Mala medenica je valjasta votlina in ima zgornjo in spodnjo luknjo. Zgornja medenična odprtina je predstavljena z mejno črto. Spodnja odprtina medenice je zadaj omejena s trtico, na straneh z ishialnimi tuberkulami, spredaj s sramnim zraščanjem in s spodnjimi vejami sramnih kosti. Notranja površina medenice je obložena s parietalnimi mišicami: iliopsoas (m. Iliopsoas), hruškaste (m. Piriformis), notranji obturator (m. Obturatorius internus). Piriformis mišica izpolnjuje velik ishiatični foramen. Nad in pod mišico se nahajajo režasti prostori - nad- in pod hruškaste luknje (foramina supra-et infrapiriformes), skozi katere izstopajo krvne žile in živci: zgornja glutealna arterija, ki jo spremljajo vene in živec. isto ime skozi epiguriformno odprtino; spodnje glutealne žile, spodnji glutealni, ishiatični živci, zadnji kožni živec stegna, notranje genitalne žile.
Pred rektumom je maternica in nožnica. Križnica leži za rektumom. Limfne žile rektuma so povezane z limfnim sistemom maternice in nožnice (v hipogastričnih in sakralnih bezgavkah)
Mehur pri ženskah, tako kot pri moških, leži za sramno simfizo. Za mehurjem sta maternica in nožnica. Zanke tankega črevesa so v bližini zgornjega, pokritega peritoneja, dela mehurja. Na straneh mehurja so mišice dvigala. Dno mehurja leži na urogenitalni diafragmi
Maternica v majhni medenici žensk zavzema položaj med mehurjem in danko in je nagnjen naprej (anteversio), medtem ko telo in maternični vrat, ločena s prevleko, tvorita spredaj odprt kot (anteflexio). Zanke tankega črevesa mejijo na dno maternice. Peritoneum, ki pokriva maternico spredaj in zadaj, se zbližuje na straneh maternice in tvori široke maternične vezi. Na dnu širokega ligamenta maternice so maternične arterije. Poleg njih ležijo glavni ligamenti maternice. V prostem robu širokih ligamentov maternice ležijo jajcevodi. Prav tako so jajčniki pritrjeni na široke ligamente maternice. Na straneh široki ligamenti prehajajo v peritoneum, ki pokriva stene medenice. Obstajajo tudi okrogli ligamenti maternice, ki segajo od vogala maternice do notranje odprtine dimeljskega kanala. Maternico oskrbujeta s krvjo dve maternični arteriji iz sistema notranjih iliakalnih arterij, pa tudi ovarijske arterije - veje trebušne aorte.
Jajcevodov ležijo med listi širokih ligamentov maternice vzdolž njihovega zgornjega roba. V jajcevodu se razlikuje intersticijski del, ki se nahaja v debelini maternične stene, isthmus (zožen del cevi), ki prehaja v razširjeni del - ampulo. Na prostem koncu ima jajcevod lijak s fimbrijami, ki meji na jajčnik.
Jajčniki s pomočjo mezenterija so povezani z zadnjimi listi širokega ligamenta maternice. Konci maternice in jajčnikov se razlikujejo od jajčnikov. Konec maternice je povezan z maternico z lastnim ligamentom jajčnika. Cevasti konec je pritrjen na stransko steno medenice s pomočjo viseče vezi jajčnikov. V tem primeru se jajčniki nahajajo v jajčnici - vdolbinah v stranski steni medenice. Te depresije se nahajajo na območju delitve skupnih iliakalnih arterij na notranje in zunanje. V bližini ležijo maternične arterije in ureterji, ki jih je treba upoštevati pri operacijah na materničnih dodatkih.
Vagina ki se nahaja v ženski medenici med mehurjem in danko. Na vrhu nožnica prehaja v maternični vrat, spodaj pa se odpre z odprtino med malimi sramnimi ustnicami. Sprednja stena nožnice je tesno povezana z zadnjo steno mehurja in sečnice. Zato se lahko ob rupturi nožnice tvorijo vezikovaginalne fistule. Zadnja stena vagine je v stiku z rektumom. Oboki so izolirani od vagine - vdolbine med materničnim vratom in stenami nožnice. V tem primeru je zadnji forniks obrobljen z Douglasovim prostorom, ki omogoča dostop do rektalno-maternične votline skozi zadnji forniks vagine.
V medenici in na spodnji okončini so med mišicami lokalizirani številni kanali, jame in žlebovi, skozi katere potekajo žile in živci.
Forr se razlikuje v medeničnem predelu. ischiadica majus et minus. Velik išijatični foramen tvorita velika ishiadična zareza in sakrospinozni ligament, majhen foramen je omejen na majhno ishiatično zarezo, lig. sacrospinale et lig. sacrotuberale. Skozi velik išiatični foramen mišica piriformis zapusti medenico, ki te luknje ne zapolni v celoti. Zato obstajajo vrzeli nad in pod mišico: forr. supra- et infrapiriforme. Skozi njih arterije, žile in živci izhajajo iz medenične votline na njeno zadnjo površino za inervacijo in oskrbo s krvjo glutealnih mišic in kože. Od male medenice do stegna poteka obturatorni kanal (canalis obturatorius) dolžine 2-2,5 cm, njegove stene so omejene z obturatornim utorom sramne kosti, notranjimi in zunanjimi zapiralnimi mišicami. Skozi kanal v medialni del stegna prodrejo zapiralni živec in krvne žile, ki inervirajo in oskrbujejo s krvjo medialne mišice medenice.
V votlini velike medenice je iliakalna fossa, ki zavzema notranjo površino krila iliuma. Fossa je delno napolnjena z iliakalno mišico, na desni v njej je v večini primerov cekum s slepičem. Na dnu votlina velike medenice komunicira s sprednjo površino stegna skozi široko odprtino, ki jo spredaj omejuje dimeljski ligament, raztegnjen med spina iliaca anterior superior in tuberculum pubicum, zadaj pa medenična kost. Ta luknja je razdeljena z lig. iliopectineum na dva dela: lacuna musculorum lateralno in lacuna vasorum medialno. Skozi lacuna vasorum potekajo arterija, vena in limfne žile. V tem prostoru se lahko oblikuje femoralni kanal.
Femoralni kanal... Običajno femoralni kanal ne obstaja; šele v primeru izstopa notranjih organov ali večjega omentuma iz trebušne votline v regio subinguinalis se pojavi femoralni kanal, ki ima notranjo in zunanjo odprtino, s konstantno topografijo. Posledično je pri normalni anatomiji pozornost namenjena le poti, po kateri lahko notranji organi prodrejo iz trebušne votline do sprednje površine stegna.
Mesto, kjer notranji organi s strani trebušne votline prodrejo v kanal, se imenuje femoralni obroč (anulus femoralis); spredaj jo zadržuje lig. inguinale, zadaj - f. pectinea, lateralno - femoralna vena, medialno - lig. lacunare (slika 203), ki predstavlja ligament, raztegnjen med dimeljsko vezjo in sramno kostjo. Stegnenični kanal ima dolžino 2-2,5 cm in se nahaja med dimeljskim ligamentom, femoralno veno in fascijo, ki prekriva glavnikasto mišico (slika 204). Zunanja odprtina femoralnega kanala postane hiatus saphenus (glej spodaj), ki meji na margo falciformis z dvema krakoma: cornu superius et inferius. Skozi hiatus saphenus v. saphena magna.
203. Notranja površina sprednje stene trebuha in medenice (po V. P. Vorobiev).
1 - m. transversus abdominis; 2 - f. transversa; 3 - f. iliaca; 4 - m. iliacus; 4 - m. fliacus; 5 - m. psoas major; 6 - a. femoralis; 7 - v. femoralis; 8 - m. obturatorius internus; 9 - lig. lacunare; 10 - anulus femoralis; 11-lig. interfoveolare; 12 - ductus deferens, ki poteka skozi dimeljski kanal; 13 - m. rectus abodominis.
204. Desno dimeljsko območje. Lokacija femoralnega kanala.
1 - lig. dimeljske: 2 - lig. iliopektinej; 3 - a. femoralis; 4 - v. femoralis; 5 - anulus femoralis; 6 - lig. lacunare; 7 - funiculus spermaticus; 8 - m. iliopsoas; 10 - n. femoralis.
Žilna luknja (lacuna vasorum) se nadaljuje do sprednje površine stegna, kjer preide v ilio-glavni brazd (sulcus iliopectineus), ki se nadaljuje v sprednji femoralni brazd (sulcus femoralis anterior). Prvi, iliakalni utor, je omejen na m. pectineus in m. iliopsoas, drugi - m. adductor longus et magnus in m. vastus medialis. V spodnji tretjini stegna sprednji femoralni utor prehaja v aduktorski kanal (canalis adductorius) dolžine 6-7 cm, ki komunicira sprednjo površino stegna s poplitealno jamo. Zgornjo odprtino kanala omejuje: spredaj - odebeljena fascialna plošča (lamina vastoadductoria), raztegnjena med m. adductor longus in m. vastus medialis, bočno - m. vastus medialis, medialno - m. adductor magnus. Spodnja odprtina adukcijskega kanala (hiatus tendineus) je omejena s tetivnim obročem v spodnjem delu m. adductor magnus. Femoralna arterija prehaja skozi kanal v poplitealno foso, poplitealna vena pa od fose do stegna. Skozi zgornjo odprtino skupaj s posodami vstopi n. saphenus, ki v kanalu odstopa naprej in ga zapusti skozi ozko režo, ki se odpre blizu medialnega kondila. Posledično ima canalis adductorius zgornjo in dve spodnji luknji. Če odstranite f. lata in f. subinguinalis, nato femoralni trikotnik (trigonum femorale), od zgoraj omejen z lig. inguinale, stranski - m. sartorius, medialno - m. adductor longus.
Na zadnji strani kolena je globoka poplitealna jama, napolnjena z veliko grudo maščobnega tkiva. Poplitealna jama je od zgoraj omejena z m. biceps femoris in m. semimembranosus, spodaj - dve glavi gastrocnemius mišice. Poplitealna fossa spodaj komunicira z gleženjsko-poplitealnim kanalom (canalis cruropopliteus). Sprednjo steno kanala omejuje poplitealna mišica, zadaj - tetivni lok, od katerega se začne m. soleus. Kanal poteka med m. tibialis posterior in m. soleus, ima zgornjo in spodnjo luknjo. Zgornja odprtina se odpira v poplitealno jamo, spodnja pa je na ravni začetka tetive m. soleus. Skozi kanal potekajo žile in živci za zadnje, stranske in sprednje mišice nog.
Canalis musculoperoneus inferior poteka vzdolž srednje tretjine fibule, zadaj je omejena z mm. flexor hallucis longus in tibialis posterior, spredaj pa s fibulo. Ta kanal komunicira s canalis cruropopliteus in a. peronea. V zgornji tretjini noge je canalis musculoperoneus superior, skozi katerega poteka n. peroneus superficialis. Nahaja se med fibulo in m. peroneus longus.
Na plantarni strani stopala je medialni utor (sulcus plantaris medialis) omejen z m. flexor digitorum brevis in m. abduktor halucis; stranski utor poteka med m. flexor digitorum brevis in m. abductor hallucis.
Vsak utor vsebuje plantarno arterijo, veno in živec.
16.1. MEJE IN TLA MALE MEDENICE
Medenica je del človeškega telesa, ki ga omejujejo medenične kosti (ilium, sramne in išiasne), križnica, trtica, ligamenti. Sramne kosti so med seboj povezane s pomočjo sramne fuzije. Ilium in križnica tvorita polsklepe z nizko gibljivostjo. Križnica je povezana s kokciksom s pomočjo sakrokokcigealne fuzije. Od križnice se na vsaki strani začneta dva ligamenta: sakrospinozna (lig. Sacrospinale; pritrjena na ishiatično hrbtenico) in križno-tuberozna (lig. Sacrotuberale; pritrjena na ishialni tuberkul). Večje in manjše ishiadične zareze preoblikujejo v večji in manjši ishialni foramen.
Mejna črta (linea terminalis) deli medenico na veliko in majhno.
Velika medenicaki ga tvorijo hrbtenica in krila iliuma. Vsebuje organe trebušne votline: cekum s slepičem, sigmoidno debelo črevo, zanke tankega črevesa.
Mala medenicaje valjasta votlina in ima zgornjo in spodnjo luknjo. Zgornja medenična odprtina je predstavljena z mejno črto. Spodnja odprtina medenice je zadaj omejena s trtico, na straneh z ishialnimi tuberkulami, spredaj s sramno fuzijo in s spodnjimi vejami sramnih kosti. Notranja površina medenice je obložena s parietalnimi mišicami: iliopsoas (m. Iliopsoas), hruškaste (m. Piriformis), notranji obturator (m. Obturatorius internus). Piriformis mišica izpolnjuje velik ishiatični foramen. Nad in pod mišico se nahajajo režasti prostori - nad- in pod hruškaste luknje (foramina supra-et infrapiriformes), skozi katere izstopajo krvne žile in živci: zgornja glutealna arterija, ki jo spremljajo vene in živec. isto ime skozi epiguriformno odprtino; spodnje glutealne žile, spodnji glutealni, išijatični živci, zadnji kožni živec stegna, notranje genitalne žile in pudendalni živec - skozi piriformno odprtino.
Medenično dno tvorijo mišice presredka. Sestavljajo medenično diafragmo (diaphragma pelvis) in urogenitalno diafragmo (diaphragma urogenitale). Medenična diafragma je predstavljena z mišico, ki dvigne anus, kokcigealno mišico ter zgornjo in spodnjo fascijo medenične diafragme, ki jih pokriva. Urogenitalna diafragma se nahaja med spodnjimi vejami sramne in ishialne kosti in jo tvorita globoka prečna mišica presredka in sečnični sfinkter, ki ju pokrivata zgornja in spodnja plast fascije urogenitalne diafragme.
Medenična votlina je razdeljena na tri nadstropja: peritonealno, subperitonealno in podkožno (slika 16.1).
Trebušno dnomedenica (cavum pelvis peritoneale) - zgornji del medenične votline, zaprt med parietalnim peritonejem male medenice; je spodnji del trebuha. tukaj
riž. 16.1.Tla medenične votline
(od: Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N., 2005):
1 - trebušno dno, 2 - subperitonealno dno, 3 - podkožno dno
vsebuje organe ali dele medeničnih organov, prekritih s peritoneumom. Pri moških se del rektuma in del mehurja nahajata v peritonealnem dnu medenice. Pri ženskah so v tem dnu medenice nameščeni enaki deli mehurja in danke kot pri moških, večina maternice, jajcevodov, jajčnikov, širokih vezi maternice in zgornjega dela nožnice. Peritoneum pokriva mehur od zgoraj, deloma s strani in spredaj. Ko prehaja iz sprednje trebušne stene v mehur, peritoneum tvori prečno mehurjasto gubo (plica vesicalis transversa). Za mehurjem pri moških peritonej pokriva notranje robove ampul semenovodov, vrh semenskih mehurčkov in prehaja v danko, pri čemer tvori rektalno vezikularno votlino (excavatio rectovesicalis), ki jo na straneh omejuje rektalni mehurček. gube peritoneja (plicae rectovesicales). Pri ženskah med prehodom iz mehurja v maternico in iz maternice v danko peritonej tvori sprednjo mešičko-maternično votlino (excavatio vesicouterina) in zadnjo dankalno-maternično votlino ali Douglasov prostor (excavatio rectouterina), ki je najnižje mesto trebušne votline. S strani jo omejujejo rektalno-maternične gube (plicae rectouterinae), ki potekajo od maternice do rektuma in križnice. V vdolbinah medenice se lahko kopičijo vnetni eksudati, kri (pri poškodbah trebušnih in medeničnih organov, pretrganju cevke med zunajmaternično nosečnostjo), želodčna vsebina (perforacija želodčne razjede), urin (poškodbe mehurja). . Nakopičeno vsebino Douglasovega utora lahko določimo in odstranimo s punkcijo zadnjega nožničnega forniksa.
Subperitonealno dno medenica (cavum pelvis subperitoneale) - del medenične votline, zaprt med parietalnim peritoneumom medenice in listom medenične fascije, ki pokriva vrh mišice, ki dviguje anus. V subperitonealnem dnu male medenice pri moških so ekstraperitonealni odseki mehurja in danke, prostate, semenskih mehurčkov, medeničnih odsekov semenovoda z njihovimi ampulami, medeničnih odsekov sečevodov, pri ženskah - enakih predelov. sečevodov, mehurja in danke, pa tudi materničnega vratu in začetnega dela nožnice. Organi male medenice zasedajo srednji položaj in ne pridejo v neposreden stik s stenami medenice, od katerih jih ločuje celuloza. Poleg organov v tem delu medenice so v medenici krvne žile, živci in bezgavke: notranje iliakalne arterije.
s parietalnimi in visceralnimi vejami, parietalnimi venami in venskimi pleksusi medeničnih organov (plexus venosus rectalis, plexus venosus vesicalis, plexus venosus prostaticus, plexus venosus uterinus, plexus venosus vaginalis), plexus venosus vaginalis, plexus venosus vaginalis, plexus venosus vaginalis, plexus venosus rectalis iz sacralnega živca živčna vozlišča, ki ležijo vzdolž iliakalnih arterij in na sprednji konkavni površini križnice.
Fascija medenice, ki pokriva njene stene in drobovje, je nadaljevanje intraabdominalne fascije in je razdeljena na parietalni in visceralni list (slika 16.2). Parietalni list medenične fascije (fascia pelvis parietalis) pokriva parietalne mišice medenične votline in mišice, ki tvorijo medenično dno. Visceralni list medenične fascije (fascia pelvis visceralis) pokriva organe, ki se nahajajo v srednjem nadstropju male medenice. Ta list tvori fascialne kapsule za medenične organe (npr.
riž. 16.2.Fascija in prostori medeničnega tkiva:
1 - perirektalni prostor celičnega tkiva, 2 - perirektalni celični tkivni prostor, 3 - predvezikalni prostor celičnega tkiva, 4 - stranski prostor celičnega tkiva, 5 - parietalni listič intrapelvične fascije, 6 - visceralni listič intrapelvične fascije, 7 - abdominalna aponeuroza
Pirogov-Retzia za prostato in Amyussa za danko), ločena od organov s plastjo ohlapnih vlaken, v katerih se nahajajo krvne in limfne žile ter živci medeničnih organov. Kapsule so ločene s septumom, ki se nahaja v čelni ravnini (Denonville-Salischev aponeurosis; septum rectovesicale pri moških in septum rectovaginale pri ženskah), ki je dvojnik primarnega peritoneja. Pred septom so mehur, prostata, semenski mehurčki in deli semenovoda pri moških, mehur in maternica pri ženskah. Rektum se nahaja zadaj od septuma.
Celični prostori izločajo v medenični votlini vključujejo vlakna, ki se nahajajo med medeničnimi organi in njegovimi stenami, ter vlakna, ki se nahajajo med organi in fascialnimi ovojnicami, ki jih obdajajo. Glavni celični prostori medenice, ki se nahajajo v njenem srednjem nadstropju, so predvezikularni, perivezikularni, periokularni (pri ženskah), perirektalni, posteriorni rektalni, desni in levi stranski prostori.
Prevesikalni celični prostor (spatium prevesicale; Retzia space) je celični prostor, ki je spredaj omejen s sramno simfizo in vejami sramnih kosti, zadaj - z visceralno plastjo medenične fascije, ki pokriva mehur. V predvezikularnem prostoru se pri zlomih medeničnih kosti razvijejo hematomi, pri poškodbah mehurja pa infiltracija urina. S strani predvezikularni prostor prehaja v perivezikularni prostor (spatium paravesicale) - celični prostor male medenice okoli mehurja, ki ga spredaj omejuje predvezikularna fascija, zadaj pa posteriorno-vezikularna fascija. Periokularni prostor (parametrij) je celično tkivo male medenice, ki se nahaja okoli materničnega vratu in med listi njegovih širokih vezi. Skozi periokularni prostor prehajajo maternične arterije in sečevode, žile jajčnikov, maternični venski in živčni pleksus. Abscesi, ki nastanejo v peritonealnem prostoru, vzdolž poteka okroglega ligamenta maternice, se širijo v smeri dimeljskega kanala in na sprednjo trebušno steno, pa tudi v smeri iliakalne jame in v retroperitonealno tkivo. Poleg tega je možno, da absces vdre v sosednje celične tkivne prostore medenice, votlino medeničnih organov, glutealno regijo, na stegno. Perirektalni prostor (spatium pararectale) - celični prostor, omejen s fascialno ovojnico naravnost
črevesje. Zadnji rektalni prostor (spatium retrorectale) je celični prostor, ki se nahaja med rektumom, obdan z visceralno fascijo, in sprednjo površino križnice, ki jo pokriva medenična fascija. V tkivu za rektalnim prostorom so mediana in lateralna sakralna arterija s spremljajočimi venami, sakralne bezgavke, medenični deli simpatičnega debla, sakralni živčni pleksus. Možno je širjenje gnojnih uhajanj iz zadnjega rektnega prostora v retroperitonealno celično tkivo, stranske prostore medenice, perirektalni prostor. Bočni prostor (spatium laterale) - parni celični tkivni prostor male medenice, ki se nahaja med parietalno plastjo medenične fascije, ki pokriva stransko steno medenice, in visceralno plastjo, ki pokriva medenične organe. Tkivo stranskih prostorov vsebuje sečevode, semenovod (pri moških), notranje iliakalne arterije in vene z njihovimi vejami in pritoki, živce sakralnega pleksusa in spodnji hipogastrični živčni pleksus. Širjenje gnojnih uhajanj iz stranskih celičnih prostorov je možno v retroperitonealni prostor, v glutealno regijo, v posteriorno rektalno in prevesikalno ter druge celične prostore medenice, ležišče adduktorskih mišic stegna.
Podkožna tlamedenica (cavum pelvis subcutaneum) - spodnji del medenice med medenično diafragmo in pokrovom, ki se nanaša na perinealno regijo. Ta del medenice vsebuje dele organov genitourinarnega sistema in končni del črevesne cevi. Tu je ishio-rektalna jama (fossa ischiorectalis) - parna depresija v presredku, napolnjena z maščobnim tkivom, ki jo medialno omejuje medenična diafragma, bočno - notranja zapiralna mišica s fascijo, ki jo pokriva. Vlakno ishio-rektalne jame lahko komunicira z vlaknom srednjega dna medenice.
16.2. TOPOGRAFIJA MEDENIČNIH ORGANOV
rektum- zadnji del debelega črevesa, ki se začne na nivoju III sakralnega vretenca. Danka se konča z analno odprtino v analnem predelu presredka. Pred rektumom so mehur in prostata, ampule semenovoda, semenski mehurčki
riž. 16.3. Topografija moških medeničnih organov (iz: Kovanov V.V., ur., 1987): 1 - spodnja votla vena; 2 - trebušna aorta; 3 - leva skupna iliakalna arterija; 4 - ogrinjalo; 5 - rektum; 6 - levi sečevod; 7 - rektalno-vezikularna guba; 8 - rektalno-vezikularna votlina; 9 - semenski mešiček; 10 - prostata; 11 - mišica, ki dviguje anus; 12 - zunanji sfinkter anusa; 13 - testis; 14 - mošnja; 15 - ovojnica moda; 16 - epididimis; 17 - kožica; 18 - glava penisa; 19 - semenovod; 20 - notranja semenska fascija; 21 - kavernozna telesa penisa; 22 - gobasta snov penisa; 2 - semenčica; 24 - čebulica penisa; 25 - ishiatično-kavernozna mišica; 26 - sečnica; 27 - podporni ligament penisa; 28 - sramna kost; 29 - mehur; 30 - leva skupna iliakalna vena; 31 - desna skupna iliakalna arterija
in končni deli sečevodov. Zadaj je rektum ob križnici in kokciksu. Skozi sprednjo steno rektuma palpiramo prostato, preluknjamo rektalno-vezikularno votlino in odpremo medenične abscese. V danki ločimo dva dela: medenični in perinealni. Meja med njima je medenična diafragma. V medeničnem predelu se izolirata supraampularni del in ampula rektuma, ki je njen najširši del. Nadampularni del je z vseh strani prekrit s peritonejem. Na ravni ampule je rektum pokrito s peritonejem najprej spredaj in ob straneh, nižje le spredaj. Spodnji del ampule rektuma ni več prekrit s peritonejem. Perinealna regija se imenuje analni kanal. Na njegovih straneh je vlakno ishialne rektalne jame. Rektum oskrbujejo s krvjo neparna zgornja rektalna arterija ter parne srednja in spodnja rektalna arterija. Vene rektuma tvorijo podkožni, submukozni (v spodnjih delih ga predstavljajo glomeruli žil hemoroidne cone) in subfascialni venski pleksus. Venski odtok iz rektuma poteka skozi zgornjo rektalno veno v sistem portalne vene, skozi srednje in spodnje rektalne vene pa v sistem spodnje votlo veno. Tako je v steni rektuma portokavalna anastomoza. Limfna drenaža iz supraampularnega dela in zgornjih delov ampule se izvaja v bezgavke, ki se nahajajo v bližini spodnje mezenterične arterije, iz preostalega dela ampule se limfa izliva v notranje iliakalne in sakralne bezgavke, iz perinealne Odtok limfe se izvede v dimeljske vozle. Inervacija rektuma se izvaja iz spodnjih mezenteričnih, aortnih, hipogastričnih živčnih pleksusov, pa tudi pudendalnega živca.
Mehurki se nahaja pred medenico za sramnim členkom. Sprednja površina sečnega mehurja meji tudi na veje sramnih kosti in sprednjo trebušno steno, ločena od njih s predvezikalnim tkivom. Za mehurjem so ampule semenovoda, semenskih mehurčkov in rektuma. Vas deferens se nahaja ob straneh. Sečevod pride v stik z mehurjem na meji med zadnjo in stransko steno. Zgoraj so zanke tankega črevesa v bližini mehurja. Nižje od mehurja je prostata. V napolnjenem stanju se mehur razprostira čez medenično votlino, se dvigne nad sramno artikulacijo in se premakne
peritonej navzgor in se nahaja v preperitonealnem tkivu. Te topografske značilnosti se lahko uporabijo za ekstraperitonealni dostop do mehurja. Mehur ima naslednje dele: dno, telo, vrat. Krv se v mehur oskrbuje z zgornjo in spodnjo cistično arterijo iz sistema notranje iliakalne arterije. Odtok krvi iz venskega pleksusa sečnega mehurja skozi cistične vene se izvaja v sistem notranje iliakalne vene. Limfa teče v bezgavke vzdolž notranjih in zunanjih iliakalnih žil ter sakralnih bezgavk. Mehur je inerviran iz hipogastričnega pleksusa.
Začetek medeničnega sečevoda na vsaki strani ustreza meji medenice. Na tej ravni levi sečevod prečka skupno iliakalno arterijo, desni sečevod pa zunanjo iliakalno arterijo. V majhni medenici so sečnice ob stranski steni medenice. Nahajajo se poleg notranjih iliakalnih arterij. Sečevode, usmerjene navzdol, prerežejo obturatorne nevrovaskularne snope z ustreznih strani. Znotraj njih je rektum. Nadalje se sečevode upognejo spredaj in medialno, mejijo na posterolateralno steno mehurja in rektuma, prečkajo semenovod, pridejo v stik s semenskimi mehurčki in v spodnjem delu tečejo v mehur.
Prostata v bližini dna in vratu mehurja. Tudi semenski mehurčki in ampule semenovoda od zgoraj mejijo na dno prostate. Vrh žleze je usmerjen navzdol in leži na urogenitalni diafragmi. Pred prostato je sramna simfiza, na njenih straneh - mišice, ki dvigujejo anus. Za prostato je rektum, skozi katerega se žleza zlahka palpira. Prostata ima dva režnja, povezana s prevleko, in je prekrita s kapsulo (visceralna plast medenične fascije). Prostata se oskrbuje s krvjo iz spodnjih cističnih in srednjih rektalnih arterij. Venska kri teče iz venskega pleksusa prostate v sistem notranje iliakalne vene. Limfna drenaža se izvaja do bezgavk vzdolž notranjih in zunanjih iliakalnih arterij, pa tudi do bezgavk, ki se nahajajo na sprednji površini križnice.
Vas deferens v mali medenici mejijo na stransko steno medenice in na mehur (ob njegovi stranski in zadnji steni). V tem primeru se semenovod in sečevod sekajo na posterolateralni steni mehurja. Semenovod navznoter iz semenskih veziklov tvori ampule. Kanali ampul, ki se združijo s kanali semenskih veziklov, vstopijo v prostato.
Semenski mehurčki v majhni medenici se nahajajo med zadnjo steno mehurja in sečevodov spredaj ter danko zadaj. Od zgoraj so semenski mehurčki prekriti s peritoneumom, skozi katerega lahko zanke tankega črevesa pridejo v stik z njimi. Od spodaj so semenski mehurčki v bližini prostate. V notranjosti semenskih veziklov so ampule semenovoda.
16.3. TOPOGRAFIJA ŽENSKIH MEDENIČNIH ORGANOV
V ženski medenici so oskrba s krvjo, inervacija in prekrivanje peritoneja rektuma enaki kot pri moških. Pred rektumom je maternica in nožnica. Križnica leži za rektumom. Limfne žile rektuma so povezane z limfnim sistemom maternice in nožnice (v hipogastričnih in sakralnih bezgavkah) (slika 16.4).
Mehurpri ženskah, tako kot pri moških, leži za sramno simfizo. Za mehurjem sta maternica in nožnica. Zanke tankega črevesa so v bližini zgornjega, pokritega peritoneja, dela mehurja. Na straneh mehurja so mišice dvigala. Dno mehurja leži na urogenitalni diafragmi. Oskrba s krvjo in inervacija mehurja pri ženskah je enaka kot pri moških. Limfne žile sečnega mehurja pri ženskah, tako kot limfne žile rektuma, tvorijo povezave z limfnimi žilami maternice in nožnice v bezgavkah širokega ligamenta maternice in iliakalnih bezgavk.
Tako kot pri moški medenici, desni in levi sečevod prečkata zunanjo iliakalno arterijo in skupno iliakalno arterijo na mejni črti. Mejijo na stranske stene medenice. Na mestu izpusta iz notranjih iliakalnih arterij materničnih arterij se sečnice sekajo s slednjimi. Nižje v predelu materničnega vratu se spet sekajo z materničnimi arterijami, nato pa mejijo na vaginalno steno, po kateri tečejo v mehur.
riž. 16.4.Topografija ženskih medeničnih organov (iz: Kovanov V.V., ur., 1987):
I - jajcevod; 2 - jajčnik; 3 - maternica; 4 - danko; 5 - zadnji izhod nožnice; 6 - sprednji vaginalni forniks; 7 - vhod v nožnico; 8 - sečnica; 9 - klitoris; 10 - sramna artikulacija;
II - mehur
Maternicav majhni medenici žensk zavzema položaj med mehurjem in danko in je nagnjen naprej (anteversio), medtem ko telo in maternični vrat, ločena s prevleko, tvorita spredaj odprt kot (anteflexio). Zanke tankega črevesa mejijo na dno maternice. Maternica ima dva dela: telo in maternični vrat. Del telesa, ki se nahaja nad sotočjem jajcevodov v maternico, se imenuje dno. Peritoneum, ki pokriva maternico spredaj in zadaj, se zbližuje na straneh maternice in tvori široke maternične vezi. Na dnu širokega ligamenta maternice so maternične arterije. Poleg njih ležijo glavni ligamenti maternice. V prostem robu širokih ligamentov maternice ležijo jajcevodi. Prav tako so jajčniki pritrjeni na široke ligamente maternice. Na straneh široki ligamenti prehajajo v peritoneum, ki pokriva stene medenice. Obstajajo tudi okrogli ligamenti maternice, ki segajo od vogala maternice do notranje odprtine dimeljskega kanala. Maternico oskrbujeta s krvjo dve maternični arteriji iz sistema notranjih iliakalnih arterij, pa tudi ovarijske arterije - veje trebušne aorte. Venski odtok poteka skozi maternične vene v notranje iliakalne vene. Maternica je inervirana iz hipogastričnega pleksusa. Odtok limfe poteka od materničnega vratu do bezgavk, ki ležijo vzdolž iliakalnih arterij in sakralnih bezgavk, od telesa maternice do periaortnih bezgavk.
Dodatki maternice vključujejo jajčnike in jajcevode.
Jajcevodovležijo med listi širokih ligamentov maternice vzdolž njihovega zgornjega roba. V jajcevodu se razlikuje intersticijski del, ki se nahaja v debelini maternične stene, prevlaka (zoženi del cevi), ki prehaja v razširjeni del - ampulo. Na prostem koncu ima jajcevod lijak s fimbrijami, ki meji na jajčnik.
Jajčnikis pomočjo mezenterija so povezani z zadnjimi listi širokega ligamenta maternice. Konci maternice in jajčnikov se razlikujejo od jajčnikov. Konec maternice je povezan z maternico z lastnim ligamentom jajčnika. Cevasti konec je pritrjen na stransko steno medenice s pomočjo viseče vezi jajčnikov. V tem primeru se jajčniki nahajajo v jajčnici - vdolbinah v stranski steni medenice. Te depresije se nahajajo na območju delitve skupnih iliakalnih arterij na notranje in zunanje. V bližini ležijo maternične arterije in ureterji, ki jih je treba upoštevati pri operacijah na materničnih dodatkih.
Vaginaki se nahaja v ženski medenici med mehurjem in danko. Zgoraj nožnica prehaja v maternični vrat, spodaj
se odpre z luknjico med malimi sramnimi ustnicami. Sprednja stena nožnice je tesno povezana z zadnjo steno mehurja in sečnice. Zato se lahko ob rupturi nožnice tvorijo vezikovaginalne fistule. Zadnja stena vagine je v stiku z rektumom. Oboki so izolirani od vagine - vdolbine med materničnim vratom in stenami nožnice. V tem primeru je zadnji forniks obrobljen z Douglasovim prostorom, ki omogoča dostop do rektalno-maternične votline skozi zadnji forniks vagine.
16.4. OPERACIJE NA MEHURU
Suprapubična punkcija (syn: punkcija mehurja, punkcija mehurja) - perkutana punkcija mehurja po srednji črti trebuha. Intervencija se izvaja bodisi v obliki suprapubične kapilarne punkcije bodisi v obliki trokar epicistostomije.
Suprapubična kapilarna punkcija (slika 16.5). Indikacije: evakuacija urina iz mehurja, če je nemogoča ali če obstajajo kontraindikacije za kateterizacijo, s poškodbo sečnice, opeklinami zunanjih spolnih organov. Kontraindikacije: majhna zmogljivost
riž. 16.5.Suprapubična kapilarna punkcija mehurja (od: Lopatkin N.A., Shvetsov I.P., ur., 1986): a - tehnika punkcije; b - shema punkcije
mehur, akutni cistitis ali paracistitis, tamponada mehurja s krvnimi strdki, prisotnost novotvorb mehurja, velike brazgotine in dimeljske kile, ki spreminjajo topografijo sprednje trebušne stene. anestezija: lokalna infiltracijska anestezija z 0,25-0,5% raztopino novokaina. Položaj bolnika: na hrbtu z dvignjeno medenico. Tehnika punkcije. Uporablja se igla dolžine 15-20 cm in premera približno 1 mm. Igla je prebila mehur na razdalji 2-3 cm nad sramnim spojem. Po odstranitvi urina se mesto vboda obdela in nanese sterilna nalepka.
Epicistostomija trokarja (slika 16.6). Indikacije: akutna in kronična retencija urina. Kontraindikacije, položaj bolnika, lajšanje bolečin enako kot pri kapilarni punkciji mehurja. Tehnika delovanja. Kožo na mestu operacije seciramo 1-1,5 cm, nato tkivo preluknjamo s trokarjem, odstranimo trn-stilet, drenažno cev vstavimo v mehur skozi lumen trokarjeve cevi, cevko odstranimo, cevko pritrdimo s svilenim šivom na kožo.
riž. 16.6.Diagram stopenj epicistostomije trokarja (iz: Lopatkin N.A., Shvetsov I.P., ur., 1986):
a - položaj trokarja po injiciranju; b - ekstrakcija trna; c - uvedba drenažne cevi in odstranitev trokarjeve cevi; d - cev je nameščena in pritrjena na kožo
cistotomija -operacija odpiranja votline mehurja (slika 16.7).
Visoka cistotomija (sin.: Epicystotomy, high section of mehur, section alta) se izvede v vrhu mehurja ekstraperitonealno skozi rez na sprednji trebušni steni.
riž. 16.7.Faze cistostomije. (iz: Matyushin I.F., 1979): a - linija kožnega reza; b - maščobno tkivo skupaj s prehodno gubo peritoneja se lušči navzgor; c - odpiranje mehurja; d - v mehur se vstavi vadbena cev, rana mehurja se zašije okoli odtoka; e - zadnja faza operacije
anestezija:lokalna infiltracijska anestezija z 0,25-0,5% raztopino novokaina ali epiduralna anestezija. Dostop - nižje sredinsko, prečno ali ločno ekstraperitonealno. V prvem primeru se po disekciji kože, podkožnega maščobnega tkiva raztegne bela črta trebuha, rektusne in piramidne mišice, prečna fascija secira v prečni smeri in skupaj z odluščijo predvezikalno tkivo. prehodna guba peritoneja navzgor, ki razkriva sprednjo steno mehurja. Pri izvajanju prečnega ali ločnega pristopa po inciziji kože in podkožnega maščobnega tkiva se sprednje stene ovojnic mišic rektus abdominis razrežejo v prečni smeri, mišice pa se razširijo (ali prekrižajo). Odpiranje mehurja je treba opraviti čim višje med obema nosilcema ligatur, predhodno izprazniti mehur skozi kateter. Rane mehurja zašijemo z dvovrstnim šivom: prva vrsta - skozi vse plasti stene z vpojnim šivalnim materialom, druga vrsta - brez šivanja sluznice. Sprednjo trebušno steno po plasteh zašijemo, predvezikalni prostor pa dreniramo.
16.5. OPERACIJE NA MATERNICI IN DODATKI
Operativni dostop do ženskih spolnih organov v medenični votlini:
Trebušna stena:
laparotomija spodnje srednje črte;
Suprapubična prečna laparotomija (po Pfannenstielu);
vaginalni:
sprednja kolpotomija;
Posteriorna kolpotomija.
Kolpotomija je operativni dostop do organov ženske medenice z seciranjem sprednje ali zadnje stene nožnice.
Punkcija zadnjega forniksa vagine - diagnostična punkcija trebušne votline, ki se izvaja z iglo na brizgi, tako da jo vnesemo skozi punkcijo v steni zadnjega forniksa nožnice v rektalno-maternično votlino medeničnega peritoneja (slika 16.8). Položaj bolnika: na hrbtu z nogami, potegnjenimi k trebuhu in upognjenimi v kolenskih sklepih. anestezija: kratkotrajna anestezija ali lokalna infiltracijska anestezija. Intervencijska tehnika. Ogledalo na široko odprto nožnico, klešče za krogle
riž. 16.8.Punkcija rektalno-maternične votline peritonealne votline skozi zadnji forniks vagine (iz: Savelyeva G.M., Breusenko V.G., ur., 2006)
zajame zadnjo ustnico materničnega vratu in vodi do sramne fuzije. Zadnji forniks vagine zdravimo z alkoholom in jodovo tinkturo. Z dolgo Kocherjevo objemko se sluznica zadnjega forniksa nožnice zajame 1-1,5 cm pod materničnim vratom in rahlo potegne naprej. Forniks se prebode z dovolj dolgo iglo (vsaj 10 cm) s širokim lumnom, medtem ko je igla usmerjena vzporedno z žično osjo medenice (da se izognemo poškodbam stene rektuma) do globine 2-3 cm.
Amputacija maternice(subtotal, supravaginalna supravaginalna amputacija maternice brez dodatkov) - operacija odstranitve telesa maternice: ohranitev materničnega vratu (visoka amputacija), ohranitev telesa in supravaginalnega dela materničnega vratu (supravaginalna amputacija).
Podaljšana ekstirpacija maternice s dodatki (sinonim: Wertheimova operacija, totalna histerektomija) - operacija popolne odstranitve maternice z dodatki, zgornje tretjine nožnice, peri-materničnega tkiva z regionalnimi bezgavkami (indicirano za raka materničnega vratu).
Cistomektomija- Odstranitev tumorja ali ciste jajčnikov na pedikulu.
Tubektomija- operacija odstranitve jajcevoda, najpogosteje ob prisotnosti jajcevodne nosečnosti.
16.6. REKTALNE OPERACIJE
Amputacija rektuma - operacija odstranitve distalnega dela rektuma, s čimer se njegov osrednji štor spusti na nivo perinealno-sakralne rane.
Nenaraven anus (sinonim: anus praeternaturalis) - umetno ustvarjen anus, v katerem se vsebina debelega črevesa popolnoma izloči.
Resekcija rektuma - operacija odstranitve dela rektuma z ali brez vzpostavitve njegove kontinuitete, pa tudi celotne danke ob ohranjanju anusa in sfinktra.
Resekcija rektuma po Hartmannovi tehniki - intraperitonealna resekcija rektuma in sigmoidnega kolona z namestitvijo enocevnega umetnega anusa.
Ekstirpacija rektuma - operacija odstranitve rektuma brez ponovne vzpostavitve kontinuitete, z odstranitvijo zapornega aparata in šivanjem osrednjega konca v trebušno steno.
Ekstirpacija rektuma po metodi Quesnu-Miles - hkratna abdominalna perinealna ekstirpacija rektuma, pri kateri se odstrani celoten rektum z anusom in analnim sfinkterjem, okoliško tkivo in bezgavke ter se iz osrednjega segmenta sigmoidnega kolona oblikuje trajni enocevni umetni anus.
16.7. TESTNE TEŽAVE
16.1. Glavni prostori celičnega tkiva medenične votline so znotraj:
1. Peritonealno dno medenice.
2. Subperitonealno dno medenice.
3. Podkožno dno medenice.
16.2. Urogenitalno diafragmo tvorita dve od naslednjih mišic:
2. Kokcigealna mišica.
16.3. Medenično diafragmo tvorita dve od naslednjih mišic:
1. Globoka prečna perinealna mišica.
2. Kokcigealna mišica.
3. Mišica, levator anus.
4. Ishiatično-kavernozna mišica.
5. Sfinkter sečnice.
16.4. Prostata se nahaja glede na mehur:
1. Spredaj.
2. Dno.
3. Zadaj.
16.5. Digitalni rektalni pregled pri moških se izvaja za določitev stanja, najprej:
1. Mehur.
2. Sečevod.
3. Prostata.
4. Sprednje sakralne bezgavke.
16.6. Jajcevod se nahaja:
1. Ob zgornjem robu širokega ligamenta maternice.
2. Ob stranskem robu telesa maternice.
3. V srednjem delu širokega ligamenta maternice.
4. Na dnu širokega ligamenta maternice.
16.7. Supramidalni del rektuma je prekrit s peritoneumom:
1. Z vseh strani.
2. Na treh straneh.
3. Samo spredaj.
16.8. Ampula rektuma je v večji meri pokrita s peritoneumom:
1. Z vseh strani.
Medenica - omejena z medeničnimi kostmi (ilium, sramne in išiasne), križnico, trtico, ligamenti. Sramne kosti so med seboj povezane s pomočjo sramne fuzije. Ilium in križnica tvorita polsklepe z nizko gibljivostjo. Križnica je povezana s kokciksom s pomočjo sakrokokcigealne fuzije. Od križnice se na vsaki strani začneta dva ligamenta: sakrospinozna (lig. Sacrospinale; pritrjena na ishiatično hrbtenico) in sakro-tuberozna (lig. Sacrotuberale; pritrjena na ishiatični tuberkul). Večje in manjše ishiadične zareze preoblikujejo v večji in manjši ishialni foramen.
Mejna črta (linea terminalis) deli medenico na veliko in majhno.
Velika medenica ki ga tvorijo hrbtenica in krila iliuma. Vsebuje organe trebušne votline: cekum s slepičem, sigmoidno debelo črevo, zanke tankega črevesa.
Mala medenica- votlina je valjasta in ima zgornjo in spodnjo luknjo. Zgornja medenična odprtina je predstavljena z mejno črto. Spodnja odprtina medenice je zadaj omejena s trtico, na straneh z ishialnimi tuberkulami, spredaj s sramno fuzijo in s spodnjimi vejami sramnih kosti. Notranja površina medenice je obložena s parietalnimi mišicami: iliopsoas (m. Iliopsoas), hruškaste (m. Piriformis), notranji obturator (m. Obturatorius internus). Piriformis mišica izpolnjuje velik ishiatični foramen. Nad in pod mišico se nahajajo režasti prostori - nad- in pod hruškaste luknje (foramina supra-et infrapiriformes), skozi katere izstopajo krvne žile in živci: zgornja glutealna arterija, ki jo spremljajo vene in živec. isto ime skozi epiguriformno odprtino; spodnje glutealne žile, spodnji glutealni, išijatični živci, zadnji kožni živec stegna, notranje genitalne žile in pudendalni živec - skozi piriformno odprtino.
Medenično dno tvorijo mišice presredka. Sestavljajo medenično diafragmo (diaphragma pelvis) in urogenitalno diafragmo (diaphragma urogenitale). Medenična diafragma je predstavljena z mišico, ki dvigne anus, kokcigealno mišico ter zgornjo in spodnjo fascijo medenične diafragme, ki jih pokriva. Urogenitalna diafragma se nahaja med spodnjimi vejami sramne in ishialne kosti in jo tvorita globoka prečna mišica presredka in sečnični sfinkter, ki ju pokrivata zgornja in spodnja plast fascije urogenitalne diafragme.
Medenična votlina je razdeljena na tri nadstropja: peritonealno, subperitonealno in podkožno (slika 16.1).
Trebušno dno medenica (cavum pelvis peritoneale) - zgornji del medenične votline, zaprt med parietalnim peritonejem male medenice; je spodnji del trebuha.
riž. 16.1.
- (od: Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N., 2005):
- 1 - trebušno dno, 2 - subperitonealno dno, 3 - podkožno dno
Vsebuje organe ali dele medeničnih organov, prekritih s peritoneumom. Pri moških se del rektuma in del mehurja nahajata v peritonealnem dnu medenice. Pri ženskah so v tem dnu medenice nameščeni enaki deli mehurja in danke kot pri moških, večina maternice, jajcevodov, jajčnikov, širokih vezi maternice in zgornjega dela nožnice. Peritoneum pokriva mehur od zgoraj, deloma s strani in spredaj. Ko prehaja iz sprednje trebušne stene v mehur, peritoneum tvori prečno mehurjasto gubo (plica vesicalis transversa). Za mehurjem pri moških peritonej pokriva notranje robove ampul semenovodov, vrh semenskih mehurčkov in prehaja v danko, pri čemer tvori rektalno vezikularno votlino (excavatio rectovesicalis), ki jo na straneh omejuje rektalni mehurček. gube peritoneja (plicae rectovesicales). Pri ženskah med prehodom iz mehurja v maternico in iz maternice v danko peritonej tvori sprednjo mešičko-maternično votlino (excavatio vesicouterina) in zadnjo dankalno-maternično votlino ali Douglasov prostor (excavatio rectouterina), ki je najnižje mesto trebušne votline. S strani jo omejujejo rektalno-maternične gube (plicae rectouterinae), ki potekajo od maternice do rektuma in križnice. V vdolbinah medenice se lahko kopičijo vnetni eksudati, kri (pri poškodbah trebušnih in medeničnih organov, pretrganju cevke med zunajmaternično nosečnostjo), želodčna vsebina (perforacija želodčne razjede), urin (poškodbe mehurja). . Nakopičeno vsebino Douglasovega utora lahko določimo in odstranimo s punkcijo zadnjega nožničnega forniksa.
Subperitonealno dno medenica (cavum pelvis subperitoneale) - del medenične votline, zaprt med parietalnim peritoneumom medenice in listom medenične fascije, ki pokriva vrh mišice, ki dviguje anus. V subperitonealnem dnu male medenice pri moških so ekstraperitonealni odseki mehurja in danke, prostate, semenskih mehurčkov, medeničnih odsekov semenovoda z njihovimi ampulami, medeničnih odsekov sečevodov, pri ženskah - enakih predelov. sečevodov, mehurja in danke, pa tudi materničnega vratu in začetnega dela nožnice. Organi male medenice zasedajo srednji položaj in ne pridejo v neposreden stik s stenami medenice, od katerih jih ločuje celuloza. Poleg organov v tem delu medenice so v medenici krvne žile, živci in bezgavke: notranje iliakalne arterije.
s parietalnimi in visceralnimi vejami, parietalnimi venami in venskimi pleksusi medeničnih organov (plexus venosus rectalis, plexus venosus vesicalis, plexus venosus prostaticus, plexus venosus uterinus, plexus venosus vaginalis), plexus venosus vaginalis, plexus venosus vaginalis, plexus venosus vaginalis, plexus venosus rectalis iz sacralnega živca živčna vozlišča, ki ležijo vzdolž iliakalnih arterij in na sprednji konkavni površini križnice.
Fascija medenice, ki pokriva njene stene in drobovje, je nadaljevanje intraabdominalne fascije in je razdeljena na parietalni in visceralni list (slika 16.2). Parietalni list medenične fascije (fascia pelvis parietalis) pokriva parietalne mišice medenične votline in mišice, ki tvorijo medenično dno. Visceralni list medenične fascije (fascia pelvis visceralis) pokriva organe, ki se nahajajo v srednjem nadstropju male medenice. Ta list tvori fascialne kapsule za medenične organe (npr.
riž. 16.2.
1 - perirektalni prostor celičnega tkiva, 2 - perirektalni celični tkivni prostor, 3 - predvezikalni prostor celičnega tkiva, 4 - stranski prostor celičnega tkiva, 5 - parietalni listič intrapelvične fascije, 6 - visceralni listič intrapelvične fascije, 7 - abdominalna aponeuroza
Pirogov-Retzia za prostato in Amyussa za danko), ločena od organov s plastjo ohlapnih vlaken, v katerih se nahajajo krvne in limfne žile, živci medeničnih organov. Kapsule so ločene s septumom, ki se nahaja v čelni ravnini (Denonville-Salischev aponeurosis; septum rectovesicale pri moških in septum rectovaginale pri ženskah), ki je dvojnik primarnega peritoneja. Pred septom so mehur, prostata, semenski mehurčki in deli semenovoda pri moških, mehur in maternica pri ženskah. Rektum se nahaja zadaj od septuma.
Celični prostori izločajo v medenični votlini vključujejo vlakna, ki se nahajajo med medeničnimi organi in njegovimi stenami, ter vlakna, ki se nahajajo med organi in fascialnimi ovojnicami, ki jih obdajajo. Glavni celični prostori medenice, ki se nahajajo v njenem srednjem nadstropju, so predvezikularni, perivezikularni, periokularni (pri ženskah), perirektalni, posteriorni rektalni, desni in levi stranski prostori.
Prevesični celični prostor (spatium prevesicale; Retzia space) je celični prostor, ki je spredaj omejen s sramno simfizo in vejami sramnih kosti, zadaj pa z visceralno plastjo medenične fascije, ki pokriva mehur. V predvezikularnem prostoru se pri zlomih medeničnih kosti razvijejo hematomi, pri poškodbah mehurja pa infiltracija urina. S strani predvezikularni prostor prehaja v perivezikularni prostor (spatium paravesicale) - celični prostor male medenice okoli mehurja, ki ga spredaj omejuje predvezikularna fascija, zadaj pa posteriorno-vezikularna fascija. Periokularni prostor (parametrij) je celično tkivo male medenice, ki se nahaja okoli materničnega vratu in med listi njegovih širokih vezi. Skozi periokularni prostor prehajajo maternične arterije in sečevode, žile jajčnikov, maternični venski in živčni pleksus. Abscesi, ki nastanejo v peritonealnem prostoru, vzdolž poteka okroglega ligamenta maternice, se širijo v smeri dimeljskega kanala in na sprednjo trebušno steno, pa tudi v smeri iliakalne jame in v retroperitonealno tkivo. Poleg tega lahko absces izbruhne v sosednje celične tkivne prostore medenice, votlino medeničnih organov, glutealno regijo, na stegno. Perirektalni prostor (spatium pararectale) je celični prostor, ki ga omejuje fascialna ovojnica rektuma. Zadnji rektalni prostor (spatium retrorectale) je celični prostor, ki se nahaja med rektumom, obdan z visceralno fascijo, in sprednjo površino križnice, ki jo pokriva medenična fascija. V tkivu za rektalnim prostorom so mediana in lateralna sakralna arterija s spremljajočimi venami, sakralne bezgavke, medenični deli simpatičnega debla, sakralni živčni pleksus. Možno je širjenje gnojnih uhajanj iz zadnjega rektnega prostora v retroperitonealno celično tkivo, stranske prostore medenice, perirektalni prostor. Bočni prostor (spatium laterale) je parni celični tkivni prostor male medenice, ki se nahaja med parietalnim listom medenične fascije, ki pokriva stransko steno medenice, in visceralnim listom, ki prekriva medenične organe. Tkivo stranskih prostorov vsebuje sečevode, semenovod (pri moških), notranje iliakalne arterije in vene z njihovimi vejami in pritoki, živce sakralnega pleksusa in spodnji hipogastrični živčni pleksus. Širjenje gnojnih uhajanj iz stranskih celičnih prostorov je možno v retroperitonealni prostor, v glutealno regijo, v posteriorno rektalno in prevesikalno ter druge celične prostore medenice, ležišče adduktorskih mišic stegna.
Podkožna tla medenica (cavum pelvis subcutaneum) - spodnji del medenice med medenično diafragmo in pokrovom, ki se nanaša na perinealno regijo. Ta del medenice vsebuje dele organov genitourinarnega sistema in končni del črevesne cevi. Tu je ishio-rektalna jama (fossa ischiorectalis) - parna depresija v presredku, napolnjena z maščobnim tkivom, ki jo medialno omejuje medenična diafragma, bočno - notranja zapiralna mišica s fascijo, ki jo pokriva. Vlakno ishio-rektalne jame lahko komunicira z vlaknom srednjega dna medenice.
D. N. Lubotsky
24.1. skupni podatki
V opisni anatomiji se ime "medenica" nanaša na tisti del telesa, ki je omejen s kostmi medeničnega obroča. Njegov zgornji del tvori ileum in sestavlja veliko medenico, v kateri se nahajajo trebušni organi: v desni ilealni jami je cekum s terminalnim ileumom in slepičem, v levem ileumu je sigmoidno kolo. Pod mejno črto (linea terminalis) se začne mala medenica. Preučevanje razmerja medeničnih organov je predmet topografske anatomije. V nadaljevanju bomo medenico zaradi kratkosti imenovali "medenica".
Mehka tkiva, ki pokrivajo zunanjo stran medeničnih kosti, se običajno nanašajo na druga področja: na primer mm. glutei, končni deli mm. piriformis in obturatorius internus spadata v glutealno regijo, zadnji del m. iliopsoas in začetni oddelek m. obturatorius externus - v globoke dele sprednjega predela stegna. Izhod iz medenice zapirajo mehka tkiva, ki sestavljajo presredek.
Zunanje mejnike v zvezi z medenico in presredkom smo že opisali v predstavitvi topografije drugih območij. Tu je treba poleg tega opozoriti na spodnji rob simfize in sramni lok, ki ga pri moških čutimo za korenino mošnje. Pri ženskah se med vaginalnimi pregledi določi spodnji rob sramne fuzije, pa tudi medenični promontorij (promontorium).
Določanje konfiguracije in stanja medeničnih organov se izvaja s strani rektuma s kazalcem desne roke, vstavljenim v anus, pri ženskah pa tudi s strani nožnice s kazalcem in sredincem in hkrati z levo roko skozi sprednjo trebušno steno (tako imenovani dvoročni, bimanualni, študij) ...
24.2. Osteo-ligamentna osnova,
muskulatura sten in dna medenice
Kostno osnovo medenice sestavljata dve medenični kosti, križnica, trtica in V ledveno vretence. Vsaka medenična kost je sestavljena iz iliuma, ischiuma in sramnih kosti. Ilium s sakralno kostjo tvorita dva neaktivna sakroiliakalna sklepa; sramne kosti so med seboj povezane pred negibnim s pomočjo vlaknastega hrustanca (symphysis ossium pubis; sumphysis pubica - PNA). Kosti medenice kot celote so povezane z acetabulnimi votlinami s stegnenicami (kolčnimi sklepi).
Dva močna ligamenta povezujeta križnico (na vsaki strani) z iliumom in ischiumom: lig. sacrospinale in lig. sacrotuberale. Tako ligamenti kot ischia
riž. 24.1. Ženska medenična diafragma (od Lipmann, spremenjeno):
1 - urogenitalna diafragma; 2 - vasa obturatoria in n. obturatorius; 3 - m. obturatorius internus; 4 - arcus tendineus m. levatoris ani; 5- m. levator ani; 6- anus; 7- vasa glutea superiora in element gluteus superior; 8- nn. ishiadicus in cutaneus femoris; posterior, vasa glutea inferiora in item gluteus inferior, vasa pudenda interna in item pudendus; 9- m. piriformis; 10 - m. coccygeus; 11 - lig. anokokcigeum; 12- centrum perineale; 13 - vagina; 14- sečnice
Hrbtenica spremeni dve zarezi na medenični kosti v dve luknji - veliki in mali išijatični foramen, skozi katerega potekajo mišice, krvne žile in živci.
Sestava medeničnih sten poleg kosti vključuje parietalne mišice, katerih pomemben del pripada glutealni regiji.
S sprednje površine križnice se začne piriformna mišica (m. Piriformis), ki prehaja skozi velik išiatični foramen. Nad in pod mišico so režaste odprtine (foramen supraet infrapiriforme), skozi katere potekajo žile in živci.
Od robov obturatorne odprtine se na notranji površini medenične kosti začne m. obturatorius internus; ta mišica prehaja skozi manjši ishiatični foramen. V medenici je notranja (visceralna) skupina mišic, ki je neposredno povezana z notranjimi organi medenice. To je predvsem seznanjena mišica, ki dvigne anus (m. Levator ani) in zunanja stiskalnica anusa (t.i. sphincter ani externus). M. levator ani ima trikotno obliko in je sestavljena iz dveh mišic: sprednje (m. Pubococcygeus) in zadnje (T. Shosos-cygeus). Oboje se začne z notranje površine medeničnih kosti (prva iz sramne kosti, druga iz iliuma), pa tudi iz odebeljenega dela medenične fascije (arcus tendineus fasciae pelvis). Vlakna desne in leve mišice - dvigala anusa - tvorijo nekakšen lijak, ki se zoži navzdol. Ta vlakna se nahajajo na straneh organov genitourinarnega sistema
riž. 24.2. Moška genitourinarna diafragma (od Callenderja, spremenjeno): 1 - symphysis publica; 2 - lig. arcuatum pubis; 3 - v. hrbtni penis; 4 - n. in a. hrbtni penis; 5 - lig. transversum perinei (izrezan od zgoraj, da pokaže položaj nevrovaskularnih snopov); 6, 11 - m. transversus perinei profundus; 7, 12 - fascia diaphragmatis urogenitalis notranjost; 8 - fascia diaphrag-matis urogenitalis superior; 9 - sečnice itd. sfinkter sečnice (memoranaceae - BNA); 10 - glandula bulbourethralis (Cowperi)
in delno prepleteni z mišicami danke in drugih medeničnih organov, delno prekrivajo danko od zadaj in so pritrjeni na kokciks s pomočjo lig. anokok-cygeum.
Medenična diafragma. Mišice, ki tvorijo dno medenične votline, skupaj s svojo fascijo sestavljajo tako imenovano medenično diafragmo. To vključuje tako mišice, ki dvigujejo anus, kot tudi trtične mišice (mm. Coccygei), ki se nahajajo za njimi (slika 24.1).
Urogenitalna diafragma. Sprednji deli mišic, ki dvigujejo anus, se z notranjimi robovi ne zapirajo; v prostoru med njima pod sramnim lokom je tako imenovana urogenitalna diafragma (diaphragma urogenitale). To ime razumemo kot gosto mišično-fascialno ploščo, sestavljeno iz globoke prečne mišice presredka in dveh fascialnih listov, ki pokrivata mišico od zgoraj in spodaj (slika 24.2).
Globoka prečna perinealna mišica izpolnjuje kot, ki ga tvorijo spodnje veje sramne in sešnične kosti. Mišica pa ne doseže sramne fuzije in je od nje ločena z dvema ligamentoma. Eden od njih je lig. transversum perinei - tvorita obe fascialni plošči, ki pokrivata mišico na obeh straneh in se zbližata pred njo; drugi je lig. arcuatum pubis - gre vzdolž spodnjega roba simfize. Med obema ligamentoma poteka dorzalna vena penisa ali klitorisa pri ženskah (slika 24.3).
Pri moških sečnica prehaja skozi urogenitalno diafragmo, pri ženskah pa sečnica in nožnica. Končni del rektuma prehaja skozi medenično diafragmo.
24.3. Fascija medenice
Stene in notranjost male medenice so prekrite z medenično fascijo (fascia pelvis). Je nadaljevanje visceralne fascije trebuha in se po analogiji z njo imenuje visceralna fascija medenice (fascia endopelvina). Običajno je razlikovati med dvema listoma medenične fascije - parietalno in visceralno. Prvi pokriva stene in tla medenične votline, drugi pokriva medenične organe (glej sliko 24.3).
Na meji zgornje in spodnje polovice notranje obturatorne mišice parietalni list medenične fascije tvori zadebelitev - tetivni lok (arcus tendineus fasciae pelvis). M začne od tega. levator ani, katerega zgornja površina je prekrita z medenično fascijo. V zadnjem delu medeničnega dna fascija prekriva tako imenovani piriformis.
Med simfizo in prostato pri moških (ali med simfizo in mehurjem pri ženskah) medenična fascija tvori dve debeli sagitalno usmerjeni gubi ali ligamentu - ligamenta puboprostatica (ligamenta pubovesicalia - pri ženskah).
Premik na organe, medenična fascija daje dve veji, ki se nahajata v sagitalni ravnini med sramnimi kostmi in križnico. Tako so medenični organi zaprti v prostoru, ki je spredaj omejen s sramnimi kostmi, zadaj s križnico in kokciksom, s strani pa s sagitalnimi ploščami medenične fascije. Ta prostor je razdeljen na dva dela - sprednji in zadnji - s posebnim septom, ki se nahaja v čelni ravnini med dnom peritonealne vrečke in urogenitalno diafragmo. Septum tvori peritonealno-perinealno aponeurozo (aponeurosis peritoneoperinealis), sicer aponeurozo Denonville 1, ki predstavlja podvojitev primarnega peritoneja. Peritonealno-perinealna aponeuroza loči danko od mehurja in prostate, tako da sprednji del prostora pri moških vsebuje mehur, prostato, semenske vezikle in ampule semenovoda, pri ženskah pa mehur in nožnico; zadnji del vsebuje rektum. Zaradi medenične fascije in Denonvilleove aponevroze vsi ti organi prejmejo fascialne ovojnice, posebej se izstopata Pi-Rogov-Retziusova kapsula za prostato in Amyussova kapsula za danko.
Organi, ki zasedajo srednji položaj v majhni medenici, se nikjer ne stikajo neposredno s stenami medenice in so od njih ločeni s celulozo. Kjer so ti organi brez peritonealnega pokrova, jih prekriva visceralni list medenične fascije, med fascijo in organom pa je tkivo, ki vsebuje krvne in limfne žile ter živce organa. ZDA. 652 preučuje glavne celične prostore, ki obkrožajo medenične organe.
24.4. Odnos peritoneja do medeničnih organov
Premikajoč se na sprednjo trebušno steno do sprednje in zgornje stene mehurja, peritonej tvori prečno mehurčno gubo (plioca vesicalis transver-
1 Denonvilleova aponevroza, sestavljena iz dveh listov, se pri moških imenuje tudi rekto-vezikalna fascija (fascia rectovesicalis) ali septum (septum rectovesicale), pri moških pa rektovaginalna fascija ali septum (fascia rectovaginalis, s. Septum rectovaginale), ženske Po podatkih L.P. Kreiselburda se Denonvilleova aponeuroza konča na zadnji steni rektuma.
sa), ki se nahaja bližje simfizi s praznim mehurčkom. Poleg tega pri moških peritoneum pokriva del stranske in zadnje stene mehurja, notranje robove ampul semenovoda in vrh semenskih veziklov (peritonej je 1,0-1,5 cm od dna prostate). žleza). Nato peritoneum preide v danko in tvori rektalno-vezikalni prostor ali zarezo - excavatio rectovesicalis. S strani je ta zareza omejena z rektalno-vezikularnimi gubami peritoneja (plica rectovesicales), ki se nahajajo v anteroposteriorni smeri od mehurja do rektuma. Vsebujejo vlaknasta in gladka mišična vlakna, ki deloma segajo do križnice.
Del zank tankega črevesa, včasih prečno debelo črevo ali sigmoidno črevo, se lahko namesti v rektalno vezikularno zarezo. Opozoriti pa je treba, da je najgloblji del rektalno-cističnega prostora ozka reža; črevesne zanke običajno ne prodrejo v to vrzel, lahko pa se v njej kopičijo izlivi.
Pri povprečni stopnji polnjenja mehurja se dno rektalno-cističnega prostora pri moških nahaja na ravni sakrokokcigealnega sklepa in je od anusa oddaljeno v povprečju 6 cm 1.
Pri ženskah, ko peritoneum prehaja iz mehurja v maternico in nato v danko, nastaneta dva peritonealna prostora (zareze): sprednji - excavatio vesicouterina (vesicouterini prostor) in zadnji - excavatio rectoute-rina (rektalno-maternični prostor). 2.
Pri prehodu iz maternice v danko peritoneum tvori dve stranski gubi, ki se raztezata v anteroposteriorni smeri in dosežeta križnico. Imenujejo se rektalno-maternične gube (plicae rectouterinae) in vsebujejo vezi, sestavljene iz mišično-vlaknenih snopov (m. Rectouterinus).
Velik omentum se lahko namesti v vesicouterini prostor; v rektalno-materničnem prostoru, z izjemo njegovega ozkega dela, so zanke tankega črevesa. Na dnu excavatio rectouterina se lahko med travmo in vnetjem kopičijo kri, gnoj, urin; tu lahko prodrete (na primer s punkcijo) iz zadnjega vhoda nožnice.
24.5. Trije deli medenične votline
Medenična votlina je razdeljena na tri dele ali nadstropja: cavum pelvis peritoneale, cavum pelvis subperitoneale in cavum pelvis subcutaneum (slika 24.5).
Prvi del - cavum pelvis peritoneale - predstavlja spodnji del trebušne votline in je od zgoraj (pogojno) omejen z ravnino, ki poteka skozi vhod v medenico. Vsebuje tiste organe ali dele medeničnih organov, ki jih pokriva peritoneum. Pri moških se del rektuma, prekrit s peritoneumom, nahaja v peritonealni votlini medenice, nato pa zgornja, delno posterolateralna in v manjši meri sprednja stena mehurja.
Pri ženskah so v prvem nadstropju medenične votline nameščeni enaki deli mehurja in danke kot pri moških, večina maternice in njenih dodatkov (jajčnikov in jajcevodov), širokih materničnih vezi, pa tudi zgornji del nožnico (za 1-2 cm).
1 Če v tem prostoru nastane zbirka gnoja ali krvi, jo lahko izpraznite
kol skozi danko.
2 Ta prostor se imenuje tudi Douglas. V ginekologiji sta pogosto oba prostora
imenovan Douglas: vezikuterinski - sprednji Douglas, rektalno-maternični -
zadnji Douglasov prostor.
riž. 24.5. Tri nadstropja medenične votline (diagram čelnega reza skozi danko):
1 - cavum pelvis peritoneale; 2 - cavum pelvis subperitoneale; 3 - cavum pelvis subcutaneum (resp.fossa ischiorectalis); 4 - fascia obturatoria in iz nje tvorjen canalis pudendalis, ki vsebuje vasa pudenda interna in n. pudendus; 5- m. levatorani z listi medenične fascije, ki pokrivajo mišico; 6- T. obturatorius interims; 7-peritonej
Drugi del - cavum pelvis subperitoneale - je zaprt med peritoneumom in folijo medenične fascije, ki pokriva m. levator ani od zgoraj (glej sliko 24.5). Tu pri moških obstajajo ekstraperitonealni odseki mehurja in danke, prostata, semenski mehurčki, medenični odseki semenovoda z ampulami in medenični odseki sečevodov.
Pri ženskah to dno medenične votline vsebuje enake dele sečevodov, mehurja in danke kot pri moških, maternični vrat, začetni del nožnice (z izjemo majhnega območja, prekritega s peritonejem) 1. Organi, ki se nahajajo v cavum pelvis subperitoneale, so obdani z ovoji vezivnega tkiva, ki jih tvori medenična fascija (glej str. 648).
Poleg naštetih organov se v plasti vlaken med peritoneumom in medenično fascijo nahajajo krvne žile, živci in bezgavke.
Tretji del - cavum pelvis subcutaneum - je zaprt med spodnjo površino medenične diafragme in pokrovom. Ta del se nanaša na presredek in vsebuje dele organov genitourinarnega sistema in končni del črevesne cevi. Sem spada tudi maščobna fossa ischiorectalis, ki se nahaja na strani perinealne danke (glej sliko 24.5).
1 Del subperitonealnega prostora medenice (cavum pelvis subperitoneale), zaprt med rektumom in m. levator ani, se v kirurgiji in ginekologiji pogosto imenuje kot cavum pelvirectale(medenični prostor).
24.6. Žile, živci in bezgavke medenice
Notranja iliakalna arterija (a. Iliaca interna), sicer - hipogastrična arterija (a. Hypogastrica - BNA), izhaja iz skupne iliakalne arterije na ravni sakroiliakalnega sklepa in gre navzdol, navzven in zadaj, nahaja se na posterolateralni steni. medenične votline. Spremljevalna vena poteka posteriorno od arterije. Deblo arterije je običajno kratko (3-4 cm) in je na ravni zgornjega roba večjega ishiadičnega foramena razdeljeno na dve veliki veji - sprednjo in zadnjo, iz katerih izhajata parietalna in visceralna arterija. Prvi gredo na stene medenice, drugi na medenične drobovje in zunanje genitalije. Od zadnje veje a. iliaca interna, izvirajo le parietalne arterije, od sprednje - predvsem visceralne.
Parietalne vene spremljajo arterije v obliki parnih žil, visceralne - tvorijo masivne venske pleksuse okoli organov: pi. venosus rectalis (pi. haemorrhoidalis - BNA), pi. venosus vesicalis, pi. venosus prostati-cus (pi. pudendalis - BNA), pi. venosus uterinus, pi. venosus vaginalis. Kri iz teh pleksusov teče v notranjo iliakalno veno in delno (iz rektuma) v sistem portalne vene.
Pleksus križnega živca (plexus sacralis) leži neposredno na mišici piriformis. Tvorijo ga sprednje veje IV in V ledvenega živca ter I, II, III sakralni, ki izhajajo skozi sprednji sakralni foramen (glej sliko 23.5). Živci, ki izhajajo iz pleksusa, razen kratkih mišičnih vej, se pošljejo v glutealni predel skozi foramen suprapiriforme (n. gluteus superior z istoimenskimi posodami) in foramen mfrapiriforme (n. glu-teus inferior s posodami z istim imenom, kot tudi n. cutaneus femoris posterior, n. ischiadicus ). Skupaj z zadnjimi živci zapusti medenično votlino item pudendus, ki ga spremljajo žile (vasa pudenda interna). Ta živec izhaja iz pleksusa pudendusa, ki leži na spodnjem robu mišice piriformis (pod sakralnim pleksusom) in ga tvorijo II, III in IV sakralni živci. Na stranski steni medenice pod mejno črto se nahaja obturatorius (iz ledvenega pleksusa), ki skupaj z istoimenskimi žilami prodira v canalis obturatorius in preko nje v dno prevodnih mišic. stegna (glej sliko 23.5).
Sakralni odsek simpatičnega debla leži vzdolž notranjega roba prednjega križnega foramena, sprednje veje sakralnih živcev pa segajo navzven od njega in tvorijo sakralni pleksus (glej sliko 23.5).
Glavni viri inervacije medeničnih organov so desno in levo deblo simpatičnega živca (njihove veje se imenujejo nn. Hypogastrici dexter et sinister) ter II, III in IV sakralni živci, ki dajejo parasimpatično inervacijo (njihove veje se imenujejo nn. splanchnici pelvini, sicer - nn.erigentes ) (glej sliko 24.16). Veje simpatičnih debel in veje sakralnih živcev praviloma niso neposredno vključene v inervacijo medeničnih organov, temveč so del hipogastričnega pleksusa, od koder izvirajo sekundarni pleksusi, ki inervirajo medenične organe.
V medenici so tri skupine bezgavk: ena skupina se nahaja vzdolž zunanjih in skupnih iliakalnih arterij, druga ob notranji iliakalni arteriji, tretja pa na sprednji konkavni površini križnice. Prva skupina vozlišč prejema limfo iz spodnjega uda, površinskih žil glutealne regije, sten trebuha (njihova spodnja polovica), površinskih plasti presredka, od zunanjih genitalij. Notranja iliakalna vozla zbirajo limfo iz večine medeničnih organov in formacij, ki sestavljajo medenično steno. Sakralna vozla prejemajo limfo iz zadnjega dela medenice in danke.
Vozlišče, ki leži v bifurkaciji skupne iliakalne arterije, je označeno kot lymphonodus interiliacus. Vsebuje dva limfna toka iz medeničnih organov in iz spodnjega uda.
Nosilne žile iliakalnih vozlov so usmerjene v vozlišča, ki ležijo na spodnji votli veni (desno) in aorti (levo). Nekatere od teh žil so prekinjene v tako imenovanih subaortnih vozliščih, ki ležijo na ravni bifurkacije aorte blizu desne in leve skupne iliakalne arterije.
Tako v moški kot ženski medenici je opažena prisotnost neposrednih in posrednih povezav med odtočnimi limfnimi žilami različnih organov.
24.7. Celični prostori medenice
Medenično tkivo ločuje organe, ki so v njem zaprti, od sten medenice in je zaprto tudi med organi in fascialnimi ovojnicami, ki jih obdajajo. Glavni prostori celičnega tkiva medenične votline se nahajajo v srednjem nadstropju njene cavum subperitoneale (glej sliko 21.34, 21.35).
V stranskih delih medenice, na obeh straneh parietalne lističe medenične fascije, leži tkivo parietalnog prostora, zunaj parietalnega lista pa ležijo velika živčna debla, ki tvorijo sakralni pleksus, znotraj pa velike žile ( notranji iliak). To vlakno spremlja tudi žile in živce, ki se usmerijo v notranje organe medenice in v sosednja področja: skozi foramen infrapiriforme, vzdolž spodnjih glutealnih žil in živca, se povezuje z vlaknom glutealne regije, nato pa vzdolž ishiadičnega živca - z vlaknom zadnjega predela stegna ... Skozi canalis obturatorius parietalni prostor medenice komunicira z vlaknom ležišča adduktorskih mišic stegna.
Za simfizo in pred mehurjem je praktično pomemben predvezikalni prostor (spatiumprevesicale), pogosto imenovan reticialni prostor, po BNA pa spatium retropubicum (retropubični prostor). Od spodaj je omejen s pubo-prostatnimi (ali pubocističnimi) ligamenti. Poudariti je treba, da pred mehurjem ni en celični prostor, ampak dva: prevezikalni in preperitonealni. Prisotnost dveh prostorov je posledica obstoja posebne fascije - prevesikalne, ki pokriva sprednjo površino mehurja. Fascija ima obliko trikotne plošče, katere stranski robovi segajo do obliteriranih popkovničnih arterij, vrh pa se konča v predelu popkovnega obroča. Tako se med prečno fascijo trebuha, ki je pritrjena na zgornji rob simfize, in predvezikalno fascijo tvori prevesikalni prostor, med prevezikalno fascijo in peritoneumom pa preperitonealni prostor mehurja (glej sl. 24.18).
V predvezikularnem prostoru se lahko z zlomi medenice razvijejo hematomi; v primeru poškodbe mehurja lahko tu pride do infiltracije seča. Ker je pri ekstraperitonealni rupturi mehurja motena celovitost prevezikalne fascije, se urinska infiltracija razteza navzgor vzdolž preperitonealnega tkiva sprednje trebušne stene (glej sliko 21.45).
S strani pre-vezikularni prostor prehaja v peri-vezikularni (spatium par-avesicale) in doseže notranje iliakalne žile (slika 24.6).
V primeru kršitve celovitosti prevesikalne fascije v bližini notranjih iliakalnih žil se lahko gnojni proces iz perivezikularnega prostora razširi v tkivo parietalnega prostora medenice, od tam pa v retroperitonealno tkivo iliakalne jame. .
Zadnji rektalni tkivni prostor (spatium retrorectale) se nahaja za ampulo danke in njeno kapsulo, za njo je omejena s križno kostjo, spodaj pa s fascijo, ki pokriva m. levator