Diagnostika in zdravljenje stabilne angine pektoris Ruska priporočila. Smernice Evropskega združenja za kardiologijo za vodenje bolnikov s stabilno ishemično boleznijo srca

1. UVOD............................................... .................................................. ...............

2. DEFINICIJA IN VZROKI SENOCARDIA ........................................... ..........

3. KLASIFIKACIJA STENOCARDIA ............................................. ........................

3.1. Spontana angina pektoris ............................................... ................................................. ..........

3.2. Varianta angine ................................................. .................................................. ..........

3.3. Neboleča (tiha) miokardna ishemija (BMI) ......................................... ......................

3.4. Srčni sindrom X (mikrovaskularna angina) .......................................

4. PRIMERI FORMULACIJE DIAGNOSTIKE ............................................ ............

5. DIAGNOSTIKA SENOCARDIA ............................................. ...........................

5.1. Zdravniški pregled ................................................ .................................................. ...

5.2. Laboratorijske raziskave ............................................... .................................................. ...

5.3. Instrumentalna diagnostika ............................................... ..............................................

5.3.1. Elektrokardiografija ................................................. .................................................. ..........

5.3.2. Testiranje vadbe .............................................. ...........................................

5.3.3. Dnevno spremljanje EKG -ja ............................................... ..........................................

5.3.4. Rentgen prsnega koša ............................................... .........................

5.3.5. Transsezofagealna atrijska električna stimulacija (TEE) ..................

5.3.6. Farmakološki testi ................................................ .................................................. ...

5.3.7. Ehokardiografija (EchoCG) .............................................. .................................................. ......

5.3.8. Scintigrafija miokarda s stresno perfuzijo .............................................. ..

5.3.9. Pozitronska emisijska tomografija (PET) ............................................ .................

5.3.10. Multispiralna računalniška tomografija (MSCT)

srce in koronarne žile ............................................... ..................................................

5.4. Invazivne raziskovalne metode ............................................... ........................................

5.4.1. Koronarna angiografija (CAG) ............................................... .............................................

5.4.2. Intravaskularni ultrazvočni pregled koronarnih arterij ........

5.5. Diferencialna diagnoza sindroma bolečine v prsih .....................

6. ZNAČILNOSTI STABILNE DIAGNOSTIKE

STENOCARDIA V LOČENIH SKUPINAH BOLNIKOV

IN S KOMBINIRANIMI BOLEZNI .............................................. ...........

6.1. Ishemična srčna bolezen pri ženskah ............................................... ...............................

6.2. Angina pektoris pri starejših ............................................... ................................ .. .............

6.3. Angina pektoris z arterijsko hipertenzijo ............................................... .....................

6.4. Angina pektoris pri diabetes mellitusu ............................................... ...............................................

7. ZDRAVLJENJE CHD ............................................... ................................................. ........

7.1. Cilji in taktike zdravljenja ............................................... ................................................. ...............

7.2. Zdravljenje angine pektoris brez zdravil ....................................... .... .......................

7.3. Zdravljenje angine pektoris ............................................... ............................

7.3.1. Antiagregacijska zdravila

(acetilsalicilna kislina, klopidogrel) ............................................ ..............................

7.3.2. Zaviralci beta ............................................... .................................................. ...........

7.3.3. Sredstva za normalizacijo lipidov ............................................... .................................................

7.3.4. Zaviralci ACE ............................................... .................................................. ......................

7.3.5. Antianginalna (antiishemična) terapija ........................................... ...............

7.4. Merila za učinkovitost zdravljenja ............................................... .................

8. KORONARNA REVASKULARIZACIJA .............................................. ..................

8.1. Koronarna angioplastika ............................................... .................................................. .....

8.2. Presaditev koronarne arterije ............................................... ................................ .........

8.3. Načela vodenja bolnikov po PCI ..........................................

9. REHABILITACIJA BOLNIKOV S STABILNO SENOCARDIJO ........................

9.1. Izboljšanje življenjskega sloga in odpravljanje dejavnikov tveganja .......................................

9.2. Telesna aktivnost................................................ .................................................. .............

9.3. Psihološka rehabilitacija ............................................... .............................................

9.4. Spolni vidik rehabilitacije ............................................... ...............................................

10. ZAPOSLOVANJE ............................................... ........................................

11. NEPOSREDNI NADZOR .............................................. ........................

PRILOGA 1 ................................................ .................................................. ....................................

DODATEK 2 ................................................ .................................................. ....................................

PRILOGA 3 ................................................ .................................................. ....................................

Minsk, 2010

Minsk, 2010

Zanesljivi dokazi in / ali enotnost mnenj strokovnjakov

je ta postopek ali vrsta zdravljenja priporočljiva

drugačna, uporabna in učinkovita.

Nasprotni podatki in / ali različna mnenja strokovnjakov

tovariš o koristih / učinkovitosti postopkov in zdravljenja

Prevladujejo dokazi in / ali strokovno mnenje o koristih.

ze / učinkovitost terapevtskega učinka.

Korist / učinkovitost ni dobro dokumentirana

dokaze in / ali mnenje izvedenca.

Razpoložljivi podatki ali splošno strokovno mnenje so dokaz

pravijo, da zdravljenje ni koristno / učinkovito

v nekaterih primerih pa je lahko škodljivo.

Minsk, 2010

Znaki

"Rutinska vsakodnevna telesna aktivnost" (hoja oz

plezanje po stopnicah) ne povzroča angine pektoris. Pojavijo se bolečine

samo, če delate zelo intenzivno ali zelo hitro,

ali neprekinjeno FN.

"Rahla omejitev normalne telesne dejavnosti"

kar pomeni pojav angine pektoris s hitro hojo

ali plezanja po stopnicah, po jedi ali na mrazu ali v

novo vreme ali s čustvenim stresom ali v prvem

nekaj ur po prebujanju; med hojo naprej

razdalja več kot 200 m (dva bloka) na ravnem terenu

ali med vzponom po stopnicah več kot en let

normalen tempo v normalnih pogojih.

Manifestacije arterijske hipertenzije spremljajo pomembne negativne spremembe v zdravju ljudi, zato je mogoče diagnozo te resne lezije srčno -žilnega sistema izvesti v zgodnji fazi njenega razvoja. Klinične smernice za arterijsko hipertenzijo so dokončne, saj se ta bolezen hitro poslabša s številnimi negativnimi posledicami za zdravje.

Značilnosti terapevtskega učinka hipertenzije

Povišanje krvnega tlaka spremljajo pomembne organske spremembe in predstavljajo resnično grožnjo za zdravje ljudi. Indikatorje tlaka je treba stalno spremljati, zdravljenje, ki ga predpiše kardiolog, je treba izvajati s predpisano pogostostjo in pogostostjo.

Glavni cilj terapevtskega učinka pri hipertenziji je znižanje kazalnikov krvnega tlaka, kar postane mogoče z odpravo vzrokov za to stanje in odpravo posledic hipertenzije. Ker so lahko vzroki bolezni dedni dejavnik in številni zunanji vzroki, ki povzročajo vztrajno povečanje pritiska, bo njihova določitev pripomogla k čim daljšemu ohranjanju dobljenega pozitivnega rezultata zdravljenja in preprečevanju ponovitev.

Glavne točke zdravljenja hipertenzije so naslednje:

1. Odprava vzporednih sedanjih organskih bolezni, ki lahko postanejo provokativni dejavniki za razvoj hipertenzije.
2. Popravek prehrane, ki naj vsebuje minimalno količino živil, bogatih z maščobami in holesterolom, ki se nagibajo k odlaganju v žilah in motijo ​​normalno gibanje krvi po njih.
3. Jemanje zdravil, ki bodo zagotovila normalizacijo krvnega obtoka v žilah, preprečila stradanje tkiv s kisikom in obnovila normalen presnovni proces v njih.
4. Spremljanje bolnikovega stanja skozi celotno obdobje zdravljenja, kar bo omogočilo pravočasne potrebne prilagoditve procesa zdravljenja.

Uvedba potrebne ravni telesne aktivnosti bo pospešila procese regeneracije in odstranjevanja toksinov iz telesa, kar prispeva k aktivnejšemu pretoku krvi po žilah, kar omogoča hitro odpravo vzrokov, ki povzročajo vztrajno naraščanje v pritisku.

Tveganje za poslabšanje arterijske hipertenzije je velika verjetnost razvoja takšnih stanj, ki so nevarna za zdravje in življenje bolnika, kot so ishemična bolezen srca, odpoved srca in ledvic ter možganska kap. Zato je treba za preprečitev naštetih patoloških stanj pravočasno paziti na kazalnike krvnega tlaka, kar se bo v prihodnje izognilo poslabšanju in ohranilo bolnikovo zdravje, v nekaterih primerih pa z napredovalimi oblikami bolezni, njegovo življenje .

Dejavniki tveganja za hipertenzijo

Pri hipertenziji se najhujša stanja pojavijo z naslednjimi izzivalnimi dejavniki:

• pripadnost moškemu spolu;
• starost več let;
• kajenje in pitje alkohola;
• visoka raven holesterola v krvi;
• prekomerna telesna teža in debelost;
• presnovne motnje;
• dedni dejavnik.

Navedeni provokacijski dejavniki lahko postanejo izhodišče za razvoj hipertenzije, zato morate ob prisotnosti vsaj enega izmed njih, še bolj pa več, biti pozorni na svoje zdravje, po možnosti odpraviti situacije in stanja ki lahko povzroči poslabšanje hipertenzije. Začetek zdravljenja, ko se odkrije zgodnja stopnja bolezni, omogoča zmanjšanje tveganja za nadaljnji razvoj patologije in njen prehod v bolj zapleteno obliko.

Nasveti o preprečevanju in zdravljenju arterijske hipertenzije ob upoštevanju značilnosti bolnikovega telesa bodo prej odpravili manifestacije bolezni, ohranili zdravje srčno -žilnega sistema. Vsa zdravila je treba jemati le po predpisu kardiologa, ki je na podlagi opravljenih testov in študij postavil natančno diagnozo.

Bistvena hipertenzija je stanje, v katerem večina organov in njihovih tkiv ne dobiva potrebne količine snovi in ​​kisika, ki jih potrebuje, kar povzroči poslabšanje njihovega stanja in delovanja celotnega organizma kot celote.

• ob upoštevanju dejstva, da se arterijska hipertenzija trenutno diagnosticira v vedno mlajši starosti, kar zahteva spremljanje zdravstvenega stanja vseh skupin prebivalstva;
• predhodna diagnostika z oblikovanjem izpopolnjene diagnoze, ki bo omogočila učinkovitejše zdravljenje;
• uporaba metode razvrščanja zdravil z začetno uporabo monoterapije;
• jemanje zdravil, ki jih je zdravnik predpisal za znižanje krvnega tlaka po strogi shemi;
• pri določanju režima zdravljenja hipertenzije upoštevajte kazalnik starosti, ljudi, starejše od 80 let, je treba zdraviti po posebni shemi, ob upoštevanju njihove starosti in zdravstvenega stanja.

Nujna pomoč za hipertenzivno krizo

Nudi se nujna pomoč pri hipertenzivni krizi, ki poskuša čim prej znižati bolnikov krvni tlak, da ne pride do hudih poškodb notranjih organov.

Učinek jemanja tabletke ocenite v 30-40 minutah. Če se je krvni tlak znižal za 15-25%, potem ga ni zaželeno močno znižati, to je dovolj. Če zdravilo ne olajša bolnikovega stanja, morate poklicati rešilca.

Zgodnji obisk zdravnika in klic reševalnega vozila v primeru hipertenzivne krize bo zagotovil učinkovito zdravljenje in preprečil nepopravljive zaplete.

• Najboljši način za okrevanje od hipertenzije (hitro, enostavno, dobro za zdravje, brez "kemičnih" zdravil in prehranskih dopolnil)
• Hipertenzija - priljubljen način zdravljenja v 1. in 2. stopnji
• Vzroki hipertenzije in kako jih odpraviti. Preskusi hipertenzije
• Učinkovito zdravljenje hipertenzije brez zdravil

Ko pokličete rešilca, da pokličete ekipo za nujno pomoč, morate dispečerju jasno povedati pritožbo pacienta in njegove številke krvnega tlaka. Bolnišnica se praviloma ne izvaja, če bolnikova hipertenzivna kriza ni zapletena zaradi poškodb notranjih organov. Toda bodite pripravljeni na dejstvo, da bo morda potrebna hospitalizacija, še posebej, če se je hipertenzivna kriza pojavila prvič.

Nujna pomoč za hipertenzivno krizo pred prihodom rešilca ​​je naslednja:

• Pacient mora v postelji s pomočjo blazin zavzeti polsedeči položaj. To je pomemben ukrep za preprečevanje zadušitve, zasoplosti.
• Če se bolnik že zdravi zaradi hipertenzije, mora vzeti dodaten odmerek svojega antihipertenzivnega zdravila. Ne pozabite, da bo zdravilo delovalo najučinkoviteje, če ga vzamete podjezično, torej z raztapljanjem tablete pod jezikom.
• Prizadevati si morate za znižanje kazalcev krvnega tlaka za 30 mm. rt. Umetnost. v pol ure in 40-60 mm. rt. Umetnost. v 60 minutah od začetnih številk. Če je bilo takšno zmanjšanje doseženo, ne smete jemati dodatnih odmerkov zdravil, ki znižujejo krvni tlak. Nevarno je močno znižati krvni tlak na normalne vrednosti, ker lahko to povzroči nepopravljive motnje možganske cirkulacije.
• Lahko vzamete pomirjevalno zdravilo, na primer Corvalol, da normalizirate psihoemocionalno stanje pacienta, ga razbremenite strahu, razdražljivosti, tesnobe.
• Bolnik s hipertenzivno krizo ne sme jemati novih, nenavadnih zdravil, dokler zdravnik ne prispe, razen če je to nujno potrebno. To je neupravičeno tveganje. Bolje je počakati na prihod ekipe nujne medicinske pomoči, ki bo izbrala najprimernejše zdravilo in si ga injicirala. Isti zdravniki bodo po potrebi sprejeli odločitev o hospitalizaciji bolnika v bolnišnici ali nadaljnjem zdravljenju ambulantno (doma). Po prekinitvi krize se morate posvetovati s splošnim zdravnikom ali kardiologom, da izberete najboljše antihipertenzivno sredstvo za "načrtovano" zdravljenje hipertenzije.

Hipertenzivna kriza se lahko pojavi iz enega od dveh razlogov:

1. Pulz je skočil, običajno nad 85 utripov na minuto;
2. Krvne žile so se zožile in pretok krvi skozi njih je otežen. V tem primeru pulz ni povišan.

Prva možnost se imenuje hipertenzivna kriza z visoko simpatično aktivnostjo. Drugič, simpatična aktivnost je normalna.

• Capoten (kaptopril)
• Corinfar (nifedipin)
• Klonidin (klonidin)
• Fiziotenzi (moksonidin)
• Druga možna zdravila - tukaj je opisanih približno 20 zdravil

Opravil je primerjalno študijo učinkovitosti različnih tablet - nifedipina, kaptoprila, klonidina in fiziotenov. Sodelovalo je 491 bolnikov, ki so zaradi hipertenzivne krize poiskali nujno pomoč. Pri 40% ljudi se tlak poveča zaradi dejstva, da se pulz močno poveča. Ljudje najpogosteje jemljejo kaptopril za hitro znižanje krvnega tlaka, pri bolnikih s povišanim pulzom pa to ne pomaga dobro. Če je simpatična aktivnost visoka, potem učinkovitost kaptoprila ni večja od 33-55%.

Če je vaš srčni utrip visok, je bolje, da vzamete klonidin. Deloval bo hitro in močno. Vendar pa klonidin brez recepta morda ni na voljo v prosti prodaji. In ko se je hipertenzivna kriza že zgodila, se je prepozno ukvarjati s receptom. Klonidin ima tudi najpogostejše in neprijetne stranske učinke. Odlična alternativa je zdravilo Physiotens (moksonidin). Neželeni učinki so redki in ga je lažje kupiti v lekarni kot klonidin. Ne zdravite hipertenzije s klonidinom dnevno! To je zelo škodljivo. Poveča se tveganje za srčni infarkt in možgansko kap. Pričakovana življenjska doba hipertenzivnih bolnikov se skrajša za nekaj let. Fiziotense zaradi pritiska lahko jemljemo vsak dan le po navodilih zdravnika.

V isti študiji so zdravniki ugotovili, da nifedipin pri bolnikih znižuje krvni tlak, pri mnogih pa povečuje srčni utrip. To lahko povzroči srčni napad. Druge tablete - kapoten, klonidin in fizioten - ne povečajo ravno pulza, ampak ga, nasprotno, zmanjšajo. Zato so varnejši.

Neželeni učinki tablet za nujne primere pri hipertenzivni krizi

Opomba. Če se pojavijo omotica, povečan glavobol in občutek vročine zaradi jemanja fiziotenov ali klofenina, potem najverjetneje mine hitro in brez posledic. To niso resni stranski učinki.

• Če so se takšni občutki pojavili prvič - nujno vzemite 1 tableto nitroglicerina ali nitrosorbida pod jezik, 1 tableto aspirina in pokličite rešilca!
• Če bolečina ne preneha v 5-10 minutah po tem, ko ste vzeli 1 tableto nitroglicerina pod jezik, ponovno vzemite isti odmerek. Zaporedno lahko uporabite največ tri tablete nitroglicerina. Če po tej bolečini pekoč občutek, pritisk in nelagodje za prsnico ne prenehajo, morate nujno poklicati rešilca!

• Zapleti hipertenzivne krize: angina pektoris in srčni infarkt
• Aneurizma aorte - zaplet hipertenzivne krize
• Kadar bolniki s hipertenzijo potrebujejo nujno hospitalizacijo

Če imate palpitacije, "prekinitve" pri delu srca

• Preštejte svoj utrip, če je več kot 100 utripov na minuto ali je nepravilen, pokličite rešilca! Zdravniki bodo naredili elektrokardiogram (EKG) in sprejeli pravilno odločitev glede nadaljnje taktike zdravljenja.
• Ne morete sami jemati antiaritmičnih zdravil, če pred tem niste opravili popolnega pregleda pri kardiologu in vam zdravnik ni dal posebnih navodil v primeru napada aritmije.
• Nasprotno, če veste, kakšno aritmijo imate, je bila diagnoza postavljena na podlagi rezultatov popolnega pregleda pri kardiologu, jemljete že eno od antiaritmičnih zdravil ali na primer veste, katero zdravilo " lajša vašo aritmijo (in če vam tako priporoči zdravnik), jo lahko uporabite v odmerku, ki ga je določil vaš zdravstveni delavec. Vendar ne pozabite, da aritmije pogosto minejo same v nekaj minutah ali urah.

Ljudje z visokim krvnim tlakom bi morali vedeti, da je najboljša preventiva hipertenzivne krize redno jemanje zdravil za zniževanje krvnega tlaka, ki vam jih je predpisal zdravnik. Bolnik ne sme samostojno nenadoma preklicati antihipertenzivnega zdravila, zmanjšati njegovega odmerka ali ga nadomestiti z drugim brez posvetovanja s specialistom.

• Zapletena in nezapletena hipertenzivna kriza: kako razlikovati
• Možganska kap - zaplet hipertenzivne krize - in kako jo zdraviti
• Kako zdraviti hipertenzivno krizo pri nosečnicah, po operaciji, s hudimi opeklinami in ob odpovedi klonidina

Angina pektoris: napetost in počitek, stabilno in nestabilno - znaki, zdravljenje

Ena najpogostejših kliničnih manifestacij koronarne arterijske bolezni (ishemična bolezen srca) je angina pektoris. Imenuje se tudi "angina pektoris", čeprav se ta definicija bolezni v zadnjem času uporablja zelo redko.

Simptomi

Ime je povezano z znaki bolezni, ki se kažejo v občutku pritiska ali stiskanja (ozko - stenos iz grščine), pekoč občutek v srcu (kardia), za prsnico, ki se spremeni v bolečino.

V večini primerov se bolečina pojavi nenadoma. Pri nekaterih ljudeh so simptomi angine pektoris izraziti v stresnih situacijah, pri drugih - med prenapetostjo pri opravljanju težkega fizičnega dela ali športnih vaj. Pri drugih vas napadi zbudijo sredi noči. Najpogosteje je to posledica zamašenosti v prostoru ali prenizke temperature okolice, visokega krvnega tlaka. V nekaterih primerih pride do napada pri prenajedanju (zlasti ponoči).

Bolečina ne traja več kot 15 minut. Lahko pa dajo v podlaket, pod lopatice, vrat in celo čeljust. Pogosto se napad angine pektoris kaže z neprijetnimi občutki v epigastrični regiji, na primer težo v želodcu, želodčnimi krči, slabostjo, zgago. V večini primerov boleči občutki izginejo takoj, ko se človeku odstrani čustveno vzburjenje, če se ustavi med hojo, si vzame odmor. Toda včasih, da ustavite napad, morate vzeti zdravila iz skupine nitratov, ki imajo kratek učinek (tableta nitroglicerina pod jezikom).

Obstaja veliko primerov, ko se simptomi napada angine pojavijo le v obliki nelagodja v želodcu ali glavobolov. V tem primeru diagnoza bolezni povzroča določene težave. Prav tako je treba razlikovati boleče napade angine pektoris od simptomov miokardnega infarkta. So kratkotrajni in jih je mogoče enostavno odstraniti z jemanjem nitroglicerina ali nidefilina. Medtem ko bolečina pri srčnem infarktu s tem zdravilom ne olajša. Poleg tega pri angini pektoris ni zastojev v pljučih in zasoplosti, telesna temperatura ostaja normalna, bolnik med napadom ne doživi vznemirjenja.

Pogosto to bolezen spremljajo srčne aritmije. Zunanji znaki angine pektoris in srčne aritmije se kažejo v naslednjem:

• Bledica kože obraza (v netipičnih primerih opazimo rdečico);
• Kroglice hladnega znoja na čelu;
• Na obrazu - izraz trpljenja;
• Roke - hladne, z izgubo občutka v prstih;
• Dihanje - plitvo, redko;
• Utrip na začetku napada je hiter, proti koncu se njegova frekvenca zmanjša.

Etiologija (vzroki za pojav)

Najpogostejša vzroka te bolezni sta koronarna ateroskleroza in hipertenzija. Angina naj bi nastala zaradi zmanjšanja oskrbe s kisikom v koronarnih žilah in srčni mišici, ki se pojavi, ko pretok krvi v srce ni ustrezen. To povzroči ishemijo miokarda, ki posledično prispeva k motenju oksidacijskih procesov, ki se pojavljajo v njem, in pojavu presežka presnovnih produktov. Srčna mišica pogosto potrebuje povečano količino kisika s hudo hipertrofijo levega prekata. To je posledica bolezni, kot so razširjena ali hipertrofična kardiomiopatija, aortna regurgitacija in stenoza aortne zaklopke.

Zelo redko (vendar so bili takšni primeri zabeleženi) se angina pektoris pojavi v ozadju nalezljivih in alergijskih bolezni.

Potek bolezni in prognoza

Za to bolezen je značilen kronični potek. Pri težkem delu se lahko napadi ponovijo. Pogosto se pojavijo, ko se človek šele začne gibati (hoditi), zlasti v hladnem in mokrem vremenu, v vročih poletnih dneh. Čustveni, duševno neuravnoteženi ljudje, ki so pogosto izpostavljeni stresu, so dovzetni za napade angine pektoris. Bili so primeri, ko je bil prvi napad angine pektoris usoden. Na splošno je s pravilno izbrano metodo zdravljenja po priporočilih zdravnikov napoved ugodna.

Zdravljenje

Za odpravo napadov angine se uporabljajo:

1. Konzervativne metode zdravljenja, vključno z zdravili (zdravili) in terapijo brez zdravil;
2. Operacija.

Zdravljenje angine pektoris z zdravili izvaja kardiolog. Vključuje naslednje:

Zdravila

Rezultat, ki ga je treba doseči

Zdravljenje brez zdravil vključuje:

• Uporaba diet za znižanje ravni holesterola v krvi;
• Usklajevanje telesne teže z indeksom rasti;
• Razvoj posameznih obremenitev;
• Alternativno zdravljenje;
• Odprava slabih navad: kajenje, uživanje alkohola itd.

Kirurško zdravljenje vključuje aterotomijo, rotoblast, koronarno angioplastiko, zlasti s stentiranjem, pa tudi kompleksno operacijo - presaditev koronarne arterije. Način zdravljenja je izbran glede na vrsto angine pektoris in resnost poteka bolezni.

Razvrstitev angine pektoris

Sprejeta je naslednja klasifikacija bolezni:

• Zaradi pojava:
  1. Angina pektoris zaradi fizičnega napora;
  2. Angina pektoris v mirovanju, katere napadi prehitijo bolnika med nočnim spanjem in podnevi, ko je v ležečem položaju, brez očitnih predpogojev.
• Po naravi poteka: Prinzmetalova angina je bila opredeljena kot ločena vrsta.
  1. Stabilen. Napadi bolezni se pojavljajo z določeno, predvidljivo pogostostjo (na primer vsak dan ali dva, večkrat na mesec itd.). Razdeljen je v funkcionalne razrede (FC) od I do IV.
  2. Nestabilno. Novo nastajajoče (VVS), progresivno (PS), pooperativno (zgodnji preinfarkt), spontano (varianta, vazospastično).

Vsaka vrsta in podvrsta ima svoje značilne znake in značilnosti poteka bolezni. Razmislimo o vsakem od njih.

Stabilna angina pektoris

Akademija medicinskih znanosti je izvedla raziskavo o tem, kakšne vrste fizičnega dela lahko opravljajo ljudje z boleznimi srčno -žilnega sistema, ne da bi pri tem doživeli nelagodje in napade v obliki teže in bolečine v prsih. Hkrati je bila stabilna angina napetosti razdeljena v štiri funkcionalne razrede.

I funkcionalni razred

Imenuje se latentna (skrivna) angina pektoris. Zanj je značilno, da lahko bolnik opravlja skoraj vse vrste dela. Z lahkoto premaguje dolge razdalje peš, zlahka se povzpne po stopnicah. A le, če je vse to narejeno zmerno in v določenem času. S pospeševanjem gibanja ali povečanjem trajanja in tempa dela se pojavi napad angine pektoris. Najpogosteje se takšni napadi pojavijo pri ekstremnih obremenitvah za zdravo osebo, na primer pri nadaljevanju športa, po dolgem premoru, izvajanju neznosne telesne dejavnosti itd.

Večina ljudi, ki trpijo za angino pektoris tega FC, se imajo za zdrave ljudi in ne iščejo zdravniške pomoči. Koronarna angiografija pa kaže, da imajo zmerne žilne lezije. Pozitiven rezultat daje tudi kolesarski ergometrični test.

II funkcionalni razred

Ljudje z angino pektoris v tem funkcionalnem razredu pogosto doživijo napade v določenem času, na primer zjutraj po prebujanju in nenadnem vstajanju iz postelje. Pri nekaterih se pojavijo po vzponu po stopnicah določenega nadstropja, pri drugih - med premikanjem v slabem vremenu. Zmanjšanje števila napadov olajša pravilna organizacija dela in porazdelitev telesne aktivnosti. Izvajanje v optimalnem času.

III funkcionalni razred

Angina pektoris te vrste, značilna za ljudi z močnim psihoemocionalnim vzburjenjem, pri katerih se napadi pojavijo pri normalnem gibanju. In plezanje po stopnicah do njihovih tal se zanje spremeni v pravo preizkušnjo. Ti ljudje so pogosto izpostavljeni angini počitka. So najpogostejši bolnišnični bolniki z diagnozo koronarne arterijske bolezni.

IV funkcionalni razred

Pri bolnikih z angino pektoris tega funkcionalnega razreda napad povzroči kakršna koli telesna aktivnost, tudi manjša. Nekateri se sploh ne morejo premikati po stanovanju brez bolečih občutkov v prsih. Med njimi je največji odstotek bolnikov, ki bolečino občutijo v mirovanju.

Nestabilna angina

Angina pektoris, katere število napadov se lahko poveča ali zmanjša; spreminja se tudi njihova intenzivnost in trajanje, imenujemo ga nestabilno ali progresivno. Nestabilna angina pektoris (NS) se razlikuje na naslednje načine:

• Narava in resnost dogodka:
  1. Razred I. Začetna stopnja kronične angine pektoris. Prvi znaki začetka bolezni so bili opaženi tik pred odhodom k zdravniku. V tem primeru je poslabšanje ishemične bolezni srca manj kot dva meseca.
  2. Razred II. Subakutni tečaj. Bolečinski sindromi so bili opaženi ves mesec pred datumom obiska pri zdravniku. Zadnja dva dni pa jih ni bilo.
  3. Razred III. Tok je oster. Napadi angine so bili v zadnjih dveh dneh opaženi v mirovanju.
• Pogoji pojavljanja:
  1. Skupina A. Nestabilna, sekundarna angina. Vzrok za njegov razvoj so dejavniki, ki izzovejo koronarno srčno bolezen (hipotenzija, tahiaritmija, nenadzorovana hipertenzija, nalezljive bolezni, ki jih spremlja vročinsko stanje, anemija itd.)
  2. Skupina B. Nestabilna, primarna angina pektoris. Razvija se v odsotnosti dejavnikov, ki povečujejo potek ishemične bolezni srca.
  3. Skupina C. Zgodnja postinfarktna angina pektoris. Pojavi se v naslednjih tednih po akutnem miokardnem infarktu.
• Glede na tekoče terapevtsko zdravljenje:
  1. Razvija se z najmanj zdravniškimi postopki (ali pa jih ne izvaja).
  2. S tečajem zdravil.
  3. Razvoj se nadaljuje z intenzivnim zdravljenjem.

Angina pri miru

Bolniki z diagnozo stabilne angine pektoris IV funkcionalnega razreda se skoraj vedno pritožujejo nad bolečino ponoči, pa tudi zgodaj zjutraj, ko so se le prebudili in bili v postelji. Pregled kardioloških in hemodinamičnih procesov takšnih bolnikov s stalnim dnevnim spremljanjem dokazuje, da je napovednik vsakega napada zvišanje krvnega tlaka (diastoličnega in sistoličnega) ter povečanje srčnega utripa. Pri nekaterih ljudeh je bil pritisk v pljučni arteriji visok.

Angina v mirovanju je hujši potek angine napetosti. Najpogosteje pred pojavom napada nastopi psihoemocionalna obremenitev, ki povzroči zvišanje krvnega tlaka.

Prenehati jih je veliko težje, saj je odpravljanje vzroka njihovega pojava polno določenih težav. Dejansko lahko kateri koli razlog služi kot psihoemocionalna obremenitev - pogovor z zdravnikom, družinski konflikt, težave pri delu itd.

Ko se prvič pojavi napad te vrste angine, se pri mnogih pojavi občutek panike. Bojijo se premikanja. Ko bolečina mine, oseba doživi občutek pretirane utrujenosti. Na čelu se mu pojavijo kroglice hladnega znoja. Pogostost napadov je pri vseh različna. Za nekatere se lahko pokažejo le v kritičnih situacijah. Druge napade obiščejo več kot 50 -krat na dan.

Ena od vrst angine počitka je vazospastična angina. Glavni razlog za nastanek napadov je krč koronarnih žil, ki se pojavi nenadoma. Včasih se to zgodi tudi v odsotnosti aterosklerotičnih plakov.

Za mnoge starejše ljudi je značilna spontana angina pektoris, ki se pojavi v zgodnjih jutranjih urah, v mirovanju ali ko spremenijo položaj telesa. Hkrati ni vidnih predpogojev za epileptične napade. V večini primerov je njihov pojav povezan z nočnimi morami, podzavestnim strahom pred smrtjo. Ta napad lahko traja nekoliko dlje kot druge vrste. Pogosto ga ne ustavi nitroglicerin. Vse to je angina pektoris, katere simptomi so zelo podobni simptomom miokardnega infarkta. Če naredite kardiogram, bo vidno, da je miokard v fazi distrofije, vendar ni jasnih znakov srčnega infarkta in encimske aktivnosti, ki bi to kazala.

Prinzmetalova angina

Prinzmetalova angina je posebna, atipična in zelo redka vrsta koronarne bolezni. To ime je prejel v čast ameriškega kardiologa, ki ga je prvi odkril. Posebnost te vrste bolezni je ciklični pojav napadov, ki sledijo eden za drugim, v določenem časovnem intervalu. Običajno tvorijo vrsto napadov (od dveh do petih), ki se zgodijo vedno ob istem času - zgodaj zjutraj. Njihovo trajanje je lahko od 15 do 45 minut. Pogosto to vrsto angine spremlja huda aritmija.

Menijo, da je ta vrsta angine pektoris bolezen mladih (do 40 let). Redko povzroča srčni infarkt, lahko pa prispeva k razvoju motenj srčnega ritma, ki so smrtno nevarne, na primer ventrikularna tahikardija.

Narava bolečine pri angini pektoris

Večina ljudi z angino pektoris se pritožuje zaradi bolečin v prsih. Nekateri ga opisujejo kot stiskanje ali rezanje, drugi pa kot stiskanje grla ali pekoče srce. Vendar pa obstaja veliko bolnikov, ki ne morejo natančno prenesti narave bolečine, saj seva v različne dele telesa. Da gre za angino, pogosto priča značilna gesta - stisnjena pest (ena ali obe dlani), nanesena na prsni koš.

Bolečina pri angini pektoris običajno sledi ena za drugo, postopoma se stopnjuje in narašča. Ko dosežejo določeno intenzivnost, skoraj takoj izginejo. Pri angini pektoris se bolečina pojavi ravno v času obremenitve. Bolečine v prsnem košu, ki se pojavijo ob koncu delovnega dne, po opravljenem fizičnem delu, nimajo nobene zveze s koronarno boleznijo srca. Naj vas ne skrbi, če bolečina traja le nekaj sekund in izgine z globokim vdihom ali spremembo položaja.

Video: Predavanje o angini pektoris in koronarni arterijski bolezni na državni univerzi v Sankt Peterburgu

Skupine tveganja

Obstajajo značilnosti, ki lahko izzovejo pojav različnih vrst angine pektoris. Imenujejo jih rizične skupine (dejavniki). Razlikujejo se naslednje skupine tveganja:

• Nespremenjeni - dejavniki, na katere oseba ne more vplivati ​​(jih odpraviti). Tej vključujejo:
  1. Dednost (genetska nagnjenost). Če je nekdo v moški družini umrl pred 55. letom zaradi bolezni srca, je sin v nevarnosti za angino pektoris. Na ženski strani obstaja tveganje za nastanek bolezni, če se je smrt namrščila zaradi srčnih bolezni pred 65.
  2. Rasna pripadnost. Opozoriti je treba, da imajo prebivalci evropske celine, zlasti severnih držav, angino pektoris veliko pogosteje kot prebivalci južnih držav. Najnižji odstotek bolezni je pri predstavnikih rase Negroid.
  3. Spol in starost. Pred 55. letom je angina pogostejša pri moških kot pri ženskah. To je posledica velike proizvodnje estrogenov (ženskih spolnih hormonov) v tem obdobju. So zanesljiva zaščita srca pred različnimi boleznimi. Vendar se med menopavzo slika spremeni in tveganje za angino pektoris pri predstavnikih obeh spolov postane enako.
• Spremenjeno - skupina tveganja, v kateri lahko oseba vpliva na vzroke za razvoj bolezni. Vključuje naslednje dejavnike:
  1. Prekomerna telesna teža (debelost). Z izgubo telesne teže se raven holesterola v krvi zniža, krvni tlak se zmanjša, kar vedno zmanjša tveganje za angino pektoris.
  2. Sladkorna bolezen. Z ohranjanjem ravni krvnega sladkorja blizu normalnih ravni je mogoče nadzorovati pogostost napadov CHD.
  3. Čustveni stres. Poskusite se izogniti številnim stresnim situacijam, kar pomeni, da lahko zmanjšate število napadov angine.
  4. Visok krvni tlak (hipertenzija).
  5. Nizka telesna aktivnost (telesna neaktivnost).
  6. Slabe navade, zlasti kajenje.

Nujna pomoč za angino pektoris

Ljudje, pri katerih je diagnosticirana progresivna angina (in druge vrste), so v nevarnosti za nenadno smrt in miokardni infarkt. Zato je pomembno vedeti, kako se sami hitro spopasti z glavnimi simptomi bolezni in kdaj je potreben posredovanje zdravstvenih delavcev.

V večini primerov se ta bolezen kaže z pojavom ostre bolečine v predelu prsnega koša. To se zgodi zaradi dejstva, da miokard zaradi zmanjšane oskrbe s krvjo med vadbo doživlja kisikovo lakoto. Prva pomoč med napadom mora biti usmerjena v obnovo krvnega obtoka.

Zato bi moral vsak bolnik z angino pektoris imeti hitro delujoče zdravilo za vazodilatacijo, na primer nitroglicerin. Hkrati zdravniki priporočajo jemanje tik pred domnevnim začetkom napada. To še posebej velja, če je predviden čustveni izbruh ali je treba opraviti trdo delo.

Če opazite osebo, ki hodi po ulici, ki je nenadoma zmrznila, zelo zbledela in se nehote dotaknila prsnega koša z dlanjo ali stisnjeno pestjo, to pomeni, da ga je prehitel napad koronarne bolezni srca in je nujna pomoč pri angini pektoris .

Če ga želite zagotoviti, morate storiti naslednje:

1. Če je mogoče, usedite osebo (če v bližini ni klopi, potem neposredno na tla).
2. Odprite prsni koš tako, da odvijete gumb.
3. Poiščite reševalno tableto nitroglicerina (valocordin ali validol) in mu jo položite pod jezik.
4. Če želite ujeti čas, če se v eni ali dveh minutah ne izboljša, morate poklicati rešilca. Hkrati je pred prihodom zdravnikov priporočljivo ostati blizu njega in ga poskušati vključiti v pogovor o abstraktnih temah.
5. Po prihodu zdravnikov poskusite zdravnikom jasno razložiti sliko dogajanja, od trenutka začetka napada.

Danes so hitro delujoči nitrati na voljo v različnih oblikah, ki delujejo takoj in so veliko učinkovitejše od tablet. To so aerosoli, imenovani Nitro mak, Isotket, Nitrosprey.

Način njihove uporabe je naslednji:

• Pretresite pločevinko
• Razpršilno napravo usmerite v pacientovo ustno votlino,
• Naj zadrži dih, vbrizga en odmerek aerosola, poskuša priti pod jezik.

V nekaterih primerih bo morda potrebno ponovno injiciranje zdravila.

Podobno pomoč je treba pacientom zagotoviti doma. Lajšala bo akutni napad in je lahko koristna ter preprečila razvoj miokardnega infarkta.

Diagnostika

Po prvi nujni pomoči mora bolnik nujno obiskati zdravnika, ki bo pojasnil diagnozo in izbral optimalno zdravljenje. Za to se opravi diagnostični pregled, ki je sestavljen iz naslednjega:

1. Iz bolnikovih besed se sestavi anamneza. Na podlagi pritožb pacienta zdravnik ugotovi predhodne vzroke bolezni. Po pregledu krvnega tlaka in pulza, merjenju srčnega utripa bolnika pošljejo na laboratorijsko diagnostiko.
2. Krvni testi se analizirajo v laboratoriju. Pomembno je analizirati prisotnost holesterolnih plakov, ki so predpogoj za nastanek ateroskleroze.
3. Instrumentalna diagnostika se izvaja:
   • Holter spremljanje, med katerim bolnik 24 ur nosi prenosni snemalnik, snema EKG in vse prejete informacije prenese na računalnik. Zahvaljujoč temu se odkrijejo vse kršitve pri delu srca.
   • Stresni testi za preučevanje srčne reakcije na različne vrste stresa. Po njihovem so določeni razredi stabilne angine pektoris. Testiranje poteka na tekalni stezi (tekalni stezi) ali kolesarskem ergometru.
   • Za pojasnitev diagnoze za bolečine, ki niso temeljni dejavniki pri angini pektoris, so pa značilne za druge bolezni, se izvede računalniška multispiralna tomografija.
   • Z izbiro optimalne metode zdravljenja (med konzervativnim in operativnim) lahko zdravnik bolnika napoti na koronarno angiografijo.
   • Če je potrebno, se izvede ehokardiografija (endovaskularna ehokardiografija) za ugotavljanje resnosti poškodbe srčnih žil.

Video: Diagnoza nedosegljive angine

Pripravki za zdravljenje angine pektoris

Zdravila so potrebna za zmanjšanje pojavnosti napadov, skrajšanje njihovega trajanja in preprečevanje razvoja miokardnega infarkta. Priporočajo se vsem, ki trpijo za katero koli vrsto angine pektoris. Izjema je prisotnost kontraindikacij za jemanje tega ali onega zdravila. Kardiolog za vsakega bolnika izbere zdravilo.

Video: Mnenje specialista o zdravljenju angine pektoris z analizo kliničnega primera

Alternativna medicina pri zdravljenju angine pektoris

Danes mnogi poskušajo z metodami alternativne medicine zdraviti različne bolezni. Nekatere odnesejo, včasih dosežejo fanatizem. Vendar se moramo pokloniti dejstvu, da številna tradicionalna zdravila pomagajo pri obvladovanju napadov angine pektoris brez stranskih učinkov, ki so značilna za nekatera zdravila. Če se zdravljenje z ljudskimi zdravili izvaja v kombinaciji z zdravljenjem z zdravili, se lahko število napadov, ki se pojavijo, znatno zmanjša. Mnoge zdravilne rastline imajo pomirjujoč in vazodilatacijski učinek. Uporabite jih lahko namesto običajnega čaja.

Eno najučinkovitejših sredstev za krepitev srčne mišice in zmanjšanje tveganja za bolezni srca in ožilja je mešanica limon (6 kosov), česna (glava) in medu (1 kg). Limone in česen sesekljamo in prelijemo z medom. Zmes infundiramo dva tedna v temnem prostoru. Vzemite žličko zjutraj (na tešče) in zvečer (pred spanjem).

Več o tej in drugih metodah čiščenja in krepitve krvnih žil si lahko preberete tukaj.

Dihalna gimnastika po metodi Buteyko ne daje nič manjšega učinka na izboljšanje zdravja. Nauči vas pravilno dihati. Mnogi bolniki, ki so obvladali tehniko izvajanja dihalnih vaj, so se znebili sunkovitih skokov krvnega tlaka in se naučili ukrotiti napade angine pektoris, potem ko so dobili priložnost za normalno življenje, šport in fizično delo.

Preprečevanje angine pektoris

Vsi vemo, da je najboljše zdravljenje bolezni njeno preprečevanje. Če želite biti vedno v dobri formi in ob najmanjšem povečanju obremenitve ne zgrabiti srca, morate:

1. Spremljajte svojo težo in poskušajte preprečiti debelost;
2. Za vedno pozabite na kajenje in druge slabe navade;
3. Pravočasno zdraviti sočasne bolezni, ki bi lahko postale predpogoj za razvoj angine pektoris;
4. Z genetsko nagnjenostjo k srčnim boleznim namenite več časa krepitvi srčne mišice in povečanju elastičnosti krvnih žil, obiskujte sobo za fizioterapijo in dosledno upoštevajte vse nasvete lečečega zdravnika;
5. Vodite aktiven življenjski slog, saj je telesna nedejavnost eden od dejavnikov tveganja za razvoj angine pektoris in drugih bolezni srca in ožilja.

Danes imajo skoraj vse klinike sobe za fizioterapijo, katerih namen je preprečevanje različnih bolezni in rehabilitacija po kompleksnem zdravljenju. Opremljeni so s posebnimi simulatorji in napravami, ki spremljajo delo srca in drugih sistemov. Zdravnik, ki izvaja pouk v tej ordinaciji, ob upoštevanju resnosti bolezni in drugih značilnosti izbere niz vaj in obremenitev, ki je primerna za določenega pacienta. Z obiskom lahko občutno izboljšate svoje zdravje.

Video: Angina pektoris - kako zaščititi svoje srce?

Lupanov V.P.

December 2012 G... v reviji Journal of the American College of Cardiology nov praktično priporočila naprej diagnostiko in zdravljenje bolan stabilen ishemična bolezen srca(Ishemična bolezen srca).

Pripravljalni komisiji priporočila vključeno: ameriški Kardiološka fakulteta (ACCF), ameriški združenje srca(AHA), ameriški Zdravniška šola (ACP), ameriški Združenje za torakalno kirurgijo (AATS), Društvo za preventivno nego (PCNA), Društvo za angiografijo in intervencijo srca in ožilja (SCAI), Društvo torakalnih kirurgov (STS). Priporočila vsebuje 120 strani, 6 poglavja... 4 priloge, seznam referenc - 1266 virov.

V odsek 4 od teh priporočila obravnavala vprašanja zdravilno zdravljenje stabilen Ishemična bolezen srca. Ta članek obravnava samo težave zdravilno zdravljenje stabilen Ishemična bolezen srca.

Priporočila naprej zdravljenje stabilen IHD bi moral pomagati zdravnikom pri sprejemanju pravilnih odločitev v različnih kliničnih situacijah. Za to je pomembno krmariti po razredu priporočil (I, II, III) in stopnjah dokazov (A, B, C) vsakega od priporočenih posegov (tabela 1).

Bolniki s stabilen Izvesti je treba ishemično bolezen srca zdravljenje v skladu s priporočili (smernicami) zdravilno terapija - usmerjena medicinska terapija (GDMT) (nov izraz, ki pomeni optimalno zdravila zdravljenje, kot je opredeljeno v ACCF / AHA; najprej se nanaša na I. razred priporočil).

Prehrana, hujšanje in redna telesna aktivnost;

Če je bolnik kadilec - prenehanje kajenja;

Sprejem acetilsalicilne kisline (ASA) 75-162 mg na dan;

Zmerno jemanje statinov;

Če bolnik hipertenzivno- antihipertenzivno zdravljenje, dokler se ne doseže krvni tlak<140/90 мм рт.ст.;

Če je bolnik sladkorna bolezen, je potrebno ustrezno spremljanje glikemija .

Tradicionalni spremenljivi dejavniki tveganja za razvoj koronarne arterijske bolezni - kajenje, arterijska hipertenzija, dislipidemija, diabetes mellitus in debelost - so opaženi pri večini bolnikov in so povezani z visokim koronarnim tveganjem. Zato vpliv na glavne dejavnike tveganja: nadzor prehrane, vadba, zdravljenje sladkorna bolezen, hipertenzija in dislipidemija (4.4.1.1), opustitev kajenja in hujšanje morajo biti del splošne strategije zdravljenje vsi bolni stabilen Ishemična bolezen srca.

4.4.1. Sprememba dejavnikov tveganja

4.4.1.1. Učinek na krvne lipide

1. Spremembe življenjskega sloga, vključno z vsakodnevno telesno aktivnostjo, so zelo priporočljive za vse bolnike z stabilen IHD (raven dokazov B).

2. Dietna terapija za vse bolnike mora vključevati zmanjšanje vnosa nasičenih maščob (<7% от общей калорийности), трансжирных кислот (<1% от общей калорийности) и общего холестерина (<200 мг/дл) (уровень доказательности В).

3. Poleg terapevtskih sprememb življenjskega sloga je treba predpisati zmerne do visoke odmerke statinov, če ni kontraindikacij in dokumentiranih stranskih učinkov (dokaz A).

1. Pri bolnikih, ki ne prenašajo statinov, je priporočljivo zniževanje holesterola lipoproteinov nizke gostote z zaviralci žolčnih kislin (FFA) *, niacinom ** ali kombinacijo obeh (raven dokazov: B).

Ponujamo povzetek ameriški klinične smernice, ki jih sestavljajo zdravilno zdravljenje za preprečevanje miokardnega infarkta in smrti (4.4.2) ter zdravljenje za lajšanje sindromov (4.4.3).

za preprečevanje dodatne terapije z zdravili

miokardni infarkt in smrt

pri bolnikih stabilen Ishemična bolezen srca

4.4.2.1. Antiagregacijska terapija

1. Zdravljenje ASA v odmerku 75-162 mg na dan je treba nadaljevati v nedogled, če ni kontraindikacij pri bolnikih z stabilen IHD (raven dokazov A).

2. Zdravljenje klopidogrel je smiseln v primerih, ko je ASA kontraindicirana pri bolnikih z stabilen Ishemična bolezen srca (raven dokazov B).

1. Zdravljenje ASA v odmerkih od 75 do 162 mg na dan in klopidogrel 75 mg / dan. je lahko smiselno pri nekaterih bolnikih z visoko tvegano stabilno koronarno arterijsko boleznijo (LE: B).

4.4.2.2. Terapija z zaviralci B

1. Pri vseh bolnikih z normalnim delovanjem levega prekata po miokardnem infarktu ali akutnem koronarnem sindromu (LE: B) je treba začeti zdravljenje z zaviralci beta.

2. Zaviralce B je treba uporabiti pri vseh bolnikih s sistolično disfunkcijo levega prekata (EF ≤ 40%), srčnim popuščanjem ali pred miokardnim infarktom, razen če je to kontraindicirano (priporočeni so karvedilol, metoprolol sukcinat ali bisoprolol). zmanjšati tveganje smrti (raven dokazov A).

1. β-blokatorje lahko obravnavamo kot kronično terapijo za vse druge bolnike s koronarno arterijsko boleznijo ali drugo žilno boleznijo (dokaz C).

4.4.2.3. Zaviralci ACE in zaviralci

receptorji za angiotenzin

(zaviralci renin-angiotenzin-aldosterona)

1. Zaviralce ACE je treba predpisati vsem bolnikom s stabilno koronarno arterijsko boleznijo, ki imajo tudi hipertenzijo, diabetes mellitus, iztisni delež levega prekata 40% ali manj ali kronično ledvično bolezen, razen če je to kontraindicirano (raven dokazov A).

2. Zaviralci angiotenzinskih receptorjev se priporočajo bolnikom s stabilno koronarno arterijsko boleznijo, ki imajo hipertenzijo, diabetes mellitus, sistolično disfunkcijo levega prekata ali kronično ledvično bolezen in indikacije za zaviralce ACE, vendar jih ne prenašajo (dokaz A).

1. Zdravljenje z zaviralcem ACE je smiselno pri bolnikih s stabilno koronarno arterijsko boleznijo in drugo vaskularno boleznijo (raven dokazov B).

2. Zaviralce angiotenzinskih receptorjev je treba uporabljati tudi pri drugih bolnikih, ki ne prenašajo zaviralcev ACE (raven dokazov C).

4.4.2.4. Cepljenje proti gripi

4.4.2.5. Dodatno zdravljenje za zmanjšanje tveganja za miokardni infarkt in smrt

Razred III. Koristi niso dokazane.

3. Zdravljenje povišanih ravni homocisteina s folati, vitamini B6 in B12 za zmanjšanje kardiovaskularnega tveganja ali izboljšanje kliničnih rezultatov pri bolnikih s stabilno koronarno arterijsko boleznijo ni priporočljivo (dokaz A).

4. Terapija s kelati (intravenska EDTA - etilen diamin tetraocetna kislina) za izboljšanje simptomov ali zmanjšanje kardiovaskularnega tveganja pri bolnikih s stabilno koronarno arterijsko boleznijo ni priporočljiva (dokaz C).

5. Zdravljenje s česnom, koencimom Q10, selenom in kromom za zmanjšanje kardiovaskularnega tveganja ali izboljšanje kliničnih rezultatov pri bolnikih s stabilno koronarno arterijsko boleznijo ni priporočljivo (dokaz C).

4.4.3. Terapija z zdravili

za lajšanje simptomov

4.4.3.1. Antiishemična terapija

droge

1. Kot začetno terapijo za lajšanje simptomov pri bolnikih s stabilno boleznijo koronarnih arterij je treba predpisati β-blokatorje (dokaz B).

2. Za lajšanje simptomov je treba predpisati zaviralce kalcijevih kanalčkov ali dolgo delujoče nitrate, če so zaviralci β kontraindicirani ali povzročijo nesprejemljive stranske učinke pri bolnikih s stabilno koronarno arterijsko boleznijo (dokaz B).

3. Za lajšanje simptomov je treba predpisati zaviralce kalcijevih kanalčkov ali dolgo delujoče nitrate v kombinaciji z zaviralci β, kadar zdravljenje z zaviralci β pri začetni terapiji pri bolnikih s stabilno boleznijo koronarnih arterij ni učinkovito (dokaz B).

4. Sublingvalni nitroglicerin ali nitroglicerinski sprej se priporoča za takojšnje lajšanje angine pektoris pri bolnikih s stabilno koronarno boleznijo (dokaz B).

1. Zdravljenje z dolgo delujočimi zaviralci kalcijevih kanalčkov brez dihidropiridina (verapamil ali diltiazem) je smiselno za lajšanje simptomov, kadar zaviralci β niso učinkoviti kot začetno zdravljenje pri bolnikih s stabilno koronarno arterijsko boleznijo (dokaz B).

2. Zdravljenje z ranolazinom je lahko koristno, če je predpisano kot nadomestek zaviralca β za lajšanje simptomov pri bolnikih s stabilno koronarno arterijsko boleznijo, če ima začetno zdravljenje z zaviralci β nesprejemljive stranske učinke ali je neučinkovito ali začetno zdravljenje z zaviralci β je kontraindiciran (raven dokazov B).

3. Zdravljenje z ranolazinom v kombinaciji z zaviralci β pri bolnikih s stabilno koronarno arterijsko boleznijo je lahko v pomoč pri lajšanju simptomov, kadar je neučinkovito pri začetni monoterapiji z zaviralci β (raven dokazov: A).

Razmislite o antianginalnih zdravilih, ki so odobrena ali niso odobrena za uporabo v ZDA nov Ameriške smernice za zdravljenje stabilne koronarne arterijske bolezni 2012 d. Različne ravni dokazov o učinkovitosti. nov Farmakološka sredstva se na splošno zelo razlikujejo, zdravila niso brez stranskih učinkov, zlasti pri starejših bolnikih in v kombinaciji z drugimi zdravili.

4.4.3.1.4. Ranolazin je delni zaviralec oksidacije maščobnih kislin z antianginalnimi lastnostmi. Je selektivni zaviralec poznih natrijevih kanalov, ki preprečuje znotrajcelično preobremenitev s kalcijem, kar je negativen dejavnik pri ishemiji miokarda. Ranolazin zmanjšuje kontraktilnost, togost miokardne stene, ima antiishemični učinek in izboljšuje miokardno perfuzijo brez spreminjanja srčnega utripa in krvnega tlaka. Antianginalna učinkovitost ranolazina je bila dokazana v treh študijah pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo s stabilno angino pektoris (MARISA, CARISA, ERICA). Presnovno zdravilo, ki zmanjšuje potrebo po miokardnem kisiku, je indicirano za uporabo v kombinaciji s tradicionalno antianginalno terapijo pri tistih bolnikih, ki med jemanjem tradicionalnih zdravil ostanejo simptomatični. V primerjavi s placebom je ranolazin zmanjšal incidenco napadov angine in povečal toleranco pri vadbi v veliki študiji bolnikov z angino pektoris, ki so bili podvrženi akutnemu koronarnemu sindromu (MERLIN-TIMI).

Od leta 2006 se ranolazin uporablja v ZDA in večini evropskih držav. Pri jemanju zdravila se lahko pojavi podaljšanje intervala QT na EKG (približno 6 milisekund pri največjem priporočenem odmerku), čeprav se to ne šteje za odgovorno za pojav torsades de pointes, zlasti pri bolnikih z omotico. Ranolazin zmanjšuje tudi glikiran hemoglobin (HbA1c) pri bolnikih s sladkorno boleznijo, vendar mehanizem in posledice tega še niso ugotovljeni. Kombinirano zdravljenje z ranolazinom (1000 mg 2 -krat na dan) s simvastatinom podvoji plazemsko koncentracijo simvastatina in njegovega aktivnega presnovka. Ranolazin se dobro prenaša in neželeni učinki, kot so zaprtje, slabost, omotica in glavobol, so redki. Pogostnost sinkope z ranolazinom je manj kot 1%.

4.4.3.1.5.1. Nicorandil. Molekula nikorandila vsebuje nitratno skupino in ostanek amida nikotinske kisline, zato ima lastnosti organskih nitratov in aktivatorjev kalijevih kanalov, odvisnih od adenozin trifosfata. Zdravilo uravnoteženo zmanjšuje pred in po obremenitvi miokarda. Z odpiranjem kalijevih kanalov, odvisnih od ATP, nikorandil v celoti reproducira učinek ishemična predkondicioniranje: spodbuja ohranjanje energije v srčni mišici in preprečuje potrebne celične spremembe pri ishemičnih stanjih. Dokazano je tudi, da nikorandil zmanjša agregacijo trombocitov, stabilizira koronarne obloge, normalizira endotelijsko funkcijo in simpatično živčno aktivnost pri srce... Nicorandil ne povzroča razvoja tolerance, ne vpliva na srčni utrip in krvni tlak, prevodnost in kontraktilnost miokarda, presnovo lipidov in presnovo glukoze. Nicorandil se priporoča za imenovanje v evropskih smernicah (2006) in priporočilih GFCF (2008) kot monoterapijo v primeru intolerance ali kontraindikacij za zaviralce adrenergičnih receptorjev β ali antagonistov kalcija ali kot dodatno zdravilo, če njihova učinkovitost ni zadostna.

Antianginalno delovanje nikorandila je bilo dokazano v številnih študijah. Njegova napovedna korist je bila v primerjavi s placebom dokazana pri bolnikih s koronarno boleznijo bolezen srca v študiji IONA. V tej študiji (n = 5126, spremljanje 12–36 mesecev) so bile ugotovljene pomembne koristi v zdravljeni skupini (20 mg 2-krat na dan) pri več sestavljenih ukrepih, vključno s primarno končno točko (smrt zaradi koronarne bolezni srca, -fatalni IM ali nenačrtovana hospitalizacija zaradi koronarne arterijske bolezni: razmerje nevarnosti 0,83, 95% interval zaupanja 0,72-0,97; p = 0,014). Ta pozitivni rezultat je bil predvsem posledica zmanjšanja akutnih koronarnih dogodkov. Zanimivo je, da v tej študiji zdravljenje z nikorandilom ni bilo povezano z zmanjšanjem simptomov, merjeno po kanadski klasifikaciji.

Glavni neželeni učinek pri jemanju nikorandila je glavobol na začetku zdravljenja (stopnja odtegnitve zdravila 3,5-9,5%), ki se mu je mogoče izogniti s postopnim povečevanjem odmerka na optimalno raven. Možen je razvoj alergijskih reakcij, kožnega izpuščaja, srbenja, gastrointestinalnih simptomov. Občasno se pojavijo neželeni učinki, kot so omotica, slabo počutje in utrujenost. Ulceracija je bila sprva opisana v ustih (aftozni stomatitis) in je bila redka. Vendar pa so v kasnejših študijah opisali več primerov razjed perianalne regije, debelega črevesa, vulvovaginalne in dimeljske regije, ki so lahko zelo resni, čeprav so po prekinitvi zdravljenja vedno reverzibilni. Nikorandil je vključen v prve ruske "nacionalne smernice za preprečevanje srčno -žilnih bolezni": razred priporočila I, raven dokazov B.

4.4.3.1.5.2. Ivabradin. Novo razred antianginalnih zdravil - zaviralcev aktivnosti celic sinusnih vozlov (ivabradin) - ima izrazito selektivno sposobnost blokiranja ionskih kanalov If -ions, ki so odgovorni za sinoatrijski srčni spodbujevalnik in povzročajo upočasnitev srčnega utripa. Trenutno je ivabradin edino zdravilo za upočasnitev pulza, ki se uporablja v kliniki, ki svoje učinke uresničuje na ravni srčnih spodbujevalnih celic sinoatrijskega vozlišča, tj. je pravi zaviralec if-tokov. Ivabradin se lahko uporablja pri bolnikih s stabilno angino pektoris s sinusnim ritmom, tako z intoleranco ali kontraindikacijami za uporabo zaviralcev β, kot za kombinirano uporabo z zaviralci β, če slednji ne nadzorujejo srčnega utripa (več kot 70 utripov). / min.), povečanje njihovega odmerka je nemogoče ... Pri kronični stabilni angini pektoris je zdravilo v odmerku 5-10 mg / dan. znižuje srčni utrip in potrebo po miokardnem kisiku brez negativnega inotropnega učinka. Nadaljnja preskušanja zdravila so v teku, tudi pri bolnikih z neodzivno angino pektoris in kroničnim srčnim popuščanjem. Eden od stranskih učinkov ivabradina je indukcija fosfenskih motenj v zaznavanju svetlobe (svetleče točke, različne figure, ki se pojavljajo v temi), povezane s spremembami v mrežnici. Pogostnost očesnih simptomov je približno 1%, izginejo sami (v prvih 2 mesecih zdravljenja pri 77% bolnikov) ali ko prenehate jemati ivabradin. Možna je prekomerna bradikardija (pogostnost pojavljanja je 2% s priporočenim odmerkom 7,5 mg 2 -krat na dan). Tako nov Farmakološka zdravila - ivabradin, nikarandil, ranolazin - so lahko učinkovita pri nekaterih bolnikih z angino pektoris, vendar so potrebna dodatna klinična preskušanja.

4.4.3.1.5.3. Trimetazidin. Protiishemični učinek trimetazidina temelji na njegovi sposobnosti, da poveča del sinteze adenozin trifosforne kisline v kardiomiocitih z nezadostno oskrbo s kisikom zaradi delnega preklopa presnove miokarda z oksidacije maščobnih kislin na pot, ki porabi manj kisika-oksidacijo glukoze. To poveča koronarno rezervo, čeprav antianginalni učinek trimetazidina ni posledica zmanjšanja srčnega utripa, zmanjšanja kontraktilnosti miokarda ali vazodilatacije. Trimetazidin lahko zmanjša ishemijo miokarda v zgodnjih fazah njenega razvoja (na ravni presnovnih motenj) in s tem prepreči nastanek kasnejših manifestacij - anginozne bolečine, motnje ritma srca... zmanjšanje kontraktilnosti miokarda.

Metaanaliza, ki jo je izvedlo Cochrane Collaboration, je združila primerjalna preskušanja trimetazidina v primerjavi s placebom ali drugimi antianginalnimi zdravili pri bolnikih s stabilno angino pektoris. Analiza je pokazala, da je trimetazidin v primerjavi s placebom znatno zmanjšal pogostost tedenskih napadov angine, porabo nitratov in čas hude depresije segmenta ST med testiranjem vadbe. Antianginalna in antiishemična učinkovitost trimetazidina, ki se jemlje v kombinaciji z zaviralci β, je boljša od učinka podaljšanih nitratov in antagonistov kalcija. Resnost pozitivnega učinka trimetazidina se povečuje s podaljšanjem trajanja zdravljenja. Dodatne koristi zdravljenja z zdravili so lahko dosežene pri bolnikih s sistolično disfunkcijo levega prekata. ishemična narave, tudi po akutnem miokardnem infarktu. Uporaba trimetazidina pred kirurškimi posegi na koronarnih arterijah (PCI, CABG) lahko zmanjša resnost poškodb miokarda med njihovim izvajanjem. Dolgotrajno zdravljenje s trimetazidinom po operaciji zmanjša verjetnost ponovitve napadov angine in pogostost hospitalizacij zaradi akutnega koronarnega sindroma, zmanjša resnost ishemije, izboljša toleranco vadbe in kakovost življenja. Rezultati kliničnih študij in njihove metaanalize potrjujejo dobro prenašanje zdravljenja s trimetazidinom, ki je boljše od tolerance angiogenih hemodinamičnih zdravil. Trimetazidin se lahko uporablja kot dodatek k standardni terapiji ali kot nadomestek zanj, če se slabo prenaša. Zdravilo se ne uporablja v ZDA, vendar se pogosto uporablja v Evropi, v Ruski federaciji in v več kot 80 državah po svetu.

Zaključek

Stabilna angina pektoris (vključno s tistimi, ki so že imeli miokardni infarkt) je ena najpogostejših oblik ishemične bolezni srca. Izračunano je, da je število bolnikov z angino pektoris 30-40 tisoč na 1 milijon prebivalstva. V Združenih državah je več kot 13 milijonov bolnikov s koronarno boleznijo bolezen srca... od tega jih ima približno 9 milijonov angino pektoris.

Glavni cilji zdravljenja angine so lajšanje bolečin in preprečevanje napredovanja bolezni z zmanjšanjem srčno -žilnih zapletov.

Ameriške smernice opredeljujejo uspeh zdravljenja. Primarni cilji zdravljenja bolnikov s stabilno koronarno arterijsko boleznijo so zmanjšanje verjetnosti smrti ob ohranjanju dobrega zdravja in delovanja. srca... Najbolj specifični cilji so: zmanjšanje prezgodnje srčne smrti; preprečevanje zapletov stabilne koronarne arterijske bolezni, ki neposredno ali posredno vodijo v poslabšanje funkcionalnih sposobnosti, vključno z miokardnim infarktom brez smrti in srčnim popuščanjem; vzdrževanje ali obnavljanje ravni aktivnosti, funkcionalnih sposobnosti in kakovosti življenja, ki zadovolji pacienta; popolno ali skoraj popolno odpravo ishemičnih simptomov; zmanjšanje stroškov zdravstvenega varstva, zmanjšanje pogostosti hospitalizacij in ponavljajočih se (pogosto neupravičenih) funkcionalnih raziskav in metod zdravljenja, zmanjšanje stranskih učinkov nepotrebnih predpisov zdravil in preglednih metod.

Zdravniki so navajeni izvajati simptomatsko terapijo, ki je namenjena lajšanju napadov angine, zmanjšanju zasoplosti ali edema, znižanju krvnega tlaka ali srčnega utripa na normalne vrednosti. Vendar pa je potrebno tudi strateško razmišljanje ob bolnikovi postelji: razmišljati je treba o dolgoročni prognozi, oceniti tveganje možne smrti in resnih zapletov. bolezen... poskušati doseči ciljne ravni glavnih kazalcev lipidov v krvi, biokemičnih kazalcev in označevalcev vnetja, normalizacije telesne mase bolnikov itd.

Kot je razvidno iz novih ameriških priporočil, strateško zdravljenje s statini, ASA in po indikacijah uporaba zaviralcev β, zaviralcev ACE ali antagonistov receptorjev angiotenzina II daje resnično in zanesljivo priložnost za zmanjšanje smrtnosti in izboljšanje poteka koronarnega srca. bolezen. Bolniki morajo vsekakor vedeti, da je končni cilj uporabe teh zdravil preprečiti prezgodnjo smrt in dramatično izboljšati potek. bolezen in prognozo, zato je treba ta zdravila uporabljati dlje časa (vsaj 3-5 let). Individualizirana terapija za bolnike z visokim tveganjem (vključno s tistimi z angino pektoris) se od splošne populacije razlikuje po večjih prizadevanjih za preprečevanje dejavnikov tveganja (od pojavljanja do zmanjšanja njihove resnosti).

V zadnjih letih so skupaj s tradicionalnimi razredi zdravil, kot so nitrati (in njihovi derivati), zaviralci β, zaviralci kalcijevih kanalčkov, druga zdravila z različnimi mehanizmi delovanja (trimetazidin, ivabradin, delno nikarandil), pa tudi nova zdravilo (ranolazin), nedavno odobreno v Združenih državah, ki zmanjšuje ishemijo miokarda in je koristen dodatek k zdravljenju. Ameriška priporočila navajajo tudi tista zdravila (razred III), katerih vnos ne vodi k izboljšanju poteka stabilne koronarne arterijske bolezni in izboljšanju prognoze bolnikov.

Literatura

1. Fihn S.D. Cardin J.M. Abrams J. et al. 2012 Smernice ACCF / AHA / ACP / FCP / AATS / PCNA / SCAI / SNS za diagnozo in zdravljenje bolnikov s stabilno ishemično boleznijo srca // J. Am. Coll. Kardiol. 2012 ... Letnik 60, št. 24, str. E44-e164.

2. Nash D.N. Nash S.D. Ranolazin za kronično stabilno angino pektoris // Lancet. 2008. letnik 372. P. 1335-1341.

3. Kamen P.Y. Protiishemični mehanizem delovanja ranolazina pri stabilni ishemični bolezni srca // JACC. 2010. letnik 56 (12). P. 934-942.

4. Lupanov V.P. Ranolazin pri ishemična bolezen srca// Racionalna farmakoterapija v kardiologiji. - 2012 ... - T. 8, št. 1. - S. 103-109.

5. Wilson S.R. Scirica B.M. Braunwald E. et al. Učinkovitost ranolazina pri bolnikih s kroničnimi anginami iz randomiziranega, dvojno slepega, s placebom kontroliranega MERLIN-TIMI (presnovna učinkovitost z ranolazinom za manjšo ishemijo pri akutnih koronarnih sindromih z odsekom ST) 36 Poskus // J. Am. Coll. Kardiol. 2009. letnik 53 (17). P. 1510-1516.

6. Di Monako. Sestito A. Bolnik s kronično ishemično boleznijo srca. Vloga ranolazina pri zdravljenju stabilne angine pektoris // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2012. letnik. 16 (12). Str. 1611-1636.

7. Timmis A.D. Chaitman B.R. Crager M. Učinki ranolazina na toleranco vadbe in HbA1c pri bolnikih z angino pektoris in sladkorno boleznijo // Eur. Srce J. 2006. letnik. 27. P. 42-48.

8. Gayet J-L. Paganelli F. Conen-Solal A.F. Posodobitev o zdravljenju stabilne angine // Arch. Kardiovasc. Dis. 2011. letnik 104. P. 536-554.

9. Horinaka S. Uporaba Nicorandila pri srčno -žilnih boleznih in njegova optimizacija // Droge. 2011. letnik 71, št. 9. P. 1105-1119.

10. Lupanov V.P. Maksimenko A.V. Zaščitna ishemija v kardiologiji. Oblike kondicioniranja miokarda (pregled) // Cardiovask. terapijo in preprečevanje. - 2011. - št. 10 (1). - S. 96-103.

11. Lupanov V.P. Uporaba nikorandila - aktivatorja kalijevih kanalov - pri zdravljenju bolnikov z ishemična bolezen srca// Priročnik ambulantnega zdravnika. - 2011. - št. 8. - S. 44-48.

12. Študijska skupina IONA. Učinek nikorandila na koronarne dogodke pri bolnikih s stabilno angino pektoris: Vpliv Nicorandila pri angini (IONA) v randomiziranem preskušanju // Lancet. 2002. letnik 359. P. 1269-1275.

13. Profilaksa kardiovaskularnega sistema. Nacionalna priporočila VNOK -a // Kardiovask. terapijo in preprečevanje. - 2011. - št. 10 (6); Dodatek 2. - S. 57.

14. Tendera M. Borer J.S. Tardif J.C. Učinkovitost inhibicije I (f) z ivabradinom pri različnih subpopulacijah s stabilno angino pektoris // Kardiol. 2009. letnik 114 (2). Str. 116-125.

15. Aronov D.M. Arutyunov G.P. Belenkov Yu.N. Soglasno mnenje strokovnjakov o priporočljivosti uporabe miokardnega citoprotektorja trimetazidina (Preductal MV) v kompleksni terapiji bolnikov s kroničnimi oblikami ishemična bolezen srca// Kardiosomatika. - 2012. - T. 3, št. 2. - C. 58-60.

16. Lupanov V.P. Trimetazidin MV pri bolnikih z ishemična bolezen srce (pregled) // Consilium Med. - 2010. - T. 12, št. 1. - C. 5-11.

17. Сiapponi A. Pizarro R. Harrison J. Trimetazidin za stabilno angino pektoris // Cochrane Database Syst. Rev. 2005: CD003614.

18. Aronov D.M. Lupanov V.P. Ateroskleroza in koronarna bolezen bolezen srca. Druga izdaja, popravljena. - M. Triada X, 2009.- 248 str.

Nacionalne smernice za preprečevanje, diagnosticiranje in zdravljenje arterijske hipertenzije

# image.jpg Prenesi v .pdf formatu (600 Kb) >>

Priporočila so razvili strokovnjaki Vseslovenskega znanstvenega društva za kardiologijo leta 2001 in jih odobrili na Ruskem nacionalnem kardiološkem kongresu 11. oktobra 2001. Druga revizija priporočil je bila izvedena leta 2004.

Strokovna komisija za razvoj priporočil za diagnozo in zdravljenje arterijske hipertenzije: Belousov Yu.B. (Moskva), Borovkov N.N. (Nižni Novgorod), Boytsov S.A. (Moskva), Britov A.N. (Moskva), Volkova E.G. (Čeljabinsk), Galyavich A.S. (Kazan), Glezer M.G. (Moskva), Grinshtein Yu.I. (Krasnojarsk), Zadionchenko V.S. (Moskva), Kalev O.F. (Čeljabinsk), Karpov R.S. (Tomsk), Karpov Yu.A. (Moskva), Kobalava Zh.D. (Moskva), V. V. Kuharčuk (Moskva), Lopatin Yu.M. (Volgograd), Makolkin V.I. (Moskva), Mareev V.Yu. (Moskva), Martynov A.I. (Moskva), Moiseev V.S. (Moskva), Nebieridze D.V. (Moskva), Nedogoda S.V. (Volgograd), Nikitin Yu.P. (Novosibirsk), Oganov R.G. (Moskva), Ostroumova O.D. (Moskva), Olbinskaya L.I. (Moskva), Oshchepkova E.V. (Moskva), Pozdnyakov Yu.M. (Zhukovsky), Storozhakov G.I. (Moskva), Khirmanov V.N. (Sankt Peterburg), Chazova I.E. (Moskva), Shalaev (Tyumen), Shalnova S.A. (Moskva), Shestakova M.V. (Ryazan), Shlyakhto E.V. (Sankt Peterburg), Yakushin S.S. (Ryazan).

Spoštovani sodelavci!

Druga različica nacionalnih priporočil za preprečevanje, diagnosticiranje in zdravljenje arterijske hipertenzije, pa tudi prva, je rezultat skupnega dela strokovnjakov iz vseh regij Rusije. Ta priporočila temeljijo na novih podatkih, ki so se pojavili od objave prve različice leta 2001. Na podlagi rezultatov obsežnih mednarodnih študij odražajo aktualna vprašanja klasifikacije arterijske hipertenzije, oblikovanja diagnoze in algoritmov medicinske taktike. Priporočila so jedrnata in jasna izjava o trenutnih pristopih k preprečevanju, diagnosticiranju in zdravljenju hipertenzije; so namenjeni predvsem uporabi v praktičnem zdravstvu. Vseslovensko znanstveno društvo za kardiologijo upa, da bo izvajanje izboljšanih priporočil učinkovito spremenilo stanje problema diagnoze in zdravljenja arterijske hipertenzije v Rusiji na bolje.

Predsednik Vseslovenskega znanstvenega društva za kardiologijo,

Akademik RAMS

R. G. Oganov

Uvod

Od objave prvih ruskih priporočil leta 2001 o preprečevanju, diagnosticiranju in zdravljenju hipertenzije so se zbrali novi podatki, ki so zahtevali revizijo priporočil. V zvezi s tem je bila na pobudo oddelka za arterijsko hipertenzijo VNOK in ob podpori predsedstva VNOK razvita in obravnavana druga revizija nacionalnih priporočil za preprečevanje, diagnosticiranje in zdravljenje arterijske hipertenzije. Pri njih so sodelovali znani ruski strokovnjaki. Na kongresu kardiologov v Tomsku je bila druga revizija priporočil uradno odobrena.

Arterijska hipertenzija (arterijska hipertenzija) v Ruski federaciji, tako kot v vseh državah z razvitim gospodarstvom, je eden nujnih zdravstvenih in socialnih problemov. To je posledica velikega tveganja za zaplete, razširjene razširjenosti in slabega nadzora prebivalstva. V zahodnih državah je krvni tlak ustrezno nadzorovan pri manj kot 30% prebivalstva, v Rusiji pa pri 17,5% žensk in 5,7% moških s hipertenzijo. Prednosti znižanja krvnega tlaka so bile dokazane ne le v številnih velikih, večcentričnih študijah, ampak tudi v realnem povečanju pričakovane življenjske dobe v zahodni Evropi in ZDA.

Druga različica priporočil temelji na evropskih smernicah za nadzor hipertenzije (2003). Značilnost druge različice, tako kot prejšnje, je, da se v skladu z veljavnimi določbami, opisanimi v najnovejših evropskih smernicah, hipertenzija šteje za enega od elementov sistema za stratifikacijo posameznega kardiovaskularnega tveganja. AH je zaradi svojega patogenetskega pomena in možnosti regulacije ena najpomembnejših sestavin tega sistema. Tak pristop k razumevanju bistva in vloge hipertenzije, kot je RF, lahko dejansko zmanjša zmanjšanje KVB in umrljivosti v Rusiji.

Seznam okrajšav in konvencij

A - angiotenzin

AV blok - atrioventrikularna blokada

AH - arterijska hipertenzija

BP - krvni tlak

AIR - agonisti receptorjev I1 -imidazolina

AK - antagonisti kalcija

Klinična stanja, povezana z AKC

ACTH - adrenokortikotropni hormon

AO - trebušna debelost

ARP - aktivnost renina v plazmi

BA - bronhialna astma

BAB - zaviralci beta

Zaviralci ACE - zaviralci angiotenzinske konvertaze

encim

Ishemična bolezen srca

MI - miokardni infarkt

LVMI - indeks miokardne mase levega prekata

BMI - indeks telesne mase

TIA - prehodni ishemični napad

Ultrazvok - ultrazvočni pregled

FA - telesna aktivnost

FC - funkcionalni razred

FN - telesna aktivnost

RF - dejavniki tveganja

KOPB - kronična obstruktivna pljučna bolezen

CNS - centralni živčni sistem

EKG - elektrokardiogram

EchoCG - ehokardiografija

Opredelitev

Izraz "arterijska hipertenzija" pomeni sindrom povišanega krvnega tlaka pri "hipertenziji" in "simptomatski arterijski hipertenziji".

Izraz "hipertenzija" (HD), ki ga je predlagal G.F. Lang leta 1948, ustreza konceptu "esencialne hipertenzije", ki se uporablja v drugih državah.

Hipertenzijo običajno razumemo kot kronično bolezen, katere glavna manifestacija je hipertenzija, ki ni povezana s prisotnostjo patoloških procesov, pri katerih je zvišanje krvnega tlaka posledica znanih, v sodobnih razmerah pogosto odpravljenih vzrokov ("simptomatska arterijska hipertenzija" ). Zaradi dejstva, da je HD heterogena bolezen s precej različnimi kliničnimi in patogenetskimi različicami z bistveno različnimi razvojnimi mehanizmi v začetnih fazah, se v znanstveni literaturi pogosto uporablja izraz "arterijska hipertenzija" namesto izraza "hipertenzija".

Diagnostika

Diagnostika in pregled hipertenzivnih bolnikov se izvajata v strogem zaporedju v skladu z naslednjimi nalogami:

- določitev stabilnosti in stopnje zvišanja krvnega tlaka;

- izključitev simptomatske hipertenzije ali identifikacija njene oblike;

- ocena celotnega kardiovaskularnega tveganja;

• identifikacijo drugih RF kardiovaskularnih bolezni in kliničnih stanj, ki lahko vplivajo na prognozo in učinkovitost zdravljenja; določitev posebne skupine tveganja pri pacientu;

Diagnoza hipertenzije in nadaljnji pregled vključujejo naslednje korake:

• ponavljajoče se meritve krvnega tlaka;
• zbiranje anamneze;
• Zdravniški pregled;
• laboratorijske in instrumentalne raziskovalne metode: enostavnejše na prvi stopnji in zapletene - na drugi stopnji raziskovanja.

  Pravila za merjenje krvnega tlaka

  Natančnost merjenja krvnega tlaka in s tem jamstvo za diagnozo hipertenzije in določitev njene stopnje sta odvisna od upoštevanja pravil za merjenje krvnega tlaka.

  Za merjenje krvnega tlaka so pomembni naslednji pogoji:

  Posodobljena priporočila Evropskega kardiološkega združenja (2013) za zdravljenje ishemične bolezni srca in ožilja pri bolnikih s sladkorno boleznijo

  Povzetek. Spremenili so se standardi diagnoze in zdravljenja bolnikov s koronarno boleznijo srca

  Udeleženci kongresa Evropskega združenja za kardiologijo, ki je potekal od 31. avgusta do 4. septembra 2013 v Amsterdamu na Nizozemskem, so se imeli priložnost na kratko seznaniti s posodobljenimi smernicami za diagnozo in zdravljenje stabilne koronarne arterijske bolezni (CHD). , pa tudi za obvladovanje bolnikov s sladkorno boleznijo ali prediabetesom in spremljajočo kardiovaskularno patologijo.

  Oba dokumenta sta bila predstavljena na srečanju Evropskega kardiološkega združenja 1. septembra 2013 in vsebujeta naslednje informacije za evropske kardiologe:

  • pri bolnikih s stabilno koronarno arterijsko boleznijo ima funkcionalna komponenta koronarnih žilnih lezij pomembnejšo vlogo kot prej pri stentiranju v primerjavi z resnostjo angiografskih ugotovitev;
  • ocena verjetnosti diagnosticiranja koronarne arterijske bolezni pred testom je bila posodobljena tako, da vključuje sodobnejše kazalnike v primerjavi z izračunano lestvico 34-letnega pravila za napovedovanje bolečin v prsnem košu Diamond in Forrester;
  • pri starejših bolnikih s sladkorno boleznijo in kardiovaskularno patologijo so merila za uravnavanje glikemije nekoliko oslabljena v prid kakovosti življenja bolnikov;
  • pri bolnikih z diabetesom mellitusom in koronarno arterijsko boleznijo z lezijami več koronarnih žil je presaditev koronarne arterijske obvodne terapije izbira, če pa ima bolnik raje stentiranje, pa je treba namestiti eluirajoče stente.

  Priporočila povečujejo pomen PTT za diagnozo stabilne koronarne arterijske bolezni, saj je bil razvit "nov niz verjetnostnih parametrov pred testom". Kot prej temeljijo na podatkih Diamonda in Forresterja iz leta 1979, vendar se je v primerjavi z letom 1979 pogostost odkrivanja stenoze koronarnih arterij pri bolnikih s kliniko za angino pektoris znatno zmanjšala. Vendar se nova merila PTT še vedno osredotočajo na značilnosti anginozne bolečine (tipična angina proti atipični angini v primerjavi z anginalno bolečino v prsih), starost in spol bolnika.

  Na primer pri pacientu s sumom na koronarno arterijsko bolezen za PTV z uporabo novih meril, predstavljenih v predstavitvi na kongresu<15% следует искать другие причины и рассмотреть вероятность функциональной коронарной болезни. При средних значениях ПТВ (15%–85%) пациенту следует провести неинвазивное обследование. Если ПТВ высокая - >85% ima diagnozo koronarne arterijske bolezni. Bolnike s hudimi simptomi ali "klinično sliko, ki kaže na visoko tvegano anatomijo koronarnih arterij" je treba obravnavati, kot je predpisano v Smernicah.

  Smernice prav tako povečujejo vrednost sodobnih slikovnih tehnologij, zlasti slikanja srčne magnetne resonance in koronarne računalniške tomografije-angiografije (CTA), vendar s potrebo po treznem kritičnem pristopu. Po mnenju avtorjev novih smernic so poskušali ustvariti zmerno konzervativen dokument, vendar "ne tako konservativen kot ameriške smernice iz leta 2012 in ne tako progresiven kot smernice NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence). 2010".

  V skladu s smernicami je treba koronarni CTA obravnavati pri stabilni koronarni arterijski bolezni kot alternativo slikovnim stresnim tehnologijam pri bolnikih z zmernimi vrednostmi PTT za stabilno koronarno arterijsko bolezen s pričakovano visoko kakovostjo slikovnih podatkov. O uporabi te metode je treba razmisliti tudi pri bolnikih z zmernimi vrednostmi PTT za stabilno koronarno arterijsko bolezen po nedokončnih podatkih elektrokardiografskega pregleda s stresom ali slikovnim testom stresa, pa tudi pri bolnikih z kontraindikacijami za stresne teste, če dobijo popolno diagnostična slika med koronarno CT je pričakovana.

  Člani delovne skupine za pripravo smernic se osredotočajo tudi na prisotnost treh "prepovedanih" priporočil (IIIC): kalcifikacije ne bi smeli ocenjevati pri asimptomatskih bolnikih; ne smemo izvajati koronarne CT pri asimptomatskih bolnikih kot presejalni test; koronarne CT z veliko verjetnostjo žilne kalcifikacije ne bi smeli izvajati.

  Omeniti velja tudi, da je, morda bolj agresiven od ameriških priporočil iz leta 2012, obvezen ehokardiografski pregled v mirovanju ob prvem stiku potreben za vsakega pacienta, ki išče bolečine v prsih.

  Smernice tudi navajajo, da sta mikrovaskularna angina in vazospazem veliko pogostejša vzroka angine, kot se je prej mislilo. Težava je po mnenju avtorjev v tem, da večina zdravnikov meni, da sta IHD in zlasti angina pektoris stanja, ki jih povzroča stenoza koronarnih arterij. Kar seveda drži, vendar ne izčrpa vseh možnih vzrokov za razvoj bolezni.

  Kongres je predstavil tudi posodobljena priporočila za zdravljenje stabilne koronarne arterijske bolezni.

  Mnogi bolniki so napoteni v laboratorije za kateterizacijo brez simptomov ishemije. Srčna kateterizacija se kot metoda, ki je na voljo v teh laboratorijih, uporablja za merjenje krvnega pretoka v koronarnih arterijah - tako imenovano frakcijsko rezervo krvnega pretoka. Metoda za določanje hemodinamsko ustreznih lezij koronarnih arterij v odsotnosti podatkov, ki potrjujejo ishemijo, se nanaša na razred kliničnih priporočil I, raven dokazov A. Uporaba intrakoronarnega ultrazvoka ali optične koherentne tomografije (razred kliničnih priporočil II, raven dokazov B ) za opredelitev vaskularnih lezij je mogoče razmisliti in povečati učinkovitost stentiranja.

  Smernice so prispevale tudi k zelo intenzivni razpravi med kirurgi in intervencijskimi kardiologi, ki se potegujejo za bolnike, napotene na koronarno revaskularizacijo. Oblikovana so jasna posebna priporočila, večinoma na podlagi ocenjevalne lestvice SYNTAX, ki bolnike razvršča glede na resnost koronarne arterijske bolezni zaradi anatomije koronarne arterijske bolezni.

  Na primer, pri bolnikih s klinično pomembno stenozo leve glavne koronarne arterije - ki vključuje le eno posodo - je treba za lezije stebla ali mediane izvesti perkutano koronarno intervencijo (PCI); za zdravljenje je treba izbrati PCI ali prehod koronarne arterije. Za več žilne bolezni je treba uporabiti lestvico SYNTAX z vrednostmi<32 необходимо консилиумное решение, при значениях >33, je treba opraviti obvod koronarne arterije.

  V Smernicah za zdravljenje stabilne koronarne arterijske bolezni ni bistvenih sprememb, razen vključitve treh zdravil, ki so debitirala kot antianginalna zdravila: ranolazina, nikorandila in ivabradina, vse kot zdravila druge linije.

  Novo v Priporočilih za bolnike s sladkorno boleznijo s srčno-žilno patologijo ali visokim kardiovaskularnim tveganjem so pristopi k zdravljenju, usmerjeni na bolnika: manj agresivna kontrola glikemije pri starejših bolnikih in poenostavljena diagnostika, ki se osredotoča na določanje glikiranega hemoglobina ali glukoze v krvi na tešče, z rezervirajte s testom tolerance glukoze le v "primerih negotovosti".

  Pozornost je osredotočena tudi na prednosti presaditve koronarnih arterij kot prve izbire pri odločanju o izvedbi revaskularizacije v primerjavi s PCI, ki je bila v zadnjih letih prednostna.

  Očitno je potrebno dolgo časa za zmanjšanje kardiovaskularnega tveganja z uravnavanjem glikemije. Po mnenju avtorjev bi moral zdravnik pri zdravljenju bolnikov, starih 70–80 let, z več sočasnimi boleznimi, ki namerava nekoliko zaostriti nadzor glikemije pri tej skupini bolnikov, jasno razumeti cilje, ki jih upa doseči. Ostrejši nadzor glikemije je pogosto povezan s povečano incidenco hipoglikemičnih epizod in poslabšanjem kakovosti življenja s številnimi omejitvami v bolnikovem vsakdanjem življenju. Ostri nadzor glikemije, potreben za kardio- in retinoprotekcijo, ni vreden, če so bolniki stalno hipoglikemični.

  Avtorji menijo, da je individualni pristop do pacienta z razpravo o zaželenosti ali nezaželenosti nekaterih omejitev, povezanih z zdravljenjem za pacienta, izredno pomemben. Ta pristop zahteva odprt in pošten pogovor s pacientom o vseh možnih možnostih zdravljenja in načinih za dosego terapevtskih ciljev. S starostjo se bolniki manj držijo strogega nadzora glikemije ob upoštevanju vseh spremljajočih težav. Kakovost življenja je kategorija, ki je zdravniki ne smejo zanemariti.

  Druga skupina bolnikov, ki jim bo koristila manj agresivna kontrola glikemije, so bolniki z dolgotrajno sladkorno boleznijo in avtonomno nevropatijo. Takšni bolniki praviloma izgubijo sposobnost občutiti simptome hipoglikemije in če se to stanje razvije, postanejo bolj občutljivi na njegove negativne učinke. Zato strog nadzor glikemije ne kompenzira tveganja za razvoj hipoglikemičnih stanj pri tej kategoriji bolnikov.

  Kar zadeva revaskularizacijo, avtorji Smernic menijo, da so nedavno objavljeni rezultati študije FREEDOM prepričljivo pokazali prednosti presaditve koronarne arterije pri bolnikih s sladkorno boleznijo s koronarno arterijsko boleznijo v primerjavi s PCI, tudi če se uporabljajo elucijski stent. Tako spremembe v posodobljenih smernicah obravnavajo prednosti popolne revaskularizacije z bypass operacijo z uporabo arterijskih bypass presadkov, kjer je to mogoče pred PCI. Bolnik se lahko odloči za PCI, vendar mora biti v takih primerih bolnik obveščen o razliki v obolevnosti in celo smrtnosti nekaj let po obvodu in stentiranju.

  Najpomembnejša diagnostična metoda za pritožbe o bolečinah v prsih je anamneza.
  V diagnostični fazi je priporočljivo analizirati pritožbe in zbrati anamnezo pri vseh bolnikih s sumom na koronarno arterijsko bolezen.
  
  Komentarji. Najpogostejša pritožba pri angini napora kot najpogostejši obliki stabilne koronarne arterijske bolezni je bolečina v prsih.
  Bolnika je priporočljivo vprašati o obstoju bolečine v prsih, naravi, pogostosti pojavljanja in okoliščinah izginotja.
  Moč priporočila I (raven dokazov C).
  Komentarji. Znaki tipične (nedvomne) angine pektoris:
  Bolečine v prsnici, ki lahko sevajo v levo roko, hrbet ali spodnjo čeljust, manj pogosto v epigastrično regijo, trajajo 2-5 minut. Ekvivalenti bolečine so težko dihanje, občutek "teže", "pekoč občutek".
  Zgornja bolečina se pojavi med fizičnim naporom ali hudim čustvenim stresom.
  Zgornja bolečina hitro izgine po prenehanju telesne aktivnosti ali po jemanju nitroglicerina.
  Za potrditev diagnoze tipične (nedvomne) angine pektoris mora imeti bolnik vse tri zgoraj navedene simptome hkrati.
  Obstajajo netipične variante lokalizacije bolečine in obsevanja. Glavni simptom angine napetosti je jasna odvisnost nastopa simptomov od telesne aktivnosti.
  Ekvivalent angine pektoris je lahko kratka sapa (do zadušitve), občutek "vročine" v prsnici, napadi aritmije med vadbo.
  Enakovreden telesni dejavnosti je lahko krizno zvišanje krvnega tlaka (BP) s povečanjem obremenitve miokarda, pa tudi obilno uživanje hrane.
  Diagnoza atipične angine pektoris se postavi, če ima bolnik dva od zgornjih treh znakov tipične angine pektoris.
  Znaki neanginalne (ne angine) bolečine v prsih:
  Bolečine so lokalizirane izmenično desno in levo od prsnice.
  Bolečine so lokalne, "točkovne" narave.
  Po pojavu bolečine traja več kot 30 minut (do nekaj ur ali dni), lahko je stalna, "streljajoča" ali "nenadoma prebadajoča".
  Bolečina ni povezana s hojo ali drugo telesno aktivnostjo, ampak se pojavi, ko se telo upogne in obrača, v ležečem položaju, ko je telo dalj časa v neprijetnem položaju, z globokim dihanjem na višini navdiha.
  Po jemanju nitroglicerina se bolečina ne spremeni.
  Bolečina se poveča s palpacijo prsnice in / ali prsnega koša vzdolž medrebrnih prostorov.
  Značilnost sindroma bolečine v prsih z vazospastično angino pektoris je, da je bolečinski napad praviloma zelo močan, lokaliziran na "tipičnem" mestu - v prsnici. Vendar se takšni napadi pogosto pojavljajo ponoči in zgodaj zjutraj, pa tudi ko so izpostavljeni mrazu na odprtih delih telesa.
  Značilnost bolečine v prsih z mikrovaskularno angino je, da so anginalne bolečine glede na kakovost in lokalizacijo, ki ustreza angini, vendar nastanejo nekaj časa po vadbi in so slabo nadzorovane z nitrati, lahko znak mikrovaskularne angine.
  Če med zaslišanjem odkrijemo sindrom angine pektoris, je priporočljivo določiti njegov funkcionalni razred, odvisno od prenašane telesne aktivnosti.
  Moč priporočila I (raven dokazov C).
  Komentarji. Po klasifikaciji Kanadskega kardiološkega društva (tabela 1) obstajajo 4 funkcionalni razredi (ang. Angina pectoris).
  Tabela 1. Funkcionalni razredi angine pektoris.

  Funkcionalni razred I.	Funkcionalni razred II	Funkcionalni razred III	Funkcionalni razred IV
  "Latentna" angina pektoris. Napadi se pojavijo le pri ekstremnem naporu	Napadi angine pektoris se pojavijo pri normalnem naporu: hitra hoja, vzpon navzgor, stopnice (1-2 letenja), po težkem obroku, hud stres	Napadi angine pektoris močno omejujejo telesno aktivnost: pojavijo se z neznatnim naporom: hoja s povprečnim tempom< 500 м, при подъеме по лестнице на 1-2 пролета. Изредка приступы возникают в покое	Nezmožnost izvajanja kakršne koli, tudi minimalne obremenitve zaradi pojava angine pektoris. Napadi se pojavijo v mirovanju. Zgodovina pogostega miokardnega infarkta, srčnega popuščanja

  
  Med zbiranjem anamneze je priporočljivo razjasniti dejstvo kajenja danes ali v preteklosti.
  Moč priporočila I (raven dokazov C).
  Pri zbiranju anamneze je priporočljivo povprašati o bolnikovi ožji družini (oče, mati, brate in sestre) o primerih KVB.
  Moč priporočila I (raven dokazov C).
  Med odvzemom anamneze je priporočljivo vprašati pacientove sorodnike (očeta, mater, brate in sestre) o smrti zaradi KVB.
  Moč priporočila I (raven dokazov C).
  Med zbiranjem anamneze je priporočljivo povprašati o prejšnjih primerih iskanja zdravniške pomoči in rezultatih takšnih klicev.
  Moč priporočila I (raven dokazov C).
  Med zbiranjem anamneze je priporočljivo pojasniti, ali je bolnik že prej zabeležil elektrokardiograme, rezultate drugih instrumentalnih študij in zaključke o teh študijah.
  Moč priporočila I (raven dokazov C).
  Med zbiranjem anamneze je priporočljivo vprašati bolnika o morebitnih sočasnih boleznih, ki so mu znane.
  Moč priporočila I (raven dokazov C).
  Med zbiranjem anamneze je priporočljivo vprašati pacienta o vseh zdravilih, ki jih trenutno jemlje.
  Moč priporočila I (raven dokazov C).
  Med odvzemom anamneze je priporočljivo vprašati pacienta o vseh zdravilih, ki so bila prej opuščena zaradi nestrpnosti ali neučinkovitosti. Moč priporočila IIa (raven dokazov C).

  2.2 Fizični pregled.

  V diagnostični fazi vsem bolnikom svetujemo, da opravijo fizični pregled.
  Moč priporočila I (raven dokazov C).
  Komentarji. Običajno ima fizični pregled za nezapleteno stabilno koronarno arterijsko bolezen malo specifičnosti. Včasih lahko fizični pregled odkrije znake RF: prekomerno telesno težo in znake diabetesa mellitusa (DM) (praskanje, suhost in ohlapnost kože, zmanjšana občutljivost kože). Znaki ateroskleroze srčnih zaklopk, aorte, velikih in perifernih arterij so zelo pomembni: šumenje nad štrlinami srca, trebušne aorte, karotidne, ledvične in stegnenične arterije, vmesna klavdikacija, mrzla stopala, oslabitev arterijske pulzacije in mišična atrofija spodnjih okončin. Pomemben RF ishemične bolezni srca, odkrite med fizičnim pregledom, je arterijska hipertenzija (AH). Poleg tega je treba biti pozoren na zunanje simptome anemije. Pri bolnikih z družinsko obliko hiperholesterolemije (HCS) lahko s preiskavo odkrijemo ksantome na rokah, komolcih, zadnjici, kolenih in tetivah ter ksantelazmo na vekah. Diagnostična vrednost fizičnega pregleda se poveča, če so prisotni simptomi zapletov koronarne arterijske bolezni - najprej znaki srčnega popuščanja: težko dihanje, piskanje v pljučih, kardiomegalija, srčna aritmija, otekanje vrat materničnega vratu, hepatomegalija, edem nog. Prepoznavanje znakov srčnega popuščanja med fizičnim pregledom ponavadi kaže na postinfarktno kardiosklerozo in zelo veliko tveganje za zaplete, zato narekuje potrebo po nujnem kompleksnem zdravljenju, vključno z morebitno revaskularizacijo miokarda.
  Med fizičnim pregledom je priporočljivo opraviti splošni pregled, pregledati kožo obraza, trupa in okončin.
  Moč priporočila I (raven dokazov C).
  Med fizičnim pregledom je priporočljivo izmeriti višino (m) in težo (kg) ter določiti indeks telesne mase.
  Moč priporočila I (raven dokazov C).
  Komentarji. Indeks telesne mase se izračuna po formuli - "teža (kg) / višina (m) 2".
  Med fizičnim pregledom je priporočljivo auskultatizirati srce in pljuča, otipati srčni utrip na radialnih arterijah in arterijah hrbtne strani stopal, izmeriti krvni tlak po Korotkovu v pacientovem ležečem, sedečem in stoječem položaju, izračunati srce hitrost in utrip, auskultatizirajte projekcijske točke karotidnih arterij, trebušne aorte, iliak arterij, otipajte trebuh, parasternalne točke in medrebrne prostore.
  Moč priporočila I (raven dokazov C).

  2.3 Laboratorijska diagnostika.

  Le nekaj laboratorijskih študij ima neodvisno prognostično vrednost pri stabilni koronarni arterijski bolezni. Najpomembnejši parameter je profil lipidov v krvi. Preostali laboratorijski testi krvi in ​​urina lahko razkrijejo sočasne bolezni in sindrome (disfunkcija ščitnice, diabetes mellitus, srčno popuščanje, anemija, eritremija, trombocitoza, trombocitopenija), ki poslabšajo prognozo koronarne arterijske bolezni in jih je treba upoštevati pri izbiri terapije z zdravili in z možno napotitvijo pacienta na operacijo.
  Vsem bolnikom svetujemo, da opravijo popolno krvno sliko z merjenjem ravni hemoglobina, eritrocitov in levkocitov.
  
  Ob prisotnosti kliničnih razlogov je priporočljivo presejanje sladkorne bolezni tipa 2 začeti z merjenjem ravni glikoziliranega hemoglobina v krvi in ​​glukozo v krvi na tešče. Če rezultati niso prepričljivi, se dodatno priporoča peroralni test tolerance na glukozo.
  
  Vsem bolnikom je priporočljivo opraviti študijo ravni kreatinina v krvi z oceno delovanja ledvic z očistkom kreatinina.
  Moč priporočila I (raven dokazov B).
  Testiranje lipidov v krvi na tešče je priporočljivo za vse bolnike, vključno z oceno holesterola lipoproteinov nizke gostote (LDL-C).
  
  Komentarji. Dislipoproteinemija - kršitev razmerja glavnih razredov lipidov v plazmi - vodilni RF ateroskleroze. Lipoproteini nizke gostote in lipoproteini zelo nizke gostote veljajo za proteraterogene, medtem ko so lipoproteini visoke gostote antiaterogeni dejavnik. Z zelo visoko vsebnostjo LDL holesterola v krvi se IHD razvije tudi pri mladih. Lipoproteinski holesterol z nizko gostoto je neugoden prognostični dejavnik. Visoke ravni trigliceridov v krvi veljajo za pomemben napovedovalec CVR.
  Če obstajajo klinični dokazi, je priporočljivo pregledati delovanje ščitnice za odkrivanje bolezni ščitnice.
  
  Pri bolnikih s sumom na srčno popuščanje je priporočljivo preučiti raven N-terminalnega fragmenta možganskega natriuretičnega peptida v krvi.
  Moč priporočila IIa (raven dokazov C);
  Če je stanje klinično nestabilno ali če obstaja sum na ACS, je za izključitev miokardne nekroze priporočljivo ponovno izmeriti koncentracijo troponina v krvi z visoko ali ultra občutljivo metodo.
  Moč priporočila I (raven dokazov A);
  Pri bolnikih, ki se med jemanjem statinov pritožujejo nad simptomi miopatije, je priporočljivo preučiti aktivnost kreatin kinaze v krvi.
  Moč priporočila I (raven dokazov C);
  Pri ponavljajočih se študijah pri vseh bolnikih z diagnozo stabilne koronarne arterijske bolezni je priporočljivo izvajati letno spremljanje lipidnega spektra, presnove kreatinina in glukoze.
  Moč priporočila I (raven dokazov C).

  2.4 Instrumentalna diagnostika.

  Elektrokardiografska študija.
  Ob obisku zdravnika vsem bolnikom s sumom na koronarno arterijsko bolezen svetujemo, da v mirovanju opravijo elektrokardiografijo (EKG) in interpretirajo elektrokardiogram.
  Moč priporočila I (raven dokazov C);
  Vsem bolnikom svetujemo, naj si med napadom bolečine v prsih ali takoj po njem zabeležijo EKG v mirovanju, ki kaže na nestabilen potek koronarne arterijske bolezni.
  Če obstaja sum na vazospastično angino, se med napadom bolečine v prsih priporoča EKG.
  Moč priporočila I (raven dokazov C);
  Komentarji. Pri nezapleteni stabilni koronarni arterijski bolezni brez vadbe specifični EKG -znaki miokardne ishemije običajno niso prisotni. Edini specifični znak ishemične bolezni srca na EKG v mirovanju so makrofokalne cicatricialne spremembe v miokardu po miokardnem infarktu. Posamezne spremembe v T -valu praviloma niso zelo specifične in zahtevajo primerjavo s klinično sliko bolezni in podatki iz drugih študij. Snemanje EKG med bolečim napadom v prsih je veliko pomembnejše. Če med bolečino ni sprememb na EKG -ju, je verjetnost IHD pri takšnih bolnikih majhna, čeprav ni popolnoma izključena. Pojav kakršnih koli sprememb na EKG med bolečim napadom ali takoj po njem znatno poveča verjetnost koronarne bolezni. Ishemične spremembe EKG v več odvodih hkrati so neugoden prognostični znak. Pri bolnikih s prvotno spremenjenim EKG -jem zaradi postinfarktne ​​kardioskleroze je lahko dinamika EKG -ja med napadom celo tipične angine pektoris odsotna, slabo specifična ali lažna (zmanjšanje amplitude in preobrat prvotno negativnih valov T). Ne pozabite, da je v ozadju intraventrikularne blokade tudi snemanje EKG med bolečim napadom neinformativno. V takih primerih se zdravnik odloči o naravi napada in taktiki zdravljenja na podlagi sočasnih kliničnih simptomov.
  Ehokardiografski pregled.
  Transtorakalni ehokardiogram (ehokardiogram) v mirovanju se priporoča vsem bolnikom s sumom na stabilno koronarno arterijsko bolezen in s predhodno dokazano stabilno koronarno arterijsko boleznijo.
  Moč priporočila I (raven dokazov B).
  Komentarji. Glavni namen ehokardiografije v mirovanju je diferencialna diagnoza angine pektoris z nekoronarno bolečino v prsih z okvarami aortne zaklopke, perikarditisom, anevrizmo naraščajoče aorte, hipertrofično kardiomiopatijo, prolapsom mitralne zaklopke in drugimi boleznimi. Poleg tega je ehokardiografija glavni način za identifikacijo in stratifikacijo miokardne hipertrofije, lokalne in splošne disfunkcije levega prekata.
  Transtorakalni ehokardiogram (ehokardiogram) v mirovanju se naredi za:
  izključitev drugih vzrokov bolečine v prsih;
  odkrivanje lokalnih motenj mobilnosti sten levega prekata srca;
  merjenje iztisne frakcije levega prekata (LVEF) in kasnejša stratifikacija tveganja CVC;
  ocena diastolične funkcije levega prekata.
  Ultrazvočni pregled karotidnih arterij.
  Priporoča se ultrazvočni pregled karotidnih arterij pri stabilni koronarni arterijski bolezni za odkrivanje ateroskleroze karotidnih arterij kot dodatnega RF signala CVC.
  
  Komentarji. Identifikacija več hemodinamsko pomembnih stenoz v karotidnih arterijah prisili, da se tveganje za CVC prekvalificira na visoko, tudi z zmernimi kliničnimi simptomi.
  Rentgenski pregled s stabilno koronarno arterijsko boleznijo.
  V diagnostični fazi se bolnikom z atipičnimi simptomi koronarne arterijske bolezni ali za izključitev pljučne bolezni priporoča rentgenski pregled prsnega koša.
  Moč priporočila I (raven dokazov C).
  Na diagnostični stopnji je med spremljanjem priporočljiv rentgenski pregled prsnega koša, če obstaja sum na HF.
  Moč priporočila IIa (raven dokazov C).
  Komentar. Rentgenski pregled prsnega koša je najbolj informativen pri osebah s postinfarktno kardiosklerozo, srčnimi napakami, perikarditisom in drugimi vzroki sočasnega srčnega popuščanja, pa tudi pri sumu na anevrizmo naraščajočega aortnega loka. Pri takih bolnikih rentgenski posnetki kažejo povečanje srca in aortnega loka, prisotnost in resnost intrapulmonalnih hemodinamskih motenj (venska staza, pljučna arterijska hipertenzija). Pri atipičnih bolečinah v prsih je lahko rentgenski pregled uporaben za odkrivanje bolezni mišično-skeletnega sistema med diferencialno diagnozo.
  EKG spremljanje.
  Pri bolnikih z dokazano stabilno koronarno boleznijo in sumom na sočasno aritmijo je priporočljivo spremljati EKG.
  Moč priporočila I (raven dokazov C).
  Pri diagnostični fazi je priporočljivo spremljanje EKG pri bolnikih s sumom na vazospastično angino pektoris.
  Moč priporočila IIa (raven dokazov C).
  Spremljanje EKG -ja je priporočljivo v diagnostični fazi, če zaradi sočasnih bolezni ni mogoče opraviti stresnih testov (bolezni mišično -skeletnega sistema, prekinitvena klavdikacija, nagnjenost k izrazitemu zvišanju krvnega tlaka med dinamično telesno aktivnostjo, treniranje, odpoved dihanja).
  Moč priporočila IIa (raven dokazov C).
  Komentar. Metoda vam omogoča, da določite pogostost in trajanje boleče in neboleče miokardne ishemije. Občutljivost spremljanja EKG pri diagnozi koronarne arterijske bolezni: 44-81%, specifičnost: 61-85%. Ta diagnostična metoda je za odkrivanje prehodne miokardne ishemije manj informativna kot testi vadbe. Prognostično neugodne ugotovitve med spremljanjem EKG: 1) dolgo skupno trajanje miokardne ishemije; 2) epizode ventrikularnih aritmij med ishemijo miokarda; 3) ishemija miokarda z nizkim srčnim utripom (< 70 уд. /мин). Выявление суммарной продолжительности ишемии миокарда 60 мин в сутки служит веским основанием для направления пациента на коронароангиографию (КАГ) и последующую реваскуляризацию миокарда, поскольку говорит о тяжелом поражении КА .
  Vrednotenje podatkov primarnega pregleda in verjetnosti koronarne arterijske bolezni pred testom.
  Priporočljivo je pri pregledu oseb brez predhodno ugotovljene diagnoze koronarne arterijske bolezni oceniti predtestično verjetnost (PTT) te diagnoze na podlagi podatkov, pridobljenih med zbiranjem anamneze, fizikalnimi in laboratorijskimi pregledi, EKG v mirovanju, ehokardiografijo in opravljenim po na indikacije rentgenskega pregleda prsnega koša, ultrazvočnega pregleda karotidnih arterij in ambulantnega spremljanja EKG.
  Moč priporočila I (raven dokazov C).
  Komentarji. Po začetnih raziskavah zdravnik na podlagi prejetih primarnih podatkov in PTI diagnoze stabilne koronarne arterijske bolezni sestavi načrt nadaljnjega pregleda in zdravljenja pacienta (preglednica 2).
  Tabela 2. Največja verjetnost diagnoze stabilne koronarne arterijske bolezni, odvisno od narave bolečine v prsih.

  Starost, leta	Tipična angina pektoris		Atipična angina		Nekoronarna bolečina
  	moški	ženske	moški	ženske	moški	ženske
  30-39	59%	28%	29%	10%	18%	5%
  40-49	69%	37%	38%	14%	25%	8%
  50-59	77%	47%	49%	20%	34%	12%
  60-69	84%	58%	59%	28%	44%	17%
  70-79	89%	68%	69%	37%	54%	24%
  80	93%	76%	78%	47%	65%	32%

  
  Priporočljivo je, da ne izvajate nadaljnjih študij za potrditev diagnoze pri bolnikih s PTI z diagnozo koronarne arterijske bolezni 65%, ampak nadaljujte s stratifikacijo tveganja CVC in imenovanjem zdravljenja.
  Moč priporočila I (raven dokazov C).
  Priporočeno. Bolniki s PTV z diagnozo koronarne arterijske bolezni< 15% направить на обследование для выявления функционального заболевание сердца или некардиальных причин клинических симптомов.
  Moč priporočila I (raven dokazov C).
  Priporočljivo je, da se bolniki z vmesnim PTI pri diagnozi koronarne arterijske bolezni (15-65%) napotijo ​​na dodatne neinvazivne vadbene in slikovne diagnostične študije.
  Moč priporočila I (raven dokazov C).
  Registracija EKG med vadbenimi testi.
  Vadbeni stres EKG se priporoča kot začetna metoda za diagnosticiranje sindroma angine pektoris v ozadju vmesnega PTI odkrivanja koronarne arterijske bolezni (15-65%), ki ne jemljejo antiishemičnih zdravil.
  Moč priporočila I (dokazna raven B).
  Komentarji. EKG z obremenitvijo zaradi vadbe se ne izvaja, če bolnik ne more opravljati telesne dejavnosti ali če začetne spremembe EKG -ja onemogočijo oceno.
  Vadbeni stres EKG se priporoča bolnikom z ugotovljeno diagnozo koronarne arterijske bolezni in na zdravljenju, da se oceni njen učinek na simptome in miokardno ishemijo.
  Moč priporočila IIa (raven dokazov C);
  EKG EKG z obremenitvijo pri vadbi ni priporočljiv pri bolnikih, ki prejemajo srčne glikozide, ali pri bolnikih z depresijo segmenta ST na EKG v mirovanju 0,1 mV.
  Moč priporočila III (raven dokazov C).
  Komentar. Običajno je stresni test kolesarska ergometrija ali preizkus tekalne steze. Občutljivost stresnega EKG-ja s telesno aktivnostjo pri diagnozi koronarne arterijske bolezni je 40-50%, specifičnost 85-90%. Test hoje (test tekalne steze) je bolj fiziološki in se pogosteje uporablja za preverjanje funkcionalnega razreda bolnikov s koronarno arterijsko boleznijo. Kolesarska ergometrija je bolj informativna pri ugotavljanju koronarne arterijske bolezni v nejasnih primerih, hkrati pa od pacienta zahteva vsaj začetne kolesarske spretnosti, težje jo je izvajati pri starejših bolnikih in s sočasno debelostjo. Prevalenca transezofagealne električne stimulacije atrijev pri dnevni diagnozi koronarne arterijske bolezni je manjša, čeprav je ta metoda po informacijski vrednosti primerljiva z veloergometrijo (VEM) in testom tekalne steze. Metoda se izvaja po istih indikacijah, vendar je sredstvo izbire, če bolnik zaradi nekardioloških dejavnikov (bolezni mišično -skeletnega sistema, vmesna klavdikacija, nagnjenost k izrazitemu zvišanju krvnega tlaka med dinamično telesna aktivnost, treniranje, odpoved dihanja). ...
  Stresne metode za slikanje perfuzije miokarda.
  Stresne metode za slikanje perfuzije miokarda vključujejo:
  Vadbena stresna ehokardiografija.
  Stresna ehokardiografija s farmakološko obremenitvijo (dobutamin ali vazodilatator).
  Stresna ehokardiografija z vazodilatatorjem.
  Vadite miokardno perfuzijsko scintigrafijo.
  Stresna ehokardiografija je ena izmed najbolj priljubljenih in zelo informativnih metod neinvazivne diagnoze koronarne arterijske bolezni. Metoda temelji na vizualnem odkrivanju lokalne disfunkcije LV kot ekvivalenta ishemije med vadbo ali farmakološkim testom. Stresna ehokardiografija po diagnostični vrednosti presega običajni stresni EKG, ima večjo občutljivost (80-85%) in specifičnost (84-86%) pri diagnozi koronarne arterijske bolezni. Metoda omogoča ne le dokončno preverjanje ishemije, temveč tudi predhodno določitev simptomov povezane koronarne arterije z lokalizacijo prehodne disfunkcije LV. Če je tehnično mogoče.
  Ehokardiografija s stresno vadbo je indicirana za vse bolnike z dokazano boleznijo koronarnih arterij za preverjanje, s koronarno boleznijo, povezano s simptomi, pa tudi v primeru vprašljivih rezultatov rutinskega testa med prvotno diagnozo.
  Moč priporočila IIa (raven dokazov C).
  Če obstaja sum na mikrovaskularno angino, se priporoča stresna ehokardiografija s telesno aktivnostjo ali dobutaminom za preverjanje lokalne hipokineze stene LV, ki se pojavi hkrati z angino pektoris in spremembami EKG.
  Moč priporočila IIa (raven dokazov C);
  Če obstaja sum na mikrovaskularno angino, je za preučitev rezerve koronarnega krvnega pretoka priporočljiva ehokardiografija z Dopplerjevim pregledom leve koronarne arterije z merjenjem diastoličnega koronarnega pretoka krvi po intravenskem dajanju adenozina.
  Moč priporočila IIb (raven dokazov C).
  Komentar. Perfuzijska scintigrafija miokarda (računalniška tomografija z enofotonsko emisijo in pozitronska emisijska tomografija) je občutljiva in zelo specifična slikovna raziskovalna metoda z visoko prognostično vrednostjo. Kombinacija scintigrafije z vadbo ali farmakološkimi testi (odmerjeno intravensko dajanje dobutamina, dipiridamola) močno poveča vrednost dobljenih rezultatov. Metoda pozitronske emisijske tomografije omogoča oceno minutnega pretoka krvi na enoto mase miokarda in je še posebej informativna pri diagnozi mikrovaskularne angine pektoris.
  Pri stabilni koronarni bolezni priporočamo scintigrafsko študijo perfuzije miokarda v kombinaciji s telesno aktivnostjo za preverjanje, koronarno bolezen, povezano s simptomi, in za oceno prognoze bolezni.
  Moč priporočila IIa (raven dokazov C);
  Za stabilno koronarno arterijsko bolezen je priporočljiva scintigrafska študija perfuzije miokarda v kombinaciji s farmakološkim testom (intravensko dajanje dobutamina ali dipiridamola) za preverjanje, koronarno bolezen, povezano s simptomi, in za oceno prognoze bolezni, če bolnik ne more opravljati standardno telesno aktivnost (zaradi pretreniranosti, bolezni mišično -skeletnega aparata in / ali spodnjih okončin itd.).
  
  Pri diagnozi mikrovaskularne angine je priporočljiv pozitronski emisijski tomografski pregled miokardne perfuzije.
  Moč priporočila IIb (raven dokazov C);
  Slikanje stresa se priporoča kot začetna metoda za diagnosticiranje stabilne koronarne arterijske bolezni s PTT 66-85% ali LVEF< 50% у лиц без типичной стенокардии .
  Moč priporočila I (raven dokazov B);
  Slikanje stresa je priporočljivo kot začetna diagnostična metoda, če lastnosti EKG v mirovanju motijo ​​njegovo interpretacijo med vadbo.
  Moč priporočila I (dokazna raven B).
  Tehnike slikanja vadbe so priporočljive pred farmakološkimi tehnikami obremenitve.
  Moč priporočila I (raven dokazov C);
  Slikovno slikanje stresa se priporoča kot prednostna metoda pri posameznikih s simptomi koronarne arterijske bolezni, ki so bili predhodno podvrženi perkutani koronarni intervenciji (PCI) ali prehodu koronarne arterije (CABG).
  Moč priporočila IIa (raven dokazov B);
  Metoda slikanja stresa se priporoča kot prednostna metoda za oceno funkcionalnega pomena stenoz vmesne resnosti glede na podatke CAG.
  Moč priporočila IIa (raven dokazov B);
  Pri bolnikih s stabilno koronarno arterijsko boleznijo s srčnim spodbujevalnikom je priporočljiva stresna ehokardiografija ali računalniška tomografija z emisijo enega fotona.
  
  Slikanje stresa za stratifikacijo tveganja CVR je priporočljivo pri bolnikih z neinformativnimi rezultati EKG pri obremenitvi.
  
  Stratifikacija tveganja CVR z uporabo stresnega EKG -ja ali slikanja stresa je priporočljiva pri bolnikih s stabilno koronarno arterijsko boleznijo s pomembnimi spremembami v pojavnosti in resnosti simptomov.
  Moč priporočila I (dokazna raven B).
  Pri sočasnem bloku veje levega snopa se za stratifikacijo zaradi tveganja CV priporoča stresna ehokardiografija ali računalniška tomografija miokarda z enofotonsko emisijo s farmakološkim stresom.
  Moč priporočila IIa (raven dokazov B).
  Invazivne študije stabilne koronarne arterijske bolezni.
  Invazivna koronarna angiografija (CAG) je tradicionalno "zlati standard" pri diagnozi koronarne arterijske bolezni in pri stratifikaciji tveganja zapletov.
  Z dokazano koronarno arterijsko boleznijo se CAG priporoča za stratifikacijo tveganja za KVB pri posameznikih s hudo stabilno angino pektoris (FC III-IV) ali s kliničnimi znaki visokega tveganja za KVČ, zlasti kadar je simptome težko zdraviti.
  Moč priporočila I (raven dokazov C).
  • doma
  • Strije, brazgotine, brazgotine