Dvojna antiagregativna terapija z miokardnim infarktom. Sodobna antiagregativna terapija: Ticagrelor mesto v kliničnih priporočilih

Od 6 do 21% bolnikov z akutnim koronarnim sindromom (OCS) ima atrijska fibrilacija (FP). 20-30% bolnikov s FP ima IBS. Kombinacija FP z OKS povečuje umrljivost bolnišnice, največji vpliv na umrljivost pa zagotavlja FP, ki je nastala v povezavi z volom. Zdravljenje takih bolnikov je zapletenost zaradi potrebe po kombinirani antitrombotične terapije.

Za preprečevanje tromboemboličnih zapletov bolnikov FP so prikazani oralni antikoagulanti - antagonisti vitamina K (AVC) ali novi peroralni antikoagulanti (NAK). Rivroxaban in dabigataran na odmerku 110 mg 2-krat na dan, sta učinkovit tudi kot varfarin pri preprečevanju kapi in tromboembolizma (TE) pri bolnikih s FP, in dabigatat 250 mg 2-krat na dan in Apixabab je učinkovitejši od varfarina.

Vsa noca je varna za varfarin v zvezi s tveganjem intrakranialnega krvavitve, zato so bolj zaželene, da AVC pri večini bolnikov s FP brez dušilnih ventilov. Antitrombocitne zdravila (ATP) so manj učinkovita pri preprečevanju tromboemboličnih zapletov kot UAC.

Z APC za zmanjšanje tveganja ponavljajočih se ishemičnih dogodkov vsem bolnikom je 12 mesecev pokazala dvojno antitrombocitsko terapijo, ne glede na različico OX (tako z dviganjem in brez dviganja ST segmenta) in taktike (konzervativne ali invazivne).

Priporočene kombinacije ATP so aspirin s tikagrelorjem, aspirinom s klopidogrelom in aspirinam s Prasugrelom. Aspirin kombinacija s P2Y12 Inhibitor Clopidogrel je pokazala superiornost nad enim aspirin v študijah med APC, ne da bi dvignil segment ST, s segmentom sv.

Trenutno se uporablja novi ATPS - P2Y12 Prasugrell in Tikagrellor zaviralci. Tikagrellor smo preučevali pri bolnikih z volskim vzponom ST, ki ga je vodil PCV, in pri bolnikih z vohom brez dviganja ST segmenta pri izvajanju perkutane intervencije (CCV) in brez njega. Tikagrellor se je izkazalo, da je učinkovitejši od klopidogrela, če ni razlik v frekvenci velikih krvavitev.

Hrast v obliki monoterapije ne preprečuje gentnega klomboze in ishemičnih dogodkov na ACS. Kombinacije hrastovega in ATP pri bolnikih, ko so ACS preučevali v več študijah in Metaanalys.

Warfarine je bila preučevana kot zdravilo, ki vpliva na tveganje ishemičnih dogodkov pri bolnikih, ki so bili dopolnjeni miokardni infarkt. Prišlo je do zmanjšanja tveganja dogodkov v skupini kombinirane terapije z varfarinom z aspirinom za 19% v primerjavi z aspirinom monoterapijo. Pogostost krvavitve v skupini kombinirane terapije je bila bistveno višja.

Andraotti et z et al. Izvedli smo meta-analizo, ki je pokazala prednosti kombinirane terapije aspirina in varfarina, da bi zmanjšala tveganje smrti, koronarnih dogodkov, poteze pri bolnikih po akutnem koronarnem sindromu.

Kombinacija varfarina s klopidogrelom in varfarin s klopidogrelom in aspirinom je bila preučena v študiji WOEST, ki je vključevala bolnike s pričevanjem, da bi podaljšali Warfarin, ki je potreboval CCV, kot je načrtovan in v sili pri ACS. Zdravilo Warfarin in Clopidogrel se je izkazalo za varnejše od trojnega (Warfarin + Aspirin + Clopidogrel) in primerljivo v frekvenci nadomestnega končne točke, ki je vključevalo količino vseh smrtnih primerov, IM, potezah, potrebo po revaskularizaciji v arteriji, povezani s srčnim napadom in stentno trombozo.

Meta-analiza študij kombinirane terapije z varfarin in datumi po koronarnih stentiranju, ki ga je izvedel GAO F. et al. Dvakratno povečanje tveganja za velike krvavitve na trojno terapijo.

V več študijah je študiral vpliv NAK na ishemične dogodke pri bolnikih z volskim in sinusnim ritmom.

DABIGATRAN ETEXLATE smo preučevali v odkupnem študiji. Bolniki so bili vključeni v študijo za 14 dni po akutnem dogodku (60% bolnikov z ACS s segmentom ST segmenta, 40% - vol brez dviganja ST segmenta). Trajanje študije je bilo 6 mesecev. Odmerek Dabigatran Ethexilate je bil 50, 75, 110, 150 mg 2-krat; 99% bolnikov je prejelo dvojno antitrombocitsko terapijo. Razlike v frekvenci kardiovaskularnih smrtnih žrtev, ne-faatny srčni napadi, ne-imoorgičnih potez niso zaznani. Ob istem času, odvisno od odmerka, ki je odvisna od pogostnosti klinično pomembnih krvavitev z najvišjo frekvenco od odmerkov 110 mg 2-krat in 150 mg 2-krat. Najpogosteje opazimo opazovalne krvavitve.

Apiksaban je študiral v študiji Aproise, ki je vključeval bolnike z ACS z dviganjem ST segmenta in vola, ne da bi dvignil segment ST. Datumi prejeli 76% bolnikov. Odmerek Apiksabane je bil 2,5-10 mg 2-krat na dan in 10-20 mg 1 čas na dan. Študija je pokazala, da je tveganje krvavitev odvisno od odmerka. Največja pogostost klinično pomembne krvavitve smo opazili na odmerkih 10 mg 2-krat in 20 mg 1 čas, študija v teh skupinah pa se ustavi zgodaj. Pogostost srčno-žilnih smrtnih žrtev, miokardnega infarkta, ponavljajoče se težke ishemije, ishemične poteze je bila nekoliko nižja na odmerku 2,5 mg 2-krat ali 10 mg 1 časa v primerjavi s placebom z bolj pomembno prednost zdravila Apixabane pri bolnikih, ki so prejemali aspirin.

Študija APRAISE-2, ki je vključevala 7392 bolnikov, je bila zaključena zgodaj zaradi povečanja krvavitve na Apiksabanu in pomanjkanju učinka. Tako se kombinacija dabigatrana od datumov (aspirina in klopidogrela) in apixabane od datumov povečuje pogostost krvavitev, ne da bi vplivala na ishemične dogodke v akutnem koronarnem sindromu.

Učinkovitost Rivaroksabana za OKS je bila ocenjena v študiji ATLAS ACS-Timi 46. Rivrxaban je bil predpisan v odmerkih 5,10,15,20 mg v kombinaciji z aspirinom ali v kombinaciji z aspirin in tienopiridinom. Vključeni so bili 3491 bolniki z ACS s segmentom segmenta ST (52%) in vola brez dviganja ST segmenta (48%). V primerjavi s placebom je bila uporaba Rivaroksabana povezana z zmanjšanjem tveganja smrti, miokardnega infarkta, kap ali potrebe po revaskularizaciji v podskupini kombinacije rivoksazabana z dvema atpma in pomanjkanjem zmanjšanja a pred skupino kombinacij z aspirinom. Rivroxabahn je pokazal, da je odmerek povečal tveganje za klinično pomembne krvavitve pri bolnikih, ki so prejemali aspirin, in še pogosteje pri bolnikih, ki so prejeli dvojno antitrombocitno terapijo.

Zmanjšanje frekvence kardiovaskularne smrti, miokardni infarkt in kap na odmerkih Rivochesabana 5 mg 2-krat in 2,5 mg 2-krat v primerjavi s placebom, ki je identificiran v študiji ATLAS-ACS 2. Bolniki s prebavnimi krvavitvami predhodne ishemične kap ali prehodne ishemične napade Zmanjšana ledvična funkcija so izključena. Povprečno trajanje je bilo 13,1 meseca. Učinek je bil opažen na obeh odmerkih: 2,5 mg 2-krat (9,1% proti 10,7% v placebom skupini) in 5 mg 2-krat (8,8% proti 10,7%).

Oba odmerka povečata tveganje za velike in intrakranialne krvavitve, ne da bi se znatno povečala smrtna krvavitev. Pri odmerku 2,5 mg 2-krat je bilo manj smrtnih krvavitev kot pri odmerku 5 mg 2-krat. Med bolniki z implantacijo stenta, pridobivanje dvojne protitrombocitske terapije, je bila uporaba Rivaroksabana 2,5 mg 2-krat na dan povezana z nižjo frekvenco stent tromboze in zmanjšanje umrljivosti. Potrebno je poudariti, da je odmerek rivokhasabana 2,5 mg 2-krat ni učinkovit in priporočljivo za preprečevanje trombemboličnih zapletov v FP.

Bolniki s FP in OXC Terrapijo UAC v kombinaciji z ATP. Pri določanju taktike bolnika s FP in OKS je treba upoštevati tveganje tromboze (stenta tromboze, ponovne ponovne ponovne, trombembolične zaplete FP) in tveganje krvavitve.

Trojna terapija z Nakom s preučenjem FP ni dovolj. Pri bolnikih s FP, ki je predmet CCV, ni primerjati nak in AVK. Ni znano, ali je trojna terapija z NAK pri bolnikih s FP po ACS ni znana.

Post-hoc Analiza raziskave in Aristotele je pokazala večjo varnostno odmerek odmerka dabigatrana 110 mg v kombinaciji z aspirinom in kot del trojnega zdravljenja z aspirin in klopidogrelom ter zmanjševanju tveganja kap in embolizma na Apiksabanu ne glede na to, da je aspirin. Trojna terapija povečuje tveganje krvavitve. Krvavitev poveča tveganje ponavljajočih se srčnih napadov in smrti. V zvezi s tem je izbira najvarnejšega načina zdravljenja, medtem ko ohranja učinkovitost je izjemno pomembna.

Trenutno obstajajo številni priročniki in spravni dokumenti za zdravljenje bolnikov s FP, ACS, miokardnim revaskularizacijo, uporabo NAK, v katerem se upoštevajo dvojno in trojno antitrombotično terapijo. Priporočila za uporabo NAK v kombinaciji z ATP temeljijo na mnenju strokovnjakov in rezultatov majhnih študij, analize podskupin večjih raziskav, meta-analize.

Pri bolnikih z invazivnim zdravljenjem je izbira dostopa, stent tipa, trajanje trojnega zdravljenja je odvisno od tveganja krvavitve. Da bi ugotovili tveganje krvavitve v FP, se uporablja lestvica za Bled.

Pokazalo se je, da je CVT ravnanje varno pred ozadjem vitaminskih antagonistov brez dodatne uporabe heparina med postopkom. Spravni dokument EKO in Evropskega združenja inšpekcijskih kardiovaskularnih intervencij v letu 2010 sta določila taktike vodenja bolnikov, ki so prejemali AVC. Pri PCV je bilo priporočljivo, da ne prekinjajo antagonistov vitamina K. Prednostni radialni dostop in uporaba nepokrita sten. Implantacija stentov brez pokrova drog je bolj zaželena v povezavi z zmožnostjo zmanjšanja trajanja dvojnega antitrombocitne terapije.

Leta 2014 je bilo objavljeno posodobljeno evropsko soglasje, ki priporoča uporabo splošnih stentov novih generacij in je na njihovi prednosti označena z nepremazanimi stenti, zlasti pri bolnikih z majhnim tveganjem krvavitve.

V primeru, da bolnik prejme Nak, z ACS z dvigovanjem ST segmenta, parenteralnih antikoagulantov (NFG, Enchsaparin, Balvarudin), so potrebni ne glede na čas sprejemanja zadnjega odmerka NAK. Rutinska uporaba inhibitorjev receptorjev IIB / IIIA ni priporočljiva.

Če je edina razpoložljiva reperfuzija tromboliza, se lahko uporablja pod laboratorijskimi kazalniki (DTT, jede, Artht za Dhabigatran, RT za inhibitorje faktorja), ki ne presega zgornje meje norme. Uporaba NFG ali Eccaparin je mogoča šele po prenehanju delovanja NAK (12 ur po zadnjem odmerku).

Vsi bolniki z vohom morajo pridobiti dvojno antitrombocitsko terapijo. Z novimi antitrombocitskimi zdravili (Tikagrellor, Prasuagrel) je priporočil uporabo varfarina, vendar ne nak.

Klopidogrel kot edini ATP ni priporočljiv. Pri bolnikih z velikim tveganjem krvavitve, ki čakajo na PCV, je možno monoterapijo aspirina.

Z volami, ne da bi dvignili segment sv. Po prekinitvi Nak so parenteralni antikoagulanti predpisani po 12 urah ali poznejših.

Z nadaljevanjem peroralnih antikoagulantov ni razloga za prevajanje bolnika na varfarin, če je bil nak predhodno sprejet, vendar je treba zmanjšati odmerke zdravil: dabigatat 28 mg 2-krat, apixaban 2,5 mg 2-krat, rivrxaban 15 mg 1 čas . Vendar pa učinek priporočenih zmanjšanih odmerkov NAK pri bolnikih z normalno ledvično funkcijo na tveganju kapi in tromboemboličnih zapletov ni določen. Odmerek Rivaroksabana 2,5 mg 2-krat, ki je pokazal učinkovitost pri bolnikih z OCS za zmanjšanje ishemičnih dogodkov in stent tromboze, ni mogoče priporočiti za preprečevanje trombemboličnih zapletov FP.

Če želite določiti trajanje trojnega zdravljenja s FP in OKS, je treba oceniti tveganje krvavitve na lestvici Bled in tveganje tromboemboličnih zapletov na lestvici CHA2DS2-Vasc. Z nizko tveganje krvavitve (Has-Bled 0-2) in zmerna (CHA2DS2-VASC \u003d 1 pri moških) ali visoka (CHA2DS2-VASC\u003e 2), tveganje za trajanje trojnega zdravljenja je 6 mesecev, nato priporočeno Dvojna terapija UAC in ena od antitrombocitov pripravkov (klopidogrel ali aspirin) do 12 mesecev, po 12 mesecih, bolniki morajo prejemati hrast.

Z velikim tveganjem krvavitve (Has-Bled\u003e 3) je treba trajanje trojnega zdravljenja priporočljivo, da se zmanjša do 4 tedne, po katerem je dvojna terapija prikazana na 12 mesecih, nato monoterapija UAC. V nekaterih primerih je mogoče povečati trajanje trojnega zdravljenja do 12 mesecev (pri bolnikih s prevlečenimi sedeži 1 generacijo ali z zelo velikim tveganjem aterotromabilnosti (Grace\u003e 118) in nizko tveganje krvavitve (Bled<3).

Soglasje leta 2014 za antitrombotično terapijo na FP in OKS določa trajanje trojnega zdravljenja pri bolnikih z velikim tveganjem krvavitve 4 tedne ne glede na vrsto stenta, ki se razlikuje od prejšnjih priporočil. Pred tem je bilo ugotovljeno, da prezgodnja prenehanje dvojne terapije v implantaciji prve generacije premaznih premaznih stentov poveča tveganje za stentno trombozo. Nove študije so pokazale, da ni razlik med odkritami stenti in stenti z novo generacijsko prevleko z zgodnjim prenehanjem dvojnega antitrombocitne terapije.

Študije kombinirane terapije nak z antitrombocitskimi zdravili (vključno z novim - tikagrelorjem) pri bolnikih s FP in PPV (načrtovano in izredne razmere) se trenutno izvajajo. Rezultati teh študij bodo določili učinkovitost in varnost kombinacije NAC z novimi atp pri bolnikih z voho in FP.

Pošljite svoje dobro delo v bazi znanja, je preprosto. Uporabite spodnji obrazec

Študenti, podiplomski študenti, mladi znanstveniki, ki uporabljajo bazo znanja v svojem študiju in delu, vam bodo zelo hvaležni.

Objavljeno by. http://www.allbest.ru/

Nacionalni znanstveni center "Inštitut za kardiologijo. Acad. N.D. STRAZHESTKO" AMN Ukrajine, Kijev

Sodobna načela antitrombocitarja terapije pri bolnikih z ishemično srčno boleznijo. Del 3. Dvojna antrombocitna terapija

V.V. Bugaenko.

Antiagreginti so doslej odlikujejo točke vloge in blokirajo agregacijo trombocitov z različnimi mehanizmi delovanja.

Za mnogi od teh zdravil so njihove prednosti že dokazane in nadalje preučevane v posebnih kliničnih situacijah, vključno z acetilsalicilno kislino (ASC).

Vendar pa je večina interesov možnosti za združevanje različnih antitrombokutičnih zdravil. Ideje, ki so takšne kombinacije "sredstva obupa" in jih je treba uporabljati le v primeru nezadostne učinkovitosti monoterapije, so danes zastarele. Zaradi različnih točk uporabe in mehanizmov delovanja antiagregintov, kombinacija teh zdravil prispeva k doseganju hitrejšega in izrazitega učinka učinkov agregacije trombocitov, medtem ko se odmerek igralcev lahko zmanjša, kar izboljšuje varnostni profil uporabljena kombinacija. In dejstvo, da je eno od osnovnih načel optimalne antitromokutatne terapije pri bolnikih z visokim kardiovaskularnim tveganjem čim prej, je začetno zatiranje agregacije trombocitov, uporaba kombiniranega zdravljenja že od samega začetka je zelo obetavna strategija. To je še posebej pomembno zaradi dejstva, da je kljub dokazano učinkovitost vprašanj, ki je še vedno do 75% vaskularnih dogodkov, se pojavijo ob ozadju tekočega povpraševanja terapije. To dodatno kaže, da se potencial antitrombocitarnega zdravljenja ne bi smel izčrpati sprašnega.

Med vsemi vgrajenimi variantami kombinacije antiagregintov danes najpogosteje uporabljena kombinacija vprašanj in klopidogrela. Njegove prednosti so tako pomembne in obljubljene tako obsežne uporabe, ki se v večini uporabljenega izraza "dvojno antitrombokutično zdravljenje" (datumi) v večini primerov, je kombinacija ASK in klopidogrela.

Univerza v Kaliforniji (Los Angeles, USA) je analizirala embalate, MEDLINE baze podatkov in Knjižnica Cochrane do konca leta 2006 in predstavila pregled, namenjen vloge klopidogrela pri izvajanju aterotrombotske kardiovaskularne bolezni. Zlasti analizirajo in komentirajo prednosti na podlagi dokazov kombinacije ASKS in klopidogrela pred monoterapijo ASC, pa tudi klopidogrel in drugimi antitrombocitskimi zdravili.

Pri prednostih kombinacije ASK in klopidogrela pred monoterapijo ASC kaže na številne študije, ki jih je največja vrednost zdravila (2001), Credo (2002), Charisma (2006), Clarity-Timi 28 (2005), CCS / CCS-2 (2005). V vseh teh obsežnih študijah so bile raziskane različne populacije bolnikov in ovrednotene različne končne točke. Avtorji članka so predstavljeni nacionalni podatki o rezultatih teh študij.

Največje prednosti uporabe datumov so prikazane v študijah z bolniki z visokim tveganjem - bolniki z akutnim koronarnim sindromom (OCS) z vzponom ST segmenta in brez nje ali tistih, ki morajo izvesti perkutano koronarno intervencijo (CHKB).

Multicenter randomizirana dvojno slepa s placebom nadzorovano študija je bila prva večja študija, v kateri so bile pomembne prednosti datumov jasno prikazana pred ACS terapije z ACS - dodatno učinkovitost za zmanjšanje srčno-žilnega tveganja brez statistično značilno povečanje frekvence nevarnih hemoragičnih zapletov . Zdrava sodelujejo bolniki z voho brez dviganja st segmenta, ki so se vprašali ali datumi (vprašajte in klopidogrel) za 3-12 mesecev. Po rezultatih študije se je izkazalo, da je pogostost kombinirane končne točke (kardiovaskularna smrt, nefatal in kap) v skupini Datum bistveno nižja kot na ozadju monoterapije (oziroma 9,3 in 11,4%,<0,001). Такие же результаты были получены и для вторичной конечной точки (кардиоваскулярная смерть, нефатальный ИМ, инсульт и рефрактерная ишемия миокарда) - 16,5 % в группе ДАТ и 18,8 % в группе АСК (Р<0,001). Количество случаев развития застойной сердечной недостаточности, а также появления потребности в проведении реваскуляризации также было достоверно ниже в группе ДАТ. И хотя в целом риск геморрагических осложнений на фоне приема ДАТ был несколько выше, чем в группе АСК (соответственно 3,7 и 2,7 %, Р=0,001), статистически значимых различий по частоте опасных для жизни геморрагий, в том числе геморрагических инсультов, обнаружено не было (2,1 и 1,8 %, Р=0,13).

Študija Credo je bila načrtovana za ocenjevanje učinkovitosti in varnosti dolgoročnega zdravljenja datumov pri bolnikih z OCC, ki je izvedel CHKB, kot tudi določitev prednosti uporabe tovora odmerka klopidogrela pred CHKB. Po randomizaciji so bili bolniki iz datumov skupine pridobljeni poleg tega, da zaprosijo za nalaganje odmerka klopidogrela (pri odmerku 300 mg) 3-24 ur pred intervencijo, in po CCB, med letom, kombinacija ASK in klopidogrela je bila (standardni dnevni odmerek 75 mg). Po rezultatih Credo se je izkazalo, da se je po 12 mesecih zdravljenja pogostost kombinirane končne točke (smrt, IM in kapi) v datumu skupine bistveno zmanjšala za 26,9% v primerjavi s kontrolno skupino (8.4 in 11,5% , oziroma). Poleg tega so bile prednosti uporabe tovora odmerka klopidogrela odkrile vsaj 6 ur CHKB (relativno zmanjšanje tveganja smrti, potreba po nujnosti revaskularizacije za 28 dni je znašala 38,6%).

Vendar pa pri osebah, ki so bile predpisane nakladalni odmerek klopidogrela v manj kot 6 urah pred intervencijo, se zgodnji rezultati niso razlikovali od kontrolne skupine. Hkrati se je tveganje hemoragičnih zapletov 12 mesecev raziskav nekoliko povečalo.

Največje prednosti uporabe datumov so bile pridobljene v študiji Clarity-Timi 28, v kateri so bili bolniki z segmentom ST segment antitromska terapija predpisano ob ozadju trombolize. V študiji jasnosti-Timi 28 in vprašaj, in Clopidogrel so bili prvič uporabljeni na tovornih odmerkih (oziroma 150-325 in 300 mg), nato v standardnih dnevnih odmerkih (oziroma 75-162 in 75 mg) 8 dni po njem. Tveganje razvijanja primarne končne točke (smrt, ponavljajoče ali okluzijo, odvisne od infarkta) do 8. dneva študije, je bilo bistveno nižje v datumih skupine v primerjavi z monoterapijo (14,9 in 21,7%, \\ t oz.<0,001); относительное уменьшение риска на фоне приема ДАТ составило 36 %. Кроме того, ДАТ обусловила преимущества по влиянию на комбинированную вторичную конечную точку (кардиоваскулярная смерть, повторный ИМ и рецидивирующая ишемия миокарда, требующая экстренной реваскуляризации): риск этих событий на 30-е сутки исследования в группе ДАТ был на 20 % ниже, чем на фоне приема АСК (соответственно 11,6 и 14,1 %, Р=0,03). При этом риск развития серьезных геморрагических осложнений, в том числе внутричерепных кровоизлияний, в обеих группах достоверно не отличался.

Hkrati z Clarity-Timi 28 je bila izvedena druga večja študija, v kateri so bile prednosti datumov upoštevane tudi pri bolnikih z bolniki s segmentom ST, COMPLET / CCS-2. Vzel je več kot 45.000 bolnikov. Študija podružnica, namenjena študijam učinkovitosti in varnosti datumov v primerjavi z vprašanjem, je bil zasnova nekoliko drugačen od Clarity-Timi 28 zasnova: tovora odmerkov zdravil niso bile uporabljene v COMBOX / CCS-2, Tromboleza pa je bila porabili približno polovico bolnikov. To očitno pojasnjuje bolj skromne prednosti datumov, dobljenih v COMPLET / CCS-2. Glede na rezultate študije, tveganje za razvoj kombinirane primarne končne točke (smrt, IM in kap) do 28. dan študije se je znižala glede na datume za 9% v primerjavi s terapijo ASK (9.2 in 10.1 %, p \u003d 0,002). Hkrati so bili bolniki, ki so jih izvedli tromboleza, pridobljene od datumov več prednosti: pogostost primarne končne točke v skupinah datumov in vprašanj je znašala 8,8 in 9,9%. Glede na prejemanje datumov je bilo tveganje sekundarne končne točke (smrt iz kakršnega koli razloga) statistično znatno zmanjšalo (p \u003d 0,03), oziroma, relativno zmanjšanje tveganja je bilo 7% v primerjavi s prostim monoterapijo. Hkrati se tveganje resnih hemoragičnih zapletov, vključno s smrtnimi krvavitvami in intrakranialnimi krvavi, ne razlikujejo pri obeh bolnikih v obeh bolnikih kot celote ali v visokih podskupinah tveganja (pri bolnikih, starejših od 70 let; pri bolnikih, ki so prejeli trombolizo) .

Študija CCS-2 CCS-2 je velika kohorta bolnikov z njo s segmentom ST, ki je pokazala izrecne prednosti datumov (vprašaj in klopidogrela) v primerjavi z monoterapijo ASC - tako večja učinkovitost pri preprečevanju kardiovaskularnih dogodkov in smrti ter primerljiva varnost..

Skupna analiza podatkov, pridobljenih v Clarity-Timi 28 in RAZISKOVANJU / CCS-2 RAZISKOVANJA Omogoča, da se sklepi o pomenu uporabe nalaganja odmerkov in klopidogrela in da bolniki, ki prejemajo trombolitično terapijo, imajo več koristi od datumov.

Glede na rezultate raziskav COMBOX / CCS-2 in Clarity-Timi 28 se datumi priporočajo danes na konzervativnih ACS terapije. Ob tej priložnosti so bila za upravljanje rit / ass / ass / ass / ass / assa / assa bolnikov z dvigom ST segmenta dodana nova priporočila.

Ox z elementom ST in brez segmenta: Z akutnimi kardiovaskularnimi katastrofami je treba uporabiti preprosto obliko Vprašanja, največja koncentracija, katere koncentracija v krvni plazmi je zabeležena po dokaj kratkem času po prejemu zdravila. Če govorimo o potrebi po dolgotrajni uporabi zdravila, morate dati prednost črevesnim topnim oblikam vprašanj.

V metaanalizi PBX je uporaba antitrombocitarnega zdravljenja pri več kot 5.000 bolnikih z nestabilno angino spremljala znižanje za 46% razvoja kapi, IM in vaskularne smrti v primerjavi s placebom in neobdelanim nadzorom (8,0 in 13,3%, \\ t ;<0,001).

Tako iz zgoraj navedenih podatkov izhaja, da se bolniki z nestabilno angino in brez elementa ST segmenta po destabilizaciji ishemične bolezni srca (IBS) čim prej predpišejo kombinacijo Vprašanja in Clopidogrela (v odsotnosti kontraindikacij) . Izvedljivost priporočil temelji na zmožnosti klopidogrela za zmanjšanje tveganja ishemičnih zapletov, ne glede na to, ali bodo predčasne intervencije na koronarnih plovilih izvedene, in krvavitev je predvsem reverzibilna. Vprašaj je predpisan na nedoločenju dolgem obdobju, zdravljenje klopidogrela pa je priporočljivo, da nadaljuje 9-12 mesecev, morda daljše - odvisno od ocene tveganja za bolnika.

Po teh posodobitvah, bolniki z njo z dvigalnim segmentom ST, poleg ASCS, bi morali prejeti tudi 75 mg klopidogrela na dan, ne glede na to, ali so trombolitična terapija za reperfuzijo ali ne (razred I, raven dokazov a). Poleg tega so bolniki stari mlajši od 75 let, zato je priporočljivo imenovati tovorni odmerek klopidogrela 300 mg oralno (podatki o izvedljivosti takih taktik pri osebah, starejših od 75 let, in več še). Datumi vprašanj in klopidogrela pri bolnikih z njo z dvigovanjem ST segmenta naj bi trajal vsaj 14 dni, optimalno pa se šteje za dolgoročno (na primer skozi vse leto), kombinirano zdravljenje s tema dvema antiagreganti. Ni podatkov o največjem trajanju datumov v tem kliničnem položaju.

Če je potrebno izvesti koronarno ranžiranje koronarni, je treba Clopidogrel preklicati 5 dni pred intervencijo (po možnosti 7 dni), razen če nujnost revaskularizacije presega tveganje hemoragičnih zapletov.

Posodobljeno vodstvo evropskega društva kardiologov za ohranjanje bolnikov z njimi z dvigalnim segmentom se pričakuje v letu 2009. Očitno bo vključeval enaka nova priporočila za antitrombocitno terapijo kot vodstvo rit / Ana.

Pomembno je razumeti pomen datumov pri zdravljenju bolezni srca in ožilja, je bila velika študija karizme. V tej študiji se je v nasprotju z zgoraj navedenim preučevali populacijo bolnikov s široko paleto kardiovaskularnih tveganj. Udeleženci so bili razdeljeni na dve glavni skupini: v eni izmed njih je vključevala osebe z že obstoječo kardiovaskularno patologijo (dokumentirane ishemične bolezni srca, cerebrovaskularna patologija in / ali poševno aterosklerozo spodnjih okončin), drugim - posameznikom brez znanih kardiovaskularnih bolezni, vendar z več dejavniki tveganja aterothebility. Prva skupina je bila imenovana simptoma, ali skupina sekundarnega preprečevanja aterotrombotskih dogodkov; Druga - asimptomatska ali primarna preventivna skupina. Povprečno trajanje nadzora v tej študiji je bilo tudi višje kot pri zdravilu, kredo, javnosti-tipi 28 in COMPLET / CCS-2: Trajanje opazovanja v karizmi je bilo 28 mesecev.

Po rezultatih študije je pogostost doseganja primarne končne točke (kardiovaskularna smrt, IM in kap) znašala 7,3% v skupini monoterapije Vprašanja in 6,8% v datumi skupine (zmanjšanje relativnega tveganja - 7,1%; p \u003d 0, 22). Hkrati so pomembne razlike v učinkovitosti med simptomi in asimptomatskih podskupin registrirane. V podskupini bolniških datumov so bile izrecne prednosti: pogostost primarnega končnega točke je bila 6,9% na podlagi datumov prejema in 7,9% v skupini monoterapije ASC (relativno zmanjšanje tveganja - 12,5%; p \u003d 0,046). Pogostost doseganja sekundarne končne točke (hospitalizacija nad ishemičnimi dogodki) je bila nižja tudi v datumi skupine (16,7 in 17,9%, p \u003d 0,04). Tveganje razvijanja hudih hemoragičnih zapletov na podlagi prejemanja datumov, v tem primeru več povečanja v primerjavi s sprejemom vprašanj (oziroma 1,3%, p \u003d 0,09), vendar v podskupini bolnikov s simptomi Ni imela statistično pomembnih razlik na datumih prejemanja ozadja in monoterapije vprašanj.

Tako je študija Charisma pokazala, da pri bolnikih z več dejavniki kardiovaskularnega tveganja, vendar brez nameščenih bolezni srca in ožilja, je, kot sredstvo za primarno preprečevanje, datumi niso priporočljivi zaradi pomanjkanja pomembnih razlik v učinkovitosti in sočasno povečanje tveganja hemoragičnih zapletov. Vendar pa so bolniki z uveljavljenimi (klinično manifestne) kardiovaskularne patologije izkazali za superiornost datumov ASC monoterapije, če ni statistično pomembnih razlik v frekvenci težkih krvavitev.

V skladu z nedavno posodobljenimi priporočili ACC / AHA / SCAI za CCB (2007), morajo biti bolniki, ki morajo voditi CHKB, predhodno pridobiti odmerka nakladanja klopidogrela - za večino bolnikov - 600 mg in za tiste bolnike, ki imajo CHKB V roku 12-24 ur po pridobljeni trombolitični terapiji lahko pride do primernega odmerka obremenitve 300 mg. Po postopku CHKB v odsotnosti kontraindikacij (odpornost na prosite, intoleranco za prosite in / ali klopidogrel, povečano tveganje za hemoragične zaplete), ta pacient priporoča datume: Vprašajte (162-325 mg / dan) in klopidogrel (75 mg / dan) vsak dan vsaj 1 mesec po PCV s kovinskim skladnikom; vsaj 3 mesece po PCB z uporabo Stent Sirolimus; Vsaj 6 mesecev po PCB, s pomočjo paklitaksela stent, in idealno, vsaj 12 mesecev, po CCV. Po tem obdobju je treba zaprositi, da je treba trajno odvzeti v odmerku 75-162 mg (I, B).

Študije glede najdaljšega trajanja take kombinirane terapije se nadaljujejo, vendar obstaja razlog za domnevo, da se datumi po namestitvi stenta lahko uporablja dovolj dolgo, zlasti pri osebah z nizko tveganje hemoragičnih zapletov. To je posledica, da je treba opozoriti pozno trombozo stentov, ki predstavljajo resno grožnjo tistim, ki so bili podvrženi PCV, celo nekaj mesecev po stentiranju.

Glede na pomen poteka datumov med letom je priporočljivo, da je v tem času selektivna kirurgija preložena. V primeru neizogibne operativne intervencije je treba sprejeti ukrepe za preprečevanje morebitnih zapletov.

Ena od zdravil med datumom je lahko zdravilo, ki vključuje 75 mg klopidogrela in 75 ali 150 mg vprašanj (CLAPIX Forte, Cipla, Indija).

Več študij je bilo izvedenih na učinku različnih obremenjenih odmerkov klopidogrela pred in med PCV. Trenutno se izvajajo raziskave za ocenjevanje učinkovitosti in varnosti klopidogrela v visokih odmerkih.

Strokovnjaki so se strinjali, da je treba nakladalni odmerek klopidogrela dajati CCB. Še vedno je nepojasnjeno do natančnega časa njene uvedbe, da bi dosegli največji učinek.

V primerjavi z nalaganjem odmerka 300 mg odmerka 600 ali 900 mg, pomaga doseči večjo stopnjo inhibicije trombocitov z manj variabilnostjo pri bolnikih. Odpornost in neobčutljivost sta manj pogosti, vendar obstajajo predpostavke, da odmerek 900 mg ne sme biti tako učinkovit kot odmerek 600 mg.

Pri odmerku 600 mg je največje zaviranje doseženo hitreje kot pri 300 mg. Rezultati raziskav kažejo na zmanjšanje pogostosti nastanka njih 30 dni pri jemanju klopidogrela v odmerku 600 mg 2 uri pred postopkom. Nobena dodatna nevarnost bolnikov s fibrinolitično terapijo odmerek klopidogrela 600 mg v primerjavi z odmerkom 300 mg ni predstavljal. Eksperimentalni podatki iz urodne študije kažejo, da je v odmerku 300 mg, minimalni čas pred CVD 6 ur, med katerim je treba uvesti zdravilo. Z dajanjem odmerka 600 mg 2 ur, lahko zadostuje, čeprav največja zaviranje trombocitov ni ohranjena za 3-4 ure.

Podaljšana terapija s klopidogrelom ne doseže zadostnega zaviranja za CHKB. Pri bolnikih v ozadju dolgotrajnega vnosa klopidogrela, z uvedbo odmerka nakladanja, je znatno povečanje zaviranja agregacije trombocitov. Z fibrinolitično terapijo, nakladalni odmerek klopidogrela ni preučevan več kot 300 mg.

Pristopi k zdravljenju bolnikov, ki so utrpeli ponavljajoče se žilne dogodke na podlagi antitrombocitarniške terapije, ostajajo nejasni. Poiščite alternativne razloge za razvoj vaskularnih dogodkov in individualiziranega popravka dejavnikov tveganja. Alternativne terapevtske strategije so lahko: modifikacija življenjskega sloga, prehod na sprejem drugega zdravila ali kombinacijo z drugim antitrombocitskim zdravilom, terapijo z oralnimi antikoagulanti.

Pri nadaljevanju trenutno študija arch primerjajo kombinacijo klopidogrela in aspirina z oralnimi antikoagulanti v sekundarni profilaksi pri bolnikih z aterosklerotično škodo.

Zdravljenje s peroralnimi antikoagulanti Po nekrotaembolični ishemični hod na učinkovitost ne presega terapije ASC, vendar vodi do več krvavitve.

Peroralni antikoagulanti (MHO 2.0-3.0) Zmanjšajo tveganje ponovnega kapi pri bolnikih z nelepljivimi utripajočimi aritmijo (tako na konstantni in paroksizmalni obliki), kot tudi z večino drugih držav, ki jih spremlja srčna embolija. Antikoagulantno zdravljenje je treba doseči dolgo časa ali vsaj 3 mesece po kardioembolični kap, ki nastane v ozadju akutnih. Obstajajo nasprotujoča si mnenja, ko je to potrebno za začetek zdravljenja z antikoagulanti. Po prehodnem ishemičnem napadu ali majhnem možganu je treba zdravljenje začeti takoj, vendar v primeru močne kap z znaki obsežnega infarkta glede na metode nevrovonizacije (na primer z velikostjo lezije več Kot 1/3 srednjega bazena iz brizganja) je treba antikoagulantno zdravljenje začeti v nekaj tednih (vprašanje v vsakem primeru, ga je treba rešiti individualno).

Pri bolnikih s utripanjem aritmije in stabilne oblike ishemične bolezni srca, se ne sme kombinirati s peroralnimi antikoagulanti z vprašanji. Antikoagulantna terapija je lahko zaželena pri bolnikih z atera aorto aorto, fusiformne anevrizme glavne arterije.

Tako so pri bolnikih z visoko srčnimi srčno-žilnimi tveganji (s klinično pomembnimi boleznimi srca in ožilja, zlasti pri ACS ali, če je potrebno, CCB), datumi (Vprašaj in klopidogrel) bistveno bolj učinkovitejši od ASC monoterapije, pri preprečevanju kardiovaskularnih dogodkov ( to, kap) in smrt.

Zdi se logično tudi za primerjavo dveh podobnih kombinacij - vprašajte in klopidogrela; Vprašajte in Tiklopidin. Metaanaliza več študij, namenjenih primerjanju teh dveh kombinacij pri bolnikih, ki so bili nameščeni koronarne stenti, so pokazali, da je uporaba tilopidina v kombinaciji z vprašanji, kot je učinkovita pri preprečevanju kardiovaskularnih dogodkov, kot kombinacijo vprašanj in klopidogrela, vendar povzroča večjo Število stranskih učinkov. Poleg tega je treba upoštevati, da je Tiklopidin, čeprav cenejši s klopidogrelom, je značilen najslabši varnostni profil (zlasti hematološki zapleti - nevtropenija), manjša uporaba (običajno predpisana 2-krat na dan), kot tudi Počasi se začne, zaradi česar je aplikacija v izrednih razmerah neizkušena. V zvezi s tem je Clopidogrel bolj zaželena tako za nujno pomoč in dolgoročno terapijo, zlasti kot sestavni del kombiniranega zdravljenja.

V zvezi s tem, danes, vprašanj in klopidogrel datum je osnova načel bolnikov z OCS in posamezniki, ki so izpostavljeni CHKB. Vendar pa pri bolnikih z nizkim tveganjem (na primer s stabilnim potekom IBS), takšna kombinacija, v bolj dolgoročnem obdobju, ni utemeljena zaradi dejstva, da možne prednosti prekrivajo tveganje hemoragičnih zapletov.

Kljub trenutku časa, ki je minilo od priznanja klopidogrela, del standardne učinkovite kardiovaskularne terapije, je zdaj v fazi razvoja še vedno več močnejših antitrombocitskih zdravil, ki lahko postanejo na voljo v naslednjih nekaj letih (spojina za Intravenska uprava AR-C69931MX (Astrazeneca, Švedska, Združeno kraljestvo), razvil droge, ki vplivajo na pot Aktiviranja trombocitov Thromboxane (Ridogrel, Terbogrol, Ticagrelor).

Do sedaj so zaključene študije ujemanja (2004), jasnost, zaveza (2005). Če je rezultat ujemanja (H.-C. Diener, J. Bogousslavsky et al., Lancet, 2004), je pokazal, da dodatek k Clopidogrel v primerjavi s klopidogrel monoterapijo pri bolnikih s spremenjenim možgansko kapjo ali prehodni ishemični napad ne vodi do Dodatno zmanjšanje tveganja Kardiovaskularni zapleti (smrt, ishemična kap), nato v jasnosti raziskave, je bila ugotovljena zanesljiva prednost kombinacije ASK in Clopidogrela v primerjavi z monoterapijo na podlagi standardne terapije pri preprečevanju, smrti, ohranjanju, ohranjanju, ohranjanju, ohranjanju Odprite koronarno arterijo pri bolnikih z dviganjem segmenta ST po trombolizi.

Tako so datumi vprašanja in klopidogrela dokazali njeno učinkovitost in varnost pri preprečevanju tromboze stentnih plovil, in zagotavljajo tudi bistvene klinične prednosti v primerjavi z monoterapijo ASC v primeru vola, ne glede na to, ali bolnik oponaša na segment SN ali ne, Tako kot pacient ima trombolitično terapijo ali ne. Glavno načelo datumov v takšnih kliničnih situacijah je čim prej obeh antitrombocitnih zdravil (ali njihovi fiksni kombinaciji) z uporabo nakladalnih odmerkov klopidogrela ali obeh zdravil, če je prikazano. Podporna terapija datumov (vprašaj in klopidogrela) mora biti stalna in zadostna čas. Optimalno trajanje zdravljenja datumov se določi s posebno klinično situacijo. Ta načela datumov so oblikovana na podlagi prepričljivih dokazov, ki temeljijo na rezultatih obsežnih kliničnih študij, in so vključeni v vse avtoritativno mednarodno vodstvo zadnjih let.

Skratka, je treba opozoriti, da pri izbiri zdravila, glavno merilo ne bi smelo biti cena, ampak njena učinkovitost in varnost.

antitrombocitantična kropidna tromboza koronarna

Literatura.

1. Antitrombotični študij "S sodelovanja. Kolaborativna meta-analiza randomiziranih preskušanj antiplatelat terapije za preprečevanje smrti, miokardni infarkt, in kap pri bolnikih z visokim tveganjem // Brit. MED. J. 2002. Vol. 324. P. 71- 76.

2. bhatt d.l., Fox K.A., Hacke W. et al.; Charisma preiskovalci. Clopidogrel in aspirin v primerjavi aspirina samo za preprečevanje aterotrombotskih dogodkov // novo ENGL. J. Med. 2006. št. 20. Vol. 354 (16). P. 1706-1717.

3. Skupina sodelovanja. Dodajanje klopidogrela do aspirina pri 45 852 bolnikih z akutnim miokardnim infarktom: randomizirano placebo-kontrolirano preskušanje // Lancet. 2005. Vol. 366. P. 1607-1621.

4. Chen Z.M., Jiang L.X., Chen Y.P. et al.; Commit (Clopidogrel in Metoprolol v sodbi miokardnega infarkta) Skupina sodelovanja. Dodajanje klopidogrela do aspirina v 45.852 bolnikih z akutnim miokardnim infarktom: randomizirano placebo-kontrolirano preskušanje // Lancet. 2005. Ne. 5. Vol. 366 (9497). P. 1607-1621.

5. Eshaghian S., Kaul S., Amin S. et al. Vloga klopidogrela pri upravljanju aterotrombotske kardiovaskularne bolezni / ANN. Pripravnik. Med. 2007. Vol. 146 (6). P. 434-441.

6. Strokovni dokument o soglasju o uporabi antipleteletnih sredstev. Naloga za uporabo antipleteletnih zdravil pri bolnikih z aterosklerotično kardiovaskularno boleznijo evropske družbe kardiologije // EUR. Srce J. 2004. Vol. 24. P. 166-181.

7. KING III S.B., SMITH JR.S.C., Hirshfeld jr.j.w. et al. 2007 Upoštevana posodobitev Smernice ACC / AHA / SCAI 2005 za perkutano koronarno intervencijo. Poročilo American College of Cardiology / American Heart Association Delovna skupina za prakse Smernice // Circulation. 2008. Vol. 117. P. 261-295.

8. LANGLEBEN D. et al. Učinki inhibitorja SynThaze Thromboxane in receptorsko antagonist terbogrela pri bolnikih s primarno pljučno hipertenzijo // Amer. Srce J. 2002. Vol. 143, E4.

9. Randomizirano faktorično preskušanje visokega odmerka IL aspirina in intravenskega heparina v akutni miokardni infarkt // EUR. Randomizirana faktorialna ciala visoke odmerne intravenske streptoksinaze Srce J. 1987. št. 8. P. 634-642.

10. Sabatine M.S., Cannon C.P., Gibson C.M. et al.; Clarity-Timi 28 preiskovalcev. Dodajanje klopidogrela do aspirina in fibrinolitične terapije za miokardni infarkt s povečavo sv. Segmenta // Novi Engl. J. Med. 2005. Vol. 352 (12). P. 1179-1189.

11. Schiffer B., Schiffer E., Hilfiker-KBBBEINER D. et al. Raziskava angiotenzina II in interlevkina-6 v človeških koronarnih aterosklerotičnih plaž: potencialna posledica za vnetje in nestabilnost plaket // Circulation. 2000. Vol. 101. P. 1372-1378.

12. Steinhul S.R., Berger P.B., Mann J.T. et al.; Credo preiskovalci. Klopidogrel za zmanjšanje dogodkov med opazovanjem. Zgodnje in trajno dvojno peroralno antitrotet terapijo po perkutano koronarno intervencijo: randomizirano nadzorovano preskušanje // jama. 2002. št. 20. Vol. 288 (19). P. 2411-2420.

13. Preiskovalni preiskovalci Rapt. Randomiziranega preskušanja Ridogrela, kombiniranega inhibitorja SynTaze Thromboxana A2 in Thromboxane A2 Prostaglanndan enkratoksidni receptor antagonista, v primerjavi aspirina kot dodatek trombolizo pri bolnikih z akutnim miokardnim infarktom. RIDGEL VERSUS INSPIRIN PATTENCY TRIENTY (RAPT) // obtoku. 1994. Vol. 89. P. 588-595.

Objavljeno na Allbest.ru.

Podobni dokumenti

Plovila za poškodbe fruziona. Stanje pretoka korenja. Simptomi, značilni za stopnjo ishemije, peritonitisa, črevesnega infarkta. Pred izvedbo antitrombotične terapije. Preprečevanje tromboze pri kirurških bolnikih.

predstavitev, dodana 12/13/2013

predstavitev, dodana 12/12/2011

Pričakovana življenjska doba prebivalstva in smrtnosti od srčno-žilnih bolezni v Rusiji in državah sveta. Opredelitev in merila miokardnega infarkta. NACBLM priporočila za uporabo biokemičnih označevalcev za diagnosticiranje srčne bolezni.

predstavitev, dodana 06.02.2011

Ohranjanje bolnikov, ki so bili ostri koronarne dogodke. Dvojna antiagregativna terapija z uporabo acetilsalicilne kisline in tienopiridina. Genetika presnove in bioaktivacije klopidogrela, da se zagotovi antitrombocitantni učinek.

predstavitev, dodana 19.05.2016

Vzroki pojava ishemične bolezni srca: aterosklerotično zoženje razsvetljenja kronskih arterij; Kriminalne arterije tromboembolizem; Spazm koronarnih arterij; tahikardija; hipertrofija miokarda; Arterijska hipertenzija. Klinična slika bolezni.

področje, dodano 03/05/2015

Idiopatska kontaktna epilepsija za otroštvo in otroštvo. Družina (avtosomna dominantna) goriščna epilepsija. Razvrstitev zdravil proti epileptičnih zdravilih. Zdravljenje kognitivnih kršitev. Učinkovitost Keppra v terapiji splošnih epilepsij.

predstavitev, dodana 04.12.2012

Zgodovina razvoja biološke terapije. Osnovno pričevanje o elektrokonulzivni terapiji. Selektivno kirurško odstranitev ali uničenje elementov prevodnih živčnih poti, da bi vplivali na bolnikovo psiho. Klasifikacija psihotropnih zdravil.

predstavitev, dodana 23.10.2013

Vrednotenje antitromokutarja terapije pri bolnikih z miokardnim infarktom, ki je opravil intervencijo v nujnih primerih. Izračun tveganja krvavitve pri teh bolnikih. Farmakokologijska analiza, odvisno od uporabe antitrombotičnih zdravil.

teza, dodana 01.08.2015

Učinkovitost zdravljenja okužbe s HIV. Indikacije za protiretrovirusno terapijo. Antiretrovirusna terapija pri bolnikih z naprednimi okužbami s HIV in akutno okužbo s HIV. Oportonistične bolezni v dobi zelo aktivne protiretrovirusne terapije.

povzetek, dodan 03/21/2016

Ateroskleroza koronarnih arterij in aortov. Nestabilna angina brez dviganja segmenta st. Zdravstvena terapija in načrt zdravljenja bolnikov. Zgodovina življenja bolnika in sedanje bolezni. Raziskovalna plovila. Živčne mentalne sfere in čute.

Vodilni vzrok smrti na svetu po svetu je še vedno kardiovaskularna patologija, kljub visoki stopnji razvoja kardiologije v zadnjih desetletjih. V središču različnih kliničnih manifestacij vaskularne patologije je splošni anatomski substrat v obliki disfunkcije endotelija arterij, kronično vnetje in poškodbe aterosklerotičnih pnevmatik plakov, upočasnjuje pretok krvi, tvorba intravaskularnega tromb. V zvezi s tem je zmanjšanje tveganja za razvoj trombotičnih zapletov glavna naloga, da mora biti zdravnik nastavljen za povečanje trajanja in izboljšanja kakovosti življenja bolnikov s kardiovaskularnimi boleznimi.

Patogeneza tromboze vključuje tri glavne točke za učinke na droge: trombocirarna povezava je delovanje antiagregintov, koagulacijski sistem - območje delovanja antikoagulantov, fibrin je učinek fibrinolitke. Trombociti so prvi, ki se odzivajo na vrzel aterosklerotične plošče, uvedba koagulacijske kaskade je vir aktivne sinteze humoralnih dejavnikov, ki hkrati spodbujajo procese krvne krpe in vnetja. Glede na meta-analizo 287 randomiziranih študij o sekundarnem preprečevanju in 6 raziskavah o raziskavah primarne preventive, namen antiagregivnega zdravljenja omogoča zmanjšanje tveganja za razvoj miokardnega nefatalnega infarkta in nevtralnega infarkta možganov za 23%. Ta metaanaliza potrjuje, da je treba vodilno vlogo pri preprečevanju zapletov ateroskleroze dati protinavljancem.

Antiagreginti so droge, ki preprečujejo trombozo z zmanjšanjem funkcionalne aktivnosti trombocitov. Do danes je znanih več kot 20 različnih zdravil, ki so sposobne premogovati funkcije trombocitov z različnimi mehanizmi delovanja. Vendar pa je bila v mnogih letih prakse in kliničnih študij potrjena samo za inhibitorje ciklooksigenaze (acetilsalicilna kislina), blokatorjev receptorjev adenozina (ADP) - P2Y12 (klopidogrel, prasuagrel, ticagrelor), inhibitorje fosfodiesteraze (dipiridamole) in antagonisti glikoproteinov IIB-IIIa za intravensko (abciximab, tirofibov, eptifibatid). Aktiviranje trombocitov in njihovo naknadno združevanje se pojavlja pod delovanjem različnih mediatorjev, od katerih je najpomembnejše Thromboxane A2 in ADP, zato so se najpogosteje uporabljale acetilsalicilna kislina (ASP) in inhibitorje ADP (Clopidogrel, Prasoutglog, Ticagreller).

Zgodovina ustvarjanja razreda se je začela z odkrivanjem antitrombocitov lastnosti vprašanj. Leta 1987 je bila prva randomizirana kanadska študija objavljena s sodelovanjem 585 bolnikov s kapjo, ki je prejela vprašanje za 26 mesecev. Študija je dokazala učinkovitost vprašanj v zvezi s ponovnim potezom. To je služilo kot razlog za dejstvo, da je leta 1980, ameriška administracija hrane in zdravil ter administrativna zdravila, FDA (Hrana in uporaba zdravil, FDA), je pozdravila, naj zdravi paciente po poteku. Pozneje je bila dokazana učinkovitost ASC-jev pri zmanjševanju tveganja smrti in ponavljajočega se ponovnega miokardnega infarkta pri bolnikih z nestabilno angino in miokardnim infarktom brez dviganja ST segmenta. Tako je začela dobo antiagregativnega zdravljenja in njegovega prvega dostojnega predstavnika - acetilsalicilne kisline.

Acetilsalicilna kislina blokira aktivacijo trombocitov zaradi inhibicije ciklooksigenaze (krave), ki preprečuje nastanek trombooksana A2. Trombociti so jedrske celice, zato jim je odvzeta sposobnost sintetizacije beljakovin. Neprepravljiva inhibicija COX-1, nezmožnost njegovega resinteza zaradi pomanjkanja jedra, kot tudi dnevno osveževalno bazen trombocitov le pripelje do dejstva, da se blokada sinteze trombooksana med vprašanjem terapije vzdržuje v življenju trombocitov, do 10 dni. Popolna zatiranje izdelkov Thromboxane se doseže pri stalnem dolgoročnem sprejemanju vprašanj v odmerkih ≥ 75 mg / dan. Večina bolnikov s stabilno ishemično boleznijo srca (IBS) je bolj zaželena do imenovanja ASK pri nizkih odmerkih zaradi ugodnega razmerja koristi in tveganja. Vprašajte, da ta kategorija bolnikov ostaja osnova preprečevanja aretacije arterijske tromboze. Škodljivi učinek prosite na prebavni trak (gastrointestinalni trakt) se poveča, ko se odmerek poveča. Zdravilo se priporoča vsem bolnikom z diagnozo CHD brez kakršnih koli omejitev trajanja uporabe. Optimalno razmerje koristi in tveganja se doseže pri uporabi Vprašanja v razponu odmerka od 75 do 150 mg / dan, če se uporablja kot del dvojnega antitrombocitne terapije, je odmerek 75-100 mg.

Vendar pa je bila v zadnjih letih aktivno obravnava problem odpornosti proti terapiji ASC, pod katerim bo nezmožnost zdravila pri nekaterih bolnikih ohranila zaradi funkcije trombocitov, zmanjšala sintezo Thromboksana A2 in / ali podaljšala čas krvavitve. Razširjenost odpornosti na terapijo, po različnih študijah, se giblje od 10% do 45%. Med možnimi razlogi za ta pojav se razlikuje:

farmakodinamične interakcije Vprašanja z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili (NSAID);
prisotnost nizkokrvnih virov sinteze Thromboksanov A2;
izraz COG-2 na novo oblikovanih trombocitih;
hidroliza Vprašajte esterate sluznice prebavnega trakta;
povečana sinteza Thromboksana A2;
hiperlipidemija;
genetske značilnosti.

V številnih neodvisnih raziskavah je bilo ugotovljeno, da pri bolnikih z akutnim koronarnim sindromom (OCC), ne da bi dvignili segment ST (Essence, Prism Plus), je najbližja napoved odvisna od predhodnega sprejema ASP za razvoj poslabšanja IBS . Tako je bilo v študiji Prism Plus, ko uporabljate ASK, ACC, stopnja razvoja miokardnega infarkta, ognjevarne angine in nenadne smrti do 7. dan opazovanja, je bilo 12,1% med bolniki, ki niso vzeli prej vprašanj, in 23,5% Med tistimi, ki so se vprašali za razvoj poslabšanja. To dejstvo je bilo imenovano "aspirine paradoks", ki je služil kot razlog D. L. Bhatt in E. J. Topol (2004), da se vključita na "subptimalno antitrombocitska sredstva". Vse to je prispevalo k razvoju in študijam novih antitrombokutičnih zdravil-inhibitorjev receptorjev ADP P2Y12 in opredelitve pristopov k dvojnemu antitrombocitne terapije.

ADF - P2Y12 Flockers receptorska skupina predstavljajo droge tiklopidin, klopidogrel, prasuesel, Tikaglele. Te droge zavirajo agregacijo trombocitov, ki jih povzroča adenozinski fosfat, kar povzroča spremembe v trombocitov receptorja, ki se imenuje P2Y12. Obstajajo pomembne razlike med zgoraj navedenimi zdravili, zato za nepopravljive inhibitorje receptorjev P2Y12 vključujejo tienopiridine (Tickeporapidin, klopidogrel in prasuagrel) in reverzibilne triazolopiridine (tikagrelor). Primerjalna značilnost zdravil je predstavljena v tabeli. Ena.

Klopidogrel je najbolj znan in aktivno uporablja v domači medicini Danes antiagrant po vprašanju. Rezultati večjih kliničnih študij so se izkazali za učinkovitost, da se zmanjša pogostost zapletov v številnih bolnikih z IHD, ko je dodal klopidogrel, ki ga je vprašal, ki je služil kot osnova za razvoj pričevanja z dvojno antitrombocitno terapijo pri bolnikih z vohom brez dviganja ST, kot tudi po aorticon-art Shunting (ACH) in perkutano koronarno intervencijo (CCV) za preprečevanje tromboze.

Clopidogrel, kot je razvidno iz tabele, se nanaša na predzdravila, zdravilo ima kompleksno presnovo. Absorpcija klopidogrela v črevesju nadzoruje poseben protein (p-glikoprotein), ki ga kodiramo genoma ABSV1, v tem priključku pa le 15% absorbiranega klopidogrela v jetrih spremeni v aktivni presnovek. Postopek je dvostopenjski (oksidacija in hidroliza), odvisno od več izoencimov sistema citokroma P450, od katerih je najpomembnejše SUR 2C19 in SUR 3A4. Kljub široki osnovi dokazov o učinkovitosti tega zdravila ima klopidogrel številne pomanjkljivosti, na katere se lahko pripiše zamujano protivargarrantno dejanje, saj je to predzdravilo in čas je potreben za aktiviranje, največje supresije receptorjev ADP prihaja samo na 4 -5 ur rednega sprejema. Poleg tega obstaja variabilnost antitrombotskega učinka klopidogrela pri različnih bolnikih, ki je lahko posledica številnih farmakokinetičnih dejavnikov, vključno z nezadostno udarcem in vzdrževalnim odmerkom zdravila, oslabljeno sesanje in oblikovanje aktivnega presnovka, interakcije z zdravili , zlasti z zaviralci protonske črpalke, ki se pogosto predpisujejo za preprečevanje krvavitve iz zgornjih delov trakta.

Zaradi obstoječih pomanjkljivosti klopidogrela in nezmožnosti reševanja tega problema je svetovna skupnost postala očitna potreba po ustvarjanju nove skupine drog za blokatorje receptorjev ADF - P2Y12.

Nova antiagregativna zdravila je tikagrelor - antagonist reverzibilnega P2Y12 receptorja. Zdravilo je aktivna snov, ki se presnavlja s pomočjo izoencima CYR3A4 z tvorbo aktivnega presnovka. Stopnja inhibicije receptorjev P2Y12 se določi predvsem z vsebnostjo tikagrelorja v plazmi in v manjši meri njegov aktivni metabolit. Razpolovni čas je približno 12 ur, zato se zdravilo predpiše dvakrat na dan. TICAGRELOR je značilna hitrejše princip terapevtskega učinka in zagotavlja bolj izrazito in vztrajno zaviranje aktiviranja trombocitov v primerjavi s klopidogrelom. Hkrati je obnovljena funkcije trombocitov po odpovedi ticugrelorja hitrejša v primerjavi s klopidogrelom. Prisotnost privlačnih farmakoloških lastnosti, kot tudi obstoječe težave, povezane s sprejemom klopidogrela, služila kot glavni razlogi za organizacijo obsežnih plato raziskav (trombocitne inhibicije in rezultatov bolnikov), ki je primerjala učinkovitost in varnost Uporaba ticugrelorja v primerjavi s klopidogrelom pri bolnikih z vohom. Po študiji, ki je bila objavljena 30. avgusta 2009 na Kongresu kardiologije (evropska družba kardiologije, ESC), je nova antitrombotična zdravila Tikagrellor učinkovitejša za klopidogrel pri zdravljenju bolnikov z akutnim koronarnim sindromom in ne tveganje krvavitve.

Raziskovalci pod vodstvom Lars Wallentin randomizirajo 18.624 bolnikov z OKS, od leta 2006 do leta 2008 hospitalizirane zdravstvene ustanove, vključene v Plato študija. Bolniki so bili razdeljeni na 2 skupinah: prvi bolniki so prejeli tikagrelor (180 mg nakladalni odmerek in 90 mg dvakrat na dan), na drugo - klopidogrel (300 ali 600 mg nakladalni odmerek in 75 mg na dan). Vsi bolniki so sprejeli tudi vprašati v odmerku 75-100 mg. Skupine so skrbno uravnotežene ob upoštevanju začetnih kliničnih kazalnikov, sočasne bolezni in taktike zdravljenja. Pri 37,5% bolnikov je prišlo do akutnega miokardnega infarkta z dviganjem ST segmenta, v 42,9% - akutni miokardni infarkt brez dviganja ST segmenta, v 16,6% - nestabilna angina. Trajanje sprejema drog se je gibalo od 6 do 12 mesecev, v povprečju - 277 dni. Rezultati so pokazali, da je bila glede na zdravljenje s tikagrelorjem v primerjavi s klopidogrelom, znatno zmanjšanje skupnega števila primarnih končnih točk (kardiovaskularna smrt, miokardni infarkt ali kapi): 9,8% proti 11,7%, zmanjšanje tveganja je bilo 16 %,< 0,001. У получавших тикагрелор, по сравнению с лечившимися клопидогрелом, отмечалось достоверное снижение частоты развития инфаркта миокарда: с 6,9% до 5,8%, сердечно-сосудистой смерти — с 5,1% до 4%. В то же время общее число перенесенных инсультов было одинаковым в обеих подгруппах: 1,5% и 1,3%. Частота комбинированной вторичной конечной точки (смерть от сосудистых причин, инфаркт миокарда, инсульт, рецидивирующая ишемия миокарда, транзиторная ишемическая атака или другие варианты артериального тромбоза), а также смерти от всех причин были достоверно ниже в группе тикагрелора по сравнению с клопидогрелом: 14,6% против 16,7% и 4,5% против 5,9% соответственно. Не было выявлено значимых различий между группами в частоте больших, а также фатальных и угрожающих жизни кровотечений. Интересно отметить, что риск больших кровотечений, включая фатальные внутричерепные, не связанных с процедурой АКШ, был несколько выше в группе тикагрелора по сравнению с клопидогрелом (4,5% против 3,8%, p = 0,03). В то же время количество связанных с АКШ кровотечений было меньше среди лиц, получавших тикагрелор (7,4% против 7,9%) .

Ločeno analizirajo rezultate 13.408 (72%) bolnikov z invazivno strategijo zdravljenja, načrtovano na stopnji randomizacije. Pri 49,1% bolnikov je bil akuten koronarno sindrom diagnosticiran z dviganjem ST segmenta na elektrokardiografijo (EKG) in v 50,9% - akutni koronarno sindrom brez dviganja ST segmenta na EKG. Med prvo hospitalizacijo CCV je bilo izvedenih 10.298 (72%) bolnikov, AKSH - v 782 (5,8%). Povprečni čas pred CVB je znašal 2,4 (0,8-20.1) H po randomizaciji pri bolnikih z volami, ne da bi dvignil segment ST na EKG in 0,5 (0,2-1) H z ACC s STR segmenta segajo na EKG. Povprečni čas pred AKCH je bil 6 (3-10) dni. Skupno število miokardnega infarkta, kapi in primeri kardiovaskularne smrti ob ozadju terapije tikagrelorja se je zmanjšalo na 9% (klopidogrel - za 10,7%), tj. Zmanjšanje tveganja je znašalo 16%,< 0,0025.

Pomembno je poudariti, da so bile prednosti tikagrelorja glede na primarno končno točko opazile v različnih podskupinah in niso bile odvisne od odmerka tovora klopidogrela. Velika krvavitev je bila enako pogosta v obeh, ki je vzela ticagrelor in zdravljeni klopidogrel (11,6% proti 11,5%). Število primerov stent tromboze je bilo v skupini tikagrelor bistveno nižje in tako pri uporabi zdravil z zdravilnim premazom, in brez njega. Pogostost primerov nekaterih šablonskih tromboze pri bolnikih, ki prejemajo tikagrelor, je bila bistveno nižja tako po 30 dneh in po 360 dneh opazovanja v primerjavi z obdelanim klopidogrelom, vključno s tistimi bolniki, ki so vzeli tovorni odmerek 600 mg in več.

Pri analiziranju fragmenta študije, ki je vključevala 1261 bolnikov, ki so bile izpostavljene postopku ACH, v roku 7 dni od zadnjega sprejema zdravila v študiji, je bila ugotovljena pomembna razlika pri zmanjševanju števila primarnih končnih točk (10,6% v skupini Ticagrolore in 13,1% - klopidogrel). Hkrati je med tistimi, ki so vzeli tikagrelor, znatno zmanjšanje skupne smrtnosti opazili 51%, kardiovaskularna pa za 48%, tako v začetku in kasneje po operaciji.

Tako je bila RLATO prva obsežna študija, v kateri je bila dokazana klinična učinkovitost tikagrelorja v zvezi z zmanjšanjem razvoja osnovnih žilnih dogodkov pri bolnikih z voho, brez znatnega povečanja tveganja krvavitve. Pomembnejše zmanjšanje tveganja razvoja trombotičnih epizod ob ozadju terapije Ticagrelor, očitno zaradi hitrejše in intenzivne inhibitacije receptorjev P2Y12 trombocitov. Ko je odmerek tovora klopidogrela dodeljen 600 mg, je potreben 2-4 ure, da se doseže 50-odstotno inhibiranje agregacije trombocitov, in enak učinek dosežemo po 30 minutah pri prejemanju 180 mg ticugrelorja. Poleg tega je dovolj velika skupina bolnikov s prisotnostjo okvarjenih variant sistemov alela citokroma P450, ki je povezana s upočasnitvijo v tvorbo aktivnega metabolita kovin, nezadostno zatiranje funkcij trombocitov med njegovim sprejemom, kot tudi z večjim tveganjem kardiovaskularnih zapletov po akutnem koronarnem sindromu in CHV. Prednosti tikagrelora se nanaša tudi na reverzibilno naravo zaviranja receptorjev P2Y12 trombocitov, kar pomeni hitrejšo ukinitev antiagregantnega učinka po odvajanju zdravila. Ta okoliščina je pomembna v invazivnih intervencijah, kot tudi pred prihajajočim postopkom AKS. Čeprav je pogostost velikega krvavitve glede na ozadje tipkovca ni bila nižja, kot ko je dodeljena klopidogrela, je treba opozoriti, da je bolj intenzivna inhibicija funkcij trombocitov ni spremljala povečanje pogostosti velikih krvavitev. To ugodno razlikuje tikagrelor iz Prasupla, katerega bolj izrazit protiagrigant učinek spremlja povečanje tveganja za velike krvavitve.

Evropska družba za kardiologija je priporočila sprejem tikagrelorja (v nakladalni odmerek 180 mg in 90 mg 2-krat / dan - v podpornem) vsem bolnikom z OCS, ne glede na načrtovano strategijo zdravljenja (invazivne ali konzervativne) kot terapijo prva vrstica. Če so bolniki na samem začetku bolezni prejeli klopidogrel, ga je treba zamenjati s tikagrelorjem. Sprejem klopidogrela pri bolnikih z invazivnimi ali konzervativnimi strategijami je možen le v primeru pomanjkanja ali nestrpnosti do tikagrelorja ali prasubu. Trajanje zdravljenja inhibitorjev receptorjev P2Y12 pri bolnikih, ki se nahaja akutni koronarno sindrom, je 12 mesecev. Pri bolnikih, ki so na terapiji v inhibitorjih receptorjev P2Y12, v primerih načrtovanega operativnega posredovanja (vključno z AKSH), Tikagrellor in Clopidogrel odpovedan 5 dni, in Prasugrel - 7 dni. Dvojna antitrombocitna terapija se izvaja nujno proti ozadju vprašanj v odmerku 75-100 mg / dan. Uporaba dvojne protitrombokutične terapije s stabilno IHD bi lahko zagotovila učinkovitejše opozorilo koronarne tromboze. Vendar pa v študiji Charisma, ki je vključevala stabilne bolnike z aterosklerotičnimi lezijami različnih vaskularnih bazenov ali več kardiovaskularnih dejavnikov tveganja, ki je dodal klopidogrel na ASC dodatnih ugodnosti. V priporočilih Evropskega društva kardiologov v letu 2013 je navedeno, da ima dvojno antitrombocitsko terapijo prednosti samo posameznih kategorij bolnikov z velikim tveganjem ishemičnih dogodkov. Rutinsko imenovanje tega zdravljenja ni priporočljivo za bolnika s stabilnimi IHS.

Tako je aterotrombooza, ki povzroča visoko umrljivost bolnikov s kardiovaskularnimi boleznimi po vsem svetu. Eden od ključnih trenutkov zdravljenja je pristojni namen antiagregivnih zdravil. Glavna učinkovita ustna zdravila za imenovanje v klinični praksi se vprašajo, klopidogrel, tikagrellor, prasuesel. V zavihku. 2 prikazuje algoritem za izbiro antiagregintov. Sodobna kardiologija se aktivno razvija in upamo, da bodo novi vidiki znanih zdravil in razvoja novih pomagali zdravnikom v vsakodnevnem boju s kardiovaskularnimi boleznimi.

Literatura.

Singh, V. V., Toskes P. P. Majhna črevaba bakterijska zaraščanje: predstavitev, diagnoza in zdravljenje // curt count možnosti gastroenterol. 2004. Vol. 7 (1). R. 19-28.
McMurray J. J., Adamopoulos S., ANKER S. D.et al. Smernice za diagnozo in zdravljenje akutnega in kroničnega srčnega popuščanja 2012: Delovna skupina za diagnozo in zdravljenje akutnega in kroničnega srčnega popuščanja 2012 Evropskega družbe kardiologije // EUR. Srce J. 2012. Vol. 33 (14). P. 1787-1847.
USTER V., Fallon J. T., Badimon J. J. et al. Nestabilna aterosklerotična plošča: klinični pomen in terapevtska intervencija // tromboza in hemostaza. 1997. Vol. 78 (1). P. 247-255.
Sodelovanje antitrombotičnih poskusov. Kolaborativna meta-analiza randomiziranih preskušanj antipletelet terapije za preprečevanje smrti, miokardni infarkt? In kap v bolnikih z visokim tveganjem // BMJ. 2002. Vol. 324. P. 71-86.
Randomizirano preskušanje aspirina in sulfinpirazona v ogroženem potegu. Kanadska Študija zadruge // N. Engl. J. Med. 1978. Vol. 299 (2). P. 53-59.
ACCF / AHA / ACP / AATS / PCNA / SCAI / STS Smernica za diagnozo in obvladovanje bolnikov s stabilno ishemično srčno boleznijo: poročilo ameriškega kolegija za kardiološko fundacijo / American Heart Association Delovna skupina za prakse Smernice // Circulation. 2012. Vol. 126. P. 354-471.
Uhkalova E. A. Upornost aspirinorije: razvojni mehanizmi, metode opredelitve in klinični pomen // Pharmatek. 2006. št. 13 (128). P. 35-41.
Aytadinova D. KH, Udovichenko A. E., Sulimov V. A.Vloga antitromokutarja terapije v primarni in sekundarni preprečevanju bolezni srca in ožilja // učinkovita farmakoterapija v kardiologiji in angiologiji. 2007. 2. P. 36-41.
Shalaev S. V. Antitrombokutična sredstva pri zdravljenju ostrih koronarnih sindromov // Pharmabak. 2003. št. 312. str. 94-97.
KEI A. A., Florentin M. et al. Antitrotet droge: Kaj je naslednja? // Clind. Uporabljena tromboza // hemostaza. 2011. Vol. 17 (1). P. 9-26.
Patrono C., Baigent C., Hiresh J. V imenu American College Of Chest Zdravniki.Najšnja zdravila: American College of Chestede Zdravniki z zdravniki, ki temeljijo na dokazih, ki temeljijo na Klinični praksi smernice (8. izdaja) // Sprdka 2008. Vol. 133 (6). P. 1995-2335.
Steg G., James S. K., Atar D. et al. ESC Smernice za upravljanje akutnega miokardnega infarkta pri bolnikih, ki predstavijo s segmentom ST-segmenta višine akutnega miokardnega infarkta Evropskega društva kardiologije (ESC) // European Heart Journal. 2012. Vol. 33. R. 2569-2619.
ESC Smernice za upravljanje akutnih koronarnih sindromov pri bolnikih, ki predstavljajo brez vztrajnega segmenta st. Delovna skupina za upravljanje akutnih koronarnih sindromov pri bolnikih, ki predstavljajo brez trajnega segmenta sveta evropske družbe za kardiologijo // EUR. Srce J. 2011. Vol. 32. P. 2999-3054.
Cattaneo M.ADP receptorji antagonisti. V Michelsonu AD, ed trombociti. San Diego, Calif: Akademic Press. 2006. P. 1127-1144.
Snoep J. D. HOVES M. M. M.Klopidogrel neodgovornost pri bolnikih, ki so premajhna perkutana koronaranranju s pisnico: sistematičen pregled in meta-analiza //m. Srce J. 2007. Vol. 154. P. 221-231.
Norgard N. B., Mathews K. D., Wall G. C. Incibitor zdravil med klopidogrelom in inhibitorji protonske črpalke // Ann. Farmanik. 2009. Vol. 43. P. 1266-1274.
Wallentin L., Becker R. C., Budaj A.et al. Ticagrelor v primerjavi s klopidogrelom pri bolnikih z akutnimi koronarnimi sindromi // N. ENGL. J. Med. 2009. Vol. 361. P. 1045-1057.
Cannon C. P., Harrington R. A., James S. et al. Primerjava tikagrelorja s klopidogrelom pri bolnikih z načrtovano invazivno strategijo za akutne koronarne sindrome (Platon): randomizirana dvojno slepa študija // Lancet. 2010. Vol. 375 (9711). P. 283-293.
ODDELEK C. ASENBLAD N., Bassand J. P. et al. Ticagrelor v primerjavi s klopidogrelom pri bolnikih, ki so na koronarnih sindromih, ki se izvajajo kirurški kirurški kirurški obvodni del koronarne umetnosti, rezultati iz Platona // J.Mer. Coll. Cardiol. 2011. Vol 57. P. 672-684.
Bhatt D. L., Flather M. D., Hacke W. et al. Bolniki s predhodnim miokardnim infarktom, kapjo ali simptomatsko periferno arterijsko bolezen v Charisma Trial // J. Am. Coll. Cardiol. 2007. Vol. 49. P. 1982-1988.
Smernice ESC o upravljanju stabilne koronarne arterijske bolezni. Delovna skupina za upravljanje stabilne bolezni koronarne arterije evropske družbe kardiologije // EUR. Srce J. 2013. Vol. 38. P. 2949-3003.

G. I. Nechaeva 1, doktor medicinskih ved, profesor
O. V. Drozkin,kandidat medicinskih znanosti
N. I. FISUN, kandidat medicinskih znanosti

GBOU VPO OMGMA MH Ruske federacije, Omsk.

* Zdravilo v Ruski federaciji ni registrirano.

Pri bolnikih z akutnim koronarnim sindromom (OCS) mora biti datum DATT 12 mesecev, ne glede na metodo revaskularizacije (zdravljenje z zdravili, perkutana koronarna intervencija ali anortokotrmerum ranžiranja). 6-mesečni DATT je treba upoštevati pri bolnikih z velikim tveganjem krvavitve (količina točk za ≥ 25). Zdravilo za več kot 12 mesecev se lahko upošteva pri bolnikih z OCS, ki so dobro preneseni na DATT brez hemoragičnih zapletov.
Potreba po kratkoročni DAT ni treba temeljiti na vrsti stent, ki se uporablja (kovinski stent ali zdravilo z najnovejšo generacijo zdravilnega premaza). Trajanje trajanja je treba določiti z individualnim tveganjem ishemičnih dogodkov / krvavitve in ne vrste stenta.
Ne glede na vrsto vsajenega kovinskega sklada, trajanje DATT pri bolnikih s stabilnim IBC, ki je izvedel perkutana koronarna intervencija, mora biti od 1 do 6 mesecev, odvisno od tveganja krvavitve. Pri bolnikih, ki imajo ishemična tveganja, daljši davek se lahko razpravlja o daljši davek, ki je višja od tveganja krvavitve.
Trenutno ni dovolj podatkov, da bi priporočili datum bolnikov s stabilnim IBC, ki imajo aortokortonarno ranžiranje.
Skupna uporaba data in peroralnega antikoagulanta poveča tveganje za krvavitev za 2-3 krat. Trajanje trojnega zdravljenja mora biti omejeno na 6 mesecev ali preklicano po izpustu iz bolnišnice, odvisno od ishemičnih in hemoragičnih tveganj.

Klopidogrel priporoča privzeto kot inhibitor P2Y12 pri bolnikih s stabilnimi IBS, ki ima perkutano koronarno intervencijo, bolnike, ki imajo navedbe za peroralno antikoagulantno terapijo in bolnike z OCS, ki so tikagrelor ali prasuagrela kontraindicirana. Ali Prasugrel je priporočljiv za bolnike z vohom, če ni kontraindikacij z drogami.

Odločitev o začetku inhibitorja zdravljenja P2Y12 je odvisna od specifične droge in bolezni (stabilne IBS VS-Ox).

1. Splošni vidiki

Okrepitev antitromokutarja terapije z dodatkom inhibitorjev P2Y12 v aspirin, kot tudi razširitev dvojnega antitrombocitne terapije (datum), seveda vodi do temeljnega protislovja med zmanjšanjem pogostosti ishemičnih zapletov in povečanju tveganja krvavitve. Odločitev o imenovanju datumov in njenega trajanja bi morala prišla ob upoštevanju razmerja med tveganjem / koristmi; Upoštevati je treba pacientovo mnenje.
Na splošno je pri bolnikih z manjšim tveganjem ishemičnih dogodkov in večje verjetnosti krvavitve, daljšega poteka datumov - bolnikov z velikim tveganjem trombotičnih zapletov in nizko tveganje hemoragičnih zapletov.
Prejšnja priporočila o trajanju datumov pri bolnikih po implantaciji zdravilnih premazov Stent (SLP) so temeljili na podatkih, pridobljenih pri bolnikih s prsti generacijskimi stenti, ki se ne uporabljajo v klinični praksi. Nove generacije stents imajo boljši varnostni profil, po njihovi implantaciji, je manjša tromboza manj verjetno.
Trajanje datumov je enako pri bolnikih z vsemi vrstami akutnega koronarnega sindroma (vol).
V večini kliničnih situacij so priporočila razreda I ("je treba izpolniti"), ki traja datume 6-12 mesecev; Priporočila razreda IIB ("se lahko imenuje"), oblikovana za podaljšano več kot 6-12 mesecev datumov.
Študije, namenjene podaljšanju datumov po implantaciji SLP ali miokardnem infarktu (IM), je trajalo le nekaj let. V skladu s tem je optimalno trajanje datumov pri bolnikih, katerih razmerje med tveganji / koristmi pa je, da je teoretično koristno podaljšati datume, to zagotovo ni znano.
Pod datumom datuma, je sprejem inhibitorjev P2Y12 impliciten. Bolniki aspirina z IHD bi morali nenehno vzeti.
Nižji odmerek aspirina v okviru datumov je povezan z nižjo pogostostjo krvavitve in podobno frekvenco ishemičnih dogodkov. Zato je v okviru datumov priporočljivo odmerek aspirina 81 mg (75-100 mg).

2. Dejavniki, povezani s povišanim tveganjem ishemičnih in hemoragičnih zapletov

* - v 3 in več koronarnih stenoza arterij ≥ 70% (Prevajalec Opomba).

3.DAPT za oceno tveganja / podaljšanja koristi

Vrednost indeksa ≥2 govori o morebitni prednosti podaljšanja datumov. Indeksna vrednost< 2 говорит о нецелесообразности продления ДАТ.

Specifični inhibitorjiP2Y12.
Pri bolnikih z vsemi vrstami OKS, o katerem je bil izveden PCV, kot tudi pri volu, ne da bi dvignil segment ST, je zdravljenje, ki ga je izvedel zdravilo, je prednostni P2Y12 inhibitor v datumu, je Titler, in Ni klopidogrel (razred IIA priporočilo.
Pri bolnikih s katero koli vrsto OCC, ki ga je opravil CCV, brez velikega tveganja krvavitve in udarca / TIA v zgodovini, je prednostni P2Y12 inhibitor v datumu je praseugrel in ne klopidogrel (razred IIa).
PrazGRELL ne sme biti predpisan bolnikom, ki so v postopku hoje / TIA (razred III).

5. Preskusi funkcionalne aktivnosti trombocitov, genetski testi

Trenutno rutinska uporaba preskusnih podatkov za optimizacijo terapije P2Y12 inhibitorjev ni prikazana (razred III).

6. Protonska črpalka in datumi inhibitorji

IPP je treba predpisati bolnikom, ki prejemajo datume v primeru prebavil iz krvavitev (HCR) v zgodovini (razred I).
Namen IPP je upravičen v datumih prejemanja bolnikov in z velikim tveganjem krvavitve, zaradi starejših, sočasnega vnosa steroidov, NSAID, antikoagulantov (razred IIa).
Rutinski namen bolnikov IPP, ki prejemajo datume, z nizko tveganje za prebavne krvavitve, ni prikazan (razred III).

7. Triple terapija: aspirin, inhibitorP2.Y12, peroralni antikoagulant
Povzetek sedanjih priporočil o tej zadevi: \\ t

Potrebno je oceniti tveganje za ishemične in hemoragične zaplete z uporabo valiziranih lestvic za to (CHA2DS2-VASC, Bled).
Zmanjšanje trajanja trojnega zdravljenja, kolikor je to mogoče; Številni bolniki je mogoče uporabiti dvojno terapijo (Warfarine + Clopidogrel)
Ciljna MNA 2-2,5 (v primeru varfarina)
P2Y12 Inhibitorji morajo izbrati klopidogrel
Uporabite aspirin v nizkem odmerku (≤ 100 mg)
IPP je treba uporabiti pri bolnikih s HCR v zgodovini; Njihova uporaba je prav tako utemeljena pri bolnikih z velikim tveganjem HCRK.

8. Izrazni koronarne intervencije (CCV)
Priporočila o datumih datumov po PCV pri bolnikih s stabilnimi IBS:

Po implantaciji golobometalnih stent (HMS) Trajanje terapije P2Y12 inhibitorjev (klopidogrel) mora biti vsaj 1 mesec (razred I).
Po implantaciji PL mora biti trajanje terapije P2Y12 inhibitorjev (klopidogrel) vsaj 6 mesecev (razred I).
Pri bolnikih s stabilnimi IBS prejemanjem datumov po implantaciji HMS ali SLP, dobro nošenje datumov brez razvoja hemoragičnih zapletov, kot tudi, da je značilna povišana tveganja krvavitve (na primer, s krvavitvijo na podlagi datumov v zgodovini , s koagulopatijo, antikoagulantnim sprejemom) je mogoče upravičiti datume (klopidogrel + aspirin) za več kot 1 mesec v primeru HMS in več kot 6 mesecev v primeru SLP (razred IIB).
Pri bolnikih s stabilnimi IBS, ki jih je prinesla SLP, v primeru razvoja velikega tveganja krvavitve (na primer zaradi imenovanja UAC), veliko tveganje hudih hemoragičnih zapletov kakršnih koli intervencij (za Primer, velikih nevrokirških operacij) ali če je prišlo do pomembne očitne krvavitve, je morda priporočljivo preklicati P2Y12 v 3 mesecih (razred IIB).

Pri bolnikih z ACS (s segmentom ST ali brez dviganja segmenta ST) je zdravljenje inhibitorjev zdravljenja P2Y12 (klopidogrel, praseugroel ali tikagrellor) ne glede na vrsto stenta, mora biti v izjemno 12 mesecih (razred I).
Kot del datumov je priporočeni odmerek aspirina 81 mg (75-100 mg) (razred I).
Pri bolnikih z vsemi vrstami OK po implantaciji stent je bolje predpisati ticugrelor in ne klopidogrela (razred IIa).
Pri bolnikih z vsemi vrstami vola, brez velikega tveganja krvavitve in brez kapi / TIA, po implantaciji, je stent v okviru datuma, je bolje predpisati praseugrel in ne klopidogrela (razred IIa).
Pri bolnikih z vohom (kakršno koli obliko) po implantaciji stentnega, dobro prenosa datumov brez razvoja hemoragičnih zapletov, kot tudi, ki ni značilno povečano tveganje za krvavitev (na primer z krvavitvijo glede na datume v zgodovini, s koagulopatijo, \\ t Protikoagulantski sprejem) je mogoče utemeljiti za podaljšanje datumov (klopidogrel, praseugrela ali ticagrelor) za več kot 12 mesecev (razred IIB).
Pri bolnikih z vohom, ki ga je SLP vsadi, v primeru razvoja velikega tveganja krvavitve (na primer zaradi imenovanja peroralnih antikoagulantov (UAC)), visoko tveganje hudih hemoragičnih zapletov kakršnih koli intervencij (\\ t Na primer, velikih nevrokirurških operacij), ali če je pomembna izrecna krvavitev, je priporočljivo preklicati P2Y12 po 6 mesecih (razred IIB).
PrazGRELL ne sme biti predpisan bolnikom z anamnezo kap ali TIA (razred III).

Slika 1. Algoritem za izbiro trajanja vnosa inhibitorjevStr.2 Y.12 pri bolnikih, ki so imeli perkutano koronarno intervencijo.

9. Koronarna ranžiranje (CSH)

Če bolniki CSH prejmejo datume po CCV, je treba datume nadaljevati in nadaljujte za prvotno načrtovani čas (razred I).
Če bolniki z volami, datumi prejemanja, je CSH izvede, po operaciji, se datumi nadaljujejo in nadaljujejo na 12 mesecev (razred I).
Bolniki s stabilno IBA je priporočljivo, da imenuje datume (klopidogrel) v zgodnjem pooperativnem obdobju, da bi izboljšali patentnost verous Shunts (razred IIB).

10. Stabilni IBS.

Bolniki s stabilnim datumom prejemanja IBA zaradi njih, prenesenih pred 1-3 leti, dobro opravljanje datumov brez hemoragičnih zapletov in nimajo visokega tveganja krvavitve, je mogoče priporočljivo podaljšati datume (razred IIB).
Uporaba datumov pri bolnikih s stabilnimi IBS brez prejšnje epizode Ox, ki jih CCV ni izvedel, in tudi ni izvedla KS v zadnjih 12 mesecih, ker je neprimerna (razred III).

Trajanje datumov (z uporabo klopidogrela ali tikagrelorja) mora biti najmanj 12 mesecev (razred I).
Prednostno zdravilo je ticugrelor in ne klopidogrel (razred IIa).

Bolniki, ki so bili sočasno dodeljeni v trombolusi, je treba najemanje inhibitorjev P2Y12 (klopidogrel) nadaljevati vsaj 14 dni; Idealno, vsaj 12 mesecev (razred I).
Pri bolnikih, dobro opravljenih datumih brez razvoja krvavitve in ne značilno z velikim tveganjem krvavitve, se lahko datumi nadaljujejo po 12 mesecih (razred IIB).

12. Čas načrtovanih kirurških posegov pri bolnikih, ki prejemajo datume po CVB.

Načrtovane kirurške posege je treba preložiti na mesec po implantaciji IMU in 6 mesecev po implantaciji IPP (razred I).
Če bi pacient prejemal datume v povezavi z opravljenim CVB, je potreben izvedbo kirurškega posredovanja, inhibitor P2Y12 je treba preklicati, vendar, če je mogoče, nadaljujemo sprejem aspirina, in zdravljenje inhibitorja P2Y12, da se nadaljuje že zgodaj (razred I).
Če bolnika, ki prejema inhibitor P2Y12, zahtevajo neljijoološki kirurški poseg, je treba vse sodelujoče strokovnjake narediti kompromisno odločitev o stopnji tveganja delovanja, odpovedi ali nadaljevanja inhibitorja terapije P2Y12 (razred IIa).
Po vsaditvi SLP se lahko operativna obravnava z odpravo inhibitorja P2Y12 izvede po 3 mesecih, če je tveganje nadaljnje zamude višje od tveganja stent tromboze (razred IIB).
Načrtovana kirurška kirurgija, ki zahteva odpoved datumov, ni mogoče izvesti manj kot 30 dni po implantaciji HMS in manj kot 3 mesece po implantiranju SLP (razred III).

Z Materials. :
Levine GN, BATES ER, BITTL JA, BRINDIS RG, FIHN SD, Fleisher La, Granger CB, Lange Ra, Mack MJ, Mauri L, MEHRAN R, MUKHERJEE D, NEWBY LK, O'GAGA PT, SABATINE MS, SMITH PK, Smith sc jr. 2016 Smernica ACC / AHA Upoštevana posodabljanje na trajanje dvojnega antipleteletne terapije pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo: poročilo American College of Cardiology / American Heart Association Cultive o klinični praksi smernice: Posodobitev 2011 ACCF / AHA / SCAI Za perkutana koronarna intervencija, 2011 ACCF / AHA Smernica za koronar ACC / AHA / ACP / AATS / PCNA / SCAI / STS Smernice za diagnozo in upravljanje bolnikov s stabilno ishemično srčno boleznijo, 2013 ACCF / AHA Smernica za upravljanje sv. Zvigalna miokardna infarkt, 2014 Smernica ACC / AHA za upravljanje bolnikov z netrgovino akutnih koronarnih sindromov in 2014 ACC / AHA Smernica o perioperativnem kardiovaskularnem vrednotenju in obvladovanju bolnikov, ki so v kirurgiji, ki nevariki. Circulation. 2016; 133: 000-000. DOI: 10.1161 / CIR.00000000000404
http://circ.hajournals.org/content/early/2012/03/28/cir.00000000000404.

Material, ki ga je pripravil PH.D. Chessova O.O. (Laboratorij za klinične težave Aterotromabilnost RKNPK)