Po prejemu notranjosti enkratnega odmerka 300 mg, biološka uporabnost zdravila je približno 13%, sprejem s hrano zmanjšuje absorpcijo. Vezava plazemskih beljakovin je visoka (98%) in vztrajno konstantno po doseganju terapevtske koncentracije. C Max se doseže po 1-2 urah. Praktično ni kumulativna. T 1/2 -5-9 h. Izviramo predvsem nespremenjene skozi črevesa in ledvice.

Telmisartan.(Makardis *). Biološka uporabnost zdravila je približno 50%, vnos hrane rahlo zmanjšuje sesalno stopnjo. T 1/2 -20 h. Vezava s plazemskimi proteini je 99%. Napovedala jetra Tel Sartana. Bolniki s kršitvijo funkcij jeter zahtevajo popravek odmerka.

Glavna indikacija je zdravljenje AG. Dejanje po enkratnem vnosu zdravila traja 24-48 ur. Najvišji klinični učinek se razvija v 4-8 tednih po začetku zdravljenja.

10.4. Klinična farmakologija.β -Prenocatorji

Bab - droge blokiranje β-adrenoreceptorjev.

Prvi adrenastorji se je pojavil v zgodnjih 60-ih XX stoletja., Ki so bili večinoma predpisani za zdravljenje motenj srčnih ritmov, nato pa za zdravljenje hipertenzije, angine, akutnega, HSN.

Razvrstitevβ -Prenocatorji

V klinični praksi se uporabljajo več kot 30 žensk, ki so razdeljene v naslednje skupine.

Pripravki, ki delujejo na β 1 \u200b\u200b- in β 2 -adrenororeceptorji ali neselektivni (Profranolol, supuliol) in deluje na β 1 \u200b\u200b-adrenoreceptorji ali kardioslin (atenolol, metoda, ki se zaprosi, bisoprolol, nebivolol).

Pripravki z notranjo simpatomimetično aktivnostjo (PIN-DOLOL) in brez notranje simpatomimetične dejavnosti (pravi Nolol, Subolyol, Metoprolol, Bisoprolol, Nebivolol).

Pripravki z membrano-stabilizacijskim učinkom (pravi Nolol, pindel, talinolol) in brez membransko-stabilizacijskega učinka (supholyol).

Pripravki s kombiniranim mehanizmom ukrepanja: \\ t

Blokada α- in β-adrenoreceptorjev (Labetalol®);

Neselektivna β-blokada + blokada a 1 -adrenoreceptorji (avto-treed);

Ne-selektivna β-blokada + a 2-adrerostilacija (poliški);

Visoka selektivna blokada β 1 \u200b\u200b-Receptorji + neposredna vazodilska učinka, povezana z aktiviranjem dušikovega monoksida sistema endotelilskega izvora (nebivolol).

Obstaja še ena klasifikacija, ki je značilna za generacije (tabela 10-10).

Tabela 10-10.Klasifikacija žensk GOSPOD. Bristow.1998

Farmakokinetikaβ -Prenocatorji

Farmakokinetika žensk je odvisna od mnogih pogledov topnosti v maščobah in vodi (tabela 10-11). Na tej podlagi so vse ženske razdeljene na tri skupine: topne maščobe (lipofilna); Vodotopna (hidrofilna); Mast in vodotopna.

Tabela 10-11.Farmakokinetične značilnosti maščob topne in vodotopne ženske

Lipofilna bab.(Betaxolol, Carvedilol, Metoprolol, Ospre-Nolol®, Profranolol, Thimolol, nebivolol) Hitro in dobro (več kot 90%) se absorbira v prebavni trakt, priključek s plazemskimi beljakovinami pa 80-95%. 80-100% je podvržen presnovi pretvorbe v jetrih. Zaradi tega je treba zmanjšati bolnike z zmanjšanim pretokom jeter (starejših in senile, izrazit srčni popuščanje) in bolezni jeter (hepatitis, ciroza), odmerki lipofilnih žensk. Pripravki te skupine sami lahko zmanjšajo pretok krvi jeter (na primer, Profranolol - za 30%), kar vodi do upočasnitve lastne metabolizma v jetrih, ki podaljšajo obdobje časa, zlasti z dolgoročnim sprejemom. Lipofilne ženske imajo običajno kratek razpolovni čas (od 1 do 5 ur) in zaradi tega jih je treba predpisati vsaj 2-3-krat na dan (včasih do 4-6). Lipofilne ženske so močnejše od β-adrenareceptorjev. Pomanjkljivost teh zdravil meni, da je zmožnost, da povzročijo lahke depresivne motnje, ki jih povzroča njihova penetracija skozi hematokehalno pregrado.

Hidrofilna bab.(Atenolol, Nadolol, Satolol) se absorbira v prebavni trakt, ki ni popolnoma (30-70%), ki se praviloma izloča, nespremenjeno (40-70%) ali v obliki metabolitov z ledvicami in samo v nepomembnem

biotransformacija v jetrih je predmet biotransformacije v jetrih. Hidrofilni pripravki imajo daljši razpolovni čas (od 6 do 24 ur). Običajno jih predpisujejo 1-3 krat na dan. Opozoriti je treba, da v razpolovnem obdobju in trajanju delovanja hidrofilnih in dolgotrajnih oblik lipofilnih žensk ni pomembnih razlik. Vendar pa se ohranijo pomembne razlike v izločenih poteh, ki jih je treba upoštevati pri izbiri priprav na dolgotrajno zdravljenje. Na primer, razpolovni čas hidrofilnih žensk se povečuje z odpovedjo ledvic, pri posameznikih starejših in senile, ko se hitrost glomerularne filtracije zmanjša. Nekatere lipofili (Profrano-lol) imajo aktivne presnovke, ki so, kot so hidrofilne zdravila, odstranijo skozi ledvice in se lahko kopičijo z odpovedjo ledvic. V takšnih lipofilnih ženskah, kot metoprolol ali timolol, ni aktivnih metabolitov. Tako so s CPN bolj zaželene za dolgotrajno zdravljenje. Z nagnjenji na depresivne države, zlasti v starejših in starosti, je bolj primerno, da predpišete vodotopne droge.

Lipo.- in vodotopna bab.dobro raztopite tako v maščobah kot v vodi (bisoprolol, pindol, celipolol®). Ta zdravila imajo dve približno enakovredni načini izločanja - jetri in ledvic. Do 40-60% pripravljene droge je podvrženo biotransformaciji v jetrih, ostalo pa odstranimo skozi ledvice nespremenjene. Značilno je, da imajo droge kratko obdobje razpolovnega časa - od 3 do 12 ur. Vendar pa so učinki, ki jih povzroča blokada β-adrenoreceptorjev, lahko daljši, stopnja in trajanje adrelokuluma pa se poveča, ko se odmerek zdravila povečuje.

Glavni kazalniki farmakokinetike nekaterih otrok so predstavljeni v tabeli. 10-12.

Perktivno upoštevajte ženske z veliko razpoložljivostjo. To je še posebej pomembno pri zdravljenju HCN, ko so potrebna sredstva za nadzor krvnega tlaka pri prejemanju 1-2-krat na dan.

Farmakodinamikaβ -Prenocatorji

Blokada β-adrenoreceptorjev zmanjšuje aktivnost adenilatnih ciklov, ki zmanjšujejo intracelularno koncentracijo kalcija, celica se sprošča, postane manj raztrgana.

Miokarda.Bab je konkurenčen katehoraminski antagonisti, zmanjšajo simpatične učinke na kardiovaskularni sistem, zmanjšajo krvni tlak. CSS se zmanjšuje, zmanjšanje miokarda in zato potreba po miokardu v kisiku. To povzroča protiigalno aktivnost zdravil, čeprav, ko se uporabljajo, čas izgona in volumen LV povečuje, in koronarno pretok krvi ni spremenjen ali celo zmanjša. V odgovor na fizično ali psihomocionalno obremenitev zemljišča prispevajo k stabilizaciji lizosomalnih membran, povečanje stabilnosti celic v Ishemijo. Zahvaljujoč blokado β-adrenoreceptorjev se tok natrijevih ionov v fazi 0 in 4 zmanjšuje, se zmanjša aktivnost sinusnega vozlišča in ektopičnih žarišč.

Membransko stabilizacijski učinek je povezan z zmožnostjo nekaterih babcev, da vplivajo na membranske kalijeve kanale in stabilizirajo vsebino znotrajceličnega kalija. Vendar pa ni pomembno in pri prejemanju terapevtskih odmerkov zdravil ni izraženo.

Ledvice.V bloku Bab Yukstaglomelarja se 60% zmanjšuje proizvodnja renov.

Plovila.Blokada β 2 -adrenoreceptorji najprej vodi do prevlade vazokonstrictorjev vplivov α-adrenoreceptorjev in povečanje tona perifernih plovil. Nato se ton plovil vrne na normalno ali zmanjšuje z reverzno auto regulativnimi reakcijami, kar pojasnjuje tudi mehanizem dolgoročnejšega hipotenzivnega delovanja bab.

Kri.Babi je zatiran z agregacijo trombocitov in prispeva k dejstvu, da so eritrociti bolje, da "dajejo" kisik za umik celic.

DYS. Nekatere ženske odpravijo simptome tesnobe. Možno je razviti depresivne motnje, motnje v koncentraciji pozornosti, zmanjšati reakcijsko hitrost, zaspanost. Babci tudi zmanjšajo tremor.

Maternica.Pripravki izboljšujejo ritmično in zmogljivo aktivnost miometrija.

Bronchi.Povečajte ton bronchija. Poleg tega ženske povečajo ton spodnjega sfinkter požiralnika. Učinek je izrazitejši pri neselektivnih ženskah, se uporablja za zdravljenje in preprečevanje refluksa-esophagitis. Banke lahko okrepijo tudi motociklisti prebavilni trakt, sprostite mišice, potiskanje urina (kršitev praznjenja mehurja). Nekatere ženske (Profranolol) implanse tvorba aktivnih oblik ščitničnih hormonov na ravni perifernih tkiv.

Na splošno imajo vse ženske podobne farmakološke lastnosti in njihove razlike niso vedno pomembne. Cardooselektivni pripravki imajo prevladujoč učinek na β 1 \u200b\u200b-adrenoreceptorji. Vendar pa je selektivnost večine žensk relativna, izravnana je s povečanjem odmerkov zdravila. Najbolj izrazita avtomobilska diodelektivnost na nebivololu. Koeficient kardioneznosti v Nebivololu je 288, v Bisoprollaol - 75, medtem ko je na ateh Nolol le 19. Zaradi tega Nebivolol in Bisoprolol, v nasprotju z atenololom, ne zmanjšujejo tolerance na obremenitve, ne povzročajo utrujenosti in Ne vplivajo na maksimalne operacije, poleg tega pa imajo droge malo učinka na bronhialno okvaro in raven presnove (lahko predpišejo bolnikom z MS in SD).

Prisotnost notranje simpatomimetične aktivnosti za dolgo časa je bila zelo pomembna. (Takšne pripravke, skupaj z blokado receptorjev, jih lahko vznemirjajo nekoliko.) Priprave z interno simpatomimetično aktivnostjo (Pinndel, Acelebuto-LOL ®) imajo malo učinka na srčni utrip v mirovanju, vendar zmanjšajo stopnjo tahikardije pri nalaganju . Obstaja predpostavka, da ta zdravila zmanjšujejo emisijo srca, razširijo periferne arterije, manj pogosto povzročajo motnje periferne krvnega obtoka kot druge ženske. Vendar pa izkušnja uporabe teh zdravil kažejo, da notranja simpatomimetična dejavnost žensk ni ključnega pomena za njihovo učinkovitost.

Klinična aplikacijaβ -Prenocatorji

Arterijska hipertenzija je najpomembnejša navedba za imenovanje žensk. Pripravki Zmanjšajo tveganje za kardiovaskularne zaplete, hipertrofijo miokardske hipertrofije, zmanjšanje smrtnosti, povečanje pričakovane življenjske dobe bolnikov z AG. Lahko jih predpišemo kot monoterapijo ali v kombinaciji z drugimi hipotenzivnimi sredstvi: diuretiki, blokirne plošče počasnih kalcijevih kanalov (dihidro-piridin) in 1 -adrerencocators. Kombinacija z IAPP v nekaterih priročnikih se šteje za manj učinkovito kombinacijo, vendar na tej temi ni dokazov o kliničnih študijah.

Pri zdravljenju AG, je treba dati prednost ženskam z VASO-dilant Lastnosti (Carveditilol, Nebivolol) in zdravil kardioselle (bisoprolol, metoprolol, betaksilol, atenolol). Prvi je priporočljivo, da se predpiše zaradi povečane periferne odpornosti plovil pri večini bolnikov. Druga posedovanje

manjši negativni vpliv na ton plovil. Z AG, je priporočljivo uporabiti dolgo delujoče droge (nebiolacijski, bisoprolol, metoprolol, betaksilol, talinolol). Prvič, zaradi udobja prejemanja enega časa na dan (v redkih primerih 2), drugič, namen dolgo delujočih žensk omogoča ohranjanje stalne koncentracije zdravila v krvi, in zato se izogibajo vibracijam dejavnosti simpatičnega sistema.

Stabilen hipotenzivni učinek Bab se razvija po 3-4 tednih po začetku sprejema zdravila. To je enakomerno in neodvisno od telesne dejavnosti in psiho-čustvenega stanja bolnika.

Pri predpisovanju žensk kot monoterapije bistveno zmanjšajo krvni tlak v 50-70% bolnikov. Hipotenzivni učinek žensk je okrepljen v kombinaciji z diuretičnimi drogami, zaviralci počasnih kalcijskih kanalov, α-adreloblic, IAPF.

Načela izbire žensk pri bolnikih z AG, odvisno od sočasnih bolezni, sindromov ali držav, so prikazana v tabeli. 10-13.

Nadzor nad učinkovitostjo in varnostjo žensk

Ker je začetna raven simpatične aktivnosti pri različnih bolnikih neznana, se na začetku zdravljenja zdravila predpišejo v minimalnih terapevtskih odmerkih, postopoma pa jih postopoma povečajo pred pridobitvijo kliničnega učinka (odmerka titracije). Merilo pravilno izbranega odmerka upošteva raven krvnega tlaka. Interlining interval. Pq.eKG navaja kršitev atrioventrikularne prevodnosti in zahteva odpravo ali odmerek zdravila. Potrebno je nadzorovati pogodbeno funkcijo srca z dodatnimi raziskovalnimi metodami (ECCG). Pri bolnikih starejših in senilne starosti, na začetku zdravljenja, se odmerek žensk zmanjša za 2-4-krat od srednje deskriptivnega. Izbrani odmerek je mogoče predpisati dolgo časa kot podporno terapijo zaradi dejstva, da se tolerance za ženske ne pojavijo.

Merila za učinkovitost in varnost

Klinica:

Srčni utrip v mirovanju mora biti približno 60 na minuto (vsaj 50); Z zmernim fizičnim naporom (pri skvotju, kolesarski hemetriji) se srčni utrip ne bi smel povečati nad 100-120 na minuto;

Zmanjšanje krvnega tlaka;

Pomanjkanje znakov srčnega popuščanja.

Laboratorij, funkcionalen:

Določitev koncentracije žensk v krvi nima praktičnega pomena zaradi individualne variabilnosti odziva na pripravo in stopnjo biotransformacije;

EKG: Povečanje intervala Pq.eKG je več kot 25% nevarna;

Študija o funkciji zunanjega dihanja na nagnjenju k bronhospazmu;

Nadzor koncentracije glukoze v krvi in \u200b\u200blipidnem spektru

(LDL in LPONP, kot tudi HDL). Neželenih zdravilnih reakcij

Neželeni učinki odražajo nonspecifično blokado β 1 β 2 -adrenoreceptorji. Za njihovo odpravo je potrebna popolna odpoved zdravila ali omejitev odmerka. Osnovna NLR, značilna za ženske, so navedene spodaj.

Izvedena predvsem blokada β 2 -adrenoreceptorji:

Bronhospazem;

Motnje perifernega vaskularnega sistema (lomljenje udov; poslabšanje rinronovega sindroma, prepletenega kromotipa);

Poslabšanje pretoka cerebralnega krvi, ki se kaže v nekaterih primerih z občutkom utrujenosti, zaspanosti;

Možnost hipoglikemične države pri bolnikih s sladkorno boleznijo (adrenalinski antagonisti v zvezi z njegovim hipergli-memičnim ukrepom, zlasti, je zatirana z glikogenolizo v jetrih). Dovoljena dodelitev žensk, zlasti kardioselk-tet, bolnikov s kompenziranim sladkorno boleznijo;

Povečanje koncentracije HC v krvi zaradi antagonizma z adrenalinom z lipolitičnim učinkom (koncentracija celotnega holesterola se ne spremeni, vsebnost HC PDL zmanjša, HC Lponp se poveča). Vendar te spremembe ne vodijo nujno do aterogeneze.

Izvedena predvsem blokada β 1 \u200b\u200b-adrenoreceptorji:

AV blok.

Nastala blokada β 1 \u200b\u200b- in β 2 -adrenoreceptorji:

Neposreden vpliv na CNS (za zdravila za strjevanje) - nespečnost, moteče sanje, halucinacije, redko depresivne;

Posturalna hipotenzija;

Impotenca.

Naslednji farmakološki učinki žensk imajo manj pomemben.

Krepitev prebavil motornih koles, ki se lahko manifestirajo v bolečinah v trebuhu, bruhanje, drisko, manj pogosto zaprtje.

Sprostitev mišic, ki potiska urin. To lahko prinese nelagodje s hiperplazijo prostate, koristno pri zdravljenju urinske inkontinence, zlasti nevrogenega.

Okulomortikuneni sindrom. Možno je zmanjšati izločanje tarnih žlez (ta učinek lahko privede do razvoja konjunktivitisa ali keratoconjunktivitis, zlasti pri bolnikih, ki nosijo kontaktne leče).

Kontraindikacije za imenovanje.β -Prenocatorji

Ba.

Diabetes, ki je odvisen od insulina

Obstruktivne bolezni perifernih plovil.

Motnja srčne prevodnosti.

Dojenje je relativna kontraindikacija. Nekatere ženske se kopičijo v materinem mleku (supholyol). Sprejem žensk v ustreznem odmerku, 1-2 krat na dan, imenovanje kardioletnih zdravil zmanjšuje tveganje neželenih učinkov.

Feochromocytoma. Razvoj GC je možen pri predpisovanju zdravil brez aktivnosti blokiranja α.

Nosečnost s prihodom visoko selektivnih žensk se je ustavila, da je kontraindicirana za imenovanje te skupine drog.

Upoštevati je treba možnost ostrega poslabšanja med IBS in AG v nenadni prekinitvi sprejema žensk (sindrom odpovedi). Hkrati pa povečanje napadov angine, povečanje krvnega tlaka, povečanje agregacije trombocitov. Babs je treba postopoma preklicati, z zmanjšanjem odmerka za 50% na teden.

Interakcijβ -Adrokatorji z drugimi

droge

Antiagonski učinek je okrepljen s kombinacijo žensk z nitratom, neželeni učinki nifedipina se zmanjšajo,

aktiviranje simpatičnega sistema. Kombinacija z verapamilom se šteje za učinkovit, vendar kot posledica akcija aditiva, neželenih učinkov (bradikardija, AV-blokade, arterijska hipotenzija, srčno popuščanje). Okrepljena je Bladikardija, ki jo povzroča digoksin. Okrepljena je delovanje barbiturat. Negativni itotropski učinek Quinidina, prokalinamida kreten. Pri imenovanju žensk s klon-DIN, se opazijo zmanjšani krvni tlak in bradikardija, zlasti z navpičnim položajem pacienta. Kombinacija z amiodaronom povečuje antiaritski in antiagonski učinek. Priporočljivo je, da se izognete vdihavanju anestezijo z dietil etrom, ciklopropanom, kloroformom zaradi ojačanja učinka blokiranja β (varen gatal).

Poleg tega je treba opozoriti, da zdravila, ki zmanjšujejo dejavnost encimov na mikroslovi (cimetidin, klorpromazin) upočasnijo odpravo lipofilnih žensk. Sredstva, ki povečujejo aktivnost encimov na mikroslovi (barbitarati, fenitoin, rifampicin), kot tudi kajenje, nasprotno, pospeši odpravo lipofilnih žensk in praktično ne vpliva na presnovo hidrofilnih žensk.

Značilnosti večjih zdravil

Ne-selektivenβ -Prenocatorji

Profranolol.(Obizant *) je poseben standard sredstev z aktivnostjo β-adrenokiranja. Biološka uporabnost, ko jemljete v notranjosti, je 36x10%. Približno 93% zdravila v krvi je v povezavi z beljakovinami. T 1/2 je 2-3 ure (pri bolnikih z jetrno insuficienco T 1/2 se poveča). Obseg distribucije je 3,9 l / kg. Zdravilo je podvrženo biotransformaciji v jetrih z tvorbo aktivnih metabolitov. Ledvice prikaže le 0,5% odmerka. Zdravilo je sprejeto z intervalom 4-6 ur.

Osolol.(Corgard *). Od drugih zdravil te skupine se razlikuje po dolgih ukrepih in zmožnostih za izboljšanje funkcij ledvic. Antiangnalna aktivnost je višja od proprano-lol. Kardioidepresivno delovanje je manj izraženo. Biološka uporabnost superkola, ko jemljete notranjost, je 30x10%. Le 30% zdravila v krvi je v beljakovinah, povezanih z beljakovinami. T 1/2 superkolol je 20-24 h (bolniki z odpovedjo ledvic T 1/2 se poveča). Učinkovita koncentracija

doseže se do 6-9 dni sprejemanja. Obseg distribucije - 2.1 l / kg. Med metabolijo se ne oblikujejo neaktivni presnovi. Do 76% odmerka se izločajo z ledvicami.

Pindol.(VISC *). Povzroča manj izrazit negativni inotropni učinek kot Profranolol. V manjši meri kot druge ne-selektivne ženske vplivajo na β 2 -adrenoreceptorji. Bolj varen za bronhospazmo in diabetes. Z učinek Pindinaola je nižja od propranolola.

Pintolol se skoraj v celoti absorbira v prebavnem traktu, njegova biološka uporabnost, ko jemljete v notranjosti, 95%, je le 40% zdravila v krvi v povezavi z državo beljakovin. T 1/2 pindolola je 3-4 ure. Obseg distribucije je 2,0 l / kg. Med metabolijo se ne oblikujejo neaktivni presnovi. Približno 35-40% odmerka se izločajo z ledvicami. Zdravilo se vzame navznoter 3-4-krat na dan.

Cardooselective Bass.

Atenolol.(Tenoraeteethics *) - selektivno β 1 -Adrabarcator brez lastne simpatomimetične in membrane-stabilizacijske dejavnosti. Zdravilo se lahko sprejme 2-krat na dan, ima šibko kardioidelektivnost, ki je skoraj odvzeta osrednji stranski učinek. Prednosti zdravila se nanašajo na nizke stroške.

Biološka uporabnost atenolola med ponosom je 40 ± 10%. Le 5% zdravila v krvi je v pridruženem stanju. T 1/2 je 6-7 ur, T 1/2 znatno poveča pri bolnikih s CNN. Obseg distribucije - 0,7 l / kg. Približno 85% zdravila se izločajo z ledvicami, popravek odmerka pa je potreben pri CNN.

Metoprolol.(Betalok *, Betlk ZOK *). Carduoselective β 1 -Adrabarcator s svojo simpatomimetično aktivnostjo. Biološka uporabnost Ko jemljete v notranjosti, je 50%, podvržemo intenzivni presnovi presnove v jetrih, aktivni metaboliti nimajo. Preneha skozi hematokeksalno pregrado, najdemo v visokih koncentracijah v materinem mleku. T 1/2 sega od 3D7 ur, povečanje T 1/2 je opaziti pri osebah, ki pripadajo kategoriji "počasni" metabolizers (glej Ch. 9). Obseg distribucije - 5,6 l / kg. Le 5% odmerka izhajajo iz ledvic, v ledvičnem neuspehu pomembne kumulacije v telesu pa ne opazimo, pri bolnikih s cirozo jeter, biotransformacija upočasni. Hipotenzivni učinek se hitro prihaja: sistolični pekel se začne zmanjšati po 15 minutah. Predpisana s hipertenzijo in angino 2-krat na dan.

Bisoprolol.(Concor *) je eden izmed najbolj selektivnih β 1 -Adrablockers. Ima hipotenzivno, antiaritmično,

protianginalno delovanje. V terapevtskih odmerkih nima notranje simpatomimetične dejavnosti in klinično pomembnih membranskih stabilizacijskih lastnosti. Absorpcija - 80-90%, vnos hrane ne vpliva na absorpcijo, čas doseganja - 2-4 ure, povezave z beljakovinami - 26-33%, biotransformacija v jetrih, T 1/2 -9-12 H, izločanje - Ledvice (50% nespremenjene), manj kot 2% - z iztrebkom. Penetracija skozi hematostehalno pregrado (GEB) in placentalno pregrado - nizka, izločanje z materinim mlekom - nizka.

Bisoprolol zagotavlja nadzorovan znižanje krvnega tlaka, odvisno od odmerka zdravila, gladko zmanjša krvni tlak čez dan, vključno v zgodnjih jutranjih urah, se lahko vzame dolgo časa brez razvoja strpnosti. Visoka β-selektivnost vam omogoča uporabo bisoprolola v posebnih skupinah bolnikov: bolniki s sladkorno boleznijo, kršitvijo presnove lipidov; Dve poti omogočajo predpisovanje bolnikov z okvarjenimi jetri in ledvičnimi funkcijami, pa tudi za zdravljenje HSN (povzroča regresijo miokardne hipertrofije).

Betaksilol.(Lokaza *). Nima notranje dejavnosti sočutja. Ko je predpisan v visokih odmerkih, ima učinek stabilizacije membrana. Približno 89-95% se absorbira iz gastrointestinalnega trakta, približno polovica krvi v krvi je v povezavi z beljakovinami. T 1/2 betaksilol je 14-22 ur. Obseg distribucije je 6,1 l / kg. Podvržena biotransformacijam v jetrih, metaboliti farmakološke aktivnosti ne posedujejo in jih odstranijo ledvice. Približno 15% odmerka se izločajo z ledvicami nespremenjena. Betaxolol se predpisuje 1 čas na dan.

Priprave s kombiniranim mehanizmom ukrepanja

Biološka uporabnost, ko jemljete v notranjosti, je 25%, po 2 uri doseže največjo koncentracijo v krvi. 50% se veže na beljakovine v plazmi. T 1/2 Labetolol® je 6-8 ur. Volumen porazdelitve je 9,4 l / kg. Podvržen biotransformaciji v jetrih. Med metabolijo se ne oblikujejo neaktivni izdelki. Le 5% odmerka izloča ledvice. V okvari ledvic se odstranitev zdravila ne spremeni bistveno.

Carvedillol.(Dilantrend *) - Blocator α 1 - in β 12 -Adragenareceptorji. Blokada β 1 \u200b\u200b-adrenoreceptorjev vodi do zmanjšanja frekvence in sile srčnega rezanja brez rezanja bradikardije, zmanjšanje prevodnosti. Kot posledica blokade α 1 -adrenoreceptorjev se širi periferna plovila. Blokada β 2 -adrenereceptorji povzroča nekaj povečanja tona bronchija, plovila mikrocirkulacijskega toka, povečanje tona in črevesnih peristacij.

Hitro se absorbira vnos hrane, ki lahko zmanjša stopnjo adsorpcije, vendar ne zmanjšuje njene intenzivnosti. S hkratnim sprejemom hrana zmanjšuje tveganje ortostatske hipotenzije. Karvedska biološka uporabnost - 25-35%. Učinek prvega prehoda skozi jetra, intenzivnost presnove lahko vpliva na inhibitorje CYP2D6. T 1/2 je 7-10 ur.

Ortho-statična hipotenzija se šteje za najresnejše NLP pri jemanju karvedilola (približno 2% primerov), zaradi tega, po prvem namenu zdravila, mora biti bolnik v sedečem ali ležečem položaju. Včasih po prejemu karvedilola, je bolečina v prsih, kršitev tolerance glukoze; Spanje, ki poteka skozi 7-10 dni rednega sprejema zdravila. Carvedillol je vzet navznoter 1-2 krat na dan.

Nebivol.(Nate *) je novo generacijsko jezero z visoko selektivnostjo glede na β 1 \u200b\u200b-adrenareceptorje, ki se razlikujejo od drugih zdravil tega razreda z neposrednim vazodilatornim učinkom s spodbujanjem proizvodnje dušikovega oksida endotelium. Predpisana je za zdravljenje AG, IBS, HSN. Neželeni učinki, ki so značilni za druge ženske, so veliko manj pogosti. Za pridobitev potrebnega učinka ni potrebna titracija odmerka.

10.5. Klinična farmakologija počasnih blokatorjev kalcija

Kanale

BMKK - LS, ki, ki blokira membranske celice celic, preprečujejo trenutne kalcijeve ione.

Razvrstitev radialnih blokatorjev

kalcijev kanale

Obstaja več možnosti za razvrstitev BMKK. Ampak.V kemijski naravi.

Fenilaklamine (Verapamil).

Benzotiazepini (diltiaze).

Dihidropiridini (nifedipin, nižine * 3, amlodipin).

Difenilpiperazini (Zinnarizin, fluornarizin®).

Značilnosti strukture zdravil iz različnih kemičnih skupin določajo razlike v selektivnosti tkiva (tabela 10-14). Tako fenilalkilamini (Verapamil) delujejo predvsem na srcu (zlasti na prevodnem sistemu) in v manjši meri na arterijskih plovilih. Diltiaze je približno enako delujoče na prevodnem sistemu srca in plovil. Dihidropiridini (nifedipin), nasprotno, večinoma vplivajo na arterijska plovila in na rahlo stopnjo srca. Difenilpiperazini (Zinnarizin, flunarizin®) selektivno vplivajo na arterijske posode možganov.

Tabela 10-14.Selektivnost (plovila / miokardium) in farmakološko delovanje različnih BMKK

B. V času delovanja je delitev BMKK.

Shorty Droge: Verapamil, Nifedipin, DIL-Thiazem.

Za dolgoročne droge: ISOPTIN SR 240 *, Altiaza RR *, Adalat SR, amlodipin.

Pomanjkljivost kratkih ukrepov BMKK razmisli o pogostih dnevnih nihanjih koncentracije zdravila v krvi, zato nestabilen učinek. Trajne droge predstavljajo dve podskupini.

Posebne dozirne oblike s počasnim sproščanjem drog kratkega dosega:

Obrazec za retard v obliki tablet ali kapsul s počasno izhodom zdravila iz dozirne oblike (ISOPTIN SR 240 *, Altiamis RR *);

Oblika hitre retarde z dvofaznim sproščanjem zdravila (Adlate Cl *\u003e);

Dozirni terapevtski dnevni sistemi (Adalat Gats * 3).

Novi dihidropridinov derivati: nitrdipin, Amlody Pin, itd

Obstaja tudi delitev BMKK za generacije. Zlasti prva generacija vključuje pripravke s kratkimi dosegami, druga pa je dolgotrajna LS.

Farmakokinetika počasnih kalcijevih kanalov

Farmakokinetični parametri glavnega BMKK so predstavljeni v tabeli. 10-15 in 10-16.

Tabela 10-15.Farmakokinetični parametri nekaterih BMKK (del 1)

Tabela 10-16.Farmakodinamični parametri nekaterih BMKK (2. del)

Farmakodinamika počasnih kalcijskih kanalov

Kalcijevi ioni izvajajo posebno funkcijo pri ohranjanju funkcionalne aktivnosti celic. Urejajo zmanjšanje mišičnih vlaken, sproščanje mediatorjev z živčnimi celicami, izločanjem encimov in hormonov. Vrednost zunajceličnega in intraceličnega kalcija pri zmanjševanju različnih vrst mišic ni enaka. Na primer, samo kalcij v sarkoplazmatskem retikulum se porabi za zmanjšanje skeletne mišice. Zmanjšanje srčne mišice je 95%, ki jo zagotavlja kalcij iz sarkoplazmičnega retikuluma, 5% - ekstracelično "seme" kalcij. V celicah gladkih mišic plovil, Sarcoplasma reticulum ni razvit, zmanjšanje pa je skoraj povsem odvisno od zunajceličnega kalcija. Za vnos kalcija se ionske kanale uporabljajo v celici: odvisnosti potenciala in odvisnosti od receptorja. Potencialno odvisni kanali se odprejo ob spremembah potenciala membrane. Obstaja več vrst potencialno odvisnih kalcijevih kanalov: L, T, N, P, R.

BMKK blokirajo kanale L- in T-kalcijevih celic in zmanjšanje pretoka kalcija v njih. Ta mehanizem vodi do zmanjšanja srčnega izmeta (fenilaklamine in benzotiazepinov), zmanjšanje periferne odpornosti arteriola (dihidropiridina) in zmanjšan krvni tlak. Potem se aktivirajo simpatični sistem in RAAS. Hkrati fenilaklamini in benzotiazepini nevtralizirajo stimulativni učinek kateh-laminov na miokardu z neposrednim kartonodom, in uporaba dihidropiridinov (zlasti kratkih ukrepov) lahko vodi do tahikardije in povečanje potreb miokarda v kisiku.

Pripravki te skupine zmanjšujejo ton koronarnih plovil in povečujejo pretok koronarne krvi. Sproščanje arteriolov pod vplivom BMKK bistveno zmanjša post-obremenitev na srcu. Navedeni učinki ustvarjajo nežne pogoje za srčno aktivnost in povečajo dostavo kisika na miokardu. Ti LS imajo kardioprotektivne lastnosti: Zmanjšajte škodo na mitohondriji v kardiomiocitih, povečanje koncentracije ATP, spodbuja krvni pretok zavarovanja v miokardu ISH. S staranjem, povzročajo nasprotni razvoj LV hipertrofije.

Verapamil in Diltiazem zmanjšata avtomatizacijo sinusnega AV-vozlišča in ektopirskih žarišč, zmanjšata prevodnost v Av-vozlišču in povečata učinkovito refrakcijsko obdobje atrija.

BMKK ima ugoden učinek na ledvice. Zmanjšajo ton ledvičnih arterij, izboljšajo glomerularno filtracijo in povečajo izbor natrijeve ledvice, ki prispeva k hipotenzivnem učinku.

Pripravki te skupine zmanjšujejo agregacijo trombocitov, imajo anti-studijske lastnosti. BMKK je predpisan z AG, IHS, Arritmijo, hipertrofično kardiomiopatijo, možganske motnje.

Nadzor nad učinkovitostjo in varnostjo BMKK

Pri imenovanju BMKK je potrebno nadzorovati krvni tlak, srčni utrip, prevodnost (dihidropiridin, ritem, fenilakilamini in benzotiazepin - regenerirajte ritem, zmanjšati prevodnost in podaljšati interval Pq)kot tudi zmanjšanje miokarda (ECCG).

Poleg tega je treba upoštevati, da pri uporabi dihidropiridinov za kratke razdalje (nifedipin) za zdravljenje AG, tveganje smrti ali razvoj kardiovaskularnih zapletov poveča. Izogibati se je treba na imenovanje bolnikov s kratkimi dosegami, ki so jih premaknili. Ni priporočljivo za hipertenzivne krize, da bi vzeli kratke oblike nifedipina, saj povzročajo močno zmanjšanje krvnega tlaka in s tem izzovejo razvoj miokardne ishemije, možganov in ledvic. Dolgo delujoče oblike Verapamila, Diltiazem, Nifedipin se prenesejo bolje. Dolgoročni vnos BMKK je nezaželen v sistolični disfunkciji LV, sinusnega vozlišča šibkega sindroma, aV-blokade II-III stopnjo, na začetku nosečnosti in med laktacijo.

Neželenih zdravilnih reakcij

Pomembne NLP pri imenovanju BMKK v terapevtskih odmerkih se redko omejujejo. Glavne NLP so razdeljene na tri skupine.

Vpliv na plovila: glavobol, omotica, plimovanja v 7-10% bolnikov, srčni utrip, edem se ustavi v 5-15% bolnikov, prehodna hipotenzija.

Vpliv na srce: Zmanjšanje prevodnosti in sil srčnih okrajšav (zlasti Verapamil), Bladikardija (Verapamil in Diltiazem - pri 25% bolnikov).

Gastrointestinalne motnje (zaprtje pri 20% bolnikov, driska, slabost - v 3%).

Pripravki niso predpisani s kardiogenim šokom, hudo bradikardo, arterijsko hipotenzijo, srčno popuščanje.

Interakcije počasnih kalcijevih kanalov z drugimi zdravili

pomeni

Zdravilne interakcije so predstavljene v tabeli. 10-17.

Značilnosti večjih zdravil

Verapamil.(Izopin *) - derivat fenilalkilaminov. Prvi BMKK. Ima antiaritski, antiagonski in hipotenzivni učinek, zmanjšuje potrebo po miokardu v kisiku z zmanjšanjem krčenja miokarda in srčnega utripa. Povzroča širitev koronarnih arterij in povečanje pretoka koronarnega krvi. Ker je antiaritmika učinkovita pri šušnicah aritmijah (glej poglavje 13).

Diltiazem.- Derivat benzotiazepinov. V skladu z Farmakodinaminskimi lastnostmi, Dilttalialand zavzema vmesni položaj med Verapamilom in Nifedipinom. Zmanjšuje aktivnost sinusne enote in zavira atrioventrikularno prevodnost v manjši meri kot Verapamil, skupna periferna žilna odpornost (OPS) pa vpliva na manj kot nifedipin.

Diltiaze je podvržena biotransformaciji v jetrih z tvorbo aktivnega metabolita - dezatetyltyltiazem, izločajo z ledvicami, predvsem v obliki metabolitov in le 2-4% zdravila se izloči nespremenjeno.

Zdravilo je predpisano s hipertenzijo, za preprečevanje napadov Angine, vključno z vazospadičkom (tiskalno steno), overtrikularnimi aritmijami (paroksizmalna supertrikularna tahikardija, atrijska razcep, atrijska flush, ekstrasistola).

Zdravilo je kontraindicirano v sindromu šibkosti sinusnega vozlišča, inacije atrioventrikularne prevodnosti.

Nadaljevanje tabele. 10-17

Končna tabela. 10-17.

Nifedipin.(Adalat *, Corinthar *) - Derivat dihidropyridi. Zmanjšuje ton koronarnih in perifernih žil in krvnega tlaka, povečuje pretok koronarne krvi med aterosklerotično oviro. Zdravilo ima negativen inotropni učinek, ne vpliva na prevodnost v miokardu, nima antiarritskih lastnosti. Z dolgoročnim sprejemom zmanjšuje pogostost tvorbe novih aterosklerotičnih poškodb na koronarnih plovilih, blokira združevanje trombocitov.

Pri starejših bolnikih je zdravilo 2-krat več kot mladi. Z sublingvalno rabo se dejanje začne po 5-10 minutah, kar doseže največ 15-30 minut. Zdravilo je manj kot lipo-Fillene v primerjavi z Verapamilom in prodre manj v tkivu. Nifedipin je podvržen biotransformaciji v jetrih; Neaktivni presnovki izhajajo iz ledvic.

Namen kratkih oblik nifedipina vodi do tahikardije in povečanje potrebe po miokardu v kisiku, ki bistveno omejuje uporabo v hipertenziji in IBS. Pomanjkanje nifedipina leži v nizkem trajanju delovanja, kot tudi v potrebi po njegovem več recepciji, ki ne ustvarja le neprijetnosti za bolnike, ampak tudi vzrok znatne dnevne obotavljanja krvnega tlaka. Za dolgoročno zdravljenje AG je priporočljivo, da se priporoča destinacija oblik retarde oblik nifedipina ali dIhidropiridina BMKK druga generacija.

Adalat SL * je dozirna oblika z dvofaznim sproščanjem nifedipina, ki vsebuje mikrografije zdravila Fiberglass-robustna zdravila (5 mg) in nifedipina počasnega sproščanja (15 mg). Rezultat take kombinacije je hiter začetek ukrepa in povečano trajanje terapevtskega učinka (do 8-10 ur).

Adalat GITS * 3 (GITS - gastrointestinalni terapevtski sistem)- Obračanje terapevtskih sistemov. Takšni terapevtski sistemi temeljijo na izhodu zdravila iz dozirne oblike pod vplivom osmoze. Sistem GITS je sestavljen iz dveh plasti: prva vsebuje zdravilo, druga pa je polimerna osmotska snov. Takšna dvoslojna tableta je prekrita z vodotočno netopno membrano, v kateri je luknja zlomljena od zdravila z laserjem. Če je sistem v želodcu udaril, voda prodre skozi membrano, aktivno snov obrne v suspenzijo, hkrati veže na osmotično-aktivno polnilo. Polnila potisne nifedipinsko suspenzijo skozi lasersko luknjo s konstantno hitrostjo.

Trajanje delovanja takega zdravila je 24 ur. V tem primeru se je zaradi počasnega razvoja vazodilatitativnega učinka sistem rahlo aktiviran. Pri uporabi dolgotrajnih zdravil je koncentracija noradrenalina v krvi praktično nespremenjena. To vam omogoča, da znatno zmanjšate resnost refleks tahikardije in pospešite povratne razvoj LV hipertrofije. Na splošno je namen dolgotrajnih zdravil zmanjšati pojavnost

NLR 3-4 krat.

Ko jemljete nifedipin, alergijske reakcije (izpuščaji na koži in vročini), se lahko razvijejo motnje spanja. Hematološke motnje (trombocitopenija, levkopenija, anemija), alergijski hepatitis, gingivitis, depresija in paranoidni sindrom, omedlevica, začasna motnja delovanja jeter, so zelo redko omejena. Za kratkega dosega nifedipina, je tahikardija, je značilna, izboljšanje potrebe po miokardu v kisiku, hesiration pekel.

Pri imenovanju nifedipina je treba v kombinaciji s srčno glikozijo odmerka slednje zmanjšati za 40-50%. Kombinacija NIFE-dipina z ženskami lahko izzove razvoj hipotenzije. Cimetidin in diltiazeze povečata koncentracijo nifedipina v krvi.

Amlodipin.(Norvask *) - Trpežni BMKK. Zdravilo se dobro absorbira v prebavni trakt. Obrok ne vpliva na absorpcijo amlodipina. Biološka uporabnost - 60-80%. Največja koncentracija v krvi opazimo po 6-12 urah, stabilna koncentracija v plazmi je dosežena do 7-8 dni stalnega sprejema zdravila. Amlodipin je podvržen biotransformaciji v jetrih z tvorbo neaktivnih presnovkov, T 1/2 - do 50 ur. Ko lahko IBS amlodipin predpiše kot monoterapijo in v kombinaciji z drugimi antiagonalnimi sredstvi. Možno je uporabiti amlodipin v diastolični disfunkciji miokarda.

Nitrdipin.(Occidipin *) je dolgotrajen dihidropiridinski derivat. Ima hipotenzivno in antisanalno dejavnost. Biološka uporabnost - 60-70%. T 1/2 -8-12 h.

Felodipin.(V ujetništvu) *) - zdravilo z visoko vazeleektivnostjo, 7-krat višje od takega nifedipina. Ima zmerno diuretično (natrijev sistem) dejanje. Zdravilo ima nizko biološko uporabnost - 15%. Latentno obdobje med intravensko dajanjem je 10-15 minut, z ENTERL - 45 minut.

10.6. Klinična farmakologija.α -Prenocatorji

Blokatorji α-adrenergičnih receptorjev se uporabljajo za zdravljenje AG za več kot 40 let, se trenutno obravnavajo kot dodatna droga v kombinaciji z drogami osnovnih razredov.

Klasifikacija zdravil temelji na njihovi selektivnosti v zvezi z različnimi receptorji.

Neselektivni α-adreznici: Dihidrirani arkaloidi Ardine, Tropodiffena, Fantalamina;

Selektivni a 1 -Adrastors: prazozin, doksazozin, terazo-Zin.

Trenutno je v AG, selektiven 1-tad, so predpisani, ki so z dolgoročno uporabo na hipotenzivnem učinku primerljive s tiazidnimi diuretiki, ženskami, BMKK in IAPF. Pripravki, ki blokirajo 1 -adrenoreceptorji, zmanjšajo sistemsko vaskularno odpornost, povzročajo povratni razvoj LV hipertrofije, izboljšanje lipidne sestave krvi. Znatno zmanjšajo koncentracijo v krvi splošnega HS na račun LDL in hkrati povečajo koncentracijo HDL. Pripravki povečajo občutljivost tkiva na insulin in povzročijo rahlo zmanjšanje koncentracije glukoze. Prisotnost velike količine 1 -adrenereceptorja v gladkih mišicah prostate in vratu mehurja omogoča predpisovanje pripravkov z bolniki z zdravilom Adenoma prostate za izboljšanje uriniranja.

Prazozin.- selektivni in 1 -Adrabloklokator kratkih ukrepov, ko se jemljete v notranjosti, se hitro absorbira v prebavni trakt. Biološka uporabnost - 60%. Več kot 90% pratozina se veže na beljakovine v plazmi. Največja koncentracija v krvi se določi po 2-3 urah. T 1 / 2-3-4 h. Učinek zdravila se začne po 30-60 minutah, trajanje - 4-6 ur. Prazozin je podvržen biotransformaciji v jetra. 90% zdravila in njeni metaboliti se izločajo skozi črevesje, ostalo pa poteka skozi ledvice. Multiplicatitnost sprejema - 2-3 krat na dan. Za prazosin je učinek "prvega odmerka" značilen z močnim zmanjšanjem krvnega tlaka po prejemu prvega odmerka zdravila, zaradi tega se jemlje, še posebej prvič, zdravljenje pa se začne z majhno Odmerki (0,5-1 mg). Zdravilo povzroča posturalno hipotenzijo, šibkost, zaspanost, omotico, glavobol. Zaradi nizkega trajanja ukrepanja in NLR prazozina

ne široko razširjena za zdravljenje hipertenzivne bolezni.

Doksazozin.(Cardura *) - Dolgo delujoč 1 -ader-blokator, ne povzroča učinka "prvega odmerka". Doksazozin se skoraj popolnoma absorbira v prebavni trakt. Hrana upočasnjuje absorpcijo zdravila približno 1 uro. Biološka uporabnost - 65-70%. Največja koncentracija v krvi se določi po 2-3,5 urah po prejemu. T 1/2 -16-22 h. Trajanje ukrepa - 18-36 ur. Doksazozin je predpisan 1 čas na dan. Ko jemljete drobo čez noč, se največji učinek pojavi v obdobju zjutrajnega dviganja krvnega tlaka, ki je povezan s cirkadinskim aktiviranjem sistema SAMSOLTO-OSLUS. Po mnogih letih kliničnih opazovanj je monoterapija doksazosin učinkovita pri 66% bolnikov. Doksazozin povzroča povratni razvoj LV hipertrofije, zmanjšuje povečano tveganje za razvoj kardiovaskularnih zapletov pri bolnikih z AG. Zdravilo olajšuje ločevanje urina pri bolnikih z adenomom prostate. Za doksazozin so značilne naslednje NLR: omotica, šibkost, zaspanost, arterijska hipotenzija. Z nezadostno učinkovitostjo je doksazosin v kombinaciji z BMKK, bab, IAPF, diuretikom.

Fantolamine.- neselektivno a-adrenor. V glavnem je prikazano v zdravljenju hipertenzivnih kriz, povezanih s hiperprodukcijo kateholaminov, na primer, pri bolnikih s feochromocyto rudnik. Poleg tega je Fantalamin predpisan z diagnostičnim namenom z osumljenim feochromocytime. Fintolamin in drugi ne-selektivni a-adrenastorji se trenutno ne uporabljajo za zdravljenje hipertenzije zaradi pogostega razvoja ortostatske hipotenzije, tahikardije, omotice, šibkosti.

10.7. Uporaba diuretikov za zdravljenje arterijske hipertenzije

Diuretiki so predpisani z AG za dolgo časa, najprej jih uporablja kot pomožno. Trenutno diuretics Thiazide in Thiazi-Pred-Ord razmislita o izbiri za dolgoročno kombinirano zdravljenje in monoterapijo AG.

Vloga povečanja koncentracije natrijevih ionov v plazmi in žilni steni v patogenezi hipertenzije je dobro znana, saluretika pa so bistvene - droge, mehanizem

ki so povezani z zatiranjem natrijevega in klora reabsorpcije. Ti vključujejo derivate benzotiadiazina in tiazid podobne diuretike. Kot monoterapija, tiazid in tiazid podobna diuretika v nizkih odmerkih, učinkovita pri 25-65% bolnikov z mehkimi in zmernimi AG. V izrednih razmerah, na primer s hipertenzivno krizo, se uporabljajo "zanke" diuretike: furosemid in stucrific kislina. Včasih so diuretiki kalijevih, ki varčujejo, so predpisani kot monoterapija. Ta skupina pogosteje izvaja pomožno funkcijo, običajno so predpisana s tiazidom in zanko diuretiko za zmanjšanje izgube kalija.

Začetno zmanjšanje krvnega tlaka pri imenovanju saluretike je povezano s povečanjem izločanja natrija, zmanjšanje plazemskega prostornine in zmanjšanega srčnega izhoda. Po dveh mesecih zdravljenja se zmanjšuje diuretik, kar je srčna emisija normalizirana. To je posledica kompenzacijskega povečanja koncentracije Renina in Alda-Bertona, ki preprečuje izgubo tekočine. Hipotenzivni učinek diuretikov na tej stopnji je posledica zmanjšanja perifernega vaskularnega upora, najverjetneje zaradi zmanjšanja koncentracije natrijevih ionov v celicah gladkih mišic plovil. Diuretična orodja Zmanjšajte sistolični in diasto-lyaul krvni tlak, rahlo vpliva na srčni izhod.

Pri uporabi diuretike kot sredstev, ki zmanjšujejo krvni tlak, je treba upoštevati njihovo trajanje (tabela 10-18), da se zagotovi stalnost hipotenzivnega delovanja teh zdravil skozi ves dan.

Tabela 10-18.Trajanje hipotenzivnega učinka nekaterih diuretikov

Uporaba diuretikov s hiperji zmanjšuje verjetnost razvoja ONMK. Možnost razvoja kap in dekompenzacije CHF je bolj izrazita v dolgotrajnem sprejemu primerljivih odmerkov tiazida in tiazid podobne diuretiki (vsaj 25 mg hidro-klorodiazida na dan). Pri imenovanju tiazida in podobnega tiazida

diuretiki lahko zmanjšajo hitrost glomerularne filtracije, te zdravila (z izjemo indapamida) pa niso priporočljiva, da se uporabijo kot monoterapija pri bolnikih z okvarjenimi funkcijami ledvic. Tiazide Diuretics bi morala biti nezaželena za dolgoročno hipertenzijo monoterapije pri bolnikih z diabetesom, ki je odvisna od insulina. Glede na različne študije, uporaba tiazida diuretikov pri takih bolnikih bistveno poveča njihovo umrljivost. Pri zdravljenju hipertenzije pri bolnikih z diabetesom, odvisno od insulina, je namen tiazida diuretikov dopusten v majhnih odmerkih (največ 25 mg hidroklorja-tiazida ali klopamida na dan). Diuretika povzročajo povratni razvoj hipertrofije LV. Thiazide in tiazi-predhodno napoldeni diuretiki so predpisani v nizkih odmerkih kot monoterapija. Povečanje odmerka diuretikov vodi do povečanja hipotenzivnega učinka, hkrati pa povečuje tveganje NLP. Diurea zdravila izboljšujejo hipotenzivni učinek bab, IAPF, zaviralcev na 1 -Receptors.

10.8. Klinična farmakologija osrednjih hipotenzivnih zdravil

Akcijah

LS osrednjega ukrepa zmanjšuje dejavnost alternativnega središča podolgovate možganov, ki so trenutno predpisana kot dodatna sredstva za zdravljenje AG.

Klonidin(Gemiton * ®, Clofelin *) je derivat imidazolina, osrednji stimulator A 2 -Adrena- in ^ -Receptorji. Ni priporočljivo za neprekinjeno uporabo, razen v primerih ognjevarne za zdravljenje ali maligno.

Farmakokinetika klonidina.Zdravilo se dobro absorbira iz gastrointestinalnega trakta. Ko jemljete vnos zdravila, se pojavi po 30-60 minutah, intravensko dajanje - 3-6 minut. Pri uporabi enteralov se najvišja koncentracija v krvi zabeleži po 3-5 urah, T 1/2 -12-16 urah, s kršitvijo funkcij ledvic, se poveča na 41 ur. Clonidin je iztrebljen iz telesa s strani ledvice v glavnem v obliki metabolitov.

Farmakodinamika klonidina.Zdravilo stimulira receptorje jedra samotne poti podolgovate možganov, ki vodi do zatiranja nevronov žilnega centra in zmanjšanja simpatične inervacije. Hipotenzivni učinek zdravila je posledica zmanjšanja srčnega izmeta in OPS. Z intravensko dajanjem pripravka

ta hipotenzivni ukrep je lahko pred kratkoročno povečanje krvnega tlaka zaradi stimulacije 2 -adrenoreceptorjev plovil.

Nlr.Ko se zdravilo prekine, je "preklic" sindrom močno povečanje krvnega tlaka. Clonidin ima pomirjevalni in hipnogogeni učinek, okrepijo osrednje učinke alkohola, sedativov, depresivov. S kombinacijo klonidina s tricikličnim antidepresivom se pojavi povečanje krvnega tlaka. Zdravilo zmanjšuje apetit, izločanje žlez slinavk, natrija in voda.

Kontraindikacije.Clonidin je kontraindicirana pri aterosklerozi plovil možganov, depresije, dekompenzacije HSN, pa tudi bolnike, katerih poklic zahteva večjo pozornost.

Metyldop.(Hitrost *) se pretvori v a-metil noderenalin, ki stimulira osrednje in 2-adrenareceptorje v sistemu Solitar-NT.

Farmakokinetika metyldopes.Med ponosom se absorbira 20-50% zdravila. Največji hipotenzivni ukrepi se razvija po 4-6 urah, trajanje delovanja - do 24 ur, vezavo na plazemske beljakovine je 20%. Podvržen je biotransformacija v jetrih, izločajo ledvice.

Farmakodinamika Methildopes.Posredno zmanjšanje dejavnosti vasomotornega centra vodi do zmanjšanja OPS in zmanjšanje krvnega tlaka. Na področju srčne dejavnosti ima zdravilo manjši učinek. Poveča hitrost glomerularne filtracije in pretoka pretoka ledvic. Ima majhen sedativni učinek. V eksperimentalnih študijah so bile ugotovljene škodljive učinke zdravila na plod, zahvaljujoč, s katerim se metyldop lahko obravnava kot zdravila izbire pri zdravljenju AG pri nosečnicah.

Nlr.Methildop lahko povzroči zaspanost, suha usta, natrija in vodne ione, redko agranulocitoza, miokarditis, hemolitična anemija. Methildop se zaradi povečanja krvnega tlaka ne združuje s tricikličnimi antidepresivi in \u200b\u200bsimpatomimetičnimi aminimi.

Moxonidin.(Physiotezesion *) - agonist ^ -Receptorji.

Farmakokinetika Moxonidin.Zdravilo se dobro absorbira iz gastrointestinalnega trakta in ima visoko biološko uporabnost (88%). Največja koncentracija v krvi se zabeleži po 0,5-3 ure. 90% zdravila izhajajo iz ledvic, predvsem (70%) nespremenjene. Kljub kratkemu t 1/2 (približno 3 ure), v 24 urah nadzoruje pekel.

Farmakodinamika.Aktiviranje receptorjev imidazolina v centralnem živčnem sistemu vodi do zmanjšanja aktivnosti žilnega centra in zmanjšanja perifernega upora plovil. Moexonidin je učinkovit kot AG monoterapija. Je varnejši od klonidina, Profranolol, Captopril, Nifedipin. Sedativni učinek je bistveno manj izrazit kot druga zdravila centralnega ukrepanja.

Nlr.Moexonidin lahko povzroči utrujenost, glavobole, omotico, motnje spanja.

Kontraindikacije za uporabozdravilo je sindrom sinusnega vozlišča, ki je AV-blokada II in III, izgovorjen bradicar-die, težke aritmije, nestabilna angina.

Interakcija moxonidina z drugimi zdravili.Kombinacija moxonidi-on z drugimi hipotenzivnimi sredstvi krepi njihov učinek antihipeipe-detergenta. Zdravilo povečuje učinke zdravil, depresivnih CNS, - etanola, pomirjevalcev, barbituratov.

10.9. Klinična farmakologija.

Vazodilatatorji

Vazodilatatorji za zdravljenje hipavcev predstavljajo droge dveh skupin: s prevladujočim delovanjem na arteriji (hidralazin, minon-sidyl) in mešano delovanje (natrijev nitroprusid) - tabela. 10-19. Arterlacijski vazodilatatorji razširjajo uporovne posode (arterije rioda in majhne arterije) in zmanjšajo OPS. Hkrati se pojavi refleksno povečanje srčnega utripa in srčne izhod. Povečanje aktivnega

Tabela 10-19.Učinki vazodilatatorjev

simpatični sistem in izločanje renina. Pripravki povzročajo natrija in zakasnitev vode. Mešani ukrepi Vazodilatatorji povzročajo širitev kapacitivnih plovil (Vullet, majhne žile) z zmanjšanjem venske krvi vrne v srce.

Hydrazine.zaradi velike količine NLR (tahikardija, bolečine v srcu, rdečici obraza, glavobola, voljnega mislenega sindroma) so redko predpisane in samo v obliki pripravljenih kombinacij zdravil (Adelphan-Ezidrex *) . Kontraindicirana je v razjedah želodca, avtoimunskih procesov.

Diazoksid.- Arterioly vazodilatator, aktivator kalijevih kanalov. Učinek na kalijeve kanale vodi do hiperpolarizacije mišičnih celičnih membran, ki zmanjšuje pretok uvodnih kalcijevih ionov, potrebnih za vzdrževanje vaskularnega tona. Zdravilo se predpisuje intravensko s hipertenzivno krizo. Trajanje delovanja je približno 3 ure. Neželene reakcije, ki se uporabljajo, se štejejo za hiperglikemijo, možgansko ishemijo ali miokardium. Zdravilo je kontraindicirano s kršitvami možganske cirkulacije, v akutnemu obdobju.

Minoxidil.(Ponovno *) - arterilacija Vazodilatator, aktivator kalijevih kanalov. Zdravilo se dobro absorbira v prebavni trakt. T 1/2 - 4 h. Minoxidil se vnaša v 2-krat na dan, postopoma povečuje odmerek. V skladu z lokalno aplikacijo povzroča aktivno rast las, ki se lahko uporablja za zdravljenje plešavosti.

NitroPruside natrij.- mešani arteriovenski vazelniki. Hipotenzivni učinek je povezan z izdajo zdravila dušikovega oksida iz molekule zdravila, ki deluje kot endogeni endotelij-sproščujoč faktor. Tako je njen mehanizem delovanja podoben nitroglicerinu. NitroPuside natrij povzroči povečanje srčnega utripa brez povečanja srčnega izhoda. Vendar, z zmanjšanjem pogodbene funkcije LV, droga povečuje srčni izhod in jo je mogoče predpisati med srčnim popuščanjem in pljučnim edemom. NitroPuside natrij je predpisan intravensko zaradi dejstva, da nima hipotenzivnega ukrepa. Z intravenskim dajanjem latentnega obdobja zdravila - 1-5 min, po koncu uvoda je še vedno 10-15 minut. Natrijev nitropruside se uporablja v hipertenzivnih krizah, akutni levi prekarni okvari. Glavobol, anksioznost, tahikardija se praznuje iz NLR.

10.10. Klinična farmakologija.

Inhibitor Renin.

Trenutno so klinične študije opravile in registrirale v številnih državah sveta, vključno z Rusko federacijo, prvi selektivni inhibitor renin ne-preroke strukture, ki ima izrazito dejavnost, je Alianis.

Alisian.(Rasilez *) Deja, vezava na aktivno mesto reninske molekule, s čimer preprečuje vezavo renina z angiotenzinom in blokiranje oblikovanja angiotenzina I, predhodnika angiotenzina II. Optimalni začetni odmerek ALISIAN-REN - 150 mg 1 Čas na dan; Po potrebi se odmerek poveča na 300 mg. Z blagim in zmernim oddelkom je mogoče dodeliti 1-krat na dan kot monoterapijo, ki zagotavlja zanesljivo zmanjšanje odmerka krvnega tlaka. Antihipertenzivni učinek alikarine se vzdržuje več kot 24 ur po prejemu.

Alisian ima vsaj primerljivo učinkovitost z antihipertenzivnimi zdravili drugih skupin. Njegov antihipertenzivni učinek je okrepljen s skupnim imenovanjem z IAPF, Sconce, BMKK ali Diuretiko. Poleg tega so bile v treh študijah dokazane dodatne kardioprotektivne in nefroprotektivne lastnosti zdravila. Dodajanje Alikarina k standardnemu zdravljenju bolnikov z AG in CHF vodi do zanesljivo večjega zmanjšanja koncentracije možganskih natrijev sistemski peptid v krvni plazmi (marker težišča srčnega popuščanja). Alisianin zmanjšuje hipertrofijo LV miokardia pri bolnikih s HA, ki je primerljiv z losartanom, in pri dodajanju v Lozartan, zagotavlja dodatno zmanjšanje razmerju albumina / kreatinina v urinu v primerjavi s placebom pri bolnikih z AG, SD in nefropatijo, ki označuje izražene nefroproterije droga. Resnost antihipertenzivnega učinka Alikarina ni odvisna od starosti, spola, rasne in telesne teže indeksa.

10.11. Klinična farmakologija.

Simpatytyt.

V sodobni kardiološki praksi se podatki LS redko uporabljajo. Simpatolisti vključujejo reserpin, guanetidin. Tega zdravila kršijo prenos vzbujanja, ki delujejo na tisk

chesky. Na koncu adrenergičnih živčnih vlaken te snovi zmanjšujejo količino noradrenalina, sproščene v odziv na živčne impulze. Ne vplivajo na adrenareceptorje.

Reserpine.- Alkaloid Raauolfia. Zdravilo krši depozit noradrenalina v vezikulih, kar vodi do uničenja njegove citoplazmenske monoaminoksidaze. Reserpine zmanjšuje vsebnost noradrenalina v srcu, plovilih, CNS in drugih organih. Hipotenzivni učinek rezervorjev v notranjost se razvija postopoma za 7-10 dni, po intravenskem dajanju zdravila - za 2-4 ure. Reserpin ima hipotenzivni učinek le pri 25% bolnikov, tudi v pogojih " mehka "hipertenzija.

NLR:zaspanost, depresija, bolečina v želodcu, driska, bradicar-diya, bronhospazem. Zdravilo povzroča natrijevo zamudo in vodo v telesu. Z dolgotrajnim sprejemom je možen razvoj zdravilnega parninsonizma.

Za zdravljenje AG še vedno uporablja uradne kombinacije LS, ki vsebujejo simpatiole: reserpin, hidralazin in hidroklor-tiazid; Reserpine, dihidralazine®, hidroklorostiazid, kalijev klorid; Overn, a adrelokarkatorji - dihidroerererererermokritin in klopamid.

Guanethidine.moti proces sproščanja noradrenalina in preprečuje obratno zaseg mediatorja z naklonjenostjo. Zmanjšanje krvnega tlaka je posledica zmanjšanja srčnega izhoda in zmanjšanja OPS. Biološka uporabnost zdravila je 50%. T 1/2 - približno 5 dni.

NLR:zdravilo povzroča posturalno hipotenzijo, ostri dikardijo sconce, zamude pri natriju in vodo, omotico, šibkost, otekanje sluznice nosu, driske.

Kontraindikacije:izgubljena ateroskleroza, ONMK, IM, odpoved ledvic, feochromocimoma.

10.12. Pričela farmakoterapije

Hipertenzivna kriza

GK je akutno izražen povečanje krvnega tlaka, ki ga spremljajo klinični simptomi, ki zahtevajo takojšnje nadzorovano zmanjšanje krvnega tlaka, da se prepreči ali omeji poraz ciljnih organov.

Hipertenzivna kriza so razdeljena na dve veliki skupini - zapletena (razgradnja življenja) in nezapletena (neaklarativna).

GK se šteje za zapleteno v naslednjih primerih:

Hipertenzivna encefalopatija;

ONMK;

Akutni koronarno sindrom (vol);

Akutna odpoved levega starejšega starega;

Aintijska anevrizma;

GK na mehromocitomu;

Preeklampsia ali eclampsia;

Hude hiper, povezane s subarahnoidno krvavitvami ali poškodbami možganov;

AG pri bolnikih v pooperativnem obdobju in v nevarnosti krvavitve;

GK na ozadju prejemanja amfetaminov, kokaina in drugih zdravil. V večini primerov se GK razvije s sistoličnim

Pekel\u003e 180 mm Hg. Umetnost. in / ali diastolični krvni tlak\u003e 120 mm Hg. Umetnost., Vendar je mogoče razviti to nujno stanje in z manj izrazitega povečanja krvnega tlaka. Vsi bolniki z GC zahteva hitro zmanjšanje krvnega tlaka.

GK, praviloma spremlja huda glavobol, omotica, slabost, bruhanje, občutek toplote, znojenje, srčni utrip, občutek svetlobe kratkost. Posebno izrazito povečanje krvnega tlaka lahko povzroči razvoj. hipertenzivna encefalopatija(zaspanost, omamljanje, kršitev cerebralnega cirkulacije) ali razvoj akutnih levega levega vozila (Konec pljuč).

GK zahteva nujno zdravljenje, saj močno povečanje krvnega tlaka kroži grožnja kršitvi možganske cirkulacije in razvoj akutnega srčnega popuščanja.

Z nezapletenim GK, intravensko ali subling-prostim uvodom in sprejema antihipertenzivnih zdravil navznoter (odvisno od resnosti povečanega krvnega tlaka in simptomov). Zdravljenje je treba začeti takoj, stopnja znižanja krvnega tlaka ne sme presegati 25% za prvih 2 uri, čemur sledi doseganje ciljnega pekla v nekaj urah (največ 24-48 ur) od začetka zdravljenja. Priprave se uvedejo z relativno hitrim in kratkim učinkom znotraj ali sublingatual: captopril (25-50 mg), klonidin (0,1-0,2 mg), nefedipin (10-20 mg) in nitroglicerin (0,5 mg) smo predhodno uporabljeni. Jemalnik teh LS se lahko izvede neodvisno, z uporabo navodil za zdravnika. Vendar pa je treba spomniti, da je s sublingvalnemu sprejema klonidin, nifedipin, captoprils možno možno zmanjšanje krvnega tlaka in poslabšanje možganske cirkulacije, zlasti pri starejših bolnikih.

Zdravljenje bolnikov z zapletenim GK se izvaja v ločitvi kardiologije v nujnih primerih ali oddelku intenzivne terapije kardiološkega, nevrološkega ali terapevtskega oddelka.

Nanesite naslednja zdravila za zdravljenje GK (tabela 10-20):

Vazodilatatorji:

Enalapril (bolje pri akutni LV insuficienci);

Nitroglicerin pri odmerku 5-100 μg / min (bolje za vola in akutno LV insuficienco);

NitroPuside natrijev 0,5-10 μg / kg na minuto (priprava izbire v hipertenzivnem encefalopatiji, vendar je treba opozoriti, da lahko poveča intrakranialni tlak).

Bab.

Anti-advergic zastopnika (Fantalamin z osumljenim feochromocyt).

Diuretika (furosemid z akutnim okvaro LV).

Neuroleptics (Droperidol).

Gangliplackerji (pentamine).

Tabela 10-20.Osnovna zdravila, ki se uporabljajo za lajšanje hipertenzivnih kriz, odvisno od poraz ciljnih organov

Pri zdravljenju bolnikov z GC je treba opozoriti, da lahko hitro zmanjšanje krvnega tlaka povzroči razvoj pomanjkanja možganskih voda ali drugih nevarnih zapletov.

Ko je nezapleteni GK prvič zaznan pri bolnikih z nejasno Genesis AG, z ne-prihajajoči GK, pogosto ponavljajoče se krize kažejo hospitalizacijo v kardiološki ali terapevtski oddelek bolnišnice.

10.13. Ognjevzdržno in maligno

Arterijska hipertenzija.

Po mnenju sodobnih nacionalnih priporočil, ognjevzdržnoali odporen na zdravljenjemenijo, da je imenovana obdelava (sprememba življenjskega sloga in racionalnega kombiniranega antihipertenzivnega zdravljenja z imenovanjem ustreznih odmerkov vsaj treh zdravil, vključno z diuretiko), ne vodi do zadostnega zmanjšanja krvnega tlaka in doseganja ciljne ravni. V takih primerih je prikazan podroben pregled ciljnih organov - z ognjevarnim hipertenzijo v njih se pogosto opazijo izrazite spremembe. Potrebno je izključiti sekundarne oblike hipertenzije, ki povzročajo zdravljenje. Neustrezni odmerki zdravil in njihovih iracionalnih kombinacij lahko povzročijo tudi pomanjkanje upadanja krvnega tlaka. Refraktivnost AH je lahko povezana s pseudoguetenzijo, na primer "hipertenzijo belega plašča" ali z uporabo neprimernih manšet.

Glavni razlogi za ognjevzdržno AG

Pomanjkanje spoštovanja zdravljenja (neskladnost z načinom sprejemanja in odmerkov določenih zdravil).

Preobremenitev volumna zaradi naslednjih razlogov: Prekomerna poraba kuharske soli, neustrezna obdelava z diuretiko, napredovanje CNN, hiperaldosteronizem.

Nadaljnji sprejem zdravil, ki povečujejo krvni tlak ali zmanjšanje učinkovitosti zdravljenja (glukokortikoid, NSAID).

Unigene sekundarne oblike AG.

Neiztreben sindrom zastruktivne nočne apneje.

Hudi poraz ciljnih organov.

Temeljita analiza vseh možnih razlogov za ognjevzdržnost AG prispeva k racionalni izbiri antihipertenzivnega zdravljenja. Če želite nadzorovati krvni tlak med ognjevzdrževanjem H, je morda treba imenovati več kot tri antihipertenzivna zdravila.

Problem kombinacije treh zdravil in še ni dovolj preučevan, saj ni rezultatov randomiziranih, nadzorovanih, kliničnih študij, ki so preučevali trojno kombinacijo antihipertenzivnih LS. Vendar pa je pri mnogih bolnikih, vključno z

pri bolnikih z ognjevzdržljivo hipertenzijo, le s pomočjo treh zdravil in več mogoče doseči s ciljno raven krvnega tlaka.

Bra + dihidropiridin BMKK + DIURETIK;

IAPF + dihidropiridin BMKK + DIURETIK;

Bra + dihidropiridin BMKK + bab;

IAPF + dihidropiridin BMKK + bab;

Bra + diuretik + bab; IAPF + DIURETIK + BAB;

Digidropiridin BMKK + DIURETIK + BAB. Maligno AGredko je. Z malignim AG

obstaja izjemno visok krvni tlak (\u003e 180/120 mm Hg. Umetnost.) Z razvojem hudih sprememb v žilni steni (fibrinoidna nekroza), ki vodi v krvavitev in / ali edem bradavic vizualnega živca, ishemije tkiva in kršitev funkcij različnih organov. Prehod AG v maligno obliko je možen z vsemi njegovimi oblikami, vendar se pogosteje pojavi pri bolnikih s sekundarnim ali hudo AG. Različni nevro-hormonski sistemi sodelujejo pri razvoju malignih hormonskih sistemov. Aktiviranje njihovih dejavnosti povečuje izločanje natrija, hipovolemijo in poškoduje endotelij in povzroča širjenje gladkih mišičnih celic plovil. Vse te spremembe spremljajo nadaljevanje emisij v krvni obtok vazokonstrictorjev in še večje povečanje krvnega tlaka. Sindrom malignega AG običajno spremljajo simptomi iz CNS, napredovanje CPR, okvara vida, zmanjšanje telesne mase, spremembe v reoloških lastnostih krvi, do razvoja razširjenega intravaskularne koagulacije (DVS) ali hemolitične anemije . Učinkovito in pravočasno zdravljenje izboljša napoved, pri čemer pri odsotnosti 50% bolnikov umre čez leto.

Prisotnost malignega AG se ocenjuje kot hudo stanje in zahteva zmanjšanje diastoličnega krvnega tlaka na 100-110 mm Hg. Umetnost. V 24 urah, bolniki z malignim AG, prikazanim v treh antihipertenzivnih pripravkih in še več. Ne smemo pozabiti na možnost preplačila od telesa natrija, zlasti kadar je primerno diuretiko, ki jo spremlja nadaljnja aktivacija RAAS in poveča krvni tlak. Bolnik z maligno hipertenzijo je treba skrbno preučiti za razpoložljivost sekundarnega AG.

10.14. Arterijska hipertenzija pri starejših

Po mnenju sodobnih mednarodnih in nacionalnih priporočil za zdravljenje hipertenzije so načela zdravljenja starejših bolnikov enake kot v celotnem prebivalstvu. Zdravljenje je treba začeti z spremembo življenjskega sloga. Omejitev porabe tabele soli in zmanjšanje telesne mase v tej kategoriji bolnikov imata pomemben antihipertenzivni učinek. Za zdravljenje drog, je mogoče uporabiti LS različnih razredov: tiazide diuretics, bmkk, bab, IAPF in Sconce. Večina starejših bolnikov ima druge dejavnike tveganja, povezane z boleznimi, ki jih je treba upoštevati pri izbiri prvega LAN.

Na splošno, kar dokazujejo rezultati izpolnjenih obsežnih raziskav, z zdravljenjem hipertenzije pri starejših, tiazidnih diuretikov, BMKK in SBS so najučinkovitejši. Začetni odmerek antihipertenzivnih zdravil pri nekaterih starejših bolnikih se lahko zmanjša; Hkrati večina bolnikov v tej kategoriji zahteva imenovanje standardnih odmerkov, da bi dosegli ciljno pekel. Starejši bolniki potrebujejo posebno previdnost pri prisvojitvi in \u200b\u200btitraciji odmerka antihipertenzivnih LS zaradi večjega tveganja neželenih učinkov. Hkrati je treba posebno pozornost nameniti možnosti razvoja ortostatske hipotenzije in meriti krvni tlak tudi v stalnem položaju.

Ciljna raven sistoličnega krvnega tlaka mora biti manjša od 140 mm Hg. Umetnost, in za doseganje, je pogosto potrebna kombinacija dveh anti-fenhenanskih pripravkov in več. Optimalna količina diastoličnega krvnega tlaka pri starejših bolnikih je vsekakor ne definirana, vendar je glede na rezultate analize številnih študij njeno zmanjšanje manj kot 70 mm Hg. Umetnost. in še posebej manj kot 60 mm Hg. Umetnost. Izboljšuje prognozo bolezni.

10.15. Arterijska hipertenzija.

Pri nosečnicah

AG in povezane zaplete doslej ostajajo eden glavnih vzrokov za obolevnost in umrljivost matere, fetusa in novorojenčkov. Namen zdravljenja nosečnic z AG je preprečiti razvoj zapletov zaradi visokega krvnega tlaka, da se zagotovi nosečnost, običajnega razvoja ploda in uspešnega poroda.

Ciljna raven krvnega tlaka za nosečnice je manjša od 140/90 Hg Hg. Umetnost., Vendar se je treba izogibati epizodam hipotenzije, preprečiti motnje pretoka krvi placenta. Ne-medijsko zdravljenje je priporočljivo pri krvnem tlaku - 140-149 / 90-94 mm RT. Umetnost. in aktivno opazovanje. Fizična aktivnost bi morala biti omejena; Podatki o primernosti omejevalne porabe soli pri nosečnicah niso dovolj. Zmanjšanje telesne teže med nosečnostjo ni priporočljivo niti bolnikom z debelostjo. Pri ženskah z dolgoročno obstoječo hipertenzijo, ki jo spremlja poraz ciljnih organov, pa tudi nosečnost velikih odmerkov antihipertenzivnih zdravil pred nosečnostjo, med nosečnostjo, je treba nadaljevati antihipertenzivno zdravljenje. Ženske, ki so nadzorovale dobro nadzorovano pred nosečnostjo, lahko vzamejo enake droge, razen IAPF in Sconce. Skoraj vsi antihipertenzivni pripravki prodrejo v placento in potencialno sposobni imeti neželeni učinek na sadje, novorojenček in / ali nadaljnji razvoj otroka. Tako je LC spekter, ki se uporablja med nosečnostjo, omejen. Prvi vrstični pripravki se štejejo za metyldop, dihidropiridin BMKK (Nifedipin) in kardioslelektivne ženske. Kot dodatne pripravke za kombinirano obdelavo so možne diuretike (hipotiazid). Imenovanje IAPF, loputa in pripravki Radolfije je kontraindicirano zaradi možne manifestacije napak razvoja in smrti ploda. Treba se je vzdržati imenovanja revnih v nosečnosti drog, kot so agonisti receptorjev in imidazolina.

Po modernih mednarodnih in nacionalnih priporočilih za zdravljenje hipertenzije, sistoličnega krvnega tlaka\u003e 170 in diastolični krvni tlak\u003e 110 mm Hg. Umetnost. Noseča se šteje za nujno stanje, ki zahteva hospitalizacijo. Glavno pravilo pri zdravljenju GK je skrbno in nadzorovano zmanjšanje krvnega tlaka, ki ni več kot 20% začetne. Notranjost je predpisana metyldop ali nifedipin; Z neučinkovitostjo je možno kratkoročno imenovanje natrijevega nitroprussida ali hidralazina. Nitroglycerin se šteje za zdravljenje preeklampsia z elektrolicentrinskim pljučam. Njegova uprava je možna za največ 4 ure, zaradi negativnega vpliva na sadje in tveganje za razvoj možganov Edema v materi. Uporaba diuretikov ni upravičena - BCC se zmanjšuje z zdravilom Preeclampsia.

10.16. Arterijska hipertenzija pri bolnikih

S presnovnim sindromom in sladkorjem

Diabetes.

Kombinacija SD in AH si zasluži posebno pozornost, saj obe bolezni bistveno povečata tveganje za razvoj mikro in makrovaskularnih lezij, vključno s diabetičnim nefropom-tiyo, onMk, CD-ji, njega, CXN, boleznimi perifernih plovil, in prispevajo k povečanju kardiovaskularne umrljivost.

Dejavnosti za življenjski slog, zlasti skladnost z nizkokalorično prehrano, povečanje telesne dejavnosti in omejevanje porabe kuhinjske soli, bi moralo biti maksimalno uporabljeno zaradi dejstva, da je debelost zelo pomembna pri napredovanju CD-ja tipa II. Zmanjšanje telesne mase bolnikov z AG in SD pomaga dodatno zmanjšati krvni tlak in povečati občutljivost tkiva na insulin. Antihipertenzivno zdravljenje pri bolnikih AG in SD se mora začeti z visokim normalnim krvnim tlakom.

Po modernih mednarodnih in nacionalnih smernicah obravnavanja, za bolnike s sladkorno boleznijo, je ciljna raven prilega nastavljena na manj kot 130/80 HG Hg. Umetnost. Z visokim normalnim krvnim tlakom je mogoče doseči ciljno raven ob ozadju monoterapije. Preostanek bolnikov, praviloma, je treba združiti namen dveh LS in več. Pripravki iz prve vrste razmislijo o širitvah ali IAPF, ki je posledica njihovega najboljšega nefroprotektivnega učinka. Kot kombinirano zdravljenje je priporočljivo, da dodate BMKK, agonisti imidazolina receptorjev, tiazidne diuretike v nizkih odmerkih, nebivolol ali karvedelilol. Izkazalo se je tudi učinkovitost zdravljenja s fiksno kombinacijo perindoprila z INDAP-MID pri bolnikih s tipom tipa II, da se zmanjša tveganje za kardiovaskularne zaplete in smrt od njih. Glede na večjo tveganje ortostatske hipotenzije je potrebno dodatno izmeriti krvni tlak v stoječem položaju. Pri zdravljenju bolnikov z AG in SD, je treba nadzorovati vse dejavnike tveganja bolnikov.

Prisotnost diabetične nefropatije, zlasti mikroalbuminurije, pri bolnikih s hipertenzijo je povezana z zelo velikim tveganjem za razvoj kardiovaskularnih zapletov. Za korekcijo nefropatije je na ravni potreben strog nadzor<130/80 мм рт. ст. и уменьшение протеинурии до минимально возможных значений. Наиболее эффективными классами ЛС для профилактики или лечения диабетической нефропатии в настоящее время считают БРА и ИАПФ.

Metabolični sindrom (MS) se v poglavju 16 obravnava podrobno.

Po modernih mednarodnih in nacionalnih priporočilih je osnova za zdravljenje pacienta z MS, ne-droga, ki je namenjena zmanjšanju telesne teže, spremembo prehranskih stereotipov in povečanje telesne dejavnosti - oblikovanje zdravega načina življenja. V primeru nezadostne učinkovitosti metod zdravljenja z ne-drogami ali razpoložljivostjo, droge ali kirurškim popravek telesne teže je mogoča. Obvezno upoštevamo korekcijo obstoječih kršitev ogljikovih hidratov, lipidov in purinske metabolizma.

Izbira taktik bolnikov z MS posamezniki in je odvisna od stopnje debelosti, prisotnosti ali odsotnosti hipertenzije in drugih manifestacij držav članic. Pri bolnikih z visoko in zelo visoko tveganjem za kardiovaskularne zaplete je potrebno takoj predpisati antihipertenzivnih zdravil in ravnanje z ravnanjem, namenjenim odpravljanju trebušnega debelosti, odpornosti proti insulinu, hiperglikemijo, dislipidemijo.

Pri izbiri zdravila je treba upoštevati njen učinek na izmenjevalce ogljikovih hidratov in lipidov. Prednost je treba uporabljati metabolično nevtralno LS. Prva vrstica za zdravljenje hipertenzije pri bolnikih z MS se šteje, da je razporejanje ali IAPF, za katerega se dokažejo presnovne nevtralnosti in organoprotektivne ukrepe. Z nezadostno učinkovitostjo monoterapije, da bi dosegli ciljno raven adhezije, je priporočljivo priložiti BMKK ali imidazolin receptorskih agonistov. Izkazalo se je, da te kombinacije dobro zmanjšajo krvni tlak, ki pozitivno vplivajo na ciljne organe in zmanjšajo tveganje za razvoj SD.

Brez ločenega pričevanje, bolniki s hipertenzijo in MS ne smejo biti imenovani za bab, saj mnogi od njih negativno vplivajo na insulin občutljivost, ogljikohidrat in lipidne izmenjave. Izjema se lahko šteje za nebivolol in karvedilol, ki imajo dodatne vazodilatalne lastnosti, kot tudi visoke selektivne bisoprolol. Tega zdravila je mogoče priporočiti bolnikom z AG in MS kot del kombiniranega zdravljenja.

Tiazide ali Loop Diuretics lahko predpišemo tudi bolnikom z AG in MS kot del kombiniranega zdravljenja z razporejanjem ali IAPF. Thiazid podobni diuretik indapamid se šteje za najvarnejšo diuretično zdravilo. Bolnike z AG v prisotnosti metaboličnih motenj se je treba izogibati s kombinacijo žensk

in diuretikov zaradi dejstva, da oba zdravila negativno vplivata na lipid, ogljikovih hidratov in purin izmenjavo.

Tako je s popravkom hipertenzije pri bolnikih z MS potrebno doseči popolno normalizacijo krvnega tlaka. Najpomembnejša zahteva pri izbiri hipotenzivne terapije je odsotnost negativnega presnovnega učinka zdravila.

Klinična farmakologija in farmakoterapija: učbenik. - 3. ed., Pererab. in dodajte. Ed. V. G. KUZES, A. K. STARODUBSEVA. - 2012. - 840 str.: IL.

Farmakoterapija arterijske hipertenzije, ateroskleroza

Predavanje besedila

V zadnjih letih se je prišlo do stališčajočih bolezni srčno-žilnega sistema in smrtnosti od njih. Vodilni položaji med srčno-žilnimi boleznimi zaseda IWC, zaradi aterosklerotične poškodbe koronarnih arterij. Znano je, da ključna vloga v patogenezi ateroskleroze igra kršitve maščobna metabolizem - hiperlipidemija. Hyperlipidemia (GLP) je splošni izraz, ki odraža patološko povečanje krvnih plazma lipidov. Človeški krvni plazma lipidi - trigliceridi, fosfolipidi in holesterol so v povezavi z državo beljakovin, t.j. v obliki lipoproteinov.

V sodobnem industrializiranem svetu je ena izmed najbolj socialno pomembnih bolezni arterijska hipertenzija (AG). Danes je AG vodilni vzrok smrti in invalidnosti ter glavnega dejavnika pri razvoju kardiovaskularne patologije. Pomen problema AH se povečuje, ki je povezan s povečanjem pričakovane življenjske dobe ljudi in visoke razširjenosti dejavnikov tveganja, kot je debelost, nizka telesna dejavnost, neuravnotežena prehrana. Ocenjuje se, da ima AG več kot 1 milijardo ljudi na svetu, približno 7,1 milijona metrov na leto pa je povezana s to patologijo. AG se nanaša na izjemno pogoste države in letno vodi do pomembnih neposrednih in posrednih gospodarskih izgub. Razširjenost AG se s starostjo poveča: ta patologija je diagnosticirana s polovico ljudi v starostni skupini 60-69 let in že v 75% pri bolnikih, starih 70 let in več.

Danes se pridobijo jasni dokazi, da lahko nekontrolirano AG privede do hudih posledic za osebo, vključno z porazom organov in src, ledvic, možganov, mrežnice. AG je glavni dejavnik tveganja IBS in osnovne IBS ateroskleroze in bistveno poveča tveganje za možgansko kap. Glede na zgoraj navedena dejstva optimalna antihipertenzivna terapija ne bi smela le zmanjšati krvnega tlaka, ampak tudi preprečiti zaplete, povezane z AG.

Svetovna zdravstvena organizacija je predlagala, da razmisli o stanju hipertenzije, ko je adhezija 140/90 mm.rt.st.st. in višje. Primarna (bistvena) hipertenzija ali hipertenzivna bolezen ter sekundarna (simptomatska) hipertenzija, ki se pojavi med boleznimi ledvic, živčni sistem, okužbe, patologije endokrinega sistema itd. Okoli 90% vseh primerov hipertenzije pade na primarno, zato imenovan GB, katerega vodilni znak je AG, ki ni povezan z nobenim znanim razlogom. 10% vseh primerov hipertenzije so sekundarne (simptomatske) obrazce, ki so posledica patologije ledvic in ledvic plovil, endokrini sistem, grobo aorte in drugih razlogov.

V ureditvi stopnje pekla je del CNS in predvsem njen simpatični oddelek, Raas System, Kardiovaskularni sistem in ledvice. Kršitve v teh povezavah lahko povzročijo spremembe na ravni krvnega tlaka.

Do danes ostaja nezadovoljiva zavest prebivalstva o AG in njegovih posledicah.

Za nadzor pekla je potrebno:

Vem o njem ...

Boj se lahko boj proti ...

Preprečiti posledice povečanja.

Pomembno je vedeti, da AG ni le samostojna bolezen, ampak tudi eden od glavnih dejavnikov tveganja ishemične bolezni srca. Bolniki z miokardnim infarktom, možganski kap in drugi zapleti se razvijajo pri bolnikih.

Številni dejavniki, ki so tesno povezani z življenjskim slogom, navadami: nepravilna prehrana, kajenje, pomanjkanje telesne dejavnosti, psihomomo-čustveno prevrnitev se spodbuja.

AG se pogosteje razvija pri osebah, ki se hranijo z nerazumno, zlorabo maščobnih in slanih živil, alkohola, ki ima telo prekomerno telesno težo. Stresnih situacij in še posebej neustrezen odziv na njih od ljudi, lahko pripišemo tudi dejavnikom, ki so neugodni za zdravje. Normalizacija teže, zadostna raven ustrezne fizične dnevne aktivnosti, zavrnitev slabih navad, racionalna prehrana lahko privede do zmanjšanja krvnega tlaka.

Kljub dejstvu, da ima zdrav življenjski slog zdravega načina življenja, da prepreči in obravnava AG, glavna vloga pri zdravljenju AG pripada zdravljenju z drogami, i.e. Farmakoterapija.

Yu.a. Bunin.
Ruska medicinska akademija podiplomsko izobraževanje, Moskva

Razvrstitev, glavni vzroki razvoja
in splošna načela zdravljenja hipertenzivnih kriz
Kljub intenzivnemu študiju arterijske hipertenzije (AG) in prisotnosti številnih nacionalnih in mednarodnih priporočil za njeno zdravljenje, za praktike različnih specialitet, se je pogosto težko odločiti, kdaj in kako začeti zdravljenje bolnikov s pomembnim povečanjem V krvnem tlaku, ker ni dogovorjenega mnenja o izdaji, kaj je povečanje krvnega tlaka stanje, ki zahteva nujno zdravstveno oskrbo. Poleg tega v Rusiji še vedno ni vrsto učinkovitih antihipertenzivnih pripravkov za parenteralno in ustno dajanje.
V mednarodni klinični praksi obstajajo situacije, povezane s Hud AG (AD iz 180/110 mm Hg. Art. In zgoraj), v treh skupinah:
1) Stanje nujnih primerov (hipertenzivne izredne razmere);
2) nujne države (hipertenzivna nujnost);
3) Stabilno, asimptomatsko (majhno osi) nenadzorovano težka hipertenzija.
Izredne in nujne države, praviloma, so posledica hipertenzivne krize.
Dodatne države v večini primerov vključujejo:
hitro progresivno ali maligno;
Bolezni centralnega živčnega sistema:
Hipertenzivna encefalopatija;
Hemoragična kap;
subarahnoidna krvavitev;
Aterotrombotski možganski infarkt z zelo visoko hipertenzijo;
Kardiovaskularne bolezni:
Akutni sveženj aorte;
Akutna odpoved levega starejšega starega;
akutni miokardni infarkt ali nestabilna angina;
Bolezni ledvic:
akutni glomerulonefritis;
ledvične krize v kolagenizah;
Huda arterijska hipertenzija po presaditvi ledvic;
Povečanje koncentracije kateholaminov:
Hipertenzivna kriza na peochromocitomu;
hipertenzivne krize ("rikoketic") po nenadni prenehanju antihipertenzivnih zdravil;
uporaba simpatomimetičnih zdravil;
Interakcija hrane ali zdravil z inhibitorji monoaminoksidaze *;
Nevrološke motnje (avtonomna disfunkcija) s sindromom Guillain-Barre ali po poškodbah hrbtenjače;
Preeclampsia / Eclampsia;
Kirurški posegi:
Huda arterijska hipertenzija pri bolnikih, ki potrebujejo nujno operacijo;
Postoperativna arterijska hipertenzija;
pooperativna krvavitev v regiji žilnega šiva;
stanje po operaciji koronarnega ranžiranja;
težka telesa telesa;
Krvavitev težkih nosov.
Nenaden, ponavadi pomemben, povečanje krvnega tlaka (pogosto sistolični krvni tlak (vrt) več kot 220-230 mm Hg. Umetnost. In / ali diastolični krvni tlak (dd) več kot 120-130 mm Hg. Umetnost.) Je priložen a Ostra lezija ciljnih organov: kardiovaskularna - navidezno sistem, možgani, ledvice, oči. Ta zapletena hipertenzivna kriza se pojavi precej redko in zahteva hitro, vendar nadzorovano zmanjšanje krvnega tlaka na varno raven (ne nujno normalne vrednosti), ki se običajno doseže v / pri uvajanju zdravil. Bolnike je treba takoj hospitalizirati v specializirane nujne oddelke, ki imajo pripravljeno osebje in sodobno opremo za odmerjanje / pri uvajanju drog in dinamičnih, vključno z invazivnim, nadzorom hemodinamike in stanja ciljnih organov. Prednostni cilj obravnave večine od njih je zmanjšati povprečni AD (ADSR) za več kot 25% več minut na eno ali dve uri, odvisno od stanja bolnika. Nato lahko še naprej zmanjšujemo krvni tlak na približno 160/100 mm Hg. Umetnost. Za poznejše dve šest ur. Potrebno je preprečiti prekomernega padca krvnega tlaka, saj lahko povzroči ishemijo ali celo ciljni organ.
Izraz "nujna država" se uporablja s hudo AG (v skladu z nekaterimi avtorji, ki ni vedno kritičen pretok), ki ne vodi do hitrega poraza ciljnih organov. Če so ti bolniki diagnosticirani s hipertenzivno krizo, ga je treba pripisati "nezapleteni" obrazec. S praktičnega vidika to pomeni, da se zmanjšanje krvnega tlaka lahko izvede ne tako hitro kot v nujnih pogojih (hipertenzivna nujnost), in nekaj ur ali enodnevnega in pogosto z uporabo peroralnega zdravila. Verjetno je včasih, pri visokem tveganju za razvoj zapletov, bi se morala obravnava nujnih držav začeti v bolnišnici (ločitev nujne oskrbe) in nato nadaljevati na ambulanti.
Shayne p.h. in pitts s.r. Predlaga se vključitev v skupino nujnih držav bolnikov s pomembnim povečanjem krvnega tlaka (diastolični krvni tlak (dd) več kot 115-120 mm Hg. Umetnost.) In visoko tveganje hitrega napredovanja usmeritvenih organov, vendar brez razvoja akutne škode. Po njihovem mnenju, v to skupino, najprej, je treba vključiti bolnike, ki so v zgodovini, so že podatki o ciljnih organih: dohodne kršitve cerebralnega cirkulacije ali kap, akutni koronarno sindrom, CD-je, stagniran srčni popuščanje, Kršitev delovanja ledvic itd. Ti avtorji se nanašajo tudi na hipertenzivno nujno visok krvni tlak pri nosečnicah, ki jih ne spremlja preeklampsia. Smo mnenje Shayne P.H. in pitts s.r. Precej specifično in zaslužijo v smislu njene praktične uporabe.
Tako je prva dve skupini držav (hipertenzivnih izrednih razmer in hipertenzivnih nujnih) zahtevajo hiter posredovanje, medtem ko je s hudo, vendar stabilno in majhno-aksipozijo arterijsko hipertenzijo, je treba pravočasno (v skladu z nekaterimi avtorji, med tednom) načrtovano raziskavo in Izbira učinkovitih antihipertenzivnih terapij.
Hipertenzivna kriza, ki se šteje kot država, za katero je značilno, praviloma, je pomembno povečanje krvnega tlaka, ki ga spremljajo škoda za vitalne organe ali predstavlja resnično grožnjo njihovi porazi, je glavna klinična situacija, ki zahteva nujno antihipertenzivno terapijo . Kljub temu pa se potreba po nujnih zdravstveni oskrbi pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo pojavi ne le s svojo krizo, raven krvnega tlaka pa se ne šteje za glavno merilo za diagnosticiranje nujnih in nujnih držav. Glavni vzroki razvoja hipertenzivnih kriz:
nenadno povečanje krvnega tlaka pri bolnikih s kronično arterijsko hipertenzijo;
Nenadno odpoved nekaterih antihipertenzivnih zdravil;
parenhimske bolezni ledvic (akutni glomerulonefritis, kolagenoza);
HydrosLosles, fibromična displazija, itd.);
Feochromocytoma, tumor s skrivnostjo renin, primarni hiperaldosteronizem (redko);
Uporaba tricikličnih antidepresivov (amitriptyline, klomipramin, imipramine itd.), Kokain, amfetamine, simpatomimetike, ciklosporin, eritropotinov;
poraba proizvodov, ki vsebujejo tiramin med uporabo inhibitorjev MAO; Sprejem glukokortikoidov, nesteroidnih protivnetnih zdravil;
Preeclampsia, ECLamsia;
Poškodbe možganov, ishemična kap, možganski tumor.
Hipertenzivne krize so bolj pogosto registrirane pri starejših bolnikih. Zapletene hipertenzivne krize razvijajo manj kot 1-2% bolnikov. Približno 500 tisoč takih primerov se letno registrira v Združenih državah. V večini jih je vzrok hipertenzivnih kriz neučinkovita obravnava esencialne hipertenzije (hipertenzija). Po nekaterih podatkih pa ima več kot 20% teh bolnikov simptomatsko (sekundarno) arterijsko hipertenzijo. Med njimi prevladujejo parenhimske bolezni ledvic, obnovaskularna hipertenzija (v središču njega pogosteje (2/3 vseh primerov) leži ateroskleroza ledvičnih arterij) in peochromocimytoma, primarni aldosteronizem (KONNA sindrom) pa je redka. Vzrok za hipertenzivne krize je lahko hitro prenehanje antihipertenzivnih zdravil (zlasti B-adrelobloclockloclockloclocloclocloclocloclocklorji, kot so klonidin), uporaba nekaterih zdravil ali uporabe drog.
Pritožbe, zgodovina, fizični pregled, podprta s številnimi laboratorijskimi in instrumentalnimi raziskavami, določajo taktike bolnikov z akutno sindrom hipertenzijo (potreba po hospitalizaciji, stopnja zmanjšanja krvnega tlaka, izbiro in metoda uvajanja antihipertenzivnega pripravka itd .). Ključ do uspešnega zdravljenja je diferenciacija med zapleteno in enostavno hipertenzivno krizo, pojasnilom in, če je mogoče, odpravi vzrok za hipertenzivno krizo in / ali opredelitev ustreznega obravnavanja osnovne bolezni, ki je privedla do njegovega razvoja.
Fizični pregled mora biti usmerjen neposredno na iskanje znakov ciljalnih organov. Arterijski tlak je treba izmeriti na obeh rokah (pomembna razlika v njem lahko kaže zlasti na paket aornih anevrizmov), ki ležijo in stojijo (če je mogoče). Pregled kardiovaskularnega sistema se osredotoča predvsem na ugotavljanje simptomov srčnega popuščanja (kratkost dihanja, wheeze v pljučih, ritmu galop itd.). Pri nevrološkem pregledu se določi prisotnost motenj zavesti, splošnih prodajnih ali žariščnih simptomov. Ofthalmoscopy vam omogoča, da odkrijete spremembe očesne DNA (krvavitev, eksudat, edem bradavic optičnega živca itd.).
Registracija EKG, splošni krvni test, preučevanje koncentracije kreatinina, sečnina v krvni plazmi in analizi urina se izvajajo pri vseh bolnikih s hipertonično krizo. Hkrati se radiografija prsnega koša, EHCG, CT, MRI izvajajo po pričevanju. V večini primerov se te študije izvajajo istočasno z začetkom antihipertenzivnega zdravljenja.

Glavna antihipertenzivna zdravila,
Uporablja se za zdravljenje hipertenzivnih kriz
Za zdravljenje hipertenzivnih kriz se uporabljata dovolj veliko število drog (parenteralna in oralna) (tabela 1 in 2). Glavne zahteve, ki so jim bile naložene, so: hitri začetek delovanja in hitra manifestacija največjega učinka (prednost je dana na droge kratkih razdalji), možnost titracije odmerka na širokih mejah, nizko frekvenco težkih stranskih učinkov. Če je vzrok za hipertenzivno krizo neznan, se izvede empirična terapija, v nekaterih primerih pa se uporablja posebna obdelava (akutni koronarno sindrom, feuohromocimoma, eglampsia itd.). V odsotnosti hipertenzivnih sredstev za zdravljenje hipertenzivnih kriz, navedenih v tabeli. 1, se lahko uporablja v / v obliki drugih zdravil: kalcijevih antagonistov (Verapamil, diltiazen, itd), B-adrenoblični (na primer Profranolol: v / v jet 2,5-10 mg za 3-5 min; v / v infuzijo 3 mg / h). Hkrati namen diuretikov v hipertenzivnih krizah ne bi smel biti rutinski, ampak ga je treba izvesti le s posebnimi indikacijami (na primer pljučni edem).
NITROPRUSIDE natrij, ki je aktivni arterijski in venski, ostaja ena od glavnih zdravil za lajšanje zapletenih hipertenzivnih kriz. Z intravensko infuzijo začne delovati v nekaj sekundah, njegov učinek pa tri do pet minut po prekinitvi zdravljenja z zdravilom se ustavi, zaradi česar je dobro spremljanje zmanjšanja krvnega tlaka in zmanjša tveganje za hipotenzijo.
Uporaba nitroglicerina je bolj zaželena natrijevi nitroprusside pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo in IBS (nestabilno angino, kirurgijo koronarnega ranžiranja, miokardni infarkt) zaradi dejstva, da je znano, da ima skupaj z antihipertenzivi, prav tako izraženo. učinek. Pri bolnikih z IHD je treba skrbno spremljati krvni tlak, ker lahko znatno zmanjšanje poveča miokardni ishemija. S podaljšano konstantno infuzijo (več kot 24-48 ur) je razvoj tolerance do nitroglicerina možen.
Fenolopam je selektivni agonist postsinaptičnih dopaminergičnih receptorjev, s čigar uporaba ne poslabša perfuzije ledvic, kljub zmanjšanju sistemskega krvnega tlaka. Uporablja se lahko z najbolj zapletenimi hipertenzijskimi krizami ("tekmec" nitroPside natrija) in je alternativa tradicionalnim antihipertenzivnim zdravili za zdravljenje bolnikov z odpovedjo ledvic.
Pripraviti, da se po mnenju mnogih kardiologov, alternativa nitropuside natrija pri zdravljenju zapletenih hipertenzivnih kriz (visoka učinkovitost in odsotnostjo kopičenja strupenih metabolitov), \u200b\u200bse lahko pripišemo nipidipinu (antagonist dihidropiridina kalcija), ki se uporablja kot A / v infuzijo in labtalol (blokator B-adrenergični in a-adrenergični receptorji), uvedeni tako v / v bolus in v / v kapljici (tabela 1).
Uporaba labitalola vodi v kombinirano blokado A- in B-adrenergičnih receptorjev, zmanjšanje celotne periferne vaskularne odpornosti (OPS), brez negativnega vpliva na koronarno, cerebralno in ledvično pretok krvi. Zato je učinkovit in varen za številne zapletene hipertenzivne krize, vključno s primeri poslabšanja koronarnih srčnih bolezni (nestabilna angina, miokardni infarkt) in patologijo centralnega živčnega sistema (hipertenzivna encefalopatija, akutna kršitev cerebralnega cirkulacije itd.).
Podobno je uporaba sublingbialnega, v / pri uvajanju enalaprilalata uspešno uporabljena za približno 20 let za zdravljenje hipertenzivnih kriz. V številnih študijah je bilo ugotovljeno, da je njena učinkovitost (resnost zmanjšanja krvnega tlaka) povezana s koncentracijo angiotenzina II in aktivnosti renin v krvni plazmi. Intravenska dajanja enalaprilalata ne daje resnih neželenih učinkov. Vendar pa je njena uporaba, kot tudi druge inhibitorje encimov angiotenzink, je kontraindicirana pri nosečnicah. Ne sme se uporabljati v akutnem obdobju.
Farmakološke lastnosti esmolola je "idealen B-adrenarlar" za uporabo v izrednih razmerah, saj ima hitro (v 60-120 sekundah) in kratkih (10-20 minut). Esmolol se priporoča, da se zmanjša visok krvni tlak pri bolnikih z akutno miokardno ishemijo, staranje anevrizma aortije in z arterijsko hipertenzijo, ki se je pojavila med operacijo, pri izhodu iz anestezije in v pooperativnem obdobju.
Hydralazin se uporablja kot antihipertenzivno zdravilo za več kot 40 let. Namesto velikega trajanja (do 8 ur ali več) in nepredvidljivost njenega antihipertenzivnega ukrepanja, v skladu s številnimi avtorji, pomembnimi težavami pri uporabi tega zdravila pri bolnikih z zapleteno hipertenzijo, vključno z zdravljenjem ECLamsia. Uporaba hidralazina je kontraindicirana za zmanjšanje krvnega tlaka pri bolnikih z IHD in s snopom.
Za uporabo fantolamina in trimetafana je bila določena precej ozka pričevanje o zdravljenju hudega AG, diazozoksid pa je ne uporablja, čeprav naša majhna klinična izkušnja kaže na zadostno učinkovitost in varnost.
Za zdravljenje nezapletene hipertenzivne krize se pogosteje uporabljajo peroralni antihipertenzivni pripravki (tabela 2).
Nifedipin ni vključen v tabelo. 2, kot uporaba svoje konvencionalne dozirne oblike (brez počasnega sproščanja), zlasti sublingial, za lajšanje hipertenzivnih kriz ne priporoča večina zdravnikov. Obstajajo dovolj prepričljivi podatki o možnosti razvoja težkih zapletov pri uporabi nifedipina, ki so povezani s hitrim in znatnim zmanjšanjem krvnega tlaka, ki vodi do poslabšanja koronarnega in cerebralnega pretoka krvi. Zato ne sme biti imenovan za zdravljenje hipertenzivnih kriz ali se uporablja z veliko previdnostjo znotraj (5-10 mg). Nifedipin je očitno kontraindiciran pri bolnikih s hipertenzivno krizo in akutnim koronarnim sindromom, kapjo, angino, ki se nanaša na funkcionalni razred III-IV.

Značilnosti zdravljenja posameznih vrst
Smerne razmere v arterijah
Hipertenzija (zapletena hipertenzivna kriza)
Kratka priporočila o farmakoterapiji nekaterih nujnih pogojev v arterijski hipertenziji so predstavljena v tabeli. 3 in na sliki.

Ischemia ali miokardni infarkt
Ker je namen zdravljenja podatkov pacientov ustaviti ali zmanjšati ishemijo miokardium, je prednost dana / v dajanju nitroglicerina, ki, skupaj z zmanjšanjem krvnega tlaka (zmanjšanje OPS), povzroči dilatacijo velikih koronarnih arterij, zmanjšuje Velous se vrne v srce (zmanjšanje prednapeljanja) in finitni diastolični tlak laž. Vse to prispeva k izboljšanju perfuzije miokarda. Pri bolnikih z poslabšanjem IBS in visoke arterijske hipertenzije, v odsotnosti kontraindikacij, uporaba labitalola, B-blokatorjev B-blokatorjev (ESMOLOL, itd.), Kot tudi nedehidropirodin kalcijev antagonisti (Verapamil, Diltiazem). NitroPuside natrij ali fenoldopams se priporoča le v reflektorstvu na nitroglicerin, labetalol in b-blokatorje B. To je neprimerno za uporabo zdravil, ki povzročajo refleksno tahikardijo (diazoksid, hidralazin, dihidropiridin kalcijev kalcijev antagonisti), ki lahko privede do širitve miokardskega ishemije območja.

Pljučni edem
Zmanjšanje visokega krvnega tlaka pri bolnikih z akutno sistolično disfunkcijo LV, ki je povzročilo pljučno edem, je treba izvesti vazodilatatorje, ki zmanjšujejo tako čas in nakladanje (nitropside natrij), v kombinaciji z loop diuretiki. Morda je učinkovit tudi pri uvajanju nitroglicerina, enalaprilalata (kontraindicirana v njej) in fenolopami.
Pripravki, ki povečujejo delo miokarda (diazozoksid, hidralazin) ali poslabšajo svojo pogodbeno funkcijo (Labetalol, B-blokatorji, kalcijevih antagonistov), \u200b\u200bse ne smejo uporabljati pri akutnem sistočnem srčnem popuščanju.

Aorti paket.
To je najbolj nevarna akutna aorta bolezen, ki je pomembna grožnja za življenje bolnika. Približno 2000 aortnih svežnjev se vsako leto registrirajo letno, umrljivost pa je 3-4% vseh primerov nenadne smrti kardiovaskularnih bolezni. Najpogostejši faktor tveganja aorte svežnja je arterijska hipertenzija. Na to lahko vplivajo tako navzgor in navzdol aortni oddelki.
Intravenska antihipertenzivna terapija je treba začeti takoj pri vseh bolnikih z osumljenim aorto paket (naravno, razen bolnikov s hipotenzijo). Hkrati pa se nosi bolečina v / v uvedbi morfija. Praviloma se arterijski tlak priporoča, da se zmanjša hitreje kot pri drugih zapletenih hipertenzivnih krizah. Zmanjšanje vrta na 100-120 mm Hg. Umetnost. (ali ADSR na 60-75 mm Hg. Umetnost.) Doseže se v nekaj minutah, odvisno od odsotnosti simptomov organske hipoperjenosti. Namen farmakoterapije je zmanjšati krvni tlak, miokarda (DP / DT), srčni utrip in na koncu napetost stene aorte. Zato standardna obdelava vključuje kombinacijo vazodilatatorja (natrijev nitroprusid) in B-blokator (ESmolol, propranolol, metoprolol itd.).
Namesto natrija nitroPuside, lahko uporabite Penold. Ko obstajajo kontraindikacije za uporabo B-blokatorjev, je priporočljivo dodeliti / v uvedbi Verapamila ali Diltiazema, ki zmanjšujejo krvni tlak in zmanjšanje miokarda. Intravenska dajanja A- in B-adrenergičnih receptorjev labtalola je alternativa kombinaciji vazodilatatorja in B-blokatorja B. Verjetno je tudi uporaba Trimetafane Ganglibloclocklocloclocloclocin DP / DT, brez blokatorjev B. Hkrati se monoterapija z zdravili, ki lahko povečajo tahikardijo, srčne emisije in napetost s steno (hidralazin, diazozoksid, dihidropiridinski kalcijev antagonisti), ne smejo izvajati v teh primerih.
Ko je naraščajoča aorta združena, nujna kirurška obdelava (aortna protetika in včasih - protetika aortnega ventila), in pri bolnikih z lezijo navzdol aorte, je možno dolgoročno zdravljenje drog.

Hipertenzivna encefalopatija
Stabilnost pretoka krvi možganov se vzdržuje z mehanizmom Autoregument s spremembami ADSR v zdravih obrazih, ki segajo od 60 do 120 mm Hg. Umetnost in pri bolnikih s Chronic AG - od 110 do 160 mm Hg. Umetnost. . Če sistemski krvni tlak presega zgornjo mejo Autoregument, nato pomembno povečanje pretoka krvi možganov in razvoj možganskih edemov, ki je glavni vzrok hipertenzivne encefalopatije.
Glavni simptomi hipertenzivnega encefalopatije so glavobol, slabost, bruhanje, okvara vida, inhibicija. Obstaja lahko kršitev zavesti, konvulzij in v odsotnosti ustreznega zdravljenja, razvoj cerebralnih krvavitev, komo in smrt. Med anketo se najde edem bradavic optičnega živca, ki združuje ali ne združuje z drugimi manifestacijami retinopatije. Za potrditev diagnoze hipertenzivne encefalopatije je odpravo številnih bolezni s podobnimi simptomi (kap, subarahnoidna krvavitev, možganski tumor itd.). V ta namen se pokaže, da večina bolnikov izvaja računalniško ali magnetno resonančno slikanje.
V hipertenzivnem encefalopatiji je treba hitro zmanjšati krvni tlak (približno eno uro) (povprečni ADCR, 25% ali DDA na 100-110 mm Hg. Umetnost.) B / pri uvedbi labitalola, natrijevega nitroProprisida, nipage ali fenolopama.
Uporaba antihipertenzivnih sredstev, ki imajo pomirjevalne ukrepe (klonidin, metildop, reserpin), so kontraindicirana. Po zmanjšanju krvnega tlaka se simptomi hipertenzivne encefalopatije več ur.

Ishemična, hemoragična kap
in subarahnoid hemordage.
Predlagana sodobna priporočila, da se vzdržijo antihipertenzivnega zdravljenja, vsaj v 10 dneh po razvoju ishemične kap. Izjema so pacienti, v katerih je kršitev kroženja možganov v kombinaciji z akutnim srčnim popuščanjem, akutnim koronarnim sindromom, paket aorte ali ko imajo pritisk, presegajo 220/120 mm RT. Umetnost. .
Ta priporočila so utemeljena z dejstvom, da ima večina ljudi z ishemično kapjovim povečanim krvnim tlakom, ki bo verjetno zaščitna reakcija, neodvisno se zmanjša za več dni, in zmanjšan krvni tlak v prvih urah in dan bolezni lahko povzroči Poslabšanje pretoka krvi v območju periinfarc in širjenja osredotočenosti možganov.
Če je treba zmanjšati krvni tlak (ADSR ne več kot 25% več ur), je trenutno priporočljivo, da se uporablja predvsem labitalola, ne pa nitropusside natrij, ki, kot drugi vazodilatatorji (na primer, nitroglicerin), mora biti sekundo Priprava vrstice zaradi tveganja povečanja intrakranialnega tlaka, ko se uporablja (KAPLAN NM, 2003).
Kot tudi z ishemično kapjo, pri bolnikih s subarahnoidno krvavitvijo (SAC), ni priporočljivo zmanjšati krvni tlak, razen posebnih primerov, ko je pretirano povečana (več kot 220/120 Hg Hg. Čl.). Kot je pokazala niz študij, hipotenzivna terapija ne izboljša potek bolezni: zmanjšanje krvnega tlaka med SAK, zmanjšanje tveganja za ponovno krvavitev, bistveno poveča število primerov bega možganov.
Če je odločitev za nadzor arterijskega tlaka pri bolnikih s subarahnoidno krvavitvami, je treba zapomniti možnost povečanja intrakranialnega tlaka pri uporabi natrijevega nitroprusside ali nitroglicerina (čeprav je v kliniki precej redko), zato je prednost namenjena labetalolu. Priporočljivo je, da imenovanje nimodipina, ki pomaga zmanjšati primere krčev cerebralnih plovil (ki je značilen za to bolezen) in v zvezi s tem zmanjšuje tveganje za ishemijo možganov.
Kljub temu, da optimalna taktika nadzora nad arterijsko hipertenzijo pri bolnikih s hemoragično kapjo še vedno ni jasno, je večina jih priporočljivo postopno in skrbno zmanjšanje krvnega tlaka, če je več kot 180/105 mm RT. Umetnost. (V / v labitalolu, natrijevega nitropraside itd. Glej tabelo 3). Namen zdravljenja je podpora CAD med 140 in 160 mm Hg. Umetnost., Temeljito nadzorovanje bolnikovega stanja, da se prepreči povečanje nevroloških simptomov, povezanih z zmanjšanjem krvnega tlaka in cerebralne hipiperfuzije.
V ishemičnih, hemoragičnih poteh in subarahnoidnih krvavitev, kot v hipertenzivnem encefalopatiji, je kontraindicirana uporaba antihipertenzivnih zdravil, ki imajo zatiralski učinek na CNS (klonidin, metildop, reserpin).
Preeclampsia in Eclampsia.
Nosečnice z Preeclampsia in Eclampsia potrebujejo hospitalizacijo in posteljnino. Z odpornostjo na terapijo, preeleklampsia ali razvoj Eclampsia kaže takojšnjo dostavo. Za hitro, a nadzorovano zmanjšanje krvnega tlaka v teh kliničnih situacijah, se priporočajo varni in učinkoviti pripravki: Hydralazin, Labetalol, bradavica. Kljub dejstvu, da se hidravlalazin tradicionalno široko uporablja pri zdravljenju Preeklampsia in Eclampsia, nekateri strokovnjaki raje Labetalol in Naitandipin zaradi manjšega števila neželenih učinkov in visoke učinkovitosti. Tako je bilo v številnih študijah dokazano, da je v uvedbi labellalola v odmerku 1 mg / kg ženskam z AG v zadnjem trimesečju nosečnosti ni vplivalo na pretok krvi iz maternice in frekvence srčnega okvirja, Kljub zanesljivemu upadu pekla in CSS matere.
Hkrati pa obstajajo dokazi, da lahko natrijev nitropside predstavlja določeno nevarnost za plod, zato mora biti rezerva in se uporablja med nosečnostjo le v skrajnih primerih. Ni priporočljivo za zdravljenje Preeklampsia in Eclampsia Trimetafana - zaradi povečanja tveganja za razvoj črevesnega ovir - in diuretike, saj je Preeclampsia skoraj vedno zmanjšanje maternice-placentalnega pretoka krvi. Za preprečevanje konvulzija uporablja sulfat magnesia: 4-6 g v / c za 15-20 minut, nato neprekinjeno v / v infuziji pri hitrosti 1-2 g / h.

Pooperativna hipertenzija.
Arterijska hipertenzija je pogosto v 25-75% primerov, se razvije po operacijah. Povečuje količino zapletov v pooperativnem obdobju (krvavitev iz regije žilnih šivov, miokardne ishemije, akutno srčno popuščanje itd.), Prav tako pa negativno vpliva na napoved. Težka pooperativna hipertenzija je bolj pogosto registrirana pri bolnikih, ki imajo krvni tlak slabo nadzorovan pred operacijo. Očitno, mnogi bolniki v pooperativnem obdobju ne morejo sprejeti določenih drog ustno, zato morajo uporabiti parenteralno dajanje antihipertenzivnih zdravil.
Pred izvedbo izrednih operacij pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo, je treba doseči stabilno zmanjšanje krvnega tlaka. Večina peroralnih antihipertenzivnih zdravil se lahko imenuje zjutraj na dan delovanja, z izjemo diuretikov - zaradi nevarnosti hipovolemije. Pripravki, katerih uporaba ni mogoče prekiniti (na primer, B-zaviralci B), je treba dajati parenteralno. V prihodnjih dneh po operaciji, antihipertenzivna terapija, izbrana pred nadaljevanjem operacije.
Po delovanju aorto-koronarnega ranžiranja se krvni tlak poveča v več kot 33% primerov. Arterijska hipertenzija, v patogenezi, katere glavna vloga igra z ogledovanjem srca in imunosupresivne terapije - pogosto satelit presaditve srca.
Glavna zdravila za zmanjšanje krvnega tlaka pri bolnikih, ki se zdravijo s kardiokom kirurškimi operacijami, so natrijev nitroPside, nitroglicerin, labtalol, blokatorji B-blokatorjev B in kalcijevih antagonistov. Obstajajo podatki o učinkoviti uporabi v ta namen, fenolopam, vključno po delovanju aorto-koronarnega ranžiranja. Po operaciji srca, ni priporočljivo dodeliti hidralazin in diazoksid, ki, kar povzroča tahikardija, povečanje tovora na miokardu.

Zaradi hipertenzivnih kriz
Povečanje aktivnosti simpatične
živčni sistem
Feochromocitimoma v 85-90% primerov je benigni tumor možganske plasti nadledvične žleze, ki proizvajajo kateholamine. Približno v 70% primerov je ključna arterijska hipertenzija pri peuokromocitomu kritična. Heartbeat, glavobol, znojenje, palor kože, poliurija so značilne za hipertenzivne krize. V krvi, levkocitozi, eozinofilija, se pogosto določi hiperglikemija.
Za lajšanje hipertenzivne krize na pomomocitomu se uvede 5-10 mg Fantalamina (uporaba blokatorjev B brez adrenastorjev je kontraindicirana). Varnostne kopije so lahko natrij nitroProsside in Labetalol. Hkrati je po nekaterih podatkih uporaba labitalola za ta namen neprimerna zaradi nezadostne učinkovitosti ali celo povečanja krvnega tlaka.
Nenadna ukinitev sprejema nekaterih antihipertenzivnih zdravil, ki vplivajo na dejavnost simpatične enote živčnega sistema (klonidin, B-blokatorji), lahko povzroči tudi znatno povečanje krvnega tlaka ("rikcetna" hipertenzija) in nastanek številke drugih simptomov, kot je tahikardija, motnje srčnega utripa, itd. Ne smemo pozabiti, da uporaba B-blokatorjev pri bolnikih, ki jemljejo klonidin, negativno vpliva na "riccetno" hipertenzijo.
Pomembno povečanje adrenergične aktivnosti in pojava težke AG vodijo tudi nekatere druge klinične situacije:
1) uporaba zdravil s simpatomimetično aktivnostjo (kokain, amfetamini, fenilpropanolamin, itd);
2) Interakcija inhibitorjev monoaminoksidaze z živilskimi proizvodi, ki vsebujejo tiramin (prej smo govorili o njih);
3) Guillain-Barre sindrom (vnetna bolezen živčnega sistema);
4) Poškodbe hrbtenjače.
Pri zdravljenju te arterijske hipertenzije (kot pri bolnikih s feokromocitom) se je treba izogibati monoterapiji B-blokatorjem B-blokatorjev, ker zaviramo vazodilatacijo, povezano s stimulacijo B-adenoreceptorjev, pripelje do izločitve protiuteži a-adrenergične vazokonstrikcije in nadaljnje povečanje v peklu. Visok krvni tlak se zmanjša za / v uvedbo fantolamina, natrijevega nitropruside, fenolopame, labetalola. Vendar pa so podatki o učinkovitosti slednje pri teh bolnikih protislovni in zahtevajo pojasnilo.

Odpoved ledvic
Za antihipertenzivno terapijo pri bolnikih z odpovedjo ledvic, se uporabljajo zdravila, ki ne vplivajo na ledvični pretok krvi in \u200b\u200bglomerularno filtriranje: kalcijev antagonisti, fenoldopam, labellalol, natrijev nitropruside, a adrelokatorji. Diuretiki (večinoma loped in pogosto v dovolj visokih odmerkih) veljajo samo, če Hypervelvemia. Tiazid diuretika pri hitrosti glomerularne filtracije, manj kot 30 ml / min neučinkovita. Ker lahko B-blokatorji zmanjšajo pretok v krvi ledvic, se je treba izogniti svojemu cilju v odpovedi ledvic. Bolniki s takšno patologijo, obremenjeni hiperaremey, so kontraindicirani s kalijevim diuretiki. Potrebna je popravek odmerka hipotenzivnih sredstev, ki jih umaknejo ledvice.
Številne kontrolirane klinične študije so pokazale, da v primerjavi z nitroPside natrijevo infuzijo Fenesoldopama izboljšuje diurezo, natrij in beleži kreatinin. Ko je nitropruside natrija dana bolnikom z odpovedjo ledvic, se tveganje zastrupitve s cianidom in tiocianatom poveča (potrebno je zmanjšati začetno stopnjo dajanja zdravila in nadzoruje njihovo raven v krvni plazmi). V zvezi z zgoraj navedenim, je verjetno, da daje prednost Fenolopamu, in ne nitroPside natrij, ko je nujna terapija hipertenzije potrebna v ozadju ledvične odpovedi. Nekateri bolniki za nadzor nad krvi se lahko zahtevajo z nujnimi hemodializi. Dvostranska nefrektomija, ki ji sledi konstantna hemodializa ali presaditev ledvic, se uporablja tudi kot metoda za zdravljenje ognjevzdržne farmakoterapije AG.

Literatura.
1. KAPLAN N.M. Upravljanje hipertenzivnih izrednih razmer. Lancet. 1994; 344: 1335-1338.
2. MANSOOR G.A. Frishman w.h. Celovito upravljanje hipertenzivnih izrednih razmer in nujnosti. Srce dis. 2002; 4 (6): 358-371.
3. Skupni nacionalni odbor za preprečevanje, odkrivanje, vrednotenje in zdravljenje visokega krvnega tlaka: Šesto poročilo (JNCVI). Arch. Pripravnik. Med. 1997; 157: 2413-2446.
4. SHAYNE P.H., PITTS S.R. Strogo povečan krvni tlak v oddelku za nujne primere. Ann. Pojavljajo. Med. 2003; 41: 513-529.
5. Vaughan C.J., Delyanty N. Hipertenzivna nesreča. Lancet. 2000; 354: 414-417.
6. Varon J., Marik P.E. Diagnoza in upravljanje hipertenzivnih kriz. Creasted. 2000; 118: 214-227.
7. Houston M.C. Patofiziologija, klinični vidiki in zdravljenje hipertenzivnih kriz. PROG. Cardiovasc. DIS. 1989; 2: 99-148.
8. Elliot w.j. Hipertenzivne izredne razmere. Klimatične klinike. 2001; 17: 1-13.
9. Murphy M.B., Murray C., Short G. Fenolopam: selektivni agonist perifernega dopamina-receptorja za zdravljenje hude hipertenzije. N. Engl. J. Med. 2001; 345: 1548-1551.
10. DI PETTE D.J., FERRARO J.C., EVANS R.R. et al. Enalapriat, intravenski inhibitor encima angiotenzina, v hipertenzivnih krizah. Klin. FARMAKOL. . 1985; 38: 199-204.
11. PoloShenz O.B., Vertkin A.L. Zdravljenje zapletene hipertenzivne krize na pred-bolnišnici. // arterijska hipertenzija. 2004. št. 10. P. 122-126.
12. Hirschl M.M., Binder M., Bur A. et al. Vpliv sistema Renin-angiotenzin-aldosteron na odzivanje krvnega tlaka na intravensko Enalapriat pri bolnikih s hipertenzivnimi krizami. J. HUM. Hipertens. 1997; 11: 177-183.
13. GRAY R.J., Bateman T.M., Czer L.S. et al. Primerjava esmolola in nitropsuside za akutno post-srčno kirurško hipertenzijo. Am. J. CARDIOL. 1987; 59: 887-891.
14. Grossman E., Mesmerli F.H., Grodzicki T., Kowey P. Če je moratorij postavljen na sublingvalne kapsule nifedipina za hipertenzivne izredne razmere ali psevdoemergence? Jama. 1996; 276: 1328-1331.
15. Gemici K., Baran I., Bakar M. et al. Ocena učinka sublingustiranega apliciranega nifedipina in kaptoprila prek transakcranialne ultrazvočne ultrazvok med hipertenzivno krizo. Krvna stiskalnica. 2003; 12: 46-48.
16. Calhoun D.A., OPARIL S. Zdravljenje Hipertenzivna kriza. Nova medicina v Angliji. 1990; 323: 1177-1183.
17. LATA J., ANTMAN E.M., JIMENEZ-SILVA, KUPELNICK B. Kumulativna meta-analiza terapevtskih preskušanj za miokardni infarkt. N. Engl. J. Med. 1992; 327: 248.
18. O'GAGA P.T. Priznavanje in upravljanje aorte: aneurizme in disekcijo. V Braunwald E., Goldman L. (EDS). Primarna kardiologija. Podjetje Saunders. 2003; str. 643-658.
19. Isselbacher E.M. Bolezni aorte. V Braunwald E., Zipes D., Libby P. (EDS). Srčna bolezen. Učbenik kardiovaskularnega zdravila. PHILADELPHIA: W.B. Podjetje Saunders. 2001, str. 1422-1456.
20. Adams h.p., Brott T.G., Crowell R.m. et al. Smernice za upravljanje bolnikov z akutno ishemično kapjo. Kap. 1994; 25: 1901-1914.
21. Wijdicks e.f., Vermeulen M., Murray G. D. et al. Učinki zdravljenja hipertenzijo po anararysmal subarahnoidnih krvavitvah. Klin. Neurol. Nevrosurg. 1990; 92: 111-115.
22. BRODERICK J.P., ADAMS H.P, Barsan W. et al. Smernice za upravljanje spontanega intracerebralnega krvavine. American Heart Association. Kap. 1999; 30: 905-915.
23. NYLUND L., LUNELL N.O., Lewander R. et al. Labtalol za zdravljenje hipertenzije v nosečnosti. ACTA OBST. Gynecol. SCAND. 1984; Suppl 118: 71-73.
24. AWAD K., Ali P., Frishman W.h. et al. Farmakološki pristopi za upravljanje sistemske hipertenzije v nosečnosti. Srčna bolezen. 2000; 2: 124-132.
25. Blumenfeld J.D., Laragh J.h. Upravljanje hipertenzivnih kriz: znanstvena podlaga za odločitve o zdravljenju. Am. J. Hipertenziji. 2001; 14: 1154-1167.
26. Murphy M.B., Murray C., Short G.D. Fenolopam selektivni agonist perifernih dopamin-receptorjev za zdravljenje hude hipertenzije. N. Engl. J. Med. 2001; 345: 1548-1557.
27. Zazgornik J., Biessenbach G., Janko O. et al. Bilateralna nefrektomija: najboljše, vendar pogosto spregledane, zdravljenje reprezentativne hipertenzije pri bolnikih s hemodializo. Am. J. Hipertenziji. 1998; 11: 1364-1370.

Odvisno od stopnje naraščajočega diastoličnega ("nižjega") arterijskega tlaka lahko hipertenzija razdelimo v mehko (90-105 mm Hg. Umetnost.), Zmerna (106-114 mm Hg. Umetnost) in težka (več kot 115 mm Hg. Umetnost.). Z mehko hipertenzijo, uporaba hipotenzivnih sredstev ni vedno potrebna. Skladnost s priporočilom bolnika o omejitvi prehrane soli, zmanjšanje presežne telesne mase, motorna aktivnost, opuščanje kajenja in drugih škodljivih navad že vodi do zmanjšanja krvnega tlaka.

Dober učinek z labilo, nizko hipertenzijo daje uporabo pomirjevalcev in sedativov, vključno z decoctions in titctures valerian, tašča, astragal, poprove mete.

Osnovno načelo zdravljenja bolnikov s hipertenzivno boleznijo je zaporedna (raven v obliki) uporabe zdravil osnovnih skupin: diuretike, beta-adreloblic, antagonisti kalcija, vazodilatatorji in inhibitorji ACF.

Monoterapija se šteje za neuspešno, če odmerek priprave zadovoljivega učinka ni dosežen s postopnim povečanjem odmerka zdravila. Izjema je diuretika, ko uporabljate učinek odmerka, ni odvisno.

Osnova hipotenzivne terapije se šteje za diuretiko, zlasti v primerih, ko je zakasnitev tekočine v telesu vodilni mehanizem rekreacije hipertenzije. Ker diuretics odpravijo glavne hemodinamične premike, opažene pri hipertenziji (povzročilo rahlo zmanjšanje srčnega izhoda, padec periferne in ledvične žilne odpornosti), ta sredstva razumno upoštevajo pripravke prve faze. V polovici bolnikov s hipertenzivno boleznijo lahko zmanjšajo diastolični tlak pod 90 mm Hg. Umetnost.

Toda v zadnjih letih, zaradi velikega števila neželenih učinkov uporabe diuretikov kot pripravki prve faze Strokovnjaki ponujajo uporabo drog drugih skupin, vključno z učinkovitejšimi od diuretik, beta-adrenabličnih, kalcijskih antagonistov, zaviralcev ACE, prazosina. Monoterapija s temi zdravili v učinkovitih odmerkih ima nedvomno prednost pred kombiniranim zdravljenjem, saj daje manj stranskih učinkov, povezanih z interakcijo dveh ali treh zdravil, ima manjši škodljiv učinek na kardiovaskularni sistem in presnovni profil.

Algoritem za individualizacijo hipoteznega zdravljenja

Kot hipotenzivni pripravki prve faze se uporabljajo kalcijevi antagonisti dihidropiridina (nifedipin, amlodipin), kot tudi captopril (kapoten) in drugi zaviralci ACE.

V primeru neučinkovitosti monoterapije je ena od navedenih zdravil na drugi stopnji zdravljenja arterijske hipertenzije, v kateri se kombinacije dveh hipotenzivnih zdravil uporabljajo z osebnim mehanizmom ukrepanja.

Izbira priprav na drugo stopnjo je narejena na podlagi njihove individualne tolerance z najmanjšim številom stranskih učinkov. Najuspešnejša kombinacija diuretikov z beta-adroblocki (slednji, tudi z neodvisnim sprejemom, lahko zmanjša diastolični krvni tlak pod 90 mm Hg. Umetnost. Pri 80% bolnikov z arterijsko hipertenzijo in daje najmanjši znesek neželenih učinkov ).

Bolniki, ki ne morejo sprejeti beta-adrenablic, so predpisani kalcijski antagonisti ali zaviralci ACE, manj pogosto perifernih vazodilatatorjev.

Na drugi stopnji Učinkovita je kombinacija beta-adrelopka in prazozina (ali doksazosina), atenolola (ali metoprolola) z nifedipinom ali drugimi dihidropiridini.

V tretjem korakom Diuretiki se pridružijo captoprilu ali metyldop. Efektivna kombinacija, ki jo sestavljajo diuretik, beta-adreloblocker in alfa-adrenocker (prazozin ali doksazozin). Pri zdravljenju hipertenzije s sočasnimi boleznimi je treba individualno pristopiti k imenovanju številnih zdravil.

* Bolniki s sladkorno boleznijo in hudo dliptoprotehemijo ne morejo predpisati diuretik in beta-adrenabliys. Prednostni morajo biti alfa-adrelobličniki, zaviralci ACE in kalcijevi antagonisti.

* Bolniki z bronhialno astmo in bronho-prestavilnimi boleznimi pljuč so kontraindicirani z ne-selektivnimi in velikimi odmerki selektivnih beta-adrelobloclarjev, saj se pojavi pojav bronchorata.

* Za Stenocardius je prvi pripravki na vrsti beta-adrenablični in kalcijevi antagonisti.

* Predstavljeni miokardni infarkt, ki je večinoma prikazan beta-adrerobatorji in zaviralci ACE (slednji opozarjajo na razvoj srčnega popuščanja).

* Hipertenzivna s srčnim popuščanjem je bolje imenovati diuretike in zaviralcev ACE. V tem primeru se v tem primeru ne smejo uporabljati beta-adrenablikov in kalcijevih antagonistov. Alpha-adrerokatorji imajo nestalni učinek.

* Bolniki s cerebrovaskularno insuficienco s pripravki prve vrstice morajo biti kalcijski antagonisti, ki so ugodno vplivali na krvavitev možganov. Alpha-AdreNockers v tem primeru se ne uporabljajo.

* Bolniki z arterijsko hipertenzijo in kronično ledvično ne zadostnostjo, morajo biti uporabljeni inhibitorji asa, kalcijevih antagonistov in zanke diuretike. Preostalih zdravil ali nimajo učinka ali se kopičijo v telesu, ki poslabša delovanje ledvic.

* Starejši bolniki, ki kažejo diuretiko.

* Mladi - beta adrenabliys.

Danes zdravnik v toku drog ima enako kemijsko strukturo, vendar različna imena "blagovno znamko", ki polnijo police lekarn, je zelo težko razumeti, kateri je boljši z vidika farmacevtskih in tehnoloških značilnosti. Edini pravilen odgovor na to vprašanje lahko tak kazalnik da biološko uporabnost. Na primer, če je biološka uporabnost zdravila 50%, to pomeni, da se je izkazalo le polovica, da je v krvnem obtoku, ostalo pa se ne bo usedilo ali padlo z različnimi encimi.

Obstajajo izvirne droge, ki jih je praviloma razvila ena družba, ki nima analognih kopij, in reproducirana (tako imenovana generična), ki jih proizvajajo številna podjetja in se prodajajo pod različnimi imeni.

Če imate dve reproducirani drog, je treba prednosti dati zdravilo za višjo biološko uporabnost. Na bioequiva traku (to je enakovrednost) dveh generikov je treba reči le, če je njihova biološka uporabnost enaka ali razlika je nepomembna. V tem primeru je zdravnik upravičen dodeliti katero koli dvema zdraviloma, njegova cena pa mora igrati primarni pomen pri izbiri.

Zdaj se boste seznanili z vsemi temi skupinami drog. Razdelki kažejo le generična imena zdravil, trgovanje na naslovu je mogoče najti v tabeli na strani 32.

Diuretics so zdravila, ki povečujejo urinacije z zmanjšanjem natrija in reapsorpcije vode. Diuresis je urejen in- in izven hrupa mehanizmov urina.

Intravenski mehanizmi vključujejo vpliv na celice epitelij ledvičnih kanalov. To je, kako se uporablja sodobna diuretika. Odvisno od točke uporabe in mehanizma delovanja, je diuretika razdeljena na zanko ali zmogljiv, tiazid in kalijevo varčevanje.

Loop diuretics.

Loop diuretics - močne diuretične droge, ki povzročajo hitro (po 0,5-1 ure) in ne-vzpuščenih (4-6 ur) diuretičnega učinka. Med njimi so furosemid, stacrimična kislina, Pimtend, Bubmothy. Povečanje odmerka spremlja krepitev diuretičnega ukrepa, do dehidracije.

Pomembno je omeniti, da so zanke diuretike učinkovite pri odpovedi ledvic (na stopnji steklene filtracije manj kot 10 ml / min), izboljšanje pretoka pretoka ledvic in povečanje hitrosti glomerularne filtracije z največjo dejanjem.

Najbolj utemeljena uporaba zanke diuretine v nujnih situacijah - kot so pljučni edem, hipertenzivna kriza, srčno popuščanje, jetrna ciroza, kronična odpoved ledvic, otekanje možganov.

Furosemid. Diuretični učinek odvisnosti od odmerka furosemida. Šibki inhibitorni učinek zdravila na karbonithihridsu ledvičnih tubulov vodi do izgube bikarbonatov in ravni presnovne alkaloze, ki je vzporedno z izgubo natrija, se izločanje magnezija in kalcija poveča, ki se uporablja za popravljanje hiperkalcije.

Pri intravenski uporabi se učinek zdravila začne po 15 minutah in se nadaljuje Kber- ^. Uro, ko jemljete noter - nekoliko kasneje.

Furosemid je predpisal 40-120 mg / dan. Znotraj, intramuskularno ali intravensko - do 240 mg / dan. Z intravensko dajanjem velike hitrosti odmerka 4 mg / min.

Stacrinic kislina. Z mehanizmom delovanja je podoben furosemu, vendar ne zavira ogljikovihanddrase. Učinek zdravila po vnosu se začne po 30 minutah, po intravenski uporabi - po 15 minutah, maksimalno delovanje - po 1-2 urah, trajanje - od 3 do 8 ur, odvisno od načina dajanja.

Povprečni odmerek je 50-250 mg / dan, manj pogosto - veliki odmerki. Intramuscolux se ne uvede zaradi močne lokalne dražilne ukrepe.

Z okvaro ušesa se uporablja previdno.

na furosemidu. Dnevni odmerek -1-3 mg.

Loop Diuretics imajo široko terapevtsko območje. Bolnike s hipokalemijo je treba uporabljati previdno.

Bometanid. Začetek ukrepa in njegovo trajanje je enak kot furosemid. Funkcija priprave - bolj izrazit vazodilativni učinek kot

Tiazide diuretike in povezave blizu njih

Učinek tiazidne diuretike in pripravkov, ki so blizu njih, temeljijo na blokado natrijevih protimo-vozilih in klora skozi lumiminatorsko membrano začetnega segmenta distalnega revolucije, kjer zdrava reabsorbira na 5-8% filtriranega natrija. Posledica tega je, da se volumen plazme in zunajcelične tekočine zmanjša, srčne kapljice. Na začetku zdravljenja, ki ureja humoralne in intracelične mehanizme, podpirajo ravnotežje med porabo in izločanjem natrija, medtem ko se volumen tekočine v telesu zmanjšuje. Vendar pa z dolgim \u200b\u200bzdravljenjem vrne v norma, vendar periferne kapljice vaskularne odpornosti. Kombinirana uporaba s tiazidnim diuretikom zaviralcev ACE povečuje prvo.

Tiazide Diuretics se uporabljajo za zdravljenje arterijske hipertenzije v obliki monoterapije ali se najpogosteje uporabljajo v kombinaciji s kalijevim diuretikom.

Hidroklorodiazid. Tiazide Diuretik z zmerno trdnostjo in povprečjem s trajanjem delovanja. Povečanje izločanja natrija, kalija, klora in vode, ne da bi zagotovili primarni ukrep na acikličnem ravnovesju. Diuretični učinek ni odvisen od kršitve ravnotežja kislinsko-alkalskega ravnovesja. Zdravilo bo okrepilo delovanje reserpina.

Diuretični ukrepi se pojavi po 1-2 urah in traja 6-12 ur. Zdravilo je predpisano v notranjosti ali po obroku 25-100 mg / dan. Eno barvo zjutraj ali dvakrat zjutraj. Zdravljenje je lahko občasno in dolžino. Z labilno arterijsko hipertenzijo se uporabljajo v majhnih odmerkih (12,5-25 mg) v 1-2 tednih. S hujšimi oblikami hidroklorostiazid pogosteje, pogosto je treba povečati odmerek. Prehrana je prikazana bogata s kalijem in slabo kuharsko soljo.

Z dolgotrajno zdravljenje je treba prizadevati za predpisovanje minimalnega učinkovitega odmerka zdravila.

{!LANG-1f8e67a12f5339e68b312dbed1c08b57!}

{!LANG-5fcb0c9fc65d21805eff3fa7fe8228f1!}{!LANG-38ee904145c57e15f38cadbd835b9f8c!}

{!LANG-43809f1217193612cffa2fe2cc7a490c!}

{!LANG-86652c871eb0db8a7282fc5d1dbb5aaf!}

{!LANG-6b99931918c7bec0f813acc571f3f303!}{!LANG-3718571120bfa339a9b58e9d70cb2718!}

{!LANG-88381452ef75e5671cf22bcac8464552!} {!LANG-3c63b394e578638c2d3130a95facd02e!}{!LANG-a291e2ad89997bfc6a789d296fbe3334!}

{!LANG-fb4f4da9fdfb4098781f71977e680150!}

{!LANG-fff2e94e551b655c946f98dd7eb9fb6b!}{!LANG-2bdd122c7a21f4666621e6bfcaba1175!}

{!LANG-eff924fd9740f1da3152c582b871a58f!}{!LANG-d47af080f70770bbc191aae494ab49a9!}

{!LANG-0d3e4f79f5f9cc9a30a0ad2b8e5ab3fd!}

{!LANG-02ec42eb87487e10422feee879dd4a9a!}

{!LANG-f583144da76dacb4243a12fcea649285!}

{!LANG-09fbcd9f7a48847d4ff461fe97715e15!}

{!LANG-5a0c9ec98648e663ff49bb089a8925fc!}

{!LANG-903a407069e159a953049ea5c6380085!}

{!LANG-5428e68ec178695efddd6ccc2a005379!}

{!LANG-5b68b665d3209556ea4726953d11aba4!}{!LANG-f6b8e693bf1660c7f3b3027ba29bddea!} .

{!LANG-8e6aee1eb9b0b3915287bc38481a9cbc!}

{!LANG-cfc79efd84be0864944755f2eb115a00!}

{!LANG-387ec7e2d52c3fcb93f9da082ffe9e68!}

{!LANG-9d11066128e5541509b07b301f3942cf!}

{!LANG-573e7b122128a57a421e8205ba5d425a!}

{!LANG-90bfeda3a24e9bd913e776dd96d35a85!}

{!LANG-a33bf2b573e899b4834d4319ea67d533!}

{!LANG-b2bffecd304c30f8432e2b967cb9c308!}{!LANG-1e25530203114055e7731760888ae9cc!}

{!LANG-fdf1e012806d02532461107b32949cec!}

{!LANG-133fe4def61a3c01c0e6b993e6f94cfd!}

{!LANG-895cbca814573f5d73b7b2aba6240c87!}

{!LANG-5b68b665d3209556ea4726953d11aba4!}{!LANG-094b25bff8f03501c8057b06a254807d!}

{!LANG-e1fed99ad0f37ee0914daadf2ba373e9!}{!LANG-700f4b74c89d0d940eadd224296509b0!}

{!LANG-5bda099f3a291d9ca9ec3b585d6df2be!}

{!LANG-78aff5bc2b02f45bc5aac8f5888566e0!}

{!LANG-0834bb2e567017e53e51fa0b312a47cc!} 3-4 {!LANG-06115c00286009d06db23371e9ccbf71!}

{!LANG-4cbe89c285983a2a98dbfe26fdec4d1e!}

{!LANG-292dcd56d5b375e5fc5e630c3a6356d7!}

{!LANG-82d9120b79ca4f32013e4e868af5c0b3!}

{!LANG-ba76dc7b980414c38e78cec691df5d9b!}{!LANG-fd9472a9130160a0b5b410709e5fd937!}

{!LANG-939d5a900a116e7cca117bf45170e774!}

{!LANG-70e5a3db9a165041bedd21cb880d0cc6!}

{!LANG-e1b36f6a42ddb86e857c6e925b597653!}

{!LANG-d7bca12a27305f523abe132b9bf853a6!}

{!LANG-89540e157edf1caa822a944a276e3cdb!}

{!LANG-359eff162f90c466fafec55d0a94501e!}

{!LANG-acac3972638128943478bc6438528663!}

{!LANG-b4a3fe907a583d2b819caf2547d2df58!}

{!LANG-927b17a2fa04cbd883380afcfecbddc0!}

{!LANG-5c5971c9e69532cb581eb0d1a2fa2b4c!}

{!LANG-415a5a08ae8be2cbe742f8a5dd711f4c!} {!LANG-af221d0320e50729ef182cd29ef6e282!}{!LANG-5b496b6fe67da6bcbcff43e12914813c!}

{!LANG-b87c4ca84e2d49adde582fa47d56e618!} {!LANG-e79319dcece86d42e089efde66d1cab7!}{!LANG-8e0411024b222654161cdbc9d9d5646c!}

{!LANG-249ac78e9f0cc3be327ffb8f40d6b9fc!}{!LANG-a04a550ffb605d43572ca4cac20f3f92!}

{!LANG-5bc2b53be6a7800792e0fe1ca8329e2e!}

{!LANG-efee05d452f6a8ac046bef49e086fd2e!}

{!LANG-e2dc1edd84094a32119c6919c644a5b6!}

{!LANG-8a8a655c49a5484fd9228f8d8ad0a973!}

{!LANG-09b038aff24066058ef7bd8ef223ea31!}{!LANG-75f8f7d7b858ecf391b16d383bd61ff1!}

{!LANG-f7ea94a1982570a858a7b1049080779b!}

{!LANG-b11c2a9d3f6f9f74c93456ea53d7e2e2!}

{!LANG-2ee557fd23cc3d1f75daa11472b7d463!}{!LANG-19e1a0c5c121272a00a83a41c8f44ffe!}

{!LANG-80264fa80b9ed886d65fd9d108772b39!}

{!LANG-37552f9f583effe6db92c148bff77a5c!}

{!LANG-fd40efd2624ef0cc3def70492f7f4707!}

{!LANG-1afdba9490a000582ccd3b61becdb403!}

{!LANG-607f884b03c46d64f0432953d5d9db5d!}

{!LANG-5b68b665d3209556ea4726953d11aba4!}{!LANG-461dace03fb50ab9d2e078841ce673ea!}

{!LANG-6f34b2ffc883719d777eefc55aad8e2f!}{!LANG-f058a56975fd6ffb4494d328d95b3bb2!}

{!LANG-a2154f0747cc44dc47a6330e749d727e!}

{!LANG-12bc78e2ec6828631954213d09eb39a0!}

{!LANG-460c086bf81ec4b2f5c790b696818e39!}{!LANG-2a44d2844160c4fd5b2ec731697b9e09!}

{!LANG-155f36f9900527266667b9b9d1936376!}{!LANG-5078cfefc174946af4e04abf6c61f071!}

{!LANG-3111a2bbb48a1497ca8204ceeed1e71b!}

{!LANG-05c4c2d1b73fb341b774615b227294c8!}{!LANG-bb09e0f3f41f34076c85e901b9081425!}

{!LANG-c8ff60ef84caff1e77885ff170dc0b25!}

{!LANG-bfe7e9f4593a408261d4a51ffd8512e6!}

{!LANG-75583183869a42a5618d9aaee0bc4f2f!}{!LANG-32515a8d12e3b3e25431632de3b57d53!}

{!LANG-462af9efdecd2e2c222172c817a1763d!}

{!LANG-3708d5958ffd0725c66c7e59e52c12e5!}

{!LANG-ac25cc90d11ea2a292708e473ceec579!}

{!LANG-a043260070b69e2ae8229a25414574f8!}

{!LANG-9ba6704754a36de25bd3ca8e45cc2d05!}

{!LANG-77b6e227f726fe8ddb50cd02daf52271!}

{!LANG-0dd0dc4a96f8c1ff149aaab581c8418e!}

{!LANG-8d7b5af77be98162d7327d8a7ba13361!}

{!LANG-4b5101dc8936116263d935061417e1ac!}

{!LANG-187178aa1a3b64099e191dba83c4ac91!}

{!LANG-57e6e4e77209945401bcfbcb1a19c46b!}

{!LANG-3b198ef643b55521b31ee83b7798ab34!}

{!LANG-68a97e28ea88ea16a4255f1c71f9d3e7!}

{!LANG-f43cb2f86d7e20bd57a84ad1a14a422e!}

{!LANG-3c731f248043872c51ccd36acfddf67d!}

{!LANG-c70a70d3352ca2bad10e83af20b9eeef!}

{!LANG-e7a82e5a356b297c3686359271e0aaab!}{!LANG-7c8a8cbfd2e27fa3ce89b4c83e7b8d88!}

{!LANG-af58b9b68ca9787fd4cfbecc442eab94!}

{!LANG-d3de9b08ca1ba111378b46968d8c86d1!}{!LANG-f9c644ee7e0bb23a863cd71b429ee684!}

{!LANG-a3b1de1aa45a148fd957f3718344e2c1!}

{!LANG-2575f209ff400ba7ab97b280b3689876!}{!LANG-6e888227e6ab5bb95d209a5e9975957a!}

{!LANG-f277738905d3e4d66dac94150d8d5644!}

{!LANG-9d2c2e1b6a8d312f6f9b67667bf46b45!}

{!LANG-d7546f0458240c5194ef289c1b439b97!}

{!LANG-7138927a68600dbe4d416359db2efe4e!}

{!LANG-11997bd93cb555705ef8911c26812f64!}{!LANG-f966d75ff8ee181d45a7995a1e1814b3!}

{!LANG-0f7b508173093fe963cff0cb5eae291e!}

{!LANG-b6f8927f8e41a107ef0bfd9feefbba9a!}

{!LANG-63b0e0f5d6df6837ea5e17ac8044c285!}

{!LANG-171f690ddb1cb9dae3babab9f829018a!}{!LANG-c56f3a394afb10f2292506133d9befd8!}

{!LANG-3d039a887784060e2e51511e89d64324!}

{!LANG-429090b787292d0dd17bb7fb4b67c496!}{!LANG-97b89da0b35146c8741f37b72abae248!}

{!LANG-4982b97860274dd95a02fd7cc81e81e0!}{!LANG-65dbb99868712a5e247ce5c56067b24e!}

{!LANG-f7866c2a6cf8e314a0f4e711ee393364!}{!LANG-8915cc9800b43f48b1940d74e2b8cf75!}

{!LANG-e826e95b9ef17cf856e0933cba322432!}

{!LANG-d76dadffcccaa1cb064d0b5eda926e4e!}{!LANG-dcadb3010e8c305429097a7e72f4f97c!}

{!LANG-511c3fcd78abda658bf2a0be273b7ad7!}

{!LANG-63f6fe8ded399df81c8c594f5c854a1a!}

{!LANG-b7257cccfbdcafae3977a481e08ac70b!}

{!LANG-e4007c9e48df2c5584e62719e25bd6e9!}

{!LANG-b1cea32994a44ad9da201dbb571261f1!}

{!LANG-59de393faa3f347fc7b2fbc5bd9ecd36!}

{!LANG-75583183869a42a5618d9aaee0bc4f2f!}{!LANG-32aa965cf11ca1531103366d99dc7cb6!}

{!LANG-29199f1a557ade0417d44ef70f6b6f1e!}

{!LANG-e152d1cb9f96fcebff24e4011dfd4ff1!}

{!LANG-710cad8b446e3dd138752e8b523d3463!}

{!LANG-3bc91a19c66724f84dd0a02cb1143a7a!}

{!LANG-ac107f97f09ff16d0363831bdeff7c5c!}

{!LANG-4b4e2fb61d10bdf84b7e75c2834d118f!}

{!LANG-f82609bae1a97e987c935df2d9476f6e!}{!LANG-cf6d6cce9597470291879c6937bde0f7!}

{!LANG-4b1a48b5f4f9ce56add52e0fb5c2cbcf!}

{!LANG-ea2b1bd9dde9ccfaff61e191cc067073!}{!LANG-215cfb67b98abeb9e4ec8ae971f67a97!}

{!LANG-acc0f25c53fed0330a20bd8e764e1a57!}

{!LANG-805a6fce4ca7a4a27f6922cc0a69c587!}{!LANG-cd2796f5ef2bee1d5e46330bc01a1e07!}

{!LANG-83d710d4a0bee73847cf1c5d189ec387!}{!LANG-374429329e76067125d9a6309875a702!}

{!LANG-af25da90f038aadadcbb41b3dfc58257!}{!LANG-97ff80cddcd13e457b6414b5c498361c!}

{!LANG-ced622782a937c7cdf338bf9ce0f78f7!}

{!LANG-cbc8946225344f8b31fd5bcf546ee8be!}

{!LANG-e0f1c654d1c790ff7c752629da4a5df0!}

{!LANG-46b403a545e7fbb2bf42e7dac3d1fb0f!}{!LANG-ddccfc3e9ed2d7cd90d5f4047ee2f250!}

{!LANG-d6f8caa49c770e1d415376dd60aa6a06!}

{!LANG-106b34956ccf4eeadd926b3669e5639f!}

{!LANG-5a952be994e8e03875ad9511535cf98b!}

{!LANG-60a7e4eef0c5b496d47de910ae6d2f4a!}

{!LANG-504204f4f32694476f6a7f78dfe75425!}

{!LANG-6b3bd04d30144e485b20a3cc20236c39!}{!LANG-ba55ed9664472daacef5777266b86fa6!}

{!LANG-db0d8355486c695bb102fdaba41cd7be!}

{!LANG-619abffa98390bf8ad283fb4cbf987e8!}

{!LANG-ee6016340f4991a10fdeabfb5301bbe3!}

{!LANG-a7d0dd18ba0cc9a5fc13e14a9d1ed2af!}

{!LANG-c2098190a526bbe8bcd8224039a4459a!}

{!LANG-e87204cc52813848d9cd79df26ab48a7!}

{!LANG-b9693bc07cb5cb46b7d4e1586ce30b64!}

{!LANG-510985bc00734e9198d8b228feba82f2!}

{!LANG-450921ded5ed9e0a1b93c0775da9241f!}

{!LANG-5a2107d2ddeb57617c39f07f4910b308!}

{!LANG-f851447ceacbf900e0278cad99eb05b6!}

{!LANG-21ff425479e619636aad52b667163b59!}

{!LANG-6b071639843c3adad2ffb7c834fefa14!}{!LANG-476bba4b2ab7fd9b94df5a5dbb0009ae!}

{!LANG-d2342e39e163bc867ee1322f50fe4001!}

{!LANG-3146afb7c42f481d1639f9aad290dd33!}

{!LANG-3b5d7d812850432a321fdf91c36ba507!}

{!LANG-066c59213b898bc8ff4dd8949f4e5e38!}

{!LANG-4afdc8361a2e5a59bc0193ac9c4ddbf1!}

{!LANG-68f43ed1bd8f96efd0f3854d4d462d64!}

{!LANG-5af67b625f51f6200e558285083770f9!}

{!LANG-923b60051890e7e102128642e660e1f0!}

{!LANG-75583183869a42a5618d9aaee0bc4f2f!}{!LANG-9a3482eedf92c757a23a15f294eb7e41!}

{!LANG-024beab2a3b6bea35c704700e1f03536!}{!LANG-7f0a3a5600f25242a30c9ae07969570a!}

{!LANG-caf4ad0c9c260ac9bc681b636380eb5c!}

{!LANG-e57a7f27ad38f69525309d0c87a0ef66!}

{!LANG-e8cc1f70bbcd762e8223a6c803735420!}

{!LANG-ba76dc7b980414c38e78cec691df5d9b!}{!LANG-21f8d449731ee1e94a6dac5ca2d4abb5!}

{!LANG-2b281e34a8990b65c5ec5d1b4e2953d7!}

{!LANG-05a9f7d523d1c3c6940e5a61536df9be!}{!LANG-415919aaf2f2f82f4578201883576820!}

{!LANG-69a8708783688bdb2d73c3803453caf8!}

{!LANG-ea67ded16385e932c9e7f304f95e6a96!}

{!LANG-83952f816210f6b8239ef7fc3b2d7c21!}

{!LANG-ba76dc7b980414c38e78cec691df5d9b!}{!LANG-548e5805c324ebf9b56bf8103d0f8275!}

{!LANG-bec4cbd6318160c7a2f786db71ae35cb!}

{!LANG-8aab0d8c244810259ab59f47b0042d75!}

{!LANG-1c28b4e9a88b826fb1ca8573156e59f8!}{!LANG-0ad779aef26f85d81048cdbeb54662ff!}

{!LANG-ac440d0126a779be0b11a6b76b3a7cc6!}

{!LANG-ba76dc7b980414c38e78cec691df5d9b!}{!LANG-e7ddb71c4758a251992d7cf8d6e1180b!}

{!LANG-844814cd43a5e423a5cc81017cf83127!}

{!LANG-c62dc953cefa37c3ab4a1998b597a6cf!}

{!LANG-9bbaf8872e93db328e5dc1bae5140416!}

{!LANG-3cec980a295b88950f5e25689d7caf51!}

{!LANG-1d3f403e4de0d5d3350757b05c3372ef!}

{!LANG-38641ab6da51754042a864ba74094efc!}{!LANG-6ca6ee181d7dd3146bac449343b74b34!}

{!LANG-d325660b4a655759e9c9af900e84b5fe!}

{!LANG-210d4ae9789114a3441d6cb40c28f926!}

{!LANG-92715aab9e4d14833cf0bf4308950266!}

{!LANG-daf3b880e5c20f83bc144b805270c28e!}

{!LANG-6b071639843c3adad2ffb7c834fefa14!}{!LANG-b284c03f6998567f310ab2d1d4349068!}

{!LANG-ea019e24b97b0f9a93755a69bd2b79bd!}

{!LANG-c7edc1a751ff2b4b4930d5ed731ad758!}

{!LANG-3641f51fbfdeb43166f4a3734689771c!}

{!LANG-510508ad4f7177b2e63ef29b53f6e0de!}

{!LANG-479ad05cdfa9e27e23cc4837c6112f93!}

{!LANG-4b98a8153f9a878ac9d829b6d4c72c26!}{!LANG-1ac588ae44b5155f523bf47b772c40ca!}

{!LANG-c1aac4aea1dda0f5754e79131d779c07!}

{!LANG-fcfccda27cfbad4202fc0c05396f0723!}

{!LANG-74da6b553409986add46a2aadbc45c27!}{!LANG-1e1abea771b38ea6c68a07f31a6f0f0f!}

{!LANG-be0897e49b54df9bf66c8a40db1200c9!}

{!LANG-8638f841d1d85f01f095f89bf29c1904!}

{!LANG-7bd745b3c2975a357a7a952d69624ad1!}

{!LANG-a72114c3f7e58516292e99a91cd2a141!}{!LANG-9cb186ebcc8a6868065ee838d9510cf3!}

{!LANG-20b8fc59aeacf1541536277f91832b73!}

{!LANG-b231f9a1cfda3efd0b84be88853f587c!}

{!LANG-ca3dc82a1d2cb370260c8a8ebdc6f901!}

{!LANG-1d4043dd0d8b264b279c57200583ab84!} {!LANG-0e012a525600f3732eb25aa9f27ad0a0!}{!LANG-c8a84e840e79fc3d9cdd14aba9c7bfa2!}

{!LANG-0bfc726d23bb2337802d85632309bf66!} {!LANG-ed408db291afdfc49a49f219fe4e0c45!}{!LANG-f016febcc2b6d758e0713ced26b837af!}

{!LANG-107a57afeaea2daf3a00ec2efb91f0a3!} {!LANG-384b15c099dbeca33c9c4b9387eb3ab1!}{!LANG-0ca97e999a1b2e0e78859133926f7663!}

{!LANG-89c694576d17d15a8c484719dd99d233!}

{!LANG-32a558e9119c6e2e4b3ea67c95a65915!}

{!LANG-8fcd91df11f009dd9057059e5d70253b!}

{!LANG-ca530f2cfd43314bf35b93bf19e1e334!}

{!LANG-35c4c0226a4a3d90906a0465ab6f5207!}

{!LANG-b3ebc3aa17d86a273d323e0dab3dd712!}

{!LANG-451cb67a12c8869201829717baaca5c2!}

{!LANG-7e0594cd377f48e800a99aa2d6619a89!}

{!LANG-b2bffecd304c30f8432e2b967cb9c308!}{!LANG-1438f1406937abf31c2be0401e6d714a!}

{!LANG-04392c0fe192783772d828fbb4c81db9!}

{!LANG-4685fdc6cc52bce2bf2cc47c54972a56!}

{!LANG-1baaf406684c561a9ecfe306a5d74dfb!}

{!LANG-4ae0899dc23b28742ab3609f575d9e66!}{!LANG-49845f36fd876dbcfceb939e29de54c3!}

{!LANG-c6c42d55c115a3e3f37da395ac9d3c98!}

{!LANG-c74117468774108cd511a8d3e01f2d9c!}

{!LANG-0ba9c61780e6554320cc9e46be3259c1!}{!LANG-273b8c89e57816e0c7f23d73fdd415a4!}

{!LANG-79a4ce266c32ab217e149904590b8416!} {!LANG-923cf92c3e86deb337120a98d480badf!}{!LANG-8ed2dee0f3acb0665dfcb163c4dfcbed!}

{!LANG-21eab0fa5bca522aaf05241c5e0ee35e!}

{!LANG-de441bd8a7a41b9bd27c6288168f31a3!}

{!LANG-90bfcda1bcb4b19c03a80a6831c04748!}

{!LANG-29bdbffedc8ca10244da7e38ab6b7e54!}

{!LANG-916532a252594407e6888e85da90c0dc!}

{!LANG-04aac1568ac85514b7da2573dc920957!}

{!LANG-659c65cb58fdfcf2e786ac1ff774e8b7!}

{!LANG-b706e0b160e8feb62398d22f9e1edcae!}

{!LANG-1864535fdbc0886c229551a89db722fb!}

{!LANG-6f9eb19303d1376dfb82b22e7f5b339f!}

{!LANG-de257190de8c44a7185cd07dc5ed4011!}

{!LANG-cb26561c3cf8d7f87255a9e4657077df!}

{!LANG-d68090c9d11d8abf2f103f71586ebbf2!}

{!LANG-e6f94fc51da59f2699dabad59c3926dc!}

{!LANG-df2cf602213934fac6228481c48afd3d!}

{!LANG-1673fde28bc07bd311171f768b6e41a2!}

{!LANG-639dfb08e6ed08779c77fd1cb4432b02!}

{!LANG-acd764cb755a529c246ecfc863b2cb2d!}

{!LANG-28a68df51d8c74930bf997b579b5b339!}

{!LANG-41b0eb7aef6f0a677a8017cc2c8b3783!}

{!LANG-07bfb58fb9c9bf95974a5ed633ec6f64!}

{!LANG-219fb0b71a2b8eed30b0e9188bef3b05!}

{!LANG-a581880c07fc5dcf01717c5d33968b05!}

{!LANG-b9dda04e142343f639068638573a625b!}

{!LANG-3da856eb821896e1ccf8e0de28fde4c5!}

{!LANG-713e9a3ceefde9afe2914f33d43dfce0!}

{!LANG-4f2283e38ed9ab6a05683d74564dae2f!} {!LANG-b114006b4b7d277419b969c5dbb1670e!}{!LANG-cf3d5f2fb33b832dee028bdeb3876fbe!}

{!LANG-a726ca809e0ef38342855e9f01c8e6c2!}

{!LANG-74dc6de61f3695c322469eb5dc6cf6a8!}

{!LANG-5c193127b3c6478aceae6f9d52b3c4ce!}

{!LANG-3c9a75f37ed71068738c97332bc17c9c!}

{!LANG-b3261dba7e98ad9d8e70b14f19150f23!}

{!LANG-dc7886221d903b8da79183f99eb34e48!}

{!LANG-5fbc58b316cf89b3dab2240e713ea53b!} {!LANG-d21fce470d981afe2b2df76a1bb42ea8!}{!LANG-11a51578a850c75b9823087023d49ab1!} 3-4 {!LANG-12c2b7e715b566811b7438a8ee6fa985!}

{!LANG-b1756d58ab53da8418f77d47222667de!}

{!LANG-768b2aae34bf817487540b8d5344b6ec!} 1/2-2 {!LANG-262dc7a97055815b30d332ba9332e510!}

{!LANG-18f329bfb3a28848a397fd5805523ac2!}

{!LANG-218d23a229c0a448e9000e84d5f25727!}

{!LANG-9580b6b79439632b5c1724db20212b15!}

{!LANG-4405b1fb98858b300bad0b1956e2d0c1!}

{!LANG-423fb0d87df1bea21d02073581f9739a!}

{!LANG-c20102f5adb3954e622e84225df14b58!}

{!LANG-a4c434056d8fa0ba2bcfd5fb8241ddb6!}

{!LANG-dcd3d7c51d86de1f13e81a65cd3698f4!}

{!LANG-62e66b3a49e0cd349ac2d8b1fa8118c2!}