Sindrom dihalne stiske novorojenčka, bolezen hialinskih membran je huda respiratorna stiska pri nedonošenčkih zaradi nezrelosti pljuč in primarnega pomanjkanja površinsko aktivne snovi.
Epidemiologija
Sindrom dihalne stiske je najpogostejši vzrok za odpoved dihanja v zgodnjem neonatalnem obdobju pri nedonošenčkih. Njena incidenca je višja, čim nižja je gestacijska starost in porodna teža otroka. Izvajanje prenatalne profilakse z grožnjo prezgodnjega poroda vpliva tudi na pojavnost sindroma dihalne stiske.
Pri otrocih, rojenih pred 30. tednom gestacije in ki niso prejeli prenatalne profilakse s steroidnimi hormoni, je njena pogostnost približno 65%, ob prisotnosti prenatalne profilakse - 35%; pri otrocih, rojenih v gestacijski starosti 30-34 tednov brez profilakse - 25%, s profilakso - 10%.
Pri nedonošenčkih, rojenih več kot 34 tednov gestacije, njegova pogostnost ni odvisna od prenatalne profilakse in je manjša od 5%.
Etiologija in patogeneza
Glavni razlogi za razvoj sindroma dihalne stiske pri novorojenčkih so:
- kršitev sinteze in izločanja površinsko aktivne snovi z alveolociti tipa 2, povezana s funkcionalno in strukturno nezrelostjo pljučnega tkiva;
- prirojena kakovostna napaka v strukturi površinsko aktivne snovi, ki je izjemno redek vzrok.
S pomanjkanjem (ali zmanjšano aktivnostjo) površinsko aktivne snovi se poveča prepustnost alveolarnih in kapilarnih membran, razvije se stagnacija krvi v kapilarah, razpršen intersticijski edem in hiperekstenzija limfnih žil; pride do kolapsa alveolov in nastanka atelektaze. Posledično se zmanjša funkcionalna preostala kapaciteta, dihalni volumen in vitalna kapaciteta pljuč.
Posledično se poveča delo dihanja, pride do intrapulmonalnega ranžiranja krvi in poveča se hipoventilacija pljuč. Ta proces vodi v razvoj hipoksemije, hiperkapnije in acidoze.V ozadju progresivne respiratorne odpovedi se pojavijo motnje srčno-žilnega sistema: sekundarna pljučna hipertenzija z desno-levim krvnim šantom skozi delujoče fetalne komunikacije, prehodna disfunkcija miokarda desne in / ali levi prekat, sistemska hipotenzija ...
Pri obdukcijskem pregledu - brezzračna pljuča, utopitev v vodi. Mikroskopija razkrije difuzno atelektazo in nekrozo alveolarnih epitelijskih celic. Številne razširjene terminalne bronhiole in alveolarni kanali vsebujejo eozinofilne membrane na osnovi fibrina. Opozoriti je treba, da hialinske membrane redko najdemo pri novorojenčkih, ki umrejo zaradi sindroma dihalne stiske v prvih urah življenja.
Prenatalna profilaksa
Če obstaja nevarnost prezgodnjega poroda, je treba nosečnice prepeljati v porodnišnice 2-3 stopnje, kjer so enote za intenzivno nego novorojenčkov. Če obstaja nevarnost prezgodnjega poroda v 32. tednu gestacije ali manj, je treba opraviti prevoz nosečnic v bolnišnico 3. stopnje (v perinatalni center) (C).
Nosečnicam z gestacijsko starostjo 23-34 tednov z nevarnostjo prezgodnjega poroda je treba predpisati tečaj kortikosteroidov za preprečevanje sindroma respiratorne stiske pri nedonošenčkih in zmanjšanje tveganja možnih neželenih zapletov, kot sta intraventrikularna krvavitev in nekrotizirajoči enterokolitis (A).
Za prenatalno preprečevanje sindroma dihalne stiske se lahko uporabljata dva alternativna režima:
- betametazon - 12 mg intramuskularno vsakih 24 ur, le 2 odmerka na tečaj;
- deksametazon - 6 mg intramuskularno vsakih 12 ur, le 4 odmerki na tečaj.
Največji učinek steroidne terapije se razvije po 24 urah in traja en teden. Do konca drugega tedna se učinek steroidne terapije znatno zmanjša. Drugi potek profilakse sindroma respiratorne stiske s kortikosteroidi je indiciran 2-3 tedne po prvem v primeru ponovitve grožnje prezgodnjega poroda pri gestacijski starosti manj kot 33 tednov (A). Kortikosteroidno zdravljenje je priporočljivo predpisati tudi ženskam v gestacijski starosti 35-36 tednov v primeru načrtovanega carskega reza ob odsotnosti poroda pri ženskah. Predpisovanje tečaja kortikosteroidov ženskam v tej kategoriji ne vpliva na neonatalne rezultate, zmanjša pa tveganje za razvoj respiratornih motenj pri otrocih in posledično sprejem v enoto za intenzivno nego novorojenčkov (B).
Ob nevarnosti prezgodnjega poroda v zgodnjih fazah je priporočljivo uporabiti kratek tečaj tokolitikov za odložitev poroda, da bi nosečnice prepeljale v perinatalni center, pa tudi za dokončanje celotnega poteka predporodne profilakse. sindroma respiratorne stiske s kortikosteroidi in dosežemo popoln terapevtski učinek (B). Prezgodnja ruptura amnijske tekočine ni kontraindikacija za zaviranje poroda in profilaktično dajanje kortikosteroidov.
Zdravljenje z antibiotiki je indicirano za ženske s prezgodnjim razpokom plodovnice (prezgodnji razpok plodovnice), saj zmanjšuje tveganje za prezgodnji porod (A). Vendar se je treba izogibati imenovanju amoksicilina + klavulanska kislina zaradi povečanega tveganja za nastanek nekrotizirajočega enterokolitisa pri nedonošenčkih. Izogibajte se tudi široki uporabi cefalosporinov tretje generacije zaradi njihovega izrazitega učinka na nastanek bolnišničnih sevov, odpornih na več zdravil (C).
Diagnoza sindroma respiratorne stiske
Dejavniki tveganja
Predisponirajoči dejavniki za razvoj sindroma dihalne stiske, ki jih lahko ugotovimo pred rojstvom otroka ali v prvih minutah življenja, so:
- razvoj respiratornih motenj pri bratih in sestrah;
- diabetes mellitus pri materi;
- huda oblika fetalne hemolitične bolezni;
- prezgodnja abrupcija posteljice;
- prezgodnji porod;
- moški spol ploda s prezgodnjim porodom;
- carski rez pred začetkom poroda;
- zadušitev ploda in novorojenčka.
Klinična slika:
Zasoplost, ki se pojavi v prvih minutah - prvih urah življenja
Izdihovalni šumi ("ječajoče dihanje"), ki nastanejo zaradi razvoja kompenzacijskega krča glotisa ob izdihu.
Umik prsnega koša med vdihom (umik xiphoidnega procesa prsnice, epigastrične regije, medrebrnega prostora, supraklavikularnih jam) s hkratnim pojavom napetosti v krilih nosu, otekanjem lic (dihanje "trobentača").
Cianoza pri vdihavanju zraka.
Oslabitev dihanja v pljučih, krepitantno piskanje pri avskultaciji.
Povečana potreba po dodatni oksigenaciji po rojstvu.
Klinična ocena resnosti dihalne stiske
Klinična ocena resnosti respiratornih motenj se izvaja s pomočjo Silvermanove lestvice pri nedonošenčkih in Downesove lestvice pri donošenih, ne toliko za diagnostične namene kot za oceno učinkovitosti respiratorne terapije ali kot indikacijo za njeno uvedbo. Poleg ocene potrebe novorojenčka po dodatni oksigenaciji je lahko merilo za spremembo taktike zdravljenja.
Rentgenska slika
Rentgenska slika sindroma respiratorne stiske pri novorojenčkih je odvisna od resnosti bolezni – od rahlega zmanjšanja pnevmatizacije do »belih pljuč«. Tipični znaki so: razpršeno zmanjšanje prosojnosti pljučnih polj, retikulogranularni vzorec in trakovi razsvetljenja v predelu pljučne korenine (zračni bronhogram). Vendar so te spremembe nespecifične in jih je mogoče odkriti pri prirojeni sepsi, prirojeni pljučnici. Rentgenski pregled v prvem dnevu življenja je indiciran za vse novorojenčke z motnjami dihanja.
Laboratorijske raziskave
Vsem novorojenčkom z motnjami dihanja v prvih urah življenja se poleg rutinskih preiskav krvi za kislinsko-bazično stanje, plinsko sestavo in raven glukoze priporočajo tudi analize markerjev infekcijskega procesa, da se izključi infekcijska geneza. motnje dihanja.
Izvajanje kliničnega krvnega testa z izračunom nevtrofilnega indeksa.
Določanje ravni C-reaktivnega proteina v krvi.
Mikrobiološka kultura krvi (rezultat se oceni ne prej kot po 48 urah).
Pri izvajanju diferencialne diagnoze s hudim potekom prirojene sepse pri bolnikih, ki potrebujejo hudo invazivno mehansko prezračevanje, s kratkoročnim učinkom ponavljajočih se injekcij eksogene površinsko aktivne snovi, je priporočljivo določiti raven prokalcitonina v krvi.
Priporočljivo je ponoviti določanje ravni C-reaktivnega proteina in opraviti klinični krvni test po 48 urah, če je težko diagnosticirati sindrom dihalne stiske prvi dan otrokovega življenja. Za sindrom dihalne stiske so značilni negativni označevalci vnetja in negativna mikrobiološka hemokultura.
Diferencialna diagnoza
Diferencialna diagnoza se izvaja z naslednjimi boleznimi. Prehodna tahipneja pri novorojenčkih. Bolezen se lahko pojavi v kateri koli gestacijski starosti novorojenčkov, vendar je pogostejša pri donošenih, zlasti po carskem rezu. Za bolezen so značilni negativni označevalci vnetja in hitra regresija dihalnih motenj. Pogosto je potrebno izvesti nosni način umetnega prezračevanja pljuč s stalnim pozitivnim tlakom. Zanj je značilno hitro zmanjšanje potrebe po dodatni oksigenaciji v ozadju načina umetnega prezračevanja pljuč s stalnim pozitivnim tlakom. Zelo redko je potrebna invazivna mehanska ventilacija. Ni indikacij za uporabo eksogene površinsko aktivne snovi. Za razliko od sindroma respiratorne stiske pri prehodni tahipneji je za rentgenske posnetke prsnega koša značilno povečanje bronhovaskularnega vzorca, znaki tekočine v interlobarnih razpokah in/ali plevralnih sinusih.
Prirojena sepsa, prirojena pljučnica. Začetek bolezni je lahko klinično identičen sindromu respiratorne stiske. Zanj so značilni pozitivni označevalci vnetja, določeni s časom v prvih 72 urah življenja. Rentgensko, s homogenim procesom v pljučih, se prirojena sepsa/pljučnica ne razlikuje od sindroma respiratorne stiske. Vendar žariščne (infiltrativne sence) kažejo na infekcijski proces in niso značilne za sindrom dihalne stiske.
Sindrom aspiracije mekonija. Bolezen je značilna za donošene in rojene novorojenčke. Prisotnost mekonijeve plodovnice in motenj dihanja od rojstva, njihovo napredovanje, odsotnost laboratorijskih znakov okužbe, pa tudi značilne spremembe na rentgenu prsnega koša (infiltrativne sence se prepletajo z emfizematoznimi spremembami, možne so atelektaze, pnevmomediastinum in pnevmotoraks ) govorijo v prid diagnozi sindroma aspiracije mekonija
Sindrom uhajanja zraka, pnevmotoraks. Diagnozo postavimo na podlagi značilne radiografske slike v pljučih.
Trajna pljučna hipertenzija. Rentgenska slika prsnega koša ne pokaže sprememb, značilnih za sindrom dihalne stiske. Ehokardiografski pregled razkrije desno-levo izcedek in znake pljučne hipertenzije.
Aplazija / hipoplazija pljuč. Diagnoza se običajno postavi prenatalno. Postnatalno se diagnoza postavi na podlagi značilne radiografske slike v pljučih. Za pojasnitev diagnoze je mogoče izvesti računalniško tomografijo pljuč.
Prirojena diafragmatska kila. Rentgenski znaki translokacije organov trebušne votline v prsno votlino podpirajo diagnozo prirojene diafragmalne kile. Značilnosti zagotavljanja primarne in reanimacijske oskrbe novorojenčkov iz skupine z visokim tveganjem za razvoj sindroma dihalne stiske v porodni sobi Za povečanje učinkovitosti preprečevanja in zdravljenja sindroma dihalne stiske v porodni sobi se uporablja kompleks tehnologij.
Preprečevanje hipotermije v porodni sobi pri nedonošenčkih
Preprečevanje hipotermije je eden ključnih elementov zdravstvene nege kritično bolnih in zelo nedonošenčkov. V primeru predvidenega prezgodnjega poroda naj bo temperatura v porodni sobi 26-28 °C. Glavni ukrepi za zagotavljanje toplotne zaščite se izvajajo v prvih 30 sekundah življenja v okviru začetnih aktivnosti primarne oskrbe novorojenčka. Obseg ukrepov za preprečevanje hipotermije se razlikuje pri nedonošenčkih, težjih od 1000 g (gestacijska starost 28 tednov ali več) in pri otrocih, težjih od 1000 g (gestacijska starost manj kot 28 tednov).
Pri nedonošenčkih, rojenih v gestacijski starosti 28 tednov ali več, kot tudi pri donošenih novorojenčkih se uporablja standardna količina preventivnih ukrepov: sušenje kože in zavijanje v tople suhe plenice. Površina otroške glave je dodatno zaščitena pred toplotnimi izgubami s plenico ali kapo. Za nadzor učinkovitosti sprejetih ukrepov in preprečevanje hipertermije vsem nedonošenčkom priporočamo stalno spremljanje telesne temperature v porodni sobi ter beleženje otrokove telesne temperature ob sprejemu v enoto za intenzivno nego. Preprečevanje hipotermije pri nedonošenčkih, rojenih pred koncem 28. tedna gestacije, zahteva uporabo plastične folije (vrečke) (A).
Zakasnelo vpenjanje in prerez popkovine
Vpenjanje in prerez popkovine 60 sekund po rojstvu pri nedonošenčkih vodi do znatnega zmanjšanja incidence nekrotizirajočega enterokolitisa, intraventrikularnih krvavitev in zmanjšanja potrebe po transfuziji krvi (A).
Neinvazivna respiratorna terapija v porodni sobi
Trenutno velja, da so nedonošenčki najprimernejša začetna terapija s kontinuirano ventilacijo s pozitivnim tlakom, ki ji sledi dolgotrajna distenzija pljuč. Ustvarjanje in vzdrževanje stalnega pozitivnega tlaka v dihalnih poteh je nujen element zgodnje stabilizacije stanja globoko nedonošenčka, tako pri spontanem dihanju kot pri umetnem predihavanju. Stalni pozitivni tlak v dihalnih poteh prispeva k ustvarjanju in vzdrževanju funkcionalne preostale pljučne kapacitete, preprečuje atelektazo in zmanjšuje delo dihanja. Nedavne študije so pokazale učinkovitost tako imenovane "podaljšane inflacije pljuč" kot izhodišča za respiratorno terapijo pri nedonošenčkih. Manever "podaljšano napihovanje" je podaljšan umeten dih. Izvajati ga je treba v prvih 30 s življenja, v odsotnosti spontanega dihanja ali pri dihanju kot "zadihanje" s tlakom 20-25 cm H2O 15-20 s (B). Hkrati se pri nedonošenčkih učinkovito oblikuje preostala pljučna kapaciteta. Ta tehnika se izvaja enkrat. Manever se lahko izvede z ročno napravo s T-priključkom ali avtomatskim ventilatorjem, ki lahko zadrži zahtevani inhalacijski tlak 15-20 s. Dolgotrajnega napihovanja pljuč z dihalno vrečo ni mogoče izvesti. Predpogoj za izvedbo tega manevra je registracija indikatorjev srčnega utripa in SpCh z metodo pulzne oksimetrije, ki vam omogoča, da ocenite njegovo učinkovitost in napovedujete nadaljnja dejanja.
Če otrok joče od rojstva, aktivno diha, se dolgotrajno napihovanje ne sme izvajati. V tem primeru je treba pri otrocih, rojenih v gestacijski starosti 32 tednov ali manj, začeti respiratorno terapijo z umetno ventilacijo pljuč s stalnim pozitivnim tlakom s tlakom 5-6 cm H2O. Pri nedonošenčkih, rojenih več kot 32 tednov gestacije, je treba CPV opraviti ob prisotnosti dihalne stiske (A). Zgornje zaporedje korakov vodi do manjše potrebe po invazivnem prezračevanju pri nedonošenčkih, kar posledično vodi v manjšo uporabo zdravljenje s površinsko aktivnimi snovmi in manjša verjetnost zapletov, povezanih z mehansko ventilacijo (C).
Pri izvajanju neinvazivne respiratorne terapije za nedonošenčke v porodni sobi je potrebno v 3-5. minuti v želodec vstaviti sondo za dekompresijo. Merila za neučinkovitost načina umetnega prezračevanja pljuč s stalnim pozitivnim tlakom (poleg bradikardije) kot začetne metode dihalne podpore lahko štejemo za povečanje resnosti respiratornih motenj v dinamiki v prvih 10-15 minutah. življenja v ozadju umetnega prezračevanja pljuč s stalnim pozitivnim tlakom: izrazita udeležba pomožnih mišic, potreba po dodatni oksigenaciji (FiO2> 0,5). Ti klinični znaki kažejo na hud potek bolezni dihal pri nedonošenčku, ki zahteva uporabo eksogene površinsko aktivne snovi.
Način umetnega prezračevanja pljuč s stalnim pozitivnim tlakom v porodni sobi lahko izvajamo z ventilatorjem s funkcijo umetnega prezračevanja pljuč s stalnim pozitivnim tlakom, ročnim ventilatorjem s T-priključkom, različnimi sistemi umetnega prezračevanja pljuč. prezračevanje pljuč s stalnim pozitivnim tlakom. Tehnika umetnega prezračevanja pljuč s stalnim pozitivnim tlakom se lahko izvaja z uporabo obrazne maske, nazofaringealne cevi, endotrahealne cevi (uporablja se kot nazofaringealna) binazalne kanile. V fazi porodne sobe tehnika umetnega prezračevanja pljuč s stalnim pozitivnim tlakom ni pomembna.
Uporaba umetnega prezračevanja pljuč s stalnim pozitivnim tlakom v porodni sobi je pri otrocih kontraindicirana:
- z atrezijo hoan ali drugimi prirojenimi malformacijami maksilofacialne regije, ki onemogočajo pravilno uporabo nosnih kanil, mask, nazofaringealnih cevi;
- z diagnosticiranim pnevmotoraksom;
- s prirojeno diafragmatično kilo;
- s prirojenimi malformacijami, ki niso združljive z življenjem (anencefalija itd.);
- s krvavitvami (pljučne, želodčne, kožne krvavitve). Značilnosti umetnega prezračevanja pljuč v porodni sobi pri nedonošenčkih
Umetno prezračevanje pljuč pri nedonošenčkih se izvaja s stalnim pozitivnim tlakom bradikardije in / ali z dolgotrajno (več kot 5 minut) odsotnostjo spontanega dihanja.
Predpogoji za učinkovito umetno prezračevanje pljuč pri globoko nedonošenčkih so:
- nadzor tlaka v dihalnih poteh;
- obvezno vzdrževanje Peer + 4-6 cm H2O;
- sposobnost gladkega prilagajanja koncentracije kisika od 21 do 100%;
- stalno spremljanje srčnega utripa in SрO2.
Začetni parametri umetne ventilacije pljuč: PIP - 20-22 cm H2O, REEP - 5 cm H2O, frekvenca 40-60 vdihov na minuto. Glavni kazalnik učinkovitosti umetne ventilacije je povečanje srčnega utripa> 100 utripov / min. Takšna splošno sprejeta merila, kot so vizualna ocena ekskurzije prsnega koša, ocena barve kože pri zelo nedonošenčkih, so omejene informacijske vsebine, saj ne omogočajo ocenjevanja stopnje invazivnosti respiratorne terapije. Tako dobro vidna ekskurzija prsnega koša pri novorojenčkih z izjemno nizko telesno težo zelo verjetno kaže na ventilacijo s prekomernim dihalnim volumnom in veliko tveganje za poškodbe volumna.
Invazivno umetno prezračevanje pljuč v porodni sobi pod nadzorom dihalnega volumna pri globoko prezgodnjih bolnikih je obetavna tehnologija, ki omogoča zmanjšanje poškodb pljuč zaradi mehanske ventilacije. Pri preverjanju položaja endotrahealne cevi je poleg metode avskultacije pri otrocih z izjemno nizko telesno maso priporočljiva uporaba metode kapnografije ali kolorimetrične metode za indikacijo CO2 v izdihanem zraku.
Terapija s kisikom in pulzna oksimetrija pri nedonošenčkih v porodni sobi
»Zlati standard« spremljanja v porodni sobi pri izvajanju primarne in reanimacijske oskrbe nedonošenčkov je spremljanje srčnega utripa in SpO2 s pulzno oksimetrijo. Zapisovanje srčnega utripa in SaO2 z metodo pulzne oksimetrije se začne od prve minute življenja. Senzor za pulzno oksimetrijo se med prvimi ukrepi namesti v zapestje ali podlaket otrokove desne in roki (»preductally«).
Pulzna oksimetrija v porodni sobi ima 3 glavne točke uporabe:
- stalno spremljanje srčnega utripa od prvih minut življenja;
- preprečevanje hiperoksije (SpO2 ne več kot 95% v kateri koli fazi oživljanja, če otrok prejme dodaten kisik);
- preprečevanje hipoksije SрO2 najmanj 80 % do 5. minute življenja in ne manj kot 85 % do 10. minute življenja).
Začetno respiratorno terapijo pri otrocih, rojenih pri 28 tednih gestacije ali manj, je treba izvajati s FiO2 0,3. Respiratorna terapija pri otrocih starejše gestacijske starosti se izvaja z zrakom.
Od konca 1 minute naj vas vodijo odčitki pulznega merilnika in sledite algoritmu za spreminjanje koncentracije kisika, ki je opisan spodaj. Ko so kazalniki otroka zunaj določenih vrednosti, je treba koncentracijo dodatnega O2 postopoma spreminjati (povečevati/zmanjševati) za 10-20% vsako naslednjo minuto, dokler ne dosežemo ciljnih kazalnikov. Izjema so otroci, ki potrebujejo stiskanje prsnega koša ob ozadju mehanskega prezračevanja. V teh primerih je treba hkrati z začetkom posredne masaže srca povečati koncentracijo O2 na 100%. Terapija s površinsko aktivnimi snovmi
Morda se priporoča uporaba površinsko aktivne snovi.
Profilaktično v prvih 20 minutah življenja za vse otroke, rojene v gestacijski starosti 26 tednov ali manj ob odsotnosti celotnega tečaja antenatalne steroidne profilakse in/ali nezmožnosti neinvazivne respiratorne terapije v porodni sobi (A) .
Vsi otroci gestacijske starosti Nedonošenčki gestacijske starosti > 30 tednov, ki zahtevajo intubacijo sapnika v porodni sobi. Najučinkovitejši čas uporabe sta prvi dve uri življenja.
Nedonošenčki na začetni respiratorni terapiji z ventilacijo s stalnim pozitivnim tlakom v porodni sobi s potrebo po FiO2 0,5 ali več za doseganje 85 % SpO2 do 10. minute življenja in brez regresije respiratornih motenj in izboljšanja oksigenacije v naslednjih 10-15 minute ... Do 20-25 minute življenja se je treba odločiti za uvedbo površinsko aktivne snovi ali pripravo na prevoz otroka v načinu umetnega prezračevanja pljuč s stalnim pozitivnim tlakom. Otroci, rojeni v gestacijski starosti V enoti za intenzivno nego, otroci, rojeni pri 3 točkah v prvih 3-6 urah življenja in/ali potrebe po FiO2 do 0,35 na 1000 g bolnic (B). Prikazan je ponovni uvod.
Otroci gestacijske starosti Otroci gestacijske starosti
Ponovni uvedbo je treba izvesti šele po rentgenskem slikanju prsnega koša. Tretja uporaba je lahko indicirana za otroke z umetno ventilacijo s hudo respiratorno stisko (A). Intervali med injekcijami so 6 ur, vendar se lahko interval zmanjša s povečanjem potrebe po FiO2 pri otrocih do 0,4 Kontraindikacije:
- obilna pljučna krvavitev (če je indicirana, se lahko daje po prekinitvi);
- pnevmotoraks.
Metode dajanja površinsko aktivnih snovi
Obstajata dve glavni metodi dajanja v porodni sobi: tradicionalni (preko endotrahealne cevi) in "neinvazivni" ali "minimalno invazivni".
Surfaktant se lahko daje skozi endotrahealno cev s stranskim priključkom ali s katetrom, vstavljenim v običajno endotrahealno cev z enim lumenom. Otrok je položen strogo vodoravno na hrbet. Intubacija sapnika se izvaja pod nadzorom direktne laringoskopije. Preveriti je treba simetrijo auskultatorne slike in označiti dolžino endotrahealne tube v kotu otrokovih ust (odvisno od pričakovane telesne teže). Skozi stransko odprtino endotrahealne cevi (brez odpiranja krogotoka umetnega prezračevanja) hitro vnesite surfaktant, bolus. Pri uporabi tehnike vstavljanja s katetrom je treba izmeriti dolžino endotrahealne tubuse, s sterilnimi škarjami odrezati kateter 0,5-1 cm krajši od dolžine ETT in preveriti globino ETT nad bifurkacijo sapnika. Z bolusom hitro injicirajte površinsko aktivno snov skozi kateter. Bolus zagotavlja najučinkovitejšo porazdelitev površinsko aktivne snovi v pljučih. Pri otrocih, ki tehtajo manj kot 750 g, je dovoljeno razdeliti zdravilo na 2 enaka dela, ki ju je treba injicirati enega za drugim v intervalu 1-2 minuti. Pod nadzorom SpO2 je treba zmanjšati parametre mehanske ventilacije, predvsem inspiracijski tlak. Zmanjšanje parametrov je treba izvesti hitro, saj pride do spremembe elastičnih lastnosti pljuč po dajanju površinsko aktivne snovi v nekaj sekundah, kar lahko izzove hiperoksični vrh in poškodbe pljuč, povezane z venatorjem. Najprej morate zmanjšati pritisk pri vdihu, nato (če je potrebno) - koncentracijo dodatnega kisika na minimalne zadostne vrednosti, potrebne za doseganje SpO2 91-95%. Ekstubacija se običajno izvede po transportu pacientke, če ni kontraindikacij.Neinvazivno metodo dajanja površinsko aktivne snovi lahko priporočamo za uporabo pri otrocih, rojenih v gestacijski starosti 28 tednov ali manj (B). S to metodo se izognemo intubaciji sapnika, zmanjšamo potrebo po invazivni mehanski ventilaciji pri globoko nedonošenčkih in posledično zmanjšamo poškodbe pljuč zaradi mehanske ventilacije. Po vadbi veščine na lutki je priporočljiva uporaba nove metode vbrizgavanja površinsko aktivne snovi.
"Neinvazivna metoda" se izvaja ob ozadju otrokovega spontanega dihanja, katerega respiratorna terapija se izvaja z metodo umetnega prezračevanja pljuč s stalnim pozitivnim tlakom. V položaju otroka na hrbtu ali na boku v ozadju umetnega prezračevanja pljuč s stalnim pozitivnim tlakom (pogosteje se izvaja skozi nazofaringealno cev) pod nadzorom neposredne laringoskopije je treba vstaviti tanek kateter ( Magill klešče se lahko uporabijo za vstavljanje tankega katetra v lumen sapnika). Konico katetra je treba vstaviti 1,5 cm pod glasilke. Nadalje je treba površinsko aktivno snov pod nadzorom nivoja SpO2 injicirati v pljuča kot bolus počasi v 5 minutah, spremljati auskultatorno sliko v pljučih, aspirirati iz želodca, SpO2 in srčni utrip. Med dajanjem surfaktanta se nadaljuje respiratorna terapija umetnega prezračevanja pljuč s stalnim pozitivnim tlakom. Pri registraciji apneje, bradikardije je treba dajanje začasno prekiniti in nadaljevati po normalizaciji ravni srčnega utripa in dihanja. Po vnosu surfaktanta in odstranitvi sonde je treba nadaljevati z načinom umetnega prezračevanja pljuč s stalnim pozitivnim tlakom ali neinvazivnim umetnim prezračevanjem pljuč.
V enoti za intenzivno nego novorojenčkov se otrokom na načinu umetnega prezračevanja pljuč s stalnim pozitivnim tlakom ob prisotnosti indikacij za dajanje površinsko aktivne snovi priporoča dajanje površinsko aktivne snovi po metodi INSURE. Metoda je sestavljena iz intubacije pacienta pod nadzorom direktne laringoskopije, preverjanja položaja endotrahealne cevi, hitrega bolusnega dajanja površinsko aktivne snovi, ki ji sledi hitra ekstubacija in prenos otroka na neinvazivno respiratorno podporo. Metodo INSURE lahko priporočamo za dojenčke, rojene več kot 28 tednov.
Pripravki in odmerki površinsko aktivnih snovi
Formulacije površinsko aktivnih snovi niso enotne po svoji učinkovitosti. Režim odmerjanja vpliva na rezultate zdravljenja. Priporočeni začetni odmerek je 200 mg/kg. Ta odmerek je učinkovitejši od 100 mg/kg in vodi do najboljših rezultatov pri zdravljenju nedonošenčkov s sindromom dihalne stiske (A). Ponavljajoči priporočeni odmerek površinsko aktivne snovi ni manjši od 100 mg / kg. Poractant-α je zdravilo z najvišjo koncentracijo fosfolipidov v 1 ml raztopine.
Glavne metode respiratorne terapije za sindrom dihalne stiske pri novorojenčkih
Cilji respiratorne terapije pri novorojenčkih s sindromom respiratorne stiske:
- vzdrževati zadovoljivo plinsko sestavo krvi in kislinsko-bazično stanje:
- paO2 na ravni 50-70 mm Hg.
- SpO2 - 91-95 % (V),
- raСО2 - 45-60 mm Hg,
- pH - 7,22-7,4;
- zaustaviti ali zmanjšati dihalno stisko;
Uporaba načina umetnega prezračevanja pljuč s stalnim pozitivnim tlakom in neinvazivnega umetnega prezračevanja pljuč pri zdravljenju sindroma dihalne stiske pri novorojenčkih. Kot optimalna izhodiščna metoda za neinvazivno respiratorno podporo, zlasti po dajanju površinsko aktivne snovi in/ali po ekstubaciji, se trenutno uporablja neinvazivna mehanska ventilacija pljuč, ki se izvaja skozi nosne kanile ali nosno masko. Uporaba neinvazivne mehanske ventilacije po ekstubaciji v primerjavi z načinom prezračevanja pljuč s konstantnim pozitivnim tlakom, pa tudi po dajanju površinsko aktivne snovi vodi do manjše potrebe po reintubaciji, manjše incidence apneje (B). Neinvazivna nosna ventilacija ima prednost pred CPV ventilacijo kot začetno respiratorno terapijo pri nedonošenčkih z zelo in izjemno nizko porodno težo. Registracija in ocena dihalne frekvence na lestvici Silverman/Downs se izvaja pred začetkom CPV ventilacije in vsako uro CPV ventilacije.
Indikacije:
- kot začetna respiratorna terapija po profilaktični minimalno invazivni uporabi površinsko aktivne snovi brez intubacije
- kot respiratorna terapija pri nedonošenčkih po ekstubaciji (tudi po metodi ZAVAROVANJA).
- apneja, odporna na terapijo z umetno ventilacijo s stalnim pozitivnim tlakom in kofeinom
- povečanje respiratornih motenj po Silvermanovi lestvici do 3 ali več točk in/ali povečanje potrebe po FiO2> 0,4 pri nedonošenčkih na umetnem prezračevanju pljuč s stalnim pozitivnim tlakom.
Kontraindikacije: šok, konvulzije, pljučna krvavitev, sindrom uhajanja zraka, gestacijska starost več kot 35 tednov.
Začetni parametri:
- PIP 8-10 cm H2O;
- PEEP 5-6 cm H2O;
- frekvenca 20-30 na minuto;
- čas vdiha 0,7-1,0 sekunde.
Zmanjšanje parametrov: pri uporabi neinvazivne mehanske ventilacije za terapijo apneje se zmanjša pogostost umetnih vdihov. Pri uporabi neinvazivne mehanske ventilacije za korekcijo respiratornih motenj se PIP zmanjša. V obeh primerih se izvede prehod z neinvazivnega umetnega prezračevanja pljuč na način umetnega prezračevanja pljuč s stalnim pozitivnim tlakom, s postopnim umikom dihalne podpore.
Indikacije za prehod z neinvazivnega umetnega prezračevanja pljuč na tradicionalno umetno prezračevanje pljuč:
- paCO2> 60 mm Hg, FiO2> 0,4;
- ocena po Silvermanovi lestvici 3 ali več točk;
- apneja, ki se ponovi več kot 4-krat v eni uri;
- sindrom uhajanja zraka, konvulzije, šok, pljučna krvavitev.
V odsotnosti neinvazivnega ventilatorja je kot začetna metoda za neinvazivno respiratorno podporo prednostno spontano dihanje pod stalnim pozitivnim tlakom v dihalnih poteh skozi nosne kanile. Pri globoko nedonošenčkih ima uporaba ventilatorjev s stalnim pozitivnim tlakom s spremenljivim pretokom nekaj prednosti pred sistemi s stalnim pretokom, saj zagotavlja najmanj dela pri dihanju pri teh bolnikih. Kanile za metodo umetne ventilacije pljuč s stalnim pozitivnim tlakom naj bodo čim širše in krajše (A). Podpora dihanja z metodo umetne ventilacije pljuč s stalnim pozitivnim tlakom pri otrocih z EBMT se izvaja na podlagi spodaj predstavljenega algoritma.
Opredelitev in načelo delovanja. Stalni pozitivni tlak v dihalnih poteh je neprekinjen pozitivni tlak v dihalnih poteh. Preprečuje propad alveolov in razvoj atelektaze. Stalni pozitivni tlak poveča funkcionalno preostalo kapaciteto pljuč (FRC), zmanjša odpornost dihalnih poti, izboljša raztezljivost pljučnega tkiva in pospešuje stabilizacijo in sintezo endogene površinsko aktivne snovi. Lahko je samostojna metoda respiratorne podpore pri novorojenčkih z ohranjenim spontanim dihanjem
Indikacije pri novorojenčkih s sindromom dihalne stiske za podporo spontanemu dihanju z uporabo nosnega načina umetnega prezračevanja pljuč s stalnim pozitivnim tlakom:
- profilaktično v porodni sobi za nedonošenčke gestacijske starosti 32 tednov ali manj;
- ocene po Silvermanovi lestvici 3 ali več točk pri otrocih gestacijske starosti nad 32 tednov s spontanim dihanjem.
Kontraindikacije so: šok, konvulzije, pljučna krvavitev, sindrom uhajanja zraka. Zapleti prezračevanja s stalnim pozitivnim tlakom.
Sindrom uhajanja zraka. Preprečevanje tega zapleta je pravočasno znižanje tlaka v dihalnih poteh ob izboljšanju bolnikovega stanja; pravočasen prehod na umetno prezračevanje pljuč ob zaostritvi parametrov načina umetnega prezračevanja pljuč s stalnim pozitivnim tlakom.
Barotravma požiralnika in želodca. Redek zaplet, ki se pojavi pri nedonošenčkih z neustrezno dekompresijo. Uporaba želodčnih cevk z velikim lumnom preprečuje ta zaplet.
Nekroza nosnega septuma in preležanine. Ob pravilni namestitvi nosne kanile in pravilni negi je ta zaplet izjemno redek.
Praktični nasveti za nego otroka s stalnim prezračevanjem s pozitivnim tlakom in neinvazivnim prezračevanjem.
Za preprečitev pozitivne izgube tlaka je treba uporabiti nosne kanile ustrezne velikosti.
Kapa naj pokriva čelo, ušesa in zadnji del glave.
Trakove, ki pritrjujejo nosne kanile, je treba pritrditi na pokrovček od zadaj naprej, da olajšate krepitev ali popuščanje pritrditve.
Pri otrocih, ki tehtajo manj kot 1000 g, je treba med lice in pritrdilni trak namestiti mehko blazinico (lahko uporabite vato):
Kanile se morajo tesno prilegati nosnim odprtinam in jih držati brez podpore. Ne smejo pritiskati na otrokov nos.
Med zdravljenjem je včasih treba zaradi povečanja premera zunanjih nosnih prehodov in nezmožnosti vzdrževanja stabilnega tlaka v krogu preiti na večje kanile.
Nemogoče je sanirati nosne poti zaradi možne poškodbe sluznice in hitrega razvoja edema nosnih poti. Če se v nosnih prehodih pojavi izcedek, je treba v vsako nosnico vliti 0,3 ml 0,9% raztopine natrijevega klorida in razkužiti skozi usta.
Temperatura vlažilca je nastavljena na 37 stopinj C.
Območje za ušesi je treba dnevno pregledovati in obrisati z vlažno krpo.
Območje okoli nosnih odprtin mora biti suho, da se prepreči vnetje.
Nosne kanile je treba menjati vsak dan.
Vlažilno komoro in vezje je treba menjati tedensko.
Tradicionalno umetno prezračevanje pljuč:
Naloge tradicionalnega umetnega prezračevanja pljuč:
- protetizirati funkcijo zunanjega dihanja;
- zagotoviti zadovoljivo oksigenacijo in prezračevanje;
- ne poškodujte pljuč.
Indikacije za tradicionalno mehansko prezračevanje:
- ocena po Silvermanovi lestvici 3 ali več točk pri otrocih na neinvazivnem mehanskem prezračevanju/kontinuirnem načinu prezračevanja s pozitivnim tlakom;
- potreba po visokih koncentracijah kisika pri novorojenčkih za kontinuirano ventilacijo s pozitivnim tlakom / neinvazivno ventilacijo (FiO2> 0,4);
- šok, hude generalizirane konvulzije, pogosta apneja pri neinvazivni respiratorni terapiji, pljučna krvavitev.
Umetno prezračevanje pljuč pri nedonošenčkih s sindromom respiratorne stiske temelji na konceptu minimalno invazivnosti, ki vključuje dve določbi: uporabo strategije »zaščite pljuč« in čim hitrejši prehod na neinvazivno respiratorno terapijo.
Strategija zaščite pljuč je ohraniti alveole razširjene skozi celotno dihalno terapijo. V ta namen se vzpostavi PEEP 4-5 cm H2O. Drugo načelo strategije »zaščite pljuč« je subvencioniranje minimalnega zadostnega dihalnega volumna, da se prepreči travma volumna. Za to je treba izbrati najvišji tlak pod nadzorom dihalne prostornine. Za pravilno oceno se uporablja dihalni volumen izdiha, saj je on tisti, ki sodeluje pri izmenjavi plina. Najvišji tlak pri nedonošenčkih s sindromom respiratorne stiske se prilagodi tako, da je izdihni volumen 4-6 ml/kg.
Po namestitvi dihalnega kroga in kalibraciji ventilatorja izberite način prezračevanja. Pri nedonošenčkih, ki imajo še vedno spontano dihanje, je bolje uporabiti sproženo umetno ventilacijo, zlasti način pomoči/kontrole. V tem načinu bo vsak vdih podprt z respiratorjem. Če ni spontanega dihanja, potem način A / C samodejno postane način prisilnega prezračevanja - IMV, ko je nastavljena določena strojna hitrost dihanja.
V redkih primerih je lahko režim A/C za otroka pretiran, ko ima otrok kljub vsem poskusom optimizacije parametrov stoično hipokapnijo zaradi tahipneje. V tem primeru lahko otroka postavite v način SIMV in nastavite želeno frekvenco dihanja. Pri dojenčkih, rojenih pri 35 tednih gestacije ali manj, je primernejša uporaba akutne obvezne ventilacije (IMV) ali SIMV, če tahipneja ni izrazita. Obstajajo dokazi, da so načini prezračevanja z nadzorovano količino boljši od pogostejših načinov prezračevanja z nadzorovanim tlakom (B). Po izbiri načinov se pred priključitvijo otroka na napravo nastavijo začetni parametri umetnega prezračevanja pljuč.
Začetni parametri mehanske ventilacije pri bolnikih z nizko telesno težo:
- FiO2 - 0,3-0,4 (običajno 5-10% več kot pri umetnem prezračevanju pljuč s stalnim pozitivnim tlakom);
- kositer - 0,3-0,4 s;
- Peer - + 4-5 cm vodnega stolpca;
- RR - v načinu pomoči / nadzora (A / C) hitrost dihanja določi pacient.
Frekvenca strojne opreme je nastavljena na 30-35 in je samo zavarovanje za primere apneje pri pacientu. V načinih SIMV in IMV je nastavljena fiziološka frekvenca - 40-60 na minuto. PIP je običajno nastavljen v območju 14-20 cm H2O. Umetnost. Pretok je 5-7 l / min pri uporabi načina "omejitev tlaka". V načinu "regulacija tlaka" se pretok nastavi samodejno.
Po priključitvi otroka na ventilator se parametri optimizirajo. FiO2 je nastavljen tako, da je raven nasičenosti med 91-95%. Če ima ventilator funkcijo samodejnega izbora FiO2, odvisno od bolnikove nasičenosti, ga je priporočljivo uporabljati za preprečevanje hipoksičnih in hiperoksičnih vrhov, kar je posledično preprečevanje bronhopulmonalne displazije, retinopatije nedonošenčkov, pa tudi kot strukturne hemoragične in ishemične poškodbe možganov.
Čas vdiha je dinamičen parameter. Čas vdiha je odvisen od bolezni, njene faze, od bolnikovega dihanja in nekaterih drugih dejavnikov. zato je pri uporabi običajnega timcikličnega prezračevanja priporočljivo nastaviti čas vdiha pod nadzorom grafičnega spremljanja krivulj pretoka. Čas vdiha je treba nastaviti tako, da bi bil na krivuljah pretoka izdih nadaljevanje vdiha. Pri vdihu ne sme biti premora v obliki zadrževanja krvi na izolini, hkrati pa se izdih ne sme začeti, preden se vdih konča. pri uporabi ventilacije, ciklične glede na pretok, bo čas vdiha določil pacient sam, če ima otrok spontano dihanje. Ta pristop ima nekaj prednosti, saj globoko prezgodaj rojenemu bolniku omogoča, da določi udoben čas vdiha. V tem primeru se bo čas vdiha razlikoval glede na bolnikovo hitrost dihanja, njegovo inspiracijsko aktivnost. Pretočno ciklično prezračevanje se lahko uporablja v primerih, ko ima otrok spontano dihanje, ni izrazitega izločanja sputuma in ni nagnjenosti k atelektazi. Pri cikličnem predihavanju je potrebno spremljati pacientov dejanski čas vdiha. Če nastane neustrezno kratek čas vdiha, je treba bolnika prevesti na ciklični način umetnega prezračevanja in prezračiti z vnaprej določenim, fiksnim časom vdiha.
PIP se prilagodi tako, da je dihalni volumen v območju 4-6 ml / kg. Če ima ventilator funkcijo samodejnega izbiranja najvišjega tlaka glede na bolnikov dihalni volumen, ga je priporočljivo uporabljati pri hudo bolnih, da preprečimo mehansko prezračevanje pridruženih poškodb pljuč.
Sinhronizacija otroka z ventilatorjem. Rutinska sinhronizacija zdravil z respiratorjem vodi v slabše nevrološke izide (B). V zvezi s tem je treba poskušati bolnika sinhronizirati z ventilatorjem z ustrezno izbiro parametrov. Velika večina bolnikov z izjemno in zelo nizko telesno maso ne potrebuje sinhronizacije zdravil z ventilatorjem, če je umetna ventilacija pravilno izvedena. Običajno je novorojenček prisiljen dihati ali se "bori" z respiratorjem, če ventilator ne zagotavlja ustreznega minutnega prezračevanja. Kot veste, je minutno prezračevanje enako zmnožku dihalne prostornine in frekvence. Tako je možno sinhronizirati bolnika z ventilatorjem s povečanjem frekvence dihanja ali dihalnega volumna, če slednji ne presega 6 ml / kg. Huda metabolna acidoza lahko povzroči tudi prisilno dihanje, ki zahteva korekcijo acidoze in ne sedacije bolnika. Izjema je lahko strukturna cerebralna poškodba, pri kateri je dispneja osrednjega izvora. Če prilagoditev parametrov ne uspe sinhronizirati otroka z respiratorjem, se predpišejo zdravila proti bolečinam in pomirjevala - morfij, fentanil, diazepam v standardnih odmerkih. Glavna korekcija parametrov prezračevanja je pravočasno znižanje ali povečanje najvišjega tlaka v skladu s spremembami dihalnega volumna (Vt). Vt je treba vzdrževati v območju 4-6 ml/kg s povečanjem ali zmanjševanjem PIP. Preseganje tega kazalnika vodi do poškodb pljuč in povečanja trajanja otrokovega bivanja na ventilatorju.
Pri prilagajanju parametrov ne pozabite:
- glavni agresivni parametri mehanskega prezračevanja, ki jih je treba v prvi vrsti zmanjšati, so: PIP (Vt). in FiC2 (> 40 %);
- naenkrat se tlak spremeni za največ 1-2 cm H2O, hitrost dihanja pa za največ 5 vdihov (v načinih SIMV in IMV). V načinu Assist Control je spreminjanje frekvence nesmiselno, saj v tem primeru hitrost dihanja določa pacient in ne ventilator;
- FiO2 je treba spreminjati pod nadzorom SpO2 v korakih 5-10 %;
- hiperventilacija (pCO2
Dinamika načinov umetnega prezračevanja pljuč. Če bolnika v prvih 3-5 dneh ni mogoče ekstubirati iz načina nadzora pomoči, je treba otroka prevesti v način SIMV s podporo tlaka (PSV). Ta manever lahko zmanjša skupni srednji tlak v dihalnih poteh in s tem zmanjša invazivnost mehanske ventilacije. Tako bo pacientova ciljna hitrost vdiha dosežena z vdihanim tlakom, prilagojenim tako, da je dihalni volumen v območju 4-6 ml/kg. Tlak za podporo preostalih spontanih vdihov (PSV) je treba nastaviti tako, da dihalni volumen ustreza spodnji meji 4 ml/kg. tiste. prezračevanje v načinu SIMV + PSV se izvaja z dvema nivojema inspiratornega tlaka - optimalno in vzdrževalno. Izogibanje mehanskemu prezračevanju se izvaja z zmanjšanjem prisilne frekvence dihanja, kar vodi do postopnega prehoda otroka v način PSV, iz katerega se izvaja ekstubacija v neinvazivno prezračevanje.
Ekstubacija. Trenutno je dokazano, da je najuspešnejša ekstubacija novorojenčkov, ko jih prestavimo z umetne ventilacije pljuč na umetno prezračevanje pljuč s stalnim pozitivnim tlakom in na neinvazivno umetno prezračevanje pljuč. Poleg tega je uspeh pri prehodu na neinvazivno umetno prezračevanje pljuč večji od preproste ekstubacije na način umetnega prezračevanja pljuč s stalnim pozitivnim tlakom.
Hitra ekstubacija iz načina A/C neposredno na umetno prezračevanje pljuč s stalnim pozitivnim tlakom ali na neinvazivno ventilacijo se lahko izvede pod naslednjimi pogoji:
- odsotnost pljučne krvavitve, konvulzij, šoka;
- PIP - FiO2 ≤0,3;
- prisotnost rednega spontanega dihanja.Plinska sestava krvi pred ekstubacijo mora biti zadovoljiva.
Pri uporabi načina SIMV se FiO2 postopoma znižuje na vrednosti manj kot 0,3, PIP na 17-16 cm H2O in RR na 20-25 na minuto. Ekstubacija na binazalni način umetnega prezračevanja pljuč s stalnim pozitivnim tlakom se izvaja ob prisotnosti spontanega dihanja.
Za uspešno ekstubacijo bolnikov z LBW je priporočljiva uporaba kofeina za spodbujanje rednega dihanja in preprečevanje apneje. Največji učinek predpisovanja metilksantinov opazimo pri otrocih
Kratek tečaj nizkih odmerkov kortikosteroidov se lahko uporabi za hitrejši prehod z invazivne ventilacije na CPV/neinvazivno ventilacijo, če nedonošenčka ni mogoče odstraniti z ventilacijo po 7-14 dneh (A) Zahtevano spremljanje.
Parametri umetnega prezračevanja:
- FiO2, RR (prisilno in spontano), čas vdiha PIP, PEEP, MAP. Vt, odstotek puščanja.
Spremljanje plinov v krvi in kislinsko-baznega spremljanja. Periodično določanje plinov v krvi v arterijski, kapilarni ali venski krvi. Kontinuirano določanje oksigenacije: SpO2 in TcCO2. Pri hudo bolnih bolnikih in pri bolnikih na visokofrekvenčnem umetnem prezračevanju pljuč je priporočljivo stalno spremljanje TcCO2 in TcO2 s transkutanim monitorjem.
Hemodinamsko spremljanje.
periodična ocena rentgenskih podatkov prsnega koša.
Visokofrekvenčna oscilatorna umetna ventilacija pljuč
Opredelitev. Visokofrekvenčna oscilatorna umetna ventilacija pljuč je mehansko prezračevanje majhnih dihalnih volumnov z visoko frekvenco. Izmenjava pljučnih plinov med umetno ventilacijo poteka z različnimi mehanizmi, od katerih sta glavna neposredna alveolarna ventilacija in molekularna difuzija. Najpogosteje je v praksi novorojenčkov frekvenca visokofrekvenčnega oscilatornega umetnega prezračevanja pljuč od 8 do 12 Hz (1 Hz = 60 vibracij na sekundo). Posebnost oscilatornega umetnega prezračevanja pljuč je prisotnost aktivnega izdiha.
Indikacije za visokofrekvenčno oscilatorno umetno ventilacijo.
Neučinkovitost tradicionalnega mehanskega prezračevanja. Za vzdrževanje sprejemljive sestave plinov v krvi morate:
- ZEMLJEVID> 13 cm H2O Umetnost. pri otrocih z m.t. > 2500 g;
- ZEMLJEVID> 10 cm H2O Umetnost. pri otrocih z m.t. 1000-2500 g;
- ZEMLJEVID> 8 cm H2O Umetnost. pri otrocih z m.t.
Hud sindrom uhajanja zraka iz pljuč (pnevmotoraks, intersticijski pljučni emfizem).
Izhodni parametri visokofrekvenčnega oscilatornega umetnega prezračevanja pljuč pri sindromu dihalne stiske novorojenčka.
Paw (MAP) - povprečni tlak v dihalnih poteh, nastavljen na 2-4 cm H2O, kot pri tradicionalni mehanski ventilaciji.
ΔΡ je amplituda oscilatornih nihanj, ki je običajno izbrana tako, da se določi očesu vidna vibracija pacientovega prsnega koša. Začetno amplitudo nihajnih nihanj lahko izračunamo tudi po formuli:
kjer je m telesna teža bolnika v kilogramih.
Fhf - frekvenca nihajnih nihanj (Hz). Nastavljen je na 15 Hz za otroke, ki tehtajo manj kot 750 g, in 10 Hz za otroke, ki tehtajo več kot 750 g. Povečanje tega parametra vodi do pojava plinskih pasti.
FiO2 (frakcija kisika). Namesti se enako kot pri tradicionalni umetni ventilaciji pljuč.
Pretok (stalni pretok). Pri napravah z nastavljivim pretokom je nastavljen znotraj 15 l / min ± 10 % in se ne spreminja naprej.
Prilagoditev parametrov. Optimizacija volumna pljuč. Pri normalno razširjenih pljučih mora biti kupola diafragme nameščena na ravni 8-9 reber. Znaki hiperinflacije (prenapihnjenost pljuč):
- povečana preglednost pljučnih polj;
- sploščenost diafragme (pljučna polja segajo pod nivo 9. rebra).
Znaki hipoinflacije (ohlapna pljuča):
- razpršena atelektaza;
- diafragma je nad nivojem 8. rebra.
Korekcija parametrov visokofrekvenčnega oscilatornega umetnega prezračevanja pljuč na podlagi indikatorjev krvnih plinov.
S hipoksemijo (paO2 - povečajte MAP za 1-2 cm vodnega stolpca;
- povečati FiO2 za 10 %.
S hiperoksemijo (paO2> 90 mm Hg):
- zmanjšati FiO2 na 0,3.
S hipokapnijo (pCO2 - zmanjšajte DR za 10-20%;
- povečajte frekvenco (za 1-2 Hz).
S hiperkapnijo (pCO2> 60 mm Hg):
- povečati ΔР za 10-20%;
- zmanjšajte frekvenco nihanj (za 1-2 Hz).
Prenehanje visokofrekvenčnega oscilatornega prezračevanja
Z izboljšanjem bolnikovega stanja postopoma (s korakom 0,05-0,1) zmanjšajte FiO2 in ga spravite na 0,3. Prav tako se postopoma (s korakom 1-2 cm vode) MAP zmanjša na raven 9-7 cm vode. Umetnost. Nato otroka premestimo na enega od pomožnih načinov tradicionalnega prezračevanja ali na neinvazivno respiratorno podporo.
Značilnosti skrbi za otroka z uporabo visokofrekvenčnega oscilatornega umetnega prezračevanja pljuč
Za ustrezno vlaženje plinske mešanice je priporočljivo neprekinjeno kapljati sterilno destilirano vodo v vlažilno komoro. Zaradi velikega pretoka tekočina iz vlažilne komore zelo hitro izhlapi. Dihalne poti je treba sanirati le, če:
- oslabitev vidnih vibracij v prsnem košu;
- znatno povečanje pCO2;
- zmanjšanje oksigenacije;
- čas odklopa dihalnega kroga za saniranje ne sme presegati 30 s. Za sanacijo traheobronhialnega drevesa je priporočljiva uporaba zaprtih sistemov.
Po zaključku postopka je treba PAW začasno (za 1-2 minuti) povečati za 2-3 cm H2O.
Vsem otrokom na visokofrekvenčni mehanski ventilaciji ni treba dajati mišičnih relaksantov. Notranja dihalna aktivnost izboljša oksigenacijo krvi. Uvedba mišičnih relaksantov vodi do povečanja viskoznosti sputuma in prispeva k razvoju atelektaze.
Indikacije za sedacijo vključujejo močno vznemirjenost in izrazit dihalni napor. Slednje zahteva izključitev hiperkarbije ali obstrukcije endotrahealne cevi.
Otroci na visokofrekvenčni oscilatorni ventilaciji potrebujejo pogostejše rentgenske žarke prsnega koša kot otroci na konvencionalni mehanski ventilaciji.
Priporočljivo je izvesti visokofrekvenčno oscilatorno umetno prezračevanje pljuč pod nadzorom transkutanega pCO2
Antibakterijska terapija
Antibiotska terapija za sindrom dihalne stiske ni indicirana. Vendar pa je v obdobju diferencialne diagnoze sindroma respiratorne stiske s prirojeno pljučnico/kongenitalno sepso, opravljeno v prvih 48-72 urah življenja, priporočljivo predpisati antibiotično terapijo, ki ji sledi hitra odpoved v primeru negativnih označevalcev vnetje in negativen rezultat mikrobiološke hemokulture. Imenovanje antibiotične terapije v obdobju diferencialne diagnoze je lahko indicirano za otroke, ki tehtajo manj kot 1500 g, otroke na invazivni mehanski ventilaciji, pa tudi otroke, pri katerih so rezultati vnetnih markerjev, pridobljenih v prvih urah življenja, dvomljivi. Zdravila izbire so lahko kombinacija penicilinskih antibiotikov in aminoglikozidov ali en antibiotik širokega spektra iz skupine zaščitenih penicilinov. Amoksicilin + klavulanska kislina se ne sme predpisovati zaradi možnih škodljivih učinkov klavulanske kisline na črevesno steno pri nedonošenčkih.
Zelo pogosto se parainfluenca pri otrocih zaplete zaradi krupa (stenoza, zožitev grla zaradi vnetja), predvsem zaradi otekanja subligamentnega prostora. Stenoza grla se pojavi v prvih urah bolezni, nenadoma, pogosteje ponoči in traja več ur.
Merila za resnost stenoze grla
I stopnja - inspiratorna dispneja(oteženo dihanje) in umik jugularne jame med fizičnim naporom, ob vznemirjenju otroka. Hitrost dihanja ustreza starostni normi. Odpovedi dihanja ni.
II stopnja - otrok je nemiren, vznemirjen. Določeno je hrupno dihanje, ki se sliši na daljavo. Inspiratorna dispneja je prisotna v mirovanju (tudi med spanjem) in se povečuje z naporom. Značilno je umikanje skladnih mest prsnega koša: umik vratne jame, supraklavikularne in subklavijske jame, medrebrnih prostorov, manj pogosto epigastrične regije. Obstaja bledica in celo cianoza nasolabialnega trikotnika, vlaga in rahlo marmornato kožo. Hitrost dihanja je višja od starostne norme, tahikardija (povečana srčna frekvenca). Razvija se dihalna odpoved prve stopnje.
III stopnja - kratka sapa postane mešana(vdih in izdih sta težka). Opažen je največji umik skladnih mest prsnega koša.
Pri dihanju so vključene pomožne mišice: napihovanje nosnih kril, napetost vratnih mišic, sodelovanje v aktu dihanja medrebrnih mišic. Koža dobi marmoriran odtenek. Pridušeni srčni toni, pri vdihu pride do izgube pulznega vala. Razvija se respiratorna odpoved druge stopnje.
IV stopnja - stopnja asfiksije. Izraženo tesnobo bolnika nadomesti šibkost. Otrok hitro izgubi zavest. Hrupno dihanje izgine. Koža je bleda, s sivkastim odtenkom. Dihanje je plitvo, pogosto, umik skladnih delov prsnega koša izgine. Tahikardijo nadomesti bradikardija. Srčni toni so pridušeni, pulz je šibek. Razvija se dihalna odpoved tretje stopnje. Smrt nastopi zaradi zadušitve. Pojav stenoze na 1-2 dan bolezni je značilen za čisto virusno okužbo, 3-4 dan - za virusno-bakterijsko okužbo.
Med pogostimi zapleti parainfluence je tudi virusno-bakterijska pljučnica, za katero je značilna sprememba klinične slike bolezni. Vnetni proces postane akutno febrilen z znatnim zvišanjem temperature, mrzlico, močnim glavobolom in celo znaki meningizma, bolečinami v prsnem košu, povečanim kašljem s sputumom (tudi s primesjo krvi), cianozo ustnic in zaznavanjem finega piskanja in celo drgnjenje plevre pri auskultaciji pljuč. Drugi zapleti parainfluence so lahko vnetje srednjega ušesa in poškodba obnosnih sinusov. Hude oblike bolezni so redke in so povezane s pljučnico. Virus parainfluence prispeva k poslabšanju kroničnih bolezni.
Le malo staršev je pripravljenih imeti otroka pred rokom. Pogosteje postane rojstvo prezgodaj rojenega otroka težka preizkušnja za vso družino. To pa zato, ker vsi čakajo na rojstvo debelega, rožnatoličnega malčka, pričakujejo, da se bodo iz porodnišnice vrnili čez največ 5 dni, na splošno pa praviloma delajo optimistične načrte za prihodnost. Ogromno informacij za bodoče in mlade starše, vključno z internetom, televizijo, tiskanimi mediji, je namenjeno normalni nosečnosti, porodu brez zapletov in skrbi za zdravega novorojenčka. Ko začne nekaj iti narobe, se starši znajdejo v informacijskem vakuumu, ki včasih še poslabša že tako težko situacijo.
Prvič v Rusiji je bil ustvarjen vir, ki je v celoti posvečen problemu prezgodnjega rojstva in prezgodnje rojstva. Ta vir so ustvarili starši za starše, ki pričakujejo ali so že rodili otroka pred časom. Iz lastnih izkušenj smo imeli pomanjkanje informacij v obdobju nosečnosti, dojenja otroka v porodnišnici in perinatalnem centru. Čutili smo akutno pomanjkanje sredstev za specializirano oskrbo, ki je tako potrebna za popolno fizično in psihično zorenje otroka izven maternice. Za njim je več kot en mesec preživel v zaporu, nato v jaslicah v neskončnem pričakovanju, strahu in upanju na okrevanje. Ko je dojenček odraščal, je bilo potrebnih vedno več informacij o negi, razvoju in vzgoji nedonošenčka, ki bi bile prilagojene našim razmeram in jih je zelo težko najti. Ta izkušnja nam daje razlog, da verjamemo, da bodo informacije, objavljene na naši spletni strani, pomagale mladim mamicam in očetom, da bodo bolj pripravljeni na rojstvo svojih najdražjih drobtin, kar pomeni, da je lažje in mirneje preživeti to težko obdobje v življenju. Znanje in izkušnje vas bodo naredile bolj samozavestne in se osredotočile na najpomembnejše – zdravje in razvoj vašega otroka.
Kot gradivo za izdelavo spletnega mesta smo uporabili medicinsko in pedagoško literaturo, referenčne knjige, praktične smernice, mnenja specialistov s področja porodništva, ginekologije in neonatologije, otroške psihologije in pedagogike, gradiva iz tujih virov ter neprecenljive izkušnje starši, ki smo jih spoznali in postali tesni prijatelji po zaslugi naših otrok.
Opozarjamo vas na dejstvo, da tukaj predstavljeni materiali niso »recept« za vas in vašega otroka, ampak so namenjeni le temu, da vam pomagajo pri soočanju s situacijo, razblinijo nekatere dvome in se usmerijo v svoja dejanja. Omemba kakršnih koli zdravil, opreme, blagovnih znamk, institucij itd. ni oglas in ga ni mogoče uporabljati brez soglasja strokovnjakov.
Upamo, da vam bomo koristili od trenutka, ko se vaš otrok rodi in bo rasel z vami. Če imate kakršna koli vprašanja, želje ali predloge, je ta e-poštni naslov zaščiten proti smetenju, za ogled potrebujete Javascript!
S spoštovanjem,
Patološko stanje novorojenčkov, ki se pojavi v prvih urah in dneh po rojstvu zaradi morfološke in funkcionalne nezrelosti pljučnega tkiva in pomanjkanja površinsko aktivne snovi. Za sindrom respiratornih motenj je značilna respiratorna odpoved različne resnosti (tahipneja, cianoza, umik skladnih mest prsnega koša, sodelovanje pomožnih mišic pri dihanju), znaki depresije centralnega živčnega sistema in motnje cirkulacije. Sindrom respiratorne stiske se diagnosticira na podlagi kliničnih in radioloških podatkov, ocene indikatorjev zrelosti površinsko aktivne snovi. Zdravljenje sindroma respiratornih motenj vključuje kisikovo terapijo, tekočinsko terapijo, antibiotično terapijo, endotrahealno instilacijo površinsko aktivne snovi.
Splošne informacije
Sindrom respiratornih motenj (SDS) je patologija zgodnjega neonatalnega obdobja, ki nastane zaradi strukturne in funkcionalne nezrelosti pljuč in s tem povezane motnje tvorbe površinsko aktivnih snovi. V tuji neonatologiji in pediatriji je izraz "sindrom respiratornih motenj" identičen pojmom "sindrom respiratorne stiske", "bolezen hialinskih membran", "pnevmopatija". Sindrom dihalne stiske se razvije pri približno 20 % nedonošenčkov (pri otrocih, rojenih pred 27. tednom gestacije - v 82-88 % primerov) in 1-2 % donošenih dojenčkov. Med vzroki perinatalne umrljivosti je delež sindroma respiratornih motenj po različnih virih od 35 do 75 %, kar kaže na aktualnost in v mnogih pogledih še vedno nerešen problem dojenja otrok s SDS.
Vzroki za sindrom respiratornih motenj
Kot smo že omenili, je patogeneza sindroma respiratornih motenj pri novorojenčkih povezana z nezrelostjo pljučnega tkiva in posledično pomanjkljivostjo antitelelektičnega faktorja - površinsko aktivne snovi, njegovo manjvrednost, zaviranje ali povečano uničenje.
Surfaktant je površinsko aktivna lipoproteinska plast, ki prekriva alveolarne celice in zmanjšuje površinsko napetost pljuč, torej preprečuje propad sten alveolov. Površinsko aktivno snov začnejo sintetizirati alveolociti od 25-26 tednov intrauterinega razvoja ploda, vendar se njegova najbolj aktivna tvorba pojavi od 32-34 tednov gestacije. Pod vplivom številnih dejavnikov, vključno s hormonsko regulacijo z glukokortikoidi (kortizol), kateholamini (adrenalin in norepinefrin), estrogeni, ščitnični hormoni, se zorenje površinsko aktivnega sistema zaključi do 35-36 tednov gestacije.
Zato je nižja gestacijska starost novorojenčka, manjša je količina površinsko aktivne snovi v pljučih. To pa vodi v propad sten alveolov ob izdihu, atelektazo, močno zmanjšanje območja izmenjave plinov v pljučih, razvoj hipoksemije, hiperkapnije in respiratorne acidoze. Kršitev alveolokapilarne prepustnosti povzroči potenje plazme iz kapilar in posledično izgubo hialinu podobnih snovi na površini bronhiolov in alveolov, kar dodatno zmanjša sintezo površinsko aktivne snovi in prispeva k razvoju pljučne atelektaze (bolezen hialina). membrane). Acidoza in pljučna hipertenzija podpirata ohranjanje fetalnih komunikacij (odprto ovalno okno in duktus arteriosus) - to tudi poslabša hipoksijo, vodi v razvoj sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije, edematozno-hemoragičnega sindroma in nadaljnje motnje tvorbe površinsko aktivne snovi.
Tveganje za nastanek sindroma respiratornih motenj se poveča z nedonošenjostjo, morfo-funkcionalno nezrelostjo glede na gestacijsko starost, intrauterinimi okužbami, fetalno hipoksijo in asfiksijo novorojenčka, prirojeno srčno boleznijo, pljučnimi malformacijami, intrakranialno porodno travmo, večplodno nosečnostjo, aspiracijo mekonij in plodovnica, fetalna tekočina Dejavniki tveganja pri materi za razvoj sindroma dihalne stiske pri novorojenčku so lahko diabetes mellitus, anemija, porodna krvavitev, porod s carskim rezom.
Razvrstitev sindroma respiratornih motenj
Na podlagi etiološkega načela ločimo sindrom respiratornih motenj hipoksične, infekcijske, infekcijsko-hipoksične, endotoksične, genetske (z genetsko določeno patologijo površinsko aktivnih snovi) geneze.
Glede na razvijajoče se patološke spremembe razlikujemo 3 stopnje resnosti sindroma respiratornih motenj.
jaz (blag)- se pojavi pri relativno zrelih otrocih, ki imajo ob rojstvu stanje zmerne resnosti. Simptomi se razvijejo le med funkcionalnimi obremenitvami: hranjenjem, previjanjem, manipulacijo. BH manj kot 72 na minuto; plinska sestava krvi se ne spremeni. Stanje novorojenčka se normalizira v 3-4 dneh.
II (zmerno do hudo)- otrok se rodi v resnem stanju, ki pogosto zahteva oživljanje. Simptomi sindroma respiratorne stiske se razvijejo v 1-2 urah po rojstvu in trajajo do 10 dni. Potreba po dodatku kisika običajno izgine na 7-8 dan življenja. V ozadju sindroma respiratornih motenj vsak drugi otrok zboli za pljučnico.
III (hudo)- se običajno pojavi pri nezrelih in globoko nedonošenčkih. Znaki sindroma respiratornih motenj (hipoksija, apneja, arefleksija, cianoza, ostra depresija centralnega živčnega sistema, kršitev termoregulacije) se pojavijo od trenutka rojstva. Na strani srčno-žilnega sistema so opaženi tahikardija ali bradikardija, arterijska hipotenzija, znaki miokardne hipoksije na EKG. Obstaja velika verjetnost smrti.
Simptomi sindroma motnje dihanja
Klinične manifestacije sindroma respiratornih motenj se običajno razvijejo na 1-2 dan življenja novorojenčka. Pojavi se in intenzivira dispneja (RR do 60–80 na minuto) s sodelovanjem pomožnih mišic v dihalnem aktu, umikom xiphoidnega procesa prsnice in medrebrnih prostorov ter napihovanjem nosnih kril. Zanj so značilni zvoki izdiha ("hrbteč izdih"), ki jih povzroča krč glotisa, napadi apneje, cianoza kože (najprej perioralna in akrocianoza, nato splošna cianoza), penasti izcedek iz ust, pogosto pomešan s krvjo.
Pri novorojenčkih s sindromom respiratornih motenj so znaki depresije osrednjega živčevja zaradi hipoksije, povečanja možganskega edema in nagnjenosti k intraventrikularni krvavitvi. DIC sindrom se lahko kaže s krvavitvami iz mest injiciranja, pljučno krvavitvijo itd. Pri hudih respiratornih motnjah se hitro razvije akutno srčno popuščanje s hepatomegalijo in perifernim edemom.
Drugi zapleti sindroma motenj dihanja so lahko pljučnica, pnevmotoraks, pljučni emfizem, pljučni edem, retinopatija nedonošenčkov, nekrotizirajoči enterokolitis, ledvična odpoved, sepsa, itd. bronhialna hiperreaktivnost, perinatalna encefalopatija, KOPB (bulozna bolezen, pnevmoskleroza itd.).
Diagnostika sindroma respiratornih motenj
V klinični praksi se za oceno resnosti sindroma respiratornih motenj uporablja lestvica I. Silverman, kjer so v točkah (od 0 do 2) ocenjeni naslednji kriteriji: ekskurzija prsnega koša, umik medrebrnega prostora ob vdihu, retrakcija. prsnice, napihnjenost nosnic, spuščanje brade pri vdihu, hrup pri izdihu. Skupna ocena pod 5 točk kaže na blago stopnjo sindroma dihalne stiske; nad 5 - povprečno, 6-9 točk - o hudi in od 10 točk - o izjemno hudi SDD.
Radiografija pljuč je odločilnega pomena pri diagnosticiranju sindroma respiratornih motenj. Rentgenska slika se spreminja v različnih patogenetskih fazah. Z razpršeno atelektazo se razkrije mozaični vzorec zaradi menjavanja območij zmanjšane pnevmatizacije in otekanja pljučnega tkiva. Za bolezen hialinskih membran je značilen "zračni bronhogram", retikularno-nadozna mreža. Na stopnji edematozno-hemoragičnega sindroma določajo nejasnost, zamegljenost pljučnega vzorca, masivna atelektaza, ki določajo sliko "belih pljuč".
Za oceno stopnje zrelosti pljučnega tkiva in površinsko aktivnega sistema pri sindromu respiratornih motenj se uporablja test, ki določa razmerje med lecitin in sfingomielinom v amnijski tekočini, sapniku ali želodčnem aspiratu; "Penasti" test z dodatkom etanola v analizirano biološko tekočino itd. Enake preiskave je mogoče uporabiti pri izvajanju invazivne prenatalne diagnostike - amniocenteze po 32 tednu gestacije., Pediatrični pulmolog, pediatrični kardiolog ipd.
Otrok s sindromom respiratornih motenj potrebuje stalno spremljanje izrednih razmer, RR, plinsko sestavo krvi, CBS; spremljanje kazalnikov splošne in biokemične analize krvi, koagulograma, EKG. Za vzdrževanje optimalne telesne temperature otroka namestimo v inkubator, kjer mu je zagotovljen maksimalen počitek, mehansko prezračevanje ali vdihavanje navlaženega kisika skozi nosni kateter, parenteralna prehrana. Otroku se občasno izvaja aspiracija sapnika, vibracijska in udarna masaža prsnega koša.
Pri sindromu respiratornih motenj se infuzijsko zdravljenje izvaja z raztopino glukoze, natrijevega bikarbonata; transfuzija albumina in sveže zamrznjene plazme; antibiotična terapija, vitaminska terapija, diuretična terapija. Pomembna sestavina preprečevanja in zdravljenja sindroma respiratornih motenj je endotrahealna instilacija površinsko aktivnih pripravkov.
Napovedovanje in preprečevanje sindroma respiratornih motenj
Posledice sindroma respiratornih motenj določajo čas poroda, resnost dihalne odpovedi, zapleti, ki so se pridružili, ter ustreznost oživljanja in terapevtskih ukrepov.
Pri preprečevanju sindroma dihalne stiske je najpomembnejše preprečevanje prezgodnjega poroda. V primeru nevarnosti prezgodnjega poroda je treba izvesti terapijo, ki je namenjena spodbujanju zorenja pljučnega tkiva pri plodu (deksametazon, betametazon, tiroksin, aminofilin). Nedonošenčke je treba zgodaj (v prvih urah po rojstvu) opraviti na nadomestnem zdravljenju s površinsko aktivnimi snovmi.
Otroke, ki so zboleli za sindromom respiratornih motenj, bi morali v prihodnje poleg okrožnega pediatra spremljati tudi otroški nevrolog, otroški pulmolog,
14149 0
Respiratorni distresni sindrom (RDS) novorojenčkov (respiratory distress syndrome, hyaline membrane disease) je bolezen novorojenčkov, ki se kaže z razvojem respiratorne odpovedi (DN) takoj po porodu ali v nekaj urah po porodu, ki se v resnosti poveča do 2-4. dan življenja, s kasnejšim postopnim izboljšanjem.
RDS je posledica nezrelosti površinsko aktivnega sistema in je značilen predvsem za nedonošenčke.
Epidemiologija
Po literaturi RDS opazimo pri 1 % vseh otrok, rojenih živih, in pri 14 % otrok, rojenih s telesno maso manj kot 2500 g.
Razvrstitev
RDS pri nedonošenčkih je značilen klinični polimorfizem in je razdeljen na 2 glavni različici:
■ RDS zaradi primarne insuficience površinsko aktivnega sistema;
■ RDS pri nedonošenčkih z zrelim površinsko aktivnim sistemom, ki je povezan z njegovim sekundarnim pomanjkanjem zaradi intrauterine okužbe.
Etiologija
Primarni etiološki dejavnik pri RDS je primarna nezrelost površinsko aktivnega sistema. Poleg tega je zelo pomembna sekundarna motnja v sistemu površinsko aktivnih snovi, ki vodi do zmanjšanja sinteze ali povečanja razgradnje fosfatidilholinov. Intrauterina ali postnatalna hipoksija, porodna asfiksija, hipoventilacija, acidoza, nalezljive bolezni vodijo do sekundarne motnje. Poleg tega razvoj RDS predisponira prisotnost diabetesa mellitusa pri materi, porod s carskim rezom, moški spol, drugo rojstvo dvojčkov, nezdružljivost krvi matere in ploda.
Patogeneza
Nezadostna sinteza in hitra inaktivacija površinsko aktivne snovi vodita do zmanjšanja skladnosti pljuč, kar v kombinaciji s kršitvijo skladnosti prsnega koša pri nedonošenčkih vodi do razvoja hipoventilacije in nezadostne oksigenacije. Pojavijo se hiperkapnija, hipoksija in respiratorna acidoza. To pa prispeva k povečanju odpornosti v žilah pljuč, čemur sledi intrapulmonalno in zunajpljučno ranžiranje krvi. Povečana površinska napetost v alveolah povzroči njihov ekspiratorni kolaps z razvojem atelektaznih in hipoventilacijskih con. Pojavi se nadaljnja motnja izmenjave plinov v pljučih in število šantov se poveča. Zmanjšanje pljučnega pretoka krvi vodi do ishemije alveolocitov in žilnega endotelija, kar povzroči spremembe v alveolarno-kapilarni pregradi s sproščanjem plazemskih beljakovin v intersticijski prostor in lumen alveolov.
Klinični znaki in simptomi
RDS se kaže predvsem s simptomi odpovedi dihanja, ki se običajno razvije ob rojstvu ali 2-8 ur po porodu. Opažajo se povečano dihanje, otekanje kril nosu, umik skladnih mest prsnega koša, sodelovanje v aktu dihanja pomožnih dihalnih mišic, cianoza. Ob avskultaciji se v pljučih sliši oslabljeno dihanje in krepitantno piskanje. Z napredovanjem bolezni se znakom DN pridružijo simptomi motenj krvnega obtoka (zmanjšan krvni tlak, motnja mikrocirkulacije, tahikardija, jetra se lahko povečajo). Hipovolemija se pogosto razvije zaradi hipoksične poškodbe kapilarnega endotelija, kar pogosto vodi do razvoja perifernega edema in zastajanja tekočine.
Za RDS je značilna triada radioloških znakov, ki se pojavijo v prvih 6 urah po porodu: difuzna žarišča zmanjšane prosojnosti, zračni bronhogram, zmanjšanje zračnosti pljučnih polj.
Te pogoste spremembe so najbolj izrazite v spodnjih predelih in na vrhu pljuč. Poleg tega je opazno zmanjšanje volumna pljuč, kardiomegalija različne resnosti. Nodozno-retikularne spremembe, opažene med rentgenskim pregledom, so po mnenju večine avtorjev diseminirana atelektaza.
Za edematozno-hemoragični sindrom je značilna "zamegljena" rentgenska slika in zmanjšanje velikosti pljučnih polj, klinično pa - sproščanje penaste tekočine s primesjo krvi iz ust.
Če teh znakov ne odkrijemo pri rentgenskem pregledu 8 ur po porodu, je diagnoza RDS dvomljiva.
Kljub nespecifičnosti radioloških znakov je potrebna študija za izključitev stanj, pri katerih je včasih potreben kirurški poseg. Rentgenski znaki RDS izginejo po 1-4 tednih, odvisno od resnosti bolezni.
■ rentgensko slikanje prsnega koša;
■ določanje indikatorjev CBS in krvnih plinov;
■ splošni krvni test z določitvijo števila trombocitov in izračunom levkocitnega indeksa zastrupitve;
■ določanje hematokrita;
■ biokemični krvni test;
■ ultrazvok možganov in notranjih organov;
■ Dopplerjeva študija pretoka krvi v srčnih votlinah, možganskih žilah in ledvicah (indicirano za bolnike na mehanski ventilaciji);
■ bakteriološki pregled (bris iz žrela, sapnika, pregled blata itd.).
Diferencialna diagnoza
Samo na podlagi klinične slike v prvih dneh življenja je RDS težko ločiti od prirojene pljučnice in drugih bolezni dihal.
Diferencialna diagnoza RDS se izvaja z respiratornimi motnjami (tako pljučno - prirojena pljučnica, pljučne malformacije, kot zunajpljučno - prirojene srčne napake, porodna poškodba hrbtenjače, diafragmatska kila, traheoezofagealna fistula, policitemija, prehodna metabopneja, prehodna metabopneja).
Pri zdravljenju RDS je bistvena optimalna oskrba bolnikov. Osnovno načelo zdravljenja RDS je metoda minimalnega dotika. Otrok naj prejme le postopke in manipulacije, ki so mu potrebne, na oddelku je treba upoštevati zdravstveni in zaščitni režim. Pomembno je vzdrževati optimalen temperaturni režim, pri zdravljenju otrok z zelo nizko telesno težo pa zagotoviti visoko vlažnost, da zmanjšamo izgubo tekočine skozi kožo.
Pri novorojenčku, ki potrebuje mehansko prezračevanje, si je treba prizadevati za nevtralno temperaturo (medtem ko je poraba kisika v tkivih minimalna).
Za zmanjšanje toplotnih izgub pri globoko nedonošenčkih je priporočljivo uporabiti dodatno plastično prevleko za celotno telo (notranji ščit), posebno folijo.
Terapija s kisikom
Izvaja se z namenom zagotavljanja ustrezne ravni oksigenacije tkiv z minimalnim tveganjem zastrupitve s kisikom. Odvisno od klinične slike se izvaja s kisikovim šotorom ali s spontanim dihanjem z ustvarjanjem stalnega pozitivnega tlaka v dihalnih poteh, tradicionalnim mehanskim prezračevanjem in visokofrekvenčnim oscilatornim prezračevanjem.
Zdravljenje s kisikom je treba obravnavati previdno, saj lahko prevelike količine kisika poškodujejo oči in pljuča. Zdravljenje s kisikom je treba izvajati pod nadzorom sestave plinov v krvi, pri čemer se izogibajte hiperoksiji.
Infuzijska terapija
Korekcija hipovolemije se izvaja z nebeljakovinskimi in beljakovinskimi koloidnimi raztopinami:
Hidroksietil škrob, 6% raztopina, i.v. 10-20 ml/kg/dan, dokler ne dosežemo kliničnega učinka oz.
Izotonična raztopina natrijevega klorida i.v. 10-20 ml/kg/dan, dokler ne dosežemo kliničnega učinka oz.
Izotonična raztopina natrijevega klorida / kalcijevega klorida / monokarbonata
natrij/glukoza i.v. 10-20 ml/kg/dan, dokler se ne doseže klinični učinek
Albumin, 5-10% raztopina, i.v. 10-20 ml/kg/dan, dokler ne dosežemo kliničnega učinka oz.
Sveže zamrznjena krvna plazma, intravensko 10-20 ml / kg / dan, dokler se ne doseže klinični učinek. Za parenteralno prehrano se uporabljajo:
■ od 1. dneva življenja: raztopina glukoze 5 % ali 10 %, ki zagotavlja minimalno energijsko potrebo v prvih 2-3 dneh življenja (če je telesna teža manjša od 1000 g, je priporočljivo začeti s 5 % raztopina glukoze, mora presegati 0,55 g / kg / h);
■ od 2. dneva življenja: raztopine aminokislin (AA) do 2,5-3 g / kg / dan (potrebno je, da je za 1 g vbrizganega AA zaradi nebeljakovinskih snovi približno 30 kcal; s tem razmerje, plastična funkcija AA je zagotovljena) ... V primeru okvarjenega delovanja ledvic (povišane ravni kreatinina in sečnine v krvi, oligurija) je priporočljivo omejiti odmerek AA na 0,5 g / kg / dan;
■ od 3. dneva življenja: maščobne emulzije, od 0,5 g / kg / dan, s postopnim povečevanjem odmerka na 2 g / kg / dan. V primeru okvarjenega delovanja jeter in hiperbilirubinemije (več kot 100-130 μmol / L) se odmerek zmanjša na 0,5 g / kg / dan, v primeru hiperbilirubinemije nad 170 μmol / L pa vnos maščobnih emulzij ni dovoljen. navedeno.
Nadomestno zdravljenje z eksogenimi površinsko aktivnimi snovmi
Eksogene površinsko aktivne snovi vključujejo:
■ naravni - izolirani iz človeške amnijske tekočine, pa tudi iz pljuč prašičev ali telet;
■ polsintetično - pridobljeno z mešanjem zdrobljenih govejih pljuč s površinskimi fosfolipidi;
■ sintetični.
Večina neonatologov raje uporablja naravne površinsko aktivne snovi. Njihova uporaba zagotavlja hitrejši učinek, zmanjša pojavnost zapletov in skrajša trajanje mehanskega prezračevanja:
kolfosceril palmitat endotrahealno 5 ml/kg vsakih 6-12 ur, vendar ne več kot 3-krat, ali
Poractant alfa endotrahealni 200 mg/kg enkrat,
nato 100 mg/kg enkrat (12-24 ur po prvi injekciji), ne več kot 3-krat, ali
Surfaktant BL endotrahealni
75 mg / kg (raztopite v 2,5 ml izotonične raztopine natrijevega klorida) vsakih 6-12 ur, vendar ne več kot 3-krat.
Surfaktant BL se lahko injicira skozi stransko odprtino posebnega adapterja za endotrahealno cev brez razbremenitve dihalnega krogotoka in prekinitve mehanske ventilacije. Skupno trajanje dajanja mora biti najmanj 30 in ne več kot 90 minut (v slednjem primeru se zdravilo daje s pomočjo brizgalne črpalke, kapljanje). Druga metoda je uporaba nebulatorja za inhalacijske raztopine, vgrajene v ventilator; v tem primeru naj bo trajanje uvedbe 1-2 uri, v 6 urah po uvedbi se sapnika ne sme sanirati. V prihodnosti se zdravilo daje ob stalni potrebi po mehanskem prezračevanju s koncentracijo kisika v mešanici zraka in kisika več kot 40%; interval med injekcijami mora biti najmanj 6 ur.
Napake in nerazumne naloge
Pri RDS pri novorojenčkih, ki tehtajo manj kot 1250 g, se med začetno terapijo ne sme uporabljati spontano dihanje z ustvarjanjem stalnega pozitivnega izdihanega tlaka.
Napoved
S skrbnim upoštevanjem protokolov za antenatalno preprečevanje in zdravljenje RDS in v odsotnosti zapletov pri otrocih z gestacijsko starostjo nad 32 tednov lahko ozdravitev doseže 100 %. Nižja kot je gestacijska starost, manjša je verjetnost ugodnega izida.
V IN. Kulakov, V.N. Serov