Leptospiroza: Etiologija, patogeneza, klasifikacija, tečaj, klinične manifestacije, diagnoza, diferencialna diagnoza, zdravljenje, preprečevanje. Leptospiroza Glavne povezave patogeneze leptospiroze

Leptospiroza je akutna zoonotska okužba, označena z znaki kapilariotoksikoze, poškodbe ledvic, jeter, centralnega živčnega sistema, skeletnih mišic, ki jih spremlja zastrupitev, vročina, močna Malgija in pogosto zlatenica.

Etiologija.Bolezni Patogeni - Leptospira (Leptossira Induse) so spiralni mikroorganizmi, prilagojeni življenju v vodi.

Trenutno obstaja več kot 200 uslužbencev Leptospirja, ki so združeni v 23 seroloških skupinah. Med njimi: Canicola, Grippotyyphosa, Icterohamorrhagiae, Hebdomadis, Tarasovi itd. Leptossirs so aerobri, hitro umrejo pri vretju, sušenju in izpostavljenosti neposredni sončni svetlobi. Občutljivi na kisline, penicilin, tetraciklin, streptomicin in odporni na nizke temperature, ostanejo sposobni z dolgoročnim zamrzovanjem. Močno preganjamo v zunanjem okolju (voda, mokra tla), na živilskih proizvodih - od nekaj ur do več dni.

Epidemiologija. Vir okužbe je živali. V naravnih žarišču - glodalci in insektivorih (volu, podgane, miši, eseni, jež), v katerih okužba nadaljuje asimptomatsko, in leppspira izstopa z urinom za dolgo časa. V antropurgičnih (sinaniranskih) žarišču - velikih in majhnih rogastih goveda, podganah, psih, prašičih, ki lahko nosijo tudi leptospirozo brez kakršnih koli kliničnih manifestacij. V zadnjih letih se je povečal epidemiološki pomen psov in sivih podgan pri prenosu človeških povzročiteljev.

Man okužba se pojavi na različne načine - Perkta (skozi kožo in sluznice) in prehrambeno. V naravnih žari, oseba, okužena, praviloma, v poletnem jesenskem obdobju, med kmetijskim delom (surovi travniki, čiščenje sena, itd), lov, ribolov, hidro-eleoirative delo, turistično pohodništvo, Ko se kopate, porabijo vodo iz naključnih neskončnih rezervoarjev, itd. Sporadična pojavnost je registrirana skozi vse leto. Pogosto okuženi delavci v živinorejskih kmetijah, obratih za predelavo mesa, rejcev za pse, veterinarske delavce, zootehnika, lastnike goveda na posameznih kmetijah.

Nevarnost bolnega človeka za druge ne predstavlja.

Patogeneza. K vzročenega agenta prodre v človeško telo skozi kožo, sluznice ustne votline, oči, nos, gastrointestinalni trakt.

Širjenje na limfnih poteh in hematogenih, leptospira povečuje svojo prisotnost v bezgavskih vozliščih, ki jim povzroča hiperplazijo, kapilare, ki vodijo do poškodb endotelija in razvoja kapilarotoksikoze, pa tudi v medsebojnih prostorih različnih organov in tkiv, kjer je njihova aktivna Pojavi se razmnoževanje. Vse to povzroča polimorfizem kliničnih simptomov, poliorganske narave lezij in pojav številnih zapletov. Patogeni so pritrjeni na epitelijo prepričanih ledvičnih kanalov, jetrnih celic in drugih organov, kontaminirajo medcelične prostore teh organov. Poškodbe toksinov Leptossyrja epitelije ledvic vodi do kršitve procesov urinacij, razvoj ledvične odpovedi. Poškodba jeter parenhimato v kombinaciji z eritrocitno hemolizo, ki jo povzroča hemoliza leptospiranja, vodi k razvoju bolezni zlazice bolezni. Penetracija leptospiranja skozi hematostehalno pregrado določa pojav meningitisa. Pri skeletnih mišicah se graditežne nekrotične spremembe razvijajo za leptospirozo.

Posledica velikega leptospirarere, toksoma, razširjenega uničenja endotelija krvnih žil in gospodarstva je lahko njena.

Prenesena bolezen pušča dolgo imuniteto le na serološko različico leptospirja, ki je povzročila okužbo.

Patogeneza leptospiroze je enaka za bolezni, ki jih povzročajo različni strežniki Leptospirja.

RCRZ (Republikanski center za razvoj zdravja MD RK)
Različica: Klinični protokoli MOR RK - 2016

Leptospiroza (A27)

Kratek opis

Odobreno.
Skupna komisija za zdravstvene storitve
Ministrstvo za zdravje in socialni razvoj Republike Kazahstan
od 16. avgusta 2016
Protokol št. 9.

Leptospiroza (bolezen Vasilyeva-Weyl) - akutna zoonozna naravna infekcijska bolezen, ki jo povzročajo leptomije različnih seroloških variant, ki se prenašajo predvsem z vodo, značilna za zastrupitev, zvišana telesna temperatura, ledvična lezija, jetra, centralni živčni sistem, hemoragični sindrom in visoka umrljivost.

Razmerje kod ICB-10 in ICB-9

MKB-10.		MKB-9.
Koda	Ime	Koda	Ime
A27.	Leptospirosis.	-	-
A27.0.	Leptospirosis JUNDICE HEMORRHAC.	-	-
A27.8.	Druge oblike leptospiroze	-	-
A27.9.	Leptospiroza ni rafinirana	-	-

Datum razvoja protokola:Leto 2016.

Protokol uporabnikovKabina: nujna nujna oskrba zdravniki, paramedike, splošni zdravniki, terapevti, infekcionisti, gastroenterologi, nefrologi, oftalmologi, nevropatologi, kardiologi, kirurgi, dermatovenerologi, alergologi, anesteziologi-oživljanje, porodničarski ginekologi.

Dokazana raven lestvice:

Zvezek	Visokokakovostna meta-analiza, sistematičen pregled RKK ali velike skale z zelo nizko verjetnostjo (++) sistematično napako, katerih rezultati se lahko razdelijo na ustrezno populacijo.
V	Visokokakovosten (++) Sistematični pregled kohorte ali študije Control Control ali visokokakovostne (++) COTHORT ali študija primera-nadzor z zelo nizkim tveganjem za sistematično napako ali skalo z nizko (+) tveganje za sistematično napako, rezultatov, od katerih se lahko razdelijo ustrezni populaciji.
Od	COTHORT ali SUDISSION COUTION-CONTROL-CONTROL ali nadzorovana študija brez randominizacije z nizko tveganje za sistematično napako (+), katerih rezultati se lahko razdelijo na ustrezno populacijo ali kamen z zelo nizko ali majhno tveganje za sistematično napako (++ ali + ), katerih rezultati ni mogoče neposredno razdeliti ustrezni populaciji.
D.	Opis vrste primerov ali nenadzorovanih raziskav ali mnenja strokovnjakov.

Razvrstitev

Razvrstitev
Klinična klasifikacija klinične leptospiroze ( In in. Pokljuvsky et al., 1979).

Vrsta:
· Stopinje;
Jezni.

Na vodilni sindrom:
· Ledvic;
· Hepatorial;
· Meningleal;
· Hvaleragična.

Z resnostjo:
· Svetloba (vročina, vendar brez izrazitega poškodbe notranjih organov);
· Srednje velika (izrazita vročina in razporejena klinična slika bolezni);
· Težka (zlatenica, trombohemoragični sindrom, meningitis, akutna odpoved ledvic).

Z razpoložljivostjo zapletov:
· Brez zapletov;
· Z zapleti:
-Infekcijski strupeni šok;
-oled poškodbe ledvic (OPP);
-To je seper ledvična odpoved;
-Trombohemorgic sindrom itd.

Z naravo pretoka:
· Brez ponovitve;
· Ponavadi.

Primeri besede diagnostike:
Leptospiroza, zlatenica za MA, huda resnost. Zaplet: OPN.
Leptospiroza, nesramna oblika, zmerna resnost.
Leptospiroza, zlatenska oblika, recilacija tok, huda resnost. Zaplet: Sindrom DVS.

Diagnostika (ambulanta)

Diagnostika na ambulantni ravni

Diagnostična merila
Pritožbe in zgodovina:

· Akutna tekoča bolezen;

· Varna telesna temperatura, podobna valovi;
· Ohladi;
· Glavobol;
· Bolečina v ledvenem delu;
· Skupna šibkost;
· Slabost, bruhanje;
· Pomanjkanje apetita;
· Izrazite bolečine v ionskih mišicah, kot tudi v mišicah ledvenega območja, manj intenzivne - v mišicah vratu, hrbta, trebuha;




· Potek bolezni je možen dolgo, pogosto valovi.

Epidemiološka anamneza:

Zdravniški pregled:





· Ostrelo mišičnost med palpacijo, še posebej ledeno;

· Povečana jetra;
· Povečana vranica;
· Škoda ledvic (bolečina pri pallarstvu v ledvenem delu), zmanjšanje dnevne diurere;
· Poraz CNS (seroznega meningitisa);

Laboratorijske raziskave:ne.

ne.

Diagnostični algoritem:

Diagnoza (bolnišnica)

Diagnostika na stacionarni ravni

Diagnostična merila na stacionarni ravni
Pritožbe in zgodovina:
· Inkubacijsko obdobje od 2 do 30 dni, pogosteje kot 7-14 dni.
· Akutna tekoča bolezen;
· Povečana telesna temperatura do 39-40 ° C;
· Varna telesna temperatura, podobna valovi;
· Ohladi;
· Glavobol;
· Bolečina v ledvenem delu;
· Skupna šibkost;
· Slabost, bruhanje;
· Pomanjkanje apetita;
· Izrazite bolečine v ionskih mišicah, kot tudi v mišicah ledvenega območja, manj intenzivne - v mišicah vratu, hrbta, trebuha;
· Krepitev bolečine v mišicah med palpacijo in hojo, nujnimi neodvisnimi gibanji;
· Yaustic barvanje kože in vidne sluznice (z rumeno obliko);
· Krvavitev iz nosu, adhezije, krvavitve iz gastrointestinala, hemoptia (z razvojem trombohemoragičnega sindroma);
Zmanjšanje diureze (pri razvoju akutne poškodbe ledvic);
· Potek bolezni je možen dolgo, pogosto valovi.

Epidemiološka zgodovina:
· V stiku z vodovodnimi rezervoarji (ribolov, kopališče, vodni športi, turizem itd.);
· Kontakt z divjimi in domačimi živalmi, glodalci;
· Prisotnost v hiši psov, podganah, miši;
· Bivanje v naravnih in antropurgicheskitskih žarišču leptospiroze;
· Nevarnost profesionalne okužbe z leptospirozo (delavci v živinorejskih kmetijah, obrati za predelavo mesa, Beane, kanalizacijsko omrežje, skladišče, kmetijski delavci, lovci itd.).

Zdravniški pregled:
· Hiperemija, face-miselnost;
· Hiperemija vratu in zgornja polovica prsnega koša;
· Injekcija krvnih žil, krvavitve, redke;
· Razy (pojavi na 3-6 dnevu polimorfne narave (Scarlatin podobnega, Corppy, hemoragic), simetrični;
· Zlatenica (z rumeno obliko);
· Počasna bolečina v mišicah med palpacijo;
· Hemoragični sindrom (hemoragični izpuščaj, krvavitev na koži in sluznice);
· Povečana jetra;
· Povečana vranica;
· Znaki ledvične lezije (bolečina, ko je Palmery v ledvenem delu), zmanjšanje dnevne diurere;
· Poraz CNS (znaki meningitisa);
· Poraz srca in ožilja (tahikardija, hipotenzija, duhanje srčnih tonov).

Laboratorijske raziskave :
Oak:nevtrofilna leukocitoza, preusmeritev leukocitov na levo, aezinophilline, limfonnezo, povečanje ESP. S hudo obliko leptospiroze: anemijo (zmanjšanje hemoglobina, rdeče krvne celice), trombocitopenijo.
OAM:zmanjšanje specifične teže urina, proteinurije, levkociturije, cilindre, mikrohematurije, makrohematurije (s hudo obliko), žolčne pigmente (z rumeno barvo).

Kemija krvi:
· Z rumeno obliko leptospiroze: zmanjšanje ravni splošnega proteina, albumina, hiperbilirubinemije predvsem zaradi pripadajočega bilirubina, ALT, ASTE, alkalne fosfataze, amilaze;
· V razvoju OPP: povečanje vsebine sečnine, kreatinina, hiperkalemija;
· V pankreatit: Povečajte vsebino amilaze;
· Z meningitisom v klinični analizi hrbtenjače: citoza s prevlado nevtrofilcev najprej, nato limfocite, dvig ravni beljakovin, s hemoragičnim sindromom - nepravilno-rocytes (večinoma spremenjeni).
· Koagulogram: povečanje časa koagulacije krvi in \u200b\u200btrajanje krvavitve, zmanjšanje ravni protrombina, protrombinskega indeksa, podaljšanje protrombinskega časa, raztezek na polnjenju, povečanje MKNA, povečanje vsebnosti fibrinogena ;
· CAL na skrito krvi (če je sum iz krvavitve prebavil).

Merila za ocenjevanje resnosti bolezni glede na rezultate laboratorijske diagnostike.

Znak	Brez zapletov	S zapletom
Leukocitozna raven	Zmerna levkocitoza	Visoka levkocitoza z nevtropilom in položenim premikom
Stopnja trombocitopenije.	Ne manj kot 50 × 10 / l 9	Do 50 × 10 / l in manj kot 9
Ravni EE.	Zmerno povečanje glej	Znatno povečal
Hemoglobin	Zmerno zmanjšanje ravni hemoglobina	Hudo zmanjšanje ravni hemoglobina
Raven eritrocitov v periferni krvi	Manjšega zmanjšanja eritrocitov	Izrazito zmanjšanje eritrocitov
Stopnja veverice na splošno analizo urina	Znotraj normalnega	Nad normi
Raven jeklenk v analizi splošnega urina	Znotraj normalnega	Nad normi
Leukocitna raven na splošno analizo urina	Znotraj normalnega	Nad normi
Raven eritrocitov na področju splošnega urina	Znotraj normalnega	Nad normi
Eritrocitna raven v koprogramu	Odsoten	V velikih količinah
Raven splošnega serumskega proteina	Znotraj normalnega	Pod normo
Raven albuminskega seruma	Znotraj normalnega	Pod normo
Raven C-reaktivnega proteina, jetrnih transferjev, alkalne fosfataze, bilirubin, serumskih amilaz	Znotraj normalnega	Nad normi
Raven beljakovin v cerebrospinalni tekočini	Znotraj normalnega	Nad normi
Katestoza raven v cerebrospinalni tekočini	Znotraj normalnega	Nad normi
Amilase raven v urinu	Znotraj normalnega	Nad normi

Posebne raziskovalne metode:
-Mikroskopska študija citratne krvi, urina, alkohola (z meningitisom) v temnem polju (odkrivanje leptospiranja).
-Serološke metode:
· Mikroaglutinacijska reakcija Leptospir (RMA) (od 6-12 dni od začetka bolezni): Opredelitev protiteles Leptospiraintrogan. (Diagnostični titer 1: 100, ki se je v prihodnosti v prihodnosti);
· RPGA (diagnostični titer - 1:80);
· ELISA (identifikacija posebnih igms protiteles iz 3-4-dneva bolezni, IgG pri obnovi).
- PCR kri, liker (z meningitisom), urin: Identifikacija posebnih fragmentov DNK Leptospirja.

Orodja:
· Radiografija prsnega koša (po navedbah): znaki pljučnice (žarišča infiltracije v pljučih), bronhitis;
· Elektrokardiografija (po navedbah) za identifikacijo znakov škode zaradi srca: Znaki razpršene miokardne škode, motnje ritma in prevodnosti, v hudih primerih, znaki nalezljivega toksičnega miokarditisa;
· Ehokardiografija (po navedbah): diagnosticiranje mikaritisa;
· Ultrazvočni pregled trebušnih organov: identifikacija znakov hepatitisa, holecistitisa, pankreatitisa;
· Ultrazvočni ledvici: identifikacija znakov škode ledvic;
· Ultrazvok nadledvičnih žlez (po navedbah): identifikacija znakov nadledvičnih lezij;
· Fibroezofageastrodenoskopija (v skladu z indikacijami): identifikacija znakov krvavitve iz gastrointestinala;
· Brain CT / MRI (po navedbah): s porazom centralnega živčnega sistema, za namen diferencialne diagnoze, identifikacijo znakov subrahnoidne krvavitve.

Diagnostični algoritem:ambulanta.

Klinična merila za diagnostiko Leptospirosis.

Znak	Značilnost	D *
Začetek bolezni	Akutna	V
Vročina	Visoko zmanjšanje ali trajno s ponavljajočimi se firaktornimi valovi	V
Sindrome za preprečevanje iniciacije		V
Malgični sindrom	Od prvih ur bolezni, obstajajo ostre spontane bolečine v mišicah, zlasti v ledenih mišicah, Malgia spremlja hiperestseed kožo. Palpacija mišic nog, bokov, pas je močno boleče, gibanje je težko.	Zvezek
Sindrom Exanthema	Zaradi splošne škode na endoteliju kapilarij so opazili značilne znake vaskulitisa: hiperemija in pastnost obraza, vrat, na vrhu prsnega koša, hiperemije žrela, pyepemia-papulse in phetechial izpuščaja na telesu in okončinah ( Prikaže se na 3-5-dnevu bolezni in nadaljuje 1-7 dni, odebelitev na ekstenzivni površini udov). Za vrvico leptospirozo, hemoragične elemente izpuščaja so označeni, za nesramno-podobno - papular.	V
Sindrom poraz		V
Kardiovaskularni poraz sindroma	Tahikardija ali relativna bradikardija, kršitev ritma srca, zmanjšanje krvnega tlaka, odseg srčnih tonov, ki je odsev nalezljivega kardiopatije ali razvoja belokardosnega miokarditisa	Od
Sindrom poškodbe jeter	Z 3-5th Dan bolezni je Jaundice opaziti, povečanje jeter, urina, povečanja alosat, asterjev, alkalne fosfataze, zmerno povečanje serumskega bilirubina (neposredna in posredna frakcija), ki je manifestacije hepatitisa. Splošnogalija, kot je akutna jetrna insuficienca z lahkimi in srednje velikimi oblikami leptospiroze, je relativno redka. S hudimi oblikami bolezni so kršene sintezni procesi v jetrih koagulacijskega sistema krvi, ki prispevajo k manifestaciji Trombohemortagičnega sindroma.	V
Trombocitopenija in trombocitopatija	S hudimi oblikami leptospiroze, je možno trombocitopenija (do 50 × 109 / l in manj) in trombocitopatija, pa tudi hipokoagulacija in poškodbe plovil mikrocirkulacijskega kanala, ki prispevajo k videzu različnih znakov trombohemortagičnega sindroma (Petechia, Vijolična, krvavitev na injiciranih mestih in v sclerju, krvavitvi za nos, krvavitev iz gastrointestinala, subarahnoidna krvavitev, krvavitev v nadledvičnih žlezah).	V
Sindome poraz umaknite ledvico	Je tipična in najpogostejša manifestacija leptospiroze, škoda ledvic se kaže s prvima 2-7 dni Oliginije (Anuria), ki ji sledi poliurija; Proteinurija; valj; Povečanje azotemije (slednji kaže na razvoj akutne odpovedi ledvic). Včasih Hematurija, bolečina v ledvenem delu. Videz Piurie govori o pristopu sekundarne okužbe. V genezi Annuirie je pomen izrazitega zmanjšanja krvnega tlaka ni izključen. Obnova delovanja ledvic Po preneseni leptospirozi se pojavi zelo počasi, razvoj kronične ledvične odpovedi je možen.	V
Sindrom poraz poraz centralnega živčnega sistema	V akutni fazi bolnikov, glavobolov, nespečnosti se trudijo, pri nekaterih bolnikih je konvulzivni sindrom. Serozdni meningitis z visoko igro in povečanje beljakovin se lahko razvije.	V
	S hudimi oblikami leptospiroze je toksična zasoplost, krvavitve v Pleuri, Hemoptia, hemoragični pljučni edemi, sindrom dihalne stiske.	Od
Poškodbe sindroma poškodbe prebavnega trakta	Pogosto se kaže zaradi bolečin v trebuhu, včasih se pristopajoča narava in dispeptične motnje, ki jih povzroča razvoj pankreatitisa, holecistitisa, ki pri otrocih, za razliko od odraslih, pogosto omejuje.	Od
Sindrom anemia.		V

Merila za ocenjevanje resnosti leptospiranosti na kliničnih razlogih.

Znak	Značilnosti znakov
	Enostavna resnost	Povprečna resnost	Težka resnost
Začetek bolezni	Akutna	Akutna	Zelo oster
Vročina		Visoka oddaljena ali stalna vročina, s ponavljajočimi se valovi	Visoka oddaljena ali stalna vročina, s ponavljajočimi se valovi
Sindrome za preprečevanje iniciacije	Glavoboli, upad apetita, slabost, bruhanje	Izrazite glavobole, zmanjšali apetit, slabost, bruhanje	Huda skrb, oster upad apetita, slabost, bruhanje
Malgični sindrom	Spontana bolečina v mišicah, zlasti v ikonske mišice, spremlja hiperestseed kožo. Mišice nog, bokov, pasu močno boleče, gibanje je težko.	Ostre spontana bolečina v mišicah, zlasti v mišicah teleta, spremlja Hyperestseed kožo. Mišice spodnjih okončin, spodnji del hrbta so močno boleče, gibanje je težko.	Mišice spodnjih okončin, spodnji del hrbta so močno boleče, gibanje je težko.
Sindrom kože		Pogosto je označena z zlatenom. Hiperemija in pastnost obraza, vrat, vrh prsi, hiperemije žrela, pyatnost-papulse in phetechial izpuščaja na telesu in okončinah (se pojavi na 3-5-dnevu bolezni in ohranja 1-7 dni, odebeljen na obsežna površina udov). To je bolj značilno za hemoragične elemente izpuščaja, za nesramno-podobno - piktitting.	Pogosto je označena z zlatenom. Hiperemija in pastnost obraza, vrat, vrh prsi, hiperemije žrela, pyatnost-papulse in phetechial izpuščaja na telesu in okončinah (se pojavi na 3-5-dnevu bolezni in ohranja 1-7 dni, odebeljen na obsežna površina udov). To je bolj značilno za hemoragične elemente izpuščaja, za nesramno-podobno - piktitting.
Sindrom je premagal očesno konjunktivno, episklerit	Konjunktivitis, episcenčnik s fotofobijo.	Konjunktivitis, episcenčnik s fotofobijo.	Konjunktivitis, episcenčnik s fotofobijo.
Sindrom na infekciozmioksija, spominski miokartis	Tahikardija ali relativna bradikardija, motnje srčnega utripa, zmanjšanje krvnega tlaka, zmrzovanje srčnih tonov - kot manifestacije infekcijska karikarikariopatija.	Manifestacije infekcijkardiopatije: tahikardija ali relativna bradicardija, motnje srčnega utripa, zmanjšanje krvnega tlaka, prisluškovanje srčnih tonov. Včasih je razvoj leptosdosnega miokarditisa.	Relativne manifestacije infekcijske karticediopatije: tahikardija ali relativna bradicardija, motnje srčnega utripa, zmanjšani krvni tlak, priklopnost srčnih tonov. Pogosto označen z razvojem miokarditisa leptossirosal.
Sindrom poškodbe jeter		Povečanje jeter, povečanje alošenja, asate, alkalne fosfataze, zmerno povečanje v serumskem bilirubinu. Relativno redko razvija akutno jetrno insuficienco.	Povečana jetra, zatemnitev urina, povečanje amalacije, asata, alkalna fosfataza, povečanje serumskega bilirubina se pogosto razvija akutno jetrno insuficienco. Znaki kršitve postopkov sinteze v jetrih dejavnikov koagulacijskega sistema so zaznani.
Trombohemorgic sindrom, trombocitopenija, trombocitopatija	Trombocitopenija in trombocitopatija, relativno redko, spremlja videz znakov trombohemorrhaškega sindroma.	Trombocitopenija in trombocitopatija, ki jo pogosto spremlja pojav simptomov trombohemorgičnega sindroma.	Trombocitopenija (do 50.109 / l in manj) in trombocitopatija, ki prispeva k nastanku različnih znakov trombohemorgičnega sindroma.
Sindrom ledvične in urinarne lezije poti	Od 2-7 dni bolezni, Oligiyus sledi Poliurija; Proteinurija; valj. Včasih Hematurija, bolečina v ledvenem delu. Pyuria priča k pristopu sekundarne okužbe.	Od 2-7 dni bolezni, Oligurija praznuje, Annuria z poznejša poliurija; Proteinurija; valj; povečanje azotemije. Včasih Hematurija, bolečina v ledvenem delu. Pyuria priča k pristopu sekundarne okužbe. Obnovitev funkcije ledvic je zelo počasna.	Od 2-7 dni bolezni, Oligurije, Anurije, sledi poliurija; Proteinurija; valj; Azoteli se poveča, kar kaže na razvoj akutne odpovedi ledvic. Včasih Hematurija, bolečina v ledvenem delu. Pyuria odraža prilogo sekundarne okužbe. Obnova delovanja ledvic se pojavi zelo počasi, razvoj kronične ledvične odpovedi je možen.
Sindrom poraz poraz centralnega živčnega sistema			Glavoboli, nespečnost, pogosto opazimo konvulzivni sindrom. Leptossosrozin serozni meningitis odlikuje visoka vseečaocitoza in povečana beljakovina.
Sindrom poškodbe dihalnega trakta	Posebne lezije respiratornih organov za leptospirozo niso značilne.	Posebne lezije respiratornih organov za leptospirozo niso značilne. Lyumonia je mogoče razviti z pritrjevanjem sekundarne okužbe.	Morda posebna lezija pljuč (pljučnico). Obstaja toksična zasoplost, krvavitev v Pleuri, Hemoptia, hemoragični pljučni edemi, sindrom dihalne stiske. Možno je tudi razviti lezije pljuč tako, da pritrdimo sekundarno okužbo
Sindrom poraz prebavnih organov	Manifestira se zaradi bolečine v želodcu, včasih pristopajoča narava in dispeptične motnje, ki jih povzroča razvoj funkcionalnih motenj prebavnega trakta.	Manifestira se zaradi bolečine v želodcu, včasih pristopajoča narava in dispeptične motnje, ki jih povzroča razvoj funkcionalnih motenj prebavnega trakta. Simptomatics v nekaterih primerih je posledica razvoja pankreatitisa, holecistitisa.	Manifestira se bolečina v trebuhu, včasih se približava narave in dispecical motnje zaradi razvoja funkcionalnih motenj prebavil, vendar - razvoj pankreatitisa, holecistitisa.
Sindrom anemia.	Razvoj anemije je relativno redka.	V klinični analizi je pogosto opažena kri, zmanjšanje hemoglobina, ki je v kombinaciji z znaki vnetja (nevtrofilna levkocitoza, povečanje ESR).	V klinični analizi krvi opazimo zmanjšanje hemoglobina, ki je v kombinaciji z znaki vnetja (nevtrofilna levkocitoza, povečanje ESR).
Zaplete	Irit, iridocyclite, bo odvzel. Astenični sindrom.	Irit, iridocyclite, bo odvzel. Krovstvo nos. Sekundarna pljučnica. Prehodne motnje srčnega ritma. Kronična ledvična odpoved.	Meningitis, encefalitis, mielitis, polinerit, miokarditis, irit, iridociklit, bo odvzel. Akutna in kronična ledvična odpoved. Krvavitev iz gastrointestinala. Krvavitev v nadledvične žleze. Subarahnoidna kuhanje. Motnje srčnega ritma. Sekundarna pljučnica. Holecistitis. Pankreatitis.

Seznam osnovnih (obveznih) diagnostičnih ukrepov:
· Hrast;
· OAM;
· Kemija krvi;
· Koagulogram;
· Acid-alkalna država, krvni elektrolit;
· Mikroskopska študija citratske krvi (1 teden bolezni), urin (od 2 tednov), liker (po navedbah) v temnem polju (zaznavanje leptospiranja);
· Reakcijska leptospirja mikroglutiranja (RMA);
· ČE;
· PCR kri, liker (z meningitisom);
· Spinalna punkcija z analizo alkohola (v prisotnosti splošnih simptomov možganov in meningealnih simptomov);
· EKG;
· Ultrazvok trebušnih organov;
· Ultrazvočne ledvice.

Seznam dodatnih diagnostičnih dogodkov:
· PCR urin (od 2-3 tedne bolezni);
· Rentgenski žarki na prsih (z osumljenim pljučnico);
· Ehokardiografija (če je sumljiv miokarditis);
· Fibroezofagaagastrododenoskopija (z osumljenim prebavilnim krvavitvijo);
· Ultrazvok nadledvičnih žlez (s porazom nadledvične žleze);
· Brain CT, MRI (z poškodbami centralnega živčnega sistema);
· CAL na skrito krvi (če je sum iz krvavitve prebavil).

Diferencialna diagnoza

Diagnoza	Obrazložitev za diferencialno diagnozo	Raziskave	Merila za izključitev diagnoze
FLUE.	Prisotnost skupnih simptomov: akutni začetki, zastrupitveni sindrom, vročina.	Metoda fluorescentnih protiteles, ELISA, PCR	Vodilni - katarharski sindrom (laringotrachitetis), lokalizacija bolečine v go-ribah v čelskem območju, menijevalni znaki so ponavadi posledica mensizma, brez izpuščaja, levkopenije, normalno SE.
Tropska malarija	Akutni začetek, zvišana telesna temperatura, zlatenica, jetra in vranice.		Pomembno povečanje jeter in vranice, tipične malarije Paroksizz-Mi, hitro progresivno hemolitično anemijo na razdalji krvavitve, in OPON se običajno pojavi ob ozadju hemoglobinorične mrzlice; Možnost razvoja cerebralne kome, povečanje bilirubina zaradi posredne frakcije, levkopenia ni značilno za hemoragičen sindrom.
Virusni hepatitis (VG)	Akutna (subakutna) Začetek, zlatenica, povišanje jeter, vranica	Opredelitev posebnih označevalcev VG (ELISA)	Vročina samo v predobkem obdobju pod BWG, antika bolezni, je naravno povečana jetra in vranice, rumeno-ha parenhim z visoko aktivnostjo alosy in asat, hemoragični sindrom pretežno s hudimi oblikami VG, brez anemije, levkopenije, SOE znotraj norma.
GLP		RNIF, IFA, PCR	Močne bolečine v spodnjem delu hrbta od prvih dni z odsotnostjo bolečine v telečnih mišicah, makrohematuriji; Ne značilnosti krvavitve dlesni, maternice.
Strupenega hepatitisa	Zlatenica, povečanje jeter	Toksikološki raziskavi	Postopni začetek, zgodovina komunikacije s toksičnimi dejavniki. Vročina, hemoragičen sindrom, naraščajoče vranice, anemijo, trombocitopenijo niso značilne.
Zastrupitev s težkimi kovinami	Akutni začetek, zvišana telesna temperatura, hemoragični sindrom.	Določitev težkih kovinskih soli v serumu v urinu	Oster začetek, prvi simptomi se pojavijo 4 ure po tem, ko strup prodre v telo. Včasih inkubacijsko obdobje traja dva dni. Velike pritožbe s strupeno snovjo s hrano: bolečine v trebuhu, okus kovine v ustih, občutek gorenja, slabosti, bruhanja, pogosto krvav ali modre, sline in driske, Splošni simptomi zastrupitve: glavoboli, omotica, splošna šibkost, tahikardija, oster padec tlaka, zlatenice kot posledica hemolize in odpovedi jeter, akutno odpoved ledvic, konvulzije in motnjami dihanja. Pri vnosu vdihavanja strupa, ki našteti simptomi dodajo znake "bakrene telesne temperature": draženje oči, kihanje, trganje, ohladitev, ki posledica temperature dvig na 38-39 ° C, nalivanje znoja, hude slabosti in bolečine v mišicah, suhi kašelj in Kratkost dihanja, po možnosti, videz alergijskega izpuščaja. V periferni krvni anemiji, levkopenija, trombocitopenija. Pri pomanjkanju koagulograma koagulacijskih faktorjev krvi

Diferencialna diagnostika nevljudnosti leptospiroze

Indikator	Leptospirosis.	FLUE.	Hemoragična mrzlica	Rickeciosis.
Sezonskost *	Poletje-jesen	November-Mart.	Poletje-jesen	Poletje-jesen
Trajanje frekvence (dan)	3-15	3-6	3-10	3-18
Catarial Fenomena.	Šibko izražena	Značilen laringotrachitetis.	Ne.	Možno, vendar šibko izgovarja
Rash.	Polimorfno, pogosto	Ne.	Hemoragična, tropska - corppy	Polimorfna, s komponento HEMORRHRA-GIC
Hemoragični sindrom.	Izražen	Redko (krvavitev za nos)	Izražen	Redko, šibko izražena
Povečanje jeter	Značilnost	Ne.	morda	Značilnost
Povečajte vranino	Pogosto	Ne.	Redko	Pogosto
Premagati ledvice	Značilnost	Ne.	Značilnost	Ne.
Proteinurija	High.	Mogoče, nepomembno	Zelo veliko	Mogoče, nepomembno
Hematurija	Microhematuria.	Redko mikrohematurija	Micro, macro hematuria	Ne.
Leukocyturija	Mogoče	Ne.	Mogoče	Ne.
Cylindria.	Pogosto	Ne.	Pogosto	Mogoče
Meningleal sindrom.	Pogosto	Redko	Redko	Pogosto
Plequitosis Smz.	Pogosto, limfocit, mešana	Ne.	Ne.	Simpfocit je možen
Anemia.	Mogoče	Ne.	Pogosto	Ne.
TROOMBO HOOD.	Pogosto	Ne.	Pogosto	Ne.
Število krvi levkocitov	Leikocitoza	Jezero	Jezero	Zmerna levkocitoza
SOE.	High.	Norma	Neobremenjen	Neobremenjen
Posebna diagnostika	Mikroaglutinacija mikroskopija reakcija	Metoda fluorescenčnih protiteles, RSK in drugih seroloških metod	RNIF, IFA, PCR	Rniff, RSK, Rland

Diferencialna diagnoza zlazike oblike leptospiroze

Indikator	Leptospirosis.	Virusni hepatitis.	Malarija	Strupenega hepatitisa
Start.	Akutna	Akutno, subakute	Akutna	Postopno
Zlatenica	Od 5-7th dneva, zmerne ali intenzivne	Od 3-20-dne, zmerne ali intenzivne	Od 5-10. dan, šibka, zmerna	Zmerna ali intenzivna
Vročina	Visoko, 3-15 dni	Zmerna, do 3-4 dni	Visoki, ponavljajoči se napadi o ozchoB	Ne.
Koža na obrazu	Hyperomic.	Bled.	Hyperomic.	Bled.
Rash.	Polimorfno, pogosto	Možen urktar	Ne.	Ne.
Sindrom SINDROME.	Bruhanje, anoreksija	Slabost, gravitacija v desnem hipohondriju, anoreksija	Driska	Anoreksija
Povečanje jeter	Nenehno	Nenehno	Nenehno	Nenehno
Povečajte vranino	Pogosto	morda	Nenehno	Odsoten
Hemoragični sindrom.	Pogosto	Redko v težkih primerih	Ni značilna	Ni značilna
Anemia.	Pogosto	Ni značilna	Nenehno	Ni značilna
Trombocytopenia.	Pogosto	Ni značilna	morda	Ni značilna
Leukocitoza	Nenehno	Jezero	Jezero	Normocitoza
SOE.	Izboljšano	Normalno, zmanjšano	Rahlo povišana	Normalno
Bilirubin.	Povišana, obe frakciji	Povečan, bolj povezan	Povišana, bolj brezplačna	Izboljšan priključen
Transferase.	Rahlo povišana	Ostro dvignjen	Rahlo povišana	V redu
Kfk.	Izboljšano	V redu	Rahlo povišana	V redu
Proteinurija	High.	Nepomembno	Zmerna	Mogoče
Hematurija	Microhematuria.	Ni značilna	Hemoglobinuria.	Mogoče
Leukocyturija	Pogosto	Ni značilna	Ni značilna	Ni značilna
Cylindria.	Pogosto	Mogoče	Mogoče	Redko
Posebna diagnostika	Reakcija mikrohemaglutinacije, mikroskopija	Posebni trgi BG.	Mikroskopija razmaza in debela padec krvi	Toksiko-logična študija

Diferencialna diagnoza leptospiraze in ostrim virusnim hepatitisom

Simptomi	Leptospirosis.	Akutni virusni hepatitis.
Začetek bolezni	Akutna	postopno
Temperatura	visok za 5-9 dni, včasih dva vala	v večini primerov, normalno ali podfebrile
Mrzlica	pogosto	ne more biti
Glavobol	pogosto	redko
Bolečine v mišicah teleta	pogosto	ne more biti
Herpes.	pogosto	ne more biti
Hiperemija obraza, Scler Injection	pogosto	ne more biti
Hemoragične manifestacije	pogosto	samo, ko je zapletena akutna odpoved jeter
Zlatenica	pojavi se na 3-5 dneh, hitro se poveča	pojavi se kasneje, rastejo postopoma
Premagati ledvice	zelo pogosto, težka	redko, nepomembno
Meningalni znaki	pogosto opazimo	ne more biti
Splošna analiza krvi	pogosto nevtrofilna levkocitoza s premikom formule na levo, anemijo, trombocitopenijo, se ESO pospeši	normocitoza ali levkopenija, limfocitoza, SOE v normalnem
AKTIVNOST AMINOTRANSFERASE.	povečal	dramatično

Zdravljenje v tujini

Zdravljenje v Koreji, Izrael, Nemčija, ZDA

Pridobite nasvet o zdravniškem pregledu

Zdravljenje

Priprave (aktivne snovi), ki se uporabljajo pri zdravljenju

Albumin Man (Albumin Human)

Amoksicilin (amoksicilin)

Aprotinin (apretinin)

Benzilpenicilin (benzilpenicilin)

Heparin natrijev (heparin natrijev)

Hidrokortizon (hidrokortizon)

Deksametazon (deksametazon)

Dekstroza (dekstroza)

DICLOFENAC (DICLOFENAC)

Doksiciklin (doksiciklin)

Dopamin (dopamin)

Kalijev klorid (kalijev klorid)

Kalcijev klorid (kalcijev klorid)

Ketoprofen (ketoprofen)

Manitol (manitol)

Meglumine (meglumine)

Menadion natrijev bisulfit (Menadione natrijev bisulfit)

Meropenem (meropeem)

Natrijev acetat (natrijev acetat)

Natrijev hidrokarbonat (natrijev hidrokarbonat)

Natrijev klorid (natrijev klorid)

Omeprazol (omeprazol)

Paracetamol (paracetamol)

PentoxifyLine (Pentoxifyline)

Plasma sveže zamrznjeno

Prednizolon (prednizolon)

Famotidin.

Furosemide (furosemide)

CEFEPIME (CEFEPIME)

Cefotaksime (cefotaksime)

Ceftriaxone (Ceftriaxone)

Ciprofloksacin (ciprofloksacin)

Epinefrin (epinefrin)

Eritrocitna masa

Etamsilat)

Zdravljenje (ambulanta)

Ambulantno zdravljenje

Taktika zdravljenja: V ambulantnih pogojih se ne izvaja zdravljenje bolnikov z leptospirozo. Bolnike se pošljejo hospitalizaciji v bolnišnico, da jim zagotovi specializirano zdravstveno oskrbo.

· Posvetovanje z gastroenterologom: s škodo na jetrih ne-nalezljive etiologije;

· Posvetovanje o nefrologu v porazu ledvic in razvoj OPP;


· Posvetovanje s terapevtom pri razvoju pljučnice in bronhitisa;

Preventivnih dejanj:
· Sanitarni - veterinarski dogodki v živinorejskih kmetijah, redno demotizacijo, zaščita vodnih teles iz onesnaževanja živalskih izločkov, nadzor nad viri oskrbe z vodo, kraji plavalnih ljudi, vodne vode itd.
· Cepljenje tveganih skupin (delavci v živinorejskih kmetijah, živalskih vrtovih, hišnih drevesnicah, živalskih kmetijah, podjetjih za predelavo živinorejskih surovin, laboratorijev, ki delajo z leptospirskimi kulturami) od 7 let inaktiviranega cepiva Leptossrosina pri 0,5 ml subkutano, eno- leto.
· Cepljenje domačih živali in psov.

Spremljanje stanja bolnika: CII / Splošni strokovnjaki se izvajajo v obliki distrisarizacije.

N. P / P.	Pogostost inšpekcijskih pregledov zdravnikov KIZ / VD.	Trajanje opazovanja	Indikacije in pogostost posvetovanja s specializiranimi zdravniki
1	1 čas na mesec	6 mesecev V odsotnosti zapletov	Nefrolog, Okulist, nevropatolog, terapevt je obvezen v 1. mesecu po trpljenju. V naslednjih mesecih so v profilu kliničnih manifestacij vključeni ozki strokovnjaki.
2	1 čas na mesec prvih 6 mesecev. Po okrevanju, nato 1 čas v 3-4 mesecih.	2 leti pri razvoju zapletov.	okulist, nevropatolog, nefrolog in druge specialitete (s pričevanjem)

N. P / P.	Periodičnost laboratorijskih in dodatnih raziskovalnih metod	Merila za odstranjevanje računovodstva	Postopek za sprejem na delo
1	Splošni preskusi krvi in \u200b\u200burina ter pri bolnikih, ki so utrpeli bolezen bolezni in biokemičnega pregleda krvi, so prvih 6 mesecev, nato 1 čas v 3-4 mesecih. v Naslednjih 2 letih (v prisotnosti zapletov) in pri odstranjevanju računovodstva iz "D". Dodatne študije, ki temeljijo na indikacijah.	Klinično okrevanje, normalizacija laboratorijskih kazalnikov (ALT, AST, kreatin, sečnina itd.) In odsotnost napredovanja patoloških procesov iz Različni organi in sistemi (z zapletenim potekom bolezni).	Klinično okrevanje

· Odporna normalizacija telesne temperature;

· Sanitacija SMG med meningitisom.

Zdravljenje (ambulante)

Diagnoza in zdravljenje na stopnji ambulante

Diagnostični dogodki
Zbiranje pritožb in anamneza:
· Razpoložljivost pritožb o dvigu temperature, zastrupitev (glavobol, šibkost, Malgija, bolečine v telečje mišice, slabost itd.).
· Podatki o epidemiološki zgodovini: stik z vodo odprtih rezervoarjev (ribolov, kopališče, vodni športi, turizem, itd); prisotnost v hiši psov, podganah, miši; Ostanite v epidemiološki potrjeni leptospirozi, prisotnost tveganja poklicne okužbe z leptospirozo.

V fizičnih raziskavahocenite stanje zavesti, kože in vidne sluznice. Prisotnost / odsotnost hiperemije obraza, injiciranje posod za spool, izpuščaj na koži, simptomi poškodbe kardiovaskularnega sistema, jetra, ledvice, pljuča , centralni živčni sistem, znaki splošne kapilariotoksikoze, nujnih držav.

Nujna oskrba
Ko meningitis:
Bolniki z leptospirozo v prisotnosti meningitisa ali s sumom, ki se uvedejo enkrat:
· Prednizolon: 90-120 mg intramuskularno ali intravensko (UD-C);
· Furosemid: 2-4 ml intramuskularno ali intravensko; (UD - B)

Ko dobro (vse dejavnosti potekajo med prevozom bolnika v bolnišnici):
· Takojšnje intravensko dajanje 0,9% R-RA NACL - 800,0 ml (UD-C);
· Prednizolon 120 mg (UD-C),
· Navedite dovod hidriranega kisika.

Zdravljenje (bolnišnica)

Bolnišnično zdravljenje

Taktika zdravljenja
Glavne metode zdravljenja so uporaba antibiotikov. Zdravljenje bolnikov s hudimi oblikami leptospiranosti, zapleteno z akutno poškodbo ledvic, se izvede z uporabo patogenetske terapije. Penicilin je najučinkovitejši antibiotik, ko je nestrpnost, je mogoče nadomestiti antibiotike skupine tetraciklin, cefalosporinov, fluorokinolonov.

Nezdravstveno zdravljenje:
· Režim ležišča za celotno obdobje grozljivega obdobja;
· Prehrana: s poškodbami na ledvicah št. 7, pod poškodbami jeter - tabela št. 5, s kombiniranimi lezijami - tabela št. 5 z omejitvijo soli ali tabele št. 7 z omejitvijo maščob.

Zdravljenje z zdravilom(odvisno od resnosti bolezni):
Etiotropska terapija:

Shema zdravljenja svetlobe	Shema zdravljenja srednješolskih oblik	Standardni diagram zdravljenja težkih in zapletenih oblik	Standardni diagram zdravljenja leptosrosnega meningitisa
1,0 milijona enot 6-krat / dan v / m (UD-A), Rezervni pripravki: doksiciklin 0,1 MH x2 krat / dan znotraj (UD-A) (v odsotnosti zlatenice) ali amoksicilin - 0,5 g x 4-krat na dan, znotraj (dd-c) ali Ciprofloksacin 0,5 g x 2-krat na dan znotraj (dd-c).	Benzilpenicilin natrijeva sol 1.0-1,5 milijona enot 6-krat / dan. v / m (Hell-a). Rezervni pripravki: doksiciklin 0,1 g x 2-krat / dan (UD-A) ali Ceftriaxone 1.0 - 2.0g x 2-krat / dan, v / m, v / in (UD-A), ali cefotaxim 1-2 g / dan v 2-4 vstop v / v, v / m (dd-c) ali ciprofloksacin 500 mg x 2-krat / dan znotraj (dd-c). Etiotropska terapija se izvaja v 5-7 dneh.	Benzilpenicilin natrijeva sol 1,5 ppm, 2,0 milijona enot 6-8 krat / dan v / m, v / in (UD-A). Rezervni pripravki: Ceftriaxone 4.0 - 6,0 g / dan, v / m, v / b (UD-A), ali cefotak-2 g x 2-3 krat na dan v / v, v / m (UD-B), ali Ciprofloksacin 200 mg x 2-krat / dan. V / b, (enkratni odmerek M.B. se je povečal na 400 mg) (UD-B) ali CEFEPIM 2.0 g 2-3-krat na dan / V, V / M (UD-B). Etiotropska terapija se izvaja v 7-10 dneh.	Benzilpenicilin natrijeva sol 3,0 milijona enot 8-krat / dan v / m, v / in (UD-A); Z neučinkovitostjo ceftriaksona 2.0-3.0 GR. 2-krat na dan, injiciran vsakih 12 ur, v / m, v / in (UD-A), ali Cefotaxim 2.0 gr. 2-3 krat na dan v / v, v / m (dd-c), ali ciprofloksacin 200-400 mg x 2-krat / dan. v / v (dd-c); ali cefepim 2,0 g 2-3 krat na dan v / v, v / m (dd-c). Z nestrpnostjo antibiotikov β-laktam: ciprofloksacin 0,2% - 200 mg / 100 ml 2-krat na dan v / v (dd-c). Rezervni pripravki v odsotnosti učinka: meropenem 40 mg / kg vsakih 8 ur (dd-c). Etiotropska terapija se izvaja v 7-10 dneh.

Če obstaja potreba po ponovitvi zdravljenja z antibiotikom, se uporabljajo polsi-sintetični penicilini, cefalosporini.
Rezervni pripravki za zdravljenje hudih oblik leptospiroze v neučinkovitosti ali nestrpnosti penicilina ali cefalosporinov - karbapenes (imipenem, meropenem), glikopeptide (vankomicin, teicoplast).

Terapija Etiotropske leptospiroze pri nosečnicah (odvisno od stopnje resnosti): Ampicilin 500 mg 4-krat na dan v notranjosti 5-7 dni;
ali benzilpenicilin natrijeva sol na 1-1,5 milijona enot 6-krat / dan v / m, v / in (UD-A).
Rezervni pripravki: Ceftriaxone 1.0 - 2.0 g x 2-3 krat / dan, V / M, V / IN (UD-A),
ali cefepim 1.0-2,0 g 2-krat na dan v / m, v / in (dd-c).

Patogenetska terapija
Dezinfekcijska terapija:
Intravensko dajanje 0,9-odstotnega raztopine natrijevega klorida (UD-C), 2% raztopine natrijevega (UD-C) na nariju na nariju (UD-C), 5% raztopine dekstroze (UD-C), natrijevega meglumina Sukcinat (UD-D). Razmerje in število teh rešitev določajo posebnosti potek bolezni in predvsem resnost motenj elektrolitov, stanje delovanja ledvic.
Količina infuzijske terapije se izračuna na podlagi dnevne potrebe telesa v vodi - 30 ml / kg telesne teže. Povprečni obseg injiciranih raztopin za osebo, ki tehta 60-80 kg, je 1200-1500 ml / dan + patološke izgube + obseg nadaljevanja diureze.
Ni priporočljivo uporabljati sintetične koloidne raztopine (dekstanci, hidroksietil škroba itd.).

Ko meningitis:
Količina injicirane tekočine je omejena.
· Zdravljenje z dehidracijo: manitis (15% raztopina) s furosemidom (dd-c) pod nadzorom vsebnosti krvi na +. Z vsebino na + krvi na ravni zgornje meje norme in zgoraj navedenega je upravljanje manitola kontraindicirano zaradi spremembe v krvni osmolarnosti in grožnje razvoja otekanja možganskih celic. V teh primerih je prikazana uvedba koncentrirane raztopine glukoze (10%, 20% ali 40%) in 0,45% raztopine NACL.
· Hormonska terapija (da bi preprečili hude nevrološke zaplete, zmanjšali tveganje za izgubo sluha: deksametazon 0,2-0,5 mg / kg (odvisno od resnosti) 2-4-krat na dan ne več kot 3 dni (zaradi zmanjšanja vnetja možganov in zmanjšanja prepustnost GEB) (UD-C).

Zdravljenje:
. obnovo dihalnih poti, če je potrebno - intubacija sapnika in prevod v IVL;
. stalna oksigenacija z navlaženim kisikom skozi masko ali nosni kateter;
. Zagotavljanje venskega dostopa (kateterizacija osrednjih / perifernih žil);
. Uvedba katetra v mehurja za obdobje do odstranitve pacienta od šoka, da bi določila uro Diurea, da bi popravila terapijo;
. Spremljanje stanja bolnika - hemodinamika, dihanje, raven zavesti, značaja in povečanje izpuščaja.

Zaporedje administracije zdravil Atsema:
· Obseg injiciranih raztopin (ml) \u003d 30 ml * telesna masa bolnika (kg);
· Intenzivna infuzijska terapija: kristaloid (SALINE (UD-C), Azesol (UD-C), Glosol (UD-C)) in koloidne raztopine (hidroksietil hot raztopine) raztopine v razmerju 2: 1.

(!) Sveže zamrznjeno plazmo se ne vbrizga kot začetna rešitev.
Vnesite hormone na odmerek:
· V točki 1 stopnje - Prednizon 2-5 mg / kg / dan (UD-C) ali hidrokortizon - 12,5 mg / kg / dan (UD-C);
· V točki 2 stopinj - prednizon 10-15 mg / kg / dan (UD-C) ali hidrokortizon - 25 mg / kg / dan (UD-C);
· V točki 3 stopinj - prednizon 20 mg / kg / dan (UD-C) ali hidrokortizon - 25-50 mg / kg / dan (UD-C).
Heparinoterapija (vsakih 6 ur) (UD-B):
· Točka 1 stopnje - 50-100 enot / kg / dan;
· Točka 2 stopinj - 25-50 enot / kg / dan;
· Točka 3 stopinj -10-15 enota / kg / dan.

V odsotnosti učinka hormonske terapije, da začnete uvedbo kateholamina prvega reda - dopamin s 5-10 μg / kg / min pod nadzorom krvnega tlaka (UD-C);
Popravek presnovne acidoze;
V odsotnosti hemodinamične reakcije na dopamin (pri odmerku 20 μg / kg / min), zaženite uvedbo epinefrina / noradnereolina v odmerku 0,05-2 ug / kg / min (dd-c);
Ponovno dajanje hormonov v enakem odmerku - po 30 minutah - s kompenziranim ITC; Po 10 minutah - z dekompenziranim;
Inhibitorji proteaz: Galds, Pontrick, Trasilol.
Pri stabilizaciji krvnega tlaka - furosemid 1% - 40-60 mg (UD-B);

V prisotnosti sočasnega možganov Edema - manitol 15% - 400 ml (UD-B), v / v kapljici; Največji odmerek za odrasle 25 ml / dan); Deksametazon po shemi: začetni odmerek 0,2 mg / kg, po 2 urah - 0,1 mg / kg, nato vsakih 6 ur za dan - 0,2 mg / kg; Nato, 0,1 mg / kg / dan, medtem ko ohranja znake možganov edem;
Transfuzija SPP (UD-C), maso eritrocitov (UD-C). Transfuzija SPP 10-20 ml / kg, masa eritrocitov v prisotnosti pričevanja v skladu z odredbo Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan št. 501 z dne 26. julija 2012, "O odobritvi nomenklature, pravila obdelovanca, predelava, skladiščenja, krvi in \u200b\u200bnjegovih komponent ter njegovih sestavnih delov in skladiščnih pravil krvi, njegove komponente in droge "

Albumin - 10% RR, 20% RR za infuzije v prisotnosti pričevanja v skladu z vrstnim redom Ministrstva za zdravje Kazahstan št. 501 z dne 26. julija 2012 "O odobritvi nomenklature, pravila obdelovanca, predelava, skladiščenja , kri in njegove komponente ter njegove komponente ter tudi pravila za skladiščenje, transfuzijo krvi, njegove komponente in droge. "
Sistemska hemostatika: etalizila 12,5% RR 2 ml (250 mg) 3-4 krat / dan. V / B, V / M (UD-C)
Preprečevanje steroidov in stresnih lezij prebavnega trakta (famotidin) 20 mg V / v X 2-krat na dan (UD-B); Omeprazol 40 mg v / v x 1 Čas na dan (DD-C).

Priroče sindrom:
Z večjo aktivnostjo agregacij trombocitov - pentoksifyllin pri 100 mg na / 2-krat na dan (UD-D).
V prisotnosti pomanjkanja antitrombin III - SPP infuzijo pri odmerku 3-3,5 ml / kg / dan.
V fibrinolitični različici FEA je glavna sestavina terapije inhibitorjev proteaze (prvi v bolusni 70-100.000. ur, nato pa v obliki neprekinjenega infuzije - do 500 tisoč enot / dan) Kombinacija s 450 mg v / 4-6 krat na dan (UD-C).
Ko je kogulopatija poraba - plazmafereza z infuzijo velikih odmerkov spp (do 30 ml / kg / dan) s plazemsko izmenjavo, zaviralci proteaz in nefrakcioniranim heparinom.

Zdravljenje OPP. (V skladu s kliničnim protokolom diagnoze in zdravljenja OPP (akutna ledvična poškodba)).
Simptomatska terapija:
Za povišano telesno temperaturo, eno od naslednjih zdravil:
. acetaminofen (paracetamol) - tablete z 0,2 in 0,5 g, rektalne supozitorije 0,25; 0,3 in 0,5 g. Enkratni odmerek 500 mg, največ enkratni odmerek - 1 g, destinacijska množica do 4-krat na dan. Največji dnevni odmerek - 4 g, največje trajanje zdravljenja je 3-5 dni. (UD-A);
. DICLOFENAC - tablete, Dragee 25 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg; mazilo, gel; Rešitev injiciranja je 75 mg / 3 ml, 75 mg / 2 ml. Dodelite 25-50 mg 2-3 krat na dan. Ob doseganju terapevtskega učinka se odmerek postopoma zmanjšuje in prenese na podpiranje zdravljenja pri odmerku 50 mg / dan. Najvišji dnevni odmerek je 150 mg. Po potrebi je mogoče dodatno vzeti povečanje dnevnega odmerka DICLOFENAC retard s 100 do 150 mg (50 mg) (UD-B);
. ketoprofen - raztopina za injiciranje 100 mg / ml, 100 mg / 2 ml; raztopina za intramuskularne injekcije 50 mg / ml; Kapsula 50 mg, 150 mg; Tablete, tablete, prekrite z lupino 100 mg, 150 mg. Vzemite notri, medtem ko jesti: tablete in kapljice za vnos 100 mg 3-krat na dan; Tablete retard - 150 mg / dan na 2 sprejem z intervalom 12 ur; Kapsule - 50 mg zjutraj in čez dan, 100 mg zvečer; Granule - 80 mg (vsebnost ene vrečke) 2-3 krat na dan.
Intramuskularno uvaja 100 mg 1-2 krat na dan, intravensko kapljanje na 100-200 mg. Pripravljena je rešitev za intravensko infuzijo, raztapljanje pripravka v 100-500 ml 0,9% raztopine natrijevega klorida (UD-B)

Seznam osnovnih zdravil:
· Bezylpenicilin natrijeva sol - prašek za pripravo raztopine za intravensko in intramuskularno dajanje v steklenici 10.000.000 enot (UD-A);
· Doxycycline - 100 mg kapsule (UD-A);
· Amoxicilla - 500 mg kapsule (UD-B);
· Ceftriaxone - prašek za pripravo raztopine za injekcije za intramuskularno in intravensko dajanje v steklenici 1 g (UD-A);
· Cefotaksim - prašek za pripravo raztopine za injekcije za intramuskularno in intravensko dajanje v viali z 1 g (dd-C);
· Cefepim - prašek za pripravo raztopine za injekcije za intramuskularno in intravensko dajanje v steklenici 500 mg, 1,0 g, 2,0 g (dd-C);
· Ciprofloksacin - rešitev za infundiranje 0,2%, 200 mg / 100 ml; 1% raztopina v ampulah 10 ml (koncentrat, ki se razredči); Tablete Shell 250 mg, 500 mg, 750 mg (UD-B);
· Meropenem - prašek za pripravo raztopine za infuzije 1000 mg v steklenicah s 100 ml (UD-B).

Seznam dodatnih zdravil:
· Prednizolon - raztopina za injiciranje v ampulah 30 mg / ml 1 ml (UD-C);
· Deksametazon - raztopina za injekcije v ampulah 4 mg / ml 1 ml (UD-C);
· Hidrokortizon - viale z liofiliziranim praškom za pripravo injekcij s topilom v ampule 2 ali 4 ml (UD-C);
· Dopamin - koncentrat za pripravo raztopine za injiciranje v ampulah 25 mg (5 ml), 50 mg (5 ml), 100 mg (5 ml), 200 mg (5 ml) (UD-C);
· epinefrine - raztopina za injekcije v ampulah 1 ml (1 mg) (dd-c);
· Raztopina NACL 0,9% - 100, 200, 400 ml (UD-C);
· Dekstroza (glukoza) 5%, 10% 40% - 100, 200, 400 ml (UD-C);
· Raztopina natrijevega bikarbonata 5% - 200,0 ml, 400,0 ml (UD-B);
· Rešitev RINGER-a za infuzije, 200 ml in 400 ml (UD-C);
· Azesole - rešitev za infundiranje 400,0 ml (UD-C);
· Trisola - rešitev za infundiranje 400,0 ml (UD-C);
· Gloss - rešitev za infundiranje 400,0 ml (UD-C);
· Meggluminum sukcinatna raztopina za infundiranje 400,0 (UD-D);
· Albumin - rešitev za infuzije - 10%, 20% - 100 ml;
· Sveže zamrznjena plazma za infuzije (UD-C);
· Eritrocitna masa - raztopina za intravensko usodo (UD-C);
· Mnenje - raztopina za injiciranje 15% 200 ml in 400 ml (UD-B);
· Furosemid - rešitev za injiciranje v ampulah 1% 2ml (UD-B);
· Acetaminophen (paracetamol) - tablete z 0,2 in 0,5 g, rektalnih supozitorijev 0,25; 0,3 in 0,5 g (UD-A);
· Diklofenak - tablete, Dragee 25 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg; mazilo, gel; Rešitev injiciranja je 75 mg / 3 ml, 75 mg / 2 ml (dd-C);
· Ketoprofen - raztopina za injiciranje 100 mg / ml, 100 mg / 2 ml; raztopina za intramuskularne injekcije 50 mg / ml; Kapsula 50 mg, 150 mg; tablete, tablete, prekrite z lupino 100 mg, 150 mg (UD-B);
· Heparin, 1 ml / 5000 enot, ampule 1.0 ml, 5,0 ml, 5,0 ml steklenice (UD-B);
· Pentoksifyllin- 2% RR 100 mg / 5 ml, 100 mg v 20-50 ml 0,9% natrijevega klorida, ampule (UD-D);
· aprotinin - raztopina za injiciranje v ampulah 10 ml (100.000 enot) (UD-B);
· Ethanzilant - rešitev za injiciranje v ampulah 12,5% v 2 ml (250 mg) (UD-C);
· Famotidin - rešitev za injekcije v ampulah 20 mg (5 ml) (UD-B);
· Omeprazol - prašek za pripravo raztopine v steklenicah 40 mg (UD-B);
· Menadion natrijev bisulfit - raztopina za injekcije v ampulah 1 ml, 2 ml (dd-c).

Primerjava tabele zdravil:

Razred	Mnn.	Koristi	Slabosti	Ud
Antibiotik Group. Biosintetični penicilini	Benzilpenicilin natrijeva sol	Ima baktericidni učinek z zaviranjem sinteze celične stene mikroorganizmov.	Nestabilna za beta laktamaze. Nizka aktivnost v zvezi z večino gramov "-" m / o.	Zvezek
Antibiotik Skupina Tetracikline	Doksiciklin.	bakteriostatični antibiotik številnih ukrepov. Prodirajo celice, ki delujejo na intracelularno razporejene patogene.	stranski učinki: s strani živčnega, prebavnega, kardiovaskularnih, hepatobiliarnih sistemov, sluh organov in vestibularnega aparata, vida, formacije krvi, metaboličnih motenj, Funkcije ledvic in urinarnega trakta, alergijske reakcije.	Zvezek
Antibiotik, generacija cefalosporin III	Ceftriaxon.	Aktivni v zvezi z gramov "+", gramov "-" m / o. Odporna na encime beta-laktamaze. Dobro prodre tkivo in tekočino.	nizke aktivnosti na nekatere anaerobne patogene.	Zvezek
Antibiotik, Generacija cefalosporin III	cefotaksiim.	Deluje baktericidno. Mehanizem ukrepanja je povezan s kršitvijo sinteze mukopeptida celične stene mikroorganizmov. Ima širok spekter protimikrobnih ukrepov.	odporen na večino beta laktamas gramov (+) in gramov (-) mikroorganizmov. Neželeni učinki: iz CNS, urinarnih, prebavnih, kardiovaskularnih sistemov, s strani organov za oblikovanje krvi, alergijske reakcije.	V
Fluorokinoloni	ciprofloksacin.	Protimikrobna priprava široke palete akcije, ima baktericidni učinek, zavira DNA gyraze in zavira sintezo bakterijske DNA. Hitro absorbira iz gastrointestinalnega trakta. Biološka uporabnost po prejemu notranjosti 70%, prodre skozi BC	stranski učinki iz prebavnega, urinarnega, srčno-žilnih sistemov, \\ t CNS, Iz sistema formacije krvi, Alergijske reakcije.	V
Antibiotik, penicilin pol-sintetični	amoxicilla.	Polsi sintetični penicilin, ima široko paleto baktericidnih ukrepov. Sinteza peptidoglycana moti med oddelkom in obdobjem rasti, povzroča liza bakterije.	Neželeni učinki: alergijske reakcije, od prebavnih, živčnih sistemov, s strani sistema za oblikovanje krvi, Alergijske reakcije	V
Antibiotik, Cefalosporin IV generacija	cefepim.	Zdravilo ima široko paleto dejanj, ki vključuje seve gram-negativnih in gram-pozitivnih mikroorganizmov, odporne na aminoglikoside in cefalosporine 3 generacije.	Stranski pojavi: alergijske reakcije, S strani nervozni urinski, dihalni sistemi, SCC, prebavila, Krvne organe	V
Antibiotik Skupina karbapenov	meropem.	Ima baktericidni učinek na široko paleto aerobnih in anaerobnih bakterij, povezanih z visoko sposobnost meropenem, da prodre skozi celično steno bakterij.	neželeni učinki: Flebita, tromboflebitis, alergijske reakcije, Bolečine v trebuhu, slabost, anoreksia, bruhanje, driska, pseudombranski kolitis, eozinofilija, trombocitopenija, levkopenija, nevtropenija (vključno agranulocitoza), holestatskega hepatitisa.	V

Kirurški intervencija: ne.

Druge vrste zdravljenja:
· HBO, ne glede na vzroke in zaplete;
· Hemodializa z OPPS brez udarjanja in hemoragičnega sindroma;
· Plazmapheresee med težkim potekom ODPN.

Indikacije za posvetovanje s strokovnjaki:
· Posvetovanja okularja z poškodbami oči;
· Posvetovanje z gastroenterologom: s hepatitisom, pankreatitisom, holecistitisom;
· Posvetovanje s kirurgom za odpravo akutnega trebuha;
· Posvetovanje o nefrologu v porazu ledvic in razvoj OPN;
· Posvetovanje o nevropatologi s porazom centralnega živčnega sistema;
· Posvetovanje s kardiologom s porazom srca;
· Posvetovanje s terapevtom pri razvoju pljučnice in bronhitisa;
· Posvetovanje z dermatologom s škodo;
· Posvetovanje z anesteziologom-resuscitator: pri razvoju nujnih držav;
· Posvetovanje o porodničarskem ginekologu: ko leptospiroza pri nosečnicah.

Indikacije za prenos na Intenzivni oddelek za nego in oživljanje:
· Težke oblike leptospiranosti z grožnjo zapletov;
· Okrasni pogoji: infekcijski strupeni šok, OPP, poškodbe CNS, akutna jetrna insuficienca, akutna kardiovaskularna in respiratorna odpoved, sindrom DVS, pomanjkanja poliorgana in drugi.

Kazalniki učinkovitosti zdravljenja:
· Odporna normalizacija temperature;
· Brez zastrupitve;
· Ne ali znatno zmanjšanje simptomov bolezni;
· Sanitacija SMG med meningitisom.

Nadaljnje vzdrževanje
Osebe, ki imajo leptospirozo, veljajo za 6 mesecev z obveznim kliničnim pregledom, ki ga nefrolog, oculist, nevrologa in terapevta v prvem mesecu po trpljenju. V naslednjih mesecih se razpadanja razsorjenja izvedejo mesečno z nalezljivimi pregledi / vprašanji z vključitvijo strokovnjakov v profil kliničnih manifestacij. Nadzor Splošne analize krvi in \u200b\u200burina se izvajajo tudi, in biokemični krvni test. Analize se izvajajo v prvih dveh mesecih mesečno, kasneje pa - odvisno od rezultatov ankete.
Usodi na izteku obdobja opazovanja razmotelja se izvaja s popolno klinično izterjavo (normalizacija laboratorijskih in kliničnih kazalnikov). Z vztrajnimi preostalimi pojavi sunkov, ki jih posredujejo nadzor strokovnjakom (oftalmolog, nevropatolog, nefrolog itd.) Za najmanj 2 leti.

Hospitalizacija

Indikacije za načrtovano hospitalizacijo: ne.

Indikacije za nujno hospitalizacijo: Vsi bolniki z leptospirozo in sumljivimi primeri te bolezni, ne glede na gravitacijo, so predmet obvezne hospitalizacije v infektivno bolnišnico.

Informacije

Viri in literatura.

1. Srečanje protokolov Skupne komisije za kakovost zdravstvenih storitev MZSR RK, 2016
   1. 1) Nalezljive bolezni: Nacionalni vodnik / ED. N.. Jeschuk, yu.ya. Wengerenska. // M.: Goeotar Media, 2009. - P. 503-513. 2) Pokljuvsky v.i., Ilynsky yu.a., Chernukha yu.g. in drugi. Metodična priporočila o kliniki, diagnosticiranju in zdravljenju leptospiroze - M., 1979. - P. 37-58. 3) Smernice za nalezljive bolezni (2 zvezka). / Yu. Lobzin, K. Zhdanov. // SPB., Foliant, 2011 - 664 str. 4) Avdeeva M.G. Leptospiroza kot bolezen s podaljšanim zapletenim tokom (imunopathogeneza, diagnostika, napoved, zdravljenje, rehabilitacija): avtor. DIS. ... dr. Med. Nauk - Moskva, 1997.-32 str. 5) LEBEDEV V.V., Avdeeva M.G., Shubich M.G., Ananina yu.v., Turchaanov mag. Icterohemorgic Leptospirosis (uredil V.V. Lebedev). - Krasnodar: Sovjetska kuban, 2001. - 208 str. 6) Standardana N.A., Tokarevich N.K., Vaganov a.n. et al. leptospiroza: koristi za zdravnike / ed. Yu.v. ananyina.-SPB: Nih jih. Pasteur, 2010.- 116 str. 7) Pokljuvsky V.I., Akulov K.I. Epidemiologija, diagnostika in profilaksa leptospiroze. Smernice. - M., 1987. - 56 str. 8) MOYSOVA D.L., LEBEDEV V.V., Brušenje A.A. Motnje hemostaza z leptospirozo // nalezljive bolezni. - 2012. -t.10, №3. - P. 67-74. 9) Ambalv yu.m. Diagnoza in načela zdravljenja leptospiranosti: predavanje za študente medicinskih univerz. - Rostov-on-Don, Necrost, 2014. - 17 str. 10) Leptospiroza pri odraslih. Klinična priporočila. - M., 2014. - 96 str. 11) Klinična priporočila (protokol zdravljenja) Za zagotavljanje zdravstvene oskrbe otrokom z leptospirozo // St. Petersburg, 2015. - 74 str. 12) Gorodin V.N., Lebedev V.V. Zdravljenje leptospiroze // ruski medicinski list. - 2006. - №1. - P.45-50. 13) Gorodin V.N., Lebedev V.V., Zabolotsky I.B. Optimizacija intenzivne terapije težkih oblik leptospiroze (izboljšana medicinska tehnologija). - Krasnodar, 2007. - 54 str. 14) LEBEDEV V.V., A.YU. Zhuvravlev a.yu., Zotov S.V., P.V. Lebedev p.v. et al. Uporaba raztopine za infuzijo Remaksol v kompleksnem zdravljenju bolnikov z leptospirozo // Terapevtski arhiv. - 2013. -t. 85, št. 11. - S. 58-61. 15) Great Direktor drog / ED. L. E. ZIGANSHINA, V. K. LEPAKHINA, V. I. Petrova, R. W. Habrieva. - M.: Gootar Media, 2011. - 3344 str. 16) Diagnoza, preprečevanje in nadzor upravljanja primerov leptospiroze / Jagdish Prasad. // program za preprečevanje in nadzor leptospiroze. Nacionalne smernice.-2015.- 18 C. 17) Leptospirosis./cpg, 2010. - 66 c. 18) Brett-Major DM, Culleren R. Antibiotiki za leptospirozo. / Cochrane Database Syst. -RAN. 2012. -Feb 15. - 21 C. 19) Britanski nacionalni formulant (BNF 67) - 2014. - 1161 str.

Informacije

Kratice, uporabljene v protokolu

Hell.	arterijski tlak
Alat.	alaninotransferase.
Kot pri	aspartataminotransferase.
Achtv.	aktiviran parcialni čas tromboplastina
v / B.	intravensko
v / M.	intramuskularna
Vg.	virusni hepatitis.
Hr.	splošni zdravnik
Bp	Čas realnosti
Gbo	hiperbarična oksigenacija
GLP	hemoragična mrzlica z ledvičnim sindromom
GAB DVS.	hematorencefalična pregrada Razširjena intravaskularna koagulacija
Ivl.	umetno prezračevanje pljuč
T.	infekcijski strupeni šok
ČE	povezani imunosorbent test.
Kiz.	kabinet nalezljivih bolezni
KT.	pregled z računalniško tomografijo
KSR.	kislinsko-alkalsko ravnotežje
N.	mednarodni normalizirani odnos
MRI.	slikanje z magnetno resonanco
Hrast	splošna analiza krvi
Oam.	analiza splošnega urina
Oar.	oddelek za anesteziologijo in oživljanje in intenzivna terapija
OPP.	akutna poškodba ledvic
OPPN.	akutna odpoved v jetrno ledvico
Occ.	volumen kroženja krvi
PMSP.	osnovna zdravstvena oskrba
PCR.	reakcija polimeraze
Rma	reakcija mikroaglutinacije
Rniff.	reakcija posredne imunofluorescence
Rpga.	reakcija pasivnega hemaglutinacije
RSK.	popolna reakcija vezave
SPP.	sveže zamrznjeno plazmo
SMF.	spinalna tekočina
SOE.	stopnja sedimentacije eritrocitov
Spon.	sindrom poliorganske insuficience
Ultrazvok	ultrazvočni postopek
FVD.	osrednji venski tlak
EKG.	elektrokardiografija

Seznam razvijalcev protokola: \\ t
1) Kosherova Bakhyt Nurgaliyevna - Doktor medicinskih znanosti, profesor, RSP na PCB "Karaganda State Medical University", podpredsednik za klinično delo in nadaljevanje strokovnega razvoja, glavna svobodna infekcijska infektura odraslih MZSR RK.
2) Kulzhanova Sholpan ADLLGAZEVNA - Doktor medicinske vede, Astana Medical University JSC, vodja oddelka za nalezljive bolezni in epidemiologijo.
3) MUKOBOZOV LIDIA Alekseevna - Doktor medicinskih znanosti, RSP na PFV "Državna medicinska univerza Semey" profesor oddelka za nevrologijo, psihiatrijo in nalezljive bolezni.
4) Majitov Talgat Mansurovich - Doktor medicinskih ved, JSC "Medicinska univerza Astana" Profesor oddelka za klinično farmakologijo.

Navzkrižje interesov:odsoten.

Seznam pregledov:Duisenova Amangul Kuandikovna - Doktor medicinskih ved, profesor, RSP na PVV "Kazahh National Medical University, poimenovan po s.d. Asfendiyarova, vodja oddelka za nalezljive in tropske bolezni.

Pogoji za revizijo protokola: \\ t Revizija protokola 3 leta po objavi in \u200b\u200bod datuma začetka veljavnosti ali v prisotnost novih metod z ravnijo dokazov.

Priložene datoteke

Pozor!

• S samozdravljenjem lahko nanesite nepopravljivo škodo vašemu zdravju.
• Informacije, objavljene na spletnem mestu Medelement in v aplikacijah Medelement Mobile, "Lekar Pro", "Darige Pro", "Bolezni: Therapedist's Directory", ne more in ne bi smela nadomestiti s polnim delovnim časom zdravnika posvetovanja. Bodite prepričani, da se obrnete na zdravstvene ustanove v prisotnosti kakršnih koli bolezni ali moteče simptome.
• Izbira zdravil in njihovih odmerkov je treba navesti s strokovnjakom. Samo zdravnik lahko predpiše potrebno zdravilo in odmerek, ob upoštevanju bolezni in stanja bolnikovega telesa.
• Spletna stran Medelement in mobilne aplikacije "Medelement (Medlelement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolezni: imenik terapevta" so izključno informacijske in referenčne vire. Informacije, objavljene na tem spletnem mestu, se ne smejo uporabljati za nepooblaščene spremembe zdravnikovih receptov.
• Uvodnik Medelementa ni odgovoren za škodo na zdravje ali materialni škodi, ki izhaja iz uporabe tega spletnega mesta.

Leptospirosis.

Leptospiroza - akutna nalezljiva bolezen iz skupine zoonotskih, ki jih povzročajo lepptosries, s prevladujočo poškodbo ledvic in jeter, kardiovaskularne in živčne bolezni bolezni, predhodno opredeljene izolirane, odvisno od serotipa Leptospirja, štejejo za klinične možnosti za eno nozološko oblika.

Etiologija. Leptospira je podolgovata koruzajoča celica, patogen se odlikuje po neugodnih razmerah zunanjega okolja, ki ga odlikuje raznolikost obrazcev. Večina utripov je povezana z lepezijami IcterogeMorgiragik, Kannikole, Pomone, Infeame, Gebdomada, manj pogosto z drugimi številnimi oblikami leptospirja. Najpogostejši vir okužbe ljudi je govedo, glodalci, psi in voda. Glavni rezervoar patogena, zlasti v mestih, so podgane, ki onesnažujejo okolje, rezervoarji s svojim odvajanjem. Cirkulacija patogena med podganami je možna v okužbi odpadne vode ali vodnih virov. Živilski proizvodi so lahko dejavnik pri prenosu nalezljivega začetka le z intenzivno kontaminacijo podgan.

V zadnjih desetletjih so zabeležene spremembe v etiološki strukturi leptospiroze. Če v povojnih letih v ukrajinskem SSR, patogeni vrste gripe in Pomone, povezane z vodnimi rakami zaradi okužbe iz kmetijstva in divjeŽivali, v zadnjih letih, je vodilni dejavnik postal ICTEROGEMORGA-CHEX leptospiroza, ki je privedla do opaznega povečanja hudih kliničnih oblik z visoko smrtjo.

Epidemiologija. Leptospiroza je razdeljena na vse celine. Večina bolezni je povezana z vodnim faktorjem - kopanjem v rekah, ribnikih, jezerih, ribolovu. To pojasnjuje poletno sezono, zlasti izgovorjeno v obdobju vročih dni. Toda v zimskem obdobju obstajajo primeri okužbe z ljudmi, ki so posledica stika z glodanji na živinorejskih kmetijah, prehrambenih podjetjih, v trgovinah z živili, ohišja, ki jo naselijo glodalci. Okužba se lahko pojavi pri lovu za Ondatras, skrb za hranila pod domačim redčenjem. Med posameznimi skupinami, povezanimi z bolnimi živalmi (veterinarski zdravniki, zootehnika, molže, prašiče), z veliko živinoreja na napravah za predelavo mesa, delo v rudnikih, kjer imajo glodalci.

Še posebej prepričljive primere bolezni Luden, ki, v prisotnosti kožnih odrgnin, prask, kosov, lupine, prvi simptomi lep-tobroze se je pojavil nekaj dni po kopanju v reki, rezervoar z nadaljevanjem vode. Vodni faktor okužbe, ki se lahko šteje, da vam omogoča, da razmislite leptospirozo kot bolezen umazane vode. Bolezni skupine, zlasti nesramne oblike, so pogosto povezane s kmetijskimi deli na terenu. Zato imena takšne vročine, "travnik", "voda", "konstanta".

Patogeneza. Leptospira prodre v človeško telo skozi sluznice prebavnega sistema, konjunktival, kože, ne da bi pustil vnetne spremembe v kraju izvajanja. Celo neopazna škoda. Praske, izgube so lahko vrata okužbe. Iskanje v telo, Leptospira Krvni tok in limfe se vnesejo v organe, bogate z retikuloendotelijsko tkanino, predvsem v jetrih, ledvicah, vranici. Tukaj se hitro pomnožijo. Leptosptiemia doseže 3-5-dnev bolezni njegovega polne razvoja. V tem obdobju se lahko posplošitev kliničnih simptomov Leptospira zazna v krvi, kot tudi v hrbteničini, kjer padejo, premagovanje hematorefalitne pregrade. Kopičenje razgradnje razgradnje leptosparja vodi do preobčutljivosti telesa, pojav hipeaktivnih reakcij. Najpomembnejši patogenetski faktor je poraz kapilarov krvi. Povečanje njihove prepustnosti klinično kaže s hemoragičnim sindromom. Zavzema se prvi načrt v slikanju patologanalnih sprememb v notranjih organih v obliki obsežnih krvavitev v ledvicah, jetrih, vranicah, nadledvičnih žlezah, prebavni sistem v poreklu krvavitev je zelo pomembna za pretok krvi, a Zmanjšanje strjevanja krvi. Vnetski proces v hepatocitih pogosto spremlja zlatenica. Pri razvoju bolezni sodelujejo Autoimmunski procesi.

Pod dejanjem specifičnih protiteles, Leptospira izgine iz krvi do konca prvega tedna bolezni. Nadaljnje intenzivno kopičenje njih se pojavi v ledvicah. Poškodbe konvulzijske kanala vodi do kršitve URICA, do Uremije - glavni vzrok smrti. Po trpljenju se oblikuje trajna in dolgoročna aktivna imunost.

Klinika Odlikuje ga pomembna raznolikost - od kratkotrajnega grozljivega stanja do izjemno težkih oblik, ki se konča s smrtnim izidom. Trajanje inkubacijskega obdobja je od 3 do 14 dni v nekaterih primerih se to obdobje lahko zmanjša na 2 dni. Včasih, na primer, z enim kopanjem v rezervoarju, lahko inkubacijski čas lahko nastavite z največjo natančnostjo. Le občasno obstaja postopen razvoj v obliki morja, šibkost v večini primerov, bolezen začne akutno mrzlico, se toplota poveča na 39-40 ° C, nosi remirni znak, počiva 5-8 dni, nato pa zmanjša kritično ali Po vrstah pospešene lize se lahko kasneje pojavi drugi, manj dolg val vročine - ponavljajoče se bolezni. Ker se leptospilija razvija, se poveča zastrupitev: apetit izgine, slabost, bruhanje, glavobol, včasih delirij, izguba zavesti. Bolniki lahko ostanejo v stanju nizke hitrosti. Najmanjše napor je konjugat s skupno Malgijo. Še posebej moteče bolečine v mišicah teleta, včasih izražene v takšnem obsegu, da se bolniki s težavami gibljejo, s težavami pa se držijo na nogah. Včasih je bolečina lahko odsotna zaradi trebušnega sindroma, povezanega s poškodbami trebušnih mišic.

Značilnost je za bolnikovo vrsto: hiperemijo in premišljenostjo obraza, izraziti injekcijo plovil na spool, do krvavitve pod konjunktivom. Možno je, da v zgodnjih-papularnem efemernem izpuščaju v hudih primerih pridobi petnika. To ni neobičajno s herpes in izpuščaji na ustnicah, v krilih nosu, enantum sluznice membrane Oz. Kamorragične manifestacije so značilne - nosno krvavitev, bruhanje v obliki kave, hematurija. V mestih intravenskih injekcij ostajajo obsežne modrice. Spremembe v pljučih se razlikujejo od šibko izrecnih katarh do hemoragične pljučnice. Mute in gluhost tonov srca sta opaziti, sistolični hrup na vrhu. Pulz se upočasni, tahikardija je možen, aritmija se določi s težnjo k hipotenziji zaradi upad glavnega diastoličnega tlaka. Možne zgrožnje, ki jemljejo dolgotrajen znak, infekcijski strupeni šok, disnae. Elektrokardiografsko opažene spremembe v mišicah srca, zmanjšanje funkcionalnega zmanjšanja, pojavov akutnega toksičnega infekcijskega miokarditisa, ritma in motenj prevodnosti. EKG je določena s spremembo v zadnjem delu prekaznega kompleksa: premik knjige in deformacije segmentov S - T, izravnavanje in inverzija zob T. Za 3-5th dan se bo pojavila udarna zlatenica. Dimenzije jeter se povečujejo. Vranica je običajno otipljiva. Od prvih dni bolezni nastanejo simptomi lezije centralnega živčnega sistema - oster, nespečnost, inhibicija ali povečana razburljivost. Pogosto so nevrološki simptomi omejeni na menigizchom, serozni meningitis lahko razvije resen tok, hrbtena tekočina pa lahko razvije pogoste kapljice, prozorne, včasih Xantromske, okusne bolezni, ki se pojavi z vrsto limfocitskega mentingitisa z disociacijo beljakovin.

Med razvojem bolezni se zdi, da se simptomi ledvične lezije znižajo znižali z diuresisom, beljakovin se pojavi v urinu, jeklenkah, azotemiji kršitev glomerularne filtracije in reapsorpcijo kanala vodi do Anuria 3-4 litrov, medtem ko je visoka zmogljivost preostalega dušika ostaja dolgo časa, ki ga je mogoče pojasniti s povečanim pretokom dušikovih proizvodov iz tkiv v krvni obtok v pogojih ciklično nastavljenega infekcijskega procesa, skupno trajanje bolezni je 3-4 tedne

Po mnenju vodilnega znaka lezije posameznih organov in sistemov, so naslednje klinične oblike leptospiroze hepatorni, kardiovaskularna, pljučna, meningeal, trebušna

Hepatorni - Ena najpogosteje ugotovljenih tipičnih oblik na plovil, je zlatenica z hepatargijo pojavov in simptomi akutne odpovedi ledvic

Kardiovaskularna Obrazec kaže, da tahikardija, aritmija pogosto razvija hipotenzijo zaradi zmanjšanja predvsem diastoličnega krvnega tlaka do razvoja propada. Nenadna ustavitev srca, na voljo je gluhost srčnih tonov, systo piščancev v srcu in širitev njenih meja, impulz listricnosti, ritma motnje, značilne za miokarditis, motnje prevodnosti

Lungy. Obrazec je značilna kataralni pojavi respiratornega p), včasih hemoragična pljučnica, bolečina v prsih, tahipne, sproščanje krvi mokro, padec krvnega tlaka v tej izvedbi, se običajno pojavi zelo težko, je še posebej visoka umrljivost.

Meningheal. Obrazec spremlja oster glavobol, togost mišic tilnika, pozitivnih simptomov Kernige in Brudzin-kože pri izvajanju hrbtenjače, je zmerna citoza, pozitivne reakcije Panda in Nonn-Asert

Leptospiroza lahko prikrijejo simptomi akutnega trebuha Abdominalno Obrazec je značilna ostra bolečina v zgornji polovici trebuha z bolečinskim sindromom spominja na filmski film, cistopancreatitis, videz v teh primerih zlatenice, hiperlocitoza lahko povzroči nerazumno laparotomijo

Glede na klinično klasifikacijo je pogojena, saj posamezne možnosti ni mogoče šteti za nezadovoljive, med njimi ni jasnih meja

Z laboratorijsko študijo, hiperlaycitosis z neutom s filmom Shift, včasih na mlade in mielocite, je količina Eosino filter granulocitov se skoraj vedno zmanjša, plazmocite ESO se pojavijo za kratek čas, ki se poveča na 40-60 mm / h in celo Preseganje teh kazalnikov, ki razvijajo hipotromično anemijo, se opazno zmanjša za hemoglobin, strmoglajanje krvi navzdol, kar potrjuje koagulogram, saj zlatenica razvije vsebnost bilirubina v krvi dosega visoke ravni zaradi neposrednega in manj posrednega deleža encimske dejavnosti, zlasti aminotransferaza, zmerno povečala ali ostaja znotraj norme, ki govori več o prisotnosti vnetnega, nekrotičnega, procesa v jetrih je diagnostično pomemben znak - pomembno povečanje ravni preostalega dušika, sečnine, kreatinina v urinu Beljakovine, eritrocite, ledvične epitelijeve celice, so cilindri.

Za resen pretok leptospiranosti je značilen po treh glavnih znakih Anurije, Hepargije in krvavitve, vendar pa so ti simptomi izraženi daleč od vedno bolezni je lahko zmerna gravitacija in oblika svetlobe s kratkoročno vročino, zmerno zastrupitev, rahlo bolečine v mišicah v Ti primeri so ledvice znižali na hitro prehod albuminuiria in Cylindria, funkcionalnih vzorcev jeter in ledvic imajo malo kršenega, diureze ostaja normalno od zapletov Miocar prehrane, endokarditisa, akutnega pankreatitisa, polinerita, interpreta, iridociklita, uveitis, generalizirane mišične poškodbe v vrsti Dolgoročni poliimozitis

Diferencialna diagnoza Ob priznavanju leptospiroze, epidemiološka zgodovina še posebej prepričljivih primerov bolezni ljudi, v kateri je odsotnost odrgnin, prask, kosov, prvih simptomov leptospiroze izražajo 7-12 dni po kopanju v reki, rezervoar z nadaljevanjem vode, skupine skupine so Pogosto povezana s poklicnimi pogoji, kmetijsko delo v zadnjih letih obstaja opazno povečanje pojavnosti leptospiranosti ne le poleti, ampak tudi v jesenskem zimskem obdobju, ki zahteva poglobljene okoljske raziskave in potrebne preventivne ukrepe

Včasih v prisotnosti tipične klinične slike, pozitiven leiss reakcijski leptospir, najbolj temeljito vprašanje bolnega, ne omogoča identifikacije vira okužbe v takih primerih, se zdi, da je misel zaradi možnosti onesnaževanja s hrano z glodalci.

Različno diagnostični seznam, Tens nosoloških oblik - Virusni hepatitis, sepsa, gripa, pljučnica, meningitis, holecistopancititis, hemoragična mrzlica z ledvičnim sindromom, trihinoza, malarija, jetra in ledvično količino, sekundarne nalezljive zlatenice in druge bolezni in države kažejo na sorte simptome s katerim se lahko praktični zdravnik sestane pri prepoznavanju leptospiroze.

Kljub tipični klinični sliki te bolezni lahko diagnoza, zlasti v prvih fazah, predstavljajo pomembne težave, ki jih povzroča polimorfizem okužbe s pogostimi "maskami", je ostrina začetka s strmim dvigom temperature, kot Med sepso ali gripo, hitro povečanje zlatenice, trebušnega sindroma, prisiljevanje, da razmisli o holecistopancatit, apendicitis, meningeal simptomi - znaki, v enakem obsegu, ki je neločljivo povezana z mnogimi nalezljivimi in nekopokunljivimi boleznimi.

Relativno redko naletel na leptospirozo se lahko pomotoma razlaga kot virusni hepatitis. Oster začetek, hipertermija, zgodnja Jawundice, se približuje leptospirozi z virusnim hepatitisom A. Toda naknadna dinamika kliničnih in laboratorijskih podatkov, epidemiološki anamnee (jesenska zimska sezonska sezona hepatitisa A) jim omogočajo, da jih relativno razmejijo.

ICTEROHEMORGIC Leptospiroza je podobna z znaki z virusnim hepatitisom, v katerem je tudi neločljivo, da je žarkice in hemoragičnega sindroma. V nasprotju s hitro razvijanjem leptospiroze s povečanjem pomanjkljivosti ledvic, albuminurije, azotemije, hiperlaycocitoze, povišane. ESO virusni hepatitis V večini primerov se postopoma razvija, nujno, spremlja bolečina v sklepih, povečanje velikosti jeter in vranice, malo izrazite spremembe v ledvicah, levkopeniji, izrazit aktivnosti serumskih encimov, zlasti aminotransferaze, ostro počasi. To je treba dodati podatke o epidanamnezu s tem: izvajanje parenteralnih manipulacij v premeljubidnem obdobju, ki ni nujno, da ni značilen za leptospirozo.

Glavni diferencialni diagnostični znaki so prikazani v tabeli. 10.

V nenadnem začetku z visoko temperaturo, glavobolom, splošno uporabljeno, šibkostjo, lahka prijazno, injekcijo plovil na spoolnih plovilih, je mogoče sumiti fLUE. ali Orz. Epidemiološka zgodovina, uporaba vode iz dvomljivih virov v poljskih razmerah je zelo pomembna. Upoštevati je treba sezonsko bolezen orz, ki so relativno redko opazijo poleti in niso omejene na poraz posameznih skupin. V gripi ni izrazita bolečina v mišicah teleta, ponavadi brez izpuščaja, ni zlatenice, hemoragičnih manifestacij, izrecnih znakov ledvične odpovedi. Ni tipična levkocitoza ostaja normalna

Potrebno je vedeti O. seroznega meningitisa, Ne redko nastajajo pri nalezljivih boleznih različnih etiologij. Rezanje glavobola, omotica, togost okcipitalnih mišic, postavite simptom Cernige, povečano citozo hrbteneče tekočine vse Ti znaki se lahko opazijo pri leptospirozi, katerih končna diagnoza je določena na podlagi anamneze, dinamike kliničnih laboratorijskih podatkov in rezultati serološkega pregleda

Knockchai so znana, ko leptospiroza, ki jo spremljajo abdominalni sindrom, zlatenica, driska, pomotoma holecistitis, holecistopancatit, salmoneloza

Tabela 10. Diferencialna diagnostična merila za virus leptospiroze i virus hepatitis

	Leptospiroe.	Virusni hepatitis.
Začetek bolezni	Pogosto nenaden, brez	Akutno, še posebej, ko je hepatitis A,
	izgovorni prihodki	upočasnite, ko je hepatitis
Temperatura	V začetnem obdobju	Začetnik PROMPERM.
	včasih dva vala	titting a, normalno, ko je hepati
Hiperiji obraza Scler	Razcepnik	Odsoten
Malgija, bolečina v NKRO	Značilni znaki, ki niso obvezni	Odsoten, bolečina v sklepih
	sol	hepatitis B.
Hemoragična	Pogosto najdemo	V hudih primerih hepatitisa
	Zgodnji znak	Se pojavi po prodromalu
Hepato Lienalny Sindrome.	Zmerna rast jeter, vranica redko otipljiva	v večini primerov je jasno določeno
Ledvica poraz srca	Oligurija Anuria Tachycardia, Colaps se hitro poveča od prvega	Majhna tipična bradikardija, normalna ali zakasnjena hipotenzija
	dni bolezni
Leukocitoza	Izgovarjajo z nevtrofilnim	Jezero Neutropyia.
Rezidualna dušika krvi aminotrans feraz	Izboljšana normalna ali rahlo senco	Običajni kazalniki so opazno izboljšani od prvih dni.
Albuminuria, Q.	Običajno opazimo	{!LANG-decac2c973bb155e1e69b243b99a4806!}
{!LANG-afe786471393838d5340a799e98007f3!}
{!LANG-5b6a1f3fc941d1270fd7e8dee47093b3!}	{!LANG-8c9499c20b0413a4e262cdf671d6d489!}	{!LANG-367f370ec2c13dbfaaa12f206b3cf9db!}
{!LANG-7331105a67bbbfea964e016b30caf904!}
{!LANG-bfe6c829f0f73ebdb3e0970e18e20aae!}	{!LANG-d47559091d196e657482938ffb4720f3!}	{!LANG-9979b037c3f61870dfb10ba00605f037!}

{!LANG-cc06369a7051c3f8389fdc1e60c4e79f!} {!LANG-a6a8d957978e213213ec3500e5795655!}{!LANG-db001210d86591af0a9bb463cf3d21a9!}

{!LANG-15a03e38f1f7867b6fda24b7f06f9dc6!} {!LANG-94c1a1d4b80cb2078829fa7d63a9618c!}{!LANG-af4c382215585c95526938651413deee!}

{!LANG-c181a13b45e8e37f14f2ff97f238e6b8!}

{!LANG-b71405c78c9a8321e0755d6bc94d7676!} {!LANG-8d6afc1c37505b8f64ccd79601eb41c3!}{!LANG-49095f57251a6c133dfdf8f272afe577!}

{!LANG-c18f0da44109613f2bb8ec0e51fc9a38!}

{!LANG-448d773e16a5e99244d7d3fc699dd129!}

{!LANG-7e32bf8007b8fa7e524ef4e5404a0121!}

{!LANG-8e6be71eaa6ba81b1d3f4b952d939ed9!}

{!LANG-44fb61b4465515c77527cb2695a7a238!}

{!LANG-068d80636d109679f0468670fd7657d9!}

{!LANG-9dde8c6ddf57ea3abb5704b5b12348ab!}

{!LANG-fa1a9990e5a077832328ee023f57d057!}

{!LANG-ed168149e15206021e67f9d25a8ebee0!}

{!LANG-6b534b8f29ef3a66239a7c6556ed6d53!}

{!LANG-0abbd74715da7f69ee474aec741df1d5!}

{!LANG-28fc37cca8a757ee114447faf815ed4a!}

{!LANG-c2da3c07a61c526ab3583d01917fdec3!}

{!LANG-4e44c7b53718d3763efbad8af305a928!}

{!LANG-a8df3a0b13e321f782a82f0efd956dcf!}

{!LANG-ee1979ca9f32010c1af4a961720a927b!}

{!LANG-32509bf7908f2851f8bb51e851a3e0ae!}

{!LANG-113973e29ef08df110e01e4e9391649d!}

{!LANG-71afa5e7f55a1234ab708f8c6c53898a!}

{!LANG-ffd58b26cf7ea8071649d22fa4fbf343!}

{!LANG-4931dfaeb3bd7ebe4f33a80d3b8353ae!}

{!LANG-b8320b3bbaca90f10e41748ba5da8621!}

{!LANG-9f9a4cb41212764c84b162b40d81f4db!}

{!LANG-901fc2653b0d1c3b2d161c4ef626b8f0!}

{!LANG-66c0e1a2c160db548262c82129853589!}

{!LANG-ad510c2894460a11c719b7816c868c18!}

{!LANG-1c64a6a6352374dd2f33260674fb5400!}

{!LANG-0add6248d80d47382cd284ca7f9350de!}

{!LANG-fe080087703a5516b494435fd8534f66!}

{!LANG-1bf2c94786d5c0c827ce74a606b9bfe9!}

{!LANG-147d6d2405ed691f7d11b9763cd5f59b!}

{!LANG-c75349bda42c3efcdc126b42161f5f16!} {!LANG-b475fc0deb2df9a1857f089d0bc95f5b!}{!LANG-41a25d92427b2d17d0558380649c51a9!}

{!LANG-ffa5f59bc79072f73e9b5197ef31c7df!}{!LANG-bfbd16bf2db77ee5bae4e36700380ef0!}

{!LANG-2845bd339ad8205e4d6b33862423bdbd!}

{!LANG-129d5967f2a06c03c057d8076483126a!}

{!LANG-eec6b8859b3634ddef945f94e636ce42!}{!LANG-363eba7528588b1656becd81b92c9e5b!}

{!LANG-24eb86b0537ccf62055d1fa4787e9c41!}

{!LANG-0e5149fce1249438e865e9312aa25e35!}

{!LANG-92e91fb0161f03a1ca2b2a163e21ded2!}

{!LANG-6bbd137d79f431de11eac8595cbd2573!}

{!LANG-c56477fe94bf661fe9635f89407da858!}

{!LANG-aa4609c1b01d4f002cfbfc4858c7350a!}

Razvrstitev

{!LANG-96cfdfd6639ac28f922d292c6477b78f!}

{!LANG-7129e6e9d9a295535f13f7a057130479!}

{!LANG-8979a6bbbe99db4ec6779360e5283145!}

{!LANG-123bcbae5711f7a028703e6e0d5eca3f!}

{!LANG-cbad7054d14148e2b6308e85ef065ade!}

{!LANG-9f2312d9d79c56e78dd8dc36fbb50794!}

{!LANG-e1245aae10174e7993c9c04dcff9f7e3!}

• {!LANG-894a56200945beee92c822c9f97c046e!}
• {!LANG-a9e99110b62ae38856fd8de4e1174fc1!}
• {!LANG-82e2a3d6faeaa4e4b538ead98d78aeba!}

{!LANG-fdd535e85bf3b4a80310a869d98282fa!}

{!LANG-b959a38dd5ddeda6325dd20e9232ac1f!}

{!LANG-2a4350f3e0ae63a2d60cf939afcc4411!}

{!LANG-245a6f63882cb6d15fd04e475db4f532!}

{!LANG-178d3cad90d830374c9f5d40e4230171!}

{!LANG-55295332fd1ca75e61b36311b1482c12!}

{!LANG-ae988ba814ddebdd4eb0cef3101b5af4!}

{!LANG-62b846cdcfd43218755d54f2ccc309d3!}

{!LANG-e3946ee18ad6452dacde5c87cc454375!}

{!LANG-c81ab7e35b88281e2e06ea52f7d3b3c2!}

{!LANG-1b74464aa4372e7fa2d69b3034da57de!}

{!LANG-cba495cba1d7d7154d8c2ba0408b6f96!}

{!LANG-838c8bf7034b13e504b269ea7608ffcc!} {!LANG-42f463c8479642e92eaf6a151ebcf9d8!}. {!LANG-8e499be04fdf4639a27d673f630cabf6!} {!LANG-17d6116d26f4606876dda6321d4f8ff6!}{!LANG-8c44dfbeb58426e14b34b2f7c0b99609!}

{!LANG-a93e961969663dd24ff8d726b2ebcfce!}

{!LANG-c6d1ff249e15e6fb327a3202ff9fe9bb!}

{!LANG-2523aadab2345c215f6dd8b307869c83!}

{!LANG-7e439af831e350ca756c28ca621ed87d!}

{!LANG-3b2c1d2a8128477c8715bc94f2427b76!}

{!LANG-5d8071cd6452047fac051d189802eb46!}

{!LANG-496d36800e00a10e85a3c57420ed3d27!}

{!LANG-69168c6fc17418d2ef4a81ee7f2670c5!}

{!LANG-9f076892c3b0a7deb325e37b40a2d637!}

{!LANG-ce3bd91be24832d66f9240423d5bd7de!}

{!LANG-5dbe08cb580e22f72911ff2e9aca5771!}

{!LANG-a43bc227248398590ce38b0cfa36a6f8!}

{!LANG-2e4df208c972c12d336fe095b7cad77e!}

{!LANG-34d1a3cbd9baae710e7c1bbfe503e417!}

{!LANG-8451854c17f492339cd8cd50147776c6!}

{!LANG-63451b877aaa8ef71bb128b3e7198113!}

{!LANG-54ff0585199df88dd2e1b3ea3e4d0b8e!}

{!LANG-dde6da69c24905f311e0c6ce0aea2b43!}

{!LANG-6dbf63b0109a313cf26b40c9be605d74!}

{!LANG-f0432762c486d8b711ba415b86ff31e7!}

{!LANG-40b3f9fbd9b6cd84416cd98ec7730cd0!}

{!LANG-d7cbbf2258128290f0d19803e0a6d10b!}

• {!LANG-e079b6b789b7b101a4fd44e46e71e7b0!}
• {!LANG-a7e444f89445cd44cb6053030dbfb1f2!}
  {!LANG-2d282cc39fb3113eff8b8eecfa65b308!}

{!LANG-e8ee043dc1f5c27ec606372a9e4d3c2c!} {!LANG-06e889d76b307e70ec61ec86f38a2b90!}{!LANG-417800af96bdbab2cb50595c8bb26649!} Epidemiologija. {!LANG-0b70d965dcfda8b250140c5411341dca!} {!LANG-2bed04a8d138ccf3a04db1b7d99af139!} {!LANG-81155ead5fa3d1e61a87b24ce713479b!} {!LANG-05a6018c46e6317196460d7b1664e5c3!} {!LANG-7e4e29f037b6178f33d1f6211da03911!} {!LANG-3d25933d9d3b7af6f217817d3c24d5ca!} {!LANG-73fccd24b90ae4f9e1d83e614b7ebab1!} {!LANG-0e73e288014b53dde041241228a0b0ca!} {!LANG-438d59b5b32e8f6752ab78c7b6e1cdc0!} {!LANG-a91db767404bc21b9f2694c0655e9a49!} {!LANG-193b577deb84cb1e434c992b179d9871!}

{!LANG-1a9e65a7a2051750715f8c025e7a821f!} {!LANG-e9cdbb7c35bfe11715de2bbc2838e99b!} V {!LANG-2c15d2d46e436fd382063c2fa2660850!} {!LANG-201aec2c918ef34115bc6607c0fe04c6!} Epidemiologija. {!LANG-3a8f88d2df66b516253f93faa8cd2e26!} {!LANG-2bed04a8d138ccf3a04db1b7d99af139!} {!LANG-497ed1e74efa33d38782b837f4bb22b8!} {!LANG-99b71d2b0e6dd8884413c1053e63d4e7!} {!LANG-2646c4ee1162db0a79bef7a45638bfce!} {!LANG-0e73e288014b53dde041241228a0b0ca!} {!LANG-8ae60579470eb57c7ebb178d3a09cc71!} {!LANG-a5cba43595a55a7fc59ae54925976825!} {!LANG-e13fe33c86980095186caaaef4813b0d!}