Histiocitoza iz Langerhansovih celic zgodovinsko ozadje. Zdravljenje histiocitoze iz Langerhansovih celic (LCH) - režimi kemoterapije

2209 0

Klinična slika Histiocitoza Langerhansovih celic (LCH) polimorfno in se razlikuje od generalizirane lezije različnih telesnih sistemov do posameznih in asimptomatskih žarišč kostnih lezij. Pri majhnih otrocih se bolezen lahko začne z zvišano telesno temperaturo, oslabljenim apetitom, spanjem in tesnobo.

Kosti so pogosteje vključene v proces pri starejših otrocih v obliki posameznih ali večkratnih žarišč uničenja kosti. Najpogosteje so prizadete kosti lobanje (slika 10.3), medenice, stegnenice, vretenca, rebra in spodnja čeljust. V kosteh rok in stopal praktično ni patologije. Poškodbe kosti so lahko asimptomatske ali pa jih spremljata bolečina in otekanje okoliških mehkih tkiv.

Glede na lokalizacijo patološkega žarišča opazimo naslednje simptome: eksoftalmus, "mastoiditis", "ponavljajoči se otitis", izguba sluha, rahljanje zob, "hipertrofični gingivitis", patološki zlomi, stiskanje teles vretenc.

riž. 10.3. Rentgen lobanje. Več žarišč uničenja kosti lobanje pri histiocitozi Langerhansovih celic. Bočni (a) in neposredni (b) streli

Za rentgensko sliko so značilna litična žarišča z jasnimi konturami, ovalne ali nepravilne oblike, ki jih od drugih delov kosti loči cona skleroze. V fazi popravila se po 4-6 mesecih pojavi trabekularizacija in opazimo zmanjšanje velikosti okvare. Za potrditev narave lezije lahko uporabimo radioizotopsko skeniranje skeleta in (če je indicirano) računalniško tomografijo, še posebej, če obstaja sum na vpletenost v proces možganov, orbite, piramide temporalne kosti, mastoidnega izrastka in vretenc.

Koža je običajno prizadeta pri majhnih otrocih. Pri novorojenčkih je ta patologija znana kot Hashimoto-Pritskerjeva bolezen. Kožne spremembe so polimorfne, bolnike pa dolgo opazujemo z diagnozami seboroičnega dermatitisa, ekcema, pioderme. Najpogosteje se izpuščaj opazi na lasišču, koži trupa. Tipičen izpuščaj je papulozen, belkaste ali rdeče-rjave barve, pogosto so kožni elementi pokriti s skorjo ali jih spremljajo razjede. Kožne spremembe so največkrat sestavni del generalizirane oblike bolezni in prvih simptomov LCH (slika 10.4).

riž. 10.4. Bolnik s histiocitozo Langerhansovih celic - seboroični dermatitis, ekcem; eksoftalmus s poškodbo lobanje, orbite

Poraz sluznice ustne votline se kaže s stomatitisom, hiperplazijo dlesni.

Najpogosteje so v proces pri mladostnikih vključene bezgavke. Limfadenopatija je lahko izolirana (običajno vratne in dimeljske bezgavke) ali razširjena.

Pljuča so prizadeta v kateri koli starosti, kar se kaže v obliki kašlja, kratke sape. Pogosto imajo bolniki le splošne simptome - zvišano telesno temperaturo, šibkost, hujšanje. Zgodnje spremembe na rentgenskih posnetkih kažejo deformacijo in krepitev pljučnega vzorca, kasneje - mikronodularne infiltrativne sence. Redko opazimo reakcijo intratorakalnih bezgavk.

Obstaja povečanje jeter. Hepatomegalija je lahko posledica tako specifične lezije kot obstrukcije zaradi povečanih bezgavk v predelu vene porta. Specifične poškodbe jeter se kažejo s hiperbilirubinemijo, ascitesom in motnjami koagulacije krvi, kar je slab prognostični dejavnik.

Poškodba vranice poslabša tudi napoved bolezni; pogosta je pri majhnih otrocih in jo pogosto spremljajo simptomi hipersplenizma.

Za spremembe kostnega mozga je značilna citopenija periferne krvi. Prisotnost Langerhansovih celic v punktatu kostnega mozga se klinično kaže z zvišano telesno temperaturo, splenomegalijo, kožnimi lezijami, diabetesom insipidusom in trombocitopenijo. Nenormalnosti kostnega mozga se potrdijo s punktatom kostnega mozga in biopsijo trefine.

Poraz gastrointestinalnega trakta se kaže s simptomi malabsorpcije, slabosti, enteropatije. Pogosteje so v proces vključeni ileum, pa tudi želodec in debelo črevo.

Med endokrinopatijami sta najpogostejša simptoma diabetes insipidus in nizka rast. So posledica delnega ali popolnega hipopituitarizma, ki je posledica nezadostne trofične stimulacije hipotalamično-hipofiznega predela ali inhibicije hipotalamičnih sproščujočih faktorjev. Galaktoreja, hipogonadizem in panhipopituitarizem so opisani veliko manj pogosto. Prizadetost ščitnice pri LCH je redka; v literaturi je opisanih le 11 primerov.

Opazili smo poškodbe ščitnice pri 2 od 186 bolnikov s histiocitozo Langerhansovih celic od leta 1976 do 1994. En bolnik je 3-letna deklica, drugi bolnik je 7-letni deček. Poraz ščitnice pri njih je bil izoliran med potekom bolezni in ga je spremljalo njegovo povečanje na II-III stopnjo. Ultrazvočna preiskava je pokazala heterogenost strukture žleze.

Scintigrafija z radioaktivnim 131I razkrili povečanje ščitnice in odsotnost kopičenja radiofarmakološkega zdravila v prizadetem režnju. Radioimunski test hormonskega profila je pokazal hipotiroidizem. Citološka preiskava ščitničnega punktata je pokazala proliferacijo histiocitov, makrofagov s primesjo eozinofilcev.

Histološka preiskava s hemitiroidektomijo v ščitničnem tkivu je pokazala difuzno proliferacijo zrelih histiocitov. Z elektronsko mikroskopsko preiskavo histiocitov so odkrili Birbeckova zrnca, kar je potrdilo diagnozo PCH s prizadetostjo ščitnice pri obeh otrocih. Popoln klinični pregled ni pokazal nobene druge lokalizacije lezije.

Bolniki so bili 6 mesecev podvrženi kemoterapiji z vinkristinom, ciklofosfamidom in prednizolonom (režim COP), tiroksin pa so dajali vsak dan. Med potekom bolezni bolniki doživijo remisijo (126 oziroma 56 mesecev).

Vpletenost centralnega živčnega sistema se kaže v obliki žariščnih lezij možganske skorje, diencefalnih in cerebelarnih motenj. Za diagnosticiranje teh lokalizacij je treba opraviti računalniško tomografijo v kombinaciji z ehoencefalografskimi študijami.

Tako se končna diagnoza LCH oblikuje na podlagi morfološke študije prizadetega tkiva z elektronsko mikroskopsko preiskavo, če v histiocitih najdemo Birbeckove granule, in v imunološki študiji - ekspresijo CD1a.

Pomembno je oceniti poškodbe različnih sistemov in organov z značilnostjo njihove funkcionalne aktivnosti. Za prognozo bolezni je zelo pomembno število organov in sistemov, ki so vključeni v proces.

V zvezi s tem pri bolnikih s histiocitozo Langerhansovih celic ločimo dve obliki.

1. Lokaliziran LCH, ki vključuje:

lokalizirana lezija kosti (prisotnost enega ali več žarišč znotraj iste kosti);
izolirana lezija kože;
lokalizirane lezije bezgavk (do 4 bezgavke ene skupine).

2. Razširjeni LCH, ki vključuje:

skupina A - polifokalna lezija kosti brez sprememb ali s poškodbo sosednjih mehkih tkiv;
skupina B - poškodba mehkih tkiv brez poškodb ali s poškodbo kosti; vključenost v proces visceralnih organov brez disfunkcije organov;
skupina C - prisotnost organske disfunkcije po kriterijih M. E. Laheya (1975); za jetrno disfunkcijo je značilno eno ali več od naslednjega:

- skupne beljakovine pod 55 g/l;
- albumin pod 25 µmol/l;
- edem in / ali ascites;
- bilirubin nad 20 µmol/l v odsotnosti znakov hemolize.

Hematopoetska disfunkcija se kaže s prisotnostjo enega ali več naslednjih znakov:

Hemoglobin pod 100 g/l v odsotnosti pomanjkanja železa;
- levkociti pod 4,0 109/l;
- nevtrofilci pod 1,5 109/l;
- trombociti pod 100 109/l.

Za pljučno disfunkcijo je značilna prisotnost tahipneje in/ali dispneje, cianoza, kašelj, pnevmotoraks, plevralni eksudat (ni posledica superponirane okužbe).

Ob upoštevanju napovedi bolezni se predlaga, da jo razdelimo na stopnje z naslednjimi kliničnimi znaki histiocitoze Langerhansovih celic.

I. stopnja - lokalizirana lezija v eni kosti;
Stopnja II - razširjena lezija skeletnega sistema s simptomi (ali brez) "diabetes insipidus", eksoftalmus, gnojno vnetje srednjega ušesa;
III stopnja - poškodba bezgavk z vpletenostjo v proces vranice, s poškodbo skeletnega sistema ali brez nje;
IV. stopnja - razpršene ali razširjene poškodbe različnih organov in sistemov (koža, pljuča, jetra, kostni mozeg, črevesje itd.) z (ali brez) sklepne poškodbe bezgavk, vranice, kostnega sistema.

Vsaka stopnja ima podfaze:"A" - ni splošnih simptomov; "B" - prisotnost splošnih simptomov.

Hkrati opazimo ugodnejšo prognozo pri poškodbah skeletnega sistema; poslabša se, ko so prizadete bezgavke, vranica, predvsem pa pljuča in drugi organi. Starost bolnika je obratno sorazmerna z resnostjo prognoze bolnikov z LCH. Bolniki z motnjami hematopoeze, jeter in pljuč imajo le 50-70% preživetje v 5 letih.

Taktika zdravljenja bolnikov z LCH je odvisna od oblike bolezni – lokalizirane ali generalizirane – diseminirane.

Zdravljenje

Pri lokaliziranih poškodbah kosti je mogoče uporabiti lokalno radioterapijo s skupnim odmerkom na žarišče 6-10 Gy.

Pri polifokalnih lezijah skeletnega sistema je potrebna kemoterapija z vinblastinom, ciklofosfamidom, prednizolonom. Pri generaliziranih oblikah bolezni se izvaja sistemska, ciklična polikemoterapija. V ta namen je od leta 1990 Mednarodno histiocitno društvo začelo preučevati histiocitozo Langerhansovih celic pri otrocih z generaliziranimi oblikami bolezni. Dva programa zdravljenja LCH, DAL-HX-83 in DAL-HX-90, se preučujeta in primerjata.

Protokoli programa DAL-HX-83 vključujejo vepezid (etopozid), vinblastin in prednizolon pri indukciji remisije in vzdrževalnem zdravljenju z imenovanjem vinblastina, prednizolona in vepezida 1-krat na 3 tedne. Poleg tega je glede na resnost prognoze in disfunkcije organov (v shemi "C") indicirana uporaba metotreksata v odmerku 500 mg/m2. Vendar je uporaba slednjega trenutno v pregledu.

Od leta 1990 je bil predlagan program zdravljenja LCH, ki vključuje povečane odmerke metilprednizolona (30 mg/kg telesne mase) za 3 dni v kombinaciji z vinblastinom; takšne cikluse (do 8) ponovimo po 3 tednih. Regresija bolezni se je v tem primeru začela po 6-12 tednih pri približno 50 % bolnikov. Vendar pa so za primerjavo teh dveh programov zdravljenja potrebna nadaljnja opažanja. Novi programi vključujejo tudi uporabo a-interferona in ciklosporina A ter uporabo različnih imunomodulatorjev.

L. A. Durnov, G. V. Goldobenko

Bolnik V., star 24 let, tretji otrok v družini zdravih staršev. Dve starejši sestri sta zdravi. Močan kadilec od 15. leta dalje.

Od 9. leta - polidipsija in poliurija po poškodbi glave, od takrat jemlje adiuretin.

Pri 14 letih - hude bolečine v spodnji čeljusti, okvara mehkih tkiv dlesni na levi, zaradi česar so bile izpostavljene korenine spodnjih zob, ni poiskal zdravniške pomoči.

Pri 17 letih - otekanje spodnje čeljusti na levi, odstranjen je bil en zob, odprta cista, histološke preiskave ni bilo. Robovi rane na sluznici so se razprli. V nekaj mesecih se je pojavila gibljivost sosednjih zob, odstranjen je bil še en zob.

Pri 18 letih je bila pacientka napotena na kliniko kirurškega zobozdravstva.

Zadovoljivo stanje srčni utrip 78/min. BP 120/70 mm Hg. Umetnost. Konfiguracija obraza se ni spremenila. V predelu spodnje čeljusti na levi je otipljiv rahel infiltrat. Usta se prosto odprejo. Sluznica normalne barve. Na mestu infiltrata - votlina z granulacijami. Zobje 33 in 34 so mobilni III-IV stopnje. Ugriz je ortognat.

Radiološko uničenje telesa spodnje čeljusti na levi, številne votline različnih velikosti telesa in veje spodnje čeljusti na levi, popolna odsotnost alveolarnega procesa. Patološki zlom spodnje čeljusti.

Krvni test. Hemoglobin 147 g / l, er 4,17 milijona / μl, L. 8,2 tisoč / μl, eo. 5 %, p. 1 %, s. 59 %, limfa 31 %, mon. 4 % ; ESR 7 mm/uro.

Biokemijske raziskave. Serumske beljakovine 78 g/l, glukoza 4,2 mmol/l, bilirubin 7,4 µmol/l, sečnina 2,5 mmol/l.

predhodna diagnoza. Osteoklastom? Suppurirani ameloblastom spodnje čeljusti na levi (policistična varianta)?

Operacija. Resekcija telesa, kota, deloma veje spodnje čeljusti na levi z zamenjavo nastale kostne napake s titanovim eksplantom.

sl.1. Ortopantomografija po operaciji.

Podatki morfološke študije:

Dva odlomka čeljusti 2x2,5x1 cm s 4 zobmi in čeljustnim lokom 7x3x2 cm s koreninskim zobom, brez kosti v sredini; je bezgavka 2x1,5x1 cm, siva v prerezu.

bezgavka s sliko zmerno hude hiperplazije.
plazmacitom nizke stopnje s transformacijo v limfoplazmacitni limfom z nekrozo in vnetjem.

Bolnik je bil napoten na posvet k hematologu.

Pritožbe.

Zasoplost (občutek pomanjkanja zraka brez težav pri vdihu in izdihu) blaga. Žeja s količino popijene tekočine in izločenega urina 8-10 l / dan. Bolečina v zgornji čeljusti, bolj na levi strani, ki se poslabša pri žvečenju.

Podatki fizikalnih raziskav. Z mirnim dihanjem - močno oslabljen pljučni šum, z globokim dihanjem - težko dihanje. Srčni ritem je pravilen, toni se ne spreminjajo. Nobenih zvokov ni. Trebuh je mehak in neboleč. Jetra in vranica nista otipljivi. Na rentgenskem posnetku - diseminacija.

sl.2. Rentgenska slika pljuč.

sl.3. CT. Majhna žarišča različne gostote, bule.

Klinični krvni test brez funkcij.

Biokemijske raziskave.

Serumske beljakovine 72 g/l. Albumini 56,95%, globulini: α1-4,29%, α2-12,69%, b-12,74 g/l, g, 13,29%. IgG 11,2 g/l, IgA 2,12 g/l, IgM 1,16 g/l; bilirubin 16,6 µmol/l. ALT 15,6; AST 29,3; ALP 184,9 (do 120), Ca1,93 mmol/l, sečnina 3,4 mmol/l.

Jutranji test urina normalno. Dnevna diureza 5,5 litra. EC 65 ml/min, CR.94%. Relativna gostota urina je 1,002-1,014.

Študija kostnega mozga prsnice. Mielokariociti 84 tisoč/µl. Megakariociti 56/µl. Eksplozije 1,2%. Granulociti 67,2 %. Eritrokariociti 10,4%. Limfa. 19,2 %. pon.2%. Indeks zorenja nevtrofilcev 1,2.

Pojasnilo

Izraz histiocitoza se uporablja za proliferacijo celic makrofagnega sistema z njihovo kopičenjem v tkivih. Histiocitoza je lahko:

reaktivni (povezan z okužbo: EBV, CMV, HSV, lišmanija, glive; tumor povezan),
verjetno tumor (histiocitoza iz Langerhansovih celic),
pravi tumorji (maligna histiocitoza (histiocitni sarkom), sarkom Langerhansovih celic, sarkom dendritičnih celic).

Opisano je:

Hand-Schuller-Christian bolezen (1891, 1915, 1920). Tipična triada:

Žarišča uničenja v kosteh
diabetes insipidus
eksoftalmus

Letterer-Siwejeva bolezen (1924, 1933), simptomi:

Vročina
Povečane bezgavke, vranica, jetra
anemija
Poškodbe kože
Pojavi se pred starostjo 2 let
Ima slabo prognozo

Eozinofilni granulom (Taratynov N.I., 1913, Fraser, 1935):

Uničenje ene kosti
Histološka slika: skupki histiocitov, primesi limfocitov, veliko število eozinofilcev
Možen je spontan povratni razvoj. Okrevanje z lokalno terapijo

Lichtenstein (1953) je združil Hand-Schuller-Christian, Letterer-Siwe in eozinofilni granulom v eno bolezen in jo poimenoval Histiocitoza-X. Sodobno ime Histiocitoza iz Langerhansovih celic.

Vzrok histiocitoze iz Langerhansovih celic (GKL) ni znano. Toda vloga kajenja pri razvoju pljučne variante bolezni je nedvomna. Obstajajo dokazi o vlogi gena BRAF pri razvoju te patologije.

Incidenca pri otrocih je 3-5 na 1 milijon. prebivalcev na leto, pri odraslih - 1: 560.000 .. Prevalenca bolezni je 1-2 na 100.000 prebivalcev.

Langerhansove celice CD45+, S100+, CD1a+; CD14–, FXIIIa–; v njihovi citoplazmi z EM najdemo zrnca Birbeck, ki spominjajo na zadrgo.

Patogeneza nekaterih simptomov histiocitoze iz Langerhansovih celic (LCH).

Sinteza in izločanje citokinov: GM-CSF, IFN-gama, IL-1, IL-10, PGE2 (glavni pirogen).

Posledica:

Asimilacija in aktivacija T-limfocitov, makrofagov, eozinofilcev, granulocitov.

Posledica:

Dodatno lokalno izločanje citokinov: IL-1, IL-6, IL-10, TGF-β, TNF-α, CD40L, PGE2, kar povzroči aktivacijo osteoklastov in zvišano telesno temperaturo.

Simptomi histiocitoze iz Langerhansovih celic (LCH):

V 80-100% primerov so žarišča osteolize: prizadete so kosti možganske lobanje, čeljusti, mastoidni proces, dolge in ravne kosti.
Prizadetost pljuč (6%): diseminacija, pnevmofibroza, žariščna infiltracija, bule, spontani pnevmotoraks.
Spremembe kože (do 50 % ob osteolizi): rjave luskaste papule, včasih združitvene, seboroični dermatitis z blago infiltracijo ± purpuro, infiltrati z nekrozo in fistulami. Tipična lokalizacija: lasišče, dlani, trup.
Infiltracija kostnega mozga (do 18%).
Poškodbe jeter in vranice (povečanje, infiltracija)
Poškodbe osrednjega živčevja (5%): hipotalamus-hipofiza (diabetes insipidus), pontin, žariščni tumor. Šteje se, da je indikativno za MRI.
Povečanje bezgavk pri odraslih je redko.
Vročina.
Poškodbe slušnega aparata: vnetje zunanjega ušesa z izločki, ki vsebujejo histiocite, vnetje srednjega ušesa z izgubo sluha, mastoiditis.
Anemija ± druge citopenije

GKL je sum, če obstaja:

tumorska vozlišča v kosteh (Rö - žarišča osteolize)
rahljanje zob
otitis externa in vnetje srednjega ušesa z izcedkom, ki vsebuje histiocite
mastoiditis
vročina neznanega izvora, pogosto povezana s povečanjem bezgavk, jeter, vranice, razen hemoblastoze
diseminirana pljučna bolezen
nepojasnjeni pljučni infiltrati
odpoved dihanja brez predhodnega dolgotrajnega bronhitisa (Rö = medena pljuča)
povečanje bezgavk in (ali) jeter in (ali) vranice po izključitvi jetrnih bolezni in hemoblastoz
diabetes insipidus
eksoftalmus z izključitvijo endokrine patologije, razen diabetesa insipidusa

Diagnoza GCL.

ravni preverjanja. Merila:

1. Verjetno.

Značilna slika morfološkega substrata pod svetlobno mikroskopijo.

2. Potrjeno.

Dodatno: pozitivno obarvanje na ATPazo, protein S-100, α-D-manozidazo, specifična vezava arašidovega lektina (vsaj dve reakciji sta pozitivni).

3.Končni.

riž. Elektronski mikrograf. Birbeck zrnca.

Za določitev strategije zdravljenja dodelite

enosistemska bolezen.

Z enim poudarkom: žarišče osteolize, izolirana kožna lezija, ena bezgavka.
Z več žarišči: več kosti, več bezgavk.

Multisistemska bolezen.

Več organov: 1) brez disfunkcije 2) z disfunkcijo.

Znaki disfunkcije organov:

Kostni mozeg - citopenije.
Jetra - edem, ascites, hipoalbuminemija, hiperbilirubinemija.
Pljuča - dispneja, kašelj, cianoza, plevritis, pnevmotoraks, nasičenost O2< 95%.

Zdravljenje GCL

Samotna kostna žarišča - lokalno zdravljenje: kiretaža, gama obsevanje, lokalna uporaba kortikosteroidov

Več organskih poškodb brez organske disfunkcije – kemoterapija ± lokalno zdravljenje

Poškodbe več organov z organsko disfunkcijo – aktivnejša kemoterapija

Napoved

najboljše za zgodnji odziv na zdravljenje
vmesno - v prisotnosti disfunkcije organa
najslabše - v zgodnjem otroštvu (<2 лет)

Na splošno je izid bolezni s sodobnim zdravljenjem ugoden. Dejavniki za močno poslabšanje napovedi:

starost< 3 лет
prizadetost > 8 kosti, zlasti s povečano vranico in hemoragičnim sindromom, pa tudi s generalizirano poškodbo številnih tkiv

Pri našem pacientu je hematolog predlagal histiocitozo iz Langerhansovih celic in prosil za pregled histoloških pripravkov odstranjenega mandibularnega tkiva. Rezultati raziskav:

Histiocitoza iz Langerhansovih celic z zmerno proliferativno aktivnostjo in masivno eozinofilijo.

V l / slika sinusne histiocitoze.

Klinična diagnoza:

Histiocitoza iz Langerhansovih celic s poškodbo hipotalamusa / hipofize (diabetes insipidus), kosti zgornje in spodnje čeljusti, pljuč, odpoved dihanja I st.

Bolnik je prejel terapijo po programu zdravljenja GCL. Glavna jed je 6 tednov.

Vinblastin 6 mg/m2 tedensko 1. dan v tednu

Prednizolon - 40 mg / m2 - dnevno 4 tedne, čemur sledi zmanjšanje odmerka za 2 tedna pred umikom.

Podporna oskrba

Vinblastin 6 mg/m2 IV enkrat - prvi dan 9, 12, 15, 18, 21, 24 tednov zdravljenja

Prednizolon 40 mg/m2 peroralno - dnevno od 1. do 5. dne istih tednov

Po koncu terapije je pod opazovanjem brez poslabšanja zdravstvenega stanja, razen rahlega povečanja kratke sape. Še naprej prejema nadomestno zdravljenje z minirinom. Dnevna diureza 2,5-3 litre.

Aleksander Tomilov.

Histiocitoza iz Langerhansovih celic je dokaj redka bolezen. Otroci so pogosteje bolni: 3-4 primeri na milijon. Pri odraslih incidenca ne presega 1 : 560 000. Ta bolezen ima zelo raznolike simptome. Njegova najbolj značilna lastnost je kopičenje Langerhansovih celic v lezijah. Vzrok histiocitoze Langerhansovih celic se šteje za kršitev imunskega sistema.

Kaj so Langerhansove celice?

To je posebna vrsta celic, ki so povezane z imunskim sistemom, sorodne histiociti. Langerhansove celice običajno dostavijo antigene v limfoidno tkivo, jih predelajo in sodelujejo pri imunskem odzivu telesa. Preprosto povedano, te celice nam pomagajo v boju proti boleznim. Vendar se lahko nenormalne Langerhansove celice kopičijo na različnih mestih v telesu, kar povzroči poškodbe organov in tkiv.

Na katere organe vplivajo Langerhansove celice:

pljuča,
jetra,
kostni mozeg,
vranica,
bezgavke,
Koža.

Sorte Langerhansove histiocitoze

Glede na število prizadetih organov in sistemov:

monosistemski,
Polisistem.

Glede na število lezij:

unifokalna,
Multifokalna.

Iz imen je razvidno, da je lahko prizadet en organ ali sistem in več. V tem primeru nastane ena lezija ali več. Vse zgoraj navedene oblike se lahko pojavijo z ali brez kršitve vitalnih funkcij prizadetih organov.

Glede na aktivnost bolezni in prognozo otroške histiocitoze:

progresivna,
stabilen,
Retrogresivna.

Potek bolezni

Za to bolezen je značilen valovit potek. Občasno se razvijejo recidivi. Obdobja aktivnosti bolezni lahko trajajo več mesecev. Obstajajo primeri, ko je bolezen minila brez sledu sama. Hkrati je lahko posledica večorganska odpoved, ko več organov ali sistemov telesa ne more obvladati svojih funkcij. V najtežjih primerih je možna celo smrt.

Klinične manifestacije

Manifestacije histiocitoze so odvisne od tega, na katere organe so tarče Langerhansove celice. Najpogosteje pride do poškodb kosti, pri čemer so najbolj prizadete kosti nog, reber, spodnje čeljusti, vretenc in kosti lobanjskega oboka.

Simptomi poškodbe skeletnega sistema:

Bolečina
Oteklina na prizadetem območju
izguba zob v primeru poškodbe čeljusti,
Otitis z lezijami kosti lobanje.

V 30-40% primerov Langerhansove histiocitoze je prizadeta koža. To se kaže z različnimi vrstami dermatoz. Limfne vozle pri otrocih so prizadete v 20% primerov, pri odraslih je to zelo redko. Nasprotno pa je prizadetost pljuč veliko pogostejša pri odraslih. Obstaja izolirana histiocitoza pljuč, ki je dolgo asimptomatska. Z razvojem bolezni se pojavi kašelj, kratka sapa med vadbo, nato se pojavijo resne spremembe v tkivih pljuč.

Za otroke s hudimi oblikami bolezni je značilna citopenija, povečanje jeter in vranice, visoka vročina.

Možni zapleti:

endokrine motnje, najpogostejša je diabetes insipidus,
Poškodba vidnega ali slušnega živca,
pljučna fibroza,
Pljučna insuficienca.

Zdravljenje Langerhansove histiocitoze

Cilj zdravljenja histiocitoze Langerhansovih celic je preprečiti poškodbe organov in zaplete, ki lahko postanejo nepopravljivi. Enotna metoda zdravljenja ni bila razvita, veliko je odvisno od lokacije in resnosti. Pričakovano zdravljenje je lahko optimalno pri regresivnem poteku bolezni. Če procesi bolezni napredujejo, se lahko uporabijo glukokortikosteroidi, monokemoterapija, v hudih primerih - polikemoterapija, vključno s citostatiki. Uspeh pri zdravljenju je dosežen v 80-85% primerov Langerhansove histiocitoze pri otrocih in do 97% pri odraslih.

Histiocitoza spada v skupino redkih bolezni, za katere je značilen pojav patoloških sprememb v strukturi in številu histiocitov, imunskih krvnih celic. Bolezni, ki spadajo v to skupino bolezni, so precej nevarne, saj njihov razvoj vodi do resnih poškodb različnih tkiv. Čeprav je razširjenost histiocitoze zelo nizka (ne več kot 5 diagnoz na milijon ljudi), lahko ta bolezen prizadene vsakogar, ne glede na spol in starost.

Mehanizem nastanka patološkega procesa je v tem, da se Langerhansove celice, specializirani elementi povrhnjice, ki sodelujejo pri oblikovanju imunskega odziva, podvržejo nenormalnim spremembam. Razvoj histiocitoze se začne z mutacijo histiocitov, matičnih celic, predhodnikov belih krvnih celic, ki opravljajo zaščitno funkcijo v telesu.

Za patološki proces so značilne naslednje značilnosti:

Histiociti, ki so bili podvrženi mutaciji, se začnejo intenzivno deliti in hkrati po prehodu skozi celoten življenjski cikel izgubijo sposobnost samouničenja.
V prizadetem organu pride do hitre rasti vezivnega tkiva, kar vodi do popolne ali delne motnje njegovega delovanja in razvoja resnih posledic.

Bolezni, povezane z nenormalno delitvijo histocitov (Langerhansova histiocitoza, Letterer-Zivejeva bolezen, eozinofilni granulom itd.) so manifestacije enega patološkega procesa, ki imajo različne klinične manifestacije in življenjsko prognozo.

Kako se histiocitoza razvije pri otrocih?

Diagnoza histiocitoze pri mladih bolnikih v prvih letih življenja je pogostejša kot pri odraslih.

Pri otrocih se lahko ta vrsta onkologije manifestira v treh oblikah:

Langerhansova celica;
maligni;
sindrom hemofagocitoze, povezane z virusom (nenadzorovana delitev celičnih elementov se začne pod vplivom določenih mikroorganizmov, ki najpogosteje vključujejo virus herpesa).

Najpogosteje pri dojenčkih histiocitoza postane odziv telesa na infekcijsko lezijo virusne mikroflore, zaradi česar Langerhansove celice, ki so postale atipične, zajamejo zrele rdeče krvne celice iz hematopoetskih tkiv kostnega mozga, jeter in vranice. Po statističnih podatkih se histiocitoza pri otrocih razvije predvsem pri dečkih s pogostnostjo 1 klinični primer na milijon dojenčkov.

Razvrstitev patološkega procesa

Za predpisovanje ustreznega zdravljenja je histiocitoza običajno razvrščena v 3 oblike, od katerih ima vsaka svojo taktiko zdravljenja.

Vse 3 vrste patologije se razlikujejo po kliničnem poteku in življenjski napovedi:

Taratynova bolezen (eozinofilni granulom) se pojavi z lokalnim uničenjem kostnih struktur, vendar drugi organi niso uničeni.
Hand-Schuller-Christianova bolezen, lipidna granulomatoza, spremlja diabetes insipidus, prisotne so lezije vretenc, stegnenic in lobanje.
Abt-Letterer-Siwejeva bolezen, prava retikulohistiocitoza, za katero je značilen pojav obsežnih lezij (luskaste papule, ki so podvržene nekrozi) kože in sluznic.

Kljub razlikam v kliniki so te bolezni sorte histiocitoze, zato v klinični praksi obstajajo dokazi o njihovih medsebojnih prehodih.

Poleg te delitve se glede na lokacijo in obseg lezij razlikuje več vrst te bolezni:

enofokalna lezija kostnih struktur;
multifokalna poškodba okostja;
izolirane kožne napake.

Z vidika kvantitativne škode obstaja razvrstitev te bolezni v mono- in polisistemske vrste z ali brez disfunkcije sistemov in organov.

Vzroki za patološko stanje

Predpogoji, ki izzovejo histiocitozo, trenutno niso zanesljivi, vendar obstaja več teorij, ki pojasnjujejo, zakaj se Langerhansove celice začnejo intenzivno deliti.

Glavni vzroki histiocitoze in negativni dejavniki, ki ogrožajo ljudi za razvoj te bolezni, so po mnenju večine hematologov naslednji:

Aktivno in pasivno kajenje. Večina odraslih bolnikov s pljučno boleznijo je aktivnih kadilcev, pri otrocih, ki imajo to strašno diagnozo, pa eden ali oba starša nenehno kadita.
genetska predispozicija. Incidenca bolezni je veliko večja v družinah z družinsko anamnezo onkoloških krvnih patologij.
Rasna pripadnost. Razvoj histiocitoze so izključno predstavniki bele rase.
Prirojene patologije imunskega sistema.

Obstaja še ena različica, po kateri so vzroki te bolezni v odzivu imunskega sistema na določen zunanji dražljaj. Vloga virusov ni izključena, vendar virusni vzroki te patologije še vedno preučujejo, saj je bilo iskanje patogenih mikroorganizmov virusne etiologije v Langerhansovi celici s strani znanstvenikov doslej neuspešno.

Zgodnji simptomi histiocitoze

Klinični znaki histiocitoze so raznoliki in so neposredno odvisni od lokacije patoloških žarišč.

V patološki proces, ki povzroča simptome bolezni, so lahko vključeni naslednji organi in sistemi:

Okostje. Poškodba kosti je zelo pogosta, v skoraj 80 % kliničnih primerov. Kostni simptomi histiocitoze so bolečine v kosteh, prisotnost osteolitičnih žarišč na njih in pogosti zlomi okončin.
Usnje. Kožni simptomi takšne lezije so podobni razširjenemu dermatitisu z lokalizacijo papuloznega izpuščaja v pazduhah, dimeljskih gubah, za ušesi, na koži lasišča.
Bezgavke. Takšne manifestacije histiocitoze se pojavijo v 15% kliničnih primerov in spominjajo na generalizirano ali lokalno limfadenopatijo.
Zunanje uho. Histiocitozo v tem primeru spremlja dolgotrajen zunanji otitis, ki ni podvržen antibakterijskemu zdravljenju. Pogosto je bolnikom napačno diagnosticirana otomikoza.
Jetra. Poraz največjega sekretornega organa v ozadju histiocitoze opazimo v 10% primerov. Spremljajo ga zlatenica, hepatomegalija, hepatocelularna insuficienca. Posledica te vrste patologije je diabetes insipidus, portalna hipertenzija ali ciroza.

Tudi histiocitoza se lahko pojavi, ki jo spremljajo znaki patologij vranice, pljuč ali centralnega živčnega sistema, vendar se vse te manifestacije nevarne bolezni pojavijo zelo pozno, v zadnjih fazah razvoja patologije, ko je čas za ustrezno zdravljenje. je zgrešena, večina bolnikov pa čaka na smrt. Glede na klinične statistike so pri skoraj četrtini bolnikov v fazi nastanka bolezni simptomi, ki jih spremlja razvoj histiocitoze, popolnoma nespecifični in v večini primerov ne povzročajo alarma.

Vredno vedeti! Strokovnjaki močno priporočajo, da so odrasli in otroci pozorni na pojav dolgotrajnega produktivnega kašlja, pogosto težko dihanje, ki ni povezano s fizičnimi napori, nenadno hujšanje brez sprememb prehrane in nenehno nerazložljivo utrujenost. Vsak od teh znakov, ki dolgo časa mučijo osebo in niso primerni za zdravljenje z zdravili, lahko kaže na poškodbe hematopoetskih organov zaradi histiocitoze. Omeniti velja, da so pri najmlajših otrocih lahko prvi simptomi histiocitoze povezani s pogostim uriniranjem, bruhanjem, epileptičnimi napadi, duševno zaostalostjo in rastjo.

Diagnoza histiocitoze Langerhansovih celic

Izkušen specialist lahko že ob začetnem pregledu domneva prisotnost histiocitoze pri bolniku na podlagi zaslišanja pacienta, pregleda njegove kože in palpacije trebušne votline in bezgavk. Toda za popolno in pravilno diagnozo je potrebna posebna diagnoza histiocitoze, ki jo sestavljajo laboratorijske in instrumentalne študije.

Za potrditev ali zavrnitev diagnoze se bolnikom predpišejo naslednji diagnostični ukrepi:

Splošna analiza in biokemija krvi, ki omogoča določitev funkcionalnega stanja kostnega mozga in jeter.
Za potrditev ali zavrnitev diagnoze diabetesa insipidus se opravi test urina.
Radioizotopsko skeniranje vam omogoča, da dobite popolne informacije o stanju kosti.
Za iskanje lezij v pljučih se naredi rentgenski pregled prsnega koša.
Slike CT in MRI vam omogočajo preučevanje stanja možganov in hrbtenjače.

Vsekakor se za končno potrditev ali ovrženje diagnoze opravi histološka diagnoza, vzame se biopsija - kos odsekov tkiva s sumljivih območij za nadaljnji pregled pod mikroskopom. Šele po prejemu vseh rezultatov diagnoze se lahko bolni osebi predpiše zdravljenje histiocitoze.

Terapevtski ukrepi za odpravo patološkega stanja

Zdravljenje histiocitoze nima splošne sheme. Vsi terapevtski ukrepi so predpisani za vsakega bolnika posebej, odvisno od oblike lezij in njegovega splošnega stanja. Tečaj zdravljenja, katerega cilj je zaustaviti hude simptome večstranske bolezni in preprečiti njeno nadaljnje napredovanje, se izvaja v stacionarnih pogojih.

Histiocitozo običajno zdravimo z naslednjimi terapijami:

Kortikosteroidi () v kombinaciji s citostatiki (,).
Simptomatska protivnetna in antipruritična zdravila, ki ustavijo razvoj alergij (, Celeston).
Mineralni in vitaminski kompleksi za krepitev mišično-skeletnega sistema (Calcemin, Osteogenon).
Zdravila iz skupine antihistaminikov in sulfanilamidov, ki pomagajo pri fotosenzitivnosti.
Za odpravo kostnih lezij, ki so izzvale histiocitozo, se izvede operacija za odstranitev prizadetega območja kosti ali tečaji radioterapije.

Vredno vedeti! Kajenje lahko poslabša odziv patologije na zdravljenje, zato strokovnjaki močno priporočajo, da ga izključite za celoten potek terapije. Idealna možnost bi bila popolna opustitev kajenja.

Zapleti krvne patologije

Potek histiocitoze je aktivno progresiven, zato je bolezen slabo ozdravljiva, kar vodi večino bolnikov do zmanjšanja življenja ali invalidnosti zaradi razvoja resnih zapletov.

V klinični praksi so najpogostejše nevarne posledice te bolezni:

akutna respiratorna odpoved, ki povzroča pomanjkanje kisika v telesu in motnje v možganih, povezane s stradanjem kisika;
emfizem pljuč, ki ga izzove zamuda v zračnih alveolah, kar vodi do povečanja zračnosti pljučnega tkiva;
spontani pnevmotoraks, najpogosteje usoden.

Pomembno! Bolečim manifestacijam, ki spremljajo te zaplete, in zgodnji smrti, ki jo povzroča njihov razvoj, se je mogoče izogniti s skrbnim odnosom do svojega zdravja in obveznim obiskom specialista, ko se pojavijo zaskrbljujoči znaki.

življenjska napoved

Histiocitoza je večplastna bolezen, zato je napoved zanjo dvoumna. Torej, pri patologijah Taratynova ali Hand - Schuller - Christian je ugodnejše kot pri patološkem stanju Abt - Letterer - Siwa.

Zagotavljanje popolnega zdravljenja je zaradi prisotnosti treh obveznih lastnosti pri bolniku:

histiocitoza je bila odkrita pravočasno, potek terapije pa se je začel takoj po postavitvi diagnoze;
starostna kategorija bolnika je starejša od dveh let;
patološki proces v razvoju je omejen na kostne strukture, bezgavke in kožo.

V tem primeru je rezultat zdravljenja popolno okrevanje bolnika. Ob prisotnosti večorganskih poškodb vranice, jeter, hematopoetskega sistema in pljuč, zlasti v prvih letih življenja, postane prognoza neugodna, saj je smrt zaradi histiocitoze posledica razvoja srčne ali dihalne odpovedi. V akutnem poteku bolezni lahko bolnik umre v nekaj mesecih.

Preprečevanje histiocitoze

Preventivnih ukrepov, ki bi preprečili histiocitozo, v sodobni hematologiji ni. Edino, kar hematologi svetujejo ogroženim bolnikom, je prehod rednih presejalnih študij, ki omogočajo pravočasno odkrivanje in zdravljenje bolezni. Strokovnjaki močno priporočajo tudi popolno opustitev kajenja - enega od glavnih razlogov, ki lahko izzovejo patološki proces mutacije histocitov.

Informativni video

Praksa Vipadok ¡z / Case Report

UDK 616.15-006-053.2/6

Kaladze N.N., Yuryeva A.V., Gafarova L.D., Filimonenkova V.A.1, Shipunova T.I.2, Pisarenko A.S.2 Krimska državna univerza poimenovana po S.I. Georgievsky" 1Krimska republikanska ustanova "Otroška klinična bolnišnica" 2Mestna otroška klinična bolnišnica št. 3, Simferopol

LANGERHANSOVA HISTIOCITOZA: PRIMER PRI MLADEM OTROKU

Povzetek. Predstavljen je klinični primer histiocitoze Langerhansovih celic pri 3-letnem otroku. Ugotovljene so težave pri zgodnji diagnozi te bolezni. Pozornost pediatrov in družinskih zdravnikov pritegne celota zgodnjih specifičnih in nespecifičnih simptomov histiocitoze. Ključne besede: histiocitoza iz Langerhansovih celic, diagnostika, otrok.

Histiocitoza je skupina bolezni, raznolikih po kliničnih manifestacijah in prognozi, ki jih združuje proliferativni proces v sistemu monocitov-makrofagov s kopičenjem patoloških histiocitov v lezijah in nastajanjem specifičnih granulomov. Sodobna klasifikacija histiocitoze vključuje tri nozološke oblike: histiocitozo iz Langerhansovih celic (LCH), maligno histiocitozo in virusno povezan hemofagocitni sindrom.

LCH je precej redka bolezen, z letno incidenco 0,5 do 2 primera na 100.000 otrok. Pretežno bolni otroci, mlajši od 15 let, pogosteje fantje kot dekleta. Srednja starost ob diagnozi je približno 3 leta. Etiologija in patogeneza LCH nista popolnoma znani. Verjetna je imunopatološka in tumorska narava bolezni. Imunopatološko naravo LCL podpirajo visoka pogostost spontanih remisij, nizka umrljivost (pri otrocih - 15%, pri odraslih - 3%) in odsotnost kromosomskih nepravilnosti v celicah iz lezij. V korist tumorske narave - klonska narava proliferacije Langerhansovih celic v lezijah.

Klinične manifestacije LCH so izjemno raznolike, kar je glavna težava pri postavitvi te diagnoze. Za kožne manifestacije bolezni je značilen polimorfizem. Izpuščaj je lahko lokaliziran ali generaliziran. Morfološki

elemente izpuščaja najpogosteje predstavljajo papule rdeče-rjave barve, s hemoragično komponento. Lahko se pojavijo skorje in razjede. Ksantomi so lahko posamični ali se pozneje združijo, kar vodi do diagnoze ksantomatoze. Na lasišču - manifestacije seboroičnega ekcema. Poškodbe ušesa se kažejo z vnetjem srednjega ušesa z gnojnim izcedkom in maceracijo kože. Morda kombinacija poškodbe temporalne kosti in ušesa (mastoiditis). Poraz skeletnega sistema je najpogostejša manifestacija LCH. Včasih se z asimptomatskim potekom bolezni naključno odkrije kostni žar. Okvare kostnega tkiva so ovalne ali nepravilne oblike, ločene od zdravih območij s šibko izraženo cono skleroze. Obstajajo posamezna ali večkratna žarišča uničenja v kosteh lobanje, medeničnih kosteh, lopaticah, manj pogosto v stegnenicah, vretencih, rebrih in spodnji čeljusti. Poškodbe kosti roke in stopala niso opisane. Poškodba pljuč je del generaliziranega procesa pri otrocih in je prognostično neugoden simptom. Pri odraslih je, nasprotno, v 50-60% primerov izoliran

Yurieva Alla Viktorovna E-pošta: Alla [email protected]

poškodba pljuč, ki kljub razpršenosti morda ni klinično očitna. Splenomegalija se pojavi v 20-30% primerov, pogosteje pri majhnih otrocih. Hepatomegalija se lahko pojavi pri generaliziranih oblikah LCH, se pojavi s prevladujočo kršitvijo proteinsko-sintetične funkcije ali s prevladujočimi holestatskimi motnjami in je neugoden dejavnik v smislu nastanka ciroze in odpovedi jeter. Eden od značilnih simptomov pozne diagnoze LCH je diabetes insipidus, ki je posledica primarne prizadetosti hipofize ali posledica sekundarne prizadetosti hipotalamusa s poškodbo orbite, mastoidnega izrastka ali bazilarne kosti. Vpletenost v proces kostnega mozga se kaže z anemijo, trombocitopenijo ali pancitopenijo. Pri bolnikih z večorganskimi poškodbami pri LCH je prizadetost tako imenovanih rizičnih organov, ki vključujejo kostni mozeg, vranico in jetra, najpogosteje povezana s slabim odzivom na standardno terapijo in slabo prognozo.

Preverjanje diagnoze se izvede z biopsijo prizadetih lezij. Morfološki substrat je patološka Langerhansova celica, ki je fenotipsko podobna normalni Langerhansovi celici, vendar ima imunohistokemične (IHC) razlike. Celica spominja na monocitni element s premerom 12-25 mikronov, vsebuje centralno ali rahlo ekscentrično jedro, zmerno količino homogene citoplazme. Jedro je lahko nagubano ali nazobčano, z 1-3 bazofilnimi jedrci. Lahko pride do kopičenja lipidov v celicah ("ksantomska celica", "penasta celica"). Poleg tega se določi kopičenje limfocitov, eozinofilcev, fagocitnih histiocitov, nevtrofilcev. Z ultrastrukturnim - se določijo zrnca Birbeck, ki spominjajo na teniški lopar. Imunohistokemijska preiskava razkrije antigen CD1a (OKT6) na površini histiocitov. Ni posebnih meril za diagnozo LCH na podlagi ultrazvoka, radiografije, računalniške tomografije (CT) in slikanja z magnetno resonanco. Te metode določajo le razširjenost in lokalizacijo procesa.

Taktika zdravljenja bolnikov z LCH je odvisna od razširjenosti lezije. Z enim samim fokusom je možna obravnava v pričakovanju, uporaba glukokortikosteroidov, lokalno obsevanje ali kirurška odstranitev prizadetega območja. Pri multifokalnih kožnih lezijah, poleg uporabe glukokortikosteroidov, ultravijoličnega obsevanja z uporabo fotosenzibilizatorjev (terapija RCUA), pa tudi kemoterapije. Če je prognoza slaba, je možna presaditev kostnega mozga, vendar se pri LCH zelo redko uporablja. Če se razvije diabetes insipidus

izvaja se terapija z desmopresinom, z zastojem rasti - zdravljenje z rastnim hormonom.

Predstavljen klinični primer histiocitoze iz Langerhansovih celic je primer pozne diagnoze (z razvitimi zapleti) in kompleksnega diagnostičnega iskanja pri postavitvi te diagnoze.

Fant G., star 3 leta 2 meseca, je bil sprejet na endokrinološki oddelek Otroške mestne klinične bolnišnice št. 3 mesta Simferopol v smeri otroškega endokrinologa s pritožbami zaradi izgube teže, pogostega uriniranja, zlasti ponoči (4 -5-krat na noč), žeja (več kot 3 litre tekočine na dan), nagnjenost k zaprtju, občasno "kašljanje", oslabljeno nosno dihanje. Preliminarna diagnoza ob sprejemu: diabetes insipidus.

Iz anamneze je razvidno: rojen je bil od 1. nosečnosti, 1. rojstva, pravočasno, utrpel je intrauterino hipoksijo. Telesna teža ob rojstvu - 2980 g, višina - 50 cm Zgodnji razvoj glede na starost. Do 1 leta ga je opazoval nevrolog zaradi hidrocefalusa, prejel tečaje terapije dehidracije. V zadnjem letu je bil zdravljen pri dermatologu zaradi seboroičnega dermatitisa, pri 2 leti 8 mesecev. otrok je imel obstruktivni bronhitis; pri 3 letih - akutna respiratorna virusna okužba; pri 3 letih 1 mesec Izvedena je bila revakcinacija "DTP + otroška paraliza". Zdravstveno stanje otroka se je v zadnjem mesecu, ko so se pojavile te pritožbe, poslabšalo. Ob prvem obisku domačega zdravnika še isti dan je bil otroka pregledan pri endokrinologu; v splošni analizi urina (OAM) (cito!) - specifična teža 1001; poslani v specializirano bolnišnico za pojasnitev diagnoze in izbiro terapije.

Objektivno je bil bolnik ob sprejemu v srednje težkem stanju, koža je bila bleda, suha, turgor zmanjšan, sence pod očmi, ustnice suhe. Dihanje skozi nos je težko. Na celotnem lasišču - jok, skorje, sledi praskanja. Vodja hidrocefalne konfiguracije. Asimetrija palpebralnih razpok - ptoza vek. Podkožno maščobno tkivo je slabo razvito. Zmanjšana prehrana - indeks telesne mase 13,8 kg/m2 (pod -2 tí). Višina - 97 cm, teža - 13 kg. Trebuh je povečan, otipljiv. Jetra so +2,5 cm, vranica ni otipljiva. Srčno-žilni sistem - brez funkcij. Težko dihanje nad pljuči, brez piskanja; tolkala - pljučni zvok. V enem mesecu se pojavi poliurija, nokturija, nočna enureza. Stol 1-krat v 2-3 dneh, okrašen.

Med pregledom: popolna krvna slika (CBC) brez patologije, v CAM - nizka specifična teža (1005), pri analizi urina po Zimnitskyju: diureza 3200 ml, razširjenost nočne diureze čez dan, hipoizostenurija (1001-1005). ), zvišane ravni p-lipoproteinov v biokemični preiskavi krvi. Otroka so pregledali dermatolog (diagnoza: gnajs), alergolog (diagnoza: seboroični dermatitis z ekcematizacijo), zdravnik ORL (diagnoza:

alergijski rinitis, žveplovi čepi), ortopedski kirurg (patologija ni bila odkrita).

Na rendgenogramu lobanje v stranski projekciji (slika 1): nad sprednjo in srednjo lobanjsko jamo senca srednje intenzivnosti, v obliki palice; Turško sedlo zaobljeno, z jasnimi obrisi, velikost 8 x 7 mm. Na rentgenskem posnetku prsnega koša niso odkrili nobene patologije.

Slika 1. Rentgen lobanje v stranski projekciji otroka G., 3 leta 2 meseca.

Rentgenski podatki lobanje so spodbudili CT skeniranje možganov (slika 2): v desnem krilu sfenoidne kosti pred foramen ovale je bila odkrita napaka velikosti 17 x 25 mm. Na levi v zgornji steni orbite je okvara velikosti 16 x 20 mm. Na isti ravni v luskah čelne kosti - napaka 5 x 6 mm. Robovi kostnih napak so valoviti in jasni. Na področju okvar - vsebnost gostote mehkih tkiv. Žariščne spremembe v možganih niso bile zaznane. CT znakov mikroadenoma hipofize niso našli.

Tako glede na otrokove simptome diabetesa insipidusa, kožne manifestacije (seboroični dermatitis z ekcematizacijo), lezije nosne sluznice (klinika rinitisa), zunanjega sluhovoda (cerumenovi čepi), zgornjih dihal (redek kašelj), nevroloških simptomov (ptoza, povečanje likvorskih prostorov), diagnosticiran je bil specifičen vzorec poškodbe kosti lobanje na rentgenskem posnetku lobanje in CT možganov, histiocitoza iz Langerhansovih celic; diabetes insipidus, osrednja oblika, zmerna resnost.

Od trenutka, ko je bila postavljena diagnoza, je otrok G. kot nadomestno zdravljenje prejel uropres 1 caps. (5 mcg) zjutraj in zvečer, pod nadzorom

W "N W 1 t 1 W" L in * * » .V "L-" i * t *

R tf * 4 ur * L * G " * jM

jy ^ J fiUijfeii^ k

P-1 I 11 ^ i ".Jd ■ G; * ^ y

Slika 2. Računalniška tomografija možganov otroka G., 3 leta 2 meseca.

diureza. V ozadju jemanja zdravila čez dan se je diureza opomogla (spila 1250 ml, dodelila 1380 ml).

Četrti dan je bil otrok pregledan pri onkohematologu v Krimski republiški ustanovi "Otroška klinična bolnišnica" (KRU "DCH"), naslednji dan pa je bil hospitaliziran na onkohematološkem oddelku KRU "DCH" za nadaljnji pregled in zdravljenje.

Podatki dodatnih preiskovalnih metod, pridobljenih v Klinični klinični klinični bolnišnici: spiralna računalniška tomografija (SCT) možganov, prsnega koša in trebuha z intravenskim kontrastom je razkrila okvare kosti lobanje, mehkotkivne komponente v mezenteriju tankega črevesa. . V možganih niso našli žariščnih sprememb. Podatki mielograma (zaključek referenčnega laboratorija "OKHMATDET"): pripravki so normocelularni, pri čemer glavni indeksi kostnega mozga ostanejo v normalnem območju. Ugotovljeni so bili izolirani makrofagi z znaki hemofagocitoze. Ni prepričljivih podatkov v prid vpletenosti kostnega mozga v tumorski proces. Biopsija lasišča, vratne bezgavke, trefinalna biopsija sprednjih iliakalnih bodic, IHC pregled biopsijskih vzorcev so bili opravljeni v laboratoriju L.M. Zahartseva. Zaključek: morfološka slika in rezultati imunohistokemičnih študij v prid histiocitoze iz Langerhansovih celic s poškodbo kosti, kože, bezgavk. Scintigrafija kosti ni pokazala žarišč patološkega kopičenja radiofarmaka v okostju. Renoscintigrafija: filtracijsko-izločevalna funkcija ledvic je ohranjena, posredni znaki desnostranskega sekundarnega vezikoureteralnega refluksa. Ko se je začel začetni potek zdravljenja, so opazili znižanje ravni hemoglobina, trombocitozo v CBC, v dinamiki biokemičnih preiskav krvi, znaki vpletenosti v patološki proces jeter in motenj elektrolitov med obdobje opazovanja. Pregledan pri endokrinologu (diagnoza: sindrom diabetesa insipidus, nadaljevanje nadomestnega zdravljenja), nevrologu (organske patologije centralnega živčnega sistema ni bilo ugotovljeno).

Na podlagi anamneze, klinične slike, zgornjih podatkov o bolezni je bila otroku postavljena končna diagnoza: histiocitoza iz Langerhansovih celic s poškodbo skeletnega sistema, kože, bezgavk, mezenterija; diabetes insipidus, osrednja oblika, zmerna resnost.

Po razjasnitvi diagnoze je bila terapija izvedena po protokolu LCH-III, začetni tečaj: vin-blastin - 6 mg/m2 intravensko, št. 6, 1-krat v 7 dneh; prednizolon - 40 mg / m2 / dan, 4 tedne z odpovedjo za 2 tedna. Standardna spremljevalna terapija, preprečevanje zapletov - biseptol, flukonazol; z razvojem infekcijskih zapletov - amoksiklav, sulperazon. Terapija je potekala s pripravki železa (Aktiferrin, Maltofer),

simptomatsko zdravljenje (kreon, acetilcistein, pripravki kalija, kalcija). Načrtovano nadomestno zdravljenje z desmopresinom - uropres 1 kap. (5 mcg) 3-krat na dan.

Pri ocenjevanju odziva na terapijo so opazili pozitiven trend. Študija IHC: ni podatkov o histiocitozi iz Langerhansovih celic v trepanobiopsijskih pripravkih medeničnih kosti. Podatki mielograma v laboratoriju "OKHMATDET": v kostnem mozgu ni bila odkrita povečana vsebnost histiocitov. SCT: pozitivna dinamika v obliki odsotnosti svežih kostnih napak, pa tudi odsotnosti kopičenja kontrasta pri prejšnjih okvarah kosti lobanje.

Po mednarodnih študijah skupno preživetje bolnikov iz skupine z visokim tveganjem (multisistemske lezije, ki vključujejo rizične organe, ki vključujejo jetra, vranico, kostni mozeg in pljuča) ne presega 70 %. Pri bolnikih z multisistemskimi lezijami brez prizadetosti ogroženih organov (kot v našem kliničnem primeru) je bila opažena visoka incidenca ponovitve bolezni - v 58 % primerov. Pozna diagnoza in posledično prepozen začetek zdravljenja (kot pri predstavljenem bolniku) ter premalo intenzivni režimi povečajo tveganje za zaplete (zlasti diabetes insipidus, zastoj rasti, ortopedske težave).

Tako je danes za zdravnike prvega stika s pacientom (pediatri in splošni zdravniki) pomemben problem pravočasne diagnoze histiocitoze, ki določa resnost zapletov in prognozo bolezni.

Prvi kontaktni zdravnik (splošni zdravnik, pediater) mora sumiti na LCH, če so prisotni naslednji simptomi:

Na radiografiji - žarišča osteolize (razen kosti roke in stopala);

Dolgotrajno vnetje srednjega ušesa, mastoiditis, ki ga ni mogoče zdraviti s konvencionalno konzervativno terapijo;

Seboroični dermatitis na lasišču, ksantomatoza;

Vročina neznanega izvora, pogosto povezana s povečanjem bezgavk, jeter, vranice, razen hemoblastoze;

Povečanje bezgavk in / ali jeter in / ali vranice po izključitvi bolezni jeter in hemoblastoz;

Razširjena pljučna bolezen, odpoved dihanja brez predhodnega dolgotrajnega bronhitisa (na rentgenu - satovja pljuča);

diabetes insipidus;

Eksoftalmus z izključitvijo endokrine patologije, razen diabetesa insipidusa.

Pri pregledu bolnikov s kombinacijo zgoraj navedenih simptomov in suma na histiocitozo mora zdravnik opraviti sodobno morfološko preverjanje diagnoze,

pravočasna in intenzivna terapija, ki omogoča doseganje stabilne remisije, zmanjšanje tveganja recidivov, izboljšanje prognoze bolezni, vključno z doseganjem popolnega okrevanja.

Bibliografija

1. Galil-Ogly G.A., Molochkov V.A., Sergejev Yu.V. Dermato-onkologija. - M.: Medicina za vsakogar, 2005. - S. 628.

2. Pediatrična onkologija: Vodnik za zdravnike. - Sankt Peterburg: SpecLit, 2002. - 351 str.

3. Dedov I.I., Melnichenko G.A., Fadeev V.F. Endokrinologija. - M.: GEOTAR-Media, 2007. - 432 str.

4. Intersticijske pljučne bolezni: praktični vodnik / Ed. NA. Mukhina - M.: Litterra, 2007. - 432 str.

5. Lantskovsky F. Pediatrična hematologija in onkologija. - M.: Založba "Lori", 2005. - 766 str.

6. Makhonova L.A. Histiocitne bolezni pri otrocih / L.A. Makhonova, L.A. Durnov. - M.: Medicinska informacijska agencija, 2004. - 103 str.

Prejeto 17.7.2014 ■

Kaladze M.M., Yur "eva A.V., Gafarova A.A., Fshmonenkova B.A. Shipunova T.I.2, Pisarenko A.C.2 Krimska državna univerza poimenovana po S.I. Georpevskem"

1Krimska republiška ustanova "Aityacha klinična lkarnya"

2 Myuk otrok klychna lkarnia št. 3, m. Omferopol

PSTUCITOZA I3 KAiTMH LANGERHANS: PADEC V ZGODNJEM OTROKU

Povzetek. Pri otrocih, starih 3 leta, je povzročil klinično Langerhansovo pstucitozo i3 visoke stopnje. To bolezen je zelo težko diagnosticirati zgodaj. Povzročali spoštovanje pediatrov in shmeynykh likarivov do sočnih zgodnjih specifičnih in nespecifičnih simptomov psevdocitoze.

Kro40Bi besede: pstucitoza i3 klggin Langerhans, dia-gnostika, ditin.

Kaladze N.N., Yurieva A.V., Gafarova L.D., Flllmonenkova V.A.1, Shipunova T.I.2, Pisarenko A.S.2 Državna ustanova „Krimska državna medicinska univerza po imenu S.I. Georgiievskyi»

1Krimska republikanska ustanova "Otroška klinična bolnišnica"

2Mestna otroška klinična bolnišnica № 3, Simferopol, Republika Krim

HISTIOCITOZA LANGERHANSOVIH CELIC: PRIMER PRI MLADEM OTROKU

povzetek. Opisan je klinični primer histiocitoze Langerhansovih celic pri 3-letnem otroku. Pri zgodnji diagnozi te bolezni so bile težave. Pozornost pediatrov in družinskih zdravnikov je bila usmerjena na vsoto zgodnjih specifičnih in nespecifičnih simptomov histiocitoze.

Ključne besede: histiocitoza Langerhansovih celic, diagnoza, otrok.