Algoritem za diagnozo in zdravljenje žolčnih kamnov. Klinične smernice za holelitiazo Klinične smernice za holelitiazo

MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE REPUBLIKE BELORUSIJE

BELORUSKA DRŽAVNA MEDICINSKA UNIVERZA

1. ODDELEK ZA KIRURŠKE BOLEZNI

S.I. Leonovič, A.I. Protasevič

HOLELITIAZA.

AKUTNE IN KRONIČNE
KALKULOZNI HOLECISTITIS

Recenzenti: vod. 2. oddelek kirurške bolezni, dr.med. znanosti, prof.
S.I. Tretjak; zgodaj kavarna vojaške terenske kirurgije, BSMU, dr. med. znanosti, izr.
S.A. Židkov

Potrdil znanstveni in metodološki svet univerze
kot metodološka priporočila 06/09/2004, protokol št. 8

Leonovič S.I.

L 47 Bolezen žolčnih kamnov. Akutni in kronični kalkulozni holecistitis: metoda. priporočila / S.I. Leonovič, A.I. Protasevich - Minsk: BSMU, 2004. - 42 str.

Odražajo se glavna teoretična vprašanja, povezana z boleznijo žolčnih kamnov. Zajeta je etiologija, patogeneza, patologija in klinična slika holelitioze ter njenih zapletov. Predstavljene so sodobne metode diagnostike in zdravljenja.

UDK 616.366-033.7-036.11/.12(075.8)

BBC 54.13ya73

© Oblikovanje. Beloruska država
medicinska univerza, 2004

Tema lekcije: holelitiaza. KRONIČNI IN AKUTNI KALKULOZNI HOLECISTITIS

Skupni čas lekcije: 5 ura.

Motivacijske značilnosti teme. Bolezen žolčnih kamnov (GSD) in njeni zapleti so zelo teoretično in praktično zanimivi za zdravnike različnih specialnosti. Zdravljenje holelitioze je še vedno v pristojnosti kirurgov, vendar pa številne situacije zahtevajo skupno rešitev, ki vključuje terapevte, endoskopiste, radiologe in druge specialiste.

Po podatkih Nacionalnega inštituta za zdravje holelitiaza prizadene 10-15% odrasle populacije na svetu. Pojav novih tehnologij pri diagnostiki in zdravljenju te patologije zahteva od zdravnika nenehno izpopolnjevanje znanja.

Cilji lekcije: na podlagi predhodno pridobljenih podatkov o normalni in patološki anatomiji, fiziologiji in patofiziologiji jeter, žolčnika in žolčevodov preučiti etiologijo, patogenezo, kliniko, diagnozo, taktiko zdravljenja holelitiaze in njenih zapletov.

Cilji lekcije

Naučite se normalne in patološke anatomije žolčnika, žolčnih vodov, Oddijevega sfinktra.

Seznaniti se z glavnimi etiološkimi dejavniki holelitiaze, ugotoviti patogenezo kroničnega akutnega kalkuloznega holecistitisa.

Naučite se glavnih kliničnih manifestacij holelitioze in njenih zapletov, naučite se zbirati anamnezo in pritožbe pri tej patologiji.

Seznanite se z načeli kliničnega pregleda bolnikov, naučite se diagnosticirati različne sindrome in simptome holelitioze.

Naučite se oceniti rezultate laboratorijskih in instrumentalnih diagnostičnih metod za kronični in akutni kalkulozni holecistitis, holedoholitiazo, stenozo velike duodenalne papile, holangitis.

Obvladati taktike zdravljenja in vrste zdravljenja žolčnih kamnov.

Zahteve za začetno raven znanja

Za uspešno in popolno obvladovanje teme je potrebno ponoviti:

normalna in topografska anatomija jeter, žolčnika, žolčevodov;

fiziologija nastajanja in izločanja žolča, sinteza in presnova holesterola.

Kontrolna vprašanja iz sorodnih disciplin

Nastajanje žolča, načela, regulacija nastajanja in izločanja žolča.

Kakšne so funkcije žolčnika?

Kakšne so zgradba in funkcije holedohoduodenalnega spoja (papila Vater, Oddijev sfinkter)?

Kakšno je morfološko in funkcionalno razmerje žolčnika, žolčevodov, trebušne slinavke in dvanajstnika?

Kontrolna vprašanja na temo lekcije

holelitiaza. Pojem, etiologija, epidemiologija, vrste kamnov, patogeneza.

Klinične manifestacije žolčnih kamnov.

Laboratorijske in instrumentalne metode za diagnozo holelitiaze, indikacije in ocena podatkov.

Zdravljenje kroničnega kalkuloznega holecistitisa. Vrste operacij.

Zdravljenje akutnega kalkuloznega holecistitisa. Vrste operacij.

Alternativne metode zdravljenja holelitioze, vrste, indikacije za uporabo.

Holedoholitiaza, koncept, klinika, diagnoza, možnosti zdravljenja.

Stenoza BSDK, koncept, klinika, diagnostika in zdravljenje.

Holangitis, klasifikacija, patogeneza, klinika, diagnoza, načela zdravljenja.

Mirizzijev sindrom, koncept, klinika, diagnoza, zdravljenje.

Žolčne fistule, patogeneza, klinika, diagnoza, zdravljenje.

Metode intraoperativnega pregleda žolčnih kanalov.

Rak žolčnika, klasifikacija, klinične oblike, klinika, diagnoza, zdravljenje, prognoza.

UČNO GRADIVO

Nepozabni datumi iz zgodovine žolčne kirurgije

1867 - J.S. Bobbs - prva holecistoma.

1882 - C. Langenbuch - prva načrtovana holecistektomija.

1882 - H. Marcy - prva holedoholitotomija.

1887 - N.D. Monastyrsky - nastanek holecistojunostomije.

1889 - Yu.F. Kosinsky - prva holecistektomija v Rusiji.

1891 - R. Abbe - prvič na svetu izvedel zunanjo drenažo skupnega žolčevoda skozi škrbino cističnega voda.

1900 - W.S. Halsted - uporabil skrito drenažo za nadomestitev okvare skupnega žolčnega voda.

1931 - P.L. Mirizzi - predlagal in izvedel prvo intraoperativno holangiografijo.

1935 - P. Huard - prvič uporabil perkutano transhepatično holangiografijo.

1951 - H. Wilgegans - izdelal endoskop za pregled holedohusa (holedohoskopija).

1968 - McCune - uvedba endoskopske retrogradne holangiopankreatografije v prakso.

1974 - Nakajima M., Kawai K., Classen M. - uvedba endoskopske papilosfinkterotomije v prakso.

1984 - dr. Mouret je prva video laparoskopska holecistektomija.

Fiziologija tvorbe žolča

V jetrih se dnevno neprekinjeno izloči do 1000 ml žolča. Glavne sestavine žolča: voda (jetrni žolč - 98%, cistični žolč - 84%), žolčne soli (jetrni žolč - do 1,4 g%, cistični žolč - do 11,5 g%), holesterol (jetrni žolč - do 0,2 g%, cistični - 1,6 g%), fosfolipidi (jetrni žolč - 0,25 g%, cistični - 0,35 g%), bilirubin (jetrni žolč - do 140 mg%, cistični - do 360 mg%) . Sestava žolča vključuje tudi beljakovine, maščobne kisline, bikarbonate, elektrolite, mucin.

Holesterol je v žolču prisoten v prosti, neesterificirani obliki, v vodnem mediju žolča pa se lahko transportira šele, ko z žolčnimi kislinami in fosfolipidi nastanejo vezikli ali miceli.

Žolčne fosfolipide predstavljajo lecitin (90%), lizolecitin (3%), fosfatidiletanolamin (1%). Fosfolipidi se v črevesju hidrolizirajo in ne sodelujejo v enterohepatičnem obtoku.

Glavnina bilirubina (do 85%) nastane iz hemoglobina eritrocitov, manjši del se sintetizira iz hemoproteinov drugih tkiv (mioglobina, citokroma, katalaze itd.). Nekonjugirani bilirubin v plazmi je vezan na albumin, ki ga transportira do hepatocitov. V reakciji konjugacije se spremeni v bilirubin mono- in diglukuronid (v vodi topna snov) in se izloči v žolč. Bilirubin ni vključen v enterohepatično cirkulacijo in se pod vplivom encimov v debelem črevesu pretvori v sterkobilin in urobilinogen.

Žolčne kisline so holna in henodeoksiholna kislina (primarne žolčne kisline). Vežejo se na glicin in tavrin, v črevesju razpadejo na sekundarne žolčne kisline - deoksiholno in litoholno. Holna, henodeoksiholna, deoksiholna kislina se absorbirajo v črevesju in vstopijo v jetra skozi sistem portalne vene, kjer se ponovno izločajo v žolč (enterohepatična cirkulacija). Le 5–10 % žolčnih kislin se izloči z blatom. Žolčne kisline v telesu opravljajo naslednje funkcije: tvorba micelov za transport v vodi netopnih snovi (holesterol, v maščobi topni vitamini), aktivacija trebušne slinavke lipaze in stimulacija črevesne gibljivosti.

Anatomija in fiziologija žolčnika

Žolčnik (ŽV) je vrečka hruškaste oblike, dolga od 3 do 9 cm, ki lahko zadrži približno 60–80 ml tekočine. V njem so izolirani dno, telo in vrat, ki se nadaljuje v cistični vod. Sakularna dilatacija vratu žolčnika se imenuje Hartmannova vrečka. Žolčnik ima tri plasti: serozno, mišično in mukozno. Serozna membrana na običajnem mestu žolčnika pokriva le njegovo prosto površino, del, ki je obrnjen proti jetrom, je prekrit z ohlapnim vezivnim tkivom, vsebuje tako imenovane Luschkejeve prehode. Luschkejevi prehodi se začnejo iz majhnih intrahepatičnih žolčnih vodov in dosežejo sluznico žolčnika (zadnjo okoliščino je treba upoštevati pri holecistektomiji). V steni žolčnika so tudi razvejane invaginacije sluznice, ki prodirajo skozi celotno mišično plast in so v stiku s serozo (Rokitansky-Ashoff sinusi). Imajo pomembno vlogo pri razvoju biliarnega peritonitisa brez perforacije žolčnika.

Žolčnik se oskrbuje s krvjo iz cistične arterije, ki v večini primerov izhaja iz desne jetrne arterije. Manjše krvne žile vstopajo iz jeter skozi ležišče žolčnika. Kri iz žolčnika teče skozi cistične vene v sistem portalne vene. V sluznici žolčnika in pod trebušno votlino so limfne žile, ki prehajajo skozi bezgavko na vratu žolčnika (Moscagnijev vozel) do vozlov vzdolž skupnega žolčnega voda in nato v torakalni limfni vod. Inervacijo žolčnika in žolčevodov izvajajo jetrni in cistični živčni pletež (pleksus celiakije), pa tudi levi vagusni živec in desni frenični mešani živec, kar povzroča obsevanje bolečine med vnetjem v tem predelu. desni ramenski obroč in desna polovica vratu.

Med jedjo se žolčnik skrči 1-2 krat, žolč pa vstopi v črevo, kjer sodeluje v prebavnem procesu. Najpomembnejši učinek ima gastrointestinalni hormon holecistokinin-pankreozimin (CCK-PZ), ki nastaja v kromafinskih celicah dvanajstnika in v manjši meri tudi v ileumu in jejunumu. CCK-PZ nastane, ko hrana vstopi v dvanajstnik in daje signal jetrom in žolčniku o potrebi po nadaljnji prebavi - spodbuja krčenje žolčnika, povečuje izločanje žolča v jetrih in sprošča Oddijev sfinkter. Poleg tega CCK-PZ stimulira sekretorno funkcijo trebušne slinavke. Živčni dražljaji manj vplivajo na gibljivost žolčnika.

Bolezen žolčnih kamnov (GSD)- presnovna bolezen hepatobiliarnega sistema, za katero je značilna tvorba kamnov v jetrnih žolčnih vodih (intrahepatična holelitiaza), v skupnem žolčnem vodu (holedoholitiaza) ali v žolčniku (holecistolitiaza) (P.Y. Grigoriev, 1993).

Mednarodna klasifikacija bolezni - 10

Bolezni žolčnika, žolčevodov in trebušne slinavke (K80 - K87)

K80 Holelitiaza [holelitiaza].

K80.0 Žolčni kamni z akutnim holecistitisom.

K80.1 Žolčni kamni z drugimi holecistitisi.

K80.2 Žolčni kamni brez holecistitisa.

K80.3 Žolčni kamni s holangitisom.

K80.4 Žolčni kamni s holecistitisom.

K80.5 Žolčni kamni brez holangitisa ali holecistitisa.

Etiologija, epidemiologija in patogeneza žolčnih kamnov

V razvitih državah je žolčna bolezen ena najpogostejših bolezni. Po različnih avtorjih se v Nemčiji žolčni kamni pojavijo pri 10–15% prebivalstva, v Rusiji je bolan vsak 19 človek, star od 41 do 50 let, in vsak sedmi, starejši od 71 let. Pri ženskah se holelitiaza pojavlja 3-5 krat pogosteje kot pri moških.

Glede na kemično sestavo obstaja več vrst kamnov:

holesterol;

pigmentirani (vsebujejo predvsem bilirubin in njegove polimere);

apno (kalcij);

mešano.

Teorije o patogenezi holelitiaze

Najbolj utemeljene teorije o nastanku žolčnih kamnov:
1) nalezljive; 2) stagnacija žolča; 3) motnje metabolizma lipidov.

Vsaka od teh teorij odraža določen del procesa litogeneze.

Tvorba holesterolskih kamnov se pojavi le ob prisotnosti žolča, prenasičenega s holesterolom, pomembno pa je tudi zmanjšanje motorične aktivnosti žolčnika, povečano izločanje sluzi in prisotnost okužbe. Dejavniki, ki vplivajo na nastanek holesterolskih kamnov:

spol - ženske zbolijo 3-5 krat pogosteje kot moški, kar je verjetno posledica hormonskih razlik (estrogeni stimulirajo jetrne receptorje za lipoproteine, spodbujajo absorpcijo holesterola in njegovo izločanje v žolč);

genetski in etnični dejavniki;

starost - z leti je tveganje za nastanek kamnov večje;

hrana - visokokalorična hrana, ki vsebuje veliko količino holesterola, lahko prebavljivih ogljikovih hidratov, živalskih maščob;

nosečnost - zmanjšanje kontraktilne aktivnosti žolčnika in hormonske spremembe;

bolezni terminalnega ileuma, jemanje nekaterih zdravil.

Vzroki pigmentnih kamnov so manj razumljeni. Menijo, da nastanejo zaradi:

poškodbe jeter, ki vodijo do pojava pigmentov patološke strukture, ki se zlahka kombinirajo s kalcijevimi ioni in se oborijo;

povečana tvorba nevezanega bilirubina (hemolitične bolezni, bolezni jeter);

preoblikovanje normalnih pigmentov v netopne spojine pod vplivom patoloških procesov v žolčnem traktu (okužbe, kirurški posegi).

Pigmentni kamni se pogosto tvorijo v skupnem žolčnem vodu.

Običajno ločimo tri stopnje holelitiaze: fizikalno-kemijsko (obstajajo znaki povečane litogenosti žolča, ni klinične, radiološke in sonografske slike bolezni), latentno (v žolčniku so kamni, ki se ne pojavijo). klinično, vendar se odkrijejo radiografsko in med ultrazvočnim pregledom), klinični (kalkulozni holecistitis).

Klinične manifestacije žolčnih kamnov so zelo raznolike, kar je bil razlog za izbiro naslednjih oblik bolezni:

latentno (bolniki se ne pritožujejo);

kronična dispepsija (glavne težave so občutek težnosti v želodcu, občutek pritiska v epigastrični regiji, zgaga, napenjanje);

kronična bolečina (se pojavi brez izrazitih napadov bolečine, zmerne bolečine boleče narave v epigastriju in desnem hipohondriju, poslabšane z jedjo);

žolčne kolike in kronično ponavljajoče se oblike (ki se kažejo z nenadnimi in ponavljajočimi se napadi bolečine);

oblika angine pektoris (pri starejših ljudeh z ishemično boleznijo srca - spominja na napad angine, po holecistektomiji napadi izginejo).

Kronični kalkulozni holecistitis

Odvisno od resnosti bolečine, dispeptičnih, vnetnih sindromov obstajajo:

kronični kalkulozni holecistitis v remisiji;

kronični kalkulozni holecistitis v akutni fazi.

Obstaja primarni kronični kalkulozni holecistitis, rezidualni kronični kalkulozni holecistitis (napad akutnega holecistitisa v anamnezi), kronični ponavljajoči se holecistitis (ponavljajoči se napadi bolečine).

Kronični kalkulozni holecistitis se kaže predvsem s sindromom bolečine - dolgočasno bolečino v desnem hipohondriju in napadi žolčne kolike. Drugi simptomi (občutek teže v desnem hipohondriju, zgaga, slabost, bruhanje, zaprtje, intoleranca za mastno hrano) so nespecifični in so lahko posledica drugih bolezni.

Žolčna kolika je kompleks simptomov, ki nastanejo zaradi premikanja kamna v predel vratu žolčnika. Posledično pride do draženja sluznice žolčnika in povečanja intravezikalnega tlaka.

Klinično se žolčna kolika kaže z napadom intenzivne bolečine v desnem hipohondriju in epigastriju, ki seva v ramo, vrat in desno lopatico. Manj pogosto bolečina seva v levo, v predel srca, simulira napad angine pektoris. Hkrati z bolečino se pojavi slabost in bruhanje, ki ne prinese opaznega olajšanja. Napad žolčne kolike lahko sproži uživanje mastne hrane, začimb, fizičnega stresa in včasih čustvenih dejavnikov.

O žolčni koliki je mogoče govoriti le v primeru, ko se sindrom bolečine hitro (v 6 urah od začetka napada) ustavi z uporabo antispazmodikov in analgetikov, vnetni sindrom pri bolniku pa je odsoten ali blag. Če obstaja vnetni sindrom in sindrom bolečine ne preneha z dajanjem antispazmodičnih analgetikov v 6 urah, je treba domnevati, da ima bolnik akutni holecistitis ali poslabšanje kroničnega holecistitisa.

Inšpekcija. Pri pregledu bolnika je mogoče ugotoviti znake, ki omogočajo sum na holelitiozo (spol, starost, debelost, presnovne motnje, znaki kronične bolezni jeter).

Palpacija. Pregled trebuha se izvaja v ležečem položaju, noge rahlo upognjene v kolenih, roke na šivih. Med napadom žolčne kolike je možno napenjanje, omejitev dihalnih gibov. Posebej pomembna je identifikacija bolečine pri študiju določenih točk. Opisani so številni simptomi, značilni za različne oblike holelitioze.

Kerajev simptom - bolečina pri vdihu med palpacijo desnega hipohondrija.

Simptom Ortner-Grekov - udarec z robom dlani po desnem rebrnem loku povzroči bolečino.

Boasov simptom - odkrivanje mesta hiperestezije v ledvenem delu.

Murphyjev simptom - enakomerno pritiskanje palca na območje žolčnika, bolnika prosimo, naj globoko vdihne; hkrati pa "vzame" sapo in na tem področju je bolečina.

Simptom Mussi-Georgievsky - bolečina pri palpaciji med nogami sternokleidomastoidne mišice.

Laboratorijske raziskave

V primeru kroničnega kalkuloznega holecistitisa brez poslabšanja in žolčne kolike morda ni sprememb v splošnih in biokemičnih preiskavah krvi.

Če se odkrije vnetni sindrom (levkocitoza, povečanje števila vbodnih nevtrofilcev, povečanje ESR), je treba sumiti na akutni holecistitis.

Povečanje koncentracije AST, ALT, alkalne fosfataze in bilirubina kaže, da ima bolnik zaplete holelitiaze (akutni holecistitis, holedoholitiaza, holangitis itd.).

IN instrumentalne diagnostične metode

Ultrazvočni pregled trebušna votlina je metoda izbora pri diagnostiki žolčnih kamnov.

Občutljivost metode za kronični nezapleteni kalkulozni holecistitis je 95%, specifičnost 90–95%. Študija je dostopna in varna za bolnika. Znaki holelitiaze - odkrivanje kamnov v žolčniku, ki se kažejo z intenzivnimi odmevi z izrazito akustično senco, ki se širi in prekriva sliko struktur, ki ležijo za njimi. Za akutni holecistitis je značilna prisotnost kamnov (v vratu, ne premaknjeni) v kombinaciji z znaki vnetja žolčnika (povečanje velikosti, zadebelitev stene, videz "plastenja" stene), sprememba stena žolčnika (zadebelitev). Metoda omogoča, čeprav z manjšo občutljivostjo in specifičnostjo, oceno stanja žolčnih kanalov (velikost, stanje sten, prisotnost holangioliataze).

Rentgenske študije žolčnika
in žolčevodov

Za razliko od ledvičnih kamnov je le 10% žolčnih kamnov vidnih na navadni radiografiji. Možnost njihovega odkrivanja je posledica vsebnosti kalcija v njih.

Rentgenska kontrastna študija (peroralna in intravenska holecistoholangiografija) temelji na sposobnosti jeter, da z žolčem izločajo snovi, ki vsebujejo jod. Študija je informativna le v primeru ohranjene funkcije jeter in odsotnosti bilirubinemije, ima nizko stopnjo zanesljivosti rezultatov in jo lahko spremljajo zapleti. Vse to v veliki meri omejuje uporabo zgornjih metod.

Biliarna scintigrafija

Tehnika temelji na zajemanju označenega 99m Tc z jetrnimi celicami in sproščanju slednjih z žolčem. Ločljivost biliarne scintigrafije pri zlatenici je bistveno slabša od drugih slikovnih metod.

Računalniška tomografija (CT)

Standardni CT ima nizko natančnost pri diagnosticiranju žolčnih kamnov, vendar ga je mogoče uporabiti za razlikovanje holesterolskih kamnov od kamnov, ki vsebujejo kalcij, kar je pomembno za odločitev, ali naj bolnik opravi litotripsijo z udarnimi valovi ali litolitično terapijo. CT se uporablja predvsem za oceno stanja tkiv okoli žolčnika in vodov, za ugotavljanje razširjenosti žolčnih vodov in stopnje njihove obstrukcije ter poškodbe trebušne slinavke. Spiralni CT vam omogoča hitro izvedbo študije (15–30 s), oceno stanja jetrnih žil in kanalov ter pridobitev tridimenzionalne slike.

Slikanje z magnetno resonanco (MRI)

Z Metoda temelji na beleženju energije, ki se sprosti iz protonov, urejenih v magnetnem polju ob prehodu na nižjo energijsko raven.

Ob nezadostni informativnosti ultrazvoka in CT uporaba magnetnoresonančne holangiopankreatografije (MRCP) olajša prepoznavanje razširjenih žolčnih vodov, tvorb in kamnov. Študija je zelo informativna za diagnosticiranje obstrukcije žolčnih kanalov in ugotavljanje njenega vzroka.

Laparoskopija

Vizualni pregled trebušnih organov z optičnimi instrumenti je dokaj učinkovita diagnostična metoda za poškodbe jeter, žolčnika in žolčnih kanalov. Pri holelitiazi se potreba po laparoskopiji najpogosteje pojavi pri diferencialni diagnozi zlatenice, suma na tumor žolčevodov ali žolčnika. Kljub visoki diagnostični vrednosti laparoskopije morajo biti indikacije zanjo strogo utemeljene, saj je slednja invaziven postopek in ga lahko spremlja razvoj resnih zapletov.

Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP)

Z S pomočjo endoskopa najdemo veliko duodenalno papilo, ki jo kaniliramo. Retrogradno, pod nadzorom endoskopa in v pogojih rentgenske sobe, se injicira radiopačna snov. Študija vam omogoča, da ocenite stanje celotnega žolčnega sistema, v nekaterih primerih in pankreasnega kanala.

Glavna indikacija je ugotoviti vzroke obstruktivne zlatenice in sindroma bolečine, kadar druge raziskovalne metode niso informativne: klinične, laboratorijske, sonografske itd.

ERCP lahko spremlja razvoj zapletov, značilnih za diagnostično gastroduodenoskopijo - reakcija na zdravila, aspiracija, kardiopulmonalni zapleti, perforacija votlega organa, pa tudi specifični zapleti - pankreatitis, holangitis, krvavitev.

Perkutana transhepatična holangiokardija (PTCH)

Prvič izveden leta 1937 (P.Huard) s punkcijo razširjenih žolčnih vodov in injiciranjem lipiodola. Pred pojavom ultratankih igel tipa Chiba je poseg spremljalo veliko število zapletov (krvavitev in izliv žolča v trebušno votlino).

Trenutno je PTCG poleg ERCP metoda izbire pri diagnozi obstruktivne zlatenice, pri bolnikih po resekciji želodca po Billrothu II pa edina možna.

Poseg izvajamo v operacijski sobi, opremljeni z rentgensko napravo. Punkcija se izvede v VIII ali IX medrebrnem prostoru na desni vzdolž srednje aksilarne črte po anesteziji kože, podkožja, medrebrnih mišic. Po vstavitvi igle se mandrin odstrani in vbrizga kontrastno sredstvo. Možno je opraviti punkcijo pod nadzorom ultrazvoka.

Pregled bolnika s kroničnim kalkuloznim holecistitisom mora vključevati obvezen ultrazvočni pregled žolčnika, žolčevodov, jeter in trebušne slinavke; fibrogastro-duodenoskopija (če je ni mogoče izvesti - rentgen želodca in dvanajstnika); EKG; splošna analiza krvi in ​​urina, biokemični krvni test (skupne beljakovine, bilirubin, sečnina, kreatinin, elektroliti, AST, ALT, alkalna fosfataza, amilaza, markerji virusnega hepatitisa), koagulogram, krvna skupina in Rh faktor. Če sumite na prisotnost poškodbe žolčnih kanalov in trebušne slinavke, so potrebne dodatne metode, opisane zgoraj, za njihovo študijo.

Bolnike s sočasnimi boleznimi je treba pregledati, da se popravi zdravljenje ali ugotovijo kontraindikacije za operacijo.

Diferencialna diagnoza

Načela zdravljenja žolčnih kamnov

Zdravljenje žolčnih kamnov

Prisotnost žolčnih kamnov v žolčniku zahteva takojšnje zdravljenje. To je posledica prisotnosti kliničnih manifestacij bolezni (bolečine, dispeptičnih motenj itd.) In tveganja zapletov.

Pri nosilcih kamnov (naključno odkriti kamni, odsotnost ambulante) sta možna dva pristopa: 1) kirurško zdravljenje z minimalno invazivnimi metodami za preprečevanje morebitnih zapletov;
2) opazovanje. Bolj upravičeno je aktivno zdravljenje nosilcev kamnov v odsotnosti kontraindikacij za kirurško zdravljenje.

Trenutno je glavna metoda zdravljenja te patologije kirurška. Nekirurško zdravljenje holelitiaze ima omejene indikacije, visoko stopnjo ponovitve in se sme uporabljati le pri omejenem številu bolnikov.

Taktika kroničnega kalkuloznega holecistitisa brez poslabšanja - načrtovana operacija. Pojav minimalno invazivnih tehnik holecistektomije ter napredek v anesteziologiji in intenzivni terapiji sta znatno zmanjšala število kontraindikacij za operacijo.

Bolnike s klinično sliko žolčne kolike ali kroničnega kalkuloznega holecistitisa je treba hospitalizirati na kirurškem oddelku, kjer se izvaja konzervativno zdravljenje, katerega cilj je zaustaviti napad. Zdravljenje vključuje: 1) zagotavljanje počitka in ustvarjanje funkcionalnega počitka telesa (počitek v postelji, lakota);
2) lajšanje sindroma bolečine (novokainska blokada - pararenalna, okrogla vez jeter, uvedba nenarkotičnih analgetikov, antispazmodikov); 3) infuzijsko zdravljenje. Obstajajo dokazi o učinkovitosti nesteroidnih protivnetnih zdravil (diklofenak, indometacin) in antitrombocitov (pentoksifilin). Antibakterijsko zdravljenje je predpisano pri bolnikih s sočasnimi boleznimi in visokim tveganjem za nastanek akutnega holecistitisa (cefalosporini 2-3 generacije ali alternativni režimi - fluorokinoloni, klindamicin, amoksiklav itd.). Hkrati z zdravljenjem bolniki opravijo nujni pregled, vključno z oceno stanja srčno-žilnega in pljučnega sistema, delovanja jeter in ledvic ter korekcijo zdravljenja sočasnih bolezni. Pri zaustavitvi napada se kirurško zdravljenje izvede brez odpusta bolnika iz bolnišnice. Če je potrebna dodatna terapija za sočasno patologijo, se operacija izvede po zdravljenju v terapevtski bolnišnici.

Kirurško zdravljenje kroničnih
kalkulozni holecistitis

Tradicionalna (odprta) holecistektomija.

Holecistektomija z malim dostopom (laparoskopsko asistirana holecistektomija).

Videolaparoskopska holecistektomija.

Tradicionalna laparotomska holecistektomija.

X olecistektomija vključuje odstranitev žolčnika skupaj s kamni po ločeni ligaciji ali izrezu cistične arterije in kanala. Prvič izvedel nemški kirurg Langebuch leta 1882, v Rusiji prvič Yu.F. Kosinski - 1889.

Za holecistektomijo se trenutno uporabljajo zgornja mediana laparotomija in poševni subkostalni pristopi po Kocherju in Fedorovu.

Obstajata dve možnosti za izvedbo holecistektomije: "od spodaj" in "od vratu" (antegradna in retrogradna holecistektomija).

Holecistektomija "od spodaj" se izvaja v primeru infiltrativno-vnetnih sprememb v predelu materničnega vratu, ko obstajajo težave pri prepoznavanju in izolaciji cistične arterije in kanala. Pri tej različici holecistektomije pride do izrazitejše krvavitve iz tkiv žolčnika in obstaja nevarnost premikanja majhnih kamnov iz žolčnika. V tem primeru pa je manj možnosti za poškodbe žolčevodov.

IN Pri izvajanju tradicionalne holecistektomije obstaja možnost intraoperativne diagnoze patologije žolčnega trakta: pregled, palpacija ekstrahepatičnih žolčnih vodov, holangiomanometrija in holangiodebitometrija, intraoperativna holangiografija, holedohoskopija, intraoperativni ultrazvok, diagnostična holedohotomija. Dokončanje operacije je odvisno od ugotovljenih sprememb (zunanja drenaža, biliodigestivna anastomoza, transduodenalna papilosfinkterotomija).

Pomanjkljivosti operacije so velika kirurška travma, dolgo obdobje začasne nezmožnosti, kozmetična napaka, možnost razvoja zgodnjih (gnojenje rane, eventration itd.) In poznih (ventralna kila) pooperativnih zapletov.

Laparoskopska holecistektomija

Prvo neabdominalno holecistektomijo je leta 1987 v Lyonu izvedel francoski kirurg Philippe Mouret.

V splošni anesteziji se Veressova igla vstavi v trebušno votlino in vbrizga ogljikov dioksid (ustvari karboksiperitonej). Laparoskop in instrumenti se nato vstavijo na tipične točke. Cistični kanal in žile žolčnika izoliramo in strižemo. Žolčnik se izolira iz ležišča z elektrokoagulacijo in odstrani.

Med laparoskopsko holecistektomijo je možna instrumentalna palpacija skupnega žolčnega voda, po potrebi intraoperativna holegrafija in holedoskopija. Prikazana je bila možnost izvedbe laparoskopske holedoholitotomije in holedohoduodenoanastomoze.

Laparoskopska holecistektomija je zlati standard pri zdravljenju kroničnega kalkuloznega holecistitisa.

Vendar pa obstajajo številne kontraindikacije za ta kirurški poseg:

hude kardiopulmonalne motnje;

nepopravljive motnje hemostaze;

peritonitis;

pozna nosečnost;

debelost II-III stopnje;

izrazite cicatricialno-vnetne spremembe vratu žolčnika in hepatoduodenalnega ligamenta;

akutni pankreatitis;

mehanska zlatenica;

biliodigestivne in žolčne fistule;

rak žolčnika;

predhodne operacije na zgornjem nadstropju trebušne votline.

Te kontraindikacije niso absolutne. Uvedba novih tehnologij zdravljenja, kot je metoda brezplinskega liftinga, razširitev možnosti videolaparoskopskega intraoperativnega pregleda žolčevodov (holegrafija, holedohoskopija, intraoperativni ultrazvok) in zdravljenja, ta seznam bistveno zmanjšajo.

Nedvomne prednosti laparoskopske holecistektomije: majhna travma, dober kozmetični učinek, znatno zmanjšanje umrljivosti in pooperativnih zapletov, hitra rehabilitacija in zmanjšanje začasne invalidnosti.

Holecistektomija iz mini dostopa

Holecistektomija s to tehniko se izvaja z majhnim rezom trebušne stene - 3-5 cm.Ustrezen dostop za operacijo se ustvari s posebnim kompletom mini-pomočnih instrumentov (obročasti retraktor, komplet zrcalnih kavljev in sistem osvetlitve). Dodaten nabor instrumentov omogoča številne diagnostične in terapevtske posege na skupnem žolčnem vodu (holangiografija, holedohotomija, holedoduodenostomija, drenaža skupnega žolčevoda).

Holecistektomija z mini dostopom je po mnenju nekaterih avtorjev primerljiva z LCE glede na travmo in kakovost življenja operiranih bolnikov.

Nekirurško zdravljenje žolčnih kamnov

Oralna litolitična terapija.

Kontaktna litolitična terapija.

Ekstrakorporalna litotripsija z udarnimi valovi, ki ji sledi peroralna litolitična terapija.

Oralna litolitična terapija

Metoda temelji na vnosu eksogenih žolčnih kislin v bolnikovo telo. Glavna zdravila so ursodeoksiholna in henodeoksiholna kislina. Ursodeoksiholna kislina preprečuje absorpcijo holesterola v črevesju in spodbuja prehod holesterola iz kamnov v žolč. Henodeoksiholna kislina zavira sintezo holesterola v jetrih in spodbuja tudi raztapljanje holesterolskih kamnov. Najbolj učinkovito zdravljenje je kombinacija teh zdravil.

Tehnika ima številne omejitve in slabosti:

le holesterolni kamni omejene velikosti se raztopijo v 60-80% primerov (potreba po CT je optimalen koeficient dušenja manj kot 70 Hounsfieldovih enot, premer kamna je manjši od 1,5 cm);

dolgotrajno zdravljenje (več kot 2 leti);

stopnja ponovitve - 50%;

ohraniti je treba funkcionalno aktivnost žolčnika (potreba po dodatnih študijah);

stroški zdravljenja so veliko višji kot pri kirurškem zdravljenju.

Ekstrakorporalna litotripsija z udarnimi valovi

Metoda temelji na generiranju visokoenergetskega udarnega vala (pogosto piezoelektričnega) in njegovem usmerjanju na zobni kamen pod nadzorom ultrazvoka. Metoda se lahko uporablja pri bolnikih z delujočim žolčnikom, posameznim kamnom do premera 2 cm. Os udarnega vala ne sme potekati skozi pljuča. Nastali delci kamna idealno prehajajo skozi cistični in skupni žolčni kanal v dvanajsternik. Litotripsijo trenutno običajno dopolnjuje peroralno dajanje litolitičnih zdravil. Slabosti metode so pogosti zapleti iz žolčnih kanalov in trebušne slinavke, precej visoka stopnja ponovitve, potreba po dolgotrajnem jemanju zdravil (glej zgoraj).

Kontaktno raztapljanje žolčnih kamnov

Bistvo metode je vnos zdravila, ki raztopi tekočino, neposredno v žolčnik in kanale. Pri prisotnosti kamnov v žolčniku opravimo perkutano transhepatično punkcijo žolčnika pod rentgenskim ali ultrazvočnim nadzorom. Kateter se namesti skozi iglo in vodilno žico v žolčnik. Metilterzbutil eter se injicira skozi kateter in snov se takoj aspirira nazaj. Trajanje zdravljenja je od 4 do 12 ur.

Ker se žolčnik ne odstrani, potem, kot pri zgornjih metodah, stopnja ponovitve doseže 50-60%. Možni zapleti, povezani z razvojem kemičnega vnetja žolčnika in absorpcijo zdravila v prebavnem traktu.

Akutni kalkulozni holecistitis

Akutni kalkulozni holecistitis - akutno vnetje žolčnika, eden najpogostejših zapletov holelitioze, se razvije pri približno 20-25% bolnikov s kroničnim kalkuloznim holecistitisom.

Po absolutnem številu smrti akutni holecistitis presega akutni apendicitis, strangulirane kile, perforirane gastroduodenalne razjede, le malo se umakne akutni črevesni obstrukciji. Celotna pooperativna umrljivost se giblje med 2-12%, ne zmanjšuje se in pri starejših doseže 20%.

Akutni akalkulozni holecistitis se pojavi v praksi nujne kirurgije v največ 2-5% primerov - večinoma so to vaskularne lezije žolčnika pri ljudeh z razširjeno aterosklerozo, sladkorno boleznijo, pa tudi akutno vnetje v ozadju septične stanje, huda travma itd. P.

Patogeneza

V patogenezi akutnega kalkuloznega holecistitisa je mogoče zaslediti nekatere zaporedno razvijajoče se spremembe: zvišanje intravezičnega tlaka, mikrocirkulacijske motnje, progresivna hipoksija stene žolčnika, okužba, pojav morfoloških znakov vnetnega procesa v steni mehurja z različno resnostjo. destruktivnih sprememb.

Splošno sprejeto je, da je razvoj akutnega kalkuloznega holecistitisa povezan z okluzijo cističnega voda, ki nastane bodisi zaradi obstrukcije z majhnim kamnom od znotraj bodisi zaradi zunanje kompresije s kamnom, zagozdenim v Hartmannovo vrečko, otekanje vratu žolčnika. Obstrukcija cističnega voda in vnetje stene mehurja spremeni absorpcijsko sposobnost sluznice žolčnika, kar vodi v biliarno hipertenzijo. Bilarna hipertenzija vodi do arteriovenskega ranžiranja krvi v steni mehurja in razvoja hipoksičnih sprememb. Kršitve mikrocirkulacije pa prispevajo k zmanjšanju odpornosti tkiv in okužbe.

Razvrstitev

Ni enotne klasifikacije, ki bi vključevala patomorfološke in klinične različice akutnega holecistitisa.

Obstaja primarni akutni holecistitis (prvič odkrit), ko je prva klinična manifestacija holelitiaze, in ponavljajoči se.

Morfološka klasifikacija akutnega holecistitisa.

kataralni - vnetni proces je omejen na mukozne in submukozne plasti, obstaja edem, rahla infiltracija stene z nevtrofilci.

flegmonozna - vse plasti stene so edematozne, difuzno infiltrirane z nevtrofilci, obstajajo defekti sluznice, žile stene žolčnika so polne, trombozirane.

Gangrenozna- obsežna področja nekroze vseh plasti stene žolčnika.

Perforirano.

Klinično je akutni kalkulozni holecistitis razdeljen na zapleten in nezapleten. Zaplete akutnega kalkuloznega holecistitisa delimo glede na:

narava lezije žolčnih kanalov (holedoholitiaza, stenoza Vaterjeve papile, holangitis, strikture žolčnih kanalov);

lokalizacija patološkega procesa - empiem žolčnika, akutni obstruktivni holecistitis, perivezični infiltrat, perivezični absces, jetrni absces, kapljica žolčnika;

lezije drugih organov in sistemov - akutni pankreatitis, peritonitis, jetrni abscesi, biliarna ciroza.

Klinika

Zbolijo ljudje katere koli konstitucije, spola in starosti, vendar so glavna skupina ženske, stare 45 let in več. Večina bolnikov ima v anamnezi kronični kalkulozni holecistitis.

Glavni sindromi pri akutnem kalkuloznem holecistitisu:

bolečina (značilen napad s tipičnim obsevanjem);

vnetni (simptomi zastrupitve in okužbe);

dispeptik;

peritonealni.

Klinični simptomi- povečan in boleč pri palpaciji žolčnika, mišična napetost v desnem hipohondriju, simptomi Murphyja, Ortner-Grekova, Kera, Mussi-Georgievskega.

Bolezen se začne akutno z bolečino v desnem hipohondriju in epigastriju, bolečina se običajno pojavi pozno zvečer ali zjutraj, seva v hrbet pod kotom desne lopatice, v desno ramo ali redkeje v levo. strani trupa in lahko spominja na napad angine pektoris. Napad lahko sproži pozna obilna večerja, mastna hrana. Zanj je značilno povečano potenje, bolečina in nepremična drža na boku z nogami, pritisnjenimi na trebuh. Pogosto bolniki nanesejo grelno blazino na desni hipohondrij. Značilni znaki so slabost, bruhanje, povišana telesna temperatura do 38°C, napenjanje v trebuhu. Klinični potek akutnega holecistitisa v določeni meri ustreza naravi morfoloških sprememb v žolčniku. Da, pri kataralna oblika vnetje, splošno stanje bolnika ni prizadeto: telesna temperatura je normalna, zastrupitev ni izrazita, opažena je zmerna bolečina v desnem hipohondriju, slabost in napenjanje. Bruhanje ni značilno. Pri palpaciji trebuha se določi zmerna bolečina v desnem hipohondriju brez simptomov peritonealnega draženja. Žolčnik je redko palpiran - 10-15% primerov. Flegmonozna oblika Za bolezen je značilna živahna klinična slika v obliki intenzivnega bolečinskega sindroma z značilnim obsevanjem. Bolnik ima hudo šibkost, zvišano telesno temperaturo, suha usta, tahikardijo do 100 utripov na minuto. Za dispeptični sindrom so značilni slabost, ponavljajoče se bruhanje in napenjanje. Pri palpaciji trebuha opazimo bolečino v desnem hipohondriju in epigastriju, palpiramo povečan boleč žolčnik.

Najbolj izrazite klinične manifestacije gangrenozno in gangrenozno-perforativno oblika akutnega holecistitisa. Na prvem mestu so znaki splošne zastrupitve: bolniki so adinamični, dehidrirani, tahikardija več kot 100 utripov na minuto, povišana telesna temperatura. Objektivni pregled trebuha je boleč v vseh oddelkih, obstajajo simptomi draženja peritoneja.

Ob ohranjanju obstrukcije cističnega kanala in sterilnosti žolča v mehurju se lahko slednji absorbira, votlina žolčnika pa ostane napolnjena s čisto tekočino - kapljica žolčnika. Pri okužbi vsebine votline se razvije empiem žolčnika, katerega potek je lahko akuten ali kroničen.

X Tipičen simptom vodenice žolčnika je prisotnost gibljivega, elastičnega, nebolečega žolčnika v odsotnosti zlatenice, znakov vnetja in zastrupitve. Z empiemom žolčnika po konzervativni terapiji se bolnikovo stanje vrne v normalno stanje, vendar se bolečina ob palpaciji v območju žolčnika ohrani, subfebrilna temperatura ostane in zmeren vnetni sindrom.

Značilnosti toka akutni kalkulozni holecistitis pri starejših in senilnih bolnikih - hitro napredovanje destruktivnih sprememb v žolčniku z vključevanjem ekstrahepatičnega žolčnega trakta v proces, neskladje med klinično sliko in morfološkimi spremembami. Klinika ni vedno izrazita: temperatura je lahko nizka, bolečina in simptomi bolezni so blagi ali odsotni, prevladujejo simptomi zastrupitve. Ti bolniki imajo praviloma sočasno patologijo drugih organov in sistemov, pogosto se oblikuje sindrom "medsebojnega poslabšanja". Med atipičnimi oblikami akutnega holecistitisa je opisana tako imenovana srčna oblika, pri kateri se sindrom bolečine manifestira v obliki bolečine v srcu ali za prsnico (holecistokoronarni sindrom - S.P. Botkin). Najpogosteje se takšne bolečine pojavijo pri osebah starejših starostnih skupin.

Diagnostika

Laboratorijska diagnostika

Popolna krvna slika - značilna je levkocitoza s povečanjem števila vbodnih nevtrofilcev, povečanjem ESR.

Biokemijska analiza krvi - možno je povečanje vsebnosti AST, ALT, alkalne fosfataze, bilirubina.

Obvezni laboratorijski testi pri bolnikih z akutnim kalkuloznim holecistitisom: popolna krvna slika, glukoza v krvi, bilirubin, ALT, ACT, amilaza, kreatinin, sečnina, koagulogram, krvni test za RW, krvno skupino in Rh faktor, splošna analiza in diastaza urina, virusni hepatitis markerji.

instrumentaldiagnostiko

O Glavna diagnostična metoda je ultrazvok.

Znaki akutnega kalkuloznega holecistitisa:

povečanje velikosti žolčnika (več kot 10 cm v dolžino in 4 cm v širino);

zgostitev stene (več kot 3 mm);

podvojitev (plastenje) in mehke kostne stene;

prisotnost v lumnu hiperehogene suspenzije in kamnov, pritrjenih v vratu;

znaki akutnih perivezikalnih sprememb;

pozitiven Murphyjev ultrazvočni znak.

Dragocena je možnost dinamičnega ultrazvoka za oceno učinkovitosti konzervativne terapije.

Pregledna radiografija trebušnih organov v 10% primerov lahko odkrije kamne v žolčniku, njegova uporaba je upravičena v primeru nejasne klinične slike za diferencialno diagnozo (akutna črevesna zapora, perforacija votlega organa).

Uporaba laparoskopije v zapletenih primerih omogoča razjasnitev podatkov ultrazvoka, zlasti v primeru holecistopankreatitisa. Pomembna je možnost izvajanja ne le diagnostičnih, ampak tudi terapevtskih ukrepov (dekompresija žolčnika, sanacija trebušne votline).

Biliarna scintigrafija. Če obstaja sum na akutni holecistitis, lahko s scintigrafijo ocenimo prehodnost cističnega voda. Odsotnost slike žolčnika s prehodnim skupnim žolčevodom in pojav radioizotopa v črevesju z veliko verjetnostjo kaže na akutni holecistitis.

Pregled bolnika z akutnim kalkuloznim holecistitisom vključuje obvezen ultrazvok trebušnih organov, FGDS, rentgen prsnega koša, EKG (glede na indikacije - rentgen trebušnih organov, CT).

Diferencialna diagnoza se izvaja z: 1) akutnim apendicitisom; 2) akutni pankreatitis; 3) perforirana razjeda; 4) miokardni infarkt;
5) desnostranska plevropnevmonija; 6) desnostranska ledvična kolika;
7) anevrizma trebušne aorte.

Zdravljenje

Prehospitalna stopnja

Diagnoza ali utemeljena domneva o prisotnosti akutnega holecistitisa, zlasti v primeru ugotovljene holelitioze, je indikacija za napotitev bolnika v kirurško bolnišnico. Z nerazrešeno diagnozo akutnega holecistitisa je kontraindicirana uporaba lokalnega segrevanja (grelnikov) na trebuhu, pa tudi uporaba klistir in odvajal. Če bolnik odkloni hospitalizacijo, je treba njega in njegove svojce pisno opozoriti na možne posledice z ustreznim vpisom v zdravstveni karton. V primeru nedovoljenega odhoda bolnika iz sprejemnega oddelka kirurške bolnišnice pred postavitvijo diagnoze je zdravnik sprejemnega oddelka dolžan obvestiti ambulanto v kraju stalnega prebivališča bolnika za aktivni pregled pri kirurgu poliklinike. doma.

Bolnišnično zdravljenje

Po poteku je akutni kalkulozni holecistitis razdeljen v tri skupine: pogosti (nujni), progresivni, nazadujoči (Grishin I.N., Zavada N.V.)

Razširjen akutni kalkulozni holecistitis ustreza gangreni in (ali) perforaciji žolčnika z lokalnim peritonitisom. V tem primeru je indicirana nujna operacija (tradicionalna holecistektomija, sanacija in drenaža trebušne votline, glede na indikacije - zunanja drenaža žolčnega trakta).

Preostali bolniki prvi dan opravijo intenzivno konzervativno zdravljenje, katerega cilj je zaustaviti vnetni proces in obnoviti naravni odtok vsebine iz žolčnika. V ozadju tega zdravljenja se opravi urgentni ultrazvočni pregled, ki daje objektivne informacije o velikosti žolčnika, stanju njegovih sten, prisotnosti in lokaciji kamnov ter perivezikalnih zapletih.

konzervativna terapija. Standardno konzervativno zdravljenje akutnega kalkuloznega holecistitisa vključuje dehidracijsko infuzijsko terapijo s kristaloidnimi in koloidnimi raztopinami, analgetiki (analgin, tramadol, ketanov itd.), antispazmodiki (no-shpa, papaverin, baralgin), antiholinergiki (atropin), novokainska blokada kroga. ligamentna jetra, subksifoidna ali pararenalna novokainska blokada, korekcija sočasne patologije. Za dolgotrajno dajanje novokaina in antibakterijskih zdravil se uporablja kateterizacija okroglega ligamenta jeter.

Ob upoštevanju reoloških motenj, povečanja površinske napetosti krvne plazme in membran eritrocitov ter povečanja koagulacijske aktivnosti pri akutnem kalkuloznem holecistitisu je priporočljiva uporaba zdravil, ki izboljšujejo mikrocirkulacijo (pentoksifilin, reopoliglukin itd.). Obstajajo poročila o učinkoviti uporabi nesteroidnih protivnetnih zdravil (indometacin, diklofenak) za zdravljenje akutnega kalkuloznega holecistitisa.

Uporaba antibakterijskih zdravil je upravičena v primeru suma na destruktivni (flegmanozni ali gangrenozni) holecistitis, holangitis, ekstravezikalne zaplete, pa tudi pri bolnikih z visokim operativnim tveganjem za preprečevanje vnetnih zapletov. Značilnost konzervativnega zdravljenja akutnega kalkuloznega holecistitisa je, da je slednji pogosto predoperativna priprava.

Progresivni akutni kalkulozni holecistitis je opredeljena v odsotnosti učinka konzervativne terapije v 48-72 urah od začetka zdravljenja ali v prisotnosti kliničnih in ultrazvočnih znakov destruktivnega holecistitisa ter napredovanja lokalnih in splošnih simptomov vnetja. Takim bolnikom je prikazano nujno kirurško zdravljenje (48-72 ur od trenutka sprejema v bolnišnico).

Pri regresiranju akutnega kalkuloznega holecistitisa v ozadju konzervativnega zdravljenja se klinični simptomi odpravijo in laboratorijski parametri se normalizirajo. V tem primeru bolniki nadaljujejo s konzervativnim zdravljenjem in celovitim pregledom, pri čemer določijo indikacije za odloženo ali načrtovano kirurško zdravljenje.

O izbirno operacijo v absolutni večini primerov - tradicionalna ali laparoskopska holecistektomija z intraoperativno revizijo žolčnega trakta.

Problem izbire taktike zdravljenja pri senilnih bolnikih z visokim operativnim in anestezijskim tveganjem je težaven. Značilnosti poteka akutnega kalkuloznega holecistitisa pri starejših in senilnih bolnikih so hitro napredovanje destruktivnih sprememb v žolčniku z vključevanjem ekstrahepatičnega žolčnega trakta v proces, neskladje med klinično sliko in morfološkimi spremembami. Ti bolniki imajo praviloma sočasno patologijo drugih organov in sistemov, pogosto se oblikuje sindrom "medsebojnega poslabšanja".

Pri takih bolnikih je možno dvostopenjsko zdravljenje. V prvi fazi, če je konzervativno zdravljenje neuspešno in obstaja veliko tveganje za radikalno zdravljenje, bolnik opravi holecistostomo, nato pa, ko je stanje kompenzirano, izvedemo holecistektomijo.

Zapleti kalkuloznega holecistitisa

Holedoholitiaza- prisotnost kamnov v ekstrahepatičnih žolčnih vodih. Po različnih avtorjih se pojavi pri 20-30% bolnikov s holelitiozo. Žolčni kamni so v 70–90% primerov holesterolni kamni, ki so se preselili iz žolčnika.

Klinične manifestacije holedoholitiaze se pojavijo pri dveh tretjinah bolnikov.

H najbolj značilni: sindrom bolečine (lokalizacija in narava bolečine se ne razlikujeta od tistih pri žolčni koliki), dispeptični sindrom (slabost, bruhanje, napenjanje itd.), vnetni sindrom, sindrom holestaze in obstruktivna zlatenica. Za pojav vnetja vodnih kanalov v ozadju oslabljenega pretoka žolča je značilna klasična Charcotova triada (zlatenica, zvišana telesna temperatura, mrzlica).

Laboratorijski indikatorji pri "tihih" kamnih v žolčnih kanalih se ne razlikujejo od norme ali se rahlo spremenijo. Možna levkocitoza, povečana raven bilirubina in transaminaz, povečana aktivnost encimov holestaze - alkalne fosfataze in γ-glutamil transferaze. S popolno ali delno obturacijo z razvojem naraščajočega holangitisa opazimo izrazito povečanje vseh naštetih kazalcev.

Instrumentalna diagnostika

Standardni ultrazvočni pregled razkrije holedoholitiazo v 40–70% primerov. To je posledica majhnosti kamna, odsotnosti ultrazvočne sence, zračnega prekrivanja in odsotnosti gostih odmevnih struktur. Posredni znak blokade žolčnih kanalov je njihova širitev, ki se odkrije med študijo. Obetavna smer pri diagnozi holedoholitiaze je uporaba endoskopskega ultrazvoka.

Glavne visoko informativne predoperativne metode za diagnosticiranje holedoholitiaze: ERCP, PTCG, magnetna resonančna holangiopankreatografija, CT.

Žolčni kamni, tudi če so asimptomatski, lahko povzročijo številne zaplete, ki zahtevajo zdravljenje.

Zapleti žolčnih kamnov

Obstrukcija žolčevoda, obstruktivna zlatenica.

holestaza, holangitis.

Jetrni absces, sepsa.

Sekundarna biliarna ciroza.

Žolčne fistule.

Akutni pankreatitis.

Črevesna obstrukcija.

holangiokarcinom.

Zdravljenje

IN
Izbira možnosti zdravljenja kroničnega kalkuloznega holecistitisa v kombinaciji s holedoholitiazo bo odvisna od resnosti kliničnih manifestacij, časa diagnoze (pred operacijo, med operacijo) in prisotnosti drugih zapletov (stenoza MSD, holangitis, obstruktivna zlatenica). ).

Dvostopenjsko zdravljenje

Sanacija žolčevodov - ERCP, papilosfinkterotomija, ekstrakcija kamnov (Dormia košarica).

Holecistektomija je po možnosti laparoskopska.

Enkratno zdravljenje

Pri odprti ali laparoskopski holecistektomiji se izvaja holedohotomija in holedoholitotomija.

Zaključek holedoholitotomije.

Slepi šiv skupnega žolčnega kanala - zaupanje v higieno žolčevodov in odsotnost stenoze BSDK.

Slepi šiv skupnega žolčnega voda + zunanja drenaža žolčnega trakta po Halsted-Pikovsky (skozi štrle cističnega voda).

Holedohoduodenoanastomoza - z več kamni, širok atonični kanal, anamneza pankreatitisa, stenoza BSDK.

Zunanja drenaža na drenaži v obliki črke T (po Keru) - spremembe v steni kanala, multipli kamni.

Če se odkrije rezidualna ali ponavljajoča se holedoholitiaza v pooperativnem obdobju sta indicirana EPST in sanacija hepatikoholedohusa. Če je nemogoče - standardna laparotomija, holedoholitotomija, holedohoduodenostomija ali zunanja drenaža holedohusa po Pikovskem.

Stenoza velike duodenalne papile

Z Tenoze Vaterjevega soka so večinoma sekundarne in se pojavijo v ozadju holelitiaze zaradi prehoda ali zagozditve kamnov. Redkeje so vzroki za stenozo terminalnega dela skupnega žolčevoda vnetne spremembe v glavi trebušne slinavke ali dvanajstniku.

Klinične manifestacije stenoze so različne in včasih nespecifične. Značilni napadi žolčne kolike ali bolečine v desnem hipohondriju in epigastriju, dispeptični sindrom. V primeru motenj odtoka žolča se pojavijo znaki holestaze, holangitisa in obstruktivne zlatenice.

Laboratorijske študije: levkocitoza, zvišane ravni bilirubina in trans-aminaz, sindrom holestaze (alkalna fosfataza in γ-glutamil transferaza), možno je povečanje aktivnosti amilaze in lipaze.

Instrumentalna diagnostika: ERCP, endoskopski ultrazvok, MRI (razširitev skupnega žolčnega voda, upočasnitev odtoka kontrasta, počasne kontrakcije duodenalne papile). Endoskopska manometrija omogoča najbolj popolno oceno stanja BDMS, vendar je metoda precej zapletena in se ne uporablja široko.

Zdravljenje

V prisotnosti zlatenice in holangitisa - dvostopenjski: 1) EPST, rehabilitacija hepatikoholedohusa; 2) načrtovana holecistektomija. Možno je izvesti tradicionalno holecistektomijo, holedoholitotomijo, uvedbo biliodigestivne anastomoze.

Holangitis - vnetje žolčnih kanalov

Bolezen je prvi opisal J.M. Charkot (1877) v obliki triade znakov: vročina z mrzlico, zlatenica in bolečina v zgornjem delu trebuha. B.M. Reynolds (1959) je Charcotovi triadi dodal znake toksičnega šoka v obliki zamegljenosti zavesti in arterijske hipotenzije, ki nastanejo zaradi kopičenja gnojnega žolča v kanalih zaradi obstrukcije končnega dela skupnega žolčevoda.

Najpogostejši vzrok holangitisa je holedoholitiaza, manj pogosto se pojavi v ozadju žolčne stenoze ali striktur. Trenutno se povečuje pogostnost tumorske obstrukcije kot vzroka holangitisa.

Patofiziologija holangitisa ima tri komponente: holestazo, povečan duktalni tlak in bakterijsko okužbo.

Običajno so v žolču stalno prisotne majhne količine črevesnih mikroorganizmov (duodenobiliarni refluks). Ob obstrukciji žolčnih vodov se razmnožujejo, pri popolni obstrukciji pa se koncentracija mikroorganizmov v žolču približa njihovi koncentraciji v blatu. Mikroflora žolča pri holangitisu ustreza črevesni mikroflori.

Povišanje intraduktalnega tlaka povzroči žolčni refluks bakterij in endotoksina v osrednji krvni obtok, kar povzroči žolčno sepso.

Glavni organi, ki jih prizadene razvoj holangitisa, so srčno-žilni sistem (motnje mikrocirkulacije), ledvice (insuficienca zaradi hipovolemije), jetra in pljuča. Endotoksemija pri holangitisu vodi do hitrega razvoja sekundarne imunske pomanjkljivosti in sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije. Septični šok se razvije pri 10-30% bolnikov z obstruktivnim gnojnim holangitisom.

Najbolj razširjena Razvrstitev holangitisa glede na klinični potek (E.I. Galperin, 1977): akutna oblika - Reynoldsova pentada, znaki sistemske reakcije, septični šok; akutna recidivna oblika - epizode poslabšanj se izmenjujejo z obdobji klinične remisije; kronična oblika - klinika je nespecifična (šibkost, utrujenost, subfebrilno stanje, rahla zlatenica). Običajno je holangitis razdeljen glede na morfološke spremembe v kanalih (kataralni, flegmonski, gangrenozni itd.), Glede na stopnjo razširjenosti procesa (segmentni intrahepatični in ekstrahepatični, razširjeni, totalni), glede na naravo mikroflora (aerobna, anaerobna, mešana) glede na naravo zapletov (brez gnojnih zapletov, z jetrnimi abscesi, s sindromom sistemskega vnetnega odziva, s sepso, s hudo sepso, septičnim šokom).

Klinika holangitisa: sindrom bolečine (desni hipohondrij), Charcotova triada, Reynoldsova pentada, možen je razvoj večorganske odpovedi in DIC.

Laboratorijske študije: sindromi levkocitoze, holestaze in citolize (povečanje bilirubina, transaminaz, alkalne fosfataze, γ-glutamil transferaze).

Potrebno je opraviti hemokulturo, določiti kazalnike hemostaze in delovanja ledvic.

Instrumentalne metode: ultrazvok, MRI, ERCP, ChChPKh.

Osnovna načela zdravljenja holangitisa

Pravočasna žolčna dekompresija in ponovna vzpostavitev prehodnosti žolčnih poti.

Izvajanje intenzivne terapije za zmanjšanje zastrupitve, zmanjšanje manifestacij večorganske odpovedi in stabilizacijo bolnikovega stanja.

Pravočasna ustrezna antibiotična terapija.

Biliarno dekompresijo lahko izvajamo z EPST (papilosfikterotomija, odstranitev kamnov z Dormia košarico, namestitev stenta, nazobiliarna drenaža) ali PPHS. Po obnovitvi pretoka žolča, odpravi zlatenice in zastrupitve se bolniku izvede odprta ali laparoskopska holecistektomija s korekcijo patologije žolčnih kanalov.

Možna je tudi laparoskopska holecistektomija z revizijo žolčnega trakta, holedohoskopija, odstranitev kamnov.

Če minimalno invazivna dekompresija ni mogoča (veliki kamni, ki jih ni mogoče odstraniti), se izvede klasična odprta operacija, holedohotomija, vzpostavitev odtoka žolča, zunanja drenaža žolčnih vodov, ki ji sledi načrtovana holecistektomija.

Izbira taktike je odvisna od bolnikovega stanja in resnosti holangitisa ter resnosti endotoksemije.

Antibakterijsko zdravljenje akutnega holangitisa je predpisano ob sprejemu, izbira zdravila se izvaja empirično, nadaljnja korekcija je možna ob upoštevanju mikroflore. Glavni povzročitelji holangitisa so gramnegativna črevesna flora (E. coli in Klebsiella) in anaerobi (bakteroidi). Ob upoštevanju sposobnosti kopičenja antibiotikov v žolču in minimalne hepatotoksičnosti se šteje za optimalno uporabo z zaviralci zaščitenih penicilinov in cefalosporinov, ureidopenicilinov, cefalosporinov III-IV generacije, fluorokinolonov in karbapenemov. Prav tako je smiselno uporabljati metronidazol.

Vsem bolnikom z zmerno in hudo gnojno zastrupitvijo je prikazana ciljna detoksikacija. Najpogostejši metodi sta plazmafereza (odstranitev endotoksina, citokinov, krožečih imunskih kompleksov) in enterosorpcija (vezava endotoksina v črevesju in omejitev njegovega prodiranja v portalni krvni obtok). Možna je uporaba hemosorpcije, ksenovranice itd. V teku so raziskave za razvoj posebnih metod razstrupljanja, zlasti uporaba humanega antiseruma proti endotoksinu, antagonistov endotoksina - polimiksina B, laktuloze.

Mirizzijev sindrom

Argentinski kirurg P. Mirizzi je leta 1948 prvič opisal zožitev skupnega jetrnega voda, pa tudi fistulo med žolčnikom in ekstrahepatičnim žolčevodom.

Običajno je razlikovati med dvema oblikama Mirizzijevega sindroma: akutno in kronično. Prva oblika se najpogosteje kaže z zožitvijo lumna hepatikoholedohusa, za drugo pa je značilna prisotnost fistule med žolčnikom in ekstrahepatičnim žolčevodom.

Patogeneza

V ozadju akutnega kalkuloznega holecistitisa pride do stiskanja ekstrahepatičnih žolčnih vodov z kamnom, ki se nahaja v Hartmannovem žepu (klinično - akutni kalkulozni holecistitis in obstruktivna zlatenica). Med konzervativnim zdravljenjem se lahko akutni proces razreši, vendar stiskanje in vnetje okoli hepatikoholedohusa povzroči nastanek zožitve slednjega (striktura). Sčasoma se stene žolčnega kanala in žolčnika zbližajo in pod vplivom kamnov se med njimi pojavi komunikacija (vezikoholedohalna fistula), praviloma na tej stopnji se striktura odpravi. Skozi to patološko tvorbo izstopijo kamni iz žolčnika v holedoh (jezdeči mehur).

Diagnostika

Klinične manifestacije Mirizzijevega sindroma so odvisne od oblike bolezni. Bolniki z akutno obliko imajo pritožbe, značilne za akutni kalkulozni holecistitis, zapleten z obstruktivno zlatenico; trajanje bolezni je običajno kratko, holedoholitiaza se pojavi redko. Za kronično obliko sindroma je značilen dolgotrajen potek holelitiaze z poslabšanji, holedoholitiazo, obstruktivno zlatenico.

Glavna diagnostična metoda je ERCP.

Akutna oblika Mirizzijevega sindroma (rentgenski znaki strikture)

Razširitev žolčnih kanalov nad zožitvijo.

Simptomi "zloma" kontrastnih kanalov.

Odstopanje deformiranega dela kanala.

Odsotnost kamnov v bližini območja zožitve.

Omejena deformacija, ki ne presega 1 cm.

Kronična oblika Mirizzijevega sindroma (holecistoholedohalna fistula)

Kontrastiranje žolčnika skozi patološko fistulo s hepatikoholedohom.

Ni povečanja cističnega kanala.

Deformacija žolčnika.

Holedoholitiaza, stenoza velike duodenalne papile.

Najnevarnejše manifestacije Mirizzijevega sindroma, ki ogrožajo bolnikovo življenje, so obstruktivna zlatenica in akutni holecistitis.

Izbira metode delovanja je odvisna od intraoperativne slike, podatkov intraoperativne holangiografije. Pri 1. obliki najpogosteje izvajamo holecistektomijo in drenažo žolčnih vodov (preprečevanje napredovanja strikture) po Kehru. Če se odkrije ireverzibilna zožitev žolčnih vodov, se lahko izvede hepatikojejunostomija.

Če se odkrije holecistoholedohalna fistula, je možno izvesti subtotalno holecistektomijo ali resekcijo žolčnika z zapiranjem defekta v območju fistule in drenažo hepatikoholedohusa po Keru. V primeru pomembne destrukcije stene ekstrahepatičnih vodov je operacija izbire hepatikojejunostomija.

Žolčne fistule

Žolčna fistula je vztrajno, stalno ali občasno, popolno ali delno izločanje žolča navzven (zunanja žolčna fistula), v votle organe (notranja žolčna fistula), mimo naravne poti do črevesja v celoti ali delno (Kalchenko I.I., 1966). ).

Zunanje žolčne fistule lahko nastane zaradi vnetnega procesa v žolčniku in preboja abscesa navzven skozi vse plasti trebušne stene; po holecistostomi in holecistektomiji v prisotnosti obstrukcije v končnem delu holedohusa (holedoholitiaza, stenoza BSDK, pankreatitis), s poškodbo žolčnih vodov med holecistektomijo in resekcijo želodca.

Ko se odkrije žolčna fistula, je treba pojasniti njeno vrsto (popolno ali nepopolno), vzroke za nastanek, stanje žolčnih kanalov.

Diagnostika: sondiranje fistule, fistuloholangiografija, ERCP.

Zdravljenje. V prisotnosti spontane žolčne fistule zaradi perforacije žolčnika in preboja abscesa je indicirana radikalna operacija - holecistektomija po sanaciji fistule in abscesne votline.

Pri fistulah, ki jih povzroča žolčna hipertenzija, je potrebno opraviti EPST in odstraniti kamne iz kanalov.

Zdravljenje poškodb žolčevodov in njihovih zapletov (zunanja žolčna fistula, posttravmatska striktura, obstruktivna zlatenica, holangitis) je trenutno resen medicinski in socialni problem. Ti bolniki so indicirani za rekonstruktivno biliodigestivno operacijo (hepatikojejunoanastomoza na zanki, ki omogoča Roux), v nekaterih primerih namestitev biliarnega plastičnega stenta.

Notranje žolčne fistule. Glavni razlog je dolgotrajen potek kalkuloznega holecistitisa. Vneti žolčnik se prispajka na del črevesa (običajno na dvanajstnik, redkeje na debelo črevo), nato se oblikuje fistula. Žolčna fistula lahko nastane tudi kot posledica penetracije v žolčnik ali kanal razjede na želodcu in dvanajstniku ter razjede debelega črevesa pri ulceroznem kolitisu ali Crohnovi bolezni. Najpogostejše so biliodigestivne fistule, redke anatomske različice so holecistohepatične, biliovazalne, bilioperikardialne in druge fistule.

Klinika. Prepoznavanje notranjih žolčnih fistul predstavlja velike klinične in radiološke težave. Simptomi, ki omogočajo sum na prisotnost tega zapleta, vključujejo: 1) močno zmanjšanje in hitro izginotje predhodno določenega infiltrata v desnem hipohondriju ali zmanjšanje velikosti žolčnika, zlasti če je ohlapno blato pomešano s krvjo in gnojem. pojavijo se hkrati; 2) nenadno izginotje sindroma bolečine, visoka temperatura in zmanjšanje zlatenice; 3) razvoj znakov črevesne obstrukcije in odvajanje žolčnih kamnov z blatom več kot 1 cm; 4) znaki vztrajne, tekoče brez intenzivne zlatenice, holangitisa.

Fistule so lahko asimptomatske in se zaprejo po prehodu kamna v črevo, v tem primeru jih diagnosticiramo med operacijo.

Holecistokolne fistule se lahko kažejo kot hud holangitis zaradi refluksa črevesne vsebine. Vstop žolčnih kislin v debelo črevo povzroča drisko in hujšanje.

Diagnostika.Žolčne poti je možno kontrastirati z oralnim kontrastom (holecistoduodenalna fistula) ali z barijevim klistirjem (holecistokolična). Metoda izbire je ERCP.

Kirurško zdravljenje: holecistektomija z obvezno revizijo žolčnih kanalov, zaprtje defekta v črevesni steni.

Obstrukcija žolčnih kamnov

Žolčni kamen s premerom nad 2,5 cm, ki je prišel v črevo skozi fistulo, lahko povzroči akutno črevesno obstrukcijo. Obturacija se običajno pojavi v ileumu, vendar so opisani primeri akutne črevesne obstrukcije, ki jo povzroči žolčni kamen na ravni dvanajstnika, sigme in rektuma.

Pogosteje trpijo starejše ženske z anamnezo kroničnega kalkuloznega holecistitisa. Klinika: paroksizmalne bolečine, slabost, bruhanje, napihnjenost, plini in odpoved blata. Diagnoza se določi na podlagi podatkov pregledne radiografije trebušne votline in ultrazvoka. Z neuspehom konzervativnega zdravljenja, znaki obstruktivne črevesne obstrukcije, je indicirano kirurški poseg. Kamen se spusti v rektum in odstrani; pri fiksnih kamnih je potrebna enterotomija.

Odločitev o holecistektomiji in sočasnem zapiranju žolčne fistule se sprejme individualno, odvisno od bolnikovega stanja, kirurških izvidov in usposobljenosti kirurga, saj odstranitev fistule med operacijo žolčne črevesne obstrukcije bistveno poveča tveganje za kirurški poseg. pri starejših in senilnih bolnikih.

rak žolčnika

Z zapusti 1–7% vseh malignih neoplazem, v skupini bolnikov z biliopancretoduodenalno lokalizacijo - 10–14%. Histološko se adenokarcinom odkrije v 80% primerov.

Pogostnost kombinacije raka žolčnika s holelitiazo po mnenju številnih avtorjev doseže 75-90%, povečuje se sorazmerno s trajanjem holelitiaze.

Predrakave bolezni so tudi benigni tumorji žolčnika, delimo jih na epitelijske (papilome, adenome), neepitelijske (fibromi, miomi) in mešane (miksomi, adenomiomi itd.). Najpogostejši so papilomi in adenomi, malignost je pogostejša pri tvorbah s premerom več kot 1,5 cm, incidenca malignosti je 10–33%.

Razvrstitev. Uporablja se mednarodna klasifikacija raka žolčnika po kriterijih TNM, ki upošteva lokacijo in razširjenost primarnega tumorja, prisotnost ali odsotnost metastaz v regionalnih bezgavkah, prisotnost ali odsotnost oddaljenih metastaz.

Primarni tumor (T)

TX - Primarnega tumorja ni mogoče oceniti.

T0 - ni znakov primarnega tumorja.

Tis - intraepitelijski rak brez širjenja v submukozno plast.

T1 - tumor se širi v sluznici (T1a) ali mišični (T1b) plasti.

T2 - tumor se razširi na perimuskularno vezivno tkivo, vendar ne kalijo seroze ali jetrnega tkiva.

T3 - tumor raste v serozno membrano ali se širi v jetra do globine 2 cm ali raste v enega od okoliških organov.

T4 - tumor raste v jetra do globine več kot 2 cm in / ali v dva ali več sosednjih organov.

Regionalne bezgavke (N)

NX - regionalnih bezgavk ni mogoče oceniti.

N0 - ni znakov poškodbe bezgavk.

N1 - metastaze v bezgavkah, ki se nahajajo v bližini cističnega in skupnega žolčnega kanala in / ali vrat jeter.

N2 - metastaze v bezgavkah, ki se nahajajo v bližini glave trebušne slinavke, dvanajstnika, portalne vene, celiakije in / ali zgornje mezenterične arterije.

Oddaljene metastaze (M)

Mx - prisotnosti oddaljenih metastaz ni mogoče oceniti.

M0 - brez oddaljenih metastaz.

M1 - obstajajo oddaljene metastaze.

Diagnostika

Za rak žolčnika je značilna odsotnost patognomoničnih kliničnih znakov in pomemben polimorfizem simptomov.

Klinične oblike raka žolčnika (Aliev M.A., 1986)

Psevdoholitiaza- obstajajo pritožbe in simptomi, značilni za kronični, manj pogosto akutni kalkulozni holecistitis.

Tumor- prisotnost tumorja v desnem hipohondriju ali tipičen sindrom "majhnih znakov".

ikterična - Glavni simptom je obstruktivna zlatenica.

Dispeptični- pacientov zdravnik se pritožuje zaradi slabosti, bruhanja, motenj blata.

Septični - vztrajna vročina, včasih huda vročina.

metastatski("tiho") - na začetku se odkrijejo metastaze v jetrih in drugih organih.

Simptomi raka so lahko prikriti z zapleti holelitiaze ali samega tumorja - akutni holecistitis, holangitis, jetrni abscesi, črevesna obstrukcija, krvavitev med rastjo tumorja.

Diferencialna diagnoza rak žolčnika se izvaja s kroničnim holecistitisom, benignimi tumorji žolčnika, tumorji hepatobiliopankreatoduodenalne cone.

Pred operacijo je mogoče natančno diagnozo postaviti v 10–45% primerov.

instrumentaldiagnostiko

ultrazvok. Med študijo je mogoče zaznati odebelitev stene žolčnika in prisotnost tkivnih mas, povezanih z žolčnikom. Uporaba endosonografije poveča občutljivost in specifičnost metode.

CT se uporablja predvsem za določitev obsega tumorskega procesa.

Laparoskopija - vam omogoča, da postavite diagnozo, ko tumor raste v steno organa, da izvedete ciljno biopsijo, da ocenite razširjenost procesa in se izognete poskusni laparotomiji.

Če se pojavi zlatenica, se lahko uporabi ERCP ali PTCG.

Laboratorijska diagnostika je drugotnega pomena in temelji na odkrivanju anemije, sindroma citolize, holestaze in odpovedi jeter.

Možno je identificirati tumorske označevalce bolezni jeter in žolčevodov - α-fetoprotein, ogljikohidratni antigen CA19-9.

Zdravljenje

Pri 25-30% bolnikov z rakom žolčnika, ko je diagnoza postavljena, je radikalno zdravljenje nemogoče zaradi razširjenosti procesa. Le 10–15 % prvotno diagnosticiranih bolnikov je mogoče radikalno operirati.

Stopnja tumorja določa taktiko in obseg kirurške koristi, upoštevata pa se tudi starost in splošno stanje bolnika. Operacije tradicionalno delimo na paliativne in radikalne.

radikalne operacije

Stopnja I (T1) - holecistektomija z regionalno limfadenektomijo.

Stopnja II (T2) - holecistektomija, resekcija dna žolčnika vsaj 2-3 cm, limfadenektomija.

Stopnja III (T3) - holecistektomija, anatomska resekcija IV-V segmentov jeter, limfadenektomija.

Paliativne operacije

Stopnja IV (T4) - operacije so namenjene odpravljanju zapletov - obnovitvi odtoka žolča, odpravi črevesne obstrukcije itd. (Povprečna pričakovana življenjska doba po paliativnih operacijah je 2-8 mesecev).

Predlagane so tudi superradikalne operacije pri bolnikih s IV stopnjo procesa - odstranitev žolčnika z desno stransko hemihepatektomijo in pankretoduodenalno resekcijo.

Možnosti kemoterapije, radioterapije in radioterapije pri raku žolčnika so še vedno omejene.

Glede na težave pri zgodnji diagnozi in nezadovoljive rezultate zdravljenja raka žolčnika je glavna stvar preprečevanje te grozne bolezni. Preventiva je pravočasno odkrivanje in zdravljenje žolčnih kamnov.

Naloge za samostojno delo študenta

Kot rezultat samostojnega študija literature morate vedeti:

normalna in topografska anatomija žolčnika, žolčnih vodov, velike duodenalne papile in trebušne slinavke;

etiologija in patogeneza holelitioze in njenih glavnih zapletov;

klinična slika različnih oblik holelitioze;

osnovne laboratorijske metode za diagnozo holelitioze;

instrumentalne metode za diagnosticiranje holelitiaze, indikacije za njihovo uporabo;

terapevtske taktike pri različnih oblikah holelitioze.

Za pripravo na lekcijo potrebujete:

jasno orientirati v ciljih in ciljih prihajajoče lekcije;

se seznaniti z vsebino predavanja "Žolčni kamni, akutni in kronični kalkulozni holecistitis", prebranega na oddelku;

se seznanite z vsebino teh smernic;

opravite kontrolne naloge za preverjanje rezultatov samousposabljanja na temo lekcije.

Testi

Zapleti holelitioze so lahko vsa patološka stanja, razen: a) akutnega pankreatitisa; b) obstruktivna zlatenica;
c) duodenostazo, d) obstruktivno zaporo tankega črevesa; e) holangitis.

Za žolčne kolike je značilno: 1) intenzivna bolečina v desnem hipohondriju; 2) obsevanje bolečine v desni lopatici; 3) simptom Shchetkin-Blumberga v desnem hipohondriju; 4) Ortnerjev simptom; 5) visoka temperatura. Izberite pravilno kombinacijo odgovorov: a) 1, 2, 4; b) 2, 3, 4; c) 4, 5; d) 3, 4; e) 2, 3, 5.

Za kliniko akutnega holangitisa so običajno značilni: 1) hektična temperatura; 2) bolečine v desnem hipohondriju; 3) zlatenica; 4) bolečine v pasu; 5) napenjanje in neukrotljivo bruhanje. Izberite pravilno kombinacijo odgovorov: a) 1, 2, 4; b) 1, 2, 3; c) 3, 4, 5; d) 4, 5; e) 1, 4, 5.

Za diagnozo holedoholitiaze je najbolj priporočljivo uporabiti: 1) transabdominalno ultrazvočno skeniranje; 2) intravenska holegrafija; 3) ERCP; 4) duodenalno sondiranje; 5) pregledna radiografija trebušne votline. Izberite najboljšo kombinacijo odgovorov: a) 1, 2;
b) 1, 2, 3; c) 1, 3; d) 3, 4; e) 2, 4, 5.

Najbolj utemeljene teorije o nastanku kamnov v žolčniku so: 1) infekcijske; 2) teorija stagnacije v žolčniku; 3) presnovne motnje; 4) alergični; 5) teorija "zaščitnih" koloidov. Izberite najboljšo kombinacijo odgovorov: a) 1, 2; b) 1, 2, 3; c) 1, 3; d) 3, 4; e) 2, 4, 5.

Optimalna metoda za diagnosticiranje kroničnega kalkuloznega holecistitisa: a) ERCP; b) laparoskopija; c) ultrazvok; d) spiralni CT;
e) duodenalno sondiranje.

Akutni obstruktivni holangitis se kaže z: 1) zlatenico; 2) mrzlica; 3) zvišanje ravni alkalne fosfataze v krvi; 4) levkocitoza;
5) povečanje jeter. Pravilni odgovor: a) 1, 2, 3, 5; b) 1, 2, 3, 4; c) 1, 2, 4, 5; d) vse je pravilno; d) vse je narobe.

Indikacije za intraoperativno holangiografijo: 1) odkrivanje kamnov v holedohusu med palpacijo; 2) sum na cicatricialno zoženje velike duodenalne papile; 3) prisotnost zlatenice pred operacijo; 4) povečanje premera skupnega žolčnega kanala; 5) zlatenica v času operacije. Pravilni odgovor: a) 1, 2, 3, 4; b) 1, 3, 4; c) 3, 4; d) 1, 3, 4, 5; e) Vsi odgovori so pravilni.

Zdravljenje, indicirano za bolnika z napadom žolčne kolike, ki ga povzročajo žolčni kamni: a) nujna operacija; b) konzervativno zdravljenje; c) nujna operacija po zaustavitvi napada; d) antiencimska terapija; e) laparoskopska holecistostomija.

Značilni znaki obstruktivne zlatenice v ozadju holedoholitiaze bodo: 1) hiperbilirubinemija; 2) levkopenija; 3) bilirubinurija;
4) pozitivna reakcija blata na sterkobilin; 5) visoka raven alkalne fosfataze v krvi. Pravilni odgovori: a) 1, 3, 5; b) 2, 3, 5; c) 3, 4, 5; d) vse je pravilno; d) vse je narobe.

Za postavitev diagnoze obstruktivne zlatenice in odkrivanje njenega vzroka se uporablja vse razen: a) študij AST in ALT; b) infuzijska holografija; c) laparoskopija; d) ERCP; e) perkutana transhepatična holangiografija.

Ko najdemo kamne v žolčniku, je holecistektomija indicirana v naslednjih primerih: a) v vseh primerih; b) z latentno obliko bolezni; c) z zmanjšanjem delovne sposobnosti; d) operacija je kontraindicirana pri starejših in senilnih bolnikih; e) operacija je kontraindicirana pri bolnikih, mlajših od 18 let.

Za zlatenico zaradi holedoholitiaze ni značilno: a) bilirubinemija; b) urobilinurija; c) povečana alkalna fosfataza v krvi; d) normalna aktivnost AST in ALT; e) odsotnost sterkobilina v blatu.

Zaplet holelitioze, ki zahteva nujno kirurško poseganje, je: a) difuzni peritonitis; b) cicatricialna striktura skupnega žolčnega voda; c) holedoholitiaza; d) enterovezikalna fistula; e) zlatenica.

S katero boleznijo je najpogosteje potrebno razlikovati kronični holecistitis: a) rak želodca; b) razjeda na dvanajstniku; c) kronični gastritis; d) peptični ulkus želodca;
e) kronični pankreatitis?

Holecistektomija za holelitiozo je indicirana, če: 1) na holangiogramu ni polnjenja žolčnika; 2) kamni, ki povzročajo ponavljajoče se kolike; 3) kamni v žolčniku, ki povzročajo dispeptične simptome; 4) kamni, ki pogosto vodijo do ponovitve holecistitisa; 5) več kot pet kamnov na holecistogramu. Pravilno bo: a) 1, 2; b) 4; ob 12; d) 3, 4, 5 vse je prav.

Intraoperativne metode preiskave ekstrahepatičnega žolčnega trakta ne vključujejo: a) palpacije skupnega žolčevoda; b) holangiomanometrija;
c) intravenska holegrafija; d) holedohoskopija; e) intraoperativna holangiografija.

Za jetrno koliko ni značilno: a) bolečina v desnem hipohondriju z obsevanjem v hrbet; b) simptom frenikusa; c) Murphyjev simptom; d) izrazita mišična napetost in bolečina v desnem hipohondriju; e) Ortnerjev simptom.

Kateri od zapletov holelitiaze zahteva nujno kirurško poseganje: 1) akutni kataralni holecistitis; 2) holecistopankreatitis; 3) holedoholitiaza; 4) mehanska zlatenica; 5) žolčne kolike? Izberite najboljšo kombinacijo odgovorov: a) 1, 4, 5; b) 2, 4; c) 1, 2, 3, 4;
d) vse je pravilno; d) vse je narobe.

Šest mesecev po holecistektomiji zaradi kroničnega kalkuloznega holecistitisa je 50-letni bolnik začel čutiti bolečino v desnem hipohondriju, ki jo je občasno spremljala porumenelost beločnice. Ultrazvočni pregled trebušne votline ni pokazal očitne patologije ekstrahepatičnega žolčnega trakta. Katera od naslednjih metod je v tem primeru najbolj informativna za diagnozo: a) infuzijska holegrafija; b) oralna holecistografija:
c) ERCP; d) slikanje jeter; e) računalniška tomografija?

Kateri od naslednjih znakov je najbolj zanesljiv pri diagnozi holelitioze: a) pozitiven Courvoisierjev simptom; b) pozitiven Murphyjev simptom; c) prisotnost ultrazvočnih znakov kamnov; d) zvišanje bilirubina v serumu nad 30 µm/l; e) visoke ravni ACT in ALT?

Za obstruktivno zlatenico so značilni znaki: 1) zvišan direktni serumski bilirubin; 2) povečanje indirektnega bilirubina v krvnem serumu; 3) bilirubinurija; 4) hiperholesterolemija; 5) povečanje sterkobilina v blatu. Izberite pravilno kombinacijo odgovorov: a) 1, 3, 5; b) 1, 3, 4; c) 2, 3, 4; d) 2, 3, 4, 5; e) 2, 3.

Bolezen žolčnih kamnov je nevarna: 1) razvoj ciroze jeter;
2) rakava degeneracija žolčnika; 3) sekundarni pankreatitis;
4) razvoj destruktivnega holecistitisa; 5) možna obstruktivna zlatenica. Pravilno bo: a) vse je pravilno; b) 3, 4, 5; c) 1,5; d) 1, 3, 4, 5; e) 2, 3, 4, 5.

Tvorba holesterolnih kamnov v žolčniku prispeva k: 1) nosečnosti; 2) presnovne motnje; 3) jemanje aspirina; 4) starost; 5) spol; 6) ustava; 7) povečana količina žolčnih kislin. Pravilno bo: a) 1, 2, 3, 4, 7; b) 1, 2, 3, 4, 6, 7; c) vse je pravilno; d) 1, 2, 4, 5, 6; 7;
e) 2, 3, 4, 5, 7.

Pri akutnem holecistitisu je treba opraviti diferencialno diagnozo z: 1) akutnim pankreatitisom; 2) perforirana razjeda dvanajstnika; 3) akutni apendicitis; 4) desnostranska plevropnevmonija;
5) kronični pankreatitis v akutni fazi. Izberite najboljšo kombinacijo odgovorov: a) 1, 2, 4; b) 1, 2, 3; c) 2, 3, 5; d) 3, 4, 5; d) vse je pravilno

Natančno diagnozo akutnega kalkuloznega holecistitisa lahko postavimo na podlagi: 1) pritožb bolnika; 2) anamneza; 3) ultrazvočno skeniranje žolčnika in trebušne slinavke; 4) infuzijska holangiografija; 5) retrogradna holangiopankreatografija. Pravilni odgovori: a) 1, 2, 3; b) 2, 3, 4; c) 3, 4, 5; d) 2, 4, 5; e) 4, 5.

Zapleti akutnega kalkuloznega holecistitisa vključujejo vse razen: a) krčnih žil požiralnika; b) obstruktivna zlatenica; c) holangitis; d) subhepatični absces; e) peritonitis.

Bolniku z gangrenoznim holecistitisom je prikazano: a) nujna operacija; b) zakasnjeno delovanje; c) konzervativno zdravljenje; d) operacija v odsotnosti učinka konzervativne terapije; e) odločitev je odvisna od starosti bolnika.

Kakšna je prednost izvajanja holecistektomije iz vratu: 1) ustvarjeni so pogoji za brezkrvno odstranitev žolčnika; 2) pot vstopa gnojnega žolča v holedoh je prekinjena; 3) se je mogoče izogniti migraciji kamnov iz mehurja v holedoh; 4) omogoča, da se vzdržijo holedohotomije; 5) odpravlja potrebo po intraoperativni holangiografiji? Pravilni odgovori: a) 1, 2, 4; b) 1, 3, 4; c) 2, 4, 5; d) 1, 2, 3; e) 1, 2, 5.

Akutni kalkulozni holecistitis se običajno razvije zaradi:
1) vstop okuženega žolča v žolčnik; 2) stagnacija žolča v žolčniku; 3) prisotnost kamnov v žolčniku; 4) tromboza cistične arterije; 5) obstrukcija cističnega kanala. Pravilni odgovor: a) 1, 2; b) 1, 2, 3, 4; c) 2, 4, 5; d) 3, 4, 5; e) 4 in 5.

Pri akutnem destruktivnem holecistitisu je holecistostomija indicirana pri: a) sočasnem edematoznem pankreatitisu; b) starejši bolnik; c) v hudem splošnem stanju pacienta; d) prisotnost infiltrata v vratu žolčnika; e) sočasni holangitis.

Absolutna kontraindikacija za izvajanje laparoskopske holecistektomije: 1) intrahepatična lokacija žolčnika; 2) starost in senilna starost bolnika; 3) akutni kalkulozni holecistitis; 4) prisotnost holedoholitiaze; 5) utemeljen sum na raka žolčnika; 6) akutni pankreatitis; 7) pozna nosečnost. Pravilen odgovor: a) vse je pravilno; b) vse je narobe; c) 1, 5, 7; d) 2, 3, 4, 5, 6; e) 5, 6, 7.

odgovori

1-v; 2-a; 3-b; 4-v; 5 B; 6-v; 7-d; 8-d; 9-b; 10-a; 11-b; 12-a; 13-b; 14-a; 15-b; 16-d; 17-v; 18-g; 19-d; 20-v; 21-v; 22-b; 23-d; 24-d; 25-d; 26-a; 27-a; 28-g; 29-d; 30-d; 31-v; 32-d.

Situacijske naloge

1. 30-letni bolnik se je obrnil na polikliničnega terapevta zaradi ponavljajočih se bolečin v desnem hipohondriju. Bolečina izgine sama po 5-20 minutah in je ne spremljajo vročina in dispeptični simptomi. Ob pregledu ni bolečine, trebuh je mehak, neboleč. Zdravnik je bolnika napotil na ultrazvočni pregled (glej sliko). Vaša domnevna diagnoza. Priporočite zdravljenje.

2. 58-letni bolnik je bil dostavljen tretji dan od pojava bolečine v desnem hipohondriju, temperatura se je dvignila na 38 stopinj. Prej so se ponavljali napadi takšne bolečine, ki so trajali 5-7 dni. Splošno stanje je zadovoljivo. Trebuh je napet in boleč v desnem hipohondriju, kjer palpiramo boleč infiltrat premera do 10 cm. Ni simptomov peritonealnega draženja. Ultrazvok: žolčnik 120 x 50 mm, zobni kamen v vratu 15 mm, ob spremembi položaja telesa se ne premika, stena žolčnika do 8 mm. Postavite diagnozo. Priporočila za zdravljenje.

3. 60-letni bolnik je bil dostavljen s hudo zlatenico, ki se je začela po napadu hude bolečine v desnem hipohondriju. Tri leta trpi za žolčnimi kamni. Napadi bolečine se pojavijo 3-4 krat na leto po kršitvi prehrane. Prej med napadi ni bilo zlatenice in temperature. Beločnice in koža so ikterične, trebuh je mehak, zmerno boleč v desnem hipohondriju. Ultrazvok - žolčnik 7520 mm, stena 2 mm, v lumnu veliko kamnov do 8 mm; choledochus do 16 mm, ekstra- in intrahepatični prehodi so razširjeni. FGDS - v dvanajstniku ni žolča, velika duodenalna papila ni spremenjena. Kateri zapleti holelitioze so se razvili pri bolniku? Katere dodatne diagnostične metode je treba uporabiti? Zdravljenje.

4. 45-letni bolnik se občasno pritožuje zaradi bolečine v desnem hipohondriju, ki ni povezana z jedjo. Ultrazvočni pregled je večkrat odkril polipe žolčnika do 5 mm, kamnov ni bilo. Kakšna je vaša taktika?

5. 58-letni bolnik je bil sprejet na kliniko drugi dan bolezni s pritožbami glede bolečine v desnem hipohondriju, slabosti, bruhanja žolča. Trebuh je napet in boleč v desnem hipohondriju, pozitivni simptomi Murphy, Ortner, Mussi-Georgievsky. Levkocitoza - 1510 9 / l. Ultrazvočna slika akutnega kalkuloznega holecistitisa. Po konzervativnem zdravljenju se v 24 urah opazi izboljšanje, rahla bolečina v desnem hipohondriju vztraja, levkocitoza - 910 9 /l. Kakšna je vaša strategija zdravljenja?

6. 48-letni bolnik je bil sprejet s klinično sliko akutnega holecistitisa. Bolniku je predpisano konzervativno zdravljenje. Tri ure po sprejemu se je bolečina v trebuhu okrepila, pozitiven simptom Shchetkin-Blumberga v desnem hipohondriju in desni iliakalni regiji. Kateri zaplet se je razvil pri bolniku? Kakšna je strategija zdravljenja?

7. 57-letni bolnik je bil sprejet z zmerno bolečino v desnem hipohondriju, ki je sevala v lopatico. V anamnezi ima kronični kalkulozni holecistitis. Parametrov splošnega krvnega testa ni bilo sprememb. Zlatenice ni. Pri palpaciji se določi povečan, rahlo boleč žolčnik. Temperatura je normalna. Kakšna je vaša diagnoza? Medicinska taktika.

8. 56-letni bolnik, ki že dolgo trpi za holelitiozo, je bil sprejet 3. dan od začetka poslabšanja bolezni. Izvajanje kompleksne konzervativne terapije ni privedlo do izboljšanja bolnikovega stanja. Med opazovanjem je prišlo do izrazitega napihnjenosti, krčevite narave bolečine, ponavljajočega se bruhanja s primesjo žolča. Rentgen trebuha: pnevmatoza tankega črevesa, aeroholija. Predlagana diagnoza, taktika zdravljenja.

9. 80-letni bolnik ima pogoste napade kalkuloznega holecistitisa s hudimi bolečinami. V anamnezi ima dva miokardna infarkta in arterijsko hipertenzijo. Pred dvema mesecema sem doživela možganski infarkt. Ni znakov peritonitisa. Kateri metodi zdravljenja je treba dati prednost?

10. Bolnica, stara 55 let, ki je bila pred dvema letoma opravljena holecistektomija, je bila sprejeta s klinično sliko obstruktivne zlatenice. Pri izvajanju ERCP - znaki holedoholitiaze. Katera metoda zdravljenja je indicirana za bolnika?

11. Bolnik, ki je bil podvržen endoskopski papilosfinkterotomiji, ima močno bolečino v epigastrični regiji z obsevanjem v spodnji del hrbta, ponavljajoče se bruhanje, napetost mišic v sprednji trebušni steni. Izrazita levkocitoza in zvišana serumska amilaza. Kakšna je vaša diagnoza? Kakšna je strategija zdravljenja?

Odgovori na situacijske naloge

1. Holelitiaza, napadi jetrne kolike. Priporočena je bila elektivna laparoskopska holecistektomija.

2. Akutni flegmonozni kalkulozni obstruktivni holecistitis. Indicirano je nujno kirurško zdravljenje - holecistektomija, v prisotnosti kontraindikacij - dvostopenjsko zdravljenje (uvedba holecistostomije v lokalni anesteziji).

3. Holedoholitiaza, obstruktivna zlatenica. ERCP, endosonografija. Endoskopska papilosfinkterotomija, ekstrakcija kamnov, po razrešitvi zlatenice - načrtovana holecistektomija.

4. Tveganje za nastanek raka žolčnika in prisotnost kliničnih manifestacij polipov - indikacije za kirurško zdravljenje - laparoskopska holecistektomija.

5. Bolniku je prikazano kirurško zdravljenje - odložena holecistektomija po dodatnem pregledu.

6. Bolnik je razvil perforacijo žolčnika z razvojem razširjenega peritonitisa. Indicirana je nujna operacija - holecistektomija, sanacija in drenaža trebušne votline, glede na indikacije - nastavitev tamponov in zunanja drenaža žolčnega trakta.

7. Bolnik ima verjetno hidrokelo žolčnika, indicirano je načrtovano kirurško zdravljenje - holecistektomija.

8. Bolnik ima verjetno akutno črevesno obstrukcijo žolčnih kamnov, če je konzervativno zdravljenje neučinkovito, je indicirana nujna operacija - laparotomija, enterotomija, odstranitev kamna.

9. Pacientu je prikazana konzervativna terapija, v primeru neučinkovitosti - holecistostomija.

10. Izvedba endoskopske papilosfikterotomije, sanacija hepatikoholedohusa s košarico Dormia, kateter Fogarty.

11. Bolnik je razvil akutni pankreatitis, indicirano je kompleksno konzervativno zdravljenje.

Glavna literatura

Kirurški Bolezni: učbenik / ur. M.I. bratranec. - 3. izd. revidirano in dodatno - M: Medicina, 2002. - 784 str.

dodatno literaturo

Grišin I.N.. Holecistektomija: praktični vodnik. – Mn.: Vysh. šola, 1989. - 198 str.

žolčni kamen bolezen / S.A. Dadvani, P.S. Vetshev, A.M. Šulutko, M.I. Prudkov; Moskva med. akad. njim. NJIM. Sechenov, Ural. država med. akad. - M .: Založba. hiša Vidar - M, 2000. - 139 str.

Korolev B.A., Pikovsky D.L.. Nujna operacija žolčevodov. - M.: Medicina, 1990. - 240 str.

nenalezljivih bolezni v ambulanti ... BelMAPO, 2004. - 42 str. Leonovič, S. I. žolčni kamenbolezen. Začinjeno in kroničnokalkulozenholecistitis: metoda. priporočila / S. I. Leonovich, A. ...

1. Povzetek disertacije

   ... ostrokalkulozenholecistitis; NADSTROPJE pri kroničnokalkulozenholecistitis ostroholecistitis na število operacij kroničnoholecistitis... dejavnost pri holelitiazabolezen in ostroholecistitis tako kot ...

2. VOLGOGRADSKI RED DELAVSKEGA RDEČEGA PRASPA BYKOV Aleksandr Viktorovič SODOBNI PRISTOPI K DIAGNOSTIKI IN KIRURŠKEMU ZDRAVLJENJU ŽOLČNEGA KLONA 14

   Povzetek disertacije

   ... ostrokalkulozenholecistitis; NADSTROPJE pri kroničnokalkulozenholecistitis; razmerje med številom operacij pri ostroholecistitis na število operacij kroničnoholecistitis... dejavnost pri holelitiazabolezen in ostroholecistitis tako kot ...

3. Klinična zgodovina

   Dokument

   17 Diagnoza napotne ustanove: žolčni kamenbolezen, kroničnokalkulozenholecistitis. Kirurški posegi: 287 Holecistektomija... kronično. pri ostroholecistitis običajno začetek napada ni tako silovit kot pri. holelitiazabolezen ...

Bolezen žolčnih kamnov (GSD) je ena najpogostejših bolezni ljudi. Med boleznimi prebavnega sistema zaseda vodilno mesto, pri zdravljenju pa ne sodelujejo le gastroenterologi in terapevti, temveč tudi zdravniki drugih specialnosti, vključno s kirurgi.

Epidemiološke študije pojavnosti žolčnih kamnov kažejo, da se število obolelih v svetu vsako desetletje vsaj podvoji. Na splošno se v Evropi in drugih regijah sveta holelitiaza odkrije pri 10-40% prebivalstva različnih starosti. Pri nas se pojavnost te bolezni giblje od 5 do 20 %. Na severozahodu Rusije se žolčni kamni (ŽK) odkrijejo v povprečju pri vsaki peti ženski in vsakem desetem moškem. Pomembna razširjenost te patologije je povezana s prisotnostjo velikega števila dejavnikov tveganja, ki so postali pomembni v zadnjem času. Najpomembnejši med njimi so dedna nagnjenost, anomalije v razvoju žolčnega trakta, neustrezna prehrana, uporaba zdravil (peroralni kontraceptivi, zdravila za normalizacijo metabolizma lipidov, ceftriakson, derivati ​​sandostatina, nikotinska kislina), manifestacije presnovnega sindroma ( debelost, diabetes mellitus, dislipoproteinemija), nosečnost, vnetna črevesna bolezen, kronično zaprtje, telesna nedejavnost in drugo.

Treba je opozoriti, da se patogeneza nastajanja kamnov še vedno preučuje, vendar je znano, da je ključnega pomena kršitev mehanizmov enterohepatične cirkulacije (EHC) holesterola in žolčnih kislin. Vzroki za kršitev EHC so:

• kršitev reologije žolča (prenasičenost s holesterolom s povečano nukleacijo in tvorbo kristalov);
• motnje odtoka žolča, povezane s spremembo gibljivosti in prehodnosti žolčnika, tankega črevesa, Oddijevega sfinktra, sfinkterjev skupne trebušne slinavke in žolčnih kanalov v kombinaciji s spremembo peristaltike črevesne stene;
• kršitev črevesne mikrobiocenoze, saj s spremembo sestave in zmanjšanjem količine žolča v črevesnem lumnu pride do spremembe baktericidne aktivnosti duodenalne vsebine s prekomerno reprodukcijo bakterij v ileumu, ki ji sledi zgodnja dekonjugacija žolčne kisline in nastanek duodenalne hipertenzije;
• prebavne motnje in absorpcijo, saj v ozadju duodenalne hipertenzije in povečanega intraluminalnega tlaka v kanalih pride do poškodbe trebušne slinavke z zmanjšanjem odtoka trebušne slinavke lipaze, kar moti mehanizme emulgiranja maščob in aktivacijo encimske verige trebušne slinavke. , kar ustvarja predpogoje za biliarni pankreatitis.

Pomemben neugoden prognostični dejavnik holelitiaze je razvoj resnih zapletov, ki vplivajo na potek bolezni. Sem spadajo akutni holecistitis, holedoholitiaza, obstruktivna zlatenica, holangitis in kronični pankreatitis (CP). Poleg tega neustrezno izbrana taktika zdravljenja bolnika s holelitiazo pogosto vodi do razvoja pooperativnih zapletov, tako imenovanega sindroma postholecistektomije, kar bistveno poslabša kakovost življenja teh bolnikov. Glavni razlog za te okoliščine je neusklajenost med terapevti in kirurgi, pri čemer prvi nimajo jasne strategije obravnave bolnikov s holelitiozo, drugi pa so zainteresirani za široko kirurško obravnavo vseh bolnikov tega profila.

Kljub dolgi zgodovini te bolezni ostaja edino splošno sprejeto razvrstitveno orodje tristopenjska razdelitev holelitiaze na 1) fizikalno-kemijsko stopnjo, 2) asimptomatsko litiazo in 3) stopnjo kliničnih simptomov in zapletov.

Ta klasifikacija, razvita z neposrednim sodelovanjem kirurgov, pa ne odgovarja na celoten seznam praktičnih vprašanj, ki se pojavijo pri terapevtu pri zdravljenju bolnikov tega profila, na primer:

• ali je potrebno zdravljenje žolčnih kamnov; če takšna potreba obstaja, potem s kakšnimi zdravili in v pogojih oddelka katerega profila;
• kakšna so merila učinkovitosti in neučinkovitosti zdravljenja z zdravili;
• kakšne so indikacije pri določenem bolniku za kirurško zdravljenje;
• ali je treba bolnika po operaciji opazovati, pri katerem specialistu, koliko časa in s kakšnimi zdravili izvajati pooperativno zdravljenje.

To pomeni, da do danes ni bila razvita splošno sprejeta taktika za spremljanje bolnikov s holelitiozo.

Kot je razvidno iz analize literature, je edini algoritem za obravnavo bolnikov s to patologijo mednarodna priporočila Euricterus za izbiro bolnikov s holelitiazo za kirurško zdravljenje, sprejeta na kongresu kirurgov leta 1997 (tabela 1).

Od predstavljenih v tabeli. Iz tabele 1 je razvidno, da obstaja veliko število bolnikov s holelitiozo, pri katerih kirurško zdravljenje ni indicirano, vendar zanje ni določena niti diagnostična niti terapevtska taktika. Zato je lahko za specialiste pomemben podroben izbor kliničnih diagnostičnih meril, ki bi omogočili razdelitev vseh bolnikov s to patologijo v skupine.

Pri tem so najpomembnejši dejavniki, s katerimi se v sistemu Euricterus odločimo za kirurško zdravljenje. Tej vključujejo:

• prisotnost kliničnih simptomov (sindrom desnega hipohondrija ali žolčne bolečine, žolčne kolike);
• prisotnost sočasne HP;
• zmanjšana kontraktilna funkcija žolčnika;
• prisotnost zapletov.

Ocena značilnosti kliničnih simptomov pri bolnikih s holelitiazo zahteva diferencialno diagnozo med sindromom desnega hipohondrija zaradi funkcionalne žolčne motnje (FBI) in žolčne (jetrne) kolike, kar pogosto povzroča težave tudi za usposobljene strokovnjake. Hkrati pravilna ocena klinične slike in zlasti ob upoštevanju števila kolik v anamnezi v veliki meri določata taktiko vodenja bolnika s holelitiazo, čemur sledi izbira smeri konzervativne terapije, sfinkteropapilotomije ali holecistektomija.

Treba je opozoriti, da imajo ti klinični pojavi bistveno različne mehanizme, zato je v FBI bolečina posledica kršitve kontraktilne funkcije (krč ali raztezanje) Oddijevega sfinktra ali mišic žolčnika, kar preprečuje normalen odtok žolča in izločkov trebušne slinavke v dvanajstnik. Pri žolčni koliki pa nastane zaradi mehanskega draženja stene žolčnika s kamnom, obstrukcije žolčnika, zagozditve v vrat žolčnika, v skupni žolčni, jetrni ali cistični vod. Vendar je treba poudariti, da je del bolečine pri kolikah posledica FBI. Za diferencialno diagnozo so avtorji predlagali, da se upoštevajo glavni klinični znaki, predstavljeni v tabeli. 2.

Po oceni klinične slike bolnikov s holelitiozo je možna njihova nadaljnja razdelitev v skupine.

1. skupina bolnikov s holelitiazo mora vključevati bolnike brez aktivnih pritožb in očitnih kliničnih simptomov. Diagnostična merila v tem primeru bodo odsotnost žolčne bolečine, prisotnost žolčnega blata (strdkov), odkritega z ultrazvokom.

2. skupina vključuje bolnike z žolčnimi bolečinami (v epigastrični regiji in / ali v desnem hipohondriju, značilnimi za funkcionalno žolčno motnjo in dispepsičnimi manifestacijami. Diagnostična merila v tem primeru so prisotnost žolčnih / pankreasnih bolečin, odsotnost žolčne kolike, prisotnost žolčnega blata ali kamnov na ultrazvoku. Redko lahko pride tudi do prehodnega povečanja aktivnosti transaminaz in amilaz, povezanih z napadom.

Posebno pozornost si zaslužijo bolniki s holelitiozo in simptomi kroničnega pankreatitisa, ki zaradi kliničnih, prognostičnih in, kar je najpomembneje, terapevtskih značilnosti sestavljajo 3. skupino. Diagnostična merila v tej kategoriji bolnikov vključujejo: prisotnost bolečine v trebušni slinavki, odsotnost žolčne kolike, prisotnost znakov pankreatitisa, kamnov in / ali žolčnega blata z obsevanjem (ultrazvok, CT, MRI), povečanje aktivnosti lipaze, amilaze, znižanje elastaze-1 in prisotnost steatoreje.

Bolniki z žolčnimi kamni s simptomi enega ali več napadov žolčne kolike, ki spadajo v 4. skupino, so že bolniki s kirurško patologijo. Diagnostična merila v tem primeru so: prisotnost ene ali več žolčnih kolik, žolčnih kamnov, možna prehodna zlatenica, povečana aktivnost ALT, AST, GGTP, ravni bilirubina, povezane z jetrno koliko. Poudariti je treba potrebo po podrobni identifikaciji žolčne kolike v zgodovini, po manifestaciji katere lahko minejo meseci in celo leta.

Po določitvi kliničnih skupin so smeri zdravljenja bolnikov s holelitiozo tako splošne kot individualne, skupinsko specifične. Splošne usmeritve vključujejo pristope, ki izboljšujejo procese EHC in zavirajo mehanizem nastajanja kamnov v žolčniku. Ti pristopi vključujejo:

1. vpliv na dejavnike tveganja in dejavnike ponovitve;
2. izboljšanje reoloških lastnosti žolča;
3. normalizacija gibljivosti žolčnika, tankega črevesa in obnova prehodnosti Oddijevega sfinktra, pa tudi sfinkterjev skupne trebušne slinavke in žolčevodov;
4. obnovitev normalne sestave črevesne mikroflore;
5. normalizacija procesov prebave in absorpcije z obnovo delovanja trebušne slinavke.

Vpliv na dejavnike tveganja in dejavnike ponovitve

Niz ukrepov za odpravo dejavnikov, ki prispevajo k nastanku kamnov, vključuje odpravo ali korekcijo odmerka litogenih zdravil (estrogeni, cefalosporini tretje generacije, zdravila, ki vplivajo na lipidni spekter, somatostatin itd.), Preprečevanje kongestivnega žolčnega trakta. , tudi pri nosečnicah, zdravljenje žolčnega blata, hormonska korekcija.

Prehrana bolnikov s holelitiazo mora biti uravnotežena glede vsebnosti beljakovin (meso, ribe, skuta) in maščob, predvsem rastlinskih. Torej racionalni vnos beljakovin in maščob poveča koeficient holat-holesterol in zmanjša litogenost žolča. Polinenasičene maščobne kisline, ki so del rastlinskih olj, prispevajo k normalizaciji presnove holesterola, obnovi celičnih membran, sodelujejo pri sintezi prostaglandinov in normalizirajo kontraktilno funkcijo žolčnika. Preprečevanje čezmernega premika pH na kislo stran z omejevanjem izdelkov iz moke in žitaric ter predpisovanjem mlečnih izdelkov (če jih dobro prenaša) prav tako zmanjša tveganje za nastanek kamnov. Izključena je visokokalorična in holesterolna hrana. Skladnost z dieto pomaga zmanjšati verjetnost spastičnega krčenja želodčnih mišic in Oddijevega sfinktra, kar lahko povzroči migracijo kamnov, vključno z majhnimi (pesek).

V prisotnosti izrazitega poslabšanja CP je v prvih treh dneh bolniku predpisana popolna lakota z uporabo vode. Nato morajo biti obroki pogosti, delni, z izjemo maščobne, ocvrte, kisle, začinjene hrane in prispevati k normalizaciji bolnikove telesne teže.

Izboljšanje reoloških lastnosti žolča

Do danes je edino farmakološko sredstvo z dokazanim učinkom na reologijo žolča ursodeoksiholna kislina. Lastne izkušnje pri zdravljenju bolnikov s holelitiazo so povezane z Ursosanom. Pri določanju indikacij za uporabo pripravkov ursodeoksiholne kisline pri holelitiazi je pomembno upoštevati doseganje remisije pankreatitisa in odsotnost ekstrahepatične holestaze. Zdravljenje s tem zdravilom poteka, dokler se ne normalizirajo fizikalno-kemijske in reološke lastnosti žolča, zmanjša število mikrolitov v žolču, prepreči nadaljnja tvorba kamnov in se lahko raztopijo kamni. Upoštevani so tudi njegovi dodatni imunomodulatorni in hepatoprotektivni učinki. Ursosan je predpisan v odmerku do 15 mg / kg telesne mase, celoten odmerek se vzame enkrat zvečer, eno uro po večerji ali ponoči. Trajanje sprejema je odvisno od klinične situacije in je približno 6-12 mesecev. Ob prisotnosti bolečine v trebuhu in dispeptičnih sindromov je treba odmerek titrirati, začenši z najmanj 250 mg, eno uro po večerji, približno 7-14 dni, z nadaljnjim povečevanjem odmerka za 250 mg v podobnih časovnih intervalih do največjega učinkovito. V tem primeru je smotrno pokriti terapijo, vključno z vzporedno uporabo selektivnega antispazmodika - Duspatalina (mebeverina).

Normalizacija gibljivosti žolčnika, tankega črevesa in ponovna vzpostavitev prehodnosti Oddijevega sfinktra, pa tudi sfinkterjev skupne trebušne slinavke in žolčevodov.

Dodatek za zdravljenje vključuje ukrepe za korekcijo odtoka iz duktalnega sistema trebušne slinavke in žolčnega trakta z endoskopijo (ob prisotnosti organskih sprememb - cicatricialna stenoza Oddijevega sfinktra, kalcifikacije in kamni v kanalih) in / ali s pomočjo drog. V tem primeru so sredstva konzervativne terapije zdravila, ki imajo antispazmodični in evkinetični učinek.

Pogosto uporabljeni neselektivni antispazmodiki (No-shpa, Papaverin) so zdravila, ki nimajo odmerka odvisnega učinka, z nizkim tropizmom za žolčni sistem in pankreasne kanale. Mehanizem delovanja teh zdravilnih učinkovin kot celote je zmanjšan na inhibicijo fosfodiesteraze ali aktivacijo adenilat ciklaze, blokado adenozinskih receptorjev. Njihove pomanjkljivosti so pomembne razlike v individualni učinkovitosti, poleg tega ni selektivnega učinka na Oddijev sfinkter, obstajajo neželeni učinki zaradi učinkov na gladke mišice žil, sečil, prebavil.

Antiholinergiki (Buscopan, Platifillin, Metatsin) imajo tudi antispazmodični učinek. Antiholinergična zdravila, ki blokirajo muskarinske receptorje na postsinaptičnih membranah ciljnih organov, uresničujejo svoje delovanje tako, da blokirajo kalcijeve kanale, ustavijo prodiranje kalcijevih ionov v citoplazmo gladkih mišičnih celic in posledično lajšajo mišični krč. Vendar pa je njihova učinkovitost razmeroma nizka in širok spekter stranskih učinkov (suha usta, zastajanje urina, tahikardija, motnje akomodacije itd.) Omejujejo njihovo uporabo pri tej kategoriji bolnikov.

Ločeno v tej seriji je antispazmodik z normalizirajočim učinkom na tonus sfinktra Oddi - Duspatalin (mebeverin). Zdravilo ima dvojni, evkinetični mehanizem delovanja: zmanjšanje prepustnosti gladkih mišičnih celic za Na +, kar povzroči antispastični učinek in preprečevanje hipotenzije z zmanjšanjem odtoka K + iz celice. Hkrati ima Duspatalin tropizem za gladke mišice kanalov trebušne slinavke in črevesja. Odpravlja funkcionalno duodenostazo, hiperperistaltiko, ne da bi povzročil hipotenzijo in ne vpliva na holinergični sistem. Zdravilo se običajno predpisuje 2-krat na dan 20 minut pred obroki, v odmerku 400 mg / dan, do 8 tednov.

Obnova normalne sestave črevesne mikroflore

Pomemben del pri zdravljenju žolčnih kamnov je antibakterijska terapija. Povsem ustrezna zahteva je imenovanje antibiotikov v primerih poslabšanja holecistitisa, pa tudi sočasnih motenj črevesne mikrobiocenoze. Empirično uporabljeni derivati ​​8-hidroksikinolina (ciprofloksacin), ki ustvarjajo sekundarno koncentracijo v žolčnem traktu, imipenem, cefuroksim, cefotaksim, Ampiox, Sumamed, fluorokinoloni v kombinaciji z metronidazolom. Omejitev za uporabo ceftriaksona je nastanek žolčnega blata ob njegovem jemanju. Hkrati imajo številna antibakterijska zdravila (tetraciklin, rifampicin, izoniazid, amfotericin B) toksičen učinek na acinarne celice trebušne slinavke.

Praviloma se pri vseh bolnikih s holelitiazo v kombinaciji s CP odkrijejo različne stopnje resnosti motenj črevesne mikrobiocenoze, ki pomembno vplivajo na potek bolezni, stopnjo regresije bolečine v trebuhu in dispeptičnih sindromov. Za njegovo korekcijo se uporablja antibiotik rifaksimin (Alfa-normix), ki se ne absorbira v črevesju, ki se predpisuje 3-krat na dan v odmerku 1200 mg / dan 7 dni.

Obvezno je kombinirati fazo sanacije črevesja z uporabo probiotikov (živih kultur simbiotskih mikroorganizmov) in prebiotikov (zdravil, ki ne vsebujejo živih mikroorganizmov in spodbujajo rast in aktivnost simbiotske črevesne flore). Laktuloza (Duphalac) ima dokazano prebiotično delovanje. Dufalac je zdravilo z največjo vsebnostjo laktuloze in najmanjšo količino nečistoč. Spada med sintetične disaharide, katerih glavni mehanizem delovanja je povezan z njihovo presnovo s strani črevesnih bakterij v kratkoverižne maščobne kisline, ki opravljajo pomembne fiziološke funkcije – tako lokalne, v debelem črevesu, kot sistemske, na ravni celotnega organizma. . Klinične študije so pokazale, da ima Duphalac izrazite prebiotične lastnosti, ki se uresničujejo zaradi bakterijske fermentacije disaharidov in povečane rasti bifidusov in laktobacilov, ter fiziološki odvajalni učinek.

Normalizacija procesov prebave in absorpcije

V ta namen se uporabljajo puferski antacidi in poliencimski pripravki. Indikacija za imenovanje puferskih antacidov (Maalox, Phospholugel) pri bolnikih s holelitiozo je njihova sposobnost:

• vežejo organske kisline;
• povečanje intraduodenalnega pH;
• vežejo dekonjugirane žolčne kisline, kar zmanjša sekretorno drisko in njihov škodljiv učinek na sluznico;
• zmanjša absorpcijo antibakterijskih zdravil, kar poveča njihovo koncentracijo v lumnu črevesja, poveča antibakterijski učinek in zmanjša stranske učinke.

Indikacije za poliencimska zdravila so:

• poškodbe trebušne slinavke v ozadju duodenalne hipertenzije, povečan intraluminalni tlak v kanalih;
• kršitev emulgiranja maščob;
• oslabljena aktivacija verige proteolitičnih encimov trebušne slinavke;
• kršitev časa stika hrane s črevesno steno v ozadju sprememb v peristaltiki.

Za odpravo teh sprememb je priporočljivo uporabljati encimske pripravke z visoko vsebnostjo lipaze, odporne na delovanje klorovodikove kisline, pepsina, z optimalnim delovanjem pri pH 5-7, v obliki mini mikrosfer z največjim kontaktom. površina s kreonovim himusom 10.000-25.000 enot.

Ob upoštevanju zgoraj navedenih pristopov k zdravljenju žolčnih kamnov v praksi, v določenih skupinah, se pričakuje njihova individualizacija. Te sheme so predstavljene v obliki postopnega zdravljenja, ki se lahko izvaja istočasno in zaporedno, odvisno od klinične situacije.

1. skupina - bolniki z žolčnimi kamni brez kliničnih simptomov

1. korak. Normalizacija reologije žolča in preprečevanje nastajanja kamnov: ursodeoksiholna kislina (Ursosan) 8-15 mg / kg enkrat zvečer, dokler se blato ne raztopi (3-6 mesecev).

2 korak. Korekcija črevesne disbioze: Duphalac 2,5-5 ml na dan 200-500 ml na tečaj, s prebiotičnim namenom.

Preprečevanje. 1-2 krat na leto 1-3 mesece vzdrževalno zdravljenje z Ursosanom v odmerku 4-6 mg / mg telesne mase na dan v kombinaciji z Duspatalin 400 mg / dan peroralno v 2 odmerkih 20 minut pred zajtrkom in večerjo - 4 tedne.

2. skupina - bolniki s holelitiazo s simptomi funkcionalne motnje žolčnika/trebušne slinavke ali bolezni žolčnika

1. korak. Korekcija motorično-evakuacijske funkcije in intraduodenalni pH:

• Duspatalin 400 mg / dan v 2 odmerkih 20 minut pred obroki - 4 tedne.
• Creon 10.000-25.000 enot 1 kapsula 3-krat na dan na začetku obrokov - 4 tedne.
• Antacid, 40 minut po obroku in pred spanjem, do 4 tedne.

• Alpha Normix 400 mg 3-krat na dan 7 dni.
• Duphalac 2,5-5 ml na dan 200-500 ml na tečaj s probiotikom.

3. korak. Normalizacija reologije žolča in preprečevanje nastajanja kamnov: Ursosan - 250 mg / dan (4-6 mg / kg), nato tedensko povečanje odmerka za 250 mg, do 15 mg / kg. Zdravilo se jemlje enkrat zvečer, dokler se blato ne raztopi (3-6 mesecev).

3. skupina - bolniki s holelitiozo s simptomi kroničnega pankreatitisa

1. korak. Popravek delovanja trebušne slinavke:

• Omeprazol (Rabeprazol) 20-40 mg/dan na prazen želodec zjutraj in ob 20. uri, 4-8 tednov.
• Duspatalin 400 mg/dan v 2 odmerkih 20 minut pred obroki - 8 tednov.
• Creon 25.000-40.000 ie 1 kapsula 3-krat na dan na začetku obrokov - 8 tednov.

2. stopnja. Korekcija črevesne disbioze:

• Alpha Normix 400 mg 3-krat na dan 7 dni.
• Dufalac 2,5-5 ml na dan 200-500 ml na tečaj, s probiotikom.

3. korak. Normalizacija reologije žolča in preprečevanje nastajanja kamnov: Ursosan - od 250 mg / dan (4-6 mg / kg), čemur sledi 7-14-dnevno povečanje odmerka na 10-15 mg / kg telesne mase, ki traja do 6 dni. -12 mesecev. V prihodnosti 2-krat na leto 3 mesece ali neprekinjeno vzdrževalno zdravljenje v odmerku 4-6 mg / kg / dan v kombinaciji z Duspatalin 400 mg / dan peroralno v 2 odmerkih 20 minut pred zajtrkom in večerjo prve 4 tedne. .

4. skupina - bolniki s holelitiazo s simptomi enega ali več napadov žolčne kolike

• Dieta - lakota, nato individualno.
• Hospitalizacija v kirurški bolnišnici, kjer se konzervativno zdravljenje izvaja skupaj z gastroenterologom. Pri prenehanju kolike bolnike obravnavamo kot 3. skupino. Če to ne uspe, se izvede laparoskopska holecistektomija. Izbira ustreznega načina zdravljenja holelitiaze je v veliki meri odvisna od medsebojno dogovorjenih taktik terapevta (gastroenterologa), kirurga in bolnika.

Indikacije za kirurško zdravljenje v različnih skupinah so:

• v 4. skupini: neučinkovitost konzervativne terapije glede na nujne indikacije;
• v 3. skupini: po treh fazah terapije v načrtu, medtem ko je praviloma kirurško zdravljenje indicirano tudi pri blagi klinični sliki CP, tako pri bolnikih z velikimi (več kot 3 cm) kamni, ki ustvarjajo tveganje preležanin in majhnih (manj kot 5 mm) z kamni, zaradi možnosti njihove migracije. Upoštevati je treba, da odstranitev žolčnika s kamni ne odpravi popolnoma dejavnikov, ki so prispevali k razvoju in napredovanju pankreatitisa. Torej, v ozadju motenj izločanja žolča, ki vodijo do motene prebave in absorpcije hrane (malasimilacija), predvsem zaradi pomanjkanja encimov trebušne slinavke (primarne, povezane z nezadostno proizvodnjo, in sekundarne, zaradi njihove inaktivacije ), kasneje se lahko pri bolnikih, ki so bili podvrženi holecistektomiji, pojavijo hude prebavne motnje;
• v 2. skupini: z neučinkovitostjo konzervativne holeretične terapije, načrtovano, po možnosti po sfinkteropapilotomiji.

Pomembna naloga zdravljenja je terapevtska priprava bolnikov s holelitiazo na elektivno operacijo, pa tudi njihova medicinska rehabilitacija v pooperativnem obdobju. Zaradi prisotnosti mehanizmov, ki motijo ​​normalno izločanje žolča in prebavo pred in po operaciji žolčnih kamnov, je treba izvajati terapijo s sodobnimi minimikrosferičnimi poliencimskimi zdravili in antispazmodiki z evkinetičnim učinkom. Poleg tega je jemanje pankreatinov in Duspatalina v predoperativnem obdobju posledica potrebe po doseganju popolne klinične remisije FBI in CP. Za iste namene je prikazano dodatno imenovanje sredstev, ki popravljajo stanje črevesne mikrobiocenoze in pripravkov ursodeoksiholne kisline. Zato bolniki, ki so načrtovani za holecistektomijo, potrebujejo pripravljalni (pred operacijo) in nadaljnji (po operaciji) medicinski popravek. Pravzaprav možnost predoperativne priprave vključuje enaka načela in zdravila, ki se uporabljajo pri načrtovani terapiji:

I faza

• Dieta.
• Poliencimski pripravek (Creon 10.000-25.000 enot) 4-8 tednov.
• Sekretolitiki, antacidi, 4-8 tednov.
• Korekcija motorično-evakuacijskih motenj (Duspatalin 400 mg/dan) 4 tedne.

II stopnja

• Bakterijska dekontaminacija, tečaj 5-14 dni (ciprofloksacin, Alfa-normix).
• Prebiotična terapija (Duphalac 200-500 ml na tečaj).
• probiotična terapija.

III stopnja

• Vpliv na reologijo žolča (Ursosan 15 mg/kg enkrat na dan), če klinična situacija dopušča, do 6 mesecev.

V pooperativnem obdobju, od trenutka, ko je dovoljen vnos tekočine, so vzporedno predpisani:

• Duspatalin 400 mg/dan peroralno v 2 odmerkih 20 minut pred obroki, 4 tedne.
• Creon 25.000-40.000 enot, 3-krat na dan z obroki 8 tednov, nato 1 kapsula ob največjem obroku 1-krat na dan in po potrebi 4 tedne.
• Sekretolitik glede na indikacije.

Podporna nega vključuje:

• Ursosan 4-10 mg / kg / dan, tečaji 2-krat na leto 1-3 mesece.
• Duspatalin 400 mg / dan - 4 tedne.
• Duphalac 2,5-5 ml na dan 200-500 ml na tečaj.

Dispanzersko opazovanje bolnikov, ki so bili podvrženi holecistektomiji, se izvaja najmanj 12 mesecev in je namenjeno preprečevanju in pravočasni diagnozi recidivov holelitioze in sočasnih bolezni trebušne slinavke-hepatoduodenalnega sistema. Dispanzersko opazovanje mora vključevati redne preglede pri terapevtu in vsaj 4-krat letno pregled pri gastroenterologu s polletno kontrolo laboratorijskih parametrov (ALT, AST, bilirubin, alkalna fosfataza, GGTP, amilaza, lipaza), ultrazvok trebušne organe. Glede na indikacije je možno izvesti fibrogastrodoudenoskopijo (FGDS), MRI itd.

Na žalost do danes ni kontinuitete pri zdravljenju bolnikov s holelitiozo. Ti bolniki praviloma pristanejo v kirurških bolnišnicah brez predhodnega pregleda in priprave zdravil, kar bistveno poveča tveganje tako za kirurške kot pooperativne zaplete. Prvi na tem seznamu je nastanek tako imenovanega postholecistektomijskega sindroma, ki je različica FBI in poslabšanja CP. To še posebej velja za bolnike s kliničnimi simptomi pred operativnim zdravljenjem.

Naše izkušnje pri opazovanju bolnikov, ki so bili podvrženi posebni ambulantni in/ali bolnišnični pripravi na operacijo, vključno s postopno terapijo, so privedle do zaključka, da se v primeru, ko bolnik s holelitiazo ni bil podvržen predoperativni terapiji, klinični simptomi po operaciji običajno povečajo. Poslabšanje stanja je podaljšalo pooperativno obdobje in zahtevalo večkratno prošnjo za zdravniško pomoč čim prej po odpustu bolnika s kirurškega oddelka. V primerih, ko je bila takšna priprava izvedena, je pooperativni potek potekal gladko, z minimalnim številom zapletov.

Tako je oblikovanje pristopov k zdravljenju holelitiaze še naprej obetavno, medtem ko predlagani algoritem (glej tabelo "Algoritem terapevtskih ukrepov za holelitiazo (GSD)" na strani 56) omogoča ne le pravilno porazdelitev bolnikov v klinične skupine, ampak tudi vendar ob upoštevanju zgodnje in uravnotežene uporabe sodobnih farmakoterapevtskih sredstev doseči učinkovito preprečevanje in zdravljenje bolezni, vključno s popolno rehabilitacijo po holecistektomiji.

Literatura

1. Bolezni jeter in žolčevodov: Vodnik za zdravnike / Ed. V. T. Ivaškina. M .: Založba M-Vesti LLC, 2002. 416 str.
2. Burkov S.G. O posledicah holecistektomije ali postholecistektomijskega sindroma // Consilium medicum, gastroenterologija. 2004. V. 6, št. 2, str. 24-27.
3. Burkov S. G., Grebenev A. L. Bolezen žolčnih kamnov (epidemiologija, patogeneza, klinika) // Vodnik po gastroenterologiji. V treh zvezkih. Pod splošnim urednikom F. I. Komarova in A. L. Grebeneva. T. 2. Bolezni jeter in žolčnega sistema. M.: Medicina, 1995, str. 417-441.
4. Grigoriev P. Ya., Yakovenko A. V. Klinična gastroenterologija. M .: Medicinska informacijska agencija, 2001. 693 str.
5. Grigoriev P. Ya., Soluyanova I. P., Yakovenko A. V. Holelitiaza in posledice holecistektomije: diagnoza, zdravljenje in preprečevanje // Lečeči zdravnik. 2002, številka 6, str. 26-32.
6. Lazebnik L. B., Kopaneva M. I., Ezhova T. B. Potreba po zdravstveni oskrbi po kirurških posegih na želodcu in žolčniku (pregled literature in lastni podatki) // Ter. arhiv. 2004, številka 2, str. 83-87.
7. Leishner U. Praktični vodnik za bolezni žolčnega trakta. M.: GEOTAR-MED, 2001. 234 str.
8. McNally P. R. Skrivnosti gastroenterologije: Per. iz angleščine. M.-SPb.: Založba ZAO BINOM, Nevsko narečje, 1998. 1023 str.
9. Petukhov VA Holelitiaza in sindrom maldigestije. M.: Vedi, 2003. 128 str.
10. Sokolov V. I., Tsybyrne K. A. Holepankreatitis. Kishinev: Shtiintsa, 1978. 234 str.
11. Sherlock S., Dooley J. Bolezni jeter in žolčevodov: Prakt. roke: per. iz angleščine. izd. Z. G. Aprosina, N. A. Mukhina. Moskva: Geotar Medicine, 1999. 864 str.
12. Yakovenko E. P., Grigoriev P. I. Kronične bolezni ekstrahepatičnega žolčnega trakta. Diagnoza in zdravljenje. Metodični priročnik za zdravnike. M.: Medpraktika-M, 2001. 31 str.
13. Yakovenko E. P. Intrahepatična holestaza - od patogeneze do zdravljenja // Practitioner. 1998. št. 2 (13), str. 20-24.
14. Kuntz E., Kuntz H-D. Hepatologija, Načela in praksa: zgodovina, morfologija, biokemija, diagnostika, klinika, terapija. Berlin Heidelberg New York Springer Verlag, 2000. 825 str.
15. Rose S. (ur.). Gastrointestinalna in hepatobiliarna patofiziologija. Fence Greek Publishing, LLC, Madison, Connecticut, 1998. 475 str.

S. N. Mehtiev*, doktor medicinskih znanosti, prof
O. A. Mehtijeva**,Kandidat medicinskih znanosti, izredni profesor
R. N. Bogdanov***

* SPbGMU im. I. P. Pavlova,
** SPbGMA im. I. I. Mečnikova,
*** Bolnišnica svete mučenice Elizabete, Saint Petersburg

(GSD) - bolezen, pri kateri nastajajo kamni v žolčniku (holecistolitiaza) ali skupnem žolčnem vodu (holedoholitiaza), se lahko kaže z napadi bolečine v desnem hipohondriju (jetrna kolika) kot posledica zamašitve žolčnika oz. skupni žolčni kanal s kamnom.

V razvitih državah je žolčna bolezen ena najpogostejših bolezni, žolčne kamne odkrijejo pri 10-20% prebivalstva. Pri ženskah se bolezen pojavi 2-3 krat pogosteje kot pri moških, pri osebah, starih 60-70 let, pa se holelitiaza diagnosticira v 30-40% primerov.

Razvoj žolčnih kamnov prispevajo dedna nagnjenost, sočasne kronične bolezni (kronični holecistitis, holangitis), disfunkcija žolčnika in žolčnih poti, presnovne motnje, nepravilna prehrana, sedeči način življenja, prekomerna telesna teža, zastoj žolča, nosečnost itd. Presnovne motnje so pomembne. nepomembna sta bilirubin in holesterol, katerih povečanje koncentracije v žolču ustvarja pogoje za nastanek žolčnih kamnov. Kršitev metabolizma holesterola in njegova povečana vsebnost v krvi opazimo pri debelosti, sladkorni bolezni, aterosklerozi, hiperlipoproteinemiji, protinu, jemanju nekaterih zdravil (na primer peroralnih kontraceptivov). Povečanje ravni bilirubina v žolču in tvorba pigmentnih kamnov vodi do okvarjenega delovanja jeter pri kroničnih boleznih, hemolitični anemiji, helmintozah itd.

Velik pomen pri razvoju žolčnih kamnov je neracionalna prehrana - prekomerna poraba živil, bogatih z maščobami, ki vsebujejo holesterol in rafinirane ogljikove hidrate, jedi iz moke, ki povzročajo premik reakcije žolča na kislo stran in zmanjšujejo topnost holesterola. Postenje, dolgi premori med obroki ali izpuščanje zajtrka, nizkokalorična dieta z nizko vsebnostjo maščob (do 600 kcal in manj kot 3 g maščob na dan) vodijo tudi v nastanek žolčnih kamnov.

Celo rahlo preseganje normalne telesne teže se spremeni v nevarnost razvoja žolčnih kamnov, kar še posebej velja za ženske srednjih let z genetsko nagnjenostjo. Večja kot je telesna teža, večje je tveganje za holelitiozo. Ženske s prekomerno telesno težo imajo 6-krat večjo verjetnost, da bodo zbolele za žolčnimi kamni, že dodatnih 10 kg podvoji tveganje za nastanek. Telesna nedejavnost poveča tveganje za nastanek žolčnih kamnov. Študije so pokazale, da imajo ženske, ki redno telovadijo 2-3 ure na teden, 20 % manjše tveganje za odstranitev žolčnika.

V večini primerov je bolezen žolčnih kamnov asimptomatska. Pojav nekaterih simptomov bolezni je odvisen od števila kamnov v žolčniku, njihove velikosti in lokacije. Glavna klinična manifestacija holelitiaze je nenaden napad bolečine v desnem hipohondriju (jetrna kolika), ki se običajno razvije po uživanju mastne ali ocvrte hrane, fizičnem naporu, po delu v nagnjenem položaju ali tresenju med prevozom. Bolečina različne intenzivnosti se pojavi v desnem hipohondriju, seva v desno roko, lopatico ali desno polovico vratu, v predel srca in jo lahko spremljajo slabost, bruhanje, napenjanje, občutek grenkobe in suhih ust. V nekaterih primerih bolečina izgine po jemanju antispazmodikov.

Če se pojavijo takšni simptomi, se morate nemudoma posvetovati z zdravnikom, da pojasni diagnozo in predpiše ustrezno zdravljenje.

Bolezen žolčnih kamnov je lahko zapletena z razvojem akutnega holecistitisa, blokado žolčnih poti s pojavom zlatenice, perforacijo žolčnika in razvojem peritonitisa, prodiranjem velikih žolčnih kamnov v črevo z razvojem črevesne obstrukcije.

Če napad bolečine traja več kot 5 ur in hkrati telesna temperatura naraste na 38 ° C in več, pa tudi ikterična obarvanost kože in oči, temen urin, svetlo blato, to kaže na razvoj zapletov holelitiazo in morate nujno zaprositi za zdravniško pomoč (poklicati rešilca).

Pogosta poslabšanja žolčnih kamnov lahko povzročijo vnetje intrahepatičnega žolčnega trakta - do holangitisa, pa tudi vnetni proces trebušne slinavke - pankreatitis, oslabljeno črevesno mikrofloro in zaprtje.

Ne pozabite! Pravočasna diagnoza in sistematično zdravljenje bosta preprečila napredovanje bolezni in razvoj življenjsko nevarnih zapletov.

Če imate diagnozo holelitiaze, se vsekakor posvetujte s kirurgom, da določite nadaljnjo taktiko zdravljenja. Jasno se držite ustreznega načina življenja, prehrane, upoštevajte priporočila za jemanje predpisanih zdravil.

Da bi preprečili bolezen žolčnih kamnov in upočasnili njeno napredovanje, so koristna naslednja priporočila:

1. Jejte 4-5 majhnih obrokov na dan. Interval med obroki, krajši od 8 ur, zmanjša tveganje za nastanek kamnov. Vzemite hrano ob istem času. To prispeva k boljšemu odtoku žolča.
2. Ne jejte hrane, katere temperatura je pod 15 ° C in nad 62 ° C - to lahko povzroči krč žolčnega trakta in izzove napad bolečine.
3. Jejte jedi, pripravljene iz svežih izdelkov naravnega izvora, kuhane, pečene, občasno dušene. Ne jejte ocvrtih, slanih, popranih, prekajenih jedi. To bo preprečilo poslabšanje bolezni.
4. Upoštevajte režim dela in počitka, ne preobremenjujte se, ne bodite živčni, ne dovolite negativnih čustev. Več se gibajte, vodite aktiven življenjski slog.
5. Če imate prekomerno telesno težo, je priporočljivo zmanjšati energijsko vrednost prehrane na 2000-2200 kcal, zmanjšati delež vseh maščob na 30% (ne več kot 1/3 živalskih maščob, 2/3 rastlinskih) in lahko prebavljivih ogljikovih hidratov. . Popolnoma izločite sladkor. Povečajte količino prehranskih vlaknin v vaši prehrani, zlasti z zelenjavo in sadjem. Pazite na telesno težo, vendar ne stradajte.
6. Omejite vnos holesterola s hrano tako, da izločite živila, ki so bogata s holesterolom (jajčni rumenjak, možgani, jetra, mastno meso, ribe, jagnječja in goveja maščoba, mast). Presežek holesterola odstranijo iz telesa živila, bogata z magnezijevimi solmi, pa tudi ajdova in ovsena kaša.
7. V prisotnosti kamnov v žolčniku se odpovejte močnemu stimulansu kontraktilnosti žolčnika - kavi, decoctions choleretic zelišč in omejite živila v prehrani, ki spodbujajo krčenje žolčnika (rastlinska olja na prazen želodec, bogato meso, ribe). , gobove juhe, sveža maščoba, mehko kuhana jajca, limone).
8. Nastajanje in rast holesterolskih kamnov v žolčniku bo pomagal preprečiti uživanje ribjega olja ali rib (vsebuje omega-3 maščobne kisline, ki preprečujejo obarjanje holesterola).
9. Koristno je piti vitaminske napitke, čaj iz šipka in rowanovih jagod. Čaj iz plodov kumine deluje protivnetno, antispazmodično, blago odvajalo in zmanjšuje fermentacijske procese v črevesju. Lahko ga pijete pol kozarca 3-krat na dan ali kozarec na dan namesto običajnega čaja.
10. Če jemljete zdravila, ki so vam jih predpisali drugi specialisti za sočasne bolezni, morate o tem vsekakor obvestiti svojega zdravnika, saj lahko nekatera zmanjšajo gibljivost žolčnika, povzročijo zastoj žolča in nastanek kamnov (na primer nitrati, antagonisti kalcija, peroralni kontraceptivi, antidepresivi). , pripravki beladone, drotaverin). V tem primeru bo zdravnik izvedel zdravniški popravek za optimizacijo terapevtskega učinka.
11. Resno pozornost posvetite zdravljenju kroničnih žarišč okužbe, vnetnih bolezni trebušne votline in helmintske invazije. Iz prehrane se izogibajte alergenim živilom.
12. Redno obiskujte zdravnika (vsaj enkrat na šest mesecev), opravite potrebne študije. To bo prispevalo k pravilni izbiri zdravil, učinkovitemu zdravljenju in preprečevanju zapletov.

Prehranska priporočila za bolnike z žolčnimi kamni

		Živila, ki jih je treba omejiti
	Enostavno emulgirana olja - rastlinska (olivno, sončnično, koruzno) in maslo do 20 g na dan	Rafinirane rastlinske maščobe	Ognjevzdržna maščoba, mast, mast, margarina, majoneza
	Vegetarijanska z zelenjavo, žiti, rezanci, mlečnimi izdelki, sadjem		Juhe, kuhane na mesni, ribji, gobovi juhi, kisli in mastni zeljni juhi, boršč
	Sorte z nizko vsebnostjo maščob (govedina, teletina, zajec, piščanec) v obliki parnih kotletov, mesnih kroglic, quenelles, souffle		Maščobne sorte govedine in svinjine, jagnjetina, gos, raca, drobovina (ledvice, jetra, možgani), mastne klobase, svinjske klobase, klobase. Konzervirano meso
	Nizka vsebnost maščob (ostriž, trska, orade, ostriž, navaga, srebrni oslič) kuhana ali na pari (quenelles, mesne kroglice, soufflé)		Maščobne ribe (jeseter, som, pangasius), pa tudi ocvrte in prekajene ribe
Mlečni izdelki	Sveža skuta, nemastna, domača. Kefir, kislo mleko, acidofilno mleko. Jogurti brez maščob	Mleko 6% maščobe, fermentirano pečeno mleko, kisla smetana, mastna skuta, masten in slan sir	Krema. Mastne omake. pikantni siri
	Predvsem za kuhanje (ne več kot ena na dan). Beljakovinska omleta	Umešana jajca"	Ocvrta, surova in trdo kuhana jajca. Ocvrto jajce"
Zelenjava in zelenjava	Sveže surovo (korenje, zelje, kumare, paradižnik) ali kuhano (pire krompir, pire pesa, zeleni grah, cvetača, bučke). Čebula samo kuhana		Vložene in slane marinade, fižol, gobe, grah, fižol. Kislica, špinača. Česen, redkev, redkev (bogato z eteričnimi olji)
	Različno sadje in jagode (razen kislega) surovo in v jedeh, marmelada iz zrelih in sladkih jagod in sadja, suho sadje, kompoti, poljubi, želeji, pene.	Črni in rdeči ribez	Kislo, nezrelo sadje. Orehi, mandlji
Sladkarije			Čokolada, torte, pecivo, kreme, sladoled
	Solate, vinaigretes, žele ribe na želatini, namočen sled (občasno)		Pekoče začimbe (poper, gorčica, kis, hren, majoneza). Prekajeni izdelki. Gobe
	Vse jedi iz različnih žit, zlasti iz ajde in ovsene kaše; pilav s suhim sadjem in korenjem	ječmenova kaša
Kruh in izdelki iz moke	Pšenični kruh iz moke prvega, drugega razreda, rži in iz olupljene moke (včerajšnja peka); pečeni pusti izdelki s kuhanim mesom, skuto, jabolki; suhi piškoti, krekerji	Pšenični kruh iz vrhunske moke	Zelo svež kruh, listnato pecivo, ocvrte pite, pecivo
	Šibek čaj, kava z mlekom, sadni, jagodni in zelenjavni sokovi	Močan čaj	Črna kava, kakav, hladne pijače, gazirane pijače
	Peteršilj in koper; majhna količina rdeče mlete sladke paprike, lovorov list, cimet, klinčki, vanilin		Gorčica, poper, hren

Pravilna prehrana, upoštevanje režima, priporočila glede prehrane in zdravil prispevajo k preprečevanju žolčnih kamnov.

Ne poskušajte se zdraviti sami ali po nasvetu sorodnikov ali prijateljev.

Poskrbite za svoje zdravje!

Žolčni kamni brez holecistitisa (K80.2)

Gastroenterologija

splošne informacije

Kratek opis

PROFILNA KOMISIJA ZA SPECIALNOST "GASTROENTEROLOGIJA" MINISTRSTVA ZA ZDRAVJE RUSKE FEDERACIJE

RUSKO GASTROENTEROLOŠKO ZDRUŽENJE

HOLELITIAZA

Opredelitev

Žolčna bolezen (GSD, sinonim holelitiaza) je kronična bolezen z genetsko predispozicijo, pri kateri opazimo nastanek kamnov v žolčnih vodih.

Z nastankom kamnov v žolčniku (GB) govorimo o "holecistolitiazi", v skupnem žolčnem vodu - o "holedoholitiazi", v intrahepatičnih kanalih - o "intrahepatični holelitiazi" (slika 1).

Slika 1. Možna lokalizacija žolčnih kamnov.

Osnovna koda po ICD-10

K80 Bolezen žolčnih kamnov.

Zgodovina preučevanja bolezni

Informacije o odkritju žolčnih kamnov so bile najdene v starodavnih virih. Žolčne kamne so uporabljali kot obredne okraske in v kultnih obredih. Opisi znakov holelitioze so podani v delih Hipokrata, Avicene, Celsusa. Ohranjeni so podatki, da so ustanovitelji antične medicine Galen, Vesalius med obdukcijo trupel odkrili žolčne kamne.

Francoski zdravnik Jean Fernel (J. Fernel) je v XIV stoletju opisal klinično sliko bolezni žolčnih kamnov in ugotovil tudi njeno povezavo z zlatenico.
Nemški anatom A. Vater je v 18. stoletju opisal morfologijo žolčnih kamnov in poudaril, da je vzrok njihovega nastanka zgostitev žolča. Kemijske študije žolčnih kamnov se je prvi lotil D. Galeati sredi 18. stoletja.
Podatke o bolezni žolčnih kamnov, ki so se nabrali do takrat, je povzel nemški anatom in fiziolog A. Haller v delih "Opuscula pathologica" in "Elementa physiologiae corporis humani" sredi VIII.
A. Galler je vse žolčne kamne razdelil v dva razreda: 1) velike jajčaste, navadno posamezne, sestavljene iz "neokusne rumene snovi, ki se pri segrevanju topi in gori" in 2) manjše, temne barve, večplastne, ki jih najdemo ne samo v mehurju, ampak tudi v žolčevodih. Tako je bila sodobna klasifikacija žolčnih kamnov z delitvijo na holesterolne in pigmentne dejansko utemeljena že zdavnaj.
Hallerjev sodobnik F. P. de la Salle (F. P. da la Salle) je iz žolčnih kamnov izoliral snov "podobno maščobnemu vosku", ki jo predstavljajo tanke srebrnaste plošče. Konec 18. in v začetku 19. stoletja je holesterol v čisti obliki izoliral A. de Fourcroy, iz žolča pa nemški kemik L. Gmelin in francoski kemik M. Chevreul; slednji so ga imenovali holesterol (iz grščine chole – žolč, stereos – voluminozen).

Sredi 19. stoletja so se pojavile prve teorije o nastanku žolčnih kamnov, med katerimi sta izstopali dve glavni smeri:
1) glavni vzrok za nastanek kamnov je moteno stanje jeter, ki proizvaja patološko spremenjen žolč,
2) glavni vzrok - patološke spremembe (vnetje, zastoj) v žolčniku.
Ustanovitelj prve smeri je angleški zdravnik G. Thudichum. Privrženec drugega je bil S. P. Botkin, ki je opozoril na pomen vnetnih sprememb pri razvoju holelitioze in podrobno opisal simptome bolezni in terapevtske pristope.
Enega prvih eksperimentalnih modelov kalkuloznega holecistitisa je leta 1915 ustvaril P. S. Ikonnikov.

Konec 19. stoletja so bili prvi poskusi kirurškega zdravljenja žolčnih kamnov: leta 1882 je Karl Langenbach (C. Langenbuch) izvedel prvo holecistektomijo na svetu, v Rusiji pa je to operacijo prvič izvedel leta 1889 Yu. F. Kosinsky.
Velik prispevek k razvoju kirurgije žolčnega trakta so dali S. P. Fedorov, I. I. Grekov, A. V. Martynov.
Leta 1947 opisuje "postholecistektomični sindrom", ki pomeni vztrajanje simptomov ali njihov pojav po odstranitvi žolčnika. Opozoriti je treba na pomembno klinično heterogenost tega koncepta in raziskave v tej smeri se nadaljujejo še danes.

Konec 20. stoletja so manj invazivne metode nadomestile tradicionalno holecistektomijo - laparoskopsko holecistektomijo (v Nemčiji jo je prvi izvedel E. Muguet leta 1985 in holecistektomijo iz miniaccessa ali "minicholecystectomy" (M. I. Prudkov, 1986 Vetshev P. S. et al., 2005). Trenutno se aktivno uvaja robotsko podprta tehnologija za laparoskopsko holecistektomijo.
Konec XX - v začetku XXI so bila narejena pomembna odkritja na področju preučevanja genetske nagnjenosti k holelitiozi. Pridobljene so izkušnje z uspešno uporabo ursodeoksiholne kisline pri raztapljanju žolčnih kamnov. V zadnjih letih je problem žolčnih kamnov pritegnil vse večjo pozornost zaradi "epidemije prekomerne teže" in vse pogostejšega nastajanja kamnov pri otrocih in mladostnikih.

Etiologija in patogeneza

Etiologija in patogeneza

Vzrok za nastanek kamnov je prekomerna koncentracija žolča. Obstajata dve glavni vrsti kamnov (slika 2):

1) holesterol. Vsebnost holesterola (holesterola) v njih> 50% (in celo> 90% v tako imenovanih "čistih holesterolskih kamnih"). Vključujejo tudi žolčne pigmente, kalcijeve soli, matriko sestavljajo glikoproteini sluzi. Pri čisto holesterolskih kamnih so kamni običajno večji, posamezni, rumenkasto beli. Na površini holesterolskih kamnov se lahko tvori kalcijeva lupina.

2) Pigment. Njihova vsebnost holesterola<20%, они состояь преимущественно из кальция билирубината и полимероподобных комплексов кальция и гликопротеинов слизи. Пигментные камни, в свою очередь, разделяют на 2 подтипа:

a. Črna(sestoji pretežno iz kalcijevega bilirubinata, običajno več, zlahka drobljive velikosti<5 мм, рентгенопозитивные в 50-75% случаев). Образование черных камней наиболее характерно для гемолиза и цирроза печени.

b. rjav(sestoji iz kalcijevih soli nekonjugiranega bilirubina, mucinskih glikoproteinov, holesterola, palmitata in kalcijevega stearata; mehko, plastovito, rentgensko negativno). Tvorba rjavih kamnov je značilna za kronični vnetni proces v intra- in ekstrahepatičnih žolčnih vodih. V jedru kamna najdemo vključke bakterijskih komponent, kar potrjuje možno povezavo z okužbo.

risanje 2 . Vrste žolčnih kamnov: A) holesterolski, B) črni pigment, C) rjavi pigment.

Kamni velikosti do 1 cm so običajno označeni kot "majhni", 1-2 cm - "srednji" in > 2 cm - veliki, čeprav so pri izvajanju instrumentalne diagnostike možne napake pri ocenjevanju velikosti kamnov.

Mehanizmi nastanka žolčnih kamnov ob prisotnosti določenih dejavnikov tveganja za nastanek žolčnega blata in holelitiaze so predstavljeni v tabeli 1.

Tabela 1. Dejavniki predispozicije za nastanek žolčnega blata, holesterola in pigmentnih žolčnih kamnov.

holesterolni kamni
Dejavniki	Mehanizmi
1. Demografski/genetski dejavniki: Največja razširjenost med severnoameriškimi Indijanci, čilskimi Indijanci, čilskimi Hispanci Večja razširjenost v Severni Evropi in Severni Ameriki v primerjavi z Azijo Najnižja razširjenost na Japonskem družinska predispozicija	Izločanje holesterola v žolč, zmanjšano izločanje PL, povezano z genetskimi dejavniki
2. Debelost, presnovni sindrom	Izločanje holesterola v žolč, ↓ gibljivost žolčnika zaradi zmanjšane občutljivosti na holecistokinin
3. Sladkorna bolezen tipa 2	Enako
4. Hujšanje na nizkokalorični, predvsem zelo nizkokalorični dieti (≤800 kcal na dan)	Mobilizacija holesterola iz tkiv z njegovim izločanjem v žolč; ↓ enterohepatična cirkulacija maščobnih kislin. Estrogeni stimulirajo jetrne lipoproteinske receptorje, privzem holesterola iz hrane in njegovo izločanje v žolč; ↓ pretvorba holesterola v njegove estre; zavirajo izločanje maščobnih kislin v žolč
5. Ženska	Enako
6. Jemanje estrogenskih zdravil	Enako
7. Starost nad 40 let	Izločanje holesterola v žolč, ↓ zbiranje in izločanje maščobnih kislin, izločanje mucinov?
8. Zmanjšana gibljivost žolčnika s tvorbo žolčnega blata: A. Kontinuirana popolna parenteralna prehrana B. Postenje B. Nosečnost D. Vpliv zdravil (predvsem oktreotida)	↓ praznjenje žolčnika
9. Terapija s klofibratom	izločanje holesterola v žolč
10. Zmanjšano izločanje maščobnih kislin A. Primarna biliarna ciroza B. Genska napaka CYP7A1 B. Poraz terminalnega ileuma	↓ Vsebnost FA v žolču
11. Okvara gena MDR3	↓ vsebnost PL v žolču
12. Mešane kršitve A. Visokokalorična dieta – veliko maščob in enostavnih ogljikovih hidratov. Slednji igra glavno vlogo B. Poškodba hrbtenjače	izločanje holesterola v žolč ↓ Vsebnost FA v žolču ↓ praznjenje žolčnika
pigmentni kamni
1. Demografski/genetski dejavniki: Azija, podeželje 2. Kronična hemoliza 3. Alkoholna ciroza jeter 4. Perniciozna anemija 5. Cistična fibroza 7. Starost 8. Bolezni / resekcija ileuma, obvodne anastomoze	Izločanje mucinov, imunoglobulinov Dekonjugacija bilirubina Povečana absorpcija nekonjugiranega bilirubina zaradi vstopa FA v debelo črevo

Tvorba holesterolskih kamnov

Po sodobnih konceptih je prvi korak pri nastanku holesterolskih kamnov žolčni mulj.

Holesterol (CS) je ena glavnih sestavin žolča; v vodni fazi je v suspenziji - v obliki mešanih micel ali mehurčkov, vključno s holesterolom, fosfolipidi (PL), žolčnimi kislinami (FA). CS in PL izločajo hepatociti v žolč v obliki enoslojnih veziklov, ki se nato spremenijo v mešane micele.

V pogojih relativnega presežka holesterola ("litogeni žolč") nastanejo nestabilni, s holesterolom obogateni vezikli, ki se združijo v večje večlamelarne strukture - kristalne oborine.

Tvorba litogenega žolča je najpomembnejša stopnja nastajanja kamnov. Neposredni vzroki za nastanek litogenega žolča:

1) povečana tvorba holesterola:

Zaradi povečane aktivnosti hidroksimetilglutaril-koencim A (HMG-CoA) reduktaze, encima, ki določa hitrost sinteze holesterola v

jetra
- zaradi povečanega vnosa holesterola v jetrne celice iz krvnega obtoka in njegovega prenosa v žolč (zlasti v ozadju uživanja visokokalorične hrane, bogate z ogljikovimi hidrati in holesterolom);

2) spremenjeno razmerje CS, FL, FA:

Zaradi dednih značilnosti delovanja encimov, ki nadzorujejo sintezo in prenos teh komponent (tabela 2, slika 3),

Zaradi zmanjšanja sinteze maščobnih kislin v jetrih in kršitve njihove enterohepatične cirkulacije.

Glavni dejavnik, ki določa hitrost privzema FA iz krvnega obtoka in njihov prenos v žolč, je aktivnost prenašalcev FA na kanalski membrani.

hepatocit - obrnjena proti žolčevodu.

Tabela 2. Spremembe razmerja holesterola, PL in FA v žolču ob prisotnosti genetskih sprememb v aktivnosti encimov, ki nadzorujejo izmenjavo in transport holesterola.

Encim in njegova aktivnost zaradi genetskih značilnosti	Relativna vsebnost žolča
	XC	FL (lecitin)	LCD
ABCG5/G8 (razred G, člani 5, 8 superdružine transportnih kaset, ki vežejo ATP)		Globa	Globa
↓ CYP7A1 (podenota 7A1 citokroma P450)	Globa	Globa	↓
↓ MDR3 (ABCB4) (protein odpornosti na več zdravil (član razreda B superdružine kaset transporterja, ki veže ATP))	Globa	↓	Globa

Slika 3 Kaseta prenašalcev žolčnih komponent na kanalski membrani hepatocita.

Prispevek genetskih dejavnikov poudarjajo visoko incidenco žolčnih kamnov pri sorodnikih v prvem kolenu bolnikov s holelitiozo, pa tudi visoko prevalenco holelitiaze pri nekaterih narodnostih.

Pri bolnikih s holelitiazo povečana vsebnost holesterola v prehrani vodi do povečanega izločanja holesterola v žolč. V odsotnosti holelitiaze se izločanje holesterola ne poveča niti ob prisotnosti s holesterolom obogatene prehrane. Tako genetski dejavniki skupaj z visokokalorično in s holesterolom bogato prehrano ustvarjajo osnovo za razvoj holelitiaze.

Vlogo genetskih dejavnikov podpirajo študije dvojčkov. Pri monozigotnih dvojčkih lahko prispevek genetskih dejavnikov ocenimo na 25%, okoljske razmere - na 13%, posamezne značilnosti življenjskega sloga - na 62%.

Opisan je polimorfizem gena, ki kodira strukturo proteina ABCG5/G8, intrahepatičnega prenašalca holesterola, pri katerem se poveča njegovo izločanje v žolč (tabela 2).

Visoko tveganje za holelitiozo pri nekaterih etničnih skupinah je povezano z značilnostmi mitohondrijske DNK, v kateri je zmanjšana stopnja pretvorbe holesterola v maščobne kisline in povečano razmerje holesterol/maščobna kislina v žolču.

Očitno ima holelitiaza v večini primerov poligenski izvor, vendar so možni primeri monogenskega dedovanja. Torej, z mutacijo gena CYP7A1 s pomanjkanjem holesterol-7-hidroksilaze, ki katalizira prvo stopnjo pretvorbe holesterola v maščobne kisline, opazimo relativno pomanjkanje maščobnih kislin. Homozigotni nosilci mutiranega gena CYP7A1 vedno razvijejo hiperholesterolemijo in holelitiazo. Heterozigoti so samo nagnjeni k tem odstopanjem.

Mutacija gena MDR3 (ABCB4), ki kodira izvozno črpalko PL na kanalski membrani hepatocitov, zavira njihov transport v žolč; posledično opazimo hipersaturacijo žolčnega holesterola in nastanek kamnov v različnih delih žolčnega sistema. Tako je presežek holesterola glede na FA in PL pogosteje povezan s hipersekrecijo CS, lahko pa je tudi posledica nezadostnega izločanja FA in PL.

Stanja, v katerih je motena presnova maščobnih kislin, dodatno prispevajo k prenasičenosti žolča s holesterolom. Povečana hidroksilacija holne kisline povzroči zamenjavo njenega bazena s povečanim bazenom deoksiholne kisline. Prekomerni vnos deoksiholata v žolč spremlja hipersekrecija holesterola.

Potrebni pogoji za nastanek kamnov(slika 4).

1. Prenasičenost žolča s holesterolom. To je nujen, a ne zadosten pogoj za nastanek kamna. V večini primerov čas zadrževanja žolča v žolčniku ni dovolj dolg za odlaganje in rast kristalov holesterola ter rast.

2. Nukleacija kristalov holesterol monohidrata, ki se lahko pojavi ob prisotnosti provocirajočih dejavnikov in/ali pomanjkanja motečih dejavnikov. Po sodobnih konceptih nukleacijo spodbujajo mucini in nemucinozni glikoproteini (predvsem imunoglobulini), medtem ko apolipoproteini A-I, A-II in nekateri drugi glikoproteini preprečujejo. Očitno se nukleacija kristala monohidrata CS in njegova rast pojavita v plasti mucinskega gela. S fuzijo mehurčkov nastanejo tekoči kristali, ki se nato spremenijo v trdne kristale. Nadaljnja rast poteka zaradi posedanja lamelarnih struktur in mehurčkov, prenasičenih s holesterolom.

3. Zmanjšana gibljivost žolčnika - zaradi zmanjšanja občutljivosti na holecistokinin in / ali avtonomne nevropatije. Če žolčnik popolnoma "izloči" prenasičen žolč, kamni ne bodo mogli rasti. Pri mnogih bolnikih z boleznijo žolčnih kamnov je gibljivost žolčnika zmanjšana.

Slika 4 Faze nastajanja holesterolskih kamnov [po N.J. Greenberger, G. Paumgartner, 2015, spremenjeno].

Žolčno blato lahko označimo kot nastanek debele plasti sluznega materiala, ki ga sestavljajo kristali lecitin-ChS, holesterol monohidrat, kalcijev bilirubinat, mucin gel. Med blatom se v najnižjem delu GB običajno oblikuje polmesečna plast sedimenta, ki ima značilen ultrazvočni videz. Za razvoj žolčnega blata je potrebno neravnovesje med proizvodnjo in razgradnjo mucina ter nukleacijo žolčnih komponent v ozadju prenasičenosti holesterola in kalcija z bilirubinatom.

Žolčno blato lahko obravnavamo kot korak pred nastankom holesterolskih kamnov. Po opazovanjih v naslednjih 2 letih blato izgine v ≈18% primerov, izgine in se ponovno pojavi v 60%, žolčni kamni nastanejo v 14%, napadi žolčne kolike pa se pojavijo v 6% primerov.

Blato se pogosto razvije v nasprotju s kontraktilno funkcijo žolčnika in je povezano s skoraj enakimi dejavniki kot holelitiaza (tabela 1).

Nastajanje pigmentnih kamnov

Pigmentni kamni so pogostejši pri ljudeh azijskega porekla, podeželskem prebivalstvu, kronični hemolizi, bakterijski okužbi žolčnega trakta, boleznih z lezijami ileuma (zlasti Crohnova bolezen), anastomozah, cistični fibrozi, cirozi jeter, Gilbertovem sindromu. (glej tabelo 1).

S hemolizo se poveča izločanje konjugiranega bilirubina v žolč, nato pa se podvrže dekonjugaciji v žolčnem traktu pod vplivom endogene glukuronidaze.

Nastanek pigmentnih kamnov spodbuja tudi oslabljena funkcija epitelija žolčnika za vzdrževanje pH žolča in tvorba bilirubinskih soli, pa tudi proizvodnja fosfolipaze A s strani bakterij, ki katalizira hidrolizo žolčnih PL v lizolecitin. in maščobne kisline, ki sodelujejo pri tvorbi matriksa pigmentnih kamnov.

Epidemiologija

Za GSD je značilna precej visoka razširjenost v državah z zahodnim načinom življenja (Evropa, Severna Amerika, Rusija): ta bolezen je zabeležena s frekvenco ≈ 10-15%. Tako visoko pogostnost, poleg prispevka genetskih dejavnikov, je razloženo s posebnostmi prehrane, uživanjem povečane količine enostavnih ogljikovih hidratov.

V Afriki, Aziji in na Japonskem je razširjenost holelitioze nižja - 3,5-5%.

Epidemiološka študija NANESH III je opazila pomembne rasne razlike v incidenci holelitiaze in poudarila pomemben prispevek genetskih dejavnikov k patogenezi bolezni. Med nekaterimi narodnostmi je pogostost bolezni žolčnih kamnov izjemno visoka: pri Mehičanih in čilskih Indijancih je verjetnost razvoja žolčnih kamnov v življenju 45-80%.

Glavni dejavniki tveganja za razvoj holelitioze:

1) starost. Pojavnost žolčnih kamnov je jasno povezana s starostjo. V državah z zahodnim načinom življenja incidenca holelitiaze pri starejših doseže 30%.

Vendar pa je največja pogostnost kliničnih manifestacij holelitiaze zabeležena v starosti 40-69 let.

2) ženski spol. Tveganje za nastanek holelitiaze pri ženskah je približno 2-3 krat večje, kar je povezano z vplivom estrogena na litogenski potencial. Vendar pa se razlike v incidenci moških in žensk zgladijo s starostjo: v starostni skupini 30-39 let je razmerje tveganja za razvoj holelitiaze pri ženskah in moških 2,9: 1, v starosti 40-49 let - 1,6. :1, v starosti 50-59 let - 1,2:1.

3) nosečnost. Tveganje za nastanek holelitiaze se poveča med nosečnostjo, zlasti pri ponavljajočih se nosečnostih (verjetnost nastanka kamnov se poveča za 10-11-krat). Med nosečnostjo se žolčni mulj razvije pri 20-30% bolnic, kamni - v 5-12% primerov. Vendar pa so zabeleženi primeri spontanega raztapljanja kamnov po porodu.

4) hormonsko nadomestno zdravljenje pri ženskah po menopavzi (tveganje holelitiaze se poveča za 3,7-krat).

5) jemanje estrogenov - pri obeh spolih.

6) obremenjena dednost za holelitiozo (tveganje se poveča za 4-5 krat).

7) debelost, hipertrigliceridemijo. Pri osebah s presnovnim sindromom se holelitiaza odkrije v ≈ 20% primerov.

8) diabetes mellitus (tveganje se poveča za 3-krat).

9) ciroza jeter (tveganje se poveča za 10-krat).

10) uporaba zdravil, ki vplivajo na koncentracijo holesterola v žolču, gibljivost žolčnega trakta ali sposobnost kristalizacije v žolču (somatostatin, fibrati, ceftriakson).

11) hitra izguba teže, bariatrični posegi (verjetnost razvoja holelitiaze > 30%).

12) poškodbe končnih delov ileuma.

13) dovolj dolga popolna parenteralna prehrana.

V zadnjih desetletjih se je povečala pogostost holelitioze pri otrocih in mladostnikih; najverjetneje je razlog za to »epidemija prekomerne teže«.

Klinična slika

Simptomi, potek

Klinična slika

"Klasični tip" bolnika s holelitiozo je ženska, starejša od 40 let, s hiperstenično postavo, s povečano telesno težo in zgodovino poroda. vendar zavedati se naraščajoče obolevnosti pri mladih in celo otrocih s prekomerno telesno težo.

GSD je lahko asimptomatski. Klinične manifestacije se pojavijo z razvojem vnetja ali obstrukcijo žolčevodov - z migracijo kamnov v vrat žolčnika, v cistični ali skupni žolčni kanal.

Glavne klinične manifestacije holelitioze so napadi žolčne kolike in akutni holecistitis.

Možen je tudi razvoj holangitisa, napadov akutnega biliarnega pankreatitisa. Možnost razvoja kroničnega biliarnega pankreatitisa ostaja predmet razprave.

Žolčne (žolčne, jetrne) kolike- najpogostejša in značilna manifestacija holelitioze. Vzrok za nastanek kolike je zagozditev kamna v vratu žolčnika ali njegov vstop v cistični kanal ali holedoh. Obstrukcija in refleksni spazem povzročata povečan intraluminalni tlak in visceralno bolečino.

V tipičnih primerih se žolčna kolika razvije 1-1,5 ure po zaužitju mastne, ocvrte hrane ali nenavadno velike količine hrane po dolgotrajni omejitvi, hitro se poveča in doseže "plato", medtem ko je izrazita in dokaj konstantna, obokana (slika 5) . Ime "kolika", kar pomeni hudo krčevito bolečino, ne odraža natančno narave žolčne kolike, saj nima valovitega intenzivnega značaja. V literaturi v angleškem jeziku se za tovrstne napade uporablja izraz "biliary pain" (glej tabelo 5).

Premik kamna lahko izzove tudi tresoča vožnja, nagibi trupa. Trajanje žolčne kolike je lahko od nekaj minut do nekaj ur. Bolečina je lokalizirana v epigastriju in desnem hipohondriju, lahko seva pod desno lopatico, v interskapularni prostor, v višini spodnjih torakalnih vretenc, v desno ramo in vrat na desni (slika 6). Pogosto ga spremljajo slabost, bruhanje, ki ne olajša, in vegetativne manifestacije - tahiorna bradikardija, spremembe krvnega tlaka, črevesna pareza ali nagnjenost k blatu, zvišanje telesne temperature do subfebrilnih vrednosti. Pacient se premetava po postelji. Napad se odpravi z uvedbo antispazmodikov ali spontano. Bolečina izgine hitro, manj pogosto - postopoma.

Slika 5 Razlike žolčne "kolike" od črevesne in ledvične v naravi bolečine.

Slika 6. Lokalizacija bolečine pri boleznih žolčnega trakta in trebušne slinavke.

Pogosto se žolčna kolika razvije ponoči, nekaj ur po tem, ko zaspi. Po ugotovitvah raziskovalcev iz Danske je bolečina v desnem zgornjem kvadrantu trebuha ponoči precej specifična za patologijo žolčevodov.

Napadi žolčne kolike se lahko izbrišejo in se pogosto ponavljajo; v takih primerih se diagnoza včasih oblikuje kot "poslabšanje kroničnega kalkuloznega holecistitisa". Vendar pa je v mnogih primerih pravilneje, da se simptomi obravnavajo kot manifestacija ponavljajoče se kolike, povezane z obstrukcijo GB vratu.

Če napad žolčne kolike traja > 6 ur, je treba posumiti na akutni holecistitis (glejte spodaj). S povečanjem serumskega bilirubina in/ali raven alkalne fosfataze (AP) v krvnem serumu, je treba izključiti holedohalni kamen. Dodatek vročine z mrzlico po napadu kolike praviloma pomeni razvoj zapletov - akutni holecistitis, akutni pankreatitis, holangitis.

Akutni holecistitis se običajno razvije kot posledica obstrukcije vratu/cističnega kanala s kamnom. Pri simptomatskem poteku bolezni žolčnih kamnov opazimo akutni holecistitis s pogostnostjo do 10%.

Vnetje sprožijo trije dejavniki:

1) mehansko delovanje povečanega intraluminalnega tlaka in raztezanja, kar vodi do ishemije stene;

2) kemično delovanje lizolecitina, ki se sprošča iz žolčnega lecitina pod delovanjem fosfolipaze, pa tudi drugih tkivnih dejavnikov;

3) bakterijska okužba, katere znaki so jasno odkriti pri 50-85% bolnikov (pri akutnem holecistitisu so E. coli, Klebsiella spp., Streptococcus spp., Clostridium spp. najpogosteje posejane iz žolča žolčnika).

Akutni holecistitis se običajno začne kot napad žolčne bolečine, ki postane naraščajoč, postane bolj razpršen in zajame desni hipohondrij. Tako kot pri žolčni koliki lahko bolečina seva v interskapularno regijo, desno lopatico ali ramo (slika 6). V 60-70 % obstajajo znaki prisotnosti podobnih simptomov v preteklosti, ki so spontano izzveneli. Postopoma se pridružijo znaki draženja peritoneuma:

Bolj izrazita lokalizacija in naraščajoči značaj bolečine,

Njegovo ojačanje s pretresom možganov in globokim dihanjem,

ileusni pojavi (anoreksija, ponavljajoče se bruhanje, napenjanje, oslabitev peristaltičnih zvokov),

Značilni simptomi, določeni s palpacijo (tabela 3).

Bolj značilna je nizka vročina (38-39 ° C), vendar je možna visoka vročina z mrzlico. V kasnejšem obdobju - z vnetjem žolčnih kanalov in bezgavk - se lahko pridruži zlatenica. Če ni takšnega zapleta, kot je perforacija žolčnika, znakov difuznega peritonitisa običajno ne opazimo.

Splošni krvni test razkrije levkocitozo (običajno v območju 10-15x1012 / l s premikom v levo), biokemijska analiza lahko zazna zmerno hiperbilirubinemijo (skupni bilirubin je običajno<85,5 мкмоль\л, прямой < 5 мг\дл) и умеренное повышение трансаминаз.

Samo na podlagi kliničnih podatkov je težko natančno izključiti razvoj akutnega holecistitisa; pomembne so dodatne raziskovalne metode (glej spodaj).

Tabela 3 Podatki o palpaciji trebuha pri akutnem holecistitisu.

triki	podatki
Palpacija v desnem zgornjem kvadrantu trebuha	Bolečina - pri skoraj vseh bolnikih (v starosti, s sladkorno boleznijo, na stopnji gangrene, bolečina morda ni določena)
Palpacija žolčnika	Identifikacija povečanega napetega žolčnika pri 25-50% bolnikov
Pritisk s prstom, ki mu sledi ostra sprostitev trebušne stene Tolkala v projekciji ZhP	Huda bolečina (bolnik joka) - simptom Shchetkin-Blumberga
Vstavljanje prstov pod reberni lok na višini vdiha ali med kašljanjem	Huda bolečina (pacient se grimasi, možen je refleksni laringospazem) - Murphyjev simptom

Pozna diagnoza akutnega holecistitisa je polna tveganja smrti. nevarni zapleti- empiem, gangrena, perforacija žolčnika, razvoj žolčnega peritonitisa. Za empiem in razvoj gangrene je značilna povečana bolečina v desnem hipohondriju in zvišanje telesne temperature v ozadju akutnega holecistitisa, povečanje levkocitoze> 15 x 10 9 /l s premikom levkocitne formule v levo, kljub ustrezni antibiotična terapija. Z večanjem stopnje gangrenoznih sprememb lahko bolečina popusti. Podrobna razprava o zapletih presega obseg tega pregleda.

Diagnostika

Predhodna diagnoza holelitiaze temelji na podatkih zaslišanja, anamneze, pregleda, identifikacije značilnih dejavnikov tveganja za to bolezen (glej tabelo 1).

Za potrditev diagnoze je potrebno uporabiti metode sevalne diagnostike, da bi vizualizirali kamne in določili obliko bolezni (tabela 6).

Ultrazvok jeter in žolčevodov (ultrazvok)- metoda izbire pri diagnostiki holelitiaze zaradi visoke občutljivosti pri odkrivanju žolčnih kamnov, varnosti in široke dostopnosti. Ultrazvok nima zadostne občutljivosti pri diagnozi holedoholitiaze, kar je v veliki meri posledica globine končnega dela skupnega žolčnega voda. Posredni znak holedoholitiaze - širjenje skupnega žolčnega kanala - ni vedno opazen.

Če obstaja sum na holelitiazo, je treba opraviti ultrazvok (smernice za klinično prakso razreda C).

Ultrazvočni znaki pri akutnem holecistitisu, več podrobnosti glejte spodaj v tem razdelku.

Z ultrazvokom, tako imenovani " nedelujoče" ZhP- vsebuje minimalno količino žolča (naguban) ali, nasprotno, raztegnjen in se ne krči kot odziv na holeretični zajtrk.

Omogoča odkrivanje žolčnih kamnov z zadostno vsebnostjo kalcija v njih (ta metoda zazna 10-15% holesterola in približno 50% pigmentnih kamnov). Radiografija se uporablja tudi pri prepoznavanju emfizematoznega holecistitisa, porcelanastega žolčnika, apnenčastega žolča, pareze žolčnika.

holecistografija s peroralnim kontrastom se zdaj zelo redko uporablja, običajno za oceno prehodnosti cističnega voda in kontraktilnosti žolčnika.

Holangiografija z intravenskim kontrastom Prav tako se praktično ne uporablja zaradi premalo jasnega kontrasta žolčnega trakta.

Perkutana transhepatična holangiografija (PTCG) je alternativna metoda kontrastiranja biliarnega drevesa v primerih, ko druge metode (MR-CPG, ERCG) niso uporabne. Punkcija žolčnega drevesa se običajno izvaja v 10. ali 11. medrebrnem prostoru (obstaja nevarnost poškodbe plevre). Transvezikalni dostop nosi večje tveganje za uhajanje žolča. Skupna stopnja hudih zapletov posega je 2-4 %.

Endoskopska retrogradna holangiografija (ERCH)- invazivna metoda, pri kateri se velika papila kanilira s kontrastiranjem holedohusa. V primeru odkritja kamna v holedohusu je možna sočasna endoskopska papilosfinkterotomija z litoekstrakcijo. ERCG se zaradi tehnične zahtevnosti in travmatičnosti danes ne uporablja le v diagnostične namene (pri sumu na holedoholitiazo). ERCG med načrtovano endoskopsko papilosfinkterotomijo, da se omogoči dostop do papilotoma in vizualizacija procesa.

Pri rentgenskih študijah s kontrastom, tako imenovani "invalid" - ni primeren za kontrast - ZhP. Razlogi za to so lahko:

Popolno polnjenje ZhP s kamni,

Obstrukcija cističnega voda zaradi obstrukcije s kamnom ali stenozo,

Skleroza, gubanje, kalcifikacija žolčnika.

Magnetna resonanca holangiopankreatografija (MR-CPG) ima visoko diagnostično vrednost pri prepoznavanju holedoholitiaze (približno 90-95%), vendar kamni<3 мм могут не обнаруживаться. Это исследование нельзя проводить пациентам с кардиостимуляторами/дефибрилляторами, несовместимыми с проведением МРТ, что служит существенным препятствием, особенно в когорте пожилых больных.

Endoskopski ultrazvok (endoskopski ultrazvok)) pankreato-žolčne cone ima celo nekoliko višjo diagnostično vrednost pri prepoznavanju holedoholitiaze (okoli 98 %) kot MR-CPG, saj omogoča odkrivanje zelo majhnih kamnov, mulja, striktur terminalnega dela skupnega žolčevoda. Omejitve te metode so njena invazivnost in možnost ocene duktalnega sistema samo na področju vstopa v dvanajsternik.

pregled z računalniško tomografijo ne dovoljuje z zadostno gotovostjo presoje prisotnosti kamnov v žolčnem traktu, tk. zazna kamne, ki vsebujejo zadostno količino kalcija in absorbirajo rentgenske žarke (ne več kot 50%).

Bilioscintigrafija - radioizotopska študija z 99m Tc označenimi iminodiacetnimi kislinami (HIDA, DIDA, DISIDA itd.) temelji na hitrem zajemanju visokokoncentriranega radiofarmaka iz krvi in ​​njegovem izločanju v žolč. Pomanjkanje zadostne vizualizacije žolčnika z normalno vizualizacijo distalnega žolčnega trakta lahko kaže na cistično obstrukcijo žolčnika, akutni ali kronični holecistitis ali predhodno holecistektomijo.

Tabela 6 Instrumentalne metode za diagnosticiranje holelitiaze.

Diagnostične prednosti metode	Dejavniki, ki omejujejo informativnost	Komentarji
Ultrazvok žolčnika
Enostaven za izvedbo in cenovno dostopen	Tvorba plinov Huda debelost Ascites	Izbirna metoda pri odkrivanju kamnov
Natančnost zaznavanja žolčnih kamnov (>95 %)
Istočasno skeniranje žolčnika, jeter, žolčnih vodov, trebušne slinavke
Študija "v realnem času", ki vam omogoča, da ocenite volumen in kontraktilnost žolčnika
Lahko se uporablja za zlatenico, nosečnost
Omogoča odkrivanje tudi zelo majhnih žolčnih kamnov
Navadna radiografija trebušne votline
Poceni Razpoložljivost	Nezadostna občutljivost. Kontraindikacije med nosečnostjo	patognomonično znaki - s kalcificiranimi kamni, emfizematozni holecistitis, "porcelanasti" žolčnik, apnenčast žolč, pareza žolčnika
Radioizotopsko skeniranje (HIDA, DIDA itd.)
Natančna identifikacija obstrukcije cističnega kanala Hkratna ocena žolčnih kanalov	Kontraindikacije za nosečnost. Serumski bilirubin >6-12 mg/dL. Holecistogram ima nizko ločljivost	Navedeno za potrditev diagnoze s sumom na akutni holecistitis; manj občutljiv in specifičen pri kroničnem holecistitisu. Omogoča vam, da ugotovite znake diskinezije ("akalkulozna holecistopatija"), zlasti z uvedbo CCK, da ocenite praznjenje žolčnika
Magnetna resonanca holangiopankreatografija (MR-CPG) Endoskopski ultrazvok
Visoka občutljivost pri odkrivanju holedohalnih kamnov	Natančnost MR-CPG pri odkrivanju kamnov<3 мм недостаточная.	Metode izbire v prisotnosti povečanega holedohusa glede na ultrazvok in / ali povečane jetrne teste (sum na holedoholitiazo)

*GG - žolčnik

Instrumentalne metode diagnoze akutnega kalkuloznega holecistitisa

Prisotnosti akutnega holecistitisa ni mogoče prepričljivo izključiti brez uporabe dodatnih metod., zlasti ultrazvok in holecistoscintigrafija (njuna občutljivost je 88% oziroma 97%).

Znaki akutnega holecistitisa po dodatnih metodah:

Ultrazvok: huda bolečina med stiskanjem pretvornika neposredno v projekciji žolčnika ("ultrazvočni Murphyjev znak"), prisotnost tekočine okoli žolčnika, zadebelitev njegove stene (≥4 mm). Najbolj specifičen in zanesljiv od teh znakov

- "ultrazvočni Murphyjev znak", saj sta zadebelitev stene in tekočina lahko posledica drugih vzrokov (npr. ascites);

Holecistoscintigrafija: brez vizualizacije žolčnika (zaradi okluzije cističnega voda).

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza bolečine v desnem zgornjem kvadrantu trebuha, ki je značilna za holelitiozo, včasih predstavlja velike težave. V tabeli 4 so predstavljene glavne nosološke oblike, med katerimi je treba razlikovati. To še posebej velja v zvezi z ishemična bolezen srca.

Tabela 4 Diferencialna diagnoza bolečine v desnem zgornjem kvadrantu trebuha.

Bolezen	Značilnosti bolečine	Dodatne raziskave
Žolčne bolečine	Konstanten značaj, ki se hitro povečuje v intenzivnosti z doseganjem "platoja", traja 4-6 ur, se lahko daje supraskapularnemu območju na desni	Ultrazvok trebušnih organov
Akutni holecistitis	Dolgotrajnejša (> 6 ur) žolčna bolečina z lokalno občutljivostjo, zaščitno napetostjo mišic, zvišano telesno temperaturo in/ali levkocitozo	Ultrazvok trebušnih organov in/ali bilioscintigrafija z iminodiacetno kislino
dispepsija	Napenjanje, slabost, riganje, nestrpnost do mastne hrane
razjeda na dvanajstniku	Bolečina 2 uri po jedi, olajšana s hrano ali antacidi	Endoskopija zgornjega gastrointestinalnega trakta
jetrni absces	Bolečina, povezana z vročino in mrzlico; otipljiva jetra, občutljivost in napetost mišic v desnem hipohondriju	Radiografija prsnega koša celice (desni plevralni izliv). Računalniška tomografija trebušne votline
miokardni infarkt	Bolečina/nelagodje v desnem zgornjem kvadrantu ali epigastrični regiji; lahko spominja na žolčne bolečine	Elektrokardiografija, aktivnost kardiospecifičnih encimov v krvi. AST<150 Ед/л, АЛТ может быть в норме.

Napad žolčne kolike je treba razlikovati od manifestacij spodnjega miokardnega infarkta, začetnega napada pankreatitisa in črevesne kolike. Zato je pomemben popoln fizični pregled bolnika z oceno stanja vseh sistemov.

Za izključitev miokardnega infarkta, zlasti pri ljudeh z dejavniki tveganja za koronarno arterijsko bolezen, je priporočljivo posneti EKG.

Za napad pankreatitisa je značilen dodatek intenzivne bolečine pasu, ponavljajoče se bruhanje.

Pri črevesnih kolikah defekacija in odvajanje plinov običajno povzročita lajšanje bolečine.

Pritožbe o nejasno izraženi ločni bolečini (nelagodje) v epigastrični regiji, dispeptičnih manifestacijah, regurgitaciji, napihnjenosti po zaužitju mastne hrane. ne smemo zamenjati z žolčno koliko; ti simptomi so pogosti pri holelitiazi, vendar niso specifični zanjo. Takšni simptomi se pogosto imenujejo "slaba toleranca na mastno ali bogato hrano" in so povezani z oslabljenim odzivom na enterohormone - holecistokinin in YY-peptid.

Ob prisotnosti značilne žolčne bolečine je treba takoj opraviti ultrazvočni pregled (ultrazvok) trebušnih organov. Ultrazvok ima 99% specifičnost za odkrivanje žolčnih kamnov, je varna in dokaj poceni raziskovalna metoda. Vendar pa pri majhnem deležu bolnikov kljub prisotnosti značilne žolčne bolečine kamnov ni mogoče odkriti. Ob utemeljenem sumu na prisotnost žolčne bolečine lahko posumimo na žolčno diskinezijo. Za diskinezijo je značilna nizka kontrakcijska frakcija žolčnika (<50%) по данным холецистосцинграфии с холецистокинином.

V tabeli 5 so navedene nekatere značilnosti, ki olajšajo razlikovanje akutnega kalkuloznega holecistitisa od drugih bolezni.

Tabela 5 Znaki za razlikovanje akutnega kalkuloznega holecistitisa od drugih bolezni.

	Razlika od simptomov akutnega holecistitisa	Podatki o dodatnih metodah
Črevesna obstrukcija	Krčeviti značaj bolečine Neznačilna lokalizacija holecistitisa Povečana peristaltika "Splash noise", Valov pozitiven znak	Navadna fluoroskopija trebušne votline: napenjanje črevesnih zank in nivo tekočine
Perforacija peptičnega ulkusa	Zgodovina razjed Akuten začetek z bolečino "bodalo". Brez bruhanja	Navadna abdominalna fluoroskopija: prosti plini v trebuhu
Akutni pankreatitis	Težje splošno stanje Pasovna narava bolečine Ostra bolečina v epigastrični regiji in manj izrazita - v desnem hipohondriju	Povečana aktivnost pankreasne amilaze v krvi in ​​urinu
vnetje slepiča	Splošno stanje je običajno slabše težka Bolečina je manj intenzivna Ni obsevanja desnega ramenskega obroča, nadlakti in lopatice Enkratno bruhanje	Ultrazvok trebušnih organov: znaki vnetja slepiča
Pielonefritis, paranefritis	Dizurija Simptom Pasternatskega Urološka zgodovina	Analiza urina, izločevalna urografija, kromocistoskopija itd.: znaki poškodbe sečil

Zdravljenje v tujini

Zdravite se v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA

Poiščite nasvet o zdravstvenem turizmu

Zdravljenje

Načela zdravljenja

Pri asimptomatskem poteku je najbolj priporočljivo upoštevati taktiko spremljanja bolnika brez aktivnega zdravljenja (razred C kliničnih priporočil). V odsotnosti simptomov je tveganje za pojav simptomov ali zapletov, ki zahtevajo kirurško zdravljenje, precej nizko (1-2 % na leto).

Življenjski slog, prehrana

Ohranjanje normalne telesne teže in racionalna prehrana pomagata preprečiti razvoj akutnega holecistitisa. Vsebnost kalorij v prehrani mora biti zmerna, vnos hrane - delni (5-6 krat na dan z odmori največ 4-5 ur, razen ponoči). Priporočljivo je, da se držite prehranskega sloga, obogatenega s prehranskimi vlakninami (sveže sadje in zelenjava), žitaricami (zrnat kruh, oves, rjavi riž, kosi), koristni so fižol in leča, med mesnimi izdelki pa je treba dati prednost tiste, ki vsebujejo manj maščobe - piščanec, puran (brez kože), ribe (ne preveč mastne). Bolje je izbrati kisle mlečne izdelke z zmanjšano vsebnostjo maščob in zmanjšati porabo mlečnih izdelkov. Izogibati se je treba ocvrti hrani, prekajenemu mesu, pecivu in živilom, bogatim z enostavnimi ogljikovimi hidrati (slednji povečajo tveganje za nastanek kamnov). Redna telesna aktivnost pomaga preprečiti povečanje telesne teže.

Operacija

Holecistektomija ostaja glavna metoda kirurškega zdravljenja holelitioze, ki se pojavi s kliničnimi simptomi. Holecistektomija ne preprečuje le zapletov akutnega holecistitisa, ampak tudi dolgoročno preprečuje razvoj raka trebušne slinavke.

Številne študije so pokazale, da holecistektomija nosi majhno tveganje za neželene rezultate, tveganje za ponovitev simptomov pa je pri tej metodi zdravljenja najmanjše. Laparoskopska tehnika ima očitne prednosti pred odprto operacijo v mnogih pogledih: manj opazna kozmetična napaka, nižja cena, zgodnejše okrevanje, manjša smrtnost, manjša poškodba tkiva in bolečina v pooperativnem obdobju ter krajša hospitalizacija.

V zadnjih letih se je razvila tehnika enoportne laparoskopske holecistektomije - z enim dostopom do trokarja v paraumbilikalni regiji, kar daje minimalen kozmetični učinek. Operacija z enoportnim dostopom je najbolj optimalna v primerih nezapletenega kroničnega kalkuloznega holecistitisa.

Indikacije za holecistektomijo so predstavljene v tabeli 7.

Če je potrebno izvesti holecistektomija med nosečnostjo(pri akutnem holecistitisu, pankreatitisu ali nezmožnosti uživanja zadostne količine hrane zaradi pojava simptomov) je tveganje za operacijo za mater in plod najmanjše v drugem trimesečju.

Tabela 7. Indikacije za holecistektomijo in optimalen čas za operacijo (če ni kontraindikacij).

države	Čas operacije
Ponavljajoči se napadi žolčne kolike	Rutinsko (klinične smernice razreda B)
Žolčna diskinezija (?)*	Kot je bilo načrtovano
Kalcificiran ("porcelanski") GB	Kot je bilo načrtovano
Akutni holecistitis (zapletene oblike ali pomanjkanje izboljšanja v ozadju konzervativnega zdravljenja)	Nujno (v naslednjih 48-72 urah) (klinične smernice razreda A)
Pretekli akutni holecistitis	Načrtovano, optimalno - v naslednjih 4-6, največ - 12 tednov (razred C kliničnih priporočil)
Holedoholitiaza	Po odstranitvi kamna iz holedohusa (izvajata se tudi sočasna holecistektomija in ekstrakcija) holedohalni kamen)
Napad biliarnega pankreatitisa (velika možnost ponovitve akutnega pankreatitisa)	V trenutni hospitalizaciji, vendar po umiritvi pojavov pankreatitisa (klinična priporočila razreda A)

*Opomba. V Rusiji praksa izvajanja holecistektomije za žolčno diskinezijo ("acalculous cholecystopathy") še ni razvita, operacija se izvaja le v posameznih primerih.

V zadnjih letih, ko so se operativne tehnike izboljšale, so prej sprejete kontraindikacije za laparoskopsko holecistektomijo izginile. Zlasti laparoskopska operacija ni kontraindicirana pri akutnem holecistitisu, pri starejših, pri kronični obstruktivni pljučni bolezni (razen hudih primerov), pri cirozi razreda A in B po Child-Pughu (vendar ne pri hudi dekompenzaciji), pri debelosti, nosečnosti, če v anamnezi obstajajo indikacije za abdominalne posege.

Potreba po prehodu na operacijo z odprtim dostopom med laparoskopskim posegom se pojavi v 5-25% primerov, najpogostejši razlog za to pa je težava pri ugotavljanju anatomskega razmerja različnih struktur.

Po metaanalizi je umrljivost pri laparoskopski intervenciji 8,6-16 na 10.000, z odprtim dostopom - 66-74 na 10.000 bolnikov. Hkrati je pogostnost poškodb skupnega žolčnega kanala med laparoskopijo večja - 36-47 primerov na 10.000 oziroma 19-29 primerov na 10.000 bolnikov.

Perkutana holecistolitotomija Izvaja se v splošni anesteziji in pod nadzorom fluoroskopije in ultrazvoka. Po punkciji trebušne stene se v žolčniku naredi majhen rez, skozi katerega se izvede odstranitev ali uničenje kamnov s kontaktno elektrohidravlično ali lasersko litotripsijo. Naknadno napihovanje katetra v mehurju prepreči uhajanje žolča. Visoka pogostost ponovitve tvorbe kamnov. Prednosti pred holecistektomijo niso bile dokazane. Poseg izvajamo le v izbranih primerih.

Holecistostomija (vključno z miniholecistostomo) se izvaja izjemno redko, le v posebnih okoliščinah – pri pacientih z zelo velikim operativnim tveganjem, pri katerih se operacija izvaja iz zdravstvenih razlogov, zato mora biti čim manj travmatična. Poseg izvajamo v lokalni anesteziji. Po namestitvi mošnjičastega šiva se izvede aspiracija vsebine in odstranitev kamnov. Pomembne pomanjkljivosti posega so nezmožnost odkrivanja in odstranitve impaktiranih kamnov, verjetnost izostanka začetnih zapletov - območij začetne gangrene, kamnov skupnega žolčevoda, holangitisa.

Koncept postholecistektomskega sindroma

Pri 10-15 % bolnikov, ki so bili podvrženi holecistektomiji, različni prebavni simptomi vztrajajo ali se ponovno pojavijo (slika 7). Za označevanje takih stanj se včasih uporablja skupni izraz "postholecistektomični sindrom". S praktičnega vidika se je treba izogibati takšni posplošeni formulaciji, saj je v 95% primerov mogoče ugotoviti poseben vzrok za pojav simptomov in v skladu s tem izbrati pravo taktiko zdravljenja.

Slika 7. Pogostost manifestacij "postholecistektomičnih" motenj [podatki iz članka Jensen SW. Postholecistektomični sindrom. Spletna stran

http://emedicine.medscape.com/article/192761].

Določite zgodnje in zapoznele oblike sindroma postholecistektomije. Med prve spadajo rezidualni kamni cističnega voda ali skupnega žolčevoda, holangitis, posledice intraoperativne poškodbe žolčevodov in uhajanje žolča. Drugič - ponovitev nastajanja kamnov v kanalih, strikture, vnetje cističnega kanala / žolčnika, stenoza Vaterjeve papile, diskinezija Oddijevega sfinktra, nastanek nevroma, pa tudi manifestacije bolezni sosednjih organov. organov (na primer gastroezofagealni refluks, kronični pankreatitis, sindrom razdražljivega črevesja, divertikularne bolezni, črevesna ishemija), ki jih zmotno pripisujejo posledicam operacije.

Razvoj driske po holecistektomiji lahko povzročijo motnje inervacije zaradi kirurške travme in sprememba sinhronizacije vnosa žolčne kisline z vnosom hrane ("hologena driska"). Pri večini bolnikov se po holecistektomiji obnovi normalni ritem izločanja žolča. Žolčne kisline se na prazen želodec zadržijo v proksimalnem delu tankega črevesa, po obroku pa se zaradi peristaltičnih kontrakcij premaknejo v distalne dele, kjer se reabsorbirajo.

Poleg rutinskih študij je priporočljivo vključiti v načrt pregleda za bolnike s "postholecistektomijskim sindromom" zgoraj opisane sodobne metode radiodiagnoze, za katere je značilna visoka podrobnost slike. Pri kronični driski se preiskava izvaja po tradicionalnem načrtu za ta sindrom.

Minimalno invazivni posegi

Metoda kontaktne kemične litolize- s pomočjo perkutanega vbrizgavanja metil terc-butiletra v žolčnik, ki povzroči raztapljanje kamnov - uporablja se v izbranih univerzitetnih klinikah v Nemčiji, Italiji in ZDA z dovoljenjem lokalnih etičnih komitejev. Metil terc-butil eter ni registriran kot zdravilo na državni ravni niti v tujini niti v Rusiji. Njegova uvedba, odvisno od dostopa do kamna, nosi precej visoko tveganje za zaplete. Tudi pogostost ponovitve nastajanja kamnov je precej visoka. Danes se kontaktna litoliza v ruskih klinikah ne izvaja.

Perkutana litotripsija z udarnimi valovi- neinvazivna metoda, pri kateri lokalna uporaba visokoenergijskih valov (elektrohidravličnih, elektromagnetnih ali piezoelektričnih) povzroči drobljenje kamnov. Litotripsijo lahko uporabimo, če so v žolčniku ≤ 3 kamni s skupnim premerom<30 мм «всплывающего» типа и при условии сохранения функции ЖП (сокращение ЖП на 50% по данным сцинтиграфии).

Zaradi omejenih pogojev, pod katerimi je ta metoda učinkovita, se zelo omejeno uporablja precej visoka incidenca zapletov (kolike, akutni holecistitis, pankreatitis, holedoholitiaza z razvojem obstruktivne zlatenice, mikro- in makrohematurija, hematomi jeter, žolčnika). Brez dodatnega zdravljenja z ursodeoksiholno kislino pogostost ponovitve tvorbe kamnov v naslednjih 1-2 letih doseže 50%.

Konzervativno zdravljenje holelitioze

Pri holelitiazi se lahko uporabljajo zdravila za peroralno raztapljanje kamnov - pripravki ursodeoksiholne kisline (UDCA). Vendar pa so učinkoviti le pri omejenem deležu bolnikov (približno 10% vseh bolnikov s holelitiozo).

UDCA zmanjša nasičenost žolča s holesterolom in zdi se, da ustvarja tudi lamelno tekoče kristalno fazo, ki ekstrahira holesterol iz kamnov. Odmerek UDCA za zdravljenje žolčnih kamnov je 10-15 mg/kg telesne teže na dan.

Klinična učinkovitost zdravljenja z žolčnimi kislinami se pokaže ob prisotnosti klinično manifestnih (redki napadi žolčne bolečine) rentgensko negativnih žolčnih kamnov, manjših od 15 mm, ob ohranjeni funkciji žolčnika (brez polnjenja z kamni). več kot 1/3). Najvišja stopnja raztapljanja (>70 %) je dosežena pri bolnikih z majhnimi (<5 мм) флотирующими рентгенонегативными камнями. В этих случаях при назначении УДХК в течение 3 месяцев удается достичь уменьшения выраженности билиарной боли более чем у половины пациентов. При приеме УДХК в дозе 10 мг/кг массы тела в день в течение 1 года растворение камней происходит примерно у 60% пациентов. Рецидивы в ближайшие 5 лет наблюдаются в ≈25% случаев. Поэтому наиболее целесообразно ограничивать назначение УДХК случаями, когда у пациента имеются противопоказания к оперативному лечению или он не дает согласия на проведение холецистэктомии (класс С клинических рекомендаций).

Zdravljenje z UDCA se izvaja pod ultrazvočnim nadzorom vsakih 3-6 mesecev. Odsotnost znakov zmanjšanja števila in velikosti kamnov po 6 mesecih zdravljenja kaže na neučinkovitost terapije.

UDCA ne more raztopiti pigmentnih kamnov.

Pripravki henodeoksiholne kisline se trenutno v Rusiji ne uporabljajo.

Za lajšanje žolčnih kolik lahko uporabite antispazmodike različnih razredov, ki jih je za hiter učinek priporočljivo dajati parenteralno.

Ima močan antispazmodični učinek tudi pri peroralnem jemanju hioscin butil bromid- antispazmodično selektivno N-, M3-antiholinergično delovanje. Številne študije so preučevale učinek tega zdravila pri zdravljenju žolčnih bolečin, pa tudi bolečin v trebuhu drugega izvora (učinkovitost je bila potrjena v metaanalizi). Dokazan je antispazmodični učinek hioscina na Oddijev sfinkter. Učinek hioscina po peroralni uporabi nastopi že v 15. minuti, kar je pomembno za hitro lajšanje neznosnih žolčnih bolečin. Režim odmerjanja: jemanje "na zahtevo" 10-20 mg peroralno ali v svečkah ali tečaj zdravljenja 10-20 mg 3-krat na dan pred obroki 10-30 dni. Klinične smernice razreda B pri zdravljenju žolčne bolečine.

Za lajšanje dispeptičnih simptomov, ki je pogosto povezan s holelitiazo (»slaba toleranca na mastno in obilno hrano«), antispazmodiki, sredstva proti penjenju, pa tudi himekromon, ki deluje holecistokininu (razred B kliničnih priporočil za lajšanje žolčnih bolečin.

Alverin + simetikon zaradi kombinirane sestave prispeva ne le k lajšanju spazma in bolečine (alverin, selektivni antispazmodik), ampak zaradi prisotnosti optimalnega odmerka sredstva proti penjenju prispeva k hitremu lajšanju napenjanja, značilnega za bolnike z bolezni žolčnega trakta. Režim odmerjanja: sprejem "na zahtevo" 1 tab. (60 mg + 300 mg) peroralno z nelagodjem in napihnjenostjo ali potek zdravljenja za 1 mizo. 2-3 krat na dan pred obroki 14-30 dni ali dlje (klinična priporočila razreda B pri lajšanju napenjanja).

Hymecromon- visoko selektiven antispazmodik Oddijevega sfinktra, sintetični analog umbeliferona, ki ga vsebujejo plodovi janeža in komarčka, ki se že od antičnih časov uporabljajo kot antispazmodiki. Hymecromon ima holecistokininu podoben sproščujoč učinek na Oddijev sfinkter. V slepih študijah je Hymecromone pokazal pomembno učinkovitost pri lajšanju žolčnih bolečin. Zdravilo ni kontraindicirano pri bolnikih z žolčnimi kamni, holecistolitiazo. Delovanje gimekromona se izvaja le na ravni žolčnega trakta; Absorpcija v sistemski krvni obtok ne presega 3%, kar v veliki meri pojasnjuje visoko selektivnost delovanja na Oddijev sfinkter.

S sproščanjem Oddijevega sfinktra in izboljšanjem odtoka žolča v dvanajstnik lahko himekromon pomaga zmanjšati litogenost žolča. Lahko se doda terapiji z UDCA za raztapljanje žolčnih kamnov.

Režim odmerjanja himekromona: jemanje "na zahtevo" 200-400 mg peroralno z nelagodjem ali tečaj zdravljenja 200-400 mg 3-krat na dan pol ure pred obroki 14-30 dni ali več. Klinične smernice razreda B.

Aplikacija prokinetika(dommperidon, itoprid, trimebutin), ki delujejo na zgornji del prebavnega trakta, pri holelitiozi je utemeljeno z dejstvom, da imajo takšni bolniki pogosto dispeptične simptome, gibljivost žolča pa je tesno povezana z gibljivostjo želodca in dvanajstnika.

trimebutin kot agonist perifernih μ-, κ- in δ-opiatnih receptorjev deluje prokinetično in hkrati izrazito antispazmodično, kar mu daje lastnosti univerzalnega modulatorja motilitete v vseh delih prebavnega trakta. Študije kažejo, da trimebutin hitro (v eni uri) lajša bolečine v trebuhu in dispeptične motnje pri boleznih želodca (razred C kliničnih priporočil). Režim odmerjanja trimebutina: tečaj zdravljenja 100-200 mg 3-krat na dan, ne glede na vnos hrane, 30 dni. ali dlje. Zdravilo se dobro prenaša.

Tveganje za nastanek raka žolčnih kamnov pri bolnikih s holelitiozo je povečano v primerjavi s populacijo brez žolčnih kamnov. Največje tveganje (približno 20%) opazimo pri "porcelanskem" žolčniku, zato je pri odkritju tega stanja indicirana profilaktična holecistektomija.

Slika 8. Naravni potek holelitiaze (dodajanje simptomov in razvoj zapletov skozi čas).

Informacije

Viri in literatura

1. Klinična priporočila Ruskega gastroenterološkega združenja
   1. 1. Ivaškin V.T., Lapina T.L., red. Gastroenterologija: nacionalno vodstvo - M .: GEOTAR-Media, 2008. - 700s. 616.3 G22 6. 2. Kalinin A.V., Khazanov A.I., red. Gastroenterologija in hepatologija: diagnostika in zdravljenje: vodnik za zdravnike. - M.: Miklosh, 2007. - 600s. 616.3 G22. 3. Ivashkin V.T., red. Klinične smernice. Gastroenterologija - M.: GEOTAR-Media, 2008. - 182 str. 616.3 K49 12. 4. Ivashkin V.T., Lapina T.L., Okhlobystin A.V., Bueverov A.O. Najpogostejše bolezni prebavil in jeter: Ref. za zdravnike - M.: Litterra, 2008. - 170s. 616,3 H20. 5. Racionalna farmakoterapija v hepatologiji: vodnik za zdravnike / ed. izd. V.T. Ivaškina, A.O. Bueverova. - M.: Litterra, 2009. - 624 str. 615,2 R27. 6. Odbor ACOG za porodniško prakso. Smernice za slikovno diagnostiko med nosečnostjo. Mnenje odbora ACOG št. 299, september 2004. Obstet Gynecol. 2004; 104: 647–51. 7. Alimoglu O, Ozkan OV, Sahin M, Akcakaya A, Eryilmaz R, Bas G. Čas holecistektomije za akutni biliarni pankreatitis: izidi holecistektomije ob prvem sprejemu in po ponavljajočem se biliarnem pankreatitisu. World J Surg. 2003; 27: 256–9. 8. Attili AF, De Santis A, Capri R, Repice AM, Maselli S. Naravna zgodovina žolčnih kamnov: izkušnja GREPCO. Skupina GREPCO. hepatologija. 1995; 21: 655–60. 9. Berger MY, Olde Hartman TC, Bohnen AM. Abdominalni simptomi: ali izginejo po holecistektomiji?. Surg Endosc. 2003; 17: 1723–8. 10. Byrne MF, Suhocki P, Mitchell RM, Pappas TN, Stiffler HL, Jowell PS, et al. Perkutana holecistostomija pri bolnikih z akutnim holecistitisom: izkušnje 45 bolnikov v ameriškem referenčnem centru. J Am Call Surg. 2003; 197: 206–11. 11. Huang CS, Lein HH, Tai FC, Wu CH. Dolgoročni rezultati večje poškodbe žolčevodov, povezane z laparoskopsko holecistektomijo. Surg Endosc. 2003; 17: 1362–7. 12. Leitzmann MF, Giovannucci EL, Rimm EB, Stampfer MJ, Spiegelman D, Wing AL, et al. Povezava med telesno aktivnostjo in tveganjem za simptomatsko bolezen žolčnih kamnov pri moških. Ann Intern Med. 1998; 128: 417–25. 13. Nakeeb A, Comuzzie AG, Martin L, Sonnenberg GE, Swartz-Basile D, Kissebah AH, et al. Žolčni kamni: genetika proti okolju. Ann Surg. 2002; 235: 842–9. 14. Papi C, Catarci M, D'Ambrosio L, Gili L, Koch M, Grassi GB, et al. Čas holecistektomije za akutni kalkulozni holecistitis: meta-analiza. Am J Gastroenterol. 2004; 99: 147–55. 15. Puggioni A, Wong LL. Meta-analiza laparoskopske holecistektomije pri bolnikih s cirozo. J Am Call Surg. 2003; 197: 921–6. 16. Syngal S, Coakley EH, Willett WC, Byers T, Williamson DF, Colditz GA. Dolgoročni vzorci teže in tveganje za holecistektomijo pri ženskah. Ann Intern Med. 1999; 130: 471–7. 17. Testoni RA. Akutni ponavljajoči se pankreatitis: Etiopatogeneza, diagnoza in zdravljenje. Svet J Gastroenterol. 7. december 2014; 20 (45): 16891–16901. 18. Tham TC, Vandervoort J, Wong RC, Montes H, Roston AD, Slivka A, et al. Varnost ERCP med nosečnostjo. Am J Gastroenterol. 2003; 98: 308–11. 19. Trowbridge RL, Rutkowski NK, Shojania KG. Ali ima ta bolnik akutni holecistitis? JAMA. 2003; 289: 80–6. 20. Tse F, Liu L, Barkun AN, Armstrong D, Moayyedi P. EUS: meta-analiza uspešnosti testa pri sumu holedoholitiaze. Gastrointest Endosc. 2008; 67: 235–244. 21. Vetrhus M, Soreide O, Solhaug JH, Nesvik I, Sondenaa K. Simptomatska, nezapletena bolezen žolčnih kamnov. Operacija ali opazovanje? Naključna klinična študija. Scand J Gastroenterol. 2002; 37: 834–9. 22. Ward S, Rogers G. Diagnoza in zdravljenje bolezni žolčnih kamnov: povzetek smernic NICE. BMJ 2014; 349.
   Raven Vrsta podatkov 1a

   Dokazi iz metaanaliz randomiziranih preskušanj.

   1b

   Dokazi iz vsaj enega randomiziranega preskušanja.

   2a

   Dokazi, pridobljeni iz vsaj enega dobro načrtovanega, kontroliranega preskušanja brez randomizacije.

   2b

   Dokazi, pridobljeni iz vsaj ene druge vrste dobro zasnovane poleksperimentalne študije.

   3

   Dokazi, pridobljeni iz dobro zasnovanih neeksperimentalnih študij, kot so primerjalne študije, korelacijske študije in poročila o primerih (poročila o primerih)

   oz

   zbirka dokazov, ki vključuje rezultate študij, ocenjenih z 1+, ki se neposredno uporabljajo za ciljno populacijo in dokazujejo splošno doslednost rezultatov

   IN

   Skupina dokazov, ki vključuje rezultate študij z oceno 2++, ki so neposredno uporabni za ciljno populacijo in dokazujejo splošno zanesljivost rezultatov, ali ekstrapolirane dokaze iz študij z oceno 1++ ali 1+

   C

   Skupina dokazov, ki vključuje rezultate študij z oceno 2+, ki so neposredno uporabni za ciljno populacijo in dokazujejo splošno zanesljivost rezultatov, ali ekstrapolirane dokaze iz študij z oceno 2++

   D

   Dokazi 3. ali 4. stopnje