Inhibitorji ACE s kronično boleznijo ledvic. Uporaba zaviralca encima angiotenzina v kronični ledvični odpoved, hipertenzija in diabetična nefropatija

CATAD_TEMA TIP II SIDETES - izdelki

Catad_tema Patologija ledvice - izdelki

Uporaba zaviralca encima angiotenzina v kronični ledvični odpoved, hipertenzija in diabetična nefropatija

G. L. Elliot (I. L. Elliot)
Medicinska fakulteta in terapija Univerze v Glasgowu, Škotska

Povzetek

Podatki sodobnih kliničnih študij o arterijski hipertenziji (AT) in priporočili nacionalnih in mednarodnih družb za njegovo zdravljenje kažejo na pomembnost strogega nadzora krvnega tlaka (AD). Zlasti je to dobro ponazorjeno z dejstvom, da se pri zdravljenju bolnikov s sladkorno boleznijo diabetesa (SD), klinični rezultati z zmanjšanjem pogostosti smrtnih in neprimernih kardiovaskularnih zapletov, opazno izboljša.

Klinična preskušanja za zdravljenje AG so pokazala, da številna antihipertenzivna zdravila uspešno zmanjšuje krvni tlak, vendar obstaja velika količina informacij, ki jih optimalno zdravljenje diabetične nefropatije in (mikro) albuminurije temelji na uporabi zaviralcev ACE . Kljub tekočim razpravam o tem, ali koristi zdravljenja bolnikov s SD in AG z zmanjšanjem krvnega tlaka kot takega, je pogled razširjen, da je inhibicija intravenskega sistema Renin angiotenzina zagotavlja večji uspeh kot doseganje samo hemodinamične spremembe. Tako, da se spopade s hipertenzijo in nefropatijo na SD in z drugimi oblikami bolezni ledvic, je možno s pomočjo zaviralcev ACE.

Če želite izbrati določen inhibitor ACE v diabetični nefropatiji, med njimi ni neposrednih primerjav. Obstajajo dokazi, da je spirala vsaj učinkovita kot referenčni zaviralec ACE ENALAPRIL, vendar s težnjo k pomembnejšemu zmanjšanju diastoličnega krvnega tlaka.

Očitno je, da so bolniki z diabetično nefropatijo in / ali kronično odpovedjo ledvic predmet potencialnega tveganja kumulacije z drogami, če je njegova odstranjevanje zagotovljena izključno s pomočjo glomerularne filtracije. V zvezi s tem ima Sparpril prednosti. Objavljeni podatki, ki kažejo, da slikarpril (AT) ne daje izrazit spremembam v končnih koncentracijah (24 ur po prejemu odmerka) zdravila niti z daljno ledvično odpovedjo (SCF< 20 мл/мин). Таким образом, не требуется модификации лечебного режима и можно не беспокоиться о кумуляции препарата, возможных избыточных действиях и неблагоприятных побочных эффектах его. Можно сказать, что ингибиторы АПФ являются интегральным компонентом лекарственной терапии для пациентов с диабетической нефропатией. При почечной недостаточности желательно назначать такие препараты, как спираприл, поскольку он обладает и внепочечным механизмом выведения, не кумулируется и не дает неблагоприятных побочных эффектов.

Ključne besede: Spiraphiril, kronična ledvična odpoved, diabetična nefropatija, arterijska hipertenzija, angiotezni encimski inhibitorji

ACE inhibitor spirapril pri kronični ledvični odpoved, hipertenzija in diabetična nefropatija

N. L. Elliott.

Dokazi iz nedavnih preskušanj kliničnih rezultatov v arterijski hipertenziji (AH) in smernice za obdelavo nacionalnih in mednarodnih organov so dali jasen poudarek na "tesen" krvni tlak krvnega tlaka (BP). To je bilo še posebej dobro prikazano pri zdravljenju bolnikov s sladkorno boleznijo Mellitus in AH, kjer "tesen" BP nadzor jasno izboljšuje rezultat z zmanjšanim številom usodnih in nefatnih kardiovaskularnih dogodkov. Medtem ko so klinična preskušanja v AH ugotovljene koristi z zmanjšanjem BP z vrsto antihipertenzivnih zdravil, obstaja precejšen obseg dokazov, ki kažejo, da mora optimalno zdravljenje za diabetično nefropatijo in mikroalbuminurijo temeljiti na inhibiciji ACE. Splošno je potekalo, da inhibicija sistemov intra-ledvic renin angiotenzina vodi do večje koristi, kot jih lahko dosežemo samo hemodinamične spremembe. Tako se upravljanje AH in nefropatije v obeh DM in drugih oblikah ledvične bolezni vrti okoli znižanja BP z zdravljenjem na osnovi ACE inhibitorja.

Kjer je odpoved ledvic, je lahko preudarna za upravljanje zdravila, kot je Spapirpril, ki ima ne-ledvične mehanizme odprave in ki jim je bilo dokazano, da nimajo težav z akumulacijo ali povečanimi škodljivimi učinki.

Ključne besede.: SPIRAPRIL, Kronična ledvična odpoved, diabetična nefropatija, hipertenzija, zaviralci ACE

Arterijska hipertenzija (AH) zazna približno 50% primerov v parenhimskih ledvičnih boleznih, ne glede na glavno diagnozo. Vendar pa je v kvantitativno, diabetes (SD) najpogostejši vzrok motenj delovanja ledvic, in razširjenost primerov diabetične nefropatije in povečanega krvnega tlaka, odvisno od starosti bolnika in trajanje bolezni. Na kateri koli ravni je bolnik krvnega tlaka bistveno bolj izpostavljen tveganju kardiovaskularnih bolezni, to pa je očitna indikacija za učinkovito antihipertenzivno terapijo.

Koristi zmanjševanja krvnega tlaka pri hipertenziji pri bolnikih s CD-ji potrjujejo rezultate številnih nedavnih kliničnih študij, in obstaja znatna količina dokazov v prid uporabo antihipertenzivnih spisov zdravljenja, ki temelji na uporabi zaviralcev angiotenzinske operacije encim (ACE).

V temeljni študiji E. J. Lewis et al. Prednosti zdravljenja bolnikov s SD tipom 1 so bile potrjene na podlagi uporabe captopril v zvezi z ne le znižanjem stopnje nadaljnjega poslabšanja delovanja ledvic, ampak tudi znatno zmanjšanje umrljivosti in upočasnitev nastanka Potreba po nadomestnem ledvičnem nege z uporabo dialize ali presajanja (tabela 1). Captopril je bil uporabljen tudi v prospektivnem SD študiji v Združenem kraljestvu (Velika Britanija bo perspektivna diabetes študija - UK-PDS), ki je preučila korist od strogega in manj hude kontrole tlaka pri zdravljenju bolnikov s tipom 2 SD. Na podlagi pridobljenih podatkov o CAPTOPROT in podobnih rezultatih raziskav o študiji drugih zaviralcev ACE, je bilo večina nacionalnih in mednarodnih priporočil za zdravljenje AG določili inhibitorji ACE kot pripravki za izbiro bolnikov z velikim tveganjem kardiovaskularne obolevnosti in smrti Zaradi kombinacije AG in SD.

Tabela 1.
Rezultati zdravljenja zaviralcev ACE bolnikov z diabetesom, odvisno od insulina, (tip 1) z diabetično nefropatijo

Ledvična bolezen, nadzor krvnega tlaka in izbira antihipertenzivnega zdravljenja z zdravili

Znano je bilo, da se lahko zmanjšanje stopnje glomerularne filtracije pri bolnikih z diabetično nefropatijo upočasni z uporabo učinkovite antihipertenzivne terapije in zmanjšanega krvnega tlaka. Rezultat kliničnih študij o uporabi inhibitorjev ACE se trenutno priznava, da so inhibitorji ACE glavna stvar za zdravljenje bolnikov s kombinacijo AG, SD in diabetične nefropatije ali ledvične bolezni. Vendar pa se pojavijo številne dodatne naloge in vidiki v rutinski klinični praksi: a) pacienti skladnost z predpisanim zdravljenjem; b) strog nadzor krvnega tlaka; c) mehanizmi izločanja rekonfiguracije; d) Varnost in toleranca.

Skladnost z zdravljenjem bolnikov. Ne glede na to, ali imajo bolniki s sladkorno boleznijo ali imajo druge bolezni, enako slabo opazujejo predpisano terapijo z zdravili. Zato ima taka inhibitor ACE izrecna prednost, ki jo je mogoče uporabiti 1 čas na dan. S tem v mislih, kljub dobrim rezultatom kliničnih študij, kaptopril s potrebo po njenem namenu 2 ali 3-krat na dan, verjetno ni izbor zdravil.

Strog nadzor krvnega tlaka. Očitno je, ne glede na pogostost sprejema zdravila, je treba doseči zanesljivo kontrolo kroga-ure krvnega tlaka. Čeprav lahko pogosto zahteva kombinacijo različnih zdravil, mora biti način zdravljenja temeljiti na inhibitorju ACE, ki je sposoben zagotoviti trajni in dolgoročni antihipertenzivni učinek. Kar zadeva kakovost nadzora krvnega tlaka, rezultati nedavne študije kažejo, da je spiraphiril vsaj tako učinkovita kot enalapril, tako v smislu velikosti kot v stalnosti njenega antihipertenzivnega učinka.

Mehanizmi vzajemne odstranitve. Pri bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic lahko zmanjšano čiščenje ledvic povzroči prekomerno kumulacijo zdravila (ali aktivnega presnovka), kar lahko poveča tveganje škodljivih učinkov in morebitne zastrupitve drog. Zato je najbolj prednostna zdravilo, ki je popolnoma ali delno izločeno s kadivnim potjo (i.e. skozi jetra).

Varnost in strpnost. Očitno je potrebno zdravilo, ki sama po sebi ne povzroča poslabšanja delovanja ledvic. Poleg tega bolniki z okvarjenim delovanjem ledvic ne smejo povečati pogostosti neželenih učinkov ali zmanjšati prenašanje zdravila.

Uporaba spiraprila pri bolnikih z odpovedjo ledvic

SPIRAPRIL je zaviralec ACE z dvema potezama iz elimija, približno 50% pa je presnova jeter in 50% - ledvični izbor. Učinek poškodbe ledvic na različno resnost na farmakokinetiko spirapela smo podrobno preučevali pri bolnikih z očistkom kreatinina od 11. do 126 ml / min. V tej študiji je bilo 34 bolnikov razdeljenih na 4 skupine v skladu z očistkom kreatinina: v skupini I, srednje odstranjevanje kreatinina je bilo 102 ml / min, v II, III in IV - 63, 32 in 17 ml / min. . Čeprav je bilo dokazano statistično zanesljivo povečanje največje koncentracije (z max) in območjem pod krivuljo "Koncentracija zdravila v plazmi" (AUC) v skladu z zmanjšanjem stopnje glomerularne filtracije, ni bilo mogoče zaznati zanesljivo povečanje minimalne koncentracije zdravila v plazmi (C min), tako po enkratni sprejem odmerka spiraprila (6 mg) in v konstantnih koncentracijah v plazmi po 4 tednih Zdravljenje s spiralom, ko prejmete 1 čas na dan pri 6 mg. Tako ni dokazov o bistveni kumulaciji zdravila niti pri bolnikih z očistkom kreatinina pod 20 ml / min.

Dodatna značilnost te klinične farmakološke študije je dokaz, da je stopnja inhibicije opija in znižanja krvnega tlaka ohranila v vseh območjih delovanja ledvic tako v enem odmerku spirapela kot pri zdravljenju v stalni koncentraciji v krvi. Na primer, pod pogoji stalne koncentracije, zanesljivo višja raven inhibicije ACE v obeh maksimuma in najmanj koncentracije zdravila pri bolnikih z težjo ledvico lezijo (tabela 2). Vendar pa spremembe funkcije ledvic niso bile zaznane; Pogostost neželenih učinkov, kot tudi zanesljive razlike v doseženih ravneh (tabela 3).

Antihipertenzivna učinkovitost Spapirprila je dokumentirana v številnih kliničnih študijah. Posebej obresti je primerjalna študija z zaviratorjem ACE z zdravilom Enalapril, v katerem je reakcija ovrednotila s 6-tedensko zdravljenje. Na splošno je bila stopnja zmanjšanja krvnega tlaka skoraj enaka, in sicer s 13/7 mm Hg. Umetnost. (v primerjavi s placebom) za Enalapril in 12/10 mm Hg. Umetnost. Za spirapril. Večje zmanjšanje diastoličnega krvnega tlaka pri zdravljenju s spiraprilom je bilo statistično zanesljivo (P< 0,01).

Tabela 2.
Inhibicija ACE aktivnosti pri največji in minimalni koncentraciji zdravila po enem odmerku spiraprila in pod konstantno koncentracijo

* R.< 0,01 по сравнению с исходными.

Tabela 3.
Pekel v položaju bolnikov, ki sedijo po 4 tednih z spiraphiril

* R.< 0,01 по сравнению с исходными.

Posebnost te študije je bila določena odnos T / P (končne in najvišje hipotenzivne učinke) kot kazalnik trajanja zdravil (tabela 4). Za spiralo v odmerku 6 mg je bil razmerje T / P 83%, za Enalapril pri odmerku do 10 mg - le 71%. Ko se je odmerek zdravila Enalapril povečal na 20 mg, se je razmerje T / R povečalo na 82%, ustrezna primerjalna vrednost za 6 mg spirapela pa 84%. SPIRAPRIL v standardnem odmerku 6 mg daje zadovoljivo razmerje T / P, nenehno presega raven, doseženo pri zdravljenju enalaprila. V tej študiji je bila najdena še ena pomembna praktična prednost - brez titracije, niti dinamične ureditve odmerka, da bi dosegli optimalni antihipertenzivni spiralni učinek.

Tabela 4.
Primerjava delovanja SPIRAPRIL in ENALAPRIL - končni učinek / vrhovni učinek za diastolični krvni tlak

Raziskave o študiji spiraprila s sodelovanjem velikega števila bolnikov z diabetično nefropatijo ni bilo izvedeno, vendar razpoložljive informacije v celoti izpolnjujejo rezultate študij drugih zaviralcev ACE. Na primer, primerjalna študija spiraphirila in isradipina na majhnem številu bolnikov je pokazala, da je spiraphiril bistveno zmanjša proteinurijo in ne vpliva na hitrost glomerularne filtracije (tabela 5). Nasprotno, uporaba isragijskega je bila povezana z zanesljivo povečanje proteinurije in s težnjo, da poslabša glomerularno filtracijo.

Tabela 5.
Zdravljenje diabetične NSFropatije: Primerjalni rezultati uporabe Spirapril in Isradipin po 6 mesecih zdravljenja

Kombinirano zdravljenje s spirafirjem.

Znano je, da kombinirano zdravljenje drog zahteva več kot 50% bolnikov z esidno hipertenzijo (hipertenzija). Prednosti kombiniranega zdravljenja so bile dokazane v študiji UKPD, v katerih so bili ti bolniki, ki so izvedli strogo uredbo o oglasu, opazili znatno zmanjšanje količine končnih točk, povezanih s sladkorno boleznijo v primerjavi s tistimi pri bolnikih, ki so izvedel manj strog nadzor oglas (P< 0,005). Это включало достоверное снижение (на 44%) случаев инсульта, а также недостоверное снижение (на 21%) частоты возникновения инфаркта миокарда, уменьшение на 18% общей смертности . Чтобы достигнуть этих успехов более чем у 60% пациентов, требовалось применение двух лекарственных препаратов или более. Комбинации ингибиторов АПФ и диуретиков были широко использованы при лечении больных СД с АГ.

V zadnjem času se kombinacija zaviralcev ACE in kalcijevih kanalov kalcijevih kanalov vse bolj razdeljuje zaradi kombinacije njihovih antihipertenzivnih učinkov in odsotnosti dolgoročnih neželenih presnovnih učinkov.

Študirali smo učinek zdravljenja s ScromAphir v kombinaciji z gloperkatorjem kalcijevih kanalov z Wasappinom na krvnem tlaku, hipertrofija levega ventrikularne in funkcije ledvic. Glede na ambulantne meritve, krvni tlak v eni od teh študij, je ta kombinacija privedla do najnižje ravni krvnega tlaka, zlasti sistolični krvni tlak, ki je bil bistveno nižji kot z monoterapijo vsakega od teh zdravil. Povprečna (približna) dosegla raven krvnega tlaka v kombinaciji spiraprila z isradipinom je bila na dan merjenja 132/88 mm Hg. Umetnost. in po nočnih meritvah 130/80 mm Hg. Umetnost. Monoterapija Vsaka od teh zdravil ni omogočila doseganja ravni sistoličnega krvnega tlaka pod 140 mm Hg. Umetnost.

Zaključek.

Bolniki s kombinacijo AG in CD-jev so izpostavljeni velikim tveganjem za bolezni srca in ožilja. Obstajajo dokazi, da je antihipertenzivna terapija ne le upočasni nadaljnji razvoj škode ledvic, ampak tudi izboljša rezultate zaradi zmanjšanja srčno-žilne obolevnosti in umrljivosti. To ni tako očitno drugim boleznim ledvic, vendar so razpoložljivi podatki skladni s konceptom, da je zanesljiv nadzor krvnega tlaka osrednji del zdravljenja bolnikov s hipertenzijo in poškodbami ledvic.

Prednost SPIRAPRIL je možnost prejemanja enega časa na dan, kot tudi tisto, kar se ne kumulira v nobeni opazni stopnji v prisotnosti motenj funkcije ledvic. Zato je zdravilo z dvojnim izločilnim mehanizmom prednostno kot način izbire, za spirapril pa se dokaže, da ni znatne kumulacije zdravila tudi pri bolnikih z zmerno in hudo odpovedjo ledvic.

Tako je spiraphiril prva vrstica za bolnike s hipertenzijo in poškodbami ledvic, vključno z bolniki z diabetično nefropatijo.

Literatura.
1. Lewis E. J., Huncicker L. G., Bain R. P, Rohde R. D. Za skupino sodelovanja. Učinek inhibicije angiotenzina-pretvorbe-en-Zyme na diabetično nefropatijo. N. Engl. J. MED.1993; 329: 1456-1462.
2. Študijska skupina za diabetes v Združenem kraljestvu. Tesni nadzor krvnega tlaka in tveganje makrovaskularnih zapletov v diabetesu tipa 2: UKPDS 38 BR. Med. J. 1998; 317: 703-713.
3. Guitard C., Lohmann F. W., Alflero R. et al. Primerjava učinkovitosti Spirpril in Enalapril pri nadzoru blage do zmerne hipertenzije. Cardiovasc. Vleče. 1997; 11: 449-457.
4. Grass P., Gerbeau C., Kutz K. SPIRAPRIL: Farmakokinetične lastnosti in interakcije z drogami. Krvni tlak 1994; 3 (Supply. 2): 7-13.
5. Meredith P. A., Grass P., Guitard C., Elliott H. L. Farmakoki-Netrika spiraprila v ledvični okvari. Ibid. 1993 (Supply. 2): 14-19.
6. Norgaard K., Jensen T., Christensen P., Feldt-Rasmusen V. in primerjava spiraprila in isradipina pri bolnikih z diabetično nefropatijo in hipertenzijo. Ibid. 1993; 2: 301-308.
7. MACCARIELLA E. R., Geneldu de Abreu Fagundes V., Franciscischatti E. A. Učinki iSradipina in spiraprila kot monoterapije in kombinirane terapije na krvnem tlaku, ledvične hamodinam-ics, natriureis in urika Kallitein v hipertenzivnem nefropatiji. Am. J. Hipertenziji. 1997; 10: 541-545.
8. Manolis A. J., Beldekos D., Handanis S. et al. Primerjava spiraprila, isradipina ali kombinacije pri hipertenzivnih bolnikih s hipertrofijo levega prekata. Učinki na regresijo LVH in aritmogeno nagnjenost. Ibid. 1998; 11: 640-648.

Leta 2005 je II kongres Nefroologov Ukrajine odobril izraze "kronične ledvične bolezni" (HBP) za odrasle bolnike in "kronične ledvične bolezni" za otroke. Ti pogoji so kolektivni in podobni konceptom koronarne bolezni srca (IBS) in kronične nespecifične pljučne bolezni.

Dd Ivanov, Oddelek za nefrologijo Nacionalne akademije podiplomskega izobraževanja, imenovan po P.L. Shupika.

Izvedljivost njihovega uvod v nefrologijo je posledica, da je treba označiti progresivni potek bolezni ledvic, ki trajajo več kot 3 mesece ali na začetku spremlja zmanjšanje delovanja ledvic.

V tabeli 1 je prikazana faza HBP v skladu s stopnjo filtracije za splakovanje (SCF), izračunana na podlagi določanja ravni kreatinina krvi. Opozoriti je treba, da formula za izračun SCF (C-G, MDRD) izključuje možnost odkrivanja hiperfiltracije, ki jo opazimo v zgodnjih fazah delovanja ledvic in se šteje za funkcionalno nadomestilo. Na primer, hiperfiltracija je značilna za prvo stopnjo diabetične nefropatije in je diagnosticirana z ledvico Renoscintigrafijo ali v tradicionalnem vzorcu Roberge Tareev.

Letno povečanje števila bolnikov z dializo kronično odpoved ledvic (CPN) - HBS 5. stoletje. To je približno 100 ljudi za 1 milijon ljudi (60-150). Hkrati so bolniki z vsemi stopnjami XBE približno 100-krat več. Na primer, obstajajo podatki o razširjenosti HBS v Združenem kraljestvu, pridobljene v Nerodski študiji (nove priložnosti za predčasno ledvično posredovanje z računalniško ocenjevanjem) (tabela 2).

Če ste osumljeni, vodnik NKF KDOQI priporoča:

določi raven kreatinina krvi za naknadni izračun SCF;
analizirati urin za prisotnost albuminuinije.

Ta priporočila izhajajo iz dejstva, da najpogosteje HBE spremlja znižanje SCF in prisotnosti mikroalbuminurije. Glede na rezultate študije Nhanes III (Nacionalna raziskava o zdravju in prehrani), pri 20% oseb s sladkorno boleznijo in 43% bolnikov s hipertenzijo v odsotnosti proteinurije, je SCF manj kot 30 ml / min. Pri 20% bolnikov s sladkorno boleznijo in 14,2% oseb s hipertenzijo brez sladkorne bolezni, je SCF manj kot 60 ml / min, število bolnikov pa se s starostjo poveča. Rezultati študije kažejo, da je prava razširjenost HBS bistveno višja. Hkrati je pričevanje o smeri pacienta na nefrolog raven kreatinina 133-177 mmol / L (ali SCF manj kot 60 ml / min).

Če želite določiti stopnjo HCB, je priporočljivo uporabiti izvedeno vrednost ravni kreatinina krvi, in sicer izračunanega SCF. Uporaba velikosti SCF, in ne v serumskem kreatininu, ima več razlogov. Odnos med koncentracijo kreatinina in SCF nelinearnim, zato v zgodnjih fazah HCB, z zelo tesnimi vrednostmi ravni serumskega kreatinina, se lahko obseg SCF razlikuje skoraj dvakrat (risba). V zvezi s tem je treba SCF obravnavati kot veliko bolj občutljivo kazalnik funkcionalnega stanja ledvic.

V nefrologiji so oblikovane številna načela, ki se držijo zdravljenja bolnikov z HBS:

Doseganje ciljne ravni<130/80 мм рт. ст. или САД<98 мм рт. ст. при протеинурии до 1 г/сут и АД<125/75 мм рт. ст. и САД<92 мм рт. ст. при протеинурии, превышающей 1 г/сут .
Ne obstaja ciljna raven proteinurije, mora biti najnižjo možno ali odsotno. Opredelitev proteinurije se podvoji ne presega 6 mesecev (J. Redon, 2006).
Doseganje ciljne ravni krvnega tlaka in likvidacije proteinurije so neodvisne naloge in predlagajo uporabo vseh možnih antihipertenzivnih sredstev v skladu z določenim zaporedjem.
Pripravki izbire (praviloma, v kombinaciji) v takem zaporedju: inhibitorji angiotenzin sijajnega encima (IAPF), sartanov, diuretikov / moksonidina, selektivni blokatorji kalcijevih kanalov, selektivni β-adreznici. Med blokatorjev kalcija se prednost daje diltazi (Verapamil), občutkom, Lerqdipinom, med β-adroblopi - nevibolol, karvedilolom, bisoprololom in metoprololom sukcinat.

Možne so tri možnosti za zdravljenje HBS:

povratni razvoj HBP (če RSKF\u003e 60 ml / min);
stabilizacija HBS s pomembnim raztezanjem obdobja dotika;
nadaljnje napredovanje HBP na dializo CPN.

Bolniki z HBS 1-4th Art. Imajo 6-12-krat večje tveganje, da umrejo kot živeti do terminala. V petletnem opazovanju 27.998 bolnikov z HBS tretjimi črkami. Smrt je prišla 24,3% bolnikov. Hkrati je tveganje smrti kardiovaskularnih dogodkov višja od možnosti napredovanja do terminala CNN. Tveganje razvoja kardiovaskularnih dogodkov se povečuje z zmanjšanjem SCF manj kot 90 ml / min.

Kateri so glavni vzroki smrti bolnikov? Odgovor na to vprašanje je pridobljen v študiji optimalne obdelave hipertenzije (tabela 3, 4).

V priporočilih Evropske kardiološke družbe (ESC) iz leta 2006, da potrdimo diagnozo IHD na začetku, so takšne neinvazivne metode predlagane: EKG z vadbo, stres-echo ali perfusion miokardni scintigrafijo. Očitno se lahko te metode izvajajo za bolnike z HBS, da ocenijo tveganje za kardiovaskularne dogodke.

Pri izbiri zdravil za antihipertenzivno terapijo in likvidacijo proteinurije (i.e., upočasnitev napredovanja HBS) je treba upoštevati potrebo po preprečevanju razvoja zapletov s kardiovaskularnim sistemom. V zvezi s tem je IAPF kot glavna skupina izbire verjetno uvrščena ob upoštevanju ne le njihovega razreda renoprotektivnega učinka, temveč tudi intracelate razlike, ki temeljijo na dokazih, ki se nanašajo na preprečevanje kardiovaskularnih dogodkov. Zato, ko je IAPF predpisan, s konzervirano ledvično funkcijo, je očitno, da je treba dati prednost drogam, ki imajo dokazno bazo glede na preprečevanje srčno-žilnih dogodkov, in ko se funkcija ledvic zmanjšuje, IAPF z nefroprotektivnimi lastnostmi.

V priporočilih NKF (2004) in ESC (2004) so \u200b\u200bzaviralci ACE opredeljeni kot zdravila za zdravljenje hipertenzije v sladkorni bolezni, diabetične nefropatije, disfunkcije levega prekatanja in vse kronične ledvične bolezni. Hkrati je razredni učinek IAPF dejansko priznan pri zmanjševanju krvnega tlaka (ESC, 2004; NKF, 2004) in proteinurije (NKF, 2004).

Dokaz baze IAPF na HBP je predstavljena za Ramipril (Microhope, Rein, Diathycar, Trendy), Leisinopril (Allhat, Mirn, Euclid, Brilliant), Trandolapril (Sodelujte), Benazepril (AIPRI), Enalapril (podrobnosti). Za te IAPFS (razen benaze) so začetne in ciljne odmerke na zdravljenje srčnega popuščanja navedene v priporočilih Evropske družbe kardiologov.

Pri bolnikih z začetno nefropatijo s sladkorno boleznijo tipa 1, baza dokazov (raven dokazov 1a) ima v ujetništvu, lizinopril, enalapril, perindopril in rampril. Ob poznem nefropatiji sladkorne bolezni tipa 1, ima dokazna baza le captopril. V zgodnji diabetični nefropatiji ob ozadju sladkorne bolezni tipa 2, ramipril in enalapril zmanjšajo frekvenco kombinirane končne točke - miokardni infarkt, kap ali kardiovaskularna smrt.

Za sekundarno preprečevanje bolezni srca in ožilja brez srčnega popuščanja ali disfunkcije levega prekata (ESC, 2004), kot tudi s stabilno angino, asimptomatsko ali sumom IBS (AKP, 2004, ESC, 2004) Priporočena ramipril in perjdopril. Slednje kaže dobro učinkovitost in starejše (Preami). Vendar pa je treba zapomniti za subklinsko kršitev delovanja ledvic, odkrivanje izračunanega SCF, v tej kategoriji bolnikov. V zvezi s tem imenovanje perindoprila zahteva posvetovanje z nefrologom. Hkrati pa kombinacija IAPF z zdravili, ki niso povezana z nefroprotektorsko skupino (amlodipin - adenolol, atenolol / nitrendipin; gm London, 2001) vodi do zmanjšanja tveganja razvoja nefatalnega miokardnega infarkta, usodnih koronarnih dogodkov , ledvične lezije in umrljivost.

Tako je naloga IAPF na HCB posledica učinka zdravila za kardiovaskularna tveganja, ki določajo bolnikovo preživetje. Praktična merila za učinkovitost IAPF so normalizacija krvnega tlaka in izločanja proteinurije / albuminurije, kot je ena od manifestacij endotelinske disfunkcije. Med zdravili z bazo dokazov, Enalapril, Ramipril in perindopril so na voljo v Ukrajini. Vsi imajo večinoma ledvična pot izločanja, ki očitno določa njihovo visoko inhibitorno dejavnost na tkivnih angiotenzinskih II (analogije z neselektivnimi β-adrenublocki) in hkrati je njihova šibka stran s progresivnim zmanjšanjem SCF, ki sil Odmerek zdravila Kri kreatinina nad 221 mmol / L (ESC, 2004) ali pojdite na EAPP z izhodom z odstranitvijo (monofil, kvadropryl, moexipril). Nadaljevanje terapije IAPP v terapevtskem odmerku z izrazitim kršenjem funkcije ledvic zmanjšuje tudi kardiovaskularna tveganja in proteinurije, vendar ga spremlja povečanje kreatinina v krvi. V zvezi s tem, če je funkcija ledvic osumljena, je priporočljivo izračunati hitrost glomerularne filtracije. IAPF je treba uporabiti v zgodnjih rokih za razvoj HBS, zaradi česar je mogoče reverzibilno in zmanjšati srčno-žilno smrtnost.

Povzetek zgoraj, se lahko sklene, da je izbira IAPF pri kronični ledvični bolezni določena s tveganji kardiovaskularnih ali ledvic. Z ohranjenimi funkcijami ledvic in razpoložljivosti hipertenzije, srčnega popuščanja in IHD, kot tudi paciente po infarkvidu, dokazno bazo omogoča uporabo ramiprila in perindoprila za povečanje preživetja bolnikov. Ko HBP, skupaj z ledvičnimi tveganji (zmanjšanje SCF, diabetes), je treba prednost dati AAPF z dvojno z odpravo ledvic / jeter. Kljub zmanjšanju učinka, droge z vzajemnimi invalidnostmi (Muelxipril) so najbolj varni. Krepitev antihipertenzivnih in antiproteinurskih ukrepov se doseže s kombinacijo IAPF in Sartan.

Literatura.

Ivanov dd. Ledvični kontinuum: Ali je mogoče obrniti razvoj HBS? // nefrologija. - 2006. - T. 10. - Ne. 1. - P. 103-105.
Dratwa M., Senneseel J., Taillard F. et al. Dolgotrajna toleranca perindoprila pri hipertenzivnih bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic. J CARDIOVASC FCHOM 1991; 18 (Supply 7): 40-44.
Guerin A.P., Blacher J., Pannier B. et al. Vpliv dušenja aorte togosti o preživetju bolnikov v končni ledvični odpoved. Circulation 2001; 103: 987-992.
Smernice za upravljanje stabilne angine pektoris. Delovna skupina za upravljanje stabilne angine pektoris evropske družbe kardiologije // ESC, 2006. - 63 str.
Gnanasekaran I., Kim S., Dimitrov V., SONI A. SHAPE-UP - program upravljanja za kronično ledvično bolezen // dializa @ presaditev, maj, 2006. - P. 294-302.
De zeeuw D., Remuzzi G., padling h.h. et al. Proteinurija, tarča za renoprotekcijo pri bolnikih z diabetično nefropatijo tipa 2: lekcije iz Renaama. Ledyney Int 2004; 65: 2309-2320.
RUILOPE L., SEGURA J. Zmanjšanje krvnega tlaka ali izbor antihipertenzivnega sredstva: kar je bolj pomembno? Nefrolova presaditev 2006; 21 (4): 843-846.
Shlipak M. Diabetična nefropatija. Klinični dokazi, ki jih združuje založniške skupine BMJ. AM FAM Zdravnik 2005; 72 (11): 2299-2302.
Snyder S., Pendergraph B. Odkrivanje in vrednotenje kronične ledvične bolezni. AM FAM Zdravnik 2005; 72 (9): 1723-1732.
Van Biesen W., de Bacquer D., Verbeke F. et al. Stopnja glomerularne filtracije na navidezno zdravo populacijo in njegovo razmerje s kardiovaskularno smrtnostjo v 10 letih. EUR Heart J 2007; 28 (4): 478-483.
www.aakp.org (Ameriško združenje bolnikov z ledvicami).
www.kidniney.org/professionals/kdoqi/guidelines_bp/index.htm (Nacionalna fundacija ledvic).
www.infopopoems.com.
www.nephology.kiev.ua (Osebna ukrajinska nefološka stran).
www.niddsk.njih.gov (Nacionalni inštitut za diabetes in prebavne bolezni in bolezni ledvic).

Navedba:KUTYRINA I.M. Zdravljenje arterijske hipertenzije v kroničnih ledvičnih boleznih // RMG. 1997. №23. Str. 7.

Ta članek je namenjen sedanjim problemom nefrodične arterijske hipertenzije (AH) - širjenje hipertenzije v kroničnih ledvičnih boleznih, mehanizmi njegovega razvoja in napredovanja, pa tudi taktika njegovega zdravljenja. Pri razpravi o problemih zdravljenja AG, je poudarek na pripravah prve izbire-inhibitorjev angiotenzin-pretvorbo encima in kalcijevih blokatorjev kanalov. Opisan je glavni spekter teh skupin zdravil, so opisani mehanizmi njihovega delovanja in mehanizem nefroprotektivnega učinka.

Preprečevanje poslovnih ponudb nefronske arterijske hipertenzije (AH), izposojo AH v kronični ledvični diseacijah in napredovanju, pa tudi varjenje njene politike zdravljenja. Medtem ko razpravljamo o terapevtskih problemih v AH, je velika pozornost namenjena prvemu drogam angiotenzin-pretvorbo encimskih inhibitorjev encimov in kalcijevih kanalov blokiranje agentov. Opisani so mehanizmi njihovega nefropretektivnega ukrepa, opisan je osnovni spekter teh skupin drog njihovega nefroprotektivnega ukrepa.

NJIM. KUTYRINA - Dr. Med. Sciences, profesor oddelka za nefrologijo (Zabul.-Corr. Ramne prof. NJIM. Sechenov.
Profesor I.M.kutirina, MD, Oddelek za nefrologijo (glava je i.Tareyeva, ki ustreza Član Ruske akademije za medicinske znanosti), Fakulteta za podiplomski trening, i.m.sechenova Moskva Medical Academy

TO pomanjkanje arterijske hipertenzije (AG) v tej fazi se izvede v skladu s tremi vodilnimi znaki: raven krvnega tlaka (krvni tlak), stopnja škode na področju organskih ciljev, etiologijo.
V zadnjih letih se je prišlo do tendenca, da bi zaostrila merila za diagnozo AG, trenutno pa pod AG razumejo državo, na kateri raven krvi presega 140/90 HG Hg. Ali preseženo tako vsaj trikrat pri merjenju krvnega tlaka za 3 - 6 mesecev.
V Tabela. 1 kaže sodobno klasifikacijo AG, ki so jo predložili strokovnjaki nacionalnega skupnega odbora za ugotavljanje, ocenjevanje in zdravljenje povečanega krvnega tlaka (ZDA, 1993). Raven krvnega tlaka do 120/80 mm Hg se šteje za optimalno. Pekel se šteje za normalno, če diastolični tlak na dvojni dimenziji ne presega 90 mm Hg, in sistolični - 140 mm Hg. V AG, 4 fazah se izoliramo, od katerih je vsak drugačen od poznejšega sistoličnega krvnega tlaka za 20 mm Hg, in v diastolični - za 10 mm Hg.
Več kot 95% bolnikov s hipertenzijo ne ugotovi njenega razloga. Takšna AG je označena kot primarna ali bistvena. Med AG z znano etiologijo - sekundarna hipertenzija - bolezen ledvic zavzema vodilno mesto.
Pogostost odkrivanja AG pri boleznih ledvic je odvisna od nozološke oblike ledvične patologije in stanja ledvičnih funkcij. V skoraj 100% primerov Syndrome AG spremlja ledvične tumorje - Reniene (obnovičen tumor ledvic), hipernefrom in škodo na glavnih plovilih ledvic - obnovaskularna hipertenzija. Z razpršenimi boleznimi ledvic, je Sindrome AG z najvišjo frekvenco zaznan pri boleznih glomerov ledvic - primarno in sekundarno glomerulopatijo: primarni glomerulonefritis, nefritis pri sistemskih boleznih (nodula periatheria, sistemska sklerodermija, sistemska rdeča lupus), diabetična nefropatija. Masaža AG pod temi boleznimi s shranjeno funkcijo ledvic niha 30 do 85%. V kronični jade je frekvenca AG večinoma določena z morfološko različico Jade. Tako je z najvišjo frekvenco (85%) AH zaznana z membranično žaro, s fokalno segmentno glomerosklerozo frekvenca AG je 65%, kar je bistveno manj pogosto hrobnice z membrano (51%), mesangioproliferativni (49%), Iga-Jade (43%) in nefritis z minimalnimi spremembami (34%). Visoka frekvenčna hipertenzija z diabetično nefropatijo. Po mednarodnih statističnih podatkih, v sladkorni bolezni, se AG pogosteje razvija pri ženskah (50 - 64% primerov) in več manj pogosto - moški (30 - 55%). Znatno manj kot hipertenzija je zaznana pri boleznih ledvičnih tubulih in meddržavosti (z amiloidozo ledvic, intersticij, droge Jade, tubulopatije), v kateri se pojav staranja redko presega 20%.
Ker se funkcija ledvic zmanjša, frekvenca AG močno poveča in doseže raven 85-70% v fazi odpovedi ledvic, ne glede na nosologijo ledvičnega procesa.
Odnos med stanjem ledvic in hipertenzija je zapletena in tvori začarani krog: ledvice so vzrok za hipertenzijo in ciljnega organa. Tako je na eni strani poraz ledvic in zlasti ledvičnih plovil z mehanizmi za zakasnitvijo natrija in aktiviranje sistemov s pritiskanjem vodi do razvoja hipertenzije. Po drugi strani pa je AG lahko vzrok za poraz ledvic in razvoj neskroangioskleroze (primarna nagubana ledvica), in AG, razvit v ozadju že obstoječe ledvične patologije, poslabša porazo ledvic in pospešuje razvoj ledvične odpovedi. To se zgodi zaradi motenj intravenske hemodinamike - povečanje tlaka znotraj ledvičnih kapilarov (intraculum hipertenzija) in razvoj hiperfiltracije. Zadnji dva dejavnika (intracluder hipertenzija in hiperfiltracija) Trenutno se upoštevajo vodilni dejavniki ne-imunskega hemodinamskega napredovanja ledvične odpovedi.
Tabela 1. Razvrstitev AG pri osebah, starih 18 let in več

	Pekel, MM RT. Umetnost.
Kategorija	sistolični	diastolic.
Optimal Hell.
Normalno pekel
Povečana normalna pekel
AG, stopnja:
JAZ.
II.
Poročilo
IV.

Predstavljeni podatki o razmerju med stanjem ledvic in AG narekujejo potrebo po skrbnem nadzoru krvnega tlaka pri vseh bolnikih s kroničnimi boleznimi ledvic.
Trenutno je veliko pozornosti namenjeno taktiki hipotenzivne terapije - stopnja padca krvnega tlaka in vzpostavitev ravni krvnega tlaka, ki je treba zmanjšati začetni zvitek krvnega tlaka.
Dokazano je, da:
- Zmanjšanje krvnega tlaka mora biti postopno; Istočasno maksimalno zmanjšanje visokega krvnega tlaka ne sme presegati 25% začetne ravni;
- Pri bolnikih z ledvično patologijo in sindrom, bi morala biti hipertenzivna terapija, namenjena popolnemu normalizaciji krvnega tlaka, tudi kljub začasnega zmanjšanja debeljične funkcije ledvic.
Ta taktika je zasnovana za odpravo sistema System AG, da bi normalizirala intravensko hemodinamiko in upočasnitev stopnje napredovanja ledvične odpovedi.
Pri zdravljenju krvnega tlaka v bolezni ledvic se gradijo splošne določbe, na katerih temelji zdravljenje AG, ki temelji na vsem. Gre za režim dela in rekreacije; Zmanjšanje telesne mase; izboljšanje telesne dejavnosti; skladnost z prehrano z omejevanjem soli in proizvodov, ki vsebujejo holesterol; zmanjšanje porabe alkohola; Odpoved zdravil, ki jih povzroča hipertenzija.
Poseben pomen za nefrološke bolnike ima strogo omejevanje porabe natrija. Zakasnitev natrija ledvic in povečanje njegove vsebine v telesu daje eno od glavnih vrednosti v patogenezi AG. Za bolezni ledvic zaradi oslabljenega natrijevega prometa v Nefronu in z zmanjšanjem njenega izločanja ta mehanizem postane odločilen. OB UPOŠTEVANJU tega, skupna dnevna poraba soli (vključno s sol v hrani) z nefrogenim staranjem mora biti omejena na 5 - 6 g. Ob upoštevanju vsebine kuhinje sol v živilskih proizvodih (kruh, klobasa, sir, itd) poraba čistih kuhalnih soli je treba omejiti na 2-3 g na dan. Manj toge soli bi morala biti pri bolnikih z ledvično polizalnostjo, "topnim" pielonefritis, z nekaj različicami pretoka kronične odpovedi ledvic, ko je zaradi lezije ledvičnih tubul, natrijev reabsorpcija v njih je zlomljena in natrijeve zamude v telesu ni opaziti. V teh primerih so merila za določanje režima soli pacienta dnevno izločanje elektrolita in obseg kroženja prostornine krvi. V prisotnosti hipovolemije in / ali s povečanim izločanjem natrija z urinom ne sme omejevati porabe soli.
Značilnost zdravljenja hipertenzije pri kronični ledvični bolezni je potreba po združevanju hipotenzivne terapije in patogenetske terapije osnovne bolezni. Sredstva patogenetske terapije bolezni ledvic (glukokortikosteroidi, heparin, keraltyl, nesteroidna protivnetna zdravila - NPSVP, SANDIMMUN), lahko imajo različne učinke na krvni tlak, njihove kombinacije s hipotenzivnimi zdravili so lahko nič ali povečajo hipotenzivni učinek slednjega .
Na podlagi dolgoletnih lastnih izkušenj pri zdravljenju nefrogogene AG smo ugotovili, da lahko pri bolnikih z boleznimi ledvic glukokortikosteroidi povečajo nefrogeno AG, če ne razvija izrazitega učinka diuretika in natrija. Praviloma se ta reakcija na steroide opazi pri bolnikih z izročno izrazitim natrijevim zakasnitvijo in hipervolemijo. Zato je treba Hud AG, zlasti diastoličen, obravnavati kot relativno kontraindikacijo za visoke odmerke glukokortikosteroidov.
NSPVP - indomettacin, ibuprofen, itd. - so inhibitorji sinteze prostaglanda. Naše študije kažejo, da lahko NPSPS zmanjšajo diurezo, natrij in poveča krvni tlak, ki omejuje njihovo uporabo pri zdravljenju bolnikov z nefrogeno AG. Dodelitev NSPSP-a hkrati s hipotenzivnimi sredstvi lahko slednje ali bistveno zmanjša njihovo učinkovitost.
V nasprotju s temi zdravili ima heparin diuretik, natrijev sistemski in hipotenzivni učinek. Zdravilo izboljšuje hipotenzivni učinek drugih zdravil. Naše izkušnje kažejo, da je hkratni namen heparin in hipotenzivnih zdravil zahteva širjenje, saj lahko privede do močnega zmanjšanja krvnega tlaka. V teh primerih je heparinska terapija priporočljivo začeti z majhnim odmerkom (15.000 - 17.500 enot / dan) in postopoma postopoma pod nadzorom krvnega tlaka. V prisotnosti izrecne odpovedi ledvic (krajša stopnja filtracije manj kot 35 ml / min) je treba heparin v kombinaciji s hipotenzivnimi zdravili uporabiti z veliko previdnostjo.
Za zdravljenje nefrogegene hipertenzije se uporabljajo naslednje zahteve, ki se uporabljajo za zdravljenje nefrogene hipertenzije: \\ t
- sposobnost vplivanja na patogenetske mehanizme za razvoj AG;
- pomanjkanje poslabšanja oskrbe s krvjo ledvic in zatiranje ledvičnih funkcij;
- sposobnost popravljanja intraculum hipertenzije;
- Ni presnovnih motenj in minimalnega stranskega učinka.

Tabela 2. Dnevni odmerki IACF

Zdravilo	Odmerek, mg / dan	Število sprejemov na dan
Ujetnik (kopoten)
Enalapril (Renyaten)
Ramipril (tritacea)
Peridodopril (Preshaur)
Lizinopil (modra)
Cylazapril (Inhibiis)
Trandolapril (Hopin)

Sredstva antihipertenzivnih (hipotenzivna)

Trenutno se za zdravljenje bolnikov z nefrogogenim AH uporabljajo 5 razredov hipotenzivnih zdravil:
- inhibitorji encima angiotenzina (IACF);
- kalcijevi antagonisti;
- zaviralci beta;
- diuretična sredstva;
- zaviralci alfa.
Pripravki centralnega mehanizma ukrepanja (Radolfija, klonidinski pripravki) imajo pomožno vrednost in se trenutno uporablja samo z ozkim pričanjem.
Pripravki prve izbire vključujejo blokatorje IAKF in kalcijevih kanalov (kalcijevi antagonisti). Ti dve skupini zdravil izpolnjujeta vse zahteve za antihipertenzivna zdravila, namenjena za zdravljenje nefrodične hipertenzije, in, kar je še posebej pomembno, hkrati z nefroprotektivnimi lastnostmi. V zvezi s tem se ta člen osredotoča na te dve skupini drog.

IAKF.

Osnova farmakološkega delovanja vseh IAKF je inhibicija ACF (je tudi kininoza II).
Fiziološki učinek ACF Boycho. Po eni strani zavije angiotenzin I v angiotenzin II, ki je eden najmočnejših vazokonstrictorjev. Po drugi strani pa, da je Kininaza II, uniči kinins - tkivne posode hormonov. Zato farmakološka inhibicija tega encima blokira sistemsko in nadzorno sintezo angiotenzina II in vodi do akumulacije v obtoku in tkivih kininov. Klinično se kaže z izrazitim hipotenzivnim učinkom, ki temelji na zmanjšanju skupne in lokalno ledvične periferne odpornosti, in popravkom hemodinamike Intracludude, ki temelji na širitvi renad Arteriole - Glavni kraj uporabe lokalno ledvično angiotenzin II. V zadnjih letih se aktivno obravnava renoprotektna vloga IACF, ki je povezana z odpravo učinka angiotenzina, ki določa hitro sklerorizacijo ledvic, t.e. Z blokado širjenja mezangialnih celic, produktov kolagena in epidermalnega rastnega faktorja ledvičnih tubulov.
Odvisno od časa odstranitve iz telesa se IACF prve generacije razlikuje (kaptopril s razpolovnim časom manj kot 2 h in Trajanje hemodinamskega učinka je 4 - 5 h) in drugo generacijo IAKF s razpolovnim prostorom zdravila 11 - 14 h in trajanje hemodinamskega učinka več kot 24 ur. Da bi ohranili optimalno koncentracijo zdravil v krvi med Dan, 3 - 4-kratni sprejem Capitat in enkratni ali dvojni sprejem drugih IACF.
V zavihku. 2 prikazuje najpogostejši IACF, ki označuje njihove odmerke.
Izločanje kaptoprila in enalaprila izvajajo le ledvice, ramipril - za 60% ledvic in za 40% outminding. V zvezi s tem je treba pri razvoju kronične odpovedi ledvic odmerka zdravil zmanjšati, pri hitrosti glomerularne filtracije (SCF), ki je manjša od 30 ml / min - zmanjšana dvakrat.
Hipotenzivni učinek IACF se hitro razvija (v 24 urah) pa je za razvoj popolnega terapevtskega učinka potreben več tednov trajnega sprejema zdravil.

Akcija IAKF na ledvicah

Pri nefroloških bolnikih z AG s prvotno ohranjeno ledvično funkcijo IACF s podaljšano uporabo (meseci, leta) povečujejo pretok v krvi ledvic, se ne spreminjajo ali nekoliko zmanjšajo raven kreatinina krvi, ki povečuje SCF. V prvem tednu zdravljenja je možno majhno povečanje ravni kreatinina in K v krvi, ki se v Norm vrne neodvisno v prihodnjih dneh brez odpovedi zdravil. Dejavnik tveganja stabilnega zmanjšanja delovanja ledvic in rast koncentracije na krvi je starejša starost in starostna starost bolnikov. Odmerek IAKF v tej starostni kategoriji je treba zmanjšati.
Posebna pozornost na nas potrebuje IAKF terapijo pri bolnikih z odpovedjo ledvic. V veliki večini bolnikov, dolgoročno zdravljenje ledvične odpovedi ugodno vpliva na ledvične funkcije: Creatininenemiemia se je zmanjšala, SCF se je povečal, raven seruma je bila stabilna, razvoj terminalske ledvične odpovedi upočasnila. Vendar pa se iAKF hitrost ravni kreatinina in K v krvi ohranjena za 10-14 dni od začetka zdravljenja IAKF, je znak za preklic zdravila.
IAKF ima lastnost, da bi povezala intravensko hemodinamiko, kar zmanjšuje intravensko hipertenzijo in hiperfiltracijo. V naših opazovanjih je bila popravek intravenske hemodinamike pod vplivom IACF (Kopoten, Renjaek, Tritacea) umazan pri 77% bolnikov.
Velika večina IACF je izrazila antiprateinantarne lastnosti. Najvišji antiproteinurski učinek se razvije na ozadju nizko kakovostne prehrane. Povečana uporaba kuharske soli zavira proteinurski učinek IACF.

Zaplete in neželeni učinki, opaženi pri jemanju IACF

IAKF so relativno varna skupina zdravil, ki dajejo majhno količino neželenih učinkov.
Najpogostejši zapleti so kašelj in hipotenzija. Kašelj se lahko pojavi po različnih vrstah zdravljenja z zdravili - tako na najzgodnejših in po 20-24 mesecih od začetka zdravljenja. Mehanizem pojava kašlja je povezan z aktiviranjem kininov in prostaglandinov. Osnova za preklic zdravil, ko se pojavi kašelj, je pomembno poslabšanje kakovosti življenja bolnika. Po odpovedi drog, kašelj preide v nekaj dneh.
Bolj huda zaplet IACF terapije je razvoj hipotenzije. Tveganje hipotenzije je visoko pri bolnikih s kongestivnim srčnim popuščanjem, zlasti v starosti, z maligno visoko kakovostno visokokakovostno hipertenzijo, z obnovo živahno hipertenzijo. Pomembno za zdravnika je možnost napovedovanja razvoja hipotenzije v procesu uporabe IACF. V ta namen se ocenjuje hipotenzivni učinek prvega majhnega odmerka zdravila (12,5 - 25 mg blatiranja, 2,5 mg Renitec, 1,25 mg tritame). Izrazita hipotenzivna reakcija na ta odmerek je lahko predhodnik razvoja hipotenzije z dolgotrajno zdravljenje z drogami. Kdaj odsotnost izrazitega hipotenzivne reakcije je nevarnost hipotenzije pri nadaljnjem zdravljenju bistveno zmanjšana.
Pogosto pogosti zapleti zdravljenja IACF so glavobol, omotica. Ti zapleti praviloma ne zahtevajo odpovedi zdravil.
Alergijske reakcije - Angioedem Oteklina, Urtikarija - ne tako pogosto. Nevtropenija, agranulocitoza se lahko razvije pri uporabi visokih odmerkov kaptoprila pri bolnikih s sistemskimi boleznimi (sistemski rdeči lupus, sistemska sklerodermija, itd) in zahtevajo odpoved zdravila. Značilno je, da se število levkocitov obnovi v enem mesecu po odpovedi zdravila.
V nefrološki praksi je uporaba IACF kontraindicirana na:
- prisotnost stenoze ledvične arterije obeh ledvic;
- prisotnost stenoze ledvične arterije edina ledvice (vključno s presajenim);
- kombinacija ledvične patologije s hudim srčnim popuščanjem;
- kronična ledvična odpoved (CPN), dolgoročna diuretika.
Imenovanje v teh primerih IACF je lahko zapleteno s povečanjem ravni kreatinina v krvi, zmanjšanje glomerularne filtracije, do razvoja akutne odpovedi ledvic.
IACF se ne prikaže med nosečnostjo, saj lahko njihova uporaba v trimestorju II in III povzroči hipotenzijo ploda in njegove hipotrofije.
Pri bolnikih s starejšimi in senilno starostjo je treba IACF skrbno uporabljati zaradi tveganja za razvoj hipotenzije in zmanjševanja ledvičnih funkcij. Motena funkcija jeter ustvarja zaplete pri zdravljenju drog zaradi poslabšanja metabolizmov inhibitorjev v jetrih.

Kalcijevi antagonisti

Mehanizem hipotenzivnega delovanja kalcijevih antagonistov (AC) je povezan s širitvijo arteriolov in zmanjšanjem povečanega skupnega perifernega žilnega (SPSU) odpornosti (OPS) zaradi zaviranja vhoda CA 2+ ionov v celici. Dokazala je tudi sposobnost drog, da bi blokirala vazokonstriktorski hormon - endotelin.
Po sodobni klasifikaciji AK se razlikujejo tri skupine zdravil: derivati \u200b\u200bPapaverin - Verapamil, Tiapamil; Dihidropiridinski derivati \u200b\u200b- Nifedipin, nitrendipin, Nisoldpine, Nimodipin; Benzotiazepinski derivati \u200b\u200b-Diltiakeeze. Imenujejo se prototipne pripravke ali generacija AK I. O hipotenzivni dejavnosti, vse tri skupine prototipov so enakovredne, t.e. Učinek nifedipina v odmerku 30-60 mg / dan je primerljiv s takšnim verapamilom pri odmerku 240-480 mg / dan in diltiazem pri odmerku 240-360 mg / dan.
V 80-ih se je pojavila AK II generacije. Njihove glavne prednosti so bile velika trajanje ukrepanja (12 H ali več), dobra prenašanje in specifičnost tkiva. Med AK II generacij, počasi izpuščenim Verapamilom in Nifedipinom, znan kot Verapamil SR (ISOPTIN SR) in Nifedipin Gats), je dobil največjo distribucijo; derivati \u200b\u200bNifedipina - isirdipin (LOMIR), amlodipin (Nuvask), nitrdipin (Baooioioioioioioiotzina); Derivati \u200b\u200bdiltiazem - Klentiam.
V klinični praksi in v nefrologiji, zlasti, so kratkotrajne pripravke manj prednostne, saj imajo negativne farmakodinamične lastnosti. Nifedipin (Corinthar) ima kratek čas ukrepanja (4 - 6 h), razpolovna doba od 1,5 do 5 ur. Kratka čas je koncentracija nifedipina v krvi spreminja v širokem razponu - od 65 do 100 do 5 - 10 ng / ml. Slaba farmakokinetični profil z najvišjim povečanjem koncentracije zdravila v krvi, ki vključuje kratkoročno zmanjšanje krvnega tlaka in številnih nevrohumorskih reakcij, kot so emisija kateholaminov, aktiviranje dirk in drugih stresnih hormonov, določa Prisotnost velikih neželenih učinkov pri jemanju zdravil - tahikardija, aritmije, sindrom "Oblasti" z poslabšanjem angine, rdečici obraza in drugih simptomov hiperkatheholamina, ki so neugodni za funkcijo kot srce in ledvice.
Nifedipini dolgotrajnega in stalnega sproščanja (Obrazec za dovajanje), ki so na voljo dolgo časa stalno koncentracijo zdravila v krvi, zaradi katerih so odvzeta zgoraj omenjene neželene lastnosti in se lahko priporočajo za zdravljenje nefrogene hipertenzije.
Priprave skupine Verapamil in Diltiazem so prikrajšane zaradi pomanjkljivosti kratkotrajnih dihidropiridinov.
Po hipotenzivni dejavnosti je AK \u200b\u200bskupina visoko učinkovitih zdravil. Prednosti drugih hipotenzivnih zdravil so njihova izrazita antylipidemic (droge ne vplivajo na lipoprotoidni spekter krvi) in anti-agregacijske lastnosti. Te lastnosti jih naredijo priprave izbire za zdravljenje starejših.

AK na ledvice

Ak pozitivno vpliva na delovanje ledvic: povečujejo pretok krvi ledvic in povzročajo natrij. Manj vsekakor vpliv drog na SCF in intravensko hipertenzijo. To je dokaz, da Verapamil in Diltiazem zmanjšata intračno hipertenzijo, medtem ko nifedipin ali ne vpliva na to, ali prispeva k povečanju intraksurnega pritiska. V zvezi s tem, za zdravljenje nefrogene hipertenzije, je prednost dana Verapamilu in diltiazu in njihovih derivatov.
Vse AK imajo nefroprotektne lastnosti, ki so določene z zmožnostjo zdravil, da zmanjšajo hipertrofijo ledvic, premogovi presnovo in širjenje Mezangia in upočasni hitrost napredovanja ledvic.

Zapleti in neželeni učinki, opaženi pri jemanju AK

Neželeni učinki so ponavadi povezani s sprejemom skupine AK skupine dihidropiridina in vključujejo tahikardijo, glavobol, rdečico obraza, edemo gležnjanega spoja in ustavi. Eknesses nog in STOP se zmanjšajo z zmanjšanjem odmerka zdravil, hkrati pa omejujejo telesno aktivnost bolnika in imenovanje diuretikov.
Zaradi kardioresivnega delovanja lahko verapamil povzroči bradikardijo, atrioventrikularno blokado in v redkih primerih (pri uporabi večjih odmerkov) - atrioventrikularna disociacija. Pri prejemanju Verapamile se pogosto pojavi zaprtje.
Čeprav AK ne povzroča negativnih presnovnih pojavov, varnost njihove uporabe v zgodnjem obdobju nosečnosti še ni bila ugotovljena.
Sprejem AK je kontraindiciran v začetni hipotenziji, sindromu sinusnega vozlišča. Verapamil je kontraindicirana v kršitvah atrioventrikularne prevodnosti, sindroma šibkosti sinusnega vozlišča, hudega srčnega popuščanja.

Zdravljenje AG v fazi PND

Razvoj izrazitih CPN (SCF 30 ml / min in spodaj) zahteva prilagoditve zdravljenja AG. Ko je CPR potreben, kot pravilo, kompleksne terapije HG, ki vključuje omejitev soli v prehrani, ne da bi omejila tekočino, ki odpravlja presežek natrija s pomočjo saluretike in uporabo učinkovitih hipotenzivnih zdravil in njihovih kombinacij.
Od diuretikov, loop diuretics so najučinkovitejši - furosemid in STACRIFICE kislina, katerega odmerek lahko poveča na 300 in 150 mg na dan. Oba zdravila nekoliko povečujeta SCF in bistveno povečata izločanje K. Običajno so predpisani v tabletah, z navideznimi državami (pljučni edem), ki se dajejo intravensko. Pri uporabi velikih odmerkov je treba spomniti na možnost izotoksičnega ukrepa. Zaradi dejstva, da se hkrati z zamikom natrija na CNN, hiperkalemija pogosto razvija, se kalij varčevanje diuretics redko nanesemo z veliko previdnostjo. Tiazid Diuretics (hipothiazid, ciklometazid, oksodolin, itd) s CPR kontraindiciranim. AK je ena od glavnih skupin hipotenzivnih zdravil, ki se uporabljajo za CPR. Priprave so pozitivno vplivale na pretok v krvi ledvic, ne povzročajo natrijevih zamud, ne aktivirajte dirk, ne vplivajo na izmenjavo lipidov. Pogosto uporabljajo kombinacijo zdravil z beta-blokatorjev, simpatolitki osrednjega delovanja (na primer: Corinthar + Anaprilin + in dr.).
V primeru hudega, ognjevzdržnega zdravljenja in malignega AG pri bolnikih s CPNS, IAKF (Kopoten, Renyaten, Tritacea, itd), so predpisani v kombinaciji s saluretiki in beta blokatorjev, vendar je treba odmerek zdravila zmanjšati, da se zmanjša sproščanje kot CPN napreduje. Potreben je stalni nadzor SCF, raven azoteli in seruma, saj se lahko s prevlado obnovljivega mehanizma HA, filtrirni tlak v glam in SCF močno zmanjša.
Z neučinkovitostjo zdravljenja z zdravili je prikazana ekstraktivna razširitev presežnega natrija: izolirana ultrafiltracija, hemodializa (GD), gemofiltracija.
V terminalski fazi CNN po prenosu na GD programa, je zdravljenje natrijevega odvisnega AH v skladu z ustreznim GD in ultrafiltracijskim režimom in ustreznim režimom vodnih soli v obdobju interdializacije, da se ohrani tako imenovana "suha masa ". \\ T Če je potrebno, se uporablja dodatna antihipertenzivna obdelava AK ali simpany. Z izrazitim hiperkinetičnim sindromom, poleg zdravljenja anemije in kirurškega popravka arteriovenske fistule, je uporaba beta-blokatorjev v majhnih odmerkih uporabna. Hkrati, ker farmakokinetika zaviralcev beta-blokatorjev na CNN ni kršena, in veliki odmerki jih zatirajo izločanje Renin, ista droga se uporabljajo pri zdravljenju Reninina-odvisnosti AG v kombinaciji z vazodilatatorji in simpatolitiki.
Kombinacije več hipotenzivnih zdravil so pogosto bolj učinkovite v hipertenziliranih z GD, na primer: beta blokator + alfa blokator + ak in zlasti IACF, in je treba upoštevati, da se kaptopril aktivno izloča med postopkom GD ( Do 40% za 4 - Schaus GD). Če ne vpliva na antihipertenzivno terapijo, pri pripravi pacienta na presaditev ledvic, se zatekajo k dvostranski nefrektomiji, da se prevesti z nekontrolirano hipertenzijo, neodvisno, neodvisno, neodvisno, neodvisno od reno-ločenega volumskega natrija.
Pri zdravljenju HG, ponovno razvijanje pri bolnikih na državni dumi in po presajanju ledvic (TP), je pomembno identificirati in odpraviti razloge: popravek odmerka zdravil, ki spodbujajo AG (Eritropoetin, kortikosteroidi, Sanndimmuna), kirurški Zdravljenje stenoze arterije presadka, resekcija obščitnih žlez, tumorjih in tumorjih in itd. V farmakoterapiji, AG po TP je predvsem uporabljena AK in IACF, in diuretike so predpisani previdno, saj povečujejo kršitve presnove lipidov in lahko prispevajo k oblikovanju ateroskleroze, ki je odgovoren za več zapletov po TP.
Na koncu je mogoče ugotoviti, da v tej fazi obstajajo velike priložnosti za zdravljenje nefrogogene AG na vseh stopnjah: z ohranjeno funkcijo ledvic, na stopnji kronične in terminalne odpovedi ledvic, pri zdravljenju programske opreme GD in po TP. Izbira antihipertenzivnih zdravil mora temeljiti na jasni zamisli o mehanizmih staranja in pojasniti vodilni mehanizem v vsakem posameznem primeru.

Literatura:

1. RITZ E., Rambasek M., Hasslacher C., Mann J. Patogeneza hipernapetost glomerularne bolezni. Amer J Nefrol 1989; 9 (Supply.a): 85-90.
2. Brenner BM. Hemodinamično posredovana glomerularna poškodba in progresivna narava ledvične bolezni. Ledyney Int 1983; 23: 647-55.
3. tareeva i.e., KUTYRINA I.M. Zdravljenje nefrodične hipertenzije Klin.Medicin, 1985; N 6: 20-7.
4. Ichikawa J., Brenner B.m. Glomerularna dejanja angiotenzina II. Amer J MED 1984; 76: 43-9.
5. Sunderrajan S., Reams G., Bauer J. Dolgoročni rendoški učinki Diltiazema v esencialni hipertenziji. Amer srce J 197 ;114:383-8.
6. ERMOLENKO V.M. Kronična hemodializa. M: Medicina, 1982. str. 53-88.
7. CURTIS J.J. Upravljanje hipertenzije po presaditvi. Ledyney Int 1993; 44: (Supply 43): S45-S49.

Kronična ledvična odpoved (CPN) pogosto vodi do razvoja pri bolnikih s težkimi oblikami arterijska hipertenzija.zahtevajo posebno zdravljenje.

V nasprotju z maligno bistveno hipertenzijo, pomembno vodi do nefroskleroze in CNN, vendar ledvična hipertenzija, pogostost, ki se povečuje, ko se funkcija ledvic zmanjšuje, je eden od dejavnikov, ki določajo ne le napredovanje CNN, ampak tudi smrtnost. Pri 90% bolnikov s hipertenzijo CPN so povezane s hiperfirhijo zaradi zamude pri natrijevem in tekočem sproščanju.

Diuretične konstrukcije za CNN

Presežek presežka natrija in tekočine iz telesa se doseže z namenom saluretike, katerih najučinkovitejši so furosemid (Laziks), etcrinic kislina (dvorišče), bufens (domači aradiolog). Z CNN, odmerka furosemide poveča na 160-240 mg / dan, je dvorišče do 100 mg / dan, bufens ≈ do 4 mg / dan. Priprave rahlo povečajo CF in znatno povečajo izločanje kalija.

Diuretiki so običajno predpisani v tabletah, z edemi pljuč in drugih nujnih držav ≈ intravensko. Ne smemo pozabiti, da lahko v velikih odmerkih furosemid in STACRIFICE kisline zmanjša zaslišanje, krepi toksični učinek temperature, biffens je sposoben inducirati bolečine v mišicah in togosti.

Ko CPR skrbno uporablja spironolakton (VeroshPiron), Triamteren, amilorid in druga zdravila, ki prispevajo k odlašanju kalija. MINOXIDIL Povzroča sekundarno hiperaldosteronizem z zakasnitvijo vode in natrija, zato je priporočljivo, da ga kombinirate z blokatorji ß-blokatorjev in diuretikov.

Z izrecno CPR pod pogoji povečanja filtracijskega tovora na delujočih nefrnih zaradi konkurenčnih vozil organskih kislin, pretoka diuretikov v luminiscenco tubul, kjer so, veže na ustrezne nosilce, zavirajo natrijev reapsorpcijo.

Dvig lustrinarske koncentracije drog, na primer, loop diuretics s povečanjem odmerka ali stalno intravensko dajanje slednjega, je lahko v določeni meri okrepiti diuretik učinek furosemide (Lazix), bufens, Teresmide in drugih zdravil tega razreda .

Tiazidi, katerih prizorišče je kortikalne distalne tubule, z običajnim delovanjem ledvic, ki ima zmerno natrij in diuretik učinek (v kraju njihovega delovanja v Nefronu, je samo 5% informatiranega natrija, pri čemer je CF manj kot 20 ml / min postane malo ali popolnoma ne učinkovito.

Pri hitrosti glomerularne filtracije, ki je enaka 100 ml / min skozi ledvice čez dan, se izloča 144 litrov krvnih prehodov in 200 mekv na (1%). Pri bolnikih z glomerularno filtracijo, 10 ml / min skozi ledvice, so izpopolnjeni s 14,4 l / dan krvi in \u200b\u200bodpraviti 200 mekv na, izločena frakcija mora biti 10%. Da bi podvojili izločanje na, se mora njegovo frakcijsko izločanje zdravega povečati za 1%, pri bolnikih pa 10%. Tiazidi, tudi v visokih odmerkih, ne morejo zagotoviti tako izrazitega zaviranja reabsorpcije na.

S hudo ognjevzdrževanjem za zdravljenje arterijske hipertenzije pri bolnikih s CPN, aktivnost renin in vsebnost aldosterona v plazmi poveča.

Blokatorji ß-adrenareceptorjev pri CNN

Blokatorji ß-adrenareceptorji ≈ Profranolol (Anaprilin, Indeks, Indeks), Oxyprenolol (traziktor), itd. ≈ lahko zmanjšajo izločanje renin. Ker CNN ne vpliva na farmakokinetiko blokatorjev ß, se lahko uporabljajo v visokih odmerkih (360-480 mg / dan). Labetolol α in β-adrenoreceptor blokator v odmerku 600-1000 mg / dan prav tako bistveno zmanjša aktivnost renin plazme. S hipertenzijo in srčnim popuščanjem je treba ß-adrenastos predpisati previdno, ki jih združujejo s srčnimi glikozidi.

Blokatorji kalcijevih kanalov s CPN

Blokatorji kalcijevih kanalov (Verapamil, Nifedipin, Diltiazem) se trenutno vedno bolj uporabljajo za zdravljenje ledvične hipertenzije pri bolnikih s CPR. Praviloma nimajo negativnega vpliva na ledvično hemodinamiko, v nekaterih primerih pa lahko rahlo povečajo CF zaradi zmanjšanja odpornosti pridirmnorularnih plovil.

Pri bolnikih s CPR, odstranjevanje nifedipina (Corinthra) upočasnjuje sorazmerno z zmanjšanjem očistka kreatinina, in hipotenzivni učinek je okrepljen. Farmakokinetika in hipotenzivni učinek Verapamile pri bolnikih z različnimi stopnjami kršitve funkcije ledvic in zdravih oseb so skoraj enake in se ne spreminjajo med hemodializo.

Pod Uremio, farmakokinetiko in MIBIFRADIL, ki je nov razred blokatorjev kalcijevih kanalov, se ne spremeni. Kot tetalol derivatte, zdravilo ima 80% biološko uporabnost po ponovitvi znotraj in razpolovnega časa v povprečju 22 ur, kar omogoča, da ga vzame 1 čas na dan. Mibefradil se presnavlja predvsem v jetrih, v serumu pa za 99,5% je povezan s plazemskimi proteini (predvsem kisli α1 glikoprotein), zato je njegova izločitev med hemodializo zanemarljiva.

Inhibitorji angiotenzinskega sijajnega encima

Večina zaviralcev ACE (Captopril, Enalapril, Leasing, Transdolapril) se izloča iz telesa z ledvicami, ki jih je treba upoštevati pri predpisu bolnikov s CNN. Fozinopril, Ramipril, začasno in drugi odstranimo nespremenjene in v obliki metabolitov ne le z urinom, temveč tudi z žolčem, in s CNN, je njihova jetra pot izločanja povečuje. Za take droge ni treba zmanjšati odmerka, če jih je predpisal bolniki, tudi z močno moteno delovanje ledvic, čeprav se lahko pogostost neželenih učinkov nekoliko poveča. Najbolj resni od njih so hiperkalemija (hipeperaeninemijema hipoaldosteronizem) in poslabšanje delovanja ledvic, ki se osredotoča predvsem na obnovo živahno hipertenzijo (pogosteje z dvostransko stenozo ledvičnih arterij) in prejemnikov presajanja ledvic pri razvoju stenoze presajene ledvice .

Z.WU in H.VAO (1998) je bilo ugotovljeno, da je inhibitor nadomestilnega ace v odmerku 10-20 mg / dan skupaj z zmanjšanjem krvnega tlaka zmanjšuje odpornost na insulin in nepopolnost na glukozo pri bolnikih z predhodnim Uremijo.

Večina zaviralcev ACE, ki zmanjšuje koncentracijo II v obtoku, ne more blokirati tvorbe ANI II na ravni tkiva, saj v srcu brez sodelovanja ACF pod delovanjem serin proteinaze (Himase) Oblikovana na 80% II, in v arterijski steni 70% II, ki se ustvari pod vplivom himazo podobnega kletka encim (antimozin občutljiv encim, ki ustvarja).

Lahko oslabimo neželeno aktiviranje sistema renin-angiotenzina, vključno z ravnijo tkiva, z blokiranjem posebnih receptorjev (AT1), ki spodbuja učinek II.

Prvi sintetiziran peptidni blokator AT1 je bil saralazin, ki je povzročil zmanjšanje krvnega tlaka pri podganah z eno obnovljivo ledvično arterijo in v osebi z intravensko dajanjem pri odmerku od 0,1 do 10 mg / kg.

Leta 1982 je bila razkrila zmožnost derivatov imidazola, da bi blokirala nekatere učinke ANI II, ki je bila podlaga za naknadno razvojno in klinično uporabo AT1 nekonkurenčnih zaviralcev. Ena od prvih zdravil te skupine, ki ima antihipertenzivni učinek med ustno uporabo, je bil losartan. V pozneje, IT in podobnih zdravilih, kot tudi inhibitorji ACE, se je začel široko uporabljati ne le z arterijo hipertenzijo, ampak tudi v srčnem popuščanju, da bi preprečili napredovanje CNN in zmanjšajo proteinurijo. V poskusu, AT1 zaviralci izboljšali funkcijo miokarda s svojo hipertrofijo, virusno lezijo itd.

Pri bolnikih s CPR, je praktično nobenega zmanjšanja odmerka blokatorjev AT1 in redko pojavljajo zaradi neželenih učinkov (kašelj, angioothek itd.), Značilnost zaviralcev ACE.

Trenutno je zdravilna terapija arterijske hipertenzije tako učinkovita, kar omogoča v kombinaciji z razdražljivimi metodami (ultrafiltracija, hemodailtracija) za opustitev nedavno vadbenih bolnikov, sprejetih na hemodializi, binefrekkomiji ali embolizaciji ledvičnih arterij.

Rezanje hipertenzivne krize

Za lajšanje hipertenzivnih kriz z izrazitimi CNZ, razen tradicionalnih gangliplinskih, simpatij, itd, parenteralno kalcijev antagonist verapamil (izoptin) in perifernih vazodilatatorjev: lahko uporabimo diazozoksid in natrijev nitropruside. Hipotenzivni učinek teh zdravil se pojavi v naslednjih nekaj minutah po uvedbi, vendar se nadaljuje dolgo časa. ISOPTIN dajemo intravensko v odmerku 5-10 mg, da se njen učinek podaljša z dajanjem kapljanja do skupnega odmerka 30-40 mg. Najmočnejši natrij vazodilatatorja nitropside je predpisan samo intravensko kapljanje (50 mg v 250 ml raztopine glukoze 5%) 6-9 ur s stalnim nadzorom ravni krvnega tlaka in regulacijo stopnje dajanja. Diazoksid (Hiperstat, Oytemin) 300 mg dajamo intravensko za 15 ° C, hipotenzivni učinek traja do 6-12 ur. Večkratno uporabo vazodilatatorjev je omejena zaradi nevarnosti neželenih učinkov (natrijev nitroprusid se lahko daje največ 3-krat Zaradi kopičenja strupenega metabolita ≈ tiocianata, in diazoksid lahko zmanjša, čeprav reverzibilen, ledvični pretok krvi in \u200b\u200bCF).

Pogosto se opazi hitro olajšanje hipertenzivne krize s sublingvalno rabo 5-10 mg nifedipina ali 12,5-25 mg citiranega.

CPN in srčno popuščanje

Dolgoročna hipertenzija v kombinaciji z zastrupitev z nudemijo, hiperhymimation, acidoza, anemijo, elektrolitski in drugi premiki je vzrok lezije mišice srca, ki vodi do srčnega popuščanja, na kateri so prikazani srčni glikozidi. Dodeljevanje srčnih glikozidov, je treba upoštevati poti in hitrost, ki jih prinašajo iz telesa in vsebnosti kalija v plazmi. Stroofantin odstrani predvsem ledvice, tako da z izrazito CPN, razpolovni čas poveča več kot 2-krat, in odmerek je treba zmanjšati na 50-75% običajnega. Dnevni odmerek digoksina na CPR ne sme presegati 50-60% Normal, t.j. Ne več kot 0,5 mg / dan, pogosteje kot 0,125 mg / dan. Digitoksin se v glavnem presnavlja v jetrih, njegov razpolovni čas pri CNN je skoraj ne različen od norme, temveč zaradi spremembe miokardne občutljivosti na glikozide, je priporočljivo, da dodelite 60-80% običajnega odmerka (0,15 mg / dan).

Vendar pa se kršitev sistolične funkcije srca redko opazi z zmerno izrazito CNN. Disfunkcija diastolične disfunkcije se popravi z imenovanjem zaviralcev ACE, zaviralcev receptorjev AT1, nitrate.

Določeno korist v smislu korekcije kardiopatiopatije se lahko prinesejo anabolični steroidi ≈ metandrostenolon (noncarpcija) 5 mg 1-2 krat na dan, retabolil, mitylandprostandiol, nesteroidne anabolične snovi (kalijev orot), skupinski vitamini B, itd.

Acidoza na CPN.

Acidoza običajno ne povzroča izrazitih kliničnih simptomov. Glavni vzrok njegovega popravka je preprečevanje razvoja sprememb kosti v stalni zamudi pri vodikovih ionih, kot tudi hiperkalemija. Zmerno acidozo mejo beljakovin pomaga. Za popravo izrazitega acidoze se natrijev bikarbonat priporoča za 3-9 g / dan, v akutnih situacijah ≈ intravensko dajanje raztopine natrijevega bikarbonata (uvede počasi). Njegova količina je odvisna od pomanjkanja puferskih baz (DBO).

Ob upoštevanju, da 1 ml 4,2% raztopina natrijevega bikarbonata vsebuje 0,5 mmol hidrokarbonata, je mogoče izračunati volumen raztopine, ki je potrebna za dopolnitev DBB, vendar je uvod za 1 sprejem več kot 150 ml raztopine nezaželeno zaradi nevarnosti zatiranja srčne dejavnosti in razvoja srčnega popuščanja. Kalcijev karbonat je nekoliko manj učinkovit (2 g 4-6-krat na dan). Z velikimi odmerki kalcijevega karbonata lahko povzročijo zaprtje.

Nujno korekcijo acidoze je potrebna v povečanju hiperkalemije, ki se razvija z Oligurijo ali imenovanje kalijevih diuretikov (Veroshpiron, Triamtener). Povečanje vsebnosti kalija v serumu na 6 mmol / l običajno ne spremljajo klinični simptomi. Z izrazito hiperkalemijo je možen razvoj paralize mišic in, ki je še posebej nevaren, srčni utrip, do popolne postaje srca.

Hypercalemia na CPN.

Zdravljenje akutnega, grozljivega življenja hiperkalemije se začne z infuzijo fiziološkega antagonista kalija ≈ kalcija, ki se dajemo intravensko na odmerku 2 g v obliki 10% raztopine kalcijevega glukonata vsakih 2-3 ure. Prehod kalija iz zunajcelične tekočine do celice se doseže z intravensko dajanjem hidrokarbonata (potrebno je povečati koncentracijski serumski bikarbonat do 15 mmol / l) in kristaliničnega cinkovega insulina (15-30 enot, vsaka 3 H z 2-5 g Glukoza na enoto insulina za preprečevanje hipoglikemije). Insulin povečuje aktivnost črpalke natrijeve kalijeve celice in pretoka kalija v celice.

Odstranjevanje kalija iz telesa se doseže z vnosom ionske izmenjalne smole na 40-80 mg / dan, ki zmanjšuje koncentracijo kalija v serumu 0,5-1 mmol / l. To zdravilo je pogosto v kombinaciji s sorbitolom, ki povzroča drisko. Namen smole je priporočljiv za preprečevanje hiperkalemije in na OPN. Z neznano hiperkalemijo se izvedemo hemodializa ali peritonealna dializa.

Uporaba antibiotikov pri CNN

Zaradi potencialne nefrotoksičnosti številnih zdravil je pravilna obdelava različnih nalezljivih zapletov pomembna, ko rivyia. Z lokalnimi bakterijskimi okužbami, kot so pljučnice, je priporočljivo predpisati peniciline in cefalosporine z majhno toksičnostjo tudi s pomembno kopičenje v plazmi. Aminoglycosides, ki imajo "ozek varnostni koridor" ≈ majhna vrzel med terapevtskim in toksičnim odmerkom, lahko povzroči poslabšanje delovanja ledvic, nevromuskularni blok, nevritis slušni živci. Njihova uporaba je utemeljena s hudimi septičnimi pogoji. Koncentracija gentamicina, tobramicina in drugih zdravil te skupine v serumu se lahko zmanjša na subtapeut, če se uporablja s karbenicilin ali heparinom. Izločanje tetraciklina pri bolnikih s CNN se upočasni, kar zahteva ustrezno zmanjšanje običajnega odmerka za približno 1/3. Ne smemo pozabiti, da lahko zdravila te skupine poslabšajo azoteli in izboljšajo.

Podobno je treba zmanjšati odmerek fluorohinolona, \u200b\u200bčeprav se delno presnavljajo v jetrih.

Ko se okužba urinarnega trakta daje prednost tudi penicilin in cefalosporinov, ki jih izločajo tubule. Zaradi tega je njihova zadostna koncentracija zagotovljena tudi z zmanjšanjem KF. Prav tako se to nanaša na sulfanimamide, vključno s podaljšanim ukrepom. Nemogoče je doseči terapevtsko koncentracijo aminoglikozidov v urinarnem traktu pri CF manj kot 10 ml / min.

Navedba:Preobrazhensky d.v., Sidorenko B.A. Inhibitorji angiotenzinskega sijajnega encima pri zdravljenju ledvičnih lezij različnih etiologije // rmw. 1998. №24. P. 3.

Inhibitorji APE imajo renoprotektivni ukrep, ki ni odvisen od njihovega antihipertenzivnega učinka in je najbolj izrazit pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa I in nefropatijo. Nadaljnje raziskave so potrebne za določitev kliničnega pomena renoprotektnih učinkov zaviralcev ACE pri bolnikih s kroničnim glomerulonefritis in hipertenzivno angiofroskrozo.

Angiotenzinski encimski inhibitorji (ACE) inhibitorji ledvic, ki niso povezani z njihovimi antihipertenzivnimi učinki in večinoma, pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 in nefropatijo. Nadaljnje študije so potrebne za oceno klinične vrednosti ledvičnih zaščitnih učinkov zaviralcev ACE pri bolnikih s kroničnim glomerulonefritis in hipertenzivno angioneforosklerozo.

D.v. Preobrazhensky, b.a. Sidorenko - Medicinski center za pisarno predsednika Ruske federacije, Moskva

D. V. PREOBRAZHENSKY, V. A. Sidorenko - Medicinski center, Uprava predsednika Ruske federacije, Moskva

V Razvite države sveta Zaradi široke uporabe učinkovitih antihipertenzivnih zdravil je bilo mogoče doseči znatno zmanjšanje razširjenosti takšnih kardiovaskularnih zapletov arterijske hipertenzije, kot je možganska kap in ishemična srčna bolezen (IBS). Tako je v ZDA, za obdobje od 1970 do 1994, s spremembo starosti, smrtnost iz kap se je zmanjšala za približno 60%, smrtnost iz IBU pa 53%. Hkrati pa je v zadnjih letih stalno povečanje števila primerov terminalske odpovedi ledvic - skoraj trikrat od 1982 do 1995. . Hipertenzivna bolezen je eden od glavnih razlogov za razvoj terminalske odpovedi ledvic (skupaj s sladkorno boleznijo in razpršenim glomerulonefritis) v Združenih državah in zahodnoevropskih državah. Zato obstaja predpostavka, da najpogosteje uporabljajo antihipertenzivni pripravki (tiazid diuretika, B-adrenoblični, kalcijevi antagonisti, metildop, hidralazin, itd), ki lahko preprečujejo razvoj možganske kap in akutnega miokardnega infarkta, morda nima a Zadosten renoprotektni učinek pri bolnikih s hipertenzijo s prvotno običajno delovanje ledvic.
Številne eksperimentalne študije in klinične opazovanja so razlog za razmišljanje, da je renoprotektivni učinek angiotenzina I - pretvorbo encima (ACE) izrazitejši od mnogih drugih antihipertenzivnih zdravil.

Patofiziologija

Inhibitorji ACE niso samo učinkoviti antihipertenzivni način, vendar imajo tudi ugoden učinek na intravensko hemodinamiko. Oslavijo vazokonstriktorski učinek angiotenzina II na izpadniške (predložitve) arterioles glomerov ledvic, ki vodijo k povečanju ledvične plazme in zmanjšanje povečanega intrackurnega tlaka.
Stopnja filtracije za splakovanje (SCF) se lahko zmanjša na začetku inhibitorjev terapije ACE, vendar se med dolgotrajnim namenom ne spreminja ali rahlo poveča.
Inhibitorji ACE Zmanjšajo izločanje albumina z urinom, ki je pojasnjeno ne le z zmanjšanjem intrackurnega tlaka, temveč tudi prepustnost stene glomerularnih kapilarov.
Zmanjšajo reabsorpcijo natrija in vode v proksimalnih ledvičnih tubulih. Poleg tega zmanjšanje izločanja aldosterona, zaviralci ACE posredno zmanjšajo natrijevo reapsorpcijo v zameno za kalijeve ione v distalnih ledvičnih tubulih.
Pomembna vloga pri napredovanju poškodb ledvic na stopnjo terminalske odpovedi ledvic je verjela, da igra aktiviranje intravenskega renin-angiotenzinskega sistema, glavni efektorski peptid, ki je angiotenzin II.
Angiotezinska II, med drugim, deluje kot rast faktor in peptide PROFIR. Povečana tvorba angiotenzina II spremlja hipertrofija ali širjenje meskumija, cevastih, intersticijskih in drugih ledvičnih parenhimskih celic, povečane migracije makrofagov / monocitov in povišane sinteze kolagena, fibronektin in druge komponente zunajcelične matrike.
Inhibitorji ACE, ki zmanjšujejo angiotenzin II, oslabijo ne le njene intravenske hemodinamične učinke, temveč tudi proliferativne in profilikogene učinke tega efektivnega peptida sistema Renin angiotenzin.
Pri daljši uporabi, zaviralci ACE ugodno vplivajo na dva glavna dejavnik napredovanja ledvične patologije na stopnjo terminalske odpovedi ledvic - intraculum hipertenzijo in tubulaško fibrozo. Zmanjšan sistem skrbnika in zmanjšanje proteinurije, zaviralci ACE vplivajo na dva druga dejavnik pri napredovanju poškodb ledvic.
Tako imajo zaviralci ACE ugodni učinek na številne patogenetske mehanizme napredovanja škode ledvic.

Inhibitorji ACE in diabetične nefropatije

Najbolj dobro preučevali učinke zaviralcev ACE med tečajem in rezultati nefropatije pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa I.
Diabetična nefropatija je eden najresnejših poznih zapletov diabetesa mellitusa. Terminal ledvična odpoved, ki jo povzroča diabetična nefropatija, se razvija pri 30-35% bolnikih s sladkorno boleznijo tipa I in 5-8% diabetesa tipa II mellitus.
Tabela 1. Učinek različnih antihipertenzivnih zdravil na ravni sistemskega krvnega tlaka in albumina / proteinurije pri bolnikih z diabetično nefropatijo (metaanaliza P. Weidmann et al.)

Priprave	Število bolnikov	Srednje spremembe,%
Priprave	Število bolnikov	Povprečni sistem Hell.	Izjeme albumina ali beljakovin z urinom
Diuretike in (ali)b. -Prenocatorji
Inhibitorji APF.
Kalcijevi antagonisti
Vključno z:
Nifedipin.
Verapamil.
ali diltiazese.

Pod diabetično nefropatijo ponavadi razume klinični sindrom, ki se razvija pri bolnikih s sladkorno boleznijo po 10-15 letih od začetka bolezni in je značilna odporna proteinurija (\u003e 300 mg / dan), povišan krvni tlak (i 140/90 mm RT. Umetnost.) In progresivna ledvična disfunkcija, ki manifestira zmanjšanje SCF in povečanje vsebnosti kreatinina v krvnih serumu.
V predklinični fazi se diabetična nefropatija kaže zaradi povečanega SCF (\u003e 130-140 ml / min) in mikroalbuminurije (30-300 mg / dan ali 20-200 μg / min), krvni tlak je lahko povišan ali normalen.
Morfološka osnove diabetične nefropatije pri 70% bolnikov s sladkorno boleznijo tipa I je nodularna ali razpršena glomeroskleroza, ki jo je prvič opisal P. Kimmelistil in K. Wilson leta 1936, kar je zaznanih bistveno manj pogoste lezij lesti iz diabetesa tipa II. Po mnenju A. Grenfill et al. , Pri 32% bolnikih z diabetes mellitus tipa vzrokov za terminalsko odpoved ledvic je bilo nesmrzateno za sladkorno bolezen škode ledvic, kot so pielonefritis, hipertenzivna angiofroslis, glomeroscleroza in papilarna nekroza.
Tako se lahko pri bolnikih s sladkorno boleznijo mellitusom patologija ledvic različnih etiologija pojavi, ne le tipa diabetične glomeroskleroze kimmelistil-wilson.
Razen razlik v etiologiji ledvične patologije pri bolnikih s sladkorno boleznijo mellitus I in II, je težko razumeti, zakaj so inhibitorji ACE sposobni upočasniti napredovanje diabetične nefropatije v sladkorni bolezni tipa I in precej neučinkovite, ko poškodbe ledvic pri bolnikih tipa II sladkorna bolezen.
Študije prvega inhibitorje APE Captopril in enalapril na kliničnih manifestacijah diabetične nefropatije pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa I začeli preživeti od začetka 80. let.
Leta 1985 so se prva poročila izkazala, da zaviralci ACE skupaj z zmanjšanjem zmanjšanja adhezije sistema z mikroalbuminurijo pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa I. SCF hkrati dvigne ali se ni spremenil. Nadaljnje študije so potrdile predpostavko, da imajo inhibitorji ACE antiproteinurično, kar je neodvisno od sistemskega antihipertenzivnega učinka. Glede na resnost antiproteinurskih učinkov v diabetični nefropatiji, zaviralci ACE presegajo vse druge antihipertenzivne pripravke (tabela 1).
Od sredine 80. stoletja se raziskave izvajajo za preučevanje učinka dolgotrajne terapije inhibitorjev ACE na pojav in napredovanje diabetične nefropatije. Večina študij se izvaja pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa I, saj je potek diabetične nefropatije v tej obliki sladkorne bolezni bolj predvidljiv. Na primer, pri bolnikih s sladkorno boleznijo mellitus I in eksplicitno nefropatijo, SCF zmanjšuje linearno s hitrostjo približno 1 ml / min za 1 mesec.
E. Lewis et al. Učinke kaptoprila smo preučevali (v primerjavi s placebom) pri 409 bolnikih s sladkorno boleznijo tipa I in eksplicitnim nefropatijo. 75% bolnikov je imelo arterijsko hipertenzijo. Bolniki glavne skupine so prejeli kaptopril pri odmerku 25 mg 3-krat na dan.
Bolniki kontrolne skupine prejemajo placebo, vendar za nadzor ravni sistemskega krvnega tlaka, je bilo dovoljeno, da uporabijo vsa druga antihipertenzivna zdravila, razen inhibitorjev antagonistov ACE in kalcija. Trajanje študije je bilo povprečno 3 leta.
Kratkoročne koncentracije kreatinina se je podvojila v 25 (12%) od 207 bolnikov, zdravljenih s prilagajanjem, v primerjavi s 43 (21%) 202 bolnikov, ki so prejemali placebo (P \u003d 0,007). Proteinurija se je v prvih treh mesecih zdravljenja z quotion zmanjšala za 0,3 g / dan in je ostala v prihodnosti manj kot v kontrolni skupini.
V skupini bolnikov, zdravljenih z ujetniki, je bilo manj smrti (8 primerov proti 14 kontrol) in manj potrebe po programih hemodialize ali presaditve ledvic (20 primerov proti 31 krmiljenja). Na splošno so neželeni rezultati (smrt, hemodializa, presaditev ledvic) zanesljivo manj pogosto (v povprečju za 50%) opazili v skupini bolnikov z izrecno diabetično nefropatijo, ki je prejela zaviralca ACE Captitor.
V to smer, inhibitorji na dolge terapije ACE bistveno upočasnijo napredovanje poškodb ledvic pri bolnikih s sladkorno boleznijo in eksplicitno nefropatijo.
Ne tako prepričljivih podatkov je bilo pridobljenih v študiji vpliva zaviralcev ACE za skrito nefropatijo pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa I.
Po G. Viberti et al. , Pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa I in obstojne mikroalbuminurije, vendar brez arterijske hipertenzije, Captopril opozarja na razvoj makroalbuminurije (\u003e 200 μg / min). Med bolniki, ki prejemajo placebo, se je izločanje albumina z urinom povečalo za povprečno 18,3% na leto, SCF pa je bila težnja po zmanjšanju. Pri zdravljenju quotion, niti izločanje albumina z urinom, niti SCF se praktično spremenila.
Tabela 2. Začetne odmerke angiotenzinskega sijaja encima inhibitorjev pri bolnikih z normalno in moteno delovanje ledvic

Zdravilo	Primarni odmerki (mg), odvisno od endogenega očistka kreatina kreatinina (ml / min)
Zdravilo
Benazepril.
Captor.
Kinapril.
Lsinopril.
Perindopril.		2 (vsak drugi dan)
Ramipril.
Trandolapril.
Enalapril.
OPOMBA. V oklepajih je pokazala množico vnosa drog.

V študiji je Euclid preučil učinke lizinga (v primerjavi s placebom) do napredovanja poškodb ledvic v 530 bolnikih s sladkorno boleznijo tipa I in micalbuminuria ali brez njega. Pridobljeni so bili bolniki glavne skupine (10-20 mg / dan), da bi ohranili diastolični krvni tlak na največ 75 mm Hg.
Po dveh letih zdravljenja med bolniki z začetnim mikrokalbuminuriji je izločanje izločanja albumina z urinom nezanesljivo (v povprečju 50%) nižje v skupini bolnikov, zdravljenih z leaserjem, v primerjavi s kontrolno skupino. Med bolniki z normalnobuminurijo, ni bilo razlik med skupinami pri hitrosti izločanja albumina z urinom na koncu študije.
V to smer, uporaba zaviralcev ACE je lahko koristna pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa I ne le z izrecnim, ampak tudi s skritimi nefropatijo.
Pomembni so raziskavi Euclid o učinku zaviralcev ACE na napredovanje diabetične retinopatije. Napredovanje diabetične retinopatije je opaziti pri 23% bolnikov, ki prejemajo placebo, vendar le 13% bolnikov, zdravljenih z zakupom za 2 leti (P<0,02).
Ta literatura o vplivu zaviralcev ACE na poškodbe ledvic pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa II je nekaj.
V študiji Melbourna so bili učinki perindoprila in nifedipin-retarde v primerjavi z izločanjem albumina z urinom pri 27 bolnikih s sladkorno boleznijo tipa I in 33 bolnikov z diabetesom tipa II mellitus. Vsi bolniki so imeli microalbuminuria, vendar je bil za vraga normalen. Bolniki so bili razdeljeni v tri skupine: en prejel perindopril (2-8 mg / dan), drugi - NifedipingReard (10-40 mg / dan), tretji - placebo.
Z diabetes tipa I mellitus, le perindopril bistveno zmanjša diastolični krvni tlak, ne da bi to vplivalo na raven sistoličnega krvnega tlaka. Nifedipin Zmanjšan krvni tlak na začetku zdravljenja pa na koncu študije (v povprečju 3-4 let), povprečni ravni krvnega tlaka v skupinah bolnikov, ki so prejemali nifedipin in placebo, niso bili razlikovati.
Macroalbuminuria se je razvila v 3 (24%) bolnikih, ki so prejemali placebo, 4 (44%) bolnikov, ki so prejemali nifedipin, in nobeden od bolnikov, zdravljenih s perindoprilom.
V sladkorni bolezni II tipa II, perindopril in nifedipin v enakem obsegu zmanjšan krvni tlak. Hitrost izločanja albumina z urinom se med zdravljenjem perindoprila ni spremenila, temveč je bila nagnjena k povečanju pri imenovanju nifedipina (12% na leto) in placebo (za 16% na leto). SCF se je zmanjšal za povprečno 3-5 ml / min na leto v vseh treh primerjavahnih skupinah.
M. Ravid et al. Že več let je opazili 108 bolnikov s sladkorno boleznijo tipa II in obstojne mikroalbuminurije, vendar brez arterijske hipertenzije. Dokončana je bila 6-letna študija 49 bolnikov, zdravljenih z enalaprilom (10 mg / dan) in 45 bolnikov, ki so prejemali placebo.
Ko je vključitev v študijo, je bil serumski kreatin v mejah norme pri vseh bolnikih. Do konca 5. leta opazovanja med bolniki, ki prejemajo placebo, serumske ravni kreatinina povečala za povprečno 15 μmol / l, izločanje albumina z urinom pa se je povečalo za več kot 2,5-krat. Nasprotno pa se v skupini bolnikov, zdravljenih z zdravilom Enalapril, povprečne vrednosti serumskih ravni kreatinina in dnevnega izločanja albumina z urinom praktično ni spremenila.
V to smer, pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa II in vztrajni mikroalbuminuriji lahko dolgoročna uporaba zaviralcev ACE upočasni napredovanje disfunkcije ledvic.

Inhibitorji ACE in ne-biotehničnih lezij ledvic

Med primarnimi parenhimatskimi boleznimi ledvic se razlikujejo dve glavni skupini: 1) Bolezni s prevladujočo lezijo ledvičnih glomerov (post-infekcijski glomerulonefritis, žariščni segmentacijski glomerulonefritis, subakutni glomerulonefritis z lupinami, berry, itd) in 2) bolezni Z prevladujočimi poškodbami na tubulih in intersticijskem tkivu (policistične ledvice, kronični interstitni jade itd.).
Dejavniki tveganja napredovanja primarnih bolezni ledvic do stopnje terminalske odpovedi ledvic, očitno, so enaki kot v diabetični nefropatiji. Zato se razume obresti za študij učinkov zaviralcev ACE pri bolnikih z ne-biotskimi lezijami ledvic.
Pri številnih kratkoročnih študijah se pokaže, da zaviralci ACE presegajo druga antihipertenzivna zdravila o zmožnosti zmanjšanja proteinurije pri bolnikih z boleznimi ledvic ne-biotične etiologije. V treh dolgoročnih študijah je bil študiran učinek zaviralcev ACE na napredovanje nebehetične nefropatije.
Po T. HanneDouche et al. , Enalapril opozarja na razvoj terminalske odpovedi ledvic pri bolnikih z zmernim ledvičnim odpovedjo zaradi razpršenega glomerulonefritisa in ledvičnega policističnega, vendar neučinkovito z intersticijsko žadom.
J. Maschio et al. Poročali so, da je zdravilo Benazepril (10 mg / dan) preprečilo napredovanje ledvične odpovedi pri bolnikih z diabetično nefropatijo in glomerulonefritis, vendar niso imele renoprotektivne učinke pri bolnikih z ledvično policistično, nefrosclelerozo in intersekcijskim Jade. Benazepril je bil najučinkovitejši pri bolnikih z izvorno proteinurijo več kot 3 g / dan in SCF od 45 do 60 ml / min. Posledično je uporaba zaviralcev ACE utemeljena od vseh primerov ne-biotske nefropatije. Poleg tega v študiji J. Maschija et al. Označena je bila višja smrtnost med bolniki, ki jih zdravijo Benazepril, v primerjavi z bolniki, ki so prejemali placebo (8 smrtnih primerov proti 1 v kontrolni skupini).
Na rein študija (Učinkovitost Ramipril v nefropatiji) je bil dokazan renoprotektni učinek ramiprila (2,5-5 mg / dan) pri bolnikih s kroničnimi boleznimi ledvic nebehetiološke etiologije in proteinurije najmanj 3 g / dan. Pri bolnikih, zdravljenih z zdravilom Ramipril, se je proteinurija znatno zmanjšala in SCF se je zmanjšala veliko počasneje. Renoprotektni učinek dolgotrajne terapije z zdravilom Ramipril je bil še posebej izrazit pri teh bolnikih, ki so po 1 mesecih zdravljenja imeli bolj zmanjšano proteinurijo.
Zato je do neke mere mogoče napovedati učinkovitost dolgoročnih zaviralcev terapije ACE glede na stopnjo zmanjšanja začetne proteinurije po kratkoročnem poteku zdravljenja.
Pogostost smrti in razvoj ne-zloglasnih kardiovaskularnih zapletov je bila enaka v glavnih in kontrolnih skupinah.
Po konsolidiranih podatkih 10 dolgih randomiziranih študij uporaba zaviralcev ACE omogoča približno 30%, da se zmanjša tveganje za razvoj terminala ledvične odpovedi pri bolnikih z ne-biotskimi boleznimi ledvic v primerjavi z drugimi antihipertenzivnimi zdravili.
Tako pri reševanju vprašanja izvedljivosti dolgoročnega imenovanja zaviralcev ACE pri bolnikih z ne-biotskimi lezijami ledvic je treba upoštevati etiologijo ledvične patologije in resnost proteinurije. Inhibitorji APE so predvsem označeni z bolniki z razpršenim glomerulonefritis in izrazito proteinurijo. Očitno, zaviralci ACE ne smejo uporabljati za zdravljenje bolnikov z ledvično policistično in intersticijsko jade. Vprašanje ostaja vprašanje koristi inhibitorjev ACE pri bolnikih z majhno proteinurijo (manj kot 3 g / dan). Odgovor na to vprašanje bo dovoljeno pridobiti rezultate druge faze zanesljivosti raziskav, katerih objava se pričakuje kmalu.
Razpravlja je o izbiri antihipertenzivnega pripravka za zmanjšanje krvnega tlaka pri bolnikih z ne-biotskimi boleznimi ledvic. Toda potreba po imenovanju antihipertenzivnih zdravil pri takih bolnikih ne povzroča dvoma. Poleg tega je bolj utrjena proteinurija, nižja, bi morala biti pekel. V skladu z multicentrično študijo, pri bolnikih z beljakovinami, manjšo od 0,25 g / dan, je treba sistemski krvni tlak ohraniti na največ 130/85 mm RT. Umetnost. Pri bolnikih z proteinurijo od 0,25 do 1 g / dan, hudiča ne sme biti večja od 130/80 mm Hg. Umetnost, in pri bolnikih z večjo pomembnimi proteinuriji - ne več kot 125/75 Hg Hg. Umetnost. .

Inhibitorji ACE in poškodbe ledvic pod hipertenzijo

Trenutno ni dvoma, da lahko zaviralci ACE izboljšajo oddaljeno prognozo pri bolnikih s hipertenzijo zaradi zmanjšanja tveganja usodnih in ne-zlomljivih kardiovaskularnih zapletov. Hkrati pa še vedno ni dokazov, da so zaviralci ACE učinkovitejši od drugih antihipertenzivnih zdravil, opozarjajo razvoj terminala ledvične odpovedi pri bolnikih s hipertenzivno boleznijo. Dejstvo je, da pri bolnikih z blagimi in zmernimi oblikami hipertenzivne bolezni kršitev delovanja ledvic napreduje precej počasi. Zato, da bi ocenili učinek vsakega antihipertenzivnega zdravila na napredovanje disfunkcije ledvic, je potrebno spremljati velike skupine bolnikov že dolgo časa. Takšne velike randomizirane študije so prav tako znane.
V več majhnih študijah je bilo dokazano, da pri bolnikih s hipertenzivno boleznijo SCF pri zdravljenju inhibitorjev ACF zmanjšajo počasneje kot pri zdravljenju B-Adrerenlockers. Razlike v stopnji zmanjšanja SCF pri zdravljenju captoprochet in nifedipin-retarda niso zaznane.
Na podlagi rezultatov teh študij, kot tudi o kliničnih opazovanjih, je bilo predlagano, da je renoprotektivni učinek zaviralcev CPF in kalcijevih antagonistov pri bolnikih s hipertenzivno boleznijo enako in bolj izrazito kot učinek tiazide diuretikov in b -Adraclocatorji. Neposredni dokazi v korist take predpostavke, vendar ne. V vsakem primeru se ne sme opustiti z uporabo tiazidne diuretike inb -Adrensockers v korist inhibitorjev antagonistov ACE in kalcija pri zdravljenju hipertenzivne bolezni pri bolnikih brez sočasne diabetesa. Konec koncev, vzrok smrti velike večine bolnikov z mehko in zmerno arterijsko hipertenzijo ni terminalna odpoved ledvic, temveč takšne usodne kardiovaskularne zaplete, kot so možganska kap in akutni miokardni infarkt. Medtem, brez dvoma in tiazide diuretike, in b -Adlowobleys lahko večinoma preprečujejo razvoj kardiovaskularnih zapletov.
Dejavniki tveganja za ledvico za hipertenzijo (v nasprotju z diabetično nefropatijo) niso dovolj preučevani. Literatura omenja dva kazalnika, ki kažeta na povečano tveganje za razvoj hipertenzivne angiofroskroze - glomerularno hiperfiltracijo in mikroalbuminurije.
Na prognostični vrednosti glomerularne hiperfiltracije v hipertenziji, samo pri delu R. Schmieder in et al. . V zadnjem času je bila izdana prognostična vrednost mikroalbuminurije pri bolnikih s hipertenzivno boleznijo. Po S. Agewall et al. , pri moških s hipertenzijo, vendar brez diabetesa mellitusa, makroalbuminurije, vendar ne mikroalbuminurija, se kombinira s povečano smrtnostjo s kardiovaskularnih vzrokov.
S hipertenzijo, prognostični pomen, očitno, imajo začetne ravni serumskega kreatinina. Glede na pripombe N. Shulman et al. , 8-letna umrljivost pri bolnikih s hipertenzivno boleznijo s serumskimi koncentracijami kreatinina, več kot 1,7 mg / dl, je bila trikrat višja kot pri bolnikih z nižjo stopnjo kreatinina.
Pri bolnikih s hipertenzivno boleznijo z makroalbuminurijo, zaviralci ACE, ki očitno učinkoviteje kot kalcijevi antagonisti in druga antihipertenzivna zdravila zmanjšajo izločanje albumina z urinom. Kar zadeva bolnike z mikroalbuminurijo, so te literature o vplivu različnih antihipertenzivnih zdravil na izločanje albumina z urinom precej razširjeni. Rezultati ogromnega dela malih študij so pokazali, da zaviralci ACE bistveno zmanjšajo hitrost izločanja albumina z urinom pri bolnikih z hipertenzivno boleznijo z mikroalbuminurijo. Po nekaterih opazovanjih, zaviralci ACE o učinkovitosti Verapamila, Diltiazem in indapamida niso bili slabše.
B. Agrawal et al. Pred kratkim objavil rezultate študije učinka 3-mesečne terapije z različnimi antihipertenzivnimi zdravili na mikroalbuminuriji več kot 6.000 bolnikov s hipertenzivno boleznijo brez sladkorne bolezni. Inhibitorji ACE, antagonisti kalcija, tiazid diuretika in b -Adrokatorji so bili enako učinkoviti pri odpravljanju mikrobuminurije pri bolnikih, mlajših od 65 let. Pri bolnikih s 65 let ali večb -Adreroblasters ni vplival na mikroalbuminurija, ampak zaviralci ACE, antagonisti kalcija in tiazide diuretike so bili enako učinkoviti.
Torej trenutno ni dovolj prepričljivih podatkov, ki kažejo, da pri bolnikih s hipertenzivno boleznijo brez sočasnih inhibitorjev sladkorne bolezni, učinkoviteje kot druga antihipertenzivna zdravila, opozarjajo na razvoj ali upočasnitev napredovanja škode ledvic.

Taktika inhibitorjev zdravljenja ACE z ledvično škodo

Pred imenovanimi zaviralci bolnikov ACE z poškodbami ledvic je treba izvesti temeljit klinični in instrumentalni pregled, da bi pojasnili etiologijo ledvične patologije. Še posebej je pomembno izključiti tako imenovano ishemično nefropatijo zaradi dvostranske stenoze ledvičnih arterij ali stenoze arterije edina delovanja ledvic, ki so kontraindicirana za uporabo zaviralcev ACE. Inhibitorji ACE so očitno neuporabni pri bolnikih z ledvično polibrično in intersticijsko žaro.
Pred imenovanjem zaviralcev ACE določite vsebino kreatinina in kalija v serumu. Ko je zaznana hipercreaticinemije, je pomembno določiti SCF, saj je odmerek zaviralcev ACE izbrano ob upoštevanju SCF (tabela 2). Za določitev SCF uporablja metode radioizotopa. V vsakodnevni praksi očisteka endogenega kreatinina je mogoče izračunati s formulo Cockcroft - Gault:

Ta formula se uporablja pri moških. Pri ženskah je treba pridobljeni rezultat pomnožiti z 0,85.
Inhibitorji ACE so kontraindicirani s pomembno hiperkalemijajo (več kot 5,5 mmol / l) in zahtevajo veliko previdnost pri zmerni hiperkalemija.
Na začetku inhibitorjev terapije ACE je treba vsebnost kreatinina in kalija v serumu določiti vsakih 3 do 5 dni, v nadaljevanju - z intervalom 3 - 6 mesecev.
Odmerke zaviralcev ACE na začetku zdravljenja je treba zmanjšati za polovico starejših bolnikov s sočasno disfunkcijo levega prekata in sprejem (ali pred kratkim prejetega) diuretike. Odmerki zaviralcev ACE se poveča pod krmiljenjem krvnega tlaka, kreatina in kalija v serumu. Pri bolnikih z ledvično patologijo je pomembno, da redno merjenje izločanja albumina (ali beljakovin) z urinom. Opisani so primeri povečanja proteinurije po prvem odmerku inhibitorja ACE; Z nadaljevanjem terapije zaviralci ACE običajno povzročijo zmanjšanje proteinurije, če njihov odmerek zadostuje za zmanjšanje sistema sistemskega krvnega tlaka.
Torej, dani podatki o literaturi kažejo, da imajo inhibitorji ACE renoprotektivni ukrep, ki ni odvisen od njihovega antihipertenzivnega učinka in je najbolj izrazit pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa I in nefropatijo. Nadaljnje raziskave so potrebne za določitev kliničnega pomena renoprotektnih učinkov zaviralcev ACE pri bolnikih s kroničnim glomerulonefritis in hipertenzivno angiofroskrozo.

Literatura:

1. Šesto poročilo Skupnega nacionalnega odbora za preprečevanje, odkrivanje, vrednotenje in zdravljenje visokega krvnega tlaka. AREH INTERNIT MED 1997; 157: 2413-46.
2. Mimran A. Učinki antiphertenzivnih sredstev v parenhimne ledvične bolezni in obnovitvene hipertenzije. J CARDIOVASSPUL FARMAKOL 1992; 19 (SPRAMBA 6): S45-S50.
3. OMATA K, Kanazawa M, Sato T, et al. Terapevtske prednosti angiotenzin-pretvorba encimov inhibitorjev v kronični ledvični bolezni. Ledvica int. 1996; 49 (Suppl. 55): S57-S62.
4. Campanacci l, Fabris B, Fischetti F, et al. Inhibicija ACE pri ledvični bolezni: tveganja in koristi. Clind Exp. Hipertenziji 1993; 15 (slika 1): 173-86.
5. BAKRIS GL, WILLIAMS B. Angiotenzinski pretvorbo encimov in kalcijevih antagonistov sam ali kombinirani: Ali se napredovanje diabetične ledvične bolezni razlikuje? J Hypertens 1995; 13 (Supply 2): S95-S101.
6. Grenfill A, Bewick M, Parsons V, et al. Zdrava, odvisna od ne-insulina, ki je odvisna od insulina in ledvic. Diabetic Med 1988; 5: 172-6.
7. Weidmann P, Boehlen LM, DE Conrten M. Patogeneza in zdravljenje hipertenzije, povezane s sladkorno boleznijo mellitusa. Amer Heart J 1993; 125: 1498-513.
8. Vibersi G, Mogensen CE, Groop LC, et al. Učinek kaptoprila o napredovanju v klinično proteinurijo pri bolnikih z diabetesom insulin, ki je odvisen od sladkorne bolezni in mikroalbuminurije. JAMA 1994; 271: 275-9.
9. Študijska skupina Ecljad, ki je naključno nadzorovana preskušanje lizinoprila, v normotenzivnih bolnikih z diabetesom, odvisno od insulina, in Normo-albuminuria ali Microalbuminuria. Lancet 1997; 349: 1787-92.
10. Študijska skupina Melbourne Dibetic Nefropatija. Primerjava med perindoprilom in nifedipinom v hipertenzivnih in normotenzivnih dibiletnih bolnikih z mikroadbuminurijo. BRIT MED J 1991; 302: 210-6.
11. Ravid M, Lang R, Rachmani R, Lishner M. Dolgoročni renoprotektni učinek angiotenzin-pretvorba encimske inhibicije v ne-insulin-odvisnih diabetih mellitus. Arch Internum MED 1996; 156; 286-9.
12. Bennett Ph, Haffner S, Kasiskie BL, et al. Pregled in upravljanje mikroalbuminurije pri bolnikih s sladkorno boleznijo mellitus: Priporočilo znanstvenemu svetovalnemu odboru nacionalne ledvične fundacije iz ad hoc odbora Sveta o Dibetes Meltus Nacionalne temelja ledvic. Amer J Widy DIS 1995; 25: 107-12.
13. HANNEDOUCHE T, LANDAIS P, Goldfarb B, et al. Randomizirano nadzorovano preskušanje Enalapril in-beta blokade v nebetni kronični okvari ledvic. BRIT MED J 1994; 309: 833-7.
14. Maschio G, Alberti D, Janin G, et al. Učinek inhibitorja angiotenzina-encimskega encima Benazepril o napredovanju kronične ledvične insuficience. Novi Engl J MED 1996; 334: 939-45.
15. Skupina GESEN (Gruppo Italiano di studi epidemiologici v nefrologiji) randomizirano s placebom nadzorovanim preskusom SIRMIPRILA o zmanjšanju stopnje glomerularne filtracije in tveganja terminala ledvične odpovedi v proteinurski, ne-diabetični nefropatiji. Lancet 1997; 349; 1857-63.
16. Peterson JC, Adler S, Burkart J, et al. Nadzor krvnega tlaka, proteinurija in progrezija ledvične bolezni. Ann Internun Med 1995; 123: 754-62.
17. Zucchelli P, Zuccala A, Borghi M, et al. Dolgoročna primerjava med kaptoprilom in nifedipinom pri napredovanju ledvične insuficience. Ledvica int. 1992; 42: 452-8.
18. Gall Ma, Rossing P, Skott P, et al. S placebom nadzorovano primerjavo captopril, metoprolola in hidroklorotiazidne terapije pri bolnikih, ki so odvisni od ne-insulina, ki so odvisne od insulina, s primarno hipertenzijo. Amer J Hypertens 1992; 5: 257-65.
19. Schmieder Re, VEELKEN R, Gatzka CD, et al. Predpovedniki za hipertenzivno nefropatijo: rezultati 6-letne nadaljnje študije v esencialnem hipertenziji. J Hipertenzija 1994; 13: 357-65.
20. AGEWALL S, WIKSTRAND J, LINNGMANN S, ET al. Uporabnost mikroalbuminurije pri napovedovanju smrtnosti srca in ožilja pri zdravljenih hipertenzivnih moških z in naravo sladkorne bolezni mellitus. Amer J Cardiol 1997; 80: 164-9.
21. Shulman NB, Ford CE, Hall WD, et al. Prognostična vrednost serumskega kreatinina in učinka zdravljenja hipertenzije na delovanju ledvic. Hipertenzija 1989; 13 (SPRAMP.1): I-80-I-83.
22. TER WEE PM, EPSTEIN M. angiotenzin-pretvorbo encimov intenzivnosti in napredovanje nerodne kronične kronične bolezni. Arch Internum MED 1993; 153: 1749-59.
23. AGRAWAL B, WOLF K, BERGER A, INFT FC. Učinek antihipertenzivnega zdravljenja na kvalitativne ocene mikroalbuminurije. J Hum Hipertens 1996; 10: 550-5.