Glavne kontraindikacije za anestezijo. Kontraindikacije za kirurško zdravljenje Obstajajo kontraindikacije za kirurško zdravljenje

Porod je najbolj naraven in najbolj nepredvidljiv proces. Tudi ženska, ki prvič ne postane mati, ne more natančno napovedati, kako se bo rodil njen otrok. Veliko je primerov, ko je ženska kljub zdravniškim načrtom uspešno rodila sama, vendar se zgodi, da se je uspešen, na prvi pogled porod, končal z nujnim carskim rezom. Ugotovimo, katere so indikacije (in kontraindikacije) za carski rez.

Načrtovan carski rez

Za to operacijo se delijo na absolutne in relativne odčitke.

Absolutne indikacije za načrtovani carski rez

Absolutne indikacije za carski rez vključujejo razloge, ko je naravni porod nemogoč ali pomeni zelo veliko tveganje za zdravje matere ali ploda.

Ozka medenica

Včasih anatomska zgradba ženske otroku ne dovoli skozi medenični obroč: velikost materine medenice je manjša od sedanjega dela (običajno glave) otroka. Obstajajo merila za velikost normalne in ozke medenice glede na stopnjo zoženja.

Z anatomsko zelo ozko medenico:

Operacija III-IV stopnje bo izvedena po načrtih;
II stopnja zoženja bo odločitev sprejeta ob dostavi;
Porod I. stopnje bo potekal naravno brez drugih indikacij.

Mehanske ovire, ki preprečujejo naravni porod

To so lahko maternični fibroidi v prevlaki (torej na območju, kjer maternica prehaja v maternični vrat), tumorji jajčnikov, tumorji in deformacije medeničnih kosti.

Nevarnost rupture maternice

Najpogosteje se pojavi, ko je na maternici brazgotina, na primer zaradi prejšnjega carskega reza, pa tudi zaradi številnih prejšnjih porodov, ko so stene maternice zelo stanjšane. Konzistentnost brazgotine se določi z ultrazvokom in njenim stanjem pred in med porodom.

Placenta previa

Včasih je posteljica pritrjena v spodnji tretjini in celo tik nad materničnim vratom, kar ovira izhod ploda. To je preobremenjeno s hudo krvavitvijo, nevarno za mater in dojenčka, lahko pa povzroči tudi odmik posteljice. Operacija, diagnosticirana z ultrazvokom, je predpisana za obdobje 33 tednov nosečnosti ali prej, če je odkrita krvavitev, kar kaže na odvajanje placente.

V teh primerih je treba opraviti operativni porod s carskim rezom, ne glede na vse druge pogoje in morebitne kontraindikacije.

Relativne indikacije za operacijo

Kronične bolezni matere

Bolezni srca in ožilja, bolezni ledvic, oči, bolezni živčevja, diabetes mellitus, onkološke bolezni - skratka vse patologije, ki se lahko poslabšajo v obdobju krčenja in poskusov. Takšni pogoji vključujejo poslabšanje bolezni genitalnega trakta (na primer genitalni herpes) - čeprav porod v tem primeru ne poslabša bistveno ženskega stanja, vendar se lahko pri prehodu skozi porodni kanal bolezen prenese na otroka.

Določeni zapleti nosečnosti, ki ogrožajo življenje matere ali otroka.

Možnost poroda s carskim rezom je na voljo pri hudih oblikah gestoze z motnjami v delovanju vitalnih organov, zlasti kardiovaskularnega sistema.

V zadnjem času je nosečnost po dolgotrajni neplodnosti ali po postopku oploditve in vitro postala tudi relativna indikacija za porod s carskim rezom. Ženske, ki nosijo težko pričakovanega otroka, včasih toliko skrbi zaradi strahu pred tem, da ga ne bi izgubile, da se v odsotnosti fizičnih motenj ne morejo "naravnati" na proces poroda.

Malposition

Zgodovina rupture analnega sfinktra

Veliko sadje

Otrok se šteje za velikega, če je njegova teža ob rojstvu 4 kilograme ali več, in če je njegova teža več kot pet kilogramov, potem plod velja za velikanskega.

Nujni carski rez

Včasih se nezmožnost spontanega poroda pozna šele v času poroda. Med nosečnostjo se lahko pojavijo tudi situacije, ko je ogroženo življenje matere in nerojenega otroka. V teh primerih se opravi nujni porod s carskim rezom.

Vztrajna šibkost poroda

Če naravni porod kljub uporabi zdravil, ki pospešujejo porod, dolgo ne napreduje, se sprejme odločitev o carskem rezu.

Prezgodnja abrupcija posteljice

Ločitev posteljice od maternice pred porodom ali med njim. To je nevarno tako za mater (močna krvavitev) kot za otroka (akutna hipoksija). Izvaja se nujni carski rez.

Predstavitev in izguba zank popkovnice

Včasih (zlasti pri predstavitvi otrokovega stopala) popkovina ali njene zanke odpadejo še preden se rodi najširši del otroka - glava. V tem primeru popkovino stisnemo in pravzaprav je otrok začasno prikrajšan za oskrbo s krvjo, kar ogroža njegovo zdravje in celo življenje.

Klinično ozka medenica

Včasih se pri normalnih velikostih medenice ob porodu izkaže, da notranje še vedno ne ustrezajo velikosti plodove glave. To postane jasno, ko pride do dobnih popadkov, pride do dilatacije materničnega vratu, vendar se glava ob dobrem delu in poskusih ne premika vzdolž rojstnega kanala. V takih primerih počakajo približno eno uro in, če se otrokova glava ne premakne, je priporočljiva operacija.

Prezgodnja (pred nastopom krčenja) ruptura plodovnice brez učinka stimulacije materničnega vratu

Z izlivom vode se lahko začne reden porod, včasih pa se krči ne začnejo. V tem primeru se uporablja intravenska stimulacija poroda s posebnimi zdravili prostaglandini in oksitocin. Če napredka ni, se opravi carski rez.

Nenormalnosti dela, ki niso primerne za zdravljenje

Če je moč popadkov nezadostna in so sami zelo kratki, je treba poseči po operaciji.

Akutna fetalna hipoksija

Pri porodu otrokovo stanje nadzira srčni utrip (norma je 140-160 utripov na minuto, med krčenjem - do 180 utripov na minuto). Poslabšanje srčnega utripa kaže na hipoksijo, to je pomanjkanje kisika. Nujni carski rez je potreben, da se prepreči intrauterina smrt otroka.

Prej nediagnosticirana grožnja rupture maternice

Popadki so pogosti in boleči, bolečine v spodnjem delu trebuha so stalne, maternica se med popadki ne sprošča. Ko maternica poči, imata mati in otrok znake akutne izgube krvi.

Kontraindikacije za operacijo carskega reza

Absolutnih kontraindikacij za carski rez ni - navsezadnje je pogosto edini način za ohranitev zdravja in življenja ženske in njenega otroka.

Vendar obstajajo kontraindikacije, pri katerih carski rez ni zaželen.

Zdravstvene težave s plodom

Če postane jasno, da otroka ni mogoče rešiti (intrauterina fetalna smrt, globoka nedonošenost, malformacije, ki vodijo v zgodnjo postnatalno smrt otroka, huda ali dolgoročna fetalna hipoksija), potem je izbira v korist zdravja matere in naravni porod v nasprotju s travmatično kirurgijo.

Veliko tveganje za razvoj gnojno-septičnih zapletov v pooperativnem obdobju

Sem spadajo okužbe porodnih poti, gnojne bolezni trebušne stene; amnionitis (vnetje membran nalezljive narave).

Ali nosečnica potrebuje carski rez, lahko presodi le njen nadzorni zdravnik!

V vsakem primeru ne pozabite, ne glede na to, kako se je vaš otrok rodil, naravno ali s carskim rezom, je pomembno, da sta on in njegova mama zdrava!

Indikacije... Dodelite vitalne indikacije (absolutne) in relativne. Pri določanju indikacij za operacijo je treba upoštevati vrstni red njene izvedbe - nujne, nujne ali načrtovane. V sili: o. Apendicitis, o. kirurške bolezni trebušnih organov, travmatične poškodbe, tromboza in embolija po oživljanju.

Kontraindikacije... Obstajajo absolutne in relativne kontraindikacije za kirurško zdravljenje. Obseg absolutnih kontraindikacij je trenutno močno omejen, vključujejo le agonalno stanje bolnika. Ob prisotnosti absolutnih kontraindikacij se operacija ne izvaja niti za absolutne indikacije. Torej, pri bolniku s hemoragičnim šokom in notranjo krvavitvijo je treba operacijo začeti vzporedno z anti-šok ukrepi - z nadaljevanjem krvavitve šoka ni mogoče ustaviti, le hemostaza bo bolniku omogočila, da si opomore od stanja šoka.

196. Stopnja operativnega in anestetičnega tveganja. Izbira lajšanja bolečine in priprava nanjo. Priprave na nujne primere operacij. Pravna in pravna podlaga za preiskave in kirurške posege.

OCENA IN KIRURGIJA ANESTEZIJSKEGA TVEGANJA Stopnjo tveganja za operativni poseg lahko določimo na podlagi bolnikovega stanja, obsega in narave kirurškega posega, ki ga je sprejelo Ameriško združenje anesteziologov - ASA. Glede na resnost somatskega stanja: I (1 točka) - bolniki, pri katerih je bolezen lokalizirana in ne povzroča sistemskih motenj (praktično zdrava); II (2 točki) - bolniki z blagimi ali zmernimi motnjami, ki v majhni meri motijo \u200b\u200bvitalne funkcije telesa brez izrazitih premikov v homeostazi; III (3 točke) - bolniki s hudimi sistemskimi motnjami, ki bistveno motijo \u200b\u200bvitalne funkcije telesa, vendar ne vodijo do invalidnosti; IV (4 točke) - bolniki s hudimi sistemskimi motnjami, ki resno ogrožajo življenje in vodijo do invalidnosti; V (5 točk) - bolniki, katerih stanje je tako resno, da se lahko pričakuje, da bodo umrli v 24 urah. Glede obsega in narave kirurškega posega: I (1 točka) - majhne operacije na površini telesa in trebušnih organov (odstranjevanje površinskih in lokaliziranih tumorjev, odpiranje majhnih abscesov, amputacija prstov na rokah in nogah, povijanje in odstranjevanje hemoroidov, nezapleteno popravilo slepiča in kile); 2 (2 točki) - operacije zmerne resnosti (odstranjevanje površinsko lociranih malignih tumorjev, ki zahtevajo podaljšano poseganje; odpiranje abscesov v votlinah; amputacija segmentov zgornjih in spodnjih okončin; operacije perifernih žil; zapletena sanacija apendektomije in kile, ki zahteva razširjeno intervencijo; poskusne laparotomije in torakotomije; druge podobne po zahtevnosti in obsegu posega; 3 (3 točke) - obsežni kirurški posegi: radikalni posegi na trebušnih organih (razen zgoraj naštetih); radikalna operacija na organih dojk; razširjene amputacije okončin - transilio-sakralna amputacija spodnjega uda itd., operacije na možganih; 4 (4 točke) - operacije na srcu, velikih žilah in drugi zapleteni posegi, ki se izvajajo v posebnih pogojih - umetna cirkulacija, hipotermija itd. Diplomiranje v nujnih primerih se izvaja na enak način, kot je bilo načrtovano. Vendar so označeni z indeksom "E" (nujno). Ko je v zgodovini bolezni zapisan, števec označuje tveganje glede na resnost stanja, v imenovalcu pa obseg in narava kirurškega posega. Razvrstitev operativnega in anestetičnega tveganja. MNOAR-89. Leta 1989 je Moskovsko znanstveno združenje za anesteziologe in oživljanje sprejelo in priporočilo za uporabo klasifikacijo, ki zagotavlja kvantitativno (v točkah) oceno operativnega in anestetičnega tveganja po treh glavnih merilih: - splošno stanje bolnik; - obseg in narava kirurškega posega; - naravo anestezije. Ocena splošnega stanja pacienta. Zadovoljivo (0,5 točke):somatsko zdravi bolniki z lokaliziranimi kirurškimi boleznimi ali ki niso povezani z osnovno kirurško boleznijo. Zmerna resnost (1 točka): bolniki z blagimi do zmernimi sistemskimi motnjami, ki so povezane ali niso povezane z osnovno kirurško boleznijo. Hudo (2 točki): bolniki s hudimi sistemskimi motnjami, ki so ali niso povezane s kirurško boleznijo. Izredno hudo (4 točke): bolniki z izredno hudimi sistemskimi motnjami, ki so ali niso povezane s kirurško boleznijo in predstavljajo nevarnost za bolnikovo življenje brez operacije ali med operacijo. Terminal (6 točk): bolniki v končnem stanju z izrazitimi simptomi dekompenzacije funkcij vitalnih organov in sistemov, pri katerih lahko med operacijo ali v naslednjih nekaj urah brez nje pričakujemo smrt. Ocena obsega in narave operacije. Majhne trebušne ali majhne operacije na telesnih površinah (0,5 točke). Bolj zapletene in dolgotrajne operacije na površini telesa, hrbtenice, živčnega sistema in operacija na notranjih organih (1 točka). Obsežne ali dolgotrajne operacije na različnih področjih kirurgije, nevrokirurgije, urologije, travmatologije, onkologije (1,5 točke). Kompleksne in dolgotrajne operacije na srcu in velikih žilah (brez uporabe infrardeče povezave), pa tudi razširjena in rekonstruktivna kirurgija na različnih področjih kirurgije (2 točki). Kompleksne operacije na srcu in velikih žilah z uporabo infrardeče in presaditve notranjih organov (2,5 točke). Ocena narave anestezije... Različne vrste lokalno potencirana anestezija (0,5 točke). Regionalna, epiduralna, hrbtenična, intravenska ali inhalacijska anestezija s spontanim dihanjem ali s kratkotrajnim pomožnim prezračevanjem pljuč skozi masko anestezijskega aparata (1 točka). Skupne standardne možnosti za splošno kombinirano anestezijo z intubacijo sapnika z uporabo inhalacijske, neinhalacijske anestezije ali anestezije brez zdravil (1,5 točke). Kombinirana endotrahealna anestezija z inhalacijskimi neinhalacijskimi anestetiki in njihove kombinacije z metodami regionalne anestezije ter posebnimi metodami anestezije in korektivne intenzivne nege (umetna podhladitev, infuzijsko-transfuzijska terapija, nadzorovana hipotenzija, pomožni krvni obtok, srčni utrip itd.) (2 točki). Kombinirana endotrahealna anestezija z uporabo inhalacijskih in neinhalacijskih anestetikov v pogojih IR, HBO itd. S kombinirano uporabo posebnih metod anestezije, intenzivna nega in oživljanje (2,5 točke). Stopnja tveganja: I stopnja (nepomembno) - 1,5 točke; II stopnja (zmerno) -2-3 točke; III stopnja (pomembno) - 3,5-5 točk; IV stopnja (visoko) - 5,5-8 točk; V stopnja (izredno visoko) - 8,5-11 točk. Pri nujni anesteziji je dovoljeno povečanje tveganja za 1 točko.

Priprava na nujne operacije

Obseg priprave pacienta na nujno operacijo je odvisen od nujnosti posega in resnosti bolnikovega stanja. Minimalno pripravo izvedemo v primeru krvavitve, šoka (delna sanacija, britje kože na območju operacijskega polja). Bolniki s peritonitisom potrebujejo pripravo za korekcijo metabolizma vode in elektrolitov. Če naj bi operacijo izvajali v anesteziji, se želodec izprazni z debelo cevko. Če vzrok ni krvavitev pri nizkem krvnem tlaku, je treba doseči intravensko dajanje hemodinamskih nadomestkov krvi, glukoze in prednizolona (90 mg), da se krvni tlak zviša na raven 90-100 mm Hg. Umetnost.

Priprava na nujno operacijo... V pogojih, ki ogrožajo pacientovo življenje (poškodba, življenjsko nevarna izguba krvi itd.), Priprave ne izvajajo, bolnika nujno dostavijo v operacijsko sobo, ne da bi se celo slekel. V takih primerih se operacija začne hkrati z anestezijo in oživitvijo (oživljanjem) brez kakršne koli priprave.

Pred drugimi nujnimi posegi se kljub temu opravijo priprave nanje, čeprav v bistveno zmanjšanem obsegu. Po odločitvi o potrebi po operaciji se vzporedno z nadaljevanjem pregleda bolnika s strani kirurga in anesteziologa izvaja predoperativna priprava. Torej je priprava ustne votline omejena na izpiranje ali brisanje. Priprava prebavil lahko vključuje vdihavanje želodčne vsebine in celo zapuščanje želodčne nosne cevi (na primer zaradi črevesne obstrukcije) med operacijo. Klistir se redko daje, pri konzervativnem zdravljenju črevesne obstrukcije je dovoljen le sifonski klistir. Pri vseh drugih akutnih kirurških boleznih trebušne votline je klistir kontraindiciran.

Postopek higienske vode se izvede v skrajšani obliki - tuširanje ali umivanje pacienta. Priprava operativnega polja pa se izvaja v celoti. Če morate pripraviti bolnike, ki prihajajo iz proizvodnje ali z ulice, katerih koža je močno onesnažena, se priprava pacientove kože začne z mehanskim čiščenjem operacijskega polja, ki naj bo v teh primerih vsaj 2-krat večje od predvidenega rez. Kožo očistimo s sterilno gazo, navlaženo z eno od naslednjih tekočin: etilni eter, 0,5% raztopina amoniaka, čisti etilni alkohol. Po čiščenju kože se lasje obrijejo in izvede nadaljnja priprava operacijskega polja.

V vseh primerih mora medicinska sestra od zdravnika prejeti jasna navodila, koliko in do kdaj mora izpolniti svoje dolžnosti.

197. Priprava pacienta na operacijo. Cilji treninga. Deontološki trening. Medicinska in fizična priprava pacienta. Vloga telesne pripravljenosti pri preprečevanju pooperativnih nalezljivih zapletov. Priprava ustne votline, priprava prebavil, kože.

Indikacije za operacijo Fallotove tetrade so dejansko absolutne. Vsi bolniki so podvrženi kirurškemu zdravljenju, zlasti kirurgije pri dojenčkih in bolnikih s cianozo ne smemo odložiti. Cianoza, najostrejša hipertrofija desnega prekata srca, nenehno preurejanje anatomije desnega prekata, njegovega iztoka, v strukturi pljuč - vse to zahteva možno zgodnje kirurško poseganje, predvsem pri zgodnjih otrocih. Če se napaka pojavi z izrazito cianozo, pogostimi dispnejsko-cianotičnimi napadi, motnjami v splošnem razvoju, je indicirana nujna operacija.

Kontraindikacije za operacijo so anoksična kaheksija, huda srčna dekompenzacija, hude sočasne bolezni.

Kirurške metode

Pri kirurški korekciji Fallotove tetrade se pogosto uporablja njena radikalna korekcija, pa tudi paliativne operacije za nekatere indikacije.

Pomen paliativnih operacij (obstaja jih več kot 30 vrst) je v ustvarjanju medsistemskih anastomoz za odpravo primanjkljaja pretoka krvi v pljučnem obtoku.

Paliativne operacije omogočajo bolniku, da preživi kritično obdobje, odpravi popolno arterijsko hipoksemijo, poveča srčni indeks in pod določenimi pogoji spodbuja rast trupa in vej pljučne arterije. Povečan pljučni pretok krvi se poveča

seveda - diastolični tlak v levem prekatu in s tem prispeva k njegovemu razvoju pred radikalno korekcijo okvare.

Paliativna bypass operacija izboljša kapacitivno-elastične lastnosti pljučne arterijske postelje s povečanjem elastičnosti pljučnih žil.

Med obvoznimi paliativnimi operacijami so najbolj razširjene:

1. subklavijska - pljučna anastomoza po Blelocku - Taussigu (l. 945) (Nobelova nagrada leta 1948). Je klasična in najpogosteje uporabljena v kliniki. Za njegovo uporabo se uporabljajo sintetične linearne proteze Gore - Tech

2. anastomoza med naraščajočo aorto in desno vejo pljučne arterije (Waterston, 1962) .To je intraperikardialna anastomoza med zadnjo steno naraščajoče aorte in sprednjo steno desne veje pljučne arterije

3. anastomoza med trupom pljučne arterije in aorto (Potts - Smith - Gibson, 1946)

Pri izvajanju ranžirnih operacij je pomembna naloga ustvariti ustrezno velikost anastomoze, saj je stopnja zmanjšanja arterijske hipoksemije sorazmerna s količino pljučnega krvnega pretoka. Velika velikost anastomoze hitro vodi v razvoj pljučne hipertenzije in. majhne pa do hitre tromboze, zato je optimalna velikost anastomoze premer 3-4 mm.

Operacije se izvajajo na utripajočem srcu, dostop je spredaj-stranska levostranska torakotomija v 3. - 4. medrebrnem prostoru.

Trenutno se paliativne operacije štejejo za fazo kirurškega zdravljenja bolnikov s hudimi oblikami okvar. Niso le nujni ukrep, temveč tudi pripravijo pacienta na radikalno korekcijo napake. Prednosti paliativne kirurgije pa so različne. S podaljšanjem trajanja obstoja medsistemskih anastomoz je bilo absolutno zanesljivo ugotovljeno poslabšanje bolnikovega stanja. To je posledica razvoja hipofunkcije ali tromboze anastomoze, z razvojem deformacije veje pljučne arterije na strani anastomoze, pogosto s pojavom pljučne hipertenzije, možnimi manifestacijami bakterijskega endokarditisa, napredovanjem pljučnega stenoza do razvoja okluzije iztočnega trakta iz desnega prekata. To vodi do povečane cianoze, poglabljanja policitemije in zmanjšanja nasičenosti arterijskega kisika. Sčasoma se pojavi vprašanje ponavljajoče se paliativne kirurgije ali radikalne intervencije in te manifestacije kažejo na njihovo izvedbo.

Uporaba endovaskularne kirurgije (balonska angioplastika, stentiranje, bougienage preostalih stenoz) je postala še posebej pomembna pri pripravi bolnikov v vseh fazah kirurškega zdravljenja okvare, zlasti v zadnjih letih.

na ravni odprtine anastomoze, odprava stenoze ventila pljučne arterije, embolizacija velikih aorto-pljučnih kolateralnih anastomoz (BALCA).

Radikalna korekcija TF, tako na začetku kot po paliativnih operacijah, je zapleten, a učinkovit kirurški poseg. Trenutno je poudarek pri kirurškem zdravljenju TF preusmerjen na radikalno kirurško poseganje v zgodnejši starosti, vključno z novorojenčkom, v povezavi z razvojem in izboljšanjem metod za zagotavljanje varnosti operacij na odprtem srcu (anesteziologija, kardiopulmonalni obvod, kardioplegija, intenzivna nega in oživljanje).

Radikalna korekcija TF je odprava stenoze ali rekonstrukcija izstopnega odseka desnega prekata in zaprtje pregrade ventrikularnega septuma. V primerih predhodno naložene medsistemske anastomoze - njeno odpravo na samem začetku operacije pred priključitvijo srčno-pljučnega aparata z izolacijo in ligiranjem ali šivanjem anastomoze iz lumna ustrezne pljučne arterije.

Radikalna operacija se izvaja v pogojih hipotermične umetne cirkulacije (28-30 stopinj), farmako-hladne ali krvne kardioplegije.

Odprava stenoze iztočnega trakta iz desnega prekata:v 90 - 95% primerov postane treba razširitveni del desnega prekata razširiti, zato je indicirana njegova vzdolžna ventrikulotomija. Izvede se revizija infundibularne stenoze desnega prekata, hipertrofirane mišice se široko izrežejo. Valvularno stenozo odpravimo z seciranjem spojenih lističev vzdolž komisur. Z ostro spremenjenim ventilom se elementi slednjega izrežejo. Za razširitev izstopnega dela se uporabljajo ksenoperikardialni obliži z vsadljenim monostorkrom, katerih velikosti se v vsakem primeru razlikujejo (št. 14 - št. 18).

Zapiranje okvare prekatnega septuma.Pri TF je pogostejši perimembranski in redkeje subaortni VSD, ki ga zapremo s sintetičnim ali ksenoperikardialnim obližem in ga pritrdimo na robove okvare tako z ločenimi šivi v obliki črke U na teflonskih tesnilih kot z neprekinjenim šivom.

Kako se ocenjuje ustreznost popravljanja napak? V ta namen se tlak meri na vstopnem in izstopnem odseku desnega prekata, v trupu in v desni pljučni arteriji. Ustreznost korekcije se oceni z razmerjem vrednosti sistoličnega tlaka v desnem in levem prekatu. Ne sme biti večja od 0,7. Visok preostali tlak v desnem prekatu dramatično poveča pooperativno smrtnost.

Ustrezno izvedena radikalna korekcija napake omogoča normalizacijo srčne hemodinamike, povečanje telesne

delovno sposobnost in v enem letu po operaciji do 75% - 80% norme zdravih otrok.

Nedavne študije kažejo, da se tudi z dobrimi rezultati dolgoročno odkrije latentno srčno popuščanje, ki ga povzroči dolgotrajna arterijska hipoksemija, ki vpliva na fine strukture v vitalnih organih (zlasti v kardiomiocitih). To vodi do pomembnega praktičnega zaključka, da je treba otroke operirati v zgodnjih letih, vsaj do dveh let. Nezadovoljivi rezultati operacije so posledica nepopolne korekcije napake, rekanalizacije VSD, hipertenzije v sistemu pljučne arterije.

Absolutni - šok (resno stanje telesa, blizu konca), razen hemoragičnega z nadaljevanjem krvavitve; akutna stopnja miokardnega infarkta ali cerebrovaskularne nesreče (možganska kap), razen metod kirurške korekcije teh stanj, in prisotnost absolutnih indikacij (verjetna čir na dvanajstniku, akutni apendicitis, zadavljena kila)

Relativno - prisotnost sočasnih bolezni, predvsem kardiovaskularnega sistema, dihal, ledvic, jeter, krvnega sistema, debelosti, diabetesa mellitusa.

Predhodna priprava operativnega polja

Eden od načinov za preprečevanje kontaktne okužbe.

Pred načrtovano operacijo je treba izvesti popolno sanacijo. Da bi to naredil, se mora zvečer pred operacijo pacient tuširati ali umiti v kopeli, obleči čisto perilo; poleg tega se spremeni posteljnina. Zjutraj na operacijo medicinska sestra suho obrije lase na območju prihajajoče operacije. To je nujno, saj prisotnost las znatno oteži zdravljenje kože z antiseptiki in lahko prispeva k razvoju nalezljivih pooperativnih zapletov. Britje je nujno na dan operacije, ne prej. Ko se pripravljajo na nujno operacijo, so običajno omejeni le na britje las na območju operacije.

"Prazen želodec"

Ko je želodec poln, lahko po uvedbi v anestezijo vsebina iz njega začne pasivno odtekati v požiralnik, žrelo in ustno votlino (regurgitacija), od tam pa z dihanjem vstopi v grlo, sapnik in bronhialno drevo (aspiracija). ). Aspiracija lahko povzroči zadušitev - blokado dihalnih poti, ki bo brez nujnih ukrepov povzročila smrt bolnika ali najresnejši zaplet - aspiracijsko pljučnico.

Izpraznitev črevesja

Pred načrtovano operacijo morajo bolniki narediti čistilni klistir, tako da, ko se mišice sprostijo na operacijski mizi, ne pride do nehotene defekacije. Pred nujnimi operacijami ni treba narediti klistirja - za to ni časa, in ta postopek je težaven za bolnike v kritičnem stanju. Med nujnimi operacijami zaradi akutnih bolezni trebušnih organov je nemogoče izvesti klistir, saj lahko povišanje tlaka v črevesju povzroči rupturo njegove stene, katere mehanska trdnost se lahko zmanjša zaradi vnetnega procesa.

Izpraznitev mehurja

Za to je bolnik pred operacijo samostojno uriniral. Potreba po kateterizaciji mehurja je redka, predvsem v nujnih operacijah. To je potrebno, če je bolnikovo stanje hudo, je v nezavesti ali pri izvajanju posebnih vrst kirurških posegov (posegi na medeničnih organih).

Premedikacija - dajanje zdravil pred operacijo. Treba je preprečiti nekatere zaplete in ustvariti najboljše pogoje za anestezijo. Premedikacija pred načrtovano operacijo vključuje uvedbo sedativov in hipnotikov ponoči na predvečer operacije in uvedbo narkotičnih analgetikov 30-40 minut pred njenim začetkom. Pred nujno operacijo se običajno daje samo narkotični analgetik in atropin.

Stopnja tveganja za operacijo

V tujini se običajno uporablja klasifikacija Ameriškega združenja anesteziologov (ASA), po kateri se stopnja tveganja določa na naslednji način.

Načrtovano delovanje

I stopnja tveganja - praktično zdravi bolniki.

II stopnja tveganja - blage bolezni brez disfunkcije.

III stopnja tveganja - hude bolezni z okvarjenimi funkcijami.

IV stopnja tveganja - resne bolezni v kombinaciji s kirurškim posegom ali brez njega, ki ogrožajo bolnikovo življenje.

V stopnja tveganja - smrt bolnika lahko pričakujemo v 24 urah po operaciji ali brez nje (moribund).

Nujna operacija

VI stopnja tveganja - bolniki 1. in 2. kategorije, operirani v nujnih primerih.

VII stopnja tveganja - bolniki 3-5 kategorij, operirani v nujnih primerih.

Predstavljena klasifikacija ASA je priročna, vendar temelji le na resnosti bolnikovega začetnega stanja.

Najbolj popolna in jasna klasifikacija stopnje tveganja za operacijo in anestezijo, ki jo priporoča Moskovsko društvo anesteziologov in reanimatologov (1989) (tabela 9-1). Ta razvrstitev ima dve prednosti. Najprej oceni tako splošno stanje bolnika kot obseg, naravo kirurškega posega in vrsto anestezije. Drugič, zagotavlja objektivni sistem točkovanja.

Med kirurgi in anesteziologi obstaja mnenje, da lahko pravilno izvedena predoperativna priprava za eno stopnjo zmanjša tveganje za operacijo in anestezijo. Glede na to, da se verjetnost nastanka resnih zapletov (do smrtnega izida) postopoma povečuje s povečanjem stopnje operativnega tveganja, to še enkrat poudarja pomen usposobljene predoperativne priprave.

Kirurška operacija je najpomembnejša stopnja zdravljenja bolnika. Da pa bi učinek operacije bil čim večji, je potrebna ustrezna predoperativna priprava in kvalificirano zdravljenje v pooperativnem obdobju. Tako so glavne faze zdravljenja kirurškega bolnika naslednje:

Predoperativna priprava;

Operacija;

Pooperativno zdravljenje.

Predoperativna priprava Namen in cilji

Cilj predoperativne priprave je zmanjšati tveganje za razvoj intra- in pooperativnih zapletov.

Začetek predoperativnega obdobja običajno sovpada s trenutkom sprejema bolnika v kirurško bolnišnico. Čeprav se v redkih primerih predoperativna priprava začne veliko prej (prirojena patologija, prva pomoč na kraju dogodka itd.). Včasih, ko je bolnik hospitaliziran, se načrtuje konzervativno zdravljenje in potreba po operaciji se pojavi nenadoma, ko se razvije kakršen koli zaplet.

Tako je bolj pravilno domnevati, da se predoperativna priprava začne od trenutka, ko je postavljena diagnoza, ki zahteva operacijo, in odločitev za operativni poseg. Konča se z dostavo pacienta v operacijsko sobo.

Celotno predoperativno obdobje je običajno razdeljeno na dve fazi: diagnostično in pripravljalno,med katerim rešujejo glavne naloge predoperativne priprave (slika 9-1).

Za dosego ciljev predoperativne priprave mora kirurg rešiti naslednje naloge:

Da bi ugotovili natančno diagnozo osnovne bolezni, ugotovili indikacije za operacijo in nujnost njenega izvajanja.

Sl. 9-1.Faze in naloge predoperativne priprave

Ocenite stanje glavnih organov in sistemov bolnikovega telesa (prepoznajte sočasne bolezni).

Pripravite pacienta psihološko.

Izvajajte splošni somatski trening.

Po potrebi izvedite posebno usposabljanje.

Neposredno pripravite pacienta na operacijo.

Prvi dve nalogi sta rešeni v diagnostični fazi. Tretja, četrta in peta naloga so sestavni deli pripravljalne faze. Takšna delitev je pogojna, saj se pripravljalni ukrepi pogosto izvajajo v ozadju izvajanja diagnostičnih tehnik.

Neposredna priprava se izvede pred samo operacijo.

Diagnostična stopnja

Naloge diagnostične faze so natančna diagnoza osnovne bolezni in ocena stanja glavnih organov in sistemov bolnikovega telesa.

Vzpostavitev natančne diagnoze

Natančna kirurška diagnoza je ključ do uspešnega izida kirurškega zdravljenja. Natančna diagnoza z navedbo stopnje, razširjenosti procesa in njegovih značilnosti omogoča izbiro optimalne vrste in količine kirurškega posega. Tu ne more biti malenkosti, upoštevati je treba vsako značilnost poteka bolezni. V kirurgiji XXI stoletja je treba pred začetkom operacije rešiti skoraj vsa diagnostična vprašanja, med posegom pa se predhodno znana dejstva le potrdijo. Tako kirurg že pred začetkom operacije ve, s kakšnimi težavami se lahko sreča med posegom, jasno razume vrsto in značilnosti prihajajoče operacije.

Primerov pomembnosti temeljitega predoperativnega pregleda je veliko. Tu je le ena izmed njih.

Primer.Pacientu diagnosticirajo peptični ulkus, čir na dvanajstniku. Konzervativna terapija dolgo ne daje pozitivnega učinka, indicirano je kirurško zdravljenje. A takšna diagnoza za operacijo še vedno ni dovolj. Pri zdravljenju peptične ulkusne bolezni obstajata dve glavni vrsti kirurških posegov: resekcija želodca in vagotomija. Poleg tega obstaja več vrst resekcije želodca (po Billroth-I, po Billroth-II v modifikaciji Hofmeister-Finsterer, Roux itd.) In vagotomija (stebelna, selektivna, proksimalna selektivna, z različnimi vrstami odvajanja želodčnih operacij in brez njih). Kateri poseg izbrati za tega pacienta? To je odvisno od številnih dodatnih dejavnikov, ki jih je treba ugotoviti med pregledom. Vedeti morate naravo želodčnega izločanja (bazalno in stimulirano, nočno izločanje), natančno lokalizacijo razjede (sprednja ali zadnja stena), prisotnost ali odsotnost deformacije in zožitve želodčnega iztoka, funkcionalno stanje želodca in dvanajstnik (ni znakov duodenostaze) itd. Če teh dejavnikov ne upoštevate in nerazumno izvedete določenega posega, se bo učinkovitost zdravljenja znatno zmanjšala. Tako lahko bolnik razvije ponovitev razjed, sindrom dampinga, sindrom aduktorske zanke, atonijo želodca in druge zaplete, ki včasih privedejo bolnika do invalidnosti in nato zahtevajo kompleksne rekonstruktivne kirurške posege. Šele po tehtanju vseh ugotovljenih značilnosti bolezni je mogoče izbrati pravi način kirurškega zdravljenja.

Najprej je potrebna natančna diagnoza, da se reši vprašanje nujnosti operacije in stopnje potrebe po uporabi kirurške metode zdravljenja (indikacije za operacijo).

Odločanje o nujnosti operacije

Po postavitvi diagnoze se mora kirurg odločiti, ali je bolnik indiciran za nujno operacijo. Če so takšne indikacije ugotovljene, morate v nujnih primerih nemudoma preiti na pripravljalno fazo, ki traja od nekaj minut do 1-2 ur.

Glavne indikacije za nujno operacijo: zadušitev, krvavitve katere koli etiologije in akutne vnetne bolezni.

Zdravnik se mora zavedati, da zamuda operacije z vsako minuto poslabša njen rezultat. Pri nadaljevanju krvavitve, na primer prej, ko se začne intervencija in ustavi izguba krvi, več je možnosti za reševanje pacientovega življenja.

Hkrati je v nekaterih primerih potrebna kratkotrajna predoperativna priprava. Njegova narava je usmerjena k stabilizaciji funkcij glavnih telesnih sistemov, predvsem kardiovaskularnega sistema, takšen trening se izvaja individualno. Na primer, v primeru gnojnega procesa, zapletenega s sepso s hudo zastrupitvijo in arterijsko hipotenzijo, je priporočljivo izvesti infuzijo in posebno terapijo v 1-2 urah in šele nato izvesti operacijo.

Kadar v skladu z naravo bolezni nujna operacija ni potrebna, se o tem vpiše ustrezen vpis v anamnezo. Nato je treba določiti indikacije za načrtovano kirurško zdravljenje.

Indikacije za operacijo

Indikacije za operacijo delimo na absolutne in relativne.

Absolutne indikacije operacija velja za bolezni in stanja, ki ogrožajo bolnikovo življenje, ki jih je mogoče odpraviti le kirurško.

Absolutne indikacije za izvajanje nujnih operacij se sicer imenujejo "vitalne". Ta skupina indikacij vključuje asfiksijo, krvavitve katere koli etiologije, akutne bolezni trebušnih organov (akutni slepič, akutni holecistitis, akutni pankreatitis, perforirane razjede na želodcu in dvanajstniku, akutna črevesna obstrukcija, zadavljena kila), akutna

gnojne kirurške bolezni (absces, flegmon, osteomielitis, mastitis itd.).

Pri izbirni operaciji so lahko tudi indikacije za operacijo absolutne. Hkrati se običajno izvajajo nujne operacije, ne da bi jih odlašali več kot 1-2 tedna.

Naslednje bolezni se štejejo za absolutne indikacije za izbirno operacijo:

Maligne novotvorbe (rak pljuč, želodca, dojk, ščitnice, debelega črevesa itd.);

Stenoza požiralnika, izhod iz želodca;

Obstruktivna zlatenica itd.

Relativne indikacije operacija vključuje dve skupini bolezni:

Bolezni, ki jih je mogoče pozdraviti samo s kirurškim posegom, vendar ne ogrožajo neposredno pacientovega življenja (krčne žile spodnjih okončin, neomejene trebušne kile, benigni tumorji, holelitiaza itd.).

Dovolj resne bolezni, katerih zdravljenje je mogoče izvajati tako kirurško kot konzervativno (ishemična srčna bolezen, izbrisne bolezni žil spodnjih okončin, čir na želodcu in dvanajstniku itd.). V tem primeru se izbira opravi na podlagi dodatnih podatkov ob upoštevanju možne učinkovitosti kirurške ali konzervativne metode pri določenem bolniku. Glede na relativne indikacije se operacije izvajajo načrtno, pod optimalnimi pogoji.

Ocena stanja glavnih organov in sistemov telesa

To je eno najpomembnejših načel medicine za zdravljenje bolnika in ne bolezni. Najbolj natančno ga je opisal M.Ya. Mudrov: "Bolezni ne smemo zdraviti samo z imenom, ampak moramo bolnika zdraviti samega: njegovo sestavo, njegovo telo, njegovo moč." Zato se pred operacijo nikakor ne moremo omejiti na pregled samo poškodovanega sistema ali obolelega organa. Pomembno je poznati stanje osnovnih vitalnih sistemov. V tem primeru lahko zdravnikove ukrepe razdelimo na štiri stopnje:

Predhodna ocena;

Standardna minimalna raziskava;

Dodatni pregled;

Določanje kontraindikacij za operacijo.

Predhodna ocena

Predhodno oceno opravi lečeči zdravnik in anesteziolog na podlagi pritožb, pregleda organov in sistemov ter podatkov fizičnega pregleda bolnika. Hkrati lahko poleg klasičnih preiskovalnih metod (pregled, palpacija, tolkala, avskultacija, določanje meja organov) uporabite najpreprostejše teste za kompenzacijske sposobnosti telesa, na primer preizkuse Stange in Genche (trajanje največjega zadrževanja diha pri vdihu in izdihu). Pri kompenzaciji funkcij srčno-žilnega in dihalnega sistema mora biti to trajanje najmanj 35 oziroma 20 s.

Standardna minimalna raziskava

Po predhodni oceni pred katero koli operacijo, ne glede na sočasne bolezni (tudi v njihovi odsotnosti), je treba opraviti minimalni kompleks predoperativnega pregleda:

Klinični test krvi;

Biokemijski krvni test (vsebnost celotnih beljakovin, bilirubina, aktivnost transaminaz, koncentracija kreatinina, sladkorja);

Čas strjevanja krvi;

Krvna skupina in Rh faktor;

Splošna analiza urina;

Fluorografija prsnega koša (stara največ 1 leto);

Sklep zobozdravnika o sanaciji ustne votline;

EKG;

Pregled pri terapevtu;

Za ženske - pregled pri ginekologu.

Če so rezultati v mejah normale, je možna operacija. Če se ugotovijo kakršna koli odstopanja, je treba ugotoviti njihov vzrok in se nato odločiti o možnosti izvedbe posega in stopnji njegove nevarnosti za pacienta.

Dodatni pregled

Dodatni pregled se opravi, ko bolnik odkrije sočasne bolezni ali če rezultati odstopajo od norme

laboratorijske raziskave. Dodatni pregled se opravi za popolno diagnozo sočasnih bolezni in za nadzor učinka predoperativne priprave. V tem primeru lahko uporabite metode različne stopnje zapletenosti.

Določanje kontraindikacij za operacijo

Kot rezultat opravljenih študij je mogoče ugotoviti sočasne bolezni, ki v takšni ali drugačni meri postanejo kontraindikacije za operacijo.

Obstaja klasična delitev kontraindikacij na absolutne in relativne.

Na absolutne kontraindikacije vključujejo stanje šoka (razen hemoragičnega šoka z nadaljevanjem krvavitve), pa tudi akutno stopnjo miokardnega infarkta ali cerebrovaskularne nesreče (možganska kap). Opozoriti je treba, da je trenutno ob prisotnosti vitalnih indikacij mogoče izvajati operacije v ozadju miokardnega infarkta ali kapi, pa tudi v šoku po hemodinamski stabilizaciji. Zato dodelitev absolutnih kontraindikacij trenutno ni bistveno odločilna.

Na relativne kontraindikacije vključujejo katero koli sočasno bolezen. Vendar je njihov vpliv na toleranco operacije drugačen. Največja nevarnost je prisotnost naslednjih bolezni in stanj:

Kardiovaskularni sistem: hipertenzija, koronarna srčna bolezen, srčno popuščanje, aritmije, krčne žile, tromboza.

Dihala: kajenje, bronhialna astma, kronični bronhitis, pljučni emfizem, dihalna odpoved.

Ledvice: kronični pielonefritis in glomerulonefritis, kronična ledvična odpoved, zlasti z izrazitim zmanjšanjem glomerulne filtracije.

Jetra: akutni in kronični hepatitis, jetrna ciroza, odpoved jeter.

Krvni sistem: anemija, levkemija, spremembe v strjevalnem sistemu.

Debelost.

Diabetes.

Prisotnost kontraindikacij za operacijo ne pomeni, da kirurške metode ni mogoče uporabiti. Vse je odvisno od razmerja indikacij in kontraindikacij. Pri prepoznavanju vitalnega in absolutnega

indikacije, je treba operacijo izvajati skoraj vedno s takšnimi ali drugačnimi previdnostnimi ukrepi. V primerih, ko obstajajo relativne indikacije in relativne kontraindikacije, se vprašanje odloča individualno. V zadnjem času je razvoj kirurgije, anesteziologije in oživljanja privedel do tega, da se kirurška metoda uporablja vedno pogosteje, tudi ob prisotnosti celega "kupa" sočasnih bolezni.

Pripravljalna faza

Obstajajo tri glavne vrste predoperativne priprave:

Psihološki;

Splošno somatsko;

Poseben.

Psihološka priprava

Operacija je najpomembnejši dogodek v bolnikovem življenju. Za tak korak se ni enostavno odločiti. Vsaka oseba se boji operacije, saj se bolj ali manj zaveda možnosti škodljivih izidov. V zvezi s tem igra pomembno vlogo psihološki odnos bolnika pred operacijo. Zdravnik mora bolniku na dostopen način razložiti potrebo po kirurškem posegu. Ne da bi se poglabljali v tehnične podrobnosti, bi morali govoriti o tem, kaj načrtujemo, in o tem, kako bo bolnik živel in se počutil po operaciji, ter opisati njegove možne posledice. Hkrati pa je treba pri vsem seveda poudariti zaupanje v ugoden izid zdravljenja. Zdravnik mora bolnika z določenim optimizmom "okužiti", mu narediti spremljevalca v boju proti bolezni in težavam v pooperativnem obdobju. Ogromno vlogo pri psihološki pripravi igra moralna in psihološka klima na oddelku.

Za psihološko pripravo lahko uporabite farmakološka sredstva. To še posebej velja za čustveno labilne bolnike. Pogosto se uporabljajo pomirjevala, pomirjevala, antidepresivi.

Morate dobiti soglasje bolnika k operaciji.Zdravniki lahko vse operacije opravijo le s soglasjem pacienta. Hkrati dejstvo privolitve zabeleži lečeči zdravnik v anamnezi - v predoperativni epizici. Poleg tega je zdaj treba, da bolnik pisno soglaša z operacijo.

Ustrezni obrazec, sestavljen v skladu z vsemi pravnimi normami, se običajno prilepi v anamnezo.

Operacija je možna brez pacientovega soglasja, če je v nezavesti ali nesposoben, kar bi moral biti sklep psihiatra. V takih primerih pomenijo operacijo po absolutnih indikacijah. Če bolnik operacijo zavrne, kadar je življenjsko pomembna (na primer pri nadaljevanju krvavitve) in zaradi te zavrnitve umre, potem zdravniki za to pravno niso krivi (z ustrezno registracijo zavrnitve v anamnezi) . Vendar v kirurgiji obstaja neuradno pravilo: če je bolnik zavrnil operacijo, ki jo je bilo treba izvesti iz zdravstvenih razlogov, je kriv lečeči zdravnik. Zakaj? Da, ker vsi ljudje želijo živeti, zavrnitev operacije pa je posledica dejstva, da zdravnik ni našel pravega pristopa do pacienta, izberite prave besede, da prepričate pacienta v potrebo po operaciji.

Pri psihološki pripravi na operacijo je pomemben pogovor med operacijskim kirurgom in pacientom pred operacijo. Pacient mora vedeti, kdo ga operira, komu zaupa svoje življenje, poskrbeti, da je kirurg v dobri fizični in čustveni kondiciji.

Odnos kirurga s sorodniki pacienta je zelo pomemben. Zaupni naj bodo, ker lahko bližnji ljudje vplivajo na bolnikovo razpoloženje in mu poleg tega nudijo povsem praktično pomoč.

Hkrati ne smemo pozabiti, da je v skladu z zakonodajo o pacientovi bolezni mogoče seznaniti svojce le s soglasjem samega bolnika.

Splošni somatski trening

Splošni somatski trening temelji na podatkih o pregledu in je odvisen od stanja bolnikovih organov in sistemov. Njegova naloga je doseči kompenzacijo funkcij organov in sistemov, motenih zaradi glavnih in sočasnih bolezni, ter ustvariti rezervo za njihovo delovanje.

V pripravah na operacijo se zdravijo ustrezne bolezni. Tako je v primeru anemije možno izvesti predoperativno transfuzijo krvi, v primeru arterijske hipertenzije - antihipertenzivno zdravljenje, z velikim tveganjem za trombembolične zaplete, zdravljenje z antiagregacijskimi sredstvi in \u200b\u200bantikoagulanti, ravnotežje med vodnimi in elektrolitskimi popravljeno itd.

Pomembna točka splošnega somatskega treninga je preprečevanje endogene okužbe. To zahteva popoln pregled za ugotavljanje žarišč endogene okužbe in njihovo sanacijo v predoperativnem obdobju ter antibiotično profilakso (glej poglavje 2).

Posebno usposabljanje

Za vse kirurške posege se ne izvaja posebno usposabljanje. Njegova potreba je povezana s posebnimi lastnostmi organov, na katerih se izvaja operacija, ali s posebnostmi sprememb funkcij organov glede na potek osnovne bolezni.

Primer posebnega treninga je priprava pred operacijo debelega črevesa. V tem primeru je potrebna posebna priprava za zmanjšanje bakterijske kontaminacije črevesja in je sestavljena iz prehrane brez žlindre, izvajanja klistirjev na "čisto vodo" in predpisovanja antibakterijskih zdravil.

V primeru krčnih žil spodnjih okončin, zapletenih z razvojem trofične razjede, je v predoperativnem obdobju potrebno posebno usposabljanje, katerega cilj je uničevanje nekrotičnih tkiv in bakterij na dnu jezika ter zmanjšanje trdote in vnetja tkiva spremembe v njih. Bolnikom se predpiše povoj z encimi in antiseptiki, fizioterapevtski postopki za 7-10 dni, nato pa se izvede operacija.

Pred operacijami gnojnih pljučnih bolezni (bronhiektazije) se izvaja zdravljenje za zatiranje okužbe v bronhialnem drevesu, včasih s terapevtsko sanitarno bronhoskopijo.

Obstaja še veliko drugih primerov uporabe posebne priprave bolnikov na operacijo. Preučevanje njegovih značilnosti pri različnih kirurških boleznih je predmet zasebne kirurgije.

Neposredna priprava pacienta na operacijo

Pride trenutek, ko je vprašanje operacije rešeno, načrtovano je za določen čas. Kaj je treba storiti tik pred operacijo, da preprečimo vsaj nekatere možne zaplete? Obstajajo osnovna načela, ki jih je treba upoštevati (slika 9-2). Hkrati obstajajo razlike v pripravah na načrtovane in nujne operacije.

Sl. 9-2.Shema neposredne priprave pacienta na operacijo

Predhodna priprava operativnega polja

Predhodna priprava operacijskega polja je eden od načinov za preprečevanje kontaktne okužbe.

Pred načrtovano operacijo je treba izvesti popolno sanacijo. Da bi to naredil, se mora zvečer pred operacijo pacient tuširati ali umiti v kopeli, obleči čisto perilo; poleg tega se spremeni posteljnina. Zjutraj na operacijo medicinska sestra suho obrije lase na območju prihajajoče operacije. To je nujno, saj prisotnost las znatno oteži zdravljenje kože z antiseptiki in lahko prispeva k razvoju nalezljivih pooperativnih zapletov. Britje je nujno na dan operacije, ne prej. To je posledica možnosti razvoja okužbe na območju manjših kožnih lezij, ki nastanejo med britjem (odrgnine, praske).

Ko se pripravljajo na nujno operacijo, so običajno omejeni le na britje las na območju operacije. Po potrebi (močna kontaminacija, krvni strdki) lahko izvedemo delno sanacijo.

"Prazen želodec"

Da bi preprečili aspiracijo pred načrtovano operacijo, pacientu po razlagi razloga rečejo, da zjutraj na dan operacije ne poje in ne popije kapljice tekočine, dan prej pa nima zelo trdne snovi večerja ob 17h. Te preproste dejavnosti so običajno dovolj.

Situacija je bolj zapletena med nujno akcijo. Tu je malo časa za priprave. Kako nadaljevati? Če bolnik trdi, da je nazadnje jedel pred 6 urami ali več, potem v odsotnosti določenih bolezni (akutna črevesna obstrukcija, peritonitis) v želodcu ne bo hrane in ne bodo potrebni posebni ukrepi. Če je bolnik kasneje jedel hrano, je treba pred operacijo želodec izpirati z debelo želodčno sondo.

Izpraznitev črevesja

Pred načrtovano operacijo morajo bolniki narediti čistilni klistir, tako da ko se mišice sprostijo na operacijski mizi

nehoteno iztrebljanje ni prišlo. Poleg tega so po operaciji pogosto oslabljene funkcije črevesja, še posebej, če gre za poseg na trebušne organe (razvije se črevesna pareza), prisotnost vsebine v debelem črevesu pa le še poslabša ta pojav.

Pred nujnimi posegi ni treba narediti klistirja - za to ni časa in je ta postopek za bolnike v kritičnem stanju težaven. Med nujnimi operacijami zaradi akutnih bolezni trebušnih organov je nemogoče izvesti klistir, saj lahko povišanje tlaka v črevesju povzroči rupturo njegove stene, katere mehanska trdnost se lahko zmanjša zaradi vnetnega procesa.

Izpraznitev mehurja

Mehur je pred vsako operacijo treba izprazniti. Za to je v veliki večini primerov nujno, da bolnik pred operacijo samostojno urinira. Potreba po kateterizaciji mehurja je redka, predvsem v nujnih operacijah. To je potrebno, če je bolnikovo stanje hudo, je v nezavesti ali pri izvajanju posebnih vrst kirurških posegov (posegi na medeničnih organih).

Premedikacija

Premedikacija je dajanje zdravil pred operacijo. Treba je preprečiti nekatere zaplete in ustvariti najboljše pogoje za anestezijo.

Premedikacija pred načrtovano operacijo vključuje uvedbo sedativov in hipnotikov ponoči na predvečer operacije in uvedbo narkotičnih analgetikov 30-40 minut pred njenim začetkom. Pred nujno operacijo se običajno daje samo narkotični analgetik in atropin.

Za več informacij o premedikaciji glejte poglavje 7.

Priprava operativne ekipe

Na operacijo se ne pripravlja samo bolnik, ampak tudi druga plat - kirurg in celotna kirurška ekipa. Najprej je treba izbrati člane operacijske ekipe, poleg visoke strokovnosti in normalne fizične kondicije pa je treba zapomniti še timsko delo in psihološko združljivost.

V nekaterih primerih se mora celo izkušen kirurg teoretično pripraviti na operacijo, se spomniti nekaterih anatomskih razmerij itd. Pomembno je pripraviti ustrezna tehnična sredstva: aparate, instrumente, šivalni material. A vse to je mogoče le s predvideno operacijo. Vedno mora biti vse pripravljeno na nujno operacijo; kirurg se nanjo pripravlja vse življenje.

Stopnja tveganja za operacijo

Določitev stopnje tveganja prihajajoče operacije za bolnikovo življenje je obvezna. To je potrebno za resnično oceno stanja, za določitev napovedi. Na stopnjo tveganja anestezije in kirurgije vplivajo številni dejavniki: starost pacienta, njegovo fizično stanje, narava osnovne bolezni, prisotnost in vrsta sočasnih bolezni, travma in trajanje operacije, usposobljenost kirurg in anesteziolog, način lajšanja bolečine, raven zagotavljanja kirurških in anestezioloških storitev.

V tujini se običajno uporablja klasifikacija Ameriškega združenja anesteziologov (ASA), po kateri se stopnja tveganja določa na naslednji način.

Načrtovano delovanje

I stopnja tveganja - praktično zdravi bolniki.

II stopnja tveganja - blage bolezni brez disfunkcije.

III stopnja tveganja - hude bolezni z okvarjenimi funkcijami.

IV stopnja tveganja - resne bolezni v kombinaciji s kirurškim posegom ali brez njega, ki ogrožajo bolnikovo življenje.

V stopnja tveganja - smrt bolnika lahko pričakujemo v 24 urah po operaciji ali brez nje (moribund).

Nujna operacija

VI stopnja tveganja - bolniki 1. in 2. kategorije, operirani v nujnih primerih.

VII stopnja tveganja - bolniki 3-5 kategorij, operirani v nujnih primerih.

Predstavljena klasifikacija ASA je priročna, vendar temelji le na resnosti bolnikovega začetnega stanja.

Tabela 9-1.Razvrstitev stopnje tveganja za operacijo in anestezijo

th intervencija, pa tudi vrsta anestezije. Drugič, zagotavlja objektivni sistem točkovanja.

Med kirurgi in anesteziologi obstaja mnenje, da lahko pravilno izvedena predoperativna priprava za eno stopnjo zmanjša tveganje za operacijo in anestezijo. Glede na to, da je verjetnost

razvoj resnih zapletov (do smrtnega izida) s povečanjem stopnje operativnega tveganja postopoma narašča, kar znova poudarja pomen usposobljene predoperativne priprave.

Predoperativna epikriza

Vsa zdravnikova dejanja v predoperativnem obdobju bi se morala odražati v predoperativni epizici - enem najpomembnejših dokumentov v anamnezi.

Predoperativno epikrizo je treba sestaviti tako, da so indikacije in kontraindikacije za operacijo, potreba po njenem izvajanju, ustreznost predoperativne priprave ter optimalna izbira vrste operacije in metode anestezije popolnoma jasne. Tak dokument je potreben, da se med sintetičnim pregledom rezultatov kliničnega pregleda za vsakega zdravnika, ki prebere anamnezo, in za lečečega zdravnika jasno navedejo indikacije in kontraindikacije za operacijo; težave med izvajanjem; značilnosti poteka pooperativnega obdobja in druge pomembne točke. Predoperativna epikriza odraža bolnikovo pripravljenost na operacijo in kakovost opravljene predoperativne priprave.

Epizoda predoperativne epizode vsebuje naslednje oddelke:

Motivirana diagnoza;

Indikacije za operacijo;

Kontraindikacije za operacijo;

Operativni načrt;

Vrsta lajšanja bolečine;

Stopnja tveganja za operacijo in anestezijo;

Krvna skupina in Rh faktor;

Privolitev pacienta v operacijo;

Sestava kirurške ekipe.

Zaradi jasnosti je spodaj predstavljen izvleček iz anamneze s predoperativno epizisko.

Bolnik P., 57 let, je bil na operacijo pripravljen 3. februarja 2005 z diagnozo levostransko pridobljene poševne reducibilne dimeljske kile. Diagnoza temelji na:

Pritožbe pacienta zaradi bolečin v levem predelu dimelj in pojava štrlenja tukaj ob najmanjšem fizičnem naporu, v mirovanju izboklina izgine;

Podatki anamneze: prvič se je štrlina pojavila pred 4 leti po dvigovanju uteži, v preteklem času so bile epizode kršitev trikrat (zadnja - pred mesecem dni);

Objektivni podatki raziskav: v predelu leve dimelj je določena štrlina 4x5 cm, mehko elastične konsistence, prosto reducirajoča v trebušno votlino, ki se nahaja bočno od semenčic, zunanji dimeljski obroč je zmerno razširjen (do 2 cm) .

Postavljena diagnoza je relativna indikacija za operacijo. Med sočasnimi boleznimi je bila ugotovljena hipertenzija II stopnje (v anamnezi krvni tlak naraste do 220/100 mm Hg).

Glede na veliko tveganje za ponavljajočo se kršitev kile je treba izvesti načrtovano operacijo. V kliniki je bil opravljen tečaj antihipertenzivne terapije (krvni tlak je bil stabiliziran na ravni 150-160 / 100 mm Hg).

Načrtovana je izvedba radikalne operacije levostranske dimeljske kile po Liechtensteinovi metodi v lokalni anesteziji z elementi nevroleptanalgezije.

Stopnja tveganja za operacijo in anestezijo - II. Krvna skupina 0 (I) Rh (+) pozitivna. Pridobljeno je bilo soglasje pacienta.

Operirajte: kirurg - ...

asistent - ...

Zdravnik (podpis)

Operacija

Zgodovina splošnih določb

Arheološka izkopavanja kažejo, da so bili kirurški posegi opravljeni še pred našo dobo. Poleg tega so si nekateri bolniki nato opomogli po kraniotomiji, odstranjevanju kamnov iz mehurja, amputacijah.

Kot vse znanosti je tudi kirurgija oživela v renesansi, ko se je začela z deli Andreasa Vesaliusa operativna tehnologija hitro razvijati. Toda sodoben videz operacijske dvorane, lastnosti izvedbe kirurškega posega, so se oblikovali konec 19. stoletja po pojavu asepse z antiseptiki in razvoju anesteziologije.

Značilnosti kirurške metode zdravljenja

Operativni poseg je najpomembnejši dogodek tako za bolnika kot za kirurga. V bistvu je izvedba kirurškega posega tista, ki ločuje kirurške posebnosti od drugih. Med operacijo lahko kirurg, ki je izpostavil oboleli organ, neposredno s pomočjo vida in dotika zagotovi, da obstajajo patološke spremembe, in dokaj hitro izvede pomemben popravek ugotovljenih kršitev. Izkazalo se je, da je postopek zdravljenja izjemno koncentriran v tem najpomembnejšem dogodku - kirurški operaciji. Pacient je bolan z akutnim apendicitisom: kirurg opravi laparotomijo (odpre trebušno votlino) in odstrani slepič, kar korenito ozdravi bolezen. Pri bolniku je krvavitev neposredna nevarnost za življenje: kirurg veže poškodovano posodo - in nič ne ogroža bolnikovega življenja. Operacija je videti kot čarovnija in zelo resnična: odstranijo se oboleli organ, ustavi se krvavitev itd.

Trenutno je precej težko natančno opredeliti kirurško operacijo. Naslednje se zdi najbolj splošno.

Operacija - mehanski učinek na organe in tkiva, ki ga običajno spremlja njihovo ločevanje, da se razkrije oboleli organ in na njem izvedejo medicinske ali diagnostične manipulacije.

Ta opredelitev v prvi vrsti velja za "redne", odprte transakcije. Takšni posebni posegi, kot so endovaskularni, endoskopski itd., So nekoliko ločeni.

Glavne vrste kirurških posegov

Obstaja ogromno različnih kirurških posegov. Njihove glavne vrste in tipi so v nadaljevanju predstavljeni v klasifikacijah po določenih kriterijih.

Razvrstitev po nujnosti

V skladu s to klasifikacijo ločimo nujne, načrtovane in nujne operacije.

Nujne operacije

Operacije, opravljene skoraj takoj po diagnozi, imenujemo nujne operacije, saj se zavlečejo za več ur oz

celo minute neposredno ogrožajo bolnikovo življenje ali močno poslabšajo prognozo. Običajno se zdi nujno opraviti nujno operacijo v 2 urah od sprejema pacienta v bolnišnico.

Nujne operacije izvaja dežurna kirurška ekipa kadar koli v dnevu. Za to mora biti vedno pripravljena kirurška služba bolnišnice.

Posebnost nujnih operacij je, da obstoječa nevarnost za bolnikovo življenje ne omogoča popolnega pregleda in popolne priprave. Namen nujne operacije je predvsem reševanje pacientovega življenja v tem trenutku, vendar pa ni nujno, da vodi do popolnega okrevanja bolnika.

Glavni indikaciji za nujne operacije so krvavitve katere koli etiologije in zadušitev. Tu lahko minutna zamuda privede do smrti bolnika.

Najpogostejši pokazatelj nujne kirurgije je akutni vnetni proces v trebušni votlini (akutni apendicitis, akutni holecistitis, akutni pankreatitis, perforirana čir na želodcu, zadavljena kila, akutna črevesna obstrukcija). S takšnimi boleznimi v nekaj minutah ni neposredne nevarnosti za bolnikovo življenje, a pozneje kot je operacija izvedena, bolj zanesljivi so rezultati zdravljenja. To je posledica napredovanja endotoksikoze in možnosti, da se kadar koli razvijejo najhujši zapleti, zlasti peritonitis, ki močno poslabša prognozo. V takih primerih je dopustna kratkotrajna predoperativna priprava za odpravo neugodnih dejavnikov (popravek hemodinamike, vodno-elektrolitsko ravnovesje).

Indikacija za nujno operacijo - vse vrste akutne kirurške okužbe (absces, flegmon, gangrena), kar je povezano tudi z napredovanjem zastrupitve, tveganjem za sepso in drugimi zapleti ob nerešenem gnojnem žarišču.

Načrtovane operacije

Operacije se imenujejo načrtovane operacije, pri katerih je rezultat zdravljenja praktično neodvisen. Pred takšnimi posegi bolnik opravi popoln pregled, operacija se opravi na najugodnejšem ozadju, če ni kontraindikacij iz drugih organov in sistemov in ob sočasnih boleznih - po doseženi stopnji remisije kot rezultat ustrezne predoperativna priprava. Te

operacije se izvajajo zjutraj, dan in čas operacije se določijo vnaprej, opravijo jih najbolj izkušeni kirurgi s tega področja. Načrtovane operacije vključujejo radikalno operacijo kile (neovirano), krčne žile, holelitiazo, nezapleteno čir na želodcu in mnoge druge.

Nujne operacije

Nujne operacije zasedajo vmesni položaj med izrednimi in načrtovanimi. Glede na kirurške lastnosti so bližje načrtovanim, saj jih izvajajo podnevi, po ustreznem pregledu in potrebni predoperativni pripravi pa jih opravijo strokovnjaki s tega področja. To pomeni, da se kirurški posegi izvajajo v tako imenovanem "načrtovanem vrstnem redu". Vendar za razliko od načrtovanih operacij takšnih posegov ni mogoče odložiti za daljše obdobje, saj lahko to pacienta postopoma pripelje do smrti ali znatno zmanjša verjetnost okrevanja.

Nujne operacije se običajno opravijo 1-7 dni po sprejemu bolnika ali postavitvi diagnoze bolezni.

Tako lahko bolnika z ustavljeno želodčno krvavitvijo operiramo naslednji dan po sprejemu zaradi tveganja ponovitve krvavitve.

Intervencije za obstruktivno zlatenico je nemogoče odložiti za dalj časa, saj postopoma vodi v razvoj nepopravljivih sprememb v pacientovem telesu. V takih primerih se intervencija običajno izvede v 3-4 dneh po popolnem pregledu (ugotovitev razloga za kršitev odtoka žolča, razen virusnega hepatitisa itd.).

Operacije za maligne novotvorbe se štejejo za nujne (običajno v 5-7 dneh od datuma sprejema, po potrebnem pregledu). Njihova dolgotrajna preložitev lahko povzroči napredovanje procesa zaradi popolnega delovanja (pojav metastaz, rast tumorja vitalnih organov itd.).

Razvrstitev glede na namen izvedbe

Glede na namen izvajanja so vse operacije razdeljene v dve skupini: diagnostične in terapevtske.

Diagnostične operacije

Namen diagnostičnih operacij je razjasniti diagnozo in določiti stopnjo procesa. Za diagnostične operacije se zatekajo le v primerih, ko klinični pregled z uporabo dodatnih metod ne omogoča natančne diagnoze in zdravnik ne more izključiti prisotnosti resne bolezni pri bolniku, katere taktika zdravljenja se razlikuje od tekoče terapije .

Med diagnostičnimi operacijami lahko ločimo različne vrste biopsij, posebne diagnostične posege in tradicionalne kirurške operacije za diagnostične namene.

Biopsija.Z biopsijo kirurg odvzame del organa (novotvorbo) za nadaljnji histološki pregled, da postavi pravilno diagnozo. Obstajajo tri vrste biopsije:

1. Ekscizijska biopsija.Odstrani se celotna formacija. Je najbolj informativen, v nekaterih primerih ima lahko tudi terapevtski učinek. Najpogosteje se uporablja izrezovanje bezgavk (ugotovi se etiologija procesa: specifično ali nespecifično vnetje, limfogranulomatoza, metastaze tumorja itd.); izrezovanje tvorbe mlečne žleze (za oblikovanje morfološke diagnoze) - v tem primeru, če se odkrije maligna rast, se po biopsiji takoj izvede terapevtska operacija, in če se odkrije benigni tumor, začetni sama operacija je tudi terapevtske narave. Obstajajo tudi drugi klinični primeri.

2. Incizijska biopsija. Za histološki pregled se del tvorbe (organa) izreže. Na primer, operacija je razkrila povečano, gosto pankreas, ki je podobna sliki maligne lezije in indurativnega kroničnega pankreatitisa. Taktika kirurga pri teh boleznih je različna. Za razjasnitev diagnoze lahko del žleze izrežemo za nujni morfološki pregled in v skladu z njegovimi rezultati izberemo določeno metodo zdravljenja. Metoda rezalne biopsije se lahko uporablja pri diferencialni diagnozi čir na želodcu in raku, trofični razjedi in specifični leziji ter v mnogih drugih situacijah. Najbolj popolna ekscizija dela organa na meji patološko spremenjenih in normalnih tkiv. To še posebej velja za diagnozo malignih novotvorb.

3. Punkcijska biopsija.Bolj pravilno je, da te manipulacije ne pripišemo operacijam, temveč invazivnim raziskovalnim metodam. Izvede se perkutana punkcija organa (tvorba), po kateri ostane v igli

mikrostub, sestavljen iz celic in tkiv, nanesemo na kozarec in ga pošljemo na histološki pregled, možna je tudi citološka preiskava pikčkov. Metoda se uporablja za diagnosticiranje bolezni mlečnih in ščitničnih žlez, pa tudi jeter, ledvic, krvnega sistema (punkcija sterne) itd. Ta metoda biopsije je najmanj natančna, a za pacienta najbolj enostavna in neškodljiva.

Posebni diagnostični posegi. V to skupino diagnostičnih operacij spadajo endoskopski pregledi: laparo- in torakoskopija (endoskopski pregledi skozi naravne odprtine - fibroezofagogastroskopija, cistoskopija, bronhoskopija - se imenujejo posebne raziskovalne metode).

Za pojasnitev faze procesa (prisotnost ali odsotnost karcinomatoze seroznih membran, metastaz) lahko bolniku z rakom opravimo laparo ali torakoskopijo. Te posebne posege je mogoče izvesti v nujnem primeru, če obstaja sum na notranjo krvavitev ali prisotnost vnetnega procesa v ustrezni votlini.

Tradicionalni kirurški postopki za diagnostične namene. Takšne operacije se izvajajo v primerih, ko opravljeni pregled ne omogoča natančne diagnoze. Najpogosteje se opravi diagnostična laparotomija, ki postane zadnji diagnostični korak. Takšne operacije se lahko izvajajo načrtovano in v sili.

Včasih operacija novotvorb postane diagnostična. To se zgodi, če se med revizijo organov med operacijo ugotovi, da stopnja patološkega procesa ne omogoča izvedbe zahtevanega obsega operacije. Načrtovana terapevtska operacija postane diagnostična (določena je stopnja procesa).

Primer.Bolniku je bilo predvideno iztrebljanje (odstranjevanje) želodca zaradi raka. Po laparotomiji so odkrili več metastaz v jetrih. Ugotovljeno je bilo, da iztrebljanje želodca ni primerno. Trebušna votlina je zašita. Operacija je postala diagnostična (določena je bila IV stopnja malignega procesa).

Z razvojem kirurgije, izboljšanjem metod dodatnega pregleda bolnikov se tradicionalni kirurški posegi z namenom diagnostike izvajajo vse redkeje.

Zdravilne operacije

Terapevtske operacije se izvajajo za izboljšanje bolnikovega stanja. Odvisno od njihovega vpliva na patološki proces

ločiti radikalne, paliativne in simptomatske medicinske operacije.

Radikalne operacije. Operacije, ki se izvajajo z namenom ozdravitve bolezni, imenujemo radikalne. Večina takšnih operacij se izvaja v operaciji.

Primer 1.Pacient ima akutni apendicitis: kirurg opravi apendektomijo (odstrani slepič) in tako ozdravi pacienta (slika 9-3).

2. primerBolnik ima pridobljeno reducibilno popkovnično kilo. Kirurg odstrani hernijo: vsebina hernialne vrečke se namesti v trebušno votlino, hernialna vrečka se izreže in izvede plastika hernialne odprtine. Po takem posegu bolnik ozdravi kile (taka operacija se v Rusiji imenuje "radikalna operacija popkovnične kile").

3. primerBolnik ima rak na želodcu, ni oddaljenih metastaz: v skladu z vsemi onkološkimi načeli se izvede subtotalna želodca z odstranitvijo večjega in manjšega omentuma, katerega cilj je popolno ozdravitev bolnika.

Paliativne operacije. Paliativne operacije so namenjene izboljšanju bolnikovega stanja, ne pa tudi zdravljenju od bolezni. Najpogosteje se takšne operacije izvajajo na rakavih bolnikih, ko je nemogoče korenito odstraniti tumor, vendar je mogoče izboljšati bolnikovo stanje z odpravo številnih zapletov.

Primer 1.Pacient ima maligni tumor glave trebušne slinavke z invazijo hepato-dvanajstnega ligamenta, zapleten z obstruktivno zlatenico (zaradi stiskanja skupnega žolčnega kanala) in razvojem dvanajstnične zapore

Sl. 9-3.Tipična apendektomija: a - mobilizacija slepiča; b - odstranitev slepiča; c - potopitev panja

(zaradi invazije črevesja s tumorjem). Zaradi razširjenosti procesa ni mogoče izvesti radikalne operacije. Vendar pa je mogoče olajšati bolnikovo stanje z odpravo najtežjih sindromov zanj: obstruktivna zlatenica in črevesna obstrukcija. Izvaja se paliativna operacija: holedohojejunostomija in gastrojejunostomija (ustvarimo umetne obvodne poti za prehod žolča in hrane). V tem primeru se osnovna bolezen - tumor trebušne slinavke - ne odpravi.

2. primerPacient ima rak na želodcu z oddaljenimi metastazami v jetrih. Velika velikost tumorja je vzrok zastrupitve in pogostih krvavitev. Bolnika operirajo: opravijo paliativno gastrektomijo, odstranijo tumor, kar znatno izboljša bolnikovo stanje, vendar operacija ni namenjena ozdravitvi raka, saj obstaja več metastaz, zato operacija velja za paliativno.

Ali potrebujete paliativne operacije, ki pacienta ne ozdravijo osnovne bolezni? - Seveda ja. To je posledica naslednjih okoliščin:

Paliativne operacije podaljšajo pričakovano življenjsko dobo bolnika;

Paliativne intervencije izboljšajo kakovost življenja;

Po paliativni operaciji je lahko konzervativno zdravljenje učinkovitejše;

Obstajajo možnosti, da se pojavijo nove metode, ki lahko ozdravijo osnovno bolezen, ki ni bila odpravljena;

Obstaja možnost napake pri diagnozi in bolnik lahko po paliativni operaciji skoraj popolnoma opomore.

Zadnja izjava zahteva nekaj komentarjev. V spomin ima vsak kirurg več primerov, ko so po opravljenih paliativnih operacijah bolniki živeli dolga leta. Takšne situacije so nerazložljive in nerazumljive, vendar se zgodijo. Mnogo let po operaciji je kirurg, ko je videl živega in zdravega pacienta, spoznal, da se je nekoč zmotil pri glavni diagnozi, in se zahvalil Bogu, da se je odločil za paliativno intervencijo, zaradi katere je bilo mogoče rešiti življenje.

Simptomatske operacije. Na splošno so simptomatske operacije podobne paliativnim, vendar v nasprotju s slednjimi niso namenjene izboljšanju bolnikovega stanja kot celote, temveč odpravi enega specifičnega simptoma.

Primer.Bolnik ima rak na želodcu, želodčne krvavitve iz tumorja. Nemogoče je izvesti radikalno ali paliativno resekcijo (tumor raste v trebušno slinavko in mezenterični koren). Kirurg opravi simptomatsko operacijo: ligatira želodčne žile, ki oskrbujejo tumor, da ustavi krvavitev.

Enostopenjske, večstopenjske in ponavljajoče se operacije

Kirurški posegi so lahko eno- in večstopenjski (dvo-, tristopenjski), pa tudi ponovljeni.

Operacije v enem koraku

Enostopenjske operacije se imenujejo operacije, pri katerih se v enem posegu takoj izvede več zaporednih stopenj, cilj je popolno okrevanje in rehabilitacija bolnika. Takšne operacije v operaciji se najpogosteje izvajajo, primeri so lahko apendektomija, holecistektomija, resekcija želodca, mastektomija, resekcija ščitnice. V nekaterih primerih se v eni fazi izvajajo precej zapleteni kirurški posegi.

Primer.Pacient ima rak na požiralniku. Kirurg odstrani požiralnik (operacija Torek), nato pa opravi plastično operacijo požiralnika s tankim črevesjem (operacija Ru-Herzen-Yudin).

Večkratne operacije

Nedvomno so zaželene enostopenjske operacije, vendar je treba v nekaterih primerih njihovo izvajanje razdeliti v ločene faze. To je lahko posledica treh glavnih razlogov:

Resnost bolnikovega stanja;

Pomanjkanje potrebnih objektivnih pogojev;

Nezadostna usposobljenost kirurga.

Resnost bolnikovega stanja. V nekaterih primerih pacientovo začetno stanje ne omogoča zapletene, dolgotrajne in travmatične enostopenjske operacije ali pa je tveganje za zaplete pri takem bolniku veliko večje kot običajno.

Primer.Pacient ima rak požiralnika s hudo disfagijo, kar je privedlo do močnega izčrpavanja telesa. Ne bo prenašal zapletenih operacij v enem koraku (glej zgornji primer). Pacient je podvržen podobni intervenciji, vendar v treh fazah, časovno ločenih.

Uvedba gastrostome (za prehrano in normalizacijo splošnega stanja).

Po 1 mesecu se požiralnik s tumorjem odstrani (Torekova operacija), nakar se hrana nadaljuje skozi gastrostomsko cev.

V 5-6 mesecih po drugi fazi se izvede plastična operacija požiralnika s tankim črevesjem (operacija Ru-Herzen-Yudin).

Pomanjkanje potrebnih objektivnih pogojev. V nekaterih primerih je izvajanje vseh faz hkrati omejeno z naravo glavnega procesa, njegovimi zapleti ali tehničnimi značilnostmi metode.

Primer 1.Bolnik ima rak sigmoidnega črevesa z razvojem akutne črevesne obstrukcije in peritonitisa. Nemogoče je odstraniti tumor in takoj obnoviti prepustnost črevesja, saj se premeri adduktivnega in izločevalnega črevesa bistveno razlikujejo in je verjetnost za nastanek resnega zapleta še posebej velika - odpoved anastomotskih šivov. V takih primerih je mogoče izvesti klasično tristopenjsko Schloferjevo operacijo.

Nalaganje cekostome s sanacijo in drenažo trebušne votline za odpravo črevesne obstrukcije in peritonitisa.

Resekcija sigmoidnega črevesa s tumorjem, kar povzroči nastanek sigmo-sigmoanastomoze (2-4 tedne po prvi stopnji).

Zapiranje cekostomije (2-4 tedne po drugi fazi). 2. primerNajbolj presenetljiv primer izvajanja več trenutkov

cepljenje kože s "sprehajalnim" steblom po V.P. Filatov (glej 14. poglavje), je njegovo izvajanje v eni fazi tehnično nemogoče.

Nezadostna usposobljenost kirurga. V nekaterih primerih usposobljenost operacijskega kirurga omogoča zanesljivo izvajanje samo prve faze zdravljenja, zapletenejše stopnje pa lahko kasneje opravijo tudi drugi strokovnjaki.

Primer.Bolnik ima veliko razjedo na želodcu s perforacijo. Prikazana je resekcija želodca, vendar kirurg ne pozna tehnike te operacije. Razjedo šiva, bolnika reši pred zapletom - hudim peritonitisom, vendar razjede ne pozdravi. Po okrevanju pacienta načrtno resecirajo želodec v specializirani ustanovi.

Ponovne operacije

Operacije, ki se ponovno izvajajo na istem organu zaradi iste patologije, se imenujejo ponovitve. Ponovne operacije v neposrednem ali zgodnjem pooperativnem obdobju

ja, v imenu imajo običajno predpono "re": relaparotomija, retorakotomija itd. Ponovne operacije je mogoče načrtovati (načrtovana relaparotomija za sanacijo trebušne votline z difuznim gnojnim peritonitisom) in prisilno - z razvojem zapletov (relaparotomija z odpovedjo gastroenteroanastomoze po resekciji želodca s krvavitvami v zgodnjem pooperativnem obdobju).

Kombinirane in kombinirane operacije

Sodoben razvoj kirurgije omogoča znatno razširitev obsega kirurških posegov. Kombinirane in kombinirane operacije so postale norma kirurške dejavnosti.

Kombinirane operacije

Kombinirane (sočasne) operacije so operacije, ki se hkrati izvajajo na dveh ali več organih zaradi dveh ali več različnih bolezni. V tem primeru lahko operacije izvajamo tako z enega kot z različnih dostopov.

Nedvomna prednost takšnih operacij: v eni hospitalizaciji, eni operaciji, eni anesteziji je bolnik ozdravljen iz več patoloških procesov hkrati. Vendar je treba upoštevati rahlo povečanje invazivnosti posega, kar je za bolnike s sočasno patologijo morda nesprejemljivo.

Primer 1.Bolnik ima holelitiazo in čir na želodcu. Izvede se kombinirana operacija: holecistektomija in resekcija želodca se izvajata hkrati z enim dostopom.

2. primerBolnik ima krčno povečanje safenskih ven spodnjih okončin in nodularno netoksično golšo. Izvede se kombinirana operacija: flebektomija po Babcock-Naratu in resekcija ščitnice.

Kombinirane operacije

Kombinirane operacije so tiste operacije, pri katerih se za zdravljenje ene bolezni izvede poseg na več organih.

Primer.Bolnica z rakom dojke. Za spremembo hormonske ravni se izvede radikalna mastektomija in odstranitev jajčnikov.

Razvrstitev operacij po stopnji okužbe

Razvrstitev glede na stopnjo okužbe je pomembna tako za določanje prognoze gnojnih zapletov kot za določitev načina dokončanja operacije in metode antibiotične profilakse. Vse operacije so običajno razdeljene na štiri stopnje okužbe.

Čiste (aseptične) operacije

Te operacije vključujejo načrtovane primarne operacije brez odpiranja lumna notranjih organov (na primer operacija radikalne kile, odstranjevanje krčnih žil, resekcija ščitnice).

Pogostost nalezljivih zapletov je 1-2% (v nadaljevanju po Yu.M. Lopukhin in VS Savelyev, 1997).

Operacije z verjetno okužbo (pogojno aseptične)

V to kategorijo spadajo operacije z odpiranjem lumna organov, pri katerih je možna prisotnost mikroorganizmov (načrtovana holecistektomija, iztrebljanje maternice, flebektomija na območju predhodnega tromboflebitisa), ponavljajoče se operacije z morebitno mirujočo okužbo (celjenje prejšnjih ran z sekundarni namen).

Incidenca nalezljivih zapletov je 5-10%.

Operacije z visokim tveganjem za okužbo (pogojno okužene)

Takšne operacije vključujejo posege, med katerimi je stik z mikrofloro pomembnejši (načrtovana hemikolonektomija, apendektomija za flegmonski slepič, holecistektomija za flegmonski ali gangrenozni holecistitis).

Incidenca nalezljivih zapletov je 10-20%.

Operacije z zelo velikim tveganjem za okužbo (okužene)

Takšni posegi vključujejo operacije gnojnega peritonitisa, empiema pleure, perforacije ali poškodbe debelega črevesa, odpiranje slepiča ali podfreničnega abscesa itd. (Glej sliko 9-3).

Pogostost nalezljivih zapletov je več kot 50%.

Tipične in netipične operacije

V kirurgiji obstajajo tipične (standardne) operacije, ki se izvajajo za nekatere bolezni. Na primer amputacija okončine v spodnji tretjini stegna, tipična resekcija dveh tretjin želodca pri zdravljenju peptične ulkusne bolezni, tipična hemikolonektomija. Vendar pa mora v nekaterih primerih kirurg uporabiti določene ustvarjalne sposobnosti, da lahko med operacijo spremeni standardne tehnike v povezavi z ugotovljenimi značilnostmi patološkega procesa. Na primer, pri resekciji želodca izvedite zapiranje panje dvanajstnika na nestandarden način zaradi nizke lokacije razjede ali razširite obseg hemikolonektomije zaradi širjenja rasti tumorja vzdolž mezenterije črevesja. Atipične operacije se izvajajo redko in običajno kažejo na visoko stopnjo kreativnosti in spretnosti kirurga.

Posebne operacije

Razvoj kirurgije je privedel do pojava minimalno invazivne kirurgije. Tu med operacijami v nasprotju s tradicionalnimi posegi ni tipične disekcije tkiva, velike površine rane, izpostavljenosti poškodovanega organa; poleg tega se uporablja posebna tehnična metoda za izvedbo operacije. Takšni kirurški posegi se imenujejo posebni. Sem spadajo mikrokirurški, endoskopski in endovaskularni posegi. Naštete vrste trenutno veljajo za glavne, čeprav še vedno obstajajo kriokirurgija, laserska operacija itd. V bližnji prihodnosti bo tehnični napredek nedvomno privedel do razvoja novih vrst posebnih kirurških posegov.

Mikrokirurške operacije

Operacije se izvajajo pod povečavo od 3 do 40-krat s povečevalnimi stekli ali operacijskim mikroskopom. Za njihovo izvedbo se uporabljajo posebni mikrokirurški instrumenti in najboljše niti (10 / 0-2 / 0). Intervencije trajajo dovolj dolgo (do 10-12 ur). Uporaba mikrokirurške metode omogoča presaditev prstov na rokah in rokah, obnovo prehodnosti najmanjših žil ter operacijo limfnih žil in živcev.

Endoskopske operacije

Intervencije se izvajajo z uporabo optičnih instrumentov - endoskopov. Torej lahko s odstranite polip iz želodca, secirate bradavico Vaters in z obstruktivno zlatenico odstranite zobni kamen iz skupnega žolčnega kanala; z bronhoskopijo - mehanično ali z laserjem za odstranjevanje majhnih tumorjev sapnika in bronhijev; s cistoskopijo - odstranite kamenec iz mehurja ali terminalnega sečevoda, izvedite resekcijo adenoma prostate.

Trenutno so posegi, ki se izvajajo s pomočjo endovideo tehnologije, zelo razširjeni: laparoskopske in torakoskopske operacije. Ne spremlja jih nanašanje velikih kirurških ran, bolniki po zdravljenju hitro okrevajo, pooperativni zapleti, tako iz rane kot splošne narave, so izjemno redki. Z uporabo video kamere in posebnih instrumentov lahko laparoskopsko izvedemo holecistektomijo, resekcijo dela črevesa, odstranitev ciste na jajčniku, šivanje perforirane čir na želodcu in številne druge operacije. Posebnost endoskopskih operacij je njihova majhna invazivnost.

Endovaskularna kirurgija

Gre za intravaskularne operacije, ki se izvajajo pod rentgenskim nadzorom. S pomočjo punkcije, običajno femoralne arterije, se v žilni sistem vstavijo posebni katetri in instrumenti, ki v prisotnosti vbodne rane embolizirajo določeno arterijo, razširijo stenotični del posode in celo izvedejo plastična kirurgija srčnih zaklopk. Kot za endoskopske je tudi za takšne operacije manj travm kot pri tradicionalnih kirurških posegih.

Kirurške faze

Kirurška operacija je sestavljena iz treh stopenj:

Operativni dostop.

Takojšen sprejem.

Zaključek operacije.

Izjema so posebne minimalno invazivne operacije (endoskopske in endovaskularne), za katere običajne kirurške lastnosti niso v celoti značilne.

Spletni dostop Imenovanje

Hitri dostop je zasnovan tako, da prizadet organ razkrije in ustvari potrebne pogoje za izvajanje načrtovanih manipulacij.

Ne smemo pozabiti, da je možno bistveno olajšati dostop do določenega organa tako, da bolniku damo poseben položaj na operacijski mizi (slika 9-4). Temu je treba nameniti znatno pozornost.

Zahteve za spletni dostop

Dostop je pomemben del operacije. Njegova izvedba včasih traja veliko dlje kot hiter sprejem. Glavne zahteve za spletni dostop so naslednje.

Dostop mora biti tako širok, da omogoča priročno izvedbo operativnega sprejema. Kirurg mora dovolj izpostaviti organ, da lahko zanesljivo izvaja osnovne manipulacije pod vizualnim nadzorom. Zmanjšanja dostopa nikakor ni mogoče doseči na račun zmanjšanja zanesljivosti posega. To dobro poznajo izkušeni kirurgi, ki so naleteli na resne zaplete (načelo "velik kirurg - velik rez").

Dostop naj bo nežen. Pri izvajanju dostopa se mora kirurg spomniti, da mora biti poškodba, povzročena med tem postopkom

Sl. 9-4.Različni položaji pacienta na operacijski mizi: a - med operacijami presredka; b - med operacijami na organih vratu; c - med operacijami ledvic in organov retroperitonealnega prostora

Sl. 9-5.Vrste vzdolžnih, prečnih in poševnih laparotomij: 1 - zgornja mediana; 2 - paramedialni; 3 - transrektalna; 4 - pararektalna; 5 - vzdolž črte polmeseca; 6 - bočna transmuskularna; 7 - spodnja sredina; 8 - parakostalni (subkostalni); 9 - zgornji prečni; 10 - zgornji stranski del s spremenljivo smerjo; 11 - spodnja prečna; 12 - srednji spodnji prečni prerez s spremenljivo smerjo; 13 - odsek vzdolž Pfannenstiel

minimalno možno. Zaradi potrebe po združitvi teh določb je dostop do kirurških posegov dokaj širok. Število predlaganih pristopov za izvajanje operacij na trebušnih organih je še posebej impresivno. Nekateri izmed njih so prikazani na sl. 9-5.

Nežen dostop je ena od prednosti endovideosurgical operacij, ko laparoskop in instrumenti vstavimo v trebušno votlino s preboji v trebušni steni.

Trenutno je število možnih dostopov čim manjše. Vsaka operacija ima tipičen dostop in eno ali dve možnosti, če se uporablja tipičen dostop.

ne morete iti (grobe brazgotine po prejšnjih operacijah, deformacije itd.).

Dostop mora biti anatomski. Pri izvajanju dostopa je treba upoštevati anatomska razmerja in poskušati poškodovati čim manj tvorb, posod in živcev. To pospeši dostop in zmanjša število pooperativnih zapletov. Torej, kljub dejstvu, da je žolčnik pri dostopu v desnem hipohondriju veliko bližje, se zdaj le redko uporablja, saj je treba prečkati vse mišične plasti sprednje trebušne stene in poškodovati žile in živce. Pri izvajanju laparotomije zgornje srednje črte se razsekajo le koža, podkožje in bela linija trebuha, praktično brez živcev in krvnih žil, zaradi česar je ta dostop metoda izbire za operacije na vseh organih zgornje trebušne votline , vključno z žolčnikom. V nekaterih primerih je lokacija dostopa glede na Langerjeve proge pomembna.

Dostop mora biti fiziološki. Pri izvajanju dostopa se mora kirurg spomniti, da naknadno oblikovana brazgotina ne sme ovirati gibanja. To še posebej velja za operacije na okončinah in sklepih.

Dostop mora biti kozmetičen. Ta zahteva trenutno še ni splošno sprejeta. Vendar pa je treba pri vseh drugih pogojih zarezati na najmanj opaznih mestih, vzdolž naravnih gub. Primer tega pristopa je prevladujoča uporaba prečne laparotomije Pfannenstil pri operacijah na medeničnih organih.

Takojšen sprejem

Kirurški sprejem je glavna faza operacije, med katero se izvede potreben diagnostični ali terapevtski učinek. Preden začne neposredno z izvajanjem, kirurg opravi revizijo rane, da potrdi diagnozo in v primeru nepričakovanih operativnih ugotovitev.

Glede na vrsto opravljenega terapevtskega učinka ločimo več vrst kirurških posegov:

Odstranitev organa ali patološkega žarišča;

Odstranitev dela organa;

Obnavljanje pretrganih odnosov.

Odstranitev organa ali patološkega žarišča

Takšne operacije se običajno imenujejo "ektomija": apendektomija, holecistektomija, želodca, splenektomija, stumektomija (odstranitev golše), ehinokokektomija (odstranitev ehinokokne ciste) itd.

Odstranjevanje dela organa

Takšne operacije imenujemo "resekcija": resekcija želodca, resekcija jeter, resekcija jajčnika, resekcija ščitnice.

Upoštevati je treba, da je treba vse odstranjene organe in njihova resecirana območja poslati na načrtovani histološki pregled. Po odstranitvi organov ali njihovi resekciji je treba obnoviti prehod hrane, krvi, žolča. Ta del operacije je običajno daljši od samega odstranjevanja in zahteva skrbno izvedbo.

Obnavljanje pretrganih odnosov

Pri številnih operacijah kirurg ničesar ne odstrani. Takšni posegi se včasih imenujejo restavrativni, in če je treba popraviti prej umetno ustvarjene strukture - rekonstruktivni.

Ta skupina operacij vključuje različne vrste vaskularne protetike in obvodnega cepljenja, biliodigestivne anastomoze za obstruktivno zlatenico, plastično odprtino požiralnika trebušne prepone, plastično operacijo dimeljskega kanala zaradi kile, nefropeksijo za nefroptozo, plastiko za sečevod s stenozo itd.

Zaključek operacije

Dokončanju operacije je treba nameniti nič manj pozornosti kot prvi dve fazi. Na koncu operacije je treba, kolikor je mogoče, obnoviti celovitost tkiv, poškodovanih z dostopom. V tem primeru je treba uporabiti optimalne metode povezovanja tkiv, določene vrste šivalnih materialov, da se zagotovi zanesljivost, hitro celjenje, funkcionalni in kozmetični učinek (slika 9-6).

Preden začne neposredno zašiti rano, mora kirurg nadzorovati hemostazo, vzpostaviti nadzor odtokov glede na posebne indikacije in v primeru posegov v trebuhu preveriti količino uporabljenih prtičkov, kroglic in kirurških instrumentov (običajno to počne operativna medicinska sestra).

Slika 9-6.Slojevito šivanje rane po apendektomiji

Glede na naravo operacije in predvsem glede na vrsto glede na stopnjo okužbe mora kirurg izbrati eno od možnosti za dokončanje operacije:

Tesno šivanje rane po plasteh (včasih z izvedbo posebnega kozmetičnega šiva);

Slojevito šivanje rane, pri čemer ostanejo drenaže;

Delni šivi, puščanje tamponov;

Šivanje rane z možnostjo ponavljajočih se načrtovanih revizij;

Pustite rano odprto, nezavarovano.

Potek pooperativnega obdobja je v veliki meri odvisen od tega, kako pravilno kirurg izbere način dokončanja operacije.

Glavni intraoperativni zapleti

Glavni intraoperativni zapleti vključujejo krvavitve in poškodbe organov.

Krvavitev

Preprečevanje krvavitve na operacijski mizi je naslednje:

Dobro poznavanje topografske anatomije na področju intervencije.

Zadosten dostop za operacijo z očmi.

Operacija v "suhi rani" (temeljito sušenje med posegom, zaustavitev minimalne krvavitve, zaradi česar je težko razlikovati med tvorbami v rani).

Uporaba ustreznih metod hemostaze (pri posodah, ki jih očesno prepoznamo, dajemo prednost mehaničnim metodam za zaustavitev krvavitve - ligaciji in šivanju).

Poškodbe organov

Za preprečevanje intraoperativne poškodbe organov je treba upoštevati enaka načela kot za preprečevanje krvavitev. Poleg tega potrebujete previden, previden odnos do tkanin.

Pomembno je zaznati škodo, povzročeno operacijski sobi, mizi in jo ustrezno odpraviti. Med operacijo ne prepoznamo najbolj nevarne škode.

Intraoperativno preprečevanje nalezljivih zapletov

Preprečevanje nalezljivih pooperativnih zapletov se v glavnem izvaja na operacijski mizi. Poleg najstrožjega upoštevanja asepse morate biti pozorni na naslednja pravila.

Zanesljiva hemostaza

Ko se v rani votlini nabere celo majhna količina krvi, se poveča pogostost pooperativnih zapletov, kar je povezano s hitrim razmnoževanjem mikroorganizmov v dobrem hranilnem mediju.

Ustrezna drenaža

Kopičenje tekočine v rani znatno poveča tveganje za nalezljive zaplete.

Nežno ravnanje s tkanino

Stiskanje tkiv z instrumenti, njihovo prekomerno raztezanje, solze vodijo v nastanek velikega števila nekrotičnih tkiv v rani, ki služijo kot substrat za razvoj okužbe.

Menjava instrumentov in ravnanje z rokami po okuženih fazah

Ta ukrep služi preprečevanju okužbe s stiki in vsadki. Izvaja se po končanem stiku s kožo, šivanju votlin, zaključku faz, povezanih z odpiranjem lumna notranjih organov.

Omejitev patološkega žarišča in evakuacija eksudata

Nekatere operacije vključujejo stik z okuženim organom, patološko žarišče. Treba je omejiti stike z

druge tkanine. Za to je na primer vneto slepo črevo zavito v prtiček. Anus je med iztrebljanjem rektuma predhodno zašit z zaporno vrvico. Pri oblikovanju medcestnih anastomoz pred odprtjem notranjega lumena previdno omejite prosto trebušno votlino s prtički. Za odstranjevanje gnojnega eksudata ali vsebine, ki teče iz lumna notranjih organov, se uporablja aktivno vakuumsko sesanje.

Koža je poleg patoloških žarišč nujno omejena, saj lahko kljub večkratni obdelavi postane vir mikroflore.

Zdravljenje ran med operacijo z antiseptičnimi raztopinami

V nekaterih primerih sluznico obdelamo z antiseptiki, v prisotnosti eksudata trebušno votlino speremo z raztopino nitrofurala, rane pred šivanjem obdelamo s povidon-jodom.

Antibiotična profilaksa

Da bi zmanjšali tveganje za nalezljive pooperativne zaplete, je nujno, da med operacijo pride do baktericidne koncentracije antibiotika v bolnikovi krvni plazmi. Nadaljevanje uporabe antibiotikov v prihodnosti je odvisno od stopnje okužbe.

Pooperativno obdobje Pomen in glavni namen

Pooperativno obdobje je precej pomembno. V tem času pacient potrebuje največ pozornosti in nege. V tem času se vse napake predoperativne priprave in same operacije pojavijo v obliki zapletov.

Glavni cilj pooperativnega obdobja je spodbujati procese regeneracije in prilagajanja, ki potekajo v pacientovem telesu, pa tudi preprečevati, pravočasno prepoznavati in se boriti proti nastajajočim zapletom.

Pooperacijsko obdobje se začne s koncem kirurškega posega in konča s popolnim okrevanjem bolnika ali njegove trajne invalidnosti. Na žalost vse operacije ne vodijo do popolnega okrevanja. Če

amputirali smo okončino, odstranili mlečno žlezo, odstranili želodec itd., oseba je v veliki meri omejena v svojih zmožnostih, potem ni mogoče govoriti o njenem popolnem okrevanju niti ob ugodnem rezultatu same operacije. V takih primerih se konec pooperativnega obdobja zgodi, ko se postopek rane konča, in stanje vseh telesnih sistemov se stabilizira.

Fiziološke faze

V pooperativnem obdobju se v pacientovem telesu pojavijo fiziološke spremembe, ki so običajno razdeljene na tri faze: katabolno, obratno in anabolično.

Katabolna faza

Katabolična faza običajno traja 5-7 dni. Njegova resnost je odvisna od resnosti bolnikovega predoperativnega stanja in travme opravljene intervencije. V telesu se katabolizem stopnjuje - hitra dostava potrebne energije in plastičnih materialov. Hkrati se opazi aktivacija simpatiadrenalnega sistema, poveča se pretok kateholaminov, glukokortikoidov in aldosterona v kri. Nevrohumoralni procesi vodijo do spremembe žilnega tonusa, kar na koncu povzroči motnje v mikrocirkulaciji in redoks procese v tkivih. Razvije se tkivna acidoza, zaradi hipoksije prevladuje anaerobna glikoliza.

Za katabolno fazo je značilna povečana razgradnja beljakovin, medtem ko se ne zmanjša le vsebnost beljakovin v mišicah in vezivnem tkivu, ampak tudi encimske beljakovine. Izguba beljakovin je zelo velika in pri resnih operacijah znaša do 30-40 g na dan.

Potek katabolične faze se znatno poslabša z dodatkom zgodnjih pooperativnih zapletov (krvavitve, vnetja, pljučnica).

Faza obratnega razvoja

Ta faza postane prehodna iz katabolne v anabolično. Njegovo trajanje je 3-5 dni. Aktivnost simpatiadrenalnega sistema se zmanjša. Presnova beljakovin je normalizirana, kar se kaže v pozitivnem dušikovem ravnovesju. V tem primeru se razgradnja beljakovin nadaljuje, vendar je opaziti tudi povečanje njihove sinteze. Sinteza se povečuje

glikogena in maščob. Postopoma začnejo anabolični procesi prevladovati nad kataboličnimi.

Anabolična faza

Za anabolično fazo je značilno aktivno obnavljanje motenj v katabolični fazi. Aktivira se parasimpatični živčni sistem, poveča se aktivnost somatotropnega hormona in androgenov, močno se poveča sinteza beljakovin in maščob in obnovijo zaloge glikogena. Zahvaljujoč tem spremembam napredujejo reparativni procesi, rast in razvoj vezivnega tkiva. Zaključek anabolične faze ustreza popolnemu okrevanju telesa po operaciji. Običajno se to zgodi po približno 3-4 tednih.

Klinične faze

V kliniki je pooperacijsko obdobje pogojno razdeljeno na tri dele:

Zgodaj - 3-5 dni;

Pozno - 2-3 tedne;

Na daljavo (rehabilitacija) - običajno od 3 tednov do 2-3 mesecev.

Značilnosti poteka poznih in oddaljenih faz pooperativnega obdobja so v celoti odvisne od narave osnovne bolezni, to je predmet zasebne kirurgije.

Zgodnje pooperativno obdobje je čas, ko na bolnikovo telo vplivajo predvsem kirurška travma, posledice anestezije in prisiljen položaj bolnika. V bistvu je potek zgodnjega pooperativnega obdobja značilen in ni posebej odvisen od vrste operacije in narave osnovne bolezni.

Na splošno zgodnje pooperacijsko obdobje ustreza katabolni fazi pooperativnega obdobja, pozno pa anabolični.

Značilnosti zgodnjega pooperativnega obdobja

Zgodnje pooperativno obdobje je lahko nezapleteno in zapleteno.

Nezapleteno pooperativno obdobje

Z nezapletenim pooperativnim obdobjem v telesu pride do številnih sprememb v delovanju glavnih organov in sistemov.

steblo. To je posledica vpliva dejavnikov, kot so psihološki stres, anestezija, bolečina v predelu kirurške rane, prisotnost nekroze in poškodovanih tkiv na območju operacije, prisilni položaj bolnika, podhladitev in motnje hranjenja .

V normalnem, nezapletenem poteku pooperativnega obdobja so reaktivne spremembe, ki se pojavijo v telesu, običajno zmerno izražene in trajajo 2-3 dni. Hkrati je vročina opazna do 37,0-37,5 ° C. Opazimo zaviranje procesov v centralnem živčnem sistemu. Sestava periferne krvi se spremeni: zmerna levkocitoza, anemija in trombocitopenija, viskoznost krvi se poveča.

Glavne naloge v nezapletenem pooperativnem obdobju: popravek sprememb v telesu, nadzor nad funkcionalnim stanjem glavnih organov in sistemov; izvajanje ukrepov za preprečevanje morebitnih zapletov.

Intenzivna terapija za nezapleteno pooperativno obdobje je naslednja:

Boj proti bolečinam;

Obnova funkcij kardiovaskularnega sistema in mikrocirkulacije;

Preprečevanje in zdravljenje odpovedi dihal;

Popravek ravnotežja vode in elektrolitov;

Razstrupljevalna terapija;

Uravnotežena prehrana;

Nadzor funkcij izločevalnega sistema.

Podrobneje se ustavimo na metodah obvladovanja bolečine, saj so druge dejavnosti veliko področje anesteziologov-oživljavcev.

Za zmanjšanje bolečine se uporabljajo tako zelo preprosti kot precej zapleteni postopki.

Dajanje pravilnega položaja v postelji

Mišice na območju kirurške rane je treba čim bolj sprostiti. Po operacijah organov trebušne in prsne strije se za to uporabi polovični sedež Fowlerja: glavo postelje dvignjeno za 50 cm, spodnji udi upognjeni v kolčnih in kolenskih sklepih (kot približno 120 ?).

Nošenje povoja

Nošenje povoja znatno zmanjša bolečino v rani, zlasti pri gibanju in kašljanju.

Uporaba narkotičnih analgetikov

Potrebno je v prvih 2-3 dneh po obsežni operaciji trebuha. Uporabite trimeperidin, morfij + narkotin + papaverin + kodein + tebain, morfij.

Uporaba narkotičnih analgetikov

Potrebno je v prvih 2-3 dneh po manjših operacijah in od tretjega dne po travmatičnih posegih. Uporabljajo se injekcije metamizol natrija. Možna je uporaba tabletnih pripravkov.

Uporaba pomirjeval

Omogoča zvišanje praga občutljivosti na bolečino. Uporabljajo se diazepam in drugi.

Periduralna anestezija

Pomembna metoda lajšanja bolečine v zgodnjem pooperativnem obdobju med operacijami na trebušnih organih, saj poleg metode lajšanja bolečin služi kot močno sredstvo za preprečevanje in zdravljenje pooperativne črevesne pareze.

Zapleteno pooperativno obdobje

Zapleti, ki se lahko pojavijo v zgodnjem pooperativnem obdobju, so razdeljeni glede na organe in sisteme, v katerih se pojavijo. Pogosto so zapleti posledica prisotnosti sočasne patologije pri bolniku. Diagram (sl. 9-7) prikazuje najpogostejše zaplete v zgodnjem pooperativnem obdobju.

Trije glavni dejavniki prispevajo k razvoju zapletov:

Prisotnost pooperativne rane;

Prisilni položaj;

Vpliv operativne travme in anestezije.

Glavni zapleti zgodnjega pooperativnega obdobja

Najpogostejši in najbolj nevarni zapleti v zgodnjem pooperativnem obdobju so zapleti iz rane, kardiovaskularnega, dihalnega, prebavnega in sečnega sistema ter razvoj razjed na tlaku.

Sl. 9-7.Zapleti v zgodnjem pooperativnem obdobju (po organih in sistemih)

Zapleti iz rane

V zgodnjem pooperativnem obdobju s strani rane so možni naslednji zapleti:

Krvavitev;

Razvoj okužbe;

Razhajanje šivov.

Poleg tega je bolečina povezana s prisotnostjo rane, ki se kaže v prvih urah in dneh po operaciji.

Krvavitev

Krvavitev je najhujši zaplet, ki včasih ogroža bolnikovo življenje in zahteva drugo operacijo. Preprečevanje krvavitev se izvaja predvsem med operacijo. V pooperativnem obdobju se za preprečitev krvavitve na rano položi ledena obloga ali pesek. Za pravočasno diagnozo spremljajo pulz, krvni tlak, število rdečih krvnih celic. Po operaciji obstajajo tri vrste krvavitev:

Zunanja (krvavitev se pojavi v operativni rani, zaradi česar se povoj zmoči);

Krvavitev po odtoku (kri začne teči skozi odtok, ki ostane v rani ali kakšni votlini);

Notranja krvavitev (kri se vlije v notranje votline telesa, ne da bi prišla v zunanje okolje), diagnoza notranje krvavitve je še posebej težka in temelji na posebnih simptomih in znakih.

Razvoj okužbe

Temelji za preprečevanje okužbe ran so postavljeni na operacijski mizi. Po operaciji je treba spremljati normalno delovanje drenaže, saj lahko kopičenje neizpražene tekočine postane dobro gojišče mikroorganizmov in povzroči gnojni proces. Poleg tega je treba preprečiti sekundarno okužbo. Za to je treba bolnike naslednji dan po operaciji poviti, da odstranijo povoj, ki je vedno namočen s krvnim izcedkom, robove rane obdela z antiseptikom in nanese zaščitni aseptični povoj. Po tem se povoj zamenja vsake 3-4 dni ali pogosteje, če je indicirano (povoj je moker, odlepljen itd.).

Razhajanje šivov

Razhajanje šivov je še posebej nevarno po operaciji trebuha. To stanje se imenuje eventracija. Lahko je povezan s tehničnimi napakami pri šivanju ran, pa tudi s pomembnim zvišanjem intraabdominalnega tlaka (s črevesno parezo, peritonitisom, pljučnico s hudim sindromom kašlja) ali razvojem okužbe v rani. Da bi preprečili razhajanje šivov med ponavljajočimi se operacijami in veliko tveganje za razvoj

Sl. 9-8. Šivanje rane sprednje trebušne stene na ceveh

ta zaplet se uporablja za šivanje rane sprednje trebušne stene z gumbi ali cevmi (sl. 9-8).

Zapleti s strani kardiovaskularnega sistema

V pooperativnem obdobju je možen pojav miokardnega infarkta, aritmij, akutne srčno-žilne insuficience. Razvoj teh zapletov je običajno povezan s sočasnimi boleznimi, zato je njihovo preprečevanje v veliki meri odvisno od zdravljenja sočasne patologije.

Pomembno je vprašanje preprečevanja trombemboličnih zapletov, med katerimi je najpogostejša pljučna embolija - resen zaplet, eden najpogostejših vzrokov smrtnih izidov v zgodnjem pooperativnem obdobju.

Razvoj tromboze po operaciji je posledica upočasnitve pretoka krvi (zlasti v žilah spodnjih okončin in majhne medenice), povečane viskoznosti krvi, motenega ravnotežja vode in elektrolitov, nestabilne hemodinamike in aktivacije koagulacijskega sistema zaradi intraoperativnega tkiva škodo. Tveganje za pljučno embolijo je še posebej veliko pri starejših debelih bolnikih s sočasno patologijo srčno-žilnega sistema, prisotnostjo krčnih žil spodnjih okončin in tromboflebitisom v anamnezi.

Načela preprečevanja trombemboličnih zapletov:

Zgodnja aktivacija bolnikov;

Vpliv na možen vir (npr. Zdravljenje tromboflebitisa);

Zagotavljanje stabilne hemodinamike;

Popravek vodno-elektrolitskega ravnovesja s težnjo k hemodiluciji;

Uporaba antiagregacijskih sredstev in drugih sredstev, ki izboljšujejo reološke lastnosti krvi;

Uporaba antikoagulantov (na primer natrijev heparin, kalcij nadroparin, natrijev enoksaparin) pri bolnikih s povečanim tveganjem za trombembolične zaplete.

Zapleti dihalnega sistema

Poleg razvoja hudega zapleta - akutne dihalne odpovedi, povezane predvsem s posledicami anestezije, je treba veliko pozornost nameniti tudi preprečevanju pooperativne pljučnice - enega najpogostejših vzrokov smrti bolnikov v pooperativnem obdobju.

Načela preprečevanja:

Zgodnja aktivacija bolnikov;

Antibiotična profilaksa;

Ustrezen položaj v postelji;

Dihalna gimnastika, posturalna drenaža;

Redčenje izpljunka in uporaba ekspektoransov;

Sanacija traheobronhialnega drevesa pri kritično bolnih bolnikih (skozi endotrahealno cev s podaljšanim mehanskim prezračevanjem ali s posebno naloženo mikrotraheostomijo s spontanim dihanjem);

Gorčični ometi, banke;

Masaža, fizioterapija.

Zapleti s strani prebavnega sistema

Razvoj puščanja anastomotskega šiva in peritonitisa po operaciji je običajno povezan s tehničnimi značilnostmi operacije in stanjem želodca ali črevesja zaradi osnovne bolezni; to je predmet obravnave v zasebni kirurgiji.

Po operacijah organov trebušne votline je v takšni ali drugačni meri možen razvoj paralitične obstrukcije (črevesne pareze). Črevesna pareza bistveno moti prebavo. Povišanje intraabdominalnega tlaka vodi do visokega stanja trebušne prepone, motenega prezračevanja pljuč in srčnega delovanja. Poleg tega pride do prerazporeditve tekočine v telesu, absorpcije strupenih snovi iz črevesnega lumena.

Med operacijo so postavljeni temelji za preprečevanje črevesne pareze (spoštovanje tkiv, minimalno nalezljivo

trebušna votlina, temeljita hemostaza, novokainska blokada mezenterične korenine na koncu posega).

Načela preprečevanja in nadzora črevesne pareze po operaciji:

Zgodnja aktivacija bolnikov;

Racionalna prehrana;

Drenaža želodca;

Periduralna blokada (ali perirenalna novokainska blokada);

Uvedba cevi za izpust plina;

Hipertenzivni klistir;

Dajanje poživil za gibljivost (na primer hipertonična raztopina, neostigmin metil sulfat);

Fizioterapevtski postopki (diadinamična terapija).

Zapleti sečil

V pooperativnem obdobju je možno razviti akutno ledvično odpoved, okvarjeno delovanje ledvic zaradi neustrezne sistemske hemodinamike, pojav vnetnih bolezni (pielonefritis, cistitis, uretritis itd.). Po operaciji je treba skrbno spremljati izločanje urina in to ne samo podnevi, temveč tudi urno izločanje urina.

Razvoj vnetnih in nekaterih drugih zapletov olajša zadrževanje urina, ki ga pogosto opazimo po operaciji. Kršitev uriniranja, ki včasih povzroči akutno zadrževanje urina, je refleksne narave in nastane zaradi reakcije na bolečino v rani, refleksne napetosti trebušnih mišic, delovanja anestezije.

Če je uriniranje moteno, se najprej sprejmejo preprosti ukrepi: pacientu je dovoljeno vstati, ga lahko odpeljejo na stranišče, da vzpostavi okolje, ki je znano dejanju uriniranja, dajo analgetike in spazmolitike, na suprapubično območje. Če so ti ukrepi neučinkoviti, je treba izvesti kateterizacijo mehurja.

Če bolnik ne more urinirati, je treba urin sprostiti s katetrom vsaj enkrat na 12 ur, med kateterizacijo pa je treba natančno upoštevati aseptična pravila. V primerih, ko je bolnikovo stanje hudo in je potrebno stalno spremljanje diureze, kateter ostane v mehurju ves čas zgodnjega pooperativnega obdobja.

racionalno obdobje. V tem primeru dvakrat na dan mehur speremo z antiseptikom (nitrofuralom), da preprečimo naraščajočo okužbo.

Preprečevanje in zdravljenje razjed zaradi pritiska

Razjede pod pritiskom so aseptična nekroza kože in globljih tkiv zaradi motenj mikrocirkulacije zaradi njihovega dolgotrajnega stiskanja.

Po operaciji se običajno pojavijo preležanine pri hudih starejših bolnikih, ki so bili dlje časa v prisilnem položaju (leže na hrbtu).

Najpogosteje se preležanine pojavijo na križnici, v predelu lopatic, na zadnji strani glave, na zadnji strani komolčnega sklepa in na petah. Na teh območjih se kostno tkivo nahaja precej blizu in pride do izrazitega stiskanja kože in podkožja.

Preprečevanje

Preprečevanje razjed zaradi pritiska je sestavljeno iz naslednjih ukrepov:

Zgodnja aktivacija (če je mogoče, postavite, namestite paciente ali se vsaj obrnite z ene strani na drugo);

Očistite suho perilo;

Gumijasti krogi (nameščeni na območju najpogostejših lokalizacij razjed zaradi pritiska, da se spremeni narava pritiska na tkivo);

Vzmetnica proti dekubitusu (vzmetnica s stalno spreminjajočim se pritiskom v ločenih odsekih);

Sporočilo;

Nega kože z antiseptiki.

Faze razvoja

Obstajajo tri faze razvoja razjed zaradi pritiska:

Stopnja ishemije:tkiva postanejo bleda, občutljivost je oslabljena.

Stadij površinske nekroze:pojavijo se otekline, hiperemija, v središču nastanejo območja nekroze črne ali rjave barve.

Gnojna stopnja fuzije:okužba se pridruži, vnetne spremembe napredujejo, pojavi se gnojni izcedek, proces se širi navznoter, vse do poraza mišic in kosti.

Zdravljenje

Pri zdravljenju razjed zaradi pritiska je nujno upoštevati vse ukrepe, povezane s preprečevanjem, saj so v takšni ali drugačni meri namenjeni odpravi etiološkega dejavnika.

Lokalno zdravljenje razjed zaradi pritiska je odvisno od faze procesa.

Stopnja ishemije -kožo obdelamo z kafrastim alkoholom, ki povzroči vazodilatacijo in izboljša pretok krvi v koži.

Stopnja površinske nekroze -prizadeto območje obdelamo s 5% raztopino kalijevega permanganata ali 1% raztopino briljantnega zelenega alkohola. Te snovi imajo strojenje, ustvarjajo kraste, ki preprečujejo pritrditev okužbe.

Stopnja gnojne fuzije -zdravljenje poteka po principu zdravljenja gnojne rane. Upoštevati je treba, da je veliko lažje preprečiti preležanine kot zdraviti.