Tabela prikazuje lestvico stopnje zrelosti materničnega vratu glede na naslednje kazalnike: konsistenco materničnega vratu, dolžino materničnega vratu, gladkost, prehodnost cervikalnega kanala ali materničnega žrela, položaj materničnega vratu in lokacijo ploda sprednjega dela ploda. Vsaka funkcija je ovrednotena v točkah od 0 do 2.
Ob upoštevanju teh znakov so bile razvite klasifikacije stopnje zrelosti materničnega vratu (tabela 9-1) (škof E.H., G.G. Khechinashvili). Preglednica 9-1. Shema za ocenjevanje zrelosti materničnega vratu (Bishop E.H., 1964)
Pri ocenjevanju 0-5 točk se maternični vrat šteje za nezrel, če je vsota točk večja od 10, je maternični vrat zrel (pripravljen za porod) in se lahko uporabi indukcija poroda.
Razvrstitev maternične zrelosti po G.G. Khechinashvili:
Nezrel maternični vrat - mehčanje je opazno le na obrobju. Maternični vrat je gosto vzdolž cervikalnega kanala in v nekaterih primerih - v vseh oddelkih. Vaginalni del je ohranjen ali rahlo skrajšan, sveti. Zunanji žrelo je zaprto ali pogreša konico prsta, opredeljeno je na ravni, ki ustreza sredini med zgornjim in spodnjim robom sramne artikulacije.
· Zorenje materničnega vratu ni povsem zmehčano, ob cervikalnem kanalu je še vedno viden madež gostega tkiva, zlasti na področju notranjega žrela. Vaginalni del materničnega vratu je nekoliko skrajšan; pri prvorojencu zunanji žrelo prehaja konico prsta. Manj pogosto se cervikalni kanal prehaja za prst do notranjega žrela ali s težavo do notranjega žrela. Med dolžino vaginalnega dela materničnega vratu in dolžino cervikalnega kanala je razlika več kot 1 cm. Opazen je oster prehod cervikalnega kanala v spodnji segment v območju notranje os. Predstavljeni del ni jasno otipljiv skozi utrdbe. Stena vaginalnega dela materničnega vratu je še precej široka (do 1,5 cm), vaginalni del materničnega vratu se nahaja stran od žične osi medenice. Zunanji žrelo je definirano na ravni spodnjega roba simfize ali nekoliko višje.
· Nepopolno zrel maternični vrat je skoraj popolnoma zmehčan, le v predelu notranjega žrela je še vedno opredeljen del gostega tkiva. V vseh primerih kanal prehaja za en prst z notranjim žrelom, v prvorodnem - s težavo. Ni gladkega prehoda cervikalnega kanala v spodnji segment. Predstavljeni del je precej jasno otipljiv skozi oboke. Stena vaginalnega dela materničnega vratu je opazno stanjšana (do 1 cm), sam vaginalni del pa se nahaja bližje žični osi medenice. Zunanji žrelo je opredeljeno na ravni spodnjega roba simfize, včasih celo nižje, vendar ne doseže ravni ishialnih bodic.
· Zreli maternični vrat je popolnoma zmehčan, skrajšan ali ostro skrajšan, cervikalni kanal prosto prehaja en prst ali več, ni upognjen, gladko prehaja v spodnji segment maternice na področju notranjega žrela. Skozi brazgotine se dokaj jasno otipa predstavljeni del ploda. Stena vaginalnega dela materničnega vratu je znatno stanjšana (do 4-5 mm), nožnični del se nahaja strogo vzdolž žične osi medenice, zunanji žrelo je opredeljeno na ravni ishiadičnih hrbtenic.
51. Določanje znakov ločevanja posteljice
Opomba. Ponavadizaporedno obdobje izvaja zdravstveni delavec, ki je rodil otroka in je po potrebi usposobljen.
1. Opazujte pojav znakov, ki kažejo na odmik posteljice od sten maternice.
Opombe.
1. Pojav znakov ločevanja posteljice od materničnih sten opazimo v III (zaporednem) obdobju poroda, med katerim porodnica leži na Rakhmanovem ležišču na hrbtu, noge so upognjene v kolku in kolenskih sklepov, maksimalno ločenih, stopala naslonjena na v nosilcih za noge je pod medenico nameščen pladenj za zbiranje krvi v obliki ledvic.
2. Po ločitvi otroka se na materinski ostanek popkovine tik ob genitalni razpoki nanese sponka ali ligatura.
3. Ločitev posteljice običajno ni sklenjena z enim, ampak s kombinacijo znakov.
4. Najbolj zanesljivi znaki so Schroeder, Alfeld, Chukalov-Küstner.
2. Za določitev Schroederjev znak opazujte spremembo oblike in višine fundusa maternice. Če je maternica spremenila obliko (iz zaobljene je postala bolj ravna, podolgovata) in je njeno dno nad popkom, se sklene, da odmik posteljice.
3. Za določitev Alfeldov znak opazujte lokacijo objemke ali ligature, ki je nameščena na ostanku materine vrvice. Ko se posteljica odlepi od sten maternice, se materinski ostanek popkovine podaljša in objemka ali ligatura spusti 10-12 cm od genitalne reže.
Dokončanje genetsko programiranega intrauterinega razvoja človeškega ploda se pojavi pri 38–40 tednih gestacije. Obstaja intenzivna sinhrona priprava organizmov matere in ploda na proces poroda.
Priprave na porod predvsem povzročajo aktiviranje funkcije nadledvične skorje ploda.
Nadledvične žleze proizvajajo naslednje steroide: dehidroepiandrosteron sulfat (DHEAS) in glukokortikoid - kortizol. V tem primeru dehidroepiandosteron sulfat (DHEAS) proizvaja predvsem fetalna cona, kortizol pa dokončna (odrasla) cona. dehidroepiandrosteron sulfat (DHEAS) je glavni predhodnik biosinteze steroidov v posteljici. Zaradi aktivnosti sulfataze je posteljica sposobna intenzivno prekiniti sulfatno verigo dehidroepiandrosteron sulfata (DHEAS) in pretvoriti konjugirane (vezane) steroide v proste.
Raven estrogena je neposredno odvisna od funkcionalnega stanja ploda (jetra, skorja nadledvične žleze) in posteljice. Prav plod (ko doseže zadostno fiziološko zrelost) odločilno vpliva na proizvodnjo in raven aktivnih estrogenov v posteljici in materini krvi.
Fetalni kortizol aktivira encimske sisteme posteljice, kar omogoča proizvodnjo nekonjugiranih estrogenov. Estrogeni nasičijo tkiva materinega telesa (miometrij, maternični vrat, nožnica, medenični sklepi).
Glavna funkcija kortizola v pripravljalnem prenatalnem obdobju je tvorba in zorenje encimskih sistemov jeter ploda, vključno z encimi glikogeneze. Poveča se vsebnost tirozina, aspartat aminotransferaze.
Pod vplivom kortizola se epitelij prebavnega trakta (GIT) ploda spremeni, da preide na drugo vrsto prehrane. Pospešuje se zorenje pljučnega tkiva in nastaja sistem površinsko aktivnih snovi, ki zagotavlja zunanje dihanje. Pomanjkanje površinsko aktivne snovi lahko pri novorojenčku povzroči dihalno stisko.
Pod vplivom adrenokortikotropnega hormona (ACTH) ploda in matere pride do povečanja sinteze fetalnega kortizola in dehidroepiandrosteron sulfata (DHEAS). Adrenokortikotropni hormon (ACTH) in kortizol ploda in materinskega izvora povečajo sintezo adrenalina in norepinefrina, ki delujejo na medulo nadledvične žleze.
Nadledvične celice kromafina proizvajajo protistresne snovi - opioidne enkefaline. Zadnji imajo protistresni in analgetični učinek na plod, kar je potrebno v procesu rojstva.
Priprava materinega telesa na odpiranje žrela maternice in zagon mehanizma za samodejni porod aktivnost vključuje strukturne spremembe v tkivih materničnega vratu, njegovem spodnjem segmentu in miometriju.
Spremembe v sistemu hemostaze nastanejo zaradi aktivacije krvnih žil in prokoagulacije povezava in relativno povečanje koagulacije za omejitev neizogibne izgube krvi med ločitvijo hemohoralna posteljica.
Pri pripravi telesa nosečnice na porod je pomembna sprememba delovanja živčnega sistema.
Prevladujočo nosečnost v osrednjem živčevju (CŽS) nadomešča žarišče vzbujanja, ki ga zakon zavira induciranje manj potrebnih reakcij (prehranskih in obrambnih). Refleksi pridejo v ospredje zagotavljanje poteka generičnega procesa. Odzivi na okoljske dražljaje postajajo vse večji ekonomičen, nestanoviten in nestabilen. Klinično se to kaže v povečani zaspanosti, zmanjšani apetit, izguba teže do 1 kg v 7 dneh pred porodom, nestabilnost razpoloženja.
Pred porodom se intenzivnost medsemisičnih povezav poveča, kar izboljša koordinacijo somatskih, imunske, hemostatične in nevroendokrine funkcije. Tako je materino telo pripravljeno na težaven in nevaren porodni proces.
Med nosečnostjo se teža maternice v povprečju poveča s 50-75 na 1000 g, hkrati pa se poveča velikost celic miometrija. Ločimo dve značilnosti gladkega mišičnega tkiva: najprej vsaka celica gladko mišično tkivo lahko ustvari in razdeli podobne akcijske potenciale pojavlja se v skeletnih in srčnih mišicah, drugič, avtonomna kontraktilna aktivnost gladkih mišic tkivo ni predmet zavestnega nadzora. Nekateri deli maternice imajo lahko različne kontraktilnosti aktivnost, ki prispeva k vzdrževanju konstantnega tona in intrauterinega pritiska tako med kot zunaj nosečnost. Pripravljalno usklajene (predhodne) kontrakcije maternice so neboleče in ločeni z velikimi presledki med posameznimi rezi.
Pripravljalni napadi lahko trajajo ure ali celo dni. Hkrati ostane ton maternice normalno. Žensko vedenje ne vpliva na pogostost in intenzivnost prenatalnih kontrakcij. Ženska zdrži jim je lahko.
Znanilci poroda so simptomi, ki se pojavijo mesec ali dva tedna pred porodom. Upoštevati je treba, da MKB-10 ne predvideva diagnoze "znanilke poroda". Znanilci poroda vključujejo: premikanje središča resnost telesa nosečnice spredaj, odstopanje pri hoji glave in ramen nazaj ("ponosen korak"), pritisk predstavljajoči del ploda do vhoda v majhno medenico, zaradi česar se fundus maternice spusti (pri prvorodnem se pojavi mesec dni pred porodom) in zmanjšanje volumna plodovnice. Znano je, da je največje število plodovnico (1200 ml) so opazili v 38. tednu nosečnosti. Po tem obdobju se količina vode zmanjša 200 ml vsak teden. Predstavljeni del ploda je zaradi izginotja tesno pritrjen na vhodu v majhno medenico supravaginalni del materničnega vratu, ki sodeluje pri razporeditvi spodnjega segmenta maternice. Materničnega vratu pridobi mehkobo, elastičnost in raztegljivost, kar odraža sinhrono pripravljenost sistema mati-posteljica ploda "v proces poroda. Sluznično-krvavi izcedek (izločanje žlez materničnega vratu) štrli iz nožnice.
Stene nožnice postanejo otekle, sočne, vlažne, cianotične, kar kaže na visoko nasičenje estrogena. Poveča se razdražljivost maternice: pri palpaciji je pečat miometrij. Začnejo se predhodne kontrakcije ("lažne kontrakcije") - ločene usklajene kontrakcije, v zaradi česar pride do postopnega skrajšanja materničnega vratu. Notranji os materničnega vratu gladko prehaja spodnji del maternice. Pripravljalni popadki se najpogosteje pojavijo ponoči, v mirovanju. Se dogaja odmik vodnih membran spodnjega pola plodovega mehurja, kar povzroči intenzivno sintezo prostaglandinov. V krvi matere in ploda, se vsebnost adrenokortikotropnega hormona (ACTH) in kortizola poveča kot odziv na prihajajoči porodni stres. V centralnem živčnem sistemu (CNS) obstaja "generična prevladujoča" - stagnira žarišče vzburjenja, ki ureja proces poroda in priprave nanj. V materničnem vratu se nenadoma zmehča skrajšanje in zasedanje osrednjega položaja vzdolž žične osi medenice. Tvorba poteka v maternici srčni spodbujevalnik. To funkcijo opravlja skupina celic živčnih ganglij, ki se najpogosteje nahajajo pri desničarjih bližje desnemu cevastemu kotu maternice.
Potek delovne dejavnosti je v veliki meri odvisen od pripravljenosti telesa na porod. Oblikovanje pripravljenost nastopi 10-15 dni pred dostavo. Pripravljenost telesa je določena s stopnjo "zrelosti" materničnega vratu in občutljivost miometrija na uterotonična sredstva. "Zrelost" materničnega vratu je glavno merilo pripravljenosti za porod.
Prevladujoč pomen pripisujejo nevroendokrinim dejavnikom, kar vodi v zamudo pri pripravi telesa na porod in zrelost materničnega vratu.
● Posredni znaki hormonskega neravnovesja:
Nepravočasen začetek menarhe;
- disfunkcija jajčnikov (pogosteje v ozadju kroničnega vnetja materničnih dodatkov);
- genitalni infantilizem;
- kršitev presnove maščob.
● Kršitve anatomske strukture maternice:
Dejavniki, ki povzročajo hiperekstenzijo mišične stene maternice (polihidramnios, večplodna nosečnost, velika velikost plod);
- kronični miometritis (skleroza miometrija in vzajemne kontraktilne motnje);
- tumorji maternice;
- brazgotine na maternici;
- malformacije maternice;
- genitalni infantilizem;
- starost nad 35 let (obdobje začetka fiziološke skleroze miometrija).
● Kršitev energetske presnove uteromiocitov:
Patološko predhodno obdobje ("utrujenost" miocitov);
- dejavniki, ki preprečujejo rojstvo skozi porodni kanal [cicatricialne spremembe na materničnem vratu, nosečnost po porodu, kršitev konfiguracije glave (pogosto spremljajo kršitve fetalna steroidogeneza)];
- anemija.
Obstaja veliko različnih metod za oceno "zrelosti" materničnega vratu. Pri vseh metodah jemljejo bodite pozorni na naslednje parametre:
● doslednost materničnega vratu;
● dolžino vaginalnega dela in cervikalnega kanala maternice;
● stopnja prehodnosti cervikalnega kanala;
● lokacija in smer osi materničnega vratu v medenični votlini;
● stanje spodnjega segmenta maternice in debelina stene vaginalnega dela materničnega vratu.
Ob upoštevanju teh znakov so bile razvite klasifikacije stopnje "zrelosti" materničnega vratu (glej tabelo 1) in G.G. Khechinashvili.
Tabela 1: Shema za ocenjevanje zrelosti materničnega vratu po Bishop -u
| Podpiši | Točke | ||
| 1 | 2 | 3 | |
| Položaj materničnega vratu glede na križnica |
Do križnice | Mediana | V žični liniji |
| Dolžina materničnega vratu | 2 cm ali več | 1 cm | Zglajeno |
| Doslednost materničnega vratu | Gosta | Zmehčano | Mehko |
| Odpiranje na prostem grlo | Zaprto | 1-2 cm | 3 cm |
| Lokacija predstavitvenega dela | Nad vhodom | Med zgornjim in spodnjim robom nedra | Na spodnjem robu prsi in spodaj |
Pri ocenjevanju 0-5 točk se maternični vrat šteje za nezrel, če je vsota točk večja od 10, je maternični vrat zrel (pripravljen za porod) in lahko uporabite indukcijo poroda.
Razvrstitev maternične zrelosti po G.G. Khechinashvili:
● Nezrel maternični vrat - mehčanje je opazno le na obrobju. Maternični vrat je na poti tesen cervikalni kanal in v nekaterih primerih - v vseh oddelkih. Vaginalni del je ohranjen ali rahlo ohranjen skrajšano, sveto. Zunanji žrelo je zaprto ali pogreša konico prsta, določeno na ravni, ki ustreza sredini med zgornjim in spodnjim robom sramne artikulacije.
● Zorenje materničnega vratu ni popolnoma zmehčano, vzdolž materničnega vratu je še vedno viden madež gostega tkiva kanal, zlasti na področju notranjega žrela. Vaginalni del materničnega vratu je rahlo skrajšan, v prvorodnem zunanji žrelo preskoči konico prsta. Manj pogosto se cervikalni kanal preide za prst v notranje žrelo ali s porod za notranji žrelo. Med dolžino vaginalnega dela materničnega vratu in dolžino cervikalnega kanala je razlika je več kot 1 cm. Opazen je oster prehod cervikalnega kanala v spodnji segment v območju notranje os.
Predstavljeni del ni jasno otipljiv skozi utrdbe. Stena vaginalnega dela materničnega vratu vse
je precej širok (do 1,5 cm), vaginalni del materničnega vratu se nahaja stran od žične osi medenice. Zunanji žrelo je opredeljeno na ravni spodnjega roba simfize ali nekoliko višje.
● Nepopolno zrel maternični vrat je skoraj popolnoma zmehčan, le na področju notranjega os je še miren določi se del goste tkanine. V vseh primerih se kanal preide za 1 prst za notranje žrelo, v prvorodni - s težavo. Ni gladkega prehoda cervikalnega kanala v spodnji segment. Predstavitveni del precej očitno otipljivo skozi oboke. Stena vaginalnega dela materničnega vratu je opazno stanjšana (do 1 cm), sam vaginalni del pa se nahaja bližje žični osi medenice. Zunanji žrelo je opredeljeno na ravni spodnjega robovi simfize, včasih nižji, vendar ne dosegajo ravni ishialnih bodic.
● Zreli maternični vrat je popolnoma zmehčan, skrajšan ali ostro skrajšan, cervikalni kanal prosto prehaja en prst ali več, ne upognjen, gladko prehaja v spodnji segment maternice na območju notranje os. Skozi oboke predstavitveni del ploda je precej jasno otipljiv. Stena vaginalnega dela materničnega vratu je bistveno tanjša (do 4-5 mm), nožnični del se nahaja strogo vzdolž žične osi medenice, zunanji žrelo je opredeljeno na raven ishiadičnih hrbtenic.
Informirano soglasje ženske
Delovanje se izvaja le, če obstaja
Uvajanje poroda je priporočljivo, če tveganje podaljšane nosečnosti odtehta tveganje za samo indukcijo ali pa koristi vaginalnega poroda znatno odtehtajo možne zaplete pri materi in plodu.
Ekstragenitalne bolezni
Poslabšanje poteka bolezni, ko podaljšanje nosečnosti negativno vpliva na stanje nosečnice (refraktorna arterijska hipertenzija, diabetes mellitus s nagnjenostjo k ketoacidozi, z napredovanjem diabetične nefropatije itd.)
4.2. S strani ploda:
Intrauterina smrt ploda
Anomalije ploda, ki zahtevajo kirurški popravek v določenem času
Hemolitična bolezen ploda
Koristi in potencialna tveganja zahtevajo obvezno razpravo z nosečnico in po možnosti z družinskimi člani.
5. Možni zapleti pri uvajanju poroda:
1. hiperstimulacija / ruptura maternice
2. motnje ploda
3. Poporodna krvavitev zaradi atonije maternice
4. izguba zank popkovine
5. odcepitev posteljice
6. okužba
7. povečanje števila instrumentalnih in kirurških porodov
5.1 Kontraindikacije za indukcijo poroda:
Popolna previa posteljice
Vaskularna predstavitev
Prečni ali poševni položaj ploda
Predstavitev popkovine
Spuščen prikaz ploda (relativna kontraindikacija)
Brazgotina na maternici po carskem carskem rezu
· Anatomsko ozka medenica III-IV stopnje s težo ploda 2500 gr. in več
Velikansko sadje (5000 gr. In več)
Invazivni rak materničnega vratu
5.2. Pogoji za uvedbo dela:
Informirano soglasje pacienta po posvetovanju (indikacije, metode, zdravila, možnost ponovne indukcije, možnost poroda v trebuhu, gestacijska starost)
Zrelost materničnega vratu
Zadovoljivo stanje matere in ploda
Ocena gestacijske starosti se izvede:
Do datuma zadnje menstruacije, pod pogojem, da so redne
Ob prvem nastopu, pod pogojem, da je trajalo do 12 tednov
Glede na ultrazvočne podatke, pod pogojem, da je bila študija izvedena do 20 tednov
Predpogoji za uspešno indukcijo poroda:
Ocena indikacij in kontraindikacij
Možen je natančen izračun gestacijske dobe (najbolj natančna metoda je ultrazvok do 12-14 tednov nosečnosti)
Ocena stanja ploda
· "Zrel" maternični vrat (ocena škofa> 6 točk)
(ocena strukturnih sprememb v materničnem vratu)
Ocena: do 6 točk - nezrel.
6 točk ali več - zrel
20977 0
Uporabljajo se naslednji testi: določitev "zrelosti" materničnega vratu, test oksitocina, test dojke, citološki pregled brisa nožnice.
I. Ocena "zrelosti" - materničnega vratu- najbolj zanesljiva in enostavna metoda (tabela 1). Ocenjujejo se skladnost materničnega vratu, dolžina njegovega vaginalnega dela, prehodnost cervikalnega kanala in položaj materničnega vratu glede na žično os medenice (slika 1).
Tabela 1
| Podpiši | Stopnja zrelosti | ||
| 0 točk | 1 točka | 2 točki | |
| Doslednost materničnega vratu Dolžina materničnega vratu, gladkost Prehod grla Položaj vratu | Gosta Več kot 2 cm Zunanji žrelo je zaprto, preskakovanje konice prsta Nazaj | Zmehčano na področju notranjega žrela + stisnjeno Kanal se prehaja za 1 prst, na območju notranjega žrela je pečat Naprej | Mehko Manj kot 1 cm ali zglajeno Več kot 1 prst, pri glajenju vratu več kot 2 cm Mediana |
Pri ocenjevanju 0-2 točk je maternični vrat "nezrel", 3-4 točke-nezadostno "zrel", 5-8 točk-"zrel".
Riž. 1. Stanje materničnega vratu, odvisno od resnosti njegove "zrelosti" (Khechinashvili G.G., 1969)
II. Test oksitocina:
1. Položaj nosečnice, ki 15 minut leži na hrbtu.
2. Priprava raztopine oksitocina v količini 0,01 U (oksitocin na 1 ml 5% raztopine glukoze (1 mg oksitocina ali 5 U dodamo 500 ml 5% raztopine glukoze).
3. Injekcija 5 ml pripravljene raztopine intravensko, 1 ml v 1 minuti "gladko". Uvajanje raztopine se ustavi, ko se maternica skrči.
4. Registracija krčenja maternice s palpacijo ali histerografom. Test je pozitiven, če se maternične kontrakcije pojavijo v prvih 3 minutah po začetku injiciranja (porod se pojavi v naslednjih 24-48 urah).
Test je negativen, če se po 3 minutah pojavijo kontrakcije maternice ali pa jih ni (porod se pojavi v 3-8 dneh, priprava maternice na porod je potrebna (slika 2).
Riž. 2. Histerografija s testom oksitocina.
1 - enojno krčenje maternice;
2 - kompleks okrajšav;
3 - dolgoročno zmanjšanje vrste kontrakture;
4 - negativen test oksitocina.
III. Mamma test:
1. Registracija v 15 minutah z metodo kardiotokografije aktivnosti maternice in srčne aktivnosti ploda.
2. Mehansko draženje ene bradavice, dokler se ne pojavijo ustrezni krči maternice (trije popadki v 10 minutah).
Test je pozitiven, če se kontrakcije maternice pojavijo v 3 minutah od začetka testa in se v 10-minutnem intervalu opazijo tri kontrakcije po približno 40 sekund. Če ni krčenja maternice, je test negativen.
Hiperstimulacija maternice - dolgotrajne (več kot 90 sekund) ali pogoste (več kot 5 ali 10 minut) popadki.
Test mlečne žleze po vsebini informacij ni slabši od testa oksitocina; lahko ga uporabimo za pospešitev "zorenja" materničnega vratu in za vzburjenje pri porodu.
IV. Kolpocitološki test (slika 3).
Tip I - "pozna nosečnost". V razmazu prevladujejo skafoidne in vmesne celice v razmerju 3: 1. Levkociti in sluz so odsotni. Eozinofilnih celic je manj kot 1%. Porod se pojavi v 10 dneh in kasneje.
Tip II - "tik pred porodom." Vmesne celice skafoidov prevladujejo v razmerju 1: 1. Določajo se površinske celice. Levkociti in sluz so odsotni. Eozinofilni indeks 2-4%. Porod se pojavi v 4-8 dneh.
|
Podpiši |
Točke |
||
|
Doslednost materničnega vratu |
Zmehčano vzdolž obrobja je območje notranjega žrela gosto | ||
|
Dolžina materničnega vratu |
Več kot 2 cm |
Manj kot 1 cm |
|
|
Prehodnost cervikalnega kanala |
Zunanji žrelo zaprto ali manjka konica prsta |
Prehodimo kanal do notranjega žrela |
Kanal poteka skozi enega ali več prstov za notranjim žrelom |
|
Položaj m / m glede na žično os medenice |
Nazaj ali spredaj |
Vzdolž osi žice, "centrirano" |
|
OPOMBA:
0-2 točke - vrat je "nezrel";
3-4 točke - vrat "ni dovolj zrel", "zori";
5-8 točk - vrat je "zrel".
Nekaj ur pred porodom ima nosečnica krčevite bolečine v spodnjem delu trebuha, vendar ti popadki niso dovolj dolgi, premalo intenzivni in, kar je najpomembneje, ne povzročajo strukturne spremembe iz materničnega vratu... to predhodno ali predporodno obdobje. Traja 6 ur, nato pa preide v redno delovno aktivnost.
Objektivni znaki začetka poroda:
resne porodne bolečine (pravilne, občasno ponavljajoče se, redne kontrakcije maternice);
izcedek iz sluznice, obarvan s krvjo;
skrajšanje (glajenje) materničnega vratu, širjenje žrela maternice;
včasih izcedek plodovnice;
nastanek generičnega tumorja na predstavljenem delu ploda.
Med porodom ločimo tri obdobja:
jaz- obdobje razkritja;
II- obdobje izgnanstva;
III- zaporedno obdobje.
jaz- obdobje razkritja(od začetka rednega poroda do popolnega razkritja materničnega žrela). Prva faza poroda je najdaljša. Zanj je značilen pojav rednih, dokaj intenzivnih in dolgotrajnih popadkov, ki se s časom poroda povečujejo glede na trajanje, intenzivnost in pogostost. Trajanje prve faze poroda v prvorodni je 8-12 ur, večparni- 6-8 ur.
Popadki- to so ritmična, periodično ponavljajoča se krčenja gladkih mišic maternice, ki nastanejo nehote in jih ženska zavest ne nadzira.
Na začetku prve faze poroda se popadki ponovijo frekvenco 1 v 10-15 minutah, nato 2 v 10 minutah, trajanje so približno 60 sekund, do konca prvega obdobja je pogostost popadkov 5 na 10 minut, ki trajajo 90-120 sekund. Intenzivnost in trajanje popadkov v prvem obdobju ni enako: na začetku-30-40 mm Hg, postopoma se povečuje do konca prvega obdobja na 60-80 mm Hg. Interval med popadki, ko porod napreduje, se zmanjšuje, do konca prvega obdobja je približno 60 sekund.
Mehanizmi razvoja kontrakcij.
Srčni spodbujevalnik (srčni spodbujevalnik)- skupina celic v steni maternice, ki je vir spontanih samodejnih impulzov. Podatki kliničnih in fizioloških študij kažejo, da se val krčenja običajno začne na območju fundusa maternice v bližini enega od tubalnih vogalov, pogosteje na desni.
Trojni navzdol naklon: z območja spodbujevalnika se impulzi širijo proti spodnjemu segmentu maternice ( širjenje navzdol - prvi naklon) s hitrostjo 2 cm / s, zajema celoten organ 15 sekund. V tem primeru se val krčenja širi od zgoraj navzdol z padajoča trdnost (drugi nagib) in trajanje (tretji naklon). Vrhovi krčenja različnih delov maternice običajno praktično sovpadajo.
Med fiziološkim porodom se opazi fundus prevladujoč, tj. kontrakcije v fundusu maternice so močnejše kot v predelu telesa in spodnjem segmentu, kar je razloženo z debelino miometrija in kopičenjem kontraktilnega proteina aktomiozina.
Med krčenjem se v mišični steni maternice pojavijo procesi popadki(krčenje vseh mišičnih vlaken in vsake mišične plasti), umiki(premik mišičnih plasti med seboj) in odvračanje pozornosti(aktivno raztezanje spodnjega segmenta in materničnega vratu, kar vodi do odpiranja žrela maternice).
V pavzah med popadki se krčenje popolnoma odpravi, umik pa le delno, zaradi česar kontrakcijski obroč- meja med aktivno skrčenim zgornjim delom maternice (dno, telo), ki se zaradi umika odebeli, in spodnjim segmentom, ki se zaradi motenj sprosti. Kontrakcijski obroč je mogoče prepoznati po izteku plodovnice med krčenjem.
Fetalni mehur pod vplivom intrauterinega pritiska, ki se med popadki poveča, deluje kot "hidravlični klin", ki draži živčne končiče v predelu notranjega žrela, s čimer se intenzivirajo krči in pospeši odpiranje materničnega vratu. Spodnji del maternice pokriva predstavljeni del ploda s tesno prilegajočim se obročem - notranji kontaktni pas. V tem primeru se med spodnjim segmentom maternice in kostnim obročem (glava pritrdi majhen segment na vhodu v majhno medenico) zunanji kontaktni pas... Zaradi prisotnosti stičnih pasov se plodovnica razdeli na "zadnjo" (nad stičnim pasom) in "sprednjo" (pod pasom za stik), ki napolni plodov mehur.
Za fiziološki potek generičnega dejanja so značilni:
vzajemnost- medsebojna povezanost kontraktilne aktivnosti fundusa, telesa, spodnjega segmenta in materničnega vratu;
usklajevanje- skladnost krčenja maternice navpično ter njene desne in leve polovice.
Napredek poroda se ocenjuje glede na naravo kontrakcij (trajanje, pogostost, intenzivnost, aktivnost maternice), hitrost glajenja materničnega vratu in odpiranje žrela maternice ter napredovanje glave ploda.
Pri primiparah je lahko normalno odpiranje vratu na predvečer poroda v povprečju približno 2 cm (en prečni prst), pri večrodnih pa več kot 2 cm.
V prvi fazi poroda ločimo latentno, aktivno fazo in upočasnjeno fazo. Latentna faza se imenuje časovni interval od začetka rednih popadkov do pojava strukturnih sprememb v materničnem vratu (pred odprtjem žrela maternice za 3-4 cm). Trajanje latentne faze pri prvorojenih - v povprečju 6,4 ure, pri večrodnih - 4,8 ure in je odvisno od stanja materničnega vratu, števila rojstev v anamnezi itd. aktivna faza porod, za katerega je značilno hitro odpiranje žrela maternice. Hitrost odpiranja v latentni fazi je 0,35 cm / h, v aktivni (odprtina od 4 do 8 cm)-1,5-2 cm / h pri prvorojencih in 2-2,5 cm / h pri večrodnih. Aktivna faza poroda pri prvorojenih traja 3-4 ure, pri večrodnih-1,5-3 ure. Po odprtju materničnega vratu za 8 cm, faza pojemka, ki traja 1-2 uri in se konča s popolnim odpiranjem žrela maternice. Hitrost širjenja materničnega vratu je 1-1,5 cm / h.
Mehanizem širjenja materničnega vratu ni enak pri prvorodnih in večrodnih ženskah. Tako se pri primiparah najprej odpre notranji žrelo cervikalnega kanala, se maternični vrat zgladi, nato pa se odpre zunanji žrelo.
Pri večrodnih ženskah do začetka poroda zunanji žrelo že prosto prehaja 1 prečni prst, zato se njihovi postopki glajenja in odpiranja odvijajo vzporedno.
Do konca prve faze poroda se žrelo maternice odpre 10-12 cm.
Hkrati z odpiranjem materničnega vratu se predstavljeni del ploda začne spuščati v medenično votlino, kar naredi I in II trenutek biomehanizma poroda (vstavljanje, upogibanje, notranja rotacija glave hkrati z napredovanjem v medenico). votlina).
Na koncu začetnega obdobja se plodovnica izloči. Fetalni mehur poči zaradi kompleksa razlogov: 1) povečanje intrauterinega tlaka zaradi povečane pogostosti in intenzivnosti popadkov; 2) povečanje prenapetosti membran plodovega mehurja zaradi povečanja intrauterinega tlaka in zmanjšanja njihove odpornosti na rupturo; 3) pomanjkanje podpore za spodnji pol plodovega mehurja s strani materničnega vratu s popolnim ali skoraj popolnim razkritjem.
Izlivanje vode pred začetkom poroda imenujemo prezgodaj(prenatalno), dokler se žrelo maternice ne odpre za 7-8 cm - zgodaj; v nekaterih primerih se zaradi gostote membran plodov mehur ne odpre in s popolnim razkritjem žrela maternice ( z zamudo izlivanje vode) - prikazana je amniotomija. Od trenutka odtekanja plodovnice do rojstva ploda se šteje trajanje brezvodnega obdobja. Upošteva se brezvodna vrzel dolgače traja več kot 12 ur, se poveča tveganje za okužbo ploda in maternice.
II- obdobje izgnanstva(od popolne razširitve materničnega vratu do rojstva ploda). Drugo obdobje pri večprodnikih traja 20-30 minut, pri prvorodnih-30 min-1 ura.
Klinični znaki začetka druge faze poroda so izlivanje plodovnice, popolno odpiranje žrela maternice, pojav prisilne aktivnosti.
Poskusi- To je krčenje progastih mišic sprednje trebušne stene, diafragme, mišic medeničnega dna, ki nastanejo refleksno. Ženska lahko nadzoruje svoje poskuse.
V drugem obdobju se pojavita tretji in četrti trenutek biomehanizma poroda:
prodor v glavo: spodnji pol glave se med potiskanjem pojavi v razpršeni genitalni razpoki in se s svojim koncem potegne nazaj (notranja rotacija glave je zaključena, namesti se s sagitalnim šivom v neposredni velikosti ravnine izhoda iz majhna medenica, nastaja fiksirna točka);
zobna glava: glava je nameščena v genitalni razpoki in se zunaj napora ne umakne nazaj (nastala je fiksirna točka - podkcipitalna jama v sprednjem pogledu okcipitalne vstavke);
najprej izbruhne zarodek ploda, nato parietalni tuberkuli, čelo in obraz ploda; polni porod (izbruh) glave ustreza koncu njegovega podaljška;
zunanja rotacija glave (v prvem položaju obrnjena proti desnemu stegnu, v drugem - v levo) in notranja rotacija trupa (biakromialna velikost je nastavljena v neposredni velikosti ravnine izhoda iz male medenice, sprednja rama pod naročjem);
rojstvo zadnje rame, nato celotnega ramenskega obroča in celotnega telesa;
izliv zadnje amnijske tekočine.
III- zaporedno obdobje(ločitev posteljice od sten maternice in sproščanje posteljice).
Trajanje naslednjega obdobja pri prvem in večrodnem je enako, do 30 minut, v povprečju 10-12 minut. Ločitev posteljice se pojavi pod vplivom dveh dejavnikov: močnega padca intrauterinega tlaka po izgonu ploda in občutnega zmanjšanja volumna same maternice. Med ločevanjem posteljice so posode posteljice izpostavljene, zato pride do krvavitve. Količina fiziološke izgube krvi se določi za vsako porodnico posebej, ne sme presegati 0,5% telesne teže.
2 mehanizma ločevanja posteljice:
po Schultzu - posteljica je ločena od središča, nastane retroplacentarni hematom, osrednji del posteljice štrli v maternično votlino, posteljica se rodi zavita v membrane;
po Duncanu - ločitev posteljice z obrobja, kri prosto teče iz maternične votline in retroplacentalni hematom ne nastane, slednjega rodi posteljica zunaj.
Po rojstvu posteljice se maternica močno skrči, njeno dno je v srednji črti med naročjem in popkom.
Po sodobnih podatkih je povprečno trajanje poroda pri prvorojencih 8 ur ± 11 minut, pri večporodnikih - 6 ur ± 10 minut.
Dolgotrajno delo- porod, katerega trajanje presega 18 ur.
Hitro delo- porod, ki traja pri prvorojencih od 6 do 4 ure, pri večrodnikih od 4 do 2 urah.
Hitro delo- porod, ki traja manj kot 4 ure pri primiparah, manj kot 2 uri pri večrodnih.
Hiter, hiter ali dolgotrajen porod se nanaša na patološki porod, ko se poveča število porodniških zapletov, porodne travme, povečata obolevnost in umrljivost dojenčkov.
Sodobna načela upravljanja dela:
ocena tveganja nosečnosti na predvečer poroda;
izbira ustreznega načina dostave;
spremljanje nadzora nad porodom za stanje matere in ploda;
lajšanje bolečin pri porodu;
skrbno zagotavljanje nadomestil med porodom;
preprečevanje krvavitev med porodom in zgodnjim poporodnim obdobjem;
ocena otrokovega stanja ob rojstvu in po potrebi pravočasna pomoč;
zgodnja pritrditev otroka na materine prsi.
Upravljanje prve stopnje poroda.
V prvem obdobju se držijo pričakovano-aktivne taktike upravljanja dela, posebnega intenzivnega opazovanja, ki vključuje:
popoln objektivni splošni in porodniški pregled, pelviometrija - ob sprejemu porodnice v porodnišnico;
določitev točnega časa začetka poroda (glej objektivne znake začetka poroda);
vaginalni pregled (ugotovi stanje rojstnega kanala, prisotnost brazgotin, deformacije kosti ali eksostoze, zmogljivost medenice, stopnjo "zrelosti" materničnega vratu in velikost odprtine materničnega žrela, stanje plodov mehur, vstavljanje in napredovanje predstavljenega dela ploda, vodeno po šivih in fontanelah na glavi ploda); vaginalni pregled se izvaja po indikacijah - ko porodnica vstopi v porodnišnico, nato vsakih 4-6 ur za oceno dinamike odpiranja žrela maternice in napredovanja predstavljenega dela ploda, pa tudi ko se plodovnica razpoči, če obstaja sum na nastanek anomalij poroda, klinično ozko medenico, pred izvedbo DEA itd .;
spremljanje stanja porodnice (pulz, krvni tlak, telesna temperatura itd.);
nadzor nad stanjem kontraktilne aktivnosti maternice in stanjem ploda (poslušanje srčnih tonov ploda, zunanji ali notranji CTG);
vzdrževanje partograma (registracija na grafu stopnje razširjenosti materničnega vratu v časovnem vidiku);
določitev krvi CBS iz predstavljenega dela ploda (glede na indikacije);
uvedba antispazmodičnih in analgetičnih zdravil.
Upravljanje druge stopnje poroda.
Obdobje izgona porodnice poteka v porodni sobi, na posebni postelji v položaju ženske na hrbtu z upognjenimi nogami v kolčnih in kolenskih sklepih in razmaknjenimi. V drugi fazi poroda spremljanje splošnega stanja porodnice, kazalci hemodinamike, narava kontraktilne aktivnosti maternice (pogostost, moč in trajanje poskusov, stanje spodnjega segmenta maternice) , in stanje ploda se nadaljuje.
Dostava se začne med izbruhom glave. Porodnica dobi ročno pomoč zaščita presredka, da bi olajšali rojstvo najmanjše glave tega vložka, da bi preprečili motnje intrakranialnega krvnega obtoka ploda in poškodbe mehkega porodnega kanala matere:
preprečevanje prezgodnjega iztegovanja glave med potiskanjem z dlanjo leve roke rojevajočega (zdravnik, babica);
odstranitev glave iz genitalne razpoke zunaj poskusov - nežno raztezanje tkiv vulvarnega obroča nad izbruhnjeno glavo (izmenično s prvim trenutkom - med potiskanjem - dokler se glava ne približa genitalni razpoki s parietalnimi tuberkuli);
nudenje neposredne ročne pomoči za zaščito presredka z "izposojo" tkiv iz območij, ki mejijo na presredek, ob hkratnem uravnavanju poskusov (izklop poskusov pri izbruhu parietalnih tuberkulov);
sprostitev ramenskega obroča in rojstvo trupa ploda.
Če pri izvajanju ročne pomoči obstaja nevarnost rupture presredka (blanširanje kože presredka, pojav razpok), pa tudi razvoj hipoksije intrauterinega ploda, je treba opraviti epizio - ali perineotomijo.
Upravljanje tretje stopnje poroda.
Naslednje obdobje poteka v pričakovanju, s skrbnim in stalnim opazovanjem porodnice. Ves čas je potrebno spremljati splošno stanje ženske, barvo kože in vidnih sluznic, šteti utrip, meriti krvni tlak, spremljati znaki ločevanja posteljice.
Obstaja več teh znakov:
1) Schroederjev znak- sprememba oblike in višine fundusa maternice. Takoj po rojstvu ploda je oblika maternice okrogla, njeno dno je na ravni popka. Ko se posteljica loči, se maternica splošči, oži, odstopi v desno;
2) Alfeldov znak- podaljšanje zunanjega segmenta popkovine. Odcepljena posteljica se spusti v spodnji segment maternice ali v nožnico. V zvezi s tem se ligatura, naložena na popkovino pri genitalni razpoki (med rezanjem), spusti za 10 - 12 cm;
3) Znak Mikulich-Radetzky- ločena posteljica se spusti v nožnico, obstaja želja po potiskanju;
4) Klein znak- podaljšanje popkovine pri potiskanju porodnice. Če se po potiskanju zunanji segment popkovine ne umakne, to pomeni, da se je posteljica ločila, če se potegne, se ni ločila;
5) Küstner-Chukalov znak- če pritisnemo rob dlani na suprapubično regijo, se popkovina z nerazdvojeno posteljico potegne v nožnico; pri ločeni posteljici popkovina ni umaknjena;
6) pojav izbokline nad simfizo, ko se ločena posteljica spusti v tankostenski spodnji segment maternice, se sprednja stena tega segmenta skupaj s trebušno steno dvigne in tvori izboklino nad simfizo.
Med fiziološkim potekom tretjega obdobja se posteljica sama sprošča iz genitalnega trakta, vendar obstajajo primeri, ko se sproščanje ločene posteljice upočasni, potem je treba poseči po njeni izolaciji.
Najprej se izprazni mehur in porodnico spodbudi k pritisku. Pod vplivom trebušnega tiska se zlahka rodi ločena posteljica. Če se ta najpreprostejša metoda izkaže za neučinkovito, se zatečejo k izolaciji posteljice z zunanjimi metodami:
1) Način Abuladze- po praznjenju mehurja se izvede nežna masaža: z obema rokama vzamejo trebušno steno v vzdolžni pregib in ponudijo potiskanje;
2) Genterjeva pot- mehur se izprazni, fundus maternice se pripelje do srednje črte. Stojijo ob strani porodnice, obrnjene proti nogam, roke stisnjene v pest, zadnjo površino glavnih falang položijo na dno maternice (v območju vogalov cevi) in postopoma pritisnejo navzdol in navznoter; hkrati pa porodnica ne sme pritiskati;
3) Crede-Lazarevich metoda- ta tehnika je bolj travmatična, nanjo se zateče po neuspešni uporabi prejšnjih dveh. Tehnika je naslednja: mehur se izprazni, dno maternice se pripelje v srednji položaj in rahla masaža poskuša povzročiti krčenje maternice. Postanejo levo od porodnice, obrnjene proti njenim nogam, dno maternice je sklenjeno tako, da je 1 prst na sprednji steni maternice, dlan na dnu in 4 prsta na zadnji del maternice. Posteljica je iztisnjena; stisnite maternico v anteroposteriorni dimenziji in hkrati pritisnite na njeno dno navzdol in naprej vzdolž osi medenice.
Rojeni poporod skrbno pregledajo, da se prepričajo, da so posteljica in membrane nepoškodovane.
Preprečuje se razvoj hipotonične krvavitve v zaporednih in poporodnih obdobjih - mraz v spodnjem delu trebuha, intravensko dajanje uterotonikov (oksitocin, metilergometrin).
Po rojstvu posteljice se zunanji spolni organi, notranje površine stegen in presredka sperejo s toplo razkužilno raztopino in pregledajo porodni kanal: pregledajo se zunanji spolni organi, nožnica in maternični vrat. Zaznane vrzeli se obnovijo.
Porodnica je v porodnišnici 2 uri (zgodnje obdobje po porodu), nato pa premeščena na oddelek za porod.