Demenca ni posebno zdravstveno stanje, ampak splošen izraz, ki se uporablja za opis postopnega upadanja duševne sposobnosti. Vpliva na intelektualno in družbeno uspešnost ter otežuje vsakdanje življenje.Demenca lahko spremeni spomin, jezikovne sposobnosti, presojo, dezorientacijo in osebnostne spremembe.
Demenco lahko povzročijo različne bolezni, ki prizadenejo možgane, med katerimi je najpogostejša.
Druge oblike te motnje vključujejo vaskularno demenco, demenco Lewyjevega telesa (skrajšano DTL), frontotemporalno demenco in mešano demenco.
Te vrste demence se razlikujejo glede na globlje vzroke in lahko vplivajo na določene specifične simptome ter njihovo napredovanje.
Kaj je demenca?
Demenca (pridobljena demenca) je patologija, ki je huda oblika motnje višje možganske in živčne aktivnosti, ki jo povzročajo poškodbe možganov organske narave.
Vzroki
Bolezen je pogost vzrok za demenco. Predstavlja 60 % do 80 % primerov demence in prizadene približno 5 % ljudi, starejših od 65 let. Običajno se pojavi v starosti in prizadene 20% do 25% ljudi, starejših od 80 let.
Kljub nenehnemu napredku znanosti in številnim obetavnim teorijam so natančni vzroki za Alzheimerjevo bolezen trenutno nejasni. Starost in genetski dejavniki (družinska anamneza) veljajo za najpomembnejše dejavnike tveganja za razvoj Alzheimerjeve bolezni.
Vaskularna demenca nastane zaradi zmanjšanega pretoka krvi, kar vodi v smrt celic v možganih... To se lahko pojavi kot posledica blokade krvnih žil v možganih s krvnimi strdki ali maščobnimi oblogami, na primer med. Vaskularna demenca predstavlja 15 do 25 % primerov demence. Ta motnja povzroči izgubo duševne sposobnosti, ki je lahko nenadna, postopna in trajna.
Demenca Lewyjevih teles sega od 5 % do 15 % primerov demence. Lewyjeva telesa so nenormalne beljakovinske tvorbe, ki se kopičijo v možganih in povzročajo nihanje razpoloženja, motorične težave ter motnje mišljenja in vedenja. Ta vrsta demence običajno hitro napreduje in med simptome pogosto vključuje vizualne halucinacije.
Frontotemporalna demenca je posledica razpok v živčnih celicah v dveh specifičnih delih možganov, imenovanih čelni reženj in temporalni reženj. Izzove motnje govora, spremeni značaj in vedenje žrtve.
Demenca je lahko tudi mešanega izvora, predvsem v starosti. Najpogostejša oblika demence je mešana demenca, povezana s kombinacijo Alzheimerjeve bolezni in vaskularne demence.
Bolezni kot npr Huntingtonova bolezen, in Creutzfeldt-Jakobova bolezen lahko povzroči specifične simptome demence. Demenco lahko povzročijo tudi številni dejavniki, ki lahko poškodujejo možgane, na primer alkoholizem in uživanje drog.
Najpogostejši dejavniki, ki vodijo do razvoja patološke motnje, so:
- onkologija (tumor v možganih);
- alkoholizem in uživanje drog;
- blokada krvnih žil v možganih;
- poškodbe in poškodbe glave;
- in virusni encefalitis;
- nevrosifilis;
- kronična oblika;
- in tako naprej ..
Nekateri primeri demence so lahko reverzibilni ali pa se lahko izboljšajo, ko je vzrok odpravljen. Na žalost, ko demenco povzročijo stanja, kot so Alzheimerjeva bolezen, poškodbe možganov ali zamašitev krvnih žil, je motnja nepopravljiva.
Simptomi
Včasih pozabimo, kje smo pustili ključe od avtomobila ali povemo isto zgodbo prijatelju ali sorodniku. To vedenje običajno pripišemo preobremenitvi z informacijami, ki je posledica aktivnega in stresnega življenja in ni nujno znak demence.
Ko se ljudje staramo, spomin včasih deluje drugače. Na primer, lahko obdeluje informacije počasneje. Te spremembe so normalne in ne vplivajo na vsakdanje življenje. Nasprotno pa demenca onemogoča in ni povezana z normalnim procesom staranja.
Čeprav demenca prizadene vsako osebo drugače, so najpogostejši simptomi naslednji:
- postopna izguba spomina na nedavne dogodke in nezmožnost učenja novih stvari;
- povečana nagnjenost k ponavljanju, izgubi predmetov, zmedenosti in izgubi na znanih mestih;
- oslabljena je sposobnost sklepanja in logičnega razmišljanja;
- povečana nagnjenost k razdražljivosti, tesnobi, depresiji, zmedenosti in vznemirjenosti;
- komunikacija in uporaba besed postajata vse težja (na primer pozabljanje besed ali njihova napačna uporaba);
- spremembe osebnosti, vedenja ali nihanja razpoloženja;
- zmanjšana sposobnost koncentracije ali pozornosti;
- nezmožnost načrtovanja in dokončanja nalog v več korakih (kot je plačevanje računov);
Preden se osebi diagnosticira demenca, morajo biti njeni simptomi dovolj močni, da vplivajo na njihovo neodvisnost in sposobnost opravljanja vsakodnevnih nalog.
Simptomi demence se lahko razlikujejo glede na njihov prvotni vzrok. Na primer, ljudje z demenco Lewyjevih teles pogosto imajo dolgotrajne vidne halucinacije... Nekatere oblike demence lahko prizadenejo tudi mlade, ne le starejše, in hitreje napredujejo.
Resnost demence
- Lahka. V tem primeru pacient ohrani sposobnost samostojnosti in zavedanja vsega, kar se dogaja, oslabljena pa je socialna prilagoditev. Bolniki razvijejo letargijo in hitro utrujenost zaradi kakršnih koli, tudi najbolj nepomembnih obremenitev, izguba zanimanja za vse, kar se dogaja, pogosta sprememba razpoloženja.
- zmerno... Patološke spremembe se kažejo bolj živo, spomin je oslabljen, sposobnost krmarjenja tudi v stanovanju, hiši, na katerem koli znanem območju je izgubljena. Pacient ne prepozna obrazov ljudi, ki jih pozna, in svojcev, ne sme ga pustiti samega zaradi dejstva, da si lahko škodi.
- Težka. V tej fazi pride do popolne degradacije bolnika in njegove osebnosti, popolnoma preneha razumeti, kje je in kaj mu govorijo, ne more sam jesti in pogoltniti hrane, nehote urinira v hlače.
Na mestu svoje lokalizacije je demenca:
- Pluta... Poškodba možganske skorje. Najpogosteje ta oblika izzove Alzheimerjevo bolezen in alkoholizem.
- Subkortikalni... Struktura možganov je prizadeta v njegovem subkortikalnem delu.
- Kortikalno-subkortikalno... Prizadeta je skorja in strukture v možganih.
- Multifokalna... Zaznamuje ga nastanek številnih lezij v možganih.
Glavne oblike demence
Alzheimerjeva vrsta demence
Ta vrsta demence je pogosta vrsta demence, ki predstavlja 35 do 60 % celotnega števila patoloških nepravilnosti pri vseh vrstah organskih motenj.
Pogosti dejavniki, ki sprožijo to obliko demence, vključujejo:
- starost - najpogosteje se diagnosticira pri bolnikih, starejših od 80 let;
- prisotnost bližnjih sorodnikov z diagnozo Alzheimerjeve bolezni;
- hipertenzija in ateroskleroza;
- diabetes mellitus in debelost;
- predhodne poškodbe glave in bolnikova dolgotrajna odsotnost intenzivne intelektualne dejavnosti;
- ki pripadajo ženskemu spolu.
Znaki te vrste demence:
- oslabitev kratkoročnega spomina, medtem ko oseba kritično zaznava svoje stanje dovolj dolgo časa, čuti upravičeno tesnobo, določeno odsotnost;
- za katerega je značilna motnja centralnega živčnega sistema in manifestacije egocentrizma in senilne godrnjavosti, določena sumljivost, ki se postopoma razvija v manični konflikt;
- postopoma, v ozadju zgoraj opisanih simptomov, lahko bolnik razvije blodnjo vrsto škode, ki je značilna za to vrsto demence - oseba bo krivila sosede, sorodnike, svoje okolje in tujce.
Zdravljenje te vrste demence je kompleksno, ob upoštevanju zdravljenja bolezni, ki poslabšajo manifestacijo bolezni (debelost in hipertenzija ali ateroskleroza).
V zgodnjih fazah so predpisani fitopreparati - to je izvleček ginka bilobe, nootropne spojine - cerebrolizin ali piracetam, zdravila, ki povečajo pretok krvi v možganih - nitrogolin, stimulansi centralnega živčnega sistema in aktovegin.
Če je manifestacija patologije resnejša - zdravniki predpisujejo zdravilne formulacije, ki so dodeljene skupini zaviralcev - bo to bistveno izboljšalo socializacijo in prilagajanje v družbi bolnikov s podobno diagnozo.
Vaskularna demenca
V tem primeru se demenca kot ločena, neodvisna patologija obravnava po naslednjih žilnih boleznih:
- po prenesenem hemoragičnem tipu, ko pride do rupture krvnih žil.
- potem ko je bolnik prebolel ishemično možgansko kap – v tem primeru govorimo o patološki blokadi žile in kasnejšem poslabšanju oziroma prenehanju pretoka krvi na določenem območju.
V tem primeru pride do obsežne lezije in smrti možganskih celic - žariščni simptomi v njihovih manifestacijah bodo prišli do izraza, kar bo neposredno vnaprej določeno z lokalizacijo prizadetega območja pri bolniku.
Glede dejavnikov tveganja, ki izzovejo to vrsto demence, zaradi njenega nastanka zaradi žilnih patologij razlikujejo se naslednje:
- razvoj hipertenzije;
- zvišanje ravni lipidov v krvi;
- sistemski potek ateroskleroze;
- kajenje;
- težave s srčno mišico - razvoj bolezni koronarnih arterij, aritmij ali poškodbe zaklopk;
- sedeči način življenja;
- sladkorna bolezen;
- krvni strdki in sistemski vaskulitis.
Poleg zgoraj opisanih znakov se mnogi bolniki pogosto pritožujejo zaradi hitre utrujenosti in težav s koncentracijo med eno ali drugo dolgotrajno dejavnostjo, težav s preklapljanjem pozornosti s predmeta na predmet.
Druga značilnost te vrste demence je počasna reakcija med intelektualno dejavnostjo – prav oslabljen krvni obtok prispeva k tako počasnemu odzivu tudi pri opravljanju najpreprostejših nalog.
Zdravljenje vaskularne demence na samem začetku vključuje predvsem normalizacijo in izboljšanje motenega pretoka krvi v možganih. Po - se izvede potek stabilizacije procesa, ki izzove razvoj senilne oblike demence, to je:
- zdravljenje hipertenzije;
- ateroskleroza;
- normalizacija krvnega sladkorja (glukoze) pri diabetes mellitusu.
Mešana demenca
Najpogosteje združuje vzroke in simptome demence, ki jo sproži Alzheimerjeva bolezen in vaskularna demenca.
Režim zdravljenja je podoben vaskularnemu tipu demence.
Lewyjeva telesca demenca
Temeljnih vzrokov tega degenerativnega procesa, pa tudi mehanizmov njegovega razvoja strokovnjaki še niso preučili. Edina stvar, ki jo zdravniki ugotavljajo, je, da je dedna nagnjenost pri tej patologiji zelo pomembna - po medicinski statistiki ta vrsta demence zavzema približno 15-20% celotnega števila senilnih manifestacij motenj osrednjega živčevja v skupnem številu diagnoz. .
Tako je ta vrsta demence po številnih simptomih pogosto podobna zgoraj opisanim oblikam. Značilni simptomi te vrste demence so manifestacije nihanj - to so ostra odstopanja v intelektualni, duševni dejavnosti.
Če govorimo o manifestaciji majhnih oblik nihanj, se bolniki najpogosteje pritožujejo zaradi začasnih kršitev v svojih manifestacijah nezmožnosti osredotočanja na en predmet, predmet ali nalogo, proces njihovega izvajanja.
Če govorimo o velikih oblikah nihanja, bolnik ne more prepoznati določenih predmetov, svojcev in prijateljev, se ne orientira na terenu.
Halucinacije te vrste demence so slušne in vidne, v nekaterih primerih okusne in tipne halucinacije.
Med drugim se pri bolniku razvijejo številne avtonomne motnje:
- hipotenzija ortostatskega tipa;
- omedlevica in;
- težave s prebavnim traktom, pogosto zaprtje.
- okvara urinarnega sistema.
Potek zdravljenja demence Lewyjevih teles je podoben po zdravilih in režimih zdravljenja za Alzheimerjevo patologijo.
Alkoholna demenca
Alkoholna vrsta demence se razvije pri bolniku z dolgotrajno, dolgotrajno, več kot 15-20 let, zlorabo alkohola zaradi zastrupitve s toksini in možganskimi strupi.
Poleg tega, da toksini delujejo neposredno na sivo snov možganov in delovanje osrednjega živčnega sistema, alkohol in njegovi toksini vplivajo tudi na druge organe in sistem, povzročajo poškodbe strukture jetrnih celic, motnje v delovanju jetrnih celic. delo žilnega sistema.
Na zadnji stopnji svojega poteka pri vsakem odvisniku od alkohola diagnosticiramo osebnostno degradacijo, ki jo okrepijo atrofične, negativne in nepopravljive spremembe v strukturi možganov v obliki uničenja utorov možganske skorje in možganskih prekatov.
V svoji manifestaciji se alkoholna vrsta demence kaže kot zmanjšanje bolnikovih intelektualnih sposobnosti, pa tudi spomina in sposobnosti osredotočanja pozornosti na eno nalogo, misli, sposobnost abstraktnega razmišljanja.
Diagnostika
Diagnozo demence postavimo s pregledom predhodnih simptomov in fizičnim pregledom.
Zdravnik vam lahko zastavi vrsto vprašanj za oceno vaše inteligence, to je vseh možganskih funkcij, povezanih s spominom, spominjanjem, odločanjem, jezikom, vsakodnevnim prepoznavanjem znanih predmetov in zmožnostjo sledenja ustreznim navodilom.
Slikanje z magnetno resonanco in CT možganov bosta razkrila spremembe, ki so se pojavile v strukturi možganov. Računalniška tomografija (CT) ali slikanje z magnetno resonanco (MRI) sta uporabni za odkrivanje stanj (kot je možganska kap), ki lahko povzročijo demenco.
Končno potrditev diagnoze je mogoče dobiti šele po biopsiji za preučitev strukture koščka možganskega tkiva ali obdukciji, opravljeni po smrti.
Zdravljenje in preprečevanje
Zdravljenje demence se lahko razlikuje glede na osnovni vzrok. Zdravljenje Alzheimerjeve bolezni je potrebno za zmanjšanje izgube spomina in vedenjskih simptomov, ki se postopoma poslabšajo.
Zdravljenje Alzheimerjeve bolezni običajno vključuje uporabo številnih zdravil (ki se lahko uporabljajo tudi za zdravljenje drugih oblik demence), vključno z:
- kognitivni ojačevalci;
- pomirjevala;
- antidepresivi;
- anksiolitična zdravila;
- antikonvulzivi.
Za Alzheimerjevo bolezen ni dokončnega zdravila in ni zdravila, ki bi lahko zaustavila ali obrnila možgansko poškodbo, ki jo je povzročila. Vendar pa so na voljo zdravila za zmanjšanje resnosti nekaterih simptomov in upočasnitev napredovanja bolezni.
Droge kot npr Donepezil, Rivastigmin in Galantamin lahko pomaga ustaviti regresijo spomina.
Preprečevanje možganske kapi je zelo pomembno v primerih vaskularne demence. Ljudje z visokim krvnim tlakom ali visokim holesterolom v krvi, ki imajo prehodne ishemične napade (TIA) ali so imeli možgansko kap, bi morali prejemati stalno zdravljenje teh stanj, da bi preprečili prihodnjo vaskularno demenco.
Za zdravljenje in pomoč ljudem z demenco je pomembno, da se osredotočimo na vse dejavnosti, ki jih oseba še lahko varno opravlja. Spodbujati jih je treba, da nadaljujejo z vsakodnevnimi dejavnostmi in čim bolj vzdržujejo družbene odnose.
Pomembno je tudi, da jim pomagamo voditi zdrav življenjski slog z vadbo, pravilno prehrano in zadostnim vnosom tekočine. Posebne diete in dodatki običajno niso potrebni.
Če skrbite za starejše ljudi z demenco, vam lahko pomaga nekaj nasvetov:
- pacientom zagotoviti sezname ukrepov kaj je treba storiti, vključno s časom, krajem in ustreznimi telefonskimi številkami, da se te naloge olajšajo;
- strukturirati in stabilizirati habitat, zmanjšati nepotrebne zvoke in hrupe, ki povzročajo tesnobo;
- določi vrstni red izvajanja dejavnosti podnevi in med spanjem za zmanjšanje dezorientacije in tesnobe;
- govori počasi in mirno, oblikovati samo eno idejo in samo eno nalogo naenkrat;
- zmanjšati tveganje izgube ljudi in potepanja tako, da v žep daste kartico z njegovim imenom, naslovom in telefonsko številko;
- poskrbite, da bo hiša varna tako, da pustite pohištvo na istem mestu, odstranite nepotrebne nevarne predmete, komplet prve pomoči in nastavite bojler na nizko temperaturo, da se izognete opeklinam;
- osebi z demenco prepovedati vožnjo med vožnjo. Vzemite voznika ali naj vas nekdo odpelje, kamor želite.
Skrb za osebo z demenco je zelo težka naloga. Pomembno je pokazati razumevanje, potrpežljivost in sočutje. Sodelovanje v podpornih skupinah in skupnostih je včasih koristno za tiste, ki skrbijo za bolnika z Alzheimerjevo boleznijo.
Treba je biti pripravljen na postopno poslabšanje stanja ljubljene osebe in načrtovati stalno nego. V nekaterih primerih je za bolnika z Alzheimerjevo boleznijo in družinske člane najboljša rešitev, da osebo pošljejo v dom za ostarele.
Zanimivo
demenca predstavlja najhujšo klinično varianto kognitivne disfunkcije v starosti. Demenco razumemo kot razpršeno motnjo duševnih funkcij, ki je posledica organske okvare možganov, ki se kaže s primarnimi motnjami mišljenja in spomina ter sekundarnimi čustvenimi in vedenjskimi motnjami. Yu Melikhov je zapisal: " Najbolj zlobne risanke nariše čas ».
Demenca se pojavi pri 10% ljudi, starejših od 65 let, pri ljudeh, starejših od 80 let, pa doseže 15-20%. Trenutno je po vsem svetu 24,3 milijona bolnikov z demenco. Hkrati bo do leta 2040 število bolnikov z demenco doseglo 81,1 milijona.
V fazi demence bolnik popolnoma ali delno izgubi samostojnost in neodvisnost, pogosto potrebuje zunanjo oskrbo. Tako je Gerald Ford zapisal o nekdanjem ameriškem predsedniku Ronaldu Reaganu: " Bilo je žalostno. Pri njem sem ostal pol ure. Poskušal sem ga spomniti na različne epizode najinega prijateljstva, a na žalost ni bilo nič ...". Spodaj so slike, ki jih je v različnih letih naslikal nemški umetnik K. Horn, ki je zbolel za demenco.
« Vloge so odigrane, vendar smo že pozabili, kako preprosto živeti "(V. Scheucher).
V skladu s tem so Reisberg et al. (1998) predlagal koncept (teorija) retrogeneze (povratni razvoj)... Dokazano je, da prisotnost demence ne zmanjšuje le prilagajanja človeka v družbi, ampak tudi poveča umrljivost za 2,5-krat v primerjavi z osebami brez demence (4. mesto v strukturi umrljivosti). Poleg tega je demenca na tretjem mestu med "dragi" boleznimi. Na primer, v Združenih državah je strošek zdravljenja enega bolnika z demenco na leto 40 tisoč dolarjev.
Demenca je sindrom, ki se razvije z različnimi boleznimi možganov. V literaturi je opisanih več kot 100 nosoloških oblik, ki lahko vodijo v demenco.
Široko se uporablja za diagnosticiranje demence diagnostična merila za ICD-10:
Merila resnosti demence
enostavno
povprečno
Težka
Najpogostejši vzrok za demenco je Alzheimerjeva bolezen(vsaj 40 % primerov demence). V osnova Alzheimerjeve bolezni laži kopičenje nenormalnega proteina β-amiloida z nevrotoksičnimi lastnostmi.
Po ICD-10 je demenca Alzheimerjeve bolezni razdeljena na:
S to patologijo v ospredju so progresivne motnje spomina za trenutno nato pa na bolj oddaljene dogodke, v kombinaciji z moteno prostorsko orientacijo, govorom in drugimi kognitivnimi funkcijami.
Merila za diagnozo verjetne Alzheimerjeve bolezni
(G. McKahn et al., 1984):
Obvezni znaki:
Dodatni diagnostični znaki:
Znaki, ki niso v nasprotju z diagnozo Alzheimerjeve bolezni (po izključitvi drugih bolezni osrednjega živčnega sistema):
Znaki, ki izključujejo diagnozo Alzheimerjeve bolezni:
V 10-15% primerov se razvije vaskularna demenca. Pod pojmom "vaskularna demenca"(1993) je običajno razumeti več klinično-patomorfoloških in klinično-patogenetskih sindromov, ki jim je skupno razmerje cerebrovaskularnih motenj s kognitivnimi motnjami.
Po ICD-10 je vaskularna demenca razdeljen na:
Patofiziološka klasifikacija vaskularne demence(Chui, 1993):
Merila klinična diagnoza verjetne vaskularne demence
(G. Roman et al., 1993):
Ključno vprašanje je vzpostavitev zanesljivega vzroka za povezavo med cerebrovaskularno boleznijo in demenco. To zahteva eno ali dve od naslednjega:
ali postopno napredovanje kognitivne motnje.
Glavne klinične manifestacije vaskularne demence
T. Erkinjuntti (1997) s spremembami.
Potek bolezni
Nevrološki / psihiatrični simptomi
Spremljevalne bolezni
Srčno-žilne bolezni v anamnezi (ne v vseh primerih): arterijska hipertenzija, koronarna srčna bolezen
Instrumentalni podatki
CT ali MRI: žariščni infarkt (70-90%), razpršene ali "krpaste" (nepravilne) spremembe bele snovi (v 70-100% primerov), zlasti če izrazite spremembe pokrivajo več kot 25% površine celotno belo snov.
Enofotonska emisijska računalniška tomografija: "pikasto" (nepravilno) zmanjšanje regionalnega možganskega pretoka krvi.
EEG: pri spremembah EEG so značilne žariščne motnje.
Laboratorijski podatki
Posebnih testov ni.
Po literaturi je 50-60 % primerov vaskularne demence povezanih z utrpela možgansko kap(zlasti ponavljajoče se). Torej možganska kap poveča tveganje za razvoj demence za 5-9 krat. Poleg tega je splošna razširjenost demence pri bolnikih z možgansko kapjo 20-25%. " Mehčanje možganov se kaže v trdnem položaju "(V. Scheucher).
Prisotnost demence znatno poveča umrljivost bolnikov po možganski kapi (37 % višja kot pri tistih brez demence) in zmanjša kakovost rehabilitacijskega zdravljenja (tj. demenco lahko štejemo za »negativen napovedovalec« učinkovitosti rehabilitacijskih ukrepov). . Hkrati pa prisotnost demence poveča stroške rehabilitacijskega zdravljenja za 10 ali večkrat.
Najpomembnejši dejavniki tveganja razvoj vaskularne demence so arterijska hipertenzija, bolezni srca (vključno s srčno kirurgijo) in diabetes mellitus... Prevalenca arterijske hipertenzije pri ljudeh, starejših od 60 let, doseže 80%. Najpogostejša oblika (do 70 %) arterijske hipertenzije pri starejših je t.i. izolirana sistolična arterijska hipertenzija(SBP> 140 mm Hg in DBP<90 мм рт. ст.). Артериальная гипертония приводит к изменениям сосудистой стенки (липогиалиноз), преимущественно в сосудах микроциркуляторного русла. Вследствие этого развивается артериолосклероз, что обусловливает изменение физиологической реактивности сосудов. По данным НИИ неврологии (2005), лишь только в 35% случаев у больных с цереброваскулярной патологией на фоне артериальной гипертонии отмечается физиологическая нормальная цереброваскулярная реактивность (по данным пробы с нитроглицерином). В остальных же случаях ответная реакция может быть физиологической сниженной (19%), разнонаправленной (23%), извращенной (13%) и отсутствовать (10%). В таких условиях снижение артериального давления (в том числе вследствие неадекватной гипотензивной терапии) приводит к снижению перфузии и развитию ишемии белого вещества головного мозга.
V starosti je razširjenost koronarne bolezni več kot 20 %, pri čemer je razpršena in izrazitejša lezija vseh treh glavnih koronarnih arterij (pogosteje se odkrijejo neboleče oblike bolezni) in resnost poteka koronarne bolezni. s pogostimi smrtnimi primeri. Posledica te patologije je zmanjšanje srčnega utripa, zmanjšanje pretoka arterijske krvi v žile možganov in zmanjšanje njegove oskrbe s krvjo. Nastala hipoksija možganov prispeva k poslabšanju kognitivnih funkcij.
Incidenca možganske patologije po operaciji CABG se giblje od 2 do 8 % (povprečno 5 %). Po klasifikaciji Roach G.W. et al. (1996) nevrološke zaplete srčne kirurgije delimo na:
Po statističnih podatkih je kognitivna motnja po CABG od 12 do 79%.
Glavni mehanizmi poškodbe možganov pri bolnikih, ki so bili podvrženi CABG s kardiopulmonalnim obvodom:
Masivna možganska embolija kot zaplet srčne kirurgije je razmeroma redka. Po Barbut D. et al. (1996), je možganska mikroembolija med srčno kirurgijo z umetno cirkulacijo zabeležena pri 100% bolnikov. Po Pugsleyju et al. (1994) v primeru odkrivanja 1000 ali več mikroemboličnih signalov (po metodi TCD) opazimo spremembe v nevropsihološkem statusu 8 tednov po operaciji pri 43 % bolnikov, medtem ko pri registraciji 200 ali manj mikroemboličnih signalov ta indikator je 8,6 %.
Kar zadeva diabetes mellitus, po figurativnem izrazu A. Efimova "... sladkorna bolezen se začne kot presnovna bolezen in se konča kot vaskularna patologija." Hkrati pa tudi kljub uporabnosti hipoglikemične terapije incidenca diabetične encefalopatije (kot manifestacije centralne nevropatije), v klinični sliki katere prevladujejo motnje kognitivnih funkcij, doseže 78 %. Opozoriti je treba, da hipoglikemična stanja, ki so bila prenesena, izrazito vplivajo na razvoj mnestičnih motenj pri sladkorni bolezni.
Vendar pa se v zadnjih letih veliko pozornosti posveča mešana demenca(10-15 % med vsemi demencami). Na primer, možgansko kap lahko obravnavamo kot neposreden vzrok za demenco le pri 50 % bolnikov z demenco po možganski kapi. V drugih primerih je narava kognitivne okvare primarno degenerativne (pogosteje Alzheimerjeve) demence oz. kombinacija vaskularnih in Alzheimerjevih sprememb (mešana demenca). Tako pogosta kombinacija je posledica prisotnosti skupnih dejavnikov tveganja. V tabeli 2 so navedeni glavni dejavniki tveganja za srčno-žilne bolezni, ki lahko sprožijo razvoj Alzheimerjeve bolezni.
tabela 2
Demenca je bolezen, za katero je značilna trajna in nepopravljiva motnja človekove intelektualne dejavnosti, ki jo spremljajo različna odstopanja v vedenju in fizičnem stanju. Ta vrsta duševne motnje se lahko pojavi zaradi katere koli nalezljive možganske bolezni, kapi, možganske travme. Pogosto je ta bolezen opažena pri starejših zaradi različnih mikro kapi in starostnih sprememb.
Če demenco povzročita dve ali več bolezni, se imenuje mešana. Po svoji naravi je to tako obsežno, nepopravljivo poslabšanje intelektualne dejavnosti kot demenca. Simptomi mešane demence vključujejo:
Težave s spominom, kot so pozabljivost, težave s spominom. Oseba z mešano demenco se lahko spomni dogodkov iz daljnih let, ne more pa natančno povedati, kaj je jedla za zajtrk;
Različne vedenjske motnje. Oseba se lahko obnaša neprimerno: hiperaktivna ali, nasprotno, preveč počasen. Praviloma se v takih trenutkih dejanj ne zaveda;
Zmanjšana duševna aktivnost. Z mešano demenco je precej težko izvajati preprosta dejanja seštevanja ali odštevanja, reševati osnovne probleme. Človek ne more razumeti govora, ki mu je naslovljen, niti izraziti svoje potrebe, občutke na besedni ravni;
Pojavljajo se različne kognitivne motnje, za katere je značilna motena vzročna zveza. Oseba je dezorientirana, nič je ne zanima.
Poleg intelektualnih in kognitivnih motenj mešano demenco spremljata hipertenzija in ateroskleroza. Z boleznijo se pojavijo zožitve krvnih žil, pojav plakov, kar vodi do povečanja tlaka. Vse to skupaj prispeva k poslabšanju splošnega stanja človeka, zaradi česar je neprilagojen družbenemu življenju.
Za postavitev diagnoze mešane demence je potreben usposobljen zdravnik, ki bo primerjal simptome vsake posamezne vrste duševne motnje in zbral kompetentno anamnezo. Poleg tega bodo za pojasnitev potrebne dodatne študije, na primer MRI, popolna krvna slika, prepoznavanje dinamike krvnega tlaka.
Za mešano demenco ni zdravila, razen v redkih primerih. Je pa možno s pomočjo pomožnih zdravil in postopkov omiliti bolnikovo stanje ter mu pomagati pri prilagajanju na življenje v družbi.
Ker nastane mešana demenca zaradi poškodbe možganov, žilnih sprememb, trpi tudi približno polovica bolnikov, kar tudi izzove demenco.
Vzroki mešane demence
Kot katera koli druga bolezen se mešana demenca razvije zaradi določenih razlogov, od katerih je glavni vaskularna patologija. Pojavi se lahko v kateri koli starosti, vendar je korist diagnosticirana pri ljudeh, starejših od 50 let. Plovila se obrabijo ne le glede na starost.
Napačen način življenja: kajenje, alkohol, mastna hrana lahko pospešijo proces poslabšanja kakovosti krvnih žil. Z dodajanjem Alzheimerjeve bolezni k žilnim patologijam se v večini primerov izzove tudi mešana demenca.
K vsemu naštetemu lahko dodamo tudi poškodbo možganov. Vendar pa lahko travma sama po sebi povzroči bolezen. Travma izzove vaskularno patologijo - nastane mešana demenca.
Glavni dejavniki tveganja za težave z žilami, ki lahko vodijo do diagnoze mešane demence, vključujejo:
- kajenje. Že dolgo je znano, da ta slaba navada povzroča onesnaženje ne le pljuč, temveč tudi samih žil. In dolgotrajno in pogosto kajenje je škodljivo ne le za krvne žile, ampak tudi za možganske celice;
- sladkorna bolezen. Ta bolezen sama po sebi povzroča pretirane poškodbe krvnih žil in jih zamaši z oblogami, ki jih je težko zdraviti;
- prisotnost gena apoE4. Ta gen je mogoče odkriti šele po opravljeni posebni analizi. Na žalost ta gen izzove bolezen, čeprav ni stoodstotne gotovosti, da se aktivira vse življenje, vendar obstaja tveganje;
- atrijska fibrilacija, stalna nenadzorovana hipertenzija, telesna nedejavnost, metabolični sindrom.
Možgani imajo svojo rezervo tako imenovanih rezervnih celic. Ob prisotnosti neke vrste bolezni, ki je v možganih asimptomatska, se obolele celice nadomestijo z zdravimi, kar jih kompenzira. Pri ljudeh, ki so imeli latentne okužbe, obstaja povečano tveganje, da se rezerva zdravih celic hitro izčrpa in s tem izzove mešano demenco.
Vse našteto so le predpogoji, ki se pod določenimi pogoji lahko kombinirajo in povzročijo demenco mešane geneze.
Zdravljenje in prognoza mešane demence
Za izboljšanje bolnikovega počutja je potrebno celovito zdravljenje, ki bo usmerjeno v odpravo vseh vidikov nevrofizioloških motenj. Najprej je to terapija z zdravili. Bolnikom so predpisana zdravila za vazodilatacijo, normalizacijo njihove aktivnosti. Izvaja se stalno dinamično spremljanje krvnega tlaka, v primeru njegovega vztrajnega kršenja pa so predpisana zdravila za normalizacijo tlaka.
Ob prisotnosti Alzheimerjeve bolezni so predpisana zdravila, ki zmanjšujejo posledice patologije. Pomembno je kombinirati terapijo z zdravili z ustvarjanjem psihološko podporne atmosfere. Za to je bolnik opremljen na tihem, mirnem mestu, brez nadležnih elementov: močna svetloba, glasni zvoki. Koristno je gledati tihe, umirjene programe. Običajno taki bolniki potrebujejo dobro oskrbo, za to je bolje najeti medicinsko sestro, ki bo ob bolniku ves čas. Dober učinek dajejo psihoterapija, glasbena terapija in pravljična terapija, skupaj z menjavo drugih psihoterapevtskih sredstev.
Po zadnjih statističnih podatkih več kot 2 milijona ljudi v Rusiji živi z demenco. Po napovedih WHO se lahko že leta 2030 število bolnikov po vsem svetu poveča na 80 milijonov.
Ta bolezen prizadene predvsem starejše, zanjo pa so značilne resne patologije možganov, pri katerih so razmišljanje, govor in druge sposobnosti osebe delno ali popolnoma izgubljene. Ni naključje, da ljudstvo bolezen imenuje "senilna demenca".
Obstaja več vrst te bolezni: Alzheimerjeva bolezen, alkoholna, žilna, mešana demenca itd. Posebno mesto v klasifikaciji zavzema mešana demenca, ker se razvije kot posledica dveh ali več patoloških procesov v možganih. skorje, zato so zanjo značilni simptomi več bolezni ...
Vzroki bolezni
Mešana demenca se v medicinski praksi pojavlja veliko pogosteje kot druge vrste - v približno 50% vseh primerov.
Glavni razlog je hkratna poškodba možganov s cerebrovaskularno boleznijo, za katero je značilna patologija možganskih žil z motenim krvnim obtokom v njih in nevrodegenerativna poškodba, zaradi katere možganske celice umrejo, kar vodi do popolne degradacije osebnosti.
Ta bolezen se imenuje "mešana", ker je za njen razvoj dejavnikov več bolezni: na primer Alzheimerjeva bolezen in vaskularna demenca ali kombinacija demence z Lewyjevimi telesi v alkoholni obliki. Obstajajo tudi drugi primeri kombinacij različnih bolezni, ki povzročijo mešano demenco. Ta diagnoza se postavi, ko ni mogoče razložiti klinične slike ene od vrst te bolezni.
Obstaja veliko dejavnikov, ki lahko povzročijo razvoj bolezni. Med njimi:
Bolezen v svojem razvoju poteka skozi več stopenj. Začne se veliko pred prvimi kliničnimi manifestacijami. Sprva žilne bolezni prizadenejo možganske celice, vendar lahko te motnje nadomestijo zaradi rezerve zdravih celic.
Z dodatkom Alzheimerjeve bolezni pride do pospešene smrti nevronov. Tvorijo amiloidne plake, ki so netopne zaobljene tvorbe patoloških beljakovin. Ko celice umrejo zaradi poškodbe žil v možganih, je zaloga nevronov izčrpana. Pojavi se Alzheimerjeva bolezen, ki pospešuje razvoj žilnih patologij zaradi kopičenja amiloidov tako v samih nevronih kot v žilnih stenah. Posledično se izgubi veliko možganskih funkcij in razvije se senilna demenca.
Klinične manifestacije mešane demence
Simptomi bolezni katere koli oblike demence so med seboj podobni in so odvisni od stopnje in stopnje bolezni, vendar se pri mešani demenci vse motnje zabeležijo v ozadju Alzheimerjeve bolezni in žilnih patologij - kapi, možganske ishemije, itd.
Obstajajo blage, zmerne in hude stopnje mešane demence:
Diagnoza mešane demence
Obstaja več vrst bolezni, katerih klinične manifestacije se med seboj nekoliko razlikujejo. Geneze demence ni mogoče določiti le s prisotnostjo simptomov, potrebni so dodatni instrumenti za pregled - kognitivno testiranje, klinični krvni test in skeniranje možganov.
Zdravniki so prepričani, da je diagnoza »mešane demence« mogoča le, če klinične slike ni mogoče razložiti s potekom le ene bolezni.
Ta diagnoza se običajno postavi v treh primerih:
Mešano demenco z lezijami možganskih žil pričajo progresivne motnje duševne aktivnosti in motnje spomina. Za diagnozo se upošteva tudi prisotnost bolnikov z Alzheimerjevo boleznijo med bolnikovo ožjo družino. V redkih primerih lahko bolnik z demenco zdravniku pove o svojih simptomih, zato zdravnik posveti veliko pozornost pogovoru s pacientovimi svojci za pravilno diagnozo. Ugotavlja se anamneza: prisotnost kraniocerebralne travme, hipertenzije, sladkorne bolezni, bolezni ščitnice itd.
Slikanje z magnetno resonanco in računalniška tomografija možganov sta pogosti raziskovalni metodi za mešano demenco. Med postopkom lahko nevrolog odkrije atrofične pojave, poškodbe, prisotnost tumorjev in drugih organskih patologij ter analizira stanje krvnih žil.
Zdravljenje in prognoza mešane demence
To vrsto senilne demence je težko zdraviti zaradi dejstva, da jo spremljajo druge motnje. Zdravljenje mešane demence je kompleksno. Po eni strani bi moral odpraviti vzroke, ki so povzročili žilne patologije. Za to so predpisana zdravila, ki znižujejo krvni tlak, statini in antiagregacijski sredstva ter zdravila za izboljšanje možganske cirkulacije. Po drugi strani pa je treba upočasniti potek Alzheimerjeve bolezni. Tudi v zadnji fazi mešane demence se uporablja terapija z zdravili za preprečevanje napredovanja demence.
Bolniki z mešano demenco se pogosto soočajo z depresijo, ki zmanjša bolnikovo aktivnost in poslabša njegovo stanje. Poleg tega depresija škodljivo vpliva na kognitivne procese. Za stabilizacijo duševnega stanja so predpisani antidepresivi z minimalnimi stranskimi učinki. Njihovo zdravljenje mora biti tečajno.
Poleg terapije z zdravili je pacientu zagotovljena varnost in stalno spremljanje: na plinske štedilnike in elektrika se namestijo video kamere, blokatorji ali pa se najame medicinska sestra. Za ohranjanje socialnih veščin so bolniki s senilno demenco napoteni na skupinske psihoterapevtske seje, delovno terapijo.
Napoved za mešano demenco je odvisna od številnih dejavnikov. Če oseba zboli po 65. letu starosti, lahko bolezen traja več let, če po 85 letih in po statistiki v ZDA vsaka druga oseba, ki je dočakala to starost, zboli za senilno demenco, bolezen je lahko hitra in traja le nekaj mesecev. Dokončnega odgovora ni.
Znano je, da trenutno ni učinkovitega zdravila, ki bi lahko preprečilo demenco.
Preventivni ukrepi morajo biti usmerjeni v zdravljenje žilnih bolezni možganov. Bolnikom po možganski kapi svetujemo, naj se ponovno naučijo hoditi, pisati, govoriti in obiskovati javna mesta. Starejši odrasli se spodbujajo, da ostanejo duševno in družbeno aktivni.
Oddelek za nevrologijo Ruske medicinske akademije za podiplomsko izobraževanje, Moskva
Mešana demenca nastane kot posledica dveh ali več patoloških procesov, ki se hkrati razvijajo. Ta članek obravnava najpogostejšo obliko mešane demence, ki je posledica kombinacije Alzheimerjeve bolezni in cerebrovaskularne bolezni; predlagani so kriteriji za diagnozo mešane demence, obravnavani so racionalni pristopi k zdravljenju.
ključne besede: mešana demenca, vaskularna demenca, Alzheimerjeva bolezen, diagnoza, zdravljenje.
O avtorju:
Levin Oleg Semenovich - doktor medicinskih znanosti, profesor, predstojnik Oddelka za nevrologijo Državnega proračunskega izobraževalnega zavoda RMAPO, član izvršnega odbora Evropske sekcije Društva za motnje gibanja, član upravnega odbora -Rusko združenje nevrologov, član predsedstva Nacionalnega društva za preučevanje Parkinsonove bolezni in gibalnih motenj
Sodobni pristopi k diagnostiki in zdravljenju mešane demence
O.S. Levin
Oddelek za nevrologijo, Ruska medicinska akademija za podiplomsko izobraževanje, Moskva
Mešana demenca je posledica dveh ali več hkratnih patoloških procesov. Ta članek obravnava najpogostejšo obliko mešane demence, ki je posledica kombinacije Alzheimerjeve bolezni in cerebrovaskularne bolezni, predlaga diagnostična merila za mešano demenco in obravnava racionalne pristope k zdravljenju.
ključne besede: mešana demenca, vaskularna demenca, Alzheimerjeva bolezen, diagnostika, zdravljenje.
Mešano običajno razumemo kot demenco, ki je posledica dveh ali več patoloških procesov, ki se hkrati razvijajo. V zadnjih letih so se predstave o pogostnosti mešane demence močno spremenile, nekateri strokovnjaki jo ocenjujejo kot najpogostejšo obliko demence. V klinični praksi se je to »odzvalo« z jasno nagnjenostjo k pretiranemu diagnosticiranju mešane demence, kar pogosto vodi v neustrezno zdravljenje. Članek obravnava najpogostejšo obliko mešane demence, ki je posledica kombinacije astme in cerebrovaskularne bolezni, predlaga merila za njeno diagnozo mešane demence, obravnava racionalne pristope k njenemu zdravljenju.
Čeprav se demenca, ki se pojavi ob kombinaciji Alzheimerjeve bolezni (AD) in cerebrovaskularne bolezni, najpogosteje imenuje mešana, lahko v literaturi najdete primere drugih variant mešane demence, ki se pojavijo pri kombinaciji:
- AD z boleznijo Lewyjevih teles ("različica AD z Lewyjevimi telesi");
- Bolezen Lewyjevega telesa s cerebrovaskularno boleznijo;
- posledice travmatske poškodbe možganov s cerebrovaskularno ali degenerativno boleznijo itd. ... Pri nekaterih bolnikih je možna kombinacija ne dveh, ampak treh patoloških procesov, na primer AD, nevrodegeneracija z nastankom Lewyjevih teles in cerebrovaskularna bolezen.
Alzheimerjeva bolezen in cerebrovaskularna bolezen
Natančna razširjenost mešane demence ni znana. Po patoloških podatkih lahko mešana demenca predstavlja 6 do 60 % primerov demence. Po J. Schneiderju et al. (2008), v 38 % primerov obdukcijski pregled razkrije kombinacijo Alzheimerjeve bolezni in žilnih sprememb, v 30 % primerov – demenco lahko povežemo z Alzheimerjevimi spremembami, le v 12 % pa z izolirano žilno okvaro možganov. Po podatkih patomorfoloških študij ima vsaj 50 % bolnikov z BA eno ali drugo cerebrovaskularno patologijo, vendar ostaja nejasno, ali ima klinični pomen. Po drugi strani pa ima približno 80 % bolnikov z vaskularno demenco alzheimerjeve spremembe različne resnosti. Tudi če se demenca razvije po možganski kapi, je le okoli 40 % primerov mogoče pripisati žilni bolezni, medtem ko je bila pri vsaj tretjini bolnikov posledica sočasne AD.
Verjetnost odkrivanja mešane patomorfologije pri bolniku z demenco je očitno odvisna od njegove starosti. Če lahko v mladih in srednjih letih prevladujejo "čiste" oblike bolezni, je demenca, ki se je začela v senilni starosti, še posebej pogosto mešane narave.
Tako pogosto kombinacijo astme in cerebrovaskularne bolezni je mogoče razložiti na različne načine. Prvič, skupnost dejavnikov tveganja - arterijska hipertenzija, atrijska fibrilacija, hiperlipidemija, sladkorna bolezen, presnovni sindrom, prekomerna telesna teža, kajenje in morda hiperhomocisteinemija povzročajo nagnjenost k razvoju ne le žilnih poškodb možganov, ampak tudi AD (čeprav pri AD latentno obdobje delovanja je lahko bistveno daljše). Epidemiološke študije kažejo tudi, da imajo bolniki z astmo povečano incidenco možganske kapi in druge cerebrovaskularne patologije, medtem ko imajo bolniki s cerebrovaskularno boleznijo povečano tveganje za astmo.
Razmerje med žilnimi in degenerativnimi procesi
Degenerativne in žilne spremembe lahko:
- ne komunicirajte, če sta ena ali obe komponenti asimptomatični;
- imajo aditivni učinek (klinična slika postane rezultat seštevanja manifestacij obeh procesov);
- imajo sinergijski učinek (manifestacija enega patološkega procesa krepi manifestacije drugega ali pa oba procesa medsebojno krepita manifestacije drug drugega);
- izvajati konkurenčni učinek (simptomatologija enega patološkega procesa "prikrije" manifestacijo drugega patološkega procesa).
Pri starejših ljudeh, ki nimajo demence, so pogoste asimptomatske mikrovaskularne spremembe in nekatere Alzheimerjeve spremembe, kot so senilni plaki, povezani z odlaganjem amiloida. V zvezi s tem tudi izjava o prisotnosti vaskularnih in degenerativnih sprememb v patomorfološkem pregledu sama po sebi očitno še vedno ne daje podlage za diagnozo mešane demence. Obe komponenti morata imeti klinični pomen, kar dokazuje njihova resnost, lokalizacija in povezanost s kliničnimi manifestacijami. Po mnenju R. Kalaria et al. (2004) je treba mešano demenco navesti ob prisotnosti vsaj treh možganskih infarktov in nevrofibrilarnih glomerulov, katerih razširjenost ustreza vsaj četrti stopnji po Braaku – od te stopnje, za katero je značilna prizadetost limbičnih struktur, degenerativni proces se klinično kaže z demenco. K. Jellinger (2010) je na podlagi patomorfološke preiskave več kot tisoč bolnikov z demenco ugotovil, da so cerebrovaskularne spremembe veliko pogostejše pri bolnikih z astmo kot pri demenci z Lewyjevimi telesi in Parkinsonovo boleznijo. Poleg tega se pri AD zdi, da ne vplivajo bistveno na raven kognitivnega upada (razen v primerih hude multifokalne vaskularne poškodbe možganov).
Po drugi strani pa lahko mešano demenco diagnosticiramo patomorfološko, kadar vaskularne lezije in Alzheimerjeve spremembe v njihovem kvantitativnem izražanju ne zadostujejo za nastanek demence in le njuna interakcija lahko razloži nastanek izrazitih kognitivnih motenj. Pomen interakcije degenerativnih in žilnih procesov se je izkazal v številnih študijah, ki so ugotovile, da je obstojnost kognitivnih motenj po možganski kapi bolj odvisna od resnosti cerebralne atrofije kot od velikosti ali lokacije infarkta. Opisani so primeri, ko je možganska kap le prispevala k identifikaciji subklinično nastopajoče degenerativne bolezni pred tem - skupni volumen lezije je v tem primeru presegel prag klinične manifestacije demence.
V drugih primerih lahko degenerativni in žilni procesi povzročijo poškodbe istih nevronskih krogov, vendar so na različnih ravneh srčni napadi v tem primeru običajno lokalizirani v strateških predelih možganov. Tako lahko vaskularne lezije dorsomedialnega talamusa, povezane s holinergičnimi nevroni anterobazalnih regij in predvsem z Meinertovim jedrom, poslabšajo okvaro pri bolnikih s subklinično AD. Čeprav je pri čistih lezijah talamusa okvara razmeroma omejena in povezana predvsem z oslabljeno pozornostjo.
Sodobne ideje o mehanizmih razvoja AD in vaskularne demence kažejo, da interakcija med žilnimi in degenerativnimi procesi presega aditivni učinek in zaradi interakcije na ravni vmesnih členov patogeneze pridobi značaj sinergije. Posledično lahko cerebrovaskularna bolezen in AD tvorita nekakšen začaran krog, katerega glavne patogenetske povezave so: zmanjšana reaktivnost mikrožil (opažena tako pri cerebrovaskularni patologiji kot v manjši meri tudi pri AD), ishemija, nevrogeno vnetje, oslabljen očistek in kopičenje beta-amiloida, kar po eni strani povzroči kršitev presnove tau proteina s tvorbo nevrofibrilarnih glomerulov v nevronih, po drugi strani pa vodi do poslabšanja mikrovaskularnih motenj. Ta začarani krog vnaprej določa obsežnejšo lezijo medule pri mešani demenci.
Posebno varianto mešane demence je po mnenju številnih avtorjev treba obravnavati primere AD, pri katerih pride do difuznih sprememb periventrikularne bele snovi, ki je v nekaterih primerih lahko povezana s sočasno cerebrovaskularno boleznijo (npr. hipertenzivna mikroangiopatija). ), v drugih pa odražajo prisotnost cerebralne amiloidne angiopatije ... V obeh primerih lahko poškodbe možganov ne predstavljajo le ishemične spremembe, temveč tudi makro- ali mikro krvavitve, ki lahko prispevajo k kognitivni upad. Model, ko en patološki proces "maskira" klinične manifestacije drugega patološkega procesa, smo opazili pri bolnikih, ki imajo hkrati znake Alzheimerjeve bolezni in degeneracije z nastankom Lewyjevih teles. Nekatere tipične klinične manifestacije degeneracije Lewyjevega telesa so bile manj izrazite pri bolnikih s sočasno Alzheimerjevo boleznijo.
Kako se mešana demenca klinično diagnosticira?
Običajno je diagnosticiranje mešane demence s hkratnim odkrivanjem kliničnih in/ali nevroslikovnih znakov tako astme kot cerebrovaskularne bolezni. Vendar pa preprosta izjava o hkratni prisotnosti žilnih žarišč (tako ishemičnih kot hemoragičnih) ali levkoaraioze in cerebralne atrofije po podatkih CT ali MRI ne more služiti kot osnova za diagnosticiranje mešane demence, saj je možganska kap lahko samo spremljajo astmo brez pomembnega vpliva na kognitivne funkcije bolnika. Poleg tega ni razloga, da bi ga diagnosticirali pri bolniku z BA, če ima žilne dejavnike tveganja (na primer arterijsko hipertenzijo) ali aterosklerotično stenozo karotidnih arterij ali če obstajajo anamnestični znaki možganske kapi, ki niso podprti z nevroslikovni podatki. .
Očitno je diagnoza mešane demence upravičena le v primeru, ko na podlagi koncepta ene bolezni ni mogoče razložiti klinične slike ali značilnosti poteka procesa pri določenem bolniku.
Upoštevati je treba, da je AD bolj skrit proces, ki se ne kaže z dramatično sliko možganske kapi ali z lahko prepoznavnimi specifičnimi spremembami na CT in MRI. Kljub temu lahko njegovo prisotnost presojamo po značilnem kognitivnem profilu, ki odraža prevladujočo prizadetost temporo-parietalnih struktur, progresiven potek bolezni z značilno evolucijo nevropsihološkega statusa. Upoštevati je treba tudi možnost AD, če so v družinski anamnezi indikacije za to bolezen.
Po nevropsihološkem profilu bolniki z mešano demenco običajno zasedajo vmesni položaj med bolniki s »čisto« AD in »čisto« vaskularno demenco, vendar so v večini primerov bližje bolnikom z AD kot bolnikom z vaskularno demenco. Tako lahko prisotnost »vaskularne komponente« prispeva k zgodnejšemu nastanku AD, razvoju izrazitejše disregulacijske (čelne) okvare, v kasnejši fazi razvoja pa so Alzheimerjeve spremembe tiste, ki odločilno določajo hitrost kognitivni upad in nevropsihološki profil.
To ustreza podatkom D. Lisbon et al. (2008), po katerem se pri bolnikih z obsežno levkoarezo odkrije nevropsihološki profil, značilen za DEP, to je izrazita disregulacijska napaka z relativno ohranjenostjo spomina (ocenjena ne z reprodukcijo, ampak s prepoznavanjem), medtem ko bolniki z blago za leukoaraiozo je značilno nasprotno razmerje: izrazita izguba spomina z zmerno okvaro pri izvajanju testov za oceno duševnega nadzora, kar je bolj značilno za BA. Domnevamo lahko, da je razvoj mešane demence mogoče razložiti z pojav "alzheimerizacije" nevropsihološki profil pri nekaterih bolnikih z discirkulacijsko encefalopatijo.
Stopnja kognitivnega upada ima lahko veliko diagnostično vrednost. Rezultati metaanalize G. Frisoni et al. (2007), lahko povečanje resnosti levkoencefalopatije (levkoareze) pojasni zmanjšanje ocene Mini-Mental State Examination (MMSE) v povprečju za 0,28 točke na leto (za primerjavo: z naravnim staranjem, ocena MMSE na leto zmanjša za manj kot tisočinko, to pomeni, da ostane praktično stabilen, pri BA pa se zmanjša za približno 3 točke). Ni presenetljivo, da glede na rezultate prospektivnih študij mešana demenca po stopnji kognitivnega upada zaseda vmesni položaj med AD, za katero je značilna višja stopnja kognitivnega upada (2-4 točke na MMSE na leto) in čista sladkorna bolezen (0,5-1,0 točke na leto).
Po drugi strani pa cerebrovaskularni proces ni vedno očiten, ki lahko, zlasti pri možganski mikroangiopatiji, poteka prikrito, brez epizod možganske kapi, a kljub temu pospeši nastanek ali spremeni potek vzporedne astme. V slednjem primeru lahko nevropsihološki profil, ki je na splošno značilen za AD, pridobi subkortikalno-čelno komponento v obliki motenj pozornosti in regulacijskih funkcij, upočasnitve duševne aktivnosti in/ali ga spremlja zgodnejši razvoj motenj hoje. , posturalna nestabilnost, dizartrija in nevrogene motnje urina. Čeprav imajo tehnike nevroslikovanja ključno vlogo pri prepoznavanju žilne komponente mešane demence, nekatere mikrovaskularne lezije (na primer kortikalni mikroinfarkti) ostajajo nevidne za sodobne metode strukturnega nevroslikovanja in jih je mogoče odkriti le med patološkim pregledom. To zamegljuje korelacije med kliničnim in nevroslikovanjem in otežuje prepoznavanje mešane narave demence. Težave pri nozološki diagnozi demence in obstoj atipičnih oblik AD, zlasti njene "čelne oblike", za katero je značilen zgodnji razvoj regulativnih kognitivnih motenj.
V klinični praksi se mešana demenca najpogosteje diagnosticira v 3 situacijah. Prvič, s hitrim povečanjem kognitivne okvare po možganski kapi pri bolniku, ki je pred tem trpel za BA. Drugič, z razvojem progresivne demence z izrazito kortikalno (tempporoparietalno) komponento v nekaj mesecih po možganski kapi pri sprva intaktnem bolniku (omenjeno je bilo že, da v približno tretjini primerov demenco po možganski kapi pojasnimo z dodatkom oz. pospeševanje razvoja Alzheimerjeve degeneracije). Tretjič, za mešano demenco je lahko značilen vzporedni razvoj difuznih ishemičnih lezij globoke bele snovi možganskih hemisfer in degeneracija temporalnega režnja, kar je mogoče odkriti z nevroslikovanjem.
Še enkrat je treba poudariti, da mora biti glavno načelo za diagnosticiranje mešane demence skladnost med naravo, stopnjo in lokalizacijo nevroslikovalnih sprememb s kliničnimi (kognitivnimi, vedenjskimi, motoričnimi) motnjami, ob upoštevanju uveljavljenih kliničnih nevroslikovalskih korelacije. Na primer, resnost atrofije temporoparietalne regije in hipokampusa mora ustrezati določenim motnjam spomina, govora in vizualno-prostorskih funkcij, prisotnost levkoaraioze pa kognitivnim ali motoričnim okvaram subkortikalne (fronto-subkortikalne) vrste. . Poleg tega je pomembna ocena poteka: na možnost mešane demence na primer kaže tudi obstojnost akutno razvitih kognitivnih motenj, ki je nesorazmerna z žilnim žariščem. Tako hkratna analiza kliničnih in nevroslikovnih manifestacij prispeva k diagnozi »mešane« demence in oceni »prispevka« vsake od bolezni k končni klinični sliki.
Na podlagi teh podatkov lahko kriterije za mešano demenco v najbolj splošni obliki oblikujemo na naslednji način:
1) Prisotnost kognitivnega primanjkljaja, v smislu profila in dinamike, značilne za AD, v kombinaciji z anamnestičnimi podatki in/ali nevrološkim primanjkljajem, kar kaže na cerebrovaskularno bolezen.
In/ali
2) Kombinacija MRI sprememb, značilnih za AD (predvsem atrofija hipokampusa) in diabetes mellitus (levkoaraioza, lakune, srčni napadi), zlasti če nevroslikovni znaki cerebrovaskularne bolezni niso zadostni za razlago bolnikovega kognitivnega primanjkljaja.
Znaki, ki lahko kažejo na mešano demenco pri bolnikih z očitno klinično sliko AD ali cerebrovaskularno boleznijo, so povzeti v tabeli.
Podoben pristop je leta 2010 predlagala že omenjena mednarodna skupina strokovnjakov pod vodstvom B. Duboisa. Po njegovem mnenju je treba "mešano AD" diagnosticirati, če je tipičen klinični fenotip AD eden ali več elementov, vključno z anamnestičnimi indikacijami nedavne ali prejšnje možganske kapi, zgodnje razvijajočimi se motnjami hoje ali parkinsonizmom, psihotičnimi motnjami ali kognitivnimi nihanji, ki so dovolj izraziti. nevroslikovni znaki cerebrovaskularnih bolezni.
Domnevalo se je, da bo identifikacija biomarkerjev AD in drugih degenerativnih demence (na primer ravni beta-amiloida in tau proteina v cerebrospinalni tekočini) v prihodnosti omogočila natančnejšo diagnozo mešane demence. Vendar pa je glede na nedavne objave tudi pri čisti vaskularni demenci mogoče zaznati povišane ravni celotnega proteina tau v cerebrospinalni tekočini, kar je veljalo za tipično za AD. Čeprav je nizka raven beta-amiloida verjetneje dokaz v prid AD ali mešani demenci z Alzheimerjevo komponento, njen diferencialno diagnostični pomen ni bil ustrezno ovrednoten. Tako lahko ti biomarkerji nedvomno prispevajo k zgodnji diagnozi AD in jo razlikujejo od starostne norme, vendar je njihov pomen pri diferencialni diagnozi AD, vaskularne in mešane demence še danes nejasen.
Načela zdravljenja
Na podlagi splošnih ugotovitev je treba zdravljenje mešane demence usmeriti v vse patološke procese, ki se odkrijejo pri bolniku. Tudi če cerebrovaskularni proces ni vodilni dejavnik pri razvoju demence, lahko prispeva k napredovanju kognitivne okvare in ga je treba popraviti v enaki meri kot pri čisti vaskularni demenci. V skladu s tem mora zdravljenje vključevati ukrepe za odpravo dejavnikov tveganja za ožilje, vključno z uporabo antihipertenzivnih zdravil, statinov itd., preprečevanjem ponavljajočih se ishemičnih epizod (na primer antiagregacijskih zdravil). Posebej pomembna je lahko uporaba statinov, ki ne prispevajo le k normalizaciji lipidnega profila, temveč imajo, kot kažejo eksperimentalni podatki, protivnetni in antitrombogeni učinek, zmanjšujejo kopičenje beta-amiloida v možganih, izboljšati delovanje endotelija in povečati reaktivnost možganskih žil.
Hkrati je vrsta študij, ki ocenjujejo učinkovitost antihipertenzivov, statinov, aspirina pri bolnikih z že razvito astmo, dala negativne rezultate. Hiperhomocisteinemija je tudi dejavnik tveganja za demenco, ki jo je mogoče popraviti s folno kislino, vitaminoma B12 in B6. Čeprav je vloga homocisteina kot dejavnika tveganja za vaskularno in degenerativno demenco dobro uveljavljena, še ni bilo dokazano, da bi zmanjšanje ravni homocisteina spremljalo zmanjšanje tveganja za cerebrovaskularne poškodbe in kognitivne motnje. To vodi do zaključka, da je lahko hiperhomocisteinemija označevalec povečanega tveganja za demenco in ne njen vzrok.
Endotelna disfunkcija, ki moti delovanje nevrovaskularnih enot pri mikrovaskularni patologiji, se lahko šteje za enega najbolj obetavnih tarč za terapevtsko delovanje pri mešani demenci. Trenutno je poskus pokazal, da so statini, zaviralci angiotenzinske konvertaze, blokatorji angiotenzinskih receptorjev in holinomimetiki načini za povečanje reaktivnosti majhnih žil in izboljšanje možganske perfuzije, vendar ali ima ta učinek klinični pomen, ostaja nejasno. Antioksidanti (zlasti nevroks), ki blokirajo delovanje prostih radikalov, ki nastanejo kot posledica ishemije, lahko potencialno povečajo tudi funkcionalno hiperemijo, kar olajša konjugacijo nevronov in majhnih krvnih žil, ki jih oskrbujejo.
Žal trenutno ni dokazane možnosti etiopatogenetskega učinka na degenerativno komponento mešane demence, ki bi vsaj upočasnil proces degeneracije in odmiranja celic. Kljub široki priljubljenosti tako imenovanih "vazoaktivnih zdravil" njihova vloga pri zdravljenju mešane demence ostaja nedokazana. Njihova sposobnost, da dolgoročno izboljšajo prekrvavitev možganov in prognozo bolezni, je zelo vprašljiva. Oslabitev reaktivnosti prizadetih majhnih žil je lahko resna ovira za njihov terapevtski učinek.
Kljub temu sodobna zdravila proti dementnim boleznim (zaviralci holinesteraze in memantin) omogočajo upočasnitev procesa kognitivnega upada in odložitev razvoja vedenjskih motenj ter popolne izgube avtonomije gospodinjstva pri bolnikih z AD. Kontrolirane študije so pokazale, da lahko ta zdravila zmanjšajo tudi kognitivne pomanjkljivosti, povezane z vaskularno demenco.
Osnova za uporabo zaviralcev holinesteraze pri AD je pomanjkanje holinergičnega sistema, ki se odkrije pri tej bolezni. Kar zadeva cerebrovaskularno patologijo, so podatki o stanju holinergičnega sistema bolj protislovni. Kot kažejo nekatere študije, je pomanjkanje holinergičnega sistema pri cerebrovaskularni patologiji bolj ali manj predvidljivo odkrito le ob prisotnosti dodatnih Alzheimerjevih sprememb. V zvezi s tem se zdi uporaba zaviralcev holinesteraze pri bolnikih z mešano demenco obetavna.
Trenutno je v kontroliranih kliničnih preskušanjih pri mešani demenci dokazana učinkovitost zaviralca holinesteraze galantamina, ki z modulacijo centralnih H-holinergičnih receptorjev prav tako poveča holinergični prenos. Analiza rezultatov študije rivastigmina pri bolnikih z vaskularno demenco je pokazala, da je bilo zdravilo učinkovitejše v primerih, ko je bila demenca večja mešane narave (pri bolnikih, starejših od 75 let, pa tudi v prisotnosti atrofije medialnih temporalnih reženj). Vendar pa je pri tej kategoriji bolnikov rivastigmin bolj izboljšal kognitivne funkcije kot stanje dnevne aktivnosti.
Ti podatki potrjujejo, da holinergični primanjkljaj pri bolnikih z vaskularno demenco prej odraža prisotnost sočasne Alzheimerjeve komponente. Po drugi strani pa se je v eni od prejšnjih študij rivastigmina pokazalo, da so se bolniki z astmo, ki so imeli arterijsko hipertenzijo, bolje odzvali na zdravilo kot bolniki brez hipertenzije, kar dodatno upravičuje uporabo holinomimetičnih zdravil pri mešani demenci.
Kot kažejo eksperimentalni podatki, lahko holinomimetiki poleg učinka na kognitivne funkcije zavirajo kopičenje beta-amiloida in tvorbo amiloidnih depozitov v možganih, prispevajo k "alzheimerizaciji" kognitivnih motenj pri cerebrovaskularni patologiji, ščitijo celične kulture pred toksični učinki amiloida in prostih radikalov povečajo prekrvavitev možganov, kar zagotavlja vazodilatacijski učinek na žile možganske skorje. Poleg tega je bilo dokazano, da lahko holinergična sredstva povečajo reaktivnost majhnih žil in povečajo pojav delovne hiperemije, vazoaktivno komponento njihovega delovanja pa lahko posreduje učinek na sistem proizvodnje dušikovega oksida - ključna povezava. pri uravnavanju žilnega tonusa. Poleg tega lahko holinomimetiki delujejo na še en vmesni člen v žilnem in degenerativnem procesu – proces nevroinflamacije, ki ga nadzoruje holinergična pot in se lahko s povečanjem ravni zunajceličnega (izvensinaptičnega) acetilholina oslabi.
Dve kontrolirani preskušanji, ki sta trajali 6 mesecev, sta pokazali ugoden učinek memantina na kognitivne funkcije pri bolnikih z blago do zmerno vaskularno demenco. V obeh študijah je zdravilo bolje pomagalo bolnikom, ki po podatkih nevroslikarstva niso imeli makrostrukturnih sprememb v možganih, kar lahko razlagamo kot večjo učinkovitost zdravila pri bolnikih z mikrovaskularno in mešano demenco.
Eden od obetavnih pristopov, ki lahko poveča učinkovitost mešane demence, je uporaba prekurzorjev acetilholina, zlasti holin alfoscerata (cereton). Skupina prekurzorjev acetilholina, ki so bili v preteklosti prva holinomimetična sredstva, ki so bila uporabljena za kognitivne motnje. Vendar pa so bila klinična preskušanja predhodnikov acetilholina prve generacije – holina in fosfatidilholina (lecitina) – neuspešna (same ali v kombinaciji z zaviralcem holinesteraze). Njihova neučinkovitost je bila verjetno posledica dejstva, da so povečali vsebnost acetilholina v možganih, vendar niso spodbudili njegovega sproščanja in tudi slabo prodrli v krvno-možgansko pregrado.
Zdravila druge generacije (vključno s holin alfosceratom) nimajo te pomanjkljivosti. Holin alfoscerat, ki vstopi v telo, se razgradi na holin in glicerofosfat. Zaradi hitrega povečanja koncentracije v plazmi in električne nevtralnosti holin, ki se sprosti med razgradnjo holin alfoscerata, prodre skozi krvno-možgansko pregrado in sodeluje pri biosintezi acetilholina v možganih. Posledično se poveča holinergična aktivnost, tako s povečanjem sinteze acetilholina kot njegovega sproščanja.
Po eksperimentalnih podatkih holin alfoscerat poveča sproščanje acetilholina v hipokampusu podgan, izboljša spomin, prizadet zaradi dajanja skopolamina, obnavlja markerje holinergičnega prenosa pri starih podganah in ima nevroprotektivni učinek ter izboljša preživetje tkiv. Skupaj z zdravili iz nekaterih drugih skupin (serotonergični antidepresivi, nizki odmerki levodope) je holin alfoscerat sposoben stimulirati aktivnost matičnih celic v hipokampusu in subventrikularni coni ter procese neonevrogeneze. V kontroliranih kliničnih preskušanjih se je pokazalo, da je holin alfoscerat lahko koristen pri demenci po možganski kapi, tudi v kombinaciji z zaviralci holinesteraze in memantina. Podoben pristop lahko obeta tudi za mešano demenco.
Literatura
1. Gavrilova S.I. Farmakoterapija za Alzheimerjevo bolezen. M.: 2003; 319.
2. Damulin I.V. Vaskularna demenca in Alzheimerjeva bolezen. M.: 2002; 85.
3. Levin O.S. Klinična magnetnoresonančna tomografska študija discirkulacijske encefalopatije s kognitivnimi motnjami. Diss. Kand. medicinske vede. Moskva: 1996.
4. Levin O.S. Diagnoza in zdravljenje demence v klinični praksi. M .: Medpress-inform, 2009; 255.
5. Verstl G., Melike A., Weichel K. Demenca. Per z njim. M .: Medpress-inform, 2010; 250.
6. Yakhno N.N. Kognitivne motnje v nevrološki kliniki. Nevrol. zhurn. 2006; 11: App. 1: 4-13.
7. Ballard C., Sauter M., Scheltens P. et al. Učinkovitost, varnost in prenašanje kapsul rivastigmina pri bolnikih z verjetno vaskularno demenco: študija VantagE. Trenutne medicinske raziskave in mnenja. 2008; 24: 2561-2574.
8. Baor K.J., Boettger M.K., Seidler N. et al. Vpliv galantamina na vazomotorno reaktivnost pri Alzheimerjevi bolezni in vaskularni demenci zaradi cerebralne mikroangiopatije. Možganska kap. 2007; 38: 3186-3192.
9. Benarroch E. Disfunkcija nevrovaskularne enote: vaskularna komponenta Alzheimerjeve bolezni? Nevrologija. 2007; 68: 1730-1732.
10. Blessed G., Tomlinson B.E., Roth M. Povezava med kvantitativnimi meritvami demence in senilne spremembe v možganski sivi snovi pri starejših osebah. Br. J. Psihiatrija. 1968; 114: 797-811.
11. Bruandet A., Richard F., Bombois S. Alzheimerjeva bolezen s cerebrovaskularno boleznijo v primerjavi z Alzheimerjevo boleznijo in vaskularno demenco. J. Neurol. Nevrokirurg. Psihiatrija. 2009; 80: 133-139.
12. Dubois B., Feldman H., Jacova C. et el. Revidiranje definicije Alzheimerjeve bolezni: nov leksikon. Lancetna nevrologija. 2010; 9: 1118-1127.
13. Erkinjuntti T., Kurz A., Gauthier S. et al. Učinkovitost galantamina pri verjetni vaskularni demenci in Alzheimerjevi bolezni v kombinaciji s cerebrovaskularno boleznijo: randomizirano preskušanje. Lancet. 2002; 359: 1283-1290.
14. Erkinjuntti T., Kurz A., Small G.W. et al. Odprto podaljšano preskušanje galantamina pri bolnikih z verjetno vaskularno demenco in mešano demenco. Clin Ther. 2003; 25: 1765-1782.
15. Erkinjuntti T., Skoog I., Lane R., Andrews C. Rivastigmin pri bolnikih z Alzheimerjevo boleznijo in sočasno hipertenzijo. Int. J. Clin. Praksa. 2002; 56: 791-796.
16. Feldman H.H., Doody R.S., Kivipelto M. et al. Naključno kontrolirano preskušanje atorvastatina pri blagi do zmerni Alzheimerjevi bolezni. Nevrologija. 2010; 74: 956-964.
17. Frisoni G.B., Galluzzi S., Pantoni L. et al. Učinek lizij bele snovi na kognicijo pri starejših. Nat.Clin.Pract.Neurology. 2007; 3: 620-627.
18. Girouard H., Iadecola C. Nevrovaskularna povezava v normalnih možganih in pri hipertenziji. Možganska kap in Alzheimerjeva bolezen. J. Appl. Physiol. 2006; 100: 328-335.
19. Iadecola C. Nevrovaskularna regulacija v normalnih možganih in pri Alzheimerjevi bolezni. Nat. Rev. nevrosci. 2004; 5: 347-360.
20. Jellinger KA. Enigma vaskularne kognitivne motnje in vaskularne demence. Acta Neuropathol (Berl). 2007; 113: 349-388.
21. Jellinger K.A., Attems J. Ali obstaja čista vaskularna demenca v starosti? J Neurol Sci. 2010; 299; 150-155.
22. Jellinger K.A. Razširjenost in vpliv cerebrovaskularnih lezij pri boleznih Alzheimerjeve in Lewyjevega telesa. Nevrodegenerativni dis. 2010; 7: 112-115.
23. Kalaria R. N., Kenny R. A., Ballard C. et al. K opredelitvi nevropatoloških substratov vaskularne demence. J. Neurol Sci. 2004; 226: 75-80.
24. Leys D., Non H., Mackowiak-Cordoliani M.A., Pasquier F. Demenca po možganski kapi. Lancet Neurol. 2005; 752-759.
25. Libon D., Price C., Giovannetti T et al Povezovanje hiperintenzivnosti MRI z vzorci nevropsiholoških okvar. Možganska kap. 2008; 39: 806-813.
26. McGuinness B., Todd S., Passmore A.P. et al. Sistematični pregled: zniževanje krvnega tlaka pri bolnikih brez predhodne cerebrovaskularne bolezni za preprečevanje kognitivnih motenj in demence. J. Neurol. Nevrokirurg. Psihiatrija. 2008; 79: 4-5.
27. Mesulam M, Siddique T, Cohen B. Holinergična denervacija v čistem multiinfarktnem stanju: opažanja na CADASIL. Nevrologija. 2003; 60: 1183-1185.
28. O'Brien J. T., Erkinjuntti T., Reisberg B. et al. Vaskularna kognitivna okvara. Lancetna nevrologija. 2003; 2: 89–98.
29. O'Connor D. Epidemiologija. / A. Burns et al (ur.). demenca. 3-d izd. New York, Holder Arnold, 2005; 16-23.
30. Orgogozo J. M., Rigaud A. S., Stöffler A, et al. Učinkovitost in varnost memantina pri bolnikih z blago do zmerno vaskularno demenco: randomizirano, s placebom kontrolirano preskušanje (MMM 300). Možganska kap. 2002; 33: 1834-1839.
31. Rockwood K., Wentzel C., Hachinscki V. et al. Razširjenost in izidi vaskularne kognitivne okvare. Nevrologija. 2000; 54: 447-451.
32. Roman G.C., Tatemichi T.K., Erkinjuntti T., et al. Vaskularna demenca: diagnostična merila za raziskovalne študije. Poročilo mednarodne delavnice NINDS-AIREN. Nevrologija. 1993; 43: 250-260.
33. Roman GC, Royal DR. Funkcija izvršnega nadzora: racionalna osnova za diagnozo vaskularne demence. Alzheimerjeva distrofija izredna motnja. 1999; 13: Suppl 3: 69–80.
34. Roman G.C., Kalaria R.N. Vaskularne determinante holinergičnih primanjkljajev pri Alzheimerjevi bolezni in vaskularni demenci. Staranje nevrobiola. 2006; 27: 1769-1785.
35. Schneider J.A., Arvanitakis Z., Bang W., Bennett D.A. Mešane možganske patologije predstavljajo večino primerov demence pri starejših osebah, ki živijo v skupnosti. Nevrologija. 2007; 69: 2197-2204.
36. Shanks M., Kivipelto M., Bullock R. Inhibicija holinesteraze: ali obstajajo dokazi za
učinki, ki spreminjajo bolezen? Trenutne medicinske raziskave in mnenja. 2009; 25: 2439-2446.
37. Snowdon D.A., Greiner L.H., Mortimer J.A., et al. Infarkt možganov in klinični izraz Alzheimerjeve bolezni: študija Nun. JAMA. 1997; 277: 813-817.
38. Sparks D. L., Sabbagh M. N., Connor D. J., et al. Atorvastatin za zdravljenje blage do zmerne Alzheimerjeve bolezni: predhodni rezultati. Arch Neurol. 2005; 62: 753-757.
39. Staekenborg S., Van der Flier W., Van Straaten E. et al. Nevrološki znaki v zvezi z vrsto cerebrovaskularne bolezni pri vaskularni demenci. Možganska kap. 2008; 39: 317-322.
40. Wilcock G., Möbius H.J., Stöffler A. Dvojno slepa, s placebom kontrolirana multicentrična študija memantina pri blagi do zmerni vaskularni demenci (MMM 500). Int. Clin. Psihofarmakol. 2002; 17: 297-305.
41. Woodward M., Brodaty H., Boundy K. Ali izvršilna okvara opredeljuje frontalno varianto Alzheimerjeve bolezni? Mednarodna psihogeriatrija. 2010; 22: 1280-1290.
42. Zekry D., Hauw J.J., Gold G. Mešana demenca: epidemiologija, diagnoza in zdravljenje. J Am Geriatr Soc. 2002; 50: 1431-1438.
43. Zekry D., Gold G. Obvladovanje mešane demence. Droge in staranje. 2010; 27: 715-728.