Radikalne operacije na pljučih
Radikalne operacije na pljučih proizvajajo predvsem z malignimi neoplazalnimi, bronhietacijsko boleznijo, pljučno tuberkulozo
Operacije na pljučih so med kompleksnimi kirurškimi intervencijami, ki zahtevajo usposabljanje zdravnika z zdravnikom na visoki ravni, dobra organizacija delovanja delovanja in večjo previdnost pri poslovanju operacije, zlasti pri obdelavi elementov korena pljuč. Pri določanju obsega operativnega posredovanja je treba prizadevati, da se ohrani možno večino zdravega pljučnega tkiva in se omeji na odstranjevanje prizadetega odseka pljuč. Hkrati pa je vzpostavitev meja razširjanja procesa v luči po kliničnih, radioloških in drugih metodah študija sploh ni mogoče, v zvezi s tem "ekonomično" operacije (odstranitev dela dela dela Lung Share) imajo omejeno pričanje, zlasti pri zdravljenju pljučnih tumorjev. V votlini solitarske tuberkuloze se segmentacijska resekcija pljuč pogosto uporablja.
Za izvedbo operacije na pljučih, poleg splošnih orodij združitve, so končne objemke potrebne za zajemanje pljuč, dolge ukrivljene sponke z zobmi in brez zob: dolge ukrivljene škarje; Disektorji in sponke Fedorov za dodelitve pljučnih plovil in ligatur; Vinogradove palice; Dolgi imetniki igel; Cortexers; sonda za poudarjanje elementov korena pljuč; Rezilo za medije; bronhoid chiere; Širitev ran dojk; Kljuke za pripenjanje rebrov in vakuumskih aparatov za sesanje sputuma bronchija.
Anestezija. Operacije na pljučih se proizvajajo predvsem pod intraheaktično anestezijo z uporabo nevroleptičnih snovi, relaksantov in nadzorovanega dihanja. Ob istem času, bolečine in nevro-reflex reakcije najbolj zatreti, in zadostno prezračevanje pljuč.
Kljub dobrem anesteziji vdihavanja je izjemno pomembno, da se dodatno infiltrira 0,5% raztopine novokainskih refleksogenih območij v korenskem območju pljuč in loka aorte, pa tudi blokirajo interkotalne živce in na začetku delovanja in na začetku delovanja in na konec, da odpravi pooperativno bolečino. Kirurške posege na pljučih se lahko izvedejo pod lokalno anestezijo infiltracije.
Z radikalnimi operacijami na pljučih lahko prsni votlini odprete ob sprednji strani ali zadnji strani. Vsak od njih ima svoje prednosti in slabosti. Glavna zahteva za izbiro operativnega dostopa je sposobnost izvajanja glavnih korakov operacije: odstranitev pljuč ali njegovega deleža, zdravljenje velikih pljučnih plovil in bronchi. Prav tako je treba upoštevati, poleg tehničnih dobrin, pri opravljanju operacije, položaj pacienta na delovni tabeli, je prednostno naveden v tem primeru. Pomembno je, na primer, med operacijami zaradi gnojnih bolezni pljuč, ko obstajajo pomembne akumulacije PUS v patoloških votlinah svetlobe in bronhija. V takih primerih je položaj bolnika na zdravi strani nezaželen, saj je v procesu ločevanja pljuč iz pasti, se lahko prilagodi zdravi pljuča. Iz tega razloga, s čistalnimi boleznimi, (bronhidectasis, več abscesov), uporabite zadnje stran, v katerem je bolnik postavljen na želodec.
Položaj na vrtenju (s sprednjim dostopom) minimalno omejuje prostornina dihalnih gibov zdravega pljučnega in srčnega delovanja, medtem ko se MeriaStum Organi premakne, in je izleti zdrave polovice prsnega koša znižal na stran stran.
Operativni dostop na zadnji strani v primerjavi s prednjo stran
matic, kot je povezano s križiščem mišic hrbta. V tem primeru ima dostop do zadnjega dela prednosti: olajša se približati koren pljuč. Iz tega razloga je uporaba dostopa na zadnji strani posebej prikazana pri odstranjevanju spodnjih režnih rež, kot tudi med resekcijo segmentov, ki se nahajajo v zadnjih delih pljuč.
Dostopni dostop. Bolnik je položen na zdravo stran ali nazaj. Odrezanje kože se začne na ravni III rebra, nekoliko umakne prah iz parazonske črte. Od tu se zarez izvaja na ravni bradavičke, jo izboljša od spodaj in nadaljuje rečno linijo do zgornjega roba IV do srednje ali zadnje aksilarne črte. Pri ženskah se recizija prehaja pod suhost mleka, na razdalji 2 cm od spodnjega sloja. Hramovanje mlečnih mlečnih izdelkov hkrati. Pri disku kože, fascije in velike prsne mišice na dvorišču rane prerežemo sprednje zobate mišice. Produkcijski rob najširše mišice hrbta v zadnjem delu reza je zakasnjen z kvačkanjem prahu, z izjemno pomembno je, da razširite dostop do delnega križišča te mišice. Po tem se mehke tkanine v tretjem ali četrtem interkosturjem odprejo in odpirajo plevralno votlino. Izbira interstreona, ki je odprla plevralno votlino, se določi z naravo prihajajočega kirurškega posredovanja. Za odstranitev zgornjega dela delnice je zarez izdelan po tretjem interkotalu, da se odstrani svetlo pljuč ali njegovih spodnjih palic, razdeli Pleura na četrti ali peti interkostal. Prvi razširjanje Pleure na kratkem skalpelu, nato pa škarje razširijo to rez. V medialnem kotu ran bi se izognili poškodbam notranje posode prsi, ki lahko povzroči obilno krvavitev. Če se pojavi, je izjemno pomembno, da razširite dostop, presečišče IV ali V redko hrustanec proizvaja, se umika za 2-3 cm od prsnice, ali ponastavi en rob na celotno rano.
Zadnji stranski dostop. Bolnik položi na zdravo stran ali na želodec. Odrezanje mehkih tkiv se začne na ravni ostičnega procesa IV prsnega vretenca v paradični črti in se nadaljuje do vogala rezila. Rezanje kota rezila od spodaj, nadaljujte z zarezo vzdolž VI roba na sprednjo aksilarno linijo. Med rezanimi, razporejenimi tkivi na rebra se razčlenijo: spodnja vlakna trapeznih in velikih diamantnih mišic, v vodoravnem delu reza - široka mišica hrbtne in delno zobate mišice. Ponastavimo vii ali vii rob.
Glede na odvisnost od deklinacije patološkega procesa in narave operativne intervencije se plevralna votlina na zadnjem delu odpre na različnih ravneh: za pnevmontomijo, na primer, VI rob je izvoljen, ko odstranjuje zgornjo črto - III ali IV EDGE in spodnja vrstica - VII EDGE. Odprtje plevralne votline je izdelan s skokom resetiranega rebra. Z njim je izjemno pomembno, da razširite dostop do dostopa dodatno 1-2 robov v bližini hrbtenjačnega konca.
Dostop do prsnih organov je razdeljen na dve skupini: A. Zunanji plevralni dostop. B. vendar je mogoče dostopati 1. V smeri vzdolžnega prečnega kombiniranega 2. Na površini odprt prostor na vetrnem vetru 3. Glede na razširjene elemente prsnega koša v prostorih (enostranski, dvostranski) z križišče ali resekcija robov z razkošjem prsnice (vzdolžna, prečna, kombinirana stenotomija)
Dostop do oskrbe (Lezius, 1951) Pros: tehnično preprosta in najmanj travmatična. Preprosto ravnanje z enostavnim ugodnim pogojem za delo srca in nasprotno svetlobo: neprijetno za popolno revizijo in odstranjevanje limfnih vlaken in bezgavk
Dostop do enostavnih, mediastinalnih organov (predvsem spredaj), diafragma, spodnjih prsih esophagus. Položaj bolnika na hrbtni strani. Pod prsi, valjčki, zarez se začne na nivoju III rebra, nekoliko obnoviti vojvoda iz parazonske črte in, upogibanje okoli loka, preživi neposredno pod bradavico in nato na zadnjo aksilarno linijo.
Plastično izrezano kožo, podkožno tkivo, lastno fascijo, krmi in rebro velikih prsnih mišic, na hrbtni strani reza, odrežite pritrditev sprednje zobate mišice in nato neumno vonjanje hrbta svojih snopov, izjemnega roba širokih mišic zadnjega peratskega in odlašanja rac interkostalnih mišic odpirajo parietalno Pleuro med nosom in sprednjimi aksilarnimi linijami
Stranska torkakotomija (sladko 1950). Dostop do sprednjih in zadnjih luči, srca, perikardium, diafragm medijev. Položaj na zdravi strani z dodeljenim na vrhu in nekaj udarcev z roko na nasprotni strani. Na ravni bradavic pod prsnim košam položite valj. Začetek kože, vdolbina 2 -3 cm raca od sredine črte v petem ali šestem medoku in se nadaljuje do črte rezila.
Večplastno rezanje kože, subkutano vlakni, lastno fasco, mišice za sprednje gonilo. Najširše mišice hrbta potegnite rezilo s topo kvačkanje pleverju vzdolž pete intercosta, in za intervencijo na spodnje pljuča in na membrano - šesto ali sedma intercosta.
Preddržana torakotomija. Lselilin in Overholtholt (1947). Uporablja se pogosteje z "mokro svetlobo" minuse: zelo travmatični dostop do pljučnih korenskih plovil ni primeren za položaj anesteziologa na trebuhu z določeno udarno roko na strani delovanja. Vzdolžna pod prsi je nameščena z valjčkom in telesu dajo položaj pol-bloka s pobočjem na stran nasprotno, da deluje OH. Rez se začne na ravni robov paravtebralnih reber, še naprej gredo navzdol in raca na sedmi Intercontalni, bogat koti rezila. Končajte rez za srednjo črto
Razčistite kožo, subkutano vlakno, lastno fascijo, mišice hrbta so ločene od reber po dolgi osi in topo kvačkanje prevzamemo na hrbtenico v navpičnem delu spodnjih vlaken trapez mišice in pod njim spodnje vlakna velike diamantne mišice; V vodoravnem delu se razrezujejo široka mišica hrbtnih in delno mehkih mišic. Pleuralna votlina se odpre na Intercosta ali skozi škatlo prej kot rebra rebra
Po osnovni intervenciji se plevralna votlina sprosti iz krvnih ostankov in akumulirane tekočine z mokrimi robčki ali električnimi sesalnimi napravami, ki so pod zgoraj in osnovnimi interkorrijem podvržen alkoholizaciji (2 ml 96 ° alkohola in 8 ml 0, 25% novega rešitev). Drenaža - vstavite debelo drenažo cevi v osmih, manj pogosto - v deveti interkotalni steni prsnega koša na zadnji aksilarni liniji. Cev s stranskimi luknjami se postavi na zadnjo površino pljuč in pritrdi na kožo svilenega šiva, ki je vezana na cev. Pred šivanjem stene na prsnem košu, morate odstraniti valjčne žrtve bolnika, nato pa se medsebojno združuje.
Rana se razreže na več plasti. Prva vrsta šivov zagotavlja največjo odlikovanje reber zgoraj in pod razkošnim interkotalnim. Zajemite najbližja rebra, Intrathorad Fascia, parietalno pločevino Pleure in prekrižajo intercostalne mišice. Druga vrsta šivov - Vstavite mišice stene na prsih. Glede na vrsto torakotomije so vezeni robovi mišic skupaj s svojimi fascias večplastni skupaj s posameznimi nodalnimi ali 8-oblikovanimi ketgut šivi. Tretja serija šivov - na koži uvedejo ločene nodalne šive in subkutano. Debela plast subkutane baze je stisnjena z nodalnimi ketgut šivi ločeno. Koža se pogosto šira z intradermalno kozmetično kozmetično šivom.
Vzdolžna (mediana) stenotomija. Položaj bolnika na hrbtni strani. Srednji del kože v poteku prsnice se začne 2 -3 cm nad ročajem, nadaljujejo od 3 -4 cm pod procesom oblikovanega meča (Sl. 8).
Fascia in prsnice se razširjata, ki sta ločena z razpršilnikom vzdolž rane. V spodnjem delu ran za več centimetrov se bela črta trebuha razreže. Neumno orodje ali indeksni prst tvori predor med zadnjo površino prsnice in sllernega dela membrane in prodre v celulumski prostor mediastinuma. Sternum dvigne kvačkanje, injicirajo v rano na smetnjak in proizvajajo stenotomijo po vsej kosti. Z istim namenom se lahko uporabi Djigli žaga. Po prekinitvi je prsnice potrebna previdna hemostaza. Krvavitev iz robov kosti je ustavljena drgnjenje sterilnega voska. Po koncu delovanja in drenaže medija se primerjajo robovi prsnice, pri čemer jih pritrdimo s petimi šestimi trajnimi lavasanskimi ali tantalumskimi šivi.
Vzdolžna stenotomija odpira širok dostop do anteriornega medija. V nekaterih primerih se lahko vzdolžna stenotomija, ki se izvede ne po vsej prsi, dopolni s prečno razkoščno režo Djigli (sl. 9).
Crawtrokeloralni prečni dostop. Rez kože se izvede v skladu z interkomalno izmetovanjem na desni, od srednje aksilarne črte in spremlja skozi prsnico po ustrezni interprekutiranju nasprotne strani (sl. 10). Povlecite notranje posode dojk na obeh straneh in seka med ligaturami. Distribucijo sovražnika prsnice in na to linijo se sekajo s križnimi ali kostnimi škarjami. Krvavitev iz robov prsnice je prenehala drgniti sterilen vosek. Konci križenega prsnice skupaj z rebri so vzrejo, srca in korenine pljuč so vzreja. Po koncu glavne faze delovanja je torakanska stena vstavljena v plast s pomočjo perikistalnih in vozlišč sintetičnih šivov. Sternum šivi dva in trije tantalumske šive.
Sl. 10. Thorakotomska iz navzkrižnega dostopa. Nastajajoči dostop omogoča, da gredo v srce in perikardium, velika plovila, koren pljuč, pljučno parenhim.
Thoracolaparotomija. Ta kombiniran operativni dostop, skupaj s širokim področju dejavnosti, je precej velik kirurški zmožnosti. Uporablja se pri operacijah na esophagus in srca, ki se uporablja za odstranitev ledvic, nadledvične, povečane vranice. Dostop je primeren v kirurgiji membrane in torakoabdominalne stopnje aorte. Bolnik se postavi na desno stran z nagibom postanka za 45 ° in popraviti v tem položaju. Levi ud je pritrjen na operacijski tabeli lok. Rez kože se izvede v VII Intercostal in nadaljujemo na želodcu po beli črti (Sl. 11).
Sl. 11. Thorakolaparotomija rebrna lok razreže skalpelo v VII intercostal. Membrana seka v vzporedni steni dojk, od njega približno 2 cm, za 8 -10 cm. Ko je operacijska soba zaprta z močnimi svilenimi šivi, je diafragma prečkana in obnavlja reber ob loku.
Napake in zapleti. Gledanje medročnih plovil. Da bi ga preprečili, je zarez bolje porabiti na zgornjem robu osnovnega rebra. Poškodovana plovila je zajeta s sponko in skupaj s tkaninami so šivani in vezani. Rane notranje arterije prsnega koša. To se zgodi pri izvajanju naprednega oddelka. To se ne bo zgodilo, če vmesni medvojnik v prednjem oddelku ni drobljen od 2-3 cm Kleoni iz kota, ki ga tvori rejni hrustanec (2-2, 5 cm od roba prsnice). Zlomi reber. Obstajajo, ko se rebra širijo na disekcijo tkanin v sprednjih in zadnjih delih Intercherryja. Na področju hrustanca ni zunanjega, in storjena z vogala rezila je notranje medvojne mišice. Zato v teh oddelkih mišice ne smejo razčeti, temveč za vzrejo, s pritiskom na prst ali fucker.
Znanstveni redko hrustanca v prsih ali v artikulaciji med hrustankom in kostnim delom rebra. Ni priporočljivo izvedeti hrustanca, saj je mogoče razviti Chondrites, in ne ogrožajo nevarnosti. Razvoj subkutanih emfizemov po uhajanju rane. Drenažna cev je nepravilno dostavljena.
Gou VPO.
Ruska državna medicinska univerza
njim. MZISR RF.
Značilnosti Thoracic operacij
Radikalne operacije na pljučih se izvajajo, saj je anestezija intubacije z nadzorovanim dihanjem vstopila v kirurško prakso, ko je bil prvič uporabljen slavni kanadski anesteziolog Griffith leta 1942, se je uporabljala Miorosanta. T. K. Samo z njihovo uporabo je možna polna endotrahealne anestezije. Nevihtni razvoj endotrahealne anestezije, ki je bil prejet v 50-ih, so to olajšali sovjetske kirurge: Kupriyanov, Vishnevsky itd.
Videz endotrahealne anestezije je vzletel večno nevarnost teh operacij - Pleuropulmonalni šok.
Operacije v prsni votlini se izvajajo pod endotrahealno ali endoobrocialno anestezijo z umetno prezračevanjem pljuč. Sposobnost izklopa pljuč od prezračevanja na strani operativnega posredovanja pogosto močno olajša pogoje za kirurg. Zato, za anestezijo, uporabljajo dovolj dolge endotrahealne cevi, ki jih je mogoče spodbujati v bronhusu, če je potrebno, ali dvoslojne cevi za ločeno bronhialno intubacijo.
Najbolj tipične radikalne operacije na pljučih so: pulmoktomijo, lobektomija in odstranjevanje pljučnega segmenta, ki imajo ustrezne indikacije, odvisno od lokalizacije in velikosti patološkega procesa.
Pljunatomija - odstranjevanje celotnega pljuča z obsežnimi lezijami organa s patološkim procesom; Lobeckyy se zniža na odstranjevanje prizadetih lobov. V nekaterih primerih se biobektomija proizvaja, na primer, odstranitev zgornjega in srednjega. Segmentsctomion - odstranitev ločenega segmenta pljuč - je relativno redko - z benignimi tumorji, lokaliziranimi bronhiektazovi, tuberkuloznimi votlinami.
Izvajanje radikalnih operacij na pljučih je zelo pomembno, da poznamo topografijo pljučnih korenin. Če menite, da je prsni sprednji del, potem je koren desnega pljuč, ki se nahaja globlje od leve, zato je bolj dostopen z dostopom do obrata na zadnji strani. V koren par pljuč spredaj, zgornji votli vein gre, za njim pa prehaja V. Azygos, predviden koren pljuč od zgoraj, zaradi česar je težko mobilizirati slednje med bulmactomijo. Esophagus prispe na koren levega pljuča na hrbtu, aorta navzdol prehaja nekaj stranske, na vrhu koren ovojnice aortni lok. Elementi korena pljuč v smeri glave se nahajajo na naslednji način: Na desni - najbolj dostopen pred zgornjo pljučno veno, iztek in nad njim leži pljučno arterijo in je nekoliko višja od arterije In še več skriva je glavni oklep. Na levi strani je sinteza elementov korena pljučnega videza drugačna: sprednja stran zgornje pljučne vene se nahaja na sprednji strani, zadaj - bronchus, in nad njim in stop-pljučno arterijo. Spodnja pljučna vena v obeh koreninah pljuč se nahaja pod vsemi drugimi elementi. Ti topografski-anatomski podatki vodijo kirurg pri obdelavi korena pljuč na pulmoktomiji. Ne smemo pozabiti, da so pljučna plovila v njihovem začetnem delu prekrita s perikardium. Ta značilnost topografije plovila se uporablja za transporzordijski dostop do pljučne arterije, kot tudi, ko so bronhialne fistule vgrajene po pulmotomiji, s kratkimi manšeti pljučnih plovil, ki so ostale med odstranitvijo pljuč na raku itd.
Glede na projekcijo mediastinumskih organov je treba poudariti, da so v majhnem prostoru vitalni organi tukaj koncentrirani: srce na navpični liniji od III do VI rebra; Nad II-III, redko hrustanec predvideva pljučne arterije in pljučne žile; Na ravni hrustanca I, je rebra nastala v. Cava Superior, v kateri bogati koren prave svetlobe, v. azygos; Spodnje in zgornje votle žile spadajo v desno atrijo; Preko korena levega pljuča, se lok aortiranega vrže, iz katerega svoje velike veje odstopajo; Padajoča aorta se zniža ob hrbtenici; Pred tem je esophagus in sapnik z glavnim bronhijem. Od tu postajajo nevarnosti poškodb na tem območju in izvedljivost operativnega dostopa z vzdolžno razkošnim disernumom.
Operativni dostop do svetlobe
Za izvedbo radikalnih operacij na svetlobo se sprejmejo tri vrste operativnega dostopa: sprednja stran, aksilarna in zadnja stran.
Izvoljen za operativni dostop mora zagotoviti precej široko in priročno področje delovanja. Hkrati bi moral biti najmanj travmatičen. Stara izjava švicarskega kirurga Kochlerja se ohranja v moči: "Dostop mora biti tako velik, kot je potrebno, in čim manjše."
Vsak od njih ima svoje prednosti in slabosti. Glavna zahteva za izbiro operativnega dostopa je sposobnost izvajanja glavnih korakov operacije: odstranitev pljuč ali njegovega deleža, zdravljenje velikih pljučnih plovil in bronchi. Prav tako je treba upoštevati, poleg tehničnih dobrin pri opravljanju operacije, položaj pacienta na operacijski tabeli, ki je zaželeno, da se v tem primeru. Pomembno je, na primer, v poslovanju zaradi gnojnih bolezni pljuč, ko obstajajo pomembne akumulacije gnoja v patoloških votlinah pljuč in bronchija. V takih primerih je položaj pacienta na zdravi strani nezaželen, saj je v procesu poudarjanja pljuč iz PUS vreč, je mogoče prilagoditi zdravi pljuča. Zato je s čistalnimi boleznimi (bronhidektaza, več abscesov), je bolj primerno uporabiti rez na zadnji strani, v kateri je pacient postavljen na želodec.
Položaj na hrbtni strani (s sprednjim dostopom) minimalno omejuje prostornina dihalnih gibov zdravih pljučnih in srčnih aktivnosti, medtem ko se MediaStum Organi premaknejo in izleti zdrave polovice prsnega koša se zmanjša na stran stran.
Zadnja stran Operativni dostop V primerjavi s sprednjo stranjo je bolj travmatičen, saj je povezan s križiščem mišic hrbta. Vendar pa ima dostop do zadnjega dela prednosti: olajša se približati koren pljuč. Zato je uporaba dostopa zadaj še posebej prikazana pri odstranjevanju spodnjih leb, kot tudi med resekcijo segmentov, ki se nahajajo v zadnjih delih pljuč.
Technics. . Bolnik položi na zdravo stran ali na želodec. Odrezanje mehkih tkiv se začne na ravni ostičnega procesa IV prsnega vretenca v paradični črti in se nadaljuje do vogala rezila. Rezanje kota rezila od spodaj, nadaljujte z zarezo vzdolž VI roba na sprednjo aksilarno linijo. Med rezanjem se vse tkanine razrežejo na rebra: spodnja vlakna trapeznih in velikih mišic diamantov, v vodoravnem delu reza - široka mišica hrbtne in delno zobate mišice. Ponastavimo vii ali vii rob.
Glede na lokalizacijo patološkega procesa in narave operativne intervencije se plevralna votlina na zadnji strani odpre na različnih ravneh: za pnevmonektomijo, na primer, izvolijo vi rob, ko odstranite zgornji lobe - III ali IV rob in spodnjo črto - VII rob. Odprtje plevralne votline je izdelan s skokom resetiranega rebra. Če je potrebno, razširite dostop do dostopa dodatno 1-2 robov v bližini hrbtenjačnega konca.
Thorakotomija zadnje strani ima prednost, da zagotavlja široko kirurško polje pogleda celotnega nakitorata, ki preprečuje prisotnost prostorskega vrha na delovnem polju, zlasti kadar je dostop do prsnega koša izdelan na ravni V- RO Rebra. Ta torakotomija omogoča dostop do vseh strani svetlobnih in pljučnih korenin, prispeva k največji fleksibilnosti na izmeničnih delovnih mestih in pri spreminjanju taktik med intervencijo, zagotavlja zmožnost mobilizacije pljuč v vseh smereh, kot tudi dosledno identifikacijo območij, na katerih različne Izdelane so delovne točke. Od teh premislekov bi morala biti zadnja stranska torakotomija prednostna z vsemi pripombami pljuč, katerih tehnična izvedba naj bi bila dolgotrajena: v prisotnosti pomembnih zlobnosti, zlasti bazalnih, z vsemi reseciranje raka in o skupnem in ponovno obnoviti dopolnila, z vsem pneumonectomijem ali spodnjim lobetivom ali srednjo količino, ki je bila pilobektomija na desni strani.
Omenjene prednosti so povzročile nagnjenost k izjemni uporabi te torakotomije v kirurgiji svetlobe resekcije in minimalizacije njegovih pomanjkljivosti: poleg prisotnosti rezila na delovnem polju, ki včasih bistveno moti proizvodnjo kirurških tehnik , Poudarjamo tako imenovano torakotomijo, ki je funkcionalna pomanjkljivost, ki se izvaja izključno z dostopom. Povzročena s širokimi rezanimi mišicami (spodnji žarki trapeznih mišic, robomskih mišic, široke mišice in sprednjega prestave), in tudi precej pogosto uporabljena kombinacija z resekcijo rebra rebra, ki proizvaja torakotomijo (VI, VI-E ali VII-E rebra). Ta pomanjkljivost je poslabšana z ustvarjanjem širokih plevralnih bitk znotraj prsnega koša, na ravni, ki ustreza dnevniku delovanja. Za ublažitev "Thorakotomije" na tej poti dostopa se uporablja za prodor v prsni koš, z delno resekcijo v mladih moških in pri odraslih v metodi Brocka: odstranjevanje periostema od spodnjega roba in od znotraj rob rebra, izbran za torakotomijo in prodira v prsni koš skozi periostealna postelja nerezident rebra ali katerih se lahko razreže le na majhen del hrbtenice (približno 1 cm dolga), ki povečuje kirurško polje po uporabi skladišča.
Koristi aksilarna (stran)dostop postane še bolj očiten, ko jih primerjamo z zgornjimi pomanjkljivostmi na zadnji strani torakotomije: minimalno rezanje mišic in veliko manj izgube krvi, polno obnovo statike in dinamika upravljanega hemitoxx, ki je pomemben estetski Prednost, še posebej dragocena za mlade ženske, operativna brazgotina omejenih velikosti, ki se skriva za prsi in za zgornjim delom roke v fiziološkem položaju. Axilary ponuja zelo široko kirurško polje na bronho-vaskularni regiji in na zgornjem sprednjem delu upravljanega HEMITOX, zaradi odstranitve rezila iz delovnega polja. Tehnično izvajanje aksilarne torakotomije je mogoče poenostaviti in olajšati s številnimi kirurškimi tehnikami, ki niso primerne za vsako posebno namestitev ali opremo.
Tehnika. Bolnik se postavi na operacijsko tabelo v položaju, ki je strogo na strani, z roko v položaju zmerne ugrabitve (pod pravim kotom), pritrjenim na posebno stojalo, ki je na voljo na tabeli za kirurgijo dojk ali dodamo običajnim delovanjem Tabela. Ročno pritrditev se je treba izogibati v položaju izražene ugrabitve, ki lahko povzroči videz lezij, povezanih z raztezanjem ramenskega pleksusa. Recizija kože se začne točno vrh žlic kockov in se navpično spušča v retro-ammorsko regijo, nato pa rahlo zavija naprej, proti podmammännaya Barrotu, na sprednji kotiček reza. Po rezanju kože in subkutanega tkiva tiponatorja, se v tormornem tormatičnem tkanini premakne tkiva premakne, in je izpostavljen - začenši z robom reber na ravni zgornje-zadnjega kota reza - sublock prostor (spatium antescapularis posterior) ali zadnjo vrzel, ki je med bscapaularis in m. Serratus Anterior. Posledica tega je, da se sprejem odstrani iz delovnega polja, zvezdni žilni žarek vaskularnega živca in s tem preprečuje njegovo rano.
ZIGZAG linija pritrditve na plavuti prednjih mescle in zunanje kosovine mišice trebuha (Rider line) se nahaja, nato je raven EDGE, izbranega za proizvodnjo torakotomije (običajno III ali IV rebra), je določena z palpacija.
N. Thoracicus Longus se nahaja na zunanji površini prednjih mišic, innorviranja, ki jo ponuja. Mišična pritrditev na sprednjih mešicah je narezana na škarje do roba, izbranega za torakotomijo, rez pa se nadaljuje pod nadzorom pogleda, za to mišico do razdalje vsaj 2 cm od N. Thoracicus Longus.
Aksilarna torakotomija, rezana sprednja zobateska mišica.
1. lopato; 2 n. Thoracicus Longus; 3, rezanje mišic (T. Serratus Anterior)dostop do zapakanja in prsnega koša; 4, Sublockable prostor; 5, velika prsna mišica; 6, rider linija; 7, zunanja trebušna mišica.
Opisana tehnika odpravlja možnost kirurške škode na živcu ali njeni travmi zaradi uporabe zgodnjega sedenja; Njegova škoda je odpovedana estetska prednost aksialnega dostopa, ki določa videz hudih motenj statične dojke. Te motnje povzročajo paralizo mišic prednjih gonil in se manifestirajo z znakom "Scapula Alata".
Po sprednji strani pred sprednjimi zobatimi mišicami se po njenem globokem položaju uvede razširitev z dolgimi palicami, mišica pa se loči od reber s tamponatorjem, ki razkriva rebra na skoraj hrbtenico. Periosteum se odstrani, nato pa se sprednji lok rebra, na ravni, ki se izvede torakotomija, in priključke mišičnih nosilcev majhne prsi mišice so izkazane.
Skozi tehnike Brocka, v prsih, ki proizvaja odstranitev periostema z spodnjega roba in notranje strani roba in nadaljuje to manipulacijo hrbta, hrbtenice, in spredaj - na redko hrustanec pod globoko stranska stran velikih prsnih mišic.
Kirurško polje je ustvarjeno s prekrivanjem dveh skladišč, od katerih eden odstranjuje rebra, drugi - sprednji in zadnji vogali torakotomije, in njegova zadnja loputa odpravlja iz delovnega polja in rezila.
Leta 1936 je bila leta 1936 opuščena aksilarna torakotomija, ki je bila opuščena do leta 1950, ko jo je Morelli in Di Paola predlagala, da bosta izvajala torakoplastom na aksilarni poti. Leta 1957 je Brunner uporabljena aksilarna torakotomija za izvedbo lung resekcijo, in njegove prednosti se je postopoma uvedla v kirurško prakso na odprtem prsih. V Romuniji je Jacob naredil sporočilo zaradi svojih pomembnih izkušenj na področju operacije dojk z uporabo te dostopne poti, ki ga je uporabljal izključno za proizvodnjo Thoracoplasty, kot tudi ostanke pljuč. Od leta 1958, kirurgi stalno uživajo s to metodo v kirurgiji lung resekcije, vendar le s posebnim pričanjem.
Dostopni dostop.Upravni dostop široko odpira sprednjo površino in velika plovila pljučnega korena, priročno je pri izvajanju desne in levičarske pneumonektomije, odstranjevanje zgornjih in srednjih frakcij desnega pljuč.
Prednosti tega dostopa so majhne travme, priročen položaj za ravnanje anestezije in kirurgije, ki preprečuje izpiranje bronhialnih vsebin v nasprotni svetlobi in preostalih delnicah, udobje dodeljevanja glavnega bronha in odstranitve zgornjega traheobronchial in bifurcation limfe vozlišča. Vendar pa je s tem dostopom enostavno prodreti samo v sprednji medijstinum, hermetično zaprtje prsnega koša je težko.
Tehnika. Bolnik je položen na zdravo stran ali nazaj. Odrezanje kože se začne na ravni III rebra, nekoliko umakne prah iz parazonske črte. Od tu se zarez izvaja na ravni bradavičke, jo izboljša od spodaj in nadaljuje rečno linijo do zgornjega roba IV do srednje ali zadnje aksilarne črte. Pri ženskah se recizija prehaja pod mlečno žlezo, na razdalji 2 cm od spodnjega sloja. Mlečna žleza hkrati tehta. Pri disku kože, fascije in velike toračne mišice v dvorišču rane izrežemo mišice prednjega prestave.
Produkcijski rob najširše mišice hrbta v hrbtni strani reza je zakasnjen z kvačkanjem prahu, če je potrebno, razširite dostop do delnega križišča te mišice. Po tem se mehke tkanine v tretjem ali četrtem interkosturjem odprejo in odpirajo plevralno votlino. Izbira interstreona, ki je odprla plevralno votlino, se določi z naravo prihajajočega kirurškega posredovanja. Če želite odstraniti zgornji lobe, je rez po tretjem intercostosu, da odstrani vse pljuč ali njegov spodnji lobe, Pleura vzdolž četrte ali pete intercosta se razčela. Najprej razrežite Pleuro na majhnem skalpelu, nato pa škarje razširijo ta rez. V medialnem kotu ran bi se izognili poškodbam notranje posode prsi, ki lahko povzroči obilno krvavitev. Če obstaja potreba po razširitvi dostopa, se proizvede presečišče IV ali V rejskega hrustanca, ki nadomešča 2-3 cm od prsnice ali ponastavi en rob skozi vse rane.
Glavne kirurške tehnike za radikalne operacije na pljučih.
Razmislite o glavnih kirurških tehnikah pri izvajanju radikalnih operacij na pljučih. Glavna točka delovanja pulmoktomije je poudariti pljuča, križišče, križišče in ušesa elementov pljučnega korena: arterije, žile in bronhije.
Praviloma najprej dodelite pljučno arterijo in jo prečkamo med ligaturami. To doseže krvavitveno pljuča. Nato je vezala na pljučne žile in zadnji križ Bronchus.
Kljub temu pa je v prisotnosti velikih adhezij v korenu koren pljuč, je zelo težko odpraviti arterij, v takih primerih je bolje, da najprej zavrnete veno in nato uvedejo ligaturo na pljučni arteriji. Upoštevati je treba, da pri bolnikih z veliko količino gnojnega sputuma, ki ga poudarjate iz bitk s prsno steno in membrano, naj se šele po napravi pljučne arterije, zgornja pljučna vena in revščina bronchus. Sprostitev pljuč iz adhezij v teh primerih, ne da bi uničil elemente korena pljuč, lahko privede do hude zastrupitve in pooperativne pljučnice (1969).
Mnogi kirurgi najprej priporočajo preversorine bronchusa, tako da je gnojna vsebina v zdravih pljučih s stranskim položajem pacienta, nato pa uničijo korenske posode pljuč. Bronhine za prečkanje in šivanje, dokler ne preliv pljuč je izjemno težko od sprednje strani. V takih primerih je bolje uporabiti zadnjem zareza, ki zagotavlja bližje pristop k Bronchiju. Če tumor kaznuje koren pljuč, je priporočljivo, da se posode oblačenja, da proizvajajo intraperkardne, ki zagotavlja ablastično načelo operacije.
Obdelovalni elementi korena pljuč - zelo odgovorni trenutek operacije. Obstajata dve vrsti svetlobnega korenskega zdravljenja: ločena plovila in lajanje Bronchija ali enostopenjske marketage korena naprave.
V pljučni kirurgiji je bil pridobljen UKH-60 aparat, s katerim je koren odstranjenega pljuč hkrati utripal s tantalumskimi oklepaji. Po prehodu korena pljučnega organa je preostala kultura plovil in bronchi prekrita z loputo mediastinalne Pleure (Pleurizacije), šivanje rane rane.
Tehnično odstranitev pljučnega deleža je težje operacija kot pulmoktomijo, saj je dodelitev lastniških arterij in žil, kot tudi skupne bronhija, pogosto povezana s težavami v obliki zanič ali kalitev tumorja, kot tudi krvavitev . Odvisno od tega, kako se je delež presenetil, je treba poudariti njegova plovila in bronchi. Za orientacijo najdemo glavno deblo pljučne arterije in se iz nje prenesejo do dodelitve lastniške arterije. Pljučne žile v korenu pljuč gremo na dva debla: vrh in dno. Ko se zgornji delež odstrani, je treba upoštevati, da se zgornje in srednje velike žile držijo zgornjega debla, zato je treba najti vrednosti zgornjega dela delnic, da ne zajamejo celotnega Prtljažnik in ne ustavi iztoka krvi iz srednjega režnja pljuč.
Po oblogi plovil in bronchi ločujejo delež pljuč ob interdetalni brazdi.
Kaj se dogaja v plevralni votlini po lobetomiji in bulmonumiji? Po lobetomiji, postopen okvir preostanka pljuč in vzpon membranske kupole. Da bi pospešili ta proces, je treba izprazniti votlino plevralne votline in sesati kri, eksudat, zrak. Ko sesanje zraka iz Pleure ustvari negativni tlak, ki prispeva k kompenzacijski širitvi preostalega dela pljuč. Po tem postopku se ta proces nadaljuje od enega tedna do treh mesecev.
Po pulmotomiji se oblikuje velika prosta votlina, ki je postopoma storjena. Zmanjšanje in odpravljanje plevralne votline se pojavi zaradi zoženja interkotalnih intervalov, reber, povečanje membrane in, manj zaželene, tvorba vezivnega tkiva, ki prispeva k fibrin, ki izstopa iz plevralnega eksudata, krvnih ostankov . Zato bi se po pulmoktomiji prizadeva za popolno odstranitev krvi in \u200b\u200bzraka iz plevralne votline. Oblivacija leve plevralne votline se pojavi v 4-6 mesecih, desno - za 6-9 mesecev (1969). To je posledica manjšega volumna leve plevralne votline, večja mobilnost leve kupole membrane.
Da bi preprečili znaten premik mediastinuma in deformacije prsnega koša po delovanju pulmoktomije, zlasti pri otrocih, je mogoče priporočiti, da premaknete oddelke za prsni rib na vrh (1974).
Bibliografija
1. Operativna kirurgija in topografska anatomija, učbenik
2. Operativna kirurgija in topografska anatomija, urejena, učbenik
4. Predavalni material
1. Revizija plevralne votline.Po odprtju plevralne votline se spanje pljuča zajeta s pljučnimi kleščami in vzemi knjigo. Če obstajajo konice, jih ločijo s steklenico ali škarjami.
2. Dodelitev botalnega kanala.Palparation se določi prek mediastinalne Pleure natezno utripajoče pljučne arterije, kot tudi lokalizacijo arterijskega kanala. Na tem mestu je groba sistolsko pobarvana Jitter. Za blokado refleksogenih območij, kot tudi za hidrokracijo, se v to območje v bližini Pleure uvedemo raztopina Novokain. Mediastinalna Pleura za diafragalnim živcem, ki jo najprej razčelim skalpelom, nato pa dolge škarje iz korena pljuč na zgornji rob aortnega loka. Vzemite potujoče živce na gospodarstvu (za imetnike je najbolje kuhati pletenico) in ga vzemite na stran. Blaganje je treba stisniti v konici dolgega posnetka v Bilrorju. Konec pletenice podpira pomočnika. Neumna in akutna odlikuje arterijski kanal. Pljučna arterija in aorta prevzameta pokrajinske ligature (segmenti pletenice ali bradavičke gume z dolžino 40-50 cm) nad in pod kanalom. Če želite zadržati konce deželnih ligatures-holding, je priročno uporabljati Bilror Clamps.
Place za lokacijo Botal Duge:
Od zgoraj-arc aorta,
Vrn zadaj,
Bill-Pulmonary arterija.
Ko je kanal izbran, iglo dechann ali ukrivljenih pincet 2 trpežnih svilenih ligatur (№4-5) in jih veže na razdalji drug od drugega: aortni konec, drugi - na pljučni umetnosti.; Po tem se ideja prenese med ligature (ne morete ga prečkati).
Glede na nevarnost sprostitve ligatur, lahko dinamirate kanal med dvemi sponkami in konča, da šivate neprekinjeno vaskularno šiv (a.n. bakulev, str.a. kupriyanov itd.)
Za izvedbo operacije na srcu je 2 glavni OD:
1) Brez enkratno-brezplačno - na prebivalca v mediastinum skozi intervni interval (vzdolžna disekcija prsnice po vsej Miltonu, T-oblikovani del v skladu z Mazhinyakom, ki je skupaj z vzdolžnim odsekom nižji odhod prsnice. proizvajajo prečno.)
2) Schemeral (TranspleUral) - Odpiranje ene ali obeh plemurnih votlin (dostop se izvaja iz sprednjega navijalnega dela 3 ali 4 interkoma. Sleva s križiščem 2-3bred hrustanca. Rez gre skozi prsnico na sprednji strani Aksilarna linija.
42. Kirurška anatomija pljuč. Lung Root. Lastniški in segmentni struktura pljuč. Operativni dostop do pljuč, njihova topografska in anatomska ocena. (413-416,453-455, Ostroderhov)
A) Lahka - para telesa, ki zasedajo večino prsne votline. Nahaja se v plevralnih votlinah, pljuča so ločena drug od drugega z mediastium. Vsak se zlahka odlikuje po zgornjih in treh površinah: zunanji ali rob, ki gre na rebra in interkostalne vrzeli; Na dnu ali membrana, ki meji na membrano, in notranje ali posredovane, ki so v bližini mediastinal organov. Vsako se zlahka odlikujejo delnice, ločene z globokimi režami. V levem pljuča sta dve delnici (zgoraj in dno), v desnem - tri delnice (vrh, srednje in spodnje). Kosya Gap, Fissura Obbliqua, v levem pljuča ločuje zgornji del na dnu, in v desnem srednjem in srednjem deležu dna. Desno najlažje je dodatno horizontalno vrzel, fisura horizontale, ki se razteza od poševne reže na zunanji površini pljuč in ločevanje povprečnega deleža od vrha. Pljučni segmenti. Vsak del pljuč je sestavljen iz segmentov - segmentov pljučne tkanine, prezračenega s bronhom tretjega reda (segmentni bronchus) in ločen od sosednjih segmentov s povezovalnim tkivom. V obliki, segmenti spominjajo na piramido, voznik, ki je obrnjen proti vratih pljuč, in baza je na njeni površini. Na vrhu segmenta je noga, ki jo sestavljajo segmentni bronhi, segmentne arterije in osrednje žile. Skozi centralne žile, le majhen del krvi iz segmenske tkanine, in glavni vaskularni zbiralnik, zbiranje krvi iz sosednjih segmentov, so intenzivne vene. Enostavo je sestavljeno iz 10 segmentov.
B) Vrata pljuč, korenine pljuč. Na notranji površini pljuč se vrat pljuč nahajajo, skozi katere so korenine pljuč v postopku: bronchi, pljučne in bronhialne arterije in žile, limfna plovila, živčni pleksusi. Vrata pljuč so ovalna ali diamantna poglabljanje, ki se nahaja na notranji (posredovani) površini pljuč nekoliko nad in sredi njene sredine korena pljuč je prekrita z medioocked Pleura na kraju prehoda na visceralno. Knutrice iz posredovane Pleure velike plovila korena pljuč, prekrita z zadnjemu listu Perikardia. Vsi elementi korena pljuč so jetumno prevlečeni s vrstami insiparless fashia, ki tvori fasciacijsko vagino za njih, kopičenje infuzijskih vlaken, v katerih se nahajajo plovila in živčni pleksusi. Ta vlakna se sporoči z vlakni Mediastinum, ki je pomembna, ko je okužba razdeljena. V koren desnega pljuča, najvišji položaj zavzema glavnega oklepa, pljučna arterija pa se nahaja spodaj, Kehada pa se nahaja pod arterijo - zgornja pljučna vena. Od desnega glavnega bronha, še pred vstopom v vrata pljuč, ki zapuščajo Verkhnoli bronchus, ki je razdeljen na tri segmentni bronhi - I, II in III. Srednji krvavi bronhine se pokvari v dva segmentni bronchus - IV in V. Vmesni bronhous se premakne v spodnjem endolegde pade v 5 segmentar bronhial Bronchi - VI, VII, VIII, IX in X. Desna pljučna arterija je razdeljen na kapital in Segmentalne arterije. Pljučne žile (zgornje in spodnje) se oblikujejo iz ustavljanja in osrednjih žil. V koren levega pljuča, najvišji položaj zavzema pljučno arterijo, spodaj in post iz nje se nahaja glavni oklep. Zgornje in spodnje pljučne žile so v bližini sprednjih in spodnjih površin glavnega bronha in arterije. Levi mojster Bronchus v slotnem cilju je razdeljen na kapital - zgornji in spodnji - Bronchi. Zgornji razred Bronchum razpade dva debla - vrh, ki tvorita dva segmenta Bronchi - I-II in III, in spodnja ali podružnica, deblo, ki je razdeljen na IV in V Segmental Bronchi. Spodnje oborožene sile bronhine se začne pod mestom ekstrudiranega bronhasta. Ob stenah bronchija, njihovih bronhialnih arterij (iz prsnega koša aorte ali njenih vej) in njihovih spremljevalnih žil, limfnih plovil se prenesejo in razvejajo. Na stenah Bronchija in pljučnih plovil so veje pljučnega pleksusa. Koren desnih svetlobnih ovojnic v smeri hrbta v smeri neparske vene, koren levega pljuča - v smeri pred lokom aorte. Limfni sistem pljuč je kompleksen, je sestavljen iz površnega, povezanega z visceralnimi pletimi in globokimi organi limfnih kapilarov in intranolk, internollak in bronhiale slabijo limfnih žil, od katerih se oblikujejo zmanjšanje limfnih žil. Glede na te plovila LEMPH je delno v bronhopilnih bezgavskih vozliščih, pa tudi v zgornjem in spodnjem traheosobronhialu, oilrahealu, sprednjih in zadnjih medijskih sklopih in med pljučnim pasu v zgornjih membranih vozliščih, ki so povezani z trebušnimi vozlišči.
C) Operativni dostop. Z radikalnimi operacijami na pljučih se lahko pršna noga odpremo z uro-dnom ali posteriornim rezom. Široke interkotalne kose in disekcije dojk - STENOTOMY. Glavna zahteva za izbiro operativnega dostopa je sposobnost izvajanja glavnih korakov operacije prek njega: odstranitev pljuč ali njegovega deleža, zdravljenje velikih pljučnih plovil in bronchi . Dostop do položaja bolnika na hrbtni strani se imenuje sprednja, na želodcu - zadaj, na strani.
Ko je bolnikov sprednji dostop položen na hrbet. Roka na strani delovanja je upognjena v komolcu in pritrjena v visokem položaju na posebnem stojalu ali operacijski tabeli lok. Koža se začne na ravni hrustanca III reber iz parastilne linije. Izkazalo se izklopi iz dna bradavic iz dna in pri ženskah - mlečna žleza. Nadaljujte zareza vzdolž četrte intercosta do zadnje aksilarne linije. Preko narežemo kožo, vlakna, fasta in deli dveh mišic - velikih prsih in sprednji strani. Edge najširše mišice hrbta v hrbtni strani rezanja s topim kvačkanjem je odložena bočno. Naslednje, medvojne mišice, brez intratoraste-prostega in parietalne Pleura razreda v ustrezni interrativnosti. Rana stene prsnega koša je vzgojena z eno ali dve širitvi.
Z zadnjim dostopom je pacient položen na želodec. Glava obrniti na stranske operacije. Rez se začne z oboktobotalno črto na ravni postopka osticity ii- IV vretenc, izboljšati kot rezila in konča povprečno ali sprednjo aksilarno linijo na ravni VI-VII rebra. V zgornji polovici odseka se plasti izrežejo v del trapezne in diamantne mišice, ki jih je treba razdeliti, v spodnjem - najširšem mišicam hrbta in prednjih mehk. Pleuralna votlina se odpre na medročni ali skozi posteljo predhodno prenosljivega rebra. V pacientovem položaju na zdravi strani z rahlim naklonom na hrbtni strani se rez začne od srednje vrednosti na ravni četrtega - peto interkotalno in nadaljujemo po robovih zadnje aksilarne linije. Dock sosednjih delov velikih prsnih in sprednjih orodij mišic. Rob najširše mišice hrbta in rezilo je odloženo nazaj. Intercostalne mišice, Intrathorad Fascia in Pleura se odrezajo od skoraj roba prsnice pred hrbtenico, tj. Širše od kože in površinskih mišic. Rana vzredita dve širitvi, ki sta medsebojno pravokotni. Plevura punkcija in drenaža
Poglej tudi:
|
Oveloral. - Brez odpiranja Pleure. Prednost: Ni depressuriranja plevralne votline, ni potrebno prevesti bolnika na umetno dihanje. Pomanjkljivost: zelo omejeno akcijsko polje za kirurg.
Cheplevral. - Odpiranje 1 ali obeh plevralnih votlin. Zahtevani anesteziološki priročnik. Operacija in pooperativno obdobje se pojavi.
Široke interkotalne kose in disekcije dojk - STENOTOMY. Dostop do položaja bolnika na hrbtni strani se imenuje sprednja, na želodcu - zadaj, na strani.
Ko je bolnikov sprednji dostop položen na hrbet. Roka na strani delovanja je upognjena v komolcu in pritrjena v visokem položaju na posebnem stojalu ali operacijski tabeli lok.
Koža se začne na ravni hrustanca III reber iz parastilne linije. Izkazalo se izklopi iz dna bradavic iz dna in pri ženskah - mlečna žleza. Nadaljujte zareza vzdolž četrte intercosta do zadnje aksilarne linije. Preko narežemo kožo, vlakna, fasta in deli dveh mišic - velikih prsih in sprednji strani. Edge najširše mišice hrbta v hrbtni strani rezanja s topim kvačkanjem je odložena bočno. Naslednje, medvojne mišice, brez intratoraste-prostega in parietalne Pleura razreda v ustrezni interrativnosti. Rana stene prsnega koša je vzgojena z eno ali dve širitvi.
Z zadnjim dostopom bolnika je položen na trebuh. Glava obrniti na stranske operacije. Rez se začne z oboktobotalno črto na ravni postopka osticity ii- IV vretenc, izboljšati kot rezila in konča povprečno ali sprednjo aksilarno linijo na ravni VI-VII rebra. V zgornji polovici odseka se plasti izrežejo v del trapezne in diamantne mišice, ki jih je treba razdeliti, v spodnjem - najširšem mišicam hrbta in prednjih mehk. Pleuralna votlina se odpre na medročni ali skozi posteljo predhodno prenosljivega rebra. V pacientovem položaju na zdravi strani z rahlim naklonom na hrbtni strani se rez začne od srednje vrednosti na ravni četrtega - peto interkotalno in nadaljujemo po robovih zadnje aksilarne linije. Dock sosednjih delov velikih prsnih in sprednjih orodij mišic. Rob najširše mišice hrbta in rezilo je odloženo nazaj. Intercostalne mišice, Intrathorad Fascia in Pleura se odrezajo od skoraj roba prsnice pred hrbtenico, tj. Širše od kože in površinskih mišic. Rana vzredita dve širitvi, ki sta medsebojno pravokotni.