zadnja stopnja - jetrna koma.

Manifestacije

Simptomi primarne in sekundarne biliarne ciroze imajo veliko skupnega. Toda sekundarna poškodba jeter se pojavlja enako pogosto pri obeh spolih, medtem ko je primarna oblika bolj značilna za ženski spol.

Klinični znaki napredovanja bolezni:

V zadnjih fazah se znaki pridružijo:

portalna hipertenzija;
ascites;
krčne žile požiralnika in črevesja.

Diagnoza in terapija

Diagnoza sekundarne biliarne ciroze je sestavljena iz zbiranja anamneze, pritožb pacienta in njegovega pregleda. Po tem so predpisani naslednji pregledi:

Testi krvi in urina.
Ultrazvok jeter.
MRI in CT.

Za bolezen je značilno povečanje:

krvni sladkor;
alkalna fosfataza;
holesterol;
bilirubin; ALT.

Večina bolnikov ima diagnozo eozinofilije, anemije in povečanega ESR. Bodite prepričani, da ocenite količino bakra v urinu - visoka vsebnost govori o resnosti procesa. Obvezno je opraviti diagnostiko za odkrivanje žolčnih kamnov, holecistitisa, holangitisa, lezij trebušne slinavke. Toda najbolj natančna diagnoza se postavi z biopsijo in histološkim pregledom materiala.

Napredovanje bolezni je mogoče odložiti, če so izključeni vzroki zastoja žolča. Zato se zelo pogosto zatečejo k kirurškemu posegu, da odstranijo kamne ali stentirajo kanal. Presaditev jeter ne daje vedno pozitivnega rezultata, pri ¼ bolnikov se bolezen ponovno razvije.

Če je operacija nemogoča, se bolnikom predpišejo hepatoprotektorji, vitamini, antioksidanti, antihistaminiki in antibiotiki za preprečevanje razvoja bakterijske okužbe.

Evgeniy piše: »Po odstranitvi žolčnika me je nenehno bolel trebuh, slabo sem se počutil. Toda zdravnik je zagotovil, da je šlo le za "postholecistomski sindrom", ohraniti morate dieto in vse bo minilo.

Čez nekaj mesecev sem šel k drugemu zdravniku, kjer so ugotovili zožitev žolčevodov zaradi brazgotin in hudega vnetja. Zdravnik je rekel, da če bi prišel prej, bi bilo mogoče ustaviti proces, zdaj pa imam predcirotično stanje, ki hitro napreduje.

Razvoj bolezni pri otrocih

Ciroza v otroštvu ni redka, vendar žolčne oblike v otroštvu praktično ni. Primarna biliarna ciroza se običajno razvije pri bolnikih srednjih let, sekundarna oblika bolezni pa se lahko pojavi zaradi nenormalnega razvoja žolčevodov pri otrocih.

Glavni vzroki žolčne ciroze pri otrocih so cistična fibroza in artrezija žolčevodov. Tako kot pri odraslih bolnikih se bolezen razvije zaradi motenega odtoka žolča, po katerem se razvije holestaza s prehodom v holangitis, kar vodi v cirozo jeter.

Zdravljenje žolčne ciroze v otroštvu zahteva posredovanje izkušenih strokovnjakov in stalno prehrano. V primeru neugodnega razvoja bolezni se izvede operacija presaditve jeter.

Napovedi in zapleti

Primarna biliarna ciroza je nevarna predvsem zato, ker je nemogoče ugotoviti vzrok bolezni, zato ni posebnih metod zdravljenja. Zdravniki priporočajo odpravo vseh dejavnikov, ki lahko vplivajo na avtoimunske procese:

Odpravite fizični in živčni stres.
Izogibajte se stresnim situacijam.
Zdravite žarišča okužbe.
Normalizirati raven hormonov.

Primarna in sekundarna biliarna ciroza imata pogoste zaplete:

Primarna biliarna ciroza je pogosto zapletena zaradi spremljajočih avtoimunskih bolezni: sistemskega lupusa, skleroderme, revmatoidnega artritisa in drugih.

Koža zelo pogosto trpi v primarni obliki, poleg rumenosti in hiperpigmentacije pogosto opazimo vitiligo - pojav belih, nepigmentiranih kožnih predelov.

Pričakovana življenjska doba je odvisna od številnih dejavnikov, vendar je na podlagi statističnih podatkov mogoče določiti splošne kazalnike:

Primarna oblika z ravnijo bilirubina do 100 μmol / L - približno 4 leta življenja, nad 102 μmol / L - ne več kot 2 leti.
Odkrita v zgodnjih fazah in nezapletena primarna ciroza - približno 20 let.
Sekundarna biliarna ciroza z izrazitimi simptomi - 7-8 let.
Asimptomatski potek sekundarne ciroze podaljša pričakovano življenjsko dobo na 15-20 let.
Hud potek ciroze z zapleti - ne več kot 3 leta.

Povprečne stopnje kažejo, da so primarne in sekundarne oblike ciroze usodne v 8 letih po pojavu prvih simptomov. Toda natančno napovedovanje pričakovane življenjske dobe je izjemno težko, zlasti pri avtoimunskem razvoju bolezni.

29-letna Anna piše:»Diagnoza je bila postavljena pred 3 leti, morala sem na veliko preiskav. Toda zdravnik me je pomiril, da je bila bolezen odkrita v zgodnji fazi, s pravočasnim zdravljenjem pa je mogoče bolezen ustaviti.

Biliarna ciroza ni le najredkejša, ampak tudi najnevarnejša od vseh vrst bolezni. Še posebej težko je napovedati razvoj primarne ciroze, pa tudi izbrati zdravljenje ali sprejeti preventivne ukrepe. Za bolnike z okvaro žolčevodov je pomembno, da ne obupajo, in da se držijo nasvetov in predpisov lečečega zdravnika – s pravilnim pristopom se lahko življenjska doba podaljša za nekaj desetletij.

Nadaljnje vodenje bolnikov

Po odpustu so vsi bolniki podvrženi ambulantnemu opazovanju.
Ob vsakem obisku zdravnika je treba oceniti potrebo po laboratorijskem in instrumentalnem pregledu za odkrivanje ascitesa, spontanega bakterijskega peritonitisa, notranje krvavitve, jetrne encefalopatije, hepatorenalnega sindroma. Prav tako je treba oceniti, ali bolnik upošteva vsa zdravniška priporočila, ugotoviti možne stranske učinke zdravljenja z zdravili.
FEGDS se izvaja v intervalih 3 leta, če prvi pregled ni odkril krčnih vozlišč, in 1 leto, če so vidna majhna krčna vozlišča. Po uspešni endoskopski ligaciji vozlišč se FEGDS ponovi po 3 mesecih, nato pa vsakih 6 mesecev.
Vse bolnike s cirozo jeter je treba cepiti proti virusnemu hepatitisu A in BB.
Pri vseh bolnikih s cirozo jeter je treba vsakih 6 mesecev opraviti pregled za hepatocelularni karcinom: ultrazvok jeter in določanje koncentracije α-fetoproteina B v krvi.
■ Portalna hipertenzija in krvavitve iz krčnih žil: krvavitve iz krčnih žil požiralnika in želodca spremlja visoka smrtnost A, kar narekuje potrebo po preventivnih ukrepih.
Po postavitvi diagnoze ciroze jeter je treba opraviti FEGDS za oceno resnosti krčnih žil.
■ Ascites: prikazani so ukrepi za upočasnitev napredovanja edematozno-ascitesnega sindroma. Prav tako je potrebno pravočasno odkrivanje hiponatremije in odpovedi ledvic.
✧ Ob vsakem obisku pri zdravniku stehtajte pacienta in izmerite obseg trebuha.
✧ Koncentracijo kalija, natrija, preostalega dušika, kreatinina v serumu je treba določati letno ali pogosteje, če je potrebno (na primer, če obstaja sum na zadrževanje tekočine med prekomerno diuretično terapijo).
✧ Omejitev porabe kuhinjske soli na 1-3 g / dan A.
✧ Omejevanje vnosa tekočine v prisotnosti hiponatremije (koncentracija natrija manjša od 120 mmol/L).
■ Jetrna encefalopatija: za uspešno zdravljenje je treba odpraviti provocijske dejavnike in odpraviti motnje, ki jih povzročajo.
✧ Razlogi. Provokacijski dejavniki vključujejo naslednje:
- krvavitev iz krčnih žil požiralnika;
- jemanje pomirjeval in pomirjeval;
- masivna diuretična terapija;
- uživanje alkohola;
- infekcijski zapleti;
- operacije nalaganja portokavalne anastomoze;
- prekomerno uživanje živalskih beljakovin;
- kirurški posegi pri drugih boleznih;
- laparocenteza z odstranitvijo velike količine ascitične tekočine brez dodatnega dajanja albumina.
✧ Preprečevanje.
Sprejmejo se ukrepi za preprečevanje jetrne encefalopatije.
- Primarno (če krvavitev v anamnezi ni) in sekundarno (če obstajajo v anamnezi) preprečevanje krvavitev iz krčnih žil požiralnika in želodca.
- Ko se razvije krvavitev, so indicirani antibiotiki za preprečevanje spontanega bakterijskega peritonitisa in sepse.
- Preprečevanje spontanega bakterijskega peritonitisa.
- Preprečevanje zaprtja, po možnosti s predpisovanjem majhnih odmerkov laktuloze. Odmerek laktuloze je treba izbrati tako, da dosežete mehko blato 2-3 krat na dan. Običajni odmerek je 30 do 120 ml / dan.
- Izključitev sedativov in narkotičnih analgetikov.
- Preprečevanje motenj v delovanju jeter in elektrolitskih motenj: odpoved ledvic, presnovna alkaloza, hipokalemija, dehidracija, prekomerni diuretični učinek.
■ Pogosto se razvijejo infekcijski zapleti (predvsem spontani bakterijski peritonitis) z ascitesom, zaradi česar je potrebno njihovo preprečevanje.
Znaki okužbe so lahko zvišana telesna temperatura in bolečine v trebuhu. Za preprečevanje bakterijske okužbe pri hospitaliziranih bolnikih z ascitesom je predpisovanje dolgodelujočih fluorokinolonov indicirano v naslednjih primerih:
✧ koncentracija beljakovin v ascitični tekočini je manjša od 1 g / l;
✧ krvavitev iz krčnih žil požiralnika in želodca A (infekcijski zapleti se razvijejo pri 20 % bolnikov v 2 dneh po začetku krvavitve; v 1 tednu bivanja v bolnišnici se pogostnost bakterijskih zapletov poveča na 53 % B);
✧ anamneza spontanega bakterijskega peritonitisa.
■ Ledvična odpoved: diagnosticirano s povečanjem koncentracije kreatinina v serumu za več kot 132 μmol/l (1,5 mg%) in zmanjšanjem dnevnega izločanja urina. Za postavitev diagnoze hepatorenalnega sindroma je treba pregledati sediment urina, v katerem ne sme biti sprememb. Potrebna je pravočasna preventiva.
✧ Ob vsakem obisku pri zdravniku je treba oceniti, ali bolnik upošteva režim jemanja vseh predpisanih zdravil.
✧ Izogibajte se predpisovanju nefrotoksičnih zdravil, kot so aminoglikozidi in nesteroidna protivnetna zdravila. Nefrotoksične učinke lahko povzročijo tudi zaviralci ACE, β-laktamski antibiotiki, sulfonamidi, rifampicin, diuretiki.
Razlogi za dekompenzacijo
Med dejavniki, ki so podlaga za dekompenzacijo ciroze, so naslednji:
■ neupoštevanje prehrane: povečana obremenitev s soljo;
■ kršitev odmerka in režima vnosa zdravil;
■ pitje alkohola;
■ iatrogeni dejavniki: infuzija fizioloških raztopin itd.;
■ krvavitev iz prebavil;
■ razvoj hepatocelularnega karcinoma;
■ infekcijski zapleti;
■ tromboza portalne vene.

cutw.ru

Simptomi in značilnosti ciroze jeter

V sodobni medicini ciroza jeter pomeni zamenjavo normalnega jetrnega tkiva z vlaknastim tkivom s tvorbo številnih vozlišč, kar vodi do popolne disfunkcije tega organa. Med glavnimi znaki začetne ciroze strokovnjaki ugotavljajo pojav vročine, slabosti, bruhanja s krvjo, driske in zaprtja, hude bolečine v trebuhu. Ob stiku z zdravnikom s temi simptomi lahko specialist diagnosticira alkoholno encefalopatijo, septični šok, togost mišic, oligurijo, draženje peritonealne regije pri bolniku.

Ciroza jeter se pojavi iz različnih razlogov. Zelo pogosto dolgotrajni alkoholizem vodi do razvoja te anomalije, ki najprej povzroči različna okvarjena stanja jeter, krvavitve v prebavilih, vodi do hepatitisa B, C in D. Prav tako nalezljivi procesi v sečnem sistemu in medicinske manipulacije. v njej lahko služi kot vzrok za cirozo. Bolezen se pojavi tudi pri okužbah spolovil, oslabljeni imunosti, v primeru visoke beljakovinske norme v telesu, pri presnovnih motnjah, boleznih žolčnika.

Zaradi specifične narave simptomov ciroze in njenih pogosto neizraženih znakov se natančna diagnoza izvaja s posebnimi študijami in analizami. Prvi znaki, ob katerih lahko zdravnik sumi na cirozo pri bolniku, so lahko hude bolečine v predelu jeter, prisotnost diagnosticirane levkocitoze, krvavitev v prebavilih in zvišana telesna temperatura. Tudi ta simptomatologija lahko kaže na nastal peritonitis, ki bo zahteval takojšnjo hospitalizacijo in kirurški poseg.

Pomembno je razumeti, da je razvoj ciroze precej dolgotrajen in pogosto asimptomatski proces. Torej, pri alkoholizmu se lahko prvi simptomi začnejo pojavljati šele po 10 letih redne pijanosti. Ko pa postanejo simptomi očitni, postane zelo težko zdraviti cirozo jeter. Najpogosteje bo za uspešno premagovanje bolezni potrebna presaditev prizadetega organa.

Preventivni ukrepi za cirozo

Če ima bolnik predpogoje za nastanek ciroze jeter (na primer pogost alkoholizem ali predhodni hepatitis), zdravniki priporočajo, da opravijo diagnostiko za odkrivanje bolezni v zgodnji fazi, pa tudi za možnost njenega zdravljenja. . Med glavnimi tehnikami, ki preprečujejo razvoj ciroze, lahko izpostavimo:

opraviti presejalni pregled, ki ugotavlja prekomerno uživanje alkohola, kar skoraj vedno pospešuje razvoj ciroze;
hemokromatozna študija, ki dokazuje visoko vsebnost železa v plazmi in določa sposobnost vezave bolnikove krvi.

Če specialist sumi, da bolnik trpi zaradi alkoholizma, se za potrditev tega dejstva včasih uporablja testiranje GAGE, pri katerem pacient odgovori na vprašanje, ali je čutil željo po zmanjšanju uživanja alkohola, ali ga je motil komentar nekdo od njegovih bližnjih, da je čas, da neha piti, ne glede na to, ali se počuti krivega zaradi lastnega alkoholizma. Z dvema pozitivnima odgovoroma na ta vprašanja lahko zdravnik diagnosticira alkoholizem pri bolniku.

Da bi preprečili cirozo jeter, je včasih treba opraviti presejalne preglede na prisotnost hepatitisa B in C, saj ta bolezen povzroči cirozo, vendar je mogoče obe patologiji pozdraviti le v zgodnjih fazah. Tudi pri predpisovanju hepatotoksičnih zdravil bolnikom zdravniki redno (vsake 3 mesece) pregledujejo jetra. Pregledi so indicirani tudi za tiste, ki so imeli v družini primere bolezni jeter med ožjimi sorodniki. V tem stanju študija razkrije koncentracijo feritina, pomanjkanje a-1-antitripsina in volumen ceruloplazmina.

Prav tako se prepreči bolezen jeter pri tistih bolnikih, ki so debeli. Ljudje z diabetesom mellitusom ali hiperlipidemijo so v nevarnosti, da zbolijo za to boleznijo. Takšni bolniki pogosto opravijo ultrazvočne preglede, med katerimi se izkaže prisotnost steatoze, ki negativno vpliva na jetra.

stopalkogolizm.ru

Kaj je ciroza jeter in kakšni so klinični simptomi

Ciroza jeter je nekakšen razpršen proces, za katerega je značilna fibroza s tvorbo vozlišč. To je zadnja faza po kroničnih obolenjih.

Simptomi

Znaki bolezni so:

Vročina.
Jetrna encefalopatija.
Draženje peritoneja.
Otrdelost mišic.
Bruhanje.
driska.
Septični šok.
tahikardija.
Oligurija.
Hude bolečine v trebuhu.

Vzroki

Takšni dejavniki vplivajo na razvoj te bolezni:

Hude okvare jeter.
Krvavitve v prebavilih.
Okužba sečil.
Medicinske manipulacije v sečnem sistemu (postavitev katetra).
Visoka vsebnost beljakovin.
Hepatitis C, D, B.
Pitje alkoholnih pijač.
Težave z imunskim sistemom.
Bolezni žolčevodov.
Napačen metabolizem.
Spolne okužbe.
Hipervitaminoza.

Ker so simptomi te bolezni zelo specifični, se lahko diagnoza postavi šele po študiji AF. Indikacije za študijo so naslednji simptomi: bolečine v trebuhu, levkocitoza, zvišana telesna temperatura, želodčna krvavitev. Včasih takšni simptomi pravijo, da ne gre za cirozo, ampak za peritonitis. V tem primeru bolnik potrebuje nujno operacijo.

Ciroza jeter se ne razvije takoj, na primer, če jo ima oseba zaradi odvisnosti od alkohola, bodo njegovi simptomi začeli motiti bolnika po 10-12 letih pitja alkohola.

Preprečevanje bolezni

Preprečevanje vključuje predvsem pravočasno odkrivanje bolezni in pravilno odpravo pridobljenih motenj.

Tukaj je nekaj tehnik, s katerimi lahko preprečite razvoj bolezni.

Hemokromatoza. Ta študija je namenjena odkrivanju hemokromatoze. Med študijo strokovnjaki določijo količino železa v plazmi, skupno sposobnost vezave krvi. Če so ti kazalniki previsoki, bo za potrditev tega dejstva treba izvesti drugo študijo.
Ugotovljeno je bilo, da presejalni pregled za prekomerno uživanje alkohola zmanjša verjetnost bolezni.

V nekaterih primerih zdravniki uporabljajo teste GAGE, ki imajo tako pomembna vprašanja:

Ste imeli željo, da je čas, da omejite uživanje alkohola?
Ste bili jezni, ko so vam rekli, da je čas, da nehate piti?
Ste se počutili krive zaradi svojega pitja?

Občutljivost je približno 80 %, glavna prednost je test med zbiranjem anamneze.

Če obstajata dva pritrdilna odgovora na zgornja vprašanja, je to osnova, da ima oseba res odvisnost od alkohola.

Presejalni pregledi za hepatitis C in B. Nekateri bolniki potrebujejo poseben pregled za viruse hepatitisa. Stopnja preživetja bolnikov s takšno diagnozo je zelo visoka, če oseba pravočasno zaprosi za pomoč.
Preiskava med uporabo nekaterih hepatoksičnih zdravil, kot sta amiodaron C in metotreksat B. Določijo AST in ALT približno enkrat na tri mesece.
Presejanje med vsemi svojci in sorodniki bolnikov s kronično okvaro jeter. Praviloma se najprej preverijo najbližji sorodniki, ugotovi se koncentracija feritina, ceruloplazmina, pomanjkanje a1-antitripsina.
Presejanje za odkrivanje bolezni jeter zaradi telesne maščobe. Dejavniki tveganja so značilni predvsem za ljudi, ki trpijo za sladkorno boleznijo, debelostjo, hiperlipidemijo. Vsi ljudje v tej rizični skupini bi morali opraviti ultrazvočni pregled za odkrivanje steatoze. Zdravniki običajno bolnike opozorijo na verjetnost zapletov na jetrih.

Kakšno je zdravljenje

Zdravljenje bolezni se običajno osredotoča na naslednje:

Upočasni napredovanje te bolezni.
Zmanjšanje kliničnih manifestacij.
Povečana življenjska doba.
Antifibrotična terapija.
Ohranjanje prehranskega statusa.
Preprečevanje zapletov.
Zdravljenje nastajajočih zapletov.

Zdravljenje te bolezni je drugačno, če se še ni imela časa razviti, potem zdravniki izberejo metodo zdravljenja brez zdravil. Sestavljen je iz spoštovanja režima in pravilne prehrane. Praviloma s to diagnozo zdravniki prepovedujejo telesno dejavnost. Pri vsakem obisku mora specialist izmeriti obseg trebuha.

Precej pogosto je pri takšni diagnozi priporočljivo upoštevati dieto.

V prehrani bolnika naj prevladujejo ogljikovi hidrati 70%, maščobe 30%. Takšna prehrana bo preprečila razvoj kaheksije.
Pri zapleteni vrsti bolezni bi moralo biti več ogljikovih hidratov, nekje med 75 in 25 % maščob. Takšna prehrana je usmerjena predvsem v obnavljanje prehranskega statusa.
Pri hudi encefalopatiji je treba vnos beljakovin omejiti na 30 gramov na dan.
Ne pozabite predpisati kompleksa multivitaminov s takšno boleznijo.
Tiamin je predpisan tudi za ljudi, ki trpijo zaradi odvisnosti od alkohola.
Zmanjšati morate vnos hrane, ki vsebuje železo.
Popolnoma izogibanje alkoholu poveča možnosti za okrevanje.

alcogolism.com

Terapija za cirozo

Če se bolnik zdravi v bolnišnici, se zanj uporablja posebno zdravljenje. Na začetku zdravnik bolnika razbremeni vsega, kar lahko poslabša stanje jeter, in sicer:

Odstranjuje alkohol iz življenja,
Zaradi nepravilnega zdravljenja hepatitisa,
Od vseh vrst toksinov.

Pacientu je dodeljen počitek v postelji in ne sme preobremeniti telesa. Zahvaljujoč temu se krvni obtok normalizira in jetra začnejo normalno delovati.

malo, bolniku je predpisano, da se drži diete pri cirozi jeter ta dieta ne dovoljuje veliko beljakovin. Prav tako se mora človek omejiti pri jemanju soli in ocvrte hrane.

Poleg teh ukrepov je bolniku predpisano:

Zdravila, ki obnavljajo jetra in pozitivno vplivajo na presnovo.
Transfuzija krvi za povečanje števila trombocitov. Takšen postopek je potreben za zaplet, kot je ascites.
Če patologija napreduje, jemljite glukokortikoidne hormone.

Specialisti izvajajo razstrupljanje bolnika, da odstranijo toksine iz telesa. in prepreči njihovo absorpcijo v črevesje. Za čiščenje prebavil mora bolnik piti aktivno oglje.

Zdravljenje zapletov patologije

Zelo pogosto bolnika odpeljejo v bolnišnico s takšnim zapletom, kot je ascites. Ascites je kopičenje odvečne tekočine v telesu, zaradi česar človek hitro raste. V bolnišnici se ugotovi vzrok za nastanek ascitesa.

Za začetek strokovnjaki opravijo krvni test in preverijo stanje jeter. Pacientu je takoj predpisana prehrana in počitek v postelji. V prehrani strokovnjaki zmanjšajo vnos maščob in beljakovin.

Ko oseba ustavi krvavitev v prebavilih, zdravnik predpiše jemanje zdravil, ki spodbujajo hitro strjevanje krvi. Prav tako se bolniku dajejo kapalke s takšnimi snovmi: kalcijev klorid, epsilonaminokaprojska kislina in vicasol. Le če pride do hude krvavitve, osebi dajo transfuzijo krvi, da nadomestijo škodo.

Za zaustavitev krvavitve zdravniki uporabljajo metode, kot so:

Želodčna hipotermija
tamponada z balonom,
Povijanje krvavečih ran.

Pri izvajanju takšnih postopkov se bolnikovo telo izčrpa, zato se v požiralnik vgradi cev, skozi katero bolnik prejema glukozo, tekočino in druge koristne snovi. Po odstranitvi bolnik dobi dietno in lahko hrano.

Kaj storiti med jetrno komo?

Pri zapleteni cirozi bolnika skrbno spremljamo, saj ima lahko jetrno komo. Opazimo ga lahko, če iz bolnikovih ust izstopi neprijeten vonj.

Če je bolnik v takem stanju, potem zdravstveno osebje vsakih 24 ur izmeri raven kalija v krvi in izmeri vse kazalnike stanja jeter. To se naredi, da bi razumeli, kako zdraviti bolnika.

Ker je v stanju prekome, se bolniku skozi dežnik injicira kalorije v želodec, zaradi česar telo še naprej normalno deluje. Poleg tega je količina zaužitih beljakovin minimalna.

Ko je bolnik iz tega stanja, lahko zdravniki povečajo vnos beljakovin. Strokovnjaki takšnega bolnika ne zapustijo in spremljajo njegovo stanje.

Če je oseba v komi, potem skozi kapalko prejme vse potrebne snovi in zdravila.

Kirurški poseg

Kirurški poseg se uporablja v skrajnih primerih, saj je po takšni operaciji lahko delo organa močno moteno in vodi v smrt.

Kirurgi lahko opravijo presaditev organov. Obseg takšne operacije je odvisen od tega, kako poškodovan je organ. Zdravniki opravijo popolno ali delno presaditev jeter.

Vendar pa je operacija kontraindicirana pri bolnikih, starejših od 55 let, in tistih, ki imajo izrazito zlatenico.

Pred operacijo zdravnik podrobno pregleda bolnikovo stanje, da ugotovi, ali bo bolnik operiran ali ne. Da bi preprečili, da bi patologija dosegla takšno stanje, poskusite to bolezen jemati resno.

zapechen.ru

Kaj je patologija?

Za biliarno cirozo je značilna zamenjava zdravega fibroznega tkiva. To se zgodi, ko prizadete celice parenhima ne morejo obvladati svojih funkcij.

Bolj ko so prizadete jetrne celice, bolj izrazita je odpoved jeter in večja je verjetnost zapletov: portalne hipertenzije, ascitesa in poškodb drugih notranjih organov.

Primarna oblika bolezni

Obdobja

Običajno je razlikovati 4 stopnje razvoja primarne žolčne patologije:

Najprej pride do vnetja interlobularnih in septalnih kanalov, ki ga spremlja vazodilatacija. Prisotna je limfocitna infiltracija s tvorbo granuloma.
Drugi - vnetni proces prehaja na jetrni parenhim in presega meje portalnih traktov. Prizadeta je večina vodov, preostali nedotaknjeni žolčevodi pa imajo nenormalno strukturo.
Tretjič, progresivno vnetje vodi do izrazitejše holestaze, v parenhima pa nastanejo adhezije iz vezivnega tkiva.
Četrti - za katerega je značilna odsotnost kanalov v portalnih prehodih, se začne proces nekroze jetrnih celic.

Simptomi

Poleg žolčnih poškodb jeter je značilen sočasni razvoj drugih bolezni avtoimunskega izvora:

Sistemski eritematozni lupus.
Skleroderma.
Revmatoidni artritis.
Vaskulitis.
Glomerulonefritis.
Sjogrenov sindrom.
Avtoimunski tiroiditis.

Na samem začetku razvoja bolezni se simptomi pojavijo le pri majhnem številu bolnikov. Pri večini bolnikov se klinični znaki pojavijo le ob obsežni proliferaciji fibroznega tkiva.

Za biliarno cirozo je značilen pojav ksantelazme v vekah, prsnem košu, komolcih in kolenskih sklepih.

Drugi simptomi:

Povečanje velikosti jeter in vranice se pojavi pri približno 60% bolnikov.
Dispeptične motnje, grenkoba v ustih, bolečina v desnem hipohondriju.
Splošna šibkost, pomanjkanje apetita.
Suha koža.
Bolečine v mišicah in sklepih.
Subfebrilna vročina.

Z napredovanjem ciroze postane srbenje stalno in neznosno. Pojavi se oteklina, razvije se ascites in lahko pride do notranje krvavitve zaradi širjenja žil v požiralniku.

Diagnostika in zdravljenje

Primarna biliarna ciroza je nevarna, ker za njeno zdravljenje ni posebnih zdravil, zato so vsi terapevtski ukrepi usmerjeni v lajšanje simptomov. Najprej je bolnikom predpisana stroga dieta:

Ne več kot 40 g maščobe na dan.
Poraba beljakovin 80-120 g na dan.
Izogibajte se hrani, ki vsebuje konzervanse in barvila.
Izključitev alkoholnih in gaziranih pijač, močnega čaja in kave.
Zdravniki priporočajo spoštovanje diete št. 5 in režima pitja za vse življenje - 1,5-2 litra čiste vode na dan.

Dieta "Miza številka 5"

Katera zdravila so predpisana:

Citostatiki (heksalen).
Kortikosteroidi (prednizon).
Bisfosfonati (alendronat).
Hepatoprotektorji (Essentiale, Fosfogliv, Hepabene).
Choleretic (Allochol).

Sekundarna ciroza

Prirojene nepravilnosti v razvoju žolčevodov.
Holecistolitiaza.
Holestaza.
Ciste in druge benigne novotvorbe.
Tumorji raka v trebušni slinavki.
Stiskanje žolčevodov zaradi povečanih bezgavk (limfocitna levkemija, limfogranulomatoza).
Purulentni ali primarni holangitis.
Zoženje žolčevodov po operaciji.
Holelitiaza.

Manifestacije

Klinični znaki napredovanja bolezni:

V zadnjih fazah se znaki pridružijo:

portalna hipertenzija;
ascites;
krčne žile požiralnika in črevesja.

Diagnoza in terapija

Diagnoza sekundarne biliarne ciroze je sestavljena iz zbiranja anamneze, pritožb pacienta in njegovega pregleda. Po tem so predpisani naslednji pregledi:

Testi krvi in urina.
Ultrazvok jeter.
MRI in CT.

Za bolezen je značilno povečanje:

krvni sladkor;
alkalna fosfataza;
holesterol;
bilirubin; ALT.

Če je operacija nemogoča, se bolnikom predpišejo hepatoprotektorji, vitamini, antioksidanti, antihistaminiki in antibiotiki za preprečevanje razvoja bakterijske okužbe.

Razvoj bolezni pri otrocih

Zdravljenje žolčne ciroze v otroštvu zahteva posredovanje izkušenih strokovnjakov in stalno prehrano. V primeru neugodnega razvoja bolezni se izvede operacija presaditve jeter.

Napovedi in zapleti

Odpravite fizični in živčni stres.
Izogibajte se stresnim situacijam.
Zdravite žarišča okužbe.
Normalizirati raven hormonov.

Primarna in sekundarna biliarna ciroza imata pogoste zaplete:

Primarna biliarna ciroza je pogosto zapletena zaradi spremljajočih avtoimunskih bolezni: sistemskega lupusa, skleroderme, revmatoidnega artritisa in drugih.

Koža zelo pogosto trpi v primarni obliki, poleg rumenosti in hiperpigmentacije pogosto opazimo vitiligo - pojav belih, nepigmentiranih kožnih predelov.

Pričakovana življenjska doba je odvisna od številnih dejavnikov, vendar je na podlagi statističnih podatkov mogoče določiti splošne kazalnike:

Primarna oblika z ravnijo bilirubina do 100 μmol / L - približno 4 leta življenja, nad 102 μmol / L - ne več kot 2 leti.
Odkrita v zgodnjih fazah in nezapletena primarna ciroza - približno 20 let.
Sekundarna biliarna ciroza z izrazitimi simptomi - 7-8 let.
Asimptomatski potek sekundarne ciroze podaljša pričakovano življenjsko dobo na 15-20 let.
Hud potek ciroze z zapleti - ne več kot 3 leta.

simptomov.com

Okužba z ascitično tekočino

(CP) je pogosto vzrok za sekundarno imunsko pomanjkljivost. Spontani bakterijski peritonitis(SBP) je morda najbolj tipičen infekcijski zaplet ciroze jeter: po literaturi se odkrije pri 7–31 % bolnikov z ascitesom.

Klinična slika SBP

Klinični simptomi SBP vključujejo razpršene bolečine v trebuhu različne intenzivnosti, brez jasne lokalizacije; zvišana telesna temperatura in povečanje jetrne encefalopatije brez vidnih provocirajočih dejavnikov. Pri 8-10% bolnikov se ugotovi pozitiven simptom peritonealnega draženja. Otrdelost trebuha je redka pri napetem ascitesu. Vročino s SBP opazimo pri 50% bolnikov in je lahko povezana s septičnim šokom, pogosto se telesna temperatura dvigne le do subfebrilnih številk. 10-15% bolnikov doživi bruhanje, drisko, znake črevesne pareze. Pri številnih bolnikih se bolezen kaže z znaki septičnega šoka s hudo hipotenzijo, tahikardijo, oligurijo.
Hkrati je pri 10–33% bolnikov začetna simptomatologija odsotna, bolezen pa se naključno odkrije med pregledom. ascitna tekočina(AL). To je lahko posledica dejstva, da običajno pri takšnih bolnikih prevladuje klinika jetrne encefalopatije, ki prikrije druge simptome.
Večino epizod okužbe z AF povzročajo črevesne bakterije. V 70% primerov so povzročitelji bakterijskega ascitesa gramnegativne bakterije. Escherichia coli in Klebsiella spp.; 10-20% je gram-pozitivnih kokov ( Streptococcus pneumoniae), se pogosto srečuje Candida albicans... Anaerobna flora je posejana v 3-4% primerov.
Glavni dejavniki, ki povzročajo okužbo ascitne tekočine, vključujejo naslednje (po Arroyo V.):
- huda bolezen jeter (serumska raven bilirubina nad 3,2 mg / dl, trombociti pod 98 tisoč / ml);
- krvavitve iz prebavil;
- vsebnost beljakovin AF je manjša od 1 g/dL in/ali komponenta C3 komplementa je manjša od 13 mg/dL;
- okužba sečil;
- prekomerna rast bakterij;
- medicinske manipulacije: urinski, intravenski kateter in/ali iskanje bolnika v enoti za intenzivno nego;
- zgodovina epizod SBP.

Diagnoza okužbe z ascitično tekočino

Ker so klinične manifestacije zadevnega zapleta pogosto nespecifične, diagnoza temelji na študiji AF. Diagnostična merila so predstavljena v tabeli. deset .

Indikacije za nujno diagnostično paracentezo pri LC so simptomi okužbe ascitične tekočine (bolečine v trebuhu, zvišana telesna temperatura, levkocitoza, pojav ali povečanje globine encefalopatije ali resnost ledvične odpovedi); gastrointestinalna krvavitev ali hipotenzija.
Za SBP je značilna pozitivna kultura AF, vsebnost nevtrofilcev več kot 250 v 1 mm 3 in odsotnost intraabdominalnega vira okužbe.
Pri monomikrobnem nevtrofilnem bakterijskem ascitesu je kultura AF kulture pozitivna, vsebnost nevtrofilcev pa je manjša od 250 na 1 mm 3. Pri nevtrofilnem ascitesu negativnem v kulturi kulture AF ne spremlja rast bakterij, vendar pa število nevtrofilcev presega 250 na 1 mm 3 v odsotnosti intraabdominalnega vira okužbe.
Na sekundarni bakterijski peritonitis lahko posumimo, če je polimikrobna kultura v preučevanem AF v kombinaciji z nevtrofilci več kot 250 na 1 mm 3. Ta vrsta okužbe se pojavi v primeru perforacije črevesja. Ti bolniki potrebujejo nujno operacijo.
Polimikrobni bakterijski ascites je iatrogeno stanje, ki nastane zaradi poškodbe črevesja med paracentezo. Kultura je pozitivna, vendar polimikrobni bakterijski ascites običajno ne poveča števila nevtrofilcev in izzveni spontano.
Spontani bakterijski plevralni empiem se pojavi pri bolnikih s hidrotoraksom v odsotnosti pljučnice (razvoj in zdravljenje sta enaka kot pri SBP).

Antibiotska terapija je predpisana za bolnike s samim SBP, nevtrofilnim ascitesom, negativnim v kulturi, in monomikrobnim nevtrofilnim bakterijskim ascitom s kliničnimi manifestacijami okužbe. Izbirno zdravilo je antibiotik iz skupine cefalosporinov 3. generacije, cefotaksim: 2 g se uporablja vsakih 8 ur 5-7 dni (učinkovit v 90% primerov). Druga zdravila v tej skupini vključujejo ceftriakson in cefonicid. Kot alternativna metoda zdravljenja se vsakih 6 ur uporablja kombinacija 1 g amoksicilina in 0,2 g klavulanske kisline, ta terapija je učinkovita pri 85 % bolnikov. Predpisovanje ofloksacina 400 mg 2-krat na dan peroralno pri nezapletenem SBP je enako učinkovito kot intravenski cefotaksim. Bolnikom, ki profilaktično prejemajo kinolone, je predpisan cefotaksim.

Ocena učinkovitosti zdravljenja

Evropsko združenje za preučevanje ascitesa priporoča ponovitev študije AF po 2 dneh. Učinkovitost antibiotične terapije je določena z izginotjem kliničnih simptomov in zmanjšanjem števila nevtrofilcev pri AF za več kot 25 %. Antibiotik je treba zamenjati ob upoštevanju občutljivosti izoliranega mikroorganizma. V primeru neučinkovitosti zdravljenja se je treba spomniti tudi na možnost razvoja sekundarnega peritonitisa. Pričakovana življenjska doba bolnikov po epizodi SBP je 1 leto v 30-50% primerov in 2 leti v 25-30%.
Najpomembnejši negativni napovedovalec preživetja je razvoj ledvične odpovedi pred epizodo SBP. Imenovanje albumina v odmerku 1,5 g na 1 kg telesne mase na dan diagnoze in 1 g / 1 kg v naslednjih 3 dneh lahko zmanjša število smrti s 30 na 10%. Drugi dejavniki, povezani s povečano umrljivostjo, so starost, pozitivna kultura ascitične tekočine in visoke ravni bilirubina.

Profilaksa

Ker se ponavljajoče epizode SBP pojavljajo pri 70 % bolnikov in so glavni vzrok smrti, je treba te bolnike uvrstiti na čakalni seznam za presaditev jeter. Takim bolnikom je prikazano, da izvajajo profilakso okužbe z AF z zdravili iz skupine fluorokinolonov (norfloksacin, ciprofloksacin) nenehno, do izginotja ascitesa ali presaditve jeter. Za profilaktične namene se antibakterijska sredstva predpisujejo tudi v primeru krvavitev iz zgornjega prebavil, ne glede na prisotnost ali odsotnost ascitesa. Za zdravilo izbire velja norfloksacin v odmerku 400 mg 2-krat na dan. per os ali preko nazogastrične sonde vsaj 7 dni. Pred začetkom profilaktičnega tečaja je treba izključiti prisotnost SBP ali druge okužbe.

Hepatorenalni sindrom

Hepatorenalni sindrom(HRC) - funkcionalna ledvična odpoved, ki se pojavi brez organskih sprememb v ledvicah. Mednarodno združenje za preučevanje ascitesa priporoča uporabo naslednjih meril za diagnozo HRS (Salerno F., Gerbes A., Gines P., Wong F., Arroyo V.):
- ciroza jeter z ascitesom;
- serumski kreatinin nad 1,5 mg / dl (več kot 133 mmol / l);
- serumski kreatinin se po 2-dnevni prekinitvi zdravljenja z diuretiki in dajanju tekočine z albuminom ne zniža pod 1,5 mg/dL (133 mmol/L) (priporočeni odmerek albumina je 1 g na 1 kg telesne mase na dan do največjega odmerka 100 g / dan);
- ni drugih razlogov za razvoj odpovedi ledvic (šok, sepsa, zmanjšanje volumna krožeče plazme, uporaba nefrotoksičnih zdravil);
- izključena parenhimska ledvična bolezen v prisotnosti proteinurije več kot 500 mg / dan, mikrohematurije (več kot 50 eritrocitov v vidnem polju) in / ali sprememb ledvic na ultrazvoku.
Pri bolnikih z dekompenziranim LC se sčasoma pridruži in napreduje funkcionalna ledvična odpoved. Pri približno 15% bolnikov se HRS razvije v 6 mesecih od trenutka prve hospitalizacije zaradi ascitesa, pri 40% - v 5 letih.

Razvrstitev

Možen je razvoj dveh vrst hepatorenalnega sindroma. HRS tipa 1 se pojavi s hitro dekompenzacijo, pri čemer ravni kreatinina v serumu običajno presegajo 2,5 mg/dl. Ta sindrom se pogosto pojavi v ozadju SBP, alkoholnega hepatitisa ali volumetrične paracenteze brez naknadne zamenjave albumina. Brez zdravljenja ali presaditve jeter bolniki s HRS tipa 1 ne živijo več kot 2 tedna.
HRS tipa 2 se razvije pri bolnikih z dekompenzirano boleznijo jeter in je tesno povezan z odpornim ascitesom. Zanj je značilen počasen potek, manjša resnost ledvične odpovedi (kreatinin v serumu ne presega 1,5-2,5 mg / dl).

Klinični znaki in simptomi

Posebnih kliničnih simptomov HRS ni. Klinične značilnosti so opredeljene s kombinacijo akutne odpovedi ledvic s progresivno odpovedjo jeter in portalno hipertenzijo. Značilni so žeja, apatija, šibkost. Pri bolnikih se trebuh poveča v volumnu, pade krvni pritisk(BP), morda povečanje zlatenice. Tipični ledvični simptomi vključujejo oligurijo, zmanjšanje ledvične filtracijske funkcije z zmernim zvišanjem serumskega kreatinina in dušika sečnine v krvi. Hkrati je koncentracijska sposobnost ledvic dovolj ohranjena. Proteinurija, spremembe v sedimentu so minimalne in redko najdene. V terminalni fazi se lahko pridružijo hiperkalemija, hipokloremija.

Diagnostika

Če ima bolnik hud ascites brez odziva na terapijo, arterijsko hipotenzijo, hiponatremijo, se je treba spomniti verjetnosti razvoja HRS pri njem. Diagnoza temelji na merilih IAC (International Ascites Club, 1996). Za postavitev diagnoze so potrebna vsa merila. Po odkritju ledvične odpovedi se diagnoza HRS izvede z metodo izključitve. Dosledno je treba izključevati prerenalno ledvično odpoved, ki je posledica izgube tekočine, hemodinamskega in septičnega šoka, ki vodi do akutne tubularne nekroze, nefrotoksičnih zdravil, kronične ledvične bolezni in obstrukcije sečil. HRS je diagnosticiran, če so izključeni vsi drugi vzroki za odpoved ledvic ter se zdravita hipovolemija in sepsa. Hkrati je možno kombinirati HRS z drugo ledvično patologijo, ki trenutno ne določa resnosti bolnikovega stanja.

Diferencialna diagnoza

Najpogosteje je treba HRS razlikovati od akutne tubularne nekroze pri toksičnih nefropatijah, nefritisu, hudih okužbah (sepsa, akutni holangitis, leptospiroza, vročina), anuriji pri dekompenziranem srčnem popuščanju.

Pri akutni tubularni nekrozi je možna poškodba ledvic zaradi nefrotoksičnega učinka snovi, kar je povzročilo akutna odpoved jeter- ARF (acetaminofen, bleda krastača) ali zaradi delovanja antibiotikov, rentgenskih kontrastnih sredstev. Odpoved ledvic pri bolnikih z LC lahko ne povzroča HRS (tabela 11), temveč predhodne ledvične bolezni (glomerulonefritis, pielonefritis itd.). Brez predhodne patologije jeter se pri akutnem virusnem hepatitisu v večini primerov pojavi akutna ledvična odpoved. Virusni hepatitis povzroča razvoj glomerulonefritisa, IgA nefropatije, krioglobulinemije. Primarni sklerozirajoči holangitis je povezan z membranskim in membransko-proliferativnim glomerulonefritisom, vaskulitisom z antinevtrofilnimi protitelesi, tubulointersticijskim nefritisom.
Nekatere bolezni se pojavijo s sočasno okvaro jeter in ledvic: sarkoidoza, amiloidoza, sistemski eritematozni lupus, Sjogrenov sindrom, brezalkoholni steatohepatitis pri sladkorni bolezni z diabetično nefropatijo, policistična jetrna bolezen, šok, sepsa in odpoved cirkulacije. Pri bolnikih s patologijo jeter po jemanju nekaterih zdravil, zlasti aminoglikozidov, je možna poškodba ledvic (intersticijski nefritis). Kombinirana uporaba zaviralcev angiotenzinske konvertaze (ali blokatorjev angiotenzinskih receptorjev) in nesteroidno protivnetno sredstev(NSAID) povzroči padec krvnega tlaka, zmanjšanje glomerulne filtracije in razvoj prerenalne hemodinamske ledvične odpovedi.

Zdravljenje HRS se izvaja v ozadju potekajoče terapije za odpoved jeter. Po potrebi se opravi paracenteza, ki ji sledi uvedba albumina, vendar je presaditev jeter nedvomno najboljše zdravljenje. Od farmakoloških učinkovin se za zdravila izbire štejejo sistemski vazokonstriktorji in plazemski nadomestki (slika 6).
Vazokonstriktorji predpisano glede na dejstvo, da je začetna povezava v patogenezi HRS razširitev arterij notranjih organov, ki jo povzroči aktivacija endogenih vazokonstriktorskih sistemov z delnim krčem ledvičnih žil. Intravensko dajanje terlipresina samega ali v kombinaciji z albuminom kot plazemskim nadomestkom bistveno izboljša ledvično funkcijo in zniža serumske ravni kreatinina pod 1,5 mg/dl pri 60–75 % bolnikov, zdravljenih 5 dni. V teh študijah ni bilo ponavljajočih se primerov HRS.
Albumen uporablja se prvi dan v odmerku 1 g na 1 kg telesne mase, naslednje dni 20–40 g, terlipresin 0,5 mg intravensko vsake 4 ure, največji odmerek je 2 mg na 4 ure Terlipresin ni registrirano v številnih državah, na primer v ZDA in Rusiji, zato je možno uporabljati midodrin (agonist alfa-adrenergičnega receptorja) skupaj z oktreotidom (analog somatostatina in zaviralca glukagona) in albuminom. Albumin se predpisuje v enakem odmerku - peroralno 2-krat na dan, midodrin - v odmerku 2,5–7,5 mg (največ 12,5 mg), oktreotid - subkutano 2-krat na dan v odmerku 100 mg (največ 200 mg). Poleg albumina se lahko uporablja tudi norepinefrin, še en agonist alfa-adrenergičnih receptorjev, v odmerku 0,5–3 mg / h intravensko preko infuzijske črpalke ali dopamina - 100 mg na 12 ur (če se izločanje urina ne poveča za določen čas je treba uporabo dopamina prekiniti).
Trajanje terapije je 1-2 tedna, cilj je znižanje ravni kreatinina v serumu pod 1,5 mg / dL. Ne smemo pozabiti, da se pri uporabi vazokonstriktorjev lahko pojavijo krči v trebuhu, slabost, bruhanje in glavobol. Razlog je povečanje tonusa gladkih mišic žilne stene, kar vodi do zožitve ven in venule, zlasti v trebušni votlini. Med zdravljenjem je treba spremljati hemodinamske parametre (pulz, krvni tlak). Nekatere študije so pokazale, da imajo bolniki, ki se odzovejo na terapijo (ko raven kreatinina v serumu pade na 1,5 mg/dl), boljšo stopnjo preživetja kot tisti, ki se ne odzovejo.
Tako je glavni cilj zdravljenja HRS z zdravili normalizacija ledvične funkcije, ki ji sledi presaditev jeter. Bolniki, ki so bili uspešno zdravljeni z analogi vazopresina in albuminom pred presaditvijo jeter, imajo enake rezultate po presaditvi in stopnjo preživetja kot bolniki po presaditvi brez HRMS. To podpira koncept, da je treba HRS pred presaditvijo jeter zdraviti zelo agresivno, saj izboljša delovanje ledvic in vodi do boljših rezultatov. Lahko izboljša delovanje ledvic transjugularni portosistemski šant(NASVETI).
Pomembno vlogo igrajo preventivni ukrepi. Obstajata dve klinični situaciji, ko je mogoče preprečiti razvoj HRS, zlasti pri spontanem bakterijskem peritonitisu in alkoholnem hepatitisu. Pri SBP se albumin predpiše v odmerku 1,5 g na 1 kg telesne mase intravensko na dan diagnoze, po 48 urah se da še 1 g. Imenovanje pentoksifilina 400 mg 2-3 krat na dan peroralno mesec dni pri bolnikih z alkoholnim hepatitisom zmanjša incidenco HRS in umrljivost s 35 in 46% na 8 oziroma 24%.

Portalna hipertenzija, krvavitev iz krčnih žil požiralnika in želodca

Krvavitev iz krčne žile(VRV) požiralnika in želodca je kritično stanje, pri katerem več kot 20 % bolnikov umre v naslednjih 6 tednih. Pri 30 % bolnikov z virusno cirozo jeter se varikoze požiralnika oblikujejo v
v 5 letih, z alkoholno cirozo - v 50% primerov v 2 letih.
Krčne žile požiralnika in želodca s krvavitvami iz njih - klinična manifestacija portalna hipertenzija(PG). Trenutno je sprejeta naslednja definicija: PG je klinični simptomski kompleks, ki se hemodinamsko kaže s patološkim povečanjem gradienta portalnega tlaka, ki ga spremlja nastanek portosistemskih kolateralov, skozi katere se kri sprošča iz portalne vene mimo. jetra. Gradient portalnega tlaka je razlika med tlakom na portalu in spodnji votli ve ne (IVC), običajno je 1–5 mm Hg. Umetnost. Portalna hipertenzija postane klinično pomembna, ko se gradient portalnega tlaka dvigne nad 10 mm Hg. Umetnost. Spodaj in na sl. 7 prikazuje razvrstitev toplogrednih plinov glede na lokalizacijo portalne enote.

Klasifikacija portalne hipertenzije

1. Nadhepatična

Tromboza jetrne vene (Budd-Chiarijev sindrom, invazija tumorja)
Obstrukcija spodnje vene cave (membrana v lumnu IVC, invazija tumorja)
Bolezni srčno-žilnega sistema (konstriktivni perikarditis, huda trikuspidna regurgitacija)

2. Intrahepatična

Presinusoidna

Randu-Oslerjeva bolezen
Prirojena fibroza jeter
Tromboza portalne vene (hud bakterijski holangitis, maligne novotvorbe)
Primarni biliarni holangitis, primarni sklerozirajoči holangitis
Granulomatoza (šistosomija, sarkoidoza, tuberkuloza)
Kronični virusni hepatitis

Mieloproliferativne bolezni
Nodularna regenerativna hiperplazija
Idiopatska (necirotična) portalna hipertenzija
Wilsonova bolezen
Hemokromatoza
policistični
Amiloidoza
Izpostavljenost strupenim snovem (baker, arzen, 6-merkaptopurin)

Sinusni Jaz sem

Vsa ohišja procesorja
Akutni alkoholni hepatitis
Hud virusni hepatitis
Akutna zamaščenost jeter pri nosečnicah
Zastrupitev z vitaminom A
Sistemska mastocitoza
Jetrna purpura
Citotoksična zdravila

Post sinusni

Veno-okluzivna bolezen
Alkoholna centrilobularna hialinska skleroza

3. Subhepatična

Tromboza portalne vene
Kavernozna transformacija portalne vene
Tromboza vranice vene
Visceralna arteriovenska fistula
Idiopatska tropska splenomegalija

Klinične manifestacije portalne hipertenzije

Pri pregledu bolnika je mogoče ugotoviti razširjene žile sprednje trebušne stene, ki odstopajo od popka (glave meduze). Vendar pa je v epigastričnem predelu pogosteje vidnih ena ali več ven ven. Včasih je v območju popka slišati žilne venske šumenje. Povečana vranica je eden najpomembnejših diagnostičnih znakov PG. Gosta jetra označujejo CP, mehka jetra označujejo ekstrahepatični portalni blok. Prisotnost ascitesa v LC pomeni razvoj odpovedi jeter. Anorektalne krčne žile je treba razlikovati od hemoroidov, ki niso povezani s PG.

Diagnostika

Pri bolniku z boleznijo jeter na razvoj PH kažejo naslednji klinični znaki: splenomegalija, ascites, jetrna encefalopatija in varikoze požiralnika. Nasprotno, če se odkrije kateri koli od teh simptomov, je treba izključiti GHG in CP.
Posredno potrditev diagnoze PG je odkrivanje krčnih žil požiralnika med ezofagogastroduodenoskopija(EGDS). Če VRV ni, je treba EGDS opraviti vsaj 1-krat v 2 letih, če je na voljo - letno. Poleg tega se pri izvajanju EGDS oceni tveganje za krvavitev iz krčnih žil požiralnika in / ali želodca in s tem potreba po profilaktičnem zdravljenju.

Razvrstitev krčnih žil požiralnika glede na njihovo velikost

I. stopnja - posamezne žile, ki se ob pritisku z endoskopom skrčijo
Stopnja II - Več stebrov ven, ki se ne zlijejo okoli požiralnika, vendar se ne skrčijo, ko jih pritisnete z endoskopom
Stopnja III - vene se zlivajo po celotnem obodu požiralnika
V primeru intolerance na EGDS je možna uporaba video kapsule, vendar je to metodo pri diagnosticiranju resnosti PH še vedno treba izboljšati.
Pri izvajanju ultrazvoka so znaki PH razširitev portalne vene na 13 mm ali več, zmanjšanje hitrosti krvnega pretoka ali retrogradni pretok krvi v njej, pojav portokavalnih kolateralov (paraumbilikalna vena, krčne razširitve vranične vene itd. .). Za diagnosticiranje PG se manj pogosto izvajajo študije, kot so računalniška tomografija trebušnih organov, radionuklidno skeniranje jeter. Venografija (vranična ali transhepatična portografija), če je potrebno, vam omogoča, da ugotovite stopnjo in domnevno vzrok za moten pretok krvi v portalu. Za oceno tlaka v portalni veni lahko uporabite balonski kateter, ki ga skozi femoralno ali jugularno veno speljemo v majhno jetrno veno, dokler se ne ustavi. Ko se pojavi potreba, se tlak v portalni veni določi neposredno - z njeno perkutano transhepatično kateterizacijo ali posredno - s transjugularno kateterizacijo ene od jetrnih ven, pri kateri se izmerita tlak v jetrni veni in zagonski tlak jetrne vene. Slednji se poveča pri sinusoidnem (vključno s cirozo) in postsinusoidnem PG, ne spremeni pa se pri presinusoidnem PG.
Gradient portalnega tlaka služi kot "zlati standard" pri ocenjevanju toplogrednih plinov in njihove resnosti.
Če so potrebne dodatne informacije (na primer pri pripravi na uvedbo portokavalne anastomoze) ali iz nekega razloga perkutana transhepatična kateterizacija portalne vene ni mogoča, lahko preverite prehodnost portalne vene in smer pretoka krvi v njej. se oceni z uporabo posredne portografije, pri kateri se kontrastno sredstvo injicira v celiakijo, vranico ali zgornjo mezenterično arterijo.

Diferencialna diagnoza

VVV požiralnika, želodca in portalne hipertenzivne gastropatije je lahko vir krvavitve pri PH. Poleg tega je treba krčne krvavitve razlikovati od krvavitev od erozivnih in ulceroznih lezij želodca in dvanajstniku(KDP). Med redkimi vzroki za krvavitev iz zgornjega gastrointestinalnega trakta je treba omeniti angiodisplazijo žil želodca in črevesja (Weber-Osler-Randujeva bolezen), rupturo anevrizme aorte (običajno v lumnu dvanajstnika), tuberkulozo in sifilis. želodec, hipertrofični poliadenomatozni gastritis (Menetriejeva bolezen), tujki
želodec, tumorji trebušne slinavke, poškodbe žolčevodov ali ruptura žilnih tvorb jeter, motnje strjevanja krvi.

Zdravljenje akutne varikozne krvavitve

Algoritem za zdravljenje akutne varikozne krvavitve je prikazan na sl. osem . V skladu z mehanizmom zmanjšanja portalnega tlaka so vsa zdravila s zdravljenje z zdravili za portalno hipertenzijo lahko razdelimo v dve glavni skupini.
Skupina 1 - vazodilatatorji, ki vplivajo na dinamično komponento portalne odpornosti (nitrati - izosorbid 5-mononitrat). Nitrati se redko uporabljajo kot monoterapija in se običajno uporabljajo v kombinaciji z vazopresinom.
Skupina 2 - vazokonstriktorji, ki zmanjšajo portalni tlak, povzročijo splanhnično vazokonstrikciju in s tem zmanjšajo volumen portalne krvi. Neposredni vazokonstriktorji vključujejo vazopresin in njegov sintetični analog terlipresin. Ta zdravila neposredno vplivajo na gladke mišične celice žil. Mehanizem delovanja posrednih vazokonstriktorjev je povezan z zaviranjem aktivnosti endogenih vazodilatatorjev (zlasti glukagona). Ta skupina vključuje somatostatin in njegov sintetični analog oktreotid.
Vazopresin sprva dajemo intravensko (v 20 minutah) v odmerku 20 U na 100 ml 5% raztopine glukoze, nato pa preidejo na počasno infuzijo zdravila in ga injicirajo 4-24 ur s hitrostjo 20 U. na 1 uro, dokler se krvavitev popolnoma ne ustavi. Kombinacija vazopresina z gliceril trinitratom lahko zmanjša resnost sistemskih stranskih učinkov vazopresina. Terlipresin se sprva daje kot 2 mg bolusna injekcija, nato pa 1 mg intravensko vsakih 6 ur. Oktreotid se daje kot bolusni odmerek 25-50 mcg, čemur sledi dolgotrajna infuzija 25-50 mcg/h.
Pri majhnem obsegu krvavitve iz krčnih žil požiralnika in stabilnih hemodinamskih parametrih je priporočljivo izvesti endoskopska skleroterapija... Paravazalno ali intravazalno dajanje sklerozantov (polidokanol ali etoksisklerol) pomaga ustaviti krvavitev pri več kot 70 % bolnikov.
Pri obsežni krvavitvi, ko je skleroterapija nemogoča zaradi slabe vidljivosti, se zateči k tamponada z balonom krčne žile požiralnika z uporabo sonde Sengstaken-Blakemore ali (z lokalizacijo krčnih žil v fundusu želodca) sonde Linton-Nachlass. Sonda je nameščena za obdobje, ki ne presega 12-24 ur, pri nekaterih bolnikih se lahko krvavitev po odstranitvi ponovi.
Nezmožnost zaustavitve krvavitve iz krčnih žil požiralnika, njeni hitri recidivi po začetni hemostazi, pa tudi potreba po uporabi velikih odmerkov konzervirane krvi (več kot 6 odmerkov v 24 urah) so indikacije za kirurško zdravljenje(operacija obvoda, transekcija požiralnika).
Priporočila za zdravljenje akutnih varikoznih krvavitev povzamemo, kot sledi.
1. Najbolje je uporabiti kombinacijo vazoaktivnih zdravil (čim prej, najbolje med transportom na kliniko) in endoskopskih posegov.
2. Možna je uporaba terlipresina, somatostatina, oktreotida, vazopresina v kombinaciji z nitroglicerinom. Zdravljenje lahko traja do 2-5 dni.
3. Endoskopsko legiranje varic požiralnika ali skleroterapija je taktika izbire pri akutnih krvavitvah na tem področju. Za krvavitev iz želodčnega VRV je bolje uporabiti endoskopsko obturacijo s tkivnim lepilom.
4. Endoskopski pregled (in zdravljenje) je treba opraviti v 12 urah od začetka krvavitve.
5. Vsi bolniki potrebujejo profilaktične antibiotike širokega spektra.
6. Če so endoskopske in medicinske terapije neučinkovite, se priporoča TIPS.

Profilaksa

Primarna preventiva Krčne krvavitve se izvajajo pri bolnikih z LC razreda A in B po Child-Pughu z blagimi krčnimi žilami in/ali s portalno hipertenzivno gastropatijo. Za to se uporabljajo neselektivni zaviralci beta (propranolol, nadolol, timolol), ki lahko zmanjšajo tveganje prve krvavitve za približno 30-40%. Zdravila se predpisujejo v odmerku, ki zniža srčni utrip v mirovanju za 25 % ali, če je srčni utrip sprva nizek, do 55 utripov na minuto. Odmerki propranolola se gibljejo od 80 mg / dan peroralno (začetni odmerek) do 320 mg / dan (največji odmerek). V primeru kontraindikacij je alternativa uporaba izosorbid 5-mononitrata. Ko dosežete ciljne odmerke zaviralcev beta, se gradient portalnega tlaka zmanjša na manj kot 10 mm Hg. čl., kar zmanjša tveganje za krvavitev.
Endoskopska ligacija krčnih žil požiralnika je indicirana za preprečevanje krvavitev pri bolnikih z zmernimi do hudimi krčnimi žilami požiralnika.
Sekundarna preventiva je treba začeti čim prej, saj prvo epizodo gastrointestinalne krvavitve pri bolnikih z LC v 60% primerov spremlja njena ponovitev. Bolnikom brez primarne profilakse dajejo zaviralce beta ali endoskopsko ligacijo ali pa se priporoča kombinacija obojega. Bolnikom, ki so prejemali zaviralce beta, opravimo endoskopsko ligacijo BPV od 6. dne od trenutka prve krvavitve.

Dilucijska hiponatremija

Dilucijska hiponatremija ali dilucijska hiponatremija pri bolnikih z LC je klinični sindrom in se diagnosticira na podlagi naslednjih značilnosti:
- znižanje ravni serumskega natrija ≤130 mmol / l;
- povečanje volumna zunajcelične tekočine;
- prisotnost ascitesa in / ali perifernega edema.
Dilucijska hiponatremija se v povprečju pojavi pri tretjini (30–35 %) bolnišničnih bolnikov z LC in ascitesom. Ločiti ga je treba od prave hiponatremije, ki se razvije z zmanjšanjem volumna krožeče plazme zaradi prevelikega odmerjanja diuretikov pri bolnikih brez ascitesa in edema.
Jemanje nesteroidnih protivnetnih zdravil in izvajanje volumetrične paracenteze brez naknadnega dajanja raztopin, ki nadomeščajo plazmo, veljata za predisponirajoča dejavnika za razvoj dilucijske hiponatremije.

Klinične manifestacije

Pri bolnikih z LC se redčena hiponatremija običajno razvije v nekaj dneh do tednih, čeprav so možna tudi akutna stanja. Pri večini bolnikov se ravni natrija v serumu gibljejo od 125 do 130 mmol / L, pri nekaterih pa lahko pade na 110–125 mmol / L. Klinično se hiponatremija kaže s slabostjo, bruhanjem, apatijo, anoreksijo, letargijo, konvulzijami, dezorientacijo in glavobolom. Nevrološke simptome, povezane s tem stanjem, je težko razlikovati od manifestacij jetrne encefalopatije.

Prvi korak pri zdravljenju dilucijske hiponatremije je omejevanje vodenja tekočine in ukinitev diuretikov (ravni Na pod 125 mmol/L). Omejitev volumna tekočine na 1 liter na dan prepreči nadaljnji padec ravni natrija, vendar je ne poveča. Poleg omejevanja vnosa tekočine morajo bolniki upoštevati dieto brez soli. V teh pogojih je imenovanje hipertoničnih fizioloških raztopin nepraktično zaradi njihove nizke učinkovitosti, dodatnega povečanja volumna zunajcelične tekočine in možnega poslabšanja edema in ascitesa.
V nekaterih primerih, določenih individualno glede na bolnikovo stanje, je potrebna korekcija hiponatremije.
Odmerek izotonične natrijeve raztopine se izračuna na naslednji način: zahtevana količina Na, mmol = (potrebna raven Na - realna raven Na) x telesna teža, kg x 0,6, kjer je 0,6 koeficient.
Ker 1 liter 0,9 % raztopine NaCl vsebuje 390 mmol Na, mora bolnik v kombinaciji s koloidi (albuminom) vnesti količino 0,9 % NaCl = zahtevana količina Na / 390 mmol Na.
Diferencialna diagnoza hiponatremije se izvaja s hipoosmolarno hiponatriemijo.

■ Primarna izguba natrija

1. Zunanja izguba
2. Gastrointestinalna izguba
3. Izguba ledvic

■ Primarna hiperhidremija

1. Hipersekrecija ADH (antidiuretičnega hormona)
2. Insuficienca skorje nadledvične žleze
3. Hipotiroidizem
4. Kronična ledvična odpoved

Trenutno potekajo multicentrična klinična preskušanja faze III o uporabi antagonistov specifičnih receptorjev V2 antidiuretičnega hormona (satavaptan, tolpavaptan).

Zaključek

V zadnjih 15–20 letih je bilo veliko kliničnih in eksperimentalnih študij posvečenih preučevanju ciroze jeter in njenih zapletov. Uspeh je bil dosežen pri proučevanju etioloških in predisponirajočih dejavnikov za to bolezen, uporabljajo se nove metode zdravljenja. Hkrati ostajajo številna vprašanja o patogenezi zapletov LC premalo raziskana, rezultati znanstvenih raziskav, ki se izvajajo v tej smeri, pa so protislovni. Edini učinkovit način radikalne pomoči tej kategoriji bolnikov je presaditev jeter, ki pa je žal ni vedno mogoče izvesti pravočasno. Pravilno izbrana taktika za zdravljenje zapletov ciroze jeter je zelo težka naloga, vendar bo njeno izvajanje bolnikom omogočilo varno čakanje na presaditev organov.

Dodatek 2

Dieta z nizko vsebnostjo natrija

Če so vam svetovali dieto z omejenim vnosom natrija, je dodajanje soli hrani izključeno, skupna količina natrija pa ne sme presegati 1,5–2 g na dan. Omejitev natrija vodi do zmanjšanja odmerka diuretikov, hitrejšega izginotja ascitesa in krajšega bivanja v bolnišnici.

Kako slediti dieti z omejenim vnosom natrija

Hrani ne dodajajte soli (solin ne sme biti na mizi !!!)
Vodite dnevnik hrane, da spremljate, koliko natrija zaužijete
Ne jejte konzerviranih, pripravljenih zamrznjenih, posušenih živil, tovarniških omak
Izogibajte se hitri hrani
Izogibajte se živilom, ki vsebujejo pecilni prašek (pecilni prašek) in sodo bikarbono (torte, piškoti, torte, peciva)
Za izboljšanje okusa hrane uporabite sveža ali suha zelišča (ne že pripravljene pakirane začimbe !!!), limonin sok, balzamični kis, papriko, čebulo in česen
Bodite potrpežljivi – lahko traja nekaj tednov, da se navadite na dieto z nizko vsebnostjo natrija

Zavedajte se, da lahko nekatera zdravila vsebujejo velike količine natrija, zlasti nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID). Antibiotiki za intravensko dajanje vsebujejo v povprečju 2,1-3,6 mmol natrija na gram, količina v infuzijskih raztopinah pa je navedena na plastenki.
Če jemljete diuretike, dnevno beležite svojo telesno težo, dnevno izločanje urina (razlika med tekočino, ki jo pijete, in tekočino, ki jo pijete), volumen trebuha (merjen s trakom na nivoju popka) in količino natrija, ki ste ga zaužili. jesti. Izguba telesne mase ne sme presegati 1000 g na dan pri bolnikih z ascitesom in perifernim edemom ter 500 g na dan samo ob prisotnosti ascitesa. Pravilno upoštevanje priporočil lečečega zdravnika vam bo omogočilo, da preprečite zaplete diuretične terapije in skrajšate obdobje hospitalizacije.

Približna vsebnost natrija v dnevni prehrani bolnika s cirozo jeter

· Zajtrk

Zdrobljena kaša s smetano in sladkorjem ali pečeno sadje ≈20 mg
1 jajce ≈170 mg
50-60 g kruha z nesoljenim maslom in marmelado (žele ali med) ≈220 mg
Čaj ali kava z mlekom ≈10 mg

· Večerja

Zelenjavna solata ≈50-70 mg
Juha brez soli ≈ 800-1000 mg
90 g bele ribe ≈ 150 mg
Krompir 3 kos ~ 20 mg
Sadje (sveže ali pečeno) ≈ 15-30 mg

Popoldanska malica

50-60 g kruha ≈ 220 mg
Nesoljeno maslo, marmelada ali paradižnik ≈ 5-10 mg

· Večerja

Zelena ali zelena solata ≈ 16-30 mg
Kisla smetana ≈ 40 mg
100 g govejega mesa, perutnine ≈80 mg
Testenine ≈ 10 mg
Sadje (sveže ali pečeno) ali žele iz sadnega soka in želatine ≈ 15-30 mg
Čaj ali kava z mlekom ≈ 10 mg

Skupaj: 1900-2000 mg natrija na dan.

Ksantomatozna biliarna ciroza

Različica: MedElement Disease Handbook

Primarna biliarna ciroza (K74.3)

Gastroenterologija

splošne informacije

Kratek opis

Primarna biliarna ciroza- kronična progresivna vnetna bolezen jeter, pri kateri začetna poškodba intralobularnih in septalnih žolčnih vodov z njihovim uničenjem vodi do duktopenije, holestaze Holestaza je kršitev gibanja žolča v obliki stagnacije v žolčevodih in (ali) kanalih.
in v terminalni fazi - do razvoja ciroze Ciroza jeter je kronična progresivna bolezen, za katero je značilna distrofija in nekroza jetrnega parenhima, ki ju spremlja njegova nodularna regeneracija, difuzna proliferacija vezivnega tkiva in globoko prestrukturiranje jetrne arhitekture.
jetra.
Bolezen je verjetno avtoimunske narave.

Razvrstitev

Histološka klasifikacija:
- I. faza (duktalna) - poškodba žolčevodov, portalni hepatitis;
- II. faza (dukularna) - proliferacija novih žolčevodov, periportalni hepatitis, stopničasta nekroza;
- III. stopnja - duktopenija, lobularna nekroza, septalna fibroza;
- IV stopnja - ciroza jeter z izginotjem majhnih žolčevodov.

Klinična klasifikacija(Hubscher S.G., 2000)

-V zgodnji fazi- ustreza I-II histološkim fazam. Opažajo se utrujenost, srbenje in imunski sindromi. Povišane ravni alkalne fosfataze in GGTP, IgM. AMA se določijo v diagnostičnem titru. Histološko je periportalna fibroza odsotna ali blaga.

- Vmesna stopnja - ustreza II-III histološkim fazam. Opažene so klinične in laboratorijske manifestacije, značilne za zgodnjo fazo. Histološko je prisotna začetna premostitvena fibroza.

- Pozna faza - ustreza III-IV histološkim fazam. Razvijajo se zlatenica, portalna hipertenzija, ascites. V laboratorijskih preiskavah krvi se povečajo ravni bilirubina, y-globulina, zmanjša se raven albumina, protrombinski čas (zaradi zmanjšanja beljakovinsko-sintetične funkcije jeter).

Etiologija in patogeneza

Etiologija ni znana.
Obravnava se vloga toksinov, virusov, bakterij, okoljskih dejavnikov, sprememb v imunskem sistemu med nosečnostjo (mikrohimerizem).
Najpogostejše stališče je avtoimunska narava bolezni. Obstaja zelo visoka raven avtoprotiteles, ki so najbolj značilna proti mitohondrijskim antigenom (anti-mitohondrijska protitelesa - AMA) pri več kot 95 % bolnikov. Neposredni mehanizem smrti žolčnih epitelijskih celic je apoptoza Apoptoza je programirana celična smrt z notranjimi mehanizmi.
, ki ga lahko izvajajo tako T-pomočniki tipa I kot citokini, ki jih izločajo te celice (IFN-y, IL-2).

Pomembna sta dva glavna procesa:
1. Uničenje majhnih žolčevodov, ki je kronično (očitno ga povzročajo aktivirani limfociti).
2. Zadrževanje snovi, ki se izločajo ali izločajo v žolč zaradi poškodb žolčevodov (žolčne kisline, bilirubin, baker in druge), in izvajajo kemične poškodbe hepatocitov.

Epidemiologija

Starost: zrela starost

Razmerje med spoloma (m/ž): 0,1

Primarna žolčna ciroza se pojavlja po vsem svetu, medtem ko se pojavnost v različnih državah in v različnih regijah iste države (včasih) močno razlikuje, zato mednarodni statistični podatki niso na voljo.
Trenutno je razširjenost v populaciji ZDA opredeljena kot 35:100.000.
Incidenca je bila ocenjena na 4,5 primera za ženske in 0,7 primera za moške (skupaj 2,7 primera) na 100.000 prebivalcev.

V povezavi z izboljšanjem diagnostike in večjo ozaveščenostjo zdravnikov se povečuje pogostnost odkrivanja bolezni. Pri diagnosticiranju je bilo mogoče prepoznati bolnike v zgodnjih fazah bolezni, ki potekajo z minimalnimi simptomi, zahvaljujoč formulaciji reakcije na serumska antimitohondrijska protitelesa.

Bolezen je lahko družinska: primarno biliarno cirozo so opisali pri sestrah, dvojčkih, materah in hčerkah.

Po povprečnih podatkih ženske zbolijo 10-krat pogosteje kot moški.
Največja incidenca je opažena pri starosti 45-60 let. Splošna razlika v starosti bolnikov je 20-80 let.

Dejavniki in rizične skupine

- ženski spol (90 % bolnikov s primarno biliarno cirozo je žensk);
- starost 40-60 let (od 20 do 80 let);
- družinska anamneza (sorodniki prve stopnje imajo 570-1000-kratno večjo verjetnost za razvoj primarne žolčne ciroze);

Prisotnost drugih avtoimunskih bolezni.

Okužba s patogenom iz družine Enterobacteriaceae (mlahava okužba sečil, ki jo povzročajo gram-negativni organizmi) se trenutno obravnava kot nedokazan dejavnik tveganja. Razprava se nanaša na podobnost antigenske strukture celične membrane Enterobacteriaceae in mitohondrijev človeških celic ter s tem na razkrito navzkrižno reaktivnost antimitohondrijskih protiteles, ki so glavni marker primarne biliarne ciroze.

Klinična slika

Klinična diagnostična merila

Srbenje, suha usta, suhe oči, šibkost in utrujenost, omotica, hepatomegalija, zlatenica, ksantomi, hiperpigmentacija kože.

Simptomi, seveda

Primarna biliarna ciroza je dolgo asimptomatska.
V predkliničnem obdobju se AMA odkrije v krvnem serumu. Pri 25 % bolnikov se po naključju odkrije med preiskavo krvi za druge indikacije.

Tipični simptomi:
- srbenje kože - se pojavi kot prvi od simptomov in je vodilni (55%);
- utrujenost (65%);

Ksantomi Ksantom je patološka tvorba, ki se pojavi v koži in (ali) nekaterih drugih tkivih z motnjami v presnovi maščob, kar je kopičenje fagocitov, ki vsebujejo holesterol in (ali) trigliceride.
in ksantelazma (ksantom v obliki ploščatega, rahlo dvignjenega plaka) -10%, predvsem v poznejših fazah;

Okužbe sečil z nizkimi simptomi;
- manifestacije pomanjkanja vitaminov, topnih v maščobah;
- nelagodje v zgornjem desnem delu trebuha (8-17%)
- hepatomegalija Hepatomegalija je znatno povečanje jeter.
(25%);
- splenomegalija Splenomegalija - vztrajno povečanje vranice
(brez pojavov hipersplenizma) - 15%;
- zlatenica - 10% (v kasnejših fazah je občutljivost simptoma večja);
- artralgija Artralgija je bolečina v enem ali več sklepih.
;
- osalgija;
- osteoporoza;
- hiperpigmentacija kože od lopatic - 25 %;
- suha usta in suhe oči - 50-75%.

Naslednje bolezni so povezane s primarno biliarno cirozo:
- Sjogrenov sindrom Sjogrenov sindrom je avtoimunska sistemska lezija vezivnega tkiva, ki se kaže z vpletenostjo žlez zunanjega izločanja v patološki proces, predvsem žlez slinavk in solznih žlez, ter kroničnega napredujočega poteka.
(6-100%);
- avtoimunski tiroiditis (1-20%);
- CREST sindrom;
- skleroderma;
- Celiakija;
- sladkorna bolezen;
- fibrozirajoči alveolitis;
- ledvična tubularna acidoza;
- avtoimunska trombocitopenija;
- Raynaudov sindrom Raynaudova bolezen - se nanaša na vazospastične bolezni, za katere je značilen vazospazem, ki se kaže z beljenjem, modrim obarvanjem in naknadno pordelostjo prstov zaradi izpostavljenosti mrazu in čustvenemu stresu. Bolezen prizadene zgornje okončine, običajno simetrično in obojestransko
;
- membranski glomerulonefritis;
- revmatoidni artritis;
- sarkoidoza;
- vnetne črevesne bolezni in drugo.

Diagnostika

Diagnoza primarne biliarne ciroze temelji na kompleksu anamnestičnih, kliničnih, laboratorijskih in instrumentalnih podatkov.

1. Histološka preiskava jetrnega punktata ni potrebna v primeru prepričljivih kliničnih in laboratorijskih znakov primarne biliarne ciroze. Histološka ocena stadija je zapletena zaradi neenakomerne prizadetosti jeter.

2. Za diferencialno diagnozo procesa s holestazo druge etiologije se uporabljajo metode vizualizacije jeter in njihovih kanalov (ultrazvok, CT, MRI, RCPH).

3. EGD je potreben za oceno tveganja za krvavitev iz krčnih žil v terminalnih fazah ciroze.

4. Smiselno je opraviti ultrazvočno (Fibroscan) ali magnetno resonančno elastometrijo jeter.

Diagnostična shema primarna biliarna ciroza (T. Kumagi in E Jenny Heathcote, Oddelek za medicino, Toronto Western Hospital)

Razlaga diagrama

Okrajšave:
- AIH- avtoimunski hepatitis;
- ALP- alkalna fosfataza;
- AMA- antimitohondrijska protitelesa;
- ST- Pregled z računalniško tomografijo;
- GGT- gama glutamil transpeptidaza;
- IHBD- intrahepatični žolčni kanal;
- MRCP- magnetna resonančna holangiopankreatografija;
- MRI- slikanje z magnetno resonanco;
- PBC- primarna biliarna ciroza;
- PSC- primarni sklerozirajoči holangitis;
- SSC - sekundarni sklerozirajoči holangitis;
- VBDS- sindrom izginjajočih žolčnih vodov (duktopenija).

Laboratorijska diagnostika

Laboratorijska diagnostika:
1. Alkalna fosfataza (ALP) - raven se praviloma poveča do 10-krat ali več.
2. Povečanje GGTP GGTP - gama glutamil transpeptidaza
.
3. Hiperbilirubinemija - značilna za pozne faze primarne biliarne ciroze.
4. Možno je povečanje ravni gama globulinov z močnim povečanjem ravni IgM, zaradi tega je možno povečanje ESR.

5. Mejna raven ALT ALT - alanin aminotransferaza
(citolitični sindrom ni zelo izrazit), so nihanja transaminaz znotraj 150-500% norme. Razmerje ALP/AST AST - aspartat aminotransferaza
običajno manj kot 3.

V naprednih fazah primarne biliarne ciroze(PBC):
- se lahko poveča raven lipidov in holesterola v krvi, s povečanjem frakcije lipoproteinov visoke gostote (HDL);

Zmanjšan albumin;

Povečan protrombinski čas;

Trombocitopenija.

Določanje avtoprotiteles

1. Diagnostika temelji na definiciji AMA AMA - antimitohondrijska protitelesa
... Za bolnike s primarno biliarno cirozo so protitelesa proti M2 specifična (odkrita pri 90-95 % bolnikov). Lastnost je zelo specifična. AMA AMA - antimitohondrijska protitelesa
-pozitiven in AMA AMA - antimitohondrijska protitelesa
-negativne oblike PBC se po histologiji in klinični sliki bolezni ne razlikujejo.

2. ANA ANA - antinuklearna protitelesa (heterogena skupina avtoprotiteles, usmerjenih proti komponentam lastnih jeder)
se odkrijejo pri 20-50% bolnikov s primarno biliarno cirozo.

3. Nekateri bolniki imajo klinične, biokemične in histološke znake PBC, vendar so njihovi serumi AMA negativni. Običajno se v tem primeru diagnosticira avtoimunski holangitis, vendar hkratna prisotnost PBC ni izključena. Vprašanje sindroma prekrivanja za te patologije ni jasno.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza se izvaja s holestatskimi lezijami jeter:
- avtoimunski hepatitis;
- primarni sklerozirajoči holangitis;
- avtoimunska holangiopatija (AMA-negativna primarna biliarna ciroza);
- hepatitis C;
- medicinski hepatitis;
- idiopatska duktopenija Duktopenija je sindrom izginotja žolčnih vodov.
odrasli;
- sarkoidoza;
- Konovalov-Wilsonova bolezen Konovalov-Wilsonova bolezen (sin. Hepato-cerebralna distrofija) je dedna človeška bolezen, za katero je značilna kombinacija jetrne ciroze in distrofičnih procesov v možganih; zaradi kršitve presnove beljakovin (hipoproteinemija) in bakra; podedovana avtosomno recesivno
;

Holestaza pri nosečnicah;
- steatohepatitis.

Zapleti

1. Hiperholesterolemija. Obravnava se vprašanje uporabe statinov v primeru hude hipereholestenije.

2. Osteoporoza Osteoporoza je distrofija kostnega tkiva s prestrukturiranjem njegove strukture, za katero je značilno zmanjšanje števila kostnih palic na enoto volumna kosti, stanjšanje, ukrivljenost in popolna resorpcija nekaterih od teh elementov.
... Osteoporozo je treba zdraviti previdno, zlasti pri moških.

3. Portalna hipertenzija Portalna hipertenzija je venska hipertenzija (povišan hidrostatični tlak v venah) v sistemu portalne vene.
sekundarno zaradi ciroze.

4. Hepatom Hepatom (zastarel) - splošno ime za primarne neoplazme iz jetrnih celic
... Pogosteje je pri moških v terminalnih fazah.

Zdravljenje v tujini

Zdravite se v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA

Pridobite nasvete o zdravstvenem turizmu

Zdravljenje

Splošne določbe... Ursodeoksiholna kislina (UDCA) je edino zdravilo, ki je dokazano učinkovito. Druga terapija je simptomatska in ne vpliva na prognozo. Nekatera od spodaj naštetih zdravil (kolhicin, metotreksat, budezonid) nimajo dokazanega učinka in se navajajo le kot mnenje posameznih specialistov.

Patogenetsko zdravljenje: UDCA v odmerku 13-15 mg na 1 kg telesne mase na dan (nenehno).

Imunosupresivna terapija: budezonid 9 mg / dan. Glukokortikosteroidi izboljšajo potek osnovne bolezni, vendar niso priporočljivi za dolgotrajno monoterapijo zaradi tveganja za poslabšanje osteoporoze in drugih manifestacij zdravljenja s steroidi.

Možna je kombinirana terapija: UDCA + budezonid, UDCA + metotreksat + kolhicin.

Simptomatsko zdravljenje - vpliv na glavni klinični simptom holestaze - srbenje.
Prva linija: UDCA, holestiramin do 6-8 g / dan. v dveh odmerkih, s tečajem 14 dni. Druga zdravila je treba jemati 1 uro pred holestiraminom ali 2-4 ure po zaužitju), holestipolom (30 g / dan).

Druga linija: nalokson, naltrekson, ondansetron; antihistaminiki; antidepresiv sertralin (50 do 100 mg enkrat na dan).

Tretja linija: rifampicin 150-300 mg dvakrat na dan (do 10 mg / kg telesne mase na dan), propofol (do 15 mg / dan).

Četrta vrstica: plazmafereza 3-krat na teden, nato - 1-krat na teden, presaditev jeter.

Preprečevanje in zdravljenje posledic kronične holestaze(previdno):
1. Zdravljenje osteodistrofije jeter: dobra prehrana, telesna aktivnost, bisfosfonati, insolacija.
2. Popravek pomanjkanja vitaminov. Ravni vitaminov je treba redno meriti v serumu in jih prilagajati s peroralnim dajanjem ustreznih zdravil:
- vitamin K 5 mg / dan;

Vitamin A 10.000 - 25.000 ie / dan;
- 25-OH vitamin D (25-hidroksi-holekalciferol) - 20 mcg trikrat na teden, s preverjanjem serumskih ravni po več tednih zdravljenja;

Vitamin E od 400 do 1000 ie / dan;
- kalcij do 1,5 g / dan. poleg tega pod nadzorom ravni v serumu in urinu (morda kalcitonin).

Presaditev jeter potrebno za primarno biliarno cirozo IV stopnje (približno 30% bolnikov s PBC) s simptomi odpovedi jeter ali dekompenzacijo simptomov portalne hipertenzije, refraktornega pruritusa, osteoporoze s spontanimi zlomi kosti, kaheksije.

Napoved

Povprečna pričakovana življenjska doba z manifestno primarno biliarno cirozo je 8 let, z asimptomatsko - 16 let. Stopnja preživetja: enoletna - 8-90%, petletna - 7-72%.
Pri tretjini asimptomatskih bolnikov se simptomi primarne biliarne ciroze razvijejo v 5 letih. 2/3 se ne pojavljajo dolgo časa. Napoved je odvisna od ravni bilirubina.

Za napoved se uporablja napovedni indeks(Calne R.Y., 1987), ki se izračuna po formuli:

Napovedni indeks= 2,52 log skupnega bilirubina (μmol / L) + 0,0069 exp [(starost - 20) / 10] - 0,05 albumin krvne plazme (g / L) + 0,08 (če je ciroza jeter histološko potrjena) + 0,68 (če je centralna holestaza ) + 0,58 (če se zdravi z azatioprinom).

Z napovednim indeksom, večjim od 6,0, je pričakovana življenjska doba manjša od 1 leta.

Hospitalizacija

Izvaja se za biopsijo ali v primeru zapletov.

Profilaksa

Primarne preventive ni.

Sekundarna profilaksa ni bila razvita. Ni ukrepov, ki bi lahko preprečili ali korenito spremenili naravni potek bolezni.
Čeprav je primarna biliarna ciroza pogostejša pri sorodnikih prizadetih bolnikov, rutinski pregled sorodnikov z uporabo plošč protiteles trenutno ni priporočljiv, saj njihova stopnja odkrivanja ostaja nizka in ima lahko presejanje v nekaterih državah negativne posledice, povezane z zdravstvenim zavarovanjem. in/ali obremenitev zdravstvenega sistema. Kljub temu je treba pri vseh sorodnikih bolnikov s primarno biliarno cirozo upoštevati možnost bolezni in če se pri njih pojavijo značilni simptomi bolezni (zlasti šibkost ali srbenje) ali se odkrijejo nenormalni parametri jeter.

Informacije

Viri in literatura

Ivaškin V.T., Lapina T.L. Gastroenterologija. Državno vodstvo. Znanstvena in praktična izdaja, 2008
McNally Peter R. Skrivnosti gastroenterologije / prevedeno iz angleščine. uredil prof. Aprošina Z.G., Binom, 2005
Sherlock S., Dooley J. Bolezni jeter in žolčevodov, M.: Geotar, 1999
"Primarna biliarna ciroza: posodobitev iz leta 2010" Raoul Poupon, Evropsko združenje za preučevanje jeter, "Journal of Hepatology", št. 5 (52)
http://www.ojrd.com/content/3/1/1
http://bestpractice.bmj.com
1. "Primarna biliarna ciroza" David E. J. Jones, avgust 2012 -
http://emedicine.medscape.com
1. "Primarna biliarna ciroza" Nikolaos T Pyrsopoulos, maj 2013 -

Pozor!

Samozdravljenje lahko povzroči nepopravljivo škodo vašemu zdravju.
Informacije, objavljene na spletni strani MedElement in v mobilnih aplikacijah »MedElement«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: Vodnik za terapevta«, ne morejo in ne smejo nadomestiti osebnega posveta z zdravnikom. Obvezno se obrnite na zdravstvenega delavca, če imate kakršna koli zdravstvena stanja ali simptome, ki vas motijo.
O izbiri zdravil in njihovem odmerku se je treba pogovoriti s strokovnjakom. Le zdravnik lahko predpiše potrebno zdravilo in njegov odmerek, ob upoštevanju bolezni in stanja bolnikovega telesa.
Spletno mesto MedElement in mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolezni: vodnik za terapevta" so izključno informativni in referenčni viri. Informacije, objavljene na tem spletnem mestu, se ne smejo uporabljati za nepooblaščene spremembe zdravniških receptov.
Uredniki MedElementa niso odgovorni za kakršno koli škodo zdravju ali materialno škodo, ki bi nastala zaradi uporabe te strani.

Primarna biliarna ciroza od etiologije do zdravljenja

Primarna biliarna ciroza (PBC) -

kronična progresivna bolezen jeter s prevladujočo lezijo intrahepatičnih žolčevodov in razvojem kronične intrahepatične holestaze, kar vodi v nastanek fibroze in ciroze jeter. Bolezen prizadene predvsem ženske mladih in srednjih let (90% bolnikov), rasne in nacionalne značilnosti niso opažene.

Razširjenost te bolezni, ki je prej veljala za redko, v sodobnih razmerah postaja zelo pomembna in znaša 3,5-15 primerov na 100 tisoč prebivalcev. Povečanje obolevnosti je povezano z izboljšanjem diagnostičnih metod, možnostjo izvajanja avtomatiziranih biokemičnih študij markerjev holestaze, pa tudi z določanjem antimitohondrijskih protiteles (AMA) v zgodnjih fazah bolezni.

Etiologija in patogeneza

Vzrok bolezni ni pojasnjen. Obravnavan je pomen genetske predispozicije, imunskih motenj, bakterijskih, virusnih in drugih antigenov pri razvoju PBC.

V prid genetskim mehanizmom razvoja bolezni govorijo dokazi o večji pogostnosti PBC v družinah, kjer je že bolnik s PBC. Na primer, v New Yorku v takšnih družinah je incidenca PBC 1,3%, v Londonu pa 5,5%. Bolezen se lahko prenaša z matere na hčer,

Centralni raziskovalni inštitut za gastroenterologijo

poleg tega se v drugi generaciji razvije v mlajši starosti. V potrditev genetskega dejavnika so podani podatki o odkrivanju AMA pri 7% sorodnikov bolnikov s PBC (v populaciji - le v 0,5% primerov). Trenutno ni dvoma o razmerju med razvojem PBC in odkrivanjem nekaterih antigenov glavnega kompleksa histokompatibilnosti.

Virusni (hepatotropni virusi), bakterijski (Enterobacteriaceae, Helicobacter) in drugi antigeni (AH) lahko služijo kot sprožilni dejavniki imunopatološke reakcije pri PBC. Pogostnost odkrivanja markerjev virusov hepatitisa B, C in B v PBC je 5-17% (po podatkih Centralnega raziskovalnega inštituta za geologijo 21%). Toda pogosto se bolezen razvije le kot posledica kršitve imunske regulacije.

Bistvo hipoteze o sprožilni vlogi virusnih in bakterijskih AG je naslednje: znano je, da obstaja določena podobnost med mitohondriji sesalcev in bakterij. Med evolucijo ostajajo številne AG, vključno z antigenom E2 notranje membrane človeških mitohondrijev, zelo ohranjene in so prisotne v bakterijah, kvasovkah in sesalcih. Možne navzkrižne reakcije na AG epitelija žolčevodov in mikroorganizmov. Beljakovine, občutljive na PBC-specifično AMA, se odkrijejo v nekaterih vrstah mikroorganizmov (Escherichia, Rickettsia) in so očitno lokalizirane v njihovi steni. Možno je, da jih najdemo v PBC

AMA je sprva usmerjena proti AG enterobakterij, ki se pojavijo med črevesnimi okužbami. Obstajajo dokazi o visoki pogostosti odkrivanja imunoglobulinov razreda A proti kolretikulinu pri bolnikih s PBC, yersiniozo in alkoholnimi boleznimi jeter, kar odraža reaktivnost črevesnega imunskega sistema in kaže na prisotnost neznanih bakterijskih AH, ki so lahko tudi sprožilci. pri razvoju PBC. Ugotovljena je bila navzkrižna reakcija med Mycobacterium gordone in E2-podenoto kompleksa piruvat dehidrogenaze, ki je glavna imunska tarča za AMA v PBC, vendar M. gordone ni bil odkrit v jetrnem tkivu.

Pri študiji vzorcev hepatobiopsije je pri vsakem četrtem bolniku s kroničnimi holestatskimi boleznimi ugotovljeno, da ima Helicobacter pylori v jetrnem tkivu. V 69 % primerov so v krvnem serumu bolnikov s PBC našli protitelesa proti H. pylori. Domnevamo lahko, da okužba s H. pylori stimulira avtoimunski odziv med razvojem PBC.

Pri razvoju in poteku PBC imajo pomembno vlogo kršitve funkcionalne aktivnosti imunskega sistema, zlasti T- in B-limfocitov, ki uravnavajo celične in humoralne imunske odzive. Epitelij žolčevodov je infiltriran s citotoksičnimi T-limfociti.

Velik pomen v patogenezi PBC je pripisan spektru proizvedenih citokinov

nov - biološko aktivni mediatorji, ki medsebojno delujejo imunsko kompetentne celice med seboj in z drugimi celicami. Različni citokini selektivno stimulirajo celične subpopulacije in ekspresijo membranskih molekul, kar je potrebno za interakcijo imunokompetentnih celic z epitelijskimi celicami žolčevoda. Citokini uravnavajo značaj, globino in

trajanje vnetja in imunski odziv telesa. Po TsNIIG je pri bolnikih s PBC v 76-97% primerov zmerno povečana vsebnost citokinov s pro-vnetnimi (faktor tumorske nekroze a, interlevkin-6, interferon-y) in protivnetnimi lastnostmi (interlevkin-4). ) je določena. Koncentracije teh citokinov naraščajo s povečanjem biokemične in imunološke aktivnosti bolezni, kar potrjuje njihovo vlogo pri vzdrževanju in uravnavanju vnetja v PBC.

Možen neposredni mehanizem celične smrti v PBC je apoptoza, ki jo izvajajo tako T-pomočniki kot izločeni citokini. Apoptoza je opredeljena kot oblika programirane celične smrti z značilnimi morfološkimi in biokemijskimi značilnostmi. Glavne celice, ki so podvržene apoptozi v jetrih bolnikov s PBC, so celice žolčnega epitelija (v nasprotju s hepatociti pri avtoimunskem hepatitisu). Apoptoza epitelijskih celic v žolčevodih pri PBC je določena bistveno pogosteje kot pri primarnem sklerozirajočem holangitisu (PSC) in pri zdravih osebah. Možno je, da je pri PBC v nasprotju s PSC apoptoza sekundarna zaradi poškodbe vnetnih celic.

Pomen humoralnega imunskega odziva pri PBC potrjuje visoka stopnja izločanja imunoglobulinov M (IgM) in avtoprotiteles proti različnim subcelularnim strukturam, predvsem mitohondrijem. Tesno povezavo med PBC in AMA je prvi odkril Bossie e! a1. leta 1966. Najpogosteje v rutinski praksi določimo skupno AMA z metodo indirektne imunofluorescence (IPL), v zadnjem desetletju pa se je razvila zelo občutljiva metoda encimsko-imunskega testa (ELISA) za določanje določenih vrst od AMA. Za PBC je značilna

odkrivanje antimitohondrijskih protiteles proti antigenu M2 (AMAM2), proizvedenih proti antigenom, ki se nahajajo na notranji strani mitohondrijske membrane v obliki kompleksa encimov (E2 podenota kompleksa piruvat dehidrogenaze). AMAM2 odkrijemo pri večini bolnikov s PBC (85-95 %) in niso specifični za organ ali vrsto. Po TsNIIG je bil AMAM2 odkrit v periferni krvi bolnikov s PBC z ELISA v 85,4% primerov, njihova vsebnost je v povprečju znašala 250,2 ± 67,8 U / ml (od 40 do 1400 U / ml). Povečanje ravni AMAM2 je povezano s povečanjem klinične, biokemične in imunološke aktivnosti, ki je dosegla maksimum na 3-4 stopnjah PBC, kar potrjuje njihovo prognostično vrednost.

Poleg odkrivanja AMA v krvnem serumu se zadnja leta izvajajo dela na določanju AMA v slini in urinu. AMA so našli v slini pri 9 od 12 bolnikov s PBC s serumsko AMA. AMA so našli v urinu pri 71 od 83 (86 %) bolnikov s PBC in 71 od 78 (91 %) bolnikov s PBC pozitivnim na AMA. V kontrolni skupini, ki je vključevala 58 ljudi z drugimi boleznimi jeter in zdrave osebe, AMA v nobenem primeru niso našli. Avtorji predlagajo, da bo uporaba te metode za presejanje populacije omogočila odkrivanje predkliničnih stopenj PBC.

Klinična slika

Pred razvojem bolezni je dolgo asimptomatsko obdobje ali potek pod krinko druge bolezni. To dejstvo služi kot osnova za identifikacijo asimptomatske faze PBC. Praviloma v tem času ni fizičnih sprememb, vendar je v krvi mogoče zaznati rahlo povečanje aktivnosti alkalne fosfataze (ALP), gama-glutamil transpeptidaze (GGTP). S pomočjo IFL

skupni AMA najdemo v diagnostičnem titru 1:40 in več.

Bolezen se začne neopazno. Bolniki s PBC v zgodnjih fazah se počutijo dobro in so še dolgo sposobni za delo. Najzgodnejši in najbolj vztrajni simptomi so srbenje – lokalno ali razpršeno, zmerno ali hudo. Včasih je edini simptom več mesecev ali celo let. Srbenje lahko postane boleče in povzroči kronično nespečnost pri bolnikih, kar vodi v utrujenost, zmanjšano zmogljivost in kakovost življenja. Pri nekaterih bolnikih se srbenje pojavi v kasnejših fazah, lahko pa tudi izostane skozi celotno obdobje bolezni.

Porumenelost beločnice in kože v majhnem številu primerov pred srbenjem, vendar se običajno pojavi po več mesecih ali letih, včasih se ti simptomi pojavijo skoraj hkrati. V zgodnjih fazah bolezni ima lahko zlatenica valovit značaj, v prihodnosti pa pogosto opazimo njeno enakomerno napredovanje.

Pogosto se bolniki pritožujejo zaradi povečane utrujenosti in bolečih bolečin v desnem hipohondriju različne intenzivnosti.

Pri pregledu opazimo suhost in pigmentacijo kože, sledi prask, hiperkeratoza kože (predvsem spodnjih okončin), prisotnost ksantelazme na vekah (zelo redko - na dlaneh in komolcih). Poleg tega je več kot polovica bolnikov ob prvem obisku pri zdravniku odkrila hepatomegalijo različne resnosti (pomembna hepatomegalija ni značilna), pri tretjini bolnikov - rahlo povečanje vranice. Edem, ascites, manifestacije encefalopatije se praviloma nahajajo v terminalni fazi bolezni.

Pogostost odkrivanja kliničnih simptomov (%) pri bolnikih s PBC (n = 150) med primarno hospitalizacijo na Centralnem raziskovalnem inštitutu za geologijo in geologijo:

Slabost, utrujenost 68.8

Izguba teže 24.6

Srbenje različne jakosti 75.8

Spremembe kože (pigmentacija, 67.2

suhost, ksantelazma, ksantomi, praske)

Porumenelost kože 12.5

Hepatomegalija 87.7

Splenomegalija 46.7

Sindrom edematoznega ascitesa 11.7

Kombinacija z avtoimunskim 29.7

bolezni in sindromi

Asimptomatsko 7.0

V laboratorijski študiji pri bolnikih s PBC se odkrijejo značilna odstopanja biokemičnega krvnega testa: znatno povečanje aktivnosti alkalne fosfataze, GGTP, zmerno (3-5-krat) - alanin-notransferaza (ALT) in asparagin-amino- transferaza (AST), povečanje vsebnosti bilirubina (v različni meri). Pri študiji humoralne imunosti je v veliki večini primerov ugotovljeno znatno povečanje ravni IgM (v povprečju 6,2 ± 0,6 g / l). Odkrivanje AMAM2 je diagnostično pomembno. Antinuklearna (ANA) in protitelesa proti gladkim mišicam (AGMA) se pogosto odkrijejo pri bolnikih s PBC; pogosto se določijo antifosfolipidna protitelesa, pa tudi protitelesa proti retikulinu in endomiziju. V klinični analizi krvi pogosto opazimo zmerno anemijo, povečanje ESR.

Približno tretjina bolnikov je že ob prvem obisku pri zdravniku odkrila instrumentalne znake portalne hipertenzije: splenomegalijo, spremembe parametrov portalnega krvnega pretoka, povečanje premera vranice in portalne vene ter krčne žile požiralnika. .

PBC je pogosto povezan z drugimi avtoimunskimi boleznimi in sindromi. Avtor

Po TsNIIG se najpogosteje (31%) lezije pljuč odkrijejo v obliki fibrozirajočega alveolitisa. Ena petina bolnikov ima bolezni ščitnice: difuzno golšo in avtoimunski tiroiditis. Precej pogosto PBC spremlja revmatoidni artritis - v 12,5%. Sjogrenov sindrom (suhi sindrom: keratokonjunktivitis, kseroftalmija, kserostomija), Raynaudov sindrom in sistemsko sklerodermo najdemo pri 1-3%.

Dolgotrajna holestaza povzroči poslabšanje absorpcije vitaminov, topnih v maščobah, zaradi česar se razvijejo nekateri zapleti. Najpogostejša osteoporoza (po podatkih TsNIIG - približno 15%), povezana s kršitvijo presnove vitamina B, ki sodeluje pri presnovi kalcija. V 10% primerov se pomanjkanje vitaminov, topnih v maščobah, kaže s trofičnimi motnjami kože, sluznic, okvaro vida in polinevropatijo. Steatoreja, ki velja za značilno v prisotnosti podaljšane holestaze, je bila v naših opazovanjih opažena v posameznih primerih.

Histološka slika

Punkcijska biopsija jeter je zelo pomembna pri diagnostiki PBC, zlasti v asimptomatskih in zgodnjih fazah bolezni. V fazi ciroze jeter postanejo morfološke spremembe manj specifične.

Delitev PBC na klinične in morfološke stopnje je poljubna. Biopsijski material kaže znake vsaj dveh stopenj bolezni s prevlado enega od njih.

Na stopnjah 1–2 PBC biopsije razkrijejo različne stopnje poškodb žolčevodov. Kot prve spremembe je treba šteti distrofijo, uničenje in luščenje epitelija žolčevodov (slika negnojnega

destruktivni holangitis). Značilno je nastajanje granulomov. Napredovanje PBC je predvsem posledica stopnje uničenja intrahepatičnih žolčnih vodov.

Na stopnjah 2-3 biopsija razkrije tubulno proliferacijo, peridukturno fibrozo, sklerozo s tvorbo slepih sept.

Za 4. stopnjo PBC je značilna slika izrazite mikronodularne ciroze skupaj z znaki, značilnimi za prejšnje faze.

Pri PBC, tako kot pri drugih boleznih, ki se pojavljajo s holestazo, se baker odlaga v jetrih, vendar ne v toksični obliki. V zadnjih letih je bilo veliko dela posvečenega eozinofilni infiltraciji portalnih traktov v PBC. Elektronska mikroskopija je pokazala prisotnost apoptotičnih teles v hepatobiopsijskih vzorcih bolnikov s PBC, kar potrjuje vpletenost apoptoznih procesov v poškodbe žolčnih epitelijskih celic in hepatocitov v PBC.

Diferencialna diagnoza

PBC je treba razlikovati z avtoimunskim hepatitisom (AIH), primarnim sklerozirajočim holangitisom (PSC), virusnim hepatitisom, ki se pojavlja s holestazo (virusni hepatitis C, citomegalovirusni hepatitis itd.), alkoholnim hepatitisom, okvaro jeter zaradi zdravil in drugimi sarkoidozami.

Pri AIH so visoke (8-10-krat ali več nad normo) ravni AST in ALT, raven IgO se znatno poveča, odkrijejo se ANA, AGMA. Povečanje ravni markerjev holestaze ni značilno.

Diagnoza PSC temelji na značilni retrogradni holangiopankreatografiji ali magnetni resonančni holangiografiji v odsotnosti AMA.

Za izključitev virusnih poškodb

jeter, morajo vsi bolniki določiti markerje virusnega hepatitisa.

Holestazo zaradi uživanja zdravil ali alkohola ugotavljamo na podlagi anamneznih podatkov.

Kombinacija različnih ekstrahepatičnih kliničnih manifestacij (poškodbe pljuč, bezgavk, kosti in živčevja, miokarda, oči) s spremembami laboratorijskih parametrov (ravni kalcija v krvi, aktivnost konvertirnega encima itd.) zahteva izključitev. sarkoidoze.

Merila za diagnozo PBC:

ženski spol (90 % primerov);

Pritožbe zaradi šibkosti, pruritusa, zlatenice;

Prisotnost zmerne hepatomegalije neznanega izvora;

Spremembe na koži (hiperpigmentacija, ksantelazma, praske);

Povečanje GGTP, alkalne fosfataze, ^ M v serumu;

Odkrivanje AMA v krvnem serumu;

Histološki znaki PBC v biomaterialu z določitvijo AMA z imunohistokemično metodo v jetrnem tkivu;

Prisotnost ekstrahepatičnih sistemskih manifestacij.

Potek in prognoza

Variante nastanka bolezni

Analiza anamneznih podatkov in kliničnih simptomov bolnikov s PBC, ki smo jih opazili na Centralnem raziskovalnem inštitutu za hematologijo, je omogočila identifikacijo več variant nastanka bolezni.

Najpogosteje se PBC pojavi s pruritusom (76%), veliko redkeje z zlatenico (12,5%).

Precej redkeje so prve manifestacije PBC zapleti ciroze jeter (edematozno-ascitični sindrom - 11,7 %, krvavitve iz krčnih žil požiralnika - 1,5 %) in ekstrahepatične sistemske manifestacije (revmatoidni art-

rit, avtoimunski tiroiditis, Raynaudov sindrom itd.) - 1,5%.

Pri 7 % je bila bolezen diagnosticirana v klinično asimptomatski fazi.

Možnosti za pretok PBC

Klasična klinična slika PBC vključuje srbenje različne jakosti, odkrivanje AMA v krvnem serumu, rahlo ali zmerno povečanje aktivnosti aminotransferaz (2-3 krat višje od normalne).

V zadnjih letih se je znatno povečalo zanimanje za bolnike s PBC, ki v krvnem serumu nimajo AMA – tako imenovane AMA negativne bolnike, ki predstavljajo 5-15 % vseh bolnikov. Nekateri tuji znanstveniki ločijo skupino AMA-negativnih bolnikov v ločeno nozološko enoto - avtoimunski holangitis (AIC). Za to patologijo so značilni vsi klinični in histološki znaki PBC, vendar AMA v krvnem serumu ni zaznan. Nekateri avtorji kažejo na prisotnost visokih titrov ANA in AGMA (1: 160 in več) v krvnem serumu takšnih bolnikov. Obstaja stališče, po katerem je AIH zgodnja faza PBC. V primerjalni študiji skupin bolnikov s PBC, seronegativnih in seropozitivnih na AMA, je bilo ugotovljeno, da je bila pogostost pojavljanja genov DR.p1 * 08 in DQP * 04 razreda II HLA bistveno večja pri AMA pozitivnih bolnikih z PBC v primerjavi s kontrolami (14,9 in 6, 5 %), v skupini AMA negativnih bolnikov pa ti geni niso bili odkriti. Možno je, da je avtoimunski odziv v obliki tvorbe AMA pri določeni skupini bolnikov genetsko pogojen.

Nekateri bolniki imajo lahko klinične manifestacije in/ali histološke znake, značilne za PBC in AIH. Za opis teh primerov se najpogosteje uporablja izraz "sindrom prekrivanja". Pogostnost tega sindroma je 6-15%.

Tako je mogoče razlikovati naslednje različice poteka PBC:

1) klasični AMAM2-pozitivni;

2) AMAM2-negativna;

3) navzkrižni sindrom PBC in AIH (sindrom prekrivanja).

Pri asimptomatskih bolnikih se prognoza ne razlikuje od tiste v populaciji. Pričakovana življenjska doba teh bolnikov je 15-20 let ali več.

S pojavom kliničnih simptomov se napoved poslabša, povprečna pričakovana življenjska doba je približno 12 let.

Za bolnike s PBC so bili predlagani različni prognostični modeli. Najbolj priljubljen je model, ki so ga razvili na kliniki Mayo, ki upošteva starost bolnika, raven bilirubina in albumina v serumu, protrombinski čas ter prisotnost ali odsotnost ascitesa. V zadnjih letih se je izkazalo, da je stopnja preživetja bolnikov s PBC višja od ocenjene po modelu Mayo, kar je povezano s pogostim diagnosticiranjem bolezni v zgodnjih fazah.

V klinični praksi je za oceno prognoze dovolj, da zdravnik vsakih šest mesecev določi koncentracijo bilirubina v krvnem serumu. Njegovo povečanje kaže na napredovanje bolezni.

Potek PBC nenehno napreduje, postopoma se povečuje zlatenica in nastaja ciroza jeter, sledi dekompenzacija v obliki krčnih žil požiralnika, širjenje portalne in vranične žile, pojav edematoznih žil. ascitični sindrom, oslabljeno delovanje beljakovin sintetičnih jeter in povečanje odpovedi jetrnih celic. Aktivnost encimov holestaze in citolize se lahko zmanjša v poznih fazah PBC zaradi zmanjšanja delujoče mase jeter ------------------- Medicina 4.2004

niti ne. V terminalni fazi je mogoče tudi lajšati srbenje. Bolniki umrejo zaradi krvavitve iz krčnih žil požiralnika ali s simptomi naraščajoče odpovedi jetrnih celic.

Bolniki s PBC imajo povečano tveganje za razvoj holangiokarcinoma in hepatocelularnega karcinoma, zato jih je treba skrbno spremljati. Od 1692 bolnikov s PBC, opaženih na kliniki Mauo v letih 1976-1985, jih je 114 imelo primarni rak jeter. Tveganje za razvoj hepatocelularnega karcinoma v poznih fazah PBC je primerljivo s tveganjem za cirozo, povezano z virusom hepatitisa C.

Patogenetsko zdravljenje

Cilj patogenetske terapije za PBC je upočasniti napredovanje bolezni, izboljšati kakovost življenja in podaljšati njegovo trajanje.

Trenutno je uporaba ursodeoksiholne kisline (UDCA) priznana kot najučinkovitejša. Glavni učinki UDCA pri zdravljenju holestatskih bolezni jeter so posledica koleretičnih, antiapoptotičnih in imunomodulatornih mehanizmov. Uporaba zdravila v dnevnem odmerku 13-15 mg / kg 3 mesece ali več vodi v zgodnjih fazah PBC do izboljšanja počutja in pozitivne dinamike laboratorijskih testov.

Povzetek rezultatov zdravljenja PBC, LeuBcIner in. (2001) zagotavlja dokaze, da monoterapija z UDCA prispeva k normalizaciji biokemičnih parametrov pri 33 % bolnikov po 3-5 letih od začetka zdravljenja. Pri nepopolnem biokemičnem odzivu je napredovanje bolezni opaženo v 28% primerov, pri popolnem biokemičnem odzivu pa le v 5%. Pri bolnikih z nepopolnim biokemičnim odzivom se priporoča

Priporočljivo je uporabljati UDCA v kombinaciji z imunosupresivi.

Predstavljeni so podatki o 2-letnem zdravljenju bolnikov s PBC s kombinacijo UDCA in sulinda-com (nesteroidno protivnetno zdravilo) v odmerku 100-300 mg / dan. Pri bolnikih, ki so prejemali sulindak, se je aktivnost alkalne fosfataze, GGTP in tudi vsebnost IgM bistveno zmanjšala v primerjavi s skupino monoterapije z UDCA in nepopolnega biokemičnega odziva.

Kot patogenetsko sredstvo pri zdravljenju bolnikov s PBC se uporablja tudi ademetionin, ki poveča pretočnost celičnih membran, poveča njihovo odpornost na citotoksične učinke žolčnih kislin, prostih radikalov in drugih strupenih snovi.

Pri bolnikih s prekrivajočim se sindromom PBC in AIH se glukokortikosteroidi (GCS) uporabljajo v kombinaciji z UDCA - prednizolon 20-30 mg / dan, čemur sledi zmanjšanje na vzdrževalni odmerek 5-10 mg / dan. GCS povzročijo regresijo kliničnih simptomov, izboljšanje histoloških in biokemičnih parametrov, povečanje kakovosti in podaljšanje pričakovane življenjske dobe. Izvaja se študija hkratnega dajanja kortikosteroidov in bisfosfonatov (alendronat, etidronat), da bi zmanjšali tveganje za hudo osteoporozo.

Druga imunosupresivna zdravila.

Številne kontrolirane študije so pokazale odsotnost pomembnega pozitivnega učinka na pričakovano življenjsko dobo bolnikov z azatioprinom, metotreksatom, ciklosporinom, D-penicilaminom, kolhicinom. Hkrati so stranski učinki nekaterih od njih tako resni, da ta zdravila trenutno niso priporočljiva za zdravljenje bolnikov s PBC.

Obstaja poročilo o uporabi novega zdravila z imunosupresivnim delovanjem, ki selektivno in reverzibilno zavira delovanje T-limfocitov. Sprejem v te-

12 mesecev mofetilmikofenolata (2 g / dan) v kombinaciji z UDCA (1 g / dan) je prispevalo k pomembnemu zmanjšanju aktivnosti alkalne fosfataze in vnetnim spremembam v jetrnem tkivu. Avtorji predlagajo uporabo te kombinacije zdravil za dolgotrajno zdravljenje bolnikov s PBC, tudi tistih v asimptomatski fazi.

Kot alternativo prednizolonu, ki krepi manifestacije osteoporoze, so podani podatki o zdravljenju z budezonidom - kortikosteroidi nove generacije, katerih sistemska cirkulacija je 20% (za prednizolon - 80%, metilprednizolon - 87%, hidrokortizon - 58 %). Pri dnevnem odmerku 3-9 mg / dan budezonid zmanjša število CD3 +, CD4 +, CD8 + in drugih populacij limfocitov za 60%, kar ustreza učinkovitosti 16-32 mg / dan prednizolona. Dveletno zdravljenje z UDCA v kombinaciji z budezonidom (9 mg/dan) je pokazalo pomembno zmanjšanje glavnih kazalnikov citolize in holestaze ter izboljšanje histološke slike v primerjavi z monoterapijo z UDCA (z minimalnim tveganjem za zmanjšanje mineralne gostote kosti).

V zadnjih letih ima pomembno vlogo eozinofilna infiltracija portalnih traktov pri bolnikih s PBC. V zvezi s tem je pomembno poročati o zdravljenju majhne skupine bolnikov s PBC s pranlukastom, antilevkotrienskim zdravilom, ki se uporablja pri bronhialni astmi in atopičnem dermatitisu. Pozitivne rezultate smo dobili pri vseh 12 bolnikih: po 1, 2 in 6 mesecih zdravljenja se je zmanjšala aktivnost alkalne fosfataze, GGTP ter vsebnost IgM in IgO.

Za oceno učinkov vseh zgoraj navedenih zdravil so potrebne nadaljnje raziskave.

Simptomatsko zdravljenje

Simptomatsko zdravljenje PBC je namenjeno zmanjšanju srbenja,

krepitev kostnega tkiva, odprava posledic pomanjkanja žolča v črevesju.

Za zmanjšanje srbenja se uporabljajo zdravila, ki zmanjšujejo pretok žolčnih kislin v enterohepatično cirkulacijo: ionske izmenjevalne smole (vazozan, questran, holestiramin), drugi adsorbenti (enterosgel, polifepan). Uporaba fenobarbitala (induktorja mikrosomske oksidacije) je omejena z izrazitim sedativnim učinkom. Blokatorji histaminskih G-receptorjev (tavegil, diazolin, pipolfen) imajo kratkoročni učinek. Uporaba zunajtelesnih metod se širi predvsem v primerih kombinacije intenzivnega pruritusa s hiperholesterolemijo. Te metode dajejo hiter, a nestabilen učinek, njihova uporaba pa je omejena zaradi visokih stroškov.

Ob prisotnosti osteoporoze se pripravki vitamina B3 uporabljajo v kombinaciji s kalcijem (alfakalcidol) in drugimi zdravili.

Da bi nadomestili pomanjkanje vitaminov, topnih v maščobah, bolnikom predpišemo njihove sintetične analoge. Odmerki, način uporabe in trajanje zdravljenja se določijo individualno, odvisno od stopnje hipovitaminoze.

Presaditev jeter

Metoda izbire v terminalni fazi PBC je presaditev jeter. Indikacije za presaditev jeter pri PBC (LeuBchiner I., 2001):

Znižanje protrombinskega indeksa pod 30%;

Povečana jetrna encefalopatija;

Ascites, odporen na zdravljenje;

Zmanjšanje volumna jeter manj kot 800 cm3 (glede na ultrazvok);

Neučinkovitost zdravljenja pruritusa.

Huda osteoporoza, močno zmanjšanje kakovosti življenja lahko služi tudi kot osnova za presaditev jeter.

Takojšnji in dolgoročni rezultati presaditve jeter pri bolnikih s PBC so ocenjeni kot dobri. Pruritus, zlatenica, ascites in manifestacije jetrne encefalopatije se hitro zmanjšajo. V povezavi s pooperativno imunosupresivno terapijo se resnost osteoporoze sprva poveča, nato pa stabilizira. Stopnja preživetja bolnikov v 5 letih po presaditvi po velikih evropskih centrih doseže 85-90%. Večina bolnikov (do 80 %) po uspešni presaditvi jeter popolnoma povrne svojo delovno sposobnost. V pooperativnem obdobju se je pri 10-15 % bolnikov pojavil histološki znak PBC brez kliničnih simptomov. Potreba po drugi presaditvi se pojavi pri približno 10 % bolnikov.

E.V. Golovanova Diagnostična in prognostična vrednost antimitohondrijskih protiteles in citokinov pri primarni biliarni cirozi: Dis. ... Kand. medu. znanosti. M., 2003.168 str.

Ivaškin V.T., Bueverov A.O. Avtoimunske bolezni jeter v praksi klinika. M., 2001.102 str.

Leishner U. Praktični vodnik za bolezni žolčevodov: Per. z njim. M., 2001.256 str.

Podymova S.D. Sodobni koncepti patogeneze in zdravljenja intrahepatične holestaze // Rus. medu. zhurn. 2001. T 3. št. 2. S. 66-69.

Sherlock Sh., Dooley J. Bolezni jeter in žolčevodov: Per. iz angleščine M., 1999.859 str.

Yakovenko E.P., Grigoriev P.Ya., Agafonova N.A. in drugi Intrahepatična holestaza - od patogeneze do zdravljenja // Zdravnik. 1998. št. 13. C. 20-23.

Chazouilleres O., Wendum D., Serfaty L. et al. Sindrom prekrivanja avtoimunskega hepatitisa primarne biliarne ciroze: klinične značilnosti in odziv na terapijo // Hepatol. 1998. V. 28. št. 2. P. 296-301.

Faust T.W. Ponavljajoča se primarna žolčna ciroza, primarni sklerozirajoči holangitis in avtoimunski hepatitis po presaditvi // Transplantacija jeter. 2001. številka 11. Dop. 1.P 99-108.

Kim W.R., Lindor K.D., Locke G.R. et al. Epidemiologija in naravna zgodovina primarne biliarne ciroze v ameriški skupnosti // Gastroenterol. 2000. V. 119. št. 6. P 1631-1636.

Liermann G. R. F., Evangelista G. C., McMaster P et al. Transplantacija za primarno biliarno cirozo: retrospektivna analiza 400 bolnikov v enem samem centru // Hepatol. 2001. V. 33. št. 1. P 22-27.

Miyaguchi S., Oda M., Saito H. et al. Nov terapevtski pristop k bolnikom s primarno biliarno cirozo: antieozinofilna strategija // Hepato-Gastroenterol. 1998. V. 45. št. 23. P 1457-1461.

Nijhawan PK., Therneau T.M., Dickson E.R. et al. Incidenca raka pri primarni biliarni cirozi: izkušnja Mayo // Hepatol. 1999. št. 29. str. 1396-1398.

Tanaka A., Borchers A.T., Ishibashi H. et al. Genetski in družinski vidiki primarne biliarne ciroze // Amer. J. Gastroenterol. 2001. V. 96. št. 1. P 8-15.

za citiranje: Podymova S.D. Primarna biliarna ciroza // BC. 2002. št.2. str. 57

Primarna biliarna ciroza (PBC) je kronična granulomatozna destruktivna vnetna bolezen interlobularnih in septalnih žolčevodov avtoimunske narave, ki vodi v razvoj dolgotrajne holestaze, v kasnejših fazah pa do nastanka ciroze.

Etiologija in patogeneza
Etiologija PBC ni znana. Genetski dejavniki igrajo vlogo. Opisani so primeri družinskih bolezni, vendar je njihova pogostost nizka - 1-7%.
Avtoimunske celične reakcije so vodilnega pomena v patogenezi PBC. Za avtoimunske bolezni jeter je značilna prisotnost specifičnih avtoprotiteles. Za PBC je značilna prisotnost antimitohondijskih protiteles (AMA), specifičnih za komplekse 2-okso kislinskih dehidrogenaz, ki se nahajajo na notranji mitohondrijski membrani. Najpogosteje (95-100%) s PBC najdemo avtoprotitelesa proti komponenti E2 kompleksa piruvat dehidrogenaze (PDC-E2).
Dolgo časa je veljalo, da je prisotnost AMA le sočasni simptom, toda potem, ko sta Gershwin in Mackay odkrila avtoantigen, so izvrstno izvedene študije razkrile specifičnost AMA in razkrila se je njihova vloga v patogenezi bolezni. Ta protitelesa zavirajo aktivnost PDC-E2, ki deluje kot imunodominantna tarča. AMA sta IgG3 in IgM, ki ju najdemo v serumu in žolču bolnikov. Opisani so ustrezni epitoni celic B. Med količino AMA in stadijem bolezni ni bilo ugotovljene povezave, pokazala pa se je povezava med aktivnostjo procesa in nivojem PBC-specifičnih B celic v krvnem serumu.
Osrednja tarča za razvoj vnetnega odziva in imunskega odziva so žolčni kanali. AMA se veže na apikalno membrano epitelijskih celic žolčevodov, na površini katerih so proteini glavnega kompleksa histokompatibilnosti (MHC) razreda II. Domnevamo lahko, da pride do patološke ekspresije avtoantigena prej kot do nastanka imunskega odziva z izražanjem proteinov razreda II na površini celice. Nadaljnja ekspresija se pojavi v kasnejših fazah razvoja bolezni, prisotnost aktiviranih T celic je povezana s tekočim nekrovnetnim procesom v žolčevodih. Pomembno je omeniti, da se adhezijske molekule, ki krepijo imunski odziv, nahajajo na celicah žolčnega epitelija in na limfocitih.
T-limfociti imajo glavno vlogo pri neposredni poškodbi intrahepatičnih žolčevodov. V jetrih in periferni krvi bolnikov najdemo CD4-pozitivne PDC-E2-specifične T-pomagače – tako Th1 kot Th2 populacijo. Obstajajo dokazi, da v jetrih bolnikov s PBC prevladujejo Th1 celice; spodbujajo celični imunski odziv s proizvodnjo IL-2 in INF-g.
Odgovor na vprašanje, kako lahko PDC-E2, ki so peptidi organizma samega, povzročijo imunski odziv, daje teorija molekularne mimikrije.
Glavni mehanizem celične smrti v žolčnem epiteliju je apoptoza, ki jo izvajajo tako Th1, ki nosi Fas ligand, kot citokini, ki jih izloča ta celična subpopulacija.
Morfološke značilnosti
Trenutno je bila sprejeta klasifikacija, po kateri se razlikujejo 4 histološke stopnje PBC: kronični ne-gnojni destruktivni holangitis - duktalna faza; proliferacija žolčevodov in periduktalna fibroza - duktularna faza; fibroza strome ob prisotnosti vnetne infiltracije jetrnega parenhima; ciroza jeter.
Za kronični ne-gnojni destruktivni holangitis (1. stopnja) je značilno vnetje in uničenje pretežno interlobularnih in septalnih žolčnih vodov. Razširjeni portalni trakti so infiltrirani z limfociti, plazemskimi celicami, makrofagi in eozinofilnimi levkociti. Med celicami infiltratov portalnega trakta najdemo oblikovane limfoidne folikle. Infiltrat portalnih traktov se ne širi v parenhim, posamezni limfociti ali skupine celic lahko plitko prodrejo v lobule. Infiltrate najdemo v stenah nekaterih intralobularnih žolčnih vodov.
Celovitost bazalne membrane prizadetih žolčnih vodov je motena.
Pogosto se v bližini prizadetih žolčevodov nahajajo granulomi - granulomatozni holangitis. Granulomi so zgrajeni iz epiteloidnih in velikanskih večjedrnih celic in se v večini primerov jasno razlikujejo v pripravkih.
Histoloških znakov holestaze na tej stopnji običajno ne najdemo.
Proliferacija holangiola in periduktalna fibroza (2. stopnja). V portalnih traktih se poleg limfoplazmacitne infiltracije in razpadajočih žolčnih vodov pojavijo žarišča proliferacije žolčnega epitelija. Proliferirajoči holangioli z infiltracijskimi celicami se razširijo na periportalne dele lobulov. Število interlobularnih in septalnih žolčevodov se zmanjša, ko se uničijo. Pojavi se značilen diagnostični znak PBC - "prazni" portalni trakti, katerih vnetni infiltrati ne vsebujejo žolčevodov.
Za fibrozo strome ob prisotnosti vnetne infiltracije jetrnega parenhima (3. stopnja) je značilen pojav vezivnih vrvic, ki se raztezajo iz portalnih traktov in povezujejo sosednje trakte (portoportalne pregrade) in osrednje vene s portalnimi trakti (portocentralne pregrade) . Skozi njih se vnetni infiltrat razširi v proliferirajoče žolčevode, proliferacija kanalov se zmanjša. Zmanjšanje interlobularnih in septalnih žolčnih vodov napreduje. To vodi do povečane holestaze. Vsebnost bakra v biopsijah jeter se večkrat poveča.
Okrepi se celična infiltracija parenhima in nekroza hepatocitov, v portalnih traktih raste fibroza, nastanejo monolobularni lažni lobuli.
Za cirozo jeter (4. stopnja) so značilni vsi znaki monolobularne ciroze.
Klinična slika
Bolezen se pojavlja predvsem pri ženskah, pogosteje po 35 letih. Posebnost PBC je razmeroma redka obolevnost pri moških (10-15 % skupne incidence PBC).
Pruritus je najpogostejši začetni simptom PBC in ga opazimo pri večini bolnikov. Srbenje je kombinirano z ikterično obarvanostjo kože in beločnice, vendar je pogosto pred zlatenico, včasih več mesecev ali celo let prej. Številni bolniki, ki smo jih opazili v 2-6 letih, so razvili le rahlo porumenelost beločnice brez obarvanja kože.
Holestatska zlatenica, ki počasi raste, se pri manj kot polovici bolnikov odkrije kot zgodnji simptom bolezni. Zlatenico, ki se pojavi v času diagnoze in hitro narašča, lahko štejemo za prognostično neugoden simptom, ki kaže na hitro napredovanje bolezni.
Ksantelazma v zgodnjih fazah je določena pri 20-30% bolnikov. Njihova tvorba je neposredno odvisna od stopnje in trajanja hiperholesterolemije. Ekstrahepatični znaki - "jetrne" dlani, pajkove žile so prisotne le pri nekaterih bolnikih; vedno so samski. Večina opazovanih moških je pokazala ginekomastijo.
Hepatomegalija je običajno nepomembna in se odkrije pri večini bolnikov. Splenomegalija je opažena pri manj kot polovici bolnikov, ni kombinirana s pojavi hipersplenizma. V zgodnjih fazah se demineralizacija kosti kaže z bolečinami v križu, rebrih in sklepih.
Začetni znaki bolezni so lahko takšni nespecifični simptomi, kot je bolečina v desnem hipohondriju, v nekaterih primerih z zvišano telesno temperaturo; povečan ESR; bolečine v sklepih in mišicah, pa tudi dispeptični, kožni sindromi, vaskulitis, skleroderma. Pri 20% bolnikov v začetnih fazah lahko bolezen poteka brez kliničnih simptomov, medtem ko je ALP pogosto povišan, AMA se vedno odkrije v titru 1:40 in več, spremembe, značilne za PBC, najdemo v biopsijah jeter.
Za napredne faze PBC je značilno postopno poslabšanje bolnikovega stanja, povečanje zlatenice, včasih zvišanje temperature na subfebrilno in nato febrilno število, izčrpanost (do kaheksije) zaradi oslabljene absorpcije v črevesju. Srbenje kože v terminalni fazi bolezni pri številnih bolnikih oslabi in izgine s progresivno hepatocelularno insuficienco.
Z napredovanjem holestaze opazimo steatorejo, osteoporozo, nato pa osteomalacijo, kseroftalmijo in hemoragični sindrom. Pojavijo se krhkost teles vretenc, kifoza in patološki zlomi. Pojavijo se znaki portalne hipertenzije, zlasti krčne žile požiralnika in želodca. Bolniki umrejo s simptomi hepatocelularne odpovedi, ki jih lahko izzovejo zapleti biliarne ciroze: zlomi kosti, portalna hipertenzija, ulcerozne krvavitve.
Pozni zapleti PBC vključujejo razvoj holangiokarcinoma, ki je veliko pogostejši pri moških kot pri ženskah. Možna je tudi tvorba kamnov v žolčniku.
Sistemske manifestacije
Za biliarno cirozo je sistemska narava lezij naravna, najbolj jasno se kaže v spremembi eksokrinih žlez: solznih, slinavk, trebušne slinavke, pa tudi ledvic (tubulo-intersticijski nefritis, glomerulonefritis) in žil (vaskulitis) različnih organov. .
Sjogrenov sindrom s ciljnim pregledom odkrijemo pri 70-100% bolnikov z biliarno cirozo. Vpletenost solznih in slinavk pri Sjogrenovem sindromu se najpogosteje klinično kaže s suhim keratokonjunktivitisom, kserostomijo, zmanjšanim solzenjem pri Schirmerjevem testu, ponavljajočim se parotitisom in suho kožo.
Pljučni sindrom, opažen pri bolnikih z biliarno cirozo, je bolj radiološki kot klinični, zanj pa je značilna slika difuzne pnevmoskleroze z deformacijo pljučnega vzorca zaradi dodatnih težkih, zankastih in celičnih tkiv intersticijskega tipa in fibrozirajočega alveolitisa.
Spremljevalne bolezni
PBC se kombinira z drugimi kroničnimi boleznimi, predvsem avtoimunske narave - sklerodermo, revmatoidnim artritisom, Hashimotovim tiroiditisom, miastenijo gravis, celiakijo odraslih, transverzalnim mielitisom. Soobstoječe avtoimunske motnje so seveda pogostejše pri ženskah kot pri moških. Incidenca inzulinsko odvisnega diabetesa mellitusa pri moških je večja kot pri ženskah.
Skleroderma. Kombinacija PBC s sklerodermo se po različnih avtorjih giblje od 3 do 18%. V nekaterih primerih klinične manifestacije skleroderme ustrezajo sindromu CREST (kalcifikacija, Raynaudov sindrom, disfunkcija požiralnika, sklerodaktilija, telangiektazija). Patološki proces vključuje kožo, sluznice, sklepe, mišice. Pri kombinaciji skleroderme in PBC so klinično izrazite lezije notranjih organov običajno odsotne, kar določa benigni potek bolezni. V krvi se običajno določijo antinuklearna protitelesa in revmatoidni faktor.
Sistemski eritematozni lupus. Značilna je raznolikost in resnost manifestacij: kožni, sklepni, mišični sindromi, limfadenopatija, poliserozitis, poškodbe ledvic, pljuč, srca, živčnega sistema, hemocitopenija. Napredovanje bolezni običajno vodi do smrti bolnikov 3-7 let po pojavu prvih simptomov. V krvi se odkrijejo celice LE in protitelesa proti nativni DNK.
Revmatoidni artritis. Incidenca revmatoidnega artritisa pri bolnikih s PBC je do 10 %. Prizadeti so predvsem medfalangealni, zapestni, kolenski in skočni sklepi. Glavni simptomi so bolečine in otekanje sklepov, motena gibljivost v njih, generalizirana limfadenopatija, atrofija mišic na območju prizadetih sklepov. Rentgenski pregled razkrije osteoporozo kosti prizadetih sklepov, zožitev medsklepnih vrzeli, odurije sklepnih površin. Revmatoidni faktor se določi v serumu, sklepni tekočini, pa tudi z imunofluorescenčno reakcijo na območju limfoidne infiltracije sinovialne membrane.
Poraz ščitnice po mnenju različnih avtorjev s PBC opazimo v 18-32% primerov. Velika večina bolnikov ima klinično sliko hipotiroidizma. Opazili smo kombinacijo Hashimotovega tiroiditisa s PBC pri 3 ženskah, starih 48-52 let. Znatno povečanje in zadebelitev ščitnice, difuzno in nodularno, se je pojavilo pri 2 bolnikih s cirozo in v enem - 1 letu pred razvojem holestaze. V krvi se določijo predvsem antitiroglobulin in protimikrosomska protitelesa.
S PBC se lahko kombinirajo tudi druge avtoimunske bolezni: avtoimunska trombocitopenija, fibrozirajoči alveolitis, perniciozna anemija, sarkoidoza, ledvična tubularna acidoza. Od kožnih lezij s sumom na imunsko patogenezo je PBC najpogosteje povezan z lichen planusom.
Razvoj stanja imunske pomanjkljivosti, zlasti v primerih imunosupresivne terapije, je povezan z visoko incidenco malignih tumorjev ekstrahepatične lokalizacije pri bolnikih s PBC. Rak dojk se pri ženskah s PBC odkrije 4,4-krat pogosteje kot v splošni populaciji.
Laboratorijski podatki
Že v zgodnjih fazah je značilno povečanje aktivnosti encimov holestaze: ALP, levcin aminopeptidaze, g-glutamil transpeptidaze. Povečanje ravni bilirubina v serumu za 1,5-3,5-krat v primerjavi z normo opazimo pozneje in se počasi povečuje. Koncentracija žolčnih kislin in vsebnost bakra v krvnem serumu se povečata, raven železa pa se zmanjša. Že na začetku bolezni je značilna izrazita hiperlipidemija s povečanjem koncentracije holesterola, b-lipoproteinov, fosfolipidov in neesterificiranih maščobnih kislin. Vrednosti aminotransferaz v serumu se povečajo 2-3 krat, njihova aktivnost je povezana s histološkimi podatki.
AMA je še posebej pomembna pri diagnozi PBC. Trenutno znana protitelesa proti 9 antigenom notranje in zunanje mitohondrijske membrane. Od tega so anti-M2, -M4, -M8, -M9 povezani s PBC. Preostala protitelesa so povezana z drugimi boleznimi: anti-M1 - s sifilisom, anti-M5 - z boleznimi vezivnega tkiva, anti-M3 - z zdravilnim hepatitisom, anti-M7 - z miokarditisom. Protitelesa proti antigenu notranje mitohondrijske membrane M2 najdemo v skoraj vseh primerih PBC in veljajo za patognomonične za to bolezen. AMA do M4 se odkrije pri bolezni z značilnostmi tako PBC kot avtoimunskega hepatitisa (sindrom prekrivanja), do M8 - s hitro progresivno obliko PBC, do M9 - v zgodnjih fazah PBC.
Titer antimitohondrijskega protitelesa pogosto korelira z aktivnostjo PBC. AMA je mogoče odkriti že v predklinični fazi in ne izgine skozi celotno obdobje bolezni.
Diagnoza
Upoštevati je treba spol, starost, dednost, še posebej je treba poudariti, da je v 1/3 primerov bolezen diagnosticirana pri ženskah, starejših od 60 let. Najpomembnejši klinični simptom je srbenje. V zgodnjih fazah bolezni se poveča aktivnost encimov holestaze in pospeši se ESR. Antimitohondrijska protitelesa M2 so specifičen in dragocen diagnostični test. Ultrazvok, CT razkriva nespremenjene ekstrahepatične žolčevode.
Diagnozo potrdi histološka preiskava biopsije jeter, ki razkrije ne-gnojni destruktivni holangitis v zgodnjih fazah bolezni, kasneje - nastanek žolčne ciroze jeter.
Diagnostična merila za PBC:
1. Intenziven pruritus, klinični sum na podlagi prisotnosti ekstrahepatičnih manifestacij (suhi sindrom, revmatoidni artritis itd.).
2. Povečanje ravni encimov holestaze za 2-3 krat v primerjavi z normo.
3. Normalni ekstrahepatični žolčevodi z ultrazvokom.
4. Odkrivanje antimitohondrijskih protiteles v titru nad 1:40.
5. Povečanje ravni IgM v serumu.
6. Značilne spremembe jetrnega punktata.
Diagnoza PBC se postavi ob prisotnosti 4. in 6. kriterija ali 3-4 teh znakov.
Diferencialna diagnoza
PBC je treba razlikovati od številnih bolezni, ki jih spremlja hepatobiliarna obstrukcija ali holestaza.
Najpomembnejše bolezni, s katerimi se razlikujejo PBC pri odraslih:
... obstrukcija ekstrahepatičnih žolčnih vodov: kamni, strikture, tumorji;
... primarni sklerozirajoči holangitis;
... karcinom intrahepatičnega žolčnega trakta;
... avtoimunski hepatitis;
... z zdravili povzročena holestaza;
... kronični virusni hepatitis C;
... sarkoidoza.
V otroštvu in adolescenci se PBC razlikuje od:
- hipoplazija intrahepatičnih žolčnih vodov,
- holangiodisplazija (prirojena jetrna fibroza),
- biliarna ciroza s cistično fibrozo.
Najpomembnejša diferenciacija PBC od obstrukcije ekstrahepatičnih žolčevodov, saj pogosto bolniki s PBC zaradi suma na subhepatično zlatenico opravijo neupravičeno laparotomijo, pravilna diagnoza pa se postavi šele po operativni biopsiji jeter.
Za diferencialno diagnozo PBC z obstrukcijo ekstrahepatičnih žolčevodov, primarnim sklerozirajočim holangitisom, hipoplazijo intrahepatičnih žolčevodov, prirojeno jetrno fibrozo, skupaj s študijo antimitohondijskih protiteles, neposredno vizualizacijo žolčnega drevesa (endoskopska sonografija, retrogradna endoskopska transgena holangitis).
Diferencialna diagnoza v zgodnjih fazah PBC z avtoimunskim hepatitisom v odsotnosti jasne histološke slike v 15% primerov povzroča znatne težave. Vendar pa odkrivanje takšnih imunoloških pojavov, kot so antimitohondrijska protitelesa razreda M2, prevlada IgM v serumu in v biopsijah jeter, prevalenca lezij žolčevodov nad spremembami jetrnega parenhima, uničenje interlobularnih in septalnih kanalov, omogoča za diagnosticiranje PBC. Takšne značilnosti bolezni, kot je visoka aktivnost aminotransferaz, odkrivanje protiteles proti gladkim mišicam, lahko služijo kot smernice za odkrivanje avtoimunskega hepatitisa.
V nekaterih primerih je treba PBC razlikovati od kronične holestaze, ki jo povzročajo zdravila. Za razliko od PBC se holestatski hepatitis z zdravili pojavlja z manj izrazitim uničenjem interlobularnih žolčnih vodov in neostro celično infiltracijo portalnih poti; antimitohondrijska protitelesa ni; ukinitev zdravil najpogosteje vodi v obratni razvoj procesa.
Največje težave nastanejo pri razlikovanju med PBC in holestazo zdravil, ki jo spremljajo markerji avtoimunizacije. Pri biopsijah jeter v teh primerih pogosto najdemo granulome epitelioidnih in velikanskih celic, ki se od PBC razlikujejo po velikem številu eozinofilnih levkocitov. Po prekinitvi zdravila se granulomatozna reakcija nadomesti s fibrozo.
Prognoza je odvisna od stopnje bolezni. Od pojava prvih kliničnih znakov PBC je značilno postopno, v 12-20 letih, napredovanje patološkega procesa. Med prognostičnimi modeli je najpogosteje uporabljen model Mayo Clinic, ki upošteva starost, bilirubin, serumski albumin, protrombinski čas in prisotnost ascitesa. Za terminalno fazo je značilna naraščajoča odpoved jeter, pojav ascitesa, hepatorenalni sindrom, encefalopatija.
Zdravljenje
Napredek pri razumevanju patogeneze je privedel do poskusov uporabe različnih zdravil z imunosupresivnimi, protivnetnimi, antifibrotičnimi lastnostmi, pa tudi žolčnih kislin za zdravljenje bolnikov s PBC.
Glukokortikosteroidi (GCS), ki se dajejo v odmerku 30 mg / dan 8 tednov. s postopnim zmanjševanjem odmerka na 10 mg / dan vodi do izboljšanja kliničnih simptomov - začasno oslabitev srbenja in / ali povečane utrujenosti, zmanjšanje aktivnosti aminotransferaz, IgG, vendar ne vpliva na raven seruma bilirubin. GCS povzroči zmanjšanje vnetnega odziva glede na histologijo jeter. Z nadaljevanjem s placebom kontroliranih študij 2 leti ni bilo pomembnega vpliva na stopnjo umrljivosti. Hkrati pa je bila po enoletnem zdravljenju velika težava potenciranje osteoporoze. Tako imajo kortikosteroidi potencialno vrednost za zdravljenje PBC, vendar jih zaradi sočasnih stranskih učinkov velja za nevarne snovi in jih ne smemo predpisovati za PBC dlje časa. Tveganje za razvoj hude osteoporoze je mogoče zmanjšati s kombiniranjem GCS z bisfosfonati.
Budezonid je GCS druge generacije z nizko sistemsko aktivnostjo, ki praktično ne povzroča stranskih učinkov. Izvaja se študija učinkovitosti zdravila pri bolnikih s PBC. Obstaja razlog za upanje, da bo to zdravilo lahko zagotovilo vse koristi kortikosteroidov, ne da bi dodatno tvegalo življenja bolnikov.
Ciklosporin A - veliko evropsko preskušanje, ki je vključevalo 349 bolnikov s spremljanjem do 6 let (povprečno 2,5 leta), ni potrdilo preprečevanja histološkega napredovanja bolezni ali sprememb v preživetju bolnikov, ki so prejemali zdravilo. Visoka incidenca neželenih učinkov, kot sta hipertenzija in poslabšanje delovanja ledvic, ne dovoljuje uporabe zdravila za zdravljenje PBC.
Azatioprin, klorambucil, malotilat, D-penicilamin - zaradi pomanjkanja jasnega učinka na napredovanje bolezni in prisotnosti resnih zapletov ni mogoče priporočiti za redno uporabo pri PBC.
Metotreksat 15 mg peroralno enkrat na teden lahko vpliva na klinične simptome, bilirubinemijo in aktivnost ALP. Vendar pa v randomiziranih kontroliranih preskušanjih učinek na prognozo bolezni ni bil ugotovljen. Opaženi so pomembni stranski učinki.
Kolhicin - predpogoj za uporabo zdravila je bil njegov antifibrotični in protivnetni učinek. Zaradi minimalne toksičnosti zdravila so ga terapevti priporočili za zdravljenje PBC. V nekaterih primerih kolhicin izboljša biokemične parametre. Na podlagi rezultatov randomiziranih preskušanj pa je treba domnevati, da kolhicin ne vpliva na holestazo, histološko napredovanje ali preživetje bolnikov.
Ursodeoksiholna kislina in ademetionin sta med najbolj obetavnimi zdravili pri zdravljenju PBC.
Ursodeoksiholna kislina (UDCA) je zdravilo, ki je bilo podvrženo najštevilčnejšim študijam njegove učinkovitosti pri zdravljenju bolnikov s PBC. Od vseh zdravil patogenetske terapije je priznana kot najučinkovitejša. Uporablja se v odmerku 10-15 mg / kg v trajanju 10 mesecev. do 2 leti ali več, UDCA spodbuja premik endogenih lipofobnih toksičnih žolčnih kislin na ravni hepatocitov in žolčnega epitelija. Ta zamenjava endogenih žolčnih kislin je posledica konkurence med polarno hidrofilno ursodeoksiholno kislino in temi kislinami med njihovim transepitelnim prenosom v ileum. Zmanjšanje količine potencialno toksičnih endogenih žolčnih kislin v ozadju holestaze spremlja zmanjšanje poškodb celičnih membran. Poleg tega je UDCA vgrajena v fosfolipidno plast celične membrane, kar vodi do neposrednega stabilizacijskega učinka na hepatocite.
Imunomodulatorni učinek UDCA se izvaja z zmanjšanjem izražanja antigenov MHC razreda I in II na hepatocitih in epitelijskih celicah žolčevodov, UDCA zmanjša sintezo IL-2, kar vodi do supresije stimulacije citotoksičnih limfocitov po vrsti. 1 T-pomočniki.
Končno, pozitiven učinek UDCA pojasnjujejo njeni holeretični, hipoholesterolemični in litolitični učinki.
UDCA prispeva k znatnemu izboljšanju funkcionalnih parametrov, srbenje se zmanjša ali izgine. Vpliv na morfološke kazalnike je dvoumen, saj lahko v nekaterih primerih napredujejo.
Izvedena je bila kombinirana analiza francoskih, ameriških in kanadskih preskušanj, ki je vključevala 553 bolnikov (276 zdravljenih z UDCA in 277 s placebom). Povprečni čas opazovanja je 4 leta. Rezultati analize so pokazali, da presaditev jeter v ozadju zdravljenja z UDCA ni bila potrebna veliko dlje. V multicentričnih preskušanjih v Združenih državah je bilo opaženo preživetje po dveh letih zdravljenja z UDCA bistveno višje od predvidenega.
Odpornost proti terapiji z UDCA zahteva izključitev drugih vzrokov za okvaro jeter, predvsem pa prekrivanje med PBC in avtoimunskim hepatitisom.
V vseh opravljenih študijah je bilo ugotovljeno, da se koristni učinki hitro dosežejo v zgodnjih fazah ciroze; UDCA se lahko obravnava kot zdravilo izbire pri zdravljenju PBC stopenj I-III.
Ademetionin (S-adenozil-L-metionin) je iniciator treh pomembnih presnovnih poti v človeškem telesu: remetilacije, prekomernega žveplanja in sinteze poliamina. Pri teh presnovnih reakcijah zdravilo deluje bodisi kot darovalec metilne skupine bodisi kot induktor encimov.
Eden najpomembnejših dejavnikov pri uravnavanju presnovnih funkcij, vključenih v proces tvorbe žolča, je struktura in sestava membrane hepatocitov. Pri intrahepatični holestazi zmanjšana viskoznost membrane (posledica prekomernega odlaganja holesterola v njej) vodi do motenj v delovanju proteinskih transportnih sistemov, ki so v njej lokalizirani. Ademetionin, ki sodeluje v reakcijah transmetilacije, med katerimi je tudi sinteza fosfatidilholinov, poveča mobilnost membran in poveča njihovo polarizacijo, kar posledično vodi do izboljšanja delovanja transportnih sistemov žolčnih kislin, povezanih z membranami hepatocitov.
Presaditev jeter je metoda izbire pri bolnikih s progresivno PBC ter kliničnimi in laboratorijskimi znaki jetrne dekompenzacije. Hkrati je treba določiti pravi trenutek za operacijo, saj je "večja operacija" nesprejemljiva pri bolnikih s končno odpovedjo jeter. Invalidna šibkost, vztrajen pruritus, huda osteoporoza so lahko indikacija za uvrstitev na čakalni seznam v zgodnejših fazah PBC. Uspešna presaditev lahko v celoti povrne zdravje za deset let ali več, včasih pa se PBC lahko razvije v presajenih jetrih.

Literatura
1. Ivaškin V.T., Bueverov A.O. Avtoimunske bolezni jeter v praksi klinika. M-Vesti, Moskva 2001 102 str.
2. Podymova S. D. Bolezen jeter. 3. izdaja. Vodnik za zdravnike. M. Medicina, 1998. 703 s.
3. Coombes B., Carithers R. L., Maddrey W. C. et.al. Hepatologija 1995 v.22 str.759
4. Heathcote e.j., Lindor K.D., Poupon R., et.al. Gastroenterologija 1995, v.108 A1083
5. Lombard M., Portmann B., Neuberger J., et.al. Gastroenterologija 1993, v.104 str.519
6. Sherlock S., Dooley J. Bolezen jeter in žolčnega sistema, 10. Blackwell Sci. Publikacija.-Oxford, 1997.-str.217-238