Vaskularni endotelij ima sposobnost sintetizirati in izločati dejavnike, ki povzročijo sprostitev ali kontrakcijo gladkih mišic žil kot odgovor na različne dražljaje. Skupna masa endotelijskih celic, ki enoslojno obdajajo krvne žile od znotraj (intima) pri ljudeh, se približa 500 g. Skupna masa, visoka sekretorna sposobnost endotelijskih celic omogoča, da to "tkivo" obravnavamo kot nekakšen endokrini organ (žlezo). Endotelij, porazdeljen po žilnem sistemu, je očitno zasnovan tako, da prenese svojo funkcijo neposredno na gladke mišične tvorbe žil. Razpolovna doba hormona, ki ga izločajo endoteliociti, je zelo kratka - 6-25 s (zaradi hitrega prehoda v nitrate in nitrite), vendar lahko skrči in sprosti gladke mišice žil, ne da bi vplival na efektorske tvorbe drugih organov (črevesja, bronhijev, maternice).

Sproščujoči faktorji (ERF), ki jih izloča vaskularni endotelij, so nestabilne spojine, ena izmed njih je dušikov oksid (N0). V vaskularnih endotelijskih celicah se NO tvori iz a-arginina s sodelovanjem encima - sintetaze dušikovega oksida.

NO velja za neko skupno pot prenosa signala od endotelija do gladkih mišic žil. Sproščanje NO iz endotelija zavira hemoglobin in potencira encim dismutaza.

Sodelovanje endotelija pri uravnavanju žilnega tonusa je splošno priznano. Pri vseh večjih arterijah je bila dokazana občutljivost endotelijskih celic na hitrost pretoka krvi, ki se izraža v sproščanju faktorja, ki sprošča gladke mišice žil, kar vodi do povečanja svetline teh arterij. Tako arterije stalno prilagajajo svoj lumen glede na hitrost pretoka krvi po njih, kar zagotavlja stabilizacijo tlaka v arterijah v fiziološkem območju sprememb vrednosti pretoka krvi. Ta pojav je zelo pomemben pri razvoju delovne hiperemije organov in tkiv, ko se znatno poveča pretok krvi, pa tudi s povečanjem viskoznosti krvi, kar povzroči povečanje odpornosti na pretok krvi v žilnem omrežju. Poškodba mehanske občutljivosti vaskularnih endoteliocitov je lahko eden od etioloških (patogenetskih) dejavnikov pri razvoju obliterirajočega endoarteritisa in hipertenzije.

Vloga kajenja

Splošno sprejeto je, da nikotin in ogljikov monoksid vplivata na delovanje srčno-žilnega sistema in povzročata spremembe v presnovi, povišan krvni tlak, srčni utrip, porabo kisika, plazemske vrednosti kateholaminov in karboksihemoglobina, aterogenezo itd. Vse to prispeva k razvoju in pospeševanju pojava bolezni srčno-žilnega sistema.

Nikotin zvišuje raven sladkorja v krvi, kar je morda razlog, zakaj kajenje spodbuja lakoto in evforijo. Po vsaki pokajeni cigareti se srčni utrip poveča, utripni volumen zmanjša pri različno intenzivni telesni aktivnosti.

Kajenje velikega števila cigaret z nizko vsebnostjo nikotina povzroči enake spremembe kot kajenje manjšega števila cigaret z visoko vsebnostjo nikotina. To je zelo pomembno dejstvo, ki priča o iluzornosti kajenja varnih cigaret.

Pomembno vlogo pri razvoju poškodb srčno-žilnega sistema pri kajenju igra ogljikov monoksid, ki ga kot plin vdihavamo s tobačnim dimom. Ogljikov monoksid prispeva k razvoju ateroskleroze, vpliva na mišično tkivo (delna ali popolna nekroza) in delovanje srca pri bolnikih z angino pektoris, vključno z negativnim inotropnim učinkom na miokard

Pomembno je, da imajo kadilci višjo raven holesterola v krvi kot nekadilci, kar povzroča blokado koronarnih arterij.

Kajenje pomembno vpliva na koronarno srčno bolezen (CHD), verjetnost za CAD narašča s številom porabljenih cigaret; tudi ta verjetnost narašča s trajanjem kajenja, zmanjšuje pa se pri posameznikih, ki so prenehali kaditi.

Kajenje vpliva tudi na nastanek miokardnega infarkta. Tveganje za srčni infarkt (tudi ponovni) se povečuje s številom pokajenih cigaret na dan, pri starejših starostnih skupinah, zlasti starejših od 70 let, pa kajenje cigaret z nižjo vsebnostjo nikotina ne zmanjša tveganja za miokardni infarkt. Vpliv kajenja na razvoj miokardnega infarkta je običajno povezan s pojavom koronarne ateroskleroze, ki povzroči ishemijo srčne mišice in posledično njeno nekrozo. Cigarete, ki vsebujejo in ne vsebujejo nikotina, povečajo prisotnost ogljikovega monoksida v krvi, zmanjšajo absorpcijo kisika v srčni mišici.

Kajenje pomembno vpliva na obolenje perifernega ožilja, predvsem na nastanek endarteritisa spodnjih okončin (intermitentna klavdikacija ali endarteritis obliterans), zlasti pri sladkorni bolezni. Po kajenju ene cigarete traja krč perifernih žil približno 20 minut, zato obstaja veliko tveganje za nastanek obliterirajočega endarteritisa.

Kadilci s sladkorno boleznijo imajo večje tveganje (za 50 %) za razvoj obstruktivne periferne žilne bolezni kot nekadilci.

Kajenje je tudi dejavnik tveganja za nastanek aterosklerotične anevrizme aorte, ki se pri kadilcih razvije 8-krat pogosteje kot pri nekadilcih. Kadilci imajo 2-3-krat večjo umrljivost zaradi anevrizme trebušne aorte.

Krči perifernih žil, ki nastanejo pod vplivom nikotina, igrajo vlogo pri razvoju hipertenzije (med kajenjem se krvni tlak še posebej močno poveča).

Arterijska hipertenzija (esencialna hipertenzija). Patogeneza. Dejavniki tveganja.

Arterijska hipertenzija- vztrajno zvišanje krvnega tlaka. Po izvoru ločimo primarno in sekundarno arterijsko hipertenzijo. Sekundarno zvišanje krvnega tlaka je le simptom (simptomatska hipertenzija), posledica kakšne druge bolezni (glomerulonefritis, zožitev aortnega loka, adenom hipofize ali nadledvične žleze itd.).

Primarno hipertenzijo še vedno imenujemo esencialna hipertenzija, kar kaže na nejasen njen izvor.

Hipertenzija je ena od različic primarne arterijske hipertenzije. Pri primarni hipertenziji je zvišanje krvnega tlaka glavna manifestacija bolezni.

Primarna hipertenzija predstavlja 80% vseh primerov arterijske hipertenzije. Preostalih 20% je sekundarna arterijska hipertenzija, od tega 14% povezanih z boleznimi ledvičnega parenhima ali njegovih žil.

Etiologija. Vzroki za primarno hipertenzijo so lahko različni in mnogi med njimi še vedno niso povsem ugotovljeni. Vendar pa ni dvoma, da ima preobremenitev višje živčne dejavnosti pod vplivom čustvenih vplivov določen pomen pri pojavu hipertenzije. To dokazujejo pogosti primeri razvoja primarne hipertenzije pri ljudeh, ki so preživeli blokado Leningrada, pa tudi pri ljudeh "stresnih" poklicev. Posebej pomembna v tem primeru so negativna čustva, zlasti čustva, ki se ne odzovejo v motoričnem aktu, ko vsa sila njihovega patogenega učinka pade na krvni obtok. Na podlagi tega je G. F. Lang hipertenzijo imenoval »bolezen nereagiranih čustev«.

Arterijska hipertenzija je "bolezen jeseni človekovega življenja, ki mu odvzame možnost živeti do zime" (A. A. Bogomolets). To poudarja vlogo starosti pri nastanku hipertenzije. Vendar pa v mladosti primarna hipertenzija ni tako redka. Pomembno je omeniti, da moški pred 40. letom zbolijo pogosteje kot ženske, po 40. letu pa je razmerje ravno nasprotno.

Določeno vlogo pri pojavu primarne hipertenzije igra dedni dejavnik. V nekaterih družinah se bolezen pojavlja nekajkrat pogosteje kot pri preostali populaciji. O vplivu genetskih dejavnikov priča tudi visoka skladnost za hipertenzijo pri enojajčnih dvojčkih, pa tudi obstoj sevov podgan, ki so nagnjeni ali rezistentni na določene oblike hipertenzije.

V zadnjem času je bila v povezavi z epidemiološkimi opazovanji, izvedenimi v nekaterih državah in med narodi (Japonska, Kitajska, črnsko prebivalstvo Bahamov, nekatera območja Zakarpatske regije), ugotovljena tesna povezava med ravnijo krvnega tlaka in količino zaužite soli. Menijo, da dolgoročno uživanje več kot 5 g soli na dan prispeva k razvoju primarne hipertenzije pri ljudeh, ki imajo dedno nagnjenost k njej.

Uspešno eksperimentalno modeliranje "solne hipertenzije" potrjuje pomembnost prekomernega vnosa soli. Ta opažanja se dobro ujemajo s kliničnimi podatki o koristnem terapevtskem učinku diete z malo soli pri nekaterih oblikah primarne hipertenzije.

Tako je zdaj ugotovljenih več etioloških dejavnikov hipertenzije. Nejasno je le, kateri od njih je vzrok in kateri igra vlogo stanja pri nastanku bolezni.

Prekapilarni in postkapilarni tipi hipertenzije pljučnega obtoka. Vzroki. Posledice.

Pljučna hipertenzija (BP nad 20/8 mmHg) je predkapilarna ali postkapilarna.

Prekapilarna oblika pljučna hipertenzija za katerega je značilno povečanje tlaka (in s tem odpornosti) v majhnih arterijskih žilah sistema pljučnega debla. Vzroki prekapilarne oblike hipertenzije so krči arteriol in embolija vej pljučne arterije.

Možni vzroki spazma arteriol:

stres, čustveni stres;

vdihavanje hladnega zraka;

von Euler-Liljestrandov refleks (konstrikcijska reakcija pljučnih žil, ki se pojavi kot odziv na zmanjšanje pO2 v alveolarnem zraku);

hipoksija.

Možni vzroki embolije vej pljučne arterije:

tromboflebitis;

motnje srčnega ritma;

hiperkoagulabilnost krvi;

policitemija.

Močno zvišanje krvnega tlaka v pljučnem deblu draži baroreceptorje in s sprožitvijo Shvachka-Parin refleksa povzroči znižanje sistemskega krvnega tlaka, upočasnitev srčnega utripa, povečanje prekrvavitve vranice, skeletnih mišic, zmanjšanje venskega vračanja krvi v srce in preprečevanje pljučnega edema. To dodatno moti delo srca, vse do njegove zaustavitve in smrti telesa.

Pljučno hipertenzijo poslabšajo naslednja stanja:

znižanje temperature zraka;

aktiviranje SAS;

policitemija;

povečana viskoznost krvi;

napadi kašlja ali kronični kašelj.

Postkapilarna oblika pljučne hipertenzije Nastane zaradi zmanjšanega odtoka krvi skozi sistem pljučnih ven. Zanj je značilna kongestija v pljučih, ki nastane in se poslabša zaradi stiskanja pljučnih ven s tumorjem, brazgotinami vezivnega tkiva, pa tudi pri različnih boleznih, ki jih spremlja srčno popuščanje levega prekata (mitralna stenoza, hipertenzija, miokardni infarkt, kardioskleroza itd.).

Treba je opozoriti, da lahko postkapilarna oblika zaplete predkapilarno obliko, predkapilarna oblika pa lahko zaplete postkapilarno obliko.

Kršitev odtoka krvi iz pljučnih ven (s povečanjem tlaka v njih) vodi do vključitve Kitajevega refleksa, kar vodi do povečanja predkapilarne odpornosti (zaradi zožitve pljučnih arterij) v pljučnem obtoku, namenjenega razbremenitvi slednjega.

Pljučna hipotenzija se razvije s hipovolemijo, ki jo povzroči izguba krvi, kolaps, šok, srčne napake (z ranžiranjem krvi od desne proti levi). Slednje se na primer pojavi v Fallotovi tetradi, ko pomemben del venske krvi z nizko vsebnostjo kisika vstopi v arterije velikega kroga, mimo pljučnih žil, vključno z obvodom izmenjevalnih kapilar v pljučih. To vodi do razvoja kronične hipoksije in sekundarnih motenj dihanja.

V teh pogojih, ki jih spremlja ranžiranje pljučnega krvnega pretoka, vdihavanje kisika ne izboljša procesa oksigenacije krvi, hipoksemija vztraja. Tako je ta funkcionalni test enostavna in zanesljiva diagnostična preiskava za to vrsto motenj pljučnega krvnega pretoka.

simptomatska hipertenzija. Vrsta, patogeneza. eksperimentalna hipertenzija.

Catad_tema Arterijska hipertenzija - članki

Endotelijska disfunkcija kot nov koncept za preprečevanje in zdravljenje srčno-žilnih bolezni

Konec 20. stoletja je zaznamoval ne le intenziven razvoj temeljnih konceptov patogeneze arterijske hipertenzije (AH), temveč tudi kritična revizija številnih idej o vzrokih, mehanizmih razvoja in zdravljenja te bolezni.

Trenutno se hipertenzija šteje za najkompleksnejši kompleks nevrohumoralnih, hemodinamičnih in presnovnih dejavnikov, katerih razmerje se sčasoma spreminja, kar določa ne le možnost prehoda iz ene različice poteka hipertenzije v drugo pri istem bolniku, temveč tudi namerno poenostavitev idej o monoterapevtskem pristopu in celo o uporabi vsaj dveh zdravil s specifičnim mehanizmom delovanja.

Pageova tako imenovana "mozaična" teorija, ki je odraz uveljavljenega tradicionalnega konceptualnega pristopa k preučevanju AH, ki je AH temeljil na določenih kršitvah mehanizmov regulacije krvnega tlaka, je lahko deloma argument proti uporabi enega samega antihipertenziva za zdravljenje AH. Ob tem se redkokdaj upošteva tako pomembno dejstvo, da hipertenzija v svoji stabilni fazi poteka ob normalnem ali celo zmanjšanem delovanju večine sistemov za uravnavanje krvnega tlaka.

Trenutno je resna pozornost v pogledih na hipertenzijo namenjena presnovnim dejavnikom, katerih število pa se povečuje s kopičenjem znanja in z možnostmi laboratorijske diagnostike (glukoza, lipoproteini, C-reaktivni protein, tkivni aktivator plazminogena, insulin, homocistein in drugi).

Možnosti 24-urnega spremljanja krvnega tlaka, katerega vrhunec je bil uveden v klinično prakso v osemdesetih letih prejšnjega stoletja, so pokazale pomemben patološki prispevek oslabljene 24-urne variabilnosti krvnega tlaka in značilnosti cirkadianih ritmov krvnega tlaka, zlasti izrazitega jutranjega dviga, visokih cirkadianih gradientov krvnega tlaka in odsotnosti nočnega znižanja krvnega tlaka, ki je bilo v veliki meri povezano z nihanjem. spremembe v žilnem tonusu.

Kljub temu se je do začetka novega stoletja jasno izkristalizirala smer, ki je v veliki meri vključevala nabrane izkušnje temeljnih raziskav, na eni strani pa je pozornost klinikov usmerila na nov objekt - endotelij - kot tarčni organ AH, ki je prvi prišel v stik z biološko aktivnimi snovmi in najzgodaj poškodovan pri AH.

Po drugi strani pa endotelij izvaja številne povezave v patogenezi hipertenzije, ki neposredno sodelujejo pri zvišanju krvnega tlaka.

Vloga endotelija pri kardiovaskularni patologiji

V obliki, ki je znana človeškemu umu, je endotelij organ, ki tehta 1,5-1,8 kg (primerljiv s težo, na primer, jeter) ali neprekinjen monosloj endotelijskih celic, dolg 7 km, ali zaseda območje nogometnega igrišča ali šestih teniških igrišč. Brez teh prostorskih analogij bi si težko predstavljali, da tanka polprepustna membrana, ki ločuje pretok krvi od globokih struktur žile, neprestano proizvaja ogromno najpomembnejših biološko aktivnih snovi in ​​je torej velikanski parakrini organ, razporejen po celotnem ozemlju človeškega telesa.

Pregradna vloga vaskularnega endotelija kot aktivnega organa določa njegovo glavno vlogo v človeškem telesu: vzdrževanje homeostaze z uravnavanjem ravnotežnega stanja nasprotnih procesov - a) žilni tonus (vazodilatacija/vazokonstrikcija); b) anatomska zgradba žil (sinteza/inhibicija proliferacijskih faktorjev); c) hemostaza (sinteza in zaviranje faktorjev fibrinolize in agregacije trombocitov); d) lokalno vnetje (tvorba pro- in protivnetnih dejavnikov).

Treba je opozoriti, da je vsaka od štirih funkcij endotelija, ki določajo trombogenost žilne stene, vnetne spremembe, vazoreaktivnost in stabilnost aterosklerotičnega plaka, neposredno ali posredno povezana z razvojem in napredovanjem ateroskleroze, hipertenzije in njenih zapletov. Dejansko so nedavne študije pokazale, da se raztrganine plaka, ki vodijo do miokardnega infarkta, ne pojavijo vedno v območju največje stenoze koronarne arterije, nasprotno, pogosto se pojavijo na mestih majhnega zožitve - manj kot 50% glede na angiografijo.

Tako je proučevanje vloge endotelija v patogenezi srčno-žilnih bolezni (KVB) pripeljalo do spoznanja, da endotelij uravnava ne le periferni pretok krvi, temveč tudi druge pomembne funkcije. Zato je koncept endotelija kot tarče za preprečevanje in zdravljenje patoloških procesov, ki vodijo v ali izvajajo KVB, postal enoten.

Razumevanje večplastne vloge endotelija, že na kvalitativno novi ravni, spet pripelje do znane, a dobro pozabljene formule »zdravje človeka je določeno z zdravjem njegovih žil«.

In fact, by the end of the 20th century, namely in 1998, after receiving the Nobel Prize in medicine, F. Murad, Robert Furschgot and Luis Ignarro, a theoretical basis was formed for a new direction of fundamental and clinical research in the field of hypertension and other CVDs - the development of the involvement of the endothelium in the pathogenesis of AH and other CVDs, as well as ways to effectively correct its dysfunction.

Menijo, da lahko poseg z zdravili ali brez zdravil v zgodnjih fazah (pred boleznijo ali v zgodnjih fazah bolezni) odloži njen nastanek ali prepreči napredovanje in zaplete. Vodilni koncept preventivne kardiologije temelji na ocenjevanju in korekciji tako imenovanih kardiovaskularnih dejavnikov tveganja. Poenotenje vseh tovrstnih dejavnikov je, da vsi prej ali slej, neposredno ali posredno, povzročijo poškodbe žilne stene, predvsem pa njene endotelne plasti.

Zato lahko domnevamo, da so hkrati tudi dejavniki tveganja za endotelno disfunkcijo (DE) kot najzgodnejšo fazo okvare žilne stene, predvsem aterosklerozo in hipertenzijo.

DE je predvsem neravnovesje med nastajanjem vazodilatacijskih, angioprotektivnih, antiproliferativnih faktorjev na eni strani (NO, prostaciklin, tkivni aktivator plazminogena, natriuretični peptid tipa C, endotelijski hiperpolarizirajoči faktor) in vazokonstrikcijskih, protrombotičnih, proliferativnih faktorjev na drugi strani (endotelin, superoksidni anion, tromboksan A2, inhibitor tkivnega plazmina). aktivator ogen). Hkrati je mehanizem njihove končne izvedbe nejasen.

Nekaj ​​je očitno – srčno-žilni dejavniki tveganja prej ali slej porušijo občutljivo ravnovesje med najpomembnejšimi funkcijami endotelija, kar na koncu povzroči napredovanje ateroskleroze in srčno-žilne zaplete. Zato je teza o potrebi po korekciji endotelijske disfunkcije (tj. normalizaciji endotelne funkcije) kot pokazatelja ustreznosti antihipertenzivne terapije postala osnova ene od novih kliničnih usmeritev. Razvoj nalog antihipertenzivne terapije je bil konkretiziran ne le s potrebo po normalizaciji ravni krvnega tlaka, temveč tudi po normalizaciji delovanja endotelija. Dejansko to pomeni, da znižanje krvnega tlaka brez korekcije endotelne disfunkcije (DE) ne more veljati za uspešno rešen klinični problem.

Ta zaključek je temeljnega pomena tudi zato, ker glavne dejavnike tveganja za aterosklerozo, kot so hiperholesterolemija, hipertenzija, diabetes mellitus, kajenje, hiperhomocisteinemija, spremlja kršitev vazodilatacije, odvisne od endotelija - tako v koronarnem kot v perifernem obtoku. In čeprav prispevek vsakega od teh dejavnikov k razvoju ateroskleroze ni bil v celoti določen, to ne spremeni prevladujočih idej.

Med obilico biološko aktivnih snovi, ki jih proizvaja endotelij, je najpomembnejši dušikov oksid – NO. Odkritje ključne vloge NO pri kardiovaskularni homeostazi je leta 1998 prejelo Nobelovo nagrado. Danes je to najbolj raziskana molekula, ki sodeluje pri patogenezi AH in KVB nasploh. Dovolj je reči, da je moteno razmerje med angiotenzinom II in NO povsem sposobno določiti razvoj hipertenzije.

Za normalno delujoč endotelij je značilna neprekinjena bazalna proizvodnja NO z endotelno NO sintetazo (eNOS) iz L-arginina. To je potrebno za vzdrževanje normalnega bazalnega žilnega tonusa. Hkrati ima NO angioprotektivne lastnosti, zavira proliferacijo gladkih mišic žil in monocitov ter s tem preprečuje patološko prestrukturiranje žilne stene (preoblikovanje), napredovanje ateroskleroze.

NO deluje antioksidativno, zavira agregacijo in adhezijo trombocitov, interakcije med endotelijem in levkociti ter migracijo monocitov. Tako je NO univerzalni ključni angioprotektivni faktor.

Pri kroničnih KVB je praviloma zmanjšana sinteza NO. Razlogov za to je kar nekaj. Če povzamemo, je očitno, da je zmanjšanje sinteze NO običajno povezano z oslabljeno ekspresijo ali transkripcijo eNOS, vključno s presnovnim izvorom, zmanjšanjem razpoložljivosti zalog L-arginina za endotelijski NOS, pospešenim metabolizmom NO (s povečano tvorbo prostih radikalov) ali kombinacijo obojega.

Kljub vsestranskosti učinkov NO sta Dzau et Gibbons uspela shematsko oblikovati glavne klinične posledice kroničnega pomanjkanja NO v žilnem endoteliju, s čimer sta prikazala resnične posledice DE v modelu koronarne srčne bolezni in opozorila na izjemen pomen njene korekcije v čim zgodnejših fazah.

Iz sheme 1 sledi pomemben zaključek: NO ima ključno angioprotektivno vlogo tudi v zgodnjih fazah ateroskleroze.

Shema 1. MEHANIZMI ENDOTELIJSKE DISFUNKCIJE
ZA BOLEZNI SRCA I ŽILJA

Tako je dokazano, da NO zmanjša adhezijo levkocitov na endotelij, zavira transendotelno migracijo monocitov, vzdržuje normalno prepustnost endotelija za lipoproteine ​​in monocite ter zavira oksidacijo LDL v subendoteliju. NO lahko zavira proliferacijo in migracijo vaskularnih gladkih mišičnih celic ter njihovo sintezo kolagena. Dajanje zaviralcev NOS po vaskularni balonski angioplastiki ali v pogojih hiperholesterolemije je povzročilo hiperplazijo intime in, nasprotno, uporaba L-arginina ali donorjev NO je zmanjšala resnost inducirane hiperplazije.

NO ima antitrombotične lastnosti, zavira adhezijo trombocitov, aktivacijo in agregacijo, aktivira tkivni aktivator plazminogena. Obstajajo močni znaki, da je NO pomemben dejavnik, ki uravnava trombotični odziv na rupturo plaka.

In seveda, NO je močan vazodilatator, ki uravnava vaskularni tonus, kar vodi do vazorelaksacije posredno preko zvišanja ravni cGMP, vzdrževanja bazalnega vaskularnega tonusa in izvajanja vazodilatacije kot odgovor na različne dražljaje - krvni strižni stres, acetilholin, serotonin.

Oslabljena NO-odvisna vazodilatacija in paradoksna vazokonstrikcija epikardialnih žil je posebnega kliničnega pomena za razvoj miokardne ishemije v pogojih duševnega in fizičnega stresa ali stresa zaradi mraza. In glede na to, da perfuzijo miokarda uravnavajo uporovne koronarne arterije, katerih tonus je odvisen od vazodilatacijske sposobnosti koronarnega endotelija, lahko tudi v odsotnosti aterosklerotičnih plakov pomanjkanje NO v koronarnem endoteliju povzroči miokardialno ishemijo.

Ocena endotelne funkcije

Zmanjšanje sinteze NO je glavni dejavnik pri razvoju DE. Zato se zdi, da nič ni preprostejšega od merjenja NO kot označevalca endotelne funkcije. Vendar pa nestabilnost in kratka življenjska doba molekule močno omejujejo uporabo tega pristopa. Študije stabilnih presnovkov NO v plazmi ali urinu (nitrati in nitriti) ni mogoče rutinsko uporabljati v kliniki zaradi izjemno visokih zahtev za pripravo pacienta na študijo.

Poleg tega samo študija metabolitov dušikovega oksida verjetno ne bo zagotovila dragocenih informacij o stanju sistemov, ki proizvajajo nitrate. Če torej ni mogoče sočasno proučevati aktivnosti NO-sintetaz, skupaj s skrbno nadzorovanim procesom priprave pacienta, je najbolj realističen način za oceno stanja endotelija in vivo študija od endotelija odvisne vazodilatacije brahialne arterije z uporabo infuzije acetilholina ali serotonina ali z uporabo venookluzivne pletizmografije, pa tudi z uporabo najnovejših tehnik - testov reaktivne hiperemije in visoke hiperemije. - ultrazvok z ločljivostjo.

Poleg teh metod se več snovi obravnava kot potencialni markerji DE, katerih proizvodnja lahko odraža funkcijo endotelija: tkivni aktivator plazminogena in njegov inhibitor, trombomodulin, von Willebrandov faktor.

Terapevtske strategije

Vrednotenje DE kot kršitve vazodilatacije, odvisne od endotelija zaradi zmanjšanja sinteze NO, po drugi strani zahteva revizijo terapevtskih strategij za vplivanje na endotelij, da bi preprečili ali zmanjšali poškodbe žilne stene.

Dokazano je že, da je izboljšanje endotelne funkcije pred regresijo strukturnih aterosklerotičnih sprememb. Vplivanje na slabe navade – opustitev kajenja – vodi do izboljšanja delovanja endotelija. Mastna hrana prispeva k poslabšanju endotelne funkcije pri na videz zdravih osebah. Uživanje antioksidantov (vitamin E, C) prispeva k korekciji endotelne funkcije in zavira zadebelitev intime karotidne arterije. Telesna aktivnost izboljša stanje endotelija tudi pri srčnem popuščanju.

Izboljšana urejenost glikemije pri bolnikih s sladkorno boleznijo je sama po sebi dejavnik pri korekciji DE, normalizacija lipidnega profila pri bolnikih s hiperholesterolemijo pa je privedla do normalizacije endotelne funkcije, kar je bistveno zmanjšalo incidenco akutnih srčno-žilnih dogodkov.

Hkrati pa tak "specifičen" učinek, namenjen izboljšanju sinteze NO pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo ali hiperholesterolemijo, kot je nadomestno zdravljenje z L-argininom, substratom NOS - sintetazo, vodi tudi v korekcijo DE. Podobne podatke smo dobili z uporabo najpomembnejšega kofaktorja NO-sintetaze - tetrahidrobiopterina - pri bolnikih s hiperholesterolemijo.

Da bi zmanjšali razgradnjo NO, je uporaba vitamina C kot antioksidanta izboljšala tudi endotelno funkcijo pri bolnikih s hiperholesterolemijo, sladkorno boleznijo, kajenjem, arterijsko hipertenzijo, boleznijo koronarnih arterij. Ti podatki kažejo na realno možnost vplivanja na sistem sinteze NO, ne glede na razloge, ki so povzročili njegovo pomanjkanje.

Trenutno se skoraj vse skupine zdravil testirajo glede njihove aktivnosti v zvezi s sistemom sinteze NO. Posredni učinek na DE pri KVČB je že dokazan za zaviralce ACE, ki posredno izboljšajo endotelno funkcijo s posrednim povečanjem sinteze NO in zmanjšanjem razgradnje NO.

Pozitivni učinki na endotelij so bili pridobljeni tudi v kliničnih preskušanjih kalcijevih antagonistov, vendar mehanizem tega učinka ni jasen.

Za novo smer v razvoju farmacevtskih izdelkov je očitno treba šteti ustvarjanje posebnega razreda učinkovitih zdravil, ki neposredno uravnavajo sintezo endotelijskega NO in s tem neposredno izboljšajo delovanje endotelija.

Za zaključek želimo poudariti, da motnje v žilnem tonusu in kardiovaskularnem remodeliranju vodijo do poškodb tarčnih organov in zapletov hipertenzije. Očitno postane, da biološko aktivne snovi, ki uravnavajo vaskularni tonus, hkrati modulirajo številne pomembne celične procese, kot so proliferacija in rast gladkih mišic žil, rast mezanginalnih struktur, stanje zunajceličnega matriksa, s čimer določajo hitrost napredovanja hipertenzije in njenih zapletov. Endotelijska disfunkcija kot najzgodnejša faza poškodbe žil je povezana predvsem s pomanjkanjem sinteze NO, najpomembnejšega dejavnika regulatorja žilnega tonusa, še bolj pa pomembnega faktorja, od katerega so odvisne strukturne spremembe žilne stene.

Zato mora biti korekcija DE pri AH in aterosklerozi rutinski in obvezni del terapevtskih in preventivnih programov ter strogo merilo za oceno njihove učinkovitosti.

Literatura

1. Yu.V. Postnov. K izvoru primarne hipertenzije: bioenergetski pristop. Kardiologija, 1998, N 12, S. 11-48.
2. Furchgott R.F., Zawadszki J.V. Obvezna vloga endotnelijskih celic pri sprostitvi gladkih mišic arterij z acetilholinom. Narava. 1980: 288: 373-376.
3. Vane J.R., Anggard E.E., Batting R.M. Regulativne funkcije vaskularnega endotnelija. New England Journal of Medicine, 1990: 323: 27-36.
4. Hahn A.W., Resink T.J., Scott-Burden T. et al. Stimulacija endotelinske mRNA in izločanje v gladkih mišičnih celicah podgan: nova avtokrina funkcija. Regulacija celic. 1990; 1:649-659.
5. Lusher T.F., Barton M. Biologija endotelija. Clin. Kardiol, 1997; 10 (dodatek 11), II - 3-II-10.
6. Vaughan D.E., Rouleau J-L., Ridker P.M. et al. Učinki ramiprila na fibrinolitično ravnovesje v plazmi pri bolnikih z akutnim anteriornim miokardnim infarktom. Naklada, 1997; 96:442-447.
7 Cooke J.P., Tsao P.S. Ali je NO endogena antiaterogena molekula? Arterioskler. Thromb. 1994; 14:653-655.
8. Davies M.J., Thomas A.S. Razpokanje plakov - vzrok akutnega miokardnega infarkta, nenadne ishemične smrti in creshendo angine. Brit. Heart Journ., 1985: 53: 363-373.
9. Fuster V., Lewis A. Mehanizmi, ki vodijo do miokardnega infarkta: Vpogled v študije vaskularne biologije. Naklada, 1994: 90: 2126-2146.
10. Falk E., Shah PK, Faster V. Motnje koronarnih plakov. Naklada, 1995; 92:657-671.
11. Ambrose JA, Tannenhaum MA, Alexopoulos D et al. Angiografsko napredovanje bolezni koronarnih arterij in razvoj miokardnega infarkta. J.Amer. Coll. kardiol. 1988; 92:657-671.
12. Hacket D., Davies G., Maseri A. Že obstoječa koronarna stenoza pri bolnikih s prvim miokardnim infarktom ni nujno resna. Evropa Heart J. 1988, 9:1317-1323.
13. Little WC, Constantinescu M., Applegate RG et al. Ali lahko koronarna angiografija napove mesto poznejšega miokardnega infarkta pri bolnikih z mils do zmerno koronarno boleznijo? Naklada 1988: 78: 1157-1166.
14. Giroud D., Li JM, Urban P, Meier B, Rutishauer W. Odnos mesta akutnega miokardnega infarkta do najhujše koronarne arterijske stenoze pri predhodni angiografiji. amer. J. Cardiol. 1992; 69: 729-732.
15 Furchgott RF, Vanhoutte PM. Sproščujoči in kontrakcijski dejavniki, pridobljeni iz endotelija. FASEB J. 1989; 3: 2007-2018.
16. Vane JR. Anggard EE, Batting RM. Regulativne funkcije vaskularnega endotelija. Nova angl. J. Med. 1990; 323:27-36.
17. Vanhoutte PM, Mombouli JV. Žilni endotelij: vazoaktivni mediatorji. Prog. Cardiovase. Dis., 1996; 39: 229-238.
18. Stroes ES, Koomans HA, de Bmin TWA, Rabelink TJ. Vaskularna funkcija podlakti pri bolnikih s hiperholesterolemijo, ki ne jemljejo in jemljejo zdravila za zniževanje lipidov. Lancet, 1995; 346:467-471.
19. Chowienczyk PJ, Watts, GF, Cockroft JR, Ritter JM. Okvara endotelija - odvisna vazodilatacija upornih žil podlakti pri hiperholesterolemiji. Lancet, 1992; 340: 1430-1432.
20. Casino PR, Kilcoyne CM, Quyyumi AA, Hoeg JM, Panza JA. Vloga dušikovega oksida pri od endotelija odvisni vazodilataciji hiperholesterolemičnih bolnikov, Circulation, 1993, 88: 2541-2547.
21. Panza JA, Quyyumi AA, Brush JE, Epstein SE. Nenormalna vaskularna relaksacija, odvisna od endotelija, pri bolnikih z esencialno hipertenzijo. Nova angl. J. Med. 1990; 323:22-27.
22. Treasure CB, Manoukian SV, Klem JL. et al. Pri hipertenzivnih bolnikih je odziv epikardialne koronarne arterije na acetilkliolin oslabljen. Circ. Raziskave 1992; 71:776-781.
23. Johnstone MT, Creager SL, Scales KM et al. Oslabljena od endotelija odvisna vazodilatacija pri bolnikih z insulinsko odvisno sladkorno boleznijo. Naklada, 1993; 88:2510-2516.
24. Ting HH, Timini FK, Boles KS in sod. Vitamin C izboljša od enootelija odvisno vazodilatacijo pri bolnikih z diabetesom mellitusom, ki ni odvisen od insulina. J.Clin. Raziskati. 1996:97:22-28.
25. Zeiher AM, Schachinger V., Minnenf. Dolgotrajno kajenje cigaret poslabša endotelijsko neodvisno funkcijo vazodilatatorja koronarnih arterij. Naklada, 1995: 92: 1094-1100.
26. Heitzer T., Via Herttuala S., Luoma J. et al. Kajenje cigaret potencira endotelno dislunkcijo upornih žil podlakti pri bolnikih s hiperholesterolemijo. Vloga oksidiranega LDL. obtok. 1996, 93: 1346-1353.
27. Tawakol A., Ornland T, Gerhard M. et al. Hiperhomocisteinemija je pri ljudeh povezana z oslabljeno vazodilatacijsko funkcijo, odvisno od enaothcliurna. Naklada, 1997:95:1119-1121.
28. Vallence P., Coller J., Moncada S. Okužbe dušikovega oksida, pridobljenega iz endotelija, na perifealni arteriolarni ton pri človeku. Lanceta. 1989; 2:997-999.
29. Mayer B., Werner ER. V iskanju funkcije za tetrahidrobioptkrin v biosintezi dušikovega oksida. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol. 1995: 351: 453-463.
30. Drexler H., Zeiher AM, Meinzer K, Just H. Korekcija endotelne disfunkcije v koronarni mikrocirkulaciji bolnikov s hiperholesterolemijo z L-argininom. Lancet, 1991; 338: 1546-1550.
31. Ohara Y, Peterson TE, Harnson DG. Hiperholesterolemija poveča proizvodnjo eiidotelijskega superoksidnega aniona. J.Clin. Investirajte. 1993, 91: 2546-2551.
32. Harnson DG, Ohara Y. Fiziološke posledice povečanih žilnih oksidativnih stresov pri hiperholesterolemiji in aterosklerozi: Posledice za oslabljeno vazomocijo. amer. J. Cardiol. 1995, 75:75B-81B.
33. Dzau VJ, Gibbons GH. Endotelij in rastni faktorji pri vaskularnem preoblikovanju hipertenzije. Hipertenzija, 1991: 18 suppl. III: III-115-III-121.
34. Gibbons G.H., Dzau VJ. Nastajajoči koncept vaskularnega preoblikovanja. Nova angl. J. Med., 1994, 330: 1431-1438.
35. Ignarro LJ, Byrns RE, Buga GM, Wood KS. Relaksacijski faktor, pridobljen iz endotelija iz pljučne arterije in vene, ima farmakološke in kemične lastnosti, enake tistim, ki jih ima radikal dušikovega oksida. Cirkul. Raziskovanje. 1987; 61: 866-879.
36. Palmer RMJ, Femge AG, Moncaila S. Sproščanje dušikovega oksida je odgovorno za biološko aktivnost sproščujočega faktorja, pridobljenega iz endotelija. Narava. 1987, 327: 524-526.
37. Ludmer PL, Selwyn AP, Shook TL et al. Paradoksna vazokonstrikcija, ki jo povzroča acetilholin v aterosklerotičnih koronarnih arterijah. Nova angl. J. Med. 1986, 315: 1046-1051.
38. Esther CRJr, Marino EM, Howard TE et al. Kritična vloga tkivnega encima za pretvorbo angiotenzina, kot je razkrito z genskim ciljanjem pri miših. J.Clin. Investirajte. 1997:99:2375-2385.
39. Lasher TF. Angiotenzin, zaviralci ACE in endotelijski nadzor vazomotornega tonusa. temeljne raziskave. kardiol. 1993; 88(SI): 15-24.
40. Vaughan D.E. Endotelijska funkcija, fibrinoliza in inhibicija angiotenzinske konvertaze. Clin. Kardiologija. 1997; 20(SII): II-34-II-37.
41. Vaughan DE, Lazos SA, Tong K. Angiotenzin II uravnava ekspresijo inhibitorja aktivatorja plazminogena-1 v gojenih endotelijskih celicah. J.Clin. Investirajte. 1995; 95:995-1001.
42. Ridker PM, Gaboury CL, Conlin PR et al. Stimulacija inhibitorja aktivatorja plazminogena in vivo z infuzijo angiotenzina II. obtok. 1993; 87: 1969-1973.
43. Griendling KK, Minieri CA, Ollerenshaw JD, Alexander RW. Angiotenzin II stimulira aktivnost NADH in NADH oksidaze v gojenih gladkih mišičnih celicah žil. Circ. Res. 1994; 74:1141-1148.
44 Griendling KK, Alexander RW. Oksidativni stres in kardiovaskularna bolezen. obtok. 1997; 96:3264-3265.
45 Hamson DG. Endotelijska funkcija in oksidativni stres. Clin. kardiol. 1997; 20(SII): II-11-II-17.
46. ​​​​Kubes P, Suzuki M, Granger DN. Dušikov oksid: endogeni modulator adhezije levkocitov. Proc. Natl. Akad. sci. ZDA, 1991; 88:4651-4655.
47. Lefer AM. Dušikov oksid: Naravni naravni zaviralec levkocitov. Circulation, 1997; 95: 553-554.
48. Zeiker AM, Fisslthaler B, Schray Utz B, Basse R. Dušikov oksid modulira ekspresijo monocitnega kemoattraktantnega proteina I v gojenih človeških endotelijskih celicah. Circ. Res. 1995; 76:980-986.
49. Tsao PS, Wang B, Buitrago R., Shyy JY, Cooke JP. Dušikov oksid uravnava monocitni kemotaktični protein-1. obtok. 1997; 97:934-940.
50. Hogg N, Kalyanamman B, Joseph J. Zaviranje oksidacije lipoproteinov nizke gostote z dušikovim oksidom: potencialna vloga pri aterogenezi. FEBS Lett, 1993; 334:170-174.
51. Kubes P, Granger DN. Dušikov oksid modulira mikrovaskularno prepustnost. amer. J Physiol. 1992; 262: H611-H615.
52. Austin M. A. Trigliceridi v plazmi in koronarna srčna bolezen. Artcrioscler. Thromb. 1991; 11:2-14.
53. Sarkar R., Meinberg EG, Stanley JC et al. Reverzibilnost dušikovega oksida zavira migracijo gojenih vaskularnih gladkih mišičnih celic. Circ. Res. 1996: 78: 225-230.
54. Comwell TL, Arnold E, Boerth NJ, Lincoln TM. Zaviranje rasti gladkih mišičnih celic z dušikovim oksidom in aktivacija cAMP-odvisne protein kinaze s cGMP. amer. J Physiol. 1994; 267:C1405-1413.
55. Kolpakov V, Gordon D, Kulik TJ. Spojine, ki proizvajajo dušikov oksid, zavirajo celotno sintezo beljakovin in kolagena v gojenih gladkih celicah žil. Cirkul. Res. 1995; 76:305-309.
56. McNamara DB, Bedi B, Aurora H et al. L-arginin zavira hiperplazijo intime, ki jo povzroči balon katetra. Biochem. Biophys. Res. obč. 1993; 1993: 291-296.
57. Cayatte AJ, Palacino JJ, Horten K, Cohen RA. Chronicion zavira nastajanje dušikovega oksida pospeši nastajanje neointime in okvari endotelijsko funkcijo pri hiperholesterolemičnih kuncih. Arterioskler tromb. 1994; 14:753-759.
58. Tarry WC, Makhoul RG. L-arginin izboljša od endotelija odvisno vazorelaksacijo in zmanjša hiperplazijo intime po balonski angioplastiki. Arterioskler. Thromb. 1994: 14: 938-943.
59 De Graaf JC, Banga JD, Moncada S et al. Dušikov oksid deluje kot zaviralec adhezije trombocitov v pogojih toka. Naklada, 1992; 85:2284-2290.
60. Azurna H, Ishikawa M, Sekizaki S. Od endotelija odvisna inhibicija agregacije trombocitov. Brit. J Pharmacol. 1986; 88:411-415.
61. Stamler JS. Redoks signalizacija: nitrozilacija in s tem povezane ciljne interakcije dušikovega oksida. Celica, 1994; 74:931-938.
62 Shah P.K. Nova spoznanja o patogenezi in preprečevanju akutnih koronarnih simptomov. amer. J. Cardiol. 1997: 79: 17-23.
63. Rapoport RM, Draznin MB, Murad F. Od endotelija odvisna sprostitev v aorti podgan je lahko posredovana s ciklično fosforacijo beljakovin, odvisnih od GSO Nature, 1983: 306: 174-176.
64. Joannides R, Haefeli WE, Linder L et al. Dušikov oksid je odgovoren za od pretoka odvisno dilatacijo človeških perifernih kanalskih arterij in vivo. Naklada, 1995: 91: 1314-1319.
65. Ludmer PL, Selwyn AP, Shook TL et al. Paradoksna vazokonstrikcija, ki jo povzroča acetilholin v atlierosklerotičnih koronarnih arterijah. Nova angl. J. Mod. 1986, 315: 1046-1051.
66. Bruning TA, van Zwiete PA, Blauw GJ, Chang PC. Ni funkcionalne vpletenosti receptorjev la 5-hidroksitriptainina v dilatacijo, odvisno od dušikovega oksida, ki jo povzroča serotonin v žilnem ležišču človeške podlakti. J. Cardiovascular Pharmacol. 1994; 24:454-461.
67. Meredith IT, Yeung AC, Weidinger FF et al. Vloga oslabljene vazodilatacije, odvisne od endotelija, pri isnemičnih manifestacijah bolezni koronarnih arterij. Naklada, 1993, 87(S.V): V56-V66.
68. Egashira K, Inou T, Hirooka Y, Yamada A. et al. Dokazi o oslabljeni, od endotkliuma odvisni, vazodilataciji pri bolnikih z angino pektoris in normalnimi koronarnimi angiozrnci. Nova angl. J. Mod. 1993; 328: 1659-1664.
69. Chilian WM, Eastham CL, Marcus ML. Mikrovaskularna porazdelitev koronarnega žilnega upora v utripajočem levem prekatu. amer. J Physiol. 1986; 251: 11779-11788.
70 Zeiher AM, Krause T, Schachinger V et al. Oslabljena, od endotelija odvisna vazodilatacija koronarnih uporovnih žil je povezana z miokardno ishemijo, ki jo povzroči vadba. obtok. 1995, 91: 2345-2352.
71. Blann AD, Tarberner DA. Zanesljiv marker disfunkcije endotelijskih celic: ali obstaja? Brit. J. Haematol. 1995; 90:244-248.
72 Benzuly KH, Padgett RC, Koul S et al. Funkcionalno izboljšanje je pred strukturno regresijo ateroskleroze. Naklada, 1994; 89: 1810-1818.
73. Davis SF, Yeung AC, Meridith IT et al. Zgodnja endotelijska disfunkcija napoveduje razvoj bolezni koronarnih arterij po presaditvi v prvem letu po presaditvi. Naklada 1996; 93:457-462.
74. Celemajer DS, Sorensen KE, Georgakopoulos D et al. Kajenje cigaret je povezano z od odmerka povezanim in potencialno reverzibilnim poslabšanjem dilatacije endotelija pri zdravih mladih odraslih. Naklada, 1993; 88:2140-2155.
75. Vogel RA, Coretti MC, Ploinic GD. Vpliv enega samega obroka z visoko vsebnostjo maščob na endotelijsko hinkcijo pri zdravem subjektu. amer. J. Cardiol. 1997; 79:350-354.
76. Azen SP, Qian D, Mack WJ et al. Vpliv dodatnega vnosa antioksidantnega vitamina na debelino intime-medija stene karotidne arterije v kontroliranem kliničnem preskušanju zniževanja holesterola. Naklada, 1996: 94: 2369-2372.
77. Levine GV, Erei B, Koulouris SN et al. Askorbinska kislina obrne endotelijsko vazomotorično disfunkcijo pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo. Naklada 1996; 93:1107-1113.
78. Homing B., Maier V, Drexler H. Fizična vadba izboljša delovanje endotelija pri bolnikih s kroničnim srčnim popuščanjem. Naklada, 1996; 93:210-214.
79. Jensen-Urstad KJ, Reichard PG, Rosfors JS et al. Zgodnjo aterosklerozo upočasni izboljšan dolgoročni nadzor glukoze v krvi pri bolnikih z IDDM. Sladkorna bolezen, 1996; 45: 1253-1258.
80. Raziskovalci skandinavske študije Simvastatin Sunnval. Randomiseci poskus znižanja holesterola pri 4444 bolnikih s koronarno boleznijo srca: skandinavska študija preživetja sinivastatina (4S). Lancet, 1994; 344: 1383-1389.
81. Drexler H, Zeiher AM, Meinzer K, Just H. Korekcija endotelne disfunkcije v koronarni mikrocirkulaciji hiperholesterolemičnih bolnikov z L-argininom. Lancet, 1991; 338: 1546-1550.
82. Crcager MA, Gallagher SJ, Girerd XJ et al. L-arginin izboljša od endotelija odvisno vazodilatacijo pri ljudeh s hiperholesterolom. J.Clin. Invest., 1992: 90: 1242-1253.
83. Tienfenhacher CP, Chilian WM, Mitchel M, DeFily DV. Obnova vazodilatacije, odvisne od endotklija, po poškodbi reperlizije s tetrahidrobiopterinom. Naklada, 1996: 94: 1423-1429.
84. Ting HH, Timimi FK, Haley EA, Roddy MA et al. Vitamin C izboljša od endotelija odvisno vazodilatacijo v žilah podlakti pri ljudeh s hiperholesterolemijo. Obtok, 1997: 95: 2617-2622.
85. Ting HH, Timimi FK, Boles KS et al. Vitamin C izboljša od endotelija odvisno vazodilatacijo pri bolnikih z diabetesom mellitusom, ki ni odvisen od insulina. J.Clin. Investirajte. 1996:97:22-28.
86. Heilzer T, Just H, Munzel T. Antioksidantni vitamin C izboljša endotelijsko disfunkcijo pri kroničnih kadilcih. Naklada, 1996:94:6-9.
87. Solzbach U., Hornig B, Jeserich M, Just H. Vitamin C izboljša endotelijsko citofunkcijo epikardialnih koronarnih arterij pri hipertenzivnih bolnikih. Naklada, 1997: 96: 1513-1519.
88. Mancini GBJ, Henry GC, Macaya C. et al. Zaviranje angiotenzinske konvertaze s kvinaprilom izboljša endotelno vazomotorično motnjo pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo, študija TREND. Naklada, 1996: 94: 258-265.
89 Rajagopalan S, Harrison DG. Odprava endotelne disfunkcije z zaviralci ACE. Nov TREND? Naklada, 1996, 94: 240-243.
90. Willix AL, Nagel B, Churchill V et al. Antiaterosklerotični učinki nikardipina in nifedipina pri kuncih, hranjenih s holesterolom. Arterioskleroza 1985: 5: 250-255.
91. Berk BC, Alexander RW. Biologija žilne stene pri hipertenziji. V: Renner R.M., ur. Ledvica. Philadelphia: W. B. Saunders, 1996: 2049-2070.
92. Kagami S., Border WA, Miller DA, Nohle NA. Angiotenzin II stimulira sintetizo zunajceličnega matričnega proteina z indukcijo transformirajočega rastnega faktorja B v glomerularnih mezangialnih celicah podgan. J.Clin. Invest, 1994: 93: 2431-2437.
93. Frohlich ED, Tarazi RC. Ali je arterijski tlak edini dejavnik, odgovoren za hipertenzijsko hipertrofijo srca? amer. J. Cardiol. 1979: 44: 959-963.
94. Frohlich ED. Pregled hemoilinamičnih dejavnikov, povezanih s hipertrofijo levega prekata. J. Mol. celica. Cardiol., 1989: 21: 3-10.
95. Cockcroft JR, Chowienczyk PJ, Urett SE, Chen CP et al. Nebivolol vazodilatirana vaskulatura podlakti pri človeku, dokaz za od L-arginina/NO odvisen mekahanizem. J Pharmacol. Strokovnjak. Ther. 1995, september; 274 (3): 1067-1071.
96. Brehm BR, Bertsch D, von Falhis J, Wolf SC. Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta tretje generacije zavirajo nastajanje mRNA, ki sprošča endotelij-I, in proliferacijo gladkih mišičnih in endotelijskih celic človeka. J. Cardiovasc. Pharmacol. 2000, november: 36 (5 dodatkov): S401-403.

Endotelij - notranja obloga žil - pogojno imenujemo največja endokrina žleza: sestavljena je iz približno 1,6x10 3 celic, s skupno težo približno 1 kg in skupno površino približno 900 m 2.

Endoteliociti imajo izrazito presnovno aktivnost in opravljajo različne funkcije, povezane z vzdrževanjem homeostaze z vzdrževanjem dinamičnega ravnovesja številnih večsmernih procesov (Buvaltsev V.I. 2001; Zadionchenko V.S., 2002; Petrishchev N.N., 2003; Storozhakov G.I. et al., 2003; EsperR.J., 2006; VermaS., AndersonT.J., 2002;):

Vaskularni tonus (vazodilatacija / vazokonstrikcija);

Procesi hemostaze (sinteza in inhibicija faktorjev agregacije trombocitov, pro- in

antikoagulanti, faktorji fibrinolize);

Lokalno vnetje (tvorba pro- in protivnetnih dejavnikov, regulacija

Vaskularna prepustnost, procesi adhezije levkocitov);

Anatomska zgradba in vaskularna remodelacija (sinteza/inhibicija faktorjev

širjenje).

Slika 7. Prerez žile (zgoraj levo) in mikrostruktura endotelne celice.

Obstajajo številni dražljaji, ki povzročijo sekretorno reakcijo endotelne celice (Storozhakov G.I. et al., 2003; CinesD.B., 1998; VermaS., AndersonT.J., 2002;). Ker je v stalnem neposrednem stiku s krvjo, endotelij sprejema signale tako na humoralni način: pod vplivom snovi, ki krožijo v krvi (kateholamini, vazopresin, acetilholin, bradikinin, histamin itd.), In med neposredno interakcijo krvnih celic (trombocitov, levkocitov, eritrocitov) z občutljivimi strukturami endoteliocitov, pa tudi pri spremembi strižne napetosti (pri linearni ve spremeni se mesto pretoka krvi).

Endotelij in uravnavanje žilnega tonusa

Endotelij aktivno sodeluje pri uravnavanju žilnega tonusa in proizvaja različne biološko aktivne snovi. Vazoaktivne snovi po delovanju delimo na vazokonstriktorje in vazodilatatorje. Vendar pa ni mogoče vseh vazoaktivnih snovi jasno pripisati tem skupinam, saj, prvič, za številne snovi obstaja več vrst receptorjev: prek nekaterih so posredovani vazokonstriktorski učinki, drugi pa vazodilatacijski učinki; poleg tega aktivacija receptorjev iste vrste, ki se nahajajo na endoteliju in na vaskularnih gladkih mišičnih celicah, pogosto povzroči nasprotni učinek; drugič, načelo antagonistične regulacije se nenehno izvaja v posodah, saj učinek vazokonstriktorskih dejavnikov skoraj vedno spremlja hkratna stimulacija tvorbe in vazodilatacijskih snovi.

Običajno se kot odgovor na zgornje dražljaje endotelijske celice odzovejo s povečanjem sinteze številnih snovi, ki vodijo do sprostitve ali kontrakcije gladkih mišičnih celic žilne stene (Storozhakov G.I. et al., 2003; Petrishchev N.N., 2003; FaraciF.M., HeistadD., 1998; VermaS., AndersonT.J., 200 2). Širok nabor snovi z vazokonstriktornim in vazodilatatornim delovanjem, ki jih izločajo endoteliociti, je predstavljen v tabeli 1.

Tab. 1. Dejavniki, ki se sintetizirajo v endoteliju in uravnavajo njegovo delovanje

Dejavniki kontrakcije in sprostitve žilne stene

Dejavniki, ki vplivajo na vaskularno rast

Dejavniki, ki vplivajo na vnetje

Od endotelija odvisna vazodilatacija je povezana s sintezo v endoteliju predvsem treh glavnih snovi: dušikovega oksida (NO), endotelnega hiperpolarizirajočega faktorja (EDHF) in prostaciklina. Dušikov oksid sintetizirajo endotelijske celice z encimom endotelna NO-sintaza iz L-arginina (Adams M.R. et al., 1997; Moncada S. et al., 1997). Razpolovna doba molekule NO je le nekaj sekund. Obstajata dve ravni njegovega izločanja - bazalna in stimulirana (Moncada S. et al., 1997). NO je močan vazodilatator, medtem ko njegovo bazalno izločanje določa vzdrževanje normalnega žilnega tonusa v mirovanju (Buvaltsev V.I., 2001; Petrishchev N.N., 2003; Faraci F.M., Heistad D., 1998; Verma S., AndersonT.J., 2002; EspcrRJ.etal., 2006).

Običajno NO ni samo močan vazodilatator, ampak tudi zavira procese preoblikovanja žilne stene in zavira proliferacijo gladkih mišičnih celic (Moncada S. et al., 1997). Preprečuje adhezijo in agregacijo trombocitov, adhezijo monocitov, ščiti žilno steno pred patološkim prestrukturiranjem in poznejšim razvojem ateroskleroze in aterotromboze (Zadionchenko V.S. et al., 2002; Buvaltsev V.I. 2003; Novikova N.A., 2005; Verma S. et al., 2003; Landmesser U. et al. ., 2004; Esper R.J. et al., 2006).

Drugi vazodilatatorji vključujejo prostaciklin. Pri stalni regulaciji žilnega tonusa imata pomembno vlogo dušikov oksid in EDHF, prostaciklin pa nastaja predvsem s stimulacijo s humoralnimi dejavniki, kot so bradikinin, acetilholin, ali s povečanjem strižnega stresa.

Endotelij lahko povzroči vazokonstrikcijo, ki je povezana s pomanjkanjem sproščanja sprostitvenih faktorjev ali preprečitvijo njihovega delovanja (na primer z zmanjšanjem bazalnega izločanja NO) in s sproščanjem lastnih konstriktorjev (Sidorenko B.A., Zateyshchikov D.A., 1999; Storozhakov G.I. et al., 2003; Esper R.J. et al., 2006). Najbolj raziskan predstavnik tega razreda, endotelin-1, aktivira receptorje na gladkih mišičnih celicah, spodbuja vztrajno vazokonstrikcijo in proliferacijo srednje membrane majhnih žil. Izločanje endotelina spodbuja insulin.

Druga vazokonstriktorska sredstva vključujejo tromboksan A 2 , prostaglandin F 2 , ki delujejo neposredno na gladke mišične celice. Zadnja dva dejavnika sta hkrati dejavnika, ki pospešujeta proliferacijo gladkomišičnih elementov žilne stene.

Endotelij in tromborezistenca žilne stene

Vse snovi, ki jih izloča endotel in sodelujejo pri hemostazi in trombozi, lahko do določene mere pogojno razdelimo v dve skupini - trombogene in atrombogene. Snovi, ki inducirajo adhezijo in agregacijo trombocitov, vključujejo von Willebrandov faktor (vF), faktor aktivacije trombocitov, adenozin difosforno kislino (ADP), tromboksan A2. Adhezija trombocitov na endotelij in subendotelijski matriks je začetna stopnja hemostaze in tromboze. Običajno ne pride do adhezije trombocitov na intaktni endotelij, v patoloških pogojih pa je adhezija običajno omejena na območje, ki meji na območje poškodbe žilne stene. To je posledica tvorbe prostaciklina, NO, ekto-ADPaze in drugih dejavnikov, ki zavirajo adhezijo trombocitov in agregacijo endotelijskih celic.

Tabela 2 Dejavniki hemostaze in antitromboze

Adhezija in agregacija trombocitov povzroči nastanek trombocitnega tromba, ki je v pogojih normalne endotelne funkcije trdno povezan z žilno steno. Ta stopnja hemostaze je povezana z aktivacijo plazemskih prokoagulantov in tvorbo trombina, dejavnika, ki povzroča ireverzibilno agregacijo trombocitov, pa tudi ključnega encima v sistemu strjevanja krvi, pod vplivom katerega se fibrinogen pretvori v fibrin. Trombin je tudi aktivator endoteliocitov. V pogojih poškodbe se iz endotelija sprosti tkivni faktor, ki sproži zunanjo (hitro) pot strjevanja krvi. Zaviralci tvorbe trombina (zaviralci tkivnega faktorja, trombomodulin, proteoglikani itd.) Preprečujejo prekomerno tvorbo fibrina na luminalni površini žil v primeru poškodbe žilne stene, pa tudi (skupaj s plazemskimi zaviralci trombinogeneze) močno intravaskularno koagulacijo krvi. Končno se v endoteliju tvorijo aktivatorji in zaviralci fibrinolize.

Tromboregulatorji ne vplivajo le na hemostazo, temveč tudi na druge procese: prepustnost žilne stene, vazomotorične reakcije (prostaciklin, NO, tromboksan A 2), angiogenezo, celično proliferacijo (tkivni aktivator plazminogena) itd. Viri tromboregulatorjev so pod določenimi pogoji lahko levkociti, makrofagi in druge celice.

Na luminalni površini endotelija so receptorji za številne biološko aktivne snovi, ki krožijo v krvi, pa tudi za tromboregulatorje. Z njihovo interakcijo z endotelijskimi receptorji se izvaja para- in avtokrina regulacija njihovega nastajanja in izločanja. Poleg tega so na površini endotelija vezavna mesta za plazemske prokoagulante, antikoagulante in druge plazemske proteine. Tromboregulatorji endotelnega izvora (tkivni faktor, prostaciklin, tkivni aktivator plazminogena in njegov inhibitor), ki imajo relativno dolgo biološko razpolovno dobo, imajo poleg lokalnega delovanja tudi sistemski učinek na krvne celice in ožilje. To velja predvsem za snovi, ki jih izloča endotelij in imajo tako neposreden učinek na hemostazo (vW, trombomodulin) kot posreden (endotelin-1, superoksidni anion itd.).

Pri uravnavanju hemostatske funkcije endotelija so pomembni hormoni (vazopresin, estrogeni itd.), Citokini (interlevkin-1, faktor tumorske nekroze alfa) in hemodinamski dejavniki. V fizioloških pogojih tvorba atrombogenih snovi v endoteliju prevladuje nad tvorbo trombogenih, kar zagotavlja ohranjanje tekočega stanja krvi v primeru poškodbe žilne stene. Izločanje atrombogenih snovi določa tromborezistenco krvnih žil.

Endotelij, adhezija in agregacija trombocitov

Tvorba hemostatskega čepa se začne s stikom trombocitov s trombogeno površino (adhezija); kasnejša rast tromba je odvisna od interakcije trombocitov med seboj (agregacija). Na površini trombocitov so adhezijski receptorji, ki pripadajo družini integrinov β3 in β1 in sodelujejo z adhezivnimi zunajceličnimi proteini (fibronektin, kolagen, fibrinogen, trombospondin, laminin, von Willebrandov faktor itd.).

Von Willebrandov faktor posreduje pri začetnem stiku trombocitov s subendotelijem in se sintetizira v endoteliju in megakariocitih (Verweij C.L., 1998). von Willebrandov faktor se izloča v plazmo in subendotelij, odlaga pa se tudi v Weibel-Palade telescih v endoteliocitih. Ko je žilna stena poškodovana, se von Willebrandov faktor, ki se sprosti iz endotelijskih celic, veže na subendotelijski matriks (1. stopnja), podvrže se konformacijskim spremembam (2. stopnja) in se veže na receptor (glikoprotein Ib) trombocitov (3. stopnja). Ta vezava, ki je začetek adhezije trombocitov, vodi do povečanega vstopa kalcijevih ionov in izražanja glikoproteina IIb/IIIa. Von Willebrandov faktor sodeluje s temi receptorji; ta stopnja se konča z razširjeno, ireverzibilno adhezijo in agregacijo trombocitov. Adhezija trombocitov, ki jo posreduje von Willebrandov faktor, se najintenzivneje pojavi pri visokih strižnih hitrostih, tj. v arterijah. Pri številnih boleznih, ki jih spremlja akutna in kronična poškodba endotelija (sladkorna bolezen, ateroskleroza), se raven von Willebrandovega faktorja v krvi bistveno poveča, kar velja za pokazatelj disfunkcije endotelija. Pod vplivom adrenalina, vazopresina opazimo povečanje sinteze in izločanja von Willebrandovega faktorja (Petrishchev N.N., 2003).

Dejavniki, ki spodbujajo adhezijo in agregacijo trombocitov in nastajajo v endoteliju, so tudi trombocitni aktivacijski faktor ADP, tromboksan A2.

Faktor aktivacije trombocitov, ki nastane v endoteliju, sodeluje z ustreznimi receptorji trombocitov, povzroči ekspresijo glikoproteina IIb / IIIa, čemur sledi aktivacija adhezije in agregacije trombocitov. Adenozin difosforna kislina, ki se sprosti iz poškodovanih endoteliocitov in drugih celic, se kovalentno veže na trombocitne receptorje. Pod vplivom ADP se poveča znotrajcelična koncentracija kalcijevih ionov, kar je osnova njegovega proagregacijskega delovanja (Feoktistov I., Biaggoni I., 1997).

Tromboksan A 2 je presnovni produkt arahidonske kisline. Medsebojno delovanje s trombocitnimi receptorji na koncu povzroči povečanje znotrajcelične koncentracije kalcijevih ionov, aktivacijo in agregacijo trombocitov (Harder D.R. et al., 1997). Za razliko od prostaciklina ima tromboksan A 2 zelo kratko biološko razpolovno dobo, zato je njegov učinek predvsem lokalni) Suslina ZA, 1990; Walch L. et al., 2000). Poleg tega ima tromboksan A 2 vazokonstriktorski učinek (Harder D.R. et al., 1997).

Slika 2 Interakcija trombocita s površino endotelija.

Dejavniki, ki zavirajo adhezijo in agregacijo trombocitov, vključujejo prostaciklin, NO in ekto-ADPazo. Prostaciklin je presnovni produkt arahidonske kisline. Sinteza prostaciklina v endoteliju poteka nenehno, vendar se ne odlaga, ampak se izloča skozi luminalno površino v kri. Za razliko od drugih prostaglandinov se prostaciklin pri prehodu skozi pljuča ne uniči popolnoma, zato lahko v primeru lokalnega povečanja njegove sinteze opazimo sistemske učinke. Prostaciklin kot tromboregulator in zavira agregacijo trombocitov in v manjši meri adhezijo z aktiviranjem sistema adenilat ciklaza-ciklični AMP (HarderD.R. et al, 1997). Poleg tega ima prostaciklin vazodilatacijski učinek, potencira učinke histamina, kininov. Povečanje proizvodnje prostaciklina opazimo s poškodbo endotelija, hipoksijo, pod vplivom vazoaktivnih snovi (adrenalin, histamin, bradikinin, angiotenzin-II, endotelin-1, citokini, trombin, hemodinamični dejavniki (Suslina Z.A., 1990).

Dušikov oksid nenehno nastaja in se sprošča iz endotelija. Sintezo NO določa aktivnost endotelne NO sintaze. Acetilholin, histamin, endotelin-1, angiotenzin-H, bradikinin, vazopresin, estrogeni, trombin povečajo sintezo NO. Bazalno raven sinteze in izločanja NO določa strižna napetost, to je odvisna od hitrosti pretoka krvi in ​​viskoznosti krvi. Produkti, ki se sproščajo iz trombocitov med njihovo agregacijo (ADP, serotonin), so stimulatorji sinteze NO. NO, ki difundira skozi luminalno površino endoteliocitov, preprečuje adhezijo in agregacijo trombocitov z aktivacijo sistema gvanilat ciklaza-ciklični gvanozin monofosfat. Biološki razpolovni čas NO je krajši od 1 sekunde, z vezavo na oksihemoglobin se hitro inaktivira, zato so njegovi biološki učinki lokalni. V krvi NO tvori S-nitrozotiolne in kovinsko-nitrozilne komplekse, ki krožijo po krvi (Moncada S. et al., 1997).

Ekto-ADPaza je predstavnik endotelijskih ekto-adenozin fosfataz. Pomen tega encima pri hemostazi je v tem, da cepi ADP v adenozin, ki zavira agregacijo in je poleg tega vazodilatator (Feoktistov I., Biaggoni I, 1997).

Prokoagulantna in antikoagulantna aktivnost endotelija.

Običajno se na površini endotelija ne pojavi strjevanje krvi. Transformacijo endotelne površine iz antikoagulantne v prokoagulantno povzroči tkivni faktor, ki aktivira koagulacijski faktor VII, pospeši aktivacijo koagulacijskega faktorja X in s tem sproži tako imenovano »zunanjo« pot strjevanja krvi. Običajno se tkivni faktor ne tvori v intaktnem endoteliju. Ko so žile poškodovane, pa tudi med hipoksijo, delovanjem citokinov, endotoksina, strižnega stresa, pod vplivom oksidiranih lipoproteinov in drugih dejavnikov se izrazi sinteza tkivnega faktorja. Tkivni faktor se izloča skozi luminalno površino endoteliocitov in se veže na endotelno površino ter kroži po krvi. Aktivacija "zunanje poti" se konča s tvorbo trombina, na tvorbo in delovanje katerega vplivajo atrombogeni dejavniki, ki jih izloča endotelij: inhibitor tkivnega faktorja, trombomodulin, proteoglikani itd. Inhibitor poti koagulacije tkiva sintetizirajo različne celice, vendar je njegov glavni vir endotelij. Na površini endoteliocitov je povezan s proteoglikani in se mobilizira pod vplivom heparina. Inhibitor tkivne koagulacijske poti se veže na aktivirani koagulacijski faktor X znotraj kompleksa koagulacijskih faktorjev, aktiviranih s tkivnim faktorjem VII in aktiviranih X, in zavira začetno stopnjo hemokoagulacije - tvorbo protrombinaze. Skupaj s trombomodulinom, proteinoma C in S, antitrombinom III in heparinom spada med naravne antikoagulante. Matriks, ki obdaja endotelij, vsebuje heparan sulfat, dermatan sulfat in druge glikozaminoglikane, ki povečajo aktivnost celično vezanega antitrombina III in heparinskega kofaktorja-H, s čimer omejujejo

Trombinogeneza. Trombomodulija je glikoprotein v endotelijski membrani, ki tvori kompleksno spojino s trombinom. Produkt interakcije pretvori protein C v aktivno obliko, ki uniči aktivirana koagulacijska faktorja VIII in V in s tem zavira tvorbo trombina. Aktivnost aktiviranega proteina C poveča njegov kofaktor, protein S, ki nastaja v endoteliju in drugih celicah.

Tako sistem trombomodulin-protein C opravlja antikoagulantno funkcijo. Poleg tega trombin, ko je spremenjen z interakcijo s trombomodulinom, izgubi sposobnost pretvorbe fibrinogena v fibrin in povzroči agregacijo trombocitov. Pri poškodbi žilne stene se trombomodulin »odcepi« od endotelija in vstopi v krvni obtok. Njegovo povečanje v krvi opazimo pri bolnikih s predtrombotičnimi stanji, vaskulitisom.

Endotelij in fibrinoliza

V endoteliju nastajajo in izločajo tkivni in urokinazni aktivatorji plazminogena ter njihovi inhibitorji PAI-1 in PAI-2. Tkivni aktivator plazminogena se tako kot vWF izloča neprekinjeno, vendar se lahko njegovo sproščanje iz endoteliocitov v določenih situacijah močno poveča (telovadba, kateholaminemija, venska okluzija itd.). PAI-1 nenehno proizvajajo in izločajo tudi endoteliociti in je v celici prisoten v velikem presežku glede na t-PA. V krvi in ​​podceličnem matriksu je PAI-1 povezan z adhezivnim glikoproteinom vitronektinom. V tem kompleksu se biološka razpolovna doba PAI-1 poveča za 2-4 krat. Zaradi tega je možna koncentracija PAI-1 v določeni regiji in lokalna inhibicija fibrinolize. Lipoproteini zelo nizke gostote in oksidirani lipoproteini spodbujajo proizvodnjo PAI-1. Nekateri citokini (interlevkin-1, faktor tumorske nekroze alfa) in endotel zavirajo fibrinolitično aktivnost, predvsem s povečanjem sinteze in izločanja PAI-1.

Na površini endotelijskih celic so receptorji za plazminogen in t-PA, kar spodbuja lokalno aktivacijo fibrinolize. Lipoprotein (a) blokira receptor za plazminogen in s tem zmanjša fibrinolitični potencial. Endotelij sintetizira tudi protein aneksin-2, ki v interakciji s t-PA poveča njegovo sposobnost aktiviranja plazminogena. Tkivni aktivator plazminogena, povezan z aneksinom-2, je "zaščiten" pred delovanjem njegovega inhibitorja RAI. Proteolitični sistem plazminogena - t-PA-PAI - ni pomemben samo za fibrinolizo, ampak je vključen tudi v številne druge fiziološke in patološke procese: angiogenezo, trombotične in hemoragične motnje.

Kršitev sodelovanja endotelija pri regulaciji fibrinolize je pomembna povezava v patogenezi številnih bolezni, vključno z aterosklerozo, in pomembno vpliva na dinamiko tromboze.

Hemodinamski dejavniki in izločanje tromboregulatorjev

Endotelijske celice so nenehno izpostavljene hemodinamskim dejavnikom: parietalni strižni stres, transmuralni pritisk, stres in upogib zaradi pulziranja. Tako je znano, da je v območjih visokega tlaka tromboplastinska in antitrombocitna aktivnost posod višja, ko se del vene premakne v arterijo, se poveča proizvodnja t-PA in prostaciklina, hitrost krvnega pretoka v venulah pa vpliva na velikost tromba. Največji pomen ima strižna napetost, ki je odvisna od hitrosti pretoka krvi in ​​viskoznosti. Strižni gradient, večji od njegove velikosti, vpliva na endotelne odzive; v regijah z visoko in nizko strižno napetostjo je lahko strižni gradient enak. S povečanjem strižne napetosti se razvijejo hitre (manj kot 1 minute) reakcije (sproščanje prostaciklina) in počasne (1-6 ur) reakcije (povečanje tvorbe NO-sintaze, t-PA, tkivnega faktorja, trombomodulina in drugih dejavnikov). V mehanizmu hitrih reakcij so velikega pomena aktivacija kalijevih kanalčkov (v milisekundah), hiperpolarizacija membrane endoteliocitov, zvišanje ravni inozitol trifosfata, diacilglicerola, sprememba koncentracije kalcijevih ionov in aktivacija G-proteinov. Počasne reakcije so gensko posredovane in odražajo povečanje sinteze tromboregulatorjev (t-PA, PAM), kot tudi endotelijskega encima NO-sintaze, odgovornega za sintezo NO.

V dejanskih pogojih pretoka krvi na endotelij istočasno vplivajo hemodinamski in drugi dejavniki, ki modulirajo učinke drug drugega. Hemodinamski dejavniki lahko pod določenimi pogoji porušijo strukturo in delovanje endotelija, tj. delujejo kot patogenetski dejavniki, ki končno vodijo do neravnovesja med trombogenostjo in odpornostjo na trombozo, povečanje prepustnosti endotelija za makromolekule, kopičenje lipoproteinov, adhezijo trombocitov, levkocitov itd.

Tako je tvorba in sproščanje trombogenih in atrombogenih snovi s strani endotelija normalen proces, ki se nenehno pojavlja v vseh žilah. Vendar pa obstajajo pomembne razlike v njihovem številu in razmerju, tako regionalno kot v različnih delih žilnega sistema znotraj iste regije. Razlika v hidrodinamičnih značilnostih v posodah različne pripadnosti, kalibra in lokalizacije v veliki meri določa stopnjo njihove trombogenosti in tromborezistence. Povečanje proizvodnje in sproščanja trombogenih snovi je nespecifična reakcija na poškodbo in aktivacijo predvsem endotelija. Pri nekaterih patoloških procesih to reakcijo spremlja depresija atrombogenih mehanizmov. Zmanjšanje tvorbe atrombogenih snovi je dejavnik tveganja za trombozo, povečanje pa ni jamstvo za nasprotno. Običajno atrombogene snovi žilne stene, ki zavirajo trombinogenezo, inaktivirajo prokoagulante, aktivirajo fibrinolizo, preprečujejo adhezijo in agregacijo trombocitov, ne motijo ​​​​hemostaze v primeru poškodbe žil, vendar omejujejo proces tromboze; to je pomen tromborezistence.

Adhezija endotelija in levkocitov

Interakcija levkocitov z endotelijem poteka preko posebnih adhezivnih molekul, ki so prisotne tako na endoteliocitih kot na levkocitih. Obstajajo 3 razredi adhezijskih molekul: selektini (P, E, L), adhezijske molekule družine imunoglobulinov in integrini. Na endoteliju so prisotni P- in E-selektini, ki se vežejo na sialirane glikoproteine ​​levkocitne membrane. L-selektin, ki se nahaja izključno na levkocitih, se veže na glikoproteine ​​endotelne membrane. Druga skupina endotelijskih adhezijskih molekul - medcelična adhezijska molekula-1 (ICAM-1, intercellular adhesion molecule 1) in vaskularna celična adhezijska molekula (VCAM-1, vascular cellular adhesion molecule 1) - pripada naddružini imunoglobulinov in se veže na integrine levkocitne membrane. Glavni receptorji ICAM-1 na levkocitih so β ​​2 -itegrini, glavni receptor VCAM-1 je integrin β l -VLA-4. Glavni regulator procesa adhezije levkocitov je sam endotelij (Prasad A. et al., 2002). V normalnih pogojih je na endoteliju v majhni količini prisotna konstitutivna adhezijska molekula ICAM-2, preko katere pride do tvorbe robnega bazena levkocitov v venskih žilah. Stimulacija endotelija ali njegova poškodba vodi do dodatne ekspresije adhezijskih molekul - selektinov in ICAM-1, VCAM-1 (Haim Metal. , 2002).

Pod delovanjem P- in E-selektinov pride do delnega zadrževanja levkocitov z nepopolno zaustavitvijo na površini endotelija - valjanjem. Poleg tega P-selektin zagotavlja začetno stopnjo, hitro kotaljenje levkocitov, katerega hitrost se začne upočasnjevati, ko se E-selektin izrazi. Ekspresija ICAM-1 in VCAM-I prispeva k popolni zaustavitvi levkocitov. Opozoriti je treba, da stik levkocitnih integrinov z endotelijskimi adhezijskimi molekulami zahteva aktivacijo levkocitov s citokini, po kateri se integrini prerazporedijo ali "aktivirajo". Povečanje endotelne adhezivnosti je velikega pomena v patogenezi endotelne disfunkcije pri vnetju, aterosklerozi, septičnem šoku in drugih patoloških procesih (Libby P. et al., 2002).

Endotelij in angiogeneza

Med hipoksijo ali v pogojih poškodbe tkiva se aktivira vaskularna rast, pri kateri je neposredno vpleten endotelij. V odraslem organizmu obstajata dve vrsti vaskularne rasti: neoangiogeneza in arteriogeneza. Neoangiogeneza je razvejanje (brstenje) krvnih žil iz že obstoječih žil. Arteriogeneza - rast arterij iz arteriol (na primer med tvorbo kolateralnega krvnega pretoka) (Petrishchev N.N., 2003).

Neoangiogenezo opazimo v pogojih hipoksije, med celjenjem ran in pogosto spremlja vnetje. Eden glavnih pogojev za angiogenezo je povečanje prepustnosti endotelija, ki je povezano predvsem z delovanjem NO. Povečanje vaskularne prepustnosti je potrebno za sproščanje beljakovin krvne plazme, predvsem fibrinogena, kar vodi do tvorbe fibrinske baze za kasnejšo migracijo endoteliocitov. Glavni mehanizem regulacije procesov neoangiogeneze je sproščanje angiogenih faktorjev, katerih viri so lahko endotelne celice, mastociti, makrofagi in druge celice. Pod vplivom angiogenih rastnih faktorjev in citokinov se aktivira proliferacija endoteliocitov, ki se konča z njihovo diferenciacijo in nadaljnjim »zorenjem« žilja oziroma njegovim preoblikovanjem, po katerem novonastalo žilje pridobi stabilno stanje (GriffioenA.W., MolemaG., 2000).

Obstajajo tudi mehanizmi inhibicije neoangiogeneze. Zaviralci angiogeneze so trombospondin (eden od proteinov zunajceličnega matriksa), angiostatin (fragment plazminogena), endostatin (proteolitični fragment kolagena XVIII), trombocitni faktor 4 ter proteina vazostatin in reksetin.

Endotelij in oksidativni stres

Možgani so izjemno občutljivi na pomanjkanje kisika in glukoze. Značilnost njegovega metabolizma je intenziven oksidativni metabolizem: možgani, ki predstavljajo 2% celotne telesne teže, porabijo 20-25% kisika, ki ga telo prejme. Eden od patogenetskih mehanizmov poškodbe in smrti nevronov pri akutni cerebralni ishemiji je prosti radikal. Pri normalnem poteku metabolizma se kisikovi radikali ne kopičijo v celicah, njihova stacionarna nizka raven je pod stalnim nadzorom antioksidativnih sistemov (Boldgrev A.A., 2001; Zavalishin I.A. et al., 1996). Eden od nespecifičnih mehanizmov aktivacije prostoradikalske oksidacije v možganih je povečana produkcija pomembne radikalske spojine, dušikovega oksida, z aktivno inducibilno NO sintazo in povečanje produkcije citokinov. Superoksidanion se tvori v vseh aerobnih celicah in je prednik drugih reaktivnih kisikovih vrst. Kisikov superoksidanion, ki se tvori tudi v endoteliju, veže fiziološko pomemben NO in zavira vazodilatacijo s tvorbo peroksinitrita (ONOO) (Dubinina O.Yu., 2002). To je zelo strupena spojina, ki poškoduje NOS-3, kar povzroči napačno spajanje encima, ki postane nezmožen prenašati elektronov na L-arginin, da nastane NO, ampak jih prenese na molekularni kisik, kar povzroči nastanek superoksidnega aniona. To tvori začaran krog, v katerem majhna količina radikalov povzroči nastanek velike količine radikalov in poškoduje celico. Reaktivne kisikove vrste pri nizkih koncentracijah delujejo zaščitno (mikrobicidno in antiblastomsko), pri visokih koncentracijah pa poškodujejo lastne telesne celice z inaktivacijo encimov, uničenjem bazalnih in celičnih membran, spreminjanjem strukture DNK, kar vodi do uničenja endoteliocitov, trombocitov, nevronov, fibroblastov in drugih vrst celic (Afenina G.B. et al., 2000; Dubinina O.Y.). u., 2002; Kaluev A.V., 1999).

Ko je cerebralna cirkulacija motena, se aktivira peroksidacija membranskih lipidov - kisikovi radikali napadajo membranske fosfolipide s tvorbo hidrofobnih radikalov in kršitvijo celovitosti celične membrane (Boldyrev A.A. et al. 1996). Lipidna peroksidacija (LPO) v biomembranah aktivira sintezo induktorjev agregacije trombocitov - endoperoksidov, pa tudi sintezo prostaglandinov in tromboksanov (Griglevski R.E., 1997). Povečanje intenzivnosti peroksidacije lipidov v krvni plazmi in endoteliju vodi do zatiranja encima prostaciklin sintetaze. Posledično se zmanjša endotelno izločanje prostaciklina, močnega naravnega atrombogenega dejavnika. V pogojih akutne cerebralne ishemije zlahka pride do oksidacije encimov, ki vsebujejo SH-skupine, z reaktivnimi kisikovimi spojinami. Kopičenje oksidiranih proteinov (marker - karbonilirani proteini) lahko odraža pomanjkljivosti v delovanju ravnovesja med prooksidanti, antioksidanti, popravljanjem, izločanjem biološko poškodovanih proteinov. Večinoma se beljakovine, poškodovane med oksidativnim stresom, ne obnovijo in jih morajo uporabiti proteolitični sistemi, ki so že spremenjeni med oksidativnimi reakcijami. To upočasnjuje procese izkoriščanja, vodi do povečanja vsebnosti oksidativno spremenjenih proteinov s progresivnim poslabšanjem celičnih funkcij. Pri preučevanju vsebnosti karboniliranih beljakovin in lipoperoksidov v možganskem tkivu podgan različnih starosti je bila ugotovljena močna neposredna povezava med temi kazalniki in ugotovljeno je bilo njihovo znatno povečanje s starostjo. Intenzivnost prostoradikalske oksidacije je določena tako s hitrostjo nastajanja prostoradikalskih iniciatorjev oksidacije – reaktivnih kisikovih zvrsti kot tudi z antioksidativnimi sposobnostmi obrambnih sistemov telesa. V patoloških pogojih je porušeno ravnovesje v sistemu reaktivnih kisikovih zvrsti - antioksidativnem sistemu (Voloshin P.V., 2007).

endotelijska disfunkcija

Izraz endotelna disfunkcija se nanaša na številne, pogosto reverzibilne spremembe v funkcionalnem statusu endotelija, ki so odziv na zunanje dražljaje. Vendar pa s podaljšano izpostavljenostjo škodljivim dejavnikom pride do postopne motnje delovanja endotelija (Sidorenko B.A., Zateyshchikov D.A., 1999; Novikova N.A., 2005; Vita J.A., Loscalzo J., 2002; Landmesser U. et al., 2004). Vzroki endotelne disfunkcije so lahko različni dejavniki (Petrishchev N.N., 2003; Verma S. et al, 2002):

Tkivna ishemija/hipoksija

Starostne spremembe

Poškodba prostih radikalov

Dislipoproteinemija (hiperholesterolemija)

Delovanje citokinov

Hiperhomocisteminemija

hiperglikemija

hipertenzija

Endogene zastrupitve (odpoved ledvic, jeter, pankreatitis itd.)

Eksogene zastrupitve (kajenje itd.).

V širšem smislu lahko endotelijsko disfunkcijo definiramo kot neustrezno (povečano ali zmanjšano) tvorbo različnih biološko aktivnih snovi v endoteliju. Hkrati številni avtorji dajejo bolj "ozko" definicijo endotelijske disfunkcije kot stanja endotelija, v katerem ni zadostne proizvodnje NO (Buvaltsev V.I. 2001; Soboleva G.N. et al., 2001; Petrishchev N.N., 2003; Verma S. et al., 2002; Bonetti P.O.et al. ., 2003; LandmesserU.etal. , 2004; YangZ., MingX. 2006), saj je NO vključen v regulacijo skoraj vseh endotelijskih funkcij in je poleg tega najbolj občutljiv dejavnik za poškodbe. Najpomembnejši dejavnik pri nastanku in/ali biološki uporabnosti NO je prekomerna tvorba prostih radikalov, ki jo opazimo pri številnih boleznih (Petrishchev N.N., 2003; Dominiczak A.F., Bohr D.F., 1995; DUFFY S.J. CT Al., 1999; Cai H., Harrisond.g., 2000; ghiadonil. Etal., 2 00., 200., 200., 200., 200. 3). Lipoproteini nizke gostote in nikotin lahko neodvisno vplivajo na endotelijsko disfunkcijo (Sidorenko B.A., Zateyshchikov D.A., 1999; Novikova N.A., 2005; Cclermajer D.S. et al., 1993; SorensenK.E. et al., 1994). Hkrati natančen mehanizem, ki vodi do disfunkcije, ostaja v veliki meri nejasen in je trenutno predmet obsežnih študij (Storozhakov G.I. et al., 2003; Bonetti P.O. et al., 2003).

Glede na hitrost tvorbe različnih dejavnikov v endoteliju (kar je v veliki meri posledica njihove strukture), pa tudi glede na prevladujočo smer izločanja teh snovi (znotrajcelično ali zunajcelično) lahko snovi endotelijskega izvora razdelimo v naslednje skupine (Petrishchev N.N., 2003).

1. Dejavniki, ki nenehno nastajajo v endoteliju in se sproščajo iz celic v bazolateralni smeri ali v kri (NO, prostaciklin). Skoraj vsako poškodbo endotelija spremlja bodisi kršitev sinteze bodisi biološke uporabnosti te skupine snovi. Hkrati se lahko poveča tvorba NO in prostaciklina pod delovanjem lipopolisaharidov in citokinov na endoteliju. Hkrati se v endoteliju tvorita inducibilna NO sintaza in ciklooksigenaza-2, kar vodi do znatnega povečanja produkcije NO, prostaciklina: te spremembe lahko kažejo na aktivacijo endotelija.

2. Dejavniki, ki se kopičijo v endoteliju in se ob draženju sproščajo iz njega (Willebrandov faktor, P-selekcija, t-PA). Pod delovanjem biološko aktivnih snovi, kot so histamin, trombin, aktivirani fragmenti sistema komplementa, citokini itd., Von Willebrandov faktor in t-PA se sprostita v kri in P-selektin se premakne na endoteliocitno membrano z rahlim vstopom v kri (raztopljeni P-selektin). Ti dejavniki lahko vstopijo v kri ne samo, ko je endotelij stimuliran, ampak tudi, ko je aktiviran in poškodovan.

3. Dejavniki, katerih sinteza se v normalnih pogojih praktično ne pojavi, ampak se močno poveča z aktivacijo endotelija (endotelin-1, ICAM-1, VCAM-1, E-selektin, PAI-). Ti dejavniki se izražajo na endoteliocitih (ICAM-1, VCAM-1, E-selektin) in delno izločajo v kri (raztopljeni ICAM-1, VCAM-1, E-selektin) ali pa se pretežno izločajo in prehajajo v kri (endotelin-1, PAI-).

4. Dejavniki, ki se sintetizirajo in kopičijo v endoteliju (tkivni faktor, t-PA) ali proteinih endotelijske membrane (trombomodulin, protein C receptor). Sproščanje teh dejavnikov v kri opazimo, ko je endotelij poškodovan.

Praviloma v določeni klinični situaciji obstaja več možnosti za spremembo funkcionalne aktivnosti endotelija hkrati, zato so v krvi prisotni različni endotelijski dejavniki. V zvezi s tem so vse zgoraj navedene spremembe pogosto združene z izrazom "endotelna disfunkcija".

Obstajajo 4 mehanizmi, prek katerih je posredovana endotelijska disfunkcija (Pogorelova O.A. 2000; Zadionchenko V.S. et al., 2002; Novikova N.A., 2005; VermaS. et al., 2002; 2003):

1. kršitev biološke uporabnosti NO (verjame se, da ima to ključno vlogo pri nastanku endotelne disfunkcije pod vplivom znanih dejavnikov tveganja za njen razvoj - arterijska hipertenzija, kajenje, dislipidemija, sladkorna bolezen) zaradi:

Zmanjšana sinteza NO zaradi inaktivacije sinteze NO;

Zmanjšanje gostote receptorjev (zlasti muskarinskih in bradikininskih) na površini endotelijskih celic, katerih draženje običajno vodi do tvorbe NO;

Povečanje razgradnje NO – razgradnja NO se pojavi, preden snov doseže mesto delovanja (med oksidativnim stresom);

2. povečana aktivnost ACE na površini endotelijskih celic;

3. povečanje proizvodnje endotelina-1 in drugih vazokonstriktorskih snovi s strani endotelijskih celic;

4. kršitev celovitosti endotelija (deendotelizacija intime), zaradi česar krožeče snovi, ki neposredno komunicirajo z gladkimi mišičnimi celicami, povzročijo njihovo krčenje.

Pri žilnih boleznih se zmanjša sposobnost endotelijskih celic za sproščanje relaksacijskih faktorjev, medtem ko se tvorba vazokonstriktorskih faktorjev nadaljuje ali poveča, t.j. nastane endotelna disfunkcija (Lerman A. et al., 1995). Snovi, ki so bile v normalnih pogojih vazodilatatorji, ne morejo več izvajati vazodilatacijskega učinka pri endotelijski disfunkciji. Pride do postopnega izčrpavanja in perverzije kompenzacijske vazodilatacijske sposobnosti endotelija, glavni odziv žilne stene na običajne dražljaje pa je vazokonstrikcija in proliferacija endoteliocitov (Dominiczak A.F., 1995; Vcrma S., 2003; Sidorenko B.A., Zateyshchikov D.A., 1999; Novikova N. A., 2005).

V patoloških stanjih je porušeno tudi ravnovesje med izločanjem snovi s pro- in antikoagulacijskimi lastnostmi s strani endotelija (Suslina Z.A. et al., 2005).

Endotelijska disfunkcija je pomembna pri razvoju tromboze, neoangiogeneze, vaskularnega preoblikovanja, intravaskularne aktivacije trombocitov in levkocitov itd. (Zadionchenko V.S. et al., 2002; Petrishchev N.N., 2003; LiebermanE.H.etal, 1996; EspcrR.J. et al., 20 06).

Endotelna disfunkcija je eden od univerzalnih mehanizmov patogeneze arterijske hipertenzije, ateroskleroze, sladkorne bolezni, koronarne srčne bolezni, KVB (Soboleva G.N. et al., 2001; Leung W.H. et al; 1993; Omland T. et al, 1994; Steinberg H.O. et al, 1996; Schachinger V. et al. , 2000; Suwaidi J. A. et al, 2000; Heitzer T. et al, 2001; Mather K. J. et al, 2001; Pcrticone F. et al, 2001; GokceN., Vita J. A., 2002; Bonetti P. O. et al, 2003; Landmesser U. et al, 2004; YangZ et al , 2006). Poleg tega endotelna disfunkcija ne samo prispeva k nastanku in napredovanju določenega patološkega procesa, ampak bolezen sama pogosto poslabša endotelno poškodbo (Novikova N.A., 2005; Taddei S. et al, 1997).

Metode za preučevanje delovanja endotelija.

Za oceno delovanja endotelija se preučujejo ravni njegovih različnih proizvajalcev v krvi, tudi v ozadju provokativnih testov (zlasti "test manšete") s kratkotrajno ishemijo ramenskih tkiv (Baluda V.P. et al., 1987). Najbolj selektivni označevalci endotelne disfunkcije so: von Willebrandov faktor, antitrombin III, deskvamirane endotelne celice, vsebnost celičnih in vaskularnih adhezijskih molekul (E-selekcija, ICAM-1, VCAM-1), trombomodulin, receptorji za protein C, prostaciklin, tkivni aktivator plazminogena t-PA, P-selektin, zaviralec tkivne koagulacijske poti. način, protein S, NO (Petrishchev N.N., 2003; Ridker P.M. et al, 1998).

Oceno funkcionalnega stanja endotelija ugotavljamo tudi z ultrazvočnim »cuff testom« od endotelija odvisno vazodilatacijo brahialne arterije, ki temelji na pojavu reaktivne hiperemije brahialne arterije po njeni kompresiji z manšeto sfigmomanometra (Celermajer D.S., 1992).

Uvedba naštetih laboratorijskih in instrumentalnih metod za preučevanje delovanja endotelija v klinično prakso je sprožila nastanek številnih del, posvečenih preučevanju delovanja endotelija pri staranju, hipertenziji, aterosklerozi, koronarni bolezni srca, srčnem popuščanju in možnostih korekcije ugotovljenih motenj z zdravili.

Študija parametrov krvi

Za preučevanje atrombogenega potenciala žilne stene pred in po funkcijskem manšetnem testu pregledamo reološke, hemostatske in fibrinolitične parametre ter biokemične označevalce endotelijske disfunkcije. Manšetni test (MP) temelji na ustvarjanju kratkotrajne (3-5 minut) lokalne ishemije roke s stiskanjem rame testiranega sfigmomanometra z manšeto in ustvarjanjem tlaka v njem, ki presega sistolični tlak za 10 mm Hg. Posledično se aktivira atrombogena aktivnost žilne stene zaradi dodatne tvorbe in sproščanja prostaciklina, tkivnega aktivatorja plazminogena, antitrombina III in številnih drugih snovi iz njega, kar pri zdravih ljudeh vodi do zmanjšanja agregacije trombocitov, povečanja antitrombina III v krvi in ​​povečanja fibrinolitične aktivnosti krvi.

Z manšetnim testom vsi bolniki ocenijo antiagregacijsko (AACC), antikoagulantno (ACA) in fibrinolitično aktivnost (FA) žilne stene, ki so opredeljene kot razmerje sprememb parametrov hemostaze pred in po manšetnem testu do začetnih (formule 1-3).

Študija vazomotorične funkcije endotelija

Vazomotorično funkcijo endotelija ocenjujemo z β-ultrazvočnim manšetnim testom po metodi D. Celermaerja (1992) s študijo od endotelija odvisne vazodilatacije brahialne arterije. Brahialna arterija se nahaja v vzdolžnem prerezu 2-10 cm nad upogibom komolca z uporabo linearne sonde (L7) s frekvenco 5-10 MHz z uporabo ultrazvoka. Nastala slika je sinhronizirana z valom R na EKG. Izmeri se premer brahialne arterije in največja hitrost pretoka krvi v njej, nato pa se izvede prehodna okluzija s stiskanjem rame s sfigmomanometrom nad mestom brahialne arterije in ustvarjanjem tlaka v njej za 50 mm Hg. Umetnost. večji od sistoličnega za 5 minut. Takoj po izpustu zraka iz manšete v prvih 15 sekundah izmerimo hitrost krvnega pretoka v arteriji in po 60-90 sekundah zabeležimo njen premer. Ocenjena je največja stopnja povečanja premera brahialne arterije in povečanje hitrosti krvnega pretoka (Corretti MS et al., 2002). Obnovitev krvnega pretoka v brahialni arteriji po njeni okluziji povzroči začasno povečanje strižne napetosti (Celermajcr D.S. et al., 1992), kar pa običajno spremlja sproščanje številnih snovi z vazodilatacijskim delovanjem iz endotelija, kar povzroči povečanje premera brahialne arterije. Glede na številne študije je odziv brahialne arterije ponovljiv pri istih posameznikih s ponavljajočimi se študijami (Oliver J.J., Webb D.J., 2003). Eksperimenti z ultrazvočno infuzijo z zaviralcem endotelne NO sintaze kažejo, da je opažena vazodilatacija v glavnem posledica NO (Joannides R. et al., 1995). Zato zmanjšana od endotelija odvisna vazodilatacija ustreza zmanjšanju sproščanja NO (Vinnik T.A. et al., 2001; Buvaltsv V.I. et al., 2003; AdamsMR. et al., 1997; VermaS. et al., 2002; 2003). Šteje se, da je normalna reakcija brahialne arterije v vzorcu z reaktivno hiperemijo, njena dilatacija za več kot 10% začetnega premera; vazodilatacijo manj kot 10 % ali vazokonstrikcijo štejemo za patološko (Anderson T.J. et al., 1995; Kuvin J.T., Karas R.H., 2003; Davignon J., Ganz P., 2004).

Po mnenju večine raziskovalcev lahko brahialna arterija služi kot ustrezen model za preučevanje funkcionalnega stanja endotelija, saj resnost kršitev njegove vazodilatacije, odvisne od endotelija, odraža stopnjo aterosklerotičnih lezij koronarnih in karotidnih arterij (Vinnik T.A., 2001; Eskurza I. et al, 2001).

Zdravljenje variant in patogenetsko

podvrste ishemične možganske kapi

Spodaj so na kratko predstavljene glavne metode, zdravila in njihove skupine, ki se uporabljajo pri zdravljenju različnih variant ishemične možganske kapi.

Kardioembolična kap

• 
  osnovna terapija.
• 
  Antihipertenzivna terapija.
• 
  Antikoagulanti. Pri kardioembolični kapi v ozadju atrijske fibrilacije (paroksizmalne ali trajne), revmatične mitralne stenoze (ne glede na prisotnost atrijske fibrilacije), akutnega miokardnega infarkta, prisotnosti tromboze levega srčnega prekata, pa tudi s protetičnimi srčnimi zaklopkami so antikoagulanti zdravila izbire. Varfarin je zdravilo izbire. Antikoagulanti z neposrednim delovanjem - nefrakcionirani heparin 5-10 tisoč enot 4-krat na dan s / c trebuha ali intravensko (odmerki so izbrani tako, da se čas strjevanja krvi poveča za 2-krat v primerjavi s prvotnim). Ali so predpisani heparini z nizko molekulsko maso: fraksiparin 50-100 U / kg s / c trebuha 2-krat na dan ali clexane s hitrostjo 1,5 mg / kg 1-krat na dan ali v odmerku 1 mg / kg 2-krat na dan. Povprečno trajanje zdravljenja z enim od teh zdravil običajno ni daljše od 5-10 dni, nato pa se predpisujejo peroralni (posredni) antikoagulanti za dolgo časa (4-6 mesecev). Zdravilo izbire je varfarin 5-6 mg / dan, vendar je mogoče predpisati tudi fenilin 0,015-0,03 na dan ali acenokumarol enkrat 8-16 mg (nadalje se odmerek zmanjša na vzdrževalni odmerek 1-6 mg 1-krat na dan), medtem ko je potrebno nadzorovati INR. Priporočene vrednosti INR za atrijsko fibrilacijo, revmatsko mitralno stenozo, trombozo levih srčnih votlin, akutni miokardni infarkt ob prisotnosti tromboze so 2-3, s protetičnimi srčnimi zaklopkami 3-4. Ne smemo pozabiti, da če so predpisani posredni antikoagulanti, se aspirin prekliče. V primeru ponovitve kardioembolične kapi v ozadju doseganja ciljne ravni INR se terapiji s posrednimi antikoagulanti dodajo trombocitna antitrombocitna sredstva (aspirin). Kot alternativo zgornji shemi je možno predpisati zdravilo sulodeksid (Wessel Due F). Terapija se začne prvi dan bolezni z dnevno intramuskularno injekcijo 600 LEU (1 ampula) 15–20 dni. Nato peroralno 1 kaps. (250 LE) 2-krat na dan 30-40 dni.
• 
  Antitrombocitna sredstva. Pri kardioembolični kapi, povezani z drugimi viri kardiogenega embolija (prolaps mitralne zaklopke, kalcifikacija mitralnega obroča, kalcificirana aortna stenoza, endokarditis, aortna srčna bolezen brez atrijske fibrilacije), ostajajo trombocitni antiagregacijski agensi (aspirin) zdravilo izbora za antitrombotično terapijo. Njihova kombinirana uporaba je neracionalna, vendar je možna s ponovitvijo kardioembolične kapi.
• 
  
• 
  
• 
  Ustrezno zdravljenje srčne patologije (antiaritmična zdravila, antianginalna zdravila, srčni glikozidi itd.).

Aterotrombotična kap

• 
  osnovna terapija.
• 
  Antihipertenzivna terapija.
• 
  Antitrombocitna sredstva. Zdravila izbora so trombocitni antiagregatorji (aspirin) od prvega dne bolezni. S progresivnim potekom kapi (naraščajoča tromboza) - možganska kap v razvoju so prikazani antikoagulanti z neposrednim delovanjem s prehodom na posredne antikoagulante po shemi, opisani pri zdravljenju kardioembolične kapi.
• 
  Od prvega dne možganske kapi je predpisana terapija za zniževanje lipidov s statini, ne glede na raven holesterola (atorvastatin, ali simvastatin, ali lovastatin, ali pravastatin, ali fluvastatin, ali rosuvastatin v običajnih odmerkih).
• 
  Možna je nevroprotektivna in reparativna terapija.
• 
  
• 
  Možno je predpisati vazoaktivna zdravila.

G emodinamična kap

• 
  osnovna terapija.
• 
  Obnova in vzdrževanje sistemske hemodinamike. V primeru arterijske hipotenzije (BP 100 - 110/60 - 70 mm Hg in manj) je predpisano intravensko dajanje koloidnih ali kristaloidnih raztopin (izotonična raztopina natrijevega klorida, albumin, poliglukin) ali / ali vazopresorjev: dopamin (50 - 200 mg. Razredčimo v 250 ml izotonične raztopine natrijevega klorida in dajemo s hitrostjo 6 1 2 kapljici / min), ali norepinefrin ali mezaton. Z arterijsko hipertenzijo - antihipertenzivno zdravljenje.
• 
  Od prvega dne možganske kapi je predpisana terapija za zniževanje lipidov s statini, ne glede na raven holesterola (atorvastatin, ali simvastatin, ali lovastatin, ali pravastatin, ali fluvastatin, ali rosuvastatin v običajnih odmerkih).
• 
  Od prvega dne je treba predpisati acetilsalicilno kislino (tromboASS ali aspirin-kardio) v odmerku 75-160 mg / dan.
• 
  Možna je nevroprotektivna in reparativna terapija.
• 
  Možna je uporaba vazoaktivnih zdravil, vendar ob upoštevanju njihovih hipotenzivnih in vazodilatacijskih učinkov.
• 
  Po Dopplerjevem ultrazvoku ali dupleksnem skeniranju je bolnikom s simptomatskimi aterosklerotičnimi karotidnimi stenozami, večjimi od 70 %, prikazana morda zgodnejša karotidna endarterektomija ali endovaskularna stentacija (ali balonska angioplastika), ki ji sledi nadaljevanje zdravljenja s trombocitnimi antitrombocitnimi sredstvi. Pri simptomatski zmerni karotidni stenozi (50-69%) indikacije za operacijo niso tako nedvoumne in jih določajo dejavniki tveganja, kot so bolnikov moški spol, starost nad 75 let, višja stopnja stenoze, nedavna možganska kap, prisotnost intrakranialne stenoze in odsotnost stranskih učinkov.

Hemoreološka možganska kap

• 
  osnovna terapija.
• 
  Zdravljenje hematološke patologije ugotovljene etiologije (eritremija, sekundarna eritrocitoza, koagulopatija, antifosfolipidni sindrom itd.) In hemoheoloških sprememb, motenj v sistemu hemostaze in fibrinolize skupaj s terapevtom, hematologom. Antikoagulanti so predpisani glede na indikacije, če je potrebno, zdravljenje osnovne hematološke bolezni.
• 
  
• 
  Od prvega dne možganske kapi je predpisana terapija za zniževanje lipidov s statini, ne glede na raven holesterola (atorvastatin, ali simvastatin, ali lovastatin, ali pravastatin, ali fluvastatin, ali rosuvastatin v običajnih odmerkih).
• 
  Možna je nevroprotektivna in reparativna terapija.
• 
  
• 
  Možna hipervolemična hemodilucija.

Lacunarna kap

• 
  osnovna terapija.
• 
  Antihipertenzivna terapija.
• 
  Antitrombocitna sredstva. Od prvega dne je treba predpisati acetilsalicilno kislino (tromboASS ali aspirin-kardio) v odmerku 75-160 mg / dan.
• 
  Od prvega dne možganske kapi je predpisana terapija za zniževanje lipidov s statini, ne glede na raven holesterola (atorvastatin, ali simvastatin, ali lovastatin, ali pravastatin, ali fluvastatin, ali rosuvastatin v običajnih odmerkih).
• 
  Možna je nevroprotektivna in reparativna terapija.
• 
  Morda uporaba vazoaktivnih zdravil.
• 
  Možna hipervolemična hemodilucija.

Preprečevanje

Pri preprečevanju ishemičnih možganskih kapi lahko izpostavimo področja, kot so korekcija dejavnikov tveganja, sekundarna preventiva z zdravili in kirurška preventiva.

• 
  Korekcija dejavnikov tveganja.
  • 
    zdravljenje arterijske hipertenzije
  • 
    zdravljenje hiperlipidemije
  • 
    zdravljenje debelosti
  • 
    opustitev kajenja, alkohola, drog
  • 
    zdravljenje sladkorne bolezni
  • 
    zdravljenje spalne apneje
  • 
    zdravljenje bolezni srca
• 
  Ne glede na prisotnost arterijske hipertenzije (AH) v anamnezi so za preprečevanje ponovne možganske kapi vsem bolnikom z arterijsko hipertenzijo predpisani antihipertenzivi. Pri vztrajnem izrazitem zvišanju krvnega tlaka (3. stopnja AH) je od prvega dne bolezni predpisana osnovna antihipertenzivna terapija; z visokim normalnim krvnim tlakom in hipertenzijo 1-2 stopinj - ob koncu najbolj akutnega obdobja, od 2-3. tedna bolezni. Po večini študij se lahko zdravila katere koli skupine uporabljajo kot osnovna antihipertenzivna zdravila. Po nekaterih raziskavah lahko med zdravila izbora štejemo tiazidne diuretike (klorotiazid, hidroklorotiazid, politiazid, indapamid, metolazon) ali kombinacijo diuretika in zaviralca angiotenzinske konvertaze (kaptopril 25-50 mg, enalapril 5-10 mg peroralno ali sublingvalno, ramipril).

Optimalni režim predpisovanja antihipertenzivnih zdravil, njihova izbira in ciljni krvni tlak v obdobju po možganski kapi so trenutno v študiji in še niso dokončno določeni. Domnevamo lahko, da znižanje povišanega krvnega tlaka za 10/5 mm Hg zmanjša umrljivost in tveganje za ponovno možgansko kap, raven normalnega krvnega tlaka pa je opredeljena kot 120/80 mm Hg ali manj. Izbira specifičnih zdravil in ciljnega krvnega tlaka je individualizirana, zlasti ob upoštevanju značilnosti bolnika, kot je prisotnost ekstrakranialne cerebrovaskularne vaskularne stenoze, bolezni ledvic, bolezni srca ali sladkorne bolezni. Pri sladkorni bolezni se lahko uporabljajo vsi razredi zdravil, vendar sta pogosto potrebni dve zdravili, pri čemer je najučinkovitejša kombinacija zaviralcev angiotenzinske konvertaze in zaviralcev angiotenzinskih receptorjev (za več informacij glejte Hipertenzija, Zdravljenje).

• 
  Vsem bolnikom z aterosklerotično ishemično možgansko kapjo se od prvih dni bolezni priporoča zdravljenje za zniževanje lipidov s statini (atorvastatin (Lipitor) 80 mg/dan ali simvastatin (Zocor) 5-80 mg/dan ali lovastatin (Mevacor) 10-80 mg/dan ali pravastatin (Provacol) 10-40 mg/dan ali fluvastatin (Lescol). ) 20-8 0 mg/dan ali rosuvastatin (crestor) 5-80 mg/dan). Ciljna raven lipoproteinov nizke gostote (LDL) za bolnike z aterosklerozo je
• 
  Bolnikom z nekardioembolično ishemično možgansko kapjo predpišemo antitrombocitna zdravila.
  • 
    Zdravilo prve izbire je aspirin (trombo ACC, aspirin kardio, kardiomagnil) v odmerku 50-325 mg / dan.
  • 
    Če se pojavijo alergijske reakcije, intoleranca ali neželeni učinki, lahko aspirin nadomestimo s klopidogrelom (Plavix) v odmerku 75 mg / dan.
  • 
    V primeru nezadostne učinkovitosti aspirina (pojav TIA ali možganske kapi med jemanjem) je priporočljivo predpisati aspirin v kombinaciji z dipiridamolom (200-400 mg/dan), kot učinkovitejšo terapijo v primerjavi z monoterapijo z aspirinom.
  • 
    Kombinacija klopidogrela z aspirinom je učinkovitejša od samega aspirina, vendar zaradi povečane nevarnosti krvavitev v večini primerov ni priporočljiva za uporabo. Indikacija za njihovo kombinirano uporabo je akutni koronarni sindrom ali stanje po koronarnem stentiranju pri bolniku po možganski kapi.
• 
  Bolnikom s kardioemboličnim tipom kapi so predpisani posredni antikoagulanti (varfarin) in / ali aspirin:
  • 
    S konstantno ali paroksizmalno obliko atrijske fibrilacije se varfarin predpisuje 5–7,5 mg / dan s ciljnim INR (mednarodno normalizirano razmerje) 2,5. Če ni mogoče jemati posrednih antikoagulantov (intoleranca, kontraindikacije), se aspirin predpiše v odmerku 325 mg / dan.
  • 
    Bolnikom, katerih možganska kap je povezana z akutnim miokardnim infarktom, zapletenim s trombom v levem prekatu (odkrit z ehokardiografijo), se predpisuje varfarin s ciljnim INR 2,0 - 3,0 za obdobje od 3 mesecev do 1 leta. Hkrati je aspirin predpisan v odmerku do 162 mg / dan.
  • 
    Bolnikom z dilatacijsko kardiomiopatijo lahko dajemo varfarin (INR 2,0 - 3,0) ali antitrombocitna zdravila.
  • 
    Bolniki z revmatsko boleznijo mitralne zaklopke so indicirani za dolgotrajno zdravljenje z varfarinom (ciljni INR 2,5). V primeru nezadostne učinkovitosti varfarina (pojav TIA ali možganske kapi med jemanjem) je priporočljivo predpisati aspirin v odmerku 80 mg / dan.
  • 
    Bolnikom s prolapsom mitralne zaklopke je prikazano dolgotrajno zdravljenje z antiagregacijskimi sredstvi (aspirin 50 - 325 mg / dan).
  • 
    Bolnike z boleznijo aortne zaklopke (brez atrijske fibrilacije) zdravimo z antiagregacijskimi zdravili.
  • 
    Bolnike z mitralno regurgitacijo zaradi kalcifikacije mitralne zaklopke zdravimo z antitrombociti ali posrednimi antikoagulanti.
  • 
    Bolnikom s sodobnimi mehanskimi umetnimi srčnimi zaklopkami predpisujemo posredne antikoagulante (varfarin), ciljna vrednost INR pa je 3,0 (dovoljene meje nihanja 2,5 - 3,5).
  • 
    Bolnikom z umetnimi srčnimi zaklopkami in hkrati kljub ustrezni terapiji s posrednimi antikoagulanti, ki so prejeli ponavljajočo se ishemično kap ali sistemsko embolijo, je poleg varfarina predpisan aspirin 75-100 mg / dan, medtem ko je ciljna raven INR 3,0 (dovoljene meje nihanja 2,5 - 3,5).
  • 
    Bolnikom s sodobnimi biološkimi umetnimi srčnimi zaklopkami predpisujemo posredne antikoagulante (varfarin), dopustne meje nihanja INR pa so 2,0 - 3,0.
• 
  Pri simptomatski karotidni stenozi se izvede karotidna endarterektomija, da se prepreči ponovna možganska kap. Tehnično se dostop do karotidne arterije izvede z rezom na vratu vzdolž sprednjega roba sternokleidomastoidne mišice, sledi odpiranje žile in odstranitev aterosklerotičnega plaka ter po potrebi karotidna protetika.

Karotidna endarterektomija je dokazano učinkovita metoda za preprečevanje ishemične možganske kapi in je indicirana za ipsilateralno (tj. na strani možganskega infarkta) simptomatsko karotidno stenozo visoke stopnje (70 - 99 %). Njegova učinkovitost je bila dokazana tudi pri zmerni karotidni stenozi (50-69%), vendar manj izraženi kot pri visoki stopnji stenoze. Operacija zmerne stenoze ima večji učinek:

• 
  Pri moških.
• 
  V starostni skupini 75 let in več.
• 
  Pri bolnikih z večjo stopnjo stenoze.
• 
  Pri bolnikih z nedavno možgansko kapjo (po možnosti kot tistih s TIA).
• 
  Pri bolnikih s hemisferičnimi simptomi (hemipareza itd.) V primerjavi z bolniki s prehodno monokularno slepoto.

Karotidno endarterektomijo priporočamo do 2 tedna po diagnozi karotidne stenoze. Karotidna endarterektomija se izvaja tudi pri asimptomatskih karotidnih stenozah visoke stopnje, vendar se tveganje za možgansko kap zmanjša le za 1 % na leto.

• 
  V nekaterih primerih je pri karotidni stenozi več kot 70% možno izvesti endovaskularne tehnike - balonsko angioplastiko in stentiranje karotidne arterije. Balonska angioplastika ni prednostna pred karotidno endarterektomijo. Potreba po izvedbi se lahko pojavi v naslednjih primerih:
  • 
    Kadar je mesto stenoze težko doseči s konvencionalnim kirurškim dostopom.
  • 
    V prisotnosti hudih sočasnih bolezni se znatno poveča tveganje za endarterektomijo.
  • 
    Z restenozo po karotidni endarterektomiji.
  • 
    S stenozo zaradi radioterapije.

V teh primerih je možno izvesti balonsko angioplastiko, če jo izvajajo dovolj izkušeni kirurgi, katerih stopnja obolevnosti in umrljivosti po operaciji ne presega tiste po karotidni endarterektomiji (tj. umrljivost ni večja od 4%).

• 
  S klinično manifestiranim sindromom subklavialne kraje je učinkovita metoda zdravljenja in preprečevanja transluminalna (endovaskularna) angioplastika subklavialne arterije. Vprašanje učinkovitosti endoskopske angioplastike pri karotidni stenozi ostaja odprto.

Tatyana Khmara, kardiologinja, I.V. Davydovsky o neinvazivni metodi za diagnosticiranje ateroskleroze v zgodnji fazi in izbiri individualnega programa aerobne vadbe za obdobje okrevanja bolnikov z miokardnim infarktom.

Do danes je test FMD (ocena endotelne funkcije) "zlati standard" za neinvazivno oceno stanja endotelija.

ENDOTELIJA DISFUNKCIJA

Endotelij je enoplastna celica, ki obdaja notranjo površino krvnih žil. Endotelne celice opravljajo številne funkcije vaskularnega sistema, vključno z vazokonstrikcijo in vazodilatacijo, za nadzor krvnega tlaka.

Vsi kardiovaskularni dejavniki tveganja (hiperholesterolemija, arterijska hipertenzija, motena toleranca za glukozo, kajenje, starost, prekomerna telesna teža, sedeči način življenja, kronična vnetja in drugi) vodijo v disfunkcijo endotelijskih celic.

Endotelna disfunkcija je pomemben predhodnik in zgodnji marker ateroskleroze, omogoča dokaj informativno oceno izbire zdravljenja arterijske hipertenzije (če je izbira zdravljenja ustrezna, potem se žile pravilno odzovejo na terapijo), pogosto pa omogoča tudi pravočasno odkrivanje in odpravo impotence v zgodnjih fazah.

Ocena stanja endotelijskega sistema je bila osnova testa FMD, ki vam omogoča prepoznavanje dejavnikov tveganja za razvoj bolezni srca in ožilja.

KAKO SE IZVAJATEST FMD:

Neinvazivna metoda slinavke in parkljevke vključuje obremenitveni test žile (podobno obremenitvenemu testu). Zaporedje testa je sestavljeno iz naslednjih korakov: merjenje začetnega premera arterije, vpenjanje brahialne arterije za 5-7 minut in ponovno merjenje premera arterije po odstranitvi objemke.

Med stiskanjem se volumen krvi v žili poveča in endotelij začne proizvajati dušikov oksid (NO). Med sprostitvijo objemke se pretok krvi obnovi in ​​žila se razširi zaradi nakopičenega dušikovega oksida in močnega povečanja hitrosti krvnega pretoka (za 300–800% začetne). Po nekaj minutah razširitev žile doseže svoj vrh.Tako je glavni parameter, ki ga spremljamo s to tehniko, povečanje premera brahialne arterije (%FMD je običajno 5-15%).

Klinične statistike kažejo, da je pri ljudeh s povečanim tveganjem za nastanek srčno-žilnih bolezni stopnja vazodilatacije (% FMD) nižja kot pri zdravih ljudeh zaradi motene funkcije endotelija in proizvodnje dušikovega oksida (NO).

KDAJ IZVEDITI OBREMENITELJSKI TEST PLOVIL

Vrednotenje endotelne funkcije je izhodišče za razumevanje, kaj se dogaja z vaskularnim sistemom telesa že ob začetni diagnozi (na primer, bolnik ima nejasno bolečino v prsih). Zdaj je običajno pogledati začetno stanje endotelne postelje (ali obstaja krč ali ne) - to vam omogoča, da razumete, kaj se dogaja s telesom, ali obstaja arterijska hipertenzija, ali obstaja vazokonstrikcija, ali obstajajo bolečine, povezane s koronarno srčno boleznijo.

Endotelijska disfunkcija je reverzibilna. S korekcijo dejavnikov tveganja, ki so privedli do motenj, se delovanje endotelija normalizira, kar omogoča spremljanje učinkovitosti uporabljene terapije in ob rednem merjenju endotelijske funkcije izbiro individualnega programa aerobne vadbe.

IZBIRA INDIVIDUALNEGA PROGRAMA AEROBNE TELESNE DEJAVNOSTI

Vsaka obremenitev ne vpliva dobro na žile. Preveč intenzivna vadba lahko povzroči endotelno disfunkcijo. Še posebej pomembno je razumeti meje obremenitve za bolnike v obdobju okrevanja po operaciji srca.

Za takšne bolnike v mestni klinični bolnišnici. I. V. Davydovsky je pod vodstvom predstojnika Univerzitetne kardiološke klinike profesorja A. V. Shpektra razvil posebno metodo za izbiro individualnega programa telesne dejavnosti. Da bi izbrali optimalno telesno aktivnost za bolnika, merimo odčitke % FMD v mirovanju, z minimalnim fizičnim naporom in pri mejni obremenitvi. Tako se določi tako spodnja kot zgornja meja obremenitve in za pacienta izbere individualni program obremenitve, ki je najbolj fiziološki za vsako osebo.

Endotelij je plast sploščenih celic mezenhimskega izvora, ki obdajajo stene krvnih in limfnih žil ter kapilar in zagotavljajo presnovne procese med krvjo in tkivi. Je neprekinjena membrana, sestavljena iz plasti endotelijskih celic, povezanih z medceličnim »cementom«. Endotelij krvnih kapilar nekaterih organov je prekinjen zaradi prisotnosti submikroskopskih intracelularnih "por" (v ledvicah, endokrinih žlezah, črevesju) ali širokih medceličnih vrzeli (v jetrih, vranici, kostnem mozgu).

Planarna priprava notranje obloge mišične arterije: 1 - endotelne celice; 2 - celice subendotelnega sloja; 3 - meje med endotelnimi celicami (po Shchelkunovu).

Endotelij [iz grščine. endon - znotraj + (ep)telij] - plast sploščenih celic mezenhimskega izvora, ki oblagajo stene krvnih in limfnih žil. V embriogenezi se endotelij prvič pojavi kot posledica posebne diferenciacije mezenhimskih celic, ki tvorijo zaprto enoslojno plast celic v obliki krvnih otokov, ki se nahajajo v steni rumenjakove vrečke in horiona v 2-3 tednih intrauterinega razvoja. Večina avtorjev meni, da je endotelij produkt posebej diferenciranih mezenhimskih celic. Nekateri avtorji pripisujejo endotelij posebnemu zelo specifičnemu tipu epitelijskih tkiv (angiodermalno). Endotelne celice so tanke plošče, ki se tesno prilegajo druga drugi in tvorijo neprekinjeno enoslojno plast (slika). Dolžina endotelijskih celic je od 5 mikronov do 175 mikronov, debelina v perinuklearnih regijah je od 200 Å do 1-2 mikronov. Zavite celične meje so dobro impregnirane s srebrovim nitratom. Poligonalna oblika celic je raznolika, odvisno od velikosti posode in stopnje njenega raztezanja. Jedra endotelijskih celic so ovalne oblike, z dolgim ​​premerom, ki se nahajajo vzdolž dolžine žile.

Endotelne celice pogosto vsebujejo eno jedro, včasih 2-3, obstajajo simplasti z 10 ali več jedri. Pinocitne vezikle s premerom 500-1000 Å so našli v endotelijskih celicah, ki se nahajajo blizu zunanje in notranje površine. Submikroskopske resice se nahajajo na površini endotelija, ki je obrnjena proti krvnemu toku. V citoplazmi endotelija so našli endoplazmatski retikulum s številnimi zrnci RNA na membranah in majhne mitohondrije. Medcelični prostori širine 100 Å ne vsebujejo medceličnega cementa. Obstaja luskasto prekrivanje dveh sosednjih endotelijskih celic. V endoteliju kapilar ledvičnih glomerulov, črevesnih resic in endokrinih žlez so našli mikropore s premerom 300-400 Å. Endotelij krvnih kapilar je obdan z bazalno membrano, ki je v endoteliju limfnih kapilar ni. V endoteliju najdemo glikogen, vitamin C, alkalno fosfatazo. Najbolj diferenciran endotelij endokarda in velikih žil, manj - endotelij kapilar. Endotelne celice se delijo z mitozo in amitozo. Med reparativno regeneracijo pride do obnove endotelija z mitotično delitvijo njegovih celic na robu rane in njihovim plazenjem na poškodovano površino. Obnova endotelija se pojavi tudi iz slabo diferenciranih mezenhimskih elementov, ki se nahajajo v subendotelijskem sloju. Novo nastajanje kapilar nastane zaradi zlitja ledvičastih izrastkov endotelija med seboj. Endotelij, ki obdaja sinusne kapilare jeter, kostnega mozga, vranice in sinusov bezgavk, ima izrazito sposobnost kopičenja tujih koloidov iz krvi in ​​limfe. Ta endotelij spada med elemente retikuloendotelijskega sistema (glej). Preko endotelija poteka izmenjava snovi med krvjo (ali limfo) in tkivno tekočino.