Holecizektomija

Točke uvod trokarji:

· Trokar za manipulacijo 10 mm.

· Trokar 5 mm. srednja klavikularna črta.

· Trokar 5 mm. sprednja aksilarna linija

Video trokar

Obdobja operacije:

· Vnos trokarjev v trebušno votlino na zgoraj navedenih točkah po predhodnem nalaganju CO 2 peritoneuma do 8 mm Hg. Umetnost.

Popoln pregled trebušne votline z izključitvijo spremljajočih bolezni

Uvedba manipulatorjev v trebušno votlino za dejansko holecistektomijo

Izolacija cistične arterije in cističnega kanala

Rezanje in presek cističnega kanala in cistične arterije

Izločanje žolčevoda

Odstranitev žolčnika iz trebušne votline

Drenaža trebušne votline in šivanje ran sprednje trebušne stene

2-3 dni po operaciji se ultrazvočni nadzor o prisotnosti tekočih tvorb na območju izvedene operacije odstrani.

· Pomožna endoskopska oprema: zanke, igle, biapsijske klešče, košare Dormia, sfinkterotomi, kanile, sonde za diatermokoagulacijo.

Laparoskopija

To je endoskopski pregled trebušne votline z uporabo optične naprave - laparoskopa.

Leta 1901 je ruski porodničar - ginekolog D.O. Ott je prvi uporabil endoskopski pregled trebušne votline z uporabo čelnega reflektorja, električne svetilke in ogledala, vstavljenega v rez forniksa med vaginalnim prerezom trebuha. Ta metoda se je imenovala ventroskopija. Leta 1910 je izredni profesor Jacobeus iz Stockholma objavil članek, ki opisuje možnosti endoskopskega pregleda treh velikih seroznih votlin: trebušne, plevralne in perikardialne. Jakobeus je imenoval prvo metodo laparoskopija.

Oprema z pomoč ki proizvedeno laparoskopija :

Naprava za nanašanje pnevmoperitoneuma

Laparoskop

Oprema za manipulacijo in kirurške posege

Oprema za prekrivanje pnevmoperitoneum:

Za prebadanje trebušne stene in vnos zraka v trebušno votlino potrebujete:

Igla za nanašanje pnevmoperitoneuma

Izolator za vnos plina v trebušno votlino in za nadzor

S pritiskom

pravila:

Igla mora biti dovolj dolga, da lahko ob prisotnosti dobro opredeljenih vlaken sprednje trebušne stene pride v trebušno votlino

Napetost trebušnih mišic, pacientovi dihalni gibi ne smejo povzročiti nastanka emfizema

Za nanos pnevmoperitoneuma se uporablja igla Veress. Načelo Veressove igle je, da ko igla preide sprednjo trebušno steno, se njen oster del spremeni v tup cilinder. To se zgodi s pomočjo vzmeti, ki se sproži v trenutku, ko odpornost tkiva preneha.

Laparoskop:

Laparoskop je sestavljen iz treh delov:

Trocar

Ohišje Trocar

Optika istega premera kot trokar, ki je tudi nosilec osvetlitve

Metodologija laparoskopija:

Superpozicija pnevmoperitoneuma

Vstavljanje trokarja v trebušno votlino

· Pregled trebušne votline.

Trebušno steno lahko preluknjamo na različnih mestih. Prej je bilo najpogosteje za punkcijo izbrano mesto na meji zunanje in srednje tretjine črte, ki povezuje popk in zgornjo iliak hrbtenico. Najprimernejša točka za vstavljanje igle je v srednji črti nad popkom za 0,5 - 1,0 cm.

Ko je v trebušno votlino vstavljena igla za nanos pnevmoperitoneuma, je tveganje za poškodbe trebušnih organov najmanjše. S punkcijo lahko pride do zapletov, še posebej, če pride do otekanja črevesja ali se nahaja patološko povečan organ ali pa je zanka tankega črevesja spajkana na parietalni peritoneum.

Uvod trokar endoskop:

Oblikovalec klasičnega laparoskopa Kalka je predlagal 4 točke vstavitve endoskopskega trokarja:

3 cm nad popkom, 0,5 cm desno od srednje črte

3 cm nad popkom, 0,5 cm levo od srednje črte

3 cm pod popkom, 0,5 cm desno od srednje črte

3 cm pod popkom, 0,5 cm levo od srednje črte

Drug kraj za vnos igle in endoskopskega trokarja se uporablja za pregled trebušne votline bolnika, ki je bil kdaj operiran na trebušnih organih s srednjo laparotomijo. V tem primeru se mesto v mezogastriju uporablja levo na ravni popka vzdolž srednjeklavikularne črte. Če pregledamo trebušno votlino bolnika s srednjo brazgotino in sigmostomijo, se mesto uvedbe laparoskopa nahaja na liniji levo od srednje brazgotine ali rane za 2,0 - 3,0 cm in 5,0 - 7,0 cm nad popkom mesta za vnos trokarja z raztopino novokaina zaporedoma infiltrirajo vse plasti trebušne stene od kože do peritoneuma. Plasti trebušne stene so infiltrirane, čutimo prehod igle skozi peritoneum, nato pa izvedemo sesanje z brizgo. Če igla dejansko prehaja skozi peritoneum, bo brizga aspirirala zrak. To pomeni, da je mesto za vstavitev endoskopa pravilno. Če zrak ne vstopi v brizgo, to pomeni, da igla med vnosom ni prešla v trebušno votlino in je v krvni žili, zato je potrebno iglo vstaviti na drugo mesto. Po kontroli z iglo se endoskopski trokar vstavi v rano s skalpelom v obliki kopja velikosti 0,7 cm in zahteva, da se skrči trebušni stiskalnik. Trokar z ostrim koncem zlahka preide skozi mišično tkivo in peritoneum. S filcem * dip * lahko ugotovite, kdaj je trokar prešel skozi plasti trebušne stene. Po prebadanju trebušne stene se trokar odstrani iz endoskopa in v trebušno votlino, vstavi se endoskopska optika. Optiko je treba najprej segreti. Hkrati insuflator samodejno vzdržuje tlak plina v trebušni votlini. Po uvedbi optike se pregleda trebušna votlina.

Laparoskop mogoče premakni v tri smeri:

Optika v trebušni votlini se lahko vrti po obodu baze namišljenega stožca, katerega vrh se nahaja v trebušni steni

Optiko lahko premikate naprej in nazaj

Optika se lahko vrti okoli svoje osi

Zdravnik z dovolj izkušnjami lahko združi in združi vse tri gibe ter zlahka pregleda celotno trebušno votlino. Za razširitev meja pregleda trebušne votline je potrebno spremeniti položaj pacienta na mizi, pacienta obrniti levo in desno, dvigniti konec noge in glavo z mize. S spreminjanjem položaja bolnikovega telesa se tako pri pregledu dosežejo globoko locirani patološko spremenjeni organi, kot je slepo crevo.

Inšpekcijski pregled trebušne votline:

Med pregledom je priporočljivo trebušno votlino razdeliti na šest sektorjev in jih natančno pregledati.

Opis sektorjev:

· Zgornji desni kvadrat trebuha. Tu lahko vidite desni reženj jeter, žolčnik, desno polovico diafragme, del večjega omentuma. To območje je levo omejeno s srpastimi in okroglimi vezmi jeter.

· Levi zgornji kvadrat trebuha. Tu se pregleda levi reženj jeter, sprednja površina želodca, leva polovica spodnje površine prepone, del večjega omentuma in vranica.

· Peritoneum leve polovice trebuha.

· Mala medenica in njeni organi. Raziskave potekajo v zvezni državi Trededeburg. Pregled ženskih spolnih organov olajša dvig maternice skozi nožnico navzgor. To se naredi s prstom ali orodjem. Pri moških je pri pregledu mehurja dovolj, da medenico dvignemo na valj.

Peritoneum desne polovice trebuha

· Podnožje trebušne votline. Ta del trebuha se nahaja med spodnjim robom jeter in medenico. Tu lahko pregledate večji omentum, glavnino tankega in debelega črevesa, slepo cekum in slepo črevo.

Po metodičnem pregledu trebušne votline temeljito preglejte pripomočke, uporabljene med študijo, jih sperite, opravite pred sterilizacijsko obdelavo in jih dajte v sterilizacijo. Takoj po koncu študije je treba opisati laparoskopske ugotovitve. Ne moremo odložiti opisa tega, kar je videl, kajti tudi najsposobnejši ljudje lahko spremenijo spomin in ne bo zabeleženo vse, kar je potrebno.

Indikacije Za laparoskopija:

Razdeljeni so na splošne in lokalne. Na splošno lahko indikacije za laparoskopijo oblikujemo tako: bolnika pošljejo na laparoskopske študije, ki mu na podlagi podatkov kliničnih in laboratorijskih študij ni uspelo postaviti diagnoze in ki ima s pomočjo laparoskopije možnost pregleda prizadeti organ. Poleg tega je treba zaupati, da študija ne bo škodovala pacientu.

Laparoskopija je indicirana ne le v primerih, ko klinične, radiološke, laboratorijske študije ne postavijo diagnoze bolezni, ampak tudi v primerih, ko je treba rešiti problem diferencialne diagnoze dveh ali treh bolezni. Potem bodo laparoskopske študije odločilne.

Najpogostejše indikacije za laparoskopijo je potreba po pojasnitvi diagnoze akutnega slepiča, okvarjene ali nemotene nosečnosti v ceveh. Zelo pomembna bolezen v smislu indikacij za laparoskopijo in odločitev o vprašanju kirurškega posega je akutni pankreatitis z nekrozo trebušne slinavke. Z diferenciacijo akutnega pankreatitisa z nekrozo trebušne slinavke in peritonitisom obstaja možnost konzervativnega vodenja bolnikov z nekrozo trebušne slinavke, v zadnjem času pa endoskopskih operacij - in kirurškega zdravljenja z laparotomijo za različne vrste peritonitisa. Število laparoskopij pri diagnozi nekroze trebušne slinavke se v povprečju giblje od 100 do 200 na leto.

Pogosto se raziskave izvajajo v povezavi z vnetnim procesom žolčnika in v tem primeru ni posebnih težav.

Pogoj starejših bolnikov s kronično srčno boleznijo, ki vodi do aritmij, je zelo težak in precej redek. Ti bolniki imajo hude bolečine v trebuhu, laparoskopski pregled pa je namenjen razlikovanju močnega zapleta atrijske fibrilacije - mezenterične tromboze žil, ki jo spremlja črevesna nekroza, od akutnega miokardnega infarkta ali drugih bolezni.

Pri boleznih želodca in črevesja je dragocene laparoskopske podatke mogoče dobiti le, če se patološke spremembe nahajajo neposredno pod trebušno steno. Maligne tvorbe teh organov je mogoče določiti z drugimi metodami. Jetrne metastaze se zlahka odkrijejo laparoskopsko, kar lahko prepreči nepotrebne operacije.

Na diafragmi in trebušni steni se določijo notranje kile. Včasih je na zunanji trebušni steni kila še vedno določena, pri laparoskopiji pa lahko vidite notranji obroč hernialne odprtine.

Laparoskopija proizvedeno z meriti dovoljenj sledi težave:

Diagnoza akutnih bolezni trebušnih organov

· Pregled trebušne votline na poškodbe njenih organov v primeru prodornih ran trebušne stene z ugotovitvijo poškodb peritoneuma in organov, s tupimi poškodbami trebuha z ugotovitvijo poškodb organov in njihovih zapletov - krvavitev in izliv vsebine v lumen trebušne votline.

Če se laparoskopija izvede za odkrivanje katere koli bolezni, ki olajša zdravljenje bolnika, in ji sledi endoskopski terapevtski ukrep, ki pacientu olajša življenje, je takšna laparoskopija upravičena.

Kontraindikacije Za laparoskopija:

Kontraindikacije bodo vsi tisti primeri, ko je laparoskopija nevarna za pacienta in kadar organ, ki potrebuje pregled, ni na voljo za laparoskopsko preiskavo.

V prvo skupino Kontraindikacije - relativno - vključujejo naslednje bolezni:

Vse hude bolezni

Peritonitis

Zakopan absces trebušne votline

Motnje strjevanja krvi

Kile, vključno z diafragmatičnimi

V drugo skupino- absolutno - vključuje:

Postoperativna adhezivna bolezen trebušne votline s simptomi črevesne obstrukcije in možno fiksacijo zank tankega črevesa in sprednje trebušne stene.

Nevarnosti in zapletov ob laparoskopija:

Zapleti pnevmoperitoneuma

Zapleti punkcije

Zapleti, povezani z dodatnimi manipulatorji

Splošni zapleti

Zaplet pnevmoperitoneum:

Trenutno pnevmoperitoneum ali kisik -pnevmoperitoneum med laparoskopijo in CO 2 - peritoneum med operacijami na trebušnih organih izvaja poseben aparat - insuflator, ki uravnava hitrost dovoda plina v trebušno votlino, volumen plina in tlak v trebušna votlina. V primeru, da tlak plina v trebušni votlini preseže 12 - 16 mm. rt. steber, lahko bolnik razvije tako grozen zaplet, kot je * sindrom spodnje vene * ali, kot se imenuje tudi, * sindrom kompresije spodnje vene *. Ko se plin vpihne v trebušno votlino nad določenimi parametri, se stisnejo sistemi visokega in nizkega tlaka. V bistvu so prizadeti venski pleksus in debla, zlasti spodnja vena cava. Pretok krvi v desno srce se močno zmanjša in se odlaga v spodnjih okončinah. To spodbuja nastanek agregatov z možnim razvojem krvnih strdkov in lahko povzroči pljučno embolijo ali srčni zastoj. Preprečevanje tega zapleta je najstrožji nadzor nad vbrizgavanjem plina v trebušno votlino in tlakom tega plina v trebušni votlini.

Ne tako resen, a tudi neprijeten je zaplet vsiljevanja pnevmoperitoneuma - podkožnega emfizema. Emfizem se pojavi, ko igla za nanos pnevmoperitoneuma ne doseže trebušne votline ali ko se bolnik premakne iz trebušne votline. Preprečevanje teh zapletov je na eni strani nadzor nad vnosom igle, različni testi, vključno z žogico z raztopino, na drugi strani pomočnikov nadzor nad položajem igle.

Punkcija zapletov:

Lahko so tako z uvedbo igle za vsaditev pnevmoperitoneuma kot z uvedbo trokarja. Razlika je v tem, da je trokar precej večji v premeru od igle. Endoskopski trokar povzroči bistveno več škode, vendar se poškodbe trokarja pojavljajo veliko manj pogosto kot igla. Ta pojav je razložen z dejstvom, da trokar endoskopa, ne glede na to, kako oster je zaradi svoje debeline, prehaja trebušno steno z manjšim pospeškom in praviloma oviro odmakne.

Ko se endoskop premakne v trebušno votlino, lahko pride do poškodb zaradi neposrednega stika optike ali pomožnih instrumentov z organi. Najpogostejši zaplet je krvavitev, kadar se biopsije odvzamejo iz različnih organov, zlasti iz jeter. Obstajajo pa tudi takšni kazuistični zapleti, kot je optična perforacija nekrotičnega tankega črevesa z mezenteritrombozo.

Splošno zapletov:

Lahko so pri vsakem bolniku v odpovedi srca, dihal, ledvic, jeter. Pri vstavitvi gastroskopa so opazili primere nenadne smrti pri bolnikih z odpovedjo ledvic in visoko vsebnostjo Ca v krvi. Obstajajo tudi primeri akutnega miokardnega infarkta pri bolnikih, ki so bili podvrženi laparoskopiji. Raziskave v takih primerih takoj ustavimo, bolnikom damo zdravila proti bolečinam in jih premestimo na oddelek za intenzivno nego v bolnišnici.

Poseben del

Običajen trebuh:

Po vnosu endoskopa v trebušno votlino se pregleda desni reženj jeter in njegove dimenzije. Pri normalni velikosti jetrni konec falciformne vezi komaj doseže svoj rob na mestu pritrditve. Za določitev velikosti jeter z robom obalnega loka. Običajno je barva trajna: lahko je opečno rdeča, rdeče rjava. Površina jeter je gladka. Jetrna kapsula je sijajna, prozorna. Robovi jeter so dolgočasni in zaobljeni.

Žolčnik je določen bodisi v celoti bodisi v enem njegovem delu. Mehurček različnega polnjenja in napetosti. Njegova stena je gladka, površina je sijoča. Srpasti ligament je lahko drugačen po obliki in lokaciji. Običajno je njegova barva rumeno-bela. Spodnja površina membrane pokriva sektor 1.

2 sektor.

Za vezjo polmeseca na levi se začne drugi sektor. Tu se pregledajo naslednji organi: levi reženj jeter, želodčna prepona, del večjega omentuma in zgornji del parietalnega peritoneuma. Manjša ukrivljenost je vidna, ko jetra ne pokrijejo. Stena želodca je prekrita z rumenkasto belo serozno membrano. Vranica je vidna le, če je povečana. Del omentuma je viden pod želodcem. Zapušča celotno ali del prečnega debelega črevesa.

3 sektor.

Pregledano: parietalni peritoneum, ki obdaja notranjo stran leve trebušne stene. Parietalni peritoneum je gladek, sijajen. Peritoneum prodira tanka mreža kapilar. Na območju popka sta vidna zunanja in notranja - stranske popkovnične gube.

Medenico si lahko ogledate le v položaju Trendenlenburg. Zahvaljujoč temu se omentum, tanko in debelo črevo premikajo v smeri diafragme in sproščajo vhod v majhno medenico. Ženske se pregledajo: maternica, cevi, jajčniki. Pri moških mehur in debelo črevo. Pri ženskah se z laparoskopom lahko preveri prehodnost jajcevodov.

5 sektor.

Laparoskop spet kaže navzgor. Vodoravna miza se zasuka levo. Pregled se opravi na desnem parietalnem peritoneumu. Laparoskopska slika tega sektorja popolnoma sovpada s sliko sektorja 3. V tem sektorju se običajno pregleda kraj pritrditve falciformne vezi.

Pregled dna peritonealne votline od roba jeter do vhoda v majhno medenico. Tu lahko vidite: večji omentum, tanko in debelo črevo, slepo črevo, včasih del mezenterija. Dodatek za pregled je zelo težko odstraniti. Za to se uporablja tehnika "nagibanja", ki so jo predlagali endoskopi mestne bolnišnice št. 67 v Moskvi.

Položaj pacienta na mizi... Priprava operacijskega polja. Otroka položijo na operacijsko mizo z licem navzgor in ga s trakovi pritrdijo na mizo. Operacijsko polje obdelamo z antiseptičnimi raztopinami, kot v običajni kirurški sobi. Nato so srednja polja, kjer so predvidene punkcije, pokrita s sterilnimi plenicami in rjuhami.
Anestezija... Laparoskopijo pri otrocih priporočamo le v splošni anesteziji [Okulov AB, 1969; Cadranel S. et al., 1977; Burdelski M., 1979].

Odvisno od izkušenj anesteziolog, naravo prihajajoče laparoskopije in trajanje posega, lahko uporabite intubacijo ali anestezijo z masko. Uporabljajo se različne kombinacije zdravil (fluorotan z dušikovim oksidom in kisikom), nevroleptanalgezija v kombinaciji z dušikovim oksidom, intravenska anestezija v kombinaciji z dušikovim oksidom. Pri uporabi anestezije z masko na določenih stopnjah laparoskopije je potrebno ustvariti umetno apnejo, kar dosežemo z uvedbo mišičnih relaksantov. V ta namen se bolnik prestavi na prisilno prezračevanje skozi masko do konca delovanja mišičnih relaksantov.

Nadgradnja pnevmoperitoneuma... Točka za nalaganje pnevmoperitoneuma je izbrana ob upoštevanju topografske lege trebušnih organov in anatomskih značilnosti sprednje trebušne stene. Točka za prvo punkcijo bi morala biti najmanj nevarna glede na možno poškodbo trebušnih organov z iglo. Metoda, ki jo je predlagal A.B. Okulov (1969). Sestavljen je iz dejstva, da je koža sprednje trebušne stene zašita z debelo svileno ligaturo skupaj z aponeurozo v predelu popkovine, levo in desno od nje. Konce ligature prijemamo s Kocherjevo objemko in trebušno steno z aponeurozo čim bolj dvignemo navzgor (slika 166).

Nato po srednji črti 1 cm pod popkom z ostro zašiljenim skalpelom je na koži narejen zarez 0,2-0,3 cm. Skozi zarezo v trebuh pod kotom 45-65 ° s trebušno steno čim bolj dvignjeno, a Igla Veress je vstavljena do občutka "potopa v prazno". Na predlaganem mestu za vnos igle Veress je najmanjše število posod, kar zmanjšuje tveganje poškodb. Konica igle se mora prosto gibati v trebušni votlini. Za potrditev prisotnosti igle v trebušni votlini je nanjo pritrjena 10-gramska brizga "Record" s prosto drsečim batom, v brizgi pa se s potegom bata pojavijo kri, zrak in črevesna vsebina. lahko domnevamo, da je igla bodisi v posodi ali v črevesju.

Pojasnite lokacijo pomaga tudi igelni test z novokainom. Če pod pritiskom bata novokain prosto vstopi v trebušno votlino in ko se igla sprosti iz brizge, ostane v njenem kanalu vbočen meniskus tekočine, potem je igla v trebušni votlini. Če se konica igle nasloni na tkivo ali steno organa, bo novokain kapljal po kapljici iz igle.

Nekateri avtorji pri dojenčkih je priporočljivo izbrati medialni rob leve mišice trebušne mišice na ravni mesta punkcije. To je posledica dejstva, da s tanko in šibko trebušno steno skozi punkcijo v srednji črti izteka zrak in je težko vzdrževati potreben pritisk v trebušni votlini.

V prisotnosti izrazitega hepatomegalija, splenomegalija ali velik tumor trebušne votline, je priporočljivo narediti prvo punkcijo trebušne stene na meji zunanje in srednje tretjine črte, ki povezuje popk in zgornjo sprednjo hrbtenico leve iliakne kosti. Načeloma je treba punkcijo izvesti daleč od pričakovane lokalizacije patološkega procesa.

sprva Vbrizga se 20-30 ml. Če se bolnikovo stanje ne spremeni, nadaljujte z uvajanjem plina 2-3 minute. Po vnosu 300-400 ml plina izgine jetrna otopelost. Bolj pravilno je upoštevati ne skupno količino vbrizganega plina, ampak tlak, ki ga ustvari v trebušni votlini. Pri anesteziranem in sproščenem otroku je optimalen tlak 1,33-2,67 kPa (10-20 mm Hg), hitrost vbrizgavanja plina pa ne sme presegati 1 l / min. Nezadosten tlak ne zagotavlja potrebnih pogojev za vizualno opazovanje. Znatno povečanje pritiska ustvarja grožnjo stiskanja vene vene.

Imeti določeno spretnost in osebne izkušnje lahko zdravnik s palpacijo in tolkanjem trebušne stene določi zahtevano stopnjo pnevmoperitoneuma in v skladu s tem ugotovi možnost nadaljnje stopnje laparoskopije - vstavitve trokarja.

26244 0

UČENJE LAPAROSKOPIJE

Laparoskopski urolog mora biti posebej usposobljen. Pot do obvladovanja laparoskopske kirurgije je težka, a ko obvladate osnovno tehniko, jo lahko izboljšate tako, da razširite nabor posegov, ki jih izvajate. Po drugi strani pa lahko urolog, ki ni usposobljen za tehniko laparoskopskih operacij ali je ne more vzdrževati na ustrezni ravni, brez nje, pri čemer deluje po tradicionalni metodi.

KONTRAINDIKACIJE ZA LAPAROSKOPIJO

Transperitonealna laparoskopija je nezaželena pri bolnikih z okužbo in velikimi kilami trebušne stene, predhodno opravljenimi velikimi trebušnimi operacijami, napredovalo onkološko patologijo trebušne votline, distenzijo ali obstrukcijo črevesja, pomembnim hemoperitoneumom, razpršenim peritonitisom, vztrajno koagulopatijo, šokom. Prav tako je nezaželeno izvajati laparoskopijo pri bolnikih s hudimi srčno -pljučnimi boleznimi, saj pnevmoperitoneum zmanjša venski povratek v srce. Kontraindikacija je lahko tudi kronična obstruktivna pljučna bolezen. Laparoskopske operacije so neprimerne pri bolnikih z veliko maso ali anevrizmo žil trebušne votline, hudo debelostjo, ascitesom.

V nekaterih primerih se lahko zatečete k alternativnim metodam-ekstra-peritonealni laparoskopiji in mini-laparotomiji.

NAPRAVA ZA OPREMO

Za spremljanje bolnikovega stanja med laparoskopskimi posegi so potrebni elektrokardiograf, pulzni oksimeter, tonometer, predkordialni ali požiralniški stetoskop. Za spremljanje dinamike odstranjevanja CO2 se lahko uporablja kapnografija, vendar je za dolgotrajne operacije potrebno odvzeti vzorce krvi za določitev vsebnosti plina.

INSTRUMENTI

Oprema, potrebna za laparoskopske operacije, vključuje insuflator, video kamero in video monitor, igle za vbod, trokarje za enkratno ali večkratno uporabo različnih velikosti z rokavi. Kirurški instrumenti zahtevajo par 5-milimetrskih rezalno-koagulacijskih (endoskopskih) škarij, dve 5-mm sponki (prijemala) za koagulacijo in pripravo, instrumente za pripravo, držalo za iglo, ligaturne zanke, sponke za hemostazo, spenjalnike, črevesne v obliki ventilatorja navijalo, žlica v obliki žlice, ultrazvočni senzorji, košare ali pasti z morcelatorjem (orodje za brušenje tkiva), naprava za namakanje in sesanje, mono- in bipolarni elektrokoagulatorji, argonski koagulator, škarja za enkratno uporabo. Zaželeno je tudi imeti napravo za držanje instrumentov, hidravlični sistem za razsek in laserje. Za ekstraperitonealni dostop je potreben prst ali vnaprej izdelan balon (Preperitoneal Distension Balloon System, Origin Inc., Menlo Park, CA).

Standardni komplet za laparotomijo mora biti vedno pripravljen v primeru prehoda na odprto laparotomijo.

PRIPRAVA

Pacientu je razloženo bistvo prihajajoče operacije, stopnja njenega tveganja in verjetnost prehoda na odprto operacijo.
Za velike operacije se izvaja priprava črevesja, vključno z mehanskim čiščenjem in uporabo antibiotikov (v primeru poškodb med operacijo). Pri manjših operacijah je dovolj, da pred spanjem dan prej predpišemo tekočo prehrano in čistilni klistir. Pacientu se določi krvna skupina, pred travmatskimi posegi pa se opravi test individualne združljivosti. 1 g cefazolina se daje parenteralno. Nosite kompresijske nogavice. Anestezijo izvajamo z intubacijo sapnika.

Pacientove roke so položene na operacijsko mizo, da ne poškodujejo brahialnega in ulnarnega živca. Mehke blazinice so nameščene pod komolci. Roke ne smete postavljati na opore, saj to omejuje delovanje kirurga in ne omogoča spreminjanja položaja pacienta med operacijo, ko je treba črevesje odstraniti iz kirurške rane. Za izpraznitev želodca in mehurja se namestita nazogastrična sonda in urinski kateter. Razen operacije orhipeksije so penis in mošnica oviti z elastičnim povojem, da se prepreči pnevmoskrotum. Kožo zdravimo od ravni bradavic do sredine stegna, če je potrebna odprta operacija. Popek je še posebej skrbno zdravljen. Kirurško polje je postavljeno tako, da ne pokriva mošnje ali nožnice in ne ovira (če je potrebno) manipulacij na modih ali maternici.

PNEUMOPERITONEUM

Pred operacijo je treba preveriti tlak v jeklenki z ogljikovim dioksidom in poskrbeti za rezervno jeklenko v predoperativni sobi. Bolnika postavimo v položaj Trendelenburg pod kotom 15 °. Za nanos pnevmoperitoneuma se uporablja popek - nahaja se v središču trebušne stene, stran od žil, ima majhno debelino, brazgotine na njem so nevidne. Vendar je treba biti previden, saj se nahaja nad nosnico križnice in aortno bifurkacijo ali desno iliak arterijo. Insuflacijo izvedemo z iglo Veress ali Hassonovo odprto tehniko. Slednji je varnejši, zato se uporablja pri otrocih in ob prisotnosti adhezij v trebušni votlini.

Izolacija z iglo Veress

Notranji premer Veressove igle je 2 mm, zunanji premer 3,6 mm, njegova dolžina se giblje od 70 do 150 mm. Igelni cev ima oster rezalni rob. Obturator s tupim koncem, ki se nahaja v njem, se premakne nazaj, ko igla napreduje skozi trebušno steno, vendar spet štrli iz debla, ko igla vstopi v trebušno votlino; to ščiti črevesje pred poškodbami.

Na ravni zgornjega ali spodnjega roba popka se naredi majhen zarez s kljukastim skalpelom (št. 11). Na območju zgornjega roba je peritoneum tesneje spajen s popkom, zato je verjetnost, da bo igla končala v preperitonealnem prostoru manjša. Če je bil bolnik v preteklosti operiran, se insuflacija izvede stran od pooperativne brazgotine, pri čemer se naredi rez v enem od kvadrantov trebuha. V teh primerih je boljše odprto vstavljanje trokarja po Hassonu.

Slika 1. Koža na mestu predlagane punkcije

A in B. Koža na mestu predlagane punkcije se zajame z dvema zatičema, s pomočjo katerih se trebušna stena dvigne za premikanje notranjih organov in se zadrži v tem položaju. Z enim zatičem lahko zgrabite tudi kožo popka, drugi pomočnik pa bo prijel in potegnil kožo v spodnjem delu sprednje trebušne stene. Iglo vzamemo tako, da je njena osnova naslonjena na dlan, kazalec pa vzdolž igelnega cevi. Druga roka se uporablja kot zadrževalna naprava, ki preprečuje, da bi igla prehitro in globoko vstopila v trebušno votlino. Pri vstavitvi igle mora biti luknja za vpihovanje obrnjena proti trebušni steni. Igla je usmerjena pod kotom 60-90 °; ko gre skozi trebušno steno, se začutita dve oviri: fascija in nato peritoneum. Vrtenje igle olajša prehod skozi fascijo.

B. Prehod skozi peritoneum mora spremljati klik, ki označuje izhod obturatorja, ki ščiti notranje organe pred ostrimi robovi igelnega cevi.

Prisotnost igle v trebušni votlini se potrdi z aspiracijo in injiciranjem 5 ml fiziološke raztopine skozi iglo z 10 ml brizgo. S pravilnim položajem igle v brizgo ne sme priti niti urin, niti kri, niti črevesna vsebina, niti žolč, sicer bi morali domnevati poškodbe trebušnega organa, ki lahko glede na izkušnje kirurga zahtevajo laparotomijo (glejte poglavje "Intraraoperativni zapleti") ... Vbrizgana fiziološka raztopina (5 ml) mora prosto teči; ko bat povlečete nazaj, tekočina iz trebušne votline ne sme priti v brizgo. Odklopite brizgo in opazujte padec v paviljonu za iglo: izginiti mora in prodre skozi iglo. Ko iglo premaknete 1 do 2 cm globoko, ne smete čutiti upora. Igla se mora prosto vrteti okoli svoje osi.

Izolator je priključen na zaporno pipo in se preveri intraabdominalni tlak. Moral bi biti pod 10 mm Hg. Umetnost. in se zmanjšajo, ko se dvigne trebušna stena. Začetno hitrost vnosa ogljikovega dioksida nastavite na 1 l / min. Če v času insuflacije intraabdominalni tlak preseže 10 mm Hg. Čl., Morate iglo odstraniti in jo vstaviti drugje. Morda bo trajalo nekaj poskusov, da se igla pravilno namesti. Insuflacija se nadaljuje z vmesno hitrostjo 2 L / min (največja možna vrednost za iglo določenega premera), dokler tlak ne doseže 15 mm Hg. Umetnost. pri odraslih (po prejemu 5-7 litrov plina v 5 minutah) in 6 mm Hg. Umetnost. pri otrocih, mlajših od 6 mesecev. Jetrne otopelosti pri tolkalu ne smemo zaznati. Tlak v trebušni votlini na začetku, ko vstavimo trokarje, lahko povečamo na 25 mm Hg. Art., Potem pa se zniža na 15 mm Hg. Čl., Da se zmanjša absorpcija plinov in hiperkapnija ter prepreči zmanjšanje vračanja venske krvi zaradi stiskanja spodnje vene vene in ledvične disfunkcije zaradi stiskanja ledvičnih žil. V povezavi s kršitvijo ustreznega prezračevanja, ki je povezana s povečanjem pritiska na diafragmo, bo morda potrebno povečanje prezračevalnega tlaka, kar je povezano s tveganjem za razvoj pnevmotoraksa. Po nanosu pnevmoperitoneuma se izolator izklopi in igla se odstrani.

Zaplet. Igla lahko vstopi v preperitonealni prostor, če je vstavljena pod zelo ostrim kotom. S to razporeditvijo igle se bo trebuh asimetrično povečal. Uvedba trokarja in laparoskopa odkrije ta zaplet, saj je pri pregledu vidno samo maščobno tkivo. Položaj igle lahko popravimo tako, da z laparoskopskimi škarjami prerežemo peritoneum in pod njim vstavimo trokar ali odstranimo plin s punkcijsko iglo in znova vstavimo iglo Veress. Druga možnost je prehod na odprto laparotomijo.

Vstavljanje prvega (glavnega) trokarja

Riž. 2. Kovinski trokar za večkratno uporabo

Uporabite lahko kovinski trokar za večkratno uporabo * (A), ki je cenejši, vendar ne prenaša rentgenskih žarkov, ali lažjo, ostrejšo in varnejšo za enkratno uporabo (B), katere kanila se po zaslugi vzmetnega mehanizma premakne nazaj pri napredovanju skozi trebušno steno, razkrivanju styleta in spet "streljanju" naprej, zapiranju styleta, ob prodoru v trebušno votlino, napolnjeno s plinom. Vendar je tak trokar dražji.

* Trocar (iz francoskega trois carre - trosmerni) - kirurški instrument, ki se tradicionalno uporablja za odvajanje telesnih votlin. Sestavljen je iz ostrega styleta (sam trokar), ki se nahaja v kanili. Beseda "trocar" se običajno razume kot kombinacija stajleta in kanile ali vložka s trokarjem, kanila ali vložek pa se pogosto imenuje pristanišče. Uporaba besede "trocar" samo za označevanje kanile (kartuše) je lahko zmedena.

Riž. 3. Vzemite 10 mm (notranji premer) kanilo z zaščitnim mehanizmom in ostrim stajletom

Vzemite 10 -milimetrsko kanilo (notranji premer) z zaščitnim mehanizmom in ostrim stajletom. Bolnika postavimo v položaj Trendelenburg pod kotom 15 °. Za vstavljanje trokarja s kljukastim skalpelom je treba narediti prečni rez kože in podkožja (do aponevroze bele črte) z dolžino nekaj več kot polovico notranjega oboda (tj. Nekaj ​​manj kot 2 cm). narejen neposredno nad popkom ali pod njim, če naj bi se izvedel poseg na medenične organe. Da bi se izognili poškodbam krvnih žil, se rez razširi s sponko. Aponeurozo skupaj s peritoneumom prerežemo s skalpelom št. 15.

Kožo na obeh straneh reza primemo z zatiči, da dvignemo sprednjo trebušno steno in črevesje odmaknemo od nje. Intraabdominalni tlak se poveča na 25 mm Hg. Umetnost. ali več. Trokar je vzet tako, da je njegova osnova naslonjena na dlan, kazalec pa je nameščen vzdolž kanile kot omejevalnik, ki preprečuje pregloboko prodiranje. Odprite zaporni ventil. Pri napredovanju trokarja skozi podkožje ga držimo navpično, nato pa usmerimo repno proti rtu križnice (pod kotom 60-70 °, če naj bi poseg izvedli na medeničnih organih) ali proti ledvicam ( če je na njem načrtovan poseg). Da bi se izognili "padcu" trokarja v trebušno votlino, ga vnesemo z rotacijskimi gibi zapestja. Odpornost proti trokarju je treba čutiti na ravni fascije in peritoneuma. Aktiviranje zaščitnega sistema posameznega trokarja ocenjujemo po značilnem kliku ali po indikatorju na kanili. (Če se kanila "sproži" predčasno, trokarja ni mogoče vstaviti; trokar je treba odstraniti in zaščitni mehanizem znova prilagoditi.)

Ko trokar vstopi v trebušno votlino, je treba slišati zvok plina, ki uhaja skozi zaporno pipo. Stylet odstranimo iz kanile, ventil zapremo. Kanila je napredna 2 cm. Nanjo je priključena cev za dovajanje ogljikovega dioksida in nastavljena je njena hitrost dovajanja, tako da tlak v trebušni votlini ne presega 15 mm Hg. Umetnost.

V kanilo se vstavi 10-milimetrski laparoskop (endoskop) z nameščeno fokusirano video kamero. Preglejte trebušno votlino na video monitorju, nameščenem ob vznožju mize. Najprej se prepričajte, da ni poškodb trebušnih organov tik pod trokarjem, do katerih bi lahko prišlo z vnosom igle ali trokarja. Pojav krvi izpod kanile kaže na poškodbo posode v trebušni steni (glejte poglavje o zapletih). Ko je sistem zaprt, ne sme priti do uhajanja plina mimo trokarja; če je ugotovljeno, je treba nanesti šiv z mošnjo.
Odprto vstavljanje trokarja je varnejše. Tudi če je varjena zanka črevesja poškodovana, lahko napako takoj prepoznamo in popravimo. Ta tehnika je prednostna tudi pri debelih bolnikih. Njegove pomanjkljivosti vključujejo nekoliko daljši rez in daljše trajanje vstavljanja trokarja, kar pa se kompenzira s hitrejšim vpihovanjem plina skozi 10 -milimetrski trokar. Poleg tega vam tehnika omogoča odstranitev velikih anatomskih struktur, na primer ledvic.

Riž. 4 Odprto vstavljanje trokarja (po Hassonu)

A. Nad popkom se koža s podkožjem razreže za 2 cm (pri debelih bolnikih je lahko rez daljši) do bele črte, trebušno steno dvignejo z zatiči. Aponeuroza okoli popka je zašita z 2 debelima šivoma iz neabsorbirajočih šivov, med njima je narejen 2 cm rez na prečni fasciji in peritoneumu. Peritoneum se prijema s pinceto in secira pod vizualnim nadzorom, s čimer se odpre trebušna votlina. S prstom preverite, ali so črevesne zanke spajkane na trebušno steno.

B. Hassonova kanila je opremljena s pušo in tupim zamaškom. Vstavi se skozi odprtino v peritoneumu in se tesno vtakne v okvaro fascije (lahko pa se uporabi tudi vijakasta kanila Surgiport). Niti, ki so bile uporabljene za šivanje aponeuroze, so vezane na rokav kanile in pritrjene v rani. Kasneje, po odstranitvi kanile, jih bomo uporabili za zapiranje napake pri aponeurozi. Ogljikov dioksid se infundira v trebušno votlino s hitrostjo 6-8 l / min (insuflacijo je mogoče izvesti hitreje kot z iglo Veress). Skozi kanilo se vstavi laparoskop z vgrajeno video kamero.

Riž. 5. Opravite sistematičen pregled trebušne votline, kot pri diagnostični laparoskopiji

A. Pregled pri moških. Ne smemo pozabiti, da se mehur konča v srednji popkovnični vezi (urachus), ki sega do popka. Medialne popkovnične vezi (obliterirane popkovnične arterije) se nahajajo bočno. Spodnje epigastrične žile prehajajo bolj lateralno pod peritonej. Nadalje lahko vidite vas deferens, ki prečkajo iliak žile in skupaj s semenskimi žilami vstopajo v notranji dimeljski obroč. Ureterji prečkajo iliak žile na višji ravni in vstopijo v mehur, prehajajo pod vas deferens in medialne popkovnične vezi. Sigmoidno debelo črevo je na levi, slepo cekum in slepič na desni.

B. Pregled pri ženskah. Vidne so mediane in medialne popkovnične vezi, vključene v notranji dimeljski obroč, okrogle vezi maternice, pa tudi iliak in spodnje epigastrične žile! Za mehurjem so maternica, jajčniki, jajcevod, okrogle vezi.

B. V zgornjem nadstropju trebušne votline preglejte omentum, da izključite morebitne poškodbe. Bodite pozorni na položaj vranice, želodca, žolčnika, jeter.

UVOD DRUGIH TRAKARJEV

Ko so vrata za laparoskop vzpostavljena, so mesta vstavitve preostalih trokarjev označena na trebušni steni (odvisno od območja posega). Njihov premer je 5 ali 10 mm; prisotnost zaščitnega mehanizma na njih, cevi za vpihovanje plina in posebnega zapornega ventila niso potrebni. Odvisno od potrebnih instrumentov za operacijo (na primer strižnik ali vrečka za odstranjeni pripravek) je lahko več 10-milimetrskih trokarjev. Če so vrata preblizu kirurškega mesta, je težko manipulirati z instrumenti, kot so škarje in ukrivljene spone za pripravo. Če so vrata nastavljena predaleč, se vrtilna točka instrumenta oddalji od mesta posega, kar zmanjša natančnost gibov roke kirurga. Trokarji so vstavljeni na zadostni razdalji od kosti in drug od drugega. Najbolje je, da vrata postavite nekaj centimetrov stransko od roba mišice rektusa trebuha, pri tem pa se spomnite spodnjih epigastričnih žil, ki gredo blizu.

Pred uvedbo delovnih trokarjev je prostor zatemnjen, sprednja trebušna stena pa presvetljena, da se prepoznajo spodnje epigastrične in druge žile. Poskrbite, da bo pnevmoperitoneum vzdrževan pri abdominalnem tlaku 20-25 mm Hg. Umetnost. Okoli območja predlaganega posega namestite vrata, potrebna za delovanje (glejte ustrezna poglavja). Ko približamo konec laparoskopa na mesta, označena za vnos trokarjev, in s prstom pritisnemo na trebušno steno na teh mestih, se moramo prepričati, da tam ni velikih žil. Kanilo trokarja pritisnemo na trebušno steno in na podlagi nastale sledi naredimo zarezo potrebne dolžine.

S pomočjo objemke se robovi rane razrežejo do ravni fascije, pri čemer se velike posode odstranijo na stran. Enako storite pred uvedbo vseh delujočih trokarjev. Vstavi se trokar s trebušno steno, osvetljeno od znotraj z rotacijskimi gibi proti mestu predvidenega posega. Če je smer trokarja napačno izbrana, lahko med operacijo nastanejo velike težave in možna je razpoka peritoneuma. Pazite na poškodbe spodnjih epigastričnih žil, ki so vidne med presvetljevanjem in z neposredno revizijo rane.

Če je trokar opremljen z zunanjim zadrževalnim utorom, se kanila premakne z rokavico globoko 2 cm, nato se potegne nazaj za enako razdaljo in pritrdilni vijak zategne. Če ima trokar spiralni utor, se tulca privije v rez vzdolž njega. Kanilo trokarja lahko pritrdite tudi s svilenimi nitmi, ki jih zašijete skozi kožo in jih zavežete okoli ušes kanile. Če je v trebušni steni preveč žil, da bi jih obšli, lahko skozi iglo vstavite fleksibilno vodilo in ga izvlečete, nato odprtino povečate s fascialnim dilatatorjem in vstavite trokar. Fascialni dilator se uporablja za namestitev luknje od 5 mm trokarja do 10 mm trokarja.

Da ne bi poškodovali trebušnih organov, ne smete prezreti instrumentov, vnesenih skozi vrata. Po namestitvi novega priključka se skozi njega vstavi 5- ali 10-milimetrski laparoskop in pregleda mesto vnosa glavnega trokarja, da se izključi nenamerna poškodba črevesja in omentuma.

VIJAČANJE SPOJEV

S pomočjo laparoskopskih škarij se odstranijo le tiste adhezije, ki preprečujejo dostop do intervencijskega območja. Ker se večina adhezij tvori v preteklosti, ko se razrežejo, se spajkani organi potegnejo na stran, ki je nasprotna trebušni steni, dvignjeni s pnevmoperitoneumom, ali pa se od tega zahteva pomočnik. Resno grožnjo predstavljajo poškodbe črevesja zaradi elektrokoagulacije, ki jih med operacijo in krvavitvijo niso opazili. Adhezije je bolje razčleniti po akutni poti in bipolarni koagulaciji; pri uporabi monopolarne koagulacije je tveganje za poškodbo tkiva večje.

ZDRAVILNIKI

Objemke se pogosto uporabljajo kot navijalo. Kovinski instrument v obliki palice z zaobljenim koncem je primeren za umik črevesja ali jeter. Ventilator v obliki navijala je opremljen s tremi ploščami, ki se odvijejo v obliki ventilatorja in razširijo površino držanja instrumenta. Učinkoviti so tudi 5 mm in 10 mm razširljivi kovinski navijali in atraumatski balonski navijali. Venski retraktorji se uporabljajo za sledenje zunanji iliak veni.

NAMIVANJE

V kombiniranem namakalno-aspiracijskem sistemu je aspiracijski kanal povezan z vakuumskim sesanjem, namakalni kanal pa s posodo, ki vsebuje fiziološko raztopino s heparinom pod tlakom. Za pripravo mehkega tkiva se lahko uporabi namakanje z visokim pritiskom.

PRIPRAVA

Pnevmatski pripravek z instrumenti (Cook Urological), ki pod tlakom prinašajo odmerjene odmerke ogljikovega dioksida, omogoča kirurgu, da hitro in topo odstrani tkivo, ne da bi poškodoval organe.

NAVODNE TKANINE

Šivi se nanesejo z držalom za iglo in grasserji. Druga možnost je, da uporabite avtomatske naprave (Endo Stitch) za oddajanje šiva in vezavo vozla.

POPRAVLJANJE ŠEV

Uporaba polidioksanonskih sponk
Šiv se v tem položaju zategne in pritrdi s sintetično vpojno sponko (LapraTy, Ethicon), ki se nanese neposredno na tkivo. Konci niti so odrezani. V primeru neprekinjenega šiva se namestita 2 sponki: ena na začetku, druga na koncu niti.

Vezava vozlov (po Kozminsky-Richards)

Najprej igla poteka skozi tkivo. Držite prosti konec niti v napetem položaju s sponko, potegnite iglo okoli njega. Iglo primimo z drugo sponko skozi zanko in iglo izvlečemo skozi njo. Medtem ko povlečete oba držala za iglo, vozel močno privijte. Iglo potegnite okoli niti v nasprotni smeri in naredite podobno zanko, - dobite preprost vozel. Dodatni vozli so lahko vezani, odvisno od materiala šiva.

Takšen vozel je mogoče uporabiti tudi z avtomatsko napravo (Endo Stich), ki drži konec niti, medtem ko kirurg veže vozel z manipulacijo objemke.

Lepljenje sponk in sponk

Na posodo se namestijo sponke, ki ustavijo krvavitev, robovi poškodovanega peritoneuma so povezani s sponkami ali pa je mreža iz ne absorbirajočega materiala pritrjena na okoliška tkiva. Naprave, ki so napolnjene z enim posnetkom, so za dolgotrajno uporabo cenejše, vendar naprave z več izrezki prihranijo čas, zlasti pri travmatičnih operacijah, kjer je treba ponovno določiti velika območja.
Sponke (žilne ali tkivne) se nanesejo s spenjalnikom za enkratno uporabo, ki tudi secira tkivo. Tkanina je običajno zašita s 6 vrstami sponk nad 3-6 cm in razrezana med 3. in 4. vrsto. Tak rezani šiv se uporablja na primer za šivanje manšete iz mehurja ali velike izolirane posode.

Hemostaza

Previdna hemostaza je pri endoskopski kirurgiji zelo pomembna, saj tudi manjša krvavitev hitro zapre vidno polje. Če pride do krvavitve, se tlak v trebušni votlini poveča na 20 mm Hg. Umetnost. Območje krvavitve namakamo z namakalno-aspiracijskim sistemom. Če je bolnikovo stanje stabilno, je treba poiskati in izolirati krvavitev. Če je arterija poškodovana, krvavitev iz curka. Če je vena poškodovana, lahko krvavitev (tudi iz spodnje vene vene) ustavimo s povečanjem pritiska v trebuhu. Če so poškodovane velike arterije, je treba iti na odprto laparotomijo, poklicati vaskularnega kirurga na posvet in zašiti poškodovano posodo. Če je posoda za krvavitev majhna in izolirana, jo zarežemo ali koaguliramo.

Če so ob posodi pomembni organi in tkiva, se uporabi Nd: YAG laser, katerega svetlobni vodnik se vstavi skozi osrednji kanal ročnika namakalno-aspiracijskega sistema. To omogoča ne samo izvajanje točkovne koagulacije, temveč tudi hlajenje opečenega tkiva z namakalnikom. Pri krvavitvi iz ledvičnega parenhima se 16-centimetrska teflonska cev napolni z 1 g mikrofibrilarne kolagenske hemostatične gobice (Aviten) z debelim koncem amplatzovega dilatatorja in nastali čep pritisne 3-5 minut na krvavitveno površino (Kerble in Clayman, 1993). Naprava Endoaviten je na voljo tudi pri Med-Chem Productus, Inc.

Odstranitev tkiva iz trebušne votline

V trebušno votlino vnesemo vrečko iz neprepustnega trpežnega materiala. Vanj je nameščen celoten organ ali tkivo, ki ga je treba odstraniti. Vstavi se nit, priveže vreča in vrečka se potegne skozi nit skozi odprtino 10-12 mm trokarja. Če vrečke ni mogoče potegniti skozi trebušno steno, se odstranjeno tkivo ali organ razdrobi s fenestrirano sponko.

Morcelacija

Čeprav se v nekaterih primerih velikost odstranjenega organa ali tkiva zmanjša s fenestrirano objemko ali Kellyjevo objemko, lahko uporabite tudi posebno orodje - morcelator z električnim pogonom, opremljen z rezili. Zdrobi organ, ki ga je treba odstraniti, in ga aspirira v posebno vrečko na ročaju instrumenta.

Odstranitev vrat

Preden odstranite odprtine, znižajte intraabdominalni tlak na 5 mm Hg. Umetnost. Preuči se območje posega in mesta vstavljanja trokarjev. Najprej se odstranijo 10 -milimetrska vrata, pomočnik pa napako zamaši s prstom, da ohrani pnevmoperitoneum. S pomočjo velikih trnkov na koži se fascija razkrije na obeh straneh okvare, njeni robovi pa se prijemajo z Allisovimi objemkami za vzdrževanje pnevmoperitoneuma in polaganje fascialnih šivov. Pod nadzorom laparoskopa se napaka na fasciji zašije z 8-oblikovanim šivom iz vpojnega šiva 2-0 na ostro ukrivljeni iglici (TT-3).

Kožno rano speremo in zašijemo s podkožnim šivom z vpojnim šivom 4-0. S 5 -milimetrskim laparoskopom, vstavljenim v 5 -milimetrski odsek, preglejte mesto vstavitve glavnega 10 -milimetrskega trokarja, odstranite odprtino in zašite fascijo, kot je opisano zgoraj. Vrata manjših troakarjev se zaporedoma odstranijo pod vizualnim nadzorom, pomočnik pa napako zapre s prstom. Nato se pod vizualnim nadzorom odstranijo zadnja vrata s 5 mm laparoskopom. Odstranite povoj iz mošnje (dekompresija). Z odstranitvijo prstov iz lukenj 5 mm odprtin se sprosti preostali plin v trebušni votlini. Na zareze kože se nanese sterilni obliž.

Postoperativno vodenje

Odstranite nazogastrično cev in balonski kateter. Dvojni odmerek antibiotikov širokega spektra se daje parenteralno, zvečer pa bolnik začne peroralno jemati antibiotike 36-48 ur. Bolečina, ki zahteva parenteralno dajanje analgetikov, kaže na trebušne zaplete, kot je skenirana črevesna poškodba ali "pozno" odpoved šiva.

Laparoskopska kirurgija pri otrocih

Laparoskopska kirurgija pri otrocih ima svoje značilnosti, saj je razdalja med sprednjo trebušno steno in velikimi žilami manjša, organi pa bližje površini telesa. Zdaj se razvijajo posebni skrajšani instrumenti za olajšanje operacij pri otrocih. Pri dojenčkih in majhnih otrocih, pri katerih je razdalja do velikih žil notranjih organov še posebej majhna, se najprej naredi majhen paraumbilikalen rez, skozi katerega se pod vizualnim nadzorom vstavi insuflacijska igla.

Pri uporabi igle Veress je potreben manjši pritisk na trebušno steno, saj je pediatrična fascija bolj voljna, vendar je odprt vnos trokarja varnejši. V slednjem primeru je odprtina po uvedbi trokarja zapečatena s šivom na torbici. Nova vrsta trokarjev je opremljena z grobimi nitmi, zato je trokar mogoče priviti v trebušno votlino skozi majhen infra-popkovni peritonealni rez. Zaradi manjšega volumna trebušne votline pri otrocih je potrebno manj plina in se vbrizgava počasneje. Pri otrocih je sprednja trebušna stena dobro prosojna, kar omogoča izbiro avaskularnih območij pri uvajanju delovnih trokarjev. Majhna količina preperitonealne maščobe zmanjšuje tveganje vstopa plina v trebušno steno, vendar je emfizem pogostejši zaradi ohlapnejše adhezije peritoneuma na trebušno steno. Šibka povezanost peritoneuma s trebušno steno otežuje tudi uvedbo velikih trokarjev; precej pogosto je za to treba pomagati pri že nameščenih odprtinah manjšega premera s strani trebušne votline.

Ker otroci pogoltnejo zrak, je potrebna dekompresija želodca, za kar se vstavi nazogastrična sonda, ki jo pusti za čas večjih operacij.

Starše je treba opozoriti, da čeprav je operacija izvedena skozi 3-5 majhnih rezov, je to velik kirurški poseg, saj lahko krvavitev in poškodba črevesja privedejo do resnih zapletov. Poleg tega zagotovo opozarjajo, da bo v primeru zapletov morda treba preiti na odprto operacijo.

Če obstaja sum na adhezije, se uporablja mehanska in antibakterijska priprava črevesja. Pred in po operaciji so predpisani parenteralni antibiotiki širokega spektra. V vseh primerih se določi krvna skupina; glede na naravo operacije in tveganje za vaskularne zaplete se določi test za individualno združljivost. Pripravite mizo s potrebnimi instrumenti za odprto laparotomijo, na katero preidejo v primeru zapletov.

Pri otrocih se operacija izvaja pod splošno anestezijo; draženje diafragme z ogljikovim dioksidom je boleče in vsako gibanje otroka med operacijo je nevarno. Poleg tega je zaradi manjšega volumna trebušne votline, ko se poveča tveganje za poškodbe njenih organov, pomembno doseči dobro sprostitev mišic. Intubacija z manšetno cevko vam omogoča, da odpravite prostovoljne dihalne gibe in zagotovite umetno prezračevanje s povečanim pritiskom v trebušni votlini. Ne smemo pozabiti na možnost razvoja hiperkapnije zaradi absorpcije ogljikovega dioksida med dolgotrajnimi operacijami.

Pri otrocih se v nasprotju z odraslimi zlahka opipajo znamenitosti, vključno z bifurkacijo aorte in nosnico križnice. Trebušna stena je tanjša, zato so volumetrične tvorbe trebušne votline zlahka otipljive. Po drugi strani pa je pri otrocih prostor med sprednjo trebušno steno in notranjimi organi manjši; njihova lokacija mehurja je intraabdominalna. Pred uvedbo trokarjev je treba izprazniti mehur in želodec. Otroci so zaradi boljšega stanja pljučnega tkiva verjetno manj dovzetni za hiperkapnijo kot odrasli. Nizek tlak med insuflacijo (6-10 mm Hg) preprečuje zaplete, povezane z njim, in razvoj podkožnega emfizema. Količina ogljikovega dioksida, ki je potrebna za polnjenje trebušne votline, je 0,5-3 litra (odvisno od starosti otroka).

Najprej je otrok položen na hrbet. Antibiotik se daje parenteralno. Začne se anestezija in vstavi endotrahealna cev z manšeto. Merijo se pulzna oksimetrija in ogljikov dioksid na koncu izdiha. Urin se sprosti z uretralnim katetrom, ki ostane v mehurju. Vstavi se nazogastrična cev, ko poln želodec potisne omentum proti trokarjem. Tolkala se uporabljajo za preverjanje praznjenja želodca. V primeru orhipeksije in drugih posegov na medenične organe se pod spodnji del hrbta položi zavihana brisača, da se zagotovi lordoza, glavo glave mize spustimo za 10 °, da zagotovimo odstranitev črevesnih zank iz medenice. Za uvedbo prvega trokarja se zgornji del mize spusti za 30 °. Včasih je priporočljivo, da po uvedbi trokarjev mizo zavrtite bočno za 30 °, da se mesto intervencije dvigne nad črevesne zanke. Operacijsko polje se obravnava enako kot pri odprti laparotomiji. Pred začetkom operacije je treba preveriti vso opremo.

Pri dojenčkih je odprto (po Hassonovem) vstavljanje trokarja varnejše. Pri zaprti insuflaciji je bolj smotrno vstaviti Veressovo iglo nad popk, da se izognemo poškodbam mehurja, ki se še ni spustil v medenico. Z vdihavanjem ogljikovega dioksida začnemo s hitrostjo 1 l / min, dokler ne dosežemo tlaka 15-20 mm Hg. Umetnost. pri popolnoma sproščenem otroku se igla hitro odstrani. Treba je opozoriti, da nekateri anesteziologi ne dosežejo takojšnje sprostitve.

Prvo pristanišče je nameščeno nad ali pod popkom. 5 mm trokar lahko zadostuje za otroka, vendar to omejuje obseg uporabljenih instrumentov. Po namestitvi 1. vhoda se tlak v trebušni votlini zmanjša na 10-15 mm Hg. Umetnost.

Naslednji troakarji so vstavljeni višje kot pri odraslih; zlasti pri dojenčkih in majhnih otrocih - na ravni popka, saj imajo manjšo medenico in krajšo delovno razdaljo. Patofiziološki učinek laparoskopije pri otrocih se kaže v povečanju ogljikovega dioksida na koncu izdiha, povečanju tlaka v dihalnih poteh, hipertermiji, oliguriji in manjših poškodbah ledvičnih tubulov.

MINI LAPAROTOMIJA

Operacija skozi majhen rez je alternativa odprti laparotomiji in laparoskopski disekciji bezgavk in celo retroperitonealni nefrektomiji. Pri mini-laparotomiji se naredi kratek rez, v rano se vstavijo retraktorji, poseg pa se izvede s konvencionalnimi kirurškimi instrumenti. Pri retroperitonealni operaciji, izvedeni s "laparoskopsko podporo", se pod laparotomsko zarezo vstavi trokar, ki je povezan z video monitorjem, tako da je kirurško polje mogoče videti neposredno in na zaslonu (Chang et al., 1995).

Lahko se zatečete k alternativni metodi: naredite kratek laparotomski rez na srednji črti, dvignite sprednjo trebušno steno s kljukami, s tem napolnite trebušno votlino z zrakom, in operacijo izvedite z laparoskopskimi instrumenti.

Neposreden ekstraperitonealni dostop (Gower)

Enostavno vpihavanje plina v retroperitonealni prostor ne izpostavlja ustrezno območja načrtovanega posega, saj se ločevanje tkiv pojavi neenakomerno. Ko se balon napihne neposredno za peritonejmom, se mostiči vezivnega tkiva med njim in prečno fascijo ločijo tako učinkovito kot pri odprtih retroperitonealnih pristopih.

Balonski disektor lahko naredite sami (Gauer, 1992) iz prsta iz gumijaste rokavice velikosti 7 (oprane) ali balona iz lateksa, ki je tesno vezan na konec rdečega gumijastega katetra 8F, povezan s T-kosom na žarnico sfigmomanometra in manometer za vpihovanje pod nadzorom tlaka. Na voljo so tudi komercialno izdelani razpršilniki balonov.

Pri operacijah ledvic po običajnih pripravah in uvajanju v anestezijo bolnika postavimo na nasprotno stran. Za koncem XII rebra v zgornjem ledvenem trikotniku je narejen 2 cm dolg rez skozi vse plasti trebušne stene. Z uporabo žilnih klešč in prsta naredimo majhen udarec v retroperitonealnem prostoru in vanj vstavimo balonski disektor. Nato se balon, odvisno od mesta posega, usmeri do popka - če je potrebno izpostaviti zgornji del sečevoda, do točke McBurney - če je poseg načrtovan na spodnjem delu sečevoda in posodah testisov, v epigastrij pod Gerotovo fascijo ali nad njo - za izločanje ledvice.

Balon se napihne, dokler ne postane opazna izboklina trebuha. Tlak, pri katerem se balon napihne, se lahko giblje od 110 mm Hg. Umetnost. (ko je prečna fascija ločena od preperitonealnega maščobnega tkiva) do 40-50 mm Hg. Umetnost. (zadrževanje pritiska po pridobitvi zahtevanega prostora). Za hemostazo balon pustimo napihnjen 5 minut, nato ga izpraznimo in odstranimo. V nastali prostor za peritoneumom se vstavi 10-milimetrska laparoskopska vrata tipa Hasson, rana pa se zašije s fascialnimi in kožnimi šivi. Skozi njega se vdihuje ogljikov dioksid, ki vzdržuje tlak v retroperitonealnem prostoru na ravni 5-10 mm Hg. Umetnost.

Kardiopulmonalno oživljanje se izvaja posamično. Srčne aritmije (sinusna tahikardija, ventrikularne ekstrasistole) so pogosta manifestacija hiperkapnije. Ko se pojavijo, se tlak insuflacije zmanjša, način hiperventilacije s čistim kisikom se preklopi in dajo ustrezna zdravila za srce.
Hipotenzija in srčno -žilni kolaps se lahko pojavijo pri krvavitvah, pnevmomediastinu, pnevmotoraksu, napetostnem pnevmoperitoneumu, rupturi diafragme, vazovagalnem refleksu, plinski emboliji.

Poškodbe posod sprednje trebušne stene povzročijo krvavitev in nastanek hematomov. Z uvedbo Hassonovega trokarja je ta zaplet pogostejši; lažje je ustaviti krvavitev, saj je rana odprta.

Poškodbe spodnjih epigastričnih žil s trokarjem se prepoznajo po pretoku krvi v medenico. Ustavimo ga s koagulacijo žil skozi laparoskop ali s širjenjem rane in šivanjem žil nad in pod mestom poškodbe. Druga možnost je, da skozi oblikovan kanal v trebušni steni spustite balonski kateter, napihnete balon, ga povlečete do trebušne stene, v tem položaju pritrdite s sponko, nameščeno na kateter s strani kože, in vstavite preostale trokarje . Balonski kateter ostane na mestu 24-48 ur (Morey et al., 1993). Za zaustavitev krvavitve se uporablja še ena metoda (Green et al., 1992): ne-absorpcijski šiv na iglici Stemi poteka skozi trebušno steno blizu mesta poškodbe in se odstrani z igle.

Trebušno steno spet prebodemo s prazno iglo, vendar na drugi strani krvaveče posode. Iglo naložimo v trebušno votlino z nitjo, ki jo vnesemo pri prvem vbodu in jo odstranimo. Konci niti so vezani. Obstaja še en način (Nadler et al., 1995). Angiokateter se vstavi v trebušno votlino skozi podkožje v bližini pristanišča za trokar. Zanka je narejena iz monofilamentne niti, zvita in speljana vzdolž katetra. Slednji se odstrani in položi v trebušno votlino na drugi strani poškodovane posode. Druga nit (brez zanke) poteka skozi kateter. V trebušni votlini z grapperjem preidejo skozi zanko 1. niti, zajamejo konec 2. niti in jo izvlečejo skozi zanko. Povlecite zanko, 2. nit izvlečete in konce zavežete.

Poškodbe velikih žil, vključno s punkcijo trebušne aorte, spremlja krvavitev iz curka. V takih primerih se je treba odločiti: izvlecite iglo in jo razsekajte ali pojdite na laparotomijo. Običajno je napaka, ki jo povzroči vbod z iglo, majhna, če z njo po punkciji ni bilo grobih gibov, zato ni treba poseči po laparotomiji. Poškodovane majhne žile lahko žgemo z elektrokoagulatorjem. Krvavitev lahko ustavimo tudi z uporabo sponk in zank, če pa je močna in je aspiracija neučinkovita, je treba preiti na odprto operacijo. Ko vstavite trokar, se lahko pojavi velika krvavitev. V tem primeru je potrebno pustiti kanilo trokarja na mestu za tamponado ranskega kanala in kot indikator mesta poškodbe ter se zateči k laparotomiji. Ohranjanje pnevmoperitoneuma olajša izvajanje. Plovilo pritisnemo navzdol, dokler se krvni tlak ne stabilizira.

Toplotna poškodba nastane, ko je elektrokoagulator vklopljen, ko je ves neizoliran konec elektrode nedosegljiv, ali če je izolacijski premaz ročaja polomljen. Poškodbe so hujše, kot se zdi na prvi pogled, in pogosto zahtevajo prehod na odprto operacijo.

Vbod notranjih organov z iglo Veress je običajno neškodljiv, če igla ni priključena na napajalni insuflator. Ko je črevo prebodeno, se med aspiracijo pojavi črevesni plin ali motna tekočina, pa tudi prehod plinov in blata. V takih primerih iglo odstranimo in vstavimo drugje. Mesto poškodbe se zaporedno pregleda, po potrebi se napaka odpravi laparoskopsko ali s prehodom na odprto operacijo. Na koncu operacije se mesto poškodbe ponovno preveri. Poškodba črevesja s trokarji je resnejši zaplet, v nekaterih primerih pa ga je mogoče zdraviti z laparoskopskim dvorednim šivom ali sponkami. Med laparotomijo pustimo trokar na mestu, da zmanjšamo krvavitev in hitro lokaliziramo lezijo. Potreba po resekciji segmenta črevesja in namestitvi črevesne stome je redka. Črevo se lahko poškoduje zaradi monopolarne elektrokauterizacije, še posebej, če se po nesreči vklopi, ko elektrokoagulator ni viden.

Če je lezija bela, se običajno zaceli sama, zlasti v debelem črevesu. Če se poškodba razširi na mišično ali submukozno plast, je treba napako zašiti laparoskopsko ali iti na laparotomijo. Rezalni instrumenti lahko prebijejo črevo, če so zunaj delovnega območja ali pa so vstavljeni brez vizualnega nadzora. Bipolarna koagulacija je manj škodljiva. Poraz stene mehurja je redek, če ostane mehur prazen. V teh primerih se zatečejo k izpraznitvi mehurja s trajnim sečničnim katetrom ali pa napako zašijo laparoskopsko ali skozi majhen suprapubični rez. Če je sečevod poškodovan, se namesti stent, po potrebi pa se zašije.

Poškodbe sklepov in živcev nastanejo kot posledica nezadostne zaščite z mehkimi blazinicami in pogosteje zaradi nepravilne namestitve pacienta na operacijsko mizo, zlasti ko glava visi v stranskem položaju. Da bi se izognili poškodbam brahialnega pleksusa pri pacientu, roke ne smemo preveč ugrabiti ali zasukati. Posebne obloge so nameščene pod površinsko lokacijo ulnarnega in peronealnega živca. Ob odstranitvi medeničnih bezgavk lahko pride do paralize obturatornega živca.

Globoka venska tromboza nastane zaradi slabega venskega odtoka, ki ga povzroči povečan intraabdominalni tlak. Občasno pnevmatsko stiskanje nog in zgodnje vstajanje po operaciji zmanjšata incidenco tega zapleta. Pri dolgotrajnih operacijah je priporočljiva profilaksa s heparinom z majhnimi odmerki.

Pogosto opazimo prekomerno hidracijo, kar je razloženo z oligurijo, ki jo povzroča pnevmoperitoneum, in tudi z dejstvom, da anesteziolog pogosto upošteva neopazno izgubo tekočine, tako kot pri laparotomiji. Pri starejših bolnikih prekomerna hidracija vodi v kongestivno srčno popuščanje. Običajno merjenje CVP ne daje natančnih podatkov zaradi pnevmoperitoneuma in nagnjenega položaja pacienta. Po potrebi se določi z uvedbo Svan-Gantzovega katetra v pljučno arterijo.

Postoperativni zapleti

Krvavitev je redka, če mesto intervencije in vstavitev vrat natančno preučimo z nizkim trebušnim pritiskom (5 mmHg na koncu operacije). Kile na mestih vstavitve velikih trokarjev in trebušnih rezih se pojavijo, ko fascija ni zašita.

Če se pojavijo slabost, bruhanje in znaki črevesne obstrukcije, lahko sumimo na poškodbe črevesja. Če po uvedbi nazogastrične sonde ni izboljšanja, se izvede laparotomija. Poškodbe sečnice, zlasti pri uporabi elektrokauterizacije, morda ni mogoče prepoznati laparoskopsko. Ta zaplet se kaže v bolečinah v boku, ki jih povzroči oviranje sečevoda ali nastanek urina. Takšni bolniki bi morali poskusiti namestiti stent; v primeru okvare je prikazana odprta odprava okvare sečnice in drenaža mesta poškodbe. Adhezije v trebušni votlini nastajajo manj pogosto zaradi manj travmatičnosti laparoskopskega pristopa; njihovo število je odvisno od volumna tkiv, ki so bila podvržena pripravi.

Pri nezapletenem poteku pooperativnega obdobja ne opazimo hude bolečine, ki traja več ur. Če pride do takšne bolečine, je treba izključiti hematom nožnice mišice rektusa trebuha. S tem zapletom pride do izbokline sprednje trebušne stene. Diagnozo potrdimo z računalniško tomografijo (CT). Bolečine v rami, ki nastanejo zaradi draženja ogljikovega dioksida na membrani, običajno izzvenijo v 1 do 2 dneh. Če hude bolečine v trebuhu ne prenehajo, je treba uporabiti CT za izključitev uhajanja črevesne vsebine. Bolečina, ki se po operaciji povečuje, kaže tudi na kršitev celovitosti črevesja ali kilo na mestu vstavitve trokarja. Peritonitis, ki se pojavi v 2 dneh po operaciji, je povezan z mehanskimi poškodbami črevesja. Škoda, ki jo povzroči elektrokauterizacija, se razvije kasneje. Bolniki s peritonitisom potrebujejo nujno laparotomijo.

Hinman F.

Laparoskopija (iz drugih grških "laparo" - maternica, "scopy" - gledam) se nanaša na sodobno, nizko travmatično vrsto kirurškega zdravljenja patologij notranjih organov. Ta vrsta kirurškega zdravljenja je odlična alternativa tradicionalnim operacijam, saj je za pacienta čim bolj nežna. Ne smete pa biti lahkomiselni glede kakršnega koli kirurškega posega: navsezadnje ima lahko vsaka medicinska manipulacija neprijetne zaplete. Kaj morate vedeti o laparoskopiji, kakšne so njene prednosti in slabosti ter kakšni so lahko zapleti po laparoskopiji.

Laparoskopija je minimalno invaziven kirurški poseg. Za zdravljenje lahko kirurg vstopi v trebušno votlino skozi majhne (približno 5-10 mm) luknje s posebnim instrumentom - laparoskopom.

Laparoskop spominja na trdo cev, opremljeno z mikro kamero in virom svetlobe, ki je povezana tudi z monitorjem. Digitalne matrice v sodobnih modelih laparoskopa zagotavljajo zelo natančne slike med operacijo. Zahvaljujoč svoji kompetentni zasnovi vam laparoskop omogoča pregled pacientove trebušne votline in na monitorju vidite, kaj je v njej. Med laparoskopsko operacijo kirurg desetkrat nadzoruje operacijsko polje. Posledično se odkrije celo minimalna patologija (vključno z drobnimi adhezijami v jajcevodih).

Če primerjamo laparoskopijo s klasično operacijo, ima ta vrsta posega očitne prednosti, ki so:

• minimalne travme, ki zmanjšujejo tveganje adhezivne bolezni in pospešujejo okrevanje po operaciji;
• minimalno tveganje okužbe pooperativne rane;
• možnost podrobnega pregleda trebušne votline;
• ni potrebe po grobih šivih na mestu zarezov;
• minimalna izguba krvi;
• kratko obdobje hospitalizacije.

Laparoskopska kirurgija se lahko uporablja tako za diagnozo kot za zdravljenje. Laparoskopija je veliko varnejša od običajne operacije in jo bolniki veliko lažje sprejmejo.

Laparoskopija pa ni popolna brez tradicionalnih operativnih lastnosti, kot so anestezija, rezi in uporaba kirurških instrumentov, kar lahko včasih povzroči različne zaplete.

Kljub navidezni preprostosti imajo laparoskopski posegi nekatere značilnosti in omejitve. Ti "ampak" vključujejo odtenke, povezane z:

• možnost izvajanja le z uporabo posebne profesionalne opreme in popolnoma opremljene operacijske sobe;
• ogromno vlogo človeškega faktorja: le posebno usposobljen poklicni kirurg ima pravico do laparoskopije.

Indikacije za laparoskopijo v ginekologiji

Laparoskopska operacija se pogosteje izvaja na predelu trebuha ali medenice. S podobno tehniko se izvajajo operacije pri holecistektomiji (odstranitev kamnov iz žolčnika), gastrektomiji (odstranitev dela ali celotnega želodca), hernioplastiki (popravilo kile), operaciji črevesja.

Laparoskopija se še posebej pogosto uporablja za diagnozo ali zdravljenje v ginekologiji. Ta vrsta minimalno invazivnih posegov se uporablja pri skoraj 90% ginekoloških operacij.

Pogosto laparoskopija ženskam, ki so se že dolgo poslovile od upanja na materinstvo, omogoča, da postanejo srečne matere.

Indikacije za laparoskopijo so najpogosteje primeri diagnoze ali zdravljenja:

• nujna ginekološka stanja (pretrganje cist, njihova obstrukcija ali zunajmaternična nosečnost itd.);
• kronične bolečine v medenici;
• adhezivna bolezen;
• miomatozna lezija maternice;
• nenormalnosti v razvoju maternice;
• endometrioza;
• patologije jajčnikov (vključno s cistami, apopleksijo ali sklerocistozo);
• torzija ciste ali jajčnika samega;
• vezanje cevi;
• tumorske neoplazme (ciste, vklj.);
• neplodnost nepojasnjene etiologije in z neučinkovito hormonsko terapijo;
• pred IVF;
• držanje ali jajčniki;
• nadzor rezultatov zdravljenja.

Potreba po uporabi laparoskopije za diagnosticiranje in obnavljanje zdravja žensk je v celoti upravičena z dejstvom, da je ta metoda najbolj skladna z načelom operacije ohranjanja organov, kar ženski omogoča, da kasneje postane mati.

Endoskirurški zapleti v ginekologiji

Veliko lažje kot pri običajnih operacijah ima lahko laparoskopija včasih tudi nepredvidene posledice, ki ogrožajo zdravje in celo življenje bolnika. V različnih državah se zapleti po takšnih posegih upoštevajo in različno ocenjujejo. Na primer, v Združenih državah je pacientovo bivanje v bolnišnici po intervenciji več kot en dan enakovredno zapletom.

Nemški zdravniki beležijo le dogodke, ki vključujejo rane ali poškodbe med laparoskopijo (črevesje, mehur ali črevo). Francoski zdravniki zaplete delijo na manjše, večje in potencialno usodne. V zadnjem času je zaskrbljenost nekaterih zahodnih znanstvenikov dejstvo povečanja uroloških zapletov po laparoskopskih posegih v ginekologiji.

Kontraindikacije za laparoskopijo

Kot vsaka operacija ima tudi laparoskopija svoje kontraindikacije. Delimo jih na absolutne in relativne.

Absolutne kontraindikacije za laparoskopijo v ginekologiji so:

• stanja kome ali šoka;
• hude kardiopulmonalne patologije;
• hudo izčrpavanje telesa;
• nepopravljene motnje krvavitve;
• huda bronhialna astma ali hipertenzija;
• akutna ledvično-jetrna odpoved;
• maligni tumorji jajčnikov ali jajcevodov;
• nezmožnost dajanja pacientu položaja Trendelenburg (nagib operacijske mize z glavo navzdol): s poškodbami možganov, prisotnostjo požiralniških odprtin ali drsnimi diafragmatičnimi kilami;
• kile (diafragma, sprednja trebušna stena, bela črta trebuha).

Relativne (takrat situacijske in veljavne do odprave teh zdravstvenih težav) so kontraindikacije za laparoskopijo zdravstvene motnje v obliki:

• nosečnost nad 16 tednov;
• razpršen peritonitis;
• polivalentna alergija;
• zapleten proces adhezije v majhni medenici;
• tumorji jajčnikov s premerom več kot 14 cm;
• fibroidi več kot 16 tednov;
• hude nepravilnosti v preiskavah krvi in ​​urina;
• ARVI (in vsaj mesec dni po njem).

Kaj je vključeno v pripravo na laparoskopijo

Pozitiven rezultat operacije je v veliki meri odvisen od pravilne priprave na laparoskopijo.

Laparoskopijo lahko opravimo rutinsko ali nujno. V nujnih primerih ni časa ali priložnosti za popolno pripravo na poseg. V takih situacijah je bolj pomembno, da ženski rešimo življenje.

Pred načrtovano laparoskopijo so potrebne študije:

• kri (biokemična, splošna, za strjevanje, Rh faktor, glukoza, za nevarne bolezni (sifilis, hepatitis, HIV);
• urin (splošna analiza);
• vaginalni bris;
• fluorografija;
• ginekološki ultrazvok.

Pred posegom se vzame tudi mnenje terapevta o možnosti uporabe anestezije. Anesteziolog vpraša pacienta o prisotnosti alergij in toleranci anestezije. Če je potrebno, lahko pred posegom uporabite blaga pomirjevala.

Običajno bolnik ne sme jesti približno 6-12 ur pred laparoskopskim posegom.

Bistvo laparoskopije

Po laparoskopiji so bolniki običajno odpuščeni isti dan ali naslednji dan.

Po splošni anesteziji kirurg naredi majhne zareze (približno 2-3 cm) okoli popka. Nato z iglo Veress v trebuh vbrizgamo plin ogljikov dioksid.

Plin izboljša pregled organov in sprosti prostor za terapevtske manipulacije.

Skozi rez se v trebušno votlino vstavi laparoskop. Slike notranjih organov so kirurgu vidne skozi projekcijo na monitorju.

Poleg laparoskopa lahko v reze vstavimo še druge kirurške instrumente. Poleg tega lahko v nožnico vstavite manipulator, da premaknete maternico v zahtevano smer. Po koncu laparoskopije se iz trebušne votline sprosti plin, nato pa se nanesejo šivi in ​​povoji.

Značilnosti pooperativnega obdobja

Po operaciji bolniki zaradi uporabe endotrahealne anestezijske cevi pogosto občutijo bolečino v predelu reza, slabost ali bruhanje. Vendar takšni pojavi minejo precej hitro.

Drugi občutki bolnikov po laparoskopiji so lahko napihnjenost ali bolečine v trebuhu, pa tudi bolečine v ramenih 1-7 dni. V tem primeru so običajno predpisana zdravila proti bolečinam.

Pogosto imajo ženske prve dni po laparoskopiji krvav izcedek iz nožnice. Ta pojav kmalu izgine.

Okrevanje po laparoskopiji običajno traja približno 5-7 dni.

Vzroki zapletov po laparoskopiji

Čeprav je laparoskopija ena najvarnejših metod kirurškega posega, ima vsaka operacija svoje dejavnike tveganja. Za uspešen zaključek laparoskopije morajo številni pomembni dejavniki »zrasti skupaj«, saj malenkosti v kirurgiji preprosto ne obstajajo.

Eden glavnih pogojev za uspeh laparoskopskih operacij je visoka usposobljenost kirurga.

Tuji znanstveniki so izračunali, da specialist za pridobitev visokih kvalifikacij na področju laparoskopske kirurgije potrebuje resno laparoskopsko prakso. V ta namen mora kirurg 5-7 let opraviti vsaj 4-5 laparoskopij na teden.

Razmislimo o vzrokih možnih zapletov med laparoskopijo. Najpogosteje se takšne težave lahko pojavijo v naslednjih primerih:

1. Pacientova kršitev zdravniških priporočil pred operacijo ali po njej.
2. Medicinske kršitve (na primer pravila za sanacijo trebušne votline).
3. Pristop vnetnih procesov.
4. Težave, povezane z dajanjem anestezije.

Laparoskopske operacije se imenujejo težke zaradi pomanjkanja zmožnosti nadzora stanja notranjih organov (kot je to pri odprtih operacijah), številne manipulacije pa se izvajajo "na slepo".

Glavni dejavniki, ki prispevajo k pojavu zapletov, so trenutki:

1. Tehnološka zapletenost operacije. Če v trenutku posega vsaj ena naprava iz optičnega sistema odpove, je to preobremenjeno z napačnimi ukrepi kirurga. Pogosto je treba, ko se oprema pokvari, preklopiti na odprte operacije.
2. Zoženje vidnega polja pri uporabi laparoskopa, ki vam ne omogoča, da vidite, kaj se dogaja zunaj aparata.
3. Nemožnost uporabe taktilnih občutkov, po katerih kirurg razlikuje patološko spremenjena tkiva.
4. Napake v vizualnem zaznavanju zaradi zapletenosti prehoda iz običajnega tridimenzionalnega vida v dvodimenzionalnega (skozi okular laparoskopa).

Glavne vrste zapletov in njihovi vzroki

V primerjavi z običajnimi imajo laparoskopske operacije lažje in manj pogoste zaplete.

Razmislimo o glavnih zapletih, ki se lahko pojavijo po laparoskopiji.

Zapleti dihalnega in kardiovaskularnega sistema

Podobni zapleti so lahko povezani z:

• omejeno gibanje pljuč zaradi umetno ustvarjenega diafragmatičnega pritiska in depresije centralnega živčnega sistema;
• negativni vpliv ogljikovega dioksida na miokard in raven tlaka;
• depresija dihanja zaradi poslabšanja gibanja diafragme zaradi njene prenapetosti v času operacije;
• zmanjšanje venskega obtoka zaradi kopičenja krvi v venah medenice in spodnjih okončin;
• ishemija trebušne votline in zmanjšanje pljučnega volumna zaradi umetnega stiskanja mediastinuma;
• negativni vpliv prisilnega položaja pacienta.

Takšne kršitve v času laparoskopije lahko povzročijo resne zaplete, kot so pljučnica, tveganje za srčni napad ali zastoj dihanja.

Možen je tudi razvoj pnevmo- ali hidrotoraksa zaradi prodiranja plina ali tekočine v pljuča skozi okvare diafragme.

Preprečevanje

Za preprečevanje kardiopulmonalnih motenj so odgovorni oživljalci in anesteziologi. V času operacije in takoj po njej je treba spremljati tlak, krvne pline, srčni utrip in kardiogram. Čeprav ogljikov dioksid zmanjšuje tveganje za poškodbe organov, lahko vpliva na pritisk. Zato "jedra" uporabljajo najnižjo raven tlaka ogljikovega dioksida.

Če operacija traja več kot 1 uro, se pogosto opravi rentgenski pregled prsnega koša, da se izključijo in odkrijejo pljučni zapleti.

Trombotični zapleti

Nastanek krvnih strdkov je povezan z motnjami strjevanja krvi (tromboflebitis, flebotromboza) v medenici in v spodnjih okončinah. Še posebej nevarna patologija je pljučna embolija.

Ženske v starosti in bolniki s kardiovaskularno patologijo (s srčnimi napakami, hipertenzijo, aterosklerozo, debelostjo, krčnimi žilami, srčnimi napadi) so bolj nagnjeni k trombotičnim zapletom.

Takšni zapleti so povezani s takšnimi predisponirajočimi dejavniki:

• položaj na bolnikovi operacijski mizi (z dvignjenim glavo);
• trajanje operacije;
• umetno povečanje intraabdominalnega tlaka zaradi črpanja plina v trebušno votlino (pnevmoperitoneum).

Preprečevanje

Za preprečevanje teh zapletov se uporabljajo naslednje metode:

1. Uvedba heparina (antikoagulantnega zdravila) 5000 ie vsakih 12 ur po koncu operacije (ali fraksiparina enkrat na dan).
2. Nalaganje elastičnega povoja na spodnje okončine pred in po operaciji ali druga vrsta pnevmokompresije nog v času operacije.

Zapleti, povezani z nastankom pnevmoperitoneuma v času laparoskopije

Pnevmoperitoneum se imenuje vnos plina v trebušno votlino (umetno ustvarjanje kolapsa). To je potrebno za laparoskopijo, vendar lahko ogrozi pacienta. Posledično lahko sam plin in mehanske poškodbe organov med njegovim vnosom povzročijo težave za bolnikovo zdravje. Posledice teh kršitev so lahko naslednje:

• Vdor plina v podkožno tkivo, omentum ali ligament bolnikovih jeter. (To je enostavno odstranljivo in ne predstavlja posebne nevarnosti za zdravje).
• Plin vstopi v venski sistem (plinska embolija). To je najnevarnejše stanje, ki zahteva takojšnjo zdravniško pomoč. Ko pride do plinske embolije, se uporabljajo naslednje metode:

1. Prekinitev plina in vbrizgavanje kisika.
2. Nujno zavijanje pacienta na levo stran z dvigom nožnega konca mize.
3. Aspiracijski in reanimacijski ukrepi za odstranjevanje plina.

Mehanske poškodbe krvnih žil in organov, opekline v času laparoskopije

V tej operaciji se lahko največ 2% primerov pojavi žilna poškodba. To je posledica dejstva, da je kirurg občasno prisiljen "slepo" vnesti instrumente v telesno votlino.

Notranje opekline so povezane z minimalnim pogledom na kirurško polje. K temu prispevajo tudi napake na instrumentih. Neopažena opeklina lahko povzroči nekrozo tkiva ali peritonitis.

Vaskularne poškodbe so lahko različne kompleksnosti. Na primer, poškodbe žil sprednje trebušne stene ne ogrožajo pacientovega življenja, lahko pa kasneje povzročijo hematome s tveganjem suppuration. Toda poškodbe velikih žil (vena cava, aorta, iliak arterije itd.) So zelo resne in zahtevajo nujne reševalne ukrepe. Plovila se lahko poškodujejo, če vstavite kirurške instrumente (skalpel, trokar, igla Veress itd.)

Preprečevanje

Poškodbe velikih žil lahko privedejo do smrti pacienta. Zato obstajajo številni ukrepi, ki zmanjšujejo tveganje za takšne zaplete in vključujejo:

1. pregled trebušne votline pred laparoskopijo;
2. uporaba odprte laparoskopije (brez vbrizgavanja plina) za vse težke primere;
3. upoštevanje varnostnih pravil za elektrokoagulacijo krvnih žil, preverjanje električne izolacije instrumentov;
4. prehod na odprto kirurgijo in vključevanje specialistov za odpravo težave (reanimatolog, vaskularni kirurg itd.);
5. uporaba posebnih zaščitnih pokrovov za stile, tupo jedro za iglo Veress, posebni testi pred uvedbo instrumentov.

Drugi zapleti po laparoskopiji

Poleg zgoraj navedenih tipičnih zapletov se včasih pri tem postopku pojavijo zapleti, katerih odstotek je nizek:

• Suppuracija okoli rane trokarja. Lahko se pojavi zaradi kršitve asepse v času operacije, nizke imunosti in obnašanja samega bolnika. Včasih sami bolniki prvi dan po operaciji kršijo zdravnikova navodila.

Da bi preprečili takšne zaplete, je pomembno, da se držite počitka v postelji in previdno ravnate s katetrom v rani, da preprečite, da bi izpadel. Če kateter izpade, obstaja velika nevarnost okužbe okoli rane trokarja. Upoštevanje režima je pomembno za nadaljnje normalno celjenje ran.

• Metastaze na področju lukenj trokarjev. Ta zaplet je možen, če odstranimo organ, ki ga prizadenejo rakave celice. Zato se pred laparoskopijo opravijo testi za izključitev onkologije. Prav tako se za vse manipulacije v času laparoskopije uporabljajo zapečatene plastične posode, kamor se odstrani odstranjeni organ ali njegov del. Pomanjkljivost takšnih posod je njihova visoka cena.
• Kila. Kile so redke dolgotrajne posledice laparoskopije. Da bi to preprečil, mora kirurg zašiti vse pooperativne odprtine s premerom več kot 1 cm. Poleg tega zdravnik uporablja obvezno palpacijsko metodo za prepoznavanje nevidnih ran.

Kot nobena druga, laparoskopije ni mogoče imenovati kot poseg, ki je zagotovljen proti vsem zapletom. Alternativa temu varčnemu posegu pa je klasična operacija, katere zapleti so večkrat večji. Če laparoskopijo opravi visoko usposobljen kirurg in anesteziolog v skladu z vsemi pravili v skladu z jasnim načrtom operacije, se zapleti te manipulacije zmanjšajo na nič. Laparoskopije se ne smete bati, saj lahko v kakršnih koli nepredvidenih okoliščinah v času izvajanja kirurg situacijo zlahka popravi s prehodom na tradicionalni kirurški poseg.

Kazharskaya E.Yu

Oddelek za otroško kirurgijo Ruske državne medicinske univerze

V zadnjih letih je laparoskopija kot metoda zdravljenja različnih kirurških patologij vse bolj priljubljena v svetu. Najprej zaradi nizke travmatičnosti te vrste operacije, širokih diagnostičnih možnosti in določitve taktike za nadaljnje kirurško zdravljenje, zmanjšanje tveganja za nastanek adhezivne bolezni in dobrih kozmetičnih rezultatov. Stroški zdravljenja so znižani, predvsem zaradi krajšega bivanja v bolnišnici in zmanjšane potrebe po postoperativnih analgetikih.

Mislim, da v tej publiki ni treba nikogar prepričevati o prednostih laparoskopske tehnike v primerjavi s tradicionalno laparotomijo za nekatere vrste kirurške patologije. V zvezi z uvedbo te metode pa se anesteziolog, zlasti pri otrocih, sooča s številnimi posebnimi težavami, povezanimi s posebnostmi vzdrževanja vitalnih funkcij telesa med operacijo. Treba je opozoriti, da so v sodobni literaturi težave z anestetiko laparoskopskih posegov pri odraslih dobro opisane in teh podatkov iz pediatrične prakse praktično ni.

Izvirnost anestetične laparoskopije določa predvsem prisotnost pnevmoperitoneuma.

Znano je, da plin, ki se vnese v trebušno votlino, enakomerno poveča pritisk v njej. Eden najpomembnejših rezultatov tega je možno stiskanje vene kave in celo aorte, ki se nahaja retroperitonealno. Zunanje stiskanje spodnje vene vene in iliak vene že pri pritisku br. 14 mm Hg pri odraslih vodi do "stiskanja" krvi na obrobje, kar povzroči znatno (do 20% začetnega) zmanjšanje venskega vračanja v srce. V neposredni povezavi z ravnjo pritiska v br. votline so tudi pokazatelji odtoka ledvičnih žil. Pri ravni tlaka 20-25 mmHg, ki se uporablja v ginekologiji za odrasle, lahko zmanjšanje ledvičnega pretoka krvi, glomerularna filtracija in tubularna absorpcija povzročijo okvaro ledvičnega parenhima. V pogojih relativne hipovolemije se stimulira proizvodnja antidiuretičnega hormona.

Za spremembe v arterijskem sistemu je značilno predvsem povečanje sistemskega žilnega upora. Zaradi mehanskega stiskanja arterijskih debla br. votline, delovanje vazokonstriktorskega refleksa, ki ga sproži zmanjšanje venskega vračanja in srčnega izhoda, pa tudi zaradi aktivacije vazoaktivnih snovi (CA in renin-angiotenzinskega sistema), ki je posledica zmanjšanja ledvičnega pretoka, sistemske žilne odpornosti med laparoskopskimi posegi se lahko poveča za 50%. Klinično se to izraža v zvišanju arterijskega sistoličnega in diastoličnega tlaka, videzu marmoriranja kože.

Ne smemo pozabiti na položaj bolnikovega telesa na operacijski mizi. Opaženo je bilo, da Fowlerjev položaj (z dvignjenim koncem glave), ki se uporablja pri operacijah v zgornjem nadstropju trebušne votline, prispeva k razvoju resnejših hemodinamskih sprememb, ker z njim se vplivu visokega intraabdominalnega tlaka doda gravitacijski učinek na vračanje krvi v srce z naravnim razvojem venske zastoja na obrobju in izrazitim zmanjšanjem tako prednapetosti kot tudi srčnega utripa.

Položaj Trendelenburg (s spuščenim glavo), ki je potreben za operacije na spodnjem delu trebuha, je nasprotno ugoden za vzdrževanje ustreznih vrednosti srčnega utripa, ker prispeva k normalizaciji venskega vračanja in s tem povečanju osrednjega volumna krvi v pogojih pnevmoperitoneuma.

Zaradi vsega naštetega mora srčna mišica delovati v pogojih povečane post- in zmanjšane preobremenitve. Z zadostno stopnjo aktivnosti kompenzacijskih mehanizmov je možno povečanje srčnega izhoda, predvsem zaradi razvoja tahikardije. Če pa pnevmoperitoneum traja več kot 15-20 minut pri odraslih ali če ima bolnik ogrožen CVS, pride do zmanjšanja CO, vzporedno s povečanjem tlaka v br. votlino. To stanje pomeni zmanjšanje transportne funkcije kisika v krvi, kršitev mikrocirkulacije v organih in tkivih, ustvarja pa tudi predpogoje za razvoj tahikardije in različnih vrst aritmij, ki jih je težko ustaviti.

Vpliv visokega intraabdominalnega tlaka na delovanje dihalnega aparata ni nič manj pomemben. Vsi avtorji opozarjajo na nevarnost laparoskopskih operacij v ozadju spontanega dihanja. To je posledica dejstva, da je gibljivost membrane omejena z njenim visokim položajem. Posledično se zmanjša razširljivost pljučnega tkiva, pojavi se makro- in mikroatelektaza pljučnih območij, zmanjša se funkcionalna preostala zmogljivost pljuč, pojavijo se in napredujejo motnje prezračevanja in perfuzije, cepljenje pljučnega obvoda, hipoksemija, hipoventilacija, hiperkapnija in se razvije acidoza dihal.

Treba je opozoriti, da razvoj hiperkapnije ne povzroča le sprememba izmenjave plinov v pljučih zaradi povečanja intraabdominalnega tlaka med laparoskopskimi manipulacijami, ampak tudi adsorpcija ogljikovega dioksida iz trebušne votline. CO2 je zelo topen v krvi, hitro se razprši po peritoneumu. Količina vstopa v kri je odvisna od intraperitonealnega tlaka in trajanja kirurškega posega. Absorpcija plina v kri med uporabo pnevmoperitoneuma z uporabo CO2 se odraža v povečanju koncentracije ogljikovega dioksida na koncu izdiha (ETCO2), parcialnem tlaku ogljikovega dioksida v arterijski krvi (PaCO2), stopnjo proizvodnje CO2 v pljučih (VCO2) in pri razvoju acidoze. Te motnje, ki so dihalne narave, lahko vodijo do širjenja perifernih žil, kar lahko še poslabša hemodinamične spremembe, povezane s pnevmoperitoneumom. Poleg tega ne smemo pozabiti na razvijajoče se perverzije celične presnove, vključno z tkivnim dihanjem, pa tudi na stimulacijo simpatično-nadledvičnega sistema, ki jo povzroči acidoza, kar zapira začaran krog patoloških učinkov pnevmoperitoneuma.

Posebej je treba opozoriti, da je pri pediatričnih bolnikih mogoče pričakovati hitrejši in množičnejši vnos CO2 v kri z izrazitimi spremembami ustreznih parametrov. Ne smemo pozabiti, da je površina sesalne površine peritoneuma glede na enoto telesne teže pri otrocih 2 -krat večja kot pri odraslih. Po literaturi se pri odraslih hiperkapnija in respiratorna acidoza običajno razvijeta najpozneje 15 minut po insuflaciji ogljikovega dioksida v br. votlino, medtem ko se pri otrocih takšne spremembe pojavijo skoraj takoj po namestitvi pnevmoperitoneja.

Nekateri avtorji so opazili povečano sproščanje ogljikovega dioksida v pljučih v prvih 30-180 minutah po odstranitvi pnevmoperitoneuma. To je posledica dejstva, da 20-40% adsorbiranega CO2 ostane v pacientovem telesu po odstranitvi plina iz trebušne votline in postopoma prehaja iz tkiv v kri. Ti pogoji ustvarjajo predpogoje za razvoj zapoznele acidoze, ki v nekaterih primerih vodi v smrt v pooperativnem obdobju.

Kljub tako raznovrstnim negativnim učinkom ogljikovega dioksida je bil med laparoskopijo najprimernejši za injiciranje v trebušno votlino. Na žalost se je tako logična uporaba kisika ali zraka v operacijski dvorani za ustvarjanje pnevmoperitoneuma izkazala za popolnoma nemogoče, saj eksplozivnost teh plinov je popolnoma izključila uporabo elektrokoagulatorjev in električnih nožev.

Večkratni poskusi uporabe za isti namen dušikovega oksida, ki nima nevarnosti eksplozije, kažejo na možnost uporabe tega plina. Vendar pa N2O, ki se širi iz trebušne votline, na nepredvidljiv način spremeni potek anestezije. Poleg tega se ta plin lahko kopiči v vseh naravnih in patoloških votlinah telesa, napolnjenih z zrakom, kar močno poveča pritisk v njih. Helij se je izkazal za predragega in težkega za transport.

Zdaj, ko smo upoštevali patofiziološko osnovo sprememb vitalnih funkcij telesa med laparoskopskimi manipulacijami, bi se morali osredotočiti na zaplete, značilne za te manipulacije.

Prvič, obstaja nevarnost regurgitacije in aspiracije s poznejšim razvojem hude pljučnice. Za razliko od tradicionalnih kirurških posegov je tveganje pasivnega uhajanja želodčne vsebine še posebej veliko ne na začetku, med indukcijo anestezije, ampak že ob vbrizgavanju plina v trebušno votlino. Delovanje povečanega tlaka je enakomerno porazdeljeno na vse organe br. n. Ko je na to pritrjena myoplegia, se vsebina želodca stisne v požiralnik in postane možno priteči v orofarinks in v sapnik. In če se spomnimo, da je raven osnovnega izločanja želodčnega soka pri odraslih približno 50 ml na uro, potem postane jasno, da je pojem "prazen želodec" neprimeren niti za načrtovanega, očitno ne hranjenega bolnika. Tako niti en bolnik med laparoskopijo ni imun na ta zaplet.

Drugič, sindrom majhnega srčnega utripa, ki je povezan s stiskanjem vene kave in aorte, prerazporeditvijo krvi in ​​pojavom relativne hipovolemije.

Tretjič, motnje izmenjave plinov zaradi visokega položaja membrane in adsorpcije ogljikovega dioksida iz bp.

Četrtič, možnost pojava in opisani primeri obsežnega podkožnega emfizema, ki včasih preneha sam, ne da bi za to potrebovali posebno terapijo. Situacija z razvojem pnevmomediastinuma (ki se vedno beleži pri delu na območju požiralno-želodčnega stika in lahko celo povzroči tamponado srca) ali pnevmotoraksa je bolj zapletena. Vzroki za te zaplete so najpogosteje dislokacija kirurških instrumentov ali pljučna barotrauma ali prodiranje plina iz trebušne votline skozi anatomske ali patološke okvare diafragme.

Eden najbolj nevarnih in usodnih zapletov laparoskopske operacije je plinska embolija. CO2 se hitro absorbira skozi peritoneum in absorbira v splanhnične posode. Ker je zelo topen v krvi, majhna količina vstopi v krvni obtok brez vidnih zapletov. Pri laparoskopiji se pogosto ustvarjajo pogoji za veliko absorpcijo ogljikovega dioksida, kar vodi do embolije CO2. Najprej je takšno stanje zmanjšan splanhnični pretok krvi, ki ga opazimo pri visokem intraabdominalnem tlaku ali z izrazito generalizacijo krvnega obtoka (periferna vazokonstrikcija). Pojav raztrganih venskih žil kot posledica kirurške travme ustvarja idealne pogoje za prodor že nedotaknjenih, neraztopljenih mehurčkov plina v krvni obtok. Pojav pri bolniku nenadne cianoze, aritmij, močnega padca krvnega tlaka, srčnih šumov, občutnega povečanja ETCO2, to je slike razvoja odpovedi srca desnega prekata v ozadju pljučne hipertenzije in hipoksemije, z visoka zanesljivost kaže na prisotnost plinske embolije in zahteva takojšnjo odstranitev pnevmoperitoneuma in intenzivne ukrepe, med katerimi so najprej spuščanje glave operacijske mize, masivna infuzijska terapija in kompleks oživljanja.

Zaradi oslabljenega splanhničnega krvnega pretoka, prerazporeditve krvi in ​​oslabljene centralne hemodinamike se lahko poslabša delovanje ledvic z močnim zmanjšanjem izločanja urina.

V pooperativnem obdobju je najpomembnejši od specifičnih zapletov zapoznela respiratorna acidoza. Svoj videz je dolžan raztopljenemu ogljikovemu dioksidu, katerega odstranitev iz tkiv traja nekaj ur. Prav za odpravo te motnje je tako pomembna najhitrejša obnova spontanega ustreznega dihanja. To še posebej velja za otroke, ker tudi standardni odmerki narkotičnih analgetikov lahko pri njih povzročijo dolgotrajno depresijo dihanja. Nekaterim bolnikom, zlasti po dolgotrajnih laparoskopskih posegih, je prikazano dolgotrajno umetno ali asistirano prezračevanje pljuč pod nadzorom sestave plinov v krvi.

Tako imenovani "frenični sindrom", ki se pojavi v pooperativnem obdobju, je povezan tudi z visokim intraabdominalnim tlakom. Ostri premiki diafragme med nastajanjem in odstranjevanjem pnevmoperitoneuma, intraoperativno visoko stanje diafragme vodijo do precej hudega draženja freničnih živcev. Posledično bolniki po operaciji trpijo zaradi bolečin v nad- in podklavičnih predelih, ki v veliki meri otežujejo dihanje in povzročajo tesnobo. V pediatrični kliniki so posamični primeri Frenicusovega sindroma, predvsem zaradi dejstva, da kirurgi uporabljajo bistveno manj intraabdominalnega tlaka kot pri delu z odraslimi.

Iz vsega naštetega je razvidno, da laparoskopske manipulacije kljub nizki kirurški travmi od pacientovega telesa zahtevajo aktiviranje številnih kompenzacijskih mehanizmov, ki se pod določenimi pogoji lahko spremenijo v patološke.

Za zagotovitev varnosti pacienta med laparoskopijo je treba strogo upoštevati naslednja pravila.

Bolnika, ki gre na načrtovano laparoskopijo, je treba skrbno pregledati. Veliko pozornosti se posveča zbiranju anamneze. Ob prisotnosti patologije vitalnih organov so predpisana dodatna posvetovanja in študije. Za oceno njihovih kompenzacijskih sposobnosti je potrebno imeti podatke o delovanju SS in pljučnega sistema; koagulogram. Na predvečer operacije je predpisana študija kislinsko-bazičnega stanja in krvnih plinov.

Bolnik z nujno kirurško patologijo vedno spada v skupino z visokim tveganjem. Menijo, da ima ta bolnik vedno poln želodec (ne glede na podatke o času zadnjega obroka). Da bi preprečili aspiracijo in poškodbe želodčne stene med laparoskopijo, je treba sprejeti ukrepe za njeno predoperativno praznjenje. Še pred nastopom anestezije je d. hipovolemija je bila odpravljena. Ni pomembno, ali je to posledica kirurške patologije, krvavitve ali daljšega obdobja lakote, ponavljajočega se bruhanja, zvišane telesne temperature in tahipneje. Anamneza se zbira čim podrobneje. V prisotnosti hudih funkcionalnih motenj VVO je treba opustiti laparoskopsko intervencijo, ker je v tem primeru tveganje za nekaj vrst velikosti večje kot pri laparotomiji.

· Vsi bolniki morajo zagotoviti ustrezno lajšanje bolečin, tudi preventivno. Stresni odziv na bolečino lahko še poslabša intraoperativno stanje. Premedikacija ne sme vključevati le tradicionalnih antiholinergičnih antagonistov in pomirjeval, ampak po možnosti tudi narkotične analgetike. V zadnjem času so se pojavili članki o pozitivnem učinku uporabe lokalnih anestetikov za intraperitonealno namakanje operacijskega polja pred in na koncu manipulacij.

· Med operacijo je v mehur obvezno vstaviti želodčno sondo in kateter. To ne le izboljša vizualizacijo kirurškega polja za kirurge, zmanjša tveganje za aspiracijo in poškodbe želodca in mehurja, temveč daje tudi drugo priložnost za nadzor ustreznosti anestezije glede na izločanje urina.

· Treba je zagotoviti zanesljiv dostop do žilne postelje, ker vnaprej je znano, da bo potrebna znatna infuzijska podpora, da ne omenjam primerov možnih poškodb velikih žilnih deblov in plinske embolije.

· Laparoskopijo je treba izvajati le v endotrahealni anesteziji z mehansko ventilacijo v načinu hiperventilacije. Po literaturi je mogoče odpraviti kršitve, povezane z adsorpcijo ogljikovega dioksida iz hitrosti taljenja, s povečanjem minutne prostornine prezračevanja za 30% ali več. Izjema je diagnostična laparoskopija pri odraslih z nedotaknjeno funkcijo dihanja in krvnega obtoka, ki ne traja več kot 20 minut.

· Iz načrta vodenja anestezije je treba med dolgotrajnimi operacijami izključiti dušikov oksid in fluorotan.

Kompleks potrebnega spremljanja mora vključevati naslednje parametre:

1. Tlak v bp kot glavni patogeni dejavnik.

2. Temeljit nadzor in po potrebi popravek parametrov prezračevanja.

3. Hemodinamični kazalniki. Srčni utrip in krvni tlak sta zahtevano minimalno spremljanje. Na žalost ti kazalniki ne morejo vedno dati popolnih in objektivnih informacij o stanju hemodinamike med laparoskopijo. Zaželeno bi bilo spremljanje EE in SV.

4. Kislinsko-bazično stanje in sestava plinov v krvi.

5. Stopnja izločanja urina.

6. ЕТСО2, СаО2.

Pri laparoskopskih operacijah je zlasti potrebno usklajevanje dejanj kirurgov in anesteziologov. Če hemodinamski parametri kažejo, da se pacientovo telo ne more ustrezno odzvati na pogoje, ki jih povzroča superponirani pnevmoperitoneum, je treba zmanjšati vsaj intraabdominalni tlak. Ob prisotnosti zapletov je treba najprej odstraniti pnevmoperitoneum.

Na koncu bi rad še enkrat poudaril, da nesporne prednosti laparoskopske tehnike niso absolutni pokazatelj za imenovanje tega posebnega postopka. Nikakor ne smemo pozabiti, da pogosto tveganje anestezije med temi manipulacijami bistveno presega operativno tveganje.

Prosimo, omogočite JavaScript za ogled