Katere so subjektivne napake zdravnika. Koncept zdravniške napake

Vsak od nas uporablja zdravstvene storitve – tako plačljive kot brezplačne.

Iz različnih razlogov se obračamo na ambulanto, svoje zdravje in življenja zaupamo zdravnikom. V zameno pričakujemo kvalificirano, pravočasno pomoč in ustrezno zdravljenje.

Na žalost so v resnici zdravniške napake neizogibne. Njihovo število vsako leto narašča, prav tako tudi pritožb pacientov zoper zdravnike zaradi nepismene ali nepravočasne zdravstvene oskrbe.

Kaj storiti in kam se obrniti, če vam zdravniška pomoč ni bila zagotovljena ali če je zaradi nepazljivosti zdravnika prišlo do resne zdravstvene motnje?

Kaj je zdravniška napaka?

Zakon ne vsebuje pojma zdravniške napake. Toda glavno referenčno točko je dal profesor Davydovsky že leta 1941.

Zdravniška napaka je zdravniška zabloda vesti, ki ne vsebuje elementov kaznivega dejanja in temelji na nepopolnosti trenutnega stanja medicinske znanosti in raziskovalnih metod.

Obenem blodnja temelji na posebnem poteku bolezni pri bolniku oziroma na pomanjkanju izkušenj in znanja zdravnika, vendar brez elementov malomarnosti, malomarnosti in strokovne nevednosti.

Zdravniška napaka je zabloda zdravstvenega delavca, ki je povzročila neugodne posledice za bolnika, vse do smrti.

Zdravniška napaka izključuje malomarnost ali odnos do pacientov.

Razvrstitev in vzroki zdravniških napak

Zlahka je videti, da nejasnost definicije zdravniške napake odpira pot do permisivnosti. Takšno dejanje je težko dokazati. Zato je pomembno poudariti njegove kvalifikacijske lastnosti.

Ti znaki vključujejo:

taktični- nepravilna organizacija procesa zdravljenja;
tehnični- napačna izdelava medicinske dokumentacije;
diagnostična, zdravniške napake in napake pri preventivi. To je pogojna delitev, saj sta diagnostika in terapevtska tesno povezana.

Posebno pozornost je treba nameniti tudi vzrokom zdravniških napak. Ločite objektivne in subjektivne vzroke za zdravniško napako.

TO objektivno vključujejo:

pomanjkljivosti v organizaciji zdravstvenega varstva, vključno z izpopolnjevanjem zdravnikov;
objektivne diagnostične težave - kratkotrajno (do 3 dni) bivanje bolnika v bolnišnici, resno stanje bolnika, težavnost diagnoze.

TO subjektivno vključujejo:

osebne značilnosti zdravnika, njegovo pomanjkanje zadostnih izkušenj in kvalifikacij;
nezadostne, slabe ali napačne raziskave in opazovanja;
nezadostno znanje;
napačna presoja podatkov ali napačni sklepi.

Pogosto je nesposobnost zdravnika tista, ki povzroča zdravniške napake.

Kam se obrniti v primeru zdravniške napake?

Posledice zdravniških napak so lahko najbolj obžalovanja vredne, vse do smrti bolnika. Hkrati je izjemno težko dokazati, da je škodo zdravju povzročilo ravno nestrokovno ravnanje zdravnika, vendar je mogoče.

Uporabite vse možne možnosti:

Obrnite se na glavnega zdravnika zdravstvene ustanove

Če menite, da ste prejeli napačno zdravljenje, se z izjavo obrnite na glavnega zdravnika bolnišnice. To je treba najprej narediti.

Vaša prijava bo preverjena. Rezultati bodo obveščeni v 30 dneh.

Zdravstvena ustanova vam lahko pride na pol in ponudi možnosti za rešitev problema – dodatno zdravljenje ali odškodnino. Ta metoda je primerna, če ne govorimo o veliki škodi.

Obrnite se na zavarovalnico

Možnost je sprejemljiva, ko gre za veliko denarno nadomestilo.

Če ste bili zdravljeni po sporazumu o MHI, boste morali za prijavo zbrati določen paket dokumentov:

kopijo zdravstvene kartoteke ali izpisek iz zdravstvene anamneze. Zagotoviti vam jih morajo v zavodu, kjer ste se zdravili;
vloga - v njej navedite, kje ste bili zdravljeni, v kakšnih terminih, kakšna diagnoza je bila postavljena, kdo je bil lečeči zdravnik, katere posege ste opravili, kakšna škoda je nastala.
dokumenti, ki potrjujejo višino škode.

Za povzročitev škode bolniku ni odgovoren le zdravnik, ampak tudi zdravstvena ustanova, v kateri dela.

Prejeto vlogo obravnava vodstvo zdravstvene ustanove v 10 dneh.

Če je dejstvo zdravniške napake sporno, se opravi neodvisen zdravniški pregled. Glede na njegove rezultate se določi znesek odškodnine za materialno škodo, ki jo sestavi posebna odredba vodje zdravstvene ustanove. Določa znesek in pogoje odškodnine. Denar se nakaže na vaš bančni račun.

Ne pozabite, da morate dobiti kopijo odškodninskega naloga.

Vložite tožbo

Za izterjavo odškodnine za premoženjsko in moralno škodo, povzročeno vašemu zdravju, se morate obrniti na sodišče. Predložite tožbo in priložite rezultate neodvisnega zdravniškega pregleda.

V okviru tožbe lahko poleg odškodnine zahtevate tudi disciplinsko, upravno ali kazensko odgovornost zdravstvenega delavca, ki je storil zdravniško napako.

Odškodnina za materialno in moralno škodo se izterja prek sodišča.

Če ste uporabljali storitve zasebne klinike, kot je zobozdravstvo, morate vložiti tožbo, preden greste na sodišče. To je obvezno pravilo.

V skladu z zakonom Ruske federacije "O varstvu pravic potrošnikov" imate pravico zahtevati odškodnino za slabo opravljene storitve. Če klinika zavrne, lahko vložite tožbo.

Pred vložitvijo tožbe zoper zasebno kliniko vložite zahtevek za odškodnino za materialno škodo.

Na podlagi čl. 1085 Civilnega zakonika Ruske federacije imate tudi pravico zahtevati odškodnino za izgubljeni zaslužek zaradi izgube zdravja.

Na tožilstvo

Ta organ je treba stopiti v stik, ko je treba sprožiti kazensko zadevo zoper zdravnika. Na primer v primeru povzročitve nepopravljive škode zdravju ali povzročitve smrti iz malomarnosti.

Kazenska odgovornost zdravnika za napako

Zdravniška napaka je lahko odgovorna za:

disciplinski (opomba, opomin, odpoved, odvzem bonusa);
civilno pravo (odškodnina za škodo v celoti prek sodišča in odškodnina za nepremoženjsko škodo);
kaznivo dejanje.

Zdravnik je lahko kazensko odgovoren za povzročitev hude telesne poškodbe ali smrti bolnika.

Kateri člen kazenskega zakonika Ruske federacije grozi za zdravniško napako?

Zdravstveni delavec bo kaznovan po čl. 118 Kazenskega zakonika Ruske federacije za povzročitev hude telesne poškodbe bolniku v obliki:

omejitve svobode do 4 let;
prisilno delo do 1 leta;
zaporna kazen do 1 leta.

Dodatna sankcija je odvzem pravice do dela na zdravstvenem področju do 3 let.

Za zdravniško napako, ki je povzročila resno škodo pacientovemu zdravju, lahko zdravnik "ropota" v zaporu za eno leto.

Če je ravnanje zdravstvenega delavca povzročilo smrt bolnika zaradi neustreznega opravljanja njegovih poklicnih dolžnosti, bo sojen po čl. 109 Kazenskega zakonika Ruske federacije. Sodišče lahko odredi:

omejitev svobode za 3 leta;
prisilno delo do 3 let;
3 leta zapora.

Poleg tega se lahko zdravniku odvzame pravica do opravljanja zdravniške dejavnosti za 3 leta.

Za smrt bolnika iz malomarnosti grozi zdravniku zaporna kazen do 3 let.

Zdravstveni delavec zaradi okužbe s HIV grozi kazen po čl. 122 Kazenskega zakonika Ruske federacije v obliki:

prisilno delo do 5 let;
5 let zapora.

Sodišče ima tudi pravico, da zdravniku za 3 leta odvzame možnost dela v zdravstvenih ustanovah.

Ne pozabite, da je dokazovanje zdravniške napake problematično. In bolje je, da vnaprej pridobite podporo izkušenega odvetnika, da bi kaznovali brezvestnega zdravstvenega delavca za neprofesionalnost.

Pojem zdravniških napak, njihova razvrstitev.

Kot pri kateri koli drugi zapleteni miselni dejavnosti so tudi v diagnostičnem procesu možne napačne hipoteze (in postavljanje diagnoze je postavljanje hipotez, ki se v prihodnosti potrdijo ali zavrnejo), so možne tudi diagnostične napake.

To poglavje bo analiziralo definicijo in bistvo samega pojma "zdravniške napake", podalo njihovo klasifikacijo, preučilo vzroke zdravstvenih, zlasti diagnostičnih napak ter prikazalo njihov pomen pri poteku in izidu bolezni.

Neugodni izidi bolezni in poškodb (poslabšanje zdravstvenega stanja, invalidnost, celo smrt) so posledica različnih razlogov.

Resnost same bolezni (maligne novotvorbe, miokardni infarkt, druge oblike akutne in poslabšanja kronične koronarne bolezni in številne druge) ali poškodbe (nezdružljive z življenjem ali smrtno nevarne poškodbe, ki jih spremljajo hudi šok, krvavitve in drugi zapleti) na prvo mesto., opekline III-IV stopnje pomembnih telesnih površin ipd.), zastrupitve z različnimi snovmi, vključno z zdravili, pa tudi različna ekstremna stanja (mehanska asfiksija, izpostavljenost ekstremnim temperaturam, elektrika, visoka oz. nizek atmosferski tlak) itd.

Pozno iskanje zdravniške pomoči, samozdravljenje in zdravljenje pri zdravilcih, kriminalni splavi pogosto vodijo tudi do resnih posledic za zdravje in življenje ljudi.

Določeno mesto med neugodnimi posledicami bolezni in poškodb zasedajo posledice zdravstvenih posegov, prepozno ali napačno diagnosticiranje bolezni ali poškodbe. To lahko povzroči:

1. Nezakonita (kaznensko kaznovana) naklepna dejanja zdravstvenih delavcev: nezakonit splav, neoskrba pacienta, kršitev predpisov, izdanih posebej za boj proti epidemijam, nezakonita distribucija ali prodaja močnih ali narkotičnih substanc in nekatere druge.

2. Nezakonita (kaznensko kaznovana) neprevidna ravnanja zdravstvenih delavcev, ki so povzročila znatno škodo življenju ali zdravju pacienta (malomarnost v obliki neizpolnjevanja ali nepoštenega opravljanja službenih dolžnosti; hude posledice zaradi hudih kršitev tehnika diagnostičnih ali terapevtskih ukrepov, neupoštevanje navodil ali navodil, na primer transfuzija krvi druge skupine zaradi kršitve navodil za določanje krvne skupine), kadar je imel zdravnik ali zdravstveni delavec potrebne možnosti za pravilne ukrepe za preprečevanje razvoja zapletov in z njimi povezanih posledic.

Kazenska odgovornost v teh primerih nastopi, če se ugotovi neposredna vzročna zveza med dejanjem (nedelovanjem) zdravstvenega delavca in nastalimi hudimi posledicami.

3. Zdravniške napake.

4. Nesreče v zdravstveni praksi. Nobena oseba, tudi pri najbolj vestnem opravljanju svojih dolžnosti, v katerem koli poklicu in specialnosti, ni brez napačnih dejanj in sodb.

To je priznal V. I. Lenin, ki je zapisal:

»Pameten ni tisti, ki ne dela napak. Takšni ljudje ne obstajajo in ne morejo obstajati. Pameten je tisti, ki dela napake, ki niso zelo pomembne in jih zna enostavno in hitro popraviti. (V. I. Lenin - Otroška bolezen "levičarstva" v komunizmu. Zbrana dela, izd. 4, letnik 31, L., Politizdat, 1952, str. 19.)

Toda napake zdravnika pri njegovem diagnostičnem in terapevtskem delu (in preventivnem, če gre za sanitarnega zdravnika) se bistveno razlikujejo od napak predstavnika katere koli druge specialnosti. Recimo, da je arhitekt ali graditelj naredil napako pri načrtovanju ali gradnji hiše. Njihovo napako, tudi če je resna, je mogoče izračunati v rubljih, na koncu pa se lahko izguba tako ali drugače pokrije. Druga stvar je zdravnikova napaka. Slavni madžarski porodničar-ginekolog Ignaz Emmelweis (1818–1865) je zapisal, da s slabim odvetnikom stranka tvega izgubo denarja ali svobode, pri slabem zdravniku pa pacient izgubi življenje.

Seveda pa vprašanje zdravniških napak ne skrbi le zdravnikov samih, ampak vse ljudi, celotno našo skupnost.

Če analiziramo zdravniške napake, jih je treba opredeliti. Takoj je treba opozoriti, da odvetniki pojma »zdravniška napaka« sploh nimajo, saj napaka sploh ni pravna kategorija, saj ne vsebuje znakov kaznivega dejanja ali prekrška, torej družbeno nevarnih dejanj v obliki dejanja ali nedelovanja, ki je povzročilo znatno (kaznivo) ali manjšo (prekršek) škodo zakonsko varovanim pravicam in interesom posameznika, zlasti zdravju ali življenju. Ta koncept so razvili zdravniki, pri čemer je treba opozoriti, da so v ta koncept v različnih časih in s strani različnih raziskovalcev vlagali različne vsebine.

Trenutno je splošno sprejeta naslednja definicija: zdravniška napaka je zavestna napaka zdravnika pri njegovih presojah in dejanjih, če ni elementov malomarnosti ali zdravniške nevednosti.

IV. Davydovsky in drugi z nekoliko drugačnimi besedami: "...zdravnikova napaka pri opravljanju svojih poklicnih dolžnosti, ki je posledica napake vesti in ne vsebuje corpus delicti ali znakov kršitve."

Zato je glavna vsebina tega koncepta napaka (nepravilnost v dejanjih ali sodbah), ki je posledica napake vesti. Če govorimo na primer o diagnostičnih napakah, to pomeni, da je zdravnik, potem ko je podrobno vprašal in pregledal bolnika z metodami, ki so na voljo pod določenimi pogoji, kljub temu naredil napako pri diagnozi, pri čemer je eno bolezen zamenjal za drugo: v prisotnosti simptomi "akutnega trebuha", je menil, da kažejo na apendicitis, v resnici pa je bolnik razvil ledvične kolike.

Vprašanja, ki jih je treba upoštevati: Ali so zdravniške napake neizogibne? Katere zdravniške napake se pojavljajo v zdravstveni praksi? Kakšni so njihovi razlogi? Kakšna je razlika med zdravniškimi napakami in nezakonitimi ravnanji zdravnika (kazniva dejanja in prekrški)? Kakšna je odgovornost za zdravniške napake?

Ali so zdravniške napake neizogibne? Praksa kaže, da so se zdravniške napake vedno pojavljale že od antičnih časov in se jim v bližnji prihodnosti verjetno ne bo mogoče izogniti.

Razlog za to je, da se zdravnik ukvarja z najbolj zapleteno in popolno stvaritvijo narave – s človekom. Zelo zapleteni fiziološki, še bolj pa patološki procesi, ki potekajo v človeškem telesu, še niso v celoti raziskani. Narava celo patoloških procesov iste vrste v smislu kliničnih manifestacij (na primer pljučnica) še zdaleč ni nedvoumna; potek teh sprememb je odvisen od številnih dejavnikov, tako znotraj telesa kot zunaj njega.

Diagnostični postopek lahko primerjamo z rešitvijo večfaktorskega matematičnega problema, enačbo z veliko neznankami, enotnega algoritma za reševanje takšnega problema pa ni. Oblikovanje in utemeljitev klinične diagnoze temelji na zdravnikovem poznavanju etiologije, patogeneze, kliničnih in patomorfoloških manifestacij bolezni in patoloških procesov, sposobnosti pravilne interpretacije rezultatov laboratorijskih in drugih študij, sposobnosti popolnega zbiranja anamneze. bolezni, pa tudi ob upoštevanju posameznih značilnosti bolnikovega telesa in s tem povezanih značilnosti njegovega poteka bolezni. K temu lahko dodamo, da ima zdravnik v nekaterih primerih malo časa (in včasih tudi premalo možnosti) za študij pacienta in analizo pridobljenih podatkov, odločitev pa je treba sprejeti takoj. Zdravnik se bo moral sam odločiti, ali je diagnostični postopek končan ali naj se nadaljuje. Toda v resnici se ta proces nadaljuje skozi celotno opazovanje bolnika: zdravnik nenehno išče bodisi potrditev svoje hipoteze o diagnozi ali pa jo zavrne in predlaga novo.

Hipokrat je zapisal: »Življenje je kratko, pot umetnosti je dolga, priložnosti so minljive, presoja je težka. Potrebe ljudi nas prisilijo, da se odločimo in ukrepamo."

Z razvojem medicinske znanosti, izboljšanjem obstoječih in pojavom novih objektivnih metod za ugotavljanje in beleženje procesov, ki se dogajajo v človeškem telesu tako v normalnih kot v patoloških stanjih, se število napak, zlasti diagnostičnih, zmanjšuje in bo še naprej naraščalo. zmanjšati. Hkrati je mogoče število napak (in njihovo kakovost), ki jih povzroča nezadostna usposobljenost zdravnika, zmanjšati le z občutnim povečanjem kakovosti usposabljanja zdravnikov na medicinskih univerzah, izboljšanjem organizacije podiplomskega usposabljanja zdravnikov. zdravnika, predvsem pa z namenskim samostojnim delom vsakega zdravnika za izpopolnjevanje svojih veščin.strokovno teoretično znanje in praktične spretnosti. Seveda bo slednje v veliki meri odvisno od osebnih in moralnih in etičnih lastnosti zdravnika, njegovega občutka odgovornosti za dodeljeno delo.

Raziskave v Sankt Peterburgu
inštituta za nujno medicinsko pomoč poimenovanega prof. I. I. Džanelidze

ZNAČILNE ZDRAVSTVENE NAPAKE
PRI ZDRAVLJENJU HUDEGA AKUTNEGA pankreatitisa

(vodnik za zdravnike)

1. del. Tipične napake in njihova razvrstitev.

Sankt Peterburg, 2005

UVOD

Ta priročnik za zdravnike je posvečen problemu, o katerem se malo in nejevoljno piše. Kljub temu si tema, ki jo bomo obravnavali, zasluži najtesnejšo strokovno pozornost in natančno analizo. Mislimo na tipične napake pri zdravljenju in diagnostiki hudega akutnega pankreatitisa.

Preden nadaljujemo z gradivom predlaganega priročnika, bi morali študentu zdravniku, če je le mogoče, na kratko podati sodobno definicijo zdravniške napake, ki je neizogibna senca klinične prakse.

Neuspešno ali škodljivo delovanje zdravnika je že v starih časih lahko privedlo do izključitve iz medicinske skupnosti (931 AD) in do odvzema potrdila za pravico do zdravljenja (Az-Zahrawi, 1983; cit. Shaposhnikov A.V., 1998) .
Toda tudi v našem času so napake v medicinski praksi še vedno objektiven dejavnik, ki vodi do škodljivih posledic tako za bolnika kot za zdravnika.
Zdravniške napake nikakor niso redke.

Po poročanju ruskega tiska v ameriških bolnišnicah letno umre 190 tisoč bolnikov zaradi zdravniških napak ["Znanost in življenje. 2005 številka 5 str. 100.]. Vendar pa ZDA temu problemu nerade posvečajo pozornost.

Bolj kot je bolezen hujša in manj je raziskana, pogosteje so dovoljena odstopanja od različnih algoritmov, na dokazih podprtih priporočil, standardov in navodil, kar je vedno polno možnosti nevarnih napak pri diagnosticiranju in zdravljenju.
Literatura o zdravniški napaki je precej redka. Zdravniki redko in nejevoljno pišejo o lastnih napakah.

Priročnik je namenjen predvsem predstojnikom kirurških oddelkov, vodilnim kirurgom bolnišnic, ki skrbijo za bolnike s hudim akutnim pankreatitisom, pa tudi metodologom in študentom: kliničnim rezidentom, podiplomskim študentom in pripravnikom.

Vrnimo se k temi zdravniških napak, ki jo bomo dopolnili z več primeri iz prakse zdravljenja nekroze trebušne slinavke, bogatimi s primeri številnih hudih, včasih neozdravljivih zapletov.

Bibliografija problema, ki nas zanima, je zelo redka. Praktično ni publikacij, ki bi obravnavale napake pri diagnosticiranju in zdravljenju hudega akutnega pankreatitisa. Pomanjkanje publikacij, ki obravnavajo tipične napake, do neke mere nadomestijo besedila, objavljena v informativnih virih Medline. Iskanje sporočil o obravnavani temi v virih teh iskalnikov je na splošno neproduktivno in je omejeno na redke opise posebnih primerov zdravstvenih in diagnostičnih napak.

Napake v procesu diagnoze in zdravljenja se v različnih virih imenujejo različno: medicinski, medicinski, terapevtski in diagnostični.

Definicije medicinske napake

Tukaj je nekaj različnih definicij zdravniške in/ali zdravniške napake.

Zdravniška napaka je opredeljena kot dejanje ali nedelovanje posameznika ali pravnih oseb v procesih organiziranja, zagotavljanja in financiranja zdravstvene oskrbe pacienta, ki je prispevalo ali bi lahko prispevalo k kršitvi izvajanja medicinskih tehnologij, povečanju ali ne zmanjšanju tveganje za napredovanje bolnikove bolezni, pa tudi tveganje za nov patološki proces. Neoptimalna uporaba zdravstvenih virov se imenuje tudi "zdravniška napaka" (Komorovskiy Yu.T., 1976).

Opredelitev "zdravniška napaka" je vsebinsko blizu izrazu "zdravniška napaka", vendar se od njega nekoliko razlikuje.

»Zdravniška napaka« je opredeljena kot preprečljivo, objektivno napačno ravnanje (ali neukrepanje) zdravnika, ki je prispevalo ali bi lahko prispevalo k motenju medicinskih tehnologij, povečalo ali ne zmanjšalo tveganje za napredovanje bolnikove obstoječe bolezni, možnost nov patološki proces, pa tudi neoptimalna poraba zdravstvenih virov in na koncu vodijo v nezadovoljstvo potrošnikov v zdravstvu«.

Večina zgornjih definicij je bila povzeta z uradne spletne strani Teritorialnega sklada obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki je objavila "Pravilnik o postopku izvajanja neoddelčnega nadzora obsega zdravstvene oskrbe in pregleda njene kakovosti v St. 26. maja 2004.
V sodobni, predvsem tuji literaturi, se kot integrativni indikator uporablja kazalnik kakovosti zdravstvene oskrbe.

"Zdravstvena pomoč" je opredeljena kot sklop ukrepov, ki vključujejo zdravstvene storitve, organizacijske, tehnične in sanitarne in protiepidemične ukrepe, preskrbo z zdravili ipd.), ki so namenjeni zadovoljevanju potreb prebivalstva pri ohranjanju in obnavljanju zdravja.

Napake pri zdravljenju in diagnostiki so objektiven dejavnik, ki poslabša rezultate zdravljenja. So negativni pojavi, ki prispevajo k povečanju dolžine bivanja bolnikov v bolnišnicah, zmanjšanju kakovosti zdravstvene oskrbe, povečanju pojavnosti zapletov in povečanju finančnih stroškov zdravstvenih ustanov.

Da bi zmanjšali terapevtske in diagnostične napake, so bila v Rusiji in v tujini razvita naročila, "protokoli", priporočila, ki temeljijo na dokazih, terapevtski in diagnostični algoritmi in končno standardi, ki so zasnovani tako, da zmanjšajo pogostost in nevarnost terapevtskih in diagnostične napake prehospitalnih in bolnišničnih zdravnikov.etape reševalne službe.

Na podlagi dokumentov z navodili, ki so jih razvile organizacije, kot sta Britansko združenje za gastroenterologijo in Mednarodno pankreatološko združenje, zdravniki iz različnih držav opravijo "revizijo" teh dokumentov in primerjajo rezultate resnične prakse s standardi, objavljenimi v teh navodilih.

V Severozahodnem zveznem okrožju Ruske federacije je tak dokument dokument "Akutni pankreatitis (diagnostični protokoli zdravljenja) ICD-10-K85" [Prvič je bil v naši državi prvič izdan dokument, ki ureja obseg in ustrezen obseg diagnostičnih in terapevtskih ukrepov v obliki odredbe št. 377 glavnega oddelka za zdravje izvršnega odbora mesta Leningrad. Sveta 14. julija 1988. Spremembe v sestavi ustreznih terapevtskih in diagnostičnih ukrepov na prelomu 20. v 21. stoletje se odražajo v protokolih za diagnostiko in zdravljenje. Akutni pankreatitis. Sankt Peterburg, 2004], ki ga je odobrilo Združenje kirurgov severozahoda Ruske federacije 12. marca 2004.

Ta dokument omogoča ocenjevanje kakovosti diagnoze in zdravljenja akutnega pankreatitisa ter kvalificiranje napak za njihovo odpravo in povečanje zadovoljstva potrošnikov s kakovostjo zdravstvene oskrbe.

Konec XX in v začetku XXI stoletja. pojavili so se novi teoretični koncepti, nove metode diagnostike in zdravljenja, povezane tudi s tveganjem za nastanek prej neznanih nevarnosti, napak in zapletov.

Krakovsky N.I. in Gritsman Yu.Ya. (1967) se nanaša na kirurške napake vsa dejanja kirurga, ki so nehote povzročila ali bi lahko povzročila škodo bolniku.

Tuji avtorji opredeljujejo zdravniške napake z različnimi izrazi: "medicinska napaka", "la faut contre la science et technology medicine", "der arztliche Kunstfehler", "l" errore medico", "nevarnost", "nenamerna diagnoza", "iatrogenija" in podobno.

Komorovski Yu.T. (1976) je predlagal izvirno, dodelano, a preveč podrobno klasifikacijo zdravniških napak. Avtor loči vrste, stopnje, vzroke, posledice in kategorije napak. Po mnenju Komarovskega se upravni vidik zdravnikovih napak giblje od "blodnje" in "nesreče" do "prekrška" ali "zločina".

Ta izčrpno popolna in posledično prezapletena klasifikacija zajema vse trenutno predstavljive vrste, stopnje, vzroke, posledice in kategorije zdravniških napak.

Komorovski Yu.T. (1976) razlikuje diagnostične, terapevtske in organizacijske napake, ki se lahko zgodijo v različnih fazah nujne medicinske pomoči (v ambulanti, doma, v ambulanti, na urgentnem oddelku, na sprejemnem oddelku bolnišnice, v procesu zdravljenja). pregled, diagnoza, ugotavljanje indikacij za posamezno metodo zdravljenja v vseh fazah bolnišničnega zdravljenja (kirurško ali konzervativno), tako v predoperativnem kot pooperativnem obdobju.

Kot izhaja iz tega »rubrikatorja« zdravniških napak, imajo lahko te povsem različne posledice (tako zdravstvene kot administrativne), tako za pacienta kot za zdravnika, ki jih je naredil.

Dodatna zapletenost opisovanja "značilnih zdravniških napak" je lahko posledica značilnosti patologije, stopnje njene kompleksnosti in znanja itd.

Razvrstitev zdravniških napak (po Komarovsky Yu.T., 1976)

1. Vrste zdravniških napak

1.1. Diagnostika: za bolezni in zaplete; kakovost in oblikovanje diagnoz; razlika med začetno in končno diagnozo.

1.2. Terapevtski: splošni, taktični, tehnični.

1.3. Organizacijsko: administrativno, dokumentacijsko, deontološko.

2. Faze zdravniških napak

2.1. Predbolnišnični: doma, v ambulanti, na urgenci.

2.2. Stacionarno: predoperativno, operativno, pooperativno.

2.3. Poststacionarni: adaptivni, rekonvalescentni, rehabilitacijski.

3. Vzroki za zdravniške napake

3.1. Subjektivno: moralne in fizične pomanjkljivosti zdravnika; nezadostna strokovna usposobljenost; nezadostno zbiranje in analiza informacij.

3.2. Cilj: škodljive lastnosti bolnika in bolezni; neugodno zunanje okolje; nepopolnost medicinske znanosti in tehnologije.

4. Posledice zdravniških napak

4.1. Netežje: začasna invalidnost; nepotrebna hospitalizacija;

4.2. Nepotrebno zdravljenje, invalidnost, smrt.

1.1. Vrste diagnostičnih napak

1.1.1. Za bolezni in zaplete: o osnovnih, tekmovalnih in kombiniranih boleznih; o sočasnih in ozadjih boleznih; o zapletih bolezni in zdravljenju.

1.1.2. Po kakovosti in oblikovanju diagnoz: neznano(pomanjkanje diagnoze ob prisotnosti bolezni); napačno(prisotnost diagnoze v odsotnosti bolezni); napačna (neusklajena v prisotnosti druge bolezni); napačno(ni imenovane zanimive bolezni); ogledali(želena bolezen ni imenovana); nepravočasno (pozno, zapadlo); nepopolna(potrebne komponente diagnoze niso imenovane); netočna(slabo besedilo in urejanje); slabo zasnovan(neuspešna interpretacija in razporeditev komponent diagnoze.

1.1.3. Glede na neskladje med začetno in končno diagnozo v fazah opazovanja: izvenbolnišnična in klinična diagnoza; pred- in pooperativno, klinično in patoanatomsko diagnozo.

1.2. Vrste zdravniških napak

1.2.1. General: neindicirano, nepravilno, nezadostno, pretirano, prepozno zdravljenje; nepravilna in nepravočasna korekcija presnove (vodno-solno ravnovesje, kislinsko-bazično ravnovesje, presnova ogljikovih hidratov, beljakovin in vitaminov); nepravilna in nepravočasna izbira in odmerjanje zdravil, fizioterapevtskih postopkov in radioterapije; imenovanje nezdružljivih kombinacij in napačna uporaba zdravil, nepravilna prehranska prehrana.

1.2.2. taktični: od zapoznele in neustrezne prve pomoči in oživljanja, nepravilnega transporta, nerazumnih in nepravočasnih indikacij za operacijo; nezadostna predoperativna priprava, nepravilna izbira anestezije in operativnega dostopa, neustrezna revizija organov; napačna ocena rezervnih zmogljivosti telesa, obsega in načina operacije, zaporedja njenih glavnih faz, nezadostna drenaža rane itd.

1.2.3. Tehnični: pomanjkanje asepse in antisepse (npr. slaba obdelava kirurškega polja, dodatna okužba), slaba dekompresija zastoječe vsebine votlih organov, nastanek vrzeli, zaprtih in polzaprtih prostorov, slaba hemostaza, odpoved ligatur in šivov, nenamerno zapuščanje tujkov v rani, neuspešna namestitev, stiskanje in slaba fiksacija tamponov in drenaž itd.

1.3. Vrste organizacijskih napak

1.3.1. Upravne napake so prav tako raznolike, od neracionalnega načrtovanja bolnišnic do nezadostne kontrole kakovosti in učinkovitosti zdravniškega dela.

1.3.2. Dokumentacija: zaradi nepravilne izvedbe protokolov za delovanje dokumentacije, potrdil, izpiskov iz zgodovine bolezni, bolniških listov; pomanjkljivosti in vrzeli pri oblikovanju ambulantnih kartic, zgodovine bolezni, operativnega dnevnika; pokvarjeni dnevniki registracije in tako naprej.

1.3.3. Deontološki posledica nepravilnih odnosov z bolniki; slab stik s sorodniki itd.

2. Subjektivni vzroki zdravniških napak

Tu lahko omenimo obsežen seznam pomanjkljivosti zdravnika od moralne in fizične do nezadostne strokovne usposobljenosti.

3. Tipične napake v procesu diagnostike in zdravljenja hudega akutnega pankreatitisa

Predmet tega priročnika je analiza najbolj tipičnih napak pri diagnostiki in zdravljenju bolnikov s hudim akutnim pankreatitisom.

3.1. Objektivni vzroki diagnostičnih napak

3.1.1. Neugodne značilnosti bolnika in bolezni: starost, zmanjšanje ali izguba zavesti, nenadno vznemirjenje, izredno huda ali terminalna stanja, duševna manjvrednost; simulacija ali dissimulacija s strani pacienta in podcenjevanje (anozognozija) ali hiperbolizacija (poslabšanje) resnosti bolezni s strani bolnika. , Diagnostične napake prispevajo k stanju zastrupitve z drogami ali alkoholom, senilni demenci, duševni bolezni, hudi debelosti, spremenjeni reaktivnosti telesa, idiosinkraziji in alergijam; redkost bolezni, asimptomatska in atipična narava njenega poteka, zgodnje in pozne faze patološkega procesa, pa tudi s tem povezani simptomi ozadja in sočasnih bolezni ter različni zapleti.

3.1.2. Neugodno okolje: slaba osvetlitev, ogrevanje, prezračevanje, pomanjkanje potrebne opreme, orodja, zdravil, reagentov, oblog; nezadovoljivo delo laboratorija, pomanjkanje svetovalcev, komunikacijskih in transportnih sredstev; odsotnost, netočnost in netočnost informacij s strani zdravstvenega osebja in svojcev pacienta; nezadostni in napačni dokumentacijski podatki, kratkotrajen stik z bolnikom.

3.1.3. Nepopolnost medicinske znanosti in tehnologije: nejasna etiologija in patogeneza bolezni; pomanjkanje zanesljivih metod zgodnje diagnoze; nezadostna učinkovitost razpoložljivih zdravil; omejene možnosti diagnostične in medicinske opreme.

Vsem ugotovljenim diagnozam je treba priložiti datum odkritja. Analize je treba slediti v dinamiki z identifikacijo trendov v poteku patološkega procesa.

Analiza napak pri zdravljenju vključuje oceno posamezne veljavnosti indikacij za določene terapevtske ali instrumentalne diagnostične ukrepe ter njihovo pravočasnost. Da bi preprečili napake pri kirurškem zdravljenju, je zelo pomembno pravilna izvedba predoperativnega zaključka(epikriza), ki vključuje naslednje informacije:

1. Motivirana diagnoza;

2. Značilnosti bolnika in bolezni;

3. Operativni dostop in načrtovano delovanje;

4. Metode in sredstva anestezije;

5. Informirana privolitev pacienta ali njegovih pooblaščencev za operacijo ali drug instrumentalni poseg, vpisana v anamnezo in podpisana s strani pacienta, lečečega zdravnika, predstojnika kirurškega oddelka ali predstojnika klinike z navedbo datuma in uro.

6. Razprava o najtežjih bolnikih na jutranjih konferencah, rednih obhodih glavnega kirurga in predstojnika oddelka. Klinični pregledi bolnikov, načrtovanih za operacijo itd.

7. Ko se ugotovijo indikacije za nujno operacijo, mora bolnik z akutno kirurško boleznijo trebušnih organov vsekakor opraviti ustrezno predoperativno pripravo, katere sestava, obseg in trajanje so odvisni od konkretnih okoliščin. Pri boleznih, kot sta hudi akutni pankreatitis ali peritonitis, je treba diagnostične ukrepe sočasno spremljati s predoperativno pripravo, kar je še posebej pomembno pri zdravljenju bolnikov s hudim akutnim pankreatitisom.

8. Upoštevati je treba etične, deontološke, epistemološke in psihološke vidike zdravniških napak.

9. Nekatere napake so posledica nepopolnosti znanstvenih spoznanj, kar je še posebej pomembno pri tako zapletenih večkomponentnih patoloških procesih, kot je na primer zgodnji hudi akutni pankreatitis, ki ga spremljajo različne sistemske in lokalne spremembe v telesu. Prvo in odločilno merilo za pravilnost ali zmotnost zdravnikovega strokovnega ravnanja je njegovo spoštovanje ali kršitev norm sodobne medicinske znanosti, trdno uveljavljenih, splošno sprejetih znanstvenih dejstev, pravil in priporočil, ki izhajajo iz specializiranih institucij, ki so si nabrale bogate izkušnje na področju medicine. nujna kirurška patologija.

Trenutno imajo kirurgi na voljo veliko več informacij, ki so pomembne za uspešno zdravljenje akutnih kirurških bolezni na splošno in še posebej akutnega pankreatitisa.

Glede na pomen temeljite, natančne in hkrati varčne intraoperativne diagnoze pri hudem akutnem pankreatitisu je treba temu vprašanju posvetiti posebno pozornost.

3.1.4. Možne napake pri intraoperativni diagnostiki patoloških sprememb pri bolnikih s hudim akutnim pankreatitisom

Intraoperativni pregled med laparotomijo ali laparoskopijo pri različnih oblikah »akutnega trebuha« je kljub uporabi ultrazvoka, računalniške tomografije in endoskopskih diagnostičnih metod najpomembnejši korak pri njihovem prepoznavanju. Samo to lahko da natančno predstavo o patološkem procesu v vsej raznolikosti njegovih manifestacij. Pri najbolj kompleksni patologiji, ki zaradi raznolikosti variant in razširjenosti lezije vključuje akutni destruktivni pankreatitis, se pomen intraoperativne diagnoze neizmerno poveča. Pri nobeni drugi akutni kirurški bolezni nista ustreznost kirurškega zdravljenja in izid tako močno odvisna od kakovosti intraoperativne revizije. Popolna diagnoza med operacijo zahteva, da kirurg natančno ugotovi morfološke znake bolezni v vseh anatomskih formacijah ter ustrezno interpretira podatke. Ti vidiki intraoperativne diagnoze pri akutnem pankreatitisu so povezani z dodatnimi težavami zaradi:

anatomske značilnosti lokacije trebušne slinavke v retroperitonealnem prostoru;
večkomponentna narava patološkega procesa;
različne vrste nekroze tkiva;
variabilnost morfoloških znakov akutnega pankreatitisa;
odvisnost obsega revizije od narave sprememb v trebušni slinavki.

3.2. Intraoperativna diagnoza oblike, razširjenosti in zapletov hudega akutnega pankreatitisa

3.2.1. Naloge in zaporedje ankete

Naloga intraoperativne diagnostike pri akutnem pankreatitisu je razjasniti morfološke in klinične oblike ter razširjenost bolezni, da bi izbrali ustrezne tehnike in obseg operacije. V primeru akutnega pankreatitisa je sprejemanje takšnih odločitev še posebej odgovorno in težko. Za razliko od drugih oblik "akutnega trebuha", v nezapletenih primerih, za katere je značilna poškodba ustreznega organa, z destruktivnim pankreatitisom opazimo izrazite patološke spremembe tudi v retroperitonealnem tkivu, omentalni vrečki, peritoneju, večjem in malem omentumu in v drugih anatomskih formacijah. Takšne sestavine lokalnih patoloških reakcij, kot so parapankreatitis, parakolitis in paranefritis, peritonitis in omentobursitis, omentitis, ligamentitis v kombinaciji s sočasno akutno patologijo žolčevodov, so praviloma glavni potencialni predmeti kirurških posegov. Če pri akutnem apendicitisu diagnoza nedvoumno določa naravo operacije, potem so pri akutnem pankreatitisu potrebne dodatne informacije o resnosti vseh komponent patološkega procesa, da se reši vprašanje tehnike operacije in njenega obsega. Zato mora intraoperativni pregled trebušne votline pri akutnem pankreatitisu vključevati pregled vseh zgoraj navedenih formacij, ugotovljene komponente lokalnih patoloških reakcij pa morajo biti v pooperativni diagnozi podrobne in natančne.

Izhodišče intraoperativne revizije je predoperativna diagnoza, ki jo je treba potrditi ali zavrniti, prepoznati ali izključiti drugo patologijo. Če predoperativna diagnoza ni potrjena ali ugotovljene lokalne spremembe ne ustrezajo klinični in laboratorijski sliki bolezni, je potrebna sistematična revizija trebušne votline (na primer v smeri urinega kazalca) s spremljajočim pregledom poddiafragmalnih prostorov, retroperitonealno tkiva, črevesne zanke in majhna medenica.

Če pa se odkrije flegmonozni ali gangrenozni vnetni proces, perforacija votlega organa, fibrinozni ali gnojni peritonitis, se nadaljnja revizija ustavi, da se prepreči širjenje okužbe v trebušno votlino. Na primer, če se odkrije gangrenozni holecistitis in serozno-fibrinozni eksudat z visoko aktivnostjo amilaze v subhepatičnem prostoru, je treba diagnosticirati "akutni holecistopankreatitis" in se vzdržati nadaljnje revizije trebušne votline in omentalne vrečke.

Pravzaprav retroperitonealna lokacija trebušne slinavke močno otežuje njen pregled med operacijo. Njegove možnosti so omejene tudi zaradi izjemne občutljivosti trebušne slinavke na kirurške poškodbe in motnje cirkulacije. Za pregled dejanskega tkiva trebušne slinavke je potrebno izvesti dodatne tehnike za dostop in izpostavljanje parenhima, ki ne bi smeli biti po nepotrebnem travmatični, povečati trajanje in tveganje operacije. Količina potrebne in utemeljene intraoperativne revizije trebušne slinavke in okoliških struktur je odvisna od stopnje njihove vpletenosti v patološki proces, njegove oblike in stopnje.

Široka kirurška izpostavljenost trebušne slinavke je v nekaterih primerih predpogoj v boju za življenje bolnika z destruktivnim pankreatitisom, včasih pa negativno vpliva na nadaljnji potek bolezni in ustvarja pogoje za eksogeno okužbo patološkega žarišča. Ker ni podatkov, ki bi kazali na veliko verjetnost razširjenega uničenja trebušne slinavke in retroperitoneja, mobilizacija trebušne slinavke ni upravičena. Poleg tega tega ni mogoče upravičiti le s potrebo po pregledu tega organa.

Glede na tesne anatomske in fiziološke povezave med trebušno slinavko in organi žolčevodnega sistema bi moral biti temeljit pregled žolčnika in ekstrahepatičnega žolčnega trakta obvezen korak pri intraoperativni diagnozi pri akutnem pankreatitisu.

Tako je za izbiro predmeta, metod in obsega kirurškega posega med intraoperativnim pregledom potrebno dosledno reševati naslednje naloge:

izključiti druge oblike "akutnega trebuha";
prepoznati značilne morfološke znake akutnega pankreatitisa;
določiti obliko poškodbe trebušne slinavke in retroperitonealnega tkiva;
ugotoviti razširjenost lezij trebušne slinavke in retroperitonealnega tkiva;
oceniti barvo, volumen, mesta kopičenja peritonealnega pankreatogenega eksudata;
oceniti poškodbe pankreatitisa drugih organov in tkiv;
da organe žolčnega sistema podvrže nežni reviziji.

3.2.2. Možne napake pri intraoperativni diagnozi hudega akutnega pankreatitisa

Stanje trebušne slinavke in retroperitonealnega tkiva, ki jo neposredno obdaja, lahko pregledamo skozi mali omentum, gastrokolični ligament in koren mezenterija prečnega debelega črevesa.

Najmanj travmatična je približna ocena stanja trebušne slinavke s pregledom in palpacijo tkiv na "korenini" mezenterija prečnega debelega črevesa. Parapankreatično tkivo se neposredno prilega nanj vzdolž sprednje površine glave, spodnjega roba telesa in repa. Od odsekov trebušne slinavke je glava najbolj dostopna za pregled skozi mezokolon. Pri hudem akutnem pankreatitisu lahko intraoperativna revizija mezenterične korenine povzroči njeno perforacijo zaradi okužene parapankreasne nekroze, ki je tehnična napaka. Ustvarjanje okna v mezenteriju za namen izpostavljenosti in revizije trebušne slinavke je tehnična napaka med intraoperativno revizijo.

Najboljše pogoje za intraoperativno revizijo zagotavlja dostop do omentalne vrečke skozi okence v gastrokoličnem ligamentu, ki ga razkosamo med sponkami in varno zašijemo. Prameni prerezanega gastrokoličnega ligamenta ne smejo biti kratki - sicer lahko njihova vezava povzroči nekrozo stene Coli transversi, kar je tehnična napaka, ki je preobremenjena z razvojem fistule prečnega debelega črevesa. Po disekciji lig. gastrocolicum na dnu polnilne vrečke lahko palpiramo in pod ugodnimi pogoji opazujemo del trebušne slinavke od medialne cone glave do repa. Široka izpostavljenost rane bo omogočila vizualni pregled repa. Večina sprednje površine glave trebušne slinavke, prekrite s korenino mezokolija, je nedostopna za neposreden pregled. Šele po disekciji njenega zgornjega lista in znižanju jetrnega kota debelega črevesa se razkrije skriti del glave. Hrbtno površino trebušne slinavke je treba obravnavati kot praktično nedostopno za pregled in je ne smemo poskušati mobilizirati, razen v primerih višje sile (na primer krvavitev iz zgornje ali spodnje mezenterične in portalne vene). Poškodbe velikih venskih debel, ki tvorijo portalno veno za prevleko trebušne slinavke, so huda tehnična napaka, kar običajno vodi v krvavitev, hemoragični šok in smrt v neposrednem pooperativnem obdobju.

Spodnje površine telesa in repa se pregledajo po disekciji parietalne peritoneuma vzdolž njihovega spodnjega roba. Še enkrat poudarjamo, da so tovrstne tehnike upravičene pri zelo majhnem kontingentu bolnikov z najtežjimi in zapletenimi oblikami destruktivnega pankreatitisa in da je njihova uporaba brez zadostne utemeljitve nesprejemljiva.

V 80-90-ih letih. prejšnjega stoletja je bilo "potrdilo o dosežkih" v kirurgiji trebušne slinavke subtotalne resekcije tega organa za zmanjšanje zastrupitve, kar je bilo doseženo z izkoreninjenjem masivnih žarišč pankreasne nekroze. Ta taktika pohabljanja ni zmanjšala umrljivosti in se trenutno obravnava huda taktična napaka pri kirurškem zdravljenju nekroze trebušne slinavke.

Med operacijo zaradi hudega akutnega pankreatitisa, intraoperativna diagnostična napaka, zaradi česar ima kirurg pretirano predstavo o resnosti morfoloških sprememb v trebušni slinavki. Ta napaka je povezana z malo znanimi učinki "svetlobnega filtra" in "varljive zavese", ki so ju leta 1981 prvič opisali raziskovalci iz Romunije (Leger L., Chiche B. in Louvel A.). Ti avtorji so ugotovili, da se je pri patoanatomski študiji reseciranih pripravkov trebušne slinavke razširjenost in globina nekroze izkazala za bistveno manjši, kot je pričakoval kirurg.

Vzrok intraoperativna diagnostika Napaka je bila odboj svetlobe iz parenhima trebušne slinavke, ki je prodirala skozi plast hemoragičnega eksudata in ustvarila "učinek svetlobnega filtra".

Druga napačna sodba o volumnu hemoragične nekroze trebušne slinavke je nastala kot posledica dejstva, da se limfa, ki teče iz trebušne slinavke, kopiči v površinskih limfnih pleksusih, kjer se zaradi bistveno višje koncentracije histopatogenih snovi nastane razmeroma tanek sloj nastane mrtev črni parenhim. Hkrati so avtorji, ki so ta pojav opisali med operacijo, ocenili stopnjo poškodbe parenhima trebušne slinavke kot »popolno hemoragično nekrozo. Šele ob obdukciji oziroma pregledu reseciranega preparata se je izkazalo, da je bilo pod 5-7 mm plastjo skrilasto črnega nekrotiziranega parenhima najdeno svetlo rumeno tkivo malo spremenjene trebušne slinavke. To nam omogoča, da podatke intraoperativne študije kvalificiramo kot diagnostična napaka pri intraoperativni diagnostiki.

Prej izvajano odpiranje sprednjega peritoneja je omogočilo drenažo eksudata, kar je povzročilo napačen vtis o naravi lezije trebušne slinavke. Pomanjkanje ozaveščenosti operaterja lahko privede do domneve o razvoju "popolne" nekroze trebušne slinavke, ker. plast rjavega izliva v sprednjem subkapsularnem tkivu in kasnejša obarvanje maščobnega tkiva iz rdeče v rjavo in črno daje napačen vtis "popolne hemoragične nekroze". Trenutno zgodnje odpiranje celičnega tkiva vzdolž spodnjega obrisa trebušne slinavke ni priporočljivo, ker. prispeva k prekomerni travmi in širše odpira vrata za prodiranje patogene črevesne flore vanj.

S sodobnega stališča digitalna ali instrumentalna revizija omentalne vrečke pred razvojem napihnjene parapankreasne nekroze ni indicirana in je prepoznana kot napačna.

Patološke spremembe v različnih delih trebušne slinavke morda ne sovpadajo. Zato je treba za vzpostavitev pravilne operativne diagnoze, če je to izredno potrebno, pregledati glavo, telo in rep tega organa. Izvor so navedeni morfološki pojavi napačno domnev o "totalni" ali subtotalni nekrozi trebušne slinavke, medtem ko je v resnici pod plastjo nekrotiziranega peritoneja in sprednjega subkapsularnega tkiva lahko poškodba trebušne slinavke veliko manj grozljiva, kot se pogosto zmotno domneva.

Kot tehnične napake intraoperativne diagnostike štejemo tudi površinski in grob intraoperativni pregled trebušne slinavke.

3.2.3. Diagnostične napake pri hudem akutnem pankreatitisu

Analiza zgodovine primerov umrlih zaradi akutnega pankreatitisa je pokazala, da različne zdravniške napake pomembno vplivajo na potek in izid te bolezni. Opazili so jih pri 93,5 % umrlih, v 26 % primerov pa je bil njihov pomen pri nastopu smrti bolnika zelo velik. Odprava le najhujših napak bi zmanjšala smrtnost zaradi te bolezni.

Analiza zgodovine bolnikov s hudim akutnim pankreatitisom je pokazala, da je v nekaterih primerih ta bolezen lahko nediagnosticirana ali napačno razložena, poteka neprepoznano pod »kliničnimi maskami« različnih bolezni, tako abdominalnih kot ekstraabdominalnih.

Klinični simptomi nekrotizirajočega pankreatitisa so pogosto atipični.
Ugotovili smo, da so nekatere oblike akutnega pankreatitisa precej značilne za "klinične maske" drugih oblik akutnih vnetnih bolezni trebušnih organov.

V tej številki, ki je posvečena različnim možnostim in niansam klinične slike akutnega pankreatitisa, se nam je zdelo primerno vključiti analizo takšnih primerov. Podobno študijo pri akutnem apendicitisu je izvedel I. L. Rotkov (1988). V gradivu tega avtorja so bile analizirane »klinične maske« akutnega apendicitisa, ki je potekal »pod zastavo« drugih oblik ACCOPD, vključno z akutnim pankreatitisom. Podobne primerjave pri akutnem pankreatitisu še niso bile narejene.

Ob pregledu zgodovine umrlih v nespecializiranih kirurških bolnišnicah smo se prepričali, da so za nekatere faze razvoja in oblike hudega akutnega, praviloma destruktivnega pankreatitisa značilne posebne klinične »maske«.

Analizirali smo gradivo kartoteke smrtnih izidov hudega akutnega pankreatitisa, ki smo ga izdelali, v študiji katerega smo identificirali 581 primerov, katerih simptomi imajo določeno topografsko in organsko specifičnost, kar je 64,6 % vseh raziskanih smrtnih izidov. Poleg tega so bila pogosto opažena izmenična zaporedja različnih kliničnih slik, ki bi jih lahko upravičeno imenovali Gledališče kliničnih mask nekroze trebušne slinavke... To ni prazna besedna igra, ker. polimorfizem kliničnih manifestacij nekroze trebušne slinavke je res poln diagnostičnih napak in zato vodi v povečanje števila smrti.

Pogosto so bile odkrite tudi kombinacije variant "atipičnih" simptomov.

1 .Diagnostične napake- napake pri prepoznavanju bolezni in njihovih zapletov (ogled ali napačna diagnoza bolezni ali zapleta) - najštevilčnejša skupina napak.

2 .Terapevtski-taktične napake, so praviloma posledica diagnostičnih napačnih izračunov. Vendar pa obstajajo primeri, ko je diagnoza pravilna, vendar je taktika zdravljenja izbrana napačno.

3 .Tehnične napake- napake pri izvajanju diagnostičnih in terapevtskih manipulacij, postopkov, tehnik, operacij.

4 .Organizacijske napake- napake pri organizaciji nekaterih vrst zdravstvene oskrbe, potrebni pogoji za delovanje določene službe itd.

5 .Deontološke napake- napake v vedenju zdravnika, njegovi komunikaciji z bolniki in njihovimi svojci, sodelavci, medicinskimi sestrami, medicinskimi sestrami.

6 .Napake pri izpolnjevanju zdravstvene dokumentacije so precej pogosti, zlasti med kirurgi. Nerazumljivi zapisi o operacijah, pooperativnem obdobju, odpustih ob pošiljanju pacienta v drugo zdravstveno ustanovo izredno težko razumejo, kaj se je s pacientom zgodilo.

B. Vzroki za zdravniške napake

1 . Vse vzroke za zdravniške napake lahko razdelimo v dve skupini:

ampak.objektivno- vzroki, ki obstajajo ne glede na človekovo dejavnost, t.j. na katero ne moremo vplivati.

b.subjektivno- razlogi, ki so neposredno povezani z osebnostjo zdravnika, značilnostmi njegove dejavnosti, t.j. vzroki, na katere lahko in moramo vplivati.

Objektivni razlogi običajno ustvarijo ozadje, napaka pa se praviloma spozna zaradi subjektivnih razlogov, kar odpira realne možnosti za zmanjšanje števila zdravniških napak. Eden od načinov je analiza zdravniških napak, ki zahteva spoštovanje določenih pravil.

Objektivni razlogi

ampak.Relativnost,nedorečenost medicinskega znanja. Medicina ni eksaktna znanost. Postulati in diagnostični programi, predstavljeni v priročnikih in monografijah, se nanašajo na najpogostejše različice kliničnih manifestacij, vendar se zdravnik pogosto ob pacientovi postelji sooči s popolnoma nepričakovanim potekom patološkega procesa in nenavadnimi reakcijami bolnikovega telesa. Vzemimo primer. Pri šestletni deklici, ki je na rutinskem pregledu v ambulanti zaradi levostranske diafragmalne kile, so se ponoči pojavile retrosternalne kompresijske bolečine (klinika angine pektoris, potrjena z značilnimi spremembami na EKG). Profesor, ki ga je poklical izkušeni kirurg, je postavil fantastično diagnozo "akutni apendicitis pri diafragmalni kili". Leva torakotomija je pokazala lažno diafragmatično kilo. Cekum se je nahajal v plevralni votlini. Slepo črevo je bilo flegmono spremenjeno, spajkano s perikardijem, ki je bil infiltriran in vnet v sosednjem predelu. Očitno je vnetje lokalnega območja perikarda povzročilo krč spodnje veje koronarne žile, kar je privedlo do klinike angine pektoris in sprememb EKG.

b.Razlike med zdravniki po izkušnjah, znanju, stopnji usposobljenosti in, oprostite, inteligenci in sposobnostih. Veliki angleški dramatik Bernard Shaw je dobro pripomnil: če se strinjamo, da zdravniki niso čarovniki, ampak navadni ljudje, potem moramo priznati, da je na enem koncu lestvice majhen odstotek visoko nadarjenih posameznikov, na drugem - enako majhen. odstotek smrtonosnih brezupnih norcev, vsi ostali pa so vmes. Temu mnenju je težko ugovarjati in nobeno izboljšanje izobraževalnega procesa in usposabljanja zdravnikov tega razloga ne more izključiti.

v.Razlike v opremljenosti zdravstvenih ustanov vsekakor vpliva na raven diagnoze. Seveda je s sodobnimi diagnostičnimi metodami (MRI, CT, ultrazvok) lažje prepoznati, na primer, tumor notranjih organov kot na podlagi rutinskih rentgenskih študij. Zgoraj navedeno velja za nujno diagnozo.

G.Pojav novih bolezni,ali slavni,a že zdavnaj pozabljen. Ta razlog se ne pojavlja pogosto, vendar povzroča veliko število diagnostičnih napak. Najbolj presenetljiv primer je okužba z virusom HIV, ki vodi v razvoj aidsa, bolezni, ki je zdravnike soočila s problemom njene diagnoze in nerešljivim problemom, predvsem zdravljenja. Pojav tako zanemarjenih in redkih bolezni, kot sta malarija in tifus, neizogibno povzroči resne diagnostične težave.

d.Prisotnost komorbidnosti.Izjemno težko na primer, prepoznavanje akutnega apendicitisa pri bolniku z boleznijo Schoenlein-Gonoch ali hemofilija, odkrivanje invaginacije pri otroku z grižo itd.

e.Mlada starost. "Mlajši kot je otrok, težja je diagnoza."

Subjektivni razlogi

ampak.Neustrezen pregled in pregled bolnika. Kako pogosto vidimo popoln pregled golega pacienta? Toda to bi moralo biti pravilo, še posebej, ko gre za otroka. Na žalost je lokalni "pregled" postal normalen, poln resnične nevarnosti diagnostične napake. Mnogi kirurgi menijo, da med pregledom ni potrebna uporaba stetofonendoskopa. Znana so opažanja zaman laparotomije pri akutnem apendicitisu z desnostransko bazalno pleuropnevmonijo, pri akutni črevesni obstrukciji s parezo zaradi plevralnega empiema itd.

b.Zanemarjanje dostopne in informativne raziskovalne metode je dokaj pogost vzrok diagnostičnih napak. Najbolj presenetljiv primer je zanemarjanje digitalnega rektnega pregleda pri bolnikih z nejasnimi bolečinami v trebuhu. Pogledi na akutni apendicitis medenice, torzijske ciste? jajčnik, zunajmaternična nosečnost, apopleksija jajčnikov - to je nepopoln seznam tipičnih napak, povezanih s podcenjevanjem vsebine informacij pri digitalnem rektalnem pregledu.

v.Prevelika samozavest zdravnika,zavrnitev nasveta sodelavca,svet. Ta razlog je značilen za oba mlada kirurga (strah pred izgubo avtoritete, neke vrste sindrom mladosti), in zelo izkušeni strokovnjaki ( sindrom nezmotljivosti), in pogosto vodi v tragične napake, dejanja zdravnika pa pogosto mejijo na zločin, Miselci preteklosti in sedanjosti so večkrat opozarjali na nevarnost prepričanja o lastni nezmotljivosti: » Manj ko veš,manj dvomite!” (Robert Turgot); “ Samo norci in mrtvi si nikoli ne premislijo« (Lowell); “ pameten zdravnik,torej čutiti majhnost svojega znanja in izkušenj,nikoli ne prezirajte opazk medicinskih sester,ampak jih raje uporabi”(MYa Mudrov). Toda kako pogosto vidite izkušenega starejšega kirurga, ki nenadoma odreže mlademu kolegu: "Dovolj, vem tudi sam, jajca ne naučijo piščanca!"

G.Uporaba zastarelih diagnostičnih in terapevtskih metod- praviloma veliko kirurgov starejše generacije, ko se razumna previdnost neopazno spremeni v zavračanje vsega novega. Pogosto je to posledica pomanjkanja informacij zdravnika, ki ne bere sodobne specializirane literature, ki zaostaja za napredkom sodobne kirurgije. "V medicinski umetnosti ni zdravnikov, ki bi končali svojo znanost" (MYA Mudrov). "Učenje vse življenje v korist družbe je klic zdravnika" (AA Ostroumov).

d.Slepa vera v vse novo, nepremišljeni poskusi uvajanja novih metod v prakso brez upoštevanja okoliščin, potreb, kompleksnosti in njihove potencialne nevarnosti. Na zori domače srčne kirurgije so se v tisku pojavili zapiski o kirurkih, ki so v okrožni bolnišnici (!) uspešno opravili mitralno komisurotomijo. Seveda je tveganje, ki so mu bili izpostavljeni premalo pregledani in usposobljeni bolniki, absolutno neupravičeno. Včasih takšna dejanja mladega kolega narekuje neizkušenost, iskrena želja po uvedbi nečesa novega; huje je, ko je skriti razlog želja videti svoje ime v časopisu: "prvič v okrožju Koldybansky je kirurg K. . itd."

e.Prekomerno zanašanje na intuicijo,prenagljen,površinski pregled bolnika so pogosto vzrok resnih diagnostičnih napačnih izračunov. Medicinsko intuicijo je treba razumeti kot zlitino izkušenj, nenehno posodabljanega znanja, opazovanja in edinstvene sposobnosti možganov, da na podzavestni ravni izdajo bliskovito odločitev. Kolegi, ki zlorabljajo ta dar, se morajo spomniti besed akademika AA Aleksandrova, da je intuicija kot piramida, kjer je osnova ogromno delo, vrh pa vpogled. "Nimam veliko časa, da bi naglo pogledal bolne" (PF Borovsky).

no.Pretiravanje s kirurško tehniko na škodo izobraževanja in izboljšanja kliničnega mišljenja. Ta pojav lahko štejemo za "patognomoničnega" za mlade kirurge. Očitno že sama operacija tako navduši domišljijo mladega zdravnika, da zasenči vsakodnevno trdo delo iskanja pravilne diagnoze, utemeljitve indikacij za operacijo, izbire optimalnega načrta zanjo in priprave na pooperativno nego bolnika. . Pogosto vidimo, kako so kirurgi začetniki iskreno veseli, ko se izkaže, da bo pacient na operacijo, in razburjeni, ko se izkaže, da se intervenciji lahko opusti. Vendar bi moralo biti obratno! Najvišji cilj kirurgije ni le razvoj novega,boljše operacije,predvsem pa iskanje nekirurških zdravil za te bolezni,ki jih danes zdravijo le s kirurškim nožem. Ni naključje, da se metode nizkotravmatične endoskopske kirurgije tako hitro uvajajo v prakso. Vsaka operacija je vedno agresija; kirurg ne sme pozabiti na to. Slavni francoski kirurg Thierry de Martel je zapisal, da kirurga ne prepoznajo le po tistih operacijah, ki jih je uspel izvesti, ampak tudi po tistih, ki jih je lahko upravičeno zavrnil. nemški kirurg Kölenkampff je dejal, da je "izvedba operacije bolj ali manj stvar tehnike, vzdržanje od nje pa je rezultat spretnega dela prefinjene misli, stroge samokritičnosti in natančnega opazovanja."

h.Želja zdravnika, da se skrije za avtoriteto svetovalcev. Z naraščajočo specializacijo medicine je ta vzrok vse pogostejši. Lečeči kirurg, ne da bi se trudil analizirati klinične manifestacije, povabi svetovalce, redno beleži njihove sodbe v anamnezi, včasih zelo protislovne, in popolnoma pozablja, da vodilna oseba v diagnostičnem in terapevtskem procesu ni zdravnik svetovalec, ne glede na njegov naziv. ., je namreč lečeči zdravnik. Dejstvo, da svetovalci osebnosti lečečega zdravnika ne bi smeli potisniti v ozadje, sploh ne nasprotuje razumni kolegialnosti, posvetovanju. Toda takšen "pot" do diagnoze je absolutno nesprejemljiv, ko kirurg izjavi: "Naj terapevt odstrani diagnozo desnostranske bazalne pleuropnevmonije, naj infektolog izključi črevesno okužbo, urolog zavrne ledvično bolezen, potem bom razmislil, ali ima bolnik akutni apendicitis.«

in.Zanemarjanje nenavadnega simptoma pogosto povzroča napake. Nenavaden simptom je znak, ki ni značilen za določeno bolezen ali določeno obdobje njenega poteka. Na primer, bolnik, ki so mu pred nekaj urami v splošni anesteziji opravili nujno odstranitev slepiča, je bruhal. Najverjetneje je to običajno bruhanje po narkotiku bolnika, ki je slabo pripravljen na operacijo. Povsem druga stvar je, ko se bruhanje pri istem bolniku pojavi peti dan, kar je lahko znak peritonitisa, zgodnje adhezivne obstrukcije ali druge katastrofe v trebušni votlini. Vsak nenavaden simptom zahteva nujno identifikacijo njegovega pravega vzroka in razvoj nadaljnjih taktik, ki ta vzrok upoštevajo. V takih situacijah je bolje sklicati nujno posvetovanje.

do.Strast do različnih posebnih raziskovalnih metod na škodo kliničnega razmišljanja – razlog, ki je v zadnjih letih vse pogostejši. Samo po sebi je uvajanje sodobnih tehnologij v medicinsko prakso progresivno; odpira nove diagnostične možnosti in spreminja samo ideologijo diagnostičnih in terapevtskih procesov. Vendar ima ta proces tudi resnične nezaželene strani, ki so odvisne izključno od zdravnika. Prvič, nerazumno imenovanje pacientu vseh možnih študij v tej kliniki. Drugič, pri predpisovanju invazivnih, potencialno življenjsko nevarnih metod za bolnika (sondiranje srčnih votlin, angiografija, laparoskopija itd.), zdravnik ne razmišlja vedno o možnosti, da bi jih nadomestil z varnejšimi. Končno so se začeli pojavljati specialisti nove formacije - nekakšni "računalniški zdravniki", ki se v svojih sodbah zanašajo izključno na podatke "strojnega" pregleda in zanemarjajo anamnezo in fizikalne metode raziskovanja. AF Bilibin je na prvi vseslovenski konferenci o problemih medicinske deontologije (1969) dejal: "Najbolj žalostno je, da razvoj tehnologije ne sovpada z razvojem čustvene kulture zdravnika. Tehnologija v našem času požene aplavz, nismo proti temu, želimo pa si, da bi tudi splošna zdravniška kultura požela aplavz, zato ne govorimo o strahu pred tehnologijo, ampak o strahu, da bi zaradi strasti za tehnologijo bo zdravnik izgubil zmožnost nadzora svojega kliničnega razmišljanja." Preberi, kolega, še enkrat te besede in pomisli, kako pomembne so danes!