Porod je najbolj naraven in najbolj nepredvidljiv proces. Tudi ženska, ki prvič ne postane mama, ne more natančno predvideti, kako se bo rodil njen otrok. Veliko je primerov, ko je ženska kljub načrtom zdravnikov uspešno rodila sama, a zgodi se, da se je uspešen, na prvi pogled porod, končal z nujnim carskim rezom. Ugotovimo, kakšne so indikacije (in kontraindikacije) za carski rez.
Načrtovan carski rez
Za to operacijo obstaja delitev na absolutne in relativne odčitke.
Absolutne indikacije za načrtovani carski rez
Absolutne indikacije za carski rez vključujejo razloge, ko je naravni porod nemogoč ali predstavlja zelo veliko tveganje za zdravje matere ali ploda.
Ozka medenica
Včasih anatomska struktura ženske ne dovoljuje otroku prehajanja skozi medenični obroč: velikost materine medenice je manjša od predstavljenega dela (običajno glave) otroka. Obstajajo merila za velikost normalne in ozke medenice glede na stopnjo zoženja.
Z anatomsko zelo ozko medenico:
- Operacija III-IV stopnje bo izvedena po načrtih;
- II stopnja zožitve bo odločitev sprejeta med porodom;
- Porod I. stopnje bo potekal naravno brez drugih indikacij.
Mehanske ovire, ki preprečujejo naravni porod
To so lahko maternični fibroidi v isthmusu (t.j. na območju, kjer maternica prehaja v maternični vrat), tumorji jajčnikov, tumorji in deformacije medeničnih kosti.
Grožnja rupture maternice
Najpogosteje se pojavi, ko je na maternici brazgotina, na primer zaradi prejšnjega carskega reza, pa tudi zaradi številnih prejšnjih porodov, ko so stene maternice zelo stanjšane. Skladnost brazgotine določa ultrazvok in njeno stanje pred porodom in med njim.
Placenta previa
Včasih je posteljica pritrjena v spodnji tretjini in celo tik nad materničnim vratom, kar blokira izhod ploda. To je preobremenjeno s hudo krvavitvijo, nevarno za mater in otroka in lahko povzroči odcepitev posteljice. Diagnosticiran z ultrazvokom je operacija predpisana za obdobje 33 tednov nosečnosti ali prej, če se odkrije krvavitev, kar kaže na odmiranje posteljice.
V teh primerih je treba opraviti operativni porod s carskim rezom, ne glede na vsa druga stanja in možne kontraindikacije.
Relativne indikacije za operacijo
Kronične bolezni matere
Bolezni srca in ožilja, bolezni ledvic in oči, bolezni živčnega sistema, diabetes mellitus, onkološke bolezni - z eno besedo, vse patologije, ki se lahko poslabšajo v obdobju popadkov in poskusov. Takšna stanja vključujejo poslabšanje bolezni genitalnega trakta (na primer genitalni herpes) - čeprav porod v tem primeru ne poslabša bistveno ženskega stanja, vendar se lahko pri prehodu skozi porodni kanal bolezen prenese na otroka.
Nekateri zapleti nosečnosti, ki ogrožajo življenje matere ali otroka.
Možnost poroda s carskim rezom je ponujena pri hudih oblikah gestoze z motnjo delovanja vitalnih organov, zlasti srčno -žilnega sistema.
V zadnjem času je nosečnost po dolgotrajni neplodnosti ali po postopku oploditve in vitro postala relativni pokazatelj poroda s carskim rezom. Ženske, ki nosijo dolgo pričakovanega otroka, so zaradi strahu, da bi ga izgubile, včasih tako zaskrbljene, da se zaradi pomanjkanja telesnih motenj ne morejo "prilagoditi" procesu poroda.
Nepravilna postavitev
Zgodovina rupture analnega sfinktra
Veliko sadje
Šteje se, da je otrok velik, če je njegova teža ob rojstvu 4 kilograme ali več, in če je njegova teža večja od pet kilogramov, potem plod velja za velikanskega.
Nujni carski rez
Včasih se nezmožnost spontanega poroda spozna šele v času poroda. Med nosečnostjo se lahko pojavijo tudi situacije, ko je ogroženo življenje matere in nerojenega otroka. V teh primerih se opravi nujni porod s carskim rezom.
Vztrajna šibkost poroda
Če naravni porod kljub uporabi zdravil, ki okrepijo porod, dolgo časa ne napreduje, se odloči o carskem rezu.
Prezgodnji odmik posteljice
Ločitev posteljice od maternice pred porodom ali med njim. To je nevarno tako za mater (velika krvavitev) kot za otroka (akutna hipoksija). Izvaja se nujni carski rez.
Predstavitev in izguba zank popkovine
Včasih (zlasti pri predstavitvi otrokovega stopala) popkovina ali njene zanke izpadejo, preden se rodi najširši del otroka - glava. V tem primeru se popkovina stisne in v resnici je otroku začasno prikrajšana oskrba s krvjo, kar ogroža njegovo zdravje in celo življenje.
Klinično ozka medenica
Včasih se pri normalni velikosti medenice v času poroda izkaže, da notranje še vedno ne ustrezajo velikosti plodove glave. To postane jasno, ko pride do dobrih kontrakcij, pride do razširitve materničnega vratu, vendar se glava ob dobrem porodu in poskusih ne premika po rojstnem kanalu. V takih primerih počakajo približno eno uro in, če se otrokova glava ne premakne, je priporočljiva operacija.
Prezgodnji (pred nastopom popadkov) razpok plodovnice v odsotnosti učinka stimulacije materničnega vratu
Z izlitjem vode se lahko začne redno delo, včasih pa se krči ne začnejo. V tem primeru se intravenska stimulacija poroda uporablja s posebnimi zdravili prostaglandini in oksitocinom. Če ni napredka, se opravi carski rez.
Nenormalnosti poroda, ki niso podvržene zdravilom
Če je popadki nezadosten in so sami zelo kratki, se je treba zateči k operaciji.
Akutna hipoksija ploda
Pri porodu otrokovo stanje nadzoruje srčni utrip (norma je 140-160 utripov na minuto, med krčenjem - do 180 utripov na minuto). Poslabšanje srčnega utripa kaže na hipoksijo, to je pomanjkanje kisika. Nujni carski rez je potreben za preprečitev intrauterine smrti otroka.
Prej neodkrita grožnja rupture maternice
Popadki so pogosti in boleči, bolečine v spodnjem delu trebuha so stalne, maternica se med popadki ne sprošča. Ko maternica poči, mati in otrok pokažeta znake akutne izgube krvi.
Kontraindikacije za carski rez
Absolutnih kontraindikacij za carski rez ni - navsezadnje je pogosto edini način za ohranitev zdravja in življenja ženske in njenega otroka.
Vendar pa obstajajo kontraindikacije, pri katerih je carski rez nezaželen.
Zdravstvene težave ploda
Če postane jasno, da otroka ni mogoče rešiti (intrauterina smrt ploda, globoka prezgodnost, malformacije, ki vodijo v zgodnjo postnatalno smrt otroka, huda ali dolgotrajna hipoksija ploda), potem je izbira v korist zdravja matere in naravni porod v nasprotju s travmatično kirurgijo.
Veliko tveganje za nastanek gnojno-septičnih zapletov v pooperativnem obdobju
Sem spadajo okužbe porodnega kanala, gnojne bolezni trebušne stene; amnionitis (vnetje membran nalezljive narave).
Ali nosečnica potrebuje carski rez, lahko presodi le njen nadzorni zdravnik!
V vsakem primeru ne pozabite, ne glede na to, kako se je vaš otrok rodil, naravno ali s carskim rezom, je pomembno, da sta tako on kot njegova mama zdrava!
Indikacije... Dodelite vitalne indikacije (absolutne) in relativne. Pri določanju indikacij za operacijo je treba upoštevati vrstni red njenega izvajanja - nujno, nujno ali načrtovano. Nujni primeri: o. Slepič, o. kirurške bolezni trebušnih organov, travmatične poškodbe, tromboza in embolija, po oživljanju.
Kontraindikacije... Obstajajo absolutne in relativne kontraindikacije za kirurško zdravljenje. Obseg absolutnih kontraindikacij je trenutno močno omejen, vključujejo le agonalno stanje pacienta. Ob prisotnosti absolutnih kontraindikacij se operacija ne izvaja niti za absolutne indikacije. Torej, pri bolniku s hemoragičnim šokom in notranjo krvavitvijo je treba operacijo začeti vzporedno z ukrepi proti šoku - z nadaljnjo krvavitvijo šoka ni mogoče ustaviti, le hemostaza bo bolniku omogočila, da si opomore od stanja šoka.
196. Stopnja operativnega in anestetičnega tveganja. Izbira lajšanja bolečin in priprava nanj. Priprave na nujne primere operacije. Pravna in pravna podlaga za preglede in kirurške posege.
OCENA TVEGANJA ANESTEZIJE IN KIRURGIJA Stopnjo tveganja za operacijo je mogoče določiti na podlagi bolnikovega stanja, obsega in narave kirurškega posega, ki ga je sprejelo Ameriško združenje anesteziologov - ASA. Glede na resnost somatskega stanja: Jaz (1 točka)- bolniki, pri katerih je bolezen lokalizirana in ne povzroča sistemskih motenj (praktično zdrava); II (2 točki)- bolniki z blagimi ali zmernimi motnjami, ki v manjši meri motijo vitalne funkcije telesa brez izrazitih premikov v homeostazi; III (3 točke)- bolniki s hudimi sistemskimi motnjami, ki bistveno motijo vitalne funkcije telesa, vendar ne vodijo v invalidnost; IV (4 točke)- bolniki s hudimi sistemskimi motnjami, ki resno ogrožajo življenje in vodijo v invalidnost; V (5 točk)- bolniki, katerih stanje je tako resno, da lahko pričakujejo smrt v 24 urah. Glede na obseg in naravo kirurškega posega: Jaz (1 točka)- manjše operacije na površini telesa in trebušnih organih (odstranitev površinskih in lokaliziranih tumorjev, odpiranje majhnih abscesov, amputacija prstov na rokah in nogah, previjanje in odstranjevanje hemoroidov, nezapletena apendektomija in sanacija kile); 2 (2 točki)- operacije zmerne resnosti (odstranitev površinsko lociranih malignih tumorjev, ki zahtevajo daljši poseg; odpiranje abscesov v votlinah; amputacija segmentov zgornjih in spodnjih okončin; operacije na perifernih žilah; zapletena apendektomija in popravilo kile, ki zahteva daljši poseg; poskusne laparotomije in torakotomije; druge podobne po kompleksnosti in obsegu posega; 3 (3 točke)- obsežni kirurški posegi: radikalne operacije na trebušnih organih (razen zgoraj naštetih); radikalna operacija na dojkinih organih; podaljšane amputacije okončin - transilio -sakralna amputacija spodnjega uda itd., operacije na možganih; 4 (4 točke)- operacije na srcu, velikih žilah in drugi kompleksni posegi, ki se izvajajo v posebnih pogojih - umetna cirkulacija, podhladitev itd. Postopki nujnih ukrepov se izvedejo na enak način, kot je bilo načrtovano. Vendar so označeni z indeksom "E" (v sili). Ko je zapisan v zgodovini bolezni, števec označuje tveganje glede na resnost stanja, v imenovalec pa glede na obseg in naravo kirurškega posega. Razvrstitev operativnega in anestetičnega tveganja. MNOAR -89. Leta 1989 je Moskovsko znanstveno društvo anesteziologov in reanimatologov sprejelo in priporočilo uporabo klasifikacije, ki določa količinsko (v točkah) oceno operativnega in anestetičnega tveganja po treh glavnih merilih: - splošnem stanju potrpežljiv; - obseg in narava kirurškega posega; - naravo anestezije. Ocena splošnega stanja pacienta. Zadovoljivo (0,5 točke): somatsko zdravih bolnikov z lokaliziranimi kirurškimi boleznimi ali niso povezani z osnovno kirurško boleznijo. Zmerna resnost (1 točka): bolniki z blagimi do zmernimi sistemskimi motnjami, povezanimi ali niso povezani z osnovno kirurško boleznijo. Hudo (2 točki): bolniki s hudimi sistemskimi motnjami, ki so ali niso povezane s kirurško boleznijo. Izredno hudo (4 točke): bolniki z izjemno hudimi sistemskimi motnjami, ki so ali niso povezane s kirurško boleznijo in predstavljajo nevarnost za bolnikovo življenje brez operacije ali med operacijo. Terminal (6 točk): bolniki v terminalnem stanju z izrazitimi simptomi dekompenzacije funkcij vitalnih organov in sistemov, pri katerih je mogoče pričakovati smrt med operacijo ali v naslednjih nekaj urah brez nje. Ocena obsega in narave operacije. Majhne trebušne ali manjše operacije na telesnih površinah (0,5 točke). Bolj zapletene in dolgotrajne operacije na površini telesa, hrbtenici, živčnem sistemu in operaciji na notranjih organih (1 točka). Obsežne ali dolgotrajne operacije na različnih področjih kirurgije, nevrokirurgije, urologije, travmatologije, onkologije (1,5 točke). Kompleksne in dolgotrajne operacije na srcu in velikih žilah (brez uporabe infrardeče svetlobe) ter razširjene in rekonstruktivne kirurgije na različnih področjih kirurgije (2 točki). Kompleksne operacije na srcu in velikih žilah z uporabo infrardeče operacije in operacije presaditve notranjih organov (2,5 točke). Ocena narave anestezije... Različne vrste lokalno potencirana anestezija (0,5 točke). Regionalna, epiduralna, spinalna, intravenska ali inhalacijska anestezija s spontanim dihanjem ali s kratkotrajnim pomožnim prezračevanjem pljuč skozi masko anestezijskega aparata (1 točka). Skupne standardne možnosti za splošno kombinirano anestezijo z intubacijo sapnika z inhalacijsko, neinhalacijsko ali anestezijo brez zdravil (1,5 točke). Kombinirana endotrahealna anestezija z inhalacijskimi inhalacijskimi anestetiki in njihove kombinacije z metodami regionalne anestezije, pa tudi posebne metode anestezije in korektivne intenzivne nege (umetna hipotermija, infuzijsko-transfuzijska terapija, nadzorovana hipotenzija, pomožni krvni obtok, stimulacija itd.) (2 točki). Kombinirana endotrahealna anestezija z uporabo inhalacijskih in neinhalacijskih anestetikov v pogojih IC, HBO itd. S kombinirano uporabo posebnih metod anestezije, intenzivna nega in oživljanje (2,5 točke). Stopnja tveganja: I stopnja(nepomembno) - 1,5 točke; II stopnja(zmerno) -2-3 točke; III stopnja(pomembno) - 3,5-5 točk; IV stopnja(visoko) - 5,5-8 točk; V stopnja(izredno visoko) - 8,5-11 točk. Z nujno anestezijo je dovoljeno povečanje tveganja za 1 točko.
Priprave na nujne operacije
Obseg priprave pacienta na nujno operacijo je odvisen od nujnosti posega in resnosti bolnikovega stanja. Minimalna priprava se izvede v primeru krvavitve, šoka (delna dezinfekcija, britje kože na območju operacijskega polja). Bolniki s peritonitisom potrebujejo pripravo za popravljanje presnove vode in elektrolitov.Če je treba operacijo opraviti pod anestezijo, se želodec izprazni z debelo cevko. Pri nizkem krvnem tlaku, če vzrok ni krvavitev, je treba doseči intravensko dajanje hemodinamičnih krvnih nadomestkov, glukoze, prednizolona (90 mg) za zvišanje krvnega tlaka na raven 90-100 mm Hg. Umetnost.
Priprave na nujno operacijo... V pogojih, ki ogrožajo bolnikovo življenje (poškodba, smrtno nevarna izguba krvi itd.), Se priprava ne izvaja, bolnika nujno dostavijo v operacijsko sobo, ne da bi se slekel niti. V takih primerih se operacija začne hkrati z anestezijo in oživitvijo (oživljanjem) brez kakršne koli priprave.
Pred drugimi nujnimi operacijami se priprave nanje še vedno izvajajo, čeprav v znatno zmanjšanem obsegu. Po odločitvi o potrebi po operaciji se predoperativna priprava izvede vzporedno z nadaljevanjem pregleda bolnika s strani kirurga in anesteziologa. Torej je priprava ustne votline omejena na izpiranje ali brisanje. Priprava prebavil lahko vključuje aspiracijo želodčne vsebine in celo zapuščanje želodčne nosne cevi (na primer zaradi črevesne obstrukcije) med operacijo. Klistir se daje redko, pri poskusu konzervativnega zdravljenja črevesne obstrukcije je dovoljen le sifonski klistir. Za vse druge akutne kirurške bolezni trebušne votline je klistir kontraindiciran.
Higienski vodni postopek se izvaja v skrajšani obliki - tuširanje ali umivanje pacienta. Priprava operacijskega polja pa poteka v celoti. Če morate pripraviti bolnike, ki prihajajo s proizvodnje ali z ulice, katerih koža je močno onesnažena, se priprava bolnikove kože začne z mehanskim čiščenjem operacijskega polja, ki mora biti v teh primerih vsaj 2 -krat večje od predvidenega zareza. Kožo očistimo s sterilno gazo, navlaženo z eno od naslednjih tekočin: etilnim etrom, 0,5% raztopino amoniaka, čistim etilnim alkoholom. Po čiščenju kože se lasje obrijejo in izvede nadaljnja priprava operacijskega polja.
V vseh primerih mora medicinska sestra od zdravnika prejeti jasna navodila, koliko in do kdaj mora izpolniti svoje dolžnosti.
197. Priprava pacienta na operacijo. Cilji usposabljanja. Deontološko usposabljanje. Medicinska in fizična priprava pacienta. Vloga telesne pripravljenosti pri preprečevanju pooperativnih nalezljivih zapletov. Priprava ustne votline, priprava prebavil, kože.
Indikacije za operacijo s Fallotovo tetrado so dejansko absolutne. Vsi bolniki so podvrženi kirurškemu zdravljenju, zlasti operacije se ne sme odložiti pri dojenčkih in bolnikih s cianozo. Cianoza, najostrejša hipertrofija desnega prekata srca, nenehne spremembe v anatomiji desnega prekata, njegovem izhodu, v strukturi pljuč - vse to zahteva možen zgodnji kirurški poseg, predvsem pri otrocih v zgodnji mladosti. Če se napaka pojavi z izrazito cianozo, pogostimi dispnea-cianotičnimi napadi, motnjami na splošno, je indicirana nujna operacija.
Kontraindikacije za operacijo so anoksična kaheksija, huda srčna dekompenzacija, hude sočasne bolezni.
Kirurške metode
Pri kirurški korekciji Fallotove tetrade se pogosto uporablja njena radikalna korekcija, pa tudi paliativne operacije za določene indikacije.
Pomen paliativnih operacij (obstaja več kot 30 vrst) je v ustvarjanju medsistemskih anastomoz za odpravo pomanjkanja krvnega pretoka v pljučnem obtoku.
Paliativne operacije bolniku omogočajo preživetje kritičnega obdobja, odpravo totalne arterijske hipoksemije, povečanje srčnega indeksa in pod določenimi pogoji spodbujanje rasti trupa in vej pljučne arterije. Poveča se pljučni pretok krvi
seveda - diastolični tlak v levem prekatu, s čimer prispeva k njegovemu razvoju pred radikalno korekcijo napake.
Paliativna bypass operacija izboljša kapacitivno-elastične lastnosti pljučne arterijske postelje s povečanjem elastičnosti pljučnih žil.
Med obvodnimi paliativnimi operacijami so najbolj razširjene:
1. subklavijsko - pljučna anastomoza po Blelocku - Taussigu (l 945) (Nobelova nagrada leta 1948). Je klasičen in se najpogosteje uporablja v kliniki. Za njegovo uporabo se uporabljajo sintetične linearne proteze Gore - Tech
2. anastomoza med naraščajočo aorto in desno vejo pljučne arterije (Waterston, 1962.) To je intraperikardialna anastomoza med zadnjo steno vzhajajoče aorte in sprednjo steno desne veje pljučne arterije
3. anastomoza med deblom pljučne arterije in aorto (Potts - Smith - Gibson, 1946)
Pri izvajanju ranžirnih operacij je pomembna naloga ustvariti ustrezno velikost anastomoze, saj je stopnja zmanjšanja arterijske hipoksemije sorazmerna s količino pljučnega krvnega pretoka. Velika velikost anastomoze hitro vodi do razvoja pljučne hipertenzije in. in majhne - do njene hitre tromboze, zato je optimalna velikost anastomoze s premerom 3-4 mm.
Operacije se izvajajo na utripajočem srcu, dostop je sprednje-stranska levostranska torakotomija v 3.-4. medrebrnem prostoru.
Trenutno se paliativne operacije obravnavajo kot stopnja kirurškega zdravljenja bolnikov s hudimi oblikami okvare. Niso le nujen ukrep, ampak bolnika tudi pripravijo na radikalno odpravo okvare. Vendar pa so koristi paliativne kirurgije različne. S povečanjem trajanja obstoja medsistemskih anastomoz je bilo poslabšanje bolnikovega stanja popolnoma zanesljivo. To je posledica razvoja hipofunkcije ali tromboze anastomoze, z razvojem deformacije veje pljučne arterije na strani anastomoze, pogosto s pojavom pljučne hipertenzije, možnimi manifestacijami bakterijskega endokarditisa, napredovanjem pljučne arterije stenoza do razvoja okluzije odtočnega trakta iz desnega prekata. To vodi v povečano cianozo, poglabljanje policitemije in zmanjšanje nasičenosti arterijskega kisika. Sčasoma se pojavi vprašanje ponavljajočih se paliativnih operacij ali radikalnih posegov in te manifestacije so indikacije za njihovo izvajanje.
Uporaba endovaskularne kirurgije (balonska angioplastika, stentiranje, bougienage preostale stenoze)
na ravni odprtine anastomoze, odprava stenoze ventila pljučne arterije, embolizacija velikih aorto-pljučnih kolateralnih anastomoz (BALCA).
Radikalna korekcija TF, tako na začetku kot po paliativnih operacijah, je zapleten, a učinkovit kirurški poseg. Trenutno je poudarek pri kirurškem zdravljenju TF preusmerjen na radikalne kirurške posege v zgodnejši starosti, vključno z obdobjem novorojenčkov, v povezavi z razvojem in izboljšanjem metod za zagotavljanje varnosti operacije na odprtem srcu (anesteziologija, kardiopulmonalni bypass, kardioplegija , intenzivna nega in oživljanje).
Radikalna korekcija TF je sestavljena iz odprave stenoze ali rekonstrukcije izstopnega dela desnega prekata in zaprtja prekatne okvare prekata. V primerih predhodno naložene medsistemske anastomoze - njeno odpravo na samem začetku operacije pred priključitvijo srčno -pljučnega aparata z izolacijo in ligacijo ali šivanjem anastomoze iz lumena ustrezne pljučne arterije.
Radikalna operacija se izvaja v pogojih podhladitve umetne cirkulacije (28-30 stopinj), farmako-prehlada ali krvne kardioplegije.
Odprava stenoze izhodnega trakta iz desnega prekata: v 90 - 95% primerov je treba razširiti izločevalni del desnega prekata, v zvezi s katerim je indicirana njegova vzdolžna ventrikulotomija. Izvede se revizija infundibularne stenoze desnega prekata, široko se izrežejo hipertrofirane mišice. Stenozo ventilov odpravimo z razčlenjevanjem zlepljenih letakov vzdolž komisur. Z močno spremenjenim ventilom se izrežejo elementi slednjega. Za razširitev izstopnega odseka se uporabljajo ksenoperikardialni obliži z vsadljenim monostorkom, katerih velikosti se v vsakem primeru razlikujejo (št. 14 - št. 18).
Zapiranje okvare ventrikularnega septuma. Pri TF je pogostejši perimembranozni in manj pogosto subaortni VSD, ki ga zapremo s sintetičnim ali ksenoperikardialnim obližem, ki ga pritrdimo na robove okvare tako z ločenimi šivi v obliki črke U na teflonskih tesnilih kot z neprekinjenim šivom.
Kako se ocenjuje ustreznost popravka napake? V ta namen se meri tlak v vstopnem in izstopnem odseku desnega prekata, v trupu in v desni pljučni arteriji. Ustreznost korekcije se oceni z razmerjem vrednosti sistoličnega tlaka v desnem in levem prekatu. Ne sme presegati 0,7. Visok preostali tlak v desnem prekatu dramatično poveča pooperativno smrtnost.
Ustrezno izvedena radikalna korekcija napake omogoča normalizacijo intrakardialne hemodinamike, povečanje telesne
delovne sposobnosti in v enem letu po operaciji do 75% - 80% norme zdravih otrok.
Nedavne študije kažejo, da se tudi pri dobrih rezultatih dolgoročno odkrije latentno srčno popuščanje, ki je posledica dolgotrajne arterijske hipoksemije, ki vpliva na fine strukture v vitalnih organih (zlasti v kardiomiocitih). To vodi do pomembnega praktičnega zaključka, da je treba otroke operirati že v zgodnji starosti, vsaj do dveh let. Nezadovoljivi rezultati operacije so posledica nepopolne korekcije okvare, rekanalizacije VSD, hipertenzije v sistemu pljučne arterije.
Absolutni - šok (resno stanje telesa, blizu terminalu), razen hemoragičnih z nadaljnjo krvavitvijo; akutna faza miokardnega infarkta ali cerebrovaskularne nesreče (možganska kap), razen za metode kirurške korekcije teh stanj in prisotnost absolutnih indikacij (verjetna razjeda dvanajstnika, akutni slepič, zadavljena kila)
Relativno - prisotnost sočasnih bolezni, predvsem srčno -žilnega sistema, dihal, ledvic, jeter, krvnega sistema, debelosti, sladkorne bolezni.
Predhodna priprava operacijskega polja
Eden od načinov preprečevanja kontaktne okužbe.
Pred načrtovano operacijo je treba izvesti popolno sanacijo. Če želite to narediti, se mora bolnik zvečer pred operacijo tuširati ali umiti v kopeli, obleči čisto perilo; poleg tega se menjava posteljnina. Zjutraj po operaciji si medicinska sestra suho obrije lase na območju prihajajoče operacije. To je potrebno, saj prisotnost las znatno otežuje zdravljenje kože z antiseptiki in lahko prispeva k razvoju infekcijskih pooperativnih zapletov. Brivanje je nujno na dan operacije, ne prej. Pri pripravi na nujno operacijo so običajno omejeni le na britje las na območju operacije.
"Prazen želodec"
Ko je želodec poln, lahko po anesteziji vsebina iz njega pasivno teče v požiralnik, žrelo in ustno votlino (regurgitacija), od tam pa z dihanjem vstopi v grlo, sapnik in bronhialno drevo (aspiracija). Aspiracija lahko povzroči zadušitev - blokado dihalnih poti, ki bo brez nujnih ukrepov privedla do smrti bolnika ali najhujši zaplet - aspiracijska pljučnica.
Praznjenje črevesja
Pred načrtovano operacijo morajo bolniki narediti čistilni klistir, tako da se pri sprostitvi mišic na operacijski mizi ne pojavi nehoteno iztrebljanje. Pred nujnimi operacijami ni treba narediti klistir - za to ni časa, in ta postopek je za bolnike v kritičnem stanju težak. Med nujnimi operacijami zaradi akutnih bolezni trebušnih organov ni mogoče izvesti klistir, saj lahko povečanje tlaka v črevesju povzroči pretrganje njegove stene, katere mehanska moč se lahko zmanjša zaradi vnetnega procesa.
Praznjenje mehurja
V ta namen je bolnik pred operacijo neodvisno uriniral. Potreba po kateterizaciji mehurja je redka, predvsem pri nujnih operacijah. To je potrebno, če je bolnikovo stanje hudo, je nezavesten ali pri izvajanju posebnih vrst kirurških posegov (operacije na medeničnih organih).
Predmedikacija- dajanje zdravil pred operacijo. Treba je preprečiti nekatere zaplete in ustvariti najboljše pogoje za anestezijo. Predmedikacija pred načrtovano operacijo vključuje uvedbo pomirjeval in hipnotikov ponoči na predvečer operacije in uvedbo narkotičnih analgetikov 30-40 minut pred njenim začetkom. Pred nujno operacijo se običajno dajejo le narkotični analgetik in atropin.
Stopnja tveganja operacije
V tujini se običajno uporablja klasifikacija Ameriškega združenja anesteziologov (ASA), po kateri se stopnja tveganja določi na naslednji način.
Načrtovano delovanje
I stopnja tveganja - praktično zdravi bolniki.
II stopnja tveganja - blage bolezni brez disfunkcije.
III stopnja tveganja - hude bolezni z okvarjenimi funkcijami.
IV stopnja tveganja - hude bolezni v kombinaciji z operacijo ali brez nje, ki ogrožajo življenje bolnika.
V stopnja tveganja - smrt bolnika je mogoče pričakovati v 24 urah po operaciji ali brez nje (umirajoče).
Nujna operacija
VI stopnja tveganja - bolniki 1. in 2. kategorije, operirani nujno.
VII stopnja tveganja - bolniki 3-5 kategorij, operirani nujno.
Predstavljena klasifikacija ASA je priročna, vendar temelji le na resnosti bolnikovega začetnega stanja.
Najbolj popolna in jasna razvrstitev stopnje tveganja za operacijo in anestezijo, ki jo priporoča Moskovsko društvo anesteziologov in reanimatologov (1989) (tabela 9-1). Ta razvrstitev ima dve prednosti. Najprej oceni tako splošno stanje pacienta kot obseg, naravo kirurškega posega ter vrsto anestezije. Drugič, zagotavlja objektiven sistem točkovanja.
Med kirurgi in anesteziologi obstaja mnenje, da lahko pravilno opravljena predoperativna priprava za eno stopnjo zmanjša tveganje za operacijo in anestezijo. Ker verjetnost razvoja resnih zapletov (do smrtonosnega izida) postopoma narašča s povečanjem stopnje operativnega tveganja, to še enkrat poudarja pomen kvalificirane predoperativne priprave.
Kirurški poseg je najpomembnejša stopnja pri zdravljenju pacienta. Vendar pa je za povečanje učinka operacij potrebna ustrezna predoperativna priprava in kvalificirano zdravljenje v pooperativnem obdobju. Tako so glavne faze zdravljenja kirurškega bolnika naslednje:
Predoperativna priprava;
Operacija;
Postoperativno zdravljenje.
Predoperativna priprava Namen in cilji
Cilj predoperativne priprave je zmanjšati tveganje za nastanek intraoperativnih in pooperativnih zapletov.
Začetek predoperativnega obdobja običajno sovpada s trenutkom sprejema bolnika v kirurško bolnišnico. Čeprav se v redkih primerih predoperativna priprava začne veliko prej (prirojena patologija, prva pomoč na kraju dogodka itd.). Včasih, ko je bolnik hospitaliziran, se načrtuje konzervativno zdravljenje in potreba po operaciji se pojavi nenadoma, ko se razvije kakršen koli zaplet.
Tako je pravilneje domnevati, da se predoperativna priprava začne od trenutka, ko je postavljena diagnoza, ki zahteva operacijo, in odločitev za izvedbo operativnega posega. Konča se z dostavo pacienta v operacijsko sobo.
Celotno predoperativno obdobje je običajno razdeljeno na dve stopnji: diagnostično in pripravljalno, med katerim rešujejo glavne naloge predoperativne priprave (slika 9-1).
Za dosego ciljev predoperativne priprave mora kirurg rešiti naslednje naloge:
Vzpostaviti natančno diagnozo osnovne bolezni, določiti indikacije za operacijo in nujnost njenega izvajanja.
Riž. 9-1.Faze in naloge predoperativne priprave
Ocenite stanje glavnih organov in sistemov bolnikovega telesa (ugotovite sočasne bolezni).
Psihološko pripravite pacienta.
Izvedite splošno somatsko usposabljanje.
Po potrebi izvedite posebno usposabljanje.
Neposredno pripravite pacienta na operacijo.
Prvi dve nalogi se rešita v fazi diagnostike. Tretja, četrta in peta naloga so sestavni deli pripravljalne faze. Takšna delitev je pogojna, saj se pripravljalni ukrepi pogosto izvajajo v ozadju izvajanja diagnostičnih tehnik.
Neposredna priprava se izvede pred samo operacijo.
Diagnostična stopnja
Naloge diagnostične stopnje so vzpostaviti natančno diagnozo osnovne bolezni in oceniti stanje glavnih organov in sistemov bolnikovega telesa.
Vzpostavitev natančne diagnoze
Natančna kirurška diagnoza je ključ do uspešnega izida kirurškega zdravljenja. Prav natančna diagnoza z navedbo stopnje, razširjenosti procesa in njegovih značilnosti omogoča izbiro optimalne vrste in obsega kirurškega posega. Tu ne more biti malenkosti, upoštevati je treba vsako značilnost poteka bolezni. V kirurgiji XXI stoletja je treba pred začetkom operacije rešiti skoraj vsa diagnostična vprašanja, med posegom pa se prej znana dejstva le potrdijo. Tako kirurg že pred začetkom operacije ve, s kakšnimi težavami se lahko sooči med posegom, jasno razume vrsto in značilnosti prihajajoče operacije.
Obstaja veliko primerov pomena temeljitega predoperativnega pregleda. Tukaj je le eden izmed njih.
Primer.Pacientu je diagnosticirana peptična razjeda, razjeda na dvanajstniku. Konzervativna terapija dolgo ne daje pozitivnega učinka, indicirano je kirurško zdravljenje. Toda takšna diagnoza še vedno ni dovolj za operacijo. Obstajata dve glavni vrsti kirurških posegov pri zdravljenju peptične ulkusne bolezni: resekcija želodca in vagotomija. Poleg tega obstaja več vrst resekcije želodca (po Billroth-I, po Billroth-II, v modifikaciji Hofmeister-Finsterer, Roux itd.) In vagotomija (steblo, selektivno, proksimalno selektivno, z različnimi vrstami odtekanja želodčnih operacij in brez njih). Kateri poseg izbrati za tega bolnika? Odvisno je od številnih dodatnih dejavnikov, ki jih je treba ugotoviti med pregledom. Vedeti morate naravo izločanja želodca (bazalno in stimulirano, nočno izločanje), natančno lokalizacijo razjede (sprednja ali zadnja stena), prisotnost ali odsotnost deformacije in zožitve želodčnega izhoda, funkcionalno stanje želodca in dvanajstniku (ni znakov duodenostaze) itd. Če teh dejavnikov ne upoštevate in nerazumno izvedete določen poseg, se bo učinkovitost zdravljenja znatno zmanjšala. Tako se lahko pri pacientu pojavi recidiv razjed, sindrom dampinga, sindrom adduktorske zanke, atonija želodca in drugi zapleti, ki včasih vodijo v invalidnost, nato pa zahtevajo zapletene rekonstruktivne kirurške posege. Šele po tehtanju vseh ugotovljenih značilnosti bolezni je mogoče izbrati pravo metodo kirurškega zdravljenja.
Najprej je potrebna natančna diagnoza, da se reši vprašanje nujnosti operacije in stopnje potrebe po uporabi kirurške metode zdravljenja (indikacije za operacijo).
Odločitev o nujnosti operacije
Po postavitvi diagnoze se mora kirurg odločiti, ali je bolnik indiciran za nujno operacijo. Če se odkrijejo takšni znaki, morate v primeru nujnih posegov, ki trajajo od nekaj minut do 1-2 ur, takoj preiti v pripravljalno fazo.
Glavne indikacije za nujno operacijo: zadušitev, krvavitve katere koli etiologije in akutne vnetne bolezni.
Zdravnik se mora spomniti, da zamuda pri operaciji z vsako minuto poslabša njen rezultat. Na primer z nadaljnjo krvavitvijo, hitreje se začne intervencija in preneha izguba krvi, večje so možnosti za reševanje bolnikovega življenja.
Hkrati je v nekaterih primerih potrebna kratkoročna predoperativna priprava. Njegova narava je namenjena stabilizaciji funkcij glavnih telesnih sistemov, predvsem srčno -žilnega sistema, takšno usposabljanje se izvaja individualno. Na primer, v primeru gnojnega procesa, ki ga zaplete sepsa s hudo zastrupitvijo in arterijsko hipotenzijo, je priporočljivo, da v 1-2 urah izvedete infuzijo in posebno terapijo in šele nato opravite operacijo.
V primerih, ko v skladu z naravo bolezni ni potrebe po nujnem posegu, se o tem ustrezno vpiše v anamnezo. Nato je treba določiti indikacije za načrtovano kirurško zdravljenje.
Indikacije za operacijo
Indikacije za operacijo so razdeljene na absolutne in relativne.
Absolutne indikacije operacija velja za bolezni in stanja, ki ogrožajo bolnikovo življenje, ki jih je mogoče odpraviti le kirurško.
Absolutne indikacije za izvajanje nujnih posegov se sicer imenujejo "vitalne". Ta skupina indikacij vključuje zadušitev, krvavitve katere koli etiologije, akutne bolezni trebušnih organov (akutni apendicitis, akutni holecistitis, akutni pankreatitis, perforirane razjede želodca in dvanajstnika, akutna črevesna obstrukcija, zadavljena kila), akutno
gnojne kirurške bolezni (absces, flegmon, osteomielitis, mastitis itd.).
Pri izbirni kirurgiji so lahko tudi indikacije za operacijo absolutne. Hkrati se nujne operacije običajno izvajajo brez odlašanja za več kot 1-2 tedna.
Naslednje bolezni veljajo za absolutne indikacije za izbirno operacijo:
Maligne neoplazme (rak pljuč, želodca, dojk, ščitnice, debelega črevesa itd.);
Stenoza požiralnika, izhod iz želodca;
Obstruktivna zlatenica itd.
Relativne indikacije Operacija vključuje dve skupini bolezni:
Bolezni, ki jih je mogoče pozdraviti le s kirurškim posegom, vendar ne ogrožajo neposredno pacientovega življenja (krčne žile spodnjih okončin, neomejene trebušne kile, benigni tumorji, holelitiaza itd.).
Dovolj resne bolezni, katerih zdravljenje se lahko izvaja tako kirurško kot konzervativno (ishemična bolezen srca, izbrisane bolezni žil spodnjih okončin, razjeda na želodcu in dvanajstniku itd.). V tem primeru se izbira opravi na podlagi dodatnih podatkov ob upoštevanju možne učinkovitosti kirurške ali konzervativne metode pri določenem bolniku. Po relativnih podatkih se operacije izvajajo načrtovano, v optimalnih pogojih.
Ocena stanja glavnih organov in sistemov telesa
To je eno najpomembnejših načel medicine pri zdravljenju bolnika, ne bolezni. Natančneje jo je opisal M.Ya. Mudrov: "Ne bi smeli zdraviti bolezni samo po njenem imenu, ampak je treba zdraviti bolnika samega: njegovo sestavo, njegovo telo, njegovo moč." Zato se pred operacijo nikakor ne moremo omejiti na pregled le poškodovanega sistema ali obolelega organa. Pomembno je poznati stanje osnovnih vitalnih sistemov. V tem primeru lahko zdravnikova dejanja razdelimo na štiri stopnje:
Predhodna ocena;
Standardna minimalna raziskava;
Dodatni pregled;
Določitev kontraindikacij za operacijo.
Predhodna ocena
Predhodni pregled opravi lečeči zdravnik in anesteziolog na podlagi pritožb, pregleda organov in sistemov ter podatkov fizičnega pregleda bolnika. Hkrati lahko poleg klasičnih metod pregleda (pregled, palpacija, tolkala, auskultacija, določitev meja organov) uporabite najpreprostejše teste za kompenzacijske sposobnosti telesa, na primer teste Stange in Genche (trajanje največje zadrževanja diha pri vdihu in izdihu). Pri kompenzaciji delovanja srčno -žilnega in dihalnega sistema mora biti to trajanje najmanj 35 oziroma 20 s.
Standardna minimalna raziskava
Po predhodni oceni pred katero koli operacijo, ne glede na spremljajoče bolezni (tudi v odsotnosti), je treba opraviti minimalni kompleks predoperativnih pregledov:
Klinični krvni test;
Biokemični krvni test (vsebnost skupnih beljakovin, bilirubina, aktivnost transaminaz, koncentracija kreatinina, sladkorja);
Čas strjevanja krvi;
Krvna skupina in Rh faktor;
Splošna analiza urina;
Fluorografija prsnega koša (ne starejša od enega leta);
Zaključek zobozdravnika o sanaciji ustne votline;
EKG;
Pregled pri terapevtu;
Za ženske - pregled pri ginekologu.
Če so rezultati v mejah normale, je operacija možna. Če se ugotovijo kakršna koli odstopanja, je treba ugotoviti njihov vzrok in se nato odločiti o možnosti izvedbe posega in stopnji njegove nevarnosti za bolnika.
Dodatni pregled
Dodatni pregled se opravi, ko bolnik odkrije sočasne bolezni ali če rezultati odstopajo od norme
laboratorijske raziskave. Dodatni pregled se opravi za vzpostavitev popolne diagnoze sočasnih bolezni, pa tudi za spremljanje učinka predoperativne priprave. V tem primeru lahko uporabite metode različnih stopenj kompleksnosti.
Določitev kontraindikacij za operacijo
Na podlagi izvedenih študij je mogoče ugotoviti sočasne bolezni, ki v določeni meri postanejo kontraindikacije za operacijo.
Obstaja klasična delitev kontraindikacij na absolutne in relativne.
Do absolutnih kontraindikacij vključujejo stanje šoka (razen hemoragičnega šoka s kontinuirano krvavitvijo), pa tudi akutno stopnjo miokardnega infarkta ali cerebrovaskularne nesreče (možganska kap). Treba je opozoriti, da je trenutno ob vitalnih indikacijah mogoče izvajati operacije v ozadju miokardnega infarkta ali kapi, pa tudi v šoku po hemodinamični stabilizaciji. Zato dodelitev absolutnih kontraindikacij trenutno ni bistveno odločilna.
Glede relativnih kontraindikacij vključujejo katero koli spremljajočo bolezen. Vendar pa je njihov vpliv na prenašanje operacije drugačen. Največja nevarnost je prisotnost naslednjih bolezni in stanj:
Kardiovaskularni sistem: hipertenzija, koronarna bolezen srca, srčno popuščanje, aritmije, krčne žile, tromboza.
Dihalni sistem: kajenje, bronhialna astma, kronični bronhitis, pljučni emfizem, odpoved dihanja.
Ledvice: kronični pielonefritis in glomerulonefritis, kronična odpoved ledvic, zlasti z izrazitim zmanjšanjem glomerularne filtracije.
Jetra: akutni in kronični hepatitis, ciroza jeter, odpoved jeter.
Krvni sistem: anemija, levkemija, spremembe v koagulacijskem sistemu.
Debelost.
Sladkorna bolezen.
Prisotnost kontraindikacij za operacijo ne pomeni, da kirurške metode ni mogoče uporabiti. Vse je odvisno od razmerja med indikacijami in kontraindikacijami. Pri identifikaciji vitalnega in absolutnega
indikacije, operacijo je treba izvajati skoraj vedno z enim ali drugim previdnostnim ukrepom. V primerih, ko obstajajo relativne indikacije in relativne kontraindikacije, se o vprašanju odloča individualno. V zadnjem času je razvoj kirurgije, anesteziologije in oživljanja privedel do dejstva, da se kirurška metoda uporablja vse pogosteje, tudi ob prisotnosti celega »kupa« spremljajočih bolezni.
Pripravljalna faza
Obstajajo tri glavne vrste predoperativne priprave:
Psihološki;
Splošna somatska;
Poseben.
Psihološka priprava
Operacija je najpomembnejši dogodek v bolnikovem življenju. Narediti tak korak ni enostavno. Vsaka oseba se boji operacije, saj se bolj ali manj zaveda možnosti neželenih izidov. V zvezi s tem ima psihološki odnos bolnika pred operacijo pomembno vlogo. Zdravnik mora pacientu na dostopen način razložiti potrebo po kirurškem posegu. Treba je, ne da bi se poglabljati v tehnične podrobnosti, pogovarjati o tem, kaj je načrtovano narediti, ter o tem, kako bo bolnik po operaciji živel in se počutil, orisati njegove možne posledice. Hkrati je treba pri vsem seveda poudariti zaupanje v ugoden izid zdravljenja. Zdravnik mora bolnika "okužiti" z določenim optimizmom, narediti pacienta svojega spremljevalca v boju proti bolezni in težavam v pooperativnem obdobju. Ogromno vlogo pri psihološki pripravi igra moralna in psihološka klima na oddelku.
Za psihološko pripravo lahko uporabite farmakološka sredstva. To še posebej velja za čustveno labilne bolnike. Pogosto se uporabljajo pomirjevala, pomirjevala, antidepresivi.
Morate dobiti bolnikovo privolitev v operacijo. Zdravniki lahko vse operacije izvajajo le s soglasjem pacienta. Hkrati dejstvo privolitve lečeči zdravnik zabeleži v anamnezi - v predoperativni epikrizi. Poleg tega je zdaj potrebno, da pacient pisno privoli v operacijo.
Ustrezni obrazec, sestavljen v skladu z vsemi pravnimi normami, se običajno prilepi v anamnezo.
Operacijo je mogoče opraviti brez soglasja bolnika, če je nezavesten ali nezmožen, kar bi moral biti zaključek psihiatra. V takih primerih pomenijo operacijo po absolutnih indikacijah. Če bolnik zavrne operacijo, kadar je to ključnega pomena (na primer z nadaljnjo krvavitvijo), in zaradi te zavrnitve umre, potem zdravniki tega zakonsko niso krivi (z ustrezno registracijo zavrnitve v anamnezi) . V kirurgiji pa obstaja neuradno pravilo: če je bolnik zavrnil operacijo, ki jo je bilo treba opraviti iz zdravstvenih razlogov, je kriv lečeči zdravnik. Zakaj? Da, ker vsi ljudje želijo živeti, zavrnitev operacije pa je posledica dejstva, da zdravnik ni mogel najti pravega pristopa do pacienta, izbrati prave besede, da bi bolnika prepričal o potrebi po operaciji.
Pri psihološki pripravi na operacijo je pomembna točka pogovor med operativnim kirurgom in pacientom pred operacijo. Pacient bi moral vedeti, kdo ga operira, komu zaupa svoje življenje, poskrbeti, da je kirurg v dobrem fizičnem in čustvenem stanju.
Odnos kirurga z bolnikovimi sorodniki je zelo pomemben. Biti morajo zaupni, saj lahko bližnji ljudje vplivajo na bolnikovo razpoloženje in mu poleg tega nudijo zgolj praktično pomoč.
Hkrati pa ne smemo pozabiti, da je v skladu z zakonodajo možno sorodnike obvestiti o bolnikovi bolezni le s privolitvijo samega bolnika.
Splošni somatski trening
Splošno somatsko usposabljanje temelji na podatkih pregleda in je odvisno od stanja bolnikovih organov in sistemov. Njegova naloga je doseči nadomestilo za delovanje organov in sistemov, ki so moteni zaradi glavnih in spremljajočih bolezni, ter ustvariti rezervo pri njihovem delovanju.
V pripravah na operacijo se zdravijo ustrezne bolezni. Tako je v primeru anemije možno izvesti predoperativno transfuzijo krvi, v primeru arterijske hipertenzije - antihipertenzivno terapijo, z velikim tveganjem za trombembolične zaplete, se izvaja zdravljenje z antiagregacijskimi sredstvi in antikoagulanti, ravnotežje vode in elektrolitov je popravljeno itd.
Pomembna točka splošnega somatskega usposabljanja je preprečevanje endogene okužbe. To zahteva popoln pregled, da se odkrijejo žarišča endogene okužbe in njihova sanacija v predoperativnem obdobju, pa tudi profilaksa z antibiotiki (glej poglavje 2).
Posebno usposabljanje
Za vse kirurške posege se ne izvaja posebno usposabljanje. Njegova potreba je povezana s posebnimi lastnostmi organov, na katerih se izvaja operacija, ali s posebnostmi sprememb v delovanju organov glede na potek osnovne bolezni.
Primer posebnega usposabljanja je priprava pred operacijo debelega črevesa. V tem primeru je potrebna posebna priprava za zmanjšanje bakterijske kontaminacije črevesja in je sestavljena iz diete brez žlindre, klistirja do "čiste vode" in imenovanja antibakterijskih zdravil.
V primeru krčnih žil spodnjih okončin, zapletenih z razvojem trofične razjede, je v predoperativnem obdobju potrebno posebno usposabljanje, katerega cilj je uničiti nekrotična tkiva in bakterije na dnu jezika ter zmanjšati indukcijo tkiva in vnetje spremembe v njih. Bolnikom je predpisan tečaj oblog z encimi in antiseptiki, fizioterapevtski postopki 7-10 dni, nato pa se izvede operacija.
Pred operacijami za gnojne pljučne bolezni (bronhiektazije) se izvede zdravljenje za zatiranje okužbe v bronhialnem drevesu, včasih s terapevtsko sanitarno bronhoskopijo.
Obstaja še veliko drugih primerov uporabe posebne priprave pacientov na operacijo. Proučevanje njegovih značilnosti pri različnih kirurških boleznih je predmet zasebne kirurgije.
Takojšnja priprava pacienta na operacijo
Pride trenutek, ko je vprašanje operacije rešeno, je načrtovano za določen čas. Kaj je treba storiti tik pred operacijo, da preprečimo vsaj nekatere možne zaplete? Upoštevati je treba osnovna načela (slika 9-2). Hkrati obstajajo razlike v pripravah na načrtovane in nujne operacije.
Riž. 9-2.Shema neposredne priprave pacienta na operacijo
Predhodna priprava operacijskega polja
Predhodna priprava operacijskega polja je eden od načinov preprečevanja kontaktne okužbe.
Pred načrtovano operacijo je treba izvesti popolno sanacijo. Če želite to narediti, se mora bolnik zvečer pred operacijo tuširati ali umiti v kopeli, obleči čisto perilo; poleg tega se menjava posteljnina. Zjutraj po operaciji si medicinska sestra suho obrije lase na območju prihajajoče operacije. To je potrebno, saj prisotnost las znatno otežuje zdravljenje kože z antiseptiki in lahko prispeva k razvoju infekcijskih pooperativnih zapletov. Brivanje je nujno na dan operacije, ne prej. To je posledica možnosti razvoja okužbe na območju manjših kožnih lezij, nastalih med britjem (odrgnine, praske).
Pri pripravi na nujno operacijo so običajno omejeni le na britje las na območju operacije. Po potrebi (močna kontaminacija, krvni strdki) se lahko izvede delna dezinfekcija.
"Prazen želodec"
Ko je želodec poln, lahko po anesteziji vsebina iz njega pasivno teče v požiralnik, žrelo in ustno votlino (regurgitacija), od tam pa z dihanjem vstopi v grlo, sapnik in bronhialno drevo (aspiracija). Aspiracija lahko povzroči zadušitev - blokado dihalnih poti, ki bo brez nujnih ukrepov privedla do smrti bolnika ali najhujši zaplet - aspiracijska pljučnica.
Za preprečevanje aspiracije pred načrtovano operacijo se bolniku po pojasnilu razloga pove, da zjutraj na dan operacije ne poje niti ne popije kapljice tekočine, dan prej pa nima zelo solidna večerja ob 17.00. Te preproste dejavnosti običajno zadostujejo.
Stanje je med nujno operacijo bolj zapleteno. Tukaj je malo časa za pripravo. Kako nadaljevati? Če bolnik trdi, da je nazadnje jedel pred 6 urami ali več, potem v odsotnosti določenih bolezni (akutna črevesna obstrukcija, peritonitis) v želodcu ne bo hrane in ne bodo potrebni posebni ukrepi. Če je bolnik jedel hrano pozneje, je treba pred operacijo želodec sprati z debelo želodčno cevko.
Praznjenje črevesja
Pred načrtovano operacijo morajo bolniki narediti čistilni klistir, tako da se mišice sprostijo na operacijski mizi
do neprostovoljnega iztrebljanja ni prišlo. Poleg tega so po operaciji črevesne funkcije pogosto poslabšane, še posebej, če gre za poseg v trebušne organe (razvije se črevesna pareza), prisotnost vsebine v debelem črevesu pa le še poslabša ta pojav.
Pred nujnimi operacijami ni treba narediti klistir - za to ni časa in ta postopek je za bolnike v kritičnem stanju težak. Med nujnimi operacijami zaradi akutnih bolezni trebušnih organov ni mogoče izvesti klistir, saj lahko povečanje tlaka v črevesju povzroči pretrganje njegove stene, katere mehanska moč se lahko zmanjša zaradi vnetnega procesa.
Praznjenje mehurja
Pred vsakim posegom je treba izprazniti mehur. Za to je v veliki večini primerov potrebno, da bolnik pred operacijo neodvisno urinira. Potreba po kateterizaciji mehurja je redka, predvsem pri nujnih operacijah. To je potrebno, če je bolnikovo stanje hudo, je nezavesten ali pri izvajanju posebnih vrst kirurških posegov (operacije na medeničnih organih).
Predmedikacija
Premedikacija je dajanje zdravil pred operacijo. Treba je preprečiti nekatere zaplete in ustvariti najboljše pogoje za anestezijo.
Predmedikacija pred načrtovano operacijo vključuje uvedbo pomirjeval in hipnotikov ponoči na predvečer operacije in uvedbo narkotičnih analgetikov 30-40 minut pred njenim začetkom. Pred nujno operacijo se običajno dajejo le narkotični analgetik in atropin.
Za več informacij o premedikaciji glejte poglavje 7.
Priprava operativne ekipe
Na operacijo se ne pripravlja samo pacient, ampak tudi druga stran - kirurg in celotna kirurška ekipa. Najprej je treba izbrati člane operacijske ekipe, poleg visoke strokovnosti in normalne telesne kondicije pa se je treba spomniti tudi timskega dela in psihološke združljivosti.
V nekaterih primerih se mora tudi izkušen kirurg na operacijo teoretično pripraviti, se spomniti nekaterih anatomskih razmerij itd. Pomembno je, da pripravimo ustrezna tehnična sredstva: aparate, instrumente, šivalni material. Toda vse to je mogoče le z načrtovano operacijo. Za nujno operacijo mora biti vedno pripravljeno; na to se kirurg pripravlja vse življenje.
Stopnja tveganja operacije
Določitev stopnje tveganja prihajajoče operacije za življenje bolnika je obvezna. To je potrebno za resnično oceno stanja, za določitev napovedi. Na stopnjo tveganja anestezije in operacije vplivajo številni dejavniki: starost bolnika, njegovo telesno stanje, narava osnovne bolezni, prisotnost in vrsta spremljajočih bolezni, travma in trajanje operacije, usposobljenost kirurg in anesteziolog, način lajšanja bolečin, stopnja izvajanja kirurških in anestezioloških storitev.
V tujini se običajno uporablja klasifikacija Ameriškega združenja anesteziologov (ASA), po kateri se stopnja tveganja določi na naslednji način.
Načrtovano delovanje
I stopnja tveganja - praktično zdravi bolniki.
II stopnja tveganja - blage bolezni brez disfunkcije.
III stopnja tveganja - hude bolezni z okvarjenimi funkcijami.
IV stopnja tveganja - hude bolezni v kombinaciji z operacijo ali brez nje, ki ogrožajo življenje bolnika.
V stopnja tveganja - smrt bolnika je mogoče pričakovati v 24 urah po operaciji ali brez nje (umirajoče).
Nujna operacija
VI stopnja tveganja - bolniki 1. in 2. kategorije, operirani nujno.
VII stopnja tveganja - bolniki 3-5 kategorij, operirani nujno.
Predstavljena klasifikacija ASA je priročna, vendar temelji le na resnosti bolnikovega začetnega stanja.
Najbolj popolna in jasna razvrstitev stopnje tveganja za operacijo in anestezijo, ki jo priporoča Moskovsko društvo anesteziologov in reanimatologov (1989) (tabela 9-1). Ta razvrstitev ima dve prednosti. Najprej oceni tako splošno stanje pacienta kot obseg, naravo operacije
Preglednica 9-1.Razvrstitev stopnje tveganja za operacijo in anestezijo
intervencijo, pa tudi vrsto anestezije. Drugič, zagotavlja objektiven sistem točkovanja.
Med kirurgi in anesteziologi obstaja mnenje, da lahko pravilno opravljena predoperativna priprava za eno stopnjo zmanjša tveganje za operacijo in anestezijo. Glede na to, da je verjetnost
razvoj resnih zapletov (do smrtonosnega izida) s povečanjem stopnje operativnega tveganja se postopoma povečuje, to še enkrat poudarja pomen kvalificirane predoperativne priprave.
Predoperativna epikriza
Vsa dejanja zdravnika v predoperativnem obdobju bi se morala odražati v predoperativni epikrizi - enem najpomembnejših dokumentov zgodovine bolezni.
Predoperativno epikrizo je treba sestaviti tako, da so indikacije in kontraindikacije za operacijo, potreba po njenem izvajanju, ustreznost predoperativne priprave in optimalna izbira tako vrste operacije kot metode anestezije popolnoma jasni. Takšen dokument je potreben, da se med sintetičnim pregledom rezultatov kliničnega pregleda za vsakega zdravnika, ki bere anamnezo, in za lečečega zdravnika, jasno navedejo indikacije in kontraindikacije za operacijo; težave pri izvajanju; značilnosti poteka pooperativnega obdobja in druge pomembne točke. Predoperativna epikriza odraža bolnikovo pripravljenost na operacijo in kakovost opravljene predoperativne priprave.
Predoperativna epikriza vsebuje naslednje odseke:
Motivirana diagnoza;
Indikacije za operacijo;
Kontraindikacije za operacijo;
Operativni načrt;
Vrsta lajšanja bolečin;
Stopnja tveganja za operacijo in anestezijo;
Krvna skupina in Rh faktor;
Privolitev pacienta v operacijo;
Sestava kirurškega tima.
Zaradi jasnosti je spodaj predstavljen izvleček iz anamneze s predoperativno epikrizo.
Pacient P., 57 let, je bil 3. februarja 2005 pripravljen na operacijo z diagnozo levostransko pridobljene poševne reducibilne dimeljske kile. Diagnoza temelji na:
Pritožbe pacienta o bolečinah v levem predelu prepone in pojavu izbokline pri najmanjšem fizičnem naporu, v mirovanju izboklina izgine;
Podatki o anamnezi: prvič se je izboklina pojavila pred 4 leti po dvigovanju uteži, v zadnjem času so bile trikrat epizode kršitve (zadnja - pred enim mesecem);
Objektivni raziskovalni podatki: v levem dimeljskem predelu je določena izboklina velikosti 4x5 cm, mehko-elastične konsistence, ki se lahko prosto reducira v trebušno votlino, ki se nahaja stransko od semenčic, zunanji dimeljski obroč je zmerno razširjen (do 2 cm) .
Diagnoza je relativna indikacija za operacijo. Med sočasnimi boleznimi so opazili hipertenzijo II stopnje (v anamnezi se krvni tlak dvigne na 220/100 mm Hg).
Zaradi velikega tveganja za ponavljajočo se kršitev kile je treba izvesti načrtovano operacijo. V kliniki so opravili antihipertenzivno terapijo (krvni tlak se je stabiliziral na ravni 150-160/100 mm Hg).
Predvidena je radikalna operacija levostranske dimeljske kile po Liechtensteinovi metodi pod lokalno anestezijo z elementi nevroleptanalgezije.
Stopnja tveganja za operacijo in anestezijo - II. Krvna skupina 0 (I) Rh (+) pozitivna. Pridobljeno je bilo soglasje bolnika.
Operacija: kirurg - ...
pomočnik - ...
Lečeči zdravnik (podpis)
Operacija
Splošne določbe Zgodovina
Arheološka izkopavanja kažejo, da so bili kirurški posegi opravljeni že pred našo dobo. Poleg tega so nekateri bolniki nato okrevali po kraniotomiji, odstranitvi kamnov iz mehurja, amputacijah.
Tako kot vse znanosti je tudi v renesansi oživela kirurgija, ko se je operacijska tehnologija začela hitro razvijati z deli Andreasa Vesaliusa. Sodoben videz operacijske sobe, atributi izvajanja kirurškega posega pa so se oblikovali konec 19. stoletja po pojavu asepse z antiseptiki in razvoju anesteziologije.
Značilnosti kirurške metode zdravljenja
Operacija v kirurgiji je najpomembnejši dogodek tako za bolnika kot za kirurga. V bistvu je kirurški poseg tisti, ki kirurške posebnosti razlikuje od drugih. Med operacijo lahko kirurg, ko je razkril oboleli organ, neposredno s pomočjo vida in dotika preveri, ali obstajajo patološke spremembe, in dokaj hitro bistveno popravi ugotovljene kršitve. Izkazalo se je, da je proces zdravljenja izjemno koncentriran v tem najpomembnejšem dogodku - kirurški operaciji. Pacient je bolan z akutnim apendicitisom: kirurg izvede laparotomijo (odpre trebušno votlino) in odstrani slepo črevo, kar korenito ozdravi bolezen. Pri bolniku je krvavitev neposredna življenjska grožnja: kirurg zaveže poškodovano posodo - in nič ne ogroža bolnikovega življenja. Operacija je videti kot čarovnija in zelo resnična: odstranijo oboleli organ, ustavijo krvavitev itd.
Trenutno je težko dati jasno definicijo kirurškega posega. Naslednje se zdi najbolj splošno.
Operacija - mehanski učinek na organe in tkiva, ki ga običajno spremlja njihova ločitev, da se odkrije oboleli organ in na njem opravijo medicinske ali diagnostične manipulacije.
Ta opredelitev velja predvsem za "običajne", odprte transakcije. Nekateri posebni posegi, kot so endovaskularni, endoskopski itd.
Glavne vrste kirurških posegov
Obstaja veliko različnih kirurških posegov. Njihove glavne vrste in vrste so spodaj predstavljene v klasifikacijah po določenih merilih.
Razvrstitev po nujnosti
V skladu s to klasifikacijo ločimo nujne, načrtovane in nujne operacije.
Nujne operacije
Operacije, opravljene skoraj takoj po diagnozi, imenujemo nujne operacije, saj zamujajo za več ur oz
celo minute neposredno ogroža bolnikovo življenje ali močno poslabša prognozo. Običajno velja, da je treba nujno operacijo opraviti v 2 urah od trenutka, ko je bolnik sprejet v bolnišnico.
Nujne operacije izvaja dežurna kirurška ekipa kadarkoli v dnevu. V ta namen mora biti kirurška služba bolnišnice vedno pripravljena.
Posebnost nujnih operacij je v tem, da obstoječa ogroženost bolnikovega življenja ne omogoča popolnega pregleda in popolne priprave. Namen nujne operacije je predvsem reševanje pacientovega življenja v tem trenutku, ni pa nujno, da vodi do popolnega okrevanja bolnika.
Glavni indikaciji za nujne operacije so krvavitve katere koli etiologije in zadušitev. Tu lahko minutna zamuda povzroči smrt bolnika.
Najpogostejša indikacija za nujno operacijo je akutni vnetni proces v trebušni votlini (akutni apendicitis, akutni holecistitis, akutni pankreatitis, perforirana razjeda na želodcu, zadavljena kila, akutna črevesna obstrukcija). S takšnimi boleznimi v nekaj minutah ni neposredne nevarnosti za življenje bolnika, a ko je operacija pozneje izvedena, so zanesljivejši rezultati zdravljenja. To je posledica napredovanja endotoksikoze in možnosti, da se kadar koli razvijejo najhujši zapleti, predvsem peritonitis, kar močno poslabša prognozo. V takih primerih je za odpravo neugodnih dejavnikov (korekcija hemodinamike, vodno-elektrolitska bilanca) dovoljena kratkotrajna predoperativna priprava.
Indikacija za nujno operacijo - vse vrste akutne kirurške okužbe (absces, flegmon, gangrena), ki je povezana tudi s napredovanjem zastrupitve, nevarnostjo sepse in drugimi zapleti ob prisotnosti nerešenega gnojnega žarišča.
Načrtovane operacije
Operacije se imenujejo načrtovane operacije, v času katerih je izid zdravljenja praktično neodvisen. Pred takšnimi posegi mora bolnik opraviti popoln pregled, operacijo opraviti na najugodnejšem ozadju v odsotnosti kontraindikacij iz drugih organov in sistemov ter ob prisotnosti sočasnih bolezni - po doseženi fazi remisije kot posledica ustreznega predoperativna priprava. Te
operacije se izvajajo zjutraj, dan in čas operacije sta določena vnaprej, izvajajo jih najbolj izkušeni kirurgi s tega področja. Načrtovane operacije vključujejo radikalno operacijo kile (neovirano), krčne žile, holelitiazo, nezapleteno želodčno razjedo in številne druge.
Nujne operacije
Nujne operacije zasedajo vmesni položaj med nujnimi in načrtovanimi. Po kirurških lastnostih so bližje načrtovanim, saj jih izvajajo podnevi, po ustreznem pregledu in potrebni predoperativni pripravi jih izvajajo specialisti s tega področja. To pomeni, da se kirurški posegi izvajajo v tako imenovanem "načrtovanem vrstnem redu". Vendar pa za razliko od načrtovanih operacij takšnih posegov ni mogoče odložiti za daljše obdobje, saj lahko to postopoma vodi pacienta v smrt ali znatno zmanjša verjetnost okrevanja.
Nujne operacije se običajno izvajajo 1-7 dni po sprejemu bolnika ali postavitvi diagnoze bolezni.
Tako lahko bolnika z ustavljeno želodčno krvavitvijo naslednji dan po sprejemu operiramo zaradi nevarnosti ponavljajoče se krvavitve.
Intervencije za obstruktivno zlatenico ni mogoče dolgo odložiti, saj postopoma vodi do razvoja nepopravljivih sprememb v pacientovem telesu. V takih primerih se intervencija običajno izvede v 3-4 dneh po popolnem pregledu (ugotavljanje razloga za kršitev odtoka žolča, izključitev virusnega hepatitisa itd.).
Operacije za maligne novotvorbe se štejejo za nujne (običajno v 5-7 dneh od datuma sprejema, po potrebnem pregledu). Njihovo dolgotrajno odlaganje lahko privede do nezmožnosti popolne operacije zaradi napredovanja procesa (pojav metastaz, rast tumorja vitalnih organov itd.).
Razvrstitev po namenu izvedbe
Glede na namen izvajanja so vse operacije razdeljene v dve skupini: diagnostične in terapevtske.
Diagnostične operacije
Namen diagnostičnih operacij je pojasniti diagnozo, določiti stopnjo procesa. K diagnostičnim operacijam se zatekajo le v primerih, ko klinični pregled z uporabo dodatnih metod ne omogoča natančne diagnoze, zdravnik pa ne more izključiti prisotnosti resne bolezni pri pacientu, katere taktika zdravljenja se razlikuje od dosledne terapije .
Med diagnostičnimi operacijami lahko ločimo različne vrste biopsij, posebne diagnostične posege in tradicionalne kirurške operacije za diagnostične namene.
Biopsija.Kirurg z biopsijo vzame del organa (neoplazmo) za kasnejši histološki pregled, da postavi pravilno diagnozo. Obstajajo tri vrste biopsije:
1. Ekscizijska biopsija. Celotna tvorba se odstrani. Je najbolj informativen, v nekaterih primerih ima lahko tudi terapevtski učinek. Najpogosteje se uporablja izrez bezgavke (ugotovi se etiologija procesa: specifično ali nespecifično vnetje, limfogranulomatoza, metastaze tumorja itd.); izrez tvorbe mlečne žleze (za oblikovanje morfološke diagnoze) - v tem primeru, če se odkrije maligna rast, se po biopsiji takoj izvede terapevtska operacija, če pa se odkrije benigni tumor, se sama operacija je tudi terapevtske narave. Obstajajo tudi drugi klinični primeri.
2. Incizijska biopsija. Za histološko preiskavo se del tvorbe (organa) izreže. Na primer, operacija je pokazala povečano, gosto trebušno slinavko, ki spominja na sliko njegove maligne lezije in indurativnega kroničnega pankreatitisa. Taktika kirurga pri teh boleznih je drugačna. Za pojasnitev diagnoze je mogoče izrezati del žleze za nujen morfološki pregled in v skladu z njegovimi rezultati izbrati posebno metodo zdravljenja. Metoda rezne biopsije se lahko uporablja pri diferencialni diagnozi želodčne razjede in raka, trofične razjede in specifične lezije ter v mnogih drugih situacijah. Najbolj popolno izrezovanje dela organa na meji patološko spremenjenih in normalnih tkiv. To še posebej velja za diagnozo malignih novotvorb.
3. Punkcijska biopsija. To manipulacijo je pravilneje pripisati ne operacijam, ampak invazivnim raziskovalnim metodam. Izvede se perkutana punkcija organa (tvorba), nato pa preostanek v igli
na steklo nanesemo mikrosteber, sestavljen iz celic in tkiv, ki ga pošljemo na histološki pregled, možen je tudi citološki pregled punktata. Metoda se uporablja za diagnosticiranje bolezni mlečnih in ščitničnih žlez, pa tudi jeter, ledvic, krvnega sistema (punkcija prsnega koša) itd. Ta metoda biopsije je najmanj natančna, vendar najpreprostejša in najbolj neškodljiva za pacienta.
Posebni diagnostični posegi. Ta skupina diagnostičnih operacij vključuje endoskopske preiskave: laparo- in torakoskopijo (endoskopske preiskave skozi naravne odprtine - fibroezofagogastroskopija, cistoskopija, bronhoskopija - se imenujejo posebne raziskovalne metode).
Laparo ali torakoskopijo lahko opravimo pri bolniku z rakom, da pojasnimo stopnjo procesa (prisotnost ali odsotnost karcinomatoze seroznih membran, metastaze). Te posebne posege je mogoče izvesti v nujnih primerih, če obstaja sum na notranjo krvavitev, prisotnost vnetnega procesa v ustrezni votlini.
Tradicionalni kirurški posegi za diagnostične namene. Takšne operacije se izvajajo v primerih, ko opravljeni pregled ne omogoča natančne diagnoze. Najpogosteje se izvaja diagnostična laparotomija, ki postane zadnji diagnostični korak. Takšne operacije se lahko izvajajo tako načrtovano kot v nujnih primerih.
Včasih operacija za neoplazme postane diagnostična. To se zgodi, če se med revizijo organov med operacijo ugotovi, da stopnja patološkega procesa ne omogoča izvedbe zahtevanega obsega operacije. Načrtovana terapevtska operacija postane diagnostična (določena je stopnja procesa).
Primer.Pacientu je bil predviden ekstirpacija (odstranitev) želodca zaradi raka. Po laparotomiji so odkrili več jetrnih metastaz. Ugotovljeno je bilo, da je izločanje želodca neprimerno. Trebušna votlina je zašita. Operacija je postala diagnostična (ugotovljena je bila IV stopnja malignega procesa).
Z razvojem kirurgije, izboljšanjem metod dodatnega pregleda pacientov se tradicionalni kirurški posegi z namenom diagnostike izvajajo vse manj.
Zdravilne operacije
Za izboljšanje bolnikovega stanja se izvajajo medicinske operacije. Odvisno od njihovega učinka na patološki proces
razlikovati radikalne, paliativne in simptomatske medicinske operacije.
Radikalne operacije. Operacije z namenom ozdravitve bolezni imenujemo radikalne. Večina takšnih operacij se izvaja v kirurgiji.
Primer 1.Bolnik ima akutni apendicitis: kirurg opravi apendektomijo (odstrani slepo črevo) in tako zdravi pacienta (slika 9-3).
Primer 2.Pacient ima pridobljeno reducirano popkovno kilo. Kirurg odstrani kilo: vsebina hernialne vrečke se vstavi v trebušno votlino, hernialno vrečko izrežejo in opravijo plastiko hernialne odprtine. Po takšni operaciji je bolnik ozdravljen od kile (takšna operacija se v Rusiji imenuje "radikalna operacija popkovnične kile").
Primer 3.Bolnik ima rak želodca, oddaljenih metastaz ni: v skladu z vsemi onkološkimi načeli se izvede subtotalna gastrektomija z odstranitvijo večjega in manjšega omentuma, ki je namenjena popolnemu ozdravitvi pacienta.
Paliativne operacije. Paliativne operacije so namenjene izboljšanju bolnikovega stanja, ne pa tudi ozdravitvi bolezni. Najpogosteje se takšne operacije izvajajo pri bolnikih z rakom, ko tumorja ni mogoče radikalno odstraniti, je pa mogoče izboljšati bolnikovo stanje z odpravo številnih zapletov.
Primer 1.Bolnik ima maligni tumor glave trebušne slinavke z invazijo hepato-duodenalne vezi, zapleten zaradi obstruktivne zlatenice (zaradi stiskanja skupnega žolčevoda) in razvoja obstrukcije dvanajstnika
Riž. 9-3.Tipična apendektomija: a - mobilizacija slepiča; b - odstranitev dodatka; c - potopitev panja
(zaradi tumorja v črevesju). Zaradi razširjenosti postopka ni mogoče izvesti radikalne operacije. Pacientovo stanje pa je mogoče ublažiti z odpravo najtežjih sindromov zanj: obstruktivne zlatenice in črevesne obstrukcije. Izvaja se paliativna kirurgija: holedohojejunostomija in gastrojejunostomija (ustvarimo umetne obvodne poti za prehod žolča in hrane). V tem primeru se osnovna bolezen - tumor trebušne slinavke - ne odpravi.
Primer 2.Bolnik ima rak želodca z oddaljenimi metastazami v jetrih. Velika velikost tumorja je vzrok zastrupitve in pogostih krvavitev. Bolnika operiramo: izvedemo paliativno gastrektomijo, odstranimo tumor, kar bistveno izboljša bolnikovo stanje, vendar operacija ni namenjena ozdravitvi raka, saj obstaja več metastaz, zato se operacija šteje za paliativno.
Ali potrebujete paliativne operacije, ki bolnika ne ozdravijo od osnovne bolezni? - Seveda ja. To je posledica naslednjih okoliščin:
Paliativne operacije podaljšajo bolnikovo pričakovano življenjsko dobo;
Paliativni posegi izboljšujejo kakovost življenja;
Po paliativni operaciji je lahko konzervativno zdravljenje učinkovitejše;
Obstaja možnost, da se pojavijo nove metode, ki lahko zdravijo osnovno osnovno bolezen, ki ni bila odpravljena;
Obstaja možnost napake pri diagnozi in bolnik lahko po paliativni operaciji skoraj popolnoma okreva.
Zadnja trditev zahteva nekaj komentarjev. V spominu ima vsak kirurg več primerov, ko so bolniki po opravljenih paliativnih operacijah živeli več let. Takšne situacije so nerazložljive in nerazumljive, vendar se zgodijo. Mnogo let po operaciji, ko je videl živega in zdravega pacienta, se je zavedel, da je nekoč naredil napako pri glavni diagnozi, in se zahvaljuje Bogu, da se je takrat odločil za paliativno intervencijo, zahvaljujoč kateri je bilo mogoče prihraniti človeško življenje.
Simptomatske operacije. Na splošno so simptomatske operacije podobne paliativnim, vendar v nasprotju s slednjimi niso namenjene izboljšanju bolnikovega stanja kot celote, ampak odpravljanju enega posebnega simptoma.
Primer.Bolnik ima rak želodca, želodčno krvavitev iz tumorja. Nemogoče je izvesti radikalno ali paliativno resekcijo (tumor preraste v trebušno slinavko in mezenterično korenino). Kirurg izvede simptomatsko operacijo: poveže želodčne žile, ki oskrbujejo tumor, da ustavi krvavitev.
Enostopenjske, večstopenjske in ponavljajoče se operacije
Kirurški posegi so lahko eno- in večstopenjski (dvo-, tristopenjski), pa tudi ponavljajoči se.
Operacije v enem koraku
Enostopenjske operacije imenujemo operacije, pri katerih se v enem posegu takoj izvede več zaporednih stopenj, cilj je popolno okrevanje in rehabilitacija pacienta. Najpogosteje se izvajajo takšni kirurški posegi, katerih primeri so lahko apendektomija, holecistektomija, resekcija želodca, mastektomija, resekcija ščitnice. V nekaterih primerih se v eni fazi izvajajo precej zapleteni kirurški posegi.
Primer.Bolnik ima rak požiralnika. Kirurg odstrani požiralnik (operacija Torek), nakar izvede plastično operacijo požiralnika s tankim črevesjem (operacija Ru-Herzen-Yudin).
Operacije z več trenutki
Operacije v enem koraku so nedvomno boljše, v nekaterih primerih pa je treba njihovo izvedbo razdeliti na ločene stopnje. To je lahko posledica treh glavnih razlogov:
Resnost bolnikovega stanja;
Pomanjkanje potrebnih objektivnih pogojev;
Nezadostna usposobljenost kirurga.
Resnost bolnikovega stanja. V nekaterih primerih začetno stanje pacienta ne dovoljuje kompleksne, dolgotrajne in travmatične enostopenjske operacije ali pa je tveganje za njegove zaplete pri takem bolniku veliko večje kot običajno.
Primer.Bolnik ima rak požiralnika s hudo disfagijo, kar je privedlo do ostrega izčrpavanja telesa. Ne bo prenašal kompleksne operacije v enem koraku (glej zgornji primer). Pacient je podvržen podobnemu posegu, vendar v treh fazah, časovno ločenih.
Uvedba gastrostomije (za prehrano in normalizacijo splošnega stanja).
Po 1 mesecu se odstrani požiralnik s tumorjem (Torekova operacija), nakar se hrana nadaljuje skozi gastrostomsko cev.
V 5-6 mesecih po drugi stopnji se izvede plastična operacija požiralnika s tankim črevesjem (operacija Ru-Herzen-Yudin).
Pomanjkanje potrebnih objektivnih pogojev. V nekaterih primerih je izvajanje vseh stopenj hkrati omejeno z naravo glavnega procesa, njegovimi zapleti ali tehničnimi značilnostmi metode.
Primer 1.Bolnik ima rak sigmoidnega črevesa z razvojem akutne črevesne obstrukcije in peritonitisa. Tumor je nemogoče odstraniti in takoj obnoviti prepustnost črevesja, saj se premeri aduktivnega in eferentnega črevesja bistveno razlikujejo, verjetnost razvoja najhujšega zapleta pa je še posebej velika - okvara anastomotskih šivov. V takih primerih je možno izvesti klasično tristopenjsko Schloferjevo operacijo.
Nalaganje cekostomije s sanacijo in drenažo trebušne votline za odpravo črevesne obstrukcije in peritonitisa.
Resekcija sigmoidnega kolona s tumorjem, ki ima za posledico nastanek sigmo-sigmoanastomoze (2-4 tedne po prvi stopnji).
Zaprtje cekostomije (2-4 tedne po drugi stopnji). Primer 2. Najbolj presenetljiv primer izvajanja več trenutkov
cepljenje kože s "sprehajalnim" steblom po V.P. Filatov (glej 14. poglavje), je njegovo izvajanje v eni fazi tehnično nemogoče.
Nezadostna usposobljenost kirurga. V nekaterih primerih mu usposobljenost operacijskega kirurga omogoča zanesljivo izvajanje le prve stopnje zdravljenja, kompleksnejše faze pa lahko pozneje izvedejo tudi drugi strokovnjaki.
Primer.Bolnik ima želodčno razjedo velike velikosti s perforacijo. Prikazana je resekcija želodca, vendar kirurg ne pozna tehnike te operacije. Razjedo zašije, bolnika reši pred zapletom - hudim peritonitisom, razjede pa ne ozdravi. Ko si bolnik opomore, se želodec v specializirani ustanovi odstrani načrtovano.
Ponovne operacije
Ponovne operacije na istem organu za isto patologijo imenujemo ponovljene. Ponovne operacije v neposrednem ali zgodnjem pooperativnem obdobju
ja, v imenu imajo običajno predpono "re": relaparotomija, retorakotomija itd. Ponovne operacije je mogoče načrtovati (načrtovana relaparotomija za sanacijo trebušne votline z razpršenim gnojnim peritonitisom) in prisilno - z razvojem zapletov (relaparotomija z odpovedjo gastroenteroanastomoze po resekciji želodca, s krvavitvami v zgodnjem pooperativnem obdobju).
Kombinirane in kombinirane operacije
Sodoben razvoj kirurgije omogoča znatno razširitev obsega kirurških posegov. Kombinirane in kombinirane operacije so postale norma v kirurški dejavnosti.
Kombinirane operacije
Kombinirane (sočasne) operacije so operacije, ki se izvajajo hkrati na dveh ali več organih pri dveh ali več različnih boleznih. V tem primeru je mogoče operacije izvajati tako z enega kot z različnih dostopov.
Nedvomna prednost takšnih operacij: v eni hospitalizaciji, eni operaciji, eni anesteziji se bolnik ozdravi od več patoloških procesov hkrati. Upoštevati pa je treba rahlo povečanje invazivnosti posega, kar je lahko nesprejemljivo za bolnike s sočasno patologijo.
Primer 1.Bolnik ima holelitiazo in razjedo na želodcu. Izvaja se kombinirana operacija: holecistektomija in resekcija želodca se izvajata hkrati iz enega dostopa.
Primer 2.Bolnik ima razširjeno razširitev safenskih žil spodnjih okončin in nodularno netoksično golšo. Izvede se kombinirana operacija: flebektomija po Babcock-Naratu in resekcija ščitnice.
Kombinirane operacije
Kombinirane operacije so tiste operacije, pri katerih se za zdravljenje ene bolezni izvede poseg na več organih.
Primer.Bolnica z rakom dojke. Radikalna mastektomija in odstranitev jajčnikov se izvajata za spremembo hormonskih ravni.
Razvrstitev operacij po stopnji okužbe
Razvrstitev glede na stopnjo okužbe je pomembna tako za ugotavljanje prognoze gnojnih zapletov kot za določitev načina zaključka operacije in metode profilakse z antibiotiki. Vse operacije so običajno razdeljene na štiri stopnje okužbe.
Čiste (aseptične) operacije
Te operacije vključujejo načrtovane primarne operacije brez odpiranja lumena notranjih organov (na primer radikalna operacija kile, odstranitev krčnih žil, resekcija ščitnice).
Pogostnost nalezljivih zapletov je 1-2% (v nadaljevanju po Yu.M. Lopukhinu in V. S. Savelyevu, 1997).
Operacije z verjetno okužbo (pogojno aseptično)
Ta kategorija vključuje operacije z odpiranjem lumena organov, v katerih je možna prisotnost mikroorganizmov (načrtovana holecistektomija, ekstirpacija maternice, flebektomija na območju prejšnjega tromboflebitisa), ponavljajoče se operacije z možno mirujočo okužbo (celjenje prejšnjih ran z sekundarni namen).
Incidenca nalezljivih zapletov je 5-10%.
Operacije z visokim tveganjem okužbe (pogojno okužene)
Takšne operacije vključujejo posege, pri katerih je stik z mikrofloro pomembnejši (načrtovana hemikolonektomija, apendektomija za flegmonozni apendicitis, holecistektomija za flegmonozni ali gangrenozni holecistitis).
Incidenca nalezljivih zapletov je 10-20%.
Operacije z zelo visokim tveganjem okužbe (okužene)
Takšne operacije vključujejo operacije pri gnojnem peritonitisu, plevralnem empiemu, perforaciji ali poškodbi debelega črevesa, odprtju apendikularnega ali podfreničnega abscesa itd. (Glej sliko 9-3).
Pogostost nalezljivih zapletov je več kot 50%.
Tipične in netipične operacije
V kirurgiji obstajajo tipične (standardne) operacije, ki se izvajajo pri določenih boleznih. Na primer, amputacija okončine v spodnji tretjini stegna, tipična resekcija dveh tretjin želodca pri zdravljenju peptične ulkusne bolezni, tipična hemikolonektomija. V nekaterih primerih pa mora kirurg uporabiti določene ustvarjalne sposobnosti, da med operacijo spremeni standardne tehnike v povezavi z ugotovljenimi značilnostmi patološkega procesa. Na primer, pri resekciji želodca izvedite zapiranje škrbine dvanajstnika na nestandarden način zaradi nizke lokacije razjede ali povečajte volumen hemikolonektomije zaradi širjenja rasti tumorja po mezenteriju črevesja. Atipične operacije se izvajajo redko in običajno kažejo na visoko stopnjo ustvarjalnosti in spretnosti kirurga.
Posebne operacije
Razvoj kirurgije je privedel do nastanka minimalno invazivne kirurgije. Tu med operacijami, za razliko od tradicionalnih posegov, ni značilne disekcije tkiva, velike površine rane, izpostavljenosti poškodovanega organa; poleg tega se uporablja posebna tehnična metoda za izvedbo operacije. Takšni kirurški posegi se imenujejo posebni. Ti vključujejo mikrokirurške, endoskopske in endovaskularne operacije. Naštete vrste trenutno veljajo za glavne, čeprav še obstajajo kriokirurgija, laserska kirurgija itd. V bližnji prihodnosti bo tehnični napredek nedvomno pripeljal do razvoja novih vrst posebnih kirurških posegov.
Mikrokirurške operacije
Operacije se izvajajo s povečavo od 3 do 40 -krat s povečevalnimi stekli ali operacijskim mikroskopom. Za njihovo izvedbo se uporabljajo posebni mikrokirurški instrumenti in najtanjše niti (10 / 0-2 / 0). Intervencije trajajo dovolj dolgo (do 10-12 ur). Z uporabo mikrokirurške metode je mogoče izvesti presaditev prstov in rok, obnoviti prehodnost najmanjših žil ter opraviti operacije na limfnih žilah in živcih.
Endoskopske operacije
Posegi se izvajajo z optičnimi instrumenti - endoskopi. Tako lahko s odstranite polip iz želodca, secirate bradavico Vaters in odstranite zobni kamen iz skupnega žolčevoda z obstruktivno zlatenico; z bronhoskopijo - mehansko ali z laserjem za odstranitev majhnih tumorjev sapnika in bronhijev; s cistoskopijo - odstranite zobni kamen iz mehurja ali terminalnega sečevoda, opravite resekcijo adenoma prostate.
Trenutno so posegi, izvedeni s pomočjo endovideo tehnologije, razširjeni: laparoskopske in torakoskopske operacije. Ne spremlja jih nanos velikih kirurških ran, bolniki po zdravljenju hitro okrevajo, pooperativni zapleti, tako iz rane kot splošne narave, so izjemno redki. Z video kamero in posebnimi instrumenti lahko laparoskopsko izvedemo holecistektomijo, resekcijo dela črevesja, odstranitev ciste jajčnikov, šivanje perforirane razjede na želodcu in številne druge operacije. Posebnost endoskopskih operacij je njihova nizka invazivnost.
Endovaskularna kirurgija
Gre za intravaskularne operacije, ki se izvajajo pod rentgenskim nadzorom. S pomočjo punkcije, običajno femoralne arterije, se v žilni sistem vstavijo posebni katetri in instrumenti, ki ob prisotnosti punkcijske rane lahko embolizirajo določeno arterijo, razširijo stenotični del posode in celo izvedejo plastična operacija srčnih zaklopk. Tako kot endoskopske je za takšne operacije značilno manj travme kot za tradicionalne kirurške posege.
Kirurške stopnje
Kirurški poseg je sestavljen iz treh stopenj:
Operativni dostop.
Hiter sprejem.
Dokončanje operacije.
Izjema so posebne minimalno invazivne operacije (endoskopske in endovaskularne), ki niso v celoti označene s konvencionalnimi kirurškimi lastnostmi.
Spletni dostop Imenovanje
Hiter dostop je zasnovan tako, da razkrije prizadeti organ in ustvari potrebne pogoje za izvedbo načrtovanih manipulacij.
Ne smemo pozabiti, da je mogoče znatno olajšati dostop do določenega organa, tako da bolniku damo poseben položaj na operacijski mizi (slika 9-4). Temu je treba nameniti veliko pozornost.
Zahteve za dostop do spleta
Dostop je pomemben del operacije. Njegovo izvajanje včasih traja veliko dlje kot hiter sprejem. Glavne zahteve za dostop do spleta so naslednje.
Dostop mora biti tako širok, da omogoča priročno izvedbo operativnega sprejema. Kirurg mora dovolj izpostaviti organ, da lahko zanesljivo izvede osnovne manipulacije pod vizualnim nadzorom. Zmanjšanja dostopa nikakor ni mogoče doseči na račun zmanjšanja zanesljivosti posega. To dobro vedo izkušeni kirurgi, ki so naleteli na resne zaplete (načelo "velik kirurg - velik rez").
Dostop mora biti nežen. Pri izvajanju dostopa se mora kirurg spomniti, da mora poškodba, nastala med tem postopkom, biti
Riž. 9-4.Različni položaji pacienta na operacijski mizi: a - med operacijami na presredku; b - med operacijami na organih vratu; c - med operacijami na ledvicah in organih retroperitonealnega prostora
Riž. 9-5.Vrste vzdolžnih, prečnih in poševnih laparotomij: 1 - zgornja sredina; 2 - paramedial; 3 - transrektalno; 4 - pararektalni; 5 - vzdolž črte polmeseca; 6 - stranski transmuskularni; 7 - spodnja sredina; 8 - parakostalna (podrebrna); 9 - zgornji prečni; 10 - zgornji stranski del s spremenljivo smerjo; 11 - spodnji prečni; 12 - srednji spodnji stranski odsek s spremenljivo smerjo; 13 - odsek vzdolž Pfannenstiela
najmanjši možni. Zaradi potrebe po združevanju teh določb obstaja precej različnih dostopov za izvajanje kirurških posegov. Število predlaganih pristopov za izvajanje operacij na trebušnih organih je še posebej impresivno. Nekateri od njih so prikazani na sl. 9-5.
Nežen dostop je ena od prednosti endovideosurgičnih operacij, ko se laparoskop in instrumenti vstavijo v trebušno votlino skozi vbode v trebušni steni.
Trenutno je število možnih dostopov čim manjše. Vsaka operacija ima tipičen dostop in eno ali dve možnosti, če se uporablja tipičen dostop.
ne morete iti (grobe brazgotine po prejšnjih operacijah, deformacije itd.).
Dostop mora biti anatomski. Pri izvajanju dostopa je treba upoštevati anatomske odnose in poskušati poškodovati čim manj tvorb, žil in živcev. To pospeši dostop in zmanjša število pooperativnih zapletov. Torej, kljub dejstvu, da je žolčnik pri dostopu do desnega hipohondrija veliko bližje, se dandanes le redko uporablja, saj je treba prečkati vse mišične plasti sprednje trebušne stene, pri tem pa poškodovati žile in živce. Pri laparotomiji zgornje srednje črte se secira le koža, podkožje in bela črta trebuha, praktično brez živcev in krvnih žil, zaradi česar je ta dostop izbrana metoda za operacije vseh organov zgornje trebušne votline vključno z žolčnikom. V nekaterih primerih je lokacija dostopa glede na Langerjeve linije pomembna.
Dostop mora biti fiziološki. Pri izvajanju dostopa se mora kirurg spomniti, da pozneje nastala brazgotina ne sme ovirati gibanja. To še posebej velja za operacije na udih in sklepih.
Dostop mora biti kozmetičen. Ta zahteva trenutno še ni splošno sprejeta. Vendar pa je treba pri vseh drugih enakih razrezih narediti na najmanj opaznih mestih, vzdolž naravnih gub. Primer tega pristopa je prevladujoča uporaba prečne laparotomije Pfannenstil pri operacijah na medeničnih organih.
Hiter sprejem
Kirurški sprejem je glavna faza operacije, med katero se izvede potreben diagnostični ali terapevtski učinek. Preden se neposredno loti izvajanja, kirurg opravi revizijo rane, da potrdi diagnozo in v primeru nepričakovanih operativnih ugotovitev.
Glede na vrsto izvedenega terapevtskega učinka ločimo več vrst kirurških posegov:
Odstranitev organa ali patološkega žarišča;
Odstranitev dela organa;
Obnova prekinjenih odnosov.
Odstranitev organa ali patološkega žarišča
Takšne operacije se običajno imenujejo "ektomija": apendektomija, holecistektomija, gastrektomija, splenektomija, stumektomija (odstranitev golše), ehinokokcektomija (odstranitev ehinokokne ciste) itd.
Odstranitev dela organa
Takšne operacije imenujemo "resekcija": resekcija želodca, resekcija jeter, resekcija jajčnika, resekcija ščitnice.
Treba je opozoriti, da je treba vse odstranjene organe in njihova resecirana območja poslati na načrtovan histološki pregled. Po odstranitvi organov ali njihovi resekciji je treba obnoviti prehod hrane, krvi, žolča. Ta del operacije je običajno daljši od same odstranitve in zahteva skrbno izvedbo.
Obnova prekinjenih odnosov
Pri številnih operacijah kirurg ne odstrani ničesar. Takšne posege včasih imenujemo restavratorski, in če je treba popraviti prej umetno ustvarjene strukture - rekonstrukcijske.
V to skupino operacij spadajo različne vrste vaskularne protetike in obvodnega cepljenja, biliodigestivne anastomoze pri obstruktivni zlatenici, plastična odprtina požiralnika diafragme, plastična operacija dimeljskega kanala pri kili, nefropeksija pri nefroptozi, plastika za sečevod s stenozo itd.
Dokončanje operacije
Dokončanju operacije je treba nameniti nič manj pozornosti kot prvima dvema stopnjama. Na koncu operacije je treba čim bolj obnoviti celovitost tkiv, poškodovanih z dostopom. V tem primeru je treba za zagotovitev zanesljivosti, hitrega celjenja, funkcionalnega in kozmetičnega učinka uporabiti optimalne metode povezovanja tkiv, določene vrste šivalnega materiala (slika 9-6).
Preden se neposredno loti šivanja rane, mora kirurg nadzorovati hemostazo, vzpostaviti kontrolne odtoke za posebne indikacije in v primeru trebušnih posegov preveriti število uporabljenih prtičkov, kroglic in kirurških instrumentov (običajno to opravi operacijska sestra) .
Slika 9-6.Šivanje rane po plasteh po apendektomiji
Odvisno od narave operacije in predvsem od njene vrste glede na stopnjo okužbe mora kirurg izbrati eno od možnosti za dokončanje operacije:
Tlačno šivanje rane po plasteh (včasih z izvedbo posebnega kozmetičnega šiva);
Šivanje rane po plasteh, pri čemer ostanejo drenaže;
Delno šivanje, puščanje tamponov;
Šivanje rane z možnostjo večkratnih načrtovanih revizij;
Pustite rano odprto, nezavarovano.
Potek pooperativnega obdobja je v veliki meri odvisen od tega, kako pravilno kirurg izbere način zaključka operacije.
Glavni intraoperativni zapleti
Glavni intraoperativni zapleti vključujejo krvavitve in poškodbe organov.
Krvavitev
Preprečevanje krvavitev na operacijski mizi je naslednje:
Dobro poznavanje topografske anatomije na področju intervencije.
Zadosten dostop za operacijo z očmi.
Operacija v "suhi rani" (temeljito sušenje med posegom, ustavitev minimalne krvavitve, zaradi česar je težko razlikovati med tvorbami v rani).
Uporaba ustreznih metod hemostaze (s posodami, ki se razlikujejo po očesu, dajejo prednost mehanskim metodam za zaustavitev krvavitve - podvezovanju in šivanju).
Poškodbe organov
Za preprečevanje intraoperativnih poškodb organov je treba upoštevati enaka načela kot za preprečevanje krvavitev. Poleg tega potrebujete previden in previden odnos do tkanin.
Pomembno je odkriti škodo, povzročeno operacijski dvorani, mizi in jih ustrezno odpraviti. Najnevarnejša poškodba se med delovanjem ne prepozna.
Intraoperativno preprečevanje nalezljivih zapletov
Preprečevanje infekcijskih pooperativnih zapletov se izvaja predvsem na operacijski mizi. Poleg najstrožjega spoštovanja asepse morate biti pozorni na naslednja pravila.
Zanesljiva hemostaza
Ko se v votlini rane nabere celo majhna količina krvi, se pogostost pooperativnih zapletov poveča, kar je povezano s hitrim razmnoževanjem mikroorganizmov v dobrem hranilnem mediju.
Ustrezna drenaža
Kopičenje kakršne koli tekočine v rani znatno poveča tveganje za nalezljive zaplete.
Nežno ravnanje s tkanino
Stiskanje tkiv z instrumenti, njihovo pretirano raztezanje, solze vodijo v nastanek velikega števila nekrotičnih tkiv v rani, ki služijo kot substrat za razvoj okužbe.
Menjava instrumentov in ravnanje z rokami po okuženih stopnjah
Ta ukrep služi za preprečevanje stika in okužbe z implantacijo. Izvaja se po zaključku stika s kožo, šivanju votlin, zaključku faz, povezanih z odpiranjem lumena notranjih organov.
Omejitev patološkega žarišča in evakuacija eksudata
Nekatere operacije vključujejo stik z okuženim organom, patološko žarišče. Treba je omejiti stik z
druge tkanine. Za to je na primer vneto slepo črevo zavito v prtiček. Med ekstirpacijo danke je anus predhodno zašit s šivom na torbici. Pri oblikovanju medčrevesnih anastomoz pred odpiranjem notranjega lumena previdno omejite prosto trebušno votlino s prtički. Za odstranitev gnojnega eksudata ali vsebine, ki teče iz lumena notranjih organov, se uporablja aktivno vakuumsko sesanje.
Poleg patoloških žarišč je koža nujno omejena, saj lahko kljub večkratni obdelavi postane vir mikroflore.
Zdravljenje ran med operacijo z antiseptičnimi raztopinami
V nekaterih primerih sluznico zdravimo z antiseptiki, v prisotnosti eksudata trebušno votlino speremo z raztopino nitrofurala, rane pred šivanjem obdelamo s povidon-jodom.
Profilaksa z antibiotiki
Da bi zmanjšali tveganje za nalezljive pooperativne zaplete, je potrebno, da med operacijo obstaja baktericidna koncentracija antibiotika v bolnikovi krvni plazmi. Nadaljnje dajanje antibiotika v prihodnosti je odvisno od stopnje okužbe.
Pooperativno obdobje Pomen in glavni namen
Pooperativno obdobje je precej pomembno. V tem času pacient potrebuje največ pozornosti in nege. V tem času se pojavijo vse napake predoperativne priprave in same operacije v obliki zapletov.
Glavni cilj pooperativnega obdobja je spodbujanje procesov regeneracije in prilagajanja, ki potekajo v pacientovem telesu, pa tudi preprečevanje, pravočasno prepoznavanje in boj proti nastajajočim zapletom.
Pooperativno obdobje se začne s koncem kirurškega posega in konča s popolnim okrevanjem bolnika ali njegove trajne invalidnosti. Na žalost vse operacije ne vodijo do popolnega okrevanja. Če
ud je bil amputiran, odstranjena mlečna žleza, odstranjen želodec itd., oseba je v veliki meri omejena v svojih sposobnostih, potem ne moremo govoriti o njenem popolnem okrevanju niti ob ugodnem rezultatu same operacije. V takih primerih pride do konca pooperativnega obdobja, ko se proces rane konča in se stanje vseh telesnih sistemov stabilizira.
Fiziološke faze
V pooperativnem obdobju se v pacientovem telesu pojavijo fiziološke spremembe, ki so običajno razdeljene v tri faze: katabolična, obratni razvoj in anabolična.
Katabolična faza
Katabolična faza običajno traja 5-7 dni. Njegova resnost je odvisna od resnosti bolnikovega predoperativnega stanja in travme opravljenega posega. V telesu se okrepi katabolizem - hitra dostava potrebne energije in plastičnih materialov. Hkrati opazimo aktivacijo simpatoadrenalnega sistema, poveča se pretok kateholaminov, glukokortikoidov in aldosterona v kri. Nevrohumoralni procesi vodijo do spremembe žilnega tonusa, kar na koncu povzroči motnje v mikrocirkulaciji in redoks procese v tkivih. Razvija se tkivna acidoza, zaradi hipoksije prevladuje anaerobna glikoliza.
Za katabolično fazo je značilna povečana razgradnja beljakovin, pri čemer se ne zmanjšuje le vsebnost beljakovin v mišicah in vezivnem tkivu, ampak tudi encimske beljakovine. Izguba beljakovin je zelo velika in pri resnih operacijah znaša do 30-40 g na dan.
Potek katabolične faze se znatno poslabša z dodatkom zgodnjih pooperativnih zapletov (krvavitev, vnetje, pljučnica).
Obratna razvojna faza
Ta faza postane prehodna iz katabolične v anabolično. Njegovo trajanje je 3-5 dni. Zmanjša se aktivnost simpatoadrenalnega sistema. Presnova beljakovin se normalizira, kar se kaže s pozitivno bilanco dušika. V tem primeru se razgradnja beljakovin nadaljuje, opazimo pa tudi povečanje njihove sinteze. Sinteza se povečuje
glikogena in maščob. Postopoma začnejo anabolični procesi prevladovati nad katabolnimi.
Anabolična faza
Za anabolično fazo je značilno aktivno obnavljanje motenj v katabolični fazi. Parasimpatični živčni sistem se aktivira, aktivnost rastnega hormona in androgenov se poveča, sinteza beljakovin in maščob se močno poveča in obnovijo zaloge glikogena. Zahvaljujoč tem spremembam napredujejo reparativni procesi, rast in razvoj vezivnega tkiva. Dokončanje anabolične faze ustreza popolnemu okrevanju telesa po operaciji. To se običajno zgodi po približno 3-4 tednih.
Klinične faze
V kliniki je pooperativno obdobje pogojno razdeljeno na tri dele:
Zgodaj - 3-5 dni;
Pozno - 2-3 tedne;
Daljinsko (rehabilitacija) - običajno od 3 tednov do 2-3 mesecev.
Značilnosti poteka poznih in oddaljenih faz pooperativnega obdobja so v celoti odvisne od narave osnovne bolezni, to je predmet zasebne kirurgije.
Zgodnje pooperativno obdobje je čas, ko na bolnikovo telo vplivajo predvsem kirurške travme, posledice anestezije in prisilni položaj bolnika. V bistvu je potek zgodnjega pooperativnega obdobja značilen in ni posebej odvisen od vrste operacije in narave osnovne bolezni.
Na splošno zgodnje pooperativno obdobje ustreza katabolični fazi pooperativnega obdobja, pozno pa anabolični.
Značilnosti zgodnjega pooperativnega obdobja
Zgodnje pooperativno obdobje je lahko nezapleteno in zapleteno.
Nezapleteno pooperativno obdobje
Ob nezapletenem pooperativnem obdobju v telesu pride do številnih sprememb v delovanju glavnih organov in sistemov.
steblo. To je posledica vpliva dejavnikov, kot so psihološki stres, anestezija, bolečine v predelu kirurške rane, prisotnost nekroze in poškodovanih tkiv na območju operacije, prisilni položaj bolnika, podhladitev in motnje hranjenja .
Pri normalnem, nezapletenem poteku pooperativnega obdobja so reaktivne spremembe, ki se pojavijo v telesu, običajno zmerno izražene in trajajo 2-3 dni. Hkrati opazimo zvišano telesno temperaturo do 37,0-37,5 ° C. Opazimo zaviranje procesov v centralnem živčnem sistemu. Sestava periferne krvi se spremeni: zmerna levkocitoza, anemija in trombocitopenija, poveča se viskoznost krvi.
Glavne naloge v nezapletenem pooperativnem obdobju: popravljanje telesnih sprememb, nadzor nad funkcionalnim stanjem glavnih organov in sistemov; izvajanje ukrepov za preprečevanje možnih zapletov.
Intenzivna terapija za nezapleteno pooperativno obdobje je naslednja:
Boj proti bolečinam;
Obnova funkcij srčno -žilnega sistema in mikrocirkulacije;
Preprečevanje in zdravljenje odpovedi dihanja;
Popravljanje ravnotežja vode in elektrolitov;
Razstrupljevalna terapija;
Uravnotežena prehrana;
Nadzor funkcij izločevalnega sistema.
Podrobneje se ustavimo pri metodah spopadanja z bolečino, saj so druge dejavnosti veliko anesteziologov-oživljalcev.
Za zmanjšanje bolečin se uporabljajo tako preprosti kot precej zapleteni postopki.
Zagotavljanje pravilnega položaja v postelji
Treba je čim bolj sprostiti mišice na območju kirurške rane. Po operacijah na organih trebušne in prsne strije se za to uporabi polsedeči Fowlerjev položaj: glavo postelje dvigne za 50 cm, spodnje okončine upognejo v kolčnih in kolenskih sklepih (kot približno 120 ?).
Nošenje povoja
Nošenje povoja znatno zmanjša bolečine v ranah, zlasti pri gibanju in kašljanju.
Uporaba narkotičnih analgetikov
To je potrebno v prvih 2-3 dneh po obsežni operaciji trebuha. Uporabite trimeperidin, morfij + narkotin + papaverin + kodein + tebain, morfij.
Uporaba ne-narkotičnih analgetikov
Potrebno je v prvih 2-3 dneh po manjših operacijah in od 3. dneva po travmatičnih posegih. Uporabljajo se injekcije natrijevega metamizola. Možna je uporaba tabletnih pripravkov.
Uporaba pomirjeval
Omogoča vam povečanje praga občutljivosti na bolečino. Uporabljajo se diazepam in drugi.
Periduralna anestezija
Pomembna metoda lajšanja bolečin v zgodnjem pooperativnem obdobju med operacijami na trebušnih organih, saj poleg metode lajšanja bolečin služi kot močno sredstvo za preprečevanje in zdravljenje pooperativne črevesne pareze.
Zapleteno pooperativno obdobje
Zapleti, ki se lahko pojavijo v zgodnjem pooperativnem obdobju, so razdeljeni glede na organe in sisteme, v katerih nastanejo. Pogosto so zapleti posledica prisotnosti sočasne patologije pri pacientu. Diagram (slika 9-7) prikazuje najpogostejše zaplete zgodnjega pooperativnega obdobja.
Trije glavni dejavniki prispevajo k razvoju zapletov:
Prisotnost pooperativne rane;
Prisilni položaj;
Vpliv operativne travme in anestezije.
Glavni zapleti zgodnjega pooperativnega obdobja
Najpogostejši in nevarni zapleti v zgodnjem pooperativnem obdobju so zapleti iz rane, srčno -žilnega, dihalnega, prebavnega in sečnega sistema ter razvoj razjede zaradi pritiska.
Riž. 9-7.Zapleti v zgodnjem pooperativnem obdobju (po organih in sistemih)
Zapleti zaradi rane
V zgodnjem pooperativnem obdobju s strani rane so možni naslednji zapleti:
Krvavitev;
Razvoj okužbe;
Razhajanje šivov.
Poleg tega je bolečina povezana s prisotnostjo rane, ki se kaže v prvih urah in dneh po operaciji.
Krvavitev
Krvavitev je najhujši zaplet, ki včasih ogrozi bolnikovo življenje in zahteva drugo operacijo. Preprečevanje krvavitev se izvaja predvsem med operacijo. V pooperativnem obdobju se na rano položi vrečka ledu ali obremenitev s peskom, da se prepreči krvavitev. Za pravočasno diagnozo spremljajo pulz, krvni tlak, rdečo krvno sliko. Po operaciji obstajajo tri vrste krvavitev:
Zunanji (krvavitev se pojavi v operacijski rani, zaradi česar se obloga zmoči);
Krvavitev po odtoku (kri začne teči skozi odtok, ki ostane v rani ali nekakšni votlini);
Notranja krvavitev (kri se vlije v notranje votline telesa, ne da bi prišla v zunanje okolje), je diagnoza notranje krvavitve še posebej težka in temelji na posebnih simptomih in znakih.
Razvoj okužbe
Osnove preprečevanja okužbe ran so položene na operacijsko mizo. Po operaciji je treba spremljati normalno delovanje drenaže, saj lahko kopičenje ne evakuirane tekočine postane dobro gojišče za mikroorganizme in povzroči gnojni proces. Poleg tega je treba preprečiti sekundarno okužbo. V ta namen je treba bolnike naslednji dan po operaciji previti, da se odstrani prelivni material, ki je vedno prepojen s krvavimi ranami, robove rane obdelamo z antiseptikom in nanesemo zaščitni aseptični povoj. Po tem se obloga zamenja vsaka 3-4 dni ali pogosteje (če je navedeno) (obloga je mokra, olupljena itd.).
Razhajanje šivov
Razhajanje šivov je še posebej nevarno po operaciji trebuha. To stanje se imenuje eventration. Lahko je povezan s tehničnimi napakami pri šivanju rane, pa tudi z občutnim povečanjem intraabdominalnega tlaka (s črevesno parezo, peritonitisom, pljučnico s sindromom hudega kašlja) ali razvojem okužbe v rani. Preprečevanje razhajanja šivov med ponavljajočimi se operacijami in veliko tveganje za nastanek
Riž. 9-8. Šivanje rane sprednje trebušne stene na ceveh
Ta zaplet se uporablja za šivanje rane sprednje trebušne stene z gumbi ali cevmi (slika 9-8).
Zapleti iz kardiovaskularnega sistema
V pooperativnem obdobju je možen pojav miokardnega infarkta, aritmij, akutne srčno -žilne insuficience. Razvoj teh zapletov je običajno povezan s sočasnimi boleznimi, zato je njihovo preprečevanje v veliki meri odvisno od zdravljenja sočasne patologije.
Pomembno je vprašanje preprečevanja trombemboličnih zapletov, med katerimi je najpogostejša pljučna embolija - resen zaplet, eden najpogostejših vzrokov smrtnih izidov v zgodnjem pooperativnem obdobju.
Razvoj tromboze po operaciji je posledica upočasnitve krvnega pretoka (zlasti v venah spodnjih okončin in majhne medenice), povečane viskoznosti krvi, oslabljenega ravnovesja vode in elektrolitov, nestabilne hemodinamike in aktivacije koagulacijskega sistema zaradi intraoperativnega tkiva poškodbe. Tveganje za pljučno embolijo je še posebej veliko pri starejših debelih bolnikih s sočasno patologijo srčno -žilnega sistema, prisotnostjo krčnih žil spodnjih okončin in anamnezo tromboflebitisa.
Načela preprečevanja trombemboličnih zapletov:
Zgodnja aktivacija bolnikov;
Vpliv na možen vir (npr. Zdravljenje tromboflebitisa);
Zagotavljanje stabilne hemodinamike;
Popravek ravnotežja vode in elektrolitov s težnjo po hemodiluciji;
Uporaba antiagregacijskih sredstev in drugih sredstev, ki izboljšujejo reološke lastnosti krvi;
Uporaba antikoagulantov (na primer natrijev heparin, natroparin kalcij, natrijev enoksaparin) pri bolnikih s povečanim tveganjem za trombembolične zaplete.
Zapleti dihalnega sistema
Poleg razvoja hudega zapleta - akutne dihalne odpovedi, povezane predvsem s posledicami anestezije, je treba veliko pozornost nameniti preprečevanju pooperativne pljučnice - enega najpogostejših vzrokov smrti bolnikov v pooperativnem obdobju.
Načela preprečevanja:
Zgodnja aktivacija bolnikov;
Profilaksa antibiotikov;
Ustrezen položaj v postelji;
Dihalna gimnastika, posturalna drenaža;
Redčenje sputuma in uporaba ekspektoransov;
Sanacija traheobronhialnega drevesa pri kritično bolnih bolnikih (skozi endotrahealno cev s podaljšanim mehanskim prezračevanjem ali s posebno nameščeno mikrotraheostomijo s spontanim dihanjem);
Gorčični ometi, banke;
Masaža, fizioterapija.
Zapleti iz prebavnega sistema
Razvoj uhajanja anastomotičnih šivov in peritonitisa po operaciji je običajno povezan s tehničnimi značilnostmi operacije in stanjem želodca ali črevesja zaradi osnovne bolezni, to je predmet obravnave v zasebni kirurgiji.
Po operacijah na organih trebušne votline je v takšni ali drugačni meri možen razvoj paralitične obstrukcije (pareza črevesja). Črevesna pareza bistveno moti prebavo. Povečanje intraabdominalnega tlaka vodi do visokega položaja diafragme, motenega prezračevanja pljuč in delovanja srca. Poleg tega pride do prerazporeditve tekočine v telesu, absorpcije strupenih snovi iz črevesnega lumena.
Temelji za preprečevanje črevesne pareze so postavljeni med operacijo (spoštovanje tkiv, minimalno nalezljivo
trebušna votlina, temeljita hemostaza, novokainska blokada mezenterične korenine na koncu posega).
Načela preprečevanja in obvladovanja črevesne pareze po operaciji:
Zgodnja aktivacija bolnikov;
Racionalna prehrana;
Drenaža želodca;
Periduralna blokada (ali perirenalna blokada novokaina);
Uvedba odvodne cevi za plin;
Hipertenzivni klistir;
Dajanje stimulansov gibljivosti (na primer hipertonična raztopina, neostigmin metil sulfat);
Fizioterapevtski postopki (diadinamična terapija).
Zapleti iz urinarnega sistema
V pooperativnem obdobju je možno razviti akutno odpoved ledvic, okvarjeno delovanje ledvic zaradi neustrezne sistemske hemodinamike, pojav vnetnih bolezni (pielonefritis, cistitis, uretritis itd.). Po operaciji je treba skrbno spremljati izločanje urina in ne le podnevi, ampak tudi urno izločanje urina.
Razvoj vnetnih in nekaterih drugih zapletov olajša zadrževanje urina, ki ga pogosto opazimo po operaciji. Kršitev uriniranja, ki včasih vodi v akutno zadrževanje urina, je refleksne narave in izhaja iz reakcije na bolečino v rani, refleksne napetosti trebušnih mišic, delovanja anestezije.
V primeru motenj uriniranja se najprej sprejmejo preprosti ukrepi: bolnik lahko vstane, odpeljejo ga na stranišče, da obnovijo običajno okolje za uriniranje, dajejo analgetike in antispazmodike, toplo grelno blazinico postavljeno na suprapubično območje. Če so ti ukrepi neučinkoviti, je treba izvesti kateterizacijo mehurja.
Če bolnik ne more urinirati, je treba urin s katetrom izpustiti vsaj enkrat na 12 ur. Med kateterizacijo je treba skrbno upoštevati aseptična pravila. V primerih, ko je bolnikovo stanje hudo in je potrebno stalno spremljanje diureze, ostane kateter v mehurju ves čas zgodnjega pooperativnega obdobja.
racionalno obdobje. V tem primeru se mehur dvakrat na dan spere z antiseptikom (nitrofural), da se prepreči naraščajoča okužba.
Preprečevanje in zdravljenje razjed pod pritiskom
Razjede zaradi pritiska so aseptična nekroza kože in globljih tkiv zaradi motenj mikrocirkulacije zaradi dolgotrajnega stiskanja.
Po operaciji se običajno pojavijo preležanine pri hudih starejših bolnikih, ki so bili dolgo v prisilnem položaju (leže na hrbtu).
Najpogosteje se rane pojavijo na križnici, v predelu lopatic, na zadnji strani glave, na zadnji strani komolca in na petah. Prav na teh področjih se kostno tkivo nahaja precej blizu in pride do izrazite stiskanja kože in podkožja.
Profilaksa
Preprečevanje preležanin je sestavljeno iz naslednjih ukrepov:
Zgodnja aktivacija (če je mogoče, postavite, namestite paciente ali se vsaj obrnite od strani do strani);
Čisto suho perilo;
Gumijasti krogi (nameščeni na območju najpogostejših lokalizacij razjed zaradi pritiska, da se spremeni narava pritiska na tkivo);
Vzmetnica proti dekubitusu (žimnica s stalno spreminjajočim se pritiskom v ločenih odsekih);
Sporočilo;
Zdravljenje kože z antiseptiki.
Faze razvoja
V razvoju razjede zaradi pritiska so tri stopnje:
Stadij ishemije: tkiva postanejo bleda, občutljivost je oslabljena.
Stopnja površinske nekroze: pojavijo se oteklina, hiperemija, v sredini nastanejo območja nekroze črne ali rjave barve.
Faza gnojne fuzije: pridruži se okužba, napredujejo vnetne spremembe, pojavi se gnojni izcedek, proces se razširi navznoter, vse do poraza mišic in kosti.
Zdravljenje
Pri zdravljenju razjed pod pritiskom je treba upoštevati vse ukrepe, povezane s preprečevanjem, saj so v takšni ali drugačni meri namenjeni odpravi etiološkega dejavnika.
Lokalno zdravljenje razjed pod pritiskom je odvisno od stopnje procesa.
Stadij ishemije - kožo zdravimo z kamforjevim alkoholom, ki povzroči vazodilatacijo in izboljša pretok krvi v koži.
Stadij površinske nekroze - prizadeto območje obdelamo s 5% raztopino kalijevega permanganata ali 1% briljantno zeleno alkoholno raztopino. Te snovi imajo učinek porjavitve, ustvarjajo kraste, ki preprečujejo okužbo.
Faza gnojne fuzije - zdravljenje poteka po načelu zdravljenja gnojne rane. Treba je opozoriti, da je veliko lažje preprečiti preležanine kot zdraviti.