Najpogostejši razlog za premajhno uporabo trombolize so. Zdravila za trombolizo bodo pomagala pri krvnem strdku: katera so najboljša in najučinkovitejša

Žile človeškega telesa so podvržene staranju na enak način kot druga tkiva. Presnova se upočasni, zaradi starostnih sprememb se poveča strjevanje krvi. Prisotnost somatskih bolezni poslabša situacijo. Posledično se pri starejši osebi razvije tromboza - nastanek krvnih strdkov v žilah, ki popolnoma ali delno blokirajo pretok krvi.

Krvni strdek lahko izzove miokardni infarkt, možgansko kap ali možganski infarkt ter druge enako resne težave. Za učinkovito pomoč takemu bolniku je bila razvita metoda trombolize oziroma trombolitične terapije (TLT). Bistvo tehnike, s katero lahko rešite življenje in opravite popolno okrevanje, je odstraniti krvni strdek na najbolj radikalen način.

Trombolitična zdravila se uporabljajo pri zdravljenju miokardnega infarkta, ishemične kapi, globoke venske tromboze, pljučne embolije.

Vrste trombolitične terapije:

Selektivna tromboliza. V bazen poškodovane arterije se injicira zdravilo, ki raztaplja krvne strdke. Metodo je mogoče uporabiti najkasneje 6 ur od trenutka zamašitve žile s trombom.

Neselektivna (intravenska) tromboliza. Metoda se uporablja najkasneje 3 ure po žilni nesreči.

Možganska kap ali akutna cerebrovaskularna nesreča, ki povzroča velike nevrološke zaplete, za mnoge bolnike zveni kot smrtna obsodba. Do nedavnega je v Rusiji v prvem mesecu umrlo vsaj 50 % bolnikov, večina preživelih je izgubila zmožnost za delo in postala invalidna.

V državah, kjer se uporablja trombolitična terapija, umrljivost zaradi ishemične možganske kapi ne doseže 20%. Preostali bolniki obnovijo delovanje centralnega živčnega sistema.

Postopek trombolize ni zelo težak. Sestoji iz vnosa posebnih encimov v posodo, ki raztopijo strdek.

Kontraindikacije za TLT:

Na voljo v času trombolize, krvavitve katere koli lokalizacije, saj se ne raztapljajo le trombi patološke narave, ampak tudi tisti, ki so nastali za zaščito pred izgubo krvi med krvavitvijo.

Disekcija aorte.

Tumorji možganskega tkiva katere koli etiologije.

Arterijska hipertenzija.

Zgodovina možganske kirurgije.

Trombolitična terapija se izvaja pri bolnikih katere koli starosti. Nekatere kontraindikacije so relativne, najpomembnejša med njimi je krvavitev. Če pride do krvavitve, se tromboliza ne izvaja.

Za izvedbo tega pomembnega dogodka je pomembno upoštevati čas, namenjen TLT - 3-6 ur od začetka možganske kapi. Pomembno je, da ste pravočasno pozorni na njegove znake:

Otrplost okončine na eni strani telesa;

motnje artikulacije;

Nezmožnost narediti najpreprostejše gibe obraza z mišicami ene polovice obraza.

Najpreprostejši test za določitev začetka možganske kapi je, da bolnika prosimo, naj iztegne roke in nekaj reče. Če tega ne zmore, je potrebna nujna zdravstvena oskrba, saj ni več veliko časa za reševanje človeka!

Zaradi blokade koronarne žile s trombom se pri bolniku razvije miokardni infarkt.

Ta proces se ne pojavi spontano, pred njim so splošne motnje:

Upočasnitev pretoka krvi;

Zmanjšanje vsebnosti heparina in fibrinolizina v krvi, ki imata antikoagulantni učinek;

Povečanje vsebnosti komponent koagulacije krvi;

Ulceracija aterosklerotičnih plakov;

Hrapavost notranje stene posode;

Upočasni pretok krvi, jo zgosti.

V primeru miokardnega infarkta je za obnovitev oskrbe srčne mišice s krvjo potrebno pravočasno odstraniti krvni strdek, ki je zamašil koronarno žilo. Če najprej ne opravite temeljitega pregleda bolnika, je postopek poln zapletov.

Potrebne študije za določitev lokalizacije tromba in pojasnitev mesta za dajanje zdravila:

obojestransko skeniranje;

Angiografija;

CT (računalniška tomografija);

Dopplerjev ultrazvok.

Celovita študija pomaga večkrat zmanjšati tveganje zapletov.

Za nujne indikacije lahko kardiološka reševalna ekipa v nujnih primerih izvede trombolizo in tako reši bolnikovo življenje. Trajanje postopka je od 10 minut do 2 uri. Tako kot pri lajšanju posledic je krvavitev najpomembnejša kontraindikacija.

Stroški kompleksa zdravil za trombolitično terapijo lahko dosežejo do 50-60 tisoč rubljev, vendar so ti stroški vključeni v cene zdravstvenega zavarovanja.

Obstajata dva glavna načina izvajanja trombolitične terapije:

Sistemska metoda- zdravila se injicirajo v veno brez upoštevanja lokalizacije tromba, dosežejo krvni strdek in ga začnejo raztapljati. Za povečanje učinkovitosti sistemske metode je potrebna visoka koncentracija zdravila, kar negativno vpliva na cirkulacijski sistem.

lokalna metoda- zdravila se injicirajo veliko bolj natančno kot pri prejšnji metodi, neposredno v območje blokade žile. Za to se uporablja kateter, ki se premika skozi veno, zato se metoda imenuje kateterska tromboliza. Ta minimalno invazivni postopek je nadzorovan z rentgenskimi žarki. Uporablja se tudi z relativnimi kontraindikacijami.

Zdravila izbire za trombolitično terapijo:

Streptokinaza. Eden od poceni trombolitikov, ki ni zelo združljiv s človeškim telesom, pogosto povzroča alergijske reakcije. Za učinkovito delovanje je potrebno počasno dajanje streptokinaze, zdravilo lahko povzroči hemoragične zaplete.

Urokinaza. Beljakovina, ki jo najdemo v majhnih količinah v urinu, tkivih in organih človeškega telesa. V primerjavi s streptokinazo ima višjo ceno. Pri uporabi zdravila Urokniase je potrebna hkratna intravenska uporaba heparina.

Anistreplaza. Ima visoke stroške, injicira se v curku, intravensko dajanje heparina ni potrebno.

Alteplaza. Ima visoke stroške, izzove možganske krvavitve. Uporaba zdravila Alteplase izboljša preživetje bolnikov.

Zapleti po trombolitičnem zdravljenju

Najpogostejši zaplet trombolize je pojav krvavitev različne intenzivnosti, od manjših do masivnih in obsežnih. Lahko povzroči močan padec krvnega tlaka.

Drugi zapleti:

Zmanjšan vid, kognitivne funkcije;

Ti simptomi so znak začetka bolezni, še posebej, če se pojavijo pri starejših ljudeh. Da ne bi zamudili usodnih sprememb, morate izvesti naslednje študije:

Dupleksno skeniranje karotidnih arterij;

Ultrazvok možganskih žil;

Pregled koronarnih žil;

MRI možganov (prikazano pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo, srčnim popuščanjem).

Ko se pojavijo prvi znaki tromboze, je pomembno, da s trombolizo začnemo pravočasno, ne da bi čakali na pojav srčnega infarkta ali možganske kapi. Ta ukrep zmanjša umrljivost v bolnišnicah za 17-19 %, ker je "bolezen lažje preprečiti kot zdraviti."

Če je trombolitična terapija na voljo pred hospitalizacijo, jo je treba uporabiti. To zahteva usposobljene zdravstvene delavce, sposobnost takojšnjega izvajanja in dešifriranja kardiograma. Trombolizo je mogoče v celoti izvesti v pol ure po pregledu bolnika.

Pomembno je, da uporabite metodo trombolitične terapije najkasneje 3-6 ur od pojava prvih simptomov. Zamuda pri uporabi TLT bo povzročila nekrozo miokardnih celic in prenehanje delovanja celic medule.

Izobrazba: Moskovska državna univerza za medicino in zobozdravstvo (1996). Leta 2003 je prejel diplomo iz izobraževalnega in znanstvenega medicinskega centra za vodenje zadev predsednika Ruske federacije.

Splošna populacija se mora zavedati, da morate v primeru nenadnega popačenja obraza, šibkosti ali odrevenelosti okončin na eni polovici telesa ali motenj govora, torej z nenadnimi simptomi ishemične možganske kapi, nemudoma poklicati rešilca. in vztrajajo pri hospitalizaciji v specializiranem centru za možganske kapi (ali v bolnišnici z nevrovaskularnim oddelkom), kjer je možno trombolizo opraviti na oddelku/oddelku za intenzivno nego. Če je od začetka bolezni minilo manj kot 6 ur in bolnikovo stanje ni kritično, ekipa, ki prihaja, praviloma ne sme izvajati nobenega zdravljenja, poskuša bolnika čim hitreje dostaviti v bolnišnico in obvestiti stroke team na poti.

Po definiciji Svetovne zdravstvene organizacije (ali WHO) je možganska kap hitro razvijajoča se žariščna ali globalna okvara možganskega delovanja, ki traja več kot 24 ur ali vodi v smrt, če je izključen drug vzrok bolezni. Koncept ishemične možganske kapi odraža dejstvo razvoja bolezni, ki jo povzroča zmanjšanje pretoka krvi v določenem predelu možganov, za katero je značilen nastanek možganskega infarkta. Možganski infarkt je območje nekroze, ki nastane kot posledica vztrajnih presnovnih motenj, ki so posledica nezadostne oskrbe s krvjo v delu možganov.

Kljub različnim pristopom, ki se uporabljajo pri zdravljenju bolnikov z ishemično možgansko kapjo (IS), ima le pet trditev visoko oceno (I) in raven dokazov (A) glede vpliva na prognozo bolezni: [ 1 ] nujna hospitalizacija bolnikov s sumom na možgansko kap v bolnišnicah z oddelki za zdravljenje bolnikov z akutno cerebrovaskularno nesrečo (ACC); [ 2 ] predpisovanje pripravkov acetilsalicilne kisline v prvih 48 urah od pojava prvih simptomov bolezni; [ 3 ] izvajanje sistemske trombolize z rekombinantnim tkivnim aktivatorjem plazminogena (rtPA) pri skrbno izbranih bolnikih v prvih 4,5 urah IS (ena najučinkovitejših metod zdravljenja IS); [ 4 ] izvajanje mehanske ekstrakcije tromba z uporabo retriverskih stentov v prvih 6 urah možganske kapi pri bolnikih s potrjeno okluzijo notranje karotidne arterije (ICA) ali proksimalnih odsekov (segment M1) srednje možganske arterije (MCA); [ 5 ] dekompresivna hemikraniektomija za zdravljenje možganskega edema v primeru okluzije glavnega debla MCA v prvih 48 urah IS.

« zlati standard» reperfuzijska terapija pri IS ostaja sistemska tromboliza. Če torej upoštevamo možnost izvajanja endovaskularnih reperfuzijskih zdravljenj (glej spodaj) pri bolnikih, ki izpolnjujejo merila za sistemsko trombolizo, je to nujno izvesti v skladu z leta 2015 posodobljenimi severnoameriškimi smernicami za zdravljenje akutne možganske kapi.

Metodo sistemske trombolize je kot novo medicinsko tehnologijo odobrila Zvezna služba za nadzor zdravja in socialnega razvoja (dovoljenje za uporabo nove medicinske tehnologije FS št. 2008/169 z dne 01.08.2008). Od leta 2008 je tromboliza sestavni del zagotavljanja zdravstvene oskrbe bolnikov z možgansko kapjo v pogojih primarnih žilnih oddelkov in regionalnih žilnih centrov, ustvarjenih v okviru izvajanja sklopa ukrepov za zmanjšanje umrljivosti zaradi žilnih bolezni. Postopek za izvajanje trombolitične terapije (TLT) ureja Odlok Ministrstva za zdravje Ruske federacije "O odobritvi postopka za zagotavljanje zdravstvene oskrbe bolnikom z možgansko kapjo" št. 389n z dne 06.07.2009 (s spremembami z odredbami Ministrstva za zdravje in socialni razvoj Ruske federacije št. 44n z dne 2. februarja 2010 in št. 357n z dne 27.4.2011) z odredbo Ministrstva za zdravje Ruske federacije št. 928n z dne 15. novembra 2012 "O odobritvi postopka za zagotavljanje zdravstvene oskrbe bolnikov z akutnimi cerebrovaskularnimi nesrečami". Leta 2014 je Vserusko združenje nevrologov odobrilo ruske klinične smernice za TLT pri ishemični možganski kapi.

Uporaba zgodnjega TLT pri ishemični možganski kapi temelji na konceptu, da hitra (v nekaj urah) obnova cirkulacije v prizadetem bazenu med rekanalizacijo zamašene intrakranialne arterije ohranja reverzibilno poškodovano možgansko tkivo v ishemični penumbra coni, saj možganske celice ohranijo sposobnost preživetja še 3-6 ur (ishemična "polsenka" ali penumbra - del možganskega tkiva s kritično zmanjšanim pretokom krvi okoli žarišča nekroze, slednjega imenujemo tudi "jedro" ishemične možganske kapi).

Ishemična možganska kap je dinamičen proces. Ishemična možganska kap je patofiziološki proces, ki se začne z zamašitvijo žile in konča z nastankom možganskega infarkta. Takoj, ko se pretok krvi v bazenu možganske arterije zmanjša na raven, manjšo od 40 % normalne (pod 20-25 ml na 100 g možganske snovi na minuto), nevroni prenehajo normalno delovati in pojavijo se žariščni simptomi. V tem primeru je možgansko tkivo poškodovano: za vsako minuto brez zdravljenja umre skoraj 2 milijona nevronov, poškodovanih je 14 milijard sinaps in več kot 12 km mieliniziranih vlaken. Povprečni volumen infarkta je 54 cm3, nastane v povprečju v 10 urah (Saver J. L., 2006). Od 80. let dalje prejšnjega stoletja vemo, da le določeno področje možganov, kjer je perfuzija pod 8 - 12 ml / 100 g / min (ishemično jedro), dobi nepopravljivo poškodbo v prvih minutah. Okoli je praviloma veliko območje (ishemična penumbra ali penumbra), kjer je funkcija nevronov okvarjena, vendar sta ohranjeni njihova strukturna celovitost in sposobnost okrevanja. Do nedavnega sta bila ishemično jedro in polsen običajno upodobljena kot diagram, v katerem eno območje preprosto obdaja drugo (slika A). Vendar pa pri večini bolnikov predeli možganov v območju ishemije niso homogeni. riž. B ponazarja koncept razvoja ishemične možganske kapi na podlagi podatkov pozitronske emisijske tomografije, ko se okoli centralnega jedra nahajajo »otoki« hipoperfuzije, vključno z območji z zelo nizkim pretokom krvi, značilnim za ishemično jedro (Lyden P. D., 2001). Pretok krvi v območju penumbre je nestabilen in je odvisen od stopnje kolateralne oskrbe s krvjo, ki jo zagotavljajo pialne anastomoze vej velikih arterij. Usoda penumbre je odvisna od stopnje pretoka krvi in ​​trajanja hipoperfuzije. Noben poseg ne bo pomagal obnoviti nepopravljivo poškodovanih nevronov. Hkrati pa pravočasno (v okviru tako imenovanega "terapevtskega okna") obnovitev oskrbe s krvjo omogoča ohranitev in naknadno obnovitev aktivnosti pomembnega dela sposobnih celic, kar pomeni zmanjšanje velikosti možganskega infarkta in resnost nevrološkega primanjkljaja. Edina klinično pomembna metoda reperfuzije je ponovna vzpostavitev krvnega pretoka v zamašeni žili. Rekanalizacija ima močno neposredno povezavo z verjetnostjo dobrega izida pri ishemični možganski kapi.

preberi tudi [1 ] članek: "Metode vizualizacije penumbre pri ishemični možganski kapi" M.Yu. Maksimova, doktorica medicinskih znanosti, profesorica, višja raziskovalka oddelki za cerebrovaskularne nezgode z enotami intenzivne nege; D.Z. Korobkova, nevrologinja, podiplomska študentka; M.V. Krotenkova, MD, vodja oddelka za sevalno diagnostiko Zvezne državne proračunske ustanove "Znanstveni center za nevrologijo" Ruske akademije medicinskih znanosti (časopis "Bilten za rentgenologijo in radiologijo" št. 6, 2013) [preberite] in [ 2 ] disertacija za diplomo kandidata medicinskih znanosti. "Klinični in tomografski označevalci, ki določajo potek akutnega obdobja možganskega infarkta v bazenu arterij karotidnega sistema" D.Z. Korobkov, Zvezna državna proračunska ustanova "Znanstveni center za nevrologijo" Ruske akademije medicinskih znanosti; Moskva, 2014 (str. 22 - 28) [preberi]

referenčne informacije:

Za več podrobnosti glejte članek "Rezultati uvedbe standardizacije procesa hospitalizacije bolnikov z akutno cerebrovaskularno nesrečo v regionalnem žilnem centru" P.G. Šnjakin, E.E. Korchagin, N.M. Nikolaev, I.S. Usatova, S.V. Dranishnikov (revija "Živčne bolezni" št. 1, 2017) [preberi]

TLT je treba izvajati le, če diagnozo postavi zdravnik, ki je specializiran za vodenje bolnikov z možgansko kapjo, torej ki ima izkušnje z interpretacijo rezultatov nevroslikovanja, saj pri bolnikih, ki so v 6-urnem "terapevtskem oknu", indikacije za trombolizo so določene z magnetnoresonančnim slikanjem (MRI) v difuzijskem in perfuzijskem načinu ali, alternativno, z uporabo računalniške tomografije (CT). Poudariti je treba, da sodobne metode nevroslikovanja (CT in MR angiografija, CT in MRI perfuzija) z minimalnim tveganjem za bolnika omogočajo objektivizacijo tako arterijske okluzije, ki je privedla do razvoja ishemične možganske kapi, kot tudi rekanalizacije, dosežene med tromboliza.

CT in MRI pri diagnozi možganskega infarkta[brati ]

preberi tudi članek"Zaporedno specifične funkcije MRI za pomoč pri določanju datuma ishemične možganske kapi" Laura M. Allen, MD; Anton N. Hasso, dr.med.; Jason Handwerker, MD; Hamed Farid, dr.med.; Radijska grafika 2012; 32: 1285–1297; doi: 10.1148/rg.325115760 [preberi]

preberi tudi objavo: Perfuzijska računalniška tomografija(na spletno stran)

CT ostaja metoda izbire za presejanje kandidatov za trombolizo. Prednosti metode vključujejo minimalno trajanje študije, dostopnost, sposobnost vizualizacije možganskega infarkta v prvih minutah in urah s kontrastnimi tehnikami, hitro razlikovanje ishemične možganske kapi od hemoragične možganske kapi, zanesljivo diagnosticiranje intrakranialne krvavitve, izključitev drugih bolezni, ki posnemajo ishemično možgansko kap. možganska kap (na primer tumorji, encefalitis, arteriovenske malformacije). Neposredni znaki možganskega infarkta se na CT brez kontrasta pojavijo do konca prvega dne od pojava simptomov možganske kapi. Zgodnji CT znaki ishemične možganske kapi vključujejo: simptom hiperdensne arterije (povečana gostota), izguba otoške linije, zamegljenost meja in izguba normalnih obrisov nucleus lentiformis, kompresija (zglajenje subarahnoidnih prostorov), izguba diferenciacije na sivo in belo snov v ishemični coni.

Poleg prisotnosti 4,5-urnega "terapevtskega okna" (za sistemsko TLT) in podatkov nevroslikovanja za trombolizo je treba oceniti resnost nevroloških simptomov v akutnem obdobju ishemične možganske kapi z uporabo NIHSS (Nacionalnega inštituta za zdravje). Stroke Scale), ki omogoča objektiven pristop k stanju bolnika z možgansko kapjo (vrednost ocene se poveča, če se ocena izvaja v dinamiki: eno uro po trombolizi, nato vsakih 8 ur v prvih dneh). Skupni rezultat na lestvici omogoča okvirno določitev prognoze bolezni, ki je bistvenega pomena za načrtovanje TLT in spremljanje njegove učinkovitosti. Indikacija za trombolizo je torej prisotnost nevrološkega primanjkljaja (po različnih virih več kot 3–5 točk na lestvici NIHSS), kar kaže na razvoj invalidnosti. Hud nevrološki primanjkljaj (po različnih virih več kot 24-25 točk na lestvici NIHSS) je kontraindikacija za trombolizo in ne vpliva bistveno na izid bolezni [gl. Lestvica NIHSS ].

O kako pravilno izpolniti lestvico resnosti možganske kapi ameriških nacionalnih inštitutov (NIHSS) Preberete lahko v izbirnem predmetu »Uvod v angionevrologijo«, lekcija 16 »Nevrološke in rehabilitacijske lestvice v angionevrologiji: lestvica možganske kapi US National Institutes of Health, Rankineova lestvica, Rivermeadova lestvica in Barthelov indeks, lestvica Glasgowske kome«; Šmonin A.A.; Prva Sankt Peterburgska državna medicinska univerza poimenovana po I.I. akad. I.P. Pavlova, Oddelek za nevrologijo in nevrokirurgijo s kliniko; Sankt Peterburg, 2014 - 2015 [preberi];

podrobnejša navodila za izpolnjevanje lestvice NIHSS dobite v knjigi »Klinične smernice za obravnavo bolnikov z ishemično možgansko kapjo in prehodnimi ishemičnimi napadi« (Knjižnica zdravnika, serija »Nevrologija«), ki jo je uredil prof. L.V. Stahovskaja, Moskva, 2017

Kandidati za [sistemsko] trombolizo so bolniki, stari od 18 do 80 let, ki imajo dobro dokumentiran čas pojava simptomov možganske kapi (v primerih, ko se možganska kap pojavi med nočnim spanjem ali v odsotnosti očividca, je treba čas začetka šteje čas, ko je bolnik nazadnje opazil asimptomatsko) z začetno oceno NIHSS ≥5 točk. Predpogoji: odsotnost znakov intrakranialne krvavitve na CT ali MRI (glej. kontraindikacije za trombolizo], prisotnost »terapevtskega okna« (čas od pojava prvih simptomov bolezni do začetka zdravljenja ne presega 4,5 ure), pridobitev informirane privolitve bolnika ali svojcev za izvedbo manipulacije. .

Opomba! Pomemben dosežek zadnjih 10 let je razširitev okna terapevtskih možnosti s 3 na 4,5 ure, hkrati pa je TLT simptomatičen, saj je tarča njegovega delovanja le tromb ali embolija, ki je povzročila blokado enega oz. druga intra- ali ekstracerebralna arterija in ne vir tromboze (tromb v privesku levega atrija, "nestabilen" aterosklerotični plak itd.). To je razlog za visok odstotek (20 - 34) zgodnje reokluzije in retromboze tudi po uspešno izvedeni trombolizi (vir: članek "Možganska kap: ocena problema (15 let kasneje)" M. Yu. Moskva, SS Korsakov Journal nevrologije in psihiatrije, 2014;114(11): 5-13).

Obstajajo naslednje vrste trombolize: sistemska (sin.: intravenska), selektivna (sin.: intraarterijski, regionalni kateter), tromboliza z uporabo mehanskih naprav za rekanalizacijo (aspiracijski kateter, Penumbra, naprave Catch, Merci Retrieval System, ultrazvočna destrukcija tromba itd.), kombinirano (intravensko + intraarterijsko; intraarterijsko + mehansko). Pri sistemski (intravenski) trombolizi se kot trombolitik uporablja rekombinantni tkivni aktivator fibrinogena (rt-PA) [alteplaza, Actilyse] v odmerku 0,9 mg/kg telesne mase bolnika, 10 % zdravila se daje intravensko kot bolus, preostali odmerek čim prej intravensko kapljamo 60 minut. Splošna analiza podatkov o uporabi rtPA v 6-urnem "oknu" kaže, da je tromboliza učinkovita vsaj 4,5 ure, potencialno pa tudi do 6 ur po nastopu ishemične možganske kapi.

Shema fibrinolize in vpliv nekaterih fibrinolitičnih zdravil
Klinični protokol za diagnostiko in zdravljenje trombolize pri ishemični možganski kapi (2014) [beri]; Priporočila za trombolitično terapijo pri bolnikih z ishemično možgansko kapjo (2014) [preberi]; Vodnik za zdravnike "Antitrombotična terapija pri ishemični možganski kapi", ki ga je uredil akademik Ruske akademije medicinskih znanosti Shevchenko Yu.L. (Knjižnica Nacionalnega medicinsko-kirurškega centra po imenu N.I. Pirogova Ministrstva za zdravje Ruske federacije) [preberite]

Selektivna tromboliza je minimalno invazivna metoda dajanja trombolitičnega zdravila pod rentgensko kontrolo neposredno v trombus z uporabo endovaskularnega katetra, ki se uporablja za popolno ali delno obnovitev prehodnosti tromboziranega območja žile. Selektivna tromboliza je indicirana pri bolnikih z okluzijo proksimalnih segmentov intracerebralnih arterij. Uporaba intraarterijske trombolize vključuje pacientovo bivanje v centru za možgansko kap na visoki ravni z 24-urnim dostopom do cerebralne angiografije. Intraarterijska tromboliza je metoda izbire pri bolnikih s hudo ishemično možgansko kapjo do 6 ur, z možgansko kapjo v vertebrobazilarnem bazenu do 12 ur. Pri intraarterijski trombolizi se izvaja lokalna dolgotrajna infuzija trombolitikov (rt-PA ali urokinaze) največ 2 uri pod angiografsko kontrolo.

Tehnika selektivne trombolize ima številne pomembne prednosti pred sistemsko trombolizo: prvič, pomaga razjasniti lokalizacijo okluzije, njeno naravo in določiti posamezne značilnosti možganskega obtoka; drugič, znatno zmanjša odmerek fibrinolitičnega zdravila in s tem zmanjša tveganje za hemoragične zaplete; tretjič, zagotavlja možnost dodatnega mehanskega delovanja na trombus z uporabo mikrokatetra ali prevodnika za to; četrtič, lahko se izvaja zunaj 3-urnega časovnega okna, in končno, prisotnost katetra v prizadeti arteriji omogoča uporabo frakcijske angiografije za nadzor procesa lize tromba in obnove krvnega obtoka.

Klinični protokol za kirurški in diagnostični poseg: regionalni kateter (selektivna) tromboliza (2015) [preberi]

Trenutno je mehanska rekanalizacija prizadetega območja arterije s posebnimi instrumenti, tromboembolektomija, učinkovitejša od intraarterijske trombolize. Ta operacija se izvaja v rentgenski operacijski sobi. Prednosti tromboembolektomije so minimiziranje tveganja za sistemske hemoragične zaplete in možnost vpliva na tromb ali embolus po neuspešni intravenski trombolizi. Do danes so bile objavljene študije z napravami, kot so Merci, Penumbra in Catch.

Klinični protokol za kirurški in diagnostični poseg: endovaskularno zdravljenje ishemične možganske kapi v akutnem obdobju (2015) [preberi]

Trenutno se TLT za ishemično možgansko kap lahko uporablja v primerih poškodb arterij tako karotidnega kot vertebrobazilarnega bazena. Kljub temu so vse trenutno obstoječe smernice za trombolizo osredotočene predvsem na vaskularno katastrofo v karotidnem bazenu, predvsem srednji možganski arteriji; to je predvsem posledica prisotnosti pri takšnih bolnikih očitnega nevrološkega primanjkljaja v obliki hudih parez in senzoričnih motenj. Tipičnega funkcionalnega primanjkljaja pri bolniku z infarktom zadnje možganske arterije (PCA) v akutnem obdobju zdravnik ne šteje vedno za invalidnega. Ocena nevrološkega primanjkljaja po lestvici National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), ki je eno od meril za izbor bolnikov za TLT, običajno ne more v celoti odražati resnosti stanja bolnika z miokardnim infarktom v vertebrobazilarni bazen. V zvezi z izolirano okvaro vidnega polja pri akutnem infarktu v bazenu PCA ni nobenih priporočil. Zato se TLT pri bolnikih z miokardnim infarktom v bazenu PMA ne uporablja široko. Glede na to, da je hemipareza v nekaterih primerih pomembna klinična komponenta infarkta v zadnji arteriji, je smiselno izvesti sistemsko in/ali intraarterijsko (selektivno) trombolizo pri takih bolnikih, če ni kontraindikacij. Če primerjamo profile učinkovitosti in varnosti intravenske trombolize, dane v prvih treh urah po pojavu simptomov pri bolnikih s karotidnimi infarkti in infarkti PCA, niso ugotovili bistvene razlike v varnosti in izidu zdravljenja. Hkrati je po mnenju številnih avtorjev pri izvajanju intravenske TLT za ishemične lezije v vertebrobazilarnem bazenu, zlasti PCA, mogoče razširiti terapevtsko okno na 6,5 ​​- 7 ur in celo več v primerjavi s 4,5 ure. za infarkt v karotidnem bazenu. Intraarterijska tromboliza z okluzijo srednje možganske arterije se priporoča v 6 urah od pojava simptomov, z okluzijo glavne arterije - najkasneje v 12 urah. Hkrati pa do danes ni jasnih priporočil o časovnih omejitvah za intraarterijsko trombolizo pri bolnikih z lezijami PCA ( vir: članek "Ishemična možganska kap v bazenu posteriornih možganskih arterij: problemi diagnoze, zdravljenja" I.A. Khasanov (zdravnik nevrološkega oddelka za bolnike z akutnimi motnjami cerebralne cirkulacije), E.I. Bogdanov; Republikanska klinična bolnišnica Ministrstva za zdravje Republike Tatarstan, Kazan; Kazanska državna medicinska univerza (2013) [preberi] ali [preberi]).

Med in po trombolizi je potrebno intenzivno spremljanje (spremljanje krvnega tlaka, pulza, frekvence dihanja, telesne temperature in nevrološkega statusa: velikost zenice, fotoreakcija, mišična moč in obseg aktivnih gibov v okončinah) v skladu z določili mednarodni in domači protokoli [v času trombolize - vsakih 15 minut; po uvedbi trombolitikov: prvih 6 ur - vsakih 30 minut; do 24 ur - vsakih 60 minut]. En dan po trombolizi je obvezno ponovitev nevroslikovanja (MRI/CT).

Ker je tromboliza (tj. uporaba trombolitičnih zdravil) povezana s tveganjem velike krvavitve, se je treba o možnih koristih in možnih tveganjih trombolize pogovoriti s pacientom in družino, preden začnemo z zdravljenjem, kadar koli je to mogoče.

S TLT so povezane naslednje vrste krvavitev: manjše krvavitve (običajno zaradi punkcije ali poškodbe krvnih žil, iz dlesni), večje krvavitve (v osrednjem živčevju, v prebavilih ali urogenitalnem traktu, v retroperitonealnem prostoru, ali krvavitev iz parenhimskih organov). Pred postopkom trombolize in v enem dnevu po njem, da bi preprečili krvavitev, se intramuskularnih injekcij ne sme izvajati. Če je treba namestiti urinski kateter, nazogastrično sondo, je te manipulacije priporočljivo izvesti pred trombolizo, saj v nasprotnem primeru obstaja nevarnost krvavitve iz poškodovane sluznice. Kateterizacija centralnih nestisljivih ven (subklavijskih, jugularnih) je prepovedana dan po trombolizi. Bolnikov po trombolizi ni priporočljivo hraniti 24 ur. Antitrombotično zdravljenje kot del sekundarne preventive se lahko začne šele 24 ur po intravenski TLT.

Če se pri (ali po) trombolizi pri bolniku pojavijo hudi glavoboli, akutno zvišanje krvnega tlaka, navzea in bruhanje, psihomotorična agitacija, vegetativni simptomi (hiperemija obraza in beločnice, hiperhidroza), znatno povečanje žariščnih nevroloških simptomov, ki lahko kažejo na razvoj, se trombotična infuzija ustavi (če še traja) in se opravi nujna CT preiskava. V primeru potrditve znakov hemoragične transformacije območja možganskega infarkta se daje sveže zamrznjena plazma. V primeru lokalnih krvavitev (iz mesta injiciranja ali dlesni [simptom "vampirskega nasmeha"]) prekinitev postopka trombolize ni potrebna, krvavitev lahko ustavimo s pritiskom.

Hemoragična transformacija možganske lezije je simptomatična, če njen razvoj vodi do povečanja skupnega rezultata na lestvici možganske kapi NIHSS za 4 ali več točk. V večini primerov intracerebralne krvavitve po trombolizi se zabeleži nastanek asimptomatske hemoragične transformacije, odkrite s CT/MRI, ki pogosto spremlja klinično izboljšanje in je dokaz reperfuzije.

Pri bolniku, ki je imel ishemično možgansko kap, so glavna merila učinkovitosti trombolize: popolna stabilizacija vitalnih funkcij (dihanje, centralna hemodinamika, oksigenacija, ravnotežje vode in elektrolitov, presnova ogljikovih hidratov), ​​odsotnost nevroloških zapletov (možganski edem). , konvulzivni sindrom, akutni okluzivni hidrocefalus, krvavitev v cono infarkta, izpah), zmanjševanje nevrološkega primanjkljaja (v idealnem primeru - obnovitev dnevne samostojnosti in, če je mogoče, delovne sposobnosti), obnovitev pretoka krvi stenotične [zamašene] žile ( potrjujejo rezultati angiografskih in ultrazvočnih študij), odsotnost somatskih zapletov (pljučnica, pljučna embolija, globoka venska trombembolija spodnjih okončin, preležanine, peptične razjede, okužbe sečil itd.), normalizacija ravni krvnega tlaka itd.

za citiranje: Bokarev I.N., Dovgolis S.A. TROMBOLITIČNA TERAPIJA MIOKARDNEGA INFARKTA // BC. 1998. št.3. S. 3

Članek povzema svetovne izkušnje pri uporabi trombolitičnih zdravil pri akutnem miokardnem infarktu, podaja podatke o primerjalni učinkovitosti različnih zdravil za trombolitično terapijo. Glavni poudarek je na zgodnjem začetku zdravljenja. Podana so priporočila za odpravo zapletov trombolitične terapije.

Članek povzema svetovne izkušnje pri uporabi trombolitičnih zdravil pri akutnem miokardnem infarktu, podaja podatke o primerjalni učinkovitosti različnih zdravil za trombolitično terapijo. Glavni poudarek je na zgodnjem začetku zdravljenja. Podana so priporočila za odpravo zapletov trombolitične terapije.

Članek povzema svetovne izkušnje z uporabo trombolitikov pri zdravljenju akutnega miokardnega infarkta, podaja dokaze o primerjalni učinkovitosti različnih zdravil za trombolitično terapijo. Velik poudarek je na zgodnjem zdravljenju. Podane so priporočila za odpravo zapletov zaradi trombolitikov

terapija.

I.N. Bokarev, S.A. Dovgolis. Moskovska medicinska akademija. NJIM. Sechenov
I.N. Bokarev, S.A. Dovgolis I.M. Moskovska medicinska akademija Sechenov

IN Miokardni infarkt (MI) je najpogostejše in najhujše patološko stanje, ki zahteva nujno medicinsko posredovanje. V zgodnjih 60. letih je to povzročilo hitro smrt 30-50% bolnih. Vzpostavitev enot intenzivne nege, opremljene z opremo za spremljanje motenj ritma, v kombinaciji z uvedbo električne impulzne terapije in novih antiaritmikov je zmanjšala umrljivost zaradi MI skoraj za polovico. Trombolitična zdravila, ki so danes glavna pri zdravljenju MI, so omogočila zmanjšanje umrljivosti zaradi te bolezni na 7 % in celo na 5 % v vodilnih svetovnih klinikah.
Trombolitična zdravila so bila prvič uporabljena v klinični praksi zahvaljujoč prizadevanjem V. Tilleta in S. Sherryja že leta 1949, leta 1958 pa je isti S. Sherry skupaj z A. Fletcherjem in N. Alkersigom že poročal o uspešni uporabi streptokinaze ( SK) za zdravljenje bolnikov z MI. Vendar pa so potrebo po trombolitičnih zdravilih pri tej patologiji vsi prepoznali šele po letu 1989. Nedvomne zasluge domačih znanstvenikov na področju praktične uporabe trombolitične terapije so v svetu dobro znane. Leta 1961 je bil domači fibrinolizin, ki ga je ustvaril G.V. Andreenko pod vodstvom B.A. Kudryashov, je v kliniki prvič uporabil A.L. Mjasnikova E.I. Chazov. E.I. Chazov sodi med svetovno prioriteto intrakoronarne uporabe trombolitika bolniku z MI leta 1976.
Kakšna je trombolitična terapija za MI danes in kaj mora o njej vedeti vsak zdravnik?
Tromboza je osnova MI v skoraj 95 % primerov. Običajno se razvije po rupturi aterosklerotičnih plakov. Plaki z velikim lipidnim jedrom in makrofagno infiltracijo vlaknaste površine so še posebej dovzetni za rupturo.
Smrt miokardnih celic se pojavi v smeri od subendokarda proti epikardu.

Glavna dejavnika, ki določata končno velikost MI, sta čas do reperfuzije miokarda in razvoj kolateralnega krvnega pretoka. To določa taktiko zdravljenja, katere cilj je doseči zgodnjo in stabilno reperfuzijo zamašene žile, kar ima za posledico ohranitev miokarda, zmanjšanje širjenja MI in zmanjšanje električne nestabilnosti miokarda. Obnova prehodnosti poškodovane žile izboljša preostalo funkcijo levega prekata (LV), zmanjša umrljivost, zaplete miokardnega infarkta in izboljša preživetje.
Reperfuzija lahko omeji širjenje MI na več načinov. Zmanjša količino, na katero se območje MI razširi, in količino, na katero se periinfarktno območje podaljša. Tudi v odsotnosti zmanjšanja velikosti MI lahko ohranitev epikardialne plasti pomaga, da se prizadeto območje manj raztegne.
Pot celjenja miokarda z infarktom je lahko enako pomembna kot začetno zmanjšanje velikosti MI. Pozna reperfuzija povzroči tudi ishemični miokardni infarkt zmanjšanje nekroze mišičnih snopov in ohranjanje kontraktilne funkcije miokarda.
Končno lahko reperfuzija zmanjša tveganje za električno nestabilnost. Zgodnja smrt pri MI se pojavi nenadoma kot posledica ventrikularne fibrilacije. Bolniki, ki so bili podvrženi reperfuziji, po elektrofizioloških študijah trpijo za ventrikularnimi aritmijami v manjšem obsegu in manj verjetno imajo kršitev pozne repolarizacije na EKG.
Znano je, da učinek reperfuzije na zmanjšanje velikosti MI izboljša preživetje, vendar se zdi, da več dejavnikov vpliva na odstopanje od linearnega razmerja med zgodnjo reperfuzijo in smrtnostjo. Da bi bila reperfuzija čim bolj uporabna, ne sme biti zelo zgodnja, ampak dolga. Ponovno okluzijo spremlja podvojitev tveganja smrti. Razlike med posameznimi trombolitičnimi zdravili v stopnji reokluzije je težko ugotoviti, za to pa so potrebne obsežne študije.
Proučenih je bilo več načinov dajanja trobolnih zdravil, od intrakoronarne trombolize do intravensko dajanje tako v bolnišnicah kot doma. Velike klinične študije so jasno pokazale, da je intravenska tromboliza povezana z nižjo stopnjo umrljivosti pri bolnikih z akutno bolečino v prsnem košu in elevacijo ST v prvih 12 urah po pojavu simptomov.

Dokazi o učinkovitosti.

Domači fibrinolizin se je izkazal za manj učinkovitega in se trenutno ne proizvaja.
Primerjalne študije trombolitičnega zdravljenja s placebom so jasno pokazale 25-30 % zmanjšanje umrljivosti, ne glede na uporabljeno trombolitično zdravilo.
Trenutno obstaja 10 velikih prospektivnih randomiziranih preskušanj, ki ocenjujejo vpliv zgodnje trombolize na umrljivost.
Študija GISSI-1 (prvo kolaborativno italijansko preskušanje trombolitičnih učinkovin pri MI), velika študija o zgodnji intravenski trombolizi, je bila mejnik, ki je zaznamoval začetek obdobja rutinske uporabe trombolitičnih zdravil pri bolnikih v zgodnjem akutnem obdobju ( AMI).
V tej študiji je bilo 11.712 bolnikov, ki so prispeli v prvih 12 urah po AMI in niso imeli kontraindikacij za trombolitično terapijo, randomiziranih na zdravljenje z intravensko infuzijo 1.500.000 ie SC v 1 uri ali konvencionalno zdravljenje brez SC. Smrtnost po 21 dneh v skupini SC je bila 10,7 % v primerjavi s 13 % v kontrolni skupini (zmanjšanje umrljivosti za 18 %, p = 0,0002). Pri bolnikih, zdravljenih s SC, pozneje kot 6 ur od začetka bolečine, ni bilo učinka. Pri bolnikih, zdravljenih 6 ur, je bila smrtnost 10,2 % v primerjavi z 12,8 % v kontrolni skupini (20 % zmanjšanje umrljivosti). Prej ko se je začelo zdravljenje, večja je bila njegova učinkovitost. Tako je pri bolnikih, ki so se začeli zdraviti v 3-6 urah, SC zmanjšal umrljivost za 17 % (s 14,1 na 11,7 %). Če se je začela med 0 in 3 urami, se je umrljivost zmanjšala za 23 % (z 12 na 9,2 %). Pri zdravljenih v 1. uri od pojava simptomov se je umrljivost zmanjšala za 47 % (s 15,4 na 8,2 %).
Zelo pomembna je bila tudi ISIS-2 (druga mednarodna študija preživetja MI). Raziskovalci so poročali o izhodiščnih in končnih podatkih o 17.187 bolnikih s sumom na AMI, vključenih v študijo v 24 urah po pojavu bolečine. Bolniki so bili randomizirani na dvojno slep način. Preučevali so učinek intravenskega dajanja SC (1.500.000 enot za 60 minut) ali peroralnega aspirina (160 mg na dan 1 mesec) ali obojega. Bolniki so bili izključeni iz študije, če je minilo več kot 24 ur od pojava simptomov. ne Bile so starostne omejitve. Preučevali smo učinek SC na stopnjo srčno-žilne umrljivosti 5 tednov in kasneje učinek na srčno-žilno umrljivost 5 tednov. Poleg tega smo analizirali učinek SC na srčno-žilno umrljivost pri tistih, ki so bili zdravljeni prej 4 ure od pojav bolečine pri zdravljenih v obdobju 4-12 ur in v obdobju 12-24 ur.
Pri analizi umrljivosti za 5 tednov od trenutka vključitve je bilo ugotovljeno, da je od 8592 bolnikov, zdravljenih s SC, 786 (9,1 %) umrlo zaradi srčno-žilnih vzrokov v primerjavi s 1016 od 8592 bolnikov, zdravljeni s placebom (23 % zmanjšanje umrljivosti, str<0,00001). Эта разница соизмерима с 18% снижением смертности в исследовании GISSI-1.
V obdobju od 5 tednov do 1 leta je bila stopnja umrljivosti v skupini s SC in placebom 5,7 % oziroma 6,2 %.
Pri ISIS-2 je imelo le 56 % bolnikov na začetku elevacijo ST, 8 % depresijo ST, 6 % je imelo blok veje snopa, 27 % je imelo inverzijo Q ali T ali oboje, 2 % pa EKG normalno.
Študije GISSI-1 in ISIS-2 ter študije, izvedene na Nizozemskem, v Nemčiji, Novi Zelandiji, v zvezni državi Washington, so zagotovile prepričljive dokaze, da SC, ki se daje v zgodnji fazi MI pri bolnikih brez kontraindikacij, zmanjša umrljivost za 20-30%.
Podobni podatki so bili pridobljeni za TAP in APSAK.
V ASSET (Anglo-Scandinavian Early Thrombolysis Study) je 5011 bolnikov s sumom na AMI v prvih 5 urah po začetku bolezni po randomizaciji prejelo 100 mg alteplaze (rTPA; 10 mg bolus, 50 mg ob 1. uri, 20. mg v 2. in 3. uri) ali placebo.Organizatorji ASSET se niso držali meril EKG za diagnosticiranje MI, so pa izključili bolnike, starejše od 75 let. Približno 18 % bolnikov ob vključitvi v študijo je imelo normalen EKG. Po 1 mesecu je bila skupna stopnja umrljivosti v zdravljeni skupini 7,2 % v primerjavi z 9,8 % v skupini s placebom (26 % zmanjšanje umrljivosti, p = 0,0011).
Evropska zadružna skupina je poročala o randomizirani, dvojno slepi študiji učinkovitosti rTPA (100 mg) pri 721 bolnikih z bolečino v prsnem košu in elevacijo ST v prvem 5 ur od začetka bolečine. Obe skupini sta prejeli aspirin in heparin. Raziskovalci so preučevali učinek zdravljenja na delovanje LV. Smrt v 14 dneh in smrt v 3 mesecih sta bili sprejeti kot sekundarni končni točki. 14-dnevna umrljivost je bila 2,8 % (10/355) v skupini rtPA in 5,7 % (21/366) v skupini, ki je prejemala placebo. Umrljivost se je zmanjšala za 51 % (p = 0,06). Iztisni delež (EF) je bil 2,2-krat višji v skupini, ki je prejemala rTPA, v primerjavi s skupino, ki je prejemala placebo (50,7 oziroma 48,5). Velikost MI, merjena s skupnim sproščanjem hidroksibutirat dehidrogenaze, je bila v skupini gTAP za 20 % manjša (p = 0,0018).
Britanska raziskovalna skupina AIMS je izvedla multicentrično, dvojno slepo, s placebom kontrolirano študijo učinka APSAC (30 enot intravensko na 5 min) pri bolnikih, mlajših od 70 let, ki so prispeli najkasneje 6 ur od pojava bolečine z elevacijo ST na EKG. Odbor, ki je spremljal podatke, je priporočil, da se študija predčasno zaključi po ponovni analizi vmesnih podatkov, ko je bilo vključenih 50 % ocenjenega števila bolnikov. V predhodnem poročilu o 1004 bolnikih je bila 30-dnevna smrtnost 12,2 % (61 od 502) v skupini s placebom in 6,4 % (32 od 502) v skupini APSAC (p = 0,0016). Skupno zmanjšanje umrljivosti med bolniki, vključenimi v študijo v intervalu 4-6 ur od začetka bolezni, je bilo 47 %, zmanjšanje je bilo bistveno večje pri tistih, ki so bili vključeni v študijo v prvih 4 urah (52 in 41 %). oziroma). Splošna korist zdravljenja se ohrani in celo poveča med 30 dnevi in ​​1 letom. Smrtnost po 1 letu je bila 19,4 % oziroma 10,8 % v skupini s placebom in APSAC (44 % zmanjšanje umrljivosti; p = 0,0006).
Vendar pa obstajajo dokazi, da sta terapija s SC in APSAC enako učinkovita.
V dveh študijah - European Coo perativna študija in TIMI (tromboliza pri miokardnem infarktu) - primerjali učinek rTPA in SA na arterijsko prehodnost ali na raven reperfuzije. V evropski kooperativni študiji je 129 bolnikov prejelo rTPA ali SC v povprečju 3 ure po začetku. NJIM. Prehodnost infarktne ​​arterije smo preučevali 90 minut po začetku infundiranja, znašala je 70 % oziroma 55 % (p = 0,058). Študija TIMI je vključevala tudi rTPA in arteriografijo pred zdravljenjem. Avtorji so opazili 70 in 43 % arterijska prehodnost 90 minut po začetku infuzije z rTPA in SC pri 290 bolnikih, zdravljenih v povprečju 4,75 ure po pojavu bolečine. Tako je bila stopnja arterijske prehodnosti v obeh študijah enaka za gTAP (70 %) in se je minimalno razlikovala za SC (55 % v Evropski kooperativni študiji in 43 % v TIMI).
V študiji TIMI so od 232 bolnikov z okludiranimi arterijami reperfuzijo v 90 minutah opazili pri 62 oziroma 31 % bolnikov, zdravljenih z rTPA oziroma SC. V obeh študijah spremembe koagulacije pri rTPA niso bile pomembne, čeprav so opazili hemoragične zaplete pri SC in rTPA (predvsem hematomi na mestih arterijske punkcije).
Zaključek je nedvoumen: pod vplivom rTPA in SC pride do trombolize, ki ji sledi reperfuzija, omejitev velikosti MI in izboljšanje preoblikovanja LV, kar je očitno mehanizem za zmanjšanje umrljivosti.
Obstaja linearna povezava med umrljivostjo in časom od pojava simptomov do začetka trombolitičnega zdravljenja. Študija FTT (Fibrinolitic Therapy Trialists) je pokazala le do 12 ur odvisnosti od pojava simptomov. V 1 uri po pojavu simptomov je učinek trombolitičnih zdravil manj pomemben, njegov maksimum je bil odkrit, ko je bilo zdravilo dano 2-3 ure po začetku bolezni. Nato se korist zdravljenja očitno zmanjšuje s podaljšanjem časa od pojava simptomov.
Učinek pozne trombolize pri AMI, to je zdravljenje, ki se začne po 6 urah od pojava simptomov, ostaja nejasen.
V študiji ISIS-2 je bila med bolniki, zdravljenimi v prvih 4 urah, stopnja umrljivosti v SC in placebo skupini 8,2 % oziroma 12,1 % (32 % zmanjšanje). Med bolniki, zdravljenimi v obdobju od 4 do 12 ur, smrtnost zaradi kardiogramov-žilnih vzrokov je bilo 10,3 oziroma 11,8 % (zmanjšanje za 13 %), med bolniki, zdravljenimi v obdobju 12-24 ur, pa 10,7 in 10,8 % (zmanjšanje za 0,9 %). Med bolniki, zdravljenimi 1 uro, se je 5-tedenska umrljivost v skupini SC zmanjšala za 42 % (podobno kot 47 % zmanjšanje 3-tedenske umrljivosti v študiji GISSI-1).
Študija LATE (Delayed Thrombolysis Effect on MI Survival), zasnovana za obravnavanje koristi pozne trombolize s tPA, je ugotovila naslednje.
5711 bolnikov s simptomi AMI in parametri EKG je bilo naključno razporejenih na prejemanje alteplaze (100 mg intravensko v 3 urah) ali placeba med 6 in 24 urami od pojava simptomov. Obe skupini bolnikov sta prejemali aspirin. Spremljali so jih 6 mesecev. in 73 % v 1 letu.
Analiza preživetja je pokazala zmanjšanje umrljivosti v skupini, ki je prejemala alteplazo (397/2836 smrti) v primerjavi s placebom (444/2875). Umrljivost v 35 dneh je bila 8,86 oziroma 10,31 %, relativno zmanjšanje za 14,1 %.
Dodatna analiza preživetja pri zdravljenju do 12 ur od pojava simptomov je pokazala znatno zmanjšanje umrljivosti z alteplazo: umrljivost po 35 dneh je bila 8,9 % v primerjavi z 11,97 % pri placebu, relativno zmanjšanje za 25,6 % (p = 0,0299). Za tiste, ki so bili zdravljeni med 12 in 24 urami, je bila stopnja umrljivosti 8,7 % oziroma 9,2 %, kar kaže na nekaj koristi od zdravljenja po 12 urah nastopa simptomov AMI.

Vprašanje odvisnosti učinkovitosti trombolitične terapije od lokalizacije miokardnega infarkta zdelo pomembno, saj je skoraj vedno mogoče natančno določiti lokalizacijo MI: anteriorno, stransko, spodnjo ali krožno, odvisno od lokalizacije elevacije ST na prvem EKG. Veliko težje je odkriti prisotnost pravega spodnjega Q-infarkta pri bolnikih, ki so bili sprejeti z depresijo ST v sprednji steni. Študija GISSI-I in druge so pokazale, da ima anteriorni MI višjo stopnjo umrljivosti in zato bolniki s sprednjim MI imajo največ koristi od trombolitične terapije. Učinkovitost trombolitičnega zdravljenja pri bolnikih z nižjim MI je v študiji GISSI-1 manj jasna, vendar je bila korist od SC in aspirina dokazana v ISIS-2. Bolniki s prednjim MI, ki so bili zdravljeni s trombolitično terapijo, so imeli 30 % zmanjšanje umrljivosti v primerjavi s 15 % pri bolnikih s spodnjim MI. Hkrati mnogi kliniki menijo, da je trombolitična terapija indicirana za bolnike s hipotenzijo, kardiogenim šokom, zlasti bolnike z spodnji MI in prizadetost desnega prekata.
Analiza učinkovitosti trombolitične terapije glede na starost pokazala naslednje. Pri bolnikih, mlajših od 55 let, tveganje za življenje brez trombolitične terapije ni zelo veliko. Absolutna korist zdravljenja se s starostjo povečuje.
Skoraj 50 % vseh smrti pri bolnikih, hospitaliziranih zaradi AMI, se zgodi v starostni skupini nad 75 let. V študijah trombolitične terapije so poleg ISIS-2 in GISSI-1 vključeni bolniki, starejši od 70 let (AIMS) oz. 75 let (ASSET, Eur. Coop. študija).
Študija ISIS-2 je pokazala zmanjšanje umrljivosti ob uporabi SC v 5 tednih za 16 % (18,2 in 21,6 %) v skupini bolnikov, starejših od 70 let, za 26 % (10,6 in 14,4 %) v skupini bolnikov. bolnikov, starih 60-69 let, in za 28 % (4,2 in 5,8 %) v skupini bolnikov, mlajših od 60 let. Študija GISSI-1 je poročala o zmanjšanju umrljivosti za 13 % po 3 tednih v skupini bolnikov, starejših od 75 let, za 8 % v skupini 65-75 let in za 26 % v skupini, ki ni bila starejša od 65 let. Prav tako kaže, da tveganje za krvavitev ni odvisno od starosti.
Trenutno poteka delo za objektivizacijo učinkovitosti starih in ustvarjanje učinkovitejših novih trombolitičnih zdravil. Za dokazovanje prednosti novega zdravila pred njegovimi predhodniki v istem razredu je potrebna študija, ki vključuje najmanj 20.000 bolnikov.
Dve veliki študiji - GISSI-2 (20.891 bolnikov) in ISIS-3 (41.229 bolnikov) - sta bili zasnovani za ugotavljanje prednosti alteplaze pred SC (GISSI-2) ali alteplaze in anistreplaze pred SC (ISIS-3). V obeh študijah so ugotovili enako umrljivost pri zdravljenju različnih trombolitičnih zdravil. Uporabo SC je spremljala bistveno manjša incidenca kapi v primerjavi z uporabo anistreplaze in alteplaze.

Pogostnost (v %) neželenih učinkov med trombolitično terapijo

Zaplet	GISSI-1 (5860; SK)	ISIS-2 (8592; UK)	SREDSTVO (2512; TAP)
Velika krvavitev
Majhna krvavitev
Alergijska reakcija
Anafilaksija
hipotenzija			HP
Možganska kap
intrakranialni tlak	HP

Opomba. NR - ni registriran.

Študija INJECT je želela ugotoviti, ali novo zdravilo reteplaza (rekombinantni aktivator plazminogena) vpliva na umrljivost na enak način kot SC. 6010 bolnikov je naključno prejelo reteplazo (3004 bolniki) ali SC (3006 bolnikov).
V obeh zdravljenih skupinah 6 mesecev so bili doseženi enaki rezultati glede pogostnosti epizod krvavitev, razširitve ali ponovitve miokardnega infarkta in možganske kapi v bolnišnici s kasnejšo invalidnostjo.
Pri bolnikih, zdravljenih z reteplazo, je bilo manj primerov ishemije in nekoliko več alergijskih reakcij. Število diagnosticiranih možganskih kapi je bilo večje med tistimi, ki so se zdravili z reteplazo, vendar je veliko bolnikov, zdravljenih s SC, imelo tudi možgansko kap.
Smrtnost v 35 dneh pri bolnikih, zdravljenih z reteplazo, je bila približno 0,5 % nižja kot pri zdravljenju KS.
Dve angiografski študiji, RAPID 1 in RAPID 2, ki sta vključevali 324 bolnikov, sta ocenili vaskularno prehodnost po AMI, zdravljenih z reteplazo ali alteplazo.
Študija RAPID 1 je proučevala različne režime dajanja reteplaze v primerjavi s 3-urno infuzijo alteplaze. V preskušanju RAPID 2 so primerjali režim dvojnega bolusa reteplaze s pospešeno infuzijo (90-minutna infuzija) alteplaze.
Rezultati teh študij so pokazali, da reteplaza odpre več arterij in hitreje kot alteplaza. Angiografija po 60 in 90 minutah je pokazala višjo stopnjo prehodnosti in 3-krat višjo stopnjo miokardne perfuzije z reteplazo v primerjavi s tistimi z alteplazo. Pri RAPID 1 je bila pri 90 minutah stopnja perfuzije 63 % za reteplazo v primerjavi z 49 % za alteplazo (p< 0,05), в RAPID 2 уровень перфузии был равен соответственно 60 и 45% (р < 0,05). Ретеплаза была более удобной и простой в применении, не было неожиданных осложнений.
Angiografski profil reteplaze, prikazan v teh dveh študijah, kaže na to novo trombolitično zdravilo ima prednosti pred alteplazo; zlasti lahko njegova uporaba vodi do zgodnejše in popolnejše prehodnosti koronarne arterije.
Dve nedavni študiji v Evropi, GREAT (Early Anistreplase Study) in EMIP (European MI Project), kažeta na izvedljivost, varnost in učinkovitost zgodnje trombolitične terapije pred sprejemom v bolnišnico. V študiji GREAT je anistreplazo (APSAC) dajal splošni zdravnik doma. Na EMIP je isto zdravilo dajalo urgentno osebje. V obeh študijah je predbolnišnična uporaba zmanjšala čas med pojavom simptomov in začetkom trombolitičnega zdravljenja in je bila povezana z nižjo stopnjo umrljivosti. Najnovejše podatki iz študije European Cooperative Group so pokazali, da so koristi trombolitičnega zdravljenja vztrajale vsaj 5 let.
Dodatne koristi je mogoče doseči z uporabo novih metod trombolize, ki sestojijo iz pospešenega dajanja trombolitičnih zdravil, zlasti SC in tPA.
Leta 1993 je bilo v študijo GUSTO (globalna uporaba SC in tPA pri okludiranih arterijah) vključenih 41.021 bolnikov; ti bolniki so bili randomizirani na prejemanje alteplaze (pospešeno) in intravenskega heparina; kombinacija alteplaze, SC in heparina intravensko; SC in heparin intravensko; SC in heparin subkutano. Prvič se je izkazalo, da nova metoda trombolitične terapije, ki je sestavljena iz pospešenega dajanja tPA, zmanjša umrljivost za nadaljnjih 15 % v primerjavi s SC in nekoliko poveča tveganje za intrakranialno krvavitev.
Raziskovalci so dobili pričakovane in nepričakovane rezultate. Pospešen režim dajanja tPA je spremljala hitra obnova perfuzije in krvnega pretoka III stopnje po TIMI v primerjavi s katerim koli režimom dajanja SA. Številne meritve so pokazale boljšo sistolično funkcijo LV po pospešenem tPA. Poleg tega je bila ob pospešenem uvajanju tPA stopnja umrljivosti 30. dan in po 1 letu nižja, kar je enakovredno reševanju 10 in 11 življenj na 1000 zdravljenih bolnikov.
O podobnih opažanjih smo poročali tudi pri zdravljenju 190 bolnikov, sprejetih zaradi akutnega MI z valom Q v prvih 6 urah od začetka bolezni. Vsi bolniki so prejeli trombolitično terapijo za SC. 160 bolnikov (skupina 1) je prejelo SC po standardni metodi (1.500.000 ie intravensko 1 uro), 30 bolnikov (skupina 2) pa po hitri shemi (750.000 ie v 20 ml fiziološke raztopine 5-7 min). Tromboliza je bila učinkovita pri 110 (68,8 %) bolnikih 1. skupine in pri 25 (83,3 %) bolnikih 2. skupine. Zgodnja retromboza (do 180 minut) se je pojavila v 7 (4,4 %) in 2 (6,7 %) primerih. Bolnišnična umrljivost je bila 15 (9,4 %) v 1. skupini in 2 (6,7 %) v 2. skupini. Med skupinami ni bilo pomembnih razlik v incidenci ponavljajočega se AMI, akutne anevrizme, angine pektoris, odpovedi krvnega obtoka, aritmij in blokad.
Trenutno uporabljene metode trombolize ne zagotavljajo reperfuzije miokarda. Zgodnja in popolna reperfuzija je dosežena pri manj kot 50 % bolnikov 90 minut po začetku zdravljenja, reokluzija pa se pojavi pri približno 20-25 % bolnikov v 1. letu spremljanja. Poleg tega le 3-4 % bolnikov prejme trombolitično zdravilo v prvi uri po pojavu simptomov, ko je korist največja. Zato je potreba po izboljšanju pristopov k zdravljenju AMI nedvomna.

Shema trombolitične terapije pri MI

Indikacije

Bolečina v prsnem košu, značilna za akutno miokardno ishemijo, ki traja do 12 ur.Bolečine ne lajšajo nitrati in nima očitnega nesrčnega vzroka. Najkasneje v 12 urah je treba trombolizo opraviti pri bolnikih z najbolj neugodno prognozo, pri katerih je mogoče pričakovati največjo korist (nad 75 let, v primerih obsežne poškodbe, stalne anginozne bolečine, arterijske hipotenzije). V teh primerih lahko pričakujete, da boste rešili 10 življenj na 1000 zdravljenih.
. Spremembe EKG:
- pred kratkim ali domnevno nedavno pojavili Q valovi s trajanjem več kot 0,03 s z amplitudo več kot 0,2 mV; te spremembe je treba opaziti v 2 od 3 "spodnjih" (II, III, aVF) ali 2 od 6 prekordialnih (V1 - V6) odvodov ali v I in aVL;
- nedavno ali domnevno nedavno dvig ST za 0,1 mV ali več; Elevacija ST se meri na razdalji 0,02 s od konca vala S;
- blokada snopa Njegovega snopa.
Če sistolični krvni tlak preseže 180 mm Hg. Art., najprej morate doseči njegovo zmanjšanje, po možnosti z intravenskim dajanjem atenolola ali labetalola.

Kontraindikacije

absolutno:
- krvavitev v času pregleda;
- možganska kap;
- krvavitev iz prebavil v zadnjem mesecu;
- nedavna (v zadnjih 3 tednih) večja operacija, večja travma ali poškodba glave;
- disekcijska anevrizma aorte;
- znana hemoragična diateza.
. Relativno (možno tveganje je treba natančno pretehtati glede na koristi):
- prehodna cerebralna ishemija v zadnjih 6 mesecih;
- zdravljenje s peroralnimi antikoagulanti - antivitamini K;
- nosečnost;
- nedavno travmatsko kardiopulmonalno oživljanje (več kot 10 minut);
- refraktorna arterijska hipertenzija (BP > 180/100 mm Hg);
- nedavna punkcija nestisljive posode;
- nedavno lasersko zdravljenje mrežnice.

Metodologija

Zaželeno je, da interval od pacientovega sprejema v bolnišnico do začetka trombolitične terapije ne presega 30 minut.
Intravensko dajanje SC se izvaja na naslednji način: 1.500.000 enot se injicira v 100 ml 5% glukoze ali 0,9% natrijevega klorida 30-60 minut. Uvedba heparina ni potrebna, možno ga je dajati subkutano po 12.500 ie 2-krat. Posebne kontraindikacije so predhodna (do 5 dni) uporaba SC ali anistreplaze.
TPA (alteplaza) se daje po naslednji shemi: 15 mg zdravila intravensko kot bolus, nato 0,75 mg/kg 1 uro intravensko v 30 minutah, nato 0,5 mg/kg 1 uro; skupni odmerek 100 mg. Heparin se daje intravensko v 48 urah.
APSAC (anistreplaza) se daje v odmerku 30 ie intravensko v 5 minutah. Posebne kontraindikacije so predhodna uporaba SC ali anistreplaze v 5 dneh in znana alergija na SC/anistreplazo.
Urokinazo dajemo v odmerku 2.000.000 ie intravensko kot bolus ali 1.500.000 ie kot bolus + 1.500.000 ie v 1 uri. Heparin se daje v 48 urah.
Če se pojavijo znaki reokluzije ali ponavljajočega se MI z dvigom ST ali blokom vejice, je treba ponovno izvesti trombolizo ali angioplastiko. V obdobju od 5 dni do 2 let ne morete ponovno uporabiti SK ali APSAK. Protitelesa proti SK vztrajajo vsaj 2 leti. Uporaba alteplaze in urokinaze ne vodi do tvorbe protiteles.
Ocena učinkovitosti trombolitične terapije Obstaja več označevalcev uspešnosti trombolitične terapije. Zmanjšanje elevacije ST v standardnih 12 EKG vodih 1 do 4 ure po začetku trombolize je najpreprostejši in najbolj uporaben klinični znak za oceno učinkovitosti trombolitičnega zdravljenja. Napovedno vrednost tega indikatorja je mogoče povečati tako, da ga združimo z ravnjo serumskega mioglobina in troponina T, ki ju je mogoče hitro določiti.
Dodatni znaki učinkovitosti trombolitičnega zdravljenja so lahko prenehanje anginozne bolečine in znatno (40 - 100 %) povečanje aktivnosti encimov, zlasti kreatin fosfokinaze. Pojav reperfuzijskih aritmij - pospešen idioventrikularni ritem, ventrikularne ekstrasistole, ventrikularna tahikardija, ventrikularna fibrilacija, atrioventrikularni (AV) bloki in drugi - se lahko tudi upoštevajo, lahko pa tudi kot zaplet.
Treba je opozoriti, da se kontraktilnost miokarda med reperfuzijo ne obnovi takoj (fenomen "omamljenega miokarda").

Zapleti

Trombolitično terapijo lahko spremljajo neželeni učinki.
Verjetnost zapletov je odvisna od upoštevanja absolutnih in relativnih kontraindikacij, izbire zdravila in metode trombolitične terapije.
Reperfuzijske aritmije - najpogostejši zaplet trombolitične terapije in hkrati posredni dokaz njene učinkovitosti - opazimo pri 20-60% bolnikov. Najpogostejši so pospešen idioventrikularni ritem, ventrikularne ekstrasistole, paroksizmi nestabilne ventrikularne tahikardije, prehodni AV blok, ventrikularna fibrilacija. Zdravljenje aritmij poteka po enakih načelih kot podobne motnje ritma in prevodnosti, ki niso povezane z reperfuzijo.
Ponovno okluzijo koronarne arterije opazimo v 15 - 20% primerov in je pogosto asimptomatska. Pri nekaterih bolnikih se reokluzija kaže s ponovnim pojavom anginozne bolečine in poslabšanjem hemodinamike. Za preprečevanje in zdravljenje tega zapleta se intravensko daje nitroglicerin in heparin.
Arterijsko hipotenzijo običajno popravimo s hitrostjo dajanja trombolitičnega zdravila. Če to ni dovolj, predpišete infuzijsko terapijo in kortikosteroidne hormone (prednizolon 30-60 mg, v odsotnosti učinka pa dopamin 2-5 mcg / kg na 1 minuto).
Alergijske reakcije zahtevajo takojšnjo prekinitev dajanja trombolitičnega zdravila in, odvisno od kliničnih manifestacij, predpisovanje antihistaminikov, kortikosteroidnih hormonov, bronhodilatatorjev in, z razvojem anafilaktičnega šoka, adrenalina.
Če obstaja potreba po srčnem spodbujanju ali spremljanju hemodinamike, je priporočljivo, da to storite pred začetkom trombolitičnega zdravljenja. Punkcija subklavijske ali notranje jugularne vene je kontraindicirana.
Resen zaplet trombolitične terapije je intrakranialna krvavitev.
Široko uvajanje novih načinov dajanja trombolitičnih zdravil ovira premislek, da lahko izboljšana reperfuzija povzroči pogostejše pojavljanje intrakranialnih krvavitev. Pogosteje jih opazimo pri uporabi fibrin-specifičnih sredstev v primerjavi s SC. To je bilo dokazano v študijah GUSTO 2 A, TIMI 9 in HIT 3.
Hemoragična možganska kap se običajno razvije pri starejših bolnikih z nenadzorovano arterijsko hipertenzijo in poslabšano nevrološko anamnezo, zato je trombolitična terapija pri tej kategoriji bolnikov kontraindicirana. Z razvojem hemoragične kapi se njeno zdravljenje izvaja na enak način kot brez trombolitične terapije.
Pri odmerku SC 1.500.000 ie na uro je tveganje za intrakranialno krvavitev 1-10 na 1000 zdravljenih bolnikov. Pri 5 % bolnikov lahko pričakujemo krvavitev v prebavilih različnih resnosti, urogenitalne krvavitve - s tem enako frekvenco. Pogostnost intrakranialnih krvavitev po rTPA je odvisna od odmerka. Pri odmerku 150 mg je 15 - 20 na 1000, pri odmerku 100 mg pa 5 - 10 na 1000. Intrakranialne krvavitve z uporabo APSAK niso jasno registrirane.
Tudi pri učinkoviti trombolizi obstaja še vedno povečano tveganje za ishemijo, ker ostanejo aterosklerotične plošče. V zvezi s tem bolnikom ostaja tveganje za ponovitev in ponovitev MI v prihodnosti.
Pri nekaterih bolnikih se kljub terapiji z aspirinom in heparinom po uspešni trombolizi znova pojavi bolečina v prsnem košu, ponavljajoča se tromboza koronarne arterije z razvojem MI. Koronarna tromboliza slabo vpliva na tiste hemodinamske dejavnike v koronarni arteriji, ki jih je prizadela ateroskleroza, ki prispevajo k aktivaciji fibrinogena in nastanku tromba, le za nekaj časa obnavlja koronarni pretok krvi. Bolnikom po uspešni trombolizi za preprečevanje ponovne tromboze koronarne arterije je prikazana nujna operacija koronarnega obvoda ali balonska angioplastika z vgradnjo stenta.
Nihanja tveganja za AMI čez dan so verjetno posledica dnevnih nihanj koagulacijske aktivnosti in učinka vstajanja iz postelje po spanju. Ali različno ravnovesje med koagulacijo in fibrinolizo na fiziološki ravni vpliva na učinek trombolitičnih zdravil, ostaja nejasno.
Poskusi se razviti varnejša in učinkovitejša trombolitična sredstva. Ozaveščanje javnosti o simptomih MI in razvoj hitrejšega in učinkovitejšega sistema za nujne primere lahko izboljšata tudi izid trombolitične terapije s skrajšanjem časa med pojavom simptomov in dajanjem trombolitičnega zdravila.
Sodobni zdravnik bi moral vedeti, da je čimprejšnja uporaba trombolitičnega zdravila bolniku z MI najboljši način za reševanje osebe in zagotovitev varnosti hemodinamike.

1. Alpert J., Francis G. Zdravljenje miokardnega infarkta. Praktični vodnik. Per. iz angleščine. - M.: Praksa, 1994. - S. 196-201.
2. I. N. Bokarev, A. V. Pavlov, V. V. Yankin, E. E. Kazharskaya, S. A. Dovgolis, I. K. Inokentjev, I. G. Martynova in L. G. Lando, Fedorova S. Yu., Lepersky A.L., Blokhina I.V., U. Hitra tromboliza s streptokinazo pri akutnem miokardnem infarktu. /tromboza, krvavitev, DIC. Vprašanja o zdravljenju. Mednarodna konferenca. Moskva. 2.-4. aprila 1997
3. Kardiologija v tabelah in diagramih. Ed. M. Frieda in S. Grines. Per. iz angleščine - M.: Praksa, 1996. - S. 149-50.
4. Mednarodne smernice za miokardni infarkt. Ed.

© Uporaba gradiva spletnega mesta le v dogovoru z upravo.

Žal čas ne naredi ljudi mlajših. Telo se stara, z njim se starajo tudi žile. Presnova se spremeni v tkivih, strjevanje krvi je moteno. Kronične bolezni pospešujejo te procese. Posledično se v žilah tvorijo krvni strdki, ki lahko blokirajo pretok krvi. Ta bolezen se imenuje.

Odvisno od lokacije lahko oseba razvije miokardni infarkt, možgansko kap (možganski infarkt) in druge nič manj strašne zaplete. Ali je mogoče žrtvi pomagati? Rešitev je – tromboliza ali trombolitična terapija (TLT)!

Pravočasna pomoč nedvomno ne bo le rešila človekovega življenja, ampak tudi dala upanje na popolno rehabilitacijo. Vsi ne vedo za to, zato izgubljajo dragoceni čas. A povsem logično je domnevati, da je mogoče obnoviti pretok krvi tako, da tako ali drugače odstranimo nesrečni krvni strdek. To je bistvo TLT.

Vrste TLT:

• Selektivna tromboliza. Zdravilo, ki raztaplja kri, se s to metodo injicira v bazen poškodovane arterije. Takšno dejanje je možno v šestih urah po prenehanju krvnega obtoka.
• Neselektivna tromboliza - intravenska. Za to metodo je dovoljeno še manj časa - 3 ure.

Tromboliza pri cerebralnem infarktu (ishemična možganska kap)

Akutna (možganska kap), ki izzove hude nevrološke motnje, se imenuje možganska kap. Diagnoza možganske kapi zveni kot smrtna obsodba. V Rusiji. Polovica bolnikov umre, večina v prvem mesecu. In preživelim ne boste zavidali - mnogi ostanejo nemočni invalidi do konca svojih dni.

V državah, ki že vrsto let uporabljajo TLT, pa je statistika drugačna: ne umre več kot 20 % bolnikov. Pri mnogih bolnikih so nevrološke funkcije popolnoma obnovljene. In to zahvaljujoč trombolizi - najučinkovitejši metodi zdravljenja ishemične možganske kapi.

Postopek TLT ni zelo zapleten - v posodo se vnesejo posebni encimi, ki lahko raztopijo krvni strdek. Vendar pa obstajajo kontraindikacije:

1. Krvavitve različnih lokalizacij. Pri TLT se vsi krvni strdki raztopijo v žilah, tisti, ki nastanejo kot posledica krvavitve, pa niso izključeni.
2. Možna disekcija aorte.
3. Intrakranialni tumorji.
4. (krvavitev, ki je posledica razpoka sten možganskih žil).
5. Bolezni jeter.
6. Nosečnost.
7. Operacije na možganih.

Starost bolnika ne izključuje trombolitične terapije!

Med naštetimi kontraindikacijami so nekatere absolutne, druge relativne. Najpomembnejša absolutna kontraindikacija je krvavitev.

Izvajanje trombolize lahko ovira pomanjkanje potrebnih pogojev: računalniška tomografija, laboratorij, nevroreanimacija. In kar je najpomembneje - morda preprosto ni dovolj časa. Tri (največ šest) ure od začetka bolezni - ti pogoji morajo biti izpolnjeni pri izvajanju trombolitične terapije. To je v primeru, ko čas ni denar, ampak življenje! Zato je tako pomembno, da smo pozorni na prve znake možganske kapi:

• Enostranska odrevenelost roke ali noge;
• neskladen govor;
• Zavit obraz.

Osebo lahko prosite, naj iztegne roke in nekaj reče. Če se mu taka naloga izkaže za neznosno, nujno pokličite rešilca. Ne pozabite: odštevanje se je začelo, bolnik pa ga ima malo!

Srce in TLT

Vsaka žila v telesu, vključno s koronarno, se lahko zamaši. V tem primeru se razvije miokardni infarkt. Seveda je v zdravem telesu pojav krvnega strdka malo verjeten. Običajno ta proces olajšajo splošne motnje. Med njimi: zmanjšanje količine antikoagulantov v krvi: heparina in fibrinolizina, povečanje vsebnosti sestavin koagulacije. Poleg tega se v posodi pojavijo lokalne motnje: notranja stena postane hrapava, ulcerira, pretok krvi se upočasni.

Tako kot pri možganski kapi pri miokardnem infarktu je pomembno pravočasno odstraniti strdek in obnoviti oskrbo srčne mišice s krvjo. Vendar si zdravniki ne upajo izvesti tega postopka brez poglobljenega pregleda bolnika, saj se bojijo negativnih posledic.

Ta pregled vključuje dupleksno skeniranje, računalniško tomografijo,. Vse to vam omogoča, da najbolj natančno določite lokalizacijo tromba in injicirate zdravilo neposredno v prizadeto posodo. S tem pristopom se tveganje zapletov večkrat zmanjša.

Toda včasih, ko bolnik nima časa, trombolizo izvajajo celo urgentni zdravniki. Dejansko je v takem primeru zamuda res kot smrt! Seveda naj ta postopek izvajajo samo usposobljeni strokovnjaki - kardiološka ekipa. Trajanje trombolize je lahko od 10 minut do dveh ur.

Trombolitična terapija pri miokardnem infarktu, pa tudi pri možganski kapi, ima kontraindikacije. In tudi glavna ovira je krvavitev katere koli lokalizacije.

Postopek raztapljanja krvnega strdka nikakor ni poceni užitek. Stroški trombolitikov, zlasti uvoženih, dosežejo do 1000 ameriških dolarjev na injekcijo. Toda kaj bi lahko bilo dragocenejše od življenja?! Ker je ta postopek nujen, je strošek le-tega vključen v tarife obveznega zdravstvenega zavarovanja za odhod reševalnega vozila.

Metode za izvajanje trombolize

Tromboliza se izvaja na dve glavni metodi:

1. sistem;
2. Lokalni.

Prva metoda je koristna, ker lahko zdravilo injiciramo v veno, ne da bi vedeli, kje se skriva krvni strdek. S krvnim tokom se zdravilo prenaša po celotnem krvnem obtoku, kjer na svoji poti naleti na oviro v obliki krvnega strdka in ga raztopi. Toda sistemska tromboliza ima pomembno pomanjkljivost: potreben je povečan odmerek zdravila, kar je dodatno breme za celoten cirkulacijski sistem.

Pri izvajanju lokalne trombolize se zdravilo injicira neposredno v mesto tromba. Zdravilo se dovaja skozi kateter, zato se metoda imenuje kateterska tromboliza. Vendar je ta metoda bolj zapletena kot prva in je povezana z določeno nevarnostjo. Med postopkom zdravnik opazuje gibanje katetra z rentgenskim žarkom. Prednost te metode je njena nizka invazivnost. Uporablja se tudi ob prisotnosti velikega števila kroničnih bolezni pri bolniku.

Kako se strdki raztopijo?

Glavni trombolitiki, ki se uporabljajo za indikacije za trombolizo:

Zapleti TLT

1. Krvavitev. Možna sta tako manjša kot zelo nevarna.
2. Krčljivo delovanje srčne mišice je moteno, kar se kaže z znaki.
3. hemoragična možganska kap. Ta zaplet se lahko pojavi pri starejših bolnikih kot posledica uporabe streptokinaze.
4. Alergijske reakcije.
5. Reperfuzija. Opazimo ga pri skoraj polovici bolnikov.
6. Ponovna okluzija koronarne arterije. Pojavi se pri 19% bolnikov.
7. . Njena povezava s krvavitvijo ni izključena.
8. Vročina, izpuščaj, mrzlica.

TLT v predbolnišnični fazi

Kateri znaki lahko kažejo na kršitve v možganskih posodah:

• Bolečina v glavi;
• Omotičnost;
• Zmanjšana pozornost, vid, spomin.

Kdo ne pozna teh simptomov? V določenih obdobjih življenja se lahko pojavijo pri popolnoma zdravih ljudeh. Vendar pa so ti isti znaki opaženi v zgodnji fazi cerebrovaskularne nesreče. Da bi izključili to možnost in ne zamudili možganske kapi, bi morala vsaka oseba, ki je zamenjala peto desetletje, opraviti letni ultrazvok možganskih žil, pa tudi dupleksno skeniranje karotidnih arterij.

Poleg tega ni slabo opraviti - najbolj informativna študija. Še posebej je indiciran za ogrožene bolnike: sladkorno bolezen, hipertenzijo, debelost in srčne bolezni. Resna dejavnika sta hipodinamija in dednost (zlasti pri materi). Koristno je tudi opraviti študijo koronarnih žil.

(infografika: »Zdravje Ukrajine«)

Če med pregledom odkrijemo trombozo določenih žil, bo najbolj pravilna rešitev tromboliza. Trdovratna statistika dokazuje učinkovitost takšne metode. Postalo je aksiom, da je vsako bolezen lažje preprečiti kot zdraviti. Prehospitalna tromboliza zmanjša umrljivost zaradi možganske kapi in srčnega infarkta do 17 %.

Trombolitična terapija je zaželena ravno v predbolnišnični fazi, odvisno od razpoložljivosti usposobljenega medicinskega osebja, osebja reševalnih vozil in prostorov na kraju samem. Hkrati se lahko TLT začne že 30 minut po srečanju s pacientom.

Panacea?

Impresiven seznam kontraindikacij in zapletov trombolitične terapije kaže na njeno previdno uporabo. To metodo je treba uporabiti le v najbolj izjemnih primerih, ko je ogroženo življenje osebe.

Pomembno! Učinkovita je le zgodnja uporaba metode: v 3 (največ 6 urah) od prvih "zvončkov" bolezni.

V prihodnosti pride do smrti srčne mišice ali možganskih celic. Uporaba trombolize v tem primeru ni le neuporabna, ampak še bolj - izjemno nevarna!

Video: zgodba o uporabi trombolize s strani zdravnikov "Reševalne službe"

Skrivnostna beseda tromboliza se sliši pri izbiri zdravljenja pljučne embolije (PE), srčnega infarkta, možganske kapi ali druge vrste tromboze. Toda kakšen je postopek za tem imenom? Da bi razumeli pomen in nujnost takšnega posega, razmislite: kaj je trombolitična terapija in kdo jo potrebuje.

Kakšen je postopek

Da bi razumeli, kaj je - zdravljenje s trombolizo, bodimo pozorni na sestavne besede. Ime pomeni lizo tromba.

Pri zdravem človeku pri uničenju krvnega strdka sodelujejo posebni krvni encimi, pri številnih boleznih pa zaščitne sile odpovejo in je potrebna umetna ali umetna tromboliza.

Potreba po lizi ali raztapljanju nastajanja tromba se pojavi v naslednjih primerih:

• ločen krvni strdek popolnoma blokira lumen posode in preprečuje oskrbo s krvjo v tkivih;
• kopičenje krvnih strdkov ovira žilni pretok krvi.

Trombolitična terapija je namenjena odpravljanju krvnih strdkov s pomočjo zdravil. Sredstva, ki odpravljajo agregacijo trombocitov, se dajejo intravensko ali znotraj trombozirane posode.

Sorte trombolize

Glede na kraj dajanja zdravil, potrebnih za trombolizo, zdravniki razlikujejo med sistemskimi in lokalnimi metodami. Vsaka od metod ima slabosti in prednosti.

Sistemski

Trombolitična zdravila se bolniku dajejo v veno na komolcu.

Prednosti metode so naslednje:

• splošno redčenje krvi;
• sposobnost raztapljanja krvnega strdka na težko dostopnem območju;
• enostavnost manipulacije (lahko se izvaja tako v bolnišničnem okolju kot prva pomoč pri akutni trombozi).

Pomanjkljivosti vključujejo potrebo po dajanju zdravil za trombolizo v največjih terapevtskih odmerkih. Takšen zdravilni učinek negativno vpliva na splošno stanje krvi.

lokalno (selektivno)

Zdravila, ki odpravljajo trombozo, se vbrizgajo v žilo, kjer se nahaja krvni strdek.

Prednosti uvoda:

• terapevtski učinek je dosežen v kratkem času;
• ni potrebe po dajanju velikih odmerkov zdravil;
• zdravila imajo manjši učinek na splošno strjevanje krvi;
• učinkovit 6 ur po prenehanju dotoka krvi v tkiva.

Selektivna tromboliza ima eno pomanjkljivost - za izvedbo posega je potreben posebej usposobljen specialist. Postopek izvaja zdravnik, ki uvede kateter pod nadzorom ultrazvočnega aparata.

Tudi trombolitično zdravljenje je razdeljeno na vrste glede na lastnosti danih zdravil:

• generalizirana (uporabljajo se zdravila s širokim spektrom delovanja);
• selektivno (uporabljajte zdravila z ozko usmerjenim vplivom).

Katera metoda bo uporabljena, se izbere posamično. Na izbiro vplivajo čas, ki je pretekel od tromboze, narava žilnih motenj in številni drugi dejavniki.

Indikacije za trombolizo

Vsaka izrazita motnja pretoka krvi, ki jo povzroči nastanek krvnega strdka v žili.

Tromboliza je indicirana v naslednjih primerih:

• Miokardni infarkt (AMI). Trombolitična terapija za miokardni infarkt se izvaja za preprečevanje ponovnega nastajanja krvnih strdkov in povečanje pretočnosti krvi. Indikacije za trombolizo pri miokardnem infarktu - prve ure po napadu. Če se je AMI pojavil pred 6 ali več urami, se trombolitiki ne dajejo, ampak so predpisana zdravila z učinkom redčenja krvi iz drugih skupin.
• Možganska kap. Tromboliza pri ishemični možganski kapi se uporablja relativno pogosto. Toda pri možganski kapi, ki je posledica razpoka žile (hemoragična), se postopek ne uporablja zaradi nevarnosti povečane krvavitve.
• TELA. Pljučna tromboza je življenjsko nevarno stanje. Pri PE se krvni obtok v majhnem krogu ustavi in ​​oseba umre zaradi pomanjkanja kisika. Indikacije za trombolizo pri PE so zamašitev pljučne arterije s trombo.
• Akutni koronarni sindrom (AKS). Večina napačno meni, da je ta izraz sinonim za infarkt srčne mišice. Toda pri ACS ne trpi le miokard: motena sta ritem in hemodinamika. Vzrok koronarnega sindroma je lahko akutna miokardna ishemija, napad nestabilne angine pektoris in nekatere druge srčne motnje. Indikacije za trombolizo pri bolnikih z ACS so povezane s prisotnostjo tromba v koronarnih arterijah. Srčni infarkt velja za eno od oblik ACS.
• Akutne oblike tromboflebitisa. Pri bolnikih z akutno vensko trombozo lahko tromboliza zmanjša resnost stanja in izboljša pretok krvi v okončinah.

Za trombolitično terapijo so indikacije povezane z obstrukcijo ven ali arterij zaradi tvorbe krvnih strdkov. Poleg teh stanj je možna uporaba trombolitikov pri drugih boleznih, ki jih spremlja pojav intravaskularnih trombov.

Kontraindikacije za trombolizo

Pri predpisovanju trombolize zdravnik upošteva indikacije in kontraindikacije. Trombolitična terapija je prepovedana v naslednjih primerih:

• hipertenzivna kriza;
• nedavna operacija (nevarnost notranje krvavitve na mestu kirurškega posega);
• krvne bolezni;
• starost nad 70 let (žile postanejo krhke in se lahko razvijejo krvavitve);
• prisotnost benignih ali malignih novotvorb;
• nagnjenost k krvavitvam (nizka strjevanje krvi);
• sladkorna bolezen;
• nedavna TBI (do 2 tedna od datuma prejema);
• nosečnost;
• dojenje;
• ulcerozne lezije sluznice prebavnega trakta;
• anevrizma katere koli lokalizacije;
• insuficienca delovanja jeter ali ledvic;
• individualna nestrpnost do zdravil.

Tudi če zgoraj navedene kontraindikacije niso ugotovljene, obstajajo naslednje prepovedi za postopek v akutnih stanjih:

• Z AMI. Pogojne kontraindikacije za trombolizo pri miokardnem infarktu - bolnik ima aterosklerozo ali je od napada minilo več kot 6 ur. Tromboliza s srčnim infarktom bo v teh primerih slabo učinkovita.
• Z OKS. Akutni koronarni sindrom se pojavi iz različnih razlogov in kontraindikacija za trombolitično terapijo pri bolnikih z AKS je odsotnost tromboze.
• Z možgansko kapjo. Pri bolnikih z možgansko kapjo zdravljenje s trombolizo ni vedno potrebno. Če je postopek pri ishemični možganski kapi nezaželen, če je od napada minilo veliko časa, je tromboliza pri hemoragični možganski kapi nevarna zaradi povečanja intrakranialnih krvavitev.
• S TELO. Ni kontraindikacij. Pri tej patologiji pride do izrazite kršitve ali popolne prekinitve pljučnega pretoka krvi, brez medicinske pomoči pa se pljučna trombembolija konča s smrtjo. Tromboliza pomaga reševati življenja.

Toda vse kontraindikacije so relativne. Pogosto v hudih primerih zdravniki uporabljajo trombolizo za PE ali obsežne srčne napade, ne da bi pojasnili seznam prepovedi. To je posledica dejstva, da se bolnikovi vitalni znaki močno poslabšajo, uvedba trombolitikov pa pomaga preprečiti smrt.

Terapevtske tehnike

Kot smo že omenili, obstajajo sistemske in selektivne metode dajanja zdravil. Spoznajmo, katera metoda je boljša, pri čemer upoštevamo naravo nastale patologije in kako se izvaja.

Sistemski

Štejejo se za univerzalne. Sistemska tromboliza se izvaja z injiciranjem lizatorjev skozi veno. Prikazano v naslednjih primerih:

• z možgansko kapjo;
• s srčnim infarktom;
• s TELO.

Udobje je v tem, da je pomoč mogoče zagotoviti tako v bolnišnici kot v predbolnišnični fazi. Klinična priporočila med terapijo - spremljanje EKG in strjevanja krvi.

Selektivno

Drugo ime - kateterska tromboliza. V tem primeru zdravnik namesti kateter v veno ali arterijo, prizadeto s trombozo.

Kako se postopek izvaja, je odvisno od lokacije tromba:

• Lokalna tromboliza pri srčnem infarktu, to naredijo v kardiološkem oživljanju z intravenskim katetrom. Metoda služi kot alternativa operaciji koronarnega obvoda.
• Selektivna tromboliza pri možganski kapi se redko izvaja zaradi dejstva, da je težko dostopna do možganskih arterij. Trombolitična terapija za ishemično možgansko kap s kateterizacijo je možna le v klinikah, specializiranih za pomoč bolnikom s možgansko kapjo.
• venska tromboza. S to patologijo se liza krvnih strdkov šteje za eno najpreprostejših. Izbrano zdravilo zdravnik injicira v veno uda.

Katero od metod uporabiti, se odloča posamezno.

Kateterizacija trombozirane žile omogoča učinkovitejše odpravljanje težave, intravenska infuzija trombolitikov pa omogoča hitrejšo pomoč in preprečevanje zapletov.

Zdravila za trombolizo

Trombolitična terapija za miokardni infarkt, možgansko kap ali PE se izvaja z različnimi zdravili. Trombolitična sredstva so izbrana ob upoštevanju narave patologije, včasih pa je mogoče uporabiti tista zdravila, ki so v kompletu za prvo pomoč (seznam zdravil v reševalnem vozilu je omejen). Razmislite o priljubljenih zdravilih za trombolizo:

• Streptokinaza. Klasično zdravilo za raztapljanje krvnih strdkov, ki se uporablja pri miokardnem infarktu ali PE, redkeje kot trombolitična terapija za ishemično možgansko kap. Pri trombozi ima zdravilo močan lizirajoči učinek, vendar močno redči kri in poveča prepustnost žilne stene. Streptokinaza velja za trombolitično sredstvo s številnimi stranskimi učinki. Najpogosteje se uporablja pri miokardnem infarktu in PE.
• Actilyse. Mehanizem delovanja: trombolitiki in fibrinolitiki. Sestavine zdravila, ki reagirajo s fibrinogenom, izzovejo lizo krvnega strdka. Kljub temu, da Actilyse spada med trombolitična zdravila druge generacije, ima zdravilo malo stranskih učinkov in se pogosto uporablja v bolnišnicah. Actilyse in druga zdravila nove generacije veljajo za najbolj priljubljena zdravila.
• Urokinaza. V klasifikaciji 4. generacije velja za priročno zdravilo za razgradnjo krvnih strdkov. Pri uporabi ima malo stranskih učinkov, vendar je drag.
• Fortelizin. Tako kot Actilyse spada v drugo generacijo (ta seznam zdravil je najbolj priljubljen za zdravljenje tromboze). Fortelizin velja za eno najboljših zdravil za trombolizo z majhnim številom neželenih učinkov.

Imena zdravil iz skupine trombolitikov 5. generacije niso vredna navajanja. Ta sodobna zdravila imajo najmanj kontraindikacij, se dobro prenašajo, vendar so draga in se uporabljajo samo v velikih klinikah.

Peroralnih sredstev za trombolizo ni - zdravila se uporabljajo samo v raztopinah za injiciranje. Toda nekateri bolniki pomotoma zamenjujejo trombolitike in antikoagulante (varfarin), ki so na voljo v tabletah in so indicirani za dolgotrajno uporabo.

Reševalno vozilo s trombolizo v nujnih primerih

V sistemu nujnih ukrepov za osebe, ki delajo v reševalnem vozilu, so navedena naslednja klinična priporočila:

• TELA. Ko se to stanje pojavi, je indicirano zdravljenje s trombolitiki, ne glede na morebitne kontraindikacije.
• Možganska kap. Če ni gotovosti o naravi poškodb možganske kapi, potem je uvedba trombolitikov nezaželena. Priporočila zdravnikom in reševalcem reševalnega vozila kažejo, da je bolje izvajati vzdrževalno terapijo, da bi odpravili tveganje za intrakranialne krvavitve pri hemoragični možganski kapi.
• AMI. Tromboliza za miokardni infarkt v predbolnišnični fazi bo pomagala v prvih urah. Če je od napada minilo več kot 6 ur, se priporoča le uvedba narkotičnih analgetikov in dostava bolnika v bolnišnico.

Vse termine opravi zdravnik, v nekaterih primerih pa tudi reševalec. Pred uporabo trombolize v predbolnišnični fazi se upoštevajo možne koristi in škode za bolnika.

Kakšni so zapleti

Trombolitiki veljajo za "težka" sredstva za človeško telo. Razmislite o najpogostejših zapletih trombolitičnega zdravljenja:

• zvišana telesna temperatura do 38 ° in več;
• akutna odpoved delovanja srca;
• možganske hemoragične krvavitve (z ishemično možgansko kapjo);
• motnje srčnega ritma;
• hipotenzija zdravila;
• notranja in zunanja krvavitev.

Da bi se izognili neželenim reakcijam, se tromboliza izvaja pod nadzorom elektrokardiografije in strjevanja krvi.

Kako se ocenjuje učinkovitost?

Koliko poseg pomaga, ocenimo z MRI ali Dopplerjevim ultrazvokom. Upoštevajte glavna merila za učinkovitost trombolize:

• nič. Sredstva ne vplivajo na krvni strdek.
• Prvič. Obstaja rahla liza strukture tromba.
• Drugič. Obstaja pretok krvi, vendar se krvni obtok delno sprosti.
• Tretjič. Največji terapevtski učinek - krvni obtok je popolnoma funkcionalen.

Ali je tromboliza potrebna ali ne, se odloči posamezno. Če pa je postopek potreben, potem ne smete zavrniti - resorpcija (liza) tromba bo izboljšala krvni obtok in preprečila zaplete bolezni.

Video: uporaba trombolitične terapije s strani urgentnih zdravnikov