Maastricht - IV: sodobne sheme za izkoreninjenje. Izbira zaviralca protonske črpalke za zdravljenje izkoreninjenja Helicobacter pylori

Pregledni članek, namenjen enemu izmed vodilnih težav gastroenterologije - izbiri zaviralca protonske črpalke (PPI), da bi povečali učinkovitost terapije za izkoreninjenje bakterije Helicobacter pylori. Na podlagi analize rezultatov eksperimentalnih in kliničnih raziskav je bilo ugotovljeno, da ima rabeprazol številne značilnosti med drugimi PPI, ki določajo visoko izvedljivost njegove izbire za uspešno zdravljenje z izkoreninjenjem. Med njimi - največji učinek po prvem odmerku; odmerek rabeprazola je nižji od odmerka drugih PPI (najvišja farmakološka aktivnost); rabeprazol zanesljiveje zavira izločanje klorovodikove kisline, ker njegovo uničenje v jetrih ni odvisno od prisotnosti polimorfizmov gena cytP450, učinki rabeprazola pa so predvidljivi; rabeprazol je varen za bolnike, ki jemljejo več zdravil hkrati; rabeprazol ima številne pleiotropne učinke. Pomemben argument v prid predpisovanju generičnih zdravil je bil vedno njihov nižji strošek v primerjavi z originalnim zdravilom, vendar nimajo vedno ustrezne biološke, farmacevtske in terapevtske enakovrednosti originalnega zdravila. Trenutno je zdravnikom in njihovim pacientom na voljo generični rabeprazol, ki ga proizvaja dr. Reddy s Razo®, ki združuje visoko klinično učinkovitost originalnega zdravila, varnost uporabe, ekonomsko razpoložljivost in visoko proizvodno kulturo v skladu z merili GMP. FDA v Oranžni knjigi v kategoriji AB.

Ključne besede:izkoreninjenje H. pylori, zaviralci protonske črpalke, rabeprazol, generični, Razo®.

Za citiranje:Kazyulin A.N., Goncharenko A.Yu. Izbira zaviralca protonske črpalke za zdravljenje izkoreninjenja Helicobacter pylori. Maastricht V // RMJ. 2017. št. 10. S. 712-717

Izbira zaviralca protonske črpalke pri izkoreninjenju okužbe s Helicobacter pylori. Maastricht V
Kazyulin A.N., Goncharenko A.Yu.

Moskovska državna medicinska stomatološka univerza po imenu A.I. Evdokimov

Pregled je namenjen eni glavnih težav v gastroenterologiji - izbiri zaviralca protonske črpalke (PPI), da bi povečali učinkovitost izkoreninjenja Helicobacter pylori. Na podlagi analize rezultatov eksperimentalnih in kliničnih študij je bilo ugotovljeno, da ima rabeprazol številne druge značilnosti med drugimi PPI, ki določajo visoko izvedljivost njegove izbire za uspešno zdravljenje z izkoreninjenjem. Med njimi - največji učinek po prvem vnosu; odmerek rabeprazola je nižji v primerjavi z odmerki drugih PPI (najvišja farmakološka aktivnost); rabeprazol zanesljivo zavira izločanje klorovodikove kisline, ker njegovo uničenje v jetrih ni odvisno od prisotnosti polimorfizmov gena cytP450, učinki rabeprazola pa so predvidljivi; rabeprazol je varen za bolnike, ki jemljejo več zdravil hkrati; rabeprazol ima številne pleiotropne učinke. Nižji stroški generičnih zdravil v primerjavi s stroški originalnega zdravila so bili vedno pomemben razlog za njihovo imenovanje, vendar nimajo vedno ustrezne biološke, farmacevtske in terapevtske enakovrednosti originalnega zdravila. Trenutno je zdravnikom in njihovim pacientom na voljo generični rabeprazol Razo® proizvajalca Dr Reddy's®, ki združuje visoko klinično učinkovitost originalnega zdravila, varnost uporabe, ekonomsko dostopnost in visoko proizvodno kulturo v skladu z merili GMP, registriranimi v FDA v "Oranžna knjiga" v kategoriji AB.

Ključne besede: Izkoreninjenje H. pylori, zaviralci protonske črpalke, rabeprazol, generični, Razo®.
Za citiranje: Kazyulin A.N., Goncharenko A.Yu. Izbira zaviralca protonske črpalke pri izkoreninjenju okužbe s Helicobacter pylori. Maastricht V // RMJ. 2017. št. 10. P. 712–717.

Članek, namenjen problemu izbire zaviralca protonske črpalke

Literatura

1. Maev I.V., Samsonov A.A., Andreev D.N. Bolezni želodca. M .: GEOTAR-Media, 2015.976 str. ...
2. Maev I.V., Samsonov A.A., Andreev D.N. Okužba s Helicobacter pylori. Moskva: GEOTAR-Media, 2016.256 str. ...
3. Maev I.V., Andreev D.N., Kucheryavyy Yu.A., Dicheva DT, Zaborovsky A.V., Partsvania-Vinogradova E.V. Diagnostika in zdravljenje okužbe z Helicobacter pylori: določbe konsenza iz Maastrichta V (2015) // Arhivi interne medicine. 2017. št. 2. P. 85–94.
4. Kalinin A.V. Kronični gastritis. Gastroenterologija in hepatologija: diagnoza in zdravljenje. Moskva: Miklos, 2007. S. 59–92.
5. Ford A.C., Axon A.T. Epidemiologija okužbe s Helicobacter pylori in posledice za javno zdravje // Helicobacter. 2010. Vol. 15 (1). P. 1-6.
6. Tonkić A., Tonkić M., Lehours P., Megraud F. Epidemiologija in diagnoza okužbe s Helicobacter pylori // Helicobacter. 2012. Vol. 17 (1). P. 1–8.
7. Lazebnik L.B., Vasiliev Yu.V., Shcherbakov P.L. in drugi Helicobacter pylori: razširjenost, diagnoza in zdravljenje // Eksperimentalna in klinična gastroenterologija. 2010. št. 2. P. 3–7.
8. Nemka S.V., Zykova I.E., Modestova A.V., Ermakov N.V. Razširjenost okužbe s H. pylori med prebivalstvom Moskve // \u200b\u200bRos. zhurn. gastroenterologija, hepatologija, koloproktologija. 2010. št. 2. P. 25–30.
9. Baryshnikova N.V., Tkachenko E.I., Uspensky Yu.P. Sodobni vidiki stanja problema bolezni, povezanih s Helicobacter pylori // Gastroenterologija. Bolezni odraslih / skupno. ed. L. B. Lazebnik, P.L. Ščerbakov. M .: MK, 2011. S. 103.
10. Tsukanov V.V., Khomenko O.V., Rzhavicheva O.S. et al. Prevalenca bakterije Helicobacter pylori in GERD pri Mongoloidih in belcih vzhodne Sibirije // Ros. zhurn. gastroenterologija, hepatologija, koloproktologija. 2009. št. 19 (3). S. 38–41.
11. Ivashkin V.T., Sheptulin A.A., Lapina T.A. Kronični gastritis, ki ga povzroča okužba s Helicobacter pylori: diagnoza, klinični pomen, prognoza. Vodnik za zdravnike. RGA. M., 2009.23 str. ...
12. Loranskaya I.D., Rakitskaya L.G., Mamedova L.D. Problemi zdravljenja okužbe s Helicobacter pylori // BC. 2013. št. 31, str. 1638–1641.
13. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C.A. et al. v imenu Evropske študijske skupine za Helicobacter in Microbiota in skupino za soglasje. Obvladovanje okužbe z Helicobacter pylori - soglasno poročilo iz Maastrichta V. Firenca // Gut. 2017. Vol. 66 (1). P. 6-30.
14. Kucheryavyy Yu.A., Barkalova E.V. Resnost kislinsko-supresivnega delovanja zaviralcev protonske črpalke in učinkovitost sodobnih režimov za izkoreninjenje // Farmateka. 2013. št. 10. P. 11–17.
15. Scott D., Weeks D., Melchers K. et al. Življenje in smrt bakterije Helicobacter pylori // Gut 1998. Vol. 43 (1). P. 56–60.
16. Sugimoto M., Furuta T., Shirai N. et al. Dokazi, da sta stopnja in trajanje zaviranja kisline povezana s iztrebljanjem Helicobacter pylori s trojno terapijo // Helicobacter. 2007. Vol. 12 (4). P. 317–323.
17. Kazyulin A.N., Samsonov A.A., Pavleeva E.E. Značilnosti izbire zaviralca protonske črpalke za zdravljenje bolezni, odvisnih od kisline, v praksi kliničnega zdravnika // Consilium Medicum. 2014. št. 08, str. 9–13.
18. Maev I.V., Andreev D.N., Dičeva D.E., Goncharenko A.Yu. Farmakoterapevtski vidiki uporabe zaviralcev protonske črpalke // Medicinski bilten Ministrstva za notranje zadeve. 2013. št. 3 (64). S. 9–14.
19. Maev I.V., Andreev D.N., Goncharenko A.Yu., Dičeva D.T. Zaviralci protonske črpalke kot osnova za zdravljenje bolezni, povezanih s kislino // Reference. poli-klin. zdravnik. 2013. št. 7-8. S. 42–44.
20. Blume H., Donath F., Warnke A., Sug B.S. Farmakokinetična interakcija zdravil s sodelovanjem zaviralcev protonske črpalke // BC. 2009. št. 9. P. 622.
21. Samsonov A.A. Zaviralci protonske črpalke - izbira zdravil pri zdravljenju bolezni, povezanih s kislino // Farmateka. 2007. št. 6. P. 10–15.
22. Zakharova N.V., Bakulin I.G., Simanenkov V.I., Maslygina A.A. Pregled priporočil petega maastrichtskega / florentinskega konsenza za diagnozo in zdravljenje okužbe s Helicobacter pylori // Farmateka. 2016. Št. 5. P. 8–26.
23. Villoria A., Garcia P., Calvet X. et al. Metaanaliza: visokoodmerni zaviralci protonske črpalke vs. standardni odmerek pri trojni terapiji za izkoreninjenje Helicobacter pylori // Aliment Pharmacol Ther. 2008. Vol. 28. P. 868–877.
24. Vallve M., Vergara M., Gisbert J.P. et al. Single vs. dvojni odmerek zaviralca protonske črpalke pri trikratnem zdravljenju za izkoreninjenje Helicobacter pylori: metaanaliza // Aliment Pharmacol Ther. 2002. Vol. 16.P 1149-1156.
25. Molina-Infante J., Gisbert J.P. Optimizacija terapije, ki vsebuje klaritromicin za Helicobacter pylori v dobi odpornosti na antibiotike // World J Gastroenterol. 2014. Vol. 20. P. 10338-10347.
26. Furuta T., Ohashi K., Kamata T. et al. Vpliv genetskih razlik v presnovi omeprazola na hitrost ozdravitve okužbe z Helicobacter pylori in peptičnim ulkusom // Ann Intern Med. 1998. Vol. 129. P. 1027-1030.
27. Sharara A.I. Rabeprazol: vloga zaviralcev protonske črpalke pri izkoreninjenju Helicobacter pylori // Expert Rev Anti Infect Ther. 2005. Vol. 3. P. 863–870.
28. De Francesco V., Ierardi E., Hassan C. et al. Terapija Helicobacter pylori: sedanjost in prihodnost // World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2012. Vol. 3. P. 68–73.
29. Tang H.L., Li Y., Hu Y.F. et al. Vpliv variant izgube funkcije CYP2C19 na izkoreninjenje okužbe s H. pylori pri bolnikih, ki se zdravijo z režimom trojne terapije na osnovi zaviralca protonske črpalke: metaanaliza naključnih kliničnih preskušanj // PLoS One. 2013. Vol. 8.P e62162.
30. Padol S., Yuan Y., Thabane M. et al. Vpliv polimorfizmov CYP2C19 na hitrost izkoreninjenja H. pylori pri dvojnih in trojnih terapijah s PPI prvega reda: metaanaliza // Am J Gastroenterol. 2006. Vol. 101. P. 1467–1475.
31. Zhao F., Wang J., Yang Y. et al. Vpliv genetskih polimorfizmov CYP2C19 na učinkovitost trojne terapije na osnovi zaviralcev protonske črpalke za izkoreninjenje Helicobacter pylori: metaanaliza // Helicobacter. 2008. Vol. 13. P. 532–541.
32. McNicholl A.G., Linares P.M., Nyssen O.P. et al. Metaanaliza: esomeprazol ali rabeprazol vs. zaviralci črpalk prve generacije pri zdravljenju okužbe s Helicobacter pylori // Aliment Pharmacol Ther. 2012. Vol. 36. P. 414–425.
33. Lopina O.D., Maev I.V. Družina zaviralcev protonske črpalke želodčne sluznice // Kharkivska hirurgic school. 2004. Št. 4. P. 123.
34. Maev I.V., Trukhmanov A.S. Klinična in funkcionalna ocena učinkovitosti rabeprazola, omeprazola in esomeprazola pri bolnikih z neerozivno refluksno boleznijo, povezano z bronhialno astmo // RZHGGK. 2004. Št. 5. P. 22–30.
35. Ivaškin V.T. in drugo Preprečevanje in zdravljenje kroničnih bolezni zgornjih prebavil / 2. izd., revidirani in dodani. M .: MEDpress-inform, 2013.152 str. ...
36. Ohning G.V., Walsh J.H., Pisegna J.R. et al. Rabeprazol je boljši od omeprazola za inhibicijo izločanja želodčne kisline, ki ga povzroča peptonski obrok, pri osebah, ki negativno vplivajo na Helicobacter pylori // Aliment Pharmacol Ther. 2003. Vol. 17 (9). P. 1109-1114.
37. Pantoflickova D., Dorta G., Ravic M. et al. Zaviranje kisline prvi dan odmerjanja: primerjava štirih zaviralcev protonske črpalke // Aliment Pharmacol Ther. 2003. Vol. 17 (12). P. 1507–1514.
38. Maliti R., Jaida J., Izrael P.L. Rabeprazol in esomeprazol pri blagi do zmerni erozivni gastroezofagealni refluksni bolezni: primerjalna študija učinkovitosti in varnosti // J. Pharmacol. Farmakoter. 2011. Vol. 2 (3). P. 150–157.
39. Kareva E.N. Rabeprazol skozi prizmo "metabolizma - učinkovitost" // BC. 2016. št. 17. P. 1172–1176.
40. Pasečnikov V. D. Ključ do izbire optimalnega zaviralca protonske črpalke za zdravljenje bolezni, odvisnih od kisline // RZHGGK. 2004. Št. 3. P. 32–39.
41. Marelli S., Pace F. Rabeprazole za zdravljenje motenj, povezanih s kislino // Expert Rev Gastroent Hepatol. 2012. Vol. 6 (4). P. 423–435.
42. Bardhun K. Intermitentna in na zahtevo uporaba zaviralca protonske črpalke pri obvladovanju simptomatske gastroezofagalne refluksne bolezni // Amer. J. Gastroenterol. 2003. Vol. 98. P. 40–48.
43. Ishizaki T., Horai Y. Pregledni članek: citokrom P450 in presnova zaviralcev protonske črpalke - poudarek na rabeprazolu // Aliment Pharmacol Ther. 1999. Vol. 13 (3). P. 27–36.
44. Horn J. Pregledni članek: odnos med presnovo in učinkovitostjo zaviralcev protonske črpalke - poudarek na rabeprazolu // Aliment Pharmacol Ther. 2004. Vol. 20 (6). P. 11-19.
45. Adachi K., Katsube T., Kawamura A. et al. Status genotipa CYP2C19 in intragastrični pH med odmerjanjem lansoprazola ali rabeprazola. Aliment // Pharmacol. Ther. 2000. št. 14 (10). P. 1259–1226.
46. \u200b\u200bMaev I.V., Andreev D.N., Dičeva D.T. Možnosti optimizacije eradikacijske terapije okužbe s Helicobacter pylori v sodobni klinični praksi // Ter. arhiv. 2017. št. 2. P. 84–90.
47. Horai Y., Kimura M., Furuie H. et al. Farmakodinamični učinki in kinetična razporeditev rabeprazola glede na genotipe CYP 2C19 // Aliment Pharmacol Ther. 2001. Vol. 15 (6). P. 793–803.
48. Kita T., Sakaeda T., Baba T. et al. Različni prispevek CYP 2C19 pri presnovi in \u200b\u200bvitro treh zaviralcev protonske črpalke // Biol Pharm Bull. 2003. Vol. 26 (3). P. 386–390.
49. Goldstein J.A. Klinični pomen genetskih polimorfizmov v človeški poddružini CYP 2C // Br J Clin Pharmacol. 2001. Vol. 52 (4). P. 349–355.
50. Desta Z., Zhao X., Shin J.G., Flockhart D.A. Klinični pomen genetskega polimorfizma citokroma P450 2C19 // Clin Pharmacokinet. 2002. Vol. 41 (12). P. 913–958.
51. Lin C.J., Yang J.C., Uang Y.S. et al. Časovno odvisni ojačani farmakokinetični in farmakodinamični odzivi rabeprazola v slabih metabolizatorjih s citokromom P450 2C19 // Farmakoterapija. 2003. Vol. 23 (6). P. 711–719.
52. Saitoh T., Fukušima Y., Otsuka H. et al. Učinki rabeprazola, lansoprazola in omeprazola na intragastrični pH pri obsežnih metabolizatorjih CYP 2C19 // Aliment Pharmacol Ther. 2002. Vol. 16 (10). P. 1811–1817.
53. Andersson T., Hassan-Alin M., Hasselgren G. et al. Farmakokinetične študije z esomeprazolom, (S) -izomerom omeprazola // Clin Pharmacokinet. 2001. Vol. 40 (6). P. 411–426.
54. Zvyaga T., Chang S.Y., Chen C. et al. Vrednotenje šestih zaviralcev protonske črpalke kot zaviralcev različnih človeških citokromov P450: poudarek na citokromu P450 2C19 // Droge Metab Dispos. 2012. Vol. 40 (9). P. 1698–1711.
55. McGowan C.C., Cover T.L., Blaser M.J. Zaviralec protonske črpalke omeprazol zavira preživetje kisline Helicobacter pylori s mehanizmom, odvisnim od ureasein // Gastroenterologija. 1994. Vol. 107. P. 1573–1578.
56. Tsutsui N., Taneike I., Ohara T. et al. Novost zaviralca protonske črpalke Rabeprazola in njegovega tioeterskega derivata proti gibljivosti Helicobacter pylori // Protimikrobna sredstva in kemoterapija. 2000. Vol. 44 (11). P. 3069–3073.
57. Ohara T., Goshi S., Taneike I. et al. Inhibicijsko delovanje novega zaviralca protonske črpalke, rabeprazola in njegovega tioetrskega derivata proti rasti in gibljivosti klaritromicina odpornega Helicobacter pylori // Helicobacter. 2001. Vol. 6 (2). P. 125–129.
58. Osipenko M.F., Lopina O.D., Estulin D.G. Pleiotropni učinki rabeprazola // RMJ. 2014. št. 20. P. 1468.
59. Heo J., Jeon S.W. Optimalna strategija zdravljenja Helicobacter pylori: Era odpornosti na antibiotike // World J Gastroenterol. 2014. Vol. 20 (19). P. 5654–5659.
60. Yamamoto T., Sanaka M., Anjiki H. et al. Ni razmerja med ravnmi desacil-grelin v plazmi in z zamudo, povezano z rabeprazolom, v kontrolirani študiji praznjenja želodca pri zdravih prostovoljcih // Droge R D. 2008. Vol. 9 (5). P. 345–348.
61. Takahashi Y., Amano Y., Yuki T. et al. Vpliv zaviralcev kislin Ott praznjenje želodca: navzkrižna analiza pri zdravih prostovoljcih // J Gastroenterol Hepatol. 2006. Vol. 21. P. 1664–1668.
62. Sanaka M., Yamamoto T., Kuyama Y. Ali Rabeprazol izboljšuje nastanitev želodca, ki ga povzroča disistenca? // Dig Dis Sci. 2009. Vol. 54. P. 416–418.
63. Zhang Z., Liu Z.Q., Zheng P.Y. et al. Vpliv zaviralcev iztočne črpalke na večdružinsko odpornost Helicobacter pylori // World J Gastroenterol. 2010. Vol. 16 (10). P. 1279-1284.
64. Watanabe T., Higuchi K., Tominaga K. et al. Citoprotektivni učinek rabeprazola proti poškodbam želodčne sluznice, ki ga povzroča etanol: možno vključevanje dušikovega oksida: možno sodelovanje dušikovega oksida // Droga. Izv. Clin. Res. 2000. Vol. 26 (2). P. 41–45.
65. Khlynov I.B., Chikunova M.V. Vrednost želodčno-bikarbonatne pregrade želodca pri kislinsko odvisnih boleznih // BC. 2016. št. 7. P. 1125–1129.
66. Skoczylas T., Sarosiek I., Sostarich S. et al. Pomembno povečanje vsebnosti želodčnega mucina po uporabi rabeprazola, njegov potencialni klinični pomen pri motnjah, povezanih s kislino // Prebavne bolezni in znanosti. 2003. Vol. 48 (2). P. 322–328.
67. Jaworski T., Sarosiek I., Sostarich S. et al. Obnovitveni vpliv rabeprazola na želodčno sluz in okvaro proizvodnje mucina med dajanjem naproksena: njegov potencialni klinični pomen // Dig. Dis. Sci. 2005. Vol. 50. P. 357–365.
68. Zvezni zakon Ruske federacije z dne 12. aprila 2010 št. 61-FZ "O prometu z zdravili" // Ruski časopis. 2010.S. 5157.
69. Andreev D.N., Dičeva D.T. Racionalna antisekretorna terapija gastroezofagealne refluksne bolezni // Reference. poli-klin. zdravnik. 2013. št. 12. P. 21–24.
70. Tarlovskaja I.E. Generiki in originalna zdravila: pogled zdravnika // Zdrava Ukrajina, 2011. št. 2. str. 34–35.
71. Meshkovsky A.P. Mesto generikov v oskrbi z zdravili // Farmateka. 2003. št. 3. P. 103–104.

Članek predstavlja podatke iz tuje in domače literature ter lastne podatke o zdravljenju bolezni, povezanih s Helicobacter pilorianaliza razlogov za nizko učinkovitost uporabljenih režimov terapije. Upoštevane so možne možnosti terapije prve linije, taktike izbire režimov druge in tretje vrstice v primeru neučinkovitosti začetne empirične terapije.

Od Maastrichta I do Maastrichta IV. Evolucija eradikacijske terapije

Ta članek predstavlja tujo in domačo literaturo ter lastne podatke o zdravljenju bolezni, povezanih z bakterijo Helicobacter pylori, analizo razlogov za nizko učinkovitost shem zdravljenja. Razpravljamo o možnih možnostih terapije prve linije, shemah, ki se uporabljajo za terapije druge in tretje linije v primeru neuspeha terapije izkoreninjenja prve vrstice.

Odkritje H. pylori, ki sta ga Warren in Marshall leta 1983 spremenila, je spremenilo zdravljenje peptične bolezni in nato drugih bolezni, povezanih s H. pylori. Leta 1994 (le 12 let kasneje) so se pojavila priporočila Ameriškega združenja za gastroenterologijo (AGA), leta 1996 pa prva evropska priporočila za diagnosticiranje in zdravljenje bolezni, povezanih s H. pylori. Določajo indikacije za izkoreninjenje in taktiko njenega izvajanja. Obstajata dve možnosti za trojno terapijo in kvadroterapijo. Strokovni svet se je sestal v Maastrichtu (Nizozemska), ki je poimenoval ime priporočil. V Rusiji so leta 1997 izšla priporočila Ruskega gastroenterološkega združenja.

Po štirih letih je bilo treba revidirati priporočila in leta 2000 so bila izdana druga maastrichtska priporočila. Opredelijo strategijo terapije proti Helicobacter pylori: zdravljenje velja za eno samo celoto, sestavljeno iz dveh vrst terapije. Trosmerno zdravljenje je na voljo kot terapija prve linije, če pa ne uspe, je priporočljivo nadaljevati s kvadroterapijo. Iz priporočil so izginili režim triple terapije prve linije, ki temelji na bizmutovih pripravkih in shema, ki temelji na zaviralcih histaminskih receptorjev H2. Nadzor izkoreninjenja se izvaja vsakič 4-6 tednov po koncu zdravljenja. Pozneje, v povezavi s prejemom novih podatkov o lastnostih patogena, širjenju spektra bolezni, pri katerih ima H. \u200b\u200bpylori patogenetsko vlogo, in pojavu informacij o učinkovitosti različnih režimov eradikacijske terapije, priporočili Maastricht-3 (2005) in Maastricht-4 ( 2010). Najnovejša strokovna priporočila še niso objavljena, vendar so bila predstavljena na XXIV mednarodnem seminarju o vlogi helikobakterjev in sorodnih bakterij pri razvoju kroničnega vnetja prebavil in raka želodca septembra 2011 v Dublinu (Irska) ter na XIX evropskem gastroenterološkem tednu leta Stockholm (Švedska) oktobra 2011. Četrta maastrichtska priporočila so razširila indikacije za zdravljenje z izkoreninjenjem, določila metode za diagnosticiranje H. pylori in strategijo terapije glede na odpornost H. pylori na klaritromicin. Obstoječim indikacijam za izkoreninjenje (peptični ulkus in razjede dvanajstnika, MALToma, atrofični gastritis, stanje po resekciji želodca za rakom, bližnji sorodniki bolnikov z rakom želodca) so dodali idiopatsko trombocitopenično purpuro, idiopatsko anemijo s pomanjkanjem železa, slabokrvnost B12.

V skladu z IV Maastrichtskega soglasja imajo prednost pri primarni diagnozi in spremljanju rezultatov terapije neinvazivne metode: dihalni test s sečnino, označeno s 13C, test ELISA za določanje koncentracije antigena H. pylori v blatu. Kontrolno študijo je treba izvesti najpozneje 4 tedne po koncu jemanja zdravila. Glede na to, da v večini zdravstvenih ustanov naše države diagnostične metode, ki jih priporoča evropska skupnost, niso na voljo, najnovejša ruska priporočila ob odsotnosti referenčnih diagnostičnih metod predlagajo kombiniranje razpoložljivih diagnostičnih testov ali (v primeru uporabe metod neposrednega odkrivanja bakterij v biopsiji želodčne sluznice - bakteriološke, morfološke ) pregledati vsaj dve biopsiji iz telesa želodca in eno biopsijo iz antruma.

V zadnjih letih se aktivno razpravlja o vprašanju optimalnega trajanja terapije. Tako je metaanaliza, opravljena leta 2000, pokazala nekoliko večjo (za 7–9%) učinkovitost 14-dnevnega poteka izkoreninjenja v primerjavi s 7-dnevnim. Ena od določb III Maastrichtskega sporazuma je bilo priporočilo, da se potek izkoreninjenja podaljša na 14 dni, kar poveča učinkovitost izkoreninjenja za 9-12%. V priporočilih Ameriškega kolegija za gastroenterologijo, objavljenih leta 2007, je bilo tudi predlagano, da se trajanje eradikacijske terapije podaljša, vendar le do 10 dni. Toda v skladu z določbami IV Maastrichtskega sporazuma, ki temelji na rezultatih raziskav zadnjih let, se je učinkovitost izkoreninjenja povečala le za 5%.

Odpornost na klaritromicin je zdaj začela ugotavljati rezultate terapije z izkoreninjenjem. Veliko število del kaže na zmanjšanje učinkovitosti izkoreninjenja v zadnjih letih pod zahtevanih 80%, rezultati, dobljeni v rutinski praksi, pa so še nižji.

V študijah poznega 20. in začetka 11. stoletja je učinkovitost izkoreninjenja s prvovrstno terapijo presegla 90%. Vendar pa publikacije v zadnjih letih opažajo stalen upad učinkovitosti izkoreninjenja H. pylori z uporabo standardne terapije prve linije na 70%, v nekaterih državah pa na 60%. Glavni razlog za zmanjšanje učinkovitosti terapije z izkoreninjenjem je odpornost H. pylori na uporabljena zdravila. V evropskih državah je takšno zmanjšanje učinkovitosti terapije z izkoreninjenjem povezano predvsem s povečanjem odpornosti H. pylori na klaritromicin, ki je bila predlagana za zdravljenje okužbe s H. pylori v začetku 90-ih let prejšnjega stoletja. Čeprav nobeno od priporočil ni predlagalo njegove uporabe kot monoterapije, so poskusi predpisovanja klaritromicina kot edinega antibiotika v režimih izkoreninjenja privedli do pojava rezistentnih sevov H. pylori. V drugi polovici 90. let so bile težnje po hitrem povečanju števila takih sevov. Medtem ko je bila v nekaterih zahodnoevropskih državah odpornost na klaritromicin pri nezdravljenih bolnikih le 0-2% in ni vplivala na stopnjo izkoreninjenja, je v mnogih evropskih centrih dosegla 8-15% ali več, v Aziji pa je število odpornih sevov doseglo 60%. Študije, izvedene v različnih državah, so pokazale, da je bila do začetka 21. stoletja povprečna stopnja odpornosti na klaritromicin v svetu 9,8%, nihanja pa so bila od 4,2% v nordijskih državah do 18,4% v južni Evropi.

Po mnenju nekaterih avtorjev se stopnje izkoreninjenja zmanjšajo s 87,8% v primeru sevov, občutljivih na klaritromicin, na 18,3% pri uporabi istega režima pri bolnikih s sevi H. pylori, odpornimi na klaritromicin. Po vsem svetu se nenehno povečuje število klaritromicinov odpornih sevov H. pylori, kar je najverjetneje povezano s široko uporabo tega antibiotika za zdravljenje okužb dihal. Ena študija iz Italije je pokazala, da se je med leti 1990 in 2005 odpornost proti H. pylori na klaritromicin v tej državi podvojila. Podoben pojav so ugotovili v Angliji, kjer se je odpornost na klaritromicin od leta 2002 do 2006 povečala za 57%. V ZDA se je število bakterij H. pylori, odpornih na klaritromicin, v letih 1993-1994 povečalo s 4% na leta 1995-1996 na 12,6%, vključno s povečanjem števila bolnikov z neučinkovito terapijo za izkoreninjenje. Zanimivo je, da se je v istem obdobju sekundarna odpornost na klaritromicin znatno povečala (do 25%). Po podatkih drugih avtorjev je bila leta 2001 stopnja odpornosti na H. pylori na klaritromicin v ZDA zabeležena pri 10,1%. O pomembnem povečanju odpornosti na primarni klaritromicin so poročali tudi v Italiji, na Japonskem, na Kitajskem in v Koreji.

Opazovanja odpornosti H. pylori na protibakterijska zdravila pri nas ruska skupina za proučevanje H. pylori izvaja od leta 1996. V nasprotju z evropskimi podatki, kjer je bila sredi 90-ih stopnja primarne odpornosti H. pylori na klaritromicin pri odrasli populaciji 7,6%, v Rusiji ni bilo ugotovljenih sevov H. pylori, odpornih na to protibakterijsko zdravilo. Relativni porast sevov H. pylori, predvsem odpornih na klaritromicin, je med odraslo populacijo v prvem letu opazovanja (1996) znašal 8%, v drugem letu - 6,4%, v tretjem - 2,7%. Leta 1998 je v Rusiji raven odpornosti na H. pylori na klaritromicin presegla evropsko povprečje in je znašala 14,4%. Leta 1999 je med odraslim prebivalstvom v Rusiji raven odpornosti na H. pylori na klaritromicin dosegla 17%.

V letu 2000 se je v Rusiji zmanjšal nivo odpornosti na H. pylori na klaritromicin (16,6%), ki se je nadaljeval v letu 2001 (13,8%). To je mogoče razložiti s posledicami splošne gospodarske krize, ki je privedla do povečanja stroškov že dragega klaritromicina, kar je posledično povzročilo zvišanje stroškov režima zdravljenja proti helikobakterju, vključno s klaritromicinom, in omejitev njegove uporabe kot monoterapije za zdravljenje drugih okužb. Kljub padajočemu trendu pa je leta 2005 v Moskvi zabeležila raven odpornosti na H. pylori na klaritromicin, ki je dosegla 19,3%. ... Ti trendi morda ne odražajo resničnega stanja v državi kot celoti, saj skoraj vsi sklepi o Rusiji temeljijo na rezultatih preučevanja sevov, pridobljenih v Moskvi in \u200b\u200bmoskovski regiji.

Na splošno obstajajo nasprotujoči si podatki o razširjenosti sevov H. pylori. V eni od raziskav so pokazali, da je odpornost H. pylori na klaritromicin v Sankt Peterburgu od leta 1999 do 2002 ostala na isti ravni in je znašala 15%. Po navedbah drugih avtorjev je bila v obdobju 2006-2008 odpornost na H. pylori na klaritromicin v Sankt Peterburgu odkrita pri 66%. Po zadnjih podatkih je najmanjša možna odpornost na klaritromicin v Sankt Peterburgu 32,1%, kar znatno presega dovoljeni prag (15-20%) za njegovo uporabo v terapijah proti helikobakterju. Odpornost H. pylori na klaritromicin pri otrocih v Sankt Peterburgu je leta 2006 znašala 28%. V Moskvi leta 2011 so pri pregledu 62 bolnikov s kroničnim gastritisom odkrili seve H. pylori, odporne na klaritromicin, pri 9 bolnikih (14,4%). V Smolensku je bila odpornost na klaritromicin 5,3%. V Kazanu konec 90. let. niso bili ugotovljeni sevi, odporni na klaritromicin. Kasneje (leta 2005) smo identificirali na klaritromicin odporne seve H. pylori in stopnja odpornosti je bila 3,5%. Leta 2011 se je stopnja odpornosti povečala na 10%. Ker je odpornost na makrolide povezana s kromosomskimi mutacijami, ki so same po sebi nepovratne, narašča število odpornih sevov H. pylori nenehno in je povezano s široko uporabo teh antibiotikov v shemah izkoreninjenja in zdravljenju okužb dihal. Na splošno se odpornost H. pylori na klaritromicin povečuje sorazmerno z njegovo porabo v regiji. Za vsa zdravila makrolidne skupine je značilen razvoj navzkrižne odpornosti sevov in vitro, vendar pa vsi makrolidi ne morejo enakovredno tvoriti bakterije H. pylori in vivo, saj je to odvisno tudi od sposobnosti zdravila, da se kopiči v sluznični plasti.

Pri uporabi trojne terapije, vključno s PPI, metronidazolom in klaritromicinom, lahko pri 97% bolnikov v primeru občutljivosti H. pylori na oba antibiotika dosežemo izkoreninjenje, medtem ko se pri odpornosti na H. pylori na klaritromicin učinkovitost izkoreninjenja zmanjša na 50%, na metronidazol - v 72,6%, na oba antibiotika - skoraj nič. Tako odpornost na klaritromicin v kakršni koli kombinaciji vodi do občutnega zmanjšanja učinkovitosti terapije. V zvezi s tem je v skladu s priporočilom IV sestanka v Maastrichtu priporočljivo, da se zdravljenje v prvi vrsti predpisuje različno, odvisno od stopnje odpornosti H. pylori na klaritromicin. V regijah z nizko prevalenco sevov H. pylori, odpornih na klaritromicin (manj kot 15–20%), je priporočljivo predpisati terapijo prve linije, ki temelji na kombinaciji PPI, klaritromicina in drugega antibakterijskega zdravila: amoksicilina, metronidazola ali levofloksacina. Trajanje terapije je 10-14 dni. Pri populacijah z visoko prevalenco sevov Hp, odpornih na klaritromicin (več kot 15-20%), se kot terapija prve vrstice priporoča shema kvadroterapije, ki temelji na kombinaciji bizmuta, PPI in antibiotikov. Če pripravki za bizmut niso na voljo, se lahko uporabi zaporedno zdravljenje ali brez kvadrata brez bizmuta. Če je zdravljenje prve linije neučinkovito, se po določitvi H. pylori predpiše zdravljenje z drugo linijo. V regijah z nizko odpornostjo na klaritromicin je to lahko kvadroterapija, v regijah z visoko odpornostjo na klaritromicin pa je lahko trikomponentna terapija, ki temelji na levofloksacinu (PPI + Amoksicilin + Levofloksacin). Upoštevati je treba naraščajočo odpornost na levofloksacin.

Kot alternativa kadroterapiji pri zdravljenju prve linije za regije z visoko prevalenco sevov Hp, odpornih na klaritromicin (več kot 15-20%), je priporočljivo zaporedno zdravljenje: PPI + Amoksicilin → 5 dni, nato PPI + klaritromicin + Metronidazol → 5 dni. Odmerki so enakovredni 1-linijskemu režimu. Glavni cilj tega pristopa je premagati odpornost na klaritromicin. Predvidevamo, da v prvi fazi zdravljenja uporaba amoksicilina oslabi bakterijsko celično steno, kar ustvari pogoje za delovanje klaritromicina in zmanjša verjetnost za razvoj odpornosti na zdravilo. To je razloženo z dejstvom, da v populaciji prevladujejo mešani sevi, zato se med zaporedno terapijo sevi, odporni na klaritromicin, v prvih petih dneh, v naslednjih petih - vsi ostali, pa ob upoštevanju visoke anti-helikobakterske aktivnosti klaritromicina. Uporaba zaporednega režima eradikacijske terapije po številnih študijah poveča učinkovitost izkoreninjenja s 76,9% pri uporabi standardne trojne terapije na 93,4%. Pokazalo se je, da na učinkovitost zaporedne terapije ne vplivajo bakterijski patogeni dejavniki, na primer število mikroorganizmov ali bakterijska obremenitev, status CagA in gostiteljski dejavniki (npr. Kajenje), za katere se zdi, da lahko vplivajo na učinkovitost standardnih trojna terapija. Tudi ob prisotnosti sevov H. pylori, odpornih na klaritromicin, učinkovitost sekvenčne terapije doseže 82,2%, medtem ko se pri trojni terapiji učinkovitost izkoreninjenja pri takih bolnikih zmanjša na 40,6%. V obsežni metaanalizi 2747 bolnikov so načini zaporednega zdravljenja veliko boljši od standardnih režimov trojne terapije, v primeru sevov, odpornih na klaritromicin, pa so dvakrat učinkovitejši od standardnih.

Glede na tako visoke stopnje izkoreninjenja priporočila za zdravljenje vrste H. pylori, sprejeta v Italiji, predlagajo uporabo trojne ali zaporedne terapije kot sheme prve linije. Najpomembnejša omejitev široke uporabe zaporednih režimov izkoreninjenja je potencialno zmanjšanje skladnosti glede na potrebo po zamenjavi zdravil. V zvezi s tem trenutna priporočila v različnih državah za zdravljenje okužbe s H. pylori kažejo na potrebo po nadaljnjih raziskavah, da bi preučili učinkovitost teh režimov.

Terapija tretje linije

Vprašanje taktike vodenja pacientov, pri katerih sta oba poteka terapije: prva in druga linija neučinkovita, ostaja težko in še vedno nerešeno. V tej situaciji je empirična (brez določanja občutljivosti) predlagana uporaba enega od naslednjih zdravil: rifabutina ali furazolidona.

Drugi pristop, ko je zdravljenje prve in druge linije neučinkovito, je določitev občutljivosti seva H. pylori na protibakterijska zdravila.

Po terapiji z izkoreninjenjem nezapletene razjede dvanajstnika ni potreben nadaljnji vnos PPI za zatiranje izločanja. V primeru razjede želodca ali zapletenega poteka razjede dvanajstnika je treba nadaljevati jemanje PPI po terapiji z zdravilom Helicobacter pylori.

R.A. Abdulkhakov, S.R. Abdulkhakov

Kazanska državna medicinska univerza

Abdulkhakov Rustam Abbasovich - doktor medicinskih znanosti, profesor oddelka za bolniško terapijo

Literatura:
1. Trenutni evropski koncepti pri obvladovanju okužbe s Helicobacter pylori. Poročilo iz Maastrichtskega soglasja.Evropejsko H. pylori Študijska skupina // Črevo / -1997. - Vol. 41 (1). - P. 8–13.
2. Ruska revija gastroenterologije, hepatologije in koloproktologije. - 2012, - št. 1. - S. 87–89.
3. Kearney D. J., Brousal A. Zdravljenje okužbe s Helicobacter pylori v klinični praksi v Združenih državah Amerike. Dig Dis Sci 2000; 45: 265–71.
4. Saad R.J., Chey W.D. Zdravljenje okužbe s Helicobacter pylori v letu 2006. Gastroenterol Hepatol Annu Rev 2006; 1: 30–5.
5. Kadayifci A., Buyukhatipoglu H., Cemil Savas M., Simsek I. Izkoreninjenje Helicobacter pylori s trojno terapijo: epidemiološka analiza trendov v Turčiji v desetih letih. Clin Ther 2006; 28: 1960–6.
6. Graham D.Y., Fischbach L. Helicobacter pylori zdravljenje v dobi povečane odpornosti na antibiotike / Črevo. - 2010. - Vol. 59. - P. 1143-1153.
7. Horiki N., Omata F., Uemura M. et al. Letna sprememba primarne odpornosti na klaritromicin med izolati Helicobacter pylori med letoma 1996 in 2008 na Japonskem. Helicobacter 2009; 14: 86–90. 8 Odpornost na antibiotike Megraud F. H. pylori: razširjenost, pomembnost in napredek pri testiranju. Črevo 2004; 53: 1374-84.
9. Laine L., Fennerty M.B., Osato M. Ezomeprazol na osnovi izkoreninjenja Helicobacter pylori in učinek odpornosti na antibiotike: rezultati trehUSmulticenter, dvojno slepa preskušanja // Am. J. Gastroenterol. - 2000. - V. 95. - P. 3393–3398.
10. Broutet N., Tchamgoue S., Pereira E. Dejavniki tveganja za neuspeh izkoreninjenja HP \u200b\u200b// Osnovni mehanizmi za klinično zdravljenje 2000 / Uredil R.H. Hunt, G.N.J. Tytgat. Kluwer Academic Publishers Dordrecht; Boston; London. - 2000. - P. 601–608.
11. Me´graud F.H. odpornost proti antibiotikom pylori: razširjenost, pomembnost in napredek testiranja. Črevo 2004; 53: 1374-84.
12. Romano M., Iovene MR, Russo MI, Rocco A., Salerno R., Cozzolino D., Pilloni AP, Tufano MA, Vaira D., Nardone G. Neuspeh pri zdravljenju z izkoreninjenjem prve linije znatno poveča razširjenost protimikrobnih oz. odporni klinični izolati Helicobacter pylori. J Clin Pathol 2008; 61: .1112-5.
13 Boyanova L. Prevlance multirezistentne vrste Helicobacter pylori v Bolgariji. J Med Microbiol 2009; 58 (Pt 7): 930–5.
14. De Francesco V., Ierardi E., Hassan C., Zullo A. Furazolidonska terapija za Helicobacter pylori: ali je učinkovita in varna? Svetovni J Gastroenterol 2009; 21:15.
15. Chisholm S.A., Teare E.L., Davies K., Owen R.J. Nadzor primarne odpornosti na antibiotike bakterije Helicobacter pylori v središčih v Angliji in Walesoverju v obdobju šest let (2000-2005). Euro Surveill 2007; 12: E3-4.
16. Clancy R., Borody T., Clancy C. Kakšna je vloga klaritromicina pri zdravljenju okužbe s HP? // Helicobacter pylori: Osnovni mehanizmi do kliničnega zdravljenja 2000 / Uredil R.H. Hunt, G.N.J. Tytgat. Kluwer Academic Publishers Dordrecht; Boston; London. - 2000. - P. 587–592.
17. Akifumi Tanaka, Kengo Tokunago, Hajime Sugano et at. Ocena stopnje odpornosti na klaritromicin za Helicobacter pylori inJapan (1985-2007) // Američan J. iz Gastroenterola. - 2008. - letn. 103 (Dodatek SI). - S50 (126).
18. DeFrancesco V. et al. Razširjenost primarne odpornosti na klaritromicin v sevih Helicobacter pylori v 15-letnem obdobju v Italiji. Antimikrob. Čamac. - 2007. - letn. 59, št. 4. - P. 783–785.
19. Kudryavtseva L.V. Biološke lastnosti Helicobacter pylori // Almanah klinične medicine. - 2006. - T. XIV. - S. 39–46.
20. Starostin B.D., Dovgal S.G. Odpornost bakterije Helicobacter pylori na protibakterijska zdravila v Sankt Peterburgu leta 2002 // Gastroenterologija St. - 2003. - št. 2/3. - S. 161.
21. Zhebrun A.B., Svarval A.V., Ferman R.S. Preiskava odpornosti na antibiotike bakterij Helicobacter pylori, ki krožijo v Sankt Peterburgu v sodobnih pogojih // Klinična mikrobiologija in protimikrobna kemoterapija. - 2008. - T. 10, št. 2, (priloga 1). - S. 18-19.
22. Tkačenko E.I., Uspenski Yu.P., Baryshnikova N.V. Epidemiološka študija odpornosti Helicobacter pylori na klaritromicin pri prebivalcih Sankt Peterburga s peptično razjedo // Preizkus. in klinike. Gastroenterologija. - 2009. - št. 5. - S. 73–79.
23. Kornienko E.A., Parolova N.I. Antibiotična odpornost bakterije Helicobacter pylori pri otrocih in izbira terapije // Vprašanja sodobne pediatrije. - 2006. - št. 5. - S. 46-50.
24. Lazebnik L.B., Bordin D.S., Belousova N.L., Varlamičeva A.A. XII kongres NOGR. - 1-2. Marca 2012, Moskva. - Povzetki poročil. - S. 17.
25. Dekhnich N.N., Kostyakova E.A. et al. Ruski časopis za gastroenterologijo, hepatologijo in koloproktologijo, 2011. - št. 5. - str. 27.
26. Abdulkhakov R.A., Kudryavtseva L.V., Isakov V.A. Odpornost H. pylori na glavne sestavine eradikacijske terapije // Pediatrija. - 2002. - št. 2. - S. 21–22.
27. Isaeva G.Sh., Pozdeev OK, Mufer K. Občutljivost kliničnih izolatov bakterije Helicobacter pylori na antibakterijska zdravila // Klinična mikrobiologija in protimikrobna kemoterapija. - 2005. - T. 7, št. 2 (priloga 1). - S. 30–31.
28. Abdulkhakov R.A., Abuzarova E.R., Abdulkhakov S.R. et al. Gastroenterologija St. - 2011. - št. 2-3 M2).
29. Starostin B.D., Dovgal S.G. Odpornost bakterije Helicobacter pylori na protibakterijska zdravila v Sankt Peterburgu leta 2002 // Gastroenterologija St. - 2003. - št. 2/3. - S. 161.
30. Glupczynski Y., Megroud F., Lopez-Brea M. et al. Evropska večcentrična raziskava in vitro odpornosti na protimikrobna sredstva v bakteriji Helicobacter pylori. Eur. J. Clin. Microbiol. Infekt. Dis. 2000 V. 11. P. 820-823.
31. Isakov V.A., Domaradskiy I.V. Helicobacter pilorioza. - M .: Medpraktika-M, 2003 .-- 412 str.
32. Essa S., Kramer J.R., Graham D.Y., Treiber G. Helicobacter, 2009. Malfertheiner P. & Seigrad M. Current Mnenje iz gastroenterologije, 2010.
33. O'Connor A., \u200b\u200bGisbert J., O'Morain C. Zdravljenje okužbe z Helicobacter pylori / Helicobacter. - 2009. - letn. 14. - P. 46–51.
34 .JafriN.S.et. al. Ann Intern Med 2008; 148: 923-931.
35. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C., Bazzoli F., El-Omar E., Graham D., Hunt R., Rokkas T., Vakil N., Kuipers E.J. Trenutni koncepti pri obvladovanju okužbe s Helicobacter pylori: Poročilo o soglasju iz Maastrichta III. Črevo 2007; 56: 772-81.

3. marca 2016 je v okviru 42. znanstvenega zasedanja Centralnega znanstvenoraziskovalnega inštituta za geologijo in raziskave "Načela dokazne medicine v klinični praksi" potekala okrogla miza "Priporočila strokovnjakov o diagnostiki in zdravljenju bolezni, povezanih z bakterijo Helicobacter pylori, in resnično klinično prakso: Ali je to velika?

To je eden prvih, če ne celo prvi javni nastop v Rusiji z informacijami o spravni konferenci o diagnozi in zdravljenju okužbe s Helicobacter pylori - Maastricht V, ki je potekala oktobra 2015 v Firencah (Italija). Gradiva konference še niso objavljena, zato so kakršne koli informacije o sprejetih odločitvah izredno zanimive.

Prejšnja konsenzusna konferenca "Diagnostika in zdravljenje okužbe s Helicobacter pylori: Maastricht IV" je bila v Firencah tudi novembra 2010, končno besedilo sporazuma pa je bilo objavljeno šele maja 2012.

Marcis Leja je sodeloval kot strokovnjak na obeh teh konferencah.

Poročilo je bilo sestavljeno v ruskem jeziku. Besedilo z diapozitivov je v okvirih predstavljeno spodaj.

Kot je ugotovil Marcis Leja, številne določbe iz Maastrichta V odmevajo kjotski globalni konsenz o gastritisu, povezanem s Helicobacter pylori.

Stratifikacija tveganja - Kjotsko soglasje:

Pri karakterizaciji gastritisa, povezanega s H. pylori, je treba upoštevati del želodca, v katerem se odkrijejo spremembe (antrum, telo) (CQ3).
Z ustreznim treningom endoskopista lahko atrofijo in črevesno metaplazijo natančno diagnosticiramo s specifičnimi endoskopskimi tehnikami (CQ12).
Natančna ocena narave gastritisa zahteva biopsijo želodca antruma in korpusa (CQ13).
Histološka ocena biopsij sluznice z uporabo sistemov OLGA in OLGIM je lahko koristna za stratifikacijo tveganja za želodčni rak (CQ14B).
Serološki testi (pepsinogeni I, II in protitelesa proti H. pylori) so uporabni za individualno prepoznavanje povečanega tveganja za rak želodca (CQ15).

Sugano in sod. Črevesje. 2015

Marcis Leja je dejal, da je bilo ustanovljeno novo evropsko združenje Skupno ukrepanje za nadzor raka (CanCon) - Skupni ukrepi za obvladovanje raka, www .cancercontrol.eu.

Ruske organizacije se še niso pridružile temu združenju.

28. maja 2015 je Riga gostila sestanek delovne skupine za presejanje raka raka želodca CanCon. Iz Rusije je D.S. Bordin. Razpravljali so o možnostih spremljanja raka želodca in o tveganjih, povezanih z množičnim izkoreninjenjem H. pylori.

Marcis Leja je ugotovil, da je bilo glede na rezultate srečanja v Rigi sklenjeno, da se v Latviji ne bo izvajalo množičnega spremljanja raka na želodcu in množičnega izkoreninjenja H. pylori. Ta odločitev ni v skladu z evropskimi priporočili, vendar Latvija še ni pripravljena slediti tem priporočilom.

Spravni udeležencikonference o diagnozi in zdravljenju okužbe s Helicobacter pylori - "Maastricht V "(Firence, 2015)

STRATEŠKA PRESKUSA TEST

Za neraziskano dispepsijo pri populacijah z visoko razširjenostjo (\u003e 20%) se lahko uporabi strategija testiranja. Ta pristop temelji na lokalnem razmerju med tveganjem in koristjo in se ne uporablja za bolnike s tesnobnimi simptomi, starejše ljudi s povečanim tveganjem za rak (1a, A).
Glavna neinvazivna testa, ki se uporabljata za strategijo testnega zdravljenja, sta test dihanja ureaze in določanje monoklonskih antigenov v blatu. Uporabljajo se lahko tudi nekateri potrjeni serološki testi (2a, B).

Kislost in funkcionalna dispepsija

Izkoreninjenje Helicobacter pylori povzroči dolgotrajno lajšanje dispepsije pri 1 od 12 bolnikov, okuženih s Helicobacter pylori in funkcionalno dispepsijo, in je boljše od drugih zdravil (1a, A).
Okužba s Helicobacter pylori lahko poveča ali zmanjša izločanje, odvisno od razširjenosti vnetja v želodcu (2b, B).

Helicobacter pylori in gastroezofagealna refluksna bolezen

Okužba s Helicobacter pylori ne vpliva na resnost, pogostost simptomov in učinkovitost terapije za gastroezofagealno refluksno bolezen. Izkoreninjenje Helicobacter pylori ne vodi do poslabšanja gastroezofagealne refluksne bolezni in ne vpliva na učinkovitost zdravljenja (1a, A).
Epidemiološke študije kažejo obratno razmerje med razširjenostjo bakterije Helicobacter pylori na eni strani, resnostjo gastroezofagealne refluksne bolezni in incidenco adenokarcinoma požiralnika na drugi strani (2a, B).

Helicobacter pylori, aspirin in nesteroidna protivnetna zdravila

Zdravilo Helicobacter pylori je povezano s povečanim tveganjem zapletenih in nezapletenih gastroduodenalnih razjed pri bolnikih, ki jemljejo nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) in nizkoodmerni aspirin (2a, B).

Izkoreninjenje Helicobacter pylori zmanjšuje tveganje za zapletene in nezapletene gastroduodenalne razjede, povezane z nesteroidnimi antirevmatiki in nizkim odmerkom aspirina (1b, A).

Pred začetkom zdravljenja z nesteroidnimi antirevmatiki je koristno izkoreninjenje Helicobacter pylori. Izkoreninjenje je potrebno v primeru anamneze peptične razjede (1b, A).

Samo izkoreninjenje bakterije Helicobacter pylori ne zmanjšuje pojavnosti gastroduodenalnih razjed pri bolnikih, ki že prejemajo dolgotrajne nesteroidne antirevmatike. V tem primeru je potrebno nadaljevanje zdravljenja z zaviralci protonske črpalke (PPI) in izkoreninjenje bakterije Helicobacter pylori (1b, A).

Pri bolnikih z anamnezo gastroduodenalne razjede, ki jemljejo aspirin, je treba opraviti test Helicobacter pylori. Dolgotrajna incidenca ulcerozne krvavitve je pri bolnikih z izkoreninjenjem majhna, čeprav ni gastroprotektivnega zdravljenja (2b, B).

Helicobacter pylori in inhibitorji protonske črpalke

10a. Dolgotrajno zdravljenje PPI pri bolnikih s Helicobacter pylori je povezano z razvojem gastritisa, pretežno telesa želodca. Pospeši se proces izgube specializiranih žlez, kar vodi do atrofičnega gastritisa (1c, A).

10b. Izkoreninjenje bakterije Helicobacter pylori pri bolnikih, ki prejemajo dolgotrajni PPI, vodi k zdravljenju gastritisa in preprečuje napredovanje atrofičnega gastritisa. Vendar ni dokazov, da se tveganje zmanjša (1b, A).

Smernice za črevesno metaplazijo

11a. Nabirajo se dokazi, da se po izkoreninjenju Helicobacter pylori izboljšuje delovanje želodčnega telesa. Koliko je to povezano z regresijo atrofičnega gastritisa, ostaja nejasno (2a, B).

11b. Ni dokazov, da izkoreninjenje bakterije Helicobacter pylori vodi v regresijo črevesne metoplazije (2a, B).

Helicobacter pylori in limfom MALT

Izkoreninjenje Helicobacter pylori je prvovrstno zdravljenje za mejni limfom nizke stopnje (1b, A).

Predpisi o ekstragastrični bolezni

Obstajajo dokazi o etiološki vlogi Helicobacter pylori pri nepojasnjenem pomanjkanju železa, idiopatski trombocitopeniji in pomanjkanju vitamina B12. V teh situacijah je treba prepoznati in zdraviti Helicobacter pylori (za anemijo s pomanjkanjem železa - 1a, A, za idiopatsko trombocitopenijo - 1b, A, za pomanjkanje vitamina B12 - 3b, B).

Razpoložljivi dokazi ne kažejo jasno vzročne povezave med Helicobacter pylori in drugimi zunaj želodčnimi boleznimi, vključno s srčno-žilnimi in nevrološkimi boleznimi.

Dokazano je, da Helicobacter pylori nima zaščitnega učinka pred bronhialno astmo in atopijo, debelostjo in sorodnimi boleznimi ter da izkoreninjenje bakterije Helicobacter pylori povzroči ali poslabša te bolezni.
Pri bolnikih s prisotnostjo bakterije Helicobacter pylori izkoreninjenje bakterije Helicobacter pylori izboljša biološko uporabnost tiroksina in L-dope (2b, B).

ZDRAVLJENJE INFEKCIJE HELICOBACTER PYLORI

Diagnostični neinvazivni testi

Diagnostična natančnost odkrivanja antigenov Helicobacter pylori v blatu, potrjena z monoklonskim laboratorijskim testom, je enaka ureaznemu dihalnemu testu (1a, A).
Niso vsi serološki testi enaki. Zaradi spremenljive natančnosti različnih komercialnih testov je treba uporabiti samo potrjene serološke teste IgG (1b, B).
Validirani serološki testi se lahko uporabljajo z nedavnimi protimikrobnimi in antisekretornimi zdravili, ulcerativno krvavitvijo, atrofijo in rakom želodca (1b, B).
Pri bolnikih, ki se zdravijo s PPI:

1) če je mogoče, je treba PPI ukiniti 2 tedna pred preskušanjem s kulturo, hitrim ureaznim testom, ureaznim dihalnim testom ali fekalnimi antigeni Helicobacter pylori (1b, A).

2) Če to ni mogoče, se lahko opravi potrjeni serološki test IgG (2b, B). Endoskopska strategija

1) Pred začetkom zdravljenja v prvi liniji je treba določiti kulturo in standardno protimikrobno občutljivost v regijah ali populacijah z visoko odpornostjo na klaritromicin, če se uporablja standardni režim, ki vsebuje klaritromicin.

Kultura in standardni testi za občutljivost protimikrobnih zdravil je treba opraviti v vseh regijah pred zdravljenjem z drugo linijo iz drugega razloga ali če terapija druge linije ni uspela (5, D).

2) Če standardni preizkus občutljivosti ni mogoč, lahko uporabimo molekularni test na H. pylori in klaritromicin in / ali fluorokinolino odpornost na želodčni biopsiji (1b, A).

1) Če je H. pylori izoliran iz biopsije želodca, mora test občutljivosti vključevati metronidazol (1b, A).

2) Če občutljivost na klaritromicin določimo z molekularnim testom, dodatna določitev odpornosti na metronidazol ni utemeljena (5, D).

Trikratnega zdravljenja s PPI in klaritromicinom je treba opustiti brez predhodne študije občutljivosti na klaritromicin, če je raven odpornosti na klaritromicin v regiji več kot 15-20% (5, D).
V regijah z nizko odpornostjo na klaritromicin se priporočajo režimi klaritromicina kot prva linija empirične terapije. Druga možnost je imenovanje kvadroterapije z bizmutovim pripravkom (1a, A).
Predpisovanje visokega odmerka PPI (dvakrat na dan) poveča učinkovitost trikratnega zdravljenja (1b, A).
Povečanje trajanja trojne terapije s PPI in klaritromicinom s 7 na 10-14 dni poveča stopnjo uspešnega izkoreninjenja za 5% (1a, A).
Učinkovitost režimov „PPI + klaritromicin + metronidazol“ in „PPI + klaritromicin + amoksicilin“ je enaka (1a, A).
Nekateri pro- in prebiotiki obetavne rezultate kažejo kot dodatno terapijo, ki lahko zmanjša stranske učinke (5.).
Sheme, ki vsebujejo PPI-klaritromicin, ne smemo prilagajati bolnikovim lastnostim, razen odmerka (5, d).

Druga terapija

1) Po neučinkovitem režimu s PPI in klaritromicinom je priporočljivo predpisati kvadroterapijo z bizmutom ali trojno terapijo z levofloksacinom (1a, A).

Terapija tretje linije

Območja visoke odpornosti na klaritromicin, terapija prve linije

V regijah z visoko odpornostjo na klaritromicin se kot prva vrstica empirične terapije priporoča štirikratna terapija z bizmutom. Če te sheme ni mogoče izvesti, se priporoča zaporedno zdravljenje ali kvadroterapija brez priprave bizmuta (1a, A).

Regije z visoko stopnjo odpornosti na klaritromicin, zdravljenje od druge do tretje linije

1) V regijah z visoko odpornostjo na klaritromicin je po neuspehu kvadroterapije z bizmutom priporočljivo predpisati trojno terapijo z levofloksacinom (5.).

2) Upoštevati je treba naraščajočo stopnjo odpornosti na levofloksacin (2b, B).

Po neučinkovitem zdravljenju druge vrstice mora zdravljenje temeljiti na testih občutljivosti na antibiotike, če je to mogoče (4, A).

S penicilinom

Pri bolnikih, ki so alergični na penicilin v regijah z nizko odpornostjo na klaritromicin, je lahko kombinacija PPI + klaritromicin + metronidazol kot predpisana terapija.

V regijah z visoko odpornostjo na klaritromicin je prednostna kvadroterapija z bizmutom (2c, B).

NADZOR TERAPIJE

Za neevazivne teste za oceno uspešnosti terapije za izkoreninjenje priporočamo ureazni test dihanja in laboratorijsko potrjen monoklonski test za antigene Helicobacter pylori v blatu. Serologija se ne uporablja (1a, A).
Za določitev uspešnega izkoreninjenja H. pylori mora biti interval po zaključku terapije najmanj 4 tedne (2b, B).

1) Pri nezapleteni razjedi dvanajstnika po zdravljenju s Helicobacter pylori nadaljevanje zdravljenja s PPI ni priporočljivo (1a, A).

2) V primeru razjede želodca in zapletene razjede dvanajstnika priporočamo nadaljevanje PPI (1b, A).

Eradikacijsko zdravljenje ulcerozne krvavitve je treba začeti od trenutka, ko se hranjenje nadaljuje skozi usta (1b, A).

PREPREČEVANJE RAKOV IN DRUGE POGOJI

Okužba s Helicobacter pylori je najbolj obstojen dejavnik tveganja za raka na želodcu. Odprava bakterije Helicobacter pylori je najbolj obetavna strategija za zmanjšanje pojavnosti raka želodca (1a, A).
Obstajajo močni dokazi, da ima okužba z Helicobacter pylori neposreden mutageni učinek na živalskih modelih in celičnih linijah (C).
Na tveganje za nastanek raka na želodcu vplivajo bakterijski virulentni dejavniki, vendar ni specifičnih označevalcev bakterijske virulentnosti, ki bi jih lahko priporočili v klinični praksi (1a, A).
Na tveganje za nastanek raka na želodcu vplivajo gostiteljski genetski dejavniki, vendar ni nobenih posebnih markerjev za genetsko testiranje, ki bi jih bilo mogoče priporočiti za klinično prakso v tem trenutku (1b, A).
Vpliv okoljskih dejavnikov je manjši od vpliva okužbe z Helicobacter pylori na tveganje za raka želodca (1a, A).
Histopatološke spremembe na morfološki ravni kažejo, da:

1) rak želodca se redko razvije v odsotnosti kroničnega gastritisa;

2) razširjenost in resnost gastritisa skupaj z atrofijo sta povezani z nastankom raka (2b, A).

Mehanizmi na funkcionalni ravni kažejo, da:

1) atrofični gastritis telesa želodca povzroči hipoklolorhidrijo;

2) hipoklorohidrija spodbuja rast organizmov, ki niso helikobakterski pilori, ki lahko proizvajajo presnovke s kancerogenim potencialom (2c, A).

Izkoreninjenje Helicobacter pylori odpravlja vnetni odziv in upočasni ter lahko ustavi napredovanje atrofije. V nekaterih primerih se atrofija lahko zmanjša (1a, A).
Obstajajo močni dokazi, da izkoreninjenje bakterije Helicobacter pylori zmanjšuje tveganje za raka želodca (1c, A).
Tveganje za raka želodca je mogoče učinkoviteje zmanjšati z izkoreninjenjem, preden se razvijejo predrakave razmere (1a, A).
Izkoreninjenje bakterije Helicobacter pylori za preprečevanje raka želodca je v nekaterih skupinah z visokim tveganjem ekonomsko upravičeno (3, B).
Izkoreninjenje Helicobacter pylori poleg preventivnega raka želodca prinaša dodatne klinične in gospodarske koristi (1a-4 za različne bolezni).
Strategijo presejalnega testiranja Helicobacter pylori je treba uporabiti v skupinah z velikim tveganjem za raka želodca (2c, A).
Validirani serološki testi za Helicobacter pylori in atrofijske markerje (npr. Pepsinogeni) so najboljši razpoložljivi testi za prepoznavanje oseb z visokim tveganjem za raka želodca (1a, B).
Stratifikacija tveganja pri bolnikih s predrakavim želodcem je koristna in lahko temelji na resnosti in obsegu poškodbe (2b, B).
Izkoreninjenje Helicobacter pylori za preprečevanje raka na želodcu se lahko uporablja v naslednjih primerih:

sorodniki prve stopnje družinskih članov z rakom želodca;
bolniki s predhodnim rakom želodca, ki so bili podvrženi endoskopskemu zdravljenju ali subtotalno;
bolniki s hudim pangastritisom, gastritisom večinoma telesa želodca, hudo atrofijo;
bolniki s kroničnim gastritisom in nizko kislostjo več kot 1 leto;
bolniki s hudimi okoljskimi dejavniki tveganja za rak želodca (močno kajenje, velika izpostavljenost prahu, premogu, kremenu, cementu in / ali delujejo v kamnolomu);
Helicobacter pylori-pozitiven bolnik s strahom pred rakom želodca (1a-4).

Izkoreninjenje Helicobacter pylori za preprečevanje raka želodca je treba izvesti pri populaciji z visokim tveganjem (1c, A).
Dejavniki, ki jih je treba upoštevati pri razvoju strategij preprečevanja, morajo vključevati:

pojavnost raka želodca pri določeni populaciji;
verjetnost spremembe pogostosti raka, če poseg ne bo izveden;
razpoložljivost pogojev v primarni zdravstveni oskrbi in drugi logistiki;
verjetnost naklonjenosti določeni populaciji;
razpoložljivost virov;
možnost ponovnega testiranja in zdravljenja, če je izkoreninjenje neučinkovito (A).

Kombinacija antibiotikov je izbrana glede na lokalne značilnosti odpornosti (2b, B).
Cepljenje je morda najboljša izbira za odpravo okužbe s Helicobacter pylori pri populaciji. Za razvoj cepiva so potrebna resna prizadevanja (4, A).

21: (a) Prekarcezna stanja z visokim tveganjem zahtevajo endoskopski nadzor.

(b) Za oceno optimalnega kontrolnega intervala (2c, A) so potrebne prospektivne študije.

Članek je pripravil in uredil: kirurg