Empirična terapija sepse. Diagnoza in zdravljenje sepse

Ker posebna obravnava sepsa ne obstaja, terapija za vse bolnike vključuje podobne glavne elemente: nadomestno zdravljenje za poliorgansko insuficienco, drenažo zaprte okuženih votlin in ustrezno antibiotično terapijo.

Antimikrobna terapija

Od samega začetka je potrebno poslati kri, urin in sputum na mikrobiološko analizo. Na podlagi anamnenskega in kliničnih podatkov so potrebna sejanje od ran, ascitskih, plevralnih in hrbtenične tekočine. Vrednost mikrobioloških raziskav za pojasnitev diagnoze se povečuje, če so bili vzorci pridobljeni pred uvedbo antibiotikov, vendar v nekaterih okoliščinah je skoraj nemogoče. Na primer, pri bolniku s sepso, sumom meningitisa in kontaktnih nevroloških motenj, je priporočljivo, da izvedete CT za ledveno punkcijo, vendar ne smejo zamuditi z antibiotiki, ki čakajo na rezultate skeniranja. V takem primeru je bolje začeti empirično terapijo, tudi če lahko zamuja ali da je težko mikrobiološko diagnostiko. Hkrati je v večini drugih primerov priporočljivo, da se antibiotike pravočasno sproži zunaj kritičnih razmer. Dejstvo je, malo kaže na učinek antibiotikov na pogostost sindroma sepsa ali smrtnosti zaradi njih v prvih nekaj dneh bolezni. Konec koncev pa je zagotavljanje ustrezne pokritosti antibiotikov pomembno: med bolniki s sepso, ki niso prejeli zdravljenje, ustrezni mikrobiološki podatki, umrljivost je 10-20% višja od tistih, ki so opravili posebno zdravljenje. Neuspeh pri antibakterijski terapiji je lahko posledica lokalizacije okužbe v nezaželeni, zaprti votlini (na primer, s poudarkom Pleure, absces v trebušni votlini), kjer antibiotik ne prodre. Posledica odpornosti Patogen, ki ustvarja nezadostno koncentracijo antibiotikov ali preprosto ni dovolj časa za odziv po začetku zdravljenja. Očitno je, da je drenaža zaprte okuženih votlin ključna za zdravljenje.

Antibiotiki je treba izbrati na podlagi posameznih značilnosti bolnika (na primer ob upoštevanju imunske pomanjkljivosti, alergij in večjih kroničnih bolezni), ocenjenih "vrat okužbe", narava odpornosti lokalne (notranje bolnišnične) flore antibiotiki in študijo medijev telesa. PH medija na mestu okužbe je zelo pomemben. Če patogen ni ugotovljen z zaupanjem, do rezultatov mikrobioloških raziskav, je treba dodeliti antibiotike široko paleto ukrepov. Na žalost, asimptomatska in razširjena uporaba antibiotikov v preteklosti privedla do povečanja mikroorganizmov odpornosti na imenovane droge, tako trenutno, dva-tri, včasih celo štiri antibiotike so pogosto potrebni v shemi empirične protimikrobne terapije.

Ko je nemogoče najti izrecnega vira okužbe, je verjetno utemeljil zdravljenje cefalosporinov tretje generacije v kombinaciji z aminoglikozidi. V mnogih primerih je treba na to začetno zdravljenje dodamo tudi vankomicin (če obstajajo patogeni patogeni v tej regiji, kot so Streptococci pneumoniae ali Staphylococci, odporni na penicilin, še posebej odporen na meticilin).

Podobno, če obstaja sum za prisotnost "atipične" mikroorganizma, ki povzroča pljučnico, razumno dodamo doksiciklin ali eritromicin. Nazadnje, če obstaja resna predpostavka glede prisotnosti anaerobne okužbe, morate dodati metronidazol ali klasindamicin. Priporočljivo je, da začnete zdravljenje bolnika v resnem stanju z antibiotiki z najširšim spektrom delovanja, nato pa kot novi klinični podatki prispejo k spreminjanju terapije. V skladu z istimi razlogi je treba ponovno analizirati sestanke dnevno in hitro preklicati tiste, ki so postale nepotrebne. V nasprotju s priljubljenim mnenjem antibiotične terapije ni mogoče imenovati neškodljiv. Njegova pretirana uporaba je draga, sodobne bolnike z alergijskimi reakcijami in toksičnimi učinki zdravila in morda še pomembneje, vodi do nastanka visoko odpornih sevov patogenov.

V odsotnosti diagnostičnih kliničnih podatkov, ocenjene "vrat okužbe", bo verjetno, da zagotovijo najbolj koristne informacije, da izberejo antibiotik. Podrobno razpravo o ustreznem empiričnem zdravljenju je navedeno v poglavju 26 "Okužba v intenzivni terapiji". Spekter delovanja antibiotikov mora ustrezati posamezni zgodovini bolnika. V 50-60% bolnikov s sepso kot primarnim virom okužbe, so pljuča identificirana. Sledijo viri znotraj trebušnega ali medeničnega lokalizacije (25-30% bolnikov), približno tako pogosto, "okužbena vrata" ni mogoče namestiti. Urinarski trakt, usnjeni in centralni živčni sistem so nekoliko manj pogosti za ploskev primarne lokalizacije. Očitno, ko so izbrani antibiotiki, je treba njihove odmerke poravnati tudi s spremembo stanja ledvic in jeter.

Anacija

Zaradi visoke frekvence hipoksikemične respiratorne odpovedi bolnika s sepso, se Trachea Intubacija običajno potrebuje, dodatno kisik in umetno prezračevanje pljuč. Posebne značilnosti ohranjanja prehoda dihalnega trakta, načela in problemov IVL se v poglavjih obravnavajo v poglavjih 6-9; Vendar pa nekatere edinstvene značilnosti pljuč, ki jih povzročajo sepso, zaslužijo dodatno omembo. Več kot 80% bolnikov na koncu razvije respiratorno neuspeh in se pojavi potreba po IVL-ju in za skoraj vse bolnike je potreben dodaten kisik. Zato je treba za bolnike s sepso, Tafihine (frekvenca dihanja nad 30 / min) in nezadostno oksigenacijo načrtovati intubacijo. Ne bi smeli pričakovati, da bodo hitro razvijali tahipne in desetiranje. Takšna taktika se pogosto končajo z nujno intubacijo bolnika z apnejo, vendar prenese frekvenco dihanja več kot 30 / min. Nekaj \u200b\u200bljudi je sposobnih.

Nemogoče je ugotoviti, katera prezračevalna metoda je optimalna za bolnika s sepso, je nemogoče, vendar je v začetnem obdobju nestabilnega stanja, je smiselno zagotoviti polno podporo (pomožno, nadzorovano ali razumljivo prisilno prezračevanje pljuč [ PLBL] s frekvenco, ki je zadostna za zagotavljanje več kot 75% zahtevanega priročnega prezračevanja) 1

Popolna podpora, zlasti za bolnike v stanju šoka, zagotavlja mehansko pomoč, ki redistribuira srčni izhod, ki jo usmerja iz respiratornih mišic v druge dele telesa. Rezultat podpore prezračevanja je lahko bistvenega pomena in v mnogih primerih se poveča za 20% sistemskega sistema kisika glede na potrebo po njem.

Včasih je dihalni center tako aktiven, da je treba uporabiti sedacijo za usklajevanje respiratornih prizadevanj osebe in naprave. Na srečo so mišične relaksante redko potrebne, če se doseže ustrezen sedativni učinek, respirator pa skrbno prilagodi. Da bi zagotovili najboljšo sinhronizacijo in udobje bolnika, je treba posebej opozoriti na spremembo narave in hitrosti pretoka inspiratornega plina in volumna dihanja.

Ni enotnega parametra, ki določa pogostost Borryravama na IVL ne obstaja, vendar obstaja izrazita vezava barotravama s transalveolarnim tlakom, ki presega 30-35 cm vode. Umetnost. Skoraj največji tlak alveolarnega dihalnega cikla je bolje, da klinično oceni tlak tlaka, če so pectolar stene niso zelo težke. Trenutno je dovolj podatkov, ki utemeljijo omejitev pritiska planote 35 cm vode. Umetnost. Da bi zmanjšali tveganje ekstrahiranja pljuč in nastanka barotrahme. To pogosto zahteva zmanjšanje volumna dihanja do 5-6 ml / kg, ki običajno vodi do nekaterih hiperkav.

1 To pomeni, da je značilnosti teh načinov konfiguriran s strani upravljavca, tako da je 75-80% zahtevanega minutnega prezračevanja zagotovljeno z napravo IVL (beležke. Na.).

Ohraniti sprejemljivo nasičenost arterijske kisika v krvi (v večini primerov SAO2 nad 88%) je treba povečati njeno vsebino v inhalacijskem plinu. Pravi neposredna nevarnost hipoksemije bistveno presega možno prihodnje nevarnost toksičnosti kisika. Nižje vrednosti nasičenosti so sprejemljive za mlade, zdrave v odnosih drugih pacientov, medtem ko lahko pri bolnikih s kritičnimi orfozijskimi pomanjkljivostmi perfuzije zahtevajo velike vrednosti zasičenosti (na primer z miokardnim ishemijo ali nedavno kapjo). V problemu potencialne toksičnosti kisika je veliko nejasno, vendar najpogosteje pogosto zmanjšujejo F, O2 na raven 0,6 ali manj, ko zagotavljajo zadostno sao2. Če je potrebna več F, O2, običajno postopoma poveča PDKV. Očitno je odobritev resnična, da je najboljša vrednost PDKV najmanjša vrednost, ki vam omogoča, da ohranite polno vključevanje pljuč v prezračevanje in zagotavlja sprejemljivo dostavo O2 pri F, O2 pod 0,6. Nekaj \u200b\u200bnajnižje ravni PDKV, povečanje pljuč in\u003e zmanjšanje škode, ki jo je povzročilo odkritja odkritja faze, in zaprtje alveola, verjetno ugoden za vse bolnike, ki jih izvaja IVL. V večini primerov je vrednost PDKV 5-10 cm vode. Umetnost. Dovolj je, da dosežemo zgoraj, vendar optimalno raven, ki preprečuje ponovno odpiranje in padanje alveola, ni znano. (Nedavni podatki kažejo, da je PDKV višja od 5 cm vode. Umetnost. Lahko zagotovi boljšo zaščito bolnikov z Ors - glej poglavja 8 in 9.) Kljub vsemu iskanju popolnega PDKV in F, O2 kombinacije v praksi, večina bolnikov Z Ordsom dobite F, O2 med 40 in 60% in PDKV 7-15 cm vode. Umetnost.

Kardiovaskularna podpora

Septični šok z generalizirano okužbo je običajno definiran kot zmanjšanje sistoličnega krvnega tlaka na manj kot 90 mm Hg. Umetnost. ali zmanjšanje normalnega sistoličnega krvnega tlaka za več kot 40 mm Hg. Umetnost., Kljub infuziji tekočine. Na začetku sindroma septičnega šoka imajo večina bolnikov pomembno zmanjšanje BCC z različnimi stopnjami dilatacije perifernih plovil in miokardne disfunkcije. Tlak levega prekata je običajno nizek, ker so bolniki z sepso, ki so odvzeti zame, imajo povečano izgubo tekočine (zaradi potenja, kratkost, bruhanje ali driska), je posoda plovil razširjena in endotelij prepustnost se poveča. Če želite optimizirati polnjenje levega prekata v povprečju pacienta s sepso, je treba uvesti od 4 do 6 litrov plazmo-substituiranja kristaloidov ali primerljivega števila povečanja koloidov TCC. Glede na učinkovitost kristaloidov in koloidov v tem primeru enaka. Očitno je, da je koloid potreben manj, čeprav med sepso ni niti koloidov) niti kristaloidi v celoti v vaskularnem prostoru. Povečanje BCC z majhnim pretokom koloidov se doseže z pomembnejšo vrednostjo; Povzročajo alergijske reakcije, cena pa je včasih 20-100-krat višja od vrednosti ekvivalentnega odmerka kristaloidov. Tekočina se pogosto prvotno daje empirično, vendar, ko obseg prelivanja presega 2-3 litra, običajno je kateter nadzor monitorja invazivno nameščen v pljučni arteriji. Edini način za zagotovitev ustreznega prednastavitve levega prekata je neposredno izmeriti pritisk pri križišču. (Manj zaželena alternativa je, da vstopite v tekočino, dokler se edem pljuč ne loči.) Ker je obrok miokarda in transmurnega tlaka zelo spremenljiv, je treba optimalen pritisk na polnjenje levega prekata vsakega bolnika, določiti empirično in pogosto ponovno oceniti. Praviloma se za to večkrat na dan izmerijo hemodinamični kazalniki, ki določajo reakcijo na zaporedno injiciranje tekočine.

Problem kardiovaskularne podpore je podrobno obravnavana v poglavju 3 ("Zdravljenje pomanjkanja krvnega obtoka"), vendar več točk si zasluži dodatno razsvetljavo. Praviloma, Vasopresser ali pacemuting agenti so prikazani pri bolnikih, ki imajo obnovljen BC. Pri bolnikih z insuficienco je prostornina vazopresressov pogosto neučinkovita in lahko škoduje, če se uporabljajo v odmerkih, ki ogrožajo perfuzijo vitalnih organov. V praksi večina zdravnikov začne prosti cirkulacijsko podporo z majhnim odmerkom dozimina (manj kot 5 μg / kg / min) in nato postopoma povečati infuzijo, dokler se ne doseže želeni klinični rezultat. Pomen tega sprejeda temelji na farmakodinamiki dopamina. Nizki odmerki dozima verjetno imajo P-adrenergični stimulativni učinek s povečanjem srčnega izhoda. Poleg tega je dosežen nekateri dopaminergični učinek, mogoče je izboljšati pretok v krvi ledvic.

Ko se odmerki povečajo, se dopaminergični učinek ohrani in hkrati klinično izraža a-adrenergični učinek. Tako lahko dopamin preprečuje zatiranje grelnika miokarda in poveča prenizko sistemsko vaskularno odpornost.

Nekateri zdravniki za obstoječi vasopresroktorski način empirično dodajajo Dobutamin ali jih zamenjajte z dopaminom, če se emisija srca ni nesprejemljiva nizka. Ko je hipotenzija in šok odgovorna za globok znižanje sistemske žilne odpornosti, se pogosta praksa doda tudi v režim zdravila a-adrenergični stimulator (ne-sinfirina ali noradrenalina). V nasprotju s skupno idejo, da uporaba zmogljivih a-adrenergičnih orodij "jamči za neugodni rezultat, včasih šele po začetku uvedbe nerepreenage poveča, se splošni veriform vaskularni odpor (OPS) poveča, nato pa povečuje povprečno kri tlak in perfuzija organov. V nekaterih situacijah (na primer na pljučnem srcu), nezmožnost dviganja sistemskega arterijskega tlaka odvzema srce perfuzijskega gradienta, ki je potreben za funkcijo črpalke.

Zdravniki in medicinske sestre imajo včasih anksioznost, če bolnik vzame velik odmerek določenega vazoaktivnega zdravila, kot se uporablja v svojih preteklih izkušnjah.

Vendar pa je treba opozoriti, da se posamezna občutljivost na Vazopresress zelo razlikuje (morda na logaritmični lestvici), zato z absolutnimi omejitvami odmerkov, ne obstaja, če pa zelo velika količina vazoaktivnih sredstev zahteva več posebnih vzrokov Trajnostne hipotenzije, zlasti zmanjšanje UNCC, insuficienca nadledvične žleze, globoko acidozo, je neumni perikarditis ali srčni tamponad in intenziven pnevmothoraks. V prizadevanju, da bi dosegli določeno raven krvnega tlaka, je pomembno, da se upošteva normalen krvni tlak za ta bolnik, posebne potrebe organov v perfuziji in kliničnih kazalnikov reakcije na terapijo.

Shook terapija bi morala biti namenjena zagotavljanju običajnih možganskih aktivnosti, ustrezne diurere (več kot 0,5 ml / kg / h), zadostno oskrbo s krvjo kožo in prstom ter razumno raven kisigenacije, in ne prejmejo določenih kazalnikov dostave kisika, potiskanje tlak, arterijski tlak ali srčni izhod. Ti klinični cilji se običajno dosežejo, ko je izpust srca v območju od 7 do 10 litrov, se koncentracija laktata v arterijski krvi zmanjša, in kazalniki kisikovega prevoza so nekoliko višji od vrednosti za zdravega pacienta.

Statistika zadnjih let kaže, da se pogostost primerov sepso in njegovih zapletov ne zmanjša, kljub uvedbi sodobnih metod kirurškega in konzervativnega zdravljenja ter uporabo najnovejših antibakterijskih sredstev.

Analiza pojavnosti sepsa v velikih ameriških centrih je pokazala, da je pogostost razvoja težkih sepsijev 3 primere na 1000 prebivalcev ali 2,26 primera na 100 hospitalizacije. 51,1% bolnikov je bilo hospitalizirano v ločitvi intenzivne terapije.

Ameriški nacionalni center za zdravstveno statistiko je objavil veliko retrospektivno analizo, v skladu s katerim je bilo 10 milijonov primerov SEPSIS registriranih v 500 nedržavnih bolnišnicah v obdobju 22-letnega opazovanja. Sepsa je bila 1,3% vseh razlogov za bolnišnično zdravljenje. Incidenca sepsa se je povečala 3-krat od 1979 do 2000 - od 83 do 240 primerov na 100.000 prebivalcev na leto.

Opozoriti je treba, da je od devetdesetih let prejšnjega stoletja nagnjena k povečanju deleža gramov-negativnih mikroorganizmov kot najpogostejšega vzroka SEPSS-a.

Prej je bilo verjel, da je sepsa problem pretežno kirurških bolnišnic. Toda distribucija nerodnih okužb, uporaba invazivnih metod raziskav in spremljanje stanja bolnika, povečanje števila bolnikov z imuno pomanjkljivostjo navaja, razširjeno uporabo citostatikov in imunosupressov, povečanje števila zmesi privedlo do Povečanje pogostosti sepse pri bolnikih iz ne-kirurških vej.

Obstoječe sodobne teorije razvoja septičnega postopka ne omogočajo razkrivanja vseh raznolikost narave in mehanizmov za razvoj tega procesa. Hkrati dopolnjujejo naše razumevanje tega kompleksnega kliničnega in patogenetskega procesa.

Tradicionalni pristop k problemu sepse z vidika infektivnosti je podatki, ki jih predstavi V.G. Bolaroshvili. Pod sepso razumemo neinzološko samostojne nalezljive bolezni, za katere je značilna različna etiološka sredstva, ki se kažejo bacteremije in maligni (aciklični) tok zaradi imunosupresije . Aciklična narava bolezni, ki je ena od določanja dejavnikov, ker Večina "klasičnih" nalezljivih bolezni (trebušne typhoide, bruceloza, leptospiroza, posilstva tifroidov in drugih) nadaljuje z bacteremijo, vendar niso sepse in imajo ciklični tok z naknadnim okrevanjem.

Po mnenju A.V. Za Cinling, Sepsis so značilni splošni in zasebni klinični in klinični in anatomski znaki, tj. Prisotnost bakterij, septikemije, septikopemije, vhodnih vrat in generatizacije okužbe.

Osrednji vidik v teoriji sepse je bil vedno interakcija mikro in makroorganizma. Zato je za sepso, so raznovrstne gamma mikrobiološki dejavniki, ki je v večini primerov predstavniki neobvezne flore odprtih votlin človeškega telesa. Hkrati se bacteremija pri Sepsisu ne razlikuje od tega z "klasičnimi" nalezljivimi boleznimi. Ni bilo ugotovljeno, da imajo verodostojni agenti Sepsis posebne virulentne lastnosti. Večinoma so predstavniki izbirne flore človeškega telesa, zato nimajo izrazite imunogenosti. To pojasnjuje tako aciquety in smrtnost kliničnega potek sepse.

Od leta 1992 se je Sepsis začela obravnavati v tesni povezavi s sistemskim sindromom odziva na sistem (CBE) - nespecifična reakcija imunskega sistema na nalezljiv patogen ali poškodbe (kosti R.C. 1992). Tako je CBO patološki pogoj zaradi ene od oblik kirurške okužbe in / ali poškodbe tkiva ne-nalezljive narave (poškodbe, pankreatitis, opekline, ishemije ali autoimmunske poškodbe tkiva itd.). Ta koncept predlaga American College of Pulmologics in Društvo strokovnjakov za kritične medicine (ACCP / SCCM), ki je privedla do pomembne revizije koncepta patogeneze, klinike, zdravljenja in preprečevanja sepsa in njegovih zapletov. CBMO je značilna prisotnost več kot enega od naslednjih večjih kliničnih znakov, značilne za vnetje: hyperthermia, tahikardija, tahipne, gemogram spremembe (levkocitoza / leukopenija) .

Zgoraj omenjeni klinični znaki se lahko pojavijo med sepso, hkrati pa je prisotnost nalezljivega osredotočenosti v tkivih ali organih obvezna.

Tako sodobna klasifikacija SEPSIS temelji na diagnostičnih merilih, predlaganih na SchCM Conference Conction ACCP / SCCM.

Lokalno vnetje, sepsa, huda sepsa in poliorganova insuficienca - enote ene verige v reakciji telesa na vnetje in, kot rezultat, posploševanje mikrobne okužbe. Težka sepsa in septični šok sta znaten del sistemskega vnetnega odzivnega sindroma na infekcijsko sredstvo, rezultat napredovanja sistemskega vnetja pa je razvoj kršitve funkcij sistemov in organov.

Sodoben koncept sepse, ki temelji na CBSO, ni absoluten in kritičen s strani številni domači in zahodni znanstveniki. Nadaljnje polemike v zvezi s klinično opredelitvijo CBSO in njene povezave z infekcijskim procesom in specifičnosti za sepso še vedno postavlja vprašanje bakteriološke diagnostike, ki je v mnogih primerih odločilen dejavnik pri potrditvi nalezljive narave patološkega procesa.

Bacteremia je ena od pomembnih, vendar ne obvezne manifestacije sepse, saj je frekvenca možna v svoji manifestaciji, zlasti v primerih dolgoročnega potek bolezni. Odsotnost potrjene baktericemije ne bi smela vplivati \u200b\u200bna diagnozo v prisotnosti zgoraj omenjenih kliničnih meril SEPSIS, ki je pomembna za udeležbo zdravnika pri odločanju o količini zdravljenja. Tudi z najbolj natančnim upoštevanjem tehnik vnosa krvi in \u200b\u200buporabo sodobnih mikrobioloških tehnologij za diagnozo pri bolnikih z najtežjim pristopom sepse, pogostost pozitivnih rezultatov, praviloma, ne presega 40-45%.

Odkrivanje mikroorganizmov v krvnem obtoku brez kliničnih in laboratorijskih potrditev CBMO je treba obravnavati kot prehodne bakterijemije, ki se lahko pojavijo med salmonelami, jajciniozo in številnimi drugimi črevesnimi okužbami. Visoka in dolgotrajna bakterija, znaki generizacije infekcijskega procesa imajo pri izdelavi diagnoze sepse.

Odkrivanje patogena je pomemben argument v korist diagnoze sepse zaradi:

- dokazila o mehanizmu za razvoj sepse (na primer okužbe, povezane s katetrom, UROSSSS, ginekološki sepsi);

- potrditev diagnoze in določitve etiologije infekcijskega procesa;

- utemeljitev izbire sheme terapije z antibiotikom;

- Ocena učinkovitosti zdravljenja.

Pozitiven rezultat setve krvi za sterilnost je diagnostično najbolj informativno raziskovalno metodo. Krvna semena je treba izvesti vsaj 2-krat na dan (v 3-5 dneh), čim prej po začetku dviga temperature ali 1 uro pred uvedbo antibiotikov. Da bi povečali verjetnost vzbujanja patogena, je možno izdelati 2-4 setev z intervalom 20 minut. Antibakterijska terapija močno zmanjšuje možnost zapeljivanja patogena, vendar ne izključuje pozitivnega rezultata setve krvi za sterilnost.

Vloga verižne reakcije polimeraze pri diagnozi bakteric in razlage dobljenih rezultatov ostaja nejasna za praktično uporabo.

Negativni rezultati pridelkov v krvi ne služijo kot osnova za odpravo sepse. V takih primerih je treba izvesti material za mikrobiološke raziskave iz domnevne osredotočenosti okužbe (hrbtena tekočina, urin, setev sputuma, ločen od rane itd.). Pri iskanju okužbe je treba zapomniti možen prenos pogojenega patogene mikroflore od črevesja na podlagi zmanjšanja lokalnega upora v črevesne stene - motnje v krvi, kronične vnetja v kombinaciji s splošno imunosupresijo.

Pri diagnozi sepse je treba upoštevati naslednje znake, ki kažejo na posplošitev okužbe: \\ t

- odkrivanje levkocitov v tekočih medijih telesa, ki so običajno sterilne (plevralne, spinalne tekočine itd.);

- perforacija votlega organa;

- radiografski znaki pljučnice, prisotnost gnojnega sputuma;

- klinične sindrome, v katerih je verjetnost infekcijskega procesa visoka;

- vročina z manifestacijo hude zastrupitve, po možnosti bakterijske narave;

- hepatosplegalija;

- prisotnost regionalnega limfadenitisa na kraju možnih vhodnih vrat okužbe;

- lezinska poliorgana (pljučniška, meningitis, pielonefritis);

- izpuščaj na koži (polimorfni izpuščaj, pogosta kombinacija vnetnih in hemoragičnih elementov);

- znaki Sindroma DVS itd.

Sepsa terapija Namenjen je odpravljanju osredotočenosti okužbe, ohranjanje hemodinamike in dihanja, popravek motenj homosastaze. Zdravljenje sepsa je zapleten problem, ki zahteva multidisciplinarni pristop, ki vključuje kirurško sanitacijo v središču okužbe, imenovanje ustrezne etiologije antibakterijskega zdravljenja in uporabo metod intenzivne terapije in preprečevanje zapletov.

Glede na dejstvo, da je začetek razvoja sepsa povezan z razmnoževanjem in kroženjem mikroorganizmov, in njeno etiološko potrditev zahteva določen čas, vprašanje izbire ustreznega antibakterijskega zdravila (ABP), ki se pojavi za empirično terapijo in merila za ocenjevanje terapije Učinkovitost.

Glede na retrospektivne študije je zgodnje imenovanje učinkovitega antibakterijskega zdravljenja povezano z zmanjšanjem umrljivosti pri zdravljenju nezapletene sepse. Zato je pomembna točka pri izbiri ABP za empirično terapijo SEPSIS:

- domnevna etiologija procesa;

- spekter zdravila;

- metoda in značilnosti odmerjanja;

- varnostni profil.

Možno je prevzeti naravo mikroflore, ki je povzročila CBE, na podlagi lokalizacije primarnega fokusa okužbe (tabela 2).

Tako lahko tudi pred pridobitvijo rezultatov bakteriološkega sejanja, ki se osredotoča na ocenjeno osredotočenost bakterijske okužbe, izberete učinkovito shemo empirične antibiotične terapije. Priporočljivo je, da izvedemo mikrobiološko spremljanje velikosti mikroflore v vsaki kliniki, kar vam omogoča, da ustvarite "bolnišnični mikrobiološki potni list". To je treba upoštevati pri imenovanju ABP.

Upoštevati je treba lokalne epidemiološke podatke o strukturi patogenov in njihove občutljivosti na OBP, ki je lahko osnova za oblikovanje lokalnih protokolov empirične antibiotične terapije.

V primeru empirične terapije sepsa se najpogosteje uporablja kombinacija dveh ABP. Argumenti v prid imenovanja kombinirane terapije so:

- nezmožnost razlikovanja gram-pozitivne ali gram-negativne etiologije okužbe v klinični sliki;

- visoka verjetnost poliimikrobne etiologije sepsis;

- Nevarnost odpornosti na enega od antibiotikov.

Z nadaljnjo klinično učinkovitostjo se antibakterijska terapija še naprej izvaja z začetnimi zdravili, ki so dodeljene empirično. Če ni kliničnega učinka za 48-72 ur, je treba OBP zamenjati glede na rezultate mikrobiološke študije ali, če ni take, prekrivanje vrzeli v dejavnostih začetnih antibiotikov, ob upoštevanju možne odpornosti patogenov.

Ko se SEPSS, ABP daje samo intravensko, izberete najvišje odmerke in dozirne načine v smislu očistka kreatinina. Omejitve uporabe zdravil za vnos in intramuskularno dajanje je možna motnja absorpcije v prebavnem traktu in motnje mikrocirkulacije in limfotoka v mišicah. Trajanje antibakterijske terapije se določi posamično.

Pred zdravljenjem je ABP naslednje naloge:

- doseči trajnostno regresovanje vnetnih sprememb v primarnem nalezljivem poudarkom;

- dokazati izginotje bacteremije in odsotnost novih nalezljivih žarišč;

- Ohranite reakcijo sistemskega vnetja.

Toda tudi z zelo hitrim izboljšanjem blaginje in pridobivanjem potrebne pozitivne klinične in laboratorijske dinamike (vsaj 3-5 dni normalne temperature) mora biti standardno trajanje zdravljenja vsaj 10-14 dni pri upoštevanju Obnova laboratorijskih kazalnikov. Dolgotrajna antibakterijska terapija je potrebna med stafilokokvilno sepso z bacteremijo (predvsem zaradi MRSA sevov) in lokalizacijo septičnega fokusa v kosti, endokardu in pljuča.

Uporaba generacije cefalosporinov III v kombinaciji z inhibitorji beta-laktamaze je smiselno pri zdravljenju sepse.

Visoko učinkovita je kombinacija cefopezona in sulbaktama - cefosulbin. Ceforačuzon je aktiven glede na aerobne in anaerobne gram-pozitivne in gram-negativne mikroorganizme (tabela 3). Sulbactam je nepopravljiv inhibitor beta-laktamaze, ki ga dodelijo mikroorganizmi, odporni na beta-laktam antibiotike. Opozarja na uničenje penicilinov in cefalosporinov beta laktamaz. Poleg tega se Sulbactams veže na beljakovine, ki vežejo penicilin, izkazuje sinergizem, hkrati pa se uporablja s penicilini in cefalosporini.

Tako kombinacija sulbaktama in cefoperazona omogoča doseganje sinergidnih protimikrobnih učinkov v zvezi z mikroorganizmi, ki so občutljivi na ceforačuzem, ki zmanjšuje minimalno preobremenjeno koncentracijo 4-krat za podatke bakterij in poveča učinkovitost zdravljenja.

Te vrste študij kažejo, da ima 80-90% sevov mikroorganizmov, izoliranih od bolnikov s sepso, občutljivost na cefotranzon / sulbactam (cefosulbin), vključno s sevi A.. baumannii. in Str.. aeruginosa. . Uporaba cefoperazona / sulbraktama (cefosulbinasa) za klinično učinkovitost ni slabša od srčnih kurpa in je lahko alternativa frekvenčni generaciji in aminoglikozidi frekvenčne kombinacije cefalosporinov.

Visoka klinična in mikrobiološka učinkovitost je bila prikazana pri zdravljenju sepse (do 95%), zaradi več odpornih sevov gramov-negativnih in gram-pozitivnih mikroorganizmov.

Tako nam je paleta antibakterijske aktivnosti cefoperazona / sulbaktama (cefosulbinasa) v zvezi z anaerobnimi patogeni, da nam priporočamo to zdravilo pri zdravljenju trebušnega, kirurške in ginekološke sepse.

Klinična učinkovitost pri zdravljenju nalezljivih zapletov z uporabo ceforačuzona / sulbaktama (cefosulbin) je prikazana na skupini bolnikov z opeklinami in onkološkimi patologija.

Zgodnje imenovanje učinkovite etiotropske terapije je pomemben dejavnik pri zdravljenju sepse in pogosto rešuje usodo pacienta. V mnogih primerih, ki se ukvarjajo z zdravnikom, nima časovne rezerve za izbor ABP, ki je posledica resnosti kliničnega potek SEPSS, zato je potrebno, da se najučinkovitejše antibakterijsko sredstvo z najširšim možnim spektrom antibakterijskega ukrepanje. Glede na široko paleto protimikrobnih ukrepov, možnost intravenske uporabe, dobre farmakokinetike in farmakodinamike Cefopersona / sulbraktama (Cefosulbin), se lahko to kombinirano protibakterijsko zdravilo priporoči kot prva linija empirične terapije za zdravljenje sepse.

Ob upoštevanju visoke klinične učinkovitosti, prikazane v številnih kliničnih študijah, je lahko dobra farmacevtska varnost, Ceforačuzon / Sulbactam (Cefosulbin), lahko zdravilo izbira pri zdravljenju sepsa za pridobitev bakteriološke potrditve.

Zdravljenje septičnih bolnikov je treba izvesti pod stalnim kliničnim in laboratorijskim nadzorom, ki obsega oceno splošnega stanja, impulza, krvnega tlaka in CVD, urne diureje, telesne temperature, frekvence dihal, EKG, pulksimoterja. Obstajati bi morala študija splošnih preskusov krvi in \u200b\u200burina, indeksi kislinskih alkalnih držav, presnovo elektrolitov, vsebnost krvi preostalega dušika, sečnine, kreatinina, sladkorja, koagulograma (čas koagulacije, vsebnost koagulacije, trombocitov, trombocitov itd.). Vse te študije je treba izvesti vsaj en dvakrat na dan, da bi lahko v terapijo pravočasno prilagodili.

Kompleksno zdravljenje sepse Predstavlja eno najtežjih nalog. Običajno je sestavljena iz dveh glavnih smeri:

1. Aktivno kirurško zdravljenje primarnih in metastatskih gnojnih žarišč.

2. Trenutno intenzivno zdravljenje septičnega pacienta, katerega namen je hiter popravek homeostaze.

Kirurško zdravljenje sepse

Kirurško zdravljenje je usmerjeno na odstranjevanje septičnega fokusa in se izvede v vsakem stanju pacientov, pogosto na indikacijah življenja. Operacija mora biti izjemno majhna, saj je radikalna in priprava za to je izjemno kratkoročna, z uporabo vse svetlobne vrzeli za intervencijo. Anestetična metoda je nežna. Najboljši pogoji za revizijo osredotočenosti so opremljeni z anestezijo induction anestezijo (indukcijsko-sadov, ketamine; glavna anestezija - HL, GOM itd.).

Kirurško zdravljenje ognjišča je treba izvesti z obvezno skladnostjo s številnimi zahtevami: \\ t

I. Pri več žariščih je treba prizadevati za istočasno izvajanje operacije.

2. Operacija se izvede v skladu z vrsto kirurškega zdravljenja zveznega fokusa in je sestavljena iz popolne ekscizije vseh ne-živega tkiva z zarezo, ki zadostuje za odpiranje obstoječih žepov in kapelov. Obdelana votlina rane se dodatno zdravi z pulzirajočim curkom protibakterijskega tekočine, laserskih žarkov, ultrazvoka, kriazija ali evakuacije.

3. Kirurška obdelava gnojnega osredotočanja se konča na različne načine:

Uvedba šivov pod pogoji aktivne drenaže rane s pranjem in spodbudo aspiracijo ali metodo "tok";

Obdelava ran pod povojem z večkomponentnimi mazila na hidrofilni osnovi ali odvajanje sorbentov;

Ran, ki se šiva (v skladu z omejenimi navedbami);

Uvedba šivov v razmerah transmembrane rane dialize.

4. V vseh primerih po kirurškem zdravljenju je treba na območju rane ustvariti mirovne razmere z imobilizacijo, da bi odpravili impulsepije bolečine, negativne nevro-trofične učinke, travme tkiv.

Pri kombiniranju šiva gnojne rane z aktivno antibakterijsko drenažo, pranje rane votline z raztopinami antiseptikov se izvede v 7-10 dneh vsak dan 6-12 ur, odvisno od stanja rane. Metoda toka aspiracijske drenaže zagotavlja mehansko čiščenje gnojnega izostritve iz necrotičnega detektrata in ima neposreden protimikrobni učinek na mikrofloro rane. Za pranje je običajno potrebno 1-2 litrov raztopine (0,1% dioksidinska raztopina, 0,1% raztopina furagina, 3% raztopina borove kisline, 0,02% raztopine furacina et al.). Pri zdravljenju gnojnih procesov, ki jih povzroča Clostridarska mikroflora, za pranje, vodikove peroksidne raztopine, kalijev permanganat, metrogil. Metoda pranja je na voljo, tehnično preprosta, ki se uporablja v vseh pogojih. Opozoriti je treba, da je odvajanje pranja v anaerobični okužbi manj učinkovito kot pri gnojenju, saj ne pripelje do hitrega zmanjšanja presežnega edema tkiva.

Sodobne tehnike aktivne izpostavljenosti objemene rane so usmerjene v ostro zmanjšanje prvega in drugega Phasrans-Co-procesa. Glavne naloge zdravljenja ran v prvi (puralent-nekrotični) fazi postopka rane je za preprečevanje okužbe, izločanje hiperosmije, acidoze, aktiviranje procesa zavrnitve nekrotičnih tkiv, adsorpcijo toksične ločene rane. Tako morajo imeti zdravila za kemoterapijo na rani hkratno večsmerni učinek na gnojno rano - protimikrobna, protivnetno, nekrolitski in bolečini.

Mazi na hidrofilni (vodotopni) je zdaj postal izbor drog pri zdravljenju gnojnih ran; Kakršne koli hipertenzivne rešitve imajo izjemno kratkoročni učinek na gnojno rano (največ 2-8 ur), kot se hitro razredčijo z rano skrivnost in izgubijo osmotsko dejavnost. Poleg tega imajo te rešitve (antiseptiki, antibiotiki) določen škodljiv učinek na tkivo in celice makroorganizma.

Multikomponentne mazila so bile razvite (Levosin, Levomikol, Levonorsin, Sulfamilon, Dioxiscol, Sulfamecol), ki vključujejo protimikrobna sredstva (levomicetin, norsulfaze, suslipadimetoksin, dioksidin), aktivator procesov izmenjave tkanin (metiluracil), lokalni anestetik (trimekain) in Hidrofilni osnovni mazi (polietilen oksid) zagotavlja njen dehidracijski učinek v gnojnem ranu. Zaradi vodikovih vezi, polietilen oksid (PEO) tvori kompleksne spojine z vodo, in povezava vode s polimerom ni težka: jemanje vode iz tkiva, peo relativno zlahka zlahka zlahka zlahka zlahka enostavno daje garažnem povoj. Mazilo zmanjšuje hipertenzijo intramaneale, ki lahko po 3-5 dneh zatreti mikrofloro rane. Mazilo Dela 16-18 ur, povoj se običajno spreminja na dan.

V zadnjih letih se je pogosto uporabljalo za osredotočenost puralentne okužbe z absorbiranjem vode, ki absorbirajo voda, ki se vrne s sorbenti "Sorblex" - "Debizan" (Švedska), "Gallevin" (RF), premogovniki, adsorbenti za granularno in vlaknasto strukturo. Lokalna uporaba odvajanja sorbentov ima učinkovit protivnetni učinek, pospešuje procese celjenja ran in zmanjšuje čas zdravljenja. Oblačenje je vsakodnevno, prelivski sorbenti odstranijo vodikov peroksid in antiseptični curek. Doseže se s sorbent in delno regionalno razstrupljanje (adsorpcija strupenih snovi s strani sorbentov).

Ranjena dializa - razvit na naši akademiji, metoda osmatičnega transmembranskega drenaže ruske akademije znanosti, ki združuje neprekinjen učinek dehidracije z nadzorovano kemoterapijo v puralent-septični žarišči (E.A. Sellezov, 1991). To je nova izvirna zelo učinkovita metoda drenažnih ran in gnojnih septičnih žarišč. Metoda je zagotovljena z drenažo membrane dialing, v votlini, ki se izmenjuje osmoaktivni polimerni gel kot dializo raztopino. Takšna drenaža zagotavlja dehidriranje povišanih vnetnih tkiv in odpravo stagnacije eksudata rane, ima sposobnost transmembranske absorpcije iz rane strupenih snovi (vazoaktivne mediatorje, toksične metabolite in polipeptide), ustvarja pogoje za regionalno razstrupljanje. Hkrati je uvod v dializo antibakterijskih zdravil, ki zagotavljajo sprejem in enotno difuzijo drenaže v tkivu zveznega fokusa, da zavira patogeno mikrofloro. Metoda je hkrati protimikrobnemu, protivnetnem, anti-gostiteljskem, razstrupljanju učinka in ustvarja optimalne pogoje za regenerativne postopke pri osredotočanju rane.

Membranska dializa deluje kot umetno ledvico v miniaturiRanjene dialize intracorporserealna metoda regionalnega razstrupljanja, ki preprečuje zastrupitev, ki je povezana s septičnim poudarkom. Zdi se, da je resnična možnost, da spreminja običajni način resorpcije strupenih snovi od zveznega fokusa na celoten pretok krvi v nasprotno smer - od tkiv septičnega ostrenja na votlino dializijske membranske drenaže.

V abscesih jeter, ledvic, vranice, pljuč, identificiranih z uporabo najnovejših metod pregleda (izračunana tomografija, ultrazvočna diagnostika), se zatečejo k aktivni kirurški taktiki, do odstranitve osredotočenosti. Zgodnja drenaža abscesov in flegmonta retroperitonealnega prostora zmanjšuje tudi umrljivost med sepso.

Bistveno zmanjša izraze in izboljša rezultate zdravljenja nadzorovana abakterijska okolje in oksibaroterapija, Normalizacijo kisikovega ravnovesja telesa in zagotavljanje zaviranja na anaerobi.

Intenzivna terapija sepsa in septičnega šoka

Glavne smeri intenzivne sepsne in septične šok terapije na podlagi te literature in lastne izkušnje se lahko priznajo na naslednji način:

1) zgodnje diagnoze in sanitacije septičnega poudarka;

3) inhibicijo hipergične reakcije telesa do agresije;

4) popravek hemodinamike, ob upoštevanju faze septičnega šoka;

5) predčasno odpornost, kot tudi diagnostiko in zdravljenje RDS;

6) črevesna dekontaminacija;

7) boj proti endotoksikozi in preprečevanju PON;

8) Popravek motenj strjevanja krvi;

9) zatiranje dejavnosti mediatorjev;

10) imunoterapija;

11) Hormonoterapija;

12) Hranilna podpora

13) Splošna skrb za septične bolnike;

14) Simptomatska terapija.

Antibakterijska terapija. Pri uporabi protibakterijskih sredstev se domneva, da so patogene bakterije vzrok tega primera, ampak tudi možnost drugega nalezljivega načela, povezanega z gobami in virusi, ne smejo preskočiti. V večini bolnišnic se evidentirajo primeri sepsa, povezanega z GR- in GR + bakterijami, ki predstavljajo del običajne mikroflore telesa.

Mikrobiološka diagnostika Sepsa se določi pri izbiri učinkovitih načinov protibakterijskega zdravljenja. V skladu z zahtevami za pravilno pristojbino materiala se pozitivno imetje med sepsisom zazna v 80-90% primerov. Sodobne metode študija gemokulture vam omogočajo, da odpravite rast mikroorganizmov 6-8 ur, in po še 24-48 urah, da dobite natančno identifikacijo patogena.

Za ustrezno mikrobiološko diagnostiko sepse je treba upoštevati naslednja pravila.

1 . Kri za raziskave je treba sprejeti pred začetkom antibakterijske terapije. V primerih, ko je bolnik že prejel antibiotike in ga ni mogoče preklicati, se kri sprejme takoj pred uvedbo zdravila (pri minimalni koncentraciji antibiotika v krvi).

2 . Kri za raziskave se vzamejo iz perifernih žil. Krivo ni dovoljeno iz katetra, razen če naj bi kateter, povezana s sepso, ki naj bi bila.

3 . Zahtevana najmanjša ograja je dva vzorca iz žil različnih rok z intervalom 30 minut.

4 . Bolj Optimalna je uporaba standardnih komercialnih vial s pripravljenimi prehranskimi mediji, in ne steklenice, ki so zaprte z bombažnimi gazovi, pripravljenimi v laboratoriju.

5 . Krvna ograja iz perifernih žil je treba izvesti s skrbnim spoštovanjem aseptics.

Zgodnje zdravljenje z antibiotiki se začne pred razporeditvijo in identifikacijo kulture,kar je izjemno pomembno za njegovo učinkovitost. Še pred 20 leti je bilo prikazano (B.Kreger et al, 1980) ustrezna antibakterijska terapija sepsa na prvi fazi zmanjšuje tveganje smrtnega izida za 50%. Nedavno izvedena študija (Carlos M.Luna, 2000), objavljena na 10. evropskem kongresu o klinični mikrobiologiji in nalezljivih boleznih, je potrdila veljavnost te določbe za pljučnico, povezano z ventilatorjem. Ta okoliščina je še posebej pomembna pri bolnikih z oslabljenim imuniteto, kjer se lahko zamašitev zdravljenja več kot 24 ur hitro konča z neugodnim izidom. Takojšnja empirična uporaba široke palete delovanja parenteralno priporočamo, kadar se sumijo okužbo in sepso.

Začetna izbira začetne imperialne ustrezne terapije je eden najpomembnejših dejavnikov, ki določajo klinični rezultat bolezni. Vsaka zamuda z začetkom ustrezne antibakterijske terapije povečuje tveganje zapletov in usodnih rezultatov. To še posebej velja za hudo sepso. Pokazalo se je, da so rezultati zdravljenja z antibakterijskimi zdravili hudega sepsa s poliorgansko insuficienco (PON) veliko slabši od sepse brez str. V zvezi s tem je treba uporabiti najvišji način antibakterijske terapije pri bolnikih s hudo sepso, izvesti v najzgodnejši fazi zdravljenja (J.COHEN, W.LYNN. SEPSS, 1998; 2: 101)

V zgodnji fazi zdravljenja izbiro antibiotika Na podlagi znanih variant bakterijske občutljivosti in predpostavk o situaciji okužbe (shema empirične terapije). Kot je navedeno zgoraj, so sevi mikroorganizmov med sepso pogosto povezani z okužbo bolnišnice.

Pravilna izbira protimikrobnih zdravil je običajno določena z naslednjimi dejavniki: zvezek) Verjeten patogen in njegova občutljivost na antibiotike , B.) Osnovna bolezen in imunski status pacienta, \\ t v) Farmakokinetika antibiotikov , G.) resnost bolezni, e) Stroški / učinkovitost ratinga.

V večini bolnišnic Šteje se, da je pravilo uporabe antibiotikov široke palete delovanja in kombinacij antibiotikovZagotavlja njihovo visoko aktivnost proti širokemu krogu mikroorganizmov, preden so znani rezultati mikrobioloških raziskav (tabela 1). Zagotovljena široka paleta zatiranju okužbe je glavni vzrok podobne antibakterijske terapije. Še en argument v prid uporabo kombinacije različnih vrst antibiotikov je zmanjšati verjetnost odpornosti proti antibiotiki med zdravljenjem in prisotnostjo sinergij, zaradi česar je mogoče doseči hitro zatiranje flore. Simultana uporaba več antibiotikov pri bolnikih z grožnjo sepse je utemeljena s številnimi kliničnimi rezultati. Pri izbiri ustreznega načina zdravljenja je treba upoštevati ne le pokritost vseh morebitnih povzročiteljev vzrokov, temveč tudi možnost sodelovanja v septičnem procesu večstranskih bolnišničnih sevov mikroorganizmov.

Tabela 1.

Empirična terapija sepsa

Značilna sepsa.	Septem brez po	Težka sepsa s pon
Z nedoločeno primarno ognjišče V kirurških oddelkih V oddelku RITA Za nevtropenijo	Cefotaxim 2 g 3-4 krat na dan (Ceftriaxone 2 G 1 čas na dan) +/- aminoglikozid (gentamicin, tobramicin, nevutrilmicin, amikacin) TIKARTAIN / CLAWULANATE 3.2 G 3-4 krat na dan + aminoglycoside Ceftazidim 2 g 3-krat na dan +/- amikacin 1 g na dan Cefepim 2 g 2-krat na dan +/- amikacin 1 g na dan Ciprofloksacin 0,4 g 2-3 krat na dan +/- amikacin 1 g na dan Ceftazidim 2 g 3-krat na dan +/- amikacin 1 g na dan +/- vankomicin 1 G 2-krat na dan Cefepim 2 G 2-krat na dan +/- amikacin 1 g na dan +/- vankomicin 1 G 2-krat na dan	Amikacin 1 g na dan Impil 0,5 g 3-krat na dan Imipen 0.5-1 g 3-krat na dan Meropenem 0.5-1 g 3-krat na dan Impil 1 g 3-krat na dan +/- vankomicin 1 G 3-krat na dan * Meropenem 1 G 3-krat na dan +/- vankomicin 1 G 2-krat na dan *
Z uveljavljenim primarnim ognjiščem Abdominalno Po slektromiji Urupsis. Angegeni (katetar)	Lincomicin 0,6 g 3-krat na dan + aminiglikozid Cefalosporin 3. Prikaz (CefotAxim, Cefoperazazon, Ceftazidim, Ceftriaxone) + Lincomicin (ali Metronidazol) TIKARTAIN / CLAWULANATE 3.2 G 3-4 krat na dan + aminoglycoside Cefroxime 1,5 g 3-krat na dan Cefotaxim 2 g 3-krat na dan Ceftriaxone 2 G 1 čas na dan Fluorokinolon +/- aminoglycoside. Cefepim 2 G 2-krat na dan Vankomicin 1 g 2-krat na dan Rifampicin 0,3 g 2-krat na dan	Impil 0,5 g 3-krat na dan Meropenem 0,5 g 3-krat na dan Cefepim 2 G 2-krat na dan + metronidazol 0,5 g 3-krat na dan +/- aminoglycoside Ciprofloksacin 0,42 g 2-krat na dan + metronidazol 0,5 g 3-krat na dan Cefepim 2 G 2-krat na dan Impil 0,5 g 3-krat na dan Meropenem 0,5 g 3-krat na dan Imipen 0,5 3-krat na dan Meropenem 0,5 g 3-krat na dan Vankomicin 1 g 2-krat na dan +/- gentamicin Rifampicin 0.45 g 2-krat na dan + ciprofloksacin 0,4 g 2-krat na dan

*) Opomba. Vancomicin je pritrjen na drugi stopnji terapije (po 48-72 urah) z neučinkovitostjo načina začetka; Pri naknadnem neučinkovitosti v tretji stopnji je pritrjena protiglivična droga (amfotericin V ali flukonazol).

Pogosto se uporabljajo kombinacije cefalosporinov 3. generacije (ceftriaksona) z aminoglikozidi (gentamicin ali amikatsin). Drugi cefalosporini, kot so Cefotaksim in ceftazidim, se pogosto uporabljajo. Vsi imajo dobro učinkovitost proti številnim mikroorganizmom pod sepso v odsotnosti nevtropenije. Ceftriaxone ima visoko razpolovno dobo, tako da se lahko uporablja 1 čas na dan. Antibiotiki, ki imajo kratko razpolovni čas, je treba uporabiti v velikem dnevnem načinu odmerka. Pri bolnikih z nevtropenijo penicilin (MESLO CYLLAIN) s povečano aktivnostjo proti Pseudomonas aeruginosa v kombinaciji z aminoglikozidi, ko je uvedena večkrat na dan, učinkovito orodje proti bolnišničnim okužbam. Uspešno velja za zdravljenje sepse imipenem in karbapenem.

Opredelitev optimalnega sheme zdravljenja z antibiotikom pri bolnikih z SEPSIS zahteva raziskave v velikih skupinah bolnikov. Pri sumu okužbe GR + pogosto uporablja vankomicin. Pri določanju občutljivosti zdravljenja z antibiotiki se lahko spremeni.

Sodobna dela se osredotočajo na eno uporabo aminoglikosidov 1 na dan, da bi zmanjšali toksičnost, kot je ceftriaxone v kombinaciji z metilmicinom ali amikacinom in ceftriaksonom enkrat na dan. Enodnevne odmerke aminoglikozidov v kombinaciji z dolgimi delujočimi cefalosporini imajo dovolj učinka in varno pri zdravljenju hude bakterijske okužbe.

Obstaja več ali v korist izbire monoterapije. Njegova vrednost, kot tudi pogostost neželenih učinkov manj. Alternativa kombinirani terapiji je lahko monoterapija s takšnimi zdravili karbapenem, imipenem, cilastatin, fluorokinoloni. Dobro je prenašana in zelo učinkovita. Trenutno je mogoče priznati, da je najbolj optimalen način emteričnega zdravljenja hude sepse Cunda karbopenmes (imipenem, meropenem) kot zdravila z najširšim spektrom dejavnosti, na katere je najmanjša stopnja odpornosti nosokooničnih sevov gram-negativnih bakterij ugotovljeno. V nekaterih primerih je ustrezni alternativni karbopenmes cefepim in ciprofloksacin. V primeru katetra sepsa, v etiologiji, od katerih prevladuje Staphylococci, lahko zanesljive rezultate pridobiti iz uporabe glikopeptidov (vankomicina). Vancometin ni slabša v dejavnosti proti GR + mikroorganizmov in imajo podobne klinične priprave učinkovitosti novega razreda oksazolidinov (linoksolida).

V primerih, ko ste uspeli identificirati mikrofloro, je izbira protimikrobne priprave neposredno (Tabela 2). Možno je uporabiti monoterapijo z antibiotiki, ki imajo ozek spekter delovanja, kar povečuje odstotek uspešnega zdravljenja.

Tabela 2.

Etiotropska terapija sepse

Mikroorganizmi	Orodja 1. vrstice	Alternativna pomeni
Gram-pozitiven Staphylococcus aureus MS.	Oksacilin 2 g 6-krat na dan Cephazolin 2 g 3-krat na dan	Lincomicin 0,6 g 3-krat na dan Amoksicilin / klavulanat 1,2 g 3-krat na dan
Staphylococcus aureus g. Staphylococcus epidermidis.	Vankomicin 1 g 2-krat na dan	Rifampicin 0,3-0,45 g 2-krat na dan + so-trimoksazol 0,96 g 2-krat na dan (ciprofloksacin 0,4 g 2-krat na dan)
Staphylococcus Viridans.	Benzilpenicilin 3 milijone hrane 6-krat na dan	Ampicilin 2 g 4-krat na dan Cefotaxim 2 g 3-krat na dan Ceftriaxone 2 G 1 čas na dan
Streptococcus pneumoniae.	Cefotaxim 2 g 3-krat na dan Ceftriaxone 2 G 1 čas na dan	Cefepim 2 G 2-krat na dan Impil 0,5 g 3-krat na dan
Enterococcus Fekalis.	Ampicil 2 g 4-krat na dan + gentamicin 0,24 g na dan	Vankomicin 1 g 2-krat na dan +/- gentamicin 0,24 g na dan Linezolid 0,6 g 2-krat na dan
Gram-negativen. E.coli, p.mirabilis, h.influenzae	Cefotaxim 2 g 3-krat na dan Ceftriaxone 2 G 1 čas na dan	Fluorokinolon
	Impil 0,5 g 3-krat na dan Meropenem 0,5 g 3-krat na dan	Ciprofloksacin 0,4 g 2-krat na dan Cefepim 2 G 2-krat na dan
Enterobacter spp., Citrobacter SPP.	Impil 0,5 g 3-krat na dan	Ciprofloksacin 0,4 g 2-krat na dan
P.Vulgaris, Serratia spp.	Meropenem 0,5 g 3-krat na dan Cefepim 2 G 2-krat na dan	Amikacin 1 g na dan
Acinetobacter spp.	Impil 0,5 g 3-krat na dan Meropenem 0,5 g 3-krat na dan	Cefepim 2 G 2-krat na dan Ciprofloksacin 0,4 g 2-krat na dan
	Ceftazidim 2 g 3-krat na dan + amikacin 1 g na dan Ciprofloksacin 0,4 g 2-3 krat na dan + amikacin 1 g na dan	Imphem 1 g 3-krat na dan + amikacin 1 g na dan Meropine 1 g 3-krat na dan + amikacin 1 g na dan Cefepim 2 G 3-krat na dan + amikacin 1 G dan
	Amfotericin pri 0,6-1 mg / kg na dan	Flukonazol 0,4 g 1 čas na dan

Večina bolnikov za uvedbo drog je priporočljivo uporabiti povežite Venu (zlasti s septično pljučnico). O osredotočanju poraz na spodnjih okončinah, v ledvicah, dobri rezultati dajejo dolga arterijska infuzijaantibiotiki.

Pripravke morajo biti predpisani s tečaji za 2-3 tedne v srednje in največjih odmerkih, ki uporabljajo hkrati 2-3 zdravil, ki jih uvajajo različne poti (ustno, intravensko, intrarearterially). Pacienta ne sme biti predpisan, da je bil antibiotik, ki je že bil uporabljen v zadnjih dveh tednih. Da bi ohranili potrebno koncentracijo zdravila v telesu, se običajno uvede večkrat na dan (4-8 krat). Ko premagate pljuča, je priporočljivo uvesti antibiotike intraTrahel. Skozi bronhoskop ali kateter.

Dodeljevanje antibiotikov med septičnim šokom, prednost je treba dati baktericidnim zdravilom. V pogojih ostrega oslabitve zaščitnih sil telesa, bakteriostatičnih sredstev (tetraciklina, levičast, oleanminaycin, itd) ne bo učinkovita.

Pri zdravljenju sepse se je dobro izkazala sulfanimid. Priprave. Priporočljivo je, da uporabite natrijevo slano sol (1-2 g 2-krat na dan v obliki 10% raztopine intramuskularno ali v obliki 300 ml raztopine na Dunaju Drip). Vendar pa so znane tudi njihove strani in toksične učinke. V zvezi s tem, v prisotnosti sodobnih visoko učinkovitih antibiotikov, pripravki sulfonamida postopoma izgubijo svoj pomen. Pri zdravljenju sepse se uporabljajo zdravila nitrofuran vrstica - Furodonin, furosolidon, in antiseptični dioksidin 1,0-2,0 g / dan. Metronidazol. Ima široko paleto ukrepov proti sporju in na žalost oblikovanje anaerobi, kot tudi najenostavnejši. Vendar pa je treba upoštevati njeno hepatotoksičnost. Dodelite ga / Velotno kapljamo 0,5 g po 6-8 urah.

Pri izvajanju dolgega antibiotičnega zdravljenja je treba razmisliti negativni učinki - Aktiviranje sistema kinina, kršitev koagulacije krvi (zaradi nastajanja protiteles do koagulacijskih faktorjev) in imunosupresije (zaradi zatiranja fagocitoze), nastanek superinfekcije. Zato je treba antikininske zdravila vključiti v terapijo (Conformalla, Trasilol za 10-20 tisoč ND intravensko 2-3 krat na dan).

Za preprečevanje superinfekcije (Candidiasis. , Enterocolites) antimicotic. Sredstva (nastatin, prevoznost, diflucan), eubiotics. (Mexazaz, mexform). Uničenje pod vplivom antibiotikov normalne črevesne mikroflore lahko povzroči avitaminozo, ker Črevesne bakterije proizvajajo vitamini skupine "B" in deloma skupina "K". Zato so opredeljene istočasno z antibiotiki vitamini.

Pri zdravljenju z antibiotikom je treba spomniti tega možnega zapleta kot reakcija poslabšanjaki je povezana z okrepljenim razpadom mikrobnih teles in sproščanjem mikrobnih endotoksinov. Klinično je značilna vzbujanja, včasih delirij, naraščajoče temperaturo. Zato se antibiotiki ne smejo zagnati s tako imenovanimi udarnimi dozami. Kombinacija antibiotikov s sulfanimamidi, ki dobro adsorb mikrobni toksini, je zelo pomembna za preprečevanje teh reakcij. V hudih primerih se mora Endotoxmija zateči k razstrupljanju ekstraktorja (zunaj bolnikovega telesa).

Zdravljenje z dezinfekcijo (razstrupljanje)

Progresivni razvoj kirurške okužbe s kliničnega vidika je najprej naraščajoča neprepletenost telesa, ki temelji na razvoju hude mikrobne toksemije.

Spodaj endogeno zastrupitev To je implicitno iz fokusa in kopičenja v telesu različnih strupenih snovi, narave in značaja, katerega značaj je določen s postopkom. To so vmesni in končni proizvodi normalne presnove, vendar pri povišanih koncentracijah (laktat, piruvat, sečnina, kreatinina, bilirubin), neregi omejeni proizvodi za proteolizo, glikoprotein hidrolizo, lipoprotein, fosfolipide, koaktiviranje, fibrinolitični, kalicinicinski sistem, protitelo, vnetje medijev , Biogeni amini, produktivnost in propadanje normalne, pogojno patogene in patogene mikroflore.

Od patološke osredotočenosti te snovi vstopajo v kri, limf, intersticijsko tekočino in širijo svoj vpliv na vse organe in tkiva telesa. Posebej trda endotoksikoza se pojavi med pomanjkanjem septičnega poliorgana V fazi razvodevanja notranjih mehanizmov razstrupljanja za zaščito telesa. Kršitev funkcije jeter je povezana z neuspehom naravnih mehanizmov notranjega razstrupljanja, odpoved ledvic pomeni okvaro sistema izločanja itd.

Nobenega dvoma ni, da bi moral biti prednostni dogodek pri zdravljenju endotoksikoze izvorna rehabilitacija in preprečevanje prejema toksinov iz primarnega vpliva. Inksivost se zmanjša za odpiranje in odvajanje gnojnega izostritve, zaradi odstranjevanja gnoja, skupaj z mikrobnimi toksini, encimi, proizvodi razpadanja tkiv, biološko aktivnih kemičnih spojin.

Vendar pa praksa kaže, da huda epotoksikoza izločanja etiološkega faktorja ne reši problemaKer avtokatalitične procese, ki vključujejo vse bolj začasne kroge, prispevajo k napredovanju endogenega zastrupitve tudi s popolnoma izločenim primarnim virom. Hkrati pa tradicionalne (rutinske) metode zdravljenja ne morejo prekiniti patogenetskih povezav težke endotoksikoze. Najbolj patogenetsko utemeljene metode izpostavljenosti izločanje toksinov iz telesa, Ki jih je treba uporabiti na podlagi popolnega sklopa tradicionalne terapije, namenjene popravku vseh zaznanih kršitev.

Celovit pristop k zdravljenju hudih oblik kirurške okužbe vključuje konzervativne in aktivne kirurške metode razstrupljanja. Endotoxemia stopnjaodločeno je, vključno s klinično sliko, s pomočjo spremljanja spremembe presnove - vsebnost krvnih elektrolitov, preostalega dušika, sečnine, kreatinina, bilirubina in njegovih frakcij, encimov. Za toxmia je običajno značilna: hiperazoteli, hiperkaremija, bilirubinemija, hiperkalemija, hiperferia, acdemija, odpoved ledvic.

Metode kompleksnega razstrupljanja med sepso

V zgodnjem obdobju tokemije, s shranjeno diurea, se uporabljajo konzervativne metode razstrupljanja, vključno s hemodilicijo, korekcijo KSHC, vodne in elektrolitske izmenjave, prisilno diurezo.

Heminaredizračunajte 10% raztopine albumina 3 ml / kg, protein 5-6ml / kg , Repoliglucina ali neogeneza 6-8 ml / kg, kot tudi kristaloidne raztopine in glukoze 5-10-20% - 10-15 ml / kg z vključitvijo razčlenitve, ki izboljšujejo mikrocirkulacijo istočasno z zmanjšanjem perifernega vaskularnega upora (heparin, šef ). Varno je treba šteti za hemodilukcijo hematokrita 27-28%.

Opozoriti je treba, da zmanjšanje koncentracije in izločanja ledvic omejuje možnosti izvajanja konzervativnih metod razstrupljanja, ker Z neustrezno diurezo se lahko pojavi hiperhyraisation. Hemodilacija se običajno izvaja pod Oligurijo.

Glede na ozadje hemodillacij, za povečanje učinkovitosti razstrupljanja krvi porabe bolnika prisiljeni diuresis. Stimulacija diureze se izvaja z uporabo vodne obremenitve z uporabo 10-20% raztopin glukoze, krvi, ki se ustavi z uvedbo 200-300 ml 4% raztopine natrijevega bikarbonata in lazix na 200-300 mg na dan. Z ohranjeno diurezo, manitol 1g / kg, 2,4% raztopine euphilina do 20 ml, se uporablja dalargin na 2-4 ml. Da bi zmanjšali zgoščevanje krvi, povečali pretok jeter in preprečili bolnike z agregacijo trombocitov predpišejo papaverin, TRUENTAL, INSTENTON, KULAL, BED-SHU, nikotinsko kislino; Za preprečevanje in odpravo kršitev permobilnosti kapilare - askorbinska kislina, diptrol.

Med dnevom se običajno uvede 2000-2500 ml različnih rešitev za bolnike. Število raztopin, vnesenih intravensko in enternalno, strogo nadzorovano z diurejo, izgube tekočine med bruhanjem, drisko, dovoljenji in hidratacijskimi kazalniki (auskultacija in radiografija pljuč, hematokritka, CVC, BCC).

Enterosorpcija

Na podlagi ustnega dozirnega vnosa sorbenta na spodnji žlici 3-4 krat na dan. Najbolj aktivna orodja za enterosorpcijo vključujejo enterosezor, enterosorb in različne blagovne znamke premoga. Njihova uporaba z konzervirano črevesno funkcijo zagotavlja umetno povečanje odprave snovi z nizko in srednjo molekulsko maso iz kroženja krvi, ki prispeva k nevtralizaciji in zmanjšanju sesanja toksinov iz gastrointestinalnega trakta. Največji učinek baze podatkov se doseže s kombinirano uporabo enterodezi in intravensko - neogenezo.

Zelo pomembnosti za zmanjšanje toksikoze ima krepitev procesov uničenja toksinov v telesu, ki se doseže z aktiviranjem oksidativnih procesov (hidroksigen terapija, hiperbarična oksigenacija). Bistveno oslabijo resorpcijo toksinov iz zveznega fokusa. Lokalna hipotermija.

Hiperbarična oksigenacija

Učinkovita metoda boja proti lokalni in splošni hipoksiji za endotoksikozo je uporaba hiperbarične oksigenacije (HBO), ki prispeva k izboljšanju mikrocirkulacije v organih in tkivih, kot tudi osrednje in organsko hemodinamiko. V središču učinka zdravljenja je HBO pomembno povečanje kisika telesa telesa, ki vam omogoča, da hitro povečate vsebnost kisika v celicah, ki trpijo zaradi hipoksije zaradi hude endotoksikoze. GBO poveča kazalnike humoralnih dejavnikov nepremičnine, spodbuja povečanje števila T- in B-limfocitov, medtem ko se vsebnost imunoglobulins bistveno poveča.

TO kirurške metode razstrupljanjamed endotoksikozo je treba pripisati vse sodobne dializne filtracije, sorpcijske in plazmapske metode ekstrakorporrealnega hemokrutiranja. Vse te metode temeljijo na odstranjevanju neposredno iz krvi toksinov in metabolitov različnih mas in lastnosti ter omogočajo zmanjšanje endogenega zastrupitve. Metode za kirurške razstrupljanje vključujejo:

1. Hemodializa, ultrahamofiltracija, hemodailtracija.
2. Hemosorpcija, limfosorpcija; Imunosorpcija.
3. Terapevtska plazmafereza.
4. XenopleneFusion.
5. Xenohepatoperfusion.
6. Tekoče ultravijolično obsevanje iztokov.
7. SCR HERORAL HEMOOXYGENATION.
8. Lasersko obsevanje autocardies.
9. Peritonialna dializa.

Glavna navedba uporabe kirurških metod razstrupljanja določa stopnjo toksičnosti krvi, limfyia urina z visoko stopnjo vsebine snovi s povprečno molekulsko maso (več kot 0,800 enot pogojev), kot tudi ravni sečnine do 27,6 NMOL / l, kreatinin do 232.4 NMOL / L, ostro povečanje vsebnosti encima krvi (ALT, AST, laktat dehidrogenaza, holinesteraza, alkalna fosfataza, aldolaze), metabolične ali mešane acidoze, oliganuria ali Anuuria.

Načrtovanje ekstracorporseal Hedourebacija v endotoksikozi, je treba upoštevati, da imajo različne metode ekstrakorporporalnega razstrupljanja različne ukrepe. To je osnova za njihovo kombinirano aplikacijo, ko se možnosti enega od njih izkažejo, da niso dovolj za pridobitev hitrega terapevtskega učinka. V hemodializi, elektroliti in nizko molekulske snovi, se odstranijo. Metode ultrafiltracije, poleg tega odstranite tekoče in srednje molekulsko težo toksinov. Neniginjanje strupenih snovi s pomočjo polprepustnih membran služi kot osnova za uporabo sorpcijskih metod za razstrupljanje, ki so namenjeni odpravo predvsem srednje in visoke snovi molekulske mase. Z visoko toksičnostjo krvne plazme je najbolj razumna kombinacija hemodifiltracije in sorpcijskih metod s terapevtsko plazmaferozo.

Hemodialissis (GD)

Hemodializa se izvaja z umetnim ledvičnim aparatom. Dializa je proces, v katerem so snovi, ki so v raztopini, ločene zaradi različnih razpršilnih stopenj skozi membrano, saj imajo membrane različno prepustnost za snovi z različno molekulsko maso (semisljivost membranov, dialičina snovi).

V kakršni koli izvedbi "Umetna ledvice" vključuje naslednje elemente: polprepustna membrana, na eni strani, katere krvi teče bolnika, in na drugi strani, raztopina soline dializo. Srce "umetne ledvične" je "dializator, polprepustna membrana, v kateri igra vlogo" molekularnega sita ", ki proizvaja ločevanje snovi, odvisno od njihovih molekularnih velikosti. Velikost membrane, ki se uporablja za dializo, ima skoraj enako Velikost por 5-10 nm in zato lahko preide le skozi majhne molekule, ki niso povezane z beljakovinami. Antikoagulanti uporabljajo za preprečevanje koagulacije krvi v napravi. V tem primeru zaradi transmembrane difuzijskih procesov, koncentracija nizke molekulske mase spojine (ioni, sečnine, kreatinin, glukoza in druge snovi z majhno molekulsko maso) v krvi in \u200b\u200bdializatu, ki zagotavlja čiščenje neporabljenega krvi. S povečanjem premera pore polprepustne membrane, je gibanje Snovi z večjo molekulsko maso. S hemodializo, je mogoče odpraviti hiperkalemijo, azoteli in acidozo.

Operacija hemodialize je zelo zapletena, zahteva drago in kompleksno opremo, zadostno število usposobljenega medicinskega osebja in prisotnost posebnih "centrov ledvic".

Upoštevati je treba, da je v praksi v endotoksikozi pogosto na tak način, da so toksini in izdelki za razpadanje celic večinoma zavezujoči za beljakovine, ki tvorijo trdni kemični kompleks, s težavami z uporabo. Ena hemodializa v takih primerih, praviloma, ne more rešiti vseh težav.

Ultrafiltracija (UV)

To je proces ločevanja in frakcioniranja rešitev, v katerih so makromolekule ločene od raztopine in spojine z nizko molekulsko maso s filtracijo skozi membrane. Filtriranje krvi, izvedeno kot dogodek v sili v edemu pljuč in možganov, vam omogoča, da hitro odstranite tekočino iz telesa do 2000-2500. Ko UV, odstranitev tekočine iz krvi izvedemo z ustvarjanjem pozitivnega hidrostatskega tlaka v dializatorju, ki ga delno izražajo venski avtocesto ali ustvarjanje negativnega tlaka na zunanji površini membrane v DIALALALINER. Postopek filtriranja pod povečanim hidrostatičnim krvnim tlakom posnema naravni proces glomerularne filtracije, saj se rokavice ledvične rokavice delujejo kot osnovni ultrafilter krvi.

Gemofiltracija (gf)

Izvaja se ob ozadju intravenskega dajanja različnih rešitev za 3-5 ur. Za kratek čas, časovni interval (do 60 minut), je mogoče izvajati aktivno dehidracijo telesa odstranjevanja na 2500 ml ultrafiltritorja. Nastali ultrafiltrat se nadomesti z raztopino zvonjenja, raztopine glukoze in plazme.

Navedba GF je nujno zastrupitev, nestabilna hemodinamika, izražena hiperhidrata. Po mnenju indikacij LIFE (Collapse, Anururia) se GF včasih izvaja nenehno 48 ur in več kot pomanjkanje tekočine do 1-2 litrov. V procesu neprekinjenega dolgotrajnega GF je aktivnost pretoka krvi skozi gemofilter giblje od 50 do 100 ml / min. Stopnja filtracije krvi in \u200b\u200bsubstitucija se giblje od 500 do 2000 ml na uro.

Metode UV in GF se najpogosteje uporabljajo kot oživljalni ukrepi pri bolnikih z endotoksičnim šokom v stanju hude hiperifudiranja.

Hemodaipprivacija / GDF /

Z izboljšano razstrupljanje, dehidracijo in korekcijo homeostasis se uporablja hemodiailtracija, ki združuje ravnanje hemodialize in hemofiltracije. Razredljivost krvi z raztopino izotonične glukoze, ki ji sledi ultrafiltracija rekonstrukcija na isti glasnosti, omogoča zmanjšanje koncentracije nečistoč v plazmi, ne glede na molekularno velikost. Clien v sečnini, kreatinina, srednje molekule je najvišja na ta način razstrupljanja. Klinični učinek je sestavljen iz najbolj izrazitega razstrupljanja in dehidracije telesa, popravek vode in elektrolitske sestave krvi, KSCC, normalizacije izmenjave plina, sistem regulacije agregatnega stanja krvi, kazalnikov centralnega in periferna hemodinamika in centralni živčni sistem.

"Suha dializa"

V tem primeru se hemodializa običajno začenja s povečanjem transmembranskega tlaka v diaalitorju brez kroženja raztopine dialize. Po odstranitvi zahtevane količine tekočine v pacientu se transmedobljeni tlak zmanjša na minimum in vključuje dovod dializata. V preostalem času se tako odstrani iz organizma metabolitov brez odstranitve vode. Izolirana ultrafiltracija se lahko izvede tudi na koncu dialize ali sredi postopka, vendar je prva shema najučinkovitejša. S to metodo izvajanja hemodialize je običajno mogoče v celoti dehidrirati bolnika, zmanjšati krvni tlak in se izogibati kolapsu ali hipertenzivni krizi na koncu dialize.

"Umetna placenta"

To je metoda hemodialysis, v kateri kri iz enega bolnika prehaja na eni strani membrane, drugi pacient pa pošlje svojo kri na isto membrano, samo z nasprotne strani. Vsaka nizka molekularna masa ali metaboliti se lahko prenašajo med subjekti, od katerih je eden potrpežljiv, brez stičišča elementov imunskega sistema vsakega bolnika. Na ta način se lahko bolnika z akutno reverzibilno neuspeh podpre v kritičnem obdobju dializne krvi zdravega darovalca z dobro delujočimi naravnimi mehanizmi notranjega razstrupljanja (na primer zdrava mati lahko podpira njegov otrok).

Hemosorpcija

Hemoperfusion z aktivnim ogljem (Hemocarboperfusion) je učinkovita metoda razkuževanja organizma, ki zajema antitoksično funkcijo jeter.

Perfuzija krvi se običajno izvaja z uporabo črpalke tipa valja po koloni (UAG-01 naprave, AGOP-1M, itd), napolnjena s sterilnim sorbentom. Za to se uporabljajo nepremazane aktivirane vogale blagovnih znamk IGA, ADB; BAU, AR-3, GSU, SKN, SKN-1K, SKN-2K, SKN-4M; Sorbenti s sintetičnim premazom sot, SKN-90, SKT-6, FAS, vlaknato sorbent "Aktilen" in drugi.

Hemisorbenti imajo visoko absorpcijsko zmogljivost za široko paleto toksičnih izdelkov. Glice in selektivno odstranijo Bilirubin, oster dušik, urinarno kislino, amoniak, žolčne kisline, fenoli, kreatinin, kalij in amonij. Premaz premoga Sorbenti, ki so združljivi s krvnimi materiali, bistveno zmanjšuje poškodbe oblikovanih elementov in zmanjšuje sorpcijo krvnega proteina.

Stolpec Sorbent je priključen na pacientni obtočni sistem z umetniškim venskim šantom. Za zunanje ranžiranje se običajno sevalna arterija in najbolj razvita veja stranskih in medialnih subkutanih žil uporabljajo v spodnjem tretjini podlakti.

Heparinizacija se izvaja z izračunom 500 ugapari kozarca na I kg mase bolnika z nevtralizacijo preostalega heparina protamina-sulfata.

Ena hemosorpcijska seja običajno traja od 45 minut do dveh ur. Hitrost hemoperfuzije skozi stolpec s sorbent (250 ml stolpca) je 80-100 ml / min, volumen perfuzable Blood je 1-2 OCC (10-12 litrov) 30-40 minut. Interval med hemosorpcijskimi sejami je 7 dni ali več.

Tudi žolčne kisline, fonol, aminokisline, encimi so sorbed. Kalijev raven 45 minut hemocarboperfuzije se zmanjša z 8 na 5 MKV / L, kar bistveno zmanjša tveganje za strupeno hiperkalemijo v srcu in opozarja intraventrikularno blokado, ustavitev srca v fazi diastola.

Upoštevati je treba, da se hemosorpcija spremlja poškodbe krvnih elementov - število eritrocitov, levkocitov in predvsem trombocitov se zmanjša. Možni so drugi zapleti hemosorpcije. Za bolnike v kritičnem stanju je to tvegan postopek.

Limfosorpcija

Izpraznite limfni kanal za dojko (limfatično). Limf se zbira v sterilni viali in se vrne v krvni obtok z gravitacijo, ki poteka skozi stolpec s sorbentom (nosilec premoga "SCN" 400 ml), ali pa uporabite perfuzijo perfuzijskega črpalke UAG-01. Uporaba naprave omogoča kratkemu času za izvedbo 2-3 večkratno limfno perfuzijo skozi sorbent vzdolž zaprtega obtoka cirkulacije in s tem povečanja učinka razstrupljanja limfosorpcije. Običajno porabijo 2-3 limfosorpcijske seje.

Imunosorpcija

Imunosorpcija se nanaša na elektrokonpreralne metode imunokurenja in razstrupljanja.

Govorimo o Sorbentih nove razvajanja, katerih razvoj se je začel le, vendar so njihove možnosti izjemno široke. Pri tej vrsti hemosorpcije se prečiščevanje krvi izvede iz patoloških beljakovin v ekstrakorrsealnem krogu, ki vsebuje imunosorbent (selektivna sorpcija). Aktivirani ogljik, porozni dioksid, iz stekla in drugih granuliranih makroporoznih polimerov se uporabljajo kot mediji za vezavo biološko aktivnih snovi.

Imunosorbenti so pritrjeni na netopno matriko kot affinski ligand antigen (AG) ali protitelesa (AT). Pri stiku s krvjo, določenimi na sorbentih AG veže ustrezno v njem; V primeru določitve na, komplementarne vezave AG se pojavi. Posebnost interakcije AG in AT je izjemno visoka in se izvaja na ravni korespondence aktivnih fragmentov molekule AG določenega dela makromolekule, ki je vključena v njega, kot je ključ do ključavnice . Oblikovana je specifična AG-AT kompleks.

Sodobna tehnologija omogoča pridobitev praktično proti kateri koli spojini, ki je predmet ekstrahiranja iz bioloških okolij. Hkrati so izjeme in nizko molekulske snovi, ki nimajo antigenskih lastnosti, so.

Anticiani imunosorbenti se uporabljajo za selektivno ekstrakcijo mikrobnih toksinov. Omejitev praktične uporabe imunosorpcije je verjetno izredno visoke stroške imunosorbentov.

Terapevtska plazmafereza (PF)

Izraz "apferesisisisis" (grščina) pomeni - odstranitev, izključitev, jemanje. Plazmafereza zagotavlja ločitev v plazmi iz enotnih elementov brez poškodb slednjega in je danes najbolj obetavna metoda razstrupljanja pri zdravljenju kritičnih držav. Metoda vam omogoča, da odstranite patogene in toksine iz krvi, ki so beljakovinski makromolekule, kot tudi druge strupene spojine, raztopljene v krvni plazmi. Plasmapheheressez omogoča obdelavo detoksifikacije (sorpcija, UFO, liner, sedimentacija) samo krvna plazma, ki vrne enotne krvne celice bolniku.

Najpogosteje prijavljena diskretna (delna)centrifugajoča plazmafereza. Ob istem času, krvni izid je narejen iz priključka vena do Polimerna posoda Hemacon-500 s konzervansom. Kri je centrifugirana na 2000 vrtljajih na minuto na centrifugirni tip K-70 ali CL-4000 10 minut. Plazma iz posode se odstrani. Eritrociti so dvakrat z 0,9% raztopino natrijevega klorida na centrifugi 5 minut pri 2000 vrt / min. Mešane rdeče krvne celice se vrnejo v krvni obtok pacienta. Zamenjava plazme izvaja HEMODEZ, Reopolyiglucin, Native donatorska enoletna plazma in druga infuzijska okolja.

Med postopkom je odstranjen do 1200-2000 ml plazme za 2-2,5 ure, tj. 0,7-1.0 Occ. Obseg nadomeščene plazme mora biti večji od odstranjenega. Sveže zamrznjena plazma je sposobna hitro obnoviti OCC in Onkotski tlak. To je dobavitelj različnih faktorjev koagulacije, imunoglobulini, je priznan kot najbolj dragocen fiziološki izdelek. Običajno se bolnik izvede 3-4 PF operacije z intervalom po dnevu, ko ga ne zamenjate s slano, ampak sveže zamrznjeno donatorsko plazmo.

Klinično delovanje PF je sestavljen iz detoksifikacijskega učinka - od telesa, ki ga odpravijo (izpeljani) toksični presnovki, srednje in velikih molekulskih toksinov, mikrobnih teles, kreatinin, sečnine in drugega.

Plazmafereza z uporabo separatorjev krvi

Plazmafereza se izvaja na Amniko (ZDA) ali drugih podobnih napravah za 2-3 ure. Kri je vzeta iz subklavijske vene. Optimalna hitrost prirobnice krvi je 50-70 ml / min. Centrifugacijska hitrost 800-900 RPM. Za en postopek se odstrani 500-2000 ml plazme. Izolirana plazma se nadomesti z 10-20% raztopino albumina v količini 100-400 ml, raztopino remooliglukin 400 ml, 0,9% raztopine natrijevega klorida 400-1200. Z dobrimi konstrukcijskimi perifernimi žilami se lahko proizvajajo kubitalne žile in jo vrne kri.

Izposojena plazmafereza

Proizvaja se z uporabo posod Hemacacon-500/300. Zaseg krvi se izvede iz kubitalnega velina v plastično posodo 530-560 ml. Contrifugacija krvi se izvede v načina 2000 RPM 30 minut. Plazemska plazma se nato odstrani in 50 ml izotonične raztopine natrijevega klorida s 5000 japarin dodamo v celično suspenzijo s 5000 japarin enotami in pacienta se injicira. Postopek bolnika odstranimo z 900-1500 ml plazme, ki je substituiran z delnim v času centrifugiranja krvi, 10-20% raztopine albumina v količini 100-300 ml, 400 ml raztopine , 0,9% raztopina natrijevega klorida 400-1200 ml.

Kos cryophersheres.

Plazma je izbrana v sterilne pakete po 300 ml. Nad preostalo celico dodamo 50 ml izotonične raztopine natrijevega klorida in inkido injiciramo z bolnikom.

Ločena plazma je shranjena pri temperaturi 4 ° C 24 ur, nato pa heparin, ki je nastal v njem in z zmanjšanjem temperature krioralnega (CryoGEL), se obarvamo pri 3000 vrt / min 20 minut pri temperaturi. 4c. Plazemska plazma je izbrana v sterilne viale in zamrznjena na -18c do naslednjega postopka, ko je že brez Cryobelki in drugih patoloških izdelkov (fibronektin, krioprotinski, fibrinogen, imunski kompleksi itd.). Za en postopek se odstrani 900-1500 ml plazme, ki se nadomesti z zamrznjeno plazmo pacienta, pridobljenega na prejšnjem postopku.

CryoplasMist.

Postopek krioferzeze, na katerem izbrana plazma, ohlajena na 4 0 S, se prenaša skozi 2-3 stolpce s hemosorbentom 150-200 ml vsake, nato segrevamo na Z7C in se vrne na bolnika. Celice potokov in drugih materialov, ki so serbed na aktiviran ogljik, se odstranijo. Postopek skozi hemosorbent manjka 2000-3500 ml plazme.

Slabosti plazmafereze so dobro znane. Skupaj s plazmo, imunoglobulini, hormoni in drugimi potrebnimi organizmi dobijo biološko aktivne spojine. To je treba upoštevati pri bolnikih z diagnozo sepse. Običajno 2-4 plazmafereza seje vodijo do trajnostnega izboljšanja bolnikovega stanja.

Membrane plazmahheres.

Zahteva temeljito izbiro membrane gemofilterja, in sicer velikosti por. Vse toksične spojine imajo drugačno molekulsko maso in zahtevajo zadostno velikost por v membrani za njegovo izločanje. Membrane plazmafereze so pore od 0,2 do 0,65 mkm , Kaj zagotavlja prehod vode, elektrolitov in vseh plazemskih proteinov in hkrati preprečuje prehod celičnih elementov. Uporaba membran z pore 0,07 μm vam omogoča, da ohranite albumin in imunoglobuline v telesu z plazmapheresse.

Xenoplephanefusion.

Se nanaša na elektrokonpreralne metode imunokurenja in razstrupljanja. V znanstveni literaturi, metoda nosi različna imena - ekstrakrirsealna povezava darovalca / svinjska / vranica (ECPDS), biosorpcije, ksenosorpcija, SplenoSorbsIs ,. Hemisorpcija na vranici, razstrupljanje terapija ksenozalezen in drugi.

To je prednostna metoda za zdravljenje akutne in kronične sepsne sepske s kratkoročnim ksenoskopom, ki povezuje ksenozale, ki povezuje k krvnim žilam bolnika. Značilno je, da med sepso v kompleksno razstrupljanje (po hemosorpcijskih sejah z membransko oksigenacijo, UFO-Autobrov, Bull, Plasmaferesis) za popravo izrazite imunske pomanjkljivosti za 4-6 dni vključujejo ECPDA.

Vrnila prašiča je bila uporabljena kot močna imunološka zaščita. Sterilno, oprano iz krvi živali s slano, ne samo aktivno sorbs mikrobov in toksinov, ampak tudi vrže v krvi prečiščeno krvi biološko aktivne snovi, ki spodbujajo imunske zaščitne mehanizme.

Krv bolnika s perfuzijsko črpalko poganjajo ksenoSprašnike 40 minut skozi vensko vensko snovo (povezovalno venovo veno). Hitrost hemoperfuzije skozi biološki filter je običajno 30-40 ml / min. Dober učinek uporabe ksenosalezen daje le kompleks s konvencionalno intenzivno terapijo.

Extracorporseal Perfuzijski odseki ksenosalezen

Da bi se izognili nekaterim zapletom za hemoperfuzijo prek organa (ekstravazate, izguba v krvi itd.) Zatesnite k tej metodi imunokurenja in razstrupljanja. Ograja vranice se izvaja na obratih za predelavo mesa v zdravih mestih. V operacijskem prostoru v sterilnih razmerah, debelih 2-4 mm, sledi pranje iz krvi v 1,5-2 litra fizikalne plošče pri temperaturi 18-20 ° C. Oddelki so nameščeni v steklenici z dvema padavino za pranje recikliranja v 400 ml fiziološke rešitve z dodatkom 2000 enot heparina. Potem je sistem perfuzije povezan s plovili za bolnike. Ponavadi vensko venusto. Hitrost pretoka krvi skozi biosorbent 80-100 ml / min za 0,5-1 ure.

Ksenogepatoperfusion.

Metoda je prikazana v akutni neizpolnjenosti jeter, da se ohrani razburjena funkcija jeter in razstrupljanje telesa.

Extracorreal Perfusion System se uporablja z uporabo izoliranih živih hepatocitov v aparatu "Pomožne jetra" (WUA). Izolirani izvedljivi hepatociti se pridobijo z encimsko-mehansko metodo iz jeter zdravih pujskov s telesno maso 18-20 kg v količini do 400 ml gostenega suspenzije.

Wuas so povezani s kateteriziranimi subklavijskimi žilami. ROTOR PF-0,5 deli trdno krvno plazmo in celično frakcijo. Plasma vstopi v toplotni izmenjevalnik oksigenator, kjer je nasičen s kisikom in se segreje na 37C; Plazma je nato v stiku s hepatociti. Po stiku z izoliranimi plazemskimi hepatociti je povezan z mobilnega frakcije in se vrne v bolnikovo telo. Stopnja perfuzije preko Wuas za krvo 30-40 ml / min, za plazma 15-20 ml / min. Perfueier čas od 5 do 7,5 ure.

Hepatocite v Extracorporserealnem umetno perfuzijski podporni sistemi opravljajo vse jetrne funkcije, so funkcionalno aktivni do znanih metabolitov: amoniak, sečnine, glukoze, bilirubina, "jetra toksin".

Teče ultravijolično obsevanje avtobripov

Za zmanjšanje endotoksikoze in stimulacije sil organizma in stimulacije sil organizma je uporabljena učinkovita transfuzijska kirurgija (authotransfusion fortometric krv - AUFK).

Uporaba apartmajev "ISOLDE", FMK-1, FMR-10. NMR-120 5 minut s hitrostjo pretoka krvi 100-150 ml / min obsevano krvi bolnikovega UV svetlobe v tankih plastnih in sterilnih pogojih. Kri je obsevana v prostornini 1-2 ml / kg. Značilno je, da poteka zdravljenje vključuje 3-5 sej, odvisno od resnosti bolnikovega stanja in resnosti terapevtskega učinka. Pod pogoji FMK-1 je ena seja dovolj.

Pointrusion fotometrične krvi je močan dejavnik za vpliv na telo in njegovo imunogostazo. Vpliv obsevana z svetlobo, avtokratijo na telesu intenzivno preučujejo. Obstoječe izkušnje so pokazale, da UVO AutoBrov prispeva k povečanju količine limfocitov, aktivira redoks procese, imunske celične in humoralne zaščitne reakcije; Ima baktericidni, razstrupljanje in protivnetni učinek. To je pozitiven vpliv na kazalnike celične imunosti, je vnaprej določen z vključitvijo metode UVO AutoBrov v kompleksnem zdravljenju sepse.

Extracorporalna membranska oksigenacija (ECMO)

To je pomožna metoda oksigenacije, ki temelji na delnem zamenjavi funkcije naravnih pljuč. Uporablja se kot metoda intenzivnega zdravljenja akutne respiratorne odpovedi (ODN), s hiperkapinom v pogojih intenzivnega režima IVL in s pomanjkanjem poliorgana.

Uporabljajo se različne membranske kisike ("membranska svetloba") stacionarnega tipa, ki so priključeni na arterijsko linijo enote umetnega krvnega krvnega obtoka za dolgoročno pomožno kisikovanje.

Načelo naprave membranskega oksigenatorja (MO) temelji na difuziji kisika skozi plino, ki je prepustna membrana v krvi bolnika. Kri, ki so perfuzirane s cevmi tankih posteljnine, ki so določene v plastičnih valjih, ki pihajo kisik na načelu nasproti.

Indikacije za začetek ECMO - zmanjšane indikatorje RAO 2 pod 50 mm RT. Umetnost. Pri bolnikih z enim polietsko genezo in kot oživljalni ukrep pri zdravljenju motenj dihanja ter krvnega obtoka v hipoksični komi (RAO 2 pod 33 mm Hg. Čl.). Pri vseh bolnikih, zaradi tega, ECMO uspeva bistveno povečati RAO 2.

Ne-pretakanje membranske krvi oksigenacija (MO)

Trenutno poleg zdravljenja ORN, obseg oksigenacije krvi tvorijo majhne količine in v drugih zelo raznolikih situacijah. Kratkotrajna perfuzija krvi z nizkimi količinami se lahko uporabijo:

1. kot neodvisna metoda za izboljšanje reoloških značilnosti krvi, aktiviranje fagocitoze, razstrupljanja, imunskokurenja, nespecifične stimulacije telesa;

2. v kombinaciji z drugimi perfuzijskimi metodami - Izboljšanje prevoz kisika med hemisorpcijo, eritrocite oksigenacijo in izboljšanje njihovih reoloških lastnosti v plazmi Refonis, plazemske kisigenacije, limf in hepatocitov v aparatu "pomožne jetra"; oksigenacija krvi in \u200b\u200bplazma pri priključitvi izoliranih organov darovalcev, na primer ksenosfere, aktiviranje ultravijolične oblike krvi itd.;

3. Regionalna MMO - perfuzija pljuč z eno, jetrno perfuzijo med akutno odpovedjo jeter (OPON).

MMO klinika se uspešno uporablja za boj proti endotoksikozi. Znano je, da hipoksija poslabša cirkulacijo z jetrno krvi in \u200b\u200bzmanjšuje funkcijo razstrupljanja jeter. Z oglasom, ki ne presega 80 mm Hg. Umetnost., Nekroza hepatocitov se pojavi po 3 urah. V tej situaciji je vitralna oksigenacija portalskega sistema jeter zelo obetavna.

Za oksigenacijo krvi v tem primeru se uporablja kapilarni hemodializator umetne ledvice. Namesto dializne tekočine se v kolono dobavi plinasti kisik. Perfuzijski sistem z dializatorjem je priključen na plovila bolnika v skladu s shemo: zgornje nadstropje vene je klicanje žil. Volumetrična stopnja pretoka krvi v sistemu se vzdržuje v območju od 100-200 ml / min. Raven PO 2 na izhodi oksigenatorja je povprečno 300 mm RT, ST. Metoda vam omogoča, da ohranite in obnovite razburjeno delovanje jeter.

Intravaskularna laserska obsevana oprema (Lub)

Za nonspecifično imunostimulacijo se izvede lasersko obsevanje pacientove krvi (GNL - HELIUM-NEON LASER). Fizioterapevtska laserska namestitev ULF-01 se uporablja za bok, ki ima aktivni element GL-109 in optične šobe s tankim monofilamentnim vodnikom, ki je predstavljen v podložni kateter ali z injekcijsko iglo po venofunkciji. Trajanje prvega in zadnjega zasedanja je 30 minut, ostalo je 45 minut (običajno 5-10 sej na potek zdravljenja).

Blob prispeva k aktiviranju imunskega odziva, daje izrazit analni, protivnetni in hipokontaktni učinek, poveča fagocitno aktivnost levkocitov.

Tako so obstoječe metode ekstracorporreal Hedourebacije sposobna začasno nadomestiti funkcije najpomembnejših sistemov organizma - respiratorne (oksigenacije), izločanja (dializi, filtriranje), razstrupljanje (sorpcija, apferozi, ksenohepatoperfusion), imunocompetent (ksenocompberyfusion). Mononuklearna-makrofagum (imunosorpcija).

Glede na večpredstavnostnost težke endotoksikoze, s splošnim težkim sepsidom in zlasti med septičnim šokom, je najbolj patogenetsko razumno je lahko le kombinirana uporaba obstoječih metod razstrupljanja.

Ne smemo pozabiti, da dializa, sorpcija, plazmapske metode ekstracorporalnim razstrupljanjem vplivajo le na eno od komponent endotoksikoze - toksemija in pri centraliziranju krvnega obtoka omejena na popravek kroženja, vendar ne deponirane in sequirane krvi. Slednji problem je delno rešen z usmrtitvijo pred razstrupljanjem hetostruida farmakološka decentralizacija krvnega obtoka ali dosledne uporabe Lub, UFO Ogljik in metode ekstratropiralnega razstrupljanja (glej predavanje "toplotna poškodba", v T.1 te monografije).

Peritonealna dializa (PD)

To je metoda pospešenega razstrupljanja telesa. Prisotnost v telesu naravnih polprepustnih membran, kot so Perico, Pleura, Perikardium, mehur, bazalna membrana ledvice krajše in celo maternice, je dolgo časa omogočila, da se postavlja vprašanje možnosti in izvedljivosti uporabe za obilo telesa. Natančne metode za čiščenje telesa s pranjem želodca in črevesja temeljijo na načelu dialize in dobro znanega.

Seveda, mnogi od zgoraj navedenih metod (Pleurovro-dializa, maternice dialize, itd) imajo le zgodovinski interes, vendar uporaba peritonealne dialize, tako imenovane peritonialne dialize, se uspešno razvija in trenutno, včasih tekmuje na številke parametrov s hemodializo ali presegajo zadnje.

Vendar pa ta metoda tudi ne prikrajšana za pomembne pomanjkljivosti (najprej - možnost razvoja peritonitisa). Peritonialna dializa je cenejša od hemodialize, in številne druge metode razstrupljanja. Izmenjava skozi peritoneum je učinkovitejša in v smislu odstranitve pacienta širši spekter metabolitov iz telesa, kot se to zgodi na druge načine opuščenega čiščenja. Peritonean je sposoben odstraniti iz telesa v dializo tekočino, vneseno v trebušno votlino, škodljive strupene snovi (sušilni dušikovi izdelki, sečnina, kalij, fosfor, itd). Peritonial DiPaliza daje tudi priložnost, da uvede potrebne rešitve soli in drog v telo.

V zadnjih letih se je peritonialna dializa v kirurški praksi široko uporabljala pri zdravljenju razlitega gnojnega peritonitisa, tj. Lokalna dializa neposredno v septičnem fokusu. Metoda usmerjene trebušne dialize omogoča, da se popravijo motnje presnove z vodo-soljo, dramatično zmanjšamo zastrupitev z odstranjevanjem toksinov iz trebušne votline, umivanje bakterij, odstranjevanje bakterijskih encimov, odstranitev eksudata.

Obstajata dve sorti PD:

I / Neprekinjeno (pretočno) PD, izvedeno skozi 2-4 gumijaste cevi, vnesene v trebušno votlino. Rešitev sterilne dialize se nenehno performira skozi trebušno votlino pri pretoku 1-2 l / h;

2 / Fractional (občasno) PD - Uvod v trebušno votlino klicne raztopine s spremembo v 45-60 minutah.

Rešitve sotonic soli uravnotežene s krvnimi plazmi, antibiotiki in Novokaine se uporabljajo kot dializa rešitev. Da bi preprečili depozit fibrin, se doda 1000 kosov heparina. Nevarno je hyperaring s srčnim preobremenitvijo in edemom pljuč zaradi absorpcije vode v krvi. Potrebujemo strog nadzor količine injicirane in izpeljene tekočine.

Dialzat vključuje natrijev bikarbonat ali natrijev acetat, označen s pomnilniškimi lastnostmi in omogočajo pH, da zadržijo rezerve po celotni dializi, ki zagotavljajo ureditev kislinsko-alkalskega ravnotežja. Dodajanje raztopine 20-50 g glukoze z insulinom omogoča dehidracijo. Možno je odstraniti do 1-1,5 litra uporovne tekočine. Vendar pa je izpeljanih le 12-15% strupenih snovi.

Bistveno poveča učinkovitost PD z uporabo albumina kot del dializata. Vključen je proces nespecifične sorpcije strupenih snovi na makromolekule proteina, zaradi česar je mogoče ohraniti pomemben gradient koncentracije med plazmo in dializo raztopino za popolno nasičenost površine adsorbenta (beljakovinske dialize) .

Zelo pomembna za uspešno padimetosmolarnost dializne tekočine. Osmotski tlak zunajcelične tekočine in krvne plazme je 290-310 mosm / l, zato mora biti osmotski tlak dializata 370-410 mosm / l. Temperatura dializata mora biti 37-Z8C. V vsakem litru raztopine se uvedejo 5000 enot heparina, za preprečevanje okužbe z raztopino, do 10 milijonov enot penicilina ali drugih antibakterijskih sredstev v raztopino.

Uporaba metod za razstrupljanje ekstrakorporporajstva je prikazana ob ozadju hemodinamične stabilizacije. V zgodnjih fazah septičnega šoka, hemosorpcija ali podaljšano nizkogarsko hemoofiltracijo je možno, v prihodnosti, je mogoče uporabiti plazmafhere v kombinaciji z drugimi metodami fiziognomoterapije (Lublo).

Glavni cilj zdravljenja CBE - nadzor vnetnega odziva. Pred skoraj 100 leti je zdravnik ugotovil, da je bilo mogoče oslabiti odziv telesa na nekatere tuje snovi s ponovnim upravljanjem. Na podlagi tega injekcije ubitih bakterij, ki se uporabljajo kot cepiva Z različnimi vrstami vročina. Očitno se takšna tehnika lahko uporabimo z namenom preprečevanja bolnikov s tveganjem za razvoj JVSO. Na primer, obstajajo priporočila za uporabo monofosforkloripida-a injekcij (MPL), derivat gringotoksina, kot ena od metod profilaksa. Pri uporabi te tehnike v poskusu pri živalih je zmanjšanje hemodinamskih učinkov opaziti kot odgovor na uvedbo endotoksina.

Naenkrat je bilo predlagano, da uporaba kortikosteroidi To bi moralo biti koristno za sepso, saj lahko zmanjšajo vnetni odziv v primerih CBO, ki lahko izboljša rezultat. Vendar pa ta upanja niso bila upravičena. S temeljitim kliničnim pregledom v dveh velikih centrih koristnih učinkov steroidov med septičnim šokom niso našli. To vprašanje je zelo diskontno. Lahko rečemo, da z našim trenutnim stanjem zagotavljanja drog preprosto nimamo drugih zdravil za stabilizacijo in zmanjševanje prepustnosti membran. Testi se testirajo, antagonisti pa se uvajajo v prakso, monoklonska protitelesa, antagonisti do receptorjev IL-1 itd., Vendar pa je nadzor nad dejavnostmi mediatorjev verjetno v primeru prihodnosti. Tukaj se še ni treba naučiti in izvajati v praksi.

Glede na hipergično reakcijo sistema za sočutje-nadledvične in nadledvične žleze, kršitev citokine bilanca telesa z močno emisijo velikega števila mediatorjev v odziv na agresijo, in kot rezultat, neuravnoteženje vseh ravneh homeostaze , potrebno je uporabiti metode, ki vam omogočajo blokiranje ali kompenzacijo zgoraj opisanih procesov. Ena od teh metod je antistresna terapija (AST).

V bistvu je pomembno, da začnemo uporabljati AST v septičnih bolnikih, ki so čim prej za razvoj kaskadnih reakcij citokinov in ognjevzdržne hipotenzije, potem se lahko te ekstremne manifestacije odziva telesa na agresijo opozorijo. Metoda AST, ki jo je razvila ZDA, vključuje kombinirano uporabo agonista A 2 -adrenoreceptorji klofelin,nevropeptid. dalargin. in kalcijev antagonist. isopin.. Uporaba AST je priporočljiva pri bolnikih, resnost države, katerih je več kot 11 točk na Aracn II, kot tudi s priloženo ulcerobno lezijo prebavnem traktu, hiperacidni gastritis, ponavljajoče se trebušne sanacije (ne nadomešča antibakterij , imunokongering, razkuževanje in drugo terapijo; vendar se učinkovitost povečuje).

Začeti ga je treba čim prej: s premedacijo V / M, če bolnik vstopi v operacijsko sobo, ali z začetkom intenzivne terapije na oddelku. Bolnik je zaporedno daje 2-adramimetike klofline - 150 - 300 μg / dan, ali pentaminski gangliplocator - 100 mg / dan, nevrotransmitter dalargin - 4 mg / dan, kalcijev antagonist - ISOPTIN (Nimmotop, Dilzem) - 15 mg / dan.

Integralna komponenta intenzivne terapije sepse je podpora zdravljenju z obtokom krvnega obtokaPoleg tega z razvojem sindroma septičnega šoka. Patogeneza arterijske hipotenzije med septičnim šokom je še vedno preučevana. Prvič, povezana je z razvojem pojava mozaika tkivnega perfuzije in kopičenja v različnih organih in tkivih ali vazokonstritorji (Thromboksan A2, Leukotrienes, kateholamini, angiotenzin II , endotelin) Or. vazodilatatorji (Brez sproščujočega faktorja, citokinin, prostaglandinov, faktor aktivacije trombocitov, fibronektinov, lizosomski encimi, serotonin, histamin).

V zgodnjih fazah razvoja septični šok (Higendinamična stopnja), prevladujejo učinke vazodilatatorjev v plovila kože in skeletnih mišic, ki se kažejo visoke srčne emisije, zmanjšane vaskularne odpornosti, hipotenzija s toplo kožo. Vendar pa se v tej situaciji začne razvijati vazokonstrikcija jeter in ledvične in vranice. Hipodinamična faza septičnega šoka je povezana s prevalenco vazokonstrikcij v vseh vaskularnih conah, ki vodi do močnega povečanja žilnega upora, zmanjšanega srčnega izhoda, skupno zmanjšanje perfuzije tkiva, trajnostno hipotenzijo in pon.

Poskusi popraviti motnje pretoka krvi čim prej pod strogim nadzorom Za parametri centralnega, perifernega hemodinamika in Volinia.

Prvo orodje v tem primeru je običajno polnjenje. Če po dopolnitvi volumna, tlak še naprej nizek, za povečanje uporabljenega srčnega izhoda dopamin. ali dobutamin. Če se ohrani hipotenzija, lahko izvedete popravek adrenalin. Zmanjšanje občutljivosti adrenergičnih receptorjev najdemo pri različnih oblikah šoka, zato je treba uporabiti optimalne odmerke simpatomimetike. Zaradi stimulacije alfa in beta-adrenergičnih in dopaminergičnih receptorjev se pojavi povečanje srčnega izmeta (beta adrenergični učinek), povečanje žilnega upora (alfa-adrenergični učinek) in pretok krvi v ledvice (dopaminergični učinek). Adrenergični vasopressorski učinek adrenalina se lahko zahteva pri bolnikih s stalno hipotenzijo na podlagi uporabe dopamina ali tistih, ki so odgovorni le za visoke odmerke. Z ognjevzdržno hipotenzijo, niso možni ne faktorski antagonisti. Ta učinek ima metilen modro (3-4 mg / kg).

Opozoriti je treba, da naslednja shema septične šoka ni vedno učinkovita. V tem primeru je potrebno ponovno skrbno oceniti objektivne kazalnike hemodinamike involmia (srčni izhod, UO, CVD, PSS, BCC, pekel, hemodinamika (srčna, vaskularna odpoved, hipo-ali hipervoleška, kombinirane motnje) in vodenje intenzivne terapije v določenem pacientu v določenem časovnem segmentu (inotropski pripravki, vazopile, vazopresres , infuzijski mediji itd.). Vedno upoštevajte reperfusion Sindrome.v postopku zdravljenja septičnega pacienta in se prepričajte, da uporabljate biološko aktivne snovi (BAV) inhibitorje in metode nevtralizacije ali odstranjevanje endotoksinov (natrijev bikarbonat, zaviralci proteolize, ekstrakrirsealne metode razstrupljanja itd.).

V mnogih primerih uspešna odstranitev bolnikov iz septičnega šoka prispeva k dodatni pazit z majhnimi odmerki ganglicelike. Tako je običajno delno (2,2-5 mg) ali dajanje kapljic pentamina v odmerku 25-30 mg v prvi uri bistveno izboljša periferno in osrednjo hemodinamiko, omogoča odpravo hipotenzije. Ti pozitivni učinki dodatne terapije z ganglyoliki so povezani s povečanjem občutljivosti adrenoreceptorjev na endogene in eksogene kateholaminame in adrenomimetike, izboljšanje mikrocirkulacije, vključitev predhodno odložene krvi v aktivni pretok krvi, zmanjša odpornost na srčni izhod, povečanje Srce in OCC. Upoštevati je treba možnost povečanja koncentracije v krvi BAV, toksinov in presnovnih proizvodov, saj se mikrocirkulacija normalizira, zlasti če bi bile njene kršitve dolge. O, vzporedno je treba izvajati aktivno terapijo sindroma Reperfusion.Skrbno izpolnjevanje teh pravil v zadnjih 20 letih nam omogoča, da se bolj uspešno spopademo s septičnim šokom na različnih stopnjah njegovega razvoja. Podobne rezultate pri bolnikih z porodniško in ginekološko sepso smo pridobili dr. N.I.Terkhov.

Infuzijska transfuzijska terapija med sepso

Zdravljenje z infuzijo je namenjeno popravek presnovnih in obtočnih motenj, obnova normalnih ravni homeostaze. Izvaja se pri vseh bolnikih s sepso, ob upoštevanju resnosti zastrupitve, stopnjo dramatičnih motenj, kršitev beljakovin, elektrolitov in drugih vrst izmenjav, stanje imunskega sistema.

Glavne naloge Infuzijska terapija so:

1 . Dezinfekcija organizma po metodi prisilne diureris in hemodillacije. V ta namen se uvedejo 3000-4000 ml polionske raztopine Ringrerja in 5% glukoze po stopnji 50-70 ml / kg na dan. Dnevna diureze je podprta v 3-4 litrih. Hkrati nadzor nad CVD, krvnim tlakom, diureze.

2 . Vzdrževanje elektrolita in kislinske alkalne krvne države. Hipokalemija se ponavadi opazi zaradi izgube kalija skozi površino rane in z urinom (dnevna izguba kalija doseže 60-80 mmol). Država kislinske alkaline se lahko razlikuje, tako do alkaloze in acidoze. Popravek se izvaja v skladu s splošno sprejetim postopkom (1% raztopina kalijevega klorida med alkalozo ali 4% raztopino natrijevega bikarbonata z acidozo).

3 . Vzdrževanje prostornine kroženja krvi (BCC).

4 . Popravek hipoproteinemije in anemije. Zaradi povečanega pretoka žarka in zastrupitve je vsebnost beljakovin pri bolnikih s sepso pogosto zmanjšana na 30-40 g / l, število eritrocitov na 2.0-2,5 x 10 12 / L, na ravni HV pod 40 -50 g / l. To je potrebno dnevno transfuzijo polnopravnih beljakovinskih pripravkov (Native Isuchi plazma, albumin, protein, aminokisline), sveže heparinizirana kri, eritromasa, oprane rdeče krvne celice.

5 . Izboljšanje periferne krvnega obtoka, krvnih rekoloških kazalnikov in opozorilo agregacije trombocitov v kapilarjih. V ta namen je priporočljivo preliti intravensko repoliglucin, hemodhetum, da bi dodelili heparin pri 2500-5000 ... 4-6 krat na dan; Orlno imenujemo kot dekagnegantno-acetilsalicilno kislino (1-2 g na dan) skupaj z vikatin ali kvamotel pod nadzorom koagulograma, število trombocitov in njihove agregacijske sposobnosti.

Intenzivna terapija z infuzijo je treba izvesti dolgo časa pred stabilizacijo vseh ravneh homeostaze. Terapija zahteva kateterizacijo podvržene vene. To je priročno, saj ne omogoča le uvedba drog, ampak tudi večkrat vzamejo vzorce krvi, izmerite CCD, nadzor ustreznosti zdravljenja.

Primer zdravljenja z infuzijo-transfuzijo pri bolnikih s sepso (obseg ITT - 3,5-5 l / dan):

I. Koloidne rešitve:

1) Polyglyukin 400.0

2) Hemodez 200,0 x 2-krat na dan

3) REPOLYGLYUKIN 400,0

B. Kristaloidne rešitve:

4) Glukoza 5% - 500,0 "

5) Glukoza 10-20% -500,0 x 2-krat na dan z insulinom, KS1-1,5 g, NAS1-1,0 g

6) Rešitev Ringerja 500,0

7) Rea ambyrin 400,0

II. Pripravki beljakovin:

8) Aminokislinske rešitve (Alvsin, Aminon, itd) - 500,0

9) Protein 250,0

10) sveže krvi krvi, eryprising - 250-500,0 vsak drugi dan

III. Rešitve, korektivne motnje ravnotežja KSHC in elektrolitov:

11) Rešitev CS1 1% - 300,0-450.0

12) Natrijev bikarbonat 4% raztopina (izračun primanjkljaja baz).

1u. Če je potrebno, priprave na parenteralno prehrano (1500-2000 blata), maščobnih emulzij (intralipida, lipofundun, itd) v kombinaciji z aminokislinskimi raztopinami (aminon, aminool), kot tudi intravensko dajanje koncentriranih raztopin glukoze (20-50% ) z insulinom in raztopino 1% kalijevega klorida.

Za anemia. Treba je izvesti redne transfuzije sveženih krvi, eryrtrovoza. Uporaba dekstranov v ozadju Oligurije bi morala biti omejena zaradi nevarnosti razvoja osmotske nefroze. Veliki odmerki dekstranov povečujejo hemoragične motnje.

Z uporabo anacija Morda bo potrebno pri bolnikih s CBE ali PON. Respiratorna podpora omogoča obremenitev sistema za dovajanje kisika in zmanjšuje ceno kisika dihanja. Izmenjava plina se izboljša zaradi boljše oksigenacije krvi.

Enteralna prehrana To je treba dodeliti čim prej (celo nadaljnje peristaltic recovery), majhne dele (s 25-30 ml) ali kapljico nalivanje uravnotežene humanizirane otroške mešanice, ali zmes smrekovega vezja ali posebnih uravnoteženih prehranskih mešanic ("nutrison ",." Nutridrink ", itd.). Če je nemogoče pogoltniti - uvesti mešanice skozi nasogastrično sondo, vklj. Skozi nitk. Utemeljitev za to je lahko: a) hrana, ki je fiziološka spodbuda, zažene peristaltiko; b) popolna parlamentna nadomestila načeloma ni mogoča; c) Teče peristaltike Zmanjšamo možnost posode za črevesno bakterijo.

Ustno sprejem ali uprava sonde za vodenje v 2-3 urah. Ko se ponastavitev poveča skozi sondo ali videz uganjanja, občutki rezanja -1-2 uprava preskok; V odsotnosti - povečajte prostornino na 50 - 100 ml. Zmešavanja hranil je bolje uvesti skozi kapljico sonde, zaradi česar je mogoče povečati učinkovitost prehranske podpore in se izogibati tem zapletom.

Dnevno je treba preveriti uravnotežen in splošni klicatelj; Od 3. dan po operaciji mora biti vsaj 2500 kcal. Pomanjkanje sestave in kalikcije je treba nadomestiti z intravenskim dajanjem raztopin glukoze, albumina, maščobne emulzije. Možno je uvesti 33% alkohola, če ni kontraindikacij - možganski edem, intrakranialno hipertenzijo, izrekajoča presnovna acidoza. Sestava seruma v serumu, vnesite celoten nabor vitaminov (ne glede na ustno prehrano " Z "vsaj 1 g / dan. In celotno skupino" B "). Če je oblikovana črevesna fistula, je zaželena zbirka in vrnitev ločenih skozi nazogastrsko sondo.

Kontraindikacija za oralno ali sondo prehrano so: akutni pankreatitis, ponastavitev na nasogastrični zapor\u003e 500 ml, ponastavitev na navoju\u003e 1000 ml.

Metode popravka imunosti

Pomembno mesto pri zdravljenju bolnikov s sepso je pasivno in aktivno imunizacijo. Uporabiti ga je treba tako specifične in specifične imunoterapije.

Z akutno sepso se prikaže pasivna imunizacija. Uvedba imunskih globulinov (Gamma Globus za 4 odmerke 6-krat na dan), hiperimmunske plazme (anti-Staphylocal, antizingenična, antikolibalalna), cela kri ali njegove frakcije (plazma, serum ali levkocitna suspenzija) iz imuniziranih donatorjev (100 - 200 ml).

Zmanjšanje števila T-limfocitov, odgovornih za celično imuniteto, kaže na potrebo po dopolnitvi mase levkocitov ali sveže krvi iz imuniziranega donatorja ali reprodukcijskega sistema. Zmanjšanje limfocitov v limfocitih kaže na nezadostnost humoralne imunosti. V tem primeru je priporočljivo za transfuzijo imunoglobulina ali imunske plazme.

Izvajanje aktivne specifične imunizacije (anatoksin) v akutnemu obdobju sepse je treba šteti za nizko potencialno, saj se že dolgo porabi za proizvodnjo protiteles (20-30 dni). Poleg tega je treba opozoriti, da se septični proces razvije glede na izjemno intenzivno ali že izčrpano imuniteto.

V kronični sepsniki ali med okrevanjem med akutno sepsovo sepso, se prikaže imenovanje aktivnih imunizacijskih sredstev - Anatoksins, se prikaže OutOvaccine. Anatoksin je uveden na 0,5-1,0 ml z intervalom treh dni.

Imunoporatorji in imunostimulatorji se uporabljajo za povečanje imunosti in povečanje telesnih sposobnosti Olaptation: polioksidonium, timazin, thimalin, t-aktivin, imunofana po I ml 1 čas za 2-5 dni (povečajte vsebino T- in limfocitov, izboljšanje limfocitov Funkcionalna aktivnost), Lysozyme, Pregoosis, Pentoksil, Levamizol in druge droge.

Med sepso, je potreben diferenciran pristop k odpravljanju imunskega neuspeha, odvisno od stopnje resnosti kršitev imunitete in CBSMES. Imunoterapija je potrebna za bolnike, ki potrebujejo intenzivno terapijo na podlagi kroničnega vnetnega postopka, če obstaja nagnjenost k nagnjenju k različnim vnetnim boleznim (verjetno kronična imunske pomanjkljivosti) in z izrazitim CBO.

Ne glede na resnost države, so prikazani nespecifični biogeni stimulansi: Metatyl, Mildrate ali Mummy. Normalizira razmerje med celicami osnovnih razredih subpopulacij T-limfocitov, aktivira zgodnje faze antiberodize in prispeva k zorenju in diferenciaciji imunokompetentnih celic ekstrakrirsealnega imunofarmakoterapije z imunophanom. Perspektiva je uporaba rekombinantnega IL-2 (Roncolekina).

Glede na to, da je eden od začetnih trenutkov pri razvoju sekundarne imunske pomanjkljivosti hipergični stresni odziv, uporaba terapije za zaščito pred napetostjo omogoča, da korelacijo imunitete v prejšnjem času. Metoda kombinirane uporabe zaščite pred napetostjo, terapijo Adadagne in metodami Effesent detoksifikacije je naslednja. Po vnosu bolnikov v oddelku za oživljanje z začetkom infuzijske terapije, intravensko kapljanje nevropeptid dalargin 30 μg / kg / dan ali inšpektor 2 ml / dan se daje.

Po doseganju pozitivnih številk Flo, da bi zmanjšali hipergualno stresno reakcijo, stabilizacija hemodinamike in korekcijo presnove v sestavo intenzivne terapije, vključujejo klofnin v odmerku 1,5 μg / kg (0,36 μg / kg / uro / uro ) Intravensko kaplja 1 čas na dan, pri vzporednem nadaljevanju infuzijske terapije. Po izstopu bolnikov iz septičnega šoka, se pentamine v odmerku 1,5 mg / kg / dan v odmerku 1,5 mg / kg / dan, 4-krat na dan v fazi katabolične faze sepse, daje, da nadaljuje nevrovencijsko zaščito. BILLNAT BIOPROTECTOR je predpisan intravensko od 1 do 14 dni pri odmerku 7 mg / kg / dan 1 čas na dan; Actoven - intravensko kaplja 1 čas na dan na 15-20 mg / kg / dan.

Seje Voka. (0,71-0.633 μm, moč na izstopu vodnika svetlobe 2 MW, izpostavljenost 30 minut) izvedemo od prvega dne (6 ur po začetku ITT), 5-7 sej v 10 dneh. Plazmafereza se začne pri bolnikih s hudo sepso po hemodinamični stabilizaciji; V drugih primerih, v prisotnosti endotoksikoze II-III.

Metoda programirane plazmafereze je naslednja. 4 ure pred intramuskularno PF, ki je uvedla pentamine 5% - 0,5 ml. Obloga (glede na zgoraj opisano metodo) se izvede v 30 minutah. Pred plazmarezo (PF). Prednapetost izvedemo z infuzijo remooliglukin (5-6 ml / kg) s Tratentom (1,5 mg / kg). Po prednapetovanju se intravensko pentamine dajemo v 5 mg po 3-5 minutah v skupnem odmerku 25-30 mg. Krvna ograja se izvede v vialah z natrijevim citratom po stopnji 1/5 OCC, potem pa je infuzija 5-odstotne raztopine glukoze (5-7 ml / kg) z zaviralci proteaz (krvi 150-300 enot / kg) začel. Med infuzijo intravensko uporabljenega glukoze: raztopina CACL 2 - 15 mg / kg, difrolol - 0,15 mg / kg, raztopina piridoksina hidroklorida (vitamin B 6) - 1,5 mg / kg.

Po krvnici v vialah, natrijev hipoklorit v koncentraciji 600 mg / L, je razmerje natrijevega hipoklorita / krvi 1,0-0,5 ml / 10 ml. Kri je centrifugirana 15 minut. s hitrostjo 2000 rpm. V prihodnosti je plazma besnak v sterilno vialo, eritrocite po razredčitvi z raztopino "Dzer" 1: 1 pa se vrne bolniku.

Poleg tega oddaljena plazma v isti količini uvaja donatorsko plazmo (70% prostornine) in albumin (beljakovin) - 30% prostornine.

Natrijev hipoklorit se vbrizga v ekfazično plazmo v koncentraciji 600 mg / l, razmerje na natrijevem hipokloritu / krvi 2.0-1,0 ml / 10 ml (193). Po tem se plazma ohladi na +4, +6 0 S v pogojih gospodinjskega hladilnika z izpostavljenostjo 2-16 ur. Potem je plazma centrifugirana za 15 minut. s hitrostjo 2000 rpm. Oborirani Croogel je odstranjen, plazma je zamrznjena v zamrzovalniku pri temperaturi -14 0 C. Po enem dnevu se izvede naslednja seja PF: ekstracijska kompenzacija plazme za obrazom Frostite Outftlasm. Število sej PF se določijo s kliničnimi in laboratorijskimi vrednostmi toxmije in se gibljejo od 1 do 5. Če obstajajo pozitivne semena hemokulture, je izredna plazma bolje, da se ne vrne na bolnika.

Da bi popravili sekundarno imunsko pomanjkljivost, preprečevanje bakterijskih in septičnih zapletov, visoke učinkovitosti Metoda ExtraCormorseal Leukocyte Treatment imunofan.. Metoda ekstrakrirsealnega zdravljenja levkocitov z imunopkom je naslednja.

Donatorska kri je v jutranjih urah zaprta skozi centralni venski zbiralnik v višini 200-400 ml. Antikoagulant uporablja heparin s hitrostjo 25 enot / ml krvi. Po zbiranju steklenic z ekfazičnostjo in heparinizirano kri centrifugiranih 15 minut pri hitrosti 1500 vrt / min, po katerem je plazma besna. Sterilna steklenica zbira levkocitno folijo in raztopimo z raztopino NACL 0,9% - 200-250 ml in "Medium 199" 50-100 ml. V tem času so se eritrociti vrnili bolniku (shemo št. 1).

Imunophan 75-125 μg se doda v steklenico za suspenzijo levkocitov na 1x10 9 levkocitov. Dobljeno raztopino inkubiramo 90 minut pri T 0 \u003d 37 0 C v termostatu, nato pa ponovno centrifugiramo 15 minut pri hitrosti 1500 vrt / min. Po centrifugiranju iz viale se raztopina odstrani v levkocitno folijo, levkocite se pranjajo za 3-krat s sterilno fiziološko raztopino 200-300 ml, oprane levkocite se ločijo z NaCl 0,9% 50-100 ml in preplavijo pacienta intravensko.

Za več informacij o popravku imunitete in novih učinkovitih tehnik, smo tudi v drugih oddelkih monografije.

Extracorporalno zdravljenje levkocitov po imunophu

Hormonska terapija

Kortikosteroidi so običajno predpisani v nevarnosti septičnega šoka. V takih primerih je treba prednizon predpisovati na 30-40 mg 4-6-krat na dan. Ko je klinični učinek dosežen, se odmerek zdravila postopoma zmanjša.

S septičnim šokom je treba dajati prednizolon pri odmerku 1000-1500 mg na dan (1-2 dni), nato pa, ko je dosežen učinek, se odmerki podpor (200-300 mg) prenašajo 2-3 dni . Učinkovit v progesteronu sepsa, ki raztovori OVE, poveča delovanje ledvic.

Upoštevati je treba uvedbo anabolnih hormonov, pri čemer je treba razmisliti o zadostnem vstopu v telo energije in plastičnih materialov. Najpomembnejši je retabolil (1 ml intramuskularno I-2-krat na teden).

Sipomatska terapija sepsa

Simptomatsko zdravljenje vključuje uporabo srčnih, vaskularnih orodij, analgetikov, narkotičnih zdravil, antikoagulantov.

Glede na visoko stopnjo kininogena v sepsisu in vlogi kininov v kršitvi mikrocirkulacije, v kompleksnemu zdravljenju sepsa vključuje inhibitorje proteolize: Galds 300-500.000 enot, Krstro 150 tisoč. D na dan, Trasilol 200-250 tisoč. ( Podpora odmerkom 2-3 krat manj).

Z bolečinami - drogami, z nespečnostjo ali vzbujanjem - tablete s spanjem in pomirjujoče.

Med sepso lahko pride do ostrih sprememb v sistemu Hemostasis (hemokoagulacija) - hiper- in hipokoagulacija, fibrinoliza, razširjena intravaskularna coagulacija krvi (DVS), koagulopatija poraba. Pri prepoznavanju znakov naraščajoče intravaskularne koagulacije krvi, je priporočljivo uporabiti heparin v dnevnem odmerku 30-60 tisoč enot, frakcijaiparin je 0,3-0,6 ml 2-krat na dan, acetilsalicilna kislina je 1-2 g kot razčlenitev.

Če obstajajo znaki aktiviranja antovetnosti fibrinolitičnega sistema, je prikazana uporaba zaviralcev proteaz (Conformalla, Trasilol, kmetija). Kolesarte se dajejo pod nadzorom koagulograma intravensko na začetku 40 tisoč enot na dan, nato pa dnevne 20 tisoč enot, potek zdravljenja traja 5 dni. Trasilol se daje intravensko na 500 ml izotonične raztopine 10-20 tisoč enot na dan. Ambsen je predpisan z 0,26 g 2-4 krat na dan ali intramuskularno 0,1 enkrat na dan. Aminokaprojska kislina se uporablja v obliki 5% raztopine na izotonični raztopini natrijevega klorida do 100 ml. Druge informacije o popravku hemostaze so določene v predavanju "hemostaza.

Za vzdrževanje srčne dejavnosti (poslabšanje kronarnega krvnega obtoka in miokardne prehrane, kot tudi z septičnimi lezijami Enda in miokarda), kokavboksilazo, riboksinom, mildranom, prekupacijo, ATP, ISOPTIN, ognjišče glikozidov (stanfantine 0,05% - 1,0 ml , cGGGLIKON 0,06% -2,0 ml na dan), velike odmerke vitaminov (WIT. Od 1000 mg na dan, WIT. Pri 12 500 μg 2-krat na dan).

V primeru pomanjkanja pljučnega prezračevanja (liho) se vdihavanje kisika uporablja prek nazofarink katetri se izvedejo traheobronchial žile. Dogodki, namenjeni povečanju zračenosti pljučnega tkiva, in aktivnost površinsko aktivnega sredstva se izvajajo: dihanje pod visokim tlakom z mešanico 2 + air + fitancide in motolike. Prikazana je masaža vibracij.

Če se pojavi ODN nadaljuje, se pacient prevede na IVL (z obremenitvijo 15 ml / kg, PO 2,70 mm Hg., RSO 2 50 mm Hg. Čl.). Za sinhronizacijo dihal se lahko uporabijo zdravila (do 60 mg morfije). Uporablja se s pozitivnim pritiskom na izdihavanje, vendar je pred prehodom nanj povrnitev pomanjkljivosti BCC, odkar Kršeno vensko nadomestilo zmanjšuje srčni izhod.

Preprečevanje in zdravljenje črevesne pareze si zasluži resno pozornost pod sepso, ki se doseže z normalizacijo ravnotežja z vodo in elektrolit, reološkimi lastnostmi krvi, kot tudi uporaba farmakološke črevesne stimulacije (antiholinesterazni pripravki, adreroglicerajo, kalij klorid itd.). Učinkovito je infuzija reševalne raztopine 30% sorbitola, ki poleg molskega delovanja na črevesni peristalcis poveča BCC, ima diuretik in vitaminski učinek. Uvedba Crukhale 2 ml je priporočljiva 1-3-krat na dan intramuskularno ali intravensko.

Ker so naša študija pokazala, je učinkovito sredstvo za zdravljenje črevesne pareze razširjena ganglionarna blokada z norotonijo (pentamine 5% -0,5 ml je intramuskularno 3-4-krat na dan za 5-10 dni). Simpatolitic (Ornid, britanski tozilat) in alfa adrenolit (pierroksan, butiroksan, fentolamin) imata podoben učinek.

Splošna skrb za bolnike s sepso

Zdravljenje bolnikov s sepso se izvaja bodisi v posebnih zbornicah intenzivne terapije, opremljene z oživitvijo opreme ali v oddelkih za oživljanje. Bolnik s sepso ne "vodi", ampak, praviloma, ki ga skrbi. Skrbno nego kože in ustna votlina, Opozorilo, ki določa, dnevna respiratorna gimnastika.

Bolna sepsa bi morala prejemati hrano vsake 2-3 ure. Hrana mora biti visoka, lahko enostavno prebavljiva, raznolika, okusna, ki vsebuje veliko količino vitaminov.

Prehrana vključuje mleko, kot tudi različne izdelke (sveža skuta, kislo smetano, kefir, prostchy), jajca, kuhano meso, sveže ribe, beli kruh itd.

Za boj proti dehidraciji in zastrupitvi septični bolniki morajo prejeti veliko količino tekočin (do 2-3 litrov) v kakršni koli obliki: čaj, mleko, Morse, kavo, rastlinski in sadni sokovi, mineralna voda (Narzan, Borjomi). Prednost je treba dati enteralne prehrane pod pogojem normalnega delovanja prebavnega trakta.

Aktivno uvedena v prakso in mora biti širša lestvica rezultata resnosti bolnikov. Da bi napovedali pri zdravljenju sepsa in septičnega šoka, po našem mnenju, se najbolj primerna za praktično uporabo lahko šteje za obseg Aracn II. Torej, pri ocenjevanju lestvice Aracn II - 22 točk, je stopnja umrljivosti na greznem šoku 50%, na ozadju Aracn II - 35 pa 93%.

Na kratko predavanje, ni mogoče določiti vseh vprašanj take temo rezervoarja, kot so Sepsis. Ločene strani tega problema so podane tudi v zgoraj navedenih drugih predavanjih. Tam bo bralec našli nekaj virov literature na to temo.

Glavna literatura:

1. ACCP /SCCM.Konferenca o soglasju o opredelitvah ločevanja sepis in mof.-Chicaga, 1991.

2. Yudina S.M.Gapov a.m. et al. // vestn. Intenzivno. TER. - 1995.-N 5.C. 23.

3. Anderson B. O., Bensard D. D., Harken A.N. //Ur. GYNEC. Obstet.- 1991. -ol. 172.- P. 415-424.

4. ZILBER A. P. Medicina kritičnih držav. - 1995.- Petrozavodsk, 1995.-359С..

5. Berg R. D., Garlington A.w. // okužijo. In imun.- 1979.-vol. 23.- P. 403-411.

6. FICHER E. et al. // amer. J. Fiziol.- 1991. -ol. 261.- P. 442-452.

7. Butler R. R. Jr. Et. Al. // advans. Šok res.- 1982. -ol. 7.- P. 133-145.

8. // 9. // 10. Camussi G. Et. Al. // diagnoka. Imunol.- 1985. -ol. 3.- P. 109-188.

11. Brigham K. L. // Vaskularna endotelija Fiziološka osnova kliničnih problemov // ed. J. D. CATROVAS.- 1991.- P. 3-11.

12. // 13. Palmer R. M. M. J., Ferrige AG., Moncada S. Sprostitev dušikovega oksida Računi za biološko aktivnost endotelijskega sproščenega faktorja // Narava, 1987.-vol. 327.-P. 524-526.

14. Nazarov I. P., Protopopov B, B. et al. // anest. in oživljanje. - 1999.-N 1.-C. 63-68.

15. KOLESNICHENKO A.P., GRITSAN A.I., YERMAKOV E.I. et al. Septični šok: vidiki patogeneze, diagnostike in intenzivne terapije // Dejanske probleme sepsisa.-Krasnoyarsk.-1997.

16. KNAUSS W. A. \u200b\u200bET. Al., 1991.

17. Yakovlev s.v. Težave z optimizacijo antibakterijske terapije notranjih gostoljubnih sepsis //Consilium.

Rusko združenje strokovnjakov za kirurške okužbe
Algoritem antimikrobne terapije sepse

Projekt je pripravil delovna skupina: S.V. Yakovlev, s.v. Stranko,

Vb. Beloborodov.
Kaluga, junij 2004

Algoritem antimikrobne terapije sepse

Antimikrobna sredstva so bistvena sestavina celovite terapije o sepsisu. V zadnjih letih je bilo prepričljivih dokazov, ki so bili zgodaj, ustrezna empirična antibakterijska terapija sepsa vodi do zmanjšanja umrljivosti in pogostosti zapletov (kategorija dokazov C). Serija retrospektivnih študij omogoča tudi zaključek, da ustrezna antibakterijska terapija zmanjšuje umrljivost med sepso, ki jih povzročajo gram-negativni mikroorganizmi (dokazano kategorijo C), gram-pozitivni mikroorganizmi (dokazno kategorijo D) in gobe (dokazno kategorijo C).

Glede na podatke o izboljšanju rezultatov bolezni v zgodnji ustrezni antibakterijski terapiji, je treba antibiotike med sepso, da je treba nujno po pojasnitvi nozološke diagnoze in dokler se rezultati bakterioloških raziskav (empirična terapija) ni. Po prejemu rezultatov bakteriološke študije se lahko način protibakterijskega zdravljenja prilagodi ob upoštevanju izolirane mikroflore in njegove antibiotične občutljivosti.

Eteološka diagnostika sepsa

Mikrobiološka diagnoza sepsa določa pri izbiri ustreznih načinov protibakterijskega zdravljenja. Rezultati zdravljenja z etitropsko sepso so bistveno boljši od empiričnega, to je, ko se izbira antibiotika izvede z neidentificiranim patogelom. Zato je treba ustrezno usmerimo mikrobiološko diagnozo sepse, ne da bi bilo nič manj pozornosti kot izbor načina terapije.

Pod upoštevanjem strogih zahtev za pravilno pristojbino materiala in uporabe sodobnih mikrobioloških tehnik, se pozitivna hemokultura pod sepso, opazimo v več kot 50% primerov. Sprostitev mikroorganizma iz krvi (v normo sterilne tekočine) je običajno dovolj, da tvori etiološko diagnozo. Pri poudarjanju tipičnih patogenov, kot je Staphylococcus. aureus., Klebsiella. pneumoniae., Psevdomonas. aeruginosa., gobe, da se oblikujejo diagnozo ene pozitivne hemokulture. Vendar pa pri izbiri mikroorganizmov, ki so s kožo SAPRIES in lahko kontaminirajo vzorec (Staphylococcus. epidermidis.) drugi koafilacijski Staphylococci, Diphternaids), za potrditev prave bacteremije, sta potrebna dva pozitivna hemokultura. Sodobna samodejna raziskovalne metode hemokulture (na primer, sistem BITC / Alert) vam omogočajo, da odpravite rast mikroorganizmov v 6-8 urah inkubacije (do 24 ur), ki vam omogoča, da dobite natančno identifikacijo patogena po 24-48 ure.

Za ustrezno mikrobiološko diagnostiko SEPSS, je treba strogo upoštevati naslednja pravila:

1. 
   Kri za raziskave je treba sprejeti pred imenovanjem antibiotikov. Če bolnik že dobi antibakterijsko terapijo, potem, če je mogoče, je treba antibiotike preklicati vsaj 24 ur, po katerem je prevzeta kri. Če je nemogoče preklicati antibiotike, je treba krvi vzeti takoj pred uvedbo zdravila.
2. 
   Zahtevana minimalna ograja je dva vzorca, vzeta iz različnih rok z intervalom 30 minut. Optimalna je ograja treh vzorcev krvi, kar bistveno poveča odkrivanje patogena. Študije so pokazale, da večji vzorci nimajo prednosti pred trikratno ograjo v smislu pogostosti odkrivanja patogenov. Krvna ograja na višini vročine ne poveča občutljivosti metode (Kategorija dokazov C).

3. Krv za raziskave je treba vzeti iz perifernih žil. Ni prikazano prednosti kolekcije krvi iz arterije (Kategorija dokazov C). Brez krvne ograje iz katetra ni dovoljeno!Izjeme so primeri suma sepsa, povezane s katetrom. V ta namen je treba izvesti kvantitativno bakteriološko študijo krvi, pridobljene iz nepoškodovanih perifernih žil in skozi sumljiv kateter. Če se eden in isti mikroorganizem razlikoval od obeh vzorcev, in količinsko razmerje vzorcev katetra in žil je enako ali več kot 5, potem je kateter verjetno vir sepse. Občutljivost te metode diagnoze je več kot 80%, specifičnost pa doseže 100%.

4. Več optimalno je uporaba standardnih komercialnih steklenic z dokončanimi prehranskimi mediji in ne steklenice s prehranskimi okoljih, zaprto z gaze steklenice, pripravljene v laboratoriju. Prvič, laboratorijska pripravana okolja niso standardizirana in pogostost ločevanja mikroorganizmov iz krvi ni bistveno nižja. Drugič, pri odpiranju pokrova steklenice in izdelavo vzorca krvi iz brizge, obstaja nevarnost kontaminacije nosilnega medija mikroflore. Poleg tega obstajajo negativni pritisk v komercialne steklenice, ki zagotavljajo strogo opredeljeno količino krvi brez stika z okoljem (z uporabo tranzicijskega sistema z iglami na nasprotnih koncih katetra).

5. Krvna ograja iz perifernih žil je treba izvesti s skrbnim spoštovanjem Asepsisa. Koža na mestu Venoplantion je obdelana z raztopino joda ali povidon-joda s koncentradnimi gibanji od centra do periferije vsaj 1 minuto. Takoj pred ograjo se koža zdravi s 70% alkohola. Pri izvajanju venofunkcije uporablja sterilne rokavice. Klin steklenice z medijem se zdravi z alkoholom. Za vsak vzorec vzemite 10 ml krvi.

Skrbno zdravljenje kože, pokrov steklenice in uporaba komercialnih sistemov za vnos krvi z adapterjem zmanjšuje stopnjo kontaminacije vzorcev do 3% in manj.

Obrazložitev Načini empirične antimikrobne terapije sepse

• 
  Spekter predlaganih patogenov, odvisno od lokalizacije primarnega fokusa (tabela 1);
• 
  Stopnja odpornosti nosokomialnih patogenov v skladu z mikrobiološkimi podatki o spremljanju 1;
• 
  Pogoji za nastanek sepsa - neboničarske ali nesokom;
• 
  Resnost okužbe, ocenjena s prisotnostjo poliorganovega pomanjkanja ali Apache II.

Na žalost smo z empiričnim pristopom prisiljeni priporočiti antibiotike na prvi stopnji zdravljenja s precej širokim spektrom dejavnosti, včasih v kombinaciji, glede na obsežen seznam potencialnih patogenov z različno občutljivostjo. Pri lokaliziranju primarne osredotočenosti v trebušni votlini in rotoglotu, je prav tako implicitna, da sodelujejo v infekcijskem procesu anaerobnih mikroorganizmov. Bolj opredeljena sodba o etiologiji sepse je mogoča v primerih bakterijemije po slektromijo in bacteremije, povezane s katetrotom.

Vzročni zastopniki sepsa so lahko bakterije in gobe, prva od prvih pa je\u003e 95% primerov. Trenutno je v večini multidisciplinarnih zdravstvenih ustanov, pogostost gram-pozitivne in gram-negativne sepse približno enaka. Obstaja določen odnos med lokalizacijo okužbe in značaja mikroflore, ki vodi nalezljiv vnetljiv proces (tabela 1). Pomemben pomen, ki določa etiologijo SEPSS, ima dejstvo udeležbe v septičnega črevesa. Mikrocirkulacijska motnja vodi do patološke prepustnosti sluznice, ki jo spremlja prenos bakterij in njihovih endotoksinov v portalski sistem, nato pa na splošni cirkulacijski sistem.

Povečanje pričakovane življenjske dobe oseb, ki so doživele kritične države, priljubljenost kombiniranih antibiotičnih tokokrogov za obdelavo in nova široka zdravila spektra, privedla do videza predhodno redko naletel na mikroorganizme v zadnjih letih, kot je Enterococcus. faecium., Stenotrophomonas. maltofilija., Flavobacterium. spp.. V vejah transplantologije in onkologije ni izjema sepse, ki jo povzročajo gobe (običajno Candida. spp..)
Tabela 1.

Podpora etiologiji sepse, odvisno od lokalizacije primarnega ognjišča

Lokalizacija primarne osredotočenosti	Najverjetnejši patogeni
	Streptococcus pneumoniae.
razviti zunaj ORORT)	Enterohacteriaceae (Klebsiella spp, E. coli)
	Zlati stafilokok.
Light (nosocomial Pneumonia,	Pseudomonas aeruginosa.
razviti v oritovi)	Zlati stafilokok.
	ENTER OH ACT ERIACEAE
	Acinetobacter spp.
Trebušna votlina	Enterobacteriaceae.
	Backteroides spp.
	Vnesite OCOCCUS SPP.
	Streptococcus spp.
Usnje in mehke tkanine	Zlati stafilokok.
	Streptococcus spp.
	Vnesite Obaceriaceaea.
Kidy	Vnesite Obaceriaceae (E.coli, Klebsiella spp.,
	Enterobacter spp., Proteus spp.)
	Enterococcus spp.
Rotoglot.	Streptococcus spp.
	Staphylococcus spp.
	Anaeroba ( Pettostreptococcus spp.)
Po slektromiji	Streptococcus pneumoniae.
	Haemophilus influenzae.
Intravenski kateter	Staphylococcus epidermidis.
	Zlati stafilokok;
	Manj verjetno - Enterococcus spp., Candida spp.

Mikrobiološka diagnostika sepse.

Na podlagi mikrobiološke (bakteriološke) študije periferne krvi in \u200b\u200bmateriala iz domnevne osredotočenosti okužbe. Pri poudarjanju tipičnih patogenov (Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, psevdomonas aeruginosa, gobe) za diagnozo samo enega pozitivnega rezultata; Če je MB označen, ki so kožne Spaphode in sposobni kontaminirati vzorec (Staphylococcus epidermidis, drugi koagalacijski stafilokoki, dipetoidi), sta potrebna dva pozitivna hemokultura za potrditev prave bakterijemije.

Diagnoza sepse je treba upoštevati, če je domnevna osredotočenost okužbe in periferno krvi dodeljuje isti mikroorganizem in obstajajo znaki CBMO. Če se mikroorganizem razlikuje od krvi, vendar ni znakov CBSO, prehodne bacteremije in sepsa ni.

Osnovne zahteve za mikrobiološki preskus krvi: \\ t

1. Kri za raziskave je treba sprejeti pred imenovanjem AB; Če bolnik že dobi abt, je treba krvi vzeti takoj pred uvedbo zdravila

2. Standard preskušanja krvi za sterilnost je ograja dveh perifernih žil z intervalom do 30 minut, od vsake krvi vene pa je treba izbrati v dveh steklenicah (z mediji za dodeljevanje aerobe in anaerobe); Če obstaja sum glivične etiologije, je potrebno uporabiti posebna okolja, da bi poudarili gobe.

3. Krv za raziskave je treba vzeti iz perifernih žil. Krvna ograja iz katetra ni dovoljena (razen za primere suma sepsa, povezane s katetrom).

4. Krvna ograja iz perifernih žil je treba izvesti s skrbnim spoštovanjem ASEPSS: kožo na mestu Venipunkt je dvakrat z raztopino joda ali povidona-joda s koncentradnimi gibanji iz centra do perifernega, takoj 1 min, takoj Pred ograjo se koža zdravi s 70% alkohola. Pri izvajanju zdravila Venofunction upravljavec uporablja sterilne rokavice in sterilno suho brizgo. Vsak vzorec (približno 10 ml krvi ali v količini, ki je priporočen z navodili proizvajalca steklenice), se vzame v ločeno injekcijsko brizgo. Pokrov vsake steklenice z medijem pred piercing igelo za inokulacijo krvi iz brizge se zdravi z alkoholom.

Opomba! Pomanjkanje bacteremije ne izključuje sepseKer Tudi z najbolj natančnim upoštevanjem tehnik vnosa krvi in \u200b\u200buporabe sodobnih mikrobioloških tehnologij v najhujših bolnikih, pogostost odkrivanja baktericmije ne presega 45%.

Za diagnozo sepse, je treba izvesti potrebne laboratorijske in instrumentalne študije, da se oceni stanje številnih organov in sistemov (v skladu s klasifikacijo SEPSIS - glej vprašanje 223), oceni splošno resnost bolnikov z A. Baue, kavč, Apache II, SAP-II lestvice.

Osnovna načela terapije SepSIS:

1. Oznaka zastava okužbe - brez odpravljanja osredotočenosti okužbe, ravnanje intenzivnih ukrepov ne vodi do znatnega izboljšanja bolnikovega stanja; Ko je zaznan vir okužbe, ga je treba izčrpati, kolikor je mogoče, v skladu s pričevanjem za proizvodnjo necrektomijo, odstraniti notranje vire kontaminacije, odpraviti perforacije votlih organov itd.

2. Racionalna terapija z antibiotikom - je lahko empirična in etiotropska; V primeru nedoločenega fokusa okužbe je treba uporabiti največjo široko paleto ukrepov.

Načela antibiotike:

ABT pod sepso bi bilo treba nujno po razjasnitvi nosološke diagnoze, in dokler se dosežejo rezultati bakterioloških raziskav (empirična terapija); Po prejemu rezultatov bakteriološke študije se ABT lahko spremeni ob upoštevanju izolirane mikroflore in njene antibiotične občutljivosti (etiotropska terapija)

V fazi empiričnega ABT je treba uporabiti AB s široko paleto dejavnosti in po potrebi in jih združiti; Izbira specifične empirične ABT se izvaja na podlagi:

a) Spekter domnevnih patogenov, odvisno od lokalizacije primarnega ognjišča

b) raven odpornosti nosokomialnih patogenov v skladu z mikrobiološkim spremljanjem

c) pogoje za nastanek sepsa - prekomerno okroglo ali nerodstvo

d) težo okužbe, ocenjeno v prisotnosti poliorganovega pomanjkanja ali lestvice Apache II

Pod ekstra prejetim sepso, pripravami izbor cefalosporinov III (cefotAxim, ceftriaxone) ali generacijo fluorokinolona IV (levofloksacin, moksifloksacin) + metronidazol, z nerodnih pripravkov sepsa iz karbapenama (imipenem, meropenem) + vankomicin ali linoksolid + vankomicin.

Ko je okužba Etiološko pomembnega mikroorganizma izvoljena iz krvi ali primarne fokusecije okužbe (stiskalni metikulin-občutljivi stafilokok-oksacilin ali oksacilin + gentamicin, meticilin-odporni Staphylococcus - vankomicin in / ali linoksolid, pnevmokokom-cefalosporini III generacije, z neučinkovitostjo - vankomicin, enterobakterije - karbapenes in t

ABT Sepsis se izvaja, dokler ni doseženega bolnikovega stanja bolnikovega statusa, izginotje glavnih simptomov okužbe, negativna hemokultura

3. Patogenetska terapija zapletene sepse:

a) hemodinamična podpora:

Hemodinamični nadzor se izvaja zasebno s plavajočimi kateter tipa SVAN-GANC, ki se uvaja v pljučno arterijo in omogoča popolno oceno stanja krvnega obtoka v pacientovi postelji

Izvajanje infuzijske terapije s pomočjo P-MARBS kristaloidov in koloidov, da bi obnovili perfuzijo tkiva in normalizacijo celične presnove, popravek motenj hemostaze, zmanjšanje mediatorjev septičnega kaskade in stopnjo toksičnih metabolitov v krvi

V naslednjih 6 urah je potrebno doseči naslednje ciljne vrednosti: Flold 8-12 mm Hg, ADSR\u003e 65 mm Hg, diureris 0,5 ml / kg / h, hematokrit\u003e 30%, nasičenost krvi v zgornjem votlinem venu 70%.

Obseg infuzijske terapije je izbran strogo individualno ob upoštevanju stanja bolnika. Priporočeno v prvih 30 minutah infuzijske terapije za uvedbo 500-1000 ml kristaloidov (PR. R-R, RRNERGER, RR-Nomosol ", itd. Ocenite rezultate (povečanje emisij krvnega tlaka in srca) in toleranco infuzije, nato pa ponovite infuzijo posebej.

Uvedba sredstev Korektivna krvava: infuzija koagulopatije, transfuzijo donatorske eritrocite mase z zmanjšanjem ravni hemoglobina pod 90-100 g / l

Aplikacija po pričevanju vasopresressov in sredstev s pozitivnim inotropnim učinkom - se prikaže, če ustrezna tekočina obremenitev ne more obnoviti ustreznega krvnega tlaka in perfuzije organov, ki jih je treba spremljati ne le z ravnijo tlaka sistema , pa tudi v prisotnosti anaerobnih presnovnih proizvodov v krvni obliki laktata in t. Pripravki za korekcijo hipotenzije med septičnim šokom - noradrenalina in dopamine / dopamin 5-10 μg / kg / min skozi osrednji kateter, prvi pripravek vrstice za povečanje srčnega utripa - Dobutamin 15-20 μg / kg / min v / v / in / v

b) Popravek akutne odpovedi dihal (RDSV): Anamiratorna podpora (IVL) s parametri, ki zagotavljajo ustrezno pljučno prezračevanje (RAO 2\u003e 60 mm Hg, PVO 2 35-45 mm Hg, SAO 2\u003e 93%, SVO 2\u003e 55%)

c) Ustrezna prehranska podpora - Potrebno, ker Pon pod sepso spremlja hipermetabolizem, v katerem telo pokriva svoje stroške energije zaradi prebave lastnih celičnih struktur, ki vodi do endotoksikoze in potapljanje poliorganov.

Prejšnja prehranska podpora se začne, bolje je rezultate, metoda prehrane je določena s funkcionalno sposobnostjo trakta in stopnjo prehranske napake.

Energetska vrednost - 25 - 35 kCal / kg / dan na akutno fazo in 35 - 50 kCal / kg / dan v fazi stabilnega hipermetabolizma

Glukoza< 6 г/кг/сут, липиды 0,5 - 1 г/кг/сут, белки 1,2 – 2,0 г/кг/сут

Vitamini - standardni dnevni nabor + vitamin K (10 mg / dan) + WIT B1 in B6 (100 mg / dan) + WIT A, C, E

Mikroeleteje - standardni dnevni nabor + Zn (15-20 mg / dan + 10 mg / l v prisotnosti tekočega blata)

Elektroliti - Na +, K +, CA2 +, uravnotežene izračune in plazemske koncentracije

d) hidrokortizon v majhnih odmerkih 240-300 mg / dan za 5-7 dni - pospeši stabilizacijo hemodinamike in omogoča preklicati vaskularno podporo, ki je prikazana v prisotnosti znakov septičnega šoka ali odpovedi nadledvičnega voda

e) antikoagulantno terapijo: Aktivirani protein C / Sigris / Drotrekhin-ALFA - Antikoagulant posrednih učinkov ima tudi protivnetne, antitrombocitantične in predfabljične učinke; Uporaba aktiviranega beljakovina z odmerkom 24 μg / kg / uro v prvih 96 urah sepse zmanjšuje tveganje za usodne rezultate za približno 20%

e) Imunoocitska terapija: Pentaglobin (IgG + IGM) Pri odmerku 3-5 ml / kg / dan 3 dni - omejuje škodljivi učinek revolucionarnih citokinov, povečuje očistek endotoksina, odpravlja agijo, izboljša učinke beta-laktama. Intravensko dajanje imunoglobulinov je edina dejansko dokazana metoda imunokurenja med sepso, povečanje preživetja.

g) Preprečevanje tromboze globoke vene Pri dolgih osnovnih bolnikih: Heparin na 5000 celicah 2-3-krat / dan N / K 7-10 dni pod obveznim nadzorom AFTV ali nizke molekulske teže heparinov

h) Preprečevanje stresnega ulkusa gastroy: Famotidin / Quadmatel 50 mg 3-4 krat / dan v / v, omeprazol 20 mg 2-krat / dan v / v

i) Extracorporalno razstrupljanje (hemodializa, hemofiltracija, plazmafereza)